Pharma and Health Business #51, Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2018 by ethosMEDIA

// ##051 035 //Σεπτέμβριος-Οκτώβριος Ιανουάριος-Φεβρουάριος 20162241-0961 ISSN: 2241-0961 / #035 / Ιανουάριος-Φεβρουάριος 2016 2018 ISSN:

0 35 51

## ΙΣΑΕΝΠ--ΦΟΕΚΒΤ 22 00 11 68 # ΙΑΝ-ΦΕΒ 2 0 1 6

035

ΠΡΟΦΙΛ ΔΗΜΗΤΡΗΣ

Ο πιο καλός ο διοικητής ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ «Αναγκαίοι οι τρεις κλειστοί ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ ΠΡΟΦΙΛ στη προϋπολογισμοί Πασχάλης Αποστολίδης Ο πιο καλός ο διοικητής φαρμακευτική δαπάνη»

ΡΕΠΟΡΤΑΖ ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ 4ο Clinical Αποστολίδης Πασχάλης ΡΕΠΟΡΤΑΖ Research Conference 9th Pharma & Health ΡΕΠΟΡΤΑΖ Think Tank για κλινικές

Conference: Εξελίξεις στην 4ο Clinical µελέτες Υγεία μετά την έξοδο από το Research Conference Μνημόνιο w w wTank . v i rγια u sκλινικές .com.gr Think ISSN: 2241-0961 µελέτες

www.virus.com.gr ISSN: 2241-0961

Αφιέρωµα Αφιέρωμα

Εµβόλια Ογκολογία Αφιέρωµα Εµβόλια

Περισσότερα από 100 χρόνια ασταμάτητης αναζήτησης, είναι μόνο η αρχή. Αυξάνουμε την προσπάθεια, από το μοναδικό μας στόχο, τη βελτίωση της ανθρώπινης υγείας.

Menarini Hellas A.E. - Αν. Δαμβέργη 7, 104 45 Αθήνα, Τ.: 210 8316111-13, F.: 210 8317343 info@menarini.gr, www.menarini.gr

GR-MEN-ADV-01-09-2018

μειώνοντας μόνο την απόσταση

GR/PR/0003/17

Για να νιώθουν οι άνθρωποι καλύτερα και να ζουν περισσότερο

Λ. Κηφισίας 266, 152 32 Αθήνα, Τηλ.: 210 6882100, www.gr.gsk.com

ΠΕΡ

ΟΜΕΝΑ

8 Άρθρο Δημήτρης Γιαννακόπουλος «Αναγκαίοι οι τρεις κλειστοί προϋπολογισμοί στη φαρμακευτική δαπάνη»

10 Συνέντευξη Γιώτα Κοτσεκίδου 13 Αφιέρωμα Ογκολογία 14 Ρεπορτάζ Πώς τα real-world data ρίχνουν τα κόστη 18 Ρεπορτάζ Τριπλά αρνητικός καρκίνος μαστού: Αισιόδοξα μηνύματα από ανοσοθεραπεία 22 Συνέντευξη Dr. Arjun Balar

26 Ρεπορτάζ Εξελίξεις στη θεραπεία του μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα 30 Ρεπορτάζ ESMO News 36 Άρθρο Ζωή Γραμματόγλου «Καρκίνος και παρηγορητική φροντίδα»

10 ΓΕΝΙΚΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Κωνσταντίνος Ουζούνης ouzounis.k@ethosmedia.eu

ΣΥΝΤΑΚΤΕΣ - ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ: Ιοκάστη Αλειφεροπούλου aliferopoulou.i@ethosmedia.eu

ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ: Νατάσσα Λαζαράκου lazarakou.n@ethosmedia.eu

KEY ACCOUNT MANAGER: Χρήστος Χαραλαμπάκης charalampakis.c@ethosmedia.eu

ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ: Αιμίλιος Νεγκής negis.e@ethosmedia.eu

051

# ΣΕΠ-ΟΚΤ 2018 τιμή τεύχους 10€

ΑΡΧΙΣΥΝΤΑΚΤΡΙΑ: Βασιλική Αγγουρίδη agouridi.v@ethosmedia.eu

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2018

ΥΠΟΔΟΧΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ: Δέσποινα Ροπόδη ropodi.d@ethosmedia.eu

ΠΕΡ

ΟΜΕΝΑ

48 40 Ρεπορτάζ Σε δύο ανοσολόγους το φετινό βραβείο της σουηδικής ακαδημίας 42 Άρθρο Δρ Γιώργος Πισσάκας «Πόσο ενημερωμένος είναι ο Έλληνας ασθενής για την ακτινοθεραπευτική ογκολογία»

48 Ρεπορτάζ Χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία 52 Newsroom Oncology

58 Infographic Καρκίνος και θρόμβωση 60 Άρθρο Μυρσίνη Ουζουνέλλη HTA: Γιατί και πώς 64 Ρεπορτάζ 9th Pharma & Health Conference: Εξελίξεις στην Υγεία μετά την έξοδο από το Μνημόνιο

78 VRS

ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ - ΔΙΟΡΘΩΣΗ: Αμαλία Λούβαρη louvari.a@ethosmedia.eu

ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΚΟ: Πόπη Καλογιάννη popikalogianni@gmail.com

ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΉ ΥΠΟΣΤΉΡΙΞΗ: Γιούλη Μουτεβελή mouteveli.g@ethosmedia.eu

ΦΩΤΟΓΡΑΦΙΑ: Θεόδωρος Αναγνωστόπουλος Shutterstock

ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ & ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: Κωνσταντίνος Σαλβαρλής salvarlis.k@ethosmedia.eu

ΕΚΤΎΠΩΣΗ - ΒΙΒΛΙΟΔΕΣΙΑ: Pressious Αρβανιτίδης Α.Β.Ε.Ε.

ΙΔΙΟΚΤΗΣΊΑ:

Θεσσαλίας 29, 174 56 Άλιμος

ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ: Μαρία Ανδριώτη andrioti.m@ethosmedia.eu

T: 210 9984950, Φ: 210 9984953 E: info@virus.com.gr • www.virus.com.gr • www.phb.com.gr • www.ethosmedia.eu • www.ethosevents.eu • www.alivemag.gr • www.hrima.gr • www.insuranceworld.gr

ISSN: 2241-0961

Απαγορεύεται αυστηρά η αναδημοσίευση φωτογραφιών και ύλης, ή μέρος αυτής, και η καθ’ οιονδήποτε τρόπο εκμετάλλευσή τους, χωρίς την έγγραφη άδεια του εκδότη

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2018

998/GR/12-01//1003(4)

ΕΞΕΛΙΣΣΟΥΜΕ ΤΙΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ. ΒΕΛΤIΩΝΟΥΜΕ ΤΗ ΖΩΗ.

ΓΙ’ ΑΥΤΟ ΕΙΜΑΣΤΕ ΕΔΩ.

Η Gilead Sciences είναι μια πρωτοπόρος βιοφαρμακευτική εταιρεία η οποία ερευνά, αναπτύσσει και διαθέτει καινοτόμες θεραπείες σε τομείς με σημαντικά θεραπευτικά κενά. Αποστολή της εταιρείας είναι να προάγει τη θεραπευτική φροντίδα των ανθρώπων που πάσχουν από ασθένειες απειλητικές για τη ζωή σε όλο τον κόσμο. Η Gilead εστιάζει τους πρωταρχικούς στόχους της στα αντιικά (φάρμακα κατά των ιών HIV/ AIDS και των χρόνιων ηπατιτίδων), στις ασθένειες του αναπνευστικού (όπως η γρίπη και η κυστική ίνωση) και πρόσφατα στον τομέα της Αιματολογίας/ Ογκολογίας. Σήμερα, το 51% των εργαζομένων μας απασχολείται στο τμήμα Έρευνας και Ανάπτυξης. Το ποσοστό αυτό καταδεικνύει τη μακρόχρονη αφοσίωσή μας στην επιστημονική καινοτομία.

EDITΟRIAL

γεία...

ιο στην Υ δ έ χ σ τε σ α μ ό ζ ια Χρε

Είναι φανερό ότι διανύουμε προεκλογική περίοδο, οπότε το επόμενο διάστημα περιμένουμε κυρίως από την κυβέρνηση και τη ΝΔ να παρουσιάσουν τις προτάσεις τους για την Υγεία.

ενόταν. Όμως, θηκε, όπως αναμ ρώ λη οκ ολ νιο μό στον χώρο της από το Μνη χει σαφές σχέδιο Η τυπική έξοδος άρ υπ ν δε ι ότ ι τα θε, φαίνε ενώ η χώρα εξήλ ν. υγεία των Ελλήνω Υγείας. είας, αλλά στην υγ α έδια ημ σχ ι στ σε σύ ιά ο στ υσ αι έχουν παρο Και δεν αναφέρομ η αντιπολίτευση ι κα τε ού λά αλ ύ. η ηθυσμο Ούτε η κυβέρνησ εδο υγείας του πλ ν βελτιωθεί το επίπ να υγεία των Ελλήνω για η ι α ότ τρ ς, μέ ι νε κα άφορες έρευ δι ι ό κα απ ία ε, ρκ υμ σα ίζο χυ Δυστυχώς, γνωρ ωταθλητές στην πα . Παραμένουμε πρ τε ίσως η δεν πηγαίνει καλά έλεσμα να είμασ που έχει ως αποτ ς νό ί οι θάνατοι από γο θε γε , ιω με μα ν ισ στο κάπν οία δεν έχου οπ ην στ ς πη ρώ της Ευ μοναδική χώρα από τους σήματα. νο κά εια γγ χρόνια, ήμασταν ια καρδ πριν από 15-20 ι χρ μέ ει πολλές ώ, ήσ εν υλ ι ότ ακ έχουμε κατρ ρα Δεν είναι τυχαίο με σή ο, σμ κό οτυπωθεί ο λαούς στον ακόμη να έχει απ μακροβιότερους ς ρί χω , υ τα ισ άλ Μ λίστα. ίωσης, γεγονός πο θέσεις στη σχετική προσδόκιμο επιβ ο στ ης ίσ κρ ς κή κονομι αντίκτυπος της οι όνια. τα νεί τα επόμενα χρ φα το ΚΙΝΑΛ– ελάχισ να ι ετα αναμέν αίρεση πρόσφατα εξ ε –μ η υσ ην ίτε στ ολ ο ερ τιπ ρισσότ Κυβέρνηση και αν έχει επενδύσει πε η τά. Η κυβέρνηση αυ λή ιδρύματα, ενώ α όλ φε ινω για κο ύν τα λο ό μι απ ές ρε δω ου ις rtis και στ δες που πέφτ ν υπόθεση της Nova η και στους σοβά όμ ακ ις, σε νώ οι ς ανακ ΝΔ βγάζει συνεχώ ας . ία με οβάθμιας φροντίδ κο στα νοσο ύθμιση της πρωτ ρρ τα λόγω με εί, α ομ είσ δρ λθ γε ς πελαγο Στο μεταξύ, η εξαγ ν Μονάδων Υγεία κώ πι ημα, στ Το ν σύ τω ό ικ ία ατ ργ κρ ου ι ένα αμιγώς σε υγείας με τη δημι μό αρ εφ να ούς από τον ς κυβέρνησης ιοποιώντας γιατρ αξ της ιδεοληψίας τη α, ημ στ σύ ο σι ι ένα δημό αντί να οργανώσε ε το επόμενο α. μέ ιδιωτικό το ική περίοδο, οπότ ογ κλ οε πρ ε υμ διανύο ΝΔ να Είναι φανερό ότι κυβέρνηση και τη ε κυρίως από την υμ στε σχέδιο στην νο μα μέ ζό ρι πε εια Χρ μα . διάστη για την Υγεία υς το εις είας των άσ οτ πρ βελτίωσης της υγ παρουσιάσουν τις ήσιμους στόχους τρ με , υς νο μέ ρι Υγεία, με συγκεκ Ελλήνων... Αιμίλιος Νεγκής

editorial

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2018

Καμία απειλή δεν είναι μεγαλύτερη από την πίστη μας στη ζωή. ªôé÷ áðåéìèôéëÛ÷ çéá ôè úöÜ îÞóïù÷, áðáîôÀíå íå óôïøåùíÛîå÷ õåòáðåÝå÷, íå áðïäåäåéçíÛîï Þæåìï÷ åðéâÝöóè÷, áîôéíåôöðÝúïîôá÷ ôïî ëÀõå áóõåîÜ óáî éäéáÝôåòè ðåòÝðôöóè. ªôèî åùøÜ ëÀõå áîõòñðïù îá íèî ôïù óùíâåÝ íéá óïâáòÜ áóõÛîåéá, áðáîôÀíå íå ðòïìèðôéëÛ÷ åêåôÀóåé÷ ðïù Ûøïùî ëáôáêéñóåé ôè Roche ö÷ ðáçëÞóíéï èçÛôè ëáé óôï øñòï ôöî äéáçîöóôéëñî. ºé Þôáî äåî Ûøïùíå áëÞíá áðáîôÜóåé÷, óùîåøÝúïùíå îá ôé÷ áîáúèôÀíå, ðÀîôá íå óåâáóíÞ, óôï ðìåùòÞ ôïù áóõåîÜ.

BRONZE

ΑΡΘΡΟ

Αναγκαίοι οι τρεις κλειστοί προϋπολογισμοί στη φαρμακευτική δαπάνη Η κυβερνητική πρόταση για κλειστούς προϋπολογισμούς ανά θεραπευτική κατηγορία στερείται επιστημονικής τεκμηρίωσης

του Δημήτρη Π. Γιαννακόπουλου, Διευθύνοντος Συμβούλου & Αναπληρωτή Προέδρου ΔΣ, ΒΙΑΝΕΞ ΑΕ

ρόνιο πρόβλημα, με αστάθμητο παράγοντα το clawback, έχει καταστεί η ανεπαρκής δημόσια φαρμακευτική δαπάνη. Ειδικά στο τρέχον έτος, έχει γίνει ξεκάθαρο ότι οι κυβερνητικές επιλογές στην πολιτική φαρμάκου δεν μπορούν να συγκρατήσουν τις τεράστιες υπερβάσεις που γεννούν οι ανάγκες φαρμακευτικής περίθαλψης των πολιτών. Με βάση τα μέχρι στιγμής δεδομένα, όλα δείχνουν ότι οι υποχρεωτικές εκπτώσεις και επιστροφές, rebate και clawback, θα «κλείσουν» για το 2018 κοντά στο 1,4 δισ. ευρώ, δημιουργώντας μια πρωτοφανή κατάσταση ασφυξίας στις φαρμακευτικές επιχειρήσεις και κυρίως στην εγχώρια παραγωγή, που επωμίζεται δυσανάλογα βάρη, λόγω του άδικου επιμερισμού των επιβαρύνσεων. Η ενδεδειγμένη λύση του προβλήματος είναι προφανώς η αύξηση της φαρμακευτι-

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2018

κής δαπάνης κατά τουλάχιστον 500 εκατ. ευρώ για το νοσοκομειακό και το εξωνοσοκομειακό φάρμακο. Όπως φαίνεται όμως, η μεταμνημονιακή επιτήρηση δεν επιτρέπει «θαύματα». Η εξωνοσοκομειακή δαπάνη του 1,945 δισ. ευρώ θα μείνει «παγωμένη» και για το μεταμνημονιακό 2019, με μια οριακή αύξηση της τάξεως των 45 εκατ. ευρώ στα νοσοκομεία. Συνολικά, η δημόσια δαπάνη υγείας, σύμφωνα με δηλώσεις του υπουργού Υγείας, Ανδρέα Ξανθού, αναμένεται να προσεγγίσει το 6% του ΑΕΠ σε ορίζοντα τετραετίας… Έχοντας, λοιπόν, ως δεδομένο το ότι έχουμε μπροστά μας άλλα τέσσερα χρόνια clawback, θα πρέπει η Πολιτεία να προχωρήσει σε άμεσες, δραστικές παρεμβάσεις στο επίπεδο της κατανομής των υπερβάσεων. Προς αυτήν την κατεύθυνση έχουν ήδη κατατεθεί προτάσεις. Η κυβερνητική πρόταση,

ωστόσο, για κλειστούς προϋπολογισμούς ανά θεραπευτική κατηγορία στερείται επιστημονικής τεκμηρίωσης, καθώς η χώρα μας δεν διαθέτει συγκεκριμένα επιδημιολογικά δεδομένα. Επίσης, δεν είναι μεθοδολογικά ορθή η εισαγωγή παραδειγμάτων άλλων χωρών, όπως της Δανίας ή της Νορβηγίας, γιατί θα προκύψουν νέες στρεβλώσεις και το clawback θα εκτιναχθεί σε πολλές κατηγορίες δραστικών ουσιών, με καταστροφικά αποτελέσματα. Μελετώντας την εξέλιξη της φαρμακευτικής δαπάνης των τελευταίων χρόνων, μπορεί να δει κανείς ότι λίγο-πολύ η αγορά των ιδιωτικών φαρμακείων δεν έχει σημαντικές διαφοροποιήσεις. Η μεγάλη αύξηση προκύπτει κυρίως από τα νέα Φάρμακα Υψηλού Κόστους του ν. 3816, τα οποία διακινούνται από τα φαρμακεία του ΕΟΠΥΥ. Η αύξηση αυτή, η οποία ξεπερνά τα 500 εκατ. ευρώ το διάστημα 2014-2016, συ-

μπαρασύρει την υπέρβαση της δαπάνης, και το clawback αδίκως κατανέμεται σε όλη την αγορά. Ένας δικαιότερος επιμερισμός μπορεί να επιτευχθεί με την κατανομή του 1,945 δισ. ευρώ σε τρεις κλειστούς προϋπολογισμούς: μία κατηγορία για τα Φάρμακα Υψηλού Κόστους του ν. 3816, μία για την εντός προστασίας αγορά (on-patent) και μία για τα off-patent και τα γενόσημα μαζί. Το ποσοστό της φαρμακευτικής δαπάνης που θα καλύψει κάθε κατηγορία μπορεί να προσδιοριστεί με βάση τα στοιχεία των προηγούμενων ετών που έχει στη διάθεσή του ο ΕΟΠΥΥ και να επιτευχθεί έτσι ένα νέο σημείο ισορροπίας. Επίσης, ο καταμερισμός αυτός μπορεί να δώσει προβάδισμα στην εγχώρια παραγωγή προστιθέμενης αξίας και ταυτόχρονα να δημιουργήσει χώρο για τις νέες, καινοτόμες θεραπείες. •••

Το ποσοστό της φαρμακευτικής δαπάνης που θα καλύψει κάθε κατηγορία μπορεί να προσδιοριστεί με βάση στοιχεία του ΕΟΠΥΥ

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

Γιώτα Κοτσεκίδου*

* External Affairs Director, AstraZeneca Ελλάδος 10

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2018

Η καινοτομία διώκεται, αντί να επιβραβεύεται Συνέντευξη: Βασιλική Αγγουρίδη

ην ανάγκη εξεύρεσης βιώσιμων λύσεων αξιοποίησης της καινοτομίας υπογραμμίζει, μιλώντας στο PhB, η External Affairs Director της AstraZeneca Ελλάδος, Γ. Κοτσεκίδου. Όπως εξηγεί, η εφαρμογή του νέου πλαισίου αξιολόγησης των φαρμάκων βρίσκεται στη σωστή κατεύθυνση, αλλά πρέπει να υπάρχει και επαρκής χρηματοδότηση για να αποδώσει τα μέγιστα, και δηλώνει την πρόθεση της εταιρείας να συζητήσει με την Πολιτεία για τους τρόπους αξιοποίησης των πλεονεκτημάτων της καινοτομίας. Η κ. Κοτσεκίδου αναδεικνύει και τη σημασία των βιοδεικτών στη σωστή διαχείριση του καρκίνου, υπογραμμίζοντας ότι στη χώρα μας «ενώ αποζημιώνονται εξατομικευμένες θεραπείες, δεν αποζημιώνονται οι απαραίτητες νέες εξετάσεις βιοδεικτών». ΕΡ_Κ. Κοτσεκίδου, ο «γρίφος» της διασφάλισης της πρόσβασης των ασθενών στις καινοτόμες θεραπείες βρίσκεται στο επίκεντρο των συζητήσεων των κρατικών αρχών, των φαρμακευ-

Ποια είναι η αξία της καινοτομίας, τι πρέπει να γίνει στη χώρα μας και ποιος είναι ο ρόλος των βιοδεικτών στην αντιμετώπιση του καρκίνου

τικών επιχειρήσεων, ακόμη και των ίδιων των επιστημόνων. Άνοιξε, μάλιστα, τις εργασίες στο ESMO 2018. Πώς θα μπορούσαν τα συστήματα υγείας να διασφαλίσουν την πρόσβαση των ασθενών σε καινοτόμες, σωτήριες θεραπείες διατηρώντας τη βιωσιμότητά τους; ΑΠ_Να ξεκινήσουμε με ένα σημαντικό δεδομένο: Η πρόσβαση των ασθενών σε καινοτόμες θεραπείες και φάρμακα είναι κοινωνικό ζητούμενο και πρέπει να εξασφαλίζεται με τις καλύτερες δυνατές προϋποθέσεις για όλους. Θα πρέπει βεβαίως να γίνει κατανοητό και να εμπεδωθεί από την Πολιτεία ότι η καινοτομία προσφέρει όφελος τόσο στον ασθενή όσο και στο Εθνικό Σύστημα Υγείας, και θα πρόσθετα ότι προσφέρει και στην οικονομία. Τι σημαίνει αυτό πρακτικά; Αφενός οι ασθενείς βελτιώνουν και την ποιότητα και το προσδόκιμο ζωής τους, κι ακόμα αυξάνουν τις ημέρες που είναι παραγωγικοί. Αφετέρου το Εθνικό Σύστημα Υγείας κερδίζει σημαντικούς πόρους, αφού η καινοτομία αντι-

καθιστά άλλες κοστοβόρες υπηρεσίες, όπως χειρουργεία, ημέρες νοσηλείας κ.λπ. Δυστυχώς, όμως, η καινοτομία διώκεται, αντί να επιβραβεύεται. Το γνωστό χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι η επιπλέον υποχρεωτική έκπτωση 25% επί της τιμής που εφαρμόζεται στα καινοτόμα φάρμακα ως τέλος εισόδου, και μάλιστα με αναδρομική ισχύ. Βρισκόμαστε σε μια περίοδο όπου τα δεδομένα στον χώρο της υγείας επαναπροσδιορίζονται. Σε αυτήν την κατεύθυνση πρέπει να βρεθούν λύσεις αξιοποίησης της καινοτομίας. Από την πλευρά μας, είμαστε διατεθειμένοι να συμβάλουμε σε μια ουσιαστική συζήτηση με την Πολιτεία –και με κοινωνικούς και με οικονομοτεχνικούς όρους–, αφού τα δεδομένα για την πολλαπλή αξία της καινοτομίας υπάρχουν. Να διευκρινίσω ότι, σε κάθε περίπτωση, πρέπει η καινοτομία να αξιολογείται για την πραγματική αξία που κομίζει. Για αυτό είναι απαραίτητο να διαμορφωθεί από την Πολιτεία ένα σταθερό πλαίσιο ορθής αξιολόγησης των κλινικών και των φαρμακοοικονομικών δεδομένων και φυσικά

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

Ενώ αποζημιώνονται εξατομικευμένες θεραπείες, δεν αποζημιώνονται οι απαραίτητες νέες εξετάσεις βιοδεικτών

να καθοριστούν συγκεκριμένα κριτήρια αποζημίωσης. Η εφαρμογή του νέου πλαισίου αξιολόγησης των φαρμάκων είναι στη σωστή κατεύθυνση. Ωστόσο, συμπληρωματικά, πρέπει να υπάρχει και επαρκής χρηματοδότηση, για να έχουμε σωστή και αποδοτική φαρμακευτική αντιμετώπιση, και σήμερα όλοι παραδέχονται ότι ο υπάρχων φαρμακευτικός προϋπολογισμός δεν είναι αρκετός για να καλύψει τις ανάγκες της χώρας. ΕΡ_Εξίσου ψηλά στην ατζέντα είναι και η συζήτηση για την αποζημίωση των βιοδεικτών. Απαραίτητοι για την αναγνώριση των ασθενών που θα ωφελούνται περισσότερο από μια θεραπεία. Ταυτόχρονα, όμως, όπως είπατε κι εσείς, ο υπάρχων φαρμακευτικός προϋπολογισμός δεν είναι αρκετός. Μπορεί να βρεθεί ισορροπία; ΑΠ_Αναφορικά με τους καρκινικούς βιοδείκτες και τη σημασία τους, υπάρχει ελλιπής γνώση στο ευρύ κοινό. Παίζουν πολύ σημαντικό ρόλο στην πρόληψη του καρκίνου, την έγκαιρη διάγνωση, αλλά ακόμη και στην επιλογή της κατάλληλης εξατομικευμένης θεραπείας για τους ασθενείς που έχουν ήδη διαγνωσθεί με την ασθένεια. Ειδικότερα, ο προβλεπτικός βιοδείκτης είναι εκείνος που θα δείξει αν μια στοχευμένη θεραπεία είναι κατάλληλη για έναν συγκεκριμένο ασθενή, επιτρέποντας την ταχύτερη έναρξή της με μεγάλη αξιοπιστία. Τέτοιου είδους δείκτες έχουν αλλάξει ριζικά τη θεραπεία του μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα, του καρκίνου του μαστού, του μελανώματος. Για όλους τους παραπάνω λόγους, θεωρούνται βασικής σημασίας για την εξατομικευμένη Ιατρική τόσο για τον ασθενή όσο και για το κράτος. Από αυτήν την άποψη, το κόστος της εξέτασης είναι μικρό σε σχέση με το όφελος τόσο για τον ασθενή όσο και για το σύστημα υγείας, λόγω της συγκράτησης του κόστους. Στη χώρα μας δεν υπάρχει συγκεκριμένη θεσμοθετημένη διαδικασία για την αποζημίωση των διαγνωστικών εξετάσεων βιοδεικτών. Ως εκ τούτου, ενώ αποζημιώνονται εξατομικευμένες θεραπείες, δεν αποζημιώνονται οι απαραίτητες νέες εξετάσεις βιοδεικτών. Η μη αποζημίωση των εξετάσεων βιοδεικτών επιβαρύνει με σημαντικό κόστος τον προϋπολογισμό του ογκολογικού ασθενούς και από την άλλη οδηγεί σε κοινωνικό αποκλεισμό τους ασθενείς που, αν και μπορούν να επωφε-

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2018

ληθούν από την εξατομικευμένη θεραπεία, δεν δύνανται να καλύψουν το κόστος της απαραίτητης εξέτασης βιοδείκτη. Για παράδειγμα, η εξέταση του βιοδείκτη PDL για τον καρκίνο του πνεύμονα δεν έχει καν κοστολογηθεί, ενώ στην περίπτωση του βιοδείκτη EGFR, που αφορά επίσης τον καρκίνο του πνεύμονα, όταν η εξέταση γίνεται με υγρή βιοψία, δεν αποζημιώνεται, ενώ αποζημιώνεται μόνο στην περίπτωση που γίνεται σε ιστό. Σαφώς, θεωρούμε θετική εξέλιξη ότι κοστολογήθηκαν πρόσφατα οι βιοδείκτες BRCA 1 και BRCA 2, που δείχνουν την πιθανότητα μια γυναίκα να αναπτύξει καρκίνο του μαστού και των ωοθηκών αλλά και την πιθανή ανταπόκριση σε στοχευμένες θεραπείες. Το αμέσως επόμενο βήμα είναι ο προσδιορισμός από τον ΕΟΠΥΥ του ποσοστού αποζημίωσης της εξέτασης, καθώς και η διασφάλιση προδιαγραφών ποιότητας, ώστε να κατοχυρώνεται το αποτέλεσμά της. ΕΡ_Εν τέλει, ποια είναι τα πλεονεκτήματα της καινοτομίας; ΑΠ_Η υγεία αποτελεί αναφαίρετο δικαίωμα των ανθρώπων. Πρέπει να υπάρξουν οι απαραίτητες συνθήκες για να διασφαλίζεται το δικαίωμα αυτό. Αυτό επιτυγχάνεται και με την πρόσβαση των ασθενών σε καινοτόμα φάρμακα και θεραπείες. Σε αυτό το πλαίσιο, η καινοτομία έχει πολλαπλά οφέλη. Με τα καινοτόμα φάρμακα έχουν προληφθεί ή ακόμη έχουν ελεγχθεί ή καταπολεμηθεί ασθένειες –ορισμένες από τις οποίες θεωρούνταν και τελικές–, βελτιώνεται η ποιότητα ζωής των ασθενών, αυξάνεται το προσδόκιμο της ζωής τους και η παραγωγικότητά τους. Η εξέλιξη της τεχνολογίας, η βελτίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών αλλά και τα νέα, καινοτόμα φάρμακα είναι ορισμένοι από τους πιο σημαντικούς παράγοντες που είχαν ως αποτέλεσμα την αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης την περίοδο 2000-2015 κατά 2,5 έτη (από 78,6 έτη στα 81,1 έτη). Τα καινοτόμα φάρμακα έχουν καθοριστική συμβολή στο ότι σήμερα 4 στους 5 ασθενείς με καρκίνο επιστρέφουν στην εργασία τους. Εμείς, στην AstraZeneca, με γνώμονα την επιστήμη, συνεχίζουμε να αναπτύσσουμε νέα, καινοτόμα φάρμακα και νέες, καινοτόμες θεραπείες για περισσότερα από 40 χρόνια, δίνοντας προτεραιότητα στον ασθενή, με στόχο τη βελτίωση της ποιότητας ζωής του.•••

αφιέρωμα

Ογκολογία 14

Ρεπορτάζ Πώς τα real-world data ρίχνουν τα κόστη

Ρεπορτάζ Τριπλά αρνητικός καρκίνος μαστού

Συνέντευξη Dr. Arjun Balar

Άρθρο Ζωή Γραμματόγλου

Άρθρο Δρ Γιώργος Πισσάκας

ΡΕΠΟΡΤΑΖ

ΠΡΌΣΒΑΣΗ

Πώς τα real-world data «ρίχνουν» τα κόστη Πρόσβαση στις νέες θεραπείες, βιώσιμα κόστη και η αξία των δεδομένων της καθημερινής κλινικής πράξης

της Βασιλικής Αγγουρίδη

ναπόσπαστο μέρος της συζήτησης, στο πλαίσιο του Συνεδρίου της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Ιατρικής Ογκολογίας στο Μόναχο (ESMO 2018), αποτέλεσε η διασφάλιση της πρόσβασης των ασθενών στις νέες θεραπείες και συνεπώς η βιώσιμη ανάπτυξή τους. Είναι σαφές ότι το μέλλον της ογκολογίας προϋποθέτει μια συνολική προσέγγιση, με την εξατομικευμένη περίθαλψη να βρίσκεται στον πυρήνα. Με τα κόστη όμως να τρομάζουν τα συστήματα υγείας και να απειλούν την πρόσβαση των ασθενών στις νέες θεραπευτικές προσεγγίσεις, τόσο η επιστημονική κοινότητα όσο και η αγορά αναγκάστηκαν να «ανοίξουν το βλέμμα τους».

Δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις που και οι ίδιες οι φαρμακευτικές εταιρείες εμφανίζονται να οδηγούν τις όποιες προσπάθειες εξορθολογισμού των ερευνητικών δαπανών και των εν γένει εξοικονομήσεων, με στόχο βιώσιμες κοστολογήσεις που θα επιτρέψουν την ανεμπόδιστη πρόσβαση των ασθενών στα φάρμακα. Σε αυτήν την κατεύθυνση, ακόμη και η γνώση δεν προκύπτει γραμμικά από τις κλινικές μελέτες στην καθημερινή κλινική πράξη, αλλά συχνά τα real-world data, τα δεδομένα που προκύπτουν από την κλινική πρακτική, μπορούν να τροφοδοτήσουν την έρευνα, συμβάλλοντας στην ανάπτυξη πιο αποτελεσματικής και βιώσιμης φαρμακευ-

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2018

τικής ανάπτυξης, στη μείωση του κόστους και στην ταχύτερη και βελτιωμένη πρόσβαση για τους ασθενείς. Η εξατομικευμένη ιατρική περίθαλψη, βέβαια, προϋποθέτει και υψηλή διαγνωστική τεχνολογία, ώστε να φθάνει το σωστό φάρμακο στον κατάλληλο ασθενή (μεταξύ αυτών και οι εξετάσεις βιοδεικτών). Να εντοπίζεται, δηλαδή, άμεσα ο ασθενής που θα επωφεληθεί από τη θεραπεία, εγκαίρως, ακόμη και κατά τη διενέργεια της κλινικής μελέτης. Τα real-world data μπορεί να ελαττώσουν ακόμη και να αντικαταστήσουν τις ομάδες ελέγχου στις κλινικές μελέτες, επιταχύνοντας τις διαδικασίες και αναμορφώνοντας ακόμη και τα πρότυπα των κλινικών μελετών.

 Α Φ Ι Ε Ρ Ω Μ Α ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ

«Είμαστε ενθουσιασμένοι με τις δυνατότητες των real-world data, γιατί μας επιτρέπουν να τα αξιοποιήσουμε ακόμη και σε κλινικές μελέτες, ως την ομάδα ελέγχου» δήλωσε στο PhB η Cindy Perettie, senior vice president της Ογκολογίας της Roche. Όπως εξήγησε, «στις κλινικές μελέτες υπάρχει η πειραματική ομάδα (που λαμβάνει το νέο θεραπευτικό σχήμα ή τη θεραπεία υπό εξέταση), η οποία μπορεί να συγκρίνεται με μια ομάδα που λαμβάνει την καθιερωμένη θεραπεία (standard of care). Έτσι, αντί να “τρέχουμε” τη δεύτερη ομάδα ελέγχου, αξιοποιούμε τα δεδομένα της κλινικής πράξης. Αυτό επιταχύνει την κλινική μελέτη. Αν στην έρευνα θα συμ-

μετείχαν 1.000 ασθενείς, με τα real-world data χρειάζονται οι 500 (που λαμβάνουν τη νέα θεραπεία), οι οποίοι προφανώς εγγράφονται στη μελέτη γρηγορότερα και άρα, όπως είναι σαφές, το κόστος διεξαγωγής της έρευνας μειώνεται σημαντικά. Αυτή η εξοικονόμηση αυτόματα θα πρέπει να μεταφέρεται στο Σύστημα Υγείας, ώστε να οδηγηθούμε σε πιο βιώσιμες τιμολογήσεις, αποζημιώσεις και εν τέλει βιωσιμότερα αποτελέσματα για τους ασθενείς». Βέβαια, δεν επαρκεί να φθάσει η κατάλληλη θεραπεία στον σωστό ασθενή, αλλά και να φθάσει εγκαίρως, όπως τονίστηκε στο πλαίσιο του ESMO 2018. Σύμφωνα με την επιστημονική επικεφαλής του συνεδρί-

ου, καθηγήτρια Solange Peters, η διασφάλιση της πρόσβασης των ασθενών στη βέλτιστη ογκολογική θεραπευτική προσέγγιση απαιτεί μια πιο ολοκληρωμένη προσέγγιση για την περίθαλψη του καρκίνου καθώς και την υποστήριξη ουσιαστικών συζητήσεων για την ενημέρωση των πολιτικών σχετικά με προσιτά, βιώσιμα μοντέλα περίθαλψης.

Διαφορές στην πρόσβαση Μελέτη που παρουσιάστηκε στο ESMO 2018 έδειξε μεγάλες διαφορές μεταξύ χωρών στον χρόνο απόφασης αποζημίωσης νέων ογκολογικών θεραπειών.

ΡΕΠΟΡΤΑΖ

Σε κάποιες ευρωπαϊκές χώρες, απαιτείται ακόμη και διπλάσιος χρόνος για την ολοκλήρωση της αξιολόγησης της θεραπείας για ένταξη στο σύστημα αποζημίωσης

Ειδικότερα, σε κάποιες ευρωπαϊκές χώρες, απαιτείται ακόμη και διπλάσιος χρόνος για την ολοκλήρωση της αξιολόγησης της θεραπείας για ένταξη στο σύστημα αποζημίωσης, μετά την έγκριση από τον ΕΜΑ. Είναι χαρακτηριστικό το ότι ο μέσος χρόνος απόφασης μπορεί να ξεπερνά και το ένα έτος. «Χωρίς έγκαιρες αποφάσεις αποζημίωσης, βασισμένες σε σωστή αξιολόγηση της σχέσης κόστους-αποτελεσματικότητας των νέων θεραπειών, ασθενείς μπορεί να στερούνται φάρμακα που πιθανώς θα τους αλλάξουν τη ζωή» σημείωσε ένας εκ των συγγραφέων της μελέτης, Dr Kerstin Vokinger, ερευνητής στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο της Ζυρίχης και συνεργαζόμενος ερευνητής με την Ιατρική Σχολή του Harvard. Μετά την έγκριση μιας νέας θεραπείας από τον ΕΜΑ, πολλές χώρες αξιολογούν το όφελός της και τη σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας μέσα από μια διαδικασία αξιολόγησης της τεχνολογίας υγείας, γνωστή και ως ΗΤΑ, για να αποφασιστεί αν θα ενταχθεί στο σύστημα αποζημίωσης. Στη χώρα μας, θυμίζουμε, η αρμόδια Επιτροπή HTA πασχίζει να προχωρήσει με τις διαδικασίες αξιολόγησης, καθώς φέρεται να προσπαθεί να ξεπεράσει τις «παιδικές ιώσεις»… Οι ερευνητές, λοιπόν, εντόπισαν όλα τα νέα ογκολογικά φάρμακα για συμπαγείς όγκους, που εγκρίθηκαν από τον ΕΜΑ την περίοδο μεταξύ Ιανουαρίου 2007 και Δεκεμβρίου 2016. Στη συνέχεια, κατέγραψαν τον χρόνο που μεσολάβησε μεταξύ της έγκρισης και των αποφάσεων HTA από τις αρμόδιες υγειονομικές αρχές σε 4 ευρω-

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2018

παϊκές χώρες και συγκεκριμένα στην Αγγλία, τη Γαλλία, τη Γερμανία και τη Σκωτία. Τα αποτελέσματα για 47 φάρμακα, που εγκρίθηκαν για ενδείξεις 77 συμπαγών όγκων, αποκάλυψαν ότι ο μέσος χρόνος μεταξύ έγκρισης ΕΜΑ και απόφασης αποζημίωσης ήταν δύο με τρεις φορές μεγαλύτερος στην Αγγλία (405 μέρες) και τη Σκωτία (384 μέρες) σε σύγκριση με τη Γερμανία (209 μέρες) και τη Γαλλία (118 μέρες). Κατά την Dr Kerstin Vokinger, ερευνήτρια στην Ιατρική Σχολή του Harvard και μία εκ των συγγραφέων της μελέτης, ο χρόνος που απαιτείται για την απόφαση ένταξης στο σύστημα αποζημίωσης παραμένει εθνική ευθύνη. Εξαρτάται όμως από τους πόρους που επενδύονται στη διαδικασία. Τι σημαίνει, όμως, αυτό για τους ασθενείς που δεν έχουν την ευκαιρία να επωφεληθούν από νέες θεραπείες; «Στο μελάνωμα, θρηνούμε τις ζωές που χάθηκαν λόγω της καθυστερημένης και ασυνεπούς εισαγωγής εγκεκριμένων καινοτόμων θεραπειών. Είναι ευθύνη του κάθε κράτους να διασφαλίζει επαρκείς διοικητικούς πόρους, έτσι ώστε η διαδικασία HTA και αποζημίωσης, που έχει ως στόχο το όφελος της κοινωνίας, να μην καταλήξει να προκαλεί ζημιά στους πολίτες. Χρειαζόμαστε, επιπλέον, πιο ρεαλιστικές προσεγγίσεις για να αντιμετωπιστεί η αβεβαιότητα. Το να αφήνουμε ασθενείς να πεθάνουν ενώ περιμένουμε να ωριμάσουν τα δεδομένα δεν είναι η πολιτισμένη επιλογή» δήλωσε η Dr Bettina Ryll, ιδρύτρια του Ευρωπαϊκού Δικτύου Ασθενών με Μελάνωμα και επικεφαλής της Ομάδας Εργασίας Εκπροσώπων Ασθενών του ESMO.

 Α Φ Ι Ε Ρ Ω Μ Α ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ «Τα δεδομένα που αναλύθηκαν αφορούν μόνο 4 χώρες. Δηλαδή δεδομένα HTA και αποζημίωσης καταγράφηκαν μόνο από ένα μέρος της Ευρώπης, με τη νότια και ανατολική Ευρώπη να μην εκπροσωπείται» ανέφερε, μεταξύ άλλων, η καθηγήτρια, ογκολόγος στο Πανεπιστημιακό Ιατρικό Κέντρο του Groningen και επικεφαλής της Ομάδας Εργασίας ESMO-MCBS. «Πληροφορίες για τις διαδικασίες σε άλλες ευρωπαϊκές χώρες μπορεί να έχουν ιδιαίτερο ενδιαφέρον» συμπλήρωσε. Η μελέτη αναμένεται να επεκταθεί, εξετάζοντας τη διαδικασία ένταξης μιας θεραπείας στο σύστημα αποζημίωσης και σε άλλες χώρες, αλλά και διερευνώντας την πρόσβαση ξεχωριστών ασθενών σε νέα ογκολογικά φάρμακα.

Η δύναμη της παγκόσμιας επιστημονικής κοινότητας Η τεχνολογία δεν αποτελεί το μέσο, όμως, μόνο στην ανάπτυξη διαγνωστικών εργαλείων ή νέων επαναστατικών θεραπειών,

Η κ. Cindy Perettie, senior vice president της Ογκολογίας της Roche

αλλά πλέον διευκολύνει και αυτή καθαυτήν την παραγωγή της γνώσης. Ένα ιδιαίτερο crowdsourcing διεξάγεται μέσω της διαδικτυακής πλατφόρμας που λειτουργεί στην επιθεώρηση Nature, στην οποία η διεθνής ερευνητική κοινότητα της ογκολογικής ανοσοθεραπείας στοχεύει στη βελτίωση του πλαισίου γύρω από το μοντέλο του ανοσολογικού σημείου ρύθμισης. Ειδικότερα, μέσω ενός «κοινωνικού χάρτη της ανοσολογίας του καρκίνου», οι επιστήμονες μπορούν να προσθέσουν, να τροποποιήσουν ή να αφαιρέσουν παράγοντες, βάσει των δικών τους επιβεβαιωμένων ευρημάτων.•••

.000 Συμμετέχοντες

.000 Χώρες

Προσκεκλημένοι Ομιλητές

Μέλη ESMO

επιστημονικό

συνεδριάσεις

Ταυτόχρονες εκδόσεις

εκπαιδευτικό

Δορυφορικά συμπόσια ESMO διαλέξεις Περιλήψεις

ΡΕΠΟΡΤΑΖ

ΤΡΙΠΛΆ ΑΡΝΗΤΙΚΌΣ ΚΑΡΚΊΝΟΣ ΜΑΣΤΟΎ

Αισιόδοξα μηνύματα από ανοσοθεραπεία Αύξηση της επιβίωσης σε ασθενείς με την πιο επιθετική μορφή καρκίνου του μαστού πέτυχε θεραπευτικός συνδυασμός που περιλαμβάνει ανοσοθεραπεία

της Βασιλικής Αγγουρίδη

ψηλές προσδοκίες δημιούργησαν στους επιστήμονες και ιδίως σε εκείνους που ασχολούνται με τον καρκίνο του μαστού τα αποτελέσματα έρευνας για τη θεραπευτική αντιμετώπιση της πλέον επιθετικής μορφής καρκίνου του μαστού, που παρουσιάστηκαν στο Συνέδριο της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Ιατρικής Ογκολογίας στο Μόναχο (ESMO 2018). Στο επίκεντρο και πάλι μια ανοσοθεραπεία, με την επιστημονική κοινότητα να εφιστά την προσοχή των ρυθμιστικών αρχών στη διασφάλιση άμεσης πρόσβασης στις ασθενείς που την έχουν ανάγκη. Όπως έδειξαν, λοιπόν, δεδομένα της μελέτης IMpassion130, η ατεζολιζουμάμπη, σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία και συ-

γκεκριμένα με nab-πακλιταξέλη, ως θεραπεία πρώτης γραμμής, βελτίωσε την επιβίωση σε ασθενείς με μεταστατικό τριπλά αρνητικό καρκίνο του μαστού. Ο τριπλά αρνητικός καρκίνος είναι η πιο επιθετική μορφή καρκίνου του στήθους. «Είναι εκείνος που μας βασανίζει περισσότερο» ανέφερε με νόημα ο Χρίστος Παπαδημητρίου, παθολόγος-ογκολόγος, καθηγητής Ιατρικής ΕΚΠΑ, υπεύθυνος της ογκολογικής μονάδας του Αρεταιείου Νοσοκομείου, μιλώντας σε Έλληνες δημοσιογράφους στο περιθώριο του ESMO 2018. Είναι σχετικά σπάνιος και επηρεάζει νεαρές γυναίκες. Όταν η νόσος εξελιχθεί σε μεταστατική, τότε η διάμεση επιβίωση υπολογίζεται σε 12 με 15 μήνες.

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2018

 Α Φ Ι Ε Ρ Ω Μ Α ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ

ΡΕΠΟΡΤΑΖ

Ο τριπλά αρνητικός καρκίνος είναι η πιο επιθετική μορφή καρκίνου του στήθους

Δεν έχει ορμονικούς υποδοχείς οιστρογόνων ή υπερέκφραση της πρωτεΐνης HER2, το οποίο στην πράξη σημαίνει ότι δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί με ορμονική θεραπεία ή φάρμακα που στοχεύουν την παραπάνω πρωτεΐνη. Μέχρι τώρα, η μόνη θεραπεία ήταν η χημειοθεραπεία, στην οποία αρκετές ασθενείς αναπτύσσουν αντίσταση μέσα σε μερικούς μήνες. Στη Φάση ΙΙΙ της IMpassion 130 trial συμμετείχαν 902 ασθενείς με μεταστατικό τριπλά αρνητικό καρκίνο του μαστού, οι οποίες δεν είχαν λάβει άλλη θεραπεία για μεταστατική νόσο. Η μία ομάδα έλαβε τον συνδυασμό (atezolizumab και nab-paclitaxel) και η άλλη τη χημειοθεραπεία και placebo. Τα αποτελέσματα ήταν κάτι παραπάνω από ενθαρρυντικά. «Όλες οι ασθενείς είχαν όφελος, αλλά ειδικά εκείνες με υψηλή έκφραση του PD-L1 είχαν πολύ σημαντικό όφελος και στην πρόγνωση και στην επιβίωση, σχεδόν διπλάσιο. Άρα, ήδη έχουμε έναν πολύ σημαντικό βιοδείκτη» σημείωσε ο κ. Παπαδημητρίου. Η προσθήκη, λοιπόν, της ανοσοθεραπείας στη χημειοθεραπεία μείωσε τον κίνδυνο επιδείνωσης της νόσου ή θανάτου κατά 20% σε όλους τους ασθενείς και κατά 38% στην υποομάδα με την υπερέκφραση του PD-L1. Στο σύνολο του πληθυσμού, η μέση επιβίωση χωρίς εξέλιξη της νόσου ήταν 7,2 μήνες για τις γυναίκες που έλαβαν τον συνδυασμό και 5,5 μήνες για όσες έλαβαν μόνο τη χημειοθεραπεία. Στην ομάδα που ήταν θετικές στο PD-L1 η αντίστοιχη διάρκεια ήταν 7,5 μήνες για όσες έλαβαν τον συνδυασμό και 5 μήνες σε όσες χορηγήθηκε χημειοθεραπεία. Μάλιστα, για τις ασθενείς με όγκους θετικούς στον PD-L1, η διάμεση συνολική επιβίωση αυξήθηκε στους 25 μήνες σε

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2018

όσες έλαβαν τον συνδυασμό ανοσοθεραπείας-χημειοθεραπείας, συγκριτικά με τους 15,5 μήνες που επιτυγχάνονται μόνο με χημειοθεραπεία. «Αυτή η βελτίωση των 10 μηνών στη συνολική επιβίωση, για αυτήν την ομάδα ασθενών, είναι κάτι αρκετά ξεχωριστό, που δεν έχουμε ξαναδεί. Πρόκειται για το σημαντικότερο μήνυμα για τις γυναίκες αυτές, που είναι και νέες στην ηλικία, αν λάβουμε υπόψη την επιθετικότητα της νόσου και τη σύντομη συνολική επιβίωση» ανέφερε στο PhB ο δρ Matteo Lambertini του Ινστιτούτου Jules Bordet στις Βρυξέλλες. Μάλιστα, περισσότερες από τις μισές ασθενείς ήταν ζωντανές κατά τη διάρκεια της ανάλυσης, οπότε νεότερα δεδομένα αναμένεται να εξαχθούν. Η πρώτη αυτή εξαγωγή συμπερασμάτων ίσως να εξηγεί βέβαια πως σε όλους τους ασθενείς παρατηρήθηκε μέση συνολική επιβίωση 21,3 μηνών με τον συνδυασμό έναντι 17,6 μηνών με τη χημειοθεραπεία, απόκλιση που δεν συνιστά στατιστική διαφορά. Η αναλογία των ασθενών που ανταποκρίθηκαν στη θεραπεία ήταν υψηλότερη με τη συνδυαστική θεραπεία σε σύγκριση με τη χημειοθεραπεία μόνο, στο σύνολο του υπό εξέταση πληθυσμού (56% έναντι 46%, αντιστοίχως). Τα εν λόγω ποσοστά ήταν 59%, έναντι 43% για όσες είχαν όγκους θετικούς στον PD-L1. Σε ό,τι αφορά την ασφάλεια, οι ερευνητές τόνισαν πως η συνδυαστική θεραπεία ήταν καλώς ανεκτή, με τις περισσότερες παρενέργειες να οφείλονται στη χημειοθεραπεία, αλλά να εμφανίζονται σε παρόμοιο βαθμό και στις δύο ομάδες ελέγχου. Υπήρξε μια ελάχιστη αύξηση στη ναυτία και τον βήχα στην ομάδα με τη συνδυαστική θεραπεία, αλλά οι παρενέργειες που οφείλονταν στην ανοσοθεραπεία ήταν σπάνιες. Η πιο κοινή ήταν ο υποθυρεοειδισμός (17,3% στην ομάδα της συνδυαστικής θεραπείας και 4,3% στην ομάδα της χημειοθεραπείας). Τα αποτελέσματα της έρευνας προκάλεσαν θετικές αντιδράσεις από την επιστημονική κοινότητα, καθώς πρόκειται για έναν τύπο καρκίνου του μαστού με κακή πρόγνωση και ραγδαία επιδείνωση. Είναι ενδεικτικό το ότι ο καθηγητής Peter Schmid, αρχικός συγγραφέας της μελέτης και κλινικός διευθυντής στο Κέντρο Καρκίνου του Μαστού στο St. Bartholomew και επικεφαλής του Κέντρου Πειραματικών Ογκολογικών Θεραπειών, εκτίμησε πως τα αποτελέσματα της μελέτης «θα αλλάξουν τη θεραπευτική προσέγγιση του τριπλά αρνητικού καρκίνου του μαστού», υπογραμμίζο-

 Α Φ Ι Ε Ρ Ω Μ Α ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ ντας πως ο συνδυασμός είναι η πρώτη στοχευμένη θεραπεία, η οποία βελτιώνει την επιβίωση σε ασθενείς με αυτήν τη μορφή του καρκίνου. Το atezolizumab είναι δε η πρώτη ανοσοθεραπεία που επιτυγχάνει αύξηση της επιβίωσης σε ασθενείς με ΤΑΚΜ. Ιδίως στις ασθενείς με υπερέκφραση του PD-L1. Το σύνολο των επιστημόνων, ιδιαίτερα των επιστημόνων που εξειδικεύονται στον καρκίνο του μαστού, με τους οποίους μίλησε το Phb στο Μόναχο, υπογράμμισαν την ανάγκη άμεσης πρόσβασης των ασθενών με μεταστατικό τριπλά αρνητικό καρκίνο του μαστού στη νέα αυτή θεραπευτική προσέγγιση, επιταχύνοντας τις διαδικασίες αποζημίωσης από τα συστήματα υγείας. Η εταιρεία έχει υποβάλει εγκριτικό φάκελο.

HER2+ πρώιμος καρκίνος μαστού Περίπου μία στις πέντε γυναίκες (18%-20%) με καρκίνο του μαστού διαγιγνώσκεται με HER2 θετικό καρκίνο του μαστού. Η εν λόγω μορφή καρκίνου του μαστού προσβάλλει σχεδόν 100.000 γυναίκες στην Ευρώπη κάθε χρόνο, με την πλειοψηφία αυτών των περιστατικών να διαγιγνώσκονται σε πρώιμο στάδιο. Πρόκειται για μια ιδιαίτερα επιθετική μορφή της νόσου, η οποία αν αφεθεί χωρίς θεραπεία, σχετίζεται με γρηγορότερη επιδείνωση της νόσου καθώς και με μικρότερα ποσοστά συνολικής επιβίωσης σε σχέση με άλλους καρκίνους. Στη θεραπευτική φαρέτρα εναντίον αυτής της μορφής καρκίνου του μαστού είχε προστεθεί τα τελευταία χρόνια το trastuzumab, βελτιώνοντας την έκβαση για αρκετές γυναίκες. Υπήρξε όμως ένας σημαντικός αριθμός γυναικών που σε βάθος χρόνου δεν απαλλάσσονταν από τις υποτροπές. Στις περισσότερες περιπτώσεις, αν μετά το χειρουργείο δεν υπάρξει θεραπευτική συνέχεια, ο κίνδυνος της υποτροπής είναι σημαντικός και η νόσος μπορεί να επανεμφανιστεί, και μάλιστα με μεταστάσεις και σε άλλα όργανα. Μετά το χειρουργείο, λοιπόν, αποδείχθηκε απαραίτητο να προστεθεί συμπληρωματική θεραπεία, η επικουρική ή adjuvant. Οι ερευνητές στράφηκαν στον συνδυασμό δύο μονοκλωνικών αντισωμάτων, του trastuzumab και του pertuzumab, έναν διπλό αποκλεισμό, όπως ονομάζεται, με χημειοθεραπεία. Εξηγώντας τα αποτελέσματα της μελέτης APHINITY, ο κ. Παπαδημητρίου ανέφερε ότι

ο συνδυασμός pertuzumab με trastuzumab και χημειοθεραπεία για τη μετεγχειρητική, την επικουρική δηλαδή (adjuvant) θεραπεία των ασθενών με HER2 θετικό πρώιμο καρκίνο του μαστού, με θετικούς λεμφαδένες ή με αρνητικούς ορμονικούς υποδοχείς, που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο υποτροπής, μείωσε στατιστικά σημαντικά τον κίνδυνο υποτροπής του διηθητικού καρκίνου του μαστού. Επιπλέον, μείωσε και τον κίνδυνο θανάτου στο σύνολο του πληθυσμού της μελέτης, σε σύγκριση με τη θεραπεία με trastuzumab με χημειοθεραπεία. Βάσει αυτής της μελέτης, η Ευρωπαϊκή Επιτροπή ενέκρινε τον συνδυασμό αυτό για τις ασθενείς με HER2 θετικό πρώιμο καρκίνο του μαστού που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο υποτροπής. «Επιδιώκουμε μια ασθένεια η οποία είναι σχετικά δύσκολη να την κάνουμε πρακτικά ιάσιμη. Να μην εμφανιστούν, δηλαδή, υποτροπές στο μέλλον» σημείωσε ο κ. Παπαδημητρίου. «Η θεραπεία με pertuzumab και trastuzumab για 18 συνολικά κύκλους, ανεξαρτήτως του χρόνου του χειρουργείου, αποτελεί το επόμενο βήμα στη θεραπεία του HER2 θετικού πρώιμου καρκίνου του μαστού με υψηλό κίνδυνο υποτροπής, καθώς φαίνεται να παρέχει διπλό αποκλεισμό του υποδοχέα HER2 και συνεπώς μεγαλύτερο όφελος για τους ασθενείς» προσθέτει.

Άνδρες και καρκίνος του μαστού Σημαντικές πληροφορίες για τη χρήση φαρμάκων κατά του καρκίνου του μαστού στους άνδρες παρουσιάστηκαν στο ESMO 2018. Ειδικότερα, σύμφωνα με μεγάλη επιδημιολογική μελέτη και άλλες δύο έρευνες, τα αποτελέσματα των οποίων παρουσιάστηκαν στο Μόναχο, υπάρχουν όλο και περισσότερα δεδομένα που δείχνουν ότι τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του καρκίνου του μαστού στις γυναίκες είναι αποτελεσματικά και καλώς ανεκτά και στους άνδρες με καρκίνο του μαστού. Περίπου μία στις 100 περιπτώσεις καρκίνου του μαστού αφορά άνδρες. Σύμφωνα με επιδημιολογική μελέτη που διεξήχθη στη Γαλλία, οι άνδρες με μεταστατικό καρκίνο του μαστού έλαβαν παρόμοιες θεραπείες με τις γυναίκες με μεταστατικό καρκίνο μαστού. Η μέση τους επιβίωση χωρίς εξέλιξη της νόσου ήταν παρόμοια με εκείνη των γυναικών των αντίστοιχων ομάδων, είτε έλαβαν χημειοθεραπεία είτε ορμονοθεραπεία.•••

Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του καρκίνου του μαστού στις γυναίκες είναι αποτελεσματικά και καλώς ανεκτά και στους άνδρες με τη νόσο

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

Ο ρόλος της ανοσοθεραπείας στη μάχη κατά του ουροθηλιακού καρκίνου Πώς η άφιξη της ανοσοθεραπείας αύξησε τον πληθυσμό των θεραπεύσιμων ασθενών και πώς διαμορφώνεται το μέλλον της θεραπευτικής προσέγγισης του ουροθηλιακού καρκίνου.

Συνέντευξη: Βασιλική Αγγουρίδη

θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου του ουροθηλίου αποτελούσε για πολλά χρόνια μονόδρομο. Μοναδική επιλογή για τη μεταστατική μορφή της νόσου ήταν, για δεκαετίες, η χημειοθεραπεία, η οποία και πάλι όμως δεν μπορούσε να χορηγηθεί σε αρκετούς ασθενείς. Ο ουροθηλιακός καρκίνος αποτελεί την ένατη συχνότερη μορφή καρκίνου διεθνώς. Περίπου 430 χιλιάδες νέα κρούσματα καταγράφονται ετησίως, με τους θανάτους να αγγίζουν περίπου τις 165 χιλιάδες, διεθνώς. Οι άνδρες έχουν τρεις φορές περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν την κακοήθεια από τις γυναίκες, ενώ η νόσος είναι τρεις φορές πιο συχνή στις ανεπτυγμένες χώρες. Οι γυναίκες, ωστόσο, έχουν υψηλότερη πιθανότητα από τους άνδρες να διαγνωσθούν εξαρχής με

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2018

διηθητική νόσο (85% έναντι 51%) και επιπλέον σε αυτές καθυστερεί περισσότερο η διάγνωση του νεοπλάσματος. Οι περισσότερες περιπτώσεις καρκίνου της ουροδόχου κύστης διαγιγνώσκονται σε πρώιμο στάδιο, αλλά η νόσος χαρακτηρίζεται από υψηλά ποσοστά υποτροπής και εξέλιξης. Ο δε μεταστατικός καρκίνος του ουροθηλίου συνοδεύεται από κακή πρόγνωση και μέχρι πρόσφατα οι θεραπευτικές επιλογές ήταν εξαιρετικά περιορισμένες για τους ασθενείς αυτούς. Το θεραπευτικό κενό ήρθε να καλύψει η ανοσοθεραπεία, όπως τονίστηκε σε δορυφορικό συμπόσιο στο πλαίσιο του φετινού Πανευρωπαϊκού Ογκολογικού Συνεδρίου (ESMO). Όπως προκύπτει από τα αποτελέσματα της επικαιροποιημένης ανάλυσης της μελέτης IMvigor 210 (εγκριτική μελέτης

 Α Φ Ι Ε Ρ Ω Μ Α ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ

Dr Arjun Balar*

φάσης ΙΙ, 2 κοορτών), όπως ανακοινώθηκαν στο συνέδριο της Αμερικανικής Εταιρείας Κλινικής Ογκολογίας, το 24% των ασθενών ανταποκρίθηκαν στη θεραπεία με ατεζολιζουμάμπη, με το 8% αυτών να επιτυγχάνουν πλήρη ανταπόκριση. Η διάμεση συνολική επιβίωση στο σύνολο των ασθενών ήταν 16,3 μήνες. Η μελέτη αφορά στη χορήγηση ατεζολιζουμάμπης σε ασθενείς με τοπικά προχωρημένο ή μεταστατικό ουροθηλιακό καρκίνο, με διάμεσο χρόνο παρακολούθησης 29 μηνών στην κοόρτη Ι (ασθενείς που δεν είχαν λάβει θεραπεία για τοπικά προχωρημένο ή μεταστατικό ουροθηλιακό καρκίνο και οι οποίοι ήταν ακατάλληλοι για θεραπεία με σισπλατίνη). Με διάμεσο χρόνο παρακολούθησης 33 μηνών στην κοόρτη ΙΙ (ασθενείς με τοπικά προχωρημένο ή μεταστατικό ουροθη-

λιακό καρκίνωμα προθεραπευμένοι με χημειοθεραπεία με βάση την πλατίνα), παρατηρήθηκε ότι το 16% των ασθενών ανταποκρίθηκαν στη θεραπεία με ατεζολιζουμάμπη, με το 7% αυτών να επιτυγχάνουν πλήρη ανταπόκριση. Η διάμεση διάρκεια ανταπόκρισης ήταν 24,8 μήνες και η διάμεση συνολική επιβίωση 7,9 μήνες. Από προηγούμενες αναλύσεις έχει φανεί ότι η θεραπεία με ατεζολιζουμάμπη είναι καλά ανεκτή, με τις συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες να είναι η κόπωση, η ναυτία, η διάρροια, η μειωμένη όρεξη και το εξάνθημα. Τις εξελίξεις γύρω από τη θεραπευτική προσέγγιση του ουροθηλιακού καρκινώματος και τη συμβολή της ανοσοθεραπείας περιέγραψε στο PhB, ο Dr Arjun Balar, από το Κέντρο Καρκίνου Perlmutter της Νέας Υόρκης, στο περιθώριο του φετινού ΕSMO.

* Ογκολόγος, Perlmutter Cancer Center, NYU Langone Health

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

ΕΡ_Ποια θεωρείτε ότι είναι τα σημαντικότερα σημεία από όσα παρουσιάστηκαν σήμερα για το ουροθηλιακό καρκίνωμα; ΑΠ_Πιστεύω ότι τα σημαντικότερα σημεία του συγκεκριμένου συμποσίου είναι ότι επικεντρωθήκαμε στον καρκίνο της ουροδόχου κύστης σε πληθυσμό που λαμβάνει θεραπεία πρώτης γραμμής και ότι το βασικό συμπέρασμα που τονίσαμε στη σημερινή συνεδρία μας ήταν η σπουδαιότητα που έχει ο ρόλος της ανοσοθεραπείας σε αυτόν τον πληθυσμό. Η ανοσοθεραπεία

προσφέρει μια πολύ ασφαλή και καλά ανεκτή επιλογή, που πραγματικά διευρύνει τον πληθυσμό των ασθενών με αυτήν την ασθένεια που μπορούν να λάβουν θεραπεία, και ένα από τα κύρια θέματα που αντιμετωπίζουμε ως ογκολόγοι που αναλαμβάνουμε τέτοια είδη καρκίνων είναι ότι πολλοί από τους ασθενείς μας είναι αρκετά μεγαλύτερης ηλικίας, ιδιαίτερα ευπαθείς και δεν είναι πραγματικά καλοί υποψήφιοι όχι μόνο για θεραπεία με βάση τη σισπλατίνη, αλλά συχνά δεν είναι καν υποψήφιοι για αγωγή με οποιοδήποτε χημειοθεραπευτικό σχήμα. Και μας δίνεται η ανοσοθεραπεία ως μια αποτελεσματική επιλογή, που μπορεί να οδηγήσει σε σημαντικές ανταποκρίσεις, πλήρεις ανταποκρίσεις που έχουν διάρκεια, και μπορούμε να προσφέρουμε μια αγωγή που δεν είναι χημειοθεραπεία και μερικοί α-

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2018

σθενείς δεν θα χρειαστεί να κάνουν ποτέ χημειοθεραπεία. Πιστεύω ότι αυτό αποτελεί σημαντική και σπουδαία πρόοδο. Και αυτό που υπογράμμισα στις περιπτώσεις που παρουσίασα, όπως και στα δεδομένα, είναι ότι υπάρχει προφανές όφελος από τη θεραπεία πρώτης γραμμής με ανοσοθεραπεία. ΕΡ_Έχετε εκτεταμένη κλινική πείρα με παράγοντες ανοσοθεραπείας, ειδικά στον μεταστατικό ουροθηλιακό καρκίνο. Θα μπορούσατε να μας εξηγήσετε ποια είναι η σημασία των

δεδομένων που παρουσιάστηκαν για τον συγκεκριμένο πληθυσμό ασθενών, που δεν πληροί τις προϋποθέσεις για αγωγή με σισπλατίνη; ΑΠ_Για τους ασθενείς που δεν πληρούν τις προϋποθέσεις για αγωγή με σισπλατίνη, πιστεύω ότι ο συνδυασμός των δεδομένων των δύο κλινικών μελετών πρώτης γραμμής ανοσοθεραπείας δείχνουν ότι έχουμε ποσοστά ανταπόκρισης της τάξης του 2530%, ενώ το 7% ή 8% των ασθενών έδειξαν πλήρη ανταπόκριση. Η αγωγή μπορεί να χορηγείται με ασφάλεια σχεδόν επ’ αόριστον, και συχνά βλέπουμε ότι μερικές φορές λαμβάνεται η απόφαση διακοπής της αγωγής από τον θεράποντα ιατρό και τον ασθενή. Αλλά η αγωγή μπορεί να χορηγείται επ’ αόριστον, το προφίλ ασφαλείας δείχνει ότι είναι πολύ καλώς ανεκτή,

 Α Φ Ι Ε Ρ Ω Μ Α ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ

με μόνο περίπου το 15-20% των ασθενών να αναπτύσσουν ανεπιθύμητα συμβάντα βαθμού τρία ή τέσσερα, ενώ το ποσοστό των ασθενών που ανέπτυξαν σοβαρή τοξικότητα, η οποία απαίτησε αγωγή με κορτικοστεροειδή, ήταν επίσης σχετικά χαμηλό. Έτσι, ο πληθυσμός των θεραπεύσιμων ασθενών είναι πολύ μεγαλύτερος μετά την άφιξη της ανοσοθεραπείας. Η αποτελεσματικότητα, η μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητα, είναι επίσης σημαντική. Αυτό που παρατηρούμε είναι ότι στην κοόρτη Ι της μελέτης πρώτης γραμμής με ατεζολιζουμάμπη, η διάμεση επιβίωση είναι τώρα γύρω στους 16 μήνες. Για ανοσοθεραπεία πρώτης γραμμής με πεμπρολιζουμάμπη, είναι περίπου 11,5 μήνες. Δεν μπορούμε να κάνουμε σημαντικές συγκρίσεις ανάμεσα στις δύο μελέτες, καθώς είναι προφανώς διαφορετικές δοκιμές, αλλά τα τελικά άκρα των καμπυλών είναι πολύ σημαντικά και αυτό που βλέπουμε και στις δύο μελέτες είναι ότι υπάρχει μακροπρόθεσμη επιβίωση. Στα δύο και πλέον χρόνια, ασθενείς που έχουν λάβει θεραπεία, μερικοί από τους οποίους τη συνέχισαν και μερικοί τη διέκοψαν, υπάρχει σαφέστατα μια σταθερή κατάσταση (plateau), κατά την οποία το 40% των ασθενών ή και περισσότεροι έχουν επιτύχει μακροπρόθεσμη επιβίωση και στις δύο αυτές δοκιμές. Και πιστεύω ότι αυτά είναι πιθανότατα τα πιο βασικά σημεία αυτής της παρουσίασης. ΕΡ_Πώς, λοιπόν, διαμορφώνεται αυτήν τη στιγμή το θεραπευτικό πεδίο πρώτης γραμμής για τους ασθενείς που δεν πληρούν τις προϋποθέσεις για θεραπεία με σισπλατίνη, ειδικά σε σύγκριση με τις επιλογές που ήταν διαθέσιμες πριν το 2016; ΑΠ_Πιστεύω ότι οι θεραπείες πρώτης γραμμής εξελίσσονται ταχύτατα. Πρέπει ωστόσο να μην ξεχνάμε ότι υπάρχουν μερικοί ασθενείς που πληρούν τις προϋποθέσεις για θεραπεία με καρβοπλατίνη, ενώ δεν είναι κατάλληλοι υποψήφιοι για θεραπεία πρώτης γραμμής με ανοσοθεραπεία. Και αυτό εξαρτάται από την κατάσταση του PD-L1, και πιστεύω ότι ο βιοδείκτης θα έχει αυξανόμενη σπουδαιότητα, ωστόσο συνεχίζουμε να μαθαίνουμε από τις δύο δοκιμές φάσης III που βρίσκονται σε εξέλιξη, την Keynote 361, όπως και την IMvigor 130. Η ενημέρωση για τις δύο αυτές δοκιμές, που δείχνουν μικρότερη επιβίωση για α-

Έχουμε ποσοστά ανταπόκρισης της τάξης του 25-30%, ενώ το 7% ή 8% των ασθενών έδειξαν πλήρη ανταπόκριση

σθενείς που ήταν PDL-1 αρνητικοί και λαμβάνουν μονοθεραπεία, υποδεικνύει ότι για τους ασθενείς που πληρούν τις προϋποθέσεις για χημειοθεραπεία με βάση την πλατίνα, ο βιοδείκτης παίζει σημαντικό ρόλο. Και πιστεύω πως κι αυτό είναι εξίσου σημαντικό, καθώς αυτές είναι μελέτες που βρίσκονται σε εξέλιξη, και θα δούμε προφανώς τα αντίστοιχα δεδομένα στο μέλλον. Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι είδαμε επιπλέον δεδομένα, τα οποία δεν παρουσιάσαμε στο σημερινό συμπόσιο, που δείχνουν πως ο συνδυασμός ανοσοθεραπείας με αναστολέα CTLA-4 μπορεί να βελτιώσει τις ανταποκρίσεις στη θεραπεία δεύτερης γραμμής. Υπάρχουν δοκιμές πρώτης γραμμής που εξετάζουν επιπλέον την αναστολή των σηματοδοτικών μονοπατιών του CTLA-4 και του PD-1, η δοκιμή DANUBE, καθώς και η CheckMate 901. Εκεί που έδωσα έμφαση σήμερα είναι στο γεγονός ότι υπάρχουν μελέτες σε εξέλιξη, που μπορούν να προσφέρουν επιλογές για θεραπείες πρώτης γραμμής πέραν της χημειοθεραπείας. ΕΡ_Ποιες είναι οι μελλοντικές προοπτικές σας για τη θεραπεία πρώτης γραμμής με ανοσοθεραπεία για τους ασθενείς με μεταστατικό ουροθηλιακό καρκίνωμα; ΑΠ_Το όραμά μου για το μέλλον είναι να εδραιωθεί η ανοσοθεραπεία είτε με ατεζολιζουμάμπη είτε με πεμπρολιζουμάμπη ως καθιερωμένη κλινική πρακτική πρώτης γραμμής για τους ασθενείς που δεν πληρούν τις προϋποθέσεις για θεραπεία με σισπλατίνη. Υπάρχουν προφανώς υποομάδες που επωφελούνται περισσότερο από άλλες, και πιστεύω ότι οι επιλογές που δεν απαιτούν χημειοθεραπεία θα είναι ιδιαιτέρως ξεχωριστές ανάμεσα στις επιλογές του μέλλοντος.•••

Για τους ασθενείς που πληρούν τις προϋποθέσεις για χημειοθεραπεία με βάση την πλατίνα, ο βιοδείκτης παίζει σημαντικό ρόλο

ΡΕΠΟΡΤΑΖ

ΑΝΟΣΟΘΕΡΑΠΕΊΑ

Εξελίξεις στη θεραπεία του μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα Συνδυαστική θεραπεία δίνει ελπίδες για την αντιμετώπιση της νόσου

ακοήθεια με διαφορετικά «πρόσωπα», ο καρκίνος του πνεύμονα αποτελεί την κύρια αιτία θανάτου από καρκίνο παγκοσμίως. Κάθε χρόνο 1,76 εκατ. άνθρωποι πεθαίνουν από τη νόσο. Δηλαδή περισσότεροι από 4.800 άνθρωποι χάνουν τη ζωή τους καθημερινά σε όλο τον κόσμο. Ο καρκίνος του πνεύμονα αποτελείται από δύο βασικές κατηγορίες: τον μη μικροκυτταρικό και τον μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα. Συχνότερη μορφή καρκίνου του πνεύμονα αποτελεί ο μη μικροκυτταρικός καρκίνος, με το 85% όλων των περιπτώσεων να ανήκουν σε αυτήν την κατηγορία.

Με τη σειρά του, ο μη μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα χωρίζεται σε πλακώδη και μη πλακώδη. Ο πλακώδης τύπος χαρακτηρίζεται από επίπεδα κύτταρα, τα οποία καλύπτουν την επιφάνεια της αναπνευστικής οδού και τείνει να αναπτύσσεται σε κεντρικά σημεία του πνεύμονα. Απαντάται περίπου στο 25-30% όλων των περιπτώσεων ΜΜΚΠ. «Την τελευταία δεκαετία, στη θεραπευτική φαρέτρα κατά του καρκίνου του πνεύμονα, δίπλα στη χημειοθεραπεία προστέθηκαν θεραπείες που στοχεύουν συγκεκριμένα μοριακά χαρακτηριστικά του καρκίνου και οι ανοσοθεραπείες. Η ενσωμάτωση των νέων αυτών θεραπει-

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2018

 Α Φ Ι Ε Ρ Ω Μ Α ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ ών στις παλαιότερες έχει οδηγήσει στην αύξηση των επιβιώσεων. Με τη συνεχιζόμενη έρευνα θα προσδιοριστούν εκείνες οι υποομάδες των ασθενών που θα ωφεληθούν περισσότερο» ανέφερε, μιλώντας σε Έλληνες δημοσιογράφους, στο πλαίσιο του ESMO 2018, ο παθολόγος-ογκολόγος, καθηγητής Ιατρικής ΕΚΠΑ και υπεύθυνος της ογκολογικής μονάδας του Αρεταίειου Νοσοκομείου, Χρίστος Παπαδημητρίου. Στην αναζήτηση αυτής της κατάλληλης «συνταγής» για την αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού, τα αποτελέσματα της μελέτης φάσης III IMpower150, που δημοσιεύθηκε στο New England Journal of Medicine και συζητήθηκε και στο ESMO 2018, ήταν ιδιαιτέρως θετικά. Συγκεκριμένα, η θεραπεία με atezolizumab σε συνδυασμό με bevacizumab και χημειοθεραπεία (καρβοπλατίνη και πακλιταξέλη) είχε ως αποτέλεσμα οι ασθενείς με μεταστατικό, μη πλακώδη, μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (ΜΜΚΠ) που δεν είχαν υποβληθεί σε χημειοθεραπεία για τη μεταστατική τους νόσο να ζήσουν σημαντικά περισσότερο. Ειδικότερα, επιτεύχθηκε διάμεση συνολική επιβίωση 19,2, έναντι 14,7 μηνών, σε σύγκριση με τη θεραπεία με bevacizumab σε συνδυασμό με καρβοπλατίνη και πακλιταξέλη. Ακόμη, παρατηρήθηκε πλεονέκτημα στη συνολική επιβίωση σε όλες τις προκαθορισμένες και επιλεγμένες με βιοδείκτες υποομάδες που αναλύθηκαν, στις οποίες περιλαμβάνονταν άτομα με μεταλλάξεις EGFR και ALK, οι οποίοι είχαν λάβει κατάλληλη στοχευμένη θεραπεία, αλλά και ομάδες με διαφορετικά επίπεδα έκφρασης PD-L1 ή με αρνητική έκφραση PD-L1. Άτομα με μεταστάσεις στο ήπαρ, στα οποία χορηγήθηκε η θεραπεία συνδυασμού με atezolizumab και bevacizumab, επίσης, επέδειξαν πλεονέκτημα επιβίωσης. Δεν είναι, όμως, η μόνη «συνταγή» που διερευνάται. Η προσθήκη ατεζολιζουμάμπης στη χημειοθεραπεία (καρμποπλατίνη και nab-πακλιταξέλη) ως θεραπεία πρώτης γραμμής αύξησε την επιβίωση σε ασθενείς με προχωρημένο μη πλακώδη μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα. Ειδικότερα, η φάση ΙΙΙ της μελέτης IMpower 130 έδειξε αύξηση τόσο της συνολικής επιβίωσης όσο και της επιβίωσης χωρίς εξέλιξη της νόσου σε ασθε-

ΡΕΠΟΡΤΑΖ

Οι όγκοι, τόσο οι μη μικροκυτταρικοί όσο και οι μικροκυτταρικοί, έχουν μηχανισμούς που “θολώνουν” το ανοσοποιητικό μας σύστημα

νείς με αυτήν τη μορφή της νόσου, που δεν είχαν λάβει άλλη θεραπεία. Ο συνδυασμός ανοσοθεραπείας και χημειοθεραπείας οδήγησε σε αύξηση της διάμεσης συνολικής επιβίωσης κατά 18,6 μήνες, έναντι 13,9 μηνών σε σχέση με τη χορήγηση μόνο χημειοθεραπείας, που αποτελεί την καθιερωμένη θεραπεία για τη νόσο. Παράλληλα, το συνδυαστικό σχήμα μείωσε τον κίνδυνο επιδείνωσης της νόσου ή του θανάτου, έναντι της χημειοθεραπείας (μέση επιβίωση χωρίς εξέλιξη της νόσου 7 μήνες έναντι 5,5 μηνών, αντίστοιχα). Σε ό,τι αφορά την ασφάλεια, η συνδυαστική θεραπεία φαίνεται να ακολουθεί το

απορρίπτει και τον καρκίνο. Ωστόσο, ο καρκίνος έχει αναπτύξει έναν μηχανισμό για να προστατευθεί από το ανοσοποιητικό σύστημα. Η κατανόηση του τρόπου αυτού οδήγησε στην ανάπτυξη θεραπειών, όπως οι αντι-PD-L1 και PD1 παράγοντες. Μάθαμε, λοιπόν, ότι η προσθήκη αυτών στο καθιερωμένο χημειοθεραπευτικό σχήμα, τόσο στον μη μικροκυτταρικό όσο και στον μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα, έχει βελτιώσει τις εκβάσεις στη συνολική επιβίωση σε αυτούς τους πληθυσμούς» δήλωσε ο κ. Socinski. «Στον καρκίνο του πνεύμονα πρέπει να είμαστε αισιόδοξοι. Πριν από 25 χρόνια δεν είχαμε καμία θεραπεία, η μόνη ε-

προφίλ ασφάλειας των δύο θεραπειών που την αποτελούν, χωρίς επιπλέον ζητήματα να προκύπτουν. Τις εξελίξεις στο θεραπευτικό πεδίο του καρκίνου του πνεύμονα σχολίασε, μιλώντας σε Έλληνες δημοσιογράφους, ο Mark Socinski, εκτελεστικός ιατρικός διευθυντής του Ινστιτούτου Καρκίνου του Νοσοκομείου της Florida. «Οι όγκοι, τόσο οι μη μικροκυτταρικοί όσο και οι μικροκυτταρικοί, έχουν μηχανισμούς που “θολώνουν” το ανοσοποιητικό μας σύστημα. Οι όγκοι θα πρέπει να αναγνωρίζονται από το ανοσοποιητικό μας σύστημα ως ξένοι. Όπως εάν μεταμοσχευόταν σε κάποιον το λάθος νεφρό, το ανοσοποιητικό του θα το αναγνώριζε ως ξένο και θα το απέρριπτε, έτσι θα έπρεπε να

πιλογή ήταν η ανακουφιστική φροντίδα για πολλούς ασθενείς. Αυτό που μάθαμε τα 25 αυτά χρόνια είναι πως ο μη μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα δεν είναι μια νόσος, αλλά πολλές διαφορετικές νόσοι. Είμαστε ενθουσιασμένοι, λοιπόν, αλλά παραμένουν ερωτήματα, όπως ποιοι ασθενείς ωφελούνται περισσότερο, ποιοι δεν ωφελούνται καθόλου και πώς θα επιλέξουμε μια διαφορετική στρατηγική για όσους δεν έχουν όφελος. Σε κάποιες περιπτώσεις, όφελος έχουν οι διά στόματος θεραπείες, σε άλλες περιπτώσεις –μιας μειονότητας, για να είμαστε ειλικρινείς, ασθενών– σημαντικό όφελος έχει η χορήγηση ανοσοθεραπείας. Η πρόκληση για το μέλλον είναι να αναγνωρίσουμε ποιος ωφελείται και ποιος όχι.

Ο κ. Χρίστος Παπαδημητρίου, παθολόγος-ογκολόγος, καθηγητής Ιατρικής ΕΚΠΑ και υπεύθυνος της ογκολογικής μονάδας του Αρεταίειου Νοσοκομείου.

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2018

 Α Φ Ι Ε Ρ Ω Μ Α ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ Για αυτούς που δεν ωφελούνται, προφανώς, χρειαζόμαστε νέες θεραπείες, νέες στρατηγικές. Για όσους όμως μπορούν να επωφεληθούν πρέπει να τους εντοπίσουμε το συντομότερο δυνατόν και να διασφαλίσουμε ότι θα λάβουν τη σωστή θεραπεία. Κάποιοι ασθενείς ωφελούνται λίγο και κάποιοι άλλοι περισσότερο, και ακόμη δεν είμαστε σε θέση σαν θεράποντες ιατροί να αναγνωρίσουμε ποιος ασθενής ανήκει σε ποια περίπτωση» ανέφερε. Απαντώντας σε ερώτηση του PhB για τη χρήση των βιοδεικτών και τον τρόπο αναγνώρισης των ασθενών, ο κ. Socinski εξήγησε ότι, πρακτικά, «ο μόνος βιοδείκτης που χρησιμοποιείται σταθερά στην

βέβαια ως μονοθεραπεία αλλά σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία ή ίσως με άλλο ανοσολογικό παράγοντα». Σχολιάζοντας τα υψηλά κόστη και στην ανάπτυξη και χρήση των βιοδεικτών, ο κ. Socinski σημείωσε πως –όπως σε κάθε περίπτωση– ενισχύοντας την τεχνολογία, μειώνονται τα κόστη. «Πρέπει να προσέχουμε τα κόστη, οι πόροι δεν είναι ανεξάντλητοι. Πρέπει να είμαστε έξυπνοι με τους βιοδείκτες που χρησιμοποιούμε» σημείωσε, προσθέτοντας πως και ο ανταγωνισμός μπορεί να οδηγήσει σε μείωση του κόστους. Όπως εξήγησε ο Mark Socinski, «σε γενικές γραμμές, η ανοσοθεραπεία, ως κατη-

Ο κ. Mark Socinski, εκτελεστικός ιατρικός διευθυντής του Ινστιτούτου Καρκίνου του Νοσοκομείου της Florida.

κλινική πρακτική σήμερα είναι ο PD-L1, και είναι καλός βιοδείκτης, αλλά όχι τέλειος. Αυτό που γνωρίζουμε είναι ότι όσο μεγαλύτερη έκφραση PD-L1 διαπιστώνεται, ανεξάρτητα από ποιο αντίσωμα ή ποιο τεστ χρησιμοποιείς για να εξετάσεις για το PD-L1, τόσο μεγαλύτερο το όφελος. Αλλά ακόμα και αν δεν υπάρχει υπερέκφραση, υπάρχει πιθανό όφελος. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να αναγνωρίσεις ασθενείς που έχουν υψηλή έκφραση και μπορούν να χρησιμοποιήσουν ανοσοθεραπεία μόνο, γνωρίζοντας ότι είναι καλύτερη από τη χημειοθεραπεία, αλλά δεν θα πρέπει απαραιτήτως να εξαιρεί ασθενείς από την ανοσοθεραπεία. Αν είσαι PD-L1 αρνητικός, μπορεί ακόμη να υπάρχει κάποιο όφελος από την ανοσοθεραπεία, όχι

γορία φαρμάκων, είναι πολύ καλά ανεκτή, πολύ καλύτερα από τη χημειοθεραπεία. Το ζήτημα με την ανοσοθεραπεία είναι ότι υπάρχει ένα μικρό ποσοστό ανοσολογικών παρενεργειών. Η πρόκληση είναι να τις αναγνωρίσεις εγκαίρως και να χορηγήσεις τη σωστή θεραπεία για τη διαχείρισή τους, ώστε να μην επιδεινωθούν, αλλά είναι διαφορετικό προφίλ παρενεργειών. Με όλα τα διαθέσιμα δεδομένα, βλέπουμε ότι έχουμε τις γνωστές παρενέργειες της χημειοθεραπείας και έχουμε τις παρενέργειες της ανοσοθεραπείας. Έχεις πιθανότητα να αντιμετωπίσεις οποιαδήποτε εξ αυτών, αλλά χορηγώντας συνδυασμό χημειοθεραπείας και ανοσοθεραπείας δεν αυξάνονται οι παρενέργειες είτε της χημειοθεραπείας είτε της ανοσοθεραπείας». •••

Η πρόκληση για το μέλλον είναι να αναγνωρίσουμε ποιος ασθενής ωφελείται και ποιος όχι

ΡΕΠΟΡΤΑΖ

ESMO News Η θέση των βιο-ομοειδών στην κλινική πρακτική και η ανάγκη περαιτέρω εκπαίδευσης των ογκολόγων, η προσέγγιση μιας πιθανής εγκυμοσύνης μετά τη χημειοθεραπεία, ο ρόλος της άσκησης στη διαχείριση του καρκίνου, η χορήγηση ανοσοθεραπείας σε καρκινοπαθείς με HIV και άλλες θεραπευτικές εξελίξεις 30

Επιμέλεια: Βασιλική Αγγουρίδη

Ο ρόλος των βιο-ομοειδών

«Ε

ργαλείο» εξοικονομήσεων μπορούν να αποτελέσουν για τους Ευρωπαίους ογκολόγους τα βιοομοειδή, τα οποία αρχίζουν να εντάσσονται όλο και περισσότερο στη θεραπευτική φαρέτρα. Το θέμα συζητήθηκε και στο Συνέδριο της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Ιατρικής Ογκολογίας (European Society of Medical Oncology-ESMO), με αφορμή στοιχεία της IQVIA, βάσει των οποίων η δαπάνη για ογκολογικά φάρμακα το 2016 στην ΕΕ ξεπέρασε τα 24 δισ. ευρώ, με τα βιολογικά φάρμακα να κατέχουν το 40% του ποσού αυτού. Η εισαγωγή των βιο-ομοειδών για τους τρεις κορυφαίους ογκολογικούς παράγοντες εκτιμάται ότι μπορεί να οδηγήσει σε εξοικονομήσεις έως και 2 δισ. μόνο το 2021. Αυτό θα επιτρέψει σε καινοτόμες

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2018

θεραπείες να φθάνουν ευκολότερα σε ασθενείς οι οποίοι δεν θα είχαν διαφορετικά πρόσβαση σε βιολογικά φάρμακα, λόγω οικονομικών περιορισμών. Προκειμένου, όμως, αυτή η προσπάθεια να έχει επιτυχία, χρειάζεται ευρύτερη κατανόηση και γνώση γύρω από τα βιο-ομοειδή. Η ενσωμάτωση των βιο-ομοειδών στην καθημερινή κλινική πρακτική της ογκολογίας απαιτεί διατομεακή συνεργασία και κυρίως περισσότερη ενημέρωση. Σύμφωνα με τα πρώτα αποτελέσματα έρευνας της ESMO γύρω από τις γνώσεις των ογκολόγων για τα βιο-ομοειδή και την άνεση στη χρήση τους, πολλοί γιατροί εξέφρασαν μια μέτρια εμπιστοσύνη στην κατανόηση που έχουν για βασικά σημεία της ανάπτυξης και χρήσης των βιο-ομοειδών.

 Α Φ Ι Ε Ρ Ω Μ Α ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ

Εγκυμοσύνη μετά τη χημειοθεραπεία

ε δεύτερη μοίρα περνά η επιθυμία για παιδιά σε πολλές γυναίκες μετά τη θεραπεία για καρκίνο του μαστού. Έρευνα που παρουσιάστηκε στο Ευρωπαϊκό Συνέδριο Ογκολογίας στο Μόναχο επιβεβαιώνει ότι, αν και φυσικές εγκυμοσύνες μπορούν να προκύψουν μετά τη χημειοθεραπεία, η επιθυμία των γυναικών που επιβιώνουν από τον καρκίνο του μαστού να αποκτήσουν παιδιά μειώνεται σημαντικά μετά τη θεραπεία. Εξήντα ασθενείς με μη μεταστατικό καρκίνο του μαστού –στις οποίες χορηγήθηκε χημειοθεραπεία– συμμετείχαν στη μελέτη. Μέση ηλικία κατά τη διάγνωση ήταν τα 36 έτη, ενώ ο διάμεσος χρόνος μεταξύ του τέλους της χημειοθεραπείας και της συμμετοχής στην έρευνα ήταν 57 μήνες. Σε περισσότερες από τις μισές περιπτώσεις, ο καρκίνος είχε επεκταθεί στους λεμφαδένες, κατά τη στιγμή της διάγνωσης, οπότε είχαν μεγαλύτερες πιθανότητες επανεμφάνισης κακοήθειας. Τριπλά αρνητικοί όγκοι διαγνώστηκαν σε 10 γυναίκες, η κατάσταση των οποίων είναι πιο δύσκολη, καθώς δεν μπορούν να πάρουν ορμονική θεραπεία μετά τη χημειοθεραπεία. Ωστόσο, όλες οι ασθενείς ήταν σε πλήρη ύφεση κατά

τη διάρκεια της έρευνας. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι το 83% των γυναικών παρουσίασαν αμηνόρροια, πλήρη απουσία δηλαδή εμμήνου ρήσης, κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας. «Ήταν ένα αναπάντεχο εύρημα» ανέφερε ο συντάκτης της έρευνας, δρ Jérôme MartinBabau από το Κέντρο Ακτινοθεραπείας, Απεικόνισης και Ογκολογίας Armoricain, στο Plérin της Γαλλίας. «Αυτό που δεν περιμέναμε ήταν πως ένα 86% από τις ασθενείς αυτές επίσης ανέφεραν την αποκατάσταση της εμμήνου ρήσεώς τους μέσα σε ένα έτος από το τέλος της χημειοθεραπείας», πρόσθεσε, εξηγώντας πως αυτό είναι δείγμα πως δεν είχαν καταστραφεί πλήρως τα ωάριά τους. Κατά την καταγραφή της εξέλιξης της επιθυμίας των ασθενών να αποκτήσουν παιδιά, πάνω από το 1/3 ανέφεραν ότι είχαν σχέδια για εγκυμοσύνη πριν την έναρξη της θεραπείας. Αλλά, μόλις 1 στις 10 δήλωσε ότι διατηρεί αυτήν την επιθυμία μετά το τέλος της χημειοθεραπείας της. «Από τις 6 ασθενείς που συνέχισαν να επιθυμούν να αποκτήσουν παιδιά, 4 γυναίκες κατάφεραν να μείνουν έγκυες, αλλά οι 2 απέβαλαν» ανέφερε ο κ. Martin-Babau.

Σε δεύτερη μοίρα περνά η επιθυμία για παιδιά σε πολλές γυναίκες μετά τη θεραπεία για καρκίνο του μαστού

Σχεδόν το 87% των ερωτηθέντων εξέφρασαν την επιθυμία να λάβουν περισσότερη εκπαίδευση πάνω στο θέμα. «Συνεργασία και διατομεακή προσέγγιση είναι σημαντικά για τη βελτίωση της γνώσης και την εξάλειψη των παρανοήσεων γύρω από τα βιο-ομοειδή και την επιτυχή ενσωμάτωσή τους στην ογκολογία» δήλωσε ο Josep Tabernero, πρόεδρος της ESMO, σε σχετική εκδήλωση της Ευρωπαϊκής Επιτροπής. Η αξιοποίηση των βιο-ομειδών σε όλες τις ενδείξεις για τις οποίες έχει έγκριση το φάρμακο αναφοράς φαίνεται να αποτελεί και τη συνηθέστερη πηγή παρανόησης μεταξύ των θεραπόντων γιατρών, των νοσηλευτών αλλά και των ασθενών, σύμφωνα με την έρευνα της ESMO.

ΡΕΠΟΡΤΑΖ

Η άσκηση ως μέρος της αντικαρκινικής θεραπείας

Η ένταξη άσκησης στο πλαίσιο της ογκολογικής περίθαλψης μπορεί να βελτιώσει σημαντικά τη διαχείριση του καρκίνου

ένταξη άσκησης ή αθλημάτων στο πλαίσιο της ογκολογικής περίθαλψης μπορεί να βελτιώσει σημαντικά τη διαχείριση των συμπτωμάτων, την ποιότητα ζωής και τη σωματική κατάσταση τόσο κατά τη διάρκεια όσο και μετά τη θεραπεία. Αυτό ανέφεραν Γάλλοι ερευνητές στο πλαίσιο του Συνεδρίου ESMO 2018. Όπως τονίστηκε, ακόμη και μεταξύ ασθενών με περισσότερες πιθανότητες κακής ποιότητας ζωής, η άσκηση μπορεί να βοηθήσει. «Διαπιστώσαμε ότι οι ασθενείς έχουν μεγαλύτερο όφελος όταν ασκούνται δύο με τρεις φορές την εβδομάδα, για τουλάχιστον μία ώρα, κατά τη διάρκεια των 6 μηνών της χημειοθεραπείας ή της ακτινοθεραπείας και για άλλους 6 μήνες, έτσι ώστε η άσκηση να ενταχθεί στη ζωή των ασθενών» δήλωσε ο δρ Thierry Bouillet, ιατρικός ογκο-

λόγος του Αμερικανικού Νοσοκομείου του Παρισιού, συγγραφέας σχετικής έρευνας. Έτσι, μελέτη που παρουσιάστηκε στο Μόναχο έδειξε ότι άσκηση με βάρη και αεροβική άσκηση, διάρκειας 60 λεπτών, δύο φορές την εβδομάδα μείωσε σημαντικά τον πόνο και την κούραση σε 114 ασθενείς που βρίσκονταν σε θεραπεία (83% για καρκίνο του μαστού και 21% για μεταστατική νόσο). Καταγράφηκε επίσης και μείωση του λίπους. Στο σύνολο, έπεσε από το 33,9% στο 33,2%, σε 3 μήνες. Σε 71 ασθενείς, με δεδομένα 6 μηνών, το ποσοστό έπεσε από το 34,3% στο 32,4%. Σε δεύτερη μελέτη, στην οποία συμμετείχαν 2.525 ασθενείς με καρκίνο του μαστού σταδίου Ι-ΙΙΙ, που λαμβάνουν επικουρική θεραπεία, φάνηκε πως όσες έκαναν 75 λεπτά δραστήριας γυμναστικής ή 150 λεπτά άσκησης μέτριας έντασης την εβδο-

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2018

μάδα είχαν σημαντικά καλύτερη γενικότερη ποιότητα ζωής στους 6 και 12 μήνες μετά τη θεραπεία, συγκριτικά με όσες δεν ήταν δραστήριες. Επίσης, είχαν συνολικά καλύτερη φυσική ευεξία, λιγότερη κούραση, πόνο και δύσπνοια. «Γύρω στο 60% των ασθενών ήταν φυσικά δραστήριες πριν και μετά τη χημειοθεραπεία και, αν και η ποιότητα της ζωής τους αναμφίβολα επηρεάστηκε από τη χημειοθεραπεία, είχαν σταθερά καλύτερα επίπεδα φυσικής και συναισθηματικής κατάστασης, όπως και των συμπτωμάτων, συγκριτικά με όσες δεν ήταν δραστήριες» εξήγησε ο δρ Antonio Di Meglio, συγγραφέας της μελέτης και ογκολόγος του Ινστιτούτου Gustave Roussy, στο Villejuif της Γαλλίας. Αντίστοιχα, η γυμναστική μπορεί να ωφελήσει και τους ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα, ακόμη και με την προχωρημένη ή μεταστατική μορφή της κακοήθειας. Ωστόσο, το 54% των ασθενών με προχωρημένο καρκίνο, που συμπλήρωσαν ερωτηματολόγιο γύρω από την άσκηση σε αντικαρκινικό κέντρο στο Queensland της Αυστραλίας, δεν γνώριζαν τα οφέλη της άσκησης και μόλις 22% ήταν σε καλό επίπεδο φυσικής δραστηριότητας, βάσει των κριτηρίων του ΠΟΥ. Σχεδόν 9 στους 10 ασθενείς που συμμετείχαν στην έρευνα είχαν προχωρημένο καρκίνο του πνεύμονα και τουλάχιστον 6 στους 10 ερωτηθέντες δήλωσαν ότι δεν ασκούνταν, λόγω της κούρασης ή της δύσπνοιας. Περισσότεροι από τους μισούς ανέφεραν χαμηλή διάθεση, έλλειψη κινήτρου, πόνο και παρενέργειες από τη θεραπεία ως τα βασικά εμπόδια στην άσκηση. Η έρευνα έδειξε, παράλληλα, ότι οι ασθενείς που ήταν λιγότερο δραστήριοι είχαν μικρότερη κοινωνική στήριξη. Ακόμη μία μελέτη, στην οποία συμμετείχαν 227 ασθενείς με προχωρημένο ή μεταστατικό καρκίνο του πνεύμονα, έδειξε πως όσοι έκαναν συχνά ελαφρά αεροβική γυμναστική και άσκηση με βάρη βελτίωσαν τα συμπτώματά τους κατά περίπου 10% κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας. «Οι ασθενείς που ασκούνταν αισθάνονταν παράλληλα πιο ανεξάρτητοι και χρειάζονταν λιγότερη βοήθεια με τις καθημερινές τους δραστηριότητες. Η έρευνά μας έδειξε ακόμη ότι αυτοί οι ασθενείς μπορούν να λάβουν περισσότερη χημειοθεραπεία και να βελτιώσουν έτσι τη διαχείριση του καρκίνου» ανέφερε ο δρ Joachim Wiskemann, αθλητικός ψυχολόγος του Εθνικού Αντικαρκινικού Κέντρου και του Πανεπιστημιακού της Χαϊδελβέργης.

 Α Φ Ι Ε Ρ Ω Μ Α ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ

πάντηση σε ένα ερώτημα που επηρεάζει τις ζωές πολλών ατόμων με HIV, οι οποίοι εμφανίζουν καρκίνο, δίνει μελέτη που παρουσιάστηκε στο ESMO του Μονάχου. Οι επιστήμονες εξέτασαν την ασφάλεια της ανοσοθεραπείας όταν χορηγείται σε καρκινοπαθείς οροθετικούς, διαπιστώνοντας πως υπάρχουν πλέον ρεαλιστικές ελπίδες για τη θεραπεία των ατόμων αυτών με αναστολείς PD-1/PDL-1. Στην Ευρώπη, περίπου 2 εκατομμύρια άνθρωποι που ζουν με τον ιό HIV διατρέχουν υψηλό κίνδυνο εκδήλωσης συγκεκριμένων μορφών του καρκίνου. Μάλιστα, είναι δύο έως τρεις φορές πιο πιθανό να αναπτύξουν μορφές όπως καρκίνο στον πρωκτό, το δέρμα, το κεφάλι, τον λαιμό και τον πνεύμονα. Στο πλαίσιο της μελέτης, χορηγήθηκε nivolumab (αναστολέας PD-1) σε 20 καρκινοπαθείς θετικούς στον HIV, στην πλειονότητα άνδρες άνω των 60 ετών, 95% είχε διαγνωστεί με μεταστατικό μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα και το υπόλοιπο 5% με μεταστατικό μελάνωμα. Οι ερευνητές παρακολούθησαν το ιικό φορτίο και τον αριθμό των CD4 λεμφοκυττάρων των ασθενών. «Δεν είδαμε θανάτους που σχετίζονται με παρενέργειες των φαρμάκων ή ανεπιθύμητες ενέργειες από το ανοσοποιητικό τους σύστημα» ανέφερε ο επικεφαλής της μελέτης, Dr. Aurlien Gobert. Το μέγεθος

χορήγηση του olaparib σε ασθενείς με καρκίνο των ωοθηκών βελτίωσε την επιβίωση χωρίς εξέλιξη της νόσου κατά 70% σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο! Τα στοιχεία αυτά ανακοινώθηκαν στο ευρωπαϊκό ογκολογικό συνέδριο ESMO και αφορούν ασθενείς με μεταλλάξεις BRCA και οι οποίοι είχαν λάβει πρότυπη χημειοθεραπεία βασισμένη σε πλατίνα. Στο πλαίσιο της μελέτης, οι ασθενείς τέθηκαν υπό παρακολούθηση για 41 μήνες και από αυτούς που έλαβαν olaparib, το 60,4% παρέμεινε χωρίς εξέλιξη της νόσου στους 36 μήνες, σε σύγκριση με το 26,9% των γυναικών που έλαβαν το εικονικό φάρμακο. Η Kathleen Moore, επικεφαλής ερευνήτρια από το Πανεπιστήμιο της Οκλαχόμα των ΗΠΑ, δήλωσε: «Οι γυναίκες με καρκίνο των ωοθηκών διαγιγνώσκονται συχνά με προχωρημένη νόσο, η οποία δυστυ-

του δείγματος και η διάρκεια παρακολούθησής του συνιστούν, ωστόσο, τροχοπέδη στην εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων αναφορικά με την αποτελεσματικότητα του φαρμάκου. Μπορεί λίγοι ασθενείς να ωφελούνται από την ανοσοθεραπεία, αλλά εκείνοι που ανταποκρίνονται είναι για μεγάλες περιόδους και άρα αυξάνεται η επιβίωση. «Η βασική μας θεώρηση είναι ότι η θεραπεία φαίνεται να είναι καλά ανεκτή από καρκινοπαθείς ασθενείς με HIV, εφόσον συνεχίζεται κανονικά η αντιρετροϊκή τους θεραπεία» συμπλήρωσε ο Dr. Gobert.

Ανοσοθεραπεία σε καρκινοπαθείς με HIV

χώς συνδέεται μακροπρόθεσμα με χαμηλά ποσοστά επιβίωσης. Τα αποτελέσματα της μελέτης αποδεικνύουν το δυναμικό της θεραπείας με olaparib και ενισχύουν τη σημασία της αναγνώρισης της κατάστασης μετάλλαξης BRCA του ασθενούς κατά τη στιγμή της διάγνωσης. Αυτά τα αποτελέσματα θα μπορούσαν να αλλάξουν τον τρόπο με τον οποίο αντιμετωπίζουμε τις γυναίκες με προχωρημένο καρκίνο ωοθηκών με μεταλλαγμένο BRCA». Το φάρμακο έχει αναπτυχθεί από τις εταιρείες AstraZeneca και MSD, οι οποίες πραγματοποιούν επιπρόσθετες δοκιμές στον καρκίνο των ωοθηκών, εξετάζοντας την επίδρασή του σε συνδυασμό με το bevacizumab σε ασθενείς με νεοδιαγνωσμένο προχωρημένο καρκίνο των ωοθηκών, ανεξαρτήτως της κατάστασης BRCA. Τα αποτελέσματα αναμένονται κατά το δεύτερο εξάμηνο του 2019.

Καρκίνος των ωοθηκών

Η χορήγηση του olaparib σε ασθενείς με καρκίνο των ωοθηκών βελτίωσε την επιβίωση χωρίς εξέλιξη της νόσου κατά 70%

ΡΕΠΟΡΤΑΖ

Κοινωνικές διακρίσεις στον προληπτικό έλεγχο

οινωνική αδυναμία και ιατρικός σκεπτικισμός αποτελούν τους βασικούς παράγοντες που εμποδίζουν τη συμμόρφωση με τον προληπτικό έλεγχο, σύμφωνα με διαδικτυακή έρευνα, τα αποτελέσματα της οποίας παρουσιάστηκαν στο πλαίσιο του ESMO. Η έρευνα EDIFICE 6 αναγνώρισε τους βασικούς κοινωνικούς και συμπεριφορικούς δείκτες στη διστακτικότητα για υποβολή σε προληπτικό έλεγχο για τον καρκίνο στον γαλλικό πληθυσμό. Ειδική η κοινωνική αδυναμία ήταν βασικός ανασταλτικός παράγοντας στον περιορισμό από τη συμμετοχή σε προληπτικές εξετάσεις για 4 τύπους κακοήθειας: καρκίνο του μαστού, του τραχήλου της μήτρας, του παχέος εντέρου και των πνευμόνων. Παράλληλα, μια δυσπιστία στην αποτελεσματικότητα των ογκολογικών εξετάσεων σε συγκεκριμένους πληθυσμούς αναδεί-

χθηκε ως νέος παράγοντας που εμποδίζει τον έλεγχο. «Μπορούμε να υποθέσουμε ότι για άτομα χαμηλού κοινωνικού επιπέδου η πρόληψη δεν είναι προτεραιότητα» δήλωσε ο καθηγητής Jean-François Morere του νοσοκομείου Paul Brousse στο Villejuif, αναφερόμενος στον έλεγχο για καρκίνο του μαστού, στον οποίο ένα 6% των ερωτηθέντων δήλωσαν ότι δεν έχουν υποβληθεί ποτέ. Μεγαλύτερα ήταν τα ποσοστά της διστακτικότητας για τις εξετάσεις για τον καρκίνο του παχέος εντέρου, με το 38% των ερωτηθέντων να μην έχει υποβληθεί σε ανοσοϊστοχημική μέθοδο ανίχνευσης αίματος στα κόπρανα. «Επρόκειτο κυρίως για νεότερους σε ηλικία, καπνιστές ή κοινωνικά ευαίσθητα άτομα» δήλωσε ο καθηγητής François Eisinger του Ινστιτούτου Paoli-Calmettes στη Μασσαλία.

Κοινωνική αδυναμία και ιατρικός σκεπτικισμός αποτελούν τους βασικούς παράγοντες που εμποδίζουν τη συμμόρφωση με τον προληπτικό έλεγχο

Καρκίνος του μαστού

συνδυασμός ενός πρωτοποριακού φαρμάκου με ορμονοθεραπεία μπορεί να επεκτείνει την επιβίωση ορισμένων γυναικών με προχωρημένο καρκίνο του μαστού, σύμφωνα με νέα μελέτη. Οι γυναίκες που έλαβαν palbociclib και ορμονική θεραπεία με fulvestrant έζησαν έως και 10 μήνες περισσότερο από εκείνες που έλαβαν ορμονική θεραπεία μόνο. Επίσης, ο συνδυασμός καθυστέρησε τον χρόνο κατά τον οποίο οι γυναίκες έπρεπε να ξεκινήσουν χημειο-

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2018

θεραπεία, η οποία συχνά έχει σοβαρές παρενέργειες. Οι ειδικοί λένε ότι τα προκαταρκτικά αποτελέσματα της δοκιμής είναι πολύ ενθαρρυντικά, αλλά επισημαίνουν ότι ο συνδυασμός δεν μπορεί να λειτουργήσει σε όλες τις ασθενείς. Τα αποτελέσματα δημοσιεύθηκαν στο περιοδικό New England Journal of Medicine και παρουσιάστηκαν στο συνέδριο της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Ιατρικής Ογκολογίας (ESMO) στο Μόναχο της Γερμανίας. Η ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο κλι-

 Α Φ Ι Ε Ρ Ω Μ Α ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ

Προχωρημένος ή μεταστατικός καρκίνος νεφρού

ο nivolumab σε συνδυασμό με το ipilimumab οδηγεί σε σημαντικά μεγαλύτερη επιβίωση χωρίς θεραπεία σε ασθενείς με μη αντιμετωπισμένο στο παρελθόν προχωρημένο ή μεταστατικό νεφροκυτταρικό καρκίνωμα. Νέα ανάλυση από την CheckMate-214, μια μελέτη φάσης ΙΙΙ, δείχνει πως η θεραπεία με nivolumab σε συνδυασμό με ipilimumab σε ασθενείς που δεν είχαν λάβει θεραπεία στο παρελθόν για προχωρημένο ή μεταστατικό νεφροκυτταρικό καρκίνωμα (RCC) συσχετίστηκε με σημαντικά μεγαλύτερη επιβίωση χωρίς θεραπεία (TFS). Με ελάχιστη περίοδο παρακολούθησης 30 μηνών, το 36% των ασθενών που έλαβαν τον συνδυασμό του nivolumab με το ipilimumab βρίσκονταν ακόμη στη ζωή χωρίς να χρειάζονται επακόλουθη θεραπεία, έναντι του 16% των ασθενών που έλαβαν sunitinib. Στα δύο έτη, από τους ασθενείς που διέκοψαν τη θεραπεία, το 19% των ασθενών που έλαβαν τον συνδυασμό του nivolumab με το ipilimumab, έναντι του 6% των ασθενών που έλαβαν sunitinib, παρέμεναν χωρίς θεραπεία. Η TFS ήταν σημαντικά μεγαλύτερη, με τον συνδυασμό nivolumab με ipilimumab έναντι του sunitinib, ανεξάρτητα από τη βέλτιστη συνολική ανταπόκριση. Δύο έτη μετά τη διακοπή, το 42% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με τον συνδυασμό έναντι του 12% εκείνων που έλαβαν θεραπεία με sunitinib και είχαν πλήρη ή μερική ανταπόκριση, παρέμεναν χωρίς επακόλου-

θη θεραπεία. Στο ίδιο χρονικό σημείο, το 12% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με τον συνδυασμό και το 6% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με sunitinib και είχαν σταθερή νόσο παρέμεναν χωρίς θεραπεία. Ομοίως, το όφελος ως προς την TFS από τον συνδυασμό του nivolumab με ipilimumab έναντι του sunitinib παρατηρήθηκε και σε όλες τις υποομάδες του PD-L1. Στους ασθενείς με PD-L1 ≥ 1%, το 27% από το σκέλος του συνδυασμού του nivolumab με ipilimumab παρέμεναν χωρίς θεραπεία στα δύο έτη μετά τη διακοπή, σε σύγκριση με 8% στο σκέλος του sunitinib. Στους ασθενείς με PD-L1 < 1%, το 18% από το σκέλος του συνδυασμού του nivolumab με ipilimumab έναντι 5% από το σκέλος του sunitinib παρέμεναν χωρίς θεραπεία στα δύο έτη μετά τη διακοπή.

νική δοκιμή εξέτασε το όφελος από την προσθήκη palbociclib στην ορμονική θεραπεία με fulvestrant. Στη δοκιμή πήραν μέρος 521 γυναίκες με προχωρημένο καρκίνο του μαστού με θετικό οιστρογόνο, των οποίων οι όγκοι δεν είχαν γονίδιο HER2. Οι καρκίνοι του μαστού με οιστρογόνο είναι η πιο κοινή μορφή καρκίνου του μαστού, αντιπροσωπεύοντας περίπου το 70% των περιπτώσεων. Η μελέτη έδειξε ότι στις γυναίκες των οποίων οι όγκοι είχαν προηγουμένως ανταποκριθεί καλά στην ορμονοθεραπεία (410 από τις 521 γυναίκες), η θεραπεία επέτεινε την επιβίωση κατά 10 μήνες σε μέσο όρο

39,7 μηνών, σε σύγκριση με 29,7 μήνες στις γυναίκες που έλαβαν fulvestrant και εικονικό φάρμακο. Ωστόσο, η θεραπεία δεν αύξησε την επιβίωση στις ασθενείς που προηγουμένως δεν ανταποκρίθηκαν καλά στην ορμονοθεραπεία. Τρία χρόνια μετά την εγγραφή τους στην έρευνα, το 49,6% των γυναικών που έλαβαν τον συνδυασμό palbociclib και fulvestrant ήταν ακόμη ζωντανές, σε σύγκριση με το 40,8% των γυναικών που έλαβαν μόνο fulvestrant. Η ομάδα των γυναικών που έλαβαν τον συνδυασμό είχε επίσης 9 μήνες καθυστέρηση μέχρι την έναρξη της χημειοθεραπείας.•••

ΑΡΘΡΟ

«ΜΑΖΊ ΚΑΙ ΣΤΟ ΣΠΊΤΙ»

Καρκίνος και παρηγορητική φροντίδα

Γράφει η Ζωή Γραμματόγλου Πρόεδρος ΔΣ ΚΕΦΙ Αθηνών, Μέλος ΔΣ Ελληνικής Ομοσπονδίας Καρκίνου (ΕΛΛΟΚ)

ύμφωνα με τον ορισμό του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, «η ανακουφιστική φροντίδα είναι η προσέγγιση που επιδιώκει τη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών των οποίων η ζωή απειλείται από κάποιο χρόνιο νόσημα και η στήριξη της οικογένειάς τους». Η ανακουφιστική φροντίδα, που σήμερα εντάσσεται πλέον οργανικά στην ολοκληρωμένη ογκολογική περίθαλψη από τη διάγνωση, στη χώρα μας θεωρείται πολυτέλεια. Ασθενείς με απειλητική για τη ζωή τους διάγνωση, ασθενείς τελικού σταδίου, στην πραγματικότητα, δεν έχουν καμία ψυχοκοινωνική υποστήριξη ή και απορρίπτονται από τα νοσοκομεία. Ιδιαίτερα για τους ασθενείς με καρκίνο τελικού σταδίου, τα νοσοκομεία, μην έχοντας τη δυνατότητα παροχής περαιτέρω ανακουφιστικής φροντίδας, υποχρεώνουν τους συγγενείς να παραλάβουν τον ασθενή και να συνεχίσουν στο σπίτι τη νοσηλεία του. Αυτό δημιουργεί πολλά ψυχοκοινω-

Καλά νέα για τους ογκολογικούς ασθενείς που χρειάζονται φροντίδα στο σπίτι νικά προβλήματα στους ασθενείς και στις οικογένειες, καθώς δεν υπάρχει η γνώση παροχής των αναγκαίων νοσηλευτικών υπηρεσιών στο σπίτι από τους οικείους, αλλά είναι και μια απίστευτα επώδυνη ψυχική διαδικασία. Είναι άμεση η ανάγκη δημιουργίας δομών ανακουφιστικής φροντίδας, το συντομότερο δυνατό! Αντί για αυτήν τη συμπαράσταση, που θα τιμούσε τον άνθρωπο στις τελευταίες του στιγμές, αντί να βοηθήσουμε την οικογένεια στην αυτοφροντίδα του ασθενούς χωρίς να τον απομακρύνουμε από την εστία του, αντί να τους προετοιμάζουμε για να αποχαιρετίσουν τους ανθρώπους τους, πράγματα που θα στοίχιζαν σαφώς λιγότερα χρήματα στο σύστημα, τι κάνουμε; Χρησιμοποιούμε τα πιο τελευταία (και φυσικά πανάκριβα) «όπλα» από τη «φαρέτρα» των φαρμακευτικών εταιρειών σαν να προσπαθούμε το εξωφρενικό: να θεραπεύσουμε τη νόσο λίγες μέρες πριν το τέλος.

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2018

 Α Φ Ι Ε Ρ Ω Μ Α ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ

«Μαζί και στο Σπίτι» για ογκολογικούς ασθενείς Στον Σύλλογο ΚΕΦΙ, ξεκινήσαμε το νέο πρόγραμμα «Μαζί και στο Σπίτι», με το οποίο θέλουμε να βελτιώσουμε την ποιότητα ζωής τόσο του ασθενούς με καρκίνο όσο και της οικογένειάς του με την ψυχοκοινωνική κάλυψη στο οικείο περιβάλλον του. Αυτή η κατ’ οίκον υποστήριξη έρχεται πάντα σε συνέχεια της νοσοκομειακής περίθαλψης, βοηθώντας τους ασθενείς να αντιμετωπίσουν όσο το δυνατόν καλύτερα τα συμπτώματα της νόσου. Το «Μαζί και στο Σπίτι» απευθύνεται τόσο στους καρκινοπαθείς τελικού σταδίου όσο και σε ασθενείς που βρίσκονται σε φάση αποθεραπείας. Εξατομικεύουμε τις υπηρεσίες μας στις ανάγκες τους. Οι κοινωνικοί λειτουργοί ενημερώνουν την οικογένεια για τα δικαιώματα του ασθενούς, τις κοινωνικές παροχές και τα επιδόματα, όπως και για τις διαδικασίες που πρέπει να ακολουθήσουν. Επιπλέον, παρέχονται συνεδρίες με ψυχολόγο κατ’ οίκον, προκειμένου ο ασθενής να αποδεχθεί τη νέα πραγματικότητα, να ανακτήσει τις εσωτερικές του δυνάμεις και την αυτοπεποίθησή του. Οι ίδιοι, αλλά και οι συγγενείς τους, μπορούν να ενταχθούν και στις συναντήσεις των ομάδων ψυχολογικής στήριξης που πραγματοποιούνται στους χώρους του συλλόγου μας. Στην επιλογή συνεκτιμάται η οικονομική κατάσταση του ασθενούς αλλά και οι τρέχουσες ανάγκες του. Οι ασθενείς τελικού σταδίου έχουν, βέβαια, προτεραιότητα, δεδομένου του ότι στην Ελλάδα, σε αντίθεση με το εξωτερικό, καμία δομή δεν αναλαμβάνει τη φροντίδα τους. Οι παροχές του προγράμματος «Μαζί και στο Σπίτι» περιλαμβάνουν:  Ψυχολογική και κοινωνική στήριξη για την αποδοχή της διάγνωσης και την αποφυγή εγκατάλειψης της θεραπευτικής προσπάθειας, την ανάκτηση της αυτοπεποίθησης, τη διαχείριση του άγχους και της κατάθλιψης.

ΑΡΘΡΟ

Το «Μαζί και στο Σπίτι» απευθύνεται τόσο στους καρκινοπαθείς τελικού σταδίου όσο και σε ασθενείς που βρίσκονται σε φάση αποθεραπείας

 Υποστήριξη των οικογενειών και των φροντιστών καθώς και ανάδειξη του ρόλου τους.  Ενημέρωση σχετικά με τα δικαιώματα του ασθενούς και τη διαδικασία διεκδίκησής τους.

Τραγική η κατάσταση στο σύστημα υγείας Οι ελλείψεις των νοσοκομείων σε προσωπικό, υλικά και εξοπλισμό κάνουν ακόμη πιο δύσκολη τη ζωή του ασθενούς με καρκίνο. Με τις χημειοθεραπείες υπάρχει πολύ μεγάλο πρόβλημα στην Περιφέρεια, καθώς δεν υπάρχουν ογκολογικές κλινικές στα νοσοκομεία και οι ασθενείς αναγκάζονται να ταλαιπωρούνται για να φθάσουν για θεραπεία σε κάποιο μεγάλο νοσοκομείο. Άλλο σοβαρό πρόβλημα αποτελεί η καθυστέρηση έναρξης της ακτινοθεραπείας για μεγάλο αριθμό ασθενών, λόγω μεγάλης λίστας αναμονής. Η καθυστέρηση οφείλεται σε πολλούς λόγους, μεταξύ των οποίων o μεγάλος αριθμός ασθενών, όχι μόνο από την Αθήνα, αλλά και από την Περιφέρεια. Ακόμη, στη μία μόνο βάρδια με την οποία λειτουργούν τα περισσότερα ακτινοθεραπευτικά τμήματα νοσοκομείων, στην έλλειψη προσωπικού, στις συχνές βλάβες εξοπλισμού. Ο κυριότερος όμως λόγος είναι η μη επαρκής κάλυψη των αναγκών της χώρας σε συστήματα ακτινοθεραπείας. Εξαιτίας της έλλειψης μονάδων, οι ασθενείς που πρέπει να υποβληθούν σε θεραπεία αναγκάζονται σε μετακίνηση εκτός του τόπου κατοικίας τους, σε άλλες Περιφέρειες της χώρας, με σημαντική οικονομική επιβάρυνση. Τέλος, πολλά νοσοκομεία σε περίπτωσης βλά-

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2018

βης του συστήματος ακτινοθεραπείας δεν ειδοποιούν τον ασθενή. Να σημειωθεί πως η ακτινοθεραπεία σήμερα εφαρμόζεται όχι μόνο μετά τη χειρουργική επέμβαση, αλλά και πολλές φορές στην αρχή της θεραπείας, προκειμένου να περιοριστεί η βλάβη, ώστε να επακολουθήσουν οι άλλες θεραπευτικές παρεμβάσεις (δηλαδή η χειρουργική αντιμετώπιση ή/και η φαρμακευτική αγωγή). Επίσης, εφαρμόζεται ως ανακουφιστική αγωγή, γεγονός που σημαίνει ότι πολύ περισσότεροι ασθενείς έχουν ανάγκη από ακτινοθεραπεία. Τα προβλήματα αυτά εξωθούν όσους ασθενείς είναι ακόμη σε θέση να καταβάλουν το επιπλέον κόστος να καταφεύγουν στα ιδιωτικά κέντρα ακτινοθεραπείας, τα οποία, πέραν της αποζημίωσης ακτινοθεραπευτικών πράξεων, που ορίζεται από τον ΕΟΠΥΥ (Αρ. Πρωτ. Οικ.: 19703, 23/4/2012), απαιτούν επιπλέον ποσό. Το «καπέλο» αυτό, κατά πληροφορίες, κυμαίνεται από 1.500 έως 2.500 ευρώ ανά πράξη, συν την αμοιβή του γιατρού. Για την ανωτέρω απαίτηση των διαγνωστικών κέντρων, πέραν της νόμιμης αποζημίωσης, έχουμε κάνει διαβήματα, μέσω της Ελληνικής Ομοσπονδίας Καρκίνου, στον ΕΟΠΥΥ.

Επιτακτική ανάγκη για τη συγκρότηση μιας εθνικής στρατηγικής για τον καρκίνο Ο καρκίνος, ως μία από τις σημαντικότερες αιτίες θανάτου, αποτελεί μείζον πρόβλημα για τη χώρα μας, όπως και παγκόσμια, και μία από τις μεγαλύτερες προκλήσεις για τα συστήματα υγείας. Προκλήσεις που

 Α Φ Ι Ε Ρ Ω Μ Α ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ εκφράζονται με ένα ευρύτατο φάσμα, που ξεκινά από τα προβλήματα διαχείρισης της καθημερινότητας των ασθενών, περνά από την προσβασιμότητα στις καινοτόμες θεραπείες και φτάνει μέχρι τη συγκρότηση μιας εθνικής στρατηγικής για τον καρκίνο. Κανονικά, η εθνική στρατηγική για τον καρκίνο πρέπει να βασίζεται σε 4 πυλώνες: πρόληψη, έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία, έρευνα και αποκατάσταση. Επίσης, να έχει ως κύριους στόχους τη μείωση των περιστατικών καρκίνου και της θνησιμότητας καθώς και τη βελτίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών. Δυστυχώς, η θλιβερή πραγματικότητα για τον τόπο μας είναι ότι δεν έχουμε ένα σωστό Εθνικό Αρχείο Καρκίνου, που να επιτρέπει σωστή αξιολόγηση των δράσεων. Τα βασικά στοιχεία για την ολοκληρωμένη παρακολούθηση του προβλήματος του καρκίνου σε μια χώρα, απαραίτητα για την αξιολόγηση της παροχής υπηρεσιών και της αποτελεσματικότητας αυτής, είναι οι δείκτες συχνότητας της ασθένειας συγκριτικά με τους δείκτες θνησιμότητας και τα μετρήσιμα χρόνια υγιούς ζωής. Αυτό που γνωρίζουμε είναι ότι, στη χώρα, έχουμε π.χ. 500 περίπου νέα περιστατικά καρκίνου τον χρόνο, 70 περίπου θανάτους. Είναι δυνατό μόνο με τα στοιχεία αυτά να εκτιμηθεί πού οδηγούν αυτοί οι αριθμοί; Την ίδια στιγμή, παραμένει άγνωστο πόσοι ασθενείς επιβιώνουν στα 5 χρόνια, στα 10 ή στα 15, πόσοι παρουσιάζουν υποτροπές, ποια πορεία έχει κάθε μορφή καρκίνου. Είναι, επίσης, άγνωστο αν αυτά που γίνονται από πλευράς χειρουργικών επεμβάσεων και θεραπείας έχουν το επιδιωκόμενο αποτέλεσμα. Το ζήτημα είναι πως δεν μπορεί να υπάρξει αξιολόγηση-παρακολούθηση υπηρεσιών χωρίς στατιστικά δεδομένα. Αυτό ακριβώς που ονομάζεται «ποιοτική αξιολόγηση

υπηρεσιών». Πώς όμως θα εφαρμοστεί μια εθνική στρατηγική για τον καρκίνο η οποία θα καλύπτει όλο το φάσμα, από την πρόληψη μέχρι την παρηγορητική φροντίδα, όταν αγνοούμε ποιο είναι το πραγματικό μέγεθος του προβλήματος; Μεμονωμένα έχουν καταγραφεί ασθενείς με ηπατίτιδα C και καρκίνο πνεύμονα και χρόνια μυελογενή λευχαιμία. Αυτά είναι «μπαλώματα» αν δεν υπάρξει αρχείο νεοπλασιών, με σοβαρή καταγραφή και Αξιολόγηση Τεχνολογιών Υγείας (ΗΤΑ). Η αποκατάσταση των θεσμικών ελλειμμάτων που αφορούν στην αξιολόγηση των νέων φαρμάκων και στη διαπραγμάτευση των τιμών θα οδηγήσει στη διαμόρφωση ενός νέου «τοπίου» και θα αποκαταστήσει μια νέα «ισορροπία» ανάμεσα στην αναγκαιότητα αποζημίωσης των φαρμάκων με αποδεδειγμένο κλινικό όφελος και στην καθολικότητα πρόσβασης στην καινοτομία. Παράλληλα, με τη νομοθέτηση του νέου ηλεκτρονικού συστήματος προεγκρίσεων, οι διαδικασίες έγκρισης για την αποζημίωση των φαρμάκων που είναι απαραίτητο να χορηγηθούν, ακόμη κι αν δεν έχουν ενταχθεί στη λίστα των αποζημιωμένων (πρώιμης πρόσβασης, έκτακτες εισαγωγές, εκτός ενδείξεων κ.λπ.), θα εξαλείψουν τα φαινόμενα καθυστερήσεων στη χορήγησή τους. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για τους ογκολογικούς ασθενείς. Κατά τη γνώμη μου, θα πρέπει να υπάρχει Κεντρική Αξιολόγηση Ιατρικής Τεχνολογίας. Μία για όλη την Ευρώπη. Επίσης, η συμμετοχή των ασθενών στην ΗΤΑ οφείλει να γίνει κανόνας και να λαμβάνει υπόψη τις εκβάσεις που αναφέρουν οι ασθενείς. Στη «μάχη» κατά του καρκίνου οφείλουμε όλοι να ενώσουμε τις δυνάμεις μας και να συνεργαστούμε στενά, ώστε να αποκτήσουμε όσο το δυνατόν περισσότερα «εφόδια».•••

Δεν έχουμε ένα σωστό Εθνικό Αρχείο Καρκίνου, που να επιτρέπει σωστή αξιολόγηση των δράσεων

Η Ελληνική Ομοσπονδία Καρκίνου αποτελεί την ενιαία φωνή των οργανώσεων ασθενών με καρκίνο στη χώρα μας. Ξεκίνησε την πορεία της το 2015 με 17 ιδρυτικά μέλη. Αυτήν τη στιγμή, ο αριθμός αυτός έχει φθάσει στα 32, ενώ σύντομα θα διευρυνθεί κι άλλο. Μεταξύ των βασικών επιδιώξεων της ΕΛΛΟΚ είναι η εξασφάλιση έγκαιρης, ασφαλούς και καθολικής πρόσβασης των ογκολογικών ασθενών σε υψηλού επιπέδου υπηρεσίες υγείας, που περιλαμβάνουν άριστη διάγνωση, θεραπεία, ψυχοκοινωνική υποστήριξη και αποκατάσταση, και την υποστήριξη των δικαιωμάτων τους, μεταξύ των οποίων και ο σεβασμός στην αξιοπρέπεια σε όλη τη διάρκεια της ζωής τους. Ακόμη, βασική επιδίωξή μας είναι η θεσμική εκπροσώπηση των ογκολογικών ασθενών τόσο σε εθνικό όσο και σε ευρωπαϊκό επίπεδο με τη συμμετοχή σε όλα τα εθνικά και ευρωπαϊκά όργανα και τις επιτροπές που τους αφορούν. Ο Σύλλογος Καρκινοπαθών, Εθελοντών, Φίλων, Ιατρών «ΚΕΦΙ» Αθηνών ιδρύθηκε την άνοιξη του 2004, στην Αθήνα, με στόχο να προσφέρει συναισθηματική, ψυχολογική και κοινωνική υποστήριξη στους ογκολογικούς ασθενείς και τα μέλη των οικογενειών τους, καθώς και ενημέρωση της κοινωνίας σχετικά με τον καρκίνο.

ΡΕΠΟΡΤΑΖ

ΝΌΜΠΕΛ ΙΑΤΡΙΚΉΣ

Σε δύο ανοσολόγους το φετινό βραβείο της σουηδικής ακαδημίας Επιμέλεια: Αιμίλιος Νεγκής

Μετά τις κλινικές μελέτες για τις πρωτεΐνες CTLA-4 και PD-1, η κλινική ανάπτυξη υπήρξε ραγδαία

τον Αμερικανό James P. Allison και στον Ιάπωνα Tasuku Honjo απονεμήθηκε το φετινό βραβείο Νόμπελ, για τις ανακαλύψεις που έκαναν στον τομέα της ανοσογκολογίας, και οι οποίες οδήγησαν στις νέες, επαναστατικές ανοσοθεραπείες κατά του καρκίνου. Για περισσότερα από 100 χρόνια, οι επιστήμονες επιχείρησαν να εμπλέξουν το ανοσοποιητικό σύστημα στην καταπολέμηση του καρκίνου. Μέχρι όμως τις σημαντικές ανακαλύψεις των δύο βραβευθέντων, η πρόοδος στην κλινική ανάπτυξη ήταν μέτρια. Ο Allison μελέτησε την πρωτεΐνη CTLA-4 των T κυττάρων, η οποία λειτουργεί ως «φρένο» στο ανοσοποιητικό σύστημα. Συνειδητοποίησε τις δυνατότητες απελευθέρωσης του «φρένου», και έτσι βρήκε τον τρόπο να απελευθερώνει τα κύτταρα του ανοσοποιητικού για να επιτεθούν στους όγκους. Στη συνέχεια, ανέπτυξε αυτήν τη θεωρία σε μια εντελώς νέα προσέγγιση για τη θεραπεία των ασθενών. Παράλληλα, ο Tasuku Honjo ανακάλυψε μια άλλη πρωτεΐνη που εκφράζεται στην επιφάνεια των Τ κυττάρων, την PD-1, και μετά από προσεκτική μελέτη της λειτουρ-

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2018

Οι έρευνες που άλλαξαν την πρόγνωση του προχωρημένου καρκίνου γίας της, τελικά, αποκάλυψε ότι λειτουργεί επίσης ως «φρένο», αλλά με διαφορετικό μηχανισμό δράσης. Οι θεραπείες που βασίζονται στην ανακάλυψή του αποδείχθηκαν εντυπωσιακά αποτελεσματικές στην καταπολέμηση του καρκίνου. Ο καρκίνος περιλαμβάνει πολλές διαφορετικές ασθένειες, οι οποίες χαρακτηρίζονται από ανεξέλεγκτο πολλαπλασιασμό μη φυσιολογικών κυττάρων, με ικανότητα εξάπλωσης σε υγιή όργανα και ιστούς. Υπάρχουν διάφορες θεραπευτικές προσεγγίσεις για τη θεραπεία του καρκίνου, συμπεριλαμβανομένης της χειρουργικής επέμβασης, της ακτινοβολίας και άλλων στρατηγικών, μερικές από τις οποίες έχουν βραβευθεί με προηγούμενα βραβεία Νόμπελ. Αυτές περιλαμβάνουν μεθόδους για θεραπεία ορμονών για καρκίνο του προστάτη (Huggins, 1966), χημειοθεραπεία (Elion and Hitchins, 1988) και μεταμόσχευση μυελού των οστών για λευχαιμία (Thomas 1990). Ωστόσο, ο προχωρημένος καρκίνος παραμένει εξαιρετικά δύσκολος στη θεραπεία και απαιτούνται απεγνωσμένα νέες θεραπευτικές στρατηγικές. Μετά τις κλινικές μελέτες των Allison και

 Α Φ Ι Ε Ρ Ω Μ Α ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ

Honjo για τις πρωτεΐνες CTLA-4 και PD1, η κλινική ανάπτυξη υπήρξε ραγδαία. Έτσι, σήμερα πια γνωρίζουμε ότι η θεραπεία που συχνά αναφέρεται ως «ανοσοθεραπεία» ουσιαστικά έχει αλλάξει ριζικά την πρόγνωση για ορισμένες ομάδες ασθενών με προχωρημένο καρκίνο. Όπως συμβαίνει και με άλλες θεραπείες για τον καρκίνο, παρατηρούνται ανεπιθύμητες παρενέργειες, οι οποίες μπορεί να είναι σοβαρές, ακόμη και απειλητικές για τη ζωή. Προκαλούνται από μια υπερδραστική ανοσοαπόκριση, που οδηγεί σε αυτοάνοσες αντιδράσεις, αλλά είναι συνήθως διαχειρίσιμες. Η έντονη συνεχιζόμενη έρευνα επικεντρώνεται στην αποσαφήνιση των μηχανισμών δράσης, με στόχο τη βελτίωση των θεραπειών και τη μείωση των παρενεργειών. Από τις προαναφερόμενες δύο στρατηγικές θεραπείας, η θεραπεία με την PD-1 έχει αποδειχθεί πιο αποτελεσματική, και θετικά αποτελέσματα παρατηρούνται σε διάφορους τύπους καρκίνου, μεταξύ των οποίων του καρκίνου του πνεύμονα, του καρκίνου του νεφρού, του λεμφώματος και του μελανώματος. Νέες κλινικές μελέτες δείχνουν ότι η συν-

δυασμένη θεραπεία, η οποία στοχεύει τόσο τη CTLA-4 όσο και την PD-1, μπορεί να είναι ακόμη πιο αποτελεσματική, όπως αποδεικνύεται σε ασθενείς με μελάνωμα. Έτσι, οι Allison και Honjo έχουν εμπνεύσει τις προσπάθειες να συνδυάσουν διαφορετικές στρατηγικές για να απελευθερώσουν τα φρένα στο ανοσοποιητικό σύστημα, με στόχο την εξάλειψη των καρκινικών κυττάρων ακόμη πιο αποτελεσματικά.•••

ΑΡΘΡΟ

Ακτινοθεραπευτική ογκολογία

Γράφει o Δρ Γιώργος Πισσάκας Ακτινοθεραπευτής Ογκολόγος, Συντονιστής Διευθυντής του Ακτινοθεραπευτικού Ογκολογικού Τμήματος Νοσοκομείου «Αλεξάνδρα», Πρόεδρος της ΕΕΑΟ

ο μεγαλύτερο θέμα όσον αφορά στη γνώση των ασθενών σχετικά με την ειδικότητα της ακτινοθεραπευτικής ογκολογίας είναι ότι, σε πολύ μεγάλο ποσοστό, τη συγχέουν με την ακτινολογία. Στην πραγματικότητα, όμως, πρόκειται για δύο εντελώς διαφορετικές ειδικότητες. Η ακτινοθεραπευτική ογκολογία είναι παθολογική ειδικότητα και έχει ως γνωστικό αντικείμενο, κατά κύριο λόγο, τη θεραπεία κακοήθων παθήσεων, ενώ η ακτινολογία είναι εργαστηριακή ειδικότητα, με κύριο αντικείμενο τη διάγνωση.

Πόσο ενημερωμένος είναι ο Έλληνας ασθενής για την ακτινοθεραπευτική ογκολογία;

Έτσι, ο ακτινοθεραπευτής ογκολόγος έχει βασικό ρόλο στη χάραξη και στην εφαρμογή του θεραπευτικού πλάνου του ογκολογικού ασθενούς, ενώ δεν έχει καμία ανάμειξη στη διαγνωστική διαδικασία που στηρίζεται στις απεικονιστικές εξετάσεις, που είναι ο τομέας του ακτινολόγου. Τώρα, γιατί η σύγχυση; Απλά γιατί και οι δύο ειδικότητες ξεκινούν με πρώτο συνθετικό το ουσιαστικό «ακτίνα» (ακτινο-), γιατί και οι δύο χρησιμοποιούν ακτίνες. Η ακτινοθεραπευτική ογκολογία χρησιμοποιεί εστιασμένη ακτινοβολία πο-

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2018

 Α Φ Ι Ε Ρ Ω Μ Α ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ

ΑΡΘΡΟ λύ μεγάλης ενέργειας, με στόχο να καταστρέψει έναν όγκο, και η ακτινολογία ακτινοβολία πολύ χαμηλής ενέργειας, για να ανιχνεύσει οτιδήποτε θα μπορούσε να βοηθήσει στη διάγνωση οποιασδήποτε ασθένειας. Αυτό που είναι πολύ βασικό είναι ότι η ακτινοθεραπευτική ογκολογία μαζί με την παθολογική ογκολογία και τη χειρουργική ογκολογία είναι οι τρεις βασικοί θεραπευτικοί πυλώνες στον αγώνα κατά του καρκίνου και για κάθε ασθενή οφείλουν να συνεργάζονται, γιατί από αυτήν τη συνεργασία θα βγει ο καλύτερος τρόπος αντιμετώπισής του. Για τον λόγο αυτό είναι πολύ σημαντικό

πείας που περιλαμβάνονται στη θεραπευτική φαρέτρα του ακτινοθεραπευτή ογκολόγου, όπως:

ο ασθενής να είναι ενημερωμένος όταν πρέπει να συζητήσει και να εμπιστευθεί την υγεία του σε γιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων. Κι αυτό γιατί από κάθε ειδικό γιατρό θα πάρει την εξειδικευμένη πληροφορία για τη συμβολή κάθε ειδικότητας στον αγώνα που κάνει. Κύριο έργο, λοιπόν, της ακτινοθεραπευτικής ογκολογίας είναι η αντιμετώπιση του καρκίνου με «όπλο» τη χορήγηση πολύ υψηλής δόσης ακτινοβολίας σε έναν όγκο, με όσο το δυνατόν μικρότερη επιβάρυνση των γύρω φυσιολογικών ιστών. Το επιθυμητό αποτέλεσμα είναι η καταστροφή του όγκου, που θα μπορούσε να έχει ως επακόλουθο την ίαση ή την αύξηση της επιβίωσης των ασθενών και την όσο το δυνατόν καλύτερη ποιότητα ζωής τους, μειώνοντας στο ελάχιστο τις παρενέργειες. Και αυτόν τον σκοπό υπηρετούν όλες οι σύγχρονες τεχνικές ακτινοθερα-

στικά καθοδηγούμενης (image guided RT, IGRT) και της 4D ακτινοθεραπείας, όπου αυτό είναι απαραίτητο.

 η σύμμορφη ακτινοθεραπεία (conformal radiotherapy, CRT), η ακτινοθεραπεία με πεδία διαμορφούμενης έντασης (intensity modulated radiotherapy, IMRT), η στερεοτακτική ακτινοχειρουργική (stereotactic radiosurgery, SRS), η στερεοτακτική ακτινοθεραπεία (stereotactic radiotherapy και stereotactic body radiotherapy SRT, SBRT), κ αι όλες αυτές βελτιώνοντας την ακρίβειά τους με τη συμβολή της απεικονι-

Tεράστια δωρεά από το Ίδρυμα Σταύρος Νιάρχος δώδεκα μηχανημάτων τελευταίας τεχνολογίας σε 8 δημόσια νοσοκομεία

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2018

Πώς όμως συνδυάζεται και συνεργάζεται η ακτινοθεραπευτική ογκολογία με τις άλλες ογκολογικές ειδικότητες στις περιπτώσεις που αυτό είναι απαραίτητο; Και αυτό αφορά σε ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών, αφού περίπου το 60% από αυτούς που θα νοσήσουν από καρκίνο σε κάποια φάση της θεραπείας τους θα χρειαστεί να υποβληθούν σε ακτινοθεραπεία. Η ακτινοθεραπεία, λοιπόν, έχει ρόλο σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις που δεν αρκεί από μόνη της η χειρουργική αφαίρεση ενός κακοήθους όγκου. Υπάρχουν όμως και περιπτώσεις που αρκεί μόνο η ακτινοθεραπεία για την ίαση, όπως π.χ στις περιπτώσεις ενός καρκίνου του λάρυγγα αρχικού σταδίου ή του καρκίνου

 Α Φ Ι Ε Ρ Ω Μ Α ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ του προστάτη. Σε άλλες περιπτώσεις, αρκεί ο συνδυασμός με τη χημειοθεραπεία και δεν είναι απαραίτητο το χειρουργείο, όπως π.χ στον καρκίνο του οισοφάγου ή του πρωκτού. Ένα άλλο πολύ σημαντικό κομμάτι της ακτινοθεραπείας είναι ότι μπορεί να κάνει λιγότερο ακρωτηριαστική μια χειρουργική επέμβαση και έτσι να μπορεί να σωθεί ένα όργανο, όπως στις περιπτώσεις του καρκίνου του μαστού, που δεν χρειάζεται μια γυναίκα, τις περισσότερες φορές, να χάσει τον μαστό της για να γίνει καλά. Αρκεί μια πολύ μικρή επέμβαση και μετά ακτινοθεραπεία και, ανάλογα με τα χαρακτηριστικά του όγκου, και χημειοθεραπεία.

λοιπόν, ερώτημα που αντιμετωπίζει κάθε ασθενής είναι αν έχει εύκολη πρόσβαση σε αυτήν την εξελιγμένη ακτινοθεραπεία στην περίπτωση που την έχει πραγματικά ανάγκη. Στην ουσία, αν αυτή η δυνατότητα παρέχεται σε όλους τους ασθενείς ή μόνο –όπως πάρα πολλές φορές έχει γίνει θέμα στα ΜΜΕ– σε εκείνους που έχουν τη δυνατότητα να κάνουν τη θεραπεία τους στον ιδιωτικό τομέα. Η αλήθεια είναι ότι ενώ τη δεκαετία του ’90 ο κρατικός τομέας βρισκόταν σε πολύ υψηλό για την εποχή εκείνη επίπεδο, μετά αφέθηκε στην τύχη του, με αποτέλεσμα τη συνεχή υποβάθμισή του, και έτσι δόθηκε η μεγάλη ώθηση στον ιδιωτι-

Όμως αξίζει να ειπωθούν και δυο λόγια για τον ρόλο της ακτινοθεραπείας σε καλοήθεις παθήσεις. Υπάρχουν, λοιπόν, καλοήθειες, όπως τα νευρινώματα ή τα μηνιγγιώματα στον εγκέφαλο, από τα οποία η ακτινοθεραπεία μπορεί να απαλλάξει τον ασθενή από ένα χειρουργείο στις περιπτώσεις εκείνες που έχει ισοδύναμα αποτελέσματα. Προσοχή, όμως, όλα αυτά είναι για περιορισμένες και πολύ συγκεκριμένες ενδείξεις, με πολύ αυστηρά κριτήρια. Κάθε ειδικότητα έχει τον ρόλο της και ο στόχος για κάθε ασθενή είναι η επιλογή του καλύτερου και με τη λιγότερη τοξικότητα τρόπου αντιμετώπισης. Η ακτινοθεραπεία είναι στενά συνδεδεμένη και με την εξέλιξη της τεχνολογίας. Είναι γνωστό ότι τα τελευταία χρόνια η τεχνολογία έχει κάνει τεράστια άλματα, με συνέπεια την πολύ μεγάλη βελτίωση της ποιότητας της θεραπείας. Το πρώτο,

κό τομέα. Έστω και με αυτόν τον τρόπο, όμως, η πρόοδος που επιτεύχθηκε ήταν πολύ σημαντική για την ακτινοθεραπεία στην Ελλάδα. Παρ’ όλα αυτά, το κόστος στον ιδιωτικό τομέα δεν μπορούν να το αντέξουν όλοι οι ασθενείς, κυρίως τα τελευταία χρόνια της κρίσης. Το πιο αισιόδοξο όμως είναι ότι την τελευταία διετία άρχισε η ανάσταση της ακτινοθεραπείας και στον κρατικό τομέα, όχι γιατί το κράτος ενεργοποιήθηκε, αλλά κυρίως μέσω δωρεών, με κυρίαρχη την τεράστια δωρεά από το Ίδρυμα Σταύρος Νιάρχος δώδεκα μηχανημάτων τελευταίας τεχνολογίας σε 8 δημόσια νοσοκομεία. Για να μπορέσει να εκτιμήσει κάποιος πόσο τεράστιο είναι αυτό το έργο θα πρέπει να ξέρει ότι ακτινοθεραπευτικά κέντρα υπάρχουν μόνο σε 18 κρατικά νοσοκομεία σε όλη την Ελλάδα. Αυτήν τη στιγμή, έχουν τοποθετηθεί και

ΑΡΘΡΟ

Η ακτινοθεραπεία έχει ρόλο σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις που δεν αρκεί από μόνη της η χειρουργική αφαίρεση ενός κακοήθους όγκου

λειτουργούν 10 μηχανήματα, που αντικατέστησαν παλαιά ή μη λειτουργούντα μηχανήματα, ενώ τους αμέσως επόμενους μήνες θα τοποθετηθούν και τα άλλα δύο. Έτσι, μετά από τόσα δημοσιεύματα για τα «χαλασμένα» ή «ληγμένα» μηχανήματα του Δημοσίου, αυτήν τη στιγμή ο μέσος όρος ηλικίας των μηχανημάτων στον κρατικό τομέα είναι μικρότερος από αυτόν του ιδιωτικού. Βέβαια, η επανάσταση αυτή είναι κυρίως ποιοτική και όχι ποσοτική, και γι’ αυτό οι δωρεές αυτές δεν θα μπορέσουν να δώσουν ολοκληρωτική λύση στην τόση ταλαιπωρία που υφίστανται οι ασθενείς που αντιμετωπίζουν τις μεγάλες λίστες αναμονής, που συνεχίζουν να φτάνουν τους δύοτρεις μήνες στην Αθήνα. Αυτό οφείλεται στην ποσοτική υστέρηση, αφού στην Ελλάδα λειτουργούν αυτήν τη στιγμή συνολικά 46 μηχανήματα (29 κρατικά και 17

να δίνουμε περισσότερη δόση στους όγκους, γεγονός που μεταφράζεται σε μεγαλύτερο έλεγχο, άρα και σε δυνατότητα περισσότερης ζωής. Παράλληλα, μπορούμε να μειώσουμε το τίμημα των παρενεργειών, που μεταφράζεται σε καλύτερη ζωή για τους ασθενείς και κατά την περίοδο της θεραπείας τους, αλλά και πολλά χρόνια μετά, αφού το βασικό ζητούμενο είναι η ίαση. Και ποια είναι η πιο κατάλληλη ώρα για να αρχίσει ένας ασθενής την ακτινοθεραπεία; Για κάθε περίπτωση είναι διαφορετική. Έτσι, για παράδειγμα, για τον καρκίνο του προστάτη ο ασθενής έχει πολύ μεγάλα περιθώρια για να αρχίσει την ακτινοθεραπεία. Για άλλες περιπτώσεις, όμως, όπως ένας προχωρημένος γυναικολογικός καρκίνος που δεν μπορεί να χειρουργηθεί ή ο ανάλογος στην περιοχή του στόματος ή του λάρυγγα, υπάρχει

ιδιωτικά), ενώ χρειάζονται ακόμη τουλάχιστον 20 μηχανήματα. Κακά τα ψέματα, και η κρατική και η ιδιωτική ακτινοθεραπεία αποτελούν τη δημόσια ακτινοθεραπεία, αφού ο ΕΟΠΥΥ, αναγνωρίζοντας αυτήν την ανάγκη, καλύπτει το 100% της δαπάνης και στα ιδιωτικά κέντρα, με μόνο κόστος για τον ασθενή την αμοιβή του γιατρού που επιλέγει. Αν, βέβαια, πρέπει να δώσουμε μια ειλικρινή απάντηση στην ερώτηση αν αυτό εφαρμόζεται στην πράξη, η απάντηση είναι όχι, γιατί στην Ελλάδα το να έχεις νόμους δεν φαίνεται να σημαίνει ότι είσαι υποχρεωμένος και να τους εφαρμόζεις. Είναι αλήθεια ότι ο μεγάλος αγώνας της ακτινοθεραπευτικής ογκολογίας είναι να γίνονται οι ακτινοθεραπείες με όλες τις δυνατότητες που δίνει η σύγχρονη τεχνολογία και την ώρα που πρέπει. Τι προσφέρει, στην ουσία, η σύγχρονη ακτινοθεραπεία; Τώρα πια μπορούμε

πρόβλημα με την καθυστέρηση της ακτινοθεραπείας. Όμως, πέρα από την προσφορά της τεχνολογίας, αυτό που έχει το μεγαλύτερο ενδιαφέρον και μελετάται περισσότερο το τελευταίο διάστημα είναι ο πιο αποδοτικός συνδυασμός της ακτινοθεραπείας με τα πιο καινούργια φάρμακα των στοχευτικών θεραπειών και περισσότερο από όλα με την ανοσοθεραπεία. Από τις μελέτες που έχουν γίνει, φαίνεται ότι όταν συνδυάζονται οι δύο θεραπείες αυξάνει το θεραπευτικό αποτέλεσμα και ο οργανισμός αντιδρά πολύ πιο δυναμικά. Ψάχνουμε, λοιπόν, τον ιδανικό τρόπο και την ιδανική χρονική στιγμή του συνδυασμού. Μπορεί η τελική νίκη στη μάχη με τον καρκίνο να θέλει ακόμη πολλούς αγώνες, όμως κάθε μέρα κερδίζονται μικρές μάχες, κι αυτό είναι πολύτιμο, και η ακτινοθεραπεία έχει πολύ σημαντική συμβολή σε αυτό.•••

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2018

ΡΕΠΟΡΤΑΖ

Χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία Το προφίλ της νόσου και η θεραπευτική της προσέγγιση

Τι είναι η λευχαιμία; Η λευχαιμία είναι ένα είδος καρκίνου του αίματος και του μυελού των οστών, ο οποίος πιο συχνά προκαλείται από τη ραγδαία παραγωγή λευκών αιμοσφαιρίων, ενώ, φυσιολογικά, τα λευκά αιμοσφαίρια καταπολεμούν τις λοιμώξεις.

Τύποι λευχαιμίας Η λευχαιμία μπορεί να είναι μυελογενής και λεμφοβλαστική. Ο όρος μυελογενής λευχαιμία ή λεμφοβλαστική καθορίζει τον τύπο των κυττάρων που σε κάθε περίπτωση εμπλέκονται. Οι λευχαιμίες μπορεί να είναι οξείες (χαρακτηρίζονται από ταχεία αύξηση του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων) και χρόνιες (χαρακτηρίζονται από την υπερβολική παραγωγή σχετικά ώριμων, αλλά μη φυσιολογικών λευκών αιμοσφαιρίων).

Τι είναι η χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία; Η χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία (ΧΛΛ) είναι το συχνότερο είδος λευχαιμίας που διαγιγνώσκεται στους ενήλικες, αποτελώντας περίπου το 30% μεταξύ των λευχαιμιών σε αυτόν τον πληθυσμό. Είναι η πιο συχνή χρόνια λευχαιμία στις δυτικές χώρες και εμφανίζεται συχνότερα στα άτομα μεγαλύτερης ηλικίας, με διάμεση ηλικία διάγνωσης τα 72 έτη. Η χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία αναπτύσσεται σε έναν τύπο αιμοσφαιρίων, τα λεμφοκύτταρα (λεμφοκυτταρική), και είναι, κατά κανόνα, βραδείας εξέλιξης καρκίνος (χρόνια). Οι ασθενείς, εκτός από αυξημένο αριθμό λεμφοκυττάρων (>5000 λεμφοκύτταρα ανά κυβικό εκατοστό αίματος), που συχνότερα ανιχνεύεται τυχαία σε μια αιματολογική εξέταση ρουτίνας, ενδεχομένως να παρουσιάσουν διογκωμένους λεμφαδένες σε περιοχές του σώματος όπως οι βουβώνες, η μασχάλη και ο τράχηλος.

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2018

 Α Φ Ι Ε Ρ Ω Μ Α ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ

ΡΕΠΟΡΤΑΖ Θεραπευτική προσέγγιση

Η ΧΛΛ αναπτύσσεται σε έναν τύπο αιμοσφαιρίων, τα λεμφοκύτταρα (λεμφοκυτταρική), και είναι, κατά κανόνα, βραδείας εξέλιξης καρκίνος (χρόνια)

Οι ασθενείς, εφόσον διαγνωστούν με χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία δεν είναι απαραίτητο ότι θα ξεκινήσουν θεραπεία. Αρκετοί θα παραμείνουν ασυμπτωματικοί και σε αναμονή ενδεχόμενης θεραπείας, με τακτική ιατρική παρακολούθηση. Έως και 30% των ασθενών με ΧΛΛ μπορεί να μη χρειαστεί να πάρουν αγωγή, θεραπεία θα λάβουν, κατά κανόνα, οι ασθενείς που έχουν ήδη παρουσιάσει συμπτώματα της νόσου, όπως πυρετό, αναιμία, κόπωση και διόγκωση του σπλήνα. Η θεραπεία της ΧΛΛ, μέχρι πρόσφατα, περιλάμβανε θεραπευτική αγωγή με χημειοθεραπεία σε συνδυασμό με μονοκλωνικά αντισώματα (ανοσοχημειοθεραπεία). Τα αποτελέσματα είναι ικανοποιητικά για αρκετούς ασθενείς, χωρίς ωστόσο η νόσος

να υφίσταται οριστική ίαση. Αυτό σημαίνει ότι στους περισσότερους ασθενείς η ΧΛΛ επανεμφανίζεται, με αποτέλεσμα να είναι αναγκαία η χορήγηση επόμενης γραμμής θεραπείας. Η μεταμόσχευση βλαστοκυττάρων και, πιο πρόσφατα, οι στοχεύουσες θεραπείες αποτελούν τα επόμενα βήματα μεταξύ των θεραπευτικών επιλογών.

Η πρόγνωση των ασθενών με χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία Η πρόγνωση για τους ασθενείς με χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία ποικίλλει και μπορεί να κυμαίνεται από ήπια ώς και επιθετική νόσο, με την τελευταία να παρουσιάζει συχνά ανθεκτικότητα στη θεραπευτική αγωγή. Οι ασθενείς με ΧΛΛ ενδέχεται να φέρουν γενετικές μεταλλάξεις ή χρωμοσωμικές ανωμαλίες, που μπορεί να ο-

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2018

δηγούν σε χειρότερη πρόγνωση. Μεταξύ των μεταλλάξεων αυτών, η έλλειψη 17p και η μετάλλαξη TP53 είναι αυτές που έχει φανεί ότι οδηγούν σε ιδιαίτερα κακή πρόγνωση. Επιπλέον, οι ασθενείς με ανθεκτική νόσο, οι οποίοι εμφανίζουν υποτροπές σε σύντομο διάστημα μετά την αρχική θεραπεία, συνήθως παρουσιάζουν ιδιαίτερα κακή περαιτέρω πρόγνωση.

Πρόοδος στη θεραπεία της χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας Τα τελευταία χρόνια, η πρόοδος στην κατανόηση της βιολογίας της χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας επέτρεψε την ανάπτυξη και την προσθήκη στη θεραπευτική

φαρέτρα των γιατρών καινοτόμων φαρμάκων που έχουν βελτιώσει σημαντικά την επιβίωση και την ποιότητα ζωής των ασθενών με ΧΛΛ. Μεταξύ των νέων αυτών θεραπευτικών επιλογών περιλαμβάνονται οι αναστολείς της δράσης του υποδοχέα των Β λεμφοκυττάρων (BCR-B Cell Receptor Inhibitor), οι οποίοι πρόσφεραν λύση στους ασθενείς που φέρουν την έλλειψη 17p ή τη μετάλλαξη TP53, και, πιο πρόσφατα, και σε ασθενείς με ΧΛΛ που χρειάζονται αγωγή για πρώτη φορά. Στις πιο πρόσφατες θεραπευτικές εξελίξεις συγκαταλέγεται και ένας από του στόματος χορηγούμενος αναστολέας της πρωτεΐνης BCL-2 (Venetoclax), ο οποίος έρχεται να καλύψει το σημαντικό θεραπευτικό κενό που δημιουργείται όταν η θεραπεία με έναν αναστολέα της δράσης του υποδοχέα των Β λεμφοκυττάρων αποτύχει ή

 Α Φ Ι Ε Ρ Ω Μ Α ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ ο ασθενής –που μπορεί να φέρει και έλλειψη 17p ή μετάλλαξη TP53– δεν ανέχεται, λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών, ή δεν είναι κατάλληλος να λάβει αγωγή με αναστολέα της δράσης του υποδοχέα των Β λεμφοκυττάρων. Σε ασθενείς με χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία, η BCL-2 μπορεί να συσσωρευτεί και να αποτρέψει τη φυσική αυτοκαταστροφή των καρκινικών κυττάρων. Αυτή η θεραπεία διαθέτει έναν μοναδικό μηχανισμό δράσης, που στοχεύει απευθείας στην αποκατάσταση της απόπτωσης, δηλαδή του προγραμματισμένου κυτταρικού θανάτου. Λόγω του μοναδικού μηχανισμού δράσης και της πρωτεΐνης-στόχος (BCL-2), μελετάται σε πληθώρα αιματολογικών νοσημάτων. Η ΧΛΛ, ωστόσο, είναι δυνατό να υποτρο-

από αυτόν που προβλέπει η προηγούμενη εγκεκριμένη ένδειξη για το venetoclax ως μονοθεραπεία. Η έγκριση βασίζεται στην κλινική μελέτη Φάσης 3 MURANO, στην οποία το venetoclax σε συνδυασμό με rituximab μείωσε τον κίνδυνο εξέλιξης της νόσου ή θανάτου κατά 83% και παρέτεινε τη συνολική επιβίωση, σε σύγκριση με τον συνδυασμό bendamustine και rituximab, ένα καθιερωμένο σχήμα ανοσοχημειοθεραπείας. Οι περισσότεροι ασθενείς (62,4%) που έλαβαν θεραπεία με venetoclax σε συνδυασμό με rituximab πέτυχαν υψηλά ποσοστά μη ανιχνεύσιμης Ελάχιστης Υπολειμματικής Νόσου (γνωστής και ως αρνητικό αποτέλεσμα για MRD: Minimal Residual Disease) στο περιφερικό αίμα, σε σύγκριση

Μεταξύ των νέων θεραπευτικών επιλογών περιλαμβάνονται οι αναστολείς της δράσης του υποδοχέα των Β λεμφοκυττάρων

πιάσει και να καταστεί ανθεκτική στην πρώτης γραμμής θεραπεία, υπάρχει συνεπώς ανάγκη για επιπλέον θεραπείες στην αντιμετώπιση αυτών των ασθενών, οι οποίοι διαφορετικά θα είχαν περιορισμένες επιλογές. Πολύ πρόσφατα πήρε έγκριση από τον ΕΜΑ και το venetoclax σε συνδυασμό με rituximab, την πρώτη συνδυαστική θεραπεία χωρίς χημειοθεραπεία, με καθορισμένη διάρκεια θεραπείας 24 μηνών για ασθενείς με χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία, οι οποίοι έχουν λάβει τουλάχιστον μία προηγούμενη θεραπεία. Αυτή η έγκριση επιτρέπει σε περισσότερους ασθενείς να λάβουν θεραπεία με venetoclax σαν θεραπεία δεύτερης γραμμής και παρέχει στους γιατρούς τη δυνατότητα να χορηγούν τη συγκεκριμένη θεραπεία σε έναν ευρύτερο πληθυσμό ασθενών με υποτροπιάζουσα/ανθεκτική χρόνια ΧΛΛ

με το 13,3% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με τον συνδυασμό bendamustine και rituximab.

Ελάχιστη Υπολειμματική Νόσος (MRD: Minimal Residual Disease) Η Ελάχιστη Υπολειμματική Νόσος (MRD) είναι ένας αντικειμενικός δείκτης μέτρησης της νόσου, ο οποίος καθορίζεται από τον αριθμό των λευχαιμικών κυττάρων που παραμένουν στο αίμα ή τον μυελό των οστών μετά τη θεραπεία. Ως αρνητική Ελάχιστη Υπολειμματική Νόσος (uMRD) ορίζεται η ανίχνευση λιγότερου του ενός λευχαιμικού κυττάρου σε 10.000 λεμφοκύτταρα (<1/10.000). Διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν αξιολόγηση της ΕΥΝ ως καταληκτικό σημείο αξιολόγησης στο πλαίσιο κλινικών μελετών.•••

NEWSROOM

Νο 1 «εχθρός» για την υγεία ο καρκίνος

ύνθετη «εξίσωση» φαίνεται πως αποτελεί η διαδικασία της λήψης αποφάσεων για την κατανομή των πόρων στην Υγεία. Μια μελέτη, όμως, που πραγματοποιήθηκε για πρώτη φορά στη χώρα μας επιχείρησε να δημιουργήσει μια διαδικασία λήψης των αποφάσεων αυτών, που βασίζεται αλλά και αξιοποιεί τα πολλαπλά κριτήρια, όπως αυτά αναδείχθηκαν από μια διεπιστημονική ομάδα εμπειρογνωμόνων. Η μελέτη της ΕΣΔΥ έθεσε και έναν δεύτερο στόχο: να εκτιμήσει, μέσω της παραγωγής ενός ειδικού αλγορίθμου, τις νόσους, οι οποίες οφείλουν να αποτελούν μείζονες προτεραιότητες κατά την κατανομή των πόρων, ειδικά στο «στερημένο» οικονομικά ελληνικό σύστημα υγείας. Στην πρώτη θέση σε αυτήν τη λίστα βρέθηκαν τα κακοήθη νεοπλάσματα,

τα οποία στη χώρα μας αντιστοιχούν σήμερα στο 20% του συνολικού φορτίου και στο 9,5% της δημόσιας δαπάνης για την Υγεία. Τα κριτήρια που ανέδειξαν σε πρώτη προτεραιότητα τον καρκίνο δεν είναι μόνο το φορτίο της νόσου και οι αποδιδόμενοι πόροι, αλλά και μια σειρά από άλλα κριτήρια κοινωνικών αξιών. Μεταξύ των τελευταίων είναι η ανισότητα στην πρόσβαση για το σύνολο των πασχόντων από καρκίνο στην Ελλάδα, αλλά και η συχνότητα εμφάνισης καταστροφικών δαπανών στα νοικοκυριά με πάσχοντες από καρκίνο στη χώρα, η οποία είναι ιδιαίτερα υψηλή. Όπως εκτίμησαν οι ερευνητές, για τον καρκίνο θα πρέπει να κατανέμονται περίπου 11 στα 100 «νέα ευρώ» δημόσιας δαπάνης, ενώ η κατανομή θα πρέπει να αφορά στο σύνολο του συνεχούς της νόσου (θεραπεία αλλά και

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2018

παρεμβάσεις πρόληψης ή/και μακροχρόνιας φροντίδας). «Η μελέτη έρχεται να εισαγάγει έναν νέο τρόπο σκέψης γύρω από την κατανομή των πόρων. Τώρα ακολουθείται ένα μοντέλο λογιστικό, που βασίζεται στη ζήτηση, το οποίο όμως πολλές φορές αποδεικνύεται ανεπαρκές, οδηγώντας σε κοινωνικούς αποκλεισμούς. Με τη μελέτη αναζητήσαμε τον τρόπο επίλυσης του θέματος προγραμματισμού της δαπάνης» τόνισε ο επιστημονικός συνεργάτης του Τομέα Οικονομικών της Υγείας της ΕΣΔΥ, Κ. Αθανασάκης. «Αυτός ο νέος τρόπος προσέγγισης της κατανομής των πόρων θα μπορούσε να επιτρέψει τη δημιουργία «οριζόντιων προϋπολογισμών, που θα περιλαμβάνουν κάθε δαπάνη και όχι μόνο το θεραπευτικό κόστος» συμπλήρωσε ο Ι. Κυριόπουλος, ομότιμος καθηγητής Οικονομικών της Υγείας της ΕΣΔΥ.

 Α Φ Ι Ε Ρ Ω Μ Α ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ

Νέα τεχνολογία ακτινοθεραπείας στοχεύει με ακρίβεια τους όγκους

την Ολλανδία και στη Βρετανία ξεκίνησε η λειτουργία ενός νέου, πρωτοποριακού μηχανήματος ακτινοθεραπείας, το οποίο υπόσχεται μεγαλύτερη ακρίβεια κατά των όγκων, με λιγότερες παρενέργειες για τους ασθενείς. Η νέα τεχνολογία συνδυάζει σάρωση με μαγνητική τομογραφία σε πραγματικό χρόνο και ακτινοβόληση του καρκίνου. Αυτό σημαίνει ότι οι γιατροί μπορούν να παρακολουθήσουν την κίνηση στο σώμα, για να στοχεύσουν με ακρίβεια τους όγκους, προκαλώντας λιγότερες βλάβες στον υγιή ιστό. Το νέο μηχάνημα φέρει την ονομασία MR Linac και αναπτύχθηκε από διεθνή κοινοπραξία, στην οποία συμμετέχουν η σουηδική εταιρεία ELECTA, σε συνεργασία με 7 αντικαρκινικά κέντρα και 200 επιστήμονες. Μέχρι στιγμής, έχει γίνει γνωστό ότι έχουν εγκατασταθεί 12 μηχανήματα παγκοσμίως. Για πρώτη φορά, το νέο μηχάνημα δοκιμάστηκε με επιτυχία τον Αύγουστο

στο Πανεπιστημιακό Ιατρικό Κέντρο της Ουτρέχτης στις Κάτω Χώρες, ενώ πριν λίγες ημέρες δοκιμάστηκε στη Βρετανία σε έναν 65χρονο εθελοντή με καρκίνο του προστάτη στο νοσοκομείο Royal Marsden του Λονδίνου. Το βασικό πλεονέκτημα του MR Linac είναι ότι επιτρέπει στους γιατρούς να παρακολουθούν συνεχώς τη θέση ενός όγκου κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Αυτό είναι επαναστατικό, επειδή πολλοί όγκοι καρκίνου μετατοπίζονται κατά τη διάρκεια της ακτινοθεραπείας ή μεταξύ σάρωσης και θεραπείας. Για παράδειγμα, ένας όγκος στον πνεύμονα όταν ο ασθενής αναπνέει. Όλα αυτά επιτρέπουν στους γιατρούς να ακτινοβολήσουν τους όγκους με ακόμη μεγαλύτερη ποσότητα ακτινοβολίας. Το γεγονός αυτό έχει μεγάλη σημασία, καθώς πολλοί όγκοι χρειάζονται μεγάλη ακτινοβολία για να αντιμετωπιστούν, αλλά μέχρι πρότινος δεν ήταν δυνατόν να γίνει κάτι τέτοιο, λόγω του φόβου των επιπτώ-

σεων στους υγιείς ιστούς. Η δρ Alison Tree, κλινική ογκολόγος στο Royal Marsden, δήλωσε για το περιστατικό: «Ο καρκίνος του προστάτη ανταποκρίνεται αποτελεσματικότερα στις μεγάλες δόσεις ακτινοβολίας που παρέχονται σε σύντομο χρονικό διάστημα. Ωστόσο, επειδή ο προστάτης βρίσκεται κοντά στο ορθό, υψηλές δόσεις κινδυνεύουν να το καταστρέψουν με αυξανόμενες παρενέργειες. Με το MR Linac μπορούμε να στοχεύσουμε καλύτερα τον προστάτη, αποφεύγοντας το ορθό, έτσι ώστε να μπορούμε να δώσουμε με ασφάλεια υψηλότερες δόσεις ακτινοβολίας. Είναι πιθανό να θεραπευθεί ένας καρκίνος του προστάτη σε μία μόνο θεραπεία!». Εκτός από τον καρκίνο του προστάτη, το μηχάνημα μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ένα ευρύ φάσμα όγκων, όπως του πνεύμονα και του παγκρέατος. Το κόστος εγκατάστασης του μηχανήματος ξεπέρασε τα 10 εκατ. λίρες και καλύφθηκε από το Συμβούλιο Ιατρικών Ερευνών.

NEWSROOM

Νέο Κέντρο Μελανώματος και Καρκίνου του Δέρματος στο νοσοκομείο «Α. Συγγρός»

κόμη μία έμπρακτη απόδειξη της σημασίας της αρωγής της ιδιωτικής πρωτοβουλίας στον τομέα της υγείας αποτελεί η ανακατασκευή του Κέντρου Μελανώματος και Καρκίνου του Δέρματος στο νοσοκομείο «Ανδρέας Συγγρός». Το έργο υλοποιήθηκε με την αποκλειστική στήριξη του Ιδρύματος Ωνάση και εγκαινιάστηκε από τον υπουργό Υγείας και τον πρόεδρο του ιδρύματος. «Το Κέντρο Μελανώματος στο νοσοκομείο “Ανδρέας Συγγρός”, που λειτουργεί πλέον εκσυγχρονισμένο, χάρη στη δωρεά του ιδρύματος, μπορεί να συμβάλει στην πρόληψη, την έγκαιρη διάγνωση και την ποιοτική φροντίδα των ασθενών. Είναι μια επένδυση στη δημόσια περίθαλψη, η οποία έχει ήδη στηριχθεί και ενισχυθεί με σημαντικούς ανθρώπινους και υλικούς πόρους την τελευταία τριετία» ανέφερε στην ομιλία του ο Ανδρέας Ξανθός. «Με πυξίδα την ιατρική καινοτομία και την αριστεία, έχοντας ως άξονες ουσιαστικά και αναπτυξιακά κριτήρια, και με στόχο να απελευθερώσει τις δυνάμεις της ελληνικής κοινωνίας, το Ίδρυμα Ωνάση συνεχίζει σταθερά να στηρίζει έργα που δίνουν πνοή στην ανάγκη χιλιάδων ασθενών να έχουν πρόσβαση σε ποιοτικές και εξειδικευμένες υπηρεσίες υγείας» ανέφερε, από την πλευρά του, ο πρόεδρος του Ιδρύματος Ωνάση, δρ Αντώνης Παπαδημητρίου. Ένας νέος, σύγχρονος και λειτουργικός χώρος δημιουργήθηκε για να υποδέχε-

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2018

ται καθημερινά περισσότερους από 40 ασθενείς με δερματοογκολογικές παθήσεις, επιτελώντας ένα σημαντικό έργο απέναντι σε μια ταχύτατα αναπτυσσόμενη νόσο. Το νέο κέντρο, με εμβαδόν 250 τετραγωνικά (τριπλάσιο από αυτό του προηγούμενου χώρου), διαθέτει 4 εξεταστήρια, χώρο μικροεπεμβάσεων, χώρο προσωπικού, καθώς και αίθουσα βιβλιοθήκης, διασκέψεων και συνεντεύξεων ασθενών. Το έργο συμπληρώνει καμπάνια ευαισθητοποίησης από το Ίδρυμα Ωνάση, υπό την επιστημονική αιγίδα του Κέντρου Μελανώματος, που έχει ως στόχο να βγει ο καρκίνος του δέρματος από τον «χάρτη» του σώματος. H ανησυχητική εξάπλωση των κρουσμάτων μελανώματος και καρκίνου του δέρματος στον ελληνικό χώρο και οι ραγδαίες εξελίξεις στον τομέα της διάγνωσης και της θεραπευτικής προσέγγισης δημιουργούν την ανάγκη μιας πολυσυλλεκτικής αντιμετώπισης των ασθενών από εξειδικευμένα κέντρα, σύμφωνα με τον υπεύθυνο του Κέντρου Μελανώματος, καθηγητή Αλέξανδρο Στρατηγό. «Με τη γενναιόδωρη χορηγία του Ιδρύματος Ωνάση, μας δόθηκε η δυνατότητα να ανακαινίσουμε πλήρως το Κέντρο Μελανώματος και Καρκίνου του Δέρματος και να λειτουργήσουμε ως ένα πρότυπο κέντρο αναφοράς διεθνών προδιαγραφών, παρέχοντας υψηλής ποιότητας ιατρικές υπηρεσίες στους ασθενείς» σημείωσε.

 Α Φ Ι Ε Ρ Ω Μ Α ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ

Απόφαση-σταθμός στη «μάχη» κατά του ιού HPV

ατάλληλο για χρήση σε γυναίκες και άνδρες μέχρι την ηλικία των 45 ετών κρίθηκε το εμβόλιο κατά του ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV), στις ΗΠΑ. Σήμερα, το εμβόλιο χορηγείται με επιτυχία σε κορίτσια και γυναίκες ηλικίας 9 έως 27 ετών, καθώς προφυλάσσει από ορισμένους τύπους του ιού, από τους οποίους κάποιοι ευθύνονται για τα κονδυλώματα και κάποιοι άλλοι για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Αναθεωρώντας την τρέχουσα άδεια χρήσης, ο Αμερικανικός Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) ενέκρινε την επέκτασή της σε γυναίκες αλλά και σε άνδρες μέχρι και την ηλικία των 45 ετών, παρέχοντας έτσι τη δυνατότητα πρόληψης των ασθενειών και του καρκίνου που σχετίζονται με τον HPV σε ευρύτερο ηλικιακό φάσμα. Οι ρυθμιστικές αρχές των ΗΠΑ βάσισαν την απόφασή τους σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε 3.200 ενήλικες γυναίκες περίπου, ηλικίας 27 έως 45 ε-

τών, σε διάστημα 3,5 ετών. Σε αυτήν τη μελέτη, διαπιστώθηκε κατά 88% αποτελεσματικότητα στην πρόληψη της επίμονης λοίμωξης, των κονδυλωμάτων των γεννητικών οργάνων, των προκαρκινικών βλαβών και των κολπικών βλαβών, των τραχηλικών προκαρκινικών βλαβών και του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, που σχετίζονται με τους τύπους του ιού που καλύπτει το υπάρχον 9δύναμο εμβόλιο. Ακόμη, συνεκτιμήθηκαν νέα στοιχεία σχετικά με τη μακροπρόθεσμη παρακολούθηση αυτής της μελέτης. Σε ό,τι αφορά την επέκταση της χρήσης του εμβολίου στον ανδρικό πληθυσμό, ο FDA βάσισε την απόφασή του στην προαναφερόμενη μελέτη, σε δεδομένα αποτελεσματικότητας του εμβολίου σε νεαρούς άνδρες (16 έως 26 ετών), καθώς και σε δεδομένα ανοσογονικότητας σε κλινική δοκιμή, στην οποία 150 άνδρες (ηλικίας 27 έως 45 ετών) έλαβαν σχήμα 3 δόσεων Gardasil για 6 μήνες.

Η ασφάλεια του εμβολίου αξιολογήθηκε σε περίπου 13.000 άνδρες και γυναίκες. Οι πιο συχνά αναφερόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν πόνος στην περιοχή εφαρμογής της ένεσης, οίδημα, ερυθρότητα και πονοκέφαλοι. H ανησυχητική εξάπλωση των κρουσμάτων μελανώματος και καρκίνου του δέρματος στον ελληνικό χώρο και οι ραγδαίες εξελίξεις στον τομέα της διάγνωσης και της θεραπευτικής προσέγγισης δημιουργούν την ανάγκη μιας πολυσυλλεκτικής αντιμετώπισης των ασθενών από εξειδικευμένα κέντρα, σύμφωνα με τον υπεύθυνο του Κέντρου Μελανώματος, καθηγητή Αλέξανδρο Στρατηγό. «Με τη γενναιόδωρη χορηγία του Ιδρύματος Ωνάση, μας δόθηκε η δυνατότητα να ανακαινίσουμε πλήρως το Κέντρο Μελανώματος και Καρκίνου του Δέρματος και να λειτουργήσουμε ως ένα πρότυπο κέντρο αναφοράς διεθνών προδιαγραφών, παρέχοντας υψηλής ποιότητας ιατρικές υπηρεσίες στους ασθενείς» σημείωσε.

NEWSROOM

Η άγνοια καθυστερεί τη διάγνωση του καρκίνου

σύγχυση σχετικά με τα συμπτώματα του καρκίνου στο ευρύ κοινό μπορεί να οδηγήσει σε καθυστερημένες διαγνώσεις, σύμφωνα με νέα έρευνα του βρετανικού ασφαλιστικού ομίλου Bupa UK. Στη δημοσκόπηση πήραν μέρος 2.000 ενήλικες από το Ηνωμένο Βασίλειο και σχεδόν οι μισοί από τους ερωτηθέντες (48%) ανέφεραν δυσκολία να θυμηθούν τα προειδοποιητικά σημάδια ή τις

σότεροι από 4 εκατομμύρια εργαζόμενοι αναφέρουν ότι έχουν καθυστερήσει να αναζητήσουν ιατρικές συμβουλές για ένα σύμπτωμα, επειδή «δεν συνειδητοποίησαν τι πρέπει να αναζητήσουν». Για πάνω από 1 εκατομμύριο από αυτούς, το σύμπτωμα αργότερα διαγνώστηκε ως καρκίνος. «Γνωρίζουμε ότι πολλές από τις επιχειρήσεις με τις οποίες συνεργαζόμαστε εξετάζουν τον καλύτερο τρόπο υποστήριξης

σωματικές αλλαγές που πρέπει να τους προκαλέσουν υποψίες. Το τραγικό αποτέλεσμα είναι ότι μέχρι 2 στους 5 ερωτηθέντες δήλωσαν ότι δεν έχουν κάνει ποτέ ιατρικό έλεγχο για κοινούς καρκίνους, όπως του εντέρου ή του πνεύμονα. Επίσης, λιγότεροι από τους μισούς (44%) αναζητούν συμπτώματα καρκίνου τουλάχιστον μία φορά τον μήνα. Αυτή η σύγχυση στην κοινή γνώμη είναι ένας από τους σημαντικούς παράγοντες που θα μπορούσαν να καθυστερήσουν τη διάγνωση, όπως σημειώνει η Bupa UK. Σύμφωνα με την εταιρεία, περισ-

των συναδέλφων που έχουν διαγνωσθεί με καρκίνο, αλλά πρέπει να γίνουν περισσότερα για να προωθηθεί η σημασία της έγκαιρης διάγνωσης» σημειώνει ο δρ Luke James, Bupa UK Insurance. Η ομάδα του έχει πλέον ξεκινήσει έναν οδηγό Cancer Check-CUP, που έχει σχεδιαστεί για να βοηθήσει τις επιχειρήσεις να αυξήσουν την ευαισθητοποίηση των εργαζομένων σχετικά με τα συμπτώματα που πρέπει να προσέξουν. Συμβουλεύει τους ανθρώπους να ζητήσουν ιατρική συμβουλή αν αντιμετωπίσουν αλλαγές στο σώμα τους ή συμπτώματα που είναι ανεξήγητα ή επίμονα.

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2018

 Α Φ Ι Ε Ρ Ω Μ Α ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ

Στο «σκοτάδι» οι ασθενείς με καρκίνο για τον κίνδυνο θρόμβωσης

ποκαλυπτικά στοιχεία για τη σχετιζόμενη με τον καρκίνο φλεβική θρόμβωση προσφέρει μια νέα ευρωπαϊκή έρευνα. Ο «ύπουλος» αυτός «εχθρός» για τη δημόσια υγεία συνιστά τη δεύτερη αιτία θανάτου για τους ογκολογικούς αρρώστους, μετά από την ίδια τη νόσο. Η έρευνα διεξήχθη «πιλοτικά» τον Μάρτιο στη Μεγάλη Βρετανία, ενώ κατά το διάστημα Ιουνίου-Αυγούστου 2018 επεκτάθηκε σε πέντε ακόμη ευρωπαϊκές χώρες, μεταξύ των οποίων και στην Ελλάδα, σε ασθενείς-μέλη της Ευρωπαϊκής Συμμαχίας των Οργανώσεων Ασθενών με Καρκίνο (ECPC). Τα αποτελέσματα καταδεικνύουν την εκτεταμένη έλλειψη αναγνώρισης του κινδύνου από τους ασθενείς, καθώς και τα έντονα κενά στην ενημέρωση και την επαρκή πληροφόρηση από τους θεράποντες γιατρούς. Ειδικότερα: Μ όλις το 29% των ερωτηθέντων δήλωσαν ότι γνωρίζουν πως οι ασθενείς με καρκίνο έχουν υψηλότερες πιθανότητες να εμφανίσουν θρόμβωση α-

πό ό,τι ο γενικός πληθυσμός. Οι μισοί από αυτούς (49%) δήλωσαν ότι δεν έχουν επαρκή κατανόηση του κινδύνου της σχετιζόμενης με τον καρκίνο θρόμβωσης [απαντήσεις: 1-4 στην κλίμακα 1 (καθόλου)-10 (πολύ)]. Τ ο 67% των ερωτηθέντων δήλωσαν ότι γνωρίζουν σε κάποιο βαθμό ότι η χειρουργική επέμβαση για την αντιμετώπιση του καρκίνου αυξάνει τον κίνδυνο θρόμβωσης, ενώ το ποσοστό αυτό μειώνεται σε 44% για την ακτινοθεραπεία. Σ ε ποσοστό 16% δήλωσαν ότι είχαν υποφέρει από θρόμβωση που σχετίζεται με τον καρκίνο. Μ όλις το 8% του συνόλου των ερωτηθέντων δήλωσαν ότι έλαβαν ενημέρωση για τους κινδύνους θρόμβωσης που σχετίζονται με τον καρκίνο από τον γιατρό τους ή κάποιον επαγγελματία υγείας στο νοσοκομείο, η οποία ήταν, κατά κύριο λόγο, προφορική. Τ ο 50% των συμμετεχόντων είχαν ασθενήσει εντός της προηγούμενης πε-

νταετίας, γεγονός που περιγράφει με ακρίβεια τις υφιστάμενες συνθήκες. Μ όνο το 14% δήλωσαν ότι έχουν πλήρη επίγνωση του μεγέθους των κινδύνων θρόμβωσης που σχετίζονται με συγκεκριμένους τύπους καρκίνου, ενώ μόνο το 21% ότι ο κίνδυνος έχει σχέση και αυξάνεται σε προχωρημένο στάδιο της νόσου.

Η ανακοίνωση των αποτελεσμάτων έγινε στις 13 Οκτωβρίου 2018, ανήμερα της Παγκόσμιας Ημέρας κατά της Θρόμβωσης. Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός πως οι απαντήσεις των ασθενών που συμμετείχαν οργανωμένα στην έρευνα κινούνται στα ίδια επίπεδα –με μικρές αποκλίσεις–, με τις απαντήσεις που δόθηκαν από άλλους Ευρωπαίους ασθενείς που έλαβαν μέρος στην έρευνα, ως μονάδες. Η έρευνα οργανώθηκε και υλοποιήθηκε από την εταιρεία ερευνών επί θεμάτων υγείας και κοινωνικής φροντίδας Quality Health Limited, υπό την επίβλεψη πολυμελούς ομάδας καθοδήγησης της ECPC, με τελικό στόχο τη δημιουργία ενός «Κειμένου Θέσεων» για τη σχετιζόμενη με τον Καρκίνο Θρόμβωση.

INFOGRAPHICS

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2018

 Α Φ Ι Ε Ρ Ω Μ Α ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ

ΑΡΘΡΟ

Health Technology Assessment ή Αξιολόγηση Ιατρικής Τεχνολογίας

ΗΤΑ: Γιατί και πώς Ιστορική αναδρομή, προϋποθέσεις και κανόνες λειτουργίας για ένα αποτελεσματικό σύστημα Αξιολόγησης Ιατρικής Τεχνολογίας.

της Μυρσίνης Ουζουνέλλη, MD, MBA, MPH,

CEO, MYO Health (HTA Consultants)

ον Ιούλιο του 2018, συστάθηκαν οι δύο επιτροπές (Αξιολόγησης και Διαπραγμάτευσης) που προέβλεπε το νομοσχέδιο Ν. 4512 Α’ (ΦΕΚ5 17.01.2018) για τη θεσμοθέτηση διαδικασιών ΗΤΑ (Health Technology Assessment ή Αξιολόγηση Ιατρικής Τεχνολογίας). Δεδηλωμένος στόχος της κυβέρνησης είναι να δημιουργηθεί, ως επόμενο βήμα, κρατικός φορέας ΗΤΑ. H μεθοδολογία ΗΤΑ είναι μια διαδικασία κατά την οποία εξετάζεται από πολλές πλευρές (π.χ. κλινική, οικονομική, κοινωνική, ηθική) μια νέα ή και υπάρχουσα ιατρική τεχνολογία, όπως π.χ. ένα φάρμακο, με σκοπό την εξαγωγή συμπερασμάτων που είναι απαραίτητα για τη λήψη αποφάσεων σχετικά με την υιοθέτηση αυτής της τεχνολογίας σε ένα σύστημα υγείας. Αυτές οι αποφάσεις αφορούν καταρχάς το αν η τεχνολογία θα γίνει αποδεκτή ή όχι, αλλά μπορεί σε κάποιες περιπτώσεις να ορίζουν συγκεκριμένες ομάδες ασθενών στους οποίους μπορεί να χρησιμοποιηθεί

η υπό διερεύνηση τεχνολογία ή για πόσο διάστημα κ.λπ. Όλα αυτά τα θέματα αναλύονται και παρουσιάζονται σε μια αξιολόγηση ΗΤΑ. Πώς εξελίχθηκε ιστορικά το σύστημα ΗΤΑ; Από πού ξεκίνησε και γιατί τελικά υιοθετήθηκε τόσο ευρέως στις χώρες του ΟΟΣΑ, αλλά και αλλού; Χώρα γέννησης του ΗΤΑ είναι οι ΗΠΑ. Εκεί αναπτύχθηκε και χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά το 1976. Στον υπόλοιπο κόσμο άρχισε να εξαπλώνεται τη δεκαετία του 1980, αρχικά με τη σύσταση εθνικού οργανισμού ΗΤΑ στη Σουηδία, ενώ μέσα στις επόμενες δύο δεκαετίες υιοθετήθηκε από τις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες, αλλά και από κάποιες χώρες της Λατινικής Αμερικής και της Ασίας. Η εξάπλωση αυτή στη θεσμοθέτηση του ΗΤΑ υποστηρίχθηκε ενεργά με οικονομική και τεχνική βοήθεια τόσο από τη Διεθνή Τράπεζα όσο και από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας. Γιατί αυτή η ευρεία εξάπλωση, ποιοι είναι οι λόγοι που συνέβαλαν σε αυτή; Σε αρκε-

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2018

ΑΡΘΡΟ

Το ΗΤΑ [μπορεί] να είναι ένα «εργαλείο» που συγκρατεί τις δαπάνες, εξορθολογίζει τη χρήση της ιατρικής τεχνολογίας και βελτιώνει την αποτελεσματικότητα στην κατανομή πόρων στο σύστημα υγείας

Οι μελέτες ΗΤΑ βασίζονται στη συλλογή πληθώρας στοιχείων και στην κατασκευή οικονομικών μοντέλων

τές χώρες, ιστορικά, η ανάπτυξη νέας τεχνολογίας (σε συνδυασμό με τη γήρανση του πληθυσμού) έχει αποτελέσει πολύ σημαντικό παράγοντα αύξησης των δαπανών υγείας, με αποτέλεσμα οι τελευταίες να αντιπροσωπεύουν ένα όλο και αυξανόμενο ποσοστό του ετήσιου κρατικού προϋπολογισμού. Ενδεικτικά, το 2016 η ετήσια κατά κεφαλήν δαπάνη υγείας είχε φτάσει περίπου στα 10.500 δολ. τον χρόνο στις ΗΠΑ (περίπου 9.000 ευρώ), 6.800 ευρώ στην Ελβετία και μεταξύ 3.400 και 4.700 ευρώ στις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες (την ίδια χρονιά, η ετήσια δαπάνη ανά άτομο στην Ελλάδα ήταν 1.650 ευρώ, δηλαδή χαμηλότερη από τον ευρωπαϊκό μέσο όρο και με πτωτική πορεία από το 2009 και μετά, εξαιτίας μέτρων που ελήφθησαν κατά τη διάρκεια της οικονομικής κρίσης). Το ΗΤΑ όταν λειτουργεί αποτελεσματικά και με τρόπο αξιόπιστο –και αυτό είναι το «κλειδί– είναι ένα «εργαλείο» που συγκρατεί αυτές τις δαπάνες, εξορθολογίζει τη χρήση της ιατρικής τεχνολογίας και βελτιώνει την αποτελεσματικότητα στην κατανομή πόρων στο σύστημα υγείας. Μπορεί δε να το κάνει αυτό με τρόπο που, πρώτον, «ξεχωρίζει» τις περισσότερο αποτελεσματικές από τις λιγότερο αποτελεσματικές τεχνολογίες, αντί να τις αντιμετωπίζει όλες αδιακρίτως με οριζόντιου χαρακτήρα μέτρα, δεύτερον, κατοχυρώνει για τους ασθενείς τα κλινικά οφέλη που προκύπτουν απο την πρόοδο της βιοϊατρικής επιστήμης και τεχνολογίας και, τρίτον, λαμβάνει υπόψη και τις ευρύτερες επιπτώσεις στην κοινωνία, όπως σε θέματα ποιότητας ζωής, παραγωγικότητας κ.λπ. Δεν είναι τυχαίο, λοιπόν, που το ΗΤΑ αναπτύχθηκε αρχικά στην Αμερική, όπου η κατά κεφαλήν ετήσια δαπάνη υγείας είναι ιστορικά η υψηλότερη στον κόσμο. Το γεγονός ότι συνεχίζει να είναι η υψηλότε-

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2018

ρη στον κόσμο δεν είναι ένδειξη «αποτυχίας» του ΗΤΑ, αλλά οφείλεται σε άλλους παράγοντες, κυρίως στις πολύ υψηλότερες τιμές στα φάρμακα, τις ιατρικές συσκευές και τις ιατρικές πράξεις, και στο πολύ υψηλότερο συνολικό διοικητικό κόστος, λόγω του πολύ μεγάλου αριθμού κέντρων υγείας και ασφαλιστικών φορέων υγείας με σημαντικές ανομοιογένειες στη δομή και λειτουργία τους. Πώς γίνεται το ΗΤΑ στην πράξη: Οι μελέτες ΗΤΑ βασίζονται στη συλλογή πληθώρας στοιχείων και στην κατασκευή οικονομικών μοντέλων. Τα οικονομικά μοντέλα που χρησιμοποιεί το HTA, συνήθως, είναι αυτά που αφορούν την επίπτωση στον προϋπολογισμό (Budget Impact Models or BIM), αυτά που υπολογίζουν το πηλίκο κόστουςαποτελεσματικότητας (Cost Effectiveness, or CE models), ή αυτά που υπολογίζουν το πηλίκο κόστους-ωφελιμότητας (Cost Utility, or CU models). Τα τελευταία συνυπολογίζουν και την επίπτωση στην ποιότητα ζωής των ασθενών και του οικογενειακού τους περιβάλλοντος. Οι μελέτες ΗΤΑ γίνονται από ανεξάρτητες, εξειδικευμένες εταιρείες που δραστηριοποιούνται στον χώρο των Οικονομικών της Υγείας (ΗΤΑ/Ηealth Economics) ή από ακαδημαϊκούς φορείς. Η σύνταξη των μελετών ΗΤΑ απαιτεί ένα ευρύ φάσμα τεχνικών γνώσεων και μεθοδολογικών εργαλείων και, στις περισσότερες χώρες, γίνεται με βάση πολύ συγκεκριμένες, λεπτομερείς και εμπεριστατωμένες κατευθυντήριες οδηγίες. Αρκετές ιδιωτικές εταιρείες Οικονομικών της Υγείας λειτουργούν με βάση τα υψηλότερα ακαδημαϊκά πρότυπα και ενίοτε δημοσιεύουν τα ευρήματά τους, μετά από αίτημα του ΚΑΚ, στα πιο έγκυρα διεθνή ιατρικά περιοδικά. Το επόμενο βήμα είναι η σύνθεση του φακέλου (Value Dossier) για κατάθεση. Πώς καθοδηγείται κάθε επιτροπή ή οργανισμός

αξιολόγησης από μια μελέτη ΗΤΑ; Η μελέτη ΒΙΜ δείχνει, ουσιαστικά, αν η εισαγωγή ενός φαρμάκου σε ένα σύστημα υγείας (π.χ. στη Θετική Λίστα Αποζημιούμενων Φαρμάκων) για την αιτούμενη ένδειξη θα αυξήσει ή θα ελαττώσει τη συνολική ετήσια δαπάνη του ΕΟΠΥΥ για την αντιμετώπιση της συγκεκριμένης νόσου και κατά πόσο. Oι μελέτες κόστους-αποτελεσματικότητας μετρούν την αποτελεσματικότητα ως προς συγκεκριμένες παραμέτρους (π.χ. μείωση εγκεφαλικών επεισοδίων που καταλήγουν σε μόνιμη αναπηρία, μείωση του ποσοστού των ασθενών που κάνουν μεταστάσεις κ.ο.κ.) σε σχέση με το κόστος της παρέμβασης (π.χ. αντίστοιχα, tPA, ή ογκολογικό φάρμακο). Τέλος, οι μελέτες κόστους-ωφελιμότητας, που είναι μια συγκεκριμένη υποκατηγορία μελετών CE, μετρούν πόσα χρόνια ζωής, κατά μέσο όρο, κερδίζει ο ασθενής ως αποτέλεσμα μιας παρέμβασης (π.χ. ενός φαρμάκου) σε σχέση με την οικονομική επιβάρυνση ανά ασθενή που προκύπτει για το κράτος από αυτήν την παρέμβαση. Συνήθως, τα χρόνια ζωής προσαρμόζονται με βάση δείκτες ποιότητας ζωής (Quality Adjusted Life Years, or QALY) ή αναπηρίας (Disability Adjusted Life Years, or DALY). Όταν σε μια χώρα μπαίνει σε εφαρμογή σύστημα ΗΤΑ, τα αρμόδια όργανα κρίνουν ποιο θα είναι το «αποδεκτό όριο» στο πηλίκο κόστους-αποτελεσματικότητας, το οποίο είναι προϊόν πολιτικής απόφασης και διαφέρει σημαντικά από χώρα σε χώρα. Με εξαίρεση την Αγγλία και την Πολωνία, οι περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες δεν δημοσιοποιούν με διαφανή και ξεκάθαρο

τρόπο ποιο όριο κόστους-αποτελεσματικότητας λαμβάνουν υπ' όψιν στις αποφάσεις τους. Παρ’ όλα αυτά, βλέποντας κανείς τις αποφάσεις για έγκριση (ή απόρριψη) των Value Dossiers, μπορεί να βγάλει ασφαλή συμπεράσματα για το όριο (CE threshold) βάσει του οποίου λαμβάνουν αποφάσεις αποδοχής/απόρριψης. Έτσι, γνωρίζουμε ότι σε αρκετές ευρωπαϊκές χώρες το όριο αυτό κυμαίνεται μεταξύ 10.000 και 20.000 ευρώ/QALY (για κάθε, δηλαδή, χρόνο ζωής που κερδίζει ο ασθενής προσαρμοσμένο βάσει ποιοτικών δεικτών). Ο ΠΟΥ προτείνει το όριο να μην είναι κατώτερο του κατά κεφαλήν ακαθάριστου εθνικού προϊόντως (ΑΕΠ) και να μην υπερβαίνει το τριπλάσιο αυτού, δηλαδή να κυμαίνεται ανάμεσα σε 1 και 3 πολλαπλάσια του κατά κεφαλήν ΑΕΠ. Στην Ελλάδα, δεν έχουν ακόμη δημοσιοποιηθεί αποφάσεις για την έγκριση ή μη Value Dossiers, δεν είναι επομένως γνωστό αν η επιτροπή έχει ήδη λάβει αποφάσεις σχετικά με το αποδεκτό όριο κόστουςαποτελεσματικότητας που θα εφαρμόσει στις αξιολογήσεις της και ποιο είναι αυτό. Αυτή η απόφαση μπορεί από μόνη της να ορίσει το μέλλον κάποιων φαρμάκων ή άλλων τεχνολογιών στην ελληνική αγορά. Σε ένα περιβάλλον στο οποίο οι πόροι για τη χρηματοδότηση της Υγείας δεν είναι απεριόριστοι και οι προϋπολογισμοί πρέπει να τηρούνται αυστηρά, όπως συμβαίνει τώρα στην Ελλάδα, είναι απαραίτητο να υπάρχει πρόσβαση σε ένα ευρύ φάσμα αξιόπιστων δεδομένων, και είναι ακριβώς εδώ που το ΗΤΑ υπεισέρχεται και μπορεί να έχει πολύ σημαντικό ρόλο. •••

Τα αρμόδια όργανα [της εκάστοτε χώρας] κρίνουν ποιο θα είναι το «αποδεκτό όριο» στο πηλίκο κόστουςαποτελεσματικότητας για το σύστημα HTA

Who is who Η Μυρσίνη Ουζουνέλλη είναι CEO της εταιρείας ΜΥΟ Health. Έχει καταγωγή από τη Μυτιλήνη. Είναι γιατρός, απόφοιτος της Ιατρικής Σχολής Αθηνών, με μεταπτυχιακά στο Πανεπιστήμιο Χάρβαρντ (MPH, Health Policy/ Health Economics) και στο Ιmperial College του Λονδίνου (ΜΒΑ). Διετέλεσε International Expert της World Bank για τη θεσμοθέτηση του ΗΤΑ στην Αλβανία το 2009-2010. Έχει ολοκληρώσει με την ομάδα της στην ΜΥΟ Ηealth περισσότερα από 60 έργα ΗΤΑ διεθνώς και έχει στηρί-

ξει επιτυχώς φαρμακευτικές εταιρείες τόσο στην Ευρώπη όσο και στις ΗΠΑ στο να κατοχυρώσουν market access για τα προϊόντα τους. Έχει δημοσιεύσει μελέτες ΗΤΑ σε μερικά από τα πιο έγκυρα διεθνή ιατρικά περιοδικά. Για τα έτη 2018-2019, διατελεί και σύμβουλος στην Ευρωπαϊκή Κομισιόν στην αξιολόγηση και επιλογή των πλέον πρωτοποριακών και υποσχόμενων ιατρικών τεχνολογιών (φάρμακο και συσκευή), στο πλαίσιο του χρηματοδοτικού προγράμματος Horizon-2020.

ΡΕΠΟΡΤΑΖ

9th Pharma & Health Conference

Εξελίξεις στην Υγεία μετά την έξοδο από το Μνημόνιο

έξοδος της Ελλάδας από το Μνημόνιο γεννά, εύλογα, προσδοκίες άρσης των στρεβλώσεων που έχουν προκληθεί στο σύστημα υγείας από τη βίαιη εφαρμογή των προγραμμάτων δημοσιονομικής προσαρμογής της χώρας. Η αλήθεια είναι ότι ο χώρος της υγείας φέρει μεγάλο μερίδιο ευθύνης για τον δημοσιονομικό εκτροχιασμό της

Ελλάδας, που κορυφώθηκε την περίοδο 2004-2009. Συνεπώς, η εφαρμογή μέτρων ελέγχου των δημόσιων δαπανών για την υγεία ήταν επιβεβλημένη –ασχέτως του αν αυτά επιβλήθηκαν βίαια και εφαρμόστηκαν με ισοπεδωτικό τρόπο και χωρίς προετοιμασία. Προς την κατεύθυνση αυτή υλοποιήθηκαν ορισμένες αξιόλογες μεταρρυθμίσεις, όπως η δημιουργία του ΕΟΠΥΥ και

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2018

η ηλεκτρονική συνταγογράφηση φαρμάκων και διαγνωστικών εξετάσεων. Παράλληλα, επιχειρήθηκε να μπουν τα θεμέλια για την εφαρμογή άλλων, όπως η Αξιολόγηση Τεχνολογιών Υγείας, η Ηλεκτρονική Διακυβέρνηση στο σύστημα υγείας, η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και η εισαγωγή συστήματος DRG στο ΕΣΥ. Αλήθεια είναι επίσης, όμως, ότι το Υ-

Ρεπορτάζ: Ιοκάστη Αλειφεροπούλου Φωτογραφίες: Θεόδωρος Αναγνωστόπουλος πουργείο Υγείας απέτυχε να ελέγξει τις δαπάνες σε όλο το φάσμα των υπηρεσιών υγείας και υποχρεώθηκε να εφαρμόσει σύστημα αυτόματης επιστροφής (clawback) και εκπτώσεων (rebates). Η αποτυχία είναι παταγώδης, ειδικά στον τομέα του φαρμάκου, στον οποίο κάθε χρόνο αυξάνονται τα ποσά που καλούνται να επιστρέψουν οι φαρμακευτικές επιχειρήσεις, γεγονός που έ-

χει καταστήσει μη βιώσιμο το σύστημα ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης. Τις προτεραιότητες, τις προκλήσεις και τα εμπόδια στην υλοποίηση των μεταρρυθμίσεων, που έχει ανάγκη το σύστημα υγείας στη χώρα μας επεδίωξε να αναδείξει το 9ο Pharma & Health Conference, το οποίο διοργανώθηκε από την Ethos Εvents σε συνεργασία με το portal πολιτικής υγείας και

φαρμάκου virus.com.gr, το περιοδικό Pharma & Health Business Magazine, και το οικονομικό & επιχειρηματικό portal banks.com.gr. Το πλαίσιο μέσα στο οποίο διαμορφώνονται οι όποιες προοπτικές για τον χώρο της υγείας μετά την έξοδο από το Μνημόνιο έθεσε η Δρ. Μιράντα Ξαφά, η οποία «άνοιξε» με την ομιλία της τις εργασίες του συνεδρίου.

ΡΕΠΟΡΤΑΖ

Δρ. Μιράντα Ξαφά ΟΙΚΟΝΟΜΟΛΌΓΟΣ, SENIOR SCHOLAR CIGI, ΠΡΏΗΝ ΣΤΈΛΕΧΟΣ ΔΝΤ

ην άποψη πως η Ελλάδα έχει πολύ δρόμο ακόμη για να πετύχει την επιστροφή στη βιώσιμη ανάπτυξη και την ευημερία διατύπωσε από το βήμα του συνεδρίου η Δρ. Μιράντα Ξαφά. «Τα “δίδυμα ελλείμματα” στο δημοσιονομικό και στο εξωτερικό πεδίο έχουν μηδενιστεί. Όμως, οι δημοσιονομικές ανισορροπίες έχουν μετακινηθεί στους ισολογισμούς του ιδιωτικού τομέα» υπογράμμισε χαρακτηριστικά. Ενδεικτικά, αναφέρθηκε στην περίπτωση των λεγόμενων «κόκκινων» δανείων προς τις τράπεζες, που συνιστούν το 50%, και στις ανεξόφλητες υποχρεώσεις προς το κράτος και τα ταμεία, που έχουν οι μισοί φορολογούμενοι. «Αυτές οι προκλήσεις δοκιμάζουν την υπόσχεση της κυβέρνησης να αποκαταστήσει την κανονικότητα» σημείωσε, εκφράζοντας την άποψη πως η Ελλάδα σήμερα βρίσκεται εκτός προγράμματος και εκτός αγορών, με την οικονομία να διατρέχει τον κίνδυνο να παγιδευτεί σε μια πορεία χαμηλής ανάπτυξης. «Το επιχειρηματικό κλίμα στην Ελλάδα παραμένει το χειρότερο

μεταξύ των χωρών του ΟΟΣΑ» πρόσθεσε. Για την κ. Ξαφά, αν η χώρα επιθυμεί να καταστεί ελκυστικό επενδυτικό περιβάλλον, δεν έχει άλλη επιλογή από την υλοποίηση ριζικών μεταρρυθμίσεων στη φορολογία, στο ρυθμιστικό πλαίσιο, στο κράτος και στη Δικαιοσύνη. «Η πολιτική των κοινωνικών μερισμάτων μέσω των υπερπλεονασμάτων βασισμένων σε υπερφορολόγηση, σε συνδυασμό με κραυγαλέες ελλείψεις στην υγεία, στις υποδομές κ.ά., δεν είναι διατηρήσιμη» διευκρίνισε καταλήγοντας.

Το επιχειρηματικό κλίμα στην Ελλάδα παραμένει το χειρότερο μεταξύ των χωρών του ΟΟΣΑ, Μ. Ξαφά

Α’ ΣΤΡΟΓΓΥΛΟ ΤΡΑΠΕΖΙ

Πρωτοβάθμια Υγεία

ετ’ εμποδίων προχωρούν οι αλλαγές που προωθεί η κυβέρνηση στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας. Είναι χαρακτηριστικό πως από τις συνολικά 250 μονάδες που, σύμφωνα με τον αρχικό στόχο, θα λειτουργούσαν μέχρι το καλοκαίρι του 2018, σήμερα λειτουργούν μόλις 100. Το κύριο εμπόδιο, όπως επισημάνθηκε στο Α’ πάνελ του PHC’18 είναι το γεγονός ότι η κυβέρνηση δεν μπόρεσε να προσελκύσει το ενδιαφέρον των γενικών γιατρών και παθολόγων. Αναιμικό, επίσης, υπήρξε το ενδιαφέρον των ιδιωτών γενικών γιατρών για τη σύναψη νέας σύμβασης με τον ΕΟΠΥΥ. Για τον Ανάργυρο Μαριόλη, πρόεδρο της Ελληνικής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής (ΕΛΕΓΕΙΑ), η κυβέρνηση επιχειρεί να αναβιώσει το ΙΚΑ με λάθος τρόπο, με αποτέλε-

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2018

σμα ο κόσμος να ταλαιπωρείται βάναυσα. «Στο 90% των περιπτώσεων οι ασθενείς δεν μπορούν να βρουν πνευμονολόγο» ανέφερε, εκφράζοντας τη δυσαρέσκειά του για τα νέα όρια συνταγογράφησης ανά ΑΜΚΑ και τα πρόστιμα του ΕΟΠΥΥ, που φτάνουν ακόμη και τις 4.000 ευρώ. «Η δυνατότητα των οικογενειακών γιατρών να κάνουν προληπτικό έλεγχο μειώθηκε σχεδόν στο 30%» ανέφερε, αποδοκιμάζοντας την πρόσκληση του υπουργείου στους πολίτες να εγγραφούν σε οικογενειακό γιατρό. «Διαφορετικά, χάνουν τη δυνατότητα προληπτικού ελέγχου» τόνισε. Υποστήριξε, παράλληλα, πως ένα κομμάτι των γιατρών δουλεύουν με τον χωροφύλακα πάνω τους, προκαλώντας την έκρηξη του αντιπροέδρου του ΕΟΠΥΥ. «Ο γιατρός δεν μπορεί να γράφει ό,τι του

αρέσει. Κάθε ειδικότητα έχει τα φάρμακα των παθήσεων που διαχειρίζεται» αντέτεινε ο Παναγιώτης Γεωργακόπουλος, πνευμονολόγος & αντιπρόεδρος ΕΟΠΥΥ, υπογραμμίζοντας πως υπάρχουν κανόνες στη συνταγογράφηση, που ορίζονται από τις παγιωμένες θέσεις της Ιατρικής και οι οποίοι θα πρέπει να γίνονται σεβαστοί. Εξέφρασε δε την άποψη πως το δημόσιο σύστημα ΠΦΥ έχει γιατρούς, αλλά χρειάζονται ανακατανομή. «Σύμφωνα με τη νομοθεσία, ΟΙ λογίζονται και οι γιατροί της ΠΦΥ. Αν έχουν θέμα οι γιατροί, να τα βρουν με το Υπουργείο Υγείας. Ο νόμος ορίζει ότι οι ιδιώτες είναι συμπληρωματικοί» διευκρίνισε. Την άποψη πως ο γιατρός θα πρέπει να αξιολογηθεί όχι για τις πραζόλες που έγραψε, αλλά για το αν εξυπηρέτησε τον ασθενή, διατύπωσε και ο διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ, Αντώνης Αντωνιάδης. Συμφώνησε, επίσης, πως υπάρχει θέμα πρόσβασης στον οικογενειακό γιατρό. «Δεν υπάρχουν οικογενειακοί γιατροί» ανέφερε κατηγορηματικά, διευκρινίζοντας πως το πρόβλημα δεν είναι ο αριθμός τους. «Έχουμε γιατρούς, ας τους αξιοποιήσουμε όλους και σωστά» σημείωσε, εξηγώντας πως οι ΤοΜΥ δεν είναι προσθήκη στο σύστημα, αφού λειτουργούν σε Κέντρα Υγείας. «Προσπαθούμε να πάρουμε γιατρούς από εδώ κι από εκεί, να στελεχώσουμε τις ΤοΜΥ» συμπλήρωσε ο Δρ Μαριόλης, τονίζοντας πως αποτελεί λάθος επιλογή η πλήρης και αποκλειστική απασχόληση των κακοπληρωμένων γιατρών στις ΤοΜΥ. Σύμφωνα με τον αναπληρωτή καθηγητή

Πολιτικής Υγείας, Κυριάκο Σουλιώτη, για πρώτη φορά έχουμε τόσο σοβαρά προβλήματα πρόσβασης στην ΠΦΥ. «Οι πολίτες θέλουν τον οικογενειακό γιατρό, γιατί δεν μπορούν να αντέξουν το κόστος για την πρόσβαση στον γιατρό που είχαν πριν από την κρίση» ανέφερε, διευκρινίζοντας όμως πως οι οικογενειακοί γιατροί δεν είναι περιορισμός στην υγεία, αλλά διεύρυνση. Σύμφωνα με τον καθηγητή Γενικής Ιατρικής και ΠΦΥ Χρήστο Λιονή, υπάρχουν νέοι γιατροί που δεν γυρίζουν την πλάτη στον ΕΟΠΥΥ, αλλά στο σύστημα αξιών που καταστρέφει τα όνειρά τους. «Το 1/3 των φοιτητών μου από την Κρήτη φεύγουν γι’ αυτόν τον λόγο» είπε. Αναφορικά με την ΠΦΥ, ο κ. Λιονής εξέφρασε την άποψη πως η χώρα πηγαίνει σε μια καθολική εφαρμογή του θεσμού ΠΦΥ χωρίς πιλότους και αξιολόγηση (περιφέρεια, τοπικές ανάγκες, προσδοκίες ασθενούς). «Χρειαζόμαστε μια σταδιακή εφαρμογή. Αξιολόγηση με όρους απόδοσης και αποτελεσματικότητας» τόνισε. Σχετικά αναρωτήθηκε ποιος γιατρός είναι εκπαιδευμένος να προσεγγίσει την οικογένεια, σημειώνοντας ότι δεν υπάρχει ούτε μία ώρα διδασκαλίας με αυτό το θέμα στην Ιατρική. Ο καθηγητής παραδέχτηκε πάντως ότι τα πράγματα στην ΠΦΥ δεν πάνε καλά παγκόσμια και έκανε ειδική αναφορά στις διαφορετικές απόψεις που κυριαρχούν και εγχώρια για την έννοια και το περιεχόμενο της ΠΦΥ. «Χρειάζεται μεγαλύτερη συνεργασία των Υπουργείων Υγείας και Παιδείας και αξιοποίηση των φαρμακοποιών» συμπλήρωσε.

Από αριστερά: Δρ. Παναγιώτης Γεωργακόπουλος, Πνευμονολόγος & Αντιπρόεδρος ΕΟΠΥΥ, Αντώνιος Αντωνιάδης, MD, MsC, PhD, Ιατρός Παθολόγος & Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθήνας, Κυριάκος Σουλιώτης, Αναπληρωτής Καθηγητής Πολιτικής Υγείας Πανεπιστημίου Πελοποννήσου & Αναπληρωτής Διευθυντής LSE Enterprise, Δρ. Ανάργυρος Μαριόλης, Διευθυντής Κέντρου Υγείας Αρεόπολης Μάνης & Πρόεδρος ΕΛΕΓΕΙΑ, Χρήστος Λιονής, MD PhD FRCGP (Hon) FES FWONCA, Καθηγητής Γενικής Ιατρικής και Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας & Διευθυντής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Κρήτης.

ΡΕΠΟΡΤΑΖ

Β’ ΣΤΡΟΓΓΥΛΟ ΤΡΑΠΕΖΙ

Χρηματοδότηση συστήματος υγείας

Από αριστερά: Φίλιππος Ταραντίλης, Διευθύνων Σύμβουλος Ελληνικού Ινστιτούτου DRG (KETEKNY), Αναστασία Μπαλασοπούλου, Διοικήτρια ΠΓΝΑ «Ιπποκράτειο» & Επιστημονική Συνεργάτιδα Τομέα Διοίκησης και Οργάνωσης Υπηρεσιών Υγείας ΕΣΔΥ, Σωτήρης Μπερσίμης, Πρόεδρος ΕΟΠΥΥ & Επίκουρος Καθηγητής Πανεπιστημίου Πειραιώς.

ύνθετη και δυσεπίλυτη εξίσωση αποδεικνύεται η χρηματοδότηση του συστήματος υγείας, καθώς η ολοκλήρωση των προγραμμάτων στήριξης (Μνημόνια) της χώρας δεν φαίνεται να έχει θεραπεύσει τις χρόνιες στρεβλώσεις του. Όπως επισημάνθηκε στο Β’ πάνελ του PHC’18, το θετικό πρόσημο της προσπάθειας του ΕΟΠΥΥ, κυρίως στην πορεία αποπληρωμής των ληξιπρόθεσμων αλλά και στην κανονικοποίηση των πληρωμών, έχει δίπλα του τις διαχρονικές δυσκολίες χρηματοδότησης των δημόσιων νοσοκομείων. «Τα τελευταία χρόνια, έγινε μια τεράστια προσπάθεια. Στα χρέη προς τους παρόχους πήγαμε από τα 2 δισ. σε λιγότερα από 200 εκατ. ευρώ» δήλωσε ο πρόεδρος του ΕΟΠΥΥ, Σωτήρης Μπερσίμης, συμπληρώνοντας πως είμαστε σχεδόν σε μηδενικά ληξιπρόθεσμα, τηρώντας τους νόμους της ΕΕ, που προβλέπουν πληρωμή σε 60 ημέρες. «Ο ΕΟΠΥΥ είναι ήδη σε επικοινωνία με το Γενικό Λογιστήριο του Κράτους, προκειμένου να διαχωριστούν οι οφειλές εκείνες που οφείλονται στον Οργανισμό και εκείνες που δεν οφείλονται, επισήμανε σχετικά με τη σημαντική διευκρίνιση για τη διαδικασία των ελέγχων. Ο πρόεδρος του ΕΟΠΥΥ αναφέρθηκε και στην ενίσχυση του προϋπολογισμού με περίπου 100 εκατ. ευρώ, από τη σύν-

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2018

δεσή του με το ΑΕΠ. Σε γενικές γραμμές, θα μοιραστούν μεταξύ φαρμάκου και ιδιωτών παρόχων. «Οι μεγαλύτερες ανάγκες είναι στη νοσοκομειακή περίθαλψη, επομένως εκεί εκτιμάμε ότι θα πρέπει να γίνει η μεγαλύτερη παρέμβαση» διευκρίνισε. Κατά τον κ. Μπερσίμη, το clawback μειώθηκε πολύ σε ιδιώτες παρόχους από τότε που μπήκε η τελική εκκαθάριση. «Επρόκειτο για μείωση κατά 10% σε έναν χρόνο. Σε όλους τους άλλους παρόχους υπάρχει μεμονωμένη αύξηση (2015-16), που τεκμηριώνονται στην κάλυψη των περιστατικών». Ο πρόεδρος του ΕΟΠΥΥ αναφέρθηκε και στη μείωση που ακολούθησε τις νέες συμβάσεις του 2017, ενώ στο φάρμακο, κατά τον κ. Μπερσίμη, «υπάρχει αυξητική μείωση, καθώς εισήλθαν πολλά νέα φάρμακα τη δεδομένη περίοδο». Εκτίμησε δε ότι πρέπει να λήξει ο πρόχειρος λογιστικός έλεγχος σε όλα τα επίπεδα, καθώς θα βοηθήσει και τις διοικήσεις να κάνουν καλύτερη κατανομή πόρων. Στην ανάπτυξη του ελληνικού συστήματος DRG στο ΕΣΥ, που αποτελεί ένα διαφορετικό μοντέλο υπολογισμού του κόστους των παρεχόμενων υπηρεσιών από τα δημόσια νοσοκομεία, αναφέρθηκε ο Φίλιππος Ταραντίλης, διευθύνων σύμβουλος του Ελληνικού Ινστιτούτου DRG. Όπως εξήγησε, επιλέχθηκε το ελληνικό σύστημα να στηριχθεί στο γερμανικό, που

στηρίχθηκε στο αυστραλιανό. «Υπάρχουν προϋποθέσεις και στοιχήματα για την εφαρμογή των DRGs» ανέφερε, σημειώνοντας ότι θα πρέπει να αξιοποιήσουμε τα ήδη διαθέσιμα δεδομένα, αλλά να αξιοποιηθούν και οι διαγνώσεις και οι ιατρικές πράξεις. Δήλωσε δε ότι είναι έτοιμη η κωδικοποίηση, ενώ το πρώτο στάδιο του πρότζεκτ, η πιλοτική εφαρμογή και προσαρμογή στην ελληνική πραγματικότητα, θα διαρκέσει περίπου έναν χρόνο. Στα 18 δημόσια νοσοκομεία που θα εφαρμοστεί πιλοτικά το νέο σύστημα γίνεται προσπάθεια να ενταχθούν και ιδιωτικές κλινικές. «Ταυτόχρονα, θεσμοθετούμε εσωτερικές διαδικασίες, πληροφοριακά συστήματα, είμαστε και σε φάση μετεγκατάστασης» ανέφερε, ενώ σε 10 μέρες θα είναι έτοιμη η web εφαρμογή για εκπαίδευση και συλλογή δεδομένων.

«Πρέπει επειγόντως να περάσουμε στην αμοιβή με βάση την παραγωγή και να μη χρηματοδοτούμε αυτό που αγοράζουμε, τους προμηθευτές» ανέφερε, από την πλευρά της, η Αναστασία Μπαλασοπούλου, διοικήτρια του ΓΝΑ «Ιπποκράτειο». Σε ό,τι αφορά τα DRGs «το θέμα είναι αν αυτοί που βρίσκονται στη διοίκηση μπορούν να αναγνώσουν τα data». «Απαιτούνται προσαρμογές σε επιμέρους συστήματα. Πιο δύσκολη φάση θα είναι εκείνη της κοστολόγησης για την οποία υπάρχουν συστήματα. Εμείς το έχουμε ήδη κάνει» εκτίμησε και πρόσθεσε ότι «πιο δύσκολο θα είναι οι γέφυρες μεταξύ των συστημάτων και τα στελέχη να μπορούν να τα αναγνώσουν. Εκεί παίζει ρόλο ο μηχανισμός των DRGs, πώς θα τα αναγνώσει, όχι τόσο πώς θα τα χειριστεί το νοσοκομείο».

Μάρκος Ολλανδέζος

ΔΙΕΥΘΥΝΤΉΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΏΝ ΘΕΜΆΤΩΝ, ΠΑΝΕΛΛΉΝΙΑ ΈΝΩΣΗ ΦΑΡΜΑΚΟΒΙΟΜΗΧΑΝΊΑΣ

τις διαχρονικές αστοχίες της φαρμακευτικής πολιτικής και στο ασφυκτικό περιβάλλον στο οποίο δραστηριοποιούνται οι ελληνικές εταιρείες φαρμάκου αναφέρθηκε, από το βήμα του συνεδρίου, ο Μ. Ολλανδέζος. Παρουσίασε, παράλληλα, τις προτάσεις της ελληνικής φαρμακοβιομηχανίας για τη διασφάλιση της λειτουργίας της φαρμακευτικής αγοράς, την

Πρέπει να τεθούν ελάχιστα όρια ανατιμολόγησης για τη διασφάλιση της κυκλοφορίας των παλαιότερων καταξιωμένων φαρμάκων, Μ. Ολλανδέζος

έγκαιρη πρόσβαση των ασθενών σε κάθε απαραίτητη θεραπεία, αλλά και την αξιοποίηση της αναπτυξιακής δυναμικής της εγχώριας παραγωγής φαρμάκων. Μια βασική παρέμβαση στο επίπεδο της φαρμακευτικής πολιτικής, όπως επισήμανε, αφορά στον δικαιότερο επιμερισμό των επιστροφών (clawback), μέσω του επιμερισμού του ενιαίου κλειστού προϋπολογισμού ανά κατηγορία φαρμάκων (οn patent, φάρμακα Ν. 3816, υπόλοιπη απροστάτευτη αγορά). Ως προς το θέμα της τιμολόγησης, ο κ. Ολλανδέζος τόνισε την ανάγκη να τεθούν ελάχιστα όρια ανατιμολόγησης για τη διασφάλιση της κυκλοφορίας των παλαιότερων καταξιωμένων φαρμάκων, τα οποία σήμερα αποδεκατίζονται λόγω του συνδυασμού των υπερβολικών μειώσεων τιμών και των δυσβάστακτων υποχρεωτικών εκπτώσεων και επιστροφών. Ο εκπρόσωπος της ΠΕΦ ζήτησε, επίσης, την υιοθέτηση συνοπτικών διαδικασιών για την ταχεία ένταξη των γενοσήμων σε καθεστώς αποζημίωσης και να καθοριστούν ξεκάθαροι κανόνες για την αξιολόγηση των προϊόντων οριακής καινοτομίας που αναπτύσσονται από ελληνικές φαρμακοβιομηχανίες.

ΡΕΠΟΡΤΑΖ

Σπύρος Αλεξανδράτος

HEAD OF CONSULTING & SERVICES, IQVIA GREECE

ια ολιστική προσέγγιση που θα μπορούσαν να υιοθετήσουν οι φαρμακευτικές εταιρείες ώστε να μετασχηματίσουν την πολυκαναλική τους επικοινωνία με τους επαγγελματίες υγείας παρουσίασε, από το βήμα του PHC’18, ο Σπ. Αλεξανδράτος. Η προσέγγιση αυτή περιλαμβάνει τέσσερις κύριες φάσεις και βασίζεται σε έξι διαστάσεις. Η πρώτη φάση αφορά στη χαρτογράφηση της υφιστάμενης κατάστασης, η δεύτερη φάση στον σχεδιασμό της μελλοντικής κατάστασης, η τρίτη φάση στον ορισμό του χάρτη πορείας και η τέταρτη φάση στην υλοποίηση. «Οι βασικές διαστάσεις που διέπουν έναν τέτοιο μετασχηματισμό είναι: η στρατηγική, η οργάνωση & οι δεξιότητες, οι διαδικασίες, το segmentation των

επαγγελματιών υγείας & το περιεχόμενο της επικοινωνίας, η μέτρηση & οι δείκτες αποτελεσματικότητας και, τέλος, τα εργαλεία & η τεχνολογία» εξήγησε. Ως παραδείγματα τέτοιων ενεργειών ο κ. Αλεξανδράτος αναφέρθηκε σε δύο έργα που υλοποίησε το Συμβουλευτικό Τμήμα της IQVIA. Το πρώτο αφορούσε στη χαρτογράφηση της υφιστάμενης ωριμότητας της πολυκαναλικής προσέγγισης των φαρμακευτικών εταιρειών στην Ελλάδα και σε άλλες πέντε χώρες της Ανατολικής Ευρώπης, ενώ το δεύτερο αφορούσε στις στάσεις και προτιμήσεις των επαγγελματιών υγείας όσον αφορά στα κανάλια επικοινωνίας των φαρμακευτικών εταιρειών, ιδιαιτέρως στις στάσεις και προτιμήσεις τους όσον αφορά στα ηλεκτρονικά κανάλια.

Γ’ ΣΤΡΟΓΓΥΛΟ ΤΡΑΠΕΖΙ

Φαρμακευτική πολιτική

τομέας του φαρμάκου είναι εκείνος στον οποίο εφαρμόστηκαν τα περισσότερα μνημονιακά μέτρα. Όμως η κατανάλωση φαρμάκων δεν έχει μειωθεί και οι δαπάνες παραμένουν εκτός ελέγχου, με αποτέλεσμα οι φαρμακοβιομηχανίες να καλούνται φέτος να «επιστρέψουν» περίπου 1,1 δισ. ευρώ. Έχοντας αναγνωρίσει το πρόβλημα, η Αριστοτέλους υλοποιεί συγκεκριμένα μέτρα. Το περίγραμμα της νέας φαρμακευτικής πολιτικής έδωσε, από το βήμα του PHC’18, ο γενικός γραμματέας του Υπουργείου Υγείας.

Το νοσοκομειακό clawback έχει υπερβεί το 45%, κι αυτό δεν είναι συνυπευθυνότητα, Ι. Βλόντζος 70

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2018

Σύμφωνα με τον Γιώργο Γιαννόπουλο, γενικό γραμματέα του Υπουργείου Υγείας, για το 2019 προβλέπεται μια ενίσχυση της νοσοκομειακής φαρμακευτικής δαπάνης κατά 45 εκατ. ευρώ (βάσει της σύνδεσης του προϋπολογισμού με το ΑΕΠ), που θα μειώσει το clawback. «Η υπέρβαση είναι γύρω στα 220 εκατ. ευρώ και, συνεπώς, με την οικονομική ενίσχυση το clawback μειώνεται κατά 1/4» σημείωσε. Παράλληλα, επανέλαβε πως αναμένεται να νομοθετηθεί η κατάργηση της β’ ανατιμολόγησης, συγκρατώντας με αυτόν τον τρόπο τις τιμές στα ίδια επίπεδα. Διαφοροποιήσεις, επίσης, αναμένονται στη διαδικασία της τιμολόγησης αυτής καθαυτή. Όπως ανέφερε ο κ. Γιαννόπουλος, εξετάζεται το σενάριο η τιμολόγηση να γίνεται βάσει ενός καλαθιού χωρών-μελών της ευρωζώνης (χωρίς να διευκρινίζει ποιες κατηγορίες φαρμάκων θα αφορά). Στις αλλαγές έρχεται να προστεθεί, όμως, και η θέσπιση κατώτερης τιμής βάσει του κόστους ημε-

ρήσιας θεραπείας. «Στον εξορθολογισμό αυτού του πλαισίου θα συμβάλει η ομογενοποίηση της τιμής των ίδιων γενοσήμων» τόνισε ο ΓΓ, προσθέτοντας πως στη συζήτηση έχει τεθεί και το πώς θα διαμορφώνεται η τιμή του γενοσήμου όταν χάνεται η τιμή του πρωτοτύπου κ.λπ. Επιπλέον, αναμένεται να επικαιροποιηθούν 10 από τα 51 πρωτόκολλα που έχουν ανέβει στην ηλεκτρονική συνταγογράφηση. Ο κ. Γιαννόπουλος αναφέρθηκε και στην πρόταση της Αριστοτέλους για θέσπιση κλειστών προϋπολογισμών ανά θεραπευτική κατηγορία. Ξεκαθάρισε, όμως, πως οι όποιες αλλαγές δεν πρόκειται να συνοδευτούν από αύξηση της φαρμακευτικής δαπάνης, αλλά θα ενταχθούν στο πλαίσιο του 1.945 δισ. ευρώ. Ακόμη, επανεξετάζεται το rebate 25% στα νέα φάρμακα. «Υπάρχει ένα θέμα δίκαιης κατανομής του clawback» συμπλήρωσε, σημειώνοντας πως η Αριστοτέλους θα φέρει ένα ολοκληρωμένο νομοθέτημα. Από την πλευρά του, ο Αντώνης Καρόκης, διευθυντής Εταιρικών Υποθέσεων της MSD Ελλάδος, επισήμανε την ανάγκη αύξησης της φαρμακευτικής δαπάνης, φέρνοντας στη συζήτηση τα στοιχεία του ΟΟΣΑ σύμφωνα με τα οποία στην Ελλάδα μειώθηκε το προσδόκιμο ζωής και αυξήθηκε η βρεφική θνησιμότητα. «Για τις φαρμακευτικές εταιρείες απαραίτητα είναι τα μητρώα ασθενών, για να γνωρίζουμε τι αποζημιώνουμε, και η ηλεκτρονική συνταγογράφηση με φίλτρα» πρόσθεσε ο Ιωάννης Βλόντζος, πρόε-

δρος & διευθύνων σύμβουλος της Merck Hellas, αντιπρόεδρος ΣΦΕΕ και μέλος ΔΣ PIF. Ακόμη, αναφέρθηκε στην πρόβλεψη της συνυπευθυνότητας στον επιμερισμό της υπέρβασης της δαπάνης. «Στο νοσοκομειακό φάρμακο, το clawback έχει υπερβεί το 45%. Αυτό δεν είναι συνυπευθυνότητα» σημείωσε, προτείνοντας το νοσοκομειακό συνταγολόγιο. Το μέτρο απέρριψε ο πρόεδρος της Επιτροπής ΗΤΑ, Δημήτρης Κούβελας, κρίνοντας δύσκολη την υλοποίησή του. Αναφερόμενος στο έργο της Επιτροπής, σημείωσε πως έχει συνεδριάσει 14 φορές από τη σύστασή της, εξετάζοντας περισσότερα από 60 φάρμακα, ενώ έχει αποστείλει 10 φακέλους στην επιτροπή διαπραγμάτευσης. «Θα πρέπει να προχωρήσουμε ταχύτερα σε αξιολογήσεις που αντιμετωπίζουν γραφειοκρατικά προβλήματα» εκτίμησε σχετικά, σημειώνοντας πως το διοικητικό κομμάτι πάει πολύ αργά. Την απουσία διαβούλευσης με τους ασθενείς για τη λήψη αποφάσεων στο φάρμακο παρατήρησε ο Γιώργος Καλαμίτσης, πρόεδρος του Συλλόγου Ασθενών Ήπατος «Προμηθέας», χρησιμοποιώντας το παράδειγμα των εμβολίων. «Οι επιτροπές του υπουργείου για τα φάρμακα δεν έχουν αυτήν τη συναίνεση» υπογράμμισε. «Είναι μεγάλη δοκιμασία για το πολιτικό μας σύστημα» σχολίασε ο Σάκης Παπαδόπουλος, βουλευτής ΣΥΡΙΖΑ και τομεάρχης Υγείας, σημειώνοντας ότι άμεσα η διακομματική καλεί τους συλλόγους ασθενών πάνω στη βάση των δικών τους σκέψεων.

Από αριστερά: Δημήτρης Κούβελας, MD, BPharm, PhD, Καθηγητής Κλινικής Φαρμακολογίας ΑΠΘ & Πρόεδρος Επιτροπής Αξιολόγησης και Αποζημίωσης Φαρμακευτικών Προϊόντων Ανθρώπινης Χρήσης, Γιώργος Γιαννόπουλος, Γενικός Γραμματέας Υπουργείου Υγείας, Αντώνης Καρόκης, Διευθυντής Εταιρικών Υποθέσεων MSD Ελλάδας, Γιώργος Καλαμίτσης, Πρόεδρος ΔΣ Σύλλογος Ασθενών Ήπατος Ελλάδος «Προμηθέας», Ιωάννης Βλόντζος, Πρόεδρος-Διευθύνων Σύμβουλος Ελλάδος και Κύπρου Merck Hellas AE, Αντιπρόεδρος ΣΦΕΕ & Μέλος ΔΣ PhRMA Innovation Forum, Σάκης Παπαδόπουλος, Βουλευτής Τρικάλων, Ειδικός Παθολόγος & Τομεάρχης Υγείας ΚΟ ΣΥΡΙΖΑ.

ΡΕΠΟΡΤΑΖ

Γιώργος Κοντοστόλης

ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΌΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΉΣ, ΌΜΙΛΟΣ AFFIDEA ΕΛΛΆΔΟΣ

ε «σύμμαχο» τη Xerox Hellas απαντά στις προκλήσεις του ψηφιακού μετασχηματισμού η Affidea Greece. Η εταιρεία, που δραστηριοποιείται εδώ και 13 χρόνια στην ελληνική επικράτεια, διαθέτει ένα μοναδικό δίκτυο διαγνωστικών κέντρων και μονάδων θεραπείας. Η συνεργασία του Ομίλου με τη Xerox αφορά στον τομέα της διαχείρισης των εκτυπώσεων της Affidea, καθώς και στην παραγωγή μάρκετινγκ και προωθητικών υλικών. «Μετά από ένα αναλυτικό assessment της υφιστάμενης κατάστασης της Affidea, η εξειδικευμένη ομάδα της Xerox δημιούργησε μια tailor made λύση για τις εκτυπωτικές ανάγκες της Affidea» ανέφερε ο Γ. Κοντοστόλης. Συγκεκριμένα, τα Managed

Print Services της Xerox πρόσφεραν τις κατάλληλες συνθήκες ώστε η Affidea να μειώσει τα κόστη της, να απλοποιήσει τις ροές εργασίας της και να αυξήσει την παραγωγικότητά της με απόλυτη ασφάλεια και ευελιξία. Παράλληλα, η ανάθεση της διαχείρισης και παραγωγής των προωθητικών υλικών της στη Xerox βοήθησε την Affidea να εξασφαλίσει σταθερή ποιότητα στα παραγόμενα υλικά, οικονομίες κλίμακας και αξιόπιστη παράδοση. «Η στρατηγική συνεργασία των δύο εταιρειών μπορεί να αναπτυχθεί περαιτέρω με τη χρήση προηγμένων λογισμικών και εφαρμογών που απλοποιούν την εργασία και βοηθούν μικρές και μεγάλες εταιρείες να εργάζονται πιο γρήγορα και πιο αποδοτικά» συμπλήρωσε ο κ. Κοντοστόλης.

Etienne Vallée

EUROPE RADIOPHARMACY PRODUCT MANAGER, GE HEALTHCARE

α ψηφιακά «εργαλεία» της GE Healthcare για την απλοποίηση της παραγωγής των ραδιοϊσοτόπων που χρησιμοποιούνται στην ακτινοθεραπεία για τη μείωση του κόστους εξοπλισμού και λειτουργίας παρουσίασε στο συνέδριο ο Et. Vallée. «Δεδομένου του ότι εισήχθη στην κλινική ρουτίνα κατά την αλλαγή των ετών 2000, η απεικόνιση PET/CT αναπτύσσεται συνεχώς, με γνώμονα τη γήρανση του πληθυσμού, την αύξηση του αριθμού των καρκίνων και την ευρύτερη χρήση της απεικόνισης PET με νέους ιχνηθέτες. Η κύρια πρόκληση στην παραγωγή και διανομή των ραδιοϊσοτόπων που χρησιμοποιούνται στην ακτινοθεραπεία είναι η σύντομη ζωή των ισοτόπων» ανέφερε. Αυτό, όπως εξή-

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2018

γησε, έχει ως αποτέλεσμα τη δημιουργία ενός δικτύου παραγωγής για την προμήθεια των ραδιοϊσοτόπων που απαιτούνται για την κλινική σάρωση, σε μια δεδομένη περιοχή. «Με τη χρήση της ψηφιακής “λύσης” TRACERcenter VIP, που μπορεί να χρησιμοποιήσει ο ίδιος ο πυρηνικός γιατρός, οι προαναφερόμενες διαδικασίες απλουστεύτηκαν στην GE, και μάλιστα με μικρότερο κόστος επένδυσης και λειτουργίας» τόνισε ο κ. Vallée. Καταλήγοντας, εκτίμησε πως η ανάπτυξη της απεικόνισης PET/ CT έχει πολύ «μέλλον» ακόμα. «Θα συνεχιστεί και την επόμενη δεκαετία και θα επεκταθεί στη Θεραποδιαγνωστική» είπε χαρακτηριστικά.

Κωνσταντίνος Πανουτσόπουλος

HEALTHCARE CONSULTING MANAGER, ROCHE DIAGNOSTICS, HELLAS

ε Υπηρεσίες Συμβουλευτικής Υγείας «απαντά» στις προκλήσεις που αντιμετωπίζουν τα νοσοκομεία στην πορεία τους για αποδοτική λειτουργία, αειφόρο ανάπτυξη και μετασχηματισμό της υγειονομικής φροντίδας η Roche. «Οι σύμβουλοι Υγείας της Roche, αξιοποιώντας δεδομένα συγκριτικής αξιολόγησης από χιλιάδες ιδρύματα παγκοσμίως, εφαρμόζουν βέλτιστες διεθνείς πρακτικές, ώστε να αποκαλυφθούν ευκαιρίες που συνήθως παραβλέπονται και παράγουν οφέλη για τον Οργανισμό όσον αφορά στις περιοχές: ανθρώπινο δυναμικό, ποιότητα, χρόνο, ανάπτυξη και κόστος» ανέφερε ο Κ. Πανουτσόπουλος. Ο στόχος, όπως σημείωσε, είναι τριπλός: η εφαρμογή καινοτόμων τεχνολογικών λύσεων, που βελτιστοποιούν τις διαδικασίες μεγιστοποιώντας την παραγόμενη αξία του Οργανισμού, η υλοποίηση

πλάνου δράσης που ευθυγραμμίζεται με τους στρατηγικούς στόχους και η εισαγωγή καινοτόμων διαγνωστικών εργαλείων για τη βελτίωση των εκβάσεων υγείας των ασθενών και συγχρόνως τη μείωση του κόστους υγειονομικής φροντίδας. Ενδεικτική είναι η βελτιστοποίηση του κλινικού «μονοπατιού» των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια στο νοσοκομείο Juan Ramόn Jiménez της Ισπανίας, η οποία επέφερε ετήσια εξοικονόμηση 1,5 εκατ. ευρώ για το νοσοκομείο, μείωση του ποσοστού των επανεισαγωγών κατά 64% και μείωση του ποσοστού επισκέψεων στα επείγοντα περιστατικά από 17% σε 4%. Στη χώρα μας, αντίστοιχα, οι Υπηρεσίες Συμβουλευτικής της Roche Diagnostics βρήκαν εφαρμογή στην Κλινική «Άγιος Λουκάς», καθιστώντας πιο αποδοτική τη λειτουργία Παραλαβής των Κεντρικών Εργαστηρίων.

Δ’ ΣΤΡΟΓΓΥΛΟ ΤΡΑΠΕΖΙ

Νέες τεχνολογίες στην Υγεία

νεξάντλητη «πηγή» τόσο λύσεων για τη βελτίωση της πρόσβασης σε υπηρεσίες υγείας όσο και εξοικονομήσεων, οι νέες τεχνολογίες εφαρμόζονται δειλά-δειλά και στην Υγεία στη χώρα μας, με πρωτοπόρο τον ΕΟΠΥΥ, που τα τελευταία χρόνια αξιοποιεί τεχνικά και ψηφιακά «εργαλεία» όλο και περισσότερο. Παρ’ όλα αυτά, η Ελλάδα παραμένει ουραγός στη χρήση νέων τεχνολογιών στην Υγεία. Θέμα το οποίο αποτέλεσε αντικείμενο συζήτησης στο Δ’ πάνελ του PHC’18. Σύμφωνα με τον Θεοφάνη Ρηγάτο, προϊστάμενο της Διεύθυνσης Στρατηγικού Σχεδιασμού του ΕΟΠΥΥ, «έχουν γίνει φοβερά έργα στον ΕΟΠΥΥ». Χαρακτηριστικά, αναφέρθηκε στον real time έλεγχο των υποβολών, που εφαρμόζεται ήδη πιλοτικά σε 5 κλινικές και λειτουργεί κανονικά, στο μητρώο για τα ιατροτεχνολογικά προϊόντα και στον Ασφαλιστικό Φάκελο, στον οποίο ο πολίτης μπορεί να δει και να απορρίψει παροχές, καθώς επίσης και να εκτυ-

πώσει βεβαιώσεις που σχετίζονται με τον ΕΟΠΥΥ. «Ο πολίτης θα πρέπει να συμμετέχει και να μιλά για το τι βρήκε στον φάκελό του» τόνισε σχετικά. Ειδική περίπτωση για τον κ. Ρηγάτο αποτελεί η ψηφιακή εξέλιξη των νοσοκομείων, όπου τα πράγματα προχωρούν πιο αργά. Στα βασικά εμπόδια των προσπαθειών συνολικής ψηφιοποίησης ο Ειδικός Συνεργάτης του Υπουργού Υγείας, Γιώργος Στεφανόπουλος, «βλέπει» την απουσία της κωδικοποίησης και της έννοιας της διαλειτουργικότητας. Όπως διευκρίνισε, βέβαια, «το 40% των ολοκληρωμένων πληροφοριακών συστημάτων έχουν παραδοθεί». Ο κ. Στεφανόπουλος σημείωσε χαρακτηριστικά ότι 5 νέα έργα είναι σε εξέλιξη, μεταξύ των οποίων ο φάκελος ασθενούς και το σύστημα της αιμοδοσίας. Όπως ανέφερε, δυσκολίες αναμένεται να συναντήσουν, για παράδειγμα, τα μικρά διαγνωστικά εργαστήρια για την ηλεκτρονική διαχείριση των εξετάσεων. Επισήμανε

ΡΕΠΟΡΤΑΖ

Από αριστερά: Κωνσταντίνος Πανουτσόπουλος, Healthcare Consulting Manager Roche Diagnostics Hellas, Κωνσταντίνος Καγγελίδης, Πρόεδρος ΔΣ ΣΕΠΒΕ & Γεν. Διευθυντής «Γνώμων» Πληροφορικής, Γιώργος Στεφανόπουλος, Ειδικός Σύμβουλος ΓΓΔΥ, Θεοφάνης Ρηγάτος, Προϊστάμενος Διεύθυνσης Στρατηγικού Σχεδιασμού ΕΟΠΥΥ, Δημήτρης Κουναλάκης, MD, MSc, PhD, Γενικός Ιατρός.

δε πως στην ηλεκτρονική συνταγογράφηση, που ήταν ένα μεγάλο βήμα, «ένα μέρος της διόρθωσης είναι το ότι η πληροφορία καταγράφεται, αλλά δεν φτάνει». Ο κ. Στεφανόπουλος αναφέρθηκε και στη σύνδεση του «Ευαγγελισμού» και του «Λαϊκού» Νοσοκομείου με το Ενιαίο Πληροφοριακό Σύστημα Μονάδων Υγείας. «Η ευφυΐα και η λειτουργικότητα θα μπορούσε να είναι πολύ καλύτερη. Όμως, επειδή οι πόροι δεν βρίσκονται εύκολα, πρέπει να πάρεις μια απόφαση» διευκρίνισε. «Ξεκινώντας από τα 2 εκατ. ευρώ, θεωρώ ότι είναι ένα έργο βάσης» πρόσθεσε. Για τον Kωνσταντίνο Καγγελίδη, πρόεδρο του Συνδέσμου Επιχειρήσεων Πληροφορικής Βορείου Ελλάδος, ιδρυτή και COO της «Γνώμων» Πληροφορικής ΑΕ, η πληροφορική, γενικά, είναι πολύ χαμηλά στην ατζέντα. Εκτίμησε δε ότι η αγορά πρέπει να φιλελευθεροποιηθεί. «Γιατί να

Οι γιατροί δεν εναντιώθηκαν στην ηλεκτρονική συνταγογράφηση, αλλά στα προβλήματα των συστημάτων, Δ. Κουναλάκης 74

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2018

παίρνουμε κεντρικές αποφάσεις σαν κοινωνία γι’ αυτά τα θέματα;» διερωτήθηκε, προσθέτοντας: «Ας κριθεί κάθε διοικητής. Φτιάχνουμε δικά μας έργα και δεν αφήνουμε τους μικρούς να λειτουργήσουν σε αυτό το οικοσύστημα». Κατά τον ίδιο, τα δεδομένα υγείας θα έπρεπε να τα παίρνει ο ΕΟΠΥΥ. Παράλληλα, χρειάζεται επένδυση στην τεχνολογία, στην εξειδίκευση, καλύτερη διαχείριση των πόρων. «Εμείς δίνουμε λύσεις σε αγορές όπως το εξωτερικό (Μάλτα, Ιταλία κ.λπ.). Ο ανταγωνισμός αυτών των χωρών θα μας ξεπεράσει και η χώρα θα υποφέρει» κατέληξε. «Η πληροφορία υπάρχει για να τυπωθεί. Ηλεκτρονική για να περάσει σε ένα άλλο σύστημα δεν υπάρχει παρά μόνο στα νοσοκομεία» ανέφερε, από τη δική του πλευρά, ο Δημήτρης Κουναλάκης, γενικός γιατρός. Όπως εξήγησε, οι γιατροί δεν εναντιώθηκαν στην ηλεκτρονική συνταγογράφηση, αλλά στα προβλήματα των συστημάτων. Βασικό «αγκάθι» για τον κ. Κουναλάκη είναι το ότι «δεν υπάρχει εθνική στρατηγική». «Είναι τρεις με τέσσερις εταιρείες στην Ελλάδα για τη διαχείριση των αποτελεσμάτων των διαγνωστικών εξετάσεων. Αυτοί δεν έχουν κληθεί να καθίσουν στο ίδιο τραπέζι και να αποφασίσουν για μια κοινή κωδικοποίηση» σημείωσε. Για τον Κ. Πανουτσόπουλο, τα συνεργαζόμενα τμήματα των νοσοκομείων θα πρέπει να παράσχουν τις πληροφορίες, για να βλέπουμε αν η εφαρμογή είναι επιτυχής ή όχι. Γι’ αυτό, εξήγησε, εδώ η διαλειτουργικότητα των συστημάτων και η χαρτογράφηση των διαδικασιών είναι πολύ σημαντικές.•••

χορηγοί

Μας εμπιστεύονται γιατί... No1 σε αυθημερόν διακινήσεις Άμεση επιστροφή αντικαταβολών και εισπράξεων Ειδικές εξυπηρετήσεις ανάλογα με τις ανάγκες κάθε πελάτη Μεταφορές ευπαθών αποστολών (βλαστοκύτταρα, ξηρός πάγος, εμβόλια, κ.λπ.)

ΤΑΧΥΔΕΜΑ ΕΛΛΑΣ ΚΕΝΤΡΙΚΑ ΓΡΑΦΕΙΑ: ΚΟΥΡΤΙΔΟΥ 181, 11143 ΑΘΗΝΑ • Τηλ.: 2102512000 • www.tachydema.gr

Μας εμπιστεύονται τα μεγαλύτερα ονόματα της Ελληνικής οικονομίας!

ΓΕΝΙΚΗ ΑΔΕΙΑ ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ: Ε.Ε.Τ.Τ. Α.Μ.: 16-063

ΑΝAΛΥΣΗ

[BLOOMBERG TICKER: PHIA:NA] [REUTERS TICKER: PHG.AS]

Τιμή Μετοχής 27 Ιουλίου 2018 38,14 Χρηματιστήριο Euronext (σε Ευρώ)

PHILIPS NV Εισηγμένη στο Χρηματιστήριο Euronext, Άμστερνταμ, Ολλανδία

Αρ. Μετοχών (σε εκατ.) 931,46

Βασικός κλάδος δραστηριότητας: Τεχνολογίες και εξοπλισμός κλάδου υγείας

Χρ. Αξία (σε εκατ. €) 35.521,07 Μέσος Ημ. Όγκος Συν. 3.027.212 (52 εβδ.)

ΣΥΝΟΠΤΙΚΌ ΠΡΟΦΊΛ ΕΤΑΙΡΕΊΑΣ

Συντελεστής Beta 1,005

Ο Όμιλος Koninklijke Philips NV αποτελεί έναν ολλανδικό όμιλο επιχειρήσεων, με έμφαση στην ανάπτυξη τεχνολογιών κυρίως για τον κλάδο της υγείας παγκοσμίως. Οι τομείς δραστηριοποίησης του Ομίλου Philips αποτελούνται από τους ακόλουθους (βάσει της αντίστοιχης αγγλικής ορολογίας): Personal Health businesses, Diagnosis & Treatment businesses, Connected Care & Health Informatics businesses, HealthTech Other/Legacy Items. Όγκος συν/γών

Απόδ. 12-Μ 20,75%

5.000.000

20,00

4.000.000

15,00

3.000.000

10,00

2.000.000

5,00

1.000.000

0,00

0 28/6/2018

6.000.000

25,00

28/5/2018

7.000.000

30,00

28/11/2017

35,00

28/10/2017

8.000.000

28/7/2017

(ΣΕ ΕΥΡΩ ΚΑΙ ΣΕ ΤΕΜΆΧΙΑ ΑΝΤΊΣΤΟΙΧΑ)

9.000.000

40,00

28/9/2017

ΠΟΡΕΊΑ & ΌΓΚΟΣ ΣΥΝΑΛΛΑΓΏΝ ΤΗΣ ΜΕΤΟΧΉΣ ΤΕΛΕΥΤΑΊΕΣ 52 ΕΒΔΟΜΆΔΕΣ

Πηγή: Χρηματιστήριο Διαπραγμάτευσης

45,00

28/8/2017

Πηγή: Η Εταιρεία, Χρηματιστήριο Διαπραγμάτευσης.

Τιμή Μετοχής (€)

28/4/2018

Απόδ. 6-Μ 23,81%

28/3/2018

Απόδ. 1-Μ 5,36%

28/2/2018

Χαμ. 52 εβδ. (€) 28,97

28/1/2018

Μέγ. 52 εβδ. (€) 38,24

28/12/2017

Στατιστικά Στοιχεία

Πηγή: FACTSET, υπολογισμοί VRS

30 25 27,3

20 21,4

ΙΣΤΟΡΙΚΟΊ ΔΕΊΚΤΕΣ P/E ΣΕ ΣΎΓΚΡΙΣΗ ΜΕ ΤΟΥΣ ΔΕΊΚΤΕΣ ΤΗΣ ΑΓΟΡΆΣ (X)

22,3

16,5

15,0

14,4

AEX P/E 2018

STOXX 600 P/E 2018

10 5 0

Μετοχή 2017 P/E

Μετοχή 2018 P/E

Μετοχή Trailing P/E

Κλαδικό P/E 2018

Η πληροφόρηση που περιλαμβάνεται στο παρόν έγγραφο βασίζεται σε δεδομένα που έχουν ληφθεί από αναγνωρισμένες στατιστικές υπηρεσίες, δημοσιευμένες αναφορές ή πληροφορίες, ή άλλες πηγές που θεωρούνται αξιόπιστες. Ωστόσο, η πληροφόρηση αυτή δεν έχει εξακριβωθεί από τη VRS και η VRS δεν παραθέτει δηλώσεις για την ακρίβεια και την πληρότητά της. Η πληροφόρηση αλλά και οποιαδήποτε δηλωθείσα άποψη δεν αποτελούν προσφορά για πώληση ή πρόταση για προσφορά πώλησης οποιωνδήποτε μετοχών, δικαιωμάτων προτίμησης, μετατρέψιμων αξιόγραφων ή δικαιωμάτων προαίρεσης των «καλυπτόμενων εταιρειών» σε οποιαδήποτε περίπτωση.

Εξειδικευμένοι Χρηματοοικονομικοί Σύμβουλοι στη Δημιουργία Εταιρικής Α ξ ί α ς κ α ι σ τ ο υ ς Το μ ε ί ς τ ω ν Ε ξ α γ ο ρ ώ ν & Σ υ γ χ ω ν ε ύ σ ε ω ν . Έ τ ο ς Ί δ ρ υ σ η ς : 2 0 0 2

VALUATION & RESEARCH SPECIALISTS (VRS) - www.vrs.gr Αιόλου 104, Αθήνα 10564 • Τηλ. 210 3219557, 698 3603160 • Email: info@valueinvest.gr

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2018

250

ΔΕΙΚΤΗΣ AEX

METOXH

200

Η ΠΟΡΕΊΑ ΤΗΣ ΜΕΤΟΧΉΣ ΣΕ ΣΎΓΚΡΙΣΗ ΜΕ ΤΟN ΔΕΊΚΤΗ (ΧΡΗΜΑΤΙΣΤΉΡΙΟ ΔΙΑΠΡΑΓΜΆΤΕΥΣΗΣ) ΤΕΛΕΥΤΑΊΑ 5 ΈΤΗ (ΒΆΣΗ = 100)

150

100

50 Πηγή: Χρηματιστήριο Διαπραγμάτευσης

0 29/7/2013

29/7/2014

29/7/2015

29/7/2016

29/7/2017

ΒΑΣΙΚΆ ΧΡΗΜΑΤΟΟΙΚΟΝΟΜΙΚΆ ΜΕΓΈΘΗ & ΔΕΊΚΤΕΣ ΠΕΡΊΟΔΟΣ 2012-2017 (Όμιλος, σε εκατ. Ευρώ) σε εκατ. Ευρώ

Πωλήσεις Mικτό ΚΠΦ ΚΜΦΔΜ P/Ε P/BV Κέρδος (x) (x)

2012 2013 2014 2015 2016 2017

24.788 23.329 21.391 24.244 17.422 17.780

9.409 9.688 8.206 9.856 7.938 8.180

784 1.661 185 623 1.034 1.377

226 1.169 415 645 1.448 1.657

157,2 30,4 85,6 55,1 24,5 21,4

3,2 3,2 3,3 3,0 2,8 3,0

EV / EBITDA (x)

ΔΑΝΕΙΑ/ΙΔΙΑ ΚΕΦΑΛΑΙΑ (x)

ROE %

24,1 15,1 46,0 28,8 20,2 17,8

0,41 0,35 0,38 0,49 0,45 0,39

2% 10% 4% 6% 12% 14%

Πηγή: Εταιρεία/Όμιλος.

ΔΕΊΚΤΕΣ ΚΕΦΑΛΑΊΟΥ ΚΊΝΗΣΗΣ ΠΕΡΊΟΔΟΣ 2012-2017 (Όμιλος, σε εκατ. Ευρώ) σε εκατ. Ευρώ Πωλήσεις Κόστος Πωλήσεων (χωρίς αποσβ.) Μικτό Περιθώριο Κέρδους % Καθαρά Κέρδη μφδμ Καθαρό Περιθώριο Κέρδους % Ταμειακά Διαθέσιμα Ημέρες Αποθεμάτων Ημέρες Αποθέματα Ημέρες Πελατών Ημέρες Πελάτες Ημέρες Προμηθευτών Ημέρες Προμηθευτές Operating Cycle Ημέρες Cash Cycle (Ταμειακός Κύκλος) Ημέρες

2012

2013

2014

2015

2016

2017

24.788 15.379 37,96% 226 0,9% 3.834 83 3.495 68 4.585 67 2.839 150 83

23.329 13.641 41,53% 1.169 5,0% 2.465 87 3.240 73 4.678 66 2.462 160 94

21.391 13.185 38,36% 415 1,9% 1.873 92 3.314 81 4.723 69 2.499 172 103

24.244 14.388 40,65% 645 2,7% 1.766 88 3.463 75 4.982 68 2.673 163 95

17.422 9.484 45,56% 1.448 8,3% 2.334 131 3.392 112 5.327 110 2.848 242 133

17.780 9.600 46,01% 1.657 9,3% 1.939 89 2.353 80 3.909 79 2.090 170 90

Πηγή: Εταιρεία/Όμιλος.

V R S - S F i T: Ε ξ ε ι δ ι κ ε υ μ έ ν ε ς Ε π ι σ τ η μ ο ν ι κ έ ς Μ ε τ α φ ρ ά σ ε ι ς . Έ τ ο ς Ί δ ρ υ σ η ς : 2 0 0 2

VRS – SFiT Αιόλου 104, Αθήνα 10564 • Τηλ. 210 3316358, 6945 851420 • Email: info@iraj.gr

ΓΓ ΊΊ Ν Ν ΕΕ ΤΤΕΕ ΣΣ ΥΥ ΝΝ Δ Δ ΡΡ Ο ΟΜ ΜΗ Η ΤΤ ΕΈ ΣΣ !!

Αλλάξτετην τηνελληνική ελληνικήαγορά αγοράΥγείας! Υγείας! Αλλάξτε Εγγραφείτε τώρα τώρα στο στο Ph.B Ph.B (Pharma (Pharma&&Health HealthBusiness) Business) Εγγραφείτε !! ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΗΤΗ ΣΥΝΔΡΟΜΗΤΗ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ - ΘΕΣΗ ΣΤΗΝ ΕΤΑΙΡΙΑ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ - ΘΕΣΗ ΣΤΗΝ ΕΤΑΙΡΙΑ

ΕΤΑΙΡΙΑ ΕΤΑΙΡΙΑ

ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ* ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ*

ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ ΣΥΝΔΡΟΜΗΣ* ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ ΣΥΝΔΡΟΜΗΣ* ΟΔΟΣ ΟΔΟΣ

Τ.Κ. Τ.Κ.

ΠΕΡΙΟΧΗ ΠΕΡΙΟΧΗ

ΠΟΛΗ ΠΟΛΗ

ΧΩΡΑ ΧΩΡΑ

ΤΗΛ. ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΤΗΛ. ΕΡΓΑΣΙΑΣ

E-MAIL E-MAIL

ΤΗΛ. ΟΙΚΙΑΣ ΤΗΛ. ΟΙΚΙΑΣ

ΚΙΝΗΤΟ ΚΙΝΗΤΟ

FAX FAX

ΑΦΜ* ΑΦΜ*

ΔΟΥ* ΔΟΥ*

*ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΤΕ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΕΤΑΙΡΙΚΗΣ ΣΥΝΔΡΟΜΗΣ *ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΤΕ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΕΤΑΙΡΙΚΗΣ ΣΥΝΔΡΟΜΗΣ

ΑΞΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ (Σε (Σε έντυπη έντυπη και και ψηφιακή ψηφιακή μορφή) μορφή) ΑΞΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ ΙΔΙΩΤΩΝ ΙΔΙΩΤΩΝ & & ΝΟΜΙΚΩΝ ΝΟΜΙΚΩΝ ΠΡΟΣΩΠΩΝ ΠΡΟΣΩΠΩΝ ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ ΕΤΗΣΙΑ: 50€ ΕΤΗΣΙΑ ΦΟΙΤΗΤΙΚΗ: 30€ 30€ ΕΤΗΣΙΑ: 50€ ΕΤΗΣΙΑ ΦΟΙΤΗΤΙΚΗ: ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ ΚΥΠΡΟΣ: 70€ ΚΥΠΡΟΣ: 0€

ΥΠΟΛΟΙΠΕΣ ΧΩΡΕΣ ΧΩΡΕΣ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ: ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ: 90€ 90€ ΥΠΟΛΟΙΠΕΣ

ΑΞΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ (Αποκλειστικά (Αποκλειστικά σε σε ψηφιακή ψηφιακή μορφή) μορφή) ΑΞΙΑ ΕΤΗΣΙΑ: 10€ 10€ ΕΤΗΣΙΑ: (Σε όλες τις συνδρομές συμπεριλαμβάνεται Φ.Π.Α) (Σε όλες τις συνδρομές συμπεριλαμβάνεται Φ.Π.Α)

Το Ph.B καινοτομεί τεχνολογικά, κυκλοφορεί και ψηφιακά, με e-mail! Ο συνδρομητής μπορεί να ξεφυλλίσει και να διαβάσει το περιοδικό από την οθόνη του υπολογιστή του, με τρόπο παρόμοιο του εντύπου. Η τεχνολογία e-book προσφέρει δυνατότητες αναζήτησης με λέξεις κλειδιά, rich media (video, ήχος, flash animations), hyperlinks, ψηφιακές σημειώσεις, κι όλα αυτά...οικολογικά!

ΤΡΟΠΟΙ ΕΞΟΦΛΗΣΗΣ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ ΤΡΟΠΟΙ ΕΞΟΦΛΗΣΗΣ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ ΚΑΤΑΘΕΣΗ ΣΤΟΝ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟ: ΕΘΝΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ (089/470271-92 / IBAN GR46 0110 0890 0000 0894 7027 192) ΚΑΤΑΘΕΣΗ ΣΤΟΝ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟ: ΕΘΝΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ (089/470271-92 / IBAN GR46 0110 0890 0000 0894 7027 192) Βεβαιώνεστε πάντα ότι ο λογαριασμός στον οποίο καταθέτετε είναι της εταιρίας ETHOS MEDIA Α.Ε. Σημειώνετε πάντα το όνομα σας στο καταθετήριο. Παρακαλούμεπάντα όπωςότι αποστείλετε το καταθετήριο fax στο 210 998 4953, υπόψιν κ. Κωνσταντίνου Σαλβαρλή.πάντα το όνομα σας στο καταθετήριο. Βεβαιώνεστε ο λογαριασμός στον οποίομεκαταθέτετε είναι της εταιρίας ETHOS MEDIA Α.Ε. Σημειώνετε Παρακαλούμε όπως αποστείλετε το καταθετήριο με fax στο 210 998 4953, υπόψιν κ. Κωνσταντίνου Σαλβαρλή.

ΕΠΙΤΑΓΗ ΕΠΙΤΑΓΗ

ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΗ ΕΠΙΤΑΓΗ Τ ΟΜΙΚΗ ΕΠΙΤΑΓΗ

Υπεύθυνος συνδρομών: συνδρομών: Κωνσταντίνος Κωνσταντίνος Σαλβαρλής, Σαλβαρλής, 210 210 998 998 4909, 4909, salvarlis.k@ethosmedia.eu salvarlis.k@ethosmedia.eu Υπεύθυνος Διεύθυνση αποστολής επιταγών: ETHOS MEDIA S.A., Θεσσαλίας 29, 174 56 56 Άλιμος, Άλιμος, Fax: Fax: 210 210 998 998 4953 4953 Διεύθυνση αποστολής επιταγών: ETHOS MEDA S.A., Θεσσαλίας 29, 174

80 80

Ιανουάριος-Φεβρουάριος 2016 // Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2018

Menarini Hellas A.E. - Αν. Δαμβέργη 7, 104 45 Αθήνα, Τ.: 210 8316111-13, F.: 210 8317343 info@menarini.gr, www.menarini.gr

GR-MEN-ADV-01-09-2018

μειώνοντας μόνο την απόσταση

// ##051 035 //Σεπτέμβριος-Οκτώβριος Ιανουάριος-Φεβρουάριος 20162241-0961 ISSN: 2241-0961 / #035 / Ιανουάριος-Φεβρουάριος 2016 2018 ISSN:

0 35 51

## ΙΣΑΕΝΠ--ΦΟΕΚΒΤ 22 00 11 68 # ΙΑΝ-ΦΕΒ 2 0 1 6

035

ΠΡΟΦΙΛ ΔΗΜΗΤΡΗΣ

ΡΕΠΟΡΤΑΖ ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ 4ο Clinical Αποστολίδης Πασχάλης ΡΕΠΟΡΤΑΖ Research Conference 9th Pharma & Health ΡΕΠΟΡΤΑΖ Think Tank για κλινικές

www.virus.com.gr ISSN: 2241-0961

Αφιέρωµα Αφιέρωμα

Εµβόλια Ογκολογία Αφιέρωµα Εµβόλια