Follow-up do Update em Medicina 2016 by Esfera das Ideias

A Abrir

A pérola da Medicina Geral e Familiar

Sumário 4. Perigos do uso prolongado

de inibidores da bomba de protões

6. Antibioterapia nas infeções

ois meses passados sobre o Update em Medicina 2016, é tempo de lançar um olhar retrospetivo. Há claramente uma imagem que ficou na memória: a do magnífico anfiteatro sempre cheio, que, visto do palco, é uma imagem absolutamente soberba! Principalmente, porque é o reflexo das excelentes sessões às quais pudemos assistir e que muito têm contribuído, desde então, para a melhoria da nossa prática clínica. Destaco as comunicações sobre antibioterapia, quer no adulto quer na criança; vertigens, com toda a componente prática que incluiu; e depressão no idoso, desmistificando a utilização dos fármacos-chave para uma primeira abordagem desta patologia. No entanto, merecem igualmente destaque as sessões com foco na cronoterapia, na semiologia do aparelho locomotor e, claro, na terapêutica da diabetes. Também os cursos pré-congresso foram muito participados e apreciados. Mais uma vez, salas cheias de colegas interventivos e interessados, que fizeram perguntas inteligentes e tiraram partido do melhor que cada formador tinha para transmitir. Além disso, os pósteres apresentados atingiram um número recorde e a sua qualidade tem crescido significativamente. Foi com muito prazer que a Comissão Científica atribuiu os prémios aos melhores trabalhos de cada categoria, este ano com uma novidade: o Prémio ONG Ascendere, que se traduzirá numa semana de voluntariado na Ilha do Príncipe, uma experiência clínica e humana inolvidável, sem dúvida. Ser presidente do Update em Medicina 2016 foi para mim uma grande honra e uma enorme satisfação! Sinto-me muito grata pela confiança depositada em mim, que espero não ter defraudado. Fiz o meu melhor que pude e com

urinárias e respiratórias

8. Critérios para prescrever antibióticos na infância 9. Desafios do diagnóstico de anemia 10. Abordagem das perturbações psiquiátricas no idoso 12. Vantagens dos inibidores do SGLT2 no tratamento da diabetes 15. Potencialidades da

insulinoterapia com biossimilares

16. Exame físico nas patologias dolorosas do ombro e da coluna 20. Interpretação da espirometria no diagnóstico da DPOC muito gosto! Agradeço à Comissão Científica, principalmente na pessoa do Dr. António Pedro Machado, a grande dedicação, companheirismo e paixão pela ciência médica que fazem do Update em Medicina não só o maior evento formativo médico em Portugal, mas também, pela sua excelente qualidade, a pérola da Medicina Geral e Familiar (MGF). Portanto, é com enorme expectativa que aguardo a edição do próximo ano, sabendo que já se prepara mais um evento de elevada qualidade científica e formativa, com algumas novidades. Contamos os dias até lá chegar…

Susana Pereira Costa

Presidente do Update em Medicina 2016

Ficha técnica

22. Cursos de estatística e eletrocardiografia 26. Prémios atribuídos no Update em Medicina 2016 28. Papel da cronoterapia e da MAPA no tratamento da HTA 31. Abordagem da síndrome febril no adulto 32. Diagnóstico e tratamento da vertigem

35. Antecipação do Update em Medicina 2017

Publicação isenta de registo na ERC, ao abrigo do Decreto Regulamentar n.º 8/99, de 6 de junho, artigo 12.º, 1.ª alínea

Reunião organizada por:

Edição: Update em Medicina, Lda. Rua Professor Moisés Amzalak, n.0 8 - 8A 1600 - 648 Lisboa Tel.: (+351) 916 830 728 (+351) 916 763 877 info@updatemedicina.com

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Esfera das Ideias, Lda. Campo Grande, n.0 56, 8.0 B, 1700 - 093 Lisboa Tel.: (+351) 219 172 815 Fax: (+351) 218 155 107 geral@esferadasideias.pt www.esferadasideias.pt f EsferaDasIdeiasLda Direção: Madalena Barbosa (mbarbosa@esferadasideias.pt) Marketing e Publicidade: Ricardo Pereira (rpereira@esferadasideias.pt) Coordenação: Luís Garcia (lgarcia@esferadasideias.pt) Redação: Ana Luísa Pereira, João Xará, Luís Garcia, Marisa Teixeira e Sandra Diogo Fotografia: Rui Jorge Design/paginação: Susana Vale

lerta

Perigos do uso excessivo e prolongado de IBP Os possíveis efeitos adversos da utilização de inibidores da bomba de protões (IBP) a longo prazo estiveram em debate na sessão «Boas e más notícias: 7 milhões de unidades/ano de velhos fármacos que nos podem estar a matar. As boas também as há!». O Dr. António Pedro Machado, internista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria, e a Dr.ª Susana Pereira Costa, médica na Unidade de Saúde Familiar Mirante, em Olhão, revelaram dados novos para a maioria da assistência. Marisa Teixeira

ários estudos publicados, principalmente ao longo da última década, vieram questionar a segurança da utilização prolongada e excessiva dos IBP. António Pedro Machado sublinhou a existência de «uma associação entre o tratamento com estes fármacos e o aumento do risco de diarreia associada ao Clostridium difficile e infeções entéricas por Campylobacter, Salmonella, Shigella e Listeria; o aumento do risco de pneumonia adquirida na comunidade, de fraturas, de colangiocarcinoma extra-hepático, de carcino-

ma da ampola de Vater, do duodeno, do jejuno e do pâncreas, de adenocarcinoma do esófago em indivíduos com esófago de Barrett, de nefrite intersticial aguda, de doença renal crónica e de eventos cardiovasculares aterotrombóticos». O internista explica que o objetivo desta sessão foi, com base na evidência, alertar os médicos para que estes procurem documentar-se devidamente sobre o assunto. «Falei com alguns colegas de Gastrenterologia que desconheciam a situação, o que considero preocupante. O intuito foi colocar em causa a

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prescrição inapropriada dos IBP», nota António Pedro Machado. E acrescenta: «Estes fármacos são seguros em tratamentos de curta duração, de acordo com os resultados de ensaios clínicos controlados, mas, tendo em conta os resultados de um número significativo de estudos publicados nos últimos anos, a sua utilização enquanto terapêutica crónica, a longo prazo, é potencialmente perigosa.» Além disso, reforça o especialista, estima-se que 70% das prescrições de IBP sejam inapropriadas, pelo que a utilização correta destes fármacos, além de poder prevenir a ocorrência de efeitos adversos graves e muito graves, traduzir-se-á na poupança de várias dezenas de milhões de euros em custos diretos e indiretos.

IBP: Custos em 2015 Custos diretos:

41,2 milhões de euros

,99 milhões de embalagens de IBP 6 consumidas

Custos indiretos:

Despesas no tratamento dos efeitos adversos graves dos IBP Fraturas osteoporóticas Pneumonias

I nfeções entéricas e diarreia associada ao Clostridium difficile Insuficiência renal Cancro

Eventos cardiovasculares Demências?

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Comentários da assistência

Dr. Reinaldo Roldão

Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP) de Cinfães, em Viseu

«A sessão sobre os riscos do uso prolongado dos IBP foi interessantíssima e algo novo para mim e para grande parte da assistência, de tal modo que alguém pediu para que continuasse a ser feito este tipo de abordagem em relação a outros fármacos. Nunca tinha ouvido falar destes riscos cardiovasculares e de cancro associados aos IBP, até porque estes alertas não são muito divulgados, por razões sobretudo comerciais. Saio desta sessão com vontade de pesquisar mais sobre o tema e mudar o meu comportamento quanto a estes fármacos.»

Dr. Rafael Gonçalves

Unidade de Saúde Familiar (USF) Alpha em Válega, Ovar

«Já só prescrevia estes medicamentos em situações particulares e pontuais, mas não tinha total conhecimento dos malefícios da sua utilização crónica, nomeadamente do foro cardiovascular e oncológico, as principais causas de morte em Portugal e no mundo. Farei questão de direcionar este alerta para os colegas da minha especialidade. Penso que não será difícil acabar com o uso abusivo dos IBP, pois os médicos de família funcionarão, certamente, como um veículo importante na transmissão da mensagem aos doentes, com quem estabelecemos ligações de proximidade.»

Dr. Álvaro Teixeira

USF Rodrigues Miguéis, em Lisboa

«Já tinha noção desta problemática e, recentemente, comecei a estudar mais sobre os malefícios dos IBP a longo prazo. Trata-se de fármacos muito prescritos, mas, se todos os médicos de família forem devidamente informados e começarem a contribuir neste sentido, julgo que será possível reduzir significativamente a sua prescrição. E acredito que, ao terem acesso à informação, os doentes não terão dificuldade em aceitar a nova evidência; possivelmente, para a indústria farmacêutica será mais complicado.»

ntibioterapia

Resistências bacterianas aos antibióticos como grande desafio O curso dedicado à antibioterapia nas infeções urinárias e respiratórias, bem como aos sintomas do trato urinário inferior (LUTS, na sigla em inglês) e à hiperplasia benigna da próstata (HBP), apoiado pela Astellas, revelou-se um sucesso. Os participantes saíram mais esclarecidos e alertados para o problema das resistências bacterianas. Marisa Teixeira

s Drs. José Palma dos Reis, Tiago Marques e Manuel Ferreira Gomes, respetivamente urologista, infeciologista e internista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria (na foto, da esq. para a dta.), foram os formadores deste curso, que se focou especialmente nas situações mais frequentes da prática clínica, como cistites, pielonefrites, pneumonias e traqueobronquites, entre outras.

A terapêutica para as infeções urinárias está mais sedimentada, mas, segundo Tiago Marques, o mesmo não acontece com as infeções respiratórias. «Mais de 75% destas infeções são causadas por vírus e, muitas vezes, basta o doente atingir um pico febril de 39º C para lhe prescreverem antibióticos de largo espetro. O bom senso nem sempre impera», lamentou o infeciologista, adiantando que a principal mensagem a reter é que se deve ser mais criterioso nas

escolhas terapêuticas. «Há que fazer culturas bacterianas e, se for necessário, recorrer a antibióticos, não optando pelos de largo espetro.» Outro assunto sublinhado ao longo desta formação referiu-se a algumas infeções que, na realidade, são contaminações bacterianas e «não devem ser tratadas». «É o caso da bacteriúria assintomática no idoso, muitas vezes tratada repetidamente, sem resultados positivos e com indução de mais resistências; ou da bacteriúria nos doentes algaliados cronicamente», indicou José Palma dos Reis. Quanto aos LUTS e à HBP, que também foram abordados neste curso, o urologista realçou que os sintomas, muitas vezes, coexistem e, especialmente os de armazenamento, nem sempre desaparecem totalmente com a terapêutica clássica – os alfabloqueantes, como a tansulosina. Neste sentido, Palma dos Reis sublinhou a necessidade de lhe associar um anticolinérgico como a solifenacina. Quanto a esta associação terapêutica em concreto, o urologista evidenciou que «os estudos de aprovação [NEPTUNE I e II] mostraram que a dose de 6 mg de solifenacina está otimizada para os doentes com LUTS e/ou HBP, com um grau elevado de eficácia e um padrão de efeitos adversos mais favorável».

Comentários da assistência Dr.ª Margarida Conde

USF Vasco da Gama, em Lisboa

«Decidi frequentar este curso porque, na prática clínica, surgem dúvidas quanto ao tratamento e valeu a pena! Por exemplo, os formadores recomendarem a administração da amoxicilina três vezes por dia foi uma novidade para mim, porque, em diversas guidelines e até mesmo nas recomendações do próprio produto, a indicação é de 12 em 12 horas. No âmbito dos LUTS e da HBP, foi discutida a associação de solifenacina e tansulosina, que já conhecia, e os meus doentes têm respondido bem a esta opção terapêutica.»

Julho 2016

Dr.ª Ivone Rodrigues

USF Celas Saúde, em Coimbra

«O desconhecimento da farmacocinética leva, muitas vezes, a indecisões terapêuticas e, nesta formação, falou-se muito nesse aspeto, o que considero uma mais-valia, porque ficámos a perceber como atuam os fármacos e, assim, podemos medicar melhor os doentes. Adquiri conhecimentos pertinentes sobre os doentes algaliados, como, por exemplo, que não se devem efetuar uroculturas de rotina; é preciso valorizar muito bem os sintomas e, quando o doente tem verdadeiramente queixas, é que devemos pedir esse exame e medicar consoante o resultado e não empiricamente.»

ntibioterapia

Critérios para a prescrição de antibióticos na infância Na sessão dedicada à Pediatria, o tema escolhido para abordar este ano foi a antibioterapia. Para melhor esclarecer quando e que tipo de moléculas devem ser prescritas, o Dr. Francisco Abecasis, pediatra no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria (CHLN/HSM), apresentou vários casos de crianças com doenças infeciosas, como as do trato urinário, a otite média aguda, a amigdalite aguda, a pneumonia ou a febre escaro-nodular. Sandra Diogo

elevado nível de participação e a acesa discussão gerada durante a sessão «Pediatria – antibióticos na criança» são reveladores da importância que o tema continua a ter. Este assunto é particularmente pertinente numa fase em que o excesso de prescrição desta terapêutica é uma realidade, «com consequências graves, como a resistência de algumas bactérias a todos os antibióticos que existem atualmente», alertou Francisco Abecasis. Para ajudar os especialistas de Medicina Geral e Familiar (MGF) a melhor decidir sobre as situações que devem ou não ser tratadas com estes fármacos, o pediatra do CHLN/HSM estruturou a sua apresentação através da análise de casos de crianças com patologias infeciosas e fez uma revisão das normas de orientação clínica da Direção-Geral da Saúde. No caso das infeções do trato urinário, foram revistos os sinais e sintomas mais frequentes por grupo etário e, em relação ao antibiótico a escolher, salientouse que as primeiras opções seriam a amoxicilina com ácido clavulânico e o cefuroxime axetil. No que diz respeito à otite média aguda, à amigdalite e à pneumonia lobar, o especialista esclareceu que estas infeções podem ser tra-

tadas com um betalactâmico, sendo a amoxicilina a primeira escolha. «As pneumonias da comunidade nas crianças em idade escolar podem ser causadas por agentes atípicos como o Mycoplasma pneumoniae, pelo que se deverá associar um macrólido ao tratamento empírico, sobretudo se houver febre baixa ou manifestações extrapulmonares, como cansaço fácil, cefaleias e mialgias», exemplificou. Já relativamente à febre escaro-nodular, Francisco Abecasis explicou que será necessário recorrer a outros grupos de antibióticos, como a doxiciclina, e deixou o alerta: «É importante não esquecer de procurar a carraça e retirá-la, se ainda estiver presente.» Nesse momento, uma das médicas da audiência interveio para reforçar uma informação importante: a carraça pode ser enviada para o pólo de Águas de Moura do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, com vista ao isolamento da espécie de Ricketsia. Tendo presente o facto de ainda se prescreverem demasiados antibióticos em Portugal, o orador focou uma parte da sua intervenção na descrição de situações em que esta terapêutica não é recomendada, como nas gastroenterites ou nas rinofaringites agudas. Por outro lado, foi também abordada a alergia à penicilina, sen-

infeções do trato urinário Mais comuns

Menos comuns

Febre Vómitos Prostração Irritabilidade

Recusa alimentar Má evolução ponderal

Dor abdominal Icterícia Hematúria Urina com cheiro fétido

Pré-verbal

Febre

Dor abdominal Dor lombar Vómitos Recusa alimentar

Prostração Irritabilidade Hematúria Urina com cheiro fétido Má evolução ponderal

Verbal

Disúria Polaquiúria

Bexiga disfuncional Incontinência urinária Dor abdominal Dor lombar

Febre Vómitos Hematúria Urina com cheiro fétido Urina turva

< 3 meses

> 3 meses

Adaptado de National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and long-term management. Londres; 2007.

Julho 2016

Comentários da assistência Dr.ª Marta Guedes

UCSP Sul, em Oliveira de Azeméis

«Foi uma sessão com várias mensagens essenciais, sobretudo quando e como medicar. Na nossa prática clínica, enfrentamos, muitas vezes, dificuldades, já que muitos pais pedem que as crianças sejam logo medicadas com antibióticos. Nesses casos, temos de atuar como médicos de família, transmitindo-lhes confiança. Um bom exemplo dessas situações são as infeções do trato respiratório, em que, na maioria das situações não há indicação para realizar radiografia ao tórax, pelo que temos de jogar com o bom senso e reavaliar a criança após a medicação.» Dr.ª Tânia Bairos

Sinais e sintomas

Grupo etário

do que «se pode optar por um macrólido nas alergias com reação de hipersensibilidade tipo 1, ou por uma cefalosporina nas alergias com reação de hipersensibilidade não tipo 1», esclareceu Francisco Abecasis.

USF de São Miguel, nos Açores

«Temos de ser mais críticos em relação à informação que nos chega, nomeadamente através das Normas de Orientação Clínica (NOC), que sugerem a prescrição de antibiótico na criança durante dez dias em certas situações. No entanto, em muitos casos, se já não há febre ao fim de 48 horas, cinco dias de antibioterapia serão suficientes. É importante olhar para o doente que temos à nossa frente e adequar a terapêutica.»

Anemia

«Qualquer quadro de anemia deve ser investigado, não devemos apenas tratar»

O Dr. Manuel Ferreira Gomes foi um dos oradores da sessão televoter «Algoritmo de investigação: doente com anemia». Em conversa com o Follow-up, este internista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria (CHLN/HSM) sublinhou a importância de investigar a anemia, para descobrir a sua causa e, assim, tratar da forma mais correta. Marisa Teixeira

menstruais mais abundantes, o estudo ginecológico é essencial.

Os Drs. António Pedro Machado e Manuel Ferreira Gomes dinamizaram a sessão dedicada às anemias

Que tipos de anemia foram abordados ao longo da sessão? Eu e o Dr. António Pedro Machado [também internista no CHLN/HSM e preletor] elaborámos um algoritmo de abordagem inicial às anemias, para fornecer aos médicos de MGF as ferramentas básicas neste âmbito. Falámos sobre as anemias mais frequentes em Portugal, nomeadamente as ferropénicas e também as que estão associadas a doenças crónicas, como as neoplasias, e as doenças autoimunes sistémicas. Além disso, comentámos algumas anemias hereditárias, como a beta-talassemia, que é relativamente frequente em Portugal. O hemograma deve ser o primeiro exame a realizar? Sim, esse é o ponto de partida para uma investigação subsequente e faz parte da bateria inicial de exames que os colegas de MGF pedem para uma avaliação global do doente. Outros exames hematológicos, por exemplo o estudo dos fatores hematopoiéticos, como o ferro, a vitamina B12 e o ácido fólico, foram também abordados ao longo da sessão, bem como alguns testes mais invasivos e, por isso, reservados para o contexto hospitalar – caso do mielograma ou da biópsia óssea. Saliento que o hemograma é o exame de primeira linha, o primeiro que se deve realizar, a não ser que haja algum sinal evidente que aponte para a patologia específica de um órgão. A título de exemplo, se um doente tiver perdas

sanguíneas nas fezes, a investigação deve ser orientada para o tubo digestivo baixo; já no caso de deteção de artrite, terão de pesquisar-se quadros autoimunes sistémicos, como a artrite reumatoide ou o lúpus; se uma mulher tiver perdas

Quais as principais dúvidas que a MGF revela em relação às anemias? Quanto aos exames, principalmente os mais invasivos, há algumas dúvidas sobre se devem ser pedidos mais precocemente ou não. Outra preocupação que os colegas da assistência mostraram prende-se com a interpretação de alguns valores do hemograma, nomeadamente a conjugação dos vários itens para encaminhar a marcha diagnóstica da melhor forma possível. Aproveito para sublinhar que a anemia não é uma doença, mas sim um sinal/sintoma. Cada vez que se identifica anemia num doente, tem de se fazer uma história clínica e um exame objetivo para perceber se há alguma patologia específica de órgão que possa orientar o diagnóstico. Qualquer quadro de anemia deve ser investigado, não devemos apenas tratar – a anemia é um sinal/sintoma de que há algo por trás que está errado.

Comentários da assistência

Dr.ª Susana Pinho

Dr.ª Ana Mafalda Ventura

«Gostei muito desta sessão por ser prática, interativa, objetiva e por ter abordado pontos importantes da nossa prática clínica, permitindo uma maior sistematização perante os doentes e situações com que nos deparamos. Há casos que nos suscitam algumas dúvidas, até porque, muitas vezes, pedimos um hemograma não por suspeita de anemia, mas por outras ocorrências e, depois, surge uma anemia que temos de estudar. Isso é algo que acontece com frequência, daí a importância de debater o tema.»

«Destaco a aplicabilidade na prática clínica da informação transmitida, sobretudo com a apresentação de um algoritmo bastante útil. No caso da suspeita de anemia ferropénica, por exemplo, eu estava habituada a pedir o estudo completo do ferro, mas percebi que, afinal, basta saber os valores de ferritina. A anemia ferropénica é muito frequente na minha prática clínica, pelo que foi proveitoso ter assistido a esta sessão, além de obter também mais conhecimentos sobre outras anemias, como as microcíticas, as normocíticas ou as megaloblásticas.»

USF Santo André de Canidelo, em Vila Nova de Gaia

USF Ramada, em Odivelas, Lisboa

Follow-up do Update em Medicina 2016

epressão

Estratégias para tratamento da depressão no idoso Numa das sessões mais participadas do Update em Medicina 2016, o Prof. Manuel Esteves, psiquiatra no Centro Hospitalar de São João (CHSJ), no Porto, falou sobre os fármacos que devem ser utilizados no tratamento das perturbações psiquiátricas no idoso. Alertando para os perigos das interações medicamentosas, este especialista defendeu ainda o recurso a estratégias não farmacológicas sempre que possível. Sandra Diogo

tar aos fármacos. «O modo como se fala com o doente, conseguir que a comunicação seja eficaz, centrar os horários nas suas necessidades, estar atento aos cuidados pessoais e mantê-lo suficientemente ativo/distraído, em alguns casos, são ferramentas suficientes para ajudar o doente a sair desse estado», defendeu.

Antidepressivos de nova e velha geração

a sessão televoter «O idoso demenciado, agitado, deprimido, com insónia. Aprender a usar a meia de dúzia de fármacos essenciais», Manuel Esteves começou por reforçar a importância das circunstâncias sociais do idoso. «A segurança de que as necessidades básicas estão satisfeitas, ter companhia, não estar sujeito a situações de stresse ou até maus-tratos são fatores essenciais», salientou. Ao contrário do previsto, resultado da acesa discussão que o tema proporcionou, o psiquiatra acabou por só conseguir abordar as questões relacionadas com a depressão, que, no idoso, «aparece associada a mais agitação ou inibição e, frequentemente, a queixas hipocondríacas». No entanto, a realização de um diagnóstico correto é fundamental: «É preciso perceber que há um espaço para as pessoas estarem tristes, resultado, por exemplo, do luto ou do próprio processo de envelhecimento, que não implica estarem deprimidas.» Ainda assim, o orador reconheceu a existência de fatores predisponentes para o desenvolvimento de depressão no idoso, como o sexo feminino, o processo de luto, os antecedentes de depressão, a própria doença cerebrovascular, o isolamento ou as dificuldades económicas. Outra ideia sublinhada por Manuel Esteves foi a pertinência de o tratamento não se limi-

Julho 2016

Relativamente ao tratamento farmacológico, Manuel Esteves frisou que, com o envelhecimento, «não só os medicamentos atuam de modo diferente, como o próprio organismo lhes reage de maneira diversa». «Um bom exemplo disso é que o cérebro se torna mais suscetível a efeitos secundários, tanto ao nível do movimento, como dos efeitos anticolinérgicos.» Os antidepressivos são os fármacos de eleição no tratamento da depressão no idoso, mas é preciso alguma cautela na sua escolha. «Uma vez que estamos perante uma população habitualmente polimedicada, é necessário ter atenção às interações medicamentosas», referiu o orador. Admitindo que os antidepressivos clássicos são muito eficazes, mas também mais propensos a efeitos secundários, Manuel Esteves deu alguns exemplos: «Quando utilizamos fármacos que agem mais sobre os recetores da histamina, ocorre aumento de peso e sonolência. Por outro lado, como agem também sobre o sistema colinérgico, surge obstipação e perturbação de visão. Por fim, ao atuar sobre os recetores alfa-adrenérgicos, verifica-se redução da pressão arterial e tonturas.» Pelo contrário, com os novos antidepressivos, chamados inibidores seletivos da recaptação da seretonina, estes efeitos secundários são muito menores. «Os fármacos considerados mais seguros e com menos interações são a sertralina e o citalopram ou escitalopram, pelo

que são boas opções para iniciar um tratamento antidepressivo no idoso. Num segundo plano, a velanfaxina, a brupopiona e a mirtazapina também são opção, este último principalmente em doentes com anorexia ou com problemas de sono», concluiu o psiquiatra.

Comentários da assistência Dr. Carlos Oliveira

USF Egas Moniz, em Santa Maria da Feira

«Utilizamos muito as benzodiazepinas no dia a dia, e um dos desafios que enfrentamos é fazer com que os doentes deixem de as tomar de forma crónica, devido aos efeitos adversos, tais como perdas de memória, desequilíbrios e quedas. Além disso, tratar um idoso deprimido é um desafio maior, dado que, normalmente, é um doente polimedicado, pelo que é preciso ter atenção às interações medicamentosas, principalmente com os antidiabéticos orais e os hipotensores.» Dr.ª Eduarda Rocha

USF Egas Moniz, em Santa Maria da Feira

«Uma das mensagens que retive desta sessão foi que, no caso dos idosos polimedicados, não se deve optar tanto pela fluvoxamina ou pela fluoxetina, porque são fármacos que interagem mais com o citocromo P450 e, assim sendo, vão ter mais interações passíveis de produzir influências medicamentosas recíprocas. Além disso, é preciso ter em conta o efeito da venlafaxina e da duloxetina, que induzem aumento da pressão arterial.»

iabetes

«Os inibidores do SGLT2 estabelecem um novo paradigma terapêutico» Na sessão «O “Eldorado” da terapêutica da diabetes tipo 2», o Prof. Alberto Tejedor, nefrologista e responsável pela Unidade Interconsultas em Nefrologia do Hospital General Universitario Gregorio Marañón, em Madrid, apresentou os benefícios dos inibidores do cotransportador de sódio e glicose 2 (SGLT2, na sigla em inglês), reforçando o seu papel protetor a nível cardiovascular e na redução do peso e da pressão arterial. Sandra Diogo

ções ao nível da hemoglobina glicada ou níveis acelerados de glicose. Agora, sabemos que há outros fatores importantes, como ter uma alimentação saudável, não haver inflamação ao nível dos vasos sanguíneos e ter um peso adequado. Com os inibidores do SGLT2, esses parâmetros são alcançados.

Qual a diferença entre os medicamentos já existentes para o tratamento da diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) e os novos inibidores do SGLT2? Em vez de baixar os níveis de glicose ou aumentar os valores de insulina, com consequências no sistema cardiovascular, os inibidores do SGLT2 atuam a nível renal, particularmente no transporte da glicose. Ou seja, são inibidores específicos do cotransportador de sódio e glicose 2, que é responsável por 90% da reabsorção renal da glicose. Ao inibirem a ação desta proteína, estes medicamentos aumentam a eliminação da glicose através da urina e, consequentemente, diminuem os níveis de glicemia. Qual é a grande mais-valia desta nova classe terapêutica? Os inibidores do SGLT2 modificam profundamente a resistência à insulina, diminuindo-a. Esta alteração é crítica na diminuição do risco cardiovascular dos doentes diabéticos. Para pessoas com insuficiência cardíaca, não há dúvida de que estes medicamentos devem ser a primeira opção. Além disso, ao também estimularem a depuração do sódio, contribuem para a diminuição da pressão arterial. Esses efeitos podem revolucionar o tratamento da DMT2? Com os resultados que têm sido obtidos, acho que é possível falar-se numa alteração no paradigma do bom controlo da diabetes. Até há pouco tempo, esse conceito dependia apenas de parâmetros ligados à glicose, como oscila-

Julho 2016

Os inibidores do SGLT2 estão contraindicados em algumas situações? É verdade que estes medicamentos podem provocar um aumento da diurese ao longo do dia. Assim, se o doente sofrer de, por exemplo, retenção urinária aguda ou de uma uropatia obstrutiva, uma maior concentração de glicose na urina pode facilitar o aparecimento de infeções. No entanto, os casos que têm surgido, e que têm sido mais frequentes em mulheres que já

sofriam deste problema, são de infeções pouco graves e que têm respondido facilmente ao tratamento. Nesse sentido, podemos referir que é importante que o sistema urinário esteja a funcionar corretamente, para suportar o aumento da diurese. Há mais fármacos deste género em investigação? Está em estudo uma outra família de medicamentos que têm alguns aspetos em comum com os inibidores do SGLT2, na medida em que também proporcionam alterações na resistência à insulina, assim como contribuem para a perda de peso. Embora os resultados do último ensaio clínico ainda não tenham sido totalmente publicados, os dados relativamente ao risco cardiovascular parecem ser igualmente positivos.

Comentários da assistência

Dr. João Mário Figueira Alversaúde, em Alverca

«Esta nova classe terapêutica poderá ser mais uma ajuda no tratamento do doente com DMT2. Por um lado, trata-se de medicamentos que atuam sobre um novo mecanismo da homeostasia da glicose, o que, por sua vez, vai adicionar benefício e efeito aos outros fármacos já existentes. Por outro lado, parece que estes fármacos poderão trazer alguma proteção em termos de risco cardiovascular e de doença renal. Ainda estamos em fase de investigação, mas o aparecimento de opções como os inibidores do SGLT2 poderá permitir, inclusive, um novo objetivo terapêutico.»

Dr. Bruno Conceição

UCSP Baesuris - Polo Altura, em Castro Marim

«A ideia fundamental dos inibidores do SGLT2 é libertar mais glicose a nível da urina, para que não haja tanta reabsorção e, assim, evitar a toxicidade que a glicose traz. À semelhança do que acontece na hipertensão arterial, com estes fármacos, não atuamos numa só via. Esta é mais uma opção que temos para tratar a DMT2 e tudo o que introduz melhorias é bem-vindo, ainda que haja algumas incertezas, como os efeitos de proteção a nível renal. Mas acredito que esta nova classe terapêutica traz mais benefícios em termos cardiovasculares.»

MGF preparada para lidar com a diabetes tipo 2 A diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) foi, mais uma vez, alvo de uma ação formativa no Update em Medicina. Com enfoque na terapêutica oral e insulínica, a organização quis que a mensagem chegasse sobretudo aos médicos mais jovens e, tendo em conta a elevada taxa de opções/decisões corretas que o sistema de televoto foi revelando ao longo do curso, o balanço é bastante positivo. Marisa Teixeira

Os Drs. Carlos Simões-Pereira, Pedro Carrilho e António Pedro Machado foram os formadores do Curso de Diabetes

«A

taxa de opções corretas e de decisões adequadas foi demasiado elevada para um curso de iniciados, o que, possivelmente, traduz a realidade da Medicina Geral e Familiar [MGF] de hoje. Estes nossos colegas revelaram ter um nível de formação excelente», afirma o Dr. António Pedro Machado, internista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria e um dos formadores deste curso, juntamente com o Dr. Pedro Carrilho, médico na Unidade de Saúde Familiar Magnólia (ACES Loures-Odivelas), e com o Dr. Carlos Simões-Pereira, endocrinologista e vice-presidente da Sociedade Portuguesa de Diabetologia. Por isso, «provavelmente, em próximas edições, terão de ser discutidas questões mais “esotéricas”, todavia, é premente continuar a apostar na vertente prática», adianta o responsável. Embora este curso esteja orientado para os médicos mais novos, «curiosamente, também participaram vários especialistas mais experientes, talvez por gostarem particularmente desta

área». Segundo António Pedro Machado, os principais objetivos desta formação foram alcançados, nomeadamente munir os especialistas de MGF das ferramentas necessárias para a tomada das decisões mais adequadas a cada doente em particular, suportadas pela melhor evidência científica. Mesmo no que respeita à insulinoterapia, que «costuma suscitar maior receio», o feedback é positivo: «Julgo que lhes transmitimos informação e confiança para que iniciem esta modalidade, gerindo e identificando as terapêuticas mais adequadas a cada caso.» «A atualização das recomendações nacionais e internacionais para o tratamento da diabetes, o aparecimento de novas classes terapêuticas, a necessidade de divulgação de estudos relevantes, muitos dos quais permitem questionar recomendações terapêuticas atuais, e o facto de a DMT2, pelo peso dos números, estar a ser absorvida pelos Cuidados de Saúde Primários justificam que continuemos a investir na formação e atualização em diabetes no Update em Medicina 2017», avança António Pedro Machado.

mortalidade em doentes tratados com sulfonilureias e metformina, isoladamente ou em associação 0.50000 0.45000

Sulfonilureia

Mortalidade acumulada

0.40000 0.35000

Sulfonilureia + Metformina Metformina e Sulfonilureia Metformina + Sulfonilureia

0.30000 0.25000 0.20000

Metformina

0.15000 0.10000 0.05000 0.00000 0

500

1 000

1 500

2 000

2 500

3 000

3 500

Tempo (dias) Diabetologia. 2006;49:930-936

Comentários da assistência Dr. Paulo Catalino

UCSP de Carregal do Sal, em Viseu

«Sublinho dois aspetos: o primeiro refere-se às sulfonilureias no tratamento de segunda linha da DMT2, sendo cada vez mais evidente a sua contraindicação face aos riscos acrescidos de hipoglicemia e efeito negativo na patologia cardíaca. Não faz sentido usá-las, até porque existem alternativas mais seguras e eficazes, não obstante os custos mais elevados para o SNS, mas o doente é sempre a prioridade. O segundo ponto relaciona-se com a necessidade da MAPA, exame que inexplicavelmente ainda não é comparticipado, tendo em conta que é difícil encontrar um diabético sem outra patologia associada e a MAPA permite um controlo mais efetivo dos valores tensionais elevados, avaliando e auferindo o que corresponde ou não a uma hipertensão arterial e consequente terapêutica.» Dr.ª Helena Chantre

USF Eborae, em Évora

«De forma simples e prática, foram revistos mecanismos da doença, quer da DMT2 quer da hipertensão arterial, que nos ajudam a utilizar os fármacos mais adequadamente. Temos muita experiência com as sulfonilureias, mas também temos a noção dos riscos que comportam e da dificuldade do seu manuseamento, embora tenham custos inferiores. Nos últimos anos, têm aparecido novas terapêuticas que oferecem mais segurança. Por outro lado, foram abordadas questões relevantes e, por vezes, um pouco mais esquecidas, como o facto de as hipoglicemias serem perigosas, principalmente por causarem arritmias e não tanto por induzirem o coma.»

Follow-up do Update em Medicina 2016

Informações Essenciais Compatíveis com o Resumo das Características do Medicamento Este medicamento está sujeito a monitorização adicional. Isto irá permitir a rápida identificação de nova informação de segurança. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas. Para saber como notificar reações adversas, ver “Notificação de suspeitas de reações adversas”. Nome do medicamento ABASAGLAR 100 unidades/ml solução injetável em caneta pré-cheia Composição qualitativa e quantitativa Cada ml contém 100 unidades de insulina glargina* (equivalente a 3,64 mg). Cada caneta contém 3 ml de solução injetável, equivalentes a 300 unidades *A insulina glargina é produzida através de tecnologia de ADN recombinante, em Escherichia coli. Lista completa de excipientes, ver secção 6.1 do RCM. Forma farmacêutica Solução injetável. KwikPen. (Injeção). Solução límpida e incolor. Indicações terapêuticas Para o tratamento da diabetes mellitus em adultos, adolescentes e crianças de 2 anos de idade ou mais. Posologia e modo de administração Posologia ABASAGLAR contém insulina glargina, um análogo da insulina com uma ação de duração prolongada. ABASAGLAR deve ser administrado uma vez por dia a qualquer hora, mas à mesma hora todos os dias. O regime posológico (dose e hora da administração) de ABASAGLAR deve ser ajustado individualmente. Nos doentes com diabetes mellitus tipo 2, ABASAGLAR pode também ser administrado em combinação com medicamentos antidiabéticos orais. A potência deste medicamento está definida em unidades. Estas unidades são exclusivas para a insulina glargina e não são as mesmas que as UI ou as unidades utilizadas para exprimir a potência dos outros análogos da insulina (ver secção 5.1 do RCM). Populações Especiais População idosa (≥ 65 anos); Em idosos, a deterioração progressiva da função renal pode levar a uma redução estável das necessidades de insulina. Compromisso renal Em doentes com compromisso renal, as necessidades de insulina podem ser menores, por diminuição do metabolismo da insulina. Compromisso hepático Em doentes com compromisso hepático, as necessidades de insulina podem ser menores, por diminuição do metabolismo da insulina e da capacidade de neoglucogénese. População pediátrica A segurança e eficácia da insulina glargina foram estabelecidas em adolescentes e crianças de idade igual ou superior a 2 anos. Os dados disponíveis atualmente estão descritos nas seções 4.8, 5.1 e 5.2. do RCM. Em crianças com idade inferior a 2 anos, a segurança e eficácia da insulina glargina não foram estabelecidas. Não existem dados disponíveis. Transição da terapêutica com outras insulinas para ABASAGLAR Quando se muda de um regime de tratamento com uma insulina de ação intermédia ou prolongada para um regime com ABASAGLAR, poderá ser necessária uma alteração da dose de insulina basal e um ajuste do tratamento antidiabético concomitante (dose e horário das administrações adicionais de insulina humana de curta ação ou de análogos de insulina de ação rápida, bem como a dose de medicamentos antidiabéticos orais). Para reduzir o risco de hipoglicemia noturna e de madrugada, os doentes que mudam o seu regime de insulina basal de insulina NPH duas vezes ao dia para o regime de ABASAGLAR uma vez por dia devem reduzir em 20-30% a sua dose diária de insulina basal, durante as primeiras semanas de tratamento. Nas primeiras semanas, a redução deve ser compensada, pelo menos parcialmente, mediante um aumento da insulina às refeições; após este período, o regime deve ser ajustado individualmente. Tal como acontece com outros análogos da insulina, os doentes medicados com doses elevadas de insulina por terem anticorpos contra a insulina humana podem manifestar uma resposta acentuada à insulina quando tratados com ABASAGLAR. Durante o período de transição e nas primeiras semanas que se lhe seguem, recomenda-se um programa rigoroso de monitorização metabólica. Com um melhor controlo metabólico e o resultante aumento na sensibilidade à insulina, poderá ser necessário um novo ajuste do regime posológico. Também poderá ser necessário uma adaptação da dose, por exemplo, se o peso do doente ou o seu estilo de vida se modificarem, se for modificada a hora da administração de insulina ou se surgirem outras circunstâncias que aumentem a suscetibilidade à hipoglicemia ou à hiperglicemia (ver secção 4.4 do RCM). Modo de administração O ABASAGLAR é administrado por via subcutânea. O ABASAGLAR não deve ser administrado por via intravenosa. A duração de ação prolongada de ABASAGLAR depende de ser injetada no tecido subcutâneo. A administração intravenosa da dose subcutânea habitual pode resultar em hipoglicemia grave. Não existem diferenças clinicamente relevantes nos níveis séricos de insulina ou glucose após administração da insulina glargina no abdómen, no deltoide ou na coxa. Entre cada administração, os locais de injeção devem ser alternados, dentro de uma determinada área de injeção. ABASAGLAR não pode ser misturado com qualquer outra insulina ou diluído. A mistura ou diluição podem alterar o seu perfil de tempo/ação e o facto de ser misturado pode causar precipitação. Para mais pormenores sobre o manuseamento, ver secção 6.6 do RCM. Antes de utilizar ABASAGLAR KwikPen, deve ler cuidadosamente o Manual do Utilizador incluído com o folheto informativo (ver secção 6.6 do RCM). Contraindicações Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes mencionados na “Lista dos excipientes”. Advertências e precauções especiais de utilização ABASAGLAR não é a insulina recomendada para o tratamento da cetoacidose diabética. Nestes casos, recomenda-se a utilização de insulina humana de ação curta, administrada por via intravenosa. No caso de controlo deficiente da glicemia ou de tendência para episódios de hiperglicemia ou hipoglicemia, é essencial confirmar, antes de se considerar a alteração da dose, a adesão do doente à terapêutica prescrita, locais de injeção e se utiliza a técnica de injeção adequada, assim como todos os outros fatores relevantes. Num doente, a mudança para outro tipo ou marca de insulina, deve ser feita sob cuidadosa vigilância médica. Alterações na potência, marca (fabricante), tipo (regular, NPH, lenta, de ação prolongada), origem (animal, humana, análogo da insulina humana) e /ou método de fabrico podem resultar na necessidade de alterar a dose. A administração de insulina pode desencadear a formação de anticorpos anti-insulina. Em casos raros, a presença destes anticorpos pode requerer o ajuste da dose de insulina, a fim de corrigir uma tendência para hiperglicemias ou hipoglicemias (ver secção 4.8 do RCM). Hipoglicemia O momento de ocorrência de um episódio de hipoglicemia depende do perfil de ação das insulinas utilizadas e pode, por isso, sofrer uma alteração quando o regime terapêutico é alterado. Devido a uma libertação mais lenta e sustentada da insulina basal com insulina glargina, é expectável que haja menos hipoglicemia noturna, mas mais hipoglicemia de madrugada. Nos doentes em que os episódios de hipoglicemia podem ser de especial importância clínica - como por exemplo nos doentes com estenose significativa das artérias coronárias ou dos vasos sanguíneos que irrigam o cérebro (risco de complicações hipoglicémicas cardíacas ou cerebrais), bem como nos doentes com retinopatia proliferativa, particularmente quando não tratada por fotocoagulação (risco de amaurose transitória após um episódio de hipoglicemia) - devem ser tomadas precauções especiais, sendo aconselhável uma intensificação da monitorização da glicemia. Os doentes devem estar cientes das circunstâncias em que os sintomas ou sinais de alerta da hipoglicemia estão diminuídos. Os sinais de alerta da hipoglicemia podem estar alterados, ser menos pronunciados ou estar ausentes, em certos grupos de risco. Estes incluem doentes: nos quais o controlo glicémico é muito bom; nos quais a hipoglicemia evolui gradualmente; que são idosos; após ter mudado de uma insulina animal para uma insulina humana; que sofrem de neuropatia autonómica; com uma história prolongada de diabetes; com doenças psiquiátricas; que estão simultaneamente medicados com determinados fármacos (ver secção 4.5 do RCM). Estas situações podem resultar numa hipoglicemia grave (com possível perda de consciência) antes do doente se aperceber do seu estado de hipoglicemia. O efeito prolongado da insulina glargina subcutânea pode retardar a recuperação duma hipoglicemia. No caso de se verificarem valores de hemoglobina glicosilada normais ou reduzidos, deve ser considerada a hipótese de episódios recorrentes e não identificados (sobretudo noturnos) de hipoglicemia. A adesão do doente à dose e dieta prescritas, a administração correta de insulina e o conhecimento dos sintomas de hipoglicemia são essenciais para a redução do risco de hipoglicemia. Os fatores que aumentam a suscetibilidade à hipoglicemia requerem uma monitorização particularmente apertada e podem implicar ajuste posológico. Estes incluem: alteração da área de injeção; aumento da sensibilidade à insulina (p.ex. no caso da supressão de fatores de stress); atividade física diferente da habitual, mais intensa ou prolongada; doenças intercorrentes (p.ex. vómitos, diarreia); ingestão inadequada de alimentos; omissão de refeições; consumo de bebidas alcoólicas; certas doenças endócrinas descompensadas (p.ex., no hipotiroidismo, na insuficiência hipofisária anterior ou na insuficiência adrenocortical); tratamento concomitante com determinados fármacos. Doenças intercorrentes As doenças intercorrentes requerem uma intensificação da monitorização metabólica. A determinação da presença de corpos cetónicos na urina está indicada em muitos casos, sendo frequentemente necessário um ajuste da dose de insulina. As necessidades de insulina estão muitas vezes aumentadas. Os doentes com diabetes tipo 1 têm que manter, de forma regular, pelo menos consumos mínimos de hidratos de carbono, mesmo que não consigam comer ou comam pouco, tenham vómitos, etc. e não podem nunca omitir completamente a administração de insulina. Erros de medicação Foram notificados erros de medicação nos quais outras insulinas, em particular insulinas de ação curta, foram acidentalmente administradas em vez da insulina glargina. O rótulo da insulina tem que ser sempre verificado antes de cada injeção, para evitar erros de medicação entre ABASAGLAR e outras insulinas. Associação de ABASAGLAR com pioglitazona Foram notificados casos de insuficiência cardíaca quando a pioglitazona foi usada em associação com insulina, especialmente nos doentes com fatores de risco para desenvolverem insuficiência cardíaca. Isto deve ser tido em

conta se o tratamento com a associação de pioglitazona e ABASAGLAR for considerado. Se a associação for utilizada, os doentes devem ser vigiados, para despiste de sinais e sintomas de insuficiência cardíaca, ganho de peso e edema. A pioglitazona deve ser descontinuada se ocorrer qualquer deterioração dos sintomas cardíacos. Excipientes Este medicamento contém menos que 1 mmol de sódio (23 mg) por dose, i.e. essencialmente considerado “livre de sódio”. Interações medicamentosas e outras formas de interação Algumas substâncias afetam o metabolismo da glucose, o que pode implicar a necessidade de ajuste de dose da insulina glargina. As substâncias que podem aumentar o efeito de redução da glicemia e aumentar a suscetibilidade à hipoglicemia incluem medicamentos antidiabéticos orais, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs), disopiramida, fibratos, fluoxetina, inibidores da monoaminoxidase (IMAO), pentoxifilina, propoxifeno, salicilatos, análogos da somatostatina e sulfonamidas (antibióticos). As substâncias que podem diminuir o efeito de redução da glicemia incluem corticosteroides, danazol, diazóxido, diuréticos, glucagon, isoniazida, estrogénios e progestagénios, derivados das fenotiazinas, somatropina, medicamentos simpaticomiméticos (p.ex. epinefrina [adrenalina], salbutamol, terbutalina), hormonas tiroideias, medicamentos antipsicóticos atípicos por ex. clozapina e olanzapina) e inibidores da protease. Os betabloqueadores, a clonidina, os sais de lítio ou o álcool tanto podem potenciar como atenuar o efeito hipoglicemiante da insulina. A pentamidina pode causar hipoglicemia, que pode, em alguns casos, ser seguida de hiperglicemia. Além disso, sob o efeito de medicamentos simpaticolíticos, tais como betabloqueadores, clonidina, guanetidina e reserpina, os sinais da contrarregulação adrenérgica da hipoglicemia podem estar reduzidos ou ausentes. Efeitos indesejáveis Resumo do perfil de segurança A hipoglicemia, normalmente a reação adversa mais frequente da insulinoterapia, pode ocorrer quando a dose de insulina excede as necessidades de insulina. Tabela das reações adversas Foram notificadas as seguintes reações adversas nos estudos clínicos, listadas abaixo, pelo sistema de classe de orgãos e por ordem de incidência decrescente (muito frequentes: ≥1/10; frequentes: ≥1/100 a <1/10; pouco frequentes: ≥1/1.000 a <1/100; raros ≥1/10.000 a <1/1.000; muito raros: <1/10.000). As reações adversas são apresentadas por ordem decrescente de gravidade dentro de cada classe de frequência. Classes de sistemas órgãos MedDRA

Muito frequentes

Frequentes

Pouco frequentes

Raros

Muito raros

Doenças do sistema imunitário Reações alérgicas

X Doenças do metabolismo e da nutrição

Hipoglicemia

X Doenças do sistema nervoso

Disgeusia

X Afeções oculares

Perturbações visuais

Retinopatia

Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos

Lipohipertrofia

Lipoatrofia

Afeções musculosqueléticas e dos tecidos conjuntivos

Mialgia

Perturbações gerais e alterações no local de administração

Reações no local da injeção Edema

Descrição de reações adversas selecionadas Doenças do metabolismo e da nutrição As crises de hipoglicemia grave, especialmente quando recorrentes, podem causar lesões neurológicas. Os episódios prolongados ou graves de hipoglicemia são potencialmente fatais. Em muitos doentes, os sinais e sintomas de neuroglicopenia são precedidos de sinais de contrarregulação adrenérgica. Em geral, quanto mais intensa e rápida for a queda dos níveis de glicemia, mais marcado é o fenómeno de contrarregulação e mais acentuados são os seus sintomas. Doenças do sistema imunitário As reações alérgicas de tipo imediato à insulina são raras. Estas reações à insulina (incluindo a insulina glargina) ou aos excipientes, podem, por exemplo, estar associadas a reações cutâneas generalizadas, angioedema, broncospasmo, hipotensão e choque, e ser potencialmente fatais. A administração de insulina pode desencadear a formação de anticorpos anti-insulina. Nos ensaios clínicos, a frequência dos anticorpos que apresentam reação cruzada com a insulina humana e com a insulina glargina foi igual nos grupos insulina NPH e nos grupos insulina glargina. Em casos raros, a presença destes anticorpos anti-insulina pode requerer o ajuste da dose de insulina, a fim de corrigir uma tendência para hiperglicemias ou hipoglicemias. Afeções oculares Uma alteração marcada do controlo glicémico pode causar perturbações visuais transitórias, devido a uma alteração transitória da turgescência e do índice de refração do cristalino. O controlo glicémico adequado a longo prazo diminui o risco de progressão da retinopatia diabética. No entanto, a intensificação da insulinoterapia, com melhoria repentina do controlo glicémico, pode estar associada a um agravamento temporário da retinopatia diabética. Nos doentes com retinopatia proliferativa, particularmente quando não tratada com fotocoagulação, os episódios graves de hipoglicemia podem causar amaurose transitória. Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos Tal como acontece com qualquer regime de insulinoterapia, pode desenvolver-se lipodistrofia no local da injeção, atrasando a absorção local de insulina. A rotação constante do local de injeção, na respetiva área de administração, pode contribuir para atenuar ou prevenir estas reações. Perturbações gerais e alterações no local de administração As reações no local da injeção incluem eritema, dor, prurido, urticária, inchaço ou inflamação. A maior parte das reações locais menores às insulinas desaparecem habitualmente após alguns dias ou algumas semanas. Raramente, a insulina pode provocar retenção de sódio e edema, sobretudo quando um controlo metabólico anteriormente deficiente é melhorado pela intensificação da insulinoterapia. População pediátrica Globalmente, o perfil de segurança nas crianças e adolescentes (≤18 anos de idade) é semelhante ao perfil de segurança nos adultos. As notificações de reações adversas oriundas da vigilância pós-comercialização incluem relativamente maior frequência de reações no local de administração (dor no local de administração, reação no local de administração) e reações cutâneas (erupção cutânea, urticária) em crianças e adolescentes (≤18 anos de idade) do que em adultos. Não há evidência de segurança de ensaios clínicos em crianças com idade inferior a 2 anos. Notificação de suspeitas de reações adversas A notificação de suspeitas de reações adversas após autorização do medicamento é importante uma vez que permite uma monitorização contínua da relação benefício-risco do medicamento. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas diretamente ao INFARMED, I.P. INFARMED, I.P., Direção de Gestão de Risco de Medicamentos Parque de Saúde de Lisboa, Av. Brasil, 53, 1749-004 Lisboa, Tel: +351 21 798 71 40 Fax:+351 2179873 97, Sítio da internet: http://extranet.infarmed.pt/page.seram.frontoffice.seramhomepage E-mail: farmacovigilancia@infarmed.pt Lista dos excipientes: óxido de zinco, metacresol, glicerol, ácido clorídrico (para ajuste do pH), hidróxido de sódio (para ajuste do pH) e água para preparações injetáveis. Data da revisão do texto: maio 2015 Medicamento sujeito a receita médica. Medicamento não comparticipado. Para mais informações deverá contactar a Lilly Portugal, Produtos Farmacêuticos, Lda.

diabetes

Insulinoterapia com biossimilares «Biossimilares em insulina, uma nova abordagem» foi o tema do simpósio-satélite organizado pela Aliança Boehringer Ingelheim/Lilly, que teve como preletor o Prof. Davide Carvalho. No dia 14 de maio , o diretor do Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo do Centro Hospitalar de São João, no Porto, desenvolveu o assunto, com foco no biossimilar da insulina glargina (Abasaglar®). Marisa Teixeira

«O

s fármacos biossimilares são biológicos, constituídos por moléculas complexas, produzidas por micro-organismos e são altamente semelhantes aos medicamentos de referência em termos de eficácia e perfil de segurança», explicou Davide Carvalho. Os medicamentos biossimilares são distintos dos medicamentos genéricos, pois, enquanto estes últimos são a cópia do produto sintético (uma molécula química de fácil reprodução), os primeiros são similares ao produto biológico de referência (que tem um processo de fabrico muito mais complexo). Para a aprovação de um fármaco biossimilar, «são exigidos estudos de fase I demonstrativos de um perfil famacocinético e farmacodinâmico similar ao produto de referência e estudos de fase III que demonstrem uma eficácia e um perfil de segurança similares ao produto de

referência, o que, no caso particular das insulinas, inclui a avaliação do controlo glicémico (eficácia) e a prevalência de hipoglicemias (segurança)». De acordo com Davide Carvalho, na história dos medicamentos biossimilares, já houve vários, oriundos de países como o México ou a Índia, que não foram aprovados pela EMA [European Medicines Agency] ou pela FDA [Food and Drug Administration] «por não conseguirem demonstrar não inferioridade em termos de eficácia e segurança, e também por não cumprirem os exigentes critérios de qualidade». «Para que seja aprovado e obtenha autorização de introdução no mercado, o biossimilar tem de ser similar ao produto de referência em muitos dos parâmetros e, em consequência, terá exatamente as mesmas indicações terapêuticas», sublinhou. «Neste momento, vivemos uma grande revolução na área da diabetes, nomeadamente com

o aparecimento de inovadoras opções terapêuticas, incluindo novas alternativas insulínicas, o que, provavelmente, se vai traduzir num melhor tratamento dos nossos doentes, com o intuito de evitar o aparecimento de complicações», referiu Davide Carvalho. Entre estas novidades, está o Abasaglar®, um biossimilar da insulina glargina, cujo medicamento de referência é o Lantus®. «Como é similar na maior parte dos parâmetros, as indicações terapêuticas são rigorosamente as mesmas, podendo ser utilizada como insulina basal no tratamento da diabetes tipo 1 e tipo 2, administrada na gravidez, em adolescentes e crianças de 2 anos de idade ou mais1», avançou o orador. O tratamento com Abasaglar® uma vez por dia é comparável ao medicamento de referência, segundo os estudos ELEMENT 12 e ELEMENT 23, publicados em 2015, que comparam a eficácia e a segurança deste biossimilar com a insulina glargina Lantus® em doentes com diabetes tipo 1 (ELEMENT 1) e em doentes com diabetes tipo 2 tratados com antidiabéticos orais e insulino-naïves ou previamente tratados com insulina glargina (ELEMENT 2). No estudo da diabetes tipo 1, foram avaliados 536 doentes e verificou-se que a diminuição média da HbA1c ao fim de seis meses foi semelhante (0,35% no grupo do Abasaglar® e 0,46% no grupo do Lantus®), o que se voltou a confirmar na avaliação às 52 semanas (0,26% no grupo do Abasaglar® e 0,28% no grupo do Lantus®). O ensaio clínico que envolveu doentes com diabetes tipo 2 incluiu 759 indivíduos que foram tratados com Abasaglar® ou Lantus® em associação com antidiabéticos orais. Neste caso, o nível médio de HbA1c desceu para menos de 7% em 48,8% dos doentes que receberam o biossimilar e em 52,5% dos doentes que receberam o fármaco de referência, com uma diminuição média de 1,29% e 1,34%, respetivamente.

Globalmente, o perfil clínico de Abasaglar® é semelhante ao de Lantus® Abasaglar® é uma opção terapêutica adequada em doentes para os quais a insulina glargina é considerada a terapêutica apropriada

PT/aba/00015. Revisto em maio de 2016

Abasaglar®

Lantus®

Eficácia similar Perfil de segurança similar Posologia igual Abasaglar® pode ser administrado com insulina prandial e também em associação com antidiabéticos orais1,4 Lantus® é uma marca registada da Sanofi 1 RCM Abasaglar®. 2Blevins TC, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 17:726-733, 2015. 3J. Rosenstock, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 17:734-741, 2015. 4EMA. Assessment Report. 2014.

Follow-up do Update em Medicina 2016

«O exame físico é determinante nos casos de ombro doloroso» Em entrevista, o Dr. Luís Sequeira de Medeiros, especialista em Medicina Física e de Reabilitação (MFR) no Hospital dos Lusíadas, em Lisboa, reforçou a importância da anamnese detalhada e do exame físico mais dirigido na definição das estratégias terapêuticas a seguir. Sandra Diogo

Que procedimentos podem seguir os médicos de Medicina Geral e Familiar (MGF) no exame físico de um ombro doloroso? Inspeção, palpação das articulações envolvidas, massas musculares interessadas e tendões disponíveis, amplitudes ativas e passivas, testes específicos (tendão a tendão), procurando reprodução sintomatológica na solicitação resistida e no estiramento, nas manobras potenciadoras de conflito subacromial e valorizando perdas de força muscular. Quais as situações que devem ser referenciadas para a MFR? Os casos sem evento causal associado, de desenvolvimento insidioso, já que a causa da dor dificilmente terá remissão sem reabilitação. Por outro lado, os casos associados a um evento causal sem evidente perda de força muscular (que levante a suspeita de rutura importante em doentes ativos) e que sejam refratários a uma primeira abordagem com anti-inflamatórios não esteroides [AINE], analgésicos e medidas de proteção, como repouso relativo (mobilizar, mas evitar esforços que causem dor), gelo em períodos de 15 minutos e «higiene» articular, isto é, exercícios pendulares na amplitude sem dor.

Ressonância magnética de um ombro com rutura da coifa dos rotadores

Julho 2016

Que casos de tendinopatia da coifa devem ser referenciados para a Ortopedia? Os quadros de dor não controlável com medidas conservadoras; limitação funcional relevante; perda de força incapacitante, ruturas moderadas a completas em doentes ativos com idade inferior a 50 anos; falência da reabilitação no conflito subacromial ósseo; e falência da reabilitação nas ruturas isoladas parciais e completas. Que exames complementares de diagnóstico são recomendados face a dor no ombro? Todos os casos referenciados devem ser acompanhados de ecografia, para descrição topográfica das lesões (já que têm abordagens distintas na reabilitação e caracterização da eventual rutura). Importa salientar que a ecografia mostra ser tão valiosa quanto a ressonância magnética na caracterização de ruturas tendinosas. A radiografia também é pertinente para exclusão de lesão óssea e de causas ósseas de conflito. Nos casos traumáticos com evidente perda de força muscular e de amplitudes, os exames a realizar dependerão da energia e do mecanismo do traumatismo, tal como dos achados do exame objetivo. Que mensagem gostaria que a assistência retivesse desta sessão? Que é útil o investimento no detalhe da anamnese, já que permite a realização de um exame físico mais dirigido e dela decorrem os principais determinantes da orientação a dar. Este investimento inicial será, no final da consulta, o principal optimizador do tempo. Devem caracterizar-se a instalação do quadro (insidiosa ou abrupta, associada a traumatismo direto ou indireto), a dor (localização, descritores, ritmo, fatores de agravamento e de alívio, intensidade), os sinto-

mas acompanhantes (limitação da amplitude de movimento e verdadeira perda de força), as comorbilidades, a expectativa funcional do doente e terapêuticas prévias.

Comentários da assistência Dr.ª Ana Lermann

Centro de Saúde Darque/ /Extensão de Saúde Chafé, em Viana do Castelo

«Foi bom lembrar o modo de investigação da patologia do ombro, que é muito frequente nas nossas consultas. Já fazia exames objetivos, mas não tão pormenorizados como o palestrante demonstrou. A manobra da coifa dos rotadores foi um dos aspetos que achei importante relembrar, sobretudo nos casos de rutura dos músculos da coifa.» Dr. Orlando Cardoso

Interno de Medicina Física e de Reabilitação no Hospital da Senhora da Oliveira, em Guimarães

«Dado que não temos muito tempo para observar o doente, esta sessão acabou por desmistificar bastante o exame objetivo que, se sistematizado, é muito fácil e rápido de executar. É também importante avaliarmos o nosso doente desde que entra na porta do consultório, observando, por exemplo, o padrão de marcha, as posturas incorretas e de proteção, para chegarmos mais facilmente a um diagnóstico.»

Caracterização da dor é ponto-chave no tratamento das lombalgias

Na sessão dedicada às patologias da coluna lombar, que foi orientada pelo Dr. Luís Sequeira de Medeiros, especialista em Medicina Física e de Reabilitação (MFR) no Hospital dos Lusíadas, em Lisboa, a anamnese voltou a ser o foco principal, não só porque é determinante no diagnóstico, como também na orientação do tratamento, seja ele farmacológico ou não. Sandra Diogo

lombalgia é a principal queixa musculoesquelética da humanidade, a primeira causa de incapacidade e o segundo motivo mais frequente de consulta. Está entre as grandes causas de absentismo laboral, com morbilidade e custos económicos diretos e indiretos muito elevados. Foi, por isso, tema de uma sessão no Update em Medicina 2016, na qual se procurou sistematizar a avaliação da coluna lombar e tornar simples a análise deste sintoma, cuja etiologia pode ser muito variada. Neste contexto, Luís Sequeira de Medeiros começou por recordar que o estudo rigoroso da dor é fundamental na marcha diagnóstica e no tratamento sintomático do doente. «Ainda antes de começarmos a observação, uma caracterização adequada da dor define já a eventual abordagem farmacológica e dá pistas decisivas sobre a necessidade de exames complementares de diagnóstico e de referenciação, para além de ajudar o clínico a saber o que procurar no seu exame objetivo», explicou. Para suportar estes esclarecimentos, o especialista em MFR serviu-se de casos clínicos. «Face a um doente com lombalgia que descreve na anamnese sintomas compatíveis com parestesia e disestesia persistentes e pouco toleráveis num determinado dermátomo, o médico já sabe que, no exame físico, além de tentar definir a área de alteração das sensibilidades, deve pesquisar a existência de compromisso motor nos miótomos correspondentes, e que a dor em causa responderá mal à analgesia convencional», exemplificou.

Opioides como alternativa

Outro tema que mereceu destaque foi o tratamento farmacológico. Alertando para o facto de haver ainda um longo caminho a percorrer nesta área em Portugal, o especialista em MFR defendeu que é necessário pôr o foco na abordagem da dor moderada a insuportável, «que continua tantas vezes a ser tratada nas mais variadas áreas da Medicina com fármacos de primeira linha, como analgésicos con-

vencionais, anti-inflamatórios não esteroides [AINE] e relaxantes musculares». Para fazer face à dor moderada a insuportável, o palestrante defendeu a terapêutica com opioides, salientando que é urgente inverter a situação do nosso País, que ocupa a cauda da Europa no que diz respeito à utilização destes fármacos e está no pódio dos prescritores de AINE. «Quanto mais cedo a dor for abordada, mais efetivo será o tratamento instituído, mais baixas serão as doses de fármacos necessárias e menos prováveis (ou mais facilmente controláveis) os efeitos adversos», alertou Luís Sequeira de Medeiros, reforçando que, «na maioria dos casos, o manejo dos opioides e dos fármacos adjuvantes é simples, exigindo apenas algum tempo em consulta com os doentes». «Se alguns trabalhos sugerem que 30% da população portuguesa sofre de dor

crónica, com custos associados que ascendem a 3% do PIB, vemos a necessidade de serem todos os médicos a travar esta batalha», concluiu

Comentários da assistência Dr.ª Carla Sousa Pina

USF Cuidar, em Santa Maria da Feira

«Gostei muito desta intervenção, porque foi prática, dirigida e muito clara. A lombalgia é muito frequente na nossa consulta e esta sessão permitiu organizar alguns conceitos e sistematizar melhor o exame objetivo, o que me ajudará a dirigir os diagnósticos. Se nós realmente conhecermos as armas de que dispomos para realizar o exame objetivo e soubermos selecioná-las com o tempo reduzido que temos de consulta, vamos saber orientar melhor, e de forma prática e rápida, os tratamentos e o pedido de exames complementares de diagnóstico.»

Dr. Artur Garcia Silva

Centro de Saúde Carvalhosa/ /ACES Porto Ocidental

«A lombalgia aparece com muita frequência na minha consulta. Penso que foi dado pouco tempo a este tema tão vasto e gostava que esta sessão tivesse abordado mais manobras adequadas à prática da MGF e dado maior incidência aos dermátomos. Na consulta, é importante termos presente a sua distribuição, porque, caso contrário, dificilmente chegamos a um diagnóstico ou então acabamos por pedir exames como a TAC e o raio-x para o completar. No entanto, ao nível da MGF, pela minha experiência e dos meus colegas, a maior dificuldade é o manejo dos opioides, que estão muitas vezes associados às dores crónicas e ainda levantam muitas dúvidas.»

Follow-up do Update em Medicina 2016

POC

Vencer a insegurança na interpretação da espirometria O combate à doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) continua a ser uma aposta do Update em Medicina, que aparenta estar a «dar frutos». Apesar de ainda precisarem de mais confiança para lidar com o diagnóstico (nomeadamente a interpretação dos resultados da espirometria) e o tratamento desta patologia, os especialistas em Medicina Geral e Familiar (MGF) mostram-se mais preparados para a «batalha». Marisa Teixeira Dr.ª Elsa Fragoso, Dr. Gustavo Reis e Dr. António Pedro Machado

esta feita, o Dr. António Pedro Machado, internista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria, fez-se acompanhar por dois pneumologistas que desconheciam os casos clínicos apresentados – a Dr.ª Elsa Fragoso, que exerce no mesmo local, e o Dr. Gustavo Reis, do Hospital de Santarém. Um formato diferente, que cativou a atenção da assistência pela sua interatividade. A tónica foi colocada especialmente no diagnóstico da DPOC. «Continuam a existir algumas dúvidas quanto à interpretação dos resultados da espirometria, para se fazer o diagnóstico e partir para as opções terapêuticas, tópico que abordámos», refere Elsa Fragoso. A oradora sublinha que, apesar de este exame fornecer várias informações pormenorizadas, a MGF deverá dar especial atenção a três parâmetros: o FEV1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo), a FVC (capacidade vital forçada) e a relação FEV1/FVC pós-broncodilatação (que estabelece o diagnóstico de DPOC se inferior a 70%).

Por outro lado, «embora exista ainda alguma insegurança na interpretação da espirometria, a MGF está cada vez mais preparada para lidar com a DPOC, daí a importância de investir na formação, como acontece no Update em Medicina», evidencia Gustavo Reis. Uma opinião partilhada por Elsa Fragoso, que avança um «aspeto bastante positivo» em relação ao manuseamento da terapêutica: «Os especialistas em MGF já interiorizaram a ideia de que o tratamento-padrão para a DPOC são os broncodilatadores e não a associação de corticoterapia inalada com broncodilatação.» De referir que, em doentes de risco, com mais de 40 anos, exposição tabágica e que apresentem sintomas como dispneia, tosse e expetoração, a espirometria deve ser obrigatória; porém, a acessibilidade à sua realização ainda é, por vezes, um entrave. Nesse sentido, «é fundamental batalhar para que a espirometria se torne num exame de primeira linha para a MGF, como o são atualmente, por exemplo, a eletrocardiografia ou o raio-x torácico», remata Gustavo Reis.

Interpretação da espirometria Relação Fev1/FVC Normal (>70%)

↓ (<70%) OBSTRUÇÃO FVC ↓ (<80% prev) MISTA Pletismografia

FVC normal APENAS OBSTRUÇÃO

FVC ↓ (<80% prev) RESTRIÇÃO

FVC normal

Pletismografia

STOP

FEV1: sigla em inglês para volume expiratório forçado no primeiro segundo FVC: sigla em inglês para capacidade vital forçada

Julho 2016

Comentários da assistência Dr. José Monteiro Ferreira

Especialista de MGF em Santarém

«Quando nos deparamos com um doente que tem 82% de SpO2 [saturação periférica de oxigénio] é assustador e não há como não nos interessarmos pelo assunto. Felizmente, estes casos mais graves são raros, mas a verdade é que o diagnóstico continua a ser um desafio; há muitas pessoas com DPOC a serem tratadas para a insuficiência cardíaca, daí a importância desta sessão. Penso que a maior dificuldade ao nível da MGF continua a ser o acesso aos exames de diagnóstico, porque, felizmente, nos dias de hoje, temos várias opções terapêuticas.» Dr.ª Adriana Oliveira

USF do Mar, na Póvoa de Varzim

«Embora as guidelines ainda falem da monoterapia como primeira linha na abordagem dos doentes com DPOC, começa-se a defender a associação terapêutica como primeira opção, nomeadamente de LABA [agonistas beta-2 de longa duração de ação] com LAMA [antagonistas muscarínicos de longa duração de ação]. A análise deve ser feita caso a caso e deve-se ver se o doente é muito sintomático ou não, considerando essa hipótese à partida. Quanto à espirometria, não a peço tanto quanto desejava; se o acesso a este exame fosse mais facilitado, possivelmente, teríamos melhores resultados e os doentes mais controlados.»

letrocardiografia

Quando valorizar as alterações do eletrocardiograma Sendo o eletrocardiograma um dos exames que os médicos de Medicina Geral e Familiar (MGF) mais observam na sua prática diária, o objetivo do curso ministrado pelos Drs. Arminda Veiga e Carlos Rabaçal, respetivamente cardiologistas no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria e no Hospital de Vila Franca de Xira, foi explicar quando as alterações detetadas merecem ou não ser valorizadas. Sandra Diogo

s dúvidas relacionadas com a leitura do eletrocardiograma (ECG) continuam a ser uma realidade entre os médicos de MGF. A prova disso é o facto de o Curso de Eletrocardiografia ter sido, novamente, o que registou maior número de inscrições no Update em Medicina 2016 e também aquele em que o debate em torno dos casos clínicos apresentados foi dos mais participados. «Esta formação pretendeu dar continuidade à aprendizagem dos padrões eletrocardiográficos mais comuns que já tínhamos analisado no ano anterior, com enfoque em algumas situações mais específicas que, por aparecerem frequentemente aos colegas de MGF, considerámos que deviam ser objeto de debate», salienta Arminda Veiga. Na sequência do que já tinha acontecido em 2015, foi mantida a estrutura de análise de casos clínicos baseada num traçado eletrocardiográfico a servir de mote para a posterior discussão sobre a orientação mais adequada a cada situação. Entre as condições aborda-

das, contaram-se os traçados eletrocardiográficos dos doentes portadores de pacemakers, as taquidisritmias no jovem e os doentes com suspeita de enfarte silencioso no passado. «De um modo geral, todos os casos suscitaram intensa discussão. Destacou-se, no entanto, o caso clínico da extrassistolia ventricular que, pelas múltiplas variáveis que podem influenciar o prognóstico e o tratamento, foi objeto de grande participação por parte da assistência», refere a cardiologista. Os bloqueios de ramo, a fibrilhação auricular, as taquiarritmias supraventriculares e as bradiarritmias foram outros tópicos em análise. «Pensamos ter atingido o principal objetivo deste curso prático – fornecer ferramentas que permitam aos médicos de MGF identificar os padrões eletrocardiográficos, por forma a decidir se há necessidade de aprofundar a origem das alterações ou se se justifica intervenção terapêutica adicional, assim como saber quando referenciar para a Cardiologia», conclui Arminda Veiga.

Algoritmo para o tratamento

Mobitz I Vigilância

DSA

BAV 3.º grau

Mobitz II Pacemaker

Bradicardia sinusal

Pausa/bloqueio sinoauricular

Julho 2016

Síndrome bradi-taqui

Sintomas Não Vigilância

BAV: bloqueio do auriculoventricular DSA: disfunção sinoauricular

«Fazemos uso do ECG em doentes assintomáticos, mas também em assintomáticos e, frequentemente, surgem alterações inespecíficas que nos suscitam dúvidas na valorização das mesmas. Nesse sentido, decidi assistir a este curso para esclarecer algumas questões, como a necessidade de requisitar outros exames complementares de diagnóstico e perceber as situações em que o indivíduo pode manter o acompanhamento no médico de família ou ser referenciado aos cuidados hospitalares. Destaco a parte da sessão dedicada às arritmias, nomeadamente as extrassístoles ventriculares e também os bloqueios de ramo, alterações muito frequentes no ECG e que podem ser difíceis de valorizar.» Dr.ª Armanda Neves

BAV

BAV 2.º grau

Dr. Nuno Guerra

USF Camélias, em Vila Nova de Gaia

USF Renascer, em Gondomar

Bradiarritmia

BAV 1.º grau

Comentários da assistência

Sim Pacemaker Antiarrítmicos

«Este curso foi muito orientado para a prática clínica. Ao nível da abordagem da fibrilhação auricular, vamos tendo cada vez mais formação e já há a iniciativa de se começar a fazer o tratamento em ambulatório, nomeadamente com novos anticoagulantes orais e com avaliação do risco tromboembólico e de hemorragia. Se é verdade que, muitas vezes, já não se justifica a referenciação à Cardiologia para introduzir a anticoagulação oral, ainda assim, temos tendência para pedir o “parecer” através da consultadoria, algo que é possível na nossa USF.»

estatística

«Deveria ser criada uma plataforma para ajudar a investigação clínica» Em jeito de balanço sobre o Curso de Estatística, do qual foi o formador, o Dr. Firmino Machado, médico na Unidade de Saúde Pública do Agrupamento de Centros de Saúde (ACES) Porto Ocidental, defende que o interesse dos médicos por esta área já justifica a criação de ferramentas que sirvam de apoio ao desenvolvimento e implementação de mais projetos de investigação clínica. Sandra Diogo

Os médicos de Medicina Geral e Familiar (MGF), em termos gerais, apresentam dificuldades ao nível da estatística? Penso que sim, até porque os formandos comentaram várias vezes a necessidade de disporem de guias para a organização dos principais testes estatísticos, bem como de auxiliares na interação com o SPSS (o programa de estatística mais utilizado). Neste sentido, no curso, apresentei um algoritmo que esquematiza quais são e para que servem os principais testes estatísticos, bem como a forma de serem executados no SPSS e os métodos de interpretação de resultados em estatística. Ficou a nota de que seria relevante transitar para uma aplicação do SPSS, em sede de formação mais alargada, como ferramenta de análise de dados. Quais as àreas da estatística mais relevantes para os médicos? A formação centrou-se, essencialmente, nos três passos para a análise de dados: análise descritiva, análise exploratória e análise multivariada. No âmbito da análise exploratória, foram abordados os principais testes de comparação de grupos (testes T independentes e emparelhados, ANOVA, Mann Whitney e Wilcoxon), bem como testes de correlação e qui-quadrado. Os formandos conseguiram aplicar estes conceitos a artigos científicos sobre os novos anticoagulantes orais. Foram ainda apresentadas as medidas de associação (OR e RR), sendo que estas também foram discutidas e analisadas à luz da literatura publicada. Deu-se enfoque a como apresentar esta informação complexa através de um processo simples e chamativo, nomeadamente através de forest plots. Quais as principais dúvidas que pretendeu esclarecer? Surgiram diversas questões sobre as análises de dados que deveriam ser realizadas no âmbito dos estudos de qualidade, que são cada vez mais explorados pela MGF. Foi analisado o desenho de estudo que poderia ser empregue para responder a perguntas de investigação clínica. Adicionalmente, foram levantadas várias

dúvidas sobre amostragem, pelo que foram partilhados alguns esclarecimentos sobre as diferentes técnicas de amostragem, bem como princípios para o cálculo da amostra de um estudo de investigação através de software próprio. Que balanço faz do curso? O gosto pela investigação clínica foi notório, ainda que havendo heterogeneidade de experiências e necessidades, que variam desde a vontade de realizar uma investigação original,

até ser apenas crítico na leitura da investigação publicada. Exemplo disso foi a sugestão lançada pela assistência de suplementar a formação através de plataformas de apoio à investigação, nas quais figurariam peritos em investigação clínica. Ou seja, mais do que uma formação ou um curso, deveria ser criada uma plataforma para acompanhar e auxiliar o desenvolvimento de projetos de investigação clínica, fomentando a sua implementação e até a capacidade translacional.

Comentários da assistência Dr.ª Cátia Barão

USF Andreas, em Mafra

«No que toca aos estudos, temos de ser seletivos porque chega a um ponto em que é impossível ler tudo. Sabendo como se chegou aos resultados, conseguimos escolher os estudos que são mais relevantes para a nossa especialidade. Particularmente, sinto algumas dificuldades na análise dos resultados como, por exemplo, interpretar se um número é ou não relevante, se faz o artigo científico efetivo, se muda a forma de prescrição ou a maneira de encarar uma patologia… O curso foi muito útil para esclarecer essas dúvidas.»

Dr.ª Carla Gouveia

USF Loures Saudável

«Gostei muito deste curso porque, além da apresentação, o colega direcionou-se para as dúvidas específicas da assistência. A informação partilhada tem aplicação direta, porque se relaciona com a nossa prática clínica. Portanto, acho que a vou utilizar no meu dia a dia, nos estudos que leio e naqueles que possa ser eu fazer. Além disso, no final do curso, o orador facultou uma ferramenta ótima – um resumo de como utilizar o programa estatístico mais usado (o SPSS). Foi uma grande mais-valia.»

Follow-up do Update em Medicina 2016

Instantes

Julho 2016

Follow-up do Update em Medicina 2016

rémios

Atribuição de prémios para fomentar a investigação Como habitual, na sessão de encerramento, foram distinguidos os melhores pósteres apresentados no Update em Medicina 2016 nas categorias de Revisão de Tema, Investigação Clínica e Relato de Caso Clínico (Prémios Update), e os três melhores pósteres na área de Angiologia (Prémios Alfa Wassermann). Nesta edição, houve uma novidade: quatro médicos foram distinguidos com o Prémio ONG Ascendere, pelo que terão todas as despesas asseguradas por esta organização sem fins lucrativos para participarem em próximas ações humanitárias na Ilha do Príncipe. Em seguida, os autores principais resumem os objetivos dos trabalhos vencedores.

Prémios Melhor Revisão de Tema e Melhor Póster de Investigação Científica Dr.ª Ana Raquel Marques

UCSP São Mamede, em Matosinhos

«Decidi enviar 12 trabalhos para aproveitar a oportunidade de ter colegas altamente diferenciados e experientes a comentá-los, com o intuito de os melhorar. O póster intitulado “Abordagem clínica ao prurido vulvar nos cuidados de saúde primários”, que me permitiu receber o Prémio Revisão de Tema, tem por objetivo criar um algoritmo de diagnóstico para que, perante uma queixa, muitas vezes bastante inespecífica, os médicos de família consigam esquematizar e pensar nos diversos diagnósticos e, assim, facilmente chegarem a um deles e iniciarem o tratamento adequado, evitando a referenciação hospitalar. Já o póster “Psoríase e fatores de risco cardiovasculares: um estudo observacional numa população urbana da região norte de Portugal” valeu-me o Prémio Investigação Científica. Este trabalho aborda o facto de a psoríase não ser só uma doença de pele, pois associa-se, frequentemente, a problemas como a hipertensão arterial, a diabetes, a obesidade ou colesterol elevado, portanto, temos de vigiar estes doentes de forma mais “apertada”. Fiquei muito feliz com estas distinções, pois são o reconhecimento de um árduo trabalho que tenho desenvolvido ao longo do meu internato.

Julho 2016

Quanto a planos para o futuro, para já, pretendo terminar o meu internato da melhor maneira possível. Por outro lado, espero poder continuar a envolver-me em ações formativas e participar, de forma ativa, em futuras edições do Update em Medicina.»

Autores e coautores dos trabalhos premiados com elementos da organização do Update: Drs. Susana Pereira Costa (presidente do congresso), Ana Raquel Marques, Isa Garcia, Diana Rato, Marina Cardoso, Anne-Marie Ferreira, Joana Trindade Silva, Ana Baptista, Sofia Teixeira Pinto, Raquel Barros, Bruno Reis e António Pedro Machado (coordenador científico)

Prémio ONG Ascendere Dr.ª Sofia Teixeira Pinto

USF Santo André de Canidelo, em Vila Nova de Gaia

«O trabalho que apresentei, no qual colaboraram ainda os Drs. Bruno Reis, Raquel Barros e António Cardoso Pinto [que a comissão científica decidiu também agraciar com a possibilidade de irem em missão à Ilha do Príncipe], consistiu numa revisão baseada na evidência sobre a vacinação das grávidas na prevenção da tosse convulsa em lactentes. Decidimo-nos por este tema devido ao aumento sustentado, a nível mundial e europeu, de casos de tosse convulsa em pequenos lactentes. A imunização primária inicia-se aos 2 meses, pelo que, até essa data, os lactentes estão desprotegidos e mais vulneráveis à infeção pela Bordetela pertussis.

Das estratégias que emergiram para contornar esse problema, a vacinação das grávidas no último trimestre da gestação, apoiada no conceito de imunização passiva, parece ser a abordagem mais custo-efetiva na diminuição da morbilidade e mortalidade em lactentes demasiado novos para serem vacinados. Uma vez que vários médicos já realizam a vacinação das suas grávidas com a dTpa [vacina contra a difteria, tétano e tosse convulsa acelular] em Portugal, embora sem uma recomendação formal da Direção-Geral da Saúde, este trabalho reviu a evidência publicada nos últimos cinco anos, para perceber se esta é, de facto, uma estratégia eficaz, segura e, por isso, passível de ser aplicada nos cuidados de saúde materno-infantis.»

gem da doença arterial periférica (DAP) dos membros inferiores, focando a sua evidência clínica. Este trabalho incluiu a revisão de aspetos como a pertinência do rastreio e a população-alvo, medidas de prevenção e controlo da progressão da doença, assim como a validade das opções farmacológicas existentes para o controlo sintomático da DAP. Embora existam vários artigos científicos publicados sobre aspetos isolados da DAP, há claramente uma falta de guidelines e de normas clínicas nacionais e europeias que os compilem e que validem essa informação. Daí a realização deste trabalho, que tenta ir ao encontro dessa necessidade e cujo objetivo principal consiste em estruturar a abordagem clínica dos doentes com esta patologia, nomeadamente ao nível dos cuidados de saúde primários, que são o primeiro contacto médico na maioria dos casos.»

Prémio Relato de Caso Clínico Dr.ª Joana Trindade Silva

USF Alves Martins, em Viseu

«O meu póster intitulado “Uma dorsolombalgia diferente...” consiste no relato de um caso clínico que acompanhei. Trata-se de um doente idoso que apresentava um quadro de dorso-lombalgia intensa e incapacitante, com alguns sinais de alarme. Depois de um estudo complementar, concluiu-se que se tratava de uma manifestação de neoplasia hematológica maligna – um mieloma múltiplo. Resolvi partilhar este caso clínico, pois ele demonstra que queixas comuns como a dorso-lombalgia podem esconder uma patologia rara, grave e potencialmente ameaçadora da vida. Deste modo, é fundamental que o médico de família tenha um elevado nível de suspeição para diagnosticar de forma célere e gerir atempadamente este tipo de situações.»

Prémios Alfa Wassermann Dr.ª Anne-Marie Ferreira

USF Terras de Azurara, em Mangualde

«O trabalho que apresentei consiste no caso clínico de uma úlcera refratária ao tratamento médico após o switch de um antagonista da vitamina K para dabigatrano num doente com síndrome antifosfolipídica. O meu principal objetivo foi relembrar que esta doença é um estado pró-trombótico, sendo indispensável hipocoagular os doentes sintomáticos. Apesar de os novos anticoagulantes orais serem uma alternativa válida aos antagonistas da vitamina K, em algumas situações, nomeadamente nesta população específica, os estudos mais recentes têm levantado a suspeita da sua ineficácia.» Dr.ª Diana Rato

UCSP Figueira da Foz Urbana

«O póster premiado consistiu na revisão da literatura científica relativa à aborda-

Dr.ª Maria Miguel Sá

USF Famílias, em Lourosa, Santa Maria da Feira

«Este caso clínico reflete a dificuldade dos cuidados de saúde primários na abordagem não só das lesões ulcerosas, mas também dos fatores de risco associados. Tentámos mostrar a evolução do diagnóstico e do tratamento de uma úlcera crónica do membro inferior de origem traumática, mas com doença venosa periférica crónica na sua origem, numa doente com antecedentes de baixa compliance aos planos terapêuticos propostos. O acompanhamento regular permitiu criar uma relação de confiança com a doente e esperamos que, além da resolução da úlcera, permita um tratamento verdadeiramente holístico das outras condições clínicas desta doente, que podem condicionar elevada morbimortalidade no seu presente e futuro. O diagnóstico e o tratamento adequados das úlceras do membro inferior estão ainda dependentes de cuidados interdisciplinares entre médicos e enfermeiros, facto também salientado neste trabalho.»

Follow-up do Update em Medicina 2016

isco Cardiovascular

OPINIÃO

A cronoterapia é o futuro Dr. António Pedro Machado

Internista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria Preletor na sessão «Hipertensão: “os velhos do Restelo” e muito mais», em conjunto com o Dr. Carlos Rabaçal, diretor do Serviço de Cardiologia do Hospital de Vila Franca de Xira

recomendem a administração dos anti-hipertenhistória da Medicina é rica em exemsores ao deitar; que o Prof. Ramón Hermida seja plos dos obstáculos que «os velhos do o único fellow europeu da American Society of Restelo» podem levantar à inovação Hypertension; ou que entre os 27 laureados da quando ela questiona o conhecimento, última década com o Prémio Nobel em Medicia prática e as verdades de cada época, assim na e Fisiologia apenas três são médicos, sendo como as conveniências de cada um. Mas é a maioria bioquímicos, biólogos, psicólogos, também ilustrativa da força que a evidência geneticistas e um deles, pasme-se, engenheiro tem quando se sobrepõe ao peso das crenaeronáutico. ças, do risco das certezas e da influência das Ao longo da sessão, foram apresentados essuposições. tudos que suportam a prática da cronoterapia As barreiras levantadas à cronoterapia enno tratamento da HTA, bem como a segurança contram um paralelo nos argumentos usados e os benefícios daí resultantes: a administração na primeira metade do século passado contra a de anti-hipertensores ao deitar reduz significatiproposta pioneira de Allen e Sherrill, em 1922, vamente a PA durante o sono e aumenta a prepara que se adotasse uma dieta pobre em sóvalência de doentes com PA ambulatória condio como forma de reduzir a pressão arterial trolada; a sobrevivência (PA). Apesar do consenso livre de eventos associaatual sobre a matéria, no «Se os centros de saúde se significativamente ao final da década de 1950, correntes conservadoras tivessem unidades de MAPA, declínio progressivo da PA sistólica durante o recusavam-se a aceitar a não só se preveniriam elevação da PA como uma tratamentos desnecessários sono; e o risco de eventos cardiovasculares madoença. O debate sobre a um número muito jor é 3 a 4 vezes menor os benefícios da terasignificativo de normotensos, com a administração pêutica anti-hipertensiva como seria possível dos fármacos ao deitar, prolongou-se pela década diminuir a despesa com comparativamente com de 1970, mesmo depois a ingestão de todos os da demonstração, na démedicamentos» fármacos ao levantar. cada anterior, da relação Também a monitorizaentre a elevação da PA e ção ambulatória da pressão arterial (MAPA) esos eventos cardiovasculares e renais (Estudo teve no centro das atenções ao longo da sessão. de Framingham) e da demonstração do benefíConsiderando-se os resultados de um estudo cio inquestionável alcançado com o tratamento com MAPA realizado em Espanha – em indivídudos hipertensos graves (Veterans Administraos com idade superior a 60 anos e HTA –, que tion Study). Mudam os tempos e mudam-se as reclassificou 51% dos indivíduos como normoverdades. tensos mascarados quando avaliados por MAPA, Queira-se ou não, o futuro da hipertensão compreende-se a necessidade de os centros de arterial (HTA) também passará pela cronoterasaúde disporem de unidades de MAPA. Não só pia. Alguns, ainda críticos, têm usado como se preveniriam tratamentos desnecessários a argumento principal das suas razões o facto um número muito significativo de normotensos, de os estudos que a suportam terem sido concomo seria possível diminuir a despesa com meduzidos pelo Prof. Ramón Hermida, que não é dicamentos. Este é um exemplo paradigmático médico, mas engenheiro. Pouco lhes importará da possibilidade de racionalização dos gastos que tais estudos estejam publicados nas mais em saúde pela via tecnicista, ao invés da simprestigiadas revistas médicas mundiais; que as plesmente economicista. guidelines da American Diabetes Association

Julho 2016

Comentários da assistência Dr. Rui Jorge Garcia

USF Salus, em Évora

«Esta sessão reforçou a importância da MAPA, que é subutilizada em Portugal. Este exame é extremamente útil para o diagnóstico da verdadeira HTA e para conhecermos os valores da pressão arterial noturna, relevantes no controlo da HTA. Onde trabalho não tenho acesso a este exame, e não é comparticipado, o que é uma pena porque a utilização generalizada da MAPA seria uma mais-valia para os doentes. Conseguiríamos ser mais certeiros nos doentes que devemos tratar e na forma de o fazer; além disso, até seria benéfico para o Estado, pois poupar-se-ia muito em medicação.» Dr.ª Cristina Xavier

USF Planalto, em Santarém

«Destaco o que aprendi nesta sessão relativamente aos doentes extreme dippers, reverse dippers e risers, no sentido de como os abordar, o que valorizar e quando medicar. Temos aquela tendência já muito enraizada de que, se é hipertenso, temos de medicar, e não é assim. Saliento a forma como os oradores explicaram os casos e confrontaram os nossos dogmas. Já tinha assistido, no ano passado, à palestra sobre cronoterapia e MAPA na HTA, que me fez alterar muito a prática clínica. Discuto sempre com a minha orientadora as variações diurna e noturna na MAPA, assim como a carga sistólica, e agora interpretamos esses parâmetros com uma perspetiva diferente. Atualmente, prescrevemos a maioria dos anti-hipertensores ao deitar.»

isco Cardiovascular

OPINIÃO

Reduzir o intervalo médio da PA como objetivo terapêutico Prof. Ramón Hermida

Diretor do Laboratório de Bioengenharia e Cronobiologia da Universidade de Vigo, em Espanha Preletor na sessão «Inovação na redução do risco cardiovascular, metabólico e renal»

o longo dos nove anos do estudo MAPEC (Monitorización Ambulatoria para Predicción de Eventos Cardiovasculares), 190 doentes desenvolveram diabetes, sendo a pressão arterial sistólica (PAS) média durante o sono o preditor mais significativo de desenvolvimento desta patologia, num modelo de sobrevivência de Cox ajustado a variáveis significativas de idade, perímetro abdominal, glicose e doença renal crónica (DRC). A avaliação do contributo conjunto de diversos parâmetros de PA indicou que nem a PA clínica nem a PA média ambulatória têm valor preditivo de diabetes quando corrigidos pela média da PA durante o sono. Além disso, a análise das alterações da PA durante os anos de seguimento revelou uma redução de 30% no risco de diabetes por cada desvio-padrão de PAS durante o sono (P<0,001), independentemente das alterações da PA clínica e da PA média ambulatória. Por outro lado, 404 participantes desenvolveram DRC, com uma taxa de filtração glomerular estimada de <60 ml/min/1,73 m2 e/ou albuminúria pelo menos duas vezes em três meses. A média da PAS durante o sono foi o preditor mais significativo de DRC. Depois de correção para o intervalo médio da PAS, só a sua profundidade foi um preditor significativo desta doença. Os resultados indicaram 27% de redução no risco

Julho 2016

de DRC por cada desvio-padrão da PAS durante o sono (P<0,001), independentemente das alterações da PA clínica e da média de atividade da PAS. Estes resultados demonstram que a PA média durante o sono é a que se relaciona mais estreitamente com o risco de eventos cardiovasculares, desenvolvimento de diabetes e progressão de DRC.

MAPA é imprescindível

A PA elevada durante o sono e a progressão para um perfil não dipper, que são muito frequentes em doentes com diabetes e DRC, parecem preceder estas condições, ao invés de ser consequência das mesmas, o que indica que a monitorização ambulatória da pressão arterial (MAPA) é imprescindível na deteção correta de anomalias da PA durante o sono e na quantificação individualizada do risco de complicações cardiovasculares, cerebrovasculares, metabólicas e renais. O mais importante é reduzir o intervalo médio da PA, sendo este um novo objetivo terapêutico, que requer a avaliação do doente com MAPA e que se pode conseguir com a administração dos fármacos anti-hipertensores ao deitar, em vez de ao levantar. O intervalo médio da PA é o preditor independente mais relevante de sobrevivência livre de eventos cardiovasculares, desenvolvimento de diabetes e progressão da DRC.

Comentários da assistência Dr.ª Filomena Reys

USF Prado, em Vila Verde, Braga

«Gostei imenso de ouvir o Prof. Ramón Hermida. Mais uma vez, veio reforçar o papel da cronoterapia e a importância de adequar a toma da medicação anti-hipertensora aos diferentes tipos de doentes. Outra mensagem que retive foi o facto de a pressão arterial noturna ser o preditor mais importante de eventos cardiovasculares, diabetes e doença renal crónica. Na consulta, fazemos a medição da pressão arterial, mas, infelizmente, não temos acesso à MAPA, uma vez que ainda não é um exame comparticipado.» Dr. Juan Hernandez Sanchez

UCSP Mar, em Tavira

«A cronoterapia não era muito discutida, mas agora está a impor-se. Os estudos que o Prof. Hermida mostrou são conclusivos, contribuem para a nossa prática clínica diária e são uma mais-valia para os doentes. A cronoterapia aplicada à HTA é uma arma terapêutica muito útil, mas o grande problema está no acesso à MAPA, que nos permite identificar o perfil dos doentes para adequar o tratamento. Não percebo por que motivo este exame não é ainda comparticipado, pois o Estado pouparia muito dinheiro, por exemplo, em tratamentos hospitalares.»

síndrome febril

Malária suscitou particular interesse A cargo dos Drs. Tiago Marques e Manuel Ferreira Gomes, respetivamente infeciologista e internista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria, a sessão sobre síndrome febril foi bastante participada. Entre as várias patologias abordadas, as tropicais, especialmente a malária, foram as que mais cativaram o interesse da assistência – talvez devido à cada vez maior circulação de pessoas entre os vários países. Marisa Teixeira

«P

erante um doente com síndrome febril que esteve em algum país tropical recentemente, o médico deve fazer a pesquisa do Plasmodium obrigatoriamente, e não se basear apenas em hipóteses como as infeções respiratórias ou urinárias.» Esta é, na opinião de Tiago Marques, a principal forma de detetar a malária, também conhecida por paludismo. Se os médicos de Medicina Geral e Familiar não tiverem a hipótese de realizar essa investigação, o infeciologista sublinha que «mais vale então referenciar para o hospital, pois a evolução desta doença, especialmente a forma causada pelo Plasmodium falciparum, é rápida e, por vezes, mortal». Ao nível das doenças tropicais, as dúvidas da assistência centraram-se, sobretudo, nas pro-

optar por outros fármacos em segunda linha».As doenças linfoproliferativas, as vasculites e as adenomegalias foram também comentadas ao longo desta sessão, que abordou ainda situações não infeciosas que surgem com frequência a nível hospitalar associadas à síndrome febril.

filaxias antipalúdicas, sendo de frisar que, em termos de esquemas antibióticos, «a mefloquina é uma terapêutica de primeira linha na maioria das formas de malária, pois, além de ser eficaz, é mais barata», frisa Tiago Marques. Todavia, com o problema das resistências, especialmente em regiões do Sudeste Asiático, «há que Plasmodium vivax/ovale

Plasmodium malariae

Hidroxicloroquina + primaquina cloroquina + primaquina

Hidroxicloroquina ou cloroquina

Plasmodium falciparum Cloroquino-S

Cloroquino-R2

Mefloquino-R3

Hidroxicloroquina ou cloroquina

Mefloquina atavaquona/proguanil quinino + doxiciclina

América Central (a norte do canal do Panamá) e Médio Oriente. América Central (a norte do canal do Panamá) e Médio Oriente. 3 Sudeste Asiático. 1

Comentários da assistência

Dr.ª Maria Carina Freitas USF Tílias, em Lisboa

«É importante relembrar que as doenças tropicais existem, pois, com a maior mobilidade entre os países, são cada vez mais os doentes que vêm de regiões tropicais. Por outro lado, perceber o tipo de febre é útil para fazer a distinção entre as patologias. Os palestrantes desta sessão focaram pontos revelantes e explicaram estas matérias complexas de forma simplificada, o que foi excelente. Sublinho que é importante ter em mente a existência de outras causas de febre além da infeção bacteriana.»

Dr.ª Beatriz Soares

Dr. David Rodrigues

«Esta sessão abordou problemas menos frequentes na prática clínica da Medicina Geral e Familiar, mas foi bastante estimulante, porque a febre é um sintoma pouco específico e há que estar alerta para várias situações. Focaram-se alguns tipos de patologias, entre elas as vasculites ou a tuberculose ganglionar como um dos diagnósticos diferenciais da doença linfoproliferativa. Mais uma vez, focou-se o papel fundamental de um bom exame objetivo para diferenciação diagnóstica.»

«Achei interessante o facto de nos recomendarem estar mais alerta para as síndromes febris de origem indeterminada. Temos de fazer sempre uma investigação para saber a origem da febre e estarmos também atentos às doenças tropicais. O caso apresentado de tuberculose ganglionar também foi pertinente e devemos pensar em exames complementares, como a tomografia axial computorizada, e na pesquisa de gânglios a nível abdominal e torácico, pois podem ser uma pista para esta patologia.»

USF Salvador Machado, em Oliveira de Azeméis

USF Planície, em Évora

Follow-up do Update em Medicina 2016

ertigens

«Distinguir a vertigem posicional da espontânea pode salvar vidas» Entrevistado a propósito da sessão «Quando o mundo anda à roda – vertigem aguda, manobras semiológicas de cabeceira», o Prof. Leonel Luís, responsável pela Unidade de Otoneurologia do Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria e diretor do Departamento de Especialidades Cirúrgicas e Anestesia do Hospital de Cascais, destacou a pertinência de os médicos de Medicina Geral e Familiar (MGF) estarem mais informados sobre as estratégias de diagnóstico e tratamento das vertigens. Sandra Diogo

Quais são os principais conhecimentos que a MGF deve ter neste âmbito? Deve estar alerta para os dois grandes tipos de vertigem: a posicional e a espontânea. A primeira, que mais frequentemente resulta da deslocalização de partículas otoconiais para os canais semicirculares, é muito importante

Comentários da assistência Dr.ª Filomena ceita

UCSP de Alvalade, em Lisboa

«Foi uma sessão muito útil, didática e detalhada, sobre um tema que considero difícil e complexo. Por exemplo, não dava muita importância à observação dos olhos e agora percebi que, vendo o lado para o qual os olhos se desviam na manobra, podemos fazer um diagnóstico muito rápido e identificar se se trata de uma lesão periférica ou central. No âmbito das vertigens posicionais paroxísticas benignas, constatei que podemos reposicionar os cristais no nosso consultório, realizando uma manobra simples, envolvento movimentos da cabeça.» Dr.ª Ana Moura

USF Hygeia, em Felgueiras

«A abordagem das vertigens é um pouco complicada para a MGF, pois temos pouca disponibilidade para fazer estas manobras e, para as atestarmos, deveríamos ter não só maior experiência, como maior número de casos para chegar a alguma conclusão. Mas a sessão deu-nos uma perspetiva geral sobre a distinção entre tipos de vertigem, o que ajuda no processo de orientação do doente.»

Julho 2016

por dois motivos: é a mais frequente (cerca de 60 000 doentes/ano em Portugal) e é fácil e rapidamente tratável no ambiente de consulta. No entanto, na vertigem espontânea, o diagnóstico diferencial é o mais importante, dado que podemos salvar vidas, pois pode ser a apresentação de um acidente vascular cerebral. Que estratégias permitem distinguir a vertigem posicional da espontânea? O diagnóstico da vertigem espontânea é feito pela anamnese (a vertigem surgiu espontaneamente e não após a mudança de posição, estimulação visual, uma manobra de valvasa, etc.) e pela avaliação clínica (estes doentes apresentam, pelo menos com lentes de Frenzel, um nistagmo espontâneo). Neste contexto, a manobra mais importante para o diagnóstico diferencial é o teste de impulso cefálico: a coexistência de um nistagmo espontâneo e de um teste de impulso cefálico normal (os olhos mantêm a fixação no alvo durante o impulso) é um sinal de alarme para vertigem central. O diagnóstico da vertigem posicional passa pelo evocação de vertigem e de nistagmo após algumas manobras, como a de Dix-Hallpike, que testa os posicionamentos posteriores, colocando os canais semicirculares posteriores sob a ação da gravidade. Com os diferentes posicionamentos e com base no tipo de nistagmo evocado, conse-

guimos perceber qual o canal semicircular que está afetado. A partir desse momento, pode definir-se a manobra mais correta para libertar esse canal dos restos otoconiais, recolocando-os na cavidade utricular. Estes procedimentos podem ser executados pelos médicos de MGF, desde que saibam interpretar a informação que vão obter com eles. Em que situações se deve referenciar os doentes para o hospital? Sempre que o médico de MGF tenha dúvidas ou não consiga resolver a situação. Mas importa salientar que a referenciação deve ser feita para médicos que estejam confortáveis a resolver este tipo de patologia, ou seja, que sejam diferenciados em otoneurologia. Felizmente, dentro do Serviço Nacional de Saúde, muitos são os hospitais que têm pelo menos um elemento que se dedica ao diagnóstico e ao tratamento das vertigens. Será este o tempo de termos, em cada unidade de Cuidados de Saúde Primários, um colega de MGF com esta competência?

Durante o impulso cefálico para a esquerda, os olhos acompanham a cabeça e não mantêm a fixação no alvo, pelo que o doente necessita de realizar uma sacada de refixação após o impulso, que é identificada pelo clínico

ox pop

Um congresso diferenciador O Update em Medicina continua a «dar cartas» no seio dos congressos médicos, principalmente os mais dirigidos à Medicina Geral e Familiar. O seu formato interativo – com o foco na vertente prática e dinâmica, sem perder a qualidade científica –, continua a «fazer as delícias» dos congressistas. A prova é que o número de participantes atingiu um novo recorde – 1 610. Eis as opiniões de alguns deles:

Dr.ª Ana Azevedo Ramos

Dr. Diogo Tavares

USF Espaço Saúde, no Porto

«É a primeira vez que venho ao Update em Medicina e estou a gostar imenso. A organização foi impecável e os tempos foram cumpridos sem perda de qualidade. Ao contrário do que se vê em outros congressos, nos quais se “despeja” informação científica, aqui as sessões são muito diretas, organizadas a pensar em nós, médicos de Medicina Geral e Familiar, com a apresentação de casos clínicos e o sistema televoter, um formato bastante estimulante. Entre as sessões que mais superaram as minhas expectativas, destaco a que abordou a anemia (o facto de fornecer um algoritmo foi muito útil) e o Curso de Antibioterapia, também muito profícuo.»

UCSP de Cinfães, em Viseu

«É a minha estreia no Update em Medicina e correspondeu às expectativas! Os temas são bem abordados, tanto do ponto de vista científico como na forma de apresentação, havendo até espaço para o humor: como no simpósio-satélite promovido pela A. Menarini, com os intervenientes a simularem um tribunal, vestidos a rigor, foi fantástico! Outra sessão que destaco foi aquela em que se falou dos riscos da toma prolongada de inibidores da bomba de protões, um tema interessante, que levantou questões pertinentes como a credibilidade dos artigos científicos e os efeitos a longo prazo de fármacos que consideramos seguros. O que ouvi deixou-me apreensivo, mas principalmente alerta!»

«É a minha primeira vez neste congresso e confirma-se o feevdback que recebi dos colegas que já tinham vindo – há muita dinâmica na apresentação das diversas matérias e saímos daqui mais esclarecidos. No geral, gostei de todas as intervenções, mas saliento o Curso de Eletrocardiografia, no qual tive a oportunidade de ouvir novas abordagens sobre perspetivas comuns que não são tão benignas como se poderia pensar e que requerem de nós mais atenção e intervenção. Também apreciei muito a sessão sobre o ombro doloroso, condição que aparece com frequência na nossa consulta, na qual foi possível observar o exame clínico que devemos efetuar.»

Dr. Miguel Ferreira

Internista no Hospital Beatriz Ângelo, em Loures

«Apesar de ser um congresso mais direcionado para a Medicina Geral e Familiar, a Medicina Interna também requer uma abordagem holística do doente, por isso, vim novamente, pois fico sempre mais atualizado. Além disso, a organização continua a apostar neste formato inovador e interativo, com temas novos e oradores fantásticos, que partilham o seu conhecimento, adaptando-o à nossa prática clínica. Foram muitas as sessões de interesse, como as dedicadas à Otorrinolaringologia e à Gastrenterologia, sempre muito práticas e didáticas. Gostei particularmente da comunicação sobre a síndrome febril no adulto, na qual entrei com alguma reticência, por ser um assunto muito vasto e que daria para alimentar um congresso inteiro, mas foi muito bem conseguida.»

Julho 2016

Dr. João Sobral

USF Cidadela, em Cascais

Dr. Tiago Borges

USF As Gandras, em Febres, Cantanhede

«Não fugindo do habitual, o Update em Medicina 2016 foi muito estimulante. Só houve uma comunicação que ficou um pouco abaixo da minha expectativa – a do Prof. Alberto Tejedor –, talvez por ter sido demasiado extensa e menos interativa. De resto, adorei todas as sessões, mas saliento duas em particular, que foram dedicadas aos exames do tubo digestivo e às vertigens, pelo dinamismo, interatividade e utilidade.»

2017

«No próximo ano, queremos transmitir mais quantidade de informação, sempre com qualidade» Em 2017, entre 4 e 7 de maio, o Update em Medicina voltará ao Palácio de Congressos do Algarve e o programa científico já começa a ganhar forma. Nesta entrevista, o coordenador científico, Dr. António Pedro Machado, adianta algumas novidades, como a aposta num maior número de sessões, para serem discutidos mais conteúdos, e o envolvimento de palestrantes mais jovens. Marisa Teixeira

O Update em Medicina afirma-se, cada vez mais, como a reunião da Medicina Geral e Familiar [MGF] a nível nacional. Foi o que afirmou na sessão de abertura da edição deste ano. Qual o motivo desta aposta? A MGF é, cada vez mais, o grande «diagnosticador» em ambulatório e tem de impor-se como o grande pilar do Serviço Nacional de Saúde [SNS], podendo dizer-se que já o é. Acredito que o SNS será tanto mais eficiente quanto mais diferenciados forem os especialistas dos Cuidados de Saúde Primários e melhor apetrechadas as unidades de saúde. Neste cenário, a componente da prevenção será reforçada, as doenças serão identificadas mais precocemente na sua evolução, menos doentes necessitarão de recurso a

TEMAS JÁ DEFINIDOS A BC dos antibióticos A nemias

A sma na criança

C onsulta do Viajante

« CSI Salgados» (apresentação de

«minicasos» clínicos)

C urso de Diabetes

C urso de Formação

em Investigação Clínica

D ermatologia

D iagnóstico rápido

D oença cerebrovascular D POC: espirometria  I magiologia

 I nsuficiência cardíaca

 Necessidade de unidades

de MAPA nos CSP

P atologia vulvovaginal S exualidade

cuidados hospitalares e diminuirá a afluência aos serviços de urgência. Quando decidimos apostar na formação destes especialistas, percebemos que o caminho para o sucesso passaria, necessariamente, pela inovação. A Internet já tinha liberalizado o acesso à informação, mas a maioria das reuniões médicas continuava a não refletir esta nova realidade. Por isso mesmo, em lugar de uma reunião de conferências, palestras e mesas-redondas – que continuam a ter o seu lugar na formação médica –, optámos por um modelo baseada na discussão clínica. É o que temos feito e, pelos vistos, com sucesso. Que novidades trará o Update em Medicina 2017? Estamos sempre atentos às sugestões dos congressistas e já estamos a trabalhar nos conteúdos programáticos do próximo ano. As propostas são muitas e diversificadas. São exemplos de novos temas a Consulta do Viajante, a patologia vulvovaginal, a insuficiência cardíaca, a asma na criança, a doença cerebrovascular, a imagiologia, a Dermatologia, a sexualidade e a necessidade de existirem unidades de MAPA [monitorização ambulatória da pressão arterial] nos cuidados de saúde primérios [CSP]. A aposta no formato interativo irá manter-se? Sim! Além das sessões televoter, vão ser introduzidas sessões mais curtas, de 30 minutos, nas quais se abordará, durante 15 minutos, o estado da arte em determinada patologia e o restante tempo será para discussão. Vamos também inaugurar a rubrica «CSI Salgados», à semelhança do que fizemos em 2013 com o «CSI Albufeira». Trata-se de sessões com a apresentação de «minicasos» clínicos, para os quais se seleciona o teste de diagnóstico mais indicado. Por outro lado, fazer do Update em Medicina uma «fábrica» de futuros speakers é

também um propósito, para dar continuidade ao formato diferenciador desta reunião. Queremos começar a juntar «em palco» um especialista sénior e um jovem especialista ou interno. Vão ser revisitados temas? Sim. Será o caso da antibioterapia, desta vez com um «ABC dos antibióticos» (o objetivo é voltar ao básico neste campo para discutir as diferentes terapêuticas), e da doença pulmonar obstrutiva crónica [DPOC], com a apresentação de múltiplos casos de diagnóstico rápido. E, como «em equipa vencedora não se mexe», estas comunicações contarão, novamente, com Tiago Marques e Manuel Ferreira Gomes [respetivamente infeciologista e internista no CHLN/HSM], e Gustavo Reis e Elsa Fragoso [respetivamente pneumologistas no Hospital de Santarém e no CHLN/HSM]. O Curso de Estatística vai evoluir para um Curso de Formação em Investigação Clínica, igualmente coordenado pelo nosso colega Firmino Machado. Follow-up do Update em Medicina 2016