eSaúde Magazine 03 by esaude magazine

Julho / Agosto / Setembro 2013

eSaúde nº 03 Julho / Agosto / Setembro 2013

MAGAZINE DOS SISTEMAS DE INFORMAÇÃO NA SAÚDE

SEIS PERGUNTAS A RUI HENRIQUES



Uma voz experiente e respeitada na comunidade das TIC da Saúde em Portugal p. 04

ENTREVISTA A ALTAMIRO DA COSTA PEREIRA Uma das prestigiadas personalidades na área dos Sistemas de Informação da Saúde p. 07

HEALTHCARE BUSINESS INTELLIGENCE A adopção e utilização de sistemas de BI na saúde p. 13

LOS PACIENTES CRÓNICOS Y LAS TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN Um caso de êxito no País Basco p. 37

PRESCRIÇÃO ELECTRÓNICA DE MEDICAMENTOS Características e conectividade da Prescrição Electrónica de Medicamentos p. 43

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Editorial Magazine dos Sistemas de Informação e Saúde

FICHA TÉCNICA Propriedade: eSaúde - Magazine dos Sistemas de Informação na Saúde Director: José Carlos Nascimento Volume 1, Número 3 Formato: Impresso e Digital Periodicidade: Trimestral ISSN: 2128-8569 Depósito Legal: 354927/13 Paginação: Inês Valente Distribuição: Gratuita Website www.esaude.pt Contacto esaude@esaude.pt

hegou o segundo número do eSaúde. Um novo número do magazine é o prime EDITORIAL aposta valeu a pena, de que acolhemos com entusiamo e reconhecimento todos que nos dirigiram, permitindo reforçar a nossa convicção de que há espaço para o m

Com algum atraso mas como um novo grafismo estámagazine agora disponível terceiro No primeiro editorial instituímos que eSaúde seria um de e opara os profissio número do eSaúde. preocupam com os Sistemas de Informação na Saúde . E assim, fiéis a essa promessa colhemos todos os artigos que constituem o fundamental desta edição. Continuando a merecer as críticas e os contributos dos profissionais que se ocupam

Neste número são assim dados voz e espaço aos organismos centrais do Estado, para nos e se preocupam com a utilidade e a evolução dos Sistemas de Informação da Saúde, projetos e para partilharem o que se faz e pensa ao responsabilidade. nível das políticas governamentais. Ne sentimos aumentar, a cada número, a nossa Uma vez mais, fiéis dado natural e abundante espaço à partilha da experiência e do conhecimento ao compromisso inicial, foi no terreno e junto dos profissionais que colhemos das os pessoas no dia-a-dia fazem acontecer contribuindo para um melhor uso da informação artigos que formam esta edição. O número de páginas aumentou de novo mas era da saúde serviços de saúde mais informados, maisdada de qualidade desejavelmente mais seguros. impossível fazer de outracom maneira, a qualidade eepertinência dos contributos

nos(Plataforma chegaram. Neste espírito, aque PDS de Dados de Saúde) é analisada no texto ‘6 perguntas detalhada no artigo do Eng.º Diogo Reis. E é ainda olhada a dimensão europeia do tema NasepSOS, rubricas regulares, tem destaque a experiênciaée as reflexõespelo de umProf. profissional estado do projeto cuja vertente de segurança tratada Luís Antunes, de saúde de reconhecido mérito o Professor Altamiro Costa Pereira, colocámos corner’ . as “Seis perguntas a… Rui Henriques”, procurando dar a conhecer uma visão

Iniciamos aqui na uma rubrica centrada nos ‘tutorials’ e, neste número, o Eng.º Hugo Ba perspetiva do mercado e abordamos o tema da Governança de Sistemas de detalhes do protocolo DICOM. maisÁlvaro tecnológico complementa-se com uma a Informação da Saúde,Um comolhar o Professor Rocha, na rúbrica “speakers corner”. energética no uso das TIC, com a apresentação do sistema de monitorização centrado em Também de forma regular, continuamos a falar de instituições que contribuem na base o caso do Centro do Médiode Ave — edando comneste o primeiro artigos sobre a área dosHospitalar sistemas de informação saúde, número ade vozdois ao Instituto de Business Intelligence. Pedro Nunes que, de forma reconhecida e consistente, tem vindo, também nesta

afirmar a dinâmica do País em particular, da região Coimbra. O Health Clusterárea, de aPortugal, instituição de e, referência também nadeárea do eHealth, partilh de inovação que está a dinamizar, enquanto que o espaço “profissionais de saúde e as TIC “ No domínio tutoriais técnicos concluímos dois artigos que tinham sido iniciados pelo Prof. Abel Paiva que, dos entre variados temas, recorda a aventura que viveu com o desenv anteriormente - o do protocolo DICOM (Hugo Bastos) e o segundo artigo sobre

Por esta amostra, podemos afirmar que neste número fala-se do que está a acontecer, apr Business Intelligence (Hélder Quintela) - e abordamos a temática do HL7. E porque contraponto, pela voz e procura pela escrita dos dirigentes, dos profissionais SI e de Saúde, dos o eSaúde estar atento ao que vai acontecendo no terreno,de apresentámos dos académicos diversos e da sociedade em geral… casos de estudos, como é o caso das experiências de eHealth no País

Basco, prescrição de medicamentos (PEM) da com SPMS,ado Como deve sempre serdoe novíssimo fazendo projeto jus ao de espírito fundador deste magazine expectativ projeto UPIP sobre a integração das urgências pediátricas e ainda casos práticos de próximos números possamos também contar com o seu contributo! Gestão de Identidades e de Sistemas de Informação no controlo de gestão.

Os textos nesta revista podem

Mas porque o eSaúde não é apenas uma revista mas também uma forma de contribuir para que a temática das TIC esteja presente nos locais e momentos em que as grandes questões da Saúde são discutidas, daremos aqui notícias da comunicação “Sistemas de Informação, a Defesa do SNS e a Centralidade do cidadão” que apresentamos no final de setembro no 1º Congresso da Fundação SNS e dos desenvolvimentos da Associação Profissionais de Sistemas de Informação na Saúde.

ser copiados e distribuídos desde que o autor e a revista que os publica, eSaúde - Magazine dos Sistemas de Informação e-Saúde, sejam citados.

Porque os tempos não vão fáceis, haja saúde e … eSaúde!

OS EDITORES

Domingos Pereira (CHVNG)

José C. Nascimento (U.Minho)

José Carlos Nascimento (U.Minho)

Ricardo Correia (FMUP)

Rui Gomes (HFF)

Ricardo Correia (FMUP)

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ÍNDICE SEIS PERGUNTAS A RUI HENRIQUES

ENTREVISTA A ALTAMIRO DA COSTA PEREIRA

HEALTHCARE BUSINESS INTELLIGENCE (PARTE II, TUTORIAL)

SISTEMAS DE INFORMAÇÃO

HL7 - STANDARD HEALTHCARE LEVEL SEVEN (TUTORIAL)

ARTICULAÇÃO DE DADOS E CUIDADOS (UPIP)

DIGITAL IMAGING AND COMMUNICATION IN MEDICINE (PARTE II, TUTORIAL)

LOS PACIENTES CRÓNICOS Y LAS TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN

PRESCRIÇÃO ELECTRÓNICA DE MEDICAMENTOS

GESTÃO DE IDENTIDADES

ANÁLISE DE ARTIGO CIENTÍFICO

ASIS - ASSOCIAÇÃO DE SISTEMAS DE INFORMAÇÃO PARA A SAÚDE

INSTITUTO PEDRO NUNES

SPEAKERS CORNER

SISTEMAS DE INFORMAÇÃO, A DEFESA DO SNS E A CENTRALIDADE DO UTENTE

EHEALTH WEEK

ACONTECEU

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Magazine dos Sistemas de Informação e Saúde

SEIS PERGUNTAS A ... RUI HENRIQUES

Rui Henriques é uma figura de referência na área dos Sistemas de Informação da Saúde em Portugal. Embora sempre ligado ao ”lado de lá” - às empresas de soluções e serviços de eSaúde - é uma voz experiente e muito respeitada na comunidade das TIC da Saúde em Portugal, dela fazendo parte integrante por conquista própria. Desde há vários anos Administrador da Glintt-HS, Rui Henriques é convidado neste número a responder às 6 perguntas do eSaúde.

Grande parte da sua vida profissional foi dedicada ao desenvolvimento e fornecimento de soluções informáticas para a área da saúde. Quais foram as principais mudanças sentidas nas instituições de saúde, nesta área do eHealth? Foi um grande caminho de aprendizagem e de crescimento! Do Sistema de Saúde, das Instituições, dos profissionais e da indústria. No início dos anos 90 os SIs na Saúde eram insipientes, administrativos, pouco coerentes das próprias instituições. Não eram entendidos como estratégicos e tinham pouco impacto nos profissionais de saúde, começavam a cobrir os aspectos organizativos mais básicos. Não havia uma indústria de TICs para a Saúde em Portugal. As Unidades de Saúde começavam naquela altura a ter quadros de informática, que não estavam ainda previstos nos “quadros de pessoal” dos hospitais públicos e começava a pensar-se em “serviços de informática”. Os sistemas clínicos eram experimentais, em ilhas por serviços ou departamentos, desintegrados do resto das soluções do hospital. A realidade na Europa não era substancialmente diferente de Portugal. Tal como hoje, em alguns aspetos, manifestavamos até algum pioneirismo. Entrei neste sector com um projecto inovador na área do processamento de imagem médica e da teleRadiologia, um desenvolvimento “state of art”, da Universidade de Aveiro (no então Pólo de Aveiro do INESC). A telemedicina, tal como os restantes sistemas clínicos, era entendida como algo separado de tudo o resto – sistemas isolados que se pensavam para uma determinada função!

Os SIs eram entendidos de forma bem diferente no sector público ou privado, como, aliás o ainda era a própria prática e os objectivos. O que também hoje evoluiu muito. Hoje, considero que a situação é a inversa em quase tudo o que acima referi. Há, claro, muito ainda para fazer, mas estamos a anos-luz da situação de há 20 anos.

Os últimos tempos foram de afirmação de uma atitude mais centralista do Estado, com o Ministério da Saúde a “internalizar” mais funções e competências, com um maior controlo por parte da AMA e do GPTIC, de que resulta uma diminuição da autonomia e da iniciativa das unidades de Saúde. Quais os impactos destas orientações na vida das empresas? Entendo que estamos perante realidades bem distintas. Um maior centralismos que envolve o “Ministério da Saúde a “internalizar” mais funções e competências” tem a ver com o âmbito das opções e da decisão política e por outro lado de modelo de governação.

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Outra questão é o centralismo global do Estado, com o controlo por parte da AMA e do GPTIC, que entendo como conjuntural, e essencialmente relacionado com a crise e a tutela da Troika. Finalmente, bem diferente das 2 anteriores, que não é explicitado na pergunta, mas a que se assiste hoje, é que a “internalização” de funções e competências está a incluir também a opção pela produção interna e o crescimento meteórico dos recursos próprios do Ministério da Saúde. E esta já não a considero estratégica, mas tática e operacional. Em suma - A primeira não teria que conduzir necessariamente a afetar as empresas, poderia ser feito com as empresas. Infelizmente, na prática, está a afetar e muito, com processos de esmagamento de preços, para níveis perigosos em termos de qualidade e continuidade das empresas, com diminuição efetiva do espaço das empresas, pela sua não inclusão nos sistemas considerados fundamentais. - A segunda cria grandes dificuldades no volume de negócios, porque a sua função é baixar preços e, penso eu, mais que tudo desestimular a compra, pela dificuldade, morosidade e “enfastiamento” dos processos, levando as instituições a desistir dos investimentos. O que tem sido em larga medida conseguido. - Quanto á terceira, com esse objetivo ou não, tem mesmo como consequência enfraquecer as empresas e, quando muito, deixá-las em pequenos “nichos”, sem grande dimensão ou expressão. É uma opção do passado, que tem vindo a falhar nos diversos países, especialmente na continuidade do processo no médio prazo.

As estratégias Europeias, designadamente a Agenda Digital para a Europa, defendem um enorme papel das empresas de TIC também no reforço do papel competitivo da Europa, sendo a área da saúde referidas com maior elevado potencial. Estando ligado a uma empresa Portuguesa, como vê este desígnio? Como muito importante e muito estimulante. Uma perceção, em meu entender, efetiva do que podem e devem ser os fatores de competitividade da economia europeia. Por outro lado, a saúde é claramente um valor acrescenta-

do da Europa, que Portugal pode explorar, possuindo fortes vantagens e grande competitividade. Para isso, temos que entender que sairemos todos reforçados com clusters mais vastos, que tornem este sector estratégico e de longo prazo, e não apenas de oportunidade. E nesse sentido, o cluster das TIC na Saúde deve envolver desde o Ministério da Saúde, aos prestadores públicos e privados, à indústria do sector, ao I&D - em que temos verdadeira excelência - e, logicamente, incluir a indústria das TIC na saúde e mesmo outras indústrias que podem trazer valor agregado. Mas o que sinto é que isto parece ainda uma miragem, um discurso sem grandes consequências. Veja-se a situação atual, como referida na questão anterior, com o apoio da UE ativamente envolvida na Troika. O que é pena, dado que hoje a indústria portuguesa das TIC para a Saúde tem capacidade para se afirmar, para ser um parceiro efetivo e forte.

A internacionalização é um caminho ou foi apenas uma resposta conjuntural as dificuldades da crise?

Ora aí está um fator positivo da crise… A crise é um catalisador, tornou a internacionalização uma emergência. Mas não tenho dúvida que é um desígnio, um caminho necessário! Portugal é muito pequeno para uma empresa conseguir crescer e atingir uma dimensão que lhe permita consolidar-se e manter-se competitiva neste mercado. Na Glintt temos o mercado internacional como uma vocação, como estratégia essencial. E na Saúde, a Glintt tem claras mais-valias: Experiência e maturidade; boas soluções; Flexibilidade; Capacidade de adaptação; Interoperabilidade efectiva. Para ser eficaz nas soluções para a área da Saúde, temos que ter uma empresa sólida, mas muito flexível, o que nos dá vantagem em relação às grande multinacionais que operam noutros sectores. Por outro lado, há muitos países com grandes semelhanças na organização da prestação de cuidados de saúde, muitas vezes para além da organização dos sistemas de saúde ou dos sistemas de financiamento, a organização interna da Unidades Prestadoras de Cuidados de Saúde têm mais de semelhante do que de diferente. Mas é também verdade que o fator humano e de organização específica de cada uma é determinante, pelo que temos que conseguir ter essa perceção e resposta adequada a estas diferenças.

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Ora para conseguir responder a estes 2 fatores, é necessário uma atitude de flexibilidade, “humildade”, e adaptação - que habitualmente nós, Portugueses, temos - associado a grande competência técnica e de consultoria, que cada vez mais nos é reconhecida. Na Glintt estamos a iniciar um processo de internacionalização, que exige tempo e assertividade, mas que consideramos estar a dar passos decisivos e seguros para o fazer com sucesso. Esperamos que dentro de 3 anos os proveitos da empresa no mercado internacional tenham um peso muito significativo no total dos proveitos e resultados. Contudo, a nossa estratégia assenta no facto de que o Mercado Português continuará a ser o principal mercado, no sentido de ser a fonte de conhecimento, experiência, evolução e desenvolvimento, não deixando de incorporar e trazer para cá o conhecimento enriquecido de outras realidades.

“ (...) um fator positivo da crise… A crise é um catalisador, tornou a internacionalização uma emergência.”

A empresa que dirige tem uma presença simultaneamente forte no sector público e no setor privado da Saúde. Quais as principais semelhanças e as principais diferenças entre estas duas realidades, se é que há duas realidades. Sim, desde sempre tivemos uma presença forte nos dois sectores e vimos isso como estratégico para nós, não só em termos de gestão, como de solução. A complementaridade de visão dos dois sectores foi muito importante na nossa experiência e evolução. Ainda há 2 realidades e em vários aspetos. Mas hoje estão bem mais próximas do que há 20 anos atrás.

No que às TICs diz respeito, talvez destaque como principal diferença a necessidade imperiosa de eficácia do sector privado, que torna as TICs incontornáveis e inadiáveis como elemento estratégico de Gestão. E em segundo lugar a capacidade de decisão e de definição de uma linha de médio e longo prazo, que é bem mais efetiva no sector privado. Finalmente, no sector público tem hoje especial relevância a comunicação interinstitucional e a necessidade de report com uma visão integrada do sistema para além de cada uma das instituições, com incidência económica, mas também clínica.

Quais são hoje as suas mágoas e os seus sonhos, depois de tantos anos a lutar neste e por este mercado!

Sinceramente a maior mágoa é não ter o Ministério da Saúde como nosso parceiro de facto, entendendo também que esta indústria deve ser um desígnio nacional e que poderia e deveria ser uma parceiro efetivo na implementação da política de saúde. E para isso há que envolver definitivamente a indústria, sem preconceitos nem protecionismos, mas chamando-a para responder às necessidades reais, criando condições de competitividade efetiva. Houve períodos em que parecia que se iria seguir este caminho, mas vemos agora ameaças fortes a este entendimento, que ainda espero não venham a ser reais. Sonho que um dia isto será possível. E, quem sabe, aproveitando as regiões do MS criar mesmo entre elas competitividade na gestão, sem prejuízo dos programas e das linhas estratégicas nacionais que terão que as orientar, mas deixando-as encontrar as soluções para cada uma as implementar. E que Portugal se orgulhe do resultado, com a afirmação das indústrias da Saúde nos mercados internacionais. A Glintt estará sempre a procurar cumprir a sua parte!

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ENTREVISTA A ALTAMIRO DA COSTA PEREIRA MEDICINA, INFORMÁTICA MÉDICA E A DECISÃO EM SAÚDE

Domingos Pereira e José Carlos Nascimento

Altamiro Costa Pereira é médico licenciado pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP) e doutorado pela Universidade de Dundee, Escócia. É atualmente Professor Catedrático da FMUP, diretor do Departamento de Ciências da Informação e da Decisão em Saúde (CIDES) e coordenador do CINTESIS - Centro de Investigação em Tecnologias e Sistemas de Informação em Saúde. Para além dos títulos que possui e das funções que desempenha, é de facto uma das mais reconhecidas e prestigiadas personalidades na área dos Sistemas de Informação da Saúde. Quer pelo prestígio, adquirido na deriva do seu imenso contributo ao longo dos anos nestas áreas, quer pela frontalidade das suas posições, esta é uma entrevista urgente, uma entrevista que se impõe.

Qual a origem desta relação entre a medicina e os sistemas de informação na saúde? A minha entrada para a Faculdade de Medicina ocorre em 1985, no início do meu internato de Pediatria, para o então designado Serviço de Higiene e Medicina Social, dirigido pelo Prof. Joaquim Maia. O Prof. Joaquim Maia possuía uma paixão pela estatística e pela informática - lembro-me de o professor passar as tardes a programar num pequeno computador Sinclair ZX Spectrum - e foi através dele que comprei o meu primeiro computador, um Apple Macintosh, onde fiz as primeiras experiências nestes domínios. Posteriormente, em 1990, fui para a Universidade de Dundee onde obtive o meu doutoramento, e é lá, ainda de uma forma incipiente, que tomo contacto com a realidade dos Emails e da Internet. Quando regressei, em 1994, as coisas estavam praticamente como as tinha deixado e o único computador existente era ainda o EUROMAC, uma velha aquisição feita através de um projecto europeu em que eu participei antes do meu doutoramento na Escócia. Na realidade, havia apenas três máquinas no Serviço de Higiene: o velhinho computador que tinha adquirido em 1989, um 386, uma máquina de policopiar e um “bico de Bunsen” usado para aquecer o café. Nessa al-

tura, ainda não se ensinava Bioestatística, não se ensinava informática médica… Confrontado com esta situação, pensei ser importante acelerar estas áreas e uma das minhas primeiras iniciativas foi a organização de um curso de Estatística Médica, em fevereiro de 1995. Logo a seguir, em maio de 1995, foi feita a ligação da Faculdade à Internet, tendo também sido criadas as primeiras páginas da Faculdade na Internet que, segundo julgo saber, foram as segundas sobre Saúde em Portugal, após as páginas pioneiras do Hospital Amato Lusitano, em Castelo Branco. Em maio de 1996, organizei também o primeiro curso de Informática Médica, então com a designação de «Computadores, Internet e Medicina», cuja fundação teve origem já no Serviço de Biomatemática, ao qual eu tinha passado recentemente a integrar e dirigir. Ainda em 1996, surgiu um projeto exploratório com a China, uma parceria, enfim, sem grande sucesso mas acabando por se tornar o embrião de um projeto mais local, designadamente por trazer ao departamento os seus primeiros recursos humanos para a área da informática médica, sendo ainda dessa altura as primeiras aproximações aos SI nacionais de Saúde, através do IGIF Porto, com o Dr. Reis Abreu e o Dr. José Castanheira. Como exemplo desta aproximação, a minha primeira publicação visava a relação entre a influência da poluição atmosférica

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com a entrada de crianças com crises de asma na Urgência Pediátrica do Hospital de São João. Um cruzamento entre a informação das entradas na Urgência e a informação sobre níveis de poluição permitiu estabelecer uma relação entre ambos: os picos das entradas na Urgência Pediátrica associadas com casos de asma aconteciam tipicamente dois dias depois dos picos registados sobre a poluição atmosférica na região do Porto.

E o que esteve na base deste interesse? O interesse que eu tenho colocado na área da informática médica tem sido sempre numa perspetiva instrumental, como um “meio para” e não como “um fim em si”. A própria evolução do Serviço mostra essa preocupação. Por exemplo, quando regressei da Escócia, a designação do Serviço que passei a dirigir era «Biomatemática» mas logo sugeri que fos-

“ ..temos tido uma enorme dificuldade em encontrar um caminho que, na prática concilie estas duas visões: que o papel do Estado e das estruturas públicas seja um papel regulador e impulsionador […] mas, por outro lado, que também se permita o desenvolvimento do tecido empresarial.” se alterada para «Bioestatística e Informática Médica» e, mais recentemente, propus nova reformulação da sua designação e organização, passando a «Departamento de Ciências da Informação e da Decisão em Saúde». Esta evolução terminológica procura sublinhar que as “ciências da informação em saúde” mais não deverão ser do que uma forma de suportar a tomada decisão em Saúde, tanto no diagnóstico como no tratamento ou na prevenção da doença. Esta preocupação em acentuar a natureza instrumental das tecnologias de informação está também presente nos ciclos de formação que temos vindo a criar e a assegurar, como é o caso dos Mestrados em Informática Médica e em Evidência e Decisão em Saúde e do Programa de Doutoramento em Investigação Clinica e Serviços de Saúde. Neste contexto, desde o início do Serviço de Bioestatística e Informática Médica que procurei rodear-me de pessoas que tivessem backgrounds mais tecnológicos. Assim, as primeiras contratações para docentes foram nas áreas das matemáticas aplicadas em ciências de computadores, com o objetivo de um

crescimento enquanto grupo orientado em 3 vertentes principais: análise de dados, sistemas de informação e ainda metodologias de investigação epidemiológica e clínica. Após ter sido feita, em 1995, a primeira contratação de um monitor, hoje temos cerca de setenta pessoas, entre eles: doutorados, técnicos, bolseiros e estagiários, com vínculos e estatutos diversificados, a trabalhar essencialmente nestas áreas, e suportados financeiramente, sobretudo em verbas de projectos académicos e/ ou da comunidade, incluindo alguns da indústria. Neste momento, a nível da Informática Médica estamos a consolidar a área mais específica dos registos clínicos eletrónicos e dos sistemas de tomada de decisão. Mas gostaria imenso que viéssemos a entrar também no domínio da Bioinformática.

Clarificando esta linha da Bioinformática... Esta é hoje uma questão que está apenas dependente de recursos e oportunidades. Na verdade, neste domínio específico dos sistemas de informação, se eles não continuarem a crescer, a se especializar, e a se atualizar é porque já se encontram em degeneração, caminhando a passos largos para a morte. Relativamente à Bioinformática, estou essencialmente a pensar no interface da informática com a Biologia, designadamente no tratamento e análise de informação genética. Ou seja, a Bioinformática é a informática aplicada às estruturas mais elementares da vida: os genes ou as proteínas. Tal como no outro extremo do espectro da informática biomédica, temos a informática da saúde pública, que se dedica mais a macro questões como as da organização dos serviços e dos sistemas de saúde. No meio destes dois extremos teremos a informática médica — ou informática da saúde, termo talvez mais adequado pois nem só os médicos nela participam como também os enfermeiros e os restantes profissionais de saúde — englobando não apenas a informação necessária às atividades profissionais mas também a necessária aos utentes, aos cidadãos.

A União Europeia tem vindo a falar de uma menor maturidade das TIC em Saúde quando comparada com o que sucede noutras áreas. Como vê esta questão? Há dois fatores que explicam essa diferença relativa da maturidade dos SI na saúde versus a maturidade noutras áreas: os sistemas de Saúde são muito complexos, muito mais diversificados mas também se tornam muito menos regula-

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dos, muito mais fragmentados. Podemos então dizer que na Saúde os problemas tem uma diversidade e uma complexidade enorme, a que acresce o facto de serem abordados por instituições, profissionais e mesmo países muito diversificados ao nível das suas culturas sociais, profissionais, organizacionais e legislativas. Há ainda um terceiro fator, que é a relativa pouca atenção que a Europa e os governos dos estados-membros davam à área da informática na Saúde. De facto, há mais de uma década que a Europa investe muito dinheiro na investigação e desenvolvimento desta área, muitas vezes numa investigação demasiado vanguardista para colher frutos a curto-prazo e foi-se esquecendo da sua aplicação mais prática, da sua implementação no terreno — e quão enorme é a multiplicidade e a heterogeneidade destes terrenos! Só há relativamente pouco tempo – cerca de 3 anos – é que se começou a pensar na efetiva disseminação dos resultados desta investigação, isto é; na implementação em larga escala das soluções que foram sendo desenvolvidas. Mas, em boa verdade, os governos nacionais têm também

bém, uma vez mais, poder vir a exagerar em centralismo e monopólio. Só que aparentemente, pois os sucessivos governos dão a ideia de não conseguir acertar num ponto de equilíbrio balanceando entre o “8 e o 80”!

E o que a sua experiência lhe diz acerca dos modelo da gestão das TIC na Saúde em Portugal? Politicamente houve sempre uma visão demasiadamente dicotómica desta realidade. Ou um grande centralismo do Estado ou uma abertura muito liberal, olhando, exclusivamente, para os mercados. Ora, esta dicotomia, em minha opinião, é errada, dando origem a fases de um conservadorismo terrível, a roçar os velhos tempos do “antigo regime” e também de outras fases, de um deslumbramento próprio dos “novos-ricos”, a lembrar o que de pior se pode fazer em sociedades democráticas. Na realidade, temos tido uma enorme dificuldade em encontrar um caminho que, na prática, concilie estas duas visões, atribuindo ao Estado um

“Um sentimento frequente nos profissionais de saúde é um sentimento de impotência.” aqui uma grande responsabilidade, já que a Saúde é uma das áreas em que cada um dos estados-membros tem uma política autónoma. Por exemplo, no caso de Portugal, verificou-se uma relativa inércia nos anos 80 mas depois, nos anos 90, houve um grande esforço neste domínio, nomeadamente através da ação do ex-IGIF que colocou Portugal quase a par do que faziam os países mais desenvolvidos. Algumas críticas apontavam o facto de este esforço ser muito centrado na figura do Estado. Mas a verdade é que os sistemas iam funcionando… e provavelmente, com uma pequena abertura, mantendo um tronco comum e abrindo os ramos mais pequenos e aumentando a própria capacidade das folhas, poderíamos ter avançado muito mais. Mas entretanto houve governos que, justificando a sua intenção de abrir a produção e comercialização dos SI em Saúde à iniciativa privada, utilizaram uma lógica que quase levou à destruição do sistema público, uma lógica, enfim, de não investimentos na sua atualização condenando-os assim a uma morte lenta… Os sistemas que existiam durante a passagem do século — SONHO e SAM — foram assim definhando ao longo da primeira década do século XXI por ação de uma política clara nesse sentido por parte do Ministério da Saúde... Curiosamente, o ciclo foi agora invertido mas corre o risco de tam-

papel sobretudo regulador e impulsionador, permitindo ao mesmo tempo o desenvolvimento do tecido empresarial ligado às empresas tecnológicas nas áreas da informação com aplicação na Saúde. Com efeito, o Sistema Nacional de Saúde é também uma indústria enormíssima e importantíssima, designadamente em termos dos recursos humanos e financeiros que movimenta, e é muito importante que tal organismo se possa assumir como um dos principais motores da nossa economia. Contudo, não é bom que a política do SNS para os SI em Saúde sofra tantas oscilações, muitas delas nascidas na base de decisões temperamentais ou do interesse de lobbies, e não tenha a necessária visão, a necessária cautela, a necessária defesa dos interesses públicos e privados, não parecendo haver outra forma de harmonizar e regular todos estes interesses, sem ser através do próprio estado. Mas, infelizmente, o estado tem, neste domínio específico e certamente noutros também, sido maioritariamente parcial, pendendo inteiramente para um lado, ou para o outro! Por exemplo, no período político em que a visão do Ministério era estiolar o «Sonho e o SAM», o estado distribuiu milhões a empresas que eu costumava designar, por graça, como “fetiches de regime”. Já num novo ciclo político, o mesmo estado “retirava de cena” as empresas anteriores e promovia outras novas “empresas fetiche”, independente-

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mente da avaliação dos resultados dessas empresas, quer fossem bons ou maus. Por outras palavras, não se promovia nem uma cultura de mérito nem de continuidade, apenas se trocava de modas. E como, em boa verdade, não se responsabilizam os decisores pelas suas decisões, algumas francamente contrárias aos interesses da sociedade, este estado de coisas poderá vir a perpetuar-se, prejudicando gravemente a melhoria da eficiência e a segurança dos sistemas. Na realidade, estas duas áreas são extremamente importantes e devem ser consideradas em paralelo: a questão da eficiência (usar a menor quantidade de recursos para obter o mesmo efeito) e a questão de segurança, quer seja numa perspectiva mais clinica (por exemplo, erros de prescrição), quer seja no domínio da privacidade e do acesso aos dados. A avidez pela informação de saúde é tal – e esta informação vale tanto dinheiro para tantos – que as questões da privacidade e da segurança no acesso tomaram uma nova dimensão, uma nova escala.

Como se tem vindo a posicionar neste ambiente complexo? Pessoalmente, por ter percebido que neste cenário teria muito pouca voz, decidi dedicar-me aquilo que poderia controlar melhor e que é também a minha maior obrigação: o desenvolvimento do ensino, da investigação, e das boas práticas, promovendo a formação de pessoas que quisessem trabalhar esforçada e generosamente nestas áreas, e que são o fator mais crucial para o futuro desta área. De facto, se é verdade que sempre houve problemas com os registos em papel, esse problema tem hoje uma dimensão que surge multiplicada muitas vezes. Se há uns anos, com alguma persistência, era possível alguém saber tudo, sobre uma determinada pessoa, hoje, com menos esforço, é possível saber tudo sobre toda a gente! Ora isto é uma diferença brutal sob o ponto de vista de paradigma. Não se pode por isso falar sobre a segurança dos dias de hoje como se fosse um problema já antigo, com o qual não vale a pena a gente se preocupar. Esta falta de informação ou de visão dos líderes destes desenvolvimentos é um nítido reflexo desta mesma ignorância ou falta consciencialização, ao nível do cidadão comum. Enquanto o cidadão comum – a começar pelo cidadão especializado que é o profissional de saúde - não tiver melhor informação e mais preocupação com este assunto, também ao nível de dirigentes e de políticos esta questão não se irá colocar. Os políticos e os dirigentes, hoje e sempre, acabam por refletir o estádio de desenvolvimento de uma sociedade - a única forma de conseguirmos melhores

políticos e melhores políticas consiste no ato da sociedade também se tornar melhor.

Ouvindo as suas palavras, a sua visão e os seus “desejos”, fica a sensação que eles são de sinal contrário ao que está a acontecer no terreno. Ou seja, contrário a uma tendência de concentração, com uma progressiva diminuição da autonomia e do espaço de manobra dos hospitais… Sinceramente, não acredito nisso. Acredito - e sei - que estas coisas são como a ação de respirar: umas vezes os nossos pulmões inspiram e alargam mas logo depois expiram e retraem-se. Por isso acredito que, por mais tentativas que surjam - quer pela criação de um sistema único, quer pela criação de um sistema completamente fragmentado - nenhuma será bem-sucedida. A História da evolução das espécies prova isso… E os sistemas e a sociedade não são mais do que réplicas - mais rápidas e menos perfeitas – da evolução das espécies. As coisas vão evoluir num equilíbrio dinâmico… tipicamente a evolução será feita no sentido de uma regressão para a média. Quando o sistema é extremado para um lado, a reação é puxá-lo para o outro, até que as coisas se equilibrem dinamicamente. A principal questão é deixar o jogo evoluir de uma forma livre mas regulada. Regulada designadamente ao nível dos seus limites, designadamente ao nível da segurança, da interoperabilidade, etc. Mas regulada para que o sistema permita o aparecimento de novas formas de vida, que para sobreviver, terão de ser melhores e mais eficientes. Se assim não fosse, já tínhamos todos sido comidos pelos dinossauros… Como sabemos, isso não aconteceu e os dinossauros acabaram por se transformar em passarinhos (risos!)…

Sobre a preocupação dos profissionais de saúde com o uso das TIC... Há obviamente exceções – honrosíssimas, mas exceções – já que o comum dos profissionais de Saúde encara estas questões de forma um pouco ligeira. Hoje é ainda frequente ocorrer a transmissão de palavras-chave, as sessões abertas ou transmitidas ou, por exemplo, a possibilidade em aceder a dados que não deveriam poder aceder - por certos pacientes não serem os seus - tais profissionais não têm consentimento para tal. E no entanto, a quantidade de acessos potencialmente não legítimos continua a ser enorme.

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E qual a relação da informática da saúde com a electromedicina (imagiologia, ecografia e demais equipamentos eletrónicos)? Vejo uma evolução que poderá levar à incorporação dos “medical devices” – lenta mas inexoravelmente – nos sistemas de informação. O divórcio entre os sistemas, os “medical devices”, os profissionais de saúde e os utentes irá cada vez mais ser menor. Mas há ainda um enorme caminho a percorrer. O problema é que quando avançamos numa determinada área, as coisas ficam mais complexas e isso, geralmente, distancia-nos do objetivo. Na realidade, sabemos quando as coisas se iniciam mas raramente sabemos quando têm um fim… Até

porque ter fim, quereria dizer que estávamos mortos, que a sociedade e a evolução da tecnologia estavam mortas…

Como vê a formação na área da Informática médica? Curiosamente não há muita formação nesta área… Em todas as áreas que se situam nas fronteiras interdisciplinares, os profissionais têm dificuldade em se afirmarem em cada uma das área constituintes. Neste caso, por exemplo, o “informático de saúde” tem dificuldade em se afirmar perante os informáticos mais puros, isto se vier da área de informática; de igual forma, se a sua formação for na área da saúde, tem dificuldade em se afirmar junto dos seus colegas mais “puros”

da área da saúde. São “espécies” híbridas e, apesar de serem comprovadamente úteis, continuam a ser algumas vezes mal vistos ou mesmo mal-amados por serem diferentes. Nós temos estado muito preocupados com tais critérios, mas esta preocupação tem de ser partilhada por muitas entidades pela academia, pelas ordens profissionais, pelas organizações. Têm de ser elas a puxar e a promover esta diferenciação e este reconhecimento. Isso irá acabar por acontecer, apenas ignoro se lentamente ou de forma mais célere, de forma mais profunda ou mais superficial. Tudo dependerá dos contributos que entretanto forem surgindo… e hoje há muito mais pessoas, em excelentes posições, que podem contribuir significativamente. Pessoalmente tenho seguido estes assuntos e tentei mesmo

dar algum impulso em determinado momento. Mas acredito que a verdadeira mudança virá do contributo de muitos outros profissionais das academias, dos Hospitais, da SPMS e, sobretudo, de todos os que são protagonistas no terreno…

Muitos desses, em boa verdade, “cresceram” aqui na FMUP... Não diria bem assim… Diria que, quando muito, tivemos o privilégio de ter interagido com muitos profissionais que já tinham imensa experiência na área, aos quais poderia apenas faltar uma visão mais estruturada e integrada. Vejamos um dos pontos acima referidos: as primeiras páginas da

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Web de saúde, em Portugal, nasceram no Hospital Amato Lusitano, um hospital do interior do País. Isto é um exemplo de que as coisas nascem e se desenvolvem onde há sementes e onde há um terreno em que possam frutificar. Obviamente, se regarmos as plantas, elas acabam por florescer mais rapidamente, mas se não o fizermos, embora acabem por vingar, o processo de crescimento demorará muito mais tempo. No fundo, estou a tentar desafiar os leitores do «eSaúde» – que é um excelente fórum de partilha e debate entre os profissionais interessados na área da informática médica – a “chegarem-se à frente” e a avançarem com ideias, com iniciativas. Nós, por exemplo, estamos a dar o nosso contributo, ao reforçar a nossa oferta formativa. Embora esta oferta esteja já consolidada ao nível de 2º ciclo (Mestrados), acredito que ainda teremos de avançar para o 1º ciclo (ao nível da licenciatura) e mesmo para o 3º ciclo, com programas de doutoramento nestes domínios, acrescidos à também já existente formação contínua, com cursos temáticos de curta duração. Para além da oferta de formação especializada, queremos ainda contribuir para a melhoria e o alargamento da vertente científica e de investigação bem como ao nível da disseminação, promovendo encontros e debates.

Sobre a Europa: como pode a Europa, designadamente a Comissão Europeia (CE), promover o desenvolvimento nesta área? É um desafio enorme que a Comissão Europeia tem nesta área. Sempre que vou a Bruxelas como avaliador externo de projectos de investigação europeus, tento sempre fazer um esforço - por diminuto que possa a fim de demonstrar que a Europa tem pela frente um enorme desafio e também uma enorme responsabilidade. Obviamente que, pela sua constituição, há setores em que os Estados são soberanos e não querem abdicar dessa soberania e isso dificulta a tarefa da comissão. Mas a CE tem de ter um papel de influência e de exemplo, devendo canalizar recursos financeiros, políticos, humanos para levar para a frente este desiderato. O futuro dos SI de saúde europeus vai depender da forma como este jogo for jogado por todos os intervenientes – da comissão Europeia ao Conselho Europeu, passando claro está pelos estados-membros. Mas na prática, o que um dia poderá acontecer é os cidadãos ou os seus representantes no parlamento europeu questionarem sobre os locais onde todo este dinheiro foi investido e quais os resultados visíveis. Seja no ponto de vista de cuidados de saúde, seja no ponto de vista de crescimento da economia.

Mas é uma tarefa muito difícil para a CE, que tem, em muitas áreas, as mãos atadas. Um estudo realizado recentemente veio mostrar que a participação dos profissionais de saúde na definição e implementação das soluções é ainda muito diminuta. Não participam, principalmente, porque não são chamados a participar. Um sentimento frequente nos profissionais de saúde é um sentimento de impotência. No fundo é um suplício, porque as pessoas estão atentas, são capazes, são criativas, estão disponíveis para a colaboração e depois não tem interlocutores. Nem as empresas privadas estão muito dispostas a ouvi-las - ouvir os profissionais de saúde implica recursos e sai caro - nem as estruturas do estado o fazem: ou porque estão assoberbadas a resolver as crises maiores do sistema ou em planear as suas próprias soluções, por vezes de forma algo autista, não tendo por isso tempo ou paciência para ouvir e integrar esses contributos dos profissionais de saúde. De resto, não tenho dúvidas de que os profissionais de saúde estão não só preparados para dar essa contribuição, como deveriam ser muito mais envolvidos nesse processo. Sem essa contribuição, nunca mais os sistemas evoluirão o suficiente para serem úteis e eficientes na prevenção e na segurança. A observação, mesmo que descuidada, dessa realidade, dá-nos imensos exemplos disto. Basta lembrar o país que mais dinheiro atirou, de forma centralizada, para tentar abordar este problema – a Inglaterra – e os relativamente escassos resultados que tiveram no terreno. A evolução não se pode fazer à bruta! A evolução faz-se com cuidado, com tato. É necessário muita determinação e muito foco mas, ao mesmo tempo, tem de existir uma enorme flexibilidade e muita capacidade de diálogo. Uma vez mais, não pode haver excessos, seja para um lado, seja para outro.

Alguma mensagem que queira deixar, a concluir… Apenas desejar felicidades e sucesso a esta vossa iniciativa de concretizarem uma revista na área da eSaúde e esperar que esta reflexão conjunta possa ajudar a germinar outros projectos, frutificando noutras pessoas e instituições do nosso País.

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HEALTHCARE BUSINESS INTELLIGENCE ADOPÇÃO E UTILIZAÇÃO DE SISTEMAS DE BUSINESS INTELLIGENCE NA SAÚDE (TUTORIAL) (PARTE II) INTRODUÇÃO

Hélder Quintela

Na primeira parte deste artigo [1], em que foi feito um enquadramento sobre Healthcare Business Intelligence, terminei o mesmo identificando um conjunto de factores que devem ser tidos em conta na definição da arquitetura de um Sistema de Business Intelligence (BI), tais como: desenvolvimento de um sistema novo, ou potenciar a escalabilidade de um dos sistemas de BI já instalados e verticalizado para a saúde; características do repositório de dados: centralizado versus distribuído (departamentalizado); frequência de atualização de dados; envolvimento dos utilizadores. Tipicamente, mesmo que na Organização de Saúde ainda não exista uma política de centralização de informação ao nível de uma aplicação de BI, é frequente pelos sistemas já implementados no âmbito de políticas de informatização para melhoria dos processos e dos serviços prestados (e.g., Sistema de Gestão Clínica, Sistema Integrado de Gestão Empresarial) que já existam aplicações de BI descentralizadas e circunscritas às aplicações que lhes deram origem. Por isto, estas deverão ser o ponto

ETL

Sistema de Gestão de Pacientes

Sistema de Gestão de Clínica

Sistema de Radiologia e Laboratório

ETL

Sistema de Gestão Circuito Medicamento

Sistema Integrado de Gestão Empresarial

Figura 1 - Arquitetura para um Sistema Integrado de Business Intelligence.

de partida para uma política de Gestão de Informação e particularmente na definição da arquitetura do Sistema de Business Intelligence.

ARQUITETURA DO SISTEMA DE BI Em diferentes Organizações a estratégia de por onde começar para o desenvolvimento/implementação de um Sistema de BI transversal tem sido diferente: desenvolvimento de um sistema novo de raíz, integrando dados das aplicações que fazem parte da Solução Integrada de Sistemas de Informação na Organização, ou potenciar a escalabilidade de um dos Sistemas de BI já instalados e verticalizado para a Saúde. Cada uma destas estratégias tem as suas vantagens e desvantagens, mas eu advogo, principalmente por questões financeiras e por questões de eficiência e eficácia (rapidez de execução e facilidade de manutenção), a escalabilidade de um dos Sistemas de BI já instalados, promovendo a integração entre os mesmos e atribuindo a um deles o papel principal (de maestro) na arquitetura do Sistema de BI, assegurando a manutenção em funcionamento dos vários sistemas. Embora seja defensável a posição inversa, eu proponho que o sistema de BI Master seja escalado a partir de uma solução de BI clínica, uma vez que a missão das Organizações de Saúde está centrada na prática clínica, nos processos de prestação de cuidados de saúde. Esta estratégia permite: - Consolidação da informação necessária para uma visão transversal num único repositório que permite numa única aplicação (mesmo paradigma de utilização) a análise transversal da Organização, sem contudo promover a análise detalhada/especializada;

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- Manutenção dos Sistemas de BI especializados em diferentes áreas maximizando a sua verticalização, adaptação e especialização ao nível de indicadores e dimensões de análise. No entanto é importante também sublinhar que não se deve promover a existência de uma miríade de Sistemas de BI. Isso seria além de um desperdício de recursos, a desvirtuação da política de promoção de existência de uma fonte de verdade! Tendo por base os processos principais numa Organização de Saúde deve aceitar-se a existência de dois Sistemas de BI: um orientado à área Clínica e um outro à área de Gestão Empresarial (e.g., Financeira/Contratualização), devendo fomentar-se a troca de informação entre os dois sistemas de BI e a promoção de um deles a Master System. De forma orquestrada estes dois sistemas deverão conseguir responder a todas as necessidades de análise de dados e o Sistema de BI principal deve suportar a existência de uma visão transversal e consolidada da Organização. O Sistema principal de BI terá um papel duplo: por um lado de visão consolidada da organização e por outro de visão detalhada dos processos que suporta (clínicos ou financeiros). A integração entre os dois sistemas de BI em operação deve ser feita através de um Data Mart de integração. Desta forma evitam-se processos duplos sobre os sistemas fonte ao nível de carga para extracção de dados e replicação de regras de negócio nos dois processos de ETL. Idealmente para melhorar (i) a experiência de utilização, (ii) a manutenção dos sistemas ao nível de políticas de acesso e o (iii) licenciamento deveria procurar-se a utilização de apenas uma tecnologia de suporte às aplicações de Business Intelligence, reconhecendo-se contudo que esta uniformização poderá ter um “custo” elevado: recursos, “time to market”, custo e dificuldade de manutenção e evolução do sistema.

Esta estratégia de integração permite responder às necessidades de análise de dados ao nível da atividade, da prática clínica, da vigilância epidemiológica e das componentes financeiras e de gestão dos processos. Por exemplo, é possível: (i) caracterizar a população acompanhada, identificando a prevalência de doenças como a Hipertensão, (ii) analisar a qualidade do acompanhamento dos Hipertensos: pacientes com pelo menos duas consultas nos últimos 12 meses, monitorização de pressão arterial e colesterol, etc... e (iii) quais os custos associados a esses cuidados. Além disso e tomando ainda este exemplo, a especialização defendida dos sistemas de BI permitirá por exemplo no BI Clínico analisar em detalhe o acompanhamento da população de hipertensos e de cada paciente em particular para monitorização e melhoria da prática clínica, ao mesmo tempo que devido à integração entre as aplicações de BI instaladas, monitorizar os custos associados ao acompanhamento da população de hipertensos.

FREQUÊNCIA DE ATUALIZAÇÃO DE DADOS Um dos temas que é sempre muito debatido na definição da estratégia quer na definição da arquitetura dos Sistemas de Business Intelligence, quer na sua implementação, está relacionado com a frequência de atualização/ refrescamento dos dados no data warehouse. Embora exista uma corrente crescente para diminuição do delay de transferência de dados entre os sistemas operacionais e os sistemas analíticos e uma defesa do Real-Time Analytics, na verdade nem todas as áreas de dados necessitam de uma atualização em tempo “quase” real, pois isso não aporta valor acrescentado nos processos de Tomada de Decisão e os custos associados podem ser enormes. Relativamente a este tema, os Sistemas de Business Intelligence, nomeadamente na sua componente de ETL devem incorporar mecanismos que permitam ajustar a

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frequência de atualização de acordo com as necessidades da Organização, mutável inclusivamente ao longo do tempo e idealmente estes processos de carregamento do data warehouse devem ser flexíveis no ajustamento da frequência de atualização por área, promovendo a atomicidade nas definições de frequência de execução do processo de ETL.

QUALIDADE DE DADOS NOS SISTEMAS DE BI Um dos aspectos críticos relacionados com arquitectura e implementação de Sistemas de Business Intelligence está relacionado com a necessidade de implementação de mecanismos automáticos que monitorizem os processos de integração de dados nos repositórios de dados (data warehouses) das aplicações de BI, para garantir a frequência de atualização de dados e que a atualização está a ocorrer sem erros. Garantir dados a tempo e confiáveis são requisitos muito importante para Suporte à Tomada de Decisão. Os aspectos relacionados com a qualidade, integridade e consistência de dados foram apontados como o maior desafio na adopção ou utilização de aplicações analíticas nas organizações, num estudo realizado em 2011 pela Bloomberg BusinessWeek. Muitas vezes, mesmo assegurando que os dados integrados nos data warehouses refletem os acontecimentos, é necessário demonstrar aos utilizadores que assim é, pois frequentemente estes tendem a questionar os dados extraídos com base na sua avaliação empírica e só com estratégias de demonstração de como os dados estão corretos se consegue ganhar a confiança dos utilizadores. A análise de qualidade dos dados, é também frequentemente ponto de partida para iniciativas de melhoria da qualidade dos registos efectuados nas aplicações operacionais, uma vez que é habitual no processo de análise de dados detectar impossibilidades de análise ou dados menos próprios, derivados da forma como os diferentes perfis de utilizadores (e por vezes até dentro do mesmo perfil) efetuam os registos.

OS “CONSUMIDORES” DE INFORMAÇÃO Um dos aspectos que considero mais importantes pela experiência no desenvolvimento e implementação de Sistemas de BI na Saúde, é o envolvimento dos utilizadores, a disponibilização de um sistema que seja confortável na

Figura 2 - Magic Quadrant for Business Intelligence and Analytics Platform 2013 Gartner, Fevereiro/2013 [2].

utilização. As questões da usabilidade de sistemas informáticos (interação homem-computador) têm merecido um grande foco por parte de diferentes comunidades (e.g., designers, engenheiros de usabilidade) mas têm estado principalmente focadas nas aplicações operacionais (na área da Saúde por exemplo no EMR), no entanto, esta questão é também muito importante nas aplicações para análise de dados. E é necessário reconhecer, que os principais fornecedores de plataformas de BI (e.g., Oracle, MicroStrategy, Microsoft, QlikTech) têm incorporado funcionalidades que melhoram a experiência de utilização e permitido que a exploração dos dados possa ser feita além das já tradicionais aplicações web, a partir por exemplo de aplicações de produtividade (e.g., Microsoft Office) e de dispositivos móveis. Para que se consigam resultados positivos na implementação é necessário na definição da arquitetura (principalmente funcional) de um Sistema de Business Intelligence caracterizar os utilizadores que necessitam na organização de utilizar as aplicações de BI para suporte às suas atividades diárias. Se tradicionalmente no passado porque os sistemas eram menos amigáveis e porque o conhecimento de acesso estava confinado - , os pedidos de

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informação eram dirigidos à Direção de Sistemas de Informação (vulgo informática) e os utilizadores estavam dispostos a aguardar que os dados fossem disponibilizados para prosseguir o seu trabalho, atualmente, as necessidades e a velocidade a que as necessidades de informação necessitam de ser respondidas não é compaginável com este workflow. Por isto, as aplicações de BI devem estar adequadas em termos de usabilidade para permitirem a todo o universo de “consumidores de informação” na Organização o acesso e a exploração dos dados disponíveis. E esse universo de utilizadores numa Organização de Saúde é composto por grupos tão distintos como membros dos Órgãos de Gestão (e.g., Conselho de Administração, Administradores de Departamentos, Direção Clínica), Clínicos, Administrativos, Informáticos. E se estes últimos estão dispostos a processos que envolvam a criação de scripts para acesso a dados, a maior fatia do universo de utilizadores que necessita de dados numa Organização de Saúde pretende que o sistema seja de tal forma amigável que com um número reduzido de cliques seja possível extrair os dados necessários do sistema. E aqui surge uma nova questão relacionada com o compromisso que é necessário estabelecer entre um sistema flexível que permite que os utilizadores a partir das funcionalidades e objetos disponíveis (relatórios, métricas, dimensões) possam efetuar as customizações necessárias para obter exatamente o resultado pretendido, ou a disponibilização de um sistema mais “rígido” funcional-

mente mas que responda diretamente às necessidades dos utilizadores menos hábeis e menos disponíveis para uma utilização mais abrangente da aplicação de BI.

Para mim é claro que um sistema de BI deve ser amplamente flexível para que as Organizações não estejam dependentes dos fornecedores das soluções, no entanto a experiência faz também notar que a disponibilização aos utilizadores finais de uma solução que exige um trabalho mais prolongado de utilização do sistema para chegar ao resultado pretendido conduz normalmente a desgaste e desmotivação na utilização. Para sublinhar este facto podemos atentar neste exemplo: um determinado utilizador para efeitos de auditoria por exemplo da qualidade do Sistema de Triagem no Serviço de Urgência pretende extrair um relatório detalhado por episódio e por paciente, dos dados do processo de Triagem (Prioridade, Fluxograma, Discriminador) e alguns indicadores de qualidade relacionados com Tempo de Triagem e Tempo da Triagem à 1.ª Observação Médica. Qualquer aplicação de BI mais ou menos complexa permite a análise consolidada destes dados e a partir de uma das funcionalidades mais comuns em aplicações de BI: o drill é possível chegar ao detalhe de Paciente e Episódio. E no final, quando o utilizador chega ao resultado pretendido pode inclusivamente guardar este novo relatório customizado a partir de um existente para utilizações futuras. No entanto, o facto do utilizador não ter podido chegar rapidamente ao resultado constitui um factor que pode conduzir à “negação” do sistema, classificando-o como complexo. Por isto e porque não é possível conceber um sistema de BI que não ofereça flexibilidade na exploração de dados uma vez que as necessidades de análise de dados são dinâmicas, é necessário encontrar forma de nas Organizações auxiliar este tipo de utilizadores. E o auxílio a estes utilizadores passa pela existência de um Centro de Competências em BI que integre informáticos, clínicos, administradores, e que se constitua como um polo dinamizador do apoio na utilização e do desenvolvimento do Sistema de BI. A experiência demonstra que a existência de um grupo como este tem influência decisiva na aceitação, na melhoria da experiência de utilização e na Figura 3 - Perfis de Utilizadores de Aplicações de Business Intelligence [3]. evolução do sistema.

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Além da maximização da experiência de utilização um dos fatores determinantes para a aceitação está relacionado com a qualidade dos dados apresentados e na demonstração que os dados espelham fidedignamente a realidade.

CONCLUSÃO O interesse na adopção e massificação da utilização de aplicações analíticas, nomeadamente Sistemas de Business Intelligence, nas Organizações de Saúde tem conhecido um interesse crescente e assiste-se à maturação destas organizações na forma como pretendem implementar políticas estruturadas de Gestão de Informação. No entanto, reconhecendo-se o elevado contributo que estas aplicações podem trazer às Organizações de Saúde em múltiplos domínios, da Gestão à melhoria dos Cuidados de Saúde prestados, os desafios inerentes ao desenvolvimento e implementação de Sistemas de BI são grandes, envolvendo não apenas a definição das capacidades de análise mas sobretudo a estratégia de disponibilização e exploração de informação adequada. Neste artigo procurou-se sobretudo deixar algumas propostas, principalmente para discussão, sobre questões que devem ser consideradas na adopção de Sistemas de Busines Intelligence nas Organizações de Saúde. Sistemas que na minha perspectiva devem actualmente ser considerados críticos na arquitectura dos Sistemas de Informação.

Referências [1] Quintela, H., Healthcare Business Intelligence (Parte I) - Adopção e Utilização de Sistemas de Business Intelligence na Saúde, eSaúde – Magazine dos Sistemas de Informação na Saúde, 02, jan-mar 2013. [2] Schlegel. K., Sallam, R.L., Yuen, D., Tapadinhas, J., Magic Quadrant for Business Intelligence and Analytics Platform, Gartner, 2013, www.gartner.com. [3] Ballard, C., Farrell, D.M., Gupta, A., Mazuela, C., Vohnik, S., Dimensional Modelling: In a Business Intelligence Environment, IBM Redbooks, 2006.

Agradecimentos O autor agradece a colaboração de Bruno Carolo, Pedro Rodrigues e Ricardo Castro na elaboração deste artigo.

Hélder Quintela, Director de Business Intelligence & Planning System Alert Life Sciences Computing, S.A.

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SISTEMAS DE INFORMAÇÃO A IMPORTÂNCIA DE SISTEMAS DE INFORMAÇÃO NO CONTROLO DE GESTÃO EM ORGANIZAÇÕES DE SAÚDE

Jorge Nanclares e Teresa Magalhães

INTRODUÇÃO Num contexto atual que apela à contenção orçamental, possuir a melhor informação é um fator essencial para uma boa gestão, assente no princípio base de “produzir mais e melhor com os recursos existentes”. Nesta ótica, é preciso que os responsáveis pela gestão adotem ferramentas de análise, que permitam monitorizar em tempo oportuno e de forma consistente e agregada, a informação existente nas unidades de saúde (CHS, 2011). A complexidade da informação dos sistemas de informação nas unidades de saúde, a herança dos modelos de financiamento e de gestão, o pouco interesse em produzir informação com detalhe de custo / benefício, a desatualização tecnológica e as disparidades face às novas necessidades de gestão, fez com que não exista atualmente um modelo de dados global e coerente, contribuindo esta situação para a dificuldade em se apurarem indicadores de gestão. Face a esta realidade torna-se necessária uma solução que agregue a informação existente nas várias bases de dados de forma normalizada, com baixo investimento, mas com uma grande rentabilidade, visando produzir informação de apoio à decisão, com detalhe ao nível do custo/benefício, a qual permita ajustar a estrutura de produção ao modelo de financiamento em vigor e identificar oportunidades de melhoria continua na prestação dos serviços de saúde.

OBJETIVOS O presente trabalho, enquadrado na problemática apresentada e tendo como âmbito os sistemas de informação de gestão (SIG) tem como objetivo apresentar um modelo de SIG que permita: - Acompanhar o modelo de gestão nas unidades de saúde; - Produção de informação de custos vs. proveitos ao nível da organização e por serviço.

O primeiro objetivo levou-nos a fazer uma análise dos sistemas de Informação na saúde e das necessidades do Controlo de Gestão; o segundo levou-nos a fazer uma revisão das principais metodologias de custeio e a equacionar a possibilidade de as implementar.

SISTEMAS DE INFORMAÇÃO DE APOIO À GESTÃO Sistema de Informação de Gestão A partir da informatização dos sistemas de informação de front-office (Gestão de Doentes, Gestão Clínica, Gestão de Apoio Clínico, etc.) e de back-office (Gestão Financeira, Recursos Humanos, Logística e Farmácia, etc.), e outros sistemas (Portal do Colaborador e outros sistemas Colaborativos, etc.) surge a necessidade de integrar e relacionar todo um conjunto de informação já existente nessas bases de dados, nomeadamente, produção vs. custos. Aparecem assim os chamados sistemas de informação de gestão (SIG), cujo objetivo principal é criar valor a partir de informação já existente, para uma melhoria nos processos de produção, de prestação de cuidados, e sistematização da informação científica.

Controlo de Gestão O elevado peso da despesa hospitalar nos gastos com a saúde pública, tem conduzido a uma sucessiva introdução de alterações na forma como estas unidades são geridas, numa tentativa de inverter a tendência de aumento da despesa, melhorar a qualidade dos serviços prestados e otimizar a eficiência. A implementação do modelo de financiamento feita através de um contrato de gestão, cria a necessidade de negociação e monitorização de objetivos quer com o estado, quer internamente, responsabilizando assim aos gestores dos hospitais pelos resultados alcançados. Os hospitais veem-se na necessidade de dispor de sistemas de informação capazes de acompanhar a) O Controlo Orçamental, b) O Controlo de Custos, C) O Desempenho

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Hospitalar, e de d) Produzir informação de gestão que permita aos agentes decisores da organização analisar o grau de cumprimento da estratégia, permitindo em cada momento identificar os resultados obtidos pela organização.

Custeio Hospitalar Diz-nos Costa, et al (2008), citado em CHS, 2011, que “… o esforço em determinar, conhecer e gerir os custos de produção é um pressuposto fundamental para o processo decisional, operacional e estratégico”. Na prática a implementação e operacionalização de um modelo de custos é um trabalho complexo que exige, entre outras condições, uma adequada metodologia de imputação, qualidade nos registos, sistemas de informação eficientes e um profundo conhecimento da estrutura orgânica e funcional da organização. Contudo, e apesar da sua importância, nem sempre é possível definir um modelo de custos, basicamente porque os sistemas de informação de suporte à recolha da atividade de produção e de custo são divergentes entre si e estão desatualizados face às exigências atuais. Em geral, podemos classificar os chamados sistemas tradicionais de custeio em dois grupos, o sistema por centros de custos e por processo de produção. Este último requer uma recolha exaustiva de dados ao longo do processo de produção, sistemas de informação baseados no doente e uma alta carga de recursos humanos necessárias para a atualização da informação e manutenção da mesma.

Ambiente de Aplicações Operacionais

Neste trabalho analisamos o custo da atividade baseado no primeiro grupo, a metodologia por centro de custo.

METODOLOGIA A figura 1 ilustra a arquitetura geral do sistema, o qual se encontra dividido em duas componentes, uma primeira que mostra o fluxo de informação desde as fontes dos dados até ao Data Warehouse e uma segunda componente focada na exploração dos dados. Salienta-se igualmente que a utilização da tecnologia Microsoft, e em particular as ferramentas de exploração de dados, o Microsoft Excel e SQL Reporting Services, deu a possibilidade aos utilizadores de trabalhar com uma ferramenta familiar projetada para os ajudar a criar, gerir e disponibilizar os relatórios de apoio à gestão. De forma muito resumida, a metodologia de construção e implementação do SIG desenvolveu-se em seis fases, que se apresentam em seguida. A primeira fase contemplou o tratamento dos dados da atividade assistencial de C. Externa, Internamento, H. de Dia, Urgências, MCDT, Bloco e Partos. Numa segunda fase foi feito o tratamento dos dados de GDH de Internamento e Ambulatório, LIC e LEC, posteriormente, a informação relativa aos programas de saúde verticais e auditoria, desagregada pelas diferentes áreas funcionais.

Staging e ETL

Repositório de Dados

Exploração e Planeamento

Farmácia / Logística Gestão Operacioal Dietética

Sinteses de Indicadores Navision Staging Area

ETL

BI Glintt

Recursos Humanos

Analítica Avançada

Bloco

MCDT

Internamento

Figura 1 - Arquitectura Geral do Projecto SIG.

Gestão de Topo

Data Mart

Matriz de Imputação

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Figura 2 – Relatório de Sínteses de Indicadores (CHS, 2012)

Numa terceira fase, procedeu-se ao tratamento de dados de Farmácia e Logística, Recursos Humanos, Financeira e Amortizações. Numa quarta fase foi criado o módulo de valorização da atividade, de acordo com as regras do Contrato Programa para a atividade SNS e respetivas portarias para os subsistemas e terceiros pagadores. Para os casos das linhas de produção sujeitas a codificação em GDH, foi elaborada uma previsão. Numa quinta fase, foi construída a síntese de indicadores, através de quadros de indicadores pré-definidos (indicadores assistenciais, económicos, qualidade e eficiência) com indicação do grau de cumprimento de objetivos, e comparação com o período homólogo (figura 2). Numa fase final aprofundou-se o controlo de gestão económico-financeiro com definição de um modelo de custos e proveitos explorado ao nível da organização e do serviço. O modelo desenvolvido teve por base a visão agregada da atividade, valorização estimada, custos diretos e custos indiretos, apresentado sob a forma de relatório e com visualização gráfica dos resultados obtidos.

Entendeu-se que o custo da atividade realizada em cada serviço é o resultado do somatório dos custos diretos, acrescido dos custos que resultaram de uma imputação por rateio dos custos que não estão diretamente imputados ou custos indiretos. Estes últimos foram obtidos pelo Método das Secções (Método de Distribuição Direto) previsto no Plano Oficial de Contabilidade Analítica, o qual define a imputação de todos os custos das Secções Auxiliares (Apoio Clínico e Apoio Geral) e das Secções Administrativas às Secções Principais.

UM CASO PRÁTICO SIG Centro Hospitalar de Setúbal, EPE (CHS) Este caso prático assenta na candidatura apresentada pelo CHS, 2011 ao Prémio Hospital do Futuro que premiou o Sistema de Informação de Gestão (SIG) no Centro Hospitalar de Setúbal na categoria Gestão & Economia da Saúde. Este projeto foi também apresentado noutros eventos nomeadamente através de poster no XXIII Congresso de ALASS (CALASS, 2012).

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Enquadrado numa estratégia de reorganização, modernização e contenção do CHS, surge o projeto do modelo base do SIG proposto no presente trabalho. O qual foi acompanhado por uma equipa multidisciplinar fundamental para obter resultados de sucesso numa cultura de mudança que incidiu essencialmente: - Na uniformização da tabela de Centros de Custos e no mapeamento dos Centros de Custo nos Centros de Proveitos. - Na implementação de uma correta afetação da distribuição de custos diretos, nomeadamente, das horas de trabalho pelos centros de custo de prestação de cuidados, das amortizações aos respetivos centros de custo, e dos custos de transporte aos serviços requisitantes. Em termos de relevância económica constitui uma ferramenta poderosa na deteção precoce de problemas de custos permitindo atuar de imediato, tomando as medidas corretivas direcionadas ao problema. Esta ferramenta veio assim aportar uma melhoria significativa no reporting e acompanhamento dos serviços, tanto ao nível do que produzem como do que gastam. Quanto ao benefício para o utente e para a sociedade constatámos que ao direcionarmos recursos para que o doente seja tratado da melhor forma, tanto os utentes como a sociedade saíram a beneficiar. Alguns dos objetivos apontados por Costa, et al (2008), citado em CHS, 2011, resultantes de apurar custos com maior exatidão vão neste sentido, nomeadamente: - Reorganizar processos produtivos no sentido de maximizar a sua eficiência, qualidade e valor para

o utente e gerir o doente ao longo do processo de produção com critérios de custo-efetividade; A reorganização que este trabalho implicou ao nível da melhoria significativa da informação e em particular da estrutura de custos, permitirá fazer seguir este projeto para o próximo passo na investigação, querendo-se chegar a uma metodologia de custos por doente no internamento. A consistência e generalização da metodologia do modelo apresentado têm permitido a sua expansão noutros hospitais pertencentes ao SNS, tais como: Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho (CHVNG/E) e a Unidade Local de Saúde do Nordeste (ULSNE).

Bibliografia COSTA, C., et al - A importância do apuramento de custos por doente: metodologias de estimação aplicadas ao internamento hospitalar português. Revista Portuguesa de Saúde Pública. Vol. N.º 7, 2008. CHS - Implementação de um Sistema de Informação de Gestão no Centro Hospitalar de Setúbal E.P.E. Candidatura ao Prémio Hospital do Futuro 2010/2011 Categoria: Gestão e Economia da Saúde, 2011. IGIF — Plano de Contabilidade Analítica dos Hospitais. 3.a ed. Lisboa: Instituto de Gestão Informática e Financeira da Saúde, 2007 MAGALHÃES, Teresa; NANCLARES, Jorge et al., Avaliação da implementação de um sistema de informação de gestão (SIG-CHS) aplicado à prestação de cuidados de saúde, XXIII Congresso ALASS, 2012

Teresa Magalhães, Vogal Executiva do Conselho de Administração do Centro Hospitalar de Setúbal desde 2009 e Docente da Escola Nacional de Saúde Pública/Universidade Nova de Lisboa desde 2008.

Jorge Nanclares, responsável pelo desenho funcional do Sistema de Informação da Gestão da Glintt e Doutor em Matemáticas na Universidade de Barcelona.

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HL7 MIDDLEWARE STANDARD HEALTH LEVEL SEVEN E A INTEROPERABILIDADE ENTRE SISTEMAS DE INFORMAÇÃO (SI) NA ÁREA DA SAÚDE (TUTORIAL)

RESUMO Este artigo pretende justificar a importância do standard Health Level Seven (HL7) como peça fundamental na interoperabilidade entre Sistemas de Informação (SI) na área da Saúde, descrevendo a sua origem, evolução, funcionalidades, aplicação e mais-valia para uma instituição de prestação de cuidados de saúde assim como para os seus “clientes”. Está dividido em 2 partes. A primeira parte com descrição e introdução histórica do desenvolvimento e evolução do HL7, e a segunda com noções técnicas e um exemplo prático.

Rafael Almeida

INTRODUÇÃO O HL7 é um padrão que foi desenvolvido, aperfeiçoado e mantido por uma organização, sem fins lucrativos com a mesma designação, esta entidade tem como missão: “Produzir protocolos para a troca, gestão e integração de informações pertinentes dos cuidados do paciente, assim como a administração, distribuição e avaliação dos serviços de saúde. Especificamente, para o desenvolvimento de uma linguagem flexível, de baixo custo, parametrizada, seguindo uma metodologia que permita a interoperabilidade entre os mais diversos sistemas de informação para a área de saúde.” O significado de “Health Level Seven” pode dividir-se da seguinte forma “Health” representa a “Indústria da Saúde” e “Level Seven” refere-se ao nível mais elevado do modelo de Comunicação do International Standards Organizations (ISO) para o Open Systems Interconnection (OSI). Neste nível são suportadas funções como verificações de segurança, identificação de utilizadores, verificação de recursos, mecanismos de negociação de trocas e a mais importante a estrutura de troca de informação. Coloca-se a dúvida, porque utilizar HL7 e não outro

APLICAÇÃO

APRESENTAÇÃO

SESSÃO

TRANSPORTE

REDE

ENLACE DE DADOS

FÍSICO

Figura 1 – Modelo OSI

“standard”? A grande diferença do HL7 para as outras normas existentes, é que este é único no seu objectivo, enquanto as outras se dedicam exclusivamente a uma área ou departamento específico (exemplo: norma DICOM1), o HL7 cria um interface, que compreende todas as especificações necessárias numa organização de saúde. Este interface baseia-se em diversos protocolos que são rapidamente implementados, o grupo de gestão e desenvolvimento das normas é constituído por elemen-

1. DICOM, abreviação de Digital Imaging and Communications in Medicine (ou comunicação de imagens digitais em medicina), é um conjunto de normas para tratamento, armazenamento e transmissão de informação médica (imagens médicas) num formato electrónico, estruturando um protocolo. Foi criado com a finalidade de padronizar a formatação das imagens diagnósticas como tomografias, ressonâncias magnéticas, radiografias, ultrassonografias etc. O padrão DICOM é uma série de regras que permite que imagens médicas e informações associadas sejam trocadas entre equipamentos de diagnóstico geradores de imagens, computadores e hospitais. O padrão estabelece uma linguagem comum entre os equipamentos de marcas diferentes, que geralmente não são compatíveis, e entre equipamentos de imagem e computadores, estejam estes em hospitais, clínicas ou laboratórios.

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Figura 2 – Cronologia HL7

tos, com competências na utilização dos protocolos em SI já desenvolvidos em instituições de saúde, muitos dos quais já totalmente consolidados.

HL7 E INTEROPERABILIDADE Este standard não criou ou forneceu nenhum software às instituições de saúde, mas disponibilizou especificações precisas, claras e reguladas que possibilitam a interoperabilidade dos seus sistemas. A organização adoptou estratégias, que lhe possibilitou desenvolver um standard extenso com uma metodologia formal e desenvolvimento coerente, só possível à colaboração com utilizadores de sistemas de informação da área da saúde e respeitando outros standards do mercado (ANSI). Promoveu o uso do HL7 a uma escala global, formando a indústria da saúde e os seus fornecedores. As estratégias adoptadas pela HL7 para a interoperabilidade são: - Desenvolver standards coerentes e extensíveis que permitam informação clínica codificada que suporte o tratamento de pacientes. - Desenvolver uma metodologia formal que suporta a criação de standards HL7 a partir do Reference Information Model (RIM). - Formar a Indústria da Saúde , os decisores e o publico em geral sobre os benefícios que a normalização da informação de saúde e em particular da utilização do HL7. - Promover o uso do HL7 no mundo, criando organizações internacionais que participam no desenvolvimento do HL7.

- Estimular, encorajar e facilitar os experts dos stakeholders da Indústria da Saúde na participação do desenvolvimento do HL7 na sua área específica. - Colaborar com outras entidades nacionais e internacionais responsáveis pelo desenvolvimento e regulamentação de standards nos domínios da saúde e infra-estruturas de informação. - Colaborar com utilizadores de tecnologias da área da saúde para garantir que o HL7 transcreve os requisitos do mundo real, e estar sempre disponível para iniciarem esforços para responder a requisitos emergentes. - Desenvolver modelos funcionais de sistemas, para guiar os requisitos essenciais da indústria de equipamentos de registos electrónicos e pessoais na área da saúde. - O HL7 tem como objectivo principal a interoperabilidade. O termo Interoperabilidade é um termo muito utilizado nas comunidades de sistemas de informação e outras, mas também muitas vezes é definido de uma forma ambígua com diferentes significados e em contextos diferentes. Diferentes definições do termo Interoperabilidade pode resultar em profundas diferenças, no que fazemos, quando fazemos, como os recursos são distribuídos e quais os objectivos a alcançar. A nossa definição de interoperabilidade, vai afectar significativamente a forma como os dados são armazenados e usados, o desenho e modelação do software. Se nós não compreendermos o contexto da informação como poderemos usar um processo transaccional nas pesquisas de processos clínicos?

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MSH|delimiters||sender|||dateTime||messageType|messageID|processingStatus|syntaxVersion PID|||patientID^^^sourceÎDtype||familyName^givenName||dateOfBirth|sex|||streetAddressâddressLine2^^^postCode PV1|||patientLocation|||||patientsGP OBR|||accessionNumber|testCode^testName^codeType|||specimenDate||||||||specimenSource^^^bodySite^siteModifier|requester OBX||valueType|observableCodeôbservableName|observationSubID|valueCode^valueText^valueCodeType|||abnormalFlag|||result status OBX ... Um exemplo com resultados de exames para o segmento OBX: MSH|^~\&||^123457^LabsMSH|^~\&||^123457^Labs|||200808141530||ORU^R01|123456789|P|2.4 PID|||123456^^^SMH^PI||MOUSE^MICKEY||19620114|M|||14 Disney Rd^Disneyland^^^MM1 9DL PV1|||5N|||||G123456^DR SMITH OBR|||54321|666777^CULTURE^LN|||20080802||||||||SW^^^FOOT^RT|C987654 OBX||CE|0ÔRG|01|STAU||||||F OBX||CE|500152ÂMP|01||||R|||F OBX||CE|500155^SXT|01||||S|||F OBX||CE|500162^CIP|01||||S|||F Estes dados são referentes por exemplo a: Relatório do laboratório 123457, 15:30 14-Aug-2008, Ref 123456789 Paciente: MICKEY MOUSE, DoB: 14-Jan-1962, M Morada: 14 Disney Rd, Disneyland, MM1 9DL Amostra: Swab, FOOT, Right, Requested By: C987654, Localização: 5N Médico do Paciente: Dr Smith (G123456) Organismo: STAU Sensibilidade: AMP R SXT S CIP S

Figura 3 – Exemplo dos segmentos que compõem a sintaxe do HL7 V2

Interoperabilidade Técnica

UM EXEMPLO SIMPLES

É o contínuo desenvolvimento de padrões de comunicação, transporte, armazenamento e representação de informações, através do envolvimento de um conjunto de organizações. É da competência de todos os atores pertencentes à Sociedade da Informação a convergência para conjuntos estruturados e organizados, que facilitem o aparecimento, onde seja possível, de um conjuntos de padrões no sistema, em benefício da comunidade.

O exemplo da Fig. 1 é de uma resposta de um teste de um laboratório de microbiologia a um sistema laboratorial de monitorização de controlo de infecção. Cada relatório inclui:

Interoperabilidade semântica É o significado ou semântica das informações de diferentes origens, é solucionada através de ferramentas comuns de representação da informação, como classificação e ontologias.

Um cabeçalho onde é definido o tipo, origem e data e hora da mensagem. Um único identificador do doente (ID number), nome sexo, data de nascimento, morada, e identificadores particionados. Detalhes do espécime recolhido para análise e o seu numero de identificação (“accession number (ID)” ), origem, sitio do corpo, hora e data da colheita, e o requisitante. Um conjunto de resultados de testes, que inclui o nome do teste, resultado e a flag de resultado fora dos limites normais “(abnormality flag”).

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A sintaxe abstracta para esta mensagem em HL7 V2 é composta pelos seguintes segmentos: MSH Message header PID Patient Identification Details PV1 Patient Visit OBR Results header {OBX} Results detail (repeats) Todos os segmentos são necessários, uma mensagem que respeita esta estrutura é por exemplo a da imagem da Figura 3. O segmento OBX é repetido e a informação sobre o organismo detectado (STAU – staphylococcus aureus) está relacionada com a pesquisa do organismo utilizando o campo OBX-4 Observation Sub-ID.

génias, linguagens de desenvolvimento, motores de bases de dados diferentes, entre outros componentes. O HL7 possibilitou desenvolver, de uma forma estruturada e transparente, uma camada de Middleware que se designa de broker HL7 (exemplos: o Biztalk da Microsoft, IBM WebSphere) que permite a interoperabilidade entre vários sistemas com gestão de filas de mensagens e classificação da sua importância e urgência no tempo de resposta. Deixo por fim, a figura da capa do livro de referencia deste trabalho que resume de uma forma clara e objectiva a importância do HL7, principalmente num sistema heterogéneo de SI. A parte II deste artigo detalhará a sintaxe das mensagens HL7 e tornará mais claro o exemplo agora apresentado.

Referências

CONCLUSÃO O aparecimento do HL7 veio possibilitar um interoperabilidade rápida e simples no universo dos sistemas de informação da indústria da saúde, com padrões normalizados, o que permite uma linguagem universal, entre sistemas que utilizam um grande numero de plataformas hetero-

Benson, Tim. (2010). Principles of Health Interoperability HL/ and SNOMED. Sitio da Organização internacional HL7 http://www.hl7.org/ Wikipedia - http://pt.wikipedia.org/

Figura 4 – HL7 a interoperabilidade simplificada e consolidada.

Rafael Almeida, Técnico de Informática do centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE

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ARTICULAÇÃO DE DADOS E CUIDADOS UPIP - UMA PLATAFORMA PIONEIRA NA ARTICULAÇÃO DE DADOS E DE CUIDADOS

Helena Jardim e José Barbosa Castanheira

INTRODUÇÃO O Projecto da Urgência Pediátrica Integrada do Porto (UPIP) foi implementado em 2008, pela Administração Regional de Saúde do Norte, IP (ARSN) com o objectivo de reestruturar o atendimento e prestação de cuidados de saúde à Criança e ao Jovem com doença aguda, urgente ou emergente, na área do Porto. Teve por base o conceito, que adoptou como lema: “Do Centro de Saúde ao Hospital, uma equipa ao serviço da Criança e do Adolescente com doença aguda, na área do Porto” (UPIP-ARSNorte, I.P.2008). Assentou na criação de um espírito de equipa interinstitucional abrangendo os dois níveis assistenciais, cuidados primários e hospitalares, suportado por meios inovadores de comunicação e de articulação tecnológica. O processo de centralização da Urgência Pediátrica única na área metropolitana do Porto iniciou-se em 1998 (circular normativa nº 5/98 da ARSN). Teve por base uma proposta apresentada à ARSN pelos profissionais dos diferentes Hospitais perante a insuficiência de recursos para manter a continuidade de um serviço de urgência por instituição e a necessidade de garantir uma assistência de qualidade à Criança e ao Jovem em situação de doença aguda, urgente ou emergente, na região. Desde início a Urgência Pediátrica do Porto (UPP) sedeou-se no Serviço de Urgência Pediátrica do Hospital de S. João, EPE, envolvendo os pediatras do próprio Hospital, da Unidade Local de Saúde de Matosinhos e ainda, à época, das Unidades dos Hospitais Maria Pia e Santo António, posteriormente reunidas no Centro Hospitalar do Porto, EPE e, na actualidade, em processo de reinstalação no Centro Materno Infantil do Norte (CMIN). O modelo atingiu, ao longo dos anos, uma qualidade e sustentabilidade de desempenho que permitiram adicionar-lhe, a partir de 2006, o Serviço de Urgência de Cirurgia Pediátrica do Norte, referência para toda a Região, à semelhança do que ocorre com a Cardiologia Pediátrica.

Em 2006, em paralelo com a reestruturação dos Cuidados Primários de Saúde e da Rede Hospitalar da Região, a ARSN deu início a um plano estratégico de assistência às Crianças e Jovens com doença aguda, não urgente nem emergente, cujo objectivo primário centrou no privilegiar e incentivar do acesso aos Centros de Saúde, reservando o recurso à UPP para os restantes casos. Do desenvolvimento e concretização desse plano, que se designou por UPIP (Urgência Pediátrica Integrada do Porto), e que foi implementado a partir de Junho de 2008, resultaram algumas mudanças de grande alcance e impacto na estratégia de fundo da assistência pediátrica, não só no Porto como também em toda a Região Norte e até no País: 1: Alargamento e homogeneização progressiva da idade de admissão nos Serviços de Pediatria Hospitalares, culminando nos 18 anos em 2010. Posteriormente esta prática foi generalizada ao País com o Despacho nº 9871/2010 de 11 de Junho, do Ministério da Saúde. 2 : Alargamento para o dobro da área das instalações da Urgência Pediátrica do HSJoão, EPE, com requalificação substancial para adaptação aos novos grupos etários; 3: Modelo de aproximação interinstitucional e interprofissional entre diferentes níveis de assistência em Saúde. Tal passou pela elaboração, com colaboração dos profissionais da rede UPIP, de Manuais de Orientações Clinicas dirigidas ao Ambulatório e aos cuidados Hospitalares e ainda um Formulário de Prescrição pediátrica A par destas medidas, o projecto UPIP constituiu uma inovação na área de comunicação, registo, arquivo e partilha de dados clínicos, podendo mesmo designar-se como o “embrião” de dois importantes e avançados recursos informáticos na área da Saúde: 1: Partilha do “Processo Clínico Eletrónico” entre instituições; 2: Referenciação electrónica;

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3: Bases de dados e sua transmissão e circulação, por via electrónica, com articulação interinstitucional e interprofissional de registos clínicos informáticos. O projecto mereceu entre 2008 e 2011 cinco Prémios Hospital do Futuro (sendo por duas vezes 1º Prémio da categoria Gestão e Economia da Saúde). Teve igualmente realce nos Portais i Gov e Rede Comum do Conhecimento do Governo Português. É objectivo do presente artigo resumir o processo de desenvolvimento do sistema de informação UPIP (SI_UPIP) e as suas principais funcionalidades.

O SISTEMA DE INFORMAÇÃO DA UPIP (SI-UPIP) Ao nível da estratégia de articulação e partilha de informação entre as instituições e os profissionais que integram a rede UPIP, foi considerada a necessidade de desenvolver um sistema de informação para a UPIP (SI-UPIP) que funcionasse como uma rede eletrónica de comunicação e transmissão de informação. Entre os requisitos do SI-UPIP destaca-se a necessidade do profissional de saúde, a partir de qualquer instituição da rede, aceder à informação clínica e administrativa do utente UPIP, pré-definida para este projeto, independentemente da unidade de saúde onde tivesse sido gerada e/ou registada a informação.

1 UPP SAM

Fluxo Utentes

3 APR SAM

66 CS + EXT + SASU

Rede UPIP Figura 1 - Modelo de Sistema de Informação SI-UPIP

Para simplificar a atividade do profissional de saúde e potenciar os mecanismos de comunicação e partilha de informação, um requisito que se imponha ao SI-UPIP era a maximização da articulação/integração com a aplicação SAM/SINUS em funcionamento em todos os Centros de Saúde que integram a rede UPIP e com o SAM/SONHO em funcionamento nos Hospitais com APR (Atendimento Pediátrico Referenciado) sem urgência aberta ao exterior, na ULS de Matosinhos, no Centro Hospitalar do Porto, na UPP (Hospital de S. João) e ainda nos SASU (Serviços de Apoio ao Serviço de Urgência) do Porto e da ULS de Matosinhos. Para viabilizar o desenvolvimento e implementação destes requisitos bem como, assegurar a capacidade de produzir indicadores, garantir a necessária gestão e monitorização do funcionamento e movimento de toda a rede, o SI-UPIP criou uma base de dados da rede (BD-UPIP). A população alvo abrangida por este projeto foi a dos utentes de idade inferior a 18 anos inscritos nos Centros de Saúde dos Concelhos do Porto, Gondomar, Maia, Matosinhos e Valongo. De salientar que estes cinco concelhos reúnem cerca de 25% do total da população da mesma idade na Região Norte. Pela harmonia de funcionalidades projetadas esperava-se com o projecto UPIP contribuir para se alcançar o objectivo global duma rede de serviços de Saúde paper-free, na região. No diagrama seguinte (Fig1) resume-se a conceção do SI-UPIP. Fig.1- Diagrama da rede UPIP – A pirâmide representa na base os acessos via CS e no topo as admissões diretas à UPP, urgentes ou emergentes. APR – Atendimento Pediátrico Re-

SI - UPIP consulta registo automático

P.C. E.

BD - UPIP

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ferenciado (Hospital Pedro Hispano da ULS Matosinhos e Centro Hospitalar do Porto). UPP – Urgencia Pediátrica do Porto (Hospital S. João). CS+Ext+SASU – Centros e extensões de Saúde mais o Serviço de Atendimento de Situações Urgentes. BD-UPIP- Base de dados da UPIP. PCE – Processo clínico eletrónico das instituições. SASU - Serviço de Apoio ao Serviço de Urgencia (Porto, Gondomar, Maia, Matosinhos e Valongo). SI-UPIP – Sistema Informatico da UPIP. Incluiu-se no projecto informático o desenho e a concretização da concepção e instalação de placards electrónicos informativos de tempos de espera, e outros (TV, vídeo), nas instalações da UPP e dos SASU. Os tempos de espera seriam também acessíveis on line na página da ARSN. O desenvolvimento e construção da BD-UPIP e do SI-UPIP revelaram-se os ‘pontos chave’ de todo o projecto e uma base aglutinadora, do maior interesse, de vários grupos profissionais e instituições, em torno de um objectivo que se tornou aliciante e comum. As instruções para uso da aplicação foram reunidas em Manual de Apoio, objecto de publicação separada, e encontram-se disponíveis no site da ARSN (ver em Documentos).

PRINCIPAIS FUNCIONALIDADES IMPLEMENTADAS O Sistema de informação da UPIP foi especificamente construído para a UPIP em articulação/integração com os sistemas de informação locais (SINUS/SAM e SONHO/SAM), tendo do ponto vista funcional os seguintes objetivos: - A referenciação por via electrónica entre instituições; - A inserção de dados referentes a todos os episódios de doença aguda, efetuados em qualquer dos pontos da rede nos 5 concelhos; - A possibilidade de consulta posterior destes registos, a partir de qualquer instituição dos diferentes níveis assistenciais; Por defeito, a inscrição de cada doente presente em episódio UPIP agregava os dados mais relevantes do seu histórico: lista de diagnósticos e problemas, medicação crónica e MCDT´s existentes. Na UPP o SI-UPIP permitia a articulação com o sistema de triagem e com a tabela pediátrica de prioridades adotada, dando a possibilidade de visualizar no SAM da UPP a cor da

triagem atribuída bem como, nos placards (plasmas) eletrónicos da zona de espera, observar o tempo médio de espera por cor e o número de doentes por cor. No rodapé deste placard localizado na sala de espera da UPP era também prestada informação ao doente sobre o tempo médio de espera nos diferentes SASU. Como esta informação era também acessível on line na pagina da ARS Norte, o doente poderia verificar o tempo médio de espera em alguns dos locais de atendimento mesmo antes de sair de casa. Segue-se uma breve caraterização das principais funcionalidades do SI-UPIP onde se realça a integração com os sistemas locais: 1: Referência para a UPIP a partir do SAM/SINUS – na interface aplicacional do SAM/SINUS o médico seleciona a opção de referenciação UPIP e efetua a referência eletrónica que, na UPP ou APR, surge no SAM/SONHO da instituição respetiva assinalada a cor fúcsia, alertando/identificando desta forma um doente proveniente da rede UPIP e com referenciação. A aplicação permite inserir texto livre para as notas clinicas justificativas da referência e desde logo visíveis no destino final do doente. O doente deixa de ser o próprio portador da sua informação clinica e referência. 2: Alerta de doente referenciado no SONHO/SAM - sempre que efetuada a admissão na UPP de um doente referenciado no âmbito da UPIP, a lista de doentes no SAM dentro da janela “aguardam chamada” identifica este utente pintando o nº de urgência com o fundo a fucsia (mantendo a restante informação com a cor resultante da triagem): 3: Consulta do SI-UPIP a partir do SINUS/SAM ou do SONHO/SAM - em qualquer das versões do SAM o clinico pode aceder diretamente ao SI-UPIP para consultar o histórico agregado do doente em função da informação definida no âmbito deste projeto e/ou, aceder ao “Processo Clínico Eletrónico” disponibilizado pelo SAM/SINUS em qualquer um dos Centros de Saúde que integram a rede UPIP ou SAM/SONHO de um dos APR ou UPP. 4: Referência inter-hospitalar na UPIP - o sistema permite a referência inter-hospitais da UPIP (da UPP para os APR e vice-versa). Para tanto basta ativar na “alta” o botão “Destino” ou “Outro Hospi-

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tal” e identificar a Unidade. Pode ainda inserir-se informação adicional de relevo para a instituição de acolhimento final. No processo de alta de um episódio de urgência o sistema verifica se o diagnóstico de Admissão e de Alta estão preenchidos. Caso contrário uma mensagem alerta para a necessidade de isso ser feito. 5: Consulta de informação agregada sobre o utente – por utente é possível visualizar de forma agregada uma lista com todos os episódios/contactos realizados pelo utente em qualquer instituição que integra a rede UPIP, em que cada linha representa um episódio. A partir desta linha o profissional pode fazer zoom para consultar alguma informação de detalhe sobre o episódio/contacto em questão (diagnósticos, informação clinica de referenciação, resultados de MCDT’s realizados na UPP ou APR, etc).

CONCLUSÃO Em síntese, o projeto UPIP associou à experiência de quase uma década de funcionamento de uma urgência pediátrica metropolitana com a inovação na tecnologia informática na área da saúde, em paralelo com a modernidade dos cuidados assistenciais à Criança e ao Jovem, centrados nos cuidados primários no seio da família e da

comunidade, em articulação estreita com os Hospitais da rede dotados de elevada capacidade técnica para responder aos casos mais graves com rapidez, qualidade, eficiência e humanismo.

Outros documentos UPIP - Noticia - Portal iGov - rede comum do conhecimento - Orientações Clínicas da UPIP: Ambulatório em Idade Pediátrica - ARS Norte, Setembro de 2008; - Panfleto ‘UPIP : Uma equipa ao serviço da - Criança e do Adolescente na Área do Porto’ ARS Norte, 8 de Julho de 2008; - Resumo do projecto da UPIP - ARS Norte, 30 Junho de 2008; - Contactos da Rede UPIP - ARS Norte, 30 Junho de 2008; - Inquérito de satisfação ao atendimento da criança com doença aguda - ARS Norte, 30 Junho de 2008; - Manual de Apoio à aplicação da UPIP - ARS Norte, 30 Junho de 2008; - UPIP: A Construção do Projecto – ARS Norte, Junho de 2008; - Projecto UPIP: Cronograma de Implantação – ARS Norte, 23 de Maio de 2008; - Funcionamento da Rede UPIP – ARSNorte.

José Barbosa Castanheira, licenciado em Matemática Aplicada pela Faculdade de Ciências da Universidade do Porto, Assessor da ARS Norte na área funcional de Sistemas de informação.

Helena Jardim, Doutorada em Pediatria pela Faculdade de Medicina do Porto Pediatra Geral e Nefrologista Pediátrica, do Centro Hospitalar do Porto, EPE Professora Associada de Pediatria do ICBAS, Universidade do Porto Membro da Comissão Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Consultora de Pediatria da DGS

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DIGITAL IMAGING AND COMMUNICATION IN MEDICINE A NORMA DICOM - TUTORIAL

Hugo Bastos

(PARTE II) Depois de no artigo anterior se ter abordado a história, o estado e futuro e os principais conceitos da norma Dicom, teremos agora oportunidade de falar mais detalhadamente sobre os serviços. Estes serviços são utilizados pelos equipamentos e aplicações para interoperar entre si sendo a base para a comunicação e troca de mensagens.

Como se viu no artigo anterior, a norma DICOM “vê” o mundo real: pacientes, estudos, imagens, equipamentos,… como objectos com os seus respectivos atributos: nome, sexo, idade, ... As definições desses objectos e atributos são normalizados de acordo com Information Object Definitions (IODs). Define também a forma como são codificados os dados e construídos os DataSets de informação além de manter o registo de todos os atributos normalizados no Dicionário de Dados.

- Uma descrição semântica das actividades da Service Class Definition. - O grupo de operações e notificações DIMSE Service (Dicom Message Service Element) aplicáveis. - Uma ou mais SOP class (Service Object Pair) que são suportadas e podem ser trocadas entre Application Entities (AEs). - A relação entre cada classe SOP com os IODs aplicáveis. Antes de continuarmos, convém desde já, de uma forma breve, esclarecer estes novos conceitos aqui introduzidos: SOP Class; DIMSE Service; AEs, bem como: Service Class User; Service Class Provider; Association Negotiation.Para tal vamos recorrer ao DICOM Information Model e à figura seguinte: Uma classe de serviços define um grupo de uma ou mais SOP classes.

Service Class Specification

specifies related

Uma vez capturados e codificados os dados como DICOM IODs, estes podem ser armazenados, processados e transmitidos entre equipamentos e aplicações (Application Entities) utilizando para tal classes de serviços que associam IODs a comandos que podem ser realizados sobre os objectos. Uma vez que as aplicações e equipamentos DICOM fornecem serviços umas às outras – a base da comunicação em DICOM - é sobre estas classes de serviços e troca de mensagens que nos iremos focar neste segundo artigo.

SOP Classes

defined as

Service Group

applied to an

Information Object Definition

is a group of

contains

DIMSE Services or Media Storage Services

Attributes

SERVICE CLASS SPECIFICATIONS As classes de serviços estão definidas no capítulo 4 da norma. Neste capítulo é fornecida uma definição abstracta das actividades do mundo real aplicáveis à comunicação de informação médica digital. Para cada definição de uma determinada classe de serviços é especificado:

Major Structures of Dicom Information Model do Capítulo 4 da norma.

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Por SOP class entende-se a união de um IOD com um grupo de serviços (DIMSE Service Group) – não confundir com uma service class specification (ver um pouco à frente). Na SOP class estão contidas as regras e semântica que podem restringir o uso de serviços no DIMSE Service Group ou atributos do IOD. Cada SOP Class é identificada pelo seu identificador único (UID). Dicom Message Service Element (DIMSE Service) refere-se aos comandos que podem ser executados sobre objectos - instâncias de IODs. Tal como os IOD podem ser compostos ou normalizados os comandos (DIMSE Services) também podem ser: - compostos (DIMSE-C), - normalizados (DIMSE-N). Não é de espantar que os DIMSE-C Services apenas se apliquem a IODs compostos fornecendo apenas serviços de operação, enquanto que os DIMSE-N Services se aplicam a IODs normalizados fornecendo além de serviços de operação, serviços de notificação. Os comandos disponíveis são os seguintes:

DIMSE-C Services

DIMSE-N Services

C-ECHO C-STORE C-FIND C-MOVE C-CANCEL N-CREATE N-SET N-ACTION N-GET N-DELETE N-EVENT N-REPORT

Todos estes comandos (DIMSE Services) são utilizados pelas Application Entities (AEs) – equipamentos e/ou aplicações - para solicitar entre si serviços e portanto são a base para a comunicação em rede ou ponto a ponto. As AEs assumem o papel de Service Class User (SCU) ou Service Class Provider (SCP) conforme sejam utilizadores ou fornecedor do serviço solicitado.

Sempre que um serviço é solicitado entre SCU e SCP, estabelece-se uma associação (troca de dados entre AEs). (Por vezes pode ser confuso quem é fornecedor e quem é o utilizador mas há uma regra para definir o utilizador – quem inicia a associação) Não devemos contudo confundir AE com equipamento ou sistema uma vez que num mesmo equipamento ou sistema poderão coexistir vários AEs, com diferentes serviços e papeis. Para melhor entender o conceito podemos por exemplo dizer que: um equipamento de Ressonância Magnética (AE - SCU) irá armazenar (estabelecer uma associação e utilizar a Storage Service Class) as imagens adquiridas (objectos ou instâncias IOD de um certo tipo) num sistema PACS (AE - SCP). (Não iremos abordar neste artigo serviços para troca de dados em media) Uma vez introduzidos os conceitos fundamentais para entender classes de serviços podemos abordar alguns dos serviços disponíveis na norma DICOM. Destacamos pelo uso mais corrente as seguintes classes de serviços:

VERIFICATION SERVICE CLASS SCU – Application Entity – ex: TAC

C-‐ECHO REQUEST “Estás aí?”

C-‐ECHO RESPONSE “Estou” SCP – Application Entity – ex: Estação Trabalho

A classe Verification é a classe mais simples de todas as classes disponíveis. É utilizada para verificar, ao nível aplicacional, a comunicação entre duas entidades aplicacionais DICOM. Não se trata de um ping de rede mas sim de um ping aplicacional que garante a existência de uma aplicação DICOM remota. Tal é conseguido utilizando o serviço DIMSE-C C-ECHO a partir de uma associação já realizada. Utiliza a SOP Class:

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SOP Class Name

SOP Class UID

Verification SOP Class

1.2.840.10008.1.1

Normalmente nas interfaces dos equipamentos ou aplicações podemos encontrar um botão para teste de conectividade DICOM que invoca este serviço.

STORAGE SERVICE CLASS

SCU – Application Entity – ex: RM

C-‐STORE REQUEST “Armazena esta imagem”

São exemplos dessas SOP classes as seguintes: STANDARD SOP CLASSES SOP Class Name Computed Radiography Image Storage

1.2.840.10008.5.1.4.1.1.1

Digital X-Ray Image Storage For Presentation

1.2.840.10008.5.1.4.1.1.1.1

Digital X-Ray Image Storage For Processing

1.2.840.10008.5.1.4.1.1.1.1.1

Digital Mammography Image Storage For Presentation

C-‐STORE RESPONSE “Imagem recebida”

SOP Class UID

1.2.840.10008.5.1.4.1.1.1.2

SCP – Application Entity – ex: PACS

Sem dúvida a classe de serviço mais importante e mais utilizada. Apesar do nome indicar que se trata de armazenamento, o que a storage service class permite é a transferência de instâncias (objectos). Desta forma uma AE pode enviar imagens, curvas de onda, relatórios e outros tipos de objectos para outra AE. Apenas podem ser transferidos instâncias de IODs compostos. Devem também incluir pelo menos IODs relativos às entidades: paciente, estudo e séries. O DIMSE service utilizado é C-STORE - claro um DIMSE composto (DIMSE-C). Como os diferentes tipos de objectos a enviar podem implicar processamentos diferentes (normalmente objectos oriundos de diferentes modalidades: RM, TAC, CR, DX,ECG, …), é definida uma SOP Class para cada um dos tipos de objectos.

CT Image Storage SOP CLASS-‐ 1.2.840.10008.5.1.4.1.1.2

DIMSE-‐C C-‐STORE

IOD Imagem TAC (Módulos:Atributos)

Digital Mammography Image Storage - For Processing

1.2.840.10008.5.1.4.1.1.1.2.1

Digital Intra-oral X-Ray Image Storage - For Presentation

1.2.840.10008.5.1.4.1.1.1.3

Digital Intra-oral X-Ray Image Storage - For Processing

1.2.840.10008.5.1.4.1.1.1.3.1

CT Image Storage

1.2.840.10008.5.1.4.1.1.2

Uma vez que só é possível transferir um objecto a cada C-Store, é originado algum processamento e tempo de transmissão desnecessário quando queremos transferir vários objectos de uma vez. Contudo este processo permite que a AE utilizadora receba a confirmação de sucesso, falha ou pendente para cada objecto transferido.

QUERY RETRIEVE SERVICE CLASS Na Service Class anterior vimos como transferir objectos entre AEs. Se quisermos saber que objectos “existem” num dado AE e até pedir para serem transferidos podemos utilizar a Query Retrieve Service Class. Esta Service Class não pretende implementar um mecanismo de pesquisa generalizado tal como na linguagem SQL mas sim pesquisas básicas baseadas em informação das instâncias de IODs compostos utilizando um pequeno grupo de atributos comuns. Adicionalmente a Query

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Retrieve Service Class dá-nos a capacidade de solicitar a transferência de objectos para uma AE remota. Ao contrário da Storage Service Class, esta Service Class não necessita de uma SOP class para cada tipo de objecto uma vez que as acções a realizar são comuns e não dependentes do tipo de objecto. As SOP Classes da Query Retrieve Class são implementadas utilizando os seguintes serviços DIMSE-C:

Ao nível de Estudo: SOP Classes for Study Root Query/Retrieve SOP Class Name Study Root Query/Retrieve

Study Root Query/Retrieve

Esses níveis são chamados de roots e estão relacionados com a forma como a norma DICOM organiza a informação em 4 níveis hierárquicos (Paciente – Estudo - Series e Instância). As pesquisas são sempre realizadas apenas no nível correspondente. Assim as SOP Classes implementadas nesta service class são: Ao nível de Paciente: SOP Classes for Patient Root Query/Retrieve SOP Class UID 1.2.840.10008.5.1.4.1.2.1.1

Information Model – FIND 1.2.840.10008.5.1.4.1.2.1.2

Information Model – MOVE Patient Root Query/Retrieve Information Model – GET

1.2.840.10008.5.1.4.1.2.2.3

Vejamos o exemplo das SOP Classes Study Root Query Retrieve. SCU – Application Entity – ex: Estação de Trabalho

C-‐FIND REQUEST “Lista exames do paciente 12345?”

Uma vez que a norma DICOM divide a pesquisa de objectos por 3 níveis: Paciente, Estudo e Paciente-Estudo (este último foi abandonado em 2004), foram criadas SOP Classes para trabalhar com cada nível.

Patient Root Query/Retrieve

1.2.840.10008.5.1.4.1.2.2.2

Information Model – MOVE

Information Model – GET

As SOP Classes que utilizam o DIMSE-C C-FIND servem para pesquisar objectos na AE SCP. Já as SOP Classes que utilizam os serviços DIMSE-C C-GET e C-MOVE destinam-se a solicitar a transferência de objectos.

Patient Root Query/Retrieve

1.2.840.10008.5.1.4.1.2.2.1

Information Model – FIND

Study Root Query/Retrieve

- C-FIND, - C-MOVE, - C-GET.

SOP Class Name

SOP Class UID

1.2.840.10008.5.1.4.1.2.1.3

C-‐FIND RESPONSE “Lista teus exames paciente 12345” SCP – Application Entity – ex: PACS

Um AE SCU que deseje pesquisar estudos existentes num AE SCP Remoto irá utilizar a SOP Class Study Root Query Retrieve – FIND, ou seja o comando C-FIND, para o fazer junto com um objecto IOD para os critérios de pesquisa como sejam data do estudo, identificador, etc.. Nesse objecto IOD terá de fazer referência ao nível de dados que deseja pesquisar utilizando para tal um valor pré-definido no atributo (0008,0052) – Query/Retrieve Level. Query/Retrieve Level Values for Study Root Query/Retrieve Level Study Information Series Information

Value in (0008,0052) STUDY SERIES

Composite object instance Information

IMAGE

Quando um AE deseja solicitar objectos a um AE Remoto pode faze-lo de duas formas: utilizando o comando C-GET ou o comando C-MOVE.

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A diferença entre os dois comandos advém fundamentalmente do seguinte: - O comando C-GET apenas permite mover objectos para o AE SCU que inicia a associação; - O comando C-MOVE permite mover objectos para uma terceira entidade, outro AE Remoto que não o SCU e SCP envolvidos na associação do pedido. Uma primeira consequência da diferença anterior é que quando se utiliza o comando C-MOVE a transferência dos objectos, após o pedido, é realizada recorrendo a uma nova associação em que o SCP (fornecedor) da primeira associação para a SCU na segunda utilizando o STORAGE SERVICE CLASS. Assim de alguma forma podemos dizer que o C-MOVE é assíncrono. SCU – Application Entity – ex: Rx Portátil

BASIC WORKLIST MANAGEMENT SERVICE C-‐FIND REQUEST

Paciente: - Identificador, - Nome, - Sexo, - dade, Exame: - Identificador, - Data agendamento, - AET (equipamento), - Modalidade, - Tipo de exame Equipamento - Identificador App. Entity

STORAGE COMMITMENT SERVICE CLASS

“Lista meus exames de hoje?”

C-‐FIND RESPONSE “Lista teus exames de hoje” SCP – Application Entity – ex: RIS

Quando um técnico ou médico está a operar um equipamento deseja saber a lista de pacientes que estão agendados para esse equipamento/sala para o seu turno. Esta é a finalidade desta Service Class.

Como vimos a Storage Service Class permite a transferência de objectos instâncias DICOM entre AEs. Contudo não garante o armazenamento das instâncias transmitidas mas sim apenas a sua transferência. Tendo isto em conta, foi desenvolvida uma service class que abordasse este problema e cujo objectivo era proporcionar uma “garantia” de armazenamento dessas instâncias. SCU – Application Entity – ex: RM

Nesta Service Class é utilizado o DIMSE-C service C-FIND. SOP Class Name VModality Worklist SOP Class

C-‐STORE REQUEST “Armazena esta imagem”

SOP Class

C-‐STORE RESPONSE “Imagem recebida”

UID1.2.840.10008.1.1

Apesar do mecanismo utilizado nesta service class ser em tudo semelhante ao mecanismo utilizado em Query Retrieve Service Class nas SOP classes com DIMSE-C C-FIND, o objectivo é diferente. Como tal, a SOP Class é diferente. Normalmente, nesta service class, o SCU será a modalidade onde se irá efectuar o exame e o SCP será o sistema departamental da Radiologia (RIS). É possível através do C-FIND IOD definir qual o critério de pesquisa para filtrar a lista existente no SCP. Os critérios mais comuns são:

SCP – Application Entity – ex: PACS

N-‐ACTION REQUEST “Para esta imagem quero Storage Commitment”

N-‐ACTION RESPONSE Success / Failure

N-‐EVENT-‐REPORT “Garanto armazenamento dessa imagem”

N-‐ACTION RESPONSE

Desta forma p.ex.: uma modalidade TAC poderá apagar exames/imagens em disco (recurso limitado neste tipo

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de equipamentos) quando, e só quando, tiver a garantia de que estão armazenadas e seguras no sistema PACS – normalmente quando activa esta Service Class no equipamento não é mesmo possível executar a eliminação de imagens sem esta condição cumprida. A Storage Commitment Service Class implementa um mecanismo com duas transacções:

Apesar do aparecimento dos sistemas PACS e as organizações se terem movido para sistemas “filmless” em que se deixou de utilizar a película (hardcopy) e passou ser utilizado a estação de trabalho (softcopy), esta Service Class mantém-se actual porque em caso de falha será sempre utilizada a impressão como sistema alternativo para a impressão dos exames realizados.

- Na primeira transacção o SCU pede ao SCP que o notifique acerca do compromisso de armazenamento - Storage Commit - de um ou mais objectos por si transmitidos. - Na segunda transacção o SCP notifica o SCU do sucesso ou insucesso do compromisso de armazenamento - há aqui alguma ambiguidade porque neste caso quem inicia a associação é o SCP.

Adicionalmente ainda existem situações em que os clínicos necessitam da imagem impressa para fazer anotações e por exemplo decidir que próteses usar. Esta Service Class baseia-se nos seguintes serviços DIMSE-N: - N-GET, - N_CREATE, - N_ACTION, - N_DELETE, - N_EVENT_REPORT

Mediante uma ou outra notificação (sucesso ou insucesso) ou até a inexistência desta (passado algum tempo) é da responsabilidade do SCU decidir o que fazer - a norma é omissa neste ponto. São utilizados os seguintes serviços DIMSE-N:

e tem de gerir vários tipos objectos: - Film Session, - Film Box, - Image Box.

- N-ACTION - N-Event-REPORT

Assim são criadas várias SOP Classes para cada um dos objectos com o grupo de serviços DIMSE-N.

Como se tratam de serviços normalizados não operam sobre instâncias/objectos de IODs compostos mas sim sobre IODs normalizados. Este facto permite “falar sobre dado objecto” através da introdução de uma referência a esse objecto no IOD dos objectos transmitidos. Para fazermos referência a dado objecto usamos o UID (identificador único) desse objecto designado de InstanceUID.Normalmente é um identificador gerado no equipamento que gerou o objecto e deve ser único no mundo.

Contudo como todos estes tipos de objectos têm de existir em grupo, dá-se um nome ao grupo das SOP Classes como Meta SOP Class. Assim normalmente são referidas como Basic Grayscale Meta SOP Class e Color Print Meta SOP Class.

Film Session

Film Box

Image Box

PRINT MANAGEMENT SERVICE CLASS SCU – Application Entity – ex: Estação Trabalho

Adaptado de DICOM Basics, 3nd ed.

SCP – Application Entity – Dicom Printer

Esta classe de serviço permite como o nome diz aos equipamentos a utilização de um serviço de impressão.

Quando uma AE deseja utilizar o serviço de impressão começa por criar um objecto Film Session. De seguida cria uma ou várias Film Box que podem por sua vez ser preenchidas por uma ou mais Image Box (local onde serão colocadas as imagens). A impressora pode comunicar o estado através de notificações utilizando a DIMSE-N N_ EVENT_REPORT.

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Bibliografia Norma Dicom http://medical.nema.org Oosterwijk, Herman and Paul T. Gihring; DICOM Basics, 3nd ed.; OTech, Inc., Aubrey, TX; 2002; Todos os objectos são criados e geridos através dos serviços DIMSE-N que se referenciam uns aos outros por forma a podermos criar no final a impressão. Existem ainda algumas SOP Classes opcionais que se utilizam nesta Service Class, estas são: - Annotation Box SOP Class, - Presentation LUT SOP Class, - Print Job SOP Class, - Print Image Overlay SOP Class.

Revet, Bas; DICOM Cook Book for Implementations in Modalities; Philips Medical Systems; 1997; Free Download from: ftp://ftp.philips.com/pub/pms-3003/DICOM_Information/CookBook.pdf

Outros Stencil dos icons utilizados neste artigo: http://pacsworld.blogspot.pt/2012/03/pacs-visio-stencils-version-4.html

NOTA FINAL Num próximo artigo iremos abordar a troca de mensagens, falar do estabelecimento de uma associação e como analisar um conformance statement de um equipamento.

Acesso a versão HTML norma DICOM: http://www.dabsoft.ch/dicom/index.html

Hugo Bastos - Licenciatura em Engenharia Electrónica e Telecomunicações pela Universidade de Aveiro, Diretor dos Serviços de Informática do Centro Hospitalar Entre o Douro e Vouga

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LOS PACIENTES CRÓNICOS Y LAS TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN TRANSFORMANDO LA ATENCIÓN A LOS PACIENTES CRÓNICOS A TRAVÉS DE LAS TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN: UN CASO DE ÉXITO EN EL PAÍS VASCO

DESAFÍOS Las enfermedades crónicas crecen en nuestros países como consecuencia del envejecimiento de la población, de la persistencia e incluso empeoramiento de los estilos de vida (dietas ricas en grasa, sedentarismo, tabaquismo) y del éxito de los nuevos tratamientos que han conseguido convertir en procesos crónicos muchas enfermedades que antes resultaban letales. Un 70% de las personas por encima de 60 años padecen una enfermedad crónica, pero lo que resulta aun más significativo es que muchos de ellos padecen de manera simultánea dos, tres o más enfermedades al mismo tiempo. Es lo que se llama el fenómeno de la comorbilidad. Aun más, en muchas ocasiones al fenómeno de las dolencias crónicas se asocia la falta de autonomía personal por discapacidad o envejecimiento. Al mismo tiempo, vivimos una realidad de crisis económica que afecta de manera desconocida hasta ahora a los países del sur de europa que ha retringido significativamene los fondos económicos sanitarios y de servicios sociales disponibles. Resulta por tanto impostergable la necesidad de abordar esta realidad con modelos asistenciales que ya no pueden ser aquellos que nacieron para atender una realidad diferente de enfermedades agudas, personas predominantemente jóvenes o adultas, y disponibilidad de recursos en crecimiento. Los servicios sanitarios no pueden quedarse anclados en modelos de atención que no responden a las condiciones actuales y que además resultan excesivamente costosos. Es precisamente la actual crisis económica y social la que debe servir de acicate para producir la transformación tecnológica, organizativa y profesional que los servicios sanitarios precisan. Precisamente con este objetivo y razonamiento el País Vasco, una región en el norte de España con altas tasas de envejecimiento y cronicidad, puso en marcha una ambiciosa estrategia para producir esta transformación de su sistema sanitario a partir del año 2009. La Estrategia parte de una identificación de aquellos colectivos de pacientes con un mayor perfil de riesgo, es decir aquellos que tienen una mayor probabilidad de realizar una gran utilización de recursos costosos durante

Dr. Jesús María Fernández Díaz

el año próximo. Esta segmentación de los pacientes de mayor riesgo en cinco níveles se basa en la existencia de enfermedades registradas en su historia clínica electrónica, en el perfil de medicamentos que tienen prescritos y en el uso pasado de servicios sanitarios (ingresos hospitalarios y atención de urgencia hospitalaria). El estudio realizado en el País Vasco demuestra que un solo el 5% de los pacientes de mayor riesgo (unos 80.000 pacientes) son responsables del 35% del gasto. Y siendo este gasto fundamentalmente debido a ingresos hospitalarios por complicaciones de sus enfermedades crónicas, una buena parte de este gasto es por tanto evitable si los pacientes disponen del entorno, recursos y cuidados necesarios para evitar dichas reagudizaciones. Una vez identificados estos pacientes la Estrategia de cronicidad se basa en establecer nuevas formas de cuidados basadas en los siguientes objetivos (figura 1): 1. Lograr pacientes más autónomos para la prevención y tratamiento de su enfermedad, capacitándolos mediante formación en conocimientos y actitudes así como dotándoles de un entorno en el domicilio favorecedor del autocuidado. 2. Cambios en el equipo profesional que atiende a los pacientes buscando una mayor capacidad resolutiva de la enfermería en el manejo de los pacientes crónicos y una mayor colaboración entre profesionales de la medicina de familia y especialistas hospitalarios. 3. Continuidad de cuidados entre todos los níveles asistenciales trabajando sobre pautas de actuación conjuntas, particularmente en el manejo de los pacientes complejos (planes personales de cuidados), y una planificación y gestión pormenorizada de las transiciones de los pacientes entre los níveles asistenciales, especialmente al alta hospitalaria o en la transición a dispositivos intermedios.

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E-REZETA

Contratación Integrada

Prevención

OSABIDE GLOBAL

OSAREAN

Estratificación Pacientes

Top-Down Intervenciones Corporativas

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Salud Poblacional

Efectividad Clínica

Eficiencia Sistema

Innovación Local

Bottom-Up

Nuevos Roles Enfermeria

Paciente Activo

l+D+i Envejecimento Cronicidad

Coordinación Sociosanitaria

Hospitales Subagudos

Integración Asistencial

Figura 1. Estrategia Vasca de Cronicidad

4. El desarrollo de programas efectivos y personalizados de promoción de salud comunitaria selectiva para aquellos grupos de población con mayor riesgo (por ejemplo mujeres con riesgo familiar de cáncer de mama, personas con prácticas sexuales de riesgo, niños obesos, …) y de la prevención secundaria y terciaria de las complicaciones específica para los distintos grupos de pacientes crónicos de riesgo (prescripción personalizada de vida saludable, telerehabilitación, …). 5. La integración de los servicios sociales y sanitarios centrados en las necesidades y condiciones específicas de aquellas personas que padecen simultáneamente de falta de autonomía, dependencia y enfermedades crónicas.

INNOVACIÓN ASISTENCIAL Y TECNOLOGÍAS DE INFORMACIÓN Las tecnologías de la información y comunicación (TICs) tienen una capacidad transformadora enorme en todos y cada uno de los cinco pilares que fundamentan la Estrategia vasca de cronicidad descritos anteriormente. En el caso del País Vasco han sido tres fundamentalmente los proyectos corporativos que han resultado

críticos para el cambio asistencial. En primer lugar una integración de las historias clínicas electrónicas de atención primaria y de atención especializada. Osabide Global, como se denomina esta capa de integración, es un nuevo portal clínico de gran utilidad para el profesional médico o de enfermería en el manejo de pacientes, crónicos o no, pero especialmente útil para los primeros. Este nuevo portal permite: - Una visibilización estructurada de la información relevante de cada paciente con independencia del nível asistencial al que se refiera la información (diagnósticos pasados, episodios activos, tratamientos activos, alergias, pruebas y procedimientos pendientes, …) - Acceso a toda la información clínica del paciente disponible en cualquier repositorio clínico del paciente (informes médicos, resultados analíticos, imágenes médicas, …) desde cualquier punto de atención y con independencia de su origen o de donde se haya realizado la prueba. - Alertas configurables para el seguimiento del proceso asistencial del paciente y la intervención proactiva, por ejemplo cuando el paciente ha realizado una visita a la urgencia hospitalaria, es dado de alta o recibe unos resultados analíticos anormales.

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- Acceso a la guía clínica o plan de cuidados personalizado del paciente y herramientas de apoyo experto al proceso asistencial (prontuarios sobre los controles a realizar al paciente). - Herramientas de colaboración entre profesionales de distintas instituciones a través del propio portal, sin necesidad de desplazar al paciente (interconsulta virtual) y el evolutivo compartido en el que dejan opinión y recomendaciones todos los profesionales que participan en el proceso asistencial del paciente. - Acceso a recursos especializados para facilitar el control de los pacientes crónicos: programa de prescripción de vida saludable, campañas de salud, recursos de promoción y prevención (dietas, ejercicios, …) y pronto acceso gráfico al seguimiento de los parámetros clínicos de los pacientes en telemonitorización. E-Rezeta es el nuevo sistema de prescripción y dispensación electrónica que ha permitido dar una salto cualitativo en la calidad de la prestación farmacéutica en el País Vasco. Se ha revisado y construido un nuevo ciclo íntegro de la gestión del medicamento consistente en: 1. Un sistema de prescripción de fármacos común a todos los profesionales (primaria o especializa-

da) con herramientas expertas de apoyo a la prescripción (medicamentos más indicados y de mayor valor terapéutico para cada caso, detección de interacciones o contraindicaciones, recomendación de dosis, sustituciones más indicadas, …) y que promueve la prescripción por principio activo y el uso racional del medicamento. 2. Un módulo de visado online para aquellos medicamentos de alto coste que requieren autorización previa. 3. Una revisión sistemática del plan farmacológico global del paciente cada vez que un profesional produce una modificación o prescribe un nuevo medicamento. 4. Un módulo de dispensación electrónico mediante la conexión del repositorio central de prescripciones con las oficinas de farmacia para que el paciente pueda retirar el medicamento cada vez que lo necesite y con solo presentar su tarjeta sanitaria, sin necesidad de acudir al consultorio a por una nueva receta, y con todas las salvaguardas necesarias para evitar el acopio innecesario de medicamentos. 5. Una herramienta de colaboración entre todos los profesionales involucrados en el tratamiento del paciente, de manera que el farmacéutico tiene la capacidad de intervenir, suspendiendo tempo-

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Nuevo Modelo de Citación Proc. Administrativos

Entorno Colaborativo

Acesso a Información Personal

CARTERA DE SERVICIOS CSSM

Seguimiento a distancia de pacientes

Figura 2. Cartera de servicios de Osarean

Servicios Informacionales

Paciente experto

Consejo Sanitario

ralmente una medicación o enviando al médico una recomendación respecto al cambio o ajuste de dosis de un medicamento si identifica problemas de efectos adversos, interacciones o contraindicaciones, por ejemplo. 6. Toda la gestión financiera del ciclo, incluida la facturación de la farmacia y la aplicación de las diversas reglas de aportación del usuario: porcentajes de aportación, límites a la aportación mensual, medicamentos de aportación reducida. 7. Un potente motor de análisis (BI) para el seguimiento, análisis, estadística y simulación de la calidad y coste de esta prestación. Por último, Osarean es el nombre del proyecto Osakidetza (Servicio Vasco de Salud) en Red. Su misión es facilitar a quien lo desee, pacientes, familiares y profesionales, poder relacionarse con la sanidad pública vasca de forma no presencial, a través del teléfono, e-mail, videoconferencia, TV, Web o redes sociales. Ha nacido como un centro de servicios sanitarios multicanal de segunda generación que además de automatizar toda la gestión de la demanda (citación), añade

un importante abanico de servicios de valor adaptados a las nuevas estrategias sanitarias del departamento, con énfasis en el apoyo desde el centro multicanal al trabajo de los centros de salud en la mejora de la atención a la cronicidad. Para lograr lo que se pretendía, se han establecido los siguientes objetivos: 1. Dar valor al trabajo clínico, descargándolo de procedimientos administrativos y actividades de seguimiento y control rutinarias, que pueden realizarse sin necesidad de que el paciente se desplace al centro sanitario. 2. Contribuir a reducir los tiempos de respuesta a las necesidades sanitarias de los pacientes, reduciendo la incertidumbre y la inquietud sobre problemas de salud no graves. 3. Apoyar y facilitar la coordinación entre los profesionales de Atención Primaria y Especializada. 4. Promover la implicación del ciudadano con su salud y del paciente con su enfermedad, utilizan-

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do canales complementarios al presencial que ha sido el habitual hasta ahora, como una estrategia clave para la mejora de los resultados. 5. Facilitar el acceso a la información general sobre los servicios sanitarios que prestan Osakidetza/ Servicio vasco de salud, y mejorar el acceso de la ciudadanía a la información sobre salud con garantías de veracidad. 6. Detectar precozmente la descompensación clínica de los pacientes crónicos monitorizados y en su mayor caso polimedicados. 7. Evitar desplazamientos innecesarios a los Centros de Primaria y Especializada, interfiriendo lo menos posible con la vida privada y laboral de los pacientes y sus familias. La actual oferta de servicios que dispone Osarean incluye los siguientes (Figura 2): - Nueva gestión de demanda y citación informatizada incluyendo sistema IVR, teléfono móvil y portal. - Paciente activo, ofreciendo servicios de promoción de salud personalizados para cada tipo de paciente y una red social de autoapoyo - Consejo sanitario y consulta sanitaria telefónica y on-line - Campañas de salud proactivas, como el apoyo al programa de vacunación antigripal o el plan de detección precoz de cáncer de mama - Seguimiento y apoyo a pacientes en domicilio (crónicos telemonitorizados, cuidados paliativos domiciliarios) - Gestión de la transición entre níveles asistenciales como el apoyo al alta hospitalaria - Apoyo al servicio de telealerta social - Información de servicios y trámites administrativos on-line - Carpeta personal de salud, facilitando a la población acceso a un portal de salud personalizado donde encuentra su información clínica personal necesaria (informes médicos, alergias, antecedentes, imágenes médicas, plan de medicación) pero además en su puerta de entrada a una gama de servicios interactivos para el cuidado de salud en continuo crecimiento (comunicación y visualización de indicadores clínicos, plan individual de vida saludable, solicitud de citas)

Lo importante es que una vez creada una plataforma de atención sanitaria multicanal conectada con la historia clínica informatizada, el desarrollo de nuevos servicios innovadores, sustitutivos o de apoyo a la atención presencial es prácticamente ilimitado. Tecnológicamente, los tres proyectos se fundamentan en una sólida plataforma de Connected Health de Oracle constituida por Oracle DB en alta disponibilidad, Oracle SOA y Oracle Business Intelligence. El Centro Multicanal aprovecha las funcionalidades de Oracle Healthcare Management Platform que permite hacer una gestión de casos personalizada y la construcción, publicación y mantenimiento de algoritmos médicos con una gran facilidad y naturalidad.

RESULTADOS HASTA EL MOMENTO Dos años después de su inicio la nueva gestión de la demanda ha permitido realizar cerca de 3 millones de consultas no presenciales (consultas telefónicas del paciente con su médico de familia o enfermero. Un 20% de las consultas de atención primaria se hacen ahora a través de teléfono, un ratio ya similar al logrado por sistemas altamente eficientes como el programa Kaiser de USA. Se atienden 13.000 llamadas al mes en el teléfono de consejo sanitario, con un nível de resolución por enfermería del 85%, obteniendo un índice de satisfacción de los usuarios del 98%. Este call-center de enfermería atiende además una media de 1.000 consultas/mes de entre los 27.000 usuarios del servicio de tele-alarma desde sus casas, que ahora con solo pulsar un botón pueden recibir el apoyo de una enfermera. El centro de consejo sanitario ha realizado también más de 20.000 llamadas de seguimiento a pacientes crónicos (EPOC, Diabetes, Insuficiencia Cardíaca, Pluripatológicos, Anticoagulados, Paliativos, VIH, Campaña de la gripe), reforzando así la estrategia de seguimiento hacia los pacientes crónicos. Algunos proyectos de telemonitorización domiciliaria, acompañados del apoyo de la enfermería de atención primaria y del centro de consejo sanitario muestran resultados espectaculares, como una reducción de ingresos hospitalarios en un año de seguimiento del 40%.

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El nuevo portal corporativo 2.0. facilita el objetivo del buen gobierno, incidiendo en la transparencia de la gestión sanitaria (publicación periódica de situación de listas de espera, actas de consejos de administración, auditorias, planes y políticas de salud, oferta asistencial y cartera de servicios de los centros, campañas y noticias sobre la sanidad …), y en el futuro comparación de resultados de los centros. Un portal 2.0. que permite al paciente tomar un rol activo, como es el caso de las mujeres entre 40 y 49 años que pueden realizar su encuesta de auto-valoración del riesgo del cáncer de mama para determinar si deben

incluirse en el programa poblacional de detección precoz, o la consulta on-line sobre prácticas sexuales de riesgo. En definitiva una apuesta por la sanidad del futuro que hoy tiene un referente en la sanidad del País Vasco, donde las Tecnologías de información y la innovación asistencial confluyen para afrontar con éxito los retos sanitarios de los países europeos, y especialmente del sur de europa: hacer frente a la crisis económica y financiera de los servicios públicos de salud manteniendo una atención de calidad, accesible y centrada en el paciente.

Jesús María Fernández Díaz, Master en Salud Pública y Administración Sanitaria y Diplomado en Dirección General. Hasta Diciembre de 2012 ha sido Vice Consejero de Sanidad del Gobierno Vasco durante 4 años en los que la sanidad vasca se ha convertido en referencia nacional e internacional para la transformación de los servicios sanitarios. Desde entonces y entre 2006-2009 es Director de Ciencias de la Salud de Oracle Corporation. Anteriormente ha sido Senior Public Health Specialist del Banco Mundial (2002-2006). Director General de Salud del Gobierno de Navarra (1995-96) y Asesor del Consejero de Sanidad del País Vasco (1991-1995). Es autor de más de 250 publicaciones y comunicaciones o ponencias a Congresos. Ha sido vocal del Consejo de Dirección y Tesorero de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria 1998-2003.

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PRESCRIÇÃO ELECTRÓNICA DE MEDICAMENTOS INTEROPERABILIDADE ENTRE SISTEMAS DO SNS USANDO FERRAMENTAS OPEN-SOURCE E NORMAS

RESUMO Nos primeiros meses do ano de 2012 foram iniciados pelos Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, EPE (SPMS) os trabalhos preparatórios para a implementação a nível nacional de um novo sistema de Prescrição Electrónico de Medicamentos (PEM). Este novo Sistema de Prescrição, ao contrário do actualmente existente nos diversos locais de prescrição do SNS (Centros de Saúde, Hospitais, USF e outros) que utilizam soluções suportadas pela SPMS – nomeadamente o SAM, Sistema de Apoio ao Médico – será centralizado e disponibilizado aos prescritores através de uma plataforma web. A nova realidade apresentada pela introdução do novo sistema PEM veio trazer necessidades de partilha de informação entre os sistemas actuais (aqui designados por legados) e o novo sistema. Esta partilha tem várias facetas, como por exemplo a consulta de informação de medicação crónica ou a actualização das bases de dados locais com os registos das receitas emitidas pelo novo sistema. A solução informática escolhida para disponibilização de uma plataforma de interoperabilidade entre os diversos sistemas do SNS foi o MirthConnect, ferramenta Open Source especialmente vocacionada para o segmento dos Sistemas de Informação em Saúde. No que toca à forma de troca da informação entre sistemas, foi escolhida a norma HL7 v2.5 – esta escolha prendeu-se quer com a orientação para a utilização de standards na comunicação entre sistemas quer com o facto do próprio MirthConnect ser uma ferramenta que, apesar de poder utilizar outras normas e formatos, é primeiramente um motor de integração HL7. Após os primeiros quatro meses de operação da PEM ainda em fase de Piloto foi possível validar a solução como sendo capaz quer de integrar os dados da PEM nos sistemas locais SAM de forma íntegra e correcta como demonstrou capacidade de absorver o volume de tráfego de mensagens HL7 que a nova aplicação PEM lhe disponibiliza.

Alexandre Moutinho Santos

A PRESCRIÇÃO ELECTRÓNICA DE MEDICAMENTOS A situação actual nos sistemas SAM A prescrição electrónica actualmente existente nos sistemas SAM Cuidados de Saúde Primários e SAM Hospitalar tem algumas características, importantes para a descrição e compreensão das soluções adoptadas e descritas neste artigo:

1. Sistema Local1 Base de Dados: a base de dados de armazenamento é local, contendo informação, sobre: - Dados demográficos dos utentes – nºs de identificação, nome, morada, contactos, etc. - Dados clínicos dos utentes – registo de medicação, doenças, alergias, entre outras; - Tabelas de domínios – tabelas de medicamentos, substâncias activas, diagnósticos (ICD-9, ICPC-2, por exemplo), etc; - Dados de gestão – agendamento de consultas, cirurgias, etc. Aplicação: a aplicação é executada em servidores locais, através do Oracle Application Server e disponibilizada nos postos de trabalho através da tecnologia Forms 6 e 10.

2. Autónomo O sistema é autónomo na vertente de prescição electrónica de medicamentos em virtude de poder funcionar sem dependência de outros sistemas – a prescrição é possível mesmo sem ligação ao exterior. Tal característica deve-se ao facto de, sendo um sistema local, manter

1. Alguns sistemas SAM dos Cuidados de Saúde Primários não estão localizados fisicamente nos locais da prestação, como é o caso de extensões de Centros de Saúde. No entanto, consideramos que não se tratam de sistemas centralizados de cariz nacional mas apenas acessos remotos a sistemas de cariz local. Na Administração Regional de Saúde do Norte está-se a verificar um alargamento das situações em que

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um modelo de dados onde mantém a informação necessária à prescrição, nomeadamente: - Registo de utentes; - Base de dados do INFARMED; - Registo de receitas; - Registo de medicação crónica (no caso dos Cuidados de Saúde Primários)

A PRESCRIÇÃO ELECTRÓNICA DE MEDICAMENTOS O novo Modelo O novo modelo de Prescrição Electrónica de Medicamentos (PEM) é um sistema centralizado, a nível nacional, contendo as seguintes características importantes para o cenário descrito neste artigo: 1. Base de dados central Existe apenas uma base de dados ao suporte aplicacional, contendo as tabelas de domínio, nomeadamente do INFARMED. 2. Aplicação central A aplicação é assente numa plataforma Web, disponibilizada através da Rede de Informação em Saúde (RIS). 3. Interdependente 3.1. A aplicação acede ao Registo Nacional de Utentes (RNU) de forma a validar os dados demográficos dos utentes. 3.2. A aplicação pede aos sistemas locais os dados relativos às alergias e à medicação crónica dos utentes. 3.3. A aplicação regista a prescrição na Base de Dados Nacional de Prescrições (BDNP) através de web-services. 3.4. A aplicação regista a prescrição nos sistemas locais, quer Cuidados de Saúde Primários quer Hospitais. Dos pontos descritos anteriormente, o 3.4. pode levantar algumas questões sobre a necessidade de duplicação de informação, já que se trata de sincronizar os mesmos

dados do ponto 3.3. num outro repositório. Mais a mais, trata-se de um processo que não tem uma relação 1 para 1, mas sim uma relação 1 para n (em que o n são todas as bases de dados do SAM Hospitalar e SAM CSP, que actualmente são 50 e 373 respectivamente). Este processo é necessário por duas ordens de razões: 1. Processo Clínico do Utente: o SAM mantém um registo clínico de cada utente, registo este que inclui, entre outras áreas de cuidados de saúde, um histórico de prescrições que, no caso dos Cuidados de Saúde Primário, está também ele intimamente ligado ao processo SOAP utilizado pelos Médicos de Família para controlo contínuo dos seus utentes/doentes. Dessa forma, apesar de a prescrição ser efectuada num software externo ao SAM, quando o Médico acede ao Processo Clínico mantém toda a informação, não havendo perda de qualidade no acesso à informação clínica. 2. Gestão das Unidades de Saúde: actualmente as unidades de saúde utilizam as bases de dados do SAM como fonte para o controlo da prescrição efectuada pelos médicos e para a obtenção de indicadores de produção, como é o caso do MIM@ UF - Módulo de Informação e Monitorização das Unidades Funcionais. Desta forma, é premente que uma mudança de sistema de prescrição não venha a quebrar outros sistemas de informação que dependem hoje em dia do SAM.

A INTEROPERABILIDADE PEM – SAM Da descrição feita anteriormente relativamente às interdependências entre a PEM e os diversos Sistema de Informação com os quais interage, vamos descrever a solução de interoperabilidade PEM – SAM escolhida para dar resposta à questão relativa ao envio para os sistemas locais onde a PEM está a ser invocada dos dados relativos a cada receita / prescrição. O fluxo da informação, numa perspectiva macro, é o seguinte: 1. O prescritor emite a receita na PEM;

os sistemas SAM não estão alojados localmente em cada unidade de saúde mas sim centralizados a nível da administração regional, mais propriamente no seu Centro de Dados. Para o processo de integração das receitas PEM nos sistemas SAM, esta realidade da ARS Norte foi uma mais-valia, já que diminuiu os constrangimentos inerentes à dispersão dos sistemas por todo o território a nível da RIS.

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2. O sistema PEM constrói e envia uma mensagem com os dados da receita para o motor de integração Mirth; 3. O motor de integração analisa a mensagem e retira o ID do local de origem da prescrição; 4. O motor de integração insere a receita na tabela da base de dados do sistema de informação SAM do local de prescrição

Acesso dos Prescritores à PEM através do SAM Os prescritores que necessitem de prescrever um medicamento utilizando o novo sistema de prescrição electrónica de medicamentos (PEM) e que sejam utilizadores do SAM, quer SAM Hospitalar quer SAM dos Cuidados de Saúde Primários, acedem através do próprio SAM, havendo assim lugar à invocação da PEM com a inclusão de parâmetros de contexto, nomeadamente a informação sobre o episódio (número interno de episódio, local de prescrição, contexto da prestação desse cuidado de saúde – urgência, consulta, etc), informação sobre o utente (número interno, número de utente do SNS), informação sobre o prescritor (número de ordem profissional) e informação identificativa do sistema SAM origem. Esta invocação da PEM em contexto através do SAM, além de facilitar e diminuir o tempo da própria prescrição vem permitir que um sistema central disponha da informação necessária e suficiente para o posterior envio dos dados da receita para o sistema de origem, havendo assim lugar à sincronização da informação entre PEM e SAM.

Emissão da Receita No novo sistema de prescrição electrónica de medicamentos (PEM), a emissão de uma receita é o último passo no processo de prescrição electrónica, altura em que os dados inseridos pelo prescritor e já validados pela aplicação em si são enviados através de um webservice para a Base de Dados Nacional de Prescrições (BDNP), que procede a várias outras validações de carácter central e, caso essas validações tenham sucesso, retorna à aplicação de prescrição o número único de receita. Este processo de validação e retorno não é exclusivo da aplicação PEM

aqui descrita mas sim comum a todas as aplicações de prescrição a operar no mercado português. Com a resposta de sucesso, a PEM pode passar ao passo seguinte: o envio de uma mensagem com os dados da receita para o motor de integração, que será depois responsável pelo envio da informação para o SAM respectivo.

Construção e Envio da Mensagem para o Motor de Integração

A aplicação de prescrição electrónica de medicamentos já necessita de esquematizar os dados de cada receita numa mensagem para o processo de emissão, tal como descrito no parágrafo anterior. Nesse caso, a mensagem obedece a um formato definido pela SPMS e descrito nas Especificações Técnicas2. Trata-se de uma mensagem XML que respeita uma definição ad-hoc e validada através de um XML Schema Document (XSD) próprio mas que não segue qualquer standard internacional para a troca de informação clínica, como é o caso do HL7, por exemplo. Para este cenário de integração da PEM com o SAM, a escolha recaiu em se utilizar HL7v2 para a construção e definição das mensagens de prescrição. Por altura do arranque do projecto PEM já se tinham iniciado os desenvolvimentos da infra-estrutura tecnológica do Resumo Clínico Único do Utente (RCU2) onde se estava já a utilizar HL7v2 como norma para a construção das mensagens com a informação clínica dos utentes, sendo uma dessa informação a medicação crónica do utente. Dessa forma, já se encontrava desenvolvida e definida a mensagem que respondia ao modelo de representação de medicação utilizado pelo SAM, sendo necessário apenas incluir a informação relacionada com a prescrição em si, como o tipo de receita ou dados demográficos importantes para o cálculo de preços como a situação do utente em termos de comparticipações. A escolha de uma norma como o HL7v2 para este processo trazia A priori duas vantagens importantes: 1. Qualidade dos dados: como exemplo, peguemos no primeiro segmento de uma mensagem HL7v2: o cabeçalho. Seguindo as indicações dadas pela norma, todas as informações necessárias sobre a mensagem estão incluídas no cabeçalho: a identificação do emissor, com lugar para códigos e descrições do local de origem e do sistema de origem, identificação do receptor, data

2. http://www.spms.pt/wp-content/uploads/2012/12/PEM_ServicosRNU_ET_V3.pdf

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MSH|^~\&|PEM|SPMS|SAM_PEM|3151800^^COD_INSTITUICAO|20130814191053.333+0000||OMPÔ09ÔMP_O09|7777777|P|2.5| NTE|1|P|Receita de medicamentos|RN^Receita de medicamentos^^TIPO_RECEITA PID|||999999999^^^^NUM_UTENTE~88888888^^^^NUM_ SEQUENCIAL||APELIDOS_EXEMPLO^NOME_EXEMPLO|||F||||||||||||||||||0 PV1||CON|3151871||||||||||||||||88888888 ORC| |3011000000999999999|||||||20130814191053.333+0000|55555||55555|||||3151871 TQ1|1||||||||||1 comp de 8-8H durante 2 dias e depois passa a fazer de 12-12 H at/xe9/ acabar a caixa RXO|59431^59431ÎNFARMED^289^null^DCIPT||||44|||||0|20|| 1|||||||||||J01DC04^cefaclor^WC NTE|1|P|50019589~Cefaclor, 750 mg, Comprimido de liberta/xe7//xe3/o modificada, Blister - 20 unidade(s)~INFARMED|PI^Patient Instructions RXR|OTHÔther/Miscellaneous Exemplo de Mensagem HL7 de Integração de Nova Receita MSH|^~\&|SAM|1160701|PEM|SPMS|20130814191329.581+0100||ORPÔ10|3e936f2d-0123-4338-8468-004a50155555|P|2.5 MSA|AA|2031287|Receita 1011000000999999999 integrada com Sucesso com o ID 07777777 no SAM 1160701||| Exemplo de Mensagem de Resposta (ACK) de Sucesso (AA)

e hora da mensagem com fuso horário, identificador único da mensagem, versão do protocolo, encoding usado, etc. Por outro lado, a norma define-nos quais os tipos de dados e a forma de representação dos diversos dados da mensagem. Por exemplo, no caso de uma representação de data e hora, a norma pode desde logo obrigar a que o registo na mensagem seja efectuado com uma precisão até ao segundo e com indicação de fuso horário, prevendo desde logo problemas futuros, como o registo de prescrições em diferentes zonas geográficas com diferentes fusos horários (como é o caso de Portugal Continental e os Açores) ou o registo obrigatório da unidade de medida usada no caso da transmissão de valores numéricos resultantes de uma medição ou uma dosagem de um medicamento. 2. Interoperabilidade com outros sistemas: a escolha de uma norma tão largamente utilizada como o HL7, com vários exemplos de implementação em Portugal por parte de diversos sistemas e empresas a operar no nosso mercado, abre a possibilidade de este mesmo processo de integração poder ser utilizado com outros sistemas locais que não o SAM, de uma forma célere e transparente para ou outros fornecedores de soluções TIC. Isto inclui as plataformas de integração vocacionadas para os sistema de informação clínicos, que são todas compatíveis

com a norma HL7 v2, quer os sistemas OpenSource como o Mirthconnect quer os sistemas comerciais, como o Microsoft BizTalk ou o Oracle Service Bus para citar alguns.

IMPLEMENTAÇÃO DA SOLUÇÃO Fluxo da informação entre a PEM e o SAM De seguida, apresenta-se o diagrama de sequência implementado no processo de sincronização de receitas entre a PEM e o SAM. Em primeiro lugar, a informação de cada receita é enviada numa mensagem HL7 do tipo OMP^O09 - descrever o nome da mensagem da PEM para a plataforma Mirth Connect. Caso a mensagem seja recebida pelo Mirth Connect, é imediatamente enviada uma mensagem de resposta com o estado da recepção (Acknowledge de Comunicação), que pode ser de 3 tipos: AA - Sucesso, AE - Erro ou AR - Rejeição. No caso em que a recepção foi efectuada com sucesso pela plataforma Mirth Connect, o mesmo irá proceder à leitura de cada segmento da mensagem e de cada campo de cada segmento, traduzindo a informação estruturada na mensagem HL7v2 nos dados que posteriormente serão necessários para a integração desta informação no SAM. Após o processamento da mensagem HL7v2 por parte do Mirth Connect, serão construídos os comandos SQL que

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1. A maioria das prescrições realiza-se nos dias úteis (20 dias por mês) 2. O horário normal de trabalho é de 8 horas por dia Esta realidade é a mais aproximada dos Cuidados de Saúde Primários e Consultas Externas Hospitalares, já que nas Urgências Hospitalares e SUB a prescrição é efectuada nos 7 dias da semana e em todo o seu horário de actividade. Com base no anteriormente referido, há dois requisitos fundamentais a observar nesta implementação que são críticos para o seu sucesso: 1. Alta Disponibilidade 2. Capacidade de Processamento do volume das mensagens

Figura 1

serão responsáveis pela inserção dos dados na base de dados Oracle de cada SAM, quer Hospitalar quer dos Cuidados de Saúde Primários, através de ligações por JDBC. O resultado global destes acessos e consulta e inserção de dados por JDBC à Base de Dados poderá resultar quer no sucesso da integração da receita quer no insucesso. Finalmente, com base no resultado do processo de inserção dos dados das receitas na base de dados do SAM, é gerada uma mensagem de resposta à mensagem original OMP, sendo neste caso uma mensagem do tipo ORP. De facto, trata-se de uma resposta assíncrona à mensagem inicial de integração de dados.

Infra-estrutura Tecnológica Na análise inicial ao processo e às perspectivas de crescimento do volume de tráfego de mensagens, foi considerado que o número de receitas emitidas por mês se situava nos 6 milhões, valor médio comunicado pela equipa da Base de Dados Nacional de Prescrições (BDNP). Com base neste valor, foi calculado que a média de prescrições seria de aproximadamente 10 prescrições por segundo, seguindo o seguinte raciocínio:

De modo a se dar resposta a estes dois requisitos, foi necessário proceder ao desenho de uma infra-estrutura balanceada. Desse modo, existe um primeiro servidor/balanceador que recebe as mensagens vindas da PEM e as encaminha para dois servidores Mirth Connect que são os responsáveis por inserir a informação das prescrições nas bases de dados do SAM dos diversos Centros de Saúde e Hospitais onde a aplicação PEM é utilizada. Este primeiro servidor/balanceador não faz qualquer tipo de tratamento da mensagem HL7, sendo apenas um roteador, utilizando para tal um algoritmo do tipo “round-robin”3. Caso algum dos servidores deixe de aceitar mensagens, quer por algum erro ou falha de hardware, o balanceador escolhe o outro servidor apenas. Desta forma, qualquer intervenção de manutenção como uma correcção ou melhoramento aos canais do Mirth Connect não implicam qualquer indisponibilidade. Para dar resposta ao volume de mensagens recebidas, cada servidor Mirth Connect tem o canal de sincronização replicado, procedendo-se assim a uma distribuição de carga, já que o ponto crítico neste processo é o tempo de início de sessão JDBC com a base de dados remota. 4 Na figura 2, esquematiza-se o processo implementado.

3. Neste tipo de abordagem, as mensagens são encaminhadas com prioridade igual e em sequência circular. É o tipo mais simples de balanceamento. 4. No cenário existente nesta integração, em que a relação entre a origem das mensagens e o destino das mesmas é do tipo 1 para n (em que é aprox. 450), não é praticável recorrer a uma pool de conexões JDBC. Visto isto, sempre que é recebida uma nova mensagem HL7, é necessário verificar qual o IP da base de dados SAM destino e proceder à abertura de uma nova conexão JDBC, executar a integração e finalizar a conexão, encerrando-a.

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mizados implicam uma constante monitorização dos sistemas, sendo necessário que a equipa de acompanhamento actue de uma forma proactiva, de forma a que o provável stress que o sistema irá suportando de forma gradual de forma mais intensa não traga indisponibilidade e quebra de qualidade de serviço. 5

Figura 2

DISCUSSÃO Trata-se de uma implementação que, à altura da escrita deste artigo, ainda se encontra em fase de avaliação contínua. Nesta fase, os pontos dignos de nota são, na nossa opinião os seguintes: 1. Trata-se de uma solução totalmente Open Source, seguindo aquilo que foram as indicações iniciais sobre o tipo de software e licenciamento a usar na Administração Pública. A escolha de software OpenSource estendeu-se desde o Sistema Operativo (Oracle Linux EL5) à solução em si (Mirth Connect), passando por todas as outras soluções de suporte, tal como o software de balanceamento (crossroads) ou a Base de Dados (PostgreSql). 2. Sendo uma abordagem nova no seio da SPMS à temática das integrações e interoperabilidade, tratou-se de um desafio extremamente motivante para toda a equipa envolvida - mesmo sabendo que se tratava de uma aposta que trazia alguns riscos e que estava intimamente ligada com o sucesso que o projecto da nova Prescrição Electrónica de Medicamentos de certeza será. A capacidade de os médicos após emitirem uma nova receita a poderem ver imediatamente no seu sistema local (neste caso o SAM) é um factor chave na percepção do que é uma integração entre sistemas heterogéneos, advindo daí uma confiança extra na solução. 3. A dimensão deste projecto - nacional e de alta disponibilidade - acarreta riscos que para serem mini-

4. A centralização de sistemas é uma escolha que é sempre um balanço entre vantagens e desvantagens e esta arquitectura de integração não foge a essa regra: por um lado, a gestão de todo o tráfego de mensagens está centralizado e todas as configurações são sempre mais fáceis de alterar e a correcção de possíveis “bugs” é mais célere; por outro, o volume de tráfego além de ser mais intenso é mais passível a indisponibilidades - caso a PEM adopte uma solução distribuída por mais do que um local esta plataforma de integração deverá também ela ser distribuída.

TRABALHO FUTURO A implementação de uma plataforma de interoperabilidade como a que foi escolhida pela SPMS para a integração PEM / SAM vem abrir a perspectiva de novos trabalhos, quer de avaliação da solução em si quer de análise ao dados que se vão registando na base de dados da MirthConnect. Consideramos que existem desde já alguns trabalhos passíveis de serem desenvolvidos quer internamente quer no âmbito de trabalhos de investigação, nomeadamente: 1. Avaliação da melhor solução para o balanceamento de carga, nomeadamente qual o melhor algoritmo que minimize a fila de espera de mensagens, o melhor tempo de resposta e a ocorrência de falhas no encadeamento de mensagens; 2. Análise estatística do registo de mensagens, como por exemplo: 2.1. Distribuição horária - horas de pico, horas de vazio, dias com maior número de prescrições, podendo prever necessidades pontuais de reforço da infra-estrutura;

5. O Mirth Connect dispõe de uma Dashboard que permite a monitorização constante do fluxo de mensagens e, caso os canais assim estejam configurados, a leitura de alertas, mensagens de informação ou mensagens de erro. Além deste Dashboard, é importante monitorizar a base de dados de suporte ao próprio Mirth Connect, para que se garanta que não há problemas de espaço em disco bem como uma correcta política de purga das tabelas de registo de mensagens.

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2.2. Diferenças entre os Cuidados de Saúde Primários e os Hospitalares - padrões de utilização da plataforma e podendo levar a um novo desenho da infra-estrutura, diferenciado por origem; 2.3. Distribuição geográfica - estudo da distribuição por regiões, podendo se prever a criação de sistemas de integração tampão ou de sistemas de integração distribuídos. Esta plataforma veio também abrir novas perspectivas para a evolução dos sistemas de informação na saúde, tirando partido do facto de ela já comunicar com os sistema locais, e que nos permite olhar os sistemas como peças dentro de um puzzle, que interagindo entre si permitem atingir os objectivos mais rapidamente e com mais valor. A SPMS está a desenhar o sistema de Meios Complementares de Diagnósticos, que visa a implementação do circuito electrónica de Meios Complementares de Diagnóstico, requisição, marcação, e a realização e retorno dos resultados, utilizando esta plataforma de interoperabilidade para a integração com os sistemas legados da SPMS, com os hospitais na área dos serviços de exames e com o sector de convencionados. Este projecto só é possível através de uma plataforma de integração que permita a comunicação com multiplicidade de sistemas existentes nesta área e através da utilização de standards.

a informação que existe noutro sistema e que por razões históricas não foi integrado; - Existem necessidades já identificadas nos atuais sistemas que até ao momento não foram possíveis de implementar pela dificuldade de integração, e que neste momento já podem ser resolvidos pelo uso desta plataforma de interoperabilidade

Agradecimentos Este artigo é resultado da colaboração com a equipa responsável pelo nova Prescrição Electrónica de Medicamentos. Desse modo, quero deixar aqui os meus agradecimentos à Dra. Raquel Deveza, Paulo Ferreira, Bruno Santos, Alexandra Gomes e também ao João Gonçalves (Via Consulting) e João Figueiredo (TierOne). Sendo um artigo escrito no âmbito do trabalho desenvolvido como colaborador da SPMS, EPE, não posso deixar de agradecer à SPMS, EPE, na figura do seu Conselho de Administração, o seu apoio na publicação e divulgação do mesmo. Nota Ed.: Agradecimentos em falta na versão impressa.

Internamente a SPSM poderá vir a fazer um exercício de pensar os sistemas existentes tirando partido desta plataforma, nomeadamente nas seguintes situações: - Muitos dos atuais sistemas centrais, por razões históricas e por inexistência de uma plataforma de integração, foram construídos de forma isolada, orientados com um objectivo muito específico e apresentam funcionalidades redundantes, ou recolha redundante de informação, que poderia ser ultrapassado pelo uso desta plataforma; - Há sistemas que poderiam ser melhorados, em termos de valor, pelo simples facto de ter acesso

Alexandre Santos, Técnico Superior dos Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, EPE, SPMS

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GESTÃO DE IDENTIDADES RECOMENDAÇÕES E ESTUDOS DE CASO PARA PROJECTOS DE GESTÃO DE IDENTIDADES NA SAÚDE

Ângelo Cardoso e Domingos Portela

A Gestão de Identidades é um desafio inevitável para qualquer organização que pretenda proteger os seus recursos e queira aumentar a sua produtividade através de ganho em eficiência.

A Gestão das Identidades é um dos desafios que tipicamente nos hospitais assola os directores de tecnologias e sistemas de informação, devido à complexidade, duração e custos de implementação. Normalmente existe uma fraca adesão, seja pelas dificuldades na configuração destes modelos, em que toda uma organização tem de ser envolvida, mas também pela falta de visão e desconhecimento que este desígnio para além de apostar forte numa vertente de segurança atinge benefícios ainda maiores que vão muito para além da segurança, cobrindo de grande impacto as atividades funcionais e processuais gerando eficiência. Relacionado a esse facto de clientes “difíceis”, a verdade é que também o mercado não investe muito nem neste processo nem nos serviços. O problema está deveras identificado. O intenso fluxo de entradas e saídas de colaboradores das unidades hospitalares (situação comum a muitas outras) levanta questões prementes que dizem respeito à Organização, Distribuição, Rastreabilidade e Segurança nos sistemas de informação. Tipicamente a gestão das identidades é uma solução que integra políticas, processos, pessoas e tecnologias e que permite gerir, autenticar, autorizar, auditar e controlar as identidades na organização. Alguns dos primeiros sintomas relacionados com esta “doença” dizem respeito aos seguintes cenários:

- Acessos de utilizador que nunca são inativados; - Desconhecimento sobre os destinos designados a cada colaborador; - Inexistência de um perfil funcional de utilizador; - Inexistência de conta de email para todos os utilizadores;

- Grupos de utilizadores mal configurados no directório de colaboradores; - Falta de comunicação entre os Serviços de Recursos Humanos e os departamentos de Sistemas e Tecnologias de Informação relativamente a entradas/saídas de colaboradores; - Controlo jusante sobre alterações no número mecanográfico de colaboradores. Junto do conceito de identidade nem tudo diz respeito à tecnologia. Todos podemos entrar fisicamente na organização, ler documentação impressa, aceder a gabinetes, comunicar por voz, participar na elaboração de processos e procedimentos, apresentarmo-nos a terceiros como membros do hospital e até apresentar um cartão da organização. É verdade que a informação cada vez mais é electrónica, mas não nos podemos esquecer que subsiste muita informação em papel e muitos processos não informatizados e portanto a Gestão de Identidades deve servir de base para tudo que se relacione com o controlo de acessos, tanto físico como lógico, e facilitar a transferência para utilização de tecnologias nos procedimentos que actualmente subsistem. Cada sistema numa organização tem a sua própria definição de identidade, multiplicando o

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número de vezes que a nossa Identidade existe bem como as características da mesma. Prosperamente encontram-se em hospitais nacionais iniciativas de destaque e que trabalham no endereçamento da problemática, tal como os exemplos que dou conta do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia (CHVNG) e no Hospital Fernando Fonseca EPE (HFF) que servem como casos de estudo de referência, e no qual traçaram objectivos a introdução de um software que permitisse o controlo do ciclo de vida dos colaboradores. Mesmo em unidade de saúde com estágios de grande maturidade TIC, subjacente a uma gestão de projeto, é crucial que as mudanças sejam realizadas de uma forma ponderada de forma que os projectos sejam faseados e estruturados numa componente sólida de análise e reengenharia de processo, bem como o levantamento de identidades e correlação das mesmas para a integração aplicacional. Do ponto de vista simplificado poder-se-ia dividir uma implementação em duas fases no qual devem ser consideradas componentes da Integração aplicacional, a identificação e correlação de perfis de identidades; a definição de fluxos; e a identificação e definição de evidências para auditing. Segue-se um exemplo de método simplificado tipo nas unidades hospitalares em referência.

PRIMEIRA FASE Na primeira fase foram integrados todos os colaboradores com vínculo activo da base de dados do serviço de Recursos Humanos (a porta de entrada e de saída dos colaboradores da Instituição) com o directório de colaboradores. Através da criação de templates associadas ao centro de custo principal/serviço principal do colaborador foi possível parametrizar a criação automática dos colaboradores, e levar a termo a atribuição de uma “Organizational Units, Security Groups e Distribution Groups”.

SEGUNDA FASE Nesta fase foi trabalhada a criação de acessos aplicacionais no qual são criados todas as templates de aplicações/perfis existentes em todos os Serviços.

Seguindo a lógica anterior, ao associar o colaborador com uma determinada função a um determinado Serviço, este fica associado às aplicações parametrizadas e são desencadeados pedidos automáticos para criação de acessos aos respectivos responsáveis aplicacionais. Qualquer mudança de Serviço ou de situação do colaborador (p.e. nome; numero mecanográfico) origina, da mesma forma, mudanças automáticas no Diretório de Colaboradores e gera novos pedidos aos responsáveis. Caso exista a capacidade de co-existência de web services nas diversas aplicações, é possível agilizar ainda mais este processo assegurando um processo de criação/inactivação credenciais completamente automático. Nos casos específicos dos referidos hospitais, através de uma ligação que o sistema de gestão de identidades possui junto da aplicação que gere os horários dos funcionários é possível:

- Atribuir automaticamente a todos os colaborador que têm um contrato activo um “nome de utilizador” e uma conta de email no directório de colaboradores. Cada colaborador fica habilitado a autenticar-se em qualquer computador da instituição. Para além disto, todos ficam alocados à lista de distribuição “funcionários”, com permissões para acesso especifico a recursos tais como o acesso à internet e com cotas de email e espaço para documentos pessoais definido; - Atribuir a cada colaborador, em função do serviço de horário em que é colocado, acessos para as diversas aplicações implementadas no Serviço. Para isto, foi desenvolvido um novo conceito, ao qual se chamou “perfil funcional”. O perfil funcional é um pacote de “utilizadores” e respectivos perfis e pastas/agendas partilhadas, utilizados em determinado Serviço; - Que a atribuição de um determinado perfil funcional originasse um pedido de criação de “utilizador”, aos diversos responsáveis aplicacionais, dentro do DSI. Estes são agora notificados por email e, dentro da aplicação de gestão de identidades, são alertados de que têm uma lista de tarefas pendente; - Que, nas alterações de serviço de cada colaborador, o DSI seja notificado sobre a mudança de perfil funcional. Parte significativa desta mudança está automatizada; - Que, sempre que ocorre uma mudança de número mecanográfico, os responsáveis aplicacionais

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sejam informados dessa alteração. O colaborador continua com acesso às mesmas aplicações, mantém o seu email, pasta pessoal, partilhas e respectiva palavra passe. No entanto, passa a ter novo “nome de utilizador” em todas as aplicações; - Que qualquer criação ou alteração de “nome de utilizador” origine um email para o respectivo colaborador; - Que, passados um determinado período de fim do contrato de um colaborador, os responsáveis aplicacionais sejam notificados para inativarem respetivos acessos. Os benefícios aportados até ao momento pela Gestão de Identidades às instituições são evidentes e verificáveis nos incrementos dos níveis de operacionalidade e segurança dos sistemas de informação, incitando a produtividade dos colaboradores e reduzindo a aleatoriedade e de erros na gestão de permissões e acessos, permitindo minorar, entre outros, os custos com trabalho administrativo. Outra das grandes vantagens é a capacidade de se conseguir informação relevante e

de extrema importância para controlo de auditoria na utilização da informação da organização. Esta funcionalidade é essencial para a implementação de Planos de Segurança da Informação, bem como fonte de informação para acreditações de qualidade ou normalizações. A implementação de uma solução deste tipo, potencia que soluções de segurança como Single Sign-On, Gestão de Passwords e/ou Autenticação Forte ou Biométrica, sejam posteriormente implementadas de forma estruturada e muito mais abrangente e facilitada. A Gestão de Identidades trata-se portanto de um desafio inevitável para qualquer organização que queira aumentar a sua produtividade através de ganho em eficiência. Altera consideravelmente, é verdade, a abordagem à utilização da informação e recursos disponíveis, tal como o seu relacionamento com organizações e identidades externas, mas com as vantagens já assinaladas.

Ângelo Cardoso Técnico de Informática e Coordenador da Produção Informática do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, E.P.E. – www.chvng.pt

Domingos Portela Analista Programador na RISI – Expert Software Solutions www.risi.pt

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MAPPING MHEALTH RESEARCH A DECADE OF EVOLUTION

Artigo Original (Copyright) Fiordelli M, Diviani; N, Schulz PJ Mapping mHealth Research: A Decade of Evolution, J Med Internet Res 2013;15(5):e95 Institute of Communication and Health University of Lugano, Switzerland Artigo de OpiniĂŁo Ricardo Correia e CĂĄtia Pereira

ABSTRACT Background: For the last decade, mHealth has constantly expanded as a part of eHealth. Mobile applications for health have the potential to target heterogeneous audiences and address specific needs in different situations, with diverse outcomes, and to complement highly developed health care technologies. The market is rapidly evolving, making countless new mobile technologies potentially available to the health care system; however, systematic research on the impact of these technologies on health outcomes remains scarce. Objective: To provide a comprehensive view of the field of mHealth research to date and to understand whether and how the new generation of smartphones has triggered research, since their introduction 5 years ago. Specifically, we focused on studies aiming to evaluate the impact of mobile phones on health, and we sought to identify the main areas of health care delivery where mobile technologies can have an impact. Methods: A systematic literature review was conducted on the impact of mobile phones and smartphones in health care. Abstracts and articles were categorized using typologies that were partly adapted from existing literature and partly created inductively from publications included in the review.

blished in 77 different journals, mostly from the field of medicine or technology and medicine. Although the range of health conditions addressed was very wide, a clear focus on chronic conditions was noted. The research methodology of these studies was mostly clinical trials and pilot studies, but new designs were introduced in the second half of our observation period. The size of the samples drawn to test mobile health applications also increased over time. The majority of the studies tested basic mobile phone features (eg, text messaging), while only a few assessed the impact of smartphone apps. Regarding the investigated outcomes, we observed a shift from assessment of the technology itself to assessment of its impact. The outcome measures used in the studies were mostly clinical, including both self-reported and objective measures. Conclusions: Research interest in mHealth is growing, together with an increasing complexity in research designs and aim specifications, as well as a diversification of the impact areas. However, new opportunities offered by new mobile technologies do not seem to have been explored thus far. Mapping the evolution of the field allows a better understanding of its strengths and weaknesses and can inform future developments. Artigo completo: http://www.jmir.org/2013/5/e95/

Results: The final sample consisted of 117 articles published between 2002 and 2012. The majority of them were published in the second half of our observation period, with a clear upsurge between 2007 and 2008, when the number of articles almost doubled. The articles were pu-

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0/), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work, first published in the Journal of Medical Internet Research, is properly cited. The complete bibliographic information, a link to the original publication on http://www. jmir.org/, as well as this copyright and license information must be included.

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Conditions addressed by mHealth applications in mHealth research. (Diviani et al, 2013)

OPINIÃO Este é um artigo publicado em Maio deste ano numa das mais bem conceituadas revistas de Informática Médica - JMIR (Journal of Medical Internet Research) e investiga o conceito mHealth (mobile Health). O uso de aplicações móveis na área da Saúde encontra-se em grande expansão tendo despertado interesse de um público bastante heterogéneo passando por médicos, enfermeiros, pacientes e até pessoas saudáveis. Este artigo faz uma revisão sistemática de trabalhos publicados sobre mHealth pesquisando o impacto dos dispositivos móveis, como telemóveis e smartphones, na área da Saúde. Foram revistos um total de 117 artigos publicados entre 2002 e 2012 e os resultados evidenciaram um claro foco em doenças crónicas. A revisão também mostrou que a maioria dos estudos publicados

apenas avaliavam o uso de funcionalidades básicas dos dispositivos móveis como mensagens de texto e apenas uma pequena parte dos estudos avaliavam o impacto de aplicações móveis. Por outro lado, observando as “lojas” de aplicações móveis (por ex. Apple Store) verificaram que existem mais de 15,000 aplicações (gratuitas e pagas) relacionadas com a área da Saúde mas não foram encontrados estudos relacionados com estas aplicações. Ficam algumas questões em aberto sobre a falta de informação, as novas oportunidades tecnológicas e o impacto da mHealth, nomeadamente “Será a literatura científica o lugar apropriado para encontrar estudos de efetividade de aplicações móveis?”, “Estaremos a explorar as potencialidades tecnológicas dos smartphones (ex. Wireless, Bluetooth, NFC entre outros)?”, “Serão os critérios de integração das aplicações nas “lojas” de aplicações móveis suficientemente rigorosos?”.

Ricardo Correia Investigador de Sistemas de Informação em Saúde no CINTESIS - Center for Research in Health Technologies and Information Systems e professor na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Cátia Pereira Investigadora de Segurança Informática em Saúde no CINTESIS - Center for Research in Health Technologies and Information Systems

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ASIS - ASSOCIAÇÃO DOS SISTEMAS DE INFORMAÇÃO PARA A SAÚDE SEJA UM SÓCIO FUNDADOR

Na sequência do avanço dos sistemas de informação na área da saúde, em Portugal e a nível Internacional, surge a necessidade de uma entidade que possa agregar vontades e energia à volta deste tema. O crescimento nos últimos anos do número de profissionais nesta área foi significativo com um movimento geral a nível mundial no sentido da digitalização de todos os processos nas unidades de saúde. Associados a este movimento surgem inúmeros desafios que requerem uma área de conhecimento específica e o desenvolvimento e partilha de boas práticas. Neste contexto decidiu-se a criação de uma nova entidade: A Associação dos Sistemas de Informação para a Saúde (ASIS). A ASIS pretende arrancar com um conjunto abrangente de áreas e sensibilidades e com a seguinte comissão instaladora: Diana Magalhães – Núcleo dos Profissionais de Informática para a Saúde Domingos Pereira – Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia Ricardo João Cruz Correia – Universidade do Porto Rui Gomes – Hospital Fernando Fonseca Ricardo Martinho – Instituto Politécnico de Leiria Rui Rijo – Instituto Politécnico de Leiria E com os seguintes objetivos: 1. Fundar a ASIS e criar toda a estrutura regulamentar de suporte à ASIS 2. Criar grupos temáticos de trabalho que se foquem em assuntos específicos, tais como: educação, registo clínico eletrónico, avaliação de tecnologias, gestão/economia, opensource, processamento de imagem e de sinal, inteligência artificial e linguagem natural, integração e interoperabilidade, governance, enfermagem, cuidados primários, segurança e ética, o perfil do profissional de sistemas de informação na saúde, codificação, serious games e ambient assisted living, mercado, competitividade, internacionalização.

Rui Rijo

3. Criar um advisory board com representantes de várias as sensibilidades existentes em Portugal 4. Articular e protocolar sinergias com as entidades existentes Portuguesas (e.g. APDSI, Healthcluster, TICE) e Internacionais (HIMSS, EFMI). 5. Criar: - uma publicação oficial da ASIS - um evento anual oficial da ASIS - a presença na Web e em particular nas redes sociais - uma estrutura de registo e suporte à acção da ASIS 6. Marcar eleições dentro de um ano Esta mensagem pretende convidar os membros deste grupo a serem sócios fundadores da ASIS. Tendo em consideração os custos envolvidos na criação da ASIS, cerca de 500 euros, pede-se o contributo de 15 euros a depositar na conta (para já do Engº Rui Gomes): 0035 0239 0001 0147 6000 4, com o envio de email para “Rui Gomes” <Rui.Gomes@hff.min-saúde.pt> com o comprovativo de pagamento. Este valor será convertido na primeira anualidade da ASIS e será enviado o respectivo recibo após a criação da associação.

Agradecemos desde já a atenção, a disponibilidade e o interesse! Pela Comissão Instaladora da ASIS.

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INSTITUTO PEDRO NUNES INOVAÇÃO E DESENVOLVIMENTO EM CIÊNCIA E TECNOLOGIA

Instituto Pedro Nunes

INSTITUTO PEDRO NUNES Criado em 1991 por iniciativa da Universidade de Coimbra, o Instituto Pedro Nunes (IPN) - Associação para a Inovação e Desenvolvimento em Ciência e Tecnologia - é uma instituição de direito privado, de utilidade pública, sem fins lucrativos. A distinção de melhor incubadora de empresas do mundo, em 2010, projetou o IPN a nível internacional. Desde então, tem recebido dezenas de visitas de autoridades internacionais, incubadoras, comissários e embaixadores, a fim de replicar o modelo que envolve no mesmo espaço laboratórios de investigação aplicada e transferência de tecnologia, formação e incubação de empresas. Complementando a oferta de incubação de empresas existente, irá abrir em breve uma nova infraestrutura física com cerca de 8.000 m2 de construção, para instalação de uma “aceleradora” de empresas. O objectivo é disponibilizar a empresas com potencial de desenvolvimento, uma infraestrutura de suporte com maior capacidade e maturidade para acelerar o seu crescimento, através de: - apoio mais sofisticado, após incubação; - acesso ao conhecimento, suporte para entrar nos - mercados internacionais; - ambiente de inovação, incubação e saúde.

INCUBAÇÃO E SAÚDE

O IPN tem um número considerável de empresas incubadas na área da Saúde. As empresas HIS, Take the Wind e MedicineOne são três exemplos de empresas cujos produtos tiveram impacto no mercado de saúde.

A HIS, e-Health Innovation Systems, iniciou a sua actividade no sector dos Sistemas e Tecnologias de Informação na área da Saúde, em 2007. O seu produto, VITAHISCARE®, consiste num sistema de informação orientado para a gestão integrada para assegurar a gestão de unidades de saúde baseado em workflows e centrada no utente. Actualmente, a HIS destaca-se nos mercados de Língua Portuguesa, nomeadamente no Brasil, sendo um dos principais players do mercado. Como resultado, em 2012 o volume de negócios apresentado foi de cerca de 9 milhões de Euros, abrangendo mais de 10.500 utilizadores profissionais.

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I&DT E SAÚDE

A Take The Wind, fundada em 2008, fornece, por sua vez, soluções e serviços tecnológicos para conduzir programas de bem-estar, saúde activa ou prevenção de doenças. Presente em mais de 15 países, Take The Wind foi premiada, em 2012, com o “EMF European Seal of e-Excellence Award in Digital Media “ (primeiro prémio) para a sua linha de produtos Vita SalutisTM™. A plataforma on-line premiada, apoia assim a mudança de comportamento e melhores hábitos de vida, combinando ferramentas de auto-gestão e processos de comunicação fáceis para os profissionais de saúde e cuidadores.

Criada em 1989, a MedicineOne foi pioneira, em Portugal, no desenvolvimento de ferramentas de apoio efectivo à prática clínica. Duas décadas depois e com a evolução da tecnologia, as suas soluções abrangem mais de 4000 utilizadores, permitindo uma informatização completa na área clínica e clínica administrativa em unidades de cuidados primários públicas e privadas, unidades hospitalares e unidades de cuidados continuados.

O crescente envelhecimento da população europeia, tem lançado novos desafios na área de inovação na Saúde e do EnvelhecimentoActivo. Neste sentido, o IPN tem vindo a desenvolver competências e a participar em inúmeros projectos e iniciativas nacionais e internacionais.

O IPN é membro fundador da iniciativa Ageing@Coimbra, que pretende destacar a cidade de Coimbra como uma zona europeia de referência na área de Saúde e do Envelhecimento Activo (European Innovation Partnership on Active and Health Ageing). Fundado por um consórcio constituído pela Universidade de Coimbra, Câmara Municipal de Coimbra, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Administração Regional de Saúde do Centro, Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, Faculdade de Ciências do Desporto e Educação Física da Universidade de Coimbra e pelo Instituto Pedro Nunes, possui actualmente mais de 40 membros, e pretende contribuir para o desenvolvimento de novos produtos e serviços na área da Saúde e Qualidade de Vida, capitalizando o conhecimento produzido na região.

O IPN participa no projeto nacional AAL4ALL, liderado pela Microsoft, que pretende mobilizar a industria para a criação de um ecossistema que fomente a massificação de pro-

dutos e serviços na área do Ambient Assisted Living (AAL), ancorado na definição de padrões específicos de produtos e serviços. Desta forma, através da garantia de interoperabilidade entre produtos e serviços, é possível mitigar o risco de investimento nesta área embrionária e, assim, facilitar a oferta de novos produtos e serviços. Por fim, prevê-se a realização de um piloto à escala nacional, no ano 2014, o qual estará ao cargo do IPN, entre outros parceiros.

Desde 2011, o IPN tem colaborado com a PHILIPS, entre outros parceiros, no projecto europeu Co-Living com o objectivo de criar uma plataforma social virtual direccionada para a 3ª idade. Este projecto distingue-se pela inovação nos cuidados aos idosos, uma vez que, explora métodos de análise de comportamento, projecta interfaces inteligentes e intuitivos com o utente, e desenvolve novos conhecimentos na área de atendimento persona-

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VISÃO DO IPN PARA A ÁREA DA SAÚDE

lizado. Desta forma, a plataforma criada promove e suporta a participação activa, a assistência mútua e a autonomia entre os participantes da comunidade virtual. O projecto encontra-se neste momento em fase final, tendo sido realizado um piloto na Holanda.

No que diz respeito à inovação na Saúde, o IPN participa no projecto TICE. Healthy - Saúde e Qualidade de Vida – que se destaca por oferecer uma infraestrutura de suporte para um ecossistema de serviços inteligentes e inovadores de TIC, aplicações e produtos para a Saúde e Envelhecimento Activo. O projecto ainda decorre, mas terá como principal resultado uma plataforma de comercialização de produtos e serviços para a Saúde e Qualidade de Vida. Esta plataforma disponibilizará ao utente um market place de serviços, aplicações e dispositivos, com ferramentas e funcionalidades diversas, nomeadamente, de desenvolvimento (APIs, Conectores), de segurança e autenticação, interface normalizado com sistemas externos, um registo de saúde pessoal electrónico (PHR – Personal Health Record), integração de sensores flexíveis, entre outros. Este projecto irá contribuir para a criação de um ecossistema de hardware e software interoperável na área da saúde, com evidentes benefícios ao utilizador final.

Em consórcio com a empresa Mobipeople, o IPN produziu dois veículos eléctricos autónomos “Move” (sem condutor) com o objectivo de facilitar a mobilidade de pessoas, no hospital de reabilitação “Rovisco Pais”. Os veículos estão em funcionamento desde Março de 2011.

No domínio dos materiais, regista-se a utilização de tecnologias de near-net shape para produção de implantes dentários através do projecto BEPIM do QREN. A investigação em engenharia de superfícies, através da funcionalização das mesmas por recurso a nano-materiais, tem sido explorada em vários projectos, nomeadamente no Mobilizador TOOLING EDGE (próteses biocompatíveis e revestimentos finos para ferramentas farmacêuticas) e ainda nos projectos FIBNATEX I e II (Interreg Sudoe), nos quais o IPN interveio ao nível da superfície de fibras naturais para as dotar de propriedades anti-bacterianas.

O IPN tem vindo a explorar e consolidar as suas competências na área da saúde, através de projetos de investigação e desenvolvimento, fomentando a transferência de tecnologia e a criação de spin-off. A iniciativa Ageing@Coimbra veio reforçar o ecossistema de inovação representado pelo IPN, envolvendo novas fontes de conhecimento (ex. Faculdade de Medicina e Desporto), bem como prestadores de cuidados formais e não formais, que irão contribuir para um alinhamento efectivo das tecnologias com as necessidades reais dos utilizadores, valorizando o produto desenvolvido pelos laboratórios e empresas da rede, e simultaneamente beneficiar de ter a possibilidade de utilizar em primeira mão novos produtos e serviços. Em resumo, ao formar uma rede regional de organizações intervenientes para a área da saúde e envelhecimento activo, existe a expectativa de encetar um novo capítulo no modelo de inovação português, tirando partido do sistema de saúde não só como um prestador de serviços, mas como um forte aliado, no desenvolvimento de produtos e serviços transacionáveis, dirigidos a mercados internacionais.

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SPEAKERS CORNER EM DIREÇÃO A UMA ABRANGENTE GESTÃO DA MATURIDADE DOS STI NA SAÚDE

A Gestão da Maturidade dos Sistemas e Tecnologias de Informação (STI) tem evoluído gradualmente. Vários modelos de maturidade foram desenvolvidos desde os anos setenta até aos dias de hoje. Um modelo de maturidade mostra a transformação e a melhoria de uma organização ao longo do tempo. Os modelos de maturidade são usados em metodologias de gestão contemporâneas para estabelecer metas para obtenção e medição dos progressos. No geral, os modelos de maturidade focados na gestão de sistemas e tecnologias de informação fornecem uma visão da estrutura dos elementos que representam a eficácia dos processos de sistemas e tecnologias de informação nas organizações. Os modelos de maturidade baseiam-se na premissa de que as organizações evoluem através de um processo de desenvolvimento ou crescimento em direção a uma maturidade mais avançada, atravessando um determinado número de estágios de maturidade distintos. Estes modelos têm vindo a ser usados em várias áreas de negócios e têm sido usados para descrever uma larga variedade de fenómenos. Vários modelos de maturidade foram, pois, como referido, propostos ao longo do tempo. Diferem, entre eles, sobre-

Fatores Fatores de de Influência Influência

Estágio 1 Estágio 1

Estágio 2 Estágio 2

Álvaro Rocha

tudo no número de estágios, fatores de evolução da maturidade e domínios de negócio de focagem. Cada um destes modelos identifica certas características que tipificam o alvo em diferentes estágios de maturidade (Quadro 1). O aumento exponencial das capacidades dos computadores, a ampliação do alcance da Internet e a crescente capacidade para capturarem e disponibilizarem a informação e o conhecimento em formato digital são os principais responsáveis pela condução eletrónica dos cuidados de saúde dos dias de hoje. Os STI vêm disponibilizando importantes oportunidades aos prestadores de cuidados de saúde, proporcionando, pois, novos e complementares serviços de saúde assim como novas formas de acesso a informação e a conhecimento que os consumidores necessitam. As instituições de saúde e os organismos governamentais já perceberam que o seu problema fundamental é a falta de infraestrutura tecnológica e a incapacidade de gerir adequadamente os processos de cuidados de saú-

Estágio Estágio … …

Estágio N Estágio N

1 FatorFator 1

Característica 1 Característica Característica 1 Característica Característica 1 Característica Característica 1 Característica 1 1 1 1 Característica Característica Característica Característica Característica … … Característica … … Característica … … Característica … … Característica N Característica Característica N Característica Característica N Característica Característica N Característica N N N N

2 FatorFator 2

3 FatorFator 3

FatorFator … …

N FatorFator N

Quadro 1 – Estrutura de um Modelo de Maturidade.

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de. Uma análise ao contexto atual evidencia inequivocamente a importância e o alcance do problema de transição e gestão de tecnologia na saúde. Os benefícios da moderna tecnologia, de melhores métodos e de melhores ferramentas de cuidados de saúde não podem ser conseguidos no turbilhão de processos indisciplinados e muitas vezes caóticos. Estas são boas razões para gerirmos os STI nas organizações de saúde com base em modelos de maturidade abrangentes. Acontece que as propostas de modelos de maturidade genéricos existentes para gerir os STI em organizações de saúde apresentam limitações significativas, quer sejam propostas de sociedades científicas (e.g., HIMSS), quer sejam propostas de governos (e.g, NHS), quer sejam ainda propostas de empresas (e.g., Quintegra, IDC). Por exemplo, a IDC (International Data Corporation) desenvolveu um modelo de maturidade de cinco estágios para descrever a evolução da maturidade dos STI nos hospitais. Cada estágio assenta no estágio anterior em termos de capacidades (Quadro 2).

Da análise a este a modelo identificamos uma limitação crítica, que é transversal a todos os modelos de maturidade genéricos que conhecemos para a gestão dos STI nas organizações de saúde: assentar somente num fator de influência da maturidade, que é os tipos de sistemas e tecnologias de informação adotados. Ora, a maturidade dos STI nas organizações de saúde não resulta somente dos tipos de sistemas e tecnologias adotados. Outros fatores contribuem indubitavelmente com a sua influência para a evolução dessa maturidade, tais como a estratégia da organização, a estrutura organizacional, os tipos e as competências dos recursos humanos, o estilo da gestão, a existência de planeamento de STI, o orçamento para STI, etc. Podemos, assim, concluir que o desenvolvimento de modelos de maturidade para a gestão de STI na saúde encontra-se ainda numa fase embrionária. Esta constatação sinaliza a oportunidade do desenvolvimento de novos e abrangentes modelos de maturidade, assente em rigorosos processos de investigação científica, que colmatem as limitações existentes atualmente.

Estágio I

Estágio II

Estágio III

Estágio IV

Estágio V

SIH Básicos

SIH Avançados

SIH Clínicos

Hospital Digital

Hospital Virtual

- Registo Eletrónico de altas, programação e

- Sistema de Informação

- Agendamento de Consultas pelos Pacientes

- E-mail seguro

de Laboratório (LIS)

resumos de tratamentos

- Sistema de Informação

- Prescrição Computadorizada

Dados Clínicos/Data

- Processamento Eletrónico

de Radiologia (RIS)

- Registo Eletrónico

Warehouse

de Pagamentos

- Sistema de comunicação

de Enfermagem

- Inventário, Requisição

- Gestão do Departamento

- Participação em Repositório Regional

de Fornecimento e

e arquivamento de imagens (PACS)

Distribuição

- Farmácia/medicamentos

- Portal dos Profissionais

- Comunicação de

- Agendamento e Gestão

de Saúde

Ordens Básicas

do Bloco Operatório

- Portal dos Pacientes

- Registo, Admissão, Alta e Transferência de Pacientes -Faturação e Contas a Receber - Recursos Humanos e Salários - Registo Geral e Relatórios Financeiros - Compras e Contas a Pagar

de Urgência

- E-mail

- Infraestrutura de Rede Sem

- Acesso à Internet

Fios (Wireless)

- Intranet

- Registo Médico Eletrónico (EMR)

- Repositório de

de Dados Clínicos dos Pacientes - Gestão de Problemas de Saúde em Casa - Monitorização Remota de Pacientes/ Telemedicina

- Registo Médico Eletrónico (EMR) de Ambulatório - Indexador Mestre de Pacientes da Instituição (EMPI) - Serviços Baseados em Localização

Quadro 2 – Modelo de Maturidade da IDC para os STI nos Hospitais.

Álvaro Rocha, é Professor Associado com Agregação da Universidade Europeia, Professor Convidado na Universidade de Santiago de Compostela e Presidente da AISTI - Associação Ibérica de Sistemas e Tecnologias de Informação. Organizou os dois primeiros livros portugueses sobre Sistemas e Tecnologias de Informação na Saúde.

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SISTEMAS DE INFORMAÇÃO, A DEFESA DO SNS E A CENTRALIDADE DO UTENTE

Domingos Pereira, Jose Carlos Nascimento, Ricardo Correia e Rui Gomes

Pelo seu importante papel para a melhoria da qualidade e eficiência dos serviços de saúde, as Tecnologias de Informação devem ser um tema sempre presente quando se fala de Saúde. Neste espírito, a equipa de editores do eSaude submeteu e viu aceite uma comunicação ao 1º Congresso do SNS, que se realizou em Lisboa, na Aula Magna, nos dias 27 e 28 de Outubro.

Os Sistemas de Informação do Serviço Nacional de Saúde têm-se vindo a desenvolver, em particular nos últimos anos, no contexto de um paradoxo. Por um lado, é notório que os atores da saúde - designadamente gestores e profissionais de saúde - reconhecem o seu imprescindível papel. Por outro, continuam os SI de Saúde a ser frequentemente tratados de forma acessória, mesmo “guetizada” e demasiado focada na tecnologia em que é suportada. Nos dias de hoje é comumente aceite que as tecnologias e os sistemas de informação deverão ser parte integrante de qualquer plano que vise a defesa de um Serviço Nacional de Saúde de qualidade, património de todos, já que as tecnologias são um importante instrumento para: - Proporcionar o suporte a um SNS tendencialmente mais centrado no cidadão, na continuidade de serviços e na sua organização em rede, baseado na disponibilização de informação aos vários tipos de profissionais, de forma adequada e segura, quando e onde ela é necessária para a prestação informada de serviços de saúde; - Potenciar a criação de novos modelos de serviços adequados aos desafios colocados aos sistemas de saúde, nomeadamente pelo aumento da esperança de vida das populações e da prevalência das doenças crónicas. Serviços de proximidade focados na promoção de uma vida saudável, na prevenção da doença, no desenvolvimento de sistemas de “Ambient Assisted Living” e do reforço da participação dos cidadãos.

jan-mar 2013

eSaúde Magazine dos Sistemas de Informação na Saúde

Magazine dos Magazine dos Sistemas Sistemas O Projecto Europeu: epSOS de de Informação Informação e e Saúde Saúde

Numa altura em que sucedem mudanças de relevo nas estruturas e serviços dos organismos de saúde, conheça os projetos de notoriedade e a opinião dos atores

Conheça o projecto de uma rede transfronteiriça de eSaúde para a troca de informação clínica que está a implementar serviços de eHealth para facilitar a prestação de cuidados entre os países da Europa,… (pág. 18)

A Enfermagem, o Ensino e os Sistemas de Informação: ABEL PAIVA

Conversa com o Prof. Abel Paiva no contexto das TIC implicou falar numa série de projectos, nomeadamente a implementação da CIPE em SAPE. Aproveite para conhecer um pouco essa aventura…

(pág. 15)

6 Questões a ... HENRIQUE MARTINS

O Coordenador da Comissão para a Informatização Clínica (CIC) acedeu a responder a 6 perguntas sobre a atualidade da Plataforma de Dados de Saúde (PDS), livremente colocadas pelos editores. Aproveite para conhecer os conceitos que estão subjacentes à Plataforma de Dados, tal como o seu estado de arte.

(pág. 4)

Monitorização de Sistemas no CHMA: Estudo de Caso (pág. x)

(pág. 31)

eSaúde – Magazine dos Sistemas de Informação na Saúde

- Promover o desenvolvimento de sistemas de apoio à gestão e de consolidação de dados em todos os níveis – local, regional, nacional – garantindo que a informação e o conhecimento que resulta dos serviços prestados permitem suportar uma boa gestão dos recursos e meios disponíveis. Cumprir estes desígnios é uma tarefa complexa, que exige vontade e coordenação e, sobretudo, a compreensão do papel que as TIC podem ter na defesa do SNS. Complexa porque função da própria complexidade dos sistemas de saúde e complexa porque na área da saúde há ainda um longo caminho a percorrer. No final de 2012, o Conselho e o Parlamento Europeu aprovou o “eHealth Action Plan 20122020”, que é hoje um importante guia e disponibiliza ferramentas para o desenvolvimento dos Sistemas de Informação de Saúde no espaço Europeu, do qual o SNS faz parte integrante. Neste documento é citado o prefácio do relatório “Redesigning health in Europe for 2020”, no qual Toomas Hendrik Ilves, Presidente da Estónia e da “eHealth Task Force”, criada pela Comissão Europeia, afirma: “Nós sabemos que a área da saúde está pelo menos 10 anos atrasada na implementação de soluções de TI, quando comparámos com […] outras áreas da sociedade. Sabemos, a partir da experiência de uma ampla gama de outros serviços, que as tecnologias da informação podem revolucionar e melhorar radicalmente a forma como fazemos as coisas. E sabemos também, a partir de abordagens inovadoras já utilizadas em toda a União Europeia, que muitas soluções para a crise iminente na área da saúde já existem”. Estes são pois os nossos desafios: Como vencer o atraso que o setor das TIC em Saúde enfrenta globalmente e, consequentemente, também em Portugal? Como rentabilizar as competências, o património e as experiências inovadoras existentes - nos organismos centrais, nos Hospitais, nos cuidados de saúde primários, nas instituições de investigação e

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nas empresas nacionais - para que o SNS proporcione a todos os portugueses melhores acessos, serviços mais qualificados e uma gestão otimizada e sustentada dos recursos? Para esta discussão, que é necessariamente complexa, apresentam-se 5 contributos, pensados como instrumentos de desenvolvimento de um SNS moderno, eficaz e eficiente, para todos. O primeiro contributo surge ao nível do modelo de governação das TIC no SNS, para o qual se defende um modelo mais participado e federal, como contraponto a um processo centralizador. Federal - mas não disperso – que, por um lado, garanta as necessidades do Estado e a gestão dos repositórios, do património e dos sistemas de âmbito nacional mas que não atrofie o desenvolvimento das instituições no terreno. Um modelo que assegure a coerência dos Sistemas de Informação de Saúde mas que ao mesmo tempo aproveite as capacidade e as competências dos profissionais do SNS e a dinâmica de inovação que caracteriza muitas instituições de saúde distribuídas por todo o país. O segundo contributo propõe uma separação do que são as funções “Autoridade”, associadas de planeamento e regulação dos Sistemas de Informação em Saúde daquilo que são as funções de “Prestador de Serviços”. O passar dos anos tem mostrado que a aglutinação destes papéis não responde às necessidades, já que não só a mesma organização (primeiro IGIF, depois ACSS e agora SMPS) se assume simultaneamente jogador e árbitro num jogo complexo, como, por outro lado, as questões operacionais e de curto prazo acabam sempre por se sobrepor às importantes tarefas de regulação, planeamento e normalização. Pela experiência, propõe-se assim focar o papel de “Prestador de serviços” no tronco comum da arquitetura aplicativa do SNS, deixando à “Autoridade” a definição das regras em áreas-chave como são o funcionamento dos serviços em rede, a interoperabilidade, as questões de segurança e privacidade dos dados, a adoção de novos paradigmas (como a Cloud e o BYOD - Bring Your Own Device) ou o espaço de intervenção dos diversos atores do mercado. O terceiro contributo advoga uma maior e mais atempada intervenção dos profissionais de saúde na concepção dos sistemas de Informação de saúde que suportam o SNS. Estudos efetuados reconhecem que aos profissionais de saúde não falta a literacia, a motivação ou a disponibilidade mas curiosamente constatam que os profissionais continuam a estar pouco – e tardiamente – presentes na construção das soluções de que serão os efetivos utilizadores. Sem o envolvimento efetivo e atempado dos profissionais de saúde não haverá sistemas de informação adequados às necessidades do SNS. Num quarto contributo, propõe-se a dinamização, de forma planeada e suportada, de iniciativas que aproveitem o potencial das tecnologias e das redes para levar os serviços de saúde mais perto do cidadão e para aumentar o seu envolvimento no acompanhamento da sua saúde. Nas áreas do “Assisted Living”, da telemedicina, da telemonitorização, dos grupos de interesse e de partilha, do portais e das redes sociais há inúmeras formas de levar o SNS mais perto dos cidadãos e de conseguir o seu envolvimento, reforçando o sentimento de pertença a um património que é de todos. Esta tem sido a mais recente aposta das autoridades europeias, sendo em Portugal chegado o momento de ultrapassar uma fase dos projetos-piloto que acabam por se tornar um fim em si mesmo, com poucos impactos.

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Magazine dos Magazine dos Sistemas Sistemas O Projecto Europeu: epSOS de de Informação Informação e e Saúde Saúde

A Enfermagem, o Ensino e os Sistemas de Informação: ABEL PAIVA

Conversa com o Prof. Abel Paiva no contexto das TIC implicou falar numa série de projectos, nomeadamente a implementação da CIPE em SAPE. Aproveite para conhecer um pouco essa aventura…

(pág. 15)

6 Questões a ... HENRIQUE MARTINS

(pág. 4)

Monitorização de Sistemas no CHMA: Estudo de Caso (pág. x)

(pág. 31)

Numa altura em que sucedem mudanças de relevo nas estruturas e serviços dos organismos de saúde, conheça os projetos de notoriedade e a opinião dos atores

Como último contributo, tendo em conta que um SNS que pretendemos de qualidade é também função de uma sociedade moderna e competitiva, fica também proposta de que as TIC em Saúde sejam encaradas como um instrumento para a dinamização da competitividade económica do pais e para um processo de afirmação desta área de grande valor acrescentado nos mercados globais. Este é um eixo fundamental da Agenda Digital para a Europa, no contexto das estratégias Europeias para o horizonte 2020. Promover o acesso coordenado das empresas, das universidades e das instituições de I&D aos processos de desenvolvimento das soluções para as unidades de saúde, não pressupõe o aumento da despesa e reforça a quantidade e a qualidade de soluções disponíveis para as unidades de saúde. Ao mesmo tempo que dinamiza a atividade das empresas, a qualidade da investigação e do conhecimento nacionais, e consequentemente, a melhoria da nossa competitividade... O SNS, enquanto património de todos, não pode ser estático nem estar preso ao passado. Tem constantemente de se renovar, proporcionando serviços de saúde mais eficientes, prestados de forma mais informada, pensados para e com o cidadão, num quadro de sustentação financeira. Para estes desígnios, são as tecnologias e os sistemas de Informação instrumentos fundamentais. Assim as saibamos utilizar... eSaúde – Magazine dos Sistemas de Informação na Saúde

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EHEALTH WEEK “HIGH LEVEL EHEALTH CONFERENCE” E “WORLD OF HEALTH IT CONFERENCE & EXHIBITION”

A eHealth Week decorreu em Dublin durante o mês de Maio (13 a 15) e congregou dois eventos distintos: o “High Level eHealth Conference” co-organizado pela comissão Europeia e pela Presidência Irlandesa do Concelho da União Europeia, e o WoHIT (World of Health IT Conference & Exhibition) organizado pelo HIMSS Europe. O evento não só atraiu parceiros da indústria e fornecedores, mas também decisores importantes de diferentes governos. O foco do evento foi a criação de um percurso ideal do paciente através dos nossos sistemas de saúde, que incluiu exemplos bem sucedidos de projetos de capacitação do paciente, mostrando como podem estes envolver-se diretamente na gestão do seu próprio tratamento. A exposição incluiu 98 empresas de TI e dispositivos médicos - das quais podemos destacar: - a presença de várias empresas dedicadas à gestão de conhecimento médico (i.e. publicações científicas e livros de estudo), que se têm concentrado na construção de sistemas de apoio à decisão para serem incorporados em registos clínicos; - a participação da empresa Marand no stand da Oracle para promover o novo registo clínico base-

ado em OpenEHR que opera sobre 12 milhões de processos clínicos; - várias empresas dedicadas à produção de dispositivos de recolha de dados fisiológicos para usar em casa dos utentes, numa lógica de “Ambient Assisted Living”. - Um debate e uma mostra importante em termos de tecnologias e soluções Mobile Health, que tiveram nesta edição espaço e enquadramento autónomo. Continua a ser notória uma forte presença dos países da Europa Central, em particular Nórdicos. À semelhança do ano anterior, a presença de participantes oriundos de Portugal foi quase residual, contrastando com a dos nossos vizinhos espanhóis que ao nível das regiões, dos Hospitais e das empresas tiveram uma presença assinalável. No ano de 2014, o evento decorrerá em Nice, de 2 a 4 de Abril e será dedicado ao tema “ eHealth with benefits: documenting clinical and financial returns”. Sem dúvida, um evento a colocar nas agendas.

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Magazine dos Sistemas de Informação e Saúde

ACONTECEU CONFERÊNCIA INTERNACIONAL IEEE HEALTHCOM Lisboa acolheu, pela primeira vez a Conferência Internacional IEEE HEALTHCOM, que teve lugar entre os dias 10 e 12 de outubro no ISCSP, organizado pela Communications Society do Institute of Electrical and Electronics Engineers (IEEE). O evento que recebeu a visita do Ministro da Saúde, Paulo Macedo, foi dedicado ao e-Health networking, aplicações e serviços.Especialistas de todo o mundo reuniram-se para debater o estado actual da área e-Health, onde se incluem a investigação cientifica em geral, a telemedicina e a utilização de cloud computing na saúde. Mais informações em http://www.ieee-healthcom.org/2013

DIGITAL AGENDA FOR EUROPE ICT -2013 Organizado pela Comissão Europeia, decorreu em Vilnius, na Lituânia, de 7 a 9 de Novembro, o evento ICT 2013. Sob o lema “ Create, Connect, Grow”, o encontro juntou quase 5 mil investigadores e profissionais na área das TIC, muitos deles portugueses. A adesão ao evento revelou assim o interesse e expectativas que estão a ser criadas com o programa Horizonte 2012-2020 — uma importante plataforma de apoio a projetos inovadores no domínio das TIC, no contexto da Agenda Digital Europeia. Mais informações em: http://ec.europa. eu/digital-agenda/en/ict-2013

IV ENCONTRO DE TELEMEDICINA A 17 de Maio de 2013 realizou-se em Conímbriga a 4ª edição dos “Encontros de Telemedicina”. Juntando mais de duas centenas de participantes e contando com apoio de várias empresas, o encontro foi um espaço privilegiado para o debate. A reflexão em torno da experiência de mais de 20 anos em cardiologia pediátrica, a avaliação da inovação e das ofertas nestas áreas, as questões da privacidade e da segurança ou do papel da telemedicina nos novos desafios que se colocam no acesso aos cuidados de saúde, foram alguns dos temas em destaque nesta iniciativa promovida pela Associação Portuguesa de Telemedicina.

ESTUDO DE INTEROPERABILIDADE NA SAÚDE A APSDI - Associação para a Promoção e Desenvolvimento da Sociedade da Informação apresentou publicamente o estudo “Interoperabilidade na Saúde - onde estamos”, a 26 de novembro de 2013 no Auditório da Escola Nacional de Saúde Pública - UNL, em Lisboa. O projecto que esteve sob a coordenação do Dr. Fernando Rodrigues, reuniu associados, personalidades e instituições reconhecidas da área da saúde, para uma reflexão sobre a interoperabilidade da informação na área. Consulte o documento final em: http://www.apdsi.pt/ index.php/news/719/82/Estudo-Interoperabilidade-na-Saude--onde-estamos

MAGAZINE DOS SISTEMAS DE INFORMAÇÃO NA SAÚDE eSaúde nº 03 Julho / Agosto / Setembro 2013