MANEJO DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR

EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD

DIVERTICULAR ESTA CAMBIANDO

EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR ESTA CAMBIANDO Martin H Floch, Jonathan A White * World Journal of Gatroenterology, 2006; 12(20): 3225-3228 * Digestive Disease Section, Yale University School of Medicine, 333 Cedar Street, 1080 LMP, PO Box 208019, New Haven, CT 06520, United States

RESUMEN La enfermedad diverticular del colon es, principalmente una enfermedad de los seres humanos que habitan los países industrializados y occidentalizados. Sesenta por ciento de estos habitantes desarrollarán divertículos colónicos. La enfermedad se presenta rara vez antes de los 40 años de edad, pero es más proclive a las complicaciones cuando ocurre en un individuo joven. A la edad de los 80 años más el 80% de los seres humanos tiene divertículos.

Su causa permanece incierta, pero estudios epidemiológicos lo atribuyen a una dieta pobre en fibra.

Nuevas observaciones e hipótesis sugieren que se debe a una inflamación crónica en la pared intestinal.

Terapias médicas estándar de reposo intestinal y antibióticos siguen recomendándose.

Sin embargo, cambios conceptuales y nuevas terapias indican que los antiinflamatorios como la mesalazina y posiblemente los probióticos pueden ayudar a acortar el curso de la enfermedad y probablemente a prevenir los ataques recurrentes.

El tratamiento quirúrgico estándar en caso de perforaciones se recomienda hacer en dos pasos. La cirugía laparoscópica ha demostrado ser segura y puede convertirse en el procedimiento de elección.

INTRODUCCIÓN: EPIDEMIOLOGÍA Y PATOFISIOLOGÍA La diverticulosis del colon es una condición adquirida que resulta de una herniación de la mucosa a través de defectos de la capa muscular. Estudios epidemiológicos y anatómicos han revelado que la formación diverticular del colon es una enfermedad que ocurre principalmente en países industrializados y del mundo occidental (1,2). Aproximadamente 60 por ciento de los seres humanos y que están sobre los sesenta años de edad desarrollan divertículos en estos países(3).

Los estudios post-morten revelan que a la edad de 80 años aproximadamente el 65 % de los pacientes tiene divertículos del colon(4,5). De mucha importancia es que el 25-30% de estos pacientes desarrollan alguna complicación: diverticulitis, sangrado o perforación(5,6). Es ampliamente aceptado que la formación diverticular del colon en los países occidentales se debe a una carencia de fibra en la dieta(6,7).

Se presume que la ingestión de una dieta pobre en fibra deviene en un decremento del contenido intestinal y por ende decrece el tamaño del lumen lo cual hace que la presión de contracción muscular se transmita a la pared del colon en vez de al contenido del lumen.

El resultado de la fuerza de presión incrementada sobre la pared del colon es la formación de divertículos en los puntos más débiles de la pared: los sitios en que penetran los vasos sanguíneos.

La causa de la diverticulitis aguda permanece obscura. Se ha especulado que la obstrucción de la boca del divertículo deviene en diverticulitis, algo parecido a la apendicitis, pero esta teoría no ha sido aceptada completamente aunque existe la impresión de que una inflamación crónica precede a la diverticulitis clínica El cuadro de la enfermedad diverticular puede ser dividido en dos estadios: 1) La formación diverticular; y 2) Diverticulitis ya sea con pericolitis (microabscesos), flemón pericólico, absceso pericólico, absceso pélvico o intra-abdominal, perforación libre conduciendo a una obstrucción intestinal, fistulización, o bacteremia y septicemia(8).

Tratando de evaluar el primer estadio, nuestras observaciones preliminares identificaron que hay una colitis microscópica asociada con la mucosa del colon adyacente al divertícul0(9). Otros autores también han identificado una inflamación diverticular asintomática en estudios colonoscópicos(10).

COLON NORMAL Dieta deficiente en fibra Presión incrementada en la pared del colon

Cambio en la microflora

Formación del divertículo

Disminución de la respuesta inmunitaria intestinal Engrosamiento de la pared colónica con o sin colitis microscópica asociada con divertículos ¿desencadenante?

Dolor crónico con o sin cambio en el patrón intestinal con o sin diverticulitis Rp. antibióticos, mesalazina probióticos, prebióticos Disminución o control de la diverticulitis

Fig. 1.- Evolución patofisiológica de la diverticulitis y tratamiento propuesto.

Como se ilustra en la figura 1, nuestra hipótesis es que la enfermedad diverticular se desarrolla debido a una dieta baja en fibra. Nuestros estudios revelaron que la dieta en Connecticut, USA, es pobre en fibra(11). Además, nuestro laboratorio y otros han establecido que la flora bacteriana nativa, en sujetos que ingieren dietas pobres en fibra es deficitaria comparada con la flora de sujetos con alta ingestión de fibra (12,13).

Debido a esta alteración hemos postulado que primero se presenta una leve colitis que va progresando hasta convertirse en una más focalizada diverticulitis.

El colon sigmoideo tiene el diámetro más pequeño del colon y un patrón de movilidad diferente.

Este es el sitio más común de presentación de los divertículos en países occidentales. Estudios postmortem(4) de 90 intestinos gruesos reveló que 26% tenía numerosos divertículos limitados al sigmoides, 30% presentaban divertículos en el colon descendente y sigmoides y 4% en el sigmoides, colon descendente y colon transverso. El ciego y el colon ascendente presentan menos del 5%. Sin embargo, los divertículos en el colon derecho definitivamente son más frecuentes en individuos asiáticos y que viven en Hawaii(6).

Disturbios espásticos de la motilidad están asociados con las formas más comunes de la enfermedad en sociedades occidentalizadas. El sigmoides puede desarrollar una apariencia corrugada. Estudios patológicos iniciales sospecharon un incremento en las células musculares lisas, pero estudios histopatológicos revelaron que existe aumentados depósitos de elastina entre los miocitos (14).

ENFERMEDAD INTESTINAL INFLAMATORIA Y ENFERMEDAD DIVERTICULAR La presentación simultánea de la enfermedad intestinal inflamatoria y de la diverticulosis fue discutida por primera vez por Schmidt y colaboradores en 1968(15). El solapamiento de la enfermedad intestinal inflamatoria con la enfermedad diverticular está registrándose muy frecuentemente (16).

Todavía se debate si hay una prevalencia incrementada cuando los dos fenómenos ocurren juntos.

Sin embargo, claramente existe un síndrome en el que los clínicos deben diferenciar una diverticulitis aguda de una enfermedad de Crohn(16,17). Makapugay y col. describieron un cuadro de colitis crónica asociada con divertículos(19).

Imperiali y asociados, condujeron un extenso estudio para identificar lesiones similares a las de la enfermedad intestinal inflamatoria(20). Los autores revisaron 5.457 colonoscopías consecutivas y encontraron que 733, o sea el 13,5%, tenían divertículos pero solamente 20 de estos pacientes (0,36%) llenaban los criterios endoscópicos para una colitis segmentaria. Ello indicaba que el fenómeno fue menos común de lo que previamente se sospechó. Esta cuestión todavía no se ha aclarado bien ya que ninguno de los estudios practicó una biopsia de la mucosa que indicara si hubo o no un bajo nivel de inflamación en la mucosa adyacente al divertículo como indican algunos otros estudios piloto (9,20).

En verdad, se necesitan otros estudios para una más completa evaluación de la significancia de la asociación de estos dos fenómenos.

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Cuando los divertículos colónicos se descubrieron durante exámenes tales como enemas de bario, tomografía o colonoscopías realizados por tamizaje o por otras razones se presumió que eran formaciones asintomáticas. Toda vez que la incidencia es bastante alta, la mayoría de estos pacientes no son tratados. Sin embargo, un 5-20% de estos sujetos con divertículos colónicos son sintomáticos y pueden desarrollar complicaciones .

La presentación clínica dependerá del grado y extensión de la inflamación y del grado de pérdida de la función normal debido a divertículos en el sigmoides. La presentación más común es un dolor del cuadrante inferior izquierdo del abdomen asociado con una constipación o diarrea leves. Cuando la inflación es severa o hay micro-abscesos o abscesos en formación el dolor se vuelve severo y puede presentarse un cuadro de abdomen agudo. La determinación de un contaje leucocitario es de ayuda.

Usualmente es elevado cuando la inflamación es severa. Dependiendo de la severidad puede o no haber elevación de la temperatura.

Si hay una verdadera perforación el abdomen está más sensible a la palpación y el dolor se hace más patente con la maniobra de rebote; hay una peritonitis y un cuadro tóxico con elevado contaje globular.

Debido a las diferencias anatómicas y de posición del colon en los diferentes individuos el dolor puede estar localizado más hacia el lado derecho del abdomen, en la pelvis y aún en los cuadrantes superiores. Cuando esto ocurre es necesario hacer un diagnostico diferencial con cuadros ginecológicos u otras enfermedades atribuibles al abdomen. Los hallazgos radiológicos son muy valiosos. Debido a las perforaciones los enemas de bario ya no constituyen los procedimientos de elección.

La tomografía computarizada (TAC) es por ahora el procedimiento más aceptado. Areas de inflamación y un mesenterio blando asociado son identificables. Así mismo los abscesos. Se debe tomar en cuenta que la formación de un absceso toma su tiempo y que pudo no revelarse en la primera tomografía. Un estudio de 420 pacientes con diverticulitis del lado izquierdo comprobados por cirugía, comparó la tomografía con enemas de bario. La TAC fue más sensible y significativamente superior en establecer el grado y severidad de la inflamación(22).

La TAC también ha demostrado ser de mayor utilidad en el manejo de la diverticulitis complicada. Se ha visto que una vez presente un absceso hay un alto riesgo de fracaso si la terapéutica no es quirúrgica. Pero en este caso la TAC es un recurso de gran valor para el manejo en cuestión. Es más, puede ser de gran ayuda en los procedimientos de drenaje percutáneo tendientes a prevenir o retardar la cirugía en casos seleccionados(23).

La colonoscopía debe ser usada muy cuidadosamente cuando se sospecha una inflamación muy aguda. Una vez que esta ha cedido, la colonoscopía puede ser de utilidad si se quiere descartar una neoplasia maligna o una enfermedad intestinal inflamatoria sobreañadida.

COMPLICACIONES La perforación y hemorragia son las complicaciones más graves de una diverticulosis, la perforación debe ser tratada rápidamente. Sin embargo cuando la perforación se hace hacia órganos adyacentes como vejiga o vagina una evaluación ginecológica o urológica será necesaria. Estos pacientes serán tratados médicamente y luego quirúrgicamente si fuese necesario.

La hemorragia diverticular es la causa más común de sangrado colónico en nuestros países de occidente. Se estima que el 3-5% de pacientes con divertículos harán un sangrado severo en algún momento. El diagnosticar el sitio del sangrado puede ser difícil. Estudios con radioisótopos, colonoscopía, arteriografía podrían ser útiles, pero los enemas no son de gran ayuda.

TERAPIA MEDICAMENTOSA Una enfermedad diverticular simple no complicada a menudo no requiere terapia medicamentosa.

Algunos clínicos aconsejan dieta rica en fibra, pero la evidencia acerca de si la dieta rica en fibra previene la diverticulitis todavía no es muy clara.

Una vez que se presentan síntomas de mediana intensidad varios clínicos prescriben dietas altamente ricas en fibra y anticolinérgicos en el afán de relajar el intestino grueso. La diciclomina es el agente anticolinérgico más empleado.

Si hay signos de infección como un contaje globular elevado o temperatura, los antibióticos están indicados.

Dependiendo de la localización, se prefieren los antibióticos de amplio espectro ya que la flora colónica es una mezcla de aerobios y anaerobios. Si los síntomas son severos, una combinación de una fluoroquinolona como la ciprofloxacina o levofloxacina más gentamicina o metronidazol es recomendada. Cualquiera que sea el tratamiento usualmente debe mantenerse por 1 a 2 semanas con un monitoreo del paciente muy cuidadoso y permanente reevaluación.

La dieta es una preocupación importante para el paciente. Cuando hay síntomas agudos el intestino debe reposar y una dieta pobre en fibra se aconseja, en cambio una vez que se ve la recuperación en el paciente una dieta rica en fibra es mejor.

El tratamiento médico está cambiando. Basado en la teoría de que hay una inflamación crónica en la pared intestinal, aun entre un ataque agudo y otro, se ha visto un creciente interés en el uso de antiinflamatorios.

Actualmente hay cuatro grupos de investigadores en Italia que han reportado resultados favorables con el uso de mesalazina sola o en combinación con antibióticos. La evaluación de estos estudios (26,31) claramente ha revelado que la mesalazina acorta el curso clínico de la diverticulitis, mejora el manejo terapéutico con antibióticos concomitantes, tiene un efecto prolongado y parece disminuir la incidencia de ataques recurrentes. En estos estudios la mesalazina aparece como un medicamento seguro y prometedor como una nueva terapia en el tratamiento tanto de la diverticulitis aguda como de la crónica.

La teoría de que la inflamación es crónica es inherente a la formación de diverticulitis también abona la hipótesis de que los probióticos podrían estimular el proceso inmunitario y ser efectivos. Solamente un artículo ha aparecido sobre este tema(32). Los autores compararon el uso de un agente antimicrobiano más un absorbente suplementado con Escherichia coli no patógena, cepa Nissle.

Ellos encontraron que el promedio de la remisión fue de 2,43 meses comparado con 14, 1 meses cuando se emplearon antibióticos más probióticos. Este es un solo estudio, pero el concepto es válido y los hallazgos invitan a proseguir con nuevos ensayos.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Si el tratamiento médico fracasa o si se presenta una perforación abdominal aguda, la cirugía se vuelve mandatoria.

El tratamiento quirúrgico estándar, hoy en día puede incluir un prudente periodo de observación, un drenaje percutáneo de un absceso, pero finalmente puede requerir una resección quirúrgica.

Se recomienda un procedimiento en dos etapas, donde la primera es una colostomía y luego de un periodo de 4-12 semanas de observación, el cierre de la colostomía(21,14,33).

La mayoría de guías para el tratamiento quirúrgico electivo o en casos no urgentes recomiendan que la resección remueva todo el colon engrosado y enfermo, pero no necesariamente todo el colon proximal vecino al segmento diverticular. Puede ser conveniente retener el colon proximal mientras no se hipertrofie(24).

En caso de diverticulitis en el colon sigmoideo todo el segmento debería ser removido.

En casos emergentes y urgentes la resección y diversión es requerida. En raros casos se puede intentar hacerlo en un solo acto quirúrgico.

Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica la resección del sigmoides debería hacérsela bajo este procedimiento. La cirugía laparoscópica de la enfermedad diverticular puede ser llevada a cabo con seguridad y con un nivel bajo de complicaciones cuando se la hace en forma adecuada y en pacientes bien seleccionados(34).

Cuando la hemorragia diverticular no cesa, la cirugía está indicada. Puede constituirse en una emergencia. La resección segmental es ciertamente la preferida, aunque a veces la hemi-colectomía puede ser necesaria. La mortalidad peri-operatoria el alta, entre el 9 y 11% y depende grandemente de las co-morbilidades y edad del paciente.

Cuando es difícil identificar el sitio del sangrado la morbilidad y mortalidad puede incrementarse a un 35%. Afortunadamente, la mayoría de los casos de sangrado cesan espontáneamente, pero cuando la cirugía se la requiere, el sitio del sangrado debe ser identificado. En los raros casos en que no se pueda identificar el sitio del sangrado una colectomía total puede ser necesaria.

Finalmente, la diverticulitis es inusual en la gente joven, especialmente menor de 40 años. Sin embargo, cuando se presenta en este grupo etario, se muestra muy virulenta; un 2/3 de estos pacientes requieren intervención quirúrgica.

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