Update News 2016 - 2.ª edição diária do congresso Update em Medicina by Esfera das Ideias

ALGUNS ORADORES DESTA EDIÇÃO (da esq. para a dta.):

À frente: Carlos Simões-Pereira, José Palma dos Reis, Pedro Carrilho, Manuel Ferreira Gomes e Tiago Marques. Ao meio: Ramón Hermida, Arminda Veiga, Susana Pereira Costa e Luís Sequeira de Medeiros. Atrás: Carlos Rabaçal, António Pedro Machado e Leonel Luís

12 a 15 de maio 2016

NEWS

2.ª edição diária com distribuição gratuita no dia 14 de maio (sábado)

Formação transversal de qualidade

O novo recorde de participantes no Update em Medicina (1 610) deve-se, entre outros fatores, à qualidade dos oradores, de diferentes especialidades, e à sua singular capacidade de comunicação e de interação com a assistência. Hoje, a doença pulmonar obstrutiva crónica (pág.4), as perturbações psiquiátricas no idoso (pág.14) e a antibioterapia na idade pediátrica (pág.16) são alguns dos temas em discussão. A sessão sobre o risco de eventos adversos graves associados ao uso abusivo e prolongado dos inibidores da bomba de protões promete ser uma das mais surpreendentes (pág.12) PUB

14 de MAIO

Envolvimento da MGF é determinante no combate à DPOC

Dr. António Pedro Machado

Dr. Gustavo Reis

Dr.ª Elsa Fragoso

Dado que a doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) continua altamente subdiagnosticada e subtratada, o Update em Medicina prossegue com a abordagem deste tema, no sentido de contribuir para a inversão desse caminho, contando com o papel determinante dos médicos dos cuidados de saúde primários. Entre as 9h00 e as 10h30, são protagonistas o diagnóstico, a avaliação combinada e a terapêutica individualizada desta doença. Ana Luísa Pereira

Dr. António Pedro Machado, internista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria e um dos oradores, começa por afirmar que esta será uma sessão «particularmente didática e dinâmica», uma vez que os casos clínicos em análise são surpresa para os outros dois oradores – Drs. Gustavo Reis e Elsa Fragoso, respetivamente pneumologistas no Hospital de Santarém e no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria. Um dos principais problemas neste âmbito continua a ser a falha na «identificação de todos os doentes com DPOC», pelo que «este tema deve ser partilhado por pneumologistas e especialistas em Medicina Geral e Familiar (MGF), até pelo peso dos números», sublinha o internista. E dá o exemplo da diabetes, que, atualmente, «é uma doença do âmbito da MGF», pressupondo que «o mesmo sucederá com a DPOC dentro de cinco anos». Outro problema apontado por António Pedro Machado é o «acesso muito vari-

ável à espirometria, embora a Direção-Geral da Saúde esteja a fazer um esforço no sentido de generalizar o acesso a este exame essencial de diagnóstico». Gustavo Reis concorda que «o facto de não conhecer previamente os casos clínicos torna a sessão muito interessante». Referindo-se à dimensão da DPOC, este pneumologista frisa: «As estimativas indicam que a prevalência desta patologia é de cerca de 14% em Portugal, mas o número de doentes registados é pouco superior a 1%, o que comprova o elevado subdiagnóstico. Este problema só pode ser combatido com a intervenção da MGF e a realização adequada de espirometrias, pois os doentes podem ser assintomáticos ou podem ter-se adaptado às limitações da doença.» Nesse sentido, «apresentando sintomas ou não, se houver fatores de risco, deve fazer-se a espirometria como teste de rastreio». O ideal é «instituir uma cultura de espirometria e dotar a

espirometria

Asma

Padrão obstrutivo

Padrão restritivo

Clínica

Petismografia

DPOC

ACOS

(síndrome de sobreposição da asma com a DPOC)

Se bem que a espirometria após broncodilatação seja um requisito para o diagnóstico e a avaliação da gravidade da DPOC, a utilização do grau de reversibilidade da limitação do fluxo aéreo (ex: medição do FEV1 antes e após broncodilatador) deixa de estar recomendada. FEV1 - volume expiratório forçado no primeiro segundo

MGF de know-how para interpretar os resultados deste exame». Gustavo Reis sublinha ainda a necessidade de apostar na prevenção e, nesse sentido, lança o desafio à MGF de «procurar a DPOC em doentes que têm comorbilidades cardiovasculares, porque muitos fatores de risco são comuns».

Individualização da terapêutica Ao nível da avaliação combinada da DPOC, «o cruzamento de elementos de ordem clínica (exacerbações e dispneia) com elementos de ordem funcional (espirometria) permite determinar o estadiamento da doença», o que é importante para «selecionar um tratamento à medida do doente», explica Gustavo Reis. Alinhando pelo mesmo diapasão, Elsa Fragoso salienta que «os doentes com DPOC não são todos iguais, pois esta doença é heterogénea, pelo que a terapêutica não pode ser generalizada». Esta pneumologista considera que, «além das dificuldades de acesso à espirometria, a seleção da terapêutica inalatória é uma das grandes dificuldades na abordagem da DPOC pela MGF». Neste momento, «existem vários fármacos da mesma classe e dispositivos inalatórios diversos», o que pressupõe «uma dupla escolha do princípio ativo e do dispositivo inalatório, sendo que a adaptação do doente ao tratamento é a chave do sucesso», nota Elsa Fragoso. A escolha do fármaco é ainda «condicionada pelas comorbilidades do doente, nomeadamente as cardiovasculares». Outra dificuldade «é decidir se há ou não indicação para corticoterapia inalada no tratamento da DPOC estável». Todos estes fatores, conclui a oradora, «acabam por dificultar a abordagem desta doença pela MGF».

Opinião

14 de MAIO

Inibidores do SGLT2 são a nova revelação no tratamento da diabetes tipo 2

Prof. Alberto Tejedor

Nefrologista no Hospital General Universitario Gregorio Marañón, em Madrid Orador da sessão «O “Eldorado” da terapêutica da diabetes tipo 2», que decorre hoje, entre as 11h00 e as 12h30

tratamento da diabetes está em constante evolução e os «new kids on the block» são os inibidores do cotransportador de sódio e glicose 2 (SGLT2, na sigla em inglês). Esta nova família de medicamentos é muito diferente das que já conhecemos, na medida em que atuam modificando a resistência à insulina, diminuindo-a. Ao impedir a ação da proteína SGLT2, responsável por 90% da reabsorção renal deste monossacarídeo, estes fármacos aumentam a eliminação de glicose na urina, favorecendo a perda de peso e, consequentemente, diminuindo os níveis de glicemia, sem aumentar o risco de hipoglicemia. Para compreender a importância dos inibidores do SGLT2, é pertinente explicar que se descobriu que a glicose nos doentes com diabetes não tem uma saturação igual à das pessoas saudáveis, sendo, pelo menos, quatro vezes mais elevada. Ou seja, diariamente, o rim de uma pessoa com diabetes injetará meio quilo de açúcar na corrente sanguínea. Perante uma maior

exigência de segregação de insulina, o pâncreas não consegue dar resposta e, consequentemente, ocorre maior apoptose das células beta. Ao contrário do que acontecia com a terapêutica convencional, que aumentava a produção de mediadores inflamatórios e oxidativos do rim, um processo relacionado com a doença cardiovascular e frequentemente associado à diabetes, uma das mais-valias dos inibidores do SGLT2 é o facto de terem impacto na sobrevivência do endotélio, nas estruturas glomerulares e na aorta. Um estudo recente demonstrou mesmo uma diminuição significativa da mortalidade por doença cardiovascular em doentes que faziam esta terapêutica. É neste contexto que estes medicamentos devem constituir a primeira opção no tratamento da diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) nos doentes com insuficiência cardíaca. Uma vez que, ao também estimularem a depuração do sódio, os inibidores do SGLT2 contribuem para a diminuição da pressão arterial, abrindo um novo caminho no tratamento da DMT2 e potenciando uma alteração no paradigma do bom controlo da diabetes. Ou seja, se até há pouco tempo, esse conceito dependia apenas de parâmetros ligados à glicose, como as oscilações ao nível da hemoglobina glicada, agora, sabe-se que há outros fatores importantes, como uma alimentação equilibrada, a ausência de inflamação nos vasos sanguíneos e a manutenção de um peso saudável. Ao nível dos efeitos adversos, alguns estudos têm associado os inibidores do SGLT2 a um aumento do risco de infeção urinária. No entanto, os casos relatados não são especialmente graves e têm-se revelado simples de tratar. Além disso, este risco apresenta maior preponderância em mulheres que já padeciam deste problema anteriormente. Isto parece indicar que, se forem usados em doentes sem histórico de infeções do sistema urinário, estes fármacos não provocam problemas, mas, se o doente com DMT2 também tiver retenção aguda de urina ou uropatia obstrutiva, por exemplo, uma maior

concentração de glicose pode facilitar o aparecimento de infeções urinárias. Concluindo, a terapêutica antidiabética está a sofrer uma profunda alteração e novas famílias de medicamentos estão em estudo, nomeadamente algumas com aspetos em comum com os inibidores do SGLT2, na medida em que também proporcionam alterações na resistência à insulina e contribuem para a perda de peso. Embora os resultados do último ensaio clínico ainda não tenham sido totalmente publicados, os dados relativamente ao risco cardiovascular parecem ser igualmente espantosos.

Comentários dos moderadores A área da DMT2 é das que mais tem evoluído nos últimos anos. Novas classes terapêuticas têm surgido, permitindo um controlo glicémico cada vez mais adequado. A última novidade são os inibidores do SGLT2, «fármacos com um mecanismo de ação muito diferente de todos os anteriormente disponíveis, na medida em que diminuem a hemoglobina glicada através do aumento da eliminação urinária da glicose filtrada pelo rim», sublinha Susana Pereira Costa. Os resultados destes novos medicamentos são tão promissores que a presidente do Update em Medicina 2016 e médica na Unidade de Saúde Familiar Mirante, em Olhão, não hesita em classificá-los como «um verdadeiro “Eldorado”». Atualmente, está disponível em Portugal a dapagliflozina, «mas há outras moléculas em investigação e algumas estão quase a chegar ao mercado nacional», assegura o Dr. Carlos Simões-Pereira, endocrinologista e vice-presidente da Sociedade Portuguesa de Diabetologia.

Ficha técnica REUNIÃO ORGANIZADA POR:

edição: Update em Medicina, Lda. Rua Professor Moisés Amzalak, N.º8 - 8A 1600 - 648 Lisboa Tel.: (+351) 916 830 728 (+351) 916 763 877 info@updatemedicina.com www.updatemedicina.com

Esfera das Ideias, Lda. Campo Grande, n.º 56, 8.º B, 1700 - 093 Lisboa Tel.: (+351) 219 172 815 Fax: (+351) 218 155 107 EsferaDasIdeiasLda geral@esferadasideias.pt www.esferadasideias.pt Direção: Madalena Barbosa (mbarbosa@esferadasideias.pt) Marketing e Publicidade: Ricardo Pereira (rpereira@esferadasideias.pt) Coordenação: Luís Garcia (lgarcia@esferadasideias.pt) Redação: Ana Luísa Pereira, Luís Garcia, Marisa Teixeira e Sandra Diogo Fotografia: Rui Jorge Design/paginação: Susana Vale Colaborações: Jorge Correia Luís

Publicação isenta de registo na ERC, ao abrigo do Decreto Regulamentar n.º 8/99, de 6 de junho, artigo 12.º, 1.ª alínea patrocinadores do jornal:

14 de MAIO

Novidades na terapêutica insulínica da diabetes

«Biossimilares em insulina, uma nova abordagem» é o tema do simpósio-satélite organizado pela Aliança Boehringer Ingelheim/Lilly, que terá como preletor o Prof. Davide Carvalho. Entre as 12h30 e as 13h00, o diretor do Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo do Centro Hospitalar de São João, no Porto, vai desenvolver o assunto, com foco no biossimilar da insulina glargina (Abasaglar®). Marisa Teixeira demonstrar não inferioridade em termos de eficácia e segurança, e também por não cumprirem os exigentes critérios de qualidade». «Para que seja aprovado e obtenha autorização de introdução no mercado, o biossimilar tem de ser similar ao produto de referência em muitos dos parâmetros e, em consequência, terá exatamente as mesmas indicações terapêuticas», sublinha. «Neste momento, vivemos uma grande revolução na área da diabetes, nomeadamente com o aparecimento de inovadoras opções terapêuticas, incluindo novas alternativas insulínicas, o que, provavelmente, se vai traduzir num melhor tratamento dos nossos doentes, com o intuito de evitar o aparecimento de complicações», acredita Davide Carvalho. Entre estas novidades, está o Abasaglar®, um biossimilar da insulina glargina, cujo medicamento de referência é o Lantus®. «Como é similar na maior parte dos parâmetros, as indicações terapêuticas são rigorosamente as mesmas, podendo ser utilizada como insulina basal no tratamento da diabetes tipo 1 e tipo 2, administrada na gravidez, em adolescentes e crianças de 2 anos de idade ou mais1», avança o orador.

O tratamento com Abasaglar® uma vez por dia é comparável ao medicamento de referência, segundo os estudos ELEMENT 12 e ELEMENT 23, publicados em 2015, que comparam a eficácia e a segurança deste biossimilar com a insulina glargina Lantus® em doentes com diabetes tipo 1 (ELEMENT 1) e em doentes com diabetes tipo 2 tratados com antidiabéticos orais e insulino-naïves ou previamente tratados com insulina glargina (ELEMENT 2). No estudo da diabetes tipo 1, foram avaliados 536 doentes e verificou-se que a diminuição média da HbA1c ao fim de seis meses foi semelhante (0,35% no grupo do Abasaglar® e 0,46% no grupo do Lantus®), o que se voltou a confirmar na avaliação às 52 semanas (0,26% no grupo do Abasaglar® e 0,28% no grupo do Lantus®). O ensaio clínico que envolveu doentes com diabetes tipo 2 incluiu 759 indivíduos que foram tratados com Abasaglar® ou Lantus® em associação com antidiabéticos orais. Neste caso, o nível médio de HbA1c desceu para menos de 7% em 48,8% dos doentes que receberam o biossimilar e em 52,5% dos doentes que receberam o fármaco de referência, com uma diminuição média de 1,29% e 1,34%, respetivamente.

Globalmente, o perfil clínico de Abasaglar® é semelhante ao de Lantus® Abasaglar® é uma opção terapêutica adequada em doentes para os quais a insulina glargina é considerada a terapêutica apropriada Abasaglar®

Lantus®

Eficácia similar Perfil de segurança similar Posologia igual Abasaglar® pode ser administrado com insulina prandial e também em associação com antidiabéticos orais1,4 Lantus® é uma marca registada da Sanofi 1 RCM Abasaglar®. 2Blevins TC, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 17:726-733, 2015. 3J. Rosenstock, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 17:734-741, 2015. 4EMA. Assessment Report. 2014.

PT/aba/00015. Revisto em maio de 2016

«O

s fármacos biossimilares são biológicos, constituídos por moléculas complexas, produzidas por micro-organismos e são altamente semelhantes aos medicamentos de referência em termos de eficácia e perfil de segurança», explica Davide Carvalho. Os medicamentos biossimilares são distintos dos medicamentos genéricos, pois, enquanto estes últimos são a cópia do produto sintético (uma molécula química de fácil reprodução), os primeiros são similares ao produto biológico de referência (que tem um processo de fabrico muito mais complexo). Para a aprovação de um fármaco biossimilar, «são exigidos estudos de fase I demonstrativos de um perfil famacocinético e farmacodinâmico similar ao produto de referência e estudos de fase III que demonstrem uma eficácia e um perfil de segurança similares ao produto de referência, o que, no caso particular das insulinas, inclui a avaliação do controlo glicémico (eficácia) e a prevalência de hipoglicemias (segurança)». De acordo com Davide Carvalho, na história dos medicamentos biossimilares, já houve vários, oriundos de países como o México ou a Índia, que não foram aprovados pela EMA [European Medicines Agency] ou pela FDA [Food and Drug Administration] «por não conseguirem

Informações Essenciais Compatíveis com o Resumo das Características do Medicamento Este medicamento está sujeito a monitorização adicional. Isto irá permitir a rápida identificação de nova informação de segurança. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas. Para saber como notificar reações adversas, ver “Notificação de suspeitas de reações adversas”. Nome do medicamento ABASAGLAR 100 unidades/ml solução injetável em caneta pré-cheia Composição qualitativa e quantitativa Cada ml contém 100 unidades de insulina glargina* (equivalente a 3,64 mg). Cada caneta contém 3 ml de solução injetável, equivalentes a 300 unidades *A insulina glargina é produzida através de tecnologia de ADN recombinante, em Escherichia coli. Lista completa de excipientes, ver secção 6.1 do RCM. Forma farmacêutica Solução injetável. KwikPen. (Injeção). Solução límpida e incolor. Indicações terapêuticas Para o tratamento da diabetes mellitus em adultos, adolescentes e crianças de 2 anos de idade ou mais. Posologia e modo de administração Posologia ABASAGLAR contém insulina glargina, um análogo da insulina com uma ação de duração prolongada. ABASAGLAR deve ser administrado uma vez por dia a qualquer hora, mas à mesma hora todos os dias. O regime posológico (dose e hora da administração) de ABASAGLAR deve ser ajustado individualmente. Nos doentes com diabetes mellitus tipo 2, ABASAGLAR pode também ser administrado em combinação com medicamentos antidiabéticos orais. A potência deste medicamento está definida em unidades. Estas unidades são exclusivas para a insulina glargina e não são as mesmas que as UI ou as unidades utilizadas para exprimir a potência dos outros análogos da insulina (ver secção 5.1 do RCM). Populações Especiais População idosa (≥ 65 anos); Em idosos, a deterioração progressiva da função renal pode levar a uma redução estável das necessidades de insulina. Compromisso renal Em doentes com compromisso renal, as necessidades de insulina podem ser menores, por diminuição do metabolismo da insulina. Compromisso hepático Em doentes com compromisso hepático, as necessidades de insulina podem ser menores, por diminuição do metabolismo da insulina e da capacidade de neoglucogénese. População pediátrica A segurança e eficácia da insulina glargina foram estabelecidas em adolescentes e crianças de idade igual ou superior a 2 anos. Os dados disponíveis atualmente estão descritos nas seções 4.8, 5.1 e 5.2. do RCM. Em crianças com idade inferior a 2 anos, a segurança e eficácia da insulina glargina não foram estabelecidas. Não existem dados disponíveis. Transição da terapêutica com outras insulinas para ABASAGLAR Quando se muda de um regime de tratamento com uma insulina de ação intermédia ou prolongada para um regime com ABASAGLAR, poderá ser necessária uma alteração da dose de insulina basal e um ajuste do tratamento antidiabético concomitante (dose e horário das administrações adicionais de insulina humana de curta ação ou de análogos de insulina de ação rápida, bem como a dose de medicamentos antidiabéticos orais). Para reduzir o risco de hipoglicemia noturna e de madrugada, os doentes que mudam o seu regime de insulina basal de insulina NPH duas vezes ao dia para o regime de ABASAGLAR uma vez por dia devem reduzir em 20-30% a sua dose diária de insulina basal, durante as primeiras semanas de tratamento. Nas primeiras semanas, a redução deve ser compensada, pelo menos parcialmente, mediante um aumento da insulina às refeições; após este período, o regime deve ser ajustado individualmente. Tal como acontece com outros análogos da insulina, os doentes medicados com doses elevadas de insulina por terem anticorpos contra a insulina humana podem manifestar uma resposta acentuada à insulina quando tratados com ABASAGLAR. Durante o período de transição e nas primeiras semanas que se lhe seguem, recomenda-se um programa rigoroso de monitorização metabólica. Com um melhor controlo metabólico e o resultante aumento na sensibilidade à insulina, poderá ser necessário um novo ajuste do regime posológico. Também poderá ser necessário uma adaptação da dose, por exemplo, se o peso do doente ou o seu estilo de vida se modificarem, se for modificada a hora da administração de insulina ou se surgirem outras circunstâncias que aumentem a suscetibilidade à hipoglicemia ou à hiperglicemia (ver secção 4.4 do RCM). Modo de administração O ABASAGLAR é administrado por via subcutânea. O ABASAGLAR não deve ser administrado por via intravenosa. A duração de ação prolongada de ABASAGLAR depende de ser injetada no tecido subcutâneo. A administração intravenosa da dose subcutânea habitual pode resultar em hipoglicemia grave. Não existem diferenças clinicamente relevantes nos níveis séricos de insulina ou glucose após administração da insulina glargina no abdómen, no deltoide ou na coxa. Entre cada administração, os locais de injeção devem ser alternados, dentro de uma determinada área de injeção. ABASAGLAR não pode ser misturado com qualquer outra insulina ou diluído. A mistura ou diluição podem alterar o seu perfil de tempo/ação e o facto de ser misturado pode causar precipitação. Para mais pormenores sobre o manuseamento, ver secção 6.6 do RCM. Antes de utilizar ABASAGLAR KwikPen, deve ler cuidadosamente o Manual do Utilizador incluído com o folheto informativo (ver secção 6.6 do RCM). Contraindicações Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes mencionados na “Lista dos excipientes”. Advertências e precauções especiais de utilização ABASAGLAR não é a insulina recomendada para o tratamento da cetoacidose diabética. Nestes casos, recomenda-se a utilização de insulina humana de ação curta, administrada por via intravenosa. No caso de controlo deficiente da glicemia ou de tendência para episódios de hiperglicemia ou hipoglicemia, é essencial confirmar, antes de se considerar a alteração da dose, a adesão do doente à terapêutica prescrita, locais de injeção e se utiliza a técnica de injeção adequada, assim como todos os outros fatores relevantes. Num doente, a mudança para outro tipo ou marca de insulina, deve ser feita sob cuidadosa vigilância médica. Alterações na potência, marca (fabricante), tipo (regular, NPH, lenta, de ação prolongada), origem (animal, humana, análogo da insulina humana) e /ou método de fabrico podem resultar na necessidade de alterar a dose. A administração de insulina pode desencadear a formação de anticorpos anti-insulina. Em casos raros, a presença destes anticorpos pode requerer o ajuste da dose de insulina, a fim de corrigir uma tendência para hiperglicemias ou hipoglicemias (ver secção 4.8 do RCM). Hipoglicemia O momento de ocorrência de um episódio de hipoglicemia depende do perfil de ação das insulinas utilizadas e pode, por isso, sofrer uma alteração quando o regime terapêutico é alterado. Devido a uma libertação mais lenta e sustentada da insulina basal com insulina glargina, é expectável que haja menos hipoglicemia noturna, mas mais hipoglicemia de madrugada. Nos doentes em que os episódios de hipoglicemia podem ser de especial importância clínica - como por exemplo nos doentes com estenose significativa das artérias coronárias ou dos vasos sanguíneos que irrigam o cérebro (risco de complicações hipoglicémicas cardíacas ou cerebrais), bem como nos doentes com retinopatia proliferativa, particularmente quando não tratada por fotocoagulação (risco de amaurose transitória após um episódio de hipoglicemia) - devem ser tomadas precauções especiais, sendo aconselhável uma intensificação da monitorização da glicemia. Os doentes devem estar cientes das circunstâncias em que os sintomas ou sinais de alerta da hipoglicemia estão diminuídos. Os sinais de alerta da hipoglicemia podem estar alterados, ser menos pronunciados ou estar ausentes, em certos grupos de risco. Estes incluem doentes: nos quais o controlo glicémico é muito bom; nos quais a hipoglicemia evolui gradualmente; que são idosos; após ter mudado de uma insulina animal para uma insulina humana; que sofrem de neuropatia autonómica; com uma história prolongada de diabetes; com doenças psiquiátricas; que estão simultaneamente medicados com determinados fármacos (ver secção 4.5 do RCM). Estas situações podem resultar numa hipoglicemia grave (com possível perda de consciência) antes do doente se aperceber do seu estado de hipoglicemia. O efeito prolongado da insulina glargina subcutânea pode retardar a recuperação duma hipoglicemia. No caso de se verificarem valores de hemoglobina glicosilada normais ou reduzidos, deve ser considerada a hipótese de episódios recorrentes e não identificados (sobretudo noturnos) de hipoglicemia. A adesão do doente à dose e dieta prescritas, a administração correta de insulina e o conhecimento dos sintomas de hipoglicemia são essenciais para a redução do risco de hipoglicemia. Os fatores que aumentam a suscetibilidade à hipoglicemia requerem uma monitorização particularmente apertada e podem implicar ajuste posológico. Estes incluem: alteração da área de injeção; aumento da sensibilidade à insulina (p.ex. no caso da supressão de fatores de stress); atividade física diferente da habitual, mais intensa ou prolongada; doenças intercorrentes (p.ex. vómitos, diarreia); ingestão inadequada de alimentos; omissão de refeições; consumo de bebidas alcoólicas; certas doenças endócrinas descompensadas (p.ex., no hipotiroidismo, na insuficiência hipofisária anterior ou na insuficiência adrenocortical); tratamento concomitante com determinados fármacos. Doenças intercorrentes As doenças intercorrentes requerem uma intensificação da monitorização metabólica. A determinação da presença de corpos cetónicos na urina está indicada em muitos casos, sendo frequentemente necessário um ajuste da dose de insulina. As necessidades de insulina estão muitas vezes aumentadas. Os doentes com diabetes tipo 1 têm que manter, de forma regular, pelo menos consumos mínimos de hidratos de carbono, mesmo que não consigam comer ou comam pouco, tenham vómitos, etc. e não podem nunca omitir completamente a administração de insulina. Erros de medicação Foram notificados erros de medicação nos quais outras insulinas, em particular insulinas de ação curta, foram acidentalmente administradas em vez da insulina glargina. O rótulo da insulina tem que ser sempre verificado antes de cada injeção, para evitar erros de medicação entre ABASAGLAR e outras insulinas. Associação de ABASA-

GLAR com pioglitazona Foram notificados casos de insuficiência cardíaca quando a pioglitazona foi usada em associação com insulina, especialmente nos doentes com fatores de risco para desenvolverem insuficiência cardíaca. Isto deve ser tido em conta se o tratamento com a associação de pioglitazona e ABASAGLAR for considerado. Se a associação for utilizada, os doentes devem ser vigiados, para despiste de sinais e sintomas de insuficiência cardíaca, ganho de peso e edema. A pioglitazona deve ser descontinuada se ocorrer qualquer deterioração dos sintomas cardíacos. Excipientes Este medicamento contém menos que 1 mmol de sódio (23 mg) por dose, i.e. essencialmente considerado “livre de sódio”. Interações medicamentosas e outras formas de interação Algumas substâncias afetam o metabolismo da glucose, o que pode implicar a necessidade de ajuste de dose da insulina glargina. As substâncias que podem aumentar o efeito de redução da glicemia e aumentar a suscetibilidade à hipoglicemia incluem medicamentos antidiabéticos orais, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs), disopiramida, fibratos, fluoxetina, inibidores da monoaminoxidase (IMAO), pentoxifilina, propoxifeno, salicilatos, análogos da somatostatina e sulfonamidas (antibióticos). As substâncias que podem diminuir o efeito de redução da glicemia incluem corticosteroides, danazol, diazóxido, diuréticos, glucagon, isoniazida, estrogénios e progestagénios, derivados das fenotiazinas, somatropina, medicamentos simpaticomiméticos (p.ex. epinefrina [adrenalina], salbutamol, terbutalina), hormonas tiroideias, medicamentos antipsicóticos atípicos por ex. clozapina e olanzapina) e inibidores da protease. Os betabloqueadores, a clonidina, os sais de lítio ou o álcool tanto podem potenciar como atenuar o efeito hipoglicemiante da insulina. A pentamidina pode causar hipoglicemia, que pode, em alguns casos, ser seguida de hiperglicemia. Além disso, sob o efeito de medicamentos simpaticolíticos, tais como betabloqueadores, clonidina, guanetidina e reserpina, os sinais da contrarregulação adrenérgica da hipoglicemia podem estar reduzidos ou ausentes. Efeitos indesejáveis Resumo do perfil de segurança A hipoglicemia, normalmente a reação adversa mais frequente da insulinoterapia, pode ocorrer quando a dose de insulina excede as necessidades de insulina. Tabela das reações adversas Foram notificadas as seguintes reações adversas nos estudos clínicos, listadas abaixo, pelo sistema de classe de orgãos e por ordem de incidência decrescente (muito frequentes: ≥1/10; frequentes: ≥1/100 a <1/10; pouco frequentes: ≥1/1.000 a <1/100; raros ≥1/10.000 a <1/1.000; muito raros: <1/10.000). As reações adversas são apresentadas por ordem decrescente de gravidade dentro de cada classe de frequência. Classes de sistemas órgãos MedDRA

Muito frequentes

Frequentes

Pouco frequentes

Raros

Muito raros

Doenças do sistema imunitário Reações alérgicas

X Doenças do metabolismo e da nutrição

Hipoglicemia

X Doenças do sistema nervoso

Disgeusia

X Afeções oculares

publicidade Perturbações visuais Retinopatia

X X

Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos

Lipohipertrofia

Lipoatrofia

Afeções musculosqueléticas e dos tecidos conjuntivos

Mialgia

Perturbações gerais e alterações no local de administração

Reações no local da injeção Edema

Descrição de reações adversas selecionadas Doenças do metabolismo e da nutrição As crises de hipoglicemia grave, especialmente quando recorrentes, podem causar lesões neurológicas. Os episódios prolongados ou graves de hipoglicemia são potencialmente fatais. Em muitos doentes, os sinais e sintomas de neuroglicopenia são precedidos de sinais de contrarregulação adrenérgica. Em geral, quanto mais intensa e rápida for a queda dos níveis de glicemia, mais marcado é o fenómeno de contrarregulação e mais acentuados são os seus sintomas. Doenças do sistema imunitário As reações alérgicas de tipo imediato à insulina são raras. Estas reações à insulina (incluindo a insulina glargina) ou aos excipientes, podem, por exemplo, estar associadas a reações cutâneas generalizadas, angioedema, broncospasmo, hipotensão e choque, e ser potencialmente fatais. A administração de insulina pode desencadear a formação de anticorpos anti-insulina. Nos ensaios clínicos, a frequência dos anticorpos que apresentam reação cruzada com a insulina humana e com a insulina glargina foi igual nos grupos insulina NPH e nos grupos insulina glargina. Em casos raros, a presença destes anticorpos anti-insulina pode requerer o ajuste da dose de insulina, a fim de corrigir uma tendência para hiperglicemias ou hipoglicemias. Afeções oculares Uma alteração marcada do controlo glicémico pode causar perturbações visuais transitórias, devido a uma alteração transitória da turgescência e do índice de refração do cristalino. O controlo glicémico adequado a longo prazo diminui o risco de progressão da retinopatia diabética. No entanto, a intensificação da insulinoterapia, com melhoria repentina do controlo glicémico, pode estar associada a um agravamento temporário da retinopatia diabética. Nos doentes com retinopatia proliferativa, particularmente quando não tratada com fotocoagulação, os episódios graves de hipoglicemia podem causar amaurose transitória. Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos Tal como acontece com qualquer regime de insulinoterapia, pode desenvolver-se lipodistrofia no local da injeção, atrasando a absorção local de insulina. A rotação constante do local de injeção, na respetiva área de administração, pode contribuir para atenuar ou prevenir estas reações. Perturbações gerais e alterações no local de administração As reações no local da injeção incluem eritema, dor, prurido, urticária, inchaço ou inflamação. A maior parte das reações locais menores às insulinas desaparecem habitualmente após alguns dias ou algumas semanas. Raramente, a insulina pode provocar retenção de sódio e edema, sobretudo quando um controlo metabólico anteriormente deficiente é melhorado pela intensificação da insulinoterapia. População pediátrica Globalmente, o perfil de segurança nas crianças e adolescentes (≤18 anos de idade) é semelhante ao perfil de segurança nos adultos. As notificações de reações adversas oriundas da vigilância pós-comercialização incluem relativamente maior frequência de reações no local de administração (dor no local de administração, reação no local de administração) e reações cutâneas (erupção cutânea, urticária) em crianças e adolescentes (≤18 anos de idade) do que em adultos. Não há evidência de segurança de ensaios clínicos em crianças com idade inferior a 2 anos. Notificação de suspeitas de reações adversas A notificação de suspeitas de reações adversas após autorização do medicamento é importante uma vez que permite uma monitorização contínua da relação benefício-risco do medicamento. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas diretamente ao INFARMED, I.P. INFARMED, I.P., Direção de Gestão de Risco de Medicamentos Parque de Saúde de Lisboa, Av. Brasil, 53, 1749-004 Lisboa, Tel: +351 21 798 71 40 Fax:+351 2179873 97, Sítio da internet: http://extranet.infarmed.pt/page.seram.frontoffice.seramhomepage E-mail: farmacovigilancia@infarmed.pt Lista dos excipientes: óxido de zinco, metacresol, glicerol, ácido clorídrico (para ajuste do pH), hidróxido de sódio (para ajuste do pH) e água para preparações injetáveis. Data da revisão do texto: maio 2015 Medicamento sujeito a receita médica. Medicamento não comparticipado. Para mais informações deverá contactar a Lilly Portugal, Produtos Farmacêuticos, Lda.

14 de MAIO

Opinião

O uso e abuso dos IBP e o risco de eventos adversos graves

O desenvolvimento de dependência poderá explicar os resultados de um estudo realizado no Reino Unido, onde o volume total de prescrições de IBP aumentou dez vezes em quatro anos, com as prescrições repetidas a representarem 77% do total5. Segundo outro estudo, os IBP têm sido prescritos de forma apropriada em apenas 35% dos indivíduos, 18% fazem tratamento para proteção gástrica e em 36% não foi possível documentar uma razão válida para a sua prescrição6. Os IBP causam hipergastrinemia e acloridria. A curto prazo, a primeira é responsável pela hiperacidez, pelo agravamento dos sintomas característicos da DRGE e pela dispepsia, que surgem com a interrupção do tratamento7,8. A longo prazo, a hipergastrineAntónio Pedro Machado Susana Pereira Costa mia causa hiperplasia das células enterocromaInternista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/ Médica na Unidade de Saúde Familiar Mirante, fins-like e hipertrofia das células parietais, resul/Hospital de Santa Maria em Olhão tando em dispepsia sintomática e aumentando Preletores na sessão «Boas e más notícias: 7 milhões de unidades/ano de velhos fármacos que o risco de tumores carcinoides9. nos podem estar a matar. As boas também as há!», que decorre entre as 16h30 e as 17h00 Apesar da opinião favorável generalizada sobre a segurança dos IBP, resultados de trabalhos publicados ao longo de mais de uma década começaram a levantar sérias dúvidas sobre a segurança da sua utilização s inibidores da bomba de protões (IBP) são a sexta classe teraprolongada. Um número crescente de estudos e editoriais têm vindo a alerpêutica mais prescrita em Portugal – 6,99 milhões de unidades tar para a relação de causalidade entre o tratamento com IBP e o aumenvendidas em 2015 – e a oitava em valor – 41,2 milhões de euros, to do risco de diarreia associada ao Clostridium difficile e infeções entéricas a preços de armazenista (dados da IMS Health, 2015). Para este elevado por Campylobacter, Salmonella, Shigella e Listeria10-12. É também descrito o consumo terá contribuído a eficácia destes fármacos no tratamento da dispepsia, da úlcera péptica, da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) aumento do risco de pneumonia adquirida na comunidade13-15; de fraturas, e da esofagite erosiva; o perfil de segurança considerado favorável; a queprincipalmente com os tratamentos muito prolongados16-18; aumento doseda dos preços com o lançamento dos genéricos; a prescrição inadequada dependente do risco de colangiocarcinoma extra-hepático, carcinoma da e o uso por períodos de tempo que ultrapassam o recomendado; e o efeiampola de Vater, do duodeno, do jejuno e do pâncreas19-21; aumento do risco to rebound na hipersecreção ácida após a interrupção do tratamento1-3. de adenocarcinoma do esófago em indivíduos com esófago de Barrett35, de nefrite intersticial aguda22, de doença renal crónica23 e de eventos cardiovasEste efeito, traduzido pelo aparecimento de dispepsia com a interrupção do tratamento, e a consequente dependência são determinantes na uticulares aterotrombóticos24,25. lização crónica e prolongada destes fármacos num número excessivo e Os primeiros alertas quanto à relação entre os eventos cardiovasculares crescente de doentes. Paradoxalmente, os IBP induzem os sintomas que e a toma de IBP surgiram no âmbito de estudos com o clopidogrel. Nas é suposto tratarem.4 investigações iniciais, atribuiu-se o aumento do risco de reenfarte ou de

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PUB

outro acidente coronário agudo após a alta hospitalar à diminuição do efeito antiplaquetário do clopidogrel causado pela interferência dos IBP na conversão hepática do fármaco em metabolito ativo26,27. Contudo, estudos mais recentes suportam um mecanismo diferente: o aumento da agregação plaquetária observado com os IBP advém, principalmente, da diminuição da produção endotelial de óxido nítrico (NO), o antiagregante plaquetário endógeno. Ou seja, a interferência dos IBP com o efeito antiagregante plaquetário do clopidogrel dever-se-á ao agravamento da disfunção endotelial que causam28. Esta interpretação é corroborada pelo facto de os IBP também inibirem o efeito antiplaquetário do ácido acetilsalicílico, que tem um mecanismo de ação distinto do clopidogrel29. O NO libertado pelas células endoteliais tem um papel central na regulação da homeostase vascular porque participa na regulação do tónus vascular local (vasodilatador endógeno), na regulação da atividade plaquetária (antiagregante plaquetário endógeno) e na manutenção da normal estrutura da parede vascular (atividade antiaterogénica do endotélio)3. Nos vasos, a síntese de NO é regulada pela enzima endotelial NO sintase31, cuja atividade, por sua vez, é regulada por um seu inibidor endógeno, a ADMA (asymmetric dimethyl arginine). Desta forma, quando os níveis de ADMA aumentam, a produção endotelial de NO diminui32. Os IBP aumentam os níveis plasmáticos de ADMA e reduzem a produção endotelial de NO porque inibem a DDAH (dimethylarginine dimethylaminohydrolase) – enzima responsável pela degradação da ADMA33. As concentrações plasmáticas deste inibidor endógeno da NO C sintase – a ADMA – estão elevadas na insuficiência renal, na doenM ça coronária, na hipertensão arterial, na diabetes e na pré-eclâmpsia. Nestas condições, quando estes doentes são tratados com IBP, Y os níveis de ADMA nas células endoteliais elevam-se ainda mais. CM Consequentemente, há um acréscimo de inibição da NO sintase, a produção endotelial de NO diminui e acentua-se, ainda mais,MY a disfunção endotelial. Com a diminuição da biodisponibilidade do CY NO, estão reunidas condições que favorecem a progressão da ateCMY rosclerose e a ocorrência de eventos aterotrombóticos25,34. K Os resultados dos estudos que sugerem uma relação de causalidade entre o consumo de IBP e o aumento do risco de eventos cardiovasculares, de infeções entéricas, de pneumonia, de doença renal crónica e neoplasias malignas, entre outros, recomendariam, no mínimo, a colocação de moratória à utilização prolongada dos IBP. A divulgação no Update em Medicina 2016 destes dados preocupantes sobre a segurança destes fármacos deverá favorecer uma reflexão alargada sobre o abuso da sua utilização em Portugal e contribuir para a racionalização da sua prescrição.

14 de MAIO

Particularidades das perturbações psiquiátricas no idoso Devido ao envelhecimento da população, os médicos são cada vez mais confrontados com problemas de saúde como a demência, a depressão e a insónia. A sessão que decorre hoje, entre as 14h30 e as 16h00, visa ajudar a definir em que circunstâncias se deve recorrer à medicação e que estratégias não farmacológicas podem ser adotadas com sucesso. Sandra Diogo

sessão televoter «O idoso demenciado, agitado, deprimido, com insónia. Aprender a usar a meia dúzia de fármacos essenciais» vai ser conduzida pelo Dr. Manuel Esteves, psiquiatra no Centro Hospitalar de São João (CHSJ), no Porto. «Cada vez mais, os médicos vão sendo confrontados com a medicina da pessoa mais velha, não só em termos de défice cognitivo e demência, mas também de outras patologias do foro mental, como a depressão, a ansiedade e a insónia», afirma o orador. E acrescenta: «Sendo este encontro uma referência na formação médica a nível nacional, abordar questões ligadas à psiquiatria no idoso adapta-se muito bem a esta lógica de atualização de conhecimentos.» A sessão começará com a discussão da importância do diagnóstico correto. «Alguns doentes apresentam estados de confusão ou agitação por vezes relacionados com patologias não psiquiátricas, como as infeções do trato urinário que, nesta faixa etária, se associam frequentemente às alterações de comportamento», explica Manuel Esteves. De seguida, será analisada a possibilidade de utilizar medidas ambientais que podem tranquilizar o idoso. «A verdade é que vemos doentes que estão muito agitados em casa ou no lar e que conseguimos acalmar

Saúde física

quando são internados no Hospital de São João, com algumas medidas não farmacológicas.» Criar rotinas que façam sentido para o indivíduo, promover a tranquilidade, adequar a forma de comunicação e algumas atitudes relacionadas com a higiene do sono, nomeadamente as condições do quarto e o horário de dormir, considerando que o idoso precisa de menos horas de sono, «são, sem dúvida nenhuma, estratégias benéficas para o bem-estar do doente e que podem reduzir a necessidade de medidas farmacológicas», sublinha o psiquiatra.

Quando recorrer à medicação A utilização de psicofármacos no idoso merecerá grande destaque nesta sessão, até porque é alvo de polémica. Recorrendo à apresentação de casos clínicos do CHSJ e da sua prática privada, Manuel Esteves espera que esta seja uma parte bastante participada da sessão, com uma interessante partilha de experiências. «Será estimulante comparar a perspetiva do psiquiatra com a prática do dia a dia dos especialistas em MGF, cuja agenda terá uma boa percentagem de doentes idosos e em cujos consultórios estes assuntos serão com certeza frequentemente abordados, não só pelos próprios idosos, mas também pelas famílias.»

Deficiência

Biológico Vulnerabilidade genética Drogas e álcool Pares

Temperamento

Saúde Mental

Rede social

Social Circunstâncias económicas e residenciais

Dinâmica familiar Trauma

QI Autoestima

psicológico Estratégias de coping Competências sociais

Modelo Biopsicossocial em Saúde Mental QI- quociente de inteligência

Depois de uma primeira exposição sobre os problemas da farmacocinética e da farmacodinâmica nas pessoas mais velhas, o orador vai explicar em que circunstâncias se deve recorrer à medicação e que tipo de terapêutica deve ser utilizada. «Tratando-se de uma população fragilizada, muitas vezes polimedicada, é preciso ter especial cuidado não só com as doses administradas, mas também com os fármacos escolhidos e, principalmente, com a interação entre os mesmos», frisa Manuel Esteves. Em análise estarão, particularmente, os antidepressivos, os antipsicóticos e as benzodiazepinas. «Atualmente, recomenda-se a utilização cautelosa dos antipsicóticos no idoso, dado o impacto cardiovascular que alguns deles podem ter, e das benzodiazepinas, uma vez que alguns trabalhos as têm associado a problemas ligados à dependência e ao declínio cognitivo», avança o psiquiatra. E conclui: «Mas, se o doente está muito agitado, se tem atividade alucinatório-delirante ou está deprimido (o que é muitas vezes confundido com a demência), há indicação para a utilização de fármacos.»

14 de MAIO

Quando e como dar antibiótico às crianças? Ajudar os médicos presentes na assistência a responder a esta pergunta tão frequente é o objetivo do Dr. Francisco Abecasis, pediatra no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria, na sessão que decorre hoje entre as 17h30 e as 19h00. Sandra Diogo cácia que se pretende.» Além disso, «a verdade é que os antibióticos podem desencadear reações adversas, sendo dos medicamentos que mais provocam reações alérgicas, por exemplo», alerta.

«As infeções respiratórias altas virais são as principais doenças medicadas erradamente com antibióticos» Prescrição muito criteriosa

Etiologia das infeções respiratórias agudas nas crianças Chlamydia pneumoniae 0%

Adenovírus 7%

Mycoplasma pneumoniae 9% Haemophilus influenzae 6% Haemophilus parainfluenzae 2% Influenza B 2% Influenza A 3% Streptococcus pneumoniae 8%

Fonte: Giovanni Piedimonte, and Miriam K. Perez Pediatrics in Review 2014;35:519-530

VSR (vírus sincicial respiratório) 63%

ecidir em que circunstâncias deve ser administrado um antibiótico e que tipo de fármaco é mais indicado perante certas especificidades representa um grande desafio. «Prescrever um antibiótico acaba por ser a solução mais fácil, não só porque, muitas vezes, o médico não sabe se voltará a observar aquela criança, mas também porque há sempre o receio de deixar por tratar uma doença que pode ser potencialmente grave», refere Francisco Abecasis. É neste contexto que se assiste a um recurso excessivo a este tipo de terapêutica, motivo pelo qual o pediatra lançará o seguinte mote na sua apresentação: o antibiótico é o melhor amigo do médico ou o pior inimigo da criança? «Sabe-se que, em idade pediátrica, 80% das infeções são virais, ou seja, oito em cada dez crianças não precisarão deste tipo de tratamento. Mas, se formos ver quantas foram medicadas com antibiótico, a percentagem é seguramente mais elevada», frisa o especialista. As consequências desta atitude são um dos pontos em análise: «Estamos a contribuir para o aumento das resistências bacterianas a algumas das moléculas disponíveis, o que significa que, mais tarde, perante uma pneumonia, por exemplo, o antibiótico prescrito poderá não ter a efi-

Com o objetivo de «sensibilizar para o uso criterioso dos antibióticos, mas sem cair no excesso de não medicar doenças que afinal são graves», esta sessão televoter vai também discutir estratégias que permitem perceber quando se deve ou não receitar um antibiótico, como a vigilância à evolução dos sintomas. «Outra estratégia consiste em prescrever o fármaco, dando indicação aos pais das situações em que deve ir à farmácia comprá-lo. Muitos pais conseguem esperar 24 a 48 horas para perceber se a terapêutica vai ser mesmo necessária. Só isso já ajuda a reduzir o número de administrações desnecessárias», exemplifica Francisco Abecasis.

Se um dos erros mais comuns é a prescrição de antibiótico em doenças que não têm origem bacteriana, a administração do medicamento certo, por vezes, também suscita confusão. «De longe, as infeções respiratórias altas virais (amigdalites, faringites ou constipações) são as principais doenças medicadas erradamente com antibióticos. Mas também assistimos, por exemplo, à prescrição de amoxicilina para infeções urinárias, quando a maior parte das bactérias que estão na sua origem são resistentes a este princípio ativo», sublinha o pediatra. Apesar disso, na sua opinião, nota-se já uma evolução favorável no uso criterioso destes fármacos, sendo que «iniciativas de formação como o Update em Medicina têm contribuído claramente para melhorias significativas neste domínio». Durante esta sessão, serão ainda apresentadas alternativas para as situações em que a criança tem alergia a determinada molécula e serão abordadas as infeções menos frequentes, para as quais são necessários antibióticos menos comuns, como é o caso da febre escaronodular, mais conhecida por «febre da carraça». Antes de terminar a sua apresentação, Francisco Abecasis vai ainda falar sobre algumas novidades, como um medicamento tópico com azitromicina oftálmica para a conjuntivite e outras soluções para a otite externa.

Opinião

14 de MAIO

Anticoagulação oral em doentes com fibrilhação auricular

Dr. Nuno Cortez-Dias

Cardiologista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/ /Hospital de Santa Maria Orador na sessão flash «Algoritmo de decisão na escolha do anticoagulante oral em doentes com FA não valvular», que decorre entre as 16h00 e as 16h30, com o apoio da Aliança Bristol-Myers Squibb/Pfizer

desenvolvimento dos novos anticoagulantes orais (nACO), pela sua segurança, eficácia e comodidade de administração, criou novas possibilidades para a prevenção apropriada do acidente vascular cerebral (AVC)

nos doentes com fibrilhação auricular não valvular (FAnv). No entanto, suscita também novos desafios, entre os quais se destacam a urgência do diagnóstico atempado dos doentes em risco, a seleção individualizada da estratégia apropriada e o ensino dos doentes, que é crítico para assegurar o adequado cumprimento da terapêutica. Os diferentes ensaios clínicos multicêntricos de grande dimensão comprovaram os perfis de elevada eficácia e segurança destes fármacos, associando-os a uma significativa redução da ocorrência de hemorragia intracraniana. Devido a estes resultados muito favoráveis e também às suas características farmacológicas, que ultrapassam múltiplas desvantagens da varfarina, os nACO têm sido utilizados de forma crescente nos diversos países e têm contribuído muito para o aumento da proporção de doentes em risco eficazmente anticoagulados. Antes da introdução destes fármacos, em Portugal, apenas 38% dos doentes com FAnv estavam anticoagulados. Nos 12 meses que decorreram desde a sua comparticipação para o tratamento desta patologia, o número de doentes anticoagulados aumentou 36% e os nACO são já a estratégia instituída em 49% dos doentes. No entanto, os resultados dos ensaios clínicos sugerem diferenças entre eles. Globalmente, os nACO com regime de administração bidiária

(apixabano e dabigatrano) parecem ser mais seguros e, provavelmente, mais eficazes do que os de administração única diária. O regime bidiário suscita uma elevada estabilidade dos níveis farmacológicos séricos e seria necessário o esquecimento da toma de três comprimidos consecutivos para se perder a proteção antitrombótica. Por oposição, similar redução dos níveis séricos é atingida com o esquecimento de apenas um comprimido no regime de toma única. Vários estudos do «mundo real» – com grandes populações (9 150 a 60 277 doentes), apresentados nos últimos meses, têm apontado neste mesmo sentido. Sendo estudos realizados nos EUA, as doses de dabigatrano utilizadas foram de 150 ou 75 mg. Com a precaução necessária na interpretação dos dados, não se poderá deixar de reconhecer que os resultados apontam para as mesmas conclusões. No que respeita à segurança, foi observado menor risco de hemorragia major nos doentes medicados com nACO de toma bidiária (apixabano ou dabigatrano) em relação ao doentes medicados com rivaroxabano ou varfarina. Entre os nACO de toma dupla diária, observaram-se taxas de eventos hemorrágicos numericamente mais baixas nos doentes medicados com apixabano (5 e 2,5 mg) versus dabigatrano (150 e 75 mg), mas sem significado estatístico.

Ajude a controlar a incontinência urinária AFe_Cz_500x700.pdf

Update em Medicina 2016 está a ser o palco do lançamento da campanha «Na bexiga mando eu», que visa sensibilizar para a importância de diagnosticar e tratar a incontinência urinária e a síndrome de bexiga hiperativa. No âmbito desta iniciativa, vão ser disponibilizados recursos com informação útil sobre estas condições, conselhos práticos, um questionário que poderá ser preenchido pelo médico em conjunto com o doente, entre outros materiais, com destaque para o website www.nabexigamandoeu.pt. Contando com o apoio da Astellas Farma Portugal, esta campanha surge na sequência do aumento registado, nos últimos anos, destas patologias do trato urinário inferior, provavelmente, também devido ao envelhecimento da população. Segundo um estudo realizado em seis países europeus e publicado no British Journal of Urology (Milsom I, et al. BJU Int 2001;87,9:760-6),

em Portugal, estima-se que cerca de 1 milhão e 700 mil pessoas possam sofrer de bexiga hiperativa. Esta patologia tem um impacto significativo sobre a qualidade de vida das pessoas, uma vez que se manifesta por aumento da frequência miccional (superior a oito vezes por dia), urgência miccional (por vezes associada a incontinência urinária) e noctúria. No entanto, apesar dos constrangimentos provocados tanto a nível pessoal como profissional, a verdade é que muitos destes doentes continuam a não procurar ajuda e a manter os sintomas durante anos até recorrerem ao médico, porque acham que não há tratamento eficaz. Este contexto motivou o lançamento da campanha «Na bexiga mando eu», que pretende marcar uma mudança na abordagem da incontinência urinária e bexiga hiperativa no nosso País. Para saber mais, dirija-se ao stand da Astellas na zona de exposição técnica. Sandra Diogo

5/3/16

3:00 PM

15 de MAIO

Prémio ONG Ascendere em estreia

manhã de domingo será dedicada à entrega de prémios e menções honrosas para os melhores pósteres apresentados neste congresso. Ao leque de galardões habituais – Prémios Alfa Wasserman (1 000 euros aos três melhores trabalhos na área de Angiologia), Melhor Relato de Caso Clínico (500 euros), Melhor Revisão de Tema (700 euros) e Melhor Póster na área de Investigação Clínica (1 000 euros) –, junta-se o novo Prémio ONG [organização não governamental] Ascendere. Fundada em 2010 pela Dr.ª Arminda Veiga, cardiologista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria, e pelo Dr. António Pedro Machado, internista no mesmo hospital, a Ascendere tem como foco principal proporcionar cuidados médicos especializados na ilha do Príncipe, especialmente na área maternoinfantil. Foi neste sentido que, de acordo com Arminda Veiga, «em continuidade com a parceria já existente, pois o Update em Medicina financia esta ONG, a partir deste ano será atribuído

Pósteres candidatos Prémios Alfa Wassermann – 10 Prémio ONG Ascendere – 24 rémio melhor relato de caso P clínico – 65 Prémio melhor revisão de tema – 31 rémio melhor póster na área P da investigação clínica – 18

um prémio – sem valor monetário associado – ao melhor póster na área materno-infantil, sendo que o vencedor, primeiro autor do trabalho, poderá participar numa das próximas missões médicas à ilha do Príncipe». «Apesar de, até à data, não ter existido dificuldade no recrutamento de colegas para participarem nestas missões humanitárias», Arminda Veiga explica que a organização do Update em Medicina considerou fazer sentido que os participantes nesta reunião científica se candidatem, «daí a criação deste novo prémio, além de ser uma forma de divulgar a iniciativa, ainda desconhecida por muitos». Esta responsável adianta que o trabalho levado a cabo naquela região, cujos dados têm sido devidamente atualizados, tem suscitado

interesse, pelos resultados inesperados, e muitos deles serão apresentados brevemente em congressos de Ginecologia. «Quanto ao vírus do papiloma humano, por exemplo, a estirpe que tem sido identificada é completamente diferente da que seria de esperar em África», revela Arminda Veiga. Para a avaliação de um total de 148 pósteres (ver caixa), fazem parte do júri 15 elementos, presidentes das edições anteriores do Update em Medicina e outros especialistas que têm colaborado na sua organização ao longo dos anos: Drs. António Oliveira Ramos, Helena Leitão, Luís Bimbo, Carlos Sousa, Alice Gonçalves, Fernanda Costa, Fernando Silva, Pedro Carrilho, Susana Pereira Costa, Alexandre Fernandes, Nuno Jacinto, Patrícia Avença, Ana Rita Marta e Rui Lourenço.

ERRATA Na edição de ontem do Update News, o texto relativo à sessão «Alterações na EDA, colonoscopia e biópsias» não foi fiel às declarações do Dr. Elídio Barjas a propósito da colonoscopia. Pelo sucedido, pedimos desculpa ao orador e apelamos aos leitores que considerem a seguinte informação: «Embora a colonoscopia seja o exame de eleição para realizar o rastreio do cancro do cólon e do reto – porque, para além de detetar as lesões precursoras do cancro (pólipos e adenomas), também as remove, evitando a sua progressão para cancro –, em Portugal, não temos, de momento, possibilidade real de oferecer este método a toda a população em risco. No entanto, é de notar que o método aprovado pela Direção-Geral da Saúde para esse fim (a pesquisa de sangue oculto nas fezes) também é válido e está demonstrado que a sua utilização anual reduz a taxa de mortalidade por cancro do cólon e do reto. Assim, se não existir história de cancro

Vigilância pós-polipectomia Adenomas Baixo risco

Alto risco

Colonoscopia em 10 anos

Colonoscopia em 3 anos

BAIXO RISCO

ALTO RISCO

≤ 2 adenomas

≥ 3 adenomas

Adenomas < 10mm

Adenomas ≥ 10 mm

denomas tubulares A com displasia de baixo grau

A denomas com displasia de alto grau

Hiperplásicos

Adenomas vilosos

do cólon em familiares de primeiro grau (pai, mãe, irmãos ou filhos), fazer a pesquisa de sangue oculto anual e reservar a colonos-

Baixo risco Colonoscopia em 10 anos

Alto risco Colonoscopia em 3 anos

Fonte: Post-polypectomy colonoscopy surveillance: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline

copia para os casos positivos é igualmente uma estratégia eficaz para reduzir a incidência deste cancro.»