Calendario de beneficios de México

CALENDARIO MÉDICO DE BENEFICIOS

Esta opción del plan Médico de México está disponible para cualquier empleado con dependientes que se inscriba como “Solo empleado” y no inscriba a su cónyuge e hijos dependientes en una de las 3 opciones del plan médico Blue Cross Blue Shield (Estados Unidos) sin costo adicional. Esta opción proporciona cobertura para toda su familia. Este plan también está disponible para cualquier empleado sin dependientes que desee agregar esta cobertura para sí mismos - además de uno de los planes BCBS - a un costo de $ 104.50 por mes.

Mexicali, B.C., Mexico • San Luis, R.C., Sonora Mexico • Tijuana, B.C., Mexico

Máximo anual..................................................................$ 75,000.00 (por individuo por año calendario) Co-Aseguranza ................................................................................70% *Los servicios deben ser proporcionados por un proveedor de México. Los servicios recibidos de un médico o centro no participante no estarán cubiertos.

Beneficios Básicos:

Visitas de oficina de doctor Visitas con un especialista

Máximo Beneficio Por Año Combinado:

Laboratorio y Rayos Cargos por paciente no internado en el Hospital/Cuarto de Emergencia Facilidad, de cirugía, de paciente no internado

Planeo Familiar:

Consultas Ligación de Tubos (no revisable) Vasectomía (no revisable)

Paciente Internado:

Paciente internado de 18 horas ó mas

Co-pay

$20.00 $20.00

30% 30% 30%

$20.00 $50.00 $75.00

$100.00

Servicios misceláneos de hospital

30% *Todo tipo de cirugía debe ser reautorizado. Cirugía para un Histerectomía, Hernia y septa desviado se necesitara una Segundaopinión

Cirujano, Asistente al Cirujano, Anestesista

Cirujano, límite por año calendario 30% Asistente al cirujano 30%

Anestesista 30%

Plan Pays

0 0

70% 70% 70%

70% 70% 70%

70%

70% 70% 70%

Cuidado Preventivo de Salud:

Consultas y visitas de oficina Mamograma Exámenes de papanicolaou Exámenes de la próstata

Recetas Medicas:

Medicamento genérico Medicamento de Marca

$5.00 $40.00 100% 100% 100% 100%

*Máximo beneficio por año calendario *Medicamentos considerados “Sobre el Mostrador” no son cubiertos bajo el plan. * Medicamento Genérico, será dispensado todo el tiempo, excepto en el evento de que no tengan el medicamento en Genérico,entonces le darán el medicamento de Marca.

Esta opción del plan dental de México está disponible para todos los empleados que deseen agregar esta cobertura además del plan Dental MetLife (Estados Unidos) a un costo de $24 por mes para su familia.

Dr. Raul Payan • Teléfono: (011-52) 653 534 3555 Centro Médico de Noroeste, Avenida Kino y Calle 12 #203, San Luis Rio Colorado, Sonora Mexico

Beneficio máximo mientras está asegurado

$1,000 por año calendario $5,000 por vida

LOS BENEFICIOS REQUISITOS DEL CO-PAGO

LOS EXÁMENES ORALES: (efectivo después de la inscripción) $10 El examen (el episodio inicial) La visita del doctor para la medicación, observación y corrección temporal de lesiones accidentales a dientes naturales o las estructuras de apoyo (las visitas operativas y visitas dónde un procedimiento de la corrección permanente ha realizado no son aplicables. $5

LIMPIEZAS - LA PROFILÁCTICA RUTINARIA: (efectivo después de inscripción)

Niños hasta la edad de14 (cada tratamiento) $12 Adultos y niños mayores de edad 14 (el tratamiento para incluir el escalado y pulido) (cada tratamiento) $15 Aplicación tópica de sodio fluoruro-incluye la limpieza (Solamente niños menores de 14 años de edad) $20

RADIOGRAFÍAS Y PATOLOGÍA: (efectivo después de la inscripción)

De un solo rollo $5 El rollo adicional (incluyendo hasta un total de 13 rollos) $2 por la película Serie de dentadura postiza que consiste de 14 rollos (incluso la mordedura si indicó). $30 Intraoral, vista oclusal, maxilar o mandibular, cada uno, $10 Superior o inferior maxilar, extraoral, un rollo, $15 Superior o inferior maxilar, extraoral, dos rollos, $25 La biopsia de tejido oral $15 Los exámenes microscópicos $25

EXTRACTOS: (efectivo después de 4 meses de matriculación continua)

Sencillo (extracto singular incluye el poste rutinario las visitas operativas) $15 Cada diente adicional (incluye las visitas postoperatorias rutinarias) $15 Remover quirúrgicamente los dientes en erupción $50 Visitas postoperatorias (las suturas y complicaciones) $5

DIENTES IMPACTADOS: (efectivo después de 4 meses de matriculación continua)

Extracción de diente (el tejido suave) $30 Extracción de diente (parcialmente óseo) $45 Extracción de diente (completamente óseo) $55

CIRUGÍA DENTAL RESTAURATIVA: (efectivo después de 4 meses de matriculación continua) Las Restauraciones de los Dientes amalgama Primarios:

Caries que involucran una superficie del diente $10 Caries que involucran dos superficies del diente $15 Caries que involucran tres o más superficies del diente $20

Restauraciones de los dientes amalgama primarios:

Caries que involucran una superficie del diente $10 Caries que involucran dos superficies del diente $15 Caries que involucran tres o más superficies del diente $20

ENDODONCIA-PUENTE: (efectivo después de 4 meses de matriculación continua)

Tapado de la pulpa $10 Pulpotomía terapéutica (además de la restauración cada tratamiento) $10 Pulpotomía vital $20 Remineralizacion(cada uno, la restauración temporal) cada diente $15

LOS BENEFICIOS REQUISITOS DEL CO-PAGO Los Puentes * no incluya último restauración

Con una sola raíz $65 Con dos raíces $85 Con tres raices $125

PERIODONTIC: (efectivo después de 4 meses de matriculación continua)

El tratamiento por emergencia (el absceso periodontal, periodontitis aguda, etc.) $20 Legrado subgingival, plan por raíz (cada cuadrante) $45 La corrección de oclusión $25 Gingivectomía cada cuadrante (incluye la visitas quirúrgicas) $100 Gingivectomía, óseo o cirugía del muco-gingival cada cuadrante (incluye las visitas postquirúrgicas) $100

PRÓTESIS: (efectivo después de 8 meses de matriculación continua)

Dentadura postiza maxilar completa $225 Dentadura postiza maxilar parcial $150 Dentadura postiza del mandibular completa $150 Dentadura postiza del mandibular parcial $150

MISCELÁNEO: (efectivo después de 4 meses de matriculación continua)

La incisión y levantamiento de cuerpo extranjero del tejido suave $15 La sutura de herida del tejido suave o lesión $20 La inyección del droga-antibiótico $10 Caries que involucran dos superficies del diente $15 Caries que involucran tres o más superficies del diente $20

ENDODONTICS-PUENTE: (efectivo después de 4 meses de matriculación continua)

La protecion pulpar directa $10 Pulpotomy terapéutico (además de la restauración cada tratamiento) $10 Pulpotomy vital $20 Remineralization (cada uno, la restauración temporal) cada diente $15

Los Puentes * no incluya último restauración

La terapia del puente arraigada $65 La terapia del puente Bi-arraigada $85 La terapia del puente Tri-arraigada $125

PERIODONTIC: (efectivo después de 4 meses de matriculación continua)

El tratamiento de la emergencia ( el absceso periodontal, Periodontitis agudo, etc.) $20 El curettage de Subgingival, plan del raíz (cada cuadrante) $45 La corrección de oclusión $25 Gingivectomy cada cuadrante (incluye la visitas quirúrgicas) $100 Gingivectomy, óseo o cirugía del muco-gingival cada cuadrante (incluye las visitas poste-quirúrgicas) $100

PROSTHETICS: (efectivo después de 8 meses de matriculación continua)

Dentadura postiza maxilar completa $225 Dentadura postiza maxilar parcial $150 Dentadura postiza del mandibular completa $150 Dentadura postiza del mandibular parcial $150

MISCELÁNEO:(efectivo después de 4 meses de matriculación continua)

La incisión y levantamiento de cuerpo extranjero del tejido suave $15 La sutura de herida del tejido suave o lesión $20 La inyección del droga-antibiótico $10