Auditoria Interna:
Instrumento de Melhoria Contínua
Estratégia de Implementação
Entidade Responsável pela Organização das Auditorias
Organização das Auditorias
39%
61%
Gabinete de Auditoria Comissão Controle de Infecção Hospitalar
Auditoria Interna:
Instrumento de Melhoria Contínua
Estratégia de Implementação Manual da Qualidade do Health Quality Service Normas Auditadas até Dezembro 2007 6%
3% 6%
34%
11%
3% Gest ão do Risco- Controlo de Infecção Gest ão do Risco- Gestão de Residuos
37%
Economat o e Higiene Rest auração Segurança Gest ão do risco - Ressuscit ação/ Reanimação Out ras (RHumanos, Inf ormát ica, Trabalho de Equipa, GEdif í cios, DDoent es, Farmácia, Admissão, Arquivo)
Auditoria Interna:
Instrumento de Melhoria Contínua
Estratégia de Implementação Organização da Equipa Auditora – Gabinete de Auditoria
Planeamento da auditoria – instrumento de auditoria
Auditoria Interna:
Instrumento de Melhoria Contínua
Estratégia de Implementação Realização da Auditoria
Orientada para a sensibilização/formação no “terreno”
Relatório Feed-back/Fichas de Não Conformidade
Auditoria Interna:
Instrumento de Melhoria Contínua
Auditoria ao Armazenamento de Dispositivos Médicos nos Serviços Utilizadores
Auditoria Interna:
Instrumento de Melhoria Contínua
Exemplo Prático
Auditoria ao Armazenamento de Dispositivos Médicos nos Serviços Utilizadores
Auditoria Interna:
Instrumento de Melhoria Contínua Exemplo Prático
Auditoria ao Armazenamento de Dispositivos Médicos nos Serviços Utilizadores
Método: - Auditoria Não Programada - Construção do instrumento de auditoria (procedimento geral, normas entre outros) - Observação - Entrevista - Análise documental – procedimentos gerais e específicos
Auditoria Interna:
Instrumento de Melhoria Contínua Exemplo Prático
Auditoria Interna TEMA: Armazenamento de Dispositivos Médicos Desinfectados/Estéreis nos Serviços Utilizadores Critérios SIM HIGIENIZAÇÃO AMBIENTAL Existe um plano de higienização para a área de armazenamento Há evidência do cumprimento do plano de higienização da área de armazenamento É supervisionado o cumprimento do plano de higienização da área de armazenamento CONDIÇÕES FÍSICAS DE ARMAZENAMENTO No serviço existe uma área exclusiva para armazenamento de DM desinfectados/estéreis Os armários que têm portas, estas são mantidas fechadas Os armários que não têm portas, a 1ª prateleira está colocada a 30 cm do nível do chão Os armários são exclusivos para o acondicionamento dos DM desinfectados/ estéreis Os armários são em material facilmente lavável e não poroso (tipo açoinoxidável) Os armários não têm proximidade com fonte de calor Os armários não têm proximidade com fonte de humidade A área de armazenamento dos DM não tem janelas para o exterior (caso tenha janelas estas são mantidas fechadas) A área de armazenamento tem sistema de ventilação Os DM estão armazenados em locais identificados de forma clara e por géneros Os locais para armazenamento dos DM são dotados de caixas/gavetas/prateleiras que evitam danificação/deterioração dos DM DM ESTERILIZADOS FORNECIDOS EXTERNAMENTE Os DM de uso único esterilizados que provêm do exterior/fornecedor são armazenados em local adequado A reposição dos DM de uso único esterilizados que provêm do exterior é efectuada por nível e directamente pelo fornecedor Existe um plano de gestão adequado para controlo dos prazos de validade dos DM de uso único esterilizados que provêm do exterior Os DM de uso único armazenados que provêm do exterior estão devidamente identificados: data de esterilização, identificação do produto, lote, prazo de validade SERVIÇO DE ESTERILIZAÇÃO CENTRALIADO (SEC) O SEC reprocessa e entrega atempadamente os DM ao Serviço Utilizador dando resposta às necessidades dos mesmos Os DM de uso múltiplo provenientes do SCE estão devidamente identificados: data de esterilização, identificação do produto e identificação do operador
NÃO
N/A
Auditoria Interna:
Instrumento de Melhoria Contínua Exemplo Prático
Auditoria Interna TEMA: Armazenamento de Dispositivos Médicos Desinfectados/Estéreis nos Serviços Utilizadores SIM Critérios PROCEDIMENTOS Os profissionais envolvidos nesta área conhecem o procedimento CIH. 04 – Reprocessamento e Manutenção dos Dispositivos Médicos (DM) Os profissionais envolvidos nesta área conhecem sistema de relato de incidentes para o Serviço de Esterilização Central (SEC) e o procedimento GRI.02 – Relato de Incidentes O Serviço tem um procedimento para a recepção dos DM enviados pelo SEC Existe procedimento sectorial actualizado para acondicionamento e manipulação de DM desinfectados e ou estéreis no Serviço Os profissionais têm conhecimento sobre o procedimento definido na instituição relativo aos prazos de validade dos DM reprocessados no SEC Os profissionais envolvidos nesta área conhecem o procedimento para os DM de uso único fora do prazo de validade de forma a dar resposta à legislação em vigor. FORMAÇÃO/INFORMAÇÃO A formação na área de recepção/armazenamento/manipulação de DM é realizada periodicamente (incluída no plano anual do serviço) Os profissionais envolvidos no armazenamento dos DM desinfectados/estéreis efectuaram formação nesta área Há evidência da formação realizada nesta área (sumários e registos de presenças) Os profissionais envolvidos nesta área realizaram formação sobre prevenção e controlo da Infecção Hospitalar promovida pela CCIH no Serviço de Formação Os profissionais envolvidos nesta área efectuaram uma visita ao SEC com o objectivo de conhecerem a sua dinâmica e melhorar a funcionalidade do Serviço GESTÃO DE STOCKS Estão designados elementos responsáveis pelo controlo e supervisão desta área de armazenamento no Serviço Existe plano de gestão dos DM que permita o cumprimento da metodologia first in/first out Há evidência do cumprimento da metodologia first in/first out ( rotação de stock) Para cada género de DM desinfectados/estéreis está definido stock de segurança Existe um plano de gestão dos prazos de validade dos DM desinfectados/estéreis RECEPÇÃO DOS DISPOSITIVOS MÉDICOS (DM) Diariamente é designado um profissional responsável por recepcionar e controlar os DM enviados pelo SEC. Os DM empacotados provenientes do SEC permitem ao profissional que os recepciona validar se a esterilização foi efectuada Os profissionais que recepcionam os DM de uso múltiplo estéreis efectuam uma inspecção para despiste de eventuais danos/deterioração
NÃO
N/A
Auditoria Interna:
Instrumento de Melhoria Contínua Exemplo Prático
Auditoria Interna TEMA: Armazenamento de Dispositivos Médicos Desinfectados/Estéreis nos Serviços Utilizadores Critérios SIM PROCEDIMENTOS DE SEGURANÇA NA UTILIZAÇÃO DOS DM Os DM de uso múltiplo estéreis empacotados danificados estão claramente identificados e armazenados em local distinto Antes da utilização dos DM os profissionais verificam sempre a existência de microfissuras, data e confirmação da esterilidade do DM através do seu empacotamento. A abertura do empacotamento do DM de uso múltiplo esterilizado no SEC permite manter a assepsia aquando da sua abertura Nos DM de uso múltiplo reprocessados no SEC verifica-se a implementação de um sistema de rastreabilidade manual do processo de esterilização realizado Os profissionais no Serviço Utilizador arquivam os testes de esterilização no processo clínico do doente. DATA: Auditores:
NÃO
Assinaturas:
Total de Critérios Auditados: 43
N/A
Auditoria Interna:
Instrumento de Melhoria Contínua Exemplo Prático
Armazenamento de Dispositivos Médicos nos Serviços Utilizadores
EQUIPA AUDITORA - Serviço de Esterilização Centralizado - Comissão de Controlo da Infecção Hospitalar - Unidade Gestão do Risco
Total de Auditores: 4 (2 equipas de 2 elementos cada)
Auditoria Interna:
Instrumento de Melhoria Contínua Exemplo Prático
Armazenamento de Dispositivos Médicos nos Serviços Utilizadores
Serviços Auditados - Serviço de Cirurgia Vascular - Bloco Operatório - Serviço Medicina - UCIP - Serviço de Cardiologia Pediátrica - Laboratório de Hemodinâmica - Serviço de Cirurgia Cardiotorácica - UCI
Total de Serviços Auditados: 5 Total de horas de auditoria : cerca de 7 horas + elaboração de relatório
Auditoria Interna:
Instrumento de Melhoria Contínua Exemplo Prático
Armazenamento de Dispositivos Médicos nos Serviços Utilizadores
Resultados Globais Instrumento: 43 critérios 5 Serviços auditados: 215 critérios Total de Conformidade = 66%
Auditoria Interna:
Instrumento de Melhoria Contínua Exemplo Prático
Armazenamento de Dispositivos Médicos nos Serviços Utilizadores
Gestão de Stocks – 20 critérios Total de Conformidade = 65% Pontos a melhorar: operacionalizar plano de gestão de prazos de
validade de DM de uso único/múltiplo
DM Esterilizados/exterior – 20 critérios Total de Conformidade = 77,8 % Pontos a melhorar: operacionalizar plano de gestão de prazos de validade de DM de uso único