Follow-up do Update em Medicina 2018 by Esfera das Ideias

Uma das inovações do Update em Medicina 2019 (11 a 14 de abril, no Palácio de Congressos do Algarve, Herdade dos Salgados, em Albufeira) será a apresentação dos mais recentes desenvolvimentos em várias áreas da Medicina sob a forma de mensagens flash a aparecer no ecrã da sala principal, nos primeiros minutos de cada sessão Pág.42

Outubro de 2018 | Distribuição gratuita

NOVIDADES EM FLASH NO UPDATE EM MEDICINA 2019

Up da te

M ed ici na

20 18

(1 8

ab ril )e m

re vi st a

P U W O L L O F

Atualização de conhecimentos com alto nível de satisfação A avaliar pela quantidade de pessoas que ainda marcavam presença na última sessão científica do Update em Medicina 2018 e pelos seus gestos de agrado registados nesta fotografia, este congresso, que atingiu um novo recorde de participações (2 100), firma, cada vez mais, o seu estatuto preferencial para os médicos dos cuidados de saúde primários. Entre as principais novidades do programa deste ano estiveram o Curso de Suporte Básico de Vida com Desfibrilhador Automático Externo e o Curso de Suporte Avançado de Vida (pág.41), ambos com certificação e acreditação da American Heart Association e do Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM), cujas inscrições esgotaram em poucas horas. Também pela primeira vez, houve duas sessões dedicadas à saúde infantil (uma centrada nas urgências pediátricas – pág.36 – e outra no neurodesenvolvimento – pág.38). Já do debate multidisciplinar sobre rastreios oncológicos (pág.34), outra inovação, nasceu a ideia de criar uma plataforma de identificação precoce de pessoas com risco acrescido de desenvolver neoplasias devido ao seu perfil genético PUB.

A ABRIR

Potenciar a grande especialidade que é a MGF

Sumário 4

> ANÁLISES CLÍNICAS

> ASMA

om perto de 2 100 inscritos, o Update em 7 Medicina 2018 foi o mais participado de > ANTIBIOTERAPIA sempre. Para isso contribuiu o programa de sucesso que desenvolvemos, no qual 8 se abordaram temas da maior pertinência para a > ANTICOAGULAÇÃO Medicina Geral e Familiar (MGF), mas também para 10 outras especialidades. Merece destaque o Curso de > D ERMATOLOGIA Suporte Avançado de Vida, que se realizou neste 11 congresso pela primeira vez e foi certificado pela > DIABETES American Heart Association. Quisemos dar esse passo porque é importante oferecer cursos certificados, que 14 são uma mais-valia para os participantes. > DISLIPIDEMIAS Pretendemos manter esta formação nos próximos 20 anos e, nesse sentido, um grupo de médicos de MGF > DOR está a desenvolver um trabalho que, sendo bem-suceVeja a diferença nos seus doentes dido, proporcionará a todos os internos a possibilidade 22 de fazerem um curso de suporte avançado de vida > ESTATÍSTICA durante o terceiro ano do internato da especialidade. 24 Trata-se de uma iniciativa muito relevante pelo impacto integra especialistas de MGF, Oncologia, Medicina > GASTRENTEROLOGIA que terá na formação dos médicos e na melhoria da Interna, Engenharia Informática, contando também 25 qualidade assistencial, tanto mais que, nas unidades com a colaboração da presidente da Evita – Associa> HIPERTENSÃO ARTERIAL de saúde mais afastadas das grandes cidades, não ção de Apoio a Portadores de Alterações nos Genes Relacionados com Cancro Hereditário. há recursos como nos hospitais centrais, pelo que 26 A Pediatria é outra das nossas grandes apostas, salvar vidas está muito dependente da capacidade > INSÓNIAS dos profissionais que aí trabalham. A nossa máxima motivo pelo qual proporcionámos duas sessões dedi28 é potenciar a grande especialidade que é a MGF. cadas a esta área no Update em Medicina 2018, que > INSUFICIÊNCIA CARDÍACA Também por isso, está em análise a possibilidade manteremos no próximo ano. Tal justifica-se porque, de transformar algumas das sessões plenárias do no fundo, quem tem em mãos a saúde infantil no 32 Update em Medicina em formações práticas. nosso país são os médicos dos cuidados de saúde > PRÉMIOS Na edição de 2018, houve outros momentos releprimários. 34 vantes, como a sessão dedicada aos rastreios oncoVale também a pena uma referência aos trabalhos > RASTREIOS ONCOLÓGICOS ANORO ELLIPTA Éapresentados UMA TERAPÊUTICA lógicos, na qual se abriu a porta ao desenvolvimento sob aINICIAL forma DE de póster no Update em MANUTENÇÃO PARA DOENTES COM DPOC, QUE SE 36 de mais trabalhos nesta área. Exemplo dissoCANSADOS éo Medicina, medida que é notória a sua crescente umeclidínio/vilanterol 1 SENTEM NO SEUna DIA A DIAem > SAÚDE INFANTIL projeto que o Update em Medicina está a encetar, qualidade de ano para ano. Em conclusão, esperamos ESSENCIAIS COMPATÍVEIS COMoO nosso RCM utilizado em doentes com não foi estudado no nesta mesmo população. do trato urinário, sinusite, nasofaringite, faringite, infeção do trato neste momento, para rastreio do cancroINFORMAÇÕES hereditário, que próximo encontro seasma, mantenha 40do sistema imunitário Pouco frequentes Broncospasmo paradoxal: Pode produzir broncospasmo paradoxal respiratório superior Doenças Este medicamento está sujeito a monitorização adicional. Isto irá que pode colocar a vida em risco. O tratamento deve ser suspenso Erupção cutânea Raros Anafilaxia, angioedema e urticária Doenças que passa pelo lançamento de uma aplicação que rumo de sucesso e que o programa científico seja permitir a rápida identificação de nova informação de segurança. imediatamente e uma terapêutica alternativa instituída conforme o do sistema nervoso> Frequentes Cefaleia Pouco frequentes Tremor, SÍNCOPE Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas necessário. Não se destina a utilização aguda: Não está indicado para permitirá ao médico registar os antecedentes oncoainda maisadversas, forte para que o Update con-disgeusia Afeções oculares Raros Visão turva, Glaucoma, Pressão de reações adversas. Para saber como notificar reações ver eo apelativo, tratamento de episódios agudos de broncospasmo. Deterioração intraocular aumentada Doenças cardíacas Pouco frequentes Fibrilhação sítio da internet do INFARMED: http://extranet.infarmed.pt/page.seram. da doença: O aumento da utilização de broncodilatadores de curta 41 ritmo idioventricular, taquicardia, auricular, taquicardia supraventricular, lógicos (pessoais e familiares) de cadafrontoffice.seramhomepage; utente. Esta E-mail:farmacovigilancia@infarmed. tinue a ser considerado o melhor congresso da MGF. duração de ação para alívio dos sintomas indica deterioração do extra-sístoles supraventriculares, palpitações Doenças respiratórias, pt. NOME DO MEDICAMENTO ANORO COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E controlo. Na eventualidade de deterioração da DPOC durante o e do mediastino Frequentes Tosse, dor orofaríngea Pouco > SUPORTE DE VIDA Cada inalação aplicação também ajudará o médico a QUANTITATIVA identificar os disponibiliza uma dose administrada de tratamento, deve realizar-se uma reavaliação ao doente e ao regime de torácicas frequentes Disfonia Raros Broncospasmo paradoxal Doenças 65 microgramas de brometo de umeclidínio equivalente a tratamento da DPOC. Efeitos cardiovasculares: Podem ser vistos efeitos gastrointestinais Frequentes Obstipação, boca seca Afeções dos tecidos microgramas de umeclidínio e 22 microgramas de vilanterol cardiovasculares, indivíduos em risco e que têm indicação55 para serem Dr. António Pedro tais Machado, coordenador como arritmias cardíacas por ex., fibrilhação 42 (como trifenatato). Isto corresponde a um recipiente unidose de auricular e taquicardia. Deve ser utilizado com precaução em doentes cutâneos e subcutâneos Pouco frequentes Erupção cutânea Doenças renais e urinárias Raros Retenção urinária, disúria, obstrução da saída microgramas de brometo de umeclidínio equivalente a com doença cardiovascular grave. Atividade antimuscarínica: Deve ser científico do Update em Medicina, e Dr. Diogo enviados a uma consulta de genética. No74,2 âmbito deste > UPDATE 2019 da bexiga TITULAR DA AIM Glaxo Group Limited, 980 Great West Road, 62,5 microgramas de umeclidínio e 25 microgramas de vilanterol utilizado com precaução em doentes com retenção urinária ou com Brentford, Middlesex, TW8 9GS, Reino Unido DATA DA REVISÃO DO trifenatato).que FORMA FARMACÊUTICA Pó para inalação em glaucoma de ângulo fechado. Hipocaliemia: A diminuição no potássio Ramos, presidente da edição de 2018 projeto, já foi constituído um grupo de (como trabalho TEXTO julho 2017. Está disponível informação pormenorizada sobre este recipiente unidose. INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS Indicado como Size: 235x305 mm Pages: 1 Colors: C M Y K (4 Colors) Native File: Indesign CC Windows Generated in: Acrobat Distiller 11.0

Cutterguide: N/A Printing Process: Offset GD: RS 490204

FICHA TÉCNICA Reunião organizada por:

PRT/UCV/0004/17(1) Data de preparação: Janeiro 2018

NÃO ESPERE - RECOMENDE ANORO ELLIPTA

sérico é normalmente transitória, não necessitando de suplementação. tratamento broncodilatador de manutenção para aliviar os sintomas Deve tomar-se precaução quando é utilizado com outros medicamentos medicamento no sítio da internet da Agência Europeia de Medicamentos em doentes adultos com doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC). que também têm o potencial para causar hipocaliemia. Hiperglicemia: http://www.ema.europa.eu/. Consultar o RCM completo para Publicação isenta de registo na ERC, ao abrigo do Decreto Regulamentar n.º 8/99, de 6 de junho, artigo 12.º, 1.ª alínea POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO Adultos A dose recomendada Pode produzir hiperglicemia transitória em alguns doentes. Após o informação detalhada. Para mais informações contactar o é uma inalação 1x/dia. Deve ser administrado 1x/dia à mesma hora início do tratamento a glucose plasmática deve ser cuidadosamente representante local do titular da AIM. Medicamento Sujeito a Receita Esfera das Ideias, Médica. Regime de Comparticipação: Escalão B. Regime Geral do dia todos os dias para manter a broncodilatação. A dose máxima monitorizada em doentes diabéticos. Condições coexistentes: Deve ser Lda. Edição: 0 Regime Especial 84%. Para mais informações e em caso de é uma inalação 1x/dia. Doentes idosos, Compromisso renal e utilizado com precaução em doentes comCampo 56, 8. B, 1700-093 Lisboa n.0 69%. perturbaçõesGrande, convulsivas ou um acontecimento adverso ou de outra informação de Compromisso invulgarmente (+351)a agonistas 219 172suspeita 815 degeral@esferadasideias.pt Update em Medicina, Lda. hepático ligeiro a moderado Não é necessário ajustar tirotoxicose e em doentes que respondemTel.: a posologia. Utilizar 0com precaução em doentes com compromisso beta2 adrenérgicos. Excipientes: Cada dose contém aproximadamente segurança, contactar o departamento médico da GlaxoSmithKline: 8.º A Não existe utilização relevante na 25 mg de lactose (na forma mono-hidratada). Rua Professor Moiséshepático Amzalak, n. 8 -pediátrica f EsferaDasIdeiasLda www.esferadasideias.pt Anoro Ellipta foi desenvolvido em parceria com grave. População Doentes com problemas +351 214129500. A Glaxo Group Limited é o detentor da AIM de Anoro. O 1600-648 Lisboa população pediátrica (<de 18 anos) para a indicação de DPOC. Modo hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência Madalena de lactase ou Innoviva. Direção: Barbosa (mbarbosa@esferadasideias.pt) representante local do titular de AIM(rpereira@esferadasideias.pt) de Anoro é GlaxoSmithKline, de administração Via inalatória. CONTRAINDICAÇÕES Hipersensibilidade malabsorção de glucose-galactose não devem tomar este medicamento. Tel.: (+351) 916 830 728 (+351) 916 763 877 Marketing e Publicidade: Ricardo Pereira às substâncias ativas ou a qualquer um dos excipientes. ADVERTÊNCIAS EFEITOS INDESEJÁVEIS A reação adversa mais frequentemente Produtos Farmacêuticos, Lda. Nº Cont. 500 139 962; Rua Dr. António info@updatemedicina.com Coordenação editorial: Luís Garcia (lgarcia@esferadasideias.pt) Loureiro Borges, 3 ARQUIPARQUE – Miraflores; 1499-013 Algés. E PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO Asma: Não deve ser notificada foi nasofaringite. Infeções e infestações Frequentes Infeção

www.updatemedicina.com

Patrocinadores desta edição:

Textos: Ana Rita Lúcio, Rui Alexandre Coelho e Sandra Diogo Fotografia: João Ferrão Design/paginação: Susana Vale

ANORO ELLIPTA foi desenvolvido em colaboração com

Anoro_Advert_GSKDC-PT-PRT-2018-070097_D4.indd 1

2/28/2018 4:20:15 PM

NÁLISES CLÍNICAS

Diagnóstico de anemia através do hemograma Fazendo jus ao tema «Hemograma: está quase tudo lá» e tomando como ponto de partida o diagnóstico da anemia, a sessão televoter dedicada às análises clínicas procurou demonstrar como interpretar corretamente e tirar partido de todas as informações fornecidas por este exame complementar de diagnóstico fundamental na prática clínica diária. Dr. Diogo Ramos, Dr. António Pedro Machado e Dr. Manuel Ferreira Gomes (da esq. para a dta.)

egundo o Dr. Manuel Ferreira Gomes, preletor nesta sessão e internista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria (CHLN/HSM), «o hemograma é um dos exames complementares de diagnóstico mais prescritos, tanto ao nível dos cuidados de saúde primários [CSP], como da Medicina hospitalar». O recurso regular e universal a esta análise de rotina não invalida, contudo, que se verifique, por vezes, «uma tendência para desvalorizar certos parâmetros» e que nem sempre «se tire o melhor partido das informações» provenientes deste exame, constatou o internista, que partilhou o palco com o Dr. Diogo Ramos, especialista em Medicina Geral e Familiar (MGF) na USF São Domingos, em Santarém, e o Dr. António Pedro Machado, internista no CHLN/HSM. Com vista a dirimir as dificuldades mais recorrentes, a sessão concentrou-se na investigação e na deteção da anemia, em virtude da «importância do hemograma como método de diagnóstico chave» para o estudo desta patologia. Precisando que «o hemograma permite uma avaliação global do sistema hemotopoiético, analisando as três linhagens celulares periféricas (a vermelha, a branca e a das plaquetas)», Manuel Ferreira Gomes recordou que «são as alterações ao nível da linhagem vermelha, mais concretamente a diminuição da hemoglobina sérica», que traduzem anemia. Chamando a atenção para a prevalência «não negligenciável» da anemia que, de acordo com a evidência disponível, se estima que atinja cerca de 20% da população portuguesa, este internista sublinhou, todavia, que «a anemia não é uma doença per se, mas sim um sin-

Outubro 2018

toma que transmite que algo não está bem». Por conseguinte, continuou, «essa alteração no hemograma que manifesta a anemia deve levantar o alerta para que, a partir daí, se procure investigar qual a entidade nosológica que está a causar a diminuição dos valores de hemoglobina e está por detrás desse achado laboratorial».

VALORIZAÇÃO DOS PRINCIPAIS PARÂMETROS

Com base nos dados fornecidos pelo hemograma, «conjugados com a história clínica e o exame objetivo completo do doente», deve, então, segundo Manuel Ferreira Gomes, «orientar-se a marcha diagnóstica para as entidades nosológicas que parecem estar mais provavelmente na origem da anemia». Outra das grandes mais-valias do hemograma reside no facto de permitir «afastar a necessidade de realizar certos exames complementares de diagnóstico subsequentes, devido às hipóteses diagnósticas que são, à partida, excluídas, face aos resultados do hemograma». Reiterando, não obstante, que persistem algumas «dificuldades na interpretação de determinados aspetos do hemograma», este especialista elencou alguns dos parâmetros laboratoriais que, «por vezes, não são tidos em conta numa avaliação sumária dos resultados do hemograma e que deviam ser mais valorizados». Coincidentemente, as principais dúvidas colocadas pela audiência durante a sessão incidiram também sobre estes aspetos, nomeadamente sobre a contagem de reticulócitos, o índice de dispersão eritrocitária (RDW, na sigla inglesa) e o volume globular médio (VGM).

COMENTÁRIOS DA ASSISTÊNCIA DR.ª INÊS OLIVENÇA

UCSP Albufeira

«A interpretação do hemograma é importantíssima na nossa prática clínica e foi ótimo poder renovar e consolidar conhecimentos a este nível. As anemias são situações que surgem com elevada frequência no dia a dia dos cuidados de saúde primários e os principais desafios que surgem neste âmbito prendem-se com a orientação diagnóstica e terapêutica a seguir em doentes polimedicados e com doença multifatorial.»

DR. GIL CORREIA

USF Marquês de Marialva, em Cantanhede

«Prezo muito as sessões do Update em Medicina, porque nos trazem temas muito pertinentes na nossa prática clínica, permitindo-nos sistematizar e atualizar o conhecimento. Esta foi mais uma sessão imbuída desse espírito. As anemias suscitam, frequentemente, dúvidas de diagnóstico, pelo que foi útil esclarecer algumas dessas hesitações e perceber a direção que a marcha diagnóstica deve tomar, em função de determinados achados do hemograma.»

SMA

Otimizar o controlo da asma

COMENTÁRIO DA ASSISTÊNCIA DR.ª HELENA SOUTO USF Locomotiva, no Entroncamento

Outubro 2018

CICLO DE GESTÃO DO CONTROLO DA ASMA Diagnóstico Controlo dos sintomas e fatores de risco (incluindo função pulmonar) Técnica inalatória e adesão à terapêutica Preferência do doente Sintomas Exacerbações Efeitos secundários Satisfação do doente Função pulmonar

R IA

EV E

AR UST AJ AMENTO T RA

IMPORTÂNCIA DOS INALADORES

As particularidades da administração terapêutica por via inalatória – «a via de administração preferencial na doença respiratória crónica», como frisou Elsa Fragoso – presidiram à terceira e última parte desta formação, na qual se enfatizou que «a chave do sucesso está, em larga medida, na execução de uma boa técnica inalatória». A esse propósito, fez-se uma revisão dos diferentes tipos

de dispositivos inalatórios existentes, bem como das respetivas vantagens e limitações. Partindo dessa demonstração teórico-prática, «foi apresentada uma nova classe de inaladores, os BTI [breath-triggered inhaler], que têm vindo a operar uma mudança de paradigma no tratamento da asma», sublinhou Elsa Fragoso. O destaque foi para o Flutiform® K-haler®, um novo inalador para a combinação fixa propionato de fluticasona/formoterol, que está autorizado em Portugal desde fevereiro deste ano, prevendo-se a sua comercialização para este mês de outubro. «A principal mais-valia dos BTI em relação aos inaladores pressurizados clássicos é a de garantir que o dispositivo é ativado pelo débito inspiratório do doente, eliminando a desvantagem de ter de haver uma boa coordenação entre a ativação do dispositivo pelo doente e a inspiração. Com este tipo de dispositivo, não é necessário gerar um débito inspiratório muito elevado, o que contribui para uma técnica inalatória correta em todo o espectro de gravidade da asma brônquica e, em última análise, para uma maior efetividade da terapêutica», esclareceu a pneumologista.

«Enquanto interna de MGF, creio que é importante ter uma perspetiva mais abrangente de como assegurar o diagnóstico e o tratamento do doente asmático do princípio ao fim, pelo que a frequência deste curso foi bastante proveitosa. Em termos terapêuticos, esta foi uma excelente oportunidade para me atualizar, tanto no que toca ao armamentário terapêutico, como aos devices para a sua administração e ao ensino das diferentes técnicas inalatórias que deve ser proporcionado aos doentes. Encaro com expectativa a disponibilização dos BTI, a nova classe de inaladores que dispensam um débito inspiratório muito elevado, porque creio que poderão facilitar a utilização por parte dos doentes, com um impacto positivo sobre a adesão terapêutica.»

lista em MGF no Centro de Saúde da Mealhada e membro da coordenação do Grupo de Trabalho de Problemas Respiratórios da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar. A par dos métodos de diagnóstico, o curso versou sobre as várias opções terapêuticas possíveis, que, para o tratamento de manutenção do doente asmático crónico, «assentam na corticoterapia inalada, quer em monoterapia (na asma mais ligeira) quer em associação com agonistas beta-2 de longa duração de ação [LABA]», como explicou Elsa Fragoso. A tónica foi colocada também na asma de controlo difícil, sendo este um dos temas que geraram mais dúvidas por parte dos formandos.

onvicta de que os «especialistas em Medicina Geral e Familiar [MGF] podem assumir o seguimento de boa parte dos doentes asmáticos munidos das ferramentas que os auxiliem na gestão desta patologia», a Dr.ª Elsa Fragoso, pneumologista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria, começou por defender a importância de «estar atento aos sinais e fazer um diagnóstico diferencial precoce». «A asma tem, frequentemente, uma sintomatologia que tende a passar despercebida», alertou Elsa Fragoso, que foi formadora neste curso, em conjunto com a Dr.ª Cláudia Vicente, especia-

Dr.ª Elsa Fragoso e Dr.ª Cláudia Vicente (da esq. para a dta.)

Promovido com o apoio da Mundipharma, o Curso Prático de Atualização em Asma incidiu sobre as estratégias para diagnosticar e tratar eficaz e atempadamente esta patologia, incluindo as diferentes opções terapêuticas, mas também os inaladores e as técnicas mais adequadas para a sua administração. No âmbito desta formação foi apresentado o Flutiform® K-haler®, um novo dispositivo inalatório que não exige esforço inspiratório ao doente.

A RESPOST

justar tratamento A Medicação da asma Estratégias não farmacológicas Tratar os fatores de risco modificáveis

ANTIBIOTERAPIA

Antibioterapia: sim ou não? Revisitando uma temática aprofundada pelo Update em Medicina ao longo dos últimos anos, a sessão «Antibióticos e infeções» tornou a debater a pertinência e a adequação da antibioterapia para combater alguns dos quadros infeciosos mais comuns no dia a dia dos cuidados de saúde primários (CSP). O espectro dos antibióticos a privilegiar consoante as patologias em causa e os casos em que se exige ou dispensa a referenciação hospitalar foram outros dos tópicos em apreciação.

sessão foi conduzida pelo Dr. Manuel Ferreira Gomes, internista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria, e pelo Dr. Tiago Marques, infeciologista no mesmo hospital, que salientou o facto de a antibioterapia ser «um tema que nunca está desatualizado», muito por conta das dúvidas que ainda persistem no seio da comunidade médica sobre como melhor atuar a este nível. Segundo este especialista, um dos principais desafios que se colocam na abordagem das infeções no contexto dos CSP, que depois «se reflete na terapêutica adotada», radica, desde logo, no diagnóstico diferencial, o qual se deve escorar na história clínica e no exame objetivo atento. «Antes de mais, o médico deve questionar se se trata realmente de uma infeção, porque há sinais, como a febre ou certas alterações analíticas, que podem estar relacionados com muitos outros fatores.» Embora reconhecendo que a preocupação em adotar as melhores práticas na prescrição de antibióticos tem vindo a ser «cada vez mais notória» de há alguns anos a esta parte, Tiago Marques alertou que «ainda há muito a fazer nesse

sentido». E lançou um apelo: «É preciso ter-se muito bom senso ao optar pela antibioterapia e não esquecer que, ao prescrever um antibiótico, estamos a contribuir para o aumento das resistências bacterianas no futuro».

SARAMPO: COMO ATUAR?

Voltando a debruçar-se sobre os agentes etiológicos mais comuns no que respeita às diferentes infeções, a palestra incidiu ainda sobre o espectro dos antibióticos. A esse propósito, Tiago Marques defendeu que, «nos casos em que se justifique o recurso ao antibiótico», se procure «evitar que este seja de largo espectro», devendo, ao invés, «adequar, o mais possível, a escolha dos fármacos ao agente etiológico» que está em causa em cada uma das situações. De igual modo, preconizou, a antibioterapia não deve «prolongar-se além do estritamente necessário», com vista a prevenir o desenvolvimento de resistências e a potencial ocorrência de efeitos secundários. Entre outros quadros infeciosos, como as infeções urinárias e respiratórias mais comuns, as infeções por Bartonella, as gastrenterites ou a febre Q, o sarampo foi um dos tópicos em

Dr. Manuel Ferreira Gomes e Dr. Tiago Marques

evidência nesta sessão, dado o seu recrudescimento recente em Portugal e um pouco por toda a Europa. «Os especialistas já não têm tão presente como se processa o diagnóstico, que é essencialmente clínico, visto ser uma doença que já estava erradicada através da vacinação», constatou, a respeito, Tiago Marques. E concluiu: «Como não existe tratamento, em princípio estes doentes não devem ser referenciados para o hospital, onde o perigo de contágio é maior, devendo ficar em isolamento, no domicílio, até que os sintomas desapareçam.»

COMENTÁRIOS DA ASSISTÊNCIA DR. JOÃO MARTEL USF Oeiras

«No contexto da prescrição de antibióticos para debelar determinadas infeções, destaco como principal desafio para a MGF a confirmação de diagnósticos etiológicos. Quando existem suspeitas de infeção, a nossa capacidade de identificar os agentes infeciosos é, não raras vezes, limitada. Além disso, os especialistas em MGF têm, frequentemente, de lidar com a pressão dos próprios doentes para que lhes sejam prescritos antibióticos. Essa argumentação é difícil de «desarmar», sendo que, para isso, temos de garantir um bom acompanhamento e estar disponíveis até para uma reavaliação mais célere dos casos, para que os doentes sintam mais confiança nessa decisão de “esperar para ver” e se medique quando é mesmo necessário.»

DR.ª ÂNGELA RODRIGUES

UCSP Santa Marta de Penaguião, Vila Real

«Esta sessão foi bastante útil, até porque boa parte dos doentes com patologia infeciosa recorre primordialmente ao médico de família. E embora, do ponto de vista clínico, tenhamos de ter presente os critérios diagnósticos, nos CSP nem sempre temos acesso a meios complementares de diagnóstico que poderiam fazer a diferença a este nível, o que constitui um claro desafio. Um dos temas da sessão que me suscitou particular interesse foi o do sarampo, porque apesar de estar tão em voga atualmente, ainda me colocava algumas dúvidas, nomeadamente em relação à vacinação. No caso das gastrenterites por Salmonella, fiquei também mais esclarecida quanto à necessidade de prescrever antibiótico, que nem sempre se verifica.» Follow-up do Update em Medicina 2018

NTICOAGULAÇÃO

OPINIÃO

Manejar os NOAC em diferentes cenários DR.ª ARMINDA VEIGA

- Cardiologista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria (CHLN/HSM) - Formadora do Curso Prático de Atualização em Anticoagulação Oral, apoiado pela Bayer

e a não indicação para bridging com heparina de baixo peso molecular em procedimentos cirúrgicos de médio e alto risco hemorrágico, por se associar a maior risco de complicações hemorrágicas.

DESAFIOS DA ANTICOAGULAÇÃO

Na segunda parte do curso, esteve em evidência a administração de NOAC em determinados cenários clínicos mais desafiadores, como em doentes com insuficiência renal moderada. Relativamente a estes doentes, as questões mais debatidas prenderam-se com o método de avaliação da função renal a utilizar. Apesar de métodos de cálculo da função renal como a fórmula de CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) serem aparentemente mais rigorosos, as guidelines internacionais recomendam o recurso à fórmula de Cockroft-Gault, dado que todos os ensaios clínicos realizados com os NOAC recorreram a esta fórmula. De igual modo, houve um aceso debate sobre se o benefício da anticoagulação oral nos doentes com FA e insuficiência renal se aplicava também às fases mais avançadas da doença renal. Em função da evidência clínica apresentada, concluiu-se que, na insuficiência renal ligeira a moderada, a anticoagulação oral deve ser sistematicamente iniciada, privilegiando-se os NOAC, pelo seu perfil

DURAÇÃO DA ANTICOAGULAÇÃO Primeiro episódio de tromboembolismo venoso (TVP e EP) Provocado

Não provocado

Provocado

Fator de risco transitório

Não identificado

Persistente

Baixo 3 meses EP: embolismo pulmonar TVP: trombose venosa profunda

Outubro 2018

Risco de recorrência ≥ 3 meses

de segurança e eficácia mais satisfatório. Nas fases mais avançadas da doença renal, os NOAC estão contraindicados, por terem eliminação renal, e a decisão de iniciar anticoagulação oral com varfarina deve ser avaliada caso a caso. Outro cenário particularmente desafiador é o do doente que, sob anticoagulação oral, sofre um evento hemorrágico. As pequenas hemorragias sem significado clínico, como gengivorragias ou epistaxes, apesar de não requererem tratamento específico, são muitas vezes responsáveis pela falta de adesão à terapêutica, associando-se, por isso, a maior taxa de complicações isquémicas. Já nas hemorragias major, se a causa for tratável, a anticoagulação oral pode ser reiniciada assim que a causa for eliminada. Caso contrário, a alternativa passa pelo encerramento do apêndice auricular esquerdo como potencial substituto da anticoagulação oral a longo prazo. Finalmente, a terceira parte do curso focou a anticoagulação oral em contexto de tromboembolismo venoso (TEV), no que concerne à trombose venosa profunda (TVP) e ao tromboembolismo pulmonar (TEP). Além de se identificarem e classificarem, neste âmbito, os fatores de risco para TEV, foi ainda salientada a igual eficácia e maior segurança dos NOAC versus varfarina na fase aguda do tratamento do TEV. A maior controvérsia gerou-se, contudo, em torno da duração da anticoagulação oral no TEV provocado, que, de acordo com as guidelines internacionais, se deve prolongar por três meses nas situações de mais baixo risco e/ou situações em que a causa é passível de ser eliminada (ver esquema). Na prática, no entanto, é frequente encontrar doentes sob anticoagulação oral vários anos após a situação que originou o TEV ter sido resolvida, por receio de recorrência de TEV após suspensão da terapêutica antitrombótica.

Elevado Ad aeternum Risco hemorrágico

Nota: Além da Dr.ª Arminda Veiga, foram formadores neste curso o Prof. Ricardo Fontes-Carvalho, cardiologista no Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho e professor na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, e o Dr. António Pedro Machado, internista no CHLN/HSM.

L.PT.MKT.09.2018.2279

a primeira parte desta formação, que versou sobre o manejo simples e objetivo dos novos anticoagulantes orais (NOAC, na sigla em inglês) no tratamento e na prevenção dos fenómenos tromboembólicos, sublinhou-se a importância do score de risco isquémico CHA2DS2-VASc para a seleção dos doentes candidatos a anticoagulação oral. A este nível, houve oportunidade de esclarecer dúvidas relativamente à consideração dos fatores de risco, como a idade avançada (superior a 75 anos), que está associada a elevado risco isquémico e hemorrágico. No entanto, a evidência disponível deixa claro que o net clinical benefit dos doentes com fibrilhação auricular (FA) sob anticoagulação oral aumenta significativamente à medida que a idade avança, sendo máximo para a faixa etária acima dos 85 anos. Ainda durante a primeira parte do curso, foi enfatizada a superior eficácia e segurança dos NOAC em relação à varfarina e foram revistas as circunstâncias em que a administração deste tipo de terapêutica está contraindicada, nomeadamente em presença de próteses valvulares mecânicas ou de estenose mitral reumatismal moderada a grave. Por outro lado, destacaram-se os procedimentos cirúrgicos de baixo risco hemorrágico que dispensam a interrupção da anticoagulação oral

ERMATOLOGIA

Diagnóstico diferencial e tratamento das infeções cutâneas Porque as patologias dermatológicas representam uma parcela considerável da prática clínica diária nos cuidados de saúde primários (CSP), a sessão televoter «Doenças infeciosas da pele que podem ser diagnosticadas e tratadas pelos especialistas em Medicina Geral e Familiar [MGF]» transmitiu dicas úteis para otimizar os cuidados de saúde prestados à população neste âmbito. TRATAR OU REFERENCIAR?

ssumindo um peso importante na prática clínica diária dos especialistas em MGF, há um conjunto significativo de doenças infeciosas cutâneas que «constituem motivo frequente para os doentes recorrerem aos CSP», constata a Dr.ª Ana Isabel Pinto, dermatologista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria e preletora da sessão dedicada à Dermatologia nesta edição do Update em Medicina. É o caso das infeções bacterianas, como o impetigo e as foliculites; das infeções virais, como a herpes simples e as verrugas virais; das infeções fúngicas, como as dermatofitias e a candidíase; e ainda das infeções por parasitas, como a pediculose e a escabiose. Com o objetivo de «transmitir aspetos muito práticos no que concerne ao diagnóstico e à terapêutica das infeções/infestações mais comuns» a este nível, uma das mensagens-chave desta preleção foi a de que «o diagnóstico das dermatites infeciosas é essencialmente clínico». Por conseguinte, é fundamental que os especialistas em MGF sejam rigorosos na anamnese e saibam reconhecer «as particularidades semiológicas que podem auxiliar no diagnóstico diferencial», indica a oradora.

Outubro 2018

Fazendo o balanço da sessão, que qualificou como «muito positiva e enriquecida com a constante interação com a audiência», Ana Isabel Pinto adianta que, embora tivessem sido colocadas questões a respeito do diagnóstico diferencial, «a terapêutica das dermatoses infeciosas foi, claramente, o principal ponto de discussão, revelando que é necessário investir ainda mais na formação na área da Dermatologia» no âmbito dos CSP. Além das terapêuticas tópicas e sistémicas disponíveis, a dermatologista chama a atenção para «determinadas medidas gerais igualmente importantes na abordagem destas doenças, como o repouso nas dermohipodermites bacterianas agudas ou a lavagem de roupas a altas temperaturas na escabiose», por exemplo. Quanto ao papel que cabe aos especialistas em MGF na abordagem às doenças dermatológicas, Ana Isabel Pinto defende que «a maioria das infeções cutâneas pode ser diagnosticada e adequadamente tratada nos CSP». Ainda assim, a referenciação hospitalar, seja para a

Infeção por vírus herpes zóster, com agrupamentos de vesículas e crostas sobre manchas eritematosas na região dorsal esquerda

consulta de Dermatologia, seja para a Urgência, pode justificar-se em determinados casos. Nesse sentido, é essencial fazer acompanhar o pedido de referenciação «de uma boa história clínica e da explicitação da urgência do pedido, de modo a que se possa adequar a prioridade da consulta».

COMENTÁRIOS DA ASSISTÊNCIA DR. JOÃO RÁTIA

UCSP São Sebastião, Setúbal

«As patologias do foro dermatológico surgem com bastante frequência nos cuidados de saúde primários [CSP], pelo que é muito importante que os especialistas em MGF possam diagnosticar e tratar adequadamente estes doentes, contribuindo assim para a maior fluidez e eficácia da consulta hospitalar de Dermatologia, ao retirar-lhe o peso da casuística que pode ser perfeitamente debelada nos CSP.»

DR.ª ANA MARCOLINO

USF São Brás, Barcelos

«É sempre uma mais-valia poder contactar com especialistas nas diferentes áreas de atuação, como foi o caso da Dermatologia, para que possamos esclarecer dúvidas e aprender com quem tem mais experiência e know-how em patologias com que temos de lidar com bastante frequência na nossa prática clínica diária nos CSP. Por exemplo, ainda há relativamente pouco tempo eu e outros colegas da minha USF tivemos de tratar um surto de escabiose, pelo que algumas das linhas de atuação que foram recomendadas pela preletora para esta doença foram bastante úteis.»

DIABETES

«Os inibidores do SGLT2 permitem uma prevenção extraordinária dos eventos CV» Refletir sobre o desenvolvimento da terapêutica antidiabética, desde os seus primórdios até à atualidade, foi o ponto de partida da sessão «Uma opinião na diabetes tipo 2 [DMT2]. As novas e as velhas terapêuticas, dificuldades e expectativas», que contou com as intervenções do Dr. Carlos Simões-Pereira, endocrinologista, e do Dr. António Pedro Machado, internista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria. Em entrevista, Carlos Simões-Pereira dá particular ênfase aos progressos conquistados com o advento de uma nova classe de antidiabéticos orais: os inibidores do cotransportador de sódio e glicose de tipo 2 (SGLT2).

Porque é útil fazer uma retrospetiva sobre a evolução da terapêutica antidiabética até aos nossos dias? O que procurámos com esta palestra foi recuperar a história dessa evolução, que nos conduziu até ao cenário atual, no qual lográmos dar passos assinaláveis, alargando o alvo de tratamento de um âmbito mais restrito, focado na redução da hemoglobina glicada [HbA1c], a um objetivo mais lato, tendo em vista a prevenção cardiovascular [CV]. Foi com base num passado de insucesso no que respeita à conjugação da terapêutica da hiperglicemia na DMT2 com o combate ao risco cardiovascular global que conseguimos chegar a um ponto em que dispomos de novos antidiabéticos orais com benefícios comprovados em termos da prevenção de complicações CV, nomeadamente com a redução da ocorrência de eventos CV. Refere-se aos inibidores do SGLT2? Que novos horizontes terapêuticos abre esta classe terapêutica? A preocupação de aliar a proteção CV à terapêutica hipoglicemiante não vem de hoje, como pudemos ilustrar durante a sessão, sendo que, desde 1970, se encetaram esforços no sentido de estudar as implicações CV da terapêutica antidiabética oral e evitar as complicações graves associadas à DMT2. Os passos mais assinaláveis nesse sentido só estão, no entanto, a ser dados agora, com a entrada em cena desta nova classe de antidiabéticos orais – os inibidores do SGLT2 –, que, além de tratarem a DMT2, através da redução da HbA1c, demonstraram prevenir a ocorrência de eventos CV. A evidência proporcionada por estudos como o EMPA-REG [The Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients-Removing Excess Glucose] e o CANVAS [Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study] sustenta que os inibidores do SGLT2 permitem uma diminuição extraordinária dos eventos CV, na ordem dos 38%, comparativamente ao placebo.

O papel desta nova classe terapêutica foi o principal ponto de discussão nesta sessão? É evidente que, como seria de esperar, o tema que suscitou maior debate e interpelações por parte da audiência foi o papel dos inibidores do SGLT2 neste contexto. Neste momento, há um conjunto de interrogações que os médicos colocam com alguma frequência, designadamente o porquê de estes fármacos exercerem uma ação tão benéfica. Será que esse efeito se deve à sua ação no que toca à redução da HbA1c, da hipertensão arterial e da volemia? Existirão mais efeitos diretos sobre a fibra do miocárdio? A par destas questões, colocam-se também outras, relacionadas com o aumento do número de amputações dos membros inferiores no grupo de doentes tratados com a canagliflozina, no âmbito do estudo CANVAS.

COMENTÁRIOS DA ASSISTÊNCIA DR.ª MADALENA LEITE RIO

USF Salus, Évora

«Esta sessão traçou a evolução da terapêutico antidiabética oral ao longo dos anos, apresentando-nos uma perspetiva muito interessante sobre como os passos que foram sendo dados no passado nos permitiram tirar ilações para o futuro. Se, no passado, foram utilizados fármacos que vieram comprovar aumento da mortalidade e do risco CV, hoje dispomos de moléculas que não apenas permmitem uma melhoria do controlo glicémico como também provaram contribuir para um controlo mais amplo e integrado do risco e da mortalidade CV, contando ainda com benefícios na diminuiçao do peso e da pressão arterial. Isto é particularmente importante, tendo em conta que um dos principais desafios na gestão destes doentes é a elevadíssima frequência de comorbilidades.»

DR. RUI TAVARES MOREIRA

USCP Figueiró dos Vinhos

«Analisar o continuum evolutivo do tratamento da DMT2 ajuda-nos a compreender melhor os desafios que se colocam, atualmente, a este nível, bem como o perfil de atuação das diferentes respostas terapêuticas de que dispomos para fazer face aos mesmos. O paradigma de tratamento da DMT2 tem vindo a sofrer uma mudança de fundo: hoje, não tratamos a doença isoladamente, mas procuramos mitigar o risco CV global como um todo, reduzindo a ocorrência de eventos, a mortalidade e a morbilidade. Penso que temos vindo a obter bons resultados neste âmbito, não obstante termos ainda alguns obstáculos por ultrapassar, como a dificuldade em garantir a devida adesão dos doentes à terapêutica.»

Follow-up do Update em Medicina 2018

IABETES

Controlo glicémico e ação cardioprotetora na diabetes mellitus tipo 2 O advento de terapêuticas que permitem aliar a proteção cardiovascular (CV), globalmente considerada, à redução da hemoglobina glicada (HbA1c) esteve em evidência no simpósio-satélite promovido pela Mundipharma. Neste contexto, esteve em destaque a canagliflozina, um inibidor do cotransportador de sódio e glicose tipo 2 (SGLT2) que demonstrou um decréscimo na ocorrência de eventos CV major na diabetes mellitus tipo 2 (DMT2).

sessão contou com a participação de um convidado estrangeiro, o Dr. Kevin Fernando, médico diferenciado no tratamento da diabetes no North Berwick Health Centre, na Escócia, e membro da Primary Care Diabetes Society, que salientou o papel central da individualização terapêutica no tratamento da DMT2. O preletor defendeu também que, perante o quadro de doença CV estabelecida, pressão arterial (PA) elevada e excesso de peso, fatores que convergem num risco acrescido de evento CV, é indispensável intensificar o «controlo da hiperglicemia e do risco CV com um agente antidiabético adicional».

COMENTÁRIO DA ASSISTÊNCIA DR.ª FERNANDA DIAS

USF Moscavide

«A canagliflozina, como outras moléculas da sua classe, vem abrir um conjunto de novas possibilidades terapêuticas que não podemos deixar de considerar no tratamento da DMT2, sobretudo quando estão em causa doentes com outras comorbilidades importantes e elevado risco CV. É por isso que considero a frequência de sessões como esta uma mais-valia, na medida em que nos permite fazer uma atualização sobre o estado da arte da terapêutica de uma doença com tanto impacto na saúde pública como é a diabetes.»

Outubro 2018

Dr. Kevin Fernando, Dr. Alexandre Rebelo-Marques e Prof. Miguel Melo (da esq. para a dta.)

Este ponto de vista foi partilhado pelo Prof. Miguel Melo, endocrinologista no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, para quem, no contexto de intensificação terapêutica com outros fármacos além do tratamento standard, a escolha deve recair sobre os inibidores da dipeptidil peptidase-4 (DPP-4) ou os inibidores do SGLT2. A este propósito, Kevin Fernando destacou as vantagens dos inibidores do SGLT2, nomeadamente o seu contributo para a redução da HbA1c, da PA e do peso, mas, sobretudo, o seu efeito cardioprotetor.

AÇÃO CARDIOPROTETORA DA CANAGLIFLOZINA

No caso concreto da canagliflozina, existe evidência de redução de eventos CV major em indivíduos de muito alto risco CV, como frisou Miguel Melo. Esta foi uma das ilações primordiais a retirar do estudo CANVAS1, no qual «ficou comprovado o contributo da canagliflozina na redução da mortalidade CV e na ocorrência de eventos cerebrocardiovasculares, como enfarte agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral», complementou o Dr. Alexandre Rebelo-Marques, médico de MGF na Unidade de Saúde Familiar de Condeixa. Por outro lado, este preletor destacou também «a grande diminuição dos internamentos e da mortalidade associados à insuficiência cardíaca» observada neste estudo. O simpósio debruçou-se ainda sobre o perfil de efeitos adversos associados à canagliflozina e, particularmente, sobre um tópico que tem vindo a ser debatido na sequência da publicação dos

resultados do estudo CANVAS: «o eventual aumento do número de amputações dos membros inferiores no grupo de doentes tratados com a canagliflozina versus o grupo submetido a placebo», como referiu Miguel Melo. A este propósito, o endocrinologista afirmou que «a taxa de amputações do grupo medicado com canagliflozina foi sobreponível à observada com outros fármacos noutros estudos que incluíram doentes de muito alto risco CV, nos quais o número de amputações no grupo placebo foi particularmente baixo», o que pode ajudar a explicar a discrepância entre os dois grupos no CANVAS. Uma opinião comungada por Alexandre Rebelo-Marques, que frisou que, «quando se avalia a performance dos restantes inibidores do SGLT2 a este nível, nomeadamente do seu principal comparador, a empagliflozina, o número de amputações por cada mil doentes é sobreponível ao verificado com a canagliflozina». Acreditando tratar-se «de um efeito de classe, que não é exclusivo da canagliflozina», Kevin Fernando mencionou os «estudos de vida real já realizados, que refutam a existência de um aumento do número de amputações nos doentes medicados com canagliflozina». Em suma, na ótica de Miguel Melo, «os dados são tranquilizadores relativamente à utilização da canagliflozina na prática clínica».

Referência: 1. Neal B, et al. Rationale, design, and baseline characteristics of the Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS) – a randomized placebo-controlled trial. Am Heart J. 2013;166:217-223.e11.

«A insulinoterapia deve surgir mais cedo na hierarquia das opções terapêuticas» Para o Dr. João Jácome de Castro, endocrinologista no Hospital das Forças Armadas/Polo de Lisboa, a insulina e os seus análogos desempenham «um papel determinante no tratamento rigoroso da diabetes mellitus tipo 2 [DMT2], em fases cada vez mais precoces da doença». Em entrevista, o especialista defende a premência de ultrapassar a inércia médica e propiciar a adesão dos doentes à terapêutica, como também sustentou no Curso Prático de Atualização em Insulinoterapia na DMT2, apoiado pela Novo Nordisk, no qual foi formador juntamente com a Prof.ª Rosa Príncipe, endocrinologista na Unidade Local de Saúde de Matosinhos/Hospital Pedro Hispano, e a Dr.ª Susana Heitor, internista no Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, na Amadora.

O que devem os especialistas em Medicina Geral e Familiar (MGF) ter em conta antes de iniciar o tratamento com insulina? O primeiro passo consiste em compreender que a insulina é uma opção terapêutica fundamental. Reconhecendo que a insulina deve surgir mais cedo na hierarquia das opções terapêuticas, porque há insulinas melhores, mais seguras e mais cómodas de administrar, há, por outro lado, que colocar também a questão de quantos doentes com DMT2 precisam de ver o seu tratamento otimizado. Sabemos hoje que 30 a 40% dos indivíduos com DMT2 não estão tão eficazmente tratados quanto seria desejável. A esse nível, uma das primeiras barreiras a vencer é a da inércia clínica. Como ultrapassar esse obstáculo? É preciso definir objetivos terapêuticos concretos e individualizados para cada pessoa e, em cada reavaliação do doente, aferir o seu estado nesse momento e verificar se conseguimos atingir as metas que tínhamos traçado inicialmente com a terapêutica instituída. Se constatarmos que o doente não se encontra dentro dos objetivos definidos previamente – e relativamente aos quais devemos manter o compromisso – é nosso dever intensificar a terapêutica. Que papel cabe à insulinoterapia nesse quadro? Ao intensificarmos a terapêutica, a insulina é uma das armas a considerar. Cada vez mais, é uma parte integrante da terapêutica numa fase mais precoce da doença e não deve ser encarada como um tratamento de fim de linha. Devemos equacionar a administração de insulina a todos os doentes que necessitem de intensificação terapêutica e para os quais esta seja uma opção terapêutica adequada.

O curso versou também sobre os análogos da insulina. O que é importante saber sobre esta terapêutica? A evidência demonstra que os análogos da insulina são eficazes, mais seguros, provocam menos hipoglicemias e menos aumento de peso. Também são mais cómodos, por permitirem menor número de administrações. Estes fatores podem contribuir para combater a inércia médica e favorecer a adesão do doente à terapêutica, que é outro dos grandes desafios a vencer no tratamento da DMT2. Relativamente à componente prática da administração da insulina, que o curso também abordou, o que há a salientar? É fundamental os médicos e as equipas pluridisciplinares que lidam com os doentes com DMT2

dominem o manejo dos equipamentos, no que toca às canetas para administração da insulina e aos novos sistemas de avaliação da glicemia capilar, não invasivos e de extrema fiabilidade. Outro aspeto importante é frisar como a concertação de esforços terapêuticos pode ser útil a este nível: é preciso dizer que as associações da insulina com antidiabéticos não insulínicos podem ser também excelentes opções a considerar.

COMENTÁRIOS DA ASSISTÊNCIA DR. PEDRO PEREIRA

Centro de Saúde de Machico, na Madeira

«A diabetes é uma área que tem vindo a ser alvo de atualizações constantes nos últimos anos, pelo que a frequência de cursos como este é fundamental para podermos estar a par do estado da arte do tratamento desta doença tão prevalente. Uma das mensagens-chave que retive desta formação foi a de que não devemos ter receio de recorrer à insulinoterapia, nomeadamente devido ao risco de ocorrência de hipoglicemia, que é substancialmente reduzido com os novos análogos da insulina.»

DR.ª MARIANA PEREIRA

USF Buarcos, na Figueira da Foz

«Estou no último ano do internato em MGF e, por vezes, ainda sinto alguma dificuldade em insulinizar os doentes. Nesse sentido, foi importante que este curso tenha desmistificado algumas conceções erróneas que persistem relativamente à insulinoterapia, mostrando que a insulina e os novos análogos são armas terapêuticas às quais devemos considerar recorrer, nomeadamente em fases mais precoces da doença.»

Follow-up do Update em Medicina 2018

ISLIPIDEMIAS

OPINIÃO

Combate eficaz ao risco cardiovascular global PROF. PEDRO MONTEIRO

- Cardiologista no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra e docente na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra - Formador do Curso Prático de Atualização em Dislipidemias, apoiado pela Mylan

endo em conta que até 90% dos eventos cerebrocardiovasculares são evitáveis e que a dislipidemia é o fator de risco modificável com mais impacto no prognóstico dos indivíduos com diabetes e pré-diabetes, nos quais o curso se focou, é necessário calcular e estratificar o risco cardiovascular global (RCVG) destes doentes, colocando, nomeadamente, a tónica sobre os doentes de alto e muito alto risco. Em Portugal, dois em cada três adultos têm o colesterol elevado, ultrapassando os valores-alvo de controlo. Esse limiar de controlo varia consoante o nível de risco individualizado de cada doente. Todavia, para os doentes de alto e muito alto risco cardiovascular (CV), é forçoso que os índices de colesterol LDL permaneçam abaixo de 70 mg/dL. A este propósito, é imperativo passar a mensagem de que estes valores não são negociáveis, nem prescindíveis: combater de forma eficaz e sustentada o RCVG dos nossos doentes passa, obrigatoriamente, por intervir com rigor sobre a ficha lipídica dos mesmos, de modo a garantir que atingem e mantêm os valores-alvo de colesterol LDL (low-density lipoprotein) ao longo do tempo. É precisamente no manejo dos fármacos que reside outro dos grandes desafios que enfrenta-

mos a este nível. No nosso país, continua a ser comum a administração de doses reduzidas de estatinas: a maior parte dos doentes, em Portugal, cumpre um regime terapêutico de 20 mg de sinvastatina ou 10 mg de atorvastatina, mas estas estatinas, nestas doses, são quase sempre insuficientes para atingir os valores-alvo de colesterol LDL, particularmente nos doentes de alto e muito alto risco CV que mais têm a beneficiar com uma redução mais pronunciada desses mesmos valores. Por conseguinte, outro dos reptos lançados durante o curso foi o de que é crucial perceber se a estratégia terapêutica adotada é ou não suficiente para atingir o alvo – e de que é necessário corrigi-la, quando assim não acontece. Só desta forma se pode procurar prevenir o prejuízo decorrente de uma dislipidemia descontrolada e de um RCVG desnecessariamente elevado, com risco acrescido de ocorrência de enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral e morte de causa vascular. Não é demais enfatizar que a esmagadora maioria dos doentes deve ter os seus índices de colesterol LDL controlados, sendo as estatinas uma arma privilegiada para o fazer. Contudo, é fundamental utilizar a estatina certa na dose

ALTERAÇÕES LIPÍDICAS DE ACORDO COM AS RECOMENDAÇÕES DA EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY (ESC) ESC nível de risco

Todos os doentes (n= 883)

Alto risco (n= 589)

DCV (n= 264)

Diabetes sem DCV (n= 222)

ESC-score =5% (n= 103)

ESC-score <5% (n= 294)

Colesterol total – %

68,3

66,0

57,2

65,8

89,3

72,8

LDL fora do alvo

62,9

57,3

61,9

80,3

62,9

HDL baixo (<38,67 [homens]/46,40 [mulheres] mg/dL – %)

22,2

26,7

33,3

23,1

17,2

12,8

Triglicéridos elevados (>150 mg/dL – %)

39,2

39,7

37,5

40,2

44,3

38,1

DCV: doença cardiovascular; HDL: high-density lipoprotein; LDL: low-density lipoprotein Adaptado de: da Silva PM, Cardoso SM; Investigadores do Estudo DYSIS Portugal. Rev Port Cardiol. 2011;30(1):47-63.

Outubro 2018

certa, por forma a obter o máximo benefício terapêutico. Constituindo a terapêutica standard para combate à dislipidemia, as estatinas não são, porém, todas iguais em termos de eficácia e segurança. E numa população de muito alto risco CV, como são os doentes com diabetes, justifica-se que a terapêutica hipolipemiante passe por estatinas mais seguras, como a pitavastatina. Este fármaco é o exemplo paradigmático de uma estatina simultaneamente eficaz e segura, da qual decorrem menos efeitos secundários e maior tolerabilidade por parte dos doentes.

Nota: Além do Prof. Pedro Monteiro, foram formadores neste curso o Dr. Alberto Mello e Silva, diretor do Serviço de Medicina Interna I e II do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental/Hospital de Egas Moniz, e o Dr. Pedro Carrilho, especialista em Medicina Geral e Familiar na USF Magnólia, do Agrupamento de Centros de Saúde Loures-Odivelas.

COMENTÁRIO DA ASSISTÊNCIA DR. GENEROSO BARBOSA NETO

USF Rio Maior

«Um dos principais desafios que se colocam no tratamento da dislipidemia e que é transversal quer aos CSP, quer aos cuidados hospitalares, é o de assegurar que o doente cumpre adequadamente a terapêutica prescrita, sobretudo depois de uma fase inicial de tratamento em que se atingem os objetivos terapêuticos. É, por isso, crucial que consigamos transmitir-lhe a mensagem de que o tratamento antidislipidémico tem de ser mantido durante toda a vida, por forma a obter não apenas uma redução dos níveis de colesterol, mas também do RCVG, tal como foi frisado neste curso.»

INSTANTES

Follow-up do Update em Medicina 2018

ISLIPIDEMIAS

Proteção CV acrescida no tratamento da dislipidemia A importância de colocar a tónica não apenas na diminuição dos níveis de colesterol, mas também na redução do risco cardiovascular (CV) global deu o mote ao simpósio-satélite promovido pela Bial. Subordinada ao tema «O doente com risco CV – controlar mais, proteger melhor», a sessão enfatizou ainda as mais-valias da associação fixa de ezetimiba com atorvastatina no âmbito da terapêutica hipolipemiante.

artindo da apresentação de um caso clínico ilustrativo «de um dos muitos doentes que, todos os anos, falecem, em Portugal, devido à ocorrência de acidentes vasculares cerebrais ou enfartes agudos do miocárdio [EAM] fatais», o Prof. Pedro Monteiro, cardiologista no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra e docente na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, sublinhou que, «na esmagadora maioria dos casos, estes eventos podem ser evitados». Contudo, para que assim aconteça é fundamental que, do ponto de vista clínico, se vise «proteger os nossos doentes do seu risco CV, de uma forma integrada, e não apenas controlar os fatores de risco isoladamente», assegurou.

Embora «todos os fatores de risco modificáveis, sem exceção, devam ser alvo de intervenção», Pedro Monteiro chamou a atenção, em particular, para a dislipidemia. «É o fator de risco modificável mais importante, dado que a sua redução é aquela que tem mais impacto na diminuição do risco CV global do doente. A dislipidemia é também o fator de risco em cujo controlo não podemos falhar e aquele que mais contribui para a ocorrência de EAM.»

IMPORTÂNCIA DE REDUZIR O COLESTEROL LDL

Todavia, de acordo com este cardiologista, a realidade nacional continua a ser «bastante medíocre no que concerne ao controlo da dislipidemia». Citando dados do estudo DYSIS1, Pedro Monteiro lembrou que, em Portugal, «62,9% dos doentes não têm os seus índices de colesterol LDL [low-

COMENTÁRIOS DA ASSISTÊNCIA DR. MIGUEL AMARAL

USF Espaço Saúde, no Porto

«Sendo o tratamento da dislipidemia uma componente essencial da nossa prática clínica diária, enquanto especialistas em MGF, é importante podermo-nos atualizar, não só sobre as várias opções terapêuticas disponíveis, mas também sobre os alvos terapêuticos a atingir, nomeadamente de colesterol LDL. Este simpósio foi muito profícuo nesse sentido. Relativamente ao armamentário terapêutico, ficaram também claras as vantagens das associações fixas de estatina com ezetimiba do ponto de vista da eficácia e da segurança.»

Outubro 2018

DR.ª ÂNGELA FERREIRA

UCSP Abrantes

«Um dos principais desafios que se colocam, tanto ao nível dos cuidados de saúde primários como secundários, relativamente ao tratamento da dislipidemia é a adesão do doente à terapêutica, sobretudo depois de uma fase inicial em que foram atingidos os objetivos de controlo. Nesse sentido, o preletor partilhou também estratégias muito úteis com vista a ser transmitida ao doente a mensagem de que, para que seja eficaz, o tratamento hipolipemiante deve ser mantido ao longo do tempo.»

-density lipoprotein] dentro do alvo desejado», o que mostra que «ainda há muito trabalho a fazer» nesse sentido. Argumentando que «a inércia e a inadequação terapêuticas» são, em larga medida, responsáveis pela ausência ou ineficácia de controlo da hipercolesterolemia, o preletor defendeu a necessidade de «prescrever uma terapêutica hipolipemiante mais agressiva», quando assim acontece. No contexto dessa intensificação terapêutica direcionada, nomeadamente, para os doentes de elevado e muito elevado risco CV, o foco incidiu sobre os «benefícios de associar ao tratamento de base com estatina um inibidor da absorção intestinal de colesterol, como é o caso da ezetimiba». Alcançar uma «redução adicional dos níveis de colesterol LDL» é uma das principais vantagens da associação fixa de uma estatina com a ezetimiba, elucidou Pedro Monteiro. «Juntar a ezetimiba a qualquer estatina significa menos 20% de colesterol LDL do que seria possível atingir com a monoterapia», reforçou. Debruçando-se, em particular, sobre a associação atorvastatina/ezetimiba, à qual reconheceu um «perfil de eficácia e segurança mais satisfatório do que o uso de doses altas de estatinas em monoterapia», este especialista frisou que as mais-valias desta combinação não se circunscrevem à redução do colesterol, estendendo-se também à «proteção CV». «A evidência demonstra que a redução extra de colesterol LDL se associa a uma diminuição extra da ocorrência de eventos cerebrocardiovasculares, de tal forma que, por cada 50 doentes tratados com terapêutica de associação, é possível evitar um evento cerebrocardiovascular.»

Referência: 1. Marques da Silva P, et al. Persistent lipid abnormalities in statin-treated patients: Portuguese diabetic subpopulation of the Dyslipidaemia International Study (DYSIS). Prim Care Diabetes. 2015;9(4):283-9.

OPINIÃO

Investir na formação em medicina da dor DR. JOSÉ CANAS DA SILVA

- Diretor do Serviço de Reumatologia do Hospital Garcia de Orta, em Almada - Formador no Curso de Atualização em Dor, apoiado pela Mylan

controlo da dor crónica é um desafio importante com o qual continuamos a debater-nos – e a evidência faz eco disso mesmo. Os estudos revelam que mais de metade dos doentes acometidos por dor crónica estão insatisfeitos com o seu tratamento, mesmo quando são acompanhados por especialistas em dor, reumatologistas, ortopedistas, especialistas em Medicina Física e de Reabilitação ou internistas. A esse problema não é alheio o facto de ainda persistirem, no nosso país, várias ideias equívocas ou desfasadas sobre como tratar a dor, baseadas em recomendações manifestamente desatualizadas e desadequadas ao estado da arte neste domínio. Há que reconhecer a complexidade inerente ao controlo da dor crónica, o qual não pode ser encarado, como por vezes ainda acontece, como o tratamento isolado de um sintoma. É fundamental perceber que estamos perante uma síndrome que tem como sintoma final a dor crónica, mas que é desencadeada por múltiplas causas, as quais devem ser igualmente bem identificadas e tratadas, para que o tratamento, como um todo, possa ter sucesso. A atitude terapêutica não pode,

forçosamente, ser a mesma quando falamos de tratar a dor crónica num doente com artrite reumatoide, com neoplasia, com fibromialgia ou com doença vascular periférica, por exemplo. Com efeito, o tratamento da dor crónica não pode ser dissociado do quadro global de cada doente individualmente considerado. Frequentemente, elege-se como objetivo único eliminar a dor, mas pouco se investiga sobre a possibilidade de encontrar diferentes meios que permitam diagnosticar e debelar a origem dessa dor, tratando o que está na base do sofrimento do doente. Origem essa que tem, em boa parte dos casos, múltiplas facetas de ordem física e psicológica.

MULTIDISCIPLINARIDADE NO COMBATE À DOR CRÓNICA

Para que estes obstáculos possam ser ultrapassados, é essencial melhorar a formação em Medicina da Dor, tanto para a generalidade dos médicos, como inclusive para os especialistas que se dedicam mais especificamente ao tratamento da dor crónica. É necessário um investimento amplo e sério em formação ade-

quada neste campo, que percorra transversalmente as diferentes especialidades implicadas no combate à dor crónica. Precisamos uns dos outros e nenhuma área deve ficar fora deste esforço concertado que nos coloca a todos em pé de igualdade, dado que nenhuma dessas especialidades pode reclamar primazia no tratamento da dor crónica face às demais. Multidisciplinaridade deve ser, como tal, a palavra de ordem no que concerne à abordagem da dor crónica. Contudo, esse trabalho em parceria não deve envolver apenas as especialidades que se dedicam mais diretamente ao tratamento da dor crónica – Reumatologia, Ortopedia, Medicina Física e de Reabilitação e Medicina Interna –, sendo imprescindível que se estenda também à Medicina Geral e Familiar, à qual, inevitavelmente, cabe o seguimento e o tratamento da maior parte dos doentes com dor crónica.

Nota: Foram também formadores neste curso o Dr. Vasco Costa, especialista em Medicina Geral e Familiar na USF Entre Margens, em Oliveira de Azeméis, e o Dr. Filipe Antunes, especialista em Medicina Física e de Reabilitação no Hospital de Braga.

COMENTÁRIOS DA ASSISTÊNCIA DR.ª ANA RITA MAGALHÃES USF Topázio, em Coimbra

«Enquanto recém-especialista, considero que a participação neste curso foi oportuna e importante para adquirir e consolidar um conjunto de conhecimentos sobre a abordagem à dor crónica, os quais permitiram complementar a minha formação de base. Além de ter incidido sobre a fisiopatologia da dor, os diferentes tipos de dor e as várias estratégias terapêuticas disponíveis, destaco o esclarecimento feito sobre a nova e mais correta nomenclatura, que preconiza que se fale não em escalada terapêutica, mas sim em plataformas.»

Outubro 2018

DR. JOSÉ CARVALHO MELO UCSP Vieira do Minho

«Foi um curso muito prático e interessante, que procurou alertar a comunidade médica para a necessidade de se prestarem melhores cuidados de saúde ao doente com dor crónica. Escolhi frequentar esta formação porque considero que é fundamental desmistificar e conhecer melhor a dor, um sintoma com elevada prevalência na nossa prática clínica diária e que deve ser encarado como o quinto sinal vital. Creio que também foi útil abordar não apenas as várias opções farmacológicas disponíveis, mas também as medidas terapêuticas não medicamentosas que são importantes para o tratamento da dor crónica, como a prática de exercício físico e a adoção de um estilo de vida saudável.»

STATÍSTICA

Fomentar a proficiência em análise de dados Com vista a sedimentar as competências de investigação das quais os clínicos se devem socorrer para fazer face aos desafios inerentes à sua atividade assistencial, o Curso de Estatística procurou munir os formandos do know-how necessário para incrementar a produção e a análise científica, servindo-se de uma abordagem prática vocacionada para o treino direto no software estatístico.

ubordinado ao tema «Interpretação da evidência científica. Principais testes em Estatística e suas limitações», o já tradicional Curso de Estatística do Update em Medicina reforçou, este ano, o propósito de «estimular a proficiência em análise de dados». De acordo com o formador, Dr. Firmino Machado, médico na Unidade de Saúde Pública do Agrupamento de Centros de Saúde (ACES) Porto Ocidental e investigador na EPIUnit – Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto, «é cada vez mais notória a necessidade de o médico «associar à prática clínica a vertente

PRINCIPAIS TESTES ESTATÍSTICOS

de investigação, uma vez que esta é instrumental para responder aos desafios decorrentes da atividade assistencial». Além disso, «a publicação de artigos científicos ou a apresentação de comunicações ou pósteres em encontros científicos é amplamente valorizada», frisa o formador. «Ao adotarmos uma metodologia de problem-based learning, os formandos foram o centro da formação, aprendendo e adquirindo competências de forma supervisionada», explica Firmino Machado. Nesse sentido, as principais dúvidas colocadas «foram referentes à aplicação dos conteúdos discutidos a problemas de investigação concretos que os formandos se encontram a desenvolver ou pretendem realizar».

FORMAÇÃO HANDS -ON

Pela primeira vez na história deste curso, os formandos tiveram oportunidade de trabalhar diretamente com o software estatístico no âmbito da construção e da análise de bases de dados.

COMENTÁRIOS DA ASSISTÊNCIA DR.ª SUSANA PEREIRA COSTA

Correlação

Comparação de grupos

Qui-quadrado, Fisher, Kappa de Cohen

Outubro 2018

Potenciando, deste modo, a vocação hands-on do Curso de Estatística, esta aposta visou «que o formando completasse a formação com verdadeira capacidade de executar uma análise de dados a posteriori e não somente ter algum conhecimento teórico sobre o assunto». Partindo desta premissa, o curso incidiu, numa fase inicial, sobre os «testes que avaliam a associação de duas variáveis contínuas, nomeadamente o teste de correlação», adianta Firmino Machado. Foram também considerados os testes que averiguam «a associação entre duas variáveis categóricas, como o teste de Qui-quadrado ou o teste exato de Fisher», assim como aqueles «que permitem a comparação de uma variável contínua entre dois ou mais grupos, como os testes T de amostras independentes/emparelhadas ou os testes ANOVA» (ver figura). Paralelamente, foi defendida «a utilidade de recorrer a procedimentos de maior sofisticação, designadamente as análises de regressão».

USF Mirante, Olhão

«A Estatística é um instrumento extremamente útil que, enquanto médicos, nos permite tomar decisões fundamentadas com base na melhor evidência científica disponível a cada momento. Além desse contributo estrutural para a tomada de decisão clínica, ao capacitar-nos para uma análise atenta e crítica da literatura já publicada, é, igualmente, uma arma ao serviço da produção científica, incentivando-nos a assumir, por outro lado, o papel de investigadores, por forma a enriquecer o conhecimento médico. Este foi o terceiro ano consecutivo em que frequentei o Curso de Estatística e creio que tem vindo a ser trilhado um percurso muito proveitoso.»

DR. JONATHAN DOS SANTOS

USF Terras de Souza, Paredes

«Embora não considere que haja propriamente uma lacuna ao nível da formação médica em Estatística – sendo que existem, inclusive, cursos de investigação dirigidos especificamente à Medicina Geral e Familiar –, julgo que esta é uma componente que nem sempre é devidamente colocada em prática, tendendo a ser relegada para segundo plano. Por isso, formações como esta podem constituir um incentivo acrescido à produção científica, convidando-nos a aplicar os conteúdos que tivemos a oportunidade de adquirir e pôr em prática com recurso direto ao software estatístico.»

INSTANTES

Follow-up do Update em Medicina 2018

ASTRENTEROLOGIA

Papel da MGF no tratamento das doenças gastrenterológicas

O importante contributo dos especialistas em Medicina Geral e Familiar (MGF) para o diagnóstico e tratamento de um conjunto de patologias do foro gastrenterológico, como a doença inflamatória intestinal ou os distúrbios funcionais do intestino, esteve em foco no Curso Prático de Atualização em Gastrenterologia, apoiado pela Alfasigma.

regresso da Gastrenterologia ao leque de conteúdos do programa científico do Update em Medicina tratou-se, «inequivocamente, de uma aposta de sucesso», na opinião da Dr.ª Helena Vasconcelos, diretora do Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar de Leiria/Hospital de Santo André. Afinal, segundo esta especialista, que ministrou

a iniciativa formativa dedicado a esta matéria, ao lado da Dr.ª Joana Nunes, gastrenterologista no Hospital Beatriz Ângelo, em Loures, «este foi o curso pré-congresso com mais inscritos, o que traduz a elevada apetência dos participantes no Update em Medicina por este tema». Debruçando-se sobre os pontos trabalhados no curso, Helena Vasconcelos começa por salientar o destaque dado à doença inflamatória intestinal, com particular enfoque sobre o papel do médico de família no diagnóstico e no seguimento destes casos, idealmente em «estreita colaboração com a consulta hospitalar de especialidade». As ferramentas diagnósticas mais indicadas, assim como as diferentes opções terapêuticas disponíveis e os desafios em termos da gestão das comorbilidades, além dos cuidados a ter em situações específicas, como a gravidez, foram alguns dos tópicos abordados neste âmbito. Ainda no domínio da doença inflamatória intestinal, um dos assuntos que geraram maior debate com a audiência, de acordo com Helena Vasconcelos, foi a doença de Crohn. A este propósito, discutiu-se «quando é que o especialista

COMENTÁRIOS DA ASSISTÊNCIA DR. HUGO CADAVEZ

USF Emílio Peres, Ermesinde

«Esta foi uma formação enriquecedora, na medida em que versou sobre patologias que surgem com relativa frequência na prática clínica dos cuidados de saúde primários (CSP), como os distúrbios funcionais do intestino. A síndrome do intestino irritável, em particular, é um tópico que gera algumas dúvidas aos especialistas em Medicina Geral e Familiar, nomeadamente no que toca aos critérios de diagnóstico. Apesar de terem sido atualizados recentemente, estes nem sempre são claros para quem não é especialista nesta área, pelo que foi importante que o curso abordasse esta questão.»

Outubro 2018

DR.ª EVANGELINA BOA MORTE

Centro de Saúde de Velas, São Jorge, Açores

«Ter frequentado este curso foi bastante proveitoso, sobretudo no sentido em que me elucidou sobre qual a melhor forma de atuar perante patologias que têm elevada prevalência na prática clínica diária dos CSP. Assim acontece, por exemplo, com a doença de Crohn, a respeito da qual pude atualizar conhecimentos, designadamente quanto às diferentes opções terapêuticas disponíveis. As particularidades do seguimento da doença de Crohn na gravidez foram também um ponto particularmente útil.»

ESPAÇO PARA A HEPATOLOGIA

O Curso Prático de Atualização em Gastrenterologia também incidiu sobre a área de Hepatologia. Ministrada pela Dr.ª Joana Nunes, gastrenterologista no Hospital Beatriz Ângelo, em Loures, esta vertente da formação abrangeu temas como as hepatites víricas, a encefalopatia hepática e a doença do refluxo gastroesofágico.

em MGF pode assegurar o acompanhamento destes doentes e em que circunstâncias se justifica a referenciação para o gastrenterologista». Os possíveis efeitos secundários da terapêutica para esta patologia, bem como as potenciais implicações no manejo de outras comorbilidades, levantaram igualmente algumas questões por parte dos participantes no curso.

BENEFÍCIOS DOS PROBIÓTICOS

Os distúrbios funcionais do intestino foram também objeto de análise nesta formação, nomeadamente no que concerne a «uma das patologias mais frequentes, a este nível: a síndrome do intestino irritável (SII)», refere Helena Vasconcelos. Esta gastrenterologista defende que «a SII apenas exige encaminhamento para a especialidade em estádios mais avançados», pelo que os cuidados de saúde primários «têm um importante contributo para o diagnóstico e do tratamento destes casos». A revisão da classificação dos diferentes tipos de SII, em conformidade com os novos critérios de Roma IV, foi uma das questões que suscitaram mais interpelações por parte dos formandos. O curso chamou ainda a atenção para um tópico que tem marcado a atualidade gastrenterológica: o papel da microbiota intestinal na saúde digestiva. Neste campo, a tónica recaiu sobre as vantagens da administração de probióticos em múltiplos contextos. Um desses cenários foi a SII, sendo que «os probióticos são considerados já terapêutica de primeira linha para os diferentes tipos de SII», elucida a formadora.

HIPERTENSÃO ARTERIAL

OPINIÃO

Medição da PA no consultório: uma prática obsoleta? DR. ANTÓNIO PEDRO MACHADO

- Internista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria - Preletor na sessão televoter «MAPA: uma ferramenta para os cuidados de saúde primários»

preciso dizê-lo taxativamente: a metodologia de diagnóstico da hipertensão arterial (HTA) baseada em medições de baixa qualidade no consultório deve ser abandonada. Entre a comunidade médica, há um consenso crescente, suportado por ampla evidência (ver caixa), de que a qualidade e a fiabilidade da medição da pressão arterial (PA) no consultório são baixas, pelo que esta prática, manifestamente obsoleta, não deveria continuar a servir de base para o diagnóstico, nem para a tomada de decisões terapêuticas. Em caso de suspeita de HTA, é fundamental realizar um teste confirmatório, idealmente com recurso à monitorização ambulatória da pressão arterial (MAPA) ou, em alternativa, à automedição da pressão arterial (AMPA) no domicílio. Proporcionando medições de grande qualidade, a MAPA é o método de eleição para o diagnóstico da HTA e para a tomada de decisões terapêuticas bem fundamentadas. A medição no consultório afere apenas um ponto da PA ao longo das 24 horas, o que não permite traçar um retrato fiel do perfil tensional do indivíduo avaliado. De acordo com as guidelines europeias para o tratamento da HTA, 32% dos doentes diagnosticados como hipertensos com base em medições da PA no consultório, quando submetidos a MAPA, revelaram-se normotensos, ou seja, têm HTA da

bata branca que, em rigor, deve ser designada de normotensão mascarada. Não obstante, perante as dificuldades que persistem no acesso à MAPA em Portugal, nomeadamente nos cuidados de saúde primários (CSP), pode-se optar pela AMPA. Apesar de ter um valor prognóstico superior ao da medição no consultório, ao contrário da MAPA, a AMPA não permite avaliar a PA durante o sono, que é aquela que mais estreitamente se relaciona com o risco de ocorrência de eventos cardiovasculares. Dado que o tempo requerido para um profissional de saúde obter uma medição válida e confiável da PA no consultório varia entre 12 e 16 minutos, a medição totalmente automática poderá ser uma alternativa no futuro, tendo em conta a experiência canadiana bem-sucedida com a utilização do dispositivo Bp TRU®. Na Europa, dispomos do OMRON 907®, um dispositivo totalmente automático que, após um período de latência de 5 minutos, faz três medições da PA intervaladas por 1 minuto e calcula, também automaticamente, a média destas três medições. O OMRON 907® foi o dispositivo utilizado em grandes estudos de referência, como o ACCORD, o ONTARGET, o TRANSCEND e o SPRINT. NOTA: Além do Dr. António Pedro Machado, foi orador nesta sessão o Dr. Carlos Rabaçal, diretor do Serviço de Cardiologia do Hospital de Vila Franca de Xira.

O QUE DIZ A EVIDÊNCIA CIENTÍFICA? Um quarto dos indivíduos que aparentam sofrer de HTA resistente tem a PA controlada quando realiza MAPA1, ou seja, tem pseudorresistência ao tratamento; m terço dos indivíduos com valores U tensionais elevados no consultório tem a PA normal quando realiza MAPA, o que significa que, na verdade, sofre de HTA de bata branca1;

MAPA é o teste confirmatório ideal A quando existe suspeita de HTA, inclusive nos casos de hipertensão resistente que, na verdade, podem constituir apenas pseudorresistência ao tratamento1;

MAPA permite reduzir os falsos diagA nósticos de HTA e o número de doentes em tratamento, garantindo que só quem realmente necessita será tratado com fármacos anti-hipertensores2.

Referências: 1. Brown MA, et al. Is Resistant Hypertension Really Resistant?. Am J Hypertens. 2001;14(12):1263-9. 2. O’Brien E, et al. Failure to Provide ABPM to All Hypertensive Patients Amounts to Medical Ineptitude. J Clin Hypertens (Greenwich). 2015;17(6

COMENTÁRIOS DA ASSISTÊNCIA DR.ª ALDA LINHARES

UCSP de Alcântara, em Lisboa

«Tratou-se de um debate muito proveitoso, do qual retive, essencialmente, a importância de recorrermos à MAPA com maior regularidade, visto ser o gold standard para o diagnóstico da HTA, uma patologia altamente prevalente na população portuguesa e, por conseguinte, na nossa prática clínica diária. É de lamentar, contudo, que esta ferramenta ainda não esteja amplamente disponível no âmbito dos CSP, sendo este o principal obstáculo à sua utilização mais generalizada.»

DR. JOAQUIM DUARTE

UCSP de Almeirim, em Santarém

«Os preletores desta sessão sublinharam bastante o quão fundamental é a MAPA para uma avaliação mais precisa e fidedigna da PA e, felizmente, essa é uma ferramenta de que já dispomos na nossa UCSP. Contudo, lamentavelmente, esta realidade não se verifica em todos os centros de saúde do país, sendo que o acesso à MAPA ainda é muito limitado ou mesmo inexistente. Como também foi salientado na sessão, a medição da PA no consultório não é um método de diagnóstico adequado, pelo que, na impossibilidade de recorrer à MAPA, deve-se privilegiar a AMPA.»

Follow-up do Update em Medicina 2018

NSÓNIAS

Compreender bem a insónia para melhor a tratar Expor e clarificar «Os mistérios da insónia e do seu tratamento» foi o mote da sessão televoter que enfatizou a importância de proceder a uma avaliação adequada desta patologia, recorrendo ao diagnóstico diferencial. Nesta preleção também se alertou para a ligação estreita que se estabelece entre a insónia, nas suas diferentes manifestações, e determinados perfis de personalidade.

ropondo-se a «desmistificar algumas conceções erróneas ou desatualizadas que persistem sobre a insónia», a Dr.ª Sandra Marques, internista e especialista europeia em Medicina do Sono na Clínica Lusíadas Almada procurou esclarecer que «nem todas as queixas insónicas correspondem, necessariamente, a um quadro clínico de verdadeira insónia». E explicou que, «mesmo havendo muitos doentes que, em consulta, alegam dificuldade em dormir ou manter o sono», isso se pode dever a outras perturbações do sono. O diagnóstico diferencial é, portanto, essencial para identificar uma verdadeira insónia, para discernir entre os diversos subtipos de insónia (inicial, de manutenção ou terminal) e para distinguir as manifestações agudas das crónicas. Sandra Marques chamou também a atenção para a necessidade de averiguar a existência de

Insónia

- Estado de hiperatividade condicionada - Duração reduzida do sono - Sono fragmentado

alterações concomitantes, dado que «é frequente observar-se mais do que uma patologia do sono» num mesmo doente.

A INFLUÊNCIA DA PERSONALIDADE

De acordo com esta especialista, deve combater-se «a desvalorização da insónia, que, por vezes, ainda se verifica, visto que, além de ter um impacto pronunciado na qualidade de vida dos doentes, esta patologia está associada a uma mortalidade elevada e a comorbilidades importantes, como a doença cardiovascular, com a qual partilha certos mecanismos fisiopatológicos» (ver figura). Outro dos pontos sublinhados durante a sessão foi a existência de perfis de personalidade mais propensos a desenvolver esta perturbação do sono. «A insónia é um distúrbio não só da noite, mas também do dia», acrescentou Sandra Marques, ilustrando que os doentes insones tendem a revelar, igualmente, «um quadro diurno de estado de alerta e hiperatividade», bem como «uma personalidade

Possíveis mecanismos mediadores

Doença cardiovascular

Aumento da atividade nervosa simpática

Frequência cardíaca e pressão arterial elevadas

Aumento da inflamação sistémica Desregulação do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal

Outubro 2018

Aterogénese

Elevação dos níveis lipídicos e da resistência à insulina

controladora, perfecionista, ruminadora e negativista». A oradora defendeu que, nestes casos, «o tratamento de primeira linha com maior eficácia, a médio/longo prazo é a terapêutica cognitivo-comportamental, mais do que a farmacológica». Perante interpelações da audiência relativas às perturbações do sono em doente em idade pediátrica e, sobretudo, na adolescência, Sandra Marques sugere que se incida sobre este tema em futuras edições do Update em Medicina. «Os adolescentes têm um perfil de sono muito específico, fruto, em boa medida, das alterações biológicas que sofrem neste período, que pode ter repercussões no rendimento escolar e na perceção de estabilidade emocional.»

COMENTÁRIO DA ASSISTÊNCIA DR.ª NELYLENA COSTA

USF Conde da Lousã, Amadora

«A sessão dedicada às insónias foi uma das sessões mais interessantes do Update em Medicina. Na minha prática clínica recebo um número considerável de doentes, nomeadamente idosos, que verbalizam queixas de insónia. Creio que várias das noções transmitidas durante esta preleção poderão, doravante, ajudar-me a diagnosticar e tratar mais eficaz e adequadamente as insónias e outras patologias do sono. Paralelamente, e sendo esta uma área na qual não tenho ainda muita experiência, tive a oportunidade de esclarecer com a preletora algumas dúvidas sobre a abordagem da insónia nos doentes em idade pediátrica que irão, certamente, orientar a minha atuação perante estes casos, no futuro.»

NSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Inovar no tratamento da insuficiência cardíaca O estabelecimento de pontes entre cuidados de saúde primários (CSP) e hospitalares numa abordagem integrada e multidisciplinar aos doentes com insuficiência cardíaca (IC) foi uma das ideias defendidas no simpósio-satélite organizado pela Novartis. Na sessão, ficou também patente a mudança de paradigma que se tem vindo a operar com sacubitril/valsartan, um fármaco inovador na terapêutica da IC crónica sintomática com fração de ejeção reduzida (FEr).

IR MAIS LONGE COM SACUBITRIL/VALSARTAN

Prof. Rui Baptista e Dr. Ivo Reis

ultidisciplinaridade e cooperação foram as palavras de ordem da sessão que, tomando como ponto de partida a discussão de casos clínicos, se alicerçou no diálogo entre um especialista em Medicina Geral e Familiar (MGF) e um cardiologista. Segundo o Prof. Rui Baptista, cardiologista no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, cabe aos médicos de família «otimizar a terapêutica farmacológica, através de titulações até às doses que provaram benefício no prognóstico da IC com FEr, assim como gerir a congestão dos doentes». Contudo, o que acontece é que «a percentagem de doentes medicados com doses-alvo tende a ser pouco expressiva». A evidência disponível atesta-o, completou, a propósito, o outro orador deste simpósio, Dr. Ivo Reis, especialista em MGF na Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados de Soure, reiterando que «a otimização terapêutica até à dose máxima tolerada ainda está muito abaixo do que seria expectável». Entre os desafios que os CSP enfrentam na abordagem à IC, Ivo Reis destacou, por outro lado, «a ausência de oportunidade para trocar impressões ou esclarecer dúvidas com as equipas hospitalares com mais experiência nestes casos». Em função disso mesmo, «muitas vezes, por não estar devidamente apoiado na sua tomada de decisão, o médico de família acaba por se sentir mais seguro em referenciar os doentes para a Cardiologia ou a Medicina Interna», quando «nem sempre se justificaria que assim fosse».

Outubro 2018

Convicto de que «o paradigma do tratamento da IC está a mudar», Rui Baptista sublinhou que, quando «o doente com FEr se mantém sintomático, apesar de medicado com a terapêutica standard», estão disponíveis agora novas armas farmacológicas «que permitem ir mais longe» no tratamento. É o caso de sacubitril/valsartan, um inibidor da neprilisina e dos recetores da angiotensina (ARNI, na sigla em inglês), que se apresenta «como uma grande novidade, pois há 20 anos que não surgia um fármaco com tanto impacto no prognóstico e na qualidade de vida dos doentes», salientou. Os benefícios deste «composto inovador» ficaram patentes no estudo PARADIGM-HF1 (ver caixa), no qual «sacubitril/valsartan demonstrou uma redução assinalável de todos os endpoints que interessam na IC, como a mortalidade por todas as causas, a mortalidade cardiovascular e os internamentos». Adicionalmente, segundo Rui Baptista, verificou-se uma melhoria na qualidade de vida e na capacidade funcional dos doentes. Por sua vez, reconhecendo também a «elevada eficácia» deste novo fármaco, Ivo Reis evidenciou «o seu impacto no number needed to treat [NNT]».

SACUBITRIL/VALSARTAN: BENEFÍCIOS No estudo PARADIGM-HF1, o tratamento com sacubitril/valsartan versus enalapril resultou em reduções de:

21% da mortalidade causada por IC; 0% do risco relativo de mortalidade 2 cardiovascular; 20% do risco relativo de morte súbita cardíaca; 16% do risco relativo de mortalidade por todas as causas; 21% do risco de internamento por IC; 34% do risco relativo de idas ao Serviço de Urgência por IC descompensada2.

Referência: 1. McMurray JJ, et al. N Engl J Med. 2014;371(11):993-1004. 2. Packer M et al. Circulation 2015. 6;131(1):54–61.

«Comparativamente aos doentes otimizados com as terapêuticas prévias, sabemos que temos de tratar 21 doentes com sacubitril/valsartan para salvar uma vida, o que é um número impressionante», realçou.

COMENTÁRIOS DA ASSISTÊNCIA DR.ª MADALENA LEMOS

Centro de Saúde de São Bartolomeu de Messines, em Silves

«Foi um simpósio muito elucidativo, como é apanágio do Update em Medicina, focado em transmitir ideias claras e muito práticas para aplicarmos no dia-a-dia da consulta. A IC é muito prevalente na prática clínica da MGF. No Algarve, o principal desafio que enfrentamos na abordagem desta patologia, além das questões relacionadas com o diagnóstico e o tratamento, é a referenciação, devido à dificuldade em obter consultas hospitalares de Cardiologia.»

DR.ª MARIA DA PAZ FERREIRA Centro de Saúde da Camacha, no Funchal «O formato do simpósio foi bastante interessante, por replicar muitas das dúvidas que nos surgem no dia-a-dia e que, idealmente, deveriam poder ser discutidas em contexto multidisciplinar com especialistas de outras áreas, como aconteceu nesta sessão. Do ponto de vista do tratamento, foi igualmente útil poder saber mais sobre esta nova opção, sacubitril/valsartan, que é mais uma ferramenta para nos ajudar a otimizar a terapêutica dos doentes com IC com FEr.»

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

«Os especialistas em MGF têm de estar na primeira linha do combate à IC» Na ótica do Dr. António Pedro Machado, internista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria, a elevada prevalência e o impacto acentuado da insuficiência cardíaca (IC) na vida dos doentes e nos cuidados de saúde, em Portugal, dita que os especialistas em Medicina Geral e Familiar (MGF) tenham um papel de relevo a desempenhar no diagnóstico e tratamento desta síndrome. À margem da sessão televoter «Insuficiência cardíaca. A nova classificação, critérios de diagnóstico e estratégias terapêuticas», na qual foi preletor, tal como o Dr. Carlos Rabaçal, diretor do Serviço de Cardiologia do Hospital de Vila Franca de Xira, António Pedro Machado aborda ainda os principais desafios dos cuidados de saúde primários (CSP) na abordagem à IC.

O que levou a que o Update em Medicina voltasse a debruçar-se sobre a IC? A força dos números. A IC é uma das grandes epidemias do século XXI. Há cada vez mais doentes com esta síndrome, porque as pessoas têm uma vida mais prolongada e as suas cardiopatias vão evoluindo até surgirem manifestações de IC. Em 20 anos, a idade média dos doentes com IC, em Portugal, passou de 76 para 80 anos. Apesar dos avanços terapêuticos, a IC continua a associar-se a uma elevada mortalidade e constitui a segunda principal causa de internamento no nosso país. Que papel cabe aos especialistas em MGF na abordagem da IC? Sendo esta uma síndrome tão prevalente e tão importante, os especialistas em MGF têm de estar

na primeira linha do combate à IC, para detetar e diagnosticar precocemente estes doentes e tratá-los nos estádios iniciais da doença, até que seja necessário referenciá-los para a Cardiologia ou a Medicina Interna. Foi também por isso que decidimos realizar uma sessão sobre IC este ano, iniciando um trabalho ao qual pretendemos dar continuidade nas próximas edições do Update em Medicina. Que desafios enfrentam os especialistas em MGF no diagnóstico e no tratamento da IC? Os principais desafios são o diagnóstico, nem sempre fácil, e o tratamento, nomeadamente o manejo dos fármacos, que tem a sua curva de aprendizagem. Estamos a falar de doentes frágeis, na sua grande maioria, com um amplo

ALGORITMO PARA O TRATAMENTO DA IC COM FE REDUZIDA Tratar com IECA e betabloquente Ainda sintomático e com fração de ejeção (FE) ≤ 35%

Associar espironolactona Ainda sintomático e com FE ≤ 35%

Referenciar à consulta de Cardiologia

Sacubitril/valsartan

Cardioversor desfibrilhador?

Ivabradina

Adaptado de: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal doi. 10,1093/eurheartj/ehw128

Dr. António Pedro Machado e Dr. Carlos Rabaçal

conjunto de comorbilidades e que estão mais vulneráveis aos potenciais efeitos secundários e às interações farmacológicas. No entanto, tratar a IC não é tão complexo como, à partida, se pode supor. O que acontece é que, por vezes, quem não tem tanta experiência sente algum receio em tratar uma doença que tem uma mortalidade tão importante e que atinge, em larga medida, doentes idosos, fragilizados e com uma extensa lista de comorbilidades. O que importa que os especialistas em MGF saibam relativamente ao tratamento da IC? Desde logo, não devem ter receio de fazer a titulação dos fármacos. O tratamento da IC exige o manejo de um conjunto relativamente curto de fármacos: os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA), os antagonistas do recetor da angiotensina (ARA) II, os betabloqueantes, os diuréticos de ansa, a espironolactona e agora também a ivabradina e o sacubitril/valsartan (ver esquema). Esta associação de sacubitril/ /valsartan é a grande novidade a destacar, por ter demonstrado melhorar significativamente o prognóstico dos doentes com IC com fração de ejeção reduzida. Follow-up do Update em Medicina 2018

RÉMIOS

Promover a investigação junto da MGF Com o intuito de estimular a produção científica nos cuidados de saúde primários, a 11.ª edição do Update em Medicina premiou quatro trabalhos científicos nos âmbitos da investigação clínica, da revisão de temas, dos casos clínicos relevantes e da medicina materno-infantil. Com o apoio da Alfasigma, foi atribuída uma bolsa de investigação. Segue-se o resumo dos trabalhos vencedores. AUTORES DOS TRABALHOS PREMIADOS COM OS ELEMENTOS DO JÚRI (da esq. para a dta.): Dr.ª Arminda Veiga, Dr.ª Alexandra Fernandes, Dr. José Pedro Brito, Dr. José Antunes, Dr.ª Joana Bordalo, Dr. Manuel Ferreira Gomes, Dr.ª Ana Raquel Marques, Dr.ª Joana Bento (vencedora do prémio de revisão de temas), Dr. Diogo Ramos, Dr.ª Raquel Calvão (recebeu o prémio de melhor casos clínico em substituição da Dr.ª Ana Seabra), Dr.ª Bárbara Chaves (vencedora do prémio de investigação clínica); Dr.ª Alice Gonçalves, Dr. Pedro Carrilho, Dr.ª Sara Domingues (vencedora da bolsa de investigação), Dr. Pedro Lopes, Dr. Luís Bimbo, Dr.ª Liliana Fonte, Dr.ª Patrícia Avença, Dr.ª Susana Pereira Costa, Dr. António Oliveira Ramos, Dr.ª Fernanda Costa, Dr. Carlos Rabaçal e Dr. António Pedro Machado. Ausente na foto: Dr.ª Inês Pintalhão, vencedora do prémio Ascendere

REVISÃO DE TEMAS

«A

s quedas constituem uma das síndromes geriátricas mais comuns e podem acarretar complicações graves a nível individual, familiar e social, pelo que se torna necessária a identificação do idoso em risco de queda. Com o objetivo de elaborar um algoritmo de avaliação do risco de queda do idoso em ambulatório, foi realizada uma pesquisa bibliográfica de normas de orientação clínica e revisões publicadas nos últimos vinte anos. Os resultados obtidos recomendam um rastreio a todos os adultos com idade ≥ 65 anos

durante o contacto com os cuidados de saúde primários (CSP), através de três questões iniciais: “Apresenta-se por queda aguda?”, “Teve dois ou mais episódios de queda no último ano?”, “Considera ter alterações da marcha ou equilíbrio?” Na ausência de quedas, este questionário deve ser aplicado anualmente. Verificando-se queda única no ano anterior, a marcha e o equilíbrio devem ser avaliados aplicando o teste Timed Up and Go (TUG). Já perante uma resposta afirmativa numa das questões iniciais ou um desempenho

no TUG superior a 20 segundos deve ser realizada uma avaliação global do risco de queda: história clínica, exame objetivo, avaliação cognitiva e funcional, e eventual estudo com exames auxiliares de diagnóstico. Em conclusão, cabe ao médico de família promover a prevenção de quedas, cuja estratégia assenta na identificação dos fatores de risco, assim como na implementação de medidas interventivas dirigidas, geralmente multifatoriais.» Dr.ª Joana Bento, USF Santiago, em Leiria

CASOS CLÍNICOS RELEVANTES

«O

trabalho baseou-se no caso clínico de um aneurisma da artéria esplénica, diagnosticado acidentalmente. Este aneurisma encontra-se em 0,8% da população, sendo mais frequente em mulheres entre os 50 e os 79 anos. Raramente são sintomáticos e a maioria é diagnosticada incidentalmente. As indicações terapêuticas incluem diâmetro superior a 2 cm, mulher em idade fértil e gestação antes do terceiro trimestre, se associados a pancreatite ou pseudoquisto pancreático ou ainda se sintomáticos. O caso descrito é o de uma mulher de 74 anos com lombalgia recorrente. Em raio-x da coluna lombar identificou-se, além de patologia degenerativa da coluna, uma formação arredondada perifericamente calcificada. Para esclarecimento desta imagem, pediu-se TAC (tomo-

Outubro 2018

grafia axial computorizada) abdominal superior, com a qual foi possível diagnosticar um aneurisma da artéria esplénica. A doente foi, então, referenciada à consulta de Angiologia/Cirurgia Vascular e operada dois anos após o diagnóstico. Durante este período, manteve consultas de vigilância semestrais na USF e fez ainda oito pedidos de consulta aberta por sintomas de ansiedade, que relacionava com a espera da cirurgia eletiva. O principal objetivo deste trabalho foi relembrar a importância do médico de família no seguimento adequado do doente, não só com exames complementares de diagnóstico, mas também na prestação de informação, esclarecimento de dúvidas e gestão da ansiedade relacionada com a doença.» Dr.ª Ana Seabra, USF D. Sancho I, em Pontével

INVESTIGAÇÃO CLÍNICA

«A

s perturbações depressiva e de ansiedade perinatais são patologias com graves consequências, cuja prevalência na literatura é de 7-15%. Em Portugal, são escassos os estudos de prevalência nos CSP, e estima-se que mais de metade dos casos não seja diagnosticada, nomeadamente devido a mitos e ao estigma que levam a uma reduzida procura de ajuda. A relação médico-utente, privilegiada nos CSP, pode ajudar a quebrar estas barreiras, sendo as consultas de vigilância da gravidez uma oportunidade para o rastreio. Com base nesta fundamentação, realizámos o trabalho de investigação “Depressão e ansiedade perinatal: qual a realidade nos CSP?”, cujos objetivos foram determinar a prevalência da depressão e ansiedade perinatais em três unidades de CSP (UCSP Águeda V, USF Briosa e USF Cruz de Celas), caraterizar a distribuição dos fatores de risco antecedentes de ansiedade depressão e insónia nas mulheres com estas patologias, bem como averiguar se foi prescrito tratamento farmacológico e qual. Este trabalho contou com a colaboração do Instituto de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. Numa amostra de 686 mulheres, a prevalência foi de 7,43% para a depressão perinatal e de 7,14% para a perturbação de ansiedade perinatal, sendo, portanto, semelhante ao da literatura; no entanto, será expectável que se verifique também subdiagnóstico. Os resultados vieram confirmar a relevância de episódios prévios de depressão/ /ansiedade como fatores de risco. Sendo a maioria das grávidas seguidas nos CSP, são necessários programas que combinem a avaliação de fatores de risco psicossocial e a identificação de sintomas, para aumentar assim a deteção, a prevenção e a intervenção precoce. Relativamente ao tratamento, 67,27% das mulheres diagnosticadas estavam medicadas com psicofármacos, sendo a sertralina e a fluoxetina os mais utilizados, o que vai ao encontro das recomendações. Ainda assim, não havendo consenso acerca da segurança farmacológica no período perinatal, as terapias cognitivo-comportamentais devem ser uma alternativa terapêutica a considerar.» Dr.ª Bárbara Chaves, UCSP Águeda V

BOLSA DE INVESTIGAÇÃO UPDATE EM MEDICINA/ALFASIGMA

«O

pé diabético é uma das complicações mais graves da diabetes mellitus, sendo o principal motivo de ocupação de camas hospitalares pelos doentes com diabetes e o responsável por 70% de todas as amputações efetuadas por causas não traumáticas. Estima-se que cerca de 25% da população diabética tenha condições favoráveis ao aparecimento de lesões nos pés, nomeadamente pela presença de neuropatia sensitivo-motora e de doença vascular aterosclerótica. Este estudo, que conta com a participação de vários investigadores e colaboração interinstitucional, pretende: desenvolver o conhecimento sobre a eficácia de práticas de acupuntura no tratamento do pé neuropático através da aplicação de um protocolo de pontos pré-definido; verificar a eficácia da acupuntura versus eletroacupuntura no tratamento do pé neuropático; e quantificar os potenciais benefícios da acupuntura e da eletroacupuntura no tratamento do pé neuropático através de fotografia com câmara termográfica e eletromiografia. Os participantes serão distribuídos em três conjuntos: grupo 1 ou de controlo, sujeito a medicação; grupo 2, sujeito a medicação e acupuntura; grupo 3, sujeito a medicação e eletroacupuntura. Os doentes dos grupos 2 e 3 serão submetidos a dez sessões de acupuntura ou eletroacupuntura semanais, com a duração de 60 minutos. O grupo 1 apenas fará a medicação habitual para a sua patologia. No final, serão comparados os resultados obtidos nos três grupos. Estudos realizados revelaram efetividade da acupuntura no tratamento da neuropatia dos membros inferiores. Porém, apesar do crescente interesse nas terapias não convencionais, não existe ainda suficiente evidência científica que mostre a sua superioridade, especialmente no que concerne à eletroacupuntura, em relação às terapias convencionais. A quantidade de estudos relativos à aplicação de acupuntura e eletroacupuntura no tratamento do pé neuropático é ainda escassa. Esta pesquisa espera vir a complementar esta crescente área de estudo.» Dr.ª Sara Domingues, Unidade Local de Saúde do Nordeste/Centro de Saúde de Santa Maria

MEDICINA MATERNO-INFANTIL

«A

perturbação de hiperatividade e défice de atenção (PHDA) é uma das perturbações neurocomportamentais mais frequentes na criança e no adolescente, podendo persistir ao longo da vida e acarretar várias comorbilidades. O tratamento da PHDA inclui uma abordagem educacional, psicossocial e farmacológica que pode ser complementada por técnicas psicoterapêuticas cognitivo-comportamentais, programas de treino parental e treino de competências sociais. A farmacoterapia é, em muitos casos, o tratamento de eleição, embora, nas últimas décadas, tenham surgido estratégias alternativas, não só pela tentativa de diminuir a medicalização em idade pediátrica, mas também porque o controlo da PHDA exige um conjunto de fatores individuais difíceis de obter apenas com medicação. A prática de ioga tem adquirido uma posição de destaque neste campo, tanto no domínio físico como psicológico. No entanto, pouco se conhece ainda acerca da eficácia desta estratégia na diminuição dos sintomas da PHDA. O objetivo deste trabalho consistiu em rever a evidência disponível

sobre o efeito da prática de um treino de ioga na diminuição dos sintomas da PHDA, como tratamento alternativo ou complementar à terapêutica farmacológica já conhecida. Os estudos incluídos revelaram melhoria significativa dos sintomas de PHDA na população selecionada. No entanto, as diferentes metodologias utilizadas contribuíram para a heterogeneidade dos resultados, diminuindo a consistência das conclusões obtidas – a todos foi atribuído um nível de evidência 2. Nenhum dos estudos revelou efeitos adversos ou prejudiciais com a prática de ioga. Decidiu-se, por isso, atribuir uma força de recomendação B (recomendação baseada em evidência inconsistente, de qualidade limitada e orientada para o doente). Sugere-se a realização de mais estudos prospetivos e de larga escala, com amostras homogéneas e follow-up adequado, que a longo prazo permitam validar a evidência encontrada e auxiliar na formulação de recomendações.» Dr.ª Inês Pintalhão, USF Garcia de Orta, no Porto

Follow-up do Update em Medicina 2018

ASTREIOS ONCOLÓGICOS

MGF: uma peça fundamental no «xadrez» dos rastreios oncológicos Os cancros colorretal, do colo do útero, da próstata e da mama hereditário foram os temas em discussão na mesa-redonda «Os rastreios oncológicos nos cuidados de saúde primários (CSP)», uma das sessões mais participadas nesta edição do Update em Medicina. Contando com a intervenção de peritos de diferentes especialidades ligados a cada uma destas áreas de atuação, esta sessão reuniu amplo consenso acerca do contributo fundamental que cabe aos especialistas em Medicina Geral e Familiar (MGF) em termos da prevenção e do diagnóstico precoce das neoplasias. Segue-se o balanço do debate, na opinião dos seus moderadores.

MODERADORES E ORADORES: Dr. Diogo Ramos (moderador), Dr. Pedro Vieira Baptista, Dr.ª Ana Raquel Marques (moderadora), Dr. António Pedro Machado (moderador), Dr. José Palma dos Reis, Dr.ª Anabela Pinto, Dr.ª Tamara Milagre, Dr.ª Conceição Saldanha e Prof. Luís Costa

ALICERCES PARA UMA DISCUSSÃO MAIS AMPLA

«A

opção de dar destaque ao tema dos rastreios oncológicos nos CSP no programa da 11.ª edição do Update em Medicina obedeceu à vontade de responder a uma aspiração veementemente expressa pelo público participante em edições anteriores, a qual, a título pessoal, partilhei com entusiasmo. O peso da patologia oncológica no dia a dia dos CSP faz com que esta seja uma matéria que os especialistas em MGF desejam ver analisada com maior profundidade e foi essa mesma meta que nos propusemos alcançar com esta sessão, a qual, não por acaso, ocupou um espaço privilegiado no programa científico. Pese embora a grande amplitude do tema, difícil de enquadrar e reduzir ao curto espaço de tempo a que estávamos limitados, procurámos gerar uma discussão próxima e profícua entre preletores e participantes, que incidisse sobre as dúvidas que mais frequentemente se colocam quanto à realidade dos rastreios oncológicos nos CSP, ao nível da prática clínica. A ideia inicial, a partir da qual esta sessão cresceu, era a de que abrangesse os três tipos de neoplasia relativamente aos quais se realizam rastreios populacionais organizados (cancro colorretal, cancro do colo do útero e cancro da mama), convocando, igualmente, a Urologia para um debate sobre a necessidade de se promover um rastreio populacional também no âmbito do cancro da próstata.

Outubro 2018

O sucesso desta sessão – que só não atingiu o pleno porque o tempo se mostrou escasso para acolher a magnitude da discussão gerada – é a demonstração inequívoca da importância dos rastreios oncológicos na prática clinica dos CSP. Com efeito, os rastreios oncológicos devem ser encarados como uma ferramenta ao dispor do médico de família, sendo a sua pertinência e utilidade sobejamente reconhecidas enquanto elemento de prevenção secundária. Em termos pessoais, foi particularmente recompensador confirmar que, nos dias de hoje, a generalidade dos especialistas em MGF, como eu, reconhece a relevância destes rastreios realizados através de métodos cada vez mais ajustados e recomendados à luz da melhor prática clínica. Recordo com especial satisfação a transparência e a clareza que a discussão assumiu. Nomeadamente no que respeita ao rastreio do cancro do colo do útero, um dos pontos que motivaram maior interação e intervenção por parte da audiência, foi muito gratificante constatar que esta é uma área para a qual os especialistas em MGF estão cada vez mais alerta e à vontade. Foi partindo desta crença, extensível aos demais tópicos em análise, que acreditámos que o nosso trabalho poderia ir mais além, não se esgotando nas duas horas de duração da sessão. Estamos convictos de que a MGF tem uma enorme margem para explorar este tema, cabendo-lhe um contributo crucial para a rea-

lização de rastreios populacionais em função não só da idade e do sexo da população, mas também do seu perfil genético. Por conseguinte, concebemos e acalentámos a ideia de avançar com a criação de uma plataforma que não será mais do que uma ferramenta de decisão clínica, a qual nos irá permitir identificar mais precocemente indivíduos ou famílias que possam estar em risco de desenvolver neoplasias em função do seu perfil genético. Parece-nos que este pode ser um excelente ponto de partida, abrindo caminho ao mapeamento quase integral da população portuguesa no que respeita ao risco oncológico familiar. A este nível, contamos já com a preciosa colaboração dos nossos parceiros da EVITA – Associação de Apoio a Portadores de Alterações nos Genes Relacionados com Cancro Hereditário, assim como de especialistas de renome e experiência firmada nesta área, como o Prof. Luís Costa, diretor do Serviço de Oncologia do Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria [CHLN/ /HSM]. Deste modo, consideramos que estão criados os alicerces para que a esta discussão prossiga em futuras edições do Update em Medicina, bem como para o desenvolvimento deste outro projeto paralelo, que se julga fundamental para o futuro da decisão clínica em Portugal.» Dr. Diogo Ramos, especialista em MGF na USF São Domingos, em Santarém, e presidente do Update em Medicina 2018

CONSENSOS E CONTROVÉRSIAS NOS RASTREIOS ONCOLÓGICOS

«O

sucesso da implementação da rede de CSP em Portugal é claro e traduziu-se em inquestionáveis ganhos de saúde para a população. A evolução extraordinariamente positiva, observada entre 1960 e 2002, em indicadores como a esperança de vida à nascença, as taxas de mortalidade infantil, neonatal e perinatal ou os anos de vida potenciais perdidos ilustra de forma inequívoca as conquistas que, globalmente, foi possível alcançar neste período. Esta importante reflexão preambular serve para enquadrar o papel fundamental que coube aos rastreios oncológicos organizados no âmbito dos CSP em todo este processo. As doenças oncológicas são uma das principais ameaças à saúde da população em termos mundiais, constituindo a segunda principal causa de morte em Portugal, ultrapassada apenas pelas doenças do aparelho circulatório. Ainda no que respeita à realidade portuguesa, importa lembrar que o cancro colorretal é considerado a primeira causa de morte por neoplasia, enquanto o cancro do colo do útero ocupa a quinta posição. Já o

cancro da mama é a principal causa de morte em indivíduos do sexo feminino. No nosso país, existe, atualmente, consenso acerca da utilidade e das mais-valias de programas de rastreio relativamente a três tipos de cancro: colorretal, da mama e do colo do útero. Todavia, a controvérsia quanto à relevância de um programa de rastreio organizado para o cancro da próstata mantém-se. Nesse contexto, a mesa-redonda dedicada aos rastreios oncológicos nos CSP procurou discutir os principais protocolos internacionais existentes neste âmbito, confrontando as melhores práticas observadas a este nível com o Plano Oncológico Nacional e abordando, inclusive, questões muito concretas, como os limites etários para realização dos rastreios, a sua periodicidade e outros desafios que se colocam aos especialistas em MGF na sua prática clínica diária. Não obstante esse consenso generalizado em prol da realização de programas de rastreio oncológico, ainda se verificam alguns obstáculos e dúvidas acerca dos programas de rastreio existen-

tes. No que concerne ao cancro colorretal, existe ampla evidência acerca da utilidade da pesquisa de sangue oculto nas fezes, da sigmoidoscopia e da colonoscopia, bem como da inclusão da população no rastreio a partir dos 50 anos de idade. Quanto ao cancro da mama, existe consenso em relação ao uso da mamografia como método de rastreio. Contudo, a idade a partir da qual este exame deve ser realizado ainda é alvo de debate. Já o cancro do colo do útero é, hoje, alvo de extensa discussão relativamente ao seu método de rastreio privilegiado, incidindo sobre a fiabilidade da citologia tradicional versus a realização de um rastreio organizado com acesso a teste de HPV [vírus do papiloma humano] de alto risco. Como tal, e em suma, esta sessão procurou proporcionar uma discussão enriquecedora e esclarecedora sobre os diferentes rastreios oncológicos nos CSP, um propósito que consideramos ter sido atingido com indubitável sucesso.» Dr.ª Ana Raquel Marques, especialista em MGF na UCSP São Mamede de Infesta, da Unidade Local de Saúde de Matosinhos

Nota: Além dos Drs. Diogo Ramos e Ana Raquel Marques, foi moderador desta sessão o Dr. António Pedro Machado, internista no CHLN/HSM. Os preletores foram a Dr.ª Anabela Pinto, gastrenterologista na CUF Alvalade Clínica, em Lisboa; o Dr. José Palma dos Reis, urologista no CHLN/HSM; a Dr.ª Conceição Saldanha, subdiretora responsável pela área de Citopatologia do Laboratório de Anatomia Patológica da Unilabs, no Porto; o Dr. Pedro Vieira Baptista, ginecologista no Centro Hospitalar de São João, no Porto; o Prof. Luís Costa, diretor do Serviço de Oncologia do CHLN/ /HSM; e Tamara Milagre, presidente da Associação EVITA e representante da Rede de Referenciação Europeia GENTURIS para portadores de mutação genética com síndrome de cancro hereditário. PUB.

AÚDE INFANTIL

Urgências pediátricas mais frequentes Quadros agudos de dificuldade respiratória, como asma ou laringite, gastroenterite e cefaleias estiveram em evidência na sessão televoter que se debruçou sobre «Algumas urgências no dia a dia da Saúde Infantil». Vocacionado sobretudo para providenciar pistas de atuação nesta área aos especialistas dos cuidados de saúde primários (CSP), o debate interativo de casos clínicos procurou ainda rever estratégias de abordagem à criança febril.

Dr. Francisco Abecasis, pediatra no Centro Hospitalar Lisboa Norte/ /Hospital de Santa Maria, elegeu para esta sessão a temática das «urgências pediátricas, analisada não sob o prisma de casos muito graves ou raros, mas antes de quadros agudos de patologias relativamente comuns no dia a dia dos CSP». Nessa perspetiva, a primeira parte da sua preleção incidiu sobre «situações de dificuldade respiratória com elevada incidência em idade pediátrica, como a asma ou a laringite». No caso da asma, o foco recaiu sobre as crises «que não obrigam necessariamente à referen-

ciação para os cuidados hospitalares, podendo ser geridas diretamente pelos especialistas em Medicina Geral e Familiar [MGF], com recurso às ferramentas terapêuticas mais adequadas». Também alvo de atenção foram o diagnóstico e o tratamento das gastrenterites agudas. A este nível, a discussão passou pela «adequação do recurso a fármacos antieméticos para o tratamento de quadros de vómitos na criança», bem como pela «revisão dos critérios que permitem estabelecer ou excluir a necessidade de encaminhamento para a Urgência hospitalar», referiu Francisco Abecasis.

FEBRE E SINAIS DE ALARME A VALORIZAR NAS CEFALEIAS

À semelhança do já aconteceu em edições anteriores do Update em Medicina, recuperou-se o tópico da febre, o qual, na ótica deste pediatra, «continua a necessitar de alguma desmistificação». «Aproveitando a publicação, no final de 2017, das Normas de Orientação Clínica da Direção-Geral da Saúde sobre a febre em Pediatria, considerámos oportuno relembrar alguns conceitos essenciais sobre a abordagem à criança febril, que

COMENTÁRIOS DA ASSISTÊNCIA DR. ANTÓNIO GONÇALVES

Centro de Saúde de Sever do Vouga

«É muito bom assistir a este tipo de preleções, com uma vocação extraordinariamente prática, para que nós, no dia a dia, ao sermos confrontados com situações agudas, neste caso em contexto pediátrico, em que temos de dar uma resposta rápida, saibamos qual a melhor conduta a adotar em cada momento. No caso concreto da abordagem às crises de asma, por exemplo, foi importante discutir alguns conceitos e receber indicações de como melhor atuar, ainda que nos cuidados de saúde primários estejamos algo limitados em termos de intervenção terapêutica, nomeadamente por não termos acesso a determinados fármacos ou ferramentas, como câmaras expansoras.»

Outubro 2018

DR.ª CAROLINA MARQUES

USCP Rio Maior

«Foi uma sessão bastante produtiva, que primou por ter uma vertente prática e interativa muito marcada, através da apresentação e da discussão de casos clínicos, o que contribuiu para cimentar melhor os conhecimentos sobre como devemos atuar na nossa prática clínica diária. Quando observamos crianças, sobretudo as de mais tenra idade, temos de estar atentos a todos os pequenos indícios, completando o exame objetivo com a história clínica recolhida atentamente com os pais.»

vão ao encontro do que temos defendido, neste congresso, ao longo dos últimos anos», referiu Francisco Abecasis. A mensagem-chave, a este nível, reiterou, é que «a febre, em si, não constitui um problema, sendo, ao invés, um sintoma de que algo não está bem e um mecanismo de defesa natural do organismo». Segundo o especialista, «o mais importante é tratar a causa da febre e não a febre per se». Contudo, o tema que suscitou maior intervenção por parte da audiência foi, segundo o orador, a abordagem às cefaleias na criança. Elencando os sintomas que justificam a referenciação para os cuidados especializados (ver caixa), Francisco Abecasis sublinhou que estes «sinais de alarme devem ser devidamente valorizados e investigados, dado que podem traduzir não apenas uma simples dor de cabeça, mas patologias mais graves, como lesões intracranianas ou tumores».

CEFALEIAS: QUANDO REFERENCIAR À URGÊNCIA HOSPITALAR? Sempre que se verifiquem sinais e sintomas de alarme que possam traduzir doença grave, tais como:

efaleias violentas, que podem estar C associadas a: meningite/encefalite, hemorragia subaracnoideia, hidrocefalia aguda obstrutiva, intoxicação com monóxido de carbono; Rápida progressão ou persistência da cefaleia; Cefaleias associadas a despertares noturnos ou a vómitos matinais; Alterações do estado de consciência; Edema da papila; Alterações da acuidade visual; Sinais de envolvimento do tronco cerebral; Sinais piramidais; Fontanela abaulada; Torcicolo persistente; Hipertensão associada a bradicardia; Meningismo.

AÚDE INFANTIL

Etapas-chave do neurodesenvolvimento As etapas-chave e os sinais de alarme a considerar no neurodesenvolvimento de uma criança nos primeiros anos de vida foram passados em revista na sessão «Desenvolvimento infantil: um exame sistematizado», na qual se defendeu que essa avaliação sistemática deve ser parte integrante da vigilância de saúde infantil nos cuidados de saúde primários (CSP).

o entender do orador nesta sessão e neuropediatra no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria, Dr. Tiago Proença Santos, a avaliação do neurodesenvolvimento é uma componente indissociável das consultas de saúde infantil, sendo necessário derrubar «algumas barreiras que, por vezes, ainda persistem»,

nomeadamente não cingindo o exame objetivo «aos ditos parâmetros “clássicos”». «Coloca-se grande ênfase em ações como auscultar, pesar ou medir, mas existe ainda algum desconhecimento sobre o que implica a avaliação do desempenho neurológico e qual a melhor maneira de a fazer», referiu o neuropediatra. «Quando a criança vem à consulta», precisou Tiago Proença Santos, «o médico de família pode e deve apurar como é se está a desenvolver a motricidade grosseira e a motricidade fina, por exemplo». De acordo com o preletor, essa avaliação é simples de executar: «Pode colocar-se um objeto na mão da criança e perceber como esta o manuseia ou fazer algumas brincadeiras com ela e ver como interage, demonstrando assim se tem ou não as aquisições esperadas para a idade ou mesmo se há motivo para suspeitar de alguma perturbação no desenvolvimento.» Além de sugerir estratégias que permitem realizar esse exame sistemático de forma otimizada e quais os pontos a considerar dentro das diferentes

CONTROLO NEUROMOTOR

COMENTÁRIO DA ASSISTÊNCIA DR.ª ISABEL MARTINS

USF São João da Talha

«A vigilância da saúde infantil é uma valência incontornável nos CSP. Como tal, é muito pertinente que os especialistas em Medicina Geral e Familiar possam frequentar sessões de consolidação e atualização de conhecimentos como esta, que nos deu a oportunidade de aprender, esclarecer dúvidas e trocar impressões com um especialista nesta área. Um dos principais desafios que enfrentamos, neste âmbito, são as dificuldades que, por vezes, se colocam em termos de referenciação e articulação com a Pediatria hospitalar, sendo fundamental que se limem arestas e se facilite a coordenação entre CSP e cuidados secundários.»

Outubro 2018

etapas-chave do desenvolvimento (ver figura), o neuropediatra elencou os principais sinais de alarme que o médico de família deve valorizar. «A criança não se sentar até aos 9 meses, não andar a partir dos 18 meses, não dizer qualquer palavra depois dos dois anos, apresentar estereotipias (movimentos repetitivos), ter dificuldade em estabelecer contacto ocular ou não manifestar interesse em comunicar são alguns exemplos», concretizou Tiago Proença Santos, admitindo que, embora estes sinais não sejam sempre patológicos, requerem atenção e avaliação complementar. Partindo da análise de casos clínicos, a sessão incidiu ainda sobre «um conjunto de patologias que podem surgir nestes primeiros anos de vida, como perturbações de tiques, doenças neurocutâneas e perturbações do espetro do autismo». O orador enfatizou a necessidade de identificar estas e outras perturbações do neurodesenvolvimento o mais precocemente possível, com vista a iniciar a intervenção o quanto antes e, consequentemente, obter um melhor prognóstico.

Controlo subcortical Tronco cerebral

Período transicional 6 semanas antes

Termo

Controlo superior

6 semanas depois

Hemisférios cerebrais

sespinhais

Vias cortico

oespinhais Vias subcortic

Gestação (semanas)

Idade pós-natal (meses)

INSTANTES

ÍNCOPE

«A VAP é alternativa para doentes inoperáveis ou de risco elevado/intermédio na cirurgia convencional» Na sessão «Novas armas de diagnóstico e tratamento que o especialista em MGF e o internista devem conhecer», apoiada pela Medtronic, o Prof. Lino Patrício, cardiologista de intervenção no Centro Hospitalar de Lisboa Central/Hospital de Santa Marta e no Hospital do Espírito Santo de Évora, abordou a estenose aórtica, uma causa possível de síncope. O coordenador nacional do programa Valve for Life, que partilhou a preleção com o Dr. Nuno Cortez-Dias, cardiologista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria, salienta as vantagens da implantação de válvulas aórticas percutâneas (VAP).

O que é importante que os especialistas em Medicina Geral e Familiar (MGF) saibam sobre a estenose aórtica? A minha intervenção incidiu, essencialmente, sobre a estenose aórtica no idoso. A estenose aórtica degenerativa, que surge, habitualmente, com o avançar da idade, ocorre devido à degenerescência da válvula aórtica com o passar dos anos, por desgaste, conduzindo a uma redução do débito cardíaco e a sintomas de insuficiência cardíaca, síncope ou angina de peito. Na grande maioria dos casos, afeta doentes frágeis, com outras comorbilidades associadas, como défices cognitivos ou doença pulmonar, renal, neurológica e osteoarticular. A estenose aórtica não tem tratamento médico e, por outro lado, apresenta uma taxa de mortalidade de cerca de 50% a dois anos para os doentes a quem não é substituída a válvula aórtica. A única terapêutica possível é a substituição da válvula. Todavia, como estamos a falar de doentes idosos e com multimorbilidades, o risco cirúrgico de realizar uma esternotomia e submeter estes doentes a paragem circulatória e a circulação extracorporal é elevado, pelo que se desenvolveu a possibilidade de substituir a válvula sem cirurgia aberta, colocando uma prótese valvular dentro da válvula aórtica por via percutânea. Permitindo também uma recuperação mais célere, a implantação de VAP é uma alternativa para os doentes com estenose aórtica inoperáveis ou de risco elevado/intermédio para cirurgia convencional.

Outubro 2018

Que desafios enfrentam os especialistas em MGF na abordagem da estenose aórtica? Um dos principais desafios passa pelo diagnóstico, dado que nem sempre os cuidados de saúde primários (CSP) têm acesso aos exames complementares de diagnóstico mais úteis. Por exemplo, o ecocardiograma com Doppler é fundamental para avaliar o grau da estenose e nos CSP o Doppler não está convencionado. Outro desafio é o da referenciação e de conseguir chegar a uma heart team, um conjunto de especialistas composto por cardiologistas de intervenção, cardiologistas clínicos, cirurgiões cardíacos, imagiologistas cardíacos e anestesiologistas, que se dedica a orientar estes doentes. Contudo, os especialistas em MGF, porque estão na primeira linha de contacto com os doentes e, muitas vezes, conhecem melhor a sua história clínica e o enquadramento social e familiar, também deviam contribuir para essa tomada de decisão sobre qual o melhor tratamento em cada caso. Nesta sessão teve ainda a oportunidade de apresentar o programa Valve for Life. Em que consiste esta iniciativa? O Valve for Life é um programa da Sociedade Europeia de Cardiologia, que visa a divulgação da terapêutica percutânea da estenose aórtica. Depois da Polónia e da França, Portugal foi o terceiro país eleito para acolher o Valve for Life, no âmbito do qual desenvolvemos a «Corações de Amanhã», uma campanha de divulgação e esclarecimento dirigida não só à população, mas também aos médicos, para que estes possam saber mais sobre este tratamento e terem acesso aos cinco hospitais públicos que, em Portugal, realizam esta técnica de implantação de próteses percutâneas: Centro Hospitalar de São João, no Porto, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/ /Espinho, Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar de Lisboa Central/Hospital de Santa Marta e Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental/Hospital de Santa Cruz.

COMENTÁRIOS DA ASSISTÊNCIA DR.ª INÊS FERREIRA

USF Alma Mater, Amadora

«Foi importante que esta sessão sistematizasse os diferentes tipos de síncope, para que nós, médicos de família, tenhamos ainda mais claro como deve ser feito o diagnóstico diferencial e também para que saibamos identificar e distinguir os casos mais graves, que exigem outro tipo de intervenção e até encaminhamento para os cuidados hospitalares. No que toca à estenose aórtica, foi útil ter o feedback de que não há impedimento de idade para a colocação de válvulas aórticas percutâneas e rever os critérios de referenciação, percebendo o benefício que advém de referenciarmos estes doentes o mais precocemente possível.» DR. HENRIQUE RIBEIRO USF Monção

«Os casos de síncope são relativamente frequentes na prática clínica diária dos cuidados de saúde primários. O principal desafio que enfrentamos, a este nível, prende-se com o diagnóstico. Sobretudo em algumas síncopes mais episódicas, por vezes, é difícil perceber exatamente as causas que as desencadeiam. Por outro lado, o acesso à referenciação para as especialidades hospitalares que se encarregam do tratamento das situações mais graves de síncope nem sempre está facilitado.»

SUPORTE DE VIDA

OPINIÃO

Formação em suporte básico e avançado de vida: uma aposta para continuar DR. DIOGO RAMOS

- Presidente do Update em Medicina 2018 - Especialista em Medicina Geral e Familiar (MGF) na Unidade de Saúde Familiar São Domingos, em Santarém

aposta a que demos início nesta 11.ª edição do Update em Medicina, com a realização do Curso de Suporte Básico de Vida com Desfibrilhador Automático Externo (SBV-DAE) e do Curso de Suporte Avançado de Vida (SAV), à semelhança do que aconteceu com os restantes cursos pré-congresso, teve como premissa basilar o reconhecimento de que a formação dos especialistas em MGF nesta área é uma necessidade e uma mais-valia manifesta na sua prática clínica diária. Organizar dois cursos, respetivamente, de SBV-DAE e de SAV, ministrados pelo centro internacional de treino ENFARTE – PlanoSaúde, com certificação e acreditação da American Heart Association e do Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM), foi uma aposta ambiciosa, tendo em conta a disponibilidade de tempo limitada nos dias em que decorre o congresso. Se, por um lado, estávamos empenhados em alargar em quantidade, diversidade e qualidade a oferta formativa do Update em Medicina, por outro lado, sentíamos algum receio pela nova dimensão que estávamos a acrescentar ao leque de cursos pré-congresso.

Todavia, se dúvidas existiram, rapidamente se dissiparam aquando da abertura das inscrições. E a verdade é que não poderíamos estar mais certos de que esta foi uma aposta vencedora. O Curso de SBV-DAE e, sobretudo, o de SAV, alcançaram um sucesso inquestionável, que os números traduziram de imediato. As inscrições esgotaram-se em poucas horas após a sua abertura, tendo, inclusive, sido inúmeros os participantes que, infelizmente, não conseguiram a tão almejada vaga.

CREDIBILIDADE FORMATIVA

O Update em Medicina tem vindo a afirmar-se e a ser, cada vez mais, reconhecido como um evento formativo de excelência e de extrema relevância junto dos especialistas em MGF. Essa credibilidade decorre, precisamente, da aposta reiterada em conteúdos de formação capazes de responder às necessidades dos nossos colegas, mas que, de igual modo, e sem prescindir da qualidade e da exigência que caracterizam o Update em Medicina, são acessíveis a todos. Estas são, inequivocamente, as grandes mais-valias da oferta formativa que o Update em Medicina tem vindo a disponibilizar ano após ano.

Além do caso concreto dos dois Cursos de SBV-DAE e de SAV, não poderia deixar de salientar, concomitantemente, a aposta mais vasta na vertente de cursos pré-congresso. Se, na edição de 2017, apresentámos cinco temas para igual número de cursos pré-congresso, em 2018, este número subiu para nove. Esse é o corolário claro da aposta que tem vindo a ser feita e que se espera que venha a ser reforçada em próximas edições desta reunião. Os desafios que enfrentamos, pelas limitações físicas e humanas que são facilmente percetíveis, e que nos impedem de abranger um maior número de médicos por edição, impelem-nos a procurar atingir um novo objetivo, que poderá passar por sair dos limites que nos condicionam aos dias do congresso. O objetivo e a ambição que nos movem, neste âmbito, são proporcionar a todos os especialistas e internos de MGF formação em SAV. A este respeito, esperamos poder partilhar algumas novidades que estão a ser preparadas, a breve trecho. Para já, fica a certeza de que o Update em Medicina continuará a apostar com grande afinco na formação em MGF, apresentando programas de excelência, com o compromisso de responder às necessidades de todos os colegas.

COMENTÁRIOS DA ASSISTÊNCIA DR. NUNO ALBUQUERQUE USF Santiago de Palmela

«No passado, já tinha completado formação creditada em SBV, que, entretanto, expirou, pelo que aproveitei a oportunidade para fazer nova formação nesta área e inteirar-me das novas recomendações, nomeadamente com a aplicação em contexto prático com o DAE. Esta foi, claramente, uma mais-valia, para que não nos sintamos intimidados e estejamos perfeitamente à vontade com a utilização do DAE. De resto, este foi mais um curso marcado pela excelência dos formadores e dos conteúdos ministrados a que o Update em Medicina nos tem habituado ao longo dos anos.»

DR.ª DANIELA MARQUES USF Lapiás, Pêro Pinheiro

«Há bastante tempo que queria fazer formação em SAV, pelo que esta foi uma ótima oportunidade. Frequentar um curso creditado em SAV é uma mais-valia inequívoca, não só para a minha formação médica – e que vem, nomeadamente, dar continuidade a um trabalho que desenvolvi com a temática da Viatura Médica de Emergência e Reanimação – como também para a minha USF, dado que, neste momento, nenhum outro colega da minha equipa tem formação nesta área.»

Follow-up do Update em Medicina 2018

U PDATE 2019

Harmonia entre as novidades e os temas que importa rever O Update em Medicina 2019, que vai decorrer entre 11 e 14 de abril, mantendo-se no Palácio de Congressos do Algarve, Herdade dos Salgados, em Albufeira, trará algumas inovações, como uma sessão vídeo-interativa sobre patologias oftalmológicas e várias novidades a aparecerem em flash no ecrã da sala no início de todas as sessões. A pedido dos congressistas, haverá temas repetentes, como a diabetes e a insulinoterapia, a insuficiência cardíaca, as doenças dermatológicas (com foco nos tumores cutâneos) ou a anticoagulação. Sandra Diogo

m conversa com o Follow-up, o Dr. António Pedro Machado, coordenador científico do Update em Medicina, desvenda que programa científico da próxima edição já está quase totalmente delineado. Este responsável confessa que o Congresso da Sociedade Europeia de Cardiologia deste ano, que decorreu em Munique, no final do passado mês de agosto, o inspirou particularmente, pelo que pretende «importar» algumas ideias. «Nos primeiros minutos de cada sessão, pretendemos passar no ecrã da sala algumas novidades em flash. Por exemplo, há dados novos no âmbito da genotipagem para rastreio do cancro do colo do útero, resultados inéditos de estudos sobre o papel do ácido acetilsalicílico em prevenção primária nos doentes com diabetes, entre muitas outras novidades que importa divulgar», adianta. As novidades continuarão com o regresso de uma subespecialidade que não constava do programa do Update em Medicina há vários anos – a Oftalmologia –, que será abordada numa sessão muito prática, uma vez que se baseará na apresentação de vídeos em vez de imagens estáticas. Outro destaque será a divulgação dos resultados do estudo Hygia publicados recentemente no European Heart Journal, que são relativos a 18 078 indivíduos normotensos e hipertensos avaliados através de monitorização ambulatória da pressão arterial (MAPA) de 48 horas, com um seguimento médio de 5,1 anos. Neste estudo coordenado pelo Prof. Ramón Hermida, diretor do Laboratório de Bioengenharia e Cronobiologia da Universidade de Vigo, em Espanha, no qual participaram quase 300 investigadores, foram reconhecidas as mais-valias da MAPA de 48 horas e da cronoterapia. A redução da pressão arterial (PA) durante o sono com o tratamento anti-hipertensor, mesmo sem se verificar redução no período de vigília, associou-se a menor risco de doença cardiovascular e a menores taxas de morbilidade e mortalidade.

Outubro 2018

NOVAS GUIDELINES E TEMAS REPETENTES

Ainda no âmbito da hipertensão arterial (HTA), o Update em Medicina 2019 dará também espaço à apresentação das novas guidelines americanas (publicadas em dezembro de 2017) e europeias (publicadas em agosto de 2018). Neste caso, «o foco recairá sobre os aspetos que terão maiores implicações no mundo real das consultas, como a metodologia recomendada para a medição da PA no consultório (podendo consumir cerca de 15 minutos do tempo de consulta), o privilégio dado à prescrição de associações farmacológicas duplas e triplas, a HTA resistente e a pseudorresistência ao tratamento, as novidades sobre os valores-alvo a atingir e a velha questão da curva em J», avança António Pedro Machado. Esta sessão irá anteceder a intervenção do Prof. Ramón Hermida, que encerrará o Update 2019. Por outro lado, como «em equipa que ganha não se mexe», há temas que continuarão a marcar presença, como acontecerá nas duas sessões de saúde infantil e neurodesenvolvimento – uma apresentada pelo Dr. Francisco Abecasis (pediatra no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria – CHLN/HSM) e a outra pelo Dr. Tiago Proença Santos (neuropediatra no mesmo

hospital). Além disso, estarão de regresso temas como a insuficiência cardíaca; as afeções da pele, desta vez com os tumores cutâneos, e a diabetes, que, em 2019, terá honras de sessão plenária. A rubrica CSI Salgados, que apresenta casos clínicos de situações cuja investigação diagnóstica é particularmente desafiante, também estará de volta. Repetentes serão ainda, como não poderia deixar de ser, os cursos pré-congresso. Para já, António Pedro Machado aponta como confirmadas as formações em insulinoterapia, anticoagulação, interpretação do hemograma e introdução à investigação clínica.

NOVOS PROJETOS SOB A ALÇADA UPDATE

Além do estudo Panorama, que visa promover a investigação epidemiológica nos cuidados de saúde primários e que «se encontra em bom ritmo de progressão», como afirma o Dr. António Pedro Machado, o Update em Medicina está a preparar outros projetos que têm por objetivo sedimentar a sua principal missão: a aposta na formação e na atualização dos especialistas e internos de Medicina Geral e Familiar. «Estamos a mudar o website do Update para melhorar a sua funcionalidade e também vamos começar a enviar newsletters informativas. Também vamos criar páginas interativas de diagnóstico por imagem. Neste caso, começaremos com a Dermatologia (a imagem da semana) e a Oftalmologia», revela António Pedro Machado. E explica: «As imagens estarão inseridas em breves casos clínicos e os médicos poderão selecionar entre os diagnósticos possíveis o que considerarem mais correto. Passando à página seguinte, terão acesso ao diagnóstico diferencial e a uma breve revisão sobre a patologia em causa e o seu tratamento.»