I-02 - BSG_Port by Associação Nacional de Esterilização

Texto traduzido e impresso com a autorizaçao do BMJ Publishing Company de Gut 42:: (1998). 585593

BRITISH SOCIETY OF GASTROENTEROLOGY

DIRETRIZES CLÍNICAS

Limpeza e Desinfecção de Equipamentos para Endoscopia Gastrointestinal Relatório do Grupo de Trabalho da BSG, 1997 O Relatório de um Grupo de Trabalho do British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee Sumário 1.

O glutaraldeído a 2% é o desinfetante usado com mais freqüência nas unidades de endoscopia do Reino Unido. Infelizmente, reações adversas ao glutaraldeído são comuns entre o pessoal envolvido na endosocpia e a Health and Safety Commission recomenda reduções substanciais nos níveis atmosféricos do glutaraldeído, a fim de estar em conformidade com Control of Substances Hazardous to Health Regulations (Regulamentos para Controle de Substâncias Perigosas à Saúde), 1994. O Grupo de Trabalho direcionou maneiras de eliminar ou minimizar a exposição ao glutaraldeído nas unidades de endoscopia ao analisar desinfetantes alternativos e o uso de lavadoras e desinfetadoras automatizadas. O ácido peracético é um desinfetante altamente eficaz e talvez seja uma alternativa ao glutaraldeído. O ácido peracético tem odor parecido com o vinagre e uma alegação de ser menos irritante do que o glutaraldeído. A experiência com esse agente permanece relativamente limitada, e o Grupo de Trabalho recomenda que o ácido peracético deva ser usado em instalações vedadas ou ventiladas por exaustão até que outras experiências sejam realizadas. É consideravelmente mais caro do que o glutaraldeído, menos estável e grandes volumes devem ser armazenados. Causa danos cosméticos (mas não funcionais) aos endoscópios e não é compatível com algumas lavadoras/desinfetadoras. O dióxido de cloro é um oxidante poderoso e altamente eficaz como desinfetante. Após ser ativado, deve ser armazenado em recipientes selados com pouco espaço morto. As fumaças são irritantes, e

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instalações vedadas ou ventiladas por exaustão são necessárias. O agente pode danificar alguns componentes metálicos ou poliméricos dos endoscópios e lavadoras/desinfetadoras automatizados, portanto, sua compatibilidade deve ser estabelecida com os fabricantes do equipamento antes de o agente ser usado. Outros desinfetantes, como os compostos de peroxigênio e derivados de amônio quaternário não são muito adequados devido à atividade micobactericida e/ou viricida insatisfatória ou incompatibilidade com os endoscópios e lavadoras/desinfetadoras automatizadas. O álcool é eficaz, mas em contato prolongado danifica o cimento da lente. É também inflamável e, portanto, inadequado para uso em grandes quantidades nos sistemas automatizados. Água superoxidizada (Sterilox) é uma solução eletromecânica (anolito), contendo uma mistura de radicais com intensa propriedade oxidizante. É altamente microbicida quando recém-preparada, desde que os artigos estejam totalmente limpos e os critérios rígidos de geração sejam atendidos, ou seja, pH, potencial de redox (oxidação-redução). Parece ser segura para os usuários, os ensaios em campo comprovaram os testes de eficácia em laboratório, o agente não é danificante e também pode vir a ser uma alternativa ao glutaraldeído. Quando o glutaraldeído a 2% for usado para a desinfecção manual ou automatizada, um tempo de imersão de 10 minutos é recomendado para os endoscópios antes da sessão e em entre cada uso em pacientes. Isso destruirá as bactérias vegetativas e vírus (incluindo o HBV e HIV). Um período de contato de 5 minutos é recomendado para o ácido peracético a 0,35% e dióxido de cloro (1.100 ppm av Cl02); mas se for empregado um período de 10 minutos, a atividade esporicida também será obtida. Ao final de cada sessão, recomenda-se uma imersão de 20 minutos em glutaraldeído ou 5 minutos em ácido peracético ou dióxido de cloro. Os estudos microbiológicos demonstram que 20 minutos de exposição ao glutaraldeído a 2% destrói a maioria dos organismos, incluindo Mycobacterium tuberculosis. O Grupo de Trabalho conclui, portanto, que imergir os endoscópios por 20 minutos em glutaraldeído a 2% é suficiente para os pacientes de endoscopia portadores da AIDS e outros estados de imunodeficiência ou tuberculose pulmonar. Da mesma maneira, um tempo de imersão de 20 minutos é recomendado no início das atividades e entre os pacientes de ERCP (Colangiopancreatografia

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endoscópica retrógrada), quando uma desinfecção de alto grau é necessária. A limpeza e desinfecção de endoscópios devem ser empreendidas por pessoal treinado e em uma sala dedicada. A limpeza total com detergente ainda é a primeira e mais importante fase do processo. As lavadoras/desinfetadoras automatizadas tornaramse uma parte essencial da Unidade de Endoscopia. As máquinas devem ser confiáveis, eficazes, fáceis de usar e evitar a poluição atmosférica, pelo desinfetante, se um agente irritante for usado. Cubas de desinfetante não devem ser usadas, a menos que haja confinamento ou unidades ventiladas por exaustão sejam providenciadas. É preferível um regime minucioso de limpeza e desinfecção, conforme descrito nesse documento. Quando possível, acessórios de "uso único" ou autoclaváveis devem ser usados. O risco de transmissão de infecções a partir de artigos descontaminados inadequadamente deve ser avaliado em comparação aos custos. A responsabilidade legal pelo desempenho seguro do produto, ao reutilizar acessórios indicados para uso único, passará a ser do usuário ou de seus funcionários, e não do fabricante; isso deve ser evitado a menos que os critérios do Ministério da Saúde sejam atendidos. Os fabricantes são incentivados a produzir mais artigos reutilizáveis, passíveis de limpeza e desinfecção por autoclave. A vigilância da saúde da equipe é obrigatória e deve incluir uma avaliação admissional em relação à asma, problemas de sensibilidade dérmica e de mucosa e funcionamento dos pulmões através da espirometria. Os registros de saúde ocupacional devem ser mantidos por 30 anos. Os envolvidos na prática da endoscopia devem ser vacinados contra a hepatite B, usar luvas e roupas de proteção apropriadas e proteger feridas e arranhões. Fundos são cada vez mais necessários para as aquisições de equipamento endoscópico, incluindo mais endoscópios, lavadoras/desinfetadoras, equipamento de ventilação por exaustão e acessórios de uso único.

Introdução Em 1988, um Grupo de Trabalho da British Society of Gastroenterology (BSG) publicou as recomendações para a limpeza e desinfecção dos equipamentos flexíveis para a endoscopia gastrointestinal (1). As conclusões do Grupo de Trabalho foram publicadas na forma de uma diretriz de boas práticas, que as unidades de endoscopia

gastrointestinal usam desde então. Os preparados de aldeído (glutaraldeído ativado a 2% e produtos relacionados) foram recomendados como desinfetantes antivirais e antibacterianos de primeira linha, e um tempo de imersão ou contato de 4 minutos foi recomendado como o suficiente para a inativação das bactérias vegetativas e vírus (incluindo o HIV e HBV). Foram necessárias modificações nessas recomendações devido às mudanças na legislação de segurança e um aumento na irritabilidade e sensibilidade do pessoal médico aos desinfetantes de aldeído. Um segundo Grupo de Trabalho foi convocado e, em 1993, publicou-se um relatório especial sobre "Aldehyde disinfectants and health in Endoscopy Units" (Desinfetantes à base de aldeído e a saúde nas Unidades de Endoscopia) (2). Esse relatório aconselhava o uso seguro do glutaraldeído e desinfetantes similares contendo aldeído. Um análise extensiva das infecções após a endoscopia gastrointestinal flexível e broncoscopia foi publicada por Spach et al, em 1993 (3). Em dezembro de 1994, um terceiro Grupo de Trabalho foi convocado pela BSG para determinar como as recomendações de 1988 deveriam ser modificadas. Esse Grupo de Trabalho concluiu que a maioria das recomendações do relatório anterior sobreviverão ao teste de tempo. No Reino Unido, não houve registros de transmissão de infecções, resultantes da descontaminação inadequada dos endoscópios gastrointestinais, por seguir as recomendações de 1988. Muitos países e fabricantes de desinfetantes recomendam atualmente uma imersão de 10 minutos ou mais em glutaraldeído a 2% para a endoscopia de rotina. Isso melhora a margem de segurança. Recentemente um Device Bulletin DB 9607, emitido pela Medical Devices Agency of the Department of Health on the Decontamination of Endoscopes, aconselha que o usuário de desinfetantes adote os tempos de imersão/contato indicados pelos fabricantes (4). Essas indicações devem ter o suporte de estudos experimentais, que demonstrem a eficácia contra os microorganismos significativos em termos de resistências e associação com o procedimento de endoscopia. Os principais fabricantes de glutaraldeído a 2% recomendam um tempo de contato de 10 minutos para os patogênicos vegetativos, incluindo Ps. aeruginosa e vírus, como o HIV e HBV. Em resposta, o Grupo de Trabalho direcionou dois aspectos relacionados à limpeza e desinfecção. I – 2.2

ii.

Seleção do desinfetante: o glutaraldeído a 2% é o agente mais usado. É um desinfetante eficaz, relativamente barato e não danifica os endoscópios, acessórios e equipamentos automatizados de processamento, mas as questões de saúde e segurança são uma fonte considerável de preocupação. É provável que o nível de exposição ocupacional legal para o glutaraldeído seja reduzido substancialmente nos próximos anos. Isso tornará mais difícil e oneroso adotar o Health and Safety at Work Act 1974 (Lei de Saúde e Segurança no Trabalho) e, assim, estar em conformidade com Control of Substances Hazardous to Health Regulations (Regulamentos para Controle de Substâncias Perigosas à Saúde), introduzidos em 1988 e revisados em 1994. Dessa maneira, o Grupo de Trabalho analisou o status atual do glutaraldeído na prática endoscópica, avaliando os desinfetantes alternativos. Limpeza e desinfecção de endoscópios: Os endoscópios não-imersíveis virtualmente desapareceram da prática clínica no Reino Unido, e a maioria das unidades de endoscopia gastrointestinal usam lavadoras/desinfetadoras automatizadas. O Grupo de Trabalho examinou e tentou definir os procedimentos ótimos de limpeza e desinfecção de endoscópios, com particular referência ao uso dessas máquinas.

Desinfetantes O Grupo de Trabalho analisou os seguintes agentes: i. ii. iii. iv. v. vi. vii.

Glutaraldeído a 2% (ex.: "Cidex", "Asep", "Totacide 28") Ácido peracético (ex.: "Nu-Cidex" e "Steris") Compostos de Peroxigênio (ex.: "Virkon") Dióxido de cloro (ex.: "Tristel", "Dexit", "Medicine") Compostos de amônio quaternário (ex.: "Sactimed Sinald", "Dettol ED") Álcoois (ex.: Etanol, Isopropanol, Espírito Metilado Industrial) Água superoxidizada (ex.: "Sterilox")

(i) Glutaraldeído: O glutaraldeído alcalino ativado a 2% é eficaz contra as bactérias vegetativas, fungos e a maioria dos vírus (5-8). Uma exposição de dois minutos inativa a maioria dos agentes infectantes, incluindo o HIV (9) e o enterovírus (7,10). O vírus da hepatite B é destruído após 2,5 a 5 minutos (11-13). Embora a possível transmissão de HCV tenha sido registrada após a colonoscopia, as diretrizes nacionais para limpeza não foram seguidas (14).

Não há dados relativos à atividade contra o vírus da hepatite C, mas é provável que esse agente frágil seja destruído rapidamente. O glutaraldeído destrói os títulos elevados de M. tuberculosis dentro de 20 minutos e os mais baixos dentro de 5 a 10 minutos (15,16). M. avium intracellulare é exterminado após 60-75 minutos (17,18), enquanto que os esporos bacterianos requerem três horas ou mais (19). Embora haja pouca evidência, o Helicobacter pylori será provável e rapidamente exterminado pelo glutaraldeído (20), mas a limpeza total é importante porque esse microorganismo pode ficar protegido pelo muco gástrico. Os priônios estão presentes principalmente no cérebro e tecido nervoso de pacientes com encefalopatias espongiformes transmissíveis, como a Doença de Creutzfeldt-Jakob. O isolamento do sangue e outros tecidos é raro. Não há evidência de transmissão durante a endocopia gastrointestinal. Contudo, os priônios são resistentes aos desinfetantes de instrumentos, incluindo o glutaraldeído em concentrações usadas normalmente para desinfetar os endoscópios (21). São também resistentes aos processos convencionais de esterilização, incluindo a autoclave. A limpeza total é essencial e deve minimizar o risco de infecções. A endoscopia deve preferivelmente ser evitada em pacientes com suspeita ou confirmação de doença por priônio. Esses dados sugerem que as recomendações anteriores, relacionadas à endoscopia em pacientes portadores da AIDS ou outros estados de imunodeficiência, sejam bastante cautelosas. Foi declarado que os endoscópios devem ser imersos em glutaraldeído a 2%, durante uma hora, antes do uso nesses pacientes imunocomprometidos, a fim de evitar a transmissão da infecção. Os dados microbicidas mais recentes demonstram que um período de contato de 20 minutos com o glutaraldeído a 2% deve ser suficiente para a desinfecção antes e após o uso em pacientes portadores da AIDS e outras imunodeficiências sintomáticas. Esse tempo de contato é também recomendado para os endoscópios limpos após o uso em pacientes com suspeita ou confirmação de infecções micobacterianas, mas um tempo de exposição de 60-75 minutos é sugerido para o M. avium intracellulare (17,18). Além disso, Hanson et al. (7,16) demonstrou que a limpeza total dos endoscópios 10 removeu 3-5 log de organismos contaminantes. Há outros aldeídos disponíveis, sempre em combinação com outros desinfetantes. Tais combinações são elaboradas para aumentar a atividade antiviral e antibacteriana, bem como reduzir as reações adversas na equipe. O "Gigasept" (formaldeído e dialdeído sucínico) é o mais usado. É, contudo, inferior ao glutaraldeído em sua I – 2.3

atividade microbicida na concentração de uso e requer tempos maiores de contato. Além disso, ocorreram reações tóxicas nos indivíduos expostos. Esse agente parece apresentar pouca vantagem sobre o glutaraldeído a 2%. O maior problema, associado ao uso de desinfetantes à base de aldeído, é a reação adversa entre os envolvidos na endoscopia (2). Tal reação pode apresentar-se como dermatite (podendo ser generalizada) (22), conjuntivite (23), irritação nasal (24) e asma (25,26). Esses problemas foram reconhecidos por Health and Safety Executive. O Health and Safety at Work Act 1974 (Lei de Saúde e Segurança no Trabalho) requer que os empregadores assegurem, o máximo possível, a saúde, segurança e bem-estar de todos os funcionários. A Lei (Act) também requer que os funcionários estejam em conformidade com as precauções estabelecidas para assegurar o trabalho seguro. Control of Substances Hazardous to Health Regulations 1994 (Regulamentos para Controle das Substâncias Perigosas à Saúde) (COSHH) requerem que os empregadores avaliem os riscos à saúde da equipe ao expor-se aos produtos químicos de risco, como o glutaraldeído, para evitar tal exposição onde for possível ou então assegurar seu controle adequado. Os métodos de controle da engenharia devem ser usados em preferência aos equipamentos de proteção individual. Não estar em conformidade com o COSHH consiste em uma transgressão, além de expor a equipe aos riscos, resultando em multas para o empregador, de acordo com Health and Safety at Work Act 1974 (Lei de Saúde e Segurança no Trabalho). Há critérios específicos relacionados aos níveis de exposição, que são definidos em termos de média de padrão de exposição ocupacional (OES) e nível máximo de exposição (MEL). O "OES" é o nível atmosférico para o qual a exposição deve ser reduzida. É permitida uma margem de segurança aos empregadores, desde que uma programação seja estabelecida até que os níveis requeridos sejam realmente alcançados. O "MEL" é a exposição que não deve ser excedida, e os empregadores devem reduzi-la a esse nível. O glutaraldeído atualmente tem um OES de 0,2 ppm 3 (0,7 mg/m ). MEL's de 0,02 ppm (média ponderada de oito horas - TWA) e 0,05 ppm (período de referência de 15 minutos) levariam a uma melhoria nas normas gerais de controle, se praticável.

O Health and Safety Commission's Advisory Committee on Toxic Substances (ACTS) recomenda que: 1. Os limites máximos de exposição para o glutaraldeído sejam estabelecidos a: i. 0,02 ppm como TWA (média ponderada) de 8 horas; ii. 0,05 ppm acima do período de referência de 15 minutos e que esses limites sejam acompanhados da observação de "Sen" (sensibilizante). 2. O OES existente para o glutaraldeído seja retirado da publicação de 1998 do EH40, de acordo com a aprovação da Comissão e 3. O HSE publique uma diretriz de controle da exposição em 1999. A retirada do OES significa que todas as exposições ao glutaraldeído devem ser adequadamente controladas, e que as exposições que atendem ao OES não sejam mais consideradas um controle adequado. O COSHH obriga o empregador a fazer uma avaliação sistemática do risco de exposição ao glutaraldeído, por parte da equipe, e instituir medidas para lidar eficazmente com essa exposição. A ação, que deve ser tomada, encontra-se nas Tabelas 1 e 2. Há vários aspectos dos regulamentos do COSHH que criam problemas para as unidade de endoscopia e salas de operação. Tabela 1 Regulamentos COSHH para Substâncias Perigosas

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Remover a substância perigosa, substituindo-a por um material mais seguro ou alterando o processo.

Quando isso não for possível, a exposição deve ser controlada ao confinar o processo, usando equipamentos de extração e ventilação e adotando procedimentos seguros de trabalho e manuseio. O equipamento de proteção individual pode ser usado para obter um controle adequado, quando outras medidas não forem possíveis ou, então, como medidas adicionais para obter um controle adequado.

Assegurar que as medidas de controle sejam usadas, mantidas e testadas adequadamente. Os sistemas de ventilação por exaustão, instalados como medida de controle, devem ser inspecionados e testados, no mínimo, a cada 14 meses.

Monitorar a exposição da equipe e executar a vigilância da saúde.

Instruir a equipe sobre os riscos e precauções apropriadas a serem tomadas.

Tabela 2 Proteção Individual na Endoscopia 1.

Usar aventais impermeáveis descartáveis, que devem ser descartados se ficarem sujos de desinfetante.

Usar luvas nitrílicas longas o suficiente para protegerem os antebraços dos respingos. Essas luvas devem ser trocadas regularmente, pois absorvem glutaraldeído.

Os óculos de segurança previnem a irritação da conjuntiva e protegem o usuário dos respingos.

As máscaras faciais descartáveis impregnadas com carvão podem reduzir o inalação do vapor dos desinfetantes, mas a experiência de uso ainda não é muito difundida.

Um respirador para vapor, aprovado pelo HSE, deve estar disponível em caso de derramamentos ou outras emergências. Deve ser armazenado longe dos desinfetantes, pois o carvão absorve as fumaças, sendo então necessária a troca freqüente dos respiradores.

Algumas unidades ainda usam os banhos abertos ou sistemas automatizados para a limpeza e desinfecção, mas sem instalações para remoção ou contenção do vapor tóxico. Essa prática deve ser descontinuada. Na realidade, a ventilação está longe do ideal, e o uso dos sistemas de ventilação/extração, para proteger a área limpa, não é universal. O glutaraldeído deve ser ativado, usado e descartado em um sistema de contenção ou exaustão. Algumas máquinas automatizadas para limpeza e desinfecção requerem o enchimento e esvaziamento manual dos desinfetantes, expondo a equipe ao contato direto ou ao vapor. Mesmo as unidades melhores equipadas, com sistemas de limpeza totalmente automatizados, estão sujeitas ao derramamento acidental. Medir os níveis atmosféricos de aldeído, principalmente a baixas concentrações, é difícil. O único método confiável envolve o uso de filtros impregnados seguido por um ensaio de cromatografia líquida de alta performance (27).

É possível que nos próximos anos, o uso de aldeídos será reduzido devido às dificuldades e alternativas seguras que

estão sendo buscadas. Essas alternativas devem ser, no mínimo, tão eficazes como desinfetantes como o glutaraldeído, não danificar os endoscópios, acessórios e equipamentos de processamento, não ser irritantes e sensibilizantes para os usuários e ter custo acessível. Até o momento nenhum agente atende a esses ideais e talvez nenhum desinfetante seja encontrado. Com certeza, a ventilação adequada e outros meios de proteção serão ainda necessários para a maioria dos, senão todos, desinfetantes de instrumentos. A recente introdução das máquinas de desinfecção automatizadas, que usam o glutaraldeído em baixas concentrações, tem o potencial de reduzir o risco de exposição da equipe. A eficácia do glutaraldeído nessas máquinas é mantida pelo aquecimento das formulações à base de ácido a 45 - 55 °C, e o uso de materiais novos a cada ciclo reduz a possibilidade de contaminação e infecção cruzada. Tais desenvolvimentos são bem-vindos, mas ainda é necessária uma avaliação a longo prazo para comprovar sua importância, principalmente porque o aumento da temperatura do desinfetante aumenta a volatilidade, danificando o instrumento. Em resposta às recomendações dos fabricantes de desinfetantes, da Medical Devices Agency e dos responsáveis pela formulação da política em outros países, o Grupo de Trabalho recomenda um aumento nos tempos de imersão em glutaraldeído a 2%, entre cada uso de paciente, de 4 para 10 minutos. Esta alteração não é baseada em dados microbiológicos e não significa que os pacientes são expostos a riscos desnecessários há 9 anos desde que a imersão de 4 minutos foi recomendada. É, entretanto, um alteração por razões de política, o que pode aumentar a margem de segurança, embora não desconsidere a necessidade de uma limpeza eficaz dos instrumentos antes da desinfecção. O uso crescente das máquinas automatizadas para limpeza e desinfecção e o número cada vez maior de endoscópios em atividade, desde que as recomendações anteriores foram publicadas, devem possibilitar a introdução dessa alteração sem apresentar muitas dificuldades para a maioria das unidades de endoscopia. A imersão de 20 minutos ao final da sessão deve continuar, mas o tempo de contato de 10 minutos entre cada uso de paciente deve ser adequado no início da sessão (Tabela 3).

I – 2.5

Tabela 3 Tempos de Contato Recomendados para Endoscópios Gastrointestinais Tempos de contato do desinfetante (minutos) Glutaraldeído a 2%

Ácido peracético a 0,35%

Antes de uma sessão Entre cada paciente

Final da sessão Desinfecção de alto grau Ex.: Antes da ERCP** Antes do uso em pacientes imunocomprometidos Após o uso em pacientes com tuberculose pulmonar

Após o uso em um paciente com infecção reconhecida por M. avium intracellulare ou outra micobactéria altamente resistente

60-120

Dióxido de cloro 5

* A atividade esporicida é obtida em 10 minutos. ** Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada.

(ii) Ácido peracético: O ácido peracético foi introduzido em 1955, como um agente desinfetante ou esterilizante, sendo usado principalmente nas indústrias de alimentos e de tratamento de esgoto. Foi usado para a descontaminação de isolantes plásticos e equipamentos médicos, mas raramente no Reino Unido. Seus constituintes são o peróxido de hidrogênio e ácido acético e, como concentrado, é corrosivo e irritante. Age pela liberação de radicais livres de oxigênio e hidroxil, decompondo-se em oxigênio, água e ácido acético. O ácido paracético apresenta atividade rápida contra as bactérias vegetativas, fungos, esporos bacterianos e vírus (28-31). As bactérias vegetativas, incluindo as micobactérias, são exterminadas em menos de 5 minutos, e os esporos de Bacillus subtilis são destruídos em menos de 10 minutos. Há dois preparados comercialmente disponíveis: o ácido peracético a 0,2% ("Steris") demonstra reduzir o M. tuberculosis e M. avium intracellulare em 5 logs em 15 minutos (17), e o ácido peracético a 0,35% (Nu Cidex) demonstra reduções no M. tuberculosis H37Rv, M. avium intracellulare, M. kansasii e M. chelonae em 4 a 5 minutos (32). O ácido peracético demonstra também ser ativo contra uma faixa de vírus, incluindo o poliovírus, rotavírus (33), HBV e HIV (34). O teste do fabricante, usando uma solução a 0,35%, apresentou reduções de log

acima de 8 nos testes de suspensão e superfície, com herpes simples e poliovírus, em imersão de menos de 5 minutos. A prevenção da excistação do criptosporídeo foi reportada com as soluções a 0,2% e 0,35% (35). Diferente do "Nu Cidex", o ácido peracético "Steris" pode ser usado somente em máquinas dedicadas (Steris System Processor) (36). Essa máquina utiliza o ácido peracético a 0,2% a uma temperatura elevada de 50 °C em máquina fechada. O tempo de exposição do desinfetante é de 12 minutos, com um tempo de processo geral de aproximadamente 30 minutos. A máquina não é comercializada como lavadora/desinfetadora, mas como esterilizador, pois utiliza um agente esporicida - uma vez apenas - e enxágua os artigos processados em água estéril (isenta de bactérias). O desinfetante, ácido peracético a 35%, é fornecido em cartucho de duplo compartimento e com uma única dose. A embalagem é automaticamente perfurada quando colocada na máquina. Conforme a água filtrada entra, ela dissolve os constituintes e produz uma diluição de trabalho de ácido peracético a 0,2%. O aparelho parece ser seguro para o usuário e altamente eficaz na desinfecção/esterilização de endoscópios flexíveis e rígidos sensíveis ao calor, mas é caro, comporta apenas um endoscópio flexível por vez e os efeitos a longo prazo ainda não foram estabelecidos. O "Nu Cidex" é fornecido em um recipiente de compartimento duplo. É ativado quando o concentrado de ácido peracético a 5%, em um compartimento, é colocado, pelo usuário, em outro compartimento contendo inibidor de corrosão/estabilizante tamponado. O recipiente é projetado de maneira que o usuário não entre em contato com a solução, até que a concentração de 0,35% seja obtida. A concentração de uso não é considerada irritante, mas tem um odor desagradável de vinagre. Durante o primeiro e os seguintes anos de uso, no Reino Unido e Irlanda, em mais de 180 hospitais, houve 12 reclamações de clientes para o "Nu Cidex", sendo 5 relacionadas às reações adversas à saúde (comunicação pessoal - Johnson & Johnson Ltd.). Os sintomas dessas reações incluíram nariz escorrendo, olhos coçando e uma sensação de garganta "arranhando". Em todos os casos, alegou-se que o padrão de exposição ocupacional (OES) dos ingredientes, ou seja, peróxido de hidrogênio e ácido acético, não foi excedido, e o nível calculado de ácido peracético na atmosfera era quase insignificante. Acreditase que o ácido peracético pode exacerbar os sintomas de coriza e gripe. Não parece prudente, então, recomendar que o "Nu Cidex" possa ser usado com segurança sem uma ventilação adequada e medidas de proteção I – 2.6

individual. Em uma pesquisa recente, conduzida pela BSG Associates Group (ainda não publicada), 15 de 106 participantes relataram que experimentaram ou estavam usando o Nu-Cidex como uma alternativa ao glutaraldeído. Seis desses participantes reportaram problemas de irritação, oito afirmaram que em sua opinião a ventilação era necessária, seis estavam preocupados com a compatibilidade do processador e cinco, com a compatibilidade do endoscópio. Dois de 15 usuários não relataram problemas. Poucos usuários de outras alternativas ao glutaraldeído comentaram sobre os problemas de compatibilidade ou irritação. Ainda é incerta a afirmação de que ocorrerá menos problemas de alergia e toxicidade direta com o ácido peracético do que com o glutaraldeído. O "Nu Cidex" é menos estável do que o glutaraldeído e, uma vez preparado, requer a substituição a cada 24 horas; portanto, a armazenagem dos recipientes pode ser um problema quando o espaço for limitado. Ele pode ser usado repeditadamente por mais de 24 horas, desde que a diluição não seja excessiva. Também é considerado mais oneroso do que o glutaraldeído, mas se as reações de sensibilidade e alegações subsequentes forem comprovada e significativamente menos freqüentes, será um importante avanço. Não há nenhuma preocupação com o efeito do "Nu Cidex" sobre algumas máquinas de desinfecção, que contém vedação à base de polímeros e componentes de cobre em seu circuito hidráulico. Essas partes são adversamente afetadas após exposição prolongada (comunicação pessoal - Olympus KeyMed Ltd.) ao ácido peracético. Até o momento não há informações relacionadas às máquinas automatizadas produzidas por outras companhias. É preciso lembrar que o desinfetante fica em contato durante muito mais tempo com o equipamento de processamento do que com os endoscópios e acessórios. O "Nu Cidex" também causa descoloração e descamação dos componentes eletrogalvanizados e curvatura dos endoscópios, mas esses efeitos parecem ser puramente cosméticos e não apresentam conseqüências funcionais. Desde que isso seja confirmado pelos testes atuais, o ácido peracético pode ser usado como uma alternativa ao glutaraldeído. O fabricante recomenda os tempos de exposição, para o "Nu Cidex", de 5 minutos para a desinfecção e de 10 minutos para a esterilização. O Grupo de Trabalho recomenda um tempo de imersão de 5 minutos para a atividade bactericida e viricida. Contudo, se a atividade esporicida for necessária, um tempo de imersão de 10 minutos será usado.

(iii) Compostos de peroxigênio: O "Virkon" é um desinfetante estável de peroxigênio, que é eficaz contra a maioria das bactérias vegetativas e vírus, mas é comprovadamente menos eficaz do que o glutaraldeído no combate às micobactérias (18,37) e enterovírus, tais como o poliovírus (10). Além disso, alguns compostos de peroxigênio afetam os componentes dos endoscópios e equipamentos de processamento automatizados. O Grupo de Trabalho não recomenda os desinfetantes de peroxigênio para a endoscopia gastrointestinal. (iv) Dióxido de cloro: O dióxido de cloro e outros agentes liberadores de cloro são usados para o controle do lodo e tratamento de água potável e servida. Os desinfetantes de instrumentos, conhecidos como "Tristel", "Dexit" e "Medicide" estão comercialmente disponíveis. Esses produtos são compostos por dois componentes, uma base e um ativador, requerendo adição e diluição de acordo com as instruções do fabricante, ou seja, 1 porção da base, 1 porção do ativador e 8 porções de água. Podem ocorrer erros na preparação, embora isso não se aplique ao "Tristel" e "Medicide"', pois são fornecidos em suas concentrações de uso. O dióxido de cloro recém-preparado é altamente eficaz e destrói com rapidez os esporos bacterianos, ou seja B. subtilis e outras bactérias que não são esporos, incluindo M. tuberculosis, M. avium intracellulare e outras micobactérias atípicas e Pseudomonas aeruginosa. Os esporos de B. subtilis são muito resistentes aos desinfetantes e, dessa maneira, são ideais para os testes discriminatórios e rigorosos dos novos desinfetantes (19). A atividade esporicida é mantida por 7 a 14 dias desde que o desinfetante seja armazenado em recipientes selados, com um mínimo de espaço vazio acima da solução (38). Esse requisito será difícil de obter em muitas das lavadoras/desinfetadoras automatizadas, e outros testes serão necessários para avaliar a estabilidade em um período acima de 14 dias. Quando usado de acordo com as condições prescritas pelos fabricantes, a atividade esporicida é comprovada em 10 minutos, e a atividade bactericida e viricida, em 5 minutos (o mesmo tempo que o "Nu Cidex"). Embora o "Tristel", "Dexit" e "Medicide" sejam descritos pelos fabricantes como de uso seguro, fumaças intensas de dióxido de cloro são desprendidas durante a preparação e uso. Como ocorre com outros irritantes respiratórios, eles também podem ser substancialmente minimizados se instalações com ventilação por exaustão e/ou fechadas forem usadas. As fumaças são desagradáveis, mas os testes realizados em nome dos fabricantes demonstraram I – 2.7

um nível de ClO2 desprendido abaixo dos limites de exposição determinados pelo HSE no EH40/95. O Grupo de Trabalho, contudo, recomenda muito que as emissões de vapor devem ser extraídas e/ou adequadamente refreadas. O dióxido de cloro também causa mais danos aos componentes dos instrumentos e processadores do que o glutaraldeído. Até onde se sabe, nenhum fabricante líder em endoscópios realizou testes de compatibilidade com os componentes dos instrumentos. A experiência com o dióxido de cloro demonstra a ocorrência de descoloração do envoltório de plástico preto dos endoscópios flexíveis, mas essa alteração pode ser somente cosmética. Se o dióxido de cloro for usado em componentes das lavadoras/desinfetadoras, os tempos de contato devem ser provavelmente mais longos e, portanto, há maior probabilidade de danos. Alguns testes de compatibilidade de material foram realizados pela Birmingham University, e um sumário desse trabalho é colocado à disposição pelos fornecedores de desinfetantes. (v) Compostos de amônio quaternário: São relativamente atóxicos e não provocam danos, mas geralmente apresentam deficiências no espectro antimicrobiano. O Grupo de Trabalho anterior afirmou que o "Dettox" (atualmente "Dettol ED"), baseado em uma combinação de compostos de amônio quaternário, EDTA e surfactantes, não poderia ser recomendado para uso de rotina devido à baixa atividade viricida. Um produto melhorado, "Sactimed" ("Sinald") demonstra um efeito micobactericida moderado (18,39), mas há falta de evidência de sua eficácia contra o enterovírus. Não pode ser recomendado, portanto, como um desinfetante para os endocópios gastrointestinais. (vi) Álcool: O Grupo de Trabalho anterior recomendou o álcool a 70% como uma segunda opção de desinfetante. É, no mínimo, tão eficaz quanto o glutaraldeído em sua atividade contra as bactérias vegetativas, incluindo as micobactérias, e contra os vírus, com exceção de uma atividade um tanto mais lenta contra o enterovírus (10). Contudo, não destrói os esporos bacterianos, mas esses não estão geralmente associados à infecção pósendoscopia. Infelizmente, a exposição prolongada ao álcool a 70% desintegra os adesivos usados nos endoscópios flexíveis, danifica o selo e desnatura alguns plásticos. Embora possa ser usado para irrigar e secar os canais dos endoscópios e limpar a região de controle e o tubo de inserção do instrumento, os problemas com a exposição mais

prolongada e o fato de que o álcool constitui um risco de incêndio torna-o uma opção inadequada para uso em lavadoras/desinfetadoras automatizadas. O álcool pode ter um papel na irrigação dos canais dos endoscópios, a fim de secá-los antes da armazenagem (40). Etanol, isopropanol e espíritos metilados industriais a 70% foram usados com esse propósito. (vii) Água superoxidizada (Sterilox): O Sterilox é uma solução de sal ionizado (anolito) produzido por um aparelho eletromecânico e contém uma mistura de radicais com fortes propriedades oxidizantes. A solução é gerada no ou próximo ao ponto de uso, usada uma vez somente e não deve ser armazenada por mais de 24 horas a temperatura ambiente. O Sterilox é altamente microbicida e sua eficácia é similar às outras alternativas ao glutaraldeído, tais como o ácido peracético e o dióxido de cloro. Para assegurar um efeito totalmente microbicida, é essencial que os artigos sejam totalmente limpos e que todos os critérios de produção do fabricante sejam atendidos, ou seja, corrente geradora, potencial de redox (oxidação-redução) e pH. O Sterilox recém-preparado demonstrou ação esporicida e micobactericida mais rápida do que o glutaldeído a 2%, sob condições de nenhuma ou mínima sujeira (Comunicação pessoal: JR Babb, CR Bradley e PA Griffiths, Hospital Infection Research Laboratory, >6 Birmingham, Reino Unido). Um redução de 10 log nos >5 log em esporos de Bacillus subtilis e de 10 Mycobacterium tuberculosis e Mycobacterium avium intracellulare é obtida em menos de 5 minutos. No momento, a experiência com o Sterilox em procedimentos hospitalares é limitada, e para a instalação é preciso repensar os atuais métodos e custos da desinfecção. Se os testes de campo demonstrarem que ele pode ser gerado confiável e economicamente no local, e o fabricante possa estabelecer que não danifica os endoscópios e equipamentos de processamento, ele pode melhorar muito o processo automatizado para desinfecção de endoscópios e ser considerado junto com as outras alternativas ao glutaraldeído.

Uso de Novos Desinfetantes Os desinfetantes à base de aldeído atualmente em uso são irritantes e sensibilizantes, mas as alternativas mais seguras para uso talvez sejam menos eficazes que os desinfetantes ou possam danificar os endocópios e equipamentos de processamento. Se uma alternativa ao

I – 2.8

glutaraldeído será experimentada, o Grupo de Trabalho ndossa o conselho dado por Babb e Bradley, em 1995 (34): 1.

2. 3.

Informe aos fabricantes de instrumentos e equipamentos de processamento, pois o uso de uma alternativa ao glutaraldeído pode invalidar a garantia e/ou assistência técnica (A maioria dos fabricantes estão dispostos a apenas dar uma assistência e talvez concordem em verificar os instrumentos e equipamentos de processamento periodicamente quanto aos sinais de danos). Analise cuidadosamente os custos da mudança, tendo em mente a vida útil do desinfetante. Garanta que os artigos processados sejam totalmente limpos e que os tempos de contato indicados pelos fabricantes sejam obtidos, a menos que haja uma notificação de organizações profissionais. Estabeleça o que é necessário em termos de regulamentos do COSSH, ou seja, ventilação, roupas de proteção individual e assegure que seus custos sejam adequados.

Informe suas experiências, sejam elas favoráveis ou não, à BSG, Microbiology Advisory Committee do Ministério da Saúde, centros de referência e fabricantes de instrumentos e desinfetantes.

Opções de Desinfetantes Infelizmente, os endoscópios flexíveis não tolerarão altas temperaturas de processamento, ou seja, mais de 60 °C, e portanto, não podem ser autoclavados ou desinfetados com água quente ou vapor subatmosférico. Podem ser esterilizados , contudo, por outros meios desde que sejam totalmente limpos, e os critérios dos fabricantes, atendidos. As opções de esterilização incluem: Óxido de Etileno: Esterilizadores de óxido de etileno subatmosférico ou a baixa pressão, operando a temperaturas abaixo de 60 °C, são adequados para esterilizar a maioria dos endoscópios flexíveis desde que uma tampa de ventilação de EO seja usada de acordo com as instruções do fabricante, e o instrumento seja adequadamente embalado ou contido. Contudo, poucos hospitais possuem esterilizadores de óxido de etileno; o gás é perigoso e deve ser somente usado quando equipamentos adequados, rígidos controles ambientais e funcionários especialmente treinados estejam disponíveis. Os indicadores biológicos são necessários para a monitoração de rotina.

Esse processo provavelmente não será adequado se for necessário um rápido rodízio de instrumentos, devido aos períodos longos (1 a 7 dias) de processamento, período de incubação para os indicadores e aeração para remover os resíduos gasosos. Há outros conselhos sobre esse método de esterilização em Medical Devices Agency Guidance on Decontamination of Endoscopes do Microbiology Advisory Committee (4). Plasma de Gás: É um gás altamente excitado e produzido pela aplicação de energia a um gás sob vácuo, fazendo com que os íons e moléculas dentro do plasma colidam para produzir os radicais livres. Esses interagem com os microorganismos para desintegrar sua função. O sistema mais conhecido é o Sterrad* que utiliza um plasma de gás de peróxido de hidrogênio a baixa temperatura (<50 °C). O fabricante (Advanced Sterilization Products) alega que os endoscópios flexívesi podem ser processados por esse sistema, mas adaptadores especiais (ativadores de H2O2) são necessários para uso com dispositivos de lúmens, a fim de assegurar que o desinfetante ou esterilizante tenha acesso a essas áreas. Os lúmens muito longos e estreitos e os que terminam em uma ponta fechada são impróprios para a esterilização por plasma de gás. O endoscópio deve ser totalmente limpo e seco antes da esterilização e processo - materiais de embalagem compatíveis devem ser usados. O ciclo todo dura apenas 75 minutos, mas como ocorre com o óxido de etileno, indicadores biológicos são necessários para a monitoração de rotina e requerem longos períodos de incubação. Embora as emissões resultantes do processo sejam atóxicas, esses problemas técnicos, especialmente o tempo de ciclo longo, tornam o uso do plasma de gás impraticável para o processamento de rotina da maioria dos instrumentos gastrointestinais.

Lavadoras/Desinfetadoras para Endoscópios

Automatizadas

Esses equipamentos se tornaram uma parte essencial da maioria das unidades de endoscopia, pois aumentam a capacidade do instrumento e reduzem o contato da equipe com o desinfetante (41). A máquina deve ser eficaz, segura e suportar o tipo e capacidade do endoscópio. Há disponíveis várias lavadoras/desinfetadoras de diferentes concepções. Essas máquinas não eliminam a necessidade de limpeza manual do tubo de inserção, canal de sucção/biópsia, ponta do instrumento e recessos da válvula, mas oferecem várias vantagens: a. Asseguram total irrigação de todos os canais, ou seja, biópsia, sucção, ar, água, água auxiliar, CO2, embora o canal elevador nos duodenoscópios não possam ser irrigados pela maioria das máquinas comerciais. I – 2.9

Oferecem um procedimento de descontaminação mais confiável e reproduzível do que o processamento manual e são mais convenientes para a equipe de endoscopia. Reduzem a probabilidade de exposição dos olhos, pele e respiratória ao desinfetante.

As lavadoras/desinfetadoras desvantagens: a.

também

têm

algumas

É necessária a manutenção regular para garantir que os tanques, tubulações, drenos, filtros e outros componentes da máquina fiquem isentos de depósitos, película biológica e visgo. Os endoscópios processados podem recontaminarse, durante a fase de enxágüe, com a água alimentada. O Ministério da Saúde recomenda uma desinfecção da máquina antes do processamento, incluindo todas as passagens de fluidos (4,42). Pseudomonas aeruginosa, outras bactérias gramnegativas e micobactérias atípicas foram isoladas das máquinas e água de enxágüe, pois causaram, em determinadas ocasiões, infecção e "pseudoinfecção" da máquina. Alguns isolados de Mycobacterium chelonae das máquinas são extremamente resistentes ao glutaraldeído, e um desinfetante alternativo, ou seja, um agente liberador de cloro ou ácido peracético, deve ser usado para a desinfecção da máquina (42,43). A água usada para o enxágüe final deve ser de qualidade adequada para os endoscópios processados e, portanto, o sistema de tratamento da água talvez seja necessário. Os amolecedores de água, cartucho de filtro de membrana de 0,2 µ, luz ultravioleta e tratamento por calor, foram usados para evitar a contaminação por película biológica e microorganismos. A limpeza manual do endoscópio continua a ser um pré-requisito essencial para a limpeza e desinfecção automatizadas. Se nada for feito para conter ou extrair o vapor irritante, os níveis atmosféricos podem aumentar devido ao deslocamento do ar carregado de desinfetante quando os fluidos são bombeados ou drenados dos compartimentos da máquina. As máquinas e os sistemas de ventilação por exaustão e tratamentos de água são caros para compra, instalação e manutenção. A diluição excessiva do desinfetante com a subsequente redução da potência pode ocorrer devido ao remanescente da solução de limpeza ou água de enxágüe. (44,45).

Ocorrerá a formação de desinfetante se a água de enxágüe for reutilizada, transferindo os resíduos tóxicos ao endoscópio e causando irritação à mucosa do paciente ou olhos do endoscopista. É preferível que a água de enxágüe não seja reutilizada.

Algumas características especiais ou de desempenho são opcionais, mas todas as máquinas devem limpar, desinfetar e enxaguar todos os canais internos e superfícies externas de uma variedade de endoscópios usados de acordo com os protocolos do Hospital Infection Control Committee e/ou diretrizes nacionais. Instruções e treinamentos devem ser dados pelos fabricantes das máquinas sobre como conectar os instrumentos à lavadora/desinfetadora, a fim de assegurar a irrigação em todos os canais. A máquina deve ser programável para adotar os tempos de desinfecção recomendados pelos fabricantes de desinfetantes, Ministério da Saúde e sociedades profissionais, como a BSG. Devem ter também um tempo de ciclo compatível com a carga de trabalho da unidade. Outras características a considerar quando adquirir essas máquinas são: a. b. c.

I – 2.10

o número de endoscópios que podem ser processados simultaneamente. um contador de ciclo e indicador de falha. um sistema de controle para uso quando o desinfetante produz vapor irritante ou sensibilizante. Há máquinas disponíveis que conseguem conter e/ou condensar os vapores irritantes ou fazer a exaustão diretamente para o ambiente externo ou absorvê-lo em um filtro de carbono. um sistema de tratamento de água, que evite a recontaminação dos instrumentos processados durante o enxágüe. A filtragem por meio de filtros retentores de bactérias, com poros de 0,2 a 0,45 µ, é satisfatória. O uso de filtros pode criar problemas adicionais, e os usuários devem estar cientes da necessidade de descontaminar o sistema de filtragem e liberação de água. A água livre de bactérias é preferível, mas não essencial para o enxágüe de endoscópios, exceto quando o endoscópio for usado para ERCP (colangiopancreatografia endoscópica retrógrada). Os broncoscópios e endoscópios cirúrgicos invasivos também requerem água isenta de bactéria. A fim de evitar a formação de resíduos de desinfetantes, é preferível que a água de enxágüe seja descarregada a cada final de ciclo. um ciclo de desinfecção confiável, eficaz e simples para a máquina.

g. h. i.

uma instalação de secagem a ar para expelir os fluidos e secar os canais do endoscópio ao final de cada ciclo. uma instalação para irrigar os canais do endoscópio com álcool antes da armazenagem. uma instalação de teste de vazamento. uma cópia dos parâmetros do ciclo, que possa ser mantida para os registros de garantia da qualidade.

É essencial confirmar se a máquina é compatível com o desinfetante usado. O desinfetante permanecerá em contato com a máquina por períodos muito mais longos do que com o endoscópio. É preciso obter notificações de compatibilidade com os fabricantes de desinfetantes e máquinas. Os usuários são aconselhados a analisar relatórios de testes independentes antes de adquirir um equipamento de processamento automatizado. Limpeza e Desinfecção: Recomendações práticas: A limpeza e desinfecção de equipamentos de endoscopia é um procedimento especializado e deve ser realizado somente pelo pessoal que foi treinado para tal propósito e que possui uma compreensão dos princípios envolvidos. Se um procedimento de endoscopia de emergência é realizado fora de hora, alguém com esse conhecimento deve estar disponível e ser responsável pela limpeza e desinfecção do equipamento. O aspecto mais importante do processo é a limpeza manual dos instrumentos feita com detergente. O objetivo é remover todo o sangue, secreções e material orgânico antes de as superfícies entrarem em contato com o desinfetante. Se esse processo não for efetuado por completo, o material orgânico pode fixar-se, e os organismos não serem acessados pelo desinfetante. Cuidado extremo deve ser tomado nesta fase do processo de limpeza. Todos os endoscópios modernos são totalmente imersíveis, mas as tampas devem ser encaixadas quando necessário (por exemplo, videoendoscópios). As instruções dos fabricantes devem ser seguidas continuamente.

9. As seguintes recomendações são feitas para a limpeza e desinfecção de endoscópios, para as quais é preferível o sistema automatizado. No início do dia: 1.

Os instrumentos a serem usados durante os procedimentos programados devem ser verificados quanto aos defeitos. Se os instrumentos foram totalmente limpos e desinfetados no final do dia anterior, devem passar

por um processo de limpeza e desinfecção (ou submetidos a um procedimento de desinfecção manual) com, no caso do glutaraldeído, uma exposição de 10 minutos no início do dia seguinte. Não há necessidade de limpar os canais do endoscópio desde que isso tenha sido feito no final do dia anterior. Todos os canais devem ser irrigados com desinfetante, usando ou não um irrigador de canais. É preciso tomar cuidado para assegurar que o desinfetante entre em contato com todos os orifícios do conector-guia de luz e extremidade distal do instrumento. A proteção individual adequada deve ser usada pela equipe durante a imersão dos equipamentos em desinfetantes. O instrumento deve ser totalmente imerso no desinfetante durante o tempo de contato adequado: um timer deve ser usado para indicar quando o tempo correto será atingido. Uma variante desse processo é incluir o endoscópio em um ciclo de autodesinfecção da lavadora/desinfetadora, no início do dia ou sessão, desde que um desinfetante compatível com o endoscópio seja usado. O canal elevador ou auxiliar de alguns endoscópios requer a irrigação manual com uma seringa de 2 ml e um adaptador de canal. Uma nova seringa deve ser usada para cada endoscópio. As válvulas que serão usadas durante os procedimentos programados, de preferência um conjunto por caso, devem ser desinfetadas da mesma maneira. Após a desinfecção, os endoscópios e válvulas devem ser enxaguados em água isenta de bactérias, assegurando que todos os traços de desinfetante sejam removidos dos canais, corpo de controle e ocular. A água de enxágüe deve ser trocada freqüentemente para evitar a formação de resíduos desinfetantes tóxicos. Os endoscópios devem ser secos cuidadosamente, e as válvulas, inseridas. O instrumento deve então ser conectado à fonte de luz e à bomba de sucção. O ar deve ser assoprado através dos canais para expelir o excesso de fluido. O instrumento deve então estar pronto para uso.

Quando uma lavadora/desinfetadora for usada, as etapas 3 a 7 devem ser executadas pela máquina. Limpeza e Desinfecção de Endoscópios: Entre cada paciente (casos): 1.

I – 2.11

Antes de o instrumento ser desconectado da fonte de luz ou processador de vídeo, o canal de ar/água deve

ser irrigado com água por, no mínimo, 15 segundos, a fim de assegurar que o sangue, muco e outros resíduos sejam expelidos. Alguns fabricantes fornecem uma válvula especial para esses casos. O tubo de lavagem auxiliar deve ser conectado à porta de biópsia, e o botão de sucção, apertado por 15 segundos, estando a ponta distal do endoscópio e o tubo de lavagem imersos em água limpa para remover os resíduos dos canais de sucção e biópsia. A superfície externa do tubo de inserção deve ser limpo com pano para remover o material orgânico. O endoscópio deve então ser desconectado. O instrumento deve ser testado quanto a vazamentos e verificado quanto a defeitos ou danos óbvios antes de ser imerso em detergente neutro ou enzimático adequado. A superfície externa do endoscópio deve ser cuidadosamente limpa, principalmente em volta da seção de controle, controles de angulação, extremidade distal (especialmente o bico de ar/água) e mecanismo elevador dos duodenoscópios, usando uma escova de dentes macia. Todas as válvulas devem ser removidas e limpas individualmente com um pedaço de lã de algodão ou escova pequena. O canal de sucção/biópsia deve ser limpo com uma escova flexível de tamanho correto. Esse processo pode ser repetido até que a escova de limpeza pareça estar limpa na extremidade distal e no conector de luz. A escova deve ser passada pelo orifício de sucção, em duas direções, ou seja, tubo de inserção e "umbigo". Quando aparecer na extremidade distal, a escova deve ser limpa com uma escova de dentes macia antes de ser retirada. Esse processo deve ser realizado, de preferência, sob a água, a fim de evitar o risco de espirrar e produzir névoas. Antes da recolocação, a escova é novamente limpa com uma escova de dentes. Quando os canais forem limpos, os orifícios de sucção e ar/água devem ser limpos com um pedaço de lã de algodão ou escova de dentes pequena. Todos os canais do endoscópio devem ser irrigados com detergente neutro ou enzimático, por meio de um dispositivo para irrigar todos os canais. A sucção e insuflação de ar devem ser aplicadas para remover os resíduos de fluidos. Após encher um canal auxiliar ou elevador com desinfetante, o endoscópio pode ser desinfetado em uma lavadora/desinfetadora automatizada. Se esse processo é feito manualmente, as etapas 3 e 4, descritas anteriormente na seção "No início do dia", devem ser seguidas. Então, todos os canais devem

ser enxaguados da mesma maneira com água isenta de bactérias. Neste estágio, o ar pode ser injetado nos canais para expelir o excesso de fluido, que possa diluir o desinfetante (44,45). 9. O endoscópio está agora pronto para a desinfecção. O instrumento deve ser totalmente imerso em desinfetante durante o tempo de contato adequado, assegurando que todos os canais fiquem cheios de desinfetante. Um timer garantirá os tempos de imersão corretos. 10. O instrumento é enxaguado de acordo com as etapas 7 e 8 da seção "No início do dia". 11. As superfícies de trabalhos relevantes, tais como a parte de cima do carrinho de endoscopia, devem ser limpas com panos entre o uso em cada paciente; essa limpeza é feita geralmente com álcool de acordo com a política do hospital. Após o endoscópio ter sido desinfetado, enxaguado e seco, novas válvulas devem ser inseridas, e o instrumento pronto para uso, colocado em uma superfície limpa. Limpeza e Desinfecção de Endoscópios: Após o último paciente (caso): 1.

Os endoscópios usados durante os procedimentos programados devem ser testados, quanto a vazamentos, limpos e desinfetados. Quando o glutaraldeído a 2% for usado, o tempo de contato deve ser de 20 minutos, enquanto que para o ácido peracético e dióxido de cloro deve ser de 5 minutos. Os endoscópios devem ser secos antes da armazenagem. O álcool a 70% pode ser aspirado nos canais, a fim de auxiliar a secagem. A secagem completa reduz o risco de proliferação microbiana subsequente. O endoscópios devem então ser guardados pendurados em um armário ventilado especial, e não em suas caixas de transporte. Todas as válvulas usadas durante os procedimentos programados devem, após a desinfecção e enxágüe, ser secos com uma pedaço de lã de algodão e lubrificados com óleo siliconizado, conforme instruído pelo fabricante. Não devem ser guardados em suas caixas.

Limpeza e Desinfecção de Acessórios: Os acessórios requerem a mesma atenção aos detalhes. Alguns acessórios são de uso único e, quando o acesso para limpeza for difícil ou o artigo for sensível ao calor, seu uso deve ser incentivado. As escovas de citologia, alças de polipectomia, agulhas de injeção e alguns acessórios de ERCP I – 2.12

(colangiopancreatografia endoscópica retrógrada) podem ser de uso único. O risco de transmitir infecção ao reutilizar artigos possivelmente contaminados deve ser avaliado em comparação ao custo dos acessórios de uso único. Muitos acessórios podem ser autoclavados, e seu uso deve ser estimulado. Podemos citar os frascos de água, pinças de biópsia, dilatadores e fios-guia. Durante a ERCP (colangiopancreatografia endoscópica retrógrada) acessórios descartáveis devem ser usados, sempre que possível, ou os acessórios devem ser suficientemente autoclavados, se reutilizados, para permitir o uso de um acessório por paciente, sem a necessidade de desinfetar durante os procedimentos programados. O Medical Devices Agency Bulletin DB 9501 chama a atenção para os riscos potenciais, tanto clínicos quanto legais, associados ao reprocessamento e reutilização dos dispositivos médicos designados para uso único (46). Os usuários, que desconsideram essa informação e preparam os artigos de uso único para reutilização, sem as devidas precauções, podem estar transferindo, dos fabricantes para si mesmos ou a seus funcionários, a responsabilidade legal do desempenho seguro do produto. As pinças de biópsia em forma de espiral e outros acessórios, que são difíceis de limpar com as mãos, devem ser limpos por ultra-som e enxaguados antes da autoclavação ou desinfecção. Outros acessórios, que requerem a desinfecção, incluindo as próprias escovas de limpeza, devem ser limpos com detergente e escova macia antes da desinfecção. Proteção do Pessoal: É essencial que a equipe de endoscopia tenha o equipamento de proteção individual correto disponível, sempre que precisar, e sejam treinados em seu uso (Tabela 2). Cada unidade de endoscopia deve ter uma política para tratar o derramamento de desinfetantes, e toda a equipe deve ser treinada em sua implementação. Deve haver número suficiente de pessoal treinado para a limpeza e desinfecção totais. Treinar a equipe nesses aspectos de seus trabalhos é de vital importância.

Tabela 2 Proteção Individual na Endoscopia 1.

Usar aventais impermeáveis descartáveis, que devem ser descartados se ficarem sujos de desinfetante.

Usar luvas nitrílicas longas o suficiente para protegerem os antebraços dos respingos. Essas luvas devem ser trocadas regularmente, pois absorvem glutaraldeído.

Os óculos de segurança previnem a irritação da conjuntiva e protegem o usuário dos respingos.

As máscaras faciais descartáveis impregnadas com carvão podem reduzir o inalação do vapor dos desinfetantes, mas a experiência de uso ainda não é muito difundida.

Saúde da Equipe: Todos os integrantes da equipe, que usam ou entram em contato com o glutaraldeído, devem ser incluídos no programa de triagem de saúde, que compreende: • Entrevista admissional para verificação de casos de asma, sintomas na pele e mucosa, tais como rinite e conjuntivite e teste da função pulmonar por espirometria. • Testes anuais da função pulmonar por espirometria. • Preenchimento anual de questionário da saúde. • Notificação imediata de erupções cutâneas e problemas no tórax e seio nasal. • Os registros devem ser mantidos por 30 anos. Recomenda-se que essa política seja ampliada para incluir outros desinfetantes usados na endoscopia, porque os riscos associados às alternativas são ainda desconhecidos. Além disso, embora a endoscopia não seja um "procedimento com tendência à exposição" (Comunicação pessoal: Técnico Médico Chefe), é extremamente aconselhável que toda a equipe envolvida na prática endoscópica seja vacinada contra hepatite B. Outras recomendações relacionadas ao risco de ferimentos com a agulha e os perigos de cortes abertos, abrasões e outras lesões cutâneas, reportados pelo Grupo de Trabalho anterior, permanecem inalteradas. Gostaríamos de agradecer ao Sr. Phil Gifford do Health and Safety Executive por seus conselhos profissionais e Srta. Carole Mumford, por sua ajuda administrativa.

I – 2.13

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