Update News 2019 - 2.ª edição diária do congresso Update em Medicina by Esfera das Ideias

10 A 14 DE ABRIL 2019

NEWS

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2.ª EDIÇÃO DIÁRIA com distribuição gratuita no dia 13 de abril (sábado)

Históriasl com fina

fe l i z

A primeira sessão da tarde de hoje aborda dois temas unidos pela mesma tónica positiva: histórias bem-sucedidas de doentes que aparecem nas consultas «abertas», por vezes com situações verdadeiramente urgentes, e um conjunto de atitudes, convicções e segredos para ajudar os médicos a serem felizes na profissão e na vida, enfrentando as contrariedades com sucesso (pág.8). Como contra-argumentar as razões dos movimentos antivacinas (pág.5) e as implicações do Projeto Hygia no futuro do diagnóstico, da monitorização e do tratamento da hipertensão arterial (pág.12) serão outros temas abordados hoje PUB

12 DE ABRIL (6.ª FEIRA)

O médico (também) é investigador A sessão «CSI Salgados: qual é o exame diagnóstico? Só pode escolher um», que encerrou o programa científico de ontem, recorreu à análise de casos práticos para aguçar o raciocínio clínico da audiência. Convidando os médicos de Medicina Geral e Familiar (MGF) a «vestirem a pele» de investigadores, esta sessão mostrou que a anamnese e o exame objetivo são cruciais para aumentar a acuidade e a eficiência dos exames complementares de diagnóstico. Ana Rita Lúcio

a opinião do Dr. Manuel Ferreira Gomes, internista no Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria e preletor desta sessão, «a oportunidade de investigar e “descobrir” um diagnóstico, para, em função dele, tratar adequadamente os doentes é o que leva muitos a quererem ser médicos». Tendo isso em conta, a sessão «CSI Salgados» deste ano promoveu o debate de uma série de casos clínicos e respetiva marcha diagnóstica «mediante os sinais e sintomas que o doente apresenta e o exame objetivo efetuado». Recordando que, na história do Update em Medicina, «a sessão de CSI tem sido sempre uma das mais aguardadas e participadas, pela profícua discussão e troca de impressões» que gera entre os oradores e a plateia, este especialista explica que o objetivo é «pôr os médicos a pensar», destacando a importância dos dados clínicos do doente. Com particular enfoque em quadros infeciosos e doenças do foro oncológico, preletores e audiência procuraram determinar, para cada caso, «qual o exame diagnóstico com maior rentabili-

Dr. Manuel Ferreira Gomes e Dr. José Pedro Antunes

dade, tendo em vista a identificação da patologia subjacente», refere Manuel Ferreira Gomes. Em apreciação estiveram «casos em que uma única análise permite confirmar o diagnóstico, evitando a realização de exames mais invasivos e onerosos, bem como casos em que, devido às particularidades da patologia e do doente, é necessário recorrer a exames mais complexos». Tendo em conta que o Update em Medicina é dirigido, sobretudo, aos médicos dos cuidados de saúde primários (CSP), este internista esclarece que «a grande maioria dos casos discutidos» na sessão de ontem «podem ser abordados, do ponto de vista diagnóstico, integralmente pelos CSP». Não obstante, também foram analisados casos em que alguns dos exames têm de ser efetuados a nível hospitalar. Afinal, «é útil que os médicos de

Exemplo de uma marcha diagnóstica Elevação da fosfatase alcalina Provas hepáticas

Alteradas

Normais

Elevação da GGT, AST, ALT e/ou bilirrubina

GGT normal e AST, ALT e bilirrubina N

Etiologia hepática

Etiologia não hepática

ALT: alaninoaminotransferase; AST: aspartatoaminotransferase; GGT: gamaglutamiltransferase

MGF saibam quando devem referenciar os doentes para os cuidados secundários, de modo a dar continuidade à marcha diagnóstica». Também orador nesta sessão, o Dr. José Pedro Antunes, presidente do Update em Medicina 2019 e Médico na Unidade de Saúde Familiar Viva Saúde, do Agrupamento de Centros de Saúde Baixo Vouga, em Aveiro, sublinha que, «nos CSP, a exigência é cada vez maior no que concerne não só ao diagnóstico per se, mas também à capacidade de fazer uma correta gestão e aplicação dos exames complementares». Por esse motivo, a sessão de CSI «afirma-se como um exercício prático para ajudar os médicos de MGF a construir e aprimorar o seu raciocínio clínico, canalizando-os para as ferramentas diagnósticas mais apropriadas em cada contexto». Na perspetiva de José Pedro Antunes, «o médico de família deve assumir o papel de gestor da saúde e da doença» dos seus utentes. Nessa qualidade, cabe-lhe, desde logo, «potenciar a eficiência e a acuidade diagnóstica», atendendo à relação custo/benefício dos exames complementares de diagnóstico disponíveis. Paralelamente, sempre que se justifique, «deve saber tirar partido da articulação com outras especialidades e níveis de cuidados de saúde». Considerando que «o desafio diagnóstico consubstancia a beleza da especialidade de MGF», o presidente do Update em Medicina 2019 afirma ainda que o universo CSI (crime scene investigation) condiz com os objetivos desta sessão: «O médico também é um investigador, recolhendo pistas clínicas através da anamnese e do exame objetivo, que o vão orientar no sentido do diagnóstico correto.»

13 DE ABRIL (SÁBADO)

«A doença venosa crónica deve ser tratada desde os primeiros sintomas»

Antevendo as mensagens-chave que vai transmitir entre as 10h00 e as 10h30, no simpósio Servier, intitulado «Novidades na doença venosa crónica (DVC): uma viagem na voz do doente», o Dr. Eduardo Serra Brandão, diretor do Instituto de Recuperação Vascular, em Lisboa, destaca o «contributo fundamental» da Medicina Geral e Familiar (MGF) no combate a esta patologia que «permanece amplamente subtratada». Em entrevista, o cirurgião vascular refere ainda o lançamento de uma nova dosagem da fração flavonoica purificada micronizada (Daflon®), que chega agora ao mercado em comprimidos de 1000 mg, o que, na sua opinião, «permite potenciar a adesão à terapêutica e maximizar a eficácia». Ana Rita Lúcio O aumento da dosagem de 500 mg para 1000 mg traduz-se em alguma alteração no perfil de segurança da fração flavonoica purificada micronizada?

Quais as principais novidades na abordagem à DVC? A grande novidade, no campo da terapêutica, é o lançamento de uma nova dosagem da fração flavonoica purificada micronizada, um venoativo com ação anti-inflamatória específica sobre a parede venosa. Este fármaco já existia na dosagem de 500 mg, implicando a toma de dois comprimidos por dia. Do ponto de vista da adesão dos doentes à terapêutica, esta dosagem impunha desafios, porque muitos doentes não cumpriam a toma dos dois comprimidos diariamente, inviabilizando assim o atingimento dos objetivos terapêuticos. Em consequência, muitos doentes abandonavam o tratamento, já que não sentiam plenamente os efeitos desejados. Todavia, com a chegada da dosagem de 1000mg num comprimido único, o doente tem todas as condições para aderir à terapêutica com a fração flavonoica purificada micronizada.

O contributo para a adesão do doente à terapêutica é a principal vantagem desta nova dosagem? Ao promover a adesão à terapêutica por parte dos doentes, na medida em que passa a implicar uma única toma diária de um comprimido de 1000 mg de fração flavonoica purificada micronizada, este ajuste de dosagem permite também maximizar a eficácia. Importa lembrar que este fármaco venoativo atua diretamente sobre a inflamação venosa, destacando-se pelo seu efeito protetor das paredes e válvulas venosas, pelo que tem um papel fundamental no tratamento e na prevenção da progressão da DVC.

Não, não se observa qualquer alteração a esse nível. O que está em causa é apenas o lançamento de uma nova dosagem, que, ao invés da toma de dois comprimidos de 500 mg, possibilita agora uma única toma diária de 1000 mg. De resto, o mecanismo de ação e os potenciais efeitos secundários associados são os mesmos; não existe qualquer acréscimo de preocupação ao nível do perfil de segurança.

No combate à DVC, a que desafios é importante que os médicos dos cuidados de saúde primários (CSP) estejam particularmente atentos? Antes de mais, devem estar sensibilizados para a importância do tratamento precoce da DVC, desde os primeiros sintomas. Todavia, em muitos casos, esta é uma doença silenciosa na sua fase inicial e os doentes não manifestam queixas concretas ou tendem a desvalorizá-las. É por isso que os médicos, nomeadamente dos CSP, devem procurar diagnosticar ativamente a DVC e instituir o tratamento o mais precocemente possível.

Esta é uma doença ainda subtratada? Apesar de a DVC gerar uma degradação da qualidade de vida e um sofrimento muito significativos e de ser altamente prevalente (estima-se que afete um terço da população portuguesa), a evidência demonstra que cerca de 50% dos indivíduos com DVC nunca realizaram terapêutica dirigida para esta doença, não estando, por isso, adequadamente tratados. É precisamente na luta que urge travar contra essa percentagem assustadora de doentes subtratados que os especialistas em Medicina Geral e Familiar têm um papel de extrema relevância, visto estarem na primeira linha da prestação de cuidados de saúde à população.

Quando se justifica a referenciação dos doentes com DVC para a Cirurgia Vascular? Quando a doença progride para fases mais avançadas, mesmo sob terapêutica médica, os doentes devem ser referenciados para a Cirurgia Vascular, que terá a oportunidade de implementar terapêuticas mais interventivas, do ponto de vista cirúrgico. Não obstante, a articulação entre a Cirurgia Vascular e a MGF não cessa nesse ponto e deve ser bidirecional. Após a intervenção do cirurgião vascular, importa que o médico de MGF, que estabelece uma relação médico-doente mais próxima, continue a assegurar a vigilância terapêutica, de modo a evitar que haja uma regressão.

A doença venosa crónica em Portugal

Adaptado de: 1. Albuquerque de Matos A., Mansilha A., et al. Recomendações no diagnóstico e tratamento da doença venosa crónica. SPACV. Junho 2011. 2.Venous Disease Alert Movement 2015

O imperativo de vencer as resistências à vacinação

Dr.ª Cristina Camilo

Dr. Tiago Proença Santos

Dr. José Pedro Antunes

A inaugurar o programa de hoje, das 9h00 às 10h00, a sessão «Simulação de uma consulta de saúde infantil: as velhas e as novas vacinas e os pais doutorados pelo Google» vai incidir sobre os argumentos que os médicos podem apresentar aos seus utentes no sentido de os sensibilizar para a importância capital da vacinação enquanto medida de saúde pública. Outro ponto em discussão será a necessidade de rebater o desconhecimento e a contrainformação que têm vindo a crescer «de modo alarmante». Ana Rita Lúcio

esta sessão, que vai encenar «o diálogo entre um médico de família e uma mãe “doutorada pelo Google”», a Dr.ª Cristina Camilo, pediatra intensivista no Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria (CHULN/HSM), vestirá a pele desta mãe que chega à consulta de saúde infantil «com opiniões muito fortes, mas profundamente erradas e infundadas, contra as vacinas». O intuito desta simulação passa por «munir os médicos de família – a quem, a par dos pediatras, cabe prescrever a generalidade das vacinas – com armas que os ajudem a refutar a argumentação dos movimentos antivacinas, que «têm vindo a ganhar força em fatias cada vez mais significativas da população». Nos últimos anos, este «deixou de ser um problema restrito a nichos muito específicos da população e está a estender-se a cada vez mais pessoas, inclusive às que têm maior grau de formação, que, infelizmente, não distinguem entre o conhecimento científico fundamentado e a contrainformação de base supostamente científica que tende a circular, nomeadamente através da internet», alerta Cristina Camilo. Por conseguinte, antes de mais, esta sessão vai abordar a composição, o objetivo, as vantagens e o contributo individual e global para saúde pública das vacinas incluídas no Programa Nacional de Vacinação (PNV). Adicionalmente, serão discutidas as vantagens das vacinas extra-PNV, que, apesar do investimento que exigem, representam um ganho inequívoco em saúde», nota esta pediatra. Também convocado a juntar-se a esta consulta fictícia, o Dr. Tiago Proença Santos, neuropediatra no CHULN/HSM, reforça que cabe também aos médicos de família «rebater os argumentos

antivacinas, expondo a melhor evidência científica disponível, com base no estado da arte atual». No entender deste especialista, «a proliferação de convicções sem qualquer substrato científico acarreta desafios acrescidos, porque aquilo a que as pessoas têm acesso, muitas das vezes, não é informação, mas apenas dados manipulados». Com alguma ironia, Tiago Proença Santos partilha um exemplo: «Se eu disser que desde que a vacina antipneumocócica foi introduzida no mercado, o Sporting nunca mais foi campeão nacional, estou a apresentar uma verdade estatística. Daí concluir que é por causa desta vacina que o Sporting nunca mais foi campeão. É um disparate, porque não há qualquer tipo de correlação entre estes dois factos.» Ora, «é precisamente a este tipo de estratégias de comunicação que os movimentos antivacinas recorrem». Para este neuropediatra urge, portanto, passar a mensagem de que «as vacinas são perfeitamente seguras». E acrescenta: «Não há qualquer tipo de associação entre as vacinas e as perturbações do desenvol-

vimento, nomeadamente o autismo, e todos os excipientes utilizados são seguros.» Também orador nesta sessão, o Dr. José Pedro Antunes, presidente do Update em Medicina 2019 e especialista em MGF na Unidade de Saúde Familiar Viva Saúde, do Agrupamento de Centros de Saúde Baixo Vouga, em Aveiro, faz questão de frisar, por sua vez, que «a principal função dos cuidados de saúde primários é prevenir o surgimento das doenças», pelo que «a defesa da vacinação deve ter uma importância vital para os médicos de MGF». Nesse sentido, o especialista reitera: «Devemos desenvolver as nossas competências de comunicação com os pais e as crianças. Por outro lado, devemos robustecer o nosso conhecimento técnico-científico, para que possamos argumentar a favor das vantagens da vacinação.» Com uma «posição privilegiada» devido «ao vínculo próximo» que estabelecem com as famílias, os médicos de MGF são «determinantes na promoção da literacia para a saúde», remata José Pedro Antunes.

Vacinas extraprograma: sim ou não?

Relativamente às vacinas não incluídas no Programa Nacional de Vacinação (PNV), esta sessão dará particular destaque «à vacina contra o meningococo do grupo B e à vacina conjugada contra o meningococo dos serogrupos A, C, W135Y», adianta Cristina Camilo. E justifica porquê: «Com a introdução da vacina contra o meningococo do grupo C, que está incluída no PNV, começaram a surgir mais casos de infeções por outro tipo de serogrupos, nomeadamente o B.» Atualmente, acrescenta Tiago Proença Santos, esta passou a ser «a principal causa de meningites em doentes em idade pediátrica e adultos», o que denota «a importância da vacinação». Ambos os especialistas concordam que a «Neisseria meningitidis é uma bactéria extremamente agressiva», cuja infeção, particularmente nestes serogrupos, tende a deixar «sequelas gravíssimas, por vezes até fatais». Como tal, «é preciso mostrar aos pais que o custo das vacinas, que não é irrisório, compensa amplamente pelo seu benefício». 5

13 DE ABRIL (SÁBADO)

Resultados do Estudo Panorama na Madeira

Na sessão que decorre entre as 12h30 e as 13h00, a Dr.ª Nivalda Pereira, especialista de Medicina Geral e Familiar no Centro de Saúde Dr. Rui Adriano de Freitas, no Funchal, e coordenadora do Estudo Panorama na Região Autónoma da Madeira (RAM), vai apresentar os resultados dos dois subestudos que, até agora, obtiveram maior adesão – o Panorama da Diabetes Mellitus Tipo 2 na RAM e o Panorama da Prescrição de Estatinas na RAM. Ana Rita Lúcio [EASD], emitido em 2018. Por sua vez, os objetivos do Panorama da Prescrição de Estatinas na RAM foram os seguintes: caracterizar os indivíduos sob terapêutica com estatinas relativamente ao risco cardiovascular calculado através do método SCORE [Systematic Coronary Risk Evaluation]; avaliar se, de acordo com o SCORE, os valores de colesterol LDL [c-LDL] destes indivíduos estavam em conformidade com as guidelines da European Society of Cardiology [ESC] de 2016; e avaliar o perfil de intensidade das estatinas administradas aos indivíduos que, em função do SCORE, apresentavam valores de c-LDL superiores aos recomendados por estas guidelines da ESC.

Em que consiste o projeto desenvolvido na Região Autónoma da Madeira (RAM) no âmbito do Estudo Panorama? Na verdade, desenvolvemos dois trabalhos, cujos resultados vou apresentar na sessão – o Panorama da Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2) na RAM e o Panorama da Prescrição de Estatinas na RAM, visto que, até agora, são os dois subestudos com maior participação. O nosso grupo de trabalho foi constituído pelos autores Pedro Pereira, Roberto Rodrigues, Tânia Mendes Serrão e eu própria, assim como pelos investigadores que contribuíram para a recolha de dados, a quem agradeço a participação ativa e exemplar.

Que objetivos presidiram a esses dois subestudos? No âmbito do Panorama da DMT2 na RAM, procurámos caracterizar os indivíduos com este tipo de diabetes e respetiva terapêutica, avaliando a sua conformidade com o documento de consenso da American Diabetes Association [ADA]/ European Association for the Study of Diabetes

Que resultados obtiveram com o subestudo dedicado à DMT2? Saliento que 51% dos doentes incluídos neste subestudo tinham o valor de hemoglobina glicada [HbA1c] no alvo definido pelo seu médico de família. Adicionalmente, 60,8% dos doentes apresentavam a pressão arterial controlada e 21,5% tinham o c-LDL dentro do alvo recomendado pela ESC, de acordo com o respetivo SCORE. Verificou-se também que os inibidores da dipeptidil peptidase-4 ocupavam a segunda linha terapêutica, independentemente das características e do perfil de comorbilidades dos doentes [ver tabela]. Nesse sentido, concluímos que é imperativo evitar a inércia clínica, tendo em atenção que, cada vez mais, a terapêutica da DMT2 deve alcançar outros benefícios para além do efeito anti-hiperglicemiante. Impõe-se, por isso, que o esquema terapêutico eleito para estes doentes seja atualizado à luz do consenso ADA/EASD de 2018.

Diabetes mellitus tipo 2 na RAM DMT2 com RCV muito alto

98%

HbA1c no alvo

51%

Terapêutica de 1.ª linha

Metformina

Classe terapêutica de 2.ª linha

iDPP-4

PA < 140/85

60,8%

Colesterol LDL no alvo

21,5%

DMT2: diabetes mellitus tipo 2; HbA1c: hemoglobina glicada; iDDP-4: inibidores da dipeptidil peptidase-4; LDL: low-density lipoprotein; PA: pressão arterial; RAM: Região Autónoma da Madeira; RCV: risco cardiovascular

Sobre o Estudo Panorama É um projeto de investigação epidemiológica de âmbito nacional, com a chancela do Update em Medicina, que tem como objetivo primário a realização de estudos observacionais e analíticos sobre patologias prevalentes nos CSP em Portugal. É constituído por nove subestudos nas áreas da diabetes, fibrilhação auricular, doença pulmonar obstrutiva crónica, insuficiência venosa crónica, doença arterial periférica, insuficiência cardíaca, hipertensão arterial e prescrição de estatinas. Saiba mais em www.estudopanorama.pt

E do subestudo sobre o panorama da prescrição de estatinas, que resultados destaca? Constatou-se que 31,6% dos indivíduos sob terapêutica com estatinas apresentavam, em função do SCORE, valores de c-LDL em conformidade com as guidelines de 2016 da ESC. Observou-se ainda que as estatinas mais utilizadas são as de intensidade moderada [ver gráfico]. Estes dados permitem concluir que é possível e premente otimizar a terapêutica antidislipidémica.

Intensidade das estatinas prescritas na RAM 4%

Alta

Moderada Baixa Sem estatina

88%

Maior precisão da medição ambulatória da PA Dar prioridade à medição ambulatória da pressão arterial (MAPA), à automedição (AMPA) ou à medição automatizada sem assistência (AOBP, na sigla em inglês) em unidades de apoio ao hipertenso na farmácia, versus a medição em consultório, é o repto da sessão que decorre entre as 11h00 e as 12h30. Luís Garcia

e acordo com o Dr. António Pedro Machado, internista e coordenador científico do Update em Medicina 2019 – que será preletor na sessão, juntamente com o Dr. Carlos Rabaçal, diretor do Serviço de Cardiologia do Hospital de Vila Franca de Xira –, os estudos indicam que até 30% dos indivíduos com pressão arterial (PA) elevada no consultório têm PA normal quando avaliados por MAPA. «Ou seja, se o diagnóstico de hipertensão arterial [HTA] for sustentado exclusivamente nos valores obtidos em medições feitas no consultório, até um terço dos doentes que vou “tratar” serão hipertensos da bata branca, isto é, não têm HTA. Ao tratá-los desnecessariamente, estaremos a fazer-lhes mal, além de desperdiçarmos recursos», elucida o palestrante. Perante estes dados, em alguns países, já não é prática corrente utilizar-se a medição da PA feita pelo médico no consultório. Por exemplo, no Canadá, que tem uma das melhores taxas de controlo da PA do mundo, esta modalidade tem vindo a ser substituída pela AOBP, na qual é utilizado um tensiómetro totalmente automático, sem a presença de qualquer profissional de

Dr. António Pedro Machado e Dr. Carlos Rabaçal

saúde. Após um período de cinco minutos de repouso, o dispositivo faz três medições intervaladas por um minuto e indica o valor médio destas três medições. Este valor é idêntico ao valor médio da AMPA e à PA média do período de vigília na MAPA. «Valores acima de 135/85 mmHg são elevados e fazem o diagnóstico de HTA na AMPA, na MAPA em vigília e na AOBP», refere António Pedro Machado. Admitindo, porém, que estes aparelhos são caros e implicam condições logísticas algo exigentes, o internista considera a AMPA uma boa alternativa, quase sem custos e com a vantagem adicional de envolver o doente na gestão da sua doença, dado que fica responsável pela medição da PA. Tal «resulta num aumento claro da adesão à terapêutica», defende o preletor, acrescentando que «a AOBP feita nas farmácias constitui uma alternativa à medição da PA no consultório e é um complemento à AMPA».

Regras para a AMPA s medições da pressão arterial devem ser feitas após, pelo menos, cinco minutos A de repouso, sem que tenha havido atividade física nos 30 minutos prévios; utente deve estar confortavelmente sentado e num ambiente tranquilo, com O as costas apoiadas e o braço assente, por exemplo, numa mesa, imóvel, sem as pernas cruzadas, sem conversar e relaxado; evem ser feitas três medições de manhã e três à noite, intervaladas de um D a dois minutos, durante, pelo menos, cinco dias consecutivos; A braçadeira deve estar corretamente colocada ao nível do coração; Os valores medidos devem ser registados imediatamente em folheto próprio.

A MAPA é o único método de avaliação da PA elevada durante o sono, que, por sua vez, é a que tem maior impacto no prognóstico, tal como ficou demonstrado no Projeto HYGIA, um estudo multicêntrico cujos resultados serão apresentados pelo seu autor principal, Prof. Ramón Hermida, na sessão que decorre entre as 17h30 e as 18h30. Neste estudo, publicado no European Heart Journal, o seguimento dos doentes, a avaliação e a decisão terapêutica basearam-se na MAPA de 48 horas. Uma limitação adicional à medição da PA no consultório, segundo as recomendações europeias de 2018, é o tempo. «O médico dispõe de 15 minutos para fazer uma consulta. Mas uma medição da PA com algum rigor, como a que é proposta pelas guidelines europeias, consome, em média, 16 minutos. Isto pode significar que, se o médico medir a PA com rigor, poderá não ter tempo para consultar o doente», reconhece o internista. Perante esta realidade, e procurando deixar pistas práticas aos participantes do Update em Medicina, António Pedro Machado recomenda que, na semana anterior à consulta, o doente faça a AMPA, registando os valores em casa, e passe pela farmácia para fazer a AOBP. Deste modo, «o médico tem acesso aos valores da PA medidos por dois métodos distintos, pode tomar decisões suportadas por medições de grande qualidade que expurgam o efeito da bata branca e pode dispor de mais tempo na consulta para dedicar ao seu doente».

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13 DE ABRIL (SÁBADO)

Quem bate à porta da «consulta aberta»? É este o mote da sessão televoter que decorre entre as 15h00 e as 16h30. Visando partilhar «histórias com final feliz», este será um momento em que oradores e plateia vão discutir situações agudas que surgem com frequência nas consultas não programadas dos cuidados de saúde primários (CSP). Porque a saúde física e mental dos médicos também não deve ser descurada, esta sessão fornecerá ainda sugestões úteis para ajudar estes profissionais a sentirem-se mais felizes. Ana Rita Lúcio

ara explicar o tema desta sessão que vai coapresentar, o Dr. José Pedro Antunes, presidente do Update em Medicina 2019 e médico na Unidade de Saúde Familiar (USF) Viva Saúde, do Agrupamento de Centros de Saúde do Baixo Vouga, em Aveiro, começa por referir que «a atividade assistencial do médico de família assenta em dois tipos de consultas: as programadas, que podem ser de seguimento ou preventivas, e as "abertas" ou não programadas, às quais recorrem doentes com quadros não urgentes, mas que precisam de ser avaliados com alguma celeridade». Não obstante, as consultas «abertas» dos CSP podem também dar resposta a algumas situações verdadeiramente urgentes, que surgem «porque o doente toma, erradamente, a iniciativa de se dirigir aos CSP, ao invés de procurar os cuidados

Dr. José Pedro Antunes, Dr.ª Inês Rosendo e Dr.ª Alexandra Fernandes

hospitalares». Em qualquer caso, porém, «a suspeita diagnóstica deve estar sempre presente» na mente do médico de MGF, preconiza José Pedro Antunes, que sublinha: «Tendo em conta que estas são consultas de curta duração, a que o doente recorre inesperadamente, é imperativo que estruturemos o nosso raciocínio de modo rápido e direcionado», sublinha. Embora se trate de uma consulta não programada, o facto de o médico de MGF ter acesso ao histórico do doente, para poder contextualizar melhor a situação aguda «é uma mais-valia inequívoca». Mas a vasta multiplicidade de casos que esta consulta pode abranger é um grande desafio. «Podemos encontrar desde o doente em idade pediátrica ao idoso, desde indivíduos previamente

Médicos de família felizes: porque não? Ainda nesta sessão, a Dr.ª Alexandra Fernandes, especialista em MGF na USF Fernão Ferro Mais, vai abordar o tema «Médicos de família felizes: porque não?», partilhando algumas convicções, intuições e atitudes que a têm «ajudado a ser mais feliz na vida pessoal e profissional». Com o acompanhamento visual das criações da ilustradora Inha Branco (de que é exemplo a imagem ao lado), esta preletora desvendará alguns «segredos que poderão ajudar os médicos de família a serem mais felizes no seu dia-a-dia, mesmo com todas as contrariedades que têm de enfrentar, na profissão e na vida». Eis um deles: «O segredo da felicidade é uma existência agradecida» é uma existência redo da felicidade seg «O agradecida.» Quer saber mais? Então deixe-se ficar até ao final desta sessão! 8

saudáveis até doentes com várias patologias e multimorbilidade», exemplifica José Pedro Antunes.

ATÉ ONDE DEVE IR O MÉDICO DE FAMÍLIA? Também oradora nesta sessão, a Dr.ª Inês Rosendo, especialista em MGF na USF Coimbra Centro, concorda que «conhecer o contexto e o histórico prévio do doente é uma vantagem clara» para o médico de família. Todavia, «não se sabe, de antemão, o que leva o doente à “consulta aberta”, além de que os recursos disponíveis nos CSP para realizar a avaliação e o diagnóstico são limitados», o que levanta, naturalmente, «dificuldades à intervenção do médico». Por isso, um dos objetivos desta sessão é demonstrar o que é possível fazer nas consultas não programadas dos CSP, que «nem sempre se coaduna com o que vem nos livros ou o que se postula nos congressos das especialidades hospitalares». Tendo em conta «os meios que estão acessíveis aos médicos de MGF», o debate recairá sobre a dicotomia de «até onde se pode vigiar, tratar e manter determinado indivíduo no raio de ação dos CSP», versus «a partir de quando se deve recorrer à referenciação para os cuidados de saúde hospitalares», avança Inês Rosendo. Quanto aos casos clínicos em análise, esta palestrante refere que serão abordadas «desde situações mais frequentes, como os sintomas aparentes de infeção urinária, até quadros mais desafiantes, como sintomas neurológicos transitórios». Quanto às ferramentas diagnósticas, Inês Rosendo lembra que, «no âmbito dos CSP, são poucos os exames complementares que estão acessíveis no imediato». Como tal, esta sessão versará sobre «outras ferramentas, como os algoritmos diagnósticos e as tabelas de risco-benefício, que podem ajudar a tomar decisões com maior segurança».

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13 DE ABRIL (SÁBADO)

Proteção CV e renal com canagliflozina Os benefícios demonstrados pela canagliflozina na prevenção de eventos cardiovasculares (CV), na redução dos internamentos por insuficiência cardíaca (IC) e na estabilização da função renal contribuem para elevar o tratamento da diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) a um patamar de intervenção mais global. Os dados que sustentam estas vantagens são discutidos no simpósio Mundipharma, hoje, entre as 16h30 e as 17h00. Luís Garcia

visão glicocêntrica, muito focada no controlo da hemoglobina glicada (HbA1c), passou a pertencer ao passado do tratamento da diabetes com o aparecimento de estudos que documentam benefícios em outcomes clínicos, incluindo a ocorrência de eventos graves. Neste âmbito, destacam-se os inibidores do cotransportador de sódio e glicose tipo 2 (SGLT2). «No caso concreto da canagliflozina, além dos benefícios metabólicos ao nível da glicose, há que registar as vantagens hemodinâmicas que se repercutem em benefício CV e, caso os resultados do estudo CREEDENCE se confirmem, renal», refere o Dr. Alfonso de Soto, diretor do Serviço de Endocrinologia e Nutrição do Hospi-

Diminuição da HbA1c versus placebo (%)

-0,8

-0,7

-0,6

Dr. Alexandre Rebelo-Marques e Dr. Alfonso de Soto

tal Universitário Virgen del Rocío, em Sevilha, e orador neste simpósio. Segundo o outro palestrante e cardiologista no Hospital das Forças Armadas/Polo de Lisboa e no Hospital da Luz Lisboa, Dr. Hélder Dores, «no estudo CANVAS, realizado em doentes com DMT2 mal controlados, com risco CV elevado ou doença CV já estabelecida, a canagliflozina reduziu, de forma significativa (14%), o endpoint primário, que consistiu num combinado de morte CV, enfarte agudo do miocárdio (EAM) não fatal e acidente vascular cerebral (AVC) não fatal». No CANVAS, este inibidor do SGLT2 também reduziu em 33% os internamentos por IC, a pressão arterial sistólica e o peso. Outra característica importante deste fármaco é o seu efeito a nível renal. «A canagliflozina reduziu o risco relativo da progressão da albu-

Diminuição da PAS versus placebo (mmHg)

-0,7 -3,9

-0,9

-3,3

-3,0

-4,9

Diminuição da GPJ versus placebo (mmol/L)

-1,6

-1,5

-1,3

Diminuição do peso corporal versus placebo (kg)

-1,9

-1,4

-2,3

-1,9

-2,5

Canagliflozina 300 mg

Canagliflozina 100 mg

Empagliflozina 10 mg

Dapagliflozina 10 mg

Empagliflozina 25 mg

GPJ: glicose plasmática em jejum; HbA1c: hemoglobina glicada; PAS: pressão arterial sistólica Adaptado de: Zaccardi F, et al. Diabetes Obes Metab. 2016;18:783–94

-3,7

-2,1

-2,2

Dr. Hélder Dores

minúria e a própria albuminúria, mas também melhorou endpoints combinados, como a redução da taxa de filtração glomerular, a doença renal terminal e a morte por causa renal», indica Hélder Dores. Por todas estas características, «a American Diabetes Association recomenda que, após a primeira linha com metformina e a alteração dos estilos de vida, a terapêutica de segunda linha, sobretudo em doentes com evidência de doença CV, devem ser fármacos que reduzam comprovadamente estes eventos, com os inibidores do SGLT2 à cabeça». Por sua vez, o Dr. Alexandre Rebelo-Marques, diretor médico da Mundipharma Portugal e moderador deste simpósio, frisa que «a canagliflozina é o único inibidor do SGLT2 disponível que demonstrou uma redução da morte por causa CV, do EAM não fatal e do AVC não fatal, tanto em prevenção primária como secundária». Além disso, defende este especialista em Medicina Geral e Familiar, «a canagliflozina é o inibidor do SGLT2 que demonstra uma ação mais potente e sustentada na redução da HbA1c (ver gráfico). Já a nível cardiorrenal, «embora todos os inibidores do SGLT2 tenham demonstrado benefícios nos endpoints secundários», Alexandre Rebelo-Marques mostra-se expectante relativamente aos resultados do estudo CREEDENCE, que serão divulgados no próximo dia 15 de abril, antecipando que «vão revolucionar o tratamento da nefropatia diabética, que não tem novidades há mais de 15 anos».

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Ficha técnica REUNIÃO ORGANIZADA POR: Update em Medicina, Lda. Rua Professor Moisés Amzalak, N.º8 - 8.ºA 1600 - 648 Lisboa Tel.: (+351) 916 830 728 (+351) 916 763 877 info@updatemedicina.com www.updatemedicina.com EDIÇÃO:

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OPINIÃO

13 DE ABRIL (SÁBADO)

O que deve mudar no combate à HTA?

diagnóstico e a terapêutica da hipertensão arterial (HTA) alicerçam-se, atualmente, num conjunto limitado de valores de pressão arterial (PA) medidos na prática clínica e, ocasionalmente, complementados com os valores obtidos através da automedição da PA (AMPA), sempre durante o estado de vigília. No entanto, a correlação entre os níveis de PA e o risco de ocorrência de lesão de órgãos-alvo e eventos cardiovasculares (CV) é muito mais elevada para parâmetros derivados da monitorização ambulatória da PA (MAPA). Diversos estudos prospetivos demonstram que a subida dos valores médios da PA durante o sono constitui um fator de risco CV significativo. Com base na evidência sobre o melhor valor prognóstico da MAPA versus a medição da PA no consultório, várias recomendações internacionais preconizam, atualmente, a MAPA como requisito para confirmar o diagnóstico de HTA em todos os indivíduos com mais de 18 anos. As guidelines do National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), no Reino Unido, recomendam que se utilize o valor médio da PA ambulatória em vigília para corroborar o diagnóstico de HTA em adultos com valores de PA elevados na medição de consultório. Por seu turno, as guidelines conjuntas da European Society of Cardiology com a European Society of Hypertension recomendam que se sustente o diagnóstico da HTA em medições repetidas da PA no consultório ou em medições ambulatórias, seja com AMPA ou MAPA. No entanto, nenhuma destas diretrizes reconhece a elevada prevalência de HTA noturna o elevado risco CV que lhe está associado.

eventos CV. Por outro lado, para qualquer nível de PA ambulatória, os indivíduos com perfil não-dipper tiveram risco CV mais elevado, comparativamente aos indivíduos com perfil dipper. A diminuição da PAS durante o sono e o aumento da profundidade até um perfil mais dipper são, em conjunto, os preditores mais significativos de redução da morbilidade e mortalidade CV em doentes hipertensos sob tratamento. Por conseguinte, a PAS durante o sono pode ser considerada como um objetivo terapêutico a atingir para aumentar a sobrevivência livre de eventos. Em conclusão, a avaliação do risco CV e o diagnóstico de HTA devem sustentar-se na MAPA, que permite medir a PAS durante o sono. Adicionalmente, o tratamento da HTA deve ter em conta o horário de administração dos fármacos, que deve obedecer ao ciclo de vigília e descanso do doente, dando preferência à toma antes do deitar.

1. Hermida R, et al. Asleep blood pressure: significant prognostic marker of vascular risk and therapeutic target for prevention. Eur Heart J. 2018; 39:4159-4171.

Redução da PA durante o sono diminui o risco CV A 2,2 P< 0.001

2,0

Hazard ratio ajustado

Preletor da conferência «O Projeto Hygia e as suas implicações no futuro do diagnóstico, monitorização e tratamento da hipertensão arterial», entre as 17h30 e as 18h30

P< 0.001

1,8

P< 0.001

1,4

P= 0.47

P= 0.32

1,6

PA em vigília normal PA em vigília elevada

1,2 1,0 0,8

Ref. PA durante o sono normal

PA durante o sono elevada

B 2,1 Hazard ratio ajustado

PROF. RAMÓN HERMIDA

Diretor do Laboratório de Bioengenharia e Cronobiologia da Universidade de Vigo, em Espanha

O Projeto Hygia1 é um estudo prospetivo multicêntrico controlado, no qual participaram 292 investigadores de 40 unidades de cuidados de saúde primários da região da Galiza. Este estudo foi desenhado para avaliar prospetivamente: 1. O valor prognóstico da medição da PA no consultório versus a MAPA; 2. A influência do horário a que é administrada a terapêutica anti-hipertensora sobre o risco CV e a progressão da doença até ao desenvolvimento de diabetes e/ou doença renal crónica. Os investigadores recrutaram 18 158 indivíduos sujeitos a avaliação periódica (pelo menos anual) com MAPA de 48 horas. Durante os 5,1 anos de seguimento, 2 311 indivíduos sofreram algum tipo de evento CV, incluindo 1 209 casos com eventos major (morte CV, enfarte do miocárdio, revascularização, insuficiência cardíaca ou acidente vascular cerebral). O valor médio da PA sistólica (PAS) durante o sono foi o melhor preditor de ocorrência de eventos CV. Quando se analisou o valor médio da PAS durante o sono em conjunto com a medição da PA no consultório ou o valor médio da PA em vigília, apenas o primeiro indicador revelou ser um preditor significativo da ocorrência de

PA clínica normal

1,8

PA clínica elevada

1,5 1,2

P= 0.49

P= 0.95

P= 0.77

P= 0.11

0,9 0,6

Ref. PA em vigília normal PA em vigília elevada PA em vigília normal PA em vigília elevada

PA durante o sono normal CV: cardiovascular; PA: pressão arterial

PA durante o sono elevada

14 DE ABRIL (DOMINGO)

«O doente só está protegido com uma PA sistólica abaixo de 130 mmHg» Em ano de estreia, o Prémio Hipertensão Servier/Update em Medicina, no valor de 5000 euros, foi atribuído a um grupo de médicos do Centro de Saúde de São João da Madeira, pelo estudo dos fatores de risco para acidente vascular cerebral (AVC) nos seus doentes com hipertensão arterial (HTA). O risco aumentado a partir de valores de pressão arterial sistólica (PAS) de 130 mmHg e de colesterol LDL (low-density lipoprotein) de 115 mg/dL é o principal resultado deste estudo que o Dr. Miguel Monte, um dos autores, comenta em entrevista. Ana Rita Lúcio e Luís Garcia

O Dr. Miguel Monte (à esq.) e o Dr. Hélder Aguiar (à dta.) são dois dos seis autores do projeto vencedor do Prémio de Hipertensão Servier/Update em Medicina 2019

Quem integra a equipa por detrás do estudo vencedor do Prémio Servier/Update em Medicina 2019? Intitulado «Fatores de risco para acidente vascular cerebral em hipertensos: um estudo na população portuguesa», este trabalho foi desenvolvido nas duas unidades de saúde familiar [USF] do Centro de Saúde de São João da Madeira e envolveu seis elementos: eu e os Drs. Hélder Aguiar, Edgar Coelho, Sílvia Gonzaga (da USF São João), Bruna Tavares e Andreia Pereira (da USF Vale do Vouga). Somos todos internos de Medicina Geral e Familiar, com exceção do Dr. Hélder, que é especialista.

Como surgiu a ideia de desenvolver este projeto? Trabalhamos nos cuidados de saúde primários e lidamos diariamente com a realidade das doenças vasculares. Portugal é um dos cinco países europeus onde há mais mortes por AVC do que por enfarte do miocárdio. Além disso, nos estudos que têm sido levados a cabo no nosso país sobre o AVC, são aplicados os fatores de risco conhecidos em populações de outros países. Se há uma diferença nos eventos que mais matam, é plausível pensar que os fatores de risco podem ser distintos. Foi com base nessa hipótese que desenvolvemos este estudo sobre os fatores de risco para AVC na população de hipertensos do nosso centro de saúde.

Que procedimentos adotaram? O Centro de Saúde de São João da Madeira abrange toda a população do município, que

é vasta. Nos últimos cinco anos, comparámos, na nossa população de doentes com HTA, aqueles que tiveram um primeiro AVC com os que não sofreram este evento. Depois, analisámos que fatores de risco tinham os doentes nos seis meses anteriores ao AVC. O nosso objetivo foi direcionar o estudo para a prática clínica: um médico que o leia pode perceber qual o risco de o doente que tem à sua frente sofrer um AVC nos próximos seis meses, consoante a PA, o nível de colesterol, o facto de ter ou não diabetes ou fumar, etc.

Quais as principais conclusões a que chegaram? Encontrámos associação, com resultado estatisticamente significativo, entre cinco fatores de risco de AVC, ordenados pela sua importância: PAS, fibrilhação auricular, idade, doença renal crónica e colesterol LDL [c-LDL]. Verificámos que o risco de AVC é cada vez maior à medida que os valores de PA sistólica sobem, sendo que este risco torna-se estatisticamente significativo quando a PAS está acima de 130 mmHg. No caso do c-LDL, o aumento do risco de AVC começou a partir dos 115 mg/dL.

Que consequências para a prática clínica podem ser retiradas destes dados? Se calhar, na consulta, estamos habituados a tratar os doentes com PAS acima de 140 mmHg, mas, de acordo com o nosso estudo, o doente só está protegido se tiver valores abaixo de 130 mmHg. A mensagem que destaco é que temos de tratar a HTA a sério – ao não medicarmos um doente que nos aparece com 140 mmHg estamos a permitir que tenha risco aumentado de ACV nos próximos seis meses.

Realidade em estudo

opulação total do Centro de Saúde P de São João da Madeira: 28 337 utentes; úmero de utentes com HTA: 4904 N (prevalência de 20,3% na USF São João e 21,1% na USF Vale do Vouga); os últimos cinco anos, foi registado N um primeiro AVC não fatal em 196 doentes com HTA; F oram incluídos no estudo 171 doentes hipertensos com registo de AVC não fatal e 171 sem AVC.

Comparativamente a estudos internacionais, que diferenças detetaram ao nível dos fatores de risco para AVC? Apesar de os estudos internacionais também diferirem entre si, não encontrámos algumas associações de que estávamos à espera: por exemplo, não houve um aumento estatisticamente significativo do risco associado ao tabagismo, à diabetes ou ao alcoolismo. Relativamente ao tabagismo, ficámos com a perceção de que, provavelmente, seria possível encontrar uma relação com o AVC se o estudo tivesse envolvido mais doentes. Quanto à diabetes, de facto, não encontrámos qualquer relação, mas não podemos descartar que sejam características da nossa população a enviesar os resultados. O nosso estudo é de caso-controlo, pelo que não conseguimos controlar completamente todas as variáveis, podendo haver alguns doentes a ficar de fora. Este é um dos motivos pelos quais seria útil, no futuro, fazermos este estudo de forma prospetiva.

NOTA: O Prémio Servier de Hipertensão e a Bolsa de Investigação Update em Medicina/ /Alfasigma (página ao lado) serão entregues amanhã, tal como os restantes prémios (investigação clínica – 1000 euros, revisão de temas – 750 euros, e casos clínicos relevantes – 500 euros) e menções honrosas Update em Medicina 2019. A sessão começa às 9h00 com a apresentação dos melhores pósteres deste congresso e dos resultados do Prémio Alfasigma 2017.

Atividade física personalizada aos doentes com DPOC Criar uma plataforma móvel que permita aos médicos dos cuidados de saúde primários (CSP) personalizar os planos de atividade física dos doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) e monitorizar o seu cumprimento é o objetivo do projeto vencedor da Bolsa de Investigação Update em Medicina/Alfasigma 2019, no valor de 3000 euros. O trabalho final resultará de uma parceria entre a Unidade de Saúde Familiar (USF) Santiago de Leiria e o ciTechCare – Centro de Inovação em Tecnologias e Cuidados de Saúde do Instituto Politécnico de Leiria (IPLeiria). Luís Garcia

om prevalência crescente, a DPOC já afeta quase 10% da população portuguesa acima dos 40 anos e poderá assumir-se como a terceira causa de morte a nível mundial em 2030. Este cenário, associado ao particular interesse por esta patologia de três internos de Medicina Geral e Familiar da USF Santiago de Leiria (Drs. Bruno P. Carreira, Mariana Coimbra e André Rainho Dias) e de uma investigadora e docente do Instituto Politécnico de Leiria (IPLeiria)/ciTechCare – Centro de Inovação em Tecnologias e Cuidados de Saúde (Prof.ª Joana Cruz), fizeram com que esta fosse a doença escolhida para desenvolver um projeto de m-health. «Os baixos níveis de atividade física dos doentes com DPOC são um problema, uma vez que é muito importante que estes indivíduos se mantenham fisicamente ativos para melhorarem o seu estado de saúde e a funcionalidade», explica Bruno P. Carreira. No entanto, a atividade física avaliada em estudos resume-se à marcha. «As pessoas podem não gostar de fazer caminhadas – e, se não gostarem, é provável que deixem de as fazer», adverte Joana Cruz.

Os quatro mentores do projeto (Dr. André Rainho Dias, Dr.ª Mariana Coimbra, Dr. Bruno P. Carreira e Prof.ª Joana Cruz) acompanhados pelo coordenador da USF Santiago de Leiria, Dr. Manuel Carvalho – da esq. para a dta.

Assim, o projeto que este ano venceu a Bolsa de Investigação Update em Medicina/Alfasigma 2019, cuja candidatura foi submetida por Bruno P. Carreira, passará, em primeiro lugar, por perceber, junto de profissionais de saúde e doentes, quais os parâmetros a inserir na plataforma – por exemplo, que exercícios incluir no plano de atividade de física, de acordo com as preferências de cada doente. A partir daí, com a colaboração do IPLeiria e envolvendo profissionais de saúde, da engenharia informática, da estatística, do machine learning e da inteligência artificial, entre outras áreas, será criado um protótipo de plataforma móvel de atividade física que possa ser, por um lado, ajustada, controlada e monitorizada pelo médico; e, por outro lado, utilizada pelo doente através de um smartphone. O protótipo será posteriormente testado na USF Santiago de Leiria. Como refere Mariana Coimbra, uma das principais dificuldades passa, desde logo, por «identificar os doentes com condições para integrar o estudo», uma vez que os critérios de elegibilidade e exclusão estão bem definidos, dado o elevado nível de personalização

Os três passos do projeto 1

Realização de entrevistas a profissionais de saúde e doentes para perceber que dados devem integrar a plataforma móvel de exercício físico personalizado a doentes com DPOC, com consequente criação de um primeiro protótipo;

Teste do protótipo funcional junto dos doentes e dos profissionais de saúde;

Realização de um estudo-piloto, no qual o doente leva para casa um smartphone e utiliza a plataforma. O médico pode monitorizar, à distância, a adesão do doente ao plano de atividade física prescrito.

da plataforma. A isto acresce a variabilidade inter e intraindividual dos doentes com DPOC. «Não só um grau A da doença é muito diferente de um grau D, como a DPOC no mesmo doente é variável ao longo do ano, por exemplo, do verão para o inverno. A prescrição de atividade física deve acompanhar estas diferenças», sublinha André Rainho Dias.

LEVAR A PLATAFORMA A TODO O PAÍS Embora reconheça que o trabalho que tem pela frente não é fácil, a equipa aspira levar o projeto para lá das fronteiras da USF Santiago de Leiria. Uma vez testada e afinada a plataforma móvel de exercício físico, poderá ser utilizada nas unidades de CSP de todo o país, mas também adaptada a outras patologias e a especialidades hospitalares. Segundo os autores do projeto, intitulado «Plataforma móvel de promoção da atividade física em pessoas com DPOC nos Cuidados de Saúde Primários», a Bolsa de Investigação Update em Medicina/Alfasigma 2019 será um contributo importante, sobretudo para fazer face aos gastos relacionados com equipamento. Parte da verba será também alocada a despesas associadas à divulgação da plataforma e à formação dos profissionais de saúde e dos doentes. «Esta bolsa vai ajudar-nos a levar a cabo algumas das tarefas do projeto. As iniciativas deste género para a Medicina Geral e Familiar são escassas e o Update em Medicina é um excelente exemplo de apoio à investigação nos CSP. As USF começam agora a ser avaliadas também pela investigação e a formação que promovem, pelo que bolsas como esta assumem grande importância», conclui Bruno P. Carreira.