Notícias Diárias de Hipertensão - 11 de fevereiro de 2017 by Esfera das Ideias

Notícias Diárias Publicação de distribuição gratuita

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º hipertensão Congresso português de

e risco cardiovascular global

International Meeting on Hypertension and Global Cardiovascular Risk

11 fevereiro

9 a 12 fevereiro 2017 Hotel Crowne Plaza Vilamoura - Algarve

sábado

www.sphta.org.pt

European Board for Accreditation in Cardiology

Edição n.º 2

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Redução do consumo de sal: uma das mais importantes medidas de saúde pública O combate ao consumo excessivo de sal tem sido uma bandeira da Sociedade Portuguesa de Hipertensão, que não tem poupado esforços para conseguir uma diminuição para valores mais próximos dos recomendados pela Organização Mundial de Saúde (até 5g/dia/pessoa). O tema está hoje em destaque na Mesa Fernando Pádua, na qual vão ser apresentados resultados de um novo estudo sobre o teor de sal no pão na zona Norte de Portugal, de uma subanálise do estudo PHYSA (Prevalence, awareness, treatment and control of HYpertension and SAlt intake in Portugal: changes over a decade) e da evidência que comprova a relação direta entre o maior consumo de sal e a elevação da pressão arterial. INTERVENIENTES NA MESA FERNANDO PÁDUA (da esq. para a dta.): Profs. José Mesquita Bastos, Fernando de Pádua, Graham MacGregor e Jorge Polónia

HOJE 8h00 – 9h00, Sala A

Emergência hipertensiva e HTA resistente HTA resistente – um diagnóstico difícil

Dr. Rogério Ferreira

Dr. Fernando Martos Gonçalves

Na sessão 2 organizada pelo Núcleo de Internos da SPH (NISPH), estão em foco a abordagem das emergências e urgências hipertensivas, tal como as estratégias para efetuar o difícil diagnóstico da HTA resistente.

por Marisa Teixeira

Dr. Rogério Ferreira, internista no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra e primeiro orador na sessão, começa por fazer a distinção entre a emergência e a urgência hipertensiva: «Em ambas, existem pressões arteriais sistólicas superiores a 180 mmHg e/ou diastólicas superiores a 120 mmHg. Contudo, nas emergências, há lesão de órgão iminente ou já em progressão, ao contrário das urgências, nas quais não há disfunção aguda de órgão.» O preletor irá comentar doenças como o edema agudo do pulmão hipertensivo, uma das mais frequentes na prática clínica, ou a dissecção aguda da aorta, em cujo correto diagnóstico a semiologia desempenha um papel decisivo. Os acidentes vasculares cerebrais isquémicos e hemorrágicos merecem também destaque, porque, «apesar de serem bem conhecidos pela comunidade médica e pela sociedade civil, nem sempre há uma identificação precoce desta situação em que “tempo é cérebro”».

Rogério Ferreira referirá também, sucintamente, situações menos comuns, como o feocromocitoma, pelas especificidades da sua abordagem e tratamento». O orador pretende ainda transmitir dicas práticas sobre alguns fármacos anti-hipertensores, especialmente endovenosos que, não sendo tão utilizados na prática clínica diária, são fundamentais para este tipo de situações. «É importante que os médicos tenham noção do tempo de atuação destes medicamentos, bem como dos seus efeitos adversos, para, quando necessário, saberem adequar a melhor estratégia a cada caso», remata.

A HTA resistente será o tema apresentado pelo Dr. Fernando Martos Gonçalves, internista no Hospital Beatriz Ângelo, em Loures. «Diagnosticar esta condição é uma tarefa complexa, pois há que ter em conta cenários de pseudorresistência, nomeadamente em pessoas idosas e com calcificação das artérias», exemplifica. «Por outro lado, a adesão terapêutica é crucial, pois pode alterar por completo o panorama: é possível que um número considerável de doentes que pensamos serem resistentes sejam somente incumpridores.» Assim, só depois de excluídos estes casos se deve prosseguir para a delineação de uma estratégia de controlo e de investigação etiológica, até porque, «por trás de uma HTA resistente, poderá existir uma HTA secundária e diversos fatores associados, como a obesidade, a apneia do sono ou o efeito de outros fármacos». Para Fernando Martos Gonçalves, «a MAPA [monitorização ambulatória da pressão arterial] é fulcral para um adequado diagnóstico e pode, inclusive, dar algumas pistas sobre a causa da HTA». Quanto ao facto de ainda existirem muitos doentes não controlados, o internista atribui responsabilidades à patologia e ao doente, mas também ao médico, nomeadamente à falta de vigilância da adesão terapêutica. «Existe até uma certa inércia quanto ao controlo da HTA e isso não está correto – os médicos têm de ser mais assertivos no tratamento», conclui. ND

Definição e prevalência da HTA resistente

Deve considerar-se a existência de HTA resistente nos doentes cuja PA se mantém acima dos valores-alvo (>140-90 mmHg), apesar do tratamento com três anti-hipertensores, um dos quais diurético em doses adequadas. Embora a sua prevalência não seja precisa, os resultados de vários estudos sugerem que 20-30% dos doentes diagnosticados apresentam HTA resistente.

Ficha Técnica Edição:

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Congresso português de

e risco cardiovascular global

International Meeting on Hypertension and Global Cardiovascular Risk

9h00 – 10h30, Sala A

HTA e AVC – uma relação de risco Na sessão conjunta da SPH com a Sociedade Portuguesa de Neurologia (SPN) e o Working Group on Hypertension and the Brain (WGHB) da European Society of Hypertension (ESH), especialistas portugueses e estrangeiros vão falar sobre o impacto neurológico da HTA. A discussão é moderada pelos Profs. Vitor Oliveira e Antonio Coca, respetivamente ex-presidentes da SPN e do WGHB da ESH.

Dr. Dariusz Gasecki, Prof.ª Ana Catarina Fonseca, Prof. Antonio Coca, Prof. Vitor Oliveira, Dr.ª Cristina Sierra e Prof. Pedro Cunha

Fatores hemodinâmicos no AVC isquémico agudo

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acidente vascular cerebral (AVC) é uma das principais causas de incapacidade e de morte em todo o mundo. O prognóstico a curto prazo em doentes individuais é altamente variável e não pode ser explicado apenas pela gravidade do AVC. A rigidez arterial, medida através da velocidade de onda de pulso carótida-femoral, tem demonstrado ser um dos aspetos determinantes do resultado clínico precoce, entre os fatores não clínicos. A rigidez das artérias centrais resulta na elevação da pressão arterial (PA) sistólica e na diminuição da PA diastólica e é uma das principais causas para uma maior pressão de pulso. O comprometimento da fração de ejeção do ventrículo esquerdo também está associado a desfechos neurológicos desfavoráveis após AVC isquémico, independentemente da rigidez aórtica e da PA.» Dr. Dariusz Gasecki, neurologista, docente na Universidade de Medicina de Gdansk, na Polónia, e presidente do WGHB da ESH

Importância da variabilidade da PA

«A

té agora, têm sido avaliados valores absolutos quer de PA sistólica quer diastólica, para o prognóstico do AVC. No entanto, cada vez mais, surge a ideia de que, mais relevante do que ter valores de PA altos ou baixos, importa a sua variabilidade. Este conceito tem sido comprovado em alguns estudos observacionais de cariz populacional (Increased Blood Pressure Variability Is Associated with Worse Neurologic Outcome in Acute Anterior Circulation Ischemic Stroke; Antihypertensive Drug Use, Blood Pressure Variability, and Incident Stroke Risk in Older Adults: Three-City Cohort Study; e Systolic Blood Pressure Variability is Associated with Severe Hemorrhagic Transformation in the Early Stage After Thrombolysis), nos quais as pessoas foram avaliadas diariamente para identificação de eventos de HTA.» Prof.ª Ana Catarina Fonseca, neurologista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria

Gestão crónica do doente com AVC

«A

s estratégias eficazes de prevenção secundária do AVC incluem o tratamento da HTA e da hiperlipidemia, sabendo-se que níveis mais elevados de PA após AVC aumentam o risco de novos episódios. No mesmo sentido, alguns estudos indicam que a redução da PA com terapêutica anti-hipertensora é benéfica na diminuição da recorrência de AVC. Os dados sobre os benefícios relativos dos regimes anti-hipertensivos específicos para a prevenção secundária do AVC e sobre a intensidade da redução da PA não são claros. A ligação entre lípidos e AVC é complexa: na maioria das coortes epidemiológicas, há uma relação direta entre os níveis de colesterol e a ocorrência de AVC isquémico e, particularmente, de doença aterosclerótica. Ensaios clínicos aleatorizados demonstraram que as estatinas reduzem o risco de AVC recorrente após AVC isquémico.» Dr.ª Cristina Sierra, internista na Unidade de Hipertensão e Risco Cardiovascular do Hospital Clínic de Barcelona e secretária-geral do WGHB da ESH

Rigidez arterial e funções cognitivas

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ão só parece existir uma relação entre hipertensão e declínio da função cognitiva, como há evidência de que, quanto mais longo for o tempo em que a pessoa sofre de HTA, maior será a probabilidade de desenvolver lesão cognitiva mais tarde. Além disso, estudos referem que valores já superiores ao normal (na faixa da pré-hipertensão) são suficientes para que o doente esteja sujeito a sofrer perturbações cognitivas. Um dos marcadores intermediários da lesão de órgão-alvo é a rigidez arterial. Neste sentido, queremos perceber, por um lado, de que forma é que o aparecimento de determinadas lesões no cérebro condicionam o desenvolvimento futuro de doença cognitiva e, por outro lado, como é que a rigidez arterial potencia essas mesmas lesões e o surgimento de doença cognitiva.» Prof. Pedro Cunha, internista no Hospital Senhora da Oliveira Guimarães e vice-presidente do WGHB da ESH ND 11 de fevereiro de 2017

HOJE OPINIÃO

9h00 – 10h00, Sala B

Controlo do risco cardiovascular no idoso

Dr.ª Teresa Passos da Fonseca Internista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Pulido Valente | Formadora da Sessão 3 do Curso de Pós-Graduação em HTA e Risco Cardiovascular Global, dedicada ao idoso

HTA e a fibrilhação auricular são duas condições cuja prevalência aumenta de forma exponencial com a idade, de modo que a sua existência conjunta é comum em idosos. Na prática diária, os clínicos têm de tomar, frequentemente, a decisão de iniciar ou não hipocoagulação oral em doentes idosos hipertensos, sabendo-se que a HTA, principalmente se mal controlada, aumenta o risco de complicações hemorrágicas dos hipocoagulantes orais. Quando se inicia um hipocoagulante direto, ou um antagonista da vitamina K, é crucial ter um cuidado extra na prescrição de anti-hipertensores e no bom controlo dos níveis tensionais destes doentes. Por outro lado, embora um excelente controlo da diabetes possa reduzir o risco

de complicações macro e microvasculares, foi demonstrado que os objetivos terapêuticos não devem ser iguais aos propostos para idades mais jovens. O controlo glicémico não terá alvos tão exigentes e o controlo da pressão arterial torna-se preponderante. Contudo, sabe-se que cerca de 15% dos hipertensos são considerados resistentes à terapêutica, apresentando não só um pior prognóstico cardiovascular, como um consumo acrescido de recursos de saúde. Diversos estudos demonstraram que a má adesão à terapêutica é uma das principais causas de aparente resistência, podendo ser responsável por cerca de um terço a metade dos casos. A confirmação da adesão à medicação é frequentemente menos-

prezada e difícil de aferir. Essa monitorização inclui os métodos indiretos, baseados no autorrelato da toma ou na avaliação das caixas de medicamentos contabilizadoras de abertura, que podem ser mais facilmente manipulados pelo doente; e os métodos diretos, como o doseamento de fármacos ou dos seus metabolitos nos líquidos orgânicos e a toma supervisionada de anti-hipertensores. Este último método (a DOT – directly observed therapy) tem sido proposto na literatura anglo-saxónica como uma forma eficaz e pouco dispendiosa de lidar com o problema da resistência à terapêutica, sendo possível implementá-la em centros de saúde, consultas de HTA com apoio da enfermagem ou em hospitais de dia. ND

10h00 – 10h30, Sala B

Hipotensão ortostática: moda ou preocupação? Dr. Manuel de Carvalho Rodrigues Cardiologista no Centro Hospitalar Cova da Beira/Hospital Pêro da Covilhã e presidente-eleito da SPH | Preletor da conferência «Hipotensão ortostática – uma nova moda ou preocupação?»

título desta conferência não é meramente apelativo, mas sim uma questão que tem vindo a ser colocada nos últimos anos no seio da comunidade científica, tendo em conta a proliferação de artigos, fóruns e simpósios sobre o assunto. Há quem considere que a hipotensão ortostática poderá ser somente uma moda e que, como todas as outras, acabará por passar. Porém, estou convicto de que se trata de uma real preocupação. Já existem meta-análises sobre a prevalência, a fisiopatologia e a abordagem terapêutica desta condição; no entanto, muitos especialistas, in-

cluindo alguns colegas de Medicina Geral e Familiar, não lhe têm dedicado a devida atenção e é premente que o façam. Embora já existam definições muito claras de hipotensão ortostática, falta-nos perceber exatamente quais os grupos de risco e os casos a que devemos estar mais atentos. Apesar de se tratar de uma condição particularmente importante na população idosa, dada a maior tendência deste grupo etário para ser acometido por este problema, a hipotensão ortostática afeta doentes a partir da meia-idade. Esta realidade está relacionada com uma série de

fatores (comorbilidades, maior rigor nos valores de pressão arterial, entre outros) que, no seu conjunto, podem desencadear este quadro clínico, mesmo em doentes mais jovens. O diagnóstico não é complexo, mas moroso. Como sabemos, o tempo é um bem escasso na prática clínica diária, pelo que compreendo que, muitas vezes, os especialistas em Medicina Geral e Familiar se sintam compelidos a referenciar estes doentes para centros especializados. Deixar passar a situação sem nada fazer é que me parece mais difícil de explicar e aceitar. ND

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Congresso português de

e risco cardiovascular global

International Meeting on Hypertension and Global Cardiovascular Risk

11h00 – 12h00, Sala B

HTA: uma condição clínica que não escolhe idades

O diagnóstico e o tratamento da HTA em populações especiais, nomeadamente crianças, adolescentes, jovens adultos e idosos, estão em debate na mesa-redonda que conta com a moderação da Dr.ª Paula Alcântara, internista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria.

por Rui Alexandre Coelho primeira intervenção, dedicada à HTA nas crianças, será proferida pela Dr.ª Carla Simão, nefrologista pediátrica no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria. «A HTA é um problema de saúde pública a nível mundial, que afeta qualquer idade e a criança não é exceção. É importante ter noção de que, por ser uma patologia silenciosa, não pensamos na HTA na idade pediátrica.» Mas, na Europa, esta condição tem uma prevalência que oscila entre os 3% e os 5%, dos 0 aos 18 anos – valores publicados. «Estes são números consideráveis, sobretudo se tivermos em conta que muitos casos ainda estão subdiagnosticados, porque a avaliação regular da pressão arterial (PA) ainda não é tão frequente quanto seria desejável.» A HTA evolui com lesão subclínica de alguns órgãos-alvo e a «intervenção na idade pediátrica permite evitar morbilidade e mortalidade na idade adulta». Outro aspeto importante, na opinião da nefrologista pediátrica, é contrariar um conjunto de fatores de risco modificáveis, como a obesidade infantil e a falta de exercício físico. «É necessário consciencializar a população para esta patologia na idade pediátrica, para que seja possível prevenir e diagnosticar precocemente. Crescer sem hipertensão é essencial», remata Carla Simão.

HTA de bata branca versus mascarada O Dr. João Maldonado, cardiologista e diretor da Clínica da Aveleira, em Coimbra, vai abordar a HTA em adolescentes e jovens adultos, alertando para questões metodológicas que colocam em causa os resultados de alguns estudos efetuados nas faixas etárias mais jovens. «É preciso utilizar aparelhos especialmente adaptados às crianças e adolescentes», sublinha. No entanto, segundo João Maldonado, «uma das grandes discussões» do momento gira em torno da pertinência de fazer avaliações seriadas e preventivas da PA desde a idade pediátrica. «Há associações ameri-

canas que o consideram desnecessário. Na Sociedade Europeia de Hipertensão, penso que com razão, defende-se que interessa começar a fazer as avaliações de crianças e adolescentes a partir dos 3 anos de idade. Na base deste entendimento está a noção de que a descoberta de uma tendência para HTA nessas populações permite tomar medidas de saúde pública que podem vir a ter impacto benéfico global.» O Prof. João Gorjão Clara, internista, cardiologista, professor catedrático jubilado de Geriatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa e membro da European Academy for Medicine of Ageing, colocará o enfoque nos idosos, lembrando que, neste grupo, «a HTA mais frequente é a sistólica». Por outro lado, «a HTA no idoso é influenciada pelo ambiente em que é medida a PA – seja no consultório, na consulta hospitalar, na urgência ou no centro de saúde». E como se concretiza essa influência? Em dois planos: «Por um lado, faz com que o idoso tenha valores elevados que não correspondem à realidade – a hipertensão de bata branca. Também há o inverso, em que o idoso, perante o médico, pode ter valores normais de PA e, na verdade, ser um hipertenso grave – a hipertensão mascarada.» As duas realidades pedem atitudes clínicas distintas. Nem todos os hipertensos de bata branca terão indicação terapêutica; essa decisão dependerá «do contexto, da idade e de outras comorbilidades», sublinha o especialista em Geriatria. Já o doente com HTA mascarada, «esse sim, deve ser alvo de terapêutica». ND

Dr.ª Carla Simão

Dr. João Maldonado

Prof. João Gorjão Clara

Resultados surpreendentes

Mais de 16 000 crianças e adolescentes estão envolvidos num estudo de medição da PA dirigido pelo Dr. João Maldonado desde há vários anos, que é descrito pelo autor como, «seguramente, um dos maiores estudos do mundo». «Verificámos uma prevalência de HTA muito elevada, cerca de 16%, que é três a cinco vezes superior ao que se estima globalmente», comenta o cardiologista, que, em 2016, apresentou os resultados deste trabalho no Congresso da Sociedade Europeia de Hipertensão. 11 de fevereiro de 2017

HOJE 11h00 – 12h00, Sala A

Metodologias de atuação no pós-AVC o que se está a passar à sua volta». «Se ele tiver alguma capacidade de comunicação, é preciso sermos pacientes e demonstrarmos a nossa disponibilidade», defende.

Proatividade e apoio familiar

Prof. Rui Costa, Dr.ª Joana Monteiro e Prof. Antonio Coca

As estratégias de comunicação, a importância da família e do doente para a reabilitação do acidente vascular cerebral (AVC) e as opções farmacológicas adequadas a cada caso são os principais temas da mesa-redonda «Depois do AVC».

por Sandra Diogo

oderada pelo Dr. Alberto Mello e Silva, presidente da Sociedade Portuguesa de Aterosclerose e diretor do Serviço de Medicina do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental/Hospital de Egas Moniz, a sessão terá início com a preleção da Dr.ª Joana Monteiro, especialista em Medicina Geral e Familiar na Unidade de Saúde Familiar Odisseia, na Maia, a quem caberá debater o tema «Comunicar com o doente depois do AVC – um desafio para além das palavras». «O objetivo da minha intervenção é realçar a importância de tentarmos entrar no mundo do doente e compreendermos aquilo em que ele está a pensar, porque es-

tamos a falar de uma pessoa que se sente, muitas vezes, com um elevado grau de dependência e incapaz de expressar as suas ideias através das palavras», explica. Para a oradora, a comunicação médico/ /doente, pouco abordada na formação médica académica, tem uma relação direta com o sucesso da recuperação. «É preciso compreender as expectativas do doente em relação à recuperação e aos apoios sociais, e é importante que ele se sinta entendido por nós porque isso, obviamente, vai melhorar a adesão à terapêutica, que, por sua vez, é essencial para a reabilitação», afirma. A título de exemplo, a oradora refere que «há aspetos tão simples como explicar ao doente

Redução da PA e prevenção do AVC

«O papel do indivíduo e da família na reabilitação pós-AVC» será o tema abordado pelo Prof. Rui Costa, diretor da Escola Superior de Saúde da Universidade de Aveiro. Tendo em conta que «a capacidade de o doente realizar com êxito as suas atividades de vida diárias, tanto no plano individual como familiar e social, é uma indicação do sucesso pessoal e da adaptação ao ambiente social, a proatividade do indivíduo e o apoio estruturado e organizado da família são fatores preditores de recuperação funcional e de qualidade de vida independentes do tipo de limitações apresentadas». Neste contexto, «o programa de reabilitação deve ter em consideração, além das alterações estruturais e funcionais, as limitações de atividade e as restrições resultantes da condição de saúde do doente, atendendo às suas características pessoais e ao ambiente em que vive e conduz a sua vida». O objetivo passa, então, por definir um plano no qual «possam ser readquiridos os cuidados pessoais diários, a manutenção pessoal e a vida comunitária independente – incluindo tarefas como a alimentação, o vestuário, a higiene e a mobilidade física; ou habilidades avançadas, consideradas como vitais para a existência independente na comunidade, nomeadamente dirigir negócios pessoais, cozinhar, fazer compras, exercer tarefas domésticas e conduzir», conclui Rui Costa. ND

Ao Prof. Antonio Coca, diretor da Unidade de Hipertensão e Risco Vascular do Hospital Clínic da Universidade de Barcelona, caberá a intervenção sobre o tema «Terapêutica farmacológica. O quê, para quem?», na qual analisará os resultados dos estudos sobre a relação entre HTA e AVC. «A prevenção de AVC novos ou recorrentes baseia-se, principalmente, na diminuição da PA. Ainda assim, não há evidências conclusivas sobre o nível para o qual esta deve ser reduzida: o conceito de que, quanto menor a PA, maior a redução do risco, tem sido frequentemente contestado pela hipótese de uma relação em forma de J entre a PA obtida pelo tratamento e a incidência de eventos cardiovasculares», alerta o especialista. Igualmente controverso é o controlo da PA elevada na fase aguda do AVC. «A questão de saber se a PA deve ser reduzida em todos os doentes com AVC isquémico agudo e valores elevados de PA ainda não foi respondida, porque o único estudo desenvolvido para explorar esta questão, o SCAST [Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial], não mostrou qualquer benefício desta metodologia», salienta. No que diz respeito às opções farmacológicas para o tratamento da HTA, embora ainda não haja estudos comparativos entre os anti-hipertensores disponíveis, Antonio Coca explica que «os antagonistas dos recetores da angiotensina [ARA] II, em monoterapia ou em associação com bloqueadores dos canais de cálcio ou com diuréticos, são os mais bem tolerados, o que potencia a adesão e a manutenção do tratamento, um aspeto crucial na prevenção do AVC».

HOJE 12h00 – 13h00, Sala A

Evidência e mais-valias das associações fixas com perindopril

«Tratamento da hipertensão em 2017: estado da arte» é o mote do simpósio-satélite organizado hoje pela Servier. As necessidades médicas não satisfeitas na HTA, tal como os benefícios e a evidência das associações fixas com perindopril serão temas em análise nesta sessão, que culmina com uma discussão sobre a melhor forma de gerir os doentes hipertensos na prática clínica. por Marisa Teixeira

Prof. Luís Martins, diretor do Serviço de Cardiologia do Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga/Hospital de São Sebastião introduz o simpósio, sublinhando a existência de três principais necessidades médicas não satisfeitas na hipertensão arterial (HTA). «O grau de controlo da pressão arterial que, apesar dos avanços positivos, ainda pode melhorar mais; a não utilização dos fármacos que apresentam as melhores evidências científicas; e, por fim, o recurso deficiente às associações terapêuticas fixas.» Por outro lado, este especialista reforça a necessidade de tratar mais agressivamente a HTA, pois «ainda existe alguma permissividade e inércia terapêutica». Luís Martins destaca algumas estratégias que devem ser tomadas neste contexto, nomeadamente a prescrição de associações fixas num único comprimido, até porque cerca de 75 a 80% dos doentes hipertensos, de risco moderado, alto e muito alto, requerem uma terapêutica combinada. «Após o início do tratamento, não se deve esperar indefinidamente que os valores da PA diminuam. Se ao fim de um mês o doente ainda não estiver controlado, a terapêutica tem de ser alterada ou a dosagem aumentada», aconselha o também ex-presidente da Sociedade Portuguesa de Hipertensão. O recurso atempado às associações fixas é também defendido pelo outro orador deste simpósio, Prof. Krzysztof Narkiewicz, investigador no Departamento de Hipertensão e Diabetologia da Universidade de Medicina de Gdansk, na Polónia. Na sua opinião, «ao

Prof. Luís Martins, Dr.ª Rosa Pinho, Prof. Krzysztof Narkiewicz e Dr.ª Madalena Barata

simplificar a terapêutica, a adesão do doente aumenta, além de existirem fortes evidências que revelam uma diminuição dos efeitos colaterais». E acrescenta: «De um modo geral, é muito melhor combinar dois ou três fármacos, mesmo em doses médias, do que optar pela dose máxima de um só fármaco, em regime de monoterapia.»

Vantagens da associação perindopril/amlodipina Quanto às melhores opções farmacológicas, Krzysztof Narkiewicz menciona o papel fulcral dos moduladores do sistema renina-angiotensina-aldosterona na prevenção da HTA e da doença cardiovascular. Neste âmbito, sublinha «a evidência crescente sobre os benefícios dos inibidores da enzima de conversão da angiotensina [IECA], em detrimento dos antagonistas dos recetores da angiotensina II [ARAII]». O ex-presidente da Sociedade Europeia de Hipertensão realça também alguns resultados do estudo ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial), que demonstrou a eficácia da associação perindopril/amlodipina na redução dos eventos cardio e cerebrovasculares e da mortalidade. A seu ver, «a associação fixa destes dois fármacos é muito vantajosa, até pela existência de diferentes dosagens, o que permite o seu reajuste, se necessário». Luís Martins acrescenta que, «à luz da evidência, a associação perindopril/ /amlodipina é uma das melhores soluções para o tratamento da maioria dos doentes hipertensos».

O simpósio culmina com uma discussão acerca das melhores estratégias de gestão dos hipertensos na prática clínica, que contará também com a participação de duas especialistas em Medicina Geral e Familiar: a Dr.ª Madalena Barata, da Unidade de Saúde Familiar (USF) Parque do Agrupamento de Centros de Saúde Lisboa Norte, e a Dr.ª Rosa Pinho, da USF Vale do Vouga do Centro de Saúde de São João da Madeira.

O lugar da associação tripla Krzysztof Narkiewicz frisa que «cerca de 20% dos doentes hipertensos necessitam de pelo menos três fármacos para terem a sua HTA controlada» e enfatiza que «a combinação de um IECA, um ACC [antagonista dos canais de cálcio] e um diurético deverá ser a opção preferencial nestes casos, segundo as guidelines europeias». De acordo com o orador, «esta associação fixa tripla é vantajosa, pois permite a redução da PA, uma boa proteção cardiovascular e, além disso, o facto de o doente tomar somente um comprimido por dia é também importante, inclusive em termos de compliance». Da mesma opinião é Luís Martins, que, especificamente em relação à associação perindopril/amlodipina/indapamida, afirma que «o IECA e o ACC em causa são os que têm sido mais estudados e revelado maiores benefícios, enquanto o diurético tiazídico-like escolhido é também uma boa opção, devido à facilidade de utilização, aos poucos ou nenhuns efeitos metabólicos e mesmo em termos de custo». ND

HOJE 15h00 – 16h30, Sala A

Estado da arte com visões de toda a Europa

Moderada pelos Profs. José Mesquita Bastos e Stéphane Laurent, a sessão conjunta da Sociedade Portuguesa de Hipertensão (SPH) com a European Society of Hypertension (ESH) vai abordar temas atuais na área da HTA. Aqui ficam algumas das principais mensagens que os oradores, especialistas de quatro países europeus, pretendem abordar nas suas intervenções.

Profs. Antonio Coca, José Mesquita Bastos, Stéphane Laurent e Krzysztof Narkiewicz

Rigidez arterial e envelhecimento vascular

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rigidez arterial é um parâmetro simples e fiável para estimar o envelhecimento vascular (EV) e, particularmente, o envelhecimento vascular precoce [EVP] em doentes com rigidez arterial aumentada para a sua idade e sexo. O envelhecimento das paredes das artérias de grande calibre é caracterizado por redução progressiva no conteúdo de elastina, quantidade aumentada de colagénio e mudanças nas interações célula-matriz, levando a maior rigidez arterial. O EVP está relacionado com uma capacidade alterada para reparar danos arteriais em resposta a agressões como stresse mecânico, metabólico e químico/oxidativo. Este é apenas um elemento de todo o espectro do envelhecimento arterial: vascular “supranormal”, vascular saudável, vascular precoce e senescência vascular acelerada. Modelos animais podem ajudar a alcançar o melhor nível de EV saudável e identificar as moléculas mais eficazes para retardar o processo de envelhecimento.» Prof. Stéphane Laurent, professor de Farmacologia na Universidade Paris-Descartes e investigador no Paris Cardiovascular Research Center (PARCC)

Efeitos cardiovasculares da terapêutica antidiabética

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o estudo UKPDS, demonstraram-se os efeitos positivos da metformina nos doentes obesos, mas, em outros doentes, os resultados positivos foram mínimos ou até adversos (estudo ACCORD). Algumas meta-análises mostram tendência para um efeito positivo dos antidiabéticos no enfarte do miocárdio não fatal. Nos últimos dois anos, vimos publicações a propósito de três estudos (SAVOR-TIMI, EXAMINE e TECOS) que usaram inibidores da dipeptidil peptidase-4 (iDPP-4) e outros dois (ELIXA e LEADER) que usam um análogo do GLP-1. Adicionalmente, estudo EMPA-REG testou os efeitos de um novo inibidor do SGLT2. Nos estudos com iDPP-4, foi demonstrada segurança, exceto no risco aumentado de insuficiência cardíaca verificado num deles. Mas não se registou proteção cardiovascular adicional.» Prof. Peter Nilsson, investigador no Departamento de Ciências Clínicas da Universidade de Lund/Hospital Universitário de Skane, em Malmo, Suécia

Níveis de PA ideais na prevenção cardiovascular

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uma meta-análise recente de 32 ensaios, as reduções dos resultados relativos e absolutos foram significativas para as diferenças de PAS (tratadas versus controlo) entre 150 e 140 mmHg. Abaixo do limiar de 130 mmHg, apenas o AVC e a morte por todas as causas sofreram reduções significativas. Não há evidência de que os doentes diabéticos com HTA devam ter PAS <130 mmHg e o único estudo que explorou diretamente a questão (ACCORD) não conseguiu demonstrar uma redução dos eventos cardiovasculares em doentes cuja PAS foi reduzida para 119 mmHg, em comparação com 133 mmHg. A evidência dos ensaios de HTA em idosos mostram que os eventos cardiovasculares incidentes são significativamente reduzidos quando a PAS é de 150-140 mmHg. Em doentes após AVC, uma revisão sistemática da relação entre a redução da PA e a prevenção secundária do AVC mostrou reduções significativas em todos os AVC recorrentes, mesmo em indivíduos normotensos.» Prof. Antonio Coca, diretor da Unidade de HTA e Risco Vascular do Hospital Clinic da Universidade de Barcelona

Novidades na hipertensão resistente

«O

problema clínico global e o fardo financeiro da HTA continuam a aumentar e mais de 10% dos doentes são resistentes ou intolerantes aos fármacos. São necessárias novas abordagens e novos estudos para identificar alvos e mecanismos de ação da patologia. A desnervação renal ainda não tem um papel bem definido, mas pode ser uma técnica add-on para melhorar o controlo da PA. Recentemente, completámos um estudo pioneiro em humanos, no qual testámos a segurança e a viabilidade da ressecção unilateral do corpo carotídeo em doentes com HTA resistente aos fármacos. Os doentes que não responderam tinham características distintas dos que responderam a esta abordagem. O corpo carotídeo pode ser um novo alvo para o tratamento de uma subpopulação não identificada de hipertensos.» Prof. Krzysztof Narkiewicz, investigador no Departamento de HTA e Diabetologia da Univers. de Medicina de Gdansk, Polónia ND

HOJE 15h00 – 16h00, Sala B

Estatinas, sal, doença renal e obesidade na HTA

Os efeitos das estatinas sobre a glicemia, o consumo excessivo de sal e as relações da HTA com a doença renal crónica e a obesidade são os tópicos em discussão na primeira mesa-redonda sobre o risco cardiovascular global. Moderada pelo Prof. Luís Bronze, cardiologista e professor auxiliar de Medicina na Universidade da Beira Interior, na Covilhã, a sessão conta com um painel de especialistas de quatro países: Portugal, Roménia, Espanha e Argentina. Segue um resumo do que vai ser dito por cada orador.

Efeito colateral das estatinas sobre a glicemia

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os últimos anos, tem sido descrito um risco acrescentado de desenvolvimento de diabetes em doentes tratados cronicamente com estatinas. Uma explicação plausível é o facto de esta classe terapêutica alterar a homeostase da glicose pela diminuição da secreção e da sensibilidade à insulina. Neste sentido, as estatinas modificam o metabolismo da glicose, reduzindo a sua captação no musculoesquelético e no tecido adiposo. Vários estudos confirmaram este achado e demonstraram que ele ocorre com qualquer estatina, sendo diretamente proporcional à eficácia de cada fármaco da classe. Num doente de alto risco cardiovascular, este efeito colateral sobre a glicemia tem um significado perturbador do risco global. Assim, deve ponderar-se, caso a caso, o interesse da manutenção desta terapêutica.» Dr. José Alberto Silva, diretor da Unidade de Hipertensão Arterial e Risco Cardiovascular da Unidade Local de Saúde de Matosinhos/Hospital Pedro Hispano

Consumo excessivo de sal na Roménia

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estudo SEPHAR III [Survey for the Evaluation of Prevalence of Hypertension and Cardiovascular Risk in Adult Population in Romania] avaliou, pela primeira vez, o consumo de sal num grupo representativo da população geral adulta da Roménia. Tal como noutros países da Europa Central ou de Leste, o consumo diário de sal é mais do dobro daquilo que é recomendado e, sem surpresa, é maior nos indivíduos hipertensos do que nos normotensos (para ambos os géneros, sendo mais elevado nos hipertensos mais velhos). Além disso, é mais significativo nos hipertensos recém-diagnosticados e nos casos de HTA conhecida, mas não tratada ou não controlada. Assim, urge melhorar a abordagem médica no que respeita às mudanças na dieta dos normotensos de risco e de todos os tipos de hipertensos. Outra medida imperativa é o aumento da sensibilização da população em geral, e dos hipertensos em particular, sobre os perigos do consumo de sal elevado e sobre as principais fontes de ingestão salina na alimentação.» Dr.ª Oana-florentina tautu, cardiologista no Clinical Emergency Hospital, em Bucareste

Doença renal crónica e risco cardiovascular

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s guidelines para o tratamento da HTA reconhecem a relevância da doença renal crónica, uma vez que esta se associa a um aumento acentuado do risco cardiovascular ligado à existência simultânea de outros fatores de risco, tanto clássicos como emergentes. Este incremento do risco cardiovascular relaciona-se com uma progressão acelerada dos processos de aterosclerose e rigidez arterial, que parece estar por trás da maior prevalência de enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, mortalidade cardiovascular e todas as causas observadas em ligação com uma função renal deficiente em doentes hipertensos. Neste sentido, a doença renal identificada como nefroangioesclerose associa-se à aterosclerose de grandes artérias.» Dr. Julián Segura, chefe da Unidade de Hipertensão Arterial do Hospital 12 de Octubre, em Madrid

Pontes entre obesidade e HTA

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obesidade está associada à HTA e à doença cardiovascular, sendo que foram identificadas várias disfunções centrais e periféricas que podem explicar o desenvolvimento ou a manutenção da pressão arterial elevada nos indivíduos obesos. Os fatores mais reconhecidos são a hemodinâmica, a homeostase deficiente de sódio, a disfunção renal, o desequilíbrio do sistema nervoso autónomo, as alterações endócrinas, o stresse oxidativo, a inflamação, a lesão vascular e a disfunção endotelial. Contudo, os mecanismos a partir dos quais a obesidade se relaciona com a doença hipertensiva ainda estão a ser investigados. É importante que a HTA relacionada com a obesidade seja reconhecida como uma forma distinta de HTA e tratada como tal.» Prof. Fernando Filippini, presidente da Sociedade Argentina de Hipertensão Arterial e professor de Fisiopatologia na Universidade Aberta Interamericana ND

º hipertensão

Congresso português de

e risco cardiovascular global

International Meeting on Hypertension and Global Cardiovascular Risk

17h00 – 18h00, Sala A

Reduzir o consumo de sal continua a ser prioridade A Mesa Fernando Pádua, moderada por este cardiologista que há vários anos luta contra os fatores de risco cardiocerebrovascular junto da população, vai apresentar dados de um novo estudo sobre o teor de sal no pão no Norte de Portugal, de uma subanálise do estudo PHYSA e da evidência que comprova a relação direta entre o maior consumo de sal e a elevação da PA.

Profs. José Mesquita Bastos, Fernando de Pádua (moderador), Graham MacGregor e Jorge Polónia

Estudo do pão no Norte de Portugal

Nova subanálise do estudo PHYSA

Maior ingestão de sal = PA mais elevada

ntre junho e dezembro de 2016, a SPH desenvolveu um estudo em cinco distritos do Norte de Portugal, em parceria com a AIPAN e o INSA, para avaliar o teor de sal em quatro tipos de pão de dez padarias (cinco ficaram de controlo e as outras cinco sofreram intervenção). Nestas últimas, o objetivo foi obter uma receita de farinha que originasse pão com um teor de sal inferior, entre 1 e 1,2g de sal por 100g de pão. Esse objetivo foi atingido com uma diferença significativa, comparativamente ao valor inicial, com exceção da broa porque esta já tinha, ad inicio, um teor bastante baixo de sal. Assim, podemos concluir que é possível confecionar pão com níveis de sal entre 1 e 1,2g por cada 100g, sem verificar uma quebra nas vendas. No mês de dezembro, reavaliámos de forma anónima a carcaça de duas das padarias do estudo e verificámos que, apesar de ter havido uma discreta subida do teor de sal em relação ao fim do estudo, esta não atinge significado estatístico. Dados os bons resultados obtidos, a extensão desta iniciativa a outras zonas do País é agora uma hipótese viável, que seria oportuno levar a cabo. Enquanto tivermos consumos de sal muito acima dos indicados pela Organização Mundial da Saúde, esta medida de saúde pública de forte impacto continuará a ser pertinente.» Prof. José Mesquita Bastos, presidente da SPH e cardiologista no Centro Hospitalar do Baixo Vouga/Hospital Infante D. Pedro, em Aveiro

s resultados do PHYSA [Prevalence, awareness, treatment and control of HYpertension and SAlt intake in Portugal: changes over a decade], conhecidos em 2013, demonstram que o consumo médio de sal ronda os 10,7g de sal por dia, cerca do dobro da recomendação da OMS (até 5 g/dia). Só 4,4% da população portuguesa adulta ingere o indicado e 36,3% consome o dobro. Além disso, mostrou-se que os idosos ingerem mais sal do que os jovens, assim como os indivíduos que já sofreram eventos cardio ou cerebrovasculares, os diabéticos, os obesos e os que detêm níveis de escolaridade mais baixos. Na minha intervenção, vou apresentar, pela primeira vez, alguns dados de uma subanálise do PHYSA relativa à relação entre os consumos de sódio (agressor) e de potássio (protetor), que se enquadra no risco aumentado de AVC em indivíduos com menos de 65 anos. Calcula-se que, em Portugal, se houvesse um decréscimo de 3g na ingestão de sódio, conseguiríamos uma redução anual de cerca de 2 860 mortes. Chamo ainda a atenção para o facto de um estudo nosso recente ter apontado a análise de urina de 24 horas como o único método válido para a medição do consumo de sal.» Prof. Jorge Polónia, consultor de Medicina Interna na Unidade Local de Saúde de Matosinhos/Hospital Pedro Hispano e professor na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

ligação entre ingestão de sal, PA elevada e AVC é apoiada pela evidência de um grande número de trabalhos. Estudos recentes têm sugerido que pode haver uma curva em J para a redução do consumo de sal que, abaixo de um certo nível, pode ser perigosa. Porém, estes estudos têm problemas graves. A estimativa da ingestão de sal baseou-se numa colheita de urina pontual, quando nem a urina de 24 horas reflete completamente a ingestão de sal de uma pessoa, que varia muito diariamente. Por outro lado, não foi tomada em consideração a causalidade inversa. Ou seja, quando uma pessoa está doente, come muito menos, logo, tem um baixo consumo de sal, mas não é esta ingestão mais reduzida que está a deixar a pessoa doente. Em estudos mais robustos, recolheram-se múltiplas urinas de 24 horas. Os TOHP (Trials of Hypertension Prevention) demonstram uma relação linear e direta entre o aumento da ingestão de sal e a subida da PA e, portanto, o risco de AVC. Penso que a estratégia de saúde pública mais importante em Portugal continua a ser a redução da ingestão de sal, que irá reduzir significativamente as taxas de mortalidade, AVC, insuficiência cardíaca e cancro do estômago.» Prof. Graham MacGregor, nefrologista, professor de Medicina Cardiovascular no Wolfson Institute of Preventive Medicine, em Londres, fundador e presidente do Consensus Action on Salt and Health (CASH) ND

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11 de fevereiro de 2017

HOJE 17h00 – 18h00, Sala B

Papel dos antagonistas do cálcio, sal e vitamina D no RCVG

Prof. Braz Nogueira e Dr.ª Rafaela Veríssimo

Dr.ª Alexandra Bento

A segunda mesa-redonda dedicada ao risco cardiovascular global (RCVG) abarca temas como a utilização de antagonistas do cálcio na HTA resistente, as consequências perniciosas da ingestão excessiva de sal e os efeitos do défice de vitamina D na HTA. A sessão é moderada pela Dr.ª Cristina Alcântara, internista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria.

por Rui Alexandre Coelho

onduzido, em 2011-2012, pela Sociedade Portuguesa de Hipertensão, o estudo PHYSA (Portuguese HYpertension and SAlt study) concluiu que 8% dos doentes hipertensos são (aparentemente) resistentes à terapêutica. E «consta sempre um antagonista do cálcio» nos medicamentos recomendados para esse grupo de doentes, observa o Prof. Braz Nogueira, professor catedrático jubilado da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, que vai abrir a mesa-redonda, comentando precisamente o papel desta classe terapêutica na HTA resistente. O orador destaca que a investigação relativamente aos antagonistas do cálcio tem sido feita no sentido de obter uma maior seletividade arterial. «Os hipertensos resistentes têm um risco cardiovascular duas a três vezes superior ao dos não resistentes. E há um aumento da repercussão renal de pelo menos 50% nos resistentes. Portanto, uma das preocupações é administrar associações medicamentosas que, além de diminuírem o risco cardiovascular, não prejudiquem a insuficiência renal, se esta existir, e que, inclusive, melhorem a função renal». Braz Nogueira alerta, no entanto, para os doentes falsamente resistentes. «Com a MAPA [monitorização ambulatória da pressão arterial], chega a um terço o número de hipertensos que deixam de ser classificados como resistentes, tendo nisso também grande importância contrariar a não adesão

à terapêutica, que, neste grupo, ultrapassa os 50%. Para tal, contribuirá a prescrição de associações medicamentosas de toma única diária.»

«É necessária uma ação forte no domínio político, sem esquecer os programas nacionais de educação alimentar com enfoque no consumo de sal», acrescenta. A sessão terminará com uma reflexão sobre o papel da vitamina D na HTA, a cargo Sal a mais, vitamina D a menos da Dr.ª Rafaela Veríssimo, internista no CenA comunicação seguinte aborda o papel tro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho. da nutrição no controlo da HTA e é da res«Tem-se vindo a perceber que o défice de viponsabilidade da bastonária da Ordem dos tamina D, que tem efeitos pleiotrópicos que Nutricionistas, Prof.ª Alexandra Bento, que influenciam a saúde a vários níveis, entre os dará ênfase às estratégias de combate ao quais o cardiovascular, estimula a inflamaconsumo execessivo sal em Portugal, que ção sistémica e vascular, desenvolvendo a «mais do que duplica as recomendações da aterosclerose», afirma a oradora. Organização Mundial de Saúde – máximo Além disso, «estudos a nível biológico de cinco gramas por dia». A também dotêm demonstrado que o défice de vitacente na Escola Superior de Biotecnomina D inibe a expressão do gene logia da Universidade Católica da renina». Assim, «dá-se Portuguesa, no Porto, expliuma ativação do sistema ca «o ambiente salinogérenina-angiotensinanico» do País com dois é o valor mínimo de pressão arterial -aldosterona, com efeifatores: «a disponibia partir do qual se considera hipertenso to vasoconstritor que lidade generalizada resistente um doente medicado com agrava a HTA». No ende alimentos com pelo menos três fármacos de diferentes tanto, a comunidade elevado teor de sal» e classes (incluindo, obrigatoriamente, um científica prossegue os hábitos alimentadiurético), que, aparentemente, cumpre as recomendações de modificação em busca de mais evires dos portugueses, dos estilos de vida e, ainda assim, não dências, pois as exis«cujo gosto foi desenconsegue baixar a sua tentes «são conflituosas, volvido de acordo com pressão arterial. já que a suplementação um nível elevado de sal». com a vitamina D e a duração Para contrariar este amdos estudos têm sido limitadas, não biente, «é preciso envolver múlpermitindo conhecer ainda todos os mecatiplos parceiros, da indústria alimentar à nismos pelos quais a vitamina D pode prerestauração coletiva, passando pelas famívenir a doença cardiovascular». ND lias e pelas escolas», afiança a nutricionista.

140/90 mmHg

HOJE OPINIÃO 16h00 – 16h30, Sala B

A complexa relação do sal com as doenças cardíacas

Prof. Franz Messerli Docente no Departamento de Cardiologia da Icahn School of Medicine, no Mount Sinai Health Medical Center, em Nova Iorque | Preletor da conferência «Hot potatoes in hypertension»

American Heart Association (AHA)1 condenou um estudo recente, publicado por Mente et al. na revista Lancet2, no qual era sugerido que a restrição de sal não só não beneficia a maioria das pessoas, como poderá mesmo ser prejudicial, caso a ingestão de sal se torne demasiado baixa. De acordo com os autores, a restrição de sal apenas ajudou a diminuir o risco de doença cardíaca, acidente vascular cerebral ou morte em cerca de 11% dos doentes com pressão arterial (PA) elevada em mais de 100 mil estudos populacionais. As observações da AHA sobre a restrição de sal são baseadas na ideia bem estabelecida de que o sal aumenta a PA e que, por sua vez, esta causa doenças cardiovasculares. No entanto, isto não significa necessariamente que a redução da PA devido a uma menor ingestão de sal diminua, de modo consistente, o risco de doença cardíaca, independentemente de a pessoa ser hipertensa ou

Instantes

ter PA normal, ou de o seu consumo de sal ser excessivo, moderado ou mesmo baixo. À semelhança do artigo de Mente et al.3, também questionamos os dados recentes que sugerem uma relação linear direta entre a ingestão habitual de sódio e a mortalidade total, dada a inexistência de uma curva em U ou J em baixos níveis de ingestão de sódio4. Estes dados não fornecem evidência inequívoca da segurança ou da eficácia da ingestão de baixos níveis de sódio (< 2,3 g/ /dia), uma vez que a mortalidade não é significativamente menor entre as categorias de ingestão de sódio baixo e moderado. O baixo consumo de sódio tem sido associado a um estímulo do sistema nervoso simpático e do eixo renina-angiotensina-aldosterona, ambos ligados a eventos cardiovasculares aumentados e à mortalidade5. Claramente, no que diz respeito à restrição de sódio, o que resulta nuns doentes pode não resultar noutros.

A AHA está relutante em reconhecer que a restrição universal do sal possa ser controversa e que, de facto, a relação entre a ingestão salina e as doenças cardíacas possa ser muito mais complexa do que inicialmente se pensava. Quando o fizer, talvez leve a sério o ditado de H. L. Mencken: «Para cada problema complexo existe uma resposta clara, simples e errada». ND Referências bibliográficas: 1. http://newsroom. heart.org/news/american-heart-association-strongly-refutes-studyfindings-on-sodium-consumption. 2. Mente A, et al. Associations of urinary sodium excretion with cardiovascular events in individuals with and without hypertension: a pooled analysis of data from four studies. The Lancet, Vol. 388, 10043: 465–475. 3. Cook N R, et al. Sodium intake and all-cause mortality over 20 years in the Trials of Hypertension Prevention. J Am Coll Cardiol 2016, 68: 1609–1617. 4. Mente A, et al. How Robust Is the Evidence for Recommending Very Low Salt Intake in Entire Populations? J Am Coll Cardiol. 2016, 68 (15):1609-1617. 5. Graudal NA, et al. Effects of low sodium diet versus high sodium diet on blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines, cholesterol, and triglyceride. Cochrane Database Syst Rev 2011, CD004022.

AMANHÃ 9h00 – 10h00, Sala A

Hipertrofia ventricular esquerda e HTA A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) será o eixo orientador da sessão conjunta entre a Sociedade Portuguesa de Hipertensão (SPH) e a Sociedade Portuguesa de Cardiologia (SPC). A moderação caberá aos Drs. Manuel de Carvalho Rodrigues, presidente-eleito da SPH, e Miguel Mendes, presidente da SPC. por Marisa Teixeira no entanto, que «as mais-valias se verificam em subgrupos de doentes, uma vez que os estudos existentes, de grande dimensão, não foram desenhados em específico para a PVA, pelo que esta entidade não está ainda refletida nas guidelines terapêuticas da HTA».

HVE na microcirculação coronária Dr. Fernando Pinto

Dr. Pedro Azevedo

Dr. Fernando Pinto, cardiologista no Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga/Hospital de São Sebastião, dará início à sessão com o tema «E antes da HVE?». Segundo este orador, o ecocardiograma é o método mais preciso para o diagnóstico da insuficiência cardíaca (IC), uma patologia de elevada mortalidade e morbilidade. Para diminuir a sua prevalência, é necessário «ter consciência de que, por trás da IC e da HVE, está a HTA, cujo correto tratamento continua a ser um ponto-chave». Sobre a estenose aórtica, o Dr. Pedro Azevedo, cardiologista no Hospital de Braga, lembra tratar-se de «uma patologia muito relacionada com o envelhecimento, mas também com outros fatores de risco, nomeadamente a HTA». O especialista ressalva a existência de receio por parte de alguns médicos em tratar a HTA em doentes com patologia valvular aórtica (PVA), uma vez que, tradicionalmente, este ato era considerado nocivo. «Pelo contrário, o tratamento da HTA neste âmbito não só é tolerável como benéfico», contrapõe Pedro Azevedo, admitindo,

«Mecanismos inflamatórios da HVE à IC» é o tema a abordar pelo Prof. Luís Bronze, cardiologista e professor auxiliar de Medicina na Universidade da Beira Interior, que frisa o facto de, durante muitos anos, se atribuir a HVE exclusivamente à agressão hemodinâmica, que obriga a mudanças estruturais no cardiomiócito, acompanhada por alterações na matriz extracelular e na vascularização intramiocárdica. «Contudo, esta explicação fisiopatológica simples não chega para justificar totalmente o diferente padrão fenotípico da hipertrofia e a progressão variável da disfunção diastólica (classicamente associada a IC com função sistólica dita preservada) para a dilatação e consequente disfunção sistólica.» Além da sobrecarga hemodinâmica, a HVE é influenciada por fatores genéticos, por entidades concomitantes como, por exemplo, a obesidade, e «também por outros fatores dependentes do meio neuro-hormonal, no qual se acredita terem um papel importante mecanismos e mediadores inflamatórios, como é o caso do fator de necrose tumoral alfa [TNFα], entre outras citoquinas». A última intervenção ficará a cargo do Dr. Sérgio Madeira, cardiologista no Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental/Hospital de Santa Cruz, que irá falar sobre o impacto da HVE na microcirculação coronária (MC), em particular na que se relaciona com a HTA. «A HVE e a HTA associam-se, por diferentes me-

SABIA QUE…

canismos, à disfunção da MC. Existem vários métodos para avaliar a MC, nomeadamente a avaliação da reserva de fluxo coronário ou parâmetros similares por técnicas imagiológicas ou hemodinâmicas.» Este orador pretende ainda discutir alguns dilemas que surgem na prática clínica. É o caso do doente hipertenso com angina, que pode apresentar disfunção microvascular, doença coronária obstrutiva ou a associação de ambas. «As avaliações funcionais existentes não permitem a diferenciação clara entre as entidades quando sobrepostas, o que justifica a ausência de melhoria clínica em alguns doentes submetidos a revascularização mecânica», remata Sérgio Madeira. ND

Prof. Luís Bronze

Dr. Sérgio Madeira

… em Portugal, a HTA é responsável por mais de 90% dos casos de hipertrofia ventricular esquerda – um dos principais mecanismos que levam à insuficiência cardíaca? … a estenose aórtica é a doença valvular mais comum do mundo ocidental e a que mais frequentemente necessita de substituição valvular, afetando cerca de 2 a 7% da população idosa?

º hipertensão

Congresso português de

e risco cardiovascular global

International Meeting on Hypertension and Global Cardiovascular Risk

OPINIÃO 10h00 – 10h30, Sala A

Esperanças e limites da medicina genómica

Prof. Xavier Jeunemaitre Docente no Departamento de Genética da Universidade Paris-Descartes e investigador no Paris Cardiovascular Research Center | Preletor da conferência «Genomic Medicine: hope and limits in the cardiovascular field»

s principais avanços tecnológicos na análise do genoma humano normal ou patológico tornam possível o desenvolvimento de uma medicina baseada não apenas nos clássicos achados clínicos, radiológicos e biológicos, mas também na multiplicidade de variantes genéticas de cada doente. Esta é a chamada «medicina genómica» e, por extensão, «medicina de precisão» ou «medicina personalizada», já que o conhecimento do genoma é suposto orientar melhor o cuidado e a cura, bem como auxiliar a previsão da saúde futura. Iniciativas de grande escala foram tomadas em vários países para avançar com a sequenciação completa do genoma de várias centenas de milhares de pessoas e vincular

as sequências correspondentes aos dados de saúde clínica e biológica, permitindo a softwares inteligentes propor diagnósticos médicos mais precisos e tratamentos mais eficazes e seguros. No campo da HTA, poucas famílias carregam mutações tão raras que justifiquem a terapêutica médica personalizada. Na população em geral, a variação da PA está sob a influência de mais de 100 genes, cada um deles tendo muito pouco efeito (<1 mmHg). No entanto, é possível construir um resultado genético combinando os polimorfismos mais relevantes que possam explicar PA sistólicas superiores a 10 mmHg e, um dia, prever quem se tornará hipertenso ou terá risco de enfarte agudo do miocárdio.

Várias críticas a este mundo futurista podem ser levantadas, entre elas o «reducionismo» biológico da saúde, as incertezas das associações genéticas frequentemente muito modestas e o risco de discriminação (positiva ou negativa) sobre os dados genéticos, que mudarão a nossa visão da sociedade, olhando o indivíduo como vítima ou responsável pela sua patologia. Além disso, o risco de acesso desigual aos cuidados de saúde, o custo total das estratégias genómicas em comparação com as principais medidas clássicas de saúde pública são outros aspetos que devem ser acautelados. Concluindo, é essencial identificar os grupos de doentes ou patologias para os quais a medicina genómica poderá ser eficaz. ND

9h00 – 10h00, Sala B

HTA na gravidez e risco cardiovascular

Dr.ª Ana Paula Machado Ginecologista/obstetra no Centro Hospitalar de São João, no Porto | Preletora da Sessão 4 do Curso de Pós-Graduação em HTA e Risco Cardiovascular Global

doença hipertensiva na gravidez, nomeadamente a pré-eclâmpsia, é um marcador importante de eventos futuros, em particular de doença cardiovascular (DCV), mas também de diabetes e doença renal. Quando é de desenvolvimento precoce e com gravidade, a HTA na gravidez pode aumentar o risco de DCV em cerca de 15 vezes. Nestes casos, que ocorrem em idades muito jovens, podem aplicarse medidas preventivas para tentar retardar o aparecimento da doença. Atualmente, recomendam-se medidas de proteção CV semelhantes às que se tomariam se a doente já apresentasse sintomatologia de DCV. Falamos da redução do consu-

mo de sal e cuidados dietéticos, da cessação tabágica e do exercício físico. Recomenda-se também uma vigilância regular da pressão arterial e analítica. Apesar de serem tendencialmente muito jovens, estas doentes integram já uma categoria de risco diferente e não podem ser orientadas da mesma forma que as jovens que não têm patologia. Do ponto de vista médico, estes casos são particularmente interessantes, dada a sua diversidade. Em virtude de se tratar de uma disfunção multiorgânica, a suspeita de pré-eclâmpsia impõe diagnósticos diferenciais com outras patologias, nomeadamente a doença renal. Também é importante perceber que não existe uma fórmula mágica para

prever o desenvolvimento da doença, que, apesar de ser conhecida desde a Antiguidade, ainda não tem etiopatogenia conhecida. Hoje, é possível fazer o rastreio da pré-eclâmpsia no início da gestação. Nas pessoas com risco aumentado, deve ser ministrada Aspirina® em baixa dose, com início antes das 16 semanas de gravidez, na fase de formação da placenta, com vista a evitar as anomalias do desenvolvimento deste órgão e as alterações bioquímicas que daí podem decorrer. Com esta intervenção, é possível reduzir em mais de 50% o risco de uma pré-eclâmpsia grave, antes das 34 semanas. Embora não sejam ainda os desejáveis, estes resultados são já significativos. ND 11 de fevereiro de 2017

AMANHÃ OPINIÃO 10h00 – 10h30, Sala B

Atualização em desnervação renal no tratamento da HTA

Prof. Michel Azizi Investigador na Unidade de Hipertensão do Hôpital Européen Georges-Pompidou e na Universidade Paris-Descartes, em França | Preletor da Conferência «Update on renal denervation in 2017»

desnervação renal simpática por cateter foi proposta como um novo tratamento para a hipertensão resistente, na sequência dos resultados do SYMPLICITY HTN-2 [Renal Denervation in Patients With Uncontrolled Hypertension], um ensaio aleatorizado e controlado, mas open-label. Do otimismo exagerado, passou-se para o ceticismo radical quando o ensaio aleatorizado controlado por placebo SYMPLICITY HTN-3 não atingiu o seu endpoint primário de eficácia, relativo à descida da pressão arterial (PA). As razões para a grande discrepância entre os resultados dos estudos iniciais e os do SYMPLICITY HTN-3 foram amplamente debatidos. As hipóteses levantadas incluem

a sobrestimação do efeito da desnervação renal na redução da PA nos ensaios iniciais, devido a vieses relacionados com doentes ou médicos e/ou a subestimação deste efeito no SYMPLICITY HTN-3, que foi bem desenhado, mas executado de modo pouco rigoroso. No entanto, há um amplo consenso sobre a necessidade de investigar melhor a desnervação renal por cateter em condições mais controladas, com particular ênfase na identificação dos preditores da resposta em termos de PA. As entidades que fazem guidelines na Europa e nos Estados Unidos emitiram recomendações semelhantes sobre o desenho de ensaios futuros, relativos aos procedimentos, ao tratamento farma-

cológico, à população de doentes e aos critérios de inclusão e exclusão. Estão em curso novos ensaios seguindo estes padrões e os seus resultados podem representar uma segunda oportunidade para a desnervação renal demonstrar (ou não) a sua eficácia e segurança nas várias populações de doentes. Com um regime de tratamento altamente padronizado, o ensaio francês DENERHTN [Optimum and stepped care standardised antihypertensive treatment with or without renal denervation for resistant hypertension] abriu um caminho para esta nova abordagem e pode inspirar outros estudos para testar novos sistemas de desnervação renal em diferentes populações. ND

12h00 – 12h30, Sala A

Benefícios e efeitos adversos do tratamento anti-hipertensor

evidência de que o tratamento para baixar a PA reduz os outcomes cardiovasculares (CV) fatais e não fatais e a mortalidade global em doentes hipertensos é esmagadora. Realizámos uma meta-análise dos dados de todos os ensaios aleatorizados e controlados (EAC) e verificámos que todos os outcomes major (eventos ligados a doença coronária, mortalidade CV, mortalidade global e, sobretudo, AVC e insuficiência cardíaca) sofreram reduções significativas com o tratamento anti-hipertensor. No entanto, este tratamento está também associado a efeitos desfavoráveis de gravidade variável, que nunca foram sistematicamente avaliados devido, sobretudo, a dois motivos: 1) a convicção de que o peso dos efeitos adversos é trivial quando comparado

Prof. Alberto Zanchetti Docente e investigador no Centro de Fisiologia Clínica e Hipertensão da Universidade de Milão, em Itália | Preletor da conferência de encerramento, intitulada «Benefits and burdens of antihypertensive treatment» com a redução na mortalidade e na morbilidade; 2) o modo variável como os efeitos adversos são reportados nos EAC. A interrupção permanente do tratamento aleatorizado devido aos efeitos adversos, mesmo quando estes têm impacto reduzido na saúde, parece ser uma importante forma de medir o peso negativo do tratamento, dado que a descontinuação limita a redução do risco CV nos EAC e, na prática clínica, é uma das principais causas da falta de adesão à terapêutica. Uma meta-análise de 50 EAC que reportam interrupções da terapêutica mostrou que uma redução de 24% no risco de eventos CV major associou-se a um aumento de 89% do risco de descontinuação. A análise por metarregressão indicou que as reduções nos outcomes e o excesso

de interrupções no tratamento estão relacionados com a extensão da redução da PA sistólica e diastólica. Porém, com maiores reduções, a descontinuação aumentou de forma não proporcional à redução do risco de outcomes. Nesta análise, uma redução standard da PA sistólica associou-se a uma diminuição relativa e constante dos eventos CV. Mas, com a PA sistólica abaixo de 130 mmHg, a redução absoluta destes eventos foi menor e o excesso relativo de interrupções maior do que com PA mais elevadas. Em conclusão, o peso dos efeitos adversos do tratamento anti-hipertensor deve ser considerado, não para sonegar os benefícios impressionantes da redução da PA, mas sempre que a extensão desta diminuição ou que o alvo de PA a atingir sejam discutidos. ND

º hipertensão

Congresso português de

e risco cardiovascular global

International Meeting on Hypertension and Global Cardiovascular Risk

12h30 – 13h00, Sala A

Menos sal, mais educação e formação, reforço da imagem da SPH no País e no Mundo Prof. José Mesquita Bastos Presidente da SPH no biénio 2015-2016 e preletor da Conferência do Presidente

o final destes dois anos do mandato da nossa Direção, podemos dizer, com satisfação, que conseguimos alcançar os objetivos estabelecidos quando tomámos posse e que assentavam em três grandes pilares de atuação: o combate ao consumo excessivo de sal no nosso País, a educação da população para hábitos de alimentação mais saudáveis e o reforço da lusofonia. A organização do 2.º Fórum do Sal na Assembleia da República, em novembro de 2015, representou um dos momentos altos da atividade da SPH no biénio. Esta reunião contou com a participação de dois especialistas internacionais da área – os Profs. Graham MacGregor, fundador e presidente do Consensus Action for Salt and Health (CASH), e Joël Ménard, professor emérito de Saúde Pública na Universidade Renée Descartes –, assim como de representantes da Associação Portuguesa para a Defesa do Consumidor (DECO), da Organização Mundial de Saúde (OMS) e da Direção-Geral da Saúde (DGS).

O facto de o documento que daí resultou já ter sido ratificado por 17 entidades demonstra bem a sua pertinência no nosso País. Mas o reconhecimento do trabalho da SPH nesta área já extravasou fronteiras e valeu-nos, em 2016, o prémio «Notable Achievement in dietary salt reduction at the population level», atribuído pela World Hypertension League. No que diz respeito à educação, importa referir as ações que desenvolvemos junto da população, nomeadamente a criação de materiais educativos dirigidos a crianças e jovens para o ano letivo 2017/2018. No trabalho direcionado aos médicos, destaco a formação médica contínua apoiada pelo Núcleo de Internos da SPH (NISPH), que envolve ações de formação de periodicidade mensal, realizadas de Norte a Sul e difundidas para todo o País e para os países de língua oficial portuguesa, como Angola, Brasil, Cabo Verde, Moçambique e São Tomé e Príncipe, via live streaming, permitindo obter um diploma no fim do curso e após a execução de um exame online.

O reforço da lusofonia foi, aliás, outra aposta forte da nossa Direção, com o objetivo claro de aproximar os especialistas em HTA dos países de língua portuguesa. Neste domínio, quero salientar as bolsas que atribuímos através do Programa de Formação Especializada em Doença Cardiovascular para Clínicos dos Países Africanos de Língua Oficial Portuguesa. Esta parceria com a Fundação Calouste Gulbenkian vai permitir que profissionais destes países façam estágios de três meses, de caráter clínico ou investigacional, em centros de referência portugueses. Não posso terminar sem referir que tudo isto foi resultado do trabalho de equipa de toda a Direção da SPH no biénio 2015-2016, sem o qual não seria possível concretizar os objetivos a que nos propusemos e os resultados que atingimos. Ainda que, naturalmente, seja inevitável querermos fazer sempre mais e ir mais além nas nossas conquistas, estamos satisfeitos por termos chegado até aqui. ND

14 Hypertension th

Summer School

Sept. 21-24, 2017

summerschool2017.sphta@gmail.com 11 de fevereiro de 2017

ONTEM

BALANÇO DO CONGRESSO

COMISSÃO ORGANIZADORA DO 11.º CONGRESSO PORTUGUÊS DE HIPERTENSÃO E RISCO CARDIOVASCULAR GLOBAL (da esq. para a dta.): Dr. Pawel Sierzputowski, Prof. José Mesquita Bastos (presidente da SPH e do Congresso), Dr. Fernando Martos Gonçalves, Dr.ª Paula Alcântara, Dr.ª Cristina Alcântara, Dr. José Carlos Marinho, Prof. Pedro Cunha e Dr. Tiago Santos

«U 22

ma vez que este Congresso é uma oportunidade de formação para colegas de várias especialidades e de diferentes graus de diferenciação (desde internos a especialistas), tentámos abordar conteúdos que pudessem satisfazer as necessidades de todos. Foi com esse objetivo que organizámos sessões mais práticas e outras mais específicas ao nível da ciência básica e não tanto da prática clínica. Também introduzimos novidades,

Instantes

como os cursos pré-congresso, a sessão conjunta com a Sociedade Portuguesa de Medicina Interna e a vinda, pela primeira vez, de um representante da Sociedade Romena de Hipertensão. As salas cheias confirmam-nos que seguimos o caminho certo. A bandeira da SPH tem sido a luta contra o sal, em todas as vertentes, o que também se reflete neste encontro, como o demonstra a Mesa Fernando Pádua e a conferência do Prof. Jorge Cotter sobre esta problemática

na infância, um tema pouco estudado. Foi também nesse contexto que incluímos sessões dedicadas à Medicina Geral e Familiar, cuja formação nesta área é imprescindível, já que são estes médicos que têm o primeiro contacto com a problemática da hipertensão arterial e que constituem a pedra basilar da luta contra a patologia. Conscientes de que esta batalha só pode ser ganha em resultado de um esforço conjunto entre médicos, comunidade científica e entidades políticas, convidámos representantes das várias áreas para debater um tema ao qual a Medicina não pode estar alheia: os custos/benefícios de estar doente. Além disso, mantivemos o caráter de internacionalização do Congresso, com a participação de inúmeros especialistas e sociedades de vários pontos do globo. São também cada vez mais os países de língua portuguesa que aderem a esta iniciativa, representando um acréscimo de cerca de 500 congressistas que têm a oportunidade de assistir ao Congresso em direto, através de streaming, e participar ativamente colocando questões. Não posso terminar sem endereçar uma especial palavra de agradecimento à indústria farmacêutica, sem a qual não seria possível organizar este Congresso.» Dr.ª Cristina Alcântara, presidente da Comissão Organizadora