Visão SPO - Edição especial diária - 6 de dezembro de 2019

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6

Dezembro

OCT domiciliária – o futuro da gestão clínica da DMI

6.ª feira

Na Conferência Cunha-Vaz, a Prof.ª Anat Loewenstein, diretora do Departamento de Oftalmologia do Centro Médico Sourasky de Telavive e vice-reitora da Faculdade de Medicina Sackler da Universidade de Telavive, em Israel, vai abordar um tema novo – a realização de OCT pelo próprio doente com DMI, em sua casa. «Além da redução de custos em saúde, acreditamos que não só as lesões podem ser detetadas mais cedo, mas também os resultados dos tratamentos serão melhores com a monitorização domiciliária», defende a oradora. O Notal Vision’s Home OCT é a primeira plataforma de inteligência artificial habilitada para monitorização remota da DMI, recorrendo a OCT de domínio espectral auto-operado P.15

União em defesa da Oftalmologia Os discursos da sessão de abertura foram unânimes num ponto: a defesa da profissão médica e da qualidade da Medicina contra os obstáculos que marcam a atualidade, sejam de âmbito económico ou político. O Prof. Fernando Falcão-Reis, presidente da SPO (a intervir), apresentou a COESO (www.spoftalmologia.pt/coeso), uma estrutura organizacional criada pela SPO para «combater o decréscimo da atividade liberal dos oftalmologistas», que estará operacional já a partir de janeiro de 2020. As palavras do Dr. Augusto Magalhães, presidente do Colégio da Especialidade de Oftalmologia da Ordem dos Médicos (OM), do Dr. Miguel Guimarães, bastonário da OM, e do Dr. Jorge Breda, presidente honorário do 62.º Congresso Português de Oftalmologia – na mesa, da esq. para a dta. –, foram também de incentivo à união dos médicos para enfrentar as adversidades.

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6 de Dezembro sexta-feira

ATUALIZAÇÃO EM SEIS ÁREAS DA OFTALMOLOGIA Cirurgia refrativa, córnea, baixa visão, distrofias hereditárias da retina, uveítes e glaucoma são os tópicos em análise na sessão de update que se realiza entre as 11h30 e as 13h00, na sala 1. Cada orador terá o desafio de elucidar a plateia sobre as novidades mais prementes em cada uma destas áreas.

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Dr. Tiago Monteiro, Prof. Luís Abegão Pinto, Dr. Vasco Miranda, Dr.ª Maria do Céu Brochado (moderadora), Dr. João Feijão (moderador) e Dr. João Pinheiro da Costa

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a primeira intervenção desta mesa-redonda, o Dr. Tiago Monteiro, oftalmologista no Hospital CUF Porto, vai destacar as principais novidades na área da cirurgia refrativa, a começar pelos novos perfis de tratamento e as novas plataformas de laser excimer e femtossegundo. «Neste ponto, vou sublinhar o aparecimento do InnovEyes®, da WaveLight® Alcon, um aberrómetro e biómetro que possibilita a criação de um perfil inovador e personalizado de tratamento baseado na tecnologia de traçado de raios», exemplifica. Os avanços no conhecimento das complicações das lentes fáquicas a médio e longo prazos, bem como na forma como estas devem ser vigiadas, serão também evidenciados pelo preletor.

Já quanto às novidades no âmbito concreto da cirurgia de catarata, Tiago Monteiro frisa «as novas lentes monofocais avançadas que vão aparecer no mercado em 2020 e que permitem uma certa independência dos óculos para algumas tarefas de visão intermédia, como comer, ir às compras ou olhar para um computador». Este oftalmologista também vai referir o que há de novo para a correção da presbiopia, nomeadamente as novas lentes trifocais, que têm sido a opção principal no tratamento desta patologia nos últimos cinco anos. No entanto, a maior novidade é que, «no último ano, surgiu uma segunda versão de lentes trifocais com algumas características otimizadas, nomeadamente a qualidade da 2

62.º CONGRESSO PORTUGUÊS DE OFTALMOLOGIA

visão noturna e um melhor equilíbrio entre a visão ao perto e a intermédia».

O que há de mais recente no âmbito da córnea será apresentado pelo Dr. João Pinheiro da Costa, oftalmologista no Centro Hospitalar Universitário de São João, no Porto, que vai destacar algumas técnicas cirúrgicas que surgiram em 2019, nomeadamente o crosslinking de córnea transepitelial com oxigénio. «Os resultados desta técnica foram apresentados recentemente, revelando vantagens face à cirurgia clássica, uma vez que, atingindo uma eficácia semelhante, traz mais conforto para o doente porque não exige a remoção do epitélio», explica o orador.

João Pinheiro da Costa vai também falar sobre os novos monogramas para implante de anéis intracorneanos, nomeadamente os segmentos assimétricos, que «têm permitido personalizar o tratamento dos doentes com queratocone». No âmbito da terapêutica farmacológica, este preletor sublinha o aparecimento no mercado português de três fármacos anti-inflamatórios e imunossupressores para o tratamento do olho seco: a ciclosporina tópica, o fosfato sódico de hidrocortisona e a ectoína.

Novidades na baixa visão e nas distrofias hereditárias da retina Grandes empresas tecnológicas, como a Goggle, a Microsoft e a Apple, têm empenhado esforços para facilitar a utilização dos seus aparelhos por pessoas com baixa

visão. O Dr. Vasco Miranda, oftalmologista no Centro Hospitalar Universitário do Porto/ /Hospital de Santo António, vai falar sobre a forma como estes dispositivos de uso quotidiano (telemóveis, tablets ou computadores) podem facilitar as tarefas diárias das pessoas com baixa visão, sem que, esteticamente, seja evidente que esse problema existe. «Importa explicar aos oftalmologistas aquilo que os doentes com baixa visão já devem saber, mas, não sabendo, têm de ser informados: podem utilizar os telemóveis para ler os rótulos dos pacotes no supermercado, as ementas nos restaurantes, as bulas dos medicamentos, orientarem-se na cidade com as instruções verbais do GPS, entre muitas outras tarefas do dia-a-dia», exemplifica Vasco Miranda.

Grupo de doenças oftalmológicas raras, de base genética e com grande heterogeneidade fenotípica, as distrofias hereditárias da retina (DHR) estarão em foco na palestra do Dr. João Pedro Marques, oftalmologista no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra. Este preletor dará conta dos «grandes desenvolvimentos científicos na genética e na biologia molecular registados nos últimos anos, que levaram à identificação de mais genes e à disseminação da sequenciação de nova geração, que permitiu aumentar o acesso aos testes genéticos». Por outro lado, acrescenta o especialista, «diversos desenvolvimentos no âmbito da imagiologia retiniana multimodal permitiram uma fenotipagem cada vez melhor, ampliando o conhecimento sobre a fisiopatologia e a história natural destas doenças».

Apesar da sua baixa prevalência, «as DHR são a principal causa de deficiência visual e cegueira em crianças e adultos jovens nos países desenvolvidos». A investigação translacional neste campo abriu novas possibilidades terapêuticas, culminando na recente aprovação da primeira terapia génica em Oftalmologia. Trata-se do voretigene neparvovec, que «já está a ser utilizado nos EUA e em alguns países europeus para o tratamento de distrofias retinianas associadas a mutações bialélicas no gene RPE65», avança João

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Pedro Marques. Em Portugal, onde existem cerca de dez casos identificados, este novo fármaco encontra-se em avaliação fármaco-económica pelo INFARMED. «O interesse crescente pelas DHR tem levado a um aumento exponencial de ensaios clínicos, pelo que se aguarda para breve a aprovação de outras terapias génicas.

Na rampa de lançamento, estão terapias direcionadas a outras formas de amaurose congénita de Leber (CEP290) e retinopatia pigmentar (RLBP1, RPGR), coroideremia (CHM), acromatópsia (CNGA3, CNGB3), síndrome de Usher (MYO7A) e neuropatia ótica hereditária de Leber. Além da terapia génica, há progressos notórios de optogenética, medicina regenerativa, técnicas de edição de genes/genoma (CRISPR) e próteses retinianas, podendo estas vir a contribuir para o armamentário terapêutico em distrofias hereditárias da retina», avança o oftalmologista.

Contudo, «há ainda um longo caminho a percorrer». No nosso país, «são muito poucos os doentes com acesso ao diagnóstico genético e há um grande desconhecimento sobre a prevalência das DHR». Nesse sentido, o Grupo de Estudos da Retina (GER) onária lançou a base de dados Retina.pt, uma sentirão plataforma online, já aprovada pelas comissões de ética de vários hospitais, que tem uma área especificamente dedicada às DHR. «Esta ferramenta, totalmente anoner is nimizada, é uma excelente oportunidade prazo para que oftalmologistas de todo o país de 3 possam contribuir para avanços científicos, pós epidemiológicos e sociais numa área em LÁGRIMA COM atos rápido crescimento e (r)evolução», frisa NANOTECNOLOGIA João Pedro Marques.

LETE

Avanços a nível da uveíte e do glaucoma A comunicação seguinte, da Dr.ª Vanda Nogueira, oftalmologista no Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto, em Lisboa, vai centrar-se nas novidades no campo das uveítes, sobretudo os exames complementares imagiológicos, que «têm sido fundamentais para a melhoria dos cuidados prestados aos doentes com inflamação ocular».

«O papel destes exames no diagnóstico e na monitorização da resposta às terapêuticas instituídas tem sido fulcral no desenvolvimento dos conhecimentos sobre a patologia inflamatória ocular, pelo que a seleção e a interpretação corretas dos exames imagiológicos são essenciais na abordagem do doente com uveíte», justifica a oradora.

Vanda Nogueira vai destacar as evoluções recentes dos exames utilizados há muitos anos, que, «com o mesmo tipo de aquisição de imagem, possibilitam mais definição e mais amplitude de campo». Esta preletora também dará conta das «novas técnicas de imagem que prometem substituir as anteriores, pois são menos invasivas e apresentam características de imagem que as tornam superiores». Vanda Nogueira referirá ainda os avanços na tecnologia associada à angiografia por tomografia de coerência ótica (OCT-A), explicando como se aplicam no seguimento dos doentes com uveíte.

Por fim, o Prof. Luís Abegão Pinto, oftalmologista no Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria, apresentará uma overview das novidades que surgiram em 2019 e que se esperam para 2020 na área do glaucoma. A nível dos fármacos destinados a baixar a pressão

Dr. João Pedro Marques

Dr.ª Vanda Nogueira

intraocular, o preletor avança que, «nos EUA, já está a ser comercializada a solução oftálmica de netarsudil, que facilita a drenagem do humor aquoso pela sua via fisiológica (o trabéculo), sobre a qual não conseguíamos atuar até agora». Acerca deste fármaco, que deverá dar entrada no mercado europeu em 2020, o oftalmologista considera que «importa clarificar as vantagens e desvantagens, para as pessoas se inteirarem das suas características e fazerem as escolhas atendendo à relação custo/benefício».

Luís Abegão Pinto também abordará os novos devices que já estão a ser utilizados em Portugal, nomeadamente os subconjuntivais. Por outro lado, «alguns dispositivos foram retirados do mercado nos últimos anos, implicando que os oftalmologistas parem para pensar que, porventura, nem tudo o que surge de novo é bom». «Temos de ser criteriosos: o glaucoma é uma doença de longo prazo e temos de avaliar quantas das novidades de 2020 permanecerão em TRATAMENTO DO GLAUCOMA 2025», aconselha o preletor.

DE ÂN

SABIA QUE…

…as novas lentes monofocais avançadas, que permitem independência dos óculos para algumas tarefas de visão

intermé dia (como comer, ir às compras ou olhar para um computador), estarão disponíveis no mercado em 2020?

Nanopartículas lipídicas … face à cirurgia • Atuam ao nível da camada lipídica. clássica, a nova técnica de crosslinking de córnea transepitelial com oxigénio proporciona mais Eficaz controlo da PIO 1 conforto o doente, porque não exige a remoção do epitélio, atingindo uma eficácia semelhante?

• Restauram a camada lipídica.para …a primeira terapia génica em Oftalmologia já está a ser utilizado nos EUA e em alguns países 1º latanoprost europeus para o tratamento de distrofias retinianas associadas a mutações bialélicas no gene RPE65?

Propilenglicol Em Portugal, o voretigene neparvovec encontra-se em avaliação fármaco-económica pelo INFARMED. • Atua ao nível da camada aquosa. …aasolução de netarsudil, que facilita a drenagem do humor aquoso pela sua via fisiológica (o trabéculo), • Hidrata e lubrifica superfícieoftálmica ocular.2 já está ser comercializado nos EUA? HP-Guar – Borato • Actuam ao nível da camada mucínica.

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EFICÁCIA E Edição: Esfera das Ideias, Lda. Rua Eng.º Fernando Vicente Mendes, n.º 3F (1.º andar), 1600-880 Lisboa Tel.: (+351) 219 172 815 • geral@esferadasideias.pt • www.esferadasideias.pt Direção: Madalena Barbosa (mbarbosa@esferadasideias.pt) Gestor de projetos: Ricardo Pereira (rpereira@esferadasideias.pt) Coordenação editorial: Luís Garcia (lgarcia@esferadasideias.pt) Textos: João Paulo Godinho, Pedro Bastos Reis e Rui Alexandre Coelho Fotografia: João Ferrão • Design/paginação: Herberto Santos

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2019. Revisto em 11/2019.

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SESSÃO IBÉRICA SOBRE TRAUMATOLOGIA OCULAR DR

Dr. Tirso Alonso Alonso

DR

Dr.ª Angelina Meireles

Dr. Álvaro Fernández-Vega Sanz

DR

Dr.ª Isabel Prieto

Prof. José García-Arumí

Especialistas portugueses e espanhóis debatem, entre as 14h30 e as 15h30, na sala 1, os maiores desafios associados à traumatologia ocular, numa mesa-redonda com organização conjunta da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia (SPO) e da Sociedade Espanhola de Oftalmologia (SEO). A reconstrução da pálpebra e do canal lacrimal, o timing da cirurgia, o transplante de córnea combinado com a cirurgia vitreorretiniana, os implantes de íris artificias e a proliferação vitreorretiniana são os temas em discussão.

O

Dr. Tirso Alonso Alonso, coordenador da Unidade de Órbita e Canal Lacrimal do Hospital Universitário Vall d´Hebron, em Barcelona, abre o leque de intervenções, abordando a reconstrução da pálpebra e do canal lacrimal, nomeadamente as técnicas cirúrgicas disponíveis e as etapas a seguir. «Em primeiro lugar, é necessário compreender bem a ferida e analisar cuidadosamente as diferentes camadas da pálpebra, para que possam ser reconstruídas uma a uma», explica o especialista que, durante a sua preleção, vai elencar alguns dos desafios na cirurgia de reconstrução, como a perda de tecido, e apresentar algumas inovações, como a técnica de impressão 3D. «Trata-se de uma tecnologia nova, que ainda estamos a testar, mas cujos resultados já demonstram que é uma grande ajuda durante a reconstrução da órbita», avança.

Em casos de traumatologia ocular, o timing é um fator determinante, que pode ditar o sucesso ou não da cirurgia. É precisamente sobre o «risco de chegar tarde de mais» que vai falar a Dr.ª Angelina Meireles, oftalmologista no Centro Hospitalar Universitário do Porto/Hospital de Santo António.

«Até há bem pouco tempo, esperávamos que o olho ficasse em melhores condições para intervir. No entanto, na maioria das vezes, esse tempo de espera aumentava os problemas técnicos e as complicações.

Ou seja, se intervencionássemos mais cedo no olho, muitas complicações seriam evitadas.» Identificado o problema, Angelina Meireles pretende dar conta das «vantagens de atuar nas primeiras 48 horas após o trau4

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matismo, para que o doente tenha melhor prognóstico».

Cirurgia combinada e íris artificial A preleção seguinte está a cargo do Dr. Álvaro Fernández-Vega Sanz, subdiretor médico e chefe da Secção de Retina do Instituto Universitário Fernández-Vega, em Oviedo, que referirá as indicações da combinação do transplante de córnea com a cirurgia vitreorretiniana. «Qualquer patologia que envolva um traumatismo ocular constitui um grande desafio por si só. Enquanto num caso de descolamento da retina a rutura acontece sempre mais ou menos na mesma zona, nos casos de traumatismo encontramos inúmeros desafios que nos levam a fazer cirurgias combinadas, uma vez que diferentes partes olho são afetadas», justifica. Álvaro Fernández-Vega Sanz vai apresentar uma cirurgia inovadora, a queratoplastia protegida por pseudocâmara. «É uma técnica que se realiza em dois tempos operatórios, permitindo minimizar os riscos da cirurgia, com maior eficácia na proteção da córnea.

Certamente, é uma técnica para o futuro, que traz muita esperança aos doentes.»

Por sua vez, a Dr.ª Isabel Prieto, diretora do Serviço de Oftalmologia do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, na Amadora, vai discorrer sobre a reparação da íris.

«Numa primeira fase, tentamos aproveitar os remanescentes da íris para a restruturar, mas, muitas vezes, tal não é possível, o que provoca muitas alterações na acuidade visual», afirma. A oradora abordará ainda alguns avanços nesta área, nomeadamente os implantes de íris artificiais. Trata-se de

dispositivos «manipuláveis, que entram por pequenas aberturas e permitem corrigir totalmente a ausência de íris ou pequenos setores, porque podem ser cortados à medida e suturados à íris remanescente, com um resultado funcional e estético muito bom», explica Isabel Prieto.

Proliferação vitreorretiniana traumática Antes de a sessão encerrar, o Prof. José García-Arumí, diretor do Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Vall d´Hebron, em Barcelona, vai falar sobre a proliferação vitreorretiniana (PVR) traumática. «É uma patologia mais frequente em casos de penetração ou perfuração do globo ocular, seja ou não por um corpo estranho, em que ocorre uma introdução de células na cavidade, estimulando o crescimento de um tecido na superfície da retina, que se contrai, provocando o seu descolamento», resume o especialista.

Na sua preleção, o também presidente da Sociedade Espanhola de Retina e Vítreo referirá os procedimentos cirúrgicos disponíveis para o tratamento da PVR. «Nos casos de trauma ocular, a cirurgia é muito complexa, porque a PVR aparece muito mais rapidamente e, com frequência, associa-se a hemorragia vítrea», refere José García-Arumí. E acrescenta: «Quando há penetração ou perfuração, ou quando o corpo estranho intraocular atravessa a córnea e o cristalino, produz-se uma alteração no segmento anterior do globo ocular, pelo que é frequente recorrer à extração da córnea, colocando uma queratoprótese temporária.»

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DIAGNÓSTICO E ABORDAGEM MULTIMODAL DA RETINA DR A diversidade e as potencialidades atuais dos exames auxiliares de diagnóstico na área da retina, bem como a sua aplicabilidade e limitações, que dão azo a uma cada vez mais relevante abordagem clínica multimodal, estarão em foco na sessão do Espaço Multimodal que se realiza na sala 1, das 15h35 às 16h30.

Dr.ª Maria João Furtado

Dr.ª Sara Vaz-Pereira

A

Dr.ª Maria João Furtado, coordenadora da Secção de Inflamação Ocular do Centro Hospitalar Universitário do Porto/Hospital de Santo António (CHUP/HSA), assume a primeira intervenção, dedicada às tecnologias de obtenção de imagens do fundo ocular para além da retinografia convencional. Estarão em foco soluções como o near-infrared, a autofluorescência, a imagem multicolor e o redfree, valorizando-se a rapidez na captação de imagens e a capacidade de fornecer mais informação.

«Com a retinografia multicolor, por exemplo, há algumas lesões em particular que são mais facilmente detetadas. O near-infrared é um método que muitas vezes surge com a tomografia de coerência ótica [OCT] e que pode ser bastante informativo em alguns casos de degenerescência macular relacionada com a idade [DMI]. Já a autofluorescência tem particular utilidade na DMI atrófica e em todas as patologias retinianas que cursam com atrofia do epitélio pigmentar da retina», distingue Maria João Furtado.

Em seguida, a Dr.ª Sara Vaz-Pereira, oftalmologista no Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte/Hospital Santa Maria (CHULN/HSM), vai enfatizar a importância do exame por OCT na patologia retiniana. «Hoje em dia, este método é muito importante e deve ser utilizado na maioria dos doentes. A resolução dos equipamentos de que dispomos atualmente permite-nos fazer a maioria dos diagnósticos de forma não invasiva», observa a especialista, que admite privilegiar o recurso à OCT em casos de retinopatia 6

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Dr. Miguel Lume

Prof.ª Ângela Carneiro

diabética, DMI, miopia e no pré-operatório de cirurgia de catarata. «Temos aparelhos muito sofisticados, nos quais conseguimos ver o vítreo, a retina e a coroide, que já fazem parte da nossa rotina, como os de tipo spectral-domain, swept-source e com angio-OCT. Além disso, a OCT é um meio auxiliar de diagnóstico que continuará a evoluir, como por exemplo com a de tipo wide-field», avança Sara Vaz-Pereira.

Abordagem multimodal enriquece diagnóstico O Dr. Miguel Lume, oftalmologista no CHUP/ /HSA, que neste curso vai pormenorizar o papel da angio-OCT (OCT-A), começa por referir que «o conceito multimodal enriquece o diagnóstico, porque, hoje em dia, a patologia da retina é cada vez mais complexa e os exames auxiliares devem acompanhar essa complexidade». Sobre a OCT-A, este formador diz tratar-se de «um método não invasivo, relativamente recente, que não deve ser entendido como substituto dos exames clássicos (angiografia fluoresceínica e com indocianina verde), mas é um complemento importante, não só no diagnóstico, como também na avaliação da resposta à terapêutica». Face ao que existia anteriormente, Miguel Lume sublinha ainda que o exame por OCT-A «tem a grande vantagem de permitir a visualização de diferentes camadas vasculares da retina e, desse modo, poder individualizar a própria neovascularização coroideia no contexto de DMI neovascular, por exemplo».

Também formadora neste curso, a Prof.ª Ângela Carneiro, oftalmologista no Centro

Prof. Rufino Silva

Hospitalar Universitário de São João, enaltece o interesse crescente das tecnologias não invasivas na prática clínica. «A OCT, a OCT-A ou as refletâncias permitem-nos obter quase toda a informação que conseguíamos no passado com as técnicas invasivas, sem correr os riscos de reações adversas associadas à injeção endovenosa dos contrastes.» No entanto, esta especialista defende a importância de «combinar a informação das várias técnicas disponíveis para fazer uma avaliação multimodal integrada». Ângela Carneiro também lembra que «as guidelines de atuação clínica não definem ainda o papel do OCT-A na tomada de decisões, existindo casos (de que a vasculopatia polipoide da coroideia é exemplo paradigmático) em que só os exames invasivos, como a angiografia com verde de indocianina, dão o diagnóstico de certeza». No entanto, a preletora augura «um futuro brilhante para as tecnologias não invasivas no diagnóstico e na monitorização das patologias retinianas».

Antes de o curso encerrar, o Prof. Rufino Silva, chefe da Secção de Retina Médica e Neuroftalmologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, apresentará e colocará à discussão casos clínicos nos quais «a avaliação multimodal foi fundamental para o diagnóstico e/ou seguimento dos doentes». Segundo este especialista, «a interpretação correta dos achados de métodos como a OCT, a OCT-A, a autofluorescência do fundo ocular ou a retinografia tem reduzido drasticamente a utilização de exames angiográficos com contraste, resultando em grande benefício para os doentes».

ESTADO DA ARTE NO DIAGNÓSTICO DO GLAUCOMA Os novos métodos de diagnóstico do glaucoma e o papel que ainda assumem as técnicas mais clássicas são o foco do Espaço Multimodal que decorre entre as 15h35 e as 16h30, na sala 2. Eis o que cada preletor adiantou ao Visão SPO sobre os temas em análise.

Dr. Flávio Alves, Dr.ª Maria João Menéres (moderadores), Prof. Luís Abegão Pinto, Dr.ª Manuela Carvalho, Dr. Sérgio Estrela da Silva e Dr. Pedro Faria

Lugar da estereofotografia e da fotografia red-free fundus

«D

evido à sua precisão superior, as técnicas de diagnóstico atuais, como a tomografia de coerência ótica (OCT), vieram destronar os antigos métodos de avaliação no diagnóstico e na avaliação da progressão do glaucoma, como a estereofotografia e a fotografia red-free fundus. No entanto, quando a falta de qualidade de imagem obtida com OCT/SLO (scanning laser ophthalmoscopy) impede uma boa apreciação do nervo ótico e da camada de fibras nervosas, estes métodos são fundamentais. Também em regiões sem acesso a tecnologias e aparelhos sofisticados e caros, estas técnicas clássicas podem ser bastante úteis, nomeadamente no âmbito da telemedicina. As imagens captadas podem ser enviadas para centros de leitura, onde a sua apreciação por observadores experientes poderá ajudar no screening da doença e da sua eventual progressão. Nos tempos que correm, esta será talvez a maior indicação para a estereofotografia e o red-free, porque, na prática clínica moderna, caíram em desuso. No entanto, não considero que as técnicas clássicas estejam obsoletas devido à importância que ainda assumem em determinados contextos.»

Dr.ª Manuela Carvalho, oftalmologista no Hospital SAMS, em Lisboa

Gonioscopia 360º

«O

aparecimento de um aparelho automático que realiza gonioscopias a 360º em poucos segundos permite-nos fazer avaliações com muito menos esforço (de parte a parte, nossa e dos doentes). Esta técnica pode ser utilizada para fins de diagnóstico, acompanhamento dos doentes, monitorização da colocação de dispositivos intraoculares e seleção dos doentes para a realização de técnicas com recurso a laser. Estamos muito contentes com a experiência dos últimos quatro anos com a gonioscopia a 360º e, na minha apresentação, vou mostrar como este aparelho nos tem ajudado na prática clínica. Além disso, destaco a componente didática, principalmente num hospital central. Antes, os internos tinham de estar a acompanhar o exame ao vivo. Agora, é possível recolher as imagens e ter ao nosso dispor uma base de dados muito maior, o que permite uma análise mais ponderada de toda a estrutura do ângulo.» Prof. Luís Abegão Pinto, oftalmologista no Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria

SS-OCT na avaliação da lâmina crivosa e da cabeça do nervo ótico

«O

exame de SS-OCT (Swept Source OCT) utiliza um maior cumprimento de onda que o SD-OCT (Spectral Domain OCT), o que permite maior penetração dos tecidos com consequente melhoria da visibilidade das estruturas oculares profundas. Com o SS-OCT é possível obter imagens mais pormenorizadas da lâmina crivosa e determinar o seu local de inserção, a sua profundidade, a sua curvatura, os seus defeitos focais e a sua espessura. O objetivo é obter mais informação, que nos ajude a realizar um diagnóstico mais precoce do glaucoma.» Dr. Sérgio Estrela da Silva, oftalmologista no Centro Hospitalar Universitário de São João, no Porto

Correlação estrutura-função

«A

inda não dispomos, na clínica, de um teste que nos dê a contagem das células ganglionares e dos seus axónios, que formam o nervo ótico. Por isso, usamos medidas indiretas, como a espessura da camada das fibras nervosas ou o anel neurorretiniano do disco ótico. No entanto, é importante validar esses resultados estruturais, identificando alterações congruentes dos campos visuais, ou seja, alterações funcionais, para confirmar o diagnóstico, mas também a progressão do glaucoma. Só que a correlação estrutura-função é muito imperfeita e difícil de estabelecer, devido a várias características dos testes que usamos. É por esse motivo que vou falar sobre os modelos que procuram combinar as duas componentes para ajudar o clínico na avaliação conjunta da estrutura e da função.» Dr. Pedro Faria, oftalmologista no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

Angiografia por OCT «O desenvolvimento tecnológico dos aparelhos de OCT e OCT-Angio permite a caracterização, a identificação e a sistematização de dados clínicos dos doentes com diferentes tipos de glaucoma. A sua análise contribui para o melhor entendimento da fisiopatologia da doença. Entretanto, foram identificados alguns biomarcadores que serão referidos na apresentação, destacando que já passámos do patamar da investigação tecnológica e pré-clínica para o patamar da utilização sistemática na prática clínica. Os exames de OCT e OCT-Angio abriram uma nova era no estudo da fisiopatologia, da caracterização, do seguimento e da abordagem terapêutica dos doentes com glaucoma. O aparecimento de novas plataformas e a melhoria a nível da aquisição e do tratamento de dados vão, seguramente, transformar a clínica, permitindo novas estratégias de diagnóstico, seguimento e tratamento.»

Dr.ª Maria da Luz Freitas, oftalmologista no Hospital da Luz Arrábida, em Vila Nova de Gaia

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AVANÇOS TECNOLÓGICOS NA CIRURGIA REFRATIVA DA CÓRNEA O desenvolvimento tecnológico tem marcado o ritmo da evolução na cirurgia refrativa da córnea, influenciando métodos de diagnóstico, procedimentos cirúrgicos e orientações terapêuticas. Integrado no Espaço Multimodal, o tema é hoje alvo de uma sessão, entre as 15h35 e as 16h30, na sala 3, que destacará o screening em cirurgia refrativa, os mapas epiteliais e a OCT no segmento anterior.

Dr. Miguel Mesquita Neves

O

Dr. Miguel Mesquita Neves, oftalmologista nas Unidades de Córnea e Cirurgia Refrativa do Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar Universitário do Porto/Hospital de Santo António, começará por falar sobre o screening em cirurgia refrativa, assinalando três contributos essenciais para «a evolução muito significativa e positiva registada nas últimas décadas» nesta área.

«Primeiro, temos aprimorado a seleção dos candidatos à cirurgia refrativa, fruto de uma vasta experiência clínica acumulada; segundo, a melhoria dos exames auxiliares de diagnóstico, destacando-se a evolução da tomografia corneana e de outros exames, que têm permitido aferir, de forma cada vez mais rigorosa, quais os casos seguros para uma cirurgia refrativa; finalmente, a evolução tecnológica dos lasers, não só do laser femtossegundo, como também as melhorias importantes dos perfis de ablação e dos sistemas de eye tracking que utilizamos atualmente, permitindo que os resultados sejam cada vez melhores», resume o orador.

Miguel Mesquita Neves aponta ainda para um futuro cada vez mais promissor em termos de progresso tecnológico.

«Acredito que as nossas decisões irão basear-se em modelos de inteligência artificial gerados a partir de parâmetros obtidos em vários exames, o que, certamente, permitirá obter resultados ainda melhores.» Este especialista enfatiza também a importância de utilizar diferentes 8

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Prof.ª Andreia Rosa

meios de diagnóstico: «Cada vez mais, a decisão terapêutica deverá ser baseada numa avaliação multimodal, para tomarmos decisões mais acertadas na seleção dos candidatos à cirurgia refrativa.»

Mapas epiteliais e OCT no segmento anterior A realização de mapas do epitélio da córnea é uma das tecnologias em destaque nesta sessão, através da palestra da Prof.ª Andreia Rosa, oftalmologista no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, que sublinha o crescente número de aplicações deste procedimento, sobretudo a nível do diagnóstico de situações como o queratocone, as ectasias pós-LASIK e as síndromes associados a lentes de contacto, bem como da orientação terapêutica. «Os mapas epiteliais permitem saber como se comporta o estroma da córnea e como está a superfície abaixo do epitélio, que é uma grande “máscara” e tende a disfarçar o que está por trás. No entanto, se subtrairmos automaticamente esse efeito do epitélio, conseguimos ter uma melhor noção da realidade da córnea», explica a oradora.

Andreia Rosa também realça a utilidade dos mapas epiteliais no planeamento cirúrgico. «Quando queremos corrigir as irregularidades da córnea com laser, convém sabermos como são essas irregularidades e não como aparentam ser devido à presença do epitélio», observa a oftalmologista. E avança: «No futuro,

Dr. Vítor Maduro

registar-se-á uma evolução ainda maior na capacidade de resolução da tecnologia e na organização dos dados recolhidos para identificação de padrões e reconhecimento do seu significado.»

Por fim, os avanços na tomografia de coerência ótica (OCT) de alta definição e a forma como o desenvolvimento deste exame auxiliar de diagnóstico contribuiu para o estudo da patologia da córnea estarão no centro da palestra do Dr. Vítor Maduro, oftalmologista na Unidade de Córnea e Transplante do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central. «Vou referir a forma como o exame de OCT nos dá mais informação para podermos otimizar a terapêutica, bem como as ajudas que oferece a nível das doenças corneanas.» Este orador mencionará também as principais inovações na OCT de alta definição: «Uma imagem mais definida, com análise mais pormenorizada das estruturas, permitindo-nos estudar a córnea camada a camada e, assim, percebermos onde é que a doença se localiza para a tratarmos de uma forma mais dirigida.»

Segundo Vítor Maduro, no âmbito da córnea, as principais vantagens da OCT de alta definição são «a possibilidade de monitorizar as doenças e a eficácia da terapêutica anti-infeciosa, bem como, em caso de transplante, a hipótese de escolher a melhor técnica cirúrgica de acordo com a localização da doença e a avaliação do processo de cicatrização no pós-operatório».

A CORRER OU A CAMINHAR, O QUE IMPORTA É AJUDAR

A

habitual iniciativa «3 km a caminhar ou a correr com SPO» está marcada para as 19h30 de hoje, com ponto de encontro na zona lateral do Hotel Tivoli Marina Vilamoura, onde decorre o 62.º Congresso Português de Oftalmologia. Por cada participante, os Laboratórios Théa, que apoiam esta iniciativa dinamizada pela SPO Jovem, doam 10 euros a uma instituição escolhida pela organização. Este ano, revela o Dr. João Barbosa Breda, oftalmologista no Centro Hospitalar Universitário de São João e coordenador da SPO Jovem, «a totali-

dade do donativo será repartida por quatro associações de voluntariado internacional que atuam em países africanos de língua portuguesa» – Health 4 Moz, Visão Guiné, Saúde para Todos e Olhar pelo Mundo –, que serão apresentadas amanhã, na mesa-redonda «Oportunidades de voluntariado em Oftalmologia» (ver páginas 16 e 17).

No final da corrida/caminhada, que além da componente de solidariedade pretende proporcionar «uma experiência de vida saudável e de convívio», os participantes vão contactar com simuladores de baixa visão,

CORRIDA SOLIDÁRIA

Visão Guiné

Health 4 Moz

Saúde para todos

Olhar pelo Mundo

numa iniciativa conjunta da SPO Jovem com a Associação Retina Portugal, que pretende sensibilizar para este problema.

«Vamos dar oportunidade aos participantes de experienciarem as dificuldades que uma tarefa simples pode constituir para quem sofre de baixa visão», avança João Barbosa Breda. As inscrições são gratuitas e podem ser feitas durante o dia de hoje no secretariado do congresso, com direito a uma t-shirt da iniciativa.

NOVOS ESTATUTOS EM VOTAÇÃO NA ASSEMBLEIA-GERAL

A

Assembleia-geral da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia (SPO) tem início às 16h30 desta sexta-feira, 6 de dezembro, na sala 1. Um dos destaques é a votação das alterações aos estatutos da SPO, que não mudaram desde a sua fundação, em 1939. Por isso, afirma o Prof. Fernando Falcão-Reis, presidente da SPO, «mais do que tentar perceber as razões deste imobilismo, interessa adaptar os estatutos

à realidade atual». A proposta apresentada pela atual direção «pretende refletir as mudanças sociais» e inspirou-se «no que têm de melhor os estatutos de várias sociedades europeias de Oftalmologia e de outras sociedades médicas nacionais».

Falcão-Reis faz, por isso, um apelo a todos os sócios da SPO para que «aprovem os novos estatutos, comparecendo em peso na Assembleia-geral».

Instantes

DEZEMBRO 2019

9

Visão SPO

7 de Dezembro sábado

O VALOR CLÍNICO DA ANGIOGRAFIA

Prof.ª Lilianne Duarte

Prof.ª Maria da Luz Cachulo

Prof.ª Ângela Carneiro

Dr. José Roque

Dr.ª Rita Flores

A evolução tecnológica permitiu o desenvolvimento de novos exames complementares de diagnóstico não invasivos, mas a angiografia permanece atual e essencial em Oftalmologia. Motivos para a realização do curso «Fluorescein & ICG Angiography», que decorre este sábado, entre as 11h00 e as 12h30, na sala 1, sob a coordenação da Dr.ª Rita Flores. Eis o que cada formador adiantou ao Visão SPO.

Angiografia fluoresceínica e angiografia com indocianina verde

«A

angiografia fluoresceínica e a angiografia com verde de indocianina permitem obter informações dinâmicas sobre a circulação retiniana e da coroide, caracterizar determinadas situações clínicas e também orientam para eventual tratamento. É importante ter o conhecimento dos procedimentos e das características das imagens visualizadas, com reconhecimento do aspeto normal e patológico, para a correta contextualização clínica.» Prof.ª Lilianne Duarte, oftalmologista no Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga/Hospital de São Sebastião, em Santa Maria da Feira

Utilidade clínica da angiografia fluoresceínica (AF)

«A

AF é um exame ainda bastante utilizado na prática clínica e considerado um gold standard em ensaios clínicos de patologias vasculares da retina e da coroideia. Apesar das novas tecnologias, como os exames OCT e angiografia por OCT (OCT-A), há situações clínicas em que a AF não deve ser substituída. Por exemplo, na retinopatia diabética e nas oclusões venosas, a avaliação da perfusão retiniana não central e, em alguns casos, a deteção de neovascularização retiniana ou do disco podem só ser possíveis com esta técnica de imagem. Apesar de, nas patologias puramente maculares, os exames por OCT e OCT-A serem muitas vezes seguros e suficientes no diagnóstico e planeamento terapêutico, pode ser necessário recorrer aos exames angiográficos em circunstâncias dúbias. Outra aplicação importante da AF é o diagnóstico e seguimento de doenças inflamatórias da retina e da coroideia.» Prof.ª Maria da Luz Cachulo, oftalmologista no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

Utilidade clínica da angiografia com verde de indocianina (AVI)

«A

AVI continua a ser necessária, quer para diagnóstico quer para planeamento da terapêutica. Apesar de ser um exame invasivo, de o corante ser caro e de não estar disponível em todos os centros, pois requer condições de segurança para lidar com eventuais reações adversas, a AVI é fundamental para o diagnóstico de certas patologias. Este método tem utilidade na prática clínica, sobretudo para diagnóstico e seguimento de doenças como a vasculopatia polipoide da coroideia, a coriorretinopatia serosa central, alguns tumores e doenças inflamatórias coriorretinianas. Atualmente, tende-se a optar mais pelos exames não invasivos, mas estes, por vezes, não são suficientemente informativos, pelo que a AVI não pode ainda ser colocada de lado.»

Prof.ª Ângela Carneiro, oftalmologista no Centro Hospitalar e Universitário de São João, no Porto

Princípios da angiografia de amplo campo

«A

angiografia de amplo campo tem vindo a ganhar protagonismo, pois acrescenta uma mais-valia à angiografia fluoresceínica, que decorre, sobretudo, da evolução tecnológica dos angiógrafos no sistema ótico de aquisição de imagem, permitindo obter imagens que podem ir até aos 200°, ou seja, uma cobertura de 80 a 82% da superfície retiniana, sem haver necessidade de qualquer composição. De forma rápida, segura e confortável para o doente, a angiografia de amplo campo torna possível obter imagens de grande qualidade da periferia retiniana, um aspeto importante para a precocidade do diagnóstico e para a instituição da terapêutica nas doenças da retina.» Dr. José Roque, oftalmologista no Instituto Português de Microcirurgia Ocular, em Lisboa

Efetividade em casos clínicos

«C

om o advento de meios auxiliares de diagnóstico menos invasivos, o recurso à angiografia diminuiu e os oftalmologistas mais jovens têm menos experiência na avaliação e interpretação das imagens angiográficas. Por isso, é importante recordar o valor clínico da angiografia, recorrendo à apresentação de casos clínicos nos quais este exame foi decisivo para o diagnóstico ou para a definição do prognóstico da doença. Em algumas patologias e circunstâncias, a angiografia continua a ser muito importante entre o manancial de exames oftalmológicos, pelo que um dos principais objetivos deste curso é que os formandos adquiram conhecimentos sobre a interpretação das imagens angiográficas.» Dr.ª Rita Flores, oftalmologista no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central 10 62.º CONGRESSO PORTUGUÊS DE OFTALMOLOGIA

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Visão SPO

7 de Dezembro sábado

DA FISIOPATOLOGIA AO TRATAMENTO DOS DESCOLAMENTOS DE RETINA Proporcionar uma atualização sobre a fisiopatologia, o diagnóstico e o tratamento médico e cirúrgico do descolamento regmatogénico da retina é o propósito do curso que se realiza entre as 11h00 e as 12h30 de amanhã, na sala 2, com coordenação do Prof. João Figueira e do Dr. Nuno Gomes.

Prof. Amândio Rocha-Sousa, Dr. Nuno Gomes, Prof. João Figueira, Prof. Carlos Marques Neves e Dr. João Branco – da esq. para a dta.

O

primeiro a intervir será o Prof. Carlos Marques Neves, oftalmologista no Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria, que vai discorrer sobre a fisiopatologia, o diagnóstico e as regras de Lincoff para orientação do tratamento do descolamento de retina. Relativamente ao diagnóstico, este orador sublinha a necessidade de «uma observação muito cuidada, específica e precisa do fundo ocular e dos diferentes componentes da retina». «Esse estudo deve ser feito forma gráfica, para transmitirmos aos colegas a classificação e o tipo de descolamento de retina que estamos a observar», defende. Quanto às regras de Lincoff, Carlos Marques Neves explica que o seu seguimento permite «conhecer a localização precisa do defeito retiniano causador do descolamento, além de facilitar o planeamento do tratamento mais adequado».

As respostas cirúrgicas para as várias situações de descolamento de retina estarão em foco na comunicação seguinte, do Prof. Amândio Rocha-Sousa, oftalmologista no Centro Hospitalar Universitário de São João, no Porto. Este preletor vai deter-se um pouco mais sobre as indicações e as possíveis complicações da retinopexia pneumática. «Este tratamento consiste na injeção de um gás expansível no interior do olho, sob anestesia local, promovendo a obstrução do buraco exis12 62.º CONGRESSO PORTUGUÊS DE OFTALMOLOGIA

tente na retina, a redução da circulação e, consequentemente, do descolamento», clarifica. Este preletor abordará ainda as indicações da retinopexia laser em lesões que podem desencadear descolamento da retina.

Cirurgia clássica, vitrectomia, coadjuvantes e agentes de tamponamento Antes do advento da vitrectomia, a indentação escleral (scleral buckle, em inglês) era o único tratamento cirúrgico do descolamento de retina. Sobre o lugar que ainda assume esta «técnica clássica, que consiste na reparação do descolamento através de explantes de silicone em redor do olho», vai falar o Dr. João Branco, coordenador da Secção de Retina Cirúrgica do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central.

«A indentação escleral com drenagem apresenta muito bons resultados nos descolamentos de retina não complicados; é uma técnica que pressupõe um estudo muito cuidadoso no pré-operatório; deve ser o tratamento de eleição em doentes jovens, fáquicos, com lacerações retinianas pequenas e descolamentos de curta duração.

Já nos descolamentos de retina complicados, a indentação escleral não deve ser utilizada», recomenda o oftalmologista.

Em seguida, o Prof. João Figueira, oftalmologista no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, vai abordar o papel da

vitrectomia, que, nos últimos anos, tornou-se na «principal opção de tratamento dos doentes com descolamento de retina que precisam de intervenção cirúrgica, pelo que é da maior importância clarificar as indicações para a realização desta técnica, bem como as suas principais vantagens e limitações». Este orador vai especificar as «condições que são necessárias para executar uma vitrectomia de sucesso, por forma a otimizar os resultados anatómicos e visuais, sem esquecer a relevância dos cuidados pós-operatórios».

Por fim, a apresentação do Dr. Nuno Gomes, coordenador do Departamento de Retina do Hospital de Braga, vai centrar-se na escolha dos coadjuvantes e agentes de tamponamento mais adequados em cada situação de descolamentos de retina, bem como nos fatores que podem influenciar o prognóstico visual. «Como em quase tudo, é essencial saber escolher o melhor tratamento para cada caso específico. Cada doente tem de ser abordado de forma individualizada», recomenda o formador. No que diz respeito ao prognóstico, Nuno Gomes vai salientar o impacto de fatores como «a duração do descolamento de retina e as informações fornecidas pelos métodos de imagem, entre os quais a tomografia de coerência ótica [OCT], que permitem ao oftalmologista perceber melhor o potencial de recuperação da visão dos seus doentes».

TRANSPLANTE DE CÓRNEA NO SÉCULO XXI Intitulado «Corneal transplantation in XXI Century: from basics to its complications», o curso que ocupará a sala 3 entre as 11h00 e as 12h30 de amanhã, vai analisar e debater as questões mais atuais no âmbito da transplantação corneana.

Por sua vez, o Dr. Luís Oliveira, oftalmologista no Centro Hospitalar Universitário do Porto/Hospital de Santo António, colocará o foco na cirurgia de catarata após transplante de córnea. «Pretendo discutir os cuidados a ter na abordagem e no estudo pré-operatório dos doentes, nomeadamente a avaliação do tipo e da magnitude do astigmatismo presente e as suas formas de resolução: implantação de lentes tóricas versus tratamentos na córnea», adianta este orador, que também irá abordar «o racional da cirurgia combinada (transplante + catarata) versus sequencial, inclusive nos transplantes endoteliais».

Dr. Vítor Maduro

O

Dr. Vítor Maduro, que coordena este curso com a Prof.ª Maria João Quadrado, começa por referir que se trata de uma formação de oftalmologistas que fazem transplante de córnea para colegas mais generalistas. «Queremos que todos os participantes fiquem aptos a identificar as principais causas de transplantação no século XXI e as técnicas utilizadas neste procedimento», afirma o oftalmologista na Unidade de Transplante de Córnea do Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central (CHULC).

Caberá a Vítor Maduro a primeira intervenção, sobre a customização do transplante de córnea, que tem por objetivo elencar as patologias com indicação para este tratamento e as técnicas mais adequadas a cada caso.

«A queratopatia bolhosa, a distrofia de Fuchs, as cicatrizes na córnea e o queratocone são as causas mais frequentes da transplantação corneana em Portugal. A queratoplastia penetrante e o transplante lamelar são as técnicas cirúrgicas mais utilizadas», avança o orador.

Em seguida, o Dr. Walter Rodrigues, diretor do Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria, falará sobre o transplante de córnea a longo prazo, destacando os outcomes, as complicações e as opções terapêuticas.

Segundo este orador, «a queratoplastia penetrante está a perder protagonismo terapêutico, sendo agora substituída pelo transplante lamelar, que permite intervir apenas sobre a camada da córnea que está lesionada».

Assim, «a probabilidade de rejeição é menor, a recuperação é mais rápida e o tempo de vida do transplante é mais longo, pois a perda celular é mais reduzida», explica.

Resolução das complicações Alertar os oftalmologistas para a importância do diagnóstico precoce e do tratamento adequado da rejeição do transplante de córnea é o objetivo principal da comunicação do Dr. Luís Torrão, oftalmologista no Centro Hospitalar Universitário de São João, no Porto. «A emergência de novas técnicas de transplantação fez aparecer novos padrões de rejeição, que exigem atenção particular e tratamento ajustado», defende. Sobre as principais causas de rejeição, o preletor afirma: «A diferença imunológica é sempre a base. Porém, eventos como pequenos traumatismos ou infeções podem estar na origem do processo. Nem todos os transplantes têm o mesmo risco de rejeição, por isso, temos de informar os doentes sobre os diferentes graus de risco e os esquemas terapêuticos propostos.» Segundo Luís Torrão, «o conhecimento é a principal arma do oftalmologista e a informação aos doentes e seus familiares é a principal forma de diminuir o risco de rejeição», até porque

«uma resposta tardia ou inadequada pode comprometer o resultado de um transplante bem-sucedido».

A seguir, o Dr. Nuno Campos, diretor do Centro de Responsabilidade de Oftalmologia e do Banco de Olhos e Transplantação do Hospital Garcia de Orta, em Almada, versará sobre o astigmatismo no transplante de córnea, centrando-se nas várias técnicas de correção disponíveis, «seja pelo implante de uma lente intraocular ou pela realização de procedimentos de superfície na córnea transplantada». Quanto ao timing de intervenção, este especialista aconselha: «Temos sempre de respeitar um tempo mínimo para a correção do astigmatismo, que pode ser de seis meses a um ano após o transplante de córnea, dependendo da técnica que foi usada.»

Por fim, a Prof.ª Maria João Quadrado, coordenadora da Secção de Córnea e Cirurgia Refrativa e do Banco de Olhos do Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, abordará o risco de infeções.

«O transplante de córnea é o mais realizado em todo o mundo, com taxas de sucesso bastante elevadas, mas as infeções associadas são, ainda assim, relativamente frequentes e nem sempre fáceis de tratar, com consequências potencialmente devastadoras», sublinha a oradora. Assim, «os maiores desafios são a deteção precoce e o tratamento imediato e direcionado das infeções», cujo diagnóstico «deve passar, antes de mais, pela suspeição clínica». Depois, «os exames imagiológicos e as técnicas laboratoriais dão um apoio decisivo, nomeadamente o exame de cultura, o teste da proteína C reativa e a serologia».

Dr. Luís Oliveira, Dr. Luís Torrão, Prof.ª Maria João Quadrado, Dr. Walter Rodrigues e Dr. Nuno Campos – da esq. para a dta.

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Visão SPO

7 de Dezembro sábado

PRINCÍPIOS TÉCNICOS E ANATÓMICOS NA BLEFAROPLASTIA Sob o título «Functional and aesthetic upper and lower lid blepharoplasty pearls», o curso de oculoplástica que se realiza este sábado, entre as 11h00 e as 12h30, na sala 4, visa dar a conhecer uma realidade menos presente no quotidiano clínico e cirúrgico dos oftalmologistas, em que a melhoria da visão não se dissocia das preocupações estéticas. Este curso é coordenado pelos Drs. Rui Tavares e Ana Duarte, que também são oradores, a par da Dr.ª Andreia Soares.

Anatomia das pálpebras superior e inferior

«É

muito importante conhecer a anatomia das pálpebras superior e inferior para otimizar quer a avaliação, quer o procedimento cirúrgico de um doente que se propõe para uma blefaroplastia. Com a idade e o efeito gravitacional, existem várias alterações anatómicas associadas à perda de volume, tónus muscular e elasticidade dos tecidos. A dermatocalásia palpebral é uma patologia que surge como um dos resultados destas mudanças. Além disso, podem ainda surgir prolapso das bolsas de gordura, alterações do posicionamento palpebral (ectrópio, entrópio), ptose palpebral e do supracílio, entre outras situações. Para o sucesso da blefaroplastia, é necessária uma avaliação pré-operatória rigorosa, tendo em conta todas estes aspetos anatómicos, com o objetivo de obter um melhor resultado cirúrgico e estético.»

Dr.ª Andreia Soares, oftalmologista no Hospital de Braga

Objetivos da blefaroplastia da pálpebra superior

DR

«A

blefaroplastia superior é uma solução para os doentes com queixas funcionais devidas a tecido redundante na pálpebra superior, que causa desconforto e até perda de qualidade visual. Contudo, também há motivações estéticas, pelo que importa discutir a melhor técnica e pequenas manobras coadjuvantes para obter um melhor resultado funcional e estético.

A técnica consiste na remoção do tecido redundante da pálpebra, nomeadamente pele, mas há situações em que pode também estar indicada a remoção de músculo orbicular, gordura e reposicionamento de tecidos.

No passado, a prioridade era a excisão de tecido redundante; hoje em dia, focamo-nos mais na preservação do volume. É fundamental olhar para a pálpebra e para o terço superior da face como uma entidade funcional única, tendo em atenção a altura da pálpebra e todos os pormenores das bolsas de gordura, da glândula lacrimal, da posição e do contorno da sobrancelha. Esta atitude permite corrigir queixas funcionais, mas também dar um efeito estético rejuvenescedor, podendo ir muito para além da remoção pura e simples dos tecidos. Por isso, o principal objetivo deste curso é dar a conhecer pormenores técnicos que se podem associar à blefaroplastia para se conseguirem melhores resultados do ponto de vista estético.»

Dr. Rui Tavares, oftalmologista no Centro Cirúrgico de Coimbra e no Hospital CUF Viseu

DR

14 62.º CONGRESSO PORTUGUÊS DE OFTALMOLOGIA

Novo paradigma na blefaroplastia da pálpebra inferior

«A

blefaroplastia da pálpebra inferior tem como objetivo primordial a melhoria estética de uma das áreas que mais precocemente espelha sinais de envelhecimento – a zona periocular. O procedimento combina, de forma variável, três passos: remoção/reposicionamento das bolsas de gordura, eliminação do excesso de pele e correção da laxidão palpebral. A blefaroplastia da pálpebra inferior é exigente, pelo que um bom resultado depende não apenas da capacidade técnica do cirurgião, mas também de uma avaliação e um planeamento pré-operatórios corretos Ao longo dos anos, e à medida que fomos compreendendo melhor as alterações anatómicas associadas ao envelhecimento, presenciámos uma mudança de paradigma na cirurgia estética da pálpebra inferior. Técnicas predominantemente ressectivas foram substituídas por outras mais conservadoras e personalizadas, o que conduziu a resultados mais naturais e menores taxas de complicações. Os principais objetivos deste curso são a sistematização e descomplicação dos pontos-chave da blefaroplastia inferior, desde o exame objetivo até às técnicas utilizadas e seus benefícios, e explicar como prevenir e tratar complicações, evitando resultados insatisfatórios.»

Dr.ª Ana Duarte, oftalmologista no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central

OPINIÃO

DR

OCT DOMICILIÁRIA – O FUTURO DA GESTÃO CLÍNICA DA DMI

A

degenerescência macular relacionada com a idade (DMI) representa uma enorme despesa de saúde a nível global, estimando-se que cerca de 200 milhões de pessoas possam ser afetadas por esta doença no ano de 2020 e que, em 2040, sejam já aproximadamente 300 milhões.

Por isso, os custos técnicos, humanos e financeiros da monitorização desta patologia podem também vir a ter profundas implicações socioeconómicas. Segundo o estudo de Schumier e Levine1, em 2012, o impacto macroeconómico da DMI ascendia, globalmente, aos 7,5 mil milhões de dólares.

Por isso, é necessário repensar a gestão clínica da DMI e avançar com a monitorização dos doentes através de tomografia de coerência ótica (OCT) realizada em sua casa. Esta estratégia tem o potencial de reduzir os custos de saúde, uma vez que os doentes que precisam de consultas de controlo para administração de anti-VEGF (fator de crescimento endotelial vascular) apenas passariam a ter assistência médica quando o sistema alertasse que o tratamento é necessário.

Há ainda o potencial para aprimorar estratégias de gestão do tratamento, o que reduziria ainda mais os custos. Face aos constrangimentos existentes e previstos para o futuro, a utilização de um sistema de OCT pelos próprios doentes para registar imagens da sua retina com os objetivos de diagnóstico, avaliação da atividade da DMI e controlo torna-se necessária. Acreditamos que não só as lesões podem ser detetadas mais cedo, mas também os resultados dos tratamentos serão melhores com a monitorização domiciliária.

Para ter sucesso, um sistema de OCT em casa deve poder ser instalado e operado

pelo próprio doente, ter um custo acessível, ser duradouro e ter a capacidade de processar grandes quantidades de dados transmitidos com segurança, qualidade e a baixo custo para uma infraestrutura capaz de centralizar toda a informação. É igualmente necessária a integração perfeita dos resultados e notificações do exame nos sistemas e fluxos de trabalho clínicos, incluindo prescrição, alertas, relatórios e interfaces.

Plataforma pioneira de inteligência artificial Uma ideia desta natureza, que também assenta na capacidade e na evolução da inteligência artificial, tem os seus desafios, nomeadamente estabelecer a infraestrutura que é necessária para gerir a sua utilização, ou seja, um centro para comunicar ao doente se há atividade e que alerta também o médico para essa situação. Portanto, é preciso criar uma infraestrutura de dimensão significativa e isso implica um grande investimento, sendo que há também questões a definir sobre as diferentes responsabilidades em todo o processo.

O Notal Vision’s Home OCT é a primeira plataforma de inteligência artificial habilitada para monitorização remota da DMI, recorrendo a OCT de domínio espectral auto-operado e domiciliário. Este sistema atende ao padrão de segurança a laser do American National Standards Institute (ANSI) e foi avaliado e validado em todos os parâmetros de segurança necessários.

Segundo a nossa investigação, que realizou um estudo comparativo da deteção de fluido intrarretiniano e sub-retiniano entre este sistema domiciliário e os tradi-

Prof.ª Anat Loewenstein - Diretora do Departamento de Oftalmologia do Centro Médico Sourasky de Telavive, em Israel - Professora de Oftalmologia e vice-reitora da Faculdade de Medicina Sackler da Universidade de Telavive - Preletora da Conferência Cunha-Vaz «The future of AMD management will include home OCT monitoring by our patients» (das 12h35 às 13h05, na sala 1)

cionais aparelhos de OCT em consultório, incluindo 196 indivíduos com uma idade média de 77 anos e acuidade visual de pelo menos 20/400, cerca de 90% dos doentes conseguem operar o aparelho sozinhos, a sensibilidade do sistema de OCT domiciliária apresenta uma correspondência de 90% com os aparelhos profissionais no mercado e o rigor da tecnologia para detetar a atividade da lesão é de 90%. Estes números deixam-nos otimistas, bem como o desenvolvimento, num futuro próximo, de novos fármacos com maior eficácia e durabilidade de efeito.

Não termino sem endereçar umas palavras sobre o Prof. José Cunha-Vaz: fazer esta intervenção na conferência em honra de um dos maiores especialistas em doenças da retina a nível mundial é uma grande honra para mim, por ser alguém que teve uma enorme influência no meu trabalho, à semelhança de tantos oftalmologistas no mundo.

1. Schumier J, Levine J. Economic impact of progression of age-related macular degeneration. US Ophth Review. 2013;6(1):52-57.

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Visão SPO

7 de Dezembro sábado

MAIS-VALIAS DO VOLUNTARIADO: RELATOS NA PRIMEIRA PESSOA Na certeza de que as experiências de voluntariado são cada vez mais valorizadas do ponto de vista curricular, mas sobretudo contribuem para o enriquecimento pessoal, a sessão que a SPO Jovem organiza hoje, das 15h35 às 16h30, na sala 1, vai dar lugar à apresentação de várias oportunidades de voluntariado em Oftalmologia aquém e além-fronteiras.

Health 4 Moz (Moçambique)

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Health 4 Moz é uma organização não-governamental para o desenvolvimento (ONGD) criada em 2013 e que coopera com Moçambique na área da formação em Saúde, tanto a nível pré-graduado (nas faculdades), como pós-graduado (em colaboração com o Ministério da Saúde e a Ordem dos Médicos de Moçambique, bem como os profissionais que já exercem a sua atividade). A formação é abrangente, incluindo as áreas da Medicina, da Enfermagem, da Farmácia e da Medicina Dentária. Temos protocolos em Portugal com várias faculdades, hospitais, sociedades científicas e com a Ordem dos Médicos, o que permite adequar a equipa de cada missão às solicitações de Moçambique e garantir a excelência da formação. Toda a atividade da Health 4 Moz é pro bono, num espírito de verdadeira solidariedade científica, e conta com o apoio de vários mecenas e da quotização dos associados e amigos. Em seis anos, realizámos 24 missões que envolveram mais de uma centena de profissionais portugueses; formámos cerca de 3 000 médicos e 2 500 alunos moçambicanos nas mais diversas áreas; apoiamos mais de duas dezenas de estágios de internos portugueses em instituições de Moçambique e outros tantos estágios de profissionais deste país em instituições portuguesas (relatórios anuais em www.healt4moz.com ou FB health4moz). Além da nossa atividade central (a formação), neste momento, temos em mãos um projeto que surgiu na sequência do ciclone Idai, que destruiu a cidade da Beira em março de 2019: a reconstrução do Hospital Central da Beira, a capacitação dos seus profissionais e a reorganização dos seus serviços, em estreita colaboração com a Administração e os colegas locais.» Prof.ª Carla Rêgo, presidente da Health 4 Moz, pediatra e investigadora do CINTESIS/Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Projeto Visão Guiné (Guiné-Bissau)

«C

om dez anos de existência e centradas na cirurgia de catarata, as missões Visão Guiné visam o desenvolvimento da Oftalmologia na Guiné-Bissau, através da formação e cooperação com os colegas locais. No entanto, o objetivo mais imediato tem sido devolver visão às pessoas mais carenciadas deste país que estão completamente cegas.

A singularidade do projeto Visão Guiné reside no facto de subsistir mesmo na ausência de uma estrutura logística ou de um estável apoio orçamental. Os eventuais donativos têm sido aplicados, na totalidade, na compra dos consumíveis cirúrgicos, ficando tudo o resto a cargo dos voluntários. Mesmo nestas circunstâncias, esta profunda experiência humana tem sido vivida com grande espontaneidade, determinação e coragem por muitos internos e oftalmologistas portugueses. Um dos desafios que gostaria de lançar aos colegas mais jovens que se revejam nestas ações é a criação de uma estrutura/ /grupo de trabalho que facilite toda a logística necessária em novas missões. E porque não, utilizando os equipamentos já colocados no terreno, criarem uma equipa para fazerem uma missão? Não posso deixar de salientar o encorajamento que tem sido dado pela atual direção da SPO neste projeto, que é, cada vez mais, de todos os oftalmologistas portugueses.»

Dr. Luís Gonçalves, coordenador do projeto Visão Guiné e diretor clínico da Oftalmocenter, em Guimarães (para informações adicionais: visaoguine@gmail.com)

Saúde para Todos (São Tomé e Príncipe)

«H

á poucas semanas, realizámos a 30.ª missão iSee®, do projeto Saúde para Todos – rumo à sustentabilidade, que, há dez anos, atua em São Tomé e Príncipe, sob a égide do Instituo Marquês de Valle Flôr (ONGD). A nível assistencial, as nossas missões têm-se centrado, quase exclusivamente, no Hospital Central Dr. Ayres de Menezes, na cidade de São Tomé. Temos prestado cuidados oftalmológicos à população, num serviço que compreende consultas, realização de meios complementares de diagnóstico, acompanhamento de doentes crónicos, sobretudo com glaucoma, tratamento de patologias em idade pediátrica e toda a atividade cirúrgica. Há cerca de cinco anos, integrámos a plataforma Medigraf e passámos a realizar, semanalmente, consultas de teleoftalmologia (Teleye®) com técnicos santomenses treinados. No âmbito da Oftalmologia, o Saúde para Todos é um projeto inovador a nível mundial, com missões estruturadas e regulares (três vezes por ano, com a duração de 15 dias). Já operámos cerca de 2 500 doentes e realizámos cerca de 15 000 consultas. No geral, temos sido os oftalmologistas de São Tomé e Príncipe, mas também damos formação on the job aos técnicos de saúde e enfermeiros são-tomenses.» Dr. Luís Dias Pereira, coordenador do Saúde para Todos e diretor do Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar de Setúbal /Hospital de São Bernardo

Olhar pelo Mundo (Timor Leste)

«E

sta ONGD foi criada em 2017, para colaborar com o Hospital Nacional Guido Valadares, em Dili, Timor Leste, na melhoria dos cuidados de saúde oftalmológicos, com uma componente de formação. O primeiro projeto foi conduzido em novembro de 2018, durante três semanas, e o segundo em outubro e novembro deste ano, por igual período de tempo. Em 2018, demos apoio na clínica e fizemos cirurgias de catarata e alguns casos de trauma ocular. Este ano, as duas primeiras semanas incidiram mais na oftalmologia pediátrica e a terceira na retina, tanto na vertente médica (exames e tratamento) como cirúrgica. Depois, todos os dias, pela hora de almoço, demos formação aos profissionais locais. Em Portugal, temos muitas reuniões e várias oportunidades para fazer perguntas e partilhar experiências; em Timor Leste, isso não existe. Mas também percebemos que este país não está tão desamparado quanto imaginávamos: a Austrália dá um bom apoio e mesmo as nossas missões de voluntariado estão sempre em articulação com outras. Em vez de desenvolvermos um projeto à parte, estamos a juntar forças com outras iniciativas semelhantes.» Dr.ª Ana Vergamota, presidente da Associação Olhar pelo Mundo e oftalmologista no Grupo Lusíadas 16 62.º CONGRESSO PORTUGUÊS DE OFTALMOLOGIA

Projeto Saúde + Próxima

«N

o âmbito do Núcleo Saúde Mais Próxima da Santa Casa da Misericórdia de Lisboa (SCML), um grupo de especialistas e internos de Oftalmologia tem colaborado, desde 2014, em ações de formação, na elaboração de folhetos informativos e na realização de rastreios oftalmológicos. Uma vez por ano, são realizados rastreios na rua, incidindo em zonas mais carenciadas de Lisboa. Além disso, temos conduzido sessões de esclarecimento em unidades e centros de dia da SCML, bem como grandes iniciativas de divulgação, particularmente no Dia Mundial dos Avós e no Dia Mundial da Visão. O objetivo é sensibilizar a população em geral para as patologias oftalmológicas mais frequentes e para a necessidade das avaliações regulares. Os internos e jovens especialistas têm sido fundamentais, participando ativamente nos rastreios. De ano para ano, temos cada vez mais voluntários, o que é gratificante. Inclusive, já publicámos na revista científica da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia os resultados de dois anos consecutivos destes rastreios em colaboração com a SCML. Trata-se de informação epidemiológica muito útil para todos os oftalmologistas.»

Dr. Mário Canastro, oftalmologista no Hospital das Forças Armadas/Pólo de Lisboa e membro da SPO Jovem

Outras oportunidades de voluntariado (Índia)

«F

iz um fellowship de cirurgia de catarata no Mohatme Eye Hospital, em Nagpur, Índia, uma formação em que, na prática, paga-se para operar doentes. Neste hospital, operam-se cerca de 5 000 doentes por ano à conta destes fellowships, em que os participantes, oftalmologistas indianos e estrangeiros, a maioria com pouca experiência cirúrgica, operam doentes que não têm condições para pagar as cirurgias. O hospital tem uma carrinha na qual os médicos se deslocam às zonas rurais, para aí darem consultas e fazerem rastreios. Os doentes que necessitem de cirurgia vão para o Mohatme Eye Hospital no próprio dia, são operados, pernoitam e têm alta no dia seguinte. Eu já sabia operar, mas fiz este fellowship para melhorar a minha técnica. No entanto, há muitos oftalmologistas dos EUA que começam a operar aqui. Eu não o consegui, mas penso que a altura ideal para realizar este tipo de fellowship é logo após o internato, para dar um avanço à curva de aprendizagem cirúrgica. Para mim, esta foi também uma experiência de vida, porque contactei com uma realidade completamente diferente da minha, melhorei a performance cirúrgica e ainda ajudei muitas pessoas carenciadas.»

Dr.ª Lígia Figueiredo, oftalmologista no Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga/Hospital de São Sebastião, em Santa Maria da Feira

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7 de Dezembro sábado

ABORDAGEM DA DOENÇA INFLAMATÓRIA ORBITÁRIA Na definição do programa do Curso de Inflamação Orbitária, que se realizará amanhã, das 17h00 às 18h30, na sala 1, procurouse incluir os pontos-chave da abordagem à doença inflamatória da órbita, nomeadamente as causas, o diagnóstico diferencial, os principais desafios diagnósticos e terapêuticos, bem como algumas orientações específicas em contexto de urgência.

DR

Dr.ª Ana Duarte

DR

Dr. Rui Tavares

A

Dr.ª Ana Duarte, oftalmologista no Departamento de Oculoplástica, Órbita e Vias Lacrimais do Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, que coordena este curso com o Dr. Rui Tavares, oftalmologista no Centro Cirúrgico de Coimbra e no Hospital CUF Viseu, é a responsável pela primeira preleção, dedicada às causas e ao diagnóstico diferencial da inflamação orbitária. «Existem múltiplas causas, mas, sobretudo, é importante distinguir entre a patologia inflamatória e a não inflamatória, uma vez que esta também se pode manifestar através de sinais inflamatórios, induzindo a erros de diagnóstico e terapêutica», frisa a oradora.

Em seguida, Rui Tavares incidirá sobre os desafios do diagnóstico, referindo os estudos laboratoriais e imagiológicos a realizar, bem como a opção pela biópsia, que «é muitas vezes necessária, particularmente em casos atípicos ou com má resposta à terapêutica».

Como explica este orador, «há situações que podem cursar com quadros semelhantes ao da inflamação orbitária, mas que têm causas muito díspares, nomeadamente situações tumorais, doenças sistémicas com manifestação orbitária ou doenças infeciosas, pelo que é necessário diferenciá-las e adequar as estratégias terapêuticas». A expectativa de Rui Tavares é que este curso contribua para que os participantes «passem a ter presente um algoritmo diagnóstico de como proceder perante uma suspeita de inflamação orbitária, para darem o melhor seguimento possível».

Sobre o uso de corticoides sistémicos como prova terapêutica e a realização de biópsia falará a Dr.ª Sandra Prazeres, responsável 18 62.º CONGRESSO PORTUGUÊS DE OFTALMOLOGIA

Dr.ª Sandra Prazeres

Dr. Guilherme Castela

pelo Departamento de Oculoplástica e Órbita do Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho. «Antes de mais, o maior desafio é chegar ao diagnóstico correto, na medida em que existem casos nos quais a avaliação clínica, os dados laboratoriais e os exames imagiológicos não confirmam um diagnóstico». Nessas situações, «realizar biópsia da órbita é da maior importância, pois permite um diagnóstico na maioria dos casos, um estudo das lesões a nível celular, por vezes com recurso a imunofenotipagem e estudo genético das amostras para diferenciar um infiltrado linfocítico de doença linfoproliferativa, definir subtipos de linfomas e caracterizar patologias mais raras, como a inflamação esclerosante da órbita ou a doença orbitária relacionada com IgG4». Quanto ao tratamento da inflamação da órbita, «tem sido abandonada a prova terapêutica com corticoides, por ser uma terapêutica inespecífica e poder alterar os dados histopatológicos, se usada antes da biópsia». A oradora sublinha que o tratamento «deve ser dirigido à causa e só nos casos de inflamação orbitária idiopática é que se usa a corticoterapia sistémica».

Como agir em contexto de urgência?

A fase aguda da doença inflamatória orbitária será abordada em seguida pelo Dr. Guilherme Castela, responsável pelo Departamento de Órbita e Oculoplástica do Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra. «Quando estes casos aparecem no Serviço de Urgência, é preciso atuar imediatamente com condutas padronizadas. Neste contexto, o oftalmologista deve estar alerta para os sinais clínicos da inflamação orbitária, nomeadamente a dor associada aos movimen-

Dr.ª Andreia Soares

tos oculares», aconselha o especialista. Em caso de suspeita dessa etiologia, «os exames imagiológicos de urgência, como a tomografia axial computorizada [TAC], e as análises laboratoriais são importantes para esclarecer se realmente se trata de um processo inflamatório ou de processos infeciosos ou neoplásicos, que têm condutas totalmente distintas».

Confirmando-se a inflamação orbitária aguda e tratando-se de uma apresentação típica de inflamação orbitária idiopática, «deve-se iniciar a terapêutica com corticoterapia sistémica». Segundo recomenda Guilherme Castela, «o tratamento deve ser prolongado no tempo, mas é importante começá-lo imediatamente, para que o processo de inflamação não se estenda, podendo causar uma neuropatia ótica e trombose do seio cavernoso, o que pode levar a complicações ainda mais graves».

Nestes casos, «é preciso ter em conta o risco de perda de visão».

Segue-se a apresentação de vários casos clínicos. Um deles será levado pela Dr.ª Andreia Soares, oftalmologista no Hospital de Braga, que escolheu um caso de miosite idiopática. «O objetivo é discutir com a assistência os principais diagnósticos diferenciais, os métodos complementares de diagnóstico, bem como a abordagem terapêutica. Ao escolher este caso, a minha intenção foi alertar para a presença de determinados sinais que devem fazer suspeitar de miosite, para não existirem falhas no diagnóstico e na terapêutica subsequente», diz a oradora. No encerramento do curso, a Dr.ª Ana Duarte apresentará um algoritmo simplificado para diagnóstico e tratamento da inflamação orbitária, que «poderá ser utilizado na prática clínica diária da Oftalmologia».

«A CIRURGIA METABÓLICA PODE “CURAR” A DIABETES E MELHORAR MUITO A RETINOPATIA DIABÉTICA» Dedicada ao tema «Desafios e oportunidades no tratamento da diabetes tipo 2», a Conferência SPO, marcada para as 14h30, na sala 1, será proferida pela Prof.ª Paula Freitas, endocrinologista no Centro Hospitalar Universitário de São João, no Porto, e presidente da Sociedade Portuguesa para o Estudo da Obesidade. Em entrevista, além de comentar os avanços mais recentes no tratamento da diabetes e os desafios que ainda persistem, a preletora explica a influência que a obesidade e o seu tratamento (como a cirurgia bariátrica/metabólica) podem ter na diabetes e, consequentemente, na retinopatia diabética.

Em que ponto se encontra a relação da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia (SPO) com a Sociedade Portuguesa para o Estudo da Obesidade (SPEO)? É uma relação importante, que está a dar os primeiros passos. A obesidade é uma doença crónica, complexa e multifatorial que está relacionada com múltiplas outras doenças e comorbilidades, nomeadamente a diabetes mellitus tipo 2 [DMT2], que, por sua vez, está associada a retinopatia diabética [RD].

Atualmente, a terapêutica mais eficaz para tratar a denominada obesidade mórbida é a cirurgia bariátrica ou metabólica. Nesta área, temos todos muito por aprender e investigar, já que sabemos que a cirurgia metabólica pode «curar» a diabetes e melhorar muito a RD. Mas a obesidade grave também está associada a neurodegeneração. Um trabalho de investigação desenvolvido no âmbito do doutoramento da Dr.ª Rita Laiginhas, interna de Oftalmologia no Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga, sob orientação do Prof. Manuel Falcão, oftalmologista no Centro Hospitalar Universitário de São João, mostrou que os obesos têm uma camada de fibras nervosas mais fina do que os não obesos. Acho que SPO e SPEO têm muito para trabalhar em parceria, nomeadamente na educação científica pós-graduada, em conferências e simpósios conjuntos, entre outras atividades.

Qual o impacto da diabetes tipo 2 na saúde dos portugueses?

Esta patologia tem um enorme impacto na quantidade e qualidade de vida dos portugueses, já que está associada a múltiplas complicações agudas e crónicas. Entre as

complicações microvasculares, destacam-se a RD, que pode ser uma importante causa de cegueira; a nefropatia, que, em fases mais tardias, terá de ser tratada com substituição renal; e as múltiplas neuropatias. Entre as complicações macrovasculares, é de realçar o acidente vascular cerebral, o acidente isquémico transitório, a doença coronária, o enfarte agudo do miocárdio, a doença arterial periférica e as amputações minor e major dos membros inferiores. Além disso, a DMT2 implica maior risco de múltiplas infeções. As complicações agudas, como as hipoglicemias graves, que podem ter repercussões cardiovasculares e neurológicas, e a síndrome de hiperosmolaridade hiperglicémica, que se associa a mortalidade elevada em idosos, podem também decorrer da diabetes.

Que inovações destaca no tratamento da DMT2?

Vivemos um período muito entusiasmante do ponto de vista científico, com o aparecimento de novos fármacos. Por um lado, temos duas novas classes terapêuticas – os inibidores do cotransportador de sódio e glicose tipo 2 (SGLT2) e os agonistas do peptídeo semelhante a glucagon 1 (GLP-1) –, que permitem tratar a diabetes globalmente e mostraram benefício a nível cardiovascular e renal.

Os agonistas do GLP-1 parecem ter uma ação mais centrada no processo aterosclerótico e os inibidores do SGLT2 uma ação mais mecânica, com redução das hospitalizações por insuficiência cardíaca. As últimas guidelines para o tratamento da DMT2 apresentam mesmo uma dicotomia: se predominar a doença aterosclerótica já estabelecida, a escolha farmacológica deve recair sobre os agonistas do GLP-1; se predominar a insu-

ficiência cardíaca ou a doença renal crónica, a escolha deve recair sobre os inibidores do SGLT2. Existem mais fármacos inovadores e ainda não comercializados em Portugal, bem como outros que ainda não estão disponíveis em nenhum país. Os agonistas duais e os triagonistas serão poderosas armas para tratar a obesidade e a diabetes.

Não havendo falta de terapêuticas, que desafios persistem na luta contra a diabetes?

Os maiores desafios passam por conseguir uma medicina personalizada, de acordo com as características do doente, e por escolher um fármaco que traga máximo benefício com o mínimo de efeitos secundários para o doente. Os fármacos de que dispomos são excelentes, mas os doentes também têm de fazer alterações no seu estilo de vida (dieta equilibrada, exercício físico, cessação tabágica, etc.), o que constitui uma grande dificuldade, porque todos sabemos o quão difícil é encetar e manter modificações do estilo de vida. Outro desafio é a inércia dos doentes e, por vezes, dos profissionais de saúde para implementar os tratamentos adequados de forma progressiva, para atingir os alvos terapêuticos.

Que futuro antevê para o diagnóstico e a terapêutica da DMT2?

Penso que, no futuro, poderemos fazer um diagnóstico mais sofisticado, nomeadamente em termos etiológicos, já que aquilo a que hoje chamamos de DMT2 é um grande «saco» heterogéneo. No âmbito da terapêutica, quanto melhor definirmos o subtipo de diabetes que o doente apresenta, mais preciso será o tratamento. E oxalá surjam novos fármacos!

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Visão SPO

7 de Dezembro sábado

AS DIVERSAS FACETAS DA MACULOPATIA MIÓPICA A prevalência crescente da miopia no mundo é um dos motivos que levou à organização do curso que decorre este sábado, entre as 17h00 e as 18h30, na sala 2, sob a coordenação da Prof.ª Ângela Carneiro e do Prof. Manuel Falcão. Seguem-se os resumos do que será abordado por cada formador.

Introdução

«É

essencial chamar a atenção para a maculopatia miópica. A miopia tem uma incidência crescente e deve ser abordada de várias formas, desde a prevenção da alta miopia até à abordagem das maculopatias que podem estar associadas, com a dificuldade acrescida de algumas não terem tratamento.

Neste curso, falaremos também sobre fatores de risco e medidas preventivas.» Prof.ª Ângela Carneiro, oftalmologista no Centro Hospitalar Universitário de São João, no Porto

Dados epidemiológicos e medidas preventivas

«A

miopia é um problema de saúde à escala global, está associada a muitas complicações e compromete a acuidade visual, pelo que é importante saber que medidas tomar para prevenir o seu aparecimento e a sua progressão. Antes de mais, há que investir na prevenção primária, que passa por atividades ao ar livre, exposição solar, evitar trabalho de perto, contínuo e excessivo, e uma monitorização das crianças em termos refrativos. Quando surge a miopia, existem, fundamentalmente, dois tipos de medidas para reduzir a sua progressão: farmacológicas, nomeadamente a administração tópica de atropina em concentração reduzida; e óticas, como o uso de lentes progressivas, a ortoqueratologia e as lentes de contacto desenhadas especificamente para inibir o crescimento axial.» Dr. Miguel Lume, oftalmologista no Centro Hospitalar Universitário do Porto/Hospital de Santo António

Maculopatias miópicas não tratáveis

«C

onsidera-se que uma pessoa sofre de miopia degenerativa (ou patológica) quando tem mais de -6 dioptrias acompanhadas de alterações fundoscópicas. Essas alterações podem comprometer a mácula e são designadas de maculopatias, podendo ser tratáveis (com injeções intravítreas ou cirurgias) e não tratáveis. Entre as maculopatias não tratáveis mais frequentes, destaco o fundo tigroide, a atrofia coriorretiniana difusa e a atrofia coriorretiniana em placa. Neste grupo, estão também incluídas as ruturas da membrana de Bruch e a maculopatia em cúpula. Não havendo tratamento, resta acompanhar estes casos, sendo por vezes aconselhado reduzir os tempos de follow-up para prevenir as complicações.» Dr.ª Rita Flores, oftalmologista no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central

Neovascularização coroideia miópica

«A

neovascularização coroideia (NVC) leva à perda da visão central. Porém, se for diagnosticada precocemente, os tratamentos com injeções intravítreas conseguem estancar as alterações visuais e até melhorar a visão de forma permanente. Nos doentes com miopia, o tratamento da NVC não é obrigatoriamente crónico, como no caso da degenerescência macular relacionada com a idade (DMI), cujos doentes fazem injeções durante muito tempo até controlarem a patologia. A sintomatologia do doente com NVC miópica é muito importante para perceber se há necessidade de tratar mais. Os anti-VEGF (fator de crescimento endotelial vascular) permanecem como o gold standard e um dos melhores tratamentos. Contudo, deve ser também lembrado o papel da terapia fotodinâmica, que é anterior aos anti-VEGF, mas continua a ser uma opção válida quando a lesão não é central ou subfoveal.» Prof. Manuel Falcão, oftalmologista no Centro Hospitalar Universitário de São João

Maculopatia tracional miópica

«A

s alterações que ocorrem na mácula do doente com miopia relacionadas com a tração da interface vitreorretiniana (maculopatia tracional miópica) são cada vez mais prevalentes, pois os casos de miopia estão a crescer e o diagnóstico dessas alterações melhorou, principalmente com o recurso à tomografia de coerência ótica (OCT). Quanto aos fatores que o oftalmologista deve considerar na decisão cirúrgica em casos de maculopatia tracional miópica, é fundamental avaliar a vertente funcional, ou seja, a acuidade visual e a metamorfopsia incapacitante para o doente. Outro fator muito importante para essa decisão, são os achados da OCT, nomeadamente a sua progressão ao longo do tempo.» Prof. João Figueira, oftalmologista no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra NOTA: no final do curso, haverá um debate de casos clínicos elucidativos das várias manifestações patológicas da maculopatia miópica.

20 62.º CONGRESSO PORTUGUÊS DE OFTALMOLOGIA

ESTADO DA ARTE NO TRATAMENTO DO ASTIGMATISMO O curso «Astigmatism treatment – the current state of the art», que decorre entre as 17h00 e as 18h30 de sábado, na sala 3, visa apresentar a situação atual das técnicas e ferramentas de correção, bem como das inovações tecnológicas, nomeadamente a nível das lentes intraoculares, da aberrometria intraoperatória e do tratamento do astigmatismo irregular.

A

primeira apresentação será assegurada pelo Prof. Joaquim Murta, diretor do Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC), que também coordena o curso com a Prof.ª Maria João Quadrado, oftalmologista no mesmo hospital.

Na primeira parte da sua preleção, Joaquim Murta vai debruçar-se sobre a medição do astigmatismo, destacando os aspetos a ter a conta para minimizar os erros. Já na segunda parte, o especialista vai incidir sobre as vantagens da aberrometria intraoperatória. «Trata-se de uma tecnologia inovadora, que é utilizada durante o processo cirúrgico, com resultados muito melhores do que a técnica convencional. A aberrometria é cara e de execução exigente, mas permite maior precisão no implante da lente intraocular.»

De seguida, o Prof. António Marinho, oftalmologista no Hospital da Luz Arrábida, em Vila Nova de Gaia, falará sobre a correção do astigmatismo em jovens (entre os 20 e os 45 anos), com recurso a lentes intraoculares (LIO) fáquicas.

«A correção do astigmatismo baseia-se no valor da refração, que é essencial medir com precisão, bem como optar pelo tratamento mais adequado para cada situação.»

Dr. Nuno Alves

Prof. Joaquim Murta

Prof. António Marinho

Por exemplo, «casos de miopia elevada, acima de 6 dioptrias, podem ser corrigidos com óculos ou lentes de contacto, mas também cirurgicamente, para implantar lentes intraoculares fáquicas», explica o orador.

Escolha da LIO e gestão do baixo astigmatismo A utilização de LIO tóricas na cirurgia de catarata estará em análise na comunicação seguinte, do Dr. Nuno Franqueira, oftalmologista no Hospital de Braga, que vai referir os fatores de sucesso, quer com as lentes monofocais quer com as multifocais.

«Cerca de 30% dos doentes com catarata que operamos têm um astigmatismo igual ou superior a 1 dioptria, que é fundamental tratar, pois o astigmatismo e o erro refrativo residuais levam a degradação da qualidade visual no pós-operatório, que é maior quando utilizamos lentes multifocais em vez de monofocais», resume este preletor.

Segue-se a apresentação do Dr. Nuno Alves, oftalmologista no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, que partilhará técnicas para gerir o baixo astigmatismo (inferior a 1,25 dioptrias), com especial foco na incisão com recurso a laser femtossegundo. «Esta técnica permite

Prof.ª Maria João Quadrado

Prof.ª Andreia Rosa

Dr. Nuno Franqueira

fazer as incisões em determinadas zonas da córnea, possibilitando um anulamento do astigmatismo, o que ajuda na otimização refrativa do olho», resume o também secretário-geral da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia. E acrescenta: «Devemos aproveitar a cirurgia de catarata não só para eliminar a opacidade, mas também para otimizar a correção da graduação, para que o doente tenha maior independência dos óculos no pós-operatório. Nesse sentido, temos de dispor de um sistema ótico mais perfeito, em que os valores dos erros refrativos estejam o mais próximos possível do zero.»

LIO tóricas no transplante de córnea, astigmatismo irregular Por sua vez, a Prof.ª Maria João Quadrado, coordenadora da Secção de Córnea e Cirurgia Refrativa e do Banco de Olhos do Serviço de Oftalmologia do CHUC, vai apresentar «as múltiplas opções de LIO tóricas para implantar aquando do transplante de córnea, bem como as indicações e complicações de cada uma delas». Segundo a oradora, «a principal vantagem desta técnica é a correção de astigmatismos elevados, de forma estável, que não se conseguiria corrigir de outra maneira».

Na última preleção, a Prof.ª Andreia Rosa, oftalmologista no CHUC, explicará a abordagem do astigmatismo irregular, nomeadamente com o laser excimer, que «permite um tratamento verdadeiramente personalizado na córnea», e com o crosslinking guiado por tomografia, uma tecnologia recente em Portugal. «Até há bem pouco tempo, existia uma certa dissociação entre fortalecer a córnea e melhorar a visão. Com o crosslinking, pela primeira vez, estamos a conseguir conjugar os dois objetivos numa só cirurgia», sublinha Andreia Rosa.

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Visão SPO

7 de Dezembro sábado

Instantes

22 62.º CONGRESSO PORTUGUÊS DE OFTALMOLOGIA

NOME DO MEDICAMENTO: IKERVIS 1 mg/ml colírio, emulsão COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA: Um ml de emulsão contém 1 mg de ciclosporina (ciclosporin). Excipiente com efeito conhecido: Um ml de emulsão contém 0,05 mg de cloreto de cetalcónio. FORMA FARMACÊUTICA: Colírio, emulsão. Emulsão branca leitosa. INDICAÇÃO TERAPÊUTICA: Tratamento de queratite grave em doentes adultos com doença do olho seco, que não tenha melhorado apesar do tratamento com substitutos lacrimais.

POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO: O tratamento com IKERVIS tem de ser iniciado por um oftalmologista ou um profissional de saúde especializado em oftalmologia. Posologia: Adultos: A dose recomendada é de uma gota de IKERVIS uma vez por dia, a ser aplicada no(s) olho(s) afetado(s) ao deitar. A resposta ao tratamento deve ser reavaliada pelo menos a cada 6 meses. Em caso de esquecimento de uma dose, o tratamento deve continuar no dia seguinte conforme o normal. Os doentes devem ser alertados no sentido de não instilarem mais do que uma gota no(s) olho(s) afetado(s). Doentes idosos: A população idosa foi estudada em estudos clínicos. Não é necessário qualquer ajuste de dose. Doentes com compromisso renal ou hepático: O efeito de IKERVIS não foi estudado em doentes com compromisso renal ou hepático. Contudo, não são necessárias quaisquer considerações especiais nestas populações. População pediátrica: Não existe utilização relevante de IKERVIS em crianças e adolescentes com menos de 18 anos de idade na indicação de tratamento de queratite grave em doentes com doença do olho seco que não tenha melhorado apesar do tratamento com substitutos lacrimais. Modo de administração: Uso oftálmico. Precauções a ter em conta antes de administrar o medicamento: Os doentes devem ser instruídos no sentido de lavarem as mãos antes de administrarem o medicamento. Antes da administração, o recipiente unidose deve ser agitado suavemente. Apenas para utilização única. Cada recipiente unidose é suficiente para tratar ambos os olhos. Qualquer emulsão não usada deve ser imediatamente eliminada. Os doentes devem ser instruídos no sentido de recorrerem a oclusão nasolacrimal e de fecharem as pálpebras durante 2 minutos após a instilação, de modo a reduzir a absorção sistémica. Isto pode resultar numa diminuição dos efeitos indesejáveis a nível sistémico e num aumento da atividade local.

Se estiver a ser utilizado mais do que um medicamento oftálmico de aplicação tópica, estes devem ser aplicados com um intervalo mínimo de 15 minutos. IKERVIS deve ser administrado em último lugar. CONTRAINDICAÇÕES: Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes Neoplasias oculares ou perioculares ou afeções pré-neoplásicas.Presença ou suspeita de infeção ocular ou periocular ativa.ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO: IKERVIS não foi estudado em doentes com um historial de herpes ocular e, por conseguinte, deve ser usado com precaução nesses doentes. Lentes de contacto: Os doentes que utilizam lentes de contacto não foram estudados. Recomenda-se a monitorização atenta de doentes com queratite grave. As lentes de contacto devem ser retiradas antes da instilação do colírio, ao deitar, podendo ser colocadas novamente ao acordar. Terapêutica concomitante: Existe experiência limitada com IKERVIS no tratamento de doentes com glaucoma. Devem tomar-se precauções ao tratar estes doentes concomitantemente com IKERVIS, especialmente com bloqueadora beta, conhecidos por diminuir a produção de lágrimas. Efeitos sobre o sistema imunitário: Os medicamentos que afetam o sistema imunitário, incluindo a ciclosporina, podem afetar as defesas do hospedeiro contra infeções e neoplasias. A coadministração de IKERVIS com colírios contendo corticosteroides pode potenciar os efeitos de IKERVIS sobre o sistema imunitário. Assim sendo, recomenda-se o exame regular do(s) olho(s), por exemplo a cada seis meses pelo menos, quando IVERKIS é utilizado durante vários anos. Excipiente: IKERVIS contém cloreto de cetalcónio, o qual pode causar irritação ocular. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS E OUTRAS FORMAS DE INTERAÇÃO: Não foram realizados estudos de interação com IKERVIS. Combinação com outros medicamentos que afetam o sistema imunitário: A coadministração de IKERVIS com colírios contendo corticosteroides pode potenciar os efeitos da ciclosporina sobre o sistema imunitário. EFEITOS INDESEJÁVEIS: Resumo do perfil de segurança: Em cinco estudos clínicos envolvendo 532 doentes que receberam IKERVIS e 398 que receberam o veículo do IKERVIS (controlo), o IKERVIS foi administrado, pelo menos, uma vez por dia em ambos os olhos, por um período máximo de um ano. As reações adversas mais frequentes foram dor ocular (19,2%), irritação ocular (17,8%), lacrimação (6,4%) e hiperemia ocular (5,5%) e eritema da pálpebra (1,7%), tendo estas ocorrido durante a instilação e sendo, no geral, transitórias. A maioria das reações adversas reportadas em estudos clínicos com a utilização de IKERVIS foram oculares e ligeiras a moderadas em termos de gravidade.

Lista tabular de reações adversas: As reações adversas abaixo indicadas foram observadas em estudos clínicos. São indicadas de acordo com as classes de sistemas de órgãos e classificadas segundo a seguinte convenção: muito frequentes (≥1/10), frequentes (≥1/100 a <1/10), pouco frequentes (≥1/1.000 a <1/100), raras (≥1/10.000 a <1/1.000), muito raras (<1/10.000) ou desconhecidas (não podem ser calculadas a partir dos dados disponíveis). Infeções e infestações: Pouco frequentes: Queratite bacteriana, herpes zoster oftálmico. Afeções oculares: Frequentes: Eritema da pálpebra, lacrimação aumentada, hiperemia ocular, visão turva, edema da pálpebra, hiperemia conjuntival, irritação ocular, dor ocular. Pouco frequentes: Edema conjuntival, distúrbio lacrimal, corrimento ocular, prurido ocular, irritação conjuntival, conjuntivite, sensação de presença de corpos estranhos nos olhos, depósito ocular, queratite, blefarite, descompensação da córnea, calázio, infiltrados na córnea, cicatrizes na córnea, prurido na pálpebra, iridociclite. Perturbações gerais e alterações no local de administração: Muito frequentes: Dor no local de instilação. Frequentes: Irritação do local de instilação, eritema no local de instilação, lacrimação no local de instilação. Pouco frequentes: Reação no local de instilação, desconforto no local de instilação, prurido no local de instilação, sensação de presença de corpos estranhos no local de instilação. Descrição de reações adversas selecionadas: A dor no local de instilação foi uma reação adversa local reportada com frequência e associada à utilização de IKERVIS durante ensaios clínicos. É provável que seja atribuível à ciclosporina. Foi reportado um caso de erosão epitelial grave da córnea, identificada como descompensação da córnea pelo investigador e que desapareceu sem deixar sequelas. Os doentes submetidos a terapêuticas com imunossupressores, incluindo a ciclosporina, têm um maior risco de desenvolver infeções. Podem ocorrer quer infeções generalizadas, quer infeções localizadas. Infeções eventualmente pré-existentes também podem agravar-se.

Foram reportados com pouca frequência casos de infeções associados à utilização de IKERVIS. Para reduzir a absorção sistémica, ver RCM completo. Medicamento sujeito a receita médica restrita - Alínea b) do Artigo 118º do D.L. 176/2006. Medicamento não comparticipado. Para mais informações deverá contactar o titular da autorização de introdução no mercado: Santen Oy, Niittyhaankatu 20, 33720 Tampere, Finlândia Tel.: +351308805912; medinfo@santen.pt. Data de revisão: julho 2019.

Está disponível informação pormenorizada sobre este medicamento no sítio da internet da Agência Europeia de Medicamentos: http://www.ema.europa.eu.

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