ALTERAZIONI DELLA SCRITTURA PER MALATTIA Scrivere comporta la coordinazione di molti muscoli. Questa capacità motoria fine si sviluppa completamente attorno ai 15 anni d’età. Con l’invecchiamento si ha una diminuzione dell’abilità motoria e, conseguentemente, può cambiare il tipo di scrittura. Questo accade più presto e in modo più marcato quando, per l’insorgere di patologie neurologiche, si verifica perdita delle cellule nervose che producono dopamina, responsabili della coordinazione muscolare. E’ il caso della malattia di Parkinson. Nel malato parkinsoniano, infatti, a causa del rallentamento dei movimenti e di una minore destrezza manuale, si manifestano delle caratteristiche modificazioni nella scrittura che generalmente si presentano nel corso della malattia, ma spesso già all’esordio. Non c’è nessun paziente parkinsoniano, non importa di che età, che non abbia problemi di scrittura. Il paziente inizia a scrivere normalmente, da sinistra verso destra, e mano a mano che scrive tende a tracciare le lettere alfabetiche con caratteri che si rimpiccioliscono sempre di più, tanto che le ultime parole hanno dimensioni più piccole rispetto alle altre. Spesso i pazienti non riescono a mantenere la stessa riga e le parole non sono ben allineate. Quando c’è tremore della mano, la scrittura diviene piena di sgorbi ed è spesso illeggibile. I disordini del movimento Con la denominazione di disordini del movimento vengono considerate quelle condizioni neurologiche nelle quali vi è una alterazione qualitativa del movimento o la comparsa di movimenti anomali dovuti ad alterazioni dei gangli della base, del cervelletto e della corteccia cerebrale motoria. Le principali situazioni cliniche sono: •
i tremori
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le distonie
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le coree
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i tic
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le mioclonie
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la malattia di Parkinson
•
i parkinsonismi atipici
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Il tremore Il tremore è un’oscillazione ritmica di una qualsiasi parte del corpo che riguarda una o più articolazioni. I tremori più comuni sono quelli osservabili nei pazienti con certe malattie neurologiche quale, ad esempio, il morbo di Parkinson. Il tremore della malattia di Parkinson si manifesta tipicamente quando il paziente è a riposo e presenta una frequenza di 4-5 Hz. In genere vengono attivati in modo alternato muscoli agonisti e antagonisti. Il tremore essenziale, altro tipo di tremore abbastanza frequente, si manifesta durante il mantenimento di una postura e viene accentuato dai movimenti volontari fini (appunto nella scrittura) e attenuato dal completo riposo. In questo caso la frequenza è lievemente maggiore variando dai 5 ai 12 Hz. Vi sono anche altre patologie, neurologiche e non neurologiche, che possono manifestarsi col tremore. Fra le prime ricordiamo la distonia, le lesioni del troncoencefalo, le sindromi da impregnazione da neurolettici. Fra le seconde ricordiamo le malattie della tiroide, l’anemia grave, il diabete. Distonie I movimenti distonici sono caratterizzati da una contrazione muscolare involontaria e prolungata tale da determinare movimenti e posture abnormi. La distonia viene definita idiopatica, quando non è associata ad altri disturbi neurologici e quando non è identificabile la causa. In tali casi vi è spesso una componente genetica. Nelle forme secondarie è invece riconoscibile una sofferenza fetale, un trauma in corso di parto, altre malattia degenerative o l’esposizione a farmaci. La distonia viene classificata in base alla distribuzione clinica: 1. focale quando colpisce una singola parte del corpo (blefarospasmo, distonia oromandibolare, disfonia spasmodica, distonia cervicale e crampo dello scrivano), 2. segmentale
quando
colpisce
gruppi
muscolari
adiacenti,
multifocale
quando vengono coinvolti due o più segmenti corporei non contigui, 3. generalizzata quando coinvolge l’intero corpo, 4. emidistonia quando viene interessato un emisoma.
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A seconda dell’età di esordio la distonia viene classificata in forme con esordio nell’infanzia (0-12 anni), nell’adolescenza (13-20 anni) e nell’adulto (oltre i 20 anni). Le caratteristiche cliniche della distonia sono in parte in relazione all’esordio della sintomatologia. Le forme generalizzate in genere esordiscono in età infantile e iniziano con movimenti involontari agli arti inferiori; la distonia si diffonde rapidamente ai vari segmenti corporei, determinando una notevole compromissione della motilità. Le forme focali e segmentali in genere colpiscono più frequentemente gli adulti e tendono a non diffondere ad altri segmenti corporei. Il blefarospasmo è caratterizzato da una contrazione spasmodica del muscolo orbicolare degli occhi per secondi o minuti. Nella distonia oromandibolare i movimenti involontari colpiscono la metà inferiore del viso. Il blefarospasmo e la distonia oromandibolare sono spesso presenti nello stesso paziente. La disfonia spasmodica può presentarsi in forma isolata o associata ad altri movimenti involontari. Esistono due varianti cliniche: una colpisce i muscoli laringei adduttori e l’altra i muscoli abduttori. Il torcicollo spasmodico si presenta prevalentemente nei soggetti di età adulta: il movimento distonico in genere coinvolge il muscolo sternocleidomastoideo, splenio e trapezio ma può interessare qualunque altro muscolo cervicale. In alcuni soggetti si associa una distonia cranica mentre altri presentano un tremore del capo o degli arti. Frequente è l’associazione con alterazioni della deglutizione. Il crampo dello scrivano e gli altri crampi occupazionali (pianisti, violinisti, chitarristi e dattilografi), un tempo considerati di natura psicologica, vengono attualmente inquadrati come forme focali di distonia. Il soggetto nell’atto dello scrivere afferra la penna con molta forza ed il braccio assume particolari posture, quale l'elevazione del braccio e della spalla mentre il polso assume la posizione in flessione o estensione. A volte i pazienti con crampo dello scrivano presentano un tremore posturale. È possibile che la corteccia motoria perda la selettività a causa di una attività eccessiva, e non sappia più con esattezza quali cellule motorie mettere in azione. Corea I movimenti coreici hanno la caratteristica di essere involontari, irregolari, aritmici e di ampiezza e sede varie. In genere riproducono l’abbozzo o la caricatura di un movimento intenzionale. Possono coinvolgere la muscolatura 3
degli arti, del tronco e del volto. Sono presenti anche a riposo e si accentuano durante l’esecuzione di atti motori volontari. Essi costituiscono una delle caratteristiche più importanti della malattia di Huntington, una condizione che si trasmette con caratteri autosomici dominanti e che è caratterizzata dalla presenza di disturbi del movimento e di alterazioni psichiche. L’esordio dei sintomi è in genere fra i 25 e i 50 anni di vita, ma in una piccola percentuale dei casi la sintomatologia può esordire in età infantile. L’esame neurologico mette in evidenza:
i movimenti coreici,
lentezza nell’esecuzione dei movimenti volontari,
modifiche della funzione oculomotoria,
alterazione del tono muscolare,
deterioramenti psichiatrici.
Con la progressione della malattia può comparire una sintomatologia similparkinsoniana e distonica. Le manifestazioni psichiatriche, che possono essere evidenti già prima della comparsa dei movimenti coreici o comparire più tardivamente, comprendono cambiamenti della personalità, depressione, manifestazioni psicotiche ed in fase avanzata demenza. I tic I tic sono movimenti involontari rapidi, classificati in semplici se costituiti da movimenti brevi e stereotipati del volto, delle spalle e degli arti ed in complessi se costituiti da sequenze di movimenti. Riproducono movimenti o gesti della vita quotidiana (soffiare, schioccare la lingua, girare il capo, toccarsi il naso, etc.), e una delle caratteristiche cliniche principali dei tic è quella di essere, almeno in parte, controllati dalla volontà. I tic motori possono presentarsi come manifestazioni isolate o rappresentare uno dei segni clinici della malattia di Gilles de la Tourette. Per molti anni essa è stata considerata di origine psichiatrica, ma attualmente si ritiene che sia determinata da alterazioni biochimiche, con un probabile coinvolgimento dei gangli della base. La malattia di Gilles de la Tourette in genere esordisce in età infantile ed è caratterizzata da tic motori semplici o complessi. I tic possono essere variabili nella loro manifestazione clinica e possono andare incontro a periodi di 4
remissione e di riacutizzazione anche di lunga durata. Ai tic motori si associano tic vocali caratterizzati da vocalizzazioni involontarie ed ecolalia. Spesso si associano alterazioni del comportamento, e frequenti sono i comportamenti di tipo ossessivo. Al di fuori di questa malattia, i tic sono di solito benigni e frequenti nell’adolescenza, ove mostrano un andamento ricorrente, con fasi di attività interrotte
da
fasi
di
remissione;
raramente
si
consolidano
nell’adulto,
diventando una delle caratteristiche gestuali dell’individuo. Le mioclonie Si tratta di movimenti involontari, rapidi e improvvisi, espressione di una breve contrazione muscolare. Questa definizione andrebbe, in realtà, allargata per comprendere anche il fenomeno dell’asterixis che consiste in una breve inibizione della contrazione muscolare (potenzialmente responsabile di una caduta del tono posturale) e può essere considerato una forma di “mioclonia negativa”. Le mioclonie possono assumere aspetti molto variabili tali da porre problemi di diagnosi differenziale rispetto ad altri movimenti involontari patologici (tic, corea, tremore posturale). Dal punto di vista semeiologico possono
essere
classificate
in
base
alla
distribuzione
spaziale
(focali,
segmentali, multifocali, generalizzate), alla distribuzione temporale (ritmichearitmiche,
sincrone-asincrone),
alla
modalità
di
comparsa
(spontanee,
d’azione, riflesse stimolo-dipendenti). Le mioclonie sono un sintomo comune a numerose condizioni morbose neurologiche.
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Morbo di Parkinson I sintomi principali della malattia di Parkinson sono 1. il tremore tipicamente a riposo, 2. l’aumento del tono muscolare o rigidità, 3. la difficoltà a iniziare il movimento, 4. il rallentamento del movimento stesso e 5. la riduzione dei movimenti spontanei. La lentezza nell'esecuzione dei movimenti appare evidente quando, ad esempio, il paziente si alza dal letto o dalla sedia e nella caratteristica andatura a piccoli passi. Il rallentamento dei movimenti può essere evidente anche nei movimenti degli arti superiori e delle mani in particolare, con difficoltà in attività quali lo scrivere. I pazienti affetti da malattia di Parkinson possono anche avere disturbi dell’equilibrio. Oltre ai sintomi motori è frequente osservare nei pazienti parkinsoniani sintomi depressivi, disturbi del sonno, disturbi della funzione urinaria e talvolta, nelle fasi avanzate, anche disturbi di memoria e concentrazione. La causa della malattia è una carenza di dopamina, un neurotrasmettitore fondamentale per il corretto funzionamento del sistema nervoso, in alcune strutture specifiche del cervello. La malattia inizia di solito intorno ai 60 anni, ma talvolta può comparire in età giovanile o in età più avanzata. Esistono diverse terapie utili a migliorare in modo significativo i sintomi della malattia, mentre non esistono invece terapie in grado di arrestare o perlomeno rallentare il decorso della malattia. Una caratteristica del morbo di Parkinson è l'elevato numero di sintomi, sia motori che non motori, responsabili di invalidità significativa e di pesanti ripercussioni sulla qualità di vita degli individui colpiti dalla malattia. Sintomi Morbo di Parkinson E' stato osservato che i sintomi motori compaiono dopo i sintomi non motori. Tra i sintomi non motori del morbo di Parkinson, vi sono: 6
disfunzione autonomica (alterazione dell'olfatto, denervazione cardiaca simpatica, disfunzioni urinarie),
disturbi gastrointestinali (stipsi),
disturbi neuropsichiatrici (depressione, lieve deficit cognitivo, disturbo comportamentale nel sonno o sleep behavior disorder),
disturbi sensoriali (dolore, sindrome delle gambe senza riposo).
E' importante sottolineare che questi sintomi si possono manifestare fino a 10 anni prima dei sintomi motori e della diagnosi. Quest'ultima, infatti, viene effettuata solo in seguito alla presenza di evidenti sintomi motori, quali tremore a riposo, rigidità e bradicinesia. I sintomi motori tipici del morbo di Parkinson:
Acinesia: è comune descrivere uno dei sintomi principali della malattia di Parkinson con la difficoltà nell'eseguire automaticamente dei movimenti elementari e complessi. E' stato anche dimostrato che l'esecuzione di movimenti ripetitivi è alterata in ampiezza, ritmo e velocità. L'acinesia, quindi, è caratterizzata da un'elevata difficoltà di movimento, tanto che gli individui colpiti da malattia di Parkinson riescono con estrema difficoltà a svolgere movimenti automatici, come ad esempio toccarsi il volto, incrociare le braccia o accavallare le gambe. In aggiunta, i normali movimenti pendolari delle braccia, che di solito seguono il passo, risultano ridotti durante la camminata, l'espressività del volto viene a mancare, si riduce la gesticolazione associata alla conversazione ed inoltre diminuisce anche l'atto automatico della deglutizione, provocando di conseguenza degli accumuli di saliva nella bocca, fenomeno comunemente chiamato scialorrea.
Bradicinesia: rappresenta il sintomo più caratteristico del morbo di Parkinson e consiste in un lungo periodo di latenza tra il comando e l'inizio del movimento. Il risultato è una riduzione della velocità di esecuzione dei gesti motori rispetto alle condizioni normali. Gli individui colpiti da malattia di Parkinson, riescono ad attivare nel modo corretto il muscolo agonista e riescono anche a comandare l'antagonista, per permettere loro di muoversi nella giusta direzione; riescono quindi a comandare correttamente i muscoli, anche se in maniera molto più lenta rispetto agli individui sani. Per questo, un programma motorio corretto viene eseguito nel modo sbagliato. 7
Rigidità: i muscoli risultano continuamente tesi, anche quando l'individuo affetto da malattia di Parkinson appare rilassato. Questa forma di ipertonia non è selettiva per alcuni gruppi muscolari, ma si manifesta con una certa prevalenza a livello dei muscoli flessori del tronco e degli arti. Inoltre, interessa anche i piccoli muscoli facciali, della lingua e della laringe. Non è raro che durante la notte i pazienti colpiti da morbo di Parkinson provino dolore a causa della durezza e della maggiore consistenza dei muscoli. Successivamente a un movimento, la parte del corpo che si è mossa è in grado di mantenere la nuova posizione e di assumere delle posture goffe. E' stata scoperta nel 1901 una forma di rigidità tipica del morbo di Parkinson, chiamata fenomeno della ruota dentata e caratterizzata dalla mobilizzazione passiva
di
un'estremità
(ad
esempio
la
flessione
della
mano
sull'avambraccio) a cui segue una resistenza ritmicamente interrotta.
Tremore: anche questo sintomo è abbastanza rappresentativo della malattia di Parkinson. Si tratta di un'oscillazione ritmica involontaria, abbastanza regolare, di una parte del corpo intorno ad un punto fisso, su un solo piano. Questo tremore può essere di tipo fisiologico, sempre presente, e può manifestarsi in maniera impercettibile anche durante alcune fasi del sonno. Inoltre, può anche essere di tipo patologico, presente solo durante la fase di veglia e soltanto in alcuni gruppi muscolari, come ad esempio la parte distale degli arti, il capo, la lingua, la mascella e qualche volta il tronco. Durante il moto, nell'individuo colpito da Parkinson, il tremore sparisce o diminuisce in maniera evidente, ma poi ricompare non appena l'arto va ad assumere la cosiddetta posizione di riposo. In questo caso, il tremore non interferisce in maniera significativa con le normali attività dell'individuo. E' stato osservato che generalmente il tremore appare omolateralmente, colpendo maggiormente una mano e le dita con un fenomeno noto come "pill-rolling tremor", un movimento che assomiglia a quello del contare le monete. In pratica, consiste in una flesso-estensione delle dita in combinazione con l'abdo-abduzione del pollice. Dopo parecchi mesi o addirittura anni, questo sintomo si manifesta anche nell'altra mano. Comunque, generalmente, nella metà dei pazienti il tremore si manifesta come sintomo iniziale del morbo di Alzheimer, nonostante a causa dell'ansia e dello stress la frequenza con cui esso si manifesta tenda ad aumentare. 8
La scrittura del parkinsoniano In genere i malati iniziali tendono a scrivere le lettere più piccole ed esercitano meno pressione sulla superficie di scrittura. In teoria, quindi, attraverso l’osservazione della scrittura a mano libera è possibile effettuare la diagnosi precoce di Parkinson. Gli studi degli ultimi anni dimostrano che non ci sono differenze uniche e distintive tra la grafia di pazienti con malattia di Parkinson e quella di persone sane. Una recente ricerca ha confrontato la scrittura di 20 persone sane e 20 affette dal Parkinson ai primi stadi, tutte con lo stesso livello di scolarità, rilevando che i soggetti con Parkinson tendono a scrivere più piccolo, esercitano meno pressione sulla superficie di scrittura e necessitano di maggior tempo per completare l'operazione. Una differenza particolarmente evidente è il tempo che i pazienti con Parkinson impiegano tra la scrittura di ogni lettera e di ogni parola. Mentre il paziente tiene la penna in aria, la sua mente sta progettando la prossima azione nel processo di scrittura e la necessità di più tempo riflette la ridotta capacità cognitiva del soggetto. Cambiamenti nella scrittura a mano si possono verificare anni prima di una diagnosi clinica, e quindi possono essere un segnale precoce della malattia si avvicina. I primi dieci segnali premonitori del morbo di Parkinson. Ci sono dei piccoli segnali che si manifestano anche molti anni prima della comparsa della malattia. La malattia di Parkinson si verifica quando le cellule nervose del cervello, che producono il neurotrasmettitore dopamina, cominciano a morire. I primi segnali passano inosservati, le persone scoprono di essere ammalate quando ormai la malattia è progredita. Quando si verificano i sintomi principali del morbo di Parkinson, come il tremore e la rigidità, si è già perso dal 40 al 50 per cento dei neuroni che producono dopamina.
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Qui sono elencati dieci segnali, spesso sottovalutati, che possono aiutare a identificare ed ottenere un trattamento precoce per il Parkinson. 1. Perdita del senso dell'olfatto. Questo è uno dei più strani, meno conosciuto, e, spesso, primo avviso del morbo di Parkinson, ma quasi sempre viene riconosciuto troppo tardi. La dopamina è un messaggero chimico che trasporta i segnali tra il cervello, i muscoli e i nervi in tutto il corpo. Non appena le cellule che producono dopamina muoiono, l'olfatto viene compromesso. 2. Disturbi del sonno. Alcuni soggetti possono gridare, tirare calci, o digrignare i denti durante il sonno e possono anche arrivare ad aggredire chi dorme con loro. Tali sintomi possono essere premonitori del morbo di Parkinson che può conclamarsi anche dieci anni più tardi. Altri due problemi di sonno che sono comunemente associati con il morbo di Parkinson sono la sindrome delle gambe senza riposo (un formicolio alle gambe e la sensazione di doverle muovere) e l’apnea del sonno (l'improvviso arresto momentaneo della respirazione durante il sonno). 3. Costipazione e altri problemi intestinali e della vescica. Uno dei più comuni segni precoci di Parkinson - e più trascurato, poiché ci sono molte altre possibili cause - è la stitichezza e il gas intestinale. Un modo per riconoscere la differenza tra stipsi ordinaria e la stitichezza causata dal morbo di Parkinson è che quest'ultima è spesso accompagnata da una sensazione di pienezza, anche dopo aver mangiato molto poco, e può durare per un lungo periodo di tempo. Quando anche il tratto urinario è influenzato, alcune persone hanno difficoltà a urinare, mentre altri iniziano ad avere episodi di incontinenza. 4. La mancanza di espressione facciale. La perdita di dopamina può interessare i muscoli facciali, rendendoli rigidi e lenti,
causando
la
conseguente
caratteristica
mancanza
di
espressione
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altrimenti detta “alexitimia”. Il volto non esprime le emozioni e i sentimenti della persona." Il termine "maschera di Parkinson" è usato per descrivere la forma estrema di questa condizione, ma si manifesta solo in stadi avanzati della malattia. Come tutti i sintomi precoci, i cambiamenti sono lievi: è più facile
riconoscerli
da
una
lentezza
nel
sorridere,
nell’aggrottare le sopracciglia, o nel guardare in lontananza. Un altro segno, però meno frequente, è l’ammiccare continuamente. 5. Dolore al collo persistente. Questo segno è particolarmente comune nelle donne, che in una indagine sul modo in cui hanno scoperto di essere malate, l’hanno riportato come il terzo più frequente segnale di avvertimento (dopo il tremore e la rigidità). Il dolore al collo causato dal Parkinson è diverso da quello comune, principalmente per il fatto che persiste, a differenza di uno stiramento o di crampi, che dovrebbe andare via dopo un giorno o due. In alcune persone, questo sintomo si presenta non tanto come dolore, quanto come un intorpidimento o un formicolio. Oppure potrebbe manifestarsi come un malessere o un disagio che arriva fino alla spalla e al braccio e porta a frequenti tentativi di allungare il collo. 6. Scrittura lenta e stretta. Uno dei sintomi di Parkinson, noto come bradicinesia, è il rallentamento e la perdita di movimenti spontanei e di routine. Il rallentamento della scrittura è uno dei modi più comuni in cui la bradicinesia si presenta. La scrittura comincia a diventare più lenta e faticosa, e sembra spesso più piccola e con larghezze ridotte. A volte un membro della famiglia noterà che la grafia del malato sta diventando molto filiforme e difficile da leggere. 7. Cambiamenti del tono della voce e della parola. La voce di una persona malata di Parkinson comincia a cambiare, diventando spesso molto più flebile e monotona. 11
Questo è spesso uno dei segni precoci che dovrebbero allarmare la famiglia e gli amici, molto prima che il paziente venga a sapere di essere malato. Anche pronunciare male le parole è una caratteristica della malattia, perché, irrigidendosi i muscoli facciali, diventa più difficile enunciare chiaramente. Questo problema è così caratteristico della malattia che i ricercatori stanno lavorando su una tecnica di analisi della voce che potrebbe eventualmente essere utilizzata per uno screening precoce e come strumento diagnostico. 8. Braccia che non oscillano liberamente. Ridotto appare il movimento del braccio. Si tratta di una rigidità di movenza: il braccio non si estende più di tanto. Con l'inizio della malattia di Parkinson i muscoli sono più rigidi e limitati. Il braccio non andrà dove il cervello gli dice di andare. In alcune persone questo si nota quando camminano, un braccio oscillerà meno rispetto all’altro. Un modo per distinguere questo sintomo dall’artrite o da lesioni è che le articolazioni non sono coinvolte e non c'è dolore. 9. Eccessiva sudorazione. Quando il Parkinson colpisce il sistema nervoso autonomo, lede la capacità di autoregolamentarsi del corpo, causando dei cambiamenti della pelle e delle ghiandole sudoripare. Alcune persone si trovano a sudare in modo incontrollabile quando non c'è alcuna ragione apparente, come il calore o l'ansia. Per una donna, questi attacchi possono essere molto simili alle vampate di calore della menopausa. Il termine ufficiale per questo sintomo è iperidrosi. 10. Cambiamenti di umore e di personalità. Esiste una serie di cambiamenti di personalità correlati con il Parkinson, come il
manifestarsi
depressione.
dell’ansia nelle La
depressione,
situazioni nuove, in
chi
non
il ritiro
l’aveva
sociale,
e
la
precedentemente
sperimentata, è spesso il primo segnale che molti malati e le loro famiglie notano. Alcune persone sperimentano anche dei mutamenti nelle loro abilità di pensiero, in particolare la concentrazione e le cosiddette "funzioni esecutive" che governano la progettazione e l'esecuzione di attività. 12
Il primo segno di declino è la perdita della capacità di multitasking: le persone che erano in grado di fare perfettamente tre o quattro attività nello stesso tempo, scoprono di dover fare una cosa alla volta o non riescono a fare tutto per bene.
Il tremore nella scrittura del parkinsoniano L’elemento grafico fondamentale per l’individuazione di un disturbo legato alla presenza di un parkinsonismo o del vero e proprio morbo di Parkinson è il tremore. Ad esso si associa il caratteristico micrografismo che si esprime con la progressiva riduzione delle lettere e del loro conseguente accorpamento, fino a rendere il testo completamente indecifrabile. Fondamentale è, in questo senso, la conoscenza dello stato di avanzamento della malattia che ci permetterà di stabilire il livello di deterioramento del grafismo. Il tremore del parkinsoniano è tipicamente presente a riposo, cioè quando il soggetto non usa volontariamente la mano, e tende ad aumentare con le emozioni e la fatica. Generalmente sono colpite nell’ordine le mani, le braccia e le gambe e al tremore si associa la rigidità che risulta di tipo evolutivo. I movimenti rallentano (bradicinesia), diminuiscono (ipocinesia) e soprattutto sono difficili da iniziare (acinesia). Va comunque ricordato che sono molti gli elementi che condizionano, sia nel bene sia nel male, la scrittura, tant’è vero che a volte basta un’improvvisa emozione per risolvere, almeno temporaneamente, l’acinesia scrittoria, ossia la difficoltà ad iniziare a scrivere, per cui il soggetto avvia la scrittura abbastanza facilmente, salvo poi peggiorarne la qualità man mano che lo scritto avanza sul foglio. Bradicinesia micrografia,
e,
soprattutto,
cioè
in
una
ipocinesia scrittura
sono
alla
base
caratterizzata
della dal
cosiddetta progressivo
rimpicciolimento del gesto grafico che appare alla fine striminzito e raggrinzito.
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Ecco un esempio:
Come si può notare, anche l’occupazione dello spazio ed il movimento sul foglio appaiono alterati e, per quanto il soggetto tenti di forzare il movimento sul foglio il risultato sarà sempre assolutamente inadeguato. Nonostante le lettere siano illeggibili difficilmente si reperiscono delle evidenti correzioni. Anche la firma, posta al primo rigo, appare incerta e tremolante, anche se a volte essa è meno “colpita” dal tremore e può quindi risultare più scorrevole o più grande rispetto al testo scritto. Importante può essere conoscere le condizioni fisiche ed emozionali nelle quali la firma è stata apposta, in quanto spesso da esse dipende la migliore o peggiore qualità dello scritto, in rapporto naturalmente ad altri scritti di confronto dove il soggetto presentasse un diverso livello di grafismo.
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I parkinsonismi atipici I parkinsonismi atipici sono dei quadri neurodegenerativi caratterizzati dalla associazione dei classici sintomi della malattia di Parkinson con altri segni neurologici. Si caratterizzano per una evoluzione clinica più rapida rispetto alla malattia di Parkinson, con una prognosi funzionale quindi più invalidante, e per una scarsa risposta ai farmaci che sono invece estremamente utili nei pazienti con malattia di Parkinson. Talvolta può essere difficile distinguere queste malattie dalla malattia di Parkinson, soprattutto nelle fasi iniziali. Le tre forme principali di Parkinsonismo sono: 1. l’atrofia multisistemica, 2. la paralisi sopranucleare progressiva e 3. la degenerazione cortico-basale. L’Atrofia Multisistemica è caratterizzata clinicamente dalla combinazione di segni parkinsoniani e alterazioni del sistema nervoso vegetativo (ipotensione ortostatica, sincopi, incontinenza urinaria, impotenza nei maschi), e talvolta anche alterazioni delle funzioni cerebellari (andatura atassica, difficoltà nella articolazione della parola, scarsa coordinazione dei movimenti, anche dei più fini come quelli relativi alla scrittura). La
Paralisi
Sopranucleare
Progressiva
è
una
condizione
clinica
caratterizzata da rallentamento motorio, disturbi precoci dell’equilibrio e instabilità posturale con tendenza alle cadute già durante il primo anno di malattia, e disturbi dei movimenti oculari (spesso i pazienti hanno difficoltà a guardare verso il basso, quindi anche quando scrivono). La Degenerazione Corticobasale è una malattia molto rara la cui diagnosi è spesso difficile anche per medici esperti di queste malattie. I pazienti con questa malattia hanno spesso una combinazione di bradicinesia, rigidità, instabilità posturale, tremore dell’arto superiore che compare non a riposo ma durante l’esecuzione di atti volontari (come nella scrittura a mano libera) e il fenomeno dell’arto alieno (ossia non riuscire a controllare volontariamente il movimento di un arto).
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