Update News 2018 - 1.ª edição diária do congresso Update em Medicina by Esfera das Ideias

18 A 22 DE ABRIL 2018

NEWS

1.ª EDIÇÃO DIÁRIA com distribuição gratuita no dia 20 de abril (6.ª feira)

Dias de formação, anos de conhecimento

O Update em Medicina não esmorece no desígnio de disponibilizar formação de qualidade, sobretudo aos médicos dos cuidados de saúde primários. Nesta edição, foram nove os cursos pré-congresso, incluindo novidades como suporte básico e avançado de vida (pág.4) ou doenças gastrenterológicas (pág.12). Ontem, quinta-feira, também decorreram sessões sobre o valor do hemograma (pág.22), diagnóstico e tratamento da síncope e da estenose aórtica (pág.26) e antibioterapia (pág.28). Hoje, a medição mais fiável da pressão arterial (pág.30), as doenças infeciosas da pele (pág.31) e a insuficiência cardíaca (pág.32) são alguns dos temas em discussão

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EDITORIAL

Fonte de aprendizagens que não se esgotam em dias

sta 11.ª edição do Update em Medicina marca o ponto de viragem de uma década de trabalhos desta reunião que se tornou um dos eventos científicos de referência em Portugal. A vivência deste congresso vai para além dos quatro dias primaveris em que o mesmo fugazmente decorre, na Herdade dos Salgados. A verdade é que o Update permanece ao longo de todo o ano! É essa a sua mais-valia: ser útil, prático e, desta forma, exercer interesse sobre qualquer médico que pretenda melhorar a sua prática clínica. A matriz do Update em Medicina assenta em três pilares fundamentais: inovação, formação e investigação, que suportam toda a arquitetura do programa científico e o compromisso assumido pela organização para com o tão exigente público participante. Este ano, a resposta a esta aspiração contínua foi dada com um empenho ainda maior, no sentido de reforçar e valorizar alguns conteúdos. A inovação espelha-se na metodologia aplicada, na escolha dos temas abordados e na dinâmica das apresentações, que se encontra vocacionada para uma estratégia vencedora e atrativa numa lógica de win/win. Aqui, o debate entre os congressistas e os preletores é conseguido e orientado com o objetivo de cruzar as expectativas dos primeiros e, dessa maneira, incentivar os segundos a adotar uma abordagem mais vanguardista nas suas apresentações. Destacam-se, a este propósito, as sessões com televoter, praticamente inexistentes nos congressos médicos até à chegada do Update em Medicina. Nesta 11.ª edição, tocamos em temas que estão na ordem do dia, como os rastreios oncológicos nos cuidados de saúde primários (CSP). É de salientar, a este propósito, o caso particular do rastreio do cancro da mama hereditário, cuja expectativa no seu avanço irá abrir caminho a novas formas de abordar esta patologia, identificando mais precoce e eficazmente os indivíduos em risco.

P -U W O L L O F

Dr. António Pedro Machado, coordenador científico do Update em Medicina, com o Dr. Diogo Ramos

DA FORMAÇÃO À INVESTIGAÇÃO A formação será sempre a grande aposta do Update em Medicina, este ano amplamente refletida nos cursos pré-congresso. A inclusão de formação em suporte básico e avançado de vida acreditada pelo Instituto Nacional de Emergência Médica e pela American Heart Association exemplifica mais um salto qualitativo na vertente formativa. Além disso, aumentou-se a oferta de cursos pré-congresso disponíveis, o que conduziu ao aumento do número de participantes. No que toca à investigação, é de referir o aperfeiçoamento do método de seleção dos resumos submetidos para apresentação sob a forma de póster. Este esforço conseguido pela Comissão de Júris abrirá caminho a uma maior valorização dos trabalhos selecionados. Neste Update, haverá oportunidade também para fazer o ponto de situação do Panorama, que, previsivelmente, será o maior estudo de investigação no âmbito dos CSP.

Finalmente, há que não esquecer que o Update em Medicina faz questão de estar cada vez mais próximo de todos os participantes. Com esse objetivo em mente, está agora apenas à distância de uma visita às suas páginas nas redes sociais Facebook e Instagram, tal como à sua nova aplicação para telemóveis e tablets. Graças a estas ferramentas, o contributo de todos é acolhido de forma mais célere e direta, sendo certo que mais novidades estarão a caminho... Sejam muito bem-vindos ao vosso Update em Medicina e usufruam da melhor forma de toda a formação e da atualização de conhecimentos aqui proporcionadas. Contamos com o contributo de todos para que esta edição seja inesquecível! Diogo Ramos Presidente do Update em Medicina 2018 Especialista em Medicina Geral e Familiar na Unidade de Saúde Familiar São Domingos, em Santarém

Atualize os seus dados no secretariado, entre 20 e 22 de abril (6.ª feira a domingo),

para receber o jornal Follow-up e toda a informação do Update em Medicina 2018, bem como outras publicações e documentos relacionados com esta reunião anual, de que são exemplo as newsletters digitais a lançar em breve.

Com a atualização dos seus dados, habilite-se à oferta da inscrição no Update em Medicina 2019!

18 DE ABRIL (4.ª FEIRA)

Formação acreditada na abordagem às grandes emergências cardiovasculares É uma das principais novidades e apostas do Update em Medicina 2018, que espelha a ambição reiterada deste congresso em afirmar-se como uma referência na formação e atualização médica em Portugal, designadamente no âmbito dos cuidados de saúde primários. Na passada quarta-feira, o programa pré-congresso foi inaugurado com o Curso de Suporte Básico de Vida com Desfibrilhador Automático Externo (DAE) e o Curso de Suporte Avançado de Vida, este último com uma segunda parte que decorreu ontem. Estas duas formações foram ministradas pela ENFARTE – PlanoSaúde, um centro internacional de treino (CIT) cujos cursos estão certificados e acreditados pela American Heart Association e pelo Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM).

ste ano, além de disponibilizar um leque mais alargado de cursos pré-congresso, a organização do Update em Medicina procurou ser ainda mais ambiciosa e exigente no que à diversificação, relevância e excelência formativa diz respeito, acolhendo dois novos cursos que suscitaram amplo interesse dos participantes, tendo, inclusive, as respetivas inscrições esgotado com meses de antecedência à realização deste congresso. Falamos dos Cursos de Suporte Básico de Vida com

FORMADORES DOS CURSOS DE SUPORTE AVANÇADO E BÁSICO DE VIDA (da esq. para a dta.): Dr. Estêvão Lafuente, Enf.º Fernando Santana, Dr.ª Letícia Cruz, Dr. Filipe Fernandes, Enf.ª Olga Ribeiro, Dr. Miguel Macedo e Enf.ª Madalena Meira

DAE e de Suporte Avançado de Vida, ambos destinados à formação médica no âmbito das «competências necessárias à abordagem das grandes emergências cardiovasculares», como afirma o Dr. Estêvão Lafuente, coordenador da ENFARTE – PlanoSaúde, instrutor de Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS) pela American Heart Association (AHA) e um dos formadores de ambos os cursos. De acordo com o também diretor da Unidade de Cuidados Intensivos Polivalentes do Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa/Hospital Padre Américo, em Penafiel, uma das principais mais-valias destes cursos é o facto de estarem ratificados com o «selo de qualidade» de dois organismos

de referência em matéria de emergência médica. «Os dois cursos aqui ministrados têm a certificação da AHA, que é uma das mais importantes instituições de formação, a nível mundial, na área das emergências cardiovasculares, e com a acreditação do INEM, no plano nacional», sublinha. Ambas as formações contemplaram a componente de avaliação teórica e prática.

TREINO DE SITUAÇÕES DA PRÁTICA REAL De acordo com Estêvão Lafuente, estes dois cursos foram estruturados em conformidade com «o modelo pedagógico preconizado pela AHA» e primaram por uma abordagem «eminente-

mente prática». O Enf.º Filipe Fernandes, outro dos formadores, instrutor de ACLS pela AHA e operacional de Viatura Médica de Emergência e Reanimação (VMER) no Hospital da Senhora da Oliveira, em Guimarães, explica que «as sessões foram preparadas de modo a que os formandos cumprissem essencialmente treino prático, em simulação». Tendo sido previamente distribuído a cada um dos formandos um manual com as recomendações e instruções de atuação da AHA, durante os cursos, foi proporcionada a «visualização de uma série de vídeos demonstrativos das técnicas inerentes à reanimação», nota Filipe Fernandes. Posteriormente, os participantes foram convidados «a pôr em prática os conteúdos lecionados», executando em simuladores/manequins de suporte básico e avançado de vida as técnicas abordadas. Na opinião de Estêvão Lafuente, esta vertente hands-on permite aos profissionais de saúde «adquirir ou atualizar conhecimentos, através do treino e da simulação das atitudes que devem ser adotadas na prática clínica diária».

CURSO DE SUPORTE BÁSICO DE VIDA COM DAE Com uma carga horária de seis horas, o Curso de Suporte Básico de Vida com Desfibrilhador Automático Externo (DAE) incidiu mais concretamente sobre a aplicação de «técnicas de reanimação cardiopulmonar e de desobstrução das vias áreas», dirigindo-se aos «profissionais de saúde, nomeadamente médicos, que são chamados a responder em situações de emergência», esclarece Filipe Fernandes. Compressões, ventilações, utilização do insuflador manual e utilização do DAE, quer em doentes adultos, quer em crianças e bebés foram alguns dos exercícios levados a cabo no âmbito deste curso. «Trata-se de técnicas básicas, mas com um marcado impacto na sobrevida dos doentes em paragem cardiorrespiratória», justifica o formador. A este propósito, o Dr. Paulo Santos, outro dos formadores, instrutor de ACLS pela AHA e coordenador da Unidade de Atendimento Urgente do Hospital Lusíadas Porto, lembra que «o suporte

Dr. Estevão Lafuente a explicar as técnicas de reanimação cardiopulmonar e de desobstrução das vias áreas, como compressões, ventilações, utilização do insuflador manual e do desfibrilhador automático externo (DAE)

básico de vida consiste, fundamentalmente, em manobras de reanimação vitais, que devem ser implementadas até que chegue ajuda especializada com suporte avançado de vida» e que podem ser executadas «não apenas numa instituição de saúde, mas em qualquer outro lugar, com recurso às próprias mãos e a dispositivos elementares». Estêvão Lafuente sublinha, não obstante, «que não é por isso que este é um curso de menor relevância». «Sabemos hoje que o suporte básico de vida é uma peça crucial para a eficácia do suporte avançado de vida: sem o adequado suporte básico, o suporte avançado não terá sucesso no seu objetivo final, que é recuperar o ritmo cardíaco espontâneo da vítima.»

CURSO DE SUPORTE AVANÇADO DE VIDA Abrangendo um total de 16 horas divididas entre os dias 18 e 19 de abril, o Curso de Suporte Avançado de Vida procurou, por sua vez, «dotar os profissionais de saúde de ferramentas para

melhorar as suas competências na abordagem e no tratamento de doentes adultos, crianças e bebés em situações de paragem e periparagem cardíaca», elucida Filipe Fernandes. E Estevão Lafuente acrescenta: «Quando falamos de suporte avançado de vida, estão em causa, sobretudo, as grandes emergências cerebrocardiovasculares, como o acidente vascular cerebral ou a síndrome coronária aguda.» Adicionalmente, este curso visou o treino das atitudes que devem ser adotadas pelos profissionais de saúde em situações de braquicardias, taquicardias, ritmos desfibriláveis e abordagem da via área. Esta formação em suporte avançado de vida incluiu também um módulo sobre o suporte básico de vida com DAE. Ao debruçar-se sobre «temáticas mais complexas e com maior grau de dificuldade», este curso «privilegiou mais a interação entre os formandos e destes com os formadores, promovendo a discussão e a reflexão sobre as matérias abordadas», remata Filipe Fernandes.

Ficha técnica REUNIÃO ORGANIZADA POR:

EDIÇÃO: Update em Medicina, Lda. Rua Professor Moisés Amzalak, N.º8 - 8.ºA 1600 - 648 Lisboa Tel.: (+351) 916 830 728 (+351) 916 763 877 info@updatemedicina.com www.updatemedicina.com

Esfera das Ideias, Lda. Campo Grande, n.º 56, 8.º B, 1700 - 093 Lisboa Tel.: (+351) 219 172 815 EsferaDasIdeiasLda geral@esferadasideias.pt www.esferadasideias.pt Direção: Madalena Barbosa (mbarbosa@esferadasideias.pt) Marketing e Publicidade: Ricardo Pereira (rpereira@esferadasideias.pt) Coordenação editorial: Luís Garcia (lgarcia@esferadasideias.pt) Textos: Ana Rita Lúcio, Luís Garcia, Rui Alexandre Coelho e Sandra Diogo Fotografia: João Ferrão Design/paginação: Susana Vale

Publicação isenta de registo na ERC, ao abrigo do Decreto Regulamentar n.º 8/99, de 6 de junho, artigo 12.º, 1.ª alínea PATROCINADORES DESTA EDIÇÃO:

18 DE ABRIL (4.ª FEIRA)

Formação hands-on em análise de dados Presença já habitual no Update em Medicina, nesta edição, o Curso de Estatística trouxe uma novidade: a aposta exponenciada na componente prática da formação. Assim, os formandos puderam aplicar as competências teóricas apreendidas à análise de bases de dados, recorrendo a software estatístico.

otar os médicos de ferramentas que os ajudem «a tornar-se proficientes em análise de dados» foi o propósito do Curso de Estatística, ministrado pelo Dr. Firmino Machado, médico na Unidade de Saúde Pública do Agrupamento de Centros de Saúde (ACES) Porto Ocidental e investigador na EPIUnit – Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto. Sob o mote «Interpretação da evidência científica. Principais testes em Estatística e suas limitações», esta formação baseou-se numa «cronologia de aprendizagem» dividida em cinco partes. Segundo o formador, «uma vez definida a pergunta de investigação à qual se pretende responder, o passo seguinte consiste em eleger o(s) teste(s) estatístico(s) aplicáveis» (ver esquema abaixo). A este nível, o curso incidiu, numa fase

inicial, em «testes que permitem a comparação de uma variável contínua entre dois ou mais grupos, como os testes T de amostras independentes ou emparelhadas ou os testes ANOVA». Foram também abordados «testes que avaliam a associação de duas variáveis contínuas, nomeadamente o teste de correlação, e aqueles que averiguam a associação entre duas variáveis categóricas, como o teste de Qui-Quadrado ou

Principais testes estatísticos Variável contínua?

o teste Kappa de Cohen». Numa fase mais avançada da formação, foi salientada «a utilidade de recorrer a procedimentos de maior sofisticação, designadamente as análises de regressão», salienta Firmino Machado.

OUTPUT ESTATÍSTICO E SUAS LIMITAÇÕES Assimetria/achatamento Kolmogorov-Smirnov/Shapiro Wilk

Segue distribuição N?

Teorema do limite central

Estatística paramétrica

1 GRUPO

Teste T (uma amostra)

2 GRUPO

Teste T

3 GRUPO

ANOVA *

Estatística NÃO paramétrica

Wilcoxon

independente *

Mann Whitney *

emparelhado

Wilcoxon

* Teste de Levene – homogeneidade de variância

Num terceiro momento deste curso, os formandos tiveram a oportunidade de «trabalhar diretamente com o software informático», por forma a assimilar «que comandos é necessário executar para obter os dados estatísticos», refere Firmino Machado. Este foi, de resto, um «traço distintivo» desta edição, que destacou «a vocação eminentemente prática do curso, ao contrário do que aconteceu em anos anteriores». Em seguida, o formador mostrou «como se deve encarar os dados produzidos», isto é, «como interpretar e majorar o output que o software produz». A este nível, Firmino Machado chama a atenção para a «necessidade de os médicos serem cautelosos na interpretação dos resultados, compreendendo e antecipando as suas limitações». Finalmente, no quinto e último ponto do curso, foram abordadas «as diferentes formas de comunicar os resultados obtidos com a investigação estatística».

19 DE ABRIL (5.ª FEIRA)

O importante papel da MGF no controlo da asma

O Curso Prático de Atualização em Asma, decorrido ontem com o apoio da Mundipharma, teve como objetivo principal debater o papel da Medicina Geral e Familiar (MGF) no diagnóstico e no tratamento desta patologia. Um dos temas em destaque foi a influência dos inaladores na adesão à terapêutica e no controlo da asma. Neste âmbito, foi apresentada uma novidade – o Flutiform® K-haler®*, com comercialização em Portugal prevista para outubro deste ano, cujo novo dispositivo BTI (breath-triggered inhaler) não exige esforço inspiratório ao doente, permitindo menor desperdício e maior eficácia do fármaco, neste caso a associação fixa de propionato de fluticasona com formoterol.

Dr.ª Elsa Fragoso e Dr.ª Cláudia Vicente

Dr.ª Cláudia Vicente, médica no Centro de Saúde da Mealhada e membro da coordenação do Grupo de Doenças Respiratórias da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, começou por alertar para o facto de ser «frequente os doentes com asma tolerarem os sintomas, de forma progressiva, sem queixas, sem se aperceberem que isso significa que a doença não está controlada». Assim, a formadora frisou a importância não só de melhorar o diagnóstico, como também de individualizar o tratamento, fazendo um controlo mais periódico da sintomatologia da medicação e da técnica inalatória. Para isso, a especialista reforçou a necessidade de assegurar que o tratamento é cumprido de forma contínua e que o doente está informado acerca dos sintomas de alarme que o devem fazer procurar ajuda novamente. «Nos casos de asma de difícil controlo, é essencial compreender se essa dificuldade resulta de fatores relacionados com a própria doença ou se o doente não está a cumprir o esquema terapêutico, seja porque não usa bem o inalador ou porque não administra os fármacos na posologia adequada», especificou. Por seu turno, a Dr.ª Elsa Fragoso, pneumologista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria, esclareceu que «é possível dotar os médicos de MGF com ferramentas que os auxiliem na gestão dos doentes asmáticos, o que permite reduzir a necessidade de referenciação».

Esta formadora salientou também o impacto das comorbilidades no controlo da asma. «A doença de refluxo gastroesofágico, a rinossinusite crónica com ou sem polipose nasal associada, a obesidade, as alergias alimentares e a ansiedade são problemas relativamente frequentes nesta população, aos quais o médico de MGF pode dar resposta, na generalidade dos casos.»

CONTRIBUTO DOS INALADORES PARA A EFICÁCIA TERAPÊUTICA No que toca ao tratamento, Cláudia Vicente realçou que, mediante o tipo de asma, existem várias opções disponíveis, realçando a importância da terapêutica inalatória nas suas diversas vertentes – como tratamento de base e de alívio. Esta formadora tentou desmistificar o uso dos corticosteroides inalados, até porque «têm grande vantagem no tratamento desta patologia». O Curso de Atualização em Asma englobou ainda um workshop teórico-prático que se centrou na importância da técnica inalatória adequada e na explicação dos diferentes tipos de inaladores existentes. «Com os inaladores pressurizados, o doente tem de ativar o dispositivo e inspirar em simultâneo para administrar corretamente a medicação. Estes inaladores têm a vantagem de precisarem de fluxos inspiratórios mais baixos para que a inalação do fármaco se faça de forma correta. Já com os inaladores de pó seco, a ativação

é desencadeada pela inspiração do doente, mas exige um débito inspiratório muito mais elevado para que o fármaco chegue às vias aéreas mais periféricas», explicou Elsa Fragoso. Uma vez que, na vasta maioria dos casos, os inaladores são utilizados para administrar a associação de corticosteroides (ICS) com agonistas beta-2 de longa duração de ação (LABA), as duas formadoras destacaram a mudança de paradigma no tratamento da asma introduzida por um novo inalador com essa combinação fixa, designadamente propionato de fluticasona/ /formoterol – o Flutiform® K-haler®*, que está autorizado em Portugal desde o passado mês de fevereiro, prevendo-se a sua comercialização para outubro deste ano. «Trata-se de uma nova classe, os BTI [breath-triggered inhaler], inaladores pressurizados ativados pelo esforço inspiratório do doente, que eliminam a desvantagem de ter de haver uma boa coordenação entre a ativação do dispositivo pelo doente e a inspiração. Ao mesmo tempo, conseguem essa ativação com um débito inspiratório mais reduzido do que com os inaladores de pó seco, o que contribui para uma maior deposição pulmonar e, consequentemente, uma maior eficácia da terapêutica inalatória», esclareceu a pneumologista. Distinguido nos iF Design Awards 2018, este dispositivo BTI foi tecnologicamente desenvolvido para ser utilizado por todos os doentes asmáticos com mais de 12 anos, para os quais está indicado. Os objetivos do seu lançamento passam por incrementar a adesão à terapêutica, devido à comodidade/facilidade do seu uso, e minorar a ocorrência de erros na técnica inalatória. *Resumo das características do medicamento (RCM) Flutiform® K-haler® disponível em:

http://app7.infarmed.pt/infomed/download_ ficheiro.php?med_id=606284&tipo_doc=rcm

Anticoagulação oral em doentes de risco Os desafios impostos pelos doentes idosos, com doença renal crónica ou com risco acrescido de hemorragia gastrointestinal foram alguns dos casos abordados no Curso Prático de Atualização em Anticoagulação Oral, que decorreu ontem, com o apoio da Bayer. Tendo por objetivo ensinar a manejar os novos anticoagulantes orais (NOAC, na sigla em inglês) em cenários de maior risco, esta formação incidiu sobre a análise de casos clínicos reais. Prof. Ricardo Fontes-Carvalho, Dr.ª Arminda Veiga e Dr. António Pedro Machado

onsciente de que o risco hemorrágico é um dos principais receios dos médicos de Medicina Geral e Familiar (MGF) no momento de prescrever a anticoagulação oral, o Prof. Ricardo Fontes-Carvalho, cardiologista no Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/ /Espinho e professor na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, incidiu a sua apresentação na tentativa de esclarecer alguns mitos. «Antigamente, acreditava-se que os idosos deixavam de beneficiar desta terapêutica, mas sabe-se hoje que, quanto mais velho é o doente, maior é a mais-valia potencial dos anticoagulantes, após ponderação do risco isquémico e hemorrágico. Além disso, ao contrário do que se pensa, o risco de queda está sobrestimado nesta população, pelo que o tratamento anticoagulante não lhe deve ser negado com base apenas no risco teórico dessa ameaça», esclareceu o formador.

Quanto à definição do risco hemorrágico, o cardiologista aproveitou para clarificar algumas estratégias que caíram em desatualização: «Antes, recomendava-se o cálculo do risco hemorrágico com base no score HAS-BLED antes de iniciar a hipocoagulação. No entanto, sabe-se agora que os benefícios da terapêutica são independentes desse sistema de avaliação, pelo que o doente com um HAS-BLED alto não deixa de ter benefício com a terapêutica anticoagulante. Contudo, o HAS-BLED ajuda-nos a lembrar dos fatores que podemos corrigir para reduzir o risco hemorrágico.» Por sua vez, a Dr.ª Arminda Veiga, cardiologista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria (que também foi formadora neste curso, tal como o Dr. António Pedro Machado, internista no mesmo hospital), sublinhou as particularidades da patologia renal que contribuem

Reinício da anticoagulação oral após hemorragia gastrointestinal major Continuar/reiniciar NOAC? Fatores favoráveis à suspensão versus recomeço da anticoagulação L ocal da hemorragia não identificável Múltiplas angiodisplasias no trato gastrointestinal Causa não reversível/tratável Hemorragia durante a interrupção do tratamento Abuso crónico de álcool Necessidade de terapêutica antiagregante plaquetar dupla após intervenção coronária percutânea Idade avançada

Sim

Avaliação a favor da suspensão da anticoagulação de acordo com uma decisão multidisciplinar

Considerar a não anticoagulação versus a oclusão do apêndice auricular esquerdo Adaptado de The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. European Heart Journal (2018)

Não

Reiniciar NOAC assim que possível (4 a 7 dias depois)

Nos doentes com idade superior a 75 anos, considerar como primeira opção outro NOAC que não o dabigatrano, o rivaroxabano ou a dose mais elevada de edoxabano.

para um risco hemorrágico acrescido nos doentes hipocoagulados. «À luz da evidência atual, os doentes com fibrilhação auricular não valvular (FANV) e insuficiência renal crónica moderada a grave beneficiam de receber anticoagulação oral, apesar do seu risco hemorrágico acrescido. Já nos doentes com doença renal terminal, o risco hemorrágico é excessivo e a anticoagulação oral deve ser ponderada caso a caso, reservando-se apenas aos doentes de mais alto risco tromboembólico, como os portadores de próteses valvulares mecânicas. Nestes doentes, os NOAC podem ter um papel relevante, em particular os inibidores do fator Xa com menor excreção renal.»

FANV E DOENÇA CORONÁRIA ESTÁVEL Segundo Arminda Veiga, «no subgrupo dos doentes com insuficiência renal moderada a grave incluído nos ensaios clínicos comparativos com a varfarina, ficou demonstrado que, mesmo neste cenário de maior risco hemorrágico, os NOAC mantêm o seu perfil de segurança e eficácia relativamente à varfarina». Quanto aos doentes com FANV e patologia coronária estável, «os ensaios clínicos randomizados mostram, claramente, uma relação risco/ /benefício favorável à anticoagulação oral, com um NOAC ou um antagonista da vitamina K. A associação de um antiagregante plaquetar ao anticoagulante não acrescenta proteção contra eventos tromboembólicos e aumenta claramente o risco hemorrágico, pelo que não se deve usar neste contexto», defendeu Arminda Veiga, que também abordou a gestão do risco de hemorragia gastrointestinal (ver esquema). «Após intervenção percutânea eletiva ou em contexto de síndrome coronária aguda, o risco de trombose de stent obriga a terapêutica tripla (anticoagulante oral e dupla antiagregação) por um período variável de tempo dependente do risco embólico (definido pela FANV), do risco trombótico associado à gravidade da doença coronária e do risco hemorrágico avaliado pelo score HAS-BLED», concluiu a oradora.

19 DE ABRIL (5.ª FEIRA)

Update em doenças gastrenterológicas

Dr.ª Joana Nunes

doença do refluxo gastroesofágico foi o primeiro tópico analisado pela Dr.ª Joana Nunes, gastrenterologista no Hospital Beatriz Ângelo, em Loures, que se dedica sobretudo à área da Hepatologia. «O diagnóstico desta patologia benigna é clínico, através de sintomas típicos, como pirose ou regurgitação clássica. A endoscopia é normal na maioria dos doentes, sendo útil no diagnóstico de complicações. Por sua vez, a terapêutica inclui modificação dos estilos de vida e a toma de inibidores da bomba de protões (IBP), que apresentam uma enorme eficácia. É importante desmistificar as recentes publicações sobre a segurança dos IBP, que são baseadas em estudos observacionais com baixa qualidade de evidência», defendeu Joana Nunes. De seguida, a outra formadora, Dr.ª Helena Vasconcelos, diretora do Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar de Leiria/Hospital de Santo André, abordou a doença inflamatória do intestino, procurando sensibilizar os formandos para os sintomas mais frequentes da colite ulcerosa e da doença de Crohn, bem como os meios de diagnóstico indicados. O papel da clínica, do laboratório e dos métodos de imagem, as dificuldades colocadas pelas comorbilidades nestes doentes e as normas de orientação clínica também foram assuntos discutidos na primeira parte do curso. Helena Vasconcelos também falou sobre os distúrbios funcionais do intestino, em particular a obstipação crónica e a síndrome do intestino irritável, duas das doenças mais comuns neste âmbito e que, «com frequência, não precisam de ser referenciadas para a Gastrenterologia», segundo

a especialista. Importa, por isso, que os médicos de Medicina Geral e Familiar estejam preparados para fazer o diagnóstico, percebam que casos referenciar e saibam como tratar os restantes. Segundo a formadora, os cuidados de saúde primários têm um papel particularmente importante na implementação de medidas relacionadas com o estilo de vida, como a ingestão de fibras, o aporte hídrico e o exercício físico. A nível farmacológico, estão disponíveis várias opções o tratamento dos distúrbios funcionais do intestino, como a associação fixa de floroglucinol com simeticone. «Este é um fármaco inovador de primeira linha, com boa resposta, que combina o simeticone, um antiflatulento que já existia em Portugal para prescrição isolada, com o floroglucinol, um antiespasmódico que ainda não estava disponível. Agora, dispomos da vantagem de poder disponibilizar os dois princípios ativos na mesma formulação», sublinhou Helena Vasconcelos. A formadora falou ainda sobre a doença diverticular sintomática não complicada, cuja prevalência aumenta com a idade, e o papel da microbiota intestinal na saúde digestiva. Considerando que o microbioma foi «a grande revelação gastrenterológica dos últimos tempos», Helena Vasconcelos procurou desmistificar o «entusiasmo exagerado relativamente a este tema», mas também enaltecer as descobertas que têm ocorrido e antever os grandes desenvolvimentos esperados para os próximos anos. A última parte do curso foi ministrada novamente por Joana Nunes, que abordou o diagnóstico, o tratamento, a prevenção e o seguimento das hepatites víricas, em particular das hepatites B e C. Seguiu-se a

Crédito: Just News

Doença inflamatória intestinal, distúrbios funcionais do intestino, hepatites víricas, encefalopatia hepática e doença do refluxo gastroesofágico foram algumas das patologias abordadas ontem, no Curso Prático de Atualização em Gastrenterologia apoiado pela Alfasigma. Esta formação visou contribuir para a identificação e o tratamento do alargado leque de doenças gastrenterológicas.

Dr.ª Helena Vasconcelos

análise da encefalopatia hepática, uma consequência da cirrose que se apresenta com manifestações neuropsiquiátricas de grau variado, desde alterações subtis na atenção até formas mais graves, como o coma. Esta patologia afeta mais de 30% dos doentes com cirrose e está associada a pior prognóstico, com grande impacto na qualidade de vida dos doentes e familiares. «O tratamento inclui a identificação e a reversão da causa, bem como a administração de dissacarídeos não absorvíveis. Recentemente, os antibióticos não absorvíveis, como a rifaximina, demonstraram a sua eficácia na prevenção de novos episódios em doentes que não respondem à lactulose e, em alguns trabalhos, associaram-se a um aumento da sobrevida dos doentes», referiu a gastrenterologista.

Síndrome do intestino irritável: algoritmo diagnóstico Doente tem sintomas crónicos de dor abdominal associados a obstipação, diarreia ou ambos, com ou sem flatulência Obter história clínica e realizar exame físico (com antecedentes médicos, cirúrgicos, hábitos alimentares e exame anorretal)

Se o exame físico for normal e não existirem sinais de alarme, aplicar os critérios de Roma IV Ca+: cálcio; DC: doença de Crohn; PCR: proteína C reativa; SII: síndrome do intestino irritável; TSH: hormona estimulante da tiroide

Diagnóstico positivo de SII Estabelecer o subtipo de SII (O, D, M, U) – usar a escala de Bristol

Considerar a realização de testes laboratoriais mínimos (hemograma, PCR, serologia para DC, calprotectina fecal, ionograma com Ca+, TSH)

Iniciar o tratamento com base nos sintomas predominantes

19 DE ABRIL (5.ª FEIRA)

Abordagem integrada ao RCVG no tratamento da diabetes PRIVILEGIAR AS ESTATINAS MAIS SEGURAS

Dr. Pedro Carrilho, Dr. Alberto Mello e Silva e Prof. Pedro Monteiro

«O paradigma atual da terapêutica da dislipidemia no doente diabético e pré-diabético», visado pelo Curso Prático de Atualização em Dislipidemias, que se realizou ontem com o apoio da Mylan, deixa patente que é necessário ir para além do controlo da hemoglobina glicada (HbA1c) no combate à diabetes, colocando a tónica sobre o risco cardiovascular global (RCVG).

m Portugal, como um pouco por todo o mundo, «a principal causa de morte continua a residir na doença aterosclerótica com expressão cerebrocardiovascular», começou por enquadrar o Dr. Alberto Mello e Silva, diretor do Serviço de Medicina Interna I e II do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental/Hospital de Egas Moniz. Entre os fatores de risco, «destacam-se a diabetes, a dislipidemia, a hipertensão arterial [HTA], a obesidade ou o tabagismo, que tendem a coexistir». Segundo este internista, mais do que tratar os fatores de RCVG isoladamente, urge «definir uma estratégia de atuação concertada». Por exemplo, «limitar o tratamento da diabetes ao controlo glicémico é manifestamente insuficiente». De facto, investir apenas na redução da HbA1c «pode ajudar a resolver as complicações microvasculares» decorrentes da diabetes, «mas pouco faz ao nível da redução das complicações macrovasculares, como o acidente vascular cerebral ou a doença isquémica cardíaca», sublinhou Alberto Mello e Silva. O mesmo ponto de vista foi partilhado pelo Dr. Pedro Carrilho, outro dos formadores deste curso e especialista em Medicina Geral e Familiar na USF Magnólia, do Agrupamento de Centros de Saúde Loures-Odivelas, que corroborou a importância de apostar numa «abordagem integrada ao RCVG, que vá muito para além do controlo da HbA1c e seja personalizada e adequada às necessidades e ao perfil do doente». «É fundamental

que valorizemos igualmente os demais fatores de risco», afirmou este preletor, chamando a atenção para «os valores-alvo de colesterol LDL que devem ser atingidos no tratamento da dislipidemia». Nesta fase do curso, foi também discutida «a utilidade da avaliação do colesterol não-HDL como marcador de risco cardiovascular», tanto nos doentes diabéticos, como pré-diabéticos.

Por sua vez, o Prof. Pedro Monteiro, cardiologista no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra e docente na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, reforçou que, «sendo a dislipidemia o fator de risco modificável com mais impacto no prognóstico do doente diabético, é crucial manter os níveis de colesterol LDL abaixo do limiar de 70 mg/dL». Uma realidade «ainda longe de se verificar», dado que «50 a 70% dos doentes diabéticos permanecem aquém desse objetivo». Porque «a esmagadora maioria destes doentes não têm o seu colesterol LDL controlado», torna-se imperativo «traçar uma estratégia terapêutica muito eficaz e potente, medicando mais agressivamente e o mais cedo possível, para obter o máximo benefício terapêutico», argumentou Pedro Monteiro. Sendo as estatinas a terapêutica standard no combate à dislipidemia, o formador ressalvou, contudo, que estes fármacos «não são todos iguais em termos de eficácia e segurança». Numa população de muito alto risco cardiovascular, como os doentes com diabetes, «justifica-se que a terapêutica hipolipemiante recorra sistematicamente a estatinas mais seguras, como é o caso da pitavastatina», defendeu o cardiologista. E acrescentou: «Este fármaco é o exemplo paradigmático de uma estatina simultaneamente eficaz e segura, da qual decorrem menos efeitos secundários e maior tolerabilidade por parte dos doentes, mesmo os diabéticos e pré-diabéticos, tendo ainda o benefício de apresentar um perfil metabólico neutro, sem agravamento do metabolismo glucídico.»

Principais alterações no metabolismo das lipoproteínas na DMT2 Lipoproteína

Alterações quantitativas

Alterações qualitativas

Alterações quinéticas/ /metabólicas

Quilomícron

umento da A concentração plasmática

ados muito escassos (diminuição do conteúdo D da alipoproteína E em coelhos com diabetes)

umento da A produção Redução do catabolismo

VLDL

umento da A concentração plasmática

aior proporção de grandes partículas (VLDL1) M Aumento das espécies com ácido palmítico e diacilglicerol e diminuição da esfingomielina Glicação

umento da A produção Redução do catabolismo

em aterações ou S ligeiro aumento da concentração plasmática

aior proporção de partículas pequenas e densas M (enriquecimento do triacilglicerol) Aumento da oxidação de LDL Aumento das espécies com ácido palmítico e diacilglicerol e diminuição da esfingomielina Glicação

edução do R catabolismo

nriquecimento do triacilglicerol E Reduçao dos fosfolípidos e das alipoproteínas EeM Glicação

umento do A catabolismo

LDL

HDL

Redução da concentração plasmática

DMT2: diabetes mellitus tipo 2; HDL: high-density lipoprotein; LDL: low-density lipoprotein; VLDL: very-low-density lipoprotein Adaptado de: Bruno Vergès. Diabetologia (2015). 58:886-899

19 DE ABRIL (5.ª FEIRA)

Contrariar as limitações colocadas pela dor

Do Curso de Atualização em Dor, realizado ontem com o apoio da Mylan, saíram as seguintes mensagens centrais: atuar na dor aguda atempada e adequadamente é importante, de modo a evitar a evolução para dor crónica, mas, quando esta já está instalada, há que saber escolher as armas terapêuticas mais indicadas para cada situação.

Dr. Filipe Antunes, Dr. José Canas da Silva e Dr. Vasco Costa

curso cruzou as perspetivas de três especialidades, começando pela do Dr. José Canas da Silva, diretor do Serviço de Reumatologia do Hospital Garcia de Orta, em Almada. O também presidente da Sociedade Portuguesa de Reumatologia admitiu que o controlo da dor crónica – cuja primeira causa são as doenças reumáticas, em particular a lombalgia e a artrose – continua a ser um problema importante. «Os estudos indicam que cerca de metade dos doentes não estão satisfeitos com o tratamento, mesmo quando são acompanhados por especialistas em dor, reumatologistas, ortopedistas ou internistas», frisou este formador. Depois, além de salientar a necessidade de tratar a depressão em muitos doentes com dor crónica, dada a associação frequente entre ambas, Canas da Silva apresentou as vantagens e limitações das classes terapêuticas disponíveis para o controlo da dor. «Embora sejam úteis, os anti-inflamatórios não esteroides [AINE] têm efeitos secundários relevantes, como o aumento da probabilidade de eventos cardio e cerebrovasculares. Já os opioides não são iguais entre si e apresentam um conjunto importante de efeitos adversos largamente documentados, sobretudo na sociedade americana, pelo que é indispensável que quem os utiliza tenha formação adequada», alertou. Por sua vez, o Dr. Vasco Costa, especialista em Medicina Geral e Familiar na USF Entre Margens, em Oliveira de Azeméis, falou sobre a gestão da dor nos cuidados de saúde primários, que «é dificultada pela escassez de tempo». «A dor

é multidimensional e não se resume a uma lesão tecidular. Existe também uma componente emocional, cognitiva e até social que deve ser abordada. Este sintoma tem de ser escrutinado ao máximo, para que possamos aferir corretamente a sua etiologia. No entanto, nem sempre temos essa possibilidade, por falta de tempo», admitiu este formador.

EVITAR QUE A DOR AGUDA PASSE A CRÓNICA Segundo Vasco Costa, o controlo da dor deve passar por mudanças comportamentais, como a perda de peso e a realização de exercícios físicos que proporcionem alívio. A nível farmacológico, deve ser seguido um esquema de tratamento por patamares, «do mais simples para o mais complexo, começando pelos analgésicos simples e os AINE, passando para os opioides fracos e, depois, para os opioides mais fortes». Na visão deste especialista, os relaxantes musculares também são uma ferramenta útil na dor musculoesquelética, sobretudo em casos de lombalgia e fibromialgia. Neste contexto, «o cloridrato de ciclobenzaprina é uma opção interessante e uma mais-valia, dado que tem poucas interações medicamentosas e escassos efeitos secundários». Também formador neste curso, o Dr. Filipe Antunes, especialista em Medicina Física e de Reabilitação no Hospital de Braga, ressaltou a necessidade de evitar que a dor aguda se torne crónica. «Uma dor aguda, que está bem identificada e de acordo com um estímulo bem definido

no tempo e no espaço, deve ser tratada com medidas farmacológicas e não farmacológicas que atuem de forma rápida e eficaz, como os AINE ou, no caso da lombalgia (a dor mais prevalente), os relaxantes musculares, procurando limitar esta situação e não deixar que se torne crónica.» A abordagem da dor crónica «é muito mais difícil e desafiante e há que ter em mente todas as armas disponíveis», procurando evitar sequelas físicas, psicológicas, económicas e sociais no indivíduo. Analgésicos de longa duração, como os opioides de diferente intensidade, ou fármacos adjuvantes, como os relaxantes musculares e os antidepressivos, fazem parte do leque de terapêuticas para a dor crónica. Especificando o papel do cloridrato de ciclobenzaprina, Filipe Antunes afirma que, além do controlo da dor, este relaxante muscular de ação central «melhora bastante a qualidade do sono, dado que tem uma estrutura muito semelhante à dos antidepressivos tricíclicos».

Impacto da dor crónica Depressão

Perturbação do sono Ansiedade

Limitação da função social

Limitação da função laboral

Redução da mobilidade

Redução da qualidade de vida Adaptado de: Breivik H, et al. Eur J Pain. 2006;10:287-333

19 DE ABRIL (5.ª FEIRA)

Desmistificar a insulinoterapia na diabetes mellitus tipo 2 insulinoterapia, mas que «esse obstáculo é cada vez mais fácil de resolver, graças aos análogos da insulina, que, além de serem mais eficazes e cómodos, permitindo um menor número de administrações, são mais seguros, provocando menos hipoglicemias e aumento de peso».

GESTÃO DA INSULINOTERAPIA NOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS

Prof.ª Rosa Maria Príncipe, Dr. João Jácome de Castro e Dr.ª Susana Heitor

Perceber a importância da introdução de insulina em fases mais precoces da diabetes mellitus tipo 2 (DMT2), vencer a inércia clínica, otimizar a terapêutica e apresentar estratégias para garantir uma melhor adesão ao tratamento foram os objetivos do Curso Prático de Atualização em Insulinoterapia na DMT2, que decorreu ontem e teve o apoio da Novo Nordisk.

«U

ma vez que a DMT2 é uma doença crónica e progressiva, em algum momento, muitos dos doentes acabarão por precisar de insulina para manter um bom controlo metabólico», começa por explicar a Prof.ª Rosa Maria Príncipe, endocrinologista na Unidade Local de Saúde de Matosinhos/Hospital Pedro Hispano, salientando, assim, a necessidade de incluir a insulinoterapia no algoritmo terapêutico mais cedo do que habitualmente acontece.

Indicações para insulinoterapia na DMT2 F alência secundária aos antidiabéticos não insulínicos Contraindicação para a utilização de antidiabéticos não insulínicos Hiperglicemia marcada

Segundo esta especialista, «existem barreiras à utilização desta hormona, tanto por parte dos doentes, como dos próprios médicos, além de serem frequentes os erros na conservação e administração da insulina». Por isso, este curso pretendeu contribuir para o esclarecimento de várias questões pertinentes, «desde a forma de comunicar o início da insulinoterapia ao doente, até às estratégias de intensificação, passando pela técnica de administração e pela discussão dos erros mais frequentemente cometidos pelos doentes, que inviabilizam o êxito desta terapêutica». O Dr. João Jácome de Castro, também orador neste curso e endocrinologista no Hospital das Forças Armadas, esclarece que, nos doentes com DMT2, «a insulina não deve ser considerada um tratamento de fim de linha e pode ser aplicada mais cedo para melhorar os resultados», até porque «cerca de 30 a 40% dos doentes, em Portugal, não têm os níveis de glicemia tão bem controlados quanto seria desejável». Assim, este especialista defende que «a primeira barreira a vencer é a inércia clínica», chamando a atenção para a necessidade de se definirem objetivos concretos para cada doente, assegurando, a cada reavaliação, que os mesmos estão a ser atingidos. O orador frisa que outro dos problemas a enfrentar é a insuficiente adesão dos doentes à

Uma vez que o manejo da insulinoterapia tem ficado mais entregue aos cuidados hospitalares e a consultas especializadas, a Dr.ª Susana Heitor, internista no Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, na Amadora, abordou neste curso a importância de os profissionais dos cuidados de saúde primários (CSP) assumirem um papel de maior relevo neste âmbito. Nesse sentido, após as considerações teóricas que visaram explicar porquê, como e quando introduzir insulina na maioria dos doentes com DMT2, seguiu-se a apresentação de casos clínicos para clarificar a melhor forma de atuação perante situações específicas.

«A insulina não deve ser considerada um tratamento de fim de linha, podendo ser aplicada mais cedo para melhorar os resultados» Dr. João Jácome de Castro «Um aspeto que assusta os médicos com pouca experiência em insulinoterapia é a gestão das hipoglicemias, por isso, tentámos explicar o que leva a essa situação, como se corrige e quais as indicações a dar aos doentes. No fundo, pretendemos elucidar que, com um bom ensino do doente, os riscos associados são controláveis, contribuindo para que os médicos dos CSP se sintam mais confiantes na utilização deste tratamento», resume a preletora. Sublinhando que, em 90% dos casos, a insulina funciona como um complemento da terapêutica oral para melhorar o controlo metabólico dos doentes, Susana Heitor defende que, «muitas vezes, conseguir um melhor controlo da DMT2 passa por ajustar as unidades de insulina, associar diferentes tipos desta hormona, em combinação com os antidiabéticos não insulínicos». A internista afirma que estas estratégias «estão acessíveis a todos os médicos dos CSP».

19 DE ABRIL (5.ª FEIRA)

O valor diagnóstico do hemograma

Uma das mensagens centrais da sessão televoter sobre análises clínicas que decorreu ontem, intitulada «Hemograma: está quase tudo lá», foi o alerta para uma situação cada vez mais frequente na prática clínica – a análise profunda e correta dos parâmetros do hemograma tem sido relegada para segundo plano, pedindo-se outros exames que, muitas vezes, podem ser desnecessários. Focando-se no exemplo do diagnóstico da anemia, os oradores desta sessão sublinharam que tanto os doentes como o Serviço Nacional de Saúde beneficiam com a interpretação correta dos resultados do hemograma.

Dr. Diogo Ramos, Dr. António Pedro Machado e Dr. Manuel Ferreira Gomes

egundo o Dr. Manuel Ferreira Gomes, internista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/ /Hospital de Santa Maria (CHLN/HSM) e um dos três preletores desta sessão, «o hemograma permite uma avaliação global do sistema hematopoiético», analisando as três linhagens celulares do sangue periférico: a vermelha, a branca e a das plaquetas. A nível observacional, «o foco é mais colocado no estudo da linhagem vermelha, dado as suas alterações estarem na base da síndrome de anemia, traduzida pela diminuição do valor da hemoglobina sérica». Por isso, este exame complementar de diagnóstico é fundamental no estudo da anemia. «Através das informações dadas pelo hemograma, conjugadas com a anamnese do doente e um exame objetivo completo, já podemos dirigir a nossa marcha diagnóstica, eliminando a necessidade de alguns exames subsequentes.» Manuel Ferreira Gomes frisa que «a anemia, por si só, não é uma doença, mas um sintoma de algo subjacente que não está bem», e os estudos mostram que cerca de 20% da população portuguesa tem um valor baixo de hemoglobina. Nesse sentido, «é preciso analisar corretamente o hemograma para saber qual a patologia que provoca essa redução do número de eritrócitos e, consequentemente, do valor de hemoglobina sérica». Os outros dois oradores desta sessão televoter foram o Dr. António Pedro Machado, internista no CHLN/HSM, e o Dr. Diogo Ramos, especialista de Medicina Geral e Familiar (MGF) na USF São Do-

mingos, em Santarém. Este último preletor afirma que «a análise detalhada dos parâmetros que compõem o hemograma tem sido subvalorizada por parte de quem solicita este exame», que é particularmente importante no estudo das anemias. «Há alterações específicas dos componentes do hemograma que nos podem orientar no sentido dos diferentes tipos de anemia e, através dessas alterações, torna-se possível perceber as causas e a etiologia da redução eritrocitária».

Segundo Diogo Ramos, que é o presidente deste Update em Medicina 2018, «um aspeto que, frequentemente, não é muito tido em conta na análise do hemograma é o índice de dispersão eritrocitária» (RDW, na sigla inglesa). E sublinha: «Muitas vezes, a correta interpretação do hemograma faz com que não seja necessário solicitar outros exames complementares de diagnóstico que se revelam escusados.» Este especialista em MGF reconhece que «muitos médicos dos cuidados de saúde primários têm dificuldades na interpretação de aspetos particulares do hemograma», o que se justifica por ser um tema menos abordado no âmbito da formação destes especialistas. Como consequência, «é muito comum, perante um hemograma que apenas apresente um valor diminuído de hemoglobina, ser solicitado um estudo do ferro e prescrever-se de imediato vitaminas como a B12 e o ácido fólico». Contudo, «com muita frequência, uma avaliação cuidada do hemograma mostra que esses passos não são necessários». Por isso, Diogo Ramos destaca a importância de sessões formativas e esclarecedoras como esta em que foi orador, uma vez que «o aumento da aprendizagem médica traz vantagens para o doente, que já não será sujeito a exames desnecessários, e para o Serviço Nacional de Saúde devido à poupança de recursos associada».

RDW e ferritina no diagnóstico diferencial das anemias microcíticas RDW Elevado

Normal

Normal ou ↑

Anemia ferropénica

Talassémia minor

Anemia da doença crónica/inflamatória

Ferritina Reduzida

Normal

Normal ou ↑

Anemia ferropénica

Talassémia minor

Anemia da doença crónica/inflamatória

RDW: sigla em inglês para índice de dispersão eritrócitária

OPINIÃO

19 DE ABRIL (5.ª FEIRA)

O ácido acetilsalicílico tem lugar na prevenção primária? DR. ANTÓNIO PEDRO MACHADO | Internista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria Preletor do Simpósio Bayer «O formidável mundo da Aspirina®»

benefício do ácido acetilsalicílico (AAS) – Aspirina® – na prevenção dos acidentes cardiovasculares (CV) em indivíduos que já tiveram um evento aterotrombótico está bem estabelecido. Faz sentido que assim seja, porque estes doentes estão sujeitos a maior risco de recorrência de eventos. De modo diferente, em prevenção primária, o benefício é necessariamente incerto, dada a possibilidade de se estarem a tratar indivíduos que não têm doença vascular aterosclerótica. Além de não colherem os benefícios do AAS (por não terem doença CV aterosclerótica), estes indivíduos ficarão expostos a risco hemorrágico desnecessário. No entanto, o desconhecimento da existência de uma doença não significa, necessariamente, a sua ausência, pelo que o grande desafio em prevenção primária consiste em identificar os indivíduos que, apesar de aparentemente livres de doença vascular aterosclerótica, têm elevada probabilidade de a ter. Nestes indivíduos, os benefícios do AAS tenderão a suplantar o risco hemorrágico que lhe está associado. Já nos indivíduos de baixo risco, os efeitos adversos hemorrágicos sobrepor-se-ão ao baixo potencial de benefício. Através da utilização das calculadoras de risco, é possível identificar indivíduos com probabilidade elevada de terem doença silenciosa quando o risco calculado for ≥10%. Em 2016, as recomendações da Sociedade Europeia de Cardiologia (SEC) consideraram que a terapêutica antiagregante plaquetária não estava recomendada em indivíduos livres de doença CV

devido ao risco de hemorragias. No mesmo ano, a United States Preventive Services Task Force (USPSTF) veio recomendar o AAS em baixa dose na prevenção primária das doenças CV e do cancro colorretal em adultos com idades entre 50 e 59 anos que tenham um risco CV igual ou superior a 10%, que não tenham aumento do risco de hemorragia, com uma expectativa de vida igual ou superior a 10 anos e que aceitem tomar o AAS durante, pelo menos, 10 anos. As análises de risco/benefício do AAS em prevenção primária, baseadas exclusivamente na redução dos eventos CV, mostraram vantagens apenas nos indivíduos de alto risco. Todavia, quando se incluiu

nessas análises o benefício do AAS na prevenção do cancro colorretal e de outros cancros, o benefício global passou a ser consideravelmente maior. Em indivíduos que tomem o AAS durante 10 anos, espera-se uma redução relativa de 9% no número de homens e 7% no de mulheres com um cancro, enfarte do miocárdio ou acidente vascular cerebral ao longo de 10 anos. As recomendações da USPSTF, porque integram os benefícios consistentes do AAS na prevenção do cancro colorretal, introduzem um dado novo no cálculo do risco/benefício em prevenção primária. Assim, a decisão de iniciar tratamento com esta substância deve ser individualizada e basear-se no julgamento da relação entre o risco absoluto de doença CV aterosclerótica, a redução do risco de cancro colorretal e o risco hemorrágico absoluto do doente. Outras organizações americanas recomendam o uso do AAS em prevenção primária. Por exemplo, a American Heart Association e a American Stroke Association preconizam o uso de AAS em baixa dose para profilaxia CV em adultos com risco CV de 6 a 10% a dez anos, quando os benefícios suplantam os riscos. Já a American Diabetes Association sugere a prescrição de AAS em baixa dose a doentes com diabetes de tipos 1 e 2, que tenham risco CV elevado, mas não tenham risco hemorrágico aumentado. Também as recomendações da American Academy of Family Physicians são sobreponíveis às da USPSTF. Por sua vez, o American College of Chest Physicians sugere a prevenção primária com AAS em doentes sem doença CV sintomática e com mais de 50 anos.

AAS na prevenção primária das doenças CV Resumo das recomendações da United States Preventive Services Task Force (USPSTF) População

Recomendação

Grau

Adultos com 50-59 anos, ≥10% de risco CV a 10 anos

Iniciar AAS em baixa dose

B – a terapêutica é recomendada. Há certeza moderada de que o benefício é moderado a substancial

Adultos com 60-69 anos, ≥10% de risco CV a 10 anos

A decisão de iniciar AAS em baixa dose deve ser individualizada

C – há, no mínimo, certeza moderada de que existe um pequeno benefício. A USPSTF recomenda a prescrição seletiva e individualizada de AAS, com base na avaliação clínica e nas preferências do doente

Adultos com 40-49 anos

Sem recomendação

I – a USPTF conclui que a evidência atual é insuficiente para avaliar o risco/benefício da terapêutica

Adultos ≥ 70 anos

Sem recomendação

I – a USPTF conclui que a evidência atual é insuficiente para avaliar o risco/benefício da terapêutica

AAS: ácido acetilsalicílico; CV: cardiovascular Adaptado de: Dehmer SP, et al. Ann Intern Med. 2016;164:836-45. Richman IB, Owens DK. Med Clin N Am. 2017;101(4):713–24

19 DE ABRIL (5.ª FEIRA)

Estratificação do risco de síncope

O diagnóstico, a estratificação do risco e a referenciação dos doentes com síncope para a Cardiologia, tal como a implantação de válvulas aórticas percutâneas, estiveram em foco na sessão «Novas armas de diagnóstico e tratamento que o especialista de MGF e o internista devem conhecer», que foi apoiada pela Medtronic.

Dr. António Pedro Machado, Prof. Lino Patrício e Dr. Nuno Cortez-Dias

síncope é um problema muito frequente na prática clínica da MGF. Segundo o Dr. Nuno Cortez-Dias, cardiologista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria, 19% da população terá uma síncope ao longo da vida e 9% dos doentes seguidos nos cuidados de saúde primários já sofreram, pelo menos, um episódio desta natureza. Dada a elevada prevalência da síncope e as suas importantes implicações em termos de morbilidade e mortalidade, «é fulcral que os especialistas em MGF sigam uma estratégia sistemática de avaliação dos doentes, tendo em vista não apenas a identificação da causa do episódio, mas também a estratificação do risco», defendeu Nuno Cortez-Dias. Neste aspeto, a história clínica do doente, o exame objetivo, com especial atenção à auscultação cardíaca, a medição da pressão arterial com o doente sentado e de pé, e o eletrocardiograma são pilares do diagnóstico e da estratificação. «Caso sejam identificados marcadores de risco de vida, sugestivos de síncope de causa cardíaca, o doente deverá ser referenciado a um serviço de urgência; caso tenha risco aumentado, mas não imediato, deve ser referenciado a uma consulta de arritmologia, unidade de síncope ou Cardiologia geral», referiu o orador. No entanto, muito doentes apresentarão situações de baixo risco, nomeadamente síncopes reflexas (p. ex., vasovagais) e síncopes devidas a hipotensão ortostática, possíveis de diagnosticar meramente com base na anamnese e no exame físico, «bastando, nesses casos, tranquilizar o doente e implementar medidas de aconselhamento geral».

Porém, na prática clínica, a maioria dos doentes apresenta situações de risco intermédio, que constituem uma «zona cinzenta». Para melhor esclarecimento destes casos, sublinhou Nuno Cortez-Dias, há que recorrer aos meios complementares de diagnóstico: «nos casos em que se suspeite de cardiopatia estrutural, não se deverá prescindir do ecocardiograma; e quando se suspeitar de causa arrítmica, importará recorrer a técnicas de monitorização electrocardiográfica prolongada. O exame paradigmático é o Holter, mas o resultado pode não ser esclarecedor. Nestes casos, bem como nos doentes com síncopes pouco frequentes, existem hoje meios de monitorização eletrocardiográfica ambulatória contínua.» É o caso do Reveal Linq®, um dispositivo detetor de eventos cardíacos implantado por via subcutânea na região anterior do tórax que, durante três anos, monitoriza de

forma contínua o ritmo cardíaco do doente. «Este dispositivo de grande utilidade tem a capacidade de transmitir, por wireless, a informação referente à monitorização das últimas 24 horas, que segue para o hospital», sublinhou Nuno Cortez-Dias. Uma das causas possíveis de síncope é a estenose aórtica, cuja abordagem nesta sessão ficou a cargo do Prof. Lino Patrício, cardiologista de intervenção no Centro Hospitalar de Lisboa Central/Hospital de Santa Marta e no Hospital do Espírito Santo de Évora. «A estenose aórtica é uma patologia que afeta sobretudo idosos por degenerescência da válvula aórtica, levando a uma redução do débito cardíaco e a sintomas de insuficiência cardíaca, síncope ou angina de peito», explicou o também coordenador nacional do projeto Valve for Life. O único tratamento para a estenose aórtica é a substituição da válvula. «Como, normalmente, estes são doentes idosos e com multimorbilidades, o risco cirúrgico é muito elevado, pelo que se desenvolveu a ideia de colocar uma prótese valvular dentro da válvula aórtica por via percutânea», enquadrou o preletor. Segundo este orador, a implantação de válvulas aórticas percutâneas (VAP) tem duas principais vantagens: não requer paragem circulatória nem esternotomia e os tempos de recuperação são substancialmente mais curtos. «Este tratamento abriu uma porta a doentes de risco intermédio que não seriam submetidos à cirurgia convencional por causa da sua idade mais avançada e das comorbilidades», concluiu Lino Patrício. A Sociedade Europeia de Cardiologia convidou Portugal para ser o terceiro país na iniciativa Valve for Life, que tem por missão informar a população médica e os doentes sobre as possibilidades de tratamento da estenose aórtica. Neste âmbito, está a decorrer uma campanha de sensibilização, que se intitula «Corações de Amanhã» e conta com o alto patrocínio da Presidência da República.

Monitorização eletrocardiográfica contínua

Wireless

Registador de eventos implantável Reveal LINQ ®

GSM

Monitorização remota MyCareLink®

Equipa hospitalar

19 DE ABRIL (5.ª FEIRA)

Infeções que exigem ou não antibióticos Oradores na sessão televoter «Antibióticos e infeções», o Dr. Manuel Ferreira Gomes e o Dr. Tiago Marques, respetivamente internista e infeciologista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/ /Hospital de Santa Maria, fizeram uma revisão sobre os casos que devem ser tratados com antibióticos. Além disso, discorreram sobre situações menos comuns, mas que podem ser abordadas pelos cuidados de saúde primários, como o sarampo, as gastroenterites por salmonela, a febre Q e a doença da arranhadura do gato. Dr. Tiago Marques e Dr. Manuel Ferreira Gomes

resença habitual nas últimas edições do Update em Medicina, a sessão sobre antibioterapia continua a justificar-se porque, «embora se assista, em toda a classe médica, a uma preocupação crescente em relação às resistências bacterianas e cada vez se tenha mais cuidado em avaliar e cumprir as orientações, continua a ser importante esclarecer o espectro dos antibióticos e quais são os agentes etiológicos mais frequentes», enfatiza Manuel Ferreira Gomes. Neste sentido, para além de uma revisão dos aspetos abordados nos anos anteriores, o objetivo desta sessão foi analisar a utilização racional dos antibióticos na maioria das infeções com que os especialistas de Medicina Geral e Familiar (MGF) mais se deparam. «Voltámos a abordar os agentes etiológicos, mas, este ano, a ênfase foi colocada no espectro dos antibióticos, ou seja, como selecionar estes fármacos de acordo com o seu mecanismo de ação e a sensibilidade do agente que se considera ser o mais provável em cada situação», explica o internista.

Alertando para o facto de que, por vezes, o quadro clínico das infeções virais é muito semelhante ao das infeções bacterianas, este orador reforçou a necessidade de se apostar mais na história clínica, conjuntamente ao exame objetivo. Isto porque «situações como as faringites virais e as gastroenterites precisam apenas de tratamento sintomático».

SARAMPO, INFEÇÃO POR BARTONELLA E FEBRE Q Dado o surto de sarampo verificado em Portugal recentemente, a abordagem a esta patologia fez também parte do programa da sessão. Como refere Tiago Marques, «sendo uma doença que estava eliminada de Portugal através da vacinação, muitos médicos já não têm bem presente como se processa o seu diagnóstico, que é sobretudo clínico». Este infeciologista lembra que as manifestações do sarampo começam por dois ou três dias de febre, à semelhança de uma gripe forte, acompanhada por conjuntivite, tosse e dor de garganta. A estes sintomas, segue-se o apare-

Critérios de diagnóstico do sarampo

Critérios clínicos F ebre + exantema maculopapular + pelo menos um dos três critérios seguintes: tosse, rinite ou conjuntivite Critérios laboratoriais (pelo menos um) I solamento do vírus do sarampo a partir de uma amostra biológica D eteção do ácido nucleico do vírus do sarampo num produto biológico D eteção, no soro ou na saliva, de anticorpos IgM específicos da resposta a infeção aguda pelo vírus do sarampo D eteção de seroconversão num par de soros (fase aguda e fase de convalescença) Critérios epidemiológicos L igação epidemiológica com um caso confirmado

cimento do exantema, que surge inicialmente na cabeça e depois atinge todo o corpo. «Uma vez que não há tratamento para o sarampo, os médicos de MGF devem estar sensibilizados para não enviarem estes doentes ao hospital, recomendando antes que fiquem no seu domicílio, em isolamento, até que os sintomas desapareçam», recomenda. Outro tema analisado nesta sessão foi a doença provocada pelo arranhão do gato, um problema que, por vezes, aparece nos cuidados de saúde primários. A esse respeito, Tiago Marques esclareceu que a infeção surge se o gato estiver infetado com a bactéria Bartonella e que, «embora os sintomas passem com o tempo, o recurso ao antibiótico acelera a recuperação». Já sobre a febre Q, assunto também aflorado nesta sessão, o infeciologista salientou que, «quando o doente habita numa zona rural onde há criação de gado, os médicos de MGF devem suspeitar desta patologia, que provoca uma febre alta e persistente, dores de cabeça, náuseas e pequenas alterações no fígado e no hemograma».

20 DE ABRIL (6.ª FEIRA)

Importância de medir a PA com qualidade e fiabilidade

A sessão televoter «MAPA: uma ferramenta para os cuidados de saúde primários», que tem lugar hoje, entre as 11h30 e as 13h00, deixa um repto à audiência: há que abandonar a tomada de decisões diagnósticas e terapêuticas baseadas apenas na medição da pressão arterial (PA) no consultório. HTA noturna. Ou seja, estes são doentes com HTA mascarada, um subgrupo de muito elevado risco, já que a PA durante o sono é aquela que mais estreitamente se relaciona com o risco de ocorrência de eventos cardiovasculares», alerta.

MEDIÇÃO COM APARELHOS TOTALMENTE AUTOMÁTICOS

Dr. Carlos Rabaçal e Dr. António Pedro Machado

«E

stamos a atravessar um momento de viragem, em que a tradicional metodologia de diagnóstico da hipertensão arterial [HTA] baseada em medições no consultório se tem vindo a provar obsoleta.» Assim defende o Dr. António Pedro Machado, internista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria, que divide o palco com o Dr. Carlos Rabaçal, diretor do Serviço de Cardiologia do Hospital de Vila Franca de Xira, na sessão dedicada a esta patologia com «prevalência crescente» e particular expressão «no dia a dia dos cuidados de saúde primários [CSP]». António Pedro Machado é perentório quanto à «inutilidade da medição da PA no consultório para se fazerem diagnósticos» e insta a comunidade médica a seguir «as melhores práticas, hoje comummente reconhecidas», para confirmação do diagnóstico de HTA e ajuste terapêutico. «Está na altura de abandonarmos a medição da PA no consultório e, sobretudo, a tomada de decisões com base nas informações que esta nos dá, tanto no que respeita ao diagnóstico como ao tratamento a prescrever», argumenta. Para justificar esta posição, o internista frisa: «Temos de ter a noção de que, quando medimos a PA isoladamente, estamos a medir apenas um ponto da PA ao longo das 24 horas, o que não permite traçar um retrato fiel do perfil tensional do indivíduo avaliado.» A evidência científica tem vindo a lançar pistas neste sentido. «Desde 2013 que as guidelines europeias sustentam que 32%

dos doentes diagnosticados como hipertensos com base em medições da PA no consultório têm, na verdade, HTA da “bata branca”, uma condição que, aliás, nem se devia designar como hipertensão, mas antes normotensão mascarada», destaca o coordenador científico do Update em Medicina. Por outro lado, acrescenta António Pedro Machado, os estudos revelam que 13% dos normotensos são, afinal, hipertensos. «Se submetermos estes indivíduos a monitorização ambulatória da PA [MAPA], vamos encontrar, provavelmente,

Segundo este internista, «urge, portanto, que a suspeita de HTA seja consubstanciada com um teste confirmatório com medições de melhor qualidade». Embora reconhecendo que a MAPA «é o método de eleição para diagnóstico da HTA e para suportar decisões terapêuticas bem fundamentadas», o preletor lembra que «existe outra alternativa, também fiável», em caso de dificuldade no acesso à MAPA: a automedição da PA no domicílio (AMPA). Adicionalmente, António Pedro Machado refere que há aparelhos totalmente automáticos para a medição da PA. «Com estes dispositivos, após a colocação da braçadeira, o médico ou outro profissional de saúde saem do consultório; cinco minutos depois, o dispositivo inicia uma sequência de três medições da PA intervaladas de um minuto. O valor final, correspondendo à média destas três avaliações, é uma medição de muito elevada qualidade. No estudo SPRINT [Systolic Blood Pressure Intervention Trial], que utilizou o Omron 907®, os valores obtidos foram 7,8 mmHg inferiores à média da PA obtida por MAPA no período de vigília», conclui o internista.

Confirmação do diagnóstico de HTA Suspeita de HTA Teste confirmatório

AMPA

Semiautomáticos Medição no consultório

Totalmente automáticos

Semiautomáticos

AMPA: automedição da pressão arterial; MAPA: medição ambulatória da pressão arterial

MAPA

«A maioria das infeções cutâneas pode ser diagnosticada e tratada nos CSP» Em entrevista, a Dr.ª Ana Isabel Pinto, dermatologista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria, avança algumas das ideias que vai desenvolver hoje, entre as 15h00 e as 16h30, na sessão televoter «Doenças infeciosas da pele que podem ser diagnosticadas e tratadas pelos especialistas de MGF». Na sua opinião, o diagnóstico diferencial de algumas dermatoses infeciosas e o tratamento das mesmas são os aspetos que mais dúvidas levantam aos médicos dos cuidados de saúde primários (CSP).

Que doenças infeciosas cutâneas surgem com mais frequência nos CSP e como se podem diagnosticar? Várias doenças infeciosas cutâneas constituem motivo frequente para os doentes recorrerem aos CSP, nomeadamente infeções bacterianas (p. ex., impetigo, foliculites), virais (p. ex., herpes simples, verrugas virais), infeções fúngicas (p. ex., dermatofitias, candidíase) e também infestações por parasitas (p. ex., pediculose e escabiose). O diagnóstico da maioria das infeções/infestações cutâneas é essencialmente clínico, pelo que é importante que os médicos de MGF insistam na anamnese e se familiarizem com a semiologia cutânea. Em caso de dúvida, também existem alguns meios complementares de diagnóstico que podem ser solicitados a partir dos CSP, que serão mencionados na sessão.

No âmbito do tratamento, que mensagens vai destacar na sessão? Existem diversas terapêuticas disponíveis, tanto tópicas como sistémicas, que devem ser selecionadas individualmente. No entanto, é importante não esquecer que, além da terapêutica farmacológica, existem determinadas medidas gerais que são fundamentais no con-

trolo destas doenças (por exemplo, repouso nas dermohipodermites bacterianas agudas, lavagem de roupas a alta temperatura na escabiose, entre outras).

A seu ver, quais são as principais dificuldades sentidas pelos médicos de MGF na abordagem das doenças dermatológicas? O médico de família está preparado para trabalhar na primeira linha do sistema de saúde e dar os passos iniciais na prestação de cuidados aos doentes, abrangendo problemáticas de diversas especialidades, inclusive da Dermatologia. Assim, é fundamental que possua conhecimentos acerca do diagnóstico e do tratamento de várias doenças cutâneas, tendo noção de quando deve ativar a referenciação hospitalar. A principal dificuldade dos médicos de MGF na área da Dermatologia assenta no diagnóstico das patologias. Não raras vezes, determinadas doenças inflamatórias são confundidas e tratadas como doenças infeciosas ou vice-versa. Portanto, é necessário conhecer também o diagnóstico diferencial das doenças infeciosas e os aspetos clínicos que podem ajudar na distinção das dermatoses. Também pode haver dificuldade no tratamento de algumas doenças.

Verruga viral – pápula filiforme da cor da pele no segundo dedo da mão direita. Pode ser tratada através de métodos destrutivos físicos, químicos ou imunomodulação

Que situações podem ser tratadas nos CSP e quais devem ser referenciadas à Dermatologia? A maioria das infeções cutâneas pode ser diagnosticada e corretamente tratada nos CSP. No entanto, em alguns casos, a referenciação hospitalar é necessária, seja para a consulta de Dermatologia, seja para a urgência. Ao serviço de urgência devem ser referenciados os doentes com infeções graves, muitas vezes com necessidade de internamento, ou aqueles que estão mais suscetíveis a complicações, como é o caso dos doentes que têm múltiplas comorbilidades, os imunossuprimidos ou as grávidas. Para a consulta hospitalar de Dermatologia, devem ser referenciados os casos em que há dúvida diagnóstica ou que são refratários à terapêutica instituída. Além destes, também devem ser referenciados os doentes com dermatoses crónicas (p. ex., eczema atópico) ou infeções em localizações particulares (p. ex., molusco contagioso periorificial), que conferem maior dificuldade na abordagem terapêutica. A referenciação hospitalar deve ser acompanhada de uma boa história clínica e da explicitação da urgência do pedido, para que a prioridade da consulta hospitalar seja a mais adequada possível.

20 DE ABRIL (6.ª FEIRA)

OPINIÃO

Novo horizonte no tratamento da IC DR. CARLOS RABAÇAL | Diretor do Serviço de Cardiologia do Hospital de Vila Franca de Xira Preletor da sessão televoter «Insuficiência cardíaca. A nova classificação, critérios de diagnóstico e estratégias terapêuticas» (entre as 9h00 e as 10h30), na qual também fala o Dr. António Pedro Machado, internista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria

m Portugal, falar de insuficiência cardíaca (IC) é falar de uma síndrome altamente prevalente, que exerce uma pressão acrescida sobre o nosso sistema de saúde e tem sérias repercussões na morbimortalidade cardiovascular da nossa população. É de enaltecer, por isso, a atenção reiterada que a IC tem vindo a merecer, mais recentemente, por parte das sociedades científicas especializadas nesta matéria e das autoridades de saúde competentes. Finalmente está a encarar-se esta verdadeira «epidemia» em consonância com o que a sua magnitude e o seu impacto exigem. Creio que estão a ser criadas as condições para que, de uma forma articulada e integrada, atuando em rede, os cuidados de saúde primários (CSP) e hospitalares possam efetivamente tratar os doentes com esta patologia com muito mais rigor e eficácia do que no passado (ver figura). Em conformidade, o conhecimento sobre esta síndrome também tem vindo a evoluir, o que se refletiu, nomeadamente, na construção de um novo entendimento sobre a definição e os critérios de diagnóstico das diferentes manifestações de IC. As últimas guidelines da Sociedade Europeia de Cardiologia traduzem isso mesmo. Estas novas recomendações dadas a conhecer em 2016 distinguem três tipos de IC, com base na fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo: a clássica IC

IC: insuficiência cardíaca

com FE reduzida (<40%), a igualmente clássica IC com FE preservada, que ocorre em doentes com FE superior a 50%, e uma nova classe, designada de IC com FE intermédia, na qual se incluem os doentes com 40 a 49% de FE. Persistem, todavia, incertezas sobre a efetiva relevância, do ponto de vista clínico e terapêutico, desta nova classe. Pessoalmente, partilho algumas dessas dúvidas quanto à intenção e à pertinência de se estabelecer a nova classe de IC com FE intermédia, porque não é ainda totalmente claro como se deve processar o seu tratamento: se a devemos tratar à semelhança do que acontece com a FE reduzida ou, ao invés, com a FE preservada, ou se a devemos encarar, por outro lado, como uma entidade completamente distinta. Na minha opinião, esta entidade está mais próxima da FE reduzida, pelo que o seu tratamento, até recomendação diferente, deveria ser o mesmo. No âmbito do tratamento, há uma novidade a destacar – um fármaco inovador, que está a centrar as atenções dos especialistas porque há 20 anos que não surgia nenhum outro com tanto impacto. Trata-se de um complexo que inclui duas moléculas – sacubitril/valsartan – que, num estudo de grande dimensão (o PARADIGM-HF1), demonstrou melhorar significativamente o prognóstico dos doentes com IC com FE reduzida que se mantinham sintomáticos após a terapêutica stan-

dard com inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) ou antagonistas do recetores da angiotensina (ARA) II. Baseado nas movimentações e opiniões de peritos, parece-me que, num futuro próximo, a abordagem da IC será, efetivamente, multidisciplinar e merecerá dos decisores políticos a atenção que é devida aos grandes problemas de saúde pública. 1. McMurray JJ et al. N Engl J Med. 2014 Sep 11;371(11):993-1004

20 DE ABRIL (6.ª FEIRA)

Mais-valias das associações fixas no controlo do risco cardiovascular Subordinado ao tema «O doente com risco cardiovascular – controlar mais, proteger melhor», o simpósio-satélite organizado hoje pela Bial, entre as 16h30 e as 17h00, tem por objetivo sensibilizar para a necessidade de avaliar periodicamente o risco cardiovascular dos doentes. Ao nível do tratamento da dislipidemia, esta sessão destaca o papel da associação fixa entre a ezetimiba, um inibidor da absorção intestinal do colesterol, e a atorvastatina.

este simpósio, o Prof. Pedro Monteiro, cardiologista no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, começará por chamar a atenção para o facto de a doença cardiovascular (CV) ser a principal causa de morte em Portugal desde há várias décadas, através da apresentação de um caso clínico que teve um desfecho trágico. «Irei abordar a situação de um doente que acabou por falecer devido a um evento CV, mas que, à semelhança da maior parte dos doentes de alto risco, estava aparentemente saudável alguns dias antes», avança o especialista. Esta estratégia pretende ter um efeito impactante junto da assistência, mas, na verdade, simboliza muitos dos doentes que os médicos dos cuidados de saúde primários seguem nas suas consultas. Ou seja, são pessoas com fatores de risco como a diabetes, a hipertensão arterial e a dislipidemia que não estão suficientemente sob controlo. «A esmagadora maioria dos nossos doentes com mais de 50 anos têm um risco CV alto ou muito alto. Além disso, segundo o estudo DYSIS

«Além do efeito potenciador de eficácia da estatina aumentar em 21% com um inibidor intestinal do colesterol, as associações fixas melhoram a adesão do doente ao tratamento» [Dyslipidemia International Study], em Portugal, cerca de dois terços dos doentes com dislipidemia não estão controlados, o que comprova que há ainda muito trabalho por fazer no âmbito deste que é um dos principais fatores de risco CV», sublinha o palestrante. Uma vez que isto acontece porque os doentes não estão a ser tratados com a intensidade desejável, Pedro Monteiro irá alertar para a necessi-

Eficácia da terapêutica de associação?

Doentes que atingiram o nível-alvo de c-LDL (%)

100

c-LDL <100 mg/dL

c-LDL <70 mg/dL

55,8

53,5 35,8

34,1

18,3

3,0

0,8

0 c-LDL ≥100 a ≤160 mg/dL em Período de tratamento II

15,4

A20

E10+A20 A40

(n= 120) (n= 123)

R10

E10+A20 R20

(n= 228) (n= 201)

A20

E10+A20 A40

(n= 120) (n= 123)

R10

E10+A20 R20

(n= 228) (n= 201)

A10/20/40: atorvastatina 10 mg, 20 mg ou 40 mg; c-LDL: colesterol low-density lipoprotein; E10: ezetimiba 10 mg; R10/20: rosuvastatina 10 mg ou 20 mg Adaptado de: Bays HE, et al. Am J Cardiol. 2013; Dec 15; 112 (12):1885-95

R10

dade de «prescrever uma terapêutica agressiva, muitas vezes com a inevitabilidade de recorrer a associações entre uma estatina e um inibidor da absorção intestinal de colesterol, nomeadamente a ezetimiba, para conseguir manter estes doentes com níveis de colesterol LDL inferiores a 70mg/dl, seja porque a estatina em monoterapia não é suficiente ou porque, para sê-lo, o doente não tolera as doses necessárias». Neste propósito de sensibilizar os médicos que prestam cuidados de saúde primários para a importância de, no caso de risco cardiovascular elevado ou muito elevado, adotar todas as estratégias possíveis para atingir e manter esse valor alvo, o orador explicará os motivos pelos quais as combinações fixas são mais eficazes. «Para além do efeito potenciador de eficácia da estatina aumentar em 21% com um inibidor intestinal do colesterol, as associações fixas melhoram a adesão do doente ao tratamento, com a consequente tradução em melhores resultados terapêuticos e, em Portugal, a que tem melhor perfil de eficácia e segurança é a associação atorvastatina/ /ezetimiba», esclarece.