64ºVISAO SP EDIÇÃO DIÁRIA
Congresso Português
de Oftalmologia
Publicação de distribuição gratuita e exclusiva neste Congresso | www.spoftalmologia.pt
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A inflamação é o tema central deste último dia do 64.º Congresso Português de Oftalmologia. A investigação e o diagnóstico em uveítes e doenças sistémicas estão em análise no Simpósio de Inflamação (P.2-3) (P.2-3), enquanto as opções terapêuticas para as uveítes posteriores não infeciosas são o mote da conferência do Prof. (P.7). Carlos Pavesio (P.7) O programa prossegue com o curso de baixa visão, que evidencia a referenciação dos doentes e as ajudas técnicas (P.4-5), e o Simpósio de (P.4-5) Estética Periocular, com preleções dedicadas às várias modalidades cirúrgicas (P.6) (P.6). Já na parte da tarde, o Fórum de Advocacia discute a responsabilidade médica e a formação em Oftalmologia (P.8). O congresso fecha com a sessão de updates em glaucoma, oftalmologia pediátrica, genética, neuroftalmologia, inflamação e retina (P.10-11)
UPDATE EM DIVERSAS ÁREAS DA OFTALMOLOGIA E FOCO NA INFLAMAÇÃO INTERVENIENTES NO SIMPÓSIO DE INFLAMAÇÃO E NA SESSÃO DE UPDATES Na fila da esquerda: Dr.ª Inês Leal, Prof.ª Joana Ferreira, Prof. Luís Abegão Pinto, Dr.ª Cláudia Farinha, Dr.ª Tatiana Queirós e Dr.ª Cristina Fonseca. Na fila da direita: Dr.ª Rita Gama, Dr. Pedro Arede, Dr.ª Olga Berens, Prof. Luís Figueira e Dr.ª Filipa Gomes Rodrigues.
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Dr.ª Inês Leal, Dr.ª Cristina Fonseca (moderadora e oradora), Prof. Luís Figueira (moderador), Dr.ª Filipa Gomes Rodrigues e Dr.ª Olga Berens
TESTES LABORATORIAIS E DIAGNÓSTICO EM UVEÍTES
Excertos das entrevistas em vídeo aos oradores do Simpósio de Inflamação
A investigação em uveítes, os testes laboratoriais e os exames mais comuns (e as indicações para a sua utilização), as vasculites sistémicas, a testagem HLA, o diagnóstico molecular e o recurso a serologias e amostras de fluídos oculares são alguns dos tópicos em análise no Simpósio de Inflamação. Os oradores partilharam com o Visão SPO as ideias-chave das suas apresentações.
Teorema de Bayes e relação custo-eficácia
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Teorema de Bayes é um cálculo de probabilidade condicional que permite avaliar o resultado dos exames em função da prevalência das doenças na população. Ou seja, se uma doença for muito prevalente e tivermos um resultado positivo, é mais provável que esse resultado seja um verdadeiro positivo. Por outro lado, um teste para uma doença de baixa prevalência ou com grande taxa de falsos-positivos vai originar um resultado falso-positivo, confundindo a nossa análise. Por isso, o pedido de exames deve ser racional, em função da clínica, dos sinais, dos sintomas e da localização da inflamação. Além disso, deve ter em conta a prevalência da doença na população e a percentagem de falsos-positivos, isto é, a especificidade do exame que estamos a pedir. Em conclusão, devemos ter uma atitude ponderada no pedido de exames de diagnóstico.” Dr. Filipe Isidro, oftalmologista no Centro Hospitalar Universitário do Algarve/Hospital de Portimão
“Regras de bolso” para a investigação sistémica
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xiste uma tendência para acreditar que os exames de sangue e laboratoriais, em geral, fazem o diagnóstico pelo médico. Isso é um erro; o médico é que tem o papel principal no diagnóstico, usando os exames disponíveis para confirmar, ou não, a sua suspeita e para excluir algo que mais grave. Não se deve pedir uma bateria de exames, porque há uma grande hipótese de vários darem resultados positivos, sem qualquer correlação com o que estamos a observar. O mais importante é recolher uma boa história clínica do doente, que, associada a um exame oftalmológico completo, permite ao médico elaborar a sua lista inicial de diagnósticos e perceber se a inflamação é mais intensa na parte da frente do olho ou na parte de trás, por exemplo. Essa identificação já ajuda a separar doenças e a direcionar a investigação diagnóstica no sentido certo.” Prof. Carlos Pavesio, oftalmologista no Moorfields Eye Hospital e docente na University College of London, Reino Unido
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Diagnóstico da uveíte tuberculosa
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tuberculose, apesar de afetar quase um terço da população mundial, é pouco prevalente nos países ocidentais. De qualquer modo, temos de estar alerta para esta doença, porque a sua incidência aumenta com o globalismo das viagens e as pressões migratórias. A doença ocular tuberculosa mais frequente é a uveíte tuberculosa, que tem consequências muito pesadas em termos de morbilidade ocular. A falta de consenso na classificação da patologia, nos passos diagnósticos e na terapêutica não simplifica a situação. Na sessão, vamos abordar sucintamente a classificação da uveíte tuberculosa e alguns aspetos dos exames de imagem e laboratoriais que são necessários para consolidar um diagnóstico atempado.” Dr.ª Olga Berens, responsável pelo Departamento de Inflamação Ocular do Serviço de Oftalmologia do Hospital do Espírito Santo de Évora
Investigação de vasculites sistémicas
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abitualmente, dividimos as vasculites pelo tamanho dos vasos que são afetados: grandes, médios ou pequenos vasos. Na apresentação, vou focar-me nas vasculites de pequenos vasos associadas aos anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), que, por sua vez, englobam outras três vasculites: a granulomatose com poliangeíte, a granulomatose eosinofílica com poliangeíte e a poliangeíte microscópica. Adicionalmente, vou também mencionar a síndrome de Behçet, uma vasculite que pode atingir vasos de diferentes tamanhos e que, classicamente, cursa com a tríade aftas orais, aftas genitais e uveíte. Nas doenças sistémicas, como é o caso paradigmático das vasculites, a colaboração multidisciplinar é essencial, em particular para o diagnóstico diferencial e o correto tratamento.” Prof.ª Cristina Ponte, reumatologista no Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria
Testagem HLA nas uveítes
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ou começar por recordar o papel do HLA na resposta imunológica em geral e nas uveítes em particular, discutindo a sua aplicação na prática clínica. No caso das uveítes anteriores agudas, o HLA-B27 pode ser um teste importante quando suspeitamos de uma espondiloartrite, porque pode permitir-nos diagnosticar uma doença sistémica deste grupo. A testagem do HLA-B51 está habitualmente disponível na clínica, mas não tem utilidade prática. Apesar de estar associado à doença de Behçet, um resultado negativo não exclui esta doença, pelo que não faz parte dos seus critérios de diagnóstico. Já o HLA-A29 pode ser útil na retinocoroidite de Birdshot. Hoje em dia, pensa-se que não existem doentes com retinocoroidite de Birdshot e HLA-A29 negativo, pelo que um teste negativo exclui virtualmente essa possibilidade diagnóstica.” Dr.ª Filipa Gomes Rodrigues, oftalmologista no Hospital de Vila Franca de Xira
Diagnóstico molecular em amostras oculares
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ou começar por falar sobre os métodos de diagnóstico molecular do linfoma primário do vítreo e da retina, que já é prática corrente, quer através do doseamento de interleucina 6 e interleucina 10, quer, depois, através da determinação presença da mutação MYD88 e, ainda, através do teste PCR de cadeias leves e pesadas de imunoglobulina. Depois, vou falar sobre a determinação de interleucinas, citocinas e quimiocinas nas uveítes não infeciosas, acabando com uma breve passagem sobre o rácio CD4/ /CD8 no humor aquoso e no humor vítreo em doentes com uveíte não infeciosa, neste caso a sarcoidose. Na análise dos fluidos oculares, é fundamental tentarmos preencher as falhas que ainda existem ao nível da compreensão da fisiopatologia das uveítes não infeciosas. Também importa perceber o quanto estas uveítes são diferentes das infeciosas em termos inflamatórios, para conseguirmos um diagnóstico mais eficaz e encontrarmos formas alternativas de tratamento.” Dr.ª Marta Guedes, oftalmologista no Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental/Hospital de Egas Moniz
Serologias e amostras de fluídos oculares
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ntre as uveítes infeciosas, há situações que são, normalmente, de difícil diagnóstico, pelo que as serologias e o estudo do humor aquoso e do humor vítreo podem ajudar a identificar a etiologia da inflamação ocular. Contudo, a análise de fluídos oculares, o material ocular a selecionar e as serologias de que dispomos não serão suficientes nem para a exclusão, nem para o diagnóstico etiológico definitivo de uma uveíte, se forem solicitados sem critério clínico. Estes exames devem ser requisitados em situações especiais, já que um resultado positivo só pode ser valorizado na presença de um contexto clínico compatível. A exceção a esta regra é a serologia da sífilis, que faz parte do painel de exames de qualquer investigação em curso no campo da inflamação ocular.” Dr.ª Vanda Nogueira, oftalmologista no Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto, em Lisboa
Plataforma de registo Uveíte.pt
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Uveíte.pt é uma plataforma da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia, na qual são registados os doentes com diagnóstico ou seguimento por suspeita de inflamação ocular. Os dados são armazenados com alta qualidade e de forma prospetiva, facilitando a investigação a longo prazo, bem como colaborações multicêntricas nacionais e internacionais. Neste momento, temos cerca de 450 doentes registados na plataforma Uveíte.pt, oriundos de 13 centros nacionais e correspondendo a 1600 consultas, números que nos encorajam a continuar. Na sessão, pretendo evidenciar as vantagens de registar os doentes nesta plataforma. Ainda são poucos os colegas que o fazem, pelo que precisamos de alertar para a existência e a utilidade da plataforma Uveíte.pt.” Dr.ª Inês Leal, oftalmologista no Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria
Edição diária do 64.º Congresso Português de Oftalmologia | Visão SPO
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Técnica de ortóptica Liliana Cortez, Dr.ª Sara Perestrelo, Dr.ª Catarina Paiva, Dr.ª Ana Almeida e Dr.ª Mónica Loureiro
QUE DOENTES REFERENCIAR PARA A CONSULTA DE BAIXA VISÃO? Esta é a questão orientadora das seis intervenções no Curso Prático de Baixa Visão, que, além da referenciação dos doentes, vai abordar as ajudas técnicas para ver ao longe e ao perto, bem como o papel dos treinos de visão, tanto em crianças como em adultos.
Importância da referenciação na baixa visão
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om a organização deste curso, o Grupo Português de Ergoftalmologia e Baixa Visão pretende divulgar o que se faz nesta área em Portugal. Numa primeira abordagem teórica, vamos referir que doentes devem ser referenciados para a consulta de baixa visão, tanto na idade pediátrica como nos adultos. Na vertente prática, depois de falarmos sobre as ajudas técnicas que existem para os doentes com baixa visão, vamos explorar alguns aparelhos, explicando os seus benefícios e potencialidades. Na minha apresentação, abordarei a baixa visão na idade pediátrica, cuja importância assenta em dois pilares: proporcionar à criança condições para um percurso escolar normal e, em idades mais precoces, estimular especificamente o desenvolvimento da visão. As mensagens mais importantes deste curso são que a baixa visão é uma área diferenciada dentro da Oftalmologia e que existem consultas específicas, pelo menos, nos grandes centros de Lisboa, Porto e Coimbra, para proporcionar um bom tratamento aos doentes e melhorar a sua qualidade de vida.” Dr.ª Catarina Paiva, oftalmologista no Hospital Pediátrico do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra e coordenadora do Grupo Português de Ergoftalmologia e Baixa Visão da SPO
Melhorar o grau de referenciação
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ntende-se por deficiência visual alguém que utiliza ou é potencialmente capaz de utilizar o resíduo visual para planear e executar uma tarefa, o que está associado a uma grande diminuição na qualidade de vida e a perda de autonomia. Como tal, a reabilitação visual deve ser encarada como parte integrante do espectro de cuidados oftalmológicos ao dispor dos nossos doentes. Idealmente, estes pacientes devem ser referenciados precocemente para centros com consulta de baixa visão, porque, quanto mais cedo atuarmos, melhores serão os resultados. Atualmente, estas consultas existem no Porto (Centro Hospitalar Universitário de São João e Centro Hospitalar Universitário do Porto/Hospital de Santo António), em Coimbra (Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra) e em Lisboa (Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental/Hospital de Egas Moniz, Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria, Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto e Hospital Beatriz Ângelo). No entanto, precisamos de melhorar o grau de referenciação, aspeto que está a ser trabalhado pelo Grupo Português de Ergoftalmologia e Baixa Visão. A Organização Mundial da Saúde define como baixa visão o indivíduo com uma acuidade visual de 0,3 ou e/ /ou com um campo visual inferior a 10 graus, mas esta classificação é muitas vezes limitativa. Devemos considerar que qualquer grau de incapacidade visual que limite significativamente um indivíduo e que não é passível de ser corrigido por óculos convencionais, lentes de contacto e/ou tratamento médico ou cirúrgico deve ser referenciado a uma consulta especializada em reabilitação visual.” Dr.ª Ana Almeida, oftalmologista no Hospital Beatriz Ângelo, em Loures
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Ajudas técnicas para a visão ao longe
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o curso, vou abordar as dificuldades para o longe que as pessoas com baixa visão enfrentam no seu dia-a-dia e referem na consulta, como reconhecer o número do autocarro, conseguir ler o ecrã com os horários das partidas/chegadas, ler as sinaléticas das ruas, ver para o quadro na escola ou ver televisão, entre muitos outros. Todas estas atividades requerem acuidades visuais mínimas diferentes, que, juntamente com a acuidade visual que o doente possui, nos permitem estabelecer que ampliação será necessária naquele doente e naquela tarefa. Por isso, a escolha das ajudas técnicas passa sempre, em primeiro lugar, por definir as necessidades visuais do doente. Quanto às ajudas técnicas disponíveis, temos sistemas telescópicos, como os Kepler e os Galileu, que possuem características diferentes (podem ser mono ou binoculares, manuais ou montados em armação, de foco ajustável ou fixo); lupas-TV; e sistemas de ampliação digital, como os head-mounted displays (óculos de realidade virtual). Também existem algumas aplicações para telemóveis, que podem ser descarregadas gratuitamente, são muito práticas e ajudam os doentes a reconhecer o meio que os envolve. Temos de ir ao encontro das necessidades e objetivos visuais de cada pessoa, para sabermos que ajudas técnicas escolher, proporcionado a melhor reabilitação visual possível.” Dr.ª Mónica Loureiro, oftalmologista no Hospital Trofa Saúde de Vila Nova de Gaia
Ajudas para a baixa visão ao perto
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emos várias ajudas técnicas para a visão ao perto e há muitas formas de as catalogarmos, mas talvez a mais fácil seja dividirmos entre as eletrónicas e as não eletrónicas. Nestas últimas, temos as lentes de berilo, que são muito fáceis de utilizar, tanto por crianças como por pessoas mais idosas; as lupas de mão portáteis, que permitem uma distância de trabalho mais confortável e são úteis para ver detalhes, mas menos práticas para uma leitura contínua; as lentes esferoprismáticas e as lentes aplanáticas, que se adaptam nos óculos, apresentam a vantagem das mãos livres e permitem grandes ampliações. Porém, quanto maior for o poder de ampliação, menor será o campo visual e a distância de trabalho. Entre as ajudas eletrónicas, destaco a lupa-TV, que pode ser introduzida desde cedo para explorar detalhes de objetos, para usar na escola e em casa, ajudando em leituras e redações, bem como outros pequenos trabalhos e tarefas de perto do dia-a-dia, de forma muito versátil. É importante lembrar que, na baixa visão, há quase sempre algo que podemos oferecer e mesmo a mínima melhoria da qualidade visual pode ter um impacto enorme na qualidade de vida destes doentes.” Dr.ª Sara Perestrelo, oftalmologista no Centro Hospitalar Universitário de São João, no Porto
Produtos de apoio não ópticos
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queixa mais frequentemente associada à baixa visão é o encandeamento, daí a importância da prescrição de filtros solares, que, em geral, atenuam esse efeito. Existem outros produtos de apoio que contribuem para a autonomia da pessoa com muito baixa visão, como os termómetros e os medidores de pressão arterial falantes. Para a cozinha, existem a balança falante, a faca-guia, as tábuas de preparação de alimentos com duas cores contrastantes ou o detetor de líquidos. Entre os utensílios desenvolvidos a pensar nas pessoas com baixa visão, também existem os etiquetadores com voz, a fita métrica tátil, os marcadores táteis, os relógios falantes e os táteis, os identificadores de cores falantes e muito mais. Depois, há muitas estratégias para o dia-a-dia; por exemplo, à mesa, as cores do copo, dos talheres e do prato têm de contrastar entre si. Infelizmente, tenho recebido mais pessoas a dizer que deixaram de conseguir ler, que vivem sozinhas e veem mal. Umas têm possibilidades para comprar os produtos de apoio, outras não, mas nós, oftalmologistas, podemos facilitar, adaptando os meios disponíveis a cada situação.” Dr.ª Salomé Gonçalves, oftalmologista no Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto, em Lisboa
Treinos de visão
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s treinos de visão acontecem na sequência da consulta com o oftalmologista, são realizados indoor e outdoor, para a visão ao perto e ao longe, e consistem em treinar a pessoa a utilizar com benefício as ajudas técnicas selecionadas para o seu caso. A motivação e a disposição da pessoa para aceitar o que lhe propomos são fundamentais. A idade também é um fator muito importante para a pessoa se conseguir adaptar às ajudas técnicas. De nossa parte, é fulcral conseguirmos que o utente reconheça que determinada ajuda técnica vai dar-lhe ganhos positivos, permitindo-lhe executar tarefas essenciais à sua qualidade de vida, como ver televisão, andar sozinho na rua ou cozinhar. Depois, é fundamental dar tempo à pessoa, para se adaptar à sua nova realidade. O principal objetivo do treino visual é, tanto quanto possível, habilitar as pessoas com baixa visão a utilizar, sem dificuldade, as ajudas ao seu dispor, o que lhes trará uma melhor qualidade de vida.” Liliana Cortez, técnica de ortóptica no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
Destaques em vídeo sobre os temas do Curso Prático de Baixa Visão FICHA TÉCNICA Propriedade: Sociedade Portuguesa de Oftalmologia Campo Pequeno, n.º 2, 13.º andar, 1000-078 Lisboa Tel.: (+351) 217 820 443 • Fax: (+351) 217 820 445 socportoftalmologia@gmail.com www.spoftalmologia.pt
Publicação isenta de registo na ERC, ao abrigo do Decreto Regulamentar n.º8/99, de 6 de junho, artigo 12.º, 1.ª alínea
Edição: Esfera das Ideias, Lda. Rua Eng.º Fernando Vicente Mendes, n.º 3F (1.º andar), 1600-880 Lisboa Tlf.: (+351) 219 172 815 / (+351) 218 155 107 • geral@esferadasideias.pt www.esferadasideias.pt • issuu.com/esferadasideias01 Direção de projetos: Madalena Barbosa (mbarbosa@esferadasideias.pt) e Ricardo Pereira (rpereira@esferadasideias.pt) Textos: Júlia Serrão, Madalena Barbosa, Marta Carreiro e Pedro Bastos Reis Fotografias: Rui Santos Jorge Design/Web: Herberto Santos e Ricardo Pedro Depósito Legal n.º 338827/12
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PROGRESSOS TÉCNICOS NA ESTÉTICA PERIOCULAR Anatomia facial, preenchimento da área periocular, como melhorar a blefaroplastia, correções de ptoses por blefaroplastia, face-lift líquido, elevação endoscópica supraciliar e o papel da hialuronidase na resolução de complicações são os tópicos-chave do Simpósio de Estética Periocular.
Dr. Guilherme Castela, Dr.ª Fabíola Murta e Prof. André Borba
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objetivo da sessão é “contribuir para a melhoria do rejuvenescimento da região periocular, através da abordagem de técnicas atuais e de ponta nesta área”, introduz o Dr. Guilherme Castela, coordenador do Grupo Português de Órbita e Oculoplástica da SPO, que organiza e coordena este curso. A primeira intervenção cabe ao Dr. Rodrigo Roquette, docente de Anatomia na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, que considera “impossível realizar procedimentos cirúrgicos com segurança sem conhecer a anatomia da zona de intervenção” e alerta para as especificidades da região periocular. “É uma zona rica não só do ponto de vista vascular, como de estruturas e organização”. No entanto, “é uma região propícia a algumas complicações”, sobretudo relacionadas com as diferenças de vascularização. “Estas zonas de charneira são mais suscetíveis a complicações associadas aos procedimentos estéticos. Na verdade, não há áreas seguras na face”, elucida Rodrigo Roquette.Em seguida, o Dr. Carlo Graziani, oftalmologista diferenciado em cirurgia oculoplástica, de Turim, falará sobre o preenchimento da área periocular, sobretudo para corrigir défices de volume, olheiras e papos. “Os preenchimentos podem ajudar a alcançar um melhor resultado estético, mas importa saber selecionar os candidatos certos para este tratamento”, frisa o oftalmologista italiano. Por sua vez, o Prof. André Borba, especialista em oculoplástica e professor de Oftalmologia na Universidade de São Paulo, no Brasil, abordará as técnicas que permitem atingir o efeito conhecido por fox eye. “A melhor solução para obter esse efeito é a elevação da porção lateral da sobrancelha, mesmo que discreta. O grau de elevação tem muito a ver com a estética facial de cada pessoa, pelo que o procedimento deve ser customizado. A toxina botulínica pode ser uma solução temporária”, resume o preletor. A Dr.ª Fabíola Murta, oftalmologista oculoplástica no Moorfields Eye Hospital, Reino Unido, fala a seguir sobre a correção de ptoses palpebrais combinada a cirurgia da blefaroplastia. “É uma das
Saiba mais sobre os conteúdos do curso nos flashes das entrevistas em vídeo
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cirurgias mais difíceis de executar nesta área, sobretudo devido à imprevisibilidade do resultado e à expectativa do paciente, não só em relação ao ganho de campo visual, mas também no resultado estético e na simétrica da fenda palpebral. Até há algum tempo, a blefaroplastia era subestimada e vista apenas como uma intervenção estética. Hoje, é reconhecida também pelo seu papel na recuperação funcional”, destaca a oradora. A correção da ptose, quando associada a correção da dermatocalasia pela blefaroplastia, “fornece maior ganho de campo visual, melhor resultado estético e redução da fadiga e cefaleia pelo esforço em manter a pálpebra aberta, com consequente melhoria da qualidade de vida”. Segue-se a comunicação de Guilherme Castela, também responsável pelo Departamento de Órbita e Oculoplástica do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, que partilhará truques e pérolas para aperfeiçoar a técnica de blefaroplastia. “O rejuvenescimento da área periocular deve ser feito de forma estruturada e diferente de pessoa para pessoa. A blefaroplastia não é igual para todos os casos e o primeiro aspeto a considerar é a expetativa do doente”, afirma o oftalmologista, sublinhando a importância da “adequada avaliação pré-operatória” e da “correta gestão das expectativas do doente”. André Borba voltará a intervir, desta feita para abordar o face-lift líquido, destacando “o papel do ácido hialurónico nas várias viscosidades, de modo a melhorar a estrutura facial e a devolver o volume perdido”. Já para correção da flacidez, “os bioestimuladores são a melhor solução”, sustenta. A elevação endoscópica supraciliar é o mote da segunda intervenção de Fabíola Murta, que a designa como “uma excelente técnica para obter um resultado natural do olhar e o rejuvenescimento do terço superior da face, sobretudo em pessoas entre os 40 e os 60 anos, com resultados mais efetivos nas mulheres”. Outra indicação com bons resultados é a correção da assimetria do supercilio devida a paralisia parcial do sétimo nervo craniano, “sem deixar cicatriz cirúrgica na face e com um resultado muito natural”, sendo que “a melhoria estética obtida influencia muito a qualidade de vida e a autoestima” do paciente. Por fim, Carlo Graziani analisa o papel da hialuronidase como “um antídoto” para resolução das complicações do preenchimento periocular. Entre os problemas mais comuns, o preletor realça o edema palpebral e a hiperpigmentação da pele da pálpebra, que “podem dever-se ao uso de um preenchimento errado ou injetado na área anatómica incorreta”. Estas situações “podem ser evitadas com uma adequada seleção do doente, a utilização do preenchedor certo e uma correta técnica de injeção”.
12h35 – 13h00, sala 1
“AS OPÇÕES TERAPÊUTICAS PARA PROCESSOS INFLAMATÓRIOS DE CARÁTER IMUNOLÓGICO AINDA SÃO LIMITADAS”
As indicações para o tratamento local ou para a terapêutica sistémica nas uveítes posteriores não infeciosas, assim como as limitações e os benefícios de cada alternativa terapêutica, estarão em foco na conferência do Prof. Carlos Pavesio. Em entrevista, o oftalmologista no Moorfields Eye Hospital e professor de Inflamação e Infeção na University College of London, no Reino Unido, desvenda algumas das ideias-chave da sua preleção. Pedro Bastos Reis
Quais são os maiores desafios no tratamento das uveítes posteriores não infeciosas? Trata-se de um grupo de doenças que, muitas vezes, não entendemos muito bem. Sabemos que são de origem inflamatória, sabemos categorizar essas doenças e classificá-las, mas não entendemos necessariamente os mecanismos que levam ao seu aparecimento. Acresce que as opções terapêuticas para os processos inflamatórios de caráter imunológico são ainda limitadas. A intenção da minha palestra é mostrar as opções que existem a nível de tratamento local, ou seja, focalizado no olho, e de tratamento sistémico com medicações geralmente administrados por via oral. Também vou falar sobre as limitações, os benefícios e as estratégias utilizadas, muitas vezes até combinando o tratamento local com o sistémico. Na terapêutica local, que opções existem e o que há de novo? As terapêuticas locais evoluíram muito nos últimos anos e houve interesse em desenvolver pequenos implantes que permitissem uma libertação lenta da medicação no interior do olho. A ideia é tentar obter um tratamento com efeito prolongado e um controlo mais rígido da inflamação, para evitar as variações de eficácia que podem ocorrer ao longo do tempo. Existem algumas opções que estão a aparecer e começam a ser exploradas. Trata-se de injeções supracoloidais: ao invés de colocarmos medicação dentro do olho, injetamos por baixo da esclera, para difundir melhor o fármaco e atingir níveis terapêuticos sem invasão da agulha, completamente dentro da cavidade intraocular. Outra opção para as uveítes posteriores não infeciosas é a terapia genética, mas, infelizmente, houve uma interrupção no programa de ensaios clínicos que estava em curso. Que fármacos são administrados através desses devices de libertação lenta? A dexametasona e o acetonido de fluocinolona já são amplamente usados, não só para tratamento da inflamação ocular, mas também do edema macular diabético, da retinopatia diabética e do edema relacionado com oclusões venosas da retina. Devido à pandemia de COVID-19, houve uma tentativa de evitar a deslocação dos doentes aos hospitais e mesmo a administração de fármacos sistémicos por via oral foi considerada problemática, por não sabermos se poderiam levar a doença mais grave em doentes com COVID-19. Por isso, tentámos evitar os fármacos sistémicos numa fase inicial, encaminhando esses doentes para o tratamento local.
Os tratamentos sistémicos continuam a ter lugar? Os corticosteroides são muitos úteis porque atuam rapidamente, têm um efeito amplo e são bem conhecidos, mas não podem ser utilizados a longo prazo, porque os efeitos colaterais seriam muito intensos. Assim, em geral, o que utilizamos é a sua combinação com fármacos imunossupressores, que são de segunda linha e permitem manter o corticoide num nível mais baixo. São fármacos tradicionais, que já existem há muito tempo, como a azatriopina, o metotrexato, o micofenolato mofetil ou a ciclosporina. No Reino Unido, o adalimumab está aprovado para tratamento das uveítes infeciosas posteriores. Hoje em dia, existem outros fármacos semelhantes, denominados biossimilares, de custo mais baixo e com um efeito mais objetivo na resposta imunológica, bloqueando o fator de necrose tumoral alfa, que é uma molécula central no processo inflamatório. Estes medicamentos bloqueiam essa molécula, levando a um melhor controlo do processo inflamatório . Que aspetos se devem considerar na escolha da terapêutica? Os doentes com patologia bilateral e os doentes com doença ocular associada a doença sistémica beneficiam mais de uma terapêutica sistémica. Já os doentes com uveíte puramente ocular, ou com doença só num olho, podem ter como primeira opção o tratamento local, que, se necessário, pode ser administrado nos dois olhos. Também é preciso ter em conta que há doentes que não toleram o tratamento sistémico, devido a efeitos colaterais muito intensos. O que dizem as guidelines internacionais sobre o tratamento da uveíte infeciosa posterior? As guidelines existentes não são muito rígidas e, basicamente, passam por considerar a gravidade da doença: se é num olho ou nos dois; se é puramente ocular; ou se está associada a um problema de saúde geral. A partir daí, vê-se o que é melhor para o doente no sentido de evitar patologias colaterais, porque é preciso ter em consideração as potenciais interações com os fármacos que o doente já toma. Dessa forma, adapta-se o tratamento caso a caso, ao invés de generalizarmos.
Excertos da entrevista em vídeo com o Prof. Carlos Pavesio
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RESPONSABILIDADE MÉDICA E FORMAÇÃO EM OFTALMOLOGIA
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a sua apresentação do Fórum de Advocacia, a Dr.ª Carla Barbosa, advogada e investigadora no Centro de Direito Biomédico da Faculdade de Direito da Universidade de Coimbra, vai explicar as particularidades do regime da responsabilidade médica em Portugal. Antes de mais, existem diferenças entre os regimes jurídicos para os médicos que trabalham no setor público e para os que exercem no privado. “Os médicos que estão inseridos em ambos os contextos, público e privado, têm de considerar regras diferentes para cada um deles, necessitando de acautelar a sua atuação em função das diferentes regras”, sublinha a advogada. Carla Barbosa também comentará o facto de existir um número crescente de ações judiciais contra médicos em Portugal, sobretudo na última década: “Os médicos têm de considerar que, atualmente, há maior reivindicação por parte dos utentes dos serviços de saúde, que estão mais informados sobre os direitos de que são titulares, ou de que se julgam titulares”, alerta a advogada. Depois de um momento de discussão com a assistência, segue-se a preleção do Dr. Augusto Magalhães, presidente do Colégio da Especialidade de Oftalmologia da Ordem dos Médicos (CEOOM), que se centra na formação
médica em Oftalmologia. “Numa primeira parte, falarei sobre os critérios que a Ordem dos Médicos utiliza para atribuir idoneidade formativa aos serviços”, avança. A este propósito, o também oftalmologista no Centro Hospitalar Universitário de São João defende que “é preciso ter consciência de que os internos estão em processo formativo, pelo que devem ser integrados no sentido da aprendizagem e não para colmatar faltas de pessoal nos serviços”. Augusto Magalhães vai ainda apresentar uma “radiografia” da atual realidade formativa dos serviços, com base nos resultados dos inquéritos de idoneidade e capacidade formativa promovidos anualmente pela Ordem dos Médicos. No caso específico da Oftalmologia, o presidente do CEOOM considera necessário avançar com um estudo demográfico da população de oftalmologistas em Portugal, para que “seja possível adequar as políticas de idoneidade e de formação dos internos às reais necessidades da especialidade”. Destaques das entrevistas em vídeo com a Dr.ª Carla Barbosa e o Dr. Augusto Magalhães
15h35 – 16h20: Simpósio Bayer, sala 1
DIMINUIR O BURDEN DAS CONSULTAS
Dr. Tiago Morais Sarmento, Dr. Joaquim Canelas, Prof.ª Ângela Carneiro, Dr. João Beato e Dr.ª Ana Rebelo
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umo ao futuro dos cuidados ao doente” é o mote do simpósio patrocinado pela Bayer, que tem como principal foco discutir os desafios do dia-a-dia dos oftalmologistas que realizam tratamentos intravítreos e o seguimento desses doentes. De acordo com a Prof.ª Ângela Carneiro, moderadora e oftalmologista no Centro Hospitalar Universitário de São João (CHUSJ), pretende-se “perceber o que é possível fazer nos diversos centros hospitalares para diminuir o burden, tanto para os médicos como para os doentes”.
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O primeiro palestrante será o Dr. Nicola Bottone, da empresa BIP, que mostrará um leque de possibilidades neste âmbito, com destaque para a plataforma Optimizer®, uma ferramenta disponibilizada pela Bayer, que, segundo Ângela Carneiro, “auxilia na calendarização dos tratamentos, tendo em conta o regime terapêutico e as necessidades do doente”. Outra mais-valia desta plataforma é o facto de poder também servir como base de dados. Posteriormente, o Dr. Tiago Morais Sarmento falará sobre a experiência com o Optimizer® no Serviço de Oftalmologia do Hospital do Espírito Santo de Évora, onde está a finalizar o seu internato. Por sua vez, o Dr. João Beato apresentará uma ferramenta desenvolvida pela equipa de Informática do CHUSJ, onde é oftalmologista, em estreita colaboração com o Serviço de Oftalmologia – a Be Health®. “Esta plataforma, que utilizamos em exclusivo no nosso Serviço, funciona de modo muito semelhante ao Optimizer®: inserimos a informação sobre o fármaco a utilizar, o olho a tratar, o intervalo de tempo e o regime de tratamento que queremos fazer naquele doente. Depois, o software agenda automaticamente os tratamentos, o que rentabiliza muito o nosso tempo”, explica Ângela Carneiro. O simpósio terminará com uma mesa-redonda, na qual serão discutidas as ferramentas existentes para apoio aos tratamentos intravítreos e seguimento dos doentes, com destaque para o seu papel na redução do burden das consultas. “Além do desenvolvimento e da comercialização de fármacos, que são também importantes, é de realçar o empenho da Bayer na criação e disponibilização de meios que nos auxiliem na gestão das consultas”, conclui a moderadora. Marta Carreiro
Instantes
Ver mais fotografias com instantes do 64.º Congresso Português de Oftalmologia Edição diária do 64.º Congresso Português de Oftalmologia | Visão SPO
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DEZEMBRO sábado
16h50 – 18h30, sala 2
UPDATE EM VÁRIAS VERTENTES DA OFTALMOLOGIA O programa científico do 64.º Congresso Português de Oftalmologia encerra com uma sessão de updates, na qual serão apresentados os avanços mais recentes nas áreas do glaucoma, da oftalmologia pediátrica, da neuroftalmologia, da genética ocular, da inflamação e da retina. Eis as antevisões que os oito oradores partilharam com o Visão SPO.
À frente: Dr.ª Tatiana Queirós, Prof.ª Joana Ferreira e Prof. Luís Abegão Pinto Atrás: Dr. Pedro Arede, Dr. Rita Gama, Dr.ª Cristina Fonseca e Dr.ª Cláudia Farinha
As mais recentes inovações em áreas basilares da Oftalmologia comentadas em vídeo
DIAGNÓSTICO DO GLAUCOMA
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o nível do diagnóstico do glaucoma, a principal novidade é a atualização das guidelines da European Glaucoma Society (EGS), que saiu no final de 2020. O documento destaca a nova definição de glaucoma primário de ângulo aberto, as diferenças ao nível dos fatores de risco e alguns passos do exame clínico aos doentes com suspeita de glaucoma. A nova definição de glaucoma primário de ângulo aberto salienta, pela primeira vez, que é uma doença ocular que pode levar à cegueira irreversível, mas que poderá ser evitada se o diagnóstico e o tratamento forem precoces. Também existem novidades em relação aos exames de diagnóstico e seguimento dos doentes, nomeadamente novos parâmetros da tomografia de coerência óptica (OCT), como o BMO-MRW integrado em alguns softwares, e alguns detalhes inovadores na perimetria, como a estratégia SITA Faster e o padrão de teste 24:2c. É de destacar também que, apesar de ainda não estar padronizada ou bem definida a sua aplicação no campo do glaucoma, cada vez mais surgem estudos muito interessantes sobre a angiografia por OCT, a inteligência artificial e a genética.” Dr.ª Tatiana Queirós, oftalmologista no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
SEGUIMENTO DO GLAUCOMA
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studamos os doentes com glaucoma através de um número crescente de exames e começamos a ficar assoberbados com tanta informação. Por isso, cada vez mais, faz sentido ter acesso a softwares que conseguem agregar informação. Algumas novidades podem entrar na rotina da prática clínica em breve, como a estratégia de campos visuais 24:2c SITA Faster, do aparelho Humphrey®, que permite, com a mesma fiabilidade, avaliar mais rapidamente o campo visual e, ao mesmo tempo, o campo visual central com mais detalhe. Outra novidade é que, num futuro próximo, os doentes poderão usar ferramentas de medição da pressão intraocular em casa, como o tonómetro iCare HOME®, e de avaliação dos campos visuais, por exemplo com software instalado em tablets e smartphones ou mesmo com capacetes de realidade virtual. É importante que prestemos mais atenção a estratégias que podem ajudar os doentes no dia-a-dia, como as proporcionadas em consultas de baixa visão, que não devem ser apenas para os doentes em fase avançada de perda de função visual. O futuro também trará aos hospitais esquemas de clínica virtual, no âmbito dos quais os doentes não são vistos pelo médico de forma síncrona, permitindo, assim, acompanhar um maior número de doentes.” Prof. João Barbosa Breda, oftalmologista no Centro Hospitalar Universitário de São João, no Porto
TRATAMENTO DO GLAUCOMA
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os dois últimos anos, a revista Lancet publicou dois estudos importantes na área da Oftalmologia. Um deles é o ZAP Study e centrou-se na necessidade, ou não, de realizar iridotomias de forma profilática em doentes com apenas alteração anatómica. Não sabíamos o que acontecia a estes doentes se não lhes fizéssemos nada, mas este estudo permitiu-nos perceber o que acontece aos cinco anos desde a laserterapia. A análise concluiu que não será necessário tratar todos os doentes, mas isso não pode fazer com que não procuremos os glaucomas de ângulos fechados. O outro estudo é o Light Trial, que consolidou o papel da trabeculoplastia seletiva com laser (SLT) como tratamento de primeira linha em doentes naïve ou recém-diagnosticados. Nos últimos dois anos, também surgiram novidades para o tratamento cirúrgico. Por exemplo, começa a estar mais generalizado o uso de dispositivos cirúrgicos ou de tubos de drenagem, como o PreserFlo® MicroShunt, o Hydrus® Microstent ou os tubos de PAUL® e Ahmed ClearPath®.” Prof. Luís Abegão Pinto, oftalmologista no Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria
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OFTALMOLOGIA PEDIÁTRICA
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m dos temas efervescentes no mundo da Oftalmologia é a miopia. Prevê-se que metade da população europeia seja míope em 2050, à semelhança do que já acontece nos países asiáticos. Uma novidade neste âmbito é que, para monitorizarmos a miopia, já não é suficiente medirmos a graduação no consultório; também temos de medir o tamanho do olho, um exame que já fazemos noutras circunstâncias e que vamos ter de passar a fazer em crianças. No estrabismo, o principal destaque é a utilização, cada vez mais frequente, de exames de imagem, como a ressonância magnética, para os estrabismos complexos, ou as reintervenções cirúrgicas. O meu grupo de trabalho apresentou, no último Congresso da Sociedade Mundial de Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo (WSPOS), os resultados de um estudo realizado entre 2013 e 2015 sobre a avaliação do nervo óptico nas crianças, que nos valeu o prémio de melhor apresentação. A WSPOS tem a preocupação de criar uma linguagem universal em oftalmologia pediátrica e estrabismo, tornando-a acessível e gratuita para todos, sobretudo para os que têm mais dificuldade de acesso à formação. Nessa medida, no seu canal de Youtube, estão disponíveis os 43 webinares que a WSPOS transmitiu desde o início da pandemia.” Dr.ª Rita Gama, oftalmologista no Hospital da Luz Lisboa e diretora clínica na Gama I Care
NEUROFTALMOLOGIA
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ez minutos para fazer um update na área da neuroftalmologia é muito pouco tempo, pelo que irei cingir-me a uma patologia, que é uma das emergências neuroftalmológicas, ameaçando a vida e a visão – a arterite de células gigantes. Cerca de 20% dos doentes têm a chamada arterite de células gigantes oculta e, mesmo que não estejam positivos todos os critérios clínicos e/ou diagnósticos, é necessária uma grande suspeição clínica para evitar a perda irreversível da visão, assim como a vida. Por outro lado, devemos ter em mente esta doença no diagnóstico diferencial de neuropatias ópticas isquémicas, quando as observamos já em fase crónica. Dispomos de várias técnicas de diagnóstico não invasivas que podem complementar a suspeição clínica. Além disso, os avanços no conhecimento da fisiopatologia e da cascata imunológica subjacente à doença permitem a aprovação e a utilização de novos fármacos. A revisão dos critérios clínicos da arterite de células gigantes, as novas abordagens de diagnóstico, como o ecodoppler das artérias temporais e axilares e as modernas técnicas de ressonância magnética e/ou tomografia por emissão de positrões (PET), assim como as novas terapêuticas imunossupressoras poupadoras de corticoides são o foco da minha apresentação.” Prof.ª Joana Ferreira, oftalmologista no Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria
GENÉTICA
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terapêutica genética em Oftalmologia é uma novidade muito aliciante, porque o olho é um órgão acessível e com privilégio imunológico, não rejeitando, à partida, os vetores de transfecção genética, permitindo-nos suplementar o défice. A primeira, e até ver, única terapêutica genética aprovada é o voretigene neparvovec, para as mutações bialélicas do gene RPE65. No Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, já foram injetados com esta terapêutica sub-retiniana 6 doentes e 12 olhos. Recentemente, surgiu um estudo, o PIONEER, acerca da ferramenta optogenética, que combina a terapêutica genética com um dispositivo médico, mostrando alguns resultados na fase inicial das doenças da retina e também em estádios mais avançados. O princípio da terapêutica genética também se está a estender a doenças da retina com grande burden terapêutico, como é o caso do edema macular diabético e da DMI exsudativa. Outra esperança são as terapias baseadas em células estaminais pluripotentes, que podem permitir regenerar as células deficitárias da retina.” Dr. Pedro Arede, oftalmologista no Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental/Hospital de Egas Moniz
INFLAMAÇÃO
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ste ano, foram publicados, no American Journal of Ophthalmology (AJO), critérios para várias uveítes, por um grupo de experts que se juntou para determinar esses critérios através de um processo de machine learning. Ao nível do tratamento, vou falar sobre a aprovação da injeção supracoroideia com o corticoide que utilizamos no combate ao edema macular uveítico e da injeção intravítrea com o sirolimus, com base nos resultados do ensaio clínico SAKURA, que avaliou a eficácia e a segurança do tratamento da uveíte não infeciosa do segmento posterior. No âmbito do tratamento sistémico, vou destacar os resultados do estudo VISUAL III, com o adalimumab, que foram publicados este ano, na revista Ophthalmology. Também vou falar sobre um artigo publicado no British Journal of Ophthalmology, que propõe uma estandardização da nomenclatura utilizada na angiografia por tomografia de coerência ótica (OCT-A). Não posso também deixar de falar do artigo do Grupo Português de Inflamação Ocular com as primeiras guidelines de consenso para o tratamento, a monitorização e o screening da artrite idiopática juvenil. Por fim, vou referir alguns dados publicados sobre as manifestações oculares atribuídas à COVID-19, que são, de certa forma, interpretadas no âmbito da inflamação ocular.” Dr.ª Cristina Fonseca, oftalmologista no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra e coordenadora do Grupo Português de Inflamação Ocular da SPO
RETINA
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ou abordar novidades ao nível de consensos internacionais relacionados com a imagiologia da degenerescência macular da idade (DMI), do edema macular diabético (EMD) e da retinopatia diabética (RD). A nível de imagem, falarei ainda brevemente sobre telemedicina e sistemas de classificação baseados em inteligência artificial. No entanto, as principais novidades deste ano têm que ver, sobretudo, com as novas terapêuticas que estão a surgir para estas patologias. Há novos fármacos e moléculas que parecem demonstrar resultados francamente positivos, que foram apresentados no último Congresso da Academia Americana de Oftalmologia (AAO) e que podem mudar o paradigma de tratamento e seguimento dos doentes. Falarei também do sistema de libertação prolongada recentemente aprovado pela FDA no tratamento da DMI exsudativa, que permite que o número de injeções de anti-VEGF anual seja substancialmente reduzido. A nível da DMI atrófica, dois novos fármacos que atuam como inibidores do complemento mostraram capacidade de redução da progressão da atrofia geográfica em ensaios de fase 3. Por fim, abordarei brevemente a possibilidade dos tratamentos genéticos nestas patologias de base multifatorial complexa.” Dr.ª Cláudia Farinha, oftalmologista no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Edição diária do 64.º Congresso Português de Oftalmologia | Visão SPO
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SAVE THE DATE
AGENDA 2022 JANEIRO Medical Retina SPO and GER Course Início em janeiro 54 sessões live e on-demand ao longo do ano
MARÇO 11 e 12 Figueira da Foz Reunião do Grupo Português de Glaucoma
JULHO 01 e 02 Troia SPO de Verão (reunião de todas as subespecialidades) 09 e 10 Aguieira Reunião Anual dos Internos de Oftalmologia (RAIO)
MAIO 19 a 21 Algarve Reunião Conjunta dos Grupos de Cirurgia Implanto-Refrativa de Portugal e Superfície Ocular, Córnea e Contactologia
OUTUBRO 14 e 15 Madeira Reunião do Grupo Português de Retina e Vítreo
DEZEMBRO 01 a 03 Coimbra 65.º Congresso Português de Oftalmologia
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