Notícias Diárias de Hematologia - 16 de novembro de 2018 by Esfera das Ideias

Notícias Diárias 20.ª Reunião Anual da Sociedade Portuguesa de Hematologia (SPH) | www.sph.org.pt | Publicação de distribuição gratuita

15 a 17 de novembro

novembro 6.ª feira

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Não descurar a vacinação em doentes com leucemia aguda e transplantados

Alertar para a necessidade de não negligenciar a vacinação dos doentes com leucemia aguda e dos doentes que realizaram transplante de células progenitoras hematopoiéticas é o objetivo da Lição que decorre hoje (pág.12). Moderada pelo Prof. João Forjaz de Lacerda (à esq.) e pela Dr.ª Patrícia Ribeiro (à dta.), esta sessão tem como oradora a Prof.ª Catherine Cordonnier (ao centro), diretora do Departamento de Hematologia dos Hôpitaux Universitaires Henri Mondor, em Créteil, e membro do Comité Organizacional da European Conference on Infections in Leukaemia (ECIL). O programa de hoje inclui ainda os seguintes temas: novos conceitos em policitemia vera e trombocitemia essencial (pág.2); anticoagulação nos doentes com hemopatias malignas (pág.3); minimização transfusional (pág.4); esplenectomia no tratamento da púrpura trombocitopénica imune (pág.6); infeções pelos vírus das hepatites B e C: guia para o hematologista (pág.8) e a ameaça das enterobacteriáceas produtoras de carbapenemases (pág.10) PUB

HOJE – 16 de novembro

Revisão de critérios em policitemia vera e trombocitemia essencial A primeira preleção do Programa Educacional 1, entre as 9h00 e as 9h30, tem por objetivo analisar o que há de mais recente no âmbito da policitemia vera e a trombocitemia essencial, duas neoplasias mieloproliferativas crónicas que se caracterizam por uma hematopoiese clonal. As principais novidades resultam da revisão, em 2016, dos critérios de diagnóstico, da aplicação da biologia molecular e do desenvolvimento de novos fármacos.

Objetivos terapêuticos

s critérios de diagnóstico da policitemia vera (PV) e da trombocitemia essencial (TE) foram revistos, em 2016, pela Organização Mundial da Saúde (OMS), visando um diagnóstico mais preciso e um tratamento mais eficaz destas entidades, cuja etiologia é, muitas vezes, desconhecida. Como explica a Prof.ª Emília Cortesão, hematologista no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC), que é a primeira a intervir no Programa Educacional 1, «de acordo com esta revisão, na PV, diminuiu o limiar de hemoglobina (superior a 16,5 g/dL no homem e superior a 16 g/dL na mulher) e a biópsia medular óssea adquiriu um papel fundamental, não só no diagnóstico como também no prognóstico, devendo ser considerada como rotina para avaliação da fibrose». Por outro lado, «a pesquisa da formação endógena de colónias de eritrócitos in vitro foi abolida como critério de diagnóstico, devido à sua limitada aplicação prática», evidencia a hematologista do CHUC. Já relativamente à TE, embora se mantenha como diagnóstico de exclusão, nas novas orientações, «sugere-se o estudo mutacional não só do gene janus kinase (JAK) 2, mas também dos genes calreticulina (CALR) e thrombopoietin receptor (MPL)». É de recordar que «95% das PV e 60% das TE estão associadas à presença da mutação V617F no gene JAK2».

O principal objetivo do tratamento da PV «é a prevenção de eventos trombóticos». Mas como? Emília Cortesão responde: «Nos doentes de alto risco, preconiza-se a hidroxiureia como primeira linha, associada ou não a flebotomia. O interferão é uma alternativa nos doentes jovens e nas grávidas. Estas opções terapêuticas podem ser necessárias, ocasionalmente, em doentes de baixo risco. Deve, ainda, associar-se ácido acetilsalicílico em dose baixa nos doentes que não apresentem contraindicação. Atualmente, utiliza-se o ruxolitinib, um inibidor das JAK [Janus associated kinases], nos doentes com PV resistente ou intolerante à hidroxiureia.» Já no tratamento da TE, a hidroxiureia constitui também a primeira linha em doentes de alto risco, tendo como alternativa off-label o interferão. «O uso de anagrelida reserva-se, normalmente, para a segunda linha nos doentes intolerantes à hidroxiureia ou com doses inaceitáveis deste fármaco para controlo das contagens plaquetares», refere a hematologista do CHUC. Nos doentes de baixo risco, «a estratégia deve ser o “watch-and-wait”, sendo que a utilização de ácido acetilsalicílico em dose baixa está indicada para os doentes de alto risco e os doentes de baixo risco com mu-

«O aperfeiçoamento na estratificação de risco possibilita a seleção de estratégias terapêuticas mais adequadas e dirigidas a cada grupo de doentes» tação dos genes JAK2 ou MPL». Na ausência de risco cardiovascular, «deve-se evitar o uso de ácido acetilsalicílico nos doentes jovens com mutação CALR». Segundo Emília Cortesão, a grande revolução no âmbito da policitemia vera e da trombocitemia essencial passa pela aplicação da biologia molecular, para identificação de variáveis com valor prognóstico, pelo desenvolvimento de novos fármacos e pela busca por métodos de diagnóstico mais precoce e preciso. «O aperfeiçoamento na estratificação de risco possibilita a seleção de estratégias terapêuticas mais adequadas e dirigidas a cada grupo de doentes, resultando num aumento da sobrevivência e na melhoria da qualidade de vida», acredita a hematologista. ND

Avanços no cálculo do risco trombótico

A policitemia vera (PV) e a trombocitemia essencial (TE) cursam com complicações trombóticas e/ou hemorrágicas, manifestações sistémicas e sintomas da microcirculação. «O risco trombótico associado a estas duas patologias pode ser avaliado pelo score convencional (baixo versus alto), calculado com base na idade (mais de 60 anos) e na história prévia de trombose», refere Emília Cortesão. No entanto, recentemente, foi definido um grupo de risco intermédio para a TE, quando estão presentes fatores de risco cardiovascular, não existe história prévia de trombose e a idade é igual ou inferior a 60 anos. «O International Prognostic Score for Thrombosis in Essential Thrombocythemia permite uma melhor previsão do risco trombótico, comparativamente ao score convencional, uma vez que considera o status mutacional do gene JAK2», explica a oradora.

OPINIÃO

Tromboembolismo venoso nos doentes com hemopatias malignas Dr.ª Sara Morais • Imuno-hemoterapeuta no Serviço de Hematologia Clínica do Centro Hospitalar Universitário do Porto/Hospital de Santo António •O radora no Programa Educacional 1, com o tema «Dilemas na anticoagulação nos doentes com hemopatias malignas» (9h30 às 10h00)

tromboembolismo venoso (TEV), nas suas vertentes de trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP), é a doença vascular mais comum a seguir às doenças arterial coronária e cerebrovascular e causa importante de morbilidade e mortalidade nos países desenvolvidos. Tem uma incidência de cerca de um a dois eventos trombóticos por 1 000 pessoas/ano. Esta incidência é muito dependente da idade, com predomínio dos grupos etários mais velhos; com a idade também aumenta o número de casos de EP e, consequentemente, o rácio de fatalidade. O TEV é uma complicação frequente e evitável e a segunda causa de morte do doente oncológico. Esta associação entre trombose e cancro foi descrita pela primeira vez já em 1865, por Trousseau. Apesar de conhecida desde há cerca de 150 anos, até recentemente, a trombose associada ao cancro (CAT, na sigla em inglês) tem sido subdiagnosticada e subtratada. A incidência da CAT é alta e tem vindo a aumentar, sendo que 20% de todos os doentes com TEV têm doença oncológica. Este incremento da incidência deve-se ao aumento da esperança de vida e à elevada prevalência de cancro no mundo atual. Os doentes oncológicos têm um risco relativo de TEV de cerca de quatro a sete vezes mais elevado do que as populações sem cancro. No doente oncológico, o TEV associa-se a consequências adversas importantes, como aumento do risco de morte precoce e impacto na qualidade de vida. Doentes oncológicos com TEV têm uma mortalidade dez vezes superior a doentes com TEV não oncológico e quatro vezes superior a doentes oncológicos sem TEV. Também cerca de 15% dos doentes

com cancro apresentam um episódio de TEV ao longo da sua doença, sendo que a incidência varia com o tipo, a localização, o estádio e a histologia da neoplasia. O risco é mais elevado no início do diagnóstico e nos doentes com doença metastática avançada, ou em doentes com cancro no estômago, pâncreas, sistema nervoso central ou pulmão. Durante muito tempo, o risco de TEV associado às neoplasias hematológicas foi considerado inferior ao risco associado aos tumores sólidos, sendo sobretudo valorizadas as complicações hemorrágicas como risco major neste tipo de tumores. Estudos recentes sugerem, no entanto, que a incidência do TEV nas hemopatias malignas é similar, senão superior, à incidência nos tumores sólidos. O risco de TEV nas neoplasias hematológicas parece não se encontrar aumentado nos linfomas indolentes enquanto noutros tipos de hemopatias malignas chega a ser cerca de dez vezes superior, sobretudo nos linfomas agressivos e no mieloma múltiplo. De igual modo, a generalização do uso de cateteres venosos centrais (CVC) ou de novos fármacos imunomodeladores no tratamento de muitas neoplasias hematológicas ainda acentuou mais as complicações trombóticas.

Guidelines insuficientes A prevenção das complicações trombóticas nas neoplasias hematológicas mantem-se um desafio, já que não estão disponíveis guidelines baseadas na evidência. Embora seja consensual a profilaxia primária em todos os doentes oncológicos internados, não há recomendações no que se refere ao doente em ambulatório. Nestes doentes, apenas existem recomendações de profilaxia com heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou antivitamínicos K

(AVK) ajustados (RNI 2-3) nos doentes com mieloma múltiplo tratados com talidomida e lenalidomida em combinação com dexametasona ou quimioterapia (American Society of Clinical Oncology e European Society of Medical Oncology). As guidelines são omissas nos doentes em ambulatório e com outros fatores de risco (quimioterapia, hormonoterapia ou uso de agentes antiangiogénicos). As guidelines em uso recomendam heparina de baixo peso molecular (HBPM) no tratamento de TEV associado a cancro, e os AVK como segunda linha de tratamento. Quanto aos novos anticoagulantes orais diretos parecem ser uma opção promissora no tratamento no doente oncológico. Os estudos iniciais compararam-nos com os AVK; recentemente apareceram as primeiras comparações entre anticoagulantes orais diretos e HBPM, sendo que os primeiros estudos randomizados sugerem que os anticoagulantes orais diretos podem vir a ter um papel importante no tratamento da trombose no cancro. Apesar das evidências da importância da profilaxia, os estudos têm mostrado má adesão dos doentes, sobretudo nos doentes a fazer HBPM, em situações em que o benefício parece evidente. Muitas questões ainda se mantêm por resolver, incluindo a de saber qual a melhor orientação na profilaxia primária do doente hospitalizado ou em ambulatório, a duração do tratamento, o tratamento da recorrência, o tratamento de doentes com elevado risco hemorrágico (trombocitopenia, metástases cerebrais), o papel dos anticoagulantes orais diretos, ou como melhorar a adesão. Sendo a trombose associada ao cancro uma área em contínua investigação, esperam-se respostas a muitas destas questões num futuro próximo. ND 16 de novembro de 2018

HOJE – 16 de novembro

OPINIÃO

Nas transfusões sanguíneas, menos é mais Dr. António Robalo Nunes •M édico imuno-hemoterapeuta no Hospital das Forças Armadas/Pólo de Lisboa •O rador no Programa Educacional 1, com o tema «Less is better: estratégias de minimização transfusional» (10h00 às 10h30)

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conceito de minimização transfusional de componentes sanguíneos quer dizer transfundir menos para transfundir melhor. Esta ideia já vem desde há cerca de três décadas e baseia-se numa geração de evidência crescente ou cumulativa que, apesar de admitir as propriedades terapêuticas da transfusão, também reconhece a cada vez mais reconhecida associação a aumento de morbilidade e mortalidade. Tal deve-se aos riscos infeciosos e imunológicos em doentes imunodeprimidos e expostos a períodos prolongados de internamento. Além dos custos, que são elevados, a transfusão de componentes sanguíneos é um bem biológico e limitado, uma vez que estamos dependentes da vontade dos dadores e da sua elegibilidade para a doação de sangue, não nos podendo esquecer das dificuldades decorrentes do envelhecimento da população. Claro que há situações em que a transfusão tem mesmo de ser realizada, mas, também nesses casos, é possível minimizar os riscos e os custos. Para isso, é preciso abordar o doente numa perspetiva global e perceber se podemos utilizar as alternativas farmacológicas de que dispomos hoje, nomeadamente o ferro intravenoso para tratamento das anemias de causa ferropénica que necessitam de uma resposta rápida, ou a eritropoietina, portanto, agentes estimuladores da eritropoiese, em

conjunto ou não, desde que esteja garantida a existência de ferro biodisponível Na prática, temos de ter em consideração que as estratégias transfusionais restritivas não se podem constituir como um risco. Nesse sentido, é preciso encontrar um meio-termo e recorrer a diferentes instituições e áreas da Medicina, para equilibrar os riscos da transfusão, sem entrar na esfera dos riscos da minimização transfusional. Isto requer estratégias concertadas, sendo imperioso o compromisso dos serviços clínicos e cirúrgicos, bem como dos conselhos de administração, no desenvolvimento e implementação de programas de restrição de transfusões sanguíneas.

Estratégias de minimização transfusional Neste contexto, recomenda-se fortemente a existência de comissões de transfusão, bem como a adoção institucional de valores de referência para transfundir ou não transfundir. Existem normas de orientação clínica no âmbito da Direção-Geral da Saúde, que nos podem ajudar a atuar de acordo com a melhor evidência disponível, quer em termos de referências transfusionais, quer em relação aos produtos. Portanto, há que associar as normas de orientação ao senso clínico e às características de cada doente. Por exemplo, há doentes que são sujeitos a inúmeros exames e análises que implicam

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a recolha de amostras sanguíneas, por vezes diárias, o que, no caso de internamentos prolongados, assume uma dimensão de colheita de sangue que pode não ser negligenciável. É preciso olhar para essas situações e avaliar se realmente todas as análises são essenciais e qual será o impacto desses protocolos na necessidade transfusional. Por outro lado, no campo das estratégias restritivas no período operatório, há programas de «patient blood management». Portugal está numa fase adiantada de implementação deste tipoEste demedicamento est que notifiquem qu programas, havendo já um projeto-pilotosaúde com concentrado para solução 0,25 mg inotuzumab suporte institucional – criado e regulado por desde recombinante monoclonal recombinante) ligado cov pacho ministerial –, que envolve oito unidades tratamento de adultos com B precursoras recidivante hospitalares, as quais vão concertar estratégias POSOLOGIA E MODO D num ambiente que ten nesta lógica de minimização transfusionale para, recidivante ou refratária, a doentes com linfoblastos c depois, ser possível comparar resultados. de blastos no sangue perif No entanto, apesar de estes hospitais esum antipirético e um anti APROVADO hidratação antes da admi tarem comprometidos formalmente com a relacionadas c de reações PELA EMA estaminais hematopoiétic minimização transfusional, tal não impede uma remissão completa (R os doentes que não que outros centros implementem estePara tipo devem descontinuar o tra 3 doses nos Dias 1 (0,8 m de programas, havendo já exemplos auma nível RC ou RCi e/ou para por 3 doses nos Dias 1 (0 nacional desta cultura institucionalizada. nos Dias 1 (0,8 mg/m2), 8 completo É preciso pugnar para que a estratégia «less is para “Regime po a dose de BESPONSA com interrupção better» não seja algo isolado, mas uma prática e/ou redução não deve ser reescalona hematológicas e não hem implementada, idealmente, na totalidade das interrompidas devido a ne Tabela 4 do RCM comple unidades hospitalares, com recurso a comisPopulações especiais Idos sões de transfusão, para que, efetivamente, com compromisso hepáti ≤ 2,5 × LNS. Está dispon se consiga diminuir os riscos desta prática da dose.eInterromper a do síndrome de Gilbert ou he também os custos inerentes. ND ≤ 2,5 × LNS. Compromis

Na LLA recidivante ou refratária, direcione o seu alvo

[CLcr] 60-89 ml/min, 30-5 em fase terminal. Populaç disponíveis dados. Modo por injeção intravenosa ráp antes da administração, antecedentes confirmado Esfera das Ideias, Lda. com doença hepática grav Campo Grande, n.º 56, 8.º B • 1700-093 Lisboa foram trombocitopenia (51 Tel.: (+351) 219 172 815 • geral@esferadasideias.pt cefaleias (28%), neutropen www.esferadasideias.pt • f EsferaDasIdeiasLda Direção: Madalena Barbosa (mbarbosa@esferadasideias.pt) (21%). Em doentes que re Marketing e Publicidade: Ricardo Pereira (rpereira@esferadasideias.pt) dor abdominal (3%), pirex Coordenação editorial: Luís Garcia (lgarcia@esferadasideias.pt) ou refratária que receb Textos: Ana Rita Lúcio e Luís Garcia • Design e paginação: Susana Valeinfeção do trato respiratóri Fotografia: João Ferrão e Rui Santos Jorge hemorragia do sistema ne estomatite, obstipação; h relacionadas com a perfu doença hepática venoclus descrição de reações adv medicamento é important notifiquem quaisquer sus Medicamento de receita m Titular da Autorização de I

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HOJE – 16 de novembro

«A esplenectomia não é uma atitude obsoleta» «PTI: Esplenectomia obsoleta?» é a questão a responder na palestra proferida pelo Dr. Fernando Príncipe, hematologista no Centro Hospitalar Universitário de São João, no Porto, entre as 10h30 e as 11h00. Em entrevista ao Notícias Diárias, este preletor defende que a esplenectomia continua a ter lugar no tratamento de segunda linha da púrpura trombocitopénica imune (PTI), apesar dos novos fármacos disponíveis. por Ana Rita Lúcio suficiente que nos garanta total segurança. O rituximab é um anticorpo monoclonal quimérico, já nosso conhecido do tratamento das doenças linfoproliferativas. Tem sido usado off-label em doenças autoimunes, entre as quais a PTI. A sua eficácia e segurança estão demonstradas, mas com riscos que têm de ser avaliados.

O que dizem as guidelines sobre esta questão? 6

Pode-se pensar que a esplenectomia é uma opção obsoleta no tratamento da PTI? A evolução no tratamento médico da PTI na última década tem sido inegável, questionando decisões de prática clínica comum, como o papel da esplenectomia. Com décadas e décadas de resultados no tratamento da PTI crónica/refratária como opção terapêutica de segunda linha, esta decisão tem sido um pouco deixada de lado, por se tratar de uma cirurgia, com riscos associados. Tem-se recorrido mais frequentemente a novos fármacos, como os agonistas dos recetores da trombopoietina ou o anticorpo monoclonal quimérico, de que é exemplo o rituximab, que tem sido utilizado off-label.

Quais os principais riscos associados à esplenectomia? Embora a esplenectomia seja a mais curativa das opções terapêuticas no tratamento da PTI, estão-lhe associados os riscos de uma cirurgia, nomeadamente hemorrágicos, tromboembólicos e infeciosos.

E que riscos acarretam as terapêuticas com os novos fármacos referidos? Os agonistas dos recetores da trombopoietina têm demonstrado eficácia e segurança clínica, mas são utilizados em tratamentos constantes (diários ou semanais), sem tempo de recuo

As guidelines da American Society of Hematology e do grupo de consenso internacional das PTI foram publicadas em 2011. No entanto, estas orientações internacionais não são consensuais dentro daquilo que é uma sequência de tratamento.

O que diz a sua experiência clínica sobre a esplenectomia no tratamento da PTI? A esplenectomia apresenta uma taxa de resposta elevadíssima e, a longo prazo, há uma falência de resposta aos cinco anos na ordem dos 23%. Isto quer dizer que é uma atitude cirúrgica segura e que tem resposta ao longo do tempo – algo que não podemos afirmar

relativamente aos novos fármacos. Estamos a falar de uma cirurgia que é um tratamento de segunda linha, aconselhado entre o 6.º e o 12.º mês, em função daquilo que é a resposta da primeira linha. Mas em função do grau de hemorragia, da sua gravidade e da não resposta aos primeiros tratamentos, a esplenectomia pode aparecer quer como uma opção de urgência ou de emergência para resolver uma necessidade terapêutica, como uma hemorragia grave persistente que não é controlada pela medicação, quer como uma decisão programada e individualizada (ver caixa).

A esplenectomia continua então a ser uma alternativa importante no tratamento da PTI? A esplenectomia tem sempre um papel a desempenhar. Não é, de maneira alguma, uma atitude obsoleta. É uma solução que tem de ser definida e enquadrada com a história da doença e da recaída num estádio de PTI persistente e crónica como segunda linha terapêutica, sendo um recurso importante para o seu tratamento. ND

Quando a esplenectomia faz sentido

Apesar de a esplenectomia estar indicada para o tratamento de segunda linha da púrpura trombocitopénica imune (PTI), é preciso decidir frequentemente quando faz sentido optar por esta cirurgia em detrimento de terapêuticas menos invasivas, como as farmacológicas, seja em primeira ou em segunda linhas. O Dr. Fernando Príncipe ilustra situações nas quais a opção cirúrgica pode ser equacionada ao invés da terapêutica farmacológica: «No caso de um doente que tenha muitas comorbilidades, com mais de 60/65 anos, muito provavelmente, uma cirurgia representa um risco, mas este tem de ser avaliado em função da possibilidade da resposta e do risco da cirurgia versus a eficácia, a segurança e a tolerabilidade dos fármacos disponíveis. Os novos medicamentos muito raramente dão uma resposta permanente, o que quer dizer que os doentes têm de fazer sempre terapêutica, e esta pode não ser a melhor opção para quem tem certas comorbilidades ou não suporta os efeitos laterais dos medicamentos ou não tem muita disponibilidade para estar dependente de consultas ou análises. Em doentes mais jovens, com um estilo de vida ativo e que não querem estar sujeitas a terapêuticas médicas continuadas, também se discute esta possibilidade terapêutica, a esplenectomia.»

HOJE – 16 de novembro

«Com a terapêutica imunossupressora, o vírus da hepatite B pode reaparecer e ser fatal»

Existe uma maior prevalência, que geralmente se considera de 15%, do vírus da hepatite C (VHC) em doentes com linfomas da célula B. Por outro lado, o tratamento imunossupressor, que é muito utilizado em Hemato-oncologia, pode provocar a reativação do vírus da hepatite B (VHB) que se julgava eliminado. Quem o diz é o Dr. Filipe Calinas, gastrenterologista/hepatologista no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central/Hospital de Santo António dos Capuchos, que, entre as 11h30 e as 12h00, no âmbito do Programa Educacional 2, vai explicar porque é importante os hematologistas estarem alerta para estas questões e comunicarem mais com os hepatologistas.

Qual a importância de abordar as infeções pelos vírus das hepatites B e C numa reunião científica de Hematologia? Existe uma maior prevalência, que se estima rondar os 15%, de vírus da hepatite C em doentes com linfomas da célula B, o que suporta uma relação causal que se pode explicar, entre outras, de duas formas. Uma está relacionada com a estimulação contínua dos linfócitos ao longo dos anos por este agente infetante. A outra tem a ver com o facto de a hepatite C também infetar os linfócitos. A evidência desta relação acentua-se pelo facto de conseguirmos a remissão de alguns linfomas menos agressivos com o tratamento da hepatite C. Relativamente à hepatite B, os doentes que têm esta patologia controlada ou praticamente inativa, na presença de um linfoma, voltam a ver a hepatite exacerbada ou reativada, podendo mesmo ser fatal, devido aos fármacos imunossupressores utilizados no tratamento do linfoma. Daí ser extremamente importante que estes doentes sejam também acompanhados pelos hepatologistas.

Os hematologistas também podem ter um papel no despiste dos vírus das hepatites B e C? Por prevenção, dever-se-ia pesquisar os marcadores antigénio HBs e anticorpo HBc nos doentes que vão ser sujeitos a qualquer

terapêutica imunossupressora, mas sobretudo a rituximab e outros fármacos da mesma família. No que ao vírus da hepatite C diz respeito, a necessidade de pesquisa não estará tão relacionada com o efeito do tratamento imunossupressor, mas mais com a elevada prevalência deste vírus nos doentes com linfomas, que importa diagnosticar para poder tratar o mais cedo possível. Além disso, o tratamento da infeção pelo VHC pode induzir a remissão dos linfomas indolentes.

O que dizem as guidelines sobre o tratamento destas duas infeções víricas em doentes imunossuprimidos? Existem muitas recomendações de várias organizações e não são exatamente iguais. Portanto, é impossível oferecer uma recomendação universal. Os imunossupressores são utilizados por várias especialidades médicas e os hepatologistas lidam com as situações originadas em cada uma delas. Portanto, na minha comunicação, vou apoiar-me nas recomendações produzidas em Hepatologia, nomeadamente da Sociedade Americana e da Sociedade Europeia para o Estudo do Fígado, com a ressalva de que, mesmo nesta área, não há propriamente uma verdade universal, embora existam conceitos gerais e comuns. As recomendações focam-se mais na reativação da hepatite B e na ideia de que os imunossupressores não têm todos a mesma capacidade de induzir essa reativação. Portanto, é preciso perceber e listar as possibilidades de reativação no doente que estamos a seguir, em face do imunossupressor utilizado. No caso de alguns imunossupressores, recomenda-se a profilaxia para evitar a reativação da hepatite B e são também avançadas indicações no sentido da duração desse tratamento profilático. Em relação

à abordagem dos doentes com hepatite C e linfoma, não existem propriamente recomendações e também não há essa necessidade. Diria que, quando o linfoma é pouco agressivo, trata-se primeiro a hepatite C e, quando o linfoma é muito agressivo, inicia-se o seu tratamento e só depois o da hepatite C. De qualquer modo, parece seguro tratar ambas as situações em simultâneo.

Considera que os hematologistas estão suficientemente alerta para a possibilidade de a hepatite B reativar devido aos imunossupressores? Temos tido casos suficientes de reativação, alguns dos quais graves, o que nos permite dizer que não tem havido sempre a sensibilidade do hematologista para esta questão. Apesar disso, é preciso referir também que, muitas vezes, não é fácil para o hematologista poder trocar informações com um hepatologista. É necessária uma maior comunicação entre estas duas áreas, porque estes doentes são urgentes e não podem estar dois ou três meses à espera de uma consulta. O ideal será existir um contacto imediato para que o hepatologista possa dar o seu parecer.

O doente com hepatite B exige sempre particular cuidado? Gostaria de alertar os hematologistas para o facto de a hepatite B, mesmo quando parece curada, muitas vezes não o estar. Portanto, aquilo que aprendemos nos cursos de Medicina sobre a presença dos anticorpos HBs e HBc significar que a hepatite B está curada, significa apenas que está imunologicamente controlada. Ou seja, o vírus não desapareceu e, quando exposto a um imunossupressor, como o rituximab ou outro anticorpo monoclonal, reaparece e pode ser fatal. ND

HOJE – 16 de novembro

OPINIÃO

Como resistir à resistência das bactérias? Prof. José Artur Paiva •D iretor clínico do Centro Hospitalar Universitário de São João, no Porto • E ntre 2013 e 2016, diretor do Programa Nacional de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos •O rador no Programa Educacional 2, com o tema «Enterobacteriáceas produtoras de carbapenemases: como resistir?» (12h00 às 12h30)

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capacidade de as bactérias desenvolverem resistência aos antibióticos é algo que lhes é inato e natural, mas que sabemos que pode ser fortemente acelerado pela exposição aos antibióticos. Portanto, o uso responsável dos antibióticos é uma estratégia fundamental para o controlo desta emergência que são as resistências aos antimicrobianos. Essa utilização responsável passa por um conjunto de atitudes, entre as quais, claramente, a mais importante é não usarmos antibióticos quando estes fármacos não são necessários, nem por mais tempo do que o estritamente necessário. Por outro lado, é igualmente relevante não utilizarmos antibióticos que produzam um dano colateral excessivo, isto é, ter consciência de que a terapêutica ótima alcança-se quando o antibiótico é capaz de curar a infeção com efetividade e o mínimo dano colateral possível. É importante ter noção de que o dano colateral pode ser individual e coletivo. Ou seja, ao prescrevermos um antibiótico, devemos ter consciência de que estamos a induzir a seleção de bactérias resistentes e que esses agentes são capazes de passar de pessoa em pessoa. O consumo de antibióticos é muito elevado nas unidades de Hemato-oncologia, pois a infeção é relativamente prevalente nos doentes aí tratados, uma vez doenças e tratamentos são causadores de imunossupressão. Sendo que os hematologistas estão entre os médicos que prescrevem com mais frequência antibióticos, são também os que estão mais alerta para a problemática da resistência a antimicrobianos e que têm uma cultura muito recetiva, e até promotora, da mensagem do uso responsável dos antibióticos, porque conhecem bem as consequências deletérias do recurso excessivo a estes fármacos. A metodologia que defendo como mais significativa para implementar esta estratégia é a

designada, em língua inglesa, por antimicrobial stewardship. Em Portugal, propusemos que fosse apelidada pelo acrónimo PAPA, designando Programa de Apoio à Prescrição de Antibióticos. Em traços gerais, estes programas consistem na implementação de grupos de médicos especialmente capacitados na área da utilização racional dos antibióticos, com o objetivo de melhorar a qualidade da prescrição de antimicrobianos a nível hospitalar, simultaneamente realizando a translação dessas capacidades para o médico prescritor.

Enterobacteriáceas: uma ameaça real Na minha apresentação, vou falar particularmente sobre as enterobacteriáceas resistentes aos carbapenemos (ERC), pois são a mais recente e emergente ameaça. Apesar de pouco prevalentes na esmagadora maioria dos países da Europa, as ERC são já muito significativas em alguns países, como a Grécia, a Itália e a Roménia. Em Portugal, podemos dizer estão em rápido crescimento, estimando-se que, em três/quatro anos, a prevalência destas resistências aumente cerca de quatro vezes. Em Portugal, a ERC mais prevalente é a Klebsiella pneumoniae produtora de carbapenemase (KPC). Estas bactérias Gram-negativas são particularmente preocupantes porque, sendo resistentes à esmagadora maioria dos antibióticos, quando provocam infeção, obrigam ao uso de velhos antibióticos sob novas formas de prescrição ou ao recurso a novos e inovadores antibióticos de largo espectro, que devemos procurar manter em reserva. Desde 2013, existe no nosso país o Programa Nacional de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos (PPCIRA), sediado na Direção-Geral da Saúde (DGS), no âmbito do qual têm sido desenvolvidos vários subprogramas, atividades e estratégias de prevenção. Portugal tem, também, participado

ativamente nas iniciativas do European Centre for Disease Control e da Organização Mundial da Saúde nesta matéria. Portanto, foi constituída uma estrutura de combate à resistência aos antimicrobianos através de uma hierarquia vertical, do centro (DGS) à periferia (hospitais, cuidados de saúde primários e cuidados continuados), e da participação em programas internacionais.

«Estas bactérias Gram-negativas são particularmente preocupantes porque, sendo resistentes à esmagadora maioria dos antibióticos, quando provocam infeção, obrigam ao uso de velhos antibióticos sob novas formas de prescrição ou ao recurso a novos e inovadores antibióticos de largo espectro, que devemos procurar manter em reserva» A implementação deste programa, a crescente capacitação dos profissionais de saúde e a sensibilização do cidadão para o problema têm promovido resultados positivos, com redução das taxas de resistência de várias bactérias. Tal não é o caso das ERC, nomeadamente das enterobacteriáceas produtoras de carbapenemases, pelo que temos necessidade de focar os nossos recursos no objetivo de evitar a sua crescente prevalência. ND

HOJE – 16 de novembro

Vacinação em doentes com leucemia aguda e transplantados: um imperativo Colocar a tónica na necessidade de não negligenciar a vacinação dos doentes hematológicos, nomeadamente os que sofrem de leucemia aguda e os que foram alvo de transplante de células progenitoras hematopoiéticas, é o objetivo da Lição que decorre hoje, das 12h30 às 13h15. A preletora é a Prof.ª Catherine Cordonnier, diretora do Departamento de Hematologia dos Hôpitaux Universitaires Henri Mondor, em Créteil, França, e membro do Comité Organizacional da European Conference on Infections in Leukaemia (ECIL). Sustentada nas conclusões do ECIL 7 Vaccionation Group, que integra, esta especialista partilha com o Notícias Diárias as explicações dos principais tópicos da sua comunicação.

Considerações gerais sobre a vacinação nos doentes hematológicos «Infelizmente, esta é uma área muito negligenciada pelos hematologistas. A evidência disponível sobre o papel de determinadas vacinas, neste contexto em particular, assim como sobre a durabilidade da resposta à vacinação, chega a ser escassa ou inexistente. Outro desafio prende-se com o facto de ser inexequível reunir um número de casos suficiente para demonstrar a eficácia clínica das vacinas em certas patologias raras. Como tal, a sua eficácia é definida, essencialmente, por parâmetros biológicos, cujo efeito protetor foi estabelecido em indivíduos saudáveis, pelo que a pertinência clínica de tais parâmetros é desconhecida em doentes imunocomprometidos. Em indivíduos com patologias do foro hematológico, tende a observar-se uma taxa de resposta à vacinação inferior à das pessoas saudáveis no mesmo grupo etário. Acresce que as vacinas “vivas” atenuadas estão contraindicadas na maioria das hemopatias, com algumas exceções.»

Principais motivos para vacinar os doentes hematológicos «Estes doentes têm um risco acrescido de contrair infeções adquiridas na comunidade,

comparativamente aos indivíduos saudáveis na mesma faixa etária. Mais elevado é também o risco de contrair infeções relacionadas com a hospitalização, entrar em paragem respiratória, de internamento em unidades de cuidados intensivos e de morte por infeções evitáveis. Note-se, de resto, que boa parte das infeções que surgem nos doentes hematológicos são passíveis de prevenção através de vacinação. De igual modo, nestes doentes, a ocorrência de infeções pode retardar ou inviabilizar o tratamento da doença de base. A vacinação visa cumprir dois propósitos fundamentais: por um lado, proteger o doente de infeções específicas, cujo risco é claramente potenciado pela doença de base ou respetiva terapêutica; por outro lado, oferecer ao doente, com a maior brevidade possível, a mesma proteção que os indivíduos saudáveis encontram nas vacinas recomendadas pelas autoridades de saúde dos seus países, o que se traduz em benefícios de imunização individual e coletiva.»

Vacinação de doentes com patologias mieloides «Síndrome mielodisplásica: tendo uma idade média a rondar os 75 anos, estes indivíduos devem ser vacinados contra os vírus influenza e pneumococcus. Leucemia mieloide aguda (LMA): incidência ligeiramente elevada de vírus influenza comparativamente à generalidade da população. A infeção por vírus da hepatite B está associada ao adiamento da quimioterapia. A perda da imunidade prévia é menos pronunciada nos doentes em idade pediátrica com LMA do que com leucemia linfoblástica aguda (LLA). Todavia, ambos os grupos têm a beneficiar com a revacinação após o término do tratamento. Estes dados podem ser extrapolados para a população

adulta: a revacinação de doentes com LMA após conclusão da quimioterapia pode ser bem-sucedida e representar benefício clínico.»

Vacinação de doentes com patologias linfoproliferativas «Há uma baixa probabilidade de recuperar a imunidade a longo prazo em doenças como o mieloma múltiplo ou a leucemia linfocítica crónica, sem recurso ao transplante alogénico de células progenitoras hematopoiéticas. Contudo, há elevada probabilidade de o conseguir, após resposta favorável ao tratamento em patologias como o linfoma difuso de grandes células B ou a LLA. Tratando-se de uma patologia extremamente heterogénea, o linfoma acarreta risco acrescido de doença pneumocócica invasiva e infeções pelos vírus influenza, herpes zoster e do papiloma humano (HPV).»

Vacinação de doentes submetidos a transplante de células progenitoras hematopoiéticas «Ainda que não haja dados robustos sobre a imunidade a longo prazo, as vacinas inativadas são consideradas seguras em doentes subetidos a transplante de células progenitoras hematopoiéticas. Não há evidência de que os efeitos secundários da vacinação inativada pós-transplante sejam mais elevados nestes indivíduos, por comparação às pessoas saudáveis ou aos dadores. Também não há evidência de que a vacinação inativada se associe a doença do enxerto contra o hospedeiro após transplantação alogénica. Doentes transplantados que tenham sido tratados com rituximab devem adiar o seu programa de vacinação para pelo menos seis meses após a última dose deste fármaco.» ND

HOJE – 16 de novembro – PROGRAMA DE ENFERMAGEM

Segurança, transplante, infeções e nutrição em destaque Têm tanto de diferente como de importante os temas escolhidos para o primeiro dia do Programa de Enfermagem, que começa hoje, às 9h00, na sala 3. O papel dos enfermeiros na promoção da literacia para a segurança dos cuidados de saúde, no cuidado aos doentes que realizam transplante de células progenitoras hematopoiéticas, na prevenção das infeções e na nutrição específica dos doentes hemato-oncológicos são as principais questões em análise. «há inúmeros exemplos de situações em que o doente realmente contribuiu para evitar erros», alguns dos quais serão certamente referidos na última apresentação deste painel, da Enf.ª Sofia Fernandes, também do CHULC, que vai partilhar a experiência de promoção da segurança num hospital de dia de hemato-oncologia.

Transplante no doente hemato-oncológico

«L Enf.ª Susana Ramos

iteracia para segurança nos cuidados de saúde» é o tema da sessão que arranca às 9h15 e visa abordar a importância da capacitação de doentes, famílias e profissionais de saúde para, juntos, aumentarem a segurança dos cuidados, prevenindo a ocorrência de erros e complicações. «Há 20 anos, ninguém falava de literacia para a segurança e, apesar de a Organização Mundial da Saúde, em 2004, ter lançado programas para o envolvimento do doente nas questões de segurança, em Portugal, apenas em 2017 foi criado um programa por despacho ministerial que aborda esta questão em seis áreas: segurança na utilização da medicação, prevenção de quedas, prevenção de úlceras, segurança cirúrgica, promoção da higiene das mãos e prevenção de infeções e resistência aos antimicrobianos», contextualiza a Enf.ª Susana Ramos, moderadora desta sessão e responsável pelo Gabinete de Segurança do Doente do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central (CHULC). Os oradores vão falar sobre os mecanismos e as atividades que promovem o envolvimento do doente na sua segurança, bem como a relevância da formação e do esclarecimento

Enf.ª Lucília Cordeiro

«O doente é atento a tudo o que se passa à sua volta e, se estiver informado sobre a sua doença e os protocolos de segurança que deve seguir, poderá ser uma peça fundamental na prevenção do erro» Enf.ª Susana Ramos dos profissionais de saúde e do cidadão sobre estas questões. A primeira preleção cabe à Dr.ª Cristina Vaz de Almeida, diretora da Pós-graduação em Literacia em Saúde do Instituto Universitário de Ciências Psicológicas, Sociais e da Vida, que vai abordar a capacitação dos profissionais de saúde. Em seguida, a Enf.ª Ana Marinho, do CHULC, vai discorrer sobre o envolvimento do doente na sua segurança. «O doente é atento a tudo o que se passa à sua volta e, se estiver informado sobre a sua doença e os protocolos de segurança que deve seguir, poderá ser uma peça fundamental na prevenção do erro», destaca Susana Ramos. De acordo com a moderadora,

O Programa de Enfermagem prossegue com uma sessão dedicada ao papel dos enfermeiros junto dos doentes que são submetidos a transplante de células progenitoras hematopoiéticas (TCPH). «É importante que todos os enfermeiros que trabalham em Hemato-oncologia conheçam as indicações e as diferentes fases do processo de transplante, para poderem esclarecer os doentes, seja no âmbito de tratamento em hospital de dia, no internamento ou num episódio de urgência», explica a moderadora desta sessão, a Enf.ª Lucília Cordeiro, da Unidade de Transplante do Serviço de Hematologia Clínica do CHULC/Hospital de Santo António dos Capuchos (HSAC). Quando, como e porque realizar TCPH é o que vai responder o primeiro orador desta sessão, Dr. Ricardo Pinto, hematologista no Centro Hospitalar Universitário de São João (CHUSJ), no Porto. «Dependendo do diagnóstico, o transplante pode ser indicado em diferentes fases no decurso da doença. Neste sentido, como elemento integrante da equipa, é importante dotar o enfermeiro com conhecimentos científicos e competências, para poder acompanhar o doente e a família», justifica a moderadora. Seguem-se as intervenções dos Enf.os Nuno Lemos e Carla Monteiro, também do CHUSJ, sobre os cuidados de Enfermagem nos dadores e nos recetores de TCPH. «Este tratamento é visto pela maioria dos doentes hemato-oncológicos como “uma tábua de salvação”, quando, por vezes, apenas é um recurso para controlo da

doença. O doente necessita, assim, de uma ampla estrutura de apoio ao longo das diversas etapas do processo, no contexto de uma equipa multidisciplinar, de modo a conseguir-se gerir as suas expectativas e a minimizar o distress», defende Lucília Cordeiro.

Espalhar a prevenção e não a infeção A prevenção e o controlo das infeções são grandes desafios nos Serviços de Hemato-oncologia, que lidam com doentes imunodeprimidos, sujeitos a protocolos terapêuticos invasivos, a internamentos prolongados, ao ambiente hospitalar e à presença de pessoas externas ao contexto hospitalar. Por isso, «é necessário debater protocolos que possam contribuir para a prevenção e o controlo das infeções», afirma a moderadora da terceira sessão do Programa de Enfermagem, a Enf.ª Maria Manuel Loios, do Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte (CHULN)/Hospital de Santa Maria. O Programa Prioritário para a Prevenção e o Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos (PPCIRA) da Direção-Geral da Saúde (DGS) será o foco da primeira intervenção nesta mesa, a cargo de Goreti Silva, enfermeira da DGS nomeada para coadjuvar a diretora do PPCIRA. Segue-se a apresentação da Enf.ª Margarida Silva, do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC), que vai salientar o papel do dinamizador de boas práticas nos cuidados ao doente hemato-oncológico. Sobre esta questão, a moderadora refere que serão abordadas as competências do enfermeiro dinamizador, que passam por assegurar a implementação da bundle do PPCIRA, a monitorização de microrganismos multirresistentes, a realização de inquéritos de prevalência, a formação e o cumprimento das normas protocoladas. Há práticas clínicas que são mais propícias à propagação de infeções, como a administração de medicação por cateter venoso central ou a substituição deste dispositivo. Assim,

Enf.ª Maria Manuel Loios

Dr.ª Ana Cristina Andrade

a Enf.ª Ana Geada, também do CHUC, vai apontar estratégias de prevenção das infeções nosocomiais da corrente sanguínea (INCS) associadas ao cateter venoso central. Sob o criativo mote «Dormindo com o inimigo», este painel encerra com a preleção da Enf.ª Soraia Bispo, que integra o Programa de Controlo da Infeção do Hospital Beatriz Ângelo, em Loures. «Trata-se da realidade dos nossos doentes internados, que acabam por estar constantemente a partilhar o espaço físico com os seus maiores inimigos, os microrganismos causadores de infeção», comenta Maria Manuel Loios.

Andrade, coordenadora da Área de Gestão da Formação do CHULC, que vai moderar a última sessão deste primeiro dia do Programa de Enfermagem, dedicada à nutrição no doente hemato-oncológico. Acresce que «a desnutrição pode ser uma causa direta da doença e dos efeitos secundários provocados pelos tratamentos antineoplásicos, agravando e piorando o estado geral dos doentes e a sua qualidade de vida». Além disso, a desnutrição «contribui para o aumento do risco de infeção e das taxas de morbilidade e mortalidade, sendo causa direta da diminuição da força muscular e da função respiratória e provocando fadiga, apatia e depressão». Tudo isto «tem impacto significativo ao nível da eficácia e/ou tolerância aos tratamentos, implicando, muitas vezes, tempos de internamento mais prolongados e maior número de reinternamentos». Depois de expor o rol de riscos, Ana Cristina Andrade considera que «é fundamental investir na avaliação nutricional precoce e no acompanhamento permanente do estado nutricional dos doentes oncológicos, por profissionais especializados». Nesta sessão, depois de a Prof.ª Paula Ravasco, do CHULN, abordar a relevância da nutrição no doente hemato-oncológico e o potencial efeito terapêutico da nutrição dos outcomes clínicos pós-transplante de medula óssea, a Enf.ª Marta Lourenço Moreno, também do CHULN, vai destacar os desafios e obstáculos que os enfermeiros enfrentam no âmbito da gestão da nutrição. Por fim, o Dr. Telmo Barroso, nutricionista no Hospital CUF Descobertas, em Lisboa, partilhará estratégias de planeamento alimentar em contexto de internamento. A moderadora espera que sejam discutidas «práticas, medidas e possíveis alianças, para uma melhor abordagem nutricional aos doentes hemato-oncológicos». ND

Nutrição como aliada para o sucesso terapêutico A frase popularizada pelo nutricionista Emílio Peres, «somos o que comemos», assume especial relevância em doentes como os hemato-oncológicos, já que a nutrição é determinante como complemento à terapêutica, mas também pode ditar o aparecimento e o agravamento das doenças. «A evidência científica demonstra que uma alimentação deficiente em nutrientes protetores e excessiva em nutrientes que podem ser carcinogénicos é um fator com efeito negativo no prognóstico dos doentes», alerta a Dr.ª Ana Cristina

Showcooking no Programa de Enfermagem

Se, em teoria, os conselhos nutricionais fazem sentido, na prática, tanto doentes como profissionais de saúde podem deparar-se com dúvidas, até porque um bom plano nutricional, bem confecionado, faz toda a diferença. Por isso, e como não basta saber, é preciso saber fazer, no final da sessão dedicada à nutrição, pelas 16h00, decorre um showcooking conduzido pelo nutricionista Telmo Barroso, que vai confecionar alguns snacks adequados para os doentes hemato-oncológicos.

16 de novembro de 2018

ONTEM – 15 de novembro

Update em mieloma múltiplo

Prático, interativo e assente na discussão de casos clínicos, o workshop realizado ontem pelo Grupo Português de Mieloma Múltiplo (GPMM) da Sociedade Portuguesa de Hematologia proporcionou uma revisão das orientações diagnósticas e terapêuticas atuais para o mieloma múltiplo, bem como da sua integração na prática clínica nacional.

por Ana Rita Lúcio

artindo do tema geral «Diagnóstico e tratamento do mieloma múltiplo em 2018 – incorporação das normas internacionais na realidade portuguesa», o workshop promovido pelo GPMM procurou aprofundar, primeiramente, «os aspetos que, de acordo com as principais guidelines desta área, contribuem para a correta avaliação diagnóstica e o estadiamento desta patologia», explanou a Prof.ª Ana Macedo, diretora do Serviço de Hematologia do Centro Hospitalar e Universitário do Algarve e docente na Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade da Beira Interior. Quanto à avaliação inicial dos doentes fora do contexto de ensaio clínico, esta oradora advogou que «é importante sustentar adequadamente o diagnóstico e o estadiamento», munindo-se, nomeadamente, «dos critérios propostos pelo International Myeloma Working Group», por forma a «integrar essas recomendações na prática clínica». No conjunto desses critérios incluem-se, entre outros, «a componente monoclonal, a percentagem de plasmócitos na medula óssea, a presença de lesões ósseas, a função renal e os valores de calcemia». Em função desses resultados, «chegar-se-á ao diagnóstico de gamopatia monoclonal com significado indeterminado, smoldering myeloma ou mieloma múltiplo», explicou Ana Macedo. Tomando, igualmente, a palavra na primeira parte desta iniciativa formativa, a Prof.ª Cristina João, hematologista no Centro Clínico da Fundação Champalimaud, em Lisboa, e docente na Nova Medical School/Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa, salientou que «as alterações serológicas, imagiológicas ou genéticas que possam ser observadas na avaliação diagnóstica determinarão, por sua vez, as decisões terapêuticas a tomar posteriormente». «Desta forma, é possível identificar e distinguir, por exemplo, os doentes que necessitam de iniciar tratamento imediatamente daqueles que não têm essa indicação».

Dr. Rui Bergantim, Prof.ª Ana Macedo, Prof.ª Catarina Geraldes, Prof.ª Cristina João e Prof. Paulo Lúcio (da esq. para a dta.)

Esta especialista abordou ainda os parâmetros bioquímicos e genéticos que permitem aferir e estabelecer a gravidade do mieloma múltiplo (MM), designadamente no que toca à sua agressividade e ao risco de progressão ou de não resposta aos tratamentos. Parâmetros esses que «estão patentes no score de risco preconizado pelo The Multiple Myeloma International Staging System». Cristina João analisou também as orientações internacionais sobre o follow-up destes doentes.

Desafios do tratamento de primeira linha No segundo momento deste workshop, que incidiu sobre o tratamento de primeira linha do MM, o Dr. Rui Bergantim, hematologista no Centro Hospitalar e Universitário de São João, no Porto, procurou elencar «os principais protocolos que estão a ser utilizados nos doentes elegíveis para transplante de células progenitoras hematopoiéticas e nos doentes não elegíveis para este procedimento», bem como mostrar qual «a sequência ótima de implementação desses protocolos, com o apoio

das últimas guidelines da European Society for Medical Oncology [ESMO]». No que concerne aos doentes elegíveis para transplante, este orador falou sobre as opções disponíveis para os esquemas de indução, destacando «dados recentes sobre a integração de inibidores de proteassoma e imunomoduladores na primeira linha, como o esquema VRD [bortezomib, lenalidomida e dexametasona], com resultados de eficácia promissores e sem toxicidade acrescida para o doente». Rui Bergantim sublinhou ainda que «o transplante de células progenitoras hematopoiéticas continua a ser considerado o gold standard terapêutico pós-indução nos doentes elegíveis, pese embora o surgimento de novos fármacos, cujos bons resultados têm vindo a pôr a utilidade do transplante em causa». Deste modo, o hematologista afirmou que «é necessário selecionar corretamente os doentes elegíveis, nomeadamente através de escalas de avaliação de comorbilidades e fragilidade. «A otimização desta seleção poderá permitir que o transplante autólogo chegue a mais

doentes, sobretudo os de idade mais avançada (entre 65 e 70 anos), que, habitualmente, eram excluídos desta terapêutica intensiva», frisou este orador. Por sua vez, a Prof.ª Catarina Geraldes, hematologista no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, que também interveio nesta parte do workshop, reforçou que «o transplante autólogo é um tratamento de consolidação, que deve ser realizado quando os doentes atingem, pelo menos, uma resposta parcial com a terapêutica de indução realizada previamente». Esta preletora também chamou a atenção para «a evidência recente de que os doentes com citogenética de risco desfavorável beneficiam da realização de transplante em tandem». Nesses casos, «o transplante duplo está associado a resultados mais favoráveis em termos de sobrevivência livre de progressão e de sobrevivência global», reiterou. No caso dos doentes elegíveis para transplante, Catarina Geraldes destacou ainda «a aprovação da terapêutica de manutenção

com lenalidomida». Uma meta-análise de três ensaios clínicos que avaliaram o papel deste fármaco no tratamento de manutenção pós-transplante «comprova que a lenalidomida está associada a um benefício de sobrevivência global na ordem dos dois anos e meio, o que é muito significativo, tendo em conta a realidade destes doentes». Posteriormente, «outro ensaio clínico, o MYELOMA XI, veio confirmar estes resultados, demonstrando o benefício da terapêutica de manutenção nos doentes com mieloma múltiplo pós-transplante», rematou a hematologista.

Abordagem do doente em recaída Incumbido de discorrer sobre a abordagem do doente em recaída, o Prof. Paulo Lúcio, diretor da Unidade de Hemato-Oncologia do Centro Clínico da Fundação Champalimaud, em Lisboa, começou por evidenciar a «grande complexidade decorrente do número cada vez maior de fármacos e respetivas combinações atualmente disponíveis para o tratamento do mieloma múltiplo». «Isso leva a que, cada vez

mais, tenhamos de desenhar o tratamento da recaída à medida de cada doente», enfatizou. Outro «desafio importante» a considerar a este respeito é a constatação de que «há um número crescente de doentes tratados em primeira linha até à progressão, porque os tratamentos desta fase são hoje mais eficazes». Mas o problema aqui é que «as recidivas são cada vez mais difíceis de tratar». No encerramento do curso, o também presidente do Grupo Português de Mieloma Múltiplo debruçou-se sobre o papel do intervalo livre de tratamento ou do tratamento contínuo, destacando o impacto que o facto de o doente ser tratado na linha anterior até à progressão pode ter na escolha dos fármacos. «Quando há tratamento até à progressão, a recidiva pressupõe que o doente passou a ser resistente à terapêutica a que estava submetido previamente. Essa é uma premissa que não se coloca quando o doente está um ou dois anos sem tratamento, desde a última linha prévia, o que nos reduz as opções terapêuticas para a linha subsequente», concluiu Paulo Lúcio. ND

Instantes

16 de novembro de 2018

ONTEM – 15 de novembro

Novo passo no tratamento das leucemias agudas com células CAR-T

Os mais recentes desenvolvimentos no tratamento das leucemias agudas foram discutidos no curso organizado ontem pela Novartis, com o tema «Are we closer to cure leukemia? From target to personalized therapy». As potencialidades da terapêutica com células CAR-T foi um dos aspetos em foco. por Ana Rita Lúcio e Luís Garcia a constituirmos com um grupo de profissionais com experiência e que pudesse chegar a opiniões comuns sobre o modo de gerir as complicações», revelou María Liz Paciello.

«Uma terapêutica muito promissora»

este curso moderado pela presidente da Sociedade Portuguesa de Hematologia e diretora do Serviço de Hematologia Clínica do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central/Hospital de Santo António dos Capuchos, Dr.ª Aida Botelho de Sousa, foram abordados aspetos como a biologia do cancro e o estado da arte da terapêutica dirigida em LMA (ver caixa). Seguiu-se a apresentação de três casos clínicos representativos dos desafios que se colocam no tratamento desta neoplasia e o quadro de intervenções fechou com a Dr.ª María Liz Paciello, hematologista no Hospital Universitário 12 de Octubre, em Madrid, que falou sobre os requisitos para obtenção do reconhecimento de centro de excelência no tratamento com células CAR-T. Descrevendo a experiência do centro onde trabalha, a oradora do país vizinho explicou que o primeiro passo da preparação do hospital para a implementação desta terapêutica consistiu na elaboração de um mapa de procedimentos de trabalho, com protocolos e objetivos terapêuticos definindo claramente como agir em cada situação. A especialista salientou dois requisitos fundamentais neste processo: a definição de estratégias multidisciplinares e o apoio da direção do hospital. «Criámos comités multidisciplinares com outros serviços, como a Unidade de Cuidados Intensivos, a Farmácia Hospitalar e o Serviço de Infeciologia, de modo

Um dos maiores desafios à criação de um centro de excelência no tratamento com células CAR-T, segundo María Liz Paciello, consiste no elevado nível de qualificação profissional que é exigível. «Todos os profissionais envolvidos na produção das células CAR-T, no manejo do doente e no seu seguimento devem receber formação específica. Foi o que fizemos, com a promoção de sessões conjuntas e multidisciplinares, nas quais um dos principais enfoques foi o reconhecimento precoce e o tratamento de complicações», referiu a especialista, acrescentando que a adoção desta terapêutica pode também ter implicações logísticas, uma vez que é necessário um espaço de isolamento para os doentes com neutropenia ou outras complicações. Esta hematologista de Madrid considera as células CAR-T «uma terapêutica muito promissora, com respostas globais de 50% e respostas completas de 40% no linfoma não Hodgkin [LNH], bem como respostas globais de 81% com respostas completas de 60% na leucemia linfoblástica aguda [LLA], representando uma

alternativa muito interessante para doentes que não têm outra opção de tratamento». No entanto, há dois aspetos que considera essenciais: a seleção adequada dos doentes e a experiência do centro com esta terapêutica. «O manejo dos fármacos tem de ser muito bem protocolado, com procedimentos estandardizados, para garantir que o doente tem, de facto, condições para o tratamento com células CAR-T. Não podemos cair na tentação de pensar que, por uma terapêutica ser boa, é adequada a todos os doentes. Este é um tratamento complexo e o doente precisa de estar em condições de tolerá-lo, até porque o processo de preparação é demorado e temos de ter a convicção de que o doente vai aguentar esse período», afirmou a preletora. Para María Liz Paciello, só o futuro dirá até que ponto as células CAR-T serão revolucionárias. «Se conseguirmos demonstrar que conseguem uma sobrevivência igual à do transplante alogénico, com menos complicações, muito provavelmente, estas células passarão a ser um tratamento de primeira linha e não apenas para os doentes refratários/em recaída. Acresce que a sua utilidade poderá ir muito além da LLA e do LNH, revolucionando o tratamento de outras doenças hematológicas e também de tumores sólidos.» ND

Além da Dr.ª María Liz Paciello, intervieram neste curso (na foto, da esq. para a dta.): Dr.ª Margarida Coucelo (Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra), Dr.ª Aida Botelho de Sousa (moderadora, Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central/Hospital de Santo António dos Capuchos – CHULC/HSAC), Dr. Marcos Lemos (CHULC/HSAC), Dr.ª Joana Infante (Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria), Dr. Ricardo Pinto (Centro Hospitalar Universitário de São João, no Porto) e o Prof. João Barata (ausente na foto, Instituto de Medicina Molecular João Lobo Antunes, em Lisboa)

Avanços no tratamento do linfoma folicular e da leucemia linfocítica crónica A evidência científica mais recente sobre o papel do obinutuzumab no tratamento do linfoma folicular (LF) e da leucemia linfocítia crónica (LLC) esteve em foco no simpósio-satélite «Gazyvaro® – The different anti-CD20», organizado ontem pela Roche.

por Ana Rita Lúcio niciando a sua intervenção com um enquadramento sobre «os três estádios em que se subdivide o LF» e as estratégias de tratamento que melhor se coadunam com os objetivos a atingir em cada uma dessas fases, o Prof. Robert Marcus, consultor de Hematologia no King’s College Hospital, em Londres, explicou que, «no LF em estádio avançado sintomático, há forte evidência de que a imunoquimioterapia é superior à quimioterapia». E concretizou: «Vários estudos indicam que a imunoquimioterapia seguida de manutenção melhora a sobrevivência livre de progressão.» Nesse sentido, «esta abordagem deve ser adotada para todos os doentes com LF em estádio avançado sintomático, desde que a consigam tolerar». Em seguida, o preletor analisou os resultados do estudo GALLIUM1, relativos à progressão do LF a 24 meses (POD24, na sigla em inglês) nos doentes em tratamento de primeira linha. «Menos doentes tratados com obinutuzumab tiveram POD24 versus os doentes tratados com rituximab, o que revela que o primeiro é um anticorpo monoclonal de eficácia superior», afirmou. Citando, depois, as conclusões do estudo GADOLIN2, Robert Marcus considerou que «parece haver um plateau no follow-up a longo prazo e uma sobrevivência livre de progressão bastante impressionante nos doentes refratários a rituximab tratados com bendamustina + obinutuzumab, que não tinham recebido estes fármacos anteriormente». Presente no painel de discussão deste simpósio, a Prof.ª Maria Gomes da Silva, diretora do Serviço de Hematologia do Instituto Português de Oncologia (IPO) de Lisboa, frisou que «o obinutuzumab tem mecanismos predominantes de ação que diferem parcialmente dos que são conhecidos do rituximab, o que, em alguns subtipos de neoplasia linfoide, pode traduzir-se em maior eficácia antitumoral». Incidindo também sobre a evidência do estudo GADOLIN2, a especialista salientou que «a taxa

Dr. José Pedro Carda, Prof.ª Maria Gomes da Silva, Prof. Robert Marcus e Dr. José Mário Mariz

de resposta global e de resposta completa dos doentes tratados com bendamustina + obinutuzumab foi semelhante à dos doentes tratados com bendamustina isoladamente». Contudo, «a proporção de doentes que alcançou doença residual mínima negativa foi mais elevada». Segundo Maria Gomes da Silva, a mais recente atualização do follow-up dos doentes incluídos no estudo GADOLIN2 deixa patente que «os indivíduos que receberam obinutuzumab em associação com bendamustina durante a indução e a manutenção obtiveram um controlo da doença mais durável, com sobrevivência livre de progressão de 25,8 meses, versus os 14,1 meses dos doentes tratados apenas com bendamustina». «Numa população previamente tratada, esta diferença tem significado clínico e refletiu-se no prolongamento da sobrevivência global», realçou.

Sobrevivência global na LLC O moderador do simpósio, Dr. José Mário Mariz, diretor do Serviço de Onco-Hematologia do IPO do Porto, corroborou que é «sobretudo no contexto de refratariedade ao rituximab dos doentes com LF que o obinutuzumab provou ter mais-valia terapêutica». «Os doentes que não respondem ao rituximab em combinação com quimioterapia ou que recidivam precocemente têm uma resposta muito satisfatória com este anticorpo anti-CD20 de segunda geração em combinação com a bendamustina2.» José Mariz aludiu ainda às mais-valias do obinutuzumab no âmbito da LLC, em cujo tratamento «também demonstrou benefício versus o rituximab, ambos associados ao clorambucilo em doentes mais idosos e

não elegíveis para regimes terapêuticos mais intensivos3». «O regime com obinutuzumab permitiu obter respostas de melhor qualidade e mais duráveis, possibilitando que os doentes permaneçam mais tempo sem necessitar de tratamento subsequente.» Estas asserções têm por base os resultados do ensaio clínico CLL113, a propósito do qual o Dr. José Pedro Carda, hematologista no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, também se pronunciou no painel de discussão. Referindo que o obinutuzumab tem «um mecanismo de ação diferente, provocando maior redução da massa tumoral», este especialista sublinhou que, inicialmente, este fármaco mostrou logo «resultados muito promissores, nomeadamente o aumento da sobrevivência livre de progressão e do tempo até ao tratamento subsequente». A evidência divulgada este ano4 sobre o seguimento mais prolongado dos doentes incluídos no CLL113 confirma «os bons resultados em termos de sobrevivência livre de progressão e sobrevivência livre de tratamento, evidenciando que o obinutuzumab associa-se a uma melhoria significativa da sobrevivência global4». Assim, rematou José Pedro Carda, «o perfil de eficácia e segurança deste fármaco justifica que esteja a ser utilizado na maioria dos centros como tratamento de primeira linha da LLC, designadamente em doentes com mau performance status e mais idosos». ND Referências: 1. Marcus R, et al. N Engl J Med. 2017;377:133144. 2. Cheson BD, et al. J Clin Oncol. 2018;36(22):2259-66. 3. Goede V, et al. N Engl J Med. 2014 Mar 20;370(12):1101-10. 4. Goede V, et al. Overall survival benefit of obinutuzumab over rituximab when combined with chlorambucil in patients with chronic lymphocytic leukemia and comorbidities: final survival analysis of the CLL11 study. Presented at EHA Congress 2018.

16 de novembro de 2018

ONTEM – 15 de novembro

Otimizar o tratamento da leucemia mieloide crónica Haverá espaço para melhorar os resultados do tratamento da leucemia mieloide crónica (LMC)? Foi esta a questão que orientou o simpósio-satélite organizado ontem pela Incyte, com a moderação da Dr.ª Aida Botelho de Sousa, presidente da Sociedade Portuguesa de Hematologia e diretora do Serviço de Hematologia Clínica do Centro Hospitalar de Lisboa Central/Hospital de Santo António dos Capuchos. por Luís Garcia

e havia algum suspense sobre a resposta à pergunta referida acima, o primeiro orador deste simpósio, Prof. Giuseppe Saglio, diretor da Divisão de Medicina Interna e Hematologia do Hospital Universitário San Luigi, em Turim, tratou de o desfazer de imediato, ao afirmar que a experiência italiana com o ponatinib demonstra que sim, é possível melhorar a abordagem da LMC. Segundo este preletor, «a monitorização cardiovascular [CV] regular é uma componente crítica da gestão dos doentes com LMC, nos quais se espera que o ponatinib seja altamente eficaz». Por outro lado, como se verificou que «a toxicidade CV deste fármaco é dependente da dose utilizada e que dosagens mais baixas são suficientes para manter a resposta citogenética e molecular previamente alcançada», a redução de dose para 15 mg/dia após a obtenção de uma resposta molecular major «poderá ser uma boa forma de reduzir a toxicidade», admitiu. Em termos de eficácia, o preletor frisou que, na dose diária igual ou superior a 30 mg/dia, «o ponatinib demonstrou suprimir a emergência de quase todas as mutações capazes de conferir resistência a outros TKI [sigla em inglês para inibidores da tirosina-cinase]». Por isso, o especialista considerou este fármaco «a melhor opção» para os doentes com resistência citogenética primária ao imatinib e a TKI de segunda geração subsequentes. «A única alternativa consiste no transplante alogénico de células estaminais, cuja viabilidade se restringe a um número limitado de casos», sublinhou Giuseppe Saglio.

Dr. Nuno Cerveira, Dr.ª Aida Botelho de Sousa e Prof. Giuseppe Saglio (da esq. para a dta.)

O especialista italiano comentou também os principais resultados do estudo PACE1,2, no qual foram avaliadas a eficácia e a segurança do ponatinib numa dose inicial de 45 mg/1x dia em 449 doentes com LMC ou leucemia linfoblástica aguda com cromossoma Philadelphia positivo (Ph+) resistentes ou intolerantes a dasatinib ou nilotinib, ou com o gene BCR-ABL T315I (ver caixa). De acordo com Giuseppe Saglio, o ponatinib demonstrou uma «potente eficácia antileucémica em doentes com estas patologias altamente pré-tratados». «A vantagem de utilizar o ponatinib numa fase mais precoce – por exemplo, logo após a falência do imatinib em doentes com baixa probabilidade de responder a TKI de segunda geração tradicionais – está a ser investigada em ensaios clínicos. Os dados preliminares sugerem que a mudança precoce para ponatinib aumenta a probabilidade de resposta, mesmo no que respeita à obtenção de respostas moleculares profundas», afirmou.

Valor prognóstico da NGS O outro orador do simpósio, Prof. Nuno Cerveira, do Serviço de Genética do Instituto Português de Oncologia do Porto, centrou a sua intervenção no papel da next generation sequencing (NGS) no âmbito da LMC. O orador defendeu a utilidade desta técnica para a deteção de mutações de baixo nível em doentes que apresentam algum tipo de resistência à terapêutica de primeira ou segunda linhas, ou em doentes que não obtêm uma resposta ótima. «Sabemos que, nestes casos, a deteção de determinadas mu-

Resultados do ponatinib no estudo PACE1,2

• 46% dos doentes com LMC em fase crónica obtiveram resposta citogenética completa; • 80% dos doentes que atingiram resposta citogenética completa ou melhores respostas moleculares mantiveram resposta à terapêutica a cinco anos; • 73% de sobrevivência global estimada a cinco anos. tações através de uma técnica mais sensível, como a NGS, tem impacto no prognóstico, permitindo-nos selecionar o tratamento mais adequado, apesar de a sua utilização ainda não estar contemplada nas guidelines.» Segundo este palestrante, sabendo-se que algumas mutações conferem resistência a determinados fármacos, a deteção dessas mutações em baixo nível nos doentes com resistência ou má resposta ao tratamento dá «uma boa indicação» sobre a terapêutica a escolher. «Além disso, a identificação precoce de mutações que conferem resistência permite antecipar o tratamento e dirigi-lo de forma mais precisa, podendo evitar, antecipadamente, uma futura recaída com esse clone mais agressivo», destacou Nuno Cerveira. ND Ref.: 1. Cortes JE, et al. N Engl J Med. 2013;369:1783-96. 2. Cortes JE, et al. Blood. 2018;132(4):393-404.

ONTEM – 15 de novembro

Novos horizontes no tratamento do LDGCB As conquistas que a terapêutica com células CAR-T está a permitir granjear no combate ao linfoma difuso de grandes células B (LDGCB), assim como os passos fundamentais para implementar com sucesso este tratamento inovador, estiveram em evidência no curso promovido ontem pela Gilead.

por Ana Rita Lúcio

nquanto moderador, o Prof. Manuel Abecasis, diretor do Departamento de Hematologia do Instituto Português de Oncologia (IPO) de Lisboa, começou por frisar que, «no âmbito do LDGCB, quem mais tem a beneficiar da terapêutica com células CAR-T são os doentes refratários e resistentes a todas as terapêuticas prévias, incluindo o autotransplante». Para estes casos, as células CAR-T «representam uma esperança renovada, pois parte destes doentes poderá ter a doença controlada e remissões prolongadas apenas com recurso a esta terapia celular». «A percentagem de doentes com LDGCB que obtêm remissão completa através desta terapêutica ronda os 60%», realçou Manuel Abecasis. Incidindo sobre as necessidades médicas não satisfeitas, a Prof.ª Maria Gomes da Silva, diretora do Serviço de Hematologia do IPO de Lisboa, chamou a atenção para os doentes frágeis e com comorbilidades que impedem a realização do tratamento convencional de primeira linha com R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisolona). «Cerca de 10 a 15% dos doentes tratados com R-CHOP são refratários e 20 a 30% recaem após obter remissão. Nos doentes candidatos a transplante, a estratégia passa por induzir uma segunda resposta com um regime de imunoquimioterapia de resgate sem resistência cruzada, consolidando-a com quimioterapia de alta dose e transplante hematopoiético autólogo.» Todavia, explicitou a oradora, «pelo menos metade dos doentes candidatos não prossegue para transplante, por não obter resposta ao regime de recurso». Como tal, «para esta população, bem como para todos os doentes não candidatos a transplante ou que recaem precocemente após o mesmo, urge encontrar alternativas terapêuticas». Passando para questões de ciência básica, o Prof. João Forjaz de Lacerda, diretor da Clínica Universitária de Hematologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa e hematologista no Hospital de Santa Maria, explicou que «a terapêutica com células CAR-T utiliza os linfócitos T do doente transformados através da colocação de um recetor quimérico com capacidade para reconhecer um determinado antigénio presente na superfície das células neoplásicas». Mais concretamente, este preletor aludiu «aos vários componentes dos

Dr. José Mário Mariz, Prof.ª Emma Morris, Prof. Manuel Abecasis, Prof.ª Maria Gomes da Silva, Prof.ª Catherine Thieblemont e Prof. João Forjaz de Lacerda (da esq. para a dta.)

recetores CAR e ao modo como as diferentes plataformas de desenvolvimento de células CAR-T podem conduzir a resultados distintos». A propósito das «vias de desenvolvimento futuro», Forjaz de Lacerda mencionou ainda «os recetores CAR que utilizam mais do que uma molécula de coestimulação ou os recetores bi-específicos para mais do que um antigénio».

Dos ensaios à prática clínica Centrando-se na evidência científica, o Dr. José Mário Mariz, diretor do Serviço de Onco-Hematologia do IPO do Porto, alertou para «as incógnitas que persistem quanto ao papel das células CAR-T no tratamento do LDGCB». Não obstante, «apesar de os ensaios clínicos realizados neste âmbito serem ainda escassos, os resultados já alcançados parecem ser muito promissores». «Sabemos que há respostas com remissão da doença numa percentagem elevada de doentes, a rondar os 60%, embora algumas dessas respostas se percam ao fim de algum tempo». No entanto, «espera-se que 30 a 40% dos doentes possam beneficiar deste tratamento a mais longo prazo». Quanto ao perfil de toxicidade, este orador salientou que «a maioria dos doentes com LDGCB completa o tratamento com células CAR-T sem grandes intercorrências». Por seu turno, a Prof.ª Catherine Thieblemont, diretora do Departamento de Hemato-Oncologia do Hôpital Saint-Louis, em Paris, admitiu que «selecionar doentes com LDGCB para terapêutica com células CAR-T coloca al-

guns desafios», uma vez que «não há ainda consenso internacional e critérios suficientemente robustos» para alicerçar essa seleção. Porém, considerou que, de acordo com os estudos, «os doentes fit com LDGCB refratário a duas linhas terapêuticas prévias são os que mais poderão beneficiar deste tratamento». Finalmente, a Prof.ª Emma Morris, docente de Terapia Genética e Celular no Institute of Immunity and Transplantation da University College London, elencou os requisitos necessários para implementar a terapêutica com células CAR-T de forma segura. «Os centros devem ter ampla experiência no transplante alogénico de células progenitoras hematopoiéticas e na administração de terapêuticas celulares. Além disso, devem dispor de Serviços de Cuidados Intensivos e de Neurologia contíguos e em articulação, que lhes permitam dar resposta a doentes críticos. É essencial que assim seja, dado que cerca de um terço dos doentes tratados com células CAR-T desenvolve quadros de neurotoxicidade e, em 20 a 30% dos casos, observa-se a ocorrência de síndrome de libertação de citocinas.» Em jeito de conclusão, Manuel Abecasis referiu que «há ainda muito a aprender sobre esta terapia celular, pelo que é importante identificar biomarcadores que permitam distinguir os doentes para quem a terapêutica com células CAR-T poderá representar uma resposta definitiva e aqueles para quem esta será mais uma etapa do tratamento». ND

Eficácia no tratamento da LLC de alto risco

A pertinência da correta estratificação de risco nos doentes com leucemia linfocítica crónica (LLC) aquando do diagnóstico, bem como as suas implicações em termos prognósticos e terapêuticos, nomeadamente em casos de elevado risco, foram os pontos que presidiram a um dos simpósios-satélite promovidos ontem pela Janssen. Sob o mote «Imbruvica®: is it changing too fast in CLL?», a sessão discutiu ainda as mais-valias terapêuticas do ibrutinib, sobretudo nos doentes com pior prognóstico.

oderador na discussão deste simpósio, o Dr. José Pedro Carda, hematologista no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, começou por reconhecer que, «embora uma proporção substancial dos indivíduos com LLC possa nunca vir a necessitar de tratamento ou responda às terapêuticas de primeira linha de forma muito satisfatória», existe um conjunto de doentes que, desde cedo, na história evolutiva da sua patologia, requer «uma abordagem terapêutica mais intensiva». Tendo em conta a «multiplicidade de opções», hoje em dia, «é importante que os doentes sejam estratificados consoante o risco, uma vez que determinadas estratégias terapêuticas serão mais adequadas em grupos específicos de doentes», defendeu. Segundo este especialista, «essa estratificação de risco é efetuada de acordo com as características citogenéticas dos doentes e é influenciada, designadamente, por alterações de mau prognóstico». É o caso das alterações cromossómicas ou mutações em certos genes, das quais, no âmbito da LLC, «a deleção do braço curto do cromossoma 17 [17p] ou as mutações no gene TP53 são das mais relevantes». Por isso, do ponto de vista terapêutico, José Pedro Carda chamou a atenção para o ibrutinib, um inibidor da tirosina-cinase de Bruton (BTK) que «está indicado para o tratamento de doentes com LLC não tratados previamente, ou que receberam pelo menos uma terapêutica prévia». «O ibrutinib tem também um impacto inegável nos doentes que, apesar de estarem em tratamento de primeira linha, são já considerados de muito mau prognóstico, devido à presença de mutações no gene TP53 ou da deleção 17p».

Relevância do estado mutacional da IGVH Também moderadora deste simpósio, a Dr.ª Daniela Alves, hematologista no Centro Hospitalar e Universitário Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria, sublinhou que, embora forneça «pistas fundamentais em termos prognósticos», a estratificação de risco dos doentes com LLC «é igualmente útil para a decisão terapêutica». E reforçou: «É essencial identificar marcadores biológicos, nomeadamente alterações citogenéticas, mutações do gene TP53 e estado mutacional dos genes da região variável da cadeia pesada de imunoglobulina [IGVH], antes que os doentes sejam tratados pela primeira vez.» Embora a avaliação do estado mutacional IGVH não seja realizada por rotina na totalidade dos centros de tratamento portugueses, Daniela Alves mostrou-se convicta de que, «no futuro, este deverá ser encarado como um marcador com grande peso sobre a tomada de decisão terapêutica». A respeito do armamentário atualmente disponível para fazer face à LLC, a hematologista destacou o ibrutinib como «uma mais-valia terapêutica, sobretudo para os doentes de alto risco, tanto em primeira linha como em linhas subsequentes». A Prof.ª Carolina Moreno, hematologista no Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, em Barcelona, e a oradora deste simpósio, também frisou a utilidade da estratificação de risco no combate à LLC e que «as alterações no gene TP53 e na deleção 17p são fatores prognósticos e de decisão terapêutica muito pertinentes». A propósito do estado mutacional da IGVH, a preletora destacou:

«Há evidência crescente de que, nos doentes com mutações nesta cadeia de genes, a LLC tende a progredir desfavoravelmente após quimioimunoterapia, designadamente em termos de sobrevivência livre de progressão e de sobrevivência global». Em função disso mesmo, «os algoritmos terapêuticos mais recentes passaram a incorporar o estado mutacional IGVH como um dos marcadores que é necessário determinar de forma rotineira antes de instituir o tratamento». Contudo, ao contrário das alterações do cromossoma 17, o status mutacional da IGVH não sofre alterações com a evolução da doença, pelo que só será necessário fazer este teste de diagnóstico uma vez. Quanto ao papel de ibrutinib neste contexto, Carolina Moreno salientou que, «ao contrário de outras soluções terapêuticas para a LLC, a eficácia deste fármaco é independente do estado mutacional da IGVH». ND Dr. José Pedro Carda, Prof.ª Carolina Moreno e Dr.ª Daniela Alves

16 de novembro de 2018