Visão SPO - Edição especial diária - 7 de dezembro de 2018 by Esfera das Ideias

EDIÇÃO DIÁRIA

ºCONGRESSO

PORTUGUÊS de OFTALMOLOGIA

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Dezembro 2018

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Publicação de distribuição gratuita e exclusiva neste Congresso | www.spoftalmologia.pt

7 Dezembro 6.ª feira

CONTRIBUTO CIENTÍFICO VINDO DO BRASIL Prova da duradoura e salutar relação da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia (SPO) com as suas congéneres do Brasil, o 61.º Congresso Português de Oftalmologia recebe um número significativo de especialistas desse país, cujas preleções reforçam a craveira científica desta reunião. Hoje, o Prof. Arlindo Portes fala sobre alterações oculares na febre de chikungunya; o Prof. Mário Motta sobre o descolamento de retina na retinopatia da prematuridade (pág.3); o Prof. Armando Crema sobre a aberrometria intraoperatória; o Prof. José Beniz Neto sobre cirurgia da catarata em portadores de uveíte; o Prof. Fernando Trindade sobre a importância do diâmetro pupilar na qualidade visual (pág.4); o Dr. José Augusto Ottaiano sobre regeneração endotelial; a Dr.ª Edna Almodin sobre o implante de anel para tratamento do ceratocone (pág.9) e o Prof. Cristiano Caixeta Umbelino sobre o diagnóstico e a monitorização do glaucoma (pág.12) PALESTRANTES BRASILEIROS COM OS ANFITRIÕES PORTUGUESES (da esq. para a dta.): Prof. Manuel Monteiro-Grillo (presidente da SPO), Prof. Armando Crema, Prof. Fernando Trindade, Dr.ª Edna Almodin, Prof. José Beniz Neto, Prof. Mário Motta e Dr. João Feijão (secretário-geral da SPO) PUB

Visão SPO

HOJE

sexta-feira, dia 7 DR

febre chikungunya é uma arbovirose causada pelo vírus chikungunya e transmitida pela picada dos mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus. Os casos suspeitos apresentam início agudo, febre superior a 38,5ºC, artralgia ou artrite intensa não explicadas por outras condições ou em indivíduo com vínculo epidemiológico com caso confirmado. Outras características descritas são calafrios, faringite, náuseas, diarreia, neurite, dor abdominal, vómito e exantema maculopapular. Na literatura oftalmológica, foram descritos casos de iridociclite, retinite viral, conjuntivite, episclerite, esclerite, neurite ótica e glaucoma secundário. Os sintomas costumam persistir entre sete a dez dias; porém, a artralgia pode durar meses ou anos e, em alguns casos, tornar-se incapacitante. O tratamento é sintomático e não há vacina. Nos últimos oito anos, registaram-se surtos de febre chikungunya por todo o continente Americano, na Europa,

em África, na China, no Sudeste Asiático e nas ilhas do Pacífico. No Brasil, foram reportados 40 841 casos no último ano. Só na cidade do Rio de Janeiro, os casos aumentaram de 1 820, em 2017, para 8 268 até outubro de 2018. Entre maio a outubro deste ano, realizei com a Dr.ª Louise Esporcatte um estudo sobre as alterações oculares em 31 doentes que moram na área central do Rio de Janeiro e foram, ou são, casos confirmados de febre chikungunya nos últimos três anos. A média de idades destes doentes é de 50 anos, dos quais 70% são mulheres. A alteração mais prevalente é a síndrome do olho seco, que ocorreu em dois terços dos pacientes, sendo grave em 10% deles. Outros achados foram: ametropias, catarata, glaucoma, ceratite e alterações da conjuntiva e retina. Este estudo difere de outros publicados, porque a maioria dos pacientes examinados estava na fase crónica da doença,

OPINIÃO

ALTERAÇÕES OCULARES NA FEBRE CHIKUNGUNYA

PROF. ARLINDO PORTES Secretário-geral da Sociedade Brasileira de Oftalmologia | Professor titular de Oftalmologia e Saúde da Família na Universidade Estácio de Sá, Rio de Janeiro, Brasil | Preletor da conferência que encerra as comunicações livres apresentadas entre as 8h30 e as 10h30, na sala 1

os pacientes foram referenciados de Clínicas de Saúde da Família e foram realizados testes da função lacrimal. Novos estudos são necessários para confirmar a maior prevalência de olho seco em pacientes que estão na fase crónica da febre chikungunya.

s descolamentos de retina (DR) correspondem aos estágios 4 (descolamento parcial) e 5 (descolamento total) da retinopatia da prematuridade (ROP). Atualmente, os tratamentos com laserterapia da periferia avascular e o uso intraocular de antiangiogénicos, em casos selecionados, evitam a progressão da retinopatia para prega macular ou descolamento de retina em mais de 90% dos casos. Entretanto, com a sobrevivência cada vez mais frequente de prematuros extremos, surgiu uma nova modalidade da doença, denominada de retinopatia agressiva posterior (AP-ROP), que apresenta maior tendência à evolução para DR. Estes casos costumam aparecer nos centros mais evoluídos, onde os cuidados neonatais intensivos possibilitam a sobrevida dos prematuros mais graves. Uma vez que ocorra o DR causado pela ROP numa criança prematura, o prognós-

tico visual é ruim ou péssimo, principalmente se a mácula estiver acometida. Na classificação do descolamento da ROP, o estágio 4 é subdividido em 4 A, sem acometimento macular, e 4 B, se a mácula estiver envolvida. O estágio 4 A pode não evoluir ou mesmo regredir e, devido a esse facto, alguns especialistas indicam apenas o acompanhamento destes casos. A partir do estágio 4 B, muitos oftalmologistas e cirurgiões oftalmológicos pediátricos não submetem estes pacientes às cirurgias de retina e vítreo pelo conhecido prognóstico reservado, tanto nos resultados anatómicos quanto nos funcionais. Outros colegas, entretanto, acreditam que as modernas cirurgias podem melhorar os resultados anatómicos, bem como o potencial de visão destes pacientes. Nesta apresentação, discutirei as diferentes possibilidades terapêuticas para os

OPINIÃO

DESCOLAMENTOS DE RETINA NA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE: OPERAR OU NÃO?

PROF. MÁRIO MOTTA Ex-presidente da Sociedade Brasileira de Oftalmologia e da Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo | Professor de Oftalmologia na Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO) | Preletor da conferência que encerra as comunicações livres apresentadas entre as 8h30 e as 10h30, na sala 2

casos de descolamento de retina causados por retinopatia da prematuridade, expondo a minha opinião baseada na experiência de cerca de 30 anos lidando com esta doença e observando a evolução dos tratamentos.

DEZEMBRO 2018

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HOJE

OPINIÃO

sexta-feira, dia 7

ABERROMETRIA INTRAOPERATÓRIA

M PROF. ARMANDO CREMA

OPINIÃO

Presidente da Sociedade Brasileira de Oftalmologia | Professor adjunto na Universidade Gama Filho, no Rio de Janeiro | Preletor de uma das conferências que encerram as comunicações livres apresentadas entre as 8h30 e as 20h30, na sala 4

esmo com as melhorias atuais ao nível dos biómetros óticos, das medidas do K anterior e posterior e das fórmulas para cálculo das lentes intraoculares (LIO), estima-se que somente 2% dos cirurgiões do mundo consigam atingir o resultado refrativo pós-operatório entre + e – 0,50 do alvo refrativo, o que quer dizer que mesmo estes cirurgiões têm um caso em cada 11 fora do alvo. A aberrometria intraoperatória pode confirmar e refinar os cálculos pré-operatórios do valor esférico e cilíndrico da LIO, assim como do posicionamento da LIO tórica no eixo correto a ser corrigido.

Para as medidas da aberrometria serem confiáveis, existe uma curva de aprendizagem importante e o olho deve estar em condições ideais para o exame. Nesta conferência, vou falar sobre a minha experiência pessoal com o aparelho de aberrometria, evidenciando como superar as dificuldades iniciais durante a cirurgia, para que se obtenha medidas confiáveis durante o procedimento cirúrgico. Penso que a aberrometria intraoperatória pode ser uma ferramenta importante para validação dos resultados do cálculo da LIO e para melhoria dos resultados refrativos pós-operatórios.

LENTE INTRAOCULAR EM PACIENTE COM PASSADO DE UVEÍTE CRÓNICA

PROF. JOSÉ BENIZ NETO

OPINIÃO

Vice-presidente do Conselho Brasileiro de Oftalmologia | Professor de Oftalmologia e chefe do Serviço de Catarata da Universidade Federal de Goiás | Preletor de uma das conferências que encerram as comunicações livres apresentadas entre as 8h30 e as 10h30, na sala 4

esta palestra, vou fazer o relato de um caso clínico de implante secundário de lente intraocular (LIO) na câmara anterior em paciente do sexo feminino, com 25 anos e histórico de uveíte crónica na infância. Esta paciente foi submetida a facectomia sem implante de LIO aos dez anos de idade. Portadora de lente de contacto por longo tempo, tornou-se intolerante à mesma, motivo pelo qual foi indicada a cirurgia no olho esquerdo para implante secundário de LIO de câmara anterior Artisan®, devido à ausência de suporte capsular.

IMPORTÂNCIA DO DIÂMETRO PUPILAR

A PROF. FERNANDO TRINDADE Membro do Conselho Consultivo da Sociedade Brasileira de Oftalmologia | Diretor do Instituto de Oftalmologia Cançado Trindade, em Belo Horizonte, Brasil | Preletor de uma das conferências que encerram as comunicações livres apresentadas entre as 8h30 e as 10h30, na sala 4

6 1.º CONGRESSO PORTUGUÊS DE OFTALMOLOGIA

cirurgia da catarata conquistou o status de procedimento refrativo por excelência, tendo como objetivo primário a independência dos óculos. Atualmente, é inegável o aperfeiçoamento das lentes intraoculares premium para a correção da presbiopia pseudofáquica. Entretanto, pouco destaque tem sido dado para o importante papel do diâmetro pupilar na visão. Assim, a minha palestra tem por objetivo demonstrar a função relevante do diâmetro pupilar na qualidade visual.

Neste contexto, serão abordados os benefícios da miose senil e os cuidados para evitar qualquer iatrogenia pupilar durante a cirurgia da catarata com implantação de lentes monofocais, para manter a vantagem que a pupila pequena traz, ao estender a profundidade de foco e eliminar o efeito nefasto das eventuais aberrações corneanas. No final, será abordada a utilização da nova tecnologia de lentes intraoculares estenopeicas para o tratamento de casos complexos.

APRESENTAÇÃO DA MONOGRAFIA 2017-2018 DA SPO DEDICADA À PRESBIOPIA

Monografia da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia (SPO) deste biénio 2017-2018 é apresentada hoje, entre as 12h00 e as 13h00, na sala 1, pela sua coordenadora e também do grupo Cirurgia Implanto-Refrativa de Portugal (CIRP), Prof.ª Filomena Ribeiro. Dedicada à presbiopia, a obra «reflete os últimos conhecimentos dos especialistas sobre esta patologia que é cada vez mais prevalente devido ao crescente envelhecimento da população», nota a coordenadora. Os 45 capítulos escritos por 112 autores, 65 dos quais portugueses, versam sobre temas como «fisiopatologia, terapêutica não cirúrgica, com novidades na terapêutica com colírio, lentes de contacto e procedimentos ainda em investigação, como a eletroestimulação, e ainda uma parte dedicada à terapêutica cirúr-

gica no plano da córnea e do cristalino», enumera Filomena Ribeiro. A responsável sublinha ainda o facto de esta Monografia ser «um produto da vontade conjunta de especialistas portugueses, espanhóis e brasileiros». E concretiza: «Esta obra assenta também num projeto que tem como objetivo recordar a Sociedade Luso-Hispânica-Brasileira de Oftalmologia, com a realização de um simpósio conjunto sobre presbiopia no Congresso da European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS), em Lisboa. Portanto, esse encontro foi a base para o desenvolvimento desta Monografia.» Na mesa de apresentação de hoje, além da sua coordenadora; do Prof. António Castanheira-Dinis, responsável pelas considerações finais da obra; do Prof. Manuel Monteiro-Grillo, presidente da SPO e autor do prefácio;

e do Dr. João Feijão, secretário-geral da SPO, estarão também presentes os presidentes das sociedades espanhola e brasileira de Oftalmologia, respetivamente o Prof. Ramón Lorente e o Prof. Fernando Trindade. Fica o convite para assistir a uma sessão marcada pela atualidade de uma obra que «apresenta uma abordagem completa não só da fisiopatologia da presbiopia, mas também das diferentes vertentes diagnósticas e terapêuticas, contendo as últimas atualizações conhecidas», nota Filomena Ribeiro.

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HOJE

sexta-feira, dia 7

TEMAS NA «ORDEM DO DIA» DO GLAUCOMA DR

Dr. Pedro Faria

Dr.ª Maria da Luz Freitas

Prof. Luís Abegão Pinto

Prof. David Garway-Heath

Com a chancela organizativa do Grupo Português de Glaucoma (GPG), a mesa-redonda dedicada a esta patologia que se realiza hoje, entre as 14h30 e as 16h00, na sala 1, vai passar em revista tópicos atuais e de relevo sobre o tratamento médico e cirúrgico, o diagnóstico e o rastreio.

oderada pelo Prof. Manuel Monteiro-Grillo, presidente da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia, e pelo Dr. António Figueiredo, coordenador do GPG, a sessão arranca com a preleção do Dr. Pedro Faria, oftalmologista no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, a quem cabe lançar o mote para a discussão sobre «rastrear ou não o glaucoma nos mais idosos». Antes de se focar nas especificidades desta população, o especialista começa por referir que «o glaucoma é uma doença que, idealmente, se poderia julgar adequada para a realização de um rastreio de base populacional, porque é relativamente comum, tem uma fase pré-clínica algo longa, na qual a doença pode ser detetada, e beneficia de tratamentos que demonstraram eficácia na prevenção da doença e da progressão para cegueira». Sendo o glaucoma «a causa primordial de cegueira irreversível», tem também «um peso económico significativo» em termos de custos diretos e indiretos de saúde. Todavia, verifica-se que «não é exequível submeter a generalidade da população a rastreios de glaucoma», adverte Pedro Faria. E explica: «Além de não dispormos ainda de um exame que diagnostique o glaucoma de forma inequívoca, a sua prevalência na população em geral é relativamente baixa, pelo que o rastreio generalizado traduzir-se-ia numa percentagem inaceitável de falsos positivos.» Como tal, «não há custo-benefício provado quanto ao rastreio do glaucoma na generalidade da população». Segundo Pedro Faria, o mesmo sucede na população idosa. «Apesar de a prevalência do glaucoma aumentar na terceira idade, tornando o rastreio potencialmente mais 6

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eficaz, o custo-benefício não é suficiente para provar a sua utilidade», sublinha. No entanto, esta é a realidade atual, «o que não significa que o rastreio nesta população não venha a ser possível e até recomendável no futuro». Ainda assim, para que tal seja viável, «há que melhorar a acuidade diagnóstica dos testes». Paralelamente, poderá ser conveniente «otimizar o custo-benefício deste procedimento oneroso, juntando o rastreio do glaucoma ao de outras patologias, como a retinopatia diabética, a degenerescência macular da idade ou a catarata avançada», defende o oftalmologista.

Desafios no tratamento médico e cirúrgico do glaucoma Incidindo sobre uma das faces da terapêutica médica do glaucoma, a Dr.ª Maria da Luz Freitas, oftalmologista no Hospital da Luz Arrábida, em Vila Nova de Gaia, convida o auditório para uma «reflexão conjunta sobre o manejo do glaucoma no âmbito da síndrome pseudoesfoliativa [PEX]». A propósito, esta oradora recorda que a PEX é um «caso paradigmático de uma doença ocular relacionada com o envelhecimento», o tema aglutinador deste 61.º Congresso Português de Oftalmologia. «A PEX é considerada uma agregopatia, tal como as doenças de Alzheimer ou de Parkinson», elucida a oradora. De igual modo, esta especialista salienta que a PEX é «a causa de glaucoma secundário mais frequente em todo o mundo». Do ponto de vista terapêutico, porém, esta síndrome implica «dificuldades acrescidas», dado «ser mais resistente ao tratamento médico e progredir mais rapidamente, por comparação ao glaucoma primário de ângulo aberto [GPAA]». Aludindo

«às diferenças que ajudam a explicar o comportamento distinto da PEX versus o GPAA», Maria da Luz Freitas coloca ainda em evidência os fármacos recém-chegados a este campo e os respetivos benefícios no combate ao glaucoma no âmbito da PEX. Mudando o foco para a abordagem cirúrgica, o Prof. Luís Abegão Pinto, responsável pela Unidade de Glaucoma do Centro Hospitalar e Universitário Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria, chama a atenção, por seu turno, para o papel «cada vez mais importante» dos dispositivos de drenagem de humor aquoso «no algoritmo cirúrgico do glaucoma». Na sua palestra, este especialista vai versar sobre «os dois tipos de dispositivos que estão descritos: os valvulados – válvulas de Ahmed – e os não valvulados – tubos de Baerveldt», especifica. Propondo «um debate sobre o estado da arte na cirurgia com recurso a estes dispositivos», Luís Abegão Pinto reconhece que há que atentar às «limitações inerentes à sua utilização», nomeadamente «hipotonias, diplopia ou formação de quistos». Contudo, «tem havido uma procura crescente por novas formas de ultrapassar estes desafios», diz este orador. E concretiza: «Vários grupos têm desenvolvido modificações das diferentes técnicas cirúrgicas, com o intuito de minimizar as taxas de complicações, assim como têm surgido novos dispositivos que visam reduzir as limitações dos anteriores, mantendo a eficácia.» Esta mesa-redonda contempla ainda a palestra do Prof. David Garway-Heath, oftalmologista no Moorfields Eye Hospital, em Londres, que vai apresentar as suas pistas para o enigma «Glaucoma normotensional ou envelhecimento precoce?».

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HOJE

sexta-feira, dia 7

REVISÃO DO UNIVERSO DA RETINA CIRÚRGICA O Grupo Português de Retina e Vítreo (GPRV) da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia e o Grupo de Estudos da Retina (GER) organizam, entre as 14h00 e as 16h00, na sala 2, uma sessão dedicada à retina cirúrgica, que será composta por duas partes: uma constituída por conferências e outra sobre casos clínicos controversos. «Tentaremos abordar temas da atualidade e discutir o trabalho desenvolvido nos maiores serviços de Oftalmologia do país e além-fronteiras», refere o Prof. Carlos Marques Neves, coordenador do GPRV. Seguem-se os resumos das principais ideias dos três oradores das conferências e do coordenador da parte de casos clínicos.

INTERVENIENTES NA SESSÃO (da esq. para a dta.): Dr. Yale Fisher, Prof. Carlos Marques Neves, Dr.ª Susana Teixeira, Dr. João Nascimento, Dr. José Pita Negrão, Dr.ª Angelina Meireles, Prof. João Figueira, Dr.ª Fernanda Vaz, Dr. Rui Carvalho e Dr. Nuno Gomes. Ausente na foto: Prof. Amândio Rocha de Sousa

Patterns in the aging opaque eyes

«A

s far as science has been teeling us, ultrasound remains a mainstay and critical diagnostic imaging technique for both opaque and clear media. Advances in image quality as well as storage techniques make real time images easy to recall and also to review. For this presentation, I plan to share a number of aging eye processes that produce characteristic patterns in B-scan ultrasound for both posterior (10mHz) and anterior (UHF 40mHz) examinations. My intention is that the audience of this symposium gets encouraged to participate in interpreting real time images.» Dr. Yale Fisher, ophthalmologist in New York

Cirurgia ocular no doente com DMI

«C

lassicamente pensa-se que, no contexto de uma degenerescência macular da idade (DMI), seja atrófica ou exsudativa, quando o doente tem catarata em simultâneo, pode verificar-se um agravamento da DMI do doente pelo simples facto de este ser operado à catarata. Contudo, os mais recentes estudos apontam no sentido oposto, ou seja: a operação a uma catarata significativa poderá ser benéfica para um doente com DMI. Obviamente, no caso de uma DMI exsudativa, temos que reforçar os cuidados no sentido de uma avaliação pré e pós-operatória, e reforçar eventualmente o tratamento. Este tema é transversal à área da Oftalmologia, porque interessa, e muito, aos cirurgiões do segmento anterior e, por maioria de razão, também aos especialistas dedicados à área da retina, que também necessitam de fazer cirurgia de catarata nos seus doentes. Em relação à cirurgia de retina macular, também no doente com DMI, temos de discutir se é expectável que a visão melhore após uma cirurgia da membrana epirretiniana ou de buraco macular numa situação de DMI atrófica ou exsudativa.» Dr.ª Fernanda Vaz, oftalmologista no Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental/Hospital de Egas Moniz

Papel da cirurgia no tratamento da retinopatia diabética

«A

retinopatia diabética continua a ser uma das principais causas de perda de visão irreversível nas pessoas em idade ativa. Com os avanços no tratamento e no diagnóstico possibilitados pelos antiangiogénicos, lasers e programas de rastreio, felizmente temos cada vez menos situações avançadas de retinopatia diabética. No entanto, ainda há alguns casos que nos chegam em fases avançadas e que necessitam de cirurgia vítreo-retiniana, como as retinopatias proliferativas graves, hemorragias do vítreo e descolamentos de retina tracionais com atingimento da mácula, por exemplo. A cirurgia vítreo-retiniana tem-nos permitido tratar estes doentes de uma forma muito mais rápida, eficaz e com menos complicações do que há uns anos. Apesar de necessitarmos menos vezes de os operar, porque conseguimos controlar melhor a patologia sem necessidade de cirurgia, temos, ao mesmo tempo, melhores condições técnicas para a realização da cirurgia quando necessário. As indicações para cirurgia vítreo-retiniana não mudaram; os hemovítreos e os descolamentos de retina tracionais são disso exemplos. O que mudou foi a abordagem, que é mais precoce. Num doente com hemovítreo, no passado, esperávamos três ou quatro meses para ver se a hemorragia do vítreo limpava; agora podemos avançar para cirurgia ao fim de um mês.» Dr. Nuno Gomes, oftalmologista no Hospital de Braga

Casos clínicos controversos em cirurgia vítreo-retiniana

«E

sta será uma sessão de discussão de casos controversos na cirurgia vítreo-retiniana, nomeadamente situações que não decorreram como planeado, ou que nos suscitavam algumas dúvidas, e ainda de partilha de experiências em siutações mais raras. Decidimos convidar seis pessoas para participar: o Dr. João Nascimento, a Dr.ª Susana Teixeira, o Dr. Rui Carvalho, o Prof. Amândio Rocha de Sousa, a Dr.ª Angelina Meireles e o Dr. José Pita Negrão, que são pessoas com inquestionável experiência no âmbito da cirurgia vítreo-retiniana e vão apresentar casos especiais de descolamento da retina, de alta miopia ou de trauma, a título de exemplo. Todos estes casos serão discutidos de forma informal entre o moderador e os convidados. Iremos ouvir tudo o que está associado à experiência destes preletores, abordando também as dúvidas e os constrangimentos que se colocam perante alguns casos. Normalmente, este modelo tem uma boa aceitação pelo público, dado ser mais prático do que o habitual.» Prof. João Figueira, oftalmologista no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra 8

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OPINIÃO

REGENERAÇÃO ENDOTELIAL endotélio da córnea de humanos é considerado como uma camada de células que não apresenta mitose após o nascimento, isto é, não tem capacidade de regeneração. Quando danificado, há a necessidade de ser reparado através de transplante total ou parcial. Nos últimos anos, tem sido observada a recuperação espontânea do endotélio, após complicações decorrentes de cirurgias de catarata, cirurgias endoteliais, etc. A utilização de marcadores imuno-histoquímicos demonstrou a presença de divisões celulares em

ptix E

córneas com o endotélio em processo de regeneração. Fundamentados nessas observações, alguns autores têm preconizado a realização de descemethorexis planeada sem a introdução de enxerto endotelial, com a finalidade de tratar a patologia do endotélio, principalmente a distrofia endotelial de Fuchs. Outra opção para estimular a regeneração endotelial é o uso de inibidores da Rho-quinase na forma de colírio, isoladamente ou associados a procedimentos cirúrgicos como a descemethorexis.

DR. JOSÉ AUGUSTO ALVES OTTAIANO Presidente do Conselho Brasileiro de Oftalmologia | Preletor da conferência «Regeneração endotelial. Discussão de casos», no final das comunicações livres que decorrem das 14h00 às 16h00, na sala 4

OPINIÃO

IMPLANTE DE ANEL PARA TRATAMENTO * DO CERATOCONE

m 1991, o Dr. Paulo Ferrara desenvolveu o primeiro anel intraestromal para a alta miopia. Devido aos bons resultados do laser excimer, esta técnica foi abandonada na correção da miopia e, em 1996, iniciou como implante de anel para o tratamento do ceratocone. Atualmente, temos disponíveis no mercado anéis de 140, 160, 210 e 320 de arco e 150, 200, 250 e 300 micra de espessura. Podem ser simétricos e assimétricos. A implantação do anel obedece a um nomograma baseado na asfericidade corneana e no mapa de elevação posterior da tomografia. A técnica cirúrgica de implantação do anel pode ser manual ou assistida através de laser de femtosegundo, o que diminui a taxa de complicações, como por exemplo

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a extrusão, a perfuração e descentrações de segmentos, além de facilitar a implantação do anel, aumentando a adesão dos médicos à técnica. Em dez anos de follow-up de doentes portadores de ceratocone, entre junho de 1997 e setembro de 2007, avaliámos 73 olhos de 56 pacientes, observando a acuidade visual pré e pós-operatória, o K máximo, o K médio, o K mínimo e a paquimetria. Destes pacientes, 66,7% obtiveram uma melhoria de pelo menos duas linhas de acuidade visual, aplanamento no K máximo e atingindo uma diminuição do astigmatismo topográfico e do equivalente esférico. Em relação à paquimetria, não obtivemos uma alteração significativa da espessura corneana. No tratamento do

TRATAMENTO DO GLAUCOMA D

DR.ª EDNA ALMODIN Presidente-eleita da Sociedade Brasileira de Oftalmologia | Diretora do Provisão Hospital de Olhos de Maringá, no Brasil | Preletora de uma das conferências que encerram as comunicações livres apresentadas entre as 14h00 e as 16h00, na sala 4 Eficaz controlo da PIO

º ceratocone, o implante de anel tem-se 1 latanopro mostrado um procedimento seguro e efetivo, podendo ser reversível, removível e reimplantado.

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Propriedade: Sociedade Portuguesa de Oftalmologia Campo Pequeno, n.º 2, 13.º • 1000 - 078 Lisboa Tel.: (+351) 217 820 443 • Fax: (+351) 217 820 445 socportoftalmologia@gmail.com • www.spoftalmologia.pt

Edição: Esfera das Ideias, Lda. Campo Grande, n.º 56, 8.º B • 1700 - 093 Lisboa • Tel.: (+351) 219 172 815 geral@esferadasideias.pt • www.esferadasideias.pt Direção: Madalena Barbosa (mbarbosa@esferadasideias.pt) Marketing e Publicidade: Ricardo Pereira (rpereira@esferadasideias.pt) Coordenação editorial: Luís Garcia (lgarcia@esferadasideias.pt) Textos: Ana Rita Lúcio, João Godinho, Luís Garcia e Rui Alexandre Coelho Fotografia: João Ferrão e Jorge Correia Luís • Design/paginação: Susana Vale

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Amanha

sábado, dia 8

UPDATE EM BAIXA VISÃO O Curso de Subvisão, que terá lugar amanhã, entre as 10h00 e as 11h30, na sala 1, visa chamar a atenção da comunidade oftalmológica para a premência de oferecer aos doentes com baixa visão o tratamento mais adequado possível, que lhes permita rentabilizar o resíduo visual e incrementar a qualidade de vida.

respeito desta iniciativa formativa promovida em parceria com o Grupo Português de Ergoftalmologia (GPE), o Dr. Fernando Trancoso Vaz, coordenador do GPE e também da própria sessão, lembra que «há patologias oftalmológicas para as quais ainda não se encontrou solução». Todavia, «nas situações em que os doentes ficam com a visão seriamente comprometida, não se pode simplesmente “fechar a porta” a estes indivíduos e dizer que, do ponto de vista oftalmológico, nada mais há a fazer». Por conseguinte, o também coordenador da Consulta de Glaucoma do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, na Amadora, defende que os oftalmologistas devem estar preparados para «informar devidamente os doentes» sobre a problemática da baixa visão e «identificar os casos que exigem referenciação para consulta de subvisão», bem como «conhecer as diferentes estratégias terapêuticas». Exemplo disso são «as novas lentes intraoculares, que vão reconhecer que zonas da região central da retina estão preservadas e desviar a luz somente para essas localizações», particulariza. Por sua vez, a Dr.ª Catarina Paiva, também coordenadora deste curso e oftalmologista no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, assevera que «é obrigação dos oftalmologistas tratar estes doentes», dado que hoje existe «um conjunto de estratégias que permitem melhorar a performance visual dos doentes com baixa visão», quer sejam adultos ou em idade pediátrica. Na

abordagem às crianças, esta especialista enfatiza a necessidade de «agir precocemente». «Ao diagnosticar-se uma patologia que cursa com défice visual, estes doentes devem ser, de imediato, alvo de um programa de estimulação visual no âmbito da consulta de subvisão.» Não menos relevante, na opinião de Catarina Paiva, é o facto de esta consulta especializada dever ser conduzida por uma equipa multidisciplinar, como vai defender no curso, no qual assume também o papel de oradora. Essa intervenção «deve incluir pediatras do desenvolvimento, fisiatras, terapeutas ocupacionais e docentes de ensino especial, além de oftalmologistas, técnicos de ortóptica e uma equipa especializada em estimulação visual», elenca Catarina Paiva. Depois de a Dr.ª Sarah Vieira da Silva e a Dr.ª Salomé Gonçalves, oftalmologistas em Lisboa, falarem, respetivamente, sobre o que é a subvisão e quando se deve enviar os doentes para a consulta específica, caberá à Dr.ª Ana Almeida, oftalmologista no Hospital Beatriz Ângelo, responder como deve ser feita a avaliação destes doentes. A propósito, esta oradora elucida que «baixa visão é uma situação intermédia entre visão normal e cegueira, em que o indivíduo com a melhor correção ótica convencional apresenta dificuldades na realização de uma ou várias tarefas diárias, porém usa ou é potencialmente capaz de usar a visão para planear e/ou executar uma tarefa». Nesse sentido, considerando que «os oftalmologistas estão formatados para melhorar o mais possível

ORADORES E COORDENADORES: Dr.ª Ana Almeida, Dr. Fernando Trancoso Vaz, Dr.ª Catarina Paiva e Dr. Vasco Miranda. Ausentes na foto: Dr.ª Sarah Vieira da Silva, Dr.ª Salomé Gonçalves, Dr.ª Mónica Loureiro, Dr. Samuel Alves e Dr. Fernando Bívar

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a visão dos seus doentes, por vezes, encontram desafios no manejo destes casos». No decurso da consulta de subvisão, acrescenta Ana Almeida, «é fundamental promover o encontro entre os objetivos e as expectativas de visão de cada doente e as medidas terapêuticas». Partindo «do quadro de visão que o doente apresenta», será possível «estratificar esses objetivos, adaptando as ajudas técnicas disponíveis». «Tratando-se de um doente cujo principal objetivo é a leitura, podemos recorrer a lupas ou a ajudas eletrónicas, entre outras ferramentas», exemplifica. Incumbido de incidir sobre as soluções para ver melhor ao perto e ao longe, o Dr. Vasco Miranda, oftalmologista no Centro Hospitalar e Universitário do Porto/Hospital de Santo António, começa por referir que «os dispositivos de magnificação ótica para curtas, médias e longas distâncias têm-se reposicionado como produtos práticos e, frequentemente, mais baratos do que os digitais para tarefas específicas». Segundo este orador, «os sistemas digitais de ampliação portáteis e de secretária têm melhorado progressivamente, continuando-se a investir também na seleção de produtos acessórios para tarefas específicas, como os filtros cromáticos e/ou polarizados». Noutra frente, «a ubiquidade dos computadores, smartphones e tablets, associada à melhoria constante das suas funcionalidades, tem levado à sua crescente utilização por pessoas com baixa visão». Não obstante, segundo Vasco Miranda, «o futuro próximo da reabilitação visual passa pela complementaridade entre sistemas generalistas, sistemas dedicados (óticos e digitais) e outros produtos de apoio (posturais, de iluminação e filtros), que sejam conscienciosamente selecionados consoante as necessidades funcionais, profissionais, académicas, de lazer e sociais de cada indivíduo». Esta sessão formativa conta ainda com as intervenções da Dr.ª Mónica Loureiro, do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/ Espinho (papel dos tablets), do Dr. Samuel Alves, do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca (lentes intraoculares para a degenerescência macular da idade) e do Dr. Fernando Bívar (conclusões).

«ESTAMOS NUMA FASE DE MUDANÇA DE PARADIGMA NA ABORDAGEM DA UVEÍTE NÃO INFECIOSA» A Dr.ª Inês Leal, oftalmologista no Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria, profere amanhã a Palestra do Jovem Investigador da Sociedade Europeia de Oftalmologia, entre as 12h00 e as 13h00, na sala 3. «Uveítes não infeciosas: novas fronteiras e perspetivas» será o tema abordado pela especialista.

de outros centros em Portugal na construção de uma base de dados a nível nacional para doentes com patologia inflamatória ocular e perspetivamos iniciar um ensaio clínico com uma molécula já utilizada (em doença reumática) em doença ocular inflamatória não infeciosa no início de 2019.

Que novas fronteiras e perspetivas se estão a definir na abordagem da uveíte não infeciosa? Estamos numa fase de mudança de paradigma na abordagem da uveíte não infeciosa desde que foi aprovado o primeiro fármaco biológico para o seu tratamento, há cerca de dois anos. Penso que o futuro do tratamento das uveítes não infeciosas passa pelo desenvolvimento de novas moléculas imunossupressoras, pela extensão da utilização de fármacos já aprovados para o tratamento de doenças inflamatórias ou por novas formas de administração dos fármacos. Por exemplo, está a ser estudada a entrega de anticorpos monoclonais de forma local no olho, em administração única ou em implantes de libertação prolongada. Também estão em curso estudos que tentam combinar anticorpos monoclonais para desenvolver fármacos que libertem mais do que um princípio ativo na mesma administração, tal como se estão a testar formas de manipular o sistema imunitário relacionadas com o microbioma. O que procuramos na uveíte não infeciosa é reeducar o sistema imunitário, que, por algum motivo, reconhece o olho como estranho.

«Estão em curso estudos que tentam combinar anticorpos monoclonais para desenvolver fármacos que libertem mais do que um princípio ativo na mesma administração» Desde 2016, é investigadora associada no Ophthalmology Lab da School of Clinical Sciences da University of Bristol e tem aliado a prática clínica com a investigação. Como tem sido a experiência como investigadora? Comecei por fazer alguns trabalhos de meta-análise e de análise de dados já publicados e, neste momento, temos alguns projetos em curso de análise de bases de dados real life e de avaliação multimodal em uveíte posterior, em colaboração com um dos maiores centros de uveítes da Europa, a Manchester Uveitis Clinic. Estamos a trabalhar em conjunto com colegas

Na sua perspetiva, quais os desafios mais prementes na investigação em Oftalmologia? Penso que são quatro os maiores desafios que, de um modo geral, se colocam aos investigadores em Oftalmologia no nosso país. Em primeiro lugar, a obtenção de financiamento de forma sustentada e prospetiva para os estudos a que os investigadores se propõem. Em segundo, uma articulação mais eficaz e fluida entre a investigação básica e a investigação puramente clínica. Em terceiro lugar, o acesso da parte dos médicos a preparação sólida para realização de investigação com início em idades de formação precoces mas sustentada ao longo do tempo. E, finalmente, a criação de condições de trabalho e até de remuneração para que seja possível a articulação de uma vida mais dedicada à atividade clínica e cirúrgica (tão importante numa especialidade como a nossa) com um tempo dedicado e protegido para investigação. Como perspetiva a Oftalmologia nacional daqui a uma década? Estamos numa altura muito empolgante da Oftalmologia portuguesa. Temos as diversas subespecialidades bem desenvolvidas de norte a sul, com colegas muito capazes e diferenciados nas suas áreas. Em algumas técnicas médicas ou cirúrgicas há colegas que já são referência no estrangeiro. Temos oftalmologistas mais seniores ótimos, com muita experiência e capazes de ensinar os mais novos, temos pessoas em início de carreira com muito entusiasmo em aprender e criar valor, temos colegas que estiveram no estrangeiro e voltam com novas ideias e novas perspetivas... Enfim, imagino que a Oftalmologia nacional esteja ainda mais dinâmica e vibrante daqui a dez anos! DEZEMBRO 2018

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Amanha

OPINIÃO

sábado, dia 8

QUATRO QUESTÕES PARA O DIAGNÓSTICO CLÍNICO E MONITORAMENTO DO GLAUCOMA

DR. CRISTIANO CAIXETA UMBELINO Secretário-geral do Conselho Brasileiro de Oftalmologia e membro da Direção da Sociedade Brasileira de Glaucoma | Chefe do Setor de Glaucoma da Santa Casa de São Paulo | Preletor da conferência que encerra as comunicações livres apresentadas entre as 14h30 e as 16h30 de amanhã, na sala 2

esta sessão, serão colocadas quatro questões-chave para o diagnóstico clínico e o monitoramento do glaucoma na atualidade, cujas respostas se basearão na evidência dos estudos e da prática clínica real.

1. Quando executar um teste de campo visual com estratégia 10-2 (grade de 2 graus)? Apresentarei argumentos para explicar que doentes devem ser eleitos para realização de teste de campo visual e em que momento devemos mudar a estratégia de avaliação.

3. Como saber se os resultados do teste de campo visual e da OCT são concordantes? Apresentarei dados demonstrativos de que é melhor comparar topograficamente as regiões anormais constatados por OCT com as regiões anormais verificadas no exame de campo visual.

2. Quando realizar tomografia de coerência ótica (OCT) da mácula? Fornecerei dados que sustentam a opção de realizar o exame de OCT nos casos em que o julguemos necessário. Esta avaliação deve incluir tanto a mácula quanto o disco, seja como uma única varredura ou como dois scans – um centrado na mácula e outro no disco.

4. Quando olhar para as imagens da OCT? Os argumentos seguem na linha de que o oftalmologista não especialista em glaucoma deve avaliar a imagem da camada das fibras nervosas da retina peripapilar. Essa imagem deve ter resolução suficiente para que a avaliação segmentar seja realizada e os danos locais possam ser vistos.

A «FINA ARTE» DA ULTRASSONOGRAFIA MICROSCÓPICA

ultrassonografia microscópica (UBM, no acrónimo em inglês) será o foco da sessão «The fine art of UBM», que a SPO Jovem organiza amanhã, entre as 12h00 e as 13h00, na sala 1. Em análise estarão dois temas centrais – se, na era da tomografia de coerência ótica (OCT), o ultrassom ainda tem utilidade; o papel da UBM no glaucoma e nos tumores do segmento anterior. A Dr.ª Helena Prior Filipe, oftalmologista no Hospital das Forças Armadas/Polo de Lisboa, que modera esta sessão em conjunto com a Dr.ª Sara Patrício, oftalmologista no Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental/Hospital de Egas Moniz, nota que «a UBM é um exame imagiológico do segmento anterior, cuja informação pode contribuir de forma significativa na com-

Dr.ª Helena Prior Filipe

preensão da etiopatogenia de diversas situações clínicas, e assim orientar para o diagnóstico específico e consequentemente na melhor decisão terapêutica». A contextualização sobre este tipo de exame ultrassonográfico, que torna a imagem mais detalhada do que a ultrassonografia regular, será inicialmente feita pelo Dr. Yale Fisher, oftalmologista em Nova Iorque que se dedica essencialmente a doenças vitreorretinianas na sua atividade profissional. Na sua comunicação, «In the age of OCT (Tomografia de Coerência Ótica) is ultrassound still usefull?», este especialista vai responder «sim» à questão em causa, comparando as principais diferenças e limitações entre o OCT e o ultrassom, enquanto dispositivos que utilizam técnicas

Dr.ª Sara Patrício

12 6 1.º CONGRESSO PORTUGUÊS DE OFTALMOLOGIA

Dr. Yale Fisher

de medição de distância. «O primeiro usa a refletividade da luz; o segundo usa reflexos sonoros de alta frequência». Este especialista irá abordar e promover a discussão sobre «mecanismos, formatos, resolução e campo de visão», e, de seguida, irá dar «exemplos clínicos». Prometendo destacar aqueles que se perspetivam como «desenvolvimentos futuros» nesta área, o oftalmologista norte-americano adianta que «conceitos de ultrassom para diagnóstico incluirão Real Time, Gray Scale e 3-D Thinking para o clínico». E deixa o mote, para reflexão: «Não é uma questão de OCT ou ultrassom, mas, antes, de OCT e ultrassom.» A segunda palestra será coministrada por Helena Prior Filipe e Sara Patrício, que estarão subordinadas ao tema do papel do UBM no glaucoma e nos tumores do segmento anterior. «Será um registo mais prático», frisa Sara Patrício, em que «será ilustrado o papel da UBM através da apresentação de múltiplos ecogramas, exemplificando diversos casos clínicos com o foco nos glaucomas por encerramento do ângulo e nos tumores do segmento anterior». A especialista destaca ainda que esta sessão formativa «que se objetiva dinâmica e interativa», conta com a «colaboração especial da SPO Jovem».

ATUALIDADE E QUESTÕES ÉTICAS DO RECURSO A ROBÔS EM OFTALMOLOGIA A sala 2 acolhe amanhã, entre as 12h00 e as 13h00, uma discussão com os pés assentes no presente e o olhar posto no futuro: a crescente intervenção robótica na prática clínica oftalmológica e as consequências éticas que essa mudança traz na relação entre o profissional de saúde e o doente.

«O

papel dos robôs em Oftalmologia» é o título da sessão coordenada pela Prof.ª Leonor Almeida, oftalmologista no Hospital dos Lusíadas/Clínica de Santo António, que vai iniciar esta preleção com um enquadramento do estado atual da utilização de robótica na especialidade e as interrogações de natureza ética e jurídica que advêm da sua utilização. «Os robôs conseguem chegar a locais que o ser humano, devido às suas características biológicas, não consegue. Em Oftalmologia, já se utilizam robôs com controlo na própria sala operatória, pelo médico, que poderão ter muitas outras aplicações no futuro», antecipa Leonor Almeida, sem perder de vista a reflexão a nível ético para este novo agente na relação entre médico e doente. A partir do exemplo de um «robô ético» criado pelo cientista inglês Alan Winfield, a especialista vai evidenciar as potencialidades robóticas para desempenhar ações médicas com elevada taxa de sucesso, mas, simultaneamente, as limitações destas máquinas quando colocadas perante dilemas éticos. «O ser humano tem particularidades e prerrogativas que o robô nunca poderá ter. Este será um “zombie ético”. É um auxiliar importantíssimo, sobretudo em patologias em que temos dificuldades particulares, seja pela espessura fina dos vasos ou pela necessidade de manter a mão imóvel. Os robôs não têm esse problema: há menor

LEGISLAÇÃO EUROPEIA

risco de hemorragias, de suturas e de tremores. No futuro, poder-se-á imaginar que não necessitem da capacidade do cirurgião.» Por outro lado, Leonor Almeida argumenta que uma eventual diminuição da intervenção humana no procedimento cirúrgico não exime o profissional de saúde da sua responsabilidade perante o doente. «A responsabilidade é do médico que determina a cirurgia, acabando sempre por haver uma responsabilidade humana. Na Europa, já há legislação nesse sentido», acrescenta.

Controvérsias éticas Desmistificar o uso da robótica e da inteligência artificial na área da medicina é o ponto de partida da palestra do Prof. António Jácomo, filósofo e professor da Universidade Católica, que vai centrar o debate no tópico do consentimento informado e a sua evolução no contexto das novas tecnologias. «O consentimento informado não é uma demissão do profissional de saúde em relação às consequências da sua adesão perante o doente. Antes pelo contrário, é um aprofundar desta relação muito próxima», explica, sublinhando a necessidade de «responder à expectativa do doente» durante o processo clínico. A nível oftalmológico, o tema ganha ainda mais peso entre a população idosa, face à maior vulnerabilidade e desconhecimento. «Esta vulnerabilidade implica uma

Prof.ª Leonor Almeida DR

Prof. António Jácomo

antecipação do consentimento, porque a sua linguagem é distante, a capacidade de compreensão também e é até associável a algumas doenças degenerativas que podem alterar o próprio consentimento ao longo de todo o processo de tratamento. É necessário encontrar uma nova forma de fazer o procedimento do consentimento informado». No entender de António Jácomo, além da premência da recuperação da centralidade da relação entre médico e doente, urge desenvolver uma mudança de paradigma da centralidade do consentimento. «Deixa de ser um ato do médico para a pessoa doente, mas torna-se uma exigência do próprio doente, o que implica uma nova metodologia e um novo paradigma para o profissional de saúde», refere.

Esta sessão contará também com uma intervenção da Dr.ª Ana Elisabete Ferreira, advogada e investigadora do Centro de Direito Biomédico, sobre as implicações ético-jurídicas da utilização de robôs em Medicina. A preletora resume assim as principais ideias que abordará: «Da conjugação de duas ciências complexas – a robótica e a inteligência artificial – nasceram numerosos e variados dispositivos capazes de encarregar-se de tarefas que, tipicamente, apenas os seres humanos poderiam desempenhar. É, portanto, imprescindível classificar estes dispositivos em função do grau de automação que apresentam para perceber, em primeiro lugar a sua “agentividade”: representarão um auxílio, um avanço ou a substituição de tarefas humanas? Consoante a sua categorização e o seu grau de autonomia, diferentes serão as soluções ético-jurídicas para os regular. A Resolução do Parlamento Europeu de 16 de fevereiro de 2017, que contém recomendações à Comissão sobre disposições de Direito Civil sobre Robótica (2015/2103[INL]) é o diploma que servirá de base para compreender os princípios fundamentais que regem a utilização de robôs em variadas áreas, designadamente, no âmbito da saúde. No entanto, e particularmente no que respeita à possibilidade de causação de danos por estes robôs, é imprescindível escalpelizar o direito interno nesta matéria.»

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Amanha

sábado, dia 8

ÉTICA, MELANOMAS E INFEÇÕES NO SIMPÓSIO BIOPSY

INTERVENIENTES NA SESSÃO (da esq. para a dta.): Dr. José Pita Negrão (moderador), Prof. Joaquim Murta, Prof. Miguel Burnier e Prof. José Luiz Gomes do Amaral

Dr. Miguel Trigo e Dr. Pedro Menéres (moderadores)

O trabalho de promoção da ética desenvolvido pela World Medical Association; a experiência do Centro de Referência Nacional de Onco-Oftalmologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC) no tratamento cirúrgico melanomas da íris e do corpo ciliar; e as doenças que parecem, mas não configuram melanoma, serão os temas escolhidos para o «BIOPSY (Burnier International Ocular Pathology Society) Symposium in SPO», que decorre amanhã, entre as 12h00 e as 13h00, na sala 4. Em baixo, os preletores introduzem os temas que vão apresentar.

Contributos da World Medical Association (WMA)

«A

WMA é uma organização que congrega as associações médicas de 116 países, em todos os continentes, e tem como objetivo reunir pontos comuns sobre ética no exercício profissional da Medicina em todo o globo. Reunimos duas vezes por ano, tendo o último encontro decorrido em outubro, na capital islandesa, Reiquiavique, com um programa que englobou, além de conferências de ética médica, a nossa 69.ª Assembleia-Geral. Nestes encontros, passamos em revista os problemas éticos que enfrentamos e reafirmamos a missão fundamental dos médicos. Daqui resulta a troca de perspetivas que expressam os consensos dos médicos, sendo que, por vezes, esses pontos de vista são agregados em resoluções e declarações. O exemplo mais conhecido dos posicionamentos da WMA é a Declaração de Helsínquia, que data de 1964, sobre a investigação e ética no campo da Medicina. Entre as declarações mais mediáticas da nossa organização, estão a de Tóquio (1975), que repudia a participação de médicos em situações de tortura, e a de Lisboa (1981), que representa a posição dos médicos em relação aos direitos do doente, só para dar alguns exemplos. O processo de elaboração destas tomadas de posição é relativamente lento, mas muito abrangente. Normalmente, discutimos estas posições a cada um ou dois anos, de forma a que as mesmas possam representar o que nós, médicos de todo mundo representados pela WMA — somos aproximadamente 9 milhões de associados —, temos em comum.» Prof. José Luiz Gomes Amaral, presidente da Associação Paulista de Medicina

Tratamento cirúrgico da íris e dos melanomas do corpo ciliar

«N

o Centro de Referência Nacional de Onco-Oftalmologia do CHUC, que tenho a honra de dirigir, a abordagem dos melanomas nos adultos é da responsabilidade do Prof. Rui Proença, ao passo que os doentes em idade pediátrica ficam a cargo do Dr. Guilherme Castela. Diariamente, tentamos dar resposta a todos os doentes. Dispomos de equipas multidisciplinares e estamos envolvidos em redes de referência europeias, o que faz com que os nossos resultados estejam de acordo com os melhores parâmetros internacionais. Uma das principais vantagens destas redes é a partilha de dados, que é fundamental para que aprendamos em conjunto e para melhorar a qualidade assistencial. Nesta sessão, vou apresentar os resultados destes três anos de experiência no tratamento dos melanomas da íris e do corpo ciliar no nosso centro, em que o prognóstico é significativamente melhor do que nos melanomas da coroideia.» Prof. Joaquim Murta, diretor do Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

Parece melanoma, mas...

«H

á doenças metastáticas no olho que têm origem em tumores localizados noutros órgãos e que se apresentam como se fossem um melanoma. Como, por norma, o melanoma é o diagnóstico inicial de qualquer tumor intraocular, nestes casos, é fácil pensarmos que estamos perante um melanoma, quando, na realidade, se trata de uma doença metastática. Por exemplo, tumores cutâneos, gastrointestinais, da mama ou do pulmão podem apresentar manifestações idênticas às dos melanomas a nível ocular. Um diagnóstico diferencial preciso é, por isso, essencial. Para efetuá-lo, é importante recolher a história clínica do doente, estar atento aos aspetos ultrassonográficos, fazer exames de imagem, como a tomografia de coerência ótica, e investigar o doente com doença sistémica, recorrendo à biópsia noutros locais que não o globo ocular.» Prof. Miguel Burnier, diretor do Clinical Research & Training no McGill University Health Centre Research Institute, em Montreal, Canadá

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sábado, dia 8

GESTÃO INTEGRADA DA PATOLOGIA RETINIANA O Simpósio de Retina Médica, organizado conjuntamente pelo Português de Retina e Vítreo (GPRV) da SPO e pelo Grupo de Estudos da Retina (GER), das 14h30 às 16h30, na sala 3, vai discutir terapêuticas e projetos de boas práticas de gestão da doença crónica.

sta sessão promete uma reflexão sobre a prevenção e a gestão da patologia retiniana. A moderação da primeira parte estará a cargo do Dr. José Henriques, presidente do GER e oftalmologista no Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto, e a segunda da Prof.ª Ângela Carneiro, oftalmologista no Centro Hospitalar Universitário de São João (CHUSJ). De acordo com José Henriques, a sessão vai desenvolver três temas considerados basilares para os objetivos do simpósio: «a segmentação da população de acordo com o grau de gravidade da doença (o que implica alocar recursos humanos, equipamentos, medicamentos e financiamento adequado a cada estádio)»; colocar sempre o doente no centro do processo; e, por fim, enfatizar que, «na retina, há um tempo certo para atuar, no qual o rastreio e o tratamento atempados são mandatórios». A prevenção das complicações da diabetes será o tema da primeira palestra da sessão, a cargo do Prof. Antonio Sarría-Santamera, responsável pelo projeto europeu de ação conjunta na área das doenças crónicas CHRODIS+. «Existe um diferencial significativo entre o que a ciência médica pode fornecer e o que é realmente obtido na área da Saúde. Este facto tem sido descrito como “a lacuna” entre eficácia e efetividade», observa o orador, que acentua a magnitude do problema com a alta prevalência da diabetes. «A consequência é que um número significativo de doentes com diabetes atinge

ORADORES E COORDENADORES: Dr.ª Lilianne Duarte, Dr.ª Sara Vaz Pereira, Dr. José Henriques, Dr.ª Maria da Luz Cachulo, Prof. Rufino Silva e Dr.ª Sandra Barrão. Ausentes nas fotos: Dr.ª Rita Flores, Dr.ª Sofia Fonseca e Dr. Paulo Rosa

estágios avançados da retinopatia diabética quando existem alternativas terapêuticas que devem impedir que isso aconteça.» Para elevar a resposta dos serviços de assistência, o especialista espanhol defende o «redesenho do ecossistema complexo que é o serviço de saúde», no sentido de os doentes realmente receberem o benefício que a inovação biomédica pode trazer. Integrado neste desígnio está o CHRODIS+, financiado pelo Programa de Saúde da União Europeia, que visa a adoção de boas práticas para ajudar a reduzir o hiato entre a efetividade e a eficiência. A retinopatia diabética (RD), a degenerescência macular da idade (DMI) e as oclusões venosas retinianas (OVR) são as patologias crónicas com maior prevalência na população e as primeiras responsáveis pela baixa visão e pela cegueira em Portugal. Por isso, o Prof. Rufino Silva, oftalmologista no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC), vai abordar os caminhos possíveis para potenciar a gestão destas patologias, colocando a tónica de ação na efetividade e a atenção no doente. «O processo de gestão passa pela primeira consulta com o doente, na qual é feito o diagnóstico. Deve ser feito o enquadramento de todo o processo tera-

Dr. Antonio Sarria-Santamera 16 6 1.º CONGRESSO PORTUGUÊS DE OFTALMOLOGIA

Prof.ª Ângela Carneiro

pêutico, explicando a cronicidade da doença e tornando o doente parte integrante da decisão terapêutica e corresponsável pelo sucesso do tratamento», afirma o especialista, assinalando ainda a «capital importância» da seleção do regime terapêutico para o doente. A meta de uma visão de condução para a maioria dos doentes na gestão de longo prazo da doença só é passível de atingir, de acordo com Rufino Silva, mediante a implementação de algumas medidas, nomeadamente: realização do rastreio da RD seguindo as normas da Direção-Geral da Saúde; segmentação da doença e do tratamento de acordo com o grau de gravidade; criação de centros de competência diferenciada, assim como a inclusão da tomografia de coerência ótica e dos tratamentos intravítreos; criação de clínicas de alto rendimento; avaliação dos resultados por parte do doente; realização de auditorias para avaliação dos resultados e introdução de modelos de financiamento em função destes resultados. Na segunda parte da reunião, serão apresentados vários casos clínicos sobre alterações retinianas no envelhecimento humano, sob coordenação de Ângela Carneiro. «Quais os exames complementares de diagnóstico necessários para abordar os diferentes casos clínicos? Quais as hipóteses de diagnóstico? Quais as hipóteses de tratamento?» – estas são apenas algumas das questões que a moderadora antecipa para a discussão, na qual intervirá um painel constituído pelas Dr.as Rita Flores, Lilianne Duarte, Sara Vaz Pereira, Maria da Luz Cachulo, Maria João Furtado e Sandra Barrão. «Pretende-se contextualizar as novidades em termos de diagnóstico, os meios auxiliares, as opções terapêuticas e como vigiar os doentes», conclui Ângela Carneiro.

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6 de dezembro

OPINIÃO

quinta-feira

RECONHECER A CRESCENTE PREVALÊNCIA DO ESTRABISMO NA POPULAÇÃO IDOSA

um Congresso que põe tão marcadamente a tónica no envelhecimento do sistema visual, além de patologias como a catarata, a degenerescência macular da idade, a retinopatia diabética ou o glaucoma, é extremamente pertinente chamar a atenção dos oftalmologistas para o tipo de estrabismo cada vez mais prevalente em indivíduos de idade avançada. As mudanças que os mecanismos fisiológicos da visão vão sofrendo ao longo da vida são evidentes e podem ter repercussões sobre a visão binocular, as quais estão relacionadas com o estrabismo. Note-se que, quando falamos de estrabismo no idoso, regra geral, estamos a falar de indivíduos com visão binocular normal que, fruto do envelhecimento, começam a apresentar sintomas de visão dupla, por exemplo. Assim se compreende que este seja um problema cada vez mais frequente, considerando a tendência generalizada para o envelhecimento populacional, um pouco por todo o mundo.

O primeiro passo para tratar o estrabismo na população idosa é saber identificá-lo e diagnosticá-lo adequadamente. A verdade é que esta é uma entidade ainda relativamente nova. Não obstante, além da sua prevalência na prática clínica estar a aumentar, o acesso mais facilitado que temos hoje às imagens oculares permite-nos reconhecer, com maior rigor, as alterações que ocorrem nas estruturas anatómicas e se existe ou não perda de funcionalidade. À medida que ferramentas como a ressonância magnética, a tomografia de coerência ótica ou o estudo dinâmico dos movimentos oculares vão sendo mais amplamente incorporadas na prática clínica, vamos estando cada vez mais alerta para este estrabismo, que é muitas vezes um subtil e associado a alterações palpebrais. Do ponto de vista terapêutico, a resposta tende a ser predominantemente cirúrgica. Ao contrário do que acontece com a criança, o estrabismo no idoso carece de reparação: se existe visão dupla, por exemplo,

PROF. GALTON VASCONCELOS Presidente da Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica e da Sociedade Panamericana de Baixa Visão | Docente na Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, em Belo Horizonte | Preletor da conferência «Estrabismo no idoso», que decorreu ontem

há que corrigi-la. Por isso é tão importante identificar corretamente os mecanismos que subjazem a este tipo de estrabismo e as respetivas implicações. Nos adultos, nomeadamente nos mais idosos, o estrabismo é, sobretudo, causa de visão dupla, o que compromete, em larga medida, a sua qualidade de vida, pelo que é preciso tratar esta patologia o mais prontamente possível.

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5 de dezembro quarta-feira

HOT TOPICS EM NEUROFTALMOLOGIA A Reunião do Grupo Português de Neuroftalmologia (GPNO), realizada na passada quarta-feira, revisitou temas como a arterite de células gigantes (ACG), a hipertensão intracraniana (HIC) na criança, a tomografia de coerência ótica (OCT) na prática clínica e a neuropatia ótica hereditária de Leber (NOHL).

arcada pela multidisciplinaridade, a sessão contou com «a participação de colegas de outras especialidades congéneres, como a Reumatologia e a Neuropediatria», que se juntaram à comunidade oftalmológica para refletir sobre «patologias de interesse comum, designadamente a ACG e a HIC em doentes de idade pediátrica», contextualiza a Dr.ª Fátima Campos, coordenadora do GPNO e diretora do Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte (CHULN). A primeira oradora foi a Dr.ª Dália Meira (Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho), que deu especial relevância à sintomatologia e aos sinais clínicos indicadores de risco elevado de ACG. A experiência do Serviço de Reumatologia do CHULN no diagnóstico imagiológico e no tratamento de doentes com ACG foi transmitida a seguir, pela Dr.ª Cristina Ponte. «Na atualidade, a aquisição ecográfica de imagens vasculares com elevada resolução permite a criação de um algoritmo de diagnóstico para a ACG, tornando possível a seleção criteriosa dos doentes que necessitam de biópsia da artéria temporal superficial», explicou a reumatologista. Já no âmbito terapêutico, «os corticoides têm um papel imprescindível na indução da fase de remissão da ACG, constituindo

ORADORES E MODERADORES (da esq. para a dta.): Dr.ª Filipa Caiado, Dr.ª Sofia Mano, Dr.ª Cristina Ponte, Dr. Tiago Proença dos Santos, Prof. João Paulo Cunha, Dr.ª Ivone Cravo, Dr.ª Fátima Campos, Dr.ª Dália Meira, Prof.ª Valérie Touitou, Dr.ª Olinda Faria e Dr. João Costa

o tratamento de primeira linha, que deve ser iniciado precocemente, no sentido de prevenir complicações graves como a cegueira». Na fase de manutenção da remissão clínica, «devido aos frequentes efeitos secundários da corticoterapia, surge a necessidade de recorrer a outras terapêuticas, como o metotrexato e, mais recentemente, o tocilizumab, considerado o primeiro imunomodulador com eficácia comprovada», referiu Cristina Ponte. Habituado «a trabalhar em estreita colaboração com a neuroftalmologia», o Dr. Tiago Proença Santos, neuropediatra no CHULN, afirmou que «a hipertensão intracraniana cruza-se com a Oftalmologia porque existem sintomas (diplopia, visão turva, cefaleia) e sinais (papiledema, paresia do VI par) que necessitam de avaliação e confirmação pelo oftalmologista». Focando-se nos doentes em idade pediátrica, este preletor considerou que os

NOVAS PERSPETIVAS NO TRATAMENTO DA NOHL Os últimos estudos apontam para uma «nova era» de intervenção terapêutica na neuropatia ótica hereditária de Leber (NOHL). Na Reunião do Grupo Português de Neuroftalmologia (GPNO), a Prof.ª Valérie Touitou, da Universidade Pierre et Marie Currie e oftalmologista no Hospital Pitié-Salpêtrière, em Paris, destacou as recomendações do International Consensus on the Clinical and Therapeutic Management of LHON, os resultados dos estudos efetuados com a idebenona e os desenvolvimentos recentes na terapêutica genética e com células estaminais. No mesmo âmbito, a Dr.ª Ana Fonseca, responsável pela Consulta de Neuroftalmologia do CHULN, apresentou a sua experiência no follow-up de doentes com NOHL ao longo dos últimos cinco anos. «Foi um relato clínico e estatístico com uma informação relevante sobre os múltiplos desafios no diagnóstico, a resposta ao tratamento com idebenona, as terapêuticas de suporte e o constante apoio prestado aos doentes e familiares», resume a Dr.ª Fátima Campos, coordenadora do GPNO.

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médicos «continuam muito dependentes da punção lombar». No entanto, «o Doppler transcraniano é uma técnica de diagnóstico não invasiva, rápida e de baixo custo, que tem mostrado resultados promissores na monitorização da pressão intracraniana». Por seu turno, «e exame por OCT tem revolucionado o conhecimento do globo ocular e tem sido proposto por alguns autores como um biomarcador de várias doenças neuroftalmológicas», destacou o neuropediatra. No momento que se seguiu, dedicado à abordagem de aplicações da OCT na prática clínica, a Dr.ª Sofia Mano e a Dr.ª Filipa Caiado (CHULN) descreveram as características imagiológicas dos hamartomas retinianos e das membranas epirretinianas em doenças raras como a esclerose tuberosa e a NF2. Já o Dr. António Friande, oftalmologista no Centro Hospitalar Universitário do Porto, que se centrou na esclerose múltipla, reiterou que «a OCT tem-se revelado cada vez mais útil para identificação e quantificação da perda axonal e da lesão neuronal, que são tradutoras de doença ativa e progressiva». Por fim, a Dr.ª Filipa Teixeira (CHULN) apresentou as recomendações estabelecidas pelo Consórcio de Estudos dos Drusen do Disco Óptico para o diagnóstico de drusen do disco ótico através da técnica EDI-OCT. NOTA: Por lapso da editora do Visão SPO, a Esfera das Ideias, o artigo de resumo da reunião organizada pelo Grupo Português de Neuroftalmologia publicado na edição de ontem, 6 de dezembro, não era a versão final validada por todos os entrevistados. Pedindo desculpas também por esta via aos envolvidos, e para dissipar eventuais dúvidas, publicamos agora a versão correta.

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