eSaúde Magazine 04 by esaude magazine

JÁ VISITOU O NOSSO NOVO SITE? www.esaude.pt

FICHA TÉCNICA Propriedade: eSaúde - Magazine dos Sistemas de Informação na Saúde Director: José Carlos Nascimento Volume 1, Número 3 Formato: Impresso e Digital Periodicidade: Trimestral ISSN: 2128-8569 Depósito Legal: 354927/13 Design: Inês Valente Distribuição: Gratuita Website www.esaude.pt Contacto esaude@esaude.pt Os textos nesta revista podem ser copiados e distribuídos desde que o autor e a revista que os publica, eSaúde - Magazine dos Sistemas de Informação e-Saúde, sejam citados.

EDITORIAL

Procurando satisfazer as expectativas já consolidadas dos seus leitores, demorando mais do que o esperado mas superando alguns desafios, aqui está o número 4 do magazine eSaude. Este número apresenta contributos de elevado valor. Desde logo, na qualidade das participações pessoais, como é o caso da rúbrica “Seis perguntas a…” em que Bruno Horta Soares aborda o COBIT, da entrevista a Adalberto Campos Fernandes na secção ”Os Profissionais de Saúde e as TIC”, dos depoimentos de José Tribolet e da visão de António Cardoso Martins, no “Speakers Corner”. Da mesma forma continuámos a apresentar um conjunto rico e diversificado de tutoriais e de casos de sucesso, que se alinham ao longo de mais de 60 páginas que constituem esta revista. Temos ainda privilégio de ter a APDSI como a entidade de referência, com contributos do presidente fundador, José Dias Coelho, do atual presidente, Raul Mascarenhas e da responsável pelo setor da saúde, Maria Helena Monteiro. Mas a alteração mais significativa será o aparecimento do espaço e-Mais. Neste número reforça-se a apresentação da associação e-Mais, que surge como resultado da evolução dos Sistemas de Informação na área da saúde e do decorrente interesse no surgimento de uma entidade que congregue vontades e energias em torno do tema. No próximo número a ligação entre a e-Mais e o eSaude deverá estar consolidada e disso daremos certamente boa nota. E porque 2015 está quase aí, ficam os votos de um Bom Ano e a certeza que o eSaude vai trazer mais novidades e iniciativas. E a certeza também, de que o próximo número estará disponível num tempo mais curto!

Domingos Pereira (CHVNG)

José C. Nascimento (U.Minho)

Ricardo Correia (FMUP)

Rui Gomes (HFF)

ÍNDICE 05

E-MAIS

SEIS PERGUNTAS A... // Bruno Horta Soares

OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E AS TIC // Adalberto Campos Fernandes

MATURIDADE DO PROCESSO CLÍNICO ELECTRÓNICO // Carlos Sousa

INTEROPERABILIDADE no Hospital-Escola da Universidade Fernando Pessoa // Manuel Monteiro

A OPINIÃO DE... // José Tribolet

OPENEHR // Gustavo Bacelar e Ricardo Correia

PROJECTO VITAL // José Pedro Almeida

MOOCS Massive Online Open Courses // Inês Valente

OBTER BUSINESS INTELLIGENCE ADEQUADO. // Gustavo Gil

GESTÃO DE PROCESSOS EM GESTÃO DA SAÚDE // Velez Roxo

A QUALITATIVE STUDY of the Activities Performed by People Involved in Clinical Decision Support // Cátia Pereira e Ricardo Correia

AS TI E A SAÚDE EM PORTUGAL. // J. Dias Coelho

FUTURO DA SAÚDE NA APDSI // Raúl Mascarenhas

A APDSI E A SAÚDE EM LINHA // M. Helena Monteiro

SPEAKERS CORNER A Necessidade de um Master Patient Index para Potenciar Interoperabilidade no Registo de Saúde Electrónico em Portugal // António Cardoso Martins

ACONTECEU (2014) // Jantar Tertúlia CIO’s ; Geosaúde ; CIONET ; SPMS Promove Interoperabilidade ; WOEH ; HCist.

Magazine dos Sistemas de

05 05

e-mais

Informação para a Saúde

Realizou-se, no passado dia 17 de Outubro, em Troia, inserido na conferencia HCist’14 – International Conference on Health and Social Care Information Systems and Technologies, http://hcist.scika.org/ o 1º Encontro Nacional da e-MAIS – Movimento Associação dos Sistemas de Informação em Saúde. Estiveram presente cerca de vinte membros de todo o País, para dar início formal aos trabalhos da E-MAIS. Foi feito um breve resumo do percurso da e-MAIS e dos seus objetivos atuais e futuros. Apresentaram os grupos de trabalho formados, os atuais membros das equipas e os seus planos de trabalho. Neste momento, os grupos de trabalhos existentes são: Núcleo dos Profissionais de Informática para a Saúde; Docência, Aprendizagem e Formação; Serious Games for Health; Registo Clínico Eletrónico; Certificação dos Sistemas de Informação em Saúde; Cuidados Primários em Saúde; Intervenção com Associações de Utentes; Governance; Processos em Saúde; Interoperabilidade Semântica; e Design da Informação na Saúde. Os grupos não são estanques. É perfeitamente natural que os seus assuntos se sobreponham, o que só motivará ainda mais a cooperação entre os grupos. É ainda natural e desejável que vários elementos pertençam a vários grupos de interesse. Todos os que desejem participar nestes grupos ou noutros a criar serão muitíssimo bem vindos! Por favor contatem-nos através de e.mais.geral@gmail.com Por unanimidade, decidiu-se ainda realizar o pagamento das quotas de 2015, a partir de Janeiro. A atual comissão instaladora continuará

SÓCIOS FUNDADORES Ana Araújo Alvaro Rocha, Andre Correia Angelo Cardoso Carla Cacho Carlos Carvalho, Carlos Sousa Cristina Oliveira Diana Magalhães Domingos Pereira Elvio de Jesus Fernando Mota Fernando Pais de Sousa Filipe Portela Henrique Rocha Ilídio Oliveira Ines Dutra João Varajão Jose Carlos Nascimento Lia Patricio

e-mais

06 06

Magazine dos Sistemas de Informação para a Saúde

Manuel Monteiro Nuno Rocha Patricio Domingues Paulino Gomes Paulo Feio Pedro Mauricio Rafael Almeida Raul Mascarenhas Ricardo Correia

o seu trabalho até à data da realização das eleições, que estão previstas realizar-se no final do primeiro trimestre de 2015 depois da atualização da lista de sócios com quotas pagas e da receção das listas candidatas até, desejavelmente, final de Fevereiro de 2015. As eleições deverão realizar-se, preferencialmente em conjunto com um dos eventos de um dos grupos de trabalho de modo a aumentar o número de votantes. Aproveita-se a oportunidade para divulgar as contas da E-MAIS até ao momento e a lista de sócios fundadores. Se, por qualquer lapso foi sócio fundador e o seu nome não aparece, pf indique-nos essa situação para a rectificarmos e, no próximo, e-Saúde, darmos nota pública disso mesmo.

Ricardo Martinho Rui Amavel Rui Dinis Sousa Rui Gomes Rui Guimarães Rui Leão

DATA

MOVIMENTOS

CRÉDITO

14-08-2013

Quotas Sócios Fundadores

525,00 €

07-10-2013

1ª tentativa - certificado de admissibilidade

Rui Rijo Vitor Costa

17-10-2013

07-01-2014

21-03-2014

2ª tentativa - certificado de admissibilidade 3ª tentativa - certificado de admissibilidade Registo

06 DÉBITO

CAIX A

525,00 €

75,00 €

450,00 €

0,00 €

450,00 €

75,00 €

375,00 €

300,00 €

75,00 €

Juntaram-se entretanto à E-MAIS os seguintes elementos: João Pavão, Torres Pereira, Rute Bastardo, João Rocha, Francisco Real, Joana Cunha, Licínio Mano, Rita Duarte, Daniel Pereira, Miguel Coimbra e Emília Costa. Os trabalhos têm decorrido em força! No passado dia 17.11.2014, por skype, os sócios reuniram-se. Irão novamente reunir-se no próximo dia 17.12.2014 pelas 22h via skype ou hangout. Todos os desejarem juntarse por favor envie-nos o seu interesse para e.mais.geral@gmail.com Aproveitaremos o espaço da e-Saúde para, na próxima edição, darmos conta do trabalho realizado e também dos eventos que os vários grupos estão a preparar e que irão decorrer por todo o País.

e-mais, a procurar contribuir por um País Melhor, por um Sistema de Saúde Melhor!

COBIT

GESTÃO

RISCO

Magazine dos Sistemas de Informação para a Saúde

6 PERGUNTAS A... Bruno Horta Soares

Grande parte da sua vida profissional foi dedicada à doutrina da boa governação das TI nos organismos. É comum e já começa a ser cansativa a dissertação de que o verdadeiro potencial das TI nas organizações está longe de ser compreendido e aproveitado porque existe um gap de literacia base, sobre esta matéria, entre os gestores e CEOs de empresas e organismos. Acredita nesta reflexão? Se assim for, acha que teremos um problema geracional onde só nos resta aguardar por uma nova geração e outra consciência e formação na matéria ou é um problema base que nasce de um ensino “deficiente” nas áreas de engenharia e gestão e que poderiam ser resolvidos no curto prazo?

A literacia é sem dúvida um dos elementos centrais em toda esta questão, a forma como comunicamos foi, e sempre será, um factor crítico para o sucesso, dentro e fora das organizações. No contexto profissional quanto mais inovadores são os temas, mais desafios se apresentam ao seu correcto entendimento e esta área do risco, governança e gestão das TI é fértil neste domínio. Alguns exemplos que vale a pena partilhar:

Bruno Horta Soares é uma figura de referência na consultoria de IT Governance com mais de 15 anos de experiencia a trabalhar junto de empresas e universidades em áreas que vão desde ao ensino universitário e investigação até à doutrina da boa gestão para a preservação e crescimento dos organismos com recurso à Governação Corporativa com base nos Sistemas de Informação. Desde a gestão do risco à segurança da informação, à auditoria até à adoção de boas práticas para a gestão empresarial de alto nível, a sua experiência como IT Advisor é única em Portugal no estimulo à conceção de ordem, estrutura e sustentabilidade económica e financeira das empresas. Sendo o Presidente da ISACA Portugal e tendo entre várias certificações nomeadamente certificado em Governance of Enterprise IT (CGEIT) COBIT 5 Foundations, o Bruno Horta Soares é o convidado neste número a responder às 6 perguntas do eSaude.

1. Os desafios semânticos: é inevitável que quando falamos em Riscos sejamos levados a pensar em Ameaças uma vez que não somos educados a pensar em Riscos como Oportunidades. Este é um dos motivos pelo qual profissões como auditoria, risco e controlo interno não conseguem desempenhar um papel de parceiros na criação de valor nas organizações e continuam a ter uma carga bastante negativa e a ser encaradas, na melhor das hipóteses, como um mal necessário. 2. As traduções adhoc: ao contrário de outros países que fazem questão de traduzirem toda a bibliografia técnica e boas práticas, os portugueses desde sempre se habituaram a utilizar inglesismos no seu dia-a-dia. O que à partida parece ser positivo, tem também trás desafios associados, pois na adaptação adhoc dos conceitos criam-se diversas confusões e até más interpretações. Veja-se o exemplo do IT Governance, que comumente se vê traduzido para Governo, Governação ou Governança (a que mais uso!), podendo significar desde a simples forma de organização das TI (Governo) até à forma como a organização encara o papel das TI na criação de valor. 3. Doutores vs. Engenheiros – As sociedades evoluíram num paradigma de Doutores e Engenheiros, criando uma barreira invisível entre as responsabilidades pelo Negócio e as responsabilidades pelas

Magazine dos Sistemas de Informação para a Saúde

// ENTREVISTA

SEIS PERGUNTAS A BRUNO HORTA SOARES

TI. Um dos elementos fundamentais para que as TI ganhem importância nas organizações tem precisamente a ver com o reconhecimento de que as TI são um tema transversal nas organizações, desde os stakeholders, que cada vez mais têm necessidades relacionadas com TI; os órgãos de governança, que são os únicos responsáveis perante os stakeholders e dirigem as TI; a gestão que é responsável pelo planeamento, construção, exploração e monitorização; e as áreas operacionais que implementam e operacionalizam as TIC. É por isto não acredito que se trate de um desafio geracional, pois as novas gerações são sempre influenciadas pelos conceitos e valores que lhes são transmitidos, certos ou errados. É por isso que de nada vale ficarmos à espera e temos de conseguir esta (r)evolução agora e com o contributo e envolvimento de todos, novos e velhos, áreas de negócio e TI.

Conhece o âmbito das atividades de governação TIC no sector público e privado da saúde em Portugal e já foi abordado por algum hospital ou organismo deste sector de atividade? Qual acha que é o nível de maturidade e recetividade a esta matéria junto dos CEO e CIO que vai conhecendo.

De uma forma geral, é minha convicção de que o nível de maturidade para os temas da governança e gestão de TI em Portugal são bastante reduzidos (nota: não existem números porque infelizmente não somos culturalmente muito dados a partilhar esse tipo de informação). O facto de fazer parte desde há alguns anos da ISACA faz com que acabe por ter bastante contacto com profissionais e realidades de outros países, ficando claro para mim que existe um longo caminho a percorrer para alinhamento com as boas práticas, tanto no sector público como no privado. Relativamente ao sector privado da saúde não difere dos outros sectores da economia portuguesa, existindo alguns dos factores que considero contribuírem para uma maturidade reduzida no contexto TIC: 1) dimensão do mercado e foco da actividade local reduz a exposição a stakeholders mais exigentes e com outro tipo de requisitos de transparência; 2) culturalmente o nosso mercado é fortemente marcado por um ambiente de auto-regulação com uma supervisão que nem sempre consegue acompanhar o ritmo da mudança; 3) somos

um mercado fortemente assente em PMEs onde, não por culpa da dimensão das empresas, mas por culpa da reduzida “sofisticação” dos seus gestores, privilegia-se uma cultura de pragmatismo, de curto-prazo e fortemente pressionada pelo corte de custos. Quanto ao sector público da saúde, acaba por ser “contagiado” pelos desafios TIC que existem em toda a Administração Pública. Nos últimos anos foram lançados desafios à administração pública para se transformar de uma forma global, e no sector da saúde em particular, mas os resultados não me parecem corresponder às expectativas e mesmo às necessidades. Se olharmos para as medidas do GPTIC, de uma forma geral os resultados estão bastante aquém das expec08 de como está tativas e, apesar de não ter informação o grau de implementação da “Medida 1 - Definição e implementação da governance das TIC na AP”, a minha convicção é de que muito pouco foi feito. Considero que um organismo como a SPMS é sem dúvida um facilitador na operação e gestão das TIC, mas para que pudéssemos falar de melhorias da governança TIC seria necessário que existisse uma “onda” sistémica que fosse além da SPMS e mesmo do Ministério da Saúde. O sector da saúde está entre os mais inovadores, mas também mais regulados, pelo que será inevitável que nos próximos anos se assistam a pressões internas e externas que motivem cada vez mais as organizações a procurarem vantagens competitivas através das TI e a melhorarem a maturidade da sua governança, gestão e operação.

Existes estudos que evidenciam um desnível de maturidades na governação TIC devido a uma ausência de capacidades e competências de gestão entre várias organizações prestadoras de cuidados de saúde. Teria alguma solução para mitigar este problema utilizando os mecanismos e ferramentas que conhece?

A nossa realidade actual é caracterizada por fenómenos cada vez mais complexos que levam a uma hiperconectividade entre profissionais e organizações, públicas ou privadas. Fenómenos complexos não poderão ser geridos da mesma forma que eram geridas realidades mais elementares como as que tínhamos há alguns anos, sendo uma tendência natural que exista uma cada vez maior adopção de soluções e boas práticas de referên-

Magazine dos Sistemas de

// ENTREVISTA

Informação para a Saúde SEIS PERGUNTAS A BRUNO HORTA SOARES

cia que permitam aos profissionais e organizações comunicarem e colaborarem.Nos últimos tempos tenho utilizado a nova framework COBIT 5 da ISACA que é sem dúvida uma ferramenta que pode apoiar as organizações a melhorem a governança e gestão das TIC. Algumas das mais valias são: 1. O facto de se tratar de uma framework orientada a princípios, o que permite uma adaptação às realidades de cada organização ao contrário dos standards que muitas vezes prescrevem práticas específicas; 2. Ser uma framework de negócio e não de “informática”, colocando as TIC na agenda da criação de valor; 3. Ser uma framework que promove uma visão holística dos sistemas de informação, integrando as Tecnologias com outros facilitadores como Organização, Processos e Pessoas; 4. Ser uma das boas práticas reconhecidas internacionalmente e adoptada por organizações e entidades reguladoras/supervisoras em todo o mundo.

Como acha que as instituições, autónomas até determinado ponto, no qual mais de 50% das suas orientações estratégicas TIC são emanadas a partir de um órgão de gestão central, e 80% dos seus sistemas são também propriedade desse órgão podem garantir a sua identidade nas TI e estabelecer linhas de governação. Por outras palavras, um pequeno hospital dentro dessa realidade poderia adotar uma framework de COBIT 5? Como referido, e bem, uma framework como o COBIT 5 é para ser adoptada e não implementada. Por definição, uma framework pode ser adoptada independentemente da dimensão ou sector da organização, o que é desde logo uma boa mensagem para combater o síndroma comum de “somos pequeninos não precisamos disso!”. No contexto em apreciação, a mais-valia da articulação entre a governança, gestão e operação das TIC seria obtida caso todo o sistema partilhasse uma visão comum, ou seja, tal como é referido na teoria geral dos sistemas, o todo deveria ser maior do que a soma das partes. Esta visão do todo permitiria clarificar o modelo de organização, eliminando dúvidas em relação às autonomias e responsabilidades.

Quando não é possível uma transformação tão sistémica, então é necessário que a adopção de boas práticas de governança e gestão, como as promovidas pelo COBIT 5, sejam devidamente balizadas através de uma clara delimitação de âmbito e objectivos. Neste caso o Hospital passaria a ser um sub-sistema que teria desafios de governança e gestão específicos, passando todas as entidades centrais a ser tratadas como stakeholders externos. Assumindo este pressuposto, toda a dinâmica de adopção da framework seria idêntica, podendo o “pequeno hospital” demonstrar que não é a dimensão do Hospital que conta, mas a dimensão dos seus gestores. Os dos principais drivers no desenvolvimento do COBIT 5 foi precisamente suportar os novos modelos de sourcing relacionados com as TIC, permitindo que as organizações passem a estar cada vez mais orientadas aos benefícios das TIC, independentemente de serem ou não operacionalizadas internamente.

Tem consciência que existe alguma confusão quando se tratam os termos IT Governance, Governance of Enterprise IT, onde o COBIT e a ISO 38500 são vocabulários constantes. Para desmistificar algum confusão entre os termos onde encaixam estas frameworks e como complementam na sua utilidade?

Um dos aspectos que ressalvo da evolução da ISACA nos últimos anos foi a capacidade que tiveram em desenvolver as suas frameworks em estreita articulação com outras boas práticas de mercado. A framework COBIT 5 é única e integradora, garantindo uma cobertura de todos os domínios do sistema de informação e articulando as necessidades específicas de negócio e das TI. Por outro lado, integrou as boas práticas anteriormente promovidas pela ISACA (COBIT 4.1, RiskIT ou ValIT) e adoptou e alinhou com boas práticas de referência, nomeadamente standards ou outras frameworks que possam apoiar na implementação das boas práticas. No caso concreto da governança, o COBIT 5 adoptou a definição de governança da ISO 38500, permitindo desta forma um total alinhamento com esta referência de mercado: “A Governança garante que os objectivos corporativos são alcançados através da avaliação das necessidades, condições e opções dos stakeholders; direcção através da prioritização e tomada de decisão; e monitorização do desempenho, conformidade e progresso em relação à direcção e objectivos definidos. (Evaluate, Direct, Monitor)”.

Magazine dos Sistemas de Informação para a Saúde

// ENTREVISTA

SEIS PERGUNTAS A BRUNO HORTA SOARES

Esta clarificação permitiu uma clara separação com o conceito de gestão do sistema de informação e a articulação entre os dois conceitos: “A Gestão Planeia, Constrói, Explora e Monitoriza as actividades do Sistema de Informação em alinhamento com a direcção definida pelos órgãos de governança para cumprir com os objectivos da organização (Plan, Buil, Run, Monitor)”. Esta separação entre a governança e a gestão do Sistema de Informação é um dos cinco princípios fundamentais do COBIT 5 e a base para a definição do modelo de referência dos 37 processos.

Cada vez mais as estratégias Europeias, designadamente a Agenda Digital para a Europa, defendem o papel das empresas de TIC no reforço do papel competitivo da Europa, onde o Corporate e IT Governance são pilares essenciais na sobrevivência dos serviços em que assenta a nossa sociedade, sendo a área da saúde referidas com maior elevado potencial. O que acredita que Portugal pode perder com este desnivelamento em termos de não adotar essa visão? Vejo muitas vezes a expressão IT Governance ser utilizada meramente para representar a necessidade de organização de TI, não envolvendo minimamente os órgãos de governança das organizações. Só conseguimos tirar todo o partido do IT Governance quando conseguimos que seja integrado no contexto do Corporate Governance. A governança é uma responsabilidade directa dos órgãos de administração das organizações pelo que, se estes não intervirem no processo, então na melhor das hipóteses, estaremos a falar de gestão TI.

No contexto português o “Código de Governo das Sociedades” do IPCG é reconhecido como o instrumento de promoção de boas práticas de governo societário, mas neste momento ainda não faz qualquer referência às responsabilidades no domínio das TIC. Recentemente foram dados os primeiros passos para que este tema possa começar a ser discutido neste fórum e estou certo que será uma plataforma importante para uma maior clarificação e consciencialização sobre estes temas no mercado português. Neste contexto, Portugal só pode melhorar e o sector da saúde pode sem dúvida ser um exemplo de como as TI podem contribuir para a criação de valor nos seus três pilares fundamentais: 10

1. Satisfação das necessidades dos stakeholders, promovendo novos serviços e um sistema de saúde cada vez mais centrado no utente/cliente; 2. Optimização dos riscos, garantindo uma maior sustentabilidade do sistema, por exemplo ao nível da qualidade e segurança da informação clínica; 3. Optimização dos recursos, permitindo uma utilização mais eficiente dos recursos e possibilitando uma melhoria dos mecanismos de gestão e controlo.

POLÍTICAS DE SAÚDE

GESTÃO

OPINIÃO

Magazine dos Sistemas de Informação para a Saúde

OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E AS TIC Adalberto Campos Fernandes

Conforme referiu ao eSaude, neste seu percurso variado “tive a felicidade de experienciar diversos tipos de organizações e modelos de trabalho, o que nos torna mais ricos, do ponto de vista de “fazer coisas”, já que somos confrontados com diferentes tipos de necessidades e de contextos profissionais. Tendo iniciado a sua atividade em gestão de saúde na área dos seguros de saúde, ganhou um significativo conhecimento nas áreas do financiamento privado em saúde e da gestão da prestação de cuidados de saúde no setor privado em Portugal.

Neste número, o convidado da secção “Os profissionais de Saúde e as TIC” é o Professor Adalberto Campos Fernandes, uma personalidade bem conhecida e de referência no setor da saúde em Portugal. Médico, Gestor e Professor Universitário, é um profundo conhecedor do setor da saúde e um participante assíduo nos espaços de reflexão, tanto nos temas de âmbito nacional, como no contexto mais especializado da gestão das unidades de saúde. Por razões que compreenderemos nesta entrevista, é também um contribuinte ativo e uma presença regular nas reflexões sobre Sistemas de Informação da Saúde, o que muito aproveita ao setor e aos seus profissionais, como esta entrevista ao eSaude certamente ilustrará. Nascido em Lisboa, o Professor Adalberto Campos Fernandes licenciou-se me Medicina pela Universidade de Lisboa, tendo-se especializado posteriormente em Saúde Pública. Possuindo, desde longa data, um gosto particular pela área da gestão em saúde, incluindo os temas económicos e sociais, possui um percurso profissional que, não sendo muito comum em Portugal, é frequente encontrar noutras geografias: o da associação da formação em medicina com o desenvolvimento de uma carreira de gestão. Entre as diversas funções que desempenhou refira-se as de presidente de instituições como o Hospital de Santa Maria, o Hospital de Cascais e, no momento presente, a área prestadora de cuidados de saúde dos SAMS, ao mesmo tempo que ia mantendo uma atividade académica regular e intensa, designadamente na Escola Nacional de Saúde Pública, onde é Professor.

Em 2005, foi convidado pelo Ministro Correia de Campos para liderar a gestão do Hospital Santa Maria (HSM), com todos os desafios que a gestão de um hospital público e universitário, com a dimensão, a história e o simbolismo do HSM apresentava. A experiência no HSM foi talvez o ponto mais interessante e enriquecedor da minha vida profissional: pelo desafio, pela dose de risco e pela qualidade da equipa a que tive a honra de presidir. Uma equipa experiente e coesa, muito solidária, com um ecletismo de competências, onde coexistia a experiência e o conhecimento da gestão pública e aquilo que era uma outra visão e um outro tipo de contributos, trazidos do exterior. Acabei por ter a oportunidade de trabalhar num modelo que tenho vindo a defender e que tem por base a conjugação de pessoas de “dentro” com lideranças vindas de “fora”. Embora tenha tido um conjunto de experiências importantes no setor privado, sempre reconheci, no setor da saúde, a importância do SNS, nos termos que a Constituição o definiu e a Lei 56/79 veio a consagrar. Esta minha experiência no HSM veio reforçar bastante as minhas convicções, tanto sobre a importância das instituições públicas, como sobre a qualidade de muitos dos profissionais que ali trabalham. Na verdade é no serviço público que reside o fulcro de competências que tem permitido a construção, em Portugal, de um sistema de saúde de grande qualidade. Neste sentido, poderei dizer que a passagem pelo HSM foi uma experiência que me trouxe

Magazine dos Sistemas de Informação para a Saúde

// ENTREVISTA

OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E AS TIC | ADALBERTO CAMPOS FERNANDES

importantes compensações, do ponto de vista moral e profissional, que tiveram a virtude de consolidar a minha ideia sobre a utilidade do serviço público enquanto eixo estruturante do sistema de saúde, da sua qualidade e do seu reconhecimento.

SOBRE OS SISTEMAS DE INFORMAÇÃO Sendo-lhe reconhecida uma grande sensibilidade para a área dos Sistemas de Informação e do papel das tecnologias na gestão, o Professor Adalberto Campos Fernandes é presença frequente nos debates e na reflexão sobre estas temáticas. O que – reconheça-se - não é muito frequente ao nível dos gestores, em geral, e na saúde, em particular A minha experiência anterior contribuiu para reconhecer os sistemas e as tecnologias de informação como fatores críticos de mudança nas organizações. Os SI desempenham no processo de transformação organizacional um papel “enzimático” de aceleração da eficácia na gestão de processos. A transformação de organizações complexas, de grande dimensão e com “culturas organizacionais” pouco favoráveis à mudança exige muitas vezes aquilo a que, correntemente, se usa chamar um “choque de gestão. Neste contexto é fundamental reconhecer que não se pode modernizar, nem tornar mais eficiente o que não se conhece. Foi por essa razão que no HSM existiu, desde o início, uma grande aposta na modernização dos processos, através das TIC, tendo presente que este processo deveria ser percecionado como uma ajuda e um apoio ao desenvolvimento do trabalho dos profissionais e não como um obstáculo gerador de entropia ou de adversidade. O computador e as aplicações não podem ser vistos como uma barreira entre o profissional e o doente, não podem ser encarados como um obstáculo à sua atividade mas sim como um apoio ao seu trabalho. As soluções adotadas foram sempre introduzidas na instituição com o cuidado de simplificar e de facilitar. Este princípio aplica-se, naturalmente, num Hospital com a dimensão do Hospital Santa Maria mas deve prevalecer em geral, para o conjunto do sistema de saúde. Uma coisa parece evidente, tanto na gestão como na ação política, os profissionais e os cidadãos, em geral, aderem facilmente aos processos de mudança e de transformação sempre que os objetivos são claros e percetíveis no sentido da melhoria do desempenho e do incremento da qualidade. Neste contexto a necessidade de transparência e de partilha do conhecimento torna indispensável o contributo das TIC.

A experiência das últimas décadas tem contribuído para demonstrar que nenhuma reforma do sistema de saúde nem nenhum objetivo de sustentabilidade poderão ser alcançados sem uma aliança estratégica com as TIC para que a gestão do conhecimento e da informação, em saúde, possam cooperar com os desígnios de modernização e de efetividade do sistema de saúde. A título de exemplo poderei referir a minha experiência no Hospital de Cascais, que tem por base uma Parceria Público-Privada (PPP) e um contrato muito exigente com o Estado e no qual os sistemas de informação desempenham um papel de enorme importância na qualidade do controlo e da monitorização feita pela entidade pública contratante através de um eficaz sistema Business Intelligence. 12

AS MUDANÇAS MAIS RECENTES Na última década foi visível, possivelmente com mais intensidade no tempo do Ministro Correia de Campos, uma maior preocupação dos gestores com uma gestão com dados mais objetivos, com mais métricas e indicadores. Como viu esta evolução das tradicionais aplicações de âmbito operacional complementadas com aplicação de apoio à gestão? Não se consegue persuadir nenhum ator do sistema da bondade das ações que estamos a desenvolver se não conseguirmos fazer a demonstração da sua utilidade e interesse. O Professor Correia de Campos definiu como prioridade política o reforço da componente de gestão das unidades que integram o SNS. Esta intenção de apostar em fórmulas de gestão empresarial no setor público remonta ao final da década de oitenta embora no setor da saúde se tivesse acentuado apenas no início dos anos 2000 com o aparecimento dos Hospitais SA e mais tarde dos Hospitais EPE. Neste processo evolutivo é muito importante reconhecer o contributo dos profissionais através de uma progressiva adaptação aos processos de mudança suportados, na sua grande maioria, pela introdução de novas soluções no âmbito das TIC. Desde há pelo menos quarenta anos que a saúde tem associada uma forte vertente tecnológica e que há uma relação intensa entre os profissionais de saúde e as tecnologias de informação comparativamente a outras profissões. O que pode surpreender é o facto das TIC, na área da gestão em saúde, apenas se tenham vindo a desenvolver e afirmar apenas nas duas últimas décadas. Para esta demora talvez se tenham coligado dois fatores negativos: a falta de demonstração clara aos profissionais de saúde de que as TIC são importantes para melhorar o seu desempenho e mesmo a sua segu-

Magazine dos Sistemas de

// ENTREVISTA

Informação para a Saúde OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E AS TIC | ADALBERTO CAMPOS FERNANDES

rança e algum atraso na chegada à gestão hospitalar de uma nova geração de gestores com mais sensibilidade para esta problemática. Estes fatores explicam o atraso na área de gestão mas não serão suficientes para explicar o atraso na utilização dos Sistemas de Informação na área clinica. A Comissão Europeia fala num atraso de, pelo menos, 10 anos face a outros setores da sociedade e, Portugal não é exceção, apesar de ter começado cedo e com algum sucesso. Esta é de facto uma matéria que suscita alguma perplexidade. Por um lado, há muitos anos que discutimos, em Portugal e fora de Portugal a utilidade do processo clínico eletrónico/registo de saúde eletrónico. Por outro lado, há evidência de que, com a existência de um Registo de Saúde Eletrónico centralizado no cidadão, não só prestaremos melhores cuidados de saúde como poderemos trazer, para o sistema, uma enorme poupança. E nem sequer estamos a falar apenas de fraude. Estamos a falar, por exemplo, de evitar repetições e ineficiências do sistema. É certo que no âmbito do programa de assistência financeira, a saúde viu os seus recursos financeiros serem seriamente restringidos mas provavelmente teremos perdido uma oportunidade única para recorrer com inteligência a um investimento estratégico em áreas das TIC cujo retorno seria seguro na perspetiva da sustentabilidade do sistema de saúde. Esta mudança é, no entanto, cada vez mais necessária. Vejamos o exemplo dos Estados Unidos em que a propósito da reforma Obama Care se consideraram os sistemas de Informação como fatores críticos para o sucesso do programa com a consequente alocação de consideráveis recursos financeiros. Não restam muitas dúvidas quanto ao facto de que os países com maior sucesso na utilização dos recursos em saúde, sejam eles públicos ou privados, são aqueles que melhor podem garantir a existência de melhores sistemas de saúde com maiores garantias de sustentabilidade. E isto, porque apenas dessa forma será possível libertar recursos para fazer aquilo que realmente acrescenta valor. Por exemplo, atualmente em Portugal existe uma reconhecida dificuldade em lidar com a inovação terapêutica do ponto de vista político face aos riscos de sobrecarga financeira do sistema de saúde. O investimento em sistemas de informação promotores da transparência, da monitorização da qualidade dos cuidados e das práticas prescritivas poderia facilitar uma melhor gestão dos recursos disponíveis trocando, por exemplo, despesa pouco útil com a repetição desnecessária de exames de diagnóstico pela possibilidade de entrada no sistema de terapêuticas e tecnologias inovadoras e úteis.

Este é um caminho que deve ter uma coordenação de âmbito nacional? Desde sempre entendi que, em muitas áreas, o SNS deve ter funções centralizadas de controlo e de monitorização introduzindo mecanismos de competição pela qualidade e pela eficiência no desempenho. Evidentemente que há um determinado tipo de prerrogativas e de poderes que ninguém gosta de perder. No entanto, entendo, que o interesse particular de uma determinada unidade de saúde não pode prevalecer sobre o interesse geral do sistema. Existem áreas, como a aquisição de bens e serviços de elevado valor, que deviam estar centralizadas. Isso teria a vantagem do aumento do poder de negociação face aos fornecedores, seja no caso das TIC, seja no caso dos medicamentos ou outro tipo de produtos, bens e serviços. A centralização de algumas funções, como a conferência de faturas de medicamentos, dos MCDT´s e de outras prestações, em tempo real, continua a ser muito importante. No que diz respeito às TIC, a harmonização é indispensável no sentido de eliminar bloqueios geradores de entropia e disfunções potenciadoras de custos dificilmente suportáveis. Embora tenham sido registados alguns avanços um dos problemas que subsiste, é a não existência de um verdadeiro ERP no SNS. Na verdade o sistema comporta-se, nalguns aspetos como uma grande holding, um conjunto de dimensões muito complexas que, numa lógica de mosaico, devia permitir a consolidação interna de uma forma ágil e eficiente. Seria muito importante repensar o SNS na lógica daquilo que ele representa, em termos de capacidade instalada e potencial de desenvolvimento. Em boa verdade podemos falar que existe um “mercado público interno” que está muito longe de retirar o melhor partido das respetivas potencialidades. O SNS dispõe de uma rede de serviços muito qualificada e diversificada mas encontra-se pouco orientado para a gestão partilhada dos recursos. Hoje continuamos a viver num ambiente rígido, em que se um hospital não puder prestar um serviço, ele não é prestado ainda que exista a possibilidade de outro hospital próximo o possa fazer. Esta dinamização do mercado público permitiria que um utente, a quem foi prescrito um determinado exame, pudesse, em coordenação com um centro de contacto, conhecer a oferta de outras unidades de saúde do SNS. Isto tornaria mais eficiente a utilização dos recursos, permitiria que a rede fosse efetivamente partilhada e sinérgica e não uma rede estanque e fechada passando a serem partilhados os recursos disponíveis. Com efeito mais do que uma visão estritamente finan-

Magazine dos Sistemas de Informação para a Saúde

// ENTREVISTA

OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E AS TIC | ADALBERTO CAMPOS FERNANDES

ceira é importante fazer uma leitura económica dos custos associados às listas de espera e ao subaproveitamento dos recursos humanos e tecnológicos. Possuindo uma experiência diversificada, como compara o uso das TIC na Saúde no SNS com a utilização que é feita no setor privado? O setor privado tem a vantagem de poder escolher ou adaptar as TIC em função daquilo que é a sua estratégia organizacional. Sobretudo nos grandes grupos é possível identificar uma maior agilização de processos ao nível das diferentes áreas da gestão: clínica, operacional, económica e financeira. Da sua experiência, com passagens pelo público e pelo privado, como vê esta dicotomia público privado na partilha de informação, que leva a uma tendência a separar, do ponto de vista de circulação de informação, estas duas realidades. Como se houvesse a informação do SNS e a informação do privado, comprometendo aquilo que deve ser a centralidade da informação no utente. Neste domínio, há que ter em conta dois princípios fundamentais. Primeiro, que sempre que existe envolvimento de dinheiro público e que o Estado estabelece uma relação contratual com privados, o dever de escrutínio torna-se absoluto. Isso significa que o cidadão tem direito a saber como é que esses recursos estão a ser utilizados. O segundo tem que ver com o direito que o cidadão tem, ao circular pelo sistema, de aceder à sua informação clínica. Há um conjunto de informação mínima crítica, sobre a qual existe um grande consenso a nível europeu, - que se coloca quase no domínio da saúde pública - e aí o Estado tem obrigação de assegurar que ela está presente e acompanha o cidadão quando este circula. E depois há um repositório de informação clínica, de natureza mais alargada, que o cidadão pode entender que deve ser partilhada, independentemente da utilização que ele faz do sistema em cada momento, sempre com a sua autorização. E, neste caso, a obrigação do Estado é promover as condições para que essa partilha de informação possa efetivamente existir.

Sobre o futuro, como o vê? Vejo com muita preocupação a consolidação de uma visão minimalista sobre o SNS. A construção do SNS atravessou os quarenta anos de Democracia num contexto de consenso político muito alargado sendo percebido pelos cidadãos como um dos valores mais seguros da proteção individual e da justiça social. Parece hoje evidente que a crise económica e financeira e a intervenção externa acabaram por não constituír uma oportunidade de reforma, mas pelo contrário, deram lugar a um processo de desconstrução do sistema nas suas múltiplas vertentes. E já nem se trata sequer de discutir a dicotomia público-privado. O que surge como sinal preocupante é a ausência de um fio condutor que torne claro qual o modelo e qual o caminho que está a ser perseguido. 14 Parece-me essencial que o Estado retome e revigore o seu papel de regulador ativo do sistema de saúde através da participação direta na prestação e na assunção da liderança dos processos de qualidade para além das indispensáveis garantias de universalidade e de equidade no acesso. Como nota de otimismo, acredito que esta crise possa servir para aumentar a transparência e para mostrar que o investimento em saúde é uma boa ajuda para a economia como tem vindo a ser demonstrado pelo dinamismo da exportação da fileira da saúde, já muito acima dos mil milhões por ano, o que demonstra bem como um SNS forte pode ajudar não apenas ao desenvolvimento humano mas também ser um poderoso motor para o desenvolvimento da nossa economia.

PCE

INTEROPERABILIDADE IMPLEMENTAÇÃO Magazine dos Sistemas de Informação para a Saúde

MATURIDADE DO PROCESSO CLÍNICO ELECTRÓNICO FECHAR O CICLO, ELEVAR O PADRÃO

Carlos Sousa

Por seu turno a administração pública centrou-se na utilização das ferramentas que a tutela ofereceu, por um lado, mas investindo desmesuradamente em áreas de nicho, por outro. Fruto da avalanche de fundos que os programas SAUDEXXI, QREN, INTERREG, etc., disponibilizaram, aliada à inexistência de uma estratégia efetiva, para além de um pequeno crivo técnico (muito diferente do que temos hoje através da SPMS/AMA/eSPap/ ARS), e dirigidas orientações politicas, tudo era possível. O processo de decisão tinha por base a premissa “com um vestido preto, eu nunca me comprometo”. Considerando que as áreas de apoio à atividade (Logística, Financeira e Recursos Humanos), se encontram num nível equivalente ao de outros setores, gostávamos de centrar o foco onde existe ainda um extraordinário espaço de oportunidade. Acreditamos, sem necessidade de cortes cegos, transversais e injustos também na Saúde, ser possível focarmo-nos “onde os custos acontecem”. O ciclo Clínico!

Depois de alguns anos a participar em projectos de implementação de SI em Saúde, acompanhando ainda à distância, outros tantos projetos de colegas no setor publico e privado, julgamos poder ser interessante discutir não tanto o percurso mas antes a maturidade alcançada e uma visão sobre o que poderíamos almejar no médio-prazo. Em primeiro lugar, referir que não nos parece existir qualquer diferença na abordagem, nas soluções e nos outcomes, a este respeito, entre o sector público e privado. Em ambos, o driver será responder às mesmas questões, mesmo que em diferente proporção da relevância ou interesse. - Como otimizar a operação para reduzir custos? - Como dinamizar o registo da atividade clínica, normalizar a sua estrutura de informação, constituindo verdadeiro significado? - Como aplicar NOC e demais guidelines, desmaterializando-as sob a interface do utilizador? - Como assegurar o apoio a decisões mais informadas e cuidados mais seguros? Com exceção de um dos principais grupos privados, os demais terão baseado as suas decisões através da adoção de produtos consagradas no SNS, sem rutura pela inovação, perdendo talvez a mais-valia da tecnologia de sistemas de informação como elemento diferenciador para o serviço prestado. Mais recentemente, e com a estagnação das soluções propostas pelo Ministério da Saúde (desde o seculo passado), o sector privado começa a demonstrar algum poder de iniciativa suficientemente diferenciada, revelando finalmente maior maturidade na adoção e gestão das TIC em Saúde.

Será ao nível da otimização dos processos ao longo do continuum de prestação de cuidados, durante a dinâmica de diagnóstico, tratamento e reabilitação, incluindo a montante a atividade e referenciação dos CSP, e depois a jusante o encaminhamento para a RNCCI, que as tecnologias podem ter um efetivo papel. Todo o trajeto do utente, na interação com as entidades do SNS, pode ser objeto de otimização, quer seja pela redução de tempos de ciclo, redução de exames duplicados e inapropriados, na prevenção de reações adversas e interações, pela redução dos erros em saúde, impactando diretamente a demora média, reinternamentos, listas de espera, capacidade instalada, etc. Existem “finalmente” múltiplos estudos que corroboram em favor da adoção de ferramentas para influenciar a eficácia e a eficiência dos processos e da atividade clinica. Gostaríamos de reforçar o apreço pela palavra “adoção”, com tudo o que isso implica, e não tanto “aquisição” ou “implementação”, quando nos referimos à plena utilização de ferramentas TIC para o fim a que se destinam. É esta a única forma de assegurar maior ou menor quota ao nível do retorno do investimento (ROI).Assim, destacaríamos alguns dos princípios orientadores que presidem aos objetivos com a implementação do Processo Clínico Eletrónico e todo o conjunto de aplicações do mesmo ecossistema de informação, suportando o registo clinico, administrativo e financeiro para o continuum de cuidados: 1. A promoção do ato colaborativo – cada vez mais relevante, pelo aumento da co-morbilidade, subespecialização clínica e cuidados multidisciplinares;

Magazine dos Sistemas de Informação para a Saúde

// ARTIGO

MATURIDADE DO PROCESSO CLÍNICO ELECTRÓNICO | CARLOS SOUSA

2. O recurso às boas-práticas – pela desmaterialização de guidelines que orientem o profissional de saúde em contexto de atos, diagnóstico e resultados de meios complementares, através de clinical pathways suportados pela evidência clínica, conduzindo-o para resultados previsíveis;

mercado, sugerimos a seguinte abordagem, baseada no modelo de 5 estágios (ou gerações) desenvolvido pela Gartner. Este instrumento auxilia por exemplo, aqueles que num contexto em que o enquadramento dos sistemas de informação se cinge (ou cingiu durante muito tempo) ao paperfree hospital ou “Hospital sem papel”. Tal visão não constitui um fim em si mesma. Ou seja, o paradigma deve centrar-se sim na desmaterialização do processo organizacional e não simplesmente, transformar o processo clínico tradicional num processo eletrónico.

3. Suporte ao ensino e investigação clínica – assegurado que esteja o principio da “utilidade”, isto é, garantir que a forma de registo, não coloca em causa as esferas clínica, epidemiológica, pedagógica, científica e de gestão; 4. Segurança, Confidencialidade e Rastreabilidade;

A Gartner assumiu a missão de avaliar SI (nos EUA), avançando desde 1998, com um modelo que permite apoiar esta análise e a capacidade de como os Processos Clínicos Eletrónicos (PCE) podem evoluir. Para tal a con16 sultora usa 10 características fundamentais do PCE, e determina a capacidade de progressão expectável dessa capacidade em cada um dos fornecedores avaliados. Finalmente, cada um desses domínios é integrado num dos 5 níveis (gerações) incrementais (figura 1).

5. A transversalidade e normalização da informação - não só através do princípio da “unicidade”, ou seja, não-duplicação de informação, pela adoção de um tronco comum, para os diferentes “teatros” (Urgência, Consulta, Internamento, Bloco) e de acordo com o perfil funcional e especialidade. A respeito do último ponto, convém salientar e enaltecer a prioridade (finalmente!) dada pelo atual órgão que gere as TIC no SNS, para a semântica dos registos clínicos. A SPMS, ao materializar a adesão de Portugal enquanto membro do IHTSDO (KickOff sobre Interoperabilidade Semântica - Evento de 2 de Abril ultimo, INFARMED), deu um passo de gigante: “SNOMED CT in Portugal: Implementation Strategic Plan”.

Sumariamente: Na 1ª geração (Collector), as aplicações são essencialmente constituídos por ferramentas “result-reporting”, permitindo que múltiplos utilizadores possam aceder a informação, eventualmente coligida com base numa ou múltiplas sources (Base de Dados). A 2ª geração (Documentor) inclui sistemas que já permitem aos clínicos fazer mais do que ver informação incluindo o registo de informação clínica rudimentar.

MODELO GER ACIONAL PAR A AVALIAÇÃO DA MATURIDADE DOS SISTEMAS DE INFORMAÇÃO Ora, no sentido de facilitar o processo de avaliação comparativa dos diferentes estágios de maturidade das soluções de Sistemas de Informação disponíveis no

Na 3ª geração (Helper), o PCE já possibilita aos seus utilizadores um maior nível de interação, ao ponto de ser já possível algum tipo de prática de medicina baseada na evidência, e suporte no point-of-care.

Full

Generation 5: The Mentor

Generation 4: The Colleague

FUNCTIONALITY

Generation 3: The Helper

Generation 2: PAPERLESS HOSPITAL

Generation 1: The Collector

The Documentor

Intelligent, Deterministic

Workflow, Knowledge-Base

Warnings, Rules, Reminders

Orders, Documentation

Intelligent, Deterministic

Minimal 1990

1995 1993

2000 1998

2005

2010

2015+

AVAILABILITY OF PRODUCTS

Figura 1 - Adaptação por Carlos Sousa ao Modelo Gartner (Setembro 2007), de avaliação de produtos para o Processo Clínico Eletrónico

Magazine dos Sistemas de

// ARTIGO

Informação para a Saúde MATURIDADE DO PROCESSO CLÍNICO ELECTRÓNICO | CARLOS SOUSA

Os sistemas de informação de 4ª Geração (Colleague) são mais avançados, detêm capacidades para suporte e apoio à decisão (no contexto do profissional e do paciente, do diagnóstico e da história clínica), para além de capacidades de workflow. A última e 5ª geração (Mentor), os sistemas são concebidos para atuar de forma a guiar os profissionais de saúde, em todo o processo de prestação de cuidados. Como se pode aferir pelo modelo desenvolvido pela Gartner (figura 1), os Sistemas de Informação que endereçam funcionalidades paperfree não respondem a mais do que um segundo patamar de desenvolvimento. Os dez critérios de avaliação de sistemas de informação (a fim de serem depois agrupados numa geração de maturidade do modelo Gartner) são:

Prescrição Electrónica / Gestão da Requisição Documentação e Captação de Dados Workflow Clínico

Suporte à Decisão Clínica

Vocabulário Mé

dico Controlado

Co Ge nh stã o Cl ecim de ín ico en to

Visualizadores / Dashboards

Repositório de Dad

os Centralizado

Interoperabilidade Sistema de Gestão

, Administração

e Evolução

Figura 2 – Adaptação por Carlos Sousa das características base para o Processo Clínico Eletrónico

Sem ser exaustivo, gostariamos de sublinhar a pertinência que algumas destas características têm para a persecução dos objetivos de negócio, subjacente à implementação de um PCE. Nomeadamente

Gestão de Sistema

Capacidade para disponibilizar ferramentas específicas que flexibilizam a administração de Sistema e viabilizam a autonomia da organização de saúde, para a evolução do sistema, mas assegurando a retro compatibilidade com as versões futuras do fornecedor. Ao oferecer a completa autonomia para a gestão e administração do sistema, a par da evolução da documentação clínica e dos processos, a organização cumpre um preceito essencial, mitigar o “Vendor Lock-In”.Segurança, Confidencialidade e Privacidade, devem corresponder

a caraterísticas do sistema, funcionalidades e comportamentos aplicacionais que assegurem estas premissas e direitos. Mais, a funcionalidade específica de Auditoria, suportada numa completa rastreabilidade dos registos, desde a criação, todas as alterações e eventual eliminação, deve ser nativa. Múltiplos timestamps identificando os diferentes estados dos registos, são mandatórios. Acresce, em Saúde estas funcionalidades como “Break the glass”, inexistentes em muitos outros setores de ativada, obrigam a ultrapassar os procedimentos regulares de acesso, por razões de emergência clínica. Daí a relevância e maturidade desta premissa num Sistema de Informação de Processo Clínico.

A disponibilização de forma nativa de um motor de interoperabilidade (integration engine) é crucial. Os aspetos associados à normalização e adoção de standards para a troca de informação entre sistemas, a coerência da informação no ecossistema, a comunicação ao nível regional e internacional (ex: Plataforma de Dados da Saúde, EXPAND), a par das imposições legais que exigem elevada capacidade de tratar e partilhar informação só é possível dispondo de forma autónoma de uma layer global, verdadeiramente centralizada e rastreável.

Interoperabilidade

O PCE pressupõe um repositório clínico centralizado, com um modelo de dados completo, flexível, capaz de suportar toda a informação clínica da organização, independentemente da origem dessa informação. Só desta forma é possível a implementação de Clinical Pathways transversais, inferências cabais para efeitos de datamining em sede investigação clínica por exemplo. Ou para a aplicação de regras (Business Rules), em determinados contextos de utilização.

Repositório Clínico

Vocabulário Médico Estruturado

Capacidade para adoção de standards podendo incorporando múltiplos catálogos para ontologias e terminologias clínicas, essenciais para interagir no contexto da interface gráfica do profissional de saúde. Ferramentas do tipo Masterfile Catalog e funções para o upload de vocabulário médico, procedimentos, actos, etc., são essenciais quando se pretende elevar a fasquia e materializar o objetivo: Making health records meaningful. Exemplos: ICD10, SNOMED-CT, LOINC, ICNP, etc. Esta condição é a base para a interoperabilidade semântica que se avizinha, possibilitando que os registos sejam “lidos” sob contexto, dando à informação toda uma nova dimensão da compreensão para o significado clínico.

Magazine dos Sistemas de Informação para a Saúde

// ARTIGO

MATURIDADE DO PROCESSO CLÍNICO ELECTRÓNICO | CARLOS SOUSA

Workflow Clínico (BPM)

Os HIS tradicionais, fruto da geração de sistemas em que foram desenvolvidos são essencialmente lineares, passivos, recolhem e tratam dados e devolvem informação. Em contrapartida, hoje pretende-se tecnologia capaz de gerir o processo (desmaterializado), lidar com múltiplas atividades em paralelo, acompanhar os estados dos registos e dos processos, monitorizar e notificar proactivamente, sugerir ao profissional o próximo passo, em função do contexto clínico, do perfil do profissional e do local de atividade e escalar automaticamente quando necessário. No fundo, ser capaz de suportar as NOC e demais boas-práticas baseadas na evidência clinica (ou administrativa/legal), através do desenho de regras e percursos clínicos ou administrativos. O PCE oferece de forma nativa uma layer para o motor de workflow. Tendo por base a tecnologia de BPM (Business Process Management), está embebida na solução um Workflow and Rules Engine. Esta tecnologia oferece à organização de saúde a capacidade e a autonomia para construir a versão desmaterializada das suas NOC e demais guidelines clínicas ou administrativas. A maturidade desta tecnologia entre os diferentes players de mercado, será por ventura o item de maior (...) diferenciação, em face da relevância que terá no futuro, a capacidade para construir os “protocolos clínicos eletrónicos”, regras e procedimentos preparados para sistematizar e apoiar o profissional à tomada de decisão ou alinhamento da prática de prestação de cuidados com as orientações dos processos de qualidade em vigor na instituição e em linha com “as leges artis”.

Gestão de Pedidos Requisição/Prescrição (CPOE)

Capacidade de oferecer de forma nativa uma interface única para as prescrições e demais requisições, independentemente do perfil profissional, local e prescrição ou ação a exercer. Quer seja para as requisições para Laboratório, Imagiologia, prescrição ou gestão interna de medicação, atos e procedimentos, dietas etc., a organização tem autonomia para criar e gerir catálogos diferenciados, edificar protocolos, etc., devendo depois poder agrupar por “Favoritos”, “Diagnóstico” ou “Serviço / Especialidade”, de forma intuitiva. É este o intuito de CPOE (Computer Physician Order Entry).

No mercado português, e se considerarmos os 10 critérios avaliados pela Gartner, parece-nos que a maioria das soluções disponíveis e representativas do marketshare nacional encontrar-se-ão num estágio de maturidade tecnológico entre as gerações 2 e 3. Assim se depreende que o cerne da questão passa por

implantar soluções que de facto auxiliem os profissionais de saúde em todo o processo de trabalho, com destaque para o efetivo apoio à decisão clínica, tendo por base um conhecimento contextualizado e holístico sobre o doente. Só assim, os processos organizacionais de cuidados podem ser certificados ou acreditados – quando é efetivamente possível conhecer o processo (realtime), acompanhá-lo e medindo o seu desempenho.

RESULTADOS ESPER ADOS (ROI – RETORNO DO INVESTIMENTO) Como exposto em epígrafe, sem maturidade na adoção plena e profusa não há ROI. Assim, os fatores críticos 18 de sucesso (FCS), para além dos aspetos mais básicos associados à gestão da mudança, comunicação, sponsorship de topo com liderança forte e direta, passam por uma gestão de projeto com poder (sob um núcleo duro multidisciplinar – Ex.: Comissão de Informatização Clínica (CIC), idealmente num formato TROIKA – um medico, um enfermeiro e um gestor TIC). Tudo isto requer ainda, uma elevada diferenciação tecnológica, para efetivamente se conseguir endereçar os desafios “do negócio” e atingir o ROI. É corrente ver nas organizações de saúde com forte pendor de informatização, que na prática o conhecimento do negócio (ex: processos de agendamento de recursos em sede de ambulatório ou cirurgia; workflow de faturação; etc.), estão por exemplo “na cabeça” de um grupo muito restrito de profissionais (Ex: elementos da equipa administrativa). Os quais, são essenciais às áreas onde exercem, não podendo por exemplo colaborar noutros serviços/ funções (em situações de substituição de colegas, por exemplo). Mais, quando gozam férias, os serviços em que colaboram perdem eficiência e… faturação. Outro exemplo clássico em organizações de saúde revela que o PCE é demasiado generalista, incapaz de mapear as necessidades reais do profissional de saúde. Mesmo quando se trata do mesmo grupo profissional, é comum não considerar a interface gráfica e funcionalidades específicas (ex: orientadas ao local onde está a exercer num determinado momento: Urgência, Consulta, Internamento ou Bloco). Pior é a inexistência muitas vezes, de avaliações para registo por parte de outros de técnicos de Saúde. Com estes modestos exemplos tentamos demonstrar, no contexto atual, a impossibilidade de se atingir os resultados esperados, apesar de, não poucas vezes, o tremendo investimento nas TIC para a Saúde. Lamentavelmente, por vezes o retorno é mesmo inversamente proporcional ao valor do investimento.

Magazine dos Sistemas de

// ARTIGO

Informação para a Saúde MATURIDADE DO PROCESSO CLÍNICO ELECTRÓNICO | CARLOS SOUSA

Por tudo isto, arroga-se-nos a vontade e a força para concluir que os outcomes ou resultados em saúde, podem ser um bem tangível, mensurável! Jamais poderemos medir os ganhos com base em vidas humanas, apesar de ser esse o nosso core-business “salvar–vidas”. Porém, existe uma miríade de métricas, indicadores de desempenho e de resultado (KPIs e KRIs), que podem contribuir para identificar o momento de break-even do investimento em tecnologias de informação para a saúde. Para alguns, o ROI em Saúde não passa de uma “pedra filosofal”. Porém, tendo presente os fatores críticos de sucesso já expostos, nomeadamente o entendimento sobre a maturidade do sistema de informação pretendido, a par do conhecimento próprio sobre o estadio de maturidade da organização, com enfoque na sua própria capacidade para adotar plenamente as tecnologias, será natural, almejar ganhos em saúde. Partilho algumas perguntas cuja qualidade da resposta tecnológica podem induzir ganhos efetivos para a organização: - Será possível em dois segundos saber a próxima vaga disponível para agendar múltiplos atos, conjugando automaticamente a disponibilidade de vários recursos físicos e humanos, independentemente do número de departamentos/serviços? - Poderemos num único ato prescrever terapêutica, MCDTs, e atos clínicos, no contexto do diagnóstico do utente e respetivo protocolo clínico? - Conseguiremos adaptar em tempo real e com total autonomia o processo clínico da nossa organização à evolução da prática clínica e às imposições legais e financeiras? - De que forma monitorizamos a implementação de normas de orientação clínica, articulando e escalando atividades sempre que relevante, aumentando a segurança do utente? - Do controlo de infeção, ao enfarte agudo do miocárdio, como podemos assegurar a adesão às melhores práticas? Outras áreas com impacto positivo direto, passam pelo potenciar da capacidade instalada, maior eficácia e eficiência, impactando não só o desempenho económico da organização, mas também a segurança do doente e todas as variáveis de governação (demora média, taxa reinternamento, taxa infeção nosocomial, etc.). Mas também, pela maior flexibilidade para a resposta aos desafios atuais e futuros, como por exemplo, a cada vez maior exigência dos Contratos-Programa das organizações, o escrutínio dos Media e os grupos de pressão de utentes. Tudo isto, a par da monitorização cada vez mais exigente e escrutínio por parte da ERS, IGAS, TC, ACSS, SPMS, ARS e depois, a necessidade de partilha da informação clinica com os profissionais de outras or-

ganizações de saúde (por via da PDS ao nível nacional e da iniciativa EXPAND ao nível europeu), mas também com os utentes e seus cuidadores informais. Aqui, ao nível dos direitos e exigência dos utentes na consulta ou disponibilização a terceiros da sua informação clínica, apesar do tremendo salto qualitativa que a PDS representa, o estadio atual é precário. Sublinhamos o sucesso da iniciativa, quer pela mais-valia que representa, mas também pelo tempo absolutamente recorde da sua implementação (numa 1ª release), mas também pelos valores de investimento envolvidos um estrondoso sucesso! Pela negativa, o facto da solução na sua versão atual, dispor de um modelo de interoperabilidade elementar. Ou seja, a capacidade de acesso à informação a nível nacional, passa pela necessidade de “entrar” nos sistemas internos das organizações do SNS. Ora, ao pretender-se ceder parte dessa informação aos utentes (ex: medicação prescrita, relatórios de MCDTs, Notas de Alta, etc.), tal só será possível quando os requisitos defendidos em epígrafe se materializarem. Referimo-nos em concreto à opção de troca de informação por via de motores de interoperabilidade, linguagens convencionadas, estrutura de dados e vocabulário controlado, etc. Estão felizmente em curso pilotos entre alguns hospitais e a SPMS, para operacionalizar mais um salto qualitativo, com ganhos sociais imensos. A título de exemplo (ver para o efeito o Relatório do Acesso ao Portal do Profissional de Abril ultimo), podemos alvitrar que a PDS já terá ultrapassado o seu break-even! É hoje um facto e uma realidade absolutamente nova, que muitas situações em contexto de urgência (mas não só), em que doentes desorientados ou sem capacidade para exprimir a sua situação de saúde, e em que os clínicos desconhecem os seus antecedentes ou historia clinica, sem familiares ou cuidadores no momento ou na falta de contacto telefónico, são resolvidas de forma muitíssimo mais segura, eficaz e económica, por recurso à PDS. Sem o atual acesso à Plataforma, a demora no contacto com terceiros, podia comprometer o tratamento, implicando com a demora média em face do maior prazo de recuperação. Existia maior risco de interromper medicação essencial ao doente, e prescrevia-se de forma redundante ou inapropriada diversos meios complementares de diagnósticos. Com o amadurecimento e a plena adoção dos profissionais, no acesso à consulta da PDS (processo ainda em curso no SNS), será possível a todos os clínicos dispor em segundos, dos dados demográficos do utente, últimos MCDTs realizados, terapêutica prévia, histórico de internamento, etc. Tudo isto proporcionará à escala nacional, uma otimização de recursos humanos e materiais, pela maior rapidez e eficácia do tratamento, dispensa de exames complementares de diagnóstico repetidos ou desaconselhados para o utente, e outros tantos ganhos (ainda por desvendar), fruto da extrema com-

Magazine dos Sistemas de Informação para a Saúde

// ARTIGO

MATURIDADE DO PROCESSO CLÍNICO ELECTRÓNICO | CARLOS SOUSA

plexidade do processo de prestação de cuidados. Lança-se pois o repto para que uma consultora da especialidade, ou (idealmente) um bolseiro de doutoramento, possam desde já abraçar o desafio de medir o ROI da Plataforma de Dados da Saúde, no SNS.

COMO PODEM AS TIC CONTRIBUIR PAR A A PROBLEMÁTICA ASSOCIADA À PRESCRIÇÃO DE ANTIBIÓTICOS? Com a recente nomeação pela DGS da PPCIRA (Programa de Prevenção Controlo de Infeção e Resistências Antimicrobianos), é questionável senão seria possível atingir um ROI extraordinário, caso conseguíssemos implementar, com base nas normas da DGS e demais orientações e guidelines clinicas, um conjunto de protocolos (Clinical Pathways), nos itens passiveis de desmaterialização por via eletrónica? No presente exemplo, e pelo menos internacionalmente, a tecnologia já está ao dispor para construir eletronicamente o protocolo associado à SARM. Existindo visão estratégica para operacionalizar este tipo de tecnologia, por exemplo nos hospitais, de acordo com a bibliografia disponível os resultados seriam certamente muito positivos.

eletrónico. Ao que julgamos saber este trabalho de levantamento até já foi realizado, pela mão da DGS. Especulamos que a sua publicação esteja para muito breve. Mas depois, o aspeto crítico não será o relatório em si mesmo, mas a possibilidade de dotar as instituições de saúde dos meios para aprofundar essa utilização. Para o efeito o modelo EMRAM (EMR Adoption Model) do HIMSS foi o selecionado.

European EMR Adoption Model SM Cumulative Capabilites FASE 7

EMR completo; transacções CCD para partilhar dados; relatórios de resultados em armazenamento de dados, garantia de qualidade e business intelligence; continuidade de dados com ED, ambulatório, cirurgia.

FASE 6

Interacção da documentação de médicos com CDSS completo (modelos estruturados relativos a protocolos clínicos que despoletam alertas de variação e compatiblidade) e administração de medicação em circuito fechado.

FASE 5

Solução completa de PACS, substitui todas as imagens em película.

FASE 4

CPOE pelo menos numa área de serviço clínico e/ou para medicação (ou seja, e-Prescribing); pode ter Apoio de Tomada de Decisões Clínicas com base em protocolos clínicos.

Duas últimas propostas.

FASE 3

Documentação de enfermagem/clínica (fluxogramas); Apoio de Tomada de Decisões Clínicas para cerificação de erros durante a entrada do pedido e/ou PACS disponíveis fora da Radiologia.

1. Modelo para Avaliação da Maturidade na Adoção dos Sistemas de Informação pelas Organizações de Saúde

FASE 2

Seria extraordinário que a estratégia para o roadmap TIC do SNS, passasse pelo elevar da fasquia. Isto é, se identificasse a maturidade das organizações de saúde (numa 1ª fase os hospitais), ao nível da adoção do Processo Clínico

Repositório de Dados cLínicos (CDR) / Registo Electrónico do Doente; pode ter Vocabulário Médico Controlado, Apoio de Tomada de Decisões Clínicas (CDS) para verificação rudimentar de conflitos; Imagiologia de Documentos e capacidade de troca de informações de saúde (HIE).

FASE 1

RIS, PHIS instalados ou processados, emitidos online de prestadores de serviços externos

FASE 0

Os três auxiliares - (LIS, RIS, PHIS) não instalados OU não processados emitidos online dos dados de Laboratório, Radiologia, Farmácia de prestadores de serviços externos.

Magazine dos Sistemas de

// ARTIGO

Informação para a Saúde MATURIDADE DO PROCESSO CLÍNICO ELECTRÓNICO | CARLOS SOUSA

O facto das organizações de saúde poderem encontrar-se por exemplo, numa fase 3 ou 6, representam um tremendo diferencial de ganhos em saúde, como a bibliografia já documenta.

2. ITSM (Service Management) – Gestão de Serviço, apoio ao utilizador e parque informático

possível mensurá-la. Sem dispor por exemplo do catálogo de serviços e respetivas dependências funcionais, níveis de SLA, reporting ou a relação com fornecedores, não existe gestão da atividade informática. Sem o enforce de políticas de gestão do parque informático, ou das regras de acesso aos sistemas de informação, não é possível realizar um trabalho eficaz.

Reconhecemos que quase tudo está por fazer nesta área do ServiceDesk ou apoio aos utilizadores, quer estejamos num hospital ou num Centro de Saúde. Incluindo a gestão de infraestruturas e imobilizado referente ao parque informático de cada organização de saúde, licenciamento de software, etc. É de facto, de sublinhar a relevância do PCE para a atividade dos profissionais de saúde, exigir ao nível de topo decisões estratégicas nesta área, e depois permanecer no obscurantismo, no suporte e apoio ao dia-a-dia desses profissionais, na utilização dos meios informáticos e demais infraestruturas, seria incoerente!

Por estas razões, a disponibilidade e abnegação perante os problemas e os desafios tecnológicos, não deve continuar num estadio primário. Poderíamos inclusive considerá-lo pouco profissional! Infelizmente a boa vontade não chega, e os profissionais de saúde, à medida que as ferramentas tecnológicas ao seu dispor, evoluem em complexidade e fazem depender o seu trabalho dessa disponibilidade e performance, é-nos exigido outro nível de profissionalismo para o setor.

Consideramos crucial, adotar-se de forma transversal no SNS, boas-prácticas ao nível do ServiceDesk, mas não só. Deveria ser possível a prazo, realizar benchmarking entre instituições, devendo centralmente, ou através de entidade independente representativa do setor (idealmente!), identificar o conjunto de métricas (KPI’s e KRI’s) passiveis de comparação. Com o objetivo de contribuir para a partilha de boas-práticas TIC, deixando cair o atual “autismo” e duplicar de esforços em cada instituição.

a. a. Deveríamos ou não, normalizar os processos de ServiceDesk e construir um conjunto de métricas passíveis de benchmarking nacional?

Na mesma linha de raciocínio, a normalização do serviço prestado aos utilizadores, e a gestão dos sistemas instalados, deveria ser objeto de alinhamento com as melhores-práticas (ex: ITIL). E posteriormente, todos deveríamos ter como objetivo no respetivo roadmap TIC, a certificação ISO20000 para os serviços de TI. Mais, com o incremento da complexidade do ecossistema de SI, em que as organizações de saúde começam a perder o controlo, também ao nível da disponibilidade e dos serviços de suporte, de aplicações utilizadas pelos seus profissionais, mas geridas externamente (exemplo: SICO, CIT, PEM, SIVIDA, etc), esta premissa reforça a sua relevância. Assistir por exemplo, sem grande poder de intervenção, ao facto dos médicos, pedirem ajuda diretamente à SPMS, ou à Segurança Social ou Justiça, dependendo da origem do incidente, não é de todo eficiente, quando existe em cada organização uma linha de serviço e apoio aos utilizadores. É certo que estes profissionais de informática são geralmente “heróis” (ie, tentam dominar um pouco de tudo, resolvem com voluntarismo os problemas, porém sem estruturação, sem documentação, etc). Assim sendo, a sua atividade não é passível de ser gerida, porque não é ainda

Lanço assim o seguinte repto para uma discussão alargada:

b. Poderíamos incrementar o nível de entrosamento com a SPMS e potenciar em definitivo os recursos humanos de TI do SNS, através da integração, numa primeira fase dos serviços de suporte ao utilizador, para que a SPMS oferecesse o 1ªnivel de suporte, e por exemplo as equipas de TI nos hospitais assegurassem a 2ªlinha e os fornecedores representassem a 3ª linha, para abordagem aos incidentes dos utilizadores, e demais serviços de TI? Esta visão, com prós e contras requer a materialização de diversos requisitos e condições para obviamente se efetivar. Porém, estamos convictos que a utilização de uma infraestrutura de ServiceDesk comum, a normalização de processos de suporte, o follow-up de incidentes entre a SPMS e o hospital de origem, a partilha de base de conhecimento (com escala nacional), e tudo o que se poderia construir a partir daí, serão por certo um objetivo capaz de congregar vontades, elevar a motivação e o estímulo junto dos profissionais do sector das TIC na Saúde.

Magazine dos Sistemas de Informação para a Saúde

// ARTIGO

MATURIDADE DO PROCESSO CLÍNICO ELECTRÓNICO | CARLOS SOUSA

Referências Advanced EMRs deliver Cardiovascular quality, efficiency benefits - http://www.advisoryboardcompany.com/Research/Cardiovascular-Roundtable/ Cardiovascular-Rounds/2012/03/Advanced-EMRs-Deliver-CV-Quality-Efficiency-Benefits Break the Glass - http://www.himss.org/files/HIMSSorg/content/files/090909BreakTheGlass.pdf Healthcare Requirements for emergency Access https://www.hl7.org/documentcenter/public/wg/secure/HL7%20Emergency%20Access.doc KLAS - http://www.klasresearch.com/ IHE (Integrationg the Healthcare Enterprise) - http:// www.ihe.net/connectathon/ CCHIT - Certification Commission for Healthcare Information Technology - https://www.cchit.org/

HIMSS AMBULATORY EMR ROI CALCULATOR, 2009 http://www.himss.org/files/HIMSSorg/content/files/ ambulatorydocs/20070215_HIMSSROICalculator.pdf EXPAND - http://www.expandproject.eu/ HITSDO. The International Health Terminology Standards Development Organisation. IHTSDO owns and administers the rights to SNOMED CT and related terminology standards - http://www.ihtsdo.org/ Gartner, Model and Metrics, 2012 Gartner, Criteria for the Enterprise CPR, 2007 Workflow Technology to Reduce Infection - http:// 22 www.cchosp.com/cchpage.asp?p=2027 Introduction to workflow technology, Vojtech Huser MD PhD, 2012 - http://www.slideshare.net/ vojtech_huser/worfklow-technologytutorialamia12vojtechhuserharmscherpbierv003

CARLOS SOUSA Carlos Sousa é Diretor Adjunto de Gestão das Tecnologias e da Informação do Hospital Prof. Fernando Fonseca, E.P.E., licenciado em Informática, é ainda Pós-Graduado em Sistemas de Informação para a Saúde pela FE-UCP (Faculdade de Engenharia da Universidade Católica). Desenvolve a sua actividade na área da Saúde desde 1995, não só no HFF, mas também exerceu no IPO de Lisboa e no Hospital Distrital de Santarém. Tem ainda 10 anos de experiência noutros sectores de actividade enquanto consultor e integrador de sistemas na UNISYS (na área das Telecomunicações e Banca) e na Siemens, onde foi gestor de produto de soluções clínicas para o sector público e privado. Actualmente é responsável pelos projectos de informatização clínica da instituição.

INTEROPERABILIDADE

HIS

HIMSS Magazine dos Sistemas de Informação para a Saúde

INTEROPERABILIDADE NO HOSPITAL-ESCOLA DA UNIVERSIDADE FERNANDO PESSOA

Manuel Monteiro

Introdução No artigo How Technology Can Save Medicine’s Heart And Soul [1], a médica Amanda Angelotti, refere: “Letting computers do healthcare’s more algorithmic work might allow us the time and emotional space to re-establish the Art of healing”. Efectivamente, a tecnologia deverá maximizar o tempo dedicado pelos profissionais de saúde aos clientes, libertando-os das tarefas consumidoras de tempo, como é, em muitos casos, a interacção com computadores, quer pela ineficácia dos processos de trabalho, pela fraca usabilidade das aplicações ou pela dificuldade na recolha de dados, muitas vezes espalhados por múltiplos sistemas que não comunicam entre si. Este problema, a ausência de interoperabilidade, será um dos factores para o desequilíbrio e ineficácia dos sistemas de informação na saúde.

Conceitos A interoperabilidade em saúde é a habilidade de troca e utilização de dados entre múltiplas tecnologias de informação e aplicações. Refere-se à capacidade de comunicação, estrutural, funcional e semântica, dos múltiplos sistemas de informação. A definição para a interoperabilidade, aprovada pelo HIMSS Board of Directors em 2013, refere especificamente os dados partilhados entre clínicos, laboratórios, hospitais, farmácias e pacientes, dentro ou para fora das fronteiras organizacionais, independentemente das aplicações e dos fornecedores [2]. Para aumentar a abrangência, incluiria, nessa capacidade de “troca”, as entidades seguradoras/ sub-sistemas, colaboradores não clínicos, dispositivos electrónicos, sistemas SaaS, entre outros. O Institute for Electrical and Electronics Engineering (IEEE) define a interoperabilidade como “a habilidade de um sistema ou produto trabalhar com outros sistemas ou produtos sem especial esforço do cliente. A interoperabilidade é possível através da implementação de standards” [3]. Foram efectivamente standards como o HL7 e o DICOM, os factores chave na evolução da interoperabilidade nas últimas duas décadas, onde entidades como a ISO, a IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) [4] e a HIMSS tiveram e têm papeis alavancadores. Analisando um modelo para a curva de maturidade da interoperabilidade de uma instituição hospitalar, poderemos referir os seguintes níveis [5]: Nível 0 - Ausência de Integração; Nível 1 - Integração ponto-a-ponto; Nível 2 - Capacidades de Ligação; Nível 3 - Capacidades de Integração; Nível 4 - Interoperabilidade Total.

INTEROPERABILIDADE

AUSÊNCIA DE INTEGRAÇÃO Os múltiples agentes funcionam em stand alone, sem troca de dados.

INTEGRAÇÃO PONTO-A-PONTO Os múltiples agentes interligam-se entre si, não havendo integração semântica global, nem integração funcional.

Os múltiples agentes interligam-se funcionalmente e semânticamente através de um integrador de mensagens. Permite um elevado grau de eficiência com a possibilidade de aplicação de workflow engines. (ie: DICOM, HL7, HIE)

Magazine dos Sistemas de Informação para a Saúde

// BUSINESS CASE

INTEROPERABILIDADE NO HOSPITAL-ESCOLA DA UNIVERSIDADE FERNANDO PESSOA | MANUEL MONTEIRO

MATURIDADE DA INTEROPERABILIDADE

AUSÊNCIA DE INTEGRAÇÃO

INTEGRAÇÃO PONTO-A-PONTO

CAPACIDADES DE LIGAÇÃO

CAPACIDADES DE INTEGRAÇÃO

INTEROPERABILIDADE TOTAL

Os múltiples agentes funcionam em stand alone, sem qualquer tipo de integração.

Existe alguma integração ponto-a-ponto entre agentes.

Existe capacidade de comunicação através do sistema central (integração estrutural).

Existe capacidade de ligação e integração funcional e semântica entre agentes através de sistema integrador central.

Existe capacidade de integração e capacidade HIE (Health Information Exchange) com agentes exteriores.

HL7

Estes cinco níveis podem coexistir numa organização. Efetivamente, em grandes unidades hospitalares, será frequente encontrar ecossistemas, com diferentes graus de maturidade. A tendência será, no entanto, caminhar na direção da Interoperabilidade Total, por muito demorado ou exigente que seja esse caminho. O objectivo primário da interoperabilidade é permitir o acesso a todos os dados (clínicos, demográficos e financeiros) de um cliente num único processo. Este objectivo basilar permitirá que os diferentes “consumidores” destes dados o possam fazer de forma ágil, de preferência utilizando apenas um sistema (por classe de dados), em qualquer momento e em qualquer local. Estes “consumidores” serão principalmente:

HL7 HIE

tal-escola para a formação e qualificação permanente de profissionais de saúde e pela humanização na relação terapêutica. O HE-UFP está dotado com 200 camas, três salas cirúrgicas, a primeira das quais com sofisticado sistema de informação, de registo de vídeo e de transmissão de imagens, equipada com o que existe de mais avançado na Europa em matéria de tecnologia médica; de três unidades de recobro; duma unidade de cuidados intensivos e de área de internamento médico e cirúrgico. Dispõe igualmente dos meios complementares de diagnóstico e de terapêutica, desde as análises clínicas às diversas técnicas de imagiologia. Na génese do HE-UFP, a estratégia delineada para implementação dos sistemas de informação passou por garantir a máxima interoperabilidade inicial através de duas medidas:

- Profissionais prestadores directos dos cuidados de saúde (médicos, enfermeiros e técnicos);

a) A adopção de um fornecedor preferencial para a

- Coordenadores/directores de equipas;

maioria os sistemas de informação. Esta escolha recaiu na Siemens Healthcare, que viria a alargar a parceria a outras componentes, como é o caso dos equipamentos de imagiologia e laboratório.

- Clientes através de portais ou apps; - Entidades prestadoras dos cuidados de saúde.

b) A definição abrangente do “Modelo Corporativo de O MODELO DO HOSPITAL-ESCOLA DA UNIVERSIDADE FERNANDO PESSOA (HE-UFP) O Hospital-Escola da Universidade Fernando Pessoa (HE-UFP), em Gondomar, inaugurado em Dezembro de 2012, é uma unidade multifuncional de cuidados primários, secundários e terciários, prestados numa lógica pedagógica, exigida pela sua natureza de hospi-

Processos” e a definição de “Modelos Funcionais” para muitas das áreas, como o Laboratório, Imagiologia ou Exames Especiais. Serão estas iniciativas, realizadas por equipas multifuncionais, nos dois anos que antecederam a abertura, os factores de sucesso na implementação dos sistemas de informação.

Magazine dos Sistemas de

// BUSINESS CASE

Informação para a Saúde INTEROPERABILIDADE NO HOSPITAL-ESCOLA DA UNIVERSIDADE FERNANDO PESSOA | MANUEL MONTEIRO

MODELO HE-UFP OR1

e-prescription Soarian Files

PICIS

Soarian External Apps

ICDX

Syngo. Plaza (RIS)

SHM

OPENLINK Soarian Schedulling

Soarian Clinicals Exames Especialidades

Clinidata (LIS)

Oftal.

Ginec.

Primavera (ERP)

Para além das soluções Soarian Clinicals (Processo Clínico Electrónico), Soarian Scheduling (Agendamento de Recursos), Soarian Files (Acervo de documentos), Syngo.Plaza (PACS) e e-Prescription, o HE-UFP foi também beta-tester da solução Siemens Smart Health Manager (SHM), responsável pela componente administrativa/financeira de todo o sistema. Os sistemas integram ainda com o ERP (Primavera) e com soluções departamentais, como por exemplo o Clinidata (LIS) da Maxdata, o OR1 da KarlStorz no bloco e ainda com o PICIS (Anestesia) no bloco e recobro. A integração é garantida pelo Siemens OpenLink (integrador HL7). Os workflows são garantidos pelo Siemens Workflow Engine (integrado com o TIBCO iProcess). Este nível de excelência permitiu que os Sistemas de Informação do HE-UFP se focassem na integração de equipamentos das especialidades, como a Gastro, Oftalmologia, Ginecologia e nos sistemas especiais do bloco operatório, entre outros. Efetivamente, após maturação de todos os modelos de integração de exames, verificam-se elementos comuns a todos os sistemas/especialidades, que nos permitem normalizar tecnicamente e funcionalmente o processo de recolha de resultados, imagens/vídeos e respetivos relatórios, com integração ágil no processo clínico.

Gast.

Urol.

Integrador Interfaces Sistemas

A interoperabilidade atingida oferece ao HE-UFP um patamar ímpar para o desenvolvimento de soluções de Business Intelligence, sistemas de apoio à decisão clínica, entre outras soluções com carácter inovador.

Conclusão Quando verificamos que as primeiras implementações de registos médicos electrónicos têm mais de 50 anos [6], com a implementação pela I.B.M. no Akron Children’s Hospital em 1962, e que atualmente ainda existem muitas entidades com maturidade rudimentar ao nível da adopção destes registos, é difícil acreditar numa evolução rápida da maturidade da interoperabilidade na globalidade dos prestadores, nos quais, em muitos casos, ainda existem processos baseados em papel. No que diz respeito aos avanços nos sistemas de informação na saúde, Hillary Clinton referiu na HIMSS2014: “We are on the Cusp of Extraordinary Changes!”. Efectivamente, esta frase exprime bem o que se espera da Digital Health Revolution, onde o paradigma da relação “cliente”/”prestador de cuidados de saúde” terá uma mudança, sem precedentes, na história da saúde. A

Magazine dos Sistemas de Informação para a Saúde

// BUSINESS CASE

INTEROPERABILIDADE NO HOSPITAL-ESCOLA DA UNIVERSIDADE FERNANDO PESSOA | MANUEL MONTEIRO

visão Microsoft para a área da saúde [7], dá-nos uma amostra desta relação. O cliente passa a ter uma participação activa e informada sobre a sua saúde, no qual o médico participa de forma pró-activa, analisando tendências e probabilidades de evolução do estado de saúde, antecipando cenários e tratamentos. Este conceito de Accountable Care exige elevada maturidade de interoperabilidade e de adopção de modelos EMR [8]. No limite, estes contribuem para o “IHI Triple Aim” [9], no qual o Institute for Healthcare Improvement define três dimensões a perseguir:

custos e na melhoria da experiencia dos profissionais e dos clientes. Elevados níveis de interoperabilidade melhoram a relação dos profissionais de saúde com os “computadores”, pois estes surgem de forma encadeada e lógica nos seus processos de trabalho, deixando de ser um entrave à prática da Art of Healing.

Referências

- Melhoria da experiencia do paciente;

[1] Link: How Technology Can Save Medicine’s Heart And

- Melhoria da saúde das populações;

Soul @ http://amanda-angelotti.com/2014/04/how-tech-

- Reduzir os custos dos cuidados de saúde per capita;

nology-can-save-medicines-soul, consultado a 11-04-2014 26 [2] Link @ https://www.himss.org/library/interoperability-

Com a proliferação da interoperabilidade total e com a massificação de troca de dados entre entidades (HIE), antevêem-se grandes preocupações em torno da segurança dos dados e da privacidade, que em conjunto com o Big Data, Internet of Things, Event-Driven, Wearable Sensors, serão motivo de acesos debates e de grandes inovações. Todos estes necessitam de uma maturidade avançada de interoperabilidade para que as entidades possam tirar partido dos sistemas, dos dados e das inovações tecnológicas em prol da melhoria da saúde global.

-standards/what-is, consultado a 8.04.2014

No HE-UFP existe um elevado nível de interoperabilidade, fruto das medidas supra referidas, mas também por se tratar de uma unidade hospitalar jovem. Unidades com décadas de vida terão certamente desafios consideráveis para conseguir atingir o mesmo patamar, pois em muitos casos haverá uma tarefa gigantesca na consolidação das diferentes “ilhas” de dados, e que em muitos casos apenas serão sanadas no fim do ciclo de vida das soluções, com a respectiva substituição por soluções onde as premissas da interoperabilidade são certamente um requisito de base.

c6uk, consultado a 11.04.2014

[3] Link @ http://www.ieee.org/education_careers/education/standards/standards_glossary.html, consultado a 8.04.2014 [4] Link @ http://www.ihe.net, consultado a 8.04.2014 [5] Baseado no Caristix HL7 Survival Guide @ http://caristix.com/blog/2012/11/hl7-survival-guide-chapter-1-howto-integrate-and-exchange-data, consultado a 11.04.2014 [6] Vídeo @ https://www.youtube.com/watch?v=t-aiKlI-

[7] Vídeo @ http://www.microsoft.com/eu/whats-next/ multimedia/future-vision-of-healthcare.aspx, consultado a 9.04.2014 [8] Link @ http://www.himss.eu/analytics, consultado a 11.04.2014 [9] Link @ http://www.ihi.org/Engage/Initiatives/TripleAim, consultado a 11.04.2014

Os desafios que são colocados às equipas de sistemas de informação, nesta temática, são sempre aliciantes. As conquistas representam melhorias significativas na eficiência dos processos de trabalho, na diminuição de

MANUEL MONTEIRO

Membro do Conselho de Gestão e Coordenador da área de Desenvolvimento & Inovação dos Sistemas de Informação no Hospital-Escola da Universidade Fernando Pessoa .

OPINIÃO

GESTÃO

ARQUITECTURA

Magazine dos Sistemas de Informação para a Saúde

A OPINIÃO DE ... JOSÉ TRIBOLET

José Manuel Nunes Salvador Tribolet é professor catedrático do Departamento de Engenharia Informática (DEI) do Instituto superior tecnico. Grupo de Engenharia de Software e Instituto de Engenharia de Sistemas e Computadores Investigação e Desenvolvimento. Frequentou o Colegio militar e é o presidente da comissão executiva e do conselho de directores do INESC.

O Professor pode descrever-nos como foram as suas incursões no âmbito da engenharia e da gestão dos Sistemas de Informação, bem como as iniciativas de governance nas quais tem intervindo recentemente na AP (Administração Pública), concretizando nomeadamente reflexões e iniciativas em que participou no âmbito do SNS?

Os anos 90 foram um período intenso na minha vida como Presidente do INESC. Foram 10 anos de muita turbulência, com os grandes programas PEDIP e CIÊNCIA, a privatização da PT e o primeiro confronto com a mudança dos programas quadro europeu, que decorrem em ciclos de stop-and-go que alimentam toda uma indústria de consultoria e de consultores, e que para nós foi um verdadeiro baptismo de fogo. Durante uma década andei a pilotar um grande airbus – o INESC - no meio de um ambiente atmosférico turbulento onde atravessei algumas crises sérias. Durante este período reconheci uma imensidão de sinais de alarme onde muita coisa parecia não funcionar no avião, no plano de voo e na equipa de pilotagem. O problema principal com que me confrontei foi o da falta de informação. Na realidade tinha disponíveis toneladas de dados, mas informação tempestiva e de qualidade não dispunha de todo. Foi aí, nesse contexto de combate em tempo real, que descobri que isto dos computadores, software e dados não é propriamente a mesma coisa que informação. Foi aqui que decidi ir aprender mais e fui tirar em 1997 um ano sabático no MIT na sua escola de gestão, na qualidade de simples aluno. Tirei 10 disciplinas sobre informação, organização, gestão e processos e a dissequei mais de 200 casos de estudo, acabando por apreender em profundidade o papel estruturante e vital que os sistemas de informação desempenham e a necessidade de aplicar a este domínio os princípios científicos e os métodos e ferramentas da engenharia. Quando voltei a Portugal em 1998 implantei no curso de engenharia informática do Técnico uma nova especialidade na área dos sistemas de informação empresariais, a que associámos de imediato uma nova linha de investigação científica no INESC, nas vertentes de arquitectura, engenharia e governação empresariais, numa altura em que muitos dos meus colegas engenheiros reduziam toda esta nova vertente à dimensão da gestão, não tendo segundo eles a “dignidade” associada às bases cientifÍcas e às práticas profissionais da Engenharia. Esse tempo felizmente passou de vez. Este domínio dos Sistemas de Informação Empresariais é hoje uma área core da engenharia Informática, reconhecida oficialmente pela ACM e pelo IEEE, e incluída nas mais recentes versões dos standards curriculares académicos de 2013. A minha primeira interacção com o sector da saúde deu-se quando o Dr. Correia de Campos, era ministro. No âmbito do Saúde XXI sob comando da Drª. Carmen Pignatelli, eu e 2 dos meus alunos de doutoramento fizemos os primeiros blueprints de uma arquitectura de sistemas de informação para os sistemas de saúde em Portugal. A minha segunda experiência surgiu a convite do presidente do conselho de administração dos HUC, o Hospital Universitário de Coimbra onde tivemos a rara e grata oportunidade de desenvolver um projecto para capacitar os médicos, enfermeiros e

Magazine dos Sistemas de Informação para a Saúde

// ENTREVISTA

A OPINIÇAO DE... JOSÉ TRIBOLET

administradores hospitalares a capturarem com ferramentas que lhes fornecemos as actividades que desenvolviam no dia em dia na relação com os utentes, e a partir dessa realidade vivida, conceptualizarem a arquitetura empresarial “as is” dos HUC, percebendo assim quais eram os processos de negócio end-to-end e quais os fluxos de acções, tipo de informação necessária e funcionalidades aplicacionais que usavam e quais as que deveriam e precisavam de praticar e utilizar. Na verdade construímos em conjunto as bases de sistema de governance operacional dos HUC, alinhado bottom-up a partir da vivencia de mais de 50 intervenientes e top-down, da visão e missão estratégica comunicada pelo CA dos HUC. Coimbra estava a afirmar-se como a Capital da Saúde e através do INESC estabelecemos uma parceria no qual trabalhámos durante 2 anos com imenso prazer. Nesta iniciativa foram envolvidos dos Departamentos e Serviços dos HUC. Com base em desenhos técnicos capacitamos médicos, enfermeiros e administradores hospitalares a representar graficamente a realidade das suas actividades e a respectiva visão por processos de acordo com o seu entendimento. E com isto proporcionamos que se desse relevância à utilização de ferramentas/artefactos que facilitassem a comunicação objetiva sobre a realidade que conhecemos e vivemos no dia a dia e se facilitasse a partilhada dos diferentes pontos de vista da realidade, que são importantes e legítimos. Destas vivências ressaltou como evidente para todos a importância da definição ontológica e semântica dos conceitos e da informação, que se traduz na prática na especificação da arquitectura de informação da organização, a qual tem de ser totalmente independente das funcionalidades aplicacionais e dos processos organizacionais. Na sequência destes 4 anos de intervenções no sector da Saúde, concluiu-se em 2005 um trabalho final de curso de dois alunos de engenharia informática do IST, o qual avançou primeira vez com uma proposta fundamentada de arquitetura global para o sistema de saúde português que divulgámos em várias conferências e propusemos que fosse adoptada como um modelo arquitetural que servisse todo o país. Esta arquitectura abarca os SI para a globalidade do sector da Saúde, contemplando naturalmente não apenas o SNS mas também o sector não público da saúde, e contemplava ao nível mais elevado cerca de 8 entidades informacionais e 8 funcionalidades ou services nacionais globais. Porém em 2006, com uma nova legislatura as autoridades, verificando que o que eu defendia era completamente oposto à nova estratégia do Ministério, o projeto foi, pior que rejeitado, totalmente ignorado. Nunca foi discutido. E a questão da sua tese de uma arquitectura dos sistemas de informação que procurou que fosse adoptada como um modelo arquitetural para o país inteiro?

A questão é profunda. Veja-se por exemplo as questões relacionadas com a vivência dos seres humanos nas cidades. Temos séculos de conhecimento acumulado sobre o que significa viver nas cidades, e já aprendemos a gerir razoavelmente estas realidades tão complexas e dinâmicas, usando instrumentos como ordenamento do território, planos directores, planos de urbanização, planos de pormenor, arquitectura e projectos de engenharia, fiscalização de obra, auditorias ambientais, etc. E adoptando formas organizativas de governação sistémica e estratégica, que se articulam com a gestão executiva e funcional do dia a dia das cidades. Ora a vivência física e intelectual dos humanos no seio das organizações em que se inserem é muito idêntica à vivência numa cidade. 28 Tal como nestas as organizações necessitam de instrumentos de governação sistémica e de princípios, métodos e ferramentas especializados para ordenar e regular a forma como interagimos e actuamos nestas cícades organizacionais. Tudo isto se aplica directamente aos sistemas de informação organizacionais, nomeadamente no Sistema de Saúde. Devíamos ter mapas cartográficos referenciais de todos os sistemas de saúde e vistas detalhadas, específicas, verídicas, actualizadas e coerentes nas suas diferentes dimensões, nomeadamente das entidades informacionais envolvidas, das funcionalidades utilizáveis nas actividades em curso e dos processos pelos quais as solicitações de intervenção do sistema de saúde são respondidas, ao longo do ciclo de vida de cada cidadão e comunidade.

É a partir daqui que faz sentido discorrer sobre sistemas corporativos, pela aplicação destes conceitos globais a uma dada região, a um hospital ou um Centro de Saúde publico ou privado. Isto é, a partir do ordenamento global nacional percepcionado a partir da arquitectura dos sistemas de informação do sistema de saúde nacional, na perspectiva da prestação de actos de saúde ao cidadão, que as especializações de arquitecturas para instituições, domínios de saúde, regiões, etc deve ser feita. Só assim deixamos de ter esta torre de Babel em que todos grunhem e ninguém se entende. O pais deve fazer e merece isso… andámos a gastar muito dinheiro, com resultados que podiam e podem ser muito melhores para todos nós, utentes. Num seu artigo antigo dizia que “o importante é que a heterogeneidade das várias especificidades estejam englobadas no sistema. É pensar na organização do ecossistema hospitalar como se pensa, noutro tipo de organizações, arquiteturas, planeamento de território, etc…” este é o José Tribolet que conhecemos. No entanto assistimos a uma movimentação um pouco diferente mais associada ao GPTIC e que na saúde está a ser instanciado numa forma de pa-

Magazine dos Sistemas de

// ENTREVISTA

Informação para a Saúde A OPINIÇAO DE... JOSÉ TRIBOLET

rece contrariar frontalmente estes princípios de harmonia na diversidade, e impor um sistema quase monolítico onde se acabam com as competências locais e a capacidade de inovação. Que acha disto. Não lhe parece um José Tribolet diferente?

atualmente é isso que acontece na maioria das organizações da administração pública e em muitas empresas, e também nos hospitais. E porque os gestores têm por hábito dizer que não percebem nada de informática, acabam por entregar isso aos tecnólogos, limitando logo o potencial do sistema de informação. É um erro estratégico. E é por essa razão que existem “tribolets” diferentes.

Na realidade existe um Jose Tribolet 1 e José Tribolet 2, mas que não estão em contradição, antes estão em dimensões diferentes do espaço multidimensional em que nos situamos. Que fique claro que defendo em absoluto a capacidade de conjugarmos harmonicamente a diversidade das competências e das actuações locais sujeitas a regras de jogo sistémicas, explicitadas a partir de princípios e representações arquitectónicas globais. Temos de ir para além das visões sectoriais habituais da informática e dos diretores de informática, e olhar para além desse horizonte, a

O José Tribolet 2 defende que as acções recomendadas pelo José Tribolet 1 estejam sujeitas aos princípios sistémicos globais, de ordenamento arquitectural, associados a boas práticas de governação. Infelizmente a maioria das organizações não tem nem boas nem más práticas de governação. Não tem governação, pura e simplesmente. É o caso da governação dos sistemas de informação da Saúde. Não há, ponto final. E não é com medidas estalinistas e centralizadoras que passa a haver. Tribolet 1 e Tribolet 2 concordam neste ponto!

outros níveis a que a informativa presta serviços e se justifica. Um exemplo de dimensão de que estou a falar é a dos processos que não tem nada a ver directamente com a informática. Requer obviamente uma fortíssima componente informática, Temos de ter a informação, as funcionalidades e a capacidade de orquestrar ações através de processos.

Segundo JT, e olhando para o sistema heterogéneo e complexo como é o da saúde, onde temos vivido uma espécie de dicotomia relativamente aos sistemas informáticos da saúde, entre quem defende um grande centralismo, grande presença do estado, e depois temos uma outra visão que diz que isso não faz sentido não sendo core business do estado, etc… permitindo a diversificação.

A instrumentação que é necessária para os humanos poderem fazer isto hoje em dia, sofreu grandes transformações devido às inovações tecnológicas nomeadamente das comunicações. E hoje estamos numa situação em que o recurso a artefactos técnicos que dotem uma organização desta capacidade não pode ser pensado como há 10 ou 100 anos atrás quando não havia as capacidades de comunicação actuais. A arquitetura tecnológica das TIC é uma questão técnica, de balanceamentos custo/benefício, de capacidade de gestão, de resiliência e sobrevivência, de segurança. Mas isto não deve implicar de todo que sejam os diretores de informática a mandar nos sistemas de informação. Não pode ser! Mas

Deve saber que atualmente a administração central tem vindo a apostar no desenvolvimento, deployment, especificação e grande controlo das aplicações do SNS, com o risco de se ver uma governação e criação de um ecossistema de SI Saúde cada vez com menos presença e contributo do mercado. O que pensa disso? Na minha opinião essa abordagem vai ter o insucesso de sempre. E ainda mais quando existe um pressuposto na posição centralizadora que diz existir ao mais alto nível do

Magazine dos Sistemas de Informação para a Saúde

// ENTREVISTA

A OPINIÇAO DE... JOSÉ TRIBOLET

Ministério da Saúde e que de facto não se verifica no terreno e que é saber-se exactamente o que se quer. Onde está a arquitetura disso tudo? Nunca vi nenhum blueprint, ou plano estratégico para o que se pensa dever ser o TO BE disto tudo. Eu gostaria de ver uma maquete de como vai ser construída esta “cidade” mas não me parece que exista nada disso. Quando fizemos a EXPO ninguém começou a construir sem que antes ficassem descritos todos os requisitos do que pretendíamos e as arquiteturas necessárias, com projetos, discussões, debates públicos, etc… e onde está algo semelhante no domínio dos sistemas de informação da saúde que eu possa olhar e dar a minha opinião? Não Há! Isto não é centralismo, é sim incompetência institucional ao mais alto nível. Existe uma linha de raciocínio “incompetente” que liga poupar (que é um objetivo correto e de bom uso de recursos) com a centralização de decisões e não deixar ninguém comprar nada. Mas sabemos bem que ninguém vai conseguir, pois as instituições compram através de “porcas e parafusos” os sistemas de informação de que necessitam. E é impossível controlar. Este tipo de aproximação estalinista é mesmo de quem não conhece a realidade. Vão falhar como sempre falharam. É impossível violar as leis da “física organizacional”. Na AP o único mecanismo que existe de controlo é o que existia no tempo de Salazar. O controlo dos fluxos de caixa. Que é a tesouraria. O único instrumento de controlo que tem é uma variável de fechar válvula do dinheiro. Pois apesar destes anos todos com os grandes projetos da AP, e os milhões que se gastaram, continuamos completamente sem ter mecanismos de controlo do que importa controlar montados. É preciso que se mostrem desenhos do que é que se pretende fazer. O GPTIC por exemplo pela primeira vez no país, propõe que o país tenha estruturas de governação dos sistemas de informação e das TICS da AP, instrumentos de representação cartográfica da realidade para que possamos comunicar com objectividades quer o estado das coisas presentes quer as visões do futuro que ambicionamos construir, e é por isso que se tem procurado adoptar um instrumento de cartografia da administração pública único, que estaria já operacional caso se não tivesse sido cortado o investimento. Tratava-se de uma coisa única no mundo, com uma representação cartográfica única para a AP, nomeadamente todas as empresas públicas de todo o sector em que todos se têm de representar. Seria como ver no Google Maps do que é que se está a falar e se isso fosse efetivamente executado seria uma revolução, deixando de haver a discussão de que se é local ou central. Um estudo recente de um estudante de mestrado meu sobre o papel dos artefactos e da arquitetura na transformação organizacional estuda 2 artefactos previstos no GPTIC.

Um deles é o Enterprise Architeture Management System (cartografia a todas as TICs) e o outro a adopção dos metódos e princípios de gestão da mudança organizacional prescritos pela Business Transformation Academy com sede na Suiça, que defende que não é a tecnologia em si que faz uma transformação acontecer mas sim a articulação harmónica das diversas dimensões envolvidas nas mudanças e a participação activa consciente dos actores envolvidos. Um dos aspectos que atribuo crescente importância é a introdução viral de certo tipo de artefactos na AP que podendo ser parte ou não da solução final, provocam “mudanças de estado organizacional irreversíveis” que disponibilizam graus de liberdade adicionais capazes de facilitar e alavancar as dinâmicas positivas de mudança que possibilitam posteriores intervenções racionais de 30 melhoria continua. Sem estes graus de liberdade adicionais dificilmente conseguimos fazer mexer o “monstro”. No sistema de saúde público em PT deveria ser colocado de forma imperativa o artefacto que muda radicalmente o panorama atual desta discussão toda: A cartografia que representa a arquitectura da AP. E impor este artefacto é centralismo ou é design? Deixo a questão ser respondida pelo Tribolet 2. A AP não é homogénea entre os vários sectores. As finanças são uma realidade, a justiça outra e a saúde outra, e existe um modelo nas finanças que tem uma tradição histórica de grande centralismo, com grandes sistemas de IRS, as repartições de finanças são entidades muito atómicas e pequenas sem grande capacidade de decisão sendo organismos quase como uma interface de serviços, faz todo o sentido de entrar com abordagens de racionalização e dentro desse modelo de centralização. A própria SPMS iniciou esta legislatura procurando essa fórmula, com a esperança que as coisas funcionassem do mesmo modo, tentando fazer aquilo que se chamou de “financiação” da saúde. A saúde é um corpo complexo, realidade em rede, em que os interfaces dos grandes hospitais, não são repartições de finanças. Suportado no GPTIC o que as pessoas têm ideia de que o que está a acontecer é que se está a acabar com a autonomia dos hospitais e das ARS e os CIOs viram a sua capacidade de intervenção no hospital cada vez mais diminuída. Concorda que a centralização monolítica, etc.. tem aparecido aos olhos das pessoas, alinhado com o que preconiza o GPTIC? Eu não consegui compreender qual a linha de actuação que foi seguida na saúde. Tomaram-se mesmo decisões que destruturaram de forma grave o sector informático nacional deste sector. Não concordei com o posiciona-

Magazine dos Sistemas de

// ENTREVISTA

Informação para a Saúde A OPINIÇAO DE... JOSÉ TRIBOLET

mento seguido em algumas das dimensões da actividade da SPMS. Noutras dimensões concordo e espero bem que levem a bom porto iniciativas de racionalização e partilha de meios do sector. Assim, no que toca às infra-estruturas físicas, às casas das máquinas das informáticas, defendo a concentração de meios humanos e físicos das informáticas das unidades de saúde, em datacenters bem estruturados, seguros, física e virtualmente, com pessoal competente, actualizado e estável. A situação de dispersão actual é simplesmente um disparate! Agora no que toca aos sistemas de informação a situação é outra. É possível a adopção de uma arquitectura dos SIs da Saúde que concilie a adopção de normas globais de informação, processos e funcionalidades, com a diversidade das configurações de utilização local, fomentadoras da adopção empenhada e da inovação descentralizada. Mas neste momento esse referencial arquitectónico não existe de todo. E “matar” a diversidade local impondo “soluções centralizadoras” não é de todo o caminho que defendo. Os profissionais informáticos do SPMS devem estar mais preocupados em perceber o que é que o negócio precisa do que estarem a ser usado como produtores de aplicações de uma empresa informática do Ministério da Saúde, a fazer aplicações e serviços de helpdesk com recurso a outsourcing barato e de má qualidade. Devem sim estar mais alocados a perceber quais os requisitos das funcionalidades que têm de ser proporcionadas. Devem ter competências de Project Management, capacidade de diálogo e postura de serviço às unidades de saúde, isto sim é que é completamente correto. Continuamos a perspectivar estas questões de foram errada e ultrapassada tecnologicamente. Temos de acabar com a utilização de referências a aplicações, a soluções de software disponibilizadas pelos grandes fornecedores. Temos de passar a pensar e falar de “services” e de “webservices”, segundo os standards já existentes na administração pública. Neste contexto o que é importante é que estejam disponíveis os serviços que necessitamos, para os usar no contexto e no momento em que precisamos. Onde estão as máquinas onde corre o software e onde estão as bases de dados é irrelevante desde que estejam em locais seguros e controlados da AP. Concorda portanto que o que se passa atualmente é que com a capa do GPTIC, AMA, centralização de recursos e etc.. é como ter uma abordagem urbanística do tipo “isto vai ter de ser uma cidade nova”, pois atualmente é um CAOS e pretende-se evoluir. Certo? Mas o que se passa é que o urbanismo como está a ser implementado vai acabar com os arquitetos de moradias porque passam centralmente a desenvolver a planta da casa, e cada

um constrói esta casa igual. Quando precisarem de evoluir essa casa vão ter o órgão central para fazer a manutenção e evolução. E existe uma coletividade… com um pavilhão que é desenhado pelo centralismo. Mais uma vez e como se deu na URSS, esse modelo estaria condenado ao fracasso. Na verdade o problema é que na Saúde deveria haver um plano urbanístico que não é conhecido nem foi colocado à discussão, e por isso em sede de GPTIC não fazemos a mínima ideia do que se anda a fazer na saúde pois nunca vimos desenhos. Eu defendo que cada ministério deveria assumir integralmente o seu GPTIC, e internamente deveria ter um dinâmica própria envolvendo como é recomendado, todos os stakeholders que são essenciais. Portanto essa visão centralizadora que refere na pergunta está condenada ao fracasso. Mas não podemos confundir isso com coisas que deveríamos ter feito logo desde o princípio. Pois a maior parte dos princípios de governação sistémica das TICs na AP, no GPTIC, foram desenhados pela AMA. Não existe aqui uma visão de planeamento central soviético. Pergunto, para que pretendem os hospitais terem os seus servidores? Só ocupam mais espaço. Isto é como uma torre de babel. Se for adotada uma filosofia de webservices com uma arquitetura orientada aos serviços, tudo o que tem de ser definido é quem é que proporciona via webservices, quem disponibiliza as funcionalidades e com que níveis de serviço, e deixar-se o mercado funcionar. O exemplo das plataformas de compras públicas, o Portal BASE foi o melhor exemplo da disponibilização de um novo portal com tecnologia aberta, que demorou 3 anos, e que é uma peça chave no quadro arquitectónico pluri-institucional, publico/ privado da compras públicas. O Portal Base é como que um notário publico onde se vão registar certas fases das transações das compras públicas, e que suporta um observatório através do qual as instituições e pessoas têm acesso a esta informação com os direitos que a lei confere. Note-se que os processos de compras públicas são operados a partir dos serviços disponibilizados por plataformas comerciais num ambiente de mercado concorrencial, obviamente sujeito a normas e princípios sistémicos, decididos pelas instâncias de governação, que obviamente terão de ser centrais. Mas isso é o que não existe na saúde. Não conheço blueprints de arquitetura e não conheço nada, nem normas definidas, e só vejo as pessoas a trabalhar no parafuso e no ferro, e a fazer grande decisões e poupanças imediatas com a compra de informáticos mais baratos que uma empregadas domésticas, e que julgam que com isso estão a contribuir para alguma coisa positiva. O que é exatamente o contrário.

Magazine dos Sistemas de Informação para a Saúde

// ENTREVISTA

A OPINIÇAO DE... JOSÉ TRIBOLET

Ou temos responsáveis e gestores ou não temos. Não são robôs. Tem de ter graus de liberdade tal como graus de responsabilidade. E tem de assumir as consequências de decisões que tem mas têm de ter capacidade de decisão. Dentro deste espaço, no qual podemos chamar o mercado das decisões tomadas pelos gestores, existem oportunidades grandes de racionalização por agregação. Considera então que o processo GPTIC veio poupar imenso à AP? Não tenho qualquer dúvida, este processo em que todos os organismos têm de solicitar à AMA autorização para a execução de despesas em TICs permitiu já poupar ao país muito dinheiro, pois a quantidade de coisas que ia para a frente sem qualquer fundamento era impressionante e custava muito dinheiro. Agora ao menos tem que se ter vergonha na cara e procurar fundamentar adequadamente o que se pretende adquirir. Se articularmos isto com a disponibilização e o uso massivo dos webservices e com a definição dos graus de granularidade dos serviços a serem proporcionados, e se selecionarmos fornecedores de webservices diversificados e garantirmos a máxima interoperabilidade poderemos alcançar uma racionalização no uso de meios ainda mais significativa. Precisamos de instrumentos de governance institucionais, sectoriais e nacionais desesperadamente. Percebermos a necessidade e ganharmos práticas leais para a adoção da governance é uma profunda transformação cultural. Como na crise existente temos todos um driver comum, que é procurar fazer mais com menos, temos uma oportunidade única de darmos um salto na nossa cultura e na nossa prática organizacional, cujo estado mental se situa no século XIX e constitui a principal causa para o atraso do País. Como asseguramos uma continuidade de uma governança, que responda às alterações politicas mas que não dê origem ao que se assiste normalmente que é havendo uma estratégia da fação política atual, a seguir poder vir outra facção com diferente cor política que decide que o que está feito está tudo errado e baralha e volta a dar as cartas todas, etc. Não acha que faz sentido conseguir-se um volante de inércia suficientemente rodado para ser capaz de resistir às mudanças dos ciclos políticos?

A minha resposta para isso é simples: chegou a altura do nosso país repensar o desenho da nossa constituição, que é na verdade o mapa cartográfico com a arquitectura do estado Português, com um conjunto de órgãos institucionais e com os poderes que lhe são atribuídos ao mais alto nível. É uma arquitetura que vem do SEC XIX e que é insuficiente para enfrentar a problemática e complexidade da realidade organizacional do Estado no mundo moderno. Faltam instrumentos. Aos principais poderes definidos na constituição, o do presidente da Republica, o legislativo, o judicial e o executivo somam-se outros domínios de “reserva de soberania” como as universidades, os militares, os juízes, os diplomatas, e outros. Mas não existem órgãos de governance sistémica e ho32se prende com a rizontal do País, com excepção do que defesa nacional através do Conselho Superior da Defesa Nacional, onde este tem uma intervenção obrigatória

em mudanças de estado do País face a situações de paz ou de guerra. Envolve obrigatoriamente um conjunto de representantes institucionais que têm de ser reunir em altura de crise. Na sua essência o sistema de defesa militar não muda com as mudanças dos ciclos políticos. Eu defendo que deveríamos ter definidos na Constituição alguns instrumentos de governance que impõem princípios e exigem transparência na governação de sistemas essenciais do país, que exigem ciclos de vida longos e estabilidade de modelos essenciais e respectivas regras de design operacional como é o caso da Saúde. Temos algum receio que quando isto der a volta, quem vier a seguir decida que tudo está mal, e tem de ser mudado tudo. E vamos começar de novo. Essa falta de continuidade preocupa-nos. O que pensa disso?

Magazine dos Sistemas de

// ENTREVISTA

Informação para a Saúde A OPINIÇAO DE... JOSÉ TRIBOLET

Eu penso que não é aceitável que com as responsabilidades que implicam a gestão de um país, o estado contrate equipas que não tenham um período de formação para perceberem o que são os SI e compreenderem a importância de um plano de governance destes. Mas como já disse isto não consta da nossa magna carta constitucional. É grave. Estas considerações não têm nada a ver com haver ou não haver dinheiro. A praxe na vida politica actual é rasgar tudo o que a equipa politica anterior fez e começar de novo. Não podemos consentir mais com este tipo de comportamentos. A constituição é do povo e não dos juristas. Temos de saber que constituição nós queremos ter, desejo que associo radicalmente à primeira linha de defesa dos nossos direitos e garantias! Vamos consertar a Constituição de Portugal e fazer dela uma “coisa” que funcione. Não acha que muitas vezes existe uma grande falta de conhecimento, seja pelos organismos centrais como até mesmo pelas bases, da sua realidade. O registo do conhecimento, a aprendizagem e as lições aprendidas não deveriam ser instrumentos de gestão capazes alavancar a mudanças ajudando a mudar o estado do “mundo” sem que se tenha de voltar a tentar construir tudo de novo? Aprendi na justiça e gostaria de dar ao eSaude este contributo. Quando pensamos em urbanismo e procuramos implementar os seus ditames devemo-nos concentrar na realidade do que é executado no terreno. O resto são instrumentos intelectuais para pilotarmos a realidade. Mas a realidade é a realidade e como engenheiro fazemos constantemente o contraditório entre os modelos da realidade modelada intelectualmente (as teorias científicas) e a observação da realidade experienciada na vida diária. A realidade são as acções que pessoas, os computadores e o meio ambiente fazem e que mudam o estado do mundo que nos rodeia. Os eventos que ocorrem no terreno são por excelência os dados base que têm de ser capturados em tempo real e preservados sem alterações.

Ora não existe uma pratica de design dos sensores de captura de eventos nas organizações. O que é corrente hoje é que um evento ser capturado por um software aplicacional que o processa e o que se vê depois já são resultados massajados e agregados desse evento e que já nos obscurecem a realidade. Defendo que tal como os aviões têm uma caixa preta com eventos guardados que ninguém pode mexer a não ser em caso de acidente e através de uma autorização especial, todas as organizações têm de ter a sua caixa preta onde se recolhe e registam os eventos “crus”. Esta informação serve, entre outras coisas, para fazer de forma sistemática a engenharia inversa da realidade observada, procurando descortinar o que realmente está sendo executado por quem, onde, quando e com que instrumentos. O sistema de saúde precisa desta capacidade instalada, bem como necessita de um design e uma lei que obrigue a todos os prestadores de saúde a terem de qualificar, guardar e dar acesso a quem de direito a todos estes eventos base, tipo o que as finanças estão a fazer com a transmissão de dados da facturação e movimentação e mercadorias em tempo real. Trata-se de um fenómeno novo, este de passarmos a operar os sistemas de informação baseados em eventos em tempo real, os dados associados a eventos básicos, o que potencia para além da gestão normal e da toma de decisões operacionais e tácticas, outros planos de actuação de monitorização e de pilotagem dinâmica contextualizada das acções individuais, institucionais e do sistema no seu todo. E por isso temos de ter uma legislação específica para estas novas dimensões dos sistemas de informação organizacionais. Que proteja os cidadãos e as instituições mas que promova estas novas capacidades e sustente as dinâmicas de inovação daí resultantes. Gostaria de conjugar as capacidades universitárias portuguesas e coloca-las aos serviços dos cuidados de saúde neste domínio. E isto é o caso típico que justificava um programa nacional académico de investigação teórica e aplicada. As entidades governamentais têm de criar oportunidades de sermos ouvidos.

Magazine dos Sistemas de Informação para a Saúde

OPENEHR

EHR

NORMAS

TUTORIAL OPENEHR PARTE I

Gustavo Bacelar, Ricardo Correia

Está a crescer o desenvolvimento de sistemas de informação em saúde que utilizam as especificações openEHR. Empresas e governos de diversos países ao redor do mundo já estão a aderir ao openEHR, a exemplo da Suécia, Inglaterra, Austrália, Rússia, Brasil e Portugal.

Para saber o que há de especial no openEHR e como dar os primeiros passos preparamos este tutorial dividido em duas partes. Na primeira parte, publicada nesta edição, vamos abordar a introdução ao openEHR, seus conceitos básicos, o repositório online de conhecimento clínico e a criação de um template. Na próxima edição seguirá a segunda parte do tutorial, que irá focar na criação de arquétipos e na forma como usar templates e arquétipos num projeto de implementação em concreto. O material deste tutorial é baseado em cursos já lecionados pelos autores em Portugal e no Brasil, e será a base de um curso mais aprofundado a ser disponibilizado brevemente pela Universidade do Porto.

INTRODUÇÃO Sempre que consultamos um médico pela primeira vez perguntam-nos sobre o nosso histórico de saúde. São questões sobre doenças anteriores e atuais, medicamentos em uso, alergias e até mesmo sobre a saúde dos nossos familiares. Grande parte dessas informações já existem, mas estão fragmentadas e dispersas pelos diversos lugares por onde já fomos atendidos. Seria ótimo poder reunir essas preciosas informações e disponibilizá-las no momento dos cuidados de saúde. No entanto, esta não é uma tarefa nada fácil. O problema é que os sistemas de informação em saúde (SIS) são desenvolvidos por diferentes empresas e cada empresa segue um padrão próprio para definir e estruturar os dados clínicos. Ao fim, cada sistema fala uma língua diferente. Mesmo existindo sistemas que criam um registo mínimo de saúde com base na agregação de informação, há sempre uma grande quantidade de informação que fica naturalmente por integrar. A solução desse problema poderia ser a utilização de um único sistema para todos, mas seria uma situação utópica e que iria limitar a especialização de diferentes aplicativos. O que realmente importa não são os sistemas mas sim utilizar um padrão em comum para os dados clínicos. Tal padrão de dados clínicos possibilita a construção de diferentes SIS, mas todos a falar a mesma língua. Este é o propósito do openEHR. Dessa forma, é possível que continuem a existir inúmeros sistemas de informação em saúde, mas os dados clínicos do paciente podem ser partilhados para onde ele venha a ser atendido. Em adição, esta solução também permite que uma instituição ou profissional possa mudar o seu sistema de informação sem comprometer os dados que foram registados anteriormente.

OPEN EHR e os SIS

Magazine dos Sistemas de

// TUTORIAL

Informação para a Saúde TUTORIAL OPEN EHR | GUSTAVO BACELAR, RICARDO CORREIA

Lembrando que os sistemas de informação seguem um padrão próprio e desconhecido por terceiros, mudar para outro programador pode ser um grande problema. Mesmo que seja contra a vontade, pode ser necessária a mudança, como no caso de uma eventual descontinuação do produto. Quem assumir o trabalho terá que fazer a integração dos dados traduzindo-os para um novo padrão. Nenhuma tradução é perfeita, as palavras têm sentido próprio em cada língua, apenas utilizam-se as mais adequadas à representação do contexto original. Na integração entre os sistemas ocorre o mesmo, mas uma tradução inadequada no contexto dos cuidados de saúde pode ser crítica. Se os dados de saúde já recolhidos ao longo da nossa vida estivessem integrados, seria no mínimo uma grande economia de tempo para todos. Teríamos acesso ao nosso histórico de saúde e ao sermos consultados por um novo profissional poderíamos compartilhar dados muito mais precisos. Os profissionais de saúde teriam ao seu dispor informações muito mais completas para basearem as suas decisões e, ao finalizar o atendimento, o nosso histórico seria automaticamente atualizado. A portabilidade dos dados de saúde será o grande pilar para atingirmos o padrão-ouro (gold-standard) da tecnologia da informação em saúde.

MODELAÇÃO EM DOIS NÍVEIS A principal característica técnica da norma openEHR é a separação do modelo de referência do modelo de informação clínico. Esta separação é normalmente definida como modelação multinível ou modelação em dois níveis. O modelo de referência define um conjunto de entidades que formam os blocos de construção genéricos dos registos clínicos. Contém as características não voláteis dos registos clínicos, e pode ser dividido nas seguintes classes de elementos base: - EHR: Registo de saúde de uma pessoa - Folders: Pastas que permitem uma organização de alto nível (e.g. por episódio, por especialidade clínica) - Compositions: Modelos de documentos descritos como um conjunto de entradas associadas a uma data e hora (e.g. diário clínico, relatório de radiologia, exame laboratorial, nota de alta) - Sections: Secções (cabeçalhos) de uma parte de uma composição que reflete o fluxo de trabalho e o processo de raciocínio dos profissionais de saúde - Entries: Afirmações clínica sobre observações, avaliações e instruções/prescrições - Clusters: Composições de entries. Por exemplo: pressão arterial - Elements: Entradas de elementos. Por exemplo: motivo de admissão - Data Values: Elementos mais básicos da estrutura onde são realmente armazenados todos os valores. Por exemplo: medições, conjuntos de termos codíficados.

referência vs informação clínica

Magazine dos Sistemas de Informação para a Saúde

// TUTORIAL

TUTORIAL OPEN EHR | GUSTAVO BACELAR, RICARDO CORREIA

É neste nível que os implementadores/programadores se devem concentrar, produzindo software capaz de trabalhar com qualquer composição, secção, elementos, etc, independentemente da especialidade médico ou contexto. Esta independência permite que grande parte do software e bases de dados sejam reaproveitados, promovendo também a interoperabilidade pelo facto de usarem sem as mesmas classes de elementos base. O modelo de informação clínico é descrito na secção seguinte.

MODELO DE INFORMAÇÃO CLÍNICO - Arquétipos e Templates O conteúdo clínico é especificado em termos de arquétipos e de templates. Os arquétipos funcionam como peças de Lego simples para serem usados em construções mais complexas, que serão templates, e descrevem os dados clínicos relativos a um conceito de conhecimento, como “Pressão arterial”, “Temperatura corporal”, “Prescrição”, “Exame físico”, entre muitos outros. Um mesmo arquétipo (Prescrição) pode ser usados em diferentes contextos (e.g. prescrição de medicamentos, lentes corretivas). Estes elementos são geridos por uma comunidade de profissionais de saúde e outros especialistas que garante o versionamento, a qualidade dos arquétipos e publicação em sites públicos. Cada arquétipo é composto por vários pontos de entrada de dados. Por exemplo, o arquétipo da pressão arterial tem como pontos de entrada de dados a “pressão sistólica”, a “pressão diastólica”, a “posição do paciente”, o “local de medicação” entre outros. Cada arquétipo é definido internamente à custa do modelo de referência, podendo ser do tipo EHR, Folder, Composition, etc. Os templates (composições de um conjunto de peças de Lego), descrevem a definição de uma estrutura de dados composta por vários arquétipos para serem usados num determinado contexto. São exemplo a “Nota de Alta do Hospital Y”, “Diário de Internamento do Hospital Z”, “Relatório de um exame radiológico da Clínica X”, entre outros. Em cada um destes exemplos poderão ser reutilizados os mesmos arquétipos, tais como “Prescrição”, havendo outros que serão usados em apenas um dos exemplos. A utilização de um arquétipo não implica a utilização de todos os seus pontos de entrada de dados, por exemplo, pode-se usar o arquétipo pressão arterial e considerar apenas a pressão sistólica, a diastólica e o local de medição, ignorando, entre outros, a posição do paciente.

O QUE SÃO OS CKM Um dos pilares do openEHR é a existência do Clinical Knowledge Manager - CKM (em uma tradução livre, “Gestor de Conhecimento Clínico”). O CKM tem duas funções primordiais: (1) é um repositório online de conteúdo clínico em forma de arquétipos e templates, onde podemos encontrar o que já existe e descarregar para uso em aplicações; e (2) é uma plataforma de colaboração ao estilo web 2.0, onde é possível sugerir alterações e interagir com os demais membros para chegar a um concenso sobre a melhor definição de um arquétipo ou template. Usando a metáfora das peças de LEGO, os CKM são um género de caixas onde se guardam as várias peças de LEGO (arquétipos) devidamente classificadas. Apesar do CKM de referência ser o internacional (openehr.org/ckm), existem vários outros CKM. Cada um desses diferentes CKM dá suporte à utilização em um país, como Inglaterra (clinicalmodels.org.uk/ckm), Austrália (dcm.nehta.org.au/ckm) e Rússia (simickm. ru/ckm/OKM_ru.html).

Magazine dos Sistemas de

// TUTORIAL

Informação para a Saúde TUTORIAL OPEN EHR | GUSTAVO BACELAR, RICARDO CORREIA

COMO SE CRIA UM TEMPLATE Agora que já sabe os conceitos básicos do openEHR, que tal pôr as mãos na massa, ou melhor, no template? Nos tópicos a seguir, descrevemos os principais passos necessários à criação de um template.

I - Descarregar a aplicação “Template designer” A aplicação normalmente usada para a criação de templates denominase “Template designer” e é disponibilizada gratuitamente pela empresa Ocean Informatics. Para efetuar o download da aplicação, vá a: http://www.openehr.org/downloads/modellingtools Infelizmente, de momento apenas existe versão para Windows.

2. Arquétipos disponíveis

1. Área de montagem do template / Nó Principal

3. Alteração dos dados dos arquétipos

A interface da aplicação divide-se em três principais áreas (área de montagem do template, lista de arquétipos disponíveis, e alteração dos dados dos arquétipos). A área central é dedicada à montagem do template atual. Os elementos que compõem são apresentados em árvore, sendo o único elemento da raiz pré-definido um item para meta-informação do template (Template Properties). A área dos arquétipos disponíveis (CKMs Repository) apresenta os vários repositórios disponíveis de arquétipos. Para cada repositório definido na sua instalação, são listados os arquétipos disponíveis organizados por tipo (compositions, entry, section, ...). Na área de alteração dos dados dos arquétipos (Template Node Properties) poderá personalizar cada um dos nós do template. Após selecionar o nó que pretende alterar na área de montagem do template, será apresentada nesta área as várias propriedade passíveis de serem adaptadas.

II - Iniciar a aplicação Ao iniciar a aplicação será criado automaticamente um novo template, que estará no separador com o nome “[New template]”. Na área de mon-

Propriedades do Template

Magazine dos Sistemas de Informação para a Saúde

// TUTORIAL

TUTORIAL OPEN EHR | GUSTAVO BACELAR, RICARDO CORREIA

tagem do template haverá o nó principal “Template Properties”. Dentre as propriedades deste nó é possível nomear o template, descrever o seu propósito e formas de uso e não-uso.

Repositório Local

Passo 3: Descarregar os arquétipos necessários O Template Designer já vem com um repositório local com arquétipos de exemplo, mas é possível adicionar um novo repositório com outros arquétipos. Para tanto, basta ir em “Tools > Knowledge Repository > Edit Repository List…”. Nesta etapa serão solicitados os caminhos para uma pasta para arquétipos e outra para templates. As referidas pastas ficam a critério do utilizador e será nelas que os ficheiros do CKM deverão estar guardados. Para este tutorial somente utilizaremos um CKM novo, aqui nomeado “My CKM”. O que vamos fazer é criar um template de exame físico para avaliar a pressão arterial. Para isso vamos precisar descarregar os arquétipos “composition.report”, “section.adhoc” e o “observation.blood.pressure”.

Passo 4: Arrastar os arquétipos Já com os arquétipos organizados, agora deve arrastar um arquétipo de com-posição da área dos arquétipos disponíveis para a área de montagem do template. No nosso tutorial, vamos usar o arquétipo do “composition/Report”. Faça os seguintes passos:

Template Modelado

Magazine dos Sistemas de

// TUTORIAL

Informação para a Saúde TUTORIAL OPEN EHR | GUSTAVO BACELAR, RICARDO CORREIA

1. Arrastar para a área de montagem o arquétipo “composition.report”. 2. Arrastar o arquétipo “section.adhoc” para dentro do slot Content, existente no “composition.report”. 3. Alterar o nome “Adhoc heading” para “Exame físico”. Basta clicar em cima do nó e alterar a propriedade “Name” na área de alteração dos dados dos arquétipos. 4. Arraste o arquétipo “observation.blood.pressure” para dentro do slot Items, localizado na composition “Report” > Content > Exame físico”. 5. Personalise o elemento “Média de 24 horas” como desnecessário no nosso template. Para tal deve clicar o botão do lado direito em cima do nó e escolher a opção “Zero occurence”. O nó deverá aparecer a cinza após esta ação. 6. Execute a mesma ação nos elementos do Protocol (exceto “Tamanho da braçadeira” e “Local de medida”. Nestes vamos alterar as propriedades de valor. No “Tamanho da braçadeira” vai clicar em “Value Set” e manter selecionada apenas a opção “Adulto“ e em “Local de medida” manter apenas a opção “Braço Direito”.

Passo 5: Gravar e exportar o template Agora já tem o seu template modelado! Precisa gravar para não perder todo o trabalho. Além disso, será preciso definir a forma de utilização do template na aplicação. É possível exportar o template para uso em diversos formatos, como CSV, CS e OPT. Este último é o formato de ficheiro próprio do openEHR e é mais recomendado para o uso.

GUSTAVO BACELAR Médico pela Escola Bahiana de Medicina (2005), concluiu MBA Executivo em Gestão Empresarial pela FGV (2007), com Residência em Oftalmologia (2010) e Mestre em Informática Médica pela Universidade do Porto (2012). Fundador da Healthcare Designs, empresa de gestão e informática em saúde. É investigador do CINTESIS (Faculdade de Medicina da Universidade do Porto). Também é Membro Qualificado da openEHR Foundation e Membro da Theory of Constraints International Certification Organization.

RICARDO CORREIA Ricardo Correia é professor auxiliar na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (UP). Concluiu a Licenciatura e mestrado em Ciência da Computação na FC/UP em 1998, e o Doutoramento na FM/UP em 2008. Director do Mestrado em Informática Médica da UP. Possui a certificação Mirth/HL7 desde 2014. É co-fundador de três spin-offs dedicadas à Informática Médica (VirtualCare, HLTSYS e IS4Health).

Magazine dos Sistemas de Informação para a Saúde

PROJETO VITAL A APLICAÇÃO DO BIG DATA À PRÁTICA CLÍNICA (Centro Hospitalar de São João)

José Pedro Almeida

O facto de um projeto obter notoriedade nacional através da conquista de um conjunto de prémios nacionais atribuídos por respeitáveis instituições (CIO Awards 2014, Excelência no Setor da saúde no Kayzen Lean 2013 e HealthCare Excellence – Atribuido pela Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares, entre outros) é, em si mesmo, uma notícia de relevo. Quando esta notoriedade assume uma dimensão internacional, como acontece com a solução Vital, desenvolvida no Centro Hospitalar de São João (CHSJ) - que,

BUSINESS INTELLIGENCE

C.H. SÃO JOÃO

entre outros, obteve o prémio Microsoft Health Users Group Innovation Awards 2014, atribuído pela Microsoft Corporation, em Orlando, em 2014 e o prémo ITEuropa’s European IT & Software Excellence Awards 2014: Big Data, Business Intelligence & Analytics Solution of the Year - importa conhecer melhor o projeto. A solução Vital retira a sua designação das funções da filosofia a que está associada (VIgilância, Monitorização e Alerta) e foi desenvolvida pelo CHSJ, em parceira com a empresa portuguesa DevScope. Em pleno funcionamento em todos os serviços do CHSJ, foi desenvolvida com base nas contribuições de uma equipa multidisciplinar composta por médicos, enfermeiros e especialistas em tecnologia de Business Intelligence, ilustrando a importância e as mais-va40 lias que podem ser obtidas da colaboração estreita entre profissionais de Saúde e os profissionais das TIC. Esta utilização de BI no contexto clínico insere-se num programa mais alargado que tem vindo a dinamizar o processamento e a análise de dados em múltiplos contextos, clínicos e de gestão, e surge enquadrada no Projeto ePatient Centric que o Centro Hospitalar de são João tem vindo a desenvolver ao longo de 3 anos e que concluiu no passado mês de Setembro (ver caixa). Possuindo uma abordagem inovadora, a Aplicação VITAL vem proporcionar aos profissionais de saúde um poderoso instrumento para auxiliar a monitorizar os doentes internados e consequentemente aumentar a

O PROJETO EPATIENT CENTRIC O projeto “ePatient Centric” deu corpo ao objetivo do Centro Hospitalar de São João (CHSJ) de implementar um modelo de proximidade com o Utente, tendo em vista aprofundar a missão de humanização em curso no Hospital de São João. A modernização das plataformas de interação com o utente foi assumida pelo CHSJ como um passo fundamental para a aproximação do utente com a sua unidade de saúde e para a simplificação dos processos administrativos inerentes ao funcionamento de um Hospital com estas características. Tendo-se a sua conceção iniciado em 2010, foi dotado com um orçamento inicial de cerca de 1,87 milhões de euros, sendo uma parte importante do investimento garantido pelo VII Quadro Comunitário de Apoio (QREN), operacionalizado pelo ON2 - O Novo Norte - Programa Operacional Regional do Norte. Constituído por um total de 8 ações, o projeto desenvolveu-se fundamentalmente em torno de 4 eixos fundamentais: quatro ações: Portais e Balcão Único, Business Intelligence, Plataforma de Integração, gestão de Filas de Espera. Concluído em Setembro de 2014, o projeto Epatient Centric está hoje no terreno a ilustrar uma forma diferente do Hospital se relacionar com os seus clientes, através de novos mecanismos de interação entre as partes.

Magazine dos Sistemas de

// BUSINESS CASE

Informação para a Saúde PROJECTO VITAL | JOSÉ PEDRO ALMEIDA

Steven Aylward - Diretor-Geral da Microsoft, António Ferreira - Presidente do CA do C.H.S. João; vJosé Pedro Almeida - Responsável pelo desenvolvimento; Michael Robinson - Vice-Presidente da Microsoft

sua segurança durante a sua estadia no hospital. Segurança que resulta da análise automatizada dos dados clínicos de um doente por parte de um conjunto sofisticado de algoritmos que garantem que a intervenção em áreas como a infeção hospitalar, o consumo de antibióticos, bem como no risco de deterioração clínica em pacientes internados, é agora efetuada de uma forma ainda mais eficaz e segura. A solução Vital permite analisar e a correlacionar uma quantidade massiva de dados relativos ao estado clinico de cada paciente, os quais estão espalhados por dezenas de sistemas do Hospital, procurando identificar, categorizar e alertar precocemente as equipas clínicas para pacientes que estejam em risco. Desta forma, o Vital permite ajudar a antecipar situações de risco prevendo até 30% das admissões em UCI e 50% dos doentes que falecem no internamento, sinalizando-os em cada um dos 7 dias anteriores à ocorrência desses eventos. Essa capacidade de antecipação que agora é dada aos clínicos poderá permitir agir mais atempadamente sobre os pacientes cuja situação clinica se está a deteriorar e impedir que estes possam vir a ter mais

complicações, bem como vir a obter ganhos que podem atingir 1,5M€/ano. Para se compreender a importância de outras dimensões deste projeto, designadamente as que prendem com a inovação e a competitividade, atente-se nas palavras do Prof. António Ferreira, presidente do Conselho de Administração do CHSJ que referiu: “O reconhecimento mundial do trabalho desenvolvido em parceria pelas equipas clínicas e especialistas em tecnologias de informação do São João em prol da segurança dos doentes. Todo o desenvolvimento nesta área, envolvendo os profissionais de saúde do hospital e os seus técnicos, resulta também de uma parceria estratégica com uma empresa portuguesa da área, a DevScope, e corresponde ao objetivo estratégico de desenvolver sistemas que auxiliem a aumentar a eficiência e segurança dos processos da organização mas que também possam ser customizados e replicáveis e, portanto, com potencial de comercialização” http://www.microsoft.com/health/ww/blog/pages/ post.aspx?postID=182&aID=45

JOSÉ PEDRO ALMEIDA Gestor de Projeto – VITAL - Clinical Intelligence – Centro Hospitalar de São João. Mestre em Informática Médica pela Universidade do Minho. Microsoft Certified Technology Specialist em Business Intelligence

MOOCS

Magazine dos Sistemas de Informação para a Saúde

E-LEARNING

OEA

MOOCS MASSIVE ONLINE OPEN COURSES

Coursera & Udacity Existem outros claro, como é o caso do Udacity onde são as empresas as principais protagonistas. No site pode ler-se alguns aspectos fundamentais, como qual a razão para a criação deste modelo de cursos online e quais as empresas que constituiem a parceria Open Education Alliance (OEA). Nos últimos anos tem havido uma crescente adesão por parte quer de empresas quer das universidades, a sites de ensino online como o coursera.com e o udacity.com. A premissa geral parece simples: educação grátis e de qualidade para todos, colmatando falhas de saber existentes na sociedade, detectadas quer pelas universidades quer por empresas, que precisam de trabalhadores com determinadas valências que são por vezes difícies de encontrar. No caso do Coursera, este serve como uma enorme escola online na qual inúmeras universidades reconhecidas internacionalmente oferecem cursos - na maioria das vezes replicando o que é ensinado ao vivo nas próprias instituições. É possível, para quem queira um certificado autenticado pela universidade que leccionou o curso, pagar para o ter. Pode também acrescentar o certificado (inclusivamente o grátis - sem autenticação) à sua página do LinkedIn. Segundo o Coursera, a sua missão é:

“ We envision a future where everyone has access to a

world-class education. We aim to empower people with education that will improve their lives, the lives of their families, and the communities they live in.”

“

The fast rise of new technologies has created a 42 growing gap in necessary skills and knowledge to contribute to modern society. (...) The mission of the OEA is to make high quality education available, and to connect learners with opportunities in industry.”

“Taught by industry leaders excited to share their expertise from companies such as Google, Facebook, Cloudera, and MongoDB.” Deixam ainda um apelo aos empregadores:

“ How you can contribute:

- Help us build courses and curate this new curriculum - Recognize the credentials of students coming out of the courses - Certify employees and access new talent pipeline ” Os dois sites acima referidos, pemitem ainda a realização de “especializações”, que integram vários cursos de modo a cobrir um tema de forma mais transversal e completa. Fica ainda a nota, para quem não tem tempo para fazer cursos pelas mais diversas razões, os materiais de todos os curso sestão sempre disponíveis mesmo a quem não completa as tarefas/testes. No caso do Udacity contudo, se quiser um certificado e não somente aceder aos materiais do curso, terá que pagar. Nada o impede no entanto de aprender.

INÊS VALENTE Licenciada em Design de Comunicação pela Faculdade de Belas Artes da Universidade de Lisboa, realizou o seu Mestrado na Escócia pela Universidade de Dundee - MSc Visualisation and Animation - e fez uma pós-graduação em Compositing for Visual Effects em Londres. Enquanto freelancer trabalhou com instituições como a Universidade de Coimbra e a Universidade Nova de Lisboa. É actualmente Designer do Centro de Investigação e Criatividade em Informática do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE e colabora com a eSaúde desde 2013.

ERP

BUSINESS INTELLIGENCE

BIAL

Magazine dos Sistemas de Informação para a Saúde

OBTER O BUSINESS INTELLIGENCE ADEQUADO Gustavo Gil

Uma boa escolha da ferramenta de software de gestão integrada, tradicionalmente conhecido como ERP (Enterprise Resource Planning), pode contribuir decisivamente para o êxito de uma empresa. Os cépticos de tal hipótese devem olhar cuidadosamente para a prática do grupo farmacêutico Bial, que, nos últimos dez anos, optimizou a sua performance através do ERP indicado às exigências da sua actividade. Sempre sedento de inovação aplicável a todos os processos de gestão e produção, há dez anos atrás o grupo Bial foi ao mercado procurar a melhor ferramenta ERP. O objectivo era o de obter o Business Inteligence adequado à gestão dos recursos empresariais da empresa, capaz de fornecer informação completa, centralizada e integrada para analisar a situação e os processos da empresa em qualquer altura e lugar. Em específico, a empresa procurava uma ferramenta para gerir todo o processo de budgeting, o forecasting e uma parte do planeamento estratégico. Outros sectores internos a integrar eram as compras e as vendas, o inventário do controlo de lotes, a manutenção, a gestão de custos dos projetos de investigação científica, para além de outros componentes das áreas de recursos huma-

nos, finanças, produção e fabricação. A Bial queria um ERP que garantisse agilidade, eficácia, flexibilidade para conseguir uma maior autonomia de processos e um custo menor do que o dos produtos tradicionais neste segmento. A escolha acabou por cair no produto da IFS, companhia global de aplicações empresariais de origem sueca. A escolha deu bons frutos, já que desde então ambas as empresas têm crescido e melhorado a sua relação nas diferentes áreas do negócio, até ao ponto de se poder dizer que existem actualmente poucas pessoas na Bial com um cargo de gestão que não trabalham diariamente com as IFS Applications. Atualmente, o ERP da IFS está instalado sob uma base de dados da Oracle e está a ser utilizado por quase 200 profissionais do grupo. O investimento inicial foi de 600.000 Euros e está a ser utilizado por quase 200 profissionais do grupo. Rui Rodrigues, o gestor de tecnologias de informação do Grupo Bial, revela que, durante o processo de escolha do ERP es-

Magazine dos Sistemas de Informação para a Saúde

// BUSINESS CASE INTELIGÊNCIA ARTIFICIAL COMPUTORIZADA ADEQUADA | GUSTAVO GIL

mental na apresentação de novos medicamentos, o chamado submission management system, e para a apresentação dos documentos internacionais relacionados com os seus medicamentos, segundo as normas ISO 2000, ISO 1400, ou seja um sistema de gestão documental que cumpra com os requisitos do organismo regulador norte – americano Food and Drug Administration (FDA). A IFS está validada segundo a normativa legal da FDA, “ o que é indispensável na nossa indústria”, aponta o gestor de tecnologias de informação. Além disso, o grupo trabalha com a IFS numa ferramenta de gestão de qualidade para oportunidades, fornecedores e devoluções e uma outra de integração dos processos adicionais relacionados com a fabricação de imunoterapia que serão desenvolvidos com base no modo de fabricação 44 Bial tem ainda a da IFS. Em relação ao seu ERP, o grupo ambição a curto prazo de ligar as plataformas moveis ao sistema, a partir de qualquer dispositivo e lugar. Sobre este tema Rui Rodrigues afirma que a “a equipa responsável pela direcção usa cada vez mais o tablet e o resto do pessoal tem a necessidade de poder utilizar os telemóveis não só para consultar o email e a agenda”. tiveram na mesa vários produtos implantados no mercado global, mas “a decisão final teve muito a ver com a cultura de baixo custo da IFS”. Acrescenta o gestor que “realmente foi uma escolha difícil, porque a IFS, naquela altura, era pouco conhecida em Portugal”. Hoje, para a Bial, o valor do sistema da IFS está em todos os novos módulos que consegue acrescentar de um modo flexível e ágil, ao serviço da gestão de processos. “Têm conseguido ser rápidos e esse é um dos motivos porque continuamos com a IFS. Por exemplo, as tabelas de excel estão diretamente ligadas a informações que se preparam entre a Bial e a IFS Applications, e estas informações ficam logo disponíveis para os trabalhadores que as tiverem que analisar”, aponta Rui Rodrigues. Por outro lado, o trade management, uma funcionalidade que era indispensável ao grupo, encontra-se integrada no sistema da nova versão IFS Applications 8. Esta funcionalidade, aplicada à indústria farmacêutica, apresenta uma segurança adicional na hora de saber quem manuseou não só um lote, mas também uma simples caixa. Neste momento, as prioridades da Bial para exploração do potencial do seu ERP estão canalizadas para a gestão docu-

Deste modo a estratégia de mercado do Grupo Bial, que assenta na investigação e na internacionalização, tem recebido um bom apoio por parte do seu ERP, especialmente nos campos da simplificação de processos e acesso e visualização da informação, bem como no sempre fundamental controlo de custos de manutenção. De facto, é muito importante para o grupo controlar e reduzir os custos das suas áreas mais importantes em Portugal, Espanha e outros países, e ter a possibilidade de poder fazê-lo de forma global. “Temos um ERP que cobre todas as áreas e também desenvolvimentos específicos que se integram na aplicação. Todos os nossos processos são controlados pela IFS, que faz assim parte do core do nosso negócio. Temos ganho agilidade e um controlo global dos custos”, sintetiza Rui Rodrigues. A IFS está presente em 60 países e desenvolve projetos num total de 80. Apresenta como importante vantagem o facto de o seu sistema de gestão empresarial estar traduzido em 22 idiomas, incluindo o português. A esta vantagem alia-se o facto de a IFS ter investido atempadamente na adaptação do seu sistema à legislação específica de cada um dos países onde opera, incluindo em Portugal.

GUSTAVO GIL Gustavo Brito é Director Geral da IFS Ibérica. É licenciado em Administração de Empresas (System Analysis) pela Universidade Pontifícia Católica do Rio Grande do Sul, do Brasil, e detém um MBA pela Escola Europeia de Negócios. O seu percurso profissional teve início em 1997 na IFS Brasil, tendo sido nomeado em Abril de 2000 Consulting Technical Manager da IFS Ibérica até Janeiro de 2006, ano em que foi designado Consulting Service Director também da IFS Ibérica.

GESTÃO

PROCESSOS

SAÚDE

Magazine dos Sistemas de Informação para a Saúde

GESTÃO DE PROCESSOS EM GESTÃO DA SAÚDE MITOS E REALIDADES

Velez Roxo

perspetiva. E mais evidentes são também os mitos e as realidades que nelas se detectam à medida que as praticas de tratamento de doentes se tornam mais holísticas e a “burocracia” se avoluma à volta do doente sem ter em conta, pelo menos, os objectivos da “nova medicina” conforme são apontados por J. Brülde no seu artigo “The Goals of Medicine.Towards a Unified Theory” publicado em 2001 na revista Health Care Analysis. - Promover capacidades funcionais, especialmente as que se relacionam com saúde - Manter ou restabelecer um estado clínico normal - Promover e melhorar a qualidade de vida, especialmente aliviando a dor e o sofrimento - Salvar e prolongar a vida, especialmente prevenindo a morte prematura - Ajudar o doente a tolerar melhor a sua situação de deficiência

As modas em gestão têm-se sucedido a um ritmo sinusoidal que, ou por força da crises desmotivadoras ou por força das euforias em tempos de expansão, às vezes já ninguém as estuda nas suas práticas ou se quer se dá ao trabalho de perceber, nos seus conceitos, princípios métodos e técnicas se são sustentáveis e criam valor. Aceitam-se e “desmodam-se” quando outras aparecem, de preferência “com alguma tecnologia à mistura”. E pronto. Já está. A moda que se segue, se faz favor, que entre. As ondas sinusoidais “naturais” ocorrem “naturalmente na natureza”, como acontece com as ondas do mar, do som e da luz. As ondas sinusoidais “em gestão” só entram no ouvido humano e organizacional a sério, se este as reconhecer como ondas seno simples e se soarem “limpas” e “claras” tais como “soam alguns sons” que se assemelham ao som do diapasão e à vibração de um vidro de cristal ao passar-se um dedo molhado sobre um bordo. E se as mesmas forem suportadas por uma voz e pena de Guru que seja mesmo Guru. Ou de uma Consultora que faça mais que consultoria de slides. Que implemente e seja paga pelos resultados evidenciados. Neste enquadramento, as modas “sinusoidais” em gestão, são então um mundo em mudança acelerada e que a crise porque passou o capitalismo financeiro ocidental desde 2008 e a Portugal tocou com estrondo sinusoidal quadrado, evidenciam na necessidade de, em nosso entender, se fazer um pouco de back to basics na estratégia e no dia-a-dia e de um up to the future na integração entre gestão por processos e tecnologias de informação. Em saúde, pelas características que as Organizações que a “produzem” têm e desenvolvem sob pressão permanente do contexto, mais evidente se torna esta

- Promover o crescimento e desenvolvimento normal da criança

GESTÃO DE PROCESSOS Um processo, na sua definição mais elementar é a descrição e a interligação de várias actividades, para as quais foram definidas pelo menos uma entrada e uma saída. Dito de uma forma back to basics: um processo é um conjunto de actividades que transforma entradas em saídas, transforma matérias-primas, dados, informação em produtos acabados, procedimentos, instruções de trabalho e os serviços em outputs. A classificação dos processos, desde os primórdios da engenharia industrial e mais tarde na teoria e pratica da “reengenharia” não obedece a regras institucionalizadas ou a normas rígidas que de alguma forma indiquem uma só maneira de os classificar. As organizações têm a liberdade de classificar os seus processos da maneira que mais se adapte à sua realidade funcional e à medida dos resultados que deles advém. Mesmo assim, há uma tendência para a classificação ou ordenamento dos processos segundo critérios de hierarquização dos mesmos pela sua importância, pela sua abrangência ou ainda pelo seu grau de pormenor: Macro processos ou processos de alto nível ( integradores e ou centrais também se chamam) e Micro processos ou processos de suporte muitas vezes também apelidados de operacionais ou simplesmente de “significativos”. Os Macro processos definem as grandes competências funcionais da organização, sendo pouco detalhados na pormenorização das atividades, centram-se na estrutura

Magazine dos Sistemas de Informação para a Saúde

// ARTIGO

GESTÃO DE PROCESSOS EM SAÚDE | VELEZ ROXO

e na gestão integrada, na estratégia de alto nível e devem refletir-se com clareza nos processos de mais baixo nível e na imagem com que a organização pretende ser reconhecida no mercado e na Sociedade. Caracterizam-se essencialmente pela perda ou prejuízo que pode resultar para a organização no caso de ineficácia ou ineficiências dos próprios processos com resultados negativos para a organização por incumprimento parcial ou total dos compromissos assumidos contratuais, legais, insatisfação dos clientes (externos e internos), recursos não devidamente rentabilizados, aumento do produto não conforme, quebras na produção,… Os Micro processos ou processos de suporte, como o próprio nome indica, são processos de apoio a outros processos em especial os macro. Neste caso, são de apoio aos processos críticos. Os processos

de suporte são imprescindíveis ao apoio logístico aos processos críticos. A ineficácia e/ou ineficiência dos processos de suporte não têm consequências tão gravosas para a organização como a ineficácia e/ou ineficiência dos processos críticos. O desempenho dos processos de suporte pode contribuir significativamente para a melhoria dos processos críticos que suporta.

A GESTÃO EM SAÚDE NECESSITA DE UMA MUITO BOA GESTÃO DE PROCESSOS A saúde é uma área em constante evolução devido aos progressos tecnológicos da medicina e à constante alteração dos estilos de vida, padrões demográficos e emergência de novas doenças. No início deste século XXI, o debate tem vindo a centrar-se, no entanto, no custo, qualidade e sustentabilidade dos sistemas de saúde vis-á-vis as expectativas das sociedades desenvolvidas e da sua capacidade de as superar. Trata-se de um colossal desafio de gestão em que a Gestão por Processos está novamente e sempre na ordem do dia e partindo sempre do elemento central :o doente e as sua família em sentido amplo.

Os contributos dos principais autores da disciplina de gestão de processos orientados para o “cliente” normalmente consubstanciados sob a designação de “ gestão marketing”, tais como Levitt, McCarthy, Kotler, Shapiro, Lovelock, Corey, McKenna, sob a forma de livros de texto, conferências, consultoria para grandes organizações, em especial empresas nacionais e transnacionais, permitem hoje dispor de um corpo relativamente coerente de princípios, métodos e técnicas, enquanto conjunto de intersecções entre necessidades, preferências e exigências de indivíduos e organizações (objetivadas em processos para produzir produtos ou serviços) com determinada utilidade e valor, que permitem realizar a sua transação e obter determinados níveis de satisfação após consumo ou utilização. E a Indústria da Saúde não foge a esta visão e abordagem por mais específica 46 que a queiramos entender e fazer. Embora o processo de orientação ao doente seja no sector da saúde muito reduzido à dimensão comunicacional, os conceitos-chave tal como Kotler os resumiu, podem servir como pondo de partida para a obtenção de resultados em duas dimensões: Conceito de mercado em saúde e processo de prestação de cuidados (comercial ou não) subsegmentadas: - Conceito de produto/serviço em saúde - Conceito de valor, custo e satisfação em saúde - Conceito de troca, transação e relações em saúde - Conceito de Health Servuction baseado em processos Verificando-se, na prática, que a gestão em saúde (healthcare management) se materializa nas dimensões estratégica e operacional muito técnicas do ponto de vista do corpo humano e das especialidades para o tratar de doenças, decorrente da aplicação dos conceitos e dos princípios mais gerais da gestão, a diferentes estados de procura, a diferença que existirá entre organizações orientadas pelo mercado da saúde, sistematizar-se-á na forma como são percorridas as seguintes etapas de trabalho por processos: - Análise e caracterização das necessidades, preferências e exigências actuais e potenciais de grupos de stakeholders, organizados por segmentos e com recurso a metodologias de carácter qualitativo e quantitativo medico cirurgico;

Magazine dos Sistemas de

// ARTIGO

Informação para a Saúde GESTÃO DE PROCESSOS EM SAÚDE | VELEZ ROXO

- Escolha do ou dos segmentos de stakeholders aos quais se irá disponibilizar ou adaptar a oferta sob a forma de produtos/serviços, mediante uma cuidadosa análise do macro e micro contexto organizacional, em particular, concorrentes actuais e potenciais e produtos/serviços substitutos directa e indirectamente;Com a investigação cientifica e a medicina baseada na evidência sempre presente. - Realização de todo o trabalho sob uma forma dinamicamente planeada (estratégica e operacionalmente) e coerentemente programada/organizada, executada e controlada do ponto de vista das tecnologias da saúde; - Dinamização da criatividade e inovação, de acordo com os princípios da ética e do respeito pelas regras da sociedade, por forma a que a organização se assuma como um todo na resposta às solicitações da sociedade, em particular dos segmentos de stakeholders incluindo a dimensão opinião pública.

Como e onde é que esta abordagem é diferente de muita da actual prestação de serviços de Saúde em Portugal Process Oriented? Que mitos, realidades e desafios identificamos? - Em primeiro, a aceitação de que as formas e metodologias de pensar a forma como fazemos as coisas pode ser inspirada em muitos dos princípios, métodos e técnicas de gestão “normal” é um grande mito. Apesar da sua especificidade, o conceito e materialização das servuction em saúde, na sua perspectiva de “método e forma organizativa de produção/criação de serviços de saúde”, não é diferente das restantes indústrias não está baseada em processos estáveis e electronicamente bem suportados. - Seguindo as abordagens de gestão por processos, à temática de serviços numa área tão sensível e complexa como são a saúde e a biomedicina (por exemplo), pode concluir-se que a process based health servuction tem necessidade de recorrer a métodos e técnicas multi-disciplinares como as que têm sido chamadas a dar o seu contributo em Marketing e nas “Operações”, para além da área médica e de enfermagem, da área

da Ciências Sociais (Economia, Demografia, Sociologia, Psicologia) e da área das Ciências Exactas (Matemática, Estatística, etc).E também aqui estamos perante uma área de mitos apregoados como realidades. - Os Métodos e técnicas de implementação e acompanhamento de soluções health process oriented (tais como técnicas de liderança, motivação, orçamentação, controlo e análise de desvios) não podem perder de vista o tema central da sustentabilidade e ganhos em saúde: os profissionais da saúde são o elemento chave da gestão de processos em saúde. E tal é um grande choque entre mitos e realidades. - É necessário, primeiro dar a conhecer o conceito de process management, e depois começar a olhar internamente para os processos em USFs, Centros de Saúde, Hospitais, unidades privadas de pequena, média e grande dimensão, e demais instituições ligadas à saúde e perguntar, como estamos a oferecer serviços? Como podemos melhorar? Quem é que está no contacto, quais os suportes físicos e sua adequação, como pode/deve ser aumentado o valor e a participação do cliente/utente/doente. E este é ainda um grande mito perante a realidade da não normalização existente no sector organizado por macro e microsegmentos. Porque é cada vez maior o peso do movimento de defesa dos doentes e profissionais e de defesa do equilíbrio ecológico/cultural na sociedade atual (a par da gestão ética), o “process management de serviços em saúde” tem procurado recolher todos os contributos científicos e utilizar todos os métodos e técnicas de trabalho de outras disciplinas, em particular as ligadas às tecnologias de informação e comunicação, para se afirmar pela positiva como um domínio científico útil ao desenvolvimento socioeconómico e cultural da Sociedade. E é esta uma grande realidade. Mas, mais que a realidade ou o mito, o grande desafio em gestão da saúde process oriented, um dos maiores desafios do “marketing e das operações de serviços em saúde” no século XXI, e provavelmente o seu maior contributo dos próximos anos para os sistemas de Saúde é fazer isto de uma forma conceptual simples IT based sem exageros high tech ultima moda.

VELEZ ROXO Mestre em Comunicação Educacional Multimédia e Licenciado em Organização e Gestão de Empresas (UTL), Pós-Graduado pelo ITP (International Teachers Program) e diplomado em cursos de Gestão por várias Business Schools Internacionais (IMD, Insead, Columbia University, Harvard Business School, HEC Paris e IESE). Coordenador dos Programas na área da Saúde da CATÓLICA-LISBON , onde é Professor Auxiliar Convidado. Administrador de Unidades de Saúde do SNS.

DECISÃO CLÍNICA

Magazine dos Sistemas de Informação para a Saúde

A QUALITATIVE STUDY of the activities performed by people involved in clinical decision support RECOMMENDED PRACTICES FOR SUCCESS Autores Originais: Adam Wright1,2,3, Joan S Ash4, Jessica L Erickson1,2, Joe Wasserman5, Arwen Bunce4, Ana Stanescu6, Daniel St Hilaire1, Morgan Panzenhagen2, Eric Gebhardt4, Carmit McMullen7, Blackford Middleton1,2,3,8, Dean F Sittig9

ARTIGO CIENTÍFICO

INVESTIGAÇÃO

Objective To describe the activities performed by people involved in clinical decision support (CDS) at leading sites.

Materials and methods We conducted ethnographic observations at seven diverse sites with a history of excellence in CDS using the Rapid Assessment Process and analyzed the data using a series of card sorts, informed by Linstone’s Multiple Perspectives Model.

Results

We identified 18 activities and grouped them into four areas. Area 1: Fostering relationships across the organization, with activities (a) training and support, (b) visibility/presence on the floor, (c) liaising between people, (d) administration and leadership, (e) project management, (f) cheerleading/buy-in/sponsorship, (g) preparing for CDS implementation.

Análise: Cátia Pereira e Ricardo Correia

Area 2: Assembling the system with activities (a) providing technical support, (b) CDS content development, (c) purchasing products from vendors (d) knowledge management, (e) system integration.

ABSTR ACT

Area 3: Using CDS to achieve the organization’s goals with activities (a) reporting, (b) requirements-gathering/specifications, (c) monitoring CDS, (d) linking CDS to goals, (e) managing data. Organizational Perspectives Personal Perspectives

Users Figure 1 Multiple Perspectives Model. Figure from Recommended practices for computerized clinical decision support and knowledge management in community settings: a qualitative study. BMC medical informatics and decision-making. Adaptação gráfica da original.

Governance

Content

Technology

Technical Perspective

Magazine dos Sistemas de

// ANÁLISE

Informação para a Saúde A QUALITATIVE CASE STUDY | ADAM WRIGHT, CÁTIA PEREIRA, RICARDO CORREIA

Area 4: Participation in external policy and standards activities (this area consists of only a single activity). We also identified a set of recommendations associated with these 18 activities.

Discussion All 18 activities we identified were performed at all sites, although the way they were organized into roles differed substantially. We consider these activities critical to the success of a CDS program.

Conclusions A series of activities are performed by sites strong in CDS, and sites adopting CDS should ensure they incorporate these activities into their efforts. Disponível em: http://jamia.bmj.com/content/early/2013/09/02/amiajnl-2013-001771

JAMIA - Setembro de 2013.

ANÁLISE As tecnologias de informação em saúde que incluem registos clínicos electrónicos, sistemas de prescrição médica e sistemas de apoio á decisão em particular, têm-se mostrado importantes na melhoria da qualidade, segurança e efetividade dos cuidados de saúde. A implementação e manutenção de sistemas de apoio á decisão de sucesso requerem diferentes tipos de habilidades e atividades a ser desempenhadas por profissionais experientes na área.

e 2009. Estes dados foram recolhidos por observações etnográficas numa amostra de locais com uma reputação de excelência com base na sua história de publicação de dados de sistemas de apoio á decisão. Os dados foram analisados usando um processo de avaliação rápida. Como resultado foram identificadas 18 atividades, divididas em 4 áreas: (1) Promoção de relações em toda a organização; (2) Montagem do sistema; (3) Uso dos sistemas de apoio á decisão para alcançar os objetivos da organização e (4) Participação em atividades políticas e padrões externos. Os autores apontam como principais achados deste trabalho o facto de que cada uma das 18 categorias de atividades identificadas no artigo ser realizada em todos os locais que visitaram, significativa embora a medida em que foram implementadas varie de maneira significativa. Em particular, verificou-se que a forma como as atividades foram organizadas em diferentes perfis e atribuídas a pessoas ou equipas foram muito diferentes. Por exemplo, em alguns locais de menor dimensão só tinham uma pessoa que conduzia todas as 18 atividades, enquanto outros locais tinham departamentos inteiros dedicados a uma ou mais destas atividades. Em suma neste artigo os autores descrevem em detalhe as principais atividades que os profissionais envolvidos na criação e manutenção de sistemas de apoio á decisão devem ter em consideração para alcançar robustez nestes sistemas. Deste modo podemos considerar este artigo como um importante tutorial pois descreve 18 tipos de atividades desempenhadas por diferentes tipos de profissionais para a construção de sistemas de apoio à decisão de alta qualidade.

O estudo desenvolvido pelos autores deste artigo baseiase numa análise qualitativa de dados recolhidos entre 2007

CÁTIA PEREIRA / Co-autora análise Licenciada em Eng. Biomédica e Mestre em Informática Médica pela FMUP. Neste momento concilia as atividades de investigadora no CINTESIS no projeto Future Health com a frequência no Mestrado de Engenharia de Serviços e Gestão - FEUP. As suas principais áreas de interesse são a Segurança de Informação, Registo Clinico do Paciente, Gestão de Projetos e Serviços.

DR ADAM WRIGHT / Autor artigo original Adam Wright is a Senior Scientist in the Division of General Medicine at Brigham and Women’s Hospital, a Senior Medical Informatician in the Clinical and Quality Analysis department at Partners HealthCare and an Assistant Professor of Medicine at Harvard Medical School. Dr. Wright’s research interests include electronic health records, clinical decision support and data mining. He is principal investigator of a study using observational and ethnographic techniques to explore physician use of and attitudes towards the clinical problem list and is also leading a randomized trial of a decision support tool for problem list management. He is also a member of the leadership team for the Agency for Healthcare Research and Quality-funded Clinical Decision Support Consortium. Adam has a PhD in Medical Informatics from the Oregon Health and Science University, and a BS in Mathematical and Computational Sciences from Stanford University.

Magazine dos Sistemas de Informação para a Saúde

Associação para a Promoção e Desenvolvimento da Sociedade da Informação

AS TI E A SAÚDE EM PORTUGAL O INÍCIO DO SEC. XXI

Joaquim Dias Coelho

APDSI Em 2001 a Missão para a Sociedade da Informação tinha terminado recentemente, após a publicação do Livro Verde para a Sociedade da Informação e de diversos estudos nomeadamente as Iniciativas Nacionais para o Comércio Electrónico e para os Cidadãos com Necessidades Especiais. Notava-se na época um vazio da participação da sociedade civil na promoção da sociedade da informação com objectivos altruístas de melhoria da qualidade de vida e de aumento da competitividade do sector empresarial que a sociedade da informação com os seus instrumentos baseados nas tecnologias de informação e das comunicações tinha condições para oferecer. Assim surge no final de 2001 a APDSI – Associação para a Promoção e Desenvolvimento da Sociedade da Informação, com preocupações transversais a toda a sociedade, da administração pública ao comércio electrónico, dos cidadãos com necessidades especiais à privacidade e à segurança, da infoexclusão ao entretenimento, do progresso tecnológico às actividades económicas, em suma a todas as temáticas em que a sociedade da informação contribui de forma relevante, o que cada vez mais se aproxima do conjunto das actividades humanas.

A saúde, a educação e a justiça não poderiam ficar de fora dessas preocupações. Com esse intuito, a APDSI 50 organizou um ciclo de iniciativas constituídas pelo ESaúde, e-Educação e E-Justiça, composto por estudos desenvolvidos com a participação dos seus sócios individuais e colectivos e de conferências de apresentação dos resultados ou de preparação da reflexão. A área da saúde é muito rica de aplicações das tecnologias da sociedade da informação. Para além das aplicações administrativas, incluindo o acesso dos utentes aos serviços de saúde e a marcação prévia desses serviços, a área da saúde tem também o processamento de imagem ligado à imagiologia, o arquivo de grandes volumes de informação associado aos processos clínicos, a telemedicina que se aproveita dos enormes progressos no domínio das telecomunicações, para além do acesso pelos profissionais de saúde e pelos utentes a grandes bases de dados científicas sobre todo o tipo de enfermidades e respectivas boas práticas de tratamento. A APDSI foi acompanhando ao longo da primeira década deste nosso século os vários temas da saúde no domínio da sociedade da informação através do seu grupo permanente “ GP Saúde”. Em 2003, organizou a conferência “e-Saúde – O que o sector da saúde tem a ganhar com o desenvolvimento da sociedade da informação”, em 2004 apresentou o estudo com o mesmo nome, em 2006 e 2007 organizou as conferências “Telemedicina – Onde estamos e para onde vamos”, e em 2009 iniciou, liderado pela Profª Helena Monteiro e pelo Grupo Permanente de Saúde, como aliás as anteriores iniciativas, o ciclo de conferências “ As TIC e a Saúde no Portugal de 2009”, que se repetiu a partir de 2011 com frequência anual, transformando-se progressivamente num dos eventos mais relevantes para a inovação na saúde e seu aumento de eficácia baseado nas tecnologias da informação. Este volume de trabalho denota a importância das ferramentas da sociedade da informação no domínio da saúde e simultaneamente a relevância que a APDSI lhe atribui.

APDSI

Magazine dosSAÚDE Sistemas de Informação para a Saúde

FUTURO DA SAÚDE NA APDSI Raul Mascarenhas

APDSI É hoje aceite que a Saúde é bem mais que o somatório dos episódios e atos clínicos que o cidadão atravessa. Começa na prevenção desde a atuação nos determinantes de Saúde, no autocontrolo, nas comunidades e obviamente nos cuidados primários, diferenciados ou continuados e paliativos. A sociedade de informação veio por um lado disponibilizar aos cidadãos um enorme manancial de conhecimento, alterando a relação entre o doente e o clínico, mas por outro também produziu enormes quantidades de mitos e falácias bem como catalisou tendências hipocondríacas. Nunca como hoje o culto do corpo e da mente foi tão apregoado, fazendo-nos sentir sempre culpados por algo que não fizemos ou abusámos.

O balanço é ainda assim positivo. Comunidades de diabéticos partilham experiencias, ementas e retiram ansiedades aos seus membros ou familiares. É possível hoje desenvolver programas à distância para acompanhamento médico e social de idosos isolados inclusive com programas de voluntariado em que assistentes ligam regularmente para essas pessoas, inteirando-se do seu estado ou somente para conversar um pouco aliviando a solidão. A APDSI sendo uma associação de causas, está atenta a estes novos fenómenos, propiciando redes de interesse na saúde, divulgando e interligando outras iniciativas com o objetivo de ser um repositório e ponto de intersecção de meritórias ações dispersas. Os fenómenos de big data que hoje podem em muito beneficiar os profissionais de saúde e os cidadãos são também campo de investigação que iremos promover e que cabe inteiramente no âmbito da Associação. Simultaneamente daremos relevância aos aspetos de segurança e de privacidade bem como promoveremos formas de controlo de abusos ou más práticas através da utilização de ferramentas e tecnologias de informação. Numa época de wearable devices a saúde é um dos campos mais promissores da sociedade de informação, a APDSI estará sempre na linha da frente dessa divulgação e discussão.

www.freedigitalphotos.net | frank y 242

RAUL MASCARENHAS Presidente da Direção da APDSI - Associação para a Promoção e Desenvolvimento da Sociedade da informação. Com formação em Estratégias Negociais e Gestão tem múltiplas graduações pela Harvard Law School, pelo Instituto Superior de Ciências do Trabalho e da Empresa e pela Stanford University Graduate School of Business. Foi Presidente do Conselho de Administração da SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde. É Administrador e responsável por Markets a nível mundial na Wedo Technologies.

JOAQUIM DIAS COELHO Foi Presidente da Direção da APDSI até Março de 2014. Professor Catedrático da Faculdade de Economia da Universidade Nova de Lisboa. “Ph.D.” pela Universidade de Leeds, Inglaterra e Agregação pela Faculdade de Economia, Universidade Nova de Lisboa. É membro do Lions Clube Lisboa Mater. Autor de mais de 60 publicações em revistas internacionais de sistemas de informação, investigação operacional e planeamento urbano e regional.

Magazine dos Sistemas de Informação para a Saúde

A APDSI E A SAÚDE EM LINHA M. Helena Monteiro

APDSI A APDSI – Associação para a Promoção e Desenvolvimento da Sociedade da Informação, dando corpo à estratégia estabelecida, promoveu, em Maio de 2003, a conferência sobre “O que o Sector da Saúde em Portugal tem a ganhar com o desenvolvimento da Sociedade da Informação”. Esta conferência teve grande êxito devido à novidade do tema e ao interesse do debate gerado. Devendo cada conferência ser seguida por um estudo sobre o mesmo tema, o Estudo referente a essa primeira conferência foi apresentado no Auditório da ex-Marconi, com a sala completa, no dia 15 de Julho de 2004. Esse primeiro estudo da APDSI sobre a Saúde em Linha (eHealth), englobou cerca de 25 conteúdos propostos por várias pessoas, de diversas organizações públicas, privadas e do terceiro sector, como as associações. Enquanto organizadores do estudo, estimulámos os participantes a contribuir, configurámos as temáticas, recebemos e avaliámos as contribuições, sugerindo alterações sempre que apropriado, após o que configurámos e desenvolvemos o documento final. Ficou de imediato traçado o caminho que o Grupo Permanente da Saúde na APDSI tem vindo a trilhar até aos dias de hoje. Vale a pena evidenciar os três grandes temas daquele trabalho, que foram: - O desenvolvimento de uma Sociedade de Informação no sector da Saúde - Produtos e Soluções futuras e outras já experimentadas - Telemedicina e a Prática Clinica em Portugal. Na primeira parte apresentaram-se definições dos termos – ainda recentes à data (e-Saúde aparece em seguida à banalização do termo e-Commerce) – e conceitos ligados ao estudo da estratégia de e-Health para Portugal, resultantes do mestrado finalizado em 2003 pela Eng.ª Sara Carrasqueiro, assim como as problemáticas do Cartão do Utente, visto por responsáveis de alto nível do sector da saúde (à

// INSTITUIÇÃO

data) e dos processos de gestão de recursos materiais e humanos nas instituições prestadoras de cuidados de saúde, culminando com necessidades de gestão de projectos complexos. Todos estes temas eram preparatórios do capítulo seguinte sobre Produtos e Soluções. Na segunda parte do estudo foram apresentados produtos e soluções de SI e TIC necessários à modernização do sector, passando por infraestruturas, portais, sistemas de informação de gestão administrativa e sistemas de informação de gestão clínicos, sistemas de registo eletrónico de dados de pacientes, workflows e sistemas de mobile eHealth. A terceira parte constituiu o primeiro texto escrito em Portugal pelos vários actores das experiências de Telemedicina vividas no Alentejo. Consideramos este capítulo de 52descrição e numa grande importância, pois consiste numa reflexão real e factual do que se passou em Portugal – e mais precisamente no Alentejo – no capítulo da Telemedicina. Encontramos ainda visões, constrangimentos e suportes legais identificados, à data, por especialistas, para esta modalidade da prática clínica. Esse estudo de 2004 foi solicitado e utilizado por várias instituições, docentes e alunos nos seus trabalhos e investigações sobre a temática da Saúde em Linha (eHealth). Iniciámos assim, na APDSI, com essa primeira conferência e estudo, um grupo dedicado à Sociedade da Informação e à Saúde. O tema da conferência e do estudo que se seguiram foi a Telemedicina. Em Portugal havia múltiplas iniciativas e experiências localizadas de telemedicina, apoiadas por financiamentos dirigidos para cada caso, não havendo uma política pública global para a Telemedicina. Com este mote realizámos a conferência e o estudo subsequente dedicados à compreensão da temática em si e à apresentação de diversas experiências de norte a sul de Portugal, que se enquadravam na designação “Telemedicina – onde estamos e para onde vamos”. Este estudo apresenta 21 conteúdos diferentes, uma vez mais apresentados pelos respectivos autores, com origem no sector público e no sector privado. Estes trabalhos foram executados entre 2006 e 2007 e o estudo está desde então disponível no sítio da APDSI. De todos os participantes, evidenciamos a presença de Benedict Stanberry, autor de vários livros sobre Telemedicina, que nos veio trazer a problemática internacional do arranque, adopção e utilização das tecnologias de informação e comunicação na saúde, com o artigo “E-Health and Telemedicine: Crossing the Chasm and Entering the Tornado”. A partir de 2009, o grupo pôs em marcha, ano a ano, conferências sobre as TIC e a Saúde em Portugal, cujo principal requisito se prende com a disponibilização para

Magazine dos Sistemas de

// INSTITUIÇÃO

Informação para a Saúde APDSI E A SAÚDE EM LINHA | HELENA MONTEIRO

a Sociedade Civil de um espaço de actualidade, interacção e debate, onde palestrantes e público ganham na interligação do conhecimento e das experiências de cada um, quer pertençam ao sector público, ao sector privado, à Academia ou ao sector social. Nestas conferências existem em média 15 a 20 palestrantes, somando-se cerca de 150 presenças durante toda a conferência, cuja abertura tem cabido a elementos do Governo. Ao longo dos anos, têm sido acompanhados os temas do eHealth, do Registo Clinico Eletrónico, das plataformas partilhadas de informação de saúde, dos Registos Clínicos sobre diversas doenças, da Privacidade e Segurança da Informação, do tratamento epistemológico da informação clínica e ainda das próprias políticas públicas europeias, nacionais e locais sobre eHealth, no seu conceito mais amplo. O quadro seguinte resume as diversas iniciativas da APDSI no contexto da Sociedade da Informação e a Saúde, entre 2004 e 2014. Todos os resultados estão disponíveis no sítio da APDSI (www.apdsi.pt). Em todas estas iniciativas estiveram sempre presentes por parte da APDSI o Engº. Vasconcelos da Cunha e a Mestre Sara Carrasqueiro na coordenação das conferencias. O êxito destas iniciativas deve-se à prática continuada dos princípios de colaboração, com-

petência, rigor e respeito pela participação de todos os cidadãos que antecipam, constroem, debatem e difundem a Sociedade da Informação e a Saúde numa perspetiva de presente e futuro com e na Sociedade Civil. Perspectivamos para os próximos anos dinâmicas ainda mais alargadas neste sector da APDSI, acompanhando a evolução internacional e a transformação nacional promovida pelos projectos internacionais, pelos planos de acção para o eHealth a nível europeu e nacional, pelas iniciativas da Academia, pelas iniciativas das empresas e do sector público e ainda pelas sucessivas políticas públicas e respectivos impactos nas vivências nacionais e integrações internacionais. Foram já identificadas novas áreas de acção. Entre outras, evidenciamos a produção de frameworks sobre Governança e Arquitecturas de SI e TICs; Mobile Health integrando a Telemedicina e a eHealth; o acompanhamento da inovação na indústria; Literacia em Saúde; criação e disponibilização de Barómetros de números interessantes na Sociedade sobre Saúde; e ainda, plataformas de conhecimento sobre conceitos e estado da arte para maior abertura destas temáticas à Sociedade Civil. A Sociedade Civil, a Sociedade da Informação e a Saúde em Portugal constituem o objecto da acção deste Grupo da APDSI.

E-SAÚDE - O que o sector da saúde em Portugal tem a ganhar com o desenvolvimento da SI

CONFERÊNCIA

12 / 05 / 2003

Fundação Calouste Gulbenkian

E-SAÚDE - O que o Sector da Saúde em Portugal tem a ganhar com o desenvolvimento da Sociedade da Informação

ESTUDO

15 / 07 / 2004

Auditório Marconi

TELEMEDICINA - Onde estamos e para onde vamos

CONFERÊNCIA

04 / 12 / 2006

Faculdade de Medicina de Lisboa

TELEMEDICINA - Onde estamos e para onde vamos

ESTUDO

11 / 12 / 2007

Reitoria da UNL

As TIC e a Saúde no Portugal de 2009

CONFERÊNCIA

25 / 11 / 2009

Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

As TIC e a Saúde no Portugal de 2011

CONFERÊNCIA

15 / 12 / 2011

Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

As TIC e a Saúde no Portugal de 2012

CONFERÊNCIA

11 / 12 / 2012

Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

As TIC e a Saúde no Portugal de 2013

CONFERÊNCIA

20 / 02 / 2014

Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

M. HELENA MONTEIRO Coordenadora do Grupo Permanente da Saúde da APDSI. Professora Auxiliar do Instituto Superior de Ciências Sociais e Politicas da Universidade de Lisboa e Vice-Presidente do Instituto Superior de Ciências Sociais e Políticas desde Maio de 2012. É autora de vários artigos e publicações.

Magazine dos Sistemas de Informação para a Saúde

SPEAKERS CORNER A NECESSIDADE DE UM MASTER PATIENT INDEX PARA POTENCIAR INTEROPERABILIDADE NO REGISTO DE SAÚDE ELECTRÓNICO EM PORTUGAL

António Cardoso Martins

Em Portugal são agora desenvolvidos vários esforços no sentido de tentar implementar um Registo de Saúde Electrónico (RSE) a partir dos muitos repositórios de informação disponíveis, mas certas limitações existentes nos sistemas TI da saúde impedem que esse objetivo de concretize. Para que um profissional de saúde possa visualizar toda a história clínica de um paciente, é necessário que tenha acesso a inúmeros documentos (relatórios, notas, listas de análises, prescrições, imagens, gráficos, etc.). Para ser prático e útil, o utilizador consulta o RSE, que recebeu toda esta informação de vários outros sistemas (informação centralizada). Alternativamente, pode existir uma arquitectura de informação mais distribuída, em que o utilizador acede a outros sistemas a partir do RSE que contém uma série de apontadores para estes, os quais armazenam e apresentam a informação relativa ao paciente em estudo. A Plataforma da Saúde – (PDS) articula este segundo método. Ambas as soluções são plausíveis, mas também as duas têm vantagens e desvantagens. A quantidade de aplicações que contêm informação relevante para consulta por parte de um profissional de saúde e que no seu todo constituem a informação do RSE pode ser um número reduzido no caso de prestadores de cuidados de saúde (de agora em diante designados por “prestadores”) de menor dimensão, dezenas no caso de média dimensão e na ordem das centenas para centros hospitalares. Se for considerado um cenário onde se acede a informação inter-prestadores, então um profissional de um centro de saúde deverá ter acessível informação de

EHR

INTEROPERABILIDADE

MPI

outros prestadores, potencialmente na mesma quantidade que um profissional de um centro hospitalar. Neste caso, todos os utilizadores deveriam consultar informação reunida a partir de centenas de sistemas de informação (centralizado), ou então ser conduzidos para estes onde possam consultar a informação (distribuído). O cenário em que a informação se encontra distribuída será difícil de colocar em prática. Imagine-se que existem 10 hospitais com 10 aplicações que contêm informação clínica pertinente para consulta. Cada utilizador deverá ter um login nas 10 aplicações do seu hospital. Se houver partilha inter-prestadores, este utilizador deverá ter login em 100 aplicações, o que representará um desafio de autenticação e segurança. Se entre estes 10 hospitais houver um 54 conjunto comum de metade das aplicações iguais, ainda assim o utilizador será confrontado com a necessidade de aprender a utilizar ou pelo menos saber consultar uma média de 50 aplicações diferentes. Independentemente do cenário RSE de informação centralizada, descentralizada ou até mesmo uma hipótese híbrida, existem determinadas premissas mínimas no formato e comunicação da informação que devem ser cumpridas para que um RSE surja com informação fidedigna, acessível e este possa ser mantido ao longo do tempo. Para que os vários sistemas possam partilhar informação, é necessário que participem em processos de interoperabilidade. Esta pode existir em vários níveis e a maturidade dos sistemas de informação em saúde não permite que exista já hoje uma total interoperabilidade. Pode-se desde já destacar a interoperabilidade técnica, que tem permitido a ligação de sistemas entre as redes, assim como a transmissão de informação entre eles, mas com um nível de sucesso relativo, devido à falta de clareza e ambiguidade da informação transmitida. No caso de não existir ambiguidade dos conceitos transmitidos, seria possível maximizar a utilidade da informação e abrir o caminho para os sistemas de suporte à decisão clínica há tanto esperados [1]. A interoperabilidade requer a utilização de mecanismos testados e normalizados por forma a reduzir os custos de implementação e manutenção. Não é sensato desenvolver mecanismos próprios de comunicação quando já existem similares testados, normalizados e do domínio público. Não será possível correlacionar a informação sobre um mesmo paciente existente em dois sistemas de informação distintos, se não houver algum tipo de identificador comum nos dois sistemas. Este é portanto um pré-requisito para a partilha de informação. Uma plataforma de identificação do paciente deve ser acessível e utilizada por todos os sistemas TI na saúde que contenham informação de pacientes. No entanto, é quase inalcançável a existência

Magazine dos Sistemas de

// SPEAKERS CORNER

Informação para a Saúde SPEAKERS CORNER | ANTÓNIO CARDOSO MARTINS

de um número único de paciente para a mesma pessoa em todas as unidades de prestação de cuidados de saúde e em todas as aplicações de gestão da informação que nelas existem. Se este já é um problema a nível da unidade de prestação de cuidados, maior é ao nível Regional, Nacional e também Europeu. Em Portugal existem muitos identificadores para o mesmo paciente, tanto seja ao nível das aplicações desenvolvidas pela SPMS como por outros fabricantes de software. Todos eles são válidos dentro do seu domínio (aplicação ou conjunto de aplicações dentro de uma instituição). Ouve-se falar que todos os números dos vários domínios deveriam ser substituídos pelo número do SNS uma vez que é único e de âmbito Nacional. Esta proposta não é sustentável, principalmente pelo facto de que num futuro talvez mais breve que longo, outros números surgirão para substituir o do SNS, e nesse dia, será necessário lidar novamente com múltiplos identificadores de um mesmo paciente ou então repetir a tarefa de mudar o identificador de paciente em todas as aplicações da saúde. Por outro lado, continuarão a existir as aplicações consideradas de “legado” que terão grandes dificuldades técnicas em mudar o seu identificador de paciente para um novo tipo de identificador com requisitos diferentes quanto ao número de dígitos, suporte alfanumérico ou até mesmo caracteres especiais.

OS REGISTOS EM GER AL A lista de pessoas que num determinado momento desempenham o papel de pacientes pode ser entendido como um registo (registry) o qual deve ser mantido por um sistema responsável, mas onde esta informação é partilhada por todos os sistemas que dela necessitam. Existem vários registos, também conhecidos em TI na saúde como ficheiros mestre (master files), muitos deles com elevada importância, considerados infra-estruturais. Alguns exemplos são a lista de localidades em Portugal, de profissionais de saúde, de prestadores de saúde em Portugal ou a lista de meios complementares de diagnóstico e terapêutica passíveis de serem faturados pelos hospitais ao SNS (conhecida como “a tabela MCDT da portaria”). Alguns destes registos sempre existiram em Portugal, só que foram gerados tendo em mente o processamento manual e não informático, publicados em papel, sem códigos globais únicos e controlo de versões. É do entendimento comum que deve existir uma lista de hospitais em Portugal, só que não existe uma lista oficial vocacionada para TI, que seja do domínio público, gerida por uma entidade responsável pela manutenção do conteúdo ao longo do tempo, com códigos globais únicos e uma interface informática normalizada capaz de emitir automati-

camente as atualizações sempre que houver uma revisão. Para além de tudo isto, teria de ser obrigatória ou promovida a sua utilização por todos os sistemas de informação na saúde que interajam com esta lista (apenas consultando, ou submetendo alterações). Todos os problemas normais de segurança informática se deveriam aplicar.

AS BOAS PR ÁTICAS DO MPI EM PARTICULAR

Domínio A

Nome: José Cunha ID: 157

Domínio B

Nome: José Cunha ID: 784

Domínio C

Nome: José Cunha ID: 268

Master Patient Index

Nome: José Cunha SNS: 8457 Domínio A: 157 Domínio B: 784 Domínio C: 268

Figura 1: Múltiplos identificadores de um mesmo paciente

O caso particular do sistema responsável pela gestão do registo que contém os dados de identificação de paciente é designado por Master Patient Index (MPI), mas os desafios apresentados para o exemplo do registo de lista de hospitais são os mesmos. As interações necessárias para a implementação de um MPI encontram-se já estudados e normalizados pelo Integrating the Healthcare Enterprise (IHE) mais concretamente no perfil de integração Patient Identifier Cross Referencing (PIX) [2]. O PIX define que um paciente pode ter múltiplos identificadores, um por cada domínio (figura 1). Por “domínio” deve-se considerar um ou vários sistemas que partilham a mesma identificação de paciente. Em cada domínio deve existir um único sistema que desempenha o papel de fonte de identidade de paciente (patient identity source system), o qual atribui um identificador único a cada instância de paciente e mantém dados de qualidade sobre a identificação de cada paciente registado. Os restantes sistemas dentro do mesmo domínio de identificação de pacientes dependem dos identificadores proporcionados pelo sistema de fonte de identidade de paciente desse domínio, que usualmente é o sistema de gestão de doentes. Cada vez que é criado um paciente ou atualizados dados sobre este, é gerada uma mensagem HL7 de notificação aos restantes sistemas do mesmo domínio, por forma a que todos tenham a mesma informação sobre os dados do paciente. O mesmo acontece com a fusão de pacientes. Todas estas mensagens HL7 fazem parte do grupo ADT (Admit Discharge and Transfer). Segundo o perfil PIX, o sistema fonte de identidade tem também a responsabilidade de interagir com um coordenador de identificações inter-instituições (designado Pa-

Magazine dos Sistemas de Informação para a Saúde

// SPEAKERS COARNER

SPEAKERS CORNER | ANTÓNIO CARDOSO MARTINS

tient Identifier Cross-reference Manager), fornecendo informação atualizada sobre os identificadores de pacientes do seu domínio, ou como consumidor de identificação de pacientes (figura 2).

As funcionalidades habitualmente disponibilizadas por um MPI encontram-se listadas na figura 4. É comum que o MPI tenha uma interface de gestão de consolidação de identificadores e deteção de duplicados. No caso de serem detetados dois ou mais identificadores para um mesmo paciente num mesmo domínio, o MPI notifica a fusão dos identificadores ao MPI do respetivo domínio, o qual por sua vez notifica esse mesmo evento a todas as aplicações dessa instituição (domínio), as quais devem agir em conformidade, atualizando localmente a informação sobre o paciente.

Patient Identity Cross-reference Consumer

Patient Identity Source Patient Identity Feed [ITI-8]

PIX Query [ITI-9] PIX Update Notification [ITI-10]

Patient Identity Cross-reference Manager

Sem uma correta relação de identificação dos pacientes ao longo dos vários prestadores, não será possível posteriormente aos sistemas envolvidos no RSE coligir toda a informação porque não se consegue relacionar os múlti56 Poderá parecer plos identificadores do mesmo paciente. evidente que tem sido e será este o caminho a tomar por forma a dar um salto qualitativo na disponibilização de informação no RSE em Portugal, no entanto, vários desafios e outros tantos obstáculos existem que têm impedido a sua implementação. Alguns destes serão abordados de seguida, embora não se discutam alguns obstáculos políticos e financeiros que têm existido e continuarão a existir.

Figura 2: Actores e transações do perfil de integração “Patient Identifier Cross- referencing”

O coordenador de identificações inter-instituições terá por sua vez a responsabilidade de gerir os múltiplos identificadores dos vários domínios e de fazer propagar informação do paciente e identificadores pelos restantes domínios. Este mecanismo permitirá a criação de uma rede de identificação de pacientes à escala regional, nacional ou superior. Usualmente também é chamado de Master Patient Index (MPI) (figura 3).

Patient Identifier Cross-reference Manager

HOSPITAL A

HOSPITAL B

Patient ID A.1234, B.775

Patient Identification Domain

Patient ID 1234

Patient ID 775

Figura 3: Relação entre domínios de identificação de paciente e o coordenador de identificações inter-instituições (MPI)

Merge Patients

Delete Patients

Manage Patient Catalogs

Review Consumer Update Requests

Link /Unlink Patients

Query for Patients

Consumer

Administrator

Request Patient Update

Notif y Patient Updates

Create Patient

Figura 4: Diagrama de casos de uso típico de um MPI

Patient Record Matching

Batch Update Patients

Manage Consumer Subscription

Magazine dos Sistemas de

// SPEAKERS CORNER

Informação para a Saúde SPEAKERS CORNER | ANTÓNIO CARDOSO MARTINS

UM POUCO DA NOSSA HISTÓRIA Nos anos 90 o então IGIF desenvolveu e instalou na maioria dos hospitais em Portugal, um sistema de gestão administrativa de pacientes designado por SONHO. Paralelamente foi também desenvolvido o SINUS, mas com aplicabilidade aos cuidados primários. Como estes eram sistemas promovidos centralmente e com custos de aquisição e manutenção muito baixos, a grande maioria dos hospitais adoptaram o SONHO, assim como os centros de saúde o SINUS. As funções do SONHO e do SINUS são eminentemente administrativas, com o objetivo último de permitir a subsidiação das entidades públicas prestadoras de cuidados de saúde primários e secundários por parte do Estado. Estas aplicações foram consideradas como sendo a fonte de informação primária relativa à identificação de pacientes, e caem dentro do que se entende como sistemas de administração de pacientes (PAS – Patient Administration System). É hoje em dia atribuído a estes sistemas as funcionalidades de um MPI, caso não exista uma aplicação especializada para o efeito. Estes sistemas não estavam preparados para partilhar informação com outros sistemas externos. Com o passar dos anos, as soluções TI de outros fabricantes que se foram introduzindo no mercado da saúde desenvolveram mecanismos para poderem aceder à informação essencial da identificação de doentes existente no SONHO/ SINUS. Estas integrações eram ad-hoc, muito simples, pouco expansíveis e a comunicação nunca era iniciativa do SONHO/SINUS. É verdade que grandes metas foram atingidas em resultado destas pequenas integrações, como sendo evitar a identificação demográfica manual de pacientes em todas as aplicações hospitalares, ou o registo de exames médicos realizados para posterior faturação. O isolamento da informação dentro do SONHO e do SINUS em virtude da sua falta de comunicação motivou os restantes fabricantes de aplicações para o mercado da saúde a fazerem o mesmo. O IGIF/ACSS/SPMS nunca emitiram regras claras sobre a forma de partilha de informação, nem disponibilizaram mecanismos para promover esta partilha.

Quando surgiu o SAM e o SAPE (com funções similares às das aplicações de Registo de Saúde Electrónicos (EPR – Electronic Patient Record), havia informação que era necessário partilhar com o SONHO/SINUS. Optou-se então por uma partilha implícita e não estruturada. Estas aplicações passaram a partilhar tabelas de bases de dados para usufruírem da informação fulcral às restantes. Mas isto apenas foi possível porque todas elas foram desenvolvidas pelo IGIF/ACSS/SPMS. As aplicações externas a esta entidade não tiveram essa oportunidade porque é sabido que se assim fosse poderiam causar falhas graves na operação das aplicações do IGIF/ACSS/SPMS por colocarem ou retirarem erroneamente dados das tabelas supostamente partilhadas. Ainda assim, há algumas tabelas intermédias que se podem ler ou escrever a partir de aplicações externas ao SONHO/SINUS. São estas que têm historicamente proporcionado um nível primário de interoperabilidade com as aplicações externas. As vantagens e desvantagens da utilização de tabelas de bases de dados para integração de aplicações externas com o SONHO/SINUS/SAM/SAPE são:

Vantagens - Necessidades mínimas ou nulas de alteração do SONHO/SINUS/SAM/SAPE, uma vez que as tabelas de integração são pertencentes ao esquema nativo e partilhado destas; - Possibilidade de acesso por parte de aplicações externas ao IGIF/ACSS/SPMS a alguma informação crítica registada no SONHO/SINUS; - Implementação simples para poder aceder ou registar dados;

Desvantagens - Não seguem uma norma conhecida nacional nem internacionalmente, que protocole as interações; - Não existe uma documentação clara dos processos de integração e a informação disponível é muito limitada;

Magazine dos Sistemas de Informação para a Saúde

// SPEAKERS CORNER

SPEAKERS CORNER | ANTÓNIO CARDOSO MARTINS

- O papel do SONHO/SINUS é passivo quanto às integrações. O facto de se atualizarem dados internamente, não desencadeia um envio de dados para outras aplicações; - A informação não é comunicada em tempo real. As aplicações externas apenas podem recorrer a mecanismos de obtenção de informação com periodicidade (fetching ou polling), os quais introduzem atrasos e possíveis conflitos de dados; - Os fabricantes de aplicações externas têm que desenvolver os mecanismos de acesso às tabelas de integração nas suas aplicações uma vez que estes são não normalizados e pouco documentados. Não se espera que as aplicações para o mercado da saúde os suportem de forma nativa (out-of-the-box); - As tabelas de integração estão disponíveis numa base de dados muito antiga, sem possibilidade de se utilizarem mecanismos de integração avançados; - Escalabilidade muito limitada das integrações uma vez que existem casos ou alteração das situações que a integração originalmente idealizada não suporta; Mesmo após o desenvolvimento do SONHO e do SINUS, foram mais recentemente desenvolvidos também o SAM e o SAPE (hoje em dia consolidados com o nome de sClínico), mas continuam a apresentar os mesmos processos de interoperabilidade, com as vantagens e desvantagens já apresentadas. Esta realidade manteve-se intacta durante muitos anos, o que fez proliferar inúmeras integrações com o SONHO/ SINUS por métodos não estruturados, principalmente usufruindo do número sequencial como número único de identificação de paciente existente ao longo do processo de cuidado de saúde de uma pessoa. Com o passar do tempo, a alteração aos dados demográficos ou a fusão de pacientes desencadeia incongruência nos dados que não são propagados por todas as aplicações, gerando problemas mais ou menos graves de identificação de pacientes, resultando numa carga administrativa manual para a correção desses dados nas várias aplicações que dessa informação dependem. Internamente à ACSS/SPMS foi então desenvolvido o projeto RNU (Registo Nacional Único) com o objetivo de conciliar a informação demográfica de pacientes pelas então ~500 instâncias de SINUS e ~100 instâncias de SONHO (as quais têm sido desde então fundidas num número menor, fruto das agregações dos hospitais e centros de saúde em centros hospitalares. Para alcançar este objetivo recorreu-se ao número do SNS, uma vez que o número sequencial não era único para além de cada prestador. Um dos problemas iniciais foi o de que, muitos dos números sequenciais de paciente não

tinham o respetivo número SNS por forma a propiciar a relação. Assumindo a existência do número do SNS, passava assim a poder fazer a ponte entre os vários números sequenciais. Mais uma vez foi escolhido um método proprietário de integração que não seguiu as propostas de integração do IHE com atores com responsabilidades de propagação da informação claramente definidos, utilizando mensagens HL7. Só mais recentemente é que o desafio disponibilização de informação clínica inter-prestadores passou a ser um requisito, ao qual a SPMS respondeu com a PDS. Esta plataforma permite ligar várias várias fontes de informação clínica relevante numa arquitectura de informação distribuída, tendo como ponto comum de ligação, o número 58 registo do núde identificação do SNS. Se não houver mero do SNS não existe forma de interligar as diferentes aplicações. Mais uma vez, as interações com a identificação de pacientes não respeita as boas práticas recomendadas pelo IHE. Adicionalmente, não será possível à PDS invocar uma aplicação que não utilize o número do SNS como número único de identificação do paciente, o que ocorre com a maioria das aplicações, que ao longo dos anos se foram adaptando ao número sequencial do SONHO/SINUS e sobre isto fizeram as suas próprias versões dos identificadores, aumentando-lhes prefixos, sufixos ou simplesmente como identificador secundário, utilizando internamente um número completamente diferente. Certamente que será sempre possível inventar uma relação intrincada de identificadores, através de uma integração completamente proprietária, a qual, terá custos iniciais aparentemente baixos, mas que termina com graves lacunas e um custo total de propriedade muito elevados.

DESAFIOS E OBSTÁCULOS PAR A A IMPLEMENTAÇÃO DE UM MPI O SONHO/SINUS sempre teve e ainda tem aproximadamente 90% de quota de mercado de sistemas PAS em Portugal e tem por isso obscurecido a possibilidade de entrada no mercado de aplicações que respondam aos requisitos desse segmento e que tenham valor competitivo, uma vez que o custo de propriedade do SONHO/ SINUS é muito reduzido, quando comparado com um sistema PAS que siga as boas práticas e normas internacionais de gestão e comunicação dessa informação. Por outro lado, quem considere os custos de adquirir uma solução PAS de mercado em conformidade com todas as normas internacionais de integração vai ter sérios problemas de integração porque a maioria das restantes aplicações existentes simplesmente comunicam por processos ad-hoc.

Magazine dos Sistemas de

// SPEAKERS CORNER

Informação para a Saúde SPEAKERS CORNER | ANTÓNIO CARDOSO MARTINS

Assumindo como positivo que é, que quase todos os prestadores têm a mesma plataforma de gestão de doentes (SONHO/SINUS), e que essa tem sido a fonte de identificação de doentes, é cada vez mais evidente que, se estas implementassem o processo de identificação de pacientes proposto pelo IHE, mudaria rapidamente o cenário que se vive atualmente. Considerando ainda o cenário do parágrafo anterior, seria clara a responsabilidade do SONHO/SINUS em implementar uma correta gestão do número de identificação de pacientes ao nível de um prestador porque, segundo o IHE, é da responsabilidade do PAS a gestão destes identificadores ao nível do domínio. A nível regional ou nacional o IHE preconiza a existência do gestor de identificações de paciente que agrege os múltiplos identificadores ao longo dos vários “domínios”, papel que é hoje ocupado pelo RNU. Sendo que estas aplicações são desenvolvidas pela SPMS, não será de esperar que surjam fabricantes de aplicações destes segmentos para tomar o seu lugar. Apenas se pode esperar que a SPMS decida implementar estas funcionalidades nas suas aplicações. Para o caso de um hospital, o SONHO, sClínico, PEM, SIGIC e PDS são aplicações utilizadas transversalmente por muitos utilizadores, mas representam apenas uma pequena percentagem das dezenas de aplicações que um hospital tem, que contêm informação clínica pertinente, e que requerem um número de identificação do paciente para operarem corretamente e poderem posteriormente partilhar esta informação com os restantes atores no conjuntos do sistema de informação hospitalar (HIS). O RNU surgiu apenas para harmonizar os números de identificação de paciente das aplicações da SPMS e não de todas em geral, por isso não implementa mecanismos de integração dos números de identificação de pacientes que gere com as aplicações não pertencentes à SPMS. Seria necessário considerar adaptar o SONHO/SINUS e o RNU para tomarem as posições de sistema fonte de identificação de pacientes e MPI respetivamente. Os custos de desenvolvimento deveriam ser considerados pela SPMS, tendo em conta a prática já adquirida com o projeto epsos [8]. Alternativamente, poderia considerar-se a aquisição de um produto off-the-shelf com as funcionalidades de MPI, mas ainda assim as aplicações da SPMS teriam de ser adaptadas para interagir corretamente com estas. Para as aplicações existentes hoje em dia que já suportam as mensagens HL7 necessárias para a integração com um sistema fonte de identificação de pacientes, como consumidores de identificação de pacientes, seria necessário considerar os custos da transição das integrações ad-hoc que existem hoje em dia. Para as aplicações que não têm nenhum tipo de suporte das mensagens HL7 requeridas para integração com um sistema fonte

de identificação de pacientes, seria necessário considerar os custos de desenvolvimento das mesmas. Neste grupo encontram-se muitas aplicações de fabricantes nacionais assim como várias aplicações da SPMS. Em Portugal temos ainda lacunas na interoperabilidade simples que nos impedem de progredir para níveis de interoperabilidade mais evoluídos. Faltam-nos pessoas que tenham formação, entendam quais são as metodologias corretas para resolver os problemas de comunicação da informação na área da saúde e percebam o valor acrescentado em seguir normas e boas práticas internacionais.

SINAIS POSITIVOS Quando se fala de interoperabilidade na saúde é incontornável ter de falar de HL7 [7]. A organização HL7 International foi fundada em 1987 e desenvolveu uma séria de normas que devem servir de infra-estrutura à troca, integração, partilha e consulta de informação de saúde em formato eletrónico. Os protocolos HL7 estão implementados nos sistemas mais competentes em todas as áreas da saúde. Em Portugal existe um grande número de aplicações que suportam e até utilizam comunicações recorrendo aos protocolos HL7, mas não relativos a comunicações com as aplicações SONHO, SINUS, SAM/SAPE/sClínico, SIGIC e restantes desenvolvidas pela SPMS. A exceção é o projeto “epsos” (Smart Open Services for European Patients) [8], no qual o Estado Português por intermédio da SPMS se encontra envolvido. Para permitir a partilha de informação de saúde ao nível Europeu, este projeto requer uma integração em conformidade com o IHE PIX, a qual foi implementada com sucesso. Existem já hoje em dia, várias situações em que a prática de integrações com mensagens HL7 é bastante comum, até mesmo para a identificação de pacientes, como seja no caso dos sistemas Radiology Information System (RIS) e Picture Archive and Communication System (PACS) utilizados para a gestão dos serviços de radiologia e imagem médica em muitos prestadores. Os sistemas Laboratory Information System (LIS) para gestão de laboratórios são outro exemplo em que a utilização de mensagens HL7 para comunicação de pedidos e resultados de análises clínicas são uma realidade comum. É cada vez mais patente a necessidade de criar a organização HL7 Portugal, que de forma análoga a outros países [4], proporciona a divulgação e apoio ao desenvolvimento destes protocolos, assim como adaptação aos casos concretos do país. A SPMS, consciente do papel cada vez mais importante das integrações com base em normas e boas práticas criou recentemente o chamado “grupo de interoperabi-

Magazine dos Sistemas de Informação para a Saúde

// SPEAKERS CORNER

SPEAKERS CORNER | ANTÓNIO CARDOSO MARTINS

lidade” que tem como objetivo estudar, promover e até implementar nas aplicações da SPMS capacidades de comunicação que conduzam à interoperabilidade técnica e futuramente até ao nível semântico. A utilização do vocabulário de terminologia em saúde, denominado SNOMED CT [5] foi recentemente licenciado pela SPMS para utilização livre em Portugal. Este permitirá a comunicação de conceitos médicos interpretáveis não só por pessoas como também por sistemas. Este é um dos vários vocabulários de terminologias que permitirão aos sistemas de informação alcançar a interoperabilidade semântica [3]. Mas para se chegar a este nível, existe como pré-requisito a interoperabilidade técnica, na qual se assume entre outras coisas, que existe uma plataforma comum de identificação não ambígua de pacientes dentro das instituições e entre elas se aplicável. Os perfis de integração do IHE são cada vez mais conhecidos. O seguimento das boas práticas propostas internacionalmente estão cada vez mais presentes como requisitos nos cadernos de encargos de múltiplos sistemas de informação na saúde. O facto de em Portugal não terem sido ainda implementadas estas tecnologias permitiu no entanto que o mercado se desenvolvesse no sentido de disponibilizar soluções de MPI baseadas em open source, com custos de propriedade muito reduzidos, código fonte disponível e até com certificação para utilização em fluxos de trabalho que respeitem os perfis PIX do IHE.

Referências [1] - Coming to Terms: Scoping Interoperability for Health Care - Health Level Seven EHR Interoperability Work Group (2007) – link Internet http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/summary?doi=10.1.1.89.8193, acedido em 15/04/2014 [2] – IHE Patient Identifier Cross referencing, link Internet http://wiki.ihe.net/index.php?title=Patient_Identifier_Cross-Referencing, acedido em 6/10/2013 [3] – Norma CEN/ISO 13606, link Internet http://www. en13606.org/the-ceniso-en13606-standard/semantic-interoperability acedido em 15/04/2014 60 [4] – HL7 in Europe: Affiliates, link Internet http://www. hl7.eu/affiliates.htm acedido em 15/04/2014 [5] – IHTSDO SNOMED CT, link Internet http://www. ihtsdo.org/snomed-ct/ acedido em 15/04/2014 [6] – IHE connectathon, link Internet http://www.ihe.net/ connectathon/ acedido em 15/04/2014 [7] – Health Level 7, link Internet http://www.hl7.org/ acedido em 15/04/2014 [8] – epsos, link Internet http://www.epsos.eu/ acedido em 15/04/2014

ANTÓNIO CARDOSO MARTINS António Cardoso Martins é licenciado em Engenharia Informática pelo Instituto Politécnico de Castelo Branco em 2000 e detém uma pósgraduação em Informática Médica da Universidade do Porto em 2009. Exerceu como CIO no Hospital Amato Lusitano de Castelo Branco entre 1999 e 2004. Foi coordenador de um grupo de desenvolvimento de software para a área da saúde na Siemens Healthcare Portugal entre 2006 e 2009. Desde 2009, é Deployment and Service Manager na Sectra Medical Systems Iberia. Os seus interesses estão focados nas questões de interoperabilidade na saúde, assim como em sistemas de identificação de pacientes, normas da saúde e terminologias.

ANTÓNIO MARTINS

Magazine dos Sistemas de Informação para a Saúde

ACONTECEU 2014 VII Jantar Tertúlias CIO's Hospitais Norte As TIs como enablers dos serviços de saúde Foi mais um jantar animado com presença de 37 comensais de 22 hospitais e ainda de outras instituições diretamente relacionadas como habitualmente numa casa que recebe muito bem. Centrada sobre o tema ‘as TIs como enablers dos serviços de saúde’ o debate realizou-se á volta da apresentação da Ernst Young sobre mecanismos de financiamento para projecto TIC na Saude e a apresentação da estratégia e projetos em curso na ARS Norte pelo Dr. Ponciano Oliveira.

GEOSAÚDE O Geosaúde’2014, I Congresso de Geografia da Saúde dos Países de Língua Portuguesa (PLP), organizado pelo Grupo de Investigação para a Geografia da Saúde (GIGS) da Universidade de Coimbra, realizou-se em Coimbra de 21 a 25 de Abril. Teve como intuito promover a visão holística do binómio saúde/doença nos PLP, com particular ênfase na análise geográfica. Participaram portanto profissionais das mais diversas áreas de influência para a saúde (Arquitetura, Antropologia, Economia, Sociologia, entre outros) provenientes dos PLP (destacando-se Portugal, Brasil e Angola) que se debruçaram sobre eixos temáticos como: Equidade e Desigualdades em Saúde; Variabilidade Climática e Vulnerabilidades em Cenários de Risco; Urbanismo e Saúde; Avaliação de Impactos na Saúde e A Informação Geográfica e os Sistemas de Apoio à Decisão. O congresso contou assim, com múltiplas apresentações e discussões sobre alguns dos problemas mais prementes nos PLP e respectivas abordagens que visam não só a sua identificação, análise e explicação, bem como alertam para a necessidade de medidas de política pública – governança - que os solucionem. http://www.uc.pt/fluc/gigs/geosaud

CIONET distingue CIO portugueses em 2014 Rui Gomes prezado co-editor da revista eSaude, foi distinguido pela prestigiada organização CIONET como “CIO of the Year” na categoria de Orientação aos Processos de Negocio, tendo inclusive concorrido a nível Europeu, pela implementação que liderou na formalização de um único Processo Clinico Electrónico transversal a todas as especialidades no Hospital Fernando Fonseca. Esta homenagem ao nosso colega alegra-nos e anima-nos e estamos certos que incentivará os CIO da Saude a centrar esforços na formalização dos processos associados ao IT Governance, disciplina tão de seu agrado.

Magazine dos Sistemas de Informação para a Saúde

// EVENTOS

ACONTECEU

SPMS promove interoperabilidade nos sistemas de informação na saúde A SPMS promoveu, recentemente, dois eventos dedicados à promoção e partilha de informação sobre a interoperabilidade nos sistemas de informação na saúde - IHE a 11 de julho e HL7 a 2 de outubro. Durante os dois encontros, realizados ambos no Porto, profissionais de saúde e da indústria tecnológica debateram e partilharam as boas preocupações inerentes à interoperabilidade dos sistemas em Portugal e na Europa. As boas práticas e standards na saúde foram tema central, dando a conhecer o trabalho desenvolvido pelo IHE (Integrating the Healthcare Enterprise).

1º Workshop Electronic Health Records Standards, Concepts and Security Numa organização da UTAD e do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto-Douro, realizou-se o WOEH em Vila Real, nos dias 7 e 8 de Outubro. Estiveram presentes 4 investigadores da Universidade de Ciências Aplicadas de Viena que abordaram a Interoperabilidade do Registo Eletrónico de Saúde, destacando-se a experiência ELGA: (Elektronischer Gesundheitsakt). As apresentações deram uma visão histórica do tema na Europa através de diversos tópicos como a conectividade de dispositivos, as plataformas de teste, arquitetura e segurança ou a HL7- CDA (Clinical Document Architecture). Os trabalhos tiveram o apoio das ferramentas da IHE – Integrating the Healthcare Enterprise. Pela sua qualidade, o evento deverá vir a ocupar um lugar de destaque no contexto nacional, fazendo o eSaude votos de que nas próximas edições se consiga ultrapassar o preço da interioridade e estejam em Vila Real mais profissionais de todo o país.

HCist 2014 De 15 a 17 de Outubro de 2014 realizou-se em Portugal (Tróia), no Aqualuz Resort & Conference Hotel, a HCist (International Conference on Health and Social Care Information Systems and Techonologies), que contou com mais de 300 participantes, nacionais e estrangeiros, - Investigadores, académicos, membros da Administração Pública, responsáveis do governo, Empresas e outras Entidades Públicas e Privadas - com especial interesse diversificado na área da saúde. Nesta Conferência, para além do programa regular houve também espaço para co-located events como o lançamento da e-mais, workshops de interoperabilidade e apresentações realizadas pela indústria. Com esta iniciativa ficou a ganhar não só a componente académica e científica, mas também o sector da indústria pública e privada onde foi possível a reflexão e aprendizagem, tal como discussão dos aspetos críticos atuais e futuros, relacionados com a utilização dos sistemas de informação na saúde.

Magazine dos Sistemas de

// ??

Informação para a Saúde NOME ///