Historia Clínica :
ODONTOPEDIATRÍA UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
Paciente: Pablo Felipe ORTEGA HUANCA Edad: 4 años 4 meses Operador: Esteban HUANCA MARTÍNEZ Tutor: Dra. Luz Mautino Chang - Navarro Fecha : 10 de Mayo de 2012
“Año de la Integración Nacional y del Reconocimiento de Nuestra Diversidad” Universidad Nacional Mayor de San Marcos (Universidad del Perú, Decana de América) FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ESTOMATOLOGÍA INTEGRAL DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II
CASO CLÍNICO DE ODONTOPEDIATRÍA PACIENTE: ORTEGA HUANCA, Pablo Felipe OPERADOR: HUANCA MARTÍNEZ, Esteban TUTORA: C.D. Luz Mautino Chang – Navarro TURNO: VIERNES DE 2 – 6 PM
Estomatología Integral del Niño y Adolescente II
Historia Clínica :
ODONTOPEDIATRÍA UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
I.
Paciente: Pablo Felipe ORTEGA HUANCA Edad: 4 años 4 meses Operador: Esteban HUANCA MARTÍNEZ Tutor: Dra. Luz Mautino Chang - Navarro Fecha : 10 de Mayo de 2012
ANAMNESIS
1. FILIACIÓN Nombre del Paciente
: ORTEGA HUANCA, pablo Felipe
Apelativo
:“Feliphino”
Edad
: 4 años y 4 meses
Fecha de Nacimiento:
: 16 / 01 / 2008
Sexo
:Masculino
Domicilio
: Mz. A lote 17 Av. Mercedes
Informante
:Mamá
Nombre del Madre
:Betty HUANCA MARTÍNEZ
Teléfono
:3872934
2. MOTIVO DE CONSULTA 2.1) REFERIDO POR EL PACIENTE La madre refiere: “quiero que mejore la dentición de mi niño, porque tiene los dientes picados”
2.1) REFERIDO POR EL OPERADOR Paciente de 4 años y 4 meses de edad, de género masculino, su madre refiere preocupación pues ha observado en el niño posibles lesiones cariosas, a nivel de toda la dentición, por lo cual acude a la consulta. El niño no refiere sintomatología.
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Historia Clínica : Paciente: Pablo Felipe ORTEGA HUANCA Edad: 4 años 4 meses Operador: Esteban HUANCA MARTÍNEZ Tutor: Dra. Luz Mautino Chang - Navarro Fecha : 10 de Mayo de 2012
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3. ANTECEDENTES DE SALUD 3.1 ANTECEDENTES FAMILIARES: Algún miembro de la familia sufre o sufrió de: Diabetes
(NO)
Epilepsia
(NO)
Hepatitis
(NO)
Asma
(NO)
Alergias
(NO)
Tuberculosis
(NO)
Corazón
(NO)
HIV
(NO)
Cáncer (NO)
Enfermedades genéticas familiares
(NO)
3.2 ANTECEDENTES DEL NIÑO: Tipo de paciente: Bebé (--) Niño (X) 3.2.1
Adolescente (--)
Especial (--)
Otros (--)
PRENATALES: De la madre durante el embarazo; edad:: 30 años La madre tomó vitaminas durante la gestación SI ( X ) Calcio ( X )
Ácido Fólico ( X ) Hierro ( X )
NO ( --- )
Otro (----)
Especifique: madre (polvo) Tomó antibióticos: SI ( X )
NO (----) ¿cuál? Gentamicina; Tiempo: 3 días
Especifique: para tratar un cuadro de infección urinaria ¿En qué momento de la gestación?............................................................ Traumatismos físicos (----)Hemorragias (----) Rubeola (----) ETS (----) Otros (----) 3.2.2 NATALES (DEL PARTO) Eutócico (---) Distócico (---) Prematuro (---) A término (---) Post término (---) Cesárea ( X ) Programada (---) Emergencia (---) APGAR N° 10 Presentó alguna anomalía al nacer: Sí (---) No ( X ) 3.2.3 POSTNATALES Alimentación: Lactancia: Diurna (---) Nocturna (---) Ambas ( X ) Tipo
Materna ( X )Desde o mes, hasta 30 meses Artificial ( X )Desde 1 mes, hasta 18 meses Mixta ( X ) Desde 1 mes, hasta 18 meses
¿Usó endulzante? Azúcar ( X ) Miel (---) Otro: ------- cucharaditas: ½ cucharadita Alimentación mixta: prefiere alimentos: Sólidos (---) Blandos ( X ) Mastica bien: SI ( X ) NO ( --- ) Ingiere alimentos licuados SI ( X ) NO (---) Necesita agua para pasar los alimentos SI (---) NO ( X )
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Historia Clínica : Paciente: Pablo Felipe ORTEGA HUANCA Edad: 4 años 4 meses Operador: Esteban HUANCA MARTÍNEZ Tutor: Dra. Luz Mautino Chang - Navarro Fecha : 10 de Mayo de 2012
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3.2.4 ENFERMEDADES DE LA INFANCIA Respiratorias (---) Fiebre reumática (---) Anemia (---) Cardiacas
(---) Dermatológicas (---) Alergias (---)
Convulsiones (--) Hematológicas
(---) Virales
(---)
Otras enfermedades: diarrea ¿Ha recibido tratamiento medicado para alguna enfermedad? SI(X) NO(---) ¿Cuál? DIAREN (nifuroxazida 200mg) ¿Ha estado hospitalizado alguna vez? SI (---) NO ( X ) tiempo: ------------¿Por qué? ---------------------------------------------------------------------------------------------Tratamientos especializados: Psicológico (---) Neurológicos (---) Otro tipo de tratamiento: ---------------------- ¿cuál? --------------------- Duración:---Vacunas completas: SI ( X ) NO (---) Falta: ----------------------------------3.3 TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL: 3.3.1
DEL NIÑO: Especial (---)
Colaborador (---)
Introvertido (---) Extrovertido ( X )
No Colaborador ( X ) Ansioso ( X )
Agresivo (---) 3.3.2 DE LOS PADRES: Castigan (---)
Determinan límites (---)
Sobreprotegen (---)
Amonestan (X) 3.4 DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO DEL NIÑO: TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES: De caries (---)
De exodoncia (---)
Traumatismos (---)
Otros:-----------
Anestesia local (---) Usó flúor (---) Tipo: ---------------------------------------------------Experiencia previa: agradable (---) desagradable (---) Indiferente (---) Motivo: ----------------------------------------------------------------------------------------------¿Alguna observación? ------------------------------------------------------------------------------
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3.4.1 A.
Paciente: Pablo Felipe ORTEGA HUANCA Edad: 4 años 4 meses Operador: Esteban HUANCA MARTÍNEZ Tutor: Dra. Luz Mautino Chang - Navarro Fecha : 10 de Mayo de 2012
HÁBITOS: DE HIGIENE ORAL: Se cepilla los dientes: SI ( X ) NO (---) ¿cuántas veces al día? 2 Con pasta dental ( X) Supervisado al cepillarse: SI ( X ) NO (---) Usa enjuagatorios: SI (---) NO ( X )
B.
NOCIVOS: Respiración: Nasal ( X )
Bucal: ---- Mixta: ------ Interpone la lengua: -------
Rechina los dientes: NO
Succión labial: NO
Succión digital: NO
Queilofagia: NO
Onicofagia: NO
¿usó chupón?: SI
Inicio, frecuencia, duración, intensidad: Usó chupón durante el primer año, no evidencia problemas relacionados con dicho hábito dejado.
INTERPRETACIÓN Y RESUMEN Paciente de género masculino de 4 años y 4 meses de edad, acude a consulta por la presencia de posibles lesiones cariosas a nivel de toda la dentición; con antecedente de nacimiento por cesárea debido a que a la madre le diagnosticaron placenta previa. El niño se presenta ansioso, extrovertido, no colaborador, no experiencia odontológica previa; se cepilla los dientes 2 veces al día supervisado por la madre.
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II.
Paciente: Pablo Felipe ORTEGA HUANCA Edad: 4 años 4 meses Operador: Esteban HUANCA MARTÍNEZ Tutor: Dra. Luz Mautino Chang - Navarro Fecha : 10 de Mayo de 2012
EXAMEN CLÍNICO GENERAL
1. ECTOSCOPÍA: ABEG, ABEN, ABEH Peso:
Talla:
Temperatura:
P.A:
F.C.: 98/min F.C: 30/min
Locomoción: LOTEP Piel y anexos: Tez mestiza, tejido celular sub cutáneo proporcionalmente distribuido. Cabello lacio de color negro, corto, de buena inserción. Sin presencia de alteraciones o facies características. 2. EXAMEN CLÍNICO REGIONAL 2.1 EXTRAORAL Cráneo
: Mesocéfalo
Cara
: Mesofacial, sin presencia de nevus, simétrico
Perfil
: Convexo
Facies
: características ligeras asimetrías
ATM
: Sin ruidos ni chasquidos a la auscultación directa, ni dolor a la palpación, apertura y cierre normales.
Cuello
: Cilíndrico, grosor y tamaño normal, presencia de inflamación de ganglios en
el lado derecho, aparentemente comprometido a infección dental. Respiración
: Nasal
Observaciones:…………………………………………………………………... 2.2 INTRAORAL Labios: color rosado, simétricos, continuos, humectados y con mucosa bucal rosada Carrillos: Rosado coral, flexibles, sin línea alba, carúnculas salivales permeables. Frenillos: Frenillo labial superior con inserción baja, a nivel de encía adherida Paladar: Duro: Ovoide, profundo, presencia de rafe medio Blando: Rosado con buena irrigación, móvil, depresible. Orofaringe: Úvula única, móvil , amígdalas sin alteraciones Lengua: Simétrico delgado móvil, escaso saburra a nivel del tercio posterior. Piso de boca: depresible, vascularizado, carúnculas salivales permeables Gíngiva: Encía Libre: ligera coloración rojiza, de textura lisa Encía adherida: ligeramente inflamadas
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Saliva: abundante, fluida, transparente Dientes:
DIENTES (EXAMEN PIEZA POR PIEZA) HEMIARCADA SUPERIOR DERECHA: PZA 55
: forma cuadrangular vista de oclusal, bien alineada en la arcada, de
características anatómicas normales, no presentan movilidad fisiológica, lesiones cavitadas de coloración marrón que compromete dentina a nivel distal y palatino, sin dolor a la exploración. PZA 54
: pieza remanente con pérdida de la estructura coronaria, coloración marrón.
PZA 53
: forma romboidal, bien alineada a la arcada, sin movilidad fisiológica,
restauración con resina en su cara vestibular. PZA 52
: forma cuadrangular, bien alineada, no presenta movilidad fisiológica,
lesiones pigmentadas retentivas ligeramente cavitadas de coloración marrón a nivel de la cara palatina, y tercio cervical de la cara vestibular. PZA 51
: forma cuadrangular, pigmentación amarilla, lesiones con ligera cavitación a
nivel cervical-mesial y distal también en vestibular. HEMIARCADA SUPERIOR IZQUIERDA: PZA 61
:forma cuadrangular, no presenta movilidad fisiológica, bien alineada a la
arcada, lesiones pequeñas pigmentadas retentivas a nivel palatino. PZA 62
: forma cuadrangular, bien alineada a la arcada, no presenta movilidad
fisiológica, lesión circular pequeña de coloración marrón a nivel del tercio cervical de la cara vestibular. PZA 63
: forma romboidal bien alineada a la arcada, no presenta movilidad
fisiológica, lesión cavitada de coloración oscura (negra) a nivel del medio cervical de la cara vestibular. PZA 64
: forma trapezoidal sin movilidad fisiológica, destrucción coronaria extensa de
color marrón. PZA 65
: forma cuadrangular, con cavitación extensa de coloración marrón que
compromete dentina a nivel de la cúspide disto-palatino, sin sintomatología a la exploración,
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Paciente: Pablo Felipe ORTEGA HUANCA Edad: 4 años 4 meses Operador: Esteban HUANCA MARTÍNEZ Tutor: Dra. Luz Mautino Chang - Navarro Fecha : 10 de Mayo de 2012
HEMIARCADA INFERIOR IZQUIERDA: PZA 75
: forma cuadrangular, lesión cavitada de coloración marón oscuro a nivel
oclusal, que compromete dentina, sin sintomatología a la exploración, sin movilidad fisiológica. PZA 74
: forma cuadrangular, que compromete dentina, sin movilidad fisiológica,
alineada a la arcada, con lesión pigmentada a nivel de la fosa distal. PZA 73
: forma romboidal, sin movilidad fisiológica, vestibularizado ligeramente.
HEMIARCADA INFERIOR DERECHA PZA 83
: forma romboidal, sin movilidad fisiológica, vestibularizado, presencia de
mancha marrón a nivel del 1/3 cervical de la corona en su cara vestibular. PZA 84
: forma cuadrangular, con cavitación ligera en la fosa distal de color marrón,
sin sintomatología a la exploración, sin movilidad fisiológica. PZA 85
: forma cuadrangular, con cavitación moderada, de color marrón que
compromete dentina a nivel oclusal-distal sin sintomatología a la exploración, sin movilidad fisiológica.
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ÍNDICE DE HIGIENE ORAL (GREENE – VERMILLION)
SUPERIOR M I M Pza. 55 Pza. 51 Pza. 56 3 2 3
INFERIOR M I M Pza. 75 Pza. 81 Pza. 85 3 1 3
T1 I
T2 M
3
12
Bueno (---) Regular (---) Malo ( X ) 0,0 a 0,6 0,7 a 1,8 1,9 a 3,0 El índice de Greene y Vermillón da como resultado: 2 (MALO) PRIMER FACTOR DE RIESGO ESTOMATOLÓGICO Índice de Higiene Oral : 2= ALTO ODONTOGRAMA FECHA: 02/11/2011
EXPERIENCIA DE CARIES TOTAL Experiencia de Caries :
Bajo 0a2
:
Moderado 2a6
12 Alto >6
SEGUNDO FACTOR DE RIESGO ESTOMATOLÓGICO Odontograma = 12 caries RIESGO ESTOMATOLÓGICO= ALTO
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∑: 12/6 2
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PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO
Examen radiográfico o
Radiografías periapicales
Toma de modelos
Fotografías EXTRAORALES: Frontal Perfil INTRAORALES: Mordida oclusal Arcada superior Arcada inferior
IHO Olery
Ficha, análisis y consejo dietético
Determinación del riesgo estomatológico
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EXÁMENES RADIOGRÁFICOS
RADIOGRAFÍA PERIAPICAL INCISIVOS SUPERIORES:
Se observa piezas dentarias deciduas, en inicio de su reabsorción radical apical y piezas permanentes en proceso de erupción; se puede diferenciar lo siguiente;
PZA 52: se observa imagen radiolúcida a nivel coronario de mediana extensión, no hay evidencia de reacción periapical. PZA 51 : imágenes amorfas radiolúcidas a nivel coronario muy próximo a la cavidad pulpar, destrucción coronaria a nivel del borde mesial. PZA 62: imagen radiolúcida a nivel coronario, de mediana extensión próximo a la cavidad pulpar, sin reacción periapical..
RADIOGRAFÍA PERIAPICAL MOLAR SUPERIOR DERECHO
PZA 54: imagen radiolúcida a nivel de toda la pieza, compatible con remanente radicular. PZA 55: imagen radiolúcida de mediana extensión a nivel oclusal y distal compatible con caries de dentina.
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RADIOGRAFÍA PERIAPICAL MOLAR SUPERIOR IZQUIERDA
PZA 64: imagen radiolúcida a nivel de toda la corona, furca y reabsorción radicular, compatible con un remanente radicular. PZA 65: imagen radiolúcida de mediana extensión a nivel distal de la corona, sin compromiso periapical.
RADIOGRAFÍA PERIAPICAL MOLAR INFERIOR IZQUIERDA
PZA 74: imagen radiolúcida de amplia extensión a nivel coronario muy próximo a la cavidad pulpar, sin compromiso periapical. PZA 75: imagen radiolúcida a nivel coronario de mediana extensión, no evidencia compromiso periapical.
RADIOGRAFÍA PERIAPICAL MOLAR INFERIOR DERECHA
PZA 84: imagen radiolúcida, pequeña a nivel distal de la corona, compatible con caries de esmalte. PZA 85: imagen radiolúcida, de mediana extensión a nivel oclusal, no próximo a la corona, compatible con caries de dentina.
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ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN MIXTA
P.F.O.H.
27/04/12
Estomatología Integral del Niño y Adolescente II
27/04/12
P.F.O.H.
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ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN MIXTA Fecha de toma de impresiones: Fecha de revisión de informe I.
27/04/2012
Firma: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Firma: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
EN OCLUSIÓN (POR PLANOS) a. PLANO VERTICAL: Over Bite: 20% b. PLANO SAGITAL: Over Jet: 2mm Relación canina:
Derecha: Clase III
Plano de Oclusión:
Regular
Izquierda: Clase III
c. PLANO TRANSVERSAL: Línea media: coincidente II.
VISTA OCLUSAL ARCADA FORMA DE ARCO FORMA DE PALADAR INSERCIÓN DE FRENILLO LINGUAL
SUPERIOR INFERIOR OVOIDEA TRAPEZOIDAL PROFUNDO -------------NORMAL LABIAL: medio LABIAL: medio INSERCIÓN DE FRENILLOS LATERALES: medio LATERALES: medio TRASTORNOS DEL DESARROLLO ---------------FACETAS DE DESGASTES ---------------DISTOVERSIÓN --------------MESIOVERSIÓN --------------PALATOVERSIÓN --------------GIROVERSIONES VESTÍBULOVERSION -------73,83 SUPRAVERSIÓN --------------INFRAVERSIÓN --------------COMBINACIONES --------------DIASTEMAS --------------APIÑAMIENTO ---------------
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Paciente: Pablo Felipe ORTEGA HUANCA Edad: 4 años 4 meses Operador: Esteban HUANCA MARTÍNEZ Tutor: Dra. Luz Mautino Chang - Navarro Fecha : 10 de Mayo de 2012
Paciente niño de género masculino. Presenta cabeza tipo dolicocéfalo, cara ovalada, rostro simétrico, con cabello negro y corto. Frente amplia, tez mestiza, cejas pobladas (simétricas) Ojos de color negro, medianos Nariz mediana, centrada Labios humectados y simétricos de color rosado oscuro. Tejido celular subcutáneo bien distribuido.
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Presenta cabeza tipo dolicocéfalo, Perfil ligeramente recto, cabello adecuadamente implantado. Labios humectados y simétricos de color rosado oscuro. Pabellón auricular de tamaño considerable. Mentón recto. Cuello cilíndrico, delgado
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Paciente: Pablo Felipe ORTEGA HUANCA Edad: 4 años 4 meses Operador: Esteban HUANCA MARTÍNEZ Tutor: Dra. Luz Mautino Chang - Navarro Fecha : 10 de Mayo de 2012
1. Encías: Encía adherida conservada de color rosáceo. Se observa frenillo labial superior de inserción media. Fondo de surco superior e inferior bien vascularizados 2. Dientes: Lesiones cavitadas en piezas: 52(v) (m), 51(mv), 61(Lesión de color blanquecina en zona marginal), 62( lesión cavitada moderada que compromete esmalte y dentina tercio medio en vestibular, fondo amarillento, consistencia dura a la exploración, 63(lesión cavitada intermedia, a nivel vestibular y cervical Piezas 73 y 83 con cambio de coloración amarillento a nivel vestíbulo-cervical. 3. Oclusión: Línea media coincidente.
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Paciente: Pablo Felipe ORTEGA HUANCA Edad: 4 años 4 meses Operador: Esteban HUANCA MARTÍNEZ Tutor: Dra. Luz Mautino Chang - Navarro Fecha : 10 de Mayo de 2012
Forma: Ovoide Paladar Duro: Profundo Rosáceo Rugas palatinas aplanadas. Dientes: Dentición decidua 10 piezas deciduas. Pieza 55: lesión cavitada intermedia que compromete dentina a nivel de la cara ocluso/palatino, sin dolor a la exploración Pieza 65: Lesión cavitada profunda que compromete cúspide oclusal/distal/palatino, fondo de cavidad de color marrón claro, depresible sin dolor a la exploración. Lesiones cavitadas en incisivos y molares Remanentes radiculares piezas: 54 y 64
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Paciente: Pablo Felipe ORTEGA HUANCA Edad: 4 años 4 meses Operador: Esteban HUANCA MARTÍNEZ Tutor: Dra. Luz Mautino Chang - Navarro Fecha : 10 de Mayo de 2012
Forma: Trapezoidal Piso de boca: Irrigado, hidratado Saliva abundante y transparente Carúnculas salivales permeables Dientes: 10 piezas deciduas. Pza. 75: lesión cavitada profunda que compromete esmalte y dentina a nivel oclusal de color marrón claro, sin dolor a la exploración ni movilidad. Pza. 74: lesión cavitada profunda que compromete esmalte y dentina a nivel ocluso/disto/lingual de fondo marrón, sin dolor a la exploración. Pza. 84: lesión cavitada leve que compromete esmalte, a nivel de la fosa distal de fondo marrón oscuro, sin dolor a la exploración. Pza 85: Lesión cavitada moderada que compromete esmalte y dentina intermedia a nivel de fosa y surcos distales, de fondo de color marrón. No movilidad, no dolor a la exploración.
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RESUMEN: FOTOS EXTRAORALES: Simetría en vista de frente, tejido celular subcutáneo bien distribuido. Perfil ligeramente recto, competencia labial, cabeza tipo dolicocéfalo, cuello cilíndrico y mediano.
FOTOS INTRAORALES: Dentición decidua, presencia de lesiones cariosas múltiples cavitadas de color parduzco en molares de gran extensión.
ÍNDICE DE PLACA BACTERIANA
El índice porcentual fue 81,25%
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FICHA DIETÉTICA
HORA
1°DIA (Jueves) 03/05/12
ALIMENTO
DESAYUNO
EXTRAS
ALMUERZO
7:00a.m.
10:45 p.m...
2:00 pm.
01 pan con queso
01 galleta saladita. 01 yogurt 250mL
Papas fritas con pollo frito + arroz 01 vaso de mate de linaza (esto si por que debe consumir con azúcar ¿o no? Cuates jugo
EXTRA
5:00 p.m.
CENA
8:30 p.m.
4° DIA (Domingo) 06/15/12
01 vaso de leche + 02 cucharaditas de azúcar 01 porción de queque 01 plátano 01 queque
01 vaso de leche + 02 cucharadita s de azúcar
01 vaso de leche + 01 cucharadita. 01 pan
01 galleta de quacker 01 yogurt 250mL
01 jugo especial
caldo de gallina 01 vaso de leche + 02 cucharaditas de azúcar
5
3° DIA (Sábado) 05/ 05/ 12
01 vaso de leche + 02 cucharaditas de azúcar
2° DIA (Viernes) 04/05/12
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sopa fideos. Arroz pollo
gaseosa
Mazamorra 01 vaso de leche + 02 cucharaditas de azúcar
Caldo gallina frugos
3
4
de con
de
Escabeche Gaseosa
mazamorra galleta 01 vaso de leche + 02 cucharaditas
4
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ANÁLISIS DIETÉTICO
ALIMENTOS
1° DÍA
2° DÍA
3° DÍA
4° DÍA
SÓLIDOS
01 galleta saladita. Papas fritas con pollo frito + arroz Cuates
01 yogurt 250mL 01 vaso de leche + 02 cucharaditas de azúcar 5
3
01 vaso de leche + 02 cucharaditas de azúcar
TOTAL
01 plátano 01 queque 01 galleta
01 galleta de quacker
01 vaso de leche + 02 cucharaditas de azúcar 01 yogurt 250mL Mazamorra 01 vaso de leche + 02 cucharaditas de azúcar
LÍQUIDOS
01 vaso de leche + 01 cucharadita. Gaseosa Frugos.
01 vaso de leche + 02 cucharaditas de azúcar. Gaseosa Mazamorra 01 vaso de leche + 02 cucharaditas de azúcar
4
N° de exposiciones diarias: 5+3+4+4 = 16/4= 4 NIVEL DE EXPOSICIÓN:
Bajo
Moderado
Alto
(0 a 3)
(>3 a 4)
(>4)
FACTOR DIETÉTICO DE RIESGO MODERADO
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4
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CONSEJO DIETÉTICO
Habiendo analizado los hábitos alimenticios del paciente Pablo Felipe ORTEGA HUANCA de 4 años de edad, vemos necesario primordialmente una mejora en el cuidado de nivel de azúcar que recibe; así mejorar de manera gradual, durante una semana reducir de 2 cucharaditas a 1 ¾ cucharaditas; la 2da semana reducir a 1 ½ cucharaditas; finalmente la 3ra semana reducir a 1 cucharadita; este es el primer objetivo a lograr, ya que su análisis dietético indica además otras mejoras importantes que se realizará una vez superado este objetivo, con una evaluación dietética cada 3 meses. Es muy importante que se cepille los dientes después del desayuno, almuerzo y cena con supervisión del padre o la madre.
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
CONSEJO DIETÉTICO PACIENTE: Pablo Felipe ORTEGA HUANCA
(Para el padre y tutor)
Habiendo analizado los hábitos alimenticios del paciente Pablo Felipe ORTEGA HUANCA de 4 años de edad, vemos necesario primordialmente una mejora en el cuidado de nivel de azúcar que recibe; así mejorar de manera gradual, durante una semana reducir de 2 cucharaditas a 1 ¾ cucharaditas; la 2da semana reducir a 1 ½ cucharaditas; finalmente la 3ra semana reducir a 1 cucharadita; este es el primer objetivo a lograr, ya que su análisis dietético indica además otras mejoras importantes que se realizará una vez superado este objetivo, con una evaluación dietética cada 3 meses. Es muy importante que se cepille los dientes después del desayuno, almuerzo y cena con supervisión del padre o la madre.
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DETERMINACIÓN DEL RIESGO ESTOMATOLÓGICO
1er FACTOR: ÍNDICE DE GREENE – VERMILLION = 81,25%
ALTO
2do FACTOR: EXPERIENCIA DE CARIES = 11
ALTO
3er FACTOR: ANÁLISIS DIETÉTICO = 4
MODERADO
CONCLUSIÓN: Se concluye que Pablo Felipe ORTEGA HUANCA es un paciente con RIESGO ESTOMATOLÓGICO ALTO.
RIESGO ESTOMATOLÓGICO ALTO
Estomatología Integral del Niño y Adolescente II
Historia Clínica : Paciente: Pablo Felipe ORTEGA HUANCA Edad: 4 años 4 meses Operador: Esteban HUANCA MARTÍNEZ Tutor: Dra. Luz Mautino Chang - Navarro Fecha : 10 de Mayo de 2012
ODONTOPEDIATRÍA UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
DIAGNÓSTICO
A. DIAGNÓSTICO GENERAL Paciente aparentemente sin enfermedad sistémica, sin antecedentes patológicos. B. DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO i. Riesgo Estomatológico:
RIESGO ALTO
ii. Tejidos Blandos:
No existe patología alguna
iii. Tejidos duros: 1. Caries dental Lesiones cariosas reversibles (manchas blancas) Piezas: 73, 83 superficie vestíbulo/cervical Lesiones cariosas irreversibles
Moderadas: Caries de dentina Pzas.: 51(vestíbulo-cervical) (mesio-palatino) , 52 (vestibular) (palatino), 62(palatino),63(vestíbulo-cervical)
Avanzadas Caries de dentina (profunda) pulpitis reversibles Pzas.: 55(ocluso-distopalatino),
65(ocluso-disto-palatino),
84(oclusal), 85(ocluso-lingual) Remanente radicular Pzas.: 54,64 2. OCLUSION Arco Baume Tipo I Mordida cruzada a nivel de la Pzas 63/73
Estomatología Integral del Niño y Adolescente II
74(oclusal),
75(ocluso-lingual),
Historia Clínica :
ODONTOPEDIATRÍA UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
Paciente: Pablo Felipe ORTEGA HUANCA Edad: 4 años 4 meses Operador: Esteban HUANCA MARTÍNEZ Tutor: Dra. Luz Mautino Chang - Navarro Fecha : 10 de Mayo de 2012
PLAN DE TRATAMIENTO
A.
ADECUACIÓN DEL MEDIO BUCAL: Exodoncia de piezas: 54,64
B.
FASE PREVENTIVA Medidas preventivas y educativas en relación a la higiene y la dieta, motivación y educación (madre – paciente) Fisioterapia Oral Técnica de cepillado e hilo dental Profilaxis Asesoramiento dietético
Realizar análisis y consejo dietético
Aplicación de flúor acidulado FFA: a los 4 cuadrantes C.
FASE CORRECTIVA Operatoria dental: Restauración con resinas Pzas.: 51(corona de resina), 52(MP), 62(V) (P), 63(V) (P), 73(V), 83(V), 84(O) , Terapia pulpar (pulpotomía) Pzas.: 55, 65, 75, 74,85 Rehabilitacion , coronas de aceros…………..
D.
Ortodoncia interceptiva…. Interconsulta con ortodoncia.
E.
FASE DE MANTENIMIENTO Evaluación periódica de la higiene dental, profilaxis. Y asesoramiento dietético cada 3 meses.
Estomatología Integral del Niño y Adolescente II
Historia Clínica :
ODONTOPEDIATRÍA UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
Paciente: Pablo Felipe ORTEGA HUANCA Edad: 4 años 4 meses Operador: Esteban HUANCA MARTÍNEZ Tutor: Dra. Luz Mautino Chang - Navarro Fecha : 10 de Mayo de 2012
CRONOGRAMA DE CITAS
1° CITA
2° CITA
Educación y Motivación Fisioterapia Oral Técnica de Cepillado – Uso del hilo dental Índice de placa O’Leary Profilaxis Exodoncia Pza 54
3° CITA
Educación y Motivación Fisioterapia Oral Índice de placa O’Leary Profilaxis Fluorización: superior e inferior
4° CITA
5° CITA
Educación y Motivación Fisioterapia Oral Índice de placa O’Leary Profilaxis Obturación: 61, 62, 63
Estomatología Integral del Niño y Adolescente II
Educación y Motivación Fisioterapia Oral Técnica de Cepillado – Uso del hilo dental Índice de placa O’Leary Profilaxis Exodoncia Pza 64
Educación y Motivación Fisioterapia Oral Índice de placa O’Leary Profilaxis Obturación Pzas: 51,52
6° CITA
Educación y Motivación Fisioterapia Oral Índice de placa O’Leary Profilaxis Exodoncia Pza 54
Historia Clínica :
ODONTOPEDIATRÍA UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
7° CITA
Educación y Motivación Fisioterapia Oral Índice de placa O’Leary Profilaxis Pulpotomía Pza: 55
8° CITA
9° CITA
Educación y Motivación Fisioterapia Oral Índice de placa O’Leary Profilaxis Pulpotomía Pza: 74, 75
Estomatología Integral del Niño y Adolescente II
Paciente: Pablo Felipe ORTEGA HUANCA Edad: 4 años 4 meses Operador: Esteban HUANCA MARTÍNEZ Tutor: Dra. Luz Mautino Chang - Navarro Fecha : 10 de Mayo de 2012
Educación y Motivación Fisioterapia Oral Índice de placa O’Leary Profilaxis Pulpotomía Pza: 65
10° CITA
Educación y Motivación Fisioterapia Oral Índice de placa O’Leary Profilaxis Pulpotomía Pza: 85