TransMissão n.º 14 by Esfera das Ideias

N.º 14 | Ano 9 | Março de 2021 | Semestral | € 0,01

Revista oficial da Sociedade Portuguesa de Transplantação

Balanço de um ano de pandemia na transplantação em Portugal O impacto da pandemia na área da transplantação tem sido muito variado consoante os órgãos e o tipo de atendimento a doentes com COVID-19 dos hospitais onde funcionam as diferentes unidades de transplante. Se para alguns o ano de 2020 foi negativo, para outros as expectativas foram superadas e até se realizaram mais transplantes do que em anos anteriores. Contudo, a pandemia trouxe a todos grandes desafios e uma ímpar necessidade de adaptação, como contam à TransMissão profissionais das várias unidades de transplante renal, cardíaco, hepático, pulmonar, pancreático, de córnea e de tecidos ósseos (P.4-13). O impacto da COVID-19 também esteve em evidência no XV Congresso Português de Transplantação, que decorreu entre 24 e 26 de março. Tal como este tema, muitos outros que marcam a atualidade das várias áreas da transplantação foram analisados nas sessões paralelas e plenárias (P.14-22), bem como nas comunicações orais (apesar do ano difícil que se atravessou, foram submetidos ao congresso 166 trabalhos).

PONTAMENTOS

SPT ADERE A CALL TO ACTION EUROPEIA PARA MELHORAR O PANORAMA DA DRC NO PÓS-PANDEMIA

European Kidney Health Alliance (EKHA) lançou, no passado mês de fevereiro, uma chamada de atenção dirigida aos líderes europeus no sentido de melhorar a prevenção, o tratamento e a prestação de cuidados na área da doença renal crónica (DRC) no seguimento da pandemia CHRONIC CH RO NIC de COVID-19. Esta call to action conta C H R O N KID KIDNEY IC YDISEASE DIS EA KKIDNE CHR SE IC EO IDNNEEYYDDIS com o apoio da Sociedade Portuguesa AN S E IS E A S E de Transplantação (SPT), que desempenha um papel de mediação com as instituições e os representantes nacionais no decurso da presidência portuguesa no Conselho da União Europeia (UE). Segundo a presidente da SPT, Dr.ª Susana Sampaio, esta colaboração nasceu da participação do presidente da EKHA, Prof. Raymond Vanholder, no webinar organizado pela SPT em novembro passado. “Há alguns anos, quando a EKHA lançou uma primeira call to action, que se traduziu num documento que visava ajudar a organizar as unidades de transplantação em cada país, verificou-se um aumento do número de transplantes realizados na Europa. Nos últimos anos, a transplantação não tem crescido TO ACTION CALLCALL TO ACTION CALL TO ACTI CAL L TO

ACT ION

IMPROVING PREVENTION, IMPROVING PREVE NTION, TREATMENT & CARE OF IMP TREAT MENT ROV & CARE ING PRE OF VEN TIO N, TRE ATM IM ENT & CAR E PR OV ING PR EV EN OF TR EATM TIO N, EN T & CA RE OF

ININ THE AFTERMATH OF COVID-19 THE AFTER MATH OF COVID-19 IN THE AFT ERM ATH OF COV ID-19 IN TH E AF TE RM AT H OF CO VID-19

ao mesmo ritmo, pelo que achámos que seria interessante aderirmos a este segundo plano de ação para promover a atividade e a melhoria dos cuidados no âmbito da DRC”, explica Susana Sampaio. O documento publicado este ano pela EKHA, que é subscrito por 89 entidades, pede aos decisores europeus que integrem quatro recomendações nas suas políticas: aumentar os esforços para prevenção da DRC; coligir e partilhar dados sobre a DRC ao nível europeu; promover os tratamentos domiciliários, a transplantação e a utilização de ferramentas digitais; e priorizar a investigação e a inovação nas terapêuticas substitutivas da função renal. Esta “chamada à ação” está disponível em: http://ekha.eu/wpcontent/uploads/EKHA_call-to-action-to-tackle-CKD-at-EU-level.pdf. Em entrevista à TransMissão, Raymond Vanholder elenca vários problemas na abordagem da DRC na Europa, como a falta de dados à escala continental. Outra limitação é o facto de o Centro Europeu para a Prevenção e o Controlo das Doenças (ECDC), que faz “um excelente trabalho de registo da COVID-19 e de outras doenças infeciosas”, não incluir no seu raio de ação as patologias crónicas, ao contrário do seu congénere norte-americano. O presidente da EKHA considera que “a UE não tem colocado a DRC nas suas prioridades”, apesar da elevada mortalidade e da crescente prevalência desta doença. “Não estamos a conseguir impedir a progressão da DRC e também falhamos em aspetos como a monitorização dos doentes e a adoção de estilos de vida saudáveis. Precisamos de fazer mais a este nível”, apela Raymond Vanholder.

A Dr.ª Susana Sampaio e o Prof. Raymond Vanholder explicam a pertinência da call to action lançada pela EKHA, à qual a SPT se associou para melhorar a abordagem da DRC na Europa

DOENTES TRANSPLANTADOS DEVIAM ESTAR ENTRE OS PRIORITÁRIOS PARA VACINAÇÃO

SPT tem vindo a alertar as autoridades de saúde e a sociedade em geral para a necessidade de incluir os transplantados de órgãos sólidos ou de tecidos nos grupos prioritários para a vacinação contra a COVID-19. A presidente da SPT, Dr.ª Susana Sampaio, refere que foi enviada uma carta nesse sentido ao anterior coordenador da Task Force para o Plano de Vacinação contra a COVID-19 em Portugal, Dr. Francisco Ramos, e à diretora-geral da Saúde, Dr.ª Graça Freitas, mas não foi obtida qualquer resposta até ao momento. “Estes doentes estão sob terapêutica imunossupressora, por isso, têm maior risco de contrair COVID-19. Quando tal acontece, também têm maior risco de complicações e mortalidade, que pode chegar a 30% em alguns grupos de transplantados”, explica Susana Sampaio. A nefrologista reconhece que os ensaios clínicos das várias vacinas contra o SARS-CoV-2 não incluíram doentes imunodeprimidos ou transplantados, mas lembra que, de acordo com os dados publicados sobre vacinas contra outras infeções, “estes doentes beneficiam da vacinação, embora não se saiba se com a mesma eficácia”. Em relação aos riscos, “a existirem, serão francamente menores do que os decorrentes da

COVID-19

Vacina

2 | MARÇO 2021

não inoculação”. Esta foi também a mensagem transmitida pela SPT numa recomendação dirigida aos doentes, que esclarece dúvidas e aconselha os transplantados a não terem receio da vacinação contra a COVID-19, quando tiverem essa oportunidade. A orientação da SPT foi bem acolhida pelas associações de doentes, que a utilizaram como suporte científico e institucional para uma tomada de posição que juntou o Grupo Desportivo de Transplantados de Portugal, a Associação Portuguesa de Insuficientes Renais, o Grupo de Transplantados do Hospital Curry Cabral e a RESPIRA – Associação Portuguesa de Pessoas com DPOC e outras Doenças Respiratórias Crónicas. Este documento foi também enviado às autoridades de saúde e a decisores políticos, no início de março. Os alertas da SPT e das associações de doentes tiveram ampla repercussão nos meios de comunicação social. A 7 de abril, aquando do fecho desta edição da TransMissão, a SIC noticiou que a estratégia de vacinação seria alterada, com o início de uma segunda e última fase em abril ou maio, na qual 90% das doses seriam utilizadas por ordem decrescente de idades. Os restantes 10% seriam atribuídos ao grupo de doentes de risco, que passaria a incluir os doentes imunodeprimidos, como os transplantados. A Dr.ª Susana Sampaio esclarece por que motivos os transplantados devem integrar os grupos prioritários da vacinação contra a COVID-19

Um ano diferente também na transplantação

ano de 2020 ficará na história da humanidade pela pandemia do vírus SARS-CoV-2. A 2 de março surgiu o primeiro caso em Portugal e, nove dias depois, foi declarado o estado de pandemia pela Organização Mundial da Saúde. Há um ano, não sabíamos o que nos esperava. A prudência e os relatos da situação de catástrofe vivida em países como França, Itália, Espanha e Reino Unido, que têm meios técnicos e humanos muito superiores aos nossos, nomeadamente no que concerne às Unidades de Cuidados Intensivos, aconselhavam a que a atividade não urgente fosse suspensa, conforme foi emanado tanto pelo Instituto Português do Sangue e da Transplantação (IPST) como pela Direção-Geral da Saúde (DGS). A Sociedade Portuguesa de Transplantação (SPT) apoiou esta tomada de decisão desde o primeiro momento. Estávamos perante o desconhecido e a proteção dos nossos doentes e profissionais de saúde revestia-se de extrema importância, apesar de sabermos que tal atitude teria consequências no número de transplantes. O desconhecimento e a sensação de insegurança que alguns doentes nos transmitiam levaram a que a SPT divulgasse uma carta aberta com algumas orientações e sugestões de procedimentos dirigida a profissionais e doentes. Pensamos ter contribuído para que a tranquilidade se sobrepusesse a qualquer instabilidade que não seria benéfica para ninguém. A SPT também mostrou preocupação com o facto de os doentes transplantados não estarem expressamente priorizados no Plano de Vacinação Contra a COVID-19. Os critérios atuais não contemplam os doentes transplantados sem comorbilidades. Por esse motivo, enviámos uma carta ao responsável da task force que elaborou o plano e à DGS, solicitando a inclusão dos transplantados como grupo de risco prioritário, para além de recomendarmos publicamente a vacinação aos doentes transplantados.

Manter a atividade em tempos conturbados A evolução da pandemia levou à suspensão do Congresso Luso-Brasileiro de Transplantação 2020. No entanto, apesar de todas as dificuldades que os nossos profissionais de saúde atravessam, achamos que há mais vida para além da COVID-19, pelo que decidimos organizar o XV Congresso Português de Transplantação, entre 24 e 26 de março de 2021, em formato totalmente virtual e num horário que facilitou a assistência (parte da tarde), minimizando o impacto na atividade clínica. Embora hesitantes no início, foi com grande satisfação que assistimos ao entusiasmo crescente dos colegas das diferentes áreas da transplantação, que colaboraram no evento. Da parte da SPT, houve um esforço para que o prazo de envio dos abstracts fosse alargado, com a consequente redução do tempo para avaliação, mas fomos amplamente recompensados com a admissão de 166 trabalhos. Procurámos incluir no programa do Congresso temas que nos parecem muito atuais, como o transplante de dador vivo e ABO incompatível; o desenvolvimento do programa para doentes hipersensibilizados; o novo para-

FICHA TÉCNICA

Desejo muita saúde a todos e protejam-se!

Susana Sampaio Presidente da Sociedade Portuguesa de Transplantação

Publicação isenta de registo na ERC, ao abrigo do Decreto Regulamentar n.º 8/99, de 6 de junho, artigo 12.º, 1.ª alínea EDIÇÃO:

PROPRIEDADE: Sociedade Portuguesa de Transplantação Av. de Berna, n.º 30, 3.ºF 1050-042 Lisboa Tel.: (+351) 933 205 201 E-mail: secretariado@spt.pt Website: www.spt.pt PATROCÍNIO EXCLUSIVO DA EDIÇÃO:

digma da transplantação em doentes com hepatite aguda; o retransplante pulmonar; a alocação de órgãos para transplante cardíaco; e incluímos sessões sobre o transplante de tecidos (medula, córnea e osso). Claro que foi inevitável abordar o impacto da infeção por SARS-CoV-2 em todas as áreas da transplantação. Para conhecermos melhor esse impacto nos doentes transplantados, a SPT lançou o repto a todas as Unidades de Transplantação para iniciarmos o registo dos doentes afetados por COVID-19, através de um estudo observacional que está a decorrer e que foi acolhido com muito entusiasmo, que se traduz no envio dos dados solicitados. A resposta, não sendo universal, é o começo do que se espera que venha a ser um registo que permita a publicação dos resultados nacionais. A ausência de dados publicados é uma lacuna da transplantação portuguesa, tendo em conta os excelentes resultados que sabemos existirem. Esperamos, desta forma, contribuir para a sua divulgação e publicação. Os dados preliminares deste estudo observacional foram apresentados no XV Congresso Português de Transplantação. A realização de um webinar, em novembro de 2020, sobre o impacto da COVID-19 na transplantação culminou com a subscrição, por parte da SPT, da carta aberta emitida pela European Kidney Health Alliance (EKHA), solicitando a elaboração de uma segunda call to action europeia para a doença renal. Temos mantido uma estreita colaboração com esta entidade, no sentido de chamar a atenção do Parlamento Europeu e dos nossos responsáveis da saúde para a importância da inclusão da transplantação como uma prioridade nas políticas de saúde. Em suma, apesar destes tempos conturbados, a SPT tem procurado manter a sua atividade! Esperamos que este número da TransMissão vá ao encontro das vossas espectativas! É uma edição especial, porque quisemos dar voz aos colegas da transplantação para que pudessem transmitir o que sentiram e como viveram este último ano.

Esfera das Ideias, Lda. Rua Eng.º Fernando Vicente Mendes, n.º 3F (1.º andar), 1600-880 Lisboa Tel.: (+351) 219 172 815 geral@esferadasideias.pt www.esferadasideias.pt issuu.com/esferadasideias01 Direção de projetos: Madalena Barbosa (mbarbosa@esferadasideias.pt) e Ricardo Pereira (rpereira@esferadasideias.pt) Coordenação editorial: Luís Garcia (lgarcia@esferadasideias.pt) Textos: Luís Garcia, Madalena Barbosa e Marta Carreiro Fotografias: Rui Santos Jorge Design/Web: Herberto Santos e Ricardo Pedro

Depósito Legal: 365266/13

OZ ATIVA | IMPACTO DA COVID-19

IMPACTO DA COVID-19 NA TRANSPLANTAÇÃO EM PORTUGAL O impacto da pandemia na área da transplantação tem sido muito variado consoante os órgãos e o tipo de atendimento a doentes com COVID-19 dos hospitais onde funcionam as diferentes unidades de transplante. Se para alguns o ano de 2020 foi negativo, para outros as expectativas foram superadas e até se realizaram mais transplantes do que em anos anteriores. Contudo, a pandemia trouxe a todos os desafios de adaptar os cuidados e os serviços, de alterar o esquema terapêutico nos doentes transplantados que contraem a infeção pelo SARS-CoV-2, de unir esforços para mitigar a redução da colheita de órgãos e de aprender a ultrapassar o receio do desconhecido. Neste artigo, apresentamos os testemunhos de profissionais das várias unidades de transplantação renal, cardíaca, hepática, pulmonar, pancreática, de córnea e de tecidos ósseos de todo o país, que anteveem um segundo ano de pandemia mais conturbado do que o primeiro. Luís Garcia e Marta Carreiro

Centro Hospitalar Universitário do Porto/Hospital de Santo António (CHUP/HSA)

Dr. Leonídio Dias

Dr. António Castro Henriques

Começando a “viagem” da transplantação renal pelo norte do país, no CHUP/HSA o impacto da COVID-19 foi “claramente negativo”, verificando-se uma redução de cerca de 25% no número de transplantes realizados em 2020, comparativamente aos anos anteriores. Segundo o seu responsável, Dr. Leonídio Dias, antes da pandemia, a Unidade de Transplantação Renal do CHUP/HSA realizava entre 110 a 120 procedimentos por ano; em 2020, foram apenas 73. Esta redução explica-se não só pelo adiamento dos transplantes de dador vivo, que chegaram a estar suspensos durante o primeiro confinamento, mas também pela diminuição do número de vagas nos cuidados intensivos. “As unidades de cuidados intensivos estiveram amplamente designadas para tratar doentes com COVID-19, que não são considerados como potenciais dadores por causa da infeção”, explica Leonídio Dias. Além disso, dado o receio que existia, e continua a existir, de deslocação ao hospital, o nefrologista afirma que “muitos potenciais dadores morreram em casa e perderam-se órgãos que podiam ter sido utilizados”. Toda a estrutura hospitalar teve de se adaptar com a chegada e o crescimento da pandemia. Segundo o Dr. António Castro Henriques, responsável pela Unidade de Transplantação Renal do CHUP/HSA até outubro de 2020, muitos setores e serviços tiveram de ser transformados em enfermarias COVID e houve realocação dos profissionais de saúde. Por exemplo, “os médicos mais velhos foram deslocados para as consultas externas e os mais novos para as urgências e os internamentos”. Castro Henriques chegou a fazer consultas de seguimento de doentes transplantados, uma experiência que descreve como “gratificante”. 4 | MARÇO 2021

TRANSP

Neste âmbito, o nefrologista destaca a adoção da teleconsulta (para os casos estáveis, que, à partida, não necessitam de consulta presencial para observação) e da entrega da medicação no domicílio dos doentes por parte da farmácia hospitalar. Ainda a propósito das adaptações implementadas, Leonídio Dias sublinha a realização periódica de testes PCR (polymerase chain reaction), tanto nos dadores como nos recetores, e a realização das reuniões de serviço por videoconferência, “com o intuito de minimizar o contacto entre os profissionais em espaços fechados”. Quanto ao número de transplantados que contraíram a infeção por SARS-CoV-2 até ao momento, o atual responsável pela Unidade de Transplantação Renal do CHUP/ /HSA indica que 92 doentes testaram positivo num universo possível de 2517, dos quais morreram cinco. No pós-transplante imediato, “três doentes testaram positivo para a COVID-19 devido a um surto no hospital, mas superaram a infeção sem intercorrências significativas”. Leonídio Dias refere que foi necessário alterar o esquema de imunossupressão em todos os doentes infetados. “Nos casos mais leves, suspendemos um dos imunossupressores e os doentes foram acompanhados em ambulatório. Já nos casos mais graves, que foram internados, suspendemos todos os imunossupressores e mantivemos apenas a corticoterapia em doses elevadas.” Neste momento, uma das principais preocupações de Leonídio Dias é a lista de espera para transplante de rim, que aumentou mais do que o esperado. António Castro Henriques acrescenta que, num futuro próximo, “será importante atender às necessidades dos doentes que, devido à pandemia, não fizeram os tratamentos, não recorreram à assistência hospitalar, não tiveram oportunidade de diagnosticar possíveis doenças”, entre tantas outras situações. “Estes doentes também foram muito prejudicados”, remata.

TE N A

Centro Hospitalar Universitário de São João (CHUSJ), no Porto A sobrecarga de doentes com COVID-19 nas Unidades de Cuidados Intensivos é, segundo o Prof. Manuel Pestana, um dos fatores que mais impactaram a área da transplantação. O diretor do Serviço de Nefrologia e do Centro de Referência de Transplante Renal informa que, no CHUSJ, a atividade de colheita e transplante de órgãos “esteve suspensa de março a maio de 2020 e foi fortemente limitada durante grande parte do ano, o que se refletiu numa redução do número total de transplantes realizados: 35, cerca de metade em relação a 2019”. A suspensão da atividade de transplantação com dadores em paragem cardiocirculatória, retomada apenas no final do ano, foi uma das medidas que causou maior constrangimento, já que este é “um contingente importante” dos transplantes de rim realizados no CHUSJ. A situação pandémica também limitou o transplante com dador vivo, que exige recursos acrescidos, os quais não foi possível providenciar

durante algum tempo”. Além disso, a redução do número de consultas prestadas pelo Serviço de Nefrologia “acabou por afetar o acompanhamento dos doentes transplantados”, nota Manuel Pestana. Independentemente de todas as dificuldades e da “apreensão” que afirma ter sentido no início, quando ainda ninguém sabia como seria a evolução da pandemia, o nefrologista destaca a “dinâmica muito bem-sucedida” que o seu hospital colocou em prática. “A administração do CHUSJ soube antecipar muito bem, com planos de contingência, o desenvolvimento pandémico que se veio a verificar. Além disso, houve uma grande interajuda dos diversos serviços do hospital, o que possibilitou que não existissem problemas importantes em termos de infeções por COVID-19 no Serviço de Nefrologia e na Unidade de Transplante Renal.” Manuel Pestana constata que, em contexto pandémico, “a teleconsulta tem sido uma das ferramentas de maior sucesso”, permitindo o seguimento da maioria dos doentes. Relativamente a 2021, o nefrologista acredita que poderá ser um ano com melhores números, em comparação a 2020, uma vez que, só até ao final de fevereiro, o Centro de Referência de Transplante Renal do CHUSJ já tinha realizado 15 transplantes.

Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC)

REN

Também o Prof. Arnaldo Figueiredo afirma que o impacto da pandemia nos números do CHUC “foi notório”: “Tínhamos uma média superior a 130 transplantes por ano; em 2020, fizemos 90, o que se traduz numa redução na ordem dos 30%.” O diretor do Serviço de Urologia e Transplantação Renal do CHUC explica que esta diminuição se deveu, sobretudo, à fase inicial da primeira vaga da pandemia, quando o Instituto Português do Sangue e da Transplantação deu instruções para que todos os transplantes não emergentes ou urgentes fossem suspensos. “O nosso programa nunca parou, mas os constrangimentos dos serviços de Medicina Intensiva e dos cuidados avançados em Neurologia fizeram com que a oferta de órgãos reduzisse de forma significativa”, acrescenta o urologista. Segundo a Dr.ª Lídia Santos, nefrologista e responsável pelo transplante renal de dador vivo e pelo pós-transplante precoce no CHUC, uma das prioridades durante a pandemia tem sido “não desperdiçar órgãos de qualidade”. “Além das medidas implementadas em todas as unidades de transplantação do país [circuitos próprios para a circulação dos doentes e da equipa médica, realização regular de testes PCR, implementação da teleconsulta, etc.], focámo-nos ainda mais no recurso a dadores considerados com características ótimas.” Quanto à seleção dos recetores, “o CHUC manteve a prioridade naqueles que poderiam correr risco de vida se não fossem transplantados, assim como nos que apresentavam uma previsão de recuperação pós-transplante mais célere e nos candidatos a transplante duplo”, revela Lídia Santos. No atual contexto, outro aspeto que a nefrologista considera importante é a utilização de esquemas de imunossupressão clássicos, que “previsivelmente, contribuem para um menor risco de infeção e hospitalização por COVID-19 na população transplantada”.

A Unidade de Transplantação Renal do CHUC criou um conjunto de orientações para a gestão da terapêutica imunossupressora nos doentes infetados pelo SARS-CoV-2, que, segundo a Dr.ª Catarina Romãozinho, visa “homogeneizar práticas de acordo com a gravidade e a fase da infeção, bem como com o tempo de transplante e o risco imunológico do doente”. “À luz da evidência científica disponível, optámos pela redução de dose ou suspensão do antimetabolito, ajuste da dose do inibidor da calcineurina, otimização da corticoterapia na fase inflamatória da doença e pelo recurso a antivirais, em casos selecionados, na fase precoce da replicação viral”, resume a nefrologista e coordenadora equipa médica da Unidade de Transplantação Renal do CHUC. Olhando para os dados dos doentes transplantados neste hospital que testaram positivo para a COVID-19, Catarina Romãozinho afirma que o verdadeiro impacto se começou a sentir a partir da segunda vaga da pandemia. “O panorama alterou-se significativamente: o número de doentes infetados triplicou e o SARS-CoV-2 passou a afetar doentes mais jovens, com maior necessidade de internamento e numa fase mais precoce de evolução após transplante”, constata.

OZ ATIVA | IMPACTO DA COVID-19

Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central/Hospital Curry Cabral (CHULC/HCC) O Prof. Fernando Nolasco, diretor do Serviço de Nefrologia e da Unidade de Transplantação do CHULC/HCC, não faz um balanço negativo do ano de 2020, pois, apesar das contingências, este hospital realizou perto de 190 transplantes renais, hepáticos e renopancreáticos. Olhando especificamente para o total de transplantes renais (73), o nefrologista reconhece que houve um “ligeiro impacto” da pandemia. “A transplantação dupla e de doentes em situações graves e agudas nunca foi interrompida. Houve períodos em que fomos praticamente os únicos da região sul do país a manter a atividade de transplantação, motivo pelo qual não sofremos uma diminuição significativa do número de doentes transplantados renais, comparativamente a anos anteriores”, justifica. No que diz respeito à colheita de órgãos, nomeadamente em dador vivo, Fernando Nolasco já identifica um “marcado prejuízo” devido ao longo período em que esta atividade esteve suspensa. Já as colheitas em dador falecido diminuíram mais nos primeiros meses de 2021, pelo

facto de as Unidades de Cuidados Intensivos terem sido preenchidas, quase na sua totalidade, com os doentes COVID-19. Foram várias as medidas implementadas na Unidade de Transplantação que permitiram manter a sua atividade, das quais o diretor destaca: “A adoção de circuitos próprios para doentes com transplante infetados pelo SARS-CoV-2, a criação de uma área-tampão para os casos suspeitos que aguardam o resultado do teste, onde são geridos como positivos, e o cuidado muito estrito de não admitir doentes para transplante sem a certeza do teste negativo para COVID-19.” Relativamente ao tratamento imunossupressor dos doentes transplantados que contraíram a infeção, Fernando Nolasco afirma que “o antimetabolito (micofenolato de mofetil ou ácido micofenólico) foi interrompido na maioria dos casos e a dose dos corticoides foi aumentada para 15 a 20 mg”. Quanto à mortalidade devida ao novo coronavírus, até ao final de março de 2021, registaram-se 11 óbitos no universo de cerca de 2000 transplantados renais, pancreáticos e hepáticos que são seguidos no HCC. A maioria destas mortes ocorreu em doentes internados nos cuidados intensivos com necessidade de ventilação. Em jeito de conclusão, o também ex-presidente da Sociedade Portuguesa de Nefrologia desabafa que a sua principal preocupação são “as sequelas importantes da COVID-19 a nível pulmonar, cardíaco e até neurológico, entre outras, que alguns doentes poderão desenvolver”.

Centro Hospitalar Univ. Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria (CHULN/HSM)

6 | MARÇO 2021

TE N A

explicar que a queda do número de transplantes realizados em 2020 também se deve à redução do número de dadores de órgãos. Quanto ao seguimento dos transplantados durante a pandemia, a nefrologista destaca o papel da teleconsulta como meio para “conseguir chegar a todos os doentes que tinham receio em deslocar-se ao hospital e que, de facto, não constituíam casos necessários de acompanhamento presencial”. Também importante foi a disponibilização ao domicílio da terapêutica por parte da farmácia hospitalar. Além disso, “com agendamentos precisos para as colheitas de produtos biológicos conseguiu-se minimizar o risco de contágio no posto de colheita”. Fazendo um balanço da situação até ao momento, Alice Santana afirma que “a maioria dos doentes transplantados no CHULN/HSM que tiveram COVID-19 não apresentaram critérios de gravidade”, o que permitiu que fossem seguidos e tratados a partir do seu domicílio. “Gerimos a imunossupressão de acordo com a gravidade clínica, mas, no geral, reduzimos ou suspendemos os antimetabolitos e aumentámos a dose dos corticoides; nos casos mais graves, reduzimos também a dose dos antagonistas da calcineurina”, refere a nefrologista. Apesar do “impacto relativamente significativo” e de todas as limitações criadas pela pandemia, José Guerra faz uma avaliação construtiva do trabalho realizado no último ano, sublinhando que “foi possível efetuar um número razoável de transplantes e manter um seguimento eficaz dos doentes transplantados”. Neste momento, com a experiência adquirida e o controlo da situação sanitária, o diretor do Serviço de Nefrologia espera “retomar a atividade de transplante para os níveis atingidos em 2019”.

TRANSP

A Unidade de Transplantação Renal do CHULN/HSM também viu a sua atividade abrandar no ano passado. De acordo com o Dr. José Guerra, realizaram-se 60 transplantes renais em 2020, o que representa uma redução de cerca de 25% relativamente ao ano anterior. O diretor do Serviço de Nefrologia e Transplantação Renal afirma que “tão problemático como a redução do número de transplantes efetuados foi o seguimento dos doentes” e confessa que houve vários momentos em que se optou por voltar atrás em certas medidas. “Havia uma preocupação generalizada porque se temia que os doentes transplantados seriam bastante suscetíveis à infeção COVID-19 devido ao seu estado de imunodepressão. Felizmente, não foi isso que verificámos no nosso hospital; os nossos doentes transplantados apresentaram uma capacidade de resistência ao novo coronavírus muito semelhante à da população em geral”, sublinha o nefrologista. No CHULN/HSM, a transplantação renal esteve condicionada de março a maio de 2020 e de janeiro a fevereiro de 2021, fases em que “as contingências criadas pela pandemia no hospital limitaram a realização dos transplantes às situações muito urgentes”, conta José Guerra. Por sua vez, a responsável pela área de transplantação renal do CHULN/HSM, Dr.ª Alice Santana, começa por

Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental/Hospital de Santa Cruz (CHLO/HSC) Durante o ano de 2020, o CHLO/HSC realizou um total de 44 transplantes renais, dos quais oito com dador vivo e um duplo de coração e rim. “Houve um período em que a atividade ficou limitada a situações superurgentes e, mesmo no auge da primeira onda da pandemia, tivemos o privilégio de fazer um duplo transplante cardíaco e renal, que foi referido pelo secretário de Estado adjunto e da Saúde numa das reuniões diárias da Direção-Geral da Saúde como algo de bom que acontecia no Serviço Nacional de Saúde apesar da pandemia”, recorda o Prof. André Weigert, nefrologista e novo coordenador da Unidade de Transplantação Renal António Pina do CHLO/HSC. Apesar de a redução do número de transplantes renais não ter sido muito significativa neste hospital, o mesmo não se pode afirmar relativamente às colheitas. “Conseguimos recuperar alguma da atividade do programa de dador vivo e, neste âmbito, até realizámos mais um transplante do que em 2019, mas a segunda e a terceira vagas da pandemia colocaram-nos, de novo, em suspenso até março deste ano”, diz André Weigert. No período mais crítico, alguns elementos da Unidade de Transplantação Renal do CHLO/HSC foram deslocados para o Hospital de São Francisco Xavier a fim de acompanharem

REN

os doentes transplantados e hemodialisados que aí se encontravam internados com COVID-19. Além disso, as teleconsultas permitiram acompanhar diariamente os doentes internados noutros hospitais. No início de 2021, o Serviço de Nefrologia do CHLO/HSC foi reestruturado para poder receber doentes com COVID-19, chegando a internar cerca de 40. “A realidade veio confirmar que os doentes imunodeprimidos acabam por ter risco de um curso mais grave da infeção pelo SARS-CoV-2 do que a população geral. Por isso, tivemos de adaptar a terapêutica imunossupressora nos doentes transplantados que contraem esta infeção, sobretudo com a suspensão dos antimetabolitos”, frisa o Dr. Domingos Machado. O diretor cessante do Serviço de Nefrologia do CHLO/HSC admite que pandemia provocou nos profissionais de saúde “uma verdadeira avalanche de questões”. “Os desafios que enfrentámos deram-nos uma lição de humildade, impulsionaram a nossa capacidade de adaptação e mostraram-nos que devemos continuar preparados para novas surpresas.” Na opinião dos dois nefrologistas, já é possível vislumbrar a tão esperada “luz ao fundo do túnel” desde a chegada da vacinação. “A maioria dos candidatos a transplante renal já está vacinada e isso é extremamente importante, porque nos confere maior conforto, apesar de sabermos que a proteção não é total, mas permite-nos transplantar com um pouco mais de segurança”, sublinha André Weigert.

L Hospital Garcia de Orta (HGO), em Almada Analisando o impacto da pandemia na Unidade de Transplantação Renal do HGO, o Dr. Pedro Bravo não esconde a angústia. “Nunca apresentámos resultados tão baixos desde que estou no hospital. É verdade que somos uma das unidades de transplantação mais pequenas, mas estávamos a conseguir manter números estáveis, com uma média de 20 transplantes por ano. Em 2020, fizemos apenas sete.” Segundo o nefrologista, esta diminuição explica-se, em grande parte, pelo prejuízo ao nível da colheita de órgãos de dador falecido, que teve “um decréscimo enorme devido à pressão dos cuidados intensivos”. Assim, a equipa da Unidade de Transplantação Renal do HGO concentrou-se em proteger ao máximo os doentes transplantados da infeção COVID-19, com a implementação de medidas para o seguimento em ambulatório, das quais Pedro Bravo destaca a teleconsulta. Outra medida que permitiu minimizar o tempo de permanência dos doentes no hospital foi a disponibilização das terapêuticas em farmácias comunitárias ou hospitais mais próximos da residência dos doentes. Além disso, “houve a deslocação de elementos da Unidade de Transplantação Renal para apoio no internamento de doentes infetados pelo SARS-CoV-2, fez-se uma separação clara entre áreas COVID e não COVID, intensificaram-se os cuidados para proteger de infeções e realizaram-se testes periódicos”. Pedro Bravo afirma que o maior desafio é assegurar toda a logística necessária à transplantação em

contexto de pandemia, pelo que se criou um fluxograma, aprovado e divulgado por todos os serviços do hospital. “Antes de mais, temos de assegurar rapidamente que o doente que vai ser transplantado está negativo para COVID-19. Por isso, temos um local onde fica enquanto aguardamos pelo resultado do teste, para que não haja contacto nem com os doentes positivos, nem com os que já sabemos que estão negativos. No entanto, assegurar esse espaço em períodos de maior pressão e lotação hospitalar nem sempre foi fácil”, admite o nefrologista. Até meados de março de 2021, o HGO contabilizou 15 transplantados que contraíram o vírus SARS-CoV-2. “Na sua maioria, estes doentes têm o transplante há mais de dez anos e estavam pouco sintomáticos”, revela Pedro Bravo. Relativamente à imunossupressão, o nefrologista diz que “o esquema habitual é composto por tacrolimus, micofenolato de mofetil e prednisolona”, sendo que, “na maioria dos doentes com COVID-19, suspendeu-se ou reduziu-se a dose do micofenolato de mofetil, que foi retomado após a infeção, sem grandes complicações”.

Assista aos vídeos com declarações-chave dos entrevistados a propósito do transplante renal |7

OZ ATIVA | IMPACTO DA COVID-19

No âmbito da atividade de colheita e transplantação de tecidos ósseos, o Dr. Rui Dias, responsável pelo Sistema de Qualidade do Banco de Tecidos Ósseos do CHUC, afirma que não houve um impacto significativo da pandemia. “Em 2019, tivemos 24 dadores efetivos de tecido musculoesquelético, o que deu origem a 293 transplantes, número que inclui os enxertos que enviámos para outros hospitais. Em 2020, tivemos 21 dadores cujas colheitas resultaram em 224 aplicações”, revela o ortopedista, explicando que esta é uma oscilação normal de valores, que poderia verificar-se entre dois anos sem pandemia. Relativamente ao ano passado, o maior impacto negativo que Rui Dias constata é a redução do número de consultas externas e de cirurgias. “Na área da Ortopedia, a teleconsulta só funciona para o seguimento dos doentes estáveis; de resto, estamos dependentes da observação direta. Por isso, mantivemos as consultas presenciais, mas o seu número reduziu. A nível cirúrgico,

mantivemos os procedimentos E D E T E CI para aplicação de aloenxertos, NT D A sobretudo subsequentes a tumores, as cirurgias da coluna e de revisão de artroplastias da anca ou do joelho.” Em relação a 2021, o ortopedista já se mostra mais apreensivo, uma vez que, no início do ano, com a terceira vaga da pandemia, “houve uma grande redução na atividade de colheita e aplicação de aloenxertos no CHUC, devido à sobrecarga de doentes com COVID-19”. A situação da pandemia em Portugal exigiu que a atividade cirúrgica e de transplantação parasse também no âmbito da Ortopedia, com exceção dos casos mais urgentes, nomeadamente de fraturas. No entanto, até à data da entrevista com Rui Dias, em meados de março, não se tinha registado nenhum caso positivo de infeção pelo SARS-CoV-2 nas pessoas que trabalham no Banco de Tecidos Ósseos do CHUC, bem como nos doentes transplantados que são seguidos em ambulatório.

T R AN S P L

Assista aos vídeos sobre o impacto da pandemia na transplantação de córnea, tecidos ósseos e pâncreas

8 | MARÇO 2021

Ó S S E OS

T R AN S P L

com novas medidas e criaram-se critérios mais estritos para a doação e realização de transplante.” Segundo a oftalmologista, atualmente, já existem estudos que revelam que “a probabilidade de transmissão do SARS-CoV-2 através da córnea é quase nula”. Isto porque, depois de colhidas, “as córneas vão para um meio de cultura onde se dá a inativação de alguns microrganismos, permanecendo em ambiente refrigerado durante 14 dias, o que minimiza a probabilidade de transmissão do vírus”. Face à redução ao nível da colheita, o Banco de Olhos do CHUC teve de adotar uma gestão exigente, destinando as córneas para casos mais urgentes, como as perfurações oculares. “Tivemos de adiar os casos regulares, sendo que alguns progrediram para situações mais graves. Sem o adiamento, iriamos utilizar uma técnica de rápida recuperação, como o transplante lamelar, no qual só é retirada uma parte da córnea. Agora, em muitas situações, será necessário recorrer a uma técnica com recuperação mais lenta e que acarreta maiores riscos para o doente, pois já não é só a lamela que está afetada, pelo que temos de fazer um transplante penetrante para excisar e substituir toda a córnea.” Maria João Quadrado também manifesta preocupação com o aumento de cerca de um terço da lista de espera para transplante de córnea, comparativamente ao que se verificava há um ano e meio.

A Prof.ª Maria João Quadrado, chefe da Secção de Córnea e Cirurgia Refrativa e do A Banco de Olhos do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC), refere que a pandemia teve um impacto significativo na colheita e no transplante de córnea a nível nacional e europeu. Para sustentar a sua afirmação, a também subdiretora da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra remete para o Cornea Donor Study, cujos dados foram recolhidos em 64 bancos de olhos europeus, nos primeiros três meses após a declaração da pandemia. Este estudo concluiu que, em março, houve uma redução de 38% na colheita de córneas, que se agravou em abril, com 68%, e em maio, com 48%. Em consequência, “estima-se que, só nestes três meses, houve cerca de 4000 pessoas na Europa que não receberam transplante de córnea”. Portugal foi um dos países da União Europeia onde se registou maior queda, com uma redução de 24% nas colheitas e de 18% nos transplantes de córnea no primeiro quadrimestre de 2020. Analisando especificamente os números do CHUC, Maria João Quadrado afirma que houve uma redução de 28% da atividade, comparativamente ao ano anterior. “Tudo parou no começo da pandemia, tanto a colheita como os enxertos, pois não sabíamos se os dadores poderiam, ou não, transmitir a COVID-19. A partir de maio, retomámos a atividade

E D E CÓ R NT

Centro Hospitalar Universitário do Porto/Hospital de Santo António (CHUP/HSA)

assintomática pelo SARS-CoV-2”, refere o cirurgião.La Salete Martins refere que, até meados de março de 2021, a Unidade contabilizou 19 doentes com transplante renopancreático infetados pela COVID-19, dos quais um acabou por falecer. Nestes casos, a gestão da imunossupressão foi adaptada à gravidade da infeção, com a suspensão de um ou dois imunossupressores e o aumento da dose dos corticoides. As consultas pós-transplante também foram adaptadas. “Nos doentes transplantados há mais tempo e estáveis, que vêm fazer análises na semana anterior à consulta, por exemplo, verificamos se está tudo bem com as análises e, se estiver, fazemos teleconsulta. O envio da medicação para casa dos doentes também facilitou muito este processo”, sublinha La Salete Martins.

E PANCRE

A sul, a atividade da transplantação pancreática também não foi muito afetada pela pandemia em 2020, que até foi o terceiro ano com maior número de transplantes renopancreáticos realizados no CHULC/HCC. “O nosso recorde foram 26 transplantes em 2018, depois passámos para os 16 em 2019 e, no ano passado, fizemos 14, um número francamente bom”, afirma o Prof. Aníbal Ferreira, que coordena a vertente médica da Unidade de Transplantação Renal e Renopancreática do CHULC/HCC. “Apenas um caso foi reencaminhado para o Porto, porque tínhamos muitos doentes com COVID-19 em cuidados intensivos, mas, caso o CHUP/HSA não pudesse receber este doente, não teria sido totalmente impossível acomodá-lo na nossa Unidade”, conta o nefrologista. A normal capacidade de resposta do CHULC/HCC deve-se ao facto de as nove salas do bloco operatório se terem mantido sempre em funcionamento, bem como as 24 camas destinadas aos doentes com transplante renal, hepático e pancreático terem sido mantidas para doentes não SARS-CoV-2 positivos. Aliás, até dezembro de 2020, a atividade de transplantação pancreática do CHULC/HCC funcionou acima da média dos últimos anos

T AN

IC ÁT

Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central/ /Hospital Curry Cabral (CHULC/HCC)

T R AN S P L

Os constrangimentos resultantes da pandemia não se traduziram numa redução do número de transplantes pancreáticos realizados no CHUP/ /HSA. Pelo contrário, como dá conta a Prof.ª La Salete Martins, responsável pelo internamento do transplante renal e renopancreático: “2020 foi o melhor dos últimos seis anos. Fizemos 13 transplantes duplos de rim-pâncreas e um transplante duplo de rim-fígado.” De acordo com a nefrologista, quase todos os dadores resultaram de acidentes traumáticos e foram admitidos nas Unidades de Cuidados Intensivos com idades muito jovens, pelo que “houve um pouco mais de cuidado para não os desperdiçar”. O Dr. José Davide, diretor do Serviço de Cirurgia Geral e do Programa de Transplantação Pancreática do CHUP/ HSA, acrescenta que este aumento do número de transplantes em relação ao habitual – que ronda os dez por ano – contribuiu para que não houvesse um agravamento da lista de espera. “Continuamos com cerca de 14 doentes a aguardar transplante duplo de pâncreas-rim e com quatro doentes à espera de transplante de pâncreas isolado”, revela o responsável. A atividade de transplantação pancreática no CHUP/HSA nunca chegou a ser suspensa devido à pandemia. Para isso contribuiu o facto de o pós-operatório deste transplante não requerer, habitualmente, períodos de permanência em cuidados intensivos tão longos como, por exemplo, os transplantes pulmonar, cardíaco ou hepático. Segundo José Davide, a Unidade de Transplante Renopancreático do CHUP/HSA seguiu todas as orientações da Direção-Geral da Saúde, com a realização de teste à COVID-19 a todos os doentes antes da admissão e sua repetição ao longo do percurso. “Tivemos apenas uma doente que perdeu o enxerto pancreático ao fim da primeira semana após o transplante e depois teve uma infeção

e a transplantação renal isolada caiu apenas 11%. No início de 2021 é que não foram realizados transplantes, mas por falta de pâncreas. “Os dadores em morte cerebral provêm das Unidades de Cuidados Intensivos, que estavam ocupadas a 150% com o tratamento dos doentes COVID-19 e não tinham qualquer hipótese de preparar os dadores”, explica Aníbal Ferreira. Desde o início da pandemia implementaram-se cuidados adicionais no pré e no pós-transplante. “Não avançamos com nada sem que os doentes façam os testes de despiste da COVID-19. Alguns doentes fizeram 10 a 12 testes PCR só no pós-transplante imediato”, destaca o também presidente da Sociedade Portuguesa de Nefrologia. A definição de circuitos próprios para cada tipo de doente e a testagem sistemática (de duas em duas semanas, mesmo após a vacinação) dos profissionais de saúde têm sido práticas fundamentais no hospital que teve mais doentes internados com COVID-19 em Portugal. Ainda assim, a pandemia foi fatal para cinco transplantados renais e um renopancreático seguidos no CHULC/HCC, que tiveram infeção grave. No entanto, Aníbal Ferreira sublinha um ponto positivo: “Apesar da necessidade de alterar a terapêutica imunossupressora nos transplantados que contraíram COVID-19, não se verificaram perdas significativas de órgãos devido a rejeições.” |9

OZ ATIVA | IMPACTO DA COVID-19

Centro Hospitalar Universitário do Porto/Hospital de Santo António (CHUP/HSA) por orientação superior. A partir daí, a atividade foi retomada, mas sempre com números mais reduzidos do que os habituais. A grande maioria dos doentes foi seguida em teleconsulta, com exceção dos que tinham recebido transplante de fígado há pouco tempo. Quanto à infeção pelo SARS-CoV-2, registaram-se alguns casos, mas não foi necessário internar qualquer doente, nem fazer alterações ao nível do protocolo de imunossupressão. Neste momento, Jorge Daniel lamenta que, como consequência da pandemia, os doentes esperem ainda mais pelo transplante hepático. “A lista de espera já aumentava todos os anos, por falta de dadores. Devido à COVID-19, como a cadência de entrada na lista de espera se mantém, passámos a ter ainda mais doentes a aguardar transplante”, diz o cirurgião. Admitindo estar preocupado, Jorge Daniel sabe que esta situação é transversal a todas as áreas da Medicina. “É óbvio que ficamos tristes, mas, infelizmente, não foram só os transplantados e os candidatos a transplante que ficaram numa situação pior do que estavam antes da pandemia. De um modo global, os doentes tiveram menor acesso aos cuidados de saúde ao longo deste ano”, sublinha.

Em comparação com 2019, que não foi um ano de extraordinária atividade neste âmbito, o CHUC até fez mais quatro transplantes hepáticos no ano passado, totalizando 49. Ainda assim, este centro também sentiu o impacto do decréscimo de dadores de fígado, com uma redução superior a 30% no primeiro semestre de 2020. “Tivemos algumas semanas sem órgãos, em dois períodos distintos: abril-maio e novembro-dezembro”, recorda a Dr.ª Dulce Diogo, responsável pelo Centro de Referência de Transplantação Hepática e coordenadora da Unidade de Transplantação Hepática Adulta do CHUC. Até agora, 2021 não tem corrido melhor e até começou bastante conturbado. “Já passámos por dois períodos de maior impacto negativo da pandemia. O primeiro foi logo no início, em março de 2020, por todas as incertezas que existiam e porque vimos as nossas equipas e os nossos equipamentos serem desviados para a área COVID-19, além de termos muitos profissionais em quarentena. O segundo período complexo foi janeiro de 2021, quando tivemos um surto na nossa unidade, com um doente e vários profissionais infetados, o que condicionou ainda mais os recursos humanos, sobretudo de Enfermagem”, descreve Dulce Diogo. De acordo com a responsável, registaram-se cerca de 25 casos de infeção por COVID-19 entre os doentes transplantados seguidos em ambulatório pelo Centro de Referência de Transplantação Hepática do CHUC. Quatro destes doentes necessitaram de internamento, embora também se tenham registado casos de infeção em doentes que já estavam internados por outros motivos. As medidas de controlo da infeção, que já faziam parte das práticas da unidade, foram reforçadas, nomeadamente através da restrição da circulação no interior das instalações e do iso10 | MARÇO 2021

T AN

E HEPÁTIC O

Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC)

T R AN S P L

A pandemia provocou uma queda importante do número de transplantes hepáticos realizados no CHUP/HSA. “Normalmente, transplantamos cerca de 65 a 70 doentes por ano, mas, em 2020, esse número caiu para 40”, indica o Dr. Jorge Daniel. Segundo o diretor do Programa de Transplantação Hepática, tal deveu-se à diminuição do número de dadores. “As Unidades de Cuidados Intensivos estiveram completamente cheias de doentes com COVID-19, o que fez com que a disponibilidade das equipas fosse muito menor para identificar dadores de órgãos”, explica. A transplantação hepática nunca foi totalmente suspensa no CHUP/HSA, mas, na primeira vaga da pandemia, durante os meses de março e abril, esteve restringida a casos muito urgentes,

lamento dos doentes. Para reduzir o fluxo de pessoas, as consultas presenciais foram reduzidas ao mínimo possível. “A telemedicina não era uma prática no CHUC, mas percebemos que muitas consultas podem ser feitas por telefone, com vantagens”, admite Dulce Diogo. A cirurgiã geral reconhece o “grande impacto pessoal e profissional” desta crise sanitária que já dura há mais de um ano, com “muitas dúvidas, sobrecarga de trabalho e angústia pela dificuldade em dar as melhores respostas”. No entanto, também há alguns aspetos positivos proporcionados pelo contexto de pandemia, sobretudo ao nível da colaboração entre diferentes instituições à escala nacional e até internacional. Dulce Diogo partilha um exemplo que a marcou particularmente e à sua equipa: “Em abril do ano passado, num dos picos da pandemia em Portugal e Espanha, tivemos uma doente com falência hepática, que necessitava de um transplante urgente. Conseguimos transplantá-la com órgãos provenientes de Espanha, através de uma grande conjugação de esforços das coordenações dos dois lados da fronteira. A doente teve alta com uma excelente evolução.”

Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central/Hospital Curry Cabral (CHULC/HCC) O número de transplantes hepáticos realizados entre 1 março de 2020 e 1 março de 2021 no CHULC/HCC caiu 37% em relação ao período homólogo (91 versus 145). Segundo o Dr. Américo Martins, coordenador do Centro de Referência de Transplante Hepático, esta queda resultou da “diminuição significativa” da doação de órgãos e traduziu-se numa mortalidade de cerca de 15% dos doentes em lista de espera para transplante de fígado. De acordo com o cirurgião geral, verificou-se também menor afluência à primeira consulta de pré-transplante. “Os centros de saúde não referenciaram os doentes, os gastrenterologistas não os receberam e os doentes não foram estudados. Isso levou a que muitas pessoas com indicação para transplante de fígado acabassem por morrer sem sequer chegarem ao hospital”, refere Américo Martins. Na sua opinião, parte deste problema pode ser atribuído “ao clima de medo que se instalou na sociedade”. Por decisão da Tutela, apenas puderam ser realizados transplantes que permitissem salvar vidas. Além disso, as próprias equipas estiveram um pouco condicionadas em relação aos internamentos. “Por falta de vagas, deixámos de ter hipótese de internar doentes, muitos deles graves, para estudar a possível indicação para transplante”, admite Américo Martins. O responsável considera positiva a revogação da transferência da transplantação hepática para o Hospital de Santa Marta, que

chegou a ser ponderada. Em alternativa, foram estabelecidos circuitos independentes no CHULC/HCC, além da implementação de diversos cuidados, incluindo a realização de testes a todos os doentes aquando da admissão, bem como aos profissionais de saúde, quinzenalmente. “Quando surge um doente com COVID-19, é isolado e transferido para uma enfermaria própria. No bloco operatório, também passou a haver cuidados de higienização redobrados”, acrescenta. Segundo Américo Martins, a taxa de mortalidade nos transplantados hepáticos do CHULC/HCC foi inferior a 5% no último ano – uma das melhores da Europa. Apesar de cerca de 100 doentes terem sido infetados com o SARS-CoV-2, não se verificou um acréscimo da mortalidade. “Temos perto de 1300 transplantados hepáticos vivos e, entre estes, cerca de 10% tiveram COVID-19, mas apenas dois morreram devido a esta doença. Penso que esta percentagem está em linha com a população em geral, sobretudo tendo em conta a idade dos recetores.”

Centro Hospitalar Univ. de Lisboa Central/Hospital de Santa Marta (CHULC/HSM)

T R AN S P L

pera para transplante. Ainda assim, o diretor do Serviço de Cirurgia Cardiotorácica do CHULC/HSM tem consciência de que TE PULMON “toda a equipa fez o possível para que N A a atividade fosse preservada, num contexto de grande stresse pessoal e profissional”. Entre as lições a tirar da pandemia, José Fragata destaca “a agilidade e a elasticidade na gestão de recursos humanos, os circuitos separados por tipos de doentes e a prontidão para mudar de estratégia”. Outra oportunidade foi a adoção da telemedicina em grande escala. “Hoje em dia, cerca de metade das consultas podem realizar-se facilmente por telemedicina”, defende o cirurgião cardiotorácico, para quem esta valência pode ser particularmente útil no seguimento dos doentes com transplante de pulmão, já que o CHULC/HSM é o único centro no país que realiza este procedimento, por isso, segue doentes de norte a sul. “Já há alguns hospitais de outras regiões que asseguram o seguimento pós-operatório destes doentes, com autonomia, mas penso que a incorporação das tecnologias de consulta à distância permitirá ainda reduzir muitas mais deslocações”, remata José Fragata.

Em 2020, o CHULC/HSM realizou 33 transplantes de pulmão, correspondendo a menos seis do que em 2019. Esta é uma redução menos expressiva do que a que se verificou na restante atividade do Serviço de Cirurgia Cardiotorácica, como dá conta o seu o diretor, Prof. José Fragata. “Houve um período em que as recomendações eram para priorizar os doentes mais urgentes, mas mantivemos sempre a atividade da transplantação, que apenas foi suspensa recentemente, por um período único de três semanas, devido a um surto de COVID-19 dentro do Serviço. Nesse contexto, não podíamos correr o risco de ter doentes imunossuprimidos em contacto próximo com doentes infetados pelo SARS-CoV-2, que foram rapidamente transferidos para o Hospital Curry Cabral e a atividade normal pôde ser retomada. Foi um momento altamente perturbador, que obrigou à rejeição de dois ou três dadores”, descreve o cirurgião cardiotorácico. Sublinhando que, em órgãos vitais como os pulmões, os doentes podem morrer no prazo de um ou dois anos se não forem transplantados, José Fragata considera expectável que mesmo uma descida pouco acentuada da atividade se traduza num aumento da mortalidade em lista de es-

Vídeos com destaques das entrevistas sobre o impacto da pandemia na transplantação hepática e pulmonar

| 11

OZ ATIVA | IMPACTO DA COVID-19

Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC) durante 76 dias e eu próprio durante 21, de modo que, durante um período significativo, contámos com apenas um cirurgião, que não só tinha a exigência da atividade cirúrgica normal, mas também a transplantação, que pode ocorrer a qualquer hora”, sublinha Pedro Engrácia Antunes. As contingências da pandemia também afetaram a colheita de órgãos fora do CHUC, que implica deslocações a diferentes pontos do país, numa operação logística complexa e que exige grande coordenação ao longo de todo o processo. Outra dificuldade foi a realização atempada de testes de COVID-19 nos recetores. “No início da pandemia, os resultados demoravam muitas horas e, entretanto, o dador descompensava, inviabilizando o transplante”, recorda o especialista. Pedro Engrácia Antunes acredita que, à medida que a gestão da infeção por SARS-CoV-2 estabilizar e a prestação de cuidados de saúde retomar a normalidade, a atividade de transplantação cardíaca vai recuperar. Aliás, neste momento, o diretor do Serviço de Cirurgia Cardiotorácica do CHUC está mais preocupado com outro problema, pelo seu efeito a longo prazo – o envelhecimento da população, que aumenta de ano para ano, condicionando o número e a qualidade dos órgãos para transplante.

O ano de 2020 continuou na trajetória ligeiramente descendente que se verificou na atividade de transplantação cardíaca do CHUC nos últimos três anos, com 13 transplantes realizados no ano passado, 14 em 2019 e 16 em 2018. “A situação pandémica afetou não só a transplantação, mas também a atividade da cirurgia cardíaca, que registou uma quebra global de 26%. Passámos de 1149 cirurgias cardíacas, em 2019, para 847, em 2020”, revela o diretor, Prof. Pedro Engrácia Antunes. Desde logo, o impacto da pandemia manifestou-se na queda do número de dadores de órgãos, que, no CHUC, se traduziu numa redução de 16% (de 96 corações, em 2019, para 71, em 2020). “Houve um período de luta diária com o número de vagas nos cuidados intensivos, que se refletiu na manutenção de dadores. Identificar um potencial dador e preservá-lo é uma atividade exigente dos cuidados intensivos”, explica o cirurgião cardiotorácico. A gestão dos recursos humanos foi um dos maiores desafios no ano que passou. “A nossa equipa de transplantação cardíaca é composta por três cirurgiões. Um deles esteve em casa

TE N A

T R ANS

Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental/Hospital de Santa Cruz (CHLO/HSC) As dificuldades de um ano atípico não impediram o CHLO/HSC de realizar dez transplantes cardíacos em 2020, um número positivo em relação à sua média. Ainda assim, atravessaram-se meses repletos de dúvidas e altos e baixos, como descreve o diretor do Serviço de Cirurgia Cardiotorácica, Dr. José Pedro Neves. “No início, quando apareceu a COVID-19, os programas de transplantação pararam durante um mês ou dois, até porque ninguém sabia se era possível haver transmissão do vírus através do dador e não estavam ainda completamente estabelecidas regras a nível global. Depois, paulatinamente, foi-se percebendo que era possível retomar a atividade, adotando as devidas precauções e testando os dadores.” Ultrapassada essa fase inicial de maiores dúvidas, a gestão dos transplantados manteve-se semelhante às práticas pré-COVID-19. “Os doentes transplantados têm um enorme cuidado, com uma vida muito regrada, independentemente desta pandemia. Tivemos casos de COVID-19, mas com quadros relativamente benignos, embora saibamos que, para um transplantado ou para um doente cardíaco, o prognóstico é, de um modo geral, mais grave do que para uma pessoa saudável”, refere o cirurgião cardiotorácico. 12 | MARÇO 2021

Um contributo para a proteção destes doentes foi a realização das consultas pós-transplante por telemedicina, que passou a ser utilizada sempre que se considera desnecessária a presença física do doente. Já ao nível do internamento e da admissão para transplante, as regras de prevenção da infeção adotadas foram muitas. “Os procedimentos são agora muito restritivos. Ninguém é internado sem fazer um teste de COVID-19. Se for positivo, fica em isolamento; se for negativo, pode entrar, mas tem de repetir o teste posteriormente. Temos enormes preocupações e gastos com a prevenção desta doença”, afirma José Pedro Neves. O diretor do Serviço de Cirurgia Cardiotorácica do CHLO/HSC considera que esta pandemia proporcionou uma lição de humildade e alerta permanente. “Quando pensamos que temos tudo controlado, aparece uma doença nova. Foi assim com o VIH, é agora assim com a COVID-19. A humanidade nunca pode estar 100% certa de que controla tudo e a Medicina tem de estar em constante adaptação para fazer face aos problemas novos que vão surgindo”, conclui José Pedro Neves.

Centro Hospitalar e Universitário de São João (CHUSJ), no Porto Em 2020, o CHUSJ realizou seis transplantes cardíacos, cinco dos quais já após a identificação dos primeiros casos de COVID-19 em Portugal. “Estávamos numa fase de tentar melhorar os nossos números, mas não o conseguimos no ano passado, provavelmente por alguma influência da pandemia”, admite o Dr. José Pinheiro Torres. Segundo o cirurgião cardiotorácico, a explicação reside, sobretudo, na queda do número de dadores referenciados. “Essa redução é normal, dado que os hospitais tinham as unidades de cuidados intensivos e outras estruturas de tratamento focadas no trabalho com os doentes infetados pelo SARS-CoV-2. Outras razões existirão, como a redução da admissão de doentes com outras patologias. Acresce que, devido aos confinamentos e outras restrições à circulação, também terá havido uma redução dos acidentes rodoviários, que são uma fonte habitual de órgãos.” O Dr. Paulo Pinho, diretor do Programa de Transplante Cardíaco e do Serviço de Cirurgia Cardiotorácica do CHUSJ, esclarece que a maioria dos seis doentes transplantados estavam em oxigenação por membrana extracorporal (ECMO, na sigla em inglês) e/ou internados e sob terapêutica. “Apesar de o Serviço de Cirurgia Cardiotorácica ter reduzido a sua atividade em mais de 50% na primeira vaga e 20% na segunda vaga, nunca deixámos de realizar transplantes urgentes ou prioritários”, afirma. Aliás, tanto em Portugal como no resto do mundo, “a falta de órgãos tem tornado o transplante cardíaco um procedimento

CAR D

CO ÍA

cada vez mais reservado a doentes em fase crítica ou urgente”. A Dr.ª Sandra Amorim, cardiologista no CHUSJ, destaca os desafios colocados pela necessidade de manter os doentes protegidos da COVID-19, tanto no pré como no pós-transplante de coração. “A nossa capacidade de manter um seguimento não presencial, com a vigilância dos sintomas, da capacidade funcional e da terapêutica, foi realmente posta à prova. O apoio do programa de telemonitorização da insuficiência cardíaca foi fundamental, porque nos deu informação complementar sobre a pressão arterial, a frequência cardíaca e também o estado a nível arrítmico e de congestão das doentes com terapêutica de ressincronização ou com cardiodesfibrilhadores”, frisa a especialista. Além da definição de circuitos distintos e áreas diferenciadas para doentes COVID e não COVID, foram adotadas outras medidas de prevenção da infeção. “Os doentes transplantados foram aconselhados a ficarem em isolamento e teletrabalho; foram-lhes prescritos certificados de incapacidade temporária para evitarem o contacto com outras pessoas na sua atividade laboral; sempre que possível, as consultas não foram presenciais e os exames de rotina foram adiados nos doentes mais estáveis e com mais tempo de transplante”, descreve a Dr.ª Sandra Amorim. Segundo o Dr. Paulo Pinho, “o saber acumulado dos profissionais do CHUSJ facilitou a adaptação ao novo contexto” e, hoje em dia, o hospital está claramente mais preparado para uma situação deste género. “Face ao desconhecimento, na primeira vaga da pandemia, a adaptação foi mais difícil porque interferiu com toda a atividade do hospital, mesmo com as pessoas não diretamente envolvidas no atendimento aos doentes com COVID-19, como é o nosso caso. Já na vaga mais recente, que foi muito mais intensa, com números muito superiores de doentes infetados, o hospital conseguiu manter toda a atividade num patamar muito superior”, garante o diretor do Programa de Transplante Cardíaco.

Assista aos vídeos sobre o modo como a transplantação cardíaca se adaptou ao novo contexto

MARQUE NA AGENDA C urso de Transplantação Renal da SPT 1 a 3 de julho 2021 D ia Nacional da Doação de Órgãos e da Transplantação 20 de julho 2021 R eunião Nacional da Sociedade Portuguesa de Transplantação 26 e 27 de novembro 2021 | 13

RANSFORMAR DR

RESCALDO DAS SESSÕES PARALELAS DE RIM E RIM-PÂNCREAS

1.ª SESSÃO PARALELA DE RIM: Dr.ª Manuela Almeida, Prof. André Weigert (moderador), Prof. Jorge Malheiro, Dr.ª Manuela Bustorff (moderadora) e Dr.ª Sandra Tafulo

Os doentes hiperimunizados, o transplante renal com dador vivo e a especificidade dos doentes com transplante reno-pancreático foram as temáticas debatidas nas sessões paralelas de rim e rim-pâncreas durante os três dias do XV Congresso Português de Transplantação. Marta Carreiro

a primeira sessão paralela de rim, que decorreu no dia 24 de março, a Dr.ª Manuela Almeida começou por partilhar a experiência do Centro Hospitalar Universitário do Porto/Hospital de Santo António (CHUP/HSA) com o transplante ABO. Em seguida, o Prof. Jorge Malheiro apresentou a magnitude do problema dos doentes hiperimunizados candidatos a transplante renal. De acordo com o nefrologista do CHUP/HSA, em Portugal, 23% dos doentes em lista de espera para transplante têm perfil hiperimunizado, o que quer dizer que, “em consequência de vários eventos, nomeadamente transfusões sanguíneas, gestação ou transplante prévio, têm um PRA [panel-reactive antibody] calculado igual ou superior a 98%, estando nesta situação mais de 300 candidatos em Portugal”. O também docente no Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto defende que “é fundamental que exista um programa específico para estes doentes”. E justifica porquê: “Uma aferição detalhada dos anticorpos detetados poderá revelar que alguns deles são irrelevantes, levando a que certos doentes passem a ter um PRA calculado inferior a 98%, o que os beneficiará em termos de acesso ao transplante. Também aliviará a lista de candidatos hiperimunizados, permitindo que um programa promotor da sua transplantabilidade seja mais eficaz.” Na preleção seguinte, a Dr.ª Sandra Tafulo, responsável pelo Laboratório de Alosensibilização e Serologia HLA do IPST Porto, explicou que o Programa Nacional de Hiperimunizados já começou a ser conceptualizado, mas ainda não está implementado. Este programa pretende “satisfazer as necessidades dos doentes hiperimunizados, que, geralmente, estão muito tempo à espera do transplante”. “Temos de interpretar o perfil de anticorpos de forma personalizada, de modo a encontrar a solução mais adequada para cada doente”, diz Sandra Tafulo. A sessão paralela de rim do dia 25 de março iniciou-se com a preleção do Prof. Miguel Ramos, urologista no CHUP/HSA, que explicou até onde se pode ir na aceitação de dadores vivos. “É fundamental definir os limites de aceitação dos dadores que, por exemplo, têm cálculos renais, pequenos tumores ou uma arquitetura vascular complexa”, sublinha o Prof. Arnaldo

2.ª SESSÃO PARALELA DE RIM: Prof. Belmiro Parada, Prof. Miguel Ramos, Dr. João Godinho, Prof. Arnaldo Figueiredo (moderador), Dr. João Silva (moderador) e Prof. António Alcaraz

Figueiredo, diretor do Serviço de Urologia e Transplantação Renal do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC), que organizou esta sessão. Por sua vez, o Prof. Belmiro Parada apresentou a experiência do CHUC na utilização da nefrectomia por porta única umbilical no dador vivo, “uma técnica minimamente invasiva que procura reduzir o impacto em termos de estética e dor, bem como facilitar a recuperação pós-operatória do dador”. Já o Prof. António Alcaraz, de Espanha, partilhou a sua experiência com a transplantação robótica. “O Prof. Alcaraz é um dos pioneiros da transplantação renal assistida por robô, uma técnica complexa e essencialmente utilizada no transplante de dador vivo”, refere Arnaldo Figueiredo. Por fim, o Dr. João Godinho, cirurgião geral no Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental/Hospital de Santa Cruz, falou sobre os constrangimentos do transplante cruzado, como as dificuldades relacionadas com a logística de circulação dos órgãos.

TÓPICOS ATUAIS NO TRANSPLANTE RIM-PÂNCREAS

Na primeira preleção da sessão paralela de rim e pâncreas, no dia 26 de março, a Dr.ª Joana Marques, interna de Nefrologia no Centro Hospitalar de Lisboa Central/Hospital Curry Cabral (CHUL/HCC), falou sobre o rastreio cardiovascular nos candidatos a transplante renopancreático (TRP). “Existem muitos doentes assintomáticos com uma importante severidade de doença coronária que, se não for tratada antes do transplante, poderá trazer complicações”, comenta a Prof.ª La Salete Martins, que organizou a sessão com o Prof. Aníbal Ferreira. Depois, o Dr. Tiago Duarte, intensivista no CHULC/HCC, abordou as controvérsias da hipocoagulação no TRP. “Se não hipocoagulamos, há o risco de trombose do pâncreas; se o fazemos, há o risco hemorrágico. Costumamos optar por hipocoagular”, refere a nefrologista e responsável pelo Internamento de Transplante Renal do CHUP/HSA. Em seguida, o Dr. Luís Ramalhete, do Laboratório de Histocompatibilidade do Sul do IPST, apresentou as oportunidades para os doentes hiperimunizados candidatos a TRP, que têm maior risco de rejeição de órgão. Por último, a Dr.ª Joana Tavares, interna de Nefrologia no CHUP/ /HSA, abordou os riscos, mitos e factos da gravidez em mulheres com TRP. “É possível a mulher engravidar após um transplante renopancreático, mas com os devidos cuidados. Por exemplo, deve-se suspender os imunossupressores que sejam teratogénicos e fazer um washout alguns meses antes de tentar engravidar”, destaca La Salete Martins.

Destaques das entrevistas sobre as sessões paralelas de rim e rim-pâncreas

14 | MARÇO 2021

SESSÃO PARALELA DE RIM-PÂNCREAS: Prof. Aníbal Ferreira (moderador), Dr.ª Joana Marques, Dr. Tiago Duarte, Prof.ª La Salete Martins (moderadora), Dr. Luís Ramalhete e Dr.ª Joana Tavares

ATUALIDADE DA TRANSPLANTAÇÃO HEPÁTICA As três sessões paralelas de fígado analisaram temas como a evolução dos critérios de doação, as atuais indicações para transplante hepático, novos procedimentos e técnicas e a recorrência do alcoolismo nos doentes transplantados. Marta Carreiro

primeira sessão paralela de fígado decorreu no dia 24 de março, foi organizada pelo Dr. João Santos Coelho, cirurgião geral, e todas os intervenientes exercem no Centro Hepato-Bilio-Pancreático e de Transplantação do Centro Hospitalar de Lisboa Central/Hospital Curry Cabral (CHULC/HCC). Comentando a preleção do Prof. Rui Perdigoto, gastrenterologista, sobre a evolução das indicações para transplante hepático, João Santos Coelho destaca “a diminuição da incidência de hepatite B e C e da paramiloidose, o aumento da incidência do carcinoma hepatocelular [CHC] e da esteato-hepatite não alcoólica [NASH] e a elevada prevalência da doença hepática alcoólica”. Seguiu-se a comunicação do Dr. Filipe Cardoso, também gastrenterologista, que apresentou um estudo retrospetivo sobre as características dos dadores e a sua influência nos resultados clínicos após transplante hepático. Segundo João Santos Coelho, este trabalho, que comparou os diferentes scores de doação de órgãos, “é importante porque, num contexto de cada vez mais dadores marginais, os scores permitem perceber se os órgãos funcionarão nos recetores”. Por sua vez, a Dr.ª Inês Mega, psicóloga, abordou os novos paradigmas da transplantação em doentes com hepatite aguda alcoólica (ver caixa). Por fim, o Prof. Hugo Pinto Marques, cirurgião geral, falou sobre a seleção de doentes para transplante por CHC. A propósito deste tema, João Santos Coelho sublinha que “existem doentes com critérios biológicos para transplante de fígado, independentemente da dimensão e do número de nódulos, que terão melhor prognóstico do que os doentes que têm um único nódulo com as dimensões recomendadas para transplante”. A segunda sessão paralela de fígado realizou-se no dia 25 de março e foi organizada pela Dr.ª Dulce Diogo, coordenadora da Unidade de Transplantação Hepática de Adultos do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC), que convidou para oradores membros da sua equipa. Sobre o primeiro tema, que foi apresentado pelo Dr. Carlos Bento, anestesiologista, a organizadora diz que é importante estratificar o risco cardiovascular, para uma seleção adequada dos candidatos a transplante hepático. Acerca da preleção do Dr. Paulo Donato, diretor do Serviço de Imagem Médica do CHUC, que abordou a utilização de próteses biodegradáveis, a cirurgiã geral afirma que estes dispositivos “têm sido muito úteis, sobretudo no tratamento de estenoses não anastomóticas no pós-transplante de fígado”. Quanto à perfusão contínua hipotérmica oxigenada para preservação do enxerto, questão analisada pelo Dr. Júlio Constantino, cirurgião geral, Dulce Diogo refere que os resultados preliminares deste procedimento no CHUC “são promissores, com a redução da taxa de complicações no pós-transplante”. Sobre os critérios de seleção para transplante hepático de doentes com ACLF, a moderadora destaca a “importante revisão da literatura” feita pela preletora (Dr.ª Ana Torres Oliveira, cirurgiã geral), pois “existem muitas publicações não consensuais sobre os fatores de inclusão e exclusão destes doentes para transplante”. Já na terceira sessão paralela de fígado, a 26 de março, a Prof.ª Helena Pessegueiro abordou o impacto da COVID-19 na transplantação hepática; o Dr. Vítor Lopes os resultados do transplante por NASH, e a Dr.ª Sofia Excertos das entrevistas a propósito das três sessões paralelas de fígado

1.ª SESSÃO PARALELA DE FÍGADO: Prof. Rui Perdigoto, Prof. Hugo Pinto Marques, Dr. Filipe Cardoso, Dr.ª Inês Mega, Dr. Jorge Lamelas e Dr. João Santos Coelho (moderadores)

2.ª SESSÃO PARALELA DE FÍGADO: Dr.ª Dulce Diogo e Dr. Nuno Silva (moderadores), Dr. Carlos Bento, Prof. Paulo Donato, Dr. Júlio Constantino e Dr.ª Ana Torres Oliveira

3.ª SESSÃO PARALELA DE FÍGADO: Dr.ª Judit Gândara (moderadora), Dr.ª Sofia Ferreira, Prof.ª Helena Pessegueiro, Dr. Vítor Lopes e Dr. Jorge Daniel (moderador)

Ferreira a recorrência do alcoolismo nos doentes transplantados (ver caixa). Os três oradores são hepatologistas na Unidade de Transplante Hepático e Pancreático do Centro Hospitalar Universitário do Porto/Hospital de Santo António (CHUP/HSA), cujo coordenador, o Dr. Jorge Daniel, organizou esta sessão. Comentando os temas, Jorge Daniel revela que, no CHUP/HSA, “nenhum doente com transplante de fígado contraiu infeção COVID-19 com gravidade que implicasse internamento”. Quanto à segunda preleção, o diretor do Programa de Transplantação Hepática sublinha que “a NASH tem vindo a ser cada vez mais diagnosticada”, até porque “alguns doentes com infiltração esteatósica hepática e obesidade podem evoluir para um quadro de NASH”.

IMPORTÂNCIA DE AVALIAR O RISCO DE RECORRÊNCIA ALCOÓLICA A doença hepática alcoólica foi abordada em duas sessões paralelas de fígado. Sobre o enfoque do dia 24 de março, o Dr. João Santos Coelho afirma que “a avaliação psicológica no pré-transplante é crucial para tentar perceber que doentes têm mais probabilidade de recorrer no alcoolismo e, assim, selecionar os melhores candidatos para transplante hepático”. Já no seguimento do que foi dito na sessão de 25 de março, o Dr. Jorge Daniel recorda uma palestra a que assistiu há vários anos, no Reino Unido, em que “o expert afirmou que, dos doentes transplantados por cirrose alcoólica, um terço continua a beber muito, outro terço bebe moderadamente e apenas um terço deixa de beber após o transplante”. | 15

RANSFORMAR

DESAFIOS NA TRANSPLANTAÇÃO PULMONAR E CARDÍACA SESSÃO PARALELA DE CORAÇÃO-PULMÃO: Prof. José Ramón Matilla, Dr. João Silva e Dr. Roberto Pinto (comentadores), Dr. Paulo Calvinho (moderador), Prof. David Prieto, Dr. José Pedro Neves (moderador) e Prof. José Fragata

As sessões paralelas de pulmão, coração-pulmão e coração abordaram temas como as indicações problemáticas para transplante pulmonar, a utilização de dadores subótimos no transplante cardíaco e as particularidades do transplante destes dois órgãos em doentes com hipertensão pulmonar. Marta Carreiro

a sessão paralela de pulmão, que decorreu no dia 24 de março, a Dr.ª Luísa Semedo, pneumologista, começou por apresentar as indicações problemáticas para transplante pulmonar (TP), nomeadamente as imunodeficiências e as infeções víricas crónicas. A este respeito, o Prof. José Fragata, diretor da Unidade de Transplante Pulmonar do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central/Hospital de Santa Marta (CHULC/HSM), que organizou a sessão, comenta que “a imunossupressão baixa a vigilância do organismo para as infeções, assim como a tolerância às mutações genéticas que conduzem a neoplasias”. Seguiram-se as apresentações da Dr.ª Alexandra Borba, pneumologista, sobre o retransplante pulmonar, e do Enf.º Fernando Rodrigues, diretor do Gabinete Coordenador de Transplantação e Colheita do CHULC, sobre o impacto da pandemia na doação de pulmões. Entre as causas do retransplante, José Fragata destaca a bronquiolite obliterante, “um processo de rejeição silenciosa que ocorre em alguns doentes com TP”. Quanto ao impacto da COVID-19, o também diretor do Serviço de Cirurgia Cardiotorácica sublinha a maior dificuldade de os cuidados intensivos acolherem potenciais dadores. No dia seguinte, realizou-se a sessão paralela de coração-pulmão, na qual José Fragata fez uma preleção subordinada ao tema “A ciência, a arte e o fascínio da transplantação”. “A transplantação não é única e exclusivamente um ato cirúrgico, pois implica decisões que vão muito para além da técnica e resulta de uma dádiva, um dos atos mais altruístas que podemos ter”, comenta o moderador, Dr. Paulo Calvinho. Em relação à apresentação que se seguiu, do Prof. José Ramón Matilla (cirurgião cardiotorácico no Hospital Universitário de Viena), sobre o TP em doentes com hipertensão pulmonar (HTP) primária, Paulo Calvinho afirma que “estes doentes têm um percurso pós-operatório mais conturbado do que os doentes com HTP secundária, porque, muitas vezes, também têm falência do coração esquerdo”. Por isso, o cirurgião cardiotorácico no CHULC/HSM sublinha duas estratégias: “O doente ficar em oxigenação por membrana extracorporal venoarterial no pós-operatório imediato, como preconiza o grupo do Prof. Ramón Matilla, ou com um apoio inotrópico suficiente para que o ventrículo esquerdo aguente as primeiras 48 horas, já que é neste período que ocorre a remodelação cardíaca.” Na mesma sessão, o Prof. David Prieto, cirurgião cardiotorácico no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC), abordou a gestão da HTP no

pré e no pós-transplante cardíaco (TC). Uma vez que a HTP pode dificultar o TC, “é importante criar um ambiente favorável para o enxerto, possibilitando a sua adaptação”. Nesse sentido, David Prieto destaca o papel da assistência mecânica no pré-transplante, que permite “minimizar a doença cardíaca, poupando o pulmão e dando oportunidade a que a vasculatura deixe de estar em sobrecarga”.

DADORES SUBÓTIMOS NO TRANSPLANTE CARDÍACO A sessão paralela de coração, a 26 de março, iniciou-se com a preleção do Dr. José Pedro Neves, coordenador da Unidade de Transplante Cardíaco do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental/Hospital de Santa Cruz, que abordou o Modelo Português de Alocação Cardíaca. Comentando este tema, o Prof. David Prieto afirma que, com os avanços na assistência mecânica circulatória, “é necessário repensar a escala de prioridades que guia a alocação cardíaca”. A propósito da questão que analisou na sessão (recurso a dadores de coração subótimos), o Dr. José Pinheiro Torres justifica que “não existem doações suficientes para dar conta das necessidades”, motivo pelo qual os critérios de aceitação de órgãos têm vindo a alargar, incluindo dadores marginais. “Hoje em dia, aceitamos dadores com mais de 55 anos e algumas comorbilidades cardíacas que podem ser corrigidas, algo que antes era impensável.” Segundo o cirurgião cardiotorácico no Centro Hospitalar Universitário de São João, “a utilização de dadores subótimos implica alguns riscos; porém, um doente com insuficiência cardíaca terminal que recebe um coração marginal terá mais tempo e qualidade de vida”. A última apresentação, do Dr. Manuel Batista, internista no Centro de Cirurgia Cardiotorácica do CHUC, analisou o estado atual da terapia antirrejeição. A este nível, David Prieto frisa que “os efeitos secundários dos fármacos imunossupressores têm de ser considerados antes da sua utilização para evitar doenças que podem derivar da imunossupressão”.

SESSÃO PARALELA DE CORAÇÃO: Dr. José Pinheiro Torres, Dr. José Pedro Neves, Dr. Tiago Nolasco e Dr. Pedro Correia (comentadores) e Prof. David Prieto (moderador)

Destaques das entrevistas sobre as sessões paralelas de pulmão, coração-pulmão e coração SESSÃO PARALELA DE PULMÃO: Dr. Paulo Calvinho (moderador), Dr.ª Luísa Semedo, Enf.º Fernando Rodrigues, Prof. José Fragata (moderador) e Dr.ª Alexandra Borba

16 | MARÇO 2021

Uma plataforma inovadora, exclusiva para profissionais de saúde, onde encontra:

Recursos científicos Eventos educativos Materiais de suporte para os seus doentes

https://www.astellas-pro.com NON_2021_0057_PT, MAR21

RANSFORMAR

HEMATOLOGIA CLÍNICA, HISTOCOMPATIBILIDADE, TECIDOS OCULARES E OSSO Nas sessões paralelas de hematologia clínica, histocompatibilidade, tecidos oculares e osso foram abordados temas como o transplante autólogo de progenitores hematopoiéticos no tratamento da amiloidose por cadeias leves de imunoglobulinas, a Sala de Cultura de Tecidos Oculares do Instituto Português do Sangue e da Transplantação (IPST) e o impacto da COVID-19 ao nível dos aloenxertos ósseos. Marta Carreiro

sessão paralela de hematologia clínica, no dia 25 de março, arrancou com a apresentação da Dr.ª Lúcia Vieira sobre as causas de eliminação e suspensão de dadores não relacionados de progenitores hematopoiéticos. Segundo o Dr. Rui Bergantim, um dos moderadores, este trabalho mostrou que “a não concretização da dádiva deve-se, sobretudo, à ausência de condições no doente”. No entanto, “a informação ao dador aquando da inscrição, as ações de fidelização e a ativação da dádiva são da maior importância para a prevenção da recusa”, resume o hematologista no Centro Hospitalar Universitário de São João (CHUSJ). Em seguida, foi abordado o papel do transplante autólogo de progenitores hematopoiéticos (TAPH) no tratamento da amiloidose por cadeias leves de imunoglobulinas (AL), pelo Dr. Rui Bergantim, e da leucemia mieloide aguda (LMA), pela Dr.ª Juliana Bastos, também hematologista no CHUSJ. “O TAPH deve constituir uma opção terapêutica da amiloidose AL em doentes rigorosamente selecionados, de acordo com as características da doença e as comorbilidades. O transplante induz respostas duradouras, assim como melhoria da disfunção dos órgãos afetados”, salienta Rui Bergantim. Já na LMA, o TAPH “pode ser uma opção de consolidação nos doentes de risco favorável em primeira abordagem e desde que seja confirmada a doença residual negativa antes do transplante”. Nestes doentes, o TAPH “associa-se a longa sobrevida livre de progressão, menor morbilidade e mortalidade, maior qualidade de vida e menor tempo de internamento”.

SESSÃO PARALELA DE HEMATOLOGIA CLÍNICA: Dr.ª Juliana Bastos, Dr. Rui Bergantim, Dr.ª Fernanda Trigo (moderadora) e Dr.ª Lúcia Vieira

No mesmo dia, a sessão paralela de histocompatibilidade iniciou-se com a preleção do Dr. Luís Ramalhete, que explicou que alguns doentes estão muito tempo em lista de espera para transplante renal devido às suas características imunológicas e clínicas, que os tornam mais difíceis de transplantar. Os dois oradores que se seguiram apresentaram soluções que visam “dar uma melhor perspetiva às listas de espera”. “O Prof. Renato de Marco, do Brasil, mostrou-nos como a avaliação dos epítopos permite transplantar alguns doentes hiperimunizados com mais segurança. O Prof. Robert Liwski, do

SESSÃO PARALELA DE HISTOCOMPATIBILIDADE: Dr. António Martinho (moderador), Dr. Luís Ramalhete, Dr.ª Sandra Tafulo (moderadora), Prof. Renato de Marco e Prof. Robert Liwski

Canadá, falou sobre as suas adaptações ao protocolo de Halifax, que também possibilitam transplantar com mais segurança SESSÃO PARALELA DE OSSO: Prof.ª Lara Alonso, Prof. Rafael Prinz, através do aumento Dr. António Mateus, Dr. Rui Dias, Dr. João Oliveira e Arq.ª Cláudia Weigert da sensibilidade dos testes de prova cruzada”, resume o Dr. António Martinho, responsável pelo Laboratório de Histocompatibilidade do IPST Coimbra. Já na sessão paralela de tecidos oculares, a 26 de março, a Enf.ª Alexandrina Santos começou por falar sobre o estado atual da transplantação de córnea em Portugal e, depois, os Drs. Nuno Alves e Vítor Maduro partilharam a perspetiva dos aplicadores à luz dos registos nacionais. Em seguida, a Dr.ª Josefina Oliveira apresentou a Sala de Cultura de Tecidos Oculares do IPST, cujo objetivo é “tornar Portugal autossuficiente nesta área”, afirma a Prof.ª Maria João Quadrado, membro da equipa que está a implementar esta estrutura. A também chefe do Departamento de Córnea e do Banco de Olhos do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC) refletiu, junta- SESSÃO PARALELA DE TECIDOS OCULARES: Prof.ª Maria João mente com o Prof. Luís Torrão, so- Quadrado, Dr. António Limão, Enf.ª Alexandrina Santos, Dr.ª Josefina Oliveira, Dr. Augusto Magalhães, Drs. Vítor Maduro, bre o impacto que esta sala poderá João Feijão e Nuno Alves, Dr.ª Esmeralda Costa, Prof. Luís ter no futuro da transplantação de Torrão, Dr. Walter Rodrigues, Dr.ª Margarida Ivo, Prof. Hélder Trindade, Dr.ª Ana França, Dr. Nuno Campos e Prof. Rufino Silva córnea. Moderada por Maria João Quadrado e Margarida Ivo, coordenadora nacional da transplantação no IPST, a sessão contou ainda com um vasto painel de especialistas no momento da discussão. No mesmo dia, a sessão paralela de osso centrou-se no impacto da COVID-19. O Dr. Rui Dias, ortopedista e responsável pelo Sistema de Qualidade do Banco de Tecidos Ósseos do CHUC, abordou o que poderá diferir na realidade assistencial depois da pandemia. Em seguida, a Prof.ª Lara Alonso (Brasil) refletiu sobre o que mudou na vigilância sanitária dos aloenxertos ósseos com a pandemia; o Prof. Rafael Prinz (Brasil) referiu o que não se fez devido à COVID-19 e quais os problemas decorrentes e respetivas soluções; e o Dr. António Mateus apresentou o impacto ao nível da colheita, do processamento e da aplicação de aloenxertos. Porque também é importante discutir outros temas da atualidade, a Arq.ª Cláudia Weigert falou sobre o Processo de Autorização pela Autoridade Competente para Sangue, Tecidos, Células e Órgãos, e o Dr. João Pedro Oliveira apresentou um estudo preliminar sobre aloenxertos osteocartilagíneos frescos no tratamento de lesões focais do joelho.

Destaques das entrevistas sobre as sessões paralelas de histocompatibilidade, tecidos oculares e osso

DEBATER O PRESENTE PARA MELHORAR NO FUTURO Os desafios da transplantação cardíaca em contexto de escassez de órgãos, a alocação de rim através do Registo Português de Transplantação, a possível utilização de drones para transporte de órgãos e o lançamento do cartão do transplantado foram os temas discutidos na sessão paralela organizada pela Coordenação Nacional da Transplantação, do Instituto Português do Sangue e da Transplantação (IPST), no dia 24 de março. Luís Garcia

onvidada a apresentar um balanço desta sessão que organizou, a Dr.ª Margarida Ivo da Silva começa por destacar a escassez de órgãos para transplante cardíaco. “Há muita falta de corações. No entanto, apesar da pandemia, em 2020, foram colhidos e transplantados corações num número total ligeiramente superior ao de 2019. Isto mostra-nos que temos muito para expandir e um potencial que não estamos a utilizar”, instiga a coordenadora nacional da transplantação no IPST. Algumas oportunidades de melhoria foram apontadas na sessão pelo Dr. Tiago Nolasco, cirurgião cardiotorácico no Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental/Hospital de Santa Cruz. No mesmo sentido, o Dr. José Pinheiro Torres, cirurgião cardiotorácico no Centro Hospitalar Universitário de São João, no Porto, incidiu sobre os critérios de aceitação e alocação de corações, que “têm sido ligeiramente alargados”. “Esta apresentação abordou o perfil dos dadores em morte cerebral e em paragem cardiocirculatória, bem como a doação em paragem cardiocirculatória controlada, que ainda não iniciámos em Portugal, mas que é um dos nossos grandes objetivos”, destaca Margarida Ivo da Silva. Critérios como a idade, as doenças dos dadores, os exames necessários e as oportunidades abertas pelo recondicionamento de órgãos ex-vivo foram também tópicos discutidos na primeira parte da sessão.

PROJETOS INOVADORES Já a segunda parte da sessão centrou-se em três projetos inovadores na área da transplantação. O primeiro, já implementado, é o Registo Português de Transplantação (RPT), que está acessível a todos os centros do país e é da responsabilidade do IPST. “No passado, a alocação de órgãos era feita pelos Centros de Sangue e Transplantação do Norte, Centro e Sul, por telefone. Tínhamos de ver, um a um, os critérios definidos pelas unidades para transplante de determinado órgão, em função dos recetores disponíveis, procurando definir os melhores pares de dador-recetor. Agora, os Centros de Sangue e Transplantação introduzem os dados no RPT e a distribuição dos órgãos é feita automaticamente, de acordo com um sistema de pontuação. Instantaneamente, as unidades têm acesso a toda a informação relativa ao órgão e ao historial clínico do dador”, explica Margarida Ivo da Silva.

A Dr.ª Margarida Ivo da Silva explica em que consiste o cartão do transplantado

Dr.ª Margarida Ivo da Silva (moderadora), Dr. José Pinheiro Torres, Enfª Paula Pico (moderadora), Dr. Filipe Luig, Dr.ª Catarina Bolotinha, Enf.ª Vanda Palmeiro, Dr. Tiago Nolasco e Dr. José Pedro Neves (moderador)

As três preleções da segunda parte da sessão ficaram a cargo de assessores da Coordenação Nacional da Transplantação. Depois de a Dr.ª Catarina Bolotinha falar sobre a alocação através do RPT, o Dr. Filipe Luig e a Enf.ª Vanda Palmeiro apresentaram dois projetos inovadores ainda em estudo: o transporte de órgãos para transplante através de veículos aéreos não tripulados (drones) e o cartão do transplantado. Segundo Margarida Ivo da Silva, o transporte de órgãos por drone ainda não está implementado a nível mundial, mas existem projetos-piloto em curso em alguns países. Em Portugal, também há equipas preparadas para desenvolver programas deste tipo. “O projeto implica construir drones que tenham as condições físicas de estabilidade, trepidação, pressão e temperatura no seu interior, de modo a manter o órgão em hipotermia e a levá-lo muito rapidamente ao seu destino, minimizando a isquemia fria. Este projeto terá de ser muito bem testado e, neste momento, estamos em fase de o discutir com a comunidade transplantadora”, afirma a responsável. Sobre o cartão do transplantado, “um projeto original da Coordenação Nacional da Transplantação”, Margarida Ivo da Silva explica que se trata de “um documento digital que permite a cada transplantado ter sempre consigo toda a informação relevante sobre o seu transplante”.

BOM DESEMPENHO, APESAR DA PANDEMIA Segundo a Dr.ª Margarida Ivo da Silva, apesar do “impacto terrível” da COVID-19, a transplantação nacional teve “um desempenho muito bom em 2020”, comparativamente a outros países europeus. “Em 2019, Portugal foi o terceiro país da Europa com maior número de dadores falecidos por milhão de habitantes e, em 2020, conseguimos manter resultados positivos, ocupando o quarto lugar”, sublinha a coordenadora nacional da transplantação.

| 19

RANSFORMAR

DESAFIOS DA TRANSPLANTAÇÃO RENAL E HEPÁTICA EM CONTEXTO DE PANDEMIA Os aspetos ético-legais e os desafios da transplantação renal em tempos de pandemia foram os temas da primeira sessão plenária, no dia 24 de março. No dia seguinte, o impacto da COVID-19 foi novamente abordado em sessão plenária, desta vez com enfoque no transplante de fígado e com um importante contributo de especialistas do Brasil. Prof. Manuel Pestana, Dr.ª Alice Santana e Dr. Leonídio Dias (moderadores), Dr. Domingos Machado e Prof. José Medina Pestana num momento da discussão

Marta Carreiro

a primeira sessão plenária, o Dr. Domingos Machado comentou algumas questões que levantam dilemas ético-legais em tempos de pandemia, como a falta de recursos hospitalares, a seleção dos casos para transplante e a informação transmitida aos doentes candidatos e já transplantados que contraem a infeção pelo SARS-CoV-2. De acordo com o diretor cessante do Serviço de Nefrologia do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental/ /Hospital de Santa Cruz, o “receio do desconhecido” constituiu uma das limitações à atividade de transplantação, motivo pelo qual, no início da pandemia, as unidades só transplantaram os casos superurgentes. “Quando começámos a regressar à ‘normalidade’, continuou a colocar-se a questão da seleção dos doentes que apresentem menores riscos imunológicos e de complicações pós-transplante. De certa forma, esta atitude pode ser vista como discriminatória, o que é complicado de gerir do ponto de vista ético-legal”, exemplifica Domingos Machado. Na mesma sessão, o Prof. José Medina Pestana elencou alguns dos principais desafios que o Hospital do Rim e da Hipertensão da Universidade de São Paulo, do qual é diretor, teve de enfrentar para não interromper o transplante renal. “Poucas foram as unidades que mantiveram a atividade de transplantação em São Paulo. O Hospital do Rim ficou mais dedicado a essa resposta, pelo que foi preservado do atendimento de doentes com COVID-19. Por isso, em 2020, grande parte dos transplantes de rim em doentes do serviço público foram realizados no nosso hospital.” No Brasil, a transplantação renal desceu cerca de 60% no ano passado. Contudo, o Hospital do Rim e da Hipertensão da Universidade de São Paulo acabou por realizar 975 transplantes, mais do que em qualquer ano transato. Ainda assim, apesar de todos os cuidados para prevenir o contágio pelo novo coronavírus, nomeadamente “através da comunicação com os doentes, informando-os dos cuidados que deveriam ter mesmo em casa, como a utilização de máscara e viseira”, Medina Pestana revela que, em 2020, “num universo de 12 000 doentes transplantados, 1240 contraíram COVID-19, dos quais 270 faleceram”. Assista aos vídeos com comentários sobre os temas das sessões plenárias de COVID-19 e fígado

20 | MARÇO 2021

TRANSPLANTAÇÃO HEPÁTICA – EXPERIÊNCIA DO BRASIL Na sessão plenária de fígado, o Prof. José Huygens Parente Garcia, chefe do Serviço de Cirurgia Digestiva e Transplante de Fígado no Hospital Universitário Walter Cantídio, em Fortaleza, deu conta que, no Brasil, o transplante hepático sofreu uma queda de 9% em 2020. Segundo o também presidente da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO), “o pior período foi entre os meses de março e julho, principalmente na região nordeste, onde a atividade caiu entre 30 a 40%”. Parente Garcia acredita que 2021 poderá apresentar piores resultados, como o aumento do número de óbitos entre os candidatos a transplante de fígado em lista de espera. “A partir de março, as unidades de cuidados intensivos no Brasil começaram a ficar com mais de 90% de lotação, o que resulta numa quebra ao nível da colheita de órgãos.” O presidente da ABTO lamenta a falta de camas para internar os doentes não-COVID nas unidades de cuidados intensivos, o que dificulta a gestão da doação. Seguiram-se as preleções de mais dois especialistas brasileiros – o Prof. Luiz Carneiro D’Albuquerque apresentou estratégias para fazer face à descompensação hepática por ACLF (acute-on-chronic liver failure), concretizando as situações em que o transplante não é solução; e a Prof.ª Ilka de Fátima Boin partilhou a experiência brasileira no transplante hepático na sequência de carcinoma hepatocelular (CHC). Segundo o Dr. João Santos Coelho, que organizou esta sessão, “é importante quantificar o grau de falência hepática aguda para predizer se o resultado do transplante será bom ou não, evitando o desperdício de órgãos”. Sobre o transplante de fígado em doentes com CHC, o cirurgião geral no Centro de Referência de Cancro Hepato-Bilio-Pancreático do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central/Hospital Curry Cabral afirma que “a realidade brasileira é muito semelhante à portuguesa”. “A nossa experiência diz que estes doentes têm uma sobrevida aos cinco anos de cerca de 70%, que se mantém similar aos dez anos, à volta dos 60%.” João Santos Coelho conclui que “o tratamento pré-transplante do CHC é fundamental para manter o tumor estabilizado até à chegada de um fígado”.

Prof.ª Ilka de Fátima Boin, Prof. José Huygens Parente Garcia, Prof. Luiz Carneiro D’Albuquerque (oradores), Prof. Júlio César Wiederkehr e Dr. Luís Bagulho (moderadores)

REGISTO DA SPT 2020 E ESTUDO SOBRE A COVID-19 NOS DOENTES TRANSPLANTADOS Em comparação com 2019, verificou-se uma queda acentuada do número de transplantes renais e um aumento muito ligeiro dos transplantes cardíacos realizados em 2020. Estes dados foram divulgados na sessão dedicada aos registos da SPT, a 26 de março, na qual também se apresentaram os resultados preliminares do estudo multicêntrico sobre a infeção COVID-19 em doentes transplantados. Luís Garcia

s dados do Registo de Transplante Renal da SPT confirmam as limitações à atividade causadas pela pandemia. Em 2020, realizaram-se 378 transplantes renais em Portugal, o valor mais baixo da última década e muito inferior ao ano anterior (514). Esta queda representa um revés no trajeto ascendente que se registava desde 2013. Segundo o coordenador deste registo, Dr. Rui Filipe, a redução afetou de igual modo a transplantação com dador vivo e dador falecido. Neste último caso, as causas médicas de morte assumem cada vez mais protagonismo, mas essa tendência não acelerou em 2020. Outra tendência que se verifica é o aumento progressivo da idade dos dadores falecidos, bem como dos recetores, que atingiu uma média de 49,9 anos em 2020. Apesar da diminuição da atividade no ano passado, Portugal continua na linha da frente da transplantação renal a nível mundial, sobretudo de dador falecido. Os resultados de sobrevivência também são positivos. “Década após década, apesar do estado dos dadores e dos recetores ter vindo a piorar, os nossos resultados são cada vez melhores. A sobrevida aos dez anos na década passada foi de cerca de 67%, percentagem que é sobreponível, ou até melhor, do que a média europeia ou norte-americana”, destaca Rui Filipe.

ESTABILIDADE NO TRANSPLANTE CARDÍACO A pandemia não reduziu a atividade da transplantação cardíaca em 2020, que até suplantou o ano anterior – 33 versus 29 transplantes realizados. Ainda assim, este número é o quarto mais baixo desde 2004. Mais do que centrar a atenção apenas em 2020, o Prof. David Prieto, cirurgião cardiotorácico na Unidade de Transplantação Cardíaca do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC), considera importante analisar os dados com maior amplitude. “Nos últimos três anos, houve uma tendência para diminuir o número de transplantes de coração que temos de tentar reverter, com o esforço de todos”, apela. Dados de 2018 indicam que Portugal tem a segunda maior taxa de dadores de órgãos por milhão de habitantes do mundo. Apesar disso, o número de transplantes cardíacos fica aquém do expectável, como salienta David Prieto. “A nível da Eurotransplant, a percentagem de transplantes cardíacos realizados, sobre o total de dadores, é de 30%, ao passo que, em Portugal, atualmente é de 9%. Devíamos tentar ir um pouco mais longe neste âmbito, percebendo quais são os obstáculos e como ultrapassá-los.” O registo de 2020 confirma outras tendências, como o crescente peso do acidente vascular cerebral enquanto causa de morte dos dadores (40%), apesar de o traumatismo cranioencefálico se manter em primeiro

Alguns dados de 2020 dos registos de transplante de rim e coração da SPT, bem como do estudo multicêntrico sobre a infeção COVID-19 nos doentes transplantados

Dr. Rui Filipe, Prof. David Prieto, Dr. Fernando Macário (moderador), Dr. Carlos Oliveira (moderador), Dr.ª Susana Sampaio e Dr.ª Catarina Romãozinho (moderadora)

lugar (48%). “Esta tendência tem óbvias implicações na qualidade e no futuro vital dos enxertos, uma vez que correspondem a dadores de idade mais avançada”, alerta David Prieto.

INFEÇÃO PELO SARS-COV-2 NOS TRANSPLANTADOS Nesta mesma sessão plenária, foram também divulgados os primeiros dados do estudo multicêntrico em doentes transplantados COVID-19 positivos, que está a ser realizado pela Sociedade Portuguesa de Transplantação (SPT). “Os resultados preliminares demonstram um aumento do risco de mortalidade para doentes com idade superior a 60 anos, doença pulmonar obstrutiva crónica, asma, insuficiência cardíaca, etilismo e dislipidemia”, revela a Dr.ª Susana Sampaio, presidente da SPT. O estudo indica ainda que os doentes que necessitaram de ventilação invasiva apresentam pior prognóstico. Verifica-se uma tendência idêntica nos casos que necessitaram de ventilação não invasiva, embora sem significância estatística. Também se regista um pior prognóstico dos doentes com hemoglobina inferior a 10g/dL e uma tendência semelhante, mas sem significância estatística, para os doentes com creatinina abaixo de 1,9 mg/dL. Segundo Susana Sampaio, “os resultados deste estudo são semelhantes ao que a literatura tem vindo a descrever, com alguns dados novos que necessitam de confirmação e de maior número de registos”. Por outro lado, ainda não foi possível avaliar algumas variáveis identificadas na literatura como fatores de prior prognóstico e de mortalidade por COVID-19 nos doentes transplantados, como a obesidade, devido à falta de dados. A SPT propõe-se agora a rever a base de dados e solicita aos centros transplantadores que revejam a informação que submeteram, corrigindo os erros já encontrados. O objetivo é apresentar os resultados finais do estudo na Reunião Nacional da SPT 2021, que se realizará nos dias 26 e 27 de novembro, e preparar um artigo para publicação.

Incidência de COVID-19 nos transplantados em Portugal Órgão

N.º infetados

População

Percentagem

Rim

244

6981

3,5%

Fígado

127

2038

6,2%

Pulmão

185

2,7%

Coração

394

4,3%

Rim-pâncreas

331

2,1%

Fonte: Estudo multicêntrico em doentes transplantados COVID-19 positivos da SPT

| 21

RANSFORMAR

GERIR A IMUNOSSUPRESSÃO EM PANDEMIA O impacto da pandemia de COVID-19 na transplantação, a adaptação das unidades à nova realidade e o papel dos imunossupressores de índice terapêutico estreito (NTI) neste contexto foram os temas discutidos no simpósio-satélite promovido pela Astellas, no dia 25 de março. Luís Garcia DR

Dr. Nasrullah Undre

egundo a Dr.ª Susana Sampaio, presidente da SPT e moderadora da sessão, em Portugal, o impacto da pandemia na atividade de transplantação tem variado consoante a pressão provocada pelo número de infetados em cada hospital. “Na primeira vaga, a região norte foi muito afetada, depois ficou mais aliviada e a situação piorou na região sul.” No entanto, a nefrologista no Centro Hospitalar Universitário de São João, no Porto, considera que “o número de transplantes realizados em 2020 foi muito positivo em comparação com outros países, porque os centros nacionais conseguiram adaptar-se muito bem”. Na primeira preleção do simpósio, o Dr. Nasrullah Undre, farmacologista no Reino Unido e antigo diretor na Astellas, começou por comentar o impacto da pandemia na transplantação a nível europeu. O número de transplantes realizados chegou a cair 50 a 60% no início da primeira vaga e, consequentemente, “as listas de espera, que já eram muito extensas, aumentaram”. Outro aspeto importante é a adaptação que foi necessária para continuar a garantir a monitorização regular dos doentes transplantados. “No contexto atual, as consultas de ambulatório são uma fonte de exposição e de risco epidemiológico. Por isso, adotámos a telemedicina para todos os casos em que as consultas não presenciais são possíveis”, destacou o orador. Para monitorizar a terapêutica imunossupressora à distância foram adotadas algumas inovações, como dispositivos de punção capilar semelhantes aos utilizados nos doentes com diabetes. Quanto aos ajustes na terapêutica imunossupressora que são necessários em casos de infeção pelo SARS-CoV-2, Nasrullah Undre afirmou que se deve “começar por suspender ou reduzir a dose dos antimetabolitos”. Já a redução da dose de tacrolímus, um imunossupressor de índice terapêutico estreito (NTI, na sigla em inglês), “deve ser feita apenas em última instância”. O farmacologista referiu ainda que, segundo dados do registo europeu de transplante hepático, “observou-se um efeito protetor do tacrolímus nos doentes com este tipo de transplante infetados pelo SARS-CoV-2, que se reflete na redução de cerca de 50% da mortalidade1”.

IMPACTO DA COVID-19 NA TRANSPLANTAÇÃO Na região Eurotransplant (Alemanha, Áustria, Bélgica, Croácia, Eslovénia, Hungria, Luxemburgo e Países Baixos), verificou-se uma redução de cerca de 9% no número de transplantes realizados em 2020, comparativamente a 20192; Em países com elevadas taxas de COVID-19, como os EUA, a França ou o Reino Unido, a redução da atividade de transplantação superou os 50%3,4. 22 | MARÇO 2021

Prof. Fernando Nolasco

Nasrullah Undre também salientou que “o tacrolímus é um componente central da terapêutica imunossupressora e a variação dos níveis sistémicos deste fármaco associa-se a pior sobrevivência do enxerto a longo prazo”. Para diminuir esta variabilidade e melhorar a adesão dos doentes à terapêutica, o farmacologista defende a utilização e a manutenção a longo prazo da formulação de libertação prolongada de tacrolímus.

EXPERIÊNCIA DO HOSPITAL CURRY CABRAL Também orador no simpósio, o Prof. Fernando Nolasco, que dirige a Unidade de Transplantação Renal e Hepática do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central/Hospital Curry Cabral (CHULC/HCC), referiu que o protocolo de imunossupressão adotado neste centro em casos de infeção pelo SARS-COV-2 “se resume à manutenção dos níveis de tacrolímus, ao aumento da dose dos corticoides e à redução substancial, ou mesmo suspensão, dos antiproliferativos”. Aludindo à atividade de transplante renal e hepático em contexto de pandemia no seu hospital, o também diretor do Serviço de Nefrologia disse que o CHULC/HCC passou por duas experiências opostas: “Na primeira fase, tínhamos muitas vagas no Hospital, incluindo para transplante, e menos doentes. Na segunda fase, já no início deste ano, tivemos falta de camas, sobretudo nos cuidados intensivos, porque chegámos a ter 350 doentes com COVID-19 internados em simultâneo.” Ainda assim, Fernando Nolasco apresentou um balanço positivo: “Em 2020, fizemos 191 transplantes: 105 hepáticos, 73 renais e 14 pancreáticos. Em 2019, tínhamos feito 220, portanto, conseguimos uma boa resposta, apesar de todas as dificuldades.” Importa salientar, no entanto, que o transplante de dador em paragem cardiocirculatória está suspenso desde março de 2020 e o transplante de dador vivo retomou apenas transitoriamente durante o mês de setembro. No CHULC/HCC, o impacto da COVID-19 nos doentes transplantados não foi tão negativo como se chegou a temer, verificando-se uma taxa de mortalidade de cerca de 5% tanto nos programas hepáticos como renais. “Há também dados interessantes que mostram que as complicações da infeção pelo SARS-CoV-2 nas pessoas com transplante não se associam diretamente à imunossupressão, mas sim às comorbilidades como a diabetes ou a insuficiência cardíaca, que são frequentes nestes doentes”, remata Fernando Nolasco. Vídeos com excertos das entrevistas aos três intervenientes no simpósio

ADV_2021_0031_PT, ABR21

Dr.ª Susana Sampaio

(Continuação da contracapa) Monitorização terapêutica do fármaco: A dosagem deve ser baseada em primeiro lugar na avaliação clínica da rejeição e da tolerabilidade de cada doente, auxiliada pela monitorização da concentração mínima de tacrolímus no sangue total. Como auxílio para otimizar a dosagem, existem vários imunoensaios disponíveis para determinar as concentrações de tacrolímus no sangue total. A comparação entre os valores das concentrações publicadas na literatura e os valores individuais encontrados na prática clínica deve ser feita com cuidado e com conhecimento dos métodos de doseamento utilizados. Na prática clínica corrente, os níveis sanguíneos totais são monitorizados usando métodos de imunodoseamento. A relação entre os níveis mínimos de tacrolímus (C24) e a exposição sistémica (AUC 0-24) é semelhante entre as duas formulações Advagraf e Prograf. Os níveis sanguíneos mínimos de tacrolímus devem ser monitorizados durante o período de pós-transplantação. Os níveis sanguíneos mínimos de tacrolímus devem ser determinados aproximadamente 24 horas após a administração de Advagraf, imediatamente antes da próxima toma. É recomendada uma monitorização frequente dos níveis mínimos nas duas semanas iniciais após o transplante, seguida de uma monitorização periódica durante a terapêutica de manutenção. Os níveis mínimos de tacrolímus no sangue devem também ser cuidadosamente monitorizados após a conversão de Prograf para Advagraf, ajustes posológicos, alterações no regime imunossupressor, ou coadministração de substâncias que possam alterar as concentrações de tacrolímus no sangue total (ver secção 4.5 do RCM). A frequência da monitorização dos níveis sanguíneos deve basear-se nas necessidades clínicas. Como o tacrolímus é uma substância com uma depuração plasmática baixa, após os ajustes do regime posológico de Advagraf, pode levar alguns dias até que seja alcançado o estado estacionário desejado. Os dados dos estudos clínicos sugerem que a maioria dos doentes

oportunistas (bacterianas, fúngicas, virais e protozoárias), tais como nefropatia associada ao vírus BK e a leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP) associada ao vírus JC. Os doentes apresentam igualmente um risco acrescido para infeções hepáticas virais (por exemplo, reativação da hepatite B e C e infeção de novo, bem como hepatite E, que podem tornar-se crónicas). Estas infeções estão frequentemente relacionadas com elevada carga imunossupressora total e podem originar condições graves ou fatais que os médicos devem considerar num diagnóstico diferencial em doentes imunodeprimidos com função hepática ou renal em deterioração ou sintomas neurológicos. A prevenção e a gestão devem ser feitas de acordo com orientações clínicas adequadas. Síndrome de encefalopatia posterior reversível (PRES): síndrome de encefalopatia posterior reversível (PRES) em doentes tratados com tacrolímus. Deverá ser realizado um exame radiológico (por exemplo Imagiologia de Ressonância Magnética), se os doentes a tomar tacrolímus apresentarem sintomas indicativos de PRES, tais como: cefaleias, estado mental alterado, crises convulsivas e perturbações visuais. Caso seja diagnosticado PRES, é recomendado um controlo adequado da pressão sanguínea e das crises convulsivas, bem como a descontinuação imediata de tacrolímus. Depois de terem sido tomadas as medidas apropriadas, a maior parte dos doentes recuperam completamente. Afeções oculares:

ml. Na interpretação dos níveis no sangue total é necessário ter em consideração o estado clínico do doente. Na prática clínica, na fase inicial do período pós-transplante, os níveis mínimos no sangue total têm-se situado

apresentavam fatores de risco para a AEP, como a infeção por parvovírus B19, doença subjacente ou medicação concomitante associada à AEP. Populações especiais: Existe pouca experiência em doentes não caucasianos e doentes com risco imunológico elevado (por exemplo: retransplantações, evidência de anticorpos reativos ao painel (ARP)).Pode ser necessária a redução da dose em doentes com afeção hepática grave (ver secção 4.2 do RCM). Excipientes: As cápsulas de Advagraf contêm lactose. Os doentes com problemas hereditários raros de

transplante renal e cardíaco. Durante a terapêutica de manutenção subsequente, as concentrações sanguíneas cardíaco. Pode ser necessária uma redução da dose em doentes com afeção hepática grave, de modo a manter os níveis sanguíneos mínimos de tacrolímus dentro do intervalo recomendado. Uma vez que a farmacocinética de tacrolímus não é afetada pela função renal (ver secção 5.2 do RCM), não é necessário ajuste da dose. No entanto, devido ao potencial nefrotóxico de tacrolímus, recomenda-se a monitorização cuidada da função renal (incluindo a avaliação seriada da concentração de creatinina sérica, a determinação da depuração plasmática da creatinina e a monitorização do Em comparação com os caucasianos, os doentes negros poderão necessitar de doses débito de urina). Não existe evidência que mais elevadas de tacrolímus de forma a atingir níveis mínimos semelhantes. indique que doentes do sexo masculino e feminino necessitem de doses diferentes para atingir níveis mínimos semelhantes. Não existe evidência atualmente disponível que indique que a dosagem deve ser ajustada na população idosa. idade inferior a 18 anos não foram ainda estabelecidas. Os dados disponíveis são limitados, mas não pode ser feita qualquer recomendação posológica. Modo de administração: O Advagraf é uma formulação oral de tacrolímus de toma única diária. Recomenda-se que a dose oral diária de Advagraf seja administrada uma vez por dia de manhã. As cápsulas de libertação prolongada de Advagraf devem ser tomadas imediatamente a seguir a serem retiradas do blister. Os doentes devem ser avisados para não ingerirem o exsicante. As cápsulas devem ser engolidas inteiras com um líquido (de preferência água). Por norma, o Advagraf deve ser administrado com o estômago vazio ou pelo menos 1 hora antes ou 2 a 3 horas após as refeições, para que seja atingida a absorção máxima (ver secção 5.2 do RCM). Se o doente se esqueceu de tomar a dose de manhã, essa dose deverá ser tomada assim que possível no mesmo dia. Não deverá ser tomada uma dose dupla na manhã seguinte. Nos doentes impossibilitados de tomar a medicação oral durante o período imediatamente após o transplante, a terapêutica com tacrolímus pode ser iniciada por via intravenosa (ver Resumo das Características Contraindicações: Hipersensibilidade a tacrolímus ou a qualquer um dos excipientes mencionados na secção 6.1 do RCM. Hipersensibilidade a outros macrólidos. Advertências e precauções especiais de utilização: Observaram-se erros de medicação, incluindo a troca inadvertida, involuntária ou não vigiada das formulações de libertação imediata ou prolongada de tacrolímus. Isto levou a reações adversas graves, incluindo rejeição do órgão, ou outras reações adversas que podem ser uma consequência de uma sub- ou sobreexposição ao tacrolímus. Os doentes devem ser mantidos com uma única formulação de tacrolímus com o correspondente regime posológico diário; alterações na formulação ou no regime só podem suceder sob a apertada supervisão de um especialista em transplantação (ver secções 4.2 e 4.8 do RCM). Não é recomendado o uso de Advagraf em crianças com menos de 18 anos uma resistente ao tratamento com outros medicamentos imunossupressores em doentes adultos, ainda não se da rejeição do transplante em recetores adultos de aloenxerto de coração, ainda não se encontram disponíveis os dados clínicos para o Advagraf. Durante o período pós-transplante inicial, a monitorização dos parâmetros a seguir referidos deve ser feita por rotina: tensão arterial, ECG, visão e estado neurológico, glicemia em jejum, eletrólitos (particularmente potássio), testes da função hepática e renal, parâmetros hematológicos, valores de coagulação e determinação das proteínas plasmáticas. Caso sejam observadas alterações clinicamente relevantes, deve considerar-se o ajuste da terapêutica imunossupressora. Quando substâncias com um potencial para interação (ver secção 4.5 do RCM) – particularmente, inibidores fortes do CYP3A4 (tais como telaprevir, boceprevir, ritonavir, cetoconazol, voriconazol, itraconazol, telitromicina ou claritromicina) ou indutores do CYP3A4 (tais como a rifampicina ou rifabutina) – são combinados com tacrolímus, os níveis sanguíneos de tacrolímus devem ser monitorizados, para ajustar a dose de tacrolímus conforme apropriado para manter uma exposição de tacrolímus semelhante. Deve ser evitada a toma concomitante de Advagraf com preparações à base de plantas contendo hipericão ( ) ou outras preparações à base de plantas, devido ao risco de interações que originam uma diminuição da concentração sanguínea de tacrolímus e redução clinica do efeito de tacrolímus ou um aumento da concentração sanguínea de tacrolímus e risco de toxicidade (ver secção 4.5 do RCM). A administração concomitante de ciclosporina e tacrolímus deve ser evitada e é necessário cuidado quando o tacrolímus é administrado a doentes que receberam previamente ciclosporina (ver secção 4.2 e 4.5 do RCM). Deve evitar-se a administração de doses elevadas de potássio ou de diuréticos poupadores de potássio (ver secção 4.5 do RCM). Certas combinações de tacrolímus com fármacos conhecidos por terem efeitos nefrotóxicos ou neurotóxicos podem aumentar o risco desses efeitos (ver secção 4.5 do RCM). Os tratamento com o tacrolímus. Deve ser evitado o uso de vacinas de vírus vivos atenuados. Doenças gastrointestinais: A perfuração gastrointestinal é um acontecimento clinicamente relevante que pode levar a uma condição grave ou de risco de vida, pelo que devem considerar-se os tratamentos adequados imediatamente após a ocorrência durante episódios de diarreia, é recomendada a monitorização adicional da concentração de tacrolímus durante episódios de diarreia. Doenças cardíacas: Advagraf. A maioria dos casos foi reversível, tendo ocorrido com concentrações sanguíneas mínimas de tacrolímus muito superiores aos níveis máximos recomendados. Observou-se que outros fatores aumentam o risco destas situações clínicas, incluindo a existência prévia de doença cardíaca, o uso de corticosteroides, hipertensão, disfunção renal ou hepática, infeções, sobrecarga de líquidos e edema. Consequentemente, os doentes de alto risco submetidos a terapêutica imunossupressora com doses elevadas, devem ser monitorizados 3 meses e depois aos 9-12 meses). Se se desenvolverem anomalias, deve ser considerada a redução da dose de Advagraf, ou a alteração de tratamento para outro agente imunossupressor. O tacrolímus pode prolongar o Torsades de Pointes. Devem ser tomadas precauções em doentes com fatores de

exposição ao tacrolímus (ver secção 4.5 do RCM). Afeções linfoproliferativas e malignidade: Existem registos de doentes tratados com tacrolímus que desenvolveram afeções linfoproliferativas associadas ao Vírus de EpsteinBarr (EBV) (ver secção 4.8 do RCM). A combinação de imunossupressores tais como anticorpos anti-linfócitos (por exemplo, basiliximab, daclizumab) administrados concomitantemente aumenta o risco de afeções linfoproliferativas associadas ao EBV. Os doentes com EBV-Antigénio da Cápside Viral (VCA)-negativo foram registados como tendo um risco aumentado de desenvolverem afeções linfoproliferativas. Deste modo, neste o tratamento, é recomendada uma monitorização cuidadosa através de EBV-PCR. O EBV-PCR positivo poderá outros compostos imunossupressores potentes, o risco de cancro secundário é desconhecido (ver secção 4.8 do através do uso de roupas protetoras e de protetor solar com fator de proteção elevado, devido ao risco potencial de alterações cutâneas malignas. Infeções, incluindo infeções oportunistas: Os doentes tratados com imunossupressores, incluindo Advagraf, apresentam risco aumentado para infeções, incluindo infeções

imunossupressora alternativa. Os doentes devem ser aconselhados a comunicar alterações na acuidade visual, alterações na visão cromática, visão turva ou alteração no campo visual e, nesses casos, recomenda-se a Aplasia eritrocitária pura: Foram

este medicamento.A tinta de impressão utilizada para marcar as cápsulas de Advagraf contém lecitina de soja. Em doentes que são hipersensíveis ao amendoim ou soja, deve ser ponderado o risco e gravidade da hipersensibilidade contra o benefício de usar Advagraf. Efeitos indesejáveis: associado aos agentes imunossupressores é muitas vezes difícil de estabelecer devido à doença subjacente e ao frequentemente (ocorrendo em > 10% dos doentes) são tremores, compromisso renal, estados hiperglicémicos, desconhecido (não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis). As reações adversas são apresentados por ordem decrescente de gravidade dentro de cada classe de frequência. Infeções e infestações: potentes, os doentes submetidos a terapêutica com tacrolímus apresentam frequentemente um risco aumentado para infeções (virais, bacterianas, fúngicas, por protozoários). A evolução de eventuais infeções prénefropatia associada ao vírus BK, bem como casos de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP) associada ao vírus JC, em doentes tratados com agentes imunossupressores, incluindo Advagraf. Neoplasias benignas, Os doentes submetidos a terapêutica imunossupressora apresentam um risco aumentado no que se refere ao desenvolvimento de doenças malignas. Foram descritos tanto neoplasmas benignos como neoplasmas malignos, incluindo doenças linfoproliferativas associadas a EBV e doenças malignas da pele, em associação ao tratamento com o tacrolímus. Doenças do sangue e do sistema linfático: anemia, trombocitopenia, leucopenia, análises anormais de eritrócitos, leucocitose; coagulopatias, pancitopenia, neutropenia, análises anormais de coagulação e hemorragia; púrpura trombocitopénica trombótica, hipoprotrombinemia, microangiopatia trombótica; aplasia eritrocitária pura, agranulocitose, anemia hemolítica. Doenças do sistema imunitário: Foram descritas RCM). Doenças endócrinas: hirsutismo. Doenças do metabolismo e da nutrição: diabetes mellitus, estados hiperglicémicos, hipercaliemia; acidoses metabólicas, outras alterações eletrolíticas, hiponatremia, sobrecarga de líquidos, hiperuricemia, hipomagnesemia, hipocaliemia, hipocalcemia, diminuição do apetite, hipercolesterolémia, hiperlipidemia, hipertrigliceridemia, hipofosfatemia; desidratação, hipoglicemia, hipoproteinemia, hiperfosfatemia. Perturbações do foro psiquiátrico: insónia; confusão e desorientação, depressão, sintomas de ansiedade, alucinação, perturbações mentais, humor depressivo, perturbações e alterações do humor, pesadelos; perturbações psicóticas. Doenças do sistema nervoso: cefaleias, tremores; doenças do sistema nervoso, convulsões, perturbações da consciência, neuropatias periféricas, tonturas, encefalopatia, hemorragias do sistema nervoso parestesias e disestesias, alteração da escrita; central e acidentes vasculares cerebrais, coma, anomalias da fala e da linguagem, paralisia e parese, amnésia; hipertonia; miastenia. Afeções oculares: afeções oculares, visão turva, fotofobia cataratas cegueira; neuropatia ótica. Afeções do ouvido e do labirinto: acufenos; hipoacusia; surdez neurosensorial; Doenças cardíacas: arteriopatia coronária isquémica, taquicardia; derrame pericárdico; Pointes. Vasculopatias: hipertensão; episódios tromboembólicos e isquémicos, afeções de hipotensão vascular, hemorragia, afeções vasculares periféricas; enfarte, Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino: nasal; sofrimento respiratório agudo. Doenças gastrointestinais:

diarreia, náuseas;

síndrome de sinais

gastrointestinais, hemorragias gastrointestinais, perfuração e ulceração gastrointestinal, ascite, estomatite e evacuação gástrica; pseudoquisto pancreático, subileus. Afeções hepatobiliares: afeções do canal biliar, lesão hepatocelular e hepatite, colestase e icterícia; doença hepática veno-oclusiva, trombose Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos: da artéria hepática; erupção cutânea, prurido, alopécias, acne, sudorese excessiva; dermatite, fotossensibilidade; necrólise epidérmica tóxica (síndrome de Lyell); síndrome de Stevens-Johnson. Afeções artralgia, dorsalgia, espasmos musculares, dor nas musculosqueléticas e dos tecidos conjuntivos: extremidades; afeções das articulações; diminuição da mobilidade. Doenças renais e urinárias: compromisso renal; nefropatia tóxica, necrose tubular renal, anomalias urinárias, oligúria, sintomas vesicais e uretrais; síndrome urémico hemolítico, anúria; nefropatia, cistite hemorrágica. Doenças dos órgãos genitais e da mama: dismenorreia e hemorragia uterina. Perturbações gerais e estados febris, dor e mal-estar, estados asténicos, edema, alterações no local de administração: alteração na perceção da temperatura corporal estado gripal, sensação de nervosismo, queda, úlcera, aperto torácico, sede aumento do tecido adiposo : neutropenia febril. Exames complementares de diagnóstico: análises de função hepática anormais aumento da fosfase alcalina sanguínea, aumento de peso amilase aumentada, anomalias no ECG, anomalias na taxa cardíaca e pulso, diminuição de peso, lactato desidrogenase no sangue aumentada Complicações de intervenções relacionadas com lesões e intoxicações: disfunção de enxerto primário. Observaram-se erros de medicação, incluindo a troca inadvertida, involuntária ou não vigiada das formulações de libertação imediata ou pode ser estimada a partir dos dados disponíveis). Descrição de reações adversas selecionadas: A dor nas extremidades foi publicada em vários casos como parte da Síndrome da Dor Induzida por Inibidor da Calcineurina (SDIIC). Geralmente apresenta-se como uma dor bilateral e simétrica, intensa e ascendente nos membros inferiores e pode estar associada a níveis supraterapêuticos de tacrolímus. O síndrome pode responder à redução da dose de tacrolímus. Em alguns casos, foi necessário mudar para imunossupressão alternativa. a autorização do medicamento é importante, uma vez que permite uma monitorização contínua da relação reações adversas diretamente ao INFARMED, I.P.: Sítio da internet: submissaoram (preferencialmente) ou através dos seguintes contactos: Direção de Gestão do Risco de Medicamento: 800222444 (gratuita) E-mail: farmacovigilancia@infarmed.pt. Data da revisão do texto: . 10/2019. Medicamento sujeito a receita médica restrita Medicamento não comparticipado. Para mais informações deverá contactar o titular de autorização de introdução no mercado. Astellas Farma, Lda. Sede Social: Lagoas Park, Edifício 5; Torre C, Piso 6, 2740-245 Porto Salvo. Contribuinte nº502540249

Pequenos ajustes

impactam o sucesso a longo prazo1,2

1. Dumortier J et al. Liver Transplantation 2013;19(5):529-533. 2. Sanko-Resmer J et al. Transpl int 2012;25(3):283-293. Advagraf 0,5 mg, 1 mg, 3 mg ou 5 mg cápsulas de libertação prolongada Composição qualitativa e quantitativa: Advagraf 0,5 mg cápsulas de libertação prolongada: Cada cápsula de libertação prolongada contém 0,5 mg de tacrolímus (como mono-hidrato). Excipientes com efeito conhecido: Cada cápsula contém 51,09 mg de lactose. Cada cápsula contém menos de 1 mmol de sódio (23 mg). A tinta de impressão utilizada para marcar a cápsula contém quantidades mínimas de lecitina de soja (0,48% da composição total da tinta de impressão). Advagraf 1 mg cápsulas de libertação prolongada: Cada cápsula de libertação prolongada contém 1 mg de tacrolímus (como mono-hidrato). Excipientes com efeito conhecido: Cada cápsula contém 102,17 mg de lactose. Cada cápsula contém menos de 1 mmol de sódio (23 mg). A tinta de impressão utilizada para marcar a cápsula contém quantidades mínimas de lecitina de soja (0,48% da composição total da tinta de impressão). Advagraf 3 mg cápsulas de libertação prolongada: Cada cápsula de libertação prolongada contém 3 mg de tacrolímus (como mono-hidrato). Excipientes com efeito conhecido: Cada cápsula contém 306,52 mg de lactose. Cada cápsula contém menos de 1 mmol de sódio (23 mg). A tinta de impressão utilizada para marcar a cápsula contém quantidades mínimas de lecitina de soja (0,48% da composição total da tinta de impressão). Advagraf 5 mg cápsulas de libertação prolongada: Cada cápsula de libertação prolongada contém 5 mg de tacrolímus (como mono-hidrato). Excipientes com efeito conhecido: Cada cápsula contém 510,9 mg de lactose. Cada cápsula contém menos de 1 mmol de sódio (23 mg). A tinta de impressão utilizada para marcar a cápsula contém quantidades mínimas de lecitina de soja (0,48% da composição total da tinta de impressão). Lista completa de excipientes, ver secção 6.1 do RCM. Forma farmacêutica: Cápsulas de libertação prolongada. Advagraf 0,5 mg cápsulas de libertação prolongada: Cápsulas de gelatina gravadas a vermelho com “0,5 mg” na zona amarela da cápsula e “ 647” na zona laranja da cápsula, contendo pó branco. Advagraf 1 mg cápsulas de libertação prolongada: Cápsulas de gelatina gravadas a vermelho com “1 mg” na zona branca da cápsula e “ 677” na zona laranja da cápsula, contendo pó branco. Advagraf 3 mg cápsulas de libertação prolongada: Cápsulas de gelatina gravadas a vermelho com “3 mg” na zona laranja da cápsula e “ 637” na zona laranja da cápsula, contendo pó branco. Advagraf 5 mg cápsulas de libertação prolongada: Cápsulas de gelatina gravadas a vermelho com “5 mg” na zona vermelha acinzentada da cápsula e “ 687” na zona laranja da cápsula, contendo pó branco. Indicações terapêuticas:

ADV_2019_0057_PT, DEZ19

do transplante alogénico resistente às terapêuticas com outros medicamentos imunossupressores em doentes adultos. Posologia e modo de administração: Advagraf é uma formulação oral de tacrolímus de toma única diária. A terapêutica com Advagraf requer uma monitorização cuidadosa por pessoal adequadamente equipado transplantados, devem prescrever este medicamento, assim como iniciar alterações na terapêutica imunossupressora. Diferentes formulações orais de tacrolímus não devem ser substituídas sem supervisão médica. A troca inadvertida, involuntária ou não vigiada entre diferentes formulações orais de tacrolímus com diferentes características de libertação não é segura. Isto pode levar a uma rejeição do enxerto ou ao aumento da incidência de reações adversas, incluindo a sub- ou sobreimunossupressão, devido a diferenças clinicamente relevantes na exposição sistémica ao tacrolímus. Os doentes devem ser mantidos com uma única formulação de tacrolímus com o correspondente regime posológico diário; só devem ocorrer alterações na formulação ou no regime posológico sob apertada supervisão de um especialista em transplantação (ver secções 4.4 e 4.8 do RCM). Após a conversão para qualquer formulação alternativa, deve efetuar-se a monitorização terapêutica do fármaco e ajustes na dose para assegurar que a exposição sistémica de tacrolímus é mantida. Posologia: As doses iniciais recomendadas, abaixo apresentadas são apenas orientadoras. O Advagraf é administrado por rotina em conjugação com outros agentes imunossupressores no período pós-operatório inicial. A dose pode variar consoante o regime imunossupressor escolhido. A dosagem de Advagraf deve ser baseada em primeiro lugar na avaliação clínica da rejeição e tolerabilidade de cada doente, com o auxílio da monitorização dos parâmetros sanguíneos (ver “Monitorização terapêutica do fármaco”). Se os sinais clínicos de rejeição forem evidentes, deve ser considerada a alteração do regime imunossupressor. Em doentes com transplante renal e hepático de novo a AUC0-24 de tacrolímus com o Advagraf no Dia 1 foi inferior 30% e 50% respetivamente, quando comparado com as cápsulas de libertação imediata (Prograf) em doses equivalentes. No Dia 4, os níveis

hepático de novo a AUC de tacrolímus com o Advagraf no Dia 1 foi inferior 30% e 50% respetivamente, de exposição sistémica medidos pelos níveis mínimos são similares para as duas formulações nos doentes com transplante de rim e fígado. É recomendada uma monitorização cuidadosa e frequente dos níveis mínimos de tacrolímus com o Advagraf durante as primeiras duas semanas após o transplante de forma a garantir a exposição adequada ao medicamento no período imediato pós-transplante. Como o tacrolímus é uma substância com uma depuração plasmática baixa, os ajustes na dose de Advagraf podem levar vários dias até que seja atingido o estado estacionário. De modo a suprimir a rejeição do órgão transplantado, deve ser mantida a imunossupressão; consequentemente, não pode ser estabelecido qualquer limite quanto à duração da terapêutica oral. A terapêutica com Advagraf deve iniciar-se com dentro das 24 horas após a conclusão da cirurgia. Normalmente, no período pós-transplante, as doses de Advagraf são reduzidas. Em alguns casos é possível descontinuar a terapêutica imunossupressora concomitante, passando utilizar-se o Advagraf em monoterapia. As alterações pós-transplante do estado do doente podem alterar a farmacocinética de tacrolímus, podendo ser necessários ajustes adicionais da dose. dia, administrada uma vez por dia de manhã. A administração deve ser iniciada aproximadamente 12 a 18 horas após a conclusão da cirurgia. Normalmente, no período pós-transplante, as doses de Advagraf são reduzidas. Em alguns casos é possível descontinuar a terapêutica imunossupressora concomitante, passando a utilizar–se o Advagraf em monoterapia. A melhoria do estado do doente no pós-transplante pode alterar a farmacocinética de tacrolímus, podendo ser necessários ajustes adicionais da dose. Os doentes com transplante alogénico mantidos com uma dosagem de duas vezes por dia de Prograf cápsulas, requerendo conversão para o Advagraf uma vez por dia, devem ser convertidos numa base de a conversão de Prograf cápsulas (duas vezes por dia) para Advagraf (uma vez por dia) numa base de 1:1 (mg:mg) da dose diária total, a exposição sistémica ao tacrolímus (AUC0-24) para o Advagraf foi aproximadamente 10% inferior em relação ao Prograf. A relação entre os níveis mínimos de tacrolímus (C24) e exposição sistémica (AUC0) do Advagraf é semelhante à do Prograf. Na conversão de Prograf cápsulas para Advagraf, os níveis mínimos 24 de tacrolímus devem ser medidos antes da conversão e até duas semanas após a conversão. Após a conversão, os níveis mínimos de tacrolímus devem ser monitorizados e, se necessário, devem ser feitos ajustes na dose de modo a manter uma exposição sistémica semelhante. Deverão ser feitos ajustes na dose para garantir que é mantida uma exposição sistémica similar. Devem ser tomadas as devidas precauções quando os doentes submetidos a uma terapêutica à base de ciclosporina são convertidos para uma terapêutica à base de tacrolímus (ver secção 4.4 e 4.5). Não é recomendada a administração combinada de ciclosporina e tacrolímus. A terapêutica com Advagraf deve ser iniciada após avaliação das concentrações séricas de ciclosporina e do estado clínico do doente. A administração do fármaco deverá ser retardada na presença de níveis sanguíneos elevados de ciclosporina. Na prática, a terapêutica com tacrolímus tem sido iniciada 12 a 24 horas após a descontinuação da ciclosporina. A monitorização dos níveis sanguíneos de ciclosporina deve continuar a ser feita após a conversão, uma vez que a depuração plasmática da ciclosporina pode ser afetada. O aumento das doses de tacrolímus, uma terapêutica de toxicidade tais como reações adversas graves (ver secção 4.8 do RCM), a dose de Advagraf poderá ter de ser reduzida. Para conversão de outros imunossupressores para o Advagraf uma vez por dia, o tratamento deve iniciar-se com a dose oral inicial Em doentes adultos convertidos para Embora não exista experiência clínica com Advagraf em doentes sujeitos a transplantes pulmonar, pancreático ou intestinal, o Prograf tem sido usado em doentes 0,3 mg/kg/dia. (Continua no verso)