Update News 2016 - 1.ª edição diária do congresso Update em Medicina by Esfera das Ideias

12 a 15 de maio 2016

NEWS

1.ª edição diária com distribuição gratuita no dia 13 de maio (6.ª feira)

Aposta contínua na inovação

A par de temas já abordados em edições anteriores, mas que continuam a suscitar dúvidas na prática clínica diária, como a investigação das anemias (pág.11) ou a cronoterapia aplicada ao tratamento da hipertensão arterial (pág.17), trazer para a discussão assuntos novos é também uma aposta forte da organização deste encontro, que cada vez mais está no topo da agenda da Medicina Geral e Familiar. Os exames do tubo digestivo (pág.15), a síndrome febril no adulto (pág.16), as doenças dolorosas do ombro e as lombalgias (pág.21 e 22), bem como a vertigem aguda (pág.23), são algumas das novidades do Update em Medicina 2016 ELEMENTOS DAS COMISSÕES ORGANIZADORA E CIENTÍFICA (da esq. para a dta.): Maria João Martins, António Oliveira Ramos, Arminda Veiga, Manuel Ferreira Gomes, Susana Pereira Costa, António Pedro Machado, Pedro Carrilho, Alexandra Fernandes, Carlos Rabaçal, Luís Bimbo, Alice Gonçalves, Fernanda Costa e Fernando Silva PUB

editorial

Um congresso vencedor Certamente que a apresentação dos pósteres pré-selecionados (em ainda maior número do que no ano passado), tanto de casos clínicos como de revisão de temas ou de trabalhos de investigação original, proporcionará também grandes oportunidades de formação. E, como habitual, os melhores serão adequadamente premiados! Apesar da participação expressiva dos especialistas de MGF (da qual muito nos orgulhamos), o Update em Medicina define-se, cada vez mais, como um congresso destinado às especialidades generalistas. Com efeito, é com grande satisfação que verificamos a participação crescente dos colegas da Medicina Interna. Certa de que o sol não faltará e que o agradável clima do Algarve e a beleza do espaço também contribuirão para nos proporcionar a desejável disposição para aprender e aperfeiçoar os nossos conhecimentos, resta-me dar as boas-vindas e desejar-vos um excelente Update em Medicina 2016 e, já agora, também um magnífico Dia Mundial do Médico de Família!

Dr.ª Susana Pereira Costa (presidente do Update em Medicina 2016) e Dr. António Pedro Machado (coordenador científico)

mês de maio já nos habituou a ser bastante aguardado no contexto da Medicina Geral e Familiar (MGF) em Portugal. Além de se assinalar, a 19 de maio, desde 2010, o Dia Mundial do Médico de Família, é também um mês tradicionalmente marcado (desde o mesmo ano) pelo Update em Medicina. Este ano, decorrendo entre 12 e 15 de maio, este nosso congresso é, sem dúvida, uma excelente preparação e celebração – ainda que antecipada, mas decerto muito digna e adequada – do Dia Mundial do Médico de Família. O novo local de organização, na Herdade dos Salgados, que nos permitiu alargar muito significativamente o número de participantes na edição do ano passado, foi novamente o escolhido. Como se diz no desporto, «não se muda uma equipa que ganha»! E parece-nos que o Update em Medicina tem vindo a ganhar sistematicamente! Em número de participantes, em qualidade, na riqueza dos temas abordados, nas intervenções dos congressistas, na proximidade com os palestrantes, na apresentação de traba-

lhos científicos sob a forma de póster, etc. Tem vindo a ganhar, beneficiando a MGF em geral e, principalmente, os nossos doentes. O Update em Medicina 2016 conta com novidades. A primeira delas é o curso pré-congresso sobre a estatística aplicada à interpretação de ensaios clínicos, que decorreu ontem. Também a semiologia será amplamente abordada, quer no que toca ao aparelho musculoesquelético quer na investigação da vertigem. Pela primeira vez, amanhã, haverá uma sessão dedicada à terapêutica da agitação e da demência, problemas cada vez mais comuns e nem sempre fáceis de gerir na prática da MGF. Sempre atentos às últimas inovações e às dúvidas que estas podem suscitar, contamos ainda com uma grande sessão dedicada à mais recente proposta terapêutica para a diabetes tipo 2 e uma outra com um título algo misterioso que vai apresentar boas e más notícias. Estas duas sessões também decorrem amanhã e sem dúvida que vão interessar sobremaneira aos especialistas de MGF.

Susana Pereira Costa Presidente do Update em Medicina 2016

Esta edição atingiu o número recorde de 1 610 participantes

Ficha técnica REUNIÃO ORGANIZADA POR:

edição: Update em Medicina, Lda. Rua Professor Moisés Amzalak, N.º8 - 8A 1600 - 648 Lisboa Tel.: (+351) 916 830 728 (+351) 916 763 877 info@updatemedicina.com www.updatemedicina.com

Esfera das Ideias, Lda. Campo Grande, n.º 56, 8.º B, 1700 - 093 Lisboa Tel.: (+351) 219 172 815 Fax: (+351) 218 155 107 EsferaDasIdeiasLda geral@esferadasideias.pt www.esferadasideias.pt Direção: Madalena Barbosa (mbarbosa@esferadasideias.pt) Marketing e Publicidade: Ricardo Pereira (rpereira@esferadasideias.pt) Coordenação: Luís Garcia (lgarcia@esferadasideias.pt) Redação: Ana Luísa Pereira, Luís Garcia, Marisa Teixeira e Sandra Diogo Fotografia: Rui Jorge Design/paginação: Susana Vale

Publicação isenta de registo na ERC, ao abrigo do Decreto Regulamentar n.º 8/99, de 6 de junho, artigo 12.º, 1.ª alínea patrocinadores do jornal:

12 de MAIO

Estatística aplicada à interpretação de ensaios clínicos Um dos cursos que abriram ontem o programa científico deste Update em Medicina teve como principal objetivo preencher a lacuna que existe entre a formação dos especialistas de Medicina Geral e Familiar (MGF) ao nível da investigação clínica e as necessidades que enfrentam no dia a dia. Para isso, foram analisados os principais tipos de estudos e os testes estatísticos que urge dominar atualmente. Sandra Diogo

Dr. Firmino Machado, médico na Unidade de Saúde Pública do Agrupamento de Centros de Saúde (ACES) Porto Ocidental, foi o orador convidado para ministrar o Curso de Estatística Aplicada à Interpretação dos Ensaios Clínicos – uma novidade neste congresso. «A estatística ainda é vista como a parte mais difícil de um processo de investigação, pelo que o meu objetivo foi mostrar que não é preciso ser assim», explica o formador. E, se até há pouco tempo, o trabalho de pesquisa não era tão importante, a verdade é que o paradigma está a mudar e há uma necessidade cada vez maior de dominar esta área. «Isso é mais evidente em algumas especialidades, como é o caso da MGF, por isso, faz todo o sentido que a formação pós-graduada ajude na resolução desta exigência», realça Firmino Machado. Neste contexto, o curso pretendeu dar resposta às dificuldades interpretativas ou de análise de dados dos especialistas de MGF, discutindo os diferentes tipos de estudos que existem e como se dá resposta a uma pergunta de investigação. A forma como se exploram os dados provenientes de um estudo e os resultados do mesmo também estiveram em debate, assim como as estratégias de comunicação dessas conclusões e as formas de interpretação da evidência. Para introduzir alguma controvérsia, Firmino Machado aproveitou este último ponto para falar sobre um dos principais riscos da má leitura do que já está publicado, isto é, «como a análise dos dados pode ser conduzida para mau porto e de que forma o jovem médico deve estar atento a essas possíveis perversões».

Tipos de estudos clínicos O programa deste curso patrocinado pela Pfizer foi estruturado de modo a analisar os principais tipos de estudos clínicos: transversais, coorte, caso-controlo e ensaios clínicos. Foram exploradas as vantagens e desvantagens de cada um deles, os tipos de análises de dados associados, bem como a forma de apresentação de resultados em artigos científicos. «A ideia foi dotar os jovens médicos de ferramentas que lhes permitam não só interpretar, como também conduzir um estudo clínico», reforçou Firmino Machado. Uma vez que do objetivo da formação também fazia parte a aquisição de competências práticas, como a capacidade interpretativa e de

Hierarquização do desenho do estudo consoante o objetivo Para demonstração dos efeitos da terapêutica Ensaios clínicos

Para exploração de novas possibilidades de investigação/ /hipóteses de estudo

Estudos tipo coorte

E studos transversais, relatos de casos

Estudos de caso-controlo

E studos transversais, relatos de casos

Estudos tipo coorte Ensaios clínicos

«A ideia foi dotar os jovens médicos de ferramentas que lhes permitam não só interpretar, como também conduzir um estudo clínico» aplicar testes estatíticos, foram abordados testes de comparação de grupos: teste T de amostras independentes e emparelhadas e ANOVA, bem como os seus equivalentes não paramétricos. De forma a fornecer aos formandos capacidades mais avançadas, foram ainda exploradas medidas de associação, como odds ratio e risco relativo, e os principais tipos de regressão (linear, logística e de Cox). «Na prática, estes são os testes estatísticos que qualquer médico, de qualquer área, sentirá necessidade de conhecer e dominar, já que cobrem a maioria do que aparece publicado», sublinha Firmino Machado. Este curso terminou com uma discussão muito participada pela assistência sobre os resultados divulgados em artigos científicos, com especial enfoque em aspetos específicos dos ensaios clínicos, como a randomização, o blinding, a análise de subgrupos e os estudos de superioridade e de não inferioridade.

12 de MAIO

Antibioterapia nas infeções urinárias e respiratórias Num dos cursos que se realizaram ao longo da manhã de ontem, e que contou com o apoio da Astellas, as infeções urinárias e respiratórias estiveram em foco. Assuntos que já tinham suscitado o interesse dos participantes do Update em Medicina do ano passado e que foram revisitados nesta formação. A multirresistência bacteriana continua a ser a grande problemática neste contexto. Marisa Teixeira

política de prescrição de antibióticos está na ordem do dia devido ao problema das multirresistências, daí terem sido abordados neste curso aspetos como as infeções mais frequentes, os agentes bacterianos que lhes estão normalmente associados, a escolha do antibiótico para cada caso e a duração da terapêutica. «Desta vez, tivemos mais tempo para esmiuçar o tema e para dialogar com os colegas da assistência», elogia o Dr. Manuel Ferreira Gomes, internista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria (CHLN/ /HSM) e um dos formadores. De acordo com o Dr. Tiago Marques, infeciologista no mesmo hospital e também formador neste curso, «é importante não receitar antibióticos indiscriminadamente, optar por fármacos com o menor espectro possível e, se o quadro não for linear, fazer culturas bacterianas». Portanto, realizar o melhor diagnóstico possível é fundamental, mas, «obviamente, com bom senso, o que infelizmente nem sempre impera», lamentou. E Manuel Ferreira Gomes acrescentou: «Temos de ser cada vez mais criteriosos na escolha e na prescrição dos antibióticos.» Por sua vez, o terceiro formador do curso, Dr. José Palma dos Reis, urologista no CHLN/HSM, frisou a diferenciação entre as infeções urinárias que se devem ou não tratar. «É perfeitamente consensual e está previsto nas guidelines que

Drs. Tiago Marques, José Palma dos Reis e Manuel Ferreira Gomes

Critérios CURB-65* Pontuação CURB-65 e recomendações1:

Fatores clínicos

Pontos

Confusão

0 – Baixo risco: considerar tratamento em casa

Uremia > 20 mg/dL (> 7 mmol/L)

1 – Baixo risco: considerar tratamento em casa

Frequência respiratória ≥ 30 ciclos/min Pressão arterial sistólica > 90 mmHg ou diastólica > 60 mmHg

2 – Internamento em enfermaria

3 , 4 e 5 – Pneumonia grave; hospitalizar e considerar internamento em cuidados intensivos

A decisão final acerca do local de tratamentos deve ter em conta o juízo clínico e fatores sociais e de suporte no domicílio. Adaptado de Lim et al.

Idade ≥ 65 anos

*Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure and age ≥65

nos devemos abster de tratar algumas situações em que o que existe na realidade é uma contaminação na urina e não uma infeção, como a bacteriúria assintomática do idoso, que, muitas vezes, é tratada repetidamente, sem resultados positivos e com indução de mais resistências, bem como a bacteriúria nos doentes algaliados cronicamente, pois, um dia que desenvolvam uma infeção clínica, será muito mais difícil resolver a situação.»

LUTS e HBP nos cuidados de saúde primários

Durante o curso, foram apresentados diversos casos clínicos de infeções urinárias e respiratórias, desde situações mais simples às mais complexas, como cistites, pielonefrites, pneumonias e traqueobronquites, entre outras. Foi também evidenciada a diferenciação entre as infeções da comunidade e as associadas aos doentes institucionalizados, sendo que, nestas últimas, os agentes bacterianos tendem a ser de espécies diferentes e mais resistentes à antibioterapia.

Nesta formação, foram também abordados os sintomas do trato urinário inferior (LUTS, na sigla em inglês) e a hiperplasia benigna da próstata (HBP), condições que devem ser tratadas em primeira linha pelos cuidados de saúde primários. Segundo José Palma dos Reis, a HBP continua a ser uma patologia que provoca grande incómodo aos doentes. Quanto aos LUTS, «está provado que os de armazenamento são os que mais incomodam os doentes, afetando muito a qualidade de vida». A terapêutica com anticolinérgicos, anteriormente considerada contraindicada nos doentes «que sofriam da próstata», está hoje perfeitamente validada para os casos em que os sintomas de armazenamento prevalecem ou não são controlados pelas terapêuticas mais usuais, isoladamente ou em associação de dose fixa de um alfabloqueante (tansulosina) com um anticolinérgico seletivo M3 (solifenacina) na dose fixa de 6 mg, considerada otimizada para estes doentes. Centrando-se neste fármaco, «os estudos NEPTUNE* I e II mostraram uma redução dos LUTS na ordem dos 9 pontos nos scores sintomáticos», correspondendo a uma «diminuição muito significativa e bem percecionada pelos doentes», como sustenta Palma dos Reis. *Study of solifenacin succinate and tamsulosin hydrochloride OCAS in males with lower urinary tract symptoms

12 de MAIO

Upgrade na formação em eletrocardiografia apresentados os padrões eletrocardiográficos que traduzem situações graves com indicação terapêutica emergente em ambiente hospitalar.

o que deve ou não ser valorizado

O curso orientado pelos Drs. Arminda Veiga e Carlos Rabaçal, cardiologistas no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria e no Hospital de Vila Franca de Xira, respetivamente, voltou a ser muito participado. Aprender a diagnosticar problemas cardíacos, distinguir entre o que tratar e o que não precisa de intervenção e quando se deve referenciar o doente para a Cardiologia foram alguns dos temas abordados ontem. Sandra Diogo

«C

entrando-se numa área tão específica, não deixa de ser curioso que tenha havido tantos médicos interessados, mas a verdade é que a formação na área da Cardiologia, em geral, e da eletrocardiografia, em particular, é muito limitada durante o curso de Medicina», referiu Arminda Veiga, comentando a elevada adesão dos participantes. Apesar de estes temas serem aprofundados em algumas especialidades, como Anestesiologia ou Medicina Interna, muitos médicos que têm de lidar com estes problemas, como os de Medicina Geral e Familiar (MGF), não tiveram ainda formação específica neste âmbito», justifica Arminda Veiga. Aliás, foi por este motivo que surgiu a necessidade de continuar com esta formação: «Em 2015, a sessão foi tão participada que não conseguimos terminar o curso, por isso, organizámos ontem a segunda parte.» Se, no ano passado, foram abordadas as alterações mais simples detetados no eletrocardiograma, sobre as quais a generalidade dos clínicos não demonstrou ter grandes dificuldades, a edição deste ano ficou marcada pela discussão de situações mais específicas, nas quais a assistência já não se mostrou tão à vontade. No entanto, estas decisões «são poucas e simples de tomar», defende a cardiologista. Uma das questões em análise foi o doente com cicatriz de enfarte, mas sem história de ataque cardíaco prévio, «algo muito comum e que é o suficiente para lançar o doente numa espiral de exames que, por vezes, são desnecessários e podem acabar mal».

Os outros temas abordados neste curso passaram por esclarecer quando é preciso tratar o doente com extrassístole ventricular e supraventricular e quando esse tratamento deve ser referenciado; o que fazer perante um Holter com episódios de taquicardia paroxística supraventricular (TPSV); e desmistificar o pacing «para evitar muitas falsas urgências». A pensar nos médicos que prestam serviço de urgência, foram ainda

Como explica Arminda Veiga, o objetivo desta formação não consistiu em ensinar os especialistas de MGF a ler um eletrocardiograma, «até porque isso requer um treino com algum tempo, algo impossível de alcançar nas quatro horas do curso». O intuito foi transmitir conhecimentos que ajudam a distinguir os casos que devem ser encaminhados para a Cardiologia, perante o exame e sempre com a ajuda de um relatório. «É essencial evitar a referenciação desnecessária e que os doentes sejam erradamente medicados. Isso consegue-se ensinando a distinguir entre o que é relevante ou irrelevante em termos clínicos e, dentro do que é relevante, a atuar face às alterações reveladas pelo eletrocardiograma.» Esta cardiologista afirma que chegam à sua especialidade muitas referenciações com erros de diagnóstico. «O principal lapso que encontro nas consultas está relacionado com as perturbações das conduções intraventriculares, como o bloqueio de ramo, que é frequentemente interpretado como perigoso, mas que, na maior parte das vezes, não merece valorização. Por outro lado, as perturbações do ritmo são situações que, na maior parte das vezes, podem ser resolvidas ao nível da MGF, mas continuam a ser referenciadas.» Foi também nesse sentido que Arminda Veiga falou sobre as arritmias que os especialistas de MGF mais encontram nas suas consultas, como é o caso da fibrilhação auricular, que tem uma prevalência superior a 6% nos indivíduos com mais de 60 anos.

Tratamento a longo prazo das TSV com QRS estreitos Não

Pré-excitação/síncope/profissão de alto risco

Episódios frequentes mal tolerados

Sim

EEF para ablação por RF de VL (TRNAV) ou VA (TRAV)

Não Deseja tratamento definitivo Não

Sim

Aceita EEF Sim

Manobras vagais «Pill in the pocket»

Não β-bloqueadores Verapamil Digoxina

EEF para ablação por RF de VL

Amiodarona

TSV - taquicardias supraventriculares EEF - estudo eletrofisiológico RF - radiofrequência VL - via lenta TRNAV - taquicardia de reentrada do nódulo auriculoventricular VA - via acessória TRAV - taquicardia de reentrada atrioventricular

Terapêutica oral e insulínica da diabetes tipo 2 A diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) e as formas de a combater deram mote a um dos cursos organizados ontem. Embora a Medicina Geral e Familiar (MGF) esteja cada vez mais preparada para lidar com esta doença, António Pedro Machado, coordenador científico do Update em Medicina e um dos formadores, considerou importante retomar este tema, «com o intuito de transmitir conhecimentos especialmente aos médicos mais jovens». Marisa Teixeira Drs. Pedro Carrilho, António Pedro Machado e Carlos Simões-Pereira

«H

oje em dia, o doente com DMT2 pode ser seguido nos cuidados de saúde primários, só devendo ser encaminhado para outra especialidade em situações extremas», sublinhou o Dr. Pedro Carrilho, médico na Unidade de Saúde Familiar Magnólia (ACES Loures-Odivelas), que apresentou diversos casos clínicos ao longo do curso «Diabetes tipo 2. Terapêutica oral e insulínica». «Em doentes relativamente novos, com poucos anos de evolução da doença, e sem complicações ou comorbilidades, devemos definir objetivos de HbA1c mais ambiciosos, podendo recorrer a terapêutica dupla, tripla ou até quádrupla (com algumas das novas classes de antidiabéticos). Noutros casos, poderá ser necessário e útil a terapêutica com insulina, nomeadamente com um esquema simples de insulina basal, que permitirá ao doente controlar melhor o seu perfil glicémico ao longo do dia, nomeadamente em jejum, sem nunca esquecer o peso e a importância do pós-prandial», defendeu este formador. Nos estádios mais avançados da diabetes, frisou Pedro Carrilho, o controlo glicémico mais apertado não melhora o prognóstico dos doentes e, em alguns ensaios, até o piorou. «Os clínicos têm de estar muito sensibilizados para não sujeitarem desnecessariamente os doentes ao risco associado às hipoglicemias, pois estas podem favorecer a ocorrência de arritmias ventriculares malignas, através do alargamento do intervalo QT do eletrocardiograma que condicionam, e da libertação de adrenalina pelas suprarrenais [ver esquema ao lado]», acrescentou Pedro Carrilho. Quanto à insulinoterapia, o Dr. Carlos Simões-Pereira, endocrinologista e vice-presidente da Sociedade Portuguesa de Diabetologia, evidenciou que, por um lado, «é um tratamento que está ao alcance de todos e, por outro, deve ser

instituída na DMT2 o mais precocemente possível, para impedir a exaustão completa do pâncreas». E justificou: «Se for iniciado atempadamente um tratamento misto que contemple a insulina, consegue-se prolongar a vida de algumas células do pâncreas, que são extraordinariamente importantes na manutenção do perfil glicémico adequado.» Na opinião dos três formadores deste curso, qualquer médico de MGF deve ter capacidade para iniciar a insulinoterapia, ainda que em es-

quemas simplificados iniciais, bem como saber geri-los e identificar qual a terapêutica insulínica mais aconselhada para cada doente. As novidades no tratamento da DMT2 estiveram também em destaque, nomeadamente «o novo biossimilar da insulina glargina, os análogos do GLP-1 [peptídeo-1 similar ao glucagon] e os inibidores do cotransportador de sódio e glicose 2 [SGLT2]», resume António Pedro Machado, frisando que se tratou de «uma abordagem ética e isenta sobre as novidades existentes no mercado».

Intervalo QT

Hipoglicemia

Suprarrenais

Adrenalina

12 de MAIO

Crescimento foi palavra-chave na sessão de abertura

Drs. António Pedro Machado, Susana Pereira Costa e João Moura Reis

nona edição, o Update em Medicina atingiu uma dimensão difícil de prever quando foi criado, em 2010, mas o espírito mantém-se: informalidade e discussão aberta de perspetivas sobre as mais recentes novidades, em particular no tratamento e no diagnóstico das patologias mais comuns. Isso mesmo foi salientado ontem, pelos três intervenientes da primeira sessão de abertura da história do Update em Medicina: Dr.ª Susana

Pereira Costa, presidente da edição de 2016; Dr. António Pedro Machado, coordenador científico da reunião; e Dr. João Moura Reis, presidente da Administração Regional de Saúde (ARS) do Algarve. Susana Pereira Costa recordou a sua «estreia» neste encontro, há cinco anos: «Foi a primeira vez que houve apresentação de pósteres no Update e eu fui a autora de um dos 13 trabalhos, numa edição que teve cerca de

Instantes...

600 participantes. Este ano, estão em apresentação à volta de 140 pósteres e contabilizamos cerca de 1 600 inscritos, um número recorde. O Update cresceu muito, não apenas em participantes, mas também em qualidade, permitindo-nos crescer clinicamente», afirmou esta médica da Unidade de Saúde Familiar Mirante, em Olhão. Por seu turno, António Pedro Machado frisou que o Update em Medicina «afirma-se, cada vez mais, como a reunião da Medicina Geral e Familiar [MGF] a nível nacional, continuando com um cariz extremamente informal». Também João Moura Reis salientou o papel da MGF, que é a sua especialidade, no Serviço Nacional de Saúde. «O caráter geral e abrangente da MGF é uma das pedras basilares desta especialidade – uma vantagem, mas também um fator de maior responsabilidade, que nos obriga a uma constante aposta na formação e no aperfeiçoamento contínuo. Encontros desta magnitude permitem-nos abrir janelas de reflexão sobre o futuro dos cuidados de saúde e o papel da Medicina no atual contexto social, tanto na sua dimensão clínica como organizacional.»

Anemia – sinal de alerta para diversas doenças Os Drs. António Pedro Machado e Manuel Ferreira Gomes, internistas no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria, foram os preletores da sessão televoter «Algoritmo de investigação: doente com anemia», que decorreu ontem. O objetivo foi munir os médicos presentes na assistência de ferramentas para realizarem o diagnóstico mais adequado, quando se depararem com esta condição. Marisa Teixeira

Factos anemia afeta cerca de 25% A da população mundial; ode ser sintoma de doenças P graves; É um processo dinâmico; alteração do hemograma A pode ser um primeiro sinal de alerta para uma patologia subjacente; pesar de os idosos terem mais A tendência para desenvolver anemia, a idade não é uma causa. Drs. António Pedro Machado e Manuel Ferreira Gomes

«A

anemia é um tema inesgotável e faz parte do dia a dia dos especialistas de Medicina Geral e Familiar e Medicina Interna, portanto, continuará a ser um assunto abordado no nosso congresso», garante António Pedro Machado, que também frisa o facto de esta ser, na maioria dos casos, «a manifestação de uma outra doença, pelo que perceber o que está na sua origem pode ser bastante complexo». Ao longo da sessão, foram discutidas algumas das causas de anemia e abordaram-se os exames a realizar em primeira linha, bem como os possíveis indicadores de que se pode tratar de uma patologia mais grave. Manuel Ferreira Gomes aproveitou para sublinhar a extrema importância de hierarquizar os exames complementares de diagnóstico. «Às vezes, o hemograma ou a contagem de reticulócitos são suficientes para orientar o médico no sentido de um determinado grupo de anemias. Assim, elimina-se uma série de exames que seriam onerosos e menos úteis.» As causas podem ser as mais variadas, desde algo mais banal como uma anemia ferropénica consequente a menstruações abundantes, até um quadro anémico associado a neoplasia metastizada. «No fundo, o nosso principal intuito foi conceder pistas para que os médicos raciocinem perante cada caso clínico e escolham o caminho mais indicado, confrontando-o com os resultados», comenta António Pedro Machado.

«Definir alguns dos tipos de anemia mais frequentes, os métodos de diagnóstico e os sinais de alerta que podem ajudar na determinação da causa foram os pontos em destaque para estabelecer um algoritmo de investigação, com vista a esquematizar a forma de atuação», resume Manuel Ferreira Gomes. E acrescenta: «Procurámos clarificar quais as si-

tuações que devem ser referenciadas aos cuidados hospitalares.» Neste contexto, «os fatores de referenciação são variáveis, pois tanto pode tratar-se de uma doença sistémica a necessitar de tratamento intra-hospitalar, como somente existir a necessidade de efetuar exames aos quais os cuidados de saúde primários não têm acesso».

Fluxograma diagnóstico Índice reticulocitário Aumentado >3%

Hemólise

Diminuído <2%

VGM <80 Microcitose

VGM 80-100 Normocitose

VGM >100 Macrocitose

Ferro sérico Ferritina CTFF

Vitamina B12 Ácido fólico

Hemorragia aguda/recente Hiperesplenismo

VGM - volume globular médio; CTFF - capacidade total de fixação do ferro

12 de MAIO

«A fibrilhação auricular no doente idoso está subdiagnosticada e subtratada» laterais, nomeadamente as hemorragias, optam por não instituir a terapêutica, mas, ao anticoagular, estamos a prevenir o AVC. O balanço benefício-risco é claro e há que implementar as guidelines na prática clínica. Vários estudos, como o ROCKET-AF [Rivaroxaban Once-daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation], mostram que os novos anticoagulantes orais oferecem pelo menos os mesmos benefícios que a varfarina, mas com vantagens claras ao nível da redução de eventos adversos, nomeadamente das hemorragias intracranianas.

Além da redução de eventos adversos como a hemorragia intracraniana, que outras mais-valias oferecem os novos anticoagulantes orais, nomeadamente o rivaroxabano, à população idosa?

O Prof. Ricardo Fontes-Carvalho foi o preletor do simpósio-satélite organizado ontem pela Bayer, que debateu o papel do rivaroxabano na prevenção do acidente vascular cerebral (AVC) relacionado com a fibrilhação auricular não valvular (FAnv), especialmente na população idosa. Em entrevista, este cardiologista no Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho e docente na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto comenta os benefícios de anticoagular os doentes de idade mais avançada e os desafios associados. Marisa Teixeira Recentemente, foram divulgados os resultados preliminares do estudo SAFIRA (System of AF evaluation In Real world Ambulatory patients), que incide sobre a prevalência dos padrões de tratamento de FAnv e do risco cardiovascular na população portuguesa com mais de 65 anos. Que dados destaca? O estudo SAFIRA incluiu 7 500 indivíduos com 65 ou mais anos de idade. É de salientar que o subdiagnóstico e o subtratamento continuam a ser um problema no idoso, porque 35,9% dos indivíduos desconheciam ter FA. Por outro lado, mais de metade dos doentes (56,3%) não estavam anticoagulados e, dos que estavam, 74,2% não recebiam a terapêutica antitrombótica adequada.

Nesse contexto, quais são os principais desafios? Em primeiro lugar, o diagnóstico. O rastreio da FAnv pode ser feito de forma relativamente simples – avaliar o pulso do doente e, se for arrítmico, realizar um eletrocardiograma. Outro desafio está relacionado com o tratamento adequado. No fundo, é necessário conhecer os

benefícios da anticoagulação no doente idoso e, depois, implementar as recomendações na prática clínica, algo que não está a acontecer.

Isso significa que muitos doentes não estão a receber o tratamento mais indicado? Sim, tem de se começar a tratar melhor estes doentes. Há médicos que, por receio dos efeitos

Não ser necessária a deslocação frequente aos centros de saúde para controlar os níveis de coagulação é vantajoso para todos os doentes, mas em particular para os de idade mais avançada, pois, geralmente, têm mais problemas de mobilidade. Além da eficácia, tolerabilidade e segurança destes fármacos, no caso do rivaroxabano, a toma única diária pode ser uma mais-valia, pois facilita a adesão, até porque a maioria destes doentes é polimedicada. Aproveito ainda para frisar que, além da adesão, deve ter-se em consideração a persistência com a terapêutica – há estudos que revelam um menor abandono a longo prazo da terapêutica por parte dos doentes que tomam o rivaroxabano, comparativamente com a varfarina. Finalmente, com este anticoagulante oral, o algoritmo de ajuste de dose é relativamente simples. Basta avaliar a clearance da creatinina e, se estiver entre 15 e 50 ml/ml, deve utilizar-se a dose de 15 mg de rivaroxabano, em vez da dose de 20 mg.

Tratamento da fibrilhação auricular no idoso: «necessidade da cadeia de sobrevivência»

Diagnosticar a doença

Conhecer os benefícios da hipocoagulação no idoso

Implementar as guidelines na prática clínica

Fibrilhação auricular e risco de avc

Prevenir a hemorragia

Como atuar perante alterações nos exames do tubo digestivo Explicar que alterações detetadas através de endoscopia digestiva alta (EDA), colonoscopia ou biópsias justificam a referenciação para a Gastrenterologia e que problemas podem ser vigiados pela Medicina Geral e Familiar (MGF) foi o objetivo do Dr. Elídio Barjas, gastrenterologista no Hospital Beatriz Ângelo, em Loures, e orador na sessão televoter que ontem abordou este tema. Sandra Diogo

ob o tema «Alterações na EDA, colonoscopia e biópsias: o que fazer?», Elídio Barjas estruturou a sua apresentação em três pontos: esófago, estômago e cólon. «Recebemos muitos exames de utentes em que a indicação para fazê-los era discutível, pelo que é importante orientar, perante resultados alterados, o que justifica referenciação para a Gastrenterologia e que estratégias de vigilância podem ser postas em prática pelo médico de MGF», frisa. Para este gastrenterologista, o critério de atuação é simples: «Os casos em que a resposta terapêutica não é a esperada ou há dúvidas em relação à patologia de base devem ser referenciados.» Em relação ao esófago, foi dado especial destaque à doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) – uma patologia com que frequentemente os especialistas de MGF se deparam. Com o recurso a casos clínicos observados no hospital onde trabalha, Elídio Barjas deu exemplos de quando é necessário pedir uma endoscopia e que vigilância deve ser feita, já que se trata de um problema que pode resultar numa complicação temível, a doença de Barrett. «Todos os casos que não respondam ao inibidor de bomba de protões durante cerca de oito semanas devem ser referenciados», alertou. Sobre as afeções que atingem o estômago, o gastrenterologista deu maior relevância à abordagem da dispepsia – o principal motivo de consulta em MGF, conjuntamente com o cólon irritável –, no sentido de alertar sobre o cancro gástrico. «Portugal continua a ser o país europeu com a taxa de incidência de cancro gástrico mais elevada, pelo que devemos estar particularmente atentos, sobretudo em indivíduos com mais de 40 anos», alertou. O orador sublinhou ainda a importância dos protocolos de atuação nestas situações para não sujeitar os doentes a procedimentos desnecessários, «até porque há riscos inerentes aos exames e às manobras para a realização dos mesmos».

Drs. Elídio Barjas e António Pedro Machado

DRGE – indicações para EDA Perda de peso inexplicada (> 5%); Vómitos persistentes; Disfagia progressiva ou odinofagia; Hemorragia digestiva ou anemia; oentes de alto risco (sexo masculino, D > 50 anos, refluxo crónico e obesidade); Dor torácica (excluir causa cardíaca); assa, estenose ou úlcera em exame M de imagem. DRGE – doença do refluxo gastroesofágico EDA – endoscopia digestiva alta

Vigilância do cancro colorretal A segunda parte da sessão foi dedicada às questões relacionadas com as estratégias para rastrear o cancro colorretal e vigiar os pólipos e adenomas de baixo e alto risco. Saber reconhecer a Sim

Não

Colonoscopia em 5 anos

Não

Adenomas de risco?

Colonoscopia em 3 anos

Adenomas de risco?

qualidade da colonoscopia é uma delas. «O médico de MGF deve "exigir" ao gastrenterologista a elaboração de um relatório com os indicadores de qualidade mais relevantes (escalas de preparação, entubação cecal, etc.), no sentido de definir programas de vigilância fidedignos, que permitam evitar o cancro de intervalo», sublinha Elídio Barjas. Sobre este assunto, o orador vai referir as circunstâncias em que a colonoscopia deve ser solicitada: «Se não existir história de cancro do cólon em familiares de primeiro grau, deve fazer-se a pesquisa de sangue oculto nas fezes e reservar a colonoscopia para os casos positivos; mas, se o doente tiver queixas de perdas hemáticas, dor abdominal ou alterações recentes no trânsito intestinal, o indicado é realizar logo a colonoscopia.» Igualmente importante é saber interpretar um resultado que deteta um ou mais adenomas. «Os adenomas de baixo risco podem ser seguidos pelo médico de MGF e têm indicação para reperir o exame dentro de dez anos; já os de alto risco, devem ser referenciados», reforça Elídio Barjas.

Colonoscopia em 10 anos

Sim

ALTO RISCO: ≥ 3 adenomas Adenomas ≥ 10 mm A denomas com sinais de displasia de alto grau Adenomas vilosos Fonte: Guidelines da European of Gastrointestinal Endoscopy

12 de MAIO

O desafio de identificar a causa da síndrome febril

A síndrome febril no adulto esteve ontem em foco na sessão televoter orientada pelos Drs. Manuel Ferreira Gomes e Tiago Marques, respetivamente internista e infeciologista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria. Por este ser um sintoma de inúmeras patologias, escutar ativamente o doente é essencial para acertar no diagnóstico. Marisa Teixeira

Drs. Tiago Marques e Manuel Ferreira Gomes

mbora a febre seja associada, muitas vezes, a infeção, tanto pelos doentes como por muitos médicos, Tiago Marques ressalvou que nem sempre é o caso. Para este especialista, o mais importante é ouvir o doente, realizar uma boa história clínica e um exame objetivo,

porque, geralmente, identifica-se uma pista que poderá levar à resolução da situação. «Ao encontrar gânglios aumentados, podemos suspeitar de uma doença hematológica; por seu turno, um sopro no coração poderá indiciar uma endocardite», exemplificou. E Manuel Ferreira Gomes

continuou: «Se for uma febre aguda com menos de três dias de evolução, estaremos, com grande probabilidade, perante um quadro infecioso. Nas infeções, há que ter em atenção a existência de critérios que possam traduzir uma sépsis... As causas da síndrome febril podem ser diversas.» Quanto às temperaturas variadas que podem surgir na síndrome febril, Tiago Marques frisou que estas não são indicadoras da gravidade da situação. «Um doente pode apresentar 40º C e sofrer apenas de gripe ou 37/38º C e estarmos perante um linfoma ou uma tuberculose», justificou. O objetivo principal desta sessão foi abordar o maior número possível de doenças, com a apresentação de casos clínicos reais que já passaram pelo Hospital de Santa Maria. «Quisemos alertar, sobretudo, para as patologias mais comuns e transmitir conhecimentos aos colegas de Medicina Geral e Familiar [MGF], para que possam dominar as possíveis conjugações entre os sinais de alerta e os sintomas, além da febre, com os resultados das alterações laboratoriais. Além disso, pretendemos ajudar a entender melhor as causas mais frequentes das febres agudas ou arrastadas, bem como a determinar quando é necessário referenciar o doente para o hospital», resume Manuel Ferreira Gomes.

Febre em doenças tropicais Embora as patologias tropicais não sejam das mais frequentes em Portugal, também foram comentadas ao longo da sessão. «Considerámos que faz sentido abordar este grupo de doenças, pois a mobilidade das pessoas pelo mundo é cada vez maior e é com facilidade que se viaja, por exemplo, para países do Oriente, América Latina e África Subsariana – uma realidade diferente da existente há algumas décadas, portanto, temos de estar atentos às chamadas “doenças tropicais”», referiu Manuel Ferreira Gomes. A febre tifoide, a dengue e a malária foram alvo de análise nesta sessão televoter, sendo esta última, que também é apelidada de paludismo, a que esteve em maior destaque, visto ser das mais problemáticas. «Se existir suspeita de malária, ou os especialistas de

pelo Plasmodium falciparum. Todos os anos, passam pelos Cuidados Intensivos do Hospital de Santa Maria doentes com malária que deveriam ter sido diagnosticados mais atempadamente», alertou Tiago Marques.

MGF têm a possibilidade de realizar uma pesquisa de Plasmodium ou, caso contrário, devem referenciar para o hospital, pois esta é uma patologia de evolução rápida e até mortal, especialmente a forma causada

Dia 1 2

5 6 7

5 6 1

3 4 5 6 7

41 40 39

ºC

38 37 36 35 Plasmodium falciparum

Plasmodium vivax

Padrões de febre no paludismo, de acordo com o tipo de Plasmodium

Plasmodium malariae

13 de MAIO

Controvérsias da cronoterapia e da MAPA em evidência Na sessão televoter «Hipertensão: “os velhos do Restelo” e muito mais», que se realiza entre as 9h00 e as 11h00, os Drs. Carlos Rabaçal e António Pedro Machado, respetivamente internista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/ /Hospital de Santa Maria e diretor do Serviço de Cardiologia do Hospital de Vila Franca de Xira, vão apresentar dois casos práticos para discussão. As controvérsias quanto à monitorização ambulatória da pressão arterial (MAPA) e à cronoterapia estarão em destaque. Marisa Teixeira Drs. António Pedro Machado e Carlos Rabaçal

«E

sta será mais uma sessão com a “marca” Update bem vincada, ou seja, centrada na discussão com os colegas, na troca de experiências e em perceber os possíveis caminhos a seguir, que podem ser vários, sem haver algum necessariamente errado, para alcançar um bom resultado», introduz António Pedro Machado. Para explicar o curioso nome desta sessão, e referindo-se especialmente à cronoterapia, o internista afirma: «Ao passo que há correntes abertas à inovação, outras são mais conservadoras e, mesmo perante novas evidências, não alteram a sua postura.» Cada vez há mais estudos que suportam as mais-valias de adaptar o timing do tratamento anti-hipertensor às especificidades de cada doente. Como recorda António Pedro Machado, desde 2013 que as próprias guidelines de algumas sociedades científicas, entre elas a American Diabetics Association (ADA), recomendam, com nível A, a administração de um ou mais anti-hipertensores ao deitar. «Não digo que os médicos têm de aceitar desde logo a ideia, mas deveriam ter um espírito mais recetivo à inovação, daí o título “velhos do Restelo», justifica. No contexto da hipertensão arterial (HTA), e até para sustentar a importância da cronoterapia, a MAPA assume um papel central, pelo que também vai estar em foco nesta sessão. «Quanto ao diagnóstico, seguimento, tratamento e estratificação prognóstica dos doentes com HTA, continua a haver uma zona completamente enegrecida, que ainda necessita de muito investimento, entusiasmo e empenho para “ver a luz do dia” – a utilização da MAPA», lamenta Carlos Rabaçal. É com perplexidade que este

«O problema é que a MAPA ainda não é encarada pelas autoridades de Saúde como um exame extremamente importante, que deveria ser comparticipado» Dr. Carlos Rabaçal cardiologista encara o facto de, em Portugal, apesar de inúmeros estudos mostrarem que este é o método mais fiável para medir a pressão arterial (PA), os doentes continuarem a ser tratados com base na PA medida no consultório

ou no domicílio. Na opinião deste especialista, «o problema é que a MAPA ainda não é encarada pelas autoridades de Saúde como um exame extremamente importante, que deveria ser comparticipado». Em Portugal, as próprias recomendações oficiais «colocam a MAPA como solução só em circunstâncias excecionais». No entanto, se fosse ao contrário, «poderia ser possível excluir muitos doentes do tratamento, pois sabe-se que há muitos hipertensos “de bata branca”, que só são descobertos por intermédio da MAPA», defende Carlos Rabaçal. E remata: «Em termos de poupança para o erário público, isto corresponderia a muitos milhões de euros e os ingleses já o assumiram: segundo as guidelines do NICE [National Institute for Health and Care Excellence], é obrigatório realizar o diagnóstico da HTA com recurso à MAPA.»

Vantagens da toma ao deitar Uma revisão da Cohcrane Collaboration, de 2011, que visou comparar a administração da terapêutica anti-hipertensora ao levantar e ao deitar, concluiu: toma dos fármacos anti-hipertensores ao deitar reduz significativamente a A pressão arterial (PA) durante o sono e aumenta o número de doentes com a PA ambulatória controlada; sobrevivência livre de eventos associa-se fortemente ao declínio progressivo da A PA sistólica durante o sono; risco de todos os eventos cardiovasculares é três vezes menor com a adminisO tração dos anti-hipertensores ao deitar, comparativamente ao levantar; risco de eventos cardiovasculares major é três a quatro vezes menor com a O administração dos anti-hipertensores ao deitar, em relação ao levantar.

13 de MAIO

Os riscos da pressão arterial elevada durante o sono

O Prof. Ramón Hermida, diretor do Laboratório de Bioengenharia e Cronobiologia da Universidade de Vigo, em Espanha, vai falar sobre a importância da pressão arterial durante o sono como marcador de prognóstico e o seu controlo como um objetivo terapêutico para a redução do risco de eventos cardiovasculares, diabetes e doença renal crónica, na sessão que decorre entre as 11h30 e as 12h30. Esta será moderada pelo Dr. Carlos Rabaçal, diretor do Serviço de Cardiologia do Hospital de Vila Franca de Xira, e pela Dr.ª Susana Pereira Costa, médica na Unidade de Saúde Familiar Mirante, em Olhão, e presidente do Update em Medicina 2016. Marisa Teixeira

semelhança das últimas intervenções que fez no Update em Medicina, Ramón Hermida voltará a abordar o estudo MAPEC (Monitorización Ambulatoria para Predicción de Eventos Cardiovasculares), que decorreu entre 2000 e 2009 e teve como objetivo investigar prospetivamente se as alterações no padrão circadiano da pressão arterial (PA) induzidas pela administração temporalizada da medicação anti-hipertensora (cronoterapia) se associavam a redução do risco cardiovascular. Desta vez, o preletor vai focar-se nos resultados referentes aos doentes com diabetes e doença renal crónica (DRC). «Ao longo deste estudo, 190 doentes desenvolveram diabetes, sendo a pressão arterial sistólica [PAS] média durante o sono o preditor mais significativo de desenvolvimento desta patologia, num modelo de sobrevivência de Cox ajustado a variáveis significativas de idade, perímetro abdominal, glicose e DRC», explica. O especialista espanhol adianta também que a avaliação da contribuição conjunta de diversos parâmetros de PA indicou que nem a PA

clínica nem a PA média ambulatória têm valor preditivo de diabetes quando corrigidos pela média de PA durante o sono. Além disso, a análise das alterações da PA durante os anos de seguimento revelou uma redução de 30% no risco de diabetes por cada desvio-padrão de PAS durante o sono (P<0,001), independentemente das alterações da PA clínica e da PA média ambulatória. Por outro lado, Ramón Hermida avança que 404 participantes no estudo MAPEC desenvolveram DRC, com uma taxa de filtração glomerular estimada <60 ml/min/1,73 m2 e/ou albuminúria pelo menos duas vezes em três meses. A média da PAS durante o sono foi o preditor mais significativo de DRC. Depois de correção para o intervalo médio da PAS, só a sua profundidade foi um preditor significativo desta patologia. Os resultados indicaram 27% de redução no risco de DRC por cada desvio-padrão da PAS durante o sono (P<0,001), independentemente das alterações da PA clínica e da média de atividade da PAS. «Estes resultados, que aguardam confirmação pelo Projeto Hygia [estudo multicêntrico prospetivo com 18 000 indivíduos], demonstram que a PA média durante o sono é a que

se relaciona mais estreitamente com o risco de eventos cardiovasculares, desenvolvimento de diabetes e progressão de DRC», assegura Ramón Hermida. E acrescenta: «A PA elevada durante o sono e a progressão para um perfil não dipper, que são muito frequentes em doentes com diabetes e DRC, parecem preceder estas condições, ao invés de ser consequência das mesmas, o que indica que a monitorização ambulatória da pressão arterial [MAPA] é uma ferramenta imprescindível para a deteção correta de anomalias da PA durante o sono e a quantificação individualizada do risco de complicações cardiovasculares, cerebrovasculares, metabólicas e renais.» O mais importante, segundo este especialista, é «reduzir o intervalo médio da PA», considerando-o como um novo objetivo terapêutico, que requer a avaliação do doente com MAPA e que se pode conseguir mediante a administração dos fármacos anti-hipertensores ao deitar, em vez de ser ao levantar. Rámon Hermida afirma mesmo que o intervalo médio da PA «é o preditor independente mais relevante de sobrevivência sem eventos cardiovasculares, desenvolvimento de diabetes e progressão de DRC».

Números do estudo MAPEC

3 344

participantes, incluindo 2 656 sem diabetes e 2 763 sem doença renal crónica, seguidos durante um período médio de 5,6 anos

190

doentes desenvolveram diabetes no período em que decorreu o estudo

404

participantes desenvolveram doença renal crónica (DRC) no período em que decorreu o estudo

30%

de redução do risco de diabetes por cada desvio-padrão da pressão arterial sistólica (PAS) durante o sono

27%

de redução do risco de DRC por cada desvio-padrão da PAS durante o sono

Os betabloqueadores não são todos iguais

grande auditório do Palácio de Congressos do Algarve vai transformar-se, entre as 12h30 e as 13h00, num «tribunal». A causa em debate neste simpósio-satélite promovido pela A. Menarini são os betabloqueadores e os diuréticos. Os Drs. António Pedro Machado e Carlos Rabaçal serão os «advogados de defesa e acusação», respetivamente, e o Dr. Nuno Lousada, cardiologista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria (CHLN/HSM), vai assumir o papel de «meritíssimo». A assistência será o «júri» e caber-lhe-á decidir se as classes terapêuticas em «julgamento» deverão, ou não, ser «absolvidas». Transmitir conhecimentos científicos com boa disposição é o conceito deste simpósio, com o qual se pretende atingir especialmente dois objetivos. «Por um lado, que seja uma sessão didática e pedagógica, de esclarecimento sobre as vantagens em utilizar, quando indicados, os betabloqueadores e os diuréticos. Por outro lado, pretendemos debater a evidência científica que sustenta o uso destes fármacos», sublinha Carlos Rabaçal, diretor do Serviço de Cardiologia do Hospital de Vila Franca de Xira. «Há a tendência para considerar que os betabloqueadores são todos iguais. Vou defender essa posição, embora tenha uma opinião contrária», avança o cardiologista. António Pedro Machado, internista no CHLN/HSM, acrescenta: «Os modernos betabloqueadores, como o nebivolol e o carvedilol, distinguem-se dos betabloqueadores tradicionais, não vasodilatadores, como o atenolol.» Para Carlos Rabaçal, importa «reforçar que os betabloqueadores são

Drs. Carlos Rabaçal e António Pedro Machado

importantes no tratamento de subgrupos específicos de doentes com hipertensão arterial, como os que apresentam drive adrenérgico e frequência cardíaca mais elevados». António Pedro Machado salienta que o «ataque» aos diuréticos tem como argumento principal os seus potenciais efeitos metabólicos indesejáveis com o risco associado de induzirem o aparecimento de diabetes de novo. Atualmente, admite-se que a diabetes induzida pelas tiazidas seja mediada por alterações no potássio sérico, razão pela qual não devem ser administradas em monoterapia, devendo ser sempre associadas a um poupador de potássio, seja ele um inibidor da enzima de conversão da angiotensina (IECA), um antagonista dos recetores da angiotensina (ARA) ou um betabloqueador. Todavia, o internista con-

Instantes...

sidera que «estas são questões ultrapassadas, tanto mais que vem referido nas guidelines de 2013 da European Society of Hypertension que algumas das limitações dos betabloqueadores tradicionais, como o atenolol, não parecem ser partilhadas pelos betabloqueadores com propriedades vasodilatadoras, como o nebivolol». «Estes últimos não diminuem a tolerância à glicose quando comparados com placebo ou adicionados à hidroclorotiazida». A este propósito, António Pedro Machado cita um comentário editorial de Steven Belknap, da Universidade de Chicago, sobre uma meta-análise de Bengalore. «Os médicos prescrevem um fármaco particular, não uma classe. Os autores da meta-análise excluíram alguns importantes estudos por razões que me pareceram arbitrárias.» Marisa Teixeira

Opinião

13 de MAIO

Depois da metformina – uma abordagem baseada na evidência

Prof. Miguel Melo

Endocrinologista no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Orador no simpósio-satélite promovido pela Bial entre as 16h00 e as 16h30, no qual também intervém o Dr. António Pedro Machado, internista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria

metformina é hoje, indiscutivelmente, o fármaco de primeira linha no tratamento da diabetes mellitus tipo 2 (DMT2). Este posicionamento nas recomendações científicas advém dos seus benefícios cardiovasculares acrescidos para o mesmo grau de controlo metabólico, em comparação com as sulfonilureias ou a insulina, tal como foi demonstrado no estudo UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) e, posteriormente, reproduzido em estu-

dos observacionais. No que respeita à classe que deverá ser preferencialmente associada à metformina, não existe nenhum estudo comparativo em que todas as classes tenham sido incluídas, recomendando-se, por isso, que o tratamento seja individualizado com base nas características do fármaco e da pessoa a quem será prescrito. Desta forma, sulfonilureias, glitazonas, inibidores da dipeptidil peptidase-4 (iDPP-4), inibidores do cotransportador de sódio e glicose 2 (iSGLT2), agonistas dos recetores do GLP-1 (sigla em inglês para peptídeo-1 semelhante ao glucagon) e insulina são opções possíveis. Considerando que as glitazonas têm importantes problemas de segurança, o tratamento da maioria dos doentes com DMT2 passa por uma das outras opções. A este respeito, nos últimos anos, vários estudos têm apontado para um benefício específico dos tratamentos baseados nas incretinas em termos de redução dos eventos cardiovasculares, sobretudo em comparação com as sulfonilureias. Os dois estudos mais robustos incluíram, no seu conjunto, mais de 70 000 doentes e obtiveram os dados a partir dos registos de saúde do Reino Unido e da Dinamarca. Constatou-se que os doentes medicados com sulfonilureias e metformina apresentaram uma frequência de eventos cardiovasculares major e uma mortalidade cardiovascular 30 a 50% mais elevada do que os medicados com a associação da metformina a um iDPP-4, mesmo ajustando para variáveis críticas do ponto de vista do risco cardiovascular, como a pressão arterial ou os valores do colesterol (ver figura).

Este benefício poder-se-á dever ao baixo risco de hipoglicemia inerente aos iDPP-4 e/ou a ações específicas desta classe sobre o sistema cardiovascular.

Benefícios da vildagliptina Ainda no que diz respeito às complicações macrovasculares, nos últimos anos, passámos a compreender melhor a importância da variabilidade glicémica na sua etiopatogenia. Além de estar associada ao stresse oxidativo e à inflamação, dois dos mecanismos envolvidos no processo aterogénico, está também associada a placas coronárias mais instáveis, com centros necróticos maiores e com uma camada superficial fina e friável. Assim, faz todo o sentido considerar a variabilidade glicémica também como um objetivo terapêutico na redução do risco vascular da pessoa com diabetes. Neste contexto, a vildagliptina demonstrou reduzir significativamente a variabilidade glicémica, numa proporção superior a outros iDPP-4, o que se repercute em menor atividade inflamatória e menor stresse oxidativo nos doentes tratados com este fármaco. A estas vantagens, acresce o perfil de segurança e tolerabilidade semelhante a placebo. Assim sendo, é possível utilizar um iDPP-4 com eficácia e segurança desde as fases iniciais da DMT2 e ao longo de toda a sua história natural, uma vez que estes fármacos são seguros mesmo em idosos e pessoas com insuficiência renal. Todos estes motivos justificam a utilização precoce de um iDPP-4 como a vildagliptina.

Mortalidade global e eventos cardiovasculares em doentes medicados com metformina + sulfonilureias versus metformina + iDPP-4 Mortalidade global

Eventos cardiovasculares

Análise de propensão

aHR (95% CI)

Análise de propensão

aHR (95% CI)

aHR (95% CI) 1 497 (1 092-2 052)*

0.5

1.0

Favorável às SUF

2.0 Favorável aos iDPP-4

1 547 (1 076-2 225)**

0.5

1.0

Favorável às SUF

aHR - adjusted hazard ratio; CI - confidence interval; iDPP-4 - inibidores da dipeptidil peptidase-4; SUF - sulfonilureias

aHR (95% CI)

2.0 Favorável aos iDPP-4

Importância do exame físico na patologia dolorosa do ombro As afeções da coifa dos rotadores vão estar em destaque na sessão vídeo/ /televoter dedicada às doenças dolorosas do ombro, que decorre hoje, entre as 15h00 e as 16h00. Fornecer estratégias para uma observação sistematizada, que facilite a escolha dos exames complementares de diagnóstico, e uma correta referenciação serão as principais questões em debate. Sandra Diogo

ara o Dr. Luís Sequeira de Medeiros, especialista em Medicina Física e de Reabilitação no Hospital dos Lusíadas, em Lisboa, e orador desta sessão, «as patologias dolorosas do ombro estão entre os problemas musculoesqueléticos mais frequentes, com uma morbilidade e custos diretos e indiretos significativos». Considerando que a Medicina Geral e Familiar (MGF) é quase sempre o primeiro contacto que estes doentes têm com os serviços de saúde, a importância de realizar um bom exame físico na primeira consulta será o tema orientador desta intervenção. Até porque «uma observação sistematizada pode não só fornecer a maioria dos dados pertinentes para o diagnóstico, como também orientar os estudos complementares requeridos e determinar a necessidade ou não de referenciação». Esta sessão vai ser particularmente orientada para a patologia da coifa dos rotadores devido à frequência com que esta surge e às dúvidas que suscita. «A dificuldade mais comum dos especialistas de MGF parece estar na semiologia e, nesta, os testes específicos que é preciso fazer para determinar que músculos e tendões estão afetados e qual a gravidade das lesões, nomeadamente se existe ou não rutura e, quando

existe, se é necessária a abordagem cirúrgica», refere Luís Sequeira de Medeiros. O especialista pretende alertar, primeiramente, para o papel da anamnese, na qual deverão ficar caracterizadas a instalação do quadro, as especificidades da dor e dos sintomas acompanhantes, a existência de comorbilidades, a expectativa funcional do doente e as abordagens já tentadas. De seguida, com a ajuda de vídeo em direto, Sequeira de Medeiros exemplificará a avaliação dirigida do ombro com testes musculares e articulares simples, mas abrangentes. Na opinião deste especialista, será com base no que recolhe deste processo que o médico pedirá ou não outros exames, «habitualmente simples, como a radiografia ou a ecografia, mas que permitem consubstanciar o exame realizado e as hipóteses mais prováveis nas situações de ombro doloroso».

Cirurgia ou reabilitação Na parte final da sessão, serão analisados os critérios de referenciação para reabilitação ou tratamento cirúrgico e o que se esperar das diferentes abordagens. «Todos os casos que sejam refratários a uma primeira abordagem convencional, com fármacos anti-inflamatórios,

Anatomia de uma rutura da coifa dos rotadores Supraespinhoso Acrómio

Rutura do tendão supraespinhoso

Tendão do bíceps

Úmero

Bursa subacromial Clavícula

Subescapular

analgésicos e medidas de proteção devem ser referenciados. A questão é decidir se seguem para uma consulta cirúrgica ou de Medicina Física e de Reabilitação, sendo que as duas hipóteses não se excluem», refere Luís Sequeira de Medeiros. A grande maioria das patologias da coifa dos rotadores está relacionada com o mau posicionamento da cabeça do úmero, decorrente do mau uso que damos ao ombro, mas a boa notícia é que grande parte dessas situações é corrigível com exercício físico dirigido, que permita fortalecer os músculos estabilizadores da cabeça do úmero. «Músculo que não é utilizado perde força e função, por isso, uma das mais-valias do tratamento conservador e da reabilitação é ensinar os doentes e autonomizá-los nesses exercícios, para que previnam recidivas», afirma o especialista. Sequeira de Medeiros vai ainda socorrer-se de casos clínicos para mostrar que existem diferentes encaminhamentos possíveis para situações semelhantes. E exemplifica: «A rutura completa de um dos tendões da coifa dos rotadores num doente com uma amplitude completa e que só tem dor em determinados movimentos que não interferem nas atividades da vida diária, provavelmente, não terá indicação cirúrgica. Pelo contrário, alguém que tenha uma rutura parcial com conflito subacromial e não consiga desempenhar as suas tarefas habituais poderá precisar de abordagem cirúrgica.»

Opinião

13 de MAIO

Controlo eficaz da dor lombar

Dr. Luís Sequeira de Medeiros

Especialista em Medicina Física e de Reabilitação no Hospital dos Lusíadas, em Lisboa Preletor da sessão «Lombalgia: exame físico (manobras semiológicas em vídeo), imagiologia, diagnóstico e orientação», que decorre das 17h00 às 17h45

lombalgia é a principal queixa musculoesquelética da humanidade, a primeira causa de incapacidade e o segundo motivo mais frequente de consulta. Além disso, está entre as principais causas de absentismo laboral, com morbilidade e custos económicos diretos e indiretos tremendos. A sua avaliação sistematizada deve ser uma prática enraizada no contexto da Medicina Geral e Familiar: a realização de uma anamnese focando os sinais de alarme, de um exame objetivo e o pedido de meios auxiliares de diagnóstico dirigidos tornam simples a avaliação da lombalgia, cuja

etiologia pode ser muito variada, reduzindo o sofrimento dos nossos doentes e otimizando os custos associados. A avaliação rigorosa da dor torna-se uma peça fundamental na marcha diagnóstica e no tratamento sintomático do doente, e não foge à caracterização clássica quanto à intensidade (com recurso a escalas validadas), ao ritmo (mecânico, inflamatório, misto), tipo (nociceptiva, neuropática, mista), duração (aguda, crónica), existência de sintomas sistémicos acompanhantes, fatores precipitantes, de alívio e de agravamento. No seu conjunto – e note-se que, nesta fase, ainda nem observámos o doente –, estes dados vão já definir a eventual abordagem farmacológica e dar pistas decisivas sobre a necessidade de exames auxiliares de diagnóstico e de referenciação, para além de ajudarem o clínico a saber o que procurar no seu exame objetivo. A ocorrência de alterações súbitas das características da dor num determinado doente deverá também ser alvo de especial atenção. A título de exemplo, refiram-se casos como o do doente com um padrão arrastado de recidiva/remissão de dor com ritmo mecânico, que subitamente passa a persistente, com ritmo inflamatório e com descritores neuropáticos; ou o da idosa com hipercifose harmoniosa, dor crónica ligeira previamente conhecida, ritmo mecânico e que, sem causa aparente e com um quadro álgico agudo de intensidade moderada a insuportável, tem agora uma hipercifose angulada com dor localizada na palpação do vértice da curva. Se é verdade que definir estes aspetos e realizar um bom exame objetivo requer efetivamente algum tempo – aspeto não desprezível na prática médica atual –, é também certo que

a sistematização de pensamento e de gestos confere ao clínico armas simples e práticas para uma abordagem ao mesmo tempo efetiva e menos consumidora de tempo. Sendo difícil generalizar, podemos dizer que a referenciação destes casos deverá ser ponderada sempre que haja falência das medidas farmacológicas e de proteção instituídas; quando exista uma combinação de sinais de alarme; se se verificar neuropatia com compromisso motor ou sensitivo que não remite com tratamento farmacológico otimizado; e quando a complexidade dos casos o exija. No campo do tratamento farmacológico da dor há ainda um longo caminho a percorrer em Portugal, sendo necessário pôr o foco na abordagem da dor moderada a insuportável, que continua tantas vezes a ser tratada nas mais variadas áreas da Medicina com fármacos de primeira linha como analgésicos convencionais, anti-inflamatórios não esteroides (AINE) e relaxantes musculares. A este propósito, refira-se que Portugal está na cauda da Europa na prescrição de opioides, medicamentos que suscitam medos idênticos entre leigos e médicos, e no pódio dos prescritores de AINE – um paradigma que urge inverter. A aposta na intervenção não farmacológica está felizmente cada vez mais presente, sendo, de facto, a mais fisiológica e um braço fundamental no tratamento efetivo e que se pretende sustentado, mas, mais ainda, na prevenção da grande maioria das causas de dor lombar: é necessário motivar a população para o fortalecimento regular dos músculos paravertebrais e para a correção postural, de forma a minimizar o stresse mecânico sobre todas as estruturas do ráquis.

Fontes de lombalgia

Hérnia de disco em L4-L5

Hérnia discal 22

©MMG 2002

Estenose lombar

Manobras de cabeceira para distinguir as vertigens O programa de hoje encerra com a sessão dedicada à Otorrinolaringologia, na qual se discutirão diferentes aspetos relacionados com as tonturas e as vertigens, problemas que afetarão cerca de 30% das pessoas com menos de 65 anos pelo menos uma vez na vida. As estratégias de diagnóstico no Serviço de Urgência para distinguir as situações que podem ou não representar perigo de vida também estarão em análise. Sandra Diogo uma precisão superior à da ressonância com contraste nas primeiras 72 horas após o episódio». A segunda técnica consiste em «manobras de posicionamento da cabeça, como o teste de Dix-Hallpike, que é usado para identificar as vertigens posicionais paroxísticas benignas (VPPB), no qual, através do movimento dos olhos, se identifica a parte do ouvido que está afetada». Estes conhecimentos básicos, mas essenciais, permitirão ao especialista de Medicina Geral e Familiar perceber quais são «as vertigens que têm tratamento imediato, como as VPPB, e as que precisam de tratamento com anti-inflamatórios esteroides e reabilitação vestibular». Nestas últimas, enquadram-se a doença de Meniére, a neuronite vestibular e a labirintite, que apresentam crises de vertigem intensa, náuseas e vómitos, perda de audição, zumbido e uma duração que se pode prolongar até alguns dias.

Queixa muito frequente

«Q

uando o mundo anda à roda – vertigem aguda, manobras semiológicas de cabeceira» é o título da sessão televoter que decorre hoje, entre as 17h45 e as 19h00, tendo como preletor o Prof. Leonel Luís, responsável pela Unidade de Otoneurologia do Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria e diretor do Departamento de Especialidades Cirúrgicas e Anestesia do Hospital de Cascais. «O principal ponto de análise será a distinção entre o que é central, isto é, que exige intervenção imediata por se poder tratar de um acidente vascular cerebral, do que é periférico e tem origem no ouvido», antecipa o otorrinolaringologista. Esta é uma questão particularmente pertinente, já que se estima que cerca de 30% das pessoas até aos 65 anos vão ter queixas de vertigem ou tontura pelo menos uma vez. Esta sessão direciona-se mais para a abordagem diagnóstica no Serviço de Urgência, centrando-se em duas técnicas essenciais. A primeira é o teste de impulso cefálico (Head Impulse Test), «que tem uma especificidade que permite distinguir a vertigem periférica da central com

Segundo Leonel Luís, o objetivo principal desta sessão é «munir a audiência de ferramentas simples, mas que darão uma ajuda imprescindível no dia a dia dos especialistas de MGF». Por isso, a sua apresentação será muito baseada na evidência, com enfoque na oculomotricidade. Para além das questões relacionadas com o diagnóstico, o otorrinolaringologista espera ainda ter tempo para discutir as estratégias de tratamento para as vertigens periféricas. «Na VPPB, de forma a reposicionar os cristais nos canais do ouvido interno, o médico pode mobilizar a cabeça e o corpo do doente através de uma sequência de posições. Já na nevrite vestibular, o clínico pode recomendar outros tipos de reabilitação vestibular», aconselha. Tratando-se de uma temática relativamente nova e que continua a não fazer parte dos cur-

Video Head Impulse Test (vHIT) Sistema vídeo-oculográfico que permite gravar, analisar e quantificar os testes de impulso cefálico

rículos formativos, mesmo na Otorrinolaringologia, o orador acredita que esta sessão mobilizará bastante interesse. «Quem está no terreno sabe que há muitos doentes com queixas de vertigem, pelo que a expectativa de aprender pequenos exercícios e estratégias de observação vai ser bastante mobilizadora. Até porque é um tema que abrange várias especialidades.» A suportar a importância desta questão, Leonel Luís cita um estudo realizado no Hospital de Santa Maria, na década de 1990, no qual se mostrou que, dos doentes que recorreram ao Serviço de Urgência, cerca de 1% fizeram-no por queixas de tonturas e vertigens, o que representa 30% dos doentes observados na urgência de Otorrinolaringologia. «Extraordinariamente, no maior hospital universitário do País, mais de 80% dos doentes saíram sem diagnóstico ou com o diagnóstico de síndrome vertiginoso», lamenta o preletor.

Teste de Impulso Cefálico Normal: o doente mantém a fixação no alvo durante e após o impulso cefálico para a esquerda e para a direita