56a edizione Scivac Rimini - parte2

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Acute vomiting and diarrhea Rebecca Kirby DVM, Dipl ACVIM, Dipl ACVECC, Wisconsin, USA

Vomiting and diarrhea are two of the most common medical presentations to the emergency room. The gastrointestinal (GI) signs can be caused by pathology initiated within the GI tract (primary) or caused by systremic problems (secondary). Catastrophic problems related to vomiting and diarrhea include: cardiac arrest (vasovagal reflex bradycardia), upper airway obstruction, aspiration pneumonia, profound hemorrhage, severe hypovolemic, distributive and/or septic shock, and ischemia of GI organs. The animal must be rapidly stabilized and causes requiring surgical correction rapidly investigated.

Vomiting is a reflex expulsion of gastric contents. Vomiting can be active with GI contractions or passive. It is important to understand the mechanisms of vomiting center stimulation to identify the cause and best therapeutic approach (see Figure 1).

The color of the vomitus will locate the origin. Clear vomitus is swallowed saliva from stomach;. yellow reflects refluxed digested bile from stomach;. green suggests undigested bile from the upper duodenum due to obstruction or ileus; and brown fluid with a fetid odor is from the small intestines suggesting total obstruction or generalized ileus.

Blood in the vomitus from primary GI causes typically appears as red colored fluid or as “coffee grounds”. This “hematemesis” suggests a serious underlying pathology.

Streaks of blood within the clear or yellow vomitus is from gastric irritation due to vomiting and is not indicative of specific pathology.

Figure 1 - Mechanisms of vomiting and site of antiemetic action.

The timing and force of vomiting can suggest the location: shortly after eating indicates gastric inflammation or obstruction; large amounts of undigested food up to 6 hours post prandial suggests pyloric obstruction or gastric atony; projectile vomiting indicates pyloric or upper duodenal outflow obstruction or ileus; and non-productive vomiting or retching may indicate the presence of gastric dilatation-volvulus.

There are four mechanisms of diarrhea that can occur in any combination: osmotic diarrhea; secretory diarrhea; increased intestinal permeability; and abnormal gastrointestinal motility. Bacterial endotoxins can inhibit the ion pumps in GI epithelium resulting in secretory diarrhea. Any cause of GI mucosal erosions (eg severe shock, toxins, hyperthermia, foreign body) or blunting of GI epithelium (e.g. viral or baterial agents) can cause diarrhea by any or all mechanisms listed above: osmotic due to cellular debris in the intestinal lumen; secretory due to bacterial endotoxins or other pump inhibitors; motility due to ileus; and increased permeability. The presence of blood [melena (digested) or hematochezia(fresh)] indicates that the intestinal barrier is damaged and increased protein loss and bacterial translocation anticipated. Small intestinal diarrhea typically results in greater fluid, electrolyte, protein, and acid-base abnormalities than large intestinal diarrhea and is characterized by liquid projectile feces. Large bowel diarrhea generally has a “pudding” consistency with mucous or fresh blood.

The systemic inflammatory response syndrome (SIRS) can be associated any cause of vomiting and/or diarrhea. The increase in capillary permeability can lead to third spacing of fluid and electrolytes into the intestinal tract. Vomiting associated with gastric outflow or upper duodenal obstruction (mechanical or physiologic) can cause hypochloremic metabolic alkalosis. Other causes usually result in metabolic acidosis depending upon the perfusion status of the animal.

Resuscitation: Hypovolemia should be rapidly resuscitated with a combination of isotonic replacement crystalloids and synthetic colloids. Isotonic balanced buffered crystalloids (0.9% saline if metabolic acidosis) (10-20 mls/kg IV) are administered with hetastarch or dextran-70 (5-20 ml/kg dogs; 5 ml/kg cats) titrated to supranormal end-points. When abdominal hemorrhage or brain pathology is suspected, fluids are titrated using small volume resuscitation techniques to hypotensive resuscitation end-points. Analgesia is provided using narcotic injections: 0.4 mg/kg butorphanol, 0.2 mg/kg hydromorphone IV, 0.05-0.1 mg/kg, or oxymorphone IV, with or without a sedative.

Measures necessary to prevent vomiting and aspiration are used to include antiemetic (see Figure 1) and/or pro-

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motility agents and nasogastric tube suctioning. When vomiting is associated with an unobstructive ileus or stimulation of the vomiting center or CRTZ zone, antiemetics are indicated alone or in combination: metoclopramide 0.2-0.4 mg/kg SQ q6-8h or followed by a 1.0-2.0 mg/kg/24h IV by constant rate infusion; ondansetron 0.1-0.2 mg SQ q 8h, or 0.5 mg IV load followed by 0.5 mg/kg/h IV by constant rate infusion; chlorpromazine 0.05 mg/kg IV, 0.01-0.025 mg/kg IV (cats) q 4-6h if cardiovascularly stable; ranitidine 2 mg/kg IV q 12 h. When an unobstructive ileus is occurring, administration of promotility agents is indicated, such as metoclopramide or cisapride (dog: 0.1-0.5 mg/kg PO q812h, cat: 0.5-1 mg/kg PO q 8h). When esophageal or gastric ulceration is suspected, sucralfate (0.5-1 gram q 4-8h) and one of the H2-antagonsits or hydrogen pump inhibitors are indicated: ranitidine (2-2.5 mg/kg q 12 h); or cimetadine (4 mg/kg IV q 6-8h); or omperazole (0.7 mg/kg, up to 20mg PO q 24h). Intestinal motility suppressants are not recommended for routine use. Most anti-diarrheal medications decrease peristalsis which may lead to severe intestinal bacterial overgrowth and translocation.

Diagnostics: Laboratory samples are collected, prior to fluids when possible, for an immediate database (PCV, TS, Glucose, labstick BUN, electrolytes, venous blood gas), and samples to be run for a CBC, serum chemistry, urinalysis, coagulation profile, Parvo test, and ethylene glycol as indicated. Culture the feces for Salmonella and Campylobacter if contagious cause of diarrhea is suspected. Free T4 levels (feline) and ACTH stimulation (canine) are run if endocrine causs are suspected.

The mental status and cranial nerves are evaluated for abnormalities, and the cervical neck palpated for pain, which may indicate CNS pathology and/or meningoencephalitis. This might indicate an etiology as well as require that special care be taken to prevent aspiration of vomitus.

The oropharynx is examined for presence of a linear foreign body around the base of the tongue. Auscult the abdomen for gastric and bowel sounds. Absence of bowel sounds suggests hypomotility, ileus, fluid accumulation, or diffuse peritonitis. Palpation of the abdomen will evaluate the abdominal organs; gastrointestinal distension, thickening, or plication may indicate an obstruction from a foreign body or mass. A tympanic cranial abdomen suggests a gastric dilatation-volvulus Focal pain or retching/vomiting during palpation suggests involvement of local structures.

Feces are evaluated for diarrhea, foreign objects and the presence of blood. Dark blood (melena) is associated with upper GI bleeding and frank hemorrhage is associated with lower intestinal bleeding. Rectal temperature can reflect possible inflammation or infection if elevated, or poor perfusion or toxins if low.

If gastric distension with gas is present, fluid resuscitation and gastric decompression are performed prior to obtaining

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radiographs. Radiographs and ultrasound of the abdomen are evaluated for detail, presence of gas, organ enlargement, organ displacement, and mineralized/calcified lesions. Generalized loss of intraabdominal detail is a sign of diffuse peritoneal disease. Diffuse gas dilation of the stomach with a “shelf� sign is diagnostic for gastric dilatation-volvulus.

Segmental gas dilation of the intestines with or without evidence of a foreign object suggests obstruction. Intraabdominal gas is a sign of a gastrointestinal rupture or intraabdominal infection with a gas-producing bacteria. Mineralized and calcified lesions of the urinary or biliary tract can indicate possible inflammation or obstruction. Changes in organ size and shape is a sign of organ dysfunction. Loss of detail in the right upper quadrant and a duodenal loop sign can suggest pancreatic inflammation. Ultrasound evaluation can be used to evaluate for peritoneal fluid, Gi obstruction or intussusception, detect subtle organ enlargement, mass lesions, metastatic disease, vascular occlusion, urinary tract obstruction, and pancreatitis. Aspiration of mass and cytologic examination of fluid can be done with ultrasound.

Continued support: Interstitial fluid deficits and ongoing fluid losses are replaced using balanced isotonic replacement crystalloids or 0.9% saline if there is hypochloremic metabolic alkalosis. If it is expected that resolution of signs will take time, if SIRS is occurring, and/or an on-going need for colloid support is anticipated, hetastarch is administered (0.8 ml/kg/hr) in addition to crystalloid maintenance infusion to support intravascular colloid osmotic pressure and volume. Administer antibiotics if suspect bacterial translocation and/or bacterial etiology. First generation cephalosporin (cefazolin 20 mg/kg IV q8h) and metronidazole (10 mg/kg IV q8h) will provide broad spectrum coverage of aerobes and anaerobes.

On-going life-threatening gastric hemorrhage can be controlled by placing a nasogastric tube and performing cold water gastric lavage until bleeding subsides or the animal is prepared for surgical intervention. Evaluate the need for transfusion. Emergency surgical intervention is required for uncontrolled hemorrhage, intestinal obstruction, perforation of the gastrointestinal tract, presence of intraabdominal gas, septic peritonitis, bile peritonitis, intussusception, linear foreign bodies, ruptured tumors, torsion of the spleen, testicles, uterus, or intestines, gastric dilatation-volvulus, mesenteric volvulus, organ abscess, pyometra, or if unable to stabilize with appropriate aggressive resuscitative measures.

Monitoring: Physical parameters, blood pressure and central venous pressure are used to evaluate intravascular volume and hydration status. Temperature body weight, mentation, and frequency and characterization of the vomitus and diarrhea are recorded. Frequent monitoring of PCV/TP, albumin, glucose and electrolytes are necessary.

Follow the Rule of 20. Any sudden change in mentation should prompt the nursing staff to suspect hypoglycemia.

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Vomito e diarrea acuti Rebecca Kirby DVM, Dipl ACVIM, Dipl ACVECC, Wisconsin, USA

Il vomito e la diarrea sono due dei principali motivi della visita di emergenza. I segni a carico dell’apparato gastroenterico possono essere causati da alterazioni patologiche che iniziano all’interno dell’apparato stesso (primarie) oppure sono causate da problemi sistemici (secondarie). I problemi catastrofici correlati al vomito ed alla diarrea sono rappresentati da arresto cardiaco (riflesso vasovagale, bradicardia), ostruzione delle vie aeree superiori, polmonite ab ingestis, emorragia profusa, grave shock ipovolemico distributivo e/o settico ed ischemia degli organi gastroenterici. L’animale deve essere rapidamente stabilizzato per poi esaminare altrettanto rapidamente le cause che richiedono una correzione chirurgica.

Il vomito è l’espulsione riflessa del contenuto gastrico.

Può essere attivo, dovuto a contrazioni gastroenteriche, oppure passivo. È importante comprendere i meccanismi di stimolazione del centro del vomito per identificare la causa e l’approccio terapeutico migliore (Fig. 1).

Il colore del materiale vomitato permette di individuarne l’origine. Il vomito limpido è rappresentato da saliva deglutita proveniente dallo stomaco, quello giallo riflette un riflusso di bile digerita a livello gastrico, quello verde suggerisce la presenza di bile indigerita dalla parte superiore del duodeno in seguito ad ostruzione o ileo e quello bruno con odore fetido proviene dal piccolo intestino e suggerisce un’ostruzione totale o un ileo generalizzato. Il sangue presente nel vomito in seguito a cause gastroenteriche primarie ha tipicamente l’aspetto di un fluido di colore rosso o “a fondi di caffè”. Questa “ematemesi” suggerisce l’esistenza di una grave patologia sottostante. Strie di sangue all’interno del vomito limpido o giallo sono dovute ad un’irritazione gastrica conseguente al vomito stesso e non sono indicative di una specifica patologia.

Il momento e la forza del vomito possono suggerirne la localizzazione. Poco tempo dopo il pasto indica un’infiammazione o ostruzione dello stomaco, grandi quantità di cibo indigerito emesse fino a sei ore dopo il pasto suggeriscono un’ostruzione pilorica o un’atonia gastrica, il vomito proiettile denota un’ostruzione del deflusso del piloro o del tratto superiore del duodeno oppure un ileo e il vomito non produttivo o i conati possono indicare la presenza di una dilatazione/torsione dello stomaco.

Esistono quattro meccanismi della diarrea che si possono instaurare in tutte le combinazioni possibili: diarrea osmotica, diarrea secretoria, aumento della permeabilità intestinale ed anomalie della permeabilità gastroenterica.

Le endotossine batteriche possono inibire le pompe ioniche dell’epitelio gastroenterico esitando in una diarrea secretoria. Qualsiasi causa di erosione della mucosa dell’apparato

digerente (ad es., grave shock, sostanze tossiche, ipertermia, corpi estranei) o di alterazione dell’epitelio gastroenterico (ad es., agenti virali o batterici) può causare diarrea attraverso tutti i meccanismi sopraelencati, singolarmente o tutti insieme: osmotico a causa dei detriti cellulari nel lume intestinale, secretorio ad opera delle endotossine batteriche o di altri inibitori della pompa, da motilità per effetto dell’ileo e da aumento della permeabilità. La presenza di sangue [melena (digerito) o ematochezia (fresco)] indica che la barriera intestinale è danneggiata e consente di prevedere un aumento della perdita di proteine ed una traslocazione batterica. La diarrea del tenue esita tipicamente in maggiori anomalie fluide, elettrolitiche, proteiche ed acidobasiche rispetto a quella del crasso ed è caratterizzata da feci liquide di tipo proiettile. La diarrea del grosso intestino ha generalmente una consistenza “pastosa” con muco o sangue fresco.

La sindrome di risposta infiammatoria sistemica (SIRS) può essere associata a qualsiasi causa di vomito e/o diarrea.

L’aumento della permeabilità capillare può portare all’accumulo nel terzo spazio di fluidi ed elettroliti nel tratto intestinale. Il vomito associato al deflusso gastrico o all’ostruzione (meccanica o fisiologica) del tratto superiore del duodeno può causare un’alcalosi metabolica ipocloremica. Altre eziologie di solito esitano in acidosi metabolica, a seconda dello stato di perfusione dell’animale.

Rianimazione. L’ipovolemia impone una rapida rianimazione con una combinazione di cristalloidi isotonici e colloidi di sintesi. Si somministrano cristalloidi isotonici bilanciati e tamponati (soluzione fisiologica in caso di acidosi metabolica) (10-20 ml/kg IV) con amido eterificato o destrano 70 (5-20 ml/kg nel cane; 5 ml/kg nel gatto) titolati fino a raggiungere end-point superiori alla norma. Quando si sospetta un’emorragia addominale o una patologia cerebrale, i fluidi vengono titolati utilizzando tecniche di rianimazione con piccoli volumi di infusione per ottenere gli end-point di rianimazione ipotensiva. L’analgesia viene attuata mediante iniezioni di narcotici: 0,4 mg/kg di butorfanolo, 0,2 mg/kg di idromorfone IV, 0,05-0,2 mg/kg o ossimorfone IV, con o senza un sedativo.

Si adottano le misure necessarie a prevenire il vomito ed i fenomeni di aspirazione, che devono comprendere l’impiego di antiemetici (Fig. 1) e/o promotori della motilità e l’aspirazione mediante sonda rinogastrica. Quando il vomito è associato ad un ileo non ostruttivo o alla stimolazione del centro del vomito o della zona chemiorecettoriale scatenante (CRTZ), sono indicati gli antiemetici, da soli o in associazione: metoclopramide 0,2-0,4 mg/kg SC ogni 6-8 ore o

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antistaminici

SNC superiori

metoclopramide fenotiazine ondansetrone

Periferici

Vestibulari

Centro del Vomito

CRTZ

Sonda rinogastrica metoclopramide cisapride Figura 1 - Meccanismi del vomito e sedi d’azione degli antiemetici.

seguita da 1,20-2,0 mg/kg/24 ore IV mediante infusione a velocità costante; ondansetrone, 0,1-0,2 mg SC ogni 8 ore o 0,5 mg IV come dose di attacco seguita da 0,5 mg/kg/ora IV mediante infusione a velocità costante; clorpromazina 0,05 mg/kg IV, 0,01-0,025 mg/kg IV (gatto) ogni 4-6 ore se il soggetto è stabile dal punto di vista cardiovascolare; ranitidina 2 mg/kg IV ogni 12 ore. Quando si verifica un ileo non ostruttivo, si deve ricorrere alla somministrazione di agenti inibitori della motilità come la metoclopramide o la cisapride (cane: 0,1-0,5 mg/kg PO ogni 8-12 ore, gatto: 0,5-1 mg/kg PO ogni 8 ore). Quando si sospetta un’ulcera esofagea o gastrica, sono indicati il sucralfato (0,5-1 g ogni 4-8 ore) ed uno degli antagonisti H2 o degli inibitori della pompa idrogeno: ranitidina (2-2,5 mg/kg ogni 12 ore) o cimetidina (4 mg/kg IV ogni 6-8 ore) o omperazolo (0,7 mg/kg fino a 20 mg PO ogni 24 ore).

Gli agenti che sopprimono la motilità intestinale non sono raccomandati per l’impiego di routine. La maggior parte dei farmaci antidiarroici riduce la peristalsi, il che può portare ad una grave proliferazione e traslocazione dei batteri a livello intestinale.

Diagnosi. Si prelevano, se possibile prima della somministrazione di fluidi, i campioni da sottoporre ad esami di laboratorio per ottenere dei dati immediati (ematocrito, soluti totali, glucosio, azotemia mediante strisce reattive, elettroliti, emogasanalisi venosa), e quelli da destinare ad esame emocromocitometrico completo, profilo biochimico, analisi dell’urina, profilo della coagulazione, test per la parvovirosi e glicol etilenico nei casi indicati. Se si sospetta un’eziologia contagiosa della diarrea, si allestiscono coprocolture per la ricerca di Salmonella e Campylobacter. Se si ipotizza un’eziologia endocrina, si effettuano i test per la determinazione di T4 libera (nel gatto) ed il test di stimolazione con ACTH (nel cane).

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Si valutano lo stato del sensorio e quello dei nervi cranici per evidenziare anomalie e si esegue la palpazione del tratto cervicale del collo allo scopo di accertare l’eventuale presenza di dolore, che può essere indicativa di un’affezione del SNC e/o di una meningoencefalite. Ciò può indicare un’eziologia, nonché richiedere l’adozione di speciali misure per prevenire l’aspirazione del vomito. Si esamina l’orofaringe alla ricerca di corpi estranei lineari alla base della lingua. Si ausculta l’addome per apprezzare i suoni gastrici ed intestinali. L’assenza di questi ultimi suggerisce ipomotilità, ileo, accumulo di fluidi o peritonite diffusa. La palpazione dell’addome consente di valutare gli organi presenti all’interno della cavità; il riscontro di distensione gastroenterica, ispessimento o formazione di pliche può indicare un’ostruzione dovuta ad un corpo estraneo o una massa. Il timpanismo della parte craniale dell’addome suggerisce una dilatazione/torsione dello stomaco.

Dolore localizzato o conati/vomito durante la palpazione indicano il coinvolgimento delle strutture locali. Si esaminano le feci alla ricerca di diarrea, corpi estranei e presenza di sangue. Il sangue scuro (melena) è associato ad un sanguinamento del tratto superiore dell’apparato digerente, mentre un’emorragia franca si accompagna ad una perdita ematica da un tratto intestinale più distale. La temperatura rettale può riflettere una possibile infiammazione o infezione se è elevata, oppure una cattiva perfusione o l’azione di sostanze tossiche se è bassa.

Se è presente una distensione gastrica con gas, è necessario eseguire la rianimazione mediante fluidi e la decompressione dello stomaco prima di effettuare la ripresa di radiografie. Gli esami radiografici ed ecografici dell’addome vengono valutati alla ricerca di dettagli, presenza di gas, organomegalia, spostamento di organi e lesioni mineralizzate/ calcificate. La perdita generalizzata del dettaglio endoaddominale è un segno di affezione peritoneale diffusa. Una diffusa dilatazione gassosa dello stomaco con spostamento del piloro ha valore diagnostico per la dilatazione-torsione dello stomaco. Una dilatazione gassosa segmentale delle anse intestinali, con o senza segni della presenza di un corpo estraneo, suggerisce un’ostruzione.

Il gas endoaddominale è indicativo di una rottura gastroenterica o di una infezione endoaddominale ad opera di batteri gas produttori. Le lesioni mineralizzate e calcificate delle vie urinarie o biliari possono indicare una possibile infiammazione o ostruzione. Le modificazioni delle dimensioni e della forma degli organi sono segno di una loro disfunzione. La perdita di dettaglio nel quadrante superiore destro ed un segno dell’ansa duodenale possono suggerire un’infiammazione pancreatica. Per valutare la presenza di fluido peritoneale, ostruzione gastroenterica o intussuscezione, individuare sottili ingrossamenti degli organi, masse patologiche, metastasi, occlusioni vascolari, ostruzioni del tratto urinario e pancreatite si può impiegare l’esame ecografico. Sotto guida ecografica è possibile eseguire anche l’aspirazione di masse e l’esame citologico di fluidi.

Supporto continuo. I deficit di fluidi interstiziali e le perdite di fluidi continue vengono rimpiazzate con cristalloidi isotonici bilanciati o soluzione fisiologica se è presente un’alcalosi metabolica ipocloremica. Se si prevede che la

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risoluzione dei segni clinici richieda tempo, se è in atto una SIRS e/o se ci si attende che sia necessario un supporto continuo mediante colloidi, si somministra amido eterificato (0,8 ml/kg/ora) in aggiunta all’infusione di cristalloidi di mantenimento per sostenere il volume e la pressione colloidosmotica intravascolare. Se si sospetta una traslocazione batterica e/o un’eziologia batterica, si somministrano antibiotici. Le cefalosporine di prima generazione (cefazolina 20 mg/kg IV ogni 8 ore) e il metronidazolo (10 mg/kg IV ogni 8 ore) garantiscono un ampio spettro di copertura nei confronti di aerobi ed anaerobi.

Un’emorragia gastrica in atto e potenzialmente letale può essere controllata introducendo una sonda rinogastrica ed effettuando una lavanda gastrica con acqua fredda fino a che il sanguinamento non si arresta oppure finché l’animale non viene preparato per l’intervento chirurgico. Si deve valutare la necessità di ricorrere alla trasfusione. L’intervento chirurgico di emergenza è necessario in caso di emor-

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ragia non controllata, ostruzione intestinale, perforazione del tratto gastroenterico, presenza di gas endoaddominale, peritonite settica, peritonite biliare, intussuscezione, corpi estranei lineari, rottura di tumori, torsione di milza, testicolo, utero o intestino, dilatazione/torsione dello stomaco, volvolo mesenterico, ascesso organico, piometra o incapacità di stabilizzare il paziente con le appropriate misure di rianimazione aggressiva.

Monitoraggio. Per valutare il volume intravascolare e lo stato di idratazione, si utilizzano parametri clinici, pressione sanguina e pressione venosa centrale. Si registrano la temperatura ed il peso corporei, lo stato del sensorio e la frequenza ed i caratteri del vomito e della diarrea. È necessario monitorare frequentemente ematocrito/proteine totali, albumina, glucosio ed elettroliti. Seguire la regola del 20. Ogni improvviso cambiamento dello stato del sensorio deve spingere il personale a sospettare un’ipoglicemia.

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Principali emergenze cardiovascolari in anestesia Adriano Lachin Med Vet, Venezia

ATTI NON PERVENUTI

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La diagnostica per immagini nel paziente dispnoico acuto La diagnostica per immagini nel paziente con trauma toracico Johann Lang DMV, Dipl ECVDI, Berna (CH)

INDICAZIONI La scelta, nei pazienti con grave dispnea o traumatizzati, di effettuare l’esame radiografico piuttosto che ecografico del torace dipende da numerosi fattori, che includono l’anamnesi, la visita clinica, i quesiti diagnostici ed il protocollo terapeutico instaurato.

L’esame radiografico è la tecnica ideale, per avere una idea complessiva del danno causato dal trauma. Tuttavia, è indispensabile sia preceduto da una corretta valutazione clinica del paziente, che deve verificare se il paziente è sufficientemente stabile per un esame radiografico. In caso contrario, l’animale va trattato prima in modo che sia sufficientemente stabile.

Per esempio, in caso di grave pneumotorace, che comporta una dispnea grave con marcata insufficienza respiratoria, il paziente deve essere stabilizzato mediante ossigenoterapia o eventualmente toracentesi prima di essere sottoposto ad un ulteriore stress per l’esame RX. In altre situazioni, per esempio in caso di rottura della trachea, l’identificazione e la localizzazione della lesione è fondamentale per la sopravvivenza del paziente.

In modo estremamente sintetico, i pazienti possono essere raggruppati in 3 categorie: - emergenze, che richiedono un esame RX urgente - emergenze, in cui l’esame RX è importante per la diagnosi - casi in cui l’esecuzione di un esame RX è più dannoso che utile Obiettivo dell’esame radiografico del torace in emergenza: - valutazione dei danni causati da un eventuale trauma - se possibile, stabilire la diagnosi eziologica (per impostare una terapia mirata) o una lista di diagnosi differenziali - stabilire la gravità del danno - screening del paziente - ev. controllo dopo la terapia L’esame radiografico deve essere eseguito nel modo corretto, se è possibile eseguendo tutte le proiezioni radiografiche standard del torace (proiezione laterale sinistra e/o destra, proiezione vd e/o dv) con un corretto posizionamento del paziente. Tuttavia, in cani con grave dispnea la proiezione laterale e ventro-dorsale possono comportare un peggioramento delle condizioni cliniche, quindi in questi casi si suggerisce di iniziare con la proiezione DV, e proseguire

successivamente con eventuali altre proiezioni. Il decubito dell’animale va scelto anche in base a considerazioni cliniche (dolore, posizione spontaneamente scelta dall’animale).

La proiezione DV può essere poco informativa soprattutto in caso di versamento pleurico, in quanto l’area cardiaca non è identificabile. In caso di ernia diaframmatica, il decubito dorsale può peggiorare le condizioni cliniche (a causa delle variazioni pressorie e/o compressione dei vasi).

Le proiezioni con il raggio orizzontale e con il paziente in stazione o decubito sternale, nei pazienti con grave dispnea, possono essere molto utile in quanto sottopongono il paziente ad uno stress molto minore e a volte facilitano l’interpretazione delle immagini (per esempio in caso di pneumotorace).

Per quanto riguarda gli esami contrastrografici, non vi sono molte indicazioni. In caso di una sospetta perforazione si deve usare un mdc iodato non ionico, tuttavia in questo caso l’endoscopia è la metodica di elezione.

Valutazione delle radiografie Anche in caso di emergenza bisogna seguire il normale protocollo: valutare la qualità tecnica della radiografia, strutture scheletriche e tessuti molli extratoracici, parete toracica incluse le coste, colonna vertebrale, sterno, diaframma e altri tessuti molli; pleura e mediastino; area cardiaca e vasi; polmone. Alla fine rivalutare le aree anormali formulando una diagnosi radiografica e, includendo i rilievi clinici, la lista delle diagnosi differenziali.

RILIEVI RADIOGRAFICI IN ALCUNE IMPORTANTI PATOLOGIE NEL PAZIENTE CON ACUTA DISPNEA Stenosi delle vie aeree - extratoracica (vie aeree superiori): comporta una dislocazione craniale del diaframma con conseguente ridotto volume toracico. Il polmone è più radiopaco del normale (a causa del minore contenuto di gas, presenza di emorragia e edema), e l’ombra cardiaca di dimensioni aumentate relativamente al volume toracico. Questo non deve

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essere confuso con una cardiomegalia vera. Le complicazioni sono: edema o emorragia polmonare, emorragia della pleurica.

- intratoracica (vie aeree inferiori): comporta un aumento del volume polmonare, il polmone ha un maggior contenuto di aria.

Vanno valutati i diametri delle vie aeree superiori e inferiori.

Enfisema del collo e pneumomediastino Aumento del contrasto tra la trachea e i tessuti mediastinici contigui, diminuita radiopacità. Causata dalla rottura delle vie aeree superiori o di porzioni di polmone adiacenti al mediastino, possibile da ventilazione forzata in anestesia.

La rottura delle vie aeree superiori spesso è autolimitante e guarisce spontaneamente, i pazienti vanno controllati. In caso di contemporaneo pneumotorace, la localizzazione della lesione risulta difficile.

Pneumotorace Segni radiografici: area radiolucente senza immagini vascolari tra la parete toracica ed i margini polmonari. Talvolta dislocazione dorsale dell’area cardiaca nella proiezione laterale. Quando un pneumotorace è una emergenza? Cosa trasforma un pneumotorace semplice in un pneumotorace iperteso? Un pneumotorace, anche se di piccola entità, se ci sono altre lesioni polmonari (per esempio una contusione polmonare) è una indicazione per eseguire una toracentesi.

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li. Si possono riconoscere segni diretti ed indiretti di una rottura del diaframma: segni diretti (alcuni di questi sono patognomonici): - presenza di visceri cavi in torace (stomaco, piccolo intestino con contenuto gassoso) - dislocazione craniale del diaframma - contorno del diaframma interrotto segni indiretti (possono essere presenti anche con altre patologie): - lobi polmonari dislocati - segno positivo della silhouette per l’area cardiaca e per il diaframma - aumento del volume toracico - addome “vuoto” - assenza del grasso del legamento falciforme (solo gatto) - fegato “piccolo”

Megaesofago Associato a presenza di cibo (radiopacità aumentata di tipo granulare) o aria (radiopacità diminuita, stripe sign).

Può essere una malattia primaria o un segno secondario di malattia (infiammazione, malattia metabolica, tumore, neuropatia, miopatia). Complicazione: polmonite

Area cardiaca Valutazione delle dimensioni e forma dell’area cardiaca.

Un aumento di volume dell’area cardiaca non deve essere considerato un sinonimo di dilatazione cardiaca. Valutare le altre strutture toraciche: grossi vasi, polmone, organi addominali.

Versamento toracico Segni radiografici: visualizzazione delle scissure pleuriche, retrazione dei margini polmonari. Tra le cause di un versamento pleurico acuto, va escluso una patologia della coagulazione.

Rottura del diaframma con o senza dislocazione degli organi addominali Va ricordato che una rottura del diaframma non comporta sempre una immediata dislocazione degli organi addomina-

Pattern polmonare Il tipo, la localizzazione, la distribuzione e la entità di un pattern polmonare sono molto importanti per la diagnosi. Per esempio, la distribuzione di un infiltrato alveolare aiuta nella differenziazione tra edema cardiogeno e non cardiogeno.

Va ricordato che le radiografie sono immagini che rappresentano un momento della patologia in atto, l’evoluzione temporale della malattia è molto importante nella valutazione del paziente e ciò può essere valutato mediante radiografie ottenute a distanza di tempo.

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La diagnostica per immagini nell’addome acuto Johann Lang DMV, Dipl ECVDI, Berna (CH)

Le INDICAZIONI più frequenti per l’esecuzione di un radiogramma addominale nelle emergenze veterinarie includono: • Addome acuto Pschyrembel definisce l’“addome acuto” come un concetto generale che include numerose patologie addominali acute caratterizzate dai seguenti sintomi clinici: 1. dolore 2. addome teso 3. alterazione della peristalsi Le cause sono di solito, ma non sempre, intra-addominali (per esempio, pleurite e traumi della parete toracica).

• Trauma addominale diretto • Screening (p.e. in caso di emorragia acuta) Nelle situazioni di emergenza risulta fondamentale ottenere una corretta diagnosi in tempi rapidi, e la Diagnostica per Immagini ha un ruolo importante in questa fase. Questa metodica deve quindi essere utilizzata il più precocemente e nel modo più completo possibile.

Poiché si tratta di pazienti con dolore spesso non facilmente localizzabile in modo preciso, spesso è necessario includere, nei casi di trauma o di addome acuto, anche un esame del torace.

L’esame radiografico, di esecuzione semplice e rapida, consente di esaminare la cavità toracica o addominale, e costituisce un documento diagnostico che può essere rivalutato anche dopo la visita clinica. Nelle situazioni di emergenze l’esame radiografico, rispetto all’esame ecografico, ha valore superiore perché, i pazienti presentati per esempio con addome acuto o trauma addominale spesso non tollerano una pressione sulla parete addominale pertanto non sono facilmente esaminabili mediante l’ecografia. Per alcuni settori, per esempio l’apparato urinario (in caso di sospetta rottura della vescica, dell’uretra o di un uretere), la diagnostica radiografica in combinazione con i mezzi di contrasto portano ad una diagnosi più veloce e soprattutto più accurata. A seconda del caso, dell’attrezzatura a disposizione e dell’esperienza dell’operatore anche l’esame ecografico può avere un ruolo importante.

Per la scelta del metodo diagnostico vale fondamentalmente la regola di scegliere il metodo con il quale l’operatore ha maggiore confidenza – e che danneggia meno il paziente.

In generale valgono gli stessi principi che applichiamo per i normali esami radiografici. Le proiezioni standard includono la proiezione laterale (destra o sinistra) e ventrodorsale.

La proiezione dorso-ventrale riesce facilmente solo con cani obesi. Oltre alle proiezioni con raggio verticale si possono effettuare le proiezioni con il raggio orizzontale con il cane

in piedi o sdraiato, anche se non è sempre facile effettuare una proiezione con il cane in stazione. Queste proiezioni particolari servono per valutare la presenza di contenuto liquido nelle anse intestinali, nella cavità addominale e aria libera in addome. Le proiezioni oblique servono per valutare meglio i singoli organi, e lo stesso vale per le proiezioni effettuate con compressione addominale. Queste ultime sono difficilmente effettuabili con animali con addome acuto, si ottengono comprimendo specifiche porzioni dell’addome mediante uno strumento radiolucente, in modo da separare eventuali organi addominali sovrapposti.

Le radiografie dell’addome devono essere effettuate in espirazione e una corretta collimazione deve includere il diaframma, la colonna vertebrale, l’ingresso del torace e la parete addominale ventrale. Le radiografie non devono essere ruotate, i femori devono formare con la colonna vertebrale un angolo di 90°. Gli arti posteriori non devono essere troppo estesi altrimenti l’addome viene stirato e ciò comporta una diminuzione dello spazio per gli organi addominali e la formazione di artefatti (la cute a livello della regione della grassella nella proiezione vd).

Se si utilizzano i mdc, è necessario conoscere bene la storia clinica dell’animale, le condizioni di salute generale, soprattutto per quanto riguarda lo stato di idratazione, e le indicazioni per la procedura.

Se vi è il sospetto di una perforazione dell’apparato gastroenterico o di rottura delle vie urinarie devono essere utilizzati mdc iodati ionici o non ionici: nei cani con problemi cardiaci, in stato di shock o quando c’è la possibilità che l’animale vada in shock, i mezzi di contrasto ionici somministrati per via endovenosa vanno evitati, in quanto soluzioni iperosmotiche, possono aggravare i sintomi clinici. In questi casi è preferibile utilizzare mdc non ionici isotonici.

ESECUZIONE E VALUTAZIONE DEL RADIOGRAMMA Anche in questo caso viene seguito il normale protocollo: per prima cosa deve essere valutata la qualità tecnica delle radiografie, controllando che l’addome sia stato ripreso in espirazione, che sia stato incluso completamente e centrato correttamente (cioè, a livello dell’ultima costa), inoltre che la posizione degli arti posteriori sia corretta. Sono presenti artefatti da movimento, la radiografia è stata esposta correttamente. Deve inoltre essere verificato se il contrasto radiografico è corretto. Infine i singoli organi vanno valutati in modo sistematico: le strutture extra-addominali (torace), i limiti della cavità addominale, la radiopacità, il dettaglio addominale, i

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singoli organi (posizione, dimensioni, forma, margini, radiopacità, ev. funzione: la lista dei rilievi radiografici costituisce la base per emettere la diagnosi radiografica (di solito si tratta di una diagnosi descrittiva, solo raramente eziologia, per esempio la rottura della parete addominale) e la lista delle diagnosi differenziali, che viene poi considerata alla luce dell’a-

namnesi, dei rilievi clinici e di laboratorio. I rilievi radiografici e la loro l’interpretazione costituiscono la base per ulteriori approfondimenti diagnostici o per la terapia.

La tabella seguente riporta alcuni importanti rilievi radiografici, le loro possibili cause e ulteriori procedimenti diagnostici suggeriti.

Rilievo radiografico

Possibile causa

Ulteriori procedure diagnostiche

Alterazione dello scheletro

Trauma

Esame radiografico specifico dello scheletro Esame diretto delle strutture scheletriche esaminate (colonna vertebrale, pelvi, coste, sacro).

Versamento pleurico, infiltrato polmonare, contusione del polmone o della parete toracica, rottura del diaframma Rottura del diaframma con ernia

RX torace, ecografia torace e dell’addome ev. toracentesi

Limiti della cavità addominale Diaframma non delimitabile, visibile solo un lato, contorno interrotto Diaframma non delimitabile, eventualmente solo una parte, anormale posizione del diaframma, organi addominali dislocati Parete addominale ispessita, ev. Non ben delimitata, alterazione della radiopacità del grasso sottocutaneo, ev. Asimmetria dei margini addominali laterali

RX torace, ecografia (peritoneografia con contrasto positivo o negativo)

Rottura della parete addominale (valutare eventuali fratture costali, del bacino), ernie (anormale posizione degli organi addominali)

Diagnosi soprattutto clinica, palpatoria, ecografia

Dettaglio ridotto in modo generalizzato, con margini sfumati degli organi addominali, aumento della radiopacità della cavità addominale, ev.

Aumento di volume dell’addome, il “contrasto” addominale è prodotto solo dal gas nel tratto GI il resto della cavità addominale mostra un aumento di radiopacità generalizzato

Versamento (emorragia) La causa del versamento può essere intra- o extraaddominale

Cavità addominale con aumentata radiopacità in modo generalizzato

L’aspetto omogeneo dipende dalla causa e dalla quantità di liquido: rottura della vescica, della cistifellea, sanguinamento Emorragia addominale Peritonite focale, sospetto di pancreatite traumatica (la pancreatite non è una diagnosi radiografica)

Ecografia Addominocentesi Esame RX del torace in caso di sospetto versamento pleurico. Contusioni polmonari, pneumotorace. Uretrografia o uretro-cistografia retrograda in caso di sospetta rottura dell’uretra o della vescica (le radiografie devono essere riprese durante l’iniezione del mdc), ev urografia discendente in caso di rottura di un uretere (valutare il dettaglio nella regione retroperitoneale). come sopra

Ridotto dettaglio addominale

Aspetto disnomogeneo, a macchie o striato Dettaglio addominale ridotto nel quadrante craniale destro, radiopacità aumentata, dislocazione mediale dell’antro gastrico, ev. compressione laterale del duodeno, che appare rigido, dilatato da gas Aumento di radiopacità nella regione retroperitoneale (effetto massa), uno e entrambi i reni non sono identificabili, spostamento del colon ventralmente.

come sopra Ecografia Esami ematici

Trauma penetrante del rene, avulsione del rene, lesioni vascolari retroperitoneali, emorragia, rottura dell’uretere

Labor Ultraschall Urografia discendente (attenzione: in caso di shock utilizzate mdcionici isotonici)

Riduzione generalizzata o più frequentemente focale della radiopacità, ev. associato a migliore dettaglio addominale, ottima visualizzazione delle sierose e die reni

Gas libero peritoneale, rottura di un organo cavo (raro in caso di trauma ma possibile) Perforazione della parete addominale

Riduzione generalizzata di radiopacità retroperitoneale

Rottura del retto (attenzione: fratture pelviche), secondario a retroperitoneo (margini dei reni)

Una piccola quantità di gas o aria non è visibile di solito nelle proiezioni standard. Le proiezioni con raggio orizzontale e animale in decubito laterale (decubito laterale sinistro) o in stazione possono essere utili per confermare un sospetto diagnostico Colonscopia, RX torace

Anse intestinali dilatate in modo generlizzato e a contenuto liquido Dilatazione focale, ev. con anse intestinali dilatate da gas, spastiche, superficie mucosa anormale “corrugata”

Volvolo, ileo paralitico a seguito di enterite (Parvovirosi) Peritonite, ischemia: causata una contusione, avulsione di un peduncolo vascolare

Dislocazione di più organi, singoli organi non visibili in posizione normale

Ernie: diaframma, parete addominale, inguinale, perineale

RX delle specifiche regioni, ecografia, esame con mdc es. cistografia

Vescica distesa, di solito dislocata ventralmente

Ostruzione delle vie urinarie (coaguli ematici), rottura dell’uretra (dettaglio del collo della vescica?), danno neurologico (trauma alla colonna/sacro) Attenzione: una rottura dell’uretra può apparire come un’ostruzione

Esame completo dell’uretra (osso penino nei cani maschi), uretrografia retrograda

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La diagnostica per immagini nelle emergenze neurologiche Johann Lang DMV, Dipl ECVDI, Berna (CH)

FRATTURE E LUSSAZIONI VERTERBALI Cause di fratture e lussazioni vertebrali sono incidenti stradali ma anche traumi violenti che si verificano anche durante il gioco. Va tenuto conto che la maggior parte di questi animali sono soggetti POLITRAUMATIZZATI, in cui si associano lesioni degli organi interni e del cranio. È fondamentale una valutazione clinica iniziale e la stabilizzazione del paziente dal punto di vista cardio-circolatorio. Se vi è il sospetto di una lesione della colonna, l’animale deve essere spostato il meno possibile (e, anche durante il trasporto, devono essere utilizzati sostegni piatti). L’esecuzione di un corretto esame neurologico iniziale è importante anche per seguire il decorso clinico del cane. È importante valutare anche lo stato mentale dell’animale, perché per esempio la presenza di uno stato di shock può influenzare notevolmente i risultati dell’esame neurologico. La valutazione va ripetuta dopo la stabilizzazione del paziente. Le fratture e/o lussazioni vertebrali devono essere considerate delle emergenze, in quanto il tempo rappresenta un importante fattore che può influenzare fortemente la prognosi.

La diagnosi definitiva richiede l’esecuzione di un esame di Diagnostica per Immagini. Se la colonna vertebrale, a causa del trauma, è instabile, la contrazione riflessa della muscolatura vertebrale contribuisce al mantenimento di una certa stabilità. Quindi, un animale con sospetto trauma al rachide deve essere sedato o anestetizzato solo se è possibile eseguire successivamente una eventuale stabilizzazione chirurgica. Se ciò non è possibile, il paziente va trasferito ad un altro centro senza effettuare una sedazione o anestesia, perché ciò può comportare un peggioramento notevole delle sue condizioni cliniche. Inoltre, l’abbassamento della pressione che si verifica in seguito alla sedazione o anestesia, può peggiorare una pregressa ischemia del midollo spinale.

Trauma del rachide Le fratture, lussazioni o sublussazioni del rachide si verificano di solito nel punto di passaggio tra segmenti più mobili e meno mobili della colonna vertebrale, cioè a livello delle aree di transizione atlanto-assiale, atlanto-occipitale, cervico-toracica, toraco-lombare e lombo-sacrale. Le forze che agiscono sui segmenti scheletrici sono la flessione, torsione e compressione, e a seconda del tipo di insulto si stabiliscono diversi tipi di lesioni.

I segni radiografici di un trauma della colonna sono l’alterata forma e dimensioni di un corpo vertebrale. La radiopacità può essere aumentata (fratture da compressione) o diminuita (dislocazione di un frammento). Inoltre si possono visualizzare linee di frattura, presenza di frammenti, alterato allineamento dei segmenti vertebrali con dislocazione dorsale o ventrale o rotazione. La presenza di uno spazio intervertebrale più sottile, collassato o di forma triangolare deve far sospettare un prolasso discale.

L’iperflessione della colonna determina di solito una dislocazione del corpo vertebrale con conseguente estrusione discale dorsale, causata dalla rottura dell’annulus fibroso.

Dopo una forte compressione si verifica di solito la frattura del corpo vertebrale. L’iperestensione della colonna è un evento raro che comporta fratture a livello delle articolazioni delle faccette dorsali ed eventualmente una estrusione discale ventrale. La combinazione di flessione e rotazione é frequente e comporta una lussazione o sublussazione, eventualmente associata a fratture. È importante ricordare che spesso il danno midollare, sempre associato al trauma dei segmenti scheletrici, è più esteso di quello che l’esame radiografico possa far sospettare.

Per poter valutare una eventuale instabilità, la colonna viene suddivisa in due (o tre, a seconda dell’autore) compartimenti. Il compartimento ventrale include i corpi vertebrali, i dischi intervertebrali e i legamenti longitudinali dorsale e ventrale. Il compartimento dorsale è costituito dalle strutture scheletriche dell’arco vertebrale, che includono le articolazioni delle faccette dorsali, i processi spinosi, inoltre le radici dei nervi spinali, e le strutture legamentose associate. Se sono interessati entrambi i compartimenti la colonna vertebrale deve essere giudicata instabile, pertanto deve essere stabilizzata chirurgicamente o in modo conservativo.

La valutazione del danno midollare post-traumatico, importante per stabilire la prognosi, può essere valutata mediante un esame RM. In medicina umana è stato dimostrato che i pazienti con edema midollare post-traumatico hanno una prognosi migliore rispetto ai pazienti con emorragia o necrosi del midollo. L’edema midollare appare come un’area mal definita di aumentata intensità del segnale nelle sequenze T2, che appare con normale intensità in T1 mentre il midollo è leggermente aumentato di dimensioni. Danni midollari più gravi, che possono comportare la formazioni di cisti e mielomalacia, sono caratterizzati da ridotta intensità di segnale in T1 e aumentata intensità in T2.

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Hypotension and hypertension in the avian species Marla Lichtenberger DVM, Dipl ACVECC, Wisconsin, USA

Introduction This article will focus on two important blood pressure parameters. Hypotension will be discussed with regard to hypovolemic shock, the clinical signs, and use of blood pressure measurements for treatment. Hypertension has not yet been defined in the avian species. The author will discuss possible etiologies for hypertension in birds, clinical signs and treatment protocols.

Shock in the Avian Patient Shock is defined as poor tissue perfusion from either low blood flow or unevenly distributed flow. This results in an inadequate delivery of oxygen to the tissues. This definition applies to all species of animals. Recent studies done by the author on shock in birds, has provided in-depth knowledge of a birds response to hypovolemic shock. Fluid resuscitation of the patient in hypovolemic shock can be a challenge and the clinician should understand the basic pathophysiology of shock, principles of perfusion, have knowledge of the different types of fluid and blood pressure monitoring techniques. Appropriate fluid therapy, combined with frequent patient evaluation and blood pressure monitoring can produce favorable outcomes. The first part of this paper will discuss general principles of hypovolemic shock, blood pressure monitoring and characteristics of fluids. These principles will then be applied to treatment of hypovolemic shock in the avian species. The importance of pain management and nutrition will also be discussed.The second part of this paper will discuss principles of CPCR (Cardiopulmonarycerebral Resuscitation) and ARD (acute respiratory distress).

Glucocorticoids The use of glucocorticoids in the treatment of shock is controversial. These drugs have been extensively investigated in the shock syndrome. The side effects of immunosuppression, increased risk of infection (i.e., aspergillosis, psittacosis), hyperglycemia and gastric ulceration may outweigh their benefits. Their use in shock caused by hemorrhage and hypovolemia is not currently recommended.

Sodium bicarbonate The most important method of correction of severe metabolic acidosis is aimed at increasing the pH through increas-

ing the extracellular fluid pH. Crystalloid fluids containing lactate, acetate, and gluconate (i.e., Plasma-Lyte, Normasol R, LRS) are considered an important means of increasing the alkalinity of the extracellular fluid. Correction of acidemia initially begins with correction of the patient’s perfusion and hydration status through the use of fluid therapy.

Blood gas parameters must be evaluated before considering the administration of sodium bicarbonate. Since this is rarely possible in the avian patient, use of sodium bicarbonate in shock is not recommended.

Hypovolemic Shock-Pathophysiology Hypovolemic shock is caused by either an absolute or relative hypovolemia. Potential etiologies of absolute hypovolemia would be any cause of hemorrhage, including trauma, coagulopathy, gastrointestinal bleeding, surgical mishaps or a ruptured neoplasia. Examples of relative hypovolemia would include severe dehydration from gastrointestinal loss, or extensive loss of plasma as in a burn patient, or loss into a third-body space such as the coelomic cavity, uterus or gastrointestinal tract.

The most common cause of hypovolemic shock is hemorrhage. When an animal begins hemorrhaging, there is a decrease in blood volume and decrease in venous return to the right side of the heart. This causes a decrease in return to the left side of the heart and therefore a decrease in cardiac output. With a substantial hypovolemia, blood pressure decreases below a mean arterial pressure of 60 mm Hg or a systolic pressure of less than 90 mm Hg. The carotid and aortic artery baroreceptors detect a decrease in stretch due to the decrease in cardiac output. This sends a neural signal to the vasomotor center in the medulla oblongata, which results in inhibition of vagal parasympathetic center and stimulation of the sympathetic center. This causes vasoconstriction of the veins and arterioles throughout the peripheral circulatory system and increases heart rate and strength of heart contraction. The humoral response is an increase in adrenal circulating catecholamines which in turn stimulates renin release via adrenergic receptors on cells of the juxataglomerular apparatus (specialized smooth muscle cells in the afferent arterioles). Renin causes release of Angiotensin 11, aldosterone, and antidiuretic hormone. There is a strong vasoconstriction and water retention, from their release causing an increase in extracellular fluid volume and an increase in blood pressure.

The pathophysiology of hemorrhagic shock is poorly understood in avian species. Acute blood loss of 30-40 % of blood volume has been shown to result in 50% mortality

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(LD50) in mammals. Blood loss is better tolerated in birds than in mammals. The LD50 for acute blood loss in ducks has been shown in a recent study to be 60% of the total blood volume.

A recent hemorrhagic shock study in mallard ducks (Anas platyrhynchos) documented an increase in heart rate and decrease in blood pressure following acute blood loss. That study may show that birds have a baroreceptor response to shock similar to that seen in mammals.

Perfusion versus hydration The transport of fluid and oxygen through the blood vessels to the capillaries is called perfusion. Tissue perfusion is directly dependent on adequate intravascular volume and a normally functioning cardiovascular system. Perfusion should be evaluated first followed by an evaluation of hydration. The effects of perfusion are demonstrated on physical examination by perfusion parameters, which include mucous membrane color, capillary refill time, and resting heart rate as well as blood pressure. These parameters change in response to the various stages of shock as was discussed above.

Interstitial hydration is the presence of fluid in the interstitial space. Adequate hydration provides support for the cells and transport media for molecules. Clinical parameters evaluated during assessment of interstitial hydration include mucous membrane moisture, position of the ocular globe, and skin turgor. When dehydration is estimated to be greater than 8%, an intravascular volume deficit is expected to occur from osmotic fluid shifts.

Interstitial volume deficits are typically associated with a decrease in skin turgor and dry mucous membranes. Rehydration of the interstitial compartment is best accomplished using an isotonic replacement fluid. The rate of fluid administration depends primarily on the rate of fluid losses and clinical status of the animal, as indicated by the physical exam and laboratory parameters. For animals with evidence of interstitial dehydration on physical examination but stable cardiovascular parameters, fluid deficits can be replaced over 12-24 hours.

If the interstitial volume is rapidly lost, then the interstitial fluid deficit should be rapidly replaced (2-4 hours). Isotonic replacement fluids are administered according to the patient’s estimated dehydration, maintenance needs, and anticipated ongoing losses.

Red Blood Cell Regeneration after Acute Blood Loss After acute blood loss, mammals are dependent on red blood cell (RBC) regeneration to maintain oxygen delivery to the tissues. In response to tissue hypoxia, erythropoietin stimulates RBC production by the bone marrow. Reticulocyte release from the bone marrow in mammals occurs rarely after 2-4 days and most commonly longer than 5 days after acute blood loss. Reticulocytosis, or polychromasia, is the hallmark of intensified erythropoiesis in

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mammals and birds, allowing classification of anemias into regenerative or nonregenerative types. A previous study done by the author, on acute blood loss in the duck documented a early regenerative response shown by presence of polychromasia starting at 12 hours after blood loss. The relatively short live span of the red blood cell (28-45 days) and presence of a nucleated red blood cell (RBC) may account for a birds’ ability to mount a very early regenerative response. The use of early supportive care with fluid therapy in avian shock may help bridge the gap for the first 24 hours, after which birds can mount their own RBC regenerative response.

Fluid Selection Individual characteristics of available fluids influence the dose, type, and volume of fluid administered.2 Crystalloids solutions can be used together with colloids during the resuscitation phase. Crystalloids are the mainstay of the rehydration and maintenance phases of fluid therapy.

The three basic groups (i.e., crystalloids, synthetic colloids, and Hemoglobin-Based Oxygen Carriers) of fluids will be discussed.

Fluid Therapy-Birds Any sick, debilitated bird presenting for emergency care, should immediately be placed in a warm incubator (Temperature at 85-90° F [29.4-32.1° C]) with oxygen supplementation for 2-4 hours. When active external hemorrhage is present, this must be stopped immediately. Most birds benefit from the administration of warmed crystalloids at 3 ml/100gBW IV, IO or SQ. Birds should be offered food and water during this time. When the bird appears stable (alert, responsive) and can be safely anesthetized with mask isoflurane (Abbott Lab, North Chicago, ILL) or sevoflurane (Abbott Lab, North Chicago, ILL), diagnostics and treatment for hypovolemia and dehydration can be performed.

Blood pressure monitoring using Doppler and an ECG can be used during these procedures.

The Doppler cuff can be placed on the distal humerus or femur and Doppler probe on the medial surface of the proximal ulna or tibiotarsus respectively. The blood pressure of various avian species under isoflurane or sevoflurane anesthesia at the author’s clinic is 90-140 mmHg systolic. When blood pressures are below 90 mmHg systolic, birds are treated for hypovolemia as given below. Bolus administration of crystalloids (10 ml/kg) and colloids (HES or Oxyglobin® at 5 ml/kg) can be given IV or IO until blood pressure is greater than 90mmHg systolic. In the authors experience 1 or 2 bolus infusions are usually required. In severely dehydrated birds that are not eating IV or IO catheters are placed for replacement of dehydration losses with crystalloids. Estimation of the fluid deficit is based on estimated dehydration and body weight: Estimated Dehydration (%) x Body Weight (g) = Fluid Deficit (ml). Daily maintenance fluid requirements (2 ml/kg/hr) are added to the fluid deficit volume.

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HYPERTENSION Severe hypertension that is potentially life threatening is defined as a hypertensive crisis. The immediacy of reducing the blood pressure divides hypertensive crises into emergencies and urgencies. In hypertensive emergencies, severe hypertension is associated with new or progressive target organ damage. In these situations, BP must be lowered immediately to prevent further organ damage. In hypertensive urgencies, severe hypertension is present without evidence of target organ damage, but the potential for such is considered great. Blood pressure can be lowered less rapidly, usually over 24-48 hours.

The exact measurements defining hypertension in birds have not been defined. A study of normal awake and anesthetized psittacine birds of different species found mean indirect systolic Doppler blood pressures of 151 +/- 51 mmHg and 112 +/- 42 mmHg, respectively. In the authors’ experience, systolic Doppler blood pressures greater than 200 mmHg (in awake) and greater than 160 mmHg in anesthetized birds is considered to indicate hypertension in psittacine birds. I would recommend to start antihypertensive medications on birds with a systolic blood pressure greater then 200 mmHg with evidence of target organ damage (i.e., heart, retina, kidney, or CNS).

Pathophysiology and Clinical Consequences of Hypertension Blood pressure is a function of cardiac output and systemic vascular resistance (SVR). Cardiac output is determined by heart rate, preload and myocardial contractility.

Tachycardia and increased myocardial contractility usually do not result in hypertension, but acute fluid overload can produce acute hypertensive crises. However, autoregulation usually limits the rise in pressure (secondary to the increase in heart rate or contractility) by a corresponding decrease in SVR. An increase in SVR is the common denominator in the majority of hypertensive crises. This increase is mediated by increased levels of circulating catecholamines, increased alpha-adrenergic activity, and activation of the RAAS (renin-angiotensin-aldosterone System). The rise in arterial pressure increases renal perfusion and induces a pressure natureisis. This is important to remember, because most patients presenting with hypertensive crises tend to have a relative hypovolemia. Baroreceptors are stimulated by the resultant decrease in effective arterial circulating volume and produce further increases in the alpha-adrenergic and beta-adrenergic tone. This causes a further increase in blood pressure.

Most organs control perfusion by the process of autoregulation. Organ blood flow can be maintained at a relatively constant level over a wide range of perfusion pressures (usually 60-150 mmHg). Target organ damage occurs when systemic pressures exceed the usual autoregulatory range. This may result in endothelial damage, platelet and fibrin deposition, ischemia, fibrinoid necrosis, and/or hemorrhage. The eyes, brain, heart, and kidneys are most commonly affected.

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Signs of organ damage may be the presenting complaint in some patients with severe hypertension. The patients may present for ocular lesions (i.e., retinal hemorrhages, detachments, and/or papillledema), neurological signs (i.e., depression, confusion, seizures), cardiovascular signs (i.e., ventricular hypertrophy and congestive heart failure) or renal system abnormalities (i.e., glomerulonephritis).

Etiology of Hypertension 1. Primary or essential hypertension Primary hypertension is common in people and has been documented in dogs, although the prevalence is extremely low. The etiology due to excessive catecholamine release due to chronic stress. Its presence in other animals and birds is unknown 2. Renal disease and tumors a. Renal failure is relatively commonly associated with severe hypertension in dogs and cats (i.e., 60% of renal failure patients), particularly in patients with PLN (protein-losing nephropathy or glomerular nephritis). The cause is an elevated RAAS. In one retrospective postmortem examination on cockatiels, 67% of the birds had glomerular atherosclerosis.

In the glomeruli, the predominant change was thickening of the mesangium and capillary basement membranes by accumulations of amorphous white to yellow globular material, with occasional vacuolated macrophages and cholesterol clefts.6 The presence of PLN and hypertension in birds has not been documented. b. Renal tumors may induce hypertension by activation of the RAAS. Renal tumors are common in psittacine birds, primarly parakeets. The author documented hypertension (systolic blood pressure >300 mmHg) in a parakeet with a renal tumor. The parakeet was treated with benazapril (0.5 mg/kg BID PO) which lowered the systolic blood pressure to 110-130 mmHg within 1 week. The parakeet lived for 3 months.

3. Atherosclerosis Atherosclerosis denotes inner arterial wall thickening in association with lipid deposition. Affected large arteries often appear grossly thickened, yellow-white, and have a narrowed lumen. Histological deposits of plaque containing cholesterol, lipoid material, focal calcification, and lipophages thicken the inner sections of arterial wall (intima and inner media). There can be widespread involvement of arteries from many organs. The disease in birds is commonly associated with extensive plaque formation, arterial calcification, or thrombosis.

In people, high cholesterol levels are clearly associated with the development of atherosclerosis, but a link between high blood cholesterol levels and atherosclerosis in psittacine birds has not yet been established. Cholesterol does not occur in a free state in plasma, but rather it is transported as a complex of lipid and protein. LDL (low density lipoprotein) and VLDL (very low density lipoproteins) contain large proportions of lipid and have been associated with pathological conditions. All lipoproteins transport cholesterol to the tissues of the body except HDL (high density

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lipoproteins), which carries cholesterol to the liver and away from the atherosclerotic areas. Therefore, HDL has been labeled the protective lipoprotein. Reference ranges for serum lipoprotein electrophoresis (cholesterol, triglycerides, chylomicrons, and each class of lipoproteins) were established for Amazon parrots as a means to determine the serum lipid status.10 The diagnostic value of this test may relate to clinical disorders such as lipemia, hepatic lipidosis, reproductive disorders, and atherosclerosis.

Some common diseases in birds could potentially interfere with cholesterol metabolism, such as hepatopathies, iron storage disease, amyloidosis, goiter, and obesity and thus contribute to atherosclerosis. Clinical diagnosis of atherosclerosis is difficult, and the prognosis for animals with clinical signs related to stenosing atherosclerosis is poor.

History of a high-cholesterol diet may be important and may lead to obesity. Obesity in psittacine birds is common and occurs when birds are fed a high cholesterol and high fat diet. Physical exam may reveal an extremely obese bird. To the authors’ knowledge, no reports of obesity or high cholesterol diet causing hypertension have been documented in the avian species. Hypertension accelerates atherosclerosis due to the high pressure changes in the artery.

Indirect Doppler blood pressure measurement may be used to diagnose hypertension. Future studies need to be performed measuring blood pressure in birds on high fat, high cholesterol diets, obese birds and birds with renal disease and renal tumors. Blood tests for cholesterol, low-density lipoproteins, and thyroid testing may be warranted. Radiographs showing calcification of arteries may be present in severe cases. ECG and echocardiography evaluation may detect primary or secondary heart changes.

In the author’s clinic an amazon parrot presented to the emergency clinic with signs of progressive lethargy over 2 days. The bird had been owned for 30 years but previous history was unknown. His diet was primarily seeds and the bird was obese.

The bird was depressed and weak, and unable to stand. He supported his weight on his sternum and the there was ventoflexion of the neck. The bird did not resist exam and systolic blood pressure was 60 mmHg. This blood pressure was initially thought to be erroneous. The bird was given subcutaneous fluids and placed in a warm incubator. The bird showed no improvement over the next 2 hours. He was anesthetized with a mask on sevaflurane anesthesia and maintained under sevaflurane anesthesia with heat support. The systolic blood pressure was 60 mmHg. An echocardiogram revealed poor contractility.

The bird suddenly went into cardiac and respiratory arrest. Cardiopulmonary resuscitation was unsuccessful. On postmortem there were severe arthrosclerotic lesions of the aorta, occluding 75% of its diameter. It is suspected that the severe signs of weakness and hypotension were secondary to poor cardiac output due to the occluded aorta.

Possible Risk Factors for Atherosclerosis 1. Obesity and decreased exercise Obesity affects the function of many organ systems in the body and predisposes to a variety of diseases. These include coronary artery disease, myocardial infarction,

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heart failure, hypertension, and dyslipidemias (lower high-density lipoprotein [HDL], elevated low-density lipoprotein [LDL] and very low-density lipoprotein [VLDL], elevated triglycerides).

The exact cause of hypertension in obese individuals is unclear. Most likely, it results from the additive effects of several organ derangements. As total body mass increases, blood flow also increases to the expanding adipose tissue.

Body metabolic rate and oxygen consumption increase, stimulating an increase in cardiac output. Normally, the rise in cardiac output occurs with a reduction in systemic vascular resistance and maintenance of a normal blood pressure. However, as obesity becomes more severe, systemic vascular resistance and blood pressure increase.

2. High fat/cholesterol diet 3. Hypothyroidism 4. Exposure to stress factors as cold, cigarette smoke 5. Hypertension

Treatment for Atherosclerosis 1. Reduce fat and cholesterol in the diet 2. Increase exercise 3. Rule out hypothyroidism 4. Decrease stress factors as exposure to cold, cigarette smoke 5. Blood cholesterol reducing agents (e.g., Lipitor)-not established in birds 6. Chitosan 7. Omega-3 Fatty acids 8. Arterial Hypertension Treatment

Antihypertensive Medications Unless evidence for hypertension-related organ injury is seen (e.g., retinal lesions, neurological signs, renal disease), the decision to initiate antihypertensive therapy is not an emergency. The initial blood pressure should be taken and every effort should be made to minimize the risk that measured elevations in blood pressure represent a transient “white coat” effect, rather than a sustained elevation in blood pressure. The optimum endpoint for antihypertensive therapy has not been established for dogs, cats or birds with hypertension. In the absence of such information, treatment for arterial hypertension should be initiated cautiously with the goal of reducing blood pressure by 25% over weeks in patients without hypertension-related injury. In patients with acute, severe hypertension-related injury, rapid reduction in blood pressure may be necessary. a. Angiotensin Converting Enzyme (ACE) inhibitors ACE inhibitors inhibit the conversion of angiotensin I to angiotensin II, and thus attenuate angiotensin-mediated vasoconstriction and aldosterone release. These drugs also decrease glomerular efferent arteriolar vasoconstriction, and help reduce protein loss and inhibit the progression of glomerulosclerosis by lowering glomerular filtration pressure. ACE inhibitors, such as benazapril (0.5 mg/kg PO), have the potential renoprotective benefits and are therefore

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appropriate options for renal patients with hypertension.

ACE inhibitors have multiple beneficial roles in the kidney.

ACE inhibitors alter intraglomerular hemodynamics, proteinuria, and profibrotic effects of the intrarenal renninangiotensin system. In a recent study the ACE inhibitor, enalapril, reduced the severity of renal lesions that develop in dogs with surgically reduced renal mass. Further, in dogs with naturally occurring glomerulopathies, enalapril significantly reduced proteinuria and may have been beneficial in stabilizing renal function. The author has used benazapril at 0.5 mg/kg BID PO in birds with hypertension. The blood pressure is decreased within 5-7 days. b. Calcium channel blockers (CCB) Calcium channel blockers preferentially antagonize preglomerular vasoconstriction, which theoretically, should not

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reduce glomerular hypertension. However, CCBs appear to have additional renoprotective properties. They may prevent renal injury by limiting renal growth, by reducing mesangial entrapment of macromolecules, and by attenuating the mitogenic effects of diverse cytokines and growth factors (e.g., PDGF, platelet-activating factor). In addition, CCBs inhibit the proliferation of mesangial cells3 In the authors’ experience, CCBs have been effective antihypertensive agents in dogs and cats with renal and cardiac disease. Because it is usually highly effective, has few side effects, and has a rapid onset, the long-acting dihydropyridine calcium antagonist amlodipine (0.1 mg/kg PO) is the antihypertensive of choice for most dogs and cats. Future studies should be performed in the avian species to evaluate dosage requirements and frequency of administration of CCBs. The author has not used calcium channel blockers in birds.

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Importanza del monitoraggio della pressione arteriosa: ipertensione ed ipotensione nel paziente aviario Marla Lichtenberger DVM, Dipl ACVECC, Wisconsin, USA

Introduzione Il presente lavoro sarà focalizzato su due importanti parametri della pressione sanguigna. L’ipotensione verrà illustrata con riferimento allo shock ipovolemico, ai segni clinici ed all’impiego delle misurazioni della pressione ematica per il trattamento. L’ipertensione non è ancora stata definita nelle specie aviari. L’autore illustrerà le possibili eziologie di questa condizione negli uccelli, i segni clinici ed i protocolli terapeutici.

Lo shock nel paziente aviare Lo shock viene definito come una cattiva perfusione tissutale dovuta ad un flusso ematico basso oppure non uniformemente distribuito. Ciò esita in un inadeguato apporto di ossigeno ai tessuti. Questa definizione si applica a tutte le specie animali. Recenti studi condotti dall’autore sullo shock negli uccelli hanno portato ad un’approfondita conoscenza della risposta delle specie aviari allo shock ipovolemico. La rianimazione mediante fluidi nel paziente in shock ipovolemico può essere difficile ed il clinico deve conoscere la fisiopatologia di base della condizione ed i principi di perfusione, nonché avere nozioni sui differenti tipi di fluidi e sulle tecniche di monitoraggio della pressione sanguigna.

La fluidoterapia appropriata, associata alla frequente valutazione del paziente ed al monitoraggio della pressione sanguigna può portare ad un esito favorevole.

La prima parte del presente lavoro illustrerà i principi generali dello shock ipovolemico, il monitoraggio della pressione sanguigna e le caratteristiche dei fluidi. Questi principi verranno poi applicati al trattamento dello shock ipovolemico nelle specie aviari. Sarà anche discussa l’importanza della gestione del dolore e della nutrizione. Nella seconda parte verranno trattati i principi della CPCR (Rianimazione cardiopolmonare-cerebrale) e della ARD (difficoltà respiratoria acuta).

Glucocorticoidi L’impiego di glucocorticoidi nel trattamento dello shock è controverso. Questi farmaci sono stati ampiamente studiati nella sindrome dello shock. Gli effetti collaterali di immunosoppressione, aumento del rischio di infezioni (aspergillosi, psittacosi), iperglicemia ed ulcera gastrica possono supe-

rare i loro benefici. Il loro impiego nello shock causato da emorragia ed ipovolemia al momento attuale non è raccomandato.

Bicarbonato di sodio Il metodo più importante di correzione della grave acidosi metabolica è finalizzato ad aumentare il pH attraverso l’incremento di quello dei fluidi extracellulari. Le soluzioni cristalloidi contenenti lattato, acetato e gluconato (PlasmaLyte, Normasol R, Ringer lattato) sono considerate dei mezzi importanti per innalzare l’alcalinità del fluido extracellulare. La correzione dell’acidemia comincia con la correzione della perfusione del paziente e dello stato di idratazione attraverso l’impiego della fluidoterapia.

Prima di prendere in considerazione la somministrazione di bicarbonato di sodio si devono valutare i parametri dell’emogasanalisi. Dal momento che ciò è raramente possibile nelle specie aviari, l’impiego del bicarbonato di sodio nello shock non è raccomandato.

Fisiopatologia dello shock ipovolemico Lo shock ipovolemico è causato da una ipovolemia assoluta o relativa. Le potenziali eziologie dell’ipovolemia assoluta sono rappresentate da qualsiasi causa di emorragia, quali trauma, coagulopatia, sanguinamenti gastroenterici, incidenti chirurgici o rottura di una neoplasia. Gli esempi di ipovolemia relativa comprendono la grave disidratazione da perdita gastroenterica, l’imponente perdita di plasma come si ha in un paziente ustionato, o la perdita nel terzo spazio come la cavità celomica, l’utero o il tratto gastroenterico.

La causa più comune dello shock ipovolemico è l’emorragia. Quando un animale inizia a presentare un sanguinamento, si ha una diminuzione del volume ematico ed un calo del ritorno venoso al lato destro del cuore. Ciò determina una riduzione del ritorno al lato sinistro del cuore e, di conseguenza, una diminuzione della gittata cardiaca. In presenza di un’ipovolemia sostanziale, la pressione sanguigna scende al di sotto di un valore arterioso medio di 60 mm Hg o di un livello sistolico di 90 mm Hg. I barocettori carotidei ed aortici rilevano un calo della tensione dovuto alla diminuzione della gittata cardiaca. Ciò provoca l’invio di un segnale nervoso al centro vasomotorio del bulbo, che esita in un’inibizione del centro parasimpatico vagale e

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nella stimolazione di quello simpatico. Ciò determina una vasocostrizione delle vene e delle arteriole in tutto il sistema circolatorio periferico ed aumenta la frequenza cardiaca e la forza della contrazione del cuore. La risposta umorale è un incremento delle catecolamine surrenaliche circolanti, che a loro volta stimolano il rilascio di renina attraverso recettori adrenergici sulle cellule dell’apparato juxtaglomerulare (cellule muscolari lisce specializzate delle arteriole afferenti). La renina causa il rilascio di angiotensina II, aldosterone ed ormone antidiuretico. Si ha una forte vasocostrizione e ritenzione idrica, perché il loro rilascio causa un incremento del volume del fluido extracellulare ed un aumento della pressione sanguigna.

La fisiopatologia dello shock emorragico è stata poco compresa nelle specie aviari. È stato dimostrato che nei mammiferi una perdita ematica acuta del 30-40% del volume di sangue determina una mortalità del 50% (LD50). La perdita ematica negli uccelli viene tollerata meglio che nei mammiferi. In uno studio recente è stato dimostrato che la LD50 per la perdita ematica acuta nelle anatre è pari al 60% del volume di sangue totale.

Un recente studio sullo shock emorragico nell’anatra di Mallard (Anas platyrhynchos) ha documentato un aumento della frequenza cardiaca ed un calo della pressione sanguigna in seguito ad una perdita ematica acuta. Questo studio può dimostrare che gli uccelli hanno una risposta dei barocettori allo shock simile a quella che si osserva nei mammiferi.

Perfusione contro idratazione Il trasporto dei fluidi e dell’ossigeno attraverso i vasi sanguigni sino ai capillari viene detto perfusione. La perfusione tissutale è direttamente dipendente da un volume intravascolare adeguato e da una normale funzionalità del sistema cardiovascolare. Si deve valutare dapprima la perfusione e poi l’idratazione. Gli effetti della prima vengono dimostrati all’esame clinico in base ai parametri di perfusione, rappresentati da colore delle mucose, tempo di riempimento capillare e frequenza cardiaca a riposo, nonché dalla pressione sanguigna. Questi parametri variano in risposta ai vari stadi dello shock, secondo le modalità discusse più sopra.

L’idratazione interstiziale è la presenza di fluidi nello spazio interstiziale. Un’idratazione adeguata assicura il supporto alle cellule ed ai mezzi di trasporto per le molecole. I parametri clinici valutati durante l’esame dell’idratazione interstiziale sono rappresentati da umidità delle mucose, posizione del globo oculare e turgore della cute; quando si stima che la disidratazione sia superiore all’8%, ci si attende un deficit volumetrico intravascolare dovuto a spostamento osmotico dei fluidi.

I deficit di volume interstiziale sono tipicamente associati ad un calo del turgore della cute ed alla secchezza delle mucose. La reidratazione del comparto interstiziale si ottiene preferibilmente utilizzando un fluido di ripristino isotonico. La velocità di infusione dipende principalmente da quella delle perdite idriche e dallo status clinico dell’animale, così come indicate dall’esame clinico e dai parametri di laboratorio. Per gli animali che mostrano segni di disidratazione interstiziale all’esame clinico, ma che presentano

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parametri cardiovascolari stabili, il deficit di fluidi può venire rimpiazzato nell’arco di 12-24 ore. Se il volume interstiziale viene perduto rapidamente, il deficit di fluidi interstiziali deve essere rimpiazzato altrettanto rapidamente (2-4 ore). I fluidi di ripristino isotonici vengono somministrati in funzione della disidratazione stimata del paziente, delle necessità di mantenimento e delle previste perdite in atto.

Rigenerazione degli eritrociti dopo una perdita ematica acuta Dopo una perdita ematica acuta, i mammiferi dipendono dalla rigenerazione degli eritrociti per mantenere l’apporto di ossigeno ai tessuti. In risposta all’ipossia tissutale, l’eritropoietina stimola la produzione di eritrociti da parte del midollo osseo. Il rilascio di reticolociti dal midollo osseo nei mammiferi avviene raramente dopo 2-4 giorni e più comunemente dopo 5 giorni da una perdita ematica acuta.

La reticolocitosi, o policromasia, è la caratteristica distintiva di una intensificazione dell’eritropoiesi nei mammiferi e negli uccelli, che permette di suddividere le anemie in due tipi, rigenerativa e non rigenerativa. Uno studio condotto in precedenza dall’autore sulla perdita ematica acuta nell’anatra ha documentato una risposta rigenerativa precoce dimostrata dalla presenza di una policromasia che inizia dopo 12 ore dalla perdita di sangue. La durata relativamente breve della vita degli eritrociti (28-45 giorni) e la presenza di eritrociti nucleati possono spiegare la capacità degli uccelli di sviluppare una risposta rigenerativa molto precoce. L’impiego della terapia di sostegno precoce con fluidoterapia nello shock negli uccelli può contribuire a coprire il vuoto delle prime 24 ore, trascorse le quali gli uccelli sono in grado di sviluppare una propria risposta di rigenerazione degli eritrociti.

Scelta dei fluidi Le caratteristiche individuali dei fluidi disponibili influiscono su dose, tipo e volume di quelli somministrati.2 Si possono utilizzare soluzioni cristalloidi unitamente a colloidi durante la fase di rianimazione. I cristalloidi sono il caposaldo della reidratazione e delle fasi di mantenimento della fluidoterapia. Verranno illustrati i tre gruppi fondamentali (cristalloidi, colloidi di sintesi e trasportatori di ossigeno a base di emoglobina).

Fluidoterapia-uccelli Qualsiasi uccello malato e debilitato che venga portato alla visita per un trattamento di emergenza deve essere immediatamente posto in una incubatrice riscaldata (alla temperatura di 29,4-32,1°C) con un’integrazione di ossigeno per 2-4 ore. Quando è presente un’emorragia esterna in atto, questa deve essere arrestata immediatamente. Nella maggior parte degli uccelli risulta utile la somministrazione di cristalloidi riscaldati alla dose di 3 ml/100 g di peso vivo IV, IO o SC. Durante questo periodo di tempo, agli animali si devo-

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no offrire cibo ed acqua. Quando l’uccello si presenta stabile (vigile, reattivo) e può essere anestetizzato senza rischi mediante maschera con isoflurano (Abbott Lab, North Chicago, ILL) o sevoflurano (Abbott Lab, North Chicago, ILL), è possibile attuare gli interventi diagnostici e terapeutici per l’ipovolemia e la disidratazione. Nel corso di queste procedure si devono impiegare il monitoraggio della pressione sanguigna con metodo Doppler e l’ECG. Il manicotto Doppler può essere applicato sulla parte distale dell’omero o del femore e la sonda Doppler sulla superficie mediale, rispettivamente, del tratto prossimale dell’ulna o del tibio-tarso. La pressione sanguigna nelle varie specie aviari sotto anestesia con isoflurano o sevoflurano presso la clinica dell’autore è di 90-140 mm Hg sistolici. Quando le pressioni sanguigne scendono al di sotto di 90 mm Hg sistolici, gli uccelli vengono trattati per l’ipovolemia secondo le modalità indicate più oltre. È possibile effettuare la somministrazione in bolo di cristalloidi (10 ml/kg) e colloidi (amido eterificato o Oxiglobin® alla dose di 5 ml/kg) IV o IO fino a che la pressione sanguigna non risulta superiore a 90 mm Hg sistolici. Secondo l’esperienza dell’autore, di solito sono necessarie 1 o 2 infusioni in bolo. Negli uccelli gravemente disidratati che non mangiano, si inseriscono dei cateteri IV o IO per rimpiazzare con cristalloidi le perdite da disidratazione. La stima del deficit di fluidi viene basata sul valore stimato della disidratazione e sul peso corporeo: disidratazione stimata (%) x peso corporeo (g) = deficit di fluidi (ml). Al volume del deficit di fluidi bisogna aggiungere il fabbisogno giornaliero di mantenimento di fluidi (2 ml/kg/ora).

IPERTENSIONE La grave ipertensione che risulta potenzialmente letale viene definita come crisi ipertensiva. L’immediatezza della necessaria riduzione della pressione sanguigna distingue le crisi ipertensive in emergenze ed urgenze. Nelle emergenze ipertensive, la grave ipertensione è associata ad un nuovo o progressivo danno dell’organo bersaglio. In queste situazioni, la pressione sanguigna va abbassata immediatamente per evitare un ulteriore danno organico. Nelle urgenze ipertensive, è presente una grave ipertensione senza segni di danneggiamento dell’organo bersaglio, ma il potenziale rischio di questo evento è considerato elevato. La pressione sanguigna può essere abbassata meno rapidamente, di solito nell’arco di 24-48 ore.

I valori che definiscono l’ipertensione negli uccelli non sono stati definiti con esattezza. Uno studio su psittacidi di differenti specie normali, svegli ed anestetizzati ha riscontrato valori medi di pressione sistolica Doppler di 151 ± 51 mm Hg e 112 ± 42 mm Hg, rispettivamente. Secondo l’esperienza dell’autore, sono da considerare indicative di ipertensione negli psittacidi pressioni sistoliche Doppler superiori a 200 mm Hg (negli animali svegli) e superiori a 160 mm Hg in quelli anestetizzati. L’autore raccomanda di iniziare a trattare con farmaci antipertensivi gli uccelli con una pressione sanguigna sistolica superiore a 200 mm Hg che presentano segni di danneggiamento degli organi bersaglio (cuore, retina, rene o SNC).

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Fisiopatologia e conseguenze cliniche dell’ipertensione La pressione sanguigna è una funzione della gittata cardiaca e della resistenza vascolare sistemica (SVR). La gittata cardiaca viene determinata da frequenza cardiaca, precarico e contrattilità del miocardio. La tachicardia e l’aumento della contrattilità miocardica di solito non esitano in ipertensione, ma il sovraccarico acuto di fluidi può determinare crisi ipertensive acute. Tuttavia, l’autoregolazione di solito limita l’innalzamento della pressione (secondario all’incremento della frequenza cardiaca o della contrattilità) attraverso una corrispondente riduzione della SVR. Un aumento della SVR è il denominatore comune nella maggior parte delle crisi ipertensive. Questo aumento è mediato da innalzamenti dei livelli di catecolamine circolanti, incremento dell’attività alfa-adrenergica ed attivazione del RAAS (sistema renina-angiotensina-aldosterone). L’innalzamento della pressione arteriosa determina degli incrementi della perfusione renale ed induce una natriuresi pressoria. Ciò risulta importante da ricordare, perché la maggior parte dei pazienti che presentano crisi ipertensive tende ad avere una ipovolemia relativa. I barocettori vengono stimolati dal conseguente calo del volume circolante arterioso efficace e producono ulteriori incrementi del tono alfa-adrenergico e beta-adrenergico. Ciò causa un’ulteriore aumento della pressione sanguigna.

La maggior parte degli organi controlla la perfusione attraverso il processo di autoregolazione. Il flusso ematico degli organi può essere mantenuto ad un livello relativamente costante nell’arco di un’ampia gamma di pressioni di perfusione (di solito 60-150 mm Hg). Il danneggiamento dell’organo bersaglio si ha quando le pressioni sistemiche superano l’abituale gamma di autoregolazione. Ciò può esitare in danno endoteliale, deposizione di piastrine e fibrina, ischemia, necrosi fibrinoide e/o emorragia. Nella maggior parte dei casi sono colpiti occhi, encefalo, cuore e reni.

I segni del danneggiamento organico possono essere il motivo della visita in alcuni pazienti con grave ipertensione.

Gli animali possono presentare lesioni oculari (emorragie retiniche, distacchi e/o papilledema), segni neurologici (depressione, convulsione, crisi convulsive), manifestazioni cardiovascolari (ipertrofia ventricolare e insufficienza cardiaca congestizia) o anomalie del sistema renale (glomerulonefrite).

Eziologia dell’ipertensione 1. Ipertensione primaria o essenziale L’ipertensione primaria è comune nella popolazione umana ed è stata documentata nel cane, benché la sua prevalenza sia estremamente bassa. L’eziologia è rappresentata ad eccessivo rilascio di catecolamine in seguito a stress cronico. La sua presenza in altri animali e negli uccelli è sconosciuta.

2. Nefropatia e tumori renali a. L’associazione della grave ipertensione con linsufficienza renale è relativamente comune nel cane e nel gatto (60% dei soggetti con insufficienza renale), in

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particolare negli animali con PLN (nefropatia o nefrite glomerulare proteinodisperdente). La causa è un aumento del RAAS. In uno studio retrospettivo postmortem sui cockatiel, il 67% degli uccelli presentava un’aterosclerosi glomerulare. Nei glomeruli, l’alterazione predominante era l’ispessimento del mesangio e delle membrane basali capillari dovuto ad accumuli di materiale globulare amorfo di colore bianco o giallo, con occasionali macrofagi vacuolizzati e fenditure di colesterolo.6 La presenza di PLN ed ipertensione negli uccelli non è stata documentata. b. I tumori renali possono indurre ipertensione attraverso l’attivazione del RAAS. Queste neoplasie sono comuni negli psittacidi, principalmente nei parrocchetti. L’autore ha documentato un’ipertensione (pressione sistolica > 300 mm Hg) in un parrocchetto con un tumore renale. L’animale è stato trattato con benazepril (0,5 mg/kg BID PO), che ha abbassato la pressione sanguigna sistolica fino a 110-130 mm Hg entro 1 settimana. Il parrocchetto è sopravvissuto per tre mesi.

3. Aterosclerosi Col termine di aterosclerosi si indica l’ispessimento della parete arteriosa interna associato a deposizione di lipidi.

Le grandi arterie colpite spesso si presentano macroscopicamente ispessite, di colore giallo-bianco e con un lume ristretto. Istologicamente si riscontrano depositi di placche contenenti colesterolo, materiale lipoide, calcificazioni focali e lipofagi, che ispessiscono le sezioni interne della parete arteriosa (intima e parte interna della media).

Può essere presente un coinvolgimento diffuso delle arterie di molti organi. La malattia negli uccelli è comunemente associata ad un’estesa formazione di placca, calcificazione arteriosa o trombosi.

Nell’uomo, elevati livelli di colesterolo sono chiaramente associati allo sviluppo di aterosclerosi, ma negli psittacidi non è ancora stato stabilito un legame fra ipercolesterolemia ed aterosclerosi. Il colesterolo non si riscontra in uno stato libero nel plasma, ma piuttosto viene trasportato sotto forma di un complesso formato da lipidi e proteine. L’LDL (lipoproteina a bassa densità) e la VDL (lipoproteina a bassissima densità) contengono elevate percentuali di lipidi e sono state associate a condizioni patologiche. Tutte le lipoproteine trasportano il colesterolo ai tessuti dell’organismo, fatta eccezione per le HDL (lipoproteine ad alta densità) che trasferiscono il colesterolo al fegato e lontano dalle aeree aterosclerosiche. Di conseguenza, l’HDL è stata definita la lipoproteina protettrice. Gli intervalli di riferimento per i valori dell’elettroforesi delle lipoproteine sieriche (colesterolo, trigliceridi, chilomicroni ed ogni singola classe di lipoproteine) sono stati stabiliti per le amazzoni, come mezzo per determinare lo status dei lipidi sierici.10 Il valore diagnostico di questo test può essere correlato a disordini clinici quali lipemia, lipidosi epatica, disturbi della riproduzione ed aterosclerosi.

Alcune malattie comuni negli uccelli, come le epatopatie, la malattia da accumulo di ferro, l’amiloidosi, il gozzo e l’obesità, sono potenzialmente in grado di interferire col metabolismo del colesterolo e quindi contribuiscono all’atero-

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sclerosi. La diagnosi clinica di quest’ultima è difficile e la prognosi per gli animali con segni clinici correlati all’aterosclerosi stenosante è sfavorevole. L’anamnesi di una dieta ad elevato tenore di colesterolo può essere importante e può portare all’obesità. Quest’ultima negli psittacidi è comune e si riscontra quando gli uccelli vengono alimentati con una dieta molto ricca di colesterolo e grassi. L’esame clinico può rivelare un uccello estremamente obeso. Per quanto è a conoscenza dell’autore, nelle specie aviari non sono state documentate segnalazioni di obesità o di diete ad elevato tenore di colesterolo come causa di ipertensione. Quest’ultima accelera l’aterosclerosi a causa delle variazioni in aumento della pressione nelle arterie.

Per la diagnosi dell’ipertensione si può utilizzare la misurazione della pressione sanguigna mediante metodo Doppler indiretto. Saranno necessari ulteriori studi sulla misurazione della pressione sanguigna degli uccelli alimentati con diete ricche di grassi e di colesterolo, degli uccelli obesi e di quelli con nefropatia e tumori renali. Può essere indicata l’esecuzione di esami ematochimici per la determinazione dei livelli di colesterolo, lipoproteine a bassa densità e status tiroideo. Nei casi gravi, possono essere presenti riscontri radiografici che mostrano la calcificazione delle arterie.

L’ECG e l’ecocardiografia possono individuare alterazioni cardiache primarie o secondarie. Presso la clinica dell’autore, un amazzone è stato presentato per un trattamento di emergenza perché mostrava segni di letargia progressiva che duravano da due giorni. L’uccello era appartenuto al proprietario per 30 anni, ma l’anamnesi precedente era sconosciuta. La sua dieta era rappresentata principalmente da semi e l’animale era obeso. Il soggetto si presentava depresso e debole ed incapace di mantenere la stazione. Reggeva il proprio peso sullo sterno e mostrava una ventroflessione del collo. Non si opponeva all’esecuzione degli esami e la pressione sanguigna sistolica risultava di 60 mm Hg. Questo valore pressorio è stato inizialmente considerato errato.

All’animale sono stati somministrati fluidi per via sottocutanea e poi è stato introdotto in un’incubatrice riscaldata. L’uccello non ha mostrato alcun miglioramento nell’arco delle successive due ore. È stato anestetizzato mediante maschera con sevoflurano, mantenendo l’anestesia con lo stesso agente ed attuando un supporto termico. La pressione sanguigna sistolica era di 60 mm Hg. Un ecocardiogramma ha rivelato una scarsa contrattilità. L’uccello entrò improvvisamente in arresto cardiaco e respiratorio. La rianimazione cardiopolmonare risultò inutile. All’esame necroscopico sono state riscontrate gravi lesioni aterosclerotiche dell’aorta, che ne occludevano il 75% del diametro. Si sospetta che i gravi segni di debolezza ed ipotensione fossero secondari alla scadente gittata cardiaca dovuta all’occlusione dell’aorta.

Possibili fattori di rischio dell’aterosclerosi 1. Obesità e ridotta attività fisica.

L’obesità influisce sulla funzione di molti apparati dell’organismo e predispone ad una gran varietà di malattie. Rientrano fra questi l’arteropatia coronarica, l’infarto miocardico, l’insufficienza cardiaca, l’ipertensione e le dislipemie (abbassamento dei livelli di lipoproteine a bassa densità

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[HDL], aumento di quelle a bassa densità [LDL] ed a bassissima densità [VLDL], elevati trigliceridi).

La causa esatta dell’ipertensione nei soggetti obesi è poco chiara. Molto probabilmente, deriva dagli effetti di sommazione di parecchie alterazioni organiche. Man mano che la massa corporea totale aumenta, si ha anche un incremento del flusso ematico diretto al tessuto adiposo in espansione. Il metabolismo corporeo ed il consumo di ossigeno aumentano, stimolando un innalzamento della gittata cardiaca. Normalmente, tale innalzamento si ha con una riduzione della resistenza vascolare sistemica ed il mantenimento di una pressione sanguigna normale. Tuttavia, man mano che l’obesità diventa più grave, la resistenza vascolare sistemica e la pressione sanguigna aumentano.

2. Dieta ad elevato tenore di grasso/colesterolo 3. Ipotiroidismo 4. Esposizione a fattori stressanti quali freddo, fumo di sigaretta 5. Ipertensione

Trattamento dell’aterosclerosi 1. Riduzione del grasso e del colesterolo della dieta 2. Aumento dell’attività fisica 3. Escludere l’ipotiroidismo 4. Ridurre i fattori di stress come l’esposizione a freddo e fumo di sigaretta 5. Somministrare agenti che riducono il colesterolo ematico (ad es., Lipitor -) non dimostrato negli uccelli 6. Chitosan 7. Acidi grassi omega-3 8. Trattamento dell’ipertensione arteriosa

Farmaci antipertensivi A meno che non si osservino prove di danno organico da ipertensione (ad es., lesioni retiniche, segni neurologici, nefropatia), la decisione di iniziare la terapia antipertensiva non costituisce un’emergenza. Bisogna determinare la pressione sanguigna iniziale e si deve fare tutto il possibile per ridurre al minimo il rischio che gli aumenti pressori misurati rappresentino un effetto transitorio “da camice bianco”, piuttosto che un innalzamento costante e protratto della pressione sanguigna.

L’end-point ottimale della terapia antipertensiva non è stato stabilito per il cane, il gatto o gli uccelli con ipertensione.

In assenza di queste informazioni, il trattamento dell’ipertensione arteriosa deve essere iniziato con cautela, con lo

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scopo di ridurre la pressione sanguigna del 25% nell’arco di alcune settimane nei pazienti che non presentano un danno da ipertensione. Nei soggetti con un grave danno acuto da ipertensione, può essere necessaria la rapida riduzione della pressione sanguigna. a. Inibizione dell’enzima angiotensina convertente (ACE) Gli ACE-inibitori impediscono la conversione dell’angiotensina I ad angiotensina II e quindi attenuano la vasocostrizione mediata dall’angiotensina stessa e il rilascio dell’aldosterone. Questi farmaci riducono anche la vasocostrizione arteriolare efferente glomerulare e contribuiscono a diminuire la perdita proteica e ad inibire la progressione della glomerulosclerosi abbassando la pressione di filtrazione glomerulare.

Gli ACE-inibitori come il benazepril (0,5 mg/kg PO) sono potenzialmente dotati di effetti nefroprotettori e costituiscono quindi delle scelte appropriate per i pazienti nefropatici con ipertensione. Gli ACE-inibitori svolgono molteplici ruoli utili a livello del rene. Alterano le emodinamiche intraglomerulari, la proteinuria e gli effetti fibrotici del sistema renina-angiotensina intrarenale. In uno studio recente, uno di questi farmaci, l’enalapril, ha ridotto la gravità delle lesioni renali che si sviluppano nei cani con diminuzione chirurgicamente indotta della massa renale. Inoltre, nei cani con glomerulopatie ad insorgenza spontanea, l’enalapril ha significativamente ridotto la proteinuria e può essere stato utile per stabilizzare la funzione renale. L’autore ha utilizzato il benazepril alla dose di 0,5 mg/kg bid PO negli uccelli con ipertensione. La pressione sanguigna è diminuita entro 5-7 giorni. b. Calcio-bloccanti I calcio-bloccanti antagonizzano preferenzialmente la vasocostrizione preglomerulare, il che teoricamente, non dovrebbe ridurre l’ipertensione glomerulare. Tuttavia, questi agenti sembrano avere proprietà nefroprotettrici aggiuntive.

Possono prevenire il danno subito dall’organo limitando la crescita renale, riducendo l’intrappolamento mesangiale delle macromolecole ed attenuando gli effetti mitogeni di diverse citochine e fattori di crescita (ad es., PDGF, fattore attivante piastrinico). Inoltre, i calcio-bloccanti inibiscono la proliferazione delle cellule mesangiali.3 Secondo l’esperienza dell’autore, sono risultati efficaci come agenti antipertensivi nel cane e nel gatto con malattia renale e cardiaca. Poiché di solito è altamente efficace, ha scarsi effetti collaterali ed una insorgenza ad azione rapida, una diidropiridina long acting calcio-antagonista, l’amlodipina (0,1 mg/kg PO), è l’antipertensivo d’elezione per la maggior parte dei cani e dei gatti. Per valutare i dosaggi necessari e la frequenza delle somministrazioni dei calcio-bloccanti nelle specie aviari saranno necessari ulteriori studi. L’autore non ha utilizzato questi farmaci negli uccelli.

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Monitoring and treatment of hypovolemic shock in small mammals Marla Lichtenberger DVM, Dipl ACVECC, Wisconsin, USA

BLOOD PRESSURE MONITORING Although there are several indirect or noninvasive methods (i.e., oscillometric and Doppler) available, it is sometimes impossible to obtain a reading on exotic patients. The Doppler method is more versatile than the oscillometric method, and is the method used by the author for all exotic patients. The ultrasonic Doppler flow detector (Parks Medical Electronics Inc., Aloha, OR) uses ultrasonic waves to detect and make audible blood flow in an artery distal to the blood pressure cuff. The ferret, rabbit or small mammal are placed in lateral recumbency.A pneumatic cuff is placed above the carpus, tarsus or on the tail base in a ferret. Hair is shaved between the carpal/tarsal pad and pads of the feet.

The transducer probe crystal is placed on the shaved area (digital branch of the radial artery) in a bed of ultrasonic gel and taped or held in place. The cuff bladder is inflated to a suprasystemic pressure with cut-off of the Doppler signal.

The cuff is deflated with the first sound heard and marked as the systolic pressure.

FLUID THERAPY-FERRETS, RABBITS, AND SMALL MAMMALS The blood volume in the ferret and rabbit is 50-60 ml/kg in contrast to 90 ml/kg in the dog. When intravascular volume deficits results in poor perfusion, it has been recommended in the past that crystalloids be administered fast in volumes equivalent to the animals’ blood volume. However, resuscitation with crystalloids alone can result in significant pulmonary and pleural fluid accumulation. The resultant hypoxemia contributes to the shock pathophysiology.

Rabbits, ferrets and small mammals are difficult to resuscitate from hypotensive episodes. In the rabbit, when baroreceptors have detected inadequate arterial stretch, it has been found that vagal fibers are stimulated simultaneously with sympathetic fibers. As a result, the heart rate may be normal or slow, instead of the typical tachycardia demonstrated by the dog. This baroreceptor response may be similar in the ferret and other small mammals. In the authors experience, normal ferrets and rabbits have heart rates between 180-240 beats per minute (bpm), systolic blood pressure between 90-120mmHg, and temperatures between 100-102° F (37.7-38.8° C). Most ferrets, rabbits and small mammals presented for hypovolemic shock demonstrate heart rates less than 200 BPM, hypotension

(systolic blood pressure less than 90 mmHg), and hypothermia (temperature < 98° F [36.6°C]).

Because cardiac output is a function of contractility and rate, the compensatory response to shock normally seen in dogs and birds is most likely blunted in ferrets, rabbits and small mammals. The hyperdynamic signs of shock seen in the dog and birds are not typically seen in the cat, ferret, rabbit and small mammals. Shock in the cat, rabbit, ferret and small mammal is most commonly decompensatory, manifested by normal or slow heart rate, severe hypothermia (<98 degrees F or 36.6°C), weak or non palpable pulses, and profound mental depression. The mucous membranes are gray or white and capillary refill is not evident. The bradycardia and low cardiac output contribute to hypothermia, and hypothermia accentuates the bradycardia.

HYPOTHERMIA The hypothermia most likely plays a significant role in the poor compensatory response and to the difficulty in providing adequate fluid resuscitation without causing pulmonary edema. The theory is that as the rectal temperature falls, the adrenergic receptors become refractory to catecholamines.

This leads to the normal or slow heart rate and most likely impaired compensatory vasoconstriction, in spite of the presence of norepinephrine and epinephrine. Part of the resuscitation plan in the rabbit, ferret and small mammal must include re-warming. Once the rectal temperature approaches 100 degrees F, it appears that the adrenergic receptors begin to respond to catecholamines. Temperatures during this rewarming phase must be checked frequently in all exotic species to prevent hyperthermia.

Resuscitation from hypovolemic shock can be safely accomplished with a combination of crystalloids and colloids and rewarming procedures. This animal must be handled as little as possible. Placement of an IV or IO catheter will facilitate fluid administration. Initial blood work is done to determine the packed cell volume (PCV), total protein (TP), glucose and azostick. In the hypovolemic ferret, rabbit, and small mammal, a rapid infusion of isotonic crystalloids is administered at 10-15 ml/kg. Hetastarch is administered at 5 ml/kg over 5-10 minutes. The blood pressure is checked and once it is above 40 mmHg systolic, then only maintenance crystalloids are given while the patient is aggressively warmed. The warming procedures should be done within the next 30 minutes to 1 hour with warm water bottles and warm-

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ing the IV fluids. Active re-warming is required for patients with moderate to severe hypothermia and core temperatures below 95 degrees F. Active external re-warming can be accomplished by hot water bottles, heated blankets or a forced warm air blanket. Active external re-warming can be accomplished by hot water bottles, heated blankets or a warmed incubator for small animals. Forced air enclosed around the patient has proved effective in core re-warming in humans. Temperatures increased from 92 degrees F to 99 degrees F in 1 hour at the Animal Emergency Center using the forced air system (Thermacare®, Gaymar Industries Inc., Oakland Park, NY), which is a system of disposable plastic and paper covers and a heat source that directs warm air across the skin. This system simultaneously provides convective heat transfer and shielding against radiant heat loss.

REFRACTORY SHOCK If cardiac function is normal, and glucose, acid-base and electrolytes abnormalities have been corrected, treatment for

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nonresponsive shock is continued. Oxyglobin® has not been approved for use in the cat, ferret, rabbit or small mammal, but has been used successfully at our hospital when given in small volume boluses. Cats, ferrets, rabbits and small mammals do not tolerate rapid, large volume boluses as given in the dog and birds. Cats and ferrets appear to be more predisposed to rapid onset of pulmonary edema when large volume boluses are given (this is assumed to occur in the other small mammals). At the Animal Emergency Center we titrate 2 ml/kg boluses given over 10-15 minutes until normal heart rate and blood pressure (systolic blood pressure greater than 90 mmHg) are obtained. This is followed by a continuous rate infusion of oxyglobin® at 0.2-0.4 ml/kg/h.

The author has used 7.5% hypertonic saline for resuscitation of refractory shock when Oxyglobin® is not available. Use 3 ml/kg of 7.6% hypertonic saline and 3 ml/kg of hetastarch.

Give as a slow bolus over 3 to 5 minutes. This may be repeated as a second bolus until systolic blood pressure is greater than 90 mmHg. If the blood pressure is below 90 mmHg systolic, then consider using a continuous rate infusion (CRI) of dopamine (5 mcg/kg/min CRI).

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Shock e terapia fluida nei piccoli mammiferi Marla Lichtenberger DVM, Dipl ACVECC, Wisconsin, USA

IL MONITORAGGIO DELLA PRESSIONE SANGUIGNA Benché esistano parecchi metodi indiretti o non invasivi (oscillometrici e Doppler), talvolta è impossibile effettuare una determinazione della pressione sanguigna negli animali esotici. Il metodo Doppler è più versatile di quello oscillometrico ed è quello utilizzato dall’autore per tutti i pazienti esotici. Il rilevatore ultrasonico di flusso Doppler (Parks Medical Electronics Inc., Aloha, OR) utilizza onde di ultrasuoni per individuare e rendere udibile il flusso ematico presente in un’arteria situata distalmente al manicotto per il rilevamento della pressione sanguigna. Il furetto, il coniglio o il piccolo mammifero vengono posti in decubito laterale. Si applica un manicotto pneumatico al di sopra del carpo, del tarso o della base della coda in un furetto. Si effettua la rasatura del pelo fra il cuscinetto carpale/tarsale e i cuscinetti della zampa. Il cristallo del transduttore viene posto al di sopra dell’area rasata (ramo digitale dell’arteria radiale) in un “letto” di gel da ecografia e fissato con del nastro o tenuto in posizione. Il manicotto viene insufflato fino a raggiungere una pressione superiore a quella sistemica e superare il limite massimo del segnale Doppler. Quindi, il manicotto viene sgonfiato: quando si ode il primo suono, questo corrisponde alla pressione sistolica.

mammiferi. Secondo l’esperienza dell’autore, i furetti ed i conigli normali presentano frequenze cardiache comprese fra 180 e 240 battiti al minuto (BPM), una pressione sanguigna sistolica fra 90 e 120 mm Hg e temperature fra 37,7 e 38,8 °C. La maggior parte dei furetti, dei conigli e dei piccoli mammiferi portati alla visita per uno shock ipovolemico mostra frequenze cardiache inferiori a 200 BPM, ipotensione (pressione sanguigna sistolica inferiore a 90 mm Hg) ed ipotermia (temperatura < 36,6 °C).

Poiché la gittata cardiaca è in funzione della contrattilità e della frequenza, la risposta compensatoria allo shock che si osserva normalmente nei cani e negli uccelli è molto probabilmente attenuata nei furetti, nei conigli e nei piccoli mammiferi. I segni iperdinamici dello shock osservati nel cane e negli uccelli non si riscontrano tipicamente nel gatto, nel furetto, nel coniglio e nei piccoli mammiferi. Lo shock nel gatto, nel furetto e nei piccoli mammiferi nella maggior parte dei casi è di tipo scompensatorio, che si manifesta con una frequenza cardiaca normale o rallentata, grave ipotermia (< 36,6°C), polso debole o non palpabile e profonda depressione del sensorio. Le mucose sono grigie o bianche ed il tempo di riempimento capillare non è evidente. La bradicardia e la bassa gittata cardiaca contribuiscono a determinare l’ipotermia e quest’ultima accentua la bradicardia.

IPOTERMIA FLUIDOTERAPIA: FURETTI, CONIGLI E PICCOLI MAMMIFERI Il volume ematico nel furetto e nel coniglio è di 50-60 ml/kg, in contrasto con i 90 ml/kg del cane. Per i casi in cui i deficit del volume intravascolare esitano in una cattiva perfusione, è stato raccomandato in passato di somministrare rapidamente dei cristalloidi fino a raggiungere volumi equivalenti a quello ematico dell’animale. Tuttavia, la rianimazione effettuata con i soli cristalloidi può esitare in un significativo accumulo di fluidi a livello polmonare e pleurico.

L’ipossiemia che ne deriva contribuisce alla fisiopatologia dello shock.

Conigli, furetti e piccoli mammiferi sono difficili da rianimare in seguito ad episodi ipotensivi. Nel coniglio, quando i barocettori hanno rilevato un’inadeguata tensione arteriosa è stato riscontrato che le fibre vagali vengono stimolate simultaneamente a quelle simpatiche. Come conseguenza, la frequenza cardiaca può essere normale o lenta, invece della tipica tachicardia manifestata dal cane. Questa risposta dei barocettori può essere simile nel furetto ed in altri piccoli

L’ipotermia molto probabilmente svolge un ruolo significativo nella cattiva risposta compensatoria e nella difficoltà di effettuare un’adeguata rianimazione mediante fluidoterapia senza causare un edema polmonare. La teoria è che, quando la temperatura rettale cade, i recettori adrenergici diventano refrattari alle catecolamine. Ciò porta ad una frequenza cardiaca normale o rallentata e, molto probabilmente, ad una compromissione della vasocostrizione compensatoria, nonostante la presenza di noradrenalina ed adrenalina.

Il piano di rianimazione del coniglio, del furetto e dei piccoli mammiferi deve comprendere anche un ri-riscaldamento.

Una volta che la temperatura rettale si avvicini a 37,8°C, sembra che i recettori adrenergici inizino a rispondere alle catecolamine. Le temperature durante questa fase di ririscaldamento devono essere controllate frequentemente in tutte le specie esotiche per prevenire l’ipertermia.

La rianimazione da shock ipovolemico può essere effettuata in condizioni di sicurezza con un’associazione di cristalloidi e colloidi e servendosi di procedure di ri-riscaldamento. L’animale deve essere manipolato il meno possibile.

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L’inserimento di un catetere IV o IO facilita la somministrazione dei fluidi. Si effettua inizialmente un esame ematochimico per determinare i valori dell’ematocrito, delle proteine totali, del glucosio e dell’azotemia mediante strisce reattive. Nel furetto, nel coniglio e nei piccoli mammiferi in condizioni di ipovolemia, si effettua una rapida infusione di cristalloidi isotonici alla dose di 10-15 ml/kg. Si infonde amido eterificato alla dose di 5 ml/kg nell’arco di 5-10 minuti. Si controlla la pressione sanguigna, e, una volta che questa sia al di sopra di 40 mm Hg, sistolica, si somministrano solo più cristalloidi di mantenimento, mentre si riscalda aggressivamente il paziente. Le procedure di riscaldamento devono essere attuate entro i successivi 30 minuti – 1 ora con borse dell’acqua calda riscaldando i fluidi IV. Il ri-riscaldamento attivo è necessario per i pazienti con ipotermia moderata o grave e temperature interne inferiore a 35°C. Si può ottenere un ri-riscaldamento esterno attivo mediante borse dell’acqua calda, coperte riscaldate o una coperta a ventilazione riscaldata forzata. Il ri-riscaldamento esterno attivo può essere effettuato nei piccoli animali mediante borse dell’acqua calda, coperte riscaldate o un’incubatrice riscaldata. La ventilazione forzata in una struttura chiusa intorno al paziente si è dimostrata efficace nel ririscaldamento interno dell’uomo. Presso l’Animal Emergency Center, le temperature sono salite da 33,3°C a 37,2°C in un’ora utilizzando il sistema ad aria forzata (Thermacare®, Gaymar Industries Inc., Oakland Park, NY), che è costituito da un dispositivo di copertura monouso in plastica e carta ed una fonte di calore che dirige l’aria calda attraverso la cute. Questo sistema assicura simultaneamente il trasferimento del calore convettivo e la protezione contro la perdita di calore radiante.

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SHOCK REFRATTARIO Se la funzione cardiaca è normale, e le anomalie del glucosio e degli equilibri acido-basico ed elettrolitico sono state corrette, si continua con il trattamento dello shock che non risponde alla terapia. L’Oxyglobin® non è stata approvata per l’impiego nel gatto, nel furetto, nel coniglio o nei piccoli mammiferi, ma è stata utilizzata con successo presso il nostro ospedale mediante somministrazione in boli di volume ridotto. Gatti, furetti, conigli e piccoli mammiferi non tollerano la rapida infusione di boli di volume elevato come si effettua invece nel cane e negli uccelli. Gatti e furetti sembrano più predisposti alla rapida insorgenza dell’edema polmonare quando si somministrano boli di volume elevato (si presume che ciò avvenga anche negli altri piccoli mammiferi). Presso l’Animal Emergency Center effettuiamo la titolazione di boli da 2 ml/kg somministrati ogni 10-15 minuti fino a che non si ottengono valori normali di frequenza cardiaca e pressione sanguigna (valore sistolico superiore a 90 mm Hg). Questo trattamento è seguito dall’infusione a velocità costante di Oxyglobin® alla dose di 0,2-0,4 ml/kg/ora. L’autore ha utilizzato la soluzione ipertonica di NaCl al 7,5% per la rianimazione dei soggetti colpiti da shock refrattario quando l’Oxyglobin® non è disponibile. Si utilizzano 3 ml/kg di soluzione ipertonica di NaCl al 7,6% e 3 ml/kg di amido eterificato. La somministrazione viene effettuata in bolo lento nell’arco di 3-5 min. L’operazione può essere ripetuta sotto forma di un secondo bolo fino a che la pressione sistolica non risulti superiore a 90 mm Hg. Se la pressione sistolica è inferiore a 90 mm Hg, si deve prendere in considerazione il ricorso all’infusione a velocità costante (CRI, continuous rate infusion) di dopamina (5 µg/kg/min CRI).

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Analgesia in the ferret and rabbit Marla Lichtenberger DVM, Dipl ACVECC, Wisconsin, USA

Pain is present with many diseases as well as in association with surgical and traumatic conditions. The demonstration of pain is not always obvious; therefore, an animal should be assumed to be experiencing pain in any condition expected to produce pain in humans. The assessment and control of pain is an art as well as a science. Clinicians should keep in mind that the art of pain management is a continual learning experience requiring assessment and therapeutic adjustment for individual animals even when they are undergoing similar surgical procedures. Therefore, standard or rule-of-thumb analgesic and anesthetic protocols are not always appropriate.

If we accept that animals can experience pain, then how do we determine if a ferret, rabbit or small mammal is or is not painful? It is likely that the tolerance of pain by ferrets, rabbits small mammals varies greatly from individual, as it does in other species. This coupled with small mammals’ innate ability to mask significant disease, and probably pain, make it difficult to assess pain. Compared to dogs and cats, very few investigations have been carried out on the assessment and alleviation of pain in ferrets, rabbits and small mammals. Most likely, as in cats the mainstay of pain assessment in ferrets, rabbits and small mammals appears to be behavioral.

There are certain behaviors that are commonly seen in ferrets, rabbits and birds suffering acute trauma or postoperative pain. Such ferrets, rabbits, and small mammals are often depressed, immobile, silent, and appear and distanced from their environment. They do not respond normally to petting or attention; ferrets, rabbits and birds tend to hide when experiencing pain. They may also hyperventilate. In the author’s clinic, I have found that ferrets, rabbits and small mammals have a very similar response to pain as is seen in cats.

MULTIMODAL ANALGESIA IN ALL SPECIES The process of nociception and pain involves many steps and pathways, so one analgesic agent is unlikely to alleviate pain completely. An effective management plan includes drugs of different classes, each acting at a different part of the pathway; this is termed multimodal analgesia. For example, a ferret can be premedicated with an opioid, which will modulate pain; ketamine can be used as a part of the induction protocol to reduce wind-up; a local anesthetic block could be incorporated to inhibit transmission; and an NSAID can be added pre- or postoperatively to alter transduction. This approach also allows smaller

doses of each drug to be used as the effects are additive and may reduce any undesirable side effects from larger doses of individual drugs.

Constant rate infusions (CRIs) are delivered intravenously at a constant rate, frequently over a long period of time.

Constant rate infusions have several advantages. They allow the drug to be titrated to effect resulting in a reduction in the total amount of drug used, frequently resulting in fewer side effects, less “rollercoaster” analgesia, fewer hemodynamic effects, and more cost-effectiveness. Disadvantages include a slow rise in plasma concentrations to therapeutic levels, which is why a loading dose of the drug is frequently given prior to starting the CRI. The easiest way to administer a CRI is via an automated mechanical pump system. In veterinary medicine, syringe pump systems are the most common delivery system and are mandatory for the small volumes used for rabbits and ferrets. These are small pumps that can utilize 1 cc to 60 cc syringe for delivery of the drug through an intravenous extension line. The syringe pump is advantageous because it allows very small volumes of drug to be delivered at a constant rate infusion.

ANESTHETIC/ANALGESIC DRUGS USED IN FERRETS AND RABBITS The five major classes of analgesics employed for acute pain management are: Drugs and dosages used by the author in the ferret will be discussed. All doses used by the author are given in Table 1.

A. Opioids Ferrets, rabbits and birds continue to have an undeserved reputation of having “repiratory depression” after administration of opioid drugs. Resting very quietly without pain is being interpreted as respiratory depression. When used appropriately, opioids can be administered to ferrets, rabbits and birds and are safe and effective for alleviating pain. Opioids in general have a very wide margin of safety and excellent analgesic properties.

In veterinary medicine, the most commonly used opioid CRIs are fentanyl, hydromorphone, morphine, and butorphanol. Some animals may respond better to one opioid over another depending on individual variability, breed, species, and source of pain.

1.Butorphanol (Dolorex®, Intervet Inc, Milbboro, DE) continues to be the most commonly used opioid in ferrets despite recent questioning of its analgesic properties.

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Described as an agonist-antagonist agent, its agonist activity is exerted at the kappa receptors and its antagonist actions are demonstrated at the mu receptors. Opioid drugs in this class exert a ceiling effect, after which increasing doses do not produce any further analgesia. Butorphanol appears to be an effective visceral, but a poor somatic, analgesia. Butorphanol is a poor analgesic choice for surgery patients where there will be somatic and visceral pain, however. Its ceiling effects limits its use to minor procedures, and the frequent dosing required is inconvenient and expensive. When used in the author’s clinic, for treatment of pain in the ferret and rabbit we prefer to use it as a CRI, instead of repeated dosing. Higher doses repeated throughout the day are used in avian medicine for pain relief.

2. Hydromorphone (Hydromorphone HCl injection, USP, Baxter Healthcare Corporation Deerfield, IL) and Fentanyl (Fentanyl citrate injection, USP Abbott Laboratories, North Chicago, IL) are mu receptor agonists. They are excellent analgesics for visceral and somatic pain. Intuitively, CRIs are necessary when using rapidly metabolized opioids, such as fentanyl, for operative and postoperative analgesia. Table 1 lists doses used by the author in her clinic.

3. Tramadol (opioid-type drug) is another possible drug to be used orally for postoperative pain control. No studies have been done on use of this drug in the ferret. Tramadol binds to opiate receptors and also inhibits reuptake of norepinephrine and serotonin. The agent thus stimulates two endogenous, antinociceptive mechanisms in the spinal cord and the brain stem. The doses which are currently being used by the author, as suggested in Table 1, have been extrapolated from human medicine.

B. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs) NSAIDs are excellent agents for alleviation of acute postoperative and traumatic pain. As in other species there are concerns about preoperative use of NSAIDs in ferrets. The main concern relate to inhibition of prostaglandin synthesis, which may lead to gastrointestinal erosion, impaired renal function, and bleeding. The limited ability for glucuronide conjugation in ferrets can prolong the duration of action of the NSAIDs, but with appropriate changes in dose and dosing intervals they can be used safely. The advantages of this category of drugs are their long duration of action and that no Drug Enforcement Administration (DEA) paperwork is required. In young ferrets with no evidence of renal disease, this group of drugs is a good choice.

Injectible carprofen has become available in the United States, but it is unlikely to be labeled for use in ferrets.

Carprofen is not a potent inhibitor of prostaglandin synthetase and has proved to be a safe agent in ferrets. Ketoprofen (Ketofen, Fort Dodge Animal Health, Fort Dodge, IA) is available as an injectible agent, but because of its COX-1 inhibition, should be reserved for postoperative administration. Meloxicam (Metacam®, Boehringer Ingelheim Vetmedica, Inc., St. Joseph, MO) is recently available as an injectible and oral form, and is the most commonly used NSAID in the ferret. It has primary COX-2 inhibition.

Doses are given in Table 1. NSAIDs should not be used in animals with preexisting renal disease, hypovolemia, or bleeding disorders or if severe surgical hemorrhage is antic-

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ipated. Flunixin Meglumine is a NSAID and is a very potent inhibitor of cyclooxygenase. Recommendations for its use in rabbits and ferrets with gastric stasis and septic shock are common in literature. This is most likely due to its use in horses in colic. The author warns against its use with preexisting renal disease, hypovolemia, or bleeding disorders as with only NSAIDs. Newer NSAIDs that are specifically COX-2 inhibitors may be safer to use in ferret and rabbits than use of flunixin.

C. Local anesthetics Local anesthetic agents can be employed successfully in ferrets. The two most commonly used agents are lidocaine (Lidocaine HCl oral Topical Soln, USP 2%, Hi-Tech Pharmacal Co., Inc, Amityville, NY) and bupivacaine (Bupivacaine HCl, 0.5%, Abbott Laboratories, North Chicago, IL).

Suitable dosages and anticipated duration of action are shown in Table 1.

An advantage of this group of drugs is their low cost and uncontrolled status. A complete sensory block prevents nerve transmission, making use of these agents one of the most potentially practical preemptive techniques. Local anesthetics can be infiltrated into the surgical skin site, or discrete nerve blocks can be preformed.

D. Alpha-2 agonists Alpha-2 agonists as medetomidine (Domitor, Pifizer Animal Health, Exton, PA) possess analgesic, sedation, and muscle-relaxant properties. These drugs are usually reserved for healthy animals because of the cardiopulmonary depression that accompanies their use. Microdose medetomidine preserves the blood pressure effects in healthy animals with good cardiac output, and provides good analgesic, sedation and muscle relaxation when used with a tranquilizer and opioid. These drugs have not been used by the author in ferrets.

E. NMDA antagonists (Ketamine) The NMDA receptor plays an important role in the central sensitization, and there is much interest in developing drugs that can inhibit this receptor. In veterinary medicine a commonly used NMDA antagonist is ketamine (Vetaket®, Lloyd Laboratories, Shenondoah, IA), which may be effective at preventing, or at least lessening, wind-up at subanesthetic doses. When used with gas anesthesia and opioids there is a reported opioid-sparing and gas anesthetic-sparing effect seen. The interesting thing about ketamine is that minute amounts of it need to be used via a CRI to have analgesic effects.

Therefore, the cardiovascular effects that commonly occur with the anesthetic doses of ketamine do not occur at the analgesic dose. Ketamine is an excellent adjunct to opioid therapy and frequently allows reduction in the opioid dose being administered.

The author uses micro-dose ketamine continuous rate infusions (CRI’s) with opioid CRI’s during surgery in the ferret. When the CRI’s are combined there is a overall gas anesthetic-sparing affect. The common side effects of gas anesthesia are hypotension and are avoided when combined with ketamine/opioid CRIs. Anesthesia Induction Agents in Rabbits and Ferrets

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Table 1 - Tranquilizer/Analgesics/Anesthetic Drug Doses for Ferrets and Rabbits The following drug doses are those that are used by the author for use in the ferret and rabbits. Very few pharmacological studies have been done with regard to the listed drugs in the ferret and rabbit.

Drug

Pre-op Dose for rabbit/ferret

Induction Dose for ferret/rabbit

CRI Dose/Post-op for rabbit/ferret

A. Tranquillizers 1.Vallium

0.5 mg/kg IV

2. Midazolam

0.25 mg/kg IM/IV

B. Opioids 1. Butorphanol

0.2-0.8 mg/kg SQ, IM or IV

0.1-0.2 mg/kg loading dose, then 0.1-0.2 mg/kg/hr

2. Fentanyl

5-10 mcg/kg IV

Intraop: 10-15 mcg/kg/hr w/ ketamine CRI Postop: 5-10 mcg/kg/hr w/ ketamine CRI

3. Hydromorphone

0.025-0.05 mg/kg IV

0.025 mg/kg IV loading dose, then 0.025 mg/kg/hr

4. Tramadol

Post-op-2-4 mg/kg PO BID

C. NMDA antagonists 1. Ketamine

4-10 mg/kg IV

D. Propofol

4-5 mg/kg IV

E. Etomidate

1-2 mg/kg IV w/ benzodiazepine

Intraop: 0.1 mg/kg IV loading dose, then 0.3-0.4 mg/kg/hr w/ fentanyl CRI Postop: 0.3-0.4 mg/kg/hr w/fentanyl CRI

F. Alpha2 agonists 1. Medetomidine

1-2 mcg/kg IM, IV

1-2 mcg/kg q 4-6 hr IV

G. NSAID 1. Carprofen

4 mg/kg PO q 24 hr

2. Ketoprofen

Postop 1-2 mg/kg q 24 hr

3. Meloxicam

0.2 mg/kg (first dose) SQ, IV, PO and then 0.1 mg/kg q 24 hr

H. Local anesthetics 1. Lidocaine

Local infiltration Introp: 2 mg/kg at surgical site

2. Bupivicaine

Local infiltration Intraop/postop: 1 mg/kg at surgical site

I. Epidurals 1. Morphine

0.1 mg/kg epidural w/ or w/o bupivicaine preop

2. Bupivicaine 0.25%

0.1 mg/kg epidural w/ or w/o morphine

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ETOMIDATE/PROPOFOL 1. Etomidate (Amidate®, BenVenue Laboratories, Inc, Bedford, OH) is an imidazole derivative that undergoes rapid redistribution and hepatic metabolism, resulting in rapid recovery following a single bolus. Etomidate induces minimal cardiovascular and respiratory depression and has a wide margin of safety. Etomidate is frequently used in the author’s clinic in patients that have poor cardiovascular function. We routinely combine diazepam with etomidate induction in compromised patients. The recommended dose of etomidate after a benzodiazepam (Diazepam inj, USP, Abbott Laboratories, North Chicago, IL) premed (i.e., valium at 0.5 mg/kg intravenously) is 1.0 mg/kg.

2. Propfol (Rapinovet®, Abbott Laboratories, North Chicago, IL) is chemically unrelated to other anesthetic drugs. It has a fast onset and short duration of action. Apnea following administration of propofol is common and is more pronounce with rapid injection of the drug. The author uses propofol as an induction agent in the stable ferret patients at a dose of 4 to 6 mg/kg intravenously.

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EPIDURAL ANESTHESIA/ ANALGESIA IN RABBITS AND FERRETS Epidural drugs achieve pain relief with less to no systemic effects as compared with drugs administered intramuscularly or intravenously. This factor is important in small mammals when the administered drug has negative side effects, such as cardiac and respiratory depression. Epidural drugs may decrease recovery time, which is always an advantage when working with ferrets and rabbits. The author ahs not used epidural anesthesia/analgesia in the bird. The improvement in recovery time occurs because of the decreased percentage of gas anesthesia needed when used in conjunction with an epidural anesthetic. In most small mammals, after epidural injection of lidocaine, analgesia develops within 10-15 minutes and lasts 60 to 90 minutes. Bupivacaine can provide up to 6to 8 hours of surgical analgesia. Ferrets have been treated with lidocaine 1.5% at 0.4 ml/kg. Bupivacaine can provide up to 5to 6 hours of surgical analgesia. Morphine (Morphine Sulfate inj, USP, Baxter Healthcare, CherryHill, NJ) at 0.22 mg/kg that is administered into the epidural space provides prolonged postoperative analgesia for up to 24 hours.

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Valutazione del dolore ed approccio multimodale alla terapia del dolore negli animali esotici Marla Lichtenberger DVM, Dipl ACVECC, Wisconsin, USA

Il dolore è presente in molte malattie, nonché in associazione con diverse condizioni chirurgiche e traumatiche. La sua dimostrazione non è sempre evidente; di conseguenza, si deve partire dal presupposto che un animale patisca il dolore in qualsiasi condizione per la quale ci si aspetterebbe la comparsa di analoghe sensazioni nell’uomo. La valutazione e il controllo del dolore sono un’arte oltre che una scienza. I clinici devono tenere a mente che l’arte del controllo del dolore è una continua esperienza di apprendimento che richiede una valutazione ed una correzione terapeutica per i singoli animali anche quando questi vengono sottoposti a procedure chirurgiche simili. Di conseguenza, i protocolli analgesici ed anestetici standard o basati su regole pratiche non sono sempre appropriati.

Una volta accettato che gli animali possano patire un dolore, come possiamo determinare se un furetto, un coniglio o un piccolo mammifero ne è colpito oppure no? È probabile che la tolleranza agli stimoli algici da parte di questi animali vari notevolmente su base individuale, così come in altre specie. Ciò, abbinato all’innata capacità dei piccoli mammiferi di mascherare una malattia significativa, e probabilmente anche un dolore, fa sì che questo risulti difficile da valutare. In confronto al cane ed al gatto, sono stati condotti pochissimi studi volti a determinare ed alleviare il dolore nel furetto, nel coniglio e nei piccoli mammiferi. Con tutta probabilità, come nel gatto il caposaldo della valutazione del dolore in queste specie animali sembra essere il comportamento.

Esistono certi comportamenti che si osservano comunemente nei furetti, nei conigli e negli uccelli colpiti da un trauma acuto o da un dolore postoperatorio. Questi furetti, conigli e piccoli mammiferi sono spesso depressi, immobili e silenziosi ed appaiono distaccati dal loro ambiente.

Non rispondono normalmente alle carezze o alle attenzioni; furetti, conigli ed uccelli tendono a nascondersi quando soffrono. Possono anche manifestare una iperventilazione.

Nella clinica dell’autore, è stato riscontrato che furetti, conigli e piccoli mammiferi hanno una risposta al dolore molto simile a quella che si osserva nel gatto.

di trattamento efficace deve prevedere l’impiego di farmaci appartenenti a classi differenti, ciascuno capace di agire in un punto diverso della via del dolore; questo processo viene detto analgesia multimodale. Ad esempio, in un furetto si può effettuare una premedicazione con un oppiaceo, che moduli il dolore, si può utilizzare la ketamina nell’ambito del protocollo di induzione per diminuire il fenomeno del wind-up (sovreccitazione), si può incorporare un blocco mediante anestetico locale per inibire la trasmissione e si può aggiungere un FANS nel periodo pre- o postoperatorio per alterare la trasduzione. Questo approccio consente anche l’uso di dosi minori di ciascun farmaco, dato che gli effetti sono additivi e possono ridurre ogni eventuale manifestazione collaterale indesiderabile derivante dall’impiego di dosi più elevate dei singoli agenti.

Le infusioni a velocità costante (CRI, constant rate infusions) si effettuano, appunto, per via endovenosa a velocità costante, frequentemente nell’arco di un lungo periodo di tempo. Queste infusioni presentano diversi vantaggi. Consentono di titolare la somministrazione del farmaco sino ad effetto, il che esita in una riduzione della quantità totale di principio attivo utilizzato, che a sua volta determina spesso un calo degli effetti collaterali. Si ha una minore analgesia di tipo altamente variabile (“rollercoaster”), meno effetti emodinamici ed un miglior rapporto costi/beneficio. Gli svantaggi sono rappresentati dalla lentezza con cui aumentano le concentrazioni plasmatiche sino ai livelli terapeutici, che costituisce il motivo per cui spesso si somministra una dose di attacco del farmaco prima di iniziare con la CRI. Il modo più facile per attuare una CRI è attraverso un sistema di pompa meccanica automatizzata. In medicina veterinaria, i sistemi erogatori più comuni sono quelli a stantuffo motorizzato (syringe pump system) che risultano indispensabili per i piccoli volumi utilizzati nei conigli e nei furetti. Esistono piccole pompe che possono utilizzare siringhe da 1 a 60 cc per erogare il farmaco attraverso un deflussore endovenoso. Il sistema a stantuffo motorizzato è vantaggioso perché consente di somministrare volumi molto piccoli di farmaco a velocità di infusione costante.

ANALGESIA MULTIMODALE IN TUTTE LE SPECIE

FARMACI ANESTETICI/ANALGESICI UTILIZZATI NEI FURETTI E NEI CONIGLI

Il processo della nocicezione e del dolore coinvolge molte fasi e molte vie, per cui è improbabile che un agente analgesico riesca ad alleviare completamente il dolore. Un piano

Verranno illustrati i farmaci ed i dosaggi utilizzati dall’autore nel furetto. Tutti i dosaggi utilizzati dall’autore sono riportati nella Tabella 1.

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Tabella 1 - Dosaggi dei farmaci tranquillanti/analgesici/anestetici per furetti e conigli I seguenti dosaggi dei farmaci sono quelli utilizzati dall’autore per l’impiego nel furetto e nel coniglio. In queste due specie animali sono stati condotti pochissimi studi farmacologici relativi ai principi attivi elencati.

Farmaco

Dosaggio preoperatorio per coniglio/furetto

Dosaggio di induzione per furetto/coniglio

Dosaggio CRI/postoperatorio per coniglio/furetto

A. Tranquillanti 1. Diazepam

0,5 mg/kg IV

2. Midazolam

0,25 mg/kg IM/IV

B. Oppiacei 1.Butorfanolo

0,2-0,8 mg/kg SC, IM o IV

0,1-0,2 mg/kg come dose di attacco, poi 0,1-0,2 mg/kg/ora

2. Fentani

l5-10 µg/kg IV

Intraoperatorio: 10-15 µg/kg/ora, con ketamina CRI Postoperatorio: 5-10 µg/kg/ora con ketamina CRI

3. Idromorfone

0,025-0,05 mg/kg IV

0,025 mg/kg IV come dose di attacco, poi 0,025 mg/kg/ora

4. Tramadolo

Post-operatorio 2-4 mg/kg PO BID

C. antagonisti NMDA 1. Ketamina

4-10 mg/kg IV

D. Propofolo

4-5 mg/kg IV

E. Etomidate

1-2 mg/kg IV con benzodiazepina

Intraoperatorio: 0,1 mg/kg IV come dose di attacco, poi 0,3-0,4 mg/kg/ora con fentanil CRI Postoperatorio: 0,3-0,4 mg/kg/ ora con fentanil CRI

F. Agonisti alfa-2 1. Medetomidina

1-2 µg/kg IM, IV

1-2 µg/kg ogni 4-6 ore IV

G. FANS 1. Carprofen

4 mg/kg PO ogni 24 ore

2. Ketoprofen

Postoperatorio 1-2 mg/kg ogni 24 ore

3. Meloxicam

0,2 mg/kg (prima dose) SC IV, PO e poi 0,1 mg/kg ogni 24 ore

H. Anestetici locali 1. Lidocaina

Infiltrazione locale Intraoperatorio: 2 mg/kg nella sede operata

2. Bupivicaina

Infiltrazione locale Intraoperatorio/postoperatorio: 1 mg/kg nella sede operata

I. Epidurali 1. Morfina

0,1 mg/kg per via epidurale con o senza bupivicaina preoperatoria

2. Bupivicaina 0,25% con o senza morfina

0,1 mg/kg epidurale

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Le cinque principali classi di analgesici utilizzati per il trattamento del dolore acuto sono: A. Oppiacei Furetti, conigli ed uccelli continuano ad avere un’immeritata fama di essere colpiti da “depressione respiratoria” in seguito alla somministrazione di farmaci oppiacei. Il fatto di rimanere molto tranquilli senza presentare dolore viene interpretato come una depressione respiratoria. Quando sono utilizzati in modo appropriato, gli oppiacei possono venire somministrati a furetti, conigli, uccelli e sono sicuri ed efficaci per alleviare il dolore. Gli oppiacei in generale hanno un margine di sicurezza molto ampio ed eccellenti proprietà analgesiche. In medicina veterinaria, quelli più comunemente utilizzati mediante CRI sono il fentanil, l’idromorfone, la morfina e il butorfanolo. Alcuni animali possono rispondere meglio ad un oppiaceo rispetto all’altro, a seconda della variabilità individuale, della razza, della specie e dell’origine del dolore.

1.Il butorfanolo (Dolorex®, Intervet Inc, Milbboro, DE) continua ad essere l’oppiaceo più comunemente utilizzato nei furetti, benché recentemente ne siano state messe in dubbio le proprietà analgesiche. Descritto come un agente agonista-antagonista, la sua attività agonista si esercita a livello dei recettori kappa, mentre la sua azione antagonista viene dimostrata a livello dei recettori mu. Gli oppiacei di questa classe esercitano un effetto tetto (ceiling effect), oltre il quale l’aumento dei dosaggi non determina alcuna ulteriore analgesia. Il butorfanolo sembra essere un efficace analgesico viscerale, ma un cattivo analgesico somatico. Tuttavia, rappresenta una cattiva scelta analgesica per i pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico nei casi in cui si avrà un dolore somatico e viscerale. Il suo effetto tetto ne limita l’uso a procedure di minore entità e la frequenza richiesta per le somministrazioni è scomoda e costosa. Presso la clinica dell’autore, quando viene utilizzato per il trattamento del dolore nel furetto e nel coniglio preferiamo ricorrere alla CRI, invece di ripetere il dosaggio. Dosi più elevate ripetute per tutta la giornata vengono utilizzate in medicina aviare per attenuare il dolore.

2.Idromorfone (Hydromorphone HCl injection, USP, Baxter Healthcare Corporation Deerfield, IL) e fentanil (Fentanyl citrate injection, USP Abbott Laboratories, North Chicago, IL) sono agonisti dei recettori mu. Si tratta di eccellenti analgesici per il dolore viscerale e somatico.

Come si può intuire, quando si utilizzano oppiacei che vengono metabolizzati rapidamente, come il fentanil, per l’analgesia operatoria e postoperatoria è necessaria la CRI. Nella Tabella 1 sono elencati i dosaggi utilizzati dall’autore nella propria clinica.

3.Il tramadolo (farmaco di tipo oppiaceo) è un altro possibile agente da utilizzare per via orale per il controllo del dolore postoperatorio. Non sono stati condotti studi sull’impiego di questo agente nel furetto. Il tramadolo si lega ai recettori oppiacei ed inibisce anche la ricaptazione della noradrenalina e della serotonina. Stimola quindi due meccanismi antinocicettivi endogeni nel midollo spinale e nel tronco encefalico. I dosaggi che vengono attualmente utilizzati dall’autore sono riportati nella Tabella 1 e sono stati estrapolati dalla medicina umana.

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B. Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).

I FANS sono agenti eccellenti per alleviare il dolore acuto postoperatorio e traumatico. Come in altre specie animali, esistono motivi di preoccupazione circa il loro impiego preoperatorio nei furetti. Il principale di essi è correlato all’inibizione della sintesi delle prostaglandine, che può portare ad erosione gastroenterica, compromissione della funzione renale e sanguinamento.

La limitata capacità di coniugazione del glucuronide nei furetti può prolungare la durata dell’azione dei FANS, ma con le appropriate modificazioni del dosaggio e degli intervalli fra le somministrazioni questi agenti possono venire utilizzati senza rischio. I vantaggi di questa categoria di farmaci sono la loro lunga durata d’azione e il fatto di non richiedere alcuna pratica da parte della DEA (Drug Enforcement Administration). Nei furetti giovani senza alcun segno di nefropatia, questo gruppo di principi attivi rappresenta una buona scelta.

Il carprofen iniettabile si è reso disponibile negli Stati Uniti, ma è improbabile che venga registrato per l’impiego nei furetti. Questo farmaco non è un potente inibitore della prostaglandina-sintetasi e si è dimostrato un agente sicuro nei furetti. Il ketoprofen (Ketofen, Fort Dodge Animal Health, Fort Dodge, IA) è disponibile come agente iniettabile, ma, a causa della sua inibizione della COX-1, deve essere riservato alla somministrazione postoperatoria. Il meloxicam (Metacam®, Boehringer Ingelheim Vetmedica, Inc., St. Joseph, MO) è da poco disponibile come forma iniettabile e per uso orale ed è il FANS più comunemente utilizzato nel furetto. Esercita un’inibizione primaria della COX-2. I dosaggi sono indicati nella Tabella 1.

I FANS non vanno utilizzati negli animali con nefropatia preesistente, ipovolemia o disordini emorragici oppure quando si prevedono gravi emorragie chirurgiche. Il flunixin meglumine è un FANS nonché un inibitore molto potente della ciclossigenasi. In letteratura si trovano comunemente raccomandazioni relative alla sua somministrazione nei conigli e nei furetti con stasi gastrica e shock settico. Ciò è con tutta probabilità dovuto al suo uso nei cavalli con colica. L’autore mette in guardia contro il suo impiego in caso di nefropatia preesistente, ipovolemia o disordini emorragici. FANS più recenti, che sono inibitori specifici della COX-2, possono essere più sicuri del flunixin da utilizzare nel furetto o ne coniglio.

C. Anestetici locali Gli anestetici locali possono essere utilizzati con successo nel furetto. I due agenti più comunemente impiegati sono la lidocaina (lidocaina HCl per uso orale soluzione topica, USP 2%, Hi-Tech Pharmacal Co., INC, Amityville, NY) e la bupivacaina (bupivacaina HCl, 0,5%, Abbott Laboratories, North Chicago, IL). I dosaggi da impiegare e la prevista durata d’azione sono riportati nella Tabella 1.

Un vantaggio di questo gruppo di farmaci è il loro basso costo e l’assenza di restrizioni normative. Un blocco completo delle vie sensoriali impedisce la trasmissione nervosa, facendo dell’uso di questi agenti uno delle tecniche preventive potenzialmente più pratiche. Gli anestetici locali possono essere infiltrati nella sede cutanea dell’intervento, oppure si può eseguire il blocco di singoli nervi.

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D. Alfa-2 agonisti Gli alfa-2 agonisti come la medetomidina (Domitor, Pifizer Animal Health, Exton, PA) possiedono proprietà analgesiche, sedative e miorilassanti. Questi farmaci sono di solito riservati ad animali sani, a causa della depressione cardiopolmonare che accompagna il loro impiego. La medetomidina a microdosi preserva gli effetti sulla pressione sanguigna negli animali sani con una buona gittata cardiaca e assicura una valida azione analgesica sedativa a miorilassante quando viene utilizzata con un tranquillante ed un oppiaceo. Questi farmaci non sono stati utilizzati dall’autore nel furetto.

E. Antagonisti NMDA (ketamina) Il recettore NMDA svolge un ruolo importante nella sensibilizzazione centrale e lo sviluppo di farmaci capaci di inibirlo è oggetto di un notevole interesse. In medicina veterinaria, un antagonista NMDA utilizzato comunemente è la ketamina (Vetaket®, Lloyd Laboratories, Shenondoah, IA) che può essere efficace per prevenire, o perlomeno ridurre, il wind-up a dosi subanestetiche. Secondo quanto segnalato in letteratura, quando viene utilizzato con l’anestesia gassosa e gli oppiacei questo agente è in grado di ridurre la dose necessaria sia degli oppiacei che degli anestetici gassosi. La cosa interessante sulla ketamina è che se ne devono utilizzare quantità minute attraverso una CRI per avere effetti analgesici. Di conseguenza, alla posologia analgesica non si hanno le azioni cardiovascolari che accompagnano comunemente i dosaggi anestetici della ketamina. La ketamina è un’eccellente aggiunta alla terapia con oppiacei e permette spesso di ridurre il dosaggio necessario di questi ultimi.

L’autore utilizza la ketamina a microdosi per infusione a velocità costante (CRI) abbinata ad oppiacei CRI durante la chirurgia nel furetto. Quando le CRI vengono combinate, si ha un’azione complessiva che permette di risparmiare gli anestetici gassosi. Il comune effetto collaterale dell’anestesia inalatoria è rappresentato dall’ipotensione, che viene evitata quando si associano ketamina ed oppiacei mediante CRI. Agenti per l’induzione dell’anestesia nel coniglio e nel furetto

ETOMIDATE/PROPOFOLO 1. L’etomidate (Amidate®, BenVenue Laboratories, Inc, Bedford, OH) è un derivato imidazolico che va incontro ad

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un rapida ridistribuzione e metabolizzazione epatica, esitando nel rapido risveglio dopo un singolo bolo. L’etomidate induce una depressione cardiovascolare e respiratoria minima ed ha un ampio margine di sicurezza. Viene frequentemente utilizzato nella clinica dell’autore in pazienti con una cattiva funzione cardiovascolare. Noi associamo di routine il diazepam all’induzione con etomidate nei pazienti compromessi. Il dosaggio raccomandato per questo agente dopo una benzodiazepina (Diazepam iniettabile, USP, Abbott Laboratories, North Chicago, IL) per la premedicazione (diazepam, 0,5 mg/kg per via endovenosa) è di 1,0 mg/kg.

2. Il propofolo (Rapinovet®, Abbott Laboratories, North Chicago, IL) non è chimicamente correlato agli altri farmaci anestetici. È dotato di una rapida insorgenza ed una breve durata d’azione. L’apnea che segue la sua somministrazione costituisce un evento comune e risulta più pronunciata con la rapida iniezione del farmaco. L’autore utilizza il propofolo come agente di induzione nei furetti stabili alla dose di 4-6 mg/kg per via endovenosa.

ANESTESIA/ANALGESIA EPIDURALE NEL CONIGLIO E NEL FURETTO I farmaci epidurali consentono di alleviare il dolore causando effetti sistemici di minore entità o del tutto assenti rispetto agli agenti somministrati per via intramuscolare o endovenosa. Questo fattore è importante nei piccoli mammiferi quando il farmaco impiegato è dotato di effetti collaterali negativi, come la depressione cardiaca e respiratoria. I farmaci epidurali possono diminuire il tempo di risveglio, il che è sempre un vantaggio quando si lavora con furetti e conigli. L’autore non ha utilizzato l’anestesia/analgesia epidurale negli uccelli. Il miglioramento nel tempo di risveglio si ha a causa della riduzione della percentuale di anestesia gassosa necessaria quando viene utilizzata in associazione con un anestetico epidurale.

Nella maggior parte dei piccoli mammiferi, dopo l’iniezione epidurale di lidocaina, entro 10-15 minuti si sviluppa un’analgesia che dura 60-90 minuti. La bupivacaina può garantire fino a 6-8 ore di analgesia chirurgica. I furetti sono stati trattati con lidocaina all’1,5% alla dose di 0,4 ml/kg. La bupivacaina può garantire fino a 5-6 ore di analgesia chirurgica. La morfina (Morfina Solfato iniettabile, USP, Baxter Healthcare, CherryHill, NJ) alla dose di 0,22 mg/kg somministrata nello spazio epidurale garantisce una prolungata analgesia postoperatoria anche per 24 ore.

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Case-based approach to the emergent exotic small mammal patient Marla Lichtenberger DVM, Dipl ACVECC, Wisconsin, USA

CASE 1 - CARDIOPULMONARY-CEREBRAL RESUSCITATION The goal of cardiopulmonary resuscitation (CPR) is the restoration of spontaneous circulation. In 2000, the American Heart Association changed the guidelines to include the preservation of neurological function as a goal of successful resuscitation. The term Cardiopulmonary-Cerebral Resuscitation was adopted (CPCR). The most recent International Heart Association guidelines for CPCR and emergency cardiac care in humans were published in 2004. Basic life support consists of the ABC approach (airway, breathing, circulation). Advanced life support consists of electrocardiographic identification of the arrest rhythm, defibrillation, fluid and drug administration, and post resuscitative care. A crash cart should be readily available with supplies (i.e., drugs on Table 1) to maximize the chances of a successful outcome. There are anatomical differences in the avian species and small mammals and therefore, guidelines for CPCR will be discussed for each species below.This section will review the American Heart Associations CPCR guidelines of 2000 and extrapolate these principles to small mammals and birds.

the response to CPR, they do not indicate the adequacy of organ perfusion during CPR. The two measurements described in this section that can provide a more accurate assessment of organ perfusion are end-tital CO2 and blood gas measurements.

End-Tidal CO2 The excretion of carbon dioxide in exhaled gas is a function of pulmonary blood flow (cardiac output), and thus the level of CO2 in exhaled gas changes in direct proportion to changes in cardiac output. End-tidal CO2 should be used to monitor cardiac output during CPR. A steady rise in endtidal CO2 during CPR is more likely to be associated with a successful outcome. When end-tidal CO2 does not rise above 10 mmHg after resuscitation time of 15 to 20 minutes, the resuscitative effort is unlikely to be successful.

The common practice of monitoring arterial blood gases during CPR should be abandoned in favor of monitoring venous blood gases. Venous blood gases represent the oxygenation and acid-base status of the peripheral tissues. Arterial blood can show a respiratory alkalosis while venous blood shows a metabolic acidosis during CPR.

CPCR in Birds Vasopressin-Is it better than Epinephrine?

Vasopressin is a nonadrenergic agent that is used for its direct vasopressor effects on smooth muscle. Numerous studies have been done in animal and human clinical trials investigating the use of this drug in CPR. Many of these studies have found vasopressin to be comparable or possibly superior to epinephrine. The advantage is that unlike epinephrine, vasopressin is unaffected by the acidosis present during CPR. The American Heart Association suggests that vasopressin may be considered in prolonged arrest that is refractory to epinephrine. A single dose of 0.8 U/kg intravenously may be considered in arrest with ventricular fibrillation, PEA, or asystole. Vasopressin has been used for cardiac arrest in a rabbit in the author’s clinic, which caused temporary reversal of asystole to a normal sinus function with good pulses.

Clinical Monitoring The presence of palpable pulses is not an indication of adequate blood flow. Although palpable pulses may evaluate

The prognosis for respiratory arrest, especially when caused by isoflurane anesthesia overdose, is good. Cardiac arrest in birds carries a poor prognosis, because direct compression of the heart is not possible due to the overlying sternum. Because birds do not have a diaphragm, closed-chest compressions cannot utilize the thoracic pump mechanism to increase overall negative intrathoracic pressure.

Anesthetized birds should always be monitored using an electrocardiogram and Doppler BP measurement.

Early recognition of cardiovascular instability is imperative in avian species. If cardiopulmonary arrest occurs when a bird is anesthetized, administration of anesthesia should be stopped immediately. If the bird is on a mask, intubate and initiate positive-pressure ventilation with 100% oxygen.

Alternatively, positive pressure ventilation can be achieved via placement of an air sac cannula. Administer doxapram (0.2 ml for a large bird and 0.1 ml for a small bird IM) to stimulate the respiratory centers. In the author’s experience, birds commonly become bradycardic prior to a cardiac arrest.

Use atropine (see table 1) for a vagolytic effect to increase the heart rate. Epinephrine (0.01 mg/kg [1:10,000 solution = 0.1 mg/ml]) and atropine (0.04 mg/kg) can be given IV, IO or via

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the endotracheal route (using a tom cat catheter inserted down the endotracheal tube and doubling the dose used for IV administration). Double the dose used for IV administration and dilute the drug with sterile saline to a volume of 1 ml per 100 gm body weight.). Intracardiac injections is no longer recommended by the American Heart Association., because of the risk of lacerating coronary vessels, causing hemopericardium or intractable arrhythmias. Vasopressin is a nonadrenergic agent that causes pronounded vasoconstriction via direct stimulation of vasopressin (V1) receptors on vascular smooth muscle. It has been suggested that a single dose of vasopressin (see table 1) may be considered in veterinary CPCR for pulseless electrical activity or asystole. Although the pharmokinetics of this drug have been explored in mammals, there is currently no data available in the avian species.

Fluids should be administered to hypovolemic patients but avoided in euvolemic patients. There are no studies documenting the efficacy of electrical defibrillation and therefore, must be used with caution. An electrocardiogram and Doppler BP measurement will help determine rhythm and pulse quality respectively. End-tidal CO2 levels can be used to evaluate the effectiveness of cardiopulmonary resuscitation. The higher the End-tidal CO2 levels after CPCR the better the prognosis for recovery. Intracardiac injections should be avoided, because of the risk of lacerating coronary vessels.

An electrocardiogram, Doppler BP measurement and endtidal CO2 levels can be used to evaluate the effectiveness of cardiopulmonary resuscitation.

CPCR-Small Mammals Anesthesia-related arrests represent one of the more treatable causes of arrest in veterinary patients. Patients under inhalant anesthesia should always be monitored using an electrocardiogram and Doppler blood pressure monitor.

Dopram is given as a respiratory stimulant with respirtory arrest. In the author’s experience most small mammals become bradycardic prior to respiratory arrest while under inhalant anesthesia. The inhalant anesthesia should be turned off and if the animal is intubated start ventilating with 100% oxygen. Most small mammals, other then the ferret are difficult to intubate and therefore the author recommends the following considerations: 1. If you are unable to intubate consider forced high-flow oxygen ventilation using a tight fitting mask over the nose and mouth. Positive-pressure ventilation should be provided using 100% oxygen at a rate of 20 to 30 breaths per minute. The disadvantage of this technique is accumulation of gastric air and bloating which can limit diaphragem movement.

2. The second technique is to perform a tracheotomy. This procedure is similar to that described in dogs and cats.

Reference.

Cardiac arrest involves cessation of effective circulation, and is recognized by the loss of consciousness and collape. A palpable pulse is not felt, the mucous membranes are pale or cyanotic, and respirations commonly cease (i.e., cardiopul-

Table 1. Quick Reference Chart for Avian and Small Mammal CPCR Drugs (Doses of drugs for each weight is in ml of drug) Drug (conc•) Epi low (1:10000) (0.1 mg/ml) Epi high (1:1000) (1 mg/ml) Atropine* (0.54 mg/ml) Glycopyrrolate 0.2 mg/ml Glucose (50%) dilute 50% w/ NaCl♦ Calcium (100 mg/ml) Doxapram (20 mg/ml) Vasopressin (20 units/ml) External defib°

Drug (Dose)

← Weight (g) →

Weight (kg)

0.01 mg/kg

25 0.0025

50 0.005

100 0.01

1 0.1

2 0.2

0.1 mg/kg

0.0025

0.005

0.01

0.1

0.2

0.02 mg/kg

0.001

0.002

0.004

0.037

0.074

0.02 mg/kg

0.0025

0.005

0.01

0.1

0.2

1 ml/kg

0.025

0.05

0.1

1

2

50 mg/kg

0.01

0.025

0.05

0.5

1

2 mg/kg

0.0025

0.005

0.01

0.1

0.2

0.8 u/kg 2-10 J/kg

0.001 n/a

0.002 n/a

0.004 1

0.04 2

0.08 4

• conc is concentration * Atropine is not recommended in rabbits because many possess serum atropinesterase and dose is unpredictable. Use glycopyrrolate. ♦ NaCl is 0.9% sodium chloride solution °defib is defibrillation

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monary arrest). Immediate basic life support principles (i.e., ABCâ&#x20AC;&#x2122;s) should be initiated. The ECG may demonstrate a variety of rhythms and should be used for guiding therapeutic interventions during CPR. As given above.

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may be palpable in the stomach or intestines. The number of fecal pellets is significantly reduced or absent. The stools passed are much smaller than normal or may contain hair.

CASE 2 - GASTRIC STASIS

Differential diagnosis

Pathophysiology

1. Gastric or intestinal obstruction- This can be from a large mat of fur or rarely from some ingested foreign material like carpeting or bedding. Rabbits present with an acute abdomen, that is painful, bloated and with a tympanic stomach. The rabbit is usually in shock. Decompression of the stomach is required by passage of a NG tube. Radiographs may show a dilated, fluid-filled stomach or cecum. Animalâ&#x20AC;&#x2122;s must be treated for shock and then taken to surgery. The prognosis for surgery is poor.

2. Enterotoxemia from other causes as reproductive disorders, bacterial enteritis, or pneumonia 3. Parasites

Rabbits are herbivores, and hindgut fermenters. Their digestive system is driven by the presence of fiber in the diet, which allows efficient digestion of the nonfiber portion of food. High-fiber diets stimulate cecocolic motility, and have a low level of carbohydrate and thus decrease the risk of enterotoxemia caused by carbohydrate overload of the hindgut. Frequently, a reduction in the amount of fiber in the diet, an increase in carbohydrate consumption, and disruption of gastroenteric motility lead to alterations in the cecal pH and disruption of the complex bacterial flora of the hindgut. The spore-forming anaerobes, consisting mostly of Clostridium sp, and coliform species as E. coli increases the population of normal organisms decrease. This will lead to enterotoxemia, sepsis and death.

Hepatic lipidosis develops rapidly when a rabbit stops eating, and reversing this process can be difficult. The author uses the same principles as used in the cat for anorexia and gastric stasis. The etiology for gastric stasis in the rabbit is often a low fiber diet but is also commonly seen with stress (as occurs in the cat).

The pelleted diets fed exclusively are high in calories (high in digestible carbohydrates), high in protein, and highly digestible, and designed to increase weight in growing rabbits raised for meat. These diets, when fed exclusively or in large quantities cause gastrointestinal complications as gastric stasis, obesity and malocclusion (decreased grinding action that keeps the occlusal surface evenly worn).

Malocclusion of the incisors is frequently a genetic trait.

Maloclussion of the premolars and molars is common in middle-aged to older animals and may result from many factors. It leads to overgrowth and sharpening of the lateral (upper arcade) and the medial (lower arcade) edges. Common causes of maloclussion are: a. Genetic factors leading to a mandible that is too narrow or too short, resulting in misalignment of the teeth. b. Decreased chewing action of rabbits fed an all pellet diet. c. Trauma and infections can increase the risk of malocclusion problems.

Clinical Findings 1. Anorexia for more than 2 days duration.

2. Malocclusion identified on oral exam.

3. Weight loss may be noted in some rabbits.

4. Ptyalism and ocular discharge (upper cheek teeth are very close to the nasolacrimal duct) should make the clinician think of dental disease.

5. When gastric stasis is present, a firm, doughlike mass is often palpated in the cranial region of the abdomen. Gas

Diagnostic tests 1. Radiology may or may not be helpful in diagnosis of gastric stasis because the mass of food and hair appears similar to normal ingesta. However, visualization of a large, ingesta-filled stomach on a radiograph of a rabbit that has been anorexic suggests the presence of gastric stasis.

2. CBC and serum chemistries are performed to evaluate the rabbit for other causes of gastric stasis as infections, hepatic or renal disease. A minimum data base (i.e., blood glucose, PCV/TP and azotick, electrolyes and acid-base) should be performed immediately. This will alert the veterinarian for possible hypoglycemia secondary to anorexia, dehydration, azotemia, and anemia.

3. Evaluation of the teeth: a. Incisors are relatively easy to evaluate. The lower incisors should oppose the peg teeth and the four main incisors should have a beveled cutting edge. b. Cheek teeth are more difficult to evaluate without general anesthesia. Initially an otoscope is used to evaluate the cheek teeth for the presence of points. Palpate the ventral line of the mandible. It should be smooth along the ventral aspect of the mandible. If any bumps are palpated they likely indicate cheek tooth root disease. Skull radiographs under general anesthesia is required when dental disease is suspected. Four views are taken-DV, lateral, right lateral oblique and left lateral oblique.

Mask anesthesia with isoflurane and subsequent intubation is recommended. The author commonly uses etomidate (2 mg/kg IV) with diazepam (0.5 mg/kg) intravenously. Gas anesthesia is not required for short procedures. Teeth specula and cheek dilators developed by Dr David Crosley (Jorgenson Labs, Inc., Loveland, CO).

These are helpful in getting a good look at rabbit cheek teeth crowns. In most cases the upper cheek teeth develop spurs on the lateral aspect while the lower teeth develop spurs medially. These can cut into the cheek gingival or the tongue causing anorexia and a lot of pain.

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butorphanol at 0.1 mg/kg/h has also been used by the author for pain relief in rabbits.

Treatment 1. Stop all inappropriate antibiotics as ampicillin, amoxicillin or clindamycin. These antibiotics reduce normal gastrointestinal flora, allowing other flora to proliferate and leading to changes in intestinal pH, gastrointestinal dysbiosis and sometimes diarrhea.

2. Fluid therapy-perfusion and dehydration are corrected initially.

3. Placement of a nasogastric tube for nutrition and rehydration of the stomach contents. The tube can be used for a primary gastric stasis, anorexia or after performing dental procedures (fig 7-10). a. The use of a 5-8 French Argyle® tube (The Kendall Co., Mansfield, MA) is chosen. The length necessary to reach the stomach is determined by measuring from the tip of the nose to the last rib. Do not use a stylet since the esophagus of the rabbit can be perforated with any additional force. A local anesthetic (2% lidocaine gel, Hi-Tech Pharmacal Co., Inc, Amityville, NY) is placed into the rabbit’s nostril. The rabbit must be properly restrained, protecting its back, and the head is ventrally flexed by an assistant. The tube is passed ventrally and medially into the ventral meatus. As long as the neck is ventrally flexed the tube will automatically enter the esophagus (NG tube will enter the trachea when the head is extended so that the trachea is perpendicular to the table surface). The end of the tube is advanced until it enters into the stomach. b. Verification of placement is determined with a radiograph and/or aspiration of gastric contents. c. Feeding procedure. A 35 ml syringe is used for slow bolus delivery of a liquid diet. The liquid diet used for the rabbit is the enteral nutrition (Herbivore Enteral Nutrition, WalkAfbout Farms, Pembroke, VA). The diet contains some fiber, though not enough to meet the needs of a rabbit requiring long term feeding (greater than 2-3 days). A 2-kg average adult rabbit requires approximately 175 Kcal/d. The feeding schedule using the enteral herbivore diet consists of mixing 10cc /kg of water with 7 cc/kg of fiber diet. The slurry is given into the NG tube with a syringe every 6 hours. The tube should be flushed with 5-6 cc of tap water after each feeding. In the author’s experience most rabbits will start to eat and produce stools after 1-2 days. Intravenous fluids are given for correction of perfusion and rehydration, after which NG tube feedings with water and the fiber diet alone can supply nutritional requirements. The tube can remain in place until the rabbit eat on their own and stool production begins. d. Gastrointestinal motility is induced with Cisapride 0.5 mg/kg liquid suspension (Cisapride Suspension 10 mg/ml Pet Apothecary, Glendale, WI) into the NG tube every 8 hours. e. Pain or discomfort may require the use of analgesics as butorphanol (Dolorex®, Intervet Inc, Milbboro, DE) at 0.2-0.3 mg/kg IV, IM or SQ. A constant rate infusion of

Treatment with force feeding a. Syringe feeding the critical care herbivore diet (Oxbow® Pet Products, Murdock, NE) may be optimal for the mildly ill patient with adequate perfusion parameters and normal hydration and which case the rabbit has been anorexic for less than 24 hours. These animals may be sent home with instructions for care by the owner. The directions for quantities to feed are written on the can. The syringe tip fits into the diasterna-the large space between the incisors and premolars. The rabbit can be wrapped in a towel if it is uncooperative. This may be very stressful to a rabbit and therefore is not recommended in the moderately to severely ill patient.

CASE # HYPERTENSION IN BIRDS Possible Risk Factors for Atherosclerosis 1. Obesity and decreased exercise Obesity affects the function of many organ systems in the body and predisposes to a variety of diseases. These include coronary artery disease, myocardial infarction, heart failure, hypertension, and dyslipidemias (lower high-density lipoprotein [HDL], elevated low-density lipoprotein [LDL] and very low-density lipoprotein [VLDL], elevated triglycerides).

The exact cause of hypertension in obese individuals is unclear. Most likely, it results from the additive effects of several organ derangements. As total body mass increases, blood flow also increases to the expanding adipose tissue. Body metabolic rate and oxygen consumption increase, stimulating an increase in cardiac output. Normally, the rise in cardiac output occurs with a reduction in systemic vascular resistance and maintenance of a normal blood pressure. However, as obesity becomes more severe, systemic vascular resistance and blood pressure increase.

2. High fat/cholesterol diet or hypertriglycerides/cholesterol (hyperlipidemia) 3. Hypothyroidism 4. Exposure to stress factors as cold, cigarette smoke 5. Hypertension

Treatment for Atherosclerosis 1. Reduce fat and cholesterol in the diet 2. Increase exercise 3. Rule out hypothyroidism 4. Decrease stress factors as exposure to cold, cigarette smoke 5. Blood cholesterol reducing agents (e.g. Lipitor-not established in birds) 6. Omega 3 fatty acids –may reduce serum cholesterol and triglyceride concentrations by decreasing the synthesis of VLDL and LDL. 30 mg/kg PO q 24 hr

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7. Chitosan is a fiber supplement made from shellfish that reportedly binds (positive ion to negative lipoproteins) to lipids in the diet and decreases absortion of them. Give 30 min before meal and separate from omega 3 by several hours (increases break down of fatty acids) at 15 mg/kg q 24 hours 8. Niacin reduces hepatic triglyceride synthesis and VLDL production. 5 mg/kg/day 9. Arterial Hypertension Medications The optimum endpoint for antihypertensive therapy has not been established for dogs, cats or birds with hypertension. In the absence of such information, treatment for arterial hypertension should be initiated cautiously with the goal of reducing blood pressure by 25% over weeks in patients without hypertension-related injury. In patients with acute, severe hypertension-related injury, rapid reduction in blood pressure may be necessary. a. Angiotensin Converting Enzyme (ACE) inhibitors ACE inhibitors inhibit the conversion of angiotensin I to angiotensin II, and thus attenuate angiotensin-mediated vasoconstriction and aldosterone release. These drugs also decrease glomerular efferent arteriolar vasoconstriction, and help reduce protein loss and inhibit the progression of glomerulosclerosis by lowering glomerular filtration pressure. ACE inhibitors, such as benazapril (0.5 mg/kg BID), have the potential renoprotective benefits and are therefore appropriate options for renal patients with hypertension. In the authorâ&#x20AC;&#x2122;s experience, ACE inhibitors generally produce a relatively small reduction in blood pressure in dogs and cats. However, because of their beneficial role in

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altering intraglomerular hemodynamics, proteinuria, and profibrotic effects of the intrarenal renninangiotensin system, ACE inhibitors may have renoprotective effects even in the absence of achieving adequate blood pressure control. In a recent study the ACE inhibitor, enalapril, reduced the severity of renal lesions that develop in dogs with surgically reduced renal mass. Further, in dogs with naturally occurring glomerulopathies, enalapril significantly reduced proteinuria and may have been beneficial in stabilizing renal function.

The author has measured a systolic blood pressure in a parakeet with a renal tumor that was greater than 300 mmHg. The bird was started on antihypertensive medication (Benazapril 0.5 mg/kg BID PO) and returned weekly for Doppler blood pressure measurements. Due to the stress level of the bird, he was anesthetized under sevaflurane anesthesia for weekly blood pressure measurements. The medication dose was adjusted with changes in these weekly blood pressure measurements. b. Calcium channel blockers

Cases 1. Renal disease or tumor 2. Atherosclerosis or hyperlipidemia 3. Neurological-confusion, dullness, weakness, seizures, ataxia, tremor (ischemia or atherosclerotic cerebellat/ cerebral vessels) 4. Species-amazon, cockatiel, cockatoo, or any older bird

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Approccio alla medicina d’urgenza nei piccoli mammiferi attraverso la discussione di casi clinici Marla Lichtenberger DVM, Dipl ACVECC, Wisconsin, USA

CASO 1 - RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE-CEREBRALE Lo scopo della rianimazione cardiopolmonare (CPR) è il ripristino della circolazione spontanea. Nel 2000, l’American Heart Association ha modificato le linee guida inserendo la capacità di preservare la funzione neurologica fra gli scopi della rianimazione di successo. È stato adottato il termine di rianimazione cardiopolmonare-cerebrale (CPCR).

Le più recenti linee guida della International Heart Association per la CPCR e la terapia di emergenza cardiaca nell’uomo sono state pubblicate nel 2004. Gli interventi di base a sostegno della vita sono rappresentati dall’approccio ABC (vie aeree, respirazione, circolazione). Quelle avanzate sono costituite da identificazione elettrocardiografica dell’arresto del ritmo, defibrillazione, somministrazione di fluidi e farmaci e cure post-rianimazione. Bisogna esporre in una posizione immediatamente visibile una crash cart (Tabella con gli schemi di emergenza) e tenere delle scorte di materiali (farmaci della Tabella 1) immediatamente disponibili, in modo da portare ai massimi livelli le probabilità di un esito di successo. Esistono delle differenze anatomiche negli uccelli e nei piccoli mammiferi e, quindi, nelle prossime sezioni verranno descritte le linee guida della CPCR per ciascuna specie animale. Questa sessione presenterà le linee guida della CPCR dell’American Heart Association del 2000 estrapolandone i principi ai piccoli mammiferi ed agli uccelli.

Vasopressina - è migliore dell’adrenalina?

La vasopressina è un agente non adrenergico che viene utilizzato per i suoi effetti vasopressori diretti sulla muscolatura liscia. Sono stati condotti numerosi studi negli animali e prove cliniche nell’uomo per valutare l’uso di questo farmaco nella CPR. Molte di queste ricerche hanno riscontrato che la vasopressina è paragonabile o eventualmente anche superiore all’adrenalina. Il vantaggio è che, a differenza di quest’ultima, la vasopressina non è influenzata dall’acidosi presente durante la CPR. L’American Heart Association suggerisce la possibilità di utilizzare la vasopressina nell’arresto prolungato refrattario all’adrenalina. Si può prendere in considerazione l’uso di una singola dose di 0,8 U/kg per via endovenosa in caso di arresto con fibrillazione ventricolare, PEA (pulseless electrical activity, attività elettrica senza polso) o asistolia. La

vasopressina è stata utilizzata per l’arresto cardiaco in un coniglio presso la clinica dell’autore, determinando la regressione temporanea dell’asistolia sino ad una funzione sinusale normale con polso buono.

Monitoraggio clinico La presenza di un polso apprezzabile con la palpazione non è un’indicazione di un’adeguata perfusione ematica.

Benché possa consentire di valutare la risposta alla CPR, il polso palpabile non indica l’adeguatezza della perfusione organica durante la stessa. Le due misurazioni descritte in questa sezione che possono fornire una misurazione più accurata della perfusione organica sono la determinazione della CO2 teletidalica e l’analisi dei gas ematici.

CO2 teletidalica L’escrezione del biossido di carbonio nei gas esalati è in funzione della perfusione ematica polmonare (gittata cardiaca) e quindi il livello di CO2 negli stessi gas si modifica in modo direttamente proporzionale alle variazioni della gittata cardiaca. La CO2 teletidalica deve essere utilizzata per monitorare la gittata cardiaca durante la CPR. Un aumento costante della CO2 teletidalica durante la CPR ha maggiori probabilità di essere associato ad un esito di successo. Quando la CO2 teletidalica non aumenta al di sopra di 10 mm Hg dopo un periodo di rianimazione di 15-20 minuti, è improbabile che lo sforzo profuso abbia successo.

La pratica comune di monitorare i gas ematici arteriosi durante la CPR andrebbe abbandonata in favore del monitoraggio dei gas ematici venosi. Questi rappresentano l’ossigenazione e lo status acidobasico dei tessuti periferici. Il sangue arterioso può mostrare un’alcalosi respiratoria mentre quello venoso evidenzia un’acidosi metabolica durante la CPR.

CPCR negli uccelli La prognosi per l’arresto respiratorio, in particolare quando è causato da un sovradosaggio di anestesia con isoflurano, è buona. L’arresto cardiaco negli uccelli comporta una prognosi sfavorevole, perché non è possibile effettuare una compressione diretta del cuore a causa dello sterno sovrastante. Poiché gli uccelli non hanno un diaframma, le compressioni a torace chiuso non possono uti-

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lizzare il meccanismo di pompa toracica per aumentare la pressione intratoracica negativa complessiva. Gli uccelli anestetizzati devono sempre essere monitorati mediante elettrocardiogramma e misurazione della pressione sanguigna con metodo Doppler. Nelle specie aviari è essenziale riconoscere precocemente l’instabilità cardiovascolare. Se si verifica un arresto cardiopolmonare quando un uccello è anestetizzato, la somministrazione dell’anestesia va interrotta immediatamente. Se l’animale viene anestetizzato con una maschera, bisogna intubarlo ed iniziare la ventilazione a pressione positiva con ossigeno al 100%. In alternativa, si può ottenere una ventilazione a pressione positiva inserendo una cannula in un sacco aereo. Si somministra doxapram (0,2 ml per un uccello di grossa taglia e 0,1 ml per uno piccolo, IM) per stimolare i centri respiratori. Secondo l’esperienza dell’autore, gli uccelli diventano comunemente bradicardici prima di andare in arresto cardiaco. Si utilizza atropina (vedi tabella 1) per un effetto vagolitico, al fine di incrementare la frequenza cardiaca. Adrenalina (0,01 mg/kg [soluzione 1:10.000 = 0,1 mg/ml]) e atropina (0,04 mg/kg) si possono somministrare IV, IO o per via endotracheale (utilizzando un catetere da gatto maschio inserito lungo il tubo orotracheale e raddoppiando il dosaggio utilizzato per la somministrazione IV). Raddoppiare la dose utilizzata per la somministrazione IV e diluire il farmaco con soluzione fisiologica sterile fino ad un volume di 1 ml per 100 g di peso corporeo. Il ricorso alle iniezioni intracardiache non viene più racco-

mandato dall’American Heart Association, a causa del rischio di lacerazione dei vasi coronarici, che provoca emopericardio o aritmie intrattabili. La vasopressina è un agente non adrenergico che provoca una pronunciata vasocostrizione attraverso la stimolazione diretta dei suoi recettori (V1) sulla muscolatura liscia vascolare. È stato ipotizzato che in medicina veterinaria si possa prendere in considerazione l’impiego di una singola dose di vasopressina (vedi tabella 1) nella CPCR in caso di attività elettrica senza polso o asistolia. Le farmacocinetiche di questi agenti sono state studiate nei mammiferi, mentre al momento attuale non ci sono dati disponibili per le specie aviari. Ai pazienti ipovolemici si devono somministrare dei fluidi, che invece sono da evitare in quelli euvolemici.

Non ci sono studi che documentino l’efficacia della defibrillazione elettrica e, pertanto, questa va utilizzata con cautela. Un elettrocardiogramma e la misurazione Doppler della pressione sanguigna contribuiscono a stabilire, rispettivamente, il ritmo e la qualità del polso. Per valutare l’efficacia della rianimazione cardiopolmonare si possono utilizzare i livelli di CO2 teletidalica. Tanto più questi sono elevati dopo la CPCR, tanto migliore è la prognosi relativa alla guarigione. Le iniezioni intracardiache sono da evitare, perché esiste il rischio di lacerazione dei vasi coronarici. Per valutare l’efficacia della rianimazione cardiopolmonare si possono utilizzare l’elettrocardiogramma, la misurazione Doppler della pressione sanguigna ed i livelli di CO2 teletidalici.

Tabella 1. Tabella rapida di riferimento per l’impiego dei farmaci da CPCR negli uccelli e nei piccoli mammiferi (i dosaggi per ciascun peso sono espressi in ml di farmaco) Farmaco (conc•) Adrenalina bassa (1:10000) (0,1 mg/ml) Adrenalina alta (1:1000) (1 mg/ml) Atropina* (0,54 mg/ml) Glicopirrolato 0,2 mg/ml Glucosio (50%) diluito 50% w/ NaCl♦ Calcio (100 mg/ml) Doxapram (20 mg/ml) Vasopressina (20 unità/ml) Defib° esterna

Farmaco (Dose)

← Peso (g) →

Peso (kg)

0,01 mg/kg

25 0,0025

50 0,005

100 0,01

1 0,1

2 0,2

0,1 mg/kg

0,0025

0,005

0,01

0,1

0,2

0,02 mg/kg

0,001

0,002

0,004

0,037

0,074

0,02 mg/kg

0,0025

0,005

0,01

0,1

0,2

1 ml/kg

0,025

0,05

0,1

1

2

50 mg/kg

0,01

0,025

0,05

0,5

1

2 mg/kg

0,0025

0,005

0,01

0,1

0,2

0,8 µg/kg 2-10 J/kg

0,001 n/a

0,002 n/a

0,004 1

0,04 2

0,08 4

• conc sta per concentrazione * L’atropina non è consigliata nel coniglio perché molti animali di questa specie possiedono un’atropina esterasi sierica e il dosaggio è imprevedibile. Utilizzare glicopirrolato. ♦ NaCl sta per soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% °defib sta per defibrillazione

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CPCR – piccoli mammiferi L’anestesia rappresenta una delle cause più trattabili di arresto in medicina veterinaria. I soggetti sottoposti ad anestesia inalatoria devono sempre essere monitorati utilizzando un elettrocardiogramma ed un sistema Doppler di misurazione della pressione sanguigna. Come stimolatore della respirazione in caso di arresto respiratorio si utilizza il doxapram. Secondo l’esperienza dell’autore, la maggior parte dei piccoli mammiferi diventa bradicardica prima dell’arresto respiratorio mentre è sottoposta ad anestesia inalatoria. Quest’ultima deve essere interrotta e, se l’animale è intubato, si deve avviare la ventilazione con ossigeno al 100%. La maggior parte dei piccoli mammiferi, fatta eccezione per il furetto, è difficile da intubare, e quindi l’autore fornisce le seguenti raccomandazioni: 1. Se non siete in grado di effettuare l’intubazione, prendete in considerazione la ventilazione forzata ad elevato flusso di ossigeno utilizzando una maschera a tenuta ermetica applicata sopra il naso e la bocca. La ventilazione a pressione positiva va effettuata utilizzando ossigeno al 100% ad una velocità di 20-30 atti respiratori al minuto. Lo svantaggio di questa tecnica è dato dall’accumulo di aria nello stomaco e dal meteorismo, che possono limitare il movimento del diaframma.

2. La seconda tecnica consiste nell’eseguire una tracheotomia. Questa procedura è simile a quella descritta nel cane e nel gatto.

L’arresto cardiaco comporta la cessazione della circolazione efficace e si riconosce in base alla perdita di coscienza ed al collasso. Non si riesce a percepire un polso palpabile, le mucose sono pallide o cianotiche e la respirazione comunemente cessa (arresto cardiopolmonare). Si devono attuare immediatamente i principi di base del sostegno vitale (ABC). L’ECG può evidenziare una gran varietà di ritmi e va utilizzato per guidare gli interventi terapeutici durante la CPR, secondo le modalità illustrate più sopra.

CASO 2 - STASI GASTRICA Fisiopatologia I conigli sono erbivori ed effettuano una fermentazione nel tratto terminale dell’intestino. Il loro sistema digerente è condizionato dalla presenza di fibra nella dieta, che permette una digestione efficiente della porzione non fibrosa del cibo. Le diete ricche di fibra stimolano la motilità cecocolica ed hanno un basso livello di carboidrati, per cui riducono il rischio di enterotossiemia causata da sovraccarico di carboidrati nel tratto posteriore dell’intestino. Spesso, una riduzione della quantità di fibra nella dieta, un aumento del consumo di carboidrati e la perdita della motilità gastroenterica conducono ad alterazioni del pH del cieco ed alla distruzione della complessa flora batterica del tratto posteriore dell’intestino. Gli aumenti dei microrganismi anaerobi sporigeni, costituiti principalmente da Clostridium spp., e delle specie coliformi come E. coli riducono la popolazione di microrganismi normali. Ciò porta ad enterotossiemia, sepsi e morte.

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La lipidosi epatica si sviluppa rapidamente quando un coniglio smette di mangiare e può essere difficile far regredire questo processo. L’autore utilizza gli stessi principi impiegati nel gatto per l’anoressia e la stasi gastrica. L’eziologia di quest’ultima nel coniglio è spesso rappresentata da una dieta a basso tenore di fibra, ma la condizione si osserva anche comunemente in presenza di stress (come avviene nel gatto).

L’alimentazione basata esclusivamente su diete pellettate è caratterizzata dall’uso di formulazioni con elevati livelli di calorie (alimenti ricchi di carboidrati digeribili), ricche di proteine ed altamente digeribili e studiate per aumentare il peso dei conigli in accrescimento allevati per ottenere la carne. Queste diete, quando vengono utilizzate in modo esclusivo o in grandi quantità, causano complicazioni gastroenteriche quali stasi gastrica, obesità o malocclusione (diminuita azione di triturazione, che mantiene un consumo uniforme della superficie di occlusione).

La malocclusione degli incisivi è frequentemente un carattere genetico. Quella dei premolari e dei molari è comune negli animali di media età o anziani e può essere dovuta a molti fattori. Porta a eccessiva crescita e formazione di puntine a livello dei margini laterale (arcata superiore) e mediale (arcata inferiore). Le cause comuni della malocclusione sono rappresentate da: a. fattori genetici che portano ad avere una mandibola troppo stretta o troppo corta, con conseguente alterazione dell’allineamento dei denti; b. diminuita azione di masticazione dei conigli alimentati con una dieta totalmente pellettata; c. traumi ed infezioni che possono aumentare il rischio di problemi di malocclusione.

Riscontri clinici 1. Anoressia che dura da più di due giorni.

2. Malocclusione identificata all’esame orale.

3. In alcuni conigli si può notare una perdita di peso.

4. Ptialismo e scolo oculare (i premolari/molari superiori sono molto vicini al dotto nasolacrimale) devono spingere il clinico a pensare ad una malattia dei denti.

5. Quando è presente una stasi gastrica, con la palpazione della regione craniale dell’addome si apprezza spesso una massa dura e pastosa. Nello stomaco o nelle anse intestinali può essere presente del gas palpabile. Il numero di pallottole fecali è significativamente ridotto o assente. Le feci eliminate sono molto più piccole del normale o possono contenere dei peli.

Diagnosi differenziale 1. Ostruzione gastrica o intestinale – questa può essere dovuta ad un grosso viluppo di pelo o, in rari casi, all’ingestione di qualche corpo estraneo come moquette o coperte. I conigli vengono portati alla visita con un addome acuto che risulta dolente e meteorico e con stomaco timpanico. L’animale di solito è in stato di shock. È necessaria la decompressione dello stomaco mediante inserimento di una sonda rinogastrica. Le radiografie possono

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CPCR negli uccelli + Piccoli mammiferi Assenza di respirazione Polso presente Pulses present

Assenza di respirazione Assenza di polso/ assenza di battito cardiaco Heartbeat

Stabilire un accesso alle vie aeree e ventilare con O2 al 100% se possibile o utilizzare una maschera ermetica con O2 e ventilazione a pressione positiva Compressioni del torace 80-100/min Doxapram 1-2 mg/kg IV/IO/IM

Stabilire un accesso alle vie aeree e ventilare con O2 al 100% se possibile o utilizzare una maschera ermetica con O2 e ventilazione a pressione positiva Doxapram 1-2 mg/kg IV/IO/IM Atropina 0,02 mg/kg IV/IO in caso di bradicardia

Quando si effettua la ventilazione ? continuare con il supporto con O2 fino a che l’animale non è sveglio ECG e pressione sanguigna sistolica Temperatura Esami ematologici Trattare il disordine sottostante

ECG

Fibrillazione ventricolare

Asistolia

Bradicardia

Defibrillare a 5-10 joules/kg x 3

Adrenalina 0,01 mg/kg IV/IO + doppia dose da utilizzare per via orotracheale attraverso un tubo in gomma rossa Atropina 0,02 mg/kg IV/IO + doppia dose per via orotracheale ± vasopressina 0,8 U/kg IV/IO o raddoppiare la dose orotracheale

evidenziare una dilatazione dello stomaco o del cieco che si presentano pieni di fluidi. Gli animali devono essere trattati per lo shock e poi sottoposti ad intervento chirurgico. La prognosi è buona.

2. Enterotossiemia da altre cause quali disordini riproduttivi, enterite batterica o polmonite.

3. Parassiti.

Vasopressina 0,8U/kg Adrenalina come per la PEA

Atropina 0,2 mg/kg IV/IO o raddoppiare il dosaggio per l’uso orotracheale - Utilizzare il glicopirrolato 0,01 mg/kg IV/IO o orotracheale nei conigli

Nessuna risposta in 5 minuti – CPR a torace aperto

Test diagnostici 1. L’esame radiografico può essere utile o meno per la diagnosi della stasi gastrica, perché la massa di cibo e peli si presenta simile alle normali ingesta. Tuttavia, la visualizzazione di uno stomaco ingrossato e pieno di ingesta nella radiografia di un coniglio che presenta anoressia suggerisce l’esistenza di una stasi gastrica.

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2. L’esame emocromocitometrico completo e il profilo biochimico si effettuano per valutare il coniglio al fine di stabilire se siano presenti altre cause di stasi gastrica quali infezioni e malattie epatiche o renali. Si deve eseguire immediatamente la raccolta dei dati minimi di base (glicemia, ematocrito/proteine totali e determinazione dell’azotemia mediante strisce reattive, elettroliti ed equilibrio acido-basico). Ciò può segnalare prontamente al veterinario la possibile presenza di ipoglicemia secondaria ad anoressia, disidratazione, iperazotemia ed anemia.

3. Valutazione dei denti: a. Gli incisivi sono relativamente facili da valutare. Quelli inferiori devono opporsi al secondo paio superiore e i 4 incisivi principali devono avere un margine tagliente a bietta. b. Premolari e molari sono più difficili da valutare senza un’anestesia generale. Inizialmente, ci si serve di un otoscopio per esaminare questi denti al fine di valutare la presenza di puntine. Si effettua la palpazione della linea ventrale della mandibola. Questa deve essere liscia. Se con la palpazione si rilevano delle bozzellature, è probabile che ciò indichi un’affezione di una radice di un premolare/molare. Quando si sospetta un’odontopatia è necessario effettuare l’esame radiografico del cranio in anestesia generale. Si riprendono 4 proiezioni: dorsoventrale, laterolaterale, laterolaterale obliqua destra e laterolaterale obliqua sinistra. Si raccomanda l’anestesia mediante maschera con isoflurano e la successiva intubazione. L’autore utilizza comunemente l’etomidato (2 mg/kg IV) con diazepam (0,5 mg/kg) per via endovenosa. Per le procedure di breve durata non è necessaria l’anestesia gassosa. Si utilizzano gli speculum odontoiatrici ed i dilatatori guanciali sviluppati dal Dottor David Crosley (Jorgenson Labs., Inc., Loveland, CO). Questi risultano utili per dare una buona occhiata alle corone dei denti premolari/molari del coniglio. Nella maggior parte dei casi, i denti molari/premolari superiori sviluppano degli speroni sulla parte laterale, mentre nei denti inferiori tali speroni si sviluppano medialmente. Queste formazioni anomale possono provocare dei tagli nella gengiva della guancia o nella lingua causando anoressia e notevole dolore.

Trattamento 1. Interrompere tutti i trattamenti antibiotici inappropriati quali ampicillina, amossicillina o clindamicina. Questi antibiotici riducono la flora gastroenterica normale, consentendo la proliferazione degli altri microrganismi e portando a modificazioni del pH intestinale, disbiosi gastroenterica e talvolta diarrea.

2. Fluidoterapia-perfusione e disidratazione vengono corretti inizialmente.

3. Inserimento di una sonda rinogastrica per la nutrizione e la reidratazione del contenuto dello stomaco. La sonda può essere utilizzata per una stasi gastrica primaria, per l’anoressia o dopo aver effettuato procedure dentali (fig. 7-10). a. Si può optare per l’impiego di una sonda Argyle® da 58 Fr (The Kendall Co., Mansfield, MA). La lunghezza necessaria a raggiungere lo stomaco viene determinata

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misurando il tratto che va dalla punta del naso all’ultima costola. Non si deve impiegare un mandrino, dato che l’esofago del coniglio può essere perforato aumentando leggermente la forza applicata. Nella narice dell’animale si introduce un anestetico locale (lidocaina in gel al 2%, HiTech Pharmacal Co., Inc, Amityville, NY). Il coniglio deve essere adeguatamente contenuto, proteggendone la schiena, e la testa viene flessa ventralmente da un assistente. La sonda viene fatta passare ventralmente e medialmente fino nel meato ventrale. A condizione che il collo sia flesso ventralmente, la sonda penetra automaticamente nell’esofago (la sonda rinogastrica viene inserita nella trachea quando la testa è estesa, per cui la trachea si trova perpendicolare alla superficie del tavolo). L’estremità della sonda viene fatta avanzare fino a che non penetra nello stomaco. b. La verifica del corretto posizionamento viene effettuata con una radiografia e/o mediante aspirazione del contenuto gastrico. c. Procedura di alimentazione. Si utilizza una siringa da 35 ml per somministrare in bolo lento una dieta liquida. Quella utilizzata per i conigli è la nutrizione enterale (Herbivore Enteral Nutrition, WalkAfbout Farms, Pembroke, VA). La dieta contiene una certa quota di fibra, che però non è sufficiente a coprire le esigenze di un coniglio che debba essere alimentato in questo modo a lungo termine (per più di 23 giorni). Un coniglio adulto del peso medio di 2 kg richiede circa 175 kcal/die. Lo schema di alimentazione mediante la dieta enterale da erbivoro consiste nel miscelare 10 cc/kg di acqua con 7 cc/kg di fibra della dieta. L’impasto ottenuto viene introdotto nella sonda rinogastrica con una siringa ogni 6 ore. La sonda deve essere irrigata con 5-6 cc di acqua di rubinetto dopo ogni impiego per alimentare l’animale. Secondo l’esperienza dell’autore, la maggior parte dei conigli inizia a mangiare ed a produrre feci dopo 1-2 giorni. I fluidi endovenosi si somministrano per correggere la perfusione e la reidratazione, dopo di che l’alimentazione mediante sonda rinogastrica con acqua e fibra solamente può coprire i fabbisogni nutrizionali. La sonda può rimanere in sede fino a che il coniglio non è in grado di mangiare da solo e non inizia a produrre delle feci. d. La motilità gastroenterica viene indotta mediante cisapride, 0,5 mg/kg in sospensione liquida (Cisapride Suspension 10 mg/ml Pet Apothecary, Glendale, WI) nella sonda rinogastrica ogni 8 ore. e. Il dolore o il disagio possono richiedere l’impiego di analgesici come il butorfanolo (Dolorex®, Intervet Inc, Milbboro, DE) alla dose di 0,2-0,3 mg/kg IV, IM o SC. Per alleviare il dolore nei conigli, l’autore ha anche utilizzato un’infusione a velocità costante di butorfanolo alla dose di 0,1 mg/kg/ora.

Trattamento mediante alimentazione forzata a. La somministrazione mediante siringa di una dieta per erbivori in condizioni critiche (Oxbow® Pet Products, Murdock, NE) può essere ottimale per i pazienti colpiti da una malattia lieve che presentino parametri di perfusione adeguata ed idratazione normale e nei casi in cui il coniglio sia stato anoressico per meno di 24 ore. Questi animali possono essere mandati a casa fornendo al proprieta-

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rio le istruzioni necessarie per la cura. Le indicazioni relative alle quantità da somministrare sono riportate sulla lattina. La punta della siringa può essere inserita nel diastema – l’ampio spazio fra gli incisivi ed i premolari. Il coniglio può essere avvolto in un asciugamano se non collabora. Questa operazione può essere molto stressante per un animale di questa specie, e quindi non è raccomandata nei pazienti moderatamente o gravemente malati.

CASO 3 IPERTENSIONE NEGLI UCCELLI Possibili fattori di rischio per l’aterosclerosi 1. Obesità e riduzione dell’attività fisica L’obesità colpisce la funzione di molti apparati dell’organismo e predispone ad una varietà di malattie. Rientrano fra queste l’arteropatia coronarica, l’infarto miocardico, l’insufficienza cardiaca, l’ipertensione e le dislipemie (bassi livelli di lipoproteine ad alta densità [HDL], elevati livelli di lipoproteine a bassa densità [LDL] e a bassissima densità [VLDL], elevati trigliceridi).

La causa esatta dell’ipertensione nei soggetti obesi è poco chiara. Con tutta probabilità, la condizione deriva dagli effetti aggiuntivi di parecchie alterazioni organiche. Man mano che la massa corporea totale aumenta, cresce anche la perfusione ematica del tessuto adiposo in espansione. Il metabolismo corporeo ed il consumo di ossigeno aumentano, stimolando un incremento della gittata cardiaca. Normalmente, l’aumento della gittata cardiaca si ha con una riduzione della resistenza vascolare sistemica e il mantenimento di una pressione sanguigna normale. Tuttavia, man mano che l’obesità diventa più grave, la resistenza vascolare sistemica e la pressione sanguigna aumentano.

2. Dieta ricca di grassi/colesterolo o ipertrigliceridi/colesterolo (iperlipemia) 3. Ipotiroidismo 4. Esposizione a fattori stressanti come il freddo ed il fumo di sigaretta 5. Ipertensione

Trattamento dell’aterosclerosi 1. Riduzione del grasso e del colesterolo nella dieta 2. Aumento dell’esercizio fisico 3. Escludere la presenza di un ipotiroidismo 4. Ridurre i fattori di stress come l’esposizione al freddo o al fumo di sigaretta 5. Impiegare agenti capaci di ridurre il colesterolo ematico (ad es., Lipitor – non dimostrato negli uccelli) 6. Acidi grassi omega-3 – possono ridurre i livelli sierici di colesterolo e trigliceridi diminuendo la sintesi di VLDL ed LDL. 30 mg/kg PO ogni 24 ore 7. Il chitosan è un integratore a base di fibra ottenuto a partire da frutti di mare che, secondo quanto segnalato in letteratura, si lega (ione positivo alle lipoproteine negative) ai lipidi della dieta ne riduce l’assorbimento. Somministrare 30 minuti prima del pasto e distanziare di parecchie ore dagli omega-3 (aumenta la degradazione degli acidi grassi) alla dose di 15 mg/kg ogni 24 ore.

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8. La niacina riduce la sintesi dei trigliceridi epatici e la produzione di VLDL. 5 mg/kg/die 9. Trattamento dell’ipertensione arteriosa L’end-point ottimale della terapia antipertensiva non è stato stabilito per cani, gatti o uccelli con ipertensione. In assenza di questa informazione, il trattamento dell’ipertensione arteriosa deve essere avviato con cautela, con lo scopo di ridurre la pressione sanguigna del 25% nell’arco di settimane in pazienti senza danni da ipertensione. Nei soggetti con un danno da ipertensione acuto e grave, può essere necessario ridurre la pressione sanguigna. a. Inibitori dell’enzima angiotensina convertente (ACE) Gli ACE-inibitori inibiscono la conversione dell’angiotensina I in angiotensina II e, quindi, attenuano la vasocostrizione mediata dall’angiotensina stessa ed il rilascio di aldosterone. Questi farmaci riducono anche la vasocostrizione arteriolare efferente glomerulare e contribuiscono a ridurre la perdita proteica ed a inibire la progressione della glomerulosclerosi abbassando la pressione di filtrazione glomerulare. Gli ACE-inibitori come il benazepril (0,5 mg/kg bid) sono dotati di potenziali effetti benefici nefroprotettori e costituiscono quindi delle opzioni appropriate per i pazienti nefropatici con ipertensione. Secondo l’esperienza dell’autore, questi farmaci generalmente determinano una riduzione relativamente piccola della pressione sanguigna nel cane e nel gatto. Tuttavia, a causa del loro benefico ruolo nell’alterazione delle emodinamiche intraglomerulari, della proteinuria e degli effetti profibrotici del sistema renina, angiotensina intrarenale, gli ACE-inibitori possono avere effetti nefroprotettori anche in assenza del raggiungimento di un adeguato controllo della pressione sanguigna. In uno studio recente, uno di essi, l’enalapril, ha ridotto la gravità delle lesioni renali che si sviluppano nei cani sottoposti a riduzione chirurgica della massa dell’organo. Inoltre, nei cani con glomerulopatie ad insorgenza spontanea, l’enalapril ha significativamente diminuito la proteinuria e può essere stato utile per stabilizzare la funzione renale.

L’autore ha misurato una pressione sanguigna sistolica in un parrocchetto con un tumore renale che era superiore a 300 mm Hg. Si è iniziato a trattare l’uccello con una terapia antipertensiva (Benazepril 0,5 mg/kg BID PO) chiedendo che l’animale venisse riportato ad intervalli settimanali per effettuare la misurazione Doppler della pressione sanguigna. A causa del suo livello di stress, il soggetto è stato anestetizzato mediante sevofluorano per i controlli settimanali della pressione sanguigna. Il dosaggio del farmaco è stato corretto in funzione delle modificazioni verificatesi a xarico di questo parametro. b. Calcio bloccanti

Casi 1. Nefropatia o tumore renale 2. Aterosclerosi o iperlipemia 3. Problemi neurologici-confusione, ottundimento, debolezza, crisi convulsive, atassia, tremore (ischemia o aterosclerosi dei vasi cerebellari/cerebrali) 4. Specie: amazzone, cockatiel, cacatoa o qualsiasi uccello anziano

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Anesthetic cases in exotics - Part 1 Marla Lichtenberger DVM, Dipl ACVECC, Wisconsin, USA

Anesthesia/Analgesia drugs used in Birds Most seriously ill birds experience pain and anxiety during hospitalization. Administration of analgesics is strongly recommended in these birds. Studies in pigeons have demonstrated that they have more kappa opioid receptors in the forebrain than mu opioid receptors. There are many conflicting reports on the effects of mu receptor drugs in birds. There is a major concern in interspecies differences in doses required for analgesia. This difference in response may be related to differences in opioid receptor populations within the spinal cord and CNS. This may explain why not all birds respond to mu agonists, such as morphine, fentanyl, and buprenorphine, in the same manner as mammals. Butorphanol at 1-2 mg/kg intramuscularly has been shown to be a useful analgesic is birds. We have used butorphanol CRI during surgery and postoperatively in birds and there seem to have an inhalant anesthetic–sparing effect with this route of administration.

The MACs for isoflurane and sevoflurane in birds are 1.44% and 2-3%, respectively. Sevoflurane in birds seems to be less irritating and, therefore, reduces the stress of mask inhalation.

All inhalants produce dose-dependent decreases in cardiac performance. The mechanism varies between agents, with halothane showing dose-related decreases in cardiac output, blood pressure, and systemic vascular tone, while isoflurane better preserves cardiac output but alters systemic vascular tone and tissue perfusion. All inhalants potentially cause increases in intracranial pressure. In hypovolemic patients (hypovolemia commonly occurs during surgery with losses through hemorrhage or with an open body cavity), lower concentrations of these agents are necessary to prevent significant cardiovascular destabilization. For this reason, we always use inhalation agents in combination with opioids to produce a MAC sparing effect, or inhalation agent dose reduction during surgery. Butorphanol is commonly used as a premedication for surgery. When hypotension occurs during surgery due to inhalant induced vasodilation, the clinician is left with few choices. Repeating the butorphanol dose is possible but rarely results in significant reduction in the inhalant concentration.

Intraoperative hypotension requires immediate attention. Anesthetic depth should be assessed and anesthetic dose should be reduced. If hypotension is due to bradycardia, this can be treated with atropine. If hypotension occurs and the anesthetic concentration can not be reduced a crystalloid bolus with a colloid (hetastarch) bolus is administered. The boluses are repeated until systolic blood pressure is > 90 mmHg. In refractory hypotension the clinician can consider using oxyglobin® (2

ml/kg bolus) in place of hetastarch.The clinician should also check packed cell volume and blood glucose. Hypoglycemia and anemia can lead to refractory hypotension and should be corrected if present. If blood pressure is normal the bird should be continued on a CRI of crystalloids (10 ml/kg/hr) and hetastarch (0.8 ml/kg/hr) or Oxyglobin® (0.2 ml/kg/hr).

Intraoperative administration (20 minutes before the end of anesthesia) of NSAIDs may decrease the tissue sensitization that occurs as a result of surgical trauma and may reduce the dose of opioid drug required. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs such as meloxicam (Metacam®, Boehringer Ingelheim Vetmedica, Inc., St. Joseph, MO) at 0.5 mg/kg IM can be used for pain relief when perfusion parameters and kidney parameters are normal. NSAIDs are rarely used preoperatively in long surgical procedures because of the risk of intraoperative bleeding and hypotension. Local anesthetics block sodium ion channels, which interrupts the transmission of pain impulses. When used preoperatively, local anesthetics block the site of tissue manipulation, which helps prevent central sensitization. The lidocaine 2% is mixed in the same syringes with bupivicaine0.5% for a ring block or incisional block and is based on a dose of 1 mg/kg for each of the drugs. This total amount is given in multiple sites subcutaneously and intramuscularly. This incisional block is never used as the only analgesia. The multimodal approach is used and as an example can be combined with a preoperative opioid, epidural, inhalant, and postoperative NSAID.

CASE 2 USE OF LOCAL ANESTHETICS This is a local block procedure that is used along with opioids and nSAIDs for dental procedures. Anesthesia used is lidocaine 2% is mixed with bupivicaine 0.5% in a 1/2 cc syringe with a 25 gauge needle. For each kilogram body weight mix 0.05 ml of lidocaine with 0.18 ml of bupivicaine and 0.27 ml of sterile water (can increase amount of sterile water to increase the total volume to be given).. The total volume will be divided into the number of sites to block. The lecture will discuss the many uses of local blocks in exotics.

The 5 dental blocks are described below.

Infraorbital nerve block The infraorbital nerve arises from the maxillary branch of the trigeminal nerve. This nerve provides sensory fibers to

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the upper incisor teeth, the upper lip and to the adjacent soft tissues. The zygomatic nerve also arises from the maxillary nerve just proximal to the infraorbital nerve. This nerve also supplies sensory fibers to the lateral aspect of the face.

The infraorbital foramen is located approximately 5-12 mm dorsal to the crestal bone adjacent to the upper first premolar (cheek) tooth, at the lateral aspect of the skull. The foramen is not as easily palpated as in the dog. The facial tuber is a palpable bony prominence at the mesial (rostral) aspect of the zygomatic bone and is approximately 4-10 mm ventral to the infraorbital canal. The infraorbital nerve can be blocked by infusion of the local anesthetic at this foramen.

Mental nerve block The mental nerve arises from the mandibular nerve, as it extends into the mental foramina to form the mental nerve.

The mental nerve supplies sensory fibers to the ventral and lateral aspect of the mandible, the lip, the lower incisor and motor fibers to local muscles.

The mental nerve exits the mental foramen located at the dorsal lateral aspect of the body of the mandible. The foramen is rostral (2-4mm) to the first mandibular premolar (cheek tooth) and located ventrally in the dorsal 1/3 of the body of the mandible. The mental nerve can be blocked by infusion of local anesthetic at this foramen.

Mandibular nerve block The mandibular nerve arises from the trigeminal nerve and supplies sensory and motor fibers to the ventral mandible as well as the muscles of mastication. The mandibular nerve provides sensory fibers to the mandibular molar and premolar (cheek) teeth as well as adjacent tissues.

The mandibular nerve enters the mandibular foramen on the medial surface of the mandible.

An intraoral approach to block this nerve is not practical in the rabbit as in other species, due to the limited access of the oral cavity. An extraoral approach should be made with great care to avoid neurovascular structures (facial vessels and nerves) at the ventral aspect of the mandible. The mandibular foramen is approximately midway between the distal aspect of the last molar (cheek) tooth and the ventral aspect of the mandible. Additionally the foramen is approximately 2-5mm distal to the third molar tooth. After this location is determined, an appropriate length infusion needle can be “walked along” the medial aspect of the mandible to the mandibular foramen for infusion of the local anesthetic. This will effectively block the mandibular premolar and molar (cheek) teeth.

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Maxillary nerve block The maxillary nerve supplies sensory fibers to the upper premolar and molar (cheek) teeth and adjacent tissues.

Intraoral approaches to the maxillary nerve have not been attempted by this author due to the limited access to the oral cavity. In large breed rabbits the maxillary nerve can be blocked using a “caudal infraorbital” strategy. A 27 gauge needle is advanced 1 to 2 cm into the infraorbital canal. The syringe is aspirated to ensure the needle is not in a vessel lumen. Firm digital pressure is placed over the rostral end of the infraorbital canal while slowly infusing the local anesthetic. This block will anaesthetise all ipsilateral premolar and molar (cheek) teeth and the adjacent periodontal tissues.

In small rabbits, it may not be possible to thread the needle into the infraorbital canal. It these cases, the author will place the needle at the rostral entrance to the canal, apply firm digital pressure, and infuse the local anesthetic. Application of “splash blocks” of the local anesthetics to the periodontal ligament and adjacent soft tissues may also augment regional anesthesia.

Palatine nerve block The sphenopalatine nerve ends within the sphenopalatine ganglion. Three nerves extend from the ganglion to regional tissues. The nasal cavity is innervated by the nasal rami, the rostral or anterior hard palate by the nasalpalatine nerve and the posterior hard palate via the anterior palatine nerve.

The oral cavity of the rabbit limits easy visualization; however the anterior palatine nerve can be blocked as it exits the larger palatine foramen.

This foramen is located half way between the palatal aspect of the third upper premolar (cheek) tooth and the palatal midline. Infusion of a local anesthetic will block this nerve and the palate of the ipsilateral side.

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Approccio all’analgesia ed all’anestesia attraverso la discussione di casi clinici - 1 parte Marla Lichtenberger DVM, Dipl ACVECC, Wisconsin, USA

FARMACI UTILIZZATI PER L’ANESTESIA/ ANALGESIA NEGLI UCCELLI Gli uccelli più gravemente ammalati sono colpiti da dolore ed ansia durante l’ospedalizzazione. In questi animali si raccomanda caldamente la somministrazione di analgesici.

Studi condotti nei piccioni hanno dimostrato che questi dispongono di un maggior numero di recettori oppiacei kappa nel proencefalo piuttosto che recettori oppiacei mu. Ci sono molte segnalazioni contrastanti sugli effetti dei farmaci dei recettori mu negli uccelli. Esiste una notevole preoccupazione circa le differenze interspecifiche per quanto riguarda i dosaggi richiesti dall’analgesia. Questa differenza di risposta può essere correlata a variazioni delle popolazioni dei recettori degli oppiacei all’interno del midollo spinale e del SNC. Ciò può spiegare perché non tutti gli uccelli rispondano agli agonisti mu, come la morfina, il fentanil e la buprenorfina, nella stessa maniera dei mammiferi. Il butorfanolo alla dose di 2 mg/kg per via intramuscolare si è dimostrato un utile analgesico negli uccelli. Lo abbiamo utilizzato CRI in sede intra- e postoperatoria nelle specie aviari, riuscendo ad ottenere con questa via di somministrazione un effetto di risparmio degli analgesici inalatori.

Le MAC per l’isoflurano ed il sevoflurano negli uccelli sono, rispettivamente, pari all’1,44% ed al 2-3%. Il sevoflurano nelle specie aviari sembra essere meno irritante e, quindi, ridurre lo stress dell’inalazione mediante maschera. Tutti gli agenti inalatori determinano delle diminuzioni-dose dipendenti del rendimento cardiaco. Il meccanismo varia da un agente all’altro, con l’alotano che mostra delle riduzioni dose-correlate di gittata cardiaca, pressione sanguigna e tono vascolare sistemico, mentre l’isoflurano preserva meglio la gittata cardiaca, ma altera il tono vascolare sistemico e la perfusione tissutale. Tutti gli agenti inalatori causano potenzialmente degli incrementi della pressione intracranica. Nei pazienti ipovolemici (l’ipovolemia si verifica comunemente durante gli interventi con perdite dovute ad emorragie o con una cavità corporea aperta), è necessario impiegare concentrazioni più basse di questi agenti per prevenire una significative destabilizzazione cardiovascolare. Per questa ragione, utilizziamo sempre gli agenti inalatori in associazione con oppiacei per determinare un effetto di risparmio della MAC, o riduzione del dosaggio degli agenti inalatori durante l’intervento. Il butorfanolo viene comunemente impiegato come premedicazione per la chirurgia. Quando nel corso dell’intervento si verifica un’ipotensione dovuta ad una vasodilatazione indotta dall’agente inalatorio, al clinico restano poche

scelte. È possibile ripetere la dose di butorfanolo, che però determina raramente una significativa riduzione della concentrazione dell’agente inalatorio. L’ipotensione intraoperatoria richiede un’attenzione immediata. È necessario valutare la profondità dell’anestesia e ridurre il dosaggio degli agenti impiegati. Se l’ipotensione è dovuta a bradicardia, è possibile trattarla con atropina. Se si verifica un’ipotensione e la concentrazione dell’anestetico non può essere ridotta, si somministra un bolo di cristalloidi con un bolo di colloidi (amido eterificato). I boli vengono ripetuti fino a che la pressione sistolica non risulta > 90 mm Hg. Nell’ipotensione refrattaria il clinico può prendere in considerazione l’impiego della Oxyglobin® (2 ml/kg in bolo) al posto dell’amido eterificato. È necessario anche determinare il valore dell’ematocrito e della glicemia. Ipoglicemia ed anemia possono portare ad ipotensione refrattaria e se sono presenti vanno corrette. Se la pressione sanguigna è normale, l’uccello deve continuare ad essere trattato mediante CRI di cristalloidi (10 ml/kg/ora) ed amido eterificato (0,8 ml/kg/ora) o Oxyglobin® (0,2 ml/kg/ora).

La somministrazione intraoperatoria (20 minuti prima della fine dell’anestesia) di FANS può diminuire la sensibilizzazione tissutale che si verifica come conseguenza del trauma chirurgico e può ridurre la dose necessaria di oppiacei. Per alleviare il dolore, quando i parametri di perfusione e quelli renali sono normali è possibile utilizzare farmaci antinfiammatori non steroidei come il meloxicam (Metacam®, Boehringer Ingelheim Vetmedica, Inc., St. Joseph, MO) alla dose di 0,5 mg/kg IM. I FANS vengono raramente utilizzati nel periodo preoperatorio per gli interventi chirurgici di lunga durata, perché esiste il rischio di sanguinamento ed ipotensione intraoperatori.

Gli anestetici locali bloccano i canali del sodio, il che interrompe la trasmissione degli impulsi dolorifici. Quando vengono utilizzati in sede preoperatoria, questi agenti anestetizzano il punto di manipolazione del tessuto, il che contribuisce a prevenire la sensibilizzazione centrale. La lidocaina al 2% viene miscelata nelle stesse siringhe con bupivacaina allo 0,5% per eseguire un blocco cerchiante o incisionale, basato sull’impiego di una dose di 1 mg/kg di ciascuno dei due farmaci. Questa quantità totale si somministra in molteplici sedi sottocutanee ed intramuscolari. Questo blocco incisionale non viene mai utilizzato come unica analgesia. Si impiega un approccio multimodale che, ad esempio, può essere combinato alla somministrazione preoperatoria di un oppiaceo, un agente epidurale o un anestetico inalatorio ed al trattamento postoperatorio con FANS.

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CASO 2: USO DI ANESTETICI LOCALI Questa è una procedura di blocco locale che viene utilizzata insieme agli oppiacei ed ai FANS per gli interventi dentali. L’anestesia utilizzata è costituita da lidocaina al 2% miscelata con bupivacaina allo 0,5% in una siringa da 0,5 cc con un ago da 25 G. Per ciascun kg di peso corporeo si devono miscelare 0,05 ml di lidocaina con 0,18 ml di bupivacaina e 0,27 ml di acqua sterile (è possibile aumentare la quantità di acqua sterile per incrementare il volume totale da somministrare). Il volume totale sarà diviso nel numero di punti da bloccare. La relazione illustrerà i molteplici usi dei blocchi locali negli animali esotici. Più sotto vengono descritti i 5 blocchi dentali.

Blocco del nervo intraorbitale Il nervo infraorbitale origina dal ramo mascellare del trigemino. Questo nervo fornisce fibre sensoriali agli incisivi superiori, al labbro superiore ed ai tessuti molli adiacenti.

Anche il nervo zigomatico origina dal nervo mascellare, appena prossimalmente a quello infraorbitale. Anche questo nervo fornisce fibre sensoriali alla parte laterale della regione facciale. Il foro infraorbitale è localizzato approssimativamente in un punto situato 5-12 mm dorsalmente alla cresta ossea adiacente al primo premolare superiore, nella parte laterale del cranio. Il foro non è facile da apprezzare con la palpazione come nel cane. La tuberosità facciale è una prominenza ossea palpabile situata in corrispondenza della parte mesiale (rostrale) dell’osso zigomatico e approssimativamente 4-10 mm ventralmente al canale infraorbitale. Il nervo infraorbitale può venire bloccato mediante infusione dell’anestetico locale in questo foro.

Blocco del nervo mentale Il nervo mentale prende origine da quello mandibolare, dove si estende nel foro mentale per formare il nervo omonimo. Quest’ultimo fornisce fibre sensoriali alla parte ventrale e laterale della mandibola, al labbro, agli incisivi inferiori e fibre motorie ai muscoli locali. Il nervo mentale fuoriesce dal foro mentale situato in corrispondenza della parte dorsale laterale del corpo della mandibola. Il foro è situato rostralmente (2-4 mm) al primo premolare mandibolare e localizzato ventralmente nel terzo dorsale del corpo della mandibola. Il nervo mentale può essere bloccato mediante infusione di anestetico locale in questo foro.

Blocco del nervo mandibolare Il nervo mandibolare origina dal trigemino e fornisce fibre sensoriali e motorie alla parte ventrale della mandibola nonché ai muscoli della masticazione. Il nervo mandibolare fornisce fibre sensoriali ai denti molari e premolari mandibolari, nonché ai tessuti adiacenti. Il nervo mandibolare penetra nel foro mandibolare sulla superficie mediale della mandibola. Il ricorso ad un approccio intraorale per il blocco di questo nervo non è pratico nel coniglio come nelle altre specie animali, a causa del limitato accesso alla cavità orale. Si deve adottare un approccio extraorale, facendo molta attenzione ad evitare le strutture neurovascolari (vasi e nervi facciali) a livello della parte ventrale della mandibola. Il foro mandibolare è situato approssimativamente a metà distanza fra la parte distale dell’ultimo molare e quella ventrale della mandibola. Inoltre, si trova circa 2-5 mm

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distalmente al terzo molare. Dopo aver determinato questa ubicazione, si può “far passare” un lungo ago da infusione di misura appropriata lungo la parte mediale della mandibola sino al foro mandibolare per iniettare l’anestetico locale. In questo modo si ottiene efficacemente il blocco dei denti premolari e molari della mandibola.

Blocco del nervo mascellare Il nervo mascellare fornisce fibre sensoriali ai denti premolari e molari superiori ed ai tessuti adiacenti.

L’autore della presente relazione non ha tentato approcci intraorali al nervo mascellare a causa del limitato accesso alla cavità boccale. Nei conigli delle razze di grossa taglia il blocco del nervo mascellare si può effettuare utilizzando una strategia “infraorbitale caudale”. Un ago da 27 G viene fatto avanzare per 1-2 cm nel canale infraorbitale. Si esegue un’aspirazione con la siringa per assicurarsi che l’ago non si trovi nel lume di un vaso. Sopra l’estremità rostrale del canale infraorbitale si esercita una energica pressione digitale e al tempo stesso si infonde lentamente l’anestetico locale. Questo tipo di blocco anestetizza tutti i denti premolari e molari ipsilaterali e i tessuti periodontali adiacenti. Nei conigli più piccoli, può darsi che sia impossibile spingere l’ago fino nel canale infraorbitale. In questi casi, l’autore inserisce l’ago in corrispondenza dell’ingresso rostrale del canale, esercita un’energica pressione digitale ed effettua l’infusione dell’anestetico locale. Anche l’“innaffiamento” (“splash block”) con anestetici locali del legamento periodontale e dei tessuti molli adiacenti può aumentare l’anestesia regionale.

Blocco del nervo palatino Il nervo sfenopalatino termina all’interno del ganglio omonimo. Tre nervi si dipartono dal ganglio e si estendono ai tessuti regionali. La cavità nasale è innervata dai rami nasali, il palato duro rostrale o anteriore dal nervo rostrale palatino ed il palato duro posteriore dal nervo palatino anteriore. La cavità orale del coniglio limita una facile visualizzazione; tuttavia, è possibile effettuare il blocco del nervo palatino anteriore nel punto in cui fuoriesce dal grande foro palatino. Quest’ultimo è localizzato a metà distanza fra la parte palatina del terzo premolare superiore e la linea mediana del palato. L’infusione di un anestetico locale determina il blocco di questo nervo e del palato dal lato ipsilaterale.

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Anesthetic cases in exotics - Part 2 Marla Lichtenberger DVM, Dipl ACVECC, Wisconsin, USA

CASE 1 CASAREAN SECTION ANESTHESIA IN SMALL MAMMALS Stable Patient Preoperative Drugs The patient is sedated with midazolam IM, an IV catheter is placed and the animal is started on crystalloids. In some of the smaller mammals (e.g., guinea pig, hedgehog), intravenous catheterization is difficult. Inhalant mask anesthesia will decrease the stress of this procedure. The ferret and guinea pig will need a small cut down (use 22 g needle bevel to make a hole at catheter entrance) to avoid burring the catheter on entering the skin. Bloodwork, radiographs and other diagnostics can be done at the same time. When an IV catheter can not be placed, the use of an IO catheter should be attempted.

chapter 1. Many critical mammals are hypothermic and will need heat support. When blood pressure is stabilized the mammal is taken to surgery.

Preoperative Drugs One half hour prior to surgery the dose of the small mammal is given a preoperative loading dose of fentanyl IV along with ketamine microdose (1 to 2 mg/kg IV). A CRI of fentanyl and ketamine is prepared.

Induction The animal is induced with etomidate and midazolam IV and intubated if possible, otherwise maintained on mask with inhalant. An epidural injection of morphine +/- bupivacaine can be used in the painful animal.

Maintenance Anesthesia Induction Propofol or etomidate IV or IO and an epidural injection of morphine and bupivicaine is given.

Maintenance The animal is intubated or masked and maintain on oxygen. A lidocaine/bupivacaine incisional block is performed.

After the fetuses are removed the patient is started on isoflurane or sevoflurane inhalant. The patient is given buprenorphine or hydromorphone IV.

Postoperatively One dose of NSAIDS can be given postoperatively and the animal may be sent home on tramadol.

The CRI of fentanyl and ketamine is started at the lower CRI dose given in table 1. The fentanyl/ketamine CRI requires that a loading dose of the drugs be given prior to starting the CRI (Table 1). The dose can be mixed with saline in a syringe. The CRI can be piggy-backed with a Y connector to the crystalloids and/or colloids being administered during surgery. The animal is maintained on sevoflurane at the lowest possible concentration. Using the CRI of fentanyl/ketamine lowers the inhalant concentration. The maintenance isoflurane or sevoflurane is at 1 and 2 %, respectively. A lidocaine and bupivacaine incisional block is used. Isotonic crystalloids (LRS, Plasma-Lyte® R, Normosol®R) is used as a CRI at 10 ml/kg/hr with colloids CRIat 0.8 ml/kg/hr during surgery.

Hypotension during Surgery Critically Ill Surgical Patient Preoperative resuscitation with fluids to correct perfusion deficits are stated in Chapter 1. The small mammal is rehydrated as given in chapter 1 over 6-8 hours. The animal is treated with sedative-analgesics (i.e., opioid and midazolam) as required for pain during resuscitation. Some of the exotic patients as the guinea pig, intravenous catheters are difficult to place while they are conscious. They have short legs and pull away when the catheter is inserted into the skin. The mammal can be anesthetized with an inhalant using a mask. This will decrease the stress on the mammal. Blood pressure can be taken at that time. The mammal is taken off of anesthesia after catheter placement and stabilized on fluid therapy as given in

If hypotension occurs during the surgery, the inhalant anesthesia is reduced first, while the CRI is increased. The animal should also be treated for hypovolemia if there is blood loss or fluid deficits are suspected until the blood pressure is normal. Checking a blood glucose, PCV/TP and blood gas analysis intraoperatively is recommended. Monitoring devices such as the pulse oximeter, end tidal CO2, temperature, ECG rhythm and rate are checked for abnormalities (see chapter 2, monitoring).

Post Operatively Continue the CRI of fentanyl for 12-36 hours postoperatively or until the patient is stable. NSAIDs can be given if perfusion, hydration, gastrointestinal and renal function are normal.

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CASE 2 GASTROINTESTINAL DISEASE IN THE FERRET This is a 1 year old FS ferret that presented with gastrointestinal signs. She was exposed to another ferret so differential diagnosis: - Foreign body, ECE, IBD, LSA - Initial treatment consists of fluid therapy to correct perfusion and dehydration - Bloodwork (CBC and chemistry panel) showed elevated liver enzymes (R/O hepatic lipidosis, cholangiohepatitis, infection). Hepatic lipidosis is very common in ferrets that are anorexic and is a secondary problem. Radiographs revealed gastric distension with gas and ileus most consistent with foreign body. The foreign body was palpated after administration of opioids and midazolam. The ferret was taken to surgery and because this was a critical but stable patient, great importance was placed on a safe anesthetic protocol.

A.Preop- fentanyl at 10 mcg/kg IV B.Induction with ketamine at 5 mg/kg with midazolam at 0.25 mg/kg C.Maintenance with ketamine at 0.4 mg/kg/hr CRI with fentanyl at 15 mcg/kg/hr CRI with sevaflurane at 2-4% flow rate D.Epidural with morphine at 0.22 mg/kg with bupivicaine at 0.1 mg/kg epidural E. Monitoring devices used during surgery F. Local anesthesia prior to surgery with Lidocaine at 2 mg/kg local infiltration of surgical site G.Local anesthesia after surgery with bupivicaine at 2 mg/kg local infiltration at surgical site - Enterotomy was performed. One episode of hypotension during surgery was corrected with a bolus of HES and crystalloids. We also decreased the sevaflurane concentration and increased the Fentanyl/ketamine CRI. H.Postop analgesia with Ketamine at 0.4 mg/kg/hr CRI and fentanyl at 5 mcg/kg/hr CRI and Meloxicam at 0.2 mg/kg first dose and 24 hours later followed by 0.1 mg/kg q 24 hour. The ferret was force fed 6 hours postoperatively.

I. Analgesia sent home with Meloxicam o.1 mg/kg PO q 24 hours for 7 days and Tramadol at 2 mg/kg PO BID for 5 days.

CASE 3 URINARY OBSTRUCTION IN THE FERRET This case is aimed at treatment of a critically ill ferret with UO by correcting perfusion, dehydration, azotemia, electrolyte, acid-base abnormalities and placement of a urinary catheter. The use of percutaneous cystostomy tubes for patients in which urethral catheterization fails, will also be discussed.

Electrocardiogram and blood pressure monitoring are used for treatment of the ferret presenting with UO. Definite treatment for adrenal gland disease and prostamegaly are listed.

Diagnostic and treatment protocol for urinary obstruction in the ferret: 1. Place an IV catheter using the cephalic or saphrenous vessel.

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2. Anesthesia for placement of a urinary catheter is always required in the ferret. The ferret is first given analgesia using butorphanol (0.4 mg/kg intravenous [IV]) or fentanyl (0.005 mg/kg IV). In the cardiovascular unstable patient, the author prefers etomidate (1-2 mg/kg IV) and diazepam (0.1 mg/kg IV) because of the minimal cardiovascular effects of these drugs. Other choices include a combination of: ketamine (5 mg/kg IV) with valium (0.1 mg/kg IV) IV or propofol (4-6 mg/kg IV) with valium (0.25-0.5 mg/kg IV). Most ferrets should be intubated and maintained on isoflurane or sevaflurane for extended anesthesia time.

Heat support using a forced air warmer, heating pad or warm water bottles is required during the procedure. Due to their small size, ferrets commonly become hypothermic under general anesthesia.

3. Monitoring a. Electrocardiogram (ECG) If hyperkalemia is present without an arrhythmia and perfusion is normal (i.e., normal BP and heart rate), forced diuresis and relief of the obstruction is generally effective at correcting the potassium excess. Treat for hyperkalemia (as given below) if an arrhythmia is present. In the authorâ&#x20AC;&#x2122;s experience hyperkalemia is the most life threatening consequence of UO. Hyperkalemia may result in ECG changes. These changes include loss of the P wave, widening of the QRS complex, peaked T wave, and a short QT interval; as the QRS and T waves merge, a sine wave is recognized. In the authors experience the severity of the ECG of hyperkalemia does not correlate with the magnitude of change in the plasma potassium level, and therefore treatment of hyperkalemia should be guided by monitoring the ECG with return of normal rhythm.

Treatment for hyperkalemia i. Calcium gluconate is given at a dose of 50-100 mg/kg slowly IV with continuous ECG monitoring.

This antagonizes the membrane effects of hyperkalemia by decreasing the threshold potential and re-establishing the potential difference between resting membrane potential and threshold potential.

This protects the myocardial muscle but does not decrease the serum potassium concentration. The effects will last about 20-30 minutes. ii. Regular insulin administered at a dose of 0.2-0.2 U/kg IV stimulates cell membrane sodium-potassium-adenosine triphosphatase and causes potassium to move intracellularly. Insulin administration should be followed by a glucose bolus of 1 to 2 g/U of regular insulin given to prevent hypoglycemia.

This treatment should begin to lower potassium concention and return of normal rhythm in 2-5 minutes.

The ferret should be continued on a 2.5% dextrose solution in the IV fluids. Monitor blood glucose during the treatment to prevent hypoglycemia. b. Doppler blood pressure Correction of hypotension using crystalloids (15 ml/kg) and colloids (hetastarch at 5 ml/kg) boluses are used once the obstruction is relieved and given below under fluid therapy.

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4. Unblock the urethra: a. Relieve the obstruction by catheterization (e.g. slippery tom, 3 french or red rubber, 3.5 french) and retropulsion with hydraulic forces using a sterile physiological solution. An indwelling catheter should be placed and sutured to the prepuce as discussed elsewhere. The catheter is connected to a closed collection system. If a catheter cannot be placed use of a percutaneous cystostomy tube is recommended. Cystocentesis is not recommended because it can lead to rupture of the urinary bladder and uroabdomen. b. Percutaneous cystostomy tube placement (prepubic catheterization) Temporary cystostomy is performed to provide cutaneous urinary diversion in ferrets with urinary obstruction until definite treatment allows decrease in size of the prostate.

- Make a small midline incision adjacent to the prepuce in male ferrets - Locate the bladder and place stay sutures and a pursestring into it - Place the tip of the foley catheter (silicone, 5 french catheter) into the abdominal cavity through a separate incision in the abdominal wall. A second incision for the catheter uses the tunneling effect principle; a better seal of catheter into the abdominal wall.

- Make a small stab incision within the purse-string suture (while suctioning the urine out of the bladder) and place the foley catheter into the bladder lumen - Inflate the balloon with saline and secure the catheter by tieing the purse-string suture around catheter - Tack the bladder to the body wall with several absorbable sutures - Close the initial incision and tack the catheter to the skin by placing sutures through a piece of tape attached to the catheter - The catheter is removed after treatment is performed for prostamegaly and the ferret is urinating on his own (usually requires 1-3 days). Catheter removal is performed by simply removing sutures in the skin, and deflating the foley catheter. The wound will heal by second intention.

5. Fluid Therapy a. Perfusion abnormalities (i.e., hypotension) are corrected first with crystalloids and colloids. b. Rehydration requirements are calculated by % dehydration and multiply by body weight in kilogrammes (5 kg cat that is 8% dehydrated will require 5 x 8/100 liters =0.4 liters to correct the deficit). This should be administered over 6 hours. Output is measured every 1-2 hours once the animal is rehydrated. Output must be at least 1-2 ml/kg/hr, otherwise fluid input is adjusted with outflow during the diuresis phase. The fluids are adjusted by determining the urine produced and add the insensible loss (1 ml/kg/hour). Medical management for adrenal gland disease is initiated at this time. Fluids can be gradually discontinued when hydration and urine production are restored (fluids in and urine out are matched), correction of urinary obstruction takes place (i.e., ferret is urinating normally), blood urea

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nitrogen, creatinine, acid-base and electrolytes are normal and patient is eating and drinking.

If the clinician chooses surgical management for adrenal gland disease (given below), then surgery is performed only after hydration and urine production is restored (fluids in and urine out are matched), blood urea nitrogen, creatinine, acid-base, and electrolytes are normal. In the authors experience this requires about 24-36 hours for stabilizing the ferret prior to surgery.

6. Diagnostics a. Chemistry panel Azotemia (i.e., increased blood urea nitrogen, creatinine) is present in most cases of UO in the ferret and will be corrected with fluid therapy after relieving the obstruction. b. Acid-base and electrolytes The most common abnormalities are metabolic acidosis and hyperkalemia. The hyperkalemia should be corrected immediately when electrocardiogram changes are present (as given above). The author uses fluid therapy to correct the metabolic acidosis. c. Urinalysis with culture and sensitivity since urinary tract infection often accompanies UO. d. Ultrasound to evaluate kidneys, bladder and prostate 9. Pain relief and sedation in the ICU The author commonly uses the following drugs for sedation, pain relief and restraint (most ferrets will try to remove the percutaneous cystostomy tube without proper sedation and analgesia) after placement of the catheter. a. Narcotics i. Butorphanol continuous rate infusion (CRI) at 0.025-0.1 mg/kg/hr ii. Fentanyl CRI at 2.5-5 mcg/kg/hr b. Ketamine CRI (mix together with one of the narcotics) at 0.4-0.8 mg/kg/hr c. Tranquilizer as diazepam (0.25 mg/kg) as needed 10. Treatment for adrenal gland disease The two treatment options for adrenocortical tumors are surgically removing or debulking an affected adrenal gland(s) or medical management. Surgical treatment is the preferred treatment for ferrets. Surgical treatment is performed after correction of electrolyes, acid base and azotemia. With medical treatment, the growth of the tumor may not stop but clinical signs may regress either temporarily or permanently.

1. Adrenalectomy In addition, tissue from the prostatic masses should be biopsied and fluid submitted for cytology and culture and sensitivity. Elevated androgen levels reportedly begin to decrease immediately after adrenalectomy, and some clinicians report that simple cystic prostatic hypertrophy dissipates within a few days after surgery 2. Medical management Medical management of adrenal gland disease is aimed at moderating clinical signs and not curing the condition.

Medical management is considered for financial reasons or if the ferret is a poor surgical candidate. Several medical strategies are recommended to decrease the clinical signs of adrenal gland disease as Melatonin and Lepron.

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Approccio all’analgesia ed all’anestesia attraverso la discussione di casi clinici – 2 parte Marla Lichtenberger DVM, Dipl ACVECC, Wisconsin, USA

CASO 1 ANESTESIA PER IL TAGLIO CESAREO NEI PICCOLI MAMMIFERI Paziente stabile Farmaci preoperatori Il paziente viene sedato con midazolam IM, si inserisce un catetere IV e si inizia a somministrare cristalloidi. In alcuni dei mammiferi più piccoli (ad es., cavie, porcospini), la cateterizzazione endovenosa è difficile. L’anestesia inalatoria mediante maschera riduce lo stress di questa procedura. Il furetto e la cavia necessitano di un piccolo cut down (utilizzando la bietta di un ago da 22 G per praticare un foro nel punto di penetrazione) per evitare che il catetere si rovini durante l’attraversamento della cute. Contemporaneamente è possibile effettuare esami ematochimici, radiografie ed altre indagini diagnostiche. Quando non è possibile inserire un catetere IV, si deve tentare di utilizzarne uno IO.

getti presentano arti corti e si retraggono quando il catetere viene inserito nella cute. Il mammifero può essere anestetizzato per via inalatoria utilizzando una maschera. Ciò riduce lo stress. A questo punto si può effettuare la determinazione della pressione sanguigna. Dopo l’inserimento del catetere il mammifero viene liberato dalla maschera da anestesia e stabilizzato mediante fluidoterapia secondo le modalità indicate nel capitolo 1. Molti mammiferi in condizioni critiche sono ipotermici e necessitano di un riscaldamento di sostegno. Quando la pressione sanguigna è stabilizzata, l’animale viene portato alla chirurgia.

Farmaci preoperatori Mezz’ora prima dell’intervento, al piccolo mammifero si somministra una dose di attacco preoperatoria di fentanil IV insieme ad una microdose di ketamina (1-2 mg/kg IV). Si prepara una CRI di fentanil e ketamina.

Induzione Induzione Si somministrano propofolo o etomidato IV o IO ed un’iniezione epidurale di morfina e bupivacaina.

Mantenimento L’animale viene intubato o sottoposto all’applicazione di una maschera e mantenuto sotto ossigeno. Si esegue un blocco incisionale con lidocaina/bupivacaina. Dopo aver rimosso i feti, si inizia a somministrare alla paziente isoflurano o sevoflurano per via inalatoria. All’animale si somministrano buprenorfina o idromorfone IV.

Periodo postoperatorio Nel periodo postoperatorio è possibile somministrare una dose di FANS e l’animale può essere inviato a casa sotto terapia con tramadolo.

Pazienti chirurgici in condizioni critiche La rianimazione preoperatoria con fluidi per correggere i deficit di perfusione è già stata descritta nel Capitolo 1. I piccoli mammiferi vengono reidratati secondo le indicazioni dello stesso capitolo nell’arco di 6-8 ore. L’animale viene trattato con sedativi/analgesici (oppiaceo e midazolam), secondo necessità, per alleviare il dolore durante la rianimazione. In alcuni pazienti esotici come le cavie i cateteri sono difficili da inserire mentre l’animale è cosciente. Questi sog-

L’induzione viene effettuata con etomidate e midazolam IV e se possibile l’animale viene intubato; altrimenti, viene mantenuto sotto anestesia mediante maschera con agenti inalatori. Nei soggetti colpiti da dolore è possibile utilizzare un’iniezione epidurale di morfina ± bupivacaina.

Anestesia di mantenimento La CRI di fentanil e ketamina viene avviata alla più bassa dose di CRI indicata nella tabella 1. La CRI di fentanil/ketamina richiede la somministrazione di una dose di attacco dei farmaci prima di iniziare l’infusione a velocità costante (Tabella 1). La quota da utilizzare può essere miscelata con soluzione fisiologica in una siringa. La CRI può essere addizionata, con un connettore ad Y, ai cristalloidi e/o colloidi che vengono somministrati durante l’intervento.

L’animale viene mantenuto sotto sevoflurano alla concentrazione più bassa possibile. Utilizzando la CRI di fentanil/ketamina si riduce la concentrazione dell’agente inalatorio. Il mantenimento mediante isoflurano o sevoflurano viene effettuato, rispettivamente, all’1% e 2%. Si utilizza un blocco incisionale con lidocaina e bupivacaina. Si impiegano cristalloidi isotonici (soluzione di Ringer lattato, PlasmaLyte® R, Normosol®R) a CRI alla velocità di 10 ml/kg/ora per i colloidi CRI a 0,8 ml/kg/ora durante l’intervento.

Ipotensione durante l’intervento chirurgico Se nel corso dell’intervento si verifica un’ipotensione, si riduce dapprima l’anestesia inalatoria ed al tempo stesso si

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aumenta la CRI. Se è presente una perdita ematica o si sospettano deficit di fluidi, l’animale deve anche essere trattato per l’ipovolemia fino a che la pressione sanguigna non si normalizza. Si raccomanda di controllare i valori di glicemia, ematocrito/proteine totali ed emogasanalisi in sede intraoperatoria. Si ricercano eventuali anomalie rilevate dai dispositivi di monitoraggio come il pulsossimetro, la CO2 teletidalica, la temperatura, il ritmo e la frequenza dell’ECG (vedi capitolo 2, monitoraggio).

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cam (a 0,2 mg/kg come prima dose e 24 ore più tardi seguito da 0,1 mg/kg ogni 24 ore). Il furetto è stato sottoposto ad alimentazione forzata 6 ore dopo l’intervento.

I. L’animale è stato inviato a casa sotto analgesia con meloxicam alla dose di 0,1 mg/kg PO ogni 24 ore per 7 giorni e tramadol a 2 mg/kg PO BID per 5 giorni.

CASO 3 - OSTRUZIONE URINARIA NEL FURETTO

Periodo postoperatorio Si deve continuare la CRI di fentanil per 12-36 ore dopo l’intervento o fino a che il paziente non è stabile. Se la perfusione, l’idratazione, la funzione gastroenterica e quella renale sono normali si possono somministrare dei FANS.

CASO 2 - MALATTIA GASTROENTERICA NEL FURETTO Un furetto femmina sterilizzata di un anno è stato portato alla visita con segni gastroenterici. L’animale è stato esposto ad un altro furetto, per cui le possibili diagnosi differenziali sono rappresentate da: - corpo estraneo, ECE (enterite catarrale epizootica), IBD, LSA - il trattamento iniziale è costituito da fluidoterapia per correggere la perfusione e la disidratazione - gli esami ematochimici (emogramma e profilo biochimico) hanno dimostrato un aumento degli enzimi epatici (escludere lipidosi epatica, colangioepatite, infezione). La lipidosi epatica è molto comune nei furetti anoressici e costituisce un problema secondario. Le radiografie hanno rivelato una distensione gassosa dello stomaco ed un ileo compatibili soprattutto con un corpo estraneo. Quest’ultimo è stato individuato mediante palpazione dopo somministrazione di oppiacei e midazolam. Il furetto è stato portato in sala operatoria e, dato che si trattava di un paziente in condizioni critiche, ma stabile, è stata attribuita notevole importanza all’attuazione di un protocollo anestetico sicuro.

A. Preoperatorio: fentanil alla dose di 10 µg/kg IV B. Induzione con ketamina alla dose di 5 mg/kg con midazolam alla dose di 0,25 mg/kg C. Mantenimento con ketamina alla dose di 0,4 mg/kg/ora CRI con fentanil a 15 µg/kg/ora CRI con sevoflurano a velocità di flusso del 2-4%.

D. Anestesia epidurale con morfina alla dose di 0,22 mg/kg con bupivacaina a 0,1 mg/kg per via epidurale.

E. Impiego di dispositivi di monitoraggio durante l’intervento.

F. Anestesia locale preoperatoria con lidocaina alla dose di 2 mg/kg per infiltrazione locale della sede operatoria.

G. Anestesia locale postoperatoria con bupivacaina alla dose di 2 mg/kg per infiltrazione locale nella sede operata.

- È stata eseguita una enterotomia. Un episodio di ipotensione verificatosi durante l’intervento è stato corretto con un bolo di amido eterificato e cristalloidi. Abbiamo anche ridotto la concentrazione del sevoflurano ed aumentato il fentanil/ketamina CRI. H. Analgesia postoperatoria con ketamina (alla dose di 0,4 mg/kg/ora CRI) e fentanil (a 5 µg/kg/ora CRI) e meloxi-

Questo caso è volto al trattamento mediante correzione della perfusione, disidratazione, iperazotemia, anomalie elettrolitiche ed acidobasiche ed inserimento di un catetere urinario di un furetto in condizioni critiche con ostruzione urinaria. Verrà anche illustrato l’impiego di sonde da cistostomia percutanea per i pazienti in cui non si riesce ad effettuare la cateterizzazione uretrale. Per il trattamento del furetto portato alla visita con ostruzione urinaria sono stati utilizzati l’elettrocardiogramma e il monitoraggio della pressione sanguigna. Vengono elencati i trattamenti stabiliti per le affezioni surrenaliche e la prostatomegalia.

Protocollo diagnostico e terapeutico dell’ostruzione urinaria nel furetto: 1. Inserire un catetere IV utilizzando i vasi cefalici o safeni.

2. Nel furetto, per l’inserimento di un catetere urinario è sempre richiesta l’anestesia. L’animale viene dapprima sottoposto ad un’analgesia con butorfanolo (0,4 mg/kg per via endovenosa [IV]) o fentanil (0,005 mg/kg IV). Nei pazienti instabili dal punto di vista cardiovascolare, l’autore preferisce impiegare l’etomidato (1-2 mg/kg IV) e il diazepam (0,1 mg/kg IV) a causa degli effetti estremamente ridotti di questi farmaci sul sistema circolatorio. Altre scelte sono rappresentate da una combinazione di ketamina (5 mg/kg IV) e diazepam (0,1 mg/kg IV) o propofolo (4-6 mg/kg IV) e diazepam (0,25-0,5 mg/kg IV). Per le anestesie prolungate, la maggior parte dei furetti deve essere intubata e mantenuta sotto isoflurano o sevoflurano. Durante l’intervento è necessario garantire un supporto termico utilizzando un sistema a ventilazione forzata, un materassino riscaldato o delle borse di acqua calda. A causa delle loro ridotte dimensioni, i furetti vanno comunemente incontro ad ipotermia sotto anestesia generale.

3. Monitoraggio a. Elettrocardiogramma (ECG) Se è presente un’iperkalemia senza aritmia e la perfusione è normale (cioè, pressione sanguigna e frequenza cardiaca sono normali), per correggere l’eccesso di potassio risultano generalmente efficaci la diuresi forzata e la risoluzione dell’ostruzione. L’iperkalemia va trattata (secondo le modalità indicate più oltre) se è presente un’aritmia. Nell’esperienza dell’autore, l’iperkalemia è la conseguenza più potenzialmente letale dell’ostruzione urinaria.

L’iperkalemia può esitare in alterazioni dell’ECG. Fra queste rientrano la perdita dell’onda P, l’ampliamento del complesso QRS, il picco dell’onda T e un intervallo QT breve; quando il QRS e le onde T si fondono, si riconosce un’onda sinusale. Nell’esperienza dell’autore

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la gravità dell’ECG nell’iperkalemia non è correlata all’entità delle alterazioni dei livelli plasmatici di potassio e di conseguenza il trattamento dell’iperkalemia deve essere guidato dal monitoraggio dell’ECG fino al ritorno al ritmo normale.

Trattamento dell’iperkalemia i. Si somministra calcio gluconato alla dose di 50-100 mg/kg lentamente IV con monitoraggio continuo dell’ECG. Ciò antagonizza gli effetti di membrana dell’iperkalemia diminuendo il valore soglia e ristabilendo la differenza di potenziale fra il potenziale di membrana a riposo e il potenziale di soglia. Ciò protegge il muscolo miocardico, ma non riduce la concentrazione sierica di potassio. Gli effetti durano circa 20-30 minuti. ii. La somministrazione di insulina amorfa alla dose 0,2-0,2 U/kg IV stimola la sodio-potassio-adenosintrifosfatasi della membrana cellulare e spinge il potassio a muoversi in sede intracellulare. La somministrazione di insulina va seguita da un bolo di glucosio di 12 g/U di insulina amorfa per prevenire l’ipoglicemia. Questo trattamento deve iniziare ad abbassare la concentrazione di potassio e determinare il ritorno del ritmo normale in 2-5 minuti. Si deve continuare a trattare il furetto con una soluzione di destrosio al 2,5 % nei fluidi IV. La glicemia va monitorata durante il trattamento per prevenire un’ipoglicemia. b. Pressione sanguigna Doppler Una volta risolta l’ostruzione si effettua la correzione dell’ipotensione mediante cristalloidi (15 ml/kg) e colloidi (amido eterificato, 5 ml/kg) in bolo, da somministrare poi sotto fluidoterapia.

4. Sblocco dell’uretra: a. Alleviare l’ostruzione mediante cateterizzazione (ad es., con un catetere lubrificato da gatto maschio da 3 french o in gomma rossa da 3,5 french) e retropulsione esercitando una spinta idraulica utilizzando una soluzione fisiologica sterile. Si deve inserire un catetere permanente da suturare al prepuzio secondo le modalità descritte altrove. Il catetere viene raccordato ad un sistema di raccolta chiuso. Se non è possibile inserire un catetere, si raccomanda l’impiego di una sonda da cistostomia percutanea. La cistocentesi è sconsigliata perché può portare alla rottura della vescica ed all’uroaddome. b. Inserimento di una sonda da cistostomia percutanea (cateterizzazione prepubica) Nei furetti con ostruzione urinaria, si esegue una cistostomia temporanea per ottenere una diversione urinaria cutanea fino a che il trattamento definitivo non permette di diminuire le dimensioni della prostata.

- Si pratica una piccola incisione lungo la linea mediana, in posizione adiacente al prepuzio nei furetti maschi.

- Si localizza la vescica e si applicano delle suture di fissazione ed una sutura a borsa di tabacco.

- Attraverso un’incisione separata della parete addominale, si inserisce l’estremità del catetere di Foley (silicone, 5 french) nella cavità addominale. Una seconda incisione per il catetere utilizza il principio dell’effetto tunnel; una miglio-

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re tenuta ermetica del catetere nella parete addominale.

- Praticare una piccola incisione di punta all’interno della sutura a borsa di tabacco (aspirando al tempo stesso l’urina fuori dalla vescica) ed inserire il catetere di Foley nel lume dell’organo.

- Insufflare il palloncino con soluzione fisiologica e fissare il catetere stringendo il nodo della sutura a borsa di tabacco intorno ad esso.

- Fissare la vescica alla parete corporea con diversi punti in materiale assorbibile.

- Chiudere l’incisione iniziale e fissare il catetere alla cute applicando dei punti di sutura attraverso un pezzo di nastro fissato al catetere stesso.

-I l catetere viene rimosso dopo il trattamento della prostatomegalia ed il furetto è in grado di urinare da solo (il che di solito richiede 1-3 giorni). La rimozione del catetere di solito si esegue semplicemente asportando le suture dalla cute e sgonfiando il palloncino. La ferita viene lasciata guarire per seconda intenzione.

5. Fluidoterapia a. Le anomalie della perfusione (ipotensione) vengono corrette dapprima mediante cristalloidi e colloidi. b. I fabbisogni di reidratazione vengono calcolati in base alla percentuale di disidratazione moltiplicata per il peso corporeo in chili (un gatto di 5 kg con una disidratazione dell’8% necessiterà di 5 x 8/100 litri = 0,4 litri per correggere il deficit). Questo va somministrato nell’arco di 6 ore. La produzione viene misurata nell’arco di 1-2 ore una volta che l’animale è reidratato. La produzione deve essere come minimo di 1-2 ml/kg/ora, altrimenti si corregge la somministrazione di fluidi con deflusso durante la fase della diuresi. I fluidi vengono corretti determinando l’urina prodotta ed aggiungendo la perdita insensibile (1 ml/kg/ora). A questo punto si inizia la terapia medica della malattia surrenalica. I fluidi possono essere gradualmente sospesi quando l’idratazione e la produzione di urina sono ripristinati (i fluidi in ingresso e l’urina in uscita corrispondono), l’ostruzione urinaria è stata corretta (per cui il furetto è in grado di urinare normalmente), i livelli di azotemia, creatinina, equilibrio acido-basico ed elettroliti sono normali ed il paziente riesce a mangiare e bere.

Se il clinico opta per il trattamento chirurgico della malattia surrenalica (vedi oltre), l’intervento viene effettuato soltanto dopo aver ripristinato l’idratazione e la produzione di urina (i fluidi in entrata e l’urina in uscita devono corrispondere), e quando i livelli di azotemia, creatinina, equilibrio acidobasico ed elettroliti sono normali. Secondo l’esperienza dell’autore ciò richiede circa 24-36 ore per la stabilizzazione del furetto prima dell’intervento.

6. Diagnosi a. Profilo biochimico Nella maggior parte dei casi di ostruzione urinaria nel furetto è presente un’iperazotemia (aumento dell’azotemia e della creatinina), che viene corretta con la fluidoterapia dopo aver alleviato l’ostruzione. b. Equilibrio acido-basico ed elettrolitico Le anomalie più comuni sono l’acidosi metabolica e l’iperkalemia. Quest’ultima va corretta immediatamente

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quando sono presenti alterazioni elettrocardiografiche (come ricordato più sopra). L’autore utilizza la fluidoterapia per correggere l’acidosi metabolica. c. Si deve effettuare l’analisi dell’urina con esami colturali ed antibiogrammi, dato che spesso l’ostruzione si accompagna ad un’infezione del tratto urinario. d. Esame ecografico per valutare reni, vescica e prostata 9. Attenuazione del dolore e sedazione nella ICU Dopo l’inserimento del catetere per la sedazione, l’attenuazione del dolore ed il contenimento (la maggior parte dei furetti cerca di rimuovere la sonda da cistostomia percutanea in assenza di un’appropriata sedazione ed analgesia) l’autore utilizza comunemente i seguenti farmaci a. Narcotici i. Butorfanolo ad infusione a velocità continua (CRI) a 0,025- 0,1 mg/kg/ora ii. Fentanil CRI a 2,5-5 µg/kg/ora b. Ketamina CRI (miscelata con uno dei narcotici) a 0,40,8 mg/kg/ora c. Un tranquillante come il diazepam (0,25 mg/kg) secondo necessità 10. Trattamento della malattia delle surreni Le due opzioni terapeutiche per i tumori adrenocorticali sono la rimozione chirurgica o la chirurgia citoriduttiva del-

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le ghiandole colpite oppure la terapia medica. Il trattamento chirurgico è quello d’elezione per i furetti. Si esegue dopo aver corretto gli squilibri elettrolitici ed acido basici e l’iperazotemia. Può darsi che con la terapia medica non si riesca ad ottenere l’arresto della crescita del tumore, ma i segni clinici possono regredire sia temporaneamente che permanentemente.

1. Surrenalectomia Inoltre, è necessario effettuare la biopsia del tessuto proveniente dalle masse prostatiche e inviare campioni di fluidi agli esami citologici e colturali ed agli antibiogrammi. Secondo quanto segnalato in letteratura, gli elevati livelli di androgeni iniziano a diminuire immediatamente dopo la surrenalectomia ed alcuni clinici riferiscono che la semplice ipertrofia prostatica cistica scompare entro alcuni giorni dall’intervento.

2. Trattamento medico Il trattamento medico delle affezioni delle surreni è volto a moderare i segni clinici e non a risolvere la condizione.

La terapia medica va presa in considerazione per ragioni economiche oppure se il furetto non è un candidato adatto all’intervento chirurgico. Si raccomandano diverse strategie mediche per diminuire i segni clinici delle affezioni delle surreni, come la melatonina ed il lepron.

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Note di pronto soccorso in medicina tradizionale cinese Francesco Longo Med Vet, Specialista in Riproduzione Animale, Esperto in Medicina Veterinaria Tradizionale Cinese ed Agopuntura Veterinaria, Firenze

Secondo l’interpretazione medica dello I CHING, l’intervento terapeutico d’urgenza è rappresentato dall’Esagramma 4 – MÊNG (Stoltezza Giovanile), costituito dai due Trigrammi K’an – Acqua (Trigramma inferiore) e Kên – Monte (Trigramma superiore); la chiosa del re Wên afferma: “Procedendo dall’oscurità, la stoltezza giovanile ha riuscita; non io cerco lo stolto, è il giovane che cerca me”.

L’Esagramma 4 – MÊNG corrisponde agli agopunti del canale del Vaso Governatore compresi tra GV 19 (Houding) e GV 28 (Yinjiao) che intervengono sull’asse mediano della nuca, cervelletto, cervello, testa, e favoriscono l’equilibrio delle idee e dei sentimenti.

Nell’oscurità è necessario seguire una modalità d’azione semplice che tenga conto proprio del peculiare stato di buio: l’oscurità non è altro se non la confusione che precede la chiarezza.

In effetti l’idea espressa è quella di una emersione dall’oscurità, cioè di una condizione di shock o di assenza di coscienza che viene recuperata mediante gli aghi: la coscienza (Shen) del soggetto affiora un po’ per volta alla superficie, favorendo la rianimazione e la ripresa dei sensi.1 Un’applicazione clinica poco conosciuta della Medicina Veterinaria Tradizionale Cinese (MVTC) riguarda proprio gli interventi di pronto soccorso.

Qualsiasi stato che comporta una condizione di shock è dovuta ad un’alterata circolazione energetica tra Yin e Yang, ad una sorta di scollegamento tra le due principali componenti organiche che può determinare un successivo scompenso di Qi (energia), Xue (sangue), Jin Ye (liquidi corporei).

I casi di emergenza sono tradizionalmente classificati in: Febbre Alta: dovuta a - Vento – Calore che attacca il Polmone; - Ritenzione di Calore Tossico; - Calore Estivo che disturba il Cuore; - Affezioni Epidemiche Stagionali.

Sincope: dovuta ad improvviso disordine che si estrinseca in differenti tipi: - Qi - Xue - Flegma - Alimentazione - Freddo - Calore.

Collasso: è dovuto ad esaurimento della Yuan Qi conseguente a deficit costituzionale, perdita di liquidi corporei, emorragie; si estrinseca con tre differenti quadri:

- Yin - Yang - Yin / Yang.

Colpo di Sole: in cui il Calore Estivo disturba lo Yang ed esaurisce il Qi; può verificarsi in due forme: - media - grave.2 Shock: si espleta con diversi quadri: - Stasi di Qi: improvvisa perdita dei sensi, respiro profondo e rantolante, pallore, lingua pallida, polso profondo e teso (Chen Xuan); - Stasi di Xue: respiro profondo e rallentato, trisma, tremori degli arti, mucose pallide o violacee, lingua violacea o a macule scure, polso filiforme e rapido (Xi Shuo); - Da Flegma: causato da eccessi emotivi e psico – comportamentali, con respirazione affannosa e rumorosa, eventuale vomito con muco, dilatazione pupillare, lingua pallida con induito biancastro ed umido, polso profondo e fine (Chen Xi).

Ischemia Cerebrale Transitoria: anch’essa può verificarsi con quadri differenti: - Deficit di Yin di Fegato e Rene: iperestesia degli arti e successiva perdita di forza, corpo pesante, stato ansioso – irritabile, lingua arrossata con scarso induito, polso teso e rapido (Xian o Shuo); - Stasi di Xue: iperestensione di uno degli arti anteriori o posteriori, vertigini, astenia, stato ansioso, lingua gonfia, scura con scarso induito, polso fine e rapido (Xi Se).

Ipotensione Arteriosa: si estrinseca in differenti forme: - Deficit di Yang di Cuore: vertigini, deambulazione faticosa, tachicardia, astenia, cute fredda, estremità fredde, depressione, lingua pallida con impronte dentali e senza induito, polso profondo e fine (Chen Xi); - Defit di Yang di Cuore e Rene: astenia, debolezza di lombi e ginocchia, avversione al freddo, poliuria, depressione, lingua pallida con induito sottile e binacastro, polso profondo e fine (Chen Xi); - Fuga di Yang: sbandamento, nausea, vomito, lingua pallida e priva di induito, polso profondo e fine (Chen Xi); - Deficit di Qi di Milza e Stomaco: debolezza generalizzata, arti deboli, inappetenza, lingua pallida con induito biancastro, polso ritardato (Huan).3 Colpo di Calore: causato da: - Calore Tossico che colpisce Cuore e torace (Riscaldatore Superiore); - Intenso lavoro con clima eccessivamente caldo – umido; - Disidratazione;

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- Inadeguata ventilazione degli ambienti.

Causa: debolezza, spasmi muscolari, iperipnea, irrequietezza, instabilità, mucose arrossate, lingua rossa, polso rapido e rinforzato.

Colpo di Freddo: dovuto a - Improvviso abbassamento della temperatura ambientale; - Attacco di Vento – Freddo perverso.

Causa: scolo nasale, tremori, febbre, tosse, lingua pallida, polso rallentato.4 L’agopunto più noto ad azione antishock è GV 26 (Renzhong), punto che connette il Vaso Governatore (Du Mai, Mare dello Yang) al Vaso Concezione (Ren Mai, Mare dello Yin), ed in specifico crea un collegamento con CV 24 (Chengjang) e con il livello energetico Yang Ming che gestisce le energie acquisite.

L’agopunto GV 26 (Renzhong) ha effetti simpaticomimetici ed è in grado di intervenire nelle depressioni respiratorie e cardiache.

Esso è localizzato al centro del filtro nasale, alla sua base decorrono il ramo esterno ed interno del nervo infraorbitale e del nervo mascellare.5 La manipolazione con l’ago è peculiare: dopo infissione esso deve essere ruotato avanti ed indietro e contemporaneamente sollevato ed abbassato, così da determinare una stimolazione molto energica per circa 30 – 60 secondi; quindi l’ago viene rimosso; dopo una pausa di alcuni minuti, si applica nuovamente l’ago per un’altra energica stimolazione, ripetendo l’operazione sino a risoluzione della depressione.

Durante queste operazioni, vengono però effettuate anche altre manovre sugli altri agopunti indicati più sotto.

Talvolta il punto può sanguinare e questo evento va considerato una sorta di sblocco e drenaggio del meridiano del Du Mai. Tradizionalmente GV 26 (Renzhong) è localizzato nel punto di incrocio dei canali di Stomaco ed Intestino Crasso, ed ha come funzioni quelle di ravvivare la coscienza, calmare lo Shen, chiarificare il cervello, chiarificare il Calore, disperdere il Vento e le gleires, trattare il collasso dello Yang.6 Questo punto è citato da Ge Hong (ca. 265 – 420 d.C.) nel suo Zhou Hou Bei Ji Fang (Prescrizioni Dietro il Gomito per Emergenze).

In quest’opera sono elencate ben 109 prescrizioni di Agopuntura e Moxibustione per le emergenze, di cui 99 sono attuabili con il solo impiego di moxa: sembra che Ge Hong sia stato il primo medico ad introdurre la pratica della moxibustione in pronto soccorso.

Gli altri essenziali agopunti citati nello stesso testo, impiegabili per le emergenze sono: CV 1 (Huiyin), CV 3 (Zhongjin), CV 4 (Guanyuan), CV 6 (Qihai), CV 8 (Shenque), CV 14 (Juque), GV 14 (Dazhui), GV 20 (Baihui), LR 1 (Dadun), HT 7 (Shenmen), ST 36 (Zusanli), SP 6 (Sanyinjiao), KI 1 (Yongquan).7 In realtà, prima di impiegare GV 26 (Renzhong) è bene stimolare lo speculare agopunto posto alla punta della coda e denominato Wei Jian: con esso si ottiene un evidente spostamento energetico verso la testa, la riattivazione della circolazione del Qi lungo il Du Mai; spesso anche su questo agopunto si cerca di ottenere un microsanguinamento di sblocco del meridiano.

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Solo in un secondo momento si procede alla stimolazione manuale di Yu Tang, agopunto bilaterale collocato a 0,5 cun lateralmente al rafe palatino del palato duro, sulla terza plica trasversa del palato, e di Tong Guan, bilaterale, sulla superficie ventrale della lingua, tra frenulo linguale e vene sublinguali.

Sul primo punto si applica un’intensa digitopressione ed una manovra di sfregamento, il secondo punto si attiva tirando abbastanza energicamente la lingua verso l’esterno della bocca.8 Alcuni autori considerano questi punti, come appartenenti al Du Mai e li classificano con le sigle GV 28 – 01 (Shunqi o Yu Tang) e GV 28 – 03 (Jinjin o Tong Guan). 9 Effettuate queste manovre, coda, palato, lingua, si punge GV 26 (Renzhong).

Altro grande punto di rianimazione è considerato Er Jian, localizzato alla punta dell’orecchio, a cui si può aggiungere Shen Men (al centro della base del triangolo formato dalla punta dell’orecchio) e Area Nervo Simpatico (sul bordo dell’antelice).

Altro importante gruppo di agopunti impiegati durante la rianimazione è quello dei punti Ting, cioè i punti collocati alle estremità delle falangi che hanno tutti la medesima indicazione: trattano le sincopi e rianimano lo Shen.

Tra questi ricordiamo in particolare: SI 1 (Shaoze, che disperde il Calore ed il Vento – Calore, aumenta i Jin Ye ed ha azione antitossica), HT 9 (Shaochong, specifico per la perdita di coscienza).10 Di questi punti il Nan Jing afferma: “Il luogo delle uscite dirige i punti Ting; i punti Ting trattano la pienezza al di sotto del Cuore”11, ed in effetti questi punti sono tipicamente impiegati quando si vuole determinare un intenso cambio di polarità energetica Yin / Yang.

Sempre a livello delle estremità è possibile impiegare altri agopunti considerati ‘extra’ o ‘fuori meridiano’: - Ba Xie: sono punti localizzati negli spazi interdigitali degli arti anteriori; Azione: disperdono il Vento, chiarificano il Calore, decontraggono i tendini: - Ba Feng: sono punti localizzati negli spazi interdigitali degli arti posteriori; Azione: disperdono il Vento e gli altri fattori patogeni veicolati dal Vento.

Altro punto specifico è HT 7 (Shenmen): non solo il suo nome indica chiaramente la funzione in quanto ‘Porta della Coscienza’, ma tradizionalmente si dice che esso calma e fa rinvenire lo Shen in armonizzazione, rinfresca il Cuore, calma il Qi del Cuore e tratta la tachicardia, regola il sangue, tratta le turbe psico – comportamentali.

L’altra categoria di punti con cui è possibile intervenire nelle patologie ad insorgenza rapida è quella dei punti Xi, il cui nome significa ‘fessura’, ‘cavità’, ‘incavo’, perché si trovano localizzati negli incavi profondi tra ossa e tendini, lì dove si raccolgono Qi e Xue.12 Nella clinica pratica essi sono impiegati a scopo diagnostico in quanto possono presentare noduli o ispessimenti quando è coinvolto il canale di appartenenza, e per trattare

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affezioni acute (punti Xi dei meridiani Yang) ed emorragie (punti Xi dei meridiani Yin).13 Punto con documentato effetto antiemorragico è considerato PC 4 (Ximen), infatti rinfresca lo Xue ed il Calore nel Riscaldatore Superiore, libera il diaframma.

I Qi Mai (meridiani curiosi) di seconda generazione hanno degli specifici punti Xi che sono: BL 59 (Fuyang) per lo Yang Qiao Mai, KI 8 (Jiaoxin) per lo Yin Qiao Mai, GB 35 (Yangjiao) per lo Yang Wei Mai, KI 9 (Zhubin) per lo Yin Wei Mai.14 Indicazione classica è l’utilizzo della tecnica dei ‘Quattro Cancelli’: l’inserimento degli aghi, bilateralmente, nei punti LI 4 (Hegu) e LR 3 (Taichong) ha come effetto quello di calmare l’iperattività dello Yang del Fegato e del Vento interno.15 Infine in tutte le affezioni acute che comportano accumulo immediato di Tan, cioè di Flegma, sorta di Umidità – Catarro che può occludere ed intasare il Cuore, è essenziale il ricorso a ST 40 (Fenglong): calma lo Shen, trasforma le glaires del Cuore e tranquillizza il Cuore, disperde il Vento ed il Vento – Umidità, blocca la dispnea da pienezza, rigenera i liquidi.16 L’altro fondamentale agopunto nella pratica del pronto soccorso, soprattutto quando la prognosi è riservata, o decisamente infausta, è GV 20 (Baihui): riunendo tutti i meridiani, richiamando l’energia al sincipite favorisce la ripresa della coscienza o… il suo passaggio verso il Cielo.

Sostiene Huangfu Mi: “L’intenzione è armonizzare: questa è tutta l’arte dell’Agopuntura”!17

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Medicina tradizionale cinese in oncologia Francesco Longo Med Vet, Specialista in Riproduzione Animale, Esperto in Medicina Veterinaria Tradizionale Cinese ed Agopuntura Veterinaria, Firenze

Secondo l’interpretazione medica dello I CHING, le patologie tumorali sono descritte dallo svolgimento dell’Esagramma 59 – HUAN (Dissoluzione), costituito dai due Trigrammi K’an – Acqua (Trigramma inferiore) e Sun – Vento (Trigramma superiore); la chiosa del re Wên afferma: “La dissoluzione. Il sovrano si avvicina al suo tempio.

Propizio è attraversare la grande acqua. Propizia è perseveranza”.

Espandendosi, l’energia si disperde e si dissolve: dispersione significa disorganizzazione e disordine; solo riacquistando il controllo di sé e ritornando al proprio sé profondo si recupera l’indispensabile ordine.

L’Esagramma 59 – HUAN corrisponde agli agopunti del canale dell’Intestino Crasso compresi tra LI 14 (Binao) e LI 20 (Yingxiang), segmento che interviene sull’equilibrio intestinale, ha azione su naso, gola, orecchie, bronchi, patologie spalla – nuca, tendenza alla congestione, infine permette di lavorare senza sforzo.1 Attualmente l’applicazione della Medicina Veterinaria Tradizionale Cinese (MVTC) e della Agopuntura Veterinaria (AV) in oncologia si sviluppa in due direzioni: da un lato l’approccio terapeutico diretto alla patologia tumorale, dall’altra, quella più diffusa, il trattamento delle complicanze secondarie al tumore: terapia del dolore, remissione dei sintomi e soppressione degli effetti secondari, supporto all’eventuale chemioterapia, stimolazione ed aumento delle funzioni immunocompetenti dell’organismo2.

Tali patologie erano già descritte nei testi classici, ovviamente con una terminologia alquanto generica di ‘ascesso’, ‘massa’, ‘tumefazione’.

Il Ling Shu menziona chiaramente il tumore dello stomaco e del cardias (cap. 4) e dell’utero, definito come Shia Jia (cap. 57).

Durante tutta la Dinastia Shang (XII - VI secolo a.C.) si descrivono le patologie cancerose con il termine di Liu. Huangfu Mi nel suo Zhenjiu Jiayi Jing si occupa in più punti di oncologia, descrivendo differenti tipologie di tumori, le possibili cause, consigliando l’approccio terapeutico.

Sono infatti descritti: - Ruai, ascessi del torace e della mammella (carcinomi); - Masse addominali causate da alterazioni del Ren Mai; - Malattia Piqi, caratterizzata da raccolta di pus e sangue all’esterno di stomaco ed intestino, con sintomatologia di dimagrimento, debolezza, ittero, dovuta a squilibri energetici della Milza; - Fuliang (fu = prosternarsi / liang = orizzontale), peculiare neoplasia da Freddo che secondo Wang Bing è un tumore allungato lungo il decorso del Chong Mai, secondo il Leijing è un tumore (enfiagione) duro come pietra;

- Shi Jia, tumori pelvici che si formano nell’Utero (uno dei Qi Heng Zhi Fu), in cui il Freddo attacca la cervice ostruendone il canale; questo impedisce la circolazione del Qi con conseguente accumulo di sangue malsano; la sintomatologia simula una gravidanza e comunque un’alterazione del ciclo mestruale; - Chang Xun (chang = intestino / xun = fungo), cioè escrescenze carnose dovute ad accumulo di Umidità (polipi); - Jinliu, dovuti ad accumuli di Xie Qi nei tendini che determina inizialmente perdita della flessibilità; se questa energia perversa persiste dà luogo ad un vero e proprio tumore tendineo (o tendino – muscolare); - Changju, ascesso terebrante dell’intestino, una neoplasia dovuta alla stagnazione di energia perturbata per più anni all’interno che evolve in una massa molle alla palpazione; - Xiliu, o ‘tumore antico’, formatosi per lenta condensazione di energia perversa che dà luogo ad una massa dura alla palpazione; - Guju, annodamento del Soffio in profondità che evolve in tumore; - Rouju, massa carnosa dovuta al Freddo che blocca la circolazione del Qi nel livello Yang Ming.

Sempre nella stessa opera è fortemente consigliata per il trattamento dei dolori la pianta Senecio palmatus che ha azione astringente, carminativa, tonica.

Secondo Huangfu Mi, l’agopunto impiegabile perché rilevante nella terapia dei tumori toracici è ST 11 (Qishe): disperde il Tan (Catarro – Umidità), sblocca la stasi di Xue, calma il respiro, libera la gola, tratta dispnea, tosse, pleurite e cervicalgie.3 Le patologie neoplastiche sono dovute a differenti cause, ma il comune fattore eziologico resta una evidente causa interna: l’omeostasi organica subisce un’alterazione in seguito a squilibri psico – fisiologici.4 Attualmente la patogenesi dei tumori è così differenziata: - Qing Zhi Suo Shang: le tensioni emozionali bloccano il Fegato e questo si ripercuote sulla circolazione del Qi; a questa condizione può concorrere un eccessivo sovraccarico mentale o di Umidità che si riflettono sulla Milza e sullo Stomaco: i movimenti energetici di questi due organi (la Milza spinge il puro verso l’alto; lo Stomaco spinge l’impuro verso il basso) si alterano concorrendo a determinare un blocco del Qi. - Zang Fu Gong Neng Shi Tiao: in origine vi è una disfunzione Zang / Fu (Organi Parenchimatosi / Visceri Cavi) per la quale si genera una condizione di Vuoto o una vera e propria lesione organica accompagnati da stagnazione di Calore; il Calore Tossico indebolisce la Zheng Qi che diviene incapace ad ostacolare la Xie Qi; si determina così un Vuoto di Energia Vitale, ed un accumulo di Yin perverso.

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- Yin Shi Bi Jie: è coinvolta in questo caso l’alimentazione: igiene, abitudini, qualità, quantità, irregolarità, eccessi; una inadeguata nutrizione lede Milza e Stomaco che perdono la loro capacità di trasformazione e trasporto dell’energia alimentare, con conseguente accumulo di Umidità – Calore (queste forme tumorali sono descritte tradizionalmente come “masse accompagnate da sputo”).

- Xie Du: (o Yin Du – Perturbazione o Yin Tossico), che è una evoluzione della malattia quando essa giunge all’ultimo stadio e si manifesta in forma di ascessi ed ulcerazioni.5 Nella genesi tumorale vi è sicuramente un’alterazione nella produzione e circolazione della Wei Qi che va aggravandosi in seguito alle emissioni dei prodotti catabolici (Xie Qi), allo squilibrio che si crea nel Riscaldatore Inferiore (sede di produzione della Wei Qi).6 Le neoplasie si presentano con i caratteri della diatesi, uno stato morboso intermedio tra salute e malattia conclamata, una condizione organica generale di disfunzione e ‘dis – regolazione’ delle funzioni fisiologiche.

Se l’organismo non riesce a reagire a questa situazione, o se non si attua un adeguata e precoce terapia di questo stadio, lo stato morboso ora caratterizzato solo da un’alterazione funzionale, ben percepibile dall’esame pulsologico, evolve verso la stabilizzazione e verso l’instaurarsi di una lesione organica caratteristica.7 Secondo i principi della medicina funzionale cinese, la diatesi neoplastica coinvolge il Movimento Acqua (KI – BL), con degenerazione tissutale grave, che si esprimerà, successivamente come squilibrio del livello energetico Jue Yin. Il Movimento Acqua gestisce la componente Adrenalina – Cortisolo.8 Secondo Hans Selye le stesse sostanze, indicate nella genesi dello stress, sono attive durante le fasi della cosiddetta Sindrome di Adattamento Generale: - Fase di Shock: aumentano i livelli di catecolamine nel sangue, in particolare di Adrenalina, stimolazione del sistema nervoso simpatico, con notevole aumento della reattività, ma con riduzione della resistenza (eterostasi).

- Fase di Controshock: aumentano i corticosteroidi (Cortisolo e Cortisone) che inducono un recupero dei normali livelli di funzionamento dei sistemi organici; sempre in questa fase, ma secondariamente, il CRF va a stimolare l’adenoipofisi inducendo secrezione di ACTH ed ulteriore produzione di corticosteroidi (sostanze sintossiche).

- Fase di Esaurimento: stati di stress cronico inducono squilibrio permanente nell’asse Ipotalamo – Ipofisi – Surrene, con riduzione della capacità di gestione e controllo dei sistemi organici.9 Queste tre fasi coincidono con la genesi secondo la MVTC che individua un iniziale squilibrio del Movimento Acqua che va poi a manifestarsi come depressione della radice Yang del Rene, ed infine come deficit della radice Yin del Rene.

Il coinvolgimento della Milza, organo tradizionalmente deputato a ‘mantenere la forma del corpo’, interviene a determinare la localizzazione della neoplasia secondo quello che afferma il So Wen: “Se la Milza è delicata, si è colpiti da malattie degenerative”.

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Le evidenze cliniche raccolte da Thoresen dal 1984 hanno indotto questo autore a studiare i meccanismi delle leggi che regolano i Cinque Movimenti e ad impiegare in pratica le funzioni del ciclo Ko per trattare le patologie tumorali.

A seconda della sede del tumore, si stimola l’agopunto sul meridano Yin che controlla l’organo colpito (ad esempio: tumore vescicale, agopunto del canale della Milza; tumore gastrico, agopunto del canale del Fegato; tumore polmonare, agopunto del canale del Cuore; etc).

Sembra che questa terapia sia molto efficace nel ridurre la crescita, talvolta sino alla totale scomparsa; dai reports dell’autore si evidenzia una notevole attività di questo tipo di trattamento nei tumori maligni.10 Autori classici hanno proposto terapia specifiche per le diverse forme tumorali mediante Moxibustione: - Tumori maligni dell’utero e miomi: CV 3 (Zhongji), BL 23 (Shenshu), ST 36 (Zusanli); - Tumori dello stomaco: CV 17 (Shanzhong), CV 13 (Shangwan), CV 12 (Zhongwan), BL 15 (Xinshu), BL 17 (Geshu), BL 21 (Weishu), PC 6 (Neiguan), ST 36 (Zusanli); - Tumori dell’Intestino: CV 12 (Zhongwan), CV 8 (Shenque), BL 25 (Dachangshu), ST 25 (Tianshu), ST 36 (Zusanli).

Zhao Xue Min ha elaborato una specifica tecnica di moxibustione che prevede il confezionamento di un sigaro con le seguenti erbe: Wu Gong (Scolopendra subspinipes), Ma Qian Zi (Semen Strychnotis), Wu Ling Zhi (Feces Trogopterori sue Pteromi), Xiong Huang (Realgar), Ru Xiang (Resina Olibani), Mo Yao (Resina Myrrhae), A Wei (Resina Ferulae asafoetida), San Leng (Rhizoma Sparganii), E Zhu (Rhizoma Curcumae zedoariae), Gan Cao (Radix Glycyrrhizae), Pi Xiao (Lime), Shan Yang Xue (sangue di capra), Liu Huang (Sulphur), Chuan Shan Jia (Squama Manitis pentadactylis), Ya Zao (Fructus Gleditschiae chinensis), She Xiang (Secretio Moschi moschiferi), Gan Sui (Radix Euphorbiae kansui), Ai Rong (Folium Artemisiae argyii).

Il sigaro così confezionato, va tradizionalmente lasciato per 49 giorni in un vaso di porcellana sotterrato nel terreno, quindi applicato sulla cute, è molto efficace nella terapia dei carcinomi.11 Le terapie di supporto per gli effetti secondari sono quelle che intervengono in specifico per il dolore, le difficoltà di deglutizione, l’inappetenza o l’anoressia, il vomito, la minzione frequente, l’affaticamento e lostordimento, la leucopenia (spesso effetti indotti da chemioterpia) e sono ispirate a far riprendere e supportare la circolazione del Qi, rinforzare l’energia vitale, sbloccare le stasi di Xue e nutrire il sangue, calmare la componente algica, stimolare le funzioni immunitarie, calmare lo Shen.

L’intervento terapeutico segue anche tutte le indicazioni delle patologie croniche ed ingravescenti.12 Nelle terapie di supporto va presa in considerazione la somministrazione di piante medicinali e sostanze complementari in grado di arginare tutti gli effetti della neoplasia.

Tra questi ricordiamo: - Panax ginseng: i suoi composti più attivi, i ginsenoidi (di natura steroidea) aumentano le performance fisiche, la capacità aerobica (diminuendo lattato e frequenza cardiaca), la funzione immunitaria cellulo – mediata, la circola-

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zione cerebrale, le piastrine, la concentrazione di sostanze antiossidanti ematiche, aumentano l’efficacia dei farmaci antibatterici, migliorano le funzioni encefaliche.

- Miceti: in specifico Ganoderma lucidus.

- Bioflavonoidi.

- Vitamine: A – C – D 3 – E. - Selenio.

- Rame.

- Amino acidi: Glutatione – Arginina – Glutammina.

- Melatonina.

- Inositolo esafosfato.

- Thè Verde.

- Elementi Minerali: Oro – Argento.13 Fondamentali sono le indicazioni dietetiche, volte a somministrare adeguate quantità di alimenti molto energetici, poco ingombranti, e di ottima qualità.14 15 Dal regolare funzionamento del corpo fisico e della sua energia trae giovamento anche il mentale: solo così l’individuo può vivere in una dimensione di benessere in cui regna la calma e la felicità.16

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Come organizzare l’importazione o l’esportazione di seme refrigerato da o per l’estero.

Esperienza italiana e tedesca a conferonto Giovanni Majolino Med Vet, Parma

Nel nostro paese non esiste alcuna specifica regolamentazione circa l’I.A. nella specie canina, tanto meno per l’importazione o esportazione di seme di cane per e dall’estero.

Nonostante ciò la prima I.A. con seme da me congelato e con inseminazione da me effettuata e conseguente nascita di 5 cuccioli di Cocker Spaniel Inglesi risale al 1993.

Da allora sono state presentate al vaglio dell’ENCI (Kennel Club Italiano) diverse proposte di regolamentazione dell’I.A. nella specie canina, sia da parte di strutture Universitarie come la Facoltà di Medicina Veterinaria di Pisa che dalla Sirvac (Società Italiana Veterinaria per la Riproduzione degli Animali da Compagnia), successivamente il tutto è stato elaborato dalla Commissione Tecnica dell’ENCI, ma a tutt’oggi non esistono sviluppi malgrado la cinofilia italiana abbia fatto passi da gigante e il valore zootecnico di soggetti allevati in Italia sia apprezzato in tutto il mondo!

Al momento attuale, come d’altronde da diversi anni, è possibile nel nostro Paese effettuare I.A. sia con seme refrigerato che congelato, utilizzando la normale modulistica, relativa agli accoppiamenti naturali, anche per l’iscrizione delle cucciolate ottenute mediante I.A. L’impiego del seme refrigerato offre senz’altro maggiori percentuali di successo ovvero circa l’80% di gravidanze (esperienza personale) se confrontato con il 70% di gravidanze ottenute mediante l’impiego di seme congelato (esperienza personale).

Inoltre l’utilizzo del seme refrigerato è senza dubbio più agevole, sia dal punto di vista dell’allestimento del seme, sia per quanto riguarda le modalità d’inseminazione artificiale (endo-vaginale in regione para-cervicale).

Il successo di una inseminazione artificiale con seme refrigerato viene ottenuto mediante la sincronizzazione del lavoro compiuto dal veterinario che monitorizzerà l’ovulazione della cagna da inseminare e il lavoro del collega che preleverà il seme, lo diluirà con extender e d effettuerà la spedizione.

Il monitoraggio dell’ovulazione sarà volto ad individuare il primo giorno in cui il progesterone arriva a 2 ng/ml per confermare 48 ore più tardi il giorno dell’ovulazione (giorno in cui il progesterone è compreso tra 5 e 8 ng/ml). A questo punto la frazione spermatica del seme dovrà essere prelevata, adeguatamente diluita e il tutto spedito in un pacco refrigerato a + 5°C, mediante spedizione con corriere espresso.

L’inseminazione dovrà avvenire 48 ore seguenti al giorno dell’ovulazione.

Per il prelievo del seme finalizzato all’allestimento del seme refrigerato sarà essenziale che non ci sia frazione prostatica, altrimenti sarà necessario centrifugare il campione per togliere il sovranatante. La diluizione del seme refrigerato dovrà avvenire a 37 ° C avendo cura di avere il diluitore a bagno maria a 37° così come pure il seme.

Nel frattempo sarà importante valutare una goccia di seme per poter riportare, sul certificato che accompagnerà il seme, la % di motilità degli spermatozoi, una conta del numero di spermatozoi e la percentuale di diluizione nonché la data e l’orario di allestimento del seme refrigerato. Nello stesso certificato il veterinario si farà garante del fatto che il soggetto da cui ha prelevato il seme è quello corrispondente ai documenti allegati e certifica che il soggetto in questione presenta entrambi i testicoli discesi nello scroto.

La percentuale di diluizione può variare da 1:3 a 1:6 anche 1:8 a seconda della concentrazione del seme e in funzione del volume di seme diluito in relazione alla taglia dei cani in questione.

Dopo aver diluito il seme a 37° C il seme così diluito viene tenuto a temperatura ambiente per circa 15 minuti per poi alloggiarlo all’interno della scatola di polistirolo con cui si effettuerà la spedizione.

All’interno della scatola di polistirolo sarà contenuto una tavoletta di ghiaccio sintetico, di dimensioni appropriate al volume interno della scatola di polistirolo, in maniera tale da garantire una temperatura di + 5°C per almeno 48 ore. È estremamente importante isolare la provetta contenente il seme diluito in maniera tale che non venga a contatto diretto con la tavoletta di ghiaccio.

Sarà importante mettere all’interno della scatola di polistirolo il certificato veterinario che attesti la qualità del seme al momento del prelievo ed eventualmente i documenti del cane.

Nelle 24 ore precedenti sarà necessario contattare il corriere in maniera tale da prenotare il ritiro del pacco, al momento dell’allestimento del seme refrigerato.

La consegna del pacco avverrà direttamente nella clinica del Veterinario che effettuerà l’Inseminazione Artificiale.

La spedizione del seme refrigerato funziona egregiamente tra i paesi europei e comunque tra quei paesi raggiungibili in 48 ore, potenzialmente sarà possibile importare od esportare anche in o dall’America e Canada ottimizzando i tempi di spedizione.

Solitamente per il seme refrigerato all’interno dei paesi della Comunità Europea non è necessario alcuna documen-

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tazione particolare né tantomeno nessuna autorizzazione specifica da parte del Ministero della Salute.

Per facilitare la spedizione è preferibile dichiarare come contenuto del pacco “kit ad uso veterinario”, questo perché dichiarando “seme di cane” si rientra nella categoria di “materiale biologico” che richiede particolari certificazioni.

L’impiego del seme congelato è senz’altro molto più complicato ed è mio parere che debba essere considerato in situazioni particolari quali: volontà di utilizzare un cane residente in un paese non raggiungibile, mediante spedizione celere, in 48 ore o nel caso di utilizzo di un soggetto ormai deceduto e di cui si era conservato il seme congelato.

La spedizione del seme congelato dovrà essere accompagnata da un “nulla osta” rilasciato dal Servizio Veterinario del Ministero della Salute e da un serie di esami sierologici (test per brucellosi, leptospirosi, rabbia) da effettuarsi sul cane donatore al momento del congelamento del seme. L’elenco di tali documenti dovrà essere richiesto di volta in volta dal Ministero della Salute in quanto possono essere diversi a seconda del paese da cui si vuole importare o esportare il seme e/o a seconda del periodo contingente.

La spedizione del seme congelato avviene tramite “Dry Shipper” e soltanto pochi spedizionieri accettano di trasportare del seme congelato in azoto liquido.

Differentemente al seme refrigerato, il seme congelato potrà essere spedito o importato in qualsiasi momento, in quanto potrà essere poi conservato, immerso in azoto liquido, fino al momento del suo utilizzo.

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Unitamente al seme congelato dovrà essere fornito un certificato che attesti la qualità del seme al momento del prelievo, la concentrazione di spermatozoi all’interno di ciascuna pailette, quante pailettes devono essere utilizzate per ogni singola inseminazione (cagna) e soprattutto la qualità del seme una volta scongelato.

L’organizzazione di una spedizione di seme congelato dovrebbe essere fatta considerando di poter suddividere le onerose tariffe di spedizione tra più dosi di seme di cani diversi provenienti dallo stesso Centro di Congelamento del Seme. In questo modo si ottimizzeranno i costi sia di spedizione che di noleggio del “Dry-Shipper”.

L’autonomia di uno “Dry-Shipper” può variare da pochi giorni a due settimane, nel momento che il seme raggiunge la destinazione, sarà premura di chi riceve il seme, di trasferirlo in un bidone contenente Azoto Liquido per lo stoccaggio, fino al momento dell’utilizzo.

Al momento dell’inseminazione sarà necessario scongelare il seme mediante immersione in bagnomaria termostatato seguendo le indicazioni date da chi ha congelato il seme, dopodiché si terrà il seme immerso nel bagnomaria a 37°C fino al momento dell’inseminazione endo-uterina, cercando di far passare meno tempo possibile tra lo scongelamento e la deposizione del seme in utero attraverso cateterizzazione della cervice mediante endoscopia vaginale.

Il seme congelato e scongelato avrà una sopravvivenza e quindi una capacità fecondante molto limitata nel tempo, circa 24 ore, quindi sarà essenziale che venga depositato all’interno del corpo dell’utero e circa 72 ore dopo l’ovulazione.

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Piometra e Fertilità, sono compatibili? Esperienza Tedesca e Italiana a confronto. (Esperienza Italiana) Giovanni Majolino Med Vet, Parma

Il trattamento conservativo per le patologie del diestro nella cagna ha aperto nuove frontiere per il recupero della fertilità in quelle cagne che hanno avuto tali patologie in età ancora fertile o per quelle cagne per le quali sia altamente controindicato l’intervento chirurgico di ovarioisterectomia.

L’introduzione di una recente molecola “aglepristone” nella clinica dei piccoli animali, tramite il suo meccanismo recettoriale con azione anti-progesterone, ha migliorato notevolmente i protocolli già in uso che prevedevano l’utilizzo delle sole prostaglandine.

Il protocollo concordato durante il meeting internazionale di Nizza del giugno 2005 tra i vari rappresentanti di vari paesi europei ed extraeuropei organizzato da Virbac Francia prevede: - giorno 1: AGLEPRISTONE: 10 mg/kg/sc - giorno 2: AGLEPRISTONE: 10 mg/kg/sc - giorno3-4-5-6-7: CLOPROSTENOLO: 1,5 microgrammi/kg/sc (preceduto da premeditazione con:ATROPINA SOLFATO 0,02 mg/kg/im e BROMURO DI PRIFINIUM: 0,75 mg/kg/im da somministrarsi 15 minuti prima di ogni somministrazione di Cloprostenolo) - giorno 8: AGLEPRISTONE: 10 mg/kg/sc - giorno 14: AGLEPRISTONE 10 mg/kg/sc se le condizioni dell’utero valutate mediante controllo ecografico sono di una raccolta endoluminale mantenuta.

- giorno 20: come sopra.

Il protocollo da me attuato ha subito qualche variazione rispetto alle linee guida emerse dal meeting di Nizza.

Le variazioni sono state le seguenti: - medicazione endouterina mediante cateterizzazione della cervice mediante endoscopia vaginale e deposizione in utero di preparato schiumogeno antibiotato a base di rifaximina. 3 medicazioni ripetute ogni 48-72 ore a partire dal giorno 3 della terapia.

- maggior elasticità nel protocollo prolungando anche per 15 giorni la somministrazione di CLOPROSTENOLO, al fine di ottenere un adeguato svuotamento del contenuto dell’utero. In questi casi lo schema di somministrazione dell’AGLEPRISTONE non ha subito variazioni.

Per quanto riguarda la terapia antibiotica la scelta è stata fatta tra gli antibiotici segnalati dall’antibiogramma in seguito a coltura batterica e per mycoplasmi/ureoplasmi, allestita da tampone cervicale ”camiciato” by-passando la vagina.

Tale tampone cervicale è sempre stato ripetuto all’inizio del calore successivo al trattamento, sia che la cagna venis-

se fatta accoppiare o no e trattata a seconda della positività (> di 10000 UFC/ml per le colonie batteriche e positività per mycoplasmi/ureoplasmi).

Di 22 cagne da me trattate, di cui 20 in età riproduttiva, 13 hanno partorito successivamente al trattamento; delle 7 che non hanno partorito (in età riproduttiva) 2 sono state ovaristerectomizzate per ripresa della sintomatologia al diestro del ciclo seguente al trattamento, 4 sono tuttora sottoposte a trattamento con aglepristone per tutta la durata del diestro, successivo al calore seguente al trattamento, per favorire una regressione di una iperplasia cistica endometriale residuata, evitando che una successiva stimolazione ormonale da progesterone possa peggiorare le condizioni dell’endometrio, 1 cagna non è stata accoppiata ma non ha avuto recidive dopo 4 calori successivi al trattamento così come le 2 cagne anziane trattate per evitare l’intervento chirurgico.

La mia esperienza, relativamente alla terapia conservativa per il trattamento delle patologie uterine del diestro nella cagna, è assolutamente confortante per il recupero della fertilità di pazienti in età riproduttiva. Tale trattamento può essere proposto e attuato anche per trattare cagne a rischio anestesiologico come alternativa all’ovarioisterectomia.

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Chemioterapia per il trattamento delle più comuni neoplasie dell’apparato gastroenteriche: stato dell’arte Laura Marconato Med Vet, Napoli

I tumori gastroenterici del cane e del gatto rappresentano spesso per il veterinario una sfida sia diagnostica sia terapeutica. Grazie alle tecniche diagnostiche sempre più sofisticate, fortunatamente è a volte possibile emettere diagnosi precoce ed istituire una terapia tempestiva, migliorando così la prognosi di questi pazienti.

I tumori dello stomaco interessano soprattutto i cani adulti e di sesso maschile, mentre nella specie felina è segnalata una predisposizione per la razza siamese. Rari in entrambe le specie, i tumori dello stomaco sono tendenzialmente maligni e di origine epiteliale. La causa è sconosciuta, tuttavia si ipotizzano fattori predisponenti genetici, ambientali ed infettivi.1 Nel cane, il 50-70% dei tumori gastrici è rappresentato dall’adenocarcinoma, mentre nel gatto è più comune il linfoma, che può far parte di una forma multicentrica oppure, più frequentemente, essere esclusivamente di origine alimentare ed interessare quindi solamente il tessuto linfoide associato alla mucosa gastroenterica. Tra i tumori maligni meno frequentemente diagnosticati, sono da ricordare: carcinoide gastrico, leiomiosarcoma, tumori gastroenterici stromali (GIST), mastocitoma, e tumori gastrici secondari.2 In generale, ad eccezione del linfoma, la terapia d’elezione per i tumori gastrici è chirurgica.1,3 Tuttavia, al momento della diagnosi il tumore si trova spesso ad uno stadio avanzato ed è pertanto inoperabile. La chemioterapia è indicata se il tumore non è aggredibile chirurgicamente (chemioterapia palliativa), se è metastatico (chemioterapia palliativa), oppure se il chirurgo non ha ottenuto radicalità d’escissione (chemioterapia adiuvante). Sfortunatamente, in tutti questi casi il tasso di risposta è parziale e di breve durata. La chemioterapia neoadiuvante, somministrata in previsione di un successivo intervento chirurgico, non sembra migliori la capacità di resezione e non è al momento consigliata. Nonostante non emerga chiaramente da alcun lavoro scientifico che la polichemioterapia dia un effettivo prolungamento di sopravvivenza, c’è la tendenza a voler utilizzare regimi combinati. Il farmaco più efficace per il trattamento del carcinoma gastrico sembra essere la doxorubicina, somministrata al dosaggio usuale di 30 mg/m2 per via endovenosa ogni 21 giorni per 4 -6 cicli nel cane e 1 mg/kg nel gatto. La doxorubicina viene spesso associata, nel cane, al 5-fluorouracile alla dose di 150 mg/m2 per via endovenosa.

Dal momento che i tumori gastrici sono nella maggior parte dei casi diagnosticati quando già inoperabili o metastatici, è molto importante eseguire uno screening periodico

dei soggetti che, per razza, sono considerati a rischio. Infatti, i carcinomi gastrici debuttanti possono essere aggrediti chirurgicamente con una prognosi decisamente favorevole.

I tumori intestinali sono piuttosto rari in medicina veterinaria, rappresentando il 3% di tutte le neoplasie nel cane ed il 49% nel gatto.1 Nel cane interessano prevalentemente il duodeno, il retto ed il colon, mentre nel gatto originano soprattutto dal piccolo intestino. I tumori maligni, più frequenti rispetto ai benigni, sono per lo più di origine epiteliale.

Contrariamente all’uomo, in cui sono stati identificati fattori predisponenti (tra cui regime alimentare ricco di grassi e di proteine animali e povero di fibre, variazioni geografiche e razziali), negli animali domestici l’eziologia è ignota.

Secondo la più recente classificazione WHO (2003),2 i tumori intestinali sono classificati in epiteliali (adenomi, adenocarcinomi e carcinomi), neuroendocrini (carcinoidi e adenocarcinoidi), ematopoietici e dei tessuti correlati (linfoma, plasmacitoma, mastocitoma), mesenchimali (leiomioma e leiomiosarcoma, tumori delle guaine nervose periferiche benigni e maligni, emangioma, emangiosarcoma, lipoma e liposarcoma, GIST, osteosarcoma extrascheletrico e condrosarcoma), secondari, inclassificabili, e in lesioni pseudotumorali.

L’adenocarcinoma rappresenta il più comune tumore intestinale maligno del cane, specie in cui interessa prevalentemente i soggetti anziani di 9-10 anni e di sesso maschile con predisposizione per le razze boxer, collie, pastore tedesco e dobermann. In genere nel cane l’adenocarcinoma tende a localizzarsi in sede rettale. Nella specie felina l’adenocarcinoma è secondo in ordine di frequenza dopo il linfoma intestinale ed interessa maggiormente i maschi e la razza siamese. Le sedi maggiormente interessate in questa specie sono digiuno, ileo e regione ileocecale. Al momento della diagnosi solo in una piccola percentuale di pazienti il tumore è limitato all’intestino; il più delle volte è avanzato e metastatico. Tipicamente le metastasi diffondono per continuità (circonferenziale, longitudinale o in profondità), per contiguità agli organi adiacenti o a tratti intestinali adiacenti, per via venosa, per via arteriosa e per via linfatica. L’invasione della sottomucosa, riccamente vascolarizzata, favorisce la disseminazione metastatica ai linfonodi regionali e a distanza.

La carcinomatosi è molto frequente sia nel cane (12% dei casi) sia nel gatto (29% dei casi) e deriva dalla disseminazione delle cellule neoplastiche nel peritoneo.

Dopo la diagnosi istopatologica di neoplasia intestinale maligna (istotipo e grado), è necessario stadiare accurata-

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mente il paziente per stabilire il grado di estensione neoplastica e decidere la terapia più appropriata. La stadiazione in linea generale prevede radiografie del torace ed ecografia addominale (con particolare attenzione ai linfonodi sentinella e ai siti possibili di metastasi a distanza).

Ad eccezione del linfoma, la chirurgia rappresenta la terapia d’elezione se il tumore è asportabile, e prevede la rimozione ad ampi margini della neoplasia e la linfadenectomia regionale.3,4 La chemioterapia adiuvante è indicata nel caso di neoplasie metastatiche (regionali e/o a distanza; stadio clinico III o IV), mentre è controverso l’uso in caso di tumori in II stadio clinico (linfonodi- negativi) asportati con radicalità. Se per sede anatomica o per estensione la chirurgia non fosse radicale, la chemioterapia potrebbe essere utilizzata per sterilizzare i margini, anche nei tumori in II stadio clinico. Il farmaco più efficace è la doxorubicina, utilizzata sia in monochemioterapia sia combinata ad altri agenti, in particolare a 5-fluorouracile nel cane. È segnalato l’uso di sali del platino (carboplatino nel gatto e cisplatino nel cane, quest’ultimo associato a 5-fluorouracile). La chemioterapia non sembra prolungare in modo significatico la sopravvivenza, ma dà spesso un notevole miglioramento della sintomatologia.

I GIST sono per definizione tumori KIT positivi, pertanto possono essere trattati anche con terapie a bersaglio molecolare, in modo particolare con imatinib, una piccola molecola che inibisce il dominio intracellulare del recettore tirosinchinasico, normalmente presente sulla superficie delle cellule neoplastiche. Ben documentato in medicina umana, in veterinaria l’utilizzo di terapie a bersaglio molecolare è ancora in fase embrionale di sperimentazione clinica.

Nel caso in cui l’esame citologico o istologico rivelasse un linfoma, è richiesta l’accurata stadiazione del paziente per stabilire se l’origine è alimentare o multicentrica. Gli esami da richiedere sono: esami del sangue, sierologia FIVFeLV nella specie felina, citologia dei linfonodi periferici, radiografie del torace, ecografia addominale, citologia del midollo osseo e immunofenotipizzazione. Il trattamento è medico e prevede regimi di polichemioterapia. La chirurgia in questo caso è indicata se la massa neoplastica ostruisce il transito oppure in caso di perforazione.

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Di grande interesse è l’utilizzo di farmaci antagonisti della cicloossigenasi-2 (COX-2). Alcuni tumori intestinali del cane, infatti, tra cui i polipi colo-rettali, sovra-esprimono COX-2 nelle fasi precoci della malattia, probabilmente a seguito del consumo regolare di diete ad elevato contenuto lipidico, che possono modificare i livelli tessutali dell’acido arachidonico, substrato di COX-2. Le prostaglandine così prodotte favorirebbero la cancerogenesi. Da questa osservazione si evince che COX-2 può diventare bersaglio di nuove strategie terapeutiche.

Accanto alle terapie mirate a contrastare direttamente il tumore (essenzialmente chirurgia e chemioterapia), si ricorda l’importanza delle terapie di supporto, volte a contrastare gli effetti indiretti del tumore, come ad esempio la cachessia paraneoplastica. In tutti i pazienti con neoplasie del tratto gastroenterico è pertanto fondamentale garantire il supporto nutrizionale, eventualmente ricorrendo alla nutrizione enterale o parenterale.

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Indirizzo per la corrispondenza: Laura Marconato Clinica Veterinaria L’Arca Vico Cacciottoli 46/47, 80129 Napoli Tel/fax: 081-5640852 - lauramarconato@yahoo.it

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Neoplasie cutanee di origine linfocitaria (linfoma, plasmacitoma) Laura Marconato Med Vet, Napoli

I tumori rotondocellulari che possono interessare la cute includono mastocitoma, linfoma cutaneo, tumore venereo trasmissibile, plasmacitoma e istiocitoma. Di questi, quelli che hanno origine linfocitaria sono linfoma e plasmacitoma.

Il linfoma cutaneo è una neoplasia poco comune nel cane e nel gatto, rappresentando il 3-8% di tutti i tumori cutanei; esso può rappresentare una forma primitiva oppure far parte della forma multicentrica. Si riconoscono una forma epiteliotropa ed una forma non epiteliotropa.1,2 Il linfoma cutaneo epiteliotropo (ELSA) descrive uno spettro di malattie cutanee che comprendono micosi fungoide (MF), sindrome di Sézary (forma leucemica disseminata) e reticulosi pagetoide. L’epiteliotropismo è presente in tutti gli stadi di malattia e si riferisce all’affinità che i linfociti maligni dimostrano nei confronti delle strutture epiteliali, in modo particolare epidermide e follicoli piliferi. Nel cane ELSA ha immunofenotipo T (CD3+CD8+).

La MF rappresenta una forma di ELSA non leucemico a decorso cronico e progressivo, caratterizzato da diverse manifestazioni cliniche: eritroderma esfoliativo pruriginoso, eritema, depigmentazione ed ulcerazione mucocutanea, placche e noduli cutanei multipli con tendenza all’ulcerazione, lesioni infiltrative ed ulcerative localizzate esclusivamente nel cavo orale. La diagnosi conclusiva è istopatologica; al microscopio si osserva un infiltrato neoplastico che interessa in maniera massiva soprattutto il derma, ma è sempre possibile riscontrare linfociti maligni infiltranti l’epidermide ed i suoi annessi, formando i caratteristici microascessi di Pautrier, microaggregati intraepidermici. Ai fini terapeutici e prognostici, è di fondamentale importanza la stadiazione completa dei pazienti che include: esame emocromocitometrico, ematochimica, citologia o istopatologia linfonodale, radiografie del torace, ecografia addominale e valutazione citologica del midollo osseo. Su lesioni superficiali e iniziali si può intervenire con una terapia topica (chirurgia, radioterapia, terapia fotodinamica, applicazione locale di alcuni farmaci), mentre per le lesioni diffuse o più avanzate è in genere consigliabile utilizzare farmaci per via sistemica. La terapia medica topica è ampiamente utilizzata in medicina umana e trova riscontro pratico anche nei cani e nei gatti che presentano lesioni superficiali (stadio di placca). Tra i farmaci più ampiamente utilizzati si includono: corticosteroidi topici (idrocortisone o triamcinolone) sotto forma di shampoo, lozioni o spray, anche associati a lidocaina, mecloretamina, carmustina, imiquimod e retinoidi. In merito invece alla terapia medica sistemica, è possibile somministrare retinoidi, ciclosporine, interferone, corticosteroidi e chemioterapici,

questi ultimi utilizzati in mono- o polichemioterapia. Attualmente, il chemioterapico considerato più efficace è la lomustina in monochemioterapia. Secondo gli studi più recenti, la lomustina somministrata alla dose di 50-70 mg/m2 per via orale ogni tre settimane dà remissione completa nel 70-80% dei cani trattati per 100 giorni circa.3,4 La terapia di sostegno è altrettanto importante, perché migliora spesso la qualità di vita dei pazienti. In caso di prurito (spesso intenso), è consigliabile utilizzare shampoo antisettici ed emollienti a base di clorexidina (3%) e applicare topicamente creme a base di idrocortisone, mentre nei casi più gravi si possono somministrare antistaminici per via orale. Inoltre, dal momento che il 70% della sintomatologia è dato dalle piodermiti secondarie, è importante prescrivere un antibiotico fino al miglioramento clinico delle lesioni. Anche la dieta riveste un ruolo importante ed è necessario che sia ricca di acidi grassi omega-3, acido linoleico sotto forma di olio di cartamo (3 ml/kg per via orale per 3 giorni consecutivi a settimana) o di altri acidi grassi polinsaturi. I cani che al momento della diagnosi hanno lesioni disseminate vivono mediamente 3-6 mesi, nonostante una buona risposta iniziale alla terapia. In generale, la maggior parte dei cani muore o viene sottoposta ad eutanasia nell’arco di 12 mesi.

La sindrome di Sézary è molto rara e rappresenta la fase leucemica della MF. Essa è caratterizzata da eritroderma esfoliativo, prurito, linfoadenomegalia generalizzata e presenza di cellule di Sézary sia nell’infiltrato cutaneo sia nel sangue.

La reticulosi pagetoide è una forma benigna a decorso cronico in cui, nelle fasi iniziali della malattia, l’infiltrato neoplastico è interamente confinato all’epidermide ed ai follicoli.

Il linfoma cutaneo non epiteliotropo interessa il derma ed il sottocute senza coinvolgimento epidermico ed è la forma di più frequente riscontro nella specie felina. Nel cane clinicamente si riscontrano noduli dermici o sottocutanei, duri, a volte alopecici, di colore rosso-porpora, con aspetti serpiginosi o arciformi. Poco frequente nel cane, l’eritroderma esfoliativo è invece comune nel gatto e si accompagna ad intenso prurito. L’immunofenotipo è frequentemente T. Dopo stadiazione (che comprende esame emocromocitometrico, ematochimica, sierologia per FeLV nella specie felina, radiografia del torace, ecografia addominale, citologia dei linfonodi periferici, citologia del midollo osseo), è possibile stabilire le opzioni terapeutiche più opportune, che prevedono nella maggior parte dei casi un approccio chemioterapico. Sfortunatamente la risposta alla chemioterapia è nella

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maggior parte dei casi deludente, con risposte di breve durata. La prognosi è infausta.

I tumori delle plasmacellule, rari negli animali, sono neoplasie monoclonali caratterizzate da un precursore comune appartenente alla linea linfocitaria B che va incontro a trasformazione maligna. Rientrano in questo gruppo il mieloma multiplo, la macroglobulinemia di Waldenström, il plasmacitoma solitario e la leucemia plasmacellulare.

Il plasmacitoma è un tumore solitario che può localizzarsi a livello osseo (plasmacitoma solitario dell’osso) o a livello extramidollare (sede extrascheletrica: plasmacitoma extramidollare cutaneo e plasmacitoma extramidollare extracutaneo).

Il plasmacitoma cutaneo solitamente non è associato né a sindromi paraneoplastiche né ad un’anormale produzione di paraproteine. Si tratta di un tumore relativamente frequente nel cane, ma raro nel gatto. Tendenzialmente il plasmacitoma solitario cutaneo ha un comportamento biologico benigno, a differenza di quelli che insorgono in sedi diverse dalla cute, e sembra che interessi maggiormente le aree sottoposte a stimolazioni antigeniche croniche da parte del sistema immunitario. I siti cutanei maggiormente interessati sono, infatti, dita o cuscinetti digitali, padiglioni auricolari, regione perianale, labiale e giunzioni mucocutanee. Clinicamente si osserva un nodulo solitario rosato, alopecico, leggermente rilevato e di varie dimensioni, talvolta ulcerato; le lesioni multiple sono di più raro riscontro (10-20% dei casi).

La citologia della lesione mostra una popolazione di cellule tonde con nucleo eccentrico e cromatina coartata, ampio citoplasma intensamente basofilo (per l’RNA che produce le paraproteine) con area acromatica perinucleare (corrispondente all’apparato del Golgi). È inoltre piuttosto frequente il riscontro di anisocitosi, anisocariosi, aumentato rapporto nucleo:citoplasma, binucleazione e figure mitotiche. Occasionalmente le plasmacellule appaiono multinucleate ed assumono un aspetto “a faccia di insetto”. I campioni istologici mostrano un infiltrato generalmente dermico senza coinvolgimento epidermico. Nei casi indifferenziati è utile

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l’immunoistochimica; il plasmacitoma immunoesprime vimentina, CD79a (80% dei casi), inoltre è quasi sempre possibile evidenziare le immunoglobuline citoplasmatiche.5 Ai fini prognostici e terapeutici, è necessario stadiare accuratamente il paziente per escludere un coinvolgimento sistemico. A questo proposito sono indicati: emocromocitometrico, ematochimica, elettroforesi delle proteine sieriche, esame delle urine e valutazione della proteinuria, citologia del linfonodo satellite, radiografia toracica, ecografia addominale e citologia del midollo osseo.

La chirurgia rappresenta la terapia d’elezione; tuttavia, in caso di escissione non completa, la recidiva è piuttosto frequente. La chemioterapia non è indicata per le forma cutanee solitarie. La prognosi è eccellente se si ottiene radicalità di escissione.

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Indirizzo per la corrispondenza: Laura Marconato Clinica Veterinaria L’Arca Vico Cacciottoli 46/47, 80129 Napoli tel/fax: 081-5640852 - lauramarconato@yahoo.it

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Il paziente traumatizzato: cosa è urgente?

Filippo Maria Martini Med Vet, Parma

I traumi rappresentano una delle entità nosologiche di maggiore rilevanza clinica e prognostica che giungono all’attenzione del medico veterinario. Nel paziente traumatizzato in condizioni critiche, l’approccio coordinato multidisciplinare è essenziale per ridurre i tempi e ottimizzare la condotta terapeutica.

Per trauma si intende l’insieme di lesioni che conseguono ad insulti di tipo meccanico, quali urti e compressioni violente. Le lesioni traumatiche possono verificarsi con meccanismo diretto, dove la lesione si determina in corrispondenza del punto di impatto, oppure indiretto quando la lesione si realizza lontano dal punto di impatto (es. contraccolpo). Per inquadrare un paziente traumatizzato, è necessario prendere in considerazione il meccanismo lesivo, la cinetica, la forza d’impatto, le dimensioni del paziente, e se il traumatismo è limitato ad un area del corpo o generalizzato. Ogni paziente traumatizzato deve essere considerato, fino a che non è provato il contrario, un paziente politraumatizzato con potenziali lesioni critiche per la sopravvivenza. Può sembrare scontato ma è lecito definire il paziente politraumatizzato come il soggetto con due o più lesioni traumatiche gravi associate a deficit di circolo, respiratorio e/o di coscienza.

Schematicamente la mortalità per patologia traumatica presenta 3 picchi di incidenza: • decessi immediati: si verificano nella prima ora di evoluzione; le cause principali sono di tipo neurologico (trauma cranico e midollare) ed emorragico (lesioni cardiache e dei grossi vasi) • decessi precoci: si osservano nei primi giorni di evoluzione per edema cerebrale, emorragie ed ipossia (emopneumotorace con contusione polmonare in particolare) • decessi tardivi: si verificano dopo la prima settimana principalmente a causa di problemi settici e di insufficienza multiorgano In medicina veterinaria poco è possibile per ridurre morbilità e mortalità post-traumatiche legate ai cosiddetti decessi immediati in quanto questi risultano influenzati essenzialmente da due fattori, quali la qualità delle cure prestate direttamente sul luogo dell’incidente ed il tempo intercorso tra l’evento e le cure definitive in un centro idoneo; aspetti essenzialmente fuori dal controllo del medico veterinario.

Tuttavia molto è possibile per ridurre morbilità e mortalità post-traumatiche legate ai decessi precoci e tardivi, ed il nostro operato deve essere attento e volto in tale direzione.

Concetti di fondamentale importanza nell’emergenza traumatologica, sono quelli di “Golden Hour”, ovvero inquadramento e trattamento del paziente nella prima ora dall’evento traumatico, e di “10 minuti di Platino” ovvero quei minuti indispensabili per inquadrare il paziente ed met-

tere in atto azioni “Lifesaving” (salvavita) durante il primo approccio al paziente. Per meglio comprendere questo concetto di precocità di inquadramento e trattamento del paziente traumatizzato, vediamo in quale percentuale e in che momento i soggetti vittime di traumi muoiono. La distribuzione della mortalità è trimodale: circa 50% muoiono nei primi secondi o minuti dopo l’evento traumatico, circa 30% muoiono nelle prime ore dall’evento traumatico, circa 20% muoiono dopo giorni o settimane dall’evento traumatico.

Appare chiaro che non potendo professionalmente agire su quel primo 50%, è altresì importante rivolgersi nel modo più appropriato a quella seconda metà di soggetti che possono sopravvivere grazie al nostro operato.

Le metodiche di intervento e trattamento del paziente traumatizzato devono permettere di raggiungere obbiettivi fondamentali quali: • La sopravvivenza del paziente attraverso il pronto riconoscimento ed il trattamento immediato di condizioni che minacciano le funzioni vitali • Il riconoscimento e la stabilizzazione delle condizioni generali dei traumatizzati con conseguente riduzione della gravità delle lesioni e limitazione dei danni • Il mantenimento e la stabilizzazione delle condizioni generali La valutazione e la classificazione del grado di urgenza di un animale traumatizzato deve essere effettuata immediatamente alla presentazione con un esame rapido o triage delle funzioni vitali, stabilendo le cure prioritarie e l’ordine con le quali queste devono essere effettuate. L’aspetto principale è quello ricognitivo, ovvero di controllo primario del paziente al fine di approntare le terapie rianimatorie più idonee. La valutazione primaria consente di classificare in tempi brevi (2-3 minuti) il paziente politraumatizzato da un punto di vista emodinamico, respiratorio e neurologico, esprimere un giudizio di instabilità, evidenziare gli esami diagnostici da eseguire immediatamente e la successiva strategia terapeutica.

La sequenza di Valutazione Primaria da eseguire in un paziente traumatizzato segue i principi dell’A–B-C della rianimazione dove le lettere stanno per: A: Airway (Vie aeree) B: Breathing (Respiro) C: Circulation (Circolo) La valutazione dello stato di coscienza del paziente traumatizzato è la prima procedura da eseguire ancor prima della valutazione A-B-C. Lo stato di coscienza può essere valutato con il metodo Dicotomico, il quale prende in considerazione solo due parametri ovvero: paziente Cosciente, o paziente Incosciente.

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Il passaggio successivo è: Valutazione di A: Airway Indipendentemente dallo stato di coscienza del paziente, è prioritario rilevare la presenza di segni o lesioni che possono compromettere gravemente la pervietà delle vie aeree; la pervietà delle vie aeree è sempre priorità assoluta, in quanto se le vie aeree non sono pervie, l’assenza di respiro determina uno stato di ipossia e questo può causare la morte del soggetto in brevissimo tempo.

Valutazione di B: Breathing La pervietà delle vie aeree, non assicura di per se un’adeguatezza della ventilazione. È necessario al fine avere un’adeguata ventilazione, una buona espansione della gabbia toracica, un buon scambio dei gas a livello polmonare, una buona superficie di scambio polmonare. Indipendentemente dallo stato di coscienza, è prioritario rilevare la presenza dei seguenti segni e sintomi che possono compromettere gravemente l’attività respiratoria: tachipnea, presenza di evidenti deformazioni della gabbia toracica, presenza di vaste ferite o ferite penetranti della gabbia toracica, presenza di enfisema sottocutaneo.

Valutazione di C: (Circulation) Indipendentemente dallo stato di coscienza è prioritario rilevare la presenza dei segni e sintomi che possono compromettere gravemente l’attività circolatoria; il politraumatizzato è spesso in stato di shock e nel 90-95% dei casi si tratta di shock emorragici, è fondamentale quindi il blocco immediato di foci emorragiche evidenti oltre al reintegro volemico.

RICORDARSI: 1. Mai invertire l’ordine di valutazione A-B-C. 2. Riconoscere, mediante valutazione il problema ad ogni punto e trattarlo prima di passare al punto successivo.

3. Se la situazione peggiora durante la valutazione tornare sempre al punto A dell’A-B-C. 4. L’A-B-C deve essere sempre concluso e le funzioni vitali stabilizzate, prima di passare all’esecuzione di altre manovre.

Constatata una o piu` alterazioni dei parametri, bisogna procedere alla stabilizzazione del paziente prima di passare allo step successivo e procedere alla rianimazione se necessario. Una volta ottenuta la stabilizzazione clinica del paziente si passa ad una rapida Valutazione Secondaria. In questa fase è necessario valutare con più accuratezza segni clinici che possono essere associati a patologie gravi, rapidamente evolutive, così da poter decidere una condotta terapeutica immediata o differibile. I traumi osteo-articolari non rappresentano delle reali emergenze e quindi sono affrontati al termine dell’esame clinico secondario e sempre dopo la completa stabilizzazione dell’animale. Il paziente acuto dopo la prima, rapida visita deve essere sottoposto quindi ad un esame obiettivo generale secondo lo schema A Crash plan che si esegue iniziando dal sistema respiratorio (A): fratture, pneumotorace, emotorace, ernia diaframmati-

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ca, insulti polmonari, contusioni e lacerazioni, traumi del mediastino; sistema cardiovascolare (C): insulti cardiaci; respirazione (R): frequenza e qualità; addome (A): emorragie, integrità della parete; colonna vertebrale (S): stato del rachide, deambulazione, dolore; testa (H): motilità, naso, occhi, cranio, mandibola, denti, orecchie; pelvi (P): bacino, tuberosità ischiatica, anca, retto, genitali; arti (L): deambulazione, dolore, tono, riflessi, articolazioni, integrità cute; arterie e vene (A): polsi periferici, ectasie giugulari; sistema nervoso (N): coscienza, riflessi, esame nervi cranici, integrità del midollo spinale.

L’ultimo step consiste nella valutazione dell’apparato locomotore, e della visita ortopedica, dove procederemo alla localizzazione della lesione (osso, articolazione, muscolo) con la palpazione dei tessuti molli e duri ed all’esecuzione di esami complementari (radiografie, ecografie...). Le radiografie eseguite in diverse proiezioni permettono di confermare la diagnosi, di analizzare le lesioni e apprezzarne il livello di gravità. Diviene essenziale in questa fase il ricorso a procedure di stabilizzazione di fratture tramite bendaggio protettivo (immobilizzando l’articolazione prossimale e distale al segmento osseo fratturato), allo scopo di ridurre il movimento dei monconi di frattura, così da ridurre il danno locale, il dolore, la perdita emorragica. Ciò è essenziale per prevenire lesioni secondarie a carico di vasi e nervi ad opera di monconi ossei. Altresì è necessario evitare danni aggiuntivi manipolando con molta attenzione i capi ossei così da evitare lacerazioni cutanee con la possibilità di esporre fratture.

Nel trattamento di traumatizzati con lesioni scheletriche non devono essere disattesi i seguenti due principi generali: ogni manovra deve essere eseguita con cautela per evitare movimenti di frammenti ossei nel sito della frattura, non deve essere tentata nessuna manovra di riduzione della frattura.

Nei casi di fratture esposte ab inizio, è necessario ricorrere ad abbondante lavaggio e all’utilizzo di garze sterili per ricoprire la sede della lesione. Trattamenti d’urgenza delle lesioni osteo-articolari aperte consistono nella tricotomia, lavaggio della ferita, bendaggio protettivo e copertura antibiotica eseguita per via endovenosa ad ampio spettro. Il principio fondamentale è quello di minimizzare il rischio di infezione.

Solo al termine di questo articolato approccio al paziente traumatizzato è il momento di occuparsi in modo più approfondito della gestione specifica della frattura considerando le necessità terapeutiche siano esse conservative o chirurgiche; ma è solo grazie ad una corretta gestione dell’emergenza ed all’esecuzione di appropriate terapie d’urgenza che il paziente politraumatizzato può passare alla fase terapeutica successiva con tranquillità e successo.

Indirizzo per la corrispondenza: Filippo Maria Martini Università degli Studi di Parma, Facoltà di Medicina Veterinaria, Dipartimento di Salute Animale, Sezione di Clinica Chirurgica e Medicina d’Urgenza

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Come gestire il periodo post-operatorio/ Interpretazione del follow-up: il mio paziente sta guarendo?

Filippo Maria Martini Med Vet, Parma

Per guarigione si intende il ripristino dell’integrità originaria, inteso dal chirurgo come recupero della rigidità della struttura ossea. Un presupposto fondamentale per la guarigione consiste in un’adeguata capacità di reazione biologica, strettamente dipendente dalle condizioni biomeccaniche che controllano l’attività cellulare con l’ausilio di mediatori di natura chimica o elettrica. La guarigione ossea può evolvere in diversi modi; infatti, è stato ampiamente documentato che l’instabilità provoca inizialmente il riassorbimento dell’estremità dei monconi ossei fratturati e successivamente la formazione di callo osseo indiretto mediante tessuti molli di riparazione (guarigione per seconda intenzione). Invece, in condizioni di contatto stabile e duraturo, l’osso guarisce in assenza o con una minima formazione di callo osseo, senza riassorbimento apicale e quindi con la formazione di u n callo osseo diretto (guarigione per prima intenzione). Il processo di guarigione, indipendentemente dal tipo di frattura, dalla tipologia di guarigione e dalla tecnica di osteosintesi utilizzata, è influenzato anche dalla gestione del paziente nel periodo postoperatorio. Infatti, il trattamento postoperatorio e la guida del paziente devono mirare all’ottenimento di un equilibrio, che peraltro è precario, tra l’evitare la malattia da frattura, in particolare l’osteoporosi da disuso, realizzando un precoce impegno funzionale per mezzo del movimento e del carico parziale, e il rischio di mettere a repentaglio l’osteosintesi con un’attività troppo intensa. In linea di principio, il chirurgo che ha eseguito l’osteosintesi è nella posizione migliore per valutare l’andamento del processo di guarigione e per dare indicazioni riguardo la condotta postoperatoria, il carico, i controlli radiografici, etc. La rapidità evolutiva del processo riparativo dipende da alcuni fattori non modificabili dal chirurgo (età del soggetto, tipo di frattura e condizione dei tessuti molli) e da alcuni elementi sfavorevoli alla riparazione della frattura che però sono controllabili (riduzione insufficiente, immobilizzazione inadeguata, eccessivo traumatismo o mancanza di asepsi durante l’intervento chirurgico). Quando una frattura viene trattata in modo ottimale, a parità delle altre condizioni, l’età del paziente è il fattore che più influenza il processo di consolidamento. Con il termine “guarigione clinica” si indica il momento del processo di riparazione di una frattura in cui la formazione del callo ha raggiunto un grado di robustezza tale da consentire la rimozione dell’apparato di fissazione. È difficile fornire indicazioni assolute per stabilire se una frattura sta guarendo correttamente. Indipendentemente dalla tipologia di trattamento utilizzato, la valutazione dell’evolu-

zione del processo di consolidamento di una frattura si basa sull’andamento del quadro clinico e sull’esame radiografico (metodo accessorio di valutazione più comunemente utilizzato in ortopedia veterinaria). È fondamentale stabilire una cadenza cronologica regolare dei controlli clinici e radiografici del paziente trattato (30, 60, 90 giorni ed eventualmente anche a 15 giorni nei soggetti in accrescimento o in caso di sospetto di complicazioni settiche). Un primo esame radiografico deve essere eseguito al termine della chirurgia al fine di valutare la qualità della riduzione e la posizione degli impianti; questo esame costituisce il riferimento per la valutazione dei radiogrammi successivi, di conseguenza nei controlli seguenti, è fondamentale ripetere le medesime proiezioni radiografiche con gli stessi parametri di esposizione.

La formula mnemonica delle quattro A si rivela utile nella valutazione di tali immagini radiografiche: 1. ALLINEAMENTO. Valutazione del ripristino dell’allineamento del raggio osseo, in relazione alle dislocazioni angolari e di torsione (fattori fondamentali per il recupero lungo termine di una funzionalità normale).

2. APPOSIZIONE. Valutazione del grado di apposizione in relazione al tipo di fissazione utilizzata.

3. APPARATO. Il dispositivo di fissazione funziona come previsto ed è quindi in grado di mantenere la stabilità della frattura fino alla guarigione? Esistono segni indicanti il cedimento impellente dell’impianto, quali incurvamenti o allentamenti delle viti?

4. ATTIVITÀ. Si tratta dell’attività biologica dell’osso in risposta alla fissazione utilizzata. Per valutare questo parametro occorre conoscere l’età dell’animale, il tempo trascorso dalla stabilizzazione della frattura e il livello di utilizzo funzionale dell’arto. Inoltre, è utile considerare elementi quali preesistenza di infezioni, ferite o altre lesioni devascolarizzanti. È necessario valutare il tipo e l’estensione del callo osseo ed evidenziare eventuali complicanze.

La valutazione funzionale solitamente precede quella radiografica; la difficoltà nella valutazione di quest’ultima è correlata alla tecnica di osteosintesi utilizzata. Le fratture trattate mediante applicazione di placca e viti sono difficilmente valutabili in quanto può essere difficile o impossibile identificare la linea di frattura dopo la sintesi e il processo di guarigione avviene mediante la formazione di un callo molto limitato o non visibile. Al contrario, il focolaio di una frattura trattata mediante fissazione esterna permane piuttosto visibile e la maggiore quantità di callo prodotto ne facilita la valutazione.

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La fissazione con placca e/o viti solitamente genera una compressione dei frammenti ossei e una combinazione di guarigione per seconda e per prima intenzione lungo le diverse zone del focolaio di frattura. Le sottili linee trasparenti corrispondenti alla linea di frattura rimangono relativamente immutate per 1 o 2 settimane e possono addirittura apparire più evidenti dopo questo periodo; questo apparente aspetto inerte dell’osso è dovuto ad una iniziale mancanza di apporto ematico. Successivamente, con il ristabilirsi della vascolarizzazione e con la combinazione dell’attività osteoblastica e osteoclastica, si può osservare la rimozione di parte della corticale ossea in prossimità dei monconi di frattura, tanto da mostrare un transitorio apparente lieve ampliamento del difetto osseo. Questo diviene gradualmente meno netto grazie alla neoproduzione di tessuto osseo e dopo un periodo variabile da 8 a 12 settimane la linea di frattura è colmata. Il rimodellamento della corticale porta alla scomparsa delle linee di frattura nell’arco di alcuni mesi. Nelle fratture trattate correttamente secondo tale metodo non dovrebbe osservarsi la formazione del callo riparativo periostale. In realtà una modesta reazione ossea periostale si instaura in conseguenza delle inevitabili manipolazioni necessarie per la riduzione della frattura e dello scollamento del periostio dalla corticale secondario al trauma, più che per la necessità dell’organismo di creare un ponte periostale. Una reazione eccessiva deve essere interpretata come una complicanza della guarigione. La guarigione per seconda intenzione si verifica ove manchino i noti presupposti anatomico-funzionali per la guarigione per prima intenzione. In questo caso il callo ha inizialmente un aspetto denso e amorfo, riempie il difetto osseo e può anche proiettarsi leggermente nella regione midollare sottoforma di osso endostale neoformato, fino a che non viene rimodellato nei mesi successivi per assumere l’aspetto di osso corticale normale. La stabilizzazione mediante chiodi endomidollari e cerchiaggi metallici o mediante fissatore esterno sono caratterizzate solitamente da una riduzione parziale e da una lieve instabilità che si esplica in un certo grado di movimento dei monconi. Le modificazioni del quadro radiografico dipendono quindi dal grado di stabilità della frattura e dalla dimensione di eventuali difetti ossei. È prevedibile la formazione di un callo riparativo, sia di tipo periostale che endostale, ma poiché il posizionamento di un chiodo endomidollare può danneggiare la vascolarizzazione endostale, è più probabile la formazione di un callo periostale. Quando la guarigione procede normalmente, la produzione di callo risulta limitata alla zona di frattura e al difetto osseo; dopo poche settimane inizia il rimodellamento e il callo assume un profilo più levigato. Un callo abbondante, esteso ben oltre il focolaio di frattura, ma che non colma lo spazio tra i monconi e presenta una superficie esterna irregolare è indice di un callo irritativo secondario ad infezione o di eccessivo movimento dei monconi (condizioni molto spesso presenti in associazione). La reazione secondaria ad infezione tende ad essere più estesa e ad avere un aspetto maggiormente reattivo rispetto a quella dovuta ad instabilità, che invece risulta limitata alle estremità dei monconi.

I fissatori esterni vengono spesso utilizzati nel trattamento di fratture esposte o gravemente comminute; in questi casi

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il trauma a carico dei tessuti molli può essere molto esteso, la riduzione può risultare incompleta o impossibile da ottenere e questo influenza il tipo di guarigione riscontrata. La formazione del callo è essenziale per la guarigione di questo tipo di fratture ed è una combinazione di callo periostale, endostale ed interframmentario. Un aspetto irregolare del callo può essere dovuto a perdita di sostanza ossea o danno periostale. A livello dell’interfaccia osso/impianto normalmente si osserva una modesta reazione ostreoproduttiva periostale ed endostale, soprattutto a carico della corticale più vicina alla barra di connessione. Un piccolo alone di lisi si osserva spesso a livello dei chiodi, ma generalmente esso si estende a tutto lo spessore della corticale solo se questi si stanno allentando a causa del movimento eccessivo. Raramente si osservano sequestri di forma anulare a livello dell’impianto e, se presenti, sono anch’essi segni di allentamento o necrosi termica. La presenza dei chiodi è normalmente associata ad un certo grado di tumefazione dei tessuti molli, che persiste fino alla rimozione dell’impianto.

Una volta realizzata l’unione tra i monconi, il callo viene rapidamente rimodellato, residuando solamente una lieve deviazione del profilo dell’osso ed una cicatrice densa e sclerotica che può persistere per anni.

Se necessario, i mezzi di sintesi vengono rimossi all’ottenimento della guarigione completa della frattura. I tempi consigliati, riportati in bibliografia, per la rimozione di impianti (placche e viti) considerano come parametro primario di riferimento l’età del paziente. Il periodo che deve intercorrere tra l’osteosintesi e la rimozione dell’impianto è: di un mese, 2-3 mesi, 3-5 mesi e 5-14 mesi in pazienti aventi rispettivamente un’età minore di 3mesi, tra 3 e 6 mesi, tra 6 e 12 mesi e superiore a 12 mesi. Le indicazioni per la rimozione degli impianti sono le seguenti: 1. perdita di funzione; 2. funzionamento della placca come conduttore termico (causa di zoppia temporanea); 3. protezione da stress; 4. irritazione; 5. infezione.

6. paziente in accrescimento.

Inoltre è consigliabile lasciare in sede tutte le placche applicate sulla pelvi tranne quando indicazioni specifiche ne richiedano la rimozione. È opportuno ricordare che i difetti ossei che residuano dalla rimozione degli impianti sono sedi di concentrazione di stress biomeccanici e sono perciò predisposti a frattura.

Di conseguenza, soprattutto in seguito alla rimozione di placche, è consigliabile limitare l’attività fisica del paziente ed eventualmente applicare un supporto esterno.

L’esecuzione di accurati esami clinici e radiografici nel decorso postoperatorio non ha solo lo scopo di controllare lo stato del processo di consolidamento e individuare il momento idoneo alla rimozione dell’apparato (se necessario), ma anche quello di stabilire la necessità di eventuali ulteriori interventi in caso di complicanze. Le patologie del consolidamento osseo sono essenzialmente rappresentate da osteomieliti, cedimento degli impianti, ritardi di consolidamento e pseudoartrosi. L’identificazione radiografica precoce di tali patologie è di notevole importanza nella gestione di un paziente fratturato ed è sovente anticipata dalle alterazio-

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ni del quadro clinico. La presenza di un problema viene sospettata quando il processo riparativo osservato non avviene secondo i tempi e i modi dettati dal tipo di trattamento scelto inizialmente. A dispetto della sua importanza, l’osteomielite acuta presenta alterazioni radiografiche poco evidenti; nei primi giorni i soli segni evidenziabili possono essere la tumefazione dei tessuti molli ed eventualmente la presenza di raccolte gassose. Successivamente si osserva una modesta reazione periostale a palizzata, che nell’arco di 2-3 settimane può estendersi lungo gran parte della corticale dell’osso. Se l’osteomielite cronicizza le conseguenze saranno rappresentate dall’estensione della reazione periostale, dalla persistenza della tumefazione dei tessuti molli e dallo sviluppo dei sequestri ossei. Il ritardo di consolidamento non presenta segni radiografici caratteristici e si verifica quando l’evoluzione del processo riparativo avviene in un tempo maggiore rispetto a quello atteso. La pseudoartrosi è caratterizzata dal punto radiografico dalla mancata unione dei monconi di frattura, che rimangono separati da una linea radio-

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trasparente; essa rappresenta un’alterazione patologica che richiede un trattamento specifico. Si possono osservare diversi tipi di pseudoartrosi: con atrofia dei monconi ossei, con minima formazione di callo o con callo ipertrofico, o in alcuni casi con segni di osteomielite.

Pur non essendo oggetto specifico di questa relazione appare fondamentale osservare che la guarigione di una frattura intesa come recupero funzionale ed anatomico è influenzata in modo importante dai trattamenti fisioterapici che oggi sempre più rappresentano un insostituibile aiuto per l’ortopedico.

Indirizzo per la corrispondenza: Filippo Maria Martini Università degli Studi di Parma, Facoltà di Medicina Veterinaria, Dipartimento di Salute Animale, Sezione di Clinica Chirurgica e Medicina d’Urgenza

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I tumori delle ghiandole circumanali e dei sacchi anali.

Simili ma differenti Emanuela Morello Med Vet, PhD, Grugliasco (To)

La regione anale e perianale è caratterizzata dalla presenza di numerose strutture ghiandolari che possono subire una trasformazione neoplastica.

Il canale anale rappresenta la porzione terminale del canale alimentare. Si estende per circa 1 cm di lunghezza tra il retto e l’ano. Lo strato mucoso del canale è suddiviso in tre segmenti, cutaneo, intermedio e colonnare. La zona cutanea, più caudale, viene ulteriormente suddivisa in due parti, interna ed esterna. L’ano, l’apertura terminale del tratto alimentare, viene idealmente collocato su di un piano che separa tra loro le suddette due parti. Quella interna misura circa 4 mm e presenta una superficie umida. A questo livello si aprono gli sbocchi dei seni paranali. La parte esterna varia in ampiezza, soprattutto nei cani maschi adulti ed è sede di sviluppo delle ghiandole circumanali. La zona cutanea si solleva in piccole pieghe sulla cui sommità si aprono i dotti delle ghiandole circumanali. La zona intermedia, di dimensioni inferiori al millimetro, assume l’aspetto di una piega suddivisa in quattro archi. Viene definita linea anocutanea. A tale livello sboccano le ghiandole anali, che possono svilupparsi anche a carico della zona colonnare del canale anale.

Ghiandole circumanali (epatoidi o perianali p.d.). Si tratta di ghiandole sebacee, epatoidi che derivano dal follicolo pilifero esterno; sono costituite da due parti, una più superficiale propriamente di natura sebacea ed una seconda più profonda, non sebacea, in grado però di trasformarsi anch’essa in senso sebaceo. Queste ghiandole, oltre ad essere localizzate a livello della parte esterna della zona cutanea del canale anale, si trovano anche a livello della coda, del prepuzio e di alcune regioni del tronco. Nei cani di sesso maschile, si accrescono nel corso degli anni, a spiegare la maggiore ampiezza (fino anche a 4 cm) di questa parte anatomica nei soggetti anziani.

Ghiandole anali. Sono di tipo tubulo-alveolare caratterizzate dalla produzione di un secreto grasso nel cane. Possono svilupparsi anche a carico della zona colonnare del canale anale.

Ghiandole del sacco anale. Si tratta di ghiandole aprocrine, sudoripare che giacciono nello spessore della parete dei seni paranali e sboccano all’interno di essi. A livello del dotto del sacco sono presenti sia cellule tubulari sudoripare sia sebacee. Il sacco si comporta da serbatoio di accumulo del materiale prodotto dalle ghiandole. La parete del sacco e dei dotti è rivestita da un epitelio squamoso stratificato corneificato, sotto al quale giace lo strato di tessuto ghiandolare immerso in uno stroma connettivale ricco di tessuto linfatico.

I tumori della regione perianale sono rappresentati dall’adenoma e dall’adenocarcinoma perianale e dall’adenoma e dall’adenocarcinoma seni paranali. Altri tipi neoplastici possono insorgere a carico della zona, quali linfoma, melanoma, carcinoma squamoso, mastocitoma; la loro incidenza è decisamente più bassa.

Tumori perianali (epatoidi, circumanali). Sono frequenti nel cane maschio, ma piuttosto rari nelle femmine e nei gatti. L’adenoma perianale è la forma più frequente, rappresentando circa l’80% dei tumori perianali e la terza neoplasia in ordine di frequenza nel cane maschio. Più dell’85% di queste forme insorge in cani maschi interi di età media di 10-11 anni; il Cocker spaniel, il beagle, il bulldog e il Samoyedo sembrano avere maggior incidenza. Solitamente si localizzano nella parte esterna della zona cutanea del canale anale, glabra, ma possono estendersi anche alle zone con pelo; clinicamente possono apparire come noduli singoli, ben circoscritti e rilevati, o multipli, spesso di colore bluastro; esistono delle forme diffuse caratterizzate da un aumento generalizzato delle dimensioni della regione perianale; la crescita è generalmente lenta. Se di grosse dimensioni la lesione può ulcerarsi o infettarsi. I noduli sono spesso asintomatici e il proprietario non si accorge del problema fino a quando nota la presenza di sangue fresco sulle feci o la perdita di sangue dalla massa ulcerata. I cani tendono a leccarsi con insistenza l’ano. L’adenoma può anche insorgere a carico di altre regioni, quali prepuzio (3%), base della coda (7%), dove sono presenti strutture ghiandolari analoghe. L’adenoma perianale è raro nelle femmine, probabilmente a motivo della differente influenza ormonale; si sviluppano quasi esclusivamente nei soggetti sterilizzati, nei quali i bassi livelli di estrogeni non riescono ad inibire la crescita tumorale. Sono segnalati casi di adenomi perianali in femmine sterilizzate con iperadrenocorticismo ipofisario. La regione perianale del cane maschio subisce un’influenza androgenica; inoltre, spesso, gli adenomi perianali sono associati a tumori interstiziali del testicolo che producono testosterone. Nel gatto è raro, poiché questa specie non possiede ghiandole analoghe. L’adenocarcinoma perianale insorge di preferenza nei cani maschi, interi o castrati, di età media di 11 anni, senza particolare predisposizione di razza, anche se è più frequente riscontrarlo in soggetti di grossa taglia. Clinicamente può risultare non sempre facile differenziarlo dall’adenoma. Non risente dell’influsso ormonale e per questo le lesioni perianali che insorgono in soggetti castrati devono essere sempre guardate con sospetto. È in

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grado di disseminare a livello linfonodale nel 10-30% dei casi; i linfonodi sottolombari sono i più colpiti e possono essere apprezzati eseguendo un’esplorazione digito-rettale.

Se metastatici causano tenesmo.

Clinicamente gli adenomi e gli adenocarcinomi perianali non sono sempre facilmente distinguibili tra loro; nei casi dubbi la diagnosi definitiva deve essere ottenuta con un esame istologico, previo prelievo bioptico. L’esame citologico, tramite biopsia ad ago sottile, non rappresenta in questo caso un’utile strumento diagnostico, in quanto non è in grado di differenziare le forme benigne da quelle maligne. Nel caso il sospetto sia di adenocarcinoma perianale, è opportuno eseguire un esame ecografico dell’addome e radiografico del torace per escludere una disseminazione metastatica a carico di questi distretti. La maggior parte degli adenomi dei cani maschi regredisce del 50% nell’arco di un mese, dopo l’intervento di castrazione; in alcuni casi, per i tumori di piccole dimensioni, si può evitare di dover asportare chirurgicamente la massa. Nel caso, invece, di tumori di grosse dimensioni è possibile eseguire un intervento di citoriduzione. Le rimanenze tumorali scompariranno con la castrazione. Nel caso non venga soppressa la stimolazione androgenica, gli adenomi posso ricomparire, in altre sedi.

Sono descritti trattamenti con estrogeni e sostanze antiandrogene. Si tratta, inoltre, di tumori radiosensibili. L’adenoma perianale delle cagne femmine deve essere asportato chirurgicamente.

La chirurgia, in caso di adenocarcinoma perianale deve essere eseguita ad ampio margine perché possa avere una certa possibilità di successo. In caso di linfoadenopatia sottolombare, il linfonodo può essere asportato e sottoposto ad esame istologico. L’escissione chirurgica degli adenocarcinomi risulta spesso difficile, a causa delle notevoli dimensioni tumorali e delle caratteristiche di invasività degli stessi. L’incontinenza fecale, talvolta permanente, rappresenta la più grave complicanza in caso di chirurgie perianali aggressive. Le recidive locali non sono infrequenti, così come la metastatizzazione a livello linfonodale. La sopravvivenza mediana riportata a seguito di escissione completa nel cane è di 23.5 mesi. La radioterapia potrebbe trovare impiego a scopo adiuvante a seguito di escissioni incomplete, ma i dati a riguardo sono scarsi, come quelli riguardati l’efficacia della chemioterapia. La doxorubicina o il carboplatino, utilizzati da soli o in combinazione tra loro, rappresentano i farmaci dotati probabilmente di maggior efficacia 1,2.

Tumori dei seni paranali. L’adenocarcinoma rappresenta la neoplasia più frequente a carico delle ghiandole apocrine dei sacchi paranali; l’incidenza è maggiore nelle femmine, sia intere che sterilizzate, di età media di 10.5 anni. Le razze più colpite sono il bassotto, l’Alaskan Malamute, il cocker spaniel, il pastore tedesco e i meticci. È un tumore aggressivo; le metastasi ai linfonodi sottolombari e lomboaortici sono infatti molto frequenti; è possibile il rilievo di metastasi epatiche e, seppur raramente, polmonari o ossee.

La sintomatologia è spesso riconducibile alla presenza di una massa che occupa spazio. I soggetti affetti possono presentare dischezia, tenesmo, emissioni di feci appiattite per

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compressione sia del tumore primario che dei linfonodi sottolombari metastatici. È possibile riscontrare sanguinamento perianale, poliuria e polidipsia (ipercalcemia) o zoppia (metastasi ossee). Le dimensioni della massa possono variare da 1 cm a 10 cm. Il tumore può insorgere bilateralmente.

La diagnosi dei tumori perianali e dei seni paranali deve sempre prevedere l’esplorazione digito-rettale per valutare l’estensione del processo neoplastico e l’eventuale aumento di volume dei linfonodi tributari (linfonodo sottolombare); se apprezzabile, il linfonodo può essere sottoposto a biopsia ad ago sottile per via transrettale o sotto guida ecografica (ecografia addominale). Nei soggetti con adenocarcinoma del seno paranale, l’esame citologico consente di giungere, nella maggior parte dei casi, ad una diagnosi definitiva. È importante ricordare che l’adenocarcinoma dei seni anali può essere accompagnato da ipercalcemia e ipofosfatemia nel 25-30% dei casi (sindrome paraneoplastica) ed è pertanto sempre necessario valutare la calcemia. Se aumentata, i pazienti devono essere stabilizzati mediante terapia medica a base di diuretici (furosemide) ed infusione endovenosa di soluzione fisiologica, onde prevenire la comparsa di insufficienza renale. L’ipercalcemia scompare normalmente 1-2 giorni dopo l’asportazione chirurgica del tumore e delle sue eventuali metastasi, ma può ricomparire in caso di ricrescita tumorale o successiva disseminazione metastatica. L’escissione chirurgica del tumore primario rappresenta il trattamento di scelta associata a rimozione dei linfonodi endoaddominali quando aumentati di dimensioni. Nei casi di impossibilità di escissione o di asportazione incompleta sia a carico della massa primaria che dei linfonodi, la radioterapia intraoperatoria può aumentare i tempi di sopravvivenza, ma non è mai curativa. Il tasso di recidiva locale è di circa il 25%. I cani con interessamento linfonodale possono trarre beneficio dall’associazione di un trattamento chemioterapico (doxorubicina, composti del platino o mitoxantrone). La prognosi per questo tipo di neoplasia è piuttosto infausta e la sopravvivenza mediana varia da 12 a 18 mesi 3,4,5.

Bibliografia 1.Ogilvie GK, Moore AS, (2006), Managing the canine cancer patient. A practical guide to compassionate care, 2nd ed, Veterinary Learning Systems, Yardley, 449-456.

2.Withrow SJ, MacEwen EG, (2001), Small animal clinical oncology, 3th ed, Saunders, Philadelphia, 346-353.

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Indirizzo per la corrispondenza: Emanuela Morello Ricercatore Universitario Dipartimento di Patologia Animale, Università di Torino Via Leonardo da Vinci 44, Grugliasco (To) 011/6709062 - emanuela.morello@unito.it

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Neoplasie del letto ungueale.

Non è sempre una paronichia Emanuela Morello Med Vet, PhD, Grugliasco (To)

Circa il 12% delle patologie dell’unghia del cane è rappresentato da tumori. Si tratta di forme neoplastiche frequenti nel cane e piuttosto rare nel gatto. Il carcinoma squamoso (CSC) (da solo costituisce circa 1/3 dei tumori ungueali), il melanoma (MM), il mastocitoma (MCT) e i sarcomi dei tessuti molli (fibrosarcoma, neurofibrosarcoma) rappresentano le forme di più frequente riscontro. L’osteosarcoma, l’istiocitoma, il basalioma, il plasmacitoma e le lesioni di natura papillomatosa rappresentano altre forme tumorali a possibile localizzazione digitale 1.

Carcinoma squamoso. Insorge in soggetti adulti, con un’età media di 9 anni. Interessa, nel 76% dei casi, cani di grossa taglia; le razze più frequentemente colpite includono il Labrador retriever, il cane barbone, lo Schnauzer gigante.

Oltre i 2/3 dei soggetti presenta un mantello di colore scuro (nero). Sono segnalate anche localizzazioni multiple: i soggetti affetti possono manifestare la comparsa di CSC su più dita, contemporaneamente o nel giro di mesi/anni. Clinicamente è possibile notare una tumefazione a carico del dito, erosione dei tessuti molli, sanguinamento e perdita o rottura dell’unghia. Si tratta di lesioni dolorose che causano zoppia più o meno marcata, fino a totale sottrazione dell’arto al carico. La zoppia e la perdita di sangue dal dito (anche abbondante) rappresentano le cause che più frequentemente spingono i proprietari a richiedere il parere di un veterinario.

Si tratta di tumori localmente molto invasivi, in grado di determinare lisi delle falangi nel 70-80% dei casi. L’iter diagnostico in caso di lesioni ungueali/digitali deve pertanto sempre prevedere l’esecuzione di un esame radiografico della parte. La biopsia ad ago sottile rappresenta il primo passo diagnostico. La citologia può risultare non diagnostica per queste localizzazioni, a causa della probabile contaminazione ematica e per il fatto che queste lesioni sono spesso complicate da infezioni secondarie che alterano il quadro citologico. In base però all’esperienza dell’autore, se il prelievo viene eseguito in profondità, evitando le porzioni superficiali necrotiche ed infette, le probabilità di diagnosi sono alte.

Il tasso metastatico di questa tipologia tumorale alla presentazione è piuttosto basso (0-13% dei casi). Sono comunque riportate diffusioni metastatiche a carico di polmoni, linfonodi, milza. La stadiazione deve pertanto includere anche un esame radiografico del torace ed, eventualmente, un’ecografia addominale. Il tumore può diffondere anche dopo trattamento (amputazione del dito) a carico soprattutto dei linfonodi, nel 10-29% dei casi. L’amputazione del dito rappresenta il trattamento di scelta 2. La chirurgia deve prevedere l’amputazione delle dita per disarticolazione metacarpo/tar-

so falangea. Le recidive locali sono piuttosto rare a seguito di un intervento chirurgico aggressivo e di un’escissione ad ampio margine. I tassi di sopravvivenza ad 1 e 2 anni sono rispettivamente del 76-95% e del 43-75%, a seconda degli autori. I CSC che originano dall’epitelio subungueale sembravo aver miglior prognosi di quelli localizzati in altre parti delle dita. Nella maggior parte dei casi non è necessario associare trattamenti chemioterapici. In caso contrario possono essere somministrati doxorubicina o cisplatino o carboplatino. Va, infine, ricordato che il CSC del cane può esprimere COX-2, in circa il 40% dei casi 3. L’uso, pertanto, di antinfiammatori non steroidei (piroxicam, ad esempio) ha determinato una riduzione delle dimensioni tumorali in alcuni CSC orali. Lo stesso potrebbe valere anche per quelli a localizzazione subungueale. La diagnosi differenziale deve includere lesioni di tipo infiammatorio (periostiti, ad esempio nei soggetti obesi), granulomatoso (reazione da corpo estraneo) o piogranulamatoso, osteomieliti, fenomeni traumatici e alterazioni a carico dell’unghia secondarie a leishmaniosi. Va ricordato però che il rilievo, su base radiografica, di osteolisi si associa con maggiore probabilità alla presenza di una neoplasia maligna 4.

Melanoma. Si tratta, anche in questo caso, di una neoplasia che origina dal tessuto subungueale; è di natura maligna, in quanto in circa il 50% dei casi dissemina a livello polmonare, linfonodale e a carico di altre strutture. I Setter irlandesi, i Golden retriever e gli Schnauzer sembrano essere più soggetti all’insorgenza del tumore. I melanomi subungueali non sono distinguibili clinicamente dalle forme di carcinoma squamoso del dito; entrambe le neoplasie sono caratterizzate da tumefazione, ulcerazione del dito interessato, sanguinamento, perdita o rottura dell’unghia. Rispetto al carcinoma il coinvolgimento osseo in caso di MM è meno frequente (5%), ma maggiore è il rischio di metastatizzazione a livello dei linfonodi regionali. È pertanto importante valutare citologicamente tali strutture anche in assenza di linfoadenopatia. I linfonodi tributari risultano frequentemente ingrossati; spesso però, soprattutto in caso di CSC, non sono metastatici ma semplicemente reattivi, in quanto i tumori sono spesso ulcerati e complicati da infezioni secondarie.

Anche in caso di melanoma la stadiazione deve prevedere l’esecuzione di esami radiografici del torace, nelle tre proiezioni standard, e di un esame ecografico dell’addome. La diagnosi può essere raggiunta eseguendo una biopsia ad ago sottile, ricordando che la presenza di sangue o di fenomeni settici secondari può rendere il campione non diagnostico.

L’amputazione del dito (ove possibile dare margine) o del-

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l’intero arto (in caso di coinvolgimento linfonodale o di impossibilità di eseguire un’asportazione ad ampio margine) rappresentano, anche in questo caso, la terapia di scelta. In presenza di diffusione metastatica a livello linfonodale deve essere associato un trattamento chemioterapico adiuvante.

La prognosi è più sfavorevole rispetto a quella del carcinoma squamoso subungueale; la sopravvivenza mediana dopo chirurgia del melanoma è di 12 mesi; il 42 % ed il 13% circa dei soggetti è vivo rispettivamente dopo 1 e 2 anni dalla chirurgia; il 50%, circa, dei cani muore a causa della disseminazione metastatica; il 30% circa sviluppa recidiva locale dopo amputazione del dito.

Mastocitoma. Quelli che originano dal letto ungueale sono poco differenziati, di grado elevato e caratterizzati da prognosi sfavorevole. I soggetti con forme indifferenziate nella maggior parte dei casi muore per recidiva o per diffusione metastatica entro 6 mesi dalla chirurgia 5. La lesione si manifesta con erosione dell’estremità distale del dito, caduta dell’unghia, sanguinamento. Viene segnalata una predisposizione nel Labrador e nel beagle.

I tumori primari del letto ungueale sono piuttosto rari nel gatto. La presenta di lesioni digitali caratterizzate da tumefazione, erosione, necrosi (fino a perdita dell’unghia) e zoppia rappresentano spesso, in questa specie animale, l’espressione di localizzazioni metastatiche di tumori insorti in altra sede, quali polmone (carcinoma bronchiogenico, carcinoma squamoso) e cute (carcinoma squamoso)6. Questi dati sottolineano l’importanza di eseguire un esame radiografico del torace nei gatti portatori di lesioni a carico delle dita. La prognosi in caso di tumore metastatico è di appena

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5 settimane; l’amputazione del dito non andrebbe eseguita neanche a scopo palliativo, a causa della forte probabilità di comparsa di nuove lesioni a cario di altre dita. La sopravvivenza, invece, in caso di CSC digitale primario, seppur raro, è di 30 settimane.

Bibliografia 1.

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Indirizzo per la corrispondenza: Emanuela Morello Ricercatore Universitario Dipartimento di Patologia Animale, Università di Torino Via Leonardo da Vinci 44, Grugliasco (To) 011/6709062 - emanuela.morello@unito.it

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Il ruolo dei batteri e dei lieviti nelle allergie del cane Chiara Noli Med Vet, Dipl ECVD, Cuneo

INTRODUZIONE Le infezioni da batteri e Malassezia rappresentano sia una diagnosi differenziale, sia una complicanza delle malattie allergiche nel cane.

INFEZIONI BATTERICHE E DA LIEVITI COME DIAGNOSI DIFFERENZIALI DELLE MALATTIE ALLERGICHE Alcune infezioni batteriche, soprattutto la cosiddetta “sovraccrescita batterica” e alcune forme di dermatite da Malassezia più generalizzate si possono manifestare con eritema diffuso e prurito, localizzati soprattutto alle estremità e alle aree ventrali, tanto da mimare una dermatite atopica o una allergia alimentare. Queste infezioni cutanee sono quasi sempre secondarie a malattie primarie sottostanti, le quali sono spesso di natura allergica, ma non esclusivamente. Si osservano infatti anche infezioni secondarie a malattie ormonali (ipotiroidismo, iperadrenocorticismo e tumori testicolari) o a disturbi della cheratinizzazione (adenite sebacea, seborrea idiopatica, ecc). Per diagnosticare la natura della malattia sottostante è quindi importante identificare e trattare le infezioni complicanti e rivalutare l’animale per il prurito residuo.

BATTERI E LIEVITI COME COMPLICANZA DELLE MALATTIE ALLERGICHE I cani affetti da lesioni di dermatite atopica cronica spesso soffrono di una concomitante sovraccrescita o di una vera e propria infezione batterica cutanea, e/o di una dermatite da Malassezia. Sono numerosi i ruoli che questi microorganismi giocano negli animali allergici, non limitati al peggioramento del quadro clinico con aumento dei valori lesionali nelle aree affette1, ed il loro riconoscimento è fondamentale per una corretta gestione del caso. I fattori principali nella relazione fra microorganismi e dermatite atopica sono: 1. l’adesione e la colonizzazione della cute atopica, 2. le alterazioni immunologiche dell’ospite che le permettono, e 3. la provocazione di reazioni di ipersensibilità nei confronti dei microorganismi, che peggiorano il quadro clinico.

A. Batteri stafilococcici 1. Adesione e colonizzazione della cute atopica I batteri stafilococcici sono comunemente isolati dalla cute e dalle mucose di uomini e cani, sia sani sia affetti da

dermatite atopica, ma questi ultimi albergano numeri più alti di microorganismi, specie nei soggetti con sintomatologia più evidente. Si è infatti notato che vi è una maggiore adesività batterica ai corneociti nei soggetti atopici se confrontati con quelli normali2.3, e che questa maggiore adesività è presente sia nelle aree lesionali che in quelle non lesionali dello stesso soggetto4, ma è maggiore nei soggetti più allergici5. Tuttavia se l’allergia è in remissione dopo somministrazione cortisone, questa maggiore adesività non è più presente6. Si pensa dunque che essa sia dovuta ad alterazioni del microambiente cutaneo negli animali atopici, che permettono più facilmente l’adesione e la colonizzazione batterica, quali ad esempio alterazioni dei lipidi di superficie7, maggiore umidità cutanea per il lambimento, contaminazione con batteri orali (sopratutto Staphylococcus intermedius) con il leccamento, aperture di brecce nell’epidermide per grattamento, etc.

2. Difetti nel sistema immunitario degli animali atopici Nei pazienti umani affetti da dermatite atopica è stata recentemente riconosciuta una minore produzione di sostanze chiamate defensine. Le defensine sono prodotte dai cheratinociti e hanno un importante potere antimicrobico e la loro carenza, unitamente alla maggiore somministrazione di farmaci corticosteoidei, potrebbe essere responsabile per la maggiore suscettibilità alle infezioni. Nel cane questa carenza è ipotizzata ma non è stata ancora provata. Nei cani atopici si sono osservate risposte carenti del sistema immunitario cellulo-mediato, che potrebbero contribuire ad una minore resistenza alle infezioni batteriche8.

3. Reazioni di ipersensibilità Nell’uomo atopico, nei confronti degli stafilococchi, si osservano: produzione di IgE specifiche, reazioni cutanee immediate e late phase, patch test positivi e risultati positivi ai testi di proliferazione linfocitaria in vitro. Dati a favore dell’ipotesi di una componente di ipersensibilità batterica anche nei cani atopici vengono da uno studio che ha provato che gli antigeni batterici sono in grado di penetrare attraverso una cute lesionata e causare degranulazione mastocitaria10, e da un altro che ha determinato nei cani atopici la presenza di IgE antibatteriche specifiche11. Tuttavia il ruolo dei batteri come allergeni nella dermatite atopica deve venire ancora provato con chiarezza, poiché mancano studi, ad esempio, sul trasferimento passivo dell’anafilassi.

Alcuni ceppi di Staphylococcus aureus, il principale agente della piodermite nell’uomo, sono in grado di produrre enterotossine A, B, C, D, E, G e toxic shock syndrome toxin-

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1 (TSST-1), tutte molecole che si comportano come superantigeni, che sono cioè in grado di stimolare numerosi ceppi di linfociti T in modo aspecifico e antigene-indipendente.

Questa attivazione e proliferazione linfocitaria porta all’amplificazione della risposta immunitaria, inclusa l’attivazione di altre cellule mononucleari e endoteliali. Non tutti i ceppi di stafilococchi producono enterotossine, ma si è notata una maggiore produzione di queste sostanze da parte di ceppi isolati da pazienti atopici, rispetto a quelli isolati da controlli sani, e che la produzione di enterotossine correla con la gravità della sintomatologia clinica. Nei pazienti umani affetti da dermatite atopica si è riscontrata la presenza di IgE anche nei confronti di questi superantigeni, e che la loro concentrazione correla con la gravità della sintomatologia clinica. Interessantemente si sono osservate IgE contro enterotossine batteriche in pazienti con segni clinici di dermatite atopica, ma negativi ai test per gli aeroallergeni (dermatite atopica intrinseca)12. Nel cane il batterio principale implicato nelle piodermiti è lo Staphylococcus intermedius. Solo un quarto dei ceppi di Staphylococcus intermedius producono enterotossine, in grado di stimolare la proliferazione in vitro di cellule mononucleari del sangue periferico del cane12.

Iniezioni intradermiche di estratti crudi e purificati e di proteina A stafilococcica causano pustole, spongiosi, acantosi e dermatite perivascolare superficiale nei cani normali13, tuttavia in questa specie non sono mai state trovate IgE nei confronti di questi superantigeni, ne si è trovata una correlazione fra la produzione di enterotossine batteriche e la gravità dell’infezione14.

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za del loro sistema immunitario. Infatti la maggior parte di queste infezioni si osserva in soggetti allergici o affetti da endocrinopatie 19. Non vi sono ancora studi nel cane che abbiano fatto luce su questa ipotesi patogenetica.

3. Reazioni di ipersensibilità Nell’uomo atopico, ma non nei soggetti sani, le Malassezie inducono: alti livelli di IgE seriche, reazione cutanee immediate e late phase, patch test positivi, e aumentata proliferazione linfocitaria in vitro. In particolare questi lieviti sono in grado di indurre la proliferazione di cloni linfocitari di tipo Th2 lievito-specifici, che peggiorano quindi la reazione allergica. Sono stati identificati allergeni maggiori e minori per l’uomo di Malassezia, con peso molecolare da 10 a 100kD. Questi allergeni sono in grado di indurre il rilascio di istamina nel test di degranulazione basofilica. Per la Malassezia non è stata rilevata produzione di superantigeni.

Nel cane vi sono prove di attività allergenica dei questi lieviti, poiché si sono osservate positività negli skin test20,21, produzione di IgE lievito-specifiche22, reazioni positive di trasferimento passivo dell’anafilassi23 e risultati positivi nei test in vitro di proliferazione linfociti periferici 24. In alcuni studi sulla reattività di estratti di Malassezia nei test cutanei intradermici si è osservata una maggiore reattività in animali affetti da dermatite da Malassezia e dermatite atopica rispetto ad animali atopici ma senza infezione da lieviti20.

Anche nel cane sono state identificate proteine maggiori e minori che legano le IgG e IgE Malassezia-specifiche. Al contrario che nell’uomo estratti di Malassezia non sono stati in grado di indurre proliferazione cheatinocitaria in vitro25.

B. Lieviti Malassezia CONCLUSIONE 1. Adesione e colonizzazione Il lievito lipofilo Malassezia pachydermatis è responsabile di una infezione molto pruriginosa che contribuisce all’aggravamento della sintomatologia in corso di dermatite atopica. Nell’uomo si è osservato un aumento dell’infiammazione a causa della produzione di IL1beta, IL6, IL8 e TNF alfa da parte dei cheratinociti colonizzati15.

La Malassezia si trova più facilmente sulla cute degli animali atopici rispetto a quella dei soggetti sani16 e il numero di lieviti recuperati è più alto negli animali allergici rispetto a quelli sani 17. Non vi sono differenze di ceppi fra le Malassezie isolate dagli animali sani e quelli atopici18, per cui, come per il batteri, si pensa che alcune alterazioni del microambiente cutaneo negli animali atopici permettono più facilmente l’instaurarsi dell’infezione, quali una maggiore umidità per il leccamento e alterazioni nei lipidi epidermici di superficie.

2. Alterazioni del sistema immunitario Si ritiene che la predisposizione allo sviluppo di dermatite da Malassezia negli animali atopici sia dovuta ad una caren-

In conclusione, questi microorganismi e/o le loro tossine sono in grado di peggiorare la sintomatologia in corso di dermatite atopica, non solo con la colonizzazione e l’infezione della cute, ma anche inducendo risposte di ipersensibilità specifiche o attivazione non specifica dei linfociti T tramite superantigeni. Tuttavia a tutt’oggi non è ancora stato provato con certezza il coinvolgimento diretto di questi microrganismi nella patogenesi delle lesioni della dermatite atopica.

Bibliografia disponibile presso l’autore

Indirizzo per la corrispondenza: Chiara Noli Ospedale Veterinario Cuneese Via Cuneo 52/N, 12016 Borgo S. Dalmazzo (CN) Tel. 335-568.31.37 - pitnoli@iol.it

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Il ruolo dei parassiti nell’allergia del cane Chiara Noli Med Vet, Dipl ECVD, Cuneo

INTRODUZIONE Le infestazioni parassitarie costituiscono una importante diagnosi differenziale delle malattie allergiche in corso di dermatiti pruriginose del cane, e, se sono concomitanti all’allergia, possono aumentarne il prurito e favorire l’insorgenza di infezioni secondarie. I parassiti sono a loro volta una importante causa di allergia ed infine la loro presenza può interferire con la diagnosi di dermatite atopica nei test in vitro e in vivo.

dare prurito e papule sull’addome, e occasionalmente l’allergia alimentare può manifestarsi anche con prurito esclusivamente localizzato al dorso e alla base della coda. Per differenziare queste due malattie, la strategia più rapida e di migliore effetto è quella di trattare il cane con profilassi antipulci rigorosa (adulticida e regolatori della crescita combinati) e con dieta ipoallergenica stretta per 8 settimane. Dopo questo periodo si rivaluta il cane, che con ogni probabilità sarà molto migliorato o guarito, e si lo si provoca con il cibo abituale per differenziare fra le due diagnosi.

3. Trombiculosi e dermatite atopica DIAGNOSI DIFFERENZIALI Alcune malattie parassitarie possono presentarsi con manifestazioni cliniche molto simili o identiche ad una allergia. Verranno qui di seguito descritti i casi più frequenti.

1. La rogna sarcoptica e l’allergia alimentare Entrambe queste malattie hanno una predisposizione per i cuccioli dai 3-4 mesi di vita, anche se non colpiscono esclusivamente questa fascia di età. È però vero che in un animale al di sotto dei 6 mesi, che presenti prurito, queste sono quasi esclusivamente le uniche due diagnosi differenziali.

Entrambe le malattie, oltre che essere molto pruriginose, colpiscono preferibilmente le aree ventrali e la testa, e possono mostrare piccole papule, che all’esame citologico rivelano la presenza di granulociti eosinofili. Infine, entrambe le malattie possono essere refrattarie alla terapia steroidea.

In alcuni animali vi sono alcuni particolari che aiutano a differenziare le due condizioni. Ad esempio la concomitanza di prurito in altri cani conviventi, la presenza di papulocroste, l’eritema, l’ipercheratosi ed il prurito a prevalentemente localizzazione laterale (sulle cosce, garretti, gomiti) sono più indicativi di rogna sarcoptica; mentre l’occorrenza di otiti, eritemi interdigitali e disturbi gastroenterici sono più compatibili con una reazione avversa al cibo. Il modo più rapido ed efficace di differenziare le due malattie è la somministrazione di selamectina o moxidectina/imidacloprid spot on ogni 15 giorni per 3 volte.

2. La pulicosi/ipersensibilità alle pulci e la allergia alimentare I problemi dermatologici legati alle pulci si localizzano classicamente sulla parte posteriore del corpo, con predilezione del dorso e della base della coda. Sia l’allergia alimentare, sia la pulicosi/ipersensibilità alle pulci possono

La Trombicula è una piccola larva di artropode che vive per un breve periodo come parassita sugli animali, causando prurito, soprattutto alle estremità e ai padiglioni auricolari.

Per la localizzazione del prurito e la sua stagionalità (estate, autunno) può essere confusa con una dermatite atopica. Tuttavia rilevare la sua presenza non è difficile, poiché questi parassiti sono visibili ad occhio nudo, o mediante l’ausilio di una semplice lente di ingrandimento, e per il loro colore arancione acceso. Essi sono sensibili alla maggior parte degli antiparassitari.

CAUSA DI ALLERGIA L’allergia al morso delle pulci è una delle ipersensibilità agli artropodi più conosciute nel cane e nel gatto, ma vi sono altri parassiti che sono in grado di indurre una reazione allergica, quali Sarcoptes nel cane e Otodectes nel gatto. Non verrà qui presa in considerazione l’allergia al morso degli imenotteri (api, vespe, etc.) e delle formiche, come anche agli scarafaggi e alle mosche, poiché non sono considerati parassiti dei carnivori domestici.

1. Allergia al morso delle pulci L’ipersensibilità al morso delle pulci è stata a lungo considerata la dermatite allergica più frequente nel cane, tuttavia, con la comparsa sul mercato di efficaci preparati preventivi, la sua prevalenza è scesa drasticamente negli ultimi quindici anni. In uno studio recente su una casistica specialistica dermatologica, essa è risultata meno frequente della dermatite atopica e della ipersensibilità alimentare, con un 9,4% di prevalenza su tutti gli animali visitati1. Risultati simili sono stati ottenuti da uno studio analogo in Francia2, tuttavia è possibile che l’allergia alle pulci venga riconosciuta prontamente dal veterinario di base e non venga riferita allo specialista.

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L’ipersensibilità al morso delle pulci si sviluppa più facilmente se gli animali vengono a contatto in modo intermittente e non continuativo con i parassiti, con alte produzioni di IgE specifiche e reazioni positive immediate e/o ritardate al test intradermico con estratti di pulce o di saliva di questi insetti3, e una attivazione dei mastociti dermici4. Tuttavia la presenza di una reazione immediata al test intradermico si può osservare anche in alcuni animali asintomatici e non può venire usata come unico mezzo per la diagnosi di ipersensibilità al morso delle pulci 5.

In molti di questi animali si può osservare una concomitanza di allergia alle pulci e dermatite atopica (e/o allergia alimentare), ma non è noto se una delle due allergie possa predisporre allo sviluppo dell’altra, o se si tratta di pura coincidenza. Nello studio di Carlotti e Costargent2 circa un terzo degli animali atopici soffriva anche di allergia alle pulci, mentre fra i cani non atopici la prevalenza era solo dell’8,7%. Questa osservazione suggerisce che vi sia una predisposizione nei cani atopici a sviluppare una allergia al morso delle pulci. Al contrario, nelle aree geografiche in cui sono presenti molte pulci, la prevalenza della dermatite atopica non è maggiore rispetto alle aree in cui queste non sono presenti, il che suggerisce che la dermatite atopica non predisponga allo sviluppo dell’allergia alle pulci6.

2. Rogna sarcoptica È oramai noto da tempo che gli acari ectoparassiti quali Sarcoptes e Psoroptes causino risposte cutanee di ipersensibilità, e che la maggior parte della sintomatologia clinica sia dovuta alla reazione allergica, e non al danno diretto causato dal parassita alla cute. Le reazioni di ipersensibilità osservate nei confronti degli artropodi ectoparassiti sono sia di tipo immediato, sia di tipo ritardato7, e in medicina veterinaria esse sono state evidenziate nelle pecore affette da Psoroptes ovis8, come anche nei suini infestati da Sarcoptes scabiei9.

Nelle persone affette da rogna sarcoptica “crostosa” (ma non nelle forme più usuali) si ha la produzione di tassi particolarmente alti di IgE nei confronti del parassita, e questi anticorpi riconoscono come allergene maggiore l’enzima glutatione-S-transferasi del parassita. Alte produzioni di anticorpi IgG e IgE anti-Sarcoptes state descritte anche nel cane10. Studi sulla rogna sarcoptica in questa specie hanno potuto rilevare che dopo la iniziale fase di sensibilizzazione ai parassiti, si sviluppa una immunità protettiva, che ne permette una veloce guarigione ad ogni re-infestazione11. Nella capra, dove si riconosce lo stesso meccanismo immunitario, si pensa che la resistenza alla reinfezione sia dovuta proprio alla produzione di reagine antiparassitarie, poiché la

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vaccinazione con proteine solubili di Sarcoptes scabiei, che stimolano l’esclusiva produzione di IgG, non ha dato buoni risultati nella prevenzione dell’infestazione12. Non si sa se questo sia vero anche per il cane. Infine non si sa neppure se nel cane, come nel gatto13, nella patogenesi dell’otoacariasi giochino un ruolo meccanismi di ipersensibilità come per la rogna sarcoptica.

REAZIONI CROCIATE NEI TEST SIEROLOGICI I parassiti possono infine interferire con i test in vitro e in vivo per l’identificazione degli allergeni in corso di dermatite atopica. Questo fenomeno è più frequente per gli acari parassiti Sarcoptes, Psoroptes, Otodectes, tuttavia è stato descritto anche per i nematodi.14 Vi sono numerosi antigeni simili negli acari ambientali e nello Sarcoptes scabiei15, con riconoscimento degli antigeni di Sarcoptes da parte di IgE anti-D. pteronyssinus e viceversa, sia nell’uomo sia nel cane,16-18 tanto che cani affetti da rogna sarcoptica possono mostrare positività ai test in vitro e in vivo per gli acari della polvere di casa19, e sieri di cani allergici agli acari ambientali riconoscono molte proteine di S. scabiei20. Tuttavia, sembra che cani atopici allergici agli acari ambientali non risultino positivi nei test sierologici in commercio per la rogna sarcoptica.21 È interessante rilevare che nel coniglio l’immunizzazione con acari della polvere di casa è risultata protettiva nei confronti della rogna sarcoptica.22 Al contrario, nell’uomo l’infestazione con S. scabiei promuove la produzione di IgE totali e specifiche per gli acari ambientali, è positivamente associata allo sviluppo di dermatite atopica e ne causa l’esacerbazione dei sintomi.23 Sarebbe interessante valutare se la prevalenza dell’infestazione da Sarcoptes scabiei nel cane è più bassa negli animali allergici agli acari ambientali, o se, viceversa, animali che hanno avuto la rogna sarcoptica sono più predisposti allo sviluppo della dermatite atopica.

Bibliografia disponibile presso l’autore

Indirizzo per la corrispondenza: Chiara Noli Ospedale Veterinario Cuneese Via Cuneo 52/N, 12016 Borgo S. Dalmazzo (CN) Tel. 335-568.31.37, pitnoli@iol.it

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Note per un pronto soccorso omeopatico Roberto Orsi Med Vet, SMPA, LFHom, Pescia (PT)

Il trattamento dei casi d’emergenza ed iperacuti è stato affrontato fin dalle origini dell’Omeopatia da parte di tutti i Maestri. Tali casi si pongono non solo agli estremi della Vita e della Medicina, ma anche come un confine fra Omeopatia e Farmacologia, Chirurgia, Medicina d’Urgenza, Terapia Intensiva. Come Veterinari Omeopati ci confrontiamo spesso con tali gravi situazioni: ciò ci differenzia dai Medici Omeopati che oggi si imbattono in tali situazioni più raramente rispetto al passato a causa della rapida ospedalizzazione di questi casi nei reparti di Pronto Soccorso, col risultato che spesso i colleghi Umani si ritrovano a gestire quasi unicamente malattie croniche, o acute non gravi.

La gestione di un’urgenza è sempre complessa, comportando molti elementi: gravità del caso e sua valutazione, preparazione ed esperienza del terapeuta in tale settore, presenza o meno di apparecchiature, presidi terapeutici e farmaci, personale presente, consenso informato del proprietario/conduttore, sua disponibilità economica, ecc.

L’impiego della Medicina Omeopatica può essere utilizzato nella gestione dei casi d’emergenza, ferma restando la necessità, imprescindibile ogni volta che si voglia ricorrere alla Medicina Omeopatica, di giungere ad una corretta diagnosi tradizionale. Per le peculiari modalità di selezione dei rimedi omeopatici può avvenire comunque che la somministrazione di tali rimedi preceda talvolta la formulazione della diagnosi allopatica.

Come Veterinari Omeopati dobbiamo: A. avere ben chiari lo studio dei fondamenti della Dottrina della Medicina Omeopatica, lo studio dei Maestri ed i limiti dell’Omeopatia; B. maturare una riflessione sul rapporto rischio/beneficio di ciò che stiamo per fare; C. raggiungere una consapevolezza della validità, utilità ed efficacia di una scelta terapeutica rispetto ad un’altra (omeopatia vs allopatia); D. valutare appieno i risvolti etici e medico legali di tale scelta terapeutica; E. considerare un impiego terapeutico plurimo in casi particolari, e sapere quando, come e perché.

L’impiego della Medicina Omeopatica nei casi d’urgenza richiede: • preparazione specifica nel settore (a tale riguardo considerare il documento FNOVI “Linee Guida in Medicina Veterinaria Non Convenzionale” - protocollo N. 909/2003/F/Iaa r), con particolare conoscenza della Materia Medica dei rimedi cosiddetti “vulnerari” (Aconitum, Apis, Arnica, Bellis, Bryonia, Calendula, China, Conium, Hyperycum, Ledum, Millefolium, Rhus toxic,

Ruta, Staphisagria, Symphytum ecc), oltre di almeno altri 50 rimedi circa (Antimonium tartaricum, Arsenicum album, Belladonna e le Solanacee, Camphora, Cantharis, Carbo vegetabilis, Caulophyllum, Chamomilla, Cicuta, Colocynthis, Cuprum metallicum, Drosera, Eupatorium, Gelsemium, Glonoinum, Helleborus, Hydrocyanicum acidum, Ipeca, Lachesis e il veleno degli Ofidi, Laurocerasus, Mercurius solubilis, Muriaticum acidum e gli altri Acidi, Natrum sulphuricum, Nux vomica, Opium, Phosphorus, Phytolacca, Plumbum metallicum, Podophyllum, Pyrogenium, Secale, Strontium carbonicum, Sulphur, Tabacum, Veratrum album, Zincum metallicum ecc.)

• disponibilità immediata di tali rimedi, in diverse potenze e scale (consigliate le 5, 30, 200, M Centesimali Hahnemanniane; le 200, M, XM, LM, CM Korsakoviane; le Cinquantamillesimali); si consigliano le preparazioni idroalcooliche di tali rimedi (da diluire in acqua nel gatto) • conoscenza dell’uso del Repertorio, in particolare delle rubriche di più frequente impiego in tali casi. Tra queste: COLLAPSE, SHOCKS from injuries, UNCONSCIOSNESS, STUPEFACTION, DELIRIUM, FACE expression ecc.

Sulla base dell’esperienza dell’autore, viene proposto un approccio razionale al problema.

L’impiego frequente, anche da parte di non esperti, di Arnica in ambito traumatologico ha valide giustificazioni (Etnomedicina, Fitoterapia ecc., ma soprattutto i suoi provings); tuttavia l’equazione “ trauma uguale ad Arnica “ non sempre è vera e, anche se contiene una buona parte di verità, non ci deve limitare nella scelta del rimedio, rispettando così le leggi della Dottrina dell’Omeopatia. Vengono descritti brevemente alcuni dei rimedi che più spesso coprono i quadri clinici riscontrabili in situazioni d’emergenza. Per una trattazione più completa si rimanda allo studio della Materia Medica: sono infatti tutti policresti (rimedi di largo utilizzo) e qui viene esaminato soltanto il loro aspetto di “pronto soccorso”. Il simbolo > indica “miglioramento”, < “peggioramento”.

ACONITUM Soggetti stenici che, a seguito di una emozione violenta, una paura, uno shock, una patologia “a frigore” presentano sintomi acuti od iperacuti, improvvisi e dolorosi accompagnati da ansia, angoscia ed agitazione. Le lesioni sono sempre funzionali, non lesionali.

Hanno polso pieno, rapido e duro, emorragie di sangue arterioso rosso brillante, grande sete solo di acqua, fotofobia, miosi, (assenza di sudorazione). > col riposo, al buio. < a mezzanotte.

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APIS Soggetti colpiti da una patologia allergica acuta o infettiva (specie a sierose) irritabili, agitati,con forti dolori ed edemi rosati. Assenza di sete, secchezza delle mucose, urine scarse. > col freddo. < col caldo.

ARNICA Soggetti che desiderano stare soli e non tollerano di essere toccati, agitati fisicamente (cambiano di continuo posizione) ma prostrati mentalmente, con corpo freddo, testa calda e naso freddo, ritenzione urinaria, feci putride con odore di uova marce. In stato di shock può rispondere ad uno stimolo (per esempio riconoscere il proprietario) ma subito ricade nello stupore. >con il caldo, stando coricati con la testa bassa. <dal contatto, dal riposo e dal movimento.

BRYONIA Soggetti irritabili, insicuri, con avversione alla compagnia e desiderio di solitudine, desiderano rientrare subito nel box o nella gabbietta, sete di grandi quantità di acqua ma con lunghi intervalli, mucose molto secche, costipazione, versamenti sierosi. > dal riposo assoluto, pressione forte (sta sdraiato sulla parte dolorante), applicazioni fredde. < movimento, contatto, calore.

CAMPHORA Soggetti collassati, ipotermici, cianotici, alito freddo, facies sardonica, sguardo incosciente e fisso, polso piccolo e rapido, (assenza di sudorazione eccetto al viso), feci scarse tipo acqua di riso, sussultano al minimo contatto, movimenti rotatori degli arti, desiderano scoprirsi. >stando scoperti, con l’aria calda (!). < con l’aria fredda (!), col contatto.

CARBO VEGETABILIS Soggetti collassati, ipotermici, asfittici, mucose bluastre e con ecchimosi, pelle fredda ricoperta da sudore freddo, freddezza specie a fronte, naso, ginocchia, estremità, alito freddo, polso impercettibile, frequenza respiratoria alta, desiderio di aria fresca, emorragie capillari di sangue scuro, stasi venosa, flatulenza e meteorismo. > aria fresca, arti posteriori sollevati, eruttazioni. < calore.

CHINA Soggetti con shock ipovolemico post emorragico o a seguito di perdite idro-elettrolitiche (vomito,diarrea ecc.). Debolezza estrema,anemia, ipersensibilità, nervosismo, forte sete specie per bevande calde, sangue scuro che coagula con facilità. > caldo. < freddo, scosse, rumore, contatto.

HYPERICUM Soggetti che a seguito di un trauma cranico o midollare o di zone riccamente innervate (dita, coccige, denti ecc.) presentano febbre, delirio, testa calda, rossa, gonfia ed estesa all’indietro, calore bruciante della cute, oppure lesioni penetranti o da schiacciamento con scarso sanguinamento e dolore fortissimo che si irradia lungo il decorso del nervo. > piegandosi all’indietro. < contatto, scosse, umido, movimento in discesa.

LACHESIS Soggetti con shock settico, emolisi, emorragie di sangue nero che coagula in lunghi filamenti neri, coagulopatie, irrequieti, eccitabili, lesioni color porpora o bluastro, netta lateralità sinistra, estrema sensibilità al minimo contatto, intolleranza alla costrizione, specie al collo, mucose periferiche congestionate, difficoltà alla deglutizione di liquidi. > con scariche, essudati, emorragie. < da sonno, mattina, calore, pressione.

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LEDUM Soggetti pletorici, collerici e freddolosi che a seguito di lesione traumatica contusiva o penetrante presentano forte dolore locale, gonfiore, ematoma con freddezza della parte colpita. > con le applicazioni fredde. < con il calore e col movimento. Spesso utile per le distorsioni tibiotarsiche ed ematomi peri-oculari.

MILLEFOLIUM Soggetti che a seguito di sforzi muscolari eccessivi (specie per salite) oppure di traumi (specie per caduta dall’alto) presentano emorragie di sangue rosso brillante, senza coaguli, ipertermia continua, assenza di dolore o di angoscia. > con l’emorragia. < se lo sforzo continua, con qualsiasi tipo di soppressione.

NATRUM SULFURICUM Soggetti con edema cerebrale o midollare acuto post-traumatico, forte depressione del sensorio o talvolta eccitazione e convulsioni,dispnea asmatiforme, poliuria, fotofobia, borborigmi, diarrea verdastra a getto con gas. > defecando, col calore secco. < con l’umidità, giacendo sul lato sinistro, con la pressione.

OPIUM Soggetti in stato comatoso o soporoso con ipoanalgesia, mucose congeste, respiro lento e profondo, soffio labiale, polso lento e pieno, pelle fredda, sudori caldi, estremità fredde, miosi o midriasi, espressione vitrea, ptosi mandibolare, atonia paralitica di intestino e vescica. > col freddo. < col sonno, col calore, con le emozioni.

RUTA Soggetti che a seguito di trauma presentano lussazioni, sub-lussazioni, lesioni periostali ed ossee localizzate soprattutto ai punti di inserzioni tendineo-muscolari, stato di agitazione, cambiano di continuo posizione, esaurimento fisico generale, gli arti posteriori cedono quando si alza. > col movimento e con il caldo. < col freddo, con l’umidità, stando fermo.

STAPHYSAGRIA Soggetti che presentano ferite a margini netti, anche chirurgiche, dolori post-operatori specie a seguito di laparatomia e cistotomia, dilatazioni forzate di orifizi (per es. endoscopie). Indicato dopo orchiectomia / ovariectomia. > col caldo, col riposo,con il pasto. < con la collera, con una vessazione, con la pressione.

SYMPHYTUM Soggetti che a seguito di frattura ossea presentano patologie da non-unione dei monconi, ritardo di formazione del callo osseo ecc. Segue bene Arnica. Indicato anche in lesioni traumatiche dei testicoli e dei globi oculari senza grossi ematomi; anche lesioni ulcerative corneali da corpo estraneo.

VERATRUM ALBUM Soggetti che a seguito di uno shock traumatico o tossinfettivo presentano improvvisamente profonda prostrazione, stato ipotensivo, cianosi, lipotimia, con abbondanti evacuazioni (#Camphora!): diarrea, vomito, salivazione, (sudorazione fredda specie sulla fronte), orinazione. Secchezza delle mucose, espressione ansiosa, spasmi agli arti. > col caldo e con le bevande calde. < dall’esercizio fisico, dalle bevande fredde, dal tocco, dal freddo umido.

Indirizzo per la corrispondenza: Orsi Roberto Piazza Mercato,2 51017 Pescia (PT) Tel. 0572 476975 - E-mail orsir@tin.it

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Comprendere, affrontare e risolvere i disturbi del comportamento del cucciolo e del gattino Maria Cristina Osella Med Vet, Comportamentalista Dipl ECVBM-CA, Chivasso

Le fasi dello sviluppo comportamentale del cucciolo: dal concepimento alla pubertà Lo sviluppo comportamentale del cucciolo è molto più complesso di quanto ritenuto in passato, in quanto i progressi compiuti nelle discipline delle neuroscienze anche in specie diverse da quella canina svelano interessanti ed inesplorate connessioni tra lo sviluppo più propriamente neurologico e quello “psicologico”. Infatti esistono alcune indiscutibili fasi di accrescimento corporeo dell’individuo, ma di più difficile comprensione risulta il ruolo svolto dal sistema nervoso e la sua integrazione nell’espressione comportamentale dell’animale. Infatti le componenti cognitive ed emozionali si accompagnano alle variazioni neuro-ormonali del soggetto in crescita, oltre che fisiche e fisiologiche.

Lo sviluppo comportamentale del cane segue alcune tappe fondamentali, che indicativamente sono distinte nei periodi prenatale, neonatale (dalla nascita al 14° giorno di vita), di transizione (dal 14° al 21° girono di vita), di socializzazione fino ad arrivare alla pubertà, che segna il passaggio alla fase adulta (dal 21° al sesto-dodicesimo mese di vita). Se la successione delle diverse fasi di sviluppo è da considerarsi una componente filogenetica, e quindi intrinseca alla specie, le variazioni ontogenetiche, e cioè legate al singolo soggetto (sesso, razza, condizioni ambientali etc.), sono da attribuirsi ai limiti temporali di ciascun periodo che deve essere letto criticamente e non rigidamente.

La fase prenatale, per lungo tempo assolutamente non considerata negli studi di clinica comportamentale, pare invece svolgere un ruolo importante per le successive fasi di sviluppo, così come il delicato momento della nascita, che offre risvolti di riflessione profondi sia che si tratti di un parto naturale sia che richieda l’intervento del medico veterinario. Infatti alcuni semplici accorgimenti possono ottimizzare il benessere psico-fisico della madre e dei neonati.

Con il trascorrere dei giorni e la progressiva maturazione, i cuccioli si renderanno sempre più autonomi, vivendo inconsapevolmente processi di fondamentale importanza per la il loro futuro, quali l’attaccamento ed il distacco al gruppo sociale in cui sono nati, e l’inserimento presso un nuovo nucleo famigliare. Seguirà quindi la socializzazione nella sua piena espressione, sia verso con specifici sia verso eterospecifici, e cioè l’apertura totale verso specie animali diverse da quella di appartenenza, tra cui l’uomo.

La carenza o addirittura l’assenza delle condizioni minime per lo sviluppo psicosomatico dell’individuo potranno com-

portare profonde ripercussioni sul comportamento del cane; si rammenti che l’animale presenta anche esigenze fisiologiche primarie che più o meno direttamente possono indurre alterazioni comportamentali proprio in rapporto al delicato momento della crescita e della maturazione del soggetto.

I disturbi comportamentali del cucciolo: conoscerli, affrontarli e risolverli Con l’introduzione del concetto di “psicopatologia” operata da Patrick Pageat i disturbi del comportamento vengono affrontati da una nuova prospettiva, e cioè si parla correttamente di patologie della sfera psicologica, con un approccio clinico-comportamentale sia nell’ambito del diagnostico differenziale sia della terapia, che si avvererà di tecniche cognitivo-comportamentali ed eventuale supporto farmacologico.

I disturbi che si presentano durante l’infanzia o l’adolescenza, sempre secondo Pageat, sono disturbi dell’omeostasi sensoriale, quali la “Sindrome ipersensibilità-iperattività” e la “Sindrome da privazione sensoriale”, disturbi di sviluppo dei comportamenti sociali quale la “Depressione da distacco precoce” e “Ansia da separazione”, “Dissocializzazione primaria”, disturbi ansiosi del cucciolo o del cane giovane, disturbi timici quali le “Depressioni reattive del cucciolo”. Altre patologie, che compaiono tipicamente nel cane adulto, sembrano però avere radici profonde nell’infanzia e/ nell’adolescenza del cane, quali le “Sociopatie”, da ricondurre a disturbi dell’organizzazione gerarchica, le sindromi fobiche, ansiose e depressive dell’adulto, le sindromi da iperattaccamento. Le principali aree di intervento sono le modificazioni ambientali, le tecniche di modificazione del comportamento basate sui principi dell’apprendimento, l’intervento farmacologico.

L’ambiente, sia fisico, cioè il luogo in cui l’animale vive, che sociale, considerando le interazioni interspecifiche ed anche quelle intraspecifiche, può essere modificato in modo da migliorare la qualità della vita dell’animale, in rapporto alle esigenze del proprietario. Ciò esclude a priori soluzioni standard sulle modalità di detenzione e di gestione del cane, ma consiste nel valutare razionalmente le condizioni di vita del cane e nel fornire al cliente informazioni sulle concrete necessità etologiche oltre che fisiologiche dell’animale, proponendo ad esempio una variazione nella programmazione delle uscite, nell’impostazione della quantità e/o della qualità del gioco, nella correzione dell’alimentazione (dieta e

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modalità di somministrazione del pasto) etc. Altro tipo di intervento è la variazione nella casa degli spazi abitativi destinati al cane, l’individuazione della zona di alimentazione, di riposo diurno e/o notturno, l’area di eliminazione delle deiezioni etc., oppure la creazione di aree destinate esclusivamente agli animali o aree separate per ogni animale nel caso di problemi comportamentali riferibili alla convivenza di più soggetti nello stesso ambiente.

Lo scopo della terapia comportamentale è di incrementare la frequenza di emissione dei comportamenti positivi o desiderabili e di ridurre quella dei comportamenti negativi o indesiderabili; i suoi presupposti risiedono sostanzialmente nelle teorie psicologiche relative ai processi di apprendimento, in particolare l’apprendimento associativo, utilizzando essenzialmente le tecniche della desensibilizzazione sistematica (riduzione nella risposta prodotta da un’esposizione graduale allo stimolo che determina la risposta) e del contro-condizionamento (processo mediante il quale il comportamento negativo o indesiderato è estinto o controllato insegnando all’animale ad eseguire un altro comportamento, preferibilmente gradevole e divertente, che interferisce in modo competitivo con l’esecuzione del comportamento indesiderato; in genere è associato alla desensibilizzazione sistematica).

In clinica comportamentale la finalità della somministrazione di farmaci psicotropi ad animali d’affezione è di facilitare lo svolgimento dei programmi di modificazione del comportamento e/o di trattare l’eventuale componente organica del disturbo. Sia nel caso che si tratti del trattamento primario d’elezione o che sia di sostegno nella terapia comportamentale, come in psichiatria, è indispensabile inserire il trattamento farmacologico in modo appropriato in un piano terapeutico generale. Si deve infatti convincere il proprietario del fatto che i farmaci non sono una soluzione rapida in alternativa all’impegno che l’intera famiglia deve sostenere nell’ambito di un protocollo di correzione comportamentale.

Come rendere serena ed armoniosa la crescita comportamentale del cucciolo: linee guida per il medico veterinario Il medico veterinario è sempre più coinvolto nelle problematiche comportamentali del cane, e può svolgere un ruolo chiave nella delicata fase della crescita del cucciolo. La clientela è inoltre sempre più esigente e desiderosa di ricevere informazioni sulla corretta gestione dell’animale che entra a pieno titolo nel nucleo famigliare. Il medico veterinario deve essere in grado di soddisfare questa richiesta, acquisendo le nozioni di base sui comportamenti legati agli aspetti alimentare, eliminatorio, sociale, ritmi sonno e veglia, sessuale del cane, al fine di costituire un riferimento clinico e comportamentale per il proprietario. È di fondamentale importanza comprendere come il tempo speso a fornire corrette istruzioni al cliente sarà ripagato dalla creazione e dal consolidamento di un rapporto di fiducia e di reciproca stima, attraverso un percorso formativo che segue le tappe dello sviluppo comportamentale del cane e

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lo accompagna dall’infanzia alla geriatria. Le linee guida proposte sono semplici da comprendere e soprattutto da proporre ai proprietari, ed includono consigli pratici per ottimizzare l’inserimento del cane nella famiglia e nel suo contesto abitativo oltre che sociale.

Il “gattino”, questo sconosciuto! fasi di sviluppo comportamentale, disturbi del comportamento e prevenzione Il gatto offre un paradosso nella clinica comportamentale, in quanto trattasi di una specie animale che è stata fulcro di molte ricerche in neuroanatomia e neurofisiologia comparata al di fuori dell’ambito veterinario, ma sono ancora piuttosto scarse le nozioni etologiche che possono essere utilizzate nella pratica professionale.

La plasticità funzionale del sistema nervoso è il fulcro dell’importanza dell’integrazione tra l’acquisizione dei comportamenti e l’accrescimento corporeo dell’individuo, in cui lo sviluppo è realmente psicosomatico.

Anche nel gattino si riconoscono diversi periodi di sviluppo, e precisamente una fase prenatale, un periodo neonatale (dalla nascita al 7°-9° giorno di vita), un periodo di transizione, di più difficile definizione temporale che nel cane, ed un periodo di socializzazione, che inizia intorno alla seconda-terza settimana di vita e termina con il distacco dalla madre (tra la 7° e la 9° settimana di vita). Il gattino si avvierà quindi verso la pubertà per divenire infine adulto.

I disturbi del comportamento sono molto più frequenti di quanto comunemente riportato, e tra le ragioni che possono spiegare come ciò possa avvenire si annovera il mancato riconoscimento delle patologie comportamentali da parte non solo dei proprietari ma anche dei medici veterinari, che spesso non sono ancora adeguatamente preparati sui temi di fondo della clinica comportamentale. Le “Sindrome da privazione sensoriale” e “Sindrome ipersensibilità-iperattività” sono tra le patologie più diffuse, ma molte sindromi ansiose dell’adulto traggono origine da turbe vissute nell’infanzia e/o nell’adolescenza.

Molti disturbi del gattino non assumono i lineamenti di patologie vere e proprie, intese come entità nosografiche secondo la classificazione di Pageat, ma derivano da una carenza relazionale tra il gatto ed i componenti della famiglia, nonché dai limiti imposti dagli spazi abitativi odierni, soprattutto nelle grandi città.

La prevenzione risulta essere anche in questo caso uno strumento importante di cui il medico veterinario deve avvalersi, non solo per esprimere la propria professionalità ai più alti livelli ma anche per garantire uno stato di salute fisica e psichica degli animali che ha in cura.

Indirizzo per la corrispondenza: Cristina Osella Via Basso 2, 10034 Chivasso Tel 335-6559731 - osellamc@alice.it

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Efficacia di un’associazione 10% imidacloprid/ 50% permetrina per la prevenzione della leishmaniosi canina in aree endemiche Domenico Otranto Med Vet, PhD, Dipl EVPC, Fellow R.E.S., Bari

Paola Paradies, Med Vet, PhD, Bari Riccardo Paolo Lia, Med Vet, PhD, Bari Maria Stefania Latrofa, Bsci, Bari Gabriella Testini, BSci, PhD, Bari Cinzia Cantacessi, Med Vet, Bari Norbert Mencke, DVM, PhD, Leverkusen, Germany Gianluca Galli, Med Vet, Milano Gioia Capelli, Med Vet, PhD, Legnaro (PD) Dorothee Stanneck, DVM, PhD, Leverkusen, Germany

1. INTRODUZIONE L’importanza della leishmaniosi canina (CanL) è aumentata nell’ultimo decennio soprattutto in considerazione del suo potenziale zoonosico1. Nel cane la leishmaniosi è caratterizzata da un ampio ventaglio di segni clinici da forme asintomatiche fino a quadri clinici gravi e spesso fatali 2,3,4.

La trasmissione di Leishmania spp. avviene quando i flebotomi vettori si alimentano su cani infetti sintomatici e asintomatici5. Focolai endemici di CanL sono stati registrati nei cani del Centro e Sud Italia, isole comprese3,6,7,8,9 e, recentemente, nuovi focolai sono stati riportati nelle regioni del Nord- Est Italia10. La prevalenza della malattia nei cani varia da 1.7 al 48.4%6 e, in un recente lavoro condotto in un’area endemica in Puglia, è stata riportata un’incidenza annuale del 9.52% fino al 13.1% (in cani di canile)9.

La prevenzione delle punture dei flebotomi è una strategia efficace per ridurre il rischio di leishmaniosi. Gli organocloridrati (DDT e BHC) sono stati molto efficaci nel ridurre la popolazione di flebotomi in Brasile11 e India12 ma i problemi correlati alla loro alta tossicità, agli effetti collaterali, alla resistenza e all’inquinamento ambientale ne hanno progressivamente ridotto l’impiego13. Inoltre, il limite maggiore dell’impiego di insetticidi nell’ambiente consiste nel fatto che i siti di riposo e riproduzione dei flebotomi sono spesso poco accessibili e difficilmente raggiungibili dalle molecole dispensate nell’ambiente14. L’impiego di collari impregnati di deltametrina ha fatto registrare percentuali di efficacia per il controllo della CanL in aree endemiche del 50 e del 86% dopo due stagioni consecutive15.

Recentemente, un’associazione di imidacloprid 10% e permetrina 50% -ImPer- (Advantix®; Bayer AG, Germany) spot-on è stata sviluppata per il trattamento e la profilassi

delle infestazioni da zecche e pulci e contro le punture di zanzare e flebotomi16. L’attività repellente e insetticida dell’ImPer contro le punture di Phlebotomus papatasi, Phlebotomus perniciosus e Lutzomyia longipalpis è stata valutata in laboratorio17.

L’obiettivo del presente lavoro è stato quello di valutare, in condizioni naturali, l’efficacia dell’associazione 10% w/v imidacloprid/ 50% w/v permetrina spot-on (ImPer) come misura di controllo per prevenire la CanL nei cani in aree endemiche del Sud Italia.

2. MATERIALI E METODI La prova è stata condotta da Febbraio 2005 ad Aprile 2006 su cani di due canili situati in aree endemiche per leishmaniosi canina (i.e. Bari –KB- prevalenza stimata di CanL del 20% e Ginosa –KG- 17%)9.

Sono stati formati tre gruppi di animali in entrambi i canili: Gruppo A – cani trattati con ImPer al giorno 0 e ogni 28 ± 2 giorni; Gruppo B – cani trattati con ImPer al giorno 0 e ogni 14 ± 2 giorni; Gruppo C – cani controllo non trattati.

Da Gennaio a Febbraio 2005, prima dell’inizio dello studio e in assenza di flebotomi18,19, 845 animali asintomatici di entrambi i sessi e di età e razze differenti sono stati sierologicamente testati per la ricerca di anticorpi anti-Leishmania20.

I cani potenzialmente idonei sono stati identificati e i dati anamnestici registrati su schede singole. Nel Marzo 2005, sui cani sieronegativi sono stati inoltre effettuati esami per la ricerca parassitologica di L. infantum mediante osservazione citologica del puntato linfonodale21 e PCR22 su biopsia cutanea. Gli animali negativi all’esame sierologico e parassitologico sono stati quindi inclusi nella sperimentazione.

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I cani inclusi sono stati ulteriormente testati in Novembre 2005 e Marzo 2006 dopo la stagione estiva. In particolare, il test sierologico, la PCR su biopsia cutanea e l’esame del puntato linfonodale sono stati effettuati all’inizio e alla fine dello studio (Marzo 2005, Marzo 2006), mentre il test sierologico e la PCR su biopsia cutanea nel Novembre 2005.

Il trattamento con ImPer spot-on è stato effettuato da Aprile (giorno 0) a Novembre 2005 (fine della stagione dei flebotomi) per i Gruppi A e B in entrambi i canili. Gli animali sono stati mantenuti nelle medesime condizioni prima, durante e dopo lo studio. L’impiego di qualsiasi altro prodotto contro gli insetti sugli animali o nell’ambiente non è stato permesso durante la stagione dei flebotomi.

Da Aprile a Novembre 2005, la popolazione dei flebotomi è stata monitorata mediante trappole adesive (30 x 21cm) impregnate con castor oil posizionate per 24 ore due volte al mese fino alla prima cattura e successivamente una volta alla settimana fino all’ultima cattura. I flebotomi sono stati contati e identificati a livello di specie sulla base di chiavi morfologiche23.

La grandezza minima del campione di animali (n=83) è stata calcolata24 assumendo i seguenti parametri: - Massimo numero aspettato di animali malati non- esposti (i.e. animali trattati) = 5% - Minimo rischio relativo significativo (RR) RR = 4 - Potere del test = 85% - Livello di confidenza = 95%.

I cani che vivevano nella stessa gabbia sono stati assegnati allo stesso gruppo. Le gabbie sono state numerate e tre serie di numeri random sono state generate dal computer. Ad ogni selezione random l’omogeneità dei tre gruppi in relazione ai dati epidemiologici dei cani è stata valutata mediante test del chi- quadrato.

L’incidenza dell’infezione è stata calcolata mediante incidence density rate (IDR)25 in corrispondenza di ogni followup. I cani testati una sola volta non hanno contribuito al calcolo dell’incidenza. Le differenze tra le IDR nei Gruppi A, B e C sono state calcolate mediante test di Yates’ corrected χ2. I calcoli statistici sono stati effettuati mediante foglio Excel e programmi di statistica SPSS e WinEpiscope 2.0.

L’efficacia repellente è stata espressa in termini di percentuale di protezione contro l’infezione da Leishmania al termine della stagione dei flebotomi utilizzando la formula seguente: % di protezione = (% di animali positivi nel gruppo controllo - % di animali positivi nel gruppo trattato / % di animali positivi nel gruppo controllo) x 100.

I cani sono stati considerati positivi quando positivi ad uno dei tre test effettuati (i.e. test sierologico e/o parassitologici).

3. RISULTATI Di 845 cani asintomatici inizialmente testati (i.e. 416 dal KB e 429 dal KG), 208 (24.6%) presentavano anticorpi antiLeishmania (prevalenza relativa del 23.3% in KB e 25.9% in KG). Sette cani sono stati esclusi dalla prova prima del primo trattamento. I rimanenti cani sono stati inclusi in tre gruppi omogenei (P<0.05). La prevalenza dei cani sieropo-

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sitivi esclusi dallo studio ma mantenuti nelle stesse gabbie dei cani inclusi è stata del 22% (Gruppo A), 16.5% (B) e 18.5% (C) nel canile KB e 24% (A), 28.5% (B) e 20.3% (C) nel canile KG. In KB l’infezione da Leishmania è stata registrata in un animale del Gruppo A e 9 nel Gruppo C. Nel Gruppo B non è stato registrato nessun animale positivo con un efficacia di protezione dell’ImPer del 88.9% nel Gruppo A e 100% nel Gruppo B. Nel canile KG, l’infezione da Leishmania è stata registrata in un animale del Gruppo A, uno del Gruppo B e 11 del Gruppo C, con una efficacia di protezione dell’ImPer del 90.36% nel Gruppo A e 90.73% nel Gruppo B. I flebotomi sono stati catturati per la prima volta all’inizio di Giugno 2005 in KB e KG, mentre l’ultima cattura è stata effettuata a metà Ottobre. Phlebotomus perniciosus è stata la specie più frequentemente identificata (58.6%) con 195 esemplari catturati in KB e 148 in KG.

4. DISCUSSIONE I risultati dimostrano che l’associazione 10% imidacloprid/50% permetrina in formulazione spot-on, grazie alla sua attività repellente nei confronti dei flebotomi, è efficace nel prevenire la CanL in condizioni naturali in aree endemiche. Entrambi i regimi di applicazione hanno mostrato un’alta efficacia di protezione dalle punture dei flebotomi. Le IDRs registrate in entrambi i gruppi A e B sono state significativamente più basse di quelle registrate nel Gruppo C in entrambi i canili (KB p<0.05 e KG p<0.01).

Il presente lavoro rappresenta il primo studio effettuato per la valutazione dell’efficacia di ImPer contro i flebotomi in condizioni naturali. In uno studio precedente è stata verificata una protezione nei confronti della CanL del 50% e 86% in animali con collari impregnati di deltametrina e presenti in un area del Sud Italia15. La vasta area da cui i cani inclusi provenivano e il fatto che l’infezione da L. infantum è stata valutata esclusivamente attraverso la sieroconversione nei confronti di L. infantum alla fine della stagione dei flebotomi possono aver condizionato lo studio condotto sugli animali trattati con i collari15. Infatti, considerato che il periodo d’incubazione della CanL in aree endemiche può essere variabile (3 mesi -7 anni26), i cani infetti potrebbero non sieroconvertire immediatamente, risultando quindi in soggetti falso- negativi o falso- positivi.

Nel presente studio dei 23 cani positivi ad uno dei tre test impiegati in Novembre 2005 e/o Marzo 2006, 15 (65%) erano sieronegativi ma positivi all’esame parassitologico. Inoltre, in aree endemiche la positività sierologica e/o parassitologica potrebbe non essere indicativa di malattia ma solo di infezione. Sei dei 16 cani positivi in Novembre 2005 alla PCR sono risultati negativi alla PCR e/o all’esame citologico nel Marzo 2006. Questa incongruenza degli esami diagnostici può essere spiegata con lo sviluppo di una prevalente risposta immunitaria di tipo cellulo-mediata (Th1) che può aver determinato la guarigione dall’infezione di questi cani27 e rafforza la scelta iniziale di effettuare il massimo numero di screening diagnostici (sierologia e metodi parassitologici).

Inoltre, l’inclusione random delle gabbie (come unità singole) ha permesso di mantenere i cani sotto la stessa pres-

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sione parassitaria28. L’alto numero di cani infetti o malati di CanL (24.6%) non inclusi nella prova ma rimasti nelle stesse gabbie degli animali inclusi, testimonia il fatto che la pressione parassitaria di L. infantum non è variata nonostante la bassa densità relativa della popolazione di flebotomi.

Questi risultati confermano l’importanza dei canili come fonti di infezione da Leishmania e il rischio per gli uomini di contrarre la malattia soprattutto quando i canili sono localizzati vicino alle aree urbanizzate.

L’efficacia repellente di ImPer contro le punture di P. papatasi e P. perniciosus è stata dimostrata sperimentalmente16,17. Dato che P. papatasi e P. perniciosus sono le specie più frequentemente identificate nel Mediterraneo e nel Medio Oriente, la prevenzione delle loro punture fornisce un’adeguata protezione dalla CanL. Questo studio conferma che P. perniciosus è la specie maggiormente sensibile ai repellenti29. Quindi, in aree dove P. perniciosus è predominante, l’uso di ImPer può essere altamente efficace nella prevenzione della CanL29.

Le misure di prevenzione della CanL hanno incluso eutanasia dei cani sieropositivi30, controllo dei flebotomi mediante insetticidi14 e campagne di vaccinazione31. Mentre l’eutanasia è un approccio eticamente inaccettabile, i vaccini, oltre alla non facile reperibilità su larga scala, fanno sor-

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gere dubbi riguardo alla loro efficacia nel prevenire la comparsa di sintomi clinici o la reale infezione31. Inoltre, è stato dimostrato che le vaccinazione con una poliproteina di Leishmania a multi-subunità ricombinante non è efficace nella prevenzione dell’infezione da Leishmania e della progressione della malattia nei cani in condizioni di campo32.

In conclusione, la protezione del cane verso i flebotomi è il metodo migliore per controllare la diffusione della CanL. Senza dubbio l’attività repellente dell’associazione ImPer contro i flebotomi in condizioni naturali fornisce una promettente prospettiva per la prevenzione della CanL in aree endemiche.

La bibliografia è reperibile presso l’autore Indirizzo per la corrispondenza: Domenico Otranto Dipartimento di Sanità e Benessere Animale, Facoltà di Medicina Veterinaria, Università degli Studi di Bari, Str. Prov. per Casamassima Km3, 70010 Valenzano (Bari), Tel/fax: +39 080 4679839 E-mail: d.otranto@veterinaria.uniba.it

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Update on behavioral genetics Karen L. Overall MA, VMD, PhD, Dipl ACVB, ABS, Pennsylvania, USA

THE BREED SELECTION PARADIGM Hundreds of years of artificial selection has developed a degree of canine size and shape variability that exceeds thousands of years of natural selection on wolves. Much of the physical variation in dog breeds is a consequence of overt selection for specific behavioral suites (e.g, herding v. retrieving behaviors). Accordingly, the manner in which dogs communicate to each other and people is likely to be influenced by these selected traits, and when dogs develop behavioral problems for which a diagnosis can be made, some of the traits for which humans selected are likely to manifest themselves in the way in which these problems are expressed. All breeds share characteristics with humans that have rendered dogs so compatible for joint working and social relationships: they have extended and extensive parental care, other family members contribute to the care and social development of offspring, they are socially mature after they are sexually mature, social systems are based in deference, and rules governing it so that signaling is often redundant, and most signaling or affirmation of signaling is non-vocal rather than vocal. Unfortunately, these similarities may lead people to under-rate subtleties of canine behavior and to anthropomorphize or anthropocentrize. For example, a dog who wags his tail may or may not be happy; a wagging tail is indicative of a willingness to interact and stiff tail whose tip is wagging is common in confident, aggressive dogs. If the dog has a problem aggression, staring at or reaching for the dog may be sufficient to trigger further agonistic behavior and frank aggression.

In the case of most aggressions and anxieties related to social maturity, the condition manifest by the dog has actually been changing because of changes in the interactive social environment. Most aggressive dogs are clinically behaviorally abnormal; the abnormality is usually progressive and is influenced by the social environment, so the signs noted by the client and clinician have been changing. We can easily understand such progressive changes in infectious and non-infectious disease, and so should be able to understand them as conditions that manifest as behavioral illness, yet regular screening for behavioral propensities is not a common part of routine veterinary examinations.

ROLE OF SELECTION FOR BREED-ASSOCIATED TRAITS Before breed-based legislation gains credibility, we need to ask if such an impetus is warranted and substantiated by

biological and scientific knowledge. To do this we need understand the role that we have played, both actively and passively, in selecting for inappropriate or aggressive behavior. The data previously discussed suggest that demographics of breeds involved in dog bites may co-vary with popularity of the breed, and that these changes may have relevance for the one group of children (males between 5-9 years) who are over-represented in dog bite data. Behaviors of breeds do not remain static as the breed become popular these behaviors change in ways well known to population geneticists. Examples of these types of changes follow.

If a breed was bred and selected to display a relatively narrow suite of behaviors that were considered acceptable and individuals outside the bounds of acceptability were either culled or not bred. Twenty generations later when the breed got popular, two things happened: (a) first, selection was relaxed, and because there was still underlying additive genetic variance, the less favorable traits were expressed, and (b) the individuals expressing these traits and behaviors were not selected against; rather, they were highly desired because the dogs were “hot”, or “tough”, or “sexy” or “sharp”. In this case the owners are tolerating, selecting for, and enhancing inappropriate out-of-context behaviors (see Table 1 for some idea of how popularity influences frequency of reported bites, and variable popularity of different breeds is over time and space).

A careful reading of the dog bite literature supports 3 conclusions regarding breed.

(1) The breeds most represented in the dog bite data change rank with time. This may indicate changes in breed preference by owners, rather than changes in breed specific aggressive tendencies per se.

(2) The breeds most frequently represented in the published data are popular ones and no one breed may be represented in the bite data in disproportion to its occurrence in the population. Good data on population size of each breed and mixed breeds for the human victim populations studied are unavailable, but essential if any legitimate statements about breed over-representation are to be supported.

(3) The term “pit bull” is widely applied, often without biological basis, to a range of dog types, regardless of the underlying genetic stock. This latter problem is probably magnified in areas that have already experienced one publicized “pit bull” related attack.

If the breed was bred and selected to look a certain way or to do a suite of behaviors (e.g., guarding, or herding) and the breeders deliberately wanted to move the mean of the population to a slightly more “perfect” dog - forgetting that, in the absence of selection against undesirable traits, the entire

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Table 1: Dog bite data from various studies that specify breed data for at least 3 breeds; top 3 breeds in each study listed (references can be found in (Overall and Love, 2001) Study

3 Top breeds and level of significance

1993 breed distribution of bite quarantine dogs in a WI, USA humane shelter compared with total dogs of the listed breeds received at the shelter for other reasons

Chow chow (13 / 170; 7.6%) P < 0.05; Gadj = 9.49 Cocker spaniel (23 / 316; 7.3%) P < 0.05; Gadj = 15.543 Lhasa apso (14 / 203; 6.9%) P < 0.05; Gadj = 8.261

Incidence rates of dog bites by breed at 2 USAF bases January 1976 –December 1977

Bites /100 animals/ year Collie (20/100) G. Shepherd (17.4/100) Cocker spaniel (13.7/100)

Predominant breed in case controlled study of 178 nonbiting and 178 biting dogs

Breed in prospective study of dog bite related injuries seen at CHOP, 1989; 156 dogs of identifiable breeds plus those identified as mixed breeds

Relative risk compared to mixed breed (all P < 0.01) 2.9 2.6 2.0

Biting 31 17.4% P < 0.001; Yates corrected chi2 test G. shepherd 34 19.1% P < 0.001; Yates corrected chi2 test Collie 8 4.5% P = 0.04; Fisher’s exact test, 2 tailed Chow chow

G. shepherd Pit bull *** Rottweiler

Non-biting 9 5.1% 13 7.3% 1 0.6%

35 (20.8%) 33 (19.6%) 8 (5.4%)

*** of these biting dogs, pit bulls were over-represented in unprovoked bites and those inflicted by roaming dogs; p < 0.01 or better, chi2 test Bites seen in 1975 at UCLA emergency department referred for surgery

Mixed G. shepherd Terrier (unspecified)

41/135 (31%) 28/135 (37%) 5/135 (7%)

Survey of 455 families in a Denver pediatric practice comparing breeds that had bitten and those owned by families in practice

Bites / Owned by family / N (%) G. shepherd + shepherd mixes / 34 (17.5) / 21(11.0)* Mixed breed > 30 lbs / 24 (12.4) / 27 (14.2) Poodle / 20 (10.3) / 27 (14.2) * p , 0.05; chi2 test based on distribution of breeds when known

Retrospective study of breeds involved in 835 dog bites reported in Norfolk VA USA 1 January – 30 June 1971

Mixed G. shepherd Poodle

350 (41.5%) 211 (25%) 37 ( 4.4%)

No statistical analysis possible Retrospective study of 16 severe / fatal dog bites in 5 SC USA counties, 1 July 1979-30 June 1982

Am Staff ** 5 St. Bernard 3 Cocker spaniel 2 ** possibly - “pit bulls” No statistical analysis possible

Retrospective study of 250 dog bites recorded by Guelph Health Unit, 1986-1987

Breed / Relative risk* / %population Am staff / 39.81 / 0.6% Duck tolling retriever / 39.81 / 0.6% St. Bernard / 26.72 / 1.3% * relative risk = biting rate of breed (# licensed biting in breed / total # licensed x 1000 / biting rate of all other breeds

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normal distribution shifts, and the proportion of dogs with undesirable traits or behaving inappropriately also increases.

Other than these broad population level associations, we do not understand much about canine behavioral genetics even when normal behavior is involved. Studies designed to elucidate heritable components of breed specific performance traits have not produced definitive results. Tracking and scenting ability in German wire-haired pointers appears moderately heritable (having high additive genetic variance) and so should respond rapidly to selection. For a more complex behavioral suite, such as sheep herding, the mode of inheritance and the extent to which any of the behaviors comprising the style of approach and instinct are heritable is arguable and complex. Investigations of unpredictable aggression have produced no firm results regarding heritability although for many breeds in which dominance aggression is a relatively common diagnosis, each generation may contain affected individuals suggesting that simple dominant inheritance may be operating and should be further explored. Shyness or lack of exploratory behavior has been investigated in pointers; while these behaviors appear to run in lines, environmental factors can not be eliminated.

Some evidence exists to link temperament and the probability of developing hip dysplasia in German shepherds; however, this assessment involved a scored system for rating temperament that may have obscured individual behaviors.

The genetics of normal and abnormal behaviors requires intensive work.

behaviors will take. Accordingly, if clients need a silent dog, beagles are a poor choice. If clients live on a lake and don’t want to deal with wet dogs, Labrador retrievers, Newfoundlands, et cetera are poor choices. If clients do not want to stimulate their dogs and redirect herding behaviors, border collies and Australian shepherds - particularly those from working lines - are seriously poor choices.

The point is simply this: we have selected dogs to be good at jobs. Until breed fancy valued looks over performance and when we were more mercenary in our relationships with animals who co-habited with us, we also indirectly selected for dogs that were “good family dogs”. That selection criterion has largely been ignored for the past 50 years, and there was never a time when a breed was developed especially to “be good with children”. If clients need a risk-free dog, the best bet is a stuffed one. If clients want the closest we can currently come to a dog who was bred to be “good with children”, they need to go the town square in any small town in an impoverished country and buy any of the dogs who so gratefully and quietly hang around hoping for any cast-off love or food. Those dogs survive because they excel at reading human behavior and have posed no overt risks to humans. However, once that dog is removed from that environment, the dog is removed from a rule structure. American lifestyles impose a very different rule structure. Only if the new rule structure is clear, humane, and cognizant of the fact that their new dog is a cognitive, individual, will the dog retain the behaviors which the clients originally so valued.

APPLICABILITY FOR CHOOSING PETS

References: Available upon request

Every study that has looked at “temperament” - a still poorly defined concept - has found, regardless of breed and purpose for which dog was bred and was being raised - that between individual variability is greater than that for litters, families, and breeds. This finding should give us pause. It means that unless some fabulous or hideous trait has been deliberately selected, the behaviors of any dog are largely a manifestation of that individual dog’s ‘individuality’. Breed will shape the form any “normal” - and some “abnormal”

Author’s Address for Correspondence: Karen L. Overall Center for Neurobiology and Behavior, Psychiatry Department, University of Pennsylvania School of Medicine, 125 S. 30th Street, Translational Research Building, Philadelphia, PA 19104; Int’l + 215.573.2893 (phone - office); Int’l + 610.399.4860 (fax); overallk@mail.med.upenn.edu; Research website: http://psych.ucsf.edu/K9BehavioralGenetics/

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Cosa c’è di nuovo sulle basi genetiche del comportamento animale Karen L. Overall MA, VMD, PhD, Dipl ACVB, ABS, Pennsylvania, USA

IL PARADIGMA DELLA SELEZIONE DI RAZZA Centinaia di anni di selezione artificiale hanno sviluppato un grado di variabilità nella taglia e nella forma del cane che supera l’effetto di migliaia di anni di selezione naturale sui lupi. Gran parte della variazione fisica delle razze canine è una conseguenza della palese selezione di specifiche caratteristiche comportamentali (ad es., comportamenti da pastore piuttosto che da riporto). Pertanto, il modo in cui i cani comunicano l’un l’altro e con la specie umana è probabilmente influenzato da questi caratteri selezionati; inoltre, quando i cani sviluppano problemi comportamentali per i quali è possibile formulare una diagnosi, è probabile che nel modo in cui vengono espressi questi problemi si manifestino alcuni dei caratteri per i quali gli uomini li hanno selezionati.

Tutte le razze canine condividono con l’uomo delle caratteristiche che hanno reso questa specie animale così compatibile per il lavoro in collaborazione e le relazioni sociali: le cure parentali sono prolungate e di notevole entità, altri membri della famiglia contribuiscono alle cure ed allo sviluppo sociale della progenie, la maturità sociale viene raggiunta dopo quella sessuale, i sistemi sociali sono basati sulla deferenza e sulle regole che la governano, per cui la trasmissione di segnali è spesso ridondante e nella maggior parte dei casi le trasmissioni di segnali o affermazioni di segnali sono di tipo non vocale piuttosto che vocale. Sfortunatamente, queste analogie possono portare le persone a sottovalutare le sottigliezze del comportamento del cane ed all’antropomorfismo o antropocentrismo. Ad esempio, un cane che dimena la coda può essere felice oppure no; l’agitazione della coda è indicativa della volontà di interagire; l’atto di scodinzolare solo con la punta dell’organo, che per la parte restante viene tenuto rigido, è comune nei cani che hanno fiducia in se stessi e sono aggressivi. Se il cane ha un problema di aggressione, fissarlo o cercare di prenderlo può essere sufficiente a scatenare un ulteriore comportamento agonistico ed un’aggressione franca.

Nel caso della maggior parte delle aggressioni e delle ansie correlate alla maturità sociale, la condizione manifestata dal cane è in realtà andata cambiando a causa delle modificazioni nell’ambiente sociale interattivo. La maggior parte dei cani aggressivi è clinicamente anormale dal punto di vista comportamentale. L’anomalia è di solito progressiva e influenzata dall’ambiente sociale, per cui i segni notati dal cliente e dal clinico sono andati cambiando. Noi possiamo facilmente comprendere simili alterazioni progressive nelle malattie infettive e non infettive e, quindi, dobbiamo essere in grado di

capirli come condizioni che si manifestano nell’ambito della malattia comportamentale, anche se l’esecuzione regolare dello screening per le propensione comportamentali non fa comunemente parte degli esami veterinari di routine.

RUOLO DELLA SELEZIONE DEI CARATTERI ASSOCIATI ALLA RAZZA Perché la legislazione basata sulla razza acquisisca credibilità, dobbiamo chiederci se un simile slancio è necessario e sostenuto da nozioni biologiche e scientifiche. Per fare ciò, dobbiamo comprendere il ruolo che abbiamo giocato, sia attivamente che passivamente, nella selezione di un comportamento inappropriato o aggressivo. I dati precedentemente discussi suggeriscono che gli aspetti demografici delle razze coinvolte nelle morsicature da cani possono variare parallelamente alla popolarità della razza e che queste modificazioni possono avere rilevanza per i gruppo di bambini (maschi fra 5 e 9 anni) che sono maggiormente rappresentati nei dati relativi ai morsi di cane. I comportamenti delle razze non rimangono statici quando la razza diventa popolare – questi comportamenti cambiano in modi ben noti ai genetisti di popolazione. Seguiranno alcuni esempi di questi tipi di cambiamento.

Se una razza è stata fatta riprodurre e selezionata per manifestare una serie relativamente ristretta di comportamenti che erano stati considerati accettabili, gli individui al di fuori dei limiti di accettabilità venivano eliminati o scartati dalla riproduzione. Venti generazioni più tardi, quando la razza è diventata popolare, si sono verificate due cose: in primo luogo, la selezione è stata rilassata e, poiché c’era ancora una varianza genetica aggiuntiva sottostante, si sono espressi i caratteri meno favorevoli e b) non è stata attuata una selezione contro gli individui che esprimevano questi caratteri e comportamenti; piuttosto, questi erano altamente desiderati, perché i cani erano “forti” o “duri” o “sexy” o “grandi”. In questo caso i proprietari sono tolleranti, selezionando ed accentuando comportamenti inappropriati fuori dal contesto (si rimanda alla Tabella 1 per qualche idea sul modo in cui la popolarità influenza la frequenza delle segnalazioni di morsi e sulla popolarità variabile delle differenti razze nel tempo e nello spazio).

Un’accurata lettura della letteratura relativa ai morsi da cani suggerisce tre conclusioni relative alla razza (1) Le razze maggiormente rappresentate nell’ambito dei dati relativi alle morsicature da cani cambiano posizione col tempo. Ciò può indicare variazioni nelle preferenze di razza da parte dei proprietari piuttosto che modifica-

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Tabella 1 - Dati relativi ai morsi di cani da vari studi che specificano i dati relativi alla razza per almeno tre razze.

Sono elencate le tre razze principali di ciascuno studio (i riferimenti bibliografici si possono trovare in (Overall e Love, 2001) Studio

3 principali razze e livello di significatività

Distribuzione di razza del 1993 dei cani morsicatori in quarantena in un canile umanitario WI, USA, in confronto ai cani totali delle razze elencate arrivati al canile per altre ragioni

Chow chow (13/170; 7,6%) P < 0,05; Gadj = 9,49 Cocker spaniel (23/316; 7,3%) p < 0,05; Gadj = 15,534 Lhasa apso (14/203; 6,9%) P < 0,05; Gadj = 8,261

Tassi di incidenza di morsi di cani per razza presso due basi USAF Gennaio 1976 – Dicembre 1977

Morsi/100 animali/anno Collie (20/100) Pastore tedesco Cocker spaniel (13,7/100)

Razza predominante in uno studio mediante casi controllati su 178 cani non morsicatori e 178 morsicatori

Morsicatori Chow chow 31 P < 0,001; test del χ2 corretto di Yates Pastore tedesco 34 19,1% P < 0,001; test del χ2 corretto di Yates Collie 8 4,5% P = 0,04; test esatto di Fisher, a due code

Rischio relativo in confronto ai meticci (totalità P < 0,01) 2,9 2,6 2,0 Non morsicatori 9 13 7,3% 1 0,6%

Razza in uno studio sulle lesioni da morso di cane, osservate presso CHOP, 1989; 156 cani di razze identificabili più quelli identificati come meticci

Pastore tedesco 35 (20,8%) Pit bull*** 33 (19,6%) Rottweilwer 8 (5,4%) ***di questi cani morsicatori, i Pit bull erano maggiormente rappresentati nei morsi senza provocazione e fra quelli inflitti da cani vaganti; P < 0,01 o meglio, test del χ 2

Morsi osservati nel 1975 presso l’UCLA emergency department inviati per chirurgia

Meticci Pastore tedesco Terrier (non specificato)

Indagine su 455 famiglie in una struttura pediatrica di Denver, confrontando razze che avevano morso e quelle possedute nella struttura

Morsi/posseduti dalle famiglie/N (%) Pastore tedesco + incroci di Pastore tedesco/34 (17,5)/21 (11,0)* Meticci > 13,5 kg/24 (12,4)/27 (14,2) Barbone / 20 (10,3) / 27 (14,2) * P, 0,05; test del χ 2 basato sulla distribuzione delle razze quando conosciute

Studio retrospettivo delle razze coinvolte in 835 morsi di cani segnalati in Norfolk VA USA 1 gennaio – 30 giugno 1971

Meticci

1/135 (31%) 28/135 (37%) 5/135 (7%)

350 (41,5%) 211 (25%) 37 (4,4%)

Nessuna analisi statistica possibile Studio retrospettivo di 16 morsi di cane gravi/fatali in 5 contee SC USA, 1 luglio 1979 – 30 giugno 1982

American Staff** San Bernardo Cocker spaniel ** forse – “pit bull” Nessuna analisi statistica possibile

5 3 2

Studio retrospettivo di 250 morsi di cani segnalati da Guelph Health Unit, 1986-1987

Razza/Rischio relativo/% di popolazione American Staff/ 39,81 / 0,6% Duck tolling retriever / 39,81 / 0,6% San Bernardo / 26,72 /1,3% * rischio relativo = % di morsicatura della razza (n° di morsi registrati nella razza/totale di numeri registrati x 1000 / percentuale di morsi di tutte le altre razze)

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zioni nelle specifiche tendenze aggressive della razza di per sé.

(2) Le razze maggiormente rappresentate nei dati pubblicati sono quelle popolari e nessuna razza può essere rappresentata nei dati relativi alle morsicature in misura sproporzionata alla sua occorrenza nella popolazione.

Non si dispone di validi dati sulle dimensioni della popolazione di ciascuna razza e degli incroci fra razze per le popolazioni delle vittime umane studiate, ma si tratta di dati essenziali se si vuole sostenere qualsiasi affermazione legittima sulla sovrarappresentazione di una razza.

(3) Il termine “pit bull” viene applicato ampiamente, spesso senza base biologica, ad una vasta gamma di tipi di cani, indipendentemente dalla base genetica sottostante. Quest’ultimo problema viene probabilmente accentuato nelle aree che hanno già sperimentato un attacco da “pit bull” che è stato pubblicizzato.

La razza può essere stata fatta riprodurre e selezionata in modo da ricercare un certo risultato o ottenere una serie di comportamenti (ad es., quello da guardia o da pastore) e gli allevatori possono aver voluto deliberatamente spostare la media della popolazione verso un cane leggermente più “perfetto” – dimenticando che, in assenza di selezione contro i caratteri indesiderabili, l’intera distribuzione normale va incontro a deriva e si ha anche un aumento della percentuale di cani con caratteri indesiderabili o comportamenti inappropriati.

Oltre a queste ampie associazioni con i livelli di popolazione, non sappiamo molto sulle caratteristiche genetiche comportamentali del cane anche quando è coinvolto il comportamento normale. Gli studi volti a chiarire le componenti ereditarie dei caratteri razza-specifici non hanno portato a risultati definitivi. La capacità di seguire una traccia con l’olfatto nei Pointer tedeschi a pelo duro sembra moderatamente ereditabile (avendo un’elevata varianza genetica aggiuntiva) e quindi dovrebbe rispondere rapidamente alla selezione. Per una serie comportamentale più complessa, come la custodia del gregge, la modalità di trasmissione ereditaria e la misura in cui ciascuno dei comportamenti che costituiscono lo stile di approccio e indistinto sono ereditabili risultano discutibili e complessi. Gli studi sull’aggressione imprevedibile non hanno portato a risultati validi circa l’ereditabilità, benché in molte delle razze in cui l’aggressione da dominanza è una diagnosi relativamente comune si possano riscontrare in ciascuna generazione degli individui colpiti; ciò suggerisce che possa essere operante una semplice trasmissione ereditaria dominante, che dovrà essere ulteriormente esplorata. La timidezza o la mancanza di comportamento esplorativo sono stati studiati nel Pointer; questi comportamenti sembrano trasmettersi nelle linee familiari, ma non è possibile eliminare l’ipotesi di fattori ambientali. Esistono alcune prove che stabiliscono un legame fra il temperamento e la probabilità di sviluppare la displasia dell’anca nel Pastore tedesco; tuttavia, questa valutazione ha comportato un sistema di assegnazione di punteggio per classificare il temperamento che può aver mascherato comportamenti individuali. Le caratteristiche genetiche dei comportamenti normali ed anormali richiedono un intenso lavoro.

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APPLICABILITÀ PER LA SCELTA DEGLI ANIMALI DA COMPAGNIA Ciascuno studio che abbia preso in considerazione il “temperamento” – un concetto ancora mal definito – ha rilevato, indipendentemente dalla razza e dallo scopo per cui il cane era fatto riprodurre e veniva allevato, che la variabilità fra individui è superiore a quella che si ha per cucciolate, famiglie e razze. Questo riscontro deve farci fare una pausa di riflessione. Significa che, a meno che non siano stati deliberatamente selezionati alcuni caratteri favolosi od orrendi, i comportamenti di qualsiasi cane sono in larga misura una manifestazione della “individualità” di quel singolo cane. La razza modella la forma di qualsiasi comportamento “normale” – e alcuni “anormali”. Di conseguenza, se i clienti hanno bisogno di un cane silenzioso, i Beagle sono una cattiva scelta. Se un cliente vive in riva ad un lago e non vuole avere a che fare con cani bagnati, Labrador retriever, Terranova ecc… sono cattive scelte. Se i clienti non vogliono stimolare i loro cani e reindirizzare i comportamenti da pastore, Border collie e Pastori australiani – in particolare quelli derivanti dalle linee da lavoro – sono scelte pessime.

Il punto è semplicemente questo: abbiamo selezionato dei cani per fare bene dei lavori. Fin tanto che abbiamo scelto le caratteristiche da selezionare in base alle prestazioni degli animali ed abbiamo avuto una maggiore tendenza a mercanteggiare nelle nostre relazioni con gli animali che coabitavano con noi, abbiamo anche indirettamente selezionato dei cani che erano “buoni cani familiari”. Questo criterio di selezione è stato in gran parte ignorato per gli ultimi 50 anni e non c’è mai stato un momento in cui una razza sia stata sviluppata in particolare per “essere buona con i bambini”. Se i clienti necessitano di un cane privo di rischi, la scelta migliore è un cane di pezza. Se invece vogliono quanto di più simile si possa attualmente avvicinare ad un cane che sia stato selezionato per essere “buono con i bambini” devono andare nella piazza centrale di qualsiasi piccolo paese di una nazione povera ed acquistare uno qualsiasi dei cani che con tanta gratitudine e tranquillità si aggirano sperando in qualche offerta di affetto o cibo. Questi cani sopravvivono perché eccellono nel leggere il comportamento umano e non comportano alcun rischio palese per l’uomo. Tuttavia, togliendo il cane da questo ambiente lo si allontana da una struttura di regole di un determinato tipo. Quella imposta dallo stile di vita americano è molto differente. Solo se la nuova struttura è chiara, umana e consapevole del fatto che il nuovo cane è un individuo cognitivo l’animale conserverà i comportamenti che i clienti hanno così apprezzato in origine.

Bibliografia disponibile a richiesta Indirizzo per la corrispondenza: Karen L. Overall Center for Neurobiology and Behavior, Psychiatry Department, University of Pennsylvania School of Medicine, 125 S. 30th Street, Translational Research Building, Philadelphia, PA 19104; Int’l + 215.573.2893 (phone - office); Int’l + 610.399.4860 (fax); overallk@mail.med.upenn.edu; Research website: http://psych.ucsf.edu/K9BehavioralGenetics/

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The genetic basis of fear in dogs Karen L. Overall MA, VMD, PhD, Dipl ACVB, ABS, Pennsylvania, USA

INTRODUCTION Anxiety disorders, including those associated with true fear, are among the most common health concerns in human medicine, as they are for pet dogs. Furthermore, like humans, dogs with one anxiety-related diagnosis frequently have other anxiety-related diagnoses, suggesting the existence of some putative genetic or neurochemical liability. Although there are few quantitative clinical studies on anxious dogs, those focusing on separation anxiety and obsessive-compulsive disorder [OCD] have shown that a high percentage of affected patients experience other, co-morbid anxiety disorders (~90% and 75%, respectively). In the case of separation anxiety, the comorbid diagnosis is usually noise or thunderstorm phobia.

While the data are few owing to the nature of retrospective studies, heightened noise reactivity or fear as a young dog may predispose the individual to the later development of separation anxiety. If so, this strongly suggests that associations between various anxiety and mood conditions (eg, depression and anxiety; panic and social phobias, etc.) may be the result of increased risk that is either the direct result of a shared underlying cause of the initial disorder, or the indirect result of neurochemical and, or molecular changes that occur because of the initial disorder.

As is true for OCD, a large number of dog breeds contain family lines in which extreme “fear / shyness / nervousness / panic / anxiety”, involving social withdrawal, regularly occurs. Within these breeds the “anxiety” is found in multiple individuals within familial lines, appears to be heritable, and ranges from moderate shyness when faced with unfamiliar humans to intense avoidance and freezing behaviors. Three groups of laboratory dogs have also been described to have a variant of profound “anxiety”: ‘shy’ derivatives of crossbred Siberian huskies, derivatives of crossbred ‘nervous’ pointers], and pure ‘nervous’ English pointers. The labeling of these groups of dogs with different terms (‘shy’ v. ‘nervous’) is deliberate and reflects our lack of knowledge about whether these conditions are the same phenotypically or mechanistically. Behavioral terminology can be problematic and labels often have the effect of allowing us to think that we understand a phenomenon when we do not. This nomenclature also avoids the assumption that the aberrant behavior exhibited by one breed is isomorphic with that exhibited by another breed.

The original ‘nervous’ pointer lines developed at the University of Arkansas lab produced 8 generations where 80% of the dogs in each litter were distinctly pathological. These dogs exhibited cardiac arrhythmias by 2 weeks of age, bradycardia by 3 months of age, and behavioral pathology by 3 months of age. It is unclear if these cardiac abnormalities were a function

of the behavioral condition, a wholly separate condition, or a non-specific sign of the pathology that also produced the aberrant behaviors. The characteristic response of the ‘nervous’ dogs to the approach of an unfamiliar human includes assumption of a rigid, low slung, broad stance posture, salivation, lacrimation, nasal discharge, urination, and horizontal slow scanning behavior. Some of these dogs become rigid with wide-spread muscular contraction, as has been reported elsewhere. Affected dogs also exhibited exaggerated startle and reduced exploratory activity in the presence of humans.

Behavioral tests administered at 3, 6, 9, and 12 months of age to both normal and nervous dogs resulted in a “morbidity” score that indicated by 3 months of age, affected and unaffected dogs diverged on the basis of ‘friendliness to humans” as well as any of the other 13 measures taken singly or in combination. Because of their characteristic cardiac anomalies, affected dogs could be separated from unaffected dogs using methylphenidate with 75% accuracy on basis of heart rate, ECG form, pattern of arrhythmia, and pattern of heart rate response. The behavioral morbidity correlated negatively with baseline HR, speed of BP response, and ECG abnormalities.

NEW DATA ON HERITABLE FEAR IN DOGS Preliminary data on the behavioral condition(s) have been collected from two groups of purpose-bred laboratory dogs that had been developed for the study of heritable deafness and blindness. These colonies produced, as a chance occurrence, dogs that were, respectively, ‘nervous’ or ‘shy’. While the behavior was not the focus of the breeding paradigm in either colony, the behavior was not selected against. The ‘shy’ dogs were derived from a Siberian husky progenitor and the ‘nervous’ dogs were part of a colony breed for familial deafness that was derived from the original nervous pointer lines.

These dogs appear normal as puppies and behaviorally indistinguishable from their normal litter mates based on cursory assessments of kennel staff. In-depth assessment of early behaviors may indicate otherwise, but it was not possible to conduct such assessments in these colonies. Abnormal behaviors become apparent by 4-6 months of age in the ‘nervous’ dogs and their derivatives, whereas the original nervous pointers showed withdrawal by 3 months. The ‘shy’ dogs display abnormal behaviors by 8-10 months of age. The abnormal behaviors continue to worsen until they become fully pronounced and static by social maturity (generally ~12-36 months of age in dogs). This mirrors the developmental course of many anxiety-related conditions in humans where the condition becomes fully developed during the late teens or early 20s (eg, social maturity), reflecting variation in neu-

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roanatomic or neurodevelopmental trajectories. For both groups, affected dogs produce affected dogs at each breeding.

Males are over-represented in the affected population, and may, in fact, be more severely affected than females, a trend that was suggested in earlier studies. The most profoundly affected husky-derived dog was the founding sire. The presentation in these dogs is variable and heterogenous, but is always progressive as the dogs mature.

For both groups of ‘shy’ and ‘nervous’ dogs the phenotype is characterized by fearful behavior, withdrawal, avoidance, and some degree of freezing when the dog is approached by an unfamiliar human. Superficially, the husky-derived ‘shy’ dogs had apparently non-remarkable relationships with other dogs, and they were considerably less distressed when handled by people who had always known them. The abnormal behavioral responses exhibited in response to the approach of an unfamiliar human include shrinking, assumption of a sphinx-like posture, salivation, lacrimation, nasal discharge, and urination. Some of these dogs become rigid. Physiological responses include pupil dilation, tachypnea, and - possibly - tachycardia, although the latter has not been successfully measured. Full-siblings of these dogs can be unaffected and, based on 4 generations, the mode of inheritance of the condition may be a simple Mendelian dominant one with variable penetrance or some other modification.

Studies comparing these ‘shy’ husky- and ‘nervous’ pointer-derivatives using the lactate provocation test found that affected dogs and unaffected dogs differed in a significant manner with response to physiological changes associated with stress or distress, and in routine behavioral assays. Both husky-derived ‘shy’ and pointer-derived ‘nervous’ dogs were statistically distinguishable from unaffected, control dogs lacking any behavioral concerns on the basis of all responses.

Detailed behavioral analysis was possible only for the huskyderived ‘shy’ dogs. In this group, the only dogs to wholly avoid unfamiliar humans were the dogs identified by kennel staff as affected: these dogs significantly avoided strangers more often than did unaffected dogs (P < 0.05; Gadj = 13.695).

Affected dogs froze significantly more often when approached by a stranger than did unaffected dogs (P < 0.05; Gadj = 6.247), and affected dogs froze more often when approached by a stranger than when someone known to them approached (P < 0.05; Gadj = 7.172). Affected dogs froze significantly more often when a stranger sat in front of them and petted them than when someone who was known to them did so (P < 0.05; Gadj = 4.926), a pattern that was also noted for unaffected dogs (P < 0.05; Gadj = 9.083). There was no difference in frequency of salivation between affected and unaffected dogs during the approach of either people familiar to them or strangers (P > 0.05; Gadj = 2.284). Behaviors exhibited during approaches to and interactions with affected dogs included pacing, whining, trembling, licking of lips, or vigilance and scanning, behaviors associated with canine anxiety.

For the husky-derived ‘shy’dogs there were significant effects of lactate provocation only for treatment, not group (see Table 1) - a finding that contrasts with that for the pointerderived ‘nervous’ dogs. It is possible that because of the degree of inbreeding in the colony that produced the ‘shy’ dogs, there is little hetereogeneity with respect to genes affecting the physiological, but not behavioral responses, to provocation. Both

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affected and unaffected ‘shy’ and ‘nervous’ dogs differ from each other and from normal, control dogs with respect to most of the physiological factors measured. There are currently no intervention data available for any these dogs that would indicate if such effects could be altered with treatment.

SUMMARY AND FUTURE POTENTIAL The populations studied to date differ in their overall physiological response profile for baseline and provocative responses when compared with normal, control pet dogs and those with clinical anxiety disorders; however, some aspects of the response profile for pointer-derived ‘nervous’ dogs are shared with patients suffering from anxiety-related conditions. That unaffected pointer-derived dogs can demonstrate an extreme response with respect to one variable (CPK), and no significant response with respect to another (cortisol), when compared with normal, control dogs, suggests that the CPK and cortisol responses have 2 different mechanisms that should reflect the genetic basis of the endophenotype. At the very least, the divergent response within a group of behaviorally non-remarkable dogs that share genes with profoundly affected dogs identifies a physiological phenotype that is relevant for genetic studies of anxiety disorders. By characterizing the phenotype of such traits the power of the ‘candidate symptom’ approach is maximized, while common problems with the definition of a condition or disease state are avoided. A common genetic predisposition for such neurochemical responses has been implicated as a mechanism for the risk of co-occurrence.

This type of approach can be used in conjunction with those that examine neuroanatomical associations. For example, the extent to which the amygdala is involved in any subset of nonspecific signs manifest in patients experiencing fear and anxiety likely depends on the region of the amygdala involved in the response. The behavioral and physiological effects of response to lactate in the dogs diagnosed with anxiety-related conditions, when compared with non-remarkable, control canine patients and these laboratory dogs, suggests involvement of specific regional projections from the central nucleus of the amygdala as part of the phenotypic manifestation of “anxiety” in different conditions. The approach outlined here provides a model whereby complex phenotypes can be dissected in a manner that allows neuroanatomical, neurochemical, molecular, and genetic mechanisms to be tested, and one that facilitates pharmacological dissection (eg, benzodiazepines v. tricyclic antidepressants v selective serotonin re-uptake inhibitors) of various aspects of phenotype and response.

By examining different breeds as we did here, the genetic bases for various anxiety behaviors can be hypothesized as has been done for mouse strains, allowing us to potentially identify at-risk haplotypes. In cases where there are strong genetic influences on different facets of temperamental expressions, like fearfulness, the biological correlates of the behaviors can be considered as related endophenotypes for anxiety. Individual aspects of naturally occurring suites of abnormal canine behaviors, like the withdrawal discussed here, may also have relevance for the study of other conditions in which social withdrawal plays a role.

References: Available upon request

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Le basi genetiche della paura nel cane: un modello di studio per capire questo problema comune Karen L. Overall MA, VMD, PhD, Dipl ACVB, ABS, Pennsylvania, USA

INTRODUZIONE I disordini da ansia, compresi quelli associati all’autentica paura, sono fra le più comuni preoccupazioni sanitarie in medicina umana, così come nei cani da compagnia. Inoltre, come l’uomo, il cane colpito da una patologia di questo tipo presenta spesso altre diagnosi correlate all’ansia, il che suggerisce l’esistenza di qualche ipotetica responsabilità genetica o neurochimica. Benché vi siano scarsi studi quantitativi sui cani ansiosi, quelli focalizzati sull’ansia da separazione e sul disordine ossessivo-compulsivo [OCD] hanno dimostrato che un’elevata percentuale di pazienti colpiti è anche affetta da altri disordini da ansia (comorbilità; rispettivamente, 90% e 75% circa). Nel caso dell’ansia da separazione, la diagnosi di comorbilità è di solito la fobia dei rumori o dei temporali.

I dati sono scarsi a causa della natura degli studi retrospettivi, ma l’accentuata reattività ai rumori o la paura del cane giovane possono predisporre l’individuo ad al successivo sviluppo di ansia da separazione. Se è così, ciò suggerisce con forza che le associazioni fra le varie condizioni da ansia e da umore (ad es., depressione ed ansia; panico e fobie sociali, ecc…) possono essere la conseguenza di un aumento del rischio che costituisce sia il risultato diretto di una causa sottostante condivisa del disordine iniziale che il risultato indiretto di modificazioni neurochimiche e/o molecolari che avvengono a causa del disordine iniziale stesso.

Come è vero per l’OCD, all’interno di un gran numero di razze canine si trovano linee familiari in cui si riscontrano regolarmente forme estreme di “paura/timidezza/nervosismo/panico/ansia,”, come lo straniamento sociale. Nell’ambito di queste razze, l’“ansia” si trova in molteplici individui all’interno di linee familiari, sembra essere ereditabile e varia da una moderata timidezza quando il soggetto è di fronte ad esseri umani con i quali non ha familiarità fino ad un accentuato comportamento schivo e manifestazioni di immobilizzazione. Sono stati anche descritti tre gruppi di cani da laboratorio che presentavano una variante di “ansia” pronunciata: incroci di Siberian husky “timidi”, incroci di Pointer “nervosi” e Pointer inglesi puri “nervosi”. Il fatto di indicare questi gruppi di cani con termini differenti (“timidi” oppure “nervosi”) è deliberato e riflette la nostra mancanza di conoscenza circa il fatto che queste condizioni siano le stesse dal punto di vista fenotipico o meccanicistico. La terminologia comportamentale può essere problematica e le “etichette” hanno spesso l’effetto di lasciarci pensare che abbiamo compreso un fenomeno, quando in realtà non è

così. Questa nomenclatura evita anche il presupposto che il comportamento aberrante esibito da una razza sia isomorfico con quello esibito da un’altra.

Le originali linee di Pointer “nervosi” sviluppate presso lo University of Arkansans lab hanno prodotto 8 generazioni, nelle quali l’80% dei cani di ciascuna cucciolata risultava distintamente patologico. Questi cani hanno mostrato aritmie cardiache a partire da due settimane di età, bradicardia da tre mesi di vita e patologie comportamentali da tre mesi di vita. Non è chiaro se queste anomalie cardiache fossero una funzione della condizione comportamentale, una condizione del tutto separata o un segno aspecifico della patologia che ha anche determinato i comportamenti aberranti. La risposta caratteristica dei cani “nervosi” all’approccio di un essere umano con il quale non hanno familiarità comporta l’assunzione di una postura rigida, bassa e rannicchiata e con stazione su ampia base, salivazione, lacrimazione, scolo nasale, minzione e comportamento di lenta esplorazione orizzontale della zona. Alcuni di questi cani diventano rigidi, con una diffusa contrazione muscolare, come è stato segnalato altrove. I soggetti colpiti esibiscono anche un’esagerata tendenza a farsi spaventare ed una ridotta attività di esplorazione in presenza degli essere umani. I test comportamentali effettuati all’età di 3, 6 e 12 mesi di vita nei cani sia normali che nervosi sono esitati in un punteggio di “morbilità”, che ha indicato che, a partire da tre mesi di età, i cani colpiti e non colpiti divergevano sulla base del “atteggiamento amichevole verso l’uomo”, nonché per qualunque delle altre 13 misure adottate singolarmente o in combinazione. A causa delle loro caratteristiche anomalie cardiache, i cani colpiti potevano essere separati da quelli non colpiti utilizzando il metilfenidato con una precisione del 75% sulla base della frequenza cardiaca, della forma dell’ECG, del quadro dell’aritmia e di quello della risposta della frequenza cardiaca. La morbilità comportamentale era correlata negativamente alla frequenza cardiaca basale, alla velocità della risposta della pressione sanguigna ed alle anomalie dell’ECG.

NUOVI DATI SULLA PAURA EREDITABILE DEL CANE Dati preliminari sulle condizioni comportamentali sono stati raccolti da due gruppi di cani da laboratorio appositamente allevati che erano stati sviluppati per lo studio della sordità e della cecità ereditabile. Queste colonie hanno pro-

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dotto, a seconda dei casi, cani che erano, rispettivamente, “nervosi” o “timidi”. Anche se il paradigma di selezione di entrambe le colonie non era focalizzato sul comportamento, non è stata effettuata alcuna selezione contro di esso. I cani “timidi” erano derivati da un progenitore Siberian husky e quelli “nervosi” facevano parte di una colonia allevata per la sordità familiare che era derivata dalle originali linee di Pointer nervosi.

Questi cani sembrano normali da cuccioli, e dal punto di vista comportamentale sono indistinguibili dai loro fratelli normali sulla base della rapida valutazione effettuata dal personale del canile. L’esame approfondito dei comportamenti precoci può indicare diversamente, ma non è stato possibile condurre queste valutazioni in queste colonie. I comportamenti anormali diventano evidenti a partire dall’età di 4-6 mesi nei cani “nervosi” e nei loro derivati, mentre i Pointer nervosi originali mostravano uno straniamento a partire dai 3 mesi. I cani “timidi” manifestano comportamenti anormali dagli 8-10 mesi di età. I comportamenti anomali continuano a peggiorare fino a che non diventano del tutto pronunciati e statici alla maturità sociale (generalmente a 12-36 mesi di età circa nel cane). Ciò riflette il decorso di sviluppo di molte condizioni correlate all’ansia dell’uomo, dove la condizione diventa completamente sviluppata durante gli ultimi anni dell’adolescenza o i primi anni dopo la ventina (ad es., maturità sociale), riflettendo una variazione delle traiettorie neuroanatomiche o di neurosviluppo. Per entrambi i gruppi, i cani colpiti hanno generato cani colpiti ogni volta che sono stati fatti riprodurre. I maschi sono sovrarappresentati nella popolazione colpita e possono in effetti essere interessati più gravemente delle femmine, una tendenza che è stata suggerita nei primi studi. Il cane colpito in modo più pronunciato fra quelli derivati dall’husky era il maschio fondatore. La presentazione in questi animali è variabile ed eterogenea, ma sempre progressiva man mano che l’animale matura.

Per entrambi i gruppi di cani “timidi” e “nervosi”, il fenotipo è caratterizzato da un comportamento timoroso, straniamento, atteggiamento schivo e un certo grado di immobilizzazione quando al cane si avvicina un essere umano con il quale il soggetto non ha familiarità. Superficialmente, i cani “timidi” derivati dall’husky apparentemente avevano relazioni non rimarcabili con altri cani ed erano considerevolmente meno stressati quando venivano condotti da persone che li avevano sempre conosciuti. Le risposte comportamentali anormali esibite in seguito all’avvicinarsi di un essere umano poco familiare erano rappresentate da raccogliersi su se stesso, assumere una postura a sfinge, salivazione, lacrimazione, scolo nasale e minzione. Alcuni di questi cani si irrigidiscono. Le risposte fisiologiche sono rappresentate da dilatazione pupillare, tachipnea ed eventualmente tachicardia, benché quest’ultima non sia stata misurata con successo. I fratelli di questi cani nati nella stessa cucciolata ed aventi quindi in comune entrambi i genitori posono anche non essere necessariamente colpiti e, sulla base di 4 generazioni, la modalità di trasmissione ereditaria della condizione può essere un semplice carattere dominante mendeliano con penetranza variabile o qualche altra modificazione.

Gli studi effettuati confrontando questi derivati di husky “timidi” e Pointer “nervosi” utilizzando i test di provocazio-

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ne con lattato hanno riscontrato che cani colpiti e quelli non colpiti differivano in misura significativa per quanto riguarda la risposta alle alterazioni fisiologiche associate a stress o difficoltà di vario tipo e nelle valutazioni comportamentali di routine. Sia i cani “timidi” derivati dall’husky che i “nervosi” derivati dal Pointer erano statisticamente distinguibili dai cani di controllo non colpiti, che non presentavano alcun problema comportamentale sulla base di tutte le risposte. La dettagliata analisi comportamentale è stata possibile soltanto per i cani “timidi” derivati dall’husky. In questo gruppo, gli unici cani ad evitare completamente gli esseri umani non familiari erano quelli identificati dal personale del canile come colpiti.: questi cani evitavano significativamente gli estranei più spesso di quelli non colpiti (P < 0,05; Gadj = 13,695). I cani colpiti si immobilizzavano significativamente più spesso quando venivano avvicinati da un estraneo rispetto a quelli non colpiti (P < 0,05; Gadj = 6,247) e i cani colpiti si immobilizzavano più spesso quando venivano avvicinati da un estraneo che da qualcuno che conoscevano (P < 0,05; Gadj = 7,172). I cani colpiti si immobilizzavano significativamente più spesso quando un estraneo si poneva davanti a loro e li accarezzava che quando a fare ciò era qualcuno che li conosceva (P < 0,05; Gadj = 4,926), un quadro che è stato anche notato per i cani non colpiti (P < 0,05; Gadj = 2,284). Non c’era alcuna differenza nella frequenza di salivazione fra cani colpiti e non colpiti all’avvicinarsi di persone familiari o estranei (P < 0,05; Gadj = 2,284). I comportamenti esibiti durante gli avvicinamenti e le interazioni con i cani colpiti, sono rappresentati da agitazione, guaiti, tremori, leccamento delle labbra o vigilanza ed esplorazione, comportamenti associati all’ansia nel cane.

Per i cani “timidi” derivati dall’husky erano presenti significativi effetti della provocazione con lattato soltanto per il trattamento, non per il gruppo (Tabella 1) – un riscontro che contrasta con quello rilevato nei cani “nervosi” derivati dal Pointer. È possibile che a causa del grado di consanguineità nella colonia che ha prodotto i cani “timidi” sia presente una scarsa eterogeneità rispetto ai geni che influiscono sulle risposte fisiologiche, ma non comportamentali, alla provocazione. I cani “timidi” e “nervosi” sia colpiti che non colpiti differiscono gli uni dagli altri e dai soggetti normali di controllo per quanto riguarda la maggior parte dei fattori fisiologici misurati. Attualmente per nessuno di questi sono disponibili dati di intervento che indichino se tali effetti possano essere alterati dal trattamento.

RIASSUNTO E POTENZIALE FUTURO Le popolazioni studiate sino ad oggi differiscono nel loro profilo complessivo di risposta fisiologica per le risposte basali e di provocazione in confronto ai cani da compagnia normali, di controllo, e quelli con disordini da ansia clinicamente manifesti; tuttavia, alcuni aspetti del profilo di risposta dei cani “nervosi” derivati dai Pointer sono condivisi con i pazienti colpiti da condizioni correlate all’ansia. Questi cani non colpiti derivati dai Pointer possono mostrare una risposta di grado estremo nei confronti di una variabile (CPK) e nessuna risposta significativa nei confronti dell’altra (cortisolo), quando vengono confrontati con cani norma-

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li, di controllo, il che suggerisce che le risposte di CPK e cortisolo abbiano due differenti meccanismi che dovrebbero riflettere la base genetica dell’endofenotipo. Come minimo, la risposta divergente all’interno di un gruppo di cani non rimarcabili dal punto di vista comportamentale che condividono geni che influiscono profondamente sugli animali identifica un fenotipo fisiologico importante per gli studi genetici sui disordini da ansia. Caratterizzando il fenotipo di questi caratteri, la potenza dell’approccio “candidato sintomo” viene massimizzata, mentre i problemi comuni, con la definizione di una condizione o uno stato patologico, vengono evitati. Come meccanismo per il rischio di co-occorrenza, è stata implicata una predisposizione genetica comune per queste risposte neurochimiche.

Questo tipo di approccio può venire utilizzato in congiunzione con quelli che esaminano le associazioni neuroanatomiche. Ad esempio, l’entità del coinvolgimento dell’amigdala in qualsiasi sottogruppo di segni aspecifici si manifesta nei pazienti che sperimentano paura ed ansia e probabilmente dipende dalla regione dell’amigdala coinvolta nella risposta. Gli effetti comportamentali e fisiologici della risposta al lattato nei cani nei quali sono state diagnosticate delle condizioni correlate all’ansia, in confronto a quelli di controllo, senza nulla di rimarcabile, e a quelli di laboratorio, suggerisce il coinvolgimento di specifiche proiezioni regionali dal nucleo centrale dell’amigdala come parte della manifestazione fenotipica dell’“ansia” in differenti condizioni. L’approccio delineato in questa sede offre un modello in cui fenotipi complessi possono venire dissezionati in maniera tale da consentire di esaminare meccanismi

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neuroanatomici, neurochimici, molecolari e genetici e un modello che facilita la dissezione farmacologica (ad es., benzodiazepine oppure antidepressivi triciclici oppure inibitori della ricaptazione selettiva della serotonina) dei vari aspetti di fenotipo e risposta.

Esaminando differenti razze come abbiamo fatto in questa sede, è possibile ipotizzare le basi genetiche di vari comportamenti da ansia, come è stato effettuato in ceppi di topi, permettendoci di identificare potenzialmente gli aplotipi a rischio. Nei casi in cui sono presenti forti influenze genetiche su differenti sfaccettature delle espressioni temperamentali come la paurosità, è possibile prendere in considerazione gli aspetti biologici correlati dei comportamenti, come endofenotipi correlati all’ansia. Aspetti individuali delle serie di comportamenti anormali del cane ad insorgenza spontanea, come lo straniamento discusso in questa sede, possono anche avere rilevanza per lo studio di altre condizioni in cui svolge un ruolo lo straniamento sociale.

Bibliografia disponibile a richiesta Indirizzo per la corrispondenza: Karen L. Overall Center for Neurobiology and Behavior, Psychiatry Department, University of Pennsylvania School of Medicine, 125 S. 30th Street, Translational Research Building, Philadelphia, PA 19104; Int’l + 215.573.2893 (phone - office); Int’l + 610.399.4860 (fax); overallk@mail.med.upenn.edu; Research website: http://psych.ucsf.edu/K9BehavioralGenetics/

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Noise reactivity and co-morbid anxieties â&#x20AC;&#x201C; updates on what we know of familial patterns Karen L. Overall MA, VMD, PhD, Dipl ACVB, ABS, Pennsylvania, USA

INTRODUCTION

DIAGNOSTIC DEFINITIONS

Separation anxiety is one of the most common and most devastating behavioral conditions diagnosed world-wide in pet dogs. As is true for most behavioral conditions, the signs involved are non-specific. In the absence of treatment the outcome for affected dogs usually involves relinquishment to a humane society or shelter, abandonment, or euthanasia.

Noise and thunderstorm phobias are among the most commonly recognized canine diagnoses associated with panicky or phobic responses, although no data exist on relative incidence of these problems. Based on the findings of a preliminary study finding a high concordance between dogs who exhibited signs of separation anxiety and those who met the criteria for noise or thunderstorm phobias, a detailed study found an important correlation between these phobic responses and separation anxiety that suggests that the presence of one condition can affect the development and outcome of other related conditions.

We now know: (1) that the development or expression of noise / thunderstorm phobias and separation anxiety are not independent, and the extent to which they co-vary may suggest differences in mechanisms for thresholds of anxiety related disorders, and (2) that incidence and co-morbidity of both conditions may be underestimated or incompletely represented, even in a tertiary care behavioral practice setting, in the absence of a questionnaire or evaluation tool that systematically explores all responses to both related situations in all patients.

This pattern appears to hold true for other behavioral conditions suggesting that the ontogeny of such conditions needs to be explored. In this case one can postulate, but not yet know that (1) reactions to noise may predispose dogs to other anxiety related conditions, and (2) the interaction of the 2 conditions may have time penetrance, and the longer an animal has been affected with one condition, the more at risk it might be either for a more complex form of the conditions (e.g., a greater number or intensity of signs). These questions are important if we are to understand the variability in behavioral conditions, and how best to treat them when first noticed. Finally, associations of any anxiety-related conditions with noise are important. Many human psychiatric patients experience aberrant noise reactivity, as do their unaffected, first degree relatives. Hence, understanding early responses that may contribute to overall reactivity and that may have heritable or genetic bases needs to become a research focus.

In the example of separation anxiety and noise and thunderstorm / storm phobia the following definitions of the conditions were used to screen all patients for the relevant diagnoses.

(1) Separation anxiety: Necessary condition - Physical or behavioral signs of distress exhibited by the animal only in the actual absence of, or lack of access to (virtual absence) the client; Sufficient condition - Consistent, intensive destruction, elimination, vocalization, or salivation exhibited only in the virtual or actual absence of the client; behaviors are most severe close to the separation, and many anxiety-related behaviors (autonomic hyperactivity, increased motor activity, and increased vigilance and scanning) may become apparent as the client exhibits behaviors associated with leaving.

(2) Noise phobia: Necessary and sufficient conditions: Sudden and profound, non-graded, extreme response to noise, manifest as intense, active avoidance, escape, or anxiety behaviors associated with the activities of the sympathetic branch of the autonomic nervous system; behaviors can include catatonia or mania concomitant with decreased sensitivity to pain or social stimuli; repeated exposure results in an invariant pattern of response.

(3) Thunderstorm / storm phobia: Necessary and sufficient conditions: Sudden and profound, non-graded, extreme response to thunderstorms or any aspect of them (e.g., wind, noise, lightening, changes in barometric pressure, rain, darkness, ozone level changes, et cetera) noise, manifest as intense, active avoidance, escape, or anxiety behaviors associated with the activities of the sympathetic branch of the autonomic nervous system; behaviors can include catatonia or mania concomitant with decreased sensitivity to pain or social stimuli; repeated exposure results in an invariant pattern of response.

The use of such criteria allowed us to examine the distribution of non-specific signs independent of diagnosis. Nonspecific signs may be uniquely important for assessing psycho-pathologically distinct groups. Improved understanding of the intensity, duration, age on onset, et cetera for specific symptoms will improve our description of the variable behavioral phenotypes that are associated with diagnostic sub-groups. The use of explicit definitional criteria are key to insuring that observed heterogeneity is not an artifact of careless classification.

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NON-SPECIFIC SIGNS Elimination, destruction, and vocalization are the most obvious and hence the most commonly reported behaviors associated with separation anxiety. It’s important to realize that clients complain about these behaviors because they are easy to recognize and are problems for the client. However, it is less easy to recognize dogs that are distressed when left, but exhibit less obvious signs like withdrawal and inactivity, salivation, soft whimpering (or frank barking and howling if there are no near neighbors), and pacing. These dogs are also painfully affected by separation anxiety, but their problems are not problems for the clients, so they seldom get help. With these dogs included, the population of dogs with separation anxiety, while unknown, is likely to be large indeed, and all dogs can benefit from treatment.

TESTING THE HYPOTHESIS A study of 141 dogs diagnosed with any of these conditions during a 12 month period produced the following patterns.

1. In the combined data, the frequency of separation anxiety as the sole diagnosis was significantly higher (G test; P #0.05) than expected under the hypothesis of independence of diagnoses.

2. The observed frequency of noise phobia as the sole diagnosis was significantly lower (G test; P #0.05) than expected under the hypothesis of independence of diagnoses.

3. The observed frequency of a diagnosis of separation anxiety + thunderstorm phobia and of separation anxiety + noise phobia was significantly (G tests; all P #0.05) lower than expected under the hypothesis of independence of diagnoses.

4. Finally, the observed frequency of a diagnosis of thunderstorm phobia + noise phobia and of separation anxiety + noise phobia + thunderstorm phobia was significantly (G tests; all P #0.05) higher than expected under the hypothesis of independence of diagnoses. The null hypothesis that individual diagnoses (SA, TP, NP, SA+TP, SA+NP, TN, and SA+TP+NP) are independent was rejected (likelihood ratio chi-squared test, Q = 28.17, df = 6, P = 0.0001).

These data are important because they suggest that the interaction of multiple pathological responses to noise likely either reflects an altered, dysfunctional, underlying neurochemical substrate, or is the result of one.

It’s interesting to note that client responses about the number of signs exhibited and the intensity / frequency of these signs were not independent of diagnosis or suites of diagnosis. Again, this finding supports the conclusion that the interaction of multiple pathological responses / diagnoses to situations associated with distress (noise phobia, separation anxiety, thunderstorm phobia) may either reflects an altered, dysfunctional, underlying neurochemical substrate, or is the result of one, and that the varying phenotypes displayed are the result of this dysfunction.

CONSIDERATIONS FOR INTERVENTION The roles played by arousal and reactivity cannot be ignored if we are to understand dogs with anxiety-related conditions

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like separation anxiety, noise phobia, and thunderstorm phobia. Some dogs respond either more quickly to a stimulus, or react more intensely to a given stimulus that other dogs. At some level this “hyper-reactivity” is probably truly pathological and represents yet another phenotypical manifestation of some neurochemical variation associated with anxiety. If so, the more frequently the dog reacts to the anxiety provoking stimulus, the worse and more rapid the response. At some point any exposure can the result in a full-blown, non-graduated anxious reaction in which true panic may be involved. Accordingly, anticipation and early treatment is critical for these individuals, again supporting the concept that behavioral phenotype and underlying neurochemical response are linked in a dynamic way. Early intervention can only be accomplished by understanding the spectrum of signs exhibited in related conditions.

If dogs follow the pattern common for co-morbid diagnoses as is found in humans, longer persistence of the signs and a less favorable overall outcome may one outcome of co-morbidity.

In human medicine, childhood separation anxiety is seen as an important antecedent in adult panic disorder, and is prevalent as an undercurrent in the dreams of human panic disorder patients. This suggests that in humans, as in pets, separation anxiety can occur separate from panic disorder and other phobia-related conditions, but that when the two co-occur the interaction is an important factor in the assessment and treatment of either. If the phobic reactions to noise and storms are related to panic in dogs, such interactions are important.

The conditional probability that a patient has separation anxiety, given that they have noise phobia is high (88%) and approximately the same as if they have thunderstorm phobia (87%). However, the probability that a patient has noise phobia is higher (74%) than the probability that they have thunderstorm phobia (61%), given that either have separation anxiety. These data, combined with the finding that the probability of having a noise phobia given a thunderstorm phobia is not equivalent to the converse (90% v. 76%), supports the hypothesis that neurochemical responses to noise are different from those to thunderstorms, if the behavioral phenotypes or endophenotypes are manifestations of repeated exposure and LTP. The property of unpredictability / uncertainty associated with thunderstorms may have a role in shaping the neurochemical and behavioral responses to anxiety provoking situations, suggesting future areas of exploration for understanding anxiety-related responses in dogs.

The data presented here demonstrate that when any noise reaction is involved the probability of having separation anxiety is greater than would otherwise be expected if the associations were random. This finding strongly suggest that adverse reactivity to noises, in general, may predispose a dog to separation anxiety, and that unless veterinarians carefully question clients about the pet’s behavior both of these conditions could remain undiagnosed. The extent to which early fearful behaviors contribute to the development of separation anxiety is unknown. Overly fearful human youngsters are at risk for later emotional distress, including anxiety and depression, suggesting that such associations should be investigated in veterinary behavioral medicine.

References: Available upon request.

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Fobie da rumori ed ansie correlate: aggiornamenti su quanto sappiamo sui modelli familiari Karen L. Overall MA, VMD, PhD, Dipl ACVB, ABS, Pennsylvania, USA

INTRODUZIONE L’ansia da separazione è una delle condizioni comportamentali più comuni e più devastanti che vengono diagnosticate nei cani da compagnia di tutto il mondo. Come per la maggior parte delle condizioni comportamentali, i segni clinici coinvolti sono aspecifici. In assenza di trattamento, l’esito nei cani colpiti di solito consiste nella cessione ad una società per la protezione degli animali o ad un canile, nell’abbandono o nell’eutanasia. Le fobie nei confronti dei rumori e dei temporali sono fra le diagnosi più comunemente riconosciute nel cane in associazione con risposte da panico o fobiche, benché non esistano dati sull’incidenza relativa di questi problemi. Sulla base dei riscontri di uno studio preliminare che ha rilevato un’elevata concordanza fra i cani che esibivano segni di ansia da separazione e quelli che soddisfacevano i criteri per le fobie da rumori o temporali, uno studio dettagliato ha riscontrato un’importante correlazione fra queste risposte fobiche e l’ansia da separazione, che suggerisce che la presenza di una condizione possa influenzare lo sviluppo e l’esito delle altre correlate.

Noi oggi sappiamo: (1) che lo sviluppo o l’espressione delle fobie da rumore/temporali e l’ansia da separazione non sono indipendenti e che la misura in cui presentano una covarianza può suggerire differenze nei meccanismi di soglia dei disordini correlati all’ansia e (2) che l’incidenza e la comorbilità di entrambe le condizioni possono essere sottostimate o rappresentate in modo incompleto, anche in ambito di una struttura per cure terziarie di tipo comportamentale, in assenza di un questionario o uno strumento di valutazione che permetta di esplorare sistematicamente tutte le risposte ad entrambe le situazioni correlate in tutti i pazienti.

Questo quadro sembra valere per altre condizioni comportamentali, il che suggerisce la necessità di esplorare l’ontogenesi di queste condizioni. In questo caso è possibile postulare, ma non ancora sapere, che (1) le reazioni al rumore possono predisporre i cani ad altre condizioni correlate all’ansia e (2) che l’interazione delle due condizioni può avere una penetranza temporale per cui tanto più a lungo un animale è stato colpito da una condizione, tanto maggiore può essere il rischio di una forma più complessa della stessa (ad es., un aumento del numero o dell’intensità dei segni manifestati). Queste domande sono importanti se dobbiamo comprendere la variabilità delle condizioni comportamentali e quale sia il miglior modo per trattarle quando vengono notate per la prima volta. Infine, sono importanti le associazioni di qualsiasi condizione correlata all’ansia con il rumo-

re. Molti pazienti psichiatrici umani sperimentano una reattività aberrante ai rumori, così come i loro parenti di primo grado non colpiti. Quindi, la comprensione delle risposte precoci che possono contribuire alla reattività complessiva e che possono avere basi ereditabili o genetiche deve diventare uno dei settori sui quali focalizzare la ricerca.

DEFINIZIONI DIAGNOSTICHE Nell’esempio dell’ansia da separazione e della fobia nei confronti di rumori e temporali/tempeste sono state utilizzate le seguenti definizioni delle varie condizioni, al fine di effettuare lo screening di tutti i pazienti per le diagnosi rilevanti.

(1) Ansia da separazione: condizione necessaria – segni fisici o comportamentali di stress manifestati dall’animale soltanto nell’effettiva assenza o in mancanza di un accesso (assenza virtuale) al cliente; condizione sufficiente – costante intensiva distruzione, eliminazione, vocalizzazione o salivazione esibiti soltanto in assenza virtuale o effettiva del cliente; i comportamenti sono più gravi in prossimità della separazione e molti comportamenti correlati all’ansia (iperattività autonoma, aumento dell’attività motoria e incremento della vigilanza e dell’esplorazione con lo sguardo) possono rendersi evidenti quando il cliente manifesta comportamenti associati al suo allontanamento.

(2) Fobia nei confronti dei rumori: condizioni necessarie e sufficienti: improvvisa e profonda, non graduata, estrema risposta al rumore, che si manifesta sotto forma di intensi e attivi comportamenti di sfuggevolezza, di fuga o di ansia, associati alle attività della branca simpatica del sistema nervoso autonomo; i comportamenti possono comprendere la catatonia o la mania concomitante alla diminuzione della sensibilità al dolore o agli stimoli sociali; ripetute esposizioni esitano in un quadro di risposta invariato.

(3) Fobia nei confronti di temporali/tempeste: condizioni necessarie e sufficienti: improvvisa e pronunciata, non graduata, estrema risposta a temporali o a qualsiasi aspetto degli stessi (ad es., vento, rumore, lampi, variazioni della pressione barometrica, pioggia, oscurità, modificazioni del livello di ozono, ecc…), si manifesta con intensi ed attivi comportamenti di sfuggevolezza, fuga o ansia associati alle attività della branca simpatica del sistema nervoso autonomo; i comportamenti posso-

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no comprendere la catatonia e la mania concomitante alla diminuzione della sensibilità al dolore o agli stimoli sociali; ripetute esposizioni esitano in un quadro di risposta invariato.

L’uso di questi criteri ci ha consentito di esaminare la distribuzione di segni aspecifici indipendentemente dalla diagnosi. I segni aspecifici possono avere un’importanza esclusiva per la valutazione di gruppi distinti dal punto di vista psicopatologico. Il miglioramento della conoscenza dell’intensità, della durata, dell’età di insorgenza ecc.. degli specifici segni clinici migliora la nostra descrizione dei fenotipi comportamentali variabili che sono associati ai sottogruppi diagnostici. L’uso di criteri di definizione espliciti costituisce la chiave per garantire che l’eterogeneità osservata non sia un artefatto da inaccurata classificazione.

SEGNI ASPECIFICI Eliminazione, distruzione e vocalizzazione sono i comportamenti più evidenti e quindi più comunemente segnalati in associazione con l’ansia da separazione. È importante rendersi conto che i clienti si lamentano di questi comportamenti perché sono facili da riconoscere e costituiscono dei problemi per loro. Tuttavia, è meno facile riconoscere i cani che vengono stressati quando sono lasciati soli, ma mostrano segni meno evidenti quali straniamento e inattività, salivazione, lievi gemiti (o aperti latrati e ululati se non ci sono vicini nei pressi) e tendenza a camminare su e giù. Anche questi cani sono dolorosamente colpiti da ansia da separazione, ma i loro problemi non sono tali per i clienti, per cui questi raramente cercano aiuto. Se si includono anche questi soggetti, è probabile che la popolazione dei cani con ansia da separazione, per quanto sconosciuta, sia in realtà ampia e che tutti gli animali possono trarre vantaggio dal trattamento.

VERIFICA DELLE IPOTESI Uno studio su 141 cani nei quali era stata diagnosticata una qualsiasi di queste condizioni nel corso di un periodo di 12 mesi ha portato ad evidenziare i seguenti quadri.

1. Nei dati combinati, la frequenza dell’ansia da separazione come unica diagnosi era significativamente più elevata (G test; P #0,05) del previsto sotto l’ipotesi di indipendenza delle diagnosi.

2. La frequenza osservata della fobia nei confronti dei rumori come unica diagnosi era significativamente più bassa (G test; P #0,05) del previsto sotto l’ipotesi di indipendenza della diagnosi.

3. La frequenza osservata di una diagnosi di ansia da separazione + fobia da temporali ed ansia da separazione + fobia da rumori era significativamente (G test; P #0,05) più bassa del previsto sotto l’ipotesi di indipendenza della diagnosi.

4. Infine, la frequenza osservata di una diagnosi di fobia da temporale + fobia da rumori e di ansia da separazione + fobia da rumori + fobie da temporale era significativa-

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mente (G test; tutti P #0,05) più elevata del previsto sotto l’ipotesi di indipendenza della diagnosi. L’ipotesi nulla che le singole diagnosi (SA, TP, NP, SA + TP, SA + NP, TN, ed SA + TP + NP) siano indipendenti è stata rifiutata (rapporto di probabilità test del χ2, Q = 28,17, df = 6, P = 0,0001).

Questi dati sono importanti perché suggeriscono che l’interazione di molteplici risposte patologiche ai rumori probabilmente riflette un’alterazione disfunzionale del sottostante substrato neurochimico, oppure ne è la conseguenza. È interessante notare che le risposte del cliente circa il numero dei segni manifestati e l’intensità/frequenza degli stessi non erano indipendenti dalla diagnosi o dalle serie di diagnosi. Anche in questo caso, il riscontro porta alla conclusione che l’interazione di molteplici risposte patologiche/diagnosi a situazioni associate a stress (fobia dei rumori, ansia da separazione, fobia dei temporali) possa riflettere un substrato neurochimico sottostante ed un’alterazione disfunzionale, o ne sia la conseguenza e che i vari fenotipi manifestati derivino da questa disfunzione.

CONSIDERAZIONI PER L’INTERVENTO I ruoli svolti dall’eccitazione e dalla reattività non possono essere ignorati se si vogliono capire i cani affetti da condizioni correlate all’ansia come l’ansia da separazione, la fobia dei rumori e quella dei temporali. Alcuni di questi animali rispondono più rapidamente ad uno stimolo, oppure reagiscono con maggiore intensità ad un dato stimolo rispetto ad altri. A qualche livello, questa “iperreattività” è probabilmente autenticamente patologica e rappresenta un’altra manifestazione fenotipica di qualche manifestazione neurochimica associata all’ansia. Se è così, tanto più frequentemente il cane reagisce all’ansia che provoca lo stimolo, tanto più grave e rapida sarà la risposta. Ad un certo punto, qualsiasi esposizione può esitare in una reazione ansiosa devastante, non graduata, nella quale può essere coinvolto il vero panico. Di conseguenza, l’anticipazione ed il trattamento precoce risultano di importanza critica per questi individui, sostenendo anche in questo caso il concetto che il fenotipo comportamentale e la risposta neurochimica sottostante siano legati in modo dinamico. L’intervento precoce può venire effettuato soltanto attraverso la comprensione dello spettro dei segni clinici manifestati nelle condizioni correlate. Se il cane segue il quadro comune per le diagnosi di comorbilità come si riscontra nell’uomo, la più prolungata persistenza dei segni clinici ed un esito complessivo meno favorevole possono determinare un esito di comorbilità. In medicina umana, l’ansia da separazione dei bambini si osserva come importante antecedente del disordine da panico degli adulti ed è prevalente come sottofondo nei sogni del disordine da panico nell’uomo. Ciò suggerisce che nei pazienti umani, come negli animali da compagnia, l’ansia da separazione si possa verificare separatamente dal disordine da panico e da altre condizioni correlate alla fobia, ma che quando le due condizioni coesistono, l’interazione sia un importante fattore nella valutazione e nel trattamento di entrambe. Se le reazioni fobiche ai rumori ed ai

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temporali sono correlate al panico nel cane, queste interazioni sono importanti.

La probabilità condizionale che un paziente sia affetto da ansia da separazione, nel caso che sia colpito da una fobia dei rumori è elevata (88%); lo stesso risultato si ha approssimativamente con la fobia dei temporali (87%). Invece, in presenza di ansia da separazione, la probabilità che un paziente sia colpito da fobia da rumori è più elevata (74%) di quella che manifesti una fobia dei tuoni (61%). Questi dati, associati con il riscontro che la probabilità di avere una fobia da rumore in presenza di una fobia dei temporali non è equivalente al contrario (90% contro 76%), conforta l’ipotesi che le risposte neurochimiche ai rumori siano differenti da quelle ai temporali, se gli endofenotipi o fenotipi comportamentali sono manifestazioni di ripetute esposizioni ed LTP. La caratteristica di imprevedibilità/incertezza associata ai temporali può avere un ruolo nel conformare le risposte neurochimiche e comportamentali alle situazioni che provocano ansia, suggerendo future aree di esplorazione per la comprensione delle risposte correlate all’ansia stessa nel cane.

I dati presentati in questa sede dimostrano che quando è coinvolta una qualsiasi reazione ai rumori, la probabilità che sia presente un’ansia da separazione è più elevata di quanto ci si aspetterebbe altrimenti se le associazioni fossero casua-

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li. Questo riscontro è fortemente indicativo del fatto che la reattività avversa ai rumori, in generale, può predisporre un cane all’ansia da separazione e che, a meno che i veterinari non interroghino accuratamente i clienti circa il comportamento degli animali, entrambe queste condizioni potrebbero rimanere non diagnosticate. La misura in cui i comportamenti paurosi iniziali contribuiscono allo sviluppo dell’ansia da separazione è sconosciuta. I giovani umani palesemente paurosi sono esposti al rischio di successivi stress emozionali, come l’ansia e la depressione, il che suggerisce che queste associazioni andrebbero investigate in medicina comportamentale veterinaria.

Bibliografia disponibile a richiesta Indirizzo per la corrispondenza: Karen L. Overall Center for Neurobiology and Behavior, Psychiatry Department, University of Pennsylvania School of Medicine, 125 S. 30th Street, Translational Research Building, Philadelphia, PA 19104; Int’l + 215.573.2893 (phone - office); Int’l + 610.399.4860 (fax); overallk@mail.med.upenn.edu; Research website: http://psych.ucsf.edu/K9BehavioralGenetics/

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Behavioral patterns seen in dogs that fight Karen L. Overall MA, VMD, PhD, Dipl ACVB, ABS, Pennsylvania, USA

INTRODUCTION To understand and help dogs that fight it is necessary to both understand their signaling in a larger context of overall pathological behavior, and how to utilize these signals to distinguish when animals are communicating and interacting normally from abnormally. Accordingly, we must give practitioners some guidance that can tell them where their patients might be on the continuum of normal, but scary to pathological, and possibly fatal. This is nowhere more important than for aggression between dogs because there is an almost uniform belief that some aggression can be ‘normal’ in dog-dog interactions. The inherent problem is whether the aggression label is misapplied to normal, tussling social behaviors. An approach that educates practitioners about behavioral patterns and sequelae can help here.

Unfortunately, these goals are impossible to accomplish is we cleave to an outdated, unfortunate, and unsubstantiated terminology: that of the ‘alpha’ or ‘dominant’ dog. The modern and evolving understanding of complex social behaviors is going to require that we relinquish simplistic and damaging labels: the concept of a ‘dominant’ dog is not useful in these situations, and asking clients and practitioners to identify and support the ‘dominant’ dog can cause not just further morbidity, but mortality. An unpublished study of dozens of cases involving interdog aggression between household dogs (as contrasted with dogs with whom the participant(s) do not live) found that most clients had been advised to support or reinforce the ‘dominant’ dog, and that when they did so, the aggression worsened. One could accordingly argue that the clients are any not correctly identifying the ‘dominant’ dog, but if a label is causing such difficulties, it may be time to just let it go. The issues of ‘dominance’ and social rank on group interactions comprise one of the oldest, most confusing, and hotly debated areas in the behavioral literature. It’s important that we understand why this concept has caused problems in the practice of veterinary behavioral medicine.

THE ISSUE OF HIERARCHIES, DOMINANCE, AND THE ASSOCIATED TERMINOLOGY The existence of a hierarchy has been postulated to be a stress-reducing device; however, situations where hierarchies are most rigidly maintained are also ones where measures of stress are high. The traditional concepts are represented in the article under discussion: the animal who ‘sub-

mits’ - which is generally undefined - or gives way to another as a result of prior interactions is considered the ‘subordinate’ while the individual inducing such behavior is usually considered the ‘dominant’ animal in the pairing. ‘Dominance’ has been traditionally defined as individual’s ability, generally under controlled situations, to maintain or regulate access to some resource. Given that the definition of ‘dominance’ can be further refined as a description of winning or losing staged contests over resources, and that a winning outcome needn’t confer priority of access to those resources, we must accept that variable distributions of resources (e.g., access to attention, beds, resting sites, toys, food dishes, et cetera) will lead to variable hierarchal classifications.

Concerns about such terminology primarily focus on 2 related issues: (1) the extent to which the labeling of an event, interaction, or pattern of interactions may interfere with our ability to truly understand behaviors and signals, in-context, and (2) the extent to which, if we subscribe to a hierarchical system, we are then tempted or constrained to force all interpretations of behaviors into that system. Such practices have encouraged humans to treat dogs inhumanely under the guise of being ‘dominant’ to them, and have likely resulted in the injury or death of many dogs because we have reinforced a truly pathological animal as ‘dominant’. These concerns are not new: the potential to mislead was Rowell’s primary concern when she published her ground-breaking study on the intricacies of baboon social interactions. In fact, when freeranging baboon interactions were classified by behavioral types (e.g., friendly, approach-retreat), and then analyzed according to specific behaviors of the participants, no ‘dominance’ system was noted. A much more complex, elegant system of interactions that reflected relatedness, age, sex, social history, et cetera became apparent.

NORMAL SOCIAL INTERACTIONS Most social behaviors, when fully examined, are not characterized by agonistic encounters, but by fluid, context-specific deferential behaviors. Deference is not analogous to submission or subordination. Deference is about relative status that is freely given, not imposed. The animal to which most others defer is the animal that behaves most appropriately given the context, not the animal which must always be at the door first, or must eat first. In fact, a need to control regardless of context can be neither adaptive, nor normal. The role for deferential behaviors is suggested by authors who have looked extensively at social interactions when they discuss the variability in the behavior of high ranking animals.

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Accordingly, it may be easier to ask clients and practitioners to do 1 basic thing: correctly identify the animal in the interaction who is behaving most appropriately and protect and reinforce this animal. If clients and practitioners can watch videos of the dogs interacting in low-to-no risk circumstances, even without knowing what to call the behaviors, they will see differences. This is the first step in learning to better read feline and canine signaling. If they review enough interactions while emotionally removed from the situation (hence the use of video - real-time observations are notoriously unreliable), they will be able to recognize the animal whose behavior is most contextually appropriate.

They will also able to identify the specific behaviors and signals of concern.

Interactions are not an event - they are a process. A fight is a snap-shot viewed without the reference frame of the long movie that is the animals’ lives together. In the absence of repeated snapshots, videos, or some other evaluation of social interaction over time, we can learn about variability in response and when it changes to abnormal by viewing a series of videos of dogs interacting with different outcomes.

Clinicians can learn to read behaviors and assign probabilistic outcome to interactions using this type of approach.

ADDRESSING THE CONCERNS Clients need to know that their dogs will learn from their interactions with each other, and both ‘combatants’ may hone their aggressive skills. Attackers may become faster, and signal their intent less intensely with time, and victims may learn that they can minimize damage to themselves if they exhibit a pre-emptive attack. In such circumstances, it is easy to err in identifying the aggressor v the victim. The key is to able to identify when the behaviors are about learning normal social roles in changing social environments, and when they are about truly pathological behavior. Because learning works by altering neurochemistry, clients should understand that both early intervention designed to avert anxiety associated with underlying aggression and pharmacological intervention can help, but neither approach will be used appropriately until the clients can understand the signaling and interactions from the dogs’ viewpoints. That said, some general guidelines that allow clients to deal with a range of potentially problematic interdog interactions from the relatively normal to the potentially fatal can be developed. The following example is from Step 3 of the Protocol for Interdog Aggression (Overall, 2007, Manual for Clinical Behavioral Medicine for Dogs and Cats, Elsevier).

Step 3: Choose an order in which to reinforce the dogs based on identifying which dog is behaving the most appropriately. Remember - reinforcement is not about rewarding the pushiest, most ‘dominant’ dog. It’s about rewarding the dog who is most appropriate so that all the dogs get the message that obnoxious behaviors are not rewarded, but calm, non-threatening ones are. This type of reward-based reinforcement works because it mimics canine social systems and uses deferential behaviors to get attention and other ‘currencies’. When you reinforce the most appropriate dog you feed that dog first, give him or her attention first, give

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them access to the yard first, et cetera. You can get hints about what will be most successful from the dogs’ behaviors, as follows. a. For example, you have two dogs and the younger one has begun to passively challenge the older, the older is snarling, and most of the time the younger backs off. The older one is larger and stronger than the younger, just as healthy, and not that different in age. Reinforce the older over the younger. The younger dog here is likely normal, but just too pushy, and can learn how to have a better relationship with his companion once the threats subside. b. The older dog acts like she perceives a threat from the younger, but the younger isn’t really doing anything active. The older is weaker than the younger, and while the younger is sweet, she is huge. Reinforce the younger dog and make sure that the older receives needed attention, including tasks he or she can still accomplish, so that the shift in relative social relationships is more fluid. The younger dog is actually behaving most appropriately, and if you work with both dogs the older dog can learn that she is not a threat. You cannot reward the older dog because then you would be telling her that her out-of-context aggression is acceptable when they are not. c. The younger dog is actively pushing around or challenging the older and is getting very aggressive. The older is fighting back and the younger is meeting the challenge.

The old is arthritic, and weaker, but the dogs are fairly evenly matched in size. It will break your heart, but reinforce the younger dog and see what happens. If the younger dog then recalibrates his or her response to the older dog, you’ll be fine. If the younger dog is normal and just provoking the social system around her as part of the social learning that occurs as dogs enter social maturity, the younger dog will become less aggressive. However, if the older dog does not respond to the aggressive challenge with aggression AND the younger dog continues to threaten, you have a problem. This behavior is abnormal and out-of-context, and the time to deal with it is NOW (follow the rule, if not the age structure, outlined in b). d. One of the dogs - regardless of age - perceives a challenge and exhibits behaviors consistent with deferential or disengaged behaviors (eg, turning the head or neck away, ceasing motion or other activity, turning the body away, displaying the ventral neck or the groin, tucking the tail, et cetera), but the aggressor / challenger doesn’t seem to care. The last time the challenged dog rolled over on her back the other dog moved in for the ‘kill’, and attacked the more passive dog’s belly and neck. CAUTION. This is the true problem scenario, and it is almost always misunderstood and mishandled!!. Reinforce the challenged (deferential) dog. This may be very difficult to execute successfully, but if you are not able to give this dog some status (regardless of his or her age) so that the aggressive dog realizes that this dog has a right to exist, he or she will be a terrific victim. Remember, it is abnormal to respond to a deferential behavior with a threat. By definition, aggression that occurs when the recipient is signaling that they are not a threat is inappropriate and out-of-context. DO NOT ASSUME THAT THE DOGS WILL NOT INJURE EACH OTHER. They can seriously disable or kill each

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other in such circumstances. If the dog that is deferring cannot hold the status in a way that encourages the aggressive dog to back down you will either have to keep the dogs continuously separated or find one of the dogs another home. If you decide to place the challenger, that dog can ONLY go to a home where he or she will be the single dog. You do not know if this dog will behave in the same manner to another dog in a new home, but in the interest of the welfare of all of the dogs you should assume that this could be the case and minimize the cost of error.

Reinforcing the chosen dog has active and passive components. (1) Separate the dogs so that they cannot actively or passively threaten each other. (2) Enforce the concept that the dog being threatened has the right to exist by feeding him dog first, letting him out before the other dog(s), giving him a treat or toy first, walking first, playing with first, grooming first, et cetera.

Make sure you understand what is really being said here......this is NOT about ‘dominance’. You are not imposing a ‘rank’ order on these dogs: instead, you are encouraging the normal types of social deference that would be exhibited by dogs under normal conditions. Unfortunately, myths about dog-dog relations are so ingrained that we have come to believe that dogs seize control and force others to wait for them. Nothing could be more wrong. By reinforcing an appropriately behaved dog you encourage the normal fluidity of the social system and can then reward the aggressive dog for not reacting.

You can also more passively encourage the aggressor to understand that the victim has some status by allowing the victim sleep in a crate in your room, on a bed there, or on your bed (if you like this and the dog never growls at you

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while you are sleeping), while the other dog is banished to a room or crate outside your room. This has nothing to do with beds and ‘spoiling’ and everything to do with the fact that access to preferred spots or to attention is a currency for dogs.

Regardless of how you decide to work with the dogs, each dog needs daily individual attention. The dog that is being reinforced should always get the attention first, in the presence of the other dog if this can be done quietly and without threats or overt aggression. If necessary, restrain the inappropriate dog using a harness.

In this world view, treatment is about both understanding the neurochemical changes that occur with learning and repeated exposure, and about becoming humane. To do this, we must begin to see the world from the dog’s point of view, which minimally requires that we let go of labels which may say more about us and our need, than they do about the behavior. Interdog aggression demonstrates why we need to be more mindful of terminology, issues, and approaches which can inadvertently do more harm than good.

References: Available upon request.

Author’s Address for Correspondence: Karen L. Overall Center for Neurobiology and Behavior, Psychiatry Department, University of Pennsylvania School of Medicine, 125 S. 30th Street, Translational Research Building, Philadelphia, PA 19104; Int’l + 215.573.2893 (phone - office); Int’l + 610.399.4860 (fax); overallk@mail.med.upenn.edu; Research website: http://psych.ucsf.edu/K9BehavioralGenetics/

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Modelli comportamentali nei cani aggressivi Karen L. Overall MA, VMD, PhD, Dipl ACVB, ABS, Pennsylvania, USA

INTRODUZIONE Per comprendere ed aiutare i cani aggressivi è necessario capire il modo in cui trasmettono i segnali in un contesto più ampio del comportamento patologico complessivo e come utilizzare tali segnali per distinguere quando gli animali stanno comunicando ed interagendo normalmente dalle situazioni anormali.

Di conseguenza, dobbiamo offrire ai professionisti una certa guida che possa aiutarli a localizzare la posizione dei loro pazienti lungo il continuum che va da una situazione che, pur potendo indurre preoccupazione, è normale, ad uno stato patologico ed infine fatale. Ciò risulta importante soprattutto nel caso dell’aggressione fra cani, perché esiste la credenza quasi uniforme che alcune aggressioni possano essere “normali” nelle interazioni fra due animali di questa specie. Il problema intrinseco è se l’etichetta di aggressione venga applicata erroneamente a normali comportamenti sociali di lotta. In questa situazione può essere utile un approccio che educhi i professionisti a riconoscere i modelli comportamentali e le sequele.

Sfortunatamente, questi scopi sono impossibili da raggiungere se facciamo riferimento ad una terminologia superata, sfortunata e non dimostrata: quella del cane “alfa” o “dominante”.

La moderna comprensione dei complessi comportamenti sociali, in continua evoluzione, sta arrivando a riconoscere che dobbiamo abbandonare le etichette semplicistiche e dannose: il concetto di cane “dominante” non è utile in queste situazioni e chiedere ai clienti ed ai professionisti di identificare e sostenere il cane “dominante” può causare non solo un’ulteriore morbilità, ma una mortalità. Uno studio non pubblicato condotto su dozzine di casi relativi ad aggressioni fra cani che vivevano nello stesso nucleo familiare (in contrasto con gli scontri che coinvolgono animali che non convivono), ha riscontrato che alla maggior parte dei clienti era stato consigliato di sostenere o rafforzare il cane “dominante” e che quando lo avevano fatto l’aggressione era peggiorata.

Di conseguenza, si potrebbe ipotizzare che i clienti non siano stati in grado di identificare correttamente il cane “dominante”, ma se un’etichetta sta causando difficoltà di questo genere, può essere ora di abbandonarla. I problemi della “dominanza” e del rango sociale nelle interazioni di gruppo riguardano una delle aree più vecchie, più confuse e calorosamente dibattute della letteratura comportamentale. È importante comprendere perché questo concetto ha causato dei problemi nell’esercizio della medicina comportamentale veterinaria.

IL PROBLEMA DELLE GERARCHIE DELLA DOMINANZA E DELLA TERMINOLOGIA ASSOCIATA È stato ipotizzato che l’esistenza della gerarchia sia un dispositivo finalizzato a ridurre lo stress; tuttavia, le situazioni in cui le gerarchie vengono mantenute con maggiore rigidità sono anche quelle in cui le misurazioni dello stress risultano elevate. I tradizionali concetti sono rappresentati nell’articolo in discussione: l’animale che “si sottomette” – il che generalmente non è definito – o cede il passo ad un altro come conseguenza di interazioni precedenti, viene considerato “subordinato”, mentre l’individuo che induce questo comportamento viene solitamente ritenuto quello “dominante” nella coppia.

La “dominanza” è stata tradizionalmente definita come una capacità individuale, generalmente in situazioni controllate, di mantenere o regolare l’accesso a determinate risorse. Dato che la definizione di “dominanza” può essere ulteriormente affinata facendo riferimento ad una descrizione di vittoria o sconfitta di contrasti messi in atto a proposito delle risorse e che un esito vittorioso non deve conferire necessariamente la priorità di accesso a queste risorse, dobbiamo accettare che le distribuzioni variabili delle stesse (ad es., accesso ad attenzione, letti, sedi di riposo, giochi, ciotole del cibo, ecc…) porta a classificazioni gerarchiche variabili.

I problemi relativi a questa terminologia sono focalizzati principalmente su due argomenti correlati: (1) la misura in cui l’etichettatura di un evento, interazione o modello di interazioni può interferire con la nostra capacità di comprendere autenticamente comportamenti e segnali, contestualizzati, e (2) la misura in cui, se sottoscriviamo un sistema gerarchico, siamo poi tentati o costretti a forzare tutte le interpretazioni dei comportamenti per farle rientrare in questo sistema. Queste pratiche hanno incoraggiato l’uomo a trattare il cane in modo inumano con la scusa di assumere nei suoi confronti un atteggiamento “dominante” ed hanno probabilmente esitato nel ferimento o nella morte di molti cani perché abbiamo rafforzato un animale autenticamente patologico come “dominante”. Questi problemi non sono nuovi: il potenziale rischio di interpretazione fuorviante era la preoccupazione primaria di Rowell quando pubblicò il suo studio innovatore sulle intricate interazioni sociali dei babbuini. In effetti, quando le interazioni dei babbuini liberi di vagare sono state classificate in base ai tipi comportamentali (ad es., amichevoli, approccio-ritirata), e poi analizzate secondo gli specifici comportamenti dei partecipanti, non è stato notato alcun sistema di “dominanza”. Divenne evidente un sistema molto più complesso e raffinato di interazioni che rifletteva rapporti, età, sesso, storia sociale ecc..

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INTERAZIONI SOCIALI NORMALI La maggior parte dei comportamenti sociali, quando viene esaminata a fondo, non è caratterizzata da incontri agonistici, ma da comportamenti differenziali fluidi e specifici del contesto. La deferenza non è analoga alla sottomissione o alla subordinazione. La deferenza riguarda lo status relativo che viene adottato liberamente, non imposto. L’animale verso il quale la maggior parte degli altri mostra una deferenza è quello che si comporta in modo più appropriato all’interno del contesto, non quello che deve sempre arrivare alla porta per primo, o mangiare per primo. In effetti, la necessità di un controllo indipendentemente dal contesto può non essere adattativa, né normale. Il ruolo dei comportamenti di deferenza viene suggerito dagli autori che hanno esaminato in modo estensivo le interazioni sociali quando discutono della variabilità del comportamento degli animali di alto rango.

Di conseguenza, può essere più facile chiedere ai clienti ed ai professionisti di fare una cosa fondamentale: identificare correttamente l’animale che nell’interazione si sta comportando in modo più appropriato e proteggerlo e rafforzarlo. Se clienti e professionisti possono vedere dei video dei cani che interagiscono in circostanze prive di rischi o quasi, anche senza sapere come chiamare i comportamenti, osserveranno delle differenze. Questo è il primo passo per imparare a leggere meglio la comunicazione del cane e del gatto. Se esaminano abbastanza interazioni mentre sono emotivamente al di fuori della situazione (per cui l’uso del video – le osservazioni in tempo reale sono notoriamente inaffidabili), saranno in grado di riconoscere l’animale dal comportamento più appropriato in funzione del contesto. Riusciranno anche ad identificare gli specifici comportamenti ed i segnali di preoccupazione.

Le interazioni non sono un evento – sono un processo. Un conflitto è un’istantanea osservata senza poter fare riferimento al lungo film rappresentato dalla vita che gli animali conducono insieme. In assenza di ripetute istantanee, video o qualche altra valutazione dell’interazione sociale nel tempo, possiamo imparare molto sulla variabilità della risposta e su quando questa cambia verso l’anormale osservando una serie di video di cani che interagiscono con risultati differenti. I clinici possono imparare a leggere i comportamenti ed assegnare esiti probabilistici alle interazioni utilizzando questo tipo di approccio.

Prendere in considerazione i problemi: I clienti devono sapere che i loro cani imparano dalle loro reciproche interazioni ed entrambi i “combattenti” possono perfezionare le proprie abilità aggressive. Con il tempo, gli attaccanti possono diventare più veloci e segnalare il loro intento meno intensamente, mentre le vittime possono apprendere che sono in grado di ridurre al minimo il danno subito se manifestano un attacco preventivo. In queste circostanze, è difficile sbagliare nell’identificazione dell’aggressore e della vittima. La chiave è riuscire ad identificare quando i comportamenti riguardano l’apprendimento di normali ruoli sociali in ambienti sociali mutevoli, e quando sono invece autentici comportamenti patologici. Poiché l’apprendimento agisce alterando la neurochimica, i clienti devono comprendere che sia l’intervento precoce studiato per prevenire l’ansia associata alla sottostante aggressione che l’inter-

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vento farmacologico possono risultare utili, ma nessuno degli approcci verrà utilizzato in modo appropriato finché i clienti non riusciranno a comprendere la trasmissione dei segnali e le interazioni dal punto di vista dei cani. Ciò detto, è possibile sviluppare alcune linee guida generali che permettono ai clienti di gestire un’ampia gamma di interazioni fra cani potenzialmente problematiche da quelle relativamente normali a quelle potenzialmente fatali. L’esempio che segue è tratto dallo Step 3 del Protocol for Interdog Aggression (Overall, 2007, Manual for Clinical Behavioral Medicine for Dogs and Cats, Elsevier).

Step 3: Scegliere un ordine in cui rafforzare il cane sulla base dell’identificazione del soggetto che si sta comportando nel modo più appropriato. Ricordate – il rinforzo non consiste nel ricompensare il cane più grintoso e più “dominante”. Consiste invece nel ricompensare quello che risulta più appropriato, in modo che tutti i cani ricevano il messaggio che i comportamenti riprovevoli non sono ricompensati, mentre quelli calmi e non minacciosi si. Questo tipo di rinforzo basato sulla ricompensa funziona perché simula i sistemi sociali del cane ed utilizza i comportamenti differenziali per attirare le attenzioni ed altri tipi di ricompensa. Quando rinforzate il cane più appropriato, dategli da mangiare per primo, prestategli attenzione per primo, permettetegli di accedere al giardino per primo, ecc… Potete trarre dai comportamenti del cane delle indicazioni sugli interventi che avranno maggiore successo, nel modo seguente. a. Ad esempio, avete due cani ed il più giovane ha iniziato a sfidare passivamente quello anziano; quest’ultimo sta ringhiando e per la maggior parte del tempo quello giovane si corica sul dorso. Il cane anziano è più grande e più forte di quello giovane, altrettanto sano, e non tanto diverso per età. Rafforzate l’anziano rispetto al giovane. Il cane giovane in questo caso è probabilmente normale, ma troppo intraprendente e può imparare come avere una migliore relazione con il suo compagno una volta che le minacce siano venute meno. b. Il cane anziano si comporta come se percepisse una minaccia da parte di quello giovane, ma quest’ultimo non sta in realtà facendo nulla di attivo. L’anziano è più debole del giovane e, mentre questo è dolce, l’altro è grosso. Rafforzare il cane giovane e assicurarsi che l’anziano riceva le attenzioni necessarie, compresi i compiti che è ancora in grado di svolgere, in modo che il passaggio nelle relazioni sociali relative sia più fluido. Il cane giovane in realtà si sta comportando in modo più appropriato e se lavorate con i due animali, quello più anziano potrà imparare che l’altro non è una minaccia. Non potete ricompensare il cane anziano perché così gli direste che la sua aggressione fuori dal contesto è accettabile, mentre le altre no. c. Il cane giovane sta comandando a bacchetta o sfidando quello anziano e sta diventando molto aggressivo. Il cane anziano sta reagendo e quello giovane sta vincendo la sfida. L’anziano è artritico e più debole, ma i due animali hanno una taglia abbastanza simile. Vi si spezzerà il cuore, ma rinforzate il cane più giovane e state a vedere che succede. Se il cane giovane ricalibra la propria risposta su quello anziano, avrete fatto bene. Se il giovane è normale e sta soltanto provocando il sistema sociale che lo circonda nell’ambito dell’apprendimento sociale che si verifica

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quando in cani entrano nella maturità sociale, il cane giovane diventerà meno aggressivo. Tuttavia, se il cane anziano non risponde alla sfida aggressiva con un’aggressione E quello giovane continua a minacciarlo, avete un problema.

Questo comportamento è anormale e fuori dal contesto ed il momento per affrontarlo è ORA. Seguendo la regola, se non le caratteristiche di età, indicate al punto b). d. Uno dei cani, indipendentemente dall’età, percepisce una sfida e manifesta dei comportamenti compatibili con atteggiamenti di deferenza o di disimpegno (ad es., girando la testa o il collo dall’altra parte, smettendo di muoversi o di compiere altre attività, girando il corpo dall’altra parte, mostrando la parte ventrale del collo o l’inguine, mettendo la coda fra le gambe, ecc…), ma l’aggressore/sfidante non sembra preoccuparsene. L’ultima volta, il cane sfidato si è rotolato sul dorso e l’altro si è mosso in avanti per “ucciderlo” ed ha attaccato il ventre ed il collo del cane più passivo. ATTENZIONE! Questo è l’autentico scenario problema, che viene quasi sempre erroneamente compreso e gestito in modo sbagliato!! Rinforzate il cane sfidato (deferente). Questo può essere molto difficile da eseguire con successo, ma se non siete in grado di conferire a questo animale un certo status (indipendentemente dalla sua età) in modo che il soggetto aggressivo si renda conto che questo cane ha il diritto di esistere, diventerà una vittima perfetta.Va ricordato che è anormale rispondere ad un comportamento di deferenza con una minaccia. Per definizione, l’aggressione che avviene quando il ricevente sta segnalando di non essere una minaccia è inappropriata e fuori dal contesto. NON PARTITE DAL PRESUPPOSTO CHE I CANI NON SI FERIRANNO RECIPROCAMENTE. Possono procurarsi delle gravi ferite invalidanti ed uccidersi l’un l’altro in queste circostanze. Se il cane che assume l’atteggiamento deferente non può sostenere lo status in un modo che incoraggi il soggetto aggressivo a darsi per vinto, dovrete tenere i due animali costantemente separati o trovare ad uno di essi un’altra casa. Se decidete di liberarvi dello sfidante, questo cane può SOLTANTO essere destinato ad una casa dove sarà l’unico animale della sua specie. Non potete sapere se questo cane si comporterà nella stessa maniera nei confronti di un altro in una nuova casa, ma nell’interesse del benessere di tutti i cani dovete presumere che possa essere così e ridurre al minimo il costo degli errori.

Rafforzare il cane scelto presenta delle componenti attive e passive. (1) Separate i cani in modo che non possano minacciarsi reciprocamente in modo attivo o passivo. (2) Rinforzare il concetto che il cane che viene minacciato ha il diritto di esistere alimentandolo per primo, lasciandolo uscire prima dell’altro o degli altri, offrendogli per primo un bocconcino o un giocattolo, portandolo a passeggio per primo, giocando con lui per primo, toelettandolo per primo, ecc…

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Accertatevi di aver compreso quello che si sta davvero dicendo in questo momento…. Qui NON si parla di “dominanza”. Non state imponendo un ordine di “rango” a questi cani: piuttosto, state incoraggiando i normali tipi di deferenza sociale che verrebbero esibiti dai cani in condizioni normali. Sfortunatamente, i miti relativi alle relazioni fra cane e cane sono così radicati che siamo arrivati a credere che i cani assumano il controllo e forzino altri ad aspettarli. Nulla potrebbe essere più sbagliato. Rafforzando un cane che si comporta in modo appropriato, incoraggiate la normale fluidità del sistema sociale e potete successivamente ricompensare il soggetto aggressivo per non aver reagito.

Potete anche incoraggiare in modo più passivo l’aggressore a comprendere che la vittima ha un certo status lasciando che quest’ultima dorma in una cassetta della vostra stanza o su un letto nella stessa stanza, oppure sul vostro letto (se lo apprezzate e se il cane non vi ringhia mai mentre state dormendo), mentre l’altro cane viene bandito in una stanza o in una cassetta fuori dalla vostra casa. Questo non ha nulla a che fare con i letti e con lo “sporcare” e tutto a che fare con il fatto che l’accesso ai posti preferiti o all’attenzione è un premio per i cani. Indipendentemente dal modo in cui decidete di lavorare con questi animali, ognuno di essi necessita di attenzioni individuali quotidiane. Il cane che state rinforzando deve sempre riceverle per primo, in presenza dell’altro se ciò può essere fatto tranquillamente e senza rischi di una manifesta aggressione. Se necessario, potete contenere il cane che si comporta in modo inappropriato servendovi di una pettorina.

Da questo punto di vista, il trattamento consiste nel comprendere le modificazioni neurochimiche che si verificano con l’apprendimento e l’esposizione ripetuta e nell’assumere un atteggiamento umano. Per fare ciò, dobbiamo iniziare a vedere il mondo dal punto di vista del cane, il che richiede di ridurre al minimo il ricorso ad etichette che possono fare riferimento soprattutto a noi ed alle nostre necessità piuttosto che al comportamento. L’aggressione fra cani dimostra perché dobbiamo essere più attenti alla terminologia, ai problemi ed agli approcci che possono inavvertitamente fare più male che bene.

Bibliografia disponibile a richiesta Indirizzo per la corrispondenza: Karen L. Overall Center for Neurobiology and Behavior, Psychiatry Department, University of Pennsylvania School of Medicine, 125 S. 30th Street, Translational Research Building, Philadelphia, PA 19104; Int’l + 215.573.2893 (phone - office); Int’l + 610.399.4860 (fax); overallk@mail.med.upenn.edu; Research website: http://psych.ucsf.edu/K9BehavioralGenetics/

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Polypharmacy: rationale for combining medications for best effects by understanding mechanisms of action and potential genetic effects Karen L. Overall MA, VMD, PhD, Dipl ACVB, ABS, Pennsylvania, USA

INTRODUCTION The use of medication should occur and is most effective as part of an integrated treatment program. There is no substitute for the hard work involved in behavior modification; however, some medications may be able to make it easier to implement the modification. Those seeking ‘quick fix’ solutions will doubtless be disappointed: inappropriate drug use will only blunt or mask a behavior without alteration of processes or environments that produced the behavior. Furthermore, the newer, more specific, more efficacious drugs have a relatively long lag time between initiation of treatment and apparent changes in the patient’s behavior. This delay is due to the mechanism of action of the tricyclic antidepressants (TCAs) and the selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRIs) which employ second messenger systems to alter transcription of receptor proteins.

ROLES FOR NEURONAL STIMULATION, SYNAPTIC PLASTICITY, AND RECEPTOR PROTEIN TRANSCRIPTION AND TRANSLATION What makes TCAs and SSRIs special and why are they so useful for anxiety disorders? The key to the success of these drugs is that they utilize the same second messenger systems and transcription pathways that are used to develop cellular memory or to “learn” something. This pathway involves cAMP, cytosolic response element binding protein (CREB), brain derived neurotrophic factor (BDNF), NMDA receptors, protein tyrosine kinases (PTK) - particularly Src - which regulate activity of NMDA receptors and other ion channels and mediates the induction of LTP (longterm potentiation = synaptic plasticity) in the CA1 region of the hippocampus.

There are two phases of TCA and SSRI treatment: shortterm effects and long-term effects. Short-term effects result in a synaptic increase of the relevant monoamine associated with re-uptake inhibition. The somatodendric autoreceptor of the pre-synaptic neuron decreases the firing rate of that cell as a thermostatic response. Regardless, there is increased saturation of the post-synaptic receptors resulting in stimulation of the alpha-adrenergic coupled cAMP system. cAMP leads to an increase in PTK as the first step in the long-term effects. PTK translocates into the nucleus of the post-synaptic cell where it increases CREB, which has

been postulated to be the post-receptor target for these drugs.

Increases in CREB lead to increases in BDNF and tyrosine kinases (e.g., trkB) which then stimulate mRNA transcription of new receptor proteins. The altered conformation of the post-synaptic receptors renders serotonin stimulation and signal transduction more efficient.

Knowledge of the molecular basis for the action of these drugs can aid in choosing treatment protocols. For example, the pre-synaptic somatodendritic autoreceptor is blocked by pindolol (an alpha-adrenoreceptor antagonist) so augmentation of TCA and SSRI treatment with pindolol can accelerate treatment onset. Long-term treatment, particularly with the more specific TCAs (e.g., clomipramine) and SSRIs, employs the same pathway used in LTP to alter reception function and structure through transcriptional and translational alterations in receptor protein. This can be thought of as a form of in vivo “gene therapy” that works to augment neurotransmitter levels and production thereby making the neuron and the interactions between neurons more coordinated and efficient. In some patients short-term treatment appears to be sufficient to produce continued “normal” functioning of the neurotransmitter system. That there are some patients who require life-long treatment suggests that the effect of the drugs is reversible in some patients, further illustrating the underlying heterogeneity of the patient population considered to have the same diagnosis.

MONITORING Monitoring of side-effects is critical for any practitioner dispensing behavioral medication. The first tier of this involves the same tests mandated in the pre-medication physical and laboratory evaluation. Age-related changes in hepatic mass, function, blood flow, plasma drug binding, et cetera cause a decrease in clearance of some TCAs, so it is prudent to monitor hepatic and renal enzymes annually in younger animals, biannually in older, and always as warranted by clinical signs. Adjustment in drug dosages may be necessary with age.

Many of the more commonly (and, oddly ‘safer’) behavioral medications can have cardiac side effects. Baseline ECGs are recommended for in any patient who has had a history of any arrhythmia, heart disease, prior drug reactions, is on more than one medication, and who may be undergoing anesthesia or sedation (5). Liver dyscrasias and cardiac arrhythmias may not rule out the use of a drug, but

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knowing that they exist can serve as a guide to dosage and anticipated side effects. Once alerted to potential adverse reactions clients are extremely willing to comply with all monitoring and with the extensive communication needs of behavioral cases. Clients should receive a complete list of all potential adverse responses and should be encouraged to communicate with the clinician at the first sign of any problem. Clients are often very distressed after a behavioral consultation and need a written reminder of situations for which they should be alert.

The client household must be considered when the decision to use behavioral drugs is made. Substance abuse is rampant in humans and many drugs used for behavioral pharmacology have high abuse potential.

It is preferable to withdraw most patients from one class of drug before starting another. For changing between SSRIs and MAOIs the recommended drug-free time in humans and dogs is two weeks (2 + half-lives: the general rule of thumb for withdrawal of any drug). SSRIs can be added to TCAs and may then exhibit a faster onset of action than when they are given alone. This is due to the shared molecular effects on second messenger systems of both TCAs and SSRIs. Polypharmacy allows the clinician to use the lower end of the dosage for both compounds which minimizes side effects while maximizing efficacy. Furthermore, benzodiazepines can be used to blunt or prevent acute anxiety-related outbursts on an as needed basis in patients for whom daily treatment with a TCA or an SSRI is ongoing. Together, the combination of benzodiazepines and TCAs / SSRIs may hasten improvement and prevent acute anxiety-provoking stimuli from interfering with treatment of more regularly occurring anxieties.

When stopping a drug, weaning is preferred to stopping abruptly. A model for how to do this is found below. Weaning minimizes potential central withdrawal signs, including those associated with serotonin dyscontinuation syndrome and allows determination of the lowest dosage that is still effective. Long-term treatment may be the rule with many of these medications and conditions, but maintenance may be at a considerably lower level of drug than was prescribed at the outset. The only way the practitioner will discover if this is so is to withdraw the medication slowly.

POLYPHARMACY Oddly, because of the cytochrome systems that metabolize medication, it may be safer for the animal and more efficacious in terms improvement of the condition to combine medications. When medications are combined a knowledge of side effects and specific mechanisms of action is essential. That said, medications within related classes can usually be combined and such combination can allow a lower dose of each of the medications to be given. Medications of different classes can often be combined, if the potential side effects are compatible, and if the practitioner has a clear understanding of what conditions will or should respond to each medication.

For example, tricyclic antidepressants (TCAs) and selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) can be combined with each other and with other medication within the class.

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For this to be done rationally, an understanding of potentiation of effect and side effects is essential.

TCAs generally exert their largest effects on serotonin (5HT) receptors, norepinephrine (NE) receptors, and some histaminic receptors (H). Additionally, they can have effects on some of the adrenergic receptors. The latter is important primarily when premedication for anesthesia is involved.

SSRIs primarily affect 5-HT receptors, and most have an affinity for the 5-HT1a subtype receptor. Additionally, there are some weak effects on NE receptors. TCAs that are less specific (eg, amitiptyline) and SSRIs that are more specific (eg, fluoxetine) will be the easiest to combine since the overlap effects on the receptor will be less, while the generalized sensitization of the receptors in the class will be augmented.

Both SSRIs and TCAs work by stimulating post-synaptic 2nd messenger systems which cause neuotrophic factors in the cell nucleus to stimulate gene transcription that produces more protein / receptors. This process makes cell-cell communication more efficient. This is also the pathway by which learning occurs, so the rationale for combining medication with behavior mod is clear. The more specific the medication, the larger the potential protein receptor changes.

Accordingly, most non-specific TCAs cause some global receptor changes that are not very specific, whereas more specific SSRIs cause changes that are more or less ‘restricted’ to 1 class of receptor. When this happens, the density of the receptors affected will, in turn, affect how quickly the apparent changes take place. This means that giving a nonspecific TCA with a more specific SSRI will cause changes that rely mostly on the global TCA effects in the early phases of treatment. These effects will then lower the threshold for the SSRI effects and make their use more efficient.

When mixing medications of different classes the focus should be on side-effects. For example, most benzodiazepines (BZ) have some sedative effect. If the animal is already seriously sedated because of his or her response to a TCA you may wish to either find a new TCA or switch to an SSRI, because sedation in these classes of drugs should be transient, only, and, or choose a BZ that is less sedative than others (eg, alprazolam v diazepam).

Side effects also require that you understand what happens when too much of one neurochemical is stimulated. This is the particular example of what happens when monoamine oxisase inhibitors (eg, selegiline) (MAO-I) are combined with TCA that are specific or the SSRIs. Because MAO-Is effect dopamine and share precursors for serotonin production, and because they also often have a stimulant effect (some are metabolized to amphetamines or amphetaminelike compounds), combining MAO-Is and SSRIs, in particular, can lead to ‘serotonin syndrome’. In this situation, animals cannot sleep, eat, drink, relax, et cetera and often run high body temperatures which, in the extreme, may lead to convulsions. These conditions are rare - very rare in animals - and respond to symptomatic treatment (withdraw the medications, support the animal). Clients should be aware of the signs, but not overly panic about the risks.

Equally important is understanding what can happen when drugs are withdrawn. Behavioral medications can be stopped abruptly without any side effects most of the time.

However, it is best if animals are weaned in case we learn

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that they need some - but a lower level - of the medication.

If they are withdrawn fully, they may not have the same response to the medication that they had originally. Also, ‘cessation syndrome’ may ensue for patients and animals withdrawn from medication quickly after taking it for a long period of time. These patients become moody and lethargic, but these effects usually pass within a week. If they do not, re-assessment of the wisdom of stopping medication is warranted. Medications that have the longest t 1/2 of intermediate metabolites (eg, fluoxetine) are less likely to cause problems when withdrawn quickly than are those with short half-lives or no functional intermediate metabolites (eg, paroxetine).

However, SSRIs that have the greatest in vivo reuptake capabilities (eg, paroxetine) may be more at risk for involvement in serotonin syndrome.

Because of these patterns, it is best NOT to withdraw animals from medication prior to anesthesia, but instead to

adjust the pre-medication sedation so that fewer interactions - particularly of the adrenergic variety - can be expected.

Finally, many animals appear to stop responding to medication. Staying the course may be the best decision in some of these cases because the CPY system is an inducible one, and multiple medication changes may just make the animal more - not less - refractory. Additionally, there is a huge range of genetic polymorphisms that determine how this system acts. These are all poorly understood in dogs because they have been so little investigated. However, given their importance in human psychiatry we’d be remiss if we didn’t start to believe that such patterns may no be independent of disease state.

Polypharmacy can be safe, rational, and cheap, and can save animals’ lives. But this is an area that really requires an understanding of how these medications act. Fortunately, the functioning of these medications is easy to understand.

Sample combinations: amitriptyline (TCA) + fluoxetine (SSRI) amitriptyline (TCA) + fluoxetine (SSRI) + alprazolam (BZ) amitriptyline (TCA) [anxiety] + alprazolam (BZ) [panic] fluoxetine (SSRI) [anxiety] + alprazolam (BZ) [panic] clomipramine (TCA - relatively specific) [anxiety] + alprazolam (BZ) [panic] clomipramine (TCA - relatively specific) [anxiety] + diazepam (BZ) [panic / phobias] - could be pretty sedating amitriptyline (TCA) [anxiety] + diazepam (BZ) [panic / phobias] - could be pretty sedating selegiline (MAO-I) (cognitive dysfunction) + diazepam (BZ) [panic / phobias] selegiline (MAO-I) (cognitive dysfunction) + alprazolam (BZ) [panic] paroxetine (SSRI) (social anxiety) + alprazolam (BZ) [panic / appetite stimulation in cats]

Table 1 - Half-lives of parent compounds and intermediate metabolites of target benzodiazepines in humans Parent compound

T1/2 parent compound

t1/2 intermediate metabolite

Overall duration of action

triazolam

2-4 h

2h

Ultra short: 6 h

oxazepam

8-12 h

alprazolam

6-12 h

6h

Medium: 24 h

diazepam

24-40 h

60 h

Long: 24-48 h

clonazepam

50 h

Short: 12-18 h

Long: 24-48 h

Table 2 - Duration of action of parent compound, diazepam, and its intermediate metabolite, nordiazepam (N-desmethyl diazepam) in selected domestic animals (6) Species

Diazepam

N-desmethyl diazepam

horse

24-48 h

51-120 h

cat

5.5 h

21 h

dog

3.2 h

3-6 h

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Table 3 - Relative effects of TCA parent compounds and intermediate metabolites on NE and 5-HT re-uptake (6) Parent compound

Intermediate metabolite

desipramine

++

NE +

imipramine

desipramine

+++ ++

amitriptyline

nortriptyline

++

++

+

+

nortriptyline clomipramine

5-HT

n-desmethyl clomipramine + clomipramine* +

+++

* does not include the specific effect of the intermediate metabolite as a selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI)

Table 4 - Algorithm for treatment length and weaning schedule (1) Treat for as long as it takes to begin to assess effects: 7-10 days for relatively non-specific TCAs 3-5 weeks minimum for SSRIs and more specific TCAs PLUS (2) Treat until “well” and either have no signs associated with diagnosis or some low, consistent level: minimum of another 1-2 months PLUS (3) Treat for the amount of time it took you to attain the level discussed in (2) so that reliability of assessment is reasonably assured: minimum of another 1-2 months PLUS (4) Wean over the amount of time it took to get to (1) or more slowly. Remember, if receptor conformation reverts it may take 1+ months to notice the signs of this. While there are no acute side effects associated with sudden cessation of medication, a recidivistic event is a profound “side effect”. Full-blown recidivistic events may not be responsive to re-initiated treatment with the same drug and, or the same dose: 7-10 days for relatively non-specific TCAs 3-5 weeks minimum for SSRIs and more specific TCAs TOTAL: Treat for a minimum of 4-6 months

References: Available upon request.

Author’s Address for Correspondence: Karen L. Overall Center for Neurobiology and Behavior, Psychiatry Department, University of Pennsylvania School of Medicine, 125 S. 30th Street, Translational Research Building, Philadelphia, PA 19104; Int’l + 215.573.2893 (phone - office); Int’l + 610.399.4860 (fax); overallk@mail.med.upenn.edu; Research website: http://psych.ucsf.edu/K9BehavioralGenetics/

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Farmacologia: come ottimizzare l’efficacia dell’associazione di farmaci conoscendone il meccanismo d’azione ed i potenziali effetti genetici Karen L. Overall MA, VMD, PhD, Dipl ACVB, ABS, Pennsylvania, USA

INTRODUZIONE L’impiego dei farmaci deve avvenire e raggiunge la massima efficacia nell’ambito di un programma di trattamento integrato. Non esistono sostituti al duro lavoro richiesto dalla modificazione del comportamento; tuttavia, alcuni agenti possono riuscire a rendere più facile instaurare la modificazione. Coloro che ricercano delle soluzioni “rapide” saranno senza dubbio delusi: l’uso inappropriato dei farmaci non fa che smussare o mascherare un comportamento senza alterare i processi o le caratteristiche ambientali che lo hanno determinato. Inoltre, i farmaci più recenti, più specifici e più efficaci hanno un periodo di latenza relativamente lungo fra l’inizio del trattamento e la comparsa delle modificazioni nel comportamento del paziente. Questo ritardo è dovuto al meccanismo d’azione degli antidepressivi triciclici (TCA) e degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) che impiegano sistemi di secondo messaggero per alterare la trascrizione delle proteine recettoriali.

RUOLO DELLA STIMOLAZIONE NEURONALE, DELLA PLASTICITÀ SINAPTICA E DELLA TRASCRIZIONE E TRASLAZIONE DELLE PROTEINE RECETTORIALI Che cosa rende speciali i TCA e i SSRI e perché sono così utili per i disordini da ansia? La chiave per il successo di questi farmaci è che utilizzano gli stessi sistemi di secondo messaggero e le stesse vie di trascrizione che vengono impiegate per sviluppare la memoria cellulare o per “apprendere” qualcosa. Questa via coinvolge l’AMPc, la proteina di legame all’elemento di risposta del citosol (CREB; cytosolic response element binding protein) il fattore neurotrofico di derivazione cerebrale (BDNF, brain derived neurotrophic factor), i recettori NMDA, la proteina tirosina-chinasi (PTK) – in particolare Src – che regola l’attività dei recettori NMDA ed altri canali ionici e media l’induzione della LTP (potenziamento a lungo termine = plasticità sinaptica) nella regione CA 1 dell’ippocampo.

Esistono due fasi del trattamento con TCA ed SSRI: gli effetti a breve termine e quelli a lungo termine. I primi esitano in un incremento sinaptico della monoamina rilevante associata all’inibizione della ricaptazione. L’autorecettore somatodendritico del neurone presinaptico diminuisce la

frequenza di firing di questa cellula come una risposta termostatica. Ciononostante, si ha un aumento della saturazione dei recettori postsinaptici che esita in una stimolazione del sistema dell’AMPc alfa-adrenergico accoppiato.

L’AMPc porta ad un aumento della PTK come primo passo degli effetti a lungo termine. Le PTK determinano la traslocazione nel nucleo della cellula postsinaptica, dove aumentano la CREB, che, secondo quanto è stato ipotizzato, è il bersaglio postrecettoriale di questi farmaci. Gli aumenti della CREB conducono ad incrementi del BDNF e delle tirosina-chinasi (ad es., trkB) il che poi stimola la trascrizione dell’mRNA di nuove proteine recettoriali. L’alterata conformazione dei recettori postsinaptici rende più efficiente la stimolazione della serotonina e la trasduzione del segnale.

La conoscenza della base molecolare dell’azione di questi farmaci può aiutare a scegliere i protocolli terapeutici. Ad esempio, l’autorecettore somatodendritico presinaptico viene bloccato dal pindololo (un antagonista alfa-adrenorecettoriale), per cui l’aumento dela terapia mediante TCA ed SSRI con pindololo può accelerare l’insorgenza del trattamento. Il trattamento a lungo termine, in particolare con i TCA più specifici (ad es., clomipramina) e gli SSRI impiega la stessa via utilizzata nell’LTP per alterare la funzione di ricezione e la struttura attraverso le modificazioni di trascrizione e traslazione nella proteina recettoriale. Si può pensare a tutto ciò come ad una forma di “terapia genica” in vivo che agisce aumentando i livelli e la produzione di neurotrasmettitori rendendo così più coordinati ed efficienti i neuroni e le interazioni fra di essi. In alcuni pazienti il trattamento a breve termine sembra essere sufficiente a produrre un funzionamento “normale” continuato del sistema dei neurotrasmettitori. Esistono alcuni pazienti che richiedono una terapia per tutta la vita, il che suggerisce che l’effetto dei farmaci in alcuni casi sia reversibile, illustrando ulteriormente l’eterogenicità sottostante della popolazione dei pazienti considerati come aventi la stessa diagnosi.

MONITORAGGIO Il monitoraggio degli effetti collaterali risulta di importanza critica per qualsiasi veterinario che prescriva trattamenti comportamentali. Il primo livello di ciò prevede l’esecuzione degli stessi test occorrenti per la valutazione pretrattamento mediante esami fisici e di laboratorio. Le alterazioni indotte dall’età a carico della massa e della funzione epa-

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tica, del flusso ematico, del legame plasmatico dei farmaci ecc… provocano un calo della clearance di alcuni TCA, per cui è prudente monitorare gli enzimi epatici e renali una volta all’anno negli animali giovani, due volte all’anno in quelli anziani e ogni volta che sia richiesto dai segni clinici. Con l’età può essere necessario correggere i dosaggi dei farmaci.

Molti dei trattamenti comportamentali più comuni (e, stranamente, più “sicuri”) possono avere effetti collaterali cardiaci. In qualsiasi paziente che abbia avuto un’anamnesi di aritmia, cardiopatia o precedenti reazioni a farmaci, sia trattato con più di un farmaco e che possa essere sottoposto ad anestesia o sedazione, si raccomanda l’esecuzione di un ECG di base. (5). Può darsi che le discrasie epatiche e le aritmie cardiache non escludano l’uso di un farmaco, ma conoscere l’esistenza può servire da guida per il dosaggio e per prevedere gli effetti collaterali. Una volta preavvisati delle potenziali reazioni avverse, i clienti sono estremamente disposti a collaborare con un monitoraggio totale e con l’approfondito livello di comunicazione richiesto dai casi comportamentali. I clienti devono ricevere una lista completa di tutte le potenziali risposte avverse ed essere incoraggiati a comunicare al clinico i primi segni di qualsiasi problema.

Dopo una visita comportamentale i clienti sono spesso molto stressati e necessitano di un promemoria scritto relativo alle varie situazioni alle quali devono prestare attenzione.

Al momento di decidere di utilizzare farmaci comportamentali, è necessario prendere in considerazione il nucleo familiare del cliente. L’abuso di sostanze farmacologiche è in forte crescita nell’uomo e molti farmaci utilizzati per trattamenti comportamentali sono altamente esposti a questo rischio. È preferibile nella maggior parte dei casi smettere di trattare i pazienti con una classe di farmaci prima di iniziare ad impiegarne un’altra. Per passare da SSRI ad MAOI, la durata consigliata senza somministrazione di farmaci nell’uomo e nel cane è di due settimane (2 + emivite: la pratica generale per la sospensione di qualsiasi farmaco). Gli SSRI possono essere aggiunti ai TCA e possono poi esibire un’insorgenza d’azione più rapida di quando vengono somministrati da soli. Ciò è dovuto agli effetti molecolari condivisi sui sistemi di secondo messaggero sia sui TCA che sugli SSRI. Il trattamento polifarmacologico consente al clinico di utilizzare i dosaggi minori di entrambi i composti, riducendo così al minimo gli effetti collaterali ed ottenendo al tempo stesso la massima efficacia. Inoltre, le benzodiazepine possono venire utilizzate per attenuare o prevenire episodi acuti correlati all’ansia o secondo necessità nei pazienti in cui è in atto un trattamento giornaliero con un TCA o un SSRI. Insieme, la combinazione di benzodiazepine di TCA ed SSRI può accelerare il miglioramento e prevenire gli stimoli acuti che provocano l’ansia interferendo con il trattamento di forme ansiose ad insorgenza più regolare.

Quando si interrompe la somministrazione di un farmaco, è preferibile farlo gradualmente piuttosto che bruscamente.

Più oltre viene riportato un modello che illustra come farlo.

La riduzione graduale minimizza i potenziali segni di astinenza a livello centrale, come quelli associati alla sindrome di discontinuazione della serotonina e permette di determinare il dosaggio più basso che risulta ancora efficace. Il trattamento a lungo termine può essere la regola per molti di questi farmaci e condizioni, ma il mantenimento può essere

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effettuato ad un livello di farmaco considerevolmente più basso di quello prescritto all’inizio. L’unico modo per il veterinario di scoprire se ciò è vero consiste nel ridurre lentamente le somministrazioni.

TRATTAMENTI POLIFARMACOLOGICI Stranamente, a causa dei sistemi citocromici che metabolizzano i farmaci, può essere più sicuro per l’animale e più efficace in termini di miglioramento della condizione associare vari principi attivi. Quando questi vengono combinati, è essenziale conoscere gli effetti collaterali e gli specifici meccanismi d’azione. Ciò detto, i farmaci all’interno di classi correlate possono di solito essere combinati e questa combinazione può consentire l’uso di un dosaggio più basso di ognuno degli agenti somministrati. I farmaci di classi differenti possono spesso essere combinati, se i potenziali effetti collaterali sono compatibili, e se il professionista ha una chiara conoscenza di quali condizioni risponderanno o dovrebbero rispondere a ciascun agente impiegato.

Ad esempio, gli antidepressivi triciclici (TCA) e gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) possono essere combinati gli uni agli altri e con altri farmaci all’interno della classe. Per farlo in modo razionale è essenziale conoscere il potenziamento degli effetti e le manifestazioni collaterali.

I TCA generalmente esercitano la loro azione principalmente sui recettori della serotonina (5-HT), della noradrenalina (NE) e su alcuni recettori istaminici (H). Inoltre, possono avere degli effetti su qualche recettore adrenergico. Quest’ultima caratteristica è importante principalmente quando viene coinvolta la premedicazione per l’anestesia.

Gli SSRI agiscono primariamente sui recettori 5-HT e la maggior parte di essi ha un’affinità per i recettori del sottotipo 5-HT 1a. Inoltre, esistono alcuni deboli effetti sui recettori NE. I TCA che sono meno specifici (ad es., amitriptilina) e gli SSRI che sono più specifici (ad es. fluoxetina) saranno i più facili da combinare, dal momento che gli effetti di sovrapposizione sui recettori saranno minori, mentre la sensibilizzazione generalizzata dei recettori all’interno della classe verrà aumentata.

Sia gli SSRI che i TCA agiscono stimolando il sistema post sinaptico del secondo messaggero, che fa sì che i fattori neurotrofici nel nucleo della cellula stimolino la trascrizione genica che produce più proteine/recettori. Questo processo rende più efficiente la comunicazione da cellula a cellula. Questa è anche la via attraverso la quale avviene l’apprendimento, per cui il presupposto teorico della combinazione dei trattamenti farmacologici con la modificazione comportamentale risulta chiara. Tanto più specifico è il farmaco, tanto maggiori sono le potenziali modificazioni del recettore proteico. Di conseguenza, la maggior parte dei TCA aspecifici determina alcune modificazioni recettoriali globali che non sono molto specifiche, mentre gli SSRI più specifici causano variazioni che sono più o meno ristrette ai recettori di classe 1. Quando ciò avviene, la densità dei recettori colpiti, a sua volta, influisce sulla rapidità con cui avvengono le modificazioni. Ciò significa che somministrare un TCA aspecifico con un SSRI più specifico provoca

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modificazioni che si basano principalmente sugli effetti globali del TCA nelle fasi iniziali del trattamento. Questi effetti in seguito abbassano la soglia per quelli del SSRI e ne rendono l’impiego più efficiente.

Quando si mescolano farmaci di classi differenti, si deve prestare particolare attenzione agli effetti collaterali. Ad esempio, la maggior parte delle benzodiazepine (BZ) ha un certo effetto sedativo. Se l’animale è già gravemente sedato a causa della sua risposta ad un TCA, può darsi che si debba trovare un nuovo TCA oppure passare ad un SSRI perché la selezione in queste classi di farmaci dovrebbe essere solo transitoria, e/o scegliere una BZ che sia meno sedativa delle altre (ad es., alprazolam piuttosto che diazepam).

Gli effetti collaterali richiedono anche di comprendere cosa avviene quando si ha un’eccessiva stimolazione neurochimica. Questo è l’esempio particolare di cosa accade quando gli inibitori della monoaminossidasi (MAO-I, ad es selegilina) vengono combinati con i TCA che sono specifici o con i SSRI. Poiché i MAO-I agiscono sulla dopamina e condividono dei precursori per la produzione di serotonina oppure agiscono sulla produzione di dopamina, e poiché spesso hanno anche un effetto di stimolazione (alcuni vengono metabolizzati in amfetamine o composti amfetamino-simili), associare MAO-I ed SSRI in particolare, può portare alla “sindrome serotoninica”. In questa situazione, gli animali non sono in grado di dormire, mangiare, bere, rilassarsi ecc… e spesso raggiungono elevate temperature corporee che, nei casi estremi, possono portare a convulsioni. Queste condizioni sono rare – molto rare negli animali – e rispondono al trattamento sintomatico (sospensione dei farmaci, sostegno dell’animale).

I clienti devono essere informati di queste manifestazioni, ma senza suscitare il panico circa i rischi. È ugualmente importante comprendere quello che può accadere quando i farmaci vengono sospesi. Nella maggior parte dei casi, i trattamenti comportamentali possono essere interrotti bruscamente senza alcun effetto collaterale. Tuttavia, è preferibile che il trattamento degli animali venga ridotto gradualmente nel caso in cui si stabilisca che hanno bisogno di qualche farmaco, ma ad un dosaggio più basso. Se la

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sospensione è completa, può darsi che gli animali non abbiano la stessa risposta al farmaco che avevano in origine. Inoltre, nei pazienti ed animali sottoposti ad una brusca interruzione delle somministrazioni, può insorgere una “sindrome di cessazione” poco dopo che abbiano assunto il farmaco per un lungo periodo di tempo. Questi pazienti diventano lunatici e letargici, ma questi effetti di solito scompaiono entro una settimana. In caso contrario, è necessario rivalutare l’opportunità della cessazione dei trattamenti. I farmaci che hanno il più lungo valore di t1/2 dei metaboliti intermedi (ad es., fluoxetina) hanno minori probabilità di causare problemi quando vengono interrotti bruscamente rispetto a quelli con emivita breve o privi di metaboliti intermedi funzionalmente attivi (ad es., paroxetina). Tuttavia, gli SSRI che hanno le massime capacità di ricaptazione in vivo (ad es., paroxetina) possono essere maggiormente a rischio di coinvolgimento nella sindrome serotoninica.

A causa di questi quadri, è preferibile NON sospendere le somministrazioni dei farmaci agli animali prima dell’anestesia, ma piuttosto correggere la sedazione premedicazione in modo da potersi aspettare meno interazioni, in particolare della varietà adrenergica.

Infine, molti animali sembrano smettere di rispondere ai trattamenti farmacologici. Continuare con il ciclo di trattamento può essere la scelta migliore in alcuni di questi casi, perché il sistema CPY è di tipo inducibile e le modificazioni di molteplici farmaci possono semplicemente rendere l’animale più refrattario, non meno. Inoltre, esiste un’enorme gamma di polimorfismi genetici che determina il modo in cui questo sistema agisce. Questi sono tutti scarsamente conosciuti nel cane, perché sono stati studiati molto poco. Tuttavia, data la loro importanza in psichiatria umana, saremmo negligenti se non iniziassimo a credere che questi quadri possano non essere indipendenti dallo stato patologico.

Il trattamento con più farmaci può essere sicuro, razionale ed economico e può salvare la vita degli animali. Tuttavia, questa è un’area che richiede davvero la comprensione con cui agiscono questi principi attivi. Fortunatamente, il loro funzionamento è facile da comprendere.

Combinazioni campione: amitriptilina (TCA) + fluoxetina (SSRI) amitriptilina (TCA) + fluoxetina (SSRI) + alprazolam (BZ) amitriptilina (TCA) [ansia] + alprazolam (BZ) [panico] fluoxetina (SSRI) [ansia] + alprazolam (BZ) [panico] clomipramina (TCA – relativamente specifico) [ansia] + alprazolam (BZ) [panico] clomipramina (TCA – relativamente specifico) [ansia] + diazepam (BZ) [panico/fobie] – può essere bene effettuare la sedazione amitriptilina (TCA) [ansia] + diazepam (BZ) [panico/fobie] - può essere bene effettuare la sedazione selegilina (MAO-I) (disfunzione cognitiva) + diazepam (BZ) [panico/fobie] selegilina (MAO-I) (disfunzione cognitiva) + alprazolam (BZ) [panico] paroxetina (SSRI) (ansia sociale) + alprazolam (BZ) [panico/stimolazione dell’appetito nel gatto]

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Tabella 1- Emivite dei composti di origine e dei metaboliti intermedi di benzodiazepine bersaglio nell’uomo Composto di origine

T1/2 del composto di origine

T1/2 del metabolita intermedio

Durata d’azione complessiva

triazolam oxazepam alprazolam diazepam clonazepam

2-4 ore 8-12 ore 6-12 ore 24-40 ore 50 ore

2 ore

Ultra breve: 6 ore Breve: 12-18 ore Media: 24 ore Lunga: 24-48 ore Lunga: 24-48 ore

6 ore 60 ore

Tabella 2 - Durata d’azione di un composto di origine, il diazepam, e del suo metabolita intermedio, il nordiazepam (N-desmetil diazepam) in alcuni animali domestici (6) Specie animale

Diazepam

N-desmetil diazepam

cavallo gatto cane

24-48 ore 5,5 ore 3,2 ore

51-120 ore 21 ore 3-6 ore

Tabella 3 - Effetti relativi dei composti di origine (TCA) e dei metaboliti intermedi sulla ricaptazione di NE e 5-HT (6) Composto di origine desipramina imipramina amitriptilina nortriptilina clomipramina

Metabolita intermedio desipramina nortriptilina n-desmetil clomipramina + clomipramina*

NE

5-HT

++ +++ ++ + +

+ ++ ++ + +++

* non comprende lo specifico effetto del metabolita intermedio come inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI) Tabella 4 - Algoritmo per stabilire la durata del trattamento e lo schema di sospensione della terapia (1) Trattare per tutto il tempo che occorre per iniziare a valutare gli effetti: 7-10 giorni per i TCA relativamente aspecifici 3-5 settimane minimo per gli SSRI e i TCA più specifici PIÙ (2) Trattare fino a che l’animale non sta “bene” e non ci sono segni associati alla diagnosi o qualche basso livello costante: minimo altri 1-2 mesi PIÙ (3) Trattare per il periodo di tempo che vi occorre per ottenere il livello indicato in (2) in modo da poter ragionevolmente assicurare l’affidabilità della valutazione: minimo altri 1-2 mesi PIÙ (4) Sospendere gradualmente il farmaco nell’arco del periodo di tempo che occorre per ottenere il risultato di (1) oppure più lentamente. Va ricordato che se la conformazione del recettore regredisce, possono occorrere uno o più mesi per notare i segni di ciò. Non ci sono effetti collaterali acuti associati alla cessazione improvvisa del trattamento farmacologico, ma una recidiva è un pronunciato “effetto collaterale”. Può darsi che gli episodi di recidiva devastanti non rispondano alla risposta del trattamento con lo stesso farmaco e/o alla stessa dose: 7-10 giorni per i TCA relativamente aspecifici 3-5 settimane minimo per gli SSRI ed i TCA più specifici TOTALE: Trattare per un periodo minimo di 4-6 mesi Bibliografia disponibile a richiesta.

Indirizzo per la corrispondenza: Karen L. Overall - Center for Neurobiology and Behavior, Psychiatry Department, University of Pennsylvania School of Medicine, 125 S. 30th Street, Translational Research Building, Philadelphia, PA 19104; Int’l + 215.573.2893 (phone - office); Int’l + 610.399.4860 (fax); overallk@mail.med.upenn.edu; Research website: http://psych.ucsf.edu/K9BehavioralGenetics/

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Advances in understanding canine learning and cognition – applied molecular genetics Karen L. Overall MA, VMD, PhD, Dipl ACVB, ABS, Pennsylvania, USA

CANINE SOCIAL AND COGNITIVE SYSTEMS Dogs share both foraging mode and a virtually identical social system with humans, and have co-evolved for cooperative work with humans for approximately 135,000 years, with intense selection for specific suites of behavioral traits (eg, the development of breeds) occurring in the last 12,000-15,000 years. Dogs mirror humans in hallmarks of social development.

Recent data indicate that dogs are significantly more comparable to humans than are chimpanzees and wolves with regard to the complex social cognition involved in understanding long-distance signals that indicate where food is hidden. Dogs are further able to communicate this information to other dogs.

Dogs appear to have the ability to ‘fast map’ – to make deductions about object class and name without having learned them – and to communicate this ability to humans.

Also, like humans, dogs suffer from what we recognize as maladaptive anxiety - that which interferes with normal functioning - which was selected against during the co-evolution of dogs and humans.

FINDINGS WITH RESPECT TO LEARNING AND ASSOCIATIONS WITH ANXIETY There are few canine data on learning and anxiety.

Canine aging is known to affect learning and various types of memory. There is evidence that treatment with monoamine re-uptake inhibitors speeds learning of specific tasks in dogs.

Similar results have been reported for mice for ageassociated impairment in maze learning. The mechanisms postulated for these outcomes involve the finding that chronic glucocorticoid excess interferes with learning at the cellular level.

This chronic exposure has also been proposed to affect hippocampal neuronal structure.

Viewed in this light chronic cortisol elevation may act as a translational gene regulator - a hormonal response element - in regions of the hippocampus. This finding is relevant for dogs who are either learning jobs or behavior mod: the factor that prohibits most dogs from completing training programs is their fearful / anxious / uncertain response to novel or complex environments.

FINDINGS WITH RESPECT TO LEARNING, ANXIETY, AND OLFACTORY RESPONSES – NEW APPROACH ES TO LEARNING Olfaction is the key sense by which detection dogs detect explosives, and stimuli which provoke fear interfere with performance. Decrements in cognitive function that are associated with various neuropsychiatric conditions in humans (eg, schizophrenia, Parkinson’s disease, Alzheimer’s disease) are accompanied by changes in olfactory system neurons that may include density of neurons, branching and connectivity of neurons, and changes in the ability of the neurons to maintain function associated with changes in RNA associated protein translation. Schizophrenics have smaller olfactory bulb volume than do control subjects and olfactory epithelial neuron development becomes dysregulated in schizophrenia. The olfactory dysfunction associated with degenerative neurological conditions that affect cognition includes deficits in odor detection threshold sensitivity, odor identification, and odor memory. Furthermore, olfactory capabilities are impaired during illness and worsen with duration of illness, and may be most affected with regional frontal lobe and basal gangalia impairment. These limbic regions are directly involved in both anxiety and the integration of conscious acts based on sensory stimuli.

Because olfactory system are the only neural tissues that continuously regenerate throughout life, we can potentially track olfactory function during the behavioral development and training of these dogs and this may give us a window into understanding learning, or molecular change, at the cellular level. Olfaction in dogs is poorly understood because it is complex. Odorant genes comprise the largest known family of G-coupled protein receptors. Odor reception occurs when odor ligands activate odor receptors in the olfactory epithelium (OE); each neuron may only express a single allele of a single odorant receptor (OR) gene, but the range of odorant to which any specific OR can bind establishes the range of odorants to which the cell responds. In dogs, these differences appear stable across breeds, despite the selection for behavioral variation between breeds. This finding makes the issue of factors affecting individual capabilities at either the detection or the cognitive level even more important.

Non-specific anxiety in dogs results in panting and pacing, and this behavior is associated with the first tier at which olfactory capability is impaired: dogs can either sniff or pant, but they cannot do both. Established detection dogs who both pace and pant when faced with environmental

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stressors (eg, extreme temperatures) demonstrate increased duration of searches, decreased percent detection, and decreased sniffing frequency, resulting in decreased detection efficacy. It’s expected that if the stressor is internal (eg, anxiety) and present throughout the early ontogenic stages susceptible dogs will ‘learn’ to be more anxious and display more anxiety-related behaviors during all subsequent behavioral testing and training and they will be less able to learn the appropriate tasks. Such effects should be lessened in genetic lines specifically derived from calm, stable dogs and exaggerated in genetic lines where no such selection has been used and where heightened reactivity is desirable.

INTRODUCTION TO BEHAVIOR MODIFICATION Everything we are learning about how dogs learn can be used to construct better, more efficient and more humane behavior modification programs. Behavior modification is nothing more than the process of altering an animal’s behavior. The classic client and veterinarian response to having “behavior mod” recommended as part of a treatment plan is to exclaim that they “don’t have time for that”. What is not understood here is that we engage in behavior modification either actively or passively every hour of the day and in everything we do. The basic tenets of behavior modification treatment are not complex, and are put into action whether or not we consciously acknowledge or recognize that this is so. Accordingly, clients are often unconsciously and accidentally employing principles associated with learning and behavior mod, and inadvertently doing an excellent job of reinforcing the behaviors about which they are most distressed!! Our focus should be to help clients understand that learning occurs all the time and that we can shape the direction, rate, and complexity of the learning process with conscious effort. This does not mean that the clients ‘must’ engage in complex active behavior mod. It does mean that they can use small, relatively passive techniques to effect huge changes.

POTENTIAL PROBLEMS The problem with changing any behavior is 2 fold: (1) inertia is a powerful force, and (2) breaking behaviors down into elements that require change and understanding how to change them can be difficult to do. This difficulty lies in understanding exactly what is called for in the behavior modification technique of choice and in the timing of the client’s response to the dog’s behavior and communicatory gestures.

Before any client can change any animal’s behavior - or their own - they MUST recognize (1) what normal signaling is (1), (2) what signals are associated with the problem they wish to change, and (3) what signals precede # 2.

Although we ask clients to ‘intervene’ and - minimally interrupt the behavior in step (3), intervention is deliberately left undefined. In any situation there are three environments available for intervention which can be potentially modified: the physical environment, the behavioral environ-

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ment, and the pharmacological environment. These environments are not independent. The key to understanding how dogs learn is to appreciate the complexity of interaction between these environments, and the importance of factors affecting temporal and intensity changes and interactions within these environments.

KEYS TO SUCCESS Keys to successful implementation of behavior modification include the following (2): (1) The clients must cease their own exhibition of any behaviors or behavioral sequences that promote, trigger, cause, encourage, or correlate with any of the behaviors in the dog or cat that they wish to change.

(2) The clients must commit to clear signaling and a humane and possible set of rules by which they can interact with the cat or dog. To work with a set of rules clients must understand that dogs and cats are cognitive and will make associations and act on those associations, the more clear the rules and expectations, the better the dog will be at teaching himself that he feels better if he doesn’t react.

(3) The signals in (2) must have a canine or feline equivalent so that the dog or cat both can understand and have the mental space to understand what the client wants. For example, sitting in dogs and cats is a ‘stop’ behavior, and in dogs this is a deferential behavior that functionally passes the job of giving the next signal back to the individual who engendered the ‘sit’.

(4) The behavior mod - which is a true rule structure should be sufficient either signal to the dog or cat what they can expect to happen next or to teach them that they can look to the client for all cues about the appropriateness of their behavior if they are concerned.

(5) The reward structure - which is another rule structure - should be clearly defined and appropriately reinforced at all times. Clients need to understand at their gut level that we teach best by rewarding every instance of appropriate behavior and that we retain what we have learned best by rewarding intermittently. Clients also need to understand that intermittent is NOT synonymous with ‘seldom”.

(6) Unless the client’s intent is to teach the dog or cat to fear them, to teach the pet what will only engender dissatisfaction, or to confuse the pet, clients MUST stop all punishment, shrieking, yelling, throwing things, et cetera.

IMPORTANT POINTS ABOUT BEHAVIOR MOD THAT SHOULD GO WITHOUT SAYING, BUT DON’T The following important points regarding behavior modification exercises are those which are most frequently misunderstood by clients and vets, alike.

1. Behavior modification exercises are NOT, repeat NOT, obedience exercises. At the very outset clients should be disabused of the notion that this is fancy obedience.

First, while sitting is part of obedience training, the goal of these programs is not just to have the dog sit, but to relax

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and be receptive to changing his or her behavior while doing so. It is critical that clients understand and appreciate this difference. Dogs that are stressed or anxious cannot successfully learn a more appropriate behavior and they certainly cannot associate that behavior with having fun or with good things happening.

Second, if the client perceives that all we are doing is trying to teach the dog what he or she has already learned in training class they will not see the need to comply. If we offer nothing different, what is the point of behavior modification?

It is the practitioner’s job to teach the client that behavior modification is about changing the way the dog thinks about interactions by rewarding the physical cues associated with the underlying physiological state. Obedience training, while sharing many similarities with behavior modification, differs in the premise, interactive reward structure, goal, and outcome. Most of the dogs that undergo behavior modification have been through some form of training and most know how to sit. For a dog to do this successfully in a class (or even a show) situation, the dog does not have to be relaxed. For behavior mod to work as well as it can the dog MUST be relaxed. Remember, dogs are highly cognitive and must be able to learn what you wish to teach them.

2. Relaxation is key here - the sitting and staying is merely a facilitator for the relaxation response. There is no sense to having the dog sit and stay if it is panting, salivating, its pupils are dilated, its ears are back, and it is clearly dis-

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tressed. What on earth is the dog learning? It’s simple - the dog is learning to be more distressed - while sitting - and also teaching his- or herself to become refractory to complex learning because of arousal of the HPA-axis (hypothalamicpituitary-adrenal axis). This is why old-fashioned, out-moded, and simplistic ‘sit-stay’ programs so often fail: the dog sits, but is still distressed.

3. Clients will have trouble with appropriate timing of rewards and ‘corrections’. ‘Corrections’ should be restricted to walking away from the dog or a quick, low vocal signal that the dog is behaving undesirably. The point of the ‘correction’ is to interrupt the dog - not to ‘get even’. If clients are doing any more than this, they are at risk for potentially - albeit accidentally - exhibiting abusive behaviors that will make the dog worse.

References: Available upon request Author’s Address for Correspondence: Karen L. Overall Center for Neurobiology and Behavior, Psychiatry Department, University of Pennsylvania School of Medicine, 125 S. 30th Street, Translational Research Building, Philadelphia, PA 19104; Int’l + 215.573.2893 (phone - office); Int’l + 610.399.4860 (fax); overallk@mail.med.upenn.edu; Research website: http://psych.ucsf.edu/K9BehavioralGenetics/

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Aggiornamenti sulla comprensione delle capacità di apprendimento e cognitive del cane: genetica molecolare applicata Karen L. Overall MA, VMD, PhD, Dipl ACVB, ABS, Pennsylvania, USA

SISTEMI SOCIALI E COGNITIVI DEL CANE I cani condividono con l’uomo sia la modalità di procurarsi il cibo che un sistema sociale praticamente identico e si sono coevoluti attraverso un lavoro in collaborazione con la specie umana per circa 135.000 anni, con un’intensa selezione per specifiche serie di caratteri comportamentali (ad es., lo sviluppo delle razze) che è avvenuto negli ultimi 1215.000 anni. I cani riflettono l’uomo nelle caratteristiche tipiche dello sviluppo sociale.

I dati recenti indicano che i cani sono significativamente più paragonabili all’uomo di quanto non siano gli scimpanzè ed i lupi per quanto riguarda la complessa cognizione sociale coinvolta nella comprensione dei segnali a lunga distanza che indicano dove è nascosto il cibo. I cani sono ulteriormente in grado di comunicare questa informazione ad altri animali della loro specie. I cani sembrano avere la capacità di “stabilire delle corrispondenze” – formulare delle deduzioni circa la classe dell’oggetto ed il nome senza averli appresi – e di comunicare questa capacità all’uomo.

Inoltre, come l’uomo, il cane soffre di quella che riconosciamo come un’ansia da maladattamento – che interferisce con il normale funzionamento – nei confronti della quale è stata attuata una selezione contraria durante la coevoluzione del cane e dell’uomo.

RISCONTRI RELATIVI ALL’APPRENDIMENTO ED ASSOCIAZIONI CON L’ANSIA Esistono pochi dati relativi all’apprendimento ed all’ansia nel cane. È noto che l’invecchiamento degli animali di questa specie influisce sull’apprendimento e su vari tipi di memoria. Ci sono prove del fatto che il trattamento con inibitori della ricaptazione monoaminica accelerano l’apprendimento di specifici compiti nel cane. Risultati simili sono stati descritti per i topi per quanto riguarda la compromissione legata all’età nell’apprendimento del superamento di un labirinto. I meccanismi ipotizzati per spiegare questi risultati coinvolgono il riscontro del fatto che l’eccesso cronico di glucocorticoidi interferisce con l’apprendimento a livello cellulare. È stato anche ipotizzato che questa esposizione cronica influisca sulla struttura neuronale dell’ippocampo. Da questo punto di vista, l’aumento cronico di cortisolo può agire come regolatore genico translazionale – un elemento di risposta ormonale – nelle regioni dell’ippocampo. Questo riscontro è rilevante per i cani che stanno appren-

dendo dei lavori o per la modificazione del comportamento: il fattore che impedisce alla maggior parte degli animali di questa specie di portare a termine i programmi di addestramento è la loro risposta timorosa/ansiosa/incerta ad ambienti nuovi o complessi.

RISCONTRI RELATIVI AD APPRENDIMENTO, ANSIA E RISPOSTE OLFATTIVE – NUOVI APPROCCI ALL’APPRENDIMENTO L’olfatto è il senso chiave attraverso il quale i cani da ricerca identificano gli esplosivi e gli stimoli che provocano la paura interferiscono con queste prestazioni. I cali della funzione cognitiva che sono associati a varie condizioni neuropsichiatriche nell’uomo (ad es., schizofrenia, morbo di Parkinson, malattia di Alzheimer) sono accompagnati da modificazioni dei sistemi neuronali olfattivi che possono includere la densità dei neuroni, la loro ramificazione e la loro connettività ed i cambiamenti nella loro capacità di mantenere una funzione legata a variazioni della traslazione delle proteine associate all’RNA. Gli schizofrenici hanno un bulbo olfattivo di volume più piccolo rispetto ai soggetti di controllo e lo sviluppo dei neuroni epiteliali olfattivi nella schizofrenia diventa sregolato. La disfunzione olfattiva associata alle condizioni neurologiche degenerative che colpiscono la cognizione comprende deficit nella sensibilità della soglia di individuazione degli odori, nell’identificazione degli stessi e nella loro memoria. Inoltre, le capacità olfattive vengono compromesse durante la malattia e si aggravano con la durata della stessa e possono essere colpite principalmente dalla compromissione del lobo frontale regionale dei gangli basali. Queste regioni limbiche sono direttamente coinvolte sia nell’ansia che nell’integrazione degli atti coscienti basati su stimoli sensoriali.

Poiché il sistema olfattivo è costituito dagli unici tessuti nervosi che si rigenerano continuamente per tutta la durata della vita, siamo potenzialmente in grado di tracciare la funzione olfattiva durante lo sviluppo comportamentale e l’addestramento di questi cani e ciò ci può offrire una finestra attraverso la quale osservare la comprensione dell’apprendimento, o il cambiamento molecolare, a livello cellulare.

L’olfatto nel cane è poco conosciuto perché è complesso. I geni legati alla percezione degli odori costituiscono la più grande famiglia nota di recettori proteici G-accoppiati. Il riscontro degli odori avviene quando i ligandi di un odore attivano i corrispondenti recettori nell’epitelio olfattivo

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(OE); ciascun neurone può esprimere soltanto un singolo allele di un singolo gene di recettore delle molecole odoranti (OR), ma la gamma di queste ultime alla quale ogni specifico OR si può legare stabilisce la gamma di odoranti alla quale la cellula risponde. Nei cani, queste differenze sembrano stabili fra le razze, nonostante la selezione di variazioni comportamentali all’interno delle razze stesse. Questo riscontro rende ancor più importante il problema dei fattori che influiscono sulle capacità individuali a livello di riconoscimento o cognitivo.

L’ansia aspecifica nel cane esita in polipnea e tendenza a camminare su e giù e questo comportamento è associato al primo livello di compromissione della capacità olfattiva: i cani possono fiutare o ansimare, ma non sono in grado di fare le due cose insieme. I cani da ricerca addestrati che si agitanop e ansimano quando si trovano di fronte a fattori stressanti ambientali (ad es., temperature estreme) manifestano un aumento della durata delle ricerche, una diminuzione della percentuale di riscontri ed un calo della frequenza delle fiutate che porta ad una riduzione dell’efficacia dell’azione di ricerca. È prevedibile che se il fattore stressante è interno (ad es., ansia) e presente durante i primi stadi ontogenici, i cani suscettibili “impareranno” ad essere più ansiosi ed a manifestare maggiormente i comportamenti correlati all’ansia durante tutte le successive prove comportamentali e gli addestramenti e saranno meno capaci di imparare a svolgere compiti appropriati. Questi effetti devono essere diminuiti nelle linee genetiche specificamente derivate da cani calmi e stabili ed esagerati in quelli in cui non è stata attuata alcuna selezione e dove viene considerata auspicabile un’accentuazione della reattività.

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che i clienti debbano “impegnarsi” in una complessa attività di modificazione comportamentale. Significa invece che possono utilizzare piccole tecniche relativamente passive per ottenere enormi cambiamenti.

POTENZIALI PROBLEMI Il problema relativo al cambiamento di qualsiasi problema è duplice: (1) l’inerzia, che è una forza potente e (2) suddividere i comportamenti in elementi che sia necessario modificare e capire quanto possa essere difficile cambiarli. Questa difficoltà sta nel comprendere esattamente che cosa viene richiesto nella tecnica di modificazione comportamentale d’elezione e nella scelta del momento della risposta del cliente al comportamento del cane ed ai gesti di comunicazione. Prima di poter cambiare il comportamento di un qualsiasi animale – oppure il proprio – tutti i clienti DEVONO riconoscere (1) che cosa è un segnale normale (1), (2) quali segnali sono associati al problema che vogliono cambiare e (3) quali segnali precedono il numero 2.

Anche se chiediamo ai clienti di “intervenire” e – in misura minima – interrompere il comportamento al punto (3), l’intervento viene deliberatamente lasciato indefinito. In qualsiasi situazione esistono tre ambienti disponibili per l’intervento che possono essere potenzialmente modificati: l’ambiente fisico, quello comportamentale e quello farmacologico. Questi ambienti non sono indipendenti. La chiave per comprendere il modo in cui i cani imparano consiste nell’apprezzare la complessità delle interazioni fra questi ambienti e l’importanza dei fattori che influiscono sulle modificazioni temporali e di intensità e sulle interazioni all’interno di questi ambienti.

INTRODUZIONE ALLA MODIFICAZIONE DEL COMPORTAMENTO LE CHIAVI PER IL SUCCESSO Tutto ciò che stiamo apprendendo circa il modo in cui i cani imparano può venire utilizzato per mettere a punto programmi di modificazione comportamentale migliori, più efficienti e più umani. La modificazione comportamentale non è nulla più che il processo di alterare il comportamento di un animale. La classica risposta del cliente e del veterinario al suggerimento di una “modificazione comportamentale” nell’ambito di un piano di trattamento è quella di esclamare che “non hanno tempo per farlo”. Ciò che non viene compreso in questo caso è che ci impegniamo nella modificazione comportamentale sia attivamente che passivamente ogni ora del giorno ed in tutto ciò che facciamo. I principi di base del trattamento di modificazione comportamentale non sono complessi e vengono messi in atto indipendentemente dal fatto che riconosciamo consciamente che è così. Di conseguenza, i clienti spesso non sono coscienti del problema ed utilizzano accidentalmente principi associati all’apprendimento ed alla modificazione comportamentale, facendo involontariamente un lavoro eccellente di rafforzamento dei comportamenti che li disturbano di più!! La nostra priorità deve essere quella di aiutare i clienti a capire che l’apprendimento avviene continuamente e che possiamo conformare la direzione, la frequenza e la complessità del processo di apprendimento con uno sforzo cosciente. Ciò non significa

Le chiavi per mettere in atto una modificazione comportamentale sono le seguenti (2): (1) i clienti devono cessare da parte loro di esibire qualsiasi comportamento o sequenza comportamentale che promuova, scateni, provochi, incoraggi o sia correlata ad uno qualsiasi dei comportamenti del cane o del gatto che vogliono cambiare.

(2) I clienti devono impegnarsi a trasmettere chiaramente i propri segnali ed a stabilire una serie non crudele e possibile di regole attraverso le quali possono interagire con il cane o il gatto. Per operare con una serie di regole i clienti devono comprendere che i cani ed i gatti sono cognitivi e stabiliscono delle associazioni sulla base delle quali agiscono, per cui tanto più le regole e le aspettative sono chiare, tanto più il cane imparerà che si troverà meglio se non reagisce.

(3) I segnali indicati in (2) devono avere un equivalente canino o felino, in modo che il cane o il gatto possano comprendere ed avere lo spazio mentale per capire ciò che vuole il cliente. Ad esempio, sedersi nel cane e nel gatto è un comportamento di “stop” e nel cane costituisce un comportamento di deferenza che, da un punto di vista funzionale ripassa il compito di fornire il segnale

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successivo all’individuo che ha impartito l’ordine “seduto”.

(4) La modificazione comportamentale – che è un’autentica struttura di regole – deve essere sufficiente sia a segnalare al cane o al gatto ciò che si possono aspettare successivamente, sia ad insegnare loro che possono rivolgersi al cliente per avere tutte le indicazioni utili a stabilire quanto sia appropriato il loro comportamento se hanno dei dubbi.

(5) La struttura di ricompensa – che è un’altra struttura di regole – deve essere chiaramente definita e rinforzata costantemente in modo appropriato. I clienti hanno bisogno di capire a livello istintivo che insegniamo meglio ricompensando ogni caso di comportamento appropriato e che conserviamo meglio ciò che abbiamo appreso attraverso ricompense intermittenti. I clienti hanno anche bisogno di capire che intermittente NON è sinonimo di “raro”.

(6) A meno che l’intenzione del cliente non sia quella di insegnare al cane o al gatto di aver paura di lui, o fargli imparare solo ciò che genera insoddisfazione, oppure confonderlo, il cliente DEVE cessare ogni forma di punizione, grida, urla, lancio di oggetti, ecc.

PUNTI IMPORTANTI SULLA MODIFICAZIONE COMPORTAMENTALE CHE DOVREBBERO ESSERE SCONTATI, MA NON LO SONO I seguenti punti importanti circa gli esercizi di modificazione comportamentale sono quelli che vengono più frequentemente fraintesi da clienti e veterinari.

1. Gli esercizi di modificazione comportamentale NON, ripeto NON, sono esercizi di obbedienza. Sin dall’inizio, i clienti devono essere disintossicati dall’idea che il problema sia quello di ottenere obbedienza.

In primo luogo, è vero che l’ordine di sedere fa parte dell’addestramento all’obbedienza, ma lo scopo di questi programmi non è solo quello di far sì che il cane si sieda, ma si rilassi e sia recettivo al cambiamento del comportamento mentre lo fa. È di importanza critica che i clienti comprendano ed apprezzino questa differenza. I cani che sono stressati o ansiosi non possono apprendere con successo un comportamento più appropriato e senza dubbio non possono associare questo comportamento al fatto di divertirsi o al verificarsi di eventi piacevoli.

In secondo luogo, se il cliente ha la sensazione che tutto ciò che stiamo facendo sia cercare di insegnare al cane quello che ha già appreso nei corsi di addestramento, non vedrà la necessità di collaborare. Se non offriamo nulla di diverso, qual è il punto della modificazione comportamentale? È compito del veterinario insegnare al cliente che questa consiste nel cambiare il modo in cui il cane

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pensa alle interazioni ricompensando gli indizi fisici associati al sottostante stato fisiologico. L’addestramento all’obbedienza, pur condividendo molte analogie con la modificazione comportamentale, ne differisce nelle premesse, nella struttura interattiva di ricompensa, negli scopi e nei risultati. La maggior parte dei cani che va incontro ad una modificazione comportamentale è stata sottoposta a qualche forma di addestramento e in genere sa rispondere al comando “seduto”. Per riuscire a svolgere bene questo esercizio in una classe di addestramento (o persino durante un’esposizione), il cane non deve essere rilassato. Perché la modificazione comportamentale funzioni dando i massimi risultati possibili, invece, DEVE essere rilassato. I cani sono altamente cognitivi e devono essere in grado di apprendere ciò che volete insegnare loro.

2. In questo caso la chiave è il rilassamento – il fatto di sedersi e rimanere fermi è puramente un fattore di facilitazione per la risposta di rilassamento. Non ha senso che il cane sia seduto e fermo se sta ansimando e salivando, con le pupille dilatate e le orecchie all’indietro ed appare chiaramente stressato. Cosa mai sta imparando un animale in queste condizioni? È semplice –sta imparando ad essere più stressato – mentre è seduto – e gli si sta anche insegnando a diventare refrattario all’apprendimento complesso a causa dell’eccitazione dell’asse HPA (ipotalamo-ipofisi-surrene). Questo è il motivo per cui i vecchi programmi, fuori moda e semplicistici, basati sul comando “seduto”-“stai” spesso falliscono: il cane si siede, ma è ancora stressato.

3. I clienti trovano difficoltà a stabilire i momenti appropriati per le ricompense e le “correzioni”. Queste ultime devono essere limitate ad allontanarsi dal cane oppure ad un rapido segnale vocale basso che indichi all’animale che si sta comportando in modo indesiderabile. Il punto della “correzione” è quello di interrompere il cane – non di “tenerlo sempre calmo”. Se i clienti stanno facendo più di questo, sono esposti al rischio di manifestare potenzialmente – anche se accidentalmente – dei comportamenti di abuso che non faranno altro che peggiorare il cane.

Bibliografia disponibile a richiesta.

Indirizzo per la corrispondenza: Karen L. Overall Center for Neurobiology and Behavior, Psychiatry Department, University of Pennsylvania School of Medicine, 125 S. 30th Street, Translational Research Building, Philadelphia, PA 19104; Int’l + 215.573.2893 (phone - office); Int’l + 610.399.4860 (fax); overallk@mail.med.upenn.edu; Research website: http://psych.ucsf.edu/K9BehavioralGenetics/

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Il monitoraggio negli aniamli esotici da compagnia (…come semplificarsi la vita…)

Igor Pelizzone Med Vet, Reggio Emilia

Giuseppe Visigalli Med Vet, Milano

Durante l’anestesia, il corretto monitoraggio del paziente rappresenta una necessità primaria per poter avere accettabili standard di sicurezza.

Come per i cani ed i gatti anche negli animali esotici dobbiamo monitorare costantemente il sistema circolatorio, il sistema respiratorio, la temperatura e l’ossigenazione. È possibile parlare di monitoraggio diretto e monitoraggio indiretto o strumentale. Il primo è affidato alla sensibilità e all’occhio esperto dell’anestesista mentre il secondo prevede l’utilizzo di strumenti come polsossimetri, doppler, monitor cardiaci, capnografi, ecc. Le maggiori difficoltà che si incontrano con gli animali esotici comunemente esaminati, sono legate principalmente alle piccole dimensioni ed al fatto che spesso dobbiamo utilizzare strumenti costruiti per cani e gatti o addirittura pediatrici. In queste specie è sempre consigliabile utilizzare teli chirurgici trasparenti per poter visualizzare il paziente durante le procedure chirurgiche e controllare eventuali variazioni del pattern respiratorio o del colore delle mucose.

MONITORAGGIO ANESTESIOLOGICO NEL CONIGLIO Nel coniglio nano un ottimo strumento di monitoraggio è il polsossimetro. È preferibile utilizzare una sonda a pinza che può essere applicata a livello linguale, auricolare (previa tricotomia), digitale (soprattutto in conigli con arti bianchi), della coda, ma anche a livello di organi genitali esterni (testicoli e vagina) od una sonda rettale. Anche la capnografia risulta essere di estrema utilità in questi pazienti. L’animale deve essere intubato ed a causa del basso volume tidalico gli spazi morti del circuito impiegato devono essere ridotti al minimo. La sonda del capnografo deve infine essere posta più vicino possibile al termine del tracheotubo in modo da avere misurazioni attendibili. In questo modo sarà possibile controllare l’onda capnografica e i valori di ETCO2 che se compresi tra 35 e 45 mm/Hg indicano una ventilazione adeguata. Il controllo della funzionalità cardiaca può essere eseguito tramite fonendoscopi esofagei di appropriate dimensioni, che permettono di valutare la frequenza, o con monitor cardiaci che offrono la possibilità di osservare costantemente l’attività elettrica del cuore.

Normali apparecchi per la determinazione della pressione arteriosa non invasiva e doppler possono essere utilizzati in questa specie, anche se le dimensioni dei vasi non rendono queste misurazioni sempre attendibili.

Nel coniglio è fondamentale il monitoraggio della temperatura corporea che viene effettuato tramite sonde esofagee o rettali.

MONITORAGGIO ANESTESIOLOGICO NEI CHELONI Nelle tartarughe il monitoraggio diretto è nettamente più complesso rispetto ai mammiferi. Il controllo del colore delle mucose per esempio non è rappresentativo della reale ossigenazione del paziente. Il pattern respiratorio inoltre non potrà essere controllato poiché quando messi in anestesia questi pazienti dovranno essere ventilati artificialmente (manualmente o con ventilatori automatici). Gli unici parametri realmente utili all’anestesista per poter controllare sia il piano anestesiologico che un corretto risveglio dell’animale saranno i riflessi.

Tra questi il più indicativo è il riflesso di retrazione degli arti e della testa. In questi animali è molto utile poter monitorare la funzione respiratoria tramite la capnografia. A causa della presenza di uno shunt cardiaco nelle tartarughe i valori ottimali dell’ETCO2 sono più bassi rispetto a quelli dei mammiferi e recenti studi hanno dimostrato che valori compresi tra 25 e 35 mm/Hg indicano una adeguata ventilazione.

Nei cheloni la polsossimetria risulta meno efficace rispetto ai mammiferi. Sebbene sia possibile utilizzare sonde a pinza a livello di arti posteriori e coda, a causa della consistenza della cute, numerosi sono gli artefatti, quindi è consigliabile in questi pazienti servirsi di apposite sonde cloacali od esofagee. L’impiego del doppler vascolare, in particolare con sonda da 8 Mhtz, nel monitoraggio anestesiologico dei cheloni e dei rettili squamati, resta per molti aspetti insostituibile, soprattutto se di piccola taglia. La sonda a piastrina al quarzo esplorante è l’unica utilizzabile, a causa delle sue piccole dimensioni (in tutti i modelli testati dagli autori) e della relativa facilità di fissazione al corpo del paziente. Nei Cheloni tuttavia la collocazione profonda o molto profonda (in relazione alla specie) della finestra cardiaca di rileva-

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mento e “l’ingombro anatomico” dell’arto anteriore del lato da cui giunge la piastrina esplorante, rende la corretta fissazione della stessa complessa o difficile da mantenere per tutta la durata dell’intervento o della procedura diagnostica.

Ciò è particolarmente vero se il paziente è intubato o ancor più quando si aggiungono manipolazioni della testa o si interviene sulla corazza (piastrone o carapace) anteriore. Gli autori ritengono che due siano i principali metodi di fissazione della sonda all’animale. Il primo consiste nell’apporre la piastrina, con superficie esplorante posta nella fossa basicervicale e diretta medio-ventralmente a circa 45 gradi e quindi nel fissarla con una palla di cotone o cotone garzato che occupi tutta la fossa fino a bloccare l’arto anteriore ipsilaterale. La “palla di cotone” viene poi fissata alla corazza con un generoso tratto di nastro carta od in seta o tela. Lo svantaggio di questa tecnica consiste nel fatto che si tratta di una contenzione morbida della piastrina doppler e quindi se non eseguita a regola d’arte o nonostante ciò non sempre è stabile. L’altro metodo di fissazione nei Cheloni è quello di impiegare, per bloccare in situ la piastrina doppler esplorante, un sistema di semplice realizzazione composto da: a) un palloncino per bambini (ne esistono vari tipi, forme e dimensioni; b) un raccordo a valvola unidirezionale (impiegato anche per le cuffie dei tracheotubi) e c) un raccordo per tracheotubi del n° 4. Il palloncino viene posizionato sgonfio nella sede basicervicale a ridosso della piastrina, viene quindi gonfiato fino a stabilizzarla. La valvola unidirezionale consentirà di mantenere il grado di insufflazione desiderato.

NOTE DI MONITORAGGIO PRATICO NEI RETTILI SQUAMATI Nei rettili squamati, Ordine alquanto eterogeneo nelle taglie (dai 2 g ai 200 kg e più per i grossi varani di Komodo) e nelle forme, il monitoraggio auspicabile varia in rapporto appunto alla taglia, ma anche alla pigmentazione delle mucose.esplorabili. Nell’iguana verde (Iguana iguana) i migliori sistemi di monitoraggio pratico sono il Doppler vascolare e la capnometria. Relativamente impiegati sono anche la termometria (pur con tutti i limiti tipici di animali eterotermi) e l’elettrocardiografia. I rilievi polsossimetrici nell’iguana verde e nei sauri un genere sono assai variabili.

Oltre che dalla sensibilità dello strumento e delle sonde impiegate ed impiegabili, anche in relazione alla taglia del paziente in esame, vi possono essere variazioni di lettura e di veridicità dei risultati, anche in rapporto alla pigmentazione delle mucose. Nei sauri si impiega la sonda cloacale/esofagea a riflettanza, rivestita da un sottile strato di pellicola da imballaggio in polietilene o da appositi pacchettini tubolari.

La pigmentazione cutanea, più o meno marcata in relazione alla specie e la presenza di squame e scaglie cornee, rende invalida, non attendibile od impossibile, in questo Sottordine, qualsiasi applicazione delle pinzette linguali. Negli ofidi il monitoraggio standard è più complesso e meno attendibili ancora sono i rilevamenti dei monitor, fatta eccezione per il tracciato capnografico e quello elettrocardiografico. I valori assoluti registrati possono invece essere poco attendibili (pO2

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ed ETCO2 soprattutto); perciò si preferisce dare maggiore credibilità al trend evolutivo. Infine ricordiamo che la polsossimetria esofagea è più attendibile di quella cloacale.

GLI ESPEDIENTI PRATICI NEL MONITORAGGIO DEGLI UCCELLI Il monitoraggio anestesiologico del paziente aviare deve basarsi innanzitutto sull’osservazione visiva dello stesso da parte di un anestesista che abbia piena proprietà della fisiologia respiratoria di questo tipo di paziente. Durante l’induzione anestesiologica ed il risveglio è molto importante l’esame dei riflessi. Alcuni di questi negli Uccelli sono più importanti poiché meglio valutabili: • Palpebrale • Alare (retrazione dell’ala alla trazione) • Cereo È importante sottolineare che il riflesso corneale negli Uccelli non è attendibile quale indice di monitoraggio anestesiologico poiché persiste troppo a lungo.

La visione degli atti respiratori viene garantita dall’utilizzo di teli chirurgici trasparenti e leggeri, meglio se moderatamente adesivi. A questa valutazione diretta devono certamente essere aggiunti differenti sistemi di monitoraggio strumentale continuo alcuni dei quali, di costo relativamente più contenuto, dovrebbero sempre essere a disposizione della sala operatoria aviare.

Tra questi un termometro digitale con sonda a lettura continua, un capnografo, un doppler vascolare ed un polsoossimetro. Il paziente viene inoltre quasi sempre collegato ad un ventilatore automatico come l’A.D.S. 1000® oppure la Workstation heated rodent anestesia machine-Hallowell o semiautomatico come lo “Small Animal VentilatorVetronic®, sebbene sia possibile, ma non consigliabile una IPPV manuale.

Altri sistemi di monitoraggio pratico nel paziente aviare includono il tracciato elettrocardiografico, la pressione arteriosa non invasiva e l’emogasanalisi. Gli Autori illustreranno alcuni semplici accorgimenti per rendere più efficiente ed attendibile il monitoraggio nelle principali specie esotiche da compagnia.

Bibliografia essenziale Cantwell SL: Ferret, rabbit and rodent anaesthesia. Vet Clin No Am Exot Anim Pract 4(1):169-191 2001 Harcourt-Brown F: Anaesthesia and analgesia pag 121-139 in Textbook of rabbit medicine, Butterwoth Heinemann 2004 McArtur S., Wilkinson R., Meyer J.: Medicine and surgery of tortoises and turtles. Blackwell Publishing 2004 Thomas M Ending: in Anestesia and analgesia pag. 87-96 in Bsava Manual of Psittacine Bird, second edition, 2004 Edling TM: Advances in anaesthesia. Monitoring birds, reptiles and small mammals. Exoic DVM 2003, 3, 15-20.

Muir WW, Hubbell LA: anesthetic machines and breathing systems in Muir WW, Hubbell LA (eds): Handbook of veterinary anaesthesia. St Louis, Mosby, 2000, 210-231.

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Ferite penetranti: tenere gli occhi e la mente aperti…

Le chiavi del successo Guido Pisani Med Vet, Castelnuovo Magra (SP)

La ferita penetrante (f.p.) è caratterizzata da una soluzione di continuo che ha portato all’apertura di una cavità naturale.

In base alla posizione della cavità si possono distinguere le ferite penetranti superficiali (p.e. cavità nasali, camera anteriore dell’occhio, articolazioni carpica, tarsica e interfalangea) e profonde (p.e. cavità addominale e toracica, articolazione dell’anca, cavità midollare di ossa lunghe come omero e femore, canale rachidiano).

Nelle f.p. semplici l’agente vulnerante entra nella cavità senza traumatizzare organi in essa contenuti; in quelle complicate la ferita si può estendere a visceri a loro volta cavi (ferita doppiamente penetrante) o parenchimatosi (fegato, milza, polmoni), oppure può essere accompagnata da contusione di organi (visceri e/o epiploon in esito a ferite da arma da fuoco) o di tessuti intracavitari (strutture osteocartilaginee, tendinee, legamentose a seguito di ferite penetranti articolari).

Le f.p. esterne sono quelle in cui l’agente vulnerante penetra dall’esterno (superficie cutanea); quelle interne sono invece quelle dove la soluzione di continuo è causata da un agente vulnerante che agisce appunto dall’interno: ne sono esempi l’ingestione di aghi, ami da pesca, ossa o loro frammenti che, una volta ingeriti, possono perforano l’esofago, lo stomaco e l’intestino; oppure i danni iatrogeni provocati da una sonda gastrica sulla parete dello stomaco (spt se necrotica come nel caso della torsione di stomaco) o la perforazione della vescica per cateterismo.

Le caratteristiche dell’agente vulnerante (forma, dimensioni, superficie, proprietà dinamiche) determinano la morfologia della ferita.

Le ferite incise o da taglio sono causate da agenti affilati (lame di attrezzi agricoli, coltelli, armi da taglio).

Le ferite da punta sono provocate da agenti acuminati che penetrano “perpendicolarmente” (chiodi, punte varie, frammenti di filo metallico, denti e artigli). Normalmente la soluzione di continuo interessa una superficie ridotta, limitata ai fori ed al canale; il foro può essere unico nel caso che l’agente vulnerante venga retratto per virtù propria o per sottrazione attiva da parte dell’animale: in questo caso darà origine ad un canale cieco. Nel caso delle ferite causate da denti o zanne la lesione cutanea spesso è minima e nasconde lesioni profonde molto più estese e gravi. La spiegazione di questo è legata a due fattori: la mobilità della cute del cane e del gatto e l’elevata pressione portata dal dente.

Nel caso di ferite da arma da fuoco il proiettile potrà produrre un foro singolo (canale cieco) o due fori (di entrata e di uscita) in virtù della propria forza di penetrazione, dello spessore dei tessuti e della loro consistenza. Nel secondo caso si parla di ferita trapassante o transfossa, a canale completo.

A volte l’agente vulnerante può essere trattenuto in toto od in parte all’interno dei tessuti e degli organi, originando un corpo estraneo.

Le ferite penetranti sono da considerare ferite contaminate o sporche/infette. Il trattamento antibiotico è d’obbligo; la scelta del principio attivo andrebbe fatta, in prima istanza, in base alle caratteristiche dell’agente vulnerante (p.e. denti o zanne sono spesso veicoli di germi sia aerobi che anaerobi presenti nel cavo orale), in base al viscere che può essere scontinuato (p.e. germi anaerobi che si liberano in cavità addominale dopo perforazione dell’intestino). È sempre consigliabile eseguire un esame culturale con antibiogramma.

Attraverso la trattazione di alcuni casi clinici verranno sviluppate le metodiche diagnostiche cliniche e strumentali e le procedure terapeutiche più indicate.

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Difficult urinary tract infections David Polzin DVM, PhD, Dipl ACVIM, Minnesota, USA

The great majority of urinary tract infections (UTIs) are benign and readily respond to antimicrobial therapy. However, some patients fail to respond to antimicrobial therapy or develop recurrent UTIs following withdrawal of antimicrobial therapy. Recurrence of clinical and/or laboratory signs of UTI may occur as a consequence of relapse (persistent infection), reinfection, or superinfection. Classifying recurrent UTI in this fashion is clinically useful because it provides guidance as to the possible cause for recurrent UTI. The type of recurrence can usually be established by comparing the results of follow-up urine cultures to results of the pre-treatment urine culture. Relapses (persistent infections) are defined as recurrences caused by the same species and serologic strain of microorganism(s) shortly after cessation of antimicrobial therapy (usually within several days to weeks). Urine cultures may or may not be sterile immediately following treatment. In contrast, reinfections are recurrent infections caused by a pathogen different from that causing the previous infection. Reinfections usually occur at a longer interval after cessation of antimicrobial therapy, and urine cultures are typically sterile immediately following initial treatment. Reinfections are the most common form of recurrent UTI. Superinfections, a relatively uncommon form of recurrent UTI, are new infections which develop during the course of antimicrobial therapy. Urine cultures will be positive during or immediately after terminating therapy.

Confirming the Diagnosis of Bacterial UTI: A presumptive diagnosis of UTI is often based on clinical and urinalysis findings. Detection of pyuria and bacteriuria by urine sediment evaluation is highly suggestive of bacterial UTI. However, bacteria are more difficult to detect in urine than are white blood cells; therefore, their absence does not exclude a diagnosis of bacterial UTI. The diagnosis of UTI should be confirmed by urine culture because diagnosis based solely on clinical signs and the presence of inflammatory changes on urinalysis (white and/or red blood cells and protein) results in over diagnosis. It is desirable to avoid antimicrobials when their use is not indicated. Inappropriate use of antibiotics exposes the patient to the risk of unnecessary drug reactions and promotes development of resistant strains of bacteria.

It is essential to obtain urine cultures whenever antimicrobial therapy fails to ameliorate clinical signs or UTI recurs.

Antimicrobial therapy should be withdrawn at least three days prior to collection of the urine sample for bacterial culture. Urine samples should ideally be cultured within 30 minutes after collection because multiplication or destruction of bacteria may be detected as early as one hour after urine collection. If immediate culture is not possible, urine

may be stored refrigerated for up to six hours or in commercially available collection tubes containing preservatives for up to 72 hours. 1, 2 Urine for culture should be obtained by cystocentesis whenever possible because this minimizes the risk of contaminating the sample. Nonetheless, even samples obtained by cystocentesis could be contaminated by skin bacteria, penetrating a loop of intestine, or on transfer of urine to culture media. If urine culture is obtain by means other than cystocentesis, differentiation between bacterial pathogens versus contaminants should be made based on results of quantitative urine cultures.

Diagnostic Evaluation - The Key to Successful Treatment of Recurrent UTI: Patients with recurrent UTI require additional diagnostic efforts because of the increased probability that conditions predisposing to or complicating infection are present. Therapy of UTI in these patients is most likely to succeed when these conditions are recognized and corrected. Initial patient evaluation should include a review of the medical history, physical examination, urinalysis, urine culture and susceptibility testing, renal function tests (serum urea nitrogen and/or creatinine concentrations), and survey abdominal radiographs. As described above, results of previous urine cultures make it possible to establish whether recurrence is due to relapse or reinfection. If initial tests confirm the diagnosis of bacterial UTI but fail to identify the cause or type of recurrence, consider recommending a four to six week course of antimicrobial therapy.

If infection recurs despite a properly performed course of antimicrobial therapy, further diagnostic efforts are indicated. Differentiating relapse from reinfection provides guidance in selecting appropriate diagnostic tests. Consider performing appropriate contrast radiographic or ultrasound procedures to rule-out urolithiasis, neoplasia, or structural abnormalities, or involvement of the upper urinary tract.

Combined urethrography and double contrast cystography appears to be the most sensitive means of evaluating the lower urinary tract. Prostatic involvement may be investigated using ultrasound examination and cytology and culture of semen or prostatic biopsies. Intravenous urography and/or renal ultrasonography are indicated for evaluation of the upper urinary tract.

Definitive diagnosis of pyelonephritis is difficult. Only bacterial isolation from renal parenchyma or urine obtained from the renal pelvis provide conclusive proof of renal infection. Pyelonephritis may be suspected on the basis of clinical or laboratory findings suggesting renal involvement.

Diagnosis of pyelonephritis may be supported by: 1) finding inflammatory casts on urinalysis, 2) obtaining a positive

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bacterial culture from kidney or renal pelvis by fine needle aspiration, 3) renal biopsy and culture, 4) intravenous urography, or 5) renal ultrasonography.3 Hyperadrenocorticism and steroid therapy are relatively common yet overlooked causes for reinfections.4,5 Urinalysis findings of dogs with UTI associated with hyperadrenocorticism are often characterized by a lack of inflammatory reaction despite the presence of bacteriuria. Many affected dogs do not have clinical signs of urinary tract disease (asymptomatic bacteriuria).

Management Guidelines: Patients with recurrent UTI are often managed by repeated attempts at antimicrobial therapy using the same or different antibiotics. Unfortunately, this approach frequently fails because it does not address the causes responsible for therapeutic failure. While the initial diagnosis of UTI is often based on clinical findings and urinalysis results, the diagnosis of bacterial UTI should be confirmed whenever antimicrobial therapy fails to ameliorate clinical signs or UTI recurs.

Antimicrobial Selection: Susceptibility testing should be performed on all urinary bacterial isolates from patients with recurrent UTI. However, it is important to remember that as a result of renal excretion, many antimicrobial agents attain substantially higher concentrations in urine than in blood. The drug selected should be administered frequently enough to maintain inhibitory concentrations in urine and for sufficient time to eliminate the infecting agent from the urinary tract.

Recognition of renal or prostatic involvement is an important factor in formulating therapeutic plans for patients with recurrent UTI. Decisions concerning treatment for superficial infections of the lower urinary tract urothelium can be based on urine antimicrobial concentrations. However, it is necessary to select antimicrobial agents that attain high concentrations in serum and urine to eradicate deep seated infections such as pyelonephritis or prostatitis. Fluoroquinolones are the antimicrobial agents most likely to achieve therapeutic concentrations in renal tissue in patients with pyelonephritis. Because of the blood prostatic fluid barrier is expected to be intact in chronic prostatitis, an appropriate antimicrobial which will attain therapeutic concentrations in prostatic secretions should be selected (e.g. quinolones, trimethoprim-sulfonamide combinations, chloramphenicol, clindamycin, erythromycin, or oleandomycin).

Protocol for Therapy and Follow-up of Recurrent UTI: Therapy is successful only if the urine does not contain any pathogenic organisms. Treatment is ineffective and relapse will occur if the bacterial colony count has only been reduced. Culture a urine sample collected by cystocentesis three to five days following initiation of antimicrobial therapy. Performing urine culture at this time is designed to recognize treatment failure so that a prolonged period of unnecessary and expensive antimicrobial therapy can be avoided.

If bacterial growth is detected 3 to 5 days after initiating therapy, treatment should be reevaluated. If the urine is ster-

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ile 3 to 5 days after initiating therapy, treatment should be continued.

Data concerning the minimum and optimum duration of antimicrobial therapy for UTIs are not available. It is recommended that acute, uncomplicated UTIs and some reinfections be treated for a period of 10 to 14 days whereas chronic or persistent UTI should be treated for at least 4 to 6 weeks. Some infections involving the kidney(s) and prostate gland may require even more prolonged therapy. The client should be informed that amelioration of clinical signs is not a reliable indicator of successful eradication of UTI, and medication should be administered throughout the recommended treatment interval. To ensure adequate concentrations of drug remain in the urinary tract, it is recommended that daily doses be administered after micturition and particularly before periods of confinement.

Urine may be cultured immediately before discontinuing therapy to ensure that infection has been eradicated and superinfection has not developed. Bacterial culture should then be performed on urine obtained by cystocentesis 7 to 10 days after completing therapy to detect relapses. Urine should also be cultured approximately 1, 2, 3, 6, and 12 months after terminating therapy to detect reinfections or delayed relapses.

Prophylactic Therapy: When reinfection occurs four or more times in a year and predisposing causes of UTI cannot be identified or eliminated, or their apparent elimination does not prevent recurrence, long-term, low-dose antimicrobial therapy may be necessary to prevent reinfection. Before initiating long-term antimicrobial therapy, urine should be sterile. Antimicrobial drugs should be administered nightly after micturition and before bedtime for at least 6 months.

Administration before bedtime (or other extended interval of confinement) assures that the urinary bladder fills with urine containing a high concentration of the antimicrobial agent.

During long-term therapy, the effectiveness of prophylactic therapy should be confirmed by urine cultures performed by cystocentesis about every 4 to 6 weeks. If urine cultures are negative, therapy is continued. Many patients which remain uninfected for 6 months do not develop additional episodes of infection. However, long-term, low-dose antimicrobial therapy may be continued for extended periods (even years) in patients that continue to experience frequent reinfections.

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Infezioni delle vie urinarie di difficile gestione: dalla diagnosi alla terapia David Polzin DVM, PhD, Dipl ACVIM, Minnesota, USA

La grande maggioranza delle infezioni del tratto urinario (UTI) è di natura benigna e risponde facilmente alla terapia antimicrobica. Tuttavia, alcuni pazienti non riescono a reagire a questo trattamento oppure sviluppano forme di UTI ricorrenti in seguito alla sospensione della somministrazione degli antibiotici. Le recidive dei segni clinici e/o di laboratorio possono insorgere come conseguenza di una ricaduta (infezione persistente, reinfezione o superinfezione). Classificare l’UTI ricorrente secondo questo schema risulta clinicamente utile, perché fornisce una guida circa l’eziologia del problema. Il tipo di recidiva di solito può essere stabilito confrontando i risultati delle urocolture di follow-up con quelli degli stessi esami eseguiti prima del trattamento. Le ricadute (infezioni persistenti) si definiscono come recidive causate dalle stesse specie microbiche e dallo stesso ceppo sierologico di microrganismi poco dopo la cessazione della terapia antimicrobica (di solito entro alcuni giorni o settimane). Le urocolture possono o meno essere sterili immediatamente dopo il trattamento. Al contrario, le reinfezioni sono infezioni ricorrenti causate da un agente patogeno diverso da quello responsabile del processo infettivo precedente. Le reinfezioni di solito si presentano ad intervalli più prolungati dopo la cessazione della terapia antimicrobica e le urocolture risultano tipicamente sterili immediatamente dopo il trattamento iniziale. Le reinfezioni sono la forma più comune di UTI ricorrente. Sono invece relativamente poco frequenti le superinfezioni, cioè nuove infezioni che si sviluppano durante il ciclo di terapia antimicrobica. Le urocolture, durante o immediatamente dopo il termine della terapia, risultano positive.

Conferma della diagnosi della UTI batterica: il sospetto diagnostico di UTI si basa spesso sui riscontri clinici e sulle analisi delle urine. L’identificazione di piuria e batteriuria mediante l’esame del sedimento urinario è altamente indicativa di una UTI batterica. Tuttavia, i batteri sono più difficili dei leucociti da individuare nell’urina; di conseguenza, la loro assenza non esclude una diagnosi di infezione batterica. Tale diagnosi deve essere confermata mediante urocoltura, perché quella basata unicamente sui segni clinici e sulla presenza di alterazioni infiammatorie all’analisi dell’urina (leucociti e/o eritrociti e proteine) porta a sovradiagnosticare la condizione. È auspicabile evitare l’impiego degli antimicrobici quando il loro uso non è indicato. L’uso inappropriato di questi agenti espone il paziente al rischio di reazioni da farmaci non necessarie e promuove lo sviluppo di ceppi batterici resistenti. È essenziale effettuare il prelievo di campioni da destinare all’urocoltura ogni volta che la terapia antimicrobica non riesce a migliorare i segni clinici o quando la UTI recidiva. La terapia antimicrobica deve essere interrotta almeno tre giorni prima del prelievo del campione di urina destinato alle colture batteriche. L’idea-

le è porre in coltura i campioni di urina entro 30 minuti dalla raccolta, perché già dopo un’ora è possibile riscontrare una moltiplicazione o distruzione di batteri. Se la coltura immediata non è possibile, l’urina può essere conservata refrigerata anche fino a sei ore, oppure può venire posta in apposite provette da prelievo, reperibili in commercio, che contengono dei conservanti validi anche fino a 72 ore.1,2 Ogni volta che sia possibile, l’urina destinata agli esami colturali va prelevata mediante cistocentesi perché ciò riduce al minimo il rischio di contaminazione del campione. Ciononostante, anche con questa tecnica di prelievo i campioni possono subire delle contaminazioni per la presenza di batteri cutanei, in seguito alla penetrazione in un’ansa intestinale, oppure durante il trasferimento dell’urina nel terreno di coltura. Se il campione viene ottenuto con mezzi diversi dalla cistocentesi, è necessario effettuare una differenziazione fra agenti patogeni batterici e contaminanti, sulla base dei risultati delle urocolture quantitative.

Valutazioni diagnostiche – La chiave per il successo del trattamento della UTI ricorrente: I pazienti con UTI ricorrente necessitano di uno sforzo diagnostico aggiuntivo a causa della maggiore probabilità che siano presenti condizioni predisponenti o complicanti l’infezione. La terapia della UTI in questi pazienti ha le maggiori probabilità di successo quando queste condizioni vengono riconosciute e corrette. La valutazione iniziale del paziente deve comprendere la rivalutazione dell’anamnesi medica, l’esame clinico, l’analisi dell’urina, l’urocoltura e gli antibiogrammi, i test di funzione renale (azotemia e/o creatininemia) e la ripresa di radiografie in bianco dell’addome.

Come già ricordato, i risultati delle precedenti urocolture rendono possibile stabilire se la recidiva è dovuta ad una ricaduta o ad una reinfezione. Se i test iniziali confermano la diagnosi di UTI batterica, ma non riescono ad identificare la causa o il tipo di recidiva, si deve prendere in considerazione la possibilità di prescrivere un ciclo di 4-6 settimane di terapia antimicrobica. Se l’infezione recidiva nonostante un ciclo di terapia antimicrobica condotto correttamente, sono indicati ulteriori sforzi diagnostici. La differenziazione fra ricadute e reinfezioni offre una guida per scegliere i test diagnostici appropriati. Si devono prendere in considerazione le appropriate procedure di indagine ecografica o radiografica con mezzo di contrasto, per escludere la presenza di urolitiasi, neoplasia, o anomalie strutturali, oppure il coinvolgimento del tratto urinario superiore. L’associazione fra uretrografia e cistografia a doppio contrasto sembra essere il mezzo più sensibile per valutare le basse vie urinarie. Il coinvolgimento prostatico può essere studiato ricorrendo all’esame ecografico ed alla citologia, alla coltura del seme oppure alle biopsie dell’organo. Per la valutazione delle alte vie urinarie sono indicate l’urografia endovenosa e/o l’ecografia renale.

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La diagnosi definitiva di pielonefrite è difficile. Soltanto l’isolamento batterico dal parenchima renale o dall’urina prelevata dal bacinetto renale offre la prova definitiva dell’infezione dell’organo. La pielonefrite può essere sospettata sulla base dei riscontri clinici o di laboratorio che suggeriscono un coinvolgimento renale. La diagnosi di pielonefrite può essere sostenuta da: 1) riscontro di cilindri infiammatori all’analisi dell’urina, 2) esito positivo delle colture batteriche allestite con campioni prelevati dal rene o dal bacinetto renale mediante aspirazione con ago sottile, 3) biopsia renale e coltura, 4) urografia endovenosa o 5) ecografia renale.3 L’iperadrenocorticismo e la terapia con steroidi sono cause relativamente comuni, ma ancora sottovalutate, di reinfezione.4,5 I riscontri all’analisi dell’urina nei cani con UTI associata ad iperadrenocorticismo sono spesso caratterizzati dalla mancanza di una reazione infiammatoria nonostante la presenza di batteriuria.

Molti cani colpiti non mostrano segni clinici di affezioni delle vie urinarie (batteriuria asintomatica).

Linee guida di trattamento: i pazienti con UTI ricorrente vengono spesso trattati con tentativi di terapia antimicrobica utilizzando gli stessi antibiotici o antibiotici differenti. Sfortunatamente, questo approccio spesso fallisce perché non affronta le cause responsabili dell’insuccesso terapeutico.

Mentre la diagnosi iniziale di UTI è spesso basata sui riscontri clinici e sui risultati dell’analisi dell’urina, quella delle forme di origine batterica deve essere confermata ogni volta che la terapia antimicrobica non riesce a determinare un miglioramento del segni clinici o che la condizione recidiva.

Scelta degli antimicrobici: Su tutti i batteri urinari isolati da pazienti con UTI ricorrente si deve eseguire l’antibiogramma.

Tuttavia, è importante ricordare che, come conseguenza dell’escrezione renale, molti agenti antimicrobici raggiungono concentrazioni sostanzialmente più elevate nell’urina rispetto al sangue. Il farmaco scelto deve essere somministrato abbastanza frequentemente da mantenere le concentrazioni inibitorie dell’urina e per un tempo sufficiente ad eliminare l’agente infettante dal tratto urinario. Il riconoscimento del coinvolgimento renale o prostatico è un fattore importante per la formulazione di piani terapeutici per i pazienti con UTI ricorrente. Le decisioni relative al trattamento delle infezioni superficiali dell’urotelio delle basse vie urinarie possono essere basate sulle concentrazioni degli antimicrobici nell’urina. Tuttavia, è necessario scegliere degli agenti che raggiungano concentrazioni elevate nel siero e nell’urina per eradicare le infezioni insediate in profondità come la pielonefrite o la prostatite. I fluorochinoloni sono gli agenti antimicrobici con le maggiori probabilità di raggiungere le concentrazioni terapeutiche nel tessuto renale in pazienti con pielonefrite. Dato che ci si attende che nella prostatite cronica la barriera ematoprostatica sia integra, si deve scegliere un agente antimicrobico appropriato che raggiunga concentrazioni terapeutiche nelle secrezioni della ghiandola (ad es., chinoloni, trimethoprim-sulfamidici, cloramfenicolo, clindamicina, eritromicina o oleandomicina).

Protocollo per la terapia ed il follow-up della UTI ricorrente: La terapia ha successo soltanto se l’urina non contiene più alcun microrganismo patogeno. Se il conteggio della colonia batterica è stato solo diminuito, il trattamento è inefficace e si hanno delle ricadute. Si devono allestire delle colture con un campione di urina prelevato mediante cistocentesi da 3 a 5 giorni dopo l’inizio della terapia antimicrobica. L’esecuzione

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dell’urocoltura in questo momento è finalizzata a riconoscere il fallimento del trattamento in modo da consentire di evitare un periodo prolungato di terapia antimicrobica non necessaria e costosa. Se si identifica una crescita batterica 3-5 giorni dopo l’inizio della terapia, il trattamento va rivalutato. Se invece l’urina prelevata in questa data è sterile, il trattamento va continuato. Non sono disponibili i dati relativi alla durata minima ed ottimale della terapia antimicrobica per la UTI. Si raccomanda di trattare la forma acuta non complicata ed alcune reinfezioni per un periodo di 10-14 giorni, mentre l’UTI cronica o persistente va trattata per almeno 4-6 settimane. Alcune infezioni che coinvolgono uno o entrambi i reni e la prostata possono richiedere una terapia ancor più prolungata. Il cliente deve essere informato del fatto che il miglioramento dei segni clinici non è un indicatore affidabile del successo dell’eradicazione della UTI e che i farmaci devono essere somministrati per tutto il periodo prescritto. Per garantire che adeguate concentrazioni di farmaco restino nel tratto urinario, si raccomanda di somministrare la dose giornaliera dopo la minzione ed in particolare prima dei periodi di confinamento. Immediatamente prima della sospensione della terapia si devono eseguire delle urocolture, in modo da garantire che l’infezione sia stata eradicata e non si sia sviluppata una sovrainfezione. Si devono poi allestire delle colture batteriche con campioni di urina ottenuti mediante cistocentesi 7-10 giorni dopo il completamento della terapia, per rilevare le ricadute. L’urina deve anche essere posta in coltura circa 1, 2, 3, 6 e 12 mesi dopo il termine della terapia, per individuare reinfezioni o ricadute ritardate.

Trattamento profilattico: Quando la reinfezione si verifica per 4 o più volte in un anno e non si riesce ad identificare o eliminare delle cause predisponenti della UTI, oppure quando la loro apparente eliminazione non previene le recidive, può essere necessaria una terapia antibiotica a lungo termine ed a basse dosi per prevenire la reinfezione. Prima di iniziare un trattamento antimicrobico a lungo termine, l’urina deve essere sterile. Ogni sera, dopo la minzione e prima di andare a dormire, si devono somministrare farmaci antimicrobici per almeno 6 mesi. La somministrazione prima di andare a dormire (o prima di un altro intervallo prolungato di confinamento) garantisce che la vescica venga riempita da un’urina contenente un’elevata concentrazione dell’agente antimicrobico. Durante la terapia a lungo termine, l’efficacia del trattamento profilattico deve essere confermata dalle urocolture eseguite mediante cistocentesi ogni 4-6 settimane circa. Se le urocolture sono negative, si continua con la terapia. Molti pazienti che non vengono infettati per 6 mesi non sviluppano ulteriori episodi di infezione. Tuttavia, la terapia antimicrobica a breve termine e a basse dosi può venire continuata per periodi prolungati (anche anni) nei pazienti che continuano a manifestare frequenti reinfezioni.

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The dysuric cat David Polzin DVM, PhD, Dipl ACVIM, Minnesota, USA

Dysuria is a common presenting sign in young cats. It may occur with clinical signs of stranguria, hematuria and periuria (voiding in inappropriate locations). In addition, in male cats, urethral “plug” formation (with or without urinary obstruction) of undefined etiology is a component of this disease complex. When this condition becomes chronic or frequently recurrent, a behavioral component may also become part of this syndrome. These clinical signs suggest a disorder of the lower urinary tract.

Perhaps the most appropriate and accepted terminology has become feline idiopathic cystitis (FIC). The term idiopathic is used because an etiologic diagnosis cannot be found in ~ 2/3 of cats with these signs. The diagnosis of FIC is reserved for these cats in which an etiologic diagnosis cannot be made using common diagnostic tools.

Epidemiology and Pathophysiology. Idiopathic cystitis occurs in two forms: obstructive and non-obstructive. It is generally believed, although not proven, that these two forms represent variations on the same underlying disorder(s). It is assumed that urinary obstruction (urethral obstruction) occurs almost exclusively in males as a result of the architecture of the male urethra.

Obstruction may be caused by urethral plugs (~60% of the time in one study), idiopathic causes (i.e. no plug found – cause undetermined) and, less often, by urethroliths (typically calcium oxalate or struvite). However, when obstruction recurs, it may occur as a result of recurrence of one of these primary causes of obstruction, or, not infrequently, as a result of iatrogenic causes (strictures, urinary infection, inflammation, edema, etc.).

While a small percentage of urethral plugs are composed solely of protein matrix (“matrix plugs”), most urethral plugs consist of a proteinaceous matrix imbedded with crystalline material. Although calcium oxalate uroliths have become the predominant form of uroliths found in cats, the crystalline material found in plugs is almost always struvite.

The addition of crystals to the protein plug is thought to produce a complex that is less malleable than the protein plug alone, and thus more likely to obstruct. Absent crystalluria, the incidence of urethral obstruction in male cats appears to be relatively low. The origin of the protein matrix in urethral plugs remains unclear.

When obstruction is excluded, it appears that FIC occurs at similar rates in male and female cats. Adjusted for age, neutered cats (male or female) appear to be at increased risk of developing signs of LUT, although the age of neutering does not appear to be a factor. Idiopathic cystitis may occur at any age; however it is most common among cats 2 to 6

years but is unusual in geriatric cats and cats less than 1 year of age. Additional factors associated with an increased risk of developing FIC include: use of a litter tray only for urination, confinement indoors for 21 hours or more per day, sleeping inside (the cat, not the owner), moving to a new house, ad libitum feeding of dry cats food, and feeding dry cat food with low fluid intake (Jones, 1997). Other potential factors may include winter months and rainy days, excessive body weight and decreased activity. One study found consumption of canned food was associated with a lower rate of recurrence of signs of FIC compared to consumption of the dry formulation of the same diet. These risk factors can be interpreted in many ways to explain the development of FIC. However, it is important to remember that association (or correlation) does not prove causation.

The seeming linkage between diets and LUT signs has been interpreted to suggest that diet, and particularly magnesium content, might cause FIC. Others have suggested alternately that concentrated urine or crystalluria may promote FIC. However, there is no credible evidence linking crystalluria (or any other specific urine constituent) to LUT signs in cats.

Another possible etiologic factor that has received considerable attention is viral infection of the urinary bladder/urethra. Studies have identified viruses in the urine of some affected cats.

It has been proposed that idiopathic cystitis in cats may represent a feline version of interstitial cystitis, a poorly understood urologic disorder of humans that produces clinical symptoms similar to those observed in cats. The proposed criteria for diagnosis of feline interstitial cystitis include the presence of all 3 of the following: 1) chronic irritative urinary signs; 2) sterile and cytologically negative urine; and 3) cystoscopic observation of submucosal petechial hemorrhages. Cats that meet these criteria except for cystoscopic findings may be designated as having idiopathic cystitis.

Cats, and humans, with interstitial cystitis have been shown to excrete smaller amounts of both total urinary glycosaminoglycan (GAG) and a specific GAG (GP-51) compared to normal individuals. Decreased GAG excretion has not been proven to be the cause for increased urothelial permeability.

Evidence of enhanced activity of the sympathetic nervous system has been reported in cats with interstitial cystitis. In addition, adrenal size and decreased serum cortisol response to ACTH have been reported in cats with FIC. The implication of these findings is unclear, but could be interpreted as consistent with an enhanced stress response.

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Diagnostic Assessment. About 2/3 of that present for lower tract signs will have a diagnosis of FIC. Clinical signs spontaneously resolve in 3 to 5 days in approximately 85% of these cats. It is unlikely that signs associated with urolithiasis will resolve within days of onset. Thus, it is a matter of clinical judgment as to whether diagnostic evaluation is essential for a first episode of clinical signs consistent with FIC cat in a young cat. When signs persist beyond 5 to 7 days, further diagnostic evaluation is indicated.

About 50% of cats with FIC have a recurrence of clinical signs within 1 year. While the clinical signs and duration of recurrent episodes are similar to the primary event, diagnostics should be considered in these patients.

Diagnosis of idiopathic feline lower urinary tract disease is based on finding characteristic clinical findings and ruling out other known causes of lower urinary tract disease. Minimum diagnostic work-up required for diagnosis of FIC includes a medical history, physical examination, urinalysis, and survey abdominal radiographs. Note that this work-up does not rule-out all possible causes of lower urinary tract disease! Urolithiasis is sufficiently common (about 15 to 20%) to justify routine inclusion of radiography.

Additional diagnostic evaluations are indicated with persistent or particularly severe clinical signs, frequent recurrence, or in cats over 10 years of age. Initial diagnostics usually begin with imaging studies, either double contrast urethrocystography or ultrasound. A clear comparison of the diagnostic effectiveness of these two techniques has not been reported. Cystoscopy may be considered as an alternate approach or when imaging techniques and urine cultures have failed to yield an etiologic diagnosis. Conditions that may be excluded by cystoscopy include: bladder or urethral neoplasia or polyps, small uroliths, ectopic ureters, and urachal diverticula. The cystoscopic lesion characteristic of interstitial cystitis is glomerulations (pin point bleeding); however, other conditions have been shown to produce glomerulations. Except to rule-out neoplasia, bladder biopsies have not proven to be of great diagnostic value.

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Treatment. Given that the cause of this condition remains elusive, treatment recommendations must be taken with a grain of salt. Effectiveness of treatments may be influence by whether FIC is one or multiple diseases. Medical management is probably unnecessary for the initial episode if it lasts only a few days. The decision to use short-term analgesic therapy should be examined on a case-by-case basis.

However, since stress may have precipitated the episode, attention should be directed at maintaining litter box sanitation and, in cases with periuria, cleansing the areas contaminated by inappropriate voiding. Other obvious contributors to stress should be addressed. It is not known whether instituting aggressive steps to reduce stress at this point will affect the likelihood of recurrence of signs.

Preliminary evidence suggests that dietary modification might influence the risk of recurrence. In an uncontrolled clinical trial, use of moist rather than dry cat food reduced the severity of signs and likelihood of recurrence in cats with idiopathic cystitis. Clinical impression suggests that shortterm administration of analgesics may be effective in limiting or terminating the clinical signs associated with acute episodes of FIC. Butorphenol (0.2 to 0.4 mg/kg, PO or SQ, every 8 to 12 hours, for several days) has been the most effective in our hands. Alternate drugs may include Buprenorphine or Fentanyl. There is no recognized longterm effect of these drugs. Piroxicam may be of value for longer term analgesia, but there are no published trials confirming its effectiveness. Corticosteroids are ineffective in reducing the duration of acute clinical signs.

In many cats, particularly those with prolonged clinical signs, a behavioral component may contribute to persistence of the clinical signs. Periuria is a prominent clinical sign in these cases. In such patients, pharmacological and non-pharmacological interventions should be considered.

It has been suggested that keeping cats indoors promotes stress that may precipitate episodes of FIC. Various behavioral/environmental ways of managing this problem can be found at: http://www.vet.ohio-state.edu/indoorcat.htm.

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Approccio diagnostico e terapeutico al gatto disurico David Polzin DVM, PhD, Dipl ACVIM, Minnesota, USA

La disuria è un segno clinico comune nei gatti portati alla visita. Si può avere in presenza di segni clinici di stranguria, ematuria e periuria (minzione in sedi inappropriate). Inoltre, nei gatti maschi, una componente di questa complessa malattia è rappresentata dalla formazione di “tappi uretrali” (con o senza ostruzione urinaria) di eziologia indefinita.

Quando la condizione diviene cronica o frequentemente recidivante, è anche possibile che in questa sindrome rientri una componente comportamentale. Questi segni clinici suggeriscono un disordine delle basse vie urinarie.

Forse, la terminologia più appropriata ed accettata è diventata quella di cistite idiopatica felina (FIC). Il termine di idiopatica viene utilizzato perché nei due terzi circa dei gatti colpiti da questa affezione non è possibile giungere ad una diagnosi eziologica. La diagnosi di FIC è riservata ai gatti in cui non è possibile identificare l’eziologia del problema utilizzando i mezzi diagnostici comuni.

Epidemiologia e fisiopatologia. La cistite idiopatica si presenta in due forme: ostruttiva e non ostruttiva. Generalmente si ritiene, benché non sia dimostrato, che queste due forme rappresentino delle variazioni degli stessi disordini sottostanti. Si presume che l’ostruzione urinaria (ostruzione uretrale) si verifichi quasi esclusivamente nei maschi come conseguenza dell’architettura dell’uretra degli animali di questo sesso.

L’ostruzione può essere causata da tappi uretrali (nel 60% circa dei casi in uno studio), cause idiopatiche (nessun tappo trovato, causa indeterminata) e, meno frequentemente, da uretroliti (tipicamente, ossalato di calcio o struvite). Quando l’ostruzione recidiva, si può avere una conseguenza di recidive di una di queste cause primarie di ostruzione o, non infrequentemente, come conseguenza delle cause iatrogene (stenosi, infezione urinaria, infiammazione, edema ecc…).

Anche se una piccola percentuale di tappi uretrali è costituita unicamente da una matrice proteica (“tappi di matrice”), la maggior parte di essi è composta da una matrice proteinacea impregnata da un materiale cristallino. Benché la forma predominante degli uroliti trovati nel gatto stia diventando quella da ossalato di calcio, il materiale cristallino presente nei tappi è quasi sempre struvite. Si ritiene che l’aggiunta di cristalli al tappo proteico formi un complesso che risulta meno malleabile del solo tappo e, quindi, ha maggiori probabilità di determinare l’ostruzione. In assenza di cristalluria, l’incidenza dell’ostruzione uretrale nei gatti maschi sembra essere relativamente bassa. L’origine di questa matrice proteica nei tappi uretrali rimane poco chiara.

Una volta esclusa l’ostruzione, sembra che la FIC si verifichi con frequenze simili sia nei maschi che nelle femmine.

Effettuate le dovute correzioni in funzione dell’età, i gatti sterilizzati (maschi o femmine) sembrano essere maggiormente esposti al rischio di sviluppo di segni di interessamento delle basse vie urinarie, mentre l’età della sterilizzazione non sembra essere un fattore significativo. La cistite idiopatica può insorgere a qualsiasi età; tuttavia, è più comune fra i gatti di 2-6 anni, mentre è inusuale in quelli in età geriatrica e in quelli con meno di un anno di vita.

Ulteriori fattori associati ad un aumento del rischio di sviluppo della FIC sono rappresentati da uso di una sola cassetta delle deiezioni per la minzione, confinamento in casa per 21 o più ore al giorno, abitudine a dormire in casa (il gatto, non il proprietario), trasferimento in una nuova casa, alimentazione ad libitum con alimenti secchi per gatti e consumo di alimenti secchi per gatti con una bassa assunzione di fluidi (Jones, 1997). Altri potenziali fattori possono includere i mesi invernali e le giornate piovose, l’eccesso di peso corporeo e la diminuzione dell’attività.

Uno studio ha riscontrato che il consumo di alimenti umidi era associato ad una minore percentuale di recidiva dei segni della FIC in confronto al consumo della formulazione secca della stessa dieta. Questi fattori di rischio possono essere interpretati in molti modi per spiegare lo sviluppo della FIC. Tuttavia, è importante ricordare che l’associazione (o correlazione) non dimostra un rapporto di causa: effetto.

L’apparente legame fra le diete ed i segni di interessamento delle basse vie urinarie è stato interpretato in modo da suggerire che la dieta, ed in particolare il contenuto di magnesio, possa causare la FIC. Altri hanno suggerito in alternativa che l’urina concentrata o la cristalluria possano promuovere la FIC. Tuttavia, non c’è alcuna prova credibile che stabilisca un legame fra la cristalluria (o qualsiasi altro costituente specifico dell’urina) con i segni di affezioni delle basse vie urinarie nel gatto.

Un altro possibile fattore eziologico che ha ricevuto una considerevole attenzione è rappresentato dalle infezioni virali della vescica/uretra. Gli studi condotti hanno identificato la presenza di virus nell’urina di alcuni gatti colpiti. È stato ipotizzato che la cistite idiopatica nel gatto possa rappresentare una versione felina della cistite interstiziale, un disordine urologico scarsamente compreso dell’uomo, che determina la comparsa di sintomi clinici simili a quelli osservati nei felini. I criteri proposti per la diagnosi della cistite interstiziale felina sono rappresentati dalla presenza di tutti e tre i seguenti riscontri: 1) segni di interessamento irri-

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tativo cronico urinario, 2) urina sterile e citologicamente negativa e 3) osservazione cistoscopica di emorragie petecchiali sottomucose. I gatti che soddisfano questi criteri, fatta eccezione per i riscontri cistoscopici, possono essere definiti come affetti da cistite idiopatica. È stato dimostrato che nei gatti, e nei pazienti umani con cistite interstiziale, in confronto agli individui normali, si ha l’escrezione di quantità più piccole sia di glicosaminoglicano (GAG) urinario totale che di un GAG specifico (GP-51).

Non è stato dimostrato che la diminuzione dell’escrezione di GAG sia la causa dell’aumento della permeabilità uroteliale.

Nei gatti con cistite interstiziale è stata descritta la presenza di una maggiore attività del sistema nervoso simpatico. Inoltre, nei gatti con FIC sono stati segnalati le dimensioni delle surreni e il calo della risposta del cortisolo sierico all’ACTH. L’implicazione di questi riscontri è poco chiara, ma potrebbe essere interpretata come compatibile con un’accentuata risposta allo stress.

Valutazione diagnostica. Nei 2/3 circa dei gatti portati alla visita perché presentano segni di interessamento delle basse vie urinarie verrà formulata una diagnosi di FIC. Nell’85% circa di questi animali, le manifestazioni cliniche si risolvono spontaneamente in 3-5 giorni. È improbabile che i segni associati all’urolitiasi si risolvano entro pochi giorni dall’insorgenza. Quindi, sta al giudizio del clinico stabilire se sia o meno essenziale effettuare la valutazione diagnostica di un primo episodio di segni clinici compatibili con FIC in un gatto giovane. Quando queste manifestazioni persistono per più di 5-7 giorni è indicata un’ulteriore valutazione diagnostica.

Il 50% circa dei gatti con FIC presenta una recidiva dei segni clinici entro 1 anno. Le manifestazioni cliniche e la durata degli episodi ricorrenti sono simili all’evento primario, ma in questi pazienti si deve prendere in considerazione l’indagine diagnostica.

La diagnosi di affezione idiopatica delle basse vie urinarie del gatto si basa sul riscontro di caratteristici reperti clinici e sull’esclusione di altre cause note di malattia di questo tratto dell’apparato. L’indagine diagnostica minima necessaria per l’identificazione della FIC comprende la raccolta dell’anamnesi medica, l’esame clinico, l’analisi dell’urina e le radiografie in bianco dell’addome. Si noti che questo procedimento diagnostico non esclude tutte le possibili cause di affezione delle basse vie urinarie! L’urolitiasi è sufficientemente comune (15-20% circa) da giustificare l’inserimento delle radiografie fra le procedure di routine.

In presenza di segni clinici persistenti o particolarmente gravi, recidive frequenti o gatti con più di 10 anni di vita sono indicate delle valutazioni diagnostiche aggiuntive. Le prime indagini di solito iniziano con tecniche di diagnostica per immagini, rappresentate sia dall’uretrocistografia a doppio contrasto che dall’ecografia. Non è stato descritto un chiaro confronto fra l’efficacia diagnostica di queste due tecniche. La cistoscopia può essere considerata un approccio alternativo, oppure un metodo per giungere ad una diagnosi

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eziologica quando le tecniche di diagnostica per immagini e le urocolture hanno fallito. Le condizioni che possono essere escluse mediante cistoscopia sono rappresentate da neoplasia o polipi vescicali o uretrali, piccoli uroliti, ureteri ectopici e diverticoli uracali. La lesione cistoscopica caratteristica della cistite interstiziale è rappresentata dalle glomerulazioni (sanguinamenti a capocchia di spillo); tuttavia, è stato dimostrato che anche altre condizioni possono determinare la comparsa di queste alterazioni. Tranne che per escludere la neoplasia, le biopsie vescicali non si sono dimostrate di notevole valore diagnostico.

Trattamento. Dato che la causa di questa condizione rimane poco chiara, le raccomandazioni terapeutiche devono essere adottate cum grano salis. L’efficacia dei trattamenti può essere influenzata dal fatto che la FIC sia una malattia isolata oppure multipla. La terapia medica probabilmente non è necessaria per l’episodio iniziale se questo dura solo pochi giorni. La decisione di utilizzare una terapia analgesica a breve termine deve essere valutata caso per caso. Tuttavia, dal momento che può darsi che sia stato lo stress a scatenare l’episodio, si deve prestare attenzione a mantenere la sanificazione della cassetta igienica e, nei casi di periuria, ripulire le aree contaminate dalla minzione inappropriata.

Bisogna anche trattare gli altri evidenti fattori che contribuiscono allo stress. Si ignora se adottare delle misure aggressive per ridurre lo stress in questa fase influisca sulla probabilità di recidiva dei segni clinici.

Dati preliminari suggeriscono che la modificazione della dieta possa influenzare il rischio di recidiva. In una prova clinica non controllata, l’uso di un alimento per gatti umido piuttosto che secco ha ridotto la gravità dei segni clinici e la probabilità di recidiva nei felini con cistite idiopatica.

L’impressione clinica suggerisce che la somministrazione a breve termine degli analgesici possa essere efficace per limitare o porre termine ai segni clinici associati agli episodi acuti di FIC. Secondo la nostra personale esperienza, il più efficace è risultato il butorfanolo (0,2-0,4 mg/kg PO o SC ogni 8-12, per più giorni). Farmaci alternativi possono comprendere la buprenorfina o il fentanil. Non esiste alcun effetto riconosciuto a lungo termine di questi agenti. Il piroxicam può essere utile per un’analgesia più a lungo termine, ma non sono state pubblicate prove che ne confermino l’efficacia. I corticosteroidi sono inefficaci per ridurre la durata dei segni clinici acuti.

In molti gatti, ed in particolare in quelli che presentano segni clinici prolungati, alla persistenza di questi ultimi può contribuire una componente comportamentale. La periuria è un segno clinico preminente in questi casi. In questi pazienti, si devono prendere in considerazione sia gli interventi farmacologici che quelli non farmacologici. È stato ipotizzato che tenere i gatti in casa promuova lo stress che può scatenare episodi di FIC. Vari modi comportamentali/ambientali per trattare questo problema si possono trovare all’indirizzo: http://www.vet.ohio-state.edu/indoorcat.htm.

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Calcium oxalate urolithiasis – a problem of prevention David Polzin DVM, PhD, Dipl ACVIM, Minnesota, USA

Urolithiasis is not a specific disease, but a sequelae of a group of underlying disorders. The urinary collecting system, from tubules to urethral meatus, is designed to collect and deliver waste products out of the body. Ideally, excretion will involve as little water and as much waste as possible.

When uroliths form, sustained alterations in urine composition promote supersaturation of urine with one or more substances resulting in precipitation and growth. Urolith formation likely involves multiple interrelated physiologic and pathologic factors. Thus, diagnosis of urolithiasis is the beginning, rather than the end of the diagnostic process.

Over the past 20 years, a dramatic increase in the prevalence of calcium oxalate (CaOx) uroliths has been noted in cats. A similar, although less dramatic, trend has also occurred in dogs. This increased prevalence is particularly great in uroliths obtained from the kidneys and ureters of cats. This shift in the predominant mineral composition of uroliths from struvite to CaOx has created new diagnostic and therapeutic issues for veterinarians. Unlike struvite, CaOx uroliths are not amenable to medical dissolution. Early diagnosis may be necessary to minimize the need for surgical intervention. In addition, ureteroliths and nephroliths present unique issues in that they may lead to transient or irreversible renal injury, often in absence of obvious clinical signs. While surgical removal of urocystoliths is relatively simple, removal of uroliths from the upper urinary tract presents a much more challenging environment.

Biological Nature of CaOx Uroliths. In humans, CaOx uroliths are the most commonly observed uroliths and they typically are found in the kidneys and ureters, so it is not surprising that an increased incidence of CaOx urolithiasis in cats might be associated with increased nephrolithiasis and ureterolithiasis. Several theories have been advanced to suggest why the kidneys may be predisposed to formation of CaOx nephroliths, including: slow flow of urine through the renal tubules, renal tubular endocytosis of CaOx crystals, and heterogeneous nucleation over damaged luminal borders of renal tubules.

Role of Diet & CaOx. A number of dietary factors have been implicated in influencing formation of calcium oxalate uroliths, including calcium, oxalate, and other minerals. Epidemiological studies are consistent with the hypothesis that diets designed to minimize formation of struvite uroliths and crystals may have inadvertently increased the occurrence of CaOx uroliths. This association is likely a consequence, at least in part, of the fact that academia promotes calciuresis, presumably by enhancing release of calcium from bone.

Acidemia also reduces urine citrate excretion. Since urinary citrate is an inhibitor of CaOx urolith formation, hypocitraturia (if it occurs with diet-induced acidemia in cats) could promote CaOx urolith formation.

It is logical to focus on reducing calcium with the intent of reducing urine calcium excretion. While just reducing calcium intake does reduce urine calcium excretion, it promotes increased urinary oxalate excretion, thereby increasing the relative supersaturation of calcium oxalate (relative supersaturation is a calculated index based on the solubility of various complexes in urine). Increased relative supersaturation imparts an increased risk of CaOx urolith formation. In contrast, increased dietary calcium reduces urinary oxalate excretion. It is believed that the interaction between calcium and oxalate relate to the tendency of calcium to bind oxalate in the intestine, thereby affecting absorption and urinary excretion of the oxalate. Reduced dietary calcium enhances the efficiency of intestinal calcium absorption, and correlates with increased urinary oxalate excretion and calcium oxalate supersaturation.

Role of Age & CaOx. Based on an epidemiological study of feline uroliths submitted to the U of MN Urolithiasis Center, the mean age of cats with CaOx uroliths is 7.5 ± 3.3 years. The peak years for CaOx urolith formation in cats appear to be 7 to 10 years of age. Calcium oxalate uroliths rarely form in cats less than 3 years of age. Young cats are often fed acidifying diets because of the apparent risk of developing struvite-related disorders (struvite uroliths or urethral obstruction).

Management of Nephroliths and Ureteroliths. Over 1/3 of cats with chronic kidney disease have evidence of nephroliths, ureteroliths, or renal parenchymal calcification in the area of the renal pelvis. Nephroliths are about 9 times more common than ureteroliths, suggesting that many nephroliths either remain in the renal pelvis, where they are unlikely to cause urinary obstruction, or pass to the bladder without becoming entrapped within the ureter. Uroliths of the upper urinary tract in cats usually (~95%) contain calcium (oxalate or apatite). Occasionally, struvite uroliths may be observed in the kidneys. Management of nephroliths and ureteroliths is complicated by the fact that inappropriate intervention may harm more than help the patient.

Nephroliths, while common in cats with chronic kidney disease, may or may not proceed to transit down the ureters leading to urinary obstruction, or clinical signs. Because most nephroliths remain in the kidneys and cause no apparent clinical signs or progressive renal injury, they should not

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Table 1 - Risk factors for Calcium Oxalate Uroliths (To Avoid!)

Calcium supplements independent of meals Acidifying drugs (e.g. ammonium chloride, methionine) Diets designed to promoting acidosis and acidic urine.

Furosemide Vitamin C supplements Vitamin D supplements

be surgically removed. Conditions where surgical removal may be indicated include urinary obstruction (especially with infection), intractable urinary tract infection, unacceptable clinical signs related to the presence of the uroliths or nephroliths growth that adversely affects kidney function. Cats with recognized nephroliths should be monitored radiographically for evidence that the stone has moved into the ureter.

Prophylaxis of CaOx Uroliths. Calcium oxalate uroliths are highly recurrent. Medical protocols that will promote dissolution of calcium oxalate uroliths are not yet available. Therefore, we recommend preventative therapy to help control risk factors associated with calcium oxalate urolithiasis. An algorithm for managing risk of CaOx urolithiasis is available at the end of this section.

The core of CaOx prophylaxis is diet therapy. The goals of diet therapy include: 1) reducing supersaturation of urine with calcium oxalate, 2) promoting higher concentrations and activities of inhibitors of calcium crystal growth and aggregation, 3) reducing urine concentration and minimizing urine retention, and 4) reducing exposure to non-dietary risk factors (a summary of risk factors is available at the end of this discussion). In general, a non-acidifying, high moisture diet is indicated. In selecting a diet, clinicians should look for proof that the diet has been shown to be effective in reducing the rate of recurrence of CaOx uroliths in random-

Concentrated urine Dry Diets Foods with high oxalate content Glucocorticoids Restricting voluntary urination Water restriction

ized controlled clinical trials. Currently, little data of this type is for most diets recommended for managing CaOx urolithiasis in cats. Consequently, it may be necessary to use less reliable evidence in selecting a diet. Because of this limitation, monitoring response of the patient is essential to maximize therapeutic effectiveness.

We recommend periodic follow-up urinalyses, serum chemistry profiles, including TCO2 and radiographs or ultrasound. Urinalysis with urine sediment examination is one means of assessing effectiveness of therapy. At the very least, the diet should prevent formation of oxalate crystalluria in fresh urine samples. It is important to only use fresh urine samples examined at body temperature to accurately assess this endpoint. Failure to eliminate crystalluria suggests the need for additional prophylactic therapy (see diagram).

If uroliths recur despite efforts to minimize risk factors, early detection will facilitate their removal by voiding urohydropropulsion. Uroliths removed by voiding urohydropropulsion should be quantitatively analyzed. If attempts to remove lower urinary tract uroliths are unsuccessful, surgery remains the most reliable way to remove those that are symptomatic, or have a high potential of causing obstruction or secondary urinary tract infection. We emphasize, however, that surgery may be unnecessary for clinically inactive calcium oxalate uroliths. All prevention recommendations should be adjusted to meet individual patientâ&#x20AC;&#x2122;s needs.

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Management dell’urolitiasi da ossalato di calcio: un problema di prevenzione David Polzin DVM, PhD, Dipl ACVIM, Minnesota, USA

L’urolitiasi non è una malattia specifica, ma una sequela di un gruppo di disordini sottostanti. Il sistema collettore dell’urina, dai tubuli al meato uretrale, è studiato in modo da raccogliere ed eliminare al di fuori dell’organismo i prodotti di scarto. In condizioni ideali, l’escrezione deve riguardare la minor quantità possibile di acqua e la maggior quantità di scarti. Quando si formano gli uroliti, alterazioni protratte nel tempo della composizione urinaria promuovono la sovrasaturazione dell’urina da parte di una o più sostanze con conseguente precipitazione e crescita.

La formazione degli uroliti coinvolge probabilmente molteplici fattori fisiologici e patologici intercorrelati. Quindi, la diagnosi dell’urolitiasi è l’inizio, piuttosto che la fine, del procedimento diagnostico.

Nell’arco degli ultimi vent’anni, nei gatti è stato notato un drastico incremento della prevalenza degli uroliti di ossalato di calcio (CaOx). Una tendenza simile, anche se meno drammatica, si è riscontrata nel cane. Questo aumento della prevalenza risulta particolarmente notevole negli uroliti provenienti dai reni e dagli ureteri dei gatti. Questo spostamento nella composizione minerale predominante degli uroliti dalla struvite al CaOx ha determinato nuovi problemi diagnostici e terapeutici per i veterinari. A differenza della struvite, gli uroliti di CaOx non sono suscettibili di dissoluzione medica.

Per ridurre al minimo la necessità di intervenire chirurgicamente può essere necessaria la diagnosi precoce. Inoltre, ureteroliti e nefroliti presentano caratteristiche esclusive perché possono portare ad un danno renale transitorio o irreversibile, spesso in assenza di evidenti segni clinici.

Mentre la rimozione chirurgica degli urocistoliti è relativamente semplice, quella degli uroliti dal tratto superiore dell’apparato urinario è ostacolata da un ambiente molto più impegnativo.

Natura biologica degli uroliti di CaOx. Nell’uomo, gli uroliti di CaOx sono quelli più comunemente osservabili, e si trovano tipicamente nei reni e negli ureteri, per cui non si deve sorprendere del fatto che un aumento dell’incidenza dell’urolitiasi da CaOx nel gatto possa essere associata ad un incremento di nefrolitiasi ed ureterolitiasi. Per suggerire perché i reni possano essere predisposti alla formazione di nefroliti di CaOx sono state avanzate diverse teorie quali: rallentamento del flusso dell’urina attraverso i tubuli renali, endocitosi tubulare renale da parte dei cristalli di CaOx, e nucleazione eterogenea sopra i bordi luminali danneggiati dei tubuli renali.

Ruolo della dieta e CaOx. Nell’influenzare la formazione degli uroliti di ossalato di calcio, sono stati implicati numerosi fattori dietetici, come il calcio, l’ossalato e altri minerali. Gli studi epidemiologici sono compatibili con l’ipotesi che le diete studiate per ridurre al minimo la formazione degli uroliti e dei cristalli di struvite possano avere involontariamente aumentato l’occorrenza dei calcoli di CaOx. Questa associazione è probabilmente una conseguenza, almeno in parte, del fatto che l’acidemia promuove la calciuresi, presumibilmente accentuando il rilascio di calcio dall’osso. Inoltre, l’acidemia riduce l’escrezione urinaria di citrato. Dal momento che quest’ultimo è un inibitore della formazione degli uroliti di CaOx, l’ipocitraturia (se si verifica in presenza di un’acidemia indotta dalla dieta nel gatto), potrebbe promuovere la formazione di uroliti di CaOx. È logico focalizzare l’attenzione sulla riduzione del calcio, con l’intento di diminuire la sua escrezione nell’urina.

La semplice riduzione dell’assunzione di questo elemento ne diminuisce l’escrezione attraverso l’urina, ma promuove un aumento dell’escrezione urinaria di ossalato, incrementando così la sovrasaturazione relativa dell’ossalato di calcio (la sovrasaturazione relativa è un indice calcolato in base alla solubilità di vari complessi presenti nell’urina).

L’innalzamento della sovrasaturazione relativa determina un aumento del rischio di formazione di uroliti di CaOx. Al contrario, l’incremento del calcio nella dieta riduce l’escrezione urinaria di ossalato. Si ritiene che l’interazione fra calcio ed ossalato sia correlata alla tendenza del primo a legarsi al secondo nell’intestino, influenzandone così l’assorbimento e l’escrezione urinaria. La riduzione del calcio nella dieta aumenta l’efficienza dell’assorbimento intestinale di questo elemento ed è correlata ad un incremento della escrezione urinaria di ossalato e della sovrasaturazione di ossalato di calcio.

Ruolo dell’età e CaOx Sulla base di uno studio epidemiologico sugli uroliti felini inviati all’Urolithiasis Center della University of Minnesota, l’età media dei gatti con uroliti da CaOx è di 7,5 ± 3,3 anni. Il picco per la formazione di uroliti di CaOx nel gatto sembra essere compreso fra 7 e 10 anni.

Gli uroliti di ossalato di calcio si formano raramente nei gatti con meno di 3 anni di vita. I felini giovani sono spesso alimentati con diete acidificanti a causa dell’apparente rischio di sviluppo di disordini da struvite (uroliti da struvite o ostruzione uretrale).

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Tabella 1 - Fattori di rischio per gli uroliti da ossalato di caclio (Da evitare!)

Integratori di calcio indipendenti dai pasti Farmaci acidificanti (ad es., cloruro di ammonio, metionina) Diete studiate per promuovere l’acidosi e l’urina acida Furosemide Integratori con vitamina C Integratori con vitamina D

Trattamento di nefroliti e ureteroliti. Più di 1/3 dei gatti con nefropatia cronica presenta segni di nefroliti, ureteroliti o calcificazione del parenchima renale nell’area del bacinetto. I nefroliti sono circa 9 volte più comuni degli ureteroliti, il che suggerisce che molti nefroliti rimangano nel bacinetto renale, dove è improbabile che causino un’ostruzione urinaria, oppure passino in vescica senza venire intrappolati all’interno dell’uretere. Gli uroliti delle vie urinarie superiori del gatto di solito (95% circa dei casi) contengono calcio (ossalato o apatite). Occasionalmente, nei reni si possono osservare uroliti di struvite. Il trattamento dei nefroliti e degli ureteroliti è complicato dal fatto che un intervento inappropriato può danneggiare più che aiutare il paziente.

I nefroliti, pur essendo comuni nei gatti con nefropatia cronica, possono procedere fino a transitare lungo gli ureteri portando ad ostruzione urinaria o segni clinici. Poiché la maggior parte dei nefroliti rimane nei reni e non provoca segni clinici evidenti né un danno renale progressivo, non è necessario rimuoverli chirurgicamente. Le condizioni in cui l’asportazione chirurgica può essere indicata sono rappresentate da ostruzione urinaria (in particolare in caso di infezione), infezione del tratto urinario o comparsa di segni clinici inaccettabili correlati alla presenza di uroliti o nefroliti cresciuti fino ad influire negativamente sulla funzione renale. I gatti con nefroliti riconosciuti devono essere monitorati radiograficamente per avere la certezza che i calcoli siano passati nell’uretere.

Profilassi degli uroliti da CaOx. Gli uroliti da ossalato di calcio hanno un’elevata tendenza a recidivare. Non sono ancora disponibili i protocolli medici che ne promuovono la dissoluzione. Di conseguenza, raccomandiamo una terapia preventiva per contribuire a controllare i fattori di rischio associati all’urolitiasi da ossalato di calcio. Al termine di questa sezione viene pubblicato un algoritmo per la gestione del rischio di questo tipo di urolitiasi.

La profilassi della CaOx è incentrata sulla terapia dietetica. Questa ha lo scopo di: 1) ridurre la sovrasaturazione dell’urina da parte dell’ossalato di calcio, 2) promuovere concentrazioni e livelli di attività più elevati dei fattori che inibiscono la crescita e l’aggregazione dei cristalli di calcio, 3)

Urina concentrata Diete secche Alimenti con elevato contenuto di ossalati Glucocorticoidi Restrizione della minzione volontaria Restrizione idrica

ridurre la concentrazione dell’urina e minimizzare la ritenzione urinaria e 4) ridurre l’esposizione a fattori di rischio non dietetici (un riassunto dei fattori di rischio è disponibile al termine di questa trattazione). In generale, è indicata una dieta non acidificante e ad elevato tenore di umidità. Nella scelta di una dieta i clinici devono ricercare la prova del fatto che una data formulazione si è dimostrata efficace per ridurre la percentuale di recidive degli uroliti di CaOx in prove cliniche controllate randomizzate. Al momento attuale, i dati di questo tipo sono scarsi per la maggior parte delle diete raccomandate per il trattamento dell’urolitiasi di CaOx nel gatto. Di conseguenza, nella scelta di una di esse può essere necessario utilizzare prove meno affidabili. A causa di questa limitazione, è essenziale effettuare il monitoraggio della risposta del paziente per sfruttare al massimo l’efficacia terapeutica.

Noi raccomandiamo di eseguire periodicamente le analisi di follow-up, le determinazioni del profilo biochimico, compresa la TCO2, e gli esami radiografici o ecografici. L’analisi delle urine comprendente anche l’esame del sedimento è uno dei mezzi per valutare l’efficacia della terapia. Come minimo, la dieta dovrebbe prevenire la formazione della cristalluria di ossalato nei campioni di urina freschi. È importante utilizzare soltanto campioni di urina freschi esaminati a temperatura corporea per valutare in modo accurato questo end-point. La mancata eliminazione della cristalluria suggerisce la necessità di una terapia profilattica aggiuntiva (vedi diagramma).

Se gli uroliti recidivano nonostante gli sforzi compiuti per ridurre al minimo i fattori di rischio, l’identificazione precoce ne facilita la rimozione mediante uroidropropulsione. Gli uroliti rimossi con questa tecnica devono essere sottoposti ad analisi quantitativa. Se i tentativi di rimuovere gli uroliti situati nelle basse vie urinarie non hanno successo, la chirurgia resta il metodo più affidabile per asportare quelli che risultano sintomatici o hanno un elevato potenziale di rischio di causare ostruzione o infezione secondaria del tratto urinario. Tuttavia, vogliamo sottolineare che la chirurgia può non essere necessaria per gli uroliti di ossalato di calcio clinicamente inattivi.

Tutte le raccomandazioni profilatiche devono essere corrette in modo da adattarle alle esigenze dei singoli pazienti.

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Farmacologia del Mitratapide, un nuovo approccio terapeutico per il controllo dell’obesità del cane Giovanni Re Med Vet, PhD, Dipl ECVPT, Torino

Raffaella Barbero, Med Vet, PhDs, Torino

INTRODUZIONE Nei paesi occidentali la sindrome sovrappeso/obesità è un problema emergente di notevole incidenza nella clinica degli animali da compagnia, risultando la forma più comune di squilibrio nutrizionale1. Tale squilibrio è caratterizzato da un eccesso di assunzione di energia tramite la dieta rispetto ai reali fabbisogni, con conseguente bilancio energetico positivo ed accumulo di tessuto adiposo superfluo. In generale, il cane viene considerato soprappeso quando il peso corporeo è maggiore del 10% rispetto al peso ottimale e obeso quando il peso corporeo è maggiore di oltre il 20%. Studi epidemiologici condotti nell’ultimo ventennio hanno stimato che l’incidenza dell’obesità nel cane varia tra il 9% ed il 40% circa2-5. I proprietari degli animali solitamente non considerano l’obesità/ sovrappeso come una vera e propria condizione patologica.

Tuttavia, tale situazione può accorciare la vita dell’animale ed essere fattore predisponente o causa di stati patologici di tipo ortopedico, cardiovascolare, respiratorio, metabolico, dermatologico, oncologico e chirurgico/anestesiologico. Una riduzione del peso corporeo pari al 10-15% può sicuramente migliorare la salute dell’animale ed aumentare le sue prospettive di vita. La prevenzione o i cambiamenti indotti nello stile di vita del cane (dieta, esercizio fisico, comportamento) possono determinare una riduzione del peso corporeo. Sebbene in medicina umana siano state sintetizzate e proposte diverse classi di farmaci per il trattamento dell’obesità, soltanto un numero limitato di molecole sono al momento disponibili in commercio6. Nell’uomo vengono utilizzate due principali strategie farmacologiche per il trattamento a lungo termine dell’obesità. La prima si basa su un’azione a livello del sistema nervoso centrale volta a stimolare i segnali anoressigenici o a bloccare gli stimoli appetitogeni. La seconda invece, di tipo periferico, si basa sull’inibizione di assorbimento e/o metabolismo dei grassi bloccando gli enzimi coinvolti nelle vie metaboliche dei lipidi. La sibutramina (Meridia®, USA, Reductil®, Europa) è un farmaco anoressizzante registrato per il trattamento a lungo termine dell’obesità nell’uomo. Il suo meccanismo d’azione è legato all’inibizione del reuptake di alcuni neurotrasmettitori (serotonina, noradrenalina, dopamina) coinvolti nella regolazione dell’appetito. L’orlistat (Xenical®) è un inibitore reversibile delle lipasi gastro-intestinali in grado di ridurre l’assorbimento dei lipidi provenienti dalla dieta6. Altri principi attivi in grado di deprimere l’appetito (dietilproprion, fendimetrazina e fentermina) sono approvati

nell’uomo per un utilizzo a breve termine (alcune settimane).

Fermo restando che la prevenzione, piuttosto che la terapia, dell’obesità sia il principale obiettivo da perseguire nei nostri animali, gli attuali dati epidemiologici e le recidive spesso inevitabili che si verificano a seguito di un’iniziale perdita di peso nei pazienti obesi, sottolineano la necessità di disporre di nuove strategie terapeutiche. Attualmente è stata registrata una molecola per il controllo farmacologico di soprappeso/obesità nel cane, il mitratapide, che appartiene ad una nuova classe di farmaci: gli inibitori della proteina microsomiale di trasporto dei trigliceridi (MTP).

LA PROTEINA MICROSOMIALE DI TRASPORTO DEI TRIGLICERIDI (MTP) A seguito dell’assorbimento, il colesterolo (CE), i trigliceridi (TG) e gli altri lipidi assunti con la dieta necessitano di veicoli, quali le lipoproteine, per facilitare il loro passaggio attraverso le membrane cellulari ed il loro trasporto nel torrente circolatorio. L’MTP appartiene ad un gruppo eterogeneo di proteine in grado di facilitare il trasporto delle molecole lipidiche7. Le lipoproteine di trasporto includono anche: chilomicroni (CM), lipoproteine a bassissima densità (VLDL), a densità intermedia (IDL), a bassa densità (LDL), lipoproteina(a) e proteine ad alta densità (HDL). Tali lipoproteine vengono sintetizzate e liberate sequenzialmente secondo l’ordine precedentemente descritto, dal momento in cui CE e TG devono essere trasportati all’interno dell’organismo. Originariamente l’MTP è stata isolata dalla frazione microsomiale epatica di bovino8, e solo in seguito da quella degli enterociti. Essa è in grado di catalizzare il trasferimento di TG, CE e fosfolipidi (PL) e si ritiene eserciti un ruolo cruciale nell’assemblaggio delle lipoproteine ricche in TG contenenti apolipoproteina B. Tale ruolo viene svolto trasportando i lipidi dal loro sito di sintesi a livello della membrana del reticolo endoplasmatico (ER) nel lume del reticolo stesso9. Esistono 2 forme strettamente correlate di apoliproteina B: la B-100 e la B-48 sintetizzate rispettivamente a livello di epatociti e di enterociti. Tali proteine circolano nell’organismo come componenti obbligatori delle lipoproteine di trasporto7. L’MTP risulta essere un complesso eterodimerico di peso molecolare pari a circa 150.000 D, formato da 2 subunità proteiche con apparente peso molecolare di 88.000 e 58.000. La subunità minore è stata identificata come una

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proteina multifunzionale denominata proteina disolfuro isomerasi (PDI) appartenente alla superfamiglia delle tioredossine, espressa nel lume del ER della maggior parte dei tessuti9. Diversi studi di cinetica e di binding hanno dimostrato che l’MTP trasporta preferenzialmente molecole lipidiche neutre, in particolar modo TG e CE. Tuttavia l’MTP è anche in grado di trasportare diversi PL quali PL a natura acida (fosfatidilserina e fosfatidilinositolo), zwitterionica (fosfatidilcolina e fosfatidiletanolamina) e basica (etilfosfatidilcolina). Infatti, l’MTP sembra esprimere un sito di legame per lipidi neutri ed almeno due o tre siti di legame per i PL10. Alcune evidenze sperimentali indicano che l’MTP svolge un ruolo chiave anche nella biosintesi delle lipoproteine, in particolare nelle prime fasi dell’assemblaggio7-9. A questo proposito è necessario ricordare che nell’uomo esiste una rara patologia ereditaria, la abetalipoproteinemia, caratterizzata da una incapacità di sintetizzare CM e VLDL a livello intestinale ed epatico causata da una mutazione del gene che codifica per l’MTP7.

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solubili. A livello epatico potrebbe essere presente infiltrazione di grasso. Il mitratapide ha mostrato una notevole sicurezza a seguito di somministrazione a lungo termine, poiché nei cani trattati non è stato osservato accumulo epatico di lipidi né squilibrio nell’assunzione di principi liposolubili17.

Infine va sottolineato che, a fronte dell’efficacia nel ridurre il peso corporeo (circa il 10%), l’uso del mitratapide non può essere proposto come terapia unica per il controllo di obesità/sovrappeso ma deve essere comunque associato ad un regime alimentare strettamente specifico e controllato e ad un appropriato esercizio fisico16-17.

Bibliografia 1.

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FARMACI INIBITORI DELL’MTP (MTP-I) L’inibizione farmacologica dell’MTP causa una riduzione della secrezione intestinale di CM ed epatica di VLDL che risulta in una diminuzione a livello plasmatico di LDL, VLDL, CE, TG ed altri lipidi provenienti dalla dieta11. I composti in grado di inibire l’attività dell’MTP agiscono inibendo il legame con l’apolipoproteina B e/o inibendo la capacità dell’MTP di trasferire i lipidi. Esistono molti composti appartenenti a classi chimiche differenti in grado di inibire le diverse azioni dell’MTP12. Inizialmente, la maggior parte di questi composti sono stati sviluppati quali inibitori della secrezione di apolipoproteina B e per i quali si ipotizzò un utilizzo come lipid lowering agents in patologie cardiocircolatorie (aterosclerosi). Solo in seguito è stato riscontrato che tali composti erano in grado di diminuire la secrezione di apolipoproteina B attraverso l’inibizione dell’MTP, trovando una collocazione nel trattamento dell’obesità. Studi condotti indipendententemente da gruppi di ricerca e industrie farmaceutiche hanno portato alla sintesi di diverse famiglie di MTP-I ed alcuni membri di queste famiglie hanno dimostrato buone premesse sia sperimentali sia cliniche13-15. Uno di questi composti, il mitratapide (Yarvitan®) registrato per il cane, si comporta come potente inibitore stereoselettivo dell’MTP intestinale, ha mostrato possedere significativi effetti ipolipidemici con riscontri clinici evidenti e buona tollerabilità in seguito a somministrazione a lungo termine14-15.

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POTENZIALITÀ TERAPEUTICHE DEGLI MTP-I L’MTP è espressa dalle cellule epatiche, intestinali e cardiache. A causa della loro capacità di ridurre l’assorbimento dei grassi, i livelli sierici di VLDL, CE e TG, gli MTP-I possono rivestire un ruolo fondamentale nel promuovere la perdita di peso e nel controllo dell’obesità nel cane16. Tuttavia, è ragionevole supporre l’esistenza di effetti collaterali a seguito dell’utilizzo degli MTP-I: vomito, malassorbimento dei grassi, diarrea, carenza di assorbimento di vitamine lipo-

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Indirizzo per la corrispondenza: Giovanni Re Professore Ordinario di Farmacologia e Tossicologia, Dipartimento di Patologia Animale, Sezione di Farmacologia e Tossicologia, Università degli Studi di Torino, Via Leonardo da Vinci 44, 10095 Grugliasco (TO), 011-6709014, giovanni.re@unito.it Raffaella Barbero Assegnista di Ricerca, Dipartimento di Patologia Animale, Sezione di Farmacologia e Tossicologia, Università degli Studi di Torino, Via Leonardo da Vinci 44, 10095 Grugliasco (TO), 011-6709104 raffaella.barbero@unito.it

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Introduzione all’omeopatia Barbara Rigamonti Med Vet, Vet MFHom, Genova

- LA MEDICINA OMEOPATICA - DEFINIZIONE La Medicina Omeopatica è un metodo diagnostico, clinico e terapeutico codificato da Samuel Hahnemann all’inizio del XIX° secolo e basato sulla Legge dei Simili e sull’uso di Rimedi Omeopatici Unitari. La Legge dei Simili afferma che è possibile curare e guarire un malato somministrandogli una sostanza che, in un uomo sano, riprodurrebbe i sintomi rilevanti e caratteristici del suo stato patologico. La Farmacologia Omeopatica classica (Materia Medica) è costituita da una serie di “rimedi” tratti dal mondo minerale, vegetale e animale. Ogni rimedio è stato singolarmente testato a dosi sub-tossiche sull’uomo sano (Sperimentazione Patogenetica Pura), per evidenziarne i sintomi provocati. Il rimedio viene somministrato al malato in dosi più o meno attenuate, preparato attraverso un ben codificato procedimento di fabbricazione: progressive diluizioni e succussioni. Nella pratica clinica omeopatica classica il medico, dopo aver formulato la diagnosi clinica, somministra il rimedio più “simile“ ai modi peculiari con i quali il malato esprime la “sua” malattia: la terapia è pertanto strettamente personalizzata.

L’omeopatia veterinaria in Italia è un atto medico, per effetto di una delibera fnovi del settembre 2005.

Un atto medico si compone di diagnosi e terapia: l’atto medico omeopatico si compone quindi di diagnosi tradizionale, diagnosi omeopatica e terapia omeopatica; inoltre il veterinario omeopata guarda in modo ampio al benessere dell’animale e alla qualità della sua relazione con il contesto in cui vive.

L’approccio omeopatico si accorda con particolare coerenza con alcuni punti del Codice deontologico della professione veterinaria, tra cui: protezione della comunità dai danni derivanti da derrate di origine animale; promozione di benessere e rispetto dell’animale, comportamento secondo scienza e coscienza, dovere di indipendenza intellettuale, dovere di competenza, dovere di tutela.

Il veterinario omeopata si accosta al paziente con l’intenzione di operare un procedimento prescritto dalla dottrina omeopatica sin dalle sue origini: eliminare gli ostacoli alla guarigione.

Poiché la malattia consiste nella alterazione di uno stato di equilibrio, dobbiamo in primo luogo rimuovere ogni causa di tale perturbazione: - errori igienici o dietetici - comportamenti patogeni da parte delle persone conviventi (maltrattamento, segregazione, iperprotezione, rapporto zoopoietico) - gestione dell’animale in spazi e/o con modalità inadeguati al suo etogramma

Il veterinario omeopata quindi deve sviluppare nozioni approfondite su questi aspetti della vita animale; in particolare non può esimersi dallo studio di nozioni fondamentali di etologia e medicina comportamentale.

Infatti la prescrizione di un farmaco omeopatico è solo il punto di arrivo di un percorso che prevede una approfondita comprensione della natura di ogni animale e di ciò che lo ha condotto a manifestare una patologia. Dal punto di vista clinico, si può parlare di atto medico omeopatico solo quando la prescrizione segua queste modalità: - dose infinitesimale: utilizziamo sostanze provenienti dal regno minerale, vegetale ed animale; esistono anche rimedi preparati a partire da ceppi batterici o virali, nonché da secrezioni o escrezioni patologiche; macerazione in alcool (vegetali e animali) o triturazione in lattosio (minerali) danno luogo alla tintura madre o al ceppo base per la preparazione omeopatica: questi vengono poi sottoposti a successivi passaggi di diluizione ed a succussioni secondo un procedimento codificato dalle farmacopee internazionali, arrivando a realizzare una preparazione in cui, con un esame spettrofotometrico, non è possibile rintracciare la molecola di partenza.

- prescrizione di un farmaco sperimentato sull’individuo sano: tutte le sostanze, per diventare un medicamento omeopatico, devono essere sperimentate su individui sani secondo un preciso protocollo; la sperimentazione induce nell’individuo sano la comparsa di numerosi segni e sintomi, riguardanti sia la condizione fisica che quella mentale del soggetto, che vengono trascritti dettagliatamente e vanno a formare la materia medica omeopatica - prescrizione in base al principio di similitudine: la prescrizione omeopatica consiste nella ricerca del medicamento che nel corso della sperimentazione abbia fatto osservare sintomi il più possibile simili a quelli che dobbiamo curare nel nostro paziente: mettiamo in atto una interpolazione tra le caratteristiche del medicamento contenute nella materia medica e le caratteristiche del paziente raccolte attraverso l’anamnesi e per osservazione diretta. Pertanto la prescrizione omeopatica è sempre una individualizzata e richiede un approccio anamnestico e semeiotico approfondito (diverso nell’acuto e nel cronico).

Il terapeuta consapevole sceglie di volta in volta se utilizzare l’omeopatia come terapia alternativa o terapia complementare. Infatti tutte le patologie possono essere curate con l’omeopatia, ovvero potremo sempre fornire un aiuto omeopatico al nostro paziente per rendere ottimale la reazione dell’organismo alla malattia e migliorare il suo stato di salute.

In molti casi la terapia omeopatica da sola può portare alla guarigione, cioè può portare alla migliore condizione di

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equilibrio psicofisico compatibile con lo stato lesionale dell’individuo.

In accordo con la visione dottrinale di Samuel Hahnemann, che per primo codificò il metodo clinico omeopatico, e con la definizione attualmente adottata dall’OMS, intendiamo la salute come condizione di equilibrio psicofisico, e la malattia come alterazione dell’equilibrio; definiamo quindi cura ogni intervento atto a riportare l’individuo verso una condizione di equilibrio.

Conseguentemente, la prescrizione di una terapia omeopatica richiede alcune valutazioni preliminari: cosa vi è di alterato in questo animale, ovvero: cosa vi è da curare?

Qual è il suo stato lesionale? Il paziente soffre di un disturbo acuto o cronico, funzionale, lesionale od inguaribile?

Corre pericolo di vita?

Cosa ha alterato il suo equilibrio?

Qual è la diagnosi tradizionale?

La raccolta e l’elaborazione di tutti questi dati avviene attraverso: la visita clinica e l’osservazione diretta dell’animale un accurato colloquio con il proprietario (diverso a seconda che si tratti di caso acuto o cronico) le opportune procedure diagnostiche tradizionali l’eventuale osservazione dell’ambiente di vita dell’animale e delle dinamiche correlate Nel caso cronico il colloquio con il proprietario è in parte sovrapponibile con l’anamnesi in uso nella visita comportamentale: - racconto spontaneo del proprietario - anamnesi fisiologica e patologica, remota e familiare - carattere e abitudini dell’animale - socializzazione - sessualità - nutrizione e rapporto con l’alimento A queste informazioni ne dobbiamo aggiungere altre di interesse tipicamente omeopatico: - sensibilità termica e climatica - caratteristiche e posizione del sonno - desideri ed avversioni alimentari che esulino dal regolare programma dietetico - modalità legate alla funzionalità sensoriale (es. sobbalzi per i rumori, fastidio per la musica) Nel caso acuto ci limitiamo ad indagare: - circostanze eziologiche o di comparsa dei sintomi - variazione di modalità generali o mentali - caratteristiche e modalità dei sintomi locali Questo richiede solo una conversazione di pochi minuti con il proprietario; nel’acuto, infatti, si presuppone che l’a-

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nimale fosse in situazione di equilibrio fino al momento di inizio dell’episodio patologico, e che sia subentrato un fattore contingente di scompenso: il nostro intervento serve quindi a facilitare la reazione naturale a questo scompenso.

Il trattamento omeopatico del caso acuto, specialmente se di natura funzionale, è di facile gestione e normalmente può essere effettuato dal veterinario, nell’ambito di un iter completo di studi omeopatici, già nel secondo semestre del primo anno di corso.

Dopo avere acquisito tutte le informazioni necessarie ed avere formulato le valutazioni sulla natura del caso, siamo in grado di effettuare la scelta di un farmaco omeopatico; poiché ogni farmaco, attraverso la sperimentazione, dimostra di corrispondere ad un insieme di segni e sintomi, la scelta del farmaco corrisponde alla formulazione della diagnosi omeopatica, che va a completare ed integrare la diagnosi tradizionale.

Concludendo, poiché i segni obiettivi ed i sintomi sono il linguaggio dell’individuo, il nostro scopo è capire questo linguaggio e rispondere con la sostanza più adatta ovvero più simile.

Un veterinario omeopata esperto, al termine del suo iter di studi, è in grado di valutare correttamente gli effetti della terapia omeopatica, e di gestirne l’andamento nel tempo in base al tipo di patologia ed alla risposta individuale del paziente. (durante l’esposizione congressuale il metodo clinico viene esemplificato con un rapido resoconto di casi clinici, anche con il supporto di filmati).

Bibliografia AAVV – Atti del Congresso internazionale per la promozione della salute, Ottawa 1986.

FNOVI – Codice deontologico della professione veterinaria – nuovo testo pubblicato nel dicembre 2006.

Hahnemann S.C.F. – 2006 - Organon dell’arte di guarire – RED. Kent J.T. – 1991 - Lezioni di filosofia omeopatica – RED. Marchesini R. – 2000 - Lineamenti di zooantropologia, Calderini.

Vermeulen F. – 2002 - Prisma – Emryss.

Vithoulkas G. – 1999 - La scienza dell’omeopatia – Cortina.

Indirizzo per la corrispondenza: Barbara Rigamonti Scuola di Omeopatia classica Dulcamara di Genova centro didattico accreditato della Facoltà di Omeopatia del Regno Unito.

Via De Gaspari 26r, 16146 Genova Tel 010364178 - Fax 0108631113 E-mail omeovet@bonfi.it

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Il corretto approccio al paziente cardiopatico in anestesia e suo monitoraggio intra e perioperatorio Attilio Rocchi Med Vet, Vienna (A)

ELETTROCARDIOGRAFIA Premesso che i sistemi di monitoraggio anestesiologici non sono da considerarsi diagnostici, sia per una ridotta precisione, sia per l’elevato numero di fattori di intereferenza (rumore elettromagnetico di altre apparecchiature, non idoneo posizionamento del paziente, e in medicina veterinaria non idoneo posizionamento degli elettrodi), la soluzion di monitoraggio a tre elettrodi risulta di norma la piú vantaggiosa per il piú facile e rapido posizionamento.

Non tutte le aritmie, per i fattori giá menzionati risultano facilmente riconoscibili in corso di anestesia.

Il Blocco Seno-Atriale è un deficit di propagazine dal seno, risultante in una assenza dell’onda P e del complesso veloce per tempi sempre multipli del nomrale intervallo RR. Simile è la Pausa Sinusale, temporanea sospensione dell’attivitá del pacemaker, con durata imprevedibile e non necessariamente multipla di un regolare intervallo R-R. In entrambi i casi l’attivitá atriale è sempre cordinata a quella ventricolare, cosa che non avviene nei Blocchi AtrioVentricolari (BAV).

Il BAV di primo grado è un rallentamento di conduzion con aumento dell’intervallo P-Q. Esso puó facilemte evolvere in un BAV di secondo grado tipo Mobitz 1, nel quale l’allontanamento della P è tale da rendere impossibile l’attivazione ventricolare, con la conseguente comparsa di P isolate.

Nel BAV di secondo grado tipo Mobitz 2, invece l’intervallo P-Q si mantiene normale, ma occasionalmente l’attivitá atriale non propaga con presenza di P isolate. Nel BAV di terzo grado l’attivitá atriale non é piú correlata a quella ventricolare; diverse onde P si succedono senza dar seguito a complessi veloci, ed occasionalmente compaiono tracciati di attivitá ventricolare. Alterazioni di questo tipo possono facilemte comparire come esito dell’azione di farmaci (oppioidi, anestetici locali), bradicardia risultante da stimolazione vagale diretta o farmacologica (oppioidi) o come risposta riflessa ad un’elevata resistenza vascolare periferica (alfa agonisti). Con esclusione dei BAV di terzo grado, queste aritmie non destano preoccupazione fintanto che la pressione arteriosa risulta sufficiente a garantire una buona emodinamica e perfusione; in caso contarario si ricorre al trattamento con anticolinergici (atropina o glicopirrolato) nel caso di attivitá farmacologica diretta o di stimolo vagale, o antagonismo farmacologico nel caso si alfa agonisti.

Fibrillazione atriale e tachicardia parossistica atriale sono difficilmente distinguibili, per l’elevata frequenza che le caratterizza. Nella prima si ha un continuo variare dell’intervallo R-R in assenza di onda P, mentre la seconda presenta un ritmo elevato ad insorgenza comunque sinusale. Tachiaritmie di questo tipo tendono a ridurre la capacitá di riempimento cardiaco e quindi a produrre una ridotta portata cardiaca e necessitano di trattamento. L’approccio alla terapia deve variare in base alla causa sospettata. Se ad esempio gli altr parametri monitorati e l’evoluzione del caso suggeriscono la presenza di una causa endotossica, il trattamento è primariamente sintomatico (Lidocaina); Una risposta allo stimolo algico andrá trattata cessando la stimolazione e producendo migliore antinocicezione; infine una risposta compensatoria ad uno stato ipovolemico non dovrá in alcun modo essere soppressa farmacologicamente, a rischio di far collassare la giá precaria porata cardiaca, ma andrá approcciata in maniera causale, ripristinando il volume circolante. La stimolazione di un riflesso vagale o oculo cardiaco tramite compressione è da riservarsi a casi di assoluta necessitá, risultando in genere imprevedibile, di breve durata e potenzialmente dannosa per i nervi o organi compressi.

La Contrazione Prematura Ventricolare (CPV) presenta QRS allargati con tratto S-T invertito rispetto al QRS e assenza di onda P. Quando l’alternaza con il QRS normale è regolare si parla di bigeminismo (un QRS normale e uno alterato) o di trigeminismo (2 normali ed uno alterato). CPV isolati non generano di norma grossa preoccupazione, mentre necessitano un pronto trattamento quando si succedano in sequenze superiori a 4 battiti (running) e tendano alla tachicardia ventricolare che a suo volta puó evolvere in una fibrillazione ventricolare. In tal caso il tratamento con Lidocaina è qullo di prima scelta. La fibrillazione viene trattata con defibrillazione chimica (Lidocaina) o elettrica e sostenendo il circolo con massaggio cardiaco fino alla ricomparsa di un polso periferico spontaneo. Nel caso l’anamnesi e l’evoluzione facciano sospettare uno squilibrio elettrolitico di base, questo andrá confermato e trattato primariamente o contemporaneamente.

Durante la chirurgia molti fattori (movimento, interferenza elettromagnetica) possono causare artefatti a volte facilmente mal interpretabile; il raffronto con gli altri parametri monitorati e con l’esame clinico è pertatno di primaria importanza; in tal senso l’uso di uno stetoscopio esofageo è un valido ed economico ausilio.

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PRESSIONE ARTERIOSA NON INVASIVA (NIBP) La valutazione non invasiva della pressione arteriosa fa capo essenzialmente a due metodiche, la Dopplerimetrica e la Oscillometrica.

L’effetto Doppler prevede che un’onda acustica proiettata contro un oggetto in movimento venga riflessa con una frequenza modificata in funzione della direzione del moto dell’oggetto rispetto alla sorgente. Per la misurazione della pressione, una sonda costituita da un cristallo doppler viene applicata al di sopra di un’arteria superficiale, con interposizione di gel ecografico per meglio condurre il segnale ultrasonico che viene proiettato e a sua volta riflesso dagli eritrociti in movimento all’interno del vaso. La sonda stessa alterna proiezione e ricezione. L’apparecchio traduce quindi il segnale riflesso in un segnale acustico. Lo strumento permette una continua valutazione acustica delle variazioni del ritmo e della qualitá del polso. L’applicazione di un manicotto insufflabile prossimalmente alla sonda e collegato ad una manometro, permette di valutare la pressione sistolica, previa insufflazione fino alla scomparsa del suono, e quindi lenta desufflazione fino alla sua ricomparsa. Tale valore deve sempre essere superiore a 90 mmHg, al di sotto del quale va considerato un trattamento per ripristinare la normotensione.

Il Sistema Oscillometrico opera automaticamente attraverso l’insufflazione di una cuffia per bloccare il flusso arterioso, e il successiovo rilevamento delle variazioni di pressione pulsatile al di sotto della cuffia nel corso della proggressiva desuffalzione. Blocco e rilevamento possono essere eseguiti da una singola cuffia, o da due cuffie inserite nello stesso manicotto delle quali una ad alta pressione deputata solo al blocco, l’altra piú sensibile per il solo rilevamento.

La misurazione oscillometrica valuta pressione sistolica, diastolica e media. Si assume come valore minimo accettabile una pressione media di 60 mmHg. Le dimensioni del manicotto sono di estrema importanza per l’accuratezza; la sua altezza deve rappresentare circa il 40% del diametro nel punto di misurazione. I sistemi oscillometrici sono facilmente soggetti ad errore nei soggetti troppo piccoli, obesi o in presenza di folta pelliccia.

PRESSIONE ARTERIOSA INVASIVA (IBP) La misurazioneinvasiva della pressione garantisce un piú accurato sistema di monitoraggio e rispetto ai sistemi non invasivi ha il vantaggio di fornire una visualizzazione continua dei valori e del tracciato grafico del polso. È necessario l’incannulamento dei un arteria superficiale, in genere la metatarsale. Ad essa puó essere collegato un semplice sistema con aneroide o un piú sofisticato trasduttore ed un monitor per la completa visualizzazione dei dati. I trasduttori sono costituiti da un circuito che include un cristallo di silicio; questo produce una resistenza variabile al variare della pressione applicata su di esso. Il trasduttore è collegato ad un

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sistema di riferimento, una sacca di soluzione eparinata messa sotto pressione (normalmente 300 mmHg), posto all’altezza del cuore del paziente, e tarato per lo zero relativo ponendolo in contatto con la pressione ambientale; viene quindi messo in connessione con la linea arteriosa. La misurazione puó essere alterata dalla formazione di coaguli nel catetere o di inginocchiamenti dello stesso; tali alterazioni possono in genere essere rilevati come ottundimenti o modificazioni del picco diastolico della curva. Attenzione deve essere posta alla presenza di bolle di aria nella linea, producendo queste un elevato grado di copliance e falsando quindi la misurazione.

PRESSIONE VENOSA CENTRALE (CVP) Il significato della pressione venosa centrale non va confuso con la pressione arteriosa; la seconda infatti è un indice di perfusione, mentre la prima rappresenta un indice di precarico, in altre parole la capacitá del cuore di accettare fluidi dal circolo venoso e ripomparli nel torrente arterioso. Il suo monitoraggio è indicato in tutte le situazioni di fluidoterapia aggressiva, alterate pressioni endotaraciche con ostacolo al flusso ematico (toracoscopie) e patologie cardiache destre con rigurgito. È necessario l’incannulamento giugulare con catetere di lunghezza adeguata per poter raggiungere la prossimitá della camera cardiaca, senza entrare in essa. La misurazione avviene nella sua forma piú semplice collegando al circolo una colonna di soluzione fisiologica aperta alla pressione ambientale e valutandone l’altezza relativamente alla presunta posizione del cuore del paziente. In alternativa un trasduttore elettronico puó visualizzare costantemente il valore medio di pressione, che in un piccolo animale non deve superare i 10 cmH2O.

PORTATA CARDIACA La metodica base per la misurazione della portata cardiaca è l’inserimento di un catetere di Swan Ganz in una branca dellárteria polmonare passando attraverso la giugulare e le concamerazioni cardiache destre. Non trova in genere applicazione clinica in medicina veterinaria, visti gli elevati costi e i significativi rischi (aritmie, lesioni endocardiche, trombi, ischemia e necrosi polmonare). Sono oggi presenti sitemi micro o non invasivi basati sulla valutazione della forma d’onda arteriosa o sul calcolo dopplerimetrico transesofageo del flusso aortico, ma al momento attuale il rapporto informazione/costo è troppo svantaggioso per la medicina veterinaria.

Indirizzo per la corrispondenza: Attilio Rocchi Klinik für Anästesiologie und Perioperative Intensivmedizin Veterinarmedizinische Universität Wien Veterinärplatz 1, A 1210 Wien, Austria

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Ferite chirurgiche: tecniche ricostruttive di base.

Lembi locali di avanzamento e trasposizione Giorgio Romanelli Med Vet, Dipl ECVS, Milano

Ogni volta che la ricostruzione cutanea va la di là della semplice sutura di una ferita, è necessario considerare una serie di elementi basilari sia per evitare deiscenza della ferita con tutte le conseguenze negative del caso.

tensione. Bisogna ricordare che se esiste un muscolo pellicciaio lo scollamento deve essere eseguito al disotto, per preservare il plesso subdermico e che se esiste un’arteria diretta, quest’ultima deve essere preservata quando possibile

VALUTAZIONE DELLA TENSIONE CUTANEA E MODALITÀ D’INCISIONE

RICOSTRUZIONE DI FERITE GEOMETRICHE

Una delle maggiori cause di deiscenza delle ferite cutanee è l’eccesso di tensione sui bordi. Infatti, l’eccesso di tensione determina compromissione della vascolarizzazione locale con conseguente necrosi e ritardo di cicatrizzazione. È quindi necessario prendere tutte le precauzioni per pianificare la ricostruzione cutanea in modo che la tensione sia la minore possibile e ben sopportabile La determinazione delle linee di tensione cutanea permette di “leggere” la cute in modo da posizionare incisioni e suture parallele e non perpendicolari (quando ovviamente possibile) alla linea di forza. È anche importante conoscere le differenze fra cani e fra cani e gatti. Alcune razze canine (mastini, bracco italiano, basset hound) possiedono una quantità di cute molto abbondante, che rende la ricostruzione, anche dopo rimozione di grosse quantità di tessuto, molto semplice, in altre (levrieri) la cute è molto sottile ed adesa ai piani sottostanti.

Il gatto possiede una cute più elastica e flessibile del cane che rende solitamente la ricostruzione più semplice.

Inoltre, nello stesso paziente, sussistono delle variabilità anatomiche importanti e la cute del collo e del tronco è solitamente più ampia ed abbondante della cute dell’addome, degli arti e della testa.

Le ferite circolari, quadrate o rettangolari possono essere suturate mediante configurazioni a X o a Y. Bisogna ricordare che il punto debole di queste ricostruzioni è sempre il punto in cui le incisioni convergono al centro perché è il punto in cui più facilmente si crea separazione con conseguente difficoltà di cicatrizzazione.

Ogni qual volta è possibile suturare una ferita ricavando una linea retta è bene farlo.

POSIZIONAMENTO Prima dell’intervento chirurgico è necessario controllare accuratamente il posizionamento del paziente servendosi anche, quando necessario, di materassini deformabili o di spessori imbottiti. Una corretta posizione rende molto più semplice incisione e ricostruzione in settori complessi.

SCOLLAMENTO In alcuni distretti, (colo e tronco) un accurato scollamento della cute, permette di effettuare una sutura diretta senza

INCISIONI DI RILASCIO In alcuni casi l’uso di una o più incisioni di rilascio permette di poter eseguire una sutura senza tensione. La incisione di rilascio va poi lasciata guarire per seconda intenzione.

SUTURE DI ATTRACCO Le cosiddette “walking sutures” possono essere molto utili per riuscire a riapposizionare i versanti cutanei. Con questo tipo di punto, si deve posizionare la presa sottocutanea in modo sfasato rispetto alla cute in modo che, stringendo il punto, la cute avanzi verso la controparte. È necessario considerare la possibilità che si formino più compartimentazioni sottocutanee che, in caso di sieroma, potrebbero essere molto più complessa da drenare.

TIPI DI SUTURA E MATERIALI Il materiale di sutura più indicato per la cute è un monofilamento non riassorbibile di dimensioni variabili fra 5/0 a 3/0. Non sono indicati i materiali multifilamento tracciati per la loro capacità di assorbire liquidi, e batteri, per capillarità.

In pazienti particolarmente difficili da gestire, nei quali la rimozione dei punti potrebbe essere problematica, è ammesso l’uso di un materiale monofilamento riassorbibile.

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Le suture metalliche hanno l’indubbio vantaggio di essere applicate in mdo più veloce.

In caso di modica tensione della ferita possono essere usati i punti ad U verticale e i punti “vicino-lontano-vicino” o “vicino-vicino/lontano-lontano. Non si consiglia l’uso di punti ad U orizzontale perché possono provocare un eccessivo strangolamento della circolazione dei bordi cutanei

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Materiali I drenaggi possono essere composti di latex, silicone (bianco e trasparente) o poliuretano e si suddividono in passivi, che funzionano principalmente per gravità e diffusione capillare, e attivi che sono connessi continuamente o ad intermittenza ad una valvola unidirezionale o ad un dispositivo a pressione negativa

DRENAGGI La precoce rimozione di fluidi da una ferita è raccomandata al fine di prevenire un’infezione in ferite contaminate poiché se presenti nella ferita possono compromettere l’apporto ematico ai tessuti restanti (es. flap o trapianti cutanei) I fluidi presenti diminuiscono le resistenze dell’ospite in 3 modi: • Perdono progressivamente proteine (opsonine) • Interferiscono con l’accesso dei fagociti • Sono un substrato per la crescita batterica L’uso di un drenaggio è indicato quando è probabile che la quantità di liquidi non diminuisca dopo una singola eliminazione e nonostante la stretta aderenza ai principi di Halsted come in caso di drenaggio di ascessi, ferite che contengono materiale necrotico, igroma del gomito, mucocele salivare, flap cutanei.

Complicanze • • • • • • • • • •

Aumento delle infezioni Resistenza tissutale locale Danno tissutale da corpo estraneo Ischemia Danno alla rimozione Eccessiva carica batterica Perdita o rimozione precoce (Collare elisabettiano!!)

Cattivo funzionamento Dolore Infiammazione-infezione del tramite Un ultimo problema correlato all’uso dei drenaggi è l’eccessiva fiducia del chirurgo di poter compensare tramite il loro uso una tecnica operatoria scorretta o inadeguata.

“I drenaggi non sono il sostituto di una emostasi appropriata, di una gentile manipolazione tissutale e di una corretta valutazione perioperatoria”

Tabella 1 - Influenza dei drenaggi sulla infezione della ferita Ferite Pulite Non drenate Drenaggio chiuso ad aspirazione continua Penrose con uscita separata Penrose con uscita dalla stessa incisione

Percentuale d’infezione

Drenaggio di Penrose È il più usato dei drenaggi passivi. Ha una sua indicazione in piccole ferite poste preferibilmente in zone declivi. Nel suo uso, bisogna rispettare alcuni principi: non si deve fenstre, sia perché non serve sia perché lo indebolisce col rischio di lasciarne una parte dentro la ferita, l’entrata ed uscita devono sempre essere in cute intatta e non sugli estremi della ferita (se possibile solo uscita), devono sempre essere mantenuti e coperti e con le estremità cosparse di crema antisettica. Non bisogna usare un Penrose se si pensa che la quantità di liquidi da drenare sarà abbondante:

Drenaggi attivi I drenaggi più comunemente usati sono quelli di Redon e quello di Jackson-Pratt che sono connessi ad un soffietto in aspirazione negativa continua, che esistono in varie forme e dimensioni.

Il soffietto d’aspirazione va quindi svuotato una o più volte il giorno poiché, se pieno, non è più in grado di mantenere una corretta pressione negativa.

La tempistica di rimozione è estremamente variabile, fra 2 e 14 giorni, considerando che la presenza del drenaggio evoca reazione infiammatoria con ulteriore essudazione. Il suggerimento è di rimuoverlo quando il liquido è trasparente e in quantità costante

LEMBI DI TRASPOSIZIONE I lembi più comunemente usati sono il lembo di avanzamento a peduncolo singolo e doppio, quello di di trasposizione a 90° e quello di rotazione.

Tutti possono essere usati quando la ferita non è molto ampia e quando il trasporto cutaneo non deve coprire grosse distanze.

In caso di lesioni più ampie e quando è necessaria una copertura più robusta, sono più indicati i lembi vascolarizzati.

1.5% 1.8% 2.4% 4%

Indirizzo per la corrispondenza: Giorgio Romanelli Clinica Veterinaria Nerviano Via Lampugnani, 3 Nerviano MI E-mail giorgioromanelli@alice.it

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Tecniche ricostruttive avanzate.

Trapianti cutanei liberi e lembi assiali vascolarizzati Giorgio Romanelli Med Vet, Dipl ECVS, Milano

LEMBI LIBERI

Classificazione

Per lembo libero, si intende un frammento cutaneo che non abbia nessuna vascolarizzazione propria, trapiantato da un sito distante ad un sito senza copertura epidermica.

I lembi liberi sopravvivono assorbendo liquidi dal letto d’innesto tramite il letto capillare del sito ricevente mediante un meccanismo di aderenza, con formazione di colla di fibrina tra il trapianto e la superficie che è poi rimpiazzata da tessuto fibroso maturo.

La nutrizione del lembo avviene inizialmente per imbibizione plasmatica, con sviluppo di una circolazione rudimentale (inosculazione) e poi mediante rivascolarizzazione definitiva.

Durante il periodo d’attecchimento, i capillari del letto ricevente si anastomizzano con quelli del plesso del trapianto fino a che non si ristabilisce una circolazione corretta.

Qualsiasi raccolta di liquido (pus, sangue, siero) tra il trapianto ed il sito ricevente inibisce l’attecchimento, distruggendo la colla di fibrina che li tiene in posizione.

Anche l’eccesso di movimento fra lembo e sito ricevente può essere altrettanto deleterio. È necessario inoltre che ci sia un corretto contatto fra le superfici ed il trapianto che non deve né essere eccessivamente teso né troppo ripiegato.

La sopravvivenza dei lembi liberi è del 60% nel cane ma praticamente tutti i lembi liberi, se bene eseguiti, attecchiscono nel gatto.

I trapianti possono essere effettuati sia su ferita fresca che su tessuto di granulazione.

I lembi liberi si dividono in lembi a spessore parziale o a tutto spessore. Si possono inoltre differenziare in lembi a copertura parziale e a copertura completa.

I lembi a spessore parziale devono essere ottenuti tramite uno strumento (dermatomo). L’attecchimento è ottimo ma c’è mancanza di ricrescita del pelo, sono molto delicati, esteticamente non piacevoli e poco usati in medicina veterinaria.

I lembi a copertura parziale (punch, pinch, strisce, francobollo) sono semplici da applicare ma sono anche poco robusti, difficili da immobilizzare e facilmente dislocati. Possono essere utili in zone di piccole dimensioni ma sono relativamente poco usati.

In veterinaria i lembi più usati sono quelli a tutto spessore e copertura completa.

Sono in grado coprire vaste aree di perdita di tessuto con un ottimo risultato estetico e grande versatilità.

Da ricordare Limitare la possibilità di versamento liquido fra il trapianto ed il letto ricevente Eliminare il movimento fra il trapianto ed il letto ricevente Mantenere un corretto contatto fra il trapianto ed il letto ricevente (né troppo né troppo poco!)

Indicazioni • Ferite in zone distali degli arti dove l’uso di un lembo vascolarizzato può essere difficoltosa • Ampie soluzioni di continuo sul dorso e sugli arti prossimali troppo estese per essere coperte con un lembo vascolarizzato

Tecnica chirurgica Il paziente deve essere preparato anche per il sito donatore, in genere il tronco perché ha cute più spessa ed il difetto è facilmente suturabile.

Se necessario si effettua l’exeresi della neoplasia e si misura il difetto ottenuto in modo da conoscere le dimensioni approssimative del frammento di cute da prelevare.

Se si lavora invece su ferita granuleggiante, è necessario rifilare il tessuto alla periferia per permettere una presa migliore.

Dopo il prelievo, il lembo deve essere preparato privandolo completamente di tutti gli strati inferiori (muscolo pellicciaio e grasso).

La prima preparazione si esegue fissando il lembo su un supporto tirandolo leggermente mentre la preparazione finale si effettua tenendolo su un dito ed usando forbici di Metzembaum.

La preparazione è completa quando si evidenziano i follicoli piliferi.

In alternativa, fissare la parte di cute da prelevare ad un rotolo di garza ed effettuare prelievo e pulizia nello stesso momento mentre si arrotola.

Il frammento cutaneo deve essere mantenuto umido durante la preparazione ed in attesa dell’innesto.

Prima dell’impianto è necessario eseguire alcune incisioni a punta di bisturi per permettere un migliore drenaggio dalla superficie inferiore e di stendere ed adattare il lembo.

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Il lembo si fissa con filo di sutura o graffes metalliche.

Il bendaggio è estremamente importante per assicurare l’immobilità del lembo e proteggerlo dai traumi esterni.

Deve essere composto da uno strato primario (pomata antibiotica in base oleosa e benda non aderente) e da uno strato secondario (strato di garze e cotone in modo da comprimere leggermente la parte).

In soggetti particolarmente vivaci o di difficile contenimento è necessario usare anche una benda rigida di materiali quali l’Excelite o bende di resina a doccia.

Il bendaggio è mantenuto in posizione mediante l’uso di una benda elastica applicata senza eccessiva tensione.

Indicazioni Grosse soluzioni di continuo cutanee in zone dove la ricostruzione per prima intenzione non è possibile o praticabile: testa e collo, arti prossimali, torace ed addome e perineo.

Non è la prima scelta per ferite degli arti distali, tranne che nei bassotti e nei gatti.

Tecnica operatoria Eseguire sempre una tricotomia molto ampia ed una profilassi antibiotica.

In caso di chirurgia oncologica, eseguire prima l’exeresi neoplastica, poi il lembo, cambiando gli strumenti.

Dopo aver eseguito le incisioni primarie ed una accurata emostasi, elevare il lembo con attenzione, soprattutto nella zona di emergenza vasale, aiutandosi possibilmente con uncini da cute.

I lembi assiali possono essere configurati a penisola o ad isola.

I lembi a penisola sono più robusti, non c’è pericolo di torsione del peduncolo vascolare ma non possono essere ruotati più di 90 - 120°; i lembi ad isola possono essere ruotati fino a 180° ma c’è maggior pericolo di torsione del peduncolo vascolare.

Il lembo va mantenuto umido durante tutto il tempo della chirurgia. È bene usare un drenaggio in aspirazione continua per eliminare lo spazio morto e l’essudato.

Il più delle volte non è necessario usare suture sottocutanee ma solo punti cutanei e le graffes metalliche accorciano il tempo di sutura in modo significativo.

Postoperatorio Mantenere la fasciatura per 2-3 giorni e resistere assolutamente alla tentazione di “dare una occhiata” prima di questo tempo per evitare di muovere il lembo.

Molto spesso il bendaggio aderisce al trapianto. Usare soluzione fisiologica per staccarlo dolcemente.

I lembi attecchiti hanno un colore che va dal porpora al rosa, indice di rivascolarizzazione mentre le parti necrotiche sono bianche o nere.

Il bendaggio va cambiato ogni 2-4 giorni e l’arto va mantenuto fasciato fino alla ricrescita dei peli o alla completa riepitelizzazione.

LEMBI ASSIALI VASCOLARIZZATI Un lembo assiale vascolarizzato è un lembo cutaneo che include una arteria ed una vena cutanea dirette alla base.

Grazie alla vascolarizzazione diretta, i lembi vascolarizzati posseggono una perfusione migliore rispetto ai lembi peduncolati e possono essere elevati, trasferiti e suturati in un unico momento.

I lembi usati in veterinaria sono: • Omocervicale • Toracodorsale • Epigastrica superficiale caudale • Ramo dorsale dell’iliaca circonflessa • Temporale superficiale • Auricolare caudale

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Brachiale superficiale Epigastrica superficiale craniale Ramo ventrale dell’iliaca circonflessa Geniculata Caudale laterale

• • • • •

Iliaca circonflessa: addome e fianco, coscia, pelvi e sacro Geniculata: gamba laterale e mediale Caudale: perineo, tronco caudale, coscia Auricolare caudale: dorso della testa, orecchio Temporale: testa anteriore, canna nasale

Copertura dei vari lembi assiali • • • •

Omocervicale: muso, orecchio, spalla e ascella Toracodorsale: torace, spalla, braccio e ascella Brachiale superficiale: avambraccio e gomito Epigastrica superficiale craniale: sterno

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Approccio ragionato al trattamento chirurgico dei tumori cutanei Giorgio Romanelli Med Vet, Dipl ECVS, Milano

Per avere dei buoni risultati, ogni volta che si considera la chirurgia come trattamento antineoplastico bisogna chiedersi: • Cosa sto trattando?

• Qual è il comportamento biologico?

• È possibile una “cura”?

• Quale “dose chirurgica” deve essere usata?

• Quali sono le alternative?

PLANNING CHIRURGICO

Cosa sto trattando?

Preparazione del paziente

Il tipo di tumore deve essere accertato prima dell’intervento chirurgico mediante ago aspirazione e/o biopsia per poter calcolare correttamente la “dose” chirurgica.

Gli interventi di chirurgia oncologica devono essere sempre eseguiti in anestesia generale con una corretta antibioticoprofilassi. Anche in caso di tumori di piccole dimensioni, si sconsiglia l’anestesia locale.

La tricotomia deve essere sempre molto ampia per evitare di ritrovarsi con il pelo all’interno del campo operatorio al momento della ricostruzione.

Qual è il comportamento biologico?

Alcuni tumori hanno solo effetto massa, altri (mastocitoma!) secernono sostanze che possono influenzare il trattamento ed il decorso postoperatorio

È possibile una “cura”?

La possibilità di curare definitivamente una neoplasia dipende soprattutto da assenza di metastasi e da una exeresi completa ed ha quindi la massima possibilità si riuscita in caso di neoplasie di basso grado e di piccole dimensioni.

Si deve ricordare la necessità di un intervento risolutivo “la prima volta” vista la difficoltà di trattamento delle neoplasie recidivanti

Quale “dose chirurgica” deve essere usata?

L’ampiezza d’exeresi dipende da istotipo, localizzazione, comportamento biologico, dimensioni e risultati delle indagini preoperatorie.

La misura dei margini è molto variabile e varia da 1 a 5 cm ed è difficile da definire in modo assoluto. È in ogni modo importante considerare le barriere biologiche e rimuovere con un bordo di tessuto sano tutto attorno, nelle 3 dimensioni.

Si ricordi che alcuni tessuti (cute, sottocute, grasso e muscolo) sono facilmente penetrati dalla neoplasia, mentre altri (osso, cartilagine e fascia) sono più resistenti all’invasione.

Prima dell’intervento è necessario stabilire i margini corretti di exeresi e preparare un piano di ricostruzione (e prestabilire un piano di riserva in caso di fallimento o di inconvenienti)

Tecnica chirurgica La dissezione deve essere precisa ed atraumatica, usando possibilmente il bisturi aiutandosi con un corretto uso dell’elettrobisturi e rispettando i principi di Halsted.

La ferita e le cavità devono essere protette dalla disseminazione cellulare mediante l’uso di garze mantenute sempre umide.

L’uso del lavaggio in cavità è controverso mentre è necessario mantenere sempre bagnati i tessuti per evitare la dissecazione. È bene cambiare gli strumenti per la ricostruzione e, possibilmente, usare drenaggi attivi in aspirazione continua.

Attraverso casi clinici sarà illustrata la modalità corretta di trattamento di varie neoplasie cutanee

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Indicazioni per l’esecuzione dell’esame CT nelle emergenze veterinarie Federica Rossi Med Vet, SRV, Dipl ECVDI,Sasso Marconi (BO)

L’esame CT può essere indicato anche in situazioni di emergenza, quando le metodiche di Diagnostica per Immagini tradizionali come la radiologia o l’ecografia non danno informazioni sufficienti per raggiungere una diagnosi.

Nella scelta della metodica tomografica in questi casi vanno tenuti in considerazione i seguenti concetti: 1. per eseguire l’esame CT il paziente deve essere immobile, e non è consentito ad alcun operatore rimanere all’interno della sala durante la scansione. Le indagini diagnostiche effettuate in situazioni normali di routine prevedono l’esecuzione di una anestesia generale, il mantenimento viene normalmente effettuato mediante anestesia gassosa, che consente anche di ventilare il paziente se necessario. In situazioni di emergenza, con animali traumatizzati o in gravi condizioni cliniche, talvolta è possibile eseguire l’esame CT anche senza anestesia, se l’animale per esempio presenta una forte depressione del sensorio e quindi in grado di mantenere l’immobilità per i secondi necessari ad effettuare l’esame. Ovviamente, il supporto terapeutico (farmacologico e/o ossigenoterapia) verrà continuato anche durante il breve periodo di tempo necessario ad eseguire le scansioni tomografiche. Spesso tuttavia gli animali che si trovano in situazione di emergenza, con grave dispnea o addome acuto, sono molto agitati a causa del dolore o della difficoltà respiratoria. In questi casi andrà valutato se e quando sarà possibile eseguire una sedazione profonda o anestesia generale per poter immobilizzare l’animale sul lettino. La valutazione clinica, degli esami di laboratorio deve precedere ed aiutare nella valutazione delle singole situazioni. In questi casi è molto importante che il radiologo sia aiutato da una competente equipe anestesiologica e che tutte le operazioni si svolgano nel modo più razionale e veloce possibile, per ridurre i tempi di esecuzione dell’esame.

2. il posizionamento deve essere curato il più possibile anche nelle situazioni di emergenza, tuttavia a volte non è possibile ottenere posizionamenti perfettamente simmetrici come in situazioni di normalità, soprattutto in caso di grave trauma. Il decubito dell’animale viene deciso di volta in volta a seconda della situazione clinica, scegliendo il decubito che crea minore difficoltà respiratoria e che non peggiora la situazione clinica dell’animale (per esempio, in caso di trauma spinale).

3. il mezzo di contrasto deve essere utilizzato solo se fornisce informazioni essenziali per la diagnosi ed il trattamento immediato della condizione clinica. Infatti, la ripetizione della scansione tomografica dopo la somministra-

zione del mdc raddoppia i tempi di esecuzione dell’esame e deve essere effettuata solo se strettamente necessaria.

4. la necessità di ottenere scansioni di ampi settori del soggetto in un breve arco di tempo rende necessario l’utilizzo di scanner veloci. È pertanto indispensabile avere a disposizione una CT spirale con tempi di scansione non superiori ad 1 secondo/immagine. Le macchine con tecnologia assiale infatti sono troppo lente e comportano tempi anestesiologici troppo lunghi per essere utilizzate in questi casi.

ANIMALE POLITRAUMATIZZATO Anche in Medicina Veterinaria inizia ad essere utilizzato l’esame CT total body per ottenere in modo veloce e preciso informazioni nei pazienti politraumatizzati. In questo caso ampie regioni del corpo vengono incluse nella scansione, fino ad arrivare appunto all’esame dell’intero soggetto dalla punta del naso alla punta della coda (total body). Il vantaggio di questa metodiche è che in un breve arco di tempo è possibile ottenere informazioni che riguardano lesioni dello scheletro (soprattutto cranio e colonna vertebrale), del torace, dell’addome e della pelvi con una unica scansione. Le strutture scheletriche ed i tessuti molli possono essere valutati in modo dettagliato rielaborando i dati acquisiti dal computer in una unica scansione. Le ricostruzioni multiplanari e tridimensionali consentono di visualizzare in modo preciso le lesioni nei diversi piani dello spazio e facilitano il rapido riconoscimento delle strutture danneggiate dal trauma. Rispetto alla radiologia convenzionale, la CT consente di ottenere diagnosi più precise in un più breve arco di tempo.

EMERGENZE TORACICHE Le emergenze toraciche che possono trarre vantaggio da un esame CT del torace includono casi di pneumotorace spontaneo, torsione di un lobo polmonare, rottura di masse (cisti, ascessi, neoplasie), emorragie toraciche acute. In caso di pneumotorace spontaneo, l’esame CT può essere effettuato, dopo il posizionamento di un drenaggio toracico, per identificare la causa del pneumotorace, per esempio la rottura di uno o più bolle polmonari, di un ascesso o una massa polmonare. L’identificazione della esatta sede della lesione o di più lesioni è importante anche al fine della scelta dell’approccio chirurgico più adeguato.

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La torsione polmonare è una evenienza abbastanza rara e di difficile diagnosi nel piccoli animali. I rilievi radiografici suggestivi di una torsione polmonare includono il consolidamento di un lobo (più frequentemente il lobo medio destro o craniale sinistro) associato a versamento pleurico ed eventualmente alterata direzione del bronco tributario a quel settore polmonare. Questi segni radiografici sono tuttavia spesso difficili da interpretare, soprattutto quando il versamento pleurico è abbondante, e sovrapponibili ad altre condizioni patologiche del polmone come masse polmonari, emorragie o infezioni. L’esame tomografico del torace consente di visualizzare le strutture anatomiche polmonari senza sovrapposizioni, facilitando la diagnosi di torsione. L’esecuzione di una scansione dopo la somministrazione del mdc per via endovenosa consente di differenziare lesioni occupanti spazio vascolarizzate come le neoplasie polmonari da lesioni avascolari per esempio aree di necrosi o emorragie.

EMERGENZE ADDOMINALI L’ecografia rappresenta la metodica di elezione nella valutazione di un animale con addome acuto tuttavia in alcuni casi selezionati l’esame CT può essere necessario per raggiungere una diagnosi finale. Tra le indicazioni ricordiamo patologie vascolari acute (trombosi, infarti), infarti di organi (intestino, fegato, milza), rottura spontanea di organi, pato-

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logie acute dell’apparato urinario (per esempio, diagnosi di calcoli ureterali).

EMERGENZE NEUROLOGICHE Le emergenze neurologiche rappresentano una importante indicazione per eseguire un esame CT urgente del cranio o del rachide. Oltre ai traumi cranici e spinali vi sono situazioni in cui la Tomografia Computerizzata è indicata nella diagnosi della patologie acute dell’encefalo e del midollo spinale, come per esempio le emorragie acute o gli infarti.

La CT fornisce inoltre informazioni diagnostiche anche in caso di malattie infiammatorie (encefalite, meningo-encefalite) e ernie discali, che si possono presentare clinicamente con evoluzione iperacuta. In questi ultimi casi, la scelta tra l’esecuzione di un esame CT o RM dipende dalla disponibilità delle attrezzature, dai costi, dal risultato dell’esame neurologico. Nelle situazioni di emergenza, il vantaggio della CT rispetto ad un esame RM è rappresentato dalla rapidità di esecuzione della scansione, a scapito di una minore accuratezza diagnostica nelle patologie del SNC. Indirizzo per la corrispondenza: Federica Rossi Clinica Veterinaria dell’Orologio - Sasso Marconi (BO) Tel e fax: 051 6751232 - E-mail: chiccarossi@yahoo.it

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Approccio diagnostico alle patologie infiammatorie delle basse vie urinarie: ruolo della radiologia e dell’ecotomografia Federica Rossi Med Vet, SRV, Dipl ECVDI,Sasso Marconi (BO)

L’approccio diagnostico in corso di patologie infiammatorie delle vie urinarie inferiori (vescica ed uretra) può avvalersi delle seguenti metodiche di diagnostica per immagini: - radiologia diretta - contrastrografia - ecografia La scelta della metodica più appropriata è in funzione dei seguenti fattori: - sospetto diagnostico che deriva dall’esame clinico - eventuale risultato dell’esame delle urine - disponibilità delle attrezzature Negli ultimi anni, la diffusione dell’ecografia nelle strutture veterinarie ha consentito di utilizzare ampiamente e con ottimi risultati questa metodica per le malattie infiammatorie delle vie urinarie, pertanto questa costituisce oggi la metodica diagnostica di scelta. Tuttavia, non bisogna dimenticare il ruolo che ancora mantiene la tradizionale radiologia, diretta o dopo somministrazione di mdc, che in molti casi può essere determinante per raggiungere una diagnosi definitiva e in alcune situazioni di più facile interpretazione rispetto all’ecografia. Per quanto riguarda le patologie dell’uretra inoltre la radiologia è ancora oggi la metodica di scelta.

La RADIOLOGIA DIRETTA ha il vantaggio di essere una metodica di semplice e veloce esecuzione ed interpretazione, e di fornire la visualizzazione anche delle strutture adiacenti dell’addome e dello scheletro, può essere condotta con animale sveglio. Da informazioni riguardo la posizione, grado di distensione e radiopacità della vescica. Per lo studio della vescica, le proiezioni da utilizzare sono la proiezione latero-laterale (destra o sinistra) e la ventro-dorsale.

Considerando le malattie infiammatorie della basse vie urinarie, tra le patologie che possono essere diagnosticate mediante la radiologia diretta vanno ricordati: 1. calcoli radiopachi: La maggior parte dei calcoli sono radiopachi quindi visibile con la radiologia diretta, tuttavia la loro radiopacità dipende dalla composizione chimica e dalle loro dimensioni. Per la vescica, se l’esame diretto non è diagnostico si passa alla contrastrografia.

2. mineralizzazioni della parete o di lesioni intramurali: posso essere associate a forme infiammatorie croniche delle vie urinarie ma più frequentemente a neoplasie, sono più rare dei calcoli. Queste mineralizzazioni hanno dimensioni variabili e forma più irregolare rispetto ai cal-

coli ma non è possibile distinguerle con certezza solo sulla base dell’aspetto radiografico 3. la radiologia diretta non da informazioni utili per la diagnosi di cistite, a meno che non si tratti di una cistite enfisematosa: la presenza di aria associata al lume o, più frequentemente, alla parete della vescica è facilmente riconoscibile mediante la radiologia diretta, mentre può essere un problema diagnostico in ecografia.

Per lo studio dell’uretra, la proiezione latero-laterale diretta consente di esaminare le regioni dell’uretra peniena, membranosa e prostatica. Alcune lesioni sono visibili direttamente (es. calcoli radiopachi). Vanno esaminate con cura le porzioni scheletriche del bacino e la posizione della vescica. I calcoli uretrali si visualizzano direttamente se radiopachi, altrimenti è necessaria l’uretrografia opaca.

CONTRASTROGRAFIA Esistono numerose tecniche CISTOGRAFICHE che devono essere scelte in base alle indicazioni (cliniche o conseguenti ad anomalie riscontrate nell’esame radiografico diretto). Quelle che si utilizzano più comunemente sono: - Cistografia negativa: prevede l’inserimento di un catetere vescicale e l’introduzione di 5-10 ml/Kg di aria, CO2 o NO. Consente di visualizzare la posizione della vescica, e può mettere in evidenza alterazioni del contenuto e talvolta della parete.

- Cistografia positiva: si utilizza una soluzione iodata idrosolubile al 20%, in quantità di 2-5 ml/Kg. È utile per evidenziare la posizione, l’integrità della vescica ed eventuali alterazioni del contenuto (calcoli radiotrasparenti) - Cistografia a doppio contrasto: dopo aver iniettato 5-10 ml di mezzo di contrasto positivo, si procede all’introduzione di 5-10 ml di aria. È la tecnica migliore per visualizzare lesioni della parete ed anomalie del contenuto.

Nella fase di interpretazione dei rilievi radiografici, è importante tener conto di possibili artefatti, di falsi negativi e falsi positivi. In corso di patologie infiammatorie delle vie urinarie, la contrastrografia può essere utile per: - dimostrare la presenza di calcoli radiotrasparenti - dimostrare la presenza di un diverticolo vescicale o di una fistola - dimostrare la rottura della vescica, che può essere conseguenza della perforazione della parete in corso di grave cistite.

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La ampia disponibilità dell’ecografia limita fortemente la necessità di utilizzare le metodiche contrastrografiche per lo studio delle patologie della vescica. Tale ruolo è invece ancora attuale in corso di alterazioni dell’uretra.

La tecnica contrastrografica più semplice ed utilizzata per lo studio dell’uretra è l’uretrografia retrograda positiva che si effettua inserendo un catetere di Foley a livello della porzione distale dell’uretra ed iniettando dai 5 ai 15 ml di mezzo di contrasto iodato. Se si sospetta una patologia dell’uretra prostatica, è utile posizionare un catetere urinario all’ingresso del bacino per essere più vicini alla lesione da studiare.

Si ottengono proiezioni latero-laterali ed oblique.

Sono facilmente dimostrabili i difetti di riempimento dovuti a calcoli radiotrasparenti e alterazioni del lume dell’uretra dovuti a stenosi (conseguenza di uretrite o traumi) o altri difetti di riempimento.

ECOGRAFIA È una metodica utilissima per la valutazione di tutte le patologie della vescica in quanto consente di visualizzare direttamente la parete vescica con la sua stratificazione ed il contenuto. È veloce, non invasiva tuttavia richiede conoscenze ed esperienza dell’operatore. Fornisce una sicura guida per l’effettuazione di prelievi di urina direttamente dalla vescica (cistocentesi) o di materiale cellulare da lesioni vescicali. Alcune patologie della vescica sono di facile interpretazione, ma l’ecografia è la metodica che per eccellenza produce artefatti, i quali devono essere noti e correttamente interpretati per non incorrere in diagnosi errate. Va ricordato che l’esame ecografico va condotto preferibilmente prima di inserire cateteri urinari, di effettuare cistocentesi o metodiche contrastrografiche, in quanto l’aria eventualmente introdotta o il mezzo di contrasto producono immagini ecografiche che rendono più difficile l’interpretazione della patologia in atto.

Uno dei maggiori vantaggi dell’esame ecografico in corso di patologie infiammatorie delle vie urinarie è quello di consentire anche la valutazione di eventuali lesioni renali associate (per esempio, la presenza di una pielonefrite in associazione ad una cistite).

La vescica normale presenta un contenuto anecogeno ed una parete in cui sono normalmente visibili tre strati con

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ecogenicità diversa (interfaccia interna iperecogena, muscolare intermedia ipoecogena e sierosa esterna iperecogena).

In corso di cistite, l’ecografia mostra un ispessimento ed irregolarità della parete della vescica di solito in posizione cranio-ventrale, con stratificazione conservata, ed alterazioni del contenuto per la presenza di metariale iperecogeno che di solito si muove liberamente all’interno dell’organo.

Va comunque ricordato che talvolta in corso di gravi cistiti croniche le alterazioni della parete della vescica sono più diffuse e gravi pertanto risulta difficile differenziare con certezza una patologia infiammatoria da una neoplasia della vescica e per una diagnosi definitiva è necessario eseguire un prelievo. Se è presente una cistite enfisematosa, l’identificazione della vescica è più difficile a causa del contenuto gassoso, che simula una struttura appartenente all’apparato gastro-enterico, pertanto è preferibile ricorrere alla radiologia diretta. In presenza di cistite con calcoli l’ecografia consente di visualizzare sempre anche i calcoli radiotrasparenti grazie alla produzione del caratteristico cono d’ombra.

L’esame ecografico con approccio transaddominale consente di valutare il primo tratto dell’uretra, e ciò risulta molto importante soprattutto in corso di malattie neoplastiche delle vie urinarie, in quanto la giunzione uretro-vescicale costituisce una sede preferenziale del carcinoma di transizione.

Mediante l’utilizzo di una sonda lineare è possibile esplorare anche il tratto penieno dell’uretra nel cane maschio, anche se la visualizzazione di questa struttura è resa difficile dalla presenza dell’osso del pene. Tuttavia, in corso di lesioni dei tessuti molli o di calcoli, l’esame ecografico può dare informazioni utili anche se la metodica di scelta per lo studio dell’uretra rimane la radiologia soprattutto mediante le metodiche contrastrografiche.

LETTURE CONSIGLIATE Nyland – Mattoon – Small animal diagnostic ultrasound 2° ed – Saunders.

Thrall – Textbook of veterinary diagnostic radiology, Philadelphia 2002, Saunders: Park RD, Wrigley RH : The urinary bladder e Pechman RD Jr: the urethra.

Indirizzo per la corrispondenza: Federica Rossi Clinica Veterinaria dell’Orologio, Sasso Marconi (BO) E-mail: chiccarossi@yahoo.it

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La guarigione delle ferite: come ottenere un buon letto di granulazione Fabio Sangion Med Vet, Treviso

La guarigione delle ferite, anche se rappresenta un complesso alternarsi di eventi, porta a cicatrizzazione nella maggior parte delle situazioni senza che debba intervenire il Medico Veterinario.

Il nostro ruolo sta piuttosto nell’accelerare il processo di guarigione con la minor percentuale di complicazioni ed effetti collaterali indesiderati possibile.

Una medicazione ideale deve garantire che la lesione: • rimanga umida per l’essudato ma non si maceri; • non si infetti e non abbia tessuto devitalizzato; • non venga a contatto con prodotti chimici tossici, fibre o particelle; • non sia disturbata da frequenti cambi di medicazione; • abbia una temperatura ottimale per la guarigione e valori ottimali di pH. Via via che la lesione guarisce, passando attraverso i diversi stadi, può essere utile modificare la medicazione per rispondere meglio all’uno o all’altro requisito.

Il tessuto di granulazione entra in gioco nella cicatrizzazione delle ferite durante lo stadio di riparazione, che inizia intorno al terzo giorno, si rende visibile intorno al quinto e continuerà fino ad oltre il ventesimo. In questo periodo assistiamo a fenomeni di angiogenesi, fibroplasia , epitelizzazione e inizio della contrazione della ferita.

Fino a questo momento l’organismo ha inizialmente controllato l’emorragia, sfruttandone comunque le capacità di allontanamento dei contaminanti, si è assistito poi alle fasi di infiammazione e sbrigliamento della ferita. Già in questi passaggi iniziali, siamo nelle prime ore successive al trauma, si pongono le basi per la costituzione del tessuto di granulazione.

Il primo grumo di sangue presente sulla ferita e originatosi dall’attività delle piastrine attivate porta alla formazione di una matrice extracellulare provvisoria che ha la capacità di legarsi a neutrofili, macrofagi e cellule connettivali. I neutrofili arrivano intorno alla sesta ora dal trauma, richiamati dalla matrice e dai fibrinopeptidi rilasciati dalla fibrina dopo la sua conversione da fibrinogeno. I neutrofili, presenti anche in ferite asettiche, svolgono azione battericida, di pulizia, attraggono altri neutrofili e monociti.

I monociti, importanti per la guarigione delle ferite, sono richiamati da citochine rilascate dai neutrofili attivati, dai prodotti di degradazione della matrice e da proteine infiammatorie. Si trasformano in macrofagi, in cellule epiteliali e istiociti. Importanti per la loro azione di pulizia della ferita nelle fasi acute, sono poi fondamentali, attraverso la loro azione di sintesi di mediatori che gestiscono la guarigione

tissutale, nella trasformazione della matrice extracellulare provvisoria in tessuto di granulazione. È fondamentale intervenire già in queste prime fasi. La ferita deve essere resa e mantenuta il più pulita possibile per prevenire ulteriori contaminazioni, specialmente infezioni nosocomiali: il livello di asepsi in questi frangenti deve tendere al massimo possibile. Vanno rimossi sporcizia, contaminanti, corpi estranei, tessuti devitalizzati e necrotici. La chiusura primaria per prima intenzione è possibile per le ferite pulite-contaminate (con carica microbica relativamente modesta e insorte da non più di 6 – 8 ore). La guarigione per prima intenzione è sempre da preferire, se realizzabile, ad una per seconda per lo stress minore provocato al paziente, i costi finali inferiori e il minor tempo necessario per ottenere la cicatrizzazione.

Quando carica microbica, stato dei tessuti o estensione della ferita non consentono una chiusura primaria o primaria ritardata, si punterà ad una chiusura secondaria o ad una guarigione per seconda intenzione. Entrambe passano attraverso un tessuto di granulazione di buona qualità e per ottenerlo bisogna intervenire opportunamente fin dai primi momenti successivi al trauma. In ogni caso dobbiamo capire e gestire le diverse situazioni: una ferita da abrasione sulla punta della coda sarà affrontata diversamente da una sul tronco (è riconosciuta l’importanza del sottocute, maggiore fonte di precursori del tessuto di granulazione), ma anche la stessa ferita nelle diverse specie avrà un andamento diverso. Ormai è acquisito che cane e gatto differiscono nella guarigione delle ferite cutanee: nel cane vi è un numero più alto di vasi di secondo e terzo grado, specialmente nel tronco, con una perfusione cutanea sensibilmente inferiore nel gatto. Test hanno dimostrato che dopo sette giorni la resistenza della cicatrice di una ferita cutanea suturata è doppia nel cane rispetto al gatto, probabilmente per una minore produzione di collagene nella specie felina.

Nelle ferite che guariscono per seconda intenzione le differenze si notano già nella fase di infiammazione: dopo due giorni dal trauma le ferite nel cane producono più fluido, sono più edematose ed eritematose.

Come già scritto, il tessuto di granulazione si rende visibile tra il terzo e quinto giorno dalla ferita, con un colore più rosso nel cane che nel gatto, ma nel cane si completa mediamente in 7,5 giorni, mentre per il gatto ne occorrono più di 19.

Nel cane il tessuto di granulazione compare contemporaneamente su tutto il sottocute esposto, nel gatto inizia dai margini della ferita, espandendosi poi, lentamente, su tutta l’area.

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Una volta pulita grossolanamente la ferita, dobbiamo accompagnare le fasi di infiammazione prima e di sbrigliamento poi, assecondandole. L’eliminazione di materiale estraneo e tessuto necrotico o devitalizzato può essere continuato in vari modi.

Meccanicamente: i bendaggi con strato di contatto secco su secco o umido su secco sono stati usati per anni in questo senso, cercando di favorire l’adesione di quanto si vuole eliminare alle maglie dello strato di contatto. Facendo questo,però, si va incontro ad alcuni svantaggi: l’asportazione di tessuto non è selettiva, si elimina anche tessuto sano, tessuto di granulazione in via di formazione. Un ambiente secco o leggermente umido, finalità di questi bendaggi, non favorisce l’attività di enzimi e cellule coinvolte nella pulizia e cicatrizzazione della ferita. I batteri possono infiltrarsi negli strati inumiditi. Questi bendaggi sono dolorosi da togliere.

Nonostante quanto si possa ritenere queste metodiche hanno un costo abbastanza alto. Per queste ed altre ragioni questo tipo di sbrigliamento è sempre meno usato. Altro metodo è quello di usare lavaggi con acqua ad alta pressione, che esitano comunque in danni cellulari al letto della ferita.

Chimicamente: esempi sono le soluzioni di ipoclorito di calcio (es. EUSOL™) o gli agenti caustici come il Perossido di Idrogeno o Aserbine™ (ac. Malico, ac. Benzoico, ac.

Salicilico, glicole propilenico), i bendaggi con soluzioni ipertoniche.

Attraverso Via enzimatica: generalmente includono streptochinasi e streptodornasi.

Attraverso Via Autolitica: l’organismo cerca naturalmente di eliminare i tessuti necrotici con enzimi generati da cellule infiammatorie e di altro genere. Il tutto viene accelerato se si fornisce un ambiente umido: questo si realizza attraverso bendaggi occlusivi e semiocclusivi che forniscono tale ambiente. Così la migrazione e l’attività cellulare è favorita, come anche l’azione proteolitica su tessuti necrotici può svolgersi al meglio. Alginati, schiume, idrogel, idrocolloidi svolgono questa funzione.

Alginati La trasformazione in gel delle medicazioni di alginato, polisaccaride, varia in base al tipo di prodotto utilizzato.

Alcuni prodotti gelificano poco e formano uno strato di gel che si può staccare; altri formano una massa di gel amorfo che va rimossa con soluzione fisiologica. Occorre una medicazione secondaria. Sono medicazioni molto assorbenti e sono adatte per ferite a moderata o alta essudazione, ma non per le escare o le lesioni asciutte. Possono rimanere in sede fino a sette giorni.

Schiume Le medicazioni di schiuma variano da prodotti per lesioni con essudazione scarsa a prodotti che hanno invece un’alta capacità assorbente, per lesioni con essudato abbondante.

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Idrogel Le medicazioni di idrogel (per l’80-90% composti da acqua o glicerina) vengono fornite come materiale amorfo e aderente, che si conforma alla ferita sottostante. Devono essere tenute in sede con una medicazione.

Si usano generalmente per tenere idratate le lesioni con necrosi secca e favorire lo sbrigliamento autolitico, ma possono anche assorbire quantità limitate di essudato. Sono disponibili anche lamine di idrogel, il cui potere assorbente è però limitato. È preferibile evitare di usarle in presenza di infezione.

Idrocolloidi Le medicazioni a base di idrocolloidi si presentano generalmente con uno strato assorbente su una pellicola o una schiuma permeabile. Generalmente comprendono pectina, gelatina e carossimetilcellulosa. Riescono ad assorbire dal 75 al 650% del loro peso. Data la loro impermeabilità favoriscono la reidratazione e lo sbrigliamento autolitico delle lesioni secche, con fibrina e necrosi; favoriscono anche la granulazione. Possono rimanere in sede anche una settimana, anche se vanno cambiati ogni volta che si evidenziano delle fenditure. Bisogna fare attenzione a non usarli troppo a lungo per non ottenere un tessuto di granulazione esuberante Nel passaggio tra le fasi di infiammazione e sbrigliamento e la fase di riparazione, in cui si evidenzia il tessuto di granulazione, specie se le ferite sono ancora infette, può essere utile l’uso di zucchero o ancor più di miele di manuka.

La loro attività si esplica attraverso la diminuzione dell’edema grazie ad un effetto osmotico, che richiama anche linfa e quindi nutrienti per le cellule. Vi è inoltre richiamo di macrofagi, rifornimento di energia alle cellule, formazione di uno strato di proteine sulla superficie della ferita.

Inoltre il miele, se diluito al 2-3%, produce perossido di idrogeno, agente antimicrobico molto attivo se, come accade, viene prodotto con continuità a bassi livelli. Il perossido di idrogeno non altera i tessuti con i suoi radicali di ossigeno perché nel miele sono presenti alti livelli di antiossidanti che proteggono le cellule.

La produzione continua di bassi livelli di perossido di idrogeno stimola l’angiogenesi, quindi l’apporto di ossigeno ai tessuti. Il ph acido (3,6 – 3,7) favorisce la guarigione dei tessuti e aumenta l’azione antibatterica.

Una volta che la ferita entra nella fase di riparazione, la sua gestione avviene considerando vari fattori. La ferita ed il tessuto di granulazione formatosi devono rimanere protetti dalle contaminazioni, perché le infezioni inibiscono la guarigione. Il permanere di un substrato umido permette e favorisce i processi di neovascolarizzazione, epitelizzazione e contrazione. Non devono essere usati bendaggi che favoriscano l’adesione della superficie di contatto con il tessuto di granulazione perché i movimenti e il cambio della medicazione provocherebbero seri danni e un rallentamento della guarigione.

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Introduzione all’Agopuntura e alla Medicina Tradizionale Cinese Maurizio Tomassini Med Vet, Desio (MI)

I Cinesi hanno inventato l’Agopuntura ma saranno gli Occidentali a dimostrarne la validità (Prof. Li Xiaoming). Il primo medico Veterinario agopuntore fu Zao Fu che già nel 974 a.C. trattava con successo diverse patologie del cavallo con l’Agopuntura. Questa metodica è un’antichissima procedura medica che si esprime con un linguaggio simbolico che spesso è molto lontano dal linguaggio scientifico Occidentale. Questo tipo di medicina ha un approccio di tipo Olistico, quindi il paziente è visto al centro di un sistema che interagisce con il proprio corpo e l’ambiente circostante.

Oggigiorno anche in medicina Occidentale si inizia a far risalire l’origine di una patologia ad una alterazione dell’omeostasi, condizione di salute; in Medicina Tradizionale Cinese (MTC) questo modo di vedere la causa di patologia si configura come uno squilibrio tra Yin e Yang. Nell’organismo l’omeostasi è regolata dal cosiddetto sistema PNEI, acronimo che significa Psico-Neuro-Immuno-Endocrino, quindi i sistemi Neurologico, Endocrino, Immunitario e Psichico sono in grado di localizzare eventi che coinvolgono l’organismo nel suo insieme determinando la salute o la malattia. La specificità dell’Agopuntura è data dal fatto che essa agisce sul corpo mediante piccole zone cutanee che si chiamano Agopunti e che sono all’interno di sistemi chiamati Meridiani. L’Agopuntura Veterinaria è la tecnica terapeutica più conosciuta della Medicina Veterinaria Tradizionale Cinese (MVTC). Tale tecnica prevede l’inserimento di aghi sottili negli agopunti del corpo animale. A completamento di tale trattamento possono essere associate altre tecniche quali la stimolazione termica degli agopunti o Moxibustione, il massaggio, l’elettrostimolazione, la stimolazione con il laser. Le patologie che possono essere trattate con successo sono molte, classicamente tutte le patologie algiche, osteomuscolari e locomotorie.Si ottengono eccellenti risultati anche nelle patologie della sfera riproduttiva, nelle cardiopatie, negli squilibri ormonali, nelle patologie infettive ed immunomediate, nelle patologie geriatriche, nei problemi comportamentali, in neurologia. Il piano di trattamento, essendo l’Agopuntura una medicina olistica, è ovviamente individuale e si basa sul tipo di patologia, gravità della condizione, durata della malattia e stato fisico del soggetto. Di solito i casi acuti dovrebbero essere trattati almeno due volte la settimana per alcune settimane per poi prolungare gli intervalli tra le sedute; i casi cronici invece necessitano di uno o due trattamenti la settimana. Se la reazione al trattamento è lenta il paziente dovrebbe essere trattato ulteriormente poiché la maggior parte di questi casi richiede più sforzi nel ristabilire l’equilibrio energetico. Secondo le dot-

trine classiche della Medicina Tradizionale Cinese, sia il corpo umano sia quello animale sono percorsi da un incessante flusso di energia vitale che li attraversa. Questa energia si chiama Qi (o Ki o Chi), origina dai principali organi e fluisce in un sistema circolatorio di canali detti Jing Mai o Meridiani. Quando il flusso energetico è scorrevole ed in equilibrio l’animale è in salute, se l’equilibrio è turbato allora l’animale sarà malato o proverà dolore. Per quanto concerne i meccanismi d’azione l’effetto più studiato è quello antalgico-analgesico ed ha portato all’individuazione di due meccanismi antidolorifici: Analgesia metamerico-segmentaria, immediata, di breve durata ed Analgesia estesa che si manifesta dopo un periodo di latenza ed è di più lunga durata. Lo studio di Melzack e Wall nel 1965 ha portato all’enunciazione della teoria del Gate Control secondo la quale la sensazione dolorosa è determinata dalla stimolazione tissutale dei nocicettori Aδ e dei nocicettori C polimodali amielinici. Le fibre Aβ controllano a livello segmentale la trasmissione dello stimolo doloroso condotto dalle fibre Aδ e C attraverso l’eccitazione di un interneurone con azione inibitoria sulle fibre afferenti secondarie. L’azione antalgica del primo tipo è determinata dalla stimolazione delle cellule collegate alle fibre Aβ mieliniche, queste determinano l’attivazione di interneuroni ad attività inibitoria collocati nella sostanza gelatinosaa del Rolando che determinano il blocco dello stimolo doloroso. Il secondo tipo di analgesia deriva da un’azione più complessa svolta a livello cerebrale. Oggi ci sono studi anche con la PET (Tomografia ad Emissione di Positroni) che dimostrano l’attivazione di potenziali d’azione a livello della sostanza grigia periacqueduttale del mesencefalo. Questa parte rientra in un complesso sistema di inibizione del dolore. Altre componenti che intervengono nel controllo del dolore sono il sistema limbico ed il sistema reticolare. Si attivano inoltre neuroni endorfinici del nucleo arcuato dell’ipotalamo, dal sistema serotoninico della sostanza grigia, dal nucleo del rafe magno e dal sistema noradrenergico dei neuroni del locus ceruleus. Questa attivazione produce endorfine, encefaline, dinorfine che hanno un effetto antalgico più prolungato e diffuso. A livello di sistema immunitario l’Agopuntura ha un’azione immunomodulatrice e provoca un incremento di secrezione di istamina, bradichinina, serotonina, prostaglandine e AMP ciclico. A livello generale si ha una stimolazione del sistema immunitario con aumento di Linfociti e Anticorpi. Esiste anche un’azione sull’asse Ipofisi – Surrene con aumento di 17OH corticosteroidi e ACTH. L’Agopuntura agisce anche sugli assi Ipofiso – Tiroideo e Ipofiso – Gonadico con incre-

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mento di Prolattina, Ossitocina, Insulina, Adrenalina. Inoltre la Terapia Agopunturale è efficace anche sulla motilità gastrica, intestinale e della vescicola biliare, stimola la secrezione del succo pancreatico e della bile, inoltre regola il ritmo cardiaco ed influenza il tono bronchiale. Vari sono i fattori che determinano l’effetto dell’Agopuntura: innanzitutto l’azione specifica dei diversi punti, i metodi di manipolazione e stimolazione dell’ago e la modalità di associazione dei punti. Gli effetti immunomodulatori ed antiflogistici sono stati oggetto di numerosi studi, per esempio Tykoschinkaia (1960), Omura (1975) hanno notato un rapido innalzamento della leucocitemia, maggior produzione di anticorpi e aumento della fagocitosi dopo trattamento agopunturale. In altri studi si è notato come la stimolazione di particolari punti abbia un determinato effetto: la stimolazione di ST 36 Zusanli o di LI 11 Quchi aumenta gli anticorpi sierici; SP 6 Sanyinjiao innalza la produzione di linfociti T. L’Agopuntura può anche avere un effetto di regolazione neuroendocrina, infatti si è notato un aumento del Cortisolo attraverso la secrezione di ACTH e BL 36 Chengfu aumenta la concentrazione plasmatica di Idrocortisone, CV 17 Shanzhong determina un aumento della secrezione di Prolattina, la Moxibustione su ST 36 Zusanli incrementa la produzione di Insulina, BL 15 Xinshu fa aumentatre il volume delle urine prodotte, si nota una diminuita escrezione di Sodio ed un aumento plasmatico di Aldosterone; BL 27 Xiaochangshu diminuisce la produzione di urine, diminuisce l’escrezione di Sodio, aumenta il titolo di Aldosterone. L’Agopuntura ha effetto anche sul tono muscolare: sulla muscolatura striata riduce le fibrillazioni, incrementa i potenziali di unità motoria, migliora la funzione neuro muscolare anche in caso di paresi/paralisi; sulla muscolatura liscia ha effetti sulla peristalsi gastrica, sull’acalasia esofagea, sull’asma allergica e da sforzo, regola la risposta pressoria ed ha un’azione antiaritmica.

La MTC vede il corpo come una struttura energetica unitaria in cui l’energia si esprime secondo la modalità Yin/Yang seguendo le leggi dei cinque movimenti. I movimenti sono: Fuoco che comprende gli organi Cuore, Ministro del Cuore o Pericardio, Piccolo Intestino, Triplice Riscaldatore; Terra che comprende Milza e Stomaco; Metallo che comprende Polmone e Grosso Intestino; Acqua che comprende Rene e Vescica; Legno che comprende Fegato e Vescicola Biliare.

Nel corpo ci sono cinque sostanze preziose: Energia o Qi, Essenza o Jing, Sangue o Xue, Liquidi Organici o Jin Ye, Psi-

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che o Shen. Il Qi è responsabile dell’attivazione di tutti i processi dell’organismo, rende possibili le trasformazioni, riscalda il corpo, ha funzione protettiva, comanda la conservazione delle sostanze che formano l’organismo e tiene gli organi al loro posto. Il Jing governa la riproduzione e la fecondità, la crescita dell’individuo, è la radice dei midolli e del Sangue, presiede alla resistenza dell’organismo, è il substrato delle manifestazioni mentali. Il Sangue nutre ed umidifica l’organismo, è il supporto materiale all’attività psichica. I Liquidi Organici umidificano e nutrono i tessuti, concorrono alla formazione del Sangue, intervengono nei processi di termoregolazione, aiutano ad eliminare gli scarti. La Psiche deriva dalla fusione del Jing materno e paterno che danno origine agli Shen embrionali che si fissano ai vari organi e visceri per dar origine all’individuo. Quindi abbiamo diversi Shen legati ai vari Organi: Shen nel Cuore, Hun nel Fegato, Po nel Polmone, Yi nella Milza, Zhi nel Rene. Gli Shen danno forma all’attività psicoemotiva del soggetto che risulta integrata dalla nascita nella parte più organica e corporea. Un Organo in MTC è l’esito di un processo che vede da una parte il suo sviluppo materiale e funzionale, dall’altra il radicarsi della specificità che lo rende Cuore, Rene, Fegato ecc. Quindi le entità Organi Zang annullano la dicotomia irrisolvibile in medicina occidentale tra psiche e soma in quanto ogni organo contiene contemporaneamente sia la psiche che il soma. Un attacco all’Organo è dunque sempre un attacco al suo Shen perciò la malattia oltre a danni fisici provoca anche anomalie mentali e viceversa turbe psichiche sono causa di malattie funzionali od organiche: i cattivi pensieri fanno male tanto quanto i “germi cattivi” o le “energie perverse”.

Bibliografia 1.

2.

Minelli E., (2000) Le Cinque vie dell’Agopuntura, Gemma Edico, Verona, 2-123.

Maciocia G: (1996) I fondamenti della Medicina Tradizionale Cinese, C.E.A., Milano, 31-57.

Indirizzo per la corrispondenza: Maurizio Tomassini Via Milano, 214 20033 Desio (Mi) Tel. 0362/629375 - Fax 0362/300081 E-mail clinvetdesio@tomassinimaurizio.191.it

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L’esame del midollo osseo nei carnivori domestici: indicazioni, realizzazione e principi di interpretazione Vanessa Turinelli Med Vet, Castel Maggiore (BO)

Spesso considerato di difficile realizzazione pratica, il prelievo del midollo osseo ematopoietico rappresenta, invece, un esame poco invasivo, di rapida esecuzione e privo di rischi per l’animale. La sua realizzazione richiede solo un pó di manualitá e poco materiale tecnico sterile. Il mielogramma rappresenta lo studio semiquantitativo e qualitativo della composizione del midollo osseo ematopoietico, ottenuto tramite aspirazione e strisciamento su vetrino. Le principali indicazioni per la sua realizzazione sono rappresentate da: - qualunque disordine ematologico, rivelato dall’emogramma e per il quale non è possibile fornire una spiegazione (citopenie periferiche, sospetto di leucemie o emopatie maligne); - diagnosi di malattie parassitarie (Leishmaniosi, Ehrlichiosi, ecc); - ricerca di metastasi o stadiazione di neoplasie (linfomi, mastocitomi, ecc); - controllo durante chemioterapia quando si utilizzano farmaci antimitotici; - rilevamento di stati febbrili prolungati e di origine sconosciuta; - rilevamento di una ipercalcemia e/o iperproteinemia inspiegabile.

Nei carnivori domestici il midollo osseo puó essere prelevato in diversi siti, quali l’ala dell’ileo, la giunzione costocondrale della 7°, 8°, 9° costola, le prime sternebre, la fossa trocanterica del femore e la testa dell’omero. La scelta di uno di questi siti dipende dalla specie, dalla taglia e dall’etá dell’animale: la giunzione costo-condrale, per esempio, è da prendere in considerazione in un cane di grossa mole e da escludere in un gatto o cane di taglia piccola, in quanto c’è il rischio di toracocentesi.

Per la realizzazione pratica dell’esame, l’animale deve essere mantenuto in decubito laterale, sternale o seduto a seconda del sito scelto; generalemente è necessaria una persona che assicuri la contenzione ed una seconda persona per effettuare gli strisci, oltre all’esecutore pratico del prelievo. Nel cane non è necessaria l’anestesia generale ma è sufficiente una lieve sedazione nei soggetti particolarmente agitati.

La tecnica di prelievo del midollo osseo attraverso la cresta iliaca prevede per prima cosa, il posizionamento dell’animale in decubito laterale o sternale, l’iniezione di anestetico locale attorno all’area e in profonditá fino al raggiungimento del periostio e la preparazione chirurgica dell’area.

Si esegue, quindi, l’incisione della cute per circa 1 cm e si effettua una dissezione dei tessuti molli sottocutanei fino al

raggiungimento del periostio. A questo punto potrebbe essere necessario somministrare ancora un pó di anestetico.

Si procede all’impianto dell’ago da biopsia midollare, posizionandolo parallelamente all’asse minore dell’ileo, leggermente di sbieco rispetto alla cresta iliaca e in direzione mediale; si eseguono piccoli movimenti di rotazione oraria ed antioraria, regolari, utilizzando una pressione costante e senza cambiare direzione (è molto importante essere decisi nei movimenti ma sempre delicati). Una volta che l’ago da biopsia è impiantato in maniera solida, si ritira il mandrino e si innesta una siringa da 10 mL. Si eseguono quindi, 3 o 4 movimenti di aspirazione, ampi e rapidi, fino a quando non si vede il sangue apparire nel cilindro della siringa. Questo è l’unico momento in cui l’animale sente dolore ed è proprio l’espressione di questo dolore che ci conferma il corretto posizionamento del mandrino all’interno della cavitá midollare. Si ritirano contemporaneamente l’ago da biopsia e la siringa e si procede alla realizzazione immediata degli strisci, poggiando su ciascun vetrino, precedentemente preparato, una goccia di succo midollare. Lo strisciamento del materiale si ottiene utilizzando un secondo vetrino che viene fatto scorrere in direzione parallela o perpendicolare al primo vetrino. Se il prelievo è particolarmente emorragico, si consiglia di lasciar colare il sangue su della carta assorbente, mentre i grani midollari restano adesi al vetrino. È altresí possibile trasferire il contenuto della siringa all’interno di una provetta con EDTA, mantenendola inclinata, affinché i grani midollari aderiscano alla parete della provetta. Questi vengono poi recuperati mediante un ago e posizionati all’estremitá di un vetrino portaoggetti prima di essere strisciati. Si procede dunque alla sutura dell’incisione mentre si lasciano asciugare gli strisci all’aria. Una volta asciugati si puó realizzare la colorazione rapida di un vetrino (ad esempio con Diff-Quik®) per verificare la qualitá del prelievo, prima di spedire gli altri vetrini al laboratorio di referenza. Gli strisci midollari sono poi colorati con il May Grunwald Giemsa, una colorazione capace di apprezzare le caratteristiche morfologiche e le eventuali anomalie cito-nucleari delle cellule.

Si consiglia sempre di spedire, oltre al prelievo di midollo osseo, anche l’anamnesi completa dell’animale un campione di sangue periferico raccolto su provetta con EDTA e due strisci ematici realizzati il giorno stesso del prelievo midollare. Per effettuare una corretta analisi midollare e poter dare una giusta interpretazione è indispensabile conoscere i dati dell’emogramma e valutare la morfologia delle cellule in circolo.

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I principi di interpretazione si basano sulla conoscenza precisa dell’indicazione del mielogramma e dei dati del contemporaneo emogramma. Questi comprendono: la valutazione oggettiva della qualitá del prelievo (origine midollare, presenza di grani midollari, emodiluizione, qualitá degli strisci e della colorazione), l’analisi quantitativa della cellularitá globale (midollo normocellulare, ipocellulare o ipercellulare) e della megacariocitosi (debole, media, elevata), l’analisi qualitativa delle cellule e la valutazione della piramide di maturazione per ciascuna linea cellulare (megacariocitica, mieloide ed eritroide), conta differenziale e rapporto mieloide/eritroide, ricerca di parassiti e di metastasi.

La cellularitá globale si apprezza, sempre, a piccolo ingrandimento (obiettivo 10-20X) e su piú vetrini; essa è da considerarsi affidabile, se sono presenti i grani midollari altrimenti deve essere interpretata con cautela, in relazione all’emodiluizione (quasi sempre presente). Il midollo è da considerarsi normocellulare quando si osserva 50-75% di cellule midollari e 25-50% di vacuoli lipidici (a seconda che si tratti di un animale adulto o giovane). Ogni variazione di questa proporzione, in considerazione dell’etá dell’animale, porta ad una valutazione di ipo/ipercellularitá. In caso di midollo ipocellulare e pancitopenia ematica periferica, la presenza di vacuoli di grasso, separati da cellule ematopoietiche (eritroblasti e cellule linfoidi) suggeriscono un’origine effettivamente midollare ed un problema di ipoplasia o aplasia. Si consiglierá, allora, una biopsia midollare, piú affidabile nei casi di aplasia e mielofibrosi. Se il campione risulta paucicellulare, molto emorragico e le cellule sono di sicura origine midollare, probabilmente, è stato prelevato sangue midollare e sará, quindi, necessario ripetere il prelievo. In caso di midollo normocellulare e non emodiluito, si dovrá valutare l’esistenza o meno di citopenie periferiche gravi, suscettibili di stimolare le linea cellulare in causa e, quindi, si dovrá valutare la conta differenziale e il rapporto mieloide/eritroide. In caso di midollo ipercellulare, la stima della cellularitá globale è spesso affidabile, caratterizzata dalla presenza di tappeti densi di cellule midollari, che lasciano poco spazio ai vacuoli di grasso; questa puó, tuttavia, essere sottostimata se è presente un’importante emodiluizione.

La stima della megacariocitosi deve essere correlata alla presenza o meno dei grani midollari, all’importanza dell’emodiluizione e alla qualitá stessa dei vetrini. Assume un significato particolarmente importante in caso di anomalie nel conteggio periferico delle piastrine. La megacariocitosi è da considerarsi debole (0/+), quando si osservano da 0 a 1 megacariocita per campo, media (++), quando si osservano da 2 a 3 megacariociti per campo, elevata (+++),

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quando si osservano > 3 megacariociti per campo, usando un obiettivo 10X. L’analisi qualitativa precisa e la conta cellulare differenziale sono eseguite in un campo, scelto, precedentemente a piccolo ingrandimento, in base alla sua densitá e qualitá. Tali analisi sono realizzate tramite l’obiettivo ad immersione (100X). Il momento della conta e dell’analisi all’immersione, rappresenta la tappa piú significativo ed indispensabile del mielogramma, in quanto è l’unica capace di mettere in evidenza le modificazioni quantitative e qualitative dei diversi compartimenti cellulari. La conta delle varie proporzioni cellulari puó essere effettuata su 100-500 cellule nucleate (esclusi i megacariociti) e serve per calcolare il rapporto mieloide/eritroide che nel cane è compreso tra 0,75/1 e 2,5/1 mentre nel gatto tra 1,2/1 e 2,1/1. Le modificazioni delle proporzioni cellulari possono essere schematizzate in: iperplasia-ipoplasia mieloide, iperplasia-ipoplasia eritroide, linfocitosi, plasmocitosi, monocitosi e blastosi anormale.

Durante l’analisi qualitativa e la conta differenziale è possibile valutare anche la piramide di maturazione; ovvero, si valuta la presenza o meno di una deviazione a sinistra (o destra) di una linea cellulare, la diminuzione o il blocco di maturazione ad un dato stadio, la sincronia o meno nella maturazione nucleare e citoplasmatica delle cellule, la normalitá della maturazione. Un aumento degli stadi giovani puó corrispondere ad una stimolazione recente o ad un blocco di maturazione, mentre una deviazione a destra puó suggerire una diminuzione nella rigenerazione, una stimolazione pregressa oppure un stoccaggio midollare. Per poter riconoscere le anomalie morfologiche delle cellule midollari o la presenza di cellule metastatiche, è necessario avere una buona conoscenza delle cellule autoctone midollari e dei rispettivi stadi di maturazione. Le principali alterazioni qualitative delle popolazioni cellulari midollari possono essere suddivise in non neoplastiche (dismegacariocitopoiesi, diseritropoiesi, disgranulopoiesi, mielodisplasia e mielofibrosi) e neoplastiche (leucemie linfoidi, acute-croniche, mieloma multiplo, mallattia di Waldenström, leucemie mieloidi, acute-croniche, leucemie mastocitarie, istiocitosi maligna).

Infine, nei carnivori domestici i tumori che generalmente danno metastasi midollari sono i linfomi, i mastocitomi ed i carcinomi.

Indirizzo per la corrispondenza: Vanessa Turinelli: Divisione di Idexx Laboratories s.r.l. Via S. Quasimodo 46, 40013 Castel Maggiore (BO). Tel: 3355383251. Fax 0517094702.

E-mail: vanessa-turinelli@idexx.com

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Indications for oral radiography Frank J.M. Verstraete Dr Med Vet, BVSc, MMedVet, Dipl AVDC, Dipl ECVS, Dipl EVDC, California, USA

SELECTIVE RADIOGRAPHY Dental radiographs form an essential part of a comprehensive oral examination and radiological findings are a key element in dental decision-making. A commonly used approach is to radiograph those areas where one expects to find pathology, based on the visual oral examination and periodontal probing. Although the detection of periodontitis is primarily a clinical diagnosis, radiology is used to document and assess the extent of the lesions. Pre-extraction radiographs of teeth to be removed are indicated to confirm the diagnosis, to allow visualization of the root morphology and to ascertain the presence of root resorption or root ankylosis.

Post-extraction radiographs are recommended to confirm that no root tips were left behind and to document possible alveolar bone injury due to the extraction procedure. The indications for dental radiography can be summarized as follows: (1) clinical signs of periodontal or endodontic disease; (2) prior to extraction, and post-extraction, if there is any suspicion of root fracture; (3) before, during and after endodontic procedures; (4) clinical staging of oral tumors; (5) maxillofacial trauma (root fractures, maxillofacial fractures, TMJ-problems); and (6) diagnosis of missing teeth.

FULL-MOUTH RADIOGRAPHY A “full-mouth survey” is defined as a series of radiographs depicting not only the teeth present, but also edentulous parts of the jaw bones that are normally tooth-bearing. It is common practice for a full-mouth radiographic survey to be obtained during a patient’s first visit to a dentist. This is done for two main reasons: to determine the condition of the teeth and bones, and to establish a baseline for future changes. The routine use of full-mouth radiography is well established in human dentistry, although there is also some concern about the radiation safety aspects. The Food and Drug Administration (FDA) published guidelines for specific radiographic examinations, largely based on the concept that radiographic examinations should be determined by the nature and extent of clinical findings in an individual patient, rather than by routine use of radiography as part of periodic examinations of all patients. However, for the adult, dentulous, new patient with clinical evidence of generalized dental disease, a full-mouth radiographic examination is considered appropriate.

Full-mouth radiography of small animal patients referred for dental treatment is not routinely done in practice, presumably because it is considered cost prohibitive, and because it is not established practice to do so. With the increasing

sophistication of veterinary dentistry and increased availability of suitable dental radiographic equipment, it is conceivable that the current standard of care should be upgraded to include full-mouth radiography when an animal is first presented for dental treatment.

The relation between presenting dental complaint, clinically observed oral disease indicators, and radiographic findings on full-mouth radiographs was recently studied in a series of dogs and cats referred for dental treatment and for which full-mouth radiography had not been previously done. The prevalence of clinically unexpected findings was as follows: PREVALENCE OF UNEXPECTED RADIOGRAPHIC FINDINGS IN 226 DOGS AND 115 CATS Finding

Frequency dogs

Frequency cats

Extent of periodontitis/bone loss

26.1%

25.2%

Fused roots

23.0%

-

Hypercementosis

12.8%

-

-

8.7%

Periapical lesion

9.7%

3.5%

Periodontal-endodontic lesion

8.0%

1.7%

Pulp stone

1.8%

-

Root dilaceration

3.5%

-

Root fracture

3.1%

7.0%

Root resorption/ankylosis

21.7%

35.6%

Supernumerary root

10.7%

1.7%

Supernumerary tooth

11.1%

1.7%

Odontoclastic resorption lesion

Assessment of the clinical value of radiographs in this study suggests that the diagnostic yield of full-mouth radiography in dogs and cats is high. In 72.6 % of the dogs and 86.1 % of cats, radiography of teeth or areas with clinically evident dental disease provided additional, clinically useful, or essential information. Radiography of teeth or areas without clinically evident dental disease revealed incidental findings in 41.7 % of the dogs and 4.8 % of cats, and clinically important lesions in 27.8 % of dogs and 41.7 % of cats. Further inspection indicated that older patients clearly derive more benefit from full-mouth radiography than do younger patients. Incidental findings would appear to be more common in larger dogs. Results of this study indicate that routine use of full-mouth radiography is justifiable for new canine and feline dental patients.

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Indicazioni per la radiologia del cavo orale Frank J.M. Verstraete Dr Med Vet, BVSc, MMedVet, Dipl AVDC, Dipl ECVS, Dipl EVDC, California, USA

RADIOGRAFIA SELETTIVA Le radiografie dentali formano una parte essenziale di un esame completo del cavo orale ed i riscontri radiologici sono un elemento chiave per prendere le decisioni in odontoiatria.

Un approccio comunemente utilizzato è quello di esaminare radiograficamente quelle aree in cui ci si aspetta di trovare una patologia sulla base di un esame ispettivo orale e del sondaggio periodontale. Benché l’identificazione della periodontite sia una diagnosi principalmente clinica, la radiologia viene utilizzata per documentare e valutare l’estensione delle lesioni. Le radiografie pre-estrazione dei denti destinati ad essere rimossi sono indicate per confermare la diagnosi, consentire la visualizzazione della morfologia della radice ed accertare la presenza del riassorbimento o dell’anchilosi della radice stessa. Le radiografie post-estrazione vengono invece raccomandate per confermare che non sia stato lasciato indietro alcun frammento di radice e per documentare il possibile danneggiamento dell’osso alveolare dovuto alla procedura di estrazione. Le indicazioni per la radiografia dentale possono essere riassunte nel modo seguente: (1) segni clinici di malattia periodontale o endodontale, (2) prima dell’estrazione o dopo l’estrazione, se esiste un qualsiasi sospetto di frattura della radice; (3) prima, durante e dopo le procedure endodontiche, (4) per effettuare la stadiazione clinica dei tumori orali, (5) in caso di traumi maxillofacciali (fratture radicolari, fratture maxillofacciali, problemi dell’articolazione temporomandibolare) e (6) diagnosi della mancanza di denti.

dei riscontri clinici in un singolo paziente piuttosto che all’uso di routine della radiografia nell’ambito degli esami periodici di tutti i pazienti. Tuttavia, per i nuovi pazienti adulti dotati di denti che presentano segni clinici di odontopatia generalizzata, un esame radiografico a tutta bocca viene considerato appropriato.

La radiografia a tutta bocca dei piccoli animali inviati per un trattamento odontoiatrico non viene effettuata di routine nella pratica professionale, presumibilmente perché è considerata legata a costi proibitivi e perché non si è consolidata la pratica di ricorrere a questo esame. Con l’aumentare del grado di sofisticazione dell’odontoiatria veterinaria e della disponibilità di apparecchiature radiografiche dentali adeguate, come si può ben comprendere, l’attuale standard di cure dovrà essere innalzato fino a includere la radiografia a tutta bocca quando l’animale viene portato per la prima volta per un trattamento dentistico.

La relazione fra il motivo della visita dentistica, i fattori riscontrati clinicamente che indicano una malattia del cavo orale ed i reperti radiografici nelle immagini a tutta bocca sono stati recentemente studiati in una serie di cani e gatti inviati a centri specialistici per il trattamento odontoiatrico e per i quali l’esame radiografico full-mouth non era stato effettuato in precedenza. La prevalenza dei riscontri clinicamente inattesi è stata la seguente:

PREVALENZA DI RISCONTRI RADIOGRAFICI INATTESI IN 226 CANI E 115 GATTI Riscontro

Frequenza cane

Frequenza gatto

Entità della periodontite/perdita ossea

26.1%

25.2%

Fusione delle radici

23.0%

-

Ipercementosi

12.8%

-

-

8.7%

Lesione periapicale

9.7%

3.5%

Lesioni periodontali-endodontiche

8.0%

1.7%

Calcoli pulpari

1.8%

-

Dilacerazione della radice

3.5%

-

Frattura della radice

3.1%

7.0%

Riassorbimento/anchilosi della radice

21.7%

35.6%

Radice soprannumeraria

10.7%

1.7%

Dente soprannumerario

11.1%

1.7%

RADIOGRAFIA DI TUTTA LA BOCCA Si definisce come “esame di tutta la bocca” (full-mouth survey) una serie di radiografie che illustrano non solo i denti presenti, ma anche le parti delle ossa mandibolari/mascellari che ne sono prive mentre normalmente dovrebbero averne. È una pratica comune effettuare un esame radiografico completo della bocca durante la prima visita del paziente dal dentista. Ciò viene effettuato per due ragioni principali: determinare la condizione dei denti e delle ossa e stabilire un riferimento basale per le future modificazioni. L’impiego di routine della radiografia di tutta la bocca è ben consolidato in odontoiatria umana, benché vi sia anche una certa preoccupazione relativa agli aspetti legati alla sicurezza nei confronti delle radiazioni. La Food and Drug Administration (FDA) ha pubblicato le linee guida per gli specifici esami radiografici, basati in gran parte sul concetto che tali esami debbano essere determinati in base alla natura ed estensione

Lesioni da riassorbimento odontoclastico

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La valutazione del valore clinico della radiografia in questo studio suggerisce che la resa diagnostica della radiografia a tutta bocca nel cane e nel gatto è elevata. Nel 72,6% dei cani e nell’86,1% dei gatti, l’esame radiografico di denti o aree con odontopatia clinicamente evidente ha fornito ulteriori informazioni clinicamente utili o essenziali. La radiografia dei denti o delle aree senza odontopatia clinicamente evidente ha rivelato riscontri incidentali nel 41,7% dei cani e nel 4,8% dei gatti e lesioni clinicamente importanti nel

478

27,85 dei cani e nel 41,7% dei gatti. L’ulteriore ispezione ha indicato che i pazienti più anziani traggono chiaramente un maggiore beneficio dalla radiografia full-mouth rispetto a quelli più giovani.

I riscontri incidentali sembrerebbero essere più comuni nei cani di mole maggiore. I risultati di questo studio indicano che l’impiego di routine di questo tipo di indagine radiografica è giustificato, nel cane e nel gatto, per i nuovi pazienti odontoiatrici.

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A systematic approach to interpreting dental radiographs Frank J.M. Verstraete Dr Med Vet, BVSc, MMedVet, Dipl AVDC, Dipl ECVS, Dipl EVDC, California, USA

The following system is recommended for evaluating dental radiographs: (1) Technical quality: Are the films diagnostic? Errors in exposure or processing? Elongation or foreshortening?

All teeth included? All apices included?

(2) Normal anatomy: Deciduous or permanent dentition?

Any teeth missing? Unerupted teeth? Anatomical variations (root dilaceration, fused roots, supernumerary roots, etc.)?

(3) Periodontal evaluation: Follow the outline of each tooth and examine the periodontal ligament space for uniformity (space between the lamina dura of the alveolus and the cementum). Evaluate the alveolar bone margin and the trabecular bone interproximally and in the root furcations.

(4) Endodontic evaluation: Compare the diameter of the pulp chambers and root canals. Examine the periapical region of each tooth for uniformity of bone density.

Radiology is used to prior to endodontic therapy to assess the morphology of the pulp chamber and root canal, and to determine the presence of periapical pathology. Furthermore radiology is indispensable to assess the quality of a root canal treatment.

(5) Other conditions: Presence of metabolic bone disease, ankylosis/resorption, tumors, root fractures, etc.

Examples of normal anatomical structures which should not be mistaken for pathological changes include: the mandibular canal, mental foramen, major palatine foramen, infraorbital foramen, palatine fissure.

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Un approccio ragionato all’interpretazione delle radiografie dentali Frank J.M. Verstraete Dr Med Vet, BVSc, MMedVet, Dipl AVDC, Dipl ECVS, Dipl EVDC, California, USA

Per l’interpretazione delle radiografie dentali si raccomanda il seguente sistema: (1) Qualità tecnica: Le immagini sono diagnostiche? Vi sono errori di esposizione o sviluppo? Allungamento o accorciamento? Sono compresi tutti i denti? Sono inclusi tutti gli apici?

(2) Anatomia normale: Dentizione decidua o permanente?

Mancano dei denti? Ci sono denti non erotti? Variazioni anatomiche (dilacerazione della radice, radici fuse, radici soprannumerarie, ecc…)?

(3) Valutazione periodontale: Seguire il profilo di ciascun dente ed esaminare lo spazio del legamento periodontale per valutarne l’uniformità (spazio fra la lamina dura dell’alveolo e il cemento). Valutare il margine dell’osso alveolare e l’osso trabecolare interprossimalmente e a livello delle biforcazioni delle radici.

(4) Valutazione endodontica: Confrontare il diametro delle camere pulpari e dei canali radicolari. Esaminare la regione periapicale di ciascun dente per giudicare l’uniformità della densità ossea. La radiologia viene utilizzata prima della terapia endodontica per studiare la morfologia della camera pulpare e del canale radicolare e per determinare la presenza di una patologia periapicale. Inoltre, la radiologia è indispensabile per valutare la qualità di un trattamento canalare.

(5) Altre condizioni: Presenza di malattie metaboliche dell’osso, anchilosi/riassorbimento, tumori, fratture delle radici, ecc…

Esempi di strutture anatomiche normali che non devono essere confusi con alterazioni patologiche sono rappresentati da: canale mandibolare, foro mentale, foro palatino principale, foro infraorbitale, fessura palatina.

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Diagnostic imaging of maxillofacial trauma Frank J.M. Verstraete Dr Med Vet, BVSc, MMedVet, Dipl AVDC, Dipl ECVS, Dipl EVDC, California, USA

Fractures associated with maxillofacial trauma (MFT) in dogs and cats are primarily the result of being hit by a car, a fight, or a fall from a great height. Although there is some information in the veterinary literature about the incidence and types of mandibular fractures in dogs and cats, little is known about concomitant maxillary fractures and temporomandibular joint injuries.

Until recently the sole diagnostic imaging modality available to assess animals with MFT was conventional radiography. However, the skull is a difficult area to study radiographically because the bone structure is very complex, and superimposition of important structures makes detailed examination of individual parts difficult. In an attempt to avoid the detrimental affects of superimposition, many different radiographic views and angles are acquired so as to demonstrate individual structures or regions within the skull.

Because of these limitations, human patients who have sustained MFT undergo computed tomography (CT) assessment of the skull; CT is considered the most accurate and useful diagnostic imaging procedure and conventional radiography is not necessarily performed anymore. Although CT units are primarily only available to veterinarians at academic institutions and large referral hospitals, it is becoming more available and affordable.

The role of imaging in the MFT patient is to detect fractures, describe their morphology and topography, and evaluate if possible adjacent soft tissue damage. Clear and detailed diagnostic imaging is crucial for a precise diagnosis and treatment plan. Suboptimal imaging could lead to improper diagnosis, lack of treatment, or incorrect treatment. The purpose of a recently completed prospective study at UC Davis was to compare and evaluate the diagnostic yield and contribution of conventional radiographs and CT in dogs and cats with MFT. The results of this study indicate that CT-images are superior to conventional radiographs both in the ability to better visualize the various anatomical components of the skull but

also in the ability to detect MFT injuries. The improved anatomic visualization and lesion detection allows accurate assessment and treatment planning. Skull radiography is superior for visualizing the mandibular body (LL and OB views) and occlusion (DV view). Furthermore, skull radiography is useful for the initial screening, and contributes to the three-dimensional perception and spatial orientation of the lesions by having the whole skull in one image.

Only 11 out of 26 predefined anatomical features received a mean score indicating good visualization on at least one radiographic view, whereas 24 of the 26 anatomical features were easily visualized on CT-scan evaluation. The lower scores of the conventional radiographs can be explained by superimposition and shadowing of anatomical structures.

Factors that could negatively influence the CT-imaging scores include technical setting errors such as too wide/thick slice/spacing, and artifacts caused by endotracheal tubes containing a radiopaque metallic wire.

The percentage of cases with evidence of fracture or dislocation for each of 27 predetermined potential traumatic injuries was recorded for each imaging modality. Since it was the same animal with the same traumas that was assessed for each imaging modality, a higher yielding modality was considered the one with the highest percentage of traumas detected and recorded. The average number of fractures in the same animal suggests that a patient with MFT should be considered, approached and treated as a multifracture case. CT-scans demonstrated 1.6 times more maxillofacial injuries than conventional radiographs for dogs, and 3.7 times for cats.

An association between MFT injuries within the same animal may exist. Comparison between the two most apparent traumas and six less apparent selected traumas, demonstrated that there may be an association between injuries in the same animal. Further investigation is required to determine which associations exist and their statistical significance.

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Diagnostica per immagini dei traumi a carico della regione maxillo-facciale Frank J.M. Verstraete Dr Med Vet, BVSc, MMedVet, Dipl AVDC, Dipl ECVS, Dipl EVDC, California, USA

Le fratture associate al trauma maxillofacciale (MFT) nel cane e nel gatto sono principalmente la conseguenza di un investimento da parte di un autoveicolo, un combattimento o una caduta da una notevole altezza. In letteratura veterinaria esistono alcune informazioni sull’incidenza ed il tipo delle fratture mandibolari nel cane e nel gatto, mentre si hanno scarse conoscenze sulle concomitanti fratture mascellari e sulle lesioni dell’articolazione temporomandibolare.

Sino a non molto tempo fa, l’unica modalità di diagnostica per immagini disponibile per valutare gli animali con trauma maxillofacciale erano gli esami radiografici convenzionali. Tuttavia, il cranio è un’area difficile da studiare radiograficamente perché la struttura ossea è molto complessa e la sovrapposizione di strutture importanti rende difficile l’esame dettagliato delle singole parti. Nel tentativo di evitare gli effetti dannosi della sovrapposizione, si effettua la ripresa di molte immagini da proiezioni ed angolazioni differenti, in modo da dimostrare le singole strutture o regioni all’interno del cranio.

A causa di queste limitazioni, i pazienti umani che hanno riportato un trauma maxillofacciale vengono sottoposti alla valutazione del cranio mediante tomografia computerizzata (TC); quest’ultima viene considerata la procedura di diagnostica per immagini più accurata ed utile e la radiografia convenzionale non viene più necessariamente eseguita. Benché le unità TC siano disponibili principalmente soltanto per i veterinari che operano presso le istituzioni accademiche e i grandi ospedali di riferimento, la loro disponibilità ed accessibilità è in aumento.

Il ruolo della diagnostica per immagini nei pazienti con trauma maxillofacciale è quello di individuare fratture, descriverne la morfologia e la topografia e valutare l’eventuale possibile danno dei tessuti molli adiacenti. Per una diagnosi precisa ed un piano terapeutico accurato è di importanza cruciale effettuare un esame di diagnostica per immagini chiaro e dettagliato. Una valutazione di questo tipo subottimale potrebbe portare ad una diagnosi non corretta, una mancanza di trattamento o un trattamento errato. Lo scopo di uno studio recentemente portato a termine presso la UC Davis è stato quello di confrontare e di valutare la resa diagnostica e il contributo delle radiografie convenzionali e della TC nei cani e nei gatti con trauma maxillofacciale.

I risultati di questo studio indicano che le immagini TC sono superiori alle radiografie convenzionali sia per quanto

riguarda la capacità di visualizzare meglio le varie componenti anatomiche del cranio, che per quella di individuare le lesioni da trauma maxillofacciale. La migliorata visualizzazione anatomica ed identificazione delle lesioni permette di effettuare una valutazione ed un piano terapeutico accurati.

La radiografia del cranio risulta superiore per la visualizzazione del corpo della mandibola (proiezioni LL ed OB) e dell’occlusione (proiezione DV). Inoltre, l’esame radiografico del cranio è utile per lo screening iniziale e contribuisce alla percezione tridimensionale ed all’orientamento spaziale delle lesioni perché consente di avere l’intero cranio in una sola immagine.

Solo 11 su 26 caratteristiche anatomiche predefinite hanno ricevuto un punteggio medio, che indica una buona visualizzazione in almeno una proiezione radiografica, mentre 24 delle 26 caratteristiche anatomiche erano facilmente visualizzate con la TC. I punteggi più bassi delle radiografie convenzionali possono essere spiegati con la sovrapposizione e l’ombreggiatura delle strutture anatomiche. I fattori che possono influire negativamente sui punteggi delle immagini TC sono rappresentati da errori tecnici di impostazione come eccessiva larghezza/sezione spessa/spaziatura e artefatti causati da tubi orotracheali contenenti un mandrino metallico radiopaco.

Per ciascuna modalità di diagnostica per immagini, è stata registrata la percentuale di casi con segni di frattura o dislocazione per ciascuno dei 27 predeterminati potenziali danni traumatici. Dal momento che per ciascuna di queste modalità era lo stesso animale con gli stessi traumi ad essere valutato, è stata considerata come resa più elevata di una data metodica quella che ha permesso di ottenere la percentuale più alta di identificazione e registrazione dei traumi. Il numero medio di fratture nello stesso animale suggerisce che un paziente con trauma maxillofacciale debba essere considerato, affrontato e trattato come un caso multifattoriale. Le TC hanno dimostrato un numero di lesioni maxillofacciali 1,6 volte maggiore delle radiografie convenzionali nel cane e 3,7 volte nel gatto.

Nello stesso animale possono coesistere diversi danni da trauma maxillofacciale associati. Il confronto fra i due traumi più apparenti e sei traumi scelti fra quelli meno apparenti ha dimostrato che ci può essere un’associazione fra le lesioni nello stesso animale. Per determinare quali associazioni esistano e quale sia il loro significato statistico saranno necessarie ulteriori indagini.

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Diagnostic imaging of maxillofacial tumors Frank J.M. Verstraete Dr Med Vet, BVSc, MMedVet, Dipl AVDC, Dipl ECVS, Dipl EVDC, California, USA

Tumors of the oral cavity are classified as odontogenic tumors, non-odontogenic tumors, or non-neoplastic lesions.

The non-odontogenic tumors include the three most common malignant oral neoplasms: squamous cell carcinoma, malignant melanoma and fibrosarcoma. The malignant tumors account for approximately 6% of tumors in dogs, and 3% in cats. Odontogenic tumors are generally considered rare, although some odontogenic tumors may present as socalled epulides; these are localized swellings on the gingival margin, which constitute a variety of pathological entities and also include non-neoplastic lesions.

Therapeutic decision-making is based on clinical stage, tumor location, histological type and expected biological behavior. The concept of clinical staging is based on the TNM-system. Radiography forms an integral part of assessing the tumor characteristics, more in particular the extent of the tumor and the presence of bone involvement. Intra-oral dental radiographs and extra-oral skull radiographs are generally indicated in cases of suspected oral neoplasia. Other advanced diagnostic imaging techniques may be indicated in selected cases. Tumors located in the maxilla often necessitate computed tomography (CT) to visualize the intranasal and/or periorbital extent of the tumor.

RADIOLOGIC DESCRIPTORS AND PATTERN-MATCHING The radiologic findings associated with dental disease, including oral tumors, are often subtle and non-specific. Careful and systematic evaluation of radiographs, using specific radiologic descriptors (Table 1), may make it possible to associate different patterns with certain tumor types, and/or suggest a benign or malignant lesion (Table 2). However, it cannot be overemphasized that the type of tumor usually cannot be determined radiologically and that a biopsy is always required. Equally important is to match the radiologic findings with the clinical features and location of the tumor, and, following biopsy, with the histopathological findings.

Bone involvement may be evidenced by varying degrees of bone resorption and/or new bone formation. It is generally accepted that bone lysis only becomes evident radiographically when more than 40% of the cortical bone has been demineralized; radiographs therefore usually underestimate the extent of the tumor. However, the presence of bone lysis is an indication of advanced bone infiltration, which is an important prognostic factor.

Mineralization and new bone formation together with osteolysis can be seen in various types of tumors. These pat-

terns may be suggestive of a specific tumor type but are generally not definitively diagnostic. It is also important to note that species differences exist: e.g. in man new bone formation is generally considered indicative of a sarcoma, while this radiologic finding may be evident in a variety of tumor types in dogs. Chronic low-grade osteomyelitis of the jaws in the cat generally is indistinguishable from squamous cell carcinoma.

MALIGNANT MELANOMA Malignant melanoma arising on the gingiva or hard palate usually shows a discrete permeative pattern of osteolysis and slight root resorption. It is also possible to find radiopaque areas within the tumor mass. Malignant melanoma on the lip or mucocutaneous junctions does not have any bony involvement.

SQUAMOUS CELL CARCINOMA The radiological appearance of the lesions can vary from an ulcerative lesion with deep focal bone resorption to an exophytic lesion with minimal bone destruction and calcification within the tumor. Bone lysis, even if extensive, is not a reliable parameter to determine the extent of the tumor, because radiography in most cases underestimates the extent of bone infiltration. The rostral mandible is a typical location.

FIBROSARCOMA Fibrosarcoma is often associated with focal bone resorption without any trace of new bone formation. Site predilection for fibrosarcoma is the caudal maxilla and hard palate.

The “histologically low-grade, biologically high-grade fibrosarcoma” is a variant, which more commonly occurs on the rostral maxilla.

OSTEOSARCOMA Mandibular and maxillary osteosarcomata often have an atypical radiological presentation, with nodular to stippled areas of mineralization with lysis of the underlying bone. A hair-brush periosteal reaction is sometimes seen in cases of osteosarcoma involving the facial bones, in contrast with osteosarcoma of the cranium.

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OTHER NON-ODONTOGENIC TUMOR TYPES A wide variety of other non-odontogenic tumor types may occur in the oral cavity of the dog and cat. These include tumors of salivary gland origin, lymphoma, osteochondroma, hemangiosarcoma and neurofibrosarcoma. The radiological findings associated with these tumor types are generally considered to be non-specific.

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according to the presence and amount of mineralized products. In case of long-standing focal fibrous hyperplasia, dense new bone formation, in continuity with the underlying alveolar bone, may be evident. Osteomyelitis in the dog is rare but is occasionally seen in the cat, where it may present in a similar fashion as non-odontogenic tumors, with both signs of bone lysis and sclerosis, and frequent intense periosteal reaction. The radiological characteristics of these lesions are nonspecific and a biopsy is mandatory.

ODONTOGENIC TUMORS The central or intra-osseous ameloblastoma is one of the most common odontogenic tumor. This tumor usually presents as a locally invasive neoplasm with osteolysis around the tooth roots and cystic changes. The canine acanthomatous or peripheral ameloblastoma (or so-called “acanthomatous epulis”) is a benign odontogenic tumor with the same histological characteristics as the centrally located ameloblastoma, but appearing in the gingiva and mucosa of the tooth-bearing area of the jaws. Infiltration in the underlying bone is evident in most cases. The radiological picture of peripheral ameloblastoma is dominated by discrete infiltration, alveolar bone resorption, and tooth displacement.

A large proportion of tumors previously described as fibromatous and ossifying epulides are peripheral odontogenic fibromas. A variety of bone, osteoid, dentinoid or even cementum-like material may be found, which is evident on radiographs as areas of mineralization and/or new bone formation.

The radiologic appearance of odontoma is typical, and is either a sharply defined mass of very dense, calcified material surrounded by a narrow radiolucent band (complex odontoma), or a variable number of tooth-like structures (compound odontoma). An odontoma may be associated with unerupted teeth, a dentigerous cyst, or may be attached to an otherwise normal tooth.

Table 1 - Common radiologic descriptors used for describing suspected oral tumors Lesion Size: Border:

Definition: ill-defined or well-defined Sclerosis Continuity

Density:

Radiolucency / radiopacity Internal structure

Number:

Single / multiple Unilocular / multilocular

Bone

Expansion vs. destruction Periosteal reaction

Teeth

Resorption Displacement

Table 2 - Radiologic findings commonly associated with benign/non-aggressive vs. malignant/aggressive lesions of the jaws Benign lesion

Malignant lesion

Borders

Well-defined

Ill-defined

Adjacent cortical bone

Expansion, cortical thinning

Destruction

Periosteal reaction

None, or smooth

Irregular

Variable, but often increased

Variable, but often decreased

Displacement

“Floating” teeth

NON-NEOPLASTIC LESIONS A number of normal radiolucent, radiopaque, and mixed lucent-opaque structures may be seen in the mandible and maxilla. Some of these may be confused with neoplastic lesions. Other entities which present radiographically as lucencies, opacities, and mixed lucent-opaque areas include inflammatory lesions, cysts, fibro-osseous disease and lesions secondary to metabolic disorders.

Non-neoplastic lesions include focal fibrous hyperplasia as well as a wide variety of lesions such as cellulitis associated with periapical pathology and osteomyelitis of the mandible or maxilla. Focal fibrous hyperplasia is a reactive lesion, which may contain foci of calcification and may eventually ossify. Radiological features of focal fibrous hyperplasia vary

Density

Teeth

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Diagnostica per immagini dei tumori della regione maxillofacciale Frank J.M. Verstraete Dr Med Vet, BVSc, MMedVet, Dipl AVDC, Dipl ECVS, Dipl EVDC, California, USA

I tumori del cavo orale sono classificati come odontogeni, non odontogeni o non neoplastici. I tumori non odontogeni comprendono le tre più comuni neoplasie maligne del cavo orale: carcinoma squamocellulare, melanoma maligno e fibrosarcoma. I tumori maligni costituiscono approssimativamente il 6% dei tumori nel cane e il 3% nel gatto. I tumori odontogeni sono generalmente considerati rari, benché alcuni di essi possano presentarsi come i cosiddetti epulidi; questi sono rigonfiamenti localizzati del margine gengivale, che costituiscono una varietà di entità patologiche e comprendono anche lesioni non neoplastiche.

Il processo decisionale terapeutico è basato su stadio clinico, localizzazione del tumore, tipo istologico e previsto comportamento biologico. Il concetto di stadiazione clinica è basato sul sistema TNM. La radiografia costituisce una parte integrante della valutazione delle caratteristiche del tumore, più in particolare della sua estensione e della presenza di un coinvolgimento osseo. Nei casi di sospetta neoplasia orale sono generalmente indicate le radiografie dentali intraorali e quelle craniche extraorali. Altre tecniche avanzate di diagnostica per immagini possono risultare opportune in particolari casi. I tumori localizzati nella mascella necessitano spesso della tomografia computerizzata (TC) per visualizzare l’estensione intranasale e/o periorbitale del tumore.

DESCRITTORI RADIOLOGICI E CORRISPONDENZA DI QUADRI I riscontri radiologici associati alle malattie dentali, compresi i tumori orali, sono spesso sottili ed aspecifici. Un’accurata e sistematica valutazione delle radiografie, mediante specifici descrittori radiologici (Tabella 1), può rendere possibile associare differenti quadri a certi tipi di tumori e suggerire una lesione benigna o maligna (Tabella 2). Tuttavia, non si sottolineerà mai abbastanza che il tipo di tumore di solito non può essere determinato radiologicamente e che è sempre necessaria una biopsia. Risulta ugualmente importante la corrispondenza fra i riscontri radiologici e le caratteristiche cliniche e la localizzazione del tumore e, dopo la biopsia, gli esiti istopatologici.

Il coinvolgimento dell’osso può essere evidenziato da vari gradi di riassorbimento e/o neoformazione. Viene generalmente accettato che la lisi dell’osso si renda radiograficamente evidente soltanto quando si è avuta la demineralizzazione di più del 40% dell’osso corticale; le radiografie pertanto portano di solito a sottostimare l’estensione del tumo-

Tabella 1 - Comuni descrittori radiologici utilizzati per caratterizzare i sospetti tumori orali Lesione Dimensioni: Margine:

Definizione: mal definito o ben definito Sclerosi Continuità

Densità:

Radiotrasparenza / radiopacità Struttura interna

Numero:

Singolo / multiplo Uniloculare / multiloculare

Osso

Espansione vs. distruzione Reazione periostale

Denti

Riassorbimento Dislocazione

Tabella 2 - Riscontri radiografici comunemente associati a lesioni benigne/non aggressive vs. maligne/aggressive della mascella/mandibola Lesione benigna

Lesione maligna

Bordi

Ben definiti

Mal definiti

Osso corticale adiacente

Espansione, assottigliamento corticale

Distruzione

Reazione periostale

Nessuna o liscia

Irregolare

Radiopacità

Variabile, ma spesso aumentata

Variabile, ma spesso diminuita

Denti

Dislocazione

Denti “fluttuanti”

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re. Tuttavia, la presenza di una lisi è un indice di infiltrazione ossea avanzata, che è un importante fattore prognostico.

La mineralizzazione e la neoformazione ossea, insieme all’osteolisi, si possono osservare in vari tipi di tumori. Questi quadri possono essere indicativi di uno specifico tipo tumorale, ma generalmente non hanno valore definitivo dal punto di vista diagnostico. È anche importante notare che esistono delle differenze di specie: ad esempio, nell’uomo la neoformazione ossea è generalmente considerata indicativa di un sarcoma, mentre questo riscontro radiologico può essere evidente in una varietà di tipi di tumori nel cane. L’osteomielite cronica di basso grado nella mascella/mandibola nel gatto è generalmente indistinguibile dal carcinoma squamocellulare.

MELANOMA MALIGNO Il melanoma maligno che origina dalla gengiva o dal palato duro di solito mostra un quadro di permeazione ben distinto di osteolisi ed un lieve riassorbimento delle radici. È anche possibile riscontrare aree radiopache all’interno della massa tumorale. Il melanoma maligno del labbro o delle giunzioni mucocutanee non presenta alcun coinvolgimento osseo.

CARCINOMA SQUAMOCELLULARE L’aspetto radiologico delle lesioni può variare da un’alterazione di tipo ulcerativo con profondo riassorbimento osseo focale ad una lesione exofitica con una distruzione ossea minima ed una calcificazione all’interno del tumore. La lisi ossea, anche se estesa, non è un parametro affidabile per determinare l’entità della neoplasia, perché la radiografia nella maggior parte dei casi porta a sottostimare l’estensione dell’infiltrazione ossea. La parte rostrale della mandibola è una localizzazione tipica.

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il linfoma, l’osteocondroma, l’emangiosarcoma ed il neurofibrosarcoma. I riscontri radiologici associati a questi tipi di neoplasie sono generalmente considerati aspecifici.

TUMORI ODONTOGENI L’ameloblastoma centrale o intraosseo è uno dei tumori odontogeni più comuni. Di solito si presenta come una neoplasia localmente invasiva con osteolisi intorno alle radici del dente e alterazioni cistiche. L’ameloblastoma acantomatoso o periferico del cane (o cosiddetta “epulide acantomatosa”) è un tumore odontogeno benigno con le stesse caratteristiche istologiche dell’ameloblastoma a localizzazione centrale, ma si presenta a livello della gengiva e della mucosa dell’area della mascella/mandibola che porta il dente.

Nella maggior parte dei casi, è evidente un’infiltrazione nell’osso sottostante. Il quadro radiologico dell’ameloblastoma periferico è dominato da un’infiltrazione ben distinta, riassorbimento osseo alveolare e dislocazione del dente.

Un’elevata percentuale di tumori in precedenza descritti come epulidi ossificanti e fibromatose sono fibromi odontogeni periferici. È possibile riscontrare una gran varietà di materiale osseo, osteoide, dentinoide o perfino simile al cemento, che risulta evidente nelle immagini radiografiche sotto forma di aree di mineralizzazione e/o neoformazione ossea.

L’aspetto radiologico dell’odontoma è tipico e si presenta sotto forma di una massa nettamente definita di materiale calcificato molto denso circondato da una banda radiotrasparente stretta (odontoma complesso) oppure da un numero variabile di strutture simili al dente (odontoma composto).

Un odontoma può essere associato a denti non erotti o ad una cisti dentigena, oppure essere attaccato ad un dente per il resto normale.

LESIONI NON NEOPLASTICHE FIBROSARCOMA Il fibrosarcoma è spesso associato ad un riassorbimento focale dell’osso senza alcuna traccia di neoformazione ossea. La predilezione di sede per il fibrosarcoma è la parte caudale della mascella ed il palato duro. Il “fibrosarcoma istologicamente di basso grado, biologicamente di grado elevato” è una variante, che si riscontra più comunemente nella parte rostrale della mascella.

OSTEOSARCOMA Gli osteosarcomi mandibolari e mascellari presentano spesso un quadro radiologico atipico, con aree nodulari o puntinate di mineralizzazione con lisi dell’osso sottostante.

Nei casi di osteosarcoma che coinvolgono le ossa facciali, in contrasto con l’osteosarcoma del cranio, si osserva talvolta una reazione periostale a spazzola.

ALTRI TIPI DI TUMORI NON ODONTOGENI Nel cavo orale del cane e del gatto è possibile riscontrare un’ampia varietà di altri tipi di tumori non odontogeni. Rientrano fra questi i tumori che originano da ghiandole salivari,

A livello della mandibola e della mascella, è possibile osservare numerose strutture normali radiotrasparenti, radiopache e miste, radiotrasparenti-opache. Alcune di queste possono essere confuse con lesioni neoplastiche. Altre entità che si presentano radiograficamente sotto forma di radiotrasparenze, radiopacità ed aree miste radiotrasparenti/opache sono rappresentate da lesioni infiammatorie, cisti, malattie fibroossee e lesioni secondarie a disordini metabolici.

Le lesioni non neoplastiche comprendono l’iperplasia fibrosa focale, nonché un’ampia gamma di lesioni quali la cellulite associata alla patologia periapicale e l’osteomielite della mandibola o della mascella. L’iperplasia fibrosa focale è una lesione reattiva, che può contenere focolai di calcificazione ed eventualmente ossificare. Le caratteristiche radiologiche dell’iperplasia fibrosa focale variano in funzione della presenza e della quantità dei prodotti mineralizzati. In caso di iperplasia focale fibrosa di vecchia data, può essere evidente una neoformazione ossea densa, in continuità con l’osso alveolare sottostante. L’osteomielite nel cane è rara, mentre si osserva occasionalmente nel gatto, dove può essere presente in forma simile come tumori non odontogeni, con segni sia di lisi ossea che di sclerosi e frequenti reazioni periostali intense. Le caratteristiche radiologiche di queste lesioni sono aspecifiche ed è indispensabile una biopsia.

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Gestione post operatoria della chirurgia gastroenterica Fabio Viganò Med Vet, SCMPA, Milano

La gestione post operatoria del paziente che ha subito una procedura chirurgica a carico dell’apparato gastroenterico deve considerare: A) monitoraggio dei parametri vitali B) la patologia che ha reso necessario l’intervento C) la procedura eseguita D) fabbisogni peculiari del paziente.

A) MONITORAGGIO DEI PARAMETRI VITALI Il monitoraggio dei parametri vitali non deve iniziare nel periodo post operatorio, ma deve iniziare nel periodo pre operatorio affinché si possano riconoscere e quantificare tutte alterazioni conseguenti alla procedura chirurgia.

Le funzioni vitali possono essere valutate attraverso il monitoraggio dei seguenti parametri: Livello di coscienza, sedazione, agitazione, delirio, aggressività, obnubilamento, stupore, coma.

Polso, frequenza e sue caratteristiche, è necessario auscultare il cuore e contemporanea rilevare un polso periferico. Il polso è influenzato dalla differenza tra la pressione sistolica e diastolica, mentre è meno influenzato dai loro valori assoluti. In genere un polso debole è associato ad una riduzione della gittata cardiaca (CO), la riduzione della CO è responsabile di una riduzione della disponibilità di ossigeno (DO2) e quindi della possibilità di sopravvivere. Una assenza di simultaneità tra battito cardiaco e polso periferico può essere dovuta ad una aritmia cardiaca che deve essere indagata con almeno un esame elettrocardiografico.

Frequenza respiratoria e suo modello con auscultazione dei rumori respiratori (ad es. suoni bassi: vie aeree superiori; ostruzione espiratoria: basse vie; superficiale e discordante: parenchimale, spazio pleurico o parete).

Frequenza cardiaca, frequenze inferiori a 40-60 o maggiori di 180 nei cani di taglia grande, di 200 nei cani di taglia piccola e di 240 nei gatti sono responsabili di una riduzione della gittata cardiaca.

Tempo di riempimento capillare, se inferiore a 1 secondo: stato iperdinamico; se maggiore di 2 secondi: perfusione insufficiente. Contemporaneamente deve essere osservato il colore delle mucose; bianche: shock o anemia gravi; rosse e congeste: vasodilatazione periferica; blu: cianosi; petecchie: coagulopatia o Cid Temperature, meglio se rettale e interdigitale così da poter valutare anche la perfusione. Un aumento della differenza tra le due temperature (> 4 gradi centigradi) indicano

uno stato di vasocostrizione in grado di compromettere la perfusione tessutale.

A questi dati raccolti con un semplice esame clinico è bene associare anche altri parametri quali: 6. Pressione arteriosa (BP), meglio se sistolica, diastolica e media, poiché la pressione arteriosa media è in grado di fornirci informazioni più prossime alla perfusione tessutale (mantenere la media > 60 mmHg), se possiamo misurare la sola pressione sistolica, essa deve essere mantenuta ≥ 100 mmHg. Pressioni medie > di 140 devono essere trattate con vasodilatatori (ad es. idralazina, nifedipina, esmololo, nitroglicerina). La BP è espressione della della CO, dalla capacità vascolare e dal volume circolante. L’alterazione di una di queste componenti può essere compensata da una o da entrambe non deficitarie.

7. Saturimetria deve essere sempre mantenuta ≥ 95%. Nei pazienti con insufficienza respiratoria è necessario eseguire un’emogasanalisi arteriosa. La quale è in grado di identificare, specificare e quantificare il deficit respiratorio. Quando la paCO2 è elevata, spesso è correlata ad una insufficienza ventilatoria (ad. es. malattie dello spazio pleurico come i versamenti toracici). Se invece la paCO2 è normale ma la paO2 è ridotta, il problema è correlato alla capacità di ossigenarsi (ad es. polmonite). L’emogasnalisi venosa è invece molto utile per valutare il bilancio acido-base ed elettrolico.

8. Lattatemia. Valori normali nei campioni venosi del cane e del gatto sono compresi tra 1-2,5 mmol/L, maggiore è la lattatemia, minore è la perfusione tessutale. Nei campionamenti venosi periferici (cefalica dell’avambraccio) i valori della lattatemia possono essere maggiori rispetto a quelli ottenuti prelevando il sangue dall’arteria femorale o dalla vena giugulare. Maggiori sono i valori rilevati e maggiore è la difficoltà nel riportarli alla normalità , più grave ed infausta sarà la prognosi. Alcuni centri specialistici di terapia intensiva veterinaria ed umana considerano la lattatemia un parametro strettamente correlato alla sopravvivenza tanto da utilizzarlo come criterio guida nella formulazione della prognosi. Un altro caratteristico esempio del suo impiego è fornito dalla valutazione del lattato in corso di dilatazione torsione dello stomaco. Valori elevati di lattatemia possono indicare una insufficiente perfusione o necrosi ella parete gastrica poiché il lattato prodotto da visceri come lo stomaco e l’intestino è riversato nel torrente circolatorio. In corso di GDV, si è visto che valori inferiori a 6 mmol/L avevano una prognosi migliore (aree di necrosi minori o assenti) se confrontati con pazienti che avevano valori maggiori di 6 mmol/L.

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9. Pressione venosa centrale (CVP). Deve essere misurata nei pazienti con squilibri della volemia. Un tipico caso è il paziente cardiopatico ed ipovolemico, in questi casi è necessario conoscere il più precocemente possibile se la quantità di fluidi somministrata può essere “gestita” dal cuore, oppure se abbiamo un elevato rischio di edema polmonare. Altri tipici casi in cui è consigliato il monitoraggio della CVP sono l’insufficienza renale, le malattie polmonari, lo shock settico e le malattie dello spazio pleurico. Valori normali devono essere compresi tra 0 e 10 cmH2O. Più del singolo valore misurato è importante la tendenza delle misurazioni a seguito della fluidoterapia. Valori che tendono ad aumentare di 3-5 cm ed a persistere per più di 20-30 minuti devono essere considerati come incrementi poco o mal tollerati dal paziente. Valori iniziali o conseguenti alla fluidoterapia > di 14 cmH2O sono espressione di un alto indice di rischio per la formazione di edemi polmonari.

Tali parametri vitali dovrebbero essere valutati continuamente anche durante la procedura chirurgica.

B) PATOLOGIA PREOPERATORIA La patologia pre operatoria può condizionare il monitoraggio post operatorio in quanto può essere responsabile di deficit nutrizionali, SIRS (sindrome della risposta infiammatoria sistemica), MODS (insufficienze d’organo multiple) quale si può realizzare in corso di GDV, volvolo intestinale, richiedere la necessità di applicare sonde durante l’atto chirurgico (es. sonda digiunostomica o gastrostomica), ostacolare o compromettere la ventilazione e l’ossigenazione (ad es. polmonite ab ingestis causata da emesi), essere causa di sepsi grave o di uno shock settico (ad es. perforazioni intestinali, rotture parenchima epatico e vie biliari). L’analisi di ciascuna patologia esula dall’oggetto di tale studio, è invece necessario effettuarla ogni volta che si approccia un periodo post operatorio. Le informazioni raccolte circa la patologia condizioneranno gliesami collaterali, le cure, il livello di monitoraggio e la durata del ricovero. È quindi una informazione che non può essere sottovaluta ma deve essere approfondita al fine di non trascurare nessun elemento che possa compromettere le funzioni vitali nel breve periodo ma anche dopo le dimissioni.

C) PROCEDURA ESEGUITA Anche la procedura eseguita come la patologia pre operatoria condizioneranno le cure ed il monitoraggio paziente.

Ogni procedura chirurgica a carico dell’apparato gastroenterico necessita di particolari attenzioni: 1) stomaco: terapia del dolore, controllo del vomito, antagonisti H2, bilancio elettrolitico, stato acido-base, fluidoterapia, ematocrito, proteine totali, albuminemia, lattatemia, nutrizione enterale o parenterale quando il paziente non è in grado di alimentarsi a distanza di 12-24 ore dalla procedura. Offrire acqua dopo 8 ore, se tollerata cibo dopo 12 ore. Nutrizione enterale e/o parenterale quando il paziente non è in grado di alimentarsi dopo 24 ore dalla procedura chirurgica.

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Durante il monitoraggio post operatorio, l’addome deve esser palpato ogni 4-6 ore per la ricerca di dolore, presenza di versamenti cavitari e se sospetti eseguire un’ecografia d’urgenza dell’addome prelevandone un campione per gli accertamenti diagnostici.

2) intestino, dopo tale chirurgia si ha un elevato rischio di contaminazione batterica e sepsi grave: terapia del dolore, profilassi antibatterica, emocromocitometrico, esame dello striscio ematico, bilancio elettrolitico, stato acido base, lattatemia, albuminemia. Offrire acqua dopo 8 ore, se tollerata cibo dopo 12 ore. Il cibo deve contenere una bassa percentuale di grassi ed un’alta digeribilità di tutti principi nutritivi. Utlizzare le formulazioni commerciali presenti in commercio con tali indicazioni, oppure albume di uova (azione demulgente e nutritiva), carni magre, formaggi magri, purea di patate, riso o pasta bolliti. La mobilizzazione del paziente facilita la peristalsi intestinale e riduce il rischio di ileo.

Anche per l’intestino vale quanto detto sopra circa il monitoraggio dell’addome, inoltre bisogna monitorare strettamente la presenza di forte dolore, ipertermia, iperbiluribinemia, vomito e diarrea.

La presenza contemporanea di disidratazione, ipoalbuminemia, ipoglicemia ed aumento della bilirubinemia, sono indice di un elevato rischio di peritonite. I pazienti con peritonite generalmente manifestano i sintomi classici della disidratazione (mucose asciutte, riduzione elasticità plica cutanea, polso debole o iperdinamico, perdita di peso) con conseguente aumento dell’ematocrito, le proteine totali possono essere falsamente normali (a seguito della disidratazione) o diminuite. In corso di peritonite è bene eseguire un esame dello stato elettrolitico ed acido base al fine di eseguire una corretta fluido terapia. Quando sono state rimosse parti dell’intestino tenue spesso si verifica una riduzione della capacità di assimilazione dell’alimento ed una ipoalbuminemia.

La riduzione dell’albumina ematica se inferiore a 2 g/dl può essere causa di edema (ad es. edema polmonare). L’ipoalbuminemia deve essere corretta con la somministrazione di plasma canino o felino oppure con la somministrazione di albumina umana (soluzione al 5%: 10-20 ml/kg/ev/die). La nutrizione enterale deve essere ripristinata precocemente (24 ore post chirurgia). Se il paziente non è in grado di alimentarsi spontaneamente deve essere considerata l’applicazione di sonde per la nutrizione enterale, e se necessario l’alimentazione enterale deve essere integrata o sostituita con la nutrizione parenterale. La nutrizione parenterale quando è eseguita con una soluzione la cui distribuzione calorica di lipidi e carboidrati è del 50% può essere eseguita anche attraverso una vena periferica (calcolare l’osmolalità che deve essere inferiore a 600 mOsm/L)

D) FABBISOGNI PECULIARI DEL PAZIENTE Ogni paziente che ha subito una procedura chirurgica gastroenterica è un mondo a sé! Le condizioni generali precedenti la chirurgia, le terapie in atto, la patologia, e la procedura chirurgica possono condizionare tutta la gestione del paziente. Una semplice gastrotomia può richiedere una periodo postoperatorio di monitoraggio e degenza di sole 24 ore, mentre un paziente che ha subito una importante ente-

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rectomia può necessitare un ricovero di 10 o più giorni e cure che si protraggono per mesi.

Nel periodo post operatorio tutti i parametri vitali (vedi sopra) devono essere monitorati strettamente: ogni 30-60 minuti fino a che il paziente assume il decubito sternale.

Pazienti critici possono richiedere invece un monitoraggio continuo con supplementazione di ossigenoterapia e ventilazione controllata. I pazienti che non sono in grado di modificare il proprio decubito, esso deve essere mobilizati ogni 24 ore. Se il paziente è a rischio di rigurgito (ad es. perdita di coscienza) deve essere mantenuto con la testa declive rispetto al torace di circa 30 gradi. La fluidoterapia deve essere eseguita fino al ripristino dello stato di idro-elettrolitico ed acido base e se questi non sono alterati fino a che il paziente non è in grado di bere ed alimentarsi autonomamente.

Pazienti ipoalbunemici e con proteine totali inferiori alla norma necessitano la somministrazioni di soluzioni colloidali. Gli esami di laboratorio necessari nel post operatorio sono almeno (minimum data base): ematocrito, proteine totali, glicemia, azotemia, albuminemia ed elettroliti. Un emocromocitometrico completo con valutazione dello striscio e test della coagulazione dovrebbero essere eseguiti ogni le 24 ore o secondo le necessità del paziente.

L’applicazione di sonde gastriche può rendersi necessaria per trattare dilatazioni dello stomaco post operatorie, per rimuovere la raccolta di liquidi in tale cavità (in questi casi devono essere quantificati) e per effettuare la nutrizione enterale. Tale sonda deve essere applicata in quei pazienti che manifestano aerofagia, quando hanno tendenza a dilatarsi, quando vomitano frequentemente, quando hanno un deficit della motilità gastrica, in corso di megaesofago e quando esiste il rischio di polmonite ab ingestis da rigurgito silente. L’aspirazione deve essere eseguita ogni ora, quantità pari a 1 ml/kg/ora sono considerate normali. La nutrizione enterale deve iniziare il più precocemente possibile, quando essa non è possibile si può procedere alla micronutrizione enterale : 0,1-0,25 ml/kg/ora di una soluzione contenente elettroliti e glucosio al 5% (ad es. ringer

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lattato + glucosio), può essere incrementata nell’arco delle 24-48 ore fino ad 1 ml/kg/ora. La micronutrizione può iniziare dopo 6 ore dalla procedura chirurgica o quando il paziente assume un decubito sternale è normotermico e la BP è nella norma. La micronutrizione enterale può essere eseguita anche se il paziente vomita, ha diarrea o ha perdita di coscienza. L’alimentazione con diete liquide, deve seguire la micronutrizione, il più precocemente possibile.

La micronutrizione enterale previene la formazione di ulcere gastro-intestinali e la traslocazione batterica. I pazienti che non possono ricevere una nutrizione enterale devono ricevere una nutrizione parenterale (vedi sopra), tale nutrizione deve soddisfare circa il 50% del fabbisogno calorico totale e nutrizionale. La nutrizione parenterale totale richiede spesso un accesso venoso centrale e possono essere non tollerate dai pazienti, la nutrizione parenterale parziale (PPN) risulta essere meglio tollerata.

CONCLUSIONI Il medico veterinario intensivista deve avere un alto indice di sospetto, o meglio ipotizzare che il paziente sia affetto dallo stato più grave del processo morboso in atto valutando tutti i parametri od esami di laboratorio che possono indicare uno stato avanzato del processo morboso. Perciò è necessario avere un comportamento vigile e scrupoloso (scrivere tutto in apposite cartelle cliniche) per non sottovalutare tutti i dati che derivano dall’esame clinico e dalla interpretazione degli esami di laboratorio, indispensabili per stadiare il paziente e per valutare l’efficacia delle terapie adottate.

Indirizzo per la corrispondenza: Fabio Viganò Clinica Veterinaria San Giorgio Via Roma, 54, San Giorgio su Legnano (MI) Tel. 0331-411555

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Il cliente difficile Marco Viotti Med Vet, Torino

Nell’esercizio della professione, il Medico Veterinario si trova nella complessa situazione di dover svolgere due compiti. Uno prettamente medico quale la visita; l’altro di tipo relazionale: in pratica, l’instaurare un rapporto con il proprietario del paziente sottoposto alla visita. Di fatto questa situazione significa che nell’ambito di una visita clinica s’instauri uno scambio almeno a tre: proprietario\i, paziente animale, veterinario.

Dove concentreremo dunque la nostra attenzione?

Ai bisogni clinici del paziente o alle necessità pratiche ed emotive dell’accompagnatore? Ovviamente siamo tenuti a considerare entrambi gli aspetti.

Tuttavia non è così scontato avere l’abilità di gestire entrambe le situazioni. Ed è altresì vero che frequentemente è proprio il secondo aspetto a creare difficoltà, con conseguenze negative nella costruzione o nella conservazione del rapporto di fiducia con il cliente. È necessario, per tanto, tenere presente, nell’esercizio della nostra pratica quotidiana, la necessità di affinare anche l’ambito relazionale, adoperandosi per acquisire gli strumenti che ci permettono di gestire al meglio le situazioni più complesse dal punto di vista emozionale.

La prima domanda da porsi è quella del perché il cliente afferisce alla nostra struttura.

Le risposte possono essere molteplici: - per avere consigli su un problema in atto - per prevenzione (vaccinazioni ecc.)

- per un’emergenza clinica (malattia o incidente) - per acquistare un prodotto - per motivi che esulano strettamente dalla nostra professione (bisogno di un supporto emotivo più che di un aiuto medico) Ciascuna di queste situazioni sarà accompagnata da un corredo emotivo molto diverso e richiederà differenti modi di porsi da parte del veterinario.

E quali saranno le aspettative del cliente nei nostri confronti?

Due tipi: - comprensione del problema - risoluzione del problema Bisogna però dire con chiarezza che il Medico Veterinario non potrà mai soddisfare i bisogni emozionali di tutti, perché a sua volta avrà una predisposizione individuale che lo rende affine più ad una tipologia di cliente che ad un’altra.

Schematicamente ecco quattro categorie di clienti: 1) logico 2) pragmatico 3) tenero 4) agitato

Ciascuna di queste categorie necessita di un trattamento diverso.

Dobbiamo mettere in conto, ovviamente, la capacità selettiva personale di trattare con maggiore affinità una categoria piuttosto che un’altra. Ed il conseguente rischio di generare incomprensioni.

I clienti difficili sono poi una complicazione del quadro sopra esposto.

Schematicamente ecco cinque tipi di cliente difficile.

1) prepotente 2) sarcastico 3) esplosivo 4) lamentoso 5) pessimista Per ciascun tipo l’atteggiamento sarà differente.

Con i prepotenti non useremo mai una risposta aggressiva. Piuttosto serena e gentile.

Con i sarcastici è necessario obbligarli a razionalizzare l’attacco.

Gli esplosivi vanno fatti sbollire; mentre è meglio ascoltare i lamentosi, senza mostrare però, solidarietà. Spostando invece il discorso su dati e fatti.

Infine con i pessimisti è necessario far sempre vedere il bicchiere mezzo pieno.

Non pensiamo che il “cliente difficile” sia solo quello intrattabile.

Anche la persona molto anziana, che non riesce più a seguire il nostro discorso sarà complessa da gestire; come quella particolarmente ignorante e proterva.

Ciascuna di queste categorie andrà trattata in maniera autonoma, utilizzando differenti tecniche di relazione.

Da non sottovalutare è il riuscire a gestire anche il nostro stress, che deriva da queste situazioni. Sapersi prendere il tempo necessario, con l’attuazione di adeguate tecniche di rilassamento.

Dalla “pausa caffè”, all’utilizzo delle pnl, alle passeggiate rilassanti. Diversamente, rischiamo di cadere nel fenomeno del burn out. Patologia ben conosciuta dai medici umani.

Il cliente è certamente il perno della professione, ma un corretto sguardo a noi stessi, come individui, non può che migliorare la nostra qualità di vita e di conseguenza la stessa qualità professionale che mettiamo in campo sia dal punto di vista della pratica medica, sia da quello, in questione, della volontà di relazionarsi con gli altri.

Volontà che abbiamo visto dover diventare una vera e propria abilità.

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Basic cytology: inflammation and neoplasia - 1st part Karen M. Young VMD, PhD, Wisconsin, USA

Fine-needle aspiration cytology is an important tool for evaluating mass lesion and for guiding other diagnostic testing. Distinguishing reactive and neoplastic conditions can be challenging because in primary inflammatory conditions, tissue cells can become hyperplastic, dysplastic, or metaplastic and mimic neoplasia. Another consideration is that neoplasms may arise from cells, such as macrophages or tissue histiocytes, that play a role in inflammation under normal conditions. Conversely, neoplasms can incite inflammation. In cytologic specimens tissue architecture is no longer visible. When both inflammatory cells and atypical tissue cells are present in a cytologic specimen, some cytologic features may be helpful in determining the primary process.

If a definite diagnosis cannot be made by cytologic evaluation, other diagnostic tests, such as histopathologic examination and assays for infectious organisms, are indicated.

cells. Tumor necrosis also can occur. Neutrophils often are found within the cytoplasm of squamous cells, but are not being phagocytosed. This feature, termed emperipolesis, may occur in normal squamous cells. In primary inflammation, cytokines may induce morphologic changes in epithelial cells so that they appear malignant. This is particularly prominent in nasal and ocular epithelium and in inflammatory diseases of the nose, hyperplastic epithelial cells may appear to have multiple features of malignancy in cytologic preparations. Conversely, cells from a well-differentiated carcinoma may exhibit little pleomorphism and be accompanied by inflammation. Histopathologic evaluation is essential to achieve an accurate diagnosis in these cases.

EPITHELIUM: CUTANEOUS, NASAL, AND OCULAR MASSES

Mesenchymal or connective tissue cells typically elaborate an extracellular matrix, such as collagen (fibroblasts), chondroitin (chondroblasts), or osteoid (osteoblasts). The cells often are embedded in the matrix and exfoliate poorly.

They tend to be fusiform or spindle-shaped and have oval nuclei and cytoplasmic tails with indistinct borders. In granulation tissue or reactive fibroplasia, immature proliferating fibroblasts may be pleomorphic and resemble neoplastic cells. In particular, fibroblasts in the presence of foreign agents or vehicles, such as those found in some vaccines, can have an “angry” appearance and have been mistaken for cells from a sarcoma. Several important considerations are the following: 1) Is there a mass lesion? Even so, the lesion can be fibrous tissue. 2) Is another primary disease present, eg, an inflammatory disease or a tumor, such as a mast cell tumor, accompanied by a schirrhous response composed of proliferating fibroblasts and deposition of collagen? 3) Do some cells contain exceedingly large nuclei (macronuclei) or nucleoli larger than erythrocytes, or are bizarre mitotic figures noted? These features are more typical of tumors than reactive processes. Sometimes, reactive fibroplasia, fibroma, and well-differentiated fibrosarcoma cannot be distinguished by cytologic evaluation, and histopathologic examination with definition of tissue architecture is required for a definitive diagnosis.

Epithelial cells are large cells with round nuclei and abundant cytoplasm with distinct borders. They exfoliate well and form cohesive sheets and clusters owing the their intercellular connections or desmosomes. Epithelial cells comprise the epidermis and can form mass lesions when they encyst or when they undergo neoplastic transformation and form a tumor. Epithelial present in inflammatory processes may undergo reactive (hyperplastic) changes.

Dysplasia and metaplasia also can occur. Lesions that involve squamous epithelium often are associated with neutrophilic inflammation, owing in part to the irritating nature of keratin released from ruptured squamous cells. When squamous cells associated with the hair follicle, adnexal tissue, or skin encyst, the cyst becomes filled with mature keratinized often anucleate squamous cells, keratin flakes or scrolls, and cholesterol crystals. If the cyst ruptures neutrophils migrate into the cyst and may be numerous. The key to diagnosing this non-neoplastic lesion is recognition of terminally differentiated and mostly anucleate squamous cells and byproducts. In squamous cell carcinomas, even well-differentiated tumors, the cells are nucleated and often have multiple features of malignancy, including anisocytosis, anisokaryosis, variable nuclear:cytoplasmic ratios, multinuclearity, variable numbers and sizes of nucleoli, and bizarre mitotic figures. In addition, in squamous cell carcinomas nuclear vacuolation with vacuoles ringing the nucleus often are prominent. In this neoplastic lesion, neutrophils may be numerous because of free keratin released from

CONNECTIVE TISSUE CELLS: SUBCUTANEOUS MASSES

MACROPHAGES OR TISSUE HISTIOCYTES Macrophages play critical roles in orchestrating inflammatory and immune reactions. There are many different

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types of antigen-presenting, phagocytic, and immune-modulating cells. These cells are usually found in inflammatory reactions. Phagocytic macrophages are recognized easily as large foamy cells with phagolysosomes containing pigment, cellular material, infectious agents, or foreign material. Antigen-presenting cells, such as dendritic cells, are less easily recognized. Tumors can be formed from a variety of subsets of these cells. In malignant histiocytosis, the tumor cells typically are highly pleomorphic histiocytic cells with marked anisocytosis and anisokaryosis, multinuclearity, and bizarre mitotic figures. The cells sometimes exhibit phagocytosis. In these cases, neoplasia is not difficult to diagnose. However, in neoplastic hemophagic syndromes, it can be challenging to distinguish reactive and neoplastic macrophages. Conversely, epithelioid macrophages, cells that characterize chronic granulomatous reactions to foreign substances or chronic inflammatory agents, such as Mycobacterium spp or fungal organisms, may resemble neoplastic cells. Epithelioid macrophages, as their name implies, have the appearance of epithelial cells in that they are large and round and have textured cytoplasm with no phagocytosed material. These cells can be somewhat pleomorphic and may be mistaken for tumor cells. In pyogranulomatous reactions, both epithelioid macrophages and neutrophils are present. In either pyogranulomatous or granulomatous reactions, a careful search for fungal organisms or higher bacteria, such as Mycobacterium spp or Actinomyces spp, plant material, or foreign bodies is indicated. Often, it is easier to find infectious agents on cytologic preparations than in histologic sections because the whole organism is present on the cytologic preparation. Foreign bodies often are not seen microscopically; however, occasionally small fragments of suture material can be found. In some chronic infections, phagocytosis of the organisms by macrophages is prominent. Protozoal organisms such as Leishmania spp and Cytauxzoan spp, and some fungal organisms, such as Histoplasma spp, are examples.

Remember that nonseptic inflammation also may be present.

For example, when erythrocytes are phagocytosed by macrophages in the spleen by immune-mediated hemolysis

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or in tissues after hemorrhage, the macrophages have an “activated” appearance: they are large and foamy and contain granules and phagolysosomes. Similar to fibroblastic responses, macrophages can have an “angry” appearance, becoming deeply basophilic and sometimes containing small discrete vacuoles when exposed to noxious material, including some vaccines.

OTHER CONSIDERATIONS Although achieving a specific diagnosis is desirable, it may not be possible to distinguish reactive processes or changes in normal cells secondary to a primary inflammatory process. In these cases, it is important to consider both primary inflammatory processes with secondary changes in tissue cells and neoplastic processes with secondary inflammation. Considering differential diagnoses in both categories will guide appropriate additional testing, including histopathologic evaluation, immnocyto/histochemistry, aerobic or anaerobic culture, and serologic and PCR assays.

ADDITIONAL READING 1.

2.

3.

4.

5.

Baker R, Lumsden JH, eds. Color Atlas of Cytology of the Dog and Cat. St. Louis, MO, USA: Mosby, 2000.

Cowell RL, Tyler RD, Meinkoth JH, eds. Diagnostic Cytology and Hematology of the Dog and Cat. St. Louis, MO: Mosby, 1999.

Cowell RL, ed. Cytology, Part I. Vet Clin Small Anim. 2002; 32(6).

Cowell RL, ed. Cytology, Part II. Vet Clin Small Anim, 2003; 33(1).

Raskin RE, Meyer DJ, eds. Atlas of Canine and Feline Cytology. Philadelphia, PA, USA: WB Saunders, 2001.

Author’s Address Correspondence: Karen M. Young, Clinical Professor and Section Head of Pathology, Department of Pathobiological Sciences School of Veterinary Medicine University of Wisconsin-Madison, Madison, WI, USA

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Le basi della citologia: infiammazione e neoplasia 1a parte Karen M. Young VMD, PhD, Wisconsin, USA

La citologia mediante aspirazione con ago sottile è un mezzo importante sia per la valutazione delle masse patologiche che come guida per altri test diagnostici. Distinguere le condizioni reattive da quelle neoplastiche può essere difficile, perché nelle infiammazioni primarie, le cellule tissutali possono diventare iperplasiche, displasiche o metaplasiche e simulare una neoplasia. Un altro elemento da prendere in considerazione è che le neoplasie possono derivare da cellule, come i macrofagi o gli istiociti tissutali, che svolgono un ruolo nell’infiammazione in condizioni normali. D’altro canto, le neoplasie possono scatenare un’infiammazione.

Nei campioni citologici l’architettura tissutale non è più visibile. Quando in un preparato citologico sono presenti sia elementi infiammatori che cellule tissutali atipiche, alcune caratteristiche citologiche possono essere utili per determinare il processo primario. Se non è possibile formulare una diagnosi definitiva attraverso la valutazione citologica, sono indicati altri test diagnostici come l’esame istopatologico e le prove per la ricerca di microrganismi infettanti.

EPITELIO: MASSE CUTANEE, NASALI ED OCULARI Le cellule epiteliali sono grandi cellule con nuclei rotondi ed abbondante citoplasma con bordi ben distinti. Esfoliano bene e formano foglietti e grappoli coesi a causa delle loro connessioni intercellulari o desmosomi. Le cellule epiteliali costituiscono l’epidermide e possono formare masse patologiche quando si incistano o vanno incontro a trasformazione neoplastica e formano un tumore. Le strutture epiteliali presenti nei processi infiammatori possono sviluppare alterazioni reattive (iperplastiche). Si possono anche avere displasia e metaplasia. Le lesioni che coinvolgono l’epitelio squamoso sono spesso associate ad infiammazione neutrofila, dovuta in parte alla natura irritante della cheratina rilasciata dalle cellule squamose che hanno subito una rottura. Quando gli squamociti associati al follicolo pilifero, ai tessuti degli annessi o alla cute si incistano, la cisti si riempie di elementi cellulari maturi cheratinizzati e spesso anucleati, fiocchi e ricci di cheratina o e cristalli di colesterolo. Se la cisti si rompe, al suo interno si ha la migrazione di neutrofili, che possono essere numerosi. La chiave per diagnosticare questa lesione non neoplastica sta nel riconoscimento delle cellule squamose giunte allo stadio terminale di differenziazione e principalmente anucleate e dei sottoprodotti. Nei carcinomi squamocellulari, che sono anch’essi dei tumori ben differen-

ziati, le cellule sono nucleate e spesso presentano caratteristiche di malignità quali anisocitosi, anisocariosi, rapporti nucleo : citoplasmatici variabili, multinuclearità, nucleoli di numero e dimensioni variabili e figure mitotiche bizzarre.

Inoltre, nei carcinomi squamocellulari risulta pronunciata la vacuolizzazione nucleare con vacuoli che circondano ad anello il nucleo. In questa lesione neoplastica, i neutrofili possono essere numerosi a causa della cheratina libera rilasciata dalle cellule. Si può anche avere una necrosi tumorale. I neutrofili si trovano spesso all’interno del citoplasma delle cellule squamose, ma non vengono fagocitati. Questa caratteristica, detta emperipolesi, si può riscontrare nelle cellule squamose normali. Nell’infiammazione primaria, le citochine possono indurre alterazioni morfologiche delle cellule epiteliali, per cui queste sembrano maligne. Ciò risulta particolarmente accentuato a livello dell’epitelio nasale ed oculare e nelle malattie infiammatorie del naso; nelle preparazioni citologiche può sembrare che le cellule epiteliali iperplastiche abbiano molteplici caratteristiche di malignità.

D’altro canto, le cellule provenienti da un carcinoma ben differenziato possono manifestare uno scarso pleomorfismo ed essere accompagnate da infiammazione. Per giungere ad una diagnosi accurata in questi casi è essenziale la valutazione istopatologica.

CELLULE DEL TESSUTO CONNETTIVO: MASSE SOTTOCUTANEE Le cellule del tessuto mesenchimale o connettivo elaborano tipicamente una matrice extracellulare, come il collagene (fibroblasti), la condroitina (condroblasti) o l’osteoide (osteoblasti). Le cellule sono spesso affondate nella matrice e presentano una scarsa esfoliazione. Tendono ad essere fusiformi e ad avere nuclei ovali e code citoplasmatiche con bordi indistinti. Nel tessuto di granulazione o nella fibroplasia reattiva, i fibroblasti proliferanti immaturi possono essere pleomorfi e somigliare a cellule neoplastiche. In particolare, i fibroblasti in presenza di veicoli o agenti estranei, come quelli che si trovano in alcuni vaccini, possono avere un aspetto “infiammato” e sono stati confusi con cellule provenienti da un sarcoma. È necessario tenere in considerazione parecchi aspetti importanti, quali: 1) è presente una massa patologica? Anche così, la lesione può essere costituita da tessuto fibroso. 2) È presente un’altra malattia primaria, ad es. un’infiammazione o un tumore, come un mastocitoma, accompagnato da un risposta scirrosa costitui-

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ta da fibroblasti proliferanti e deposizione di collagene? 3) Alcune cellule contengono nuclei eccessivamente grandi (macronuclei) o nucleoli più grandi degli eritrociti, oppure si notano figure mitotiche bizzarre? Queste caratteristiche sono più tipiche dei tumori che dei processi reattivi. Talvolta, la fibroplasia reattiva, il fibroma e il fibrosarcoma ben differenziato risultano impossibili da distinguere attraverso la valutazione citologica e per giungere ad una diagnosi definitiva è necessario un esame istopatologico con definizione dell’architettura tissutale.

MACROFAGI O ISTIOCITI TISSUTALI I macrofagi svolgono ruoli critici nell’orchestrare reazioni infiammatorie e immunitarie. Esistono molti tipi differenti di cellule presentanti l’antigene, fagocitarie ed immunomodulatrici. Questi elementi si trovano solitamente nelle reazioni infiammatorie. I macrofagi fagocitari si riconoscono facilmente sotto forma di grandi cellule schiumose con fagolisosomi contenenti pigmento, materiale cellulare, agenti infettanti o materiale estraneo. Le cellule di presentazione dell’antigene, come quelle dendritiche, si riconoscono meno facilmente. I tumori possono essere costituiti da una varietà di sottogruppi di questi elementi. Nell’istiocitosi maligna, le cellule tumorali sono tipicamente rappresentate da elementi istiocitari altamente pleomorfi con marcata anisocitosi ed anisocariosi, multinuclearità e figure mitotiche bizzarre. Le cellule talvolta mostrano fagocitosi. In questi casi, non è difficile diagnosticare una neoplasia. Tuttavia, nelle sindromi emofagiche neoplastiche, può essere difficile distinguere i macrofagi reattivi da quelli neoplastici. Al contrario, i macrofagi epitelioidi, cellule che caratterizzano le reazioni granulomatose croniche alle sostanze estranee o agli agenti infiammatori cronici, come Mycobacterium spp. o i microrganismi micotici, possono somigliare a cellule neoplastiche.

I macrofagi epitelioidi, come implica il loro nome, hanno l’aspetto di elementi epiteliali, dato che sono grandi e rotondi e presentano un citoplasma strutturato, senza materiale fagocitato. Queste cellule possono essere abbastanza pleomorfe ed essere confuse con elementi tumorali. Nelle reazioni piogranulomatose sono presenti sia macrofagi epitelioidi che neutrofili. Nelle reazioni piogranulomatose o granulomatose, è indicata un’accurata ricerca di microrganismi micotici o batteri superiori, come Mycobacterium spp. o Actinomyces spp., materiale di origine vegetale o corpi estranei. Spesso, è più facile trovare agenti infettivi nei preparati citologici che nelle sezioni istologiche, perché nei primi è presente l’intero microrganismo. I corpi estranei spesso non si osservano al microscopio. Tuttavia, occasionalmente si

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possono trovare piccoli frammenti di materiale da sutura. In alcune infezioni croniche, è pronunciata la fagocitosi dei microrganismi da parte dei macrofagi. Sono esempi di questo tipo gli agenti protozoari quali Leishmania spp. e Cytauxzoon spp. ed alcuni microrganismi micotici come Histoplasma spp.. Va ricordato che può essere presente anche un’infiammazione non settica. Ad esempio, quando gli eritrociti vengono fagocitati dai macrofagi nella milza attraverso l’emolisi immunomediata o nei tessuti dopo un’emorragia, i macrofagi hanno un aspetto “attivato”: sono grandi e schiumosi e contengono granuli e fagolisosomi.

Analogamente alle risposte fibroblastiche, i macrofagi possono assumere un aspetto “infiammato”, diventando intensamente basofili e talvolta contenendo piccoli vacuoli isolati quando vengono esposti a materiale nocivo, compresi alcuni vaccini.

ALTRE CONSIDERAZIONI Benché sia auspicabile giungere ad una diagnosi specifica, può darsi che sia impossibile distinguere i processi reattivi o le alterazioni nelle cellule normali secondarie ad un processo infiammatorio primario. In questi casi, è importante considerare sia i processi infiammatori primari con alterazioni secondarie delle cellule tissutali che i processi neoplastici con infiammazione secondaria. Valutando le possibili diagnosi differenziali in entrambe le categorie, è possibile formulare una guida che permetta di scegliere i test aggiuntivi appropriati, come l’esame istopatologico, quello immunocito/istochimico, le colture aerobiche/anaerobiche ed i test sierologici e mediante PCR.

Letture consigliate 1.

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Baker R, Lumsden JH, eds. Color Atlas of Cytology of the Dog and Cat. St. Louis, MO, USA: Mosby, 2000.

Cowell RL, Tyler RD, Meinkoth JH, eds. Diagnostic Cytology and Hematology of the Dog and Cat. St. Louis, MO: Mosby, 1999.

Cowell RL, ed. Cytology, Part I. Vet Clin Small Anim. 2002; 32(6).

Cowell RL, ed. Cytology, Part II. Vet Clin Small Anim, 2003; 33(1).

Raskin RE, Meyer DJ, eds. Atlas of Canine and Feline Cytology. Philadelphia, PA, USA: WB Saunders, 2001.

Author’s Address for correspondence: Karen M. Young Clinical Professor and Section Head of Pathology, Department of Pathobiological Sciences, School of Veterinary Medicine, University of Wisconsin-Madison, Madison, WI, USA

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Basic cytology: inflammation and neoplasia - 2nd part Karen M. Young VMD, PhD, Wisconsin, USA

Pleural, peritoneal, and pericardial spaces are lined by mesothelial cells. Plasma cells are an important part of the immune system and may be found in bone marrow, lymph nodes, spleen, and other sites. Mast cells are part of the inflammatory response, and certain tissues, including skin, respiratory tract, GI tract, spleen, and liver, may be rich in these cells. Each of these cell types may increase in number under reactive conditions, and morphologic changes may occur. Tumors also may derived from each of these cell types, and it is important to recognize and interpret accurately changes in the number and appearance of mesothelial cells, plasma cells, and mast cells. Staining is an important consideration, as some quick stains do not always cytoplasmic features, such as mast cell granules.

MESOTHELIAL CELLS Mesothelial cells form a thin single-celled layer of cells that line 3 body cavities: the pleural or thoracic cavity, the peritoneal or abdominal cavity, and the pericardial space.

When this thin lining is chronically exposed to increased amounts of transudative, exudative, or hemorrhagic fluid or to inflammatory or neoplastic cells and associated cytokines or toxins, the mesothelial cells proliferate. The thin lining becomes a thick multi-layered lining, and the cells exfoliate into the cavity fluid. Reactive mesothelial cells are pleomorphic cells that are hyperchromatic with intensely basophilic cytoplasm and cytoplasmic processes. Multinuclearity is frequent. There may be 2, 3, or more nuclei in a single cell, and the nuclei typically are oval and similar in size to one another. Mesothelial cells may form clusters found at the feathered edge of cytologic preparations of fluid from these spaces or cavities. Reactive mesothelial cells are a more prominent feature of chronic fluid accumulation in dogs than cats, and it is particularly prominent in pericardial lesions.

One of the most frustrating conundrums in both human and veterinary medicine is distinguishing reactive mesothelium form carcinomas or adenocarcinomas that have metastasized to the pleural space. This is because reactive mesothelial cells can display all the characteristics of a carcinoma. Even immunocytochemical and immunohistochemical staining does not help differentiate these cells, because mesothelial cells may stain for both vimentin and cytokeratin. The gold standard is the electron microscopic appearance of the cells, but in most cases this technique cannot be performed feasibly. It is important to consider the following: 1) In cats, exuberant proliferation of mesothelial cells is not as prominent

as in dogs. 2) When carcinoma/adenocarcinoma and reactive mesothelial cells cannot be distinguished, the presence of a primary tumor should be investigated using imaging studies or exploratory surgery, if indicated. Finally, tumors of mesothelial cells or mesotheliomas are rare unless exposure to certain toxins, such as asbestos, is in the history. This diagnosis is usually made following exploratory surgery and histopathologic examination or at necropsy.

REACTIVE AND NEOPLASTIC PLASMACYTOSIS Plasma cells are terminally differentiated B lymphocytes.

Classically, they are round or oval cells with an eccentric round nucleus with clumped chromatin, prominent perinuclear clear zones representing the Golgi apparatus, and intensely basophilic cytoplasm owing to the abundant rough endoplasmic reticulum where immunoglobulin is being produced. Sometimes, immunoglobulin accumulates as palestaining round Russell bodies in plasma cells, which are then termed Mott cells. Plasma cells are found in small numbers in normal lymph nodes and bone marrow and in increased numbers in lymph nodes undergoing antigenic stimulation or in splenic lymphoid follicles. Under these reactive conditions, plasma cells have a variety of appearances from mature plasma cells to â&#x20AC;&#x153;plasmablastsâ&#x20AC;? with large nuclei and visible nucleoli. Mott cells also may be noted. Increased plasma cells may be found in infectious diseases and in nonseptic inflammatory conditions, such as immune-mediated diseases. Plasma cell neoplasms can be solitary, such as a solitary plasmacytoma, or systemic, such as metastatic plasmacytoma or plasma cell (multiple) myeloma. Plasmacytomas usually appear as cutaneous or subcutaneous masses.

When aspirated, numerous individualized or discrete round cells are present. Sometimes the cells are easily recognizable as plasma cells with eccentric nuclei and perinuclear clear zones, but pleomorphism is still present as evidenced by the presence of macronuclei and often multinuclearity, with some cells containing 10 or more nuclei. Sometimes, the plasma cell characteristics are more subtle, and other round cell tumors need to be considered in the differential diagnosis. Systemic plasma cell tumors may be found in bone marrow (causing lytic lesions, pathologic fractures, and hypercalcemia through their production of osteoclastactivating factors), spleen, liver, lymph nodes, and other sites. The morphologic appearance of the plasma cells may be close to normal, but in some tumors plasma cell mor-

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phology is bizarre. In functional tumors, neoplastic plasma cells elaborate a paraprotein, which is often IgA, IgG, or light chain. A monoclonal gammopathy is found by serum protein electrophoresis, and immunoelectrophoresis can be performed to determine the type of paraprotein. If light chain, the protein may be found in urine as Bence Jones protein, and electrophoresis of urine is required to identify the paraprotein.

REACTIVE AND NEOPLASTIC MASTOCYTOSIS Mast cells are round cells with central round nuclei and numerous granules that are metachromatic-staining with toluidine blue and purple with Romanovksy stains, such as Wright’s stain and Giemsa stain. These cells are found in skin, respiratory tract, gastrointestinal tract, spleen, lymph node, and liver. Mast cells may be found in increased numbers in these organs under hyperplastic or inflammatory conditions. In addition, mast cells are associated with fibrosis and, therefore, are increased in sites of reactive fibroplasia.

Mast cells typically are present in eosinophilic lesions caused by hypersensitivity. If mast cells rupture during slide preparation, numerous free round purple granules will be found extracellularly and can be confused with bacterial cocci. Mast cells also can undergo neoplastic transformation and form either solitary or multiple tumors. The biologic behavior of mast cell tumors is highly variable, ranging from a solitary lesion that, after wide excision, never recurs to widespread metastasis. Distinguishing reactive and neoplastic mastocytosis can be challenging. In eosinophilic lesions caused by hypersensitivity, the number of mast cells may be high. Conversely, in mast cell tumors numerous eosinophils and moderate numbers of fibroblasts may be present. Cer-

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tainly, if there is a mass lesion composed of numerous mast cells, a diagnosis of mast cell tumor can be made. If the lesion is more diffuse, the diagnosis may be more challenging. When mast cells have an atypical appearance, such as marked pleomorphism or poor granulation, neoplastic mastocytosis is likely. Mast cell granules do not always stain with quick stains, and if a round cell tumor is diagnosed using this stain, mast cell tumor should be considered and staining with Giemsa or toluidine blue should be performed to identify granules in mast cells. In anaplastic mast cell tumors, the degree of granulation may be low to absent.

Again, Giemsa or toluidine blue are the best stains to identify granules if they are present. In cats, a form of systemic mastocytosis occurs with massive splenomegaly caused by infiltration by mast cells. Bone marrow involvement and circulating mast cells are common in this form. Interestingly, following splenectomy many of these cats go into a prolonged remission.

ADDITIONAL READING 1.

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Baker R, Lumsden JH, eds. Color Atlas of Cytology of the Dog and Cat. St. Louis, MO, USA: Mosby, 2000.

Cowell RL, Tyler RD, Meinkoth JH, eds. Diagnostic Cytology and Hematology of the Dog and Cat. St. Louis, MO: Mosby, 1999.

Cowell RL, ed. Cytology, Part I. Vet Clin Small Anim. 2002; 32(6).

Cowell RL, ed. Cytology, Part II. Vet Clin Small Anim, 2003; 33(1).

Raskin RE, Meyer DJ, eds. Atlas of Canine and Feline Cytology. Philadelphia, PA, USA: WB Saunders, 2001.

Author’s Address Correspondence: Karen M. Young, Clinical Professor and Section Head of Pathology, Department of Pathobiological Sciences School of Veterinary Medicine University of Wisconsin-Madison, Madison, WI, USA

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Le basi della citologia: Infiammazione e neoplasia 2a parte Karen M. Young VMD, PhD, Wisconsin, USA

Gli spazi pleurico, peritoneale e pericardico sono rivestiti da cellule mesoteliali. Le plasmacellule sono una parte importante del sistema immunitario e si possono trovare nel midollo osseo, nei linfonodi, nella milza ed in altre sedi. Le mast cell fanno parte della risposta infiammatoria e certi tessuti come la cute, l’apparato respiratorio, il tratto gastroenterico, la milza ed il fegato possono esserne ricchi.

Ognuno di questi tipi cellulari può aumentare di numero in condizioni reattive e si possono avere delle modificazioni morfologiche. Inoltre, da ognuno di questi tipi cellulari possono derivare dei tumori ed è importante riconoscere ed interpretare accuratamente le variazioni del numero e dell’aspetto delle cellule mesoteliali, delle plasmacellule e delle mast cell. La colorazione è un elemento importante da tenere in considerazione, dato che alcune tecniche rapide non evidenziano sempre le caratteristiche citoplasmatiche, come i granuli delle mast cell.

di un carcinoma. Perfino le colorazioni immunocitochimiche ed immunoistochimiche non risultano utili per differenziare queste cellule, perché gli elementi mesoteliali possono colorarsi sia per la vimentina che per la citocheratina. Lo standard aureo è l’aspetto delle cellule al microscopio elettronico, ma nella maggior parte dei casi questa tecnica non è facilmente attuabile. È importante considerare i seguenti aspetti: 1) nel gatto, la proliferazione esuberante di cellule mesoteliali non è pronunciata come nel cane, 2) quando non è possibile distinguere le cellule dei carcinomi/adenocarcinomi da quelle mesoteliali reattive, è necessario condurre indagini per accertare la presenza di un tumore primario utilizzando le tecniche di diagnostica per immagini o la chirurgia esplorativa, se indicata. Infine, i tumori delle cellule mesoteliali o mesoteliomi sono rari a meno che nell’anamnesi non sia citata l’esposizione a certe sostanze tossiche, come l’asbesto. Questa diagnosi di solito viene formulata in seguito alla chirurgia esplorativa ed all’esame istopatologico, oppure alla necroscopia.

CELLULE MESOTELIALI Le cellule mesoteliali formano un sottile monostrato cellulare di elementi che rivestono le tre cavità corporee, quella pleurica o toracica, quella peritoneale o addominale e lo spazio pericardico. Quando questo sottile rivestimento viene cronicamente esposto ad un aumento quantitativo di trasudati, essudati o fluidi emorragici oppure alle cellule infiammatorie o neoplastiche ed alle citochine o tossine ad esse associate, le cellule mesoteliali proliferano. Il sottile rivestimento si trasforma in uno spesso multistrato e le cellule vanno incontro ad esfoliazione nel fluido della cavità. Gli elementi mesoteliali reattivi sono pleomorfici e risultano ipercromatici con un citoplasma intensamente basofilo e processi citoplasmatici. È frequente la multinuclearità. In una singola cellula possono essere presenti 2, 3 o più nuclei, che sono tipicamente ovali e di dimensioni simili l’uno all’altro. Le cellule mesoteliali possono formare grappoli che si trovano a livello dell’estremità sfrangiata dei preparati citologici allestiti con i fluidi prelevati da questi spazi o cavità. Le cellule mesoteliali reattive sono una caratteristica dell’accumulo cronico di fluidi più pronunciata nel cane che nel gatto e particolarmente accentuata nelle lesioni pericardiche. Uno degli enigmi più frustranti, sia in medicina umana che veterinaria, è distinguere il mesotelio reattivo dai carcinomi o adenocarcinomi che hanno dato origine a metastasi a livello dello spazio pleurico. Ciò è dovuto al fatto che le cellule mesoteliali reattive possono mostrare tutte le caratteristiche

PLASMOCITOSI REATTIVA E NEOPLASTICA Le plasmacellule sono linfociti B giunti allo stadio terminale di differenziazione. Classicamente, si tratta di elementi tondeggianti od ovali con un nucleo rotondo ed eccentrico con cromatina addensata, zone chiare perinucleari pronunciate che rappresentano l’apparato di Golgi e un citoplasma intensamente basofilo dovuto all’abbondante reticolo endoplasmatico ruvido in cui è in corso la produzione di immunoglobuline. Talvolta, queste ultime si accumulano sotto forma di corpi di Russel, tondeggianti e che si colorano pallidamente, nelle plasmacellule, che sono poi dette cellule di Mott. Le plasmacellule si trovano in numero limitato nei linfonodi normali e nel midollo osseo, e in maggior quantità nei linfonodi sottoposti ad una stimolazione antigenica o nei follicoli linfoidi splenici. In queste condizioni reattive, le plasmacellule presentano una varietà di aspetti, da elementi maturi a “plasmablasti” con grandi nuclei e nucleoli visibili.

Si possono anche notare delle cellule di Mott. Nelle malattie infettive e nelle condizioni infiammatorie non settiche, come le malattie immunomediate, si può riscontrare un aumento delle plasmacellule. Le neoplasie plasmocellulari possono essere isolate, come il plasmocitoma isolato, oppure sistemiche, come il plasmocitoma metastatico o il mieloma (multiplo) plasmocellulare. I plasmocitomi di solito si presentano sotto forma di masse cutanee o sottocutanee. Quando ven-

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gono sottoposte ad aspirazione, si riscontra la presenza di numerose cellule rotonde singole o isolate. Talvolta, le cellule sono facilmente riconoscibili come plasmacellule, con nuclei eccentrici e zone chiare perinucleari, ma è ancora presente un pleomorfismo, evidenziato dal riscontro di macronuclei e, spesso, multinuclearità, con alcune cellule che contengono 10 o più nuclei. Talvolta, le caratteristiche delle plasmacellule sono più sottili e bisogna prendere in considerazione altri tumori a cellule rotonde nell’ambito della diagnosi differenziale. I tumori plasmocellulari sistemici si possono riscontrare nel midollo osseo (causando lesioni litiche, fratture patologiche ed ipercalcemia grazie alla produzione di fattori che attivano gli osteoclasti), milza, fegato, linfonodi ed altre sedi. L’aspetto morfologico delle plasmacellule può essere prossimo a quello normale, ma in alcuni tumori plasmocellulari la morfologia è bizzarra. Nei tumori funzionali, le plasmacellule neoplastiche elaborano una paraproteina, che spesso è costituita da IgA, IgG o catena leggera.

Mediante elettroforesi delle proteine sieriche si riscontra una gammopatia monoclonale e si può ricorrere all’immunoelettroforesi per determinare il tipo di paraproteine. Se si tratta di una catena leggera, la proteina si può trovare nelle urine sotto forma di proteina di Bence Jones e per identificarla è necessario effettuare l’elettroforesi del campione.

MASTOCITOSI REATTIVA E NEOPLASTICA Le mast cell sono cellule rotonde con un nucleo centrale tondeggiante e numerosi granuli che si colorano metacromaticamente con il blu di toluidina e il porpora con le tecniche di tipo Romanovsky, come quelle di Wright e di Giemsa.

Questi elementi si trovano nella cute, nell’apparato respiratorio, nel tratto gastroenterico, nella milza, nei linfonodi e nel fegato. Le mast cell si possono riscontrare in numero aumentato in questi organi in presenza di condizioni iperplastiche o infiammatorie. Inoltre, sono associate alla fibrosi e, quindi, sono aumentate nelle sedi di fibroplasia reattiva.

Sono tipicamente presenti nelle lesioni eosinofiliche causate da ipersensibilità. Se si rompono durante la preparazione del vetrino, si riscontrano a livello extracellulare numerosi granuli rosso porpora liberi che possono essere confusi con cocchi batterici. Inoltre, le mast cell possono andare incontro ad una trasformazione neoplastica e formare tumori isolati o multipli. Il comportamento biologico dei mastocitomi è altamente variabile, da una lesione isolata che dopo un’escissio-

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ne su ampia base non recidiva mai, sino alla comparsa di metastasi diffuse. Distinguere la mastocitosi reattiva da quella neoplastica può essere impegnativo. Nelle lesioni eosinofiliche causate da ipersensibilità, il numero delle mast cell può essere elevato. Al contrario, nei tumori mastocellulari possono essere presenti numerosi eosinofili ed un numero moderato di fibroblasti. Certamente, se è presente una massa patologica costituita da numerose mast cell, si può formulare una diagnosi di tumore mastocellulare. Se la lesione è più diffusa, la diagnosi può essere più difficoltosa.

Quando le mast cell hanno un aspetto atipico, come nel caso di un marcato pleomorfismo o di una scarsa granulazione, è probabile una mastocitosi neoplastica. I granuli dei mastociti non si colorano sempre con le tecniche rapide e, se con questo metodo viene diagnosticato un tumore a cellule rotonde, si deve prendere in considerazione l’ipotesi che si tratti di un mastocitoma e si deve ricorrere alla colorazione con il metodo di Giemsa o con il blu di toluidina per identificare i granuli presenti nelle mast cell. Nei mastocitomi anaplastici, la granulazione può essere scarsa o del tutto assente. Anche in questo caso, la colorazione di Giemsa o il blu di toluidina sono le tecniche migliori per identificare i granuli eventualmente presenti. Nel gatto, si riscontra una forma di mastocitosi sistemica con un’imponente splenomegalia causata da un’infiltrazione da parte delle mast cell. In questa forma sono comuni il coinvolgimento midollare e la presenza di mast cell circolanti. È interessante notare che dopo la splenectomia molti di questi gatti entrano in una prolungata fase di remissione.

Letture consigliate 1.

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Baker R, Lumsden JH, eds. Color Atlas of Cytology of the Dog and Cat. St. Louis, MO, USA: Mosby, 2000.

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Raskin RE, Meyer DJ, eds. Atlas of Canine and Feline Cytology. Philadelphia, PA, USA: WB Saunders, 2001.

Author’s Address for correspondence: Karen M. Young Clinical Professor and Section Head of Pathology, Department of Pathobiological Sciences, School of Veterinary Medicine, University of Wisconsin-Madison, Madison, WI, USA

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Cytologic Evaluation of Lymph Nodes in Dogs and Cats Karen M. Young VMD, PhD, Wisconsin, USA

Fine-needle aspiration cytology of lymph nodes is a valuable aid in achieving a diagnosis or in guiding additional testing. Indications for aspirating lymph nodes include unexplained enlargement of a single lymph node or generalized lymphadenopathy. Regional lymph nodes may be aspirated as part of the staging process for certain neoplasms. Mandibular lymph nodes drain the oropharynx and typically have some degree of reactivity. It is best to avoid these nodes unless only they are enlarged. Also avoid very large lymph nodes and the center of any large node where necrosis may be present. Regarding internal lymph nodes, mesenteric nodes drain the gastrointestinal tract and often are reactive, a fact to consider when evaluating aspirates from this location.

Large lymphocytes/lymphoblasts are fragile cells, and proper preparation of slides is critical to avoid lysing cells.

Aspirated material should not be allowed to dry on a slide as the sample will be too thick. The sample may be spread using another slide held at an angle, or another slide can be placed on top of the sample and the 2 slides gently pulled apart. Be gentle and apply only minimal pressure. Lymph nodes are surrounded by fat, and if slides contain only perinodal fat and very few cells, do not attempt to evaluate it. When aspirating mandibular lymph nodes, submandibular salivary gland may be aspirated and consists of cohesive clusters of glandular cells. If this occurs, sampling a different lymph node may be indicated.

Quick stains, such as Diff-Quik, are good stains if well maintained and not contaminated with material from other slides and if proper staining procedures are followed. Quick stains typically are good nuclear stains, but sometimes cytoplasmic features, such as mast cell granules, do not stain well.

NORMAL LYMPH NODE In normal lymph nodes small lymphocytes, about 7-10 µm in diameter and smaller than neutrophils, comprise 7595% of the cells. Medium-sized lymphocytes or prolymphocytes (9-15 µm) and large lymphocytes/lymphoblasts (>15 µm) comprise the remaining lymphocytes. A few plasma cells, macrophages, mast cells, neutrophils, and eosinophils may be present. Lymph node size is important, because even if cells are present in normal proportions, lymphoid hyperplasia must be present if a lymph node has doubled in size.

REACTIVE LYMPHOID HYPERPLASIA In reactive nodes, small lymphocytes comprise >50% of the lymphoid cells, but lymphoblasts and plasma cells are increased. Plasmacytosis may be more prominent that the increase in lymphoblasts in animals with fungal infections, such as with nasal aspergillosis. If the node is draining a tumor, lymphoblasts may be more prominent than plasma cells. Macrophages and mast cells also are increased in reactive nodes. If hyperplasia is present in a single lymph node, the site being drained should be examined for a lesion. If present in multiple lymph nodes, then systemic causes, eg, systemic infections or immune-mediated diseases, should be considered. Free nuclei and cytoplasmic fragments frequently are seen in lymph node aspirates containing increased large lymphocytes. In cats, syndromes involving lymph node hyperplasia include idiopathic lymphadenopathy of young cats, which may mimic lymphoma because medium-sized and large lymphoid cells comprise the majority of cells. In these cats, lymph nodes typically regress spontaneously within 4 months. Some cases are associated with FeLV infection. Other causes of generalized lymphadenopathy with reactive hyperplasia in cats include bartonellosis and FIV infection.

LYMPHADENITIS Inflammatory cells may drain into lymph nodes or nodes may be the site of inflammation. In neutrophilic lymphadenitis, neutrophils comprise >5% of cells when the node is draining a lesion and often >20% when the node is a site of inflammation. Causes include bacterial infection, necrosis within the node, and certain metastatic tumors, eg, squamous cell carcinoma. If eosinophils are >3%, consider hypersensitivity disorders, including parasitic infections, and tumors sometimes associated with eosinophilic infiltrates (eg, mast cell tumor, lymphoma). In cats with hypereosinophilic syndrome widespread infiltration of tissues, including lymph nodes, may occur. In dogs, we have noted an increase in eosinophils in irradiated nodes. Histiocytic lymphadenitis is characterized by an increase in macrophages, and sometimes inflammatory giant cells are noted. If both neutrophils and macrophages are increased, the term “pyogranulomatous” is used. Granulomas, however, are a histologic, rather than a cytologic, feature. Macrophages sometimes appear like epithelial cells with large round nuclei and abundant cyto-

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plasm that does not contain phagolysosomes; these cells are termed epithelioid macrophages. Cause of histiocytic and pyogranulomatous inflammation include infections with fungi, higher bacteria, such as Actinomyces, Mycobacterium, protozoal organisms, such as Leishmania, Neorikettsia, and Prototheca. Often, elements of reactive lymphoid hyperplasia, particularly plasmacytosis, accompany histiocytic or pyogranulomatous lymphadenitis.

LYMPHOID NEOPLASIA In dogs, the most frequent form of lymphoma is multicentric lymphoma, characterized by generalized lymphadenopathy. Lymph node aspirates often are diagnostic and typically large lymphocytes with prominent nucleoli and basophilic cytoplasm comprise the majority of cells. Lymphomas composed of medium-sized lymphocytes are more challenging to diagnose cytologically, and small cell lymphomas require histopathologic examination or other tests for confirmation. In cases where the diagnosis cannot be made cytologically, confirmatory tests include histopathologic examination, immunophenotyping, and PCR tests for clonality. In cats, the most frequent form of lymphoma seen in the US is the alimentary form, and cats are negative for FeLV. However, multicentric lymphoma does occur. A particularly aggressive form of lymphoma in cats is large granular lymphocyte (LGL) lymphoma. These tumors typically arise in the GI tract or intra-abdominal lymph nodes and metastasize to liver and spleen. The granules in LGLs, which are either natural killer (NK) cells or cytotoxic T cells, contain highly toxic substances, such as perforins, and the prognosis for this aggressive tumor is poor. Recently, a Hodgkin’s-type lymphoma has been identified in cats.

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does not rule out metastasis, which may be focal. The easiest metastatic tumors to identify are carcinomas and adenocarcinomas because of the large size of the cells and the formation of cohesive clusters. Unless there are high numbers of sarcoma cells present, these tumors are more difficult to detect, and biopsy often is needed. Metastatic melanoma can be diagnosed if a pleomorphic population of melanincontaining melanoblasts is identified. However, care must be taken not to confuse macrophages containing melanin (melanophages) or hemosiderin (hemosiderophages) with tumor cells. Likewise, because mast cells may be increased in reactive lymphoid hyperplasia, the finding of increased mast cells in a node from an animal with a mast cell tumor does not necessarily signify metastasis. Large aggregates of mast cells, effacement of the node by mast cells, or atypical mast cell morphology should be identified to diagnose metastasis. Finally, round cell tumors, including some forms of histiocytic sarcoma and hemic neoplasms, can be found in lymph nodes. Round cell tumors are typically easy to identify in lymph nodes; however, identifying the specific type of round cell tumor may require immunocyto/histochemistry.

ADDITIONAL READING 1.

2.

3.

4.

Taylor JA, Baker R. The lymphatic system-lymph nodes, spleen, and thymus. In: Baker R, Lumsden JH, eds. Color Atlas of Cytology of the Dog and Cat. St. Louis, MO, USA: Mosby, 2000, pp. 71-94.

Duncan JR. The lymph nodes. In: Cowell RL, Tyler RD, Meinkoth JH, eds. Diagnostic Cytology and Hematology of the Dog and Cat. St. Louis, MO: Mosby, 1999, pp. 97-103.

Raskin RE. Lymphoid sysem. In: Raskin RE, Meyer DJ, eds. Atlas of Canine and Feline Cytology. Philadelphia, PA, USA: WB Saunders, 2001, pp. 93-134.

Cowell RL, Dorsey KE, Meinkoth JH. Lymph node cytology. Vet Clin Small Anim. 2003;33:47-67.

METASTATIC NEOPLASIA Metastatic disease is diagnosed cytologically by finding tissue cells that are not normally found in a lymph node.

Lymph nodes with metastatic tumors are not always enlarged. The lack of tumor cells in a cytologic sample also

Author’s Address Correspondence: Karen M. Young, Clinical Professor and Section Head of Pathology, Department of Pathobiological Sciences School of Veterinary Medicine University of Wisconsin-Madison, Madison, WI, USA

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Citologia linfonodale nel cane e nel gatto Karen M. Young VMD, PhD, Wisconsin, USA

La citologia linfonodale mediante aspirazione con ago sottile è un mezzo utile per giungere alla diagnosi o per guidare nella scelta di ulteriori test. Le indicazioni per l’aspirazione dei linfonodi sono rappresentate da un ingrossamento inspiegato di un singolo linfonodo oppure da una linfoadenopatia generalizzata. I linfonodi regionali possono venire aspirati nell’ambito del processo di stadiazione di certe neoplasie. Quelli mandibolari drenano l’orofaringe e presentano tipicamente un certo grado di reattività. È preferibile evitarli a meno che non siano gli unici ad essere ingrossati. Inoltre, sono da escludere linfonodi molto voluminosi e la zona centrale di tutti quelli ingrossati, dove può essere presente una necrosi.

Per quanto riguarda i linfonodi interni, quelli mesenterici drenano il tratto gastroenterico e spesso sono reattivi, un elemento da tenere in considerazione quando si valutino aspirati provenienti da questa sede.

I grandi linfociti/linfoblasti sono cellule fragili e per evitarne la lisi risulta di importanza critica la preparazione appropriata dei vetrini. Il materiale aspirato non deve essere lasciato asciugare su un vetrino perché il campione risulterà troppo spesso. Lo striscio deve essere distribuito utilizzando un altro vetrino tenuto in posizione inclinata, oppure applicando un altro vetrino sulla sommità del preparato e poi facendo strisciare delicatamente i due vetrini l’uno sull’altro. L’operazione va effettuata con dolcezza ed esercitando solo una pressione minima. I linfonodi sono circondati da tessuto adiposo e, se i vetrini contengono soltanto grasso perilinfonodale e pochissime cellule, non bisogna cercare di valutarli. Quando si effettua l’aspirazione dei linfonodi mandibolari, può capitare di eseguire in realtà l’aspirazione della ghiandola salivare sottomandibolare, che fornisce grappoli coesi di cellule ghiandolari. Se ciò avviene, può essere indicato il campionamento di un linfonodo differente.

Le tecniche di colorazione rapida, come la Diff Quick®, sono valide se vengono ben conservate e non sono contaminate dal materiale proveniente da altri vetrini e se si seguono le procedure di colorazione appropriate. Le tecniche rapide sono tipicamente valide per la colorazione del nucleo, ma talvolta non consentono una buona colorazione delle caratteristiche citoplasmatiche, come i granuli delle mast cell.

LINFONODI NORMALI Nei linfonodi normali, i piccoli linfociti, del diametro di circa 7-10 µ e più piccoli dei neutrofili, rappresentano il 7595% delle cellule. I linfociti di medie dimensioni o prolinfo-

citi (9-15 µ) ed i grandi linfociti/linfoblasti (> 15 µ) costituiscono i linfociti restanti. Possono essere presenti poche plasmacellule, macrofagi, mast cell, neutrofili ed eosinofili.

Le dimensioni linfonodali sono importanti perché, anche se le cellule sono presenti in proporzioni normali, se un linfonodo è raddoppiato di dimensioni deve essere presente un’iperplasia linfoide.

IPERPLASIA LINFOIDE REATTIVA Nei linfonodi reattivi, i piccoli linfociti costituiscono oltre il 50% degli elementi linfoidi, ma i linfoblasti e le plasmacellule sono aumentati. La plasmocitosi può essere più pronunciata dell’incremento dei linfoblasti negli animali con infezioni micotiche, come l’aspergillosi nasale. Se il linfonodo sta drenando un tumore, i linfoblasti possono essere più pronunciati delle plasmacellule. Nei linfonodi reattivi si ha anche l’incremento di macrofagi e mast cell.

Se l’iperplasia è presente in un singolo linfonodo, è necessario esaminare la sede che questo drena alla ricerca di una lesione. Se il problema è presente a livello di molteplici linfonodi, si devono prendere in considerazione le cause sistemiche, come ad esempio le infezioni generalizzate o le malattie immunomediate. Negli aspirati linfonodali contenenti un aumento numerico dei grandi linfociti si osservano frequentemente nuclei liberi e frammenti citoplasmatici. Nel gatto, le sindromi che coinvolgono l’iperplasia linfonodale sono rappresentate dalla linfoadenopatia idiopatica del gatto giovane, che può simulare il linfoma perché la maggior parte delle cellule è costituita da elementi linfoidi di media e grossa taglia. In questi gatti, i linfonodi vanno tipicamente incontro a regressione spontanea entro 4 mesi.

Alcuni casi sono associati all’infezione da FeLV. Altre cause di linfoadenopatia generalizzata con iperplasia reattiva nel gatto sono rappresentate da bartonellosi ed infezione da FIV.

LINFOADENITE Le cellule infiammatorie possono drenare nei linfonodi, oppure questi possono essere la sede stessa dell’infiammazione. Nella linfoadenite neutrofila, i neutrofili costituiscono > 5% delle cellule quando il linfonodo sta drenando una lesione e spesso > 20% quando è la sede dell’infiammazione. Le cause sono rappresentate da infezione batterica, necrosi intralinfonodale e certi tumori metastatici, come ad es. il carcinoma squamocellulare. Se gli eosinofili sono >

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3%, si devono prendere in considerazione i disordini da ipersensibilità, come le infestazioni parassitarie ed i tumori talvolta associati ad infiltrati eosinofilici (ad es. mastocitoma, linfoma). Nei gatti con sindrome ipereosinofilica si può avere una diffusa infiltrazione dei tessuti, compresi i linfonodi. Nel cane, abbiamo notato un incremento degli eosinofili nei linfonodi irradiati. La linfoadenite istiocitaria è caratterizzata da un incremento dei macrofagi e talvolta si notano cellule giganti infiammatorie. Se sia i neutrofili che i macrofagi sono aumentati, si utilizza il termine di “piogranulomatosa”. I granulomi, tuttavia, sono una caratteristica istologica piuttosto che citologica. I macrofagi talvolta si presentano simili a cellule epiteliali con grandi nuclei rotondi ed abbondante citoplasma che non contiene fagolisosomi. Queste cellule sono dette macrofagi epitelioidi. Le cause dell’infiammazione istiocitaria e piogranulomatosa sono rappresentate da infezioni micotiche, batteri superiori come Actinomyces e Mycobacterium, microrganismi protozoari come Leishmania, Neorickettsia e Prototheca. Spesso, la linfoadenite istiocitaria o piogranulomatosa è accompagnata da elementi di iperplasia linfoide reattiva, ed in particolare dalla plasmocitosi.

NEOPLASIA LINFOIDE Nel cane, la forma più frequente del linfoma è quella multicentrica, caratterizzata da una linfoadenopatia generalizzata. Gli aspirati linfonodali hanno spesso valore diagnostico e la maggior parte delle cellule è tipicamente costituita da grandi linfociti con nucleoli pronunciati e citoplasma basofilo. I linfomi costituiti da linfociti di medie dimensioni sono più difficili da diagnosticare citologicamente e quelli a cellule piccole richiedono l’esame istopatologico o altri test per la conferma del sospetto. Nei casi in cui la diagnosi non può essere formulata citologicamente, i test di conferma sono rappresentati da esame istopatologico, immunofenotipizzazione e PCR per la clonalità. Nel gatto, la forma più frequente di linfoma osservata negli USA è quella alimentare e gli animali sono negativi per FeLV. Tuttavia, si riscontra il linfoma multicentrico. Una forma particolarmente aggressiva di linfoma nel gatto è quello a grandi linfociti granulari (LGL, large granular lymphocite). Questi tumori originano tipicamente nel tratto gastroenterico o nei linfonodi intraddominali e danno origine a metastasi al fegato ed alla milza. I granuli presenti nei LGL, che sono sia cellule natural killer (NK) che elementi T citotossici, contengono sostanze altamente tossiche, come le perforine, e la prognosi per questo aggressivo tumore è sfavorevole. Recentemente, nel gatto è stato identificato un linfoma di tipo Hodgkin.

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METASTASI NEOPLASTICHE Le affezioni metastatiche vengono diagnosticate citologicamente in base al riscontro di elementi tissutali che non sono normalmente presenti in un linfonodo. I linfonodi colpiti da tumori metastatici non sono sempre ingrossati. Inoltre, la mancanza di elementi tumorali in un campione citologico non permette di escludere la presenza di metastasi, che possono essere focali. I tumori metastatici più facili da identificare sono i carcinomi e gli adenocarcinomi, grazie alle grandi dimensioni delle cellule ed alla formazione di grappoli coesi. A meno che non siano presenti numeri elevati di cellule sarcomatose, questi tumori sono più difficili da individuare e spesso è necessario ricorrere alla biopsia. Il melanoma metastatico può essere diagnosticato se si identifica una popolazione pleomorfica di melanoblasti contenenti melanina. Tuttavia, bisogna stare attenti a non confondere i macrofagi contenenti melanina (melanofagi) o emosiderina (emosiderofagi) dalle cellule tumorali. Analogamente, poiché le mast cell possono essere aumentate nell’iperplasia linfoide reattiva, il riscontro di un loro aumento in un linfonodo proveniente da un animale con un mastocitoma non indica necessariamente la presenza di metastasi. La diagnosi di queste ultime richiede necessariamente l’identificazione di grandi aggregati di mast cell, della cancellazione del linfonodo da parte delle stesse o della presenza di mast cell con morfologia atipica. Infine, nei linfonodi si possono trovare tumori a cellule rotonde, comprese alcune forme di sarcoma istiocitario e neoplasie ematiche. I tumori a cellule rotonde sono relativamente facili da identificare nei linfonodi; tuttavia, per individuare lo specifico tipo di neoplasia presente può essere necessario ricorrere all’immunocito/istochimica.

LETTURE CONSIGLIATE 1.

2.

3.

4.

Taylor JA, Baker R. The lymphatic system-lymph nodes, spleen, and thymus. In: Baker R, Lumsden JH, eds. Color Atlas of Cytology of the Dog and Cat. St. Louis, MO, USA: Mosby, 2000, pp. 71-94.

Duncan JR. The lymph nodes. In: Cowell RL, Tyler RD, Meinkoth JH, eds. Diagnostic Cytology and Hematology of the Dog and Cat. St. Louis, MO: Mosby, 1999, pp. 97-103 Raskin RE. Lymphoid sysem. In: Raskin RE, Meyer DJ, eds. Atlas of Canine and Feline Cytology. Philadelphia, PA, USA: WB Saunders, 2001, pp. 93-134 Cowell RL, Dorsey KE, Meinkoth JH. Lymph node cytology. Vet Clin Small Anim. 2003;33:47-67.

Author’s Address for correspondence: Karen M. Young Clinical Professor and Section Head of Pathology, Department of Pathobiological Sciences, School of Veterinary Medicine, University of Wisconsin-Madison, Madison, WI, USA

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Cytology of the spleen: basic and advanced cases Karen M. Young VMD, PhD, Wisconsin, USA

Fine-needle aspiration (FNA) cytology of splenic masses/nodules and enlarged spleens is a valuable diagnostic aid.

Indications for splenic aspiration include an unexplained nodule or mass, unexplained splenomegaly, and staging of certain neoplasms. Echogenic patterns may suggest a pathologic process, and spleens containing multiple lesions of different patterns are more likely to be associated with malignancy.1 Cytologic evaluation may provide a specific diagnosis or guide additional testing or approaches, such as surgical exploration. Advantages to FNA are ease of sampling, rapidity of results, evaluation of individual cellular detail, and identification of organisms. Detailed morphologic examination of individual cells is particularly helpful in evaluating hemolymphatic cells. However, tissue architecture is not preserved, and histologic evaluation may be required for a definitive diagnosis. In a study examining the correlation between cytologic and histologic diagnoses of splenic lesions in dogs and cats, in 84% of the cases cytologic evaluation was either diagnostic (61%) or included the diagnosis in the differential (23%).1 Splenic aspirates may be obtained with minimal risk using 22g or smaller needles under ultrasound guidance and when the hemostatic system is intact. Hemorrhage rarely occurs, even in thrombocytopenic animals.

NORMAL ELEMENTS Splenic tissue consists of white pulp (lymphoid tissue) and red pulp and marginal zones, where erythrocytes and other blood cells, hematopoietic cells (eg, megakaryocytes and erythroid precursors), macrophages, and mast cells are found. The hematocrit of splenic red pulp is very high (>80%), and aspirates typically contain numerous erythrocytes. Senescent red blood cells are removed from circulation by the spleen, and a small amount of hemosiderin is typically found in normal spleens. Stromal cells and mesothelial cells (which the serosal surface) may be found in any aspirate of the spleen.

HYPERPLASTIC OR REACTIVE CONDITIONS Reactive splenic conditions include generalized hyperplasia with lymphoid hyperplasia and increased hematopoietic precursors, mast cells, stromal cells, macrophages, and hemosiderin. Lymphoid nodules often have a cytologic appearance similar to other sites of lymphoid reactivity

(mostly small lymphocytes and increased numbers of lymphoblasts and plasma cells). Large granular lymphocytes (LGLs) may be seen in small numbers. Occasionally, reactive nodules contain mostly large lymphoid cells with visible nucleoli, making the distinction between a hyperplastic lymphoid nodule and lymphoma challenging. Typically, splenic lymphoma results in diffuse splenomegaly rather than the formation of a discrete nodule. Evaluating all clinical information is important in interpreting these lesions. If reactivity and lymphoma cannot be distinguished, histologic examination, immunocyto/histochemical assays, and/or PCR assays for lymphocyte clonality should be performed. Neoplastic lymphocytes are typically monoclonal, whereas hyperplastic lymphocytes will be polyclonal.

Proliferation of splenic macrophages occurs in response to inflammation and hemolysis. If RBCs are hemolysed in the spleen, as occurs in immune-mediated, oxidative, or hemoparasitic hemolysis, macrophages will be increased.

Erythrophagia by macrophages is typically prominent, and hemosiderin is abundant. Excessive hemosiderin in the spleen (hemosiderosis) may occur in hemolytic anemia or may be seen with hematoma or blood-filled spaces associated with hemangioma/hemangiosarcoma..

Splenic extramedullary hematopoiesis (EMH), or the production of hematopoietic cells outside bone marrow, is common. Sometimes small splenic nodules are composed entirely of hematopoietic precursors. This may be an incidental finding, may be found in association with other splenic diseases, or may be a response to bone marrow failure. Evaluation of a complete blood count (CBC) is essential to the correct interpretation of splenic EMH. Finally, in hyperplastic conditions of the spleen, mast cells may increase and appear in small aggregates. It is important not to misdiagnose a splenic mast cell tumor in these cases.

INFLAMMATORY LESIONS (septic and nonseptic) Splenitis is characterized by the type of inflammatory cells that are present. Bacterial infections with E. coli or Clostridium spp result in neutrophilic inflammation. Necrotic lesions within the spleen also may be accompanied by numerous neutrophils. Fungal infections with yeast, such as Histoplasma spp., or hyphae, such as Aspergillus spp, may induce histiocytic or pyogranulomatous inflammation, as can protozoal organisms, such as Cytauxzoon and Leishmania. If eosinophils are increased, systemic eosinophilic inflammation should be considered. Paraneoplastic

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eosinophilic infiltrates may be present in some tumors, such as lymphoma and mast cell tumor. If leukocytes found in circulation, such as neutrophils and eosinophils, are increased in splenic aspirates, evaluate a CBC to ascertain if these cells are circulating in high numbers and, therefore, traveling though the spleen.

NONINFLAMMATORY, NON-NEOPLASTIC CONDITIONS Splenic hematomas, infarcts, torsions, and passive congestion cannot be diagnosed cytologically. In most cases, blood is obtained and cannot be distinguished form high hematocrit blood from a normal spleen.

SPLENIC NEOPLASIA Neoplasms in the spleen may be primary or metastatic.

Primary neoplasms or those that are part of a multicentric neoplasm include lymphoma, plasma cell tumor, mast cell tumor, hemolymphatic neoplasia (eg, leukemias), hemangioma and hemangiosarcoma, histiocytic sarcoma and malignant histiocytosis, leiomyoma and leiomyosarcoma, and myelolipoma. Metastatic tumors include carcinomas, including neuroendocrine tumors such as insulinoma, and a variety of sarcomas. Except for mesenchymal or connective tissue tumors (sarcomas), cells from many of these tumors exfoliate well. In hemolymphatic tumors, cytologic evaluation is important because morphologic detail of individual cells can be ascertained.

Tumors of cells normally found in spleen must be distinguished from hyperplastic conditions. The distinction between reactive lymphoid hyperplasia and lymphoma is discussed above. LGL lymphoma is easier to diagnose because lymphocytes contain prominent magenta granules.

One type of lymphoma that originates in the spleen is gamma/delta hepatosplenic lymphoma. Splenic plasmacytosis also may be reactive or neoplastic. Clinical information and other diagnostic testing may help distinguish these conditions when plasma cells have a normal appearance. Mast cells may be increased in reactive conditions and even form small aggregates.

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Therefore, a cytologic diagnosis of metastatic mast cell tumor depends on the presence of mast cells in very high numbers with effacement of other splenic elements or on the presence of increased mast cells with an atypical morphologic appearance. In feline splenic mastocytosis wellgranulated mast cells proliferate, effacing the splenic architecture and resulting in massive splenomegaly. Erythrophagia by mast cells in the spleen may be noted. These cats typically have bone marrow mastocytosis and mastocythemia.

Splenectomy alone may result in long remissions. In acute or chronic leukemias, neoplastic cells typically invade the spleen. Diagnosis usually is made by examining peripheral blood and bone marrow and immunophenotyping the cells.

Cells from hemangiosarcoma may not exfoliate well, but if present are a pleomorphic population of fusiform cells. The spleen is a common side for histiocytic sarcoma/ malignant histiocytosis in certain breeds, such as Bernese mountain dogs, Rottweilers, and some retrievers. The cells are highly pleomorphic with marked anisocytosis, anisokaryosis, and multinuclearity. Some cells may be phagocytic. In some tumors of macrophages, the cells have a normal morphology, and reactive hemophagic syndromes must be distinguished from a neoplasm of phagocytic macrophages.

ADDITIONAL READING 1.

2.

3.

4.

*Ballegeer EA, Forrest LJ, Dickinson RM, Schutten MM, Delaney FA, Young KM. Ultrasound-guided splenic aspirates: correlation of cytologic diagnosis with histopatologic diagnosis and ultrasonographic appearance in 32 cases. J Amer Vet Med Assoc. 2007;230(5): 690-696.

Taylor JA, Baker R. The lymphatic system-lymph nodes, spleen, and thymus. In: Baker R, Lumsden JH, eds. Color Atlas of Cytology of the Dog and Cat. St. Louis, MO, USA: Mosby, 2000, pp. 71-94.

Raskin RE. Lymphoid system. In: Raskin RE, Meyer DJ, eds. Atlas of Canine and Feline Cytology. Philadelphia, PA, USA: WB Saunders, 2001, pp. 93-134.

Christopher MM. Cytology of the spleen. Vet Clin Small Anim.

2003;33:135-152.

Authorâ&#x20AC;&#x2122;s Address Correspondence: Karen M. Young, Clinical Professor and Section Head of Pathology, Department of Pathobiological Sciences School of Veterinary Medicine University of Wisconsin-Madison, Madison, WI, USA

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Citologia della milza: casi base ed avanzati Karen M. Young VMD, PhD, Wisconsin, USA

La citologia mediante aspirazione con ago sottile (FNA, fine needle aspiration) di masse/noduli splenici e di milze ingrossate è un utile mezzo diagnostico. Le indicazioni per l’aspirazione splenica sono rappresentate da noduli o masse inspiegate, splenomegalia inspiegata e stadiazione di certe neoplasie. I quadri ecogeni possono suggerire un processo patologico e le milze contenenti lesioni multiple con quadri differenti hanno maggiori probabilità di essere associate a neoplasie maligne.1 La valutazione citologica può consentire di giungere ad una diagnosi specifica oppure fungere da guida per ulteriori test o approcci, come l’esplorazione chirurgica. I vantaggi della FNA sono la facilità di prelievo, la rapidità dei risultati, la valutazione del dettaglio delle singole cellule e l’identificazione dei microrganismi. L’esame morfologico dettagliato delle singole cellule è particolarmente utile per valutare gli elementi emolinfatici. Tuttavia, l’architettura tissutale non viene preservata e per una diagnosi definitiva può essere necessario ricorrere alla valutazione istologica. In uno studio che ha preso in esame la correlazione fra le diagnosi citologiche ed istologiche di lesioni spleniche nel cane e nel gatto, nell’84% dei casi la valutazione citologica è stata diagnostica (61%) o ha compreso la vera diagnosi nell’elenco delle possibili diagnosi differenziali (23%).1 Gli aspirati splenici si possono ottenere con un rischio minimo utilizzando sotto guida ecografica aghi da 22 G o più piccoli e quando il sistema emostatico è intatto. Le emorragie sono rare, anche negli animali trombocitopenici.

ELEMENTI NORMALI Il tessuto splenico è costituito da polpa bianca (tessuto linfoide) e polpa rossa, nonché da zone marginali dove si trovano eritrociti ed altri elementi del sangue, cellule emopoietiche (ad es., megacariociti e precursori eritroidi), macrofagi e mast cell. L’ematocrito della polpa rossa splenica è molto elevato (> 80%) e gli aspirati contengono tipicamente numerosi eritrociti. Gli eritrociti senescenti vengono rimossi dalla circolazione dalla milza e nelle milze normali si trova tipicamente una piccola quantità di emosiderina. In qualsiasi aspirato splenico si possono riscontrare cellule stromali ed elementi mesoteliali (che costituiscono la superficie sierosa).

dei precursori emopoietici, mast cell, cellule stromali, macrofagi ed emosiderina. I noduli linfoidi hanno spesso un aspetto citologico simile a quello di altre sedi di reattività linfoide (principalmente piccoli linfociti ed aumento numerico di linfoblasti e plasmacellule). I grandi linfociti granulari (LGL, large granular lymphocytes) si possono osservare in numero limitato. Occasionalmente, i noduli reattivi contengono soprattutto grandi cellule linfoidi con nucleoli visibili, il che rende difficile la distinzione fra un nodulo linfoide iperplastico ed un linfoma. Tipicamente, il linfoma splenico esita in una diffusa splenomegalia piuttosto che nella formazione di un nodulo isolato. Per interpretare queste lesioni è importante la valutazione di tutte le informazioni cliniche. Se non è possibile differenziare la reattività dal linfoma, si deve ricorrere ad esame istologico, prove immunocito/istochimiche e/o test mediante PCR per la clonalità dei linfociti. I linfociti neoplastici sono tipicamente monoclonali, mentre quelli iperplastici sono policlonali.

La proliferazione dei macrofagi splenici si ha in risposta ad infiammazione ed emolisi. Se gli eritrociti vengono emolizzati nella milza, come avviene nell’emolisi immunomediata, ossidativa o emoparassitaria, si avrà un aumento dei macrofagi. L’eritrofagia da parte di questi ultimi è tipicamente pronunciata e l’emosiderina è abbondante. L’eccesso di emosiderina nella milza (emosiderosi) si può avere in caso di anemia emolitica oppure in presenza di ematoma o spazi pieni di sangue in associazione con un emangioma/emangiosarcoma.

L’ematopoiesi extramidollare (EMH, extramedullary hematopoiesis) splenica o la produzione di cellule emopoietiche al di fuori del midollo osseo è un reperto comune. Talvolta, piccoli noduli splenici sono costituiti interamente da precursori emopoietici. Questo può essere un riscontro incidentale, si può trovare in associazione con altre malattie spleniche o può costituire una risposta ad un’insufficienza midollare. Per la corretta interpretazione dell’EMH splenica è essenziale la valutazione di un esame emocromocitometrico completo. Infine, nelle condizioni iperplastiche della milza, le mast cell possono aumentare e presentarsi sotto forma di piccoli aggregati. In questi casi, è importante non diagnosticare erroneamente un mastocitoma splenico.

LESIONI INFIAMMATORIE (settiche e non settiche) CONDIZIONI IPERPLASTICHE O REATTIVE Le condizioni reattive della milza sono rappresentate da iperplasia generalizzata con iperplasia linfoide ed aumento

La splenite è caratterizzata dal tipo di elementi infiammatori presenti. Le infezioni batteriche sostenute da E. coli o Clostridium spp. esitano in una flogosi neutrofila. Anche le

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lesioni necrotiche all’interno della milza possono essere accompagnate da numerosi neutrofili. Le infezioni micotiche da lieviti quali Histoplasma spp. o ife quali Aspergillus spp. possono indurre un’infiammazione istiocitaria o piogranulomatosa, così come i microrganismi protozoari come Cytauxzoon e Leishmania. Se gli eosinofili sono aumentati, si deve prendere in considerazione l’ipotesi di un’infiammazione eosinofilica sistemica. Infiltrati eosinofilici paraneoplastici possono essere presenti in alcuni tumori, come il linfoma ed il mastocitoma. Se negli aspirati splenici si riscontra un aumento dei leucociti presenti in circolo, come i neutrofili e gli eosinofili, è necessario effettuare una valutazione dell’esame emocromocitometrico completo, per accertare se queste cellule siano in numero elevato anche in circolo e, quindi, stiamo semplicemente attraversando la milza.

CONDIZIONI NON INFIAMMATORIE NON NEOPLASTICHE Ematomi splenici, infarti, torsioni e congestione passiva non possono essere diagnosticati citologicamente. Nella maggior parte dei casi, si ottiene del sangue che non può essere differenziato da quello ad elevato valore di ematocrito proveniente da una milza normale.

NEOPLASIA SPLENICA Le neoplasie della milza possono essere primitive o metastatiche. Quelle primitive o quelle che fanno parte di una neoplasia multicentrica comprendono il linfoma, il plasmocitoma, il mastocitoma, la neoplasia emolinfatica (ad es, leucemie), l’emangioma e l’emangiosarcoma, il sarcoma istiocitario e l’istiocitosi maligna, il leiomioma ed il leiomiosarcoma, e il mielolipoma. Fra i tumori metastatici rientrano i carcinomi, inclusi i tumori neuroendocrini come l’insulinoma, e una varietà di sarcomi. Fatta eccezione per i tumori mesenchimali o del tessuto connettivo (sarcomi), le cellule provenienti da molte di queste neoplasie si esfoliano bene.

Nei tumori emolinfatici, la valutazione citologica è importante, perché è possibile accertare il dettaglio morfologico delle singole cellule.

I tumori delle cellule normalmente riscontrate nella milza vanno differenziati dalle condizioni iperplastiche. La distinzione fra l’iperplasia linfoide reattiva e il linfoma è già stata illustrata più sopra. Il linfoma a LGL è più facile da diagnosticare perché i linfociti contengono granuli pronunciati di colore magenta. Un tipo di linfoma che origina nella milza è quello epatosplenico gamma/delta. Anche la plasmocitosi splenica può essere reattiva o neoplastica. Le informazioni

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cliniche ed altri test diagnostici possono servire a distinguere queste condizioni quando le plasmacellule hanno un aspetto normale. Le mast cell possono essere aumentate nelle condizioni reattive e formare persino dei piccoli aggregati. Di conseguenza, la diagnosi citologica di mastocitoma metastatico dipende dalla presenza di mast cell in numeri molto elevati con cancellazione di altri elementi splenici o dal riscontro di un aumento delle mast cell con un aspetto morfologico atipico. Nella mastocitosi splenica felina si ha la proliferazione di mast cell ben granulate, che determinano la scomparsa dell’architettura splenica e che esitano in una imponente splenomegalia. Si può notare un’eritrofagia da parte delle mast cell nella milza. Questi gatti presentano tipicamente mastocitosi del midollo osseo e mastocitemia.

La splenectomia da sola può esitare in remissioni di lunga durata. Nelle leucemie acute o croniche, le cellule neoplastiche invadono tipicamente la milza. La diagnosi di solito viene formulata attraverso l’esame del sangue periferico e del midollo osseo e con l’immunofenotipizzazione delle cellule.

Può darsi che gli elementi provenienti da un emangiosarcoma non si esfolino bene, ma, se sono presenti, costituiscono una popolazione pleiomorfica di cellule fusiformi. La milza è una sede comune di sarcoma istiocitario/istiocitosi maligna in certe razze, come il bovaro bernese, il rottweiler ed alcuni retriever. Le cellule sono altamente pleomorfiche con marcata anisocitosi, anisocariosi e multinuclearità.

Alcuni elementi possono essere fagocitari. In certi tumori dei macrofagi, le cellule hanno una morfologia normale e le sindromi emofagiche reattive vanno differenziate da una neoplasia dei macrofagi fagocitari.

Letture consigliate 1.

2.

3.

4.

*Ballegeer EA, Forrest LJ, Dickinson RM, Schutten MM, Delaney FA, Young KM. Ultrasound-guided splenic aspirates: correlation of cytologic diagnosis with histopatologic diagnosis and ultrasonographic appearance in 32 cases. J Amer Vet Med Assoc. 2007;230(5): 690-696.

Taylor JA, Baker R. The lymphatic system-lymph nodes, spleen, and thymus. In: Baker R, Lumsden JH, eds. Color Atlas of Cytology of the Dog and Cat. St. Louis, MO, USA: Mosby, 2000, pp. 71-94.

Raskin RE. Lymphoid system. In: Raskin RE, Meyer DJ, eds. Atlas of Canine and Feline Cytology. Philadelphia, PA, USA: WB Saunders, 2001, pp. 93-134.

Christopher MM. Cytology of the spleen. Vet Clin Small Anim.

2003;33:135-152.

Author’s Address for correspondence: Karen M. Young Clinical Professor and Section Head of Pathology, Department of Pathobiological Sciences, School of Veterinary Medicine, University of Wisconsin-Madison, Madison, WI, USA

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Ocular cytology: basic and advanced cases 1st part Karen M. Young VMD, PhD, Wisconsin, USA

Cytologic evaluation of specimens collected from diseased ocular structures can be a valuable aid in both the diagnosis and management of ocular disease. Although cytologic analysis may provide a diagnosis of certain diseases (eg, eosinophilic keratoconjunctivitis in cats), it is often used in conjunction with other tests, eg, culture and biopsy, to optimize diagnosis and management. Proper collection (including avoiding the lid margin when sampling conjunctiva or cornea and using appropriate caution when sampling damaged tissue, such as a descmetocele), sample processing (including concentration techniques), slide preparation, and staining are prerequisite to obtaining accurate useful information from the microscopic evaluation. If possible, several slides containing adequate sample volume should be prepared to permit use of others stains and IFA, if indicated. If you are sending the slide(s) to a cytopathologist, identify the source of the specimen, eg, cornea or conjunctiva. If you have stained a slide, be sure to include it with the slides you send, because the first slide prepared often contains the best material for evaluation. If you examine the specimen yourself, be familiar with the normal cytologic appearance of the site you have sampled to distinguish normal from abnormal cell types. Several excellent cytology atlases with chapters on ocular cytology (listed below) contain both textual descriptions and photomicrographs of normal and abnormal cytology, as well as diagrammatic descriptions of techniques for collection of samples.

STAINS Romanovsky stains (Wright, Wright-Giemsa, and Giemsa) are standard and, in general, are excellent for revealing morphologic characteristics of cells, organisms, and other structures. The major staining is stain precipitate that can mimic clusters of cocci. The quick stains (such as DiffQuik) often are adequate, but do not stain cytoplasmic features as well as the parent stains. In some instances, for example, mast cell granules do not stain with the quick stains, and the presence of these cells may go undetected if other stains are not used. Eosinophil granules also may not stain well with quick stains and eosinophils may then be mistaken for neutrophils. If free eosinophil granules (rodshaped in cats) and mast cell granules are present, they may be mistaken for bacterial rods and cocci. Also, quick stains must be maintained well or the stains themselves may contain organisms, such as Malassezia, from previously stained

specimens or contamination. Other stains that may be used as adjuncts include Gram stain, to determine if bacteria are gram-positive or gram-negative (these can be tricky to read), and stains for fungal organisms, including periodic acidSchiff (PAS) and Gomoriâ&#x20AC;&#x2122;s methenamine silver stain.

CYTOLOGIC EVALUATION: GENERAL CONCEPTS Ocular specimens are often small in volume, and, therefore, it is easy to examine the entire sample. When identifying cell types, it is important to look in an area where individual cell morphology can be discerned. However, do not ignore the thick wads of material, often consisting of clustered epithelial cells or necrotic material. These thick areas tend to be understained, and cells with granules that stain more readily than other components (mast cells and eosinophils), naturally pigmented elements (melanin), bacteria, and fungal hyphae may be visualized embedded within or sitting on top of the thick wads. Observe the cellular pattern, other structures, and background in an organized way, recognizing artifacts, and then categorize your findings as: 1) normal cellular elements, 2) inflammation (neutrophilic, eosinophilic, lmphocytic/plasmacytic, mixed, including pyogranulomatous, and histiocytic/granulomatous), 3) neoplastic, (epithelial, mesenchymal, or round cell), or 4) noninflammtory non-neoplastic lesion (eg, cysts, hemorrhage). Once cellular patterns are identified, a more specific diagnosis may be possible. At the very least, the category can guide additional testing or therapy.

SPECIAL CYTOLOGIC FEATURES Special cytologic features may give more definition to the pathologic process manifested by the lesion. It is also essential to recognize common artifacts to avoid misinterpretation of findings.

Morphology of neutrophils: Characteristics of the nucleus and cytoplasm of the neutrophils may offer a clue regarding etiology. Nondegenerate neutrophils may be found in both infectious and noninfectious diseases; if neutrophils are degenerate (contain swollen pale nuclei that lose segmentation), bacterial sepsis, especially from toxin-producing bacteria, is probable.

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Morphology of epithelial cells: Epithelial cells, especially squamous cells, may have a dysplastic appearance in sites of intense inflammation. It is essential to differentiate these dysplastic cells from a squamous cell carcinoma, especially since this neoplasm can incite a suppurative inflammatory response. Cornification or keratinization, not detected well in Romanowsky-stained samples, is abnormal in certain structures, such as the cornea, where the epithelial cells are normally noncornified.

Significance of bacteria: If bacteria are found within the cytoplasm of neutrophils, they are considered significant rather than contaminants. However, depending on the site and method of collection, any bacteria, including those found extracellularly, may be significant. Certainly bacteria are significant if many organisms of a single morphology are found in a site that should be sterile. Even in sites, such as eyelids and conjunctiva, where a “normal flora” has been identified, the finding of bacteria in the face of inflammation should be considered significant unless there is evidence to the contrary. Long thin bacterial rods may be anaerobic bacteria, indicating that specimens for culture should be collected anaerobically and handled appropriately.

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“hemosiderophages”), usually signifying chronic or previous hemorrhage; cellular debris from partially degraded nuclei or cells, such as neutrophils; and etiologic agents, eg, fungal organisms, such as Histoplasma spp, and protozoa, such as Leishmania spp. Macrophages usually do not contain bacteria, unless there is infection with bacteria such as Mycobacterium spp.

Extracellular material: It is essential to examine all the material on the slide, even the background substance. Extracellular material includes bacteria; parasites; fungal organisms, such as Cryptococcus, Blastomyces, and hyphae of Aspergillus and other fungi; protozoal organisms, such as Leishmania; free granules, including eosinophil granules (rod-shaped in cats), mast cell granules, and melanin granules that must be distinguished from bacteria; cell fragments, such as stringy fragmented nuclear chromatin (usually an artifact of slide preparation), which can resemble hyphae when surrounded by mucus; crystals, such as cholesterol crystals from areas of epithelial degeneration; stain precipitate, which may resemble basophilic clusters of cocci; and mucus.

ADDITIONAL READING Inclusions: Inclusions may be found in both epithelial cells and inflammatory cells and may be normal elements, artifacts of treatment, or evidence of the pathologic process or etiology. Inclusions found in or on epithelial cells include normal elements, such as melanin granules if sample is from a pigmented site or surface bacteria sometimes found on squamous cells from skin; artifacts of treatment, such as drug inclusions if sample is from a site exposed to topical ointment; etiologic agents, such as Mycoplasma spp and Chlamydophila spp.; and inclusions of unknown significance, such as neutrophils found within cytoplasm of epithelial cells, especially squamous cells. Inclusions found in neutrophils include etiologic agents, such as bacteria, and pyknotic nuclear material signifying accelerated apoptosis of these cells. These are not degenerate neutrophils. Inclusions found in macrophages include erythrocytes (erythrophagia) and iron pigments (macrophages are termed

1.

2.

3.

Young KM, Prasse KW. The eyes and associated structures. In: Cowell RL, Tyler RD, Meinkoth JH, eds. Diagnostic Cytology and Hematology of the Dog and Cat, 3rd edition. New York, NY, USA: Elsevier. In press in 2007.

Raskin RE. Eyes and adnexa. In: Raskin RE, Meyer DJ, eds. Atlas of Canine and Feline Cytology. Philadelphia, PA: WB Saunders Co., 2001, pp. 367-384.

Taylor JA. The ear and eye. In: Baker R, Lumsden JH, eds. Color Atlas of Cytology of the Dog and Cat. St. Louis, MO, USA: Mosby, 2000, pp. 263-275.

Author’s Address Correspondence: Karen M. Young, Clinical Professor and Section Head of Pathology, Department of Pathobiological Sciences School of Veterinary Medicine University of Wisconsin-Madison, Madison, WI, USA

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Citologia oculare - 1a parte Karen M. Young VMD, PhD, Wisconsin, USA

La valutazione citologica dei campioni prelevati dalle strutture oculari colpite da processi patologici può essere un valido aiuto sia per la diagnosi che per il trattamento delle affezioni oftalmiche. Benché possa portare alla diagnosi di certe malattie (ad es., cheratocongiuntivite eosinofilica del gatto), l’analisi citologica spesso viene utilizzata in associazione con altri test, come ad esempio le colture e le biopsie, per ottimizzare la diagnosi ed il trattamento. L’appropriata esecuzione del prelievo (che consiste nell’evitare il margine palpebrale quando si effettuano campionamenti della congiuntiva e dalla cornea e nell’utilizzare le dovute cautele quando si esegue il prelievo da tessuti danneggiati, come un desmetocele), della preparazione del campione (comprese le tecniche di concentrazione) e dell’allestimento e colorazione del vetrino è il prerequisito per ottenere informazioni utili ed accurate dalla valutazione microscopica. Se possibile, si devono preparare più vetrini contenenti un adeguato volume di campione, al fine di consentire l’impiego di altre colorazioni e dell’immunofluorescenza nei casi indicati. Se è necessario inviare i vetrini ad un citopatologo, si deve identificare l’origine del campione, ad es. cornea o congiuntiva.

Se un vetrino è stato colorato, bisogna includerlo tra quelli inviati al laboratorio, perché il primo preparato contiene spesso il materiale migliore per la valutazione. Se siete voi stessi ad esaminare il campione, dovete avere familiarità con l’aspetto citologico normale della zona in cui avete effettuato il prelievo, per distinguere i tipi cellulari normali da quelli anormali. Parecchi eccellenti atlanti di citologia con capitoli dedicati ai quadri riscontrabili a livello oculare (elencati più oltre) contengono delle descrizioni sia testuali che microfotografiche della citologia normale ed anormale, nonché rappresentazioni schematiche delle tecniche di prelievo dei campioni.

COLORAZIONE Le colorazioni standard sono quelle di tipo Romanovsky (Wright, Wright-Giemsa e Giemsa) e, in generale, risultano eccellenti per rivelare le caratteristiche morfologiche di cellule, microrganismi ed altre strutture. Il principale problema della colorazione è la precipitazione del colorante, che può simulare la presenza di grappoli di cocchi. Le tecniche rapide (come la Diff-Quick®) sono spesso adeguate, ma non evidenziano le caratteristiche citoplasmatiche altrettanto bene delle metodiche originali. In alcuni casi, ad esempio, i granuli delle mast-cell non si colorano con le tecniche rapide e la presenza di queste cel-

lule può passare inosservata se non si utilizzano altre colorazioni. Anche i granuli eosinofilici possono non colorarsi bene con le tecniche rapide e gli eosinofili possono poi essere confusi con i neutrofili.

L’eventuale presenza di granuli eosinofilici liberi (a forma bastoncellare nel gatto) e di granuli delle mast cell, può essere confusa con quella di batteri bastoncellari e cocchi. Inoltre, le colorazioni rapide devono essere ben conservate, perché in caso contrario possono contenere esse stesse dei microrganismi, come Malassezia, provenienti da campioni colorati in precedenza o dovuti a contaminazione. Altre tecniche che possono venire utilizzate come metodiche aggiuntive sono la colorazione di Gram, per determinare se i batteri sono Gram-positivi o Gramnegativi (queste possono essere difficili da leggere), e quelle specifiche per i microrganismi micotici, come quella dell’acido periodico di Schiff (PAS) e quella alla argento metenamina di Gomori.

VALUTAZIONE CITOLOGICA: CONCETTI GENERALI I campioni oculari hanno frequentemente un volume ridotto e, quindi, risultano facili da esaminare completamente. Quando si identificano i tipi cellulari, è importante osservare un’area in cui è possibile discernere la morfologia delle singole cellule. Tuttavia, non bisogna ignorare le zone più spesse formate dall’accumulo del materiale, che è frequentemente costituito da grappoli di cellule epiteliali o materiale necrotico. Queste aree spesse tendono ad essere ipocolorate e al loro interno o sulla loro sommità è possibile visualizzare cellule contenenti granuli che si colorano più facilmente di altri componenti (mast-cell ed eosinofili), elementi naturalmente pigmentati (melanina), batteri ed ife micotiche.

Bisogna osservare il quadro cellulare, le altre strutture e lo sfondo in modo organizzato, riconoscendo gli artefatti e poi classificando i propri riscontri come: 1) elementi cellulari normali, 2) infiammazione (neutrofila, eosinofilica, linfoplasmocitaria, mista, compresi i piogranulomi, ed istiocitaria/granulomatosa), 3) neoplasia (epiteliale, mesenchimale, o a cellule rotonde) o 4) lesione non infiammatoria, non neoplastica (ad es., cisti, emorragia). Una volta identificati i quadri cellulari, può darsi che si riesca a giungere ad una diagnosi più specifica. Come minimo, questa suddivisione può fungere da guida per ulteriori test o trattamenti terapeutici.

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CARATTERISTICHE CITOLOGICHE SPECIALI Le caratteristiche citologiche speciali possono fornire maggiori definizioni del processo patologico che si manifesta attraverso la lesione. È anche essenziale riconoscere i comuni artefatti per evitare di interpretare erroneamente certi riscontri.

Morfologia dei neutrofili: Le caratteristiche del nucleo e del citoplasma dei neutrofili possono offrire delle indicazioni relative all’eziologia. Neutrofili non degenerati si possono trovare sia nelle malattie infettive che in quelle non infettive; se i neutrofili sono degenerati (contenenti nuclei pallidi e rigonfi che perdono la segmentazione) è probabile una sepsi batterica, dovuta specialmente a microrganismi produttori di tossine.

Morfologia delle cellule epiteliali: Le cellule epiteliali, ed in particolare quelle squamose, possono avere un aspetto displasico nelle sedi di intensa infiammazione. È essenziale differenziare questi elementi displasici da un carcinoma squamocellulare, in particolare dal momento che questa neoplasia può suscitare una risposta infiammatoria suppurativa.

La corneificazione o cheratinizzazione, non ben identificata nei campioni colorati con le tecniche di Romanovsky, è anormale in certe strutture, come la cornea, dove gli elementi epiteliali sono normalmente non corneificati.

Significato dei batteri: se i batteri si trovano all’interno del citoplasma dei neutrofili, devono essere considerati un riscontro significativo piuttosto che dei contaminanti. Tuttavia, a seconda della sede e del metodo di prelievo, qualsiasi batterio (compresi quelli che si trovano a livello extracellulare) può risultare significativo. Certi microrganismi sono importanti nei casi in cui se ne riscontrano molti con una singola morfologia in una sede che dovrebbe essere sterile.

Anche in localizzazioni, come le palpebre o la congiuntiva, dove è stata identificata una “flora normale”, il riscontro di batteri a fronte dell’infiammazione deve essere considerato significativo, a meno che non vi siano prove del contrario.

Microrganismi bastoncellari lunghi e sottili possono essere batteri anaerobi, il che indica che i campioni destinati alle colture devono essere prelevati con tecnica anaerobica e manipolati di conseguenza.

Inclusioni: le inclusioni si possono trovare sia nelle cellule epiteliali che in quelle infiammatorie e possono costituire elementi normali, artefatti da trattamento o segni del processo patologico o dell’eziologia. Le inclusioni riscontrate all’interno o sulle cellule epiteliali sono rappresentate da elementi normali (come i granuli di melanina se il campione proviene da una sede pigmentata), o batteri superficiali (che si trovano talvolta sulle cellule squamose provenienti dalla cute), artefatti da trattamento (come le inclusio-

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ni di farmaci se il campione è stato prelevato da una sede esposta al contatto con pomate topiche), agenti eziologici (come Mycoplasma spp. e Chlamydophila spp.) e inclusioni dal significato sconosciuto (come quelle neutrofile trovate all’interno del citoplasma delle cellule epiteliali, in particolare squamose). Le inclusioni riscontrate nei neutrofili comprendono agenti eziologici, come i batteri, e materiale nucleare picnotico, che denota un’accelerazione dell’apoptosi di queste cellule. Questi non sono neutrofili degenerati.

Le inclusioni riscontrate nei macrofagi comprendono eritrociti (eritrofagia) e pigmenti del ferro (i macrofagi sono detti “emosiderofagi”), il che di solito denota un’emorragia cronica o pregressa, detriti cellulari derivanti da nuclei o cellule parzialmente degradati, come i neutrofili, ed agenti eziologici come ad esempio i microrganismi micotici, come Histoplasma spp. e i protozoi come Leishmania spp. I macrofagi di solito non contengono batteri, a meno che non sia presente un’infezione sostenuta da microrganismi come Mycobacterium spp.

Materiale extracellulare: È essenziale esaminare tutto il materiale presente sul vetrino, anche la sostanza di sfondo. Il materiale extracellulare comprende batteri, parassiti, microrganismi micotici come Cryptococcus, Blastomyces ed ife di Aspergillus ed altri miceti, microrganismi protozoari come Leishmania, granuli liberi come quelli eosinofilici (bastoncellari nel gatto), quelli delle mast cell e quelli di melanina (che devono essere differenziati dai batteri), frammenti cellulari, come la cromatina nucleare frammentata (che di solito costituisce un artefatto dovuto alla preparazione del vetrino), che può assomigliare alle ife quando è circondata da muco, cristalli di colesterolo provenienti dalle aree di degenerazione epiteliale, precipitati di coloranti, che possono somigliare a grappoli basofili di cocchi, e muco.

Letture consigliate 1.

2.

3.

Young KM, Prasse KW. The eyes and associated structures. In: Cowell RL, Tyler RD, Meinkoth JH, eds. Diagnostic Cytology and Hematology of the Dog and Cat, 3rd edition. New York, NY, USA: Elsevier. In press in 2007.

Raskin RE. Eyes and adnexa. In: Raskin RE, Meyer DJ, eds. Atlas of Canine and Feline Cytology. Philadelphia, PA: WB Saunders Co., 2001, pp. 367-384.

Taylor JA. The ear and eye. In: Baker R, Lumsden JH, eds. Color Atlas of Cytology of the Dog and Cat. St. Louis, MO, USA: Mosby, 2000, pp. 263-275.

Author’s Address for correspondence: Karen M. Young Clinical Professor and Section Head of Pathology, Department of Pathobiological Sciences, School of Veterinary Medicine, University of Wisconsin-Madison, Madison, WI, USA

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Ocular cytology: basic and advanced cases 2nd part Karen M. Young VMD, PhD, Wisconsin, USA

CYTOLOGIC EVALUATION OF OCULAR STRUCTURES: NORMAL ELEMENTS AND RECOGNIZED DISORDERS Part 1 contained information about collection of ocular samples, staining, categorization of lesions, and special cytologic features, including morphology of neutrophils and epithelial cells, inclusions, significance of bacteria, and extracellular material. In part 2, ocular structures are addressed. These 2 parts should be considered together: the principles of observation and interpretation described in part 1 apply to the disorders listed here.

Eyelids: Cytologic features of normal eyelids include cornified, intermediate, and/or basilar epithelial cells, depending on the depth of the sample; ciliated columnar epithelial cells from the palpebral conjunctiva; and meibomian (sebaceous) glands. Organisms, such as Corynebacterium spp and Staphylococcus spp, may be found in association with eyelids. Inflammation of the eyelid is termed blepharitis and may be neutrophilic, eosinophilic, or mixed cell blepharitis, and the etiology may be infectious, allergic, or immune-mediated. Organisms may be detected in infectious blepharitis. Mast cells and mononuclear cells also may be noted in allergic blepharitis. Neoplasms of the eyelid include sebaceous (meibomian gland) adenoma, melanoma, lymphoma, mast cell tumor, histiocytoma, papilloma, squamous cell carcinoma (especially in cats), basal cell tumor, and, infrequently, sarcomas. Non-neoplastic mass lesions found on the lid are chalazions (lipogranulomas of the meibomian gland), hordeola (abscesses of the meibomian gland), and cysts containing debris, macrophages with RBCs or iron pigment, and cholesterol crystals from degenerating epithelial cells.

Conjunctiva: Ciliated columnar cells and goblet cells are found in palpebral conjunctiva, whereas noncornified squamous epithelium, sometimes with melanin granules, comes from bulbar conjunctiva. Smooth round basophilic inclusions may be seen in the cytoplasm of epithelial cells from eyes treated with topical ointment. Samples taken near the fornix often yield some lymphocytes. Bacterial cocci may be noted in samples from dogs without evidence of inflammation.

For exudative lesions of the conjunctiva, make a smear of the exudate; then clear the exudate and sample the conjunctiva by scraping. Often the exudate contains mucus and cell

debris, but sometimes etiologic agents, such as Blastomyces, are found. In neutrophilic inflammation, neutrophils may be nondegenerate or degenerate (degenerate neutrophils are uncommon in cats). Squamous cells may contain neutrophils (significance unknown). Bacteria may be seen cytologically, either within neutrophils or extracellularly. If the cause is Chlamydophila spp organisms may be detected in epithelial cells (initial bodies are 3-5 µm; elementary bodies are 0.5-1 µm and are found in aggregates). The inflammatory infiltrate also may contain mononuclear cells, plasma cells, and multinucleate giant cells. IFA may be required for a definitive diagnosis. If the cause is Mycoplasma spp, organisms may be found on epithelial cells as these organisms are epicellular. Culture may be required for definitive diagnosis. Viral etiologies include distemper in dogs and herpesvirus in cats.

Viral inclusions rarely are seen cytologically, and IFA staining and/or PCR assays are required for a diagnosis.

Eosinophilic inflammation typically is caused by hypersensitivity or allergic causes, and mast cells and free eosinophil and mast cell granules often are noted. Some cats with eosinophilic conjunctivitis are positive for herpesvirus.

Eosinophilic conjunctivitis may be a single entity or be part of eosinophilic keratoconjunctivitis. Follicular conjunctivitis resembles reactive lymphoid hyperplasia and also may be seen in allergic and chronic infectious conjunctivitis. Neoplasms of the conjunctiva include papilloma, squamous cell carcinoma, melanoma, lipoma, mast cell tumor (which can form a mass or be diffuse in the conjunctiva of dogs), lymphoma, hemangioma and hemangiosarcoma, and other sarcomas. Non-neoplastic mass lesions include cystic lesions (dacryops, zygomatic mucocoele, inclusion cyst), deposteroid granuloma, and staphyloma.

Nictitating membrane: The nictitating membrane consists of cartilage, conjunctiva, seromucous glands, and lymphoid tissue on the bulbar surface. This membrane may be involved in any inflammatory disease affecting the conjunctiva. Follicular hyperplasia can be found here, and German Shepherds may develop plasmacytic conjunctivitis that extends to the nictitans. Both primary and metastatic tumors have been reported to occur and include lymphoma, squamous cell carcinoma, adenoma/adenocarcinoma of the 3rd eyelid gland, and melanoma.

Nasolacrimal apparatus: Inflammation is referred to as dacryocystitis. Cysts, including dacryops and parotid transposition mucocoele, have been reported.

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Sclera/episclera: Nodular fasciitis/episcleritis (domeshaped) usually is characterized by mononuclear inflammation, consisting of lymphocytes, plasma cells, and macrophages, as well as a few neutrophils. Lymphoma, mast cell tumor, squamous cell carcinoma, and melanoma have been reported in this location.

Cornea: Cornea is formed of collagenous stroma covered by noncornified squamous epithelium. Ulcerative keratitis can be caused by bacteria or fungi (rare in cats). Fungal hyphae sometimes are embedded in clumps of epithelial cells, and special stains (PAS, Gomori’s methenamine silver) may be helpful. Eosinophilic keratitis appears as granular, nonulcerated, gray-white deposits on the cornea. Cytologically, eosinophils, including free granules, mast cells, and sometimes lymphocytes and plasma cells are noted. Pannus (chronic superficial keratitis with mixed inflammation) is a proliferative inflammatory lesion. Corneal neoplasms are rare in dogs and cats. Squamous cell carcinoma is the most common tumor and may be diffuse rather than forming a mass lesion. It may be accompanied by neutrophilic inflation and must be distinguished from primary inflammatory lesions with secondary dysplastic changes. Other tumors include melanoma, papilloma (virally induced in young dogs), sarcomas (hemangiosarcoma, fibrosarcoma), and histiocytoma. In dogs, stromal epithelial inclusion cysts (unique to dogs, caused by trauma?) contain clear acellular fluid.

Aqueous humor: Aqueous humor is normally acellular.

Neutrophilic inflammation accompanies most causes of anterior uveitis. Organisms may be seen and include bacteria, Blastomyces, Prototheca, and Leishmania.

Neoplasms of the anterior uvea include lymphoma and, less frequently, carcinomas, sarcomas, transmissible veneral tumor, and feline myeloproliferative diseases. With hyphema, erythrocytes and hemosiderophages are noted.

Iris/ciliary body: It is normal to see melanin granules in samples of iris or ciliary body. Neoplasms include melanoma, lymphoma (mass lesion or diffuse), adenoma, adenocarcinoma, and metastatic carcinomas. Feline progressive iris hyperpigmentation with features of anisokaryosis and nucleolar variation may be a diffuse iris melanoma.

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Vitreous body: Vitreous fluid may be examined cytologically if opacity is noted. Normal fluid is acellular or contains a few RBCs and a small number of spiculate melanin granules from retinal pigmented epithelial (RPE) cells. The background is granular. Endophthalmitis is usually neutrophilic and the etiology may be traumatic, bacterial, fungal (Blastomyces, Cryptococcus, Histoplasma), or algal (Prototheca). Hemorrhage can result from bleeding disorders, retinal detachment, intraocular tumor, hypertension, or rickettsial disease.

Orbital masses: Orbital masses are typically evaluated by retrobulbar fine-needle aspiration. Inflammatory conditions include abscess, foreign body, osteomyelitis, extension of sinusitis, oropharyngitis, and fungal infections.

Neoplasms include squamous cell carcinoma, lymphoma, plasmacytoma, salivary gland carcinoma, melanoma, osteoma, hemangioma, fibrosarcoma, chondrosarcoma, and meningioma. Also, neoplasms in the sinus or oral cavity may extend into the orbit. Non-neoplastic lesions include hematoma, mucocele, and cysts, some of which develop post-enucleation.

ADDITIONAL READING 1.

2.

3.

Young KM, Prasse KW. The eyes and associated structures. In: Cowell RL, Tyler RD, Meinkoth JH, eds. Diagnostic Cytology and Hematology of the Dog and Cat, 3rd edition. New York, NY, USA: Elsevier. In press in 2007.

Raskin RE. Eyes and adnexa. In: Raskin RE, Meyer DJ, eds. Atlas of Canine and Feline Cytology. Philadelphia, PA: WB Saunders Co., 2001, pp. 367-384.

Taylor JA. The ear and eye. In: Baker R, Lumsden JH, eds. Color Atlas of Cytology of the Dog and Cat. St. Louis, MO, USA: Mosby, 2000, pp. 263-275.

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Citologia oculare - 2a parte Karen M. Young VMD, PhD, Wisconsin, USA

VALUTAZIONE CITOLOGICA DELLE STRUTTURE OCULARI: ELEMENTI NORMALI E DISORDINI RICONOSCIUTI Nella parte 1 sono state fornite le informazioni relative al prelievo ed alla colorazione dei campioni oculari, alla classificazione delle lesioni ed alle caratteristiche citologiche speciali, come la morfologia dei neutrofili e delle cellule epiteliali, le inclusioni, il significato dei batteri ed il materiale extracellulare. Nella parte 2 verranno trattate le strutture oculari.

Queste due parti devono essere considerate un insieme: i principi di osservazione ed interpretazione descritti nella parte 1 si applicano ai disordini elencati in questa sezione.

Palpebre: Le caratteristiche citologiche delle palpebre normali sono rappresentate da cellule epiteliali corneificate, intermedie o basilari, a seconda della profondità del campione; cellule epiteliali colonnari ciliate derivanti dalla congiuntiva palpebrale; e ghiandole di Meibomio (sebacee). In associazione con le palpebre si possono trovare microrganismi come Corynebacterium spp. e Staphylococcus spp. L’infiammazione palpebrale viene detta blefarite e può essere neutrofila, eosinofilica o cellule miste e la sua eziologia può essere infettiva, allergica o immunomediata. Nella blefarite infettiva si possono identificare dei microrganismi. In quella allergica si possono notare mast cell ed elementi mononucleati. Le neoplasie palpebrali sono rappresentate da adenoma sebaceo (della ghiandola di Meibomio), melanoma, linfoma, mastocitoma, istiocitoma, papilloma, carcinoma squamocellulare (specialmente nel gatto), tumore delle cellule basali e, con scarsa frequenza, sarcomi. Le masse patologiche non neoplastiche riscontrate nelle palpebre sono rappresentate da calazi (lipogranulomi della ghiandola di Meibomio), orzaioli (ascesso della ghiandola di Meibomio) e cisti contenenti detriti, macrofagi con eritrociti o pigmento di ferro e cristalli di colesterolo derivanti dalle cellule epiteliali in degenerazione.

Congiuntiva: nella congiuntiva palpebrale si trovano elementi colonnari ciliati e cellule caliciformi, mentre l’epitelio squamoso non corneificato, talvolta con granuli di melanina, proviene dalla congiuntiva bulbare. Nel citoplasma degli elementi epiteliali delle palpebre trattate con pomate topiche, si possono osservare delle inclusioni basofile lisce e rotonde. Nei campioni prelevati in prossimità del fornice si riscontrano spesso alcuni linfociti. In quelli prelevati da cani senza segni di infiammazione si possono notare dei cocchi.

Per le lesioni essudative della congiuntiva è necessario

allestire uno striscio dell’essudato; in seguito, questo va rimosso dall’occhio per poi effettuare un prelievo di campione congiuntivale mediante raschiamento. Spesso l’essudato contiene muco e detriti cellulari, ma talvolta si trovano anche agenti eziologici, come Blastomyces. Nell’infiammazione neutrofila, i neutrofili possono essere non degenerati o degenerati (questi ultimi sono poco comuni nel gatto). Le cellule squamose possono contenere neutrofili (dal significato sconosciuto). All’esame citologico si possono osservare dei batteri, sia all’interno dei neutrofili che in sede extracellulare. Se la causa è rappresentata da microrganismi del genere Chlamydophila spp., questi possono essere individuati nelle cellule epiteliali (i corpi iniziali misurano 3-5 µm; quelli elementari sono di 0,5-1 µm e si trovano sotto forma di aggregati). Inoltre, l’infiltrato infiammatorio può contenere elementi mononucleari, plasmacellule e cellule giganti multinucleate. Per una diagnosi definitiva può essere necessario ricorrere all’immunofluorescenza. Se la causa è rappresentata da Mycoplasma spp. i microrganismi si possono trovare sulle cellule epiteliali, dato che sono epicellulari. Per una diagnosi definitiva può essere necessario ricorrere agli esami colturali. Le eziologie virali sono rappresentate dal cimurro nel cane e da herpesvirus nel gatto. Le inclusioni virali si osservano raramente all’esame citologico e per giungere alla diagnosi è necessario ricorrere all’immunofluorescenza e/o alla tecnica PCR. L’infiammazione eosinofilica è tipicamente causata da ipersensibilità o cause allergiche e spesso si notano mast cell ed eosinofili liberi, nonché granuli di mast cell. Alcuni gatti con congiuntivite eosinofilica risultano positivi per herpesvirus. La congiuntivite eosinofilica può essere una singola entità oppure far parte della cheratocongiuntivite eosinofilica. La congiuntivite follicolare somiglia all’iperplasia linfoide reattiva e si può osservare anche nella congiuntivite infettiva allergica e cronica. Le neoplasie della congiuntiva sono rappresentate da papilloma, carcinoma squamocellulare, melanoma, lipoma, mastocitoma (che può formare una massa o essere diffuso nella congiuntiva del cane), linfoma, emangioma ed emangiosarcoma ed altri sarcomi. Le masse patologiche non neoplastiche comprendono lesioni cicliche (dacryops, mucocele zigomatico, cicli di inclusione), granulomi da steroidi deposito e stafiloma.

Terza palpebra: La terza palpebra è costituita da cartilagine, congiuntiva, ghiandole sottomucose e tessuto linfoide sulla superficie bulbare. Quest’organo può essere coinvolto in qualsiasi malattia infiammatoria a carico della congiuntiva. In questa sede si può riscontrare un’iperplasia follicolare

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e nel pastore tedesco si può sviluppare una congiuntivite plasmocitaria che si estende alla terza palpebra. È stato segnalato il riscontro di tumori sia primitivi che metastatici che comprendono linfoma, carcinoma squamocellulare, adenoma/adenocarcinoma della ghiandola della terza palpebra e melanoma.

Apparato nasolacrimale: L’infiammazione viene detta dacriocistite. Sono state descritte cisti, quali dacryops e mucocele da trasposizione della parotide.

Sclera/episclera: la fascite nodulare/episclerite (con forma a cupola) di solito è caratterizzata da un’infiammazione mononucleare, costituita da linfociti, plasmacellule e macrofagi, nonché da qualche neutrofilo. In questa sede sono stati segnalati linfoma, mastocitoma, carcinoma squamocellulare e melanoma.

Cornea: La cornea è costituita da uno stroma collagene coperto da epitelio squamoso non corneificato. La cheratite ulcerativa può essere causata da batteri o miceti (raro nel gatto). Le ife fungine sono talvolta affondate in ammassi di cellule epiteliali e può essere utile servirsi di colorazioni speciali (PAS, argento metenamina di Gomori). La cheratite eosinofilica si presenta sotto forma di depositi granulari, non ulcerati e di colore bianco-grigio sulla cornea. Citologicamente, si notano eosinofili, compresi i granuli liberi, mast cell e, talvolta, linfociti e plasmacellule. Il panno (cheratite superficiale cronica con infiammazione mista) è una lesione infiammatoria proliferativa. Le neoplasie corneali sono rare nel cane e nel gatto. Il carcinoma squamocellulare è il tumore più comune e può essere diffuso piuttosto che formare una massa patologica. Può essere accompagnato da infiltrazione neutrofila e può essere differenziato dalle lesioni infiammatorie primarie con alterazioni displasiche secondarie. Altri tumori sono rappresentati da melanoma, papilloma (ad induzione virale nel cane giovane), sarcoma (emangiosarcomi, fibrosarcomi) e istiocitoma. Nel cane, le cisti di inclusione epiteliali stromali (esclusive di questa specie animale, causate da un trauma?) contengono un fluido acellulare limpido.

Umore acqueo: L’umore acqueo è normalmente acellulare. L’infiammazione neutrofila accompagna la maggior parte delle cause di uveite anteriore. Si possono osservare dei microrganismi rappresentati da batteri, Blastomyces, Prototheca e Leishmania.

Le neoplasie del tratto anteriore dell’uvea sono rappresentate da linfoma e, meno frequentemente, carcinomi, sarcomi, tumore venereo trasmissibile e malattie mieloproliferative feline. In caso di ifema, si notano eritrociti ed emosiderofagi.

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Iride/corpo ciliare: È normale osservare granuli di melanina nei campioni di iride o corpo ciliare. Le neoplasie sono rappresentate da melanoma, linfoma (sotto forma di massa patologica o diffuso), adenoma, adenocarcinoma e carcinomi metastatici. L’iperpigmentazione progressiva dell’iride del gatto con caratteristiche di anisocariosi e variazione nucleolare può essere un melanoma diffuso dell’iride.

Corpo vitreo: Il fluido del vitreo può essere esaminato citologicamente se si notano delle opacità. In condizioni normali questo fluido è acellulare o contiene pochi eritrociti ed un numero limitato di granuli di melanina con spicule provenienti dalle cellule dell’epitelio pigmentato della retina. Lo sfondo è granulare. L’endoftalmite è solitamente neutrofila e l’eziologia può essere traumatica, batterica, micotica (Blastomyces, Cryptococcus, Histoplasma), o algale (Prototheca). L’emorragia può derivare da disordini emorragici, distacco retinico, tumore intraoculare, ipertensione o malattie da rickettsie.

Masse orbitali: Le masse orbitali vengono tipicamente valutate mediante aspirazione retrobulbare con ago sottile.

Le condizioni infiammatorie sono rappresentate da ascessi, corpi estranei, osteomielite, estensione di sinusite, orofaringite e infezioni micotiche. Le neoplasie comprendono carcinoma squamocellulare, linfoma, plasmocitoma, carcinoma delle ghiandole salivari, melanoma, osteoma, emangioma, fibrosarcoma, condrosarcoma e meningioma. Inoltre, le neoplasie del seno o della cavità orale si possono estendere nell’orbita. Le lesioni non neoplastiche comprendono ematoma, mucocele e cisti, alcune delle quali si sviluppano dopo l’enucleazione.

Letture consigliate 1.

2.

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Young KM, Prasse KW. The eyes and associated structures. In: Cowell RL, Tyler RD, Meinkoth JH, eds. Diagnostic Cytology and Hematology of the Dog and Cat, 3rd edition. New York, NY, USA: Elsevier. In press in 2007.

Raskin RE. Eyes and adnexa. In: Raskin RE, Meyer DJ, eds. Atlas of Canine and Feline Cytology. Philadelphia, PA: WB Saunders Co., 2001, pp. 367-384.

Taylor JA. The ear and eye. In: Baker R, Lumsden JH, eds. Color Atlas of Cytology of the Dog and Cat. St. Louis, MO, USA: Mosby, 2000, pp. 263-275.

Author’s Address for correspondence: Karen M. Young Clinical Professor and Section Head of Pathology, Department of Pathobiological Sciences, School of Veterinary Medicine, University of Wisconsin-Madison, Madison, WI, USA

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Inseminazione artificiale nella gatta: ciclo estrale, prelievo, valutazione delseme e tecniche di I.A. Daniele Zambelli Med Vet, Dipl ECAR, Bologna

Introduzione. La prima inseminazione artificiale (I.A.) nel gatto è stata descritta più di 30 anni fa quando questo animale veniva utilizzato come modello di laboratorio per lo studio di numerose patologie umane. La riproduzione di questi animali da esperimento era quasi sempre possibile solo tramite I.A. poiché le patologie di cui erano modello frequentemente erano associate a problemi riproduttivi. Più recentemente il gatto è stato considerato un’importante modello comparativo per lo studio della riproduzione nei felidi selvatici e molti ricercatori hanno pubblicato studi riguardanti l’applicazione di nuove tecnologie quali IVM, IVF, ICSI e clonazione in questa specie. Negli ultimi anni gli allevatori di gatti hanno aumentato il loro interesse per l’I.A. e la conservazione dello sperma, ma, nonostante le nuove acquisizioni scientifiche, queste procedure non sono ancora usate di routine nella pratica.

Anatomia vaginale e cervicale. Una conoscenza completa dell’anatomia delle basse vie genitali è essenziale per effettuare con successo l’I.A. Anche se l’I.A è stata riportata per la prima volta durante gli anni 70, l’anatomia genitale della gatta non è mai stata ben descritta. Nella gatta le basse vie genitali includono il vestibolo, la vagina, il fornice, la cervice e durante la fase estrale queste strutture hanno le seguenti misure (mm): vestibolo (lunghezza) 20.2 ± 3.3; vagina (lunghezza e diametro) 26.8 ± 3.9 e 1.2 ± 0.1; fornice (lunghezza) 3.3 ± 0.9 2,4. Il vestibolo conduce ad una vagina stretta e non-distensibile ed meato urinario, gli assi della cervice e della vagina formano tra loro un angolo ottuso, il fornice è ventro-laterale alla cervice ed è presente una plica dorsale mediana che riduce il lume della vagina.

Raccolta e valutazione dello sperma. I metodi più comuni per la raccolta dello sperma nel gatto sono vagina artificiale e l’elettroeiaculazione. La vagina artificiale può essere realizzata utilizzando un bulbo di gomma per pipette da 2 ml ed una piccola provetta. Con questo metodo è possibile ottenere sperma intero, un singolo tecnico può effettuare la procedura e non sono richiesti metodi di contenimento per il gatto; per contro, è necessario un maschio addestrato e, nella maggior parte dei casi, una gatta in estro. Molti ricercatori considerano l’elettroeiaculazione il metodo di prima scelta per la raccolta dello sperma nel gatto. In tutti i soggetti ed in particolare nei maschi con i problemi fisici o psicologici, l’elettroeiaculazione consente di ottenere un eiaculato intero senza alcuna gatta in estro o di addestramento. Tuttavia, l’elettroeiaculazione richiede un contenimento farmacologico che può essere rea-

lizzato con ketamina HCl, da sola (25-33 mg/kg IM) o associata a medetomidina (ketamina HCl 5 mg/kg IM e medetomidina 80 µg/kg IM). L’utilizzo di sola medetomidina (100150 µg/kg IM) permette di ottenere un buon contenimento farmacologico ed un più alto numero di spermatozoi per eiaculato3. L’elettroeiaculatore è costituito da una sonda rettale connessa ad uno stimolatore in grado di fornire stimoli elettrici a tensione variabile. Dati pubblicati di recente indicano che, dopo la somministrazione di 100–150 µg/kg di medetomidina, è possibile raccogliere sperma di gatto mediante l’inserimento di un catetere urinario in uretra, senza alcun stimolo elettrico. Questo nuovo metodo consente di ottenere un campione con concentrazione molto alta e volume basso5. La valutazione dello sperma è una tappa necessaria prima di una I.A.. Sebbene il gatto eiaculi un piccolo volume di sperma, uno spermiogramma è sempre richiesto per aver la certezza di inseminare un numero sufficiente di spermatozoi vitali. Lo sperma dovrebbe essere valutato almeno per l’aspetto, il volume, la motilità, la morfologia e la vitalità. I parametri microscopici possono essere valutati con microscopio a contrasto di fase o dopo colorazione con eosina-nigrosina o fast green FCF - rosa Bengala, a 100 - 400x di ingrandimento (motilità) e 1000x di ingrandimento (morfologia).

Sperma fresco e conservato. L’I.A. può essere effettuata, usando sperma fresco o conservato, allo scopo di impedire la trasmissione di alcune malattie come le infezioni virali respiratorie o risolvere problemi psicologici o fisici. La conservazione per breve o lungo termine permette di mantenere in vita gli spermatozoi e quindi di utilizzare materiale seminale di maschi geograficamente distanti dalla femmine da inseminare o di usare lo sperma di donatori morti o malati.

Lo sperma fresco può essere depositato nel tratto genitale femminile dopo diluizione con sol. fisiologica (0.9% NaCl).

La conservazione del materiale seminale mediante refrigerazione permette di mantenere una motilità media del 65%, dopo la conservazione per 25 ore a 5°C; in questo caso lo sperma prima della refrigerazione viene diluito in TRIStuorlo d’uovo. La prima tappa per conservare lo sperma mediante il congelamento è la diluizione del pellet ottenuto tramite centrifugazione (700 x g per 8 minuti). La diluizione si esegue in due steps, nel primo si utilizza TRIS contenente il 20% di tuorlo d’uovo, nel secondo una uguale quantità del medesimo diluitore a cui è stato aggiunto l’8% di glicerolo. Dopo la refrigerazione dello sperma così diluito, il materiale seminale confezionato in paillettes viene congelato su vapori d’azoto liquido 1.

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Numero di spermatozoi per l’I.A. Il numero degli spermatozoi necessari per l’I.A. nel gatto dipende da alcuni fattori tra i quali: il luogo di deposito dello sperma (inseminazione vaginale o uterina), il tipo di sperma utilizzato (fresco o congelato) e la qualità dello sperma. Studi di differenti autori dimostrano che sia l’inseminazione intrauterina che quella intravaginale con materiale seminale fresco o congelato permettono di ottenere concepimenti. Il numero di spermatozoi motili necessario per ottenere una percentuale di concepimento dell’80%, tramite inseminazione intravaginale di sperma fresco è 80 milioni, mentre la deposizione di sperma fresco all’interno dell’utero è 8 milioni. L’inseminazione intrauterina di 50 milioni di spermatozoi motili crioconservati permette di ottenere una percentuale di concepimento del 57.1%. L’inseminazione artificiale intrauterina permette di ridurre considerevolmente il numero di spermatozoi utilizzati ed è consigliata nei casi in cui si debba utilizzare materiale seminale crioconservato e di qualità scadente.

Momento per l’I.A., induzione dell’estro ed ovulazione. Nella gatta l’ovulazione è indotta dal coito e si verifica circa 24 - 48 ore dopo l’accoppiamento. Uno studio ha dimostrato che accoppiamenti multipli durante i primi 2 - 3 giorni di estro permettono di ottimizzare l’efficienza riproduttiva. L’inseminazione artificiale può essere quindi realizzata in gatte con estro naturale o indotto, in cui sia stata provocata l’ovulazione al secondo-terzo giorno di estro (rilevato sulla base del comportamento estrale e/o della citologia vaginale). È tuttavia preferibile utilizzare l’estro naturale perché, come riportato dalla letteratura, il trattamento con gonadotropine esogene, al regime usato tipicamente per l’I.A., determina una risposta endocrina materna inadeguata. Nello specifico gli alti livelli di estradiolo, prodotti dall’elevato numero di follicoli, sembrano interferire con il trasporto oviduttale dei gameti, con conseguente scarso successo dopo l’inseminazione. Oltre a questo sono state anche descritte elevate percentuali di cisti ovariche in gatte in estro indotto con eCG. L’estro può anche essere indotto durante il periodo anestrale, modificando artificialmente il fotoperiodo. È stato segnalato che la riduzione o l’eliminazione dell’anestro può essere ottenuta esponendo le gatte a 12 - 14 ore di luce al giorno. Lo sviluppo follicolare e l’ovulazione possono inoltre essere indotte in gatte, come in molte altre specie, mediante il trattamento con gonadotropine esogene (FSH, eCG, hCG). La somministrazione di 100 - 150 UI di eCG IM, seguita da 75 - 100 UI di hCG IM 80 - 90 ore dopo, provoca la produzione di un alto numero di follicoli e di corpi lutei. È possibile ottenere un estro indotto anche mediante la somministrazione quotidiana di 2 mg SC o IM di FSH fino alla comparsa dei sintomi estrali (in media 5 giorni). L’ovulazione viene quindi provocata tramite la somministrazione di hCG (100 - 250 UI IM ai giorni 2° e 3° di estro). L’ovulazione può anche essere indotta in gatte in estro mediante stimolazione vaginale, utilizzando una piccola bacchetta di vetro o un tampone di cotone.

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Inseminazione vaginale ed uterina L’inseminazione artificiale può essere realizzata depositando il materiale seminale in vagina o in utero, in seguito ad anestesia o sedazione profonda. Volendo utilizzare la tecnica intravaginale, il materiale seminale viene depositato nella vagina anteriore o caudalmente alla cervice mediante un ago bottonuto (9 centimetri di lunghezza, calibro 20G) o con una catetere di nylon (9 centimetri di lunghezza, 1.5 millimetri di diametro), adoperando una sonda in acciaio inossidabile (diametro di 2 mm e di 9 cm di lunghezza) per dilatare la vagina. Durante l’inseminazione, gli animali sono disposti in decubito dorsale con il treno posteriore elevato e, per ridurre il rischio di riflusso dello sperma, questa posizione viene mantenuta per 15 - 20 minuti dopo l’inseminazione. L’inseminazione uterina può essere eseguita per via chirurgica o non chirurgica mediante cateterismo transcervicale2.

L’inseminazione uterina per via chirurgica può essere eseguita tramite laparoscopia o laparotomia; in ogni caso il seme viene depositato nel terzo prossimale del lume del corno uterino, mediante una siringa collegata ad un catetere venoso. L’inseminazione transcervicale con seme fresco o congelato è stata realizzata mediante l’utilizzo di un nuovo catetere inserito in utero sotto la guida della palpazione transrettale della cervice 2.

Bibliografia 1.

2.

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5.

Zambelli D, Caneppele B, Castagnetti C, Belluzzi S, 2002: Cryopreservation of cat semen in straws: comparison of five different freezing rates. Reprod. Dom. Anim. 37 310-313.

Zambelli D, Buccioli M, Castagnetti C, Belluzzi S, 2004a: Vaginal and cervical anatomic modifications during the oestrus cycle in relation to transcervical catheterization in the domestic cat. Reprod.

Domest. Anim. 39 (2) 76-80.

Zambelli D, Baietti B, Prati F, Belluzzi S, 2004b. The effect of ketamine and medetomidine on quality of domestic cat sperm after electroejaculation. EVSSAR IV European congress on reproduction in companion, exotic and laboratory animals. Barcelona June 4-6 311312.

Zambelli D, Cunto M, 2005: Vaginal and cervical modifications during the estrus cycle in the domestic cat. Theriogenology 64 (3) 679-684.

Zambelli D., Prati F., Merlo B., Cunto M. 2006: Collection of semen by urethral catheterization after pharmacologically induced spermatozoa releasing in the domestic cat. 5th Biannual EVSSAR Congress, 7th-9th April 2006 Budapest, Hungary; p 300.

Indirizzo per la corrispondenza: Daniele Zambelli Dipartimento Clinico Veterinario Sez. Ostetrico-Ginecologica Facoltà di Medicina Veterinaria Alma Mater Studiorum - Università di Bologna Via Tolara di Sopra 50, 40064 Ozzano Emilia (Bo) Italia Tel. -39-51-2097572 / 989 - Fax -39-51-2097568 E-mail daniele.zambelli@unibo.it

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Anamnesi e visita clinica del paziente affetto da patologie infiammatorie dell’apparato urinario Andrea Zatelli Med Vet, Reggio Emilia

INTRODUZIONE Le patologie infiammatorie delle basse vie urinarie si caratterizzano frequentemente per la comparsa di disuria. La disuria è, per definizione, la urinazione difficoltosa o dolorosa ed è molto spesso associata a pollachiuria (aumentata frequenza degli atteggiamenti di minzione seguiti o non dall’emissione di urina), all’emissione di piccoli volumi di urina o a stranguria; la presenza di incontinenza può essere conseguenza di urgenza di minzione. La raccolta anamnestica e la visita clinica sono di fondamentale importanza per il corretto inquadramento del caso clinico e dell’iter diagnostico. I pazienti affetti da infiammazione delle vie urinarie possono, infatti, presentare una sintomatologia sovrapponibile indipendentemente dall’eziologia ed è solo attraverso una anamnesi ed una visita corretta alle quali seguiranno indagini di laboratorio e strumentali che potremo inquadrare correttamente il caso e, quando possibile, trattare i fattori predisponenti.

PATOFISIOLOGIA La normale capacità di minzione si basa su una fase di riempimento vescicale (rilassamento del m. detrusore e contrazione dello sfintere uretrale esterno) alla quale segue una fase di espulsione dell’urina che avviene per la concomitante contrazione del detrusore e rilassamento dello sfintere uretrale esterno. Tutte le condizioni che interagiscono con il rilassamento e la contrattilità del m. detrusore e dello sfintere uretrale esterno e/o determinano ostruzione al flusso uretrale dell’urina alterano la capacità minzionale di un individuo. Le patologie infiammatorie delle basse vie urinarie sono frequentemente associate a ridotta capacità di riempimento vescicale ed urgenza di urinazione conseguenti a danni strutturali a carico delle componenti della parete vescicale ed uretrale e/o a stimolazione delle terminazione nervose localizzate a livello vescicale ed uretrale. Patologie di varia eziologia a carico della parete vescicale ed uretrale si presenteranno quindi con disuria e/o pollachiuria questi ultimi segni clinici tipicamente correlabili a malattie delle basse vie urinarie sia nel maschio che nella femmina. Patofisiologicamente, disuria, pollachiuria, stranguria e ematuria (quando presente) non sono tipicamente ed esclusivamente correlabili a processi di natura infettiva. La possibilità di sviluppare una infezione delle basse vie urinarie è correlata alla capacità dell’agente infettivo (frequentemente

batteri e meno frequentemente funghi e virus) di superare i meccanismi di difesa dell’ospite.

CAUSE Sono numerose le cause di disuria sia nel cane che nel gatto. La disuria può essere infatti conseguente a neoplasie, uroliti, traumi, agenti tossici, allergie, metaboliti di farmaci o farmaci escreti per via urinaria, eventi iatrogeni, anomalie anatomiche congenite o acquisite, forme idiopatiche, patologie infettive (batteriche, micotiche, virali). Il carcinoma delle cellule di transizione è la neoplasia più frequente; altre patologie neoplastiche meno frequenti sono adenocarcinoma, leiomioma e leiomiosarcoma, fibrosarcoma e patologie pseudotumorali quali la cistite polipoide. Gli uroliti possono determinare infiammazione per azione diretta sulla parete vescicale, determinare la comparsa di quadri ostruttivi per localizzazione uretrale o rappresentare una predisposizione allo sviluppo di patologie infettive. Eventi traumatici possono determinare rotture di parete, distacchi della mucosa vescicale e/o uretrale, la formazione di ematomi a carico delle strutture parietali o di coaguli endoluminali in grado di determinare quadri clinici ostruttivi. Anomalie anatomiche dell’apparato urinario possono rappresentare fattori predisponenti a quadri infiammatori associati a disuria (es. ureteri ectopici con sbocco uretrale) oppure possono predisporre alla formazione di calcoli o allo sviluppo di patologie infettive delle basse vie urinarie.

ANAMNESI L’anamnesi deve aiutarci ad inquadrare correttamente il caso e permetterci di pianificare l’iter diagnostico più appropriato. Di fondamentale importanza risultano l’ambiente in cui vive il paziente, l’età, lo stato sessuale, il momento di insorgenza dei sintomi, la loro persistenza e le modalità con cui sono evoluti.

1. Ambiente – la disuria e l’incontinenza sono più precocemente identificate dal proprietario quando il cane o il gatto vivono in appartamento rispetto a quando vivono all’aperto. Il paziente che vive in appartamento ed è soggetto a maggior controllo avrà più facilmente una diagnosi precoce e, in alcuni casi, questa sarà associata a quadri clinici meno complessi ed articolati con possibilità gestionali migliori rispetto al paziente che, vivendo in ambiente

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esterno, può essere soggetto a minor controllo e ritardo diagnostico (es. patologie neoplastiche).

2. Età – la comparsa di sintomi riferibili ad infiammazione delle basse vie urinarie in giovane età merita una attenta ricerca dei fattori predisponenti riferibili a patologie congenite dell’apparato urinario quali: ectopia ureterale, ureterocele, reflusso vescico-ureterale, uraco persistente, diverticoli uracali, vescica pelvica.

3. Stato sessuale – l’integrità sessuale nel caso del cane maschio in età medio avanzata può predisporre all’insorgenza di patologie prostatiche che possono rappresentare causa di infiammazione di per sé o essere predisponenti all’insorgenza di infezioni. L’ovariectomia nella femmina e l’orchiectomia nel maschio sono frequentemente correlate a riduzione del tono uretrale ed incontinenza urinaria.

4. Momento di insorgenza e persistenza dei sintomi – è necessario chiarire con il proprietario cosa si intende per incontinenza, urgenza di minzione, frequente atteggiamento di minzione, dolore durante la minzione. Le domande rivolte al proprietario durante la raccolta dell’anamnesi ci saranno utili per comprendere quali/e e quanti sintomi/o sia/no insorti/o per primi/o e quale è stata l’evoluzione del quadro clinico. Un paziente di giovane età che manifesti incontinenza da un lungo periodo di tempo e successivamente stranguria, pollachiuria ed ematuria sarà con maggiore probabilità affetto da patologie congenite dell’apparato urinario (es. ectopia ureterale) rispetto al paziente in cui tutti i sintomi compaioni contestualmente. Quello che risulta di particolare importanza è quindi non solo il tipo di sintomi evidenziati dal proprietario ma anche con quale sequenza questi si sono manifestati.

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VISITA CLINICA Durante le prime fasi della visita clinica porremo particolare attenzione alla capacità motoria ed alla postura del paziente in quanto potranno indirizzarci verso patologie neurologiche e/o traumatiche o ci permetternno di identificare eventuali atteggiamenti antalgici non correttamente descritti o identificati dal proprietario. Quando possibile, il paziente dovrebbe essere osservato durante l’urinazione ed andranno annotati non solo gli atteggiamenti particolari assunti ma anche l’entità del getto ed il volume d’urina prodotto. Successivamente, ci dedicheremo all’esame obiettivo generale.

Durante la palpazione addominale dovremo, in primis, valutare la presenza di una vescica sovradistesa o normodistesa oppure di una vescica vuota e mettere in correlazione questo parametro con la sintomatologia raccolta o evidenziata durante le prime fasi di studio dell’animale. Un paziente con vescica sovradistesa, pollachiuria, stranguria ed incontinenza sarà probabilmente affetto da patologie ostruttive (es. litiasiche, neoplastiche) rispetto al paziente che con gli stessi sintomi si presenti con vescica vuota. Successivamente, valuteremo attentamente i genitali esterni e le aree cutanee prossime a questi ultimi nonché cute ed annessi cutanei a carico del treno posteriore. L’evidenza di arrossamenti e/o anomalie dell’area vaginale o peniena, l’esito di autotraumatismi, la presenza di lesioni cutanee da leccamento devono essere sempre ricercati o esclusi. La presenza di dermatiti uremiche e/o di pigmentazioni del pelo nell’area perivulvare nella femmina e a livello del piatto delle cosce nel maschio possono aiutarci ad identificare una incontinenza, precedente l’insorgenza della disuria, che il proprietario poteva non avere identificato e/o segnalato.

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Burn-out: la sindrome da esaurimento psicoemozionale Sandro Zucchetta Med Vet, San Donà di Piave (Ve)

In questi ultimi anni è venuto alla luce un sempre maggiore numero di pericoli per la qualità del lavoro dei veterinari: burocrazia più prepotente, impossibilità di autonomia imprenditoriale, tariffe troppo basse, scarso potere decisionale, troppe procedure inutili e onerose, eccessiva fiscalità, difficoltà di rapporti con la clientela, concorrenza sleale all’interno e all’esterno della categoria, elevato tasso di litigiosità, forti richieste emozionali, disparità tra aspettative e reali condizioni di lavoro. Inoltre l’attività del veterinario sconta ancora oggi il peccato di una ideologia assistenziale, per la quale questo lavoro non è altro che una forma, indebitamente retribuita, di beneficenza.

In sintesi il lavoro di veterinario non è stato finora considerato un lavoro, ma piuttosto una vocazione, una missione, un dovere, un atto di solidarietà.

La scelta di un lavoro risponde sempre ad una motivazione psicologica e si fonda su aspettative ragionate.

Queste ultime sono legate all’immagine sociale di una professione, alle informazioni realistiche che la riguardano, alla appetibilità sul mercato del lavoro, ai livelli di remunerazione, alle possibilità di carriera. La professione veterinaria, almeno negli ultimi trenta anni, ha accumulato in tutte queste voci un pesante passivo. Perché allora le praxis veterinarie vedono un costante aumento degli aspiranti?

La domanda può trovare una risposta non dunque nelle aspettative, quanto nelle motivazioni psicologiche cioè nei bisogni profondi che attraversano coloro che desiderano diventare professionisti della salute animale.

La prima motivazione riguarda il fatto che chi sceglie questa professione ha un forte bisogno di aiutare. Essere preposti alla cura degli animali malati significa postulare la propria salute come inattaccabile, implica una certificazione permanente di salute mentale. Senza riflettere sul fatto che assistere un soggetto in stato di bisogno offusca la consapevolezza del proprio bisogno.

La seconda motivazione è legata alla prima. Porsi in un ruolo di bonificatore, benefattore, salvatore, non solo esorcizza la paura del male esterno, ma garantisce una buona immagine di sé: chi cioè dedica la vita a far stare bene esseri indifesi come gli animali, non può che essere buono.

La terza motivazione riguarda il potere. Chi ha bisogno di aiuto è sempre in stato di inferiorità, posseduto dal male e da esso depotenziato. Esso può fare da contenitore di ogni male del paziente, controllarlo col suo potere e vincerlo.

Da queste tre riflessioni emerge un immaginario dell’aspirante professionista che si fonda su tre pilastri: la salute, la bontà e il potere.

Naturalmente queste motivazioni sono legittime, come tante altre, e possono essere utili alla professione, ove sia-

no consapevoli e controllate. Il fatto è che spesso non lo sono affatto. La non consapevolezza e l’assenza di controllo di questi bisogni profondi, si trasformano facilmente in una serie di vissuti molto dannosi per l’operatore e per l’utente. Questo groviglio di possibili vissuti che colgono l’operatore che è partito da una enorme idealizzazione della professione, lo portano alla frustrazione prima ed al burn-out poi.

Su questo tema entrano in gioco i meccanismi di reclutamento formazione di base e selezione degli operatori della sanità animale. In quale università viene fatta una selezione psicologica per l’ammissione? E in base a quale giustificazione non ne viene fatta alcuna?

Non possiamo disconoscere che anche chi nella professione veterinaria attuale si occupa di animali da compagnia, investendosi di un ruolo a notevole valenza relazionale con i proprietari degli stessi, si possa ritrovare in situazioni operative tali da riproporre le condizioni favorenti la sindrome.

Proprio tali condizioni di lavoro, se non sussistono le adeguate misure di prevenzione, portano inevitabilmente alla “fusione”, al breakdown dell’operatore.

Le cause principali della sindrome indicata sono essenzialmente riconducibili a tre variabili principali, spesso fra loro intrecciate: eccessiva idealizzazione della professione precedente all’entrata nel lavoro; mansione frustrante o inadeguata alle aspettative; organizzazione del lavoro disfunzionale o patologica.

La sindrome del burn-out è stata identificata come specifica malattia professionale degli operatori sociali negli USA da Christina.Maslach nel 1975. Da allora molti ricercatori hanno dato alla sindrome diversi significati che tuttavia possono essere sintetizzati in: “un insieme di sintomi che testimoniano la evenienza di una patologia comportamentale a carico di tutte le professioni ad elevata implicazione relazionale, caratterizzata da esaurimento emozionale, depersonalizzazione, riduzione delle capacità personali, che si concretizzano in un rapido decadimento delle risorse psicofisiche e un altrettanto rapido peggioramento delle prestazioni professionali”. Gli operatori afflitti da tale patologia appaiono completamente “fusi”, ovvero oltremodo sfiniti, esauriti “a tutto campo”. Essa si distingue dallo stress, che può eventualmente essere una concausa del burn-out; così come si distingue dalle diverse forme di nevrosi, in quanto disturbo non della personalità ma del ruolo lavorativo.

Se lo stress può essere definito una reazione biologica aspecifica dell’organismo ad una richiesta di prestazioni, dal punto di vista psicofisico, si può definire il burn-out come una risposta disfunzionale allo stress. La definizione può cambiare assumendo altre prospettive (per es.: psicolo-

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gia dell’apprendimento, psicoanalisi, sociologia), ma i sintomi elencati dai vari autori coincidono.

Allo stadio conclamato essa di manifesta attraverso tre categorie di sintomi a volte sequenziali a volte combinati tra loro: comportamenti che testimoniano un forte disinvestimento sul lavoro; eventi autodistruttivi (disturbi di carattere psicosomatico o del comportamento, diminuzione delle difese immunitarie, aumento della propensione agli incidenti); comportamenti eterodistruttivi diretto all’utente (indifferenza, spersonalizzazione, talvolta violenza o crudeltà).

I sintomi psichici sono quelli principali. Investono sia la sfera cognitiva, sia quella emotiva. Nel suo lavoro del 1982, rimasto il testo di riferimento sui sintomi del burn-out, Christina Maslach descrive tre gruppi di sintomi: esaurimento emotivo, depersonalizzazione dell’utente, ridotta realizzazione professionale. Fabio Folgheraiter nel 1994 aggiunge quelli descrivibili globalmente come perdita di controllo. In base a questo criterio, i sintomi possono essere raggruppati in quattro tipologie.

Collasso delle energie psichiche. In questa categoria rientrano molti sintomi tipici degli stati ansioso-depressivi. I principali sintomi sono: alta resistenza ad andare al lavoro ogni giorno; apatia; demoralizzazione; difficoltà di concentrazione; disagio; sconforto; incubi notturni; irritabilità; preoccupazioni o paure eccessive o immotivate; sensazione di inadeguatezza; sensi di colpa; senso di frustrazione o di fallimento.

Collasso della motivazione. In questa categoria rientrano tutte le disfunzioni psichiche che portano alla depersonalizzazione e quindi ad un progressivo scadimento della qualità professionale. I sintomi sono: distacco emotivo (perdita della capacità empatica); rigidità nell’imporre o applicare norme e regole; cinismo, disinteresse oppure ostilità o rifiuto (anche fisico) verso gli utenti o verso i colleghi; pessimismo.

Caduta dell’autostima. L’operatore non si sente realizzato sul lavoro e comincia a svalutarsi sia sul piano professionale, sia - successivamente - su quello personale. Nonostante si sforzi, non riesce a frenare questo crollo della fiducia nelle proprie capacità e risorse; nuovi impegni gli sembrano insostenibili; ha la sensazione di non essere “all’altezza” dei problemi nel lavoro e nel privato.

Perdita di controllo. L’operatore non riesce più a controllare lo spazio o l’importanza del lavoro nella propria vita. Ha la sensazione che il lavoro lo “invada”; non riesce a “staccare” mentalmente; il pensiero degli utenti o i problemi con i colleghi gli creano sempre più malessere, anche oltre l’orario di lavoro.

I sintomi del burn-out comprendono alcuni o molti tra i seguenti comportamenti: assenteismo; c.d. “fuga dalla relazione”: trascorrere troppo tempo al telefono, cercare scuse per uscire o svolgere attività che non richiedano interazioni con utenti e colleghi; progressivo ritiro dalla realtà lavorativa (c.d “disinvestimento”): presenziare alle riunioni senza intervenire, senza alcuna partecipazione emotiva, e solo se necessario; difficoltà a scherzare sul lavoro, talvolta anche solo a sorridere; ricorso a misure di controllo nei confronti

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degli utenti: sedazione, contenzione fisica anche quando non necessari; perdita dell’autocontrollo: reazioni emotive violente, impulsive, verso utenti e/o colleghi; tabagismo e assunzione di sostanze psicoattive: alcool, psicofarmaci, stupefacenti.

Secondo alcuni autori, la sindrome di burn-out provoca o, più spesso, aggrava alcuni o molti tra i seguenti disturbi: disfunzioni gastrointestinali; disfunzioni a carico del SNC; disfunzioni sessuali; malattie della pelle; disturbi del sonno; disturbi dell’appetito: Nel burn-out a volte occorre sopravvivere, e allora è necessario applicare al più presto la c.d “teoria del bilanciamento”. In pratica, ad ogni stimolo negativo è necessario contrapporre almeno una situazione di positività: amicizie, socialità, attività fisica, hobbies, divertimento, viaggi, obiettivi SMART, training autogeno, ecc.

Inoltre, se necessario, non procrastinare un intervento precoce a livello medico: psicanalisi, psicoterapia, psicofarmaci.

Cosa può fare invece un professionista veterinario quando riconosce in sé i sintomi del burn-out se vuole/deve uscirne?

L’unica vera e definitiva cura per il burn-out è introdurre un cambiamento radicale nella propria vita professionale.

In aggiunta a tale cambiamento, inoltre, può essere necessario un periodo di psicoterapia.

Un cambiamento radicale può essere un modo per evolvere professionalmente rimanendo nel campo della veterinaria.

Alcune possibilità: cambiare il tipo di utenza; sviluppare le proprie abilità professionali frequentando dei corsi di perfezionamento o scuole di specializzazione; diventare amministratori, manager, formatori, responsabili dell’organizzazione o supervisori nel campo dei servizi veterinari e paraveterinari; impegnarsi politicamente per i servizi veterinari e paraveterinari; dedicarsi agli aspetti giuridici, economici o medico-legali dei servizi veterinari e paraveterinari; dedicarsi alla ricerca applicata alla veterinaria; scrivere testi; collaborare alla produzione di audiovisivi.

Come si può intuire, non sempre la possibilità di realizzare questi cambiamenti è realistica. Per questa ragione, tutti gli studiosi della sindrome di burn-out raccomandano agli operatori e ai coordinatori dei servizi di fare grossi investimenti sulla prevenzione.

Per lavorare bene, bisogna stare bene.

Anche se per un sempre un maggior numero di veterinari le condizioni oggettive sembrano superare le loro capacità di farvi fronte, per dirlo con le parole di Christina Maslach: “un grammo di prevenzione vale quanto mezzo chilo di cura”.

Pertanto si raccomanda vivamente l’applicazione quotidiana della c.d. “teoria del bilanciamento”.

Bibliografia disponibile presso l’autore Indirizzo per la corrispondenza: sandrozucchetta@virgilio.it

COMUNICAZIONI LIBERE

Le comunicazioni sono elencate in ordine alfabetico secondo il cognome dellâ&#x20AC;&#x2122;autore presentatore.

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INCOMPLETA OSSIFICAZIONE DEL CONDILO OMERALE (IOHC) IN UN PINCHER Area di interesse: Diagnostica per Immagini Gabriela Attanasi* Dr Med Vet, Massimo Vignoli* Dr Med Vet, SRV, Federica Rossi* Dr Med Vet, SRV, Dipl. ECVDI, Rossella Terragni* Dr Med Vet, SPCAA-Gastroenterologia *Libero Professionista - Sasso Marconi (BO) Introduzione. La frattura del condilo omerale (HCF) è una condizione frequente nel cane, soprattutto in conseguenza a gravi traumi, quali ad esempio gli incidenti stradali, mentre più raramente essa avviene in seguito ad una normale attività fisica o a lievi sforzi. In questi casi, però, la frattura è spesso conseguente ad una patologia meno conosciuta, chiamata incompleta ossificazione del condilo omerale (IOHC). Si ipotizza che questa patologia, descritta in alcune razze quali gli Spaniels, i Labrador, i Rottweiler ed i Carlini, possa avere una base ereditaria. Nel presente lavoro, descriviamo un caso di HCF associato a IOHC in un pincher.

Caso clinico. Un Pincher femmina di 2 anni e circa 3 kg di peso è stato presentato presso la nostra struttura per una zoppia di 4° grado dell’arto anteriore destro, comparsa in conseguenza di una corsa. All’esame clinico il gomito destro si presentava tumefatto, dolente e si percepivano crepitii alla flesso/estensione dell’articolazione, tra l’altro estremamente limitate. Si è effettuato, quindi, un esame radiografico del gomito destro che ha mostrato una frattura scomposta della porzione laterale del condilo omerale. Data la peculiarità della frattura ed il sospetto di IOHC, per assenza di trauma maggiore, è stato eseguito anche un esame radiografico in proiezione Cr 15°m-Cdl al gomito controlaterale, dal quale si è sospettata la presenza di una linea radiotrasparente a livello del condilo omerale sinistro. Si è effettuato un esame TC spirale (GE Pro-Speed Power) del gomito sinistro che ha confermato la presenza di IOHC. Quindi si è proceduto alla sintesi del condilo omerale destro con vite transcondiloidea. Clinicamente il soggetto ha presentato rapido miglioramento ed a distanza di due anni non presenta zoppia. Radiograficamente ad un anno si è evidenziata presenza di degenerazione periarticolare, tuttavia la linea articolare è mantenuta.

Discussione. Nel caso riportato, si documenta come la frattura del condilo omerale non sia sempre conseguente a traumi, ma possa anche essere associata ad una patologia predisponente come l’incompleta ossificazione del condilo omerale. Patologia, quest’ultima, insidiosa, poiché asintomatica fino al momento di frattura e difficilmente diagnosticabile con un esame radiografico standard. Infatti, per mettere in evidenza la linea radiotrasparente nella regione condilare è raccomandata una proiezione obliqua Cr15°m-Cdl. L’esame TC si è dimostrato superiore nell’identificare e caratterizzare questo tipo di patologia. Il gomito sinistro non è stato trattato per volontà del proprietario, mentre il destro trattato con vite transcondiloidea ha portato ad un risultato soddisfacente. Ciò può essere spiegato con il peso modesto del soggetto e la linea articolare mantenuta, malgrado i processi degenerativi avvenuti.

Indirizzo per la corrispondenza: Dott.ssa Gabriela Attanasi Via delle Fragole 25, 40137 Bologna Tel. 3333521597 - E-mail: g.attanasi_27@virgilio.it

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DERMATITE ESFOLIATIVA ASSOCIATA A TIMOMA IN UN CONIGLIO Area di interesse: Animali esotici Marta Avanzi1, Med Vet; Paola Roccabianca2, Med Vet, Dipl ECVP Libero professionista, Ambulatorio Veterinario Avanzi-Mori Castelfranco Veneto (TV); 2 Sezione di Anatomia Patologica e Patologia Aviare, Facoltà di Medicina Veterinaria, Milano 1

Segnalamento. Coniglio nano, femmina sterilizzata, di 3,5 anni di età.

Anamnesi. L’animale, regolarmente vaccinato e alimentato correttamente, veniva presentato per un consulto riguardo un problema cutaneo iniziato due mesi prima con la comparsa di piccole croste pruriginose intorno agli occhi e alle labbra. La vivacità del soggetto e l’appetito erano nella norma. La coniglia era già stata sottoposta a terapia antimicotica topica e sistemica per una coltura positiva, ma dopo un iniziale miglioramento le lesioni erano peggiorate.

Segni clinici. La coniglia presentava lesioni alopeciche crostose pruriginose a livello perilabiale, della gola e periocluare. Le condizioni cliniche apparivano per il resto normali. La visita dermatologica dava esito negativo per miceti, Malassezia e parassiti. Una nuova coltura micotica dava esito negativo. Nelle settimane seguenti si osservavano fasi alterne di remissione e peggioramento senza risposta alla terapia antimicotica e antibiotica, alla somministrazione di ivermectina e a terapie topiche con soluzioni antisettiche e astringenti. In seguito alla comparsa di gravi lesioni cutanee a carattere ulcerativo e crostoso sulle superfici inferiori degli arti venivano eseguite delle biopsie cutanee e un esame del sangue i cui risultati erano nella norma.

Istologia. Le biopsie erano caratterizzate da aree di ulcerazione associate a croste sierocellulari. Nelle aree di epidermide intatta il quadro, molto caratteristico, mostrava diffusa ipercheratosi ortocheratotica e paracheratosi multifocale, lieve ma diffusa iperplasia con esocitosi di linfociti maturi. I follicoli piliferi presentavano moderata cheratosi ed infiltrazione di linfociti a morfologia sovrapponibile a quelli osservati nell’epidermide. Tutte le unità follicolari erano in fase telogena. Nel derma era evidente una minima flogosi perivascolare linfocitaria ed eterofilica. I linfociti ed una minore quantità di eterofili erano presenti a livello perivascolare ed interstiziale.

Diagnosi. L’esame bioptico forniva una diagnosi istologica di dermatite da interfaccia linfocitaria povera di cellule associata a ipercheratosi lamellare-compatta e paracheratosi multifocale e di follicolite lieve, murale, linfocitaria con cheratosi follicolare ed arresto telogeno. L’esame istologico suggeriva la possibilità di una forma di dermatite esfoliativa associata a timoma. Un esame radiografico del torace mostrava una massa radiopaca a livello del mediastino craniale compatibile con una neoplasia.

Trattamento. Veniva discussa ma rifiutata la possibilità di un intervento chirurgico, sebbene sia descritta la risoluzione chirurgica di neoplasie intratoraciche nel coniglio. Una terapia palliativa con retinoidi non dava risposta.

Follow up. Lo scadimento progressivo delle condizioni generali faceva optare per l’eutanasia, ad un mese dalla diagnosi istologica. L’esame necroscopico mostrava la presenza di una massa toracica nel mediastino craniale diagnosticata istologicamente come timoma (carcinoma timico) a carattere cistico.

Discussione. Le principali diagnosi differenziali della dermatite esfoliativa nel coniglio sono: patologie parassitarie (specialmente cheyletiellosi), infezioni micotiche (da dermatofiti o da Malassezia), adenite sebacea, linfoma epiteliotropico, malnutrizione.

Escluse le principali diagnosi differenziali, il riscontro di una dermatite esfoliativa aveva permesso di sospettare un timoma. Questa forma di sindrome paraneoplastica cutanea appare assai rara nei piccoli animali e, sebbene il timoma non sia raro nel coniglio, un solo caso in letteratura di dermatite esfoliativa associata a timoma è stato precedentemente descritto. La “dermatite esfoliativa“ (DE) è stata più frequentemente segnalata nei gatti affetti da timoma, più spesso nella sua variante cistica. La “DE felina” si manifesta con desquamazione cutanea (forfora) ed eritema non pruriginoso localizzati a livello di testa e orecchie (Scott et al., 1995). Progressivamente le lesioni si estendono al resto del corpo, la forfora aumenta ed è accompagnata da alopecia (Scott et al., 1995). Con l’aggravarsi della malattia compaiono anche croste ed ulcere (Scott et al., 1995). Benché non specifico di questa condizione, il prurito può manifestarsi secondariamente alla presenza di Malassezia spp. (Forster-Van Hijfte, 1997). Sia nell’uomo che nella specie felina il meccanismo patogenetico della “DE” associata al timoma cistico non è stato chiarito, ma si sospetta una reazione autoimmunitaria scatenata dalla neoplasia timica con attacco ai cheratinociti epidermici (Scott et al., 1995). È stata ipotizzata anche una patogenesi correlata ad anomala funzionalità delle cellule epiteliali neoplastiche che presentano antigeni self ai linfociti del timo, i quali attaccano altre strutture epiteliali, tra cui epidermide e follicoli piliferi (Day, 1997).

Conclusioni. Sebbene rara, la sindrome paraneopalstica associata a timoma cistico va inclusa nella lista di diagnosi differenziali di dermatite esfoliativa nel coniglio.

Indirizzo per la corrispondenza: Marta Avanzi, Ambulatorio Veterinario Avanzi-Mori, via San. Pio X 154, 31033 Castelfranco Veneto (TV) Fax: 0423 722094 - email: exoticvet@tiscali.it

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TRATTAMENTO DELLA ROTTURA URETRALE IN UN GATTO MEDIANTE URETROSTOMIA SUBPUBICA Area di interesse: Chirurgia Giuliana Bonetti1 MedVet, Roberto Milan1 MedVet, Luca Lideo1 MedVet, Matteo Gobbo1 MedVet, Ermenegildo Baroni1 MedVet 1 Libero professionista, Rovigo Scopo. Descrivere l’utilizzo della tecnica uretrostomica subpubica per la gestione della rottura uretrale traumatica in un gatto.

Metodi. È stato visitato un gatto europeo maschio sterilizzato di 8 mesi investito 24 ore prima; il proprietario riporta che l’animale non si regge sul posteriore, non ha né urinato né defecato e che le condizioni generali sono peggiorate. Clinicamente il gatto presenta depressione, ipotermia, mucose pallide e TRC aumentato; si notano anche dolore addominale e zona fortemente algica localizzata in regione sacrale, corrispondente ad una raccolta liquida sottocutanea. Le radiografie dell’addome evidenziano la presenza della vescica e fratture al bacino; si nota anche distacco epifisario femorale distale sinistro. L’ecografia addominale mostra un coagulo vescicale e liquido intracavitario e gli esami laboratoristici svelano anemia, iperazotemia, iperkaliemia e acidosi metabolica; aspirando la raccolta sul dorso si ottiene un liquido sieroematico classificato come urina. Si stabilizza il paziente e si drena la raccolta liquida sottocutanea. Essendo il cateterismo uretrale anterogrado infruttuoso si procede con un’urografia discendente che mostra spandimento di liquido radiopaco in zona pelvica, quadro compatibile con rottura uretrale; l’ecografia inoltre “perde” la visione del catetere in zona pelvica. Si esegue un intervento chirurgico esplorativo per localizzare e riparare il danno uretrale. Con approccio addominale caudale si espone la vescica e si cateterizza l’uretra per via retrograda; si procede poi al cateterismo uretrale anterogrado e s’incidono i tessuti dalla zona perineale ventrale al pube medio per esporre l’uretra. Si evidenzia rottura uretrale completa: il moncone distale si trova a circa 1 cm dal fornice penieno, mentre quello craniale viene repertato, dopo ostectomia pubica mediana, a metà circa del canale pelvico. Il tentativo di apposizione dei due monconi uretrali provoca tensione per cui si opta per un’uretrostomia subpubica; il pube viene ulteriormente ostectomizzato fino ad 1 cm dal suo margine craniale e il moncone uretrale viene curettato eseguendo poi un’incisione longitudinale sulla faccia ventrale dell’uretra stessa per ottenere uno “scivolo” per l’urina. Si asporta parte del tessuto adiposo inguinale, si suturano vescica ed addome more solito, si asportano scroto e pene e vengono tra loro apposti i muscoli ad inserzione pubica. Il tessuto periuretrale viene suturato al sottocute della futura zona di stomia e viene chiuso anche il restante piano sottocutaneo. Vengono quindi posti i punti tra mucosa uretrale e cute mettendo prima quelli critici (i vertici del “triangolo uretrale”) e poi i restanti. La cute viene chiusa more solito. Viene posizionato un catetere uretrale per controllare la produzione urinaria ed evitare il ristagno di liquidi sulla cute inguinale; dopo tre giorni il soggetto viene sottoposto ad intervento per riduzione delle fratture. Il gatto viene dimesso dopo sette giorni raccomandando al proprietario la pulizia del sito di stomia applicandovi anche una pomata vaselinata. Alla rimozione dei punti di sutura, quindici giorni dopo l’intervento, il sito di stomia si presenta pervio ma con leggera irritazione cutanea. Nel sito di spandimento urinario primario il gatto svilupperà necrosi cutanea che verrà trattata per via conservativa. A quattro mesi dall’intervento il gatto viene riportato in clinica per stranguria, ematuria ed irritazione della cute inguinale, causate da cistite batterica; il proprietario ha smesso da un mese di curare il sito di stomia che è pervio ma parzialmente occluso da agglomerati di pelo. Ad oggi, a circa sette mesi dall’intervento, il proprietario non riferisce ulteriori complicazioni.

Risultati. Il sito di stomia ha cicatrizzato correttamente e le complicazioni post-operatorie sono state facilmente gestibili. La cosa più importante è la cura del sito di stomia.

Conclusioni. La rottura uretrale è un evento raro che si instaura per lo più in conseguenza di traumatismi sia accidentali che iatrogeni; è una patologia da sospettare in caso di traumi addominali/pelvici o cateterismo anterogrado infruttuoso. Il trattamento di questa patologia prevede sia la guarigione per seconda intenzione con posizionamento di catetere (lacerazioni) sia la sutura con posizionamento di catetere; nel secondo caso è imprescindibile che la sede di sutura sia scevra da tensioni. Nel caso di rottura uretrale completa con tensione sui monconi o localizzata al pene/fornice penieno, è opportuna l’uretrostomia, con sito variabile a seconda della localizzazione del trauma. In questo caso erano possibili l’uretrostomia prepubica o subpubica; si è optato per la seconda tecnica perché essa non compromette lo sfintere uretrale interno, ha meno complicazioni della prima e perché, in caso d’eventuale stenosi dello stoma, permette di avere ancora a disposizione una discreta quantità di tessuto uretrale per il reintervento o per un’uretrostomia prepubica.

Indirizzo per la corrispondenza: Giuliana Bonetti, Clinica Veterinaria Baroni, Via Martiri di Belfiore 69/D 45100 Rovigo Tel 0425/471076 Fax 0425/404918 - e-mail: aratinga@virgilio.it

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USO COMBINATO DI CARPROFEN-SUFENTANIL-ISOFLURANO (CSI) vs SUFENTANIL-ISOFLURANO (SI) IN CANI SOTTOPOSTI A TPLO A. Bufalari DMV PhD, T. Bordoni DMV, C. Adami DMV, S. Nannarone DVM, A. Di Meo DMV Sezione di Clinica Chirurgica e Radiodiagnostica Veterinaria, Facoltà di Medicina Veterinaria, Università degli studi di Perugia Introduzione. L’obiettivo del presente studio è stato quello di valutare l’effetto analgesico intraoperatorio e postoperatorio del carprofen (somministrato prima dell’insulto iatrogeno) (1-3) in cani sottoposti a Osteotomia Livellante del Piatto Tibiale (TPLO).

Materiali e Metodi. L’indagine è stata condotta su 12 cani di peso, età e razza diversa, sottoposti al medesimo intervento chirurgico (TPLO). Ad un primo gruppo di 6 soggetti scelti casualmente (gruppo CSI), è stato somministrato carprofen (4 mg/kg, SQ) 30 minuti prima della premedicazione con sufentanil (0,5 µg/kg, IV in 180 secondi),(4) mentre nel secondo gruppo (SI) si è proceduto alla sola somministrazione dell’oppiaceo alla stessa dose. Dopo 15 minuti dalla premedicazione, in tutti i soggetti si è proceduto all’induzione dell’anestesia generale con propofol e alla successiva intubazione orotracheale. I pazienti sono stati ventilati meccanicamente con frequenza respiratoria di 8-10 atti/min, volume tidalico di 10-12 ml/kg, pausa inspiratoria/espiratoria 1:2 e limite di pressione di 10-12 cm H2O. La ventilazione ha avuto due finalità: garantire l’anestesia generale con ossigeno al 100% e isoflurano ad una concentrazione di fine espirazione (FETIso) pari a 1,4%; mantenere costante la FETCO2 (3545 mmHg) per non generare variabilità cardiocircolatoria. In tutti i soggetti l’infusione endovenosa di sufentanil è stata eseguita mediante pompa a siringa, partendo da un dosaggio base di 0,5 µg/kg/h, IV.(4) Il dosaggio iniziale, in entrambi i gruppi, è stato quindi variato in funzione delle necessità analgesiche del singolo paziente tenendo in considerazione la variazione dei parametri clinici (riflessi oculare e palpebrale, miorilassamento, etc) e cardiovascolari (frequenza cardiaca e respiratoria, pressione arteriosa non invasiva, etc). La metodica scelta è stata la seguente: per un aumento dei valori cardiovascolari del 10-20% rispetto a quelli basali (intesi come valori registrati immediatamente prima dell’applicazione dello stimolo algico) è stata aumentata la dose di sufentanil infuso di 0,5 µg/kg/h, mentre per un aumento dei predetti valori superiore al 20%, è corrisposto un incremento di 1 µg/kg/h. Tutti i cani sono stati sottoposti a valutazione del dolore post-operatorio basata sulla scala numerico descrittiva di Hellyer and Gaynor (1998).(5) Qualora fosse rilevato un punteggio >15, si procedeva al trattamento con buprenorfina (10 µg/kg IV) con o senza medetomidina (3 µg/kg IV).

Risultati. L’analisi statistica dei dati, condotta tramite ANOVA a due vie per dati ripetuti con livello di significatività p<0,05, non ha evidenziato differenze statisticamente significative tra i due gruppi in esame in relazione alla stabilità dei parametri cardiovascolari. Analogamente, il confronto del dosaggio di sufentanil impiegato (0,55±0,19 vs 0,44±0,16 µg/kg/h IV) non ha evidenziato differenze significative. In relazione alla qualità del risveglio il gruppo CSI ha presentato un punteggio statisticamente più favorevole rispetto al gruppo SI a 30 minuti dalla fine dell’anestesia, 1 2, 3 e 5 ore. In tutti i cani del gruppo SI si è registrato un punteggio >15 che ha richiesto un trattamento con analgesici e 2 pazienti hanno ricevuto una seconda dose supplementare. Tre cani del gruppo CSI hanno ricevuto un’unica somministrazione di analgesici.

Conclusioni. In questo studio il carprofen, somministrato per via sottocutanea prima della chirurgia, pur non consentendo di ridurre in modo significativo il dosaggio di sufentanil durante la procedura anestetica, ha contribuito a migliorare la qualità del risveglio postoperatorio nelle prime 6 ore in cani sottoposti a TPLO. Parole chiave. Analgesia preventiva, cane, carprofen, fans, isoflurano, oppiacei, sufentanil.

Key words. Carprofen, dog, isoflurane, opioids, nsaid, preemptive analgesia, sufentanil.

Bibliografia 1.

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Lascelles BD, Cripps PJ, Jones A, et al., (1998). Efficacy and kinetics of carprofen, administered preoperatively or postoperatively, for the prevention of pain in dogs undergoing ovariohysterectomy. Vet Surg; 27: 568-582.

Lascelles BD, Butterworth SJ, Waterman AE, (1994). Postoperative analgesic and sedative effects of carprofen and pethidine in dogs. Vet Rec; 187-191.

Woolf CJ, (1983). Evidence for a central component of post injury pain hypersensitivity. Nature; 308: 386-388.

Bufalari A, Nannarone S, Adami C, Di Meo A, (2005). Fentanyl or sufentanil continuous infusion during isoflurane anesthesia in dogs: clinical experiences. Proceedings AVA Spring Meeting Rimini, 82.

Hellyer PW, Gaynor JS, (1998). Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian, 20: 140-153.

Indirizzo dell’autore presentatore: Antonello Bufalari Via S. Costanzo 4, 06126 Perugia Tel. 075/5857728 - E-mail: antonello.bufalari@unipg.it

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AUTOLOGOUS TRANSPLANTATION OF PRIMARY MUSCLE-DERIVED CELLS INTO URETHRAL WALL IN URINARY INCONTINENCE Area of interest: Nephrology and urology Anna Burdzinska1 DVM; Urszula Bartoszuk-Bruzzone2 DVM; Arkadiusz Orzechowski1 DVM, PhD, DSc; 1 Dept. of Physiological Sciences, Faculty of Veterinary Medicine, Warsaw Argicultural University (SGGW); 2 Dept. of Clinical Sciences, Faculty of Veterinary Medicine, Warsaw Argicultural University (SGGW) Objective. Urinary incontinence is a highly prevalent problem in dogs, especially in spayed bitches. In the long run the pharmacological treatment eventually causes side effects and is frequently inefficient. There are several surgical techniques described for the management of urethral sphincter mechanism incompetence (USMI) in dogs, but none of them is rid off disadvantages. Cellular transplantations become recently a new approach in the management of several diseases. Muscle cells are considered to be an alternative material for periurethral injections in the treatment of USMI. The purpose of this study was to evaluate if the preincubation of cells with sodium ascorbate (ASC) or bFGF prior to the transplantation could improve cell survival after grafting. Additionally, autologous transplantation of myogenic cells was performed in a female dog with urinary incontinence.

Material and methods. Preliminary experiments were carried out on rat model. Muscle derived cells (MDCs) were enzymatically isolated from 0.1 g explant obtained from skeletal muscles and propagated by in vitro culture. Myogenic origin of cells (presence of desmin, M-cadherin and myogenin) was confirmed using immunocytochemical and Western blot methods. Moreover, ability of MDCs to differentiate and to respond to growth factors were evaluated. Cells were labeled with lac-Z gene encoding β-galactosidase using lipofection technique. Rats were divided into 3 groups (n = 6). Autologous transplantation of 1-2x106 of MDCs was performed into urethral wall in each animal. Prior to grafting cells were preincubated for 24 h with either 0.1 mM ASC (ASC group) or 10 ng/ml of bFGF (bFGF group) or were cultured in the standard growth medium (control group). The survival of grafted cells was evaluated 2 weeks after periurethral transfer. Urethra and surrounding tissue were removed and homogenized. The presence of exogenous β-galactosidase in obtained specimens was assessed using CPRG as a substrate for the enzymatic reaction (semi-quantitive method). In addition, MDCs were isolated from 1 g explant of skeletal muscle of a 7 years spayed female dog with urinary incontinence. After 18 days of extracorporeal cell propagation, caudal laparotomy was done in the same patient to expose urinary bladder and proximal part of urethra. The suspension of cells (90x106 in 1 ml of DMEM) was injected into urethral wall in 3 different areas (2 lateral and ventral) as an autotransplant. There was no need to break any of ligaments of urinary bladder using this technique.

Results. Cells isolated from rat skeletal muscles were positive for desmin and M-cadherin when cultured in growth medium and positive for myogenin after 5 days of in vitro culture in differentiating medium. The fusion index of MDCs amounted to 19.9%.

The addition of IGF-1 (100 ng/ml) evoked higher expression of the active form of Akt kinase (Ser473 phosphorylated, P-Akt).

The efficacy of transfection achieved 15%. The presence of injected cells was revealed in the urethra 2 weeks after transplantation. The preincubation of cells with 0.1 mM ASC (24 h) before transfer had no effect on cell survival after grafting, whereas treatment with 10 ng/ml bFGF (24 h) significantly increased the amount of survived cells (by 46%, P<0.05). In the case of female dog, isolated cells were propagated to 150x106 of MDCs from 1 g explant of skeletal muscle within 18 days of in vitro cell culture. Neither collecting muscle specimen nor injecting of cells induced any side effects. The performed transplantation allowed to reduce the dose of α-agonist (ephedrine) from 1 mg/kg/d to 0.5 mg/kg/d in the treated female dog, but long term observation of effect was not possible until now.

Conclusions. Autologous MDCs injected into urethral wall survived 2 weeks after transplantation. Such a transplant might be considered as a new approach in the treatment of USMI. Preincubation of cells with bFGF can be the method to enhance graft survival after transplantation. Moreover, isolation of MDCs from canine skeletal muscle is relatively easy and autologous transplantation into urethral wall in dogs seems to be safe procedure.

Address for correspondence: Anna Burdzinska, Dept of Physiological Sciences, Faculty of Veterinary Medicine, Warsaw Argicultural University (SGGW) ul. Nowoursynowska 159, 02-776 Warszawa, Poland Fax: +48 22 847 24 52 - E-mail: aniaburdzia@interia.pl

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FISTOLA AORTO-AZYGOS ASSOCIATA A VARICI ESOFAGEE IN UN CANE Area di interesse: Medicina interna Giovanna Bertolini, Med Vet, Gianluca Ledda, Med Vet, Davide De Lorenzi Med Vet SCPA, Dipl ECVCP e Marco Caldin, Med Vet, Dipl ECVCP Liberi Professionisti, Padova Anamnesi. Un cane Samojedo maschio castrato di sei anni d’età è stato portato presso la nostra struttura per una zoppia cronica recidivante di un arto anteriore. I proprietari riferivano anche affaticamento ed un aumento della sete e dell’urinazione (PU/PD) da circa un anno.

Segni clinici. All’esame fisico il paziente presentava dolore alla manipolazione dell’arto anteriore destro.

Sono stati eseguiti inizialmente emogas arterioso ed estesi esami emato-biochimici ed urinari, che riferivano una lieve alcalosi respiratoria e confermavano la PU/PD (riduzione della osmolalità e del PS urinari). I sali biliari ed il rapporto Cortisolo/Creatinina urinari nella norma consentivano di escludere l’insufficienza epatobiliare e l’iperadrenocorticismo tra le diagnosi differenziali della PU/PD. È stata eseguita una valutazione radiografica del torace, che ha messo in evidenza cardiomegalia e dilatazione delle arterie polmonari. Dato il quadro suggestivo di una patologia cardiopolmonare, sono stati eseguiti un test per Dirofilaria immitis, con esito negativo ed un esame ecocardiografico che ha documentato un sovraccarico volumetrico specialmente dell’atrio sinistro e segni riferibili ad una moderata ipertensione polmonare. Per il sospetto clinico di una possibile causa centrale della PU/PD e la comprensione della causa del sovraccarico cardiopolmonare, è stata eseguita una tomografia computerizzata (TC) total-body. Nella stessa seduta anestesiologica sono stati ottenuti radiogrammi dell’arto anteriore destro e centesi articolari, che hanno dato esito negativo.

L’esame TC dell’encefalo e dell’addome era negativo. La TC cardio-toracica post-contrasto ha confermato la dilatazione cardiaca e delle arterie polmonari ed ha messo in evidenza una ricca rete di vasi neoformati ad andamento tortuoso che interessavano la parete dell’esofago (varici esofagee), con anomala connessione tra aorta toracica e la vena azygos destra. Era presente inoltre ectasia e tortuosità dei seni venosi vertebrali destri, con compressione del midollo spinale. Si segnalava inoltre la presenza di sole 12 paia di coste.

Il cane è stato direttamente sottoposto ad indagine endoscopica per caratterizzare le varici e valutarne il rischio di rottura.

Diagnosi. Sulla base dei segni tomografici si è diagnosticata una fistola artero-venosa (aorto-azygos) con secondario sovraccarico cardiopolmonare e sviluppo di anomalie vascolari multiple.

Terapia e follow up. È stata istituita una terapia con ACE inibitore (0,5 mg/die) con rapida (24 h) riduzione della PU/PD e scomparsa della zoppia.

Discussione. Le fistole artero-venose (AVF) sono anomalie vascolari che possono avere origine congenita o acquisita e possono formarsi in qualsiasi distretto dell’organismo. Nell’uomo, i meccanismi patogenetici alla base della formazione delle AVF non sono ancora del tutto noti, ma le alterazioni emodinamiche responsabili delle manifestazioni cliniche sono ben descritte. Nel cane sono riportate anomalie artero-venose per lo più intra-epatiche e raramente in altri distretti (orbita, prepuzio, digiuno etc).

La connessione aorto-azygos non è mai stata descritta prima nel cane ed è infrequente anche nell’uomo. Le AFV congenite nell’uomo si associano spesso ad altre anomalie congenite, tra cui le coste sottonumerarie, come nel presente caso.

Le varici esofagee sono abnormi dilatazioni delle vene dell’esofago, generalmente in risposta ad ipertensione portale. Per la loro tendenza all’emorragia spontanea sono di grande importanza clinica. Nel cane sono state segnalate in corso di ipertensione portale da diverse cause, inclusa la fistola artero-portale intraepatica congenita. Nel presente caso, il cane non manifestava nessun segno clinico e di imaging riconducibile ad ipertensione portale. Le variazioni emodinamiche del flusso dovute alla anomala connessione artero-venosa, erano probabilmente alla base dello sviluppo delle dilatazioni varicose, come documentato nell’uomo, e della soppressione produttiva dell’ADH a causa dell’anomala attivazione del sistema renina-angiotensina.

Infine, la compressione midollare cervicale da parte dei seni venosi vertebrali ectasici era la probabile causa della zoppia.

Conclusione. A conoscenza degli autori è il primo caso di connessione aorta-azygos in un cane, delle sue complicazioni ed implicazioni cliniche.

Bibliografia Hyman RA, et. Varicose aneurysm of the thoracic aorta with aorto-azygos system fistula. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1974;122(4):788-92.

Kube SA, Vernau KM, Wisner ER et Myelopathy secondary to aortocaval fistula in a cat. Vet Radiol Ultrasound 2004;45(6):528-531.

Romero FD et. A. Congenital aorto-azygous fistula treated with coil embolization: case report and review of the literature. Cardiovasc Intervent Radiol.

2006;29(5):907-10.

G. Bertolini et Multidetector CT angiography in acquired anomalies of the canine portal venous system due to portal hypertension: three cases. Proceedings of IVRA-ACVR Meeting Vancouver 2006.

Indirizzo per la corrispondenza: Marco Caldin Clinica Veterinaria San Marco, Via Sorio 114/c - 35141 Padova Fax: 02700518888 - e-mail: bertolini@sanmarcovet.it

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BABESIOSI NEL CANE: ANEMIA EMOLITICA IMMUNOMEDIATA OPPURE NO? Area d’interesse: Medicina interna, patologia clinica, malattie infettive Erika Carli1 MedVet; Michele Trotta1 MedVet, PhD; Silvia Tasca1 MedVet; Marco Caldin1,2 MedVet, Dipl. ECVCP; Tommaso Furlanello1,2 MedVet, Dipl. ECVCP; Laia Solano-Gallego1 MedVet, PhD, Dipl. ECVCP 1 Laboratorio d’analisi veterinarie “San Marco”, Padova 2 Clinica veterinaria “San Marco”, Padova La babesiosi nel cane determina un’anemia di tipo emolitico. Tale anemia si può realizzare attraverso 3 meccanismi: meccanico, immunomediato e/o tossico. In letteratura, tra le cause di anemia emolitica immunomediata, è riportata la babesiosi sostenuta da Babesia gibsoni, mentre non sono disponibili ulteriori lavori che permettano di stabilire se altri tipi di Babesia presentino il medesimo meccanismo d’azione.

Scopo. La finalità di questo studio è quella di verificare se la babesiosi, al momento della diagnosi, sia associabile o meno ad un’anemia emolitica immunomediata. In particolare, poiché Babesia canis canis sembra essere quella che si osserva più frequentemente in Italia settentrionale e poiché in letteratura non sono riportati dati sull’associazione di quest’ultima con l’anemia emolitica immunomediata, con il presente lavoro si vuole porre particolare attenzione soprattutto all’azione di tale agente patogeno.

Materiali e Metodi. Sono stati studiati 14 cani che presentavano, alla valutazione microscopica di uno striscio di sangue periferico, inclusi eritrocitari riferibili a Babesia spp. Mediante metodica PCR 12 soggetti sono risultati positivi per Babesia canis canis, uno per Babesia canis vogeli e uno per Babesia gibsoni. Per ciascun cane sono stati esaminati il segnalamento, l’anamnesi, i segni clinici e l’emocromo. Inoltre, nella maggior parte dei casi, sono stati valutati anche il profilo biochimico, l’elettroforesi, il profilo coagulativo e l’esame delle urine. Ciascun campione è stato successivamente saggiato per la ricerca degli anticorpi antieritrociti (anti-IgG e anti-IgM), mediante citometria a flusso, allo scopo di evidenziare un’eventuale anemia emolitica immunomediata. Sono stati considerati positivi i soggetti con percentuali di anticorpi anti-IgG maggiore di 1.47% e di anticorpi anti-IgM maggiore di 1.38%.

Risultati. Sono state osservate anemia moderata normocitica normocromica (n=7), anemia moderata normocitica ipercromica (n=4), anemia lieve normocitica normocromica (n=1) ed anemia gravissima macrocitica ipocromica (n=1, Babesia gibsoni). L’anemia appariva di tipo non rigenerativo in 10 casi e da lievemente a fortemente rigenerativo in 3. Il cane positivo per Babesia canis vogeli non risultava anemico. In 8 soggetti positivi per Babesia canis canis era presente neutropenia e nel cane positivo per Babesia gibsoni lieve neutrofilia matura. In tutti i casi, ad eccezione di uno, è stata rilevata piastrinopenia. Tutti i cani presentavano iperbilirubinemia. L’esame delle urine, disponibile in 8 casi, è risultato suggestivo della presenza di emoglobinuria in 6 di questi. I dati di laboratorio ottenuti deponevano, quindi, per la presenza di un’anemia emolitica intra e/o extravascolare.

La ricerca degli anticorpi anti-eritrocitari ha dato esito negativo in 11 casi di Babesia canis canis e in un caso di Babesia canis vogeli ed esito positivo in un caso di Babesia gibsoni e in un caso di Babesia canis canis.

Conclusioni. Dai dati emersi da questo studio, come già riportato in letteratura, è possibile affermare che la babesiosi sostenuta da Babesia canis canis, è una malattia che, al suo esordio, si manifesta con un’anemia di tipo emolitico. Per tale anemia, però, nella maggior parte dei casi si può escludere una genesi di tipo immunomediato. Questo suggerisce che il meccanismo alla base dello sviluppo dell’anemia è un’emolisi secondaria alla rottura del globulo rosso, per azione diretta del parassita (anche tossica), e alla rimozione degli eritrociti parassitari da parte del sistema monocitico-macrofagico. La positività alla ricerca degli anticorpi anti-eritrociti, nel cane parassitato da Babesia gibsoni, si può ricollegare al diverso tipo di Babesia coinvolta nel quadro patologico che, come riportato in letteratura, ha un comportamento biologico differente da quello di Babesia canis canis. Nel cane positivo per Babesia canis canis, invece, si può ipotizzare che la positività sia correlata alla presenza di patologie concomitanti o di altre malattie trasmesse da vettori che classicamente si complicano con l’anemia emolitica immunomediata.

Indirizzo per la corrispondenza: Erika Carli, Laboratorio d’analisi “San Marco”, via Sorio 114/C, 35141 Padova Tel: 0498561039 - Fax: 02700518888 - E-mail: ec@sanmarcovet.it

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SKULL OSTEODYSTROPHY IN ASSOCIATION WITH PARATHYROID ADENOMA OSTEODISTROFIA DEL CRANIO ASSOCIATA AD ADENOMA PARATIROIDEO Area di interesse: Oncologia, Chirurgia Barbara Carobbi1 Med Vet, MRCVS; Rob Foale2, Dipl ECVIM, MRCVS; Richard A. S. White3 PhD, Dipl ACVS, DSAS(soft tissue), MRCVS; Paddy Mannion4, Dipl ECVDI, MRCVS 1,2,3,4 ”Dick White Referrals”, Six Mile Bottom, Suffolk (United Kingdom) Introduction. Ostodystrophy is a common finding in secondary (renal) hyperparathyroidism. Renal dysfunction causes phosphate retention, leading to indirect parathyroid stimulation due to its ability to lower blood calcium levels according to the mass-law equation. The increased PTH levels stimulates generalized osteoclastic bone resorption and partial replacement by unmineralized osteoid and fibrous connective tissue, leading to clinical signs of renal osteodystrophy. Loose teeth, limb discomfort, pathological fractures, and ‘rubber jaw’are reported findings. The proliferation of fibrous tissue and the excessive deposition of osteoid may lead to swellings around the maxilla of dog with renal osteodystrophy. Primary hyperaparathyroidism has occasionally been reported to cause osteodystrophy in dogs. Aim of the report is to describe skull osteodystrophy in a dog with primary hyperparathyroidism caused by a parathyroid adenoma.

Case report. A 12 years old, female neutered English Springer Spaniel was referred for investigation of a bilateral maxillary swelling. At clinical examination the dog was bright and responsive, and temperature, pulse and respiration were all within normal range. The maxillary swelling appeared to be firm and was not painful on palpation. The routine biochemistry revealed severe hypercalcaemia (4.35 mmol/L) not associated with any signs of renal failure. Aggressive fluid therapy was started and furosemide administered to reduce the blood calcium level. A blood sample was taken for PTH analysis, and possible primary hyperparathyroidism due to parathyroid dysfunction was suspected. Thoracic and abdominal radiographs were normal, whereas radiographs of the skull revealed a generalized osteopaenia especially in the mandible where was also possible to see a thin cortex. Lamina dura dentes and alveolar socket bone were resorbed and the teeth were loosely embedded in a connective tissue.

The neck ultrasound scan revealed a small round mass at the level of the cranial pole of the right thyroid gland. A ring of vascularity around the mass was also present. The scan revealed a normal left parathyroid gland. The dog underwent surgery the day after, when the dog had responded to therapy and the blood calcium level was 3.5 mmol/L. In theatre, both right and left parathyroid glands were surgically explored and a 1 cm pale mass was removed from the right parathyroid. Post-operatively the dog was monitored for hypocalcaemia, and Vitamin D and calcium supplemented accordingly by os until recovery of spared parathyroid glands function. However, despite supplementation 10 hours postoperatively blood calcium level dropped to 1.57 mmmol/l.

Then the dog was treated with a loading dose plus an infusion of calcium gluconate intravenously. Infusion was gradually decreased and then discontinued after 10 days. Parathyroid function came back to normal 2 weeks later. Histopathology revealed parathyroid adenoma with no evidence of local invasion and margins of excision noted in section, and a diagnosis of primary hyperparathyroidism was made. Six months after surgery the facial swelling was 95% recovered and no abnormalities were detected at clinical evaluation and routine hematology.

Conclusion. Although skull osteodystrophy in primary hyperparathyroidism has already been reported (Berger B, 1987), to authors’ knowledge this is the first detailed report about skull localized osteodystrophy in association with a parathyroid adenoma.

Author’s Address for Correspondece: Barbara Carobbi, “Dick White referrals” London Road - Six Mile Bottom Suffolk CB8 0UH, United Kingdom - e-mail: barbaracarobbi@msn.com

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UN CASO DI AMELOBLASTOMA MASCELLARE IN UN GATTO Area di interesse: Odontostomatologia/Oncologia Margherita Gracis1, Med Vet, Dipl AVDC, Dipl EVDC; Katty Casazza2 Med Vet 1 Libero Professionista, Milano 2 Libero professionista, Vercelli Introduzione. L’ameloblastoma è una neoplasia di natura benigna, localmente aggressiva ed invasiva, a crescita lenta. È un tumore di tipo epiteliale che origina dall’ectoderma odontogenico a seguito di alterazioni che si possono verificare a carico della lamina dentale, dell’organo dello smalto, dei resti cellulari dell’organo dello smalto durante o dopo lo sviluppo, dell’epitelio di cisti odontogeniche, dalla superficie dell’epitelio stesso. Nell’uomo rappresenta l’1% di tutti i tumori orali. Nel cane rappresenta il tumore odontogenico più frequente, mentre nel gatto tale lesione è riscontrata solo occasionalmente.

Caso clinico. Minù, un gatto comune europeo, femmina sterilizzata, di 4 anni e 6 kg di peso veniva riferito per una massa mascellare rostrale sinistra notata da circa 6 mesi, senza manifestare segni clinici evidenti. Si riportavano la precedente esecuzione di radiografie del torace risultate negative per metastasi e un esame istologico con diagnosi di cisti dentigena/epulide ossea. Alla visita clinica il paziente si presentava in buone condizioni generali, con un lieve scolo oculare sieroso a sinistra. All’esame obiettivo particolare della cavità orale era visibile una massa gengivale in corrispondenza del canino mascellare di sinistra, rilevata, a base ampia e superficie irregolare a cavolfiore, delle dimensioni di circa 2 cm di diametro, posta sul lato vestibolare del dente. L’esame emocromocitometrico e il profilo biochimico risultavano nella norma, ed i test sierologici per FIV e FeLV risultavano negativi. Il soggetto veniva sottoposto ad anestesia generale. Lo studio radiografico intraorale metteva in evidenza un’imponente radiotrasparenza riferibile a lisi ossea in corrispondenza del canino e un aumento della radiopacità della cavità nasale di sinistra rispetto alla controlaterale. Veniva quindi eseguita una biopsia incisionale che metteva in evidenza una neoformazione istopatologicamente caratterizzata dalla presenza di gettoni di epitelio odontogenico con mineralizzazione disseminata riferibile ad ameloblastoma. Per valutare meglio l’estensione della lesione il soggetto veniva quindi sottoposto ad un esame tomografico del cranio. La neoformazione si estendeva all’interno della cavità nasale omolaterale dal canino al molare superiore di sinistra. I turbinati nasali ipsilaterali risultavano fortemente atrofici, e la coana dello stesso lato obliterata completamente dalla massa. L’osso mascellare e l’osso lacrimale si presentavano con alterazioni litiche. A distanza di due settimane il paziente veniva nuovamente sottoposto ad anestesia generale per l’esecuzione di un intervento di maxillectomia parziale. Venivano sollevati un lembo mucogengivale vestibolare e un lembo palatale all’emiarcata dentale mascellare di sinistra, dal terzo incisivo al primo molare. Veniva poi eseguita un’ampia ostectomia lungo il margine alveolare, ad includere la massa visibile intorno al canino e gli altri elementi dentali. Si asportava quindi la porzione di osso così delineata, rimuovendo al contempo la massa sita in cavità nasale mediante delicata trazione. Si asportavano altresì porzioni di turbinati nasali atrofici e l’epitelio di rivestimento della cavità nasale mediante courettage chirurgico. Il lembo mucogengivale veniva poi avanzato a raggiungere senza tensione il lembo palatale a cui veniva suturato mediante punti staccati con filo riassorbibile monofilamento sottile. Veniva inoltre inserita una sonda esofagostomica per alimentazione enterale che veniva rimossa pochi giorni dopo. La massa escissa veniva inviata all’esame istopatologico il quale confermava il quadro istologico precedente compatibile con ameloblastoma.

Dopo cinque mesi dall’intervento di maxillectomia parziale il soggetto veniva sottoposto ad un esame tomografico di controllo nel quale non veniva rilevato alcun segno di recidiva.

Indirizzo per la corrispondenza: Katty Casazza - via Castello n°10, 13033 Costanzana (VC) cell. 3389263470 - e-mail: kattycasazza@tiscali.it

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APPLICAZIONE PRATICA DELL’APPROCCIO ZOOANTROPOLOGICO: GLI ANZIANI E LA PET THERAPY Area di interesse: Medicina Comportamentale

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Maria Chiara Catalani1 Med Vet comportamentalista Master in Medicina Comportamentale degli Animali d’Affezione, Consigliere SISCA

Premessa. L’approccio italiano che SISCA promuove, rispetto alle Attività e Terapie Assistite da Animali (A – T/AA) si fonda sull’attuazione di tre principi essenziali: 1) l’applicazione di contenuti referenziali piuttosto che unicamente di performance del pet; 2) la programmazione di Attività di Pet Relationship (APR) sulla base della scelta delle dimensioni di relazione da promuovere; 3) il lavoro in team multidisciplinare. Nel 2006, in occasione del World Animal Day promosso da Masterfoods, Pedegree® e Whiskas®, SISCA ha avviato un progetto di AAA e TAA, destinato ad anziani residenti in una “casa di riposo”. Il progetto si è articolato in 30 sedute, 15 per ogni gruppo di pazienti, sviluppate nell’arco di 4 mesi con incontri a cadenza settimanale.

Metodo di lavoro. Il team di lavoro era composto da: uno psicologo clinico, un medico fisiatra, un medico veterinario zooiatra, un medico veterinario comportamentalista, due osservatori per il monitoraggio, tre coppie pet – partner, un operatore per le attività referenziali e supervisore delle sedute.

Il gruppo di cani collaboratori era formato da: 1 femmina sterilizzata di 5 anni, Labrador retriever; 1 femmina sterilizzata di 6 anni, meticcia taglia grande; 1 femmina sterilizzata meticcia Labrador retriever di 3 anni.

La programmazione è stata effettuata seguendo il metodo proposto dall’approccio zooantropologico che prevede: 1) definizione degli OPA (obiettivi plausibili ed auspicabili); 2) la scelta delle aree dimensionali; 3) la programmazione delle APR; 4) la definizione degli strumenti di monitoraggio.

La determinazione degli OPA da parte del team è stata fatta sui bisogni del gruppo di pazienti, individuati dal personale medico della struttura: 1. Area epimeletica: stimolare il senso della cura dell’altro attraverso le interazioni col cane 2. Area affettivo/relazionale: far sentire la persona accettata ed amata 3. Area somato-motoria: fornire una motivazione al movimento attraverso l’interazione con l’animale 4. Area motivazionale: aumentare l’interesse per il presente 5. Area sociale: risvegliare l’attenzione e la voglia di comunicare con l’altro 6. Area cognitiva: utilizzare il ricordo remoto come tramite comunicativo con l’altro Gli OPA individuati sono stati: a. Coinvolgere tutti i partecipanti al progetto (circa 25 persone); b. Lasciare un “segno” nel singolo individuo per stimolare l’attività mentale nella quotidianità; c. Contribuire a risvegliare il desiderio di sorridere e rilassarsi, comunicare con l’altro, interessarsi; d. Favorire la motilità.

Le sedute sono state realizzate con attività referenziali, osservative, di interazione e gestionali.

Le prime due non richiedevano la presenza dei cani, le altre erano, invece, basate su attività insieme ai cani.

I fruitori sono stati suddivisi in gruppi per le AAA e per le TAA. Ciò ha permesso di approfondire il lavoro su casi che richiedevano un intervento più mirato senza dover rinunciare a coinvolgere un numero più nutrito di pazienti.

Risultati. I pazienti hanno partecipato a tutte le sedute e collaborato in tutte le attività proposte (Scheda di valutazione delle presenze). Il gruppo delle TAA ha mostrato ottimi miglioramenti, definiti e valutati da un monitoraggio realizzato con “Schede di osservazione di parametri relazionali”. Sono state fatte osservazioni in “base line” (pre – progetto), inizio, itinere, e ultima seduta che hanno mostrato un incremento costante dei dati osservati.

Il gruppo delle AAA ha compilato un questionario di gradimento al termine del progetto che ha dato esiti decisamente positivi (Questionario di gradimento).

Conclusioni. Questo approccio ha permesso di verificare l’efficacia di interventi di A-T/AA fondati non esclusivamente sull’incontro tra animale e uomo ma anche su attività collaterali destinate ad attivare quei contenuti referenziali in grado di contribuire al benessere della persona.

La formazione zooantropologica degli operatori del team è stata fondamentale per progettare e realizzare le attività su aspetti relazionali approfonditi e vari.

Monitoraggio ed i documenti video hanno mostrato l’efficacia non solo delle attività realizzate attraverso l’interazione con l’animale ma anche delle attività osservative e referenziali.

Ciò conferma che l’efficacia delle A-T/AA non è limitata ad attività di interazione con l’animale ma può scaturire da sedute, con specifici obiettivi, realizzate su contenuti referenziali dell’animale quali la capacità di evocare ricordi, stimolare curiosità e il confronto. Ma anche di mettere sotto scacco stimolando la conoscenza dell’altro e delle sue diversità ed il desiderio di imparare da un magister diverso.

Indirizzo per la corrispondenza: Dott.ssa Maria Chiara Catalani E-mail: mchiaracatalani@libero.it

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TRATTAMENTO CON TECNICA TIPO “TIE IN” DI UNA FRATTURA ESPOSTA DI PRIMO GRADO, DI TIBIA, IN UN CONIGLIO NANO DI 45 GIORNI D’ETÀ Area di interesse: Animali esotici Katiuscia Cavallin Med Vet; Matteo Gobbo Med Vet; Ermenegildo Baroni Med Vet Liberi professionisti, Clinica Veterinaria Baroni s.r.l. Rovigo Scopo. La particolare struttura a corticale sottile delle ossa lunghe del coniglio, rende questo animale particolarmente vulnerabile agli effetti di traumi accidentali, e particolarmente difficile da trattare quando sia necessario un intervento di stabilizzazione della frattura. Nel caso di animali molto giovani, inoltre, dobbiamo prendere in considerazione le fisi di accrescimento, che non devono essere bloccate dal mezzo di osteosintesi, in quanto non permetterebbero un accrescimento fisiologico dell’arto, con conseguente sviluppo di deformazioni angolari, che possono determinare difficoltà di deambulazione anche molto gravi. Le fratture esposte poi, sono un’ulteriore aggravante, in quanto ci limitano i mezzi di sintesi che possiamo adoperare e ci obbligano ad una terapia antibiotica particolarmente aggressiva, allo scopo di evitare l’insorgenza di osteomieliti. Lo scopo del lavoro presentato è quello di descrivere il trattamento di una frattura, con una tecnica relativamente facile, che mi permette di riportare alla normalità le capacità di deambulazione e quindi di condizioni di vita normali in un animale molto giovane.

Materiali e metodi. Dobbiamo considerare il fatto che si tratta una frattura di tibia, trasversa, al terzo medio, esposta di primo grado in un coniglio nano di 45 giorni di età. Vista la giovane età del soggetto trattato e il tipo di frattura si è pensato di adattare una tecnica usata ampiamente in medicina veterinaria nelle fratture del femore in animali di piccola taglia. Questa tecnica chiamata “tie in” consiste nell’infilare in cavità midollare dell’osso interessato dalla frattura un chiodo di Kirschner di piccole dimensioni che va raccordato poi ad un fissatore esterno monolaterale monoplanare di tipo I. Il chiodo centromidollare ha il duplice scopo di allineare i capi della frattura e aumentare la rigidità dell’impianto e quindi la tenuta meccanica. Considerando il raggio osseo interessato abbiamo adattato questa tecnica per sfruttarne le caratteristiche meccaniche. Si è quindi infilato nel canale midollare per via anterograda un chiodino di Kirschner di 0.8 mm dalla cresta tibiale verso il focolaio di frattura, si è allineata la frattura e si è quindi fatto passare il chiodino oltre il focolaio di frattura, allo scopo di allineare i due monconi ossei e ridurre la frattura stessa. Ottenuto l’allineamento e la riduzione della frattura si è stabilizzata l’osteosintesi con l’applicazione di un fissatore esterno monoplanare bilaterale tipo II. Le fiches del fissatore esterno erano formate da chiodi di Kirschner di 1 mm, raccordati a delle barre di 2 mm con dei morsetti. Veniva di conseguenza bloccato anche il chiodino centromidollare ad una delle due barre esterne, determinando un frame molto stabile. Particolare attenzione è stata posta nel non comprendere le fisi di accrescimento all’interno del mezzo di osteosintesi permettendo all’osso di continuare a crescere durante il periodo del trattamento della frattura.

Risultati. Il risultato finale è stato quello di un impianto molto rigido e resistente, che ha permesso un buon allineamento e stabilizzazione della frattura, il mancato blocco delle fisi, che possono continuare a lavorare e che permette al coniglio di deambulare e fare una vita pressoché normale. I follow up successivi mostrano una guarigione della frattura per prima intenzione, confermando la stabilità dell’impianto e l’assenza di infezione. Dopo 45 gg. veniva rimosso l’impianto e confrontato l’osso sano con quello fratturato. Da tale confronto non si notano sostanziali differenze di lunghezza e di forma, si vede solo una diminuita mineralizzazione legata probabilmente al ridotto uso dell’arto da parte dell’animale o ad una eccessiva rigidità dell’impianto.

Discussione. Tale lavoro dimostra come fratture non particolarmente complicate, anche in animali in cui non esista una casistica ampia, possano essere trattate con buoni esiti applicando correttamente i principi biomeccanici di riduzione e stabilizzazione delle fratture.

Bibliografia Kilborn SH, Trudel G, Uhthoff H.: Rewiew of grow plate closure compared with age at sexual maturity and lifespan in lab animals, Contemp Top Lab Anim Sci, 2002 Sep; 41(5): 21-6.

Kaweblum M: Histological and radiographic determination of the age of physeal closures in NZ white rabbit, J Orth Re, vol 12, issue 5;747-9.

Barbara L. Oglesbee: The 5-minute Veterinary consult- Ferret & Rabbit p.360-363.

Silverman S., Tell A.L.: Radiology of rodents, rabbits,and ferrets p.188-194.

Indirizzo per la corrispondenza: Katiuscia Cavallin, Clinica Veterinaria Baroni s.r.l.

Via Martiri di Belfiore 69/D - 45100 Rovigo Tel. 0425/471076 - Fax 0425/404918 - E-mail: katikati@hotmail.it

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ANGIOSTRONGILOSI IN UN CANE COME CAUSA DI DIC SCOMPENSATA Area di interesse: Medicina Interna Marco Colaceci1, Med Vet; Enrico Ciolli2, Med Vet; Andrea Volpe1, Med Vet 1 Liberi professionisti, Roma 2 Libero professionista, Olevano Romano (RM) Introduzione. L’infestazione da Angiostrongylus vasorum, parassita del cane che si localizza nei vasi polmonari, può presentarsi clinicamente come una diatesi emorragica; l’assenza di sintomi riferibili alla presenza dei parassiti nei vasi polmonari ed il quadro clinico proteiforme delle coagulopatie in genere, possono rendere particolarmente difficoltosa la diagnosi.

Caso clinico. Un cane meticcio, femmina, di circa 4 anni e del peso di 16 kg, veniva sottoposto a visita clinica per improvvisa debolezza. All’esame fisico si riscontrava ipotermia (37,3°C), tachicardia (170 bpm), tachipnea (45 rpm), pallore delle mucose, un ematoma nella coscia sinistra e soffusioni emorragiche sull’addome. Dopo prelievo di sangue, il cane veniva emotrasfuso.

L’emogramma evidenziava gravissima anemia macrocitica ipocromica (HCT 6.1%; MCV 78fL; MCHC 17.5 g/dL), con anisocitosi (++), macrocitosi (++) e policromasia (++). Il profilo biochimico presentava lieve ipoalbuminemia, aumento dell’urea, riduzione di sodio e cloro, aumento della proteina C reattiva e lieve aumento delle BETA-globuline sul tracciato elettroforetico.

Il profilo coagulativo grave ipofibrinogenemia (60 mg/dL), aumento di PT, aPTT, FDPs e D-Dimeri della fibrina. Le radiografie del torace evidenziavano addensamenti interstiziali e peribronchiali, prevalentemente nei lobi caudali. L’ecografia addominale, eseguita il giorno successivo, rilevava la presenza di una massa eteroecogena, di circa 6 cm di diametro, priva di segnale vascolare in CFM, nello spazio retroperitoneale. L’esame delle feci, prelevate direttamente dall’ampolla rettale, consentiva di visualizzare numerose larve mobili di A. vasorum. Il cane è stato sottoposto a terapia con fenbendazolo ed eparina, normalizzando rapidamente il disturbo emostatico. Un profilo coagulativo, eseguito a circa un mese di distanza dalla fine della terapia, evidenziava solo aumento dei FDPs e dei D-Dimeri. Il cane, ad oggi, non presenta alcun sintomo clinico.

Conclusioni. Abbiamo ritenuto interessante presentare questo caso di Angiostrongilosi per le difficoltà diagnostiche che ci ha posto e per l’assenza di sintomi riferibili alla localizzazione polmonare dei parassiti. Le alterazioni laboratoristiche (DIC scompensata) hanno individuato in una coagulopatia da consumo la probabile patogenesi della diatesi emorragica.

Indirizzo per la corrispondenza: Marco Colaceci, Via Casilina 983/b - 00172 Roma Italia Tel/fax 06.2302197 - Email: marco.colaceci@alice.it

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ZOOANTROPOLOGIA APPLICATA AI “NUOVI ANIMALI DA COMPAGNIA”: LINEE GUIDA SULLA LORO DETENZIONE Area di interesse: Animali esotici Paolo Coluccio1 Med Vet; Maria Russo1 Avv; Annamaria Passantino2 PhD, Prof.

Dottorato di Ricerca in “Normative dei Paesi della UE relative al benessere e protezione animale” 2 Dipartimento di Scienze Mediche Veterinarie, Facoltà di Medicina Veterinarie, Università degli Studi di Messina 1

Introduzione. Il fenomeno dell’introduzione nell’ambiente familiare di animali esotici di vario tipo è in forte aumento, infatti, sempre più spesso rettili, mammiferi, pesci, anfibi ed insetti facenti parte della fauna selvatica esotica sostituiscono i tradizionali domestici. Ciò ha fatto sorgere interessanti dibattiti, innanzitutto quello relativo alla collocazione di tali specie all’interno o meno della categoria degli animali domestici e, tenuto conto del rapporto che si instaura tra queste nuove specie e l’uomo, quello relativo alla salvaguardia del patrimonio faunistico, del benessere animale e della tutela predisposta e da predisporre in loro favore. La normativa comunitaria, attraverso il Regolamento del Consiglio CE n. 338/97, si occupa, principalmente, del commercio, mantenimento e cura di esemplari vivi appartenenti alle specie selvatiche, al riguardo particolari disposizioni sono indicate negli Allegati A, B, C e D. Lo stesso Regolamento richiede, altresì, che chi vende esemplari vivi di specie incluse negli Allegati si assicuri che il ricevente sia reso edotto dei fabbisogni biologici e comportamentali della specie e che sia in grado successivamente di prendersi adeguata cura dell’esemplare interessato. Questa disposizione è intesa ad incoraggiare i commercianti di animali domestici ed i venditori di piante e animali vivi a fornire ai potenziali clienti informazioni sul mantenimento e cura degli esemplari interessati, tramite, ad esempio, schede per la cura, libri e consigli di esperti sulle specifiche esigenze dell’animale. Le disposizioni di cui sopra sembrerebbero orientate alla tutela del benessere degli animali, ma, in effetti, sono anche rivolte a garantire tecniche di conservazione ed hanno lo scopo di contribuire alla sopravvivenza a lungo termine di animali e piante in cattività.

Obbiettivi. Alla luce di tali considerazioni, il presente lavoro ha lo scopo di fornire requisiti minimi da osservare per una corretta detenzione degli animali, nonché di indicare l’eventuale esistenza di codici di comportamento cui attenersi per una cura ottimale dei “nuovi pets” e per prevenire la diffusione di infezioni a carattere zoonosico, a tali fini è necessario assicurare che la detenzione degli animali non convenzionali avvenga nel rispetto delle leggi e della tutela del loro benessere e della loro sicurezza.

Proposte e conclusioni. La produzione di linee guida sulla detenzione di questi animali potrebbe, infatti, colmare la carenza di informazioni di base e rappresentare, quindi, una sintesi degli strumenti e dei requisiti minimi necessari a soddisfare le diverse esigenze fisio-etologiche degli stessi. Molti animali esotici hanno bisogni complessi per sopravvivere in cattività ed è, pertanto, fondamentale avere un’adeguata conoscenza delle esigenze fisiologiche e comportamentali in termini di spazio, cibo, temperatura, umidità. In assenza di criteri comuni, si può fare riferimento alle sempre più diffuse “cinque libertà” (Libertà dalla fame e dalla sete; Libertà dal disagio; Libertà dal dolore, da stimoli dannosi, lesioni e malattie; Libertà di attuare modelli comportamentali normali; Libertà dalla paura e dallo stress), che costituiscono dei criteri guida per la salvaguardia del benessere degli animali. A ben vedere, però, l’effettiva tutela di tutti gli animali, esotici e non, pur se ben confezionata in testi legislativi ad hoc, rischia di rimanere lettera morta se non adeguatamente attuata da coloro che vivono a stretto contatto con gli animali stessi, primi fra tutti proprietari e/o detentori, nonché i medici veterinari. Invero, il medico veterinario assume un ruolo di primaria importanza nell’ambito della tutela del benessere anche di questi nuovi animali da compagnia, ruolo che trova la massima espressione nella cura delle malattie. In particolare, nei confronti degli animali esotici, che hanno subito un processo di domesticazione e, per alcuni, acquisito uno stato di antropodipendenza, il proprietario/detentore ha dei precisi doveri.

Deve, innanzitutto, rispettare le disposizioni di ordine filogenetico, nonché assumersi una responsabilità di cura nel predisporre nei suoi confronti un habitat adeguato - nell’ambito dell’allevamento, dell’ospitalità, della gestione e della conduzione - e nel salvaguardare la sua biodiversità.

Indirizzo per la corrispondenza: Dott. Paolo Coluccio, Dipartimento di Scienze Mediche Veterinarie, Facoltà di Medicina Veterinaria.

Polo Universitario Annunziata, 98168 Messina Tel. 090-3503744, Fax 090-3503949 - e-mail: paolo.coluccio@libero.it

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5-FLUORURACILE INTRAINCISIONALE NEL TRATTAMENTO ADIUVANTE DEI SARCOMI NON COMPLETAMENTE ESCISSI DELLE ESTREMITÀ: STUDIO PILOTA NEL CANE Area di interesse: Oncologia Laura Marconato1 Med Vet; Stefano Comastri1 Med Vet; Maria Rosaria Lorenzo1 Med Vet; Francesca Abramo2 Med Vet, Prof Ass; Giuliano Bettini3 Med Vet, Prof Ass 1 Libero professionista, Napoli 2 Dipartimento di Patologia Animale, Università di Pisa 3 Dipartimento di Sanità Pubblica Veterinaria e Patologia Animale, Università di Bologna Scopo del lavoro. Questo studio si ripropone di valutare prospettivamente sicurezza ed efficacia del 5 fluoruracile (5-FU) intraincisionale come trattamento adiuvante all’exeresi chirurgica marginale di tumori sottocutanei localizzati agli arti nel cane.

Tipicamente questi tumori sono aggressivi localmente (con elevato potenziale di recidiva dopo asportazione marginale), mentre il tasso metastatico è inferiore al 20% per le neoplasie di basso grado. Tradizionalmente i sarcomi delle estremità richiedono chirurgia aggressiva (anche amputazione) o radioterapia adiuvante in seguito ad exeresi. La chemioterapia regionale offre due vantaggi: consente di raggiungere elevate concentrazioni di principio attivo in sede neoplastica e riduce la tossicità sistemica. Il 5FU è un chemioterapico antimetabolita utilizzato nella specie canina per il trattamento di vari carcinomi e sarcomi e può essere somministrato per via sistemica o topica. Secondo gli autori, in veterinaria non sono pubblicati lavori sull’efficacia del 5-FU intraincisionale in monochemioterapia per il trattamento post-chirurgico dei sarcomi dei tessuti molli.

Materiali e metodi. Nel presente lavoro, si prendevano in esame 7 cani con diagnosi istologica di neurofibrosarcoma (n=3), emangiopericitoma maligno (n=3) e mixosarcoma (n=1) localizzati agli arti (6 arto anteriore ed 1 arto posteriore) ed asportati senza radicalità. Dopo accurata stadiazione, si procedeva ad exeresi chirurgica della massa neoplastica con conservazione dell’arto in 6 cani, mentre in uno si ricorreva ad amputazione (con scapulectomia) a causa dell’interessamento profondo del plesso brachiale. L’esame istologico rilevava in tutti i casi l’infiltrazione dei margini di escissione da parte della neoplasia, per cui, visto l’alto tasso di recidiva locale che caratterizza questi tumori, si proponeva la chemioterapia adiuvante ad intervallo settimanale con 5-FU intraincisionale alla dose di 150 mg/m2. La somministrazione veniva iniziata mediamente 7 giorni dopo la chirurgia. Prima di ogni seduta si valutavano stato clinico, velocità di guarigione della ferita chirurgica (con eventuale courettage), insorgenza di effetti tossici da chemioterapia e presenza di recidive locali.

Risultati. Complessivamente venivano effettuate 65 sedute di chemioterapia ed ogni paziente riceveva da 6 a 22 somministrazioni. Il trattamento settimanale con 5-FU era ben tollerato da tutti i cani, senza alcuna tossicità sistemica e senza necessità di dover ricorrere a sedazione o anestesie locali. In un solo caso si notava iperpigmentazione cutanea nella sede di inoculo, poi regredita spontaneamente. Non si osservava ritardo di cicatrizzazione o complicanze locali secondarie al trattamento.

Al momento dell’analisi dei dati, 5 cani erano vivi ed in remissione completa, con intervallo libero di 72, 364, 689, 753 e 1207 giorni. Due cani erano invece sottoposti ad eutanasia, uno a seguito di recidiva locale dopo 403 giorni dalla prima somministrazione, ed il secondo dopo 297 giorni per metastasi a diversi siti sottocutanei e ai polmoni, senza alcuna evidenza di recidiva locale. Follow-up medio e mediano ottenuti erano di 541 e 403 giorni, rispettivamente.

Discussione. Nonostante la casistica per ora ridotta, i risultati estrapolati da questo studio pilota permettono di ritenere il 5-FU una promettente alternativa all’amputazione (spesso rifiutata dai proprietari), alla chemioterapia sistemica (non scevra da effetti tossici e spesso poco efficace nel trattamento dei sarcomi a basso grado) ed alla radioterapia (non disponibile in Italia) per il trattamento adiuvante alla chirurgia dei sarcomi delle estremità del cane.

Indirizzo per la corrispondenza: Laura Marconato, Clinica Veterinaria L’Arca, vico Cacciottoli 46/47 80129, Napoli - e-mail: lauramarconato@yahoo.it

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TENOSINOVITE STENOSANTE DEL MUSCOLO ABDUCTOR POLLICIS LONGUS: CASO CLINICO Area di interesse: Ortopedia Mario Modenato1, Med Vet, PhD, SMPA; Giusva Corona2, Med Vet 1 Dipartimento di Clinica Veterinaria, Università di Pisa 2 Libero professionista, Livorno Segnalamento e anamnesi. Un Dogue de Bordeaux, maschio di 2 anni, di 54 kg, presenta da alcune settimane zoppia a carico dell’arto ant. ds, con una certa riluttanza al movimento. L’anamnesi riferisce una zoppia rapidamente ingravescente, senza traumi noti, ed indole piuttosto vivace. Una precedente terapia con firocoxib per 10 giorni non ha fornito alcun risultato. L’esame obiettivo generale mostra un soggetto in buone condizioni di salute.

Segni clinici. L’esame ortopedico conferma la presenza di una zoppia di 2° a carico dell’arto ant. ds, con evidente tumefazione a carico del comparto mediale del carpo dello stesso arto. La tumefazione è dura, non calda né apparentemente dolente alla palpazione superficiale, lievemente dolente alla palpazione profonda. Il range of motion del carpo è normale, senza segni di instabilità a carico dei legamenti collaterali. Si evoca solo lieve dolorabilità allo stress flessorio.

L’esame radiografico in narcosi, eseguito nelle proiezioni standard e stressate in varo-valgismo, mostra la presenza di un’area calcifica di 1x4 mm, a livello del processo stiloideo del radio, sull’area di proiezione del tendine abduttore lungo del 1° dito.

Diagnosi e trattamento. Si formula diagnosi di tenosinovite stenosante del muscolo abduttore lungo del 1° dito (abductor pollicis longus, APL) e si esegue infiltrazione della guaina con 1 ml di metilprednisolone acetato 40 mg/ml ed immobilizzazione del carpo in bendaggio rigido. Dopo pochi giorni il cane mostra assoluta intolleranza al bendaggio, che i proprietari rimuovono di propria iniziativa. La zoppia sembra scomparsa, per recidivare dopo 10 giorni.

Si opta quindi per l’intervento chirurgico allo scopo di liberare il tendine dalla costrizione esercitata dalla guaina.

In anestesia generale, decubito laterale e previa preparazione chirurgica della parte, si esegue un accesso mediale, a livello del processo stiloideo radiale, sopra il decorso del tendine, in corrispondenza della tumefazione. Evidenziata la guaina per via smussa, questa viene scontinuata longitudinalmente, rimuovendo le proliferazioni fibrose ed ossee fino a che il tendine riprende libero scorrimento nella sua sede propria. Si ricostruisce per strati senza suturare la guaina, e l’arto è immobilizzato in un bendaggio di Robert-Jones modificato per una settimana, con movimento controllato al guinzaglio per 3 settimane.

Follow-up. Al termine delle 3 settimane, e attualmente a distanza di 5 mesi, il paziente non mostra alcuna recidiva della sintomatologia, con una ripresa della normale attività motoria ed un immediato recupero della normale vivacità.

Discussione e conclusioni. Il muscolo APL origina lateralmente da radio, ulna e legamento interosseo, e si porta medialmente, incrociando il tendine estensore radiale del carpo e passando sotto al legamento collaterale mediale, fino alla testa del metacarpeo 1°. Nel passaggio a livello del solco mediale del radio il tendine scorre avvolto da una guaina sinoviale, mentre più distalmente, nella parte mediale del carpo, possiede un piccolo sesamoide. La sua azione è di abduzione del 1° dito, ma svolge anche un ruolo importante nell’adduzione e nella stabilità mediale del carpo. La sua rimozione chirurgica per il trattamento della lesione descritta comporta infatti lo sviluppo di una grave osteoartrite. Il problema è stato segnalato e descritto nel cane per la prima volta da Grundmann e Montavon (2001). L’eziopatogenesi del problema nel cane sembra legata più alla sovradistensione del tendine per stress ripetuti che non per un trauma diretto, similmente a quanto riportato in medicina umana (tenosinovite di de Quervain) dove si attribuisce il problema ad un sovrautilizzo del pollice in movimenti uguali e ripetitivi. Nel cane il problema sembra favorito anche dal particolare decorso del tendine, che in prossimità dello stiloide compie una brusca flessione, che ne incrementa lo sfregamento. Nel caso descritto in effetti l’insorgenza subacuta, in assenza di trauma, in un soggetto pesante e vivace, e la presenza di una reazione fibrotica della guaina e del solco di scorrimento, depongono per un problema infiammatorio ad insorgenza cronica, con una latenza clinica più o meno lunga.

Nel caso in questione non è stato eseguito un esame istologico dei frammenti di guaina rimossi, ma l’aspetto macroscopico, inteso come spessore, consistenza della guaina e sensazione al taglio, riproponevano il quadro di metaplasia condroide e ossea già descritto da Grundmann e Montavon nel loro lavoro.

La tenosinovite in questione ha un andamento cronico progressivo, ad evoluzione stenosante, e ciò giustifica la mancata risposta, in questo caso come in quelli descritti in letteratura, al trattamento medico.

In considerazione della semplicità e degli effetti pronti e duraturi del trattamento chirurgico, questo sembrerebbe rappresentare il trattamento di elezione per la patologia in esame che, seppure infrequente, va considerata nel diagnostico differenziale delle zoppie dell’arto anteriore in cani adulti.

Indirizzo per la corrispondenza: Giusva Corona Centro Veterinario Campo di Marte Via dell'Artigianato 39/C, Livorno E-mail giusvavet@alice.it

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LINFOMA INTESTINALE IN UN GIOVANE CANE METICCIO Area di interesse: Gastroenterologia (oncologia) Carlo De Feo Med Vet, Dipl MSc GED (Gastroenterologia Endoscopia Digestiva) Libero Professionista, Perugia Un cane meticcio di piccola taglia maschio di 14 mesi di nome “Birillo”, viene inviato presso la mia struttura da una collega, che lo ha in cura da qualche giorno. Il paziente le era stato portato perché presentava: vomito, diarrea, anoressia e abbattimento. Alla visita clinica aveva: febbre, dolore addominale viscerale e massa palpabile. La collega aveva effettuato esami di laboratorio, radiografia addominale ed ecografia. Le alterazioni di laboratorio erano rappresentate da un marcato leucogramma infiammatorio acuto. L’ecografia mostrava una massa intestinale con perdita della normale stratificazione, compatibile con una neoplasia intestinale, e una linfoadenomegalia regionale.

Quando è arrivato nel mio ambulatorio le condizioni generali erano migliorate, ma presentava ancora diarrea, disoressia, scarsa vivacità, dolore viscerale e massa palpabile addominale. Veniva effettuato un prelievo di sangue con emogramma completo e un profilo biochimico esteso. Le alterazioni riscontrate erano un modesto aumento della CPK e una lieve ipoalbuminemia. Le radiografie del torace non evidenziavano alterazioni. Veniva quindi proposta ed effettuata una celiotomia esplorativa che evidenziava una irregolare tumefazione del tratto intestinale che interessava l’ultima porzione dell’ileo, il cieco e la parte prossimale del colon (colon ascendente). La sierosa era eritematosa, friabile e facilmente sanguinante, il linfonodo mesenterico drenante era evidentemente aumentato di volume. Dal momento che non c’era ostruzione del lume intestinale nel tratto interessato, venivano effettuati dei prelievi citologici per agofissione e agoaspirazione dalla parete intestinale e dal linfonodo per scegliere la migliore opzione terapeutica. I campioni venivano asciugati rapidamente e colorati con Diff-Quik per una rapida diagnosi intraoperatoria e con Wright’s. Il quadro citologico era compatibile con un linfoma e venivano quindi effettuate delle biopsie con trucut 18/G del linfonodo e dell’intestino in più punti per l’esame istologico. La scelta terapeutica era di non effettuare una estesa enterectomia, ma una appropriata chemioterapia in seguito alla conferma istologica della diagnosi. Il paziente veniva quindi dimesso in serata con un’adeguata terapia antibiotica e analgesica. Dopo circa una settimana abbiamo ricevuto il referto istologico: “tumore di aspetto linfocitoide a piccole-medie cellule associato a indice mitotico e apoptotico medio, reperto compatibile con linfoma”. Sulla base della diagnosi istologica è stato proposto e iniziato un protocollo CHOP modificato. Dopo le prime quattro settimane di trattamento l’ecografia di controllo mostrava la remissione completa del tumore. Alla settima settimana il paziente ha presentato diarrea, disoressia e febbre presto scomparsi con la terapia antibiotica, senza che la chemioterapia subisse interruzione. Ad oggi “Birillo” è vivace e non presenta significativi effetti collaterali imputabili alla chemioterapia. Dal momento che il paziente è in corso di trattamento, verrà effettuato un aggiornamento del follow up in sede congressuale.

I tumori intestinali del cane più comuni sono l’adenocarcinoma e il linfoma alimentare. La prognosi del linfoma dipende dalle condizioni generali del paziente, dallo stadio e dall’immunofenotipo. Il periodo medio di sopravvivenza in caso di linfoma è di circa 12 mesi con chemioterapia.

Indirizzo per la corrispondenza: Carlo De Feo Via XX Settembre, 61 06124 Perugia. Email: carlo_defeo@fastwebnet.it Ambulatorio Veterinario Santa Lucia Dr. Carlo De Feo Via della Moda,4 06125 Perugia.

Tel. Abitaz. 0755733476 Cell. 3472247009 - Tel./Fax Ambulat. 0755868510

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DESCRIZIONE DI 8 CASI D’INFEZIONE DA BURKHOLDERIA CEPACIA NEL CANE Area di interesse: Medicina interna Michela De Lucia1, Med Vet, SCMPA; Laia Solano Gallego1, Med Vet Dipl ECVCP, PhD; Antonella Giordano2, Biol; Tommaso Furlanello1, Med Vet, Dipl ECVP; Alessandra Fondati3, MedVet, Dipl ECVD, PhD 1 Libero professionista, Clinica Veterinaria San Marco, Padova 2 Laboratorio privato San Marco, Padova 3 Libero professionista, Roma Scopo. Il complesso della Burkholderia cepacia, precedentemente classificata come Pseudomonas cepacia, è un gruppo di nove specie, strettamente correlate tra loro, di bacilli Gram-negativi non fermentanti, patogeni opportunisti nella specie umana.

Attualmente il complesso della B. cepacia, è oggetto di numerosi studi tassonomici(1,2), epidemiologici e clinici, perché responsabile di gravi infezioni umane nosocomiali(4,5), in pazienti con fibrosi cistica (3), immunocompromessi e/o sottoposti a procedure invasive. Si vogliono descrivere per la prima volta 8 casi di infezione da B. cepacia nel cane diagnosticati durante il periodo Novembre 2005 - Dicembre 2006.

Metodo. Sono state studiate retrospettivamente le cartelle cliniche di otto cani con infezione da B. cepacia ed esaminati i dati relativi a segnalamento, anamnesi, segni clinici, esami emato-chimici, delle urine ed esami batteriologici.

Risultati. Sei maschi non castrati, uno castrato e una femmina non ovarioisterectomizzata, di età compresa tra i 3 e gli 11 anni, sottoposti ad esame batteriologico e antibiogramma di diversi tessuti sono risultati infettati da B. cepacia. I segni clinici consistevano in ipertermia (n=1), stranguria e/o pollachiuria (n=2), zoppia (n=2), tosse (n=1) e dolore scrotale (n=1). Degli 8 cani, 5 erano stati sottoposti a procedure chirurgiche (n=2) o diagnostiche (n=3) nelle 3-4 settimane precedenti l’esame batteriologico.

Gli esami emato-chimici e delle urine rivelavano leucocitosi (n=2), innalzamento della proteina C reattiva (n=5) e del fibrinogeno (n=6), ematuria (n=1), e iperglobulinemia (n=2).

Gli esami colturali sono stati effettuati su urine prelevate per cistocentesi (n=3), urocistolita (n=1), liquido articolare (n=1), frammento di sinovia (n=1), tessuto mediastinico (n=1) e frammento di funicolo spermatico (n=1). Le diagnosi finali sono state d’infezione delle basse vie urinarie (n=1), urocistoliti settici (n=2), infezione del sito chirurgico (n=3), mediastinite settica (n=1), epididimite/orchite settica (n=1). In un cane l’identificazione dell’infezione è stata occasionale in seguito ad esami di controllo eseguiti durante terapia immunomodulatrice. L’antibiogramma effettuato su ciascun campione ha dato esiti sovrapponibili: sensibilità a marbofloxacina, enrofloxacina, gentamicina, amikacina, ceftazidime e resistenza a amoxicillina-acido clavulanico, cefalessina e cefadroxile.

Conclusione. Vale la pena sottolineare l’assenza di informazioni relative all’infezione da B. cepacia nel cane a fronte della ricchezza di dati riguardo alla stessa in medicina umana. La mancanza di dati potrebbe dipendere da una reale bassa frequenza dell’infezione nel cane oppure potrebbe essere legata alla difficoltà nell’identificare e tipizzare questo batterio. Inoltre, questo studio evidenzia la resistenza di B. cepacia nei confronti di alcuni degli antibiotici di più largo impiego e suggerisce la possibilità che anche in veterinaria questo batterio possa essere causa di infezioni nosocomiali. Ulteriori studi sono necessari per identificare le possibili fonti d’infezione per il cane e per valutarne la rilevanza clinica in questa specie.

Bibliografia 1.

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Meghads I, Loiez C, Baida N, Dabboussi F, Hamze M, Husson MO, Izard D. Epidemiology of infection associated to “Burkholderia cepacia complex” in the corse of cystic fibrosis. Arch Pediatr. 2004;11(4):360-6.

Moore JE, McIlhatton B, Buchanan J, Gilpin D, Shaw A, Hall V, Murphy PG, Elborn JS. Occurrence of Burkholderia cepacia in the hospital environment.

Ir J Med Sci. 2002; 171 (3):131-33.

Vonberg RP, Gastmeier P. Hospital-acquired infections related to contaminated substances. Hosp Infect 2007; 65 (1):15-23.

Indirizzo per la corrispondenza: Dott.ssa Michela De Lucia Clinica Veterinaria San Marco 114/C, 35141 Padova Tel. 049 8561098 - Mail: michela_delucia@virgilio.it

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DISCOSPONDILITE: CORRELAZIONE TRA CLINICA E QUADRO RM. STUDIO RETROSPETTIVO Area di interesse: Neurologia Cristian Falzone, Med Vet; Massimo Baroni, Med Vet, Dipl ECVN Clinica Veterinaria Valdinievole, Monsummano Terme (PT) Con il termine discospondilite viene indicato un processo infiammatorio a carico del disco intervertebrale ed una concomitante osteomielite delle vertebre adiacenti. I cani soprattutto di taglia grande (molto raramente il gatto) possono esserne affetti. I sintomi clinici evidenziati variano in base al tratto del rachide interessato. L’articolazione lombo-sacrale è frequentemente coinvolta seguita per incidenza dall’area toraco-lombare e quindi cervicale. Il dolore rappresenta un segno pressoché costante ed in alcuni casi l’unico presente. Tra le cause sono stati annoverati differenti germi (Stafilococco intermedio, Streptococco spp., Brucella canis, ecc.), funghi (Aspergillus spp.) così come la migrazione di corpi estranei (soprattutto di origine vegetale). La diagnosi viene formulata, oltre che sulla base di esami di laboratorio di routine eventualmente associati ad emocolture o urocolture, grazie all’esecuzione di studi radiografici diretti ma soprattutto, con l’avvento di metodiche di diagnostica per immagine avanzata, grazie all’impiego della tomografia computerizzata (TC) o della risonanza magnetica (RM). La scelta terapeutica e la prognosi sono spesso influenzate da numerosi fattori (la causa, l’estensione focale o multifocale del processo, la sintomatologia al momento della presentazione, ecc.). In generale, la risoluzione migliore è data dall’associazione, quando possibile, di terapia chirurgica e medica in lesioni coinvolgenti un unico spazio intersomatico, paucisintomatiche e dovute a germi sensibili al trattamento antibiotico. Lesioni multiple, soprattutto se dovute ad Aspergillus spp. rivestono solitamente una prognosi più riservata.

Nel nostro studio abbiamo retrospettivamente esaminato 50 cani affetti da discospondilite. Ogni caso considerato ha soddisfatto i seguenti criteri di inclusione: visita neurologica al momento della presentazione riconducibile a patologia spinale; esame di risonanza magnetica indicativo di processo flogistico a carico del disco intervertebrale e delle vertebre adiacenti. Gli scopi principali sono stati evidenziare quadri RM comuni di discospondilite e stabilirne la correlazione con la sintomatologia clinica. In base ai reperti dell’esame neurologico abbiamo riunito i soggetti in 3 classi di gravità: 1) solo dolore spinale, 2) alterazioni lievi dell’andatura (zoppia, para- o tetra-paresi ambulanti), 3) alterazioni marcate dell’andatura (para- o tetra-paresi non deambulanti). Per ogni caso è stato effettuato esame RM (VET-MR Grande, O.25 T) con sequenze SE- T1 e SE-T2 pesate sui piani sagittale e trasverso prima e dopo somministrazione di mezzo di contrasto paramagnetico (gadolinio 0.1 mmol/kg, e/v). Per ogni studio RM abbiamo considerato caratteristiche morfologiche: a) il tratto di rachide affetto (lombo-sacrale (L-S), toraco-lombare (T-L), cervicale (C) o multifocale (MF), b) il coinvolgimento di uno o più spazi intervertebrali, c) la compressione del midollo spinale d) la presenza di empiema epidurale e) il coinvolgimento dei muscoli paravertebrali.

Inoltre sono state valutate le caratteristiche di segnale del disco e/o delle placche terminali vertebrali interessate: a) iperintensità nelle immagini T2 pesate e b) contrast enhancement.

Il grado di compressione del midollo spinale da parte del processo flogistico è stato giudicato nelle immagini traverse come segue: grado 1-altezza della compressione < di 1/4 dell’altezza del canale vertebrale, grado 2-altezza della compressione > di 1/4 < di 1/2 dell’altezza del canale vertebrale, grado 3-altezza della compressione > di 1/2 dell’altezza del canale vertebrale. L’iperintensità di segnale nelle immagini T2 pesate ed il contrast enhancement sono stati entrambi visivamente giudicati come “marcata/o” o “debole”.

In ultima analisi si è cercata una correlazione tra la sintomatologia clinica ed i differenti quadri evidenziati in RM. Si è notato come la maggior parte dei cani (23) con discospondilite presentasse zoppia o segni neurologici lievi (classe 2). Circa un terzo dei soggetti (17) ha manifestato solo dolore (classe 1) ed un numero limitato di cani (10) ha mostrato gravi segni neurologici (classe 3). È da notare come la maggior parte dei soggetti (33) presentasse, oltre al dolore, segni neurologici da moderati a gravi. In 32 soggetti si è notato il coinvolgimento del tratto toraco-lombare, in 10 di quello lombo-sacrale, in 6 di quello cervicale ed in 2 c’è stato un interessamento multifocale (toraco-lombare + lombo-sacrale). In 28 soggetti si è evidenziato l’interessamento di un solo sito intervertebrale, mentre più di un sito nei restanti 22. Di questi 22, ben 19 si distribuivano a livello toraco-lombare ed i restanti 3 a livello cervicale suggerendo il frequente coinvolgimento di più spazi intervertebrali nel caso di discospondiliti a localizzazione toraco-lombare. Nel gruppo dei 10 cani gravemente affetti, ben 7 avevano localizzazione toraco-lombare e 4 tra questi avevano coinvolgimento di più di un sito intervertebrale. Se ne è potuto dedurre che più di frequente discospondiliti toraco-lombari e probabilmente distribuite a più di un sito intervertebrale siano associate a sintomatologia clinica più importante. Ipotetiche spiegazioni possono essere ricercate nel fatto che a livello toraco-lombare il diametro del canale vertebrale sia minore rispetto a quello del distretto cervicale permettendo un minor “adattamento” del midollo spinale al processo flogistico stesso. Quanto alle patologie a localizzazione lombo-sacrale, queste quasi mai determinano deficit debilitanti dell’andatura per l’assenza nella maggior parte dei cani del midollo spinale a tale livello. Come era logico immaginare, in un buon numero di casi, con l’aumentare del grado di compressione aumenta la gravità della sintomatologia correlata. Dal nostro studio però emerge come questo non sia sempre vero. La gravità dei sintomi è infatti determinata dalla compartecipazione di più fattori, primi fra tutti il tratto di rachide interessato e la distribuzione del processo a più siti intervertebrali. A tal proposito è interessante notare come nel gruppo dei soggetti toraco-lombari con sintomatologia di classe 3 di gravità, il grado di compressione spinale ad opera del processo flogistico si sia dimostrato equamente diviso tra i 3 gradi considerati, suggerendo l’assenza di una correlazione diretta tra compressione midollare e sintomatologia.

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Il marcato aumento di segnale nelle immagini T2 pesate così come un più marcato contrast enhancement, seppur non apparentemente correlati con la gravità dei sintomi, sono evidenti in quasi il 70% dei cani (35) e vanno spesso di pari passo. Questo può suggerire come alla base di tali fenomeni possano esserci meccanismi etio-patogenetici che contemporaneamente determinino una maggiore iperintensità T2 ed una maggiore presa di contrasto. Una ipotizzabile spiegazione potrebbe essere ricercata nella neovascolarizzazione e/o nell’aumento di contenuto liquido dovuti al processo flogistico alla base delle discospondiliti stesse.

In 4 soggetti con sintomatologia da moderatamente grave (classe 2) a marcatamente grave (classe 3) si è evidenziata la presenza di un empiema epidurale. Questo, nella nostra esperienza è sempre associato a sintomatologia neurologica importante.

In altri 4 soggetti si è dimostrato il coinvolgimento dei muscoli paravertebrali. In 2 di questi è stato possibile repertare un corpo estraneo sottolombare di origine vegetale, mentre negli altri due non è stata evidenziata una causa. A tale proposito è possibile speculare se le alterazioni a livello dei muscoli paravertebrali possano essere la causa o la conseguenza delle discospondiliti (per diffusione da processi flogistici contigui).

In conclusione, si sottolinea l’elevata incidenza nel nostro studio di soggetti con localizzazione toraco-lombare, caratteristiche RM comuni quali l’iperintensità nelle immagini T2 pesate e la presa di contrasto frequentemente marcata ed infine è importante enfatizzare come la maggior parte dei soggetti presentasse sintomi neurologici da moderati a gravi suggerendo il bisogno di una maggiore precocità di diagnosi al fine anche di ottenere risultati terapeutici soddisfacenti.

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PRESENTAZIONE DELL’ATTIVITÀ PROFESSIONALE IN SALA D’ASPETTO Area di interesse: Practice Menagement Sergio Bologna Med Vet; Fabio Fontana Med Vet; Ferruccio Gabuzzi Med Vet; Giuseppe Travascio Med Vet Liberi Professionisti, Como Scopo del lavoro. Descrivere una metodica per presentare la propria attività professionale alla Clientela presente in sala di aspetto, eliminando la maggior parte dei sistemi cartacei (poster, fotografie, cartelli, ….) e sostituendoli con un più moderno strumento audiovisivo.

Materiali e metodi. Si è deciso di dotarsi di un televisore collegato ad un lettore DVD atto a trasmette in maniera ripetitiva un filmato che descrive l’attività professionale svolta. Televisore: in considerazione dell’ambito professionale in cui deve essere collocato si è optato per acquistare un TV di recente produzione a cristalli liquidi (LCD) di dimensioni sufficientemente grandi (32 pollici) con rapporto dimensionale di 16:9. Lettore DVD: l’unica caratteristica richiesta è la possibilità di ripetizione all’infinito del filmato registrato sul supporto magnetico. Filmato: a) contenuto: mission, orari, staff, prestazioni erogate, strumenti ed attrezzature, tariffe, consigli, e tutto quanto fantasia abbinata a marketing e buon gusto (!) possono suggerire; il tutto deve essere corredato da idoneo materiale iconografico (fotografie dei componenti dell’equipe, fotografie dello strumentario disponibile, disegni di fantasia...). La durata del filmato specificatamente dedicato all’attività professionale si aggira sui 20 minuti. Possono inoltre essere inseriti filmati divulgativi (igiene orale, filaria ….) sia autoprodotti che messi a disposizione da Aziende del settore. Chi gestisce anche un pet-corner/pet-shop può considerare di contemplare nel “palinsesto” filmati pubblicitari. b) realizzazione: il mercato del software offre ormai numerosi programmi per realizzare quanto in oggetto, parimenti videocamere e/o fotocamere digitali sono ormai di comune uso. c) colonna sonora: i filmati divulgativi eventualmente forniti dalle Aziende di settore sono ovviamente compresi di colonna sonora; diverso il discorso per la parte attinente la presentazione dell’attività professionale, qui rientra il gusto del “regista/produttore”, meglio ovviamente evitare colonne sonore che possono risultare di “nicchia” (es. musica dodecafonica) e considerare invece il tipo di clientela più frequentemente presente in ambulatorio (es. anziani) nonché la stagionalità (musiche natalizie). Per evitare eccessive ripetizioni nella musica di sottofondo, il filmato relativo all’attività professionale viene duplicato più volte; ogni copia è corredata da una colonna sonora diversa. In sede di montaggio i vari filmati vengono uniti, si ottiene così una colonna sonora che si ripete all’incirca ogni ora/ ora e mezza. d) precauzioni: il sistema audiovisivo dovrà essere solidamente assicurato (ad es. ad una parete) e posizionato lontano dalle mani dei Clienti e da nasi, denti, zampe dei pazienti, per evitare danni di vario genere o “prelievi non autorizzati”; anche l’alimentazione elettrica è bene sia fuori dalla portata di Proprietari ed animali. e) periodicità: i filmati vengono rinnovati con cadenza almeno mensile.

Costi. Canone TV euro 185,99 di cui IVA euro 7,15; compensi previsti dalla SIAE per “musica d’ambiente” variano in relazione alla superficie della Struttura Sanitaria mediamente potremmo considerare un costo paragonabile al canone TV; questi oneri economici sono inderogabili, il canone TV è una “tassa di presunzione” cioè la normativa vigente presume che chi abbia un televisore lo usi per ricevere i canali RAI, e la SIAE esige giustamente il suo tributo. A questi oneri vanno aggiunti quelli relativi al sistema audiovisivo, che oggi potremmo quantificare in un migliaio di euro, ed alla produzione dei filmati.

Risultati. La sala d’attesa appare come più ordinata e si evita il fastidioso compito di sostituire quanto in precedenza veniva esposto su supporto cartaceo che, nel tempo, assumeva un aspetto non piacevole o che poteva venire facilmente imbrattato.

Conclusioni. La Clientela ha dimostrato di gradire l’innovazione, alcuni Proprietari, dopo la visita al loro soggetto, hanno chiesto se si potevano fermare per vedere l’intero video, qualora non lo avessero potuto visionare durante l’attesa. I Titolari della Struttura ritengono di disporre di un metodo di presentazione della loro attività moderno e versatile.

Indirizzo per la corrispondenza: Dr. Ferruccio Gabuzzi, Ambulatorio Veterinario, Via PIO XI, 33, 22100 Como Tel 031.54.32.31 - Cell. 004191.6827139 - E-mail: gabuzzi.ferruccio@bluewin.ch

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ADDOME ACUTO CAUSATO DALLA TORSIONE DELLA VESCICA Area di Interesse: Diagnostica per Immagini Giliola Spattini, Med Vet, Lorena Savigni Med Vet, Franco Galluzzi Med Vet Clinica Veterinaria Castellarano, via Fuori Ponte 1/1, 42014, Castellarano (RE) Segnalamento. Un cane meticcio pastore, maschio, di 11 anni, è stato portato al servizio d’emergenza notturna per un addome acuto.

Anamnesi. Il proprietario riferiva che dal mattino, l’addome del cane aveva cominciato a gonfiarsi, peggiorando d’ora in ora.

Segni clinici. Alla visita clinica era presente un’uniforme, abnorme, distensione addominale con addome pendulo. All’esame obiettivo generale erano presenti un lieve abbattimento, una moderata congestione delle mucose ed una modesta tachicardia.

Esami diagnostici effettuati. Gli esami di laboratorio mostravano un emocromo nella norma ed un aumento dell’azotemia e della creatinina. Radiologicamente un’enorme massa di radiopacità dei tessuti molli, rotondeggiante e ben delimitata, dislocava cranialmente il fegato e dorsalmente gli organi retroperitoneali. Ecograficamente un’enorme struttura cistica a parete sottile occupava la maggior parte dell’addome. Una centesi del contenuto cistico mostrava la raccolta di due litri di liquido maleodorante di colore brunastro. Un catetere vescicale è stato inserito e 10 millilitri di un liquido cristallino, simile ad acqua di fonte, sono stati prelevati per le analisi. Il catetere è stato tolto per estremo disagio del paziente.

Diagnosi e trattamento. Dopo la stabilizzazione è stata eseguita una laparotomia esplorativa per drenare la cisti e per determinarne l’origine. La vescica urinaria era enormemente distesa e conteneva 15 litri d’urina brunastra. Appariva ruotata di circa 120 gradi, in senso antiorario, sull’asse lungo, a livello del trigono. Una raccolta di liquido cristallino era presente a livello uretrale appena prima della rotazione (liquido erroneamente scambiato per urina durante la valutazione del paziente). L’uretere destro era dilatato per l’ostruzione determinata dalla rotazione mentre l’uretere sinistro era nella norma. I vasi vescicali erano congesti e tortuosi e la parete vescicale era violacea e grigiastra. Il legamento largo vescicale era strappato. La vescica è stata riposizionata ed ancorata alla linea alba.

Follow up. Cinque giorni dopo l’intervento, il paziente era in buone condizioni, ma non era in grado di svuotare autonomamente la vescica, nonostante il trattamento medico instaurato. Le condizioni della parete vescicale erano monitorate quotidianamente tramite ecografia. Un secondo intervento a distanza d’otto giorni è stato eseguito per asportare la porzione vescicale necrotica e circa il 50% della vescica è stata asportata. Il paziente è stato dimesso tre settimane dopo il ricovero in ospedale, in buone condizioni di salute ed in grado di urinare previa lieve pressione addominale da parte dei proprietari. Permane in buona salute tre mesi dopo la dimissione.

Discussione e conclusioni. A conoscenza dell’autore questo è il secondo caso di torsione vescicale riportato in letteratura. Nel precedente lavoro una femmina Labrador di tre anni aveva presentato torsione vescicale a seguito di un’ovarioisterectomia. Era stato postulato dagli autori che la torsione fosse stata favorita dall’intervento in quanto è comune rompere il legamento vescicale durante la resezione uterina. Nel nostro caso il legamento largo della vescica era rotto, probabilmente a seguito della torsione. Non sono state individuate cause predisponenti a tale patologia che richiede un pronto intervento per evitare danni irreversibili alla parete vescicale.

Bibliografia 1.

A. Pozzi, D. D. Smeak, R. Aper: Colonic seromuscular augmentation cystoplasty following subtotal cystectomy for treatment of bladder necrosis caused by bladder torsion in a dog. JAVMA, 229(2): 235-239. 2006.

Indirizzo dell’autore presentatore: Franco Galluzzi, giliolavet@yahoo.it

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MONITORAGGIO DELLE MORSICATURE CANINE RIVOLTE ALL’UOMO NELLA CITTÀ DI FIRENZE Area di interesse: Medicina comportamentale Angelo Gazzano1 Med Vet, PhD; Chiara Mariti1 Med Vet, PhD; Carlo Ciceroni2 Med Vet Enrico Loretti2 Med Vet; Michele Ducci1 Prof Ass; Claudio Sighieri1 Prof Ord 1 Dipartimento di Anatomia, Biochimica e Fisiologia Veterinaria, Facoltà di Medicina Veterinaria, Università di Pisa; 2 A.U.S.L. 10 Firenze Scopo. Malgrado la spettacolarizzazione da parte dei mass media delle aggressioni di alcuni cani verso le persone, la letteratura al momento disponibile non sembra in grado di fornire dati che permettano di stabilire se esistono caratteristiche che predispongono il singolo animale o una razza particolare a manifestare un comportamento aggressivo.

Lo scopo del presente lavoro è stato quello di valutare l’epidemiologia delle morsicature canine rivolte all’uomo in un contesto urbano, al fine di estrapolare eventuali fattori di rischio.

Materiali e metodi. Per la presente ricerca sono stati raccolti i dati relativi alle morsicature canine nei confronti dell’uomo avvenute nella città di Firenze nel periodo compreso fra il 1° gennaio 2002 ed il 31 ottobre 2005. Questi sono stati ottenuti attraverso le seguenti fonti: la certificazione delle denunce delle morsicature effettuate via fax dai Dipartimenti Emergenze e Accettazione di Firenze; le denunce effettuate di persona presso l’U.F.M.A. Igiene Urbana Veterinaria della A.S.L.10- Firenze; le schede di osservazione per la profilassi della rabbia. In totale sono stati raccolti 736 casi. I dati sono stati quindi inseriti in un database (per il cui completamento è stato utilizzato l’archivio dell’anagrafe canina) costituito da 4 sezioni riguardanti la lesione, il morsicato, il proprietario ed il cane. Infine, i dati sono stati riportati in percentuale per ottenere una statistica descrittiva.

Risultati. Per quanto riguarda il tipo di lesione, la quasi totalità dei casi comprendeva ferite lievi quali escoriazioni (34,77%), ferite lacere (40,22%) e lacero-contuse (16,76%). La parte corporea più frequentemente oggetto di lesioni è risultata l’arto superiore (56,64%) o inferiore (32,59%). Non è stato possibile fare confronti con i dati disponibili in letteratura, in quanto pochi e frammentari a causa dell’abitudine, in Italia ed all’estero, di non denunciare la morsicatura e di non sottoporsi a controllo medico, anche quando la denuncia è obbligatoria per legge ed è presente un apposito servizio di emergenza (Beck e Jones, 1985; Moss e Wright, 1987). Analizzando le caratteristiche del cane, si è osservata una netta prevalenza dei maschi (76,11%) rispetto alle femmine (23,89%), in disaccordo con la paritaria distribuzione nella popolazione canina nella città di Firenze nel periodo analizzato (51,5% maschi e 48,5% femmine). Ciò significa che il sesso maschile potrebbe rappresentare una discriminante valida nella predisposizione a morsicare, come già riportato in letteratura (Mason, 1991; Gershman et al., 1994). Riguardo alla razza, è emersa la seguente distribuzione: meticci 30,57%, pastori tedeschi 10,73%, pit bull 3,80%, dobermann 3,67%, rottweiler 2,17%, bassotti 1,90%, pastori maremmani 1,63% ed altre razze in percentuali esigue. Nonostante sembri ipotizzabile una predisposizione all’aggressività in alcune razze, tale conclusione non può essere tratta in quanto non è possibile metterla in relazione con la reale composizione della popolazione canina fiorentina. Questo errore ricorre in diversi studi sull’epidemiologia delle morsicature come uno effettuato in Canada (Guy et al., 2001) che pone i Labrador Retriever quali protagonisti principali di aggressioni, razza praticamente assente nella casistica italiana e americana. Inoltre, sebbene molti Autori abbiano riportato che i morsi risultano più frequentemente inflitti da meticci, pastori tedeschi e loro incroci oppure pit bull e derivati (Pinckney e Kennedy, 1982; Sacks et al., 1989; Wright 1991), molto spesso il termine pit bull è utilizzato per indicare una categoria allargata di cani, soprattutto nelle aree in cui sono stati pubblicizzati attacchi riferibili a “pit bull” (Overall, 2001). La stessa cosa potrebbe avvenire per il pastore tedesco, per cui i numeri osservati non sono da considerarsi, a nostro avviso, del tutto attendibili. In riferimento alla taglia, le morsicature erano dovute principalmente a cani di peso compreso fra gli 11 ed i 20 kg (40,49%) o i 21 ed i 40 kg (31,59%). Gli animali coinvolti avevano un’età variabile da 1-3 mesi a più di 12 anni; maggiormente rappresentati sono stati quelli di età compresa fra 1 e 3 anni (32,73%) e 4 e 8 anni (41,76%). L’elaborazione dei dati ha inoltre evidenziato come le informazioni relative al cane ed al proprietario spesso mancassero, in percentuali che si aggirano intorno al 30%. Il fatto che le generalità dei proprietari siano note solo nel 65,90% dei casi è dovuto da un lato alla mancata iscrizione all’anagrafe canina, dall’altro alla loro scarsa disponibilità per la paura di incorrere in problemi burocratici e sanzioni.

Conclusioni. Il problema delle aggressioni canine rivolte all’uomo necessita di essere studiato più accuratamente, allo scopo di agire prontamente e preventivamente. Ciò richiede un approccio scientifico rigoroso e la funzionalità di alcuni organismi che permettano di ottenere un maggior numero di dati e quindi di trarre conclusioni pienamente attendibili.

Bibliografia 1.

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9.

Beck A.M., Jones B.A. Unreported dog bites in children. Public health rep., vol. 100, n. 3, pp. 315-321, 1985.

Gershman K.A., Sacks J.J., Wright J.C. Which dogs bite? A case-control study of risk factors. Pediatrics, vol. 93, n. 6, pp. 913-917, 1994.

Guy N.C., Luescher U.A., Dohoo S.E., Spangler E., Miller J.B., Dohoo I.R., Bate L.A. A case series of biting dogs: characteristic of the dogs, their behaviour, and their victims. Appl. Anim. Behav. Sc., vol. 74, n. 1, pp. 43-57, 2001.

Mason B.J.E. Control of fighting dogs. Vet. Rec., vol. 128, n. 23, pp. 553-554, 1991.

Moss S.P., Wright J.C. The effect of dogs ownership on judgements of dogbite likelihood. Anthrozoos, vol. 1, pp. 95-99, 1987.

Overall K.L. La clinica comportamentale del cane e del gatto. Ed. Medico Scientifiche, Torino, p. 139, 2001.

Pinckney L.E., Kennedy L.A. Traumatic deaths from attacks in the United States. Pediatrics, vol. 69, n. 2, pp. 193-196, 1982.

Sacks J.J., Sattin R.W., Bonzo S.E.. Dog bite-related fatalities from 1979 trough 1988. J. Am. Vet. Med. Assoc., vol. 262, pp. 1489-1492, 1989.

Wright J.C. Canine aggression toward people: bite scenarios and prevention. Vet. Clin. North. Am.: Small Animal Pract., vol. 21, n. 2, pp. 299-314, 1991.

Indirizzo per la corrispondenza: Angelo Gazzano, Dipartimento di Anatomia, Biochimica e Fisiologia Veterinaria, Facoltà di Medicina Veterinaria, Università di Pisa, viale delle Piagge 2, 56124 Pisa, Italia - Tel: 050-2216843 - Fax: 050-2216851 - Email: agazzano@vet.unipi.it

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IL PALMIDROL, INIBISCE LA FORMAZIONE DI GRANULOMA NEL RATTO Area di interesse: Dermatologia Daniele De Filippis MSc; Alessandra D’Amico; Giuseppe Esposito MSc, PhD; Teresa Iuvone MSc, PhD Dipartimento di Farmacologia Sperimentale, Facoltà di Farmacia, Università degli Studi di Napoli “Federico II” Scopo del lavoro. Le dermatopatie su base infiammatoria e/o iper-reattive sono patologie dermatologiche degli animali da compagnia (cane e gatto) in cui l’attivazione mastocitaria a livello cutaneo gioca un ruolo importante.

Il granuloma da impianto di spugne imbevute di λ-carragenina, è un noto modello sperimentale per lo studio del processo infiammatorio sostenuto dall’iper-attivazione dei mastociti. In questo modello i mastociti cutanei mediante il rilascio di numerosi mediatori sia pre-formati che di nuova sintesi, quali l’istamina, le citochine TNF-α e VEGF, i prostanoidi, l’ossido nitrico, le chimasi (Russo et al., Br. J. Pharmacol. 145:24-33, 2005) svolgono un potente effetto pro-infiammatorio e pro-angiogenetico. Recentemente abbiamo dimostrato che i cannabinoidi sono in grado di ridurre l’entità del processo granulomatoso controllando la trascrizione di numerosi geni pro-infiammatori e pro-angiogenici (De Filippis et al., J. Mol. Med., 2007 Epub ahead of print).

I cannabinoidi esplicano i loro effetti biologici attraverso l’interazione con due specifici recettori di membrana; in seguito alla clonazione dei due recettori dei cannabinoidi, denominati CB1 e CB2, sono stati inoltre identificati gli agonisti endogeni: gli endocannabinoidi, quali l’anandamide e il 2-arachidonoilglicerolo.

La palmitoiletanolamina (PEA) è considerata un endocannabinoide atipico perché esercita differenti attività endocannabinoidisimili quali l’attività anti-infiammatoria ed analgesica nel dolore neuropatico senza legarsi ad alcun recettore per i cannabinoidi (Lambert et al., Curr Med Chem. 9:663-74, 2002). È stato inoltre proposto che la PEA agisca come una “ALIAmide” (Autacoid Local Inflammatory Antagonist Amide) e che abbia una potente azione anti-infiammatoria ed anti-ossidante (Skaper et al., Proc Natl Acad Sci U S A; 90:3984-9.1996).

Un possibile bersaglio cellulare dell’azione della PEA sono i mastociti, cellule immunocompetenti che svolgono un ruolo di primaria importanza nelle razioni su base infiammatoria e/o immune. Infatti alcuni studi dimostrano che la PEA è in grado di inibire la degranulazione mastocitaria ed il rilascio dei mediatori biologicamente attivi (Facci et al., Proc Natl Acad Sci U S A 92:3376-80. 1995).

Scopo del nostro studio è stato quello di valutare l’effetto della PEA nel granuloma indotto da λ-carragenina nel ratto.

Materiali e Metodi. Il granuloma veniva indotto attraverso l’impianto sottocutaneo di 2 spugne di poliestere (0,035±0.002 gr) imbevute di λ-carragenina (1%) sul dorso di ratti maschi Wistar (260-300 g). La formazione del tessuto granulomatoso veniva valutata come peso di tessuto fresco 96 h dopo l’impianto della spugna; l’angiogenesi era valutata sia come contenuto di emoglobina (Hb) che attraverso l’espressione di TNF-α nel tessuto granulomatoso. La PEA (200-400-800 µg/ml), anche nota come Palmidrol (INN), era somministrata localmente nella spugna al tempo 0 (T0), cioè al momento dell’impianto. In alcuni esperimenti il ketotifene (800 µg/ml) era somministrato localmente a T0 come paragone.

Risultati. I risultati del nostro studio dimostrano che la formazione del granuloma indotto da λ-carragenina era significativamente ridotto dal trattamento locale con Palmidrol (200-800 µg/ml) (1.76±0.04; 1.43±0.12; 1.04±0.108 gr vs 2.6±0.251 gr λcarragenina). La somministrazione locale del Palmidrol (200-800µg/ml) era inoltre efficace nel ridurre l’angiogenesi nel tessuto granulomatoso valutata sia attraverso il contenuto di Hb (26.30±2.003; 21.12±0.68; 15.15±0.44 mg Hb vs 32.20 mg Hb λcarragenina), che attraverso l’espressione di TNF-α (1.40±0.13; 1.12±0.044; 0.61±0.019 OD=mm2 vs 1.97±0.021 OD=mm2 λcarragenina). L’effetto anti-infiammatorio e anti-angiogenico del Palmidrol (800 µg/ml) era equiparabile a quello del ketotifene (800 µg/ml) un noto agente stabilizzante la membrana di mastociti.

Conclusioni. Il nostro studio dimostra che il Palmidrol, agendo almeno in parte attraverso l’inibizione della degranulazione dei mastociti attivati, potrebbe essere applicato con successo nella terapia del trattamento di quelle affezioni a carico della cute, quali le diverse forme di dermatite, in cui sembrano essere di beneficio le sostanze in grado di modulare la degranulazione mastocitara alla base dello sviluppo del quadro infiammatorio.

Indirizzo per la corrispondenza: Prof. Teresa Iuvone Dipartimento di Farmacologia Sperimentale, Facoltà di Farmacia, Università degli Studi di Napoli “Federico II”, Via D. Montesano, 49 80131 Napoli Fax: +39-081678403 - Email: iuvone@unina.it

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ANALISI RETROSPETTIVA DI 95 CANI CON STENOSI POLMONARE SOTTOPOSTI A VALVULOPLASTICA CON PALLONE (1992-2006) Area di interesse: Cardiologia Claudio Bussadori 1 Med Chir, Med Vet, Dipl ECVIM-CA (Cardiology) Chiara Locatelli 2 Med Vet; Oriol Domenech 1 Med Vet, Dipl ECVIM-CA (Cardiology) 1 Libero professionista, Clinica Veterinaria Gran Sasso (Milano) 2 Dip. di Scienze Cliniche Veterinarie, Facoltà di Medicina Veterinaria, Università di Milano Nel cane la stenosi polmonare (SP) è una delle cardiopatie congenite più comuni, terza secondo Buchanan, dopo il dotto arterioso pervio e la stenosi subaortica. Oltre alla fondamentale classificazione anatomotopografica che distingue la SP in sopravalvolare, valvolare e sottovalvolare ne sono state proposte altre basate sui riscontri anatomopatologici ed ecocardiografici. Le osservazioni anatomopatologiche di Patterson e coll. e la più recente classificazione clinica ed ecocardiografica nell’uomo di McCrindle, hanno permesso di formulare anche per il cane una classificazione morfofunzionale ecocardiografica: sono definite di tipo A quelle stenosi con lembi valvolari fusi, annulus di diametro normale e dilatazione post-stenotica del tronco polmonare comune; di tipo B quelle caratterizzate da lembi rudimentali ed ispessiti e da ipoplasia dell’annulus e dell’arteria polmonare. Non è tuttavia sempre possibile una netta distinzione fra tipo A e B, in alcuni casi infatti si osservano lesioni intermedie con lembi fusi e moderatamente ispessiti o lembi rudimentali fusi fra loro con un orifizio centrale a formare una cupola sistolica. Nelle razze brachicefaliche, ma non solo in esse, la SP può essere causata dalla presenza di una coronaria anomala che passa intorno e comprime il tratto di efflusso destro, subito sotto la valvola, determinando quindi una stenosi subvalvolare. Da quando fu descritta per la prima volta in letteratura umana nel 1982, la valvuloplastica polmonare (VPP) rappresenta ad oggi il trattamento di scelta sia nell’uomo che nel cane per la SP. Scopo del nostro studio è stato valutare gli effetti della VPP a lungo termine sulla sintomatologia e sul gradiente transvalvolare polmonare; abbiamo cercato di quantificare le complicazioni in corso di procedura (gravi tachiaritmie, il fenomeno noto come infundibulo “suicida” ed i decessi); infine abbiamo provato ad identificare i fattori che potessero influenzare l’outcome come la morfologia dell’apparato valvolare, l’età del soggetto al momento della procedura e la presenza di altre malformazioni associate.

I casi di 95 cani con SP sottoposti a VPP sono stati rivisti retrospettivamente. Essi sono stati suddivisi, ove possibile, in due gruppi in relazione alla morfologia dell’ostruzione ed al rapporto diametro annulus aortico/polmonare. Ciascun soggetto è stato controllato ecograficamente prima della VPP e 24 ore dopo; 50 cani sono poi stati ricontrollati ad un anno dall’intervento.

Nei casi in cui era sospettata la presenza di una coronaria anomala è stata eseguita una ventricolografia sinistra al fine di opacizzare i decorsi coronarici.

Dei 95 cani sottoposti a VPP 75 (79%) sono stati classificati come SP tipo A, 16 (17%) come tipo B (netta prevalenza, 69%, di Boxer e Bulldog Inglesi) e 4 (4%) come tipologia mista. La media della percentuale di riduzione del gradiente transvalvolare polmonare a 24 ore è risultata essere 59% (range 0-89%) per il gruppo A e 49% (range 33-72%) per il gruppo B; ad 1 anno rispettivamente 59% (range 13-80%) e 46% (range 31-68%). Le complicazioni in corso di procedura ed i decessi nel tipo A sono stati 4% e 1,3%, mentre nel tipo B 6% e 12%. È stato tuttavia notato nel corso degli anni, per entrambe le tipologie valvolari, un trend di riduzione di tali complicazioni da imputarsi prevalentemente al pretrattamento standard con beta bloccanti.

Inoltre la durata della procedura è risultata accorciarsi nel tempo (1992: 4 ore circa; 2000: 2 ore circa; 2006 25-40 minuti): questo dato ci indica come la “learnig curve” dell’operatore e del team sia particolarmente lunga. Infine in un numero seppur limitato di casi, abbiamo evidenziato come l’età adulta del paziente al momento della procedura possa essere da considerarsi un fattore prognostico negativo per la VPP stessa: nei soggetti infatti di età superiore ai 6 anni circa, la VPP si è mostrata poco efficace nel dilatare la valvola e quindi ridurre il gradiente transvavolare polmonare a causa dell’ispessimento e la maggiore rigidità dei lembi, conseguente al persistere di un flusso turbolento. Questa considerazione resta tuttavia da confermare su un più ampio numero di casi.

In conclusione riteniamo che la differente media di percentuale di riduzione del gradiente per le due tipologie, sia a 24 ore che ad 1 anno, mostri chiaramente come il tipo A sia il candidato “ideale” della VPP; tuttavia pensiamo che la VPP rappresenti un’ottima scelta terapeutica, se gestita opportunamente anche per il tipo B e per le tipologie miste in quanto determina una buona diminuzione del gradiente ed un controllo della sintomatologia anche per queste classi di pazienti. Sulla base della nostra casistica consigliamo pertanto la VPP in tutte e tre le tipologie di SP gravi nonché nelle forme moderate con sintomatologia evidente o con disfunzione ventricolare destra molto precoce.

Indirizzo per corrispondenza: Chiara Locatelli, Sezione di Clinica Medica Veterinaria e Diagnostica di Laboratorio, Dipartimento di Scienze Cliniche Veterinarie, Facoltà di Medicina Veterinaria, Università di Milano, Via Caloria 10 CAP 20133 Milano Tel 02 50318167 - Fax 0250318171 - Email: chiara.locatelli@unimi.it

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PELVECTOMIA CON OSTEOSINTESI PER MEGACOLON SECONDARIO NEL GATTO: 16 CASI Area di interesse: Chirurgia Salvatore Maugeri, Med Vet Libero professionista, Clinica Veterinaria Cascina - Fornacette (Pisa) Introduzione. Nei casi di megacolon secondario è contemplata la colectomia subtotale, l’osteotomia pelvica o entrambe. La letteratura riporta che la grave e prolungata distensione del colon oltre i sei mesi induce delle alterazioni irreversibili della muscolatura liscia e dell’innervazione del colon, che provocano inerzia. Lo scopo di questo lavoro è di riportare la nostra casistica con la tecnica di pelvectomia con osteosintesi non associata a colectomia, in cui tutti gli animali trattati hanno mostrato immediato miglioramento senza nessuna recidiva anche quando il megacolon era presente da più di 6 mesi.

Segnalamento e anamnesi. Dal 1999 al 2006 abbiamo trattato 16 gatti (10 femmine e 6 maschi), di età compresa tra i 3 e i 16 anni, da 2 a 6 kg di peso affetti da megacolon secondario. Alla visita clinica la maggior parte dei soggetti presentava stipsi cronica, anoressia, lipotimia, abbattimento, perdita di peso, debolezza, disidratazione, vomito, tenesmo, cattive condizioni del mantello. Due gatti presentavano diarrea mucoide emorragica. La palpazione addominale rivela la dilatazione del colon. All’esplorazione rettale si apprezza una netta ostruzione della via pelvica. Il restringimento pelvico, nella maggior parte dei casi è sia latero-laterale sia ventrodorsale. L’esame radiografico identifica il colon dilatato repleto di materiale fecale e mette in evidenza il restringimento del canale pelvico per il consolidamento anomalo di fratture pelviche o deformazioni della colonna sacro-caudale.

Trattamento. Per tutti i soggetti è stato eseguito uno screening ematico completo e ognuno è stato sottoposto a fluidoterapia endovenosa e alimentato per via parenterale prima di essere sottoposto ad intervento chirurgico. È stata iniziata inoltre terapia antibiotica contro batteri aerobi gram-negativi ed alcuni anaerobi a base di Metronidazolo (10 mg/kg/TID e.v. per quattro giorni) ed Enrofloxacina (5 mg/kg/SID i.m. per 5 giorni) a partire dalle 24 ore precedenti l’intervento chirurgico.

In anestesia generale i pazienti vengono preparati per l’accesso ventrale della regione addominale e pubica. Si procede all’incisione cutanea sul piano sagittale mediano che si estende dalla regione perineale alla linea che congiunge le due ali dell’ileo. I muscoli gracile e adduttore vengono scollati dalla sinfisi pubica. Evitare di scontinuare il peritoneo. Si esegue l’osteotomia dei quattro rami del pube con ossivora a taglio o con sega oscillante. Una volta asportato il pavimento pelvico si divarica il canale inserendo uno o due divaricatori di Gelpi nei punti di taglio. Una volta ottenuto l’allargamento desiderato si procede all’osteosintesi. Sono state utilizzate placche (da ricostruzione maxillofacciale con fori di Ø 2 mm, placca di Shermann fori Ø 3,5 mm), viti da corticale (Ø 2 o 2,7 o 3,5 mm varia lunghezza) e/o filo da cerchiaggio metallico (Ø 0,8-1 mm). La placca viene preparata con una lieve curvatura ventrale, in modo da permettere un aumento del diametro ventrodorsale del canale pelvico e fissata ai rami dell’ischio. Nella ricostruzione il muscolo retto dell’addome viene ancorato all’osso pubico residuo ed al legamento pubico craniale nella sua porzione caudale con punti ad U o X. I muscoli gracile e adduttore vengono suturati tra loro. Nei giorni successivi all’intervento occorre evitare un’eccessiva abduzione degli arti posteriori.

Risultati e Considerazioni. Solo in due casi si è dovuto procedere all’enterotomia nella stessa seduta per l’asportazione di feci eccessivamente voluminose e solidificate. In tutti gli altri casi, subito dopo la pelvectomia il colon è stato svuotato manualmente con pressione dall’esterno sull’addome e clisteri blandi senza eccessiva difficoltà grazie alla pervietà ottenuta. In nessun caso è stata eseguita la colectomia subtotale. Nell’immediato postoperatorio si è assistito al rapido miglioramento delle condizioni generali del paziente. L’unico disagio osservato dimostrato dai pazienti era legato allo stiramento dei muscoli adduttori. Sulla base della nostra esperienza (follow up medio 3,5 anni), la tecnica di pelvectomia con osteosintesi sembra essere una valida scelta chirurgica per il trattamento del megacolon secondario nel gatto. Nei casi riportati non è stato osservato nessun caso di recidiva di megacolon. Questo ci permette di affermare che il colon non ha riportato lesioni permanenti nonostante siano passati diversi mesi dalla comparsa della sintomatologia alla risoluzione chirurgica (più di 6 mesi). Inoltre, non essendosi reso necessario effettuare la colectomia si riducono i rischi di morbilità e di incontinenza fecale provvisoria legata a questa tecnica.

Bibliografia Schrader SC: Pelvic osteotomy as a treatment for obstipation in cats with acquired stenosis of the pelvic canal: six cases(1978-1989). J Am Vet Med Assoc 200:208,1992.

Indirizzo per corrispondenza: Salvatore Maugeri, via I Gioielli 33, Crespina - Pisa - Cell. 335 6303749 - email: maugeri@clinicaveterinaria.net

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5 CASI DI DERMATOSI NEUTROFILICA NEL CANE Area di interesse: Dermatologia Moira Monaco Med Vet1, Michela De Lucia Med Vet2, Alessandra Fondati Med Vet, Dipl ECVD, PhD1 1 Libero Professionista, Roma, 2 Libero Professionista, Clinica Veterinaria San Marco, Padova Scopo del lavoro. Le dermatosi neutrofiliche (DN) sono un gruppo clinicamente eterogeneo di malattie umane, di origine spesso sconosciuta, caratterizzate istologicamente da un infiltrato infiammatorio con predominanza di neutrofili. In dermatologia veterinaria le DN sono considerate rare. Si descrivono qui 5 casi di cani con problemi cutanei caratterizzati da aspetti clinici comuni e alterazioni patologiche simili alle DN umane, incluso il cosiddetto pemfigo da IgA, trattati con successo con una terapia antinfiammatoria/immunosoppressiva.

Metodi. Sono state studiate retrospettivamente le cartelle cliniche di 5 cani con diagnosi istologica di dermatite pustolosa neutrofilica e risposta a terapia antinfiammatoria /immunosoppressiva. Sono stati presi in esame i dati relativi a segnalamento, anamnesi, esame fisico e protocollo diagnostico-terapeutico.

Risultati. 5 cani, 2 femmine, 3 maschi e 1 maschio castrato, d’età compresa tra 1,5 e 10,5 anni, di cui 1 Bassotto, 1 Breton Spaniel, 1 Boxer, 1 Chow Chow e 1 Pit Bull sono stati visitati per problemi cutanei presenti da 8 giorni-1 anno (mediana 5 mesi) accompagnati da prurito intenso (n=4). All’esame dermatologico erano presenti papule, croste e alopecia parziale (n=5), erosioni e ulcere (n=1), placche (n=1), e pustole integre (n=1). In tutti i pazienti le lesioni erano distribuite sul tronco, il muso, compresa la superficie interna dei padiglioni auricolari (n=3), e le estremità, inclusi i cuscinetti plantari (n=1). I soggetti erano stati precedentemente trattati con numerosi farmaci, tra cui cefalexina (n=5), griseofulvina (n=2), doxiciclina (n=1), antimoniato di N-metilglucamina (n=1) e clorfeniramina (n=1). I raschiati cutanei (n=5), gli esami tricoscopici (n=5) e gli esami colturali per dermatofiti (n=1) hanno dato esito negativo. Gli esami citologici cutanei hanno evidenziato neutrofili (n=5), macrofagi (n=4), eosinofili (n=3), batteri (n=3) e alcuni acantociti (n=3). Gli esami emato-chimici e delle urine, eseguiti in tutti i pazienti, hanno evidenziato anemia (n=2), leucocitosi (n=3), eosinofilia (n=1), aumento di ALP (n=2) e AST (n=1), ipoalbuminemia e iperglobulinemia (n=2), e ipostenuria (n=1). La ricerca di anticorpi circolanti specifici per Leishmania sp tramite immunofluorescenza indiretta, eseguita in tutti i cani, ha evidenziato un titolo anticorpale 1:160 (cut off 1:80) in 1 solo paziente. L’esame istopatologico di biopsie cutanee ha mostrato ampie pustole sub-intracorneali e intraepidermiche contenenti neutrofili, un numero variabile di eosinofili e rari acantociti, e intensa spongiosi (n=5). Sono stati inoltre osservati edema del derma (n=5), follicolite neutrofilica (n=3) e foruncolosi (n=1), e vasculite (n=1). Con gli esami batteriologici cutanei, eseguiti in 4 cani, sono stati isolati S. intermedius (n=3) e Enterobacteriacee e Streptococcus gr G (n=1). Due cani sono stati trattati con cefalexina, 1 con enrofloxacina e 1 con entrambi gli antibiotici con risposta assente (n=1) o scarsa (n=3). È stata quindi somministrata una terapia con prednisone-metilprednisolone (0,7-1,16 mg/kg) e azatioprina (0,9-1,3 mg/kg) per via orale ogni 24 ore (n=4) o con il solo metilprednisolone (0,5 mg/kg) per via orale ogni 12 ore (n=1). Tutti i soggetti hanno risposto alla terapia, le cui dosi e frequenza sono state ridotte una volta raggiunto un miglioramento di almeno il 70%. Al momento dell’esame delle cartelle cliniche, 1 cane aveva sospeso la terapia da 6 mesi per remissione completa dei segni clinici, 1 soggetto veniva trattato con metilprednisolone (0,55 mg/kg) e azatioprina (1,7 mg/kg) a giorni alterni, 1 cane riceveva metilprednisolone 0,5 mg/kg a giorni alterni e dei 2 cani rimanenti non si conosceva il follow-up.

Conclusioni. Le alterazioni istologiche nei casi qui descritti si differenziano clinicamente e istologicamente da quelle descritte nel pemfigo foliaceo spontaneo nel cane e ricordano quelle riportate nel pemfigo da IgA umano. Si tratta di una variante di pemfigo inclusa nel gruppo delle DN, immunologicamente poco definita e caratterizzata da spongiosi neutrofilica intraepidermica, pustole neutrofiliche subcorneali-intraepidermiche con acantolisi moderata-assente e, in alcuni casi, presenza di numerosi eosinofili. La causa della DN nei casi qui descritti è sconosciuta, tuttavia, considerando i dati anamnestici, clinici e patologici, non è possibile escludere una relazione con la somministrazione di farmaci, come già riportato in alcuni casi di DN nel cane.

Bibliografia Gross TL, Ihrke PJ, Walder EJ, Affolter VK: Skin diseases of the dog and cat. Clinical and Histopathologic diagnosis. Oxford, Blackwell Science Ltd, 2005.

Olivry T. A review of autoimmune skin diseases in domestic animals: I - Superficial pemphigus. Veterinary Dermatology 17 (5):291-305, 2006.

Wallach D. Neutrophilic dermatoses. Clinics in Dermatology 18 (3):229-369, 2000.

Weedon D: Skin pathology. Edinburgh, Churchill Livingstone, 2002.

Indirizzo per la corrispondenza: Moira Monaco Via Cervia 60, 00050 Fregene - Roma (Italia) Tel. +39 3343475853 - Fax +39 0666560329 - email: moiramonaco@tiscali.it

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TERAPIA NON CONVENZIONALE IN UN CASO DI POLICITEMIA FELINA Area di interesse: Medicina non convenzionale Stefania Negrini Med Vet, PhD, Dipl AIOT; Filippo Pilati Med Vet, Dipl AIOT Liberi professionisti, Bologna Obiettivi. Scopo del presente lavoro è proporre un’alternativa terapeutica alla chemioterapia con idrossiurea nel gatto per il trattamento della policitemia utilizzando un protocollo di medicina non convenzionale.

Materiali e metodi. Viene portato alla visita clinica un gatto europeo femmina sterilizzata di 6 anni per un episodio notturno di crisi convulsive. L’anamnesi prossima evidenzia alcuni episodi di disoressia e vomito da circa un mese e un cambiamento di carattere descritto dal proprietario come disinteresse alla vita sociale e all’ambiente esterno. L’anamnesi remota descrive un soggetto in buona salute sottoposto a regolari trattamenti vaccinali ed antiparassitari. Alla visita clinica non si osservano alterazioni di rilievo; il gatto mostra un buon carattere e sensorio vigile. Il soggetto viene sottoposto ad esami collaterali. Il conteggio ematico completo evidenzia un incremento anomalo di Hct, RBC, Hb, PLT, RDW, PDW. Il protocollo biochimico rileva un aumento di AST, ALT, SAP, BUN e bilirubina totale. La pulsossimetria mostra livelli di PO2 nella norma. L’ecografia addominale esclude neoplasie o patologie renali, tuttavia svela una modesta splenomegalia. Le radiografie toraciche, eseguite per identificare eventuali anomalie polmonari e cardiache, sono sostanzialmente nella norma. Il proprietario rifiuta ulteriori accertamenti quali agoaspirato midollare e dosaggio dell’eritropoietina proposti per confermare il sospetto diagnostico di policitemia primaria. Autorizza, invece, una terapia non convenzionale. Si eseguono flebotomie in serie di 10 ml/kg fino ad ottenere un valore di PCV soddisfacente. In seguito, l’inquadramento omotossicologico del paziente colloca la patologia nella fase matrice di deposito suggerendo un drenaggio tossinico a spiccata azione linfagoga e connettivale. Vengono somministrati composti omotossicologici a bassa diluizione in grado di attivare il drenaggio emuntoriale attraverso l’apparato gastroenterico. Per riequilibrare l’attività proliferativa midollare si somministrano organoterapici di suino in accordo di potenza (medulla ossis suis e ren suis) la cui azione di stimolo immunologico trova supporto scientifico nella legge dell’effetto inverso di Arndt-Schulz. Le alterazioni della respirazione cellulare, tipiche delle fasi matrice e cellulari, sono compensate con la somministrazione di catalizzatori intermedi del ciclo di Krebs. Per prevenire l’ipertensione polmonare, ed eventuali manifestazioni neurologiche associate, somministriamo composti contenenti rimedi a bassa diluizione con spiccato tropismo per l’apparato vascolare e per i centri efferenti del sistema nervoso centrale (aesculus, cocculus, melilotus). Le terapie iniettabili, a frequenza giornaliera nella prima settimana di trattamento, sono state ridotte ad una sola volta a settimana; quelle per os sono assunte quotidianamente. I controlli emocromocitometrici, settimanali durante il primo mese, vengono tuttora effettuati mensilmente: i valori di Hct si sono attestati intorno al 55% con picchi fino al 60% compensati con la flebotomia.

Risultati. Dall’inizio della terapia non sono ricomparse crisi convulsive: il paziente si presenta in buona salute, attivo e convive con la patologia da più di un anno e mezzo sottoponendosi a flebotomia ogni 3-4 mesi.

Conclusioni. La policitemia consiste nell’incremento patologico di RBC, PLT e WBC. L’aumento riguarda primariamente i globuli rossi ed eventualmente le piastrine e/o i globuli bianchi, così che, in alcuni pazienti, non sempre risultano alterati tutti e tre i parametri: nel caso descritto l’alterazione coinvolge globuli rossi e piastrine. L’impossibilità di confermare il sospetto diagnostico con test specifici sconsiglia la scelta di una chemioterapia tradizionale, ma consente di intraprendere una terapia omotossicologica volta al ripristino del corretto funzionamento metabolico dei tessuti. L’organismo è un sistema di flusso in equilibrio dinamico in grado di espellere le omotossine mantenendo un buono stato di salute. L’alterazione di tale equilibrio si manifesta attraverso la malattia, espressione del tentativo dell’organismo di compensare i danni prodotti dalle omotossine. La terapia biologica asseconda questo naturale processo e, solidale con la dinamica fisiologica, sostiene e stimola la capacità di detossificazione e drenaggio per recuperare l’omeostasi e quindi lo stato di salute.

Bibliografia Bergamaschi R. et al. Eritrocitosi nel gatto: presentazione di un caso clinico e monitoraggio a lungo termine della terapia con idrossiurea. Veterinaria 20(3): 3943; Cordiano V: La policotemia vera. In: il sito italiano di ematologia. http://it.geocities.com/ematologia/index.html; Haster AH, Giger U. Polycythaemia. In: Ettinger SJ, Feldman Ec, Textbook of veterinary internal medicine. Saunders, Philadelphia, 2000: 203-206; Dip. Scientifico Guna. Quaderni di Clinica Omotossicologica - Il drenaggio. GUNA Editore, Milano, 2002; Dip. Scientifico Guna. Quaderni di Clinica Omotossicologica - Dalla diagnosi alla terapia. GUNA Editore, Milano, 2002; Reckeweg HH. Materia Medica Omeopatica. 2a ed. italiana. GUNA Editore, Milano, 2002

Indirizzo per la corrispondenza: Stefania Negrini, Via S. Donato, 125/2, 40127 Bologna Tel: 3386693323 - email: stefania.negrini@libero.it

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TARGET-CONTROLLED INFUSION OF PROPOFOL FOR INDUCTION OF ANAESTHESIA IN DOGS: DOSE DETERMINATION AND EFFECT-SITE EQUILIBRATION DELAY INDUZIONE DELL’ANESTESIA CON PROPOFOL AD OBIETTIVO DI CONCENTRAZIONE: SCELTA DELLA DOSE E INSORGENZA DELL’EFFETTO CLINICO Area di interesse: Anestesia Lorenzo Novello* Med Vet, Diplomate ESRA, MRCVS; Roberto Rabozzi** Med Vet * Department of Anaesthesia, the Queen’s Veterinary School Hospital, Cambridge, UK; and Dick White Referrals, Six Mile Bottom, Newmarket, Suffolk, UK; ** Ambulatorio Veterinario Adriatico, Vasto, Italy Objective. To first describe a rule-of-thumb for determination of the dose of propofol necessary to achieve a predicted effect-site (ES) target concentration at time-to-peak for induction of anaesthesia in dogs given acepromazine and morphine (or methadone, or pethidine) intramuscularly as pre-anaesthetic medication.

Introduction. Pharmacokinetic (PK) and pharmacodynamic (PD) provide the scientific background for intravenous target-controlled infusion (TCI) of anaesthetics. The administration of a bolus produces an immediate peak in the plasma concentration, followed by a peak in the concentration at the site of drug effect (ES). The time from bolus administration to peak ES concentration has been referred to as time-to-peak, and represents the equilibration delay between plasma and ES. This delay can be minimized by overshooting the target in the plasma: as a result the plasma concentration will initially be much higher than the desired target concentration, then will rapidly fall while the concentration at the ES will rise, until plasma and ES concentrations will converge on target concentration at time-to-peak. In humans, targeting the ES concentration shortens induction times without causing hypotension and with a reduced incidence of apnoea compared to targeting the plasma concentration.1 An ‘optimised’pharmacokinetic model of propofol in dogs has been described, and the performance of a TCI system implemented with the model validated.2 Then, the optimum predicted plasma concentration for intubation in dogs has been investigated using a TCI system targeting the concentration in the plasma.3 Recently, the time-to-peak of propofol in dogs has been investigated,4,5 allowing the clinician to target the propofol concentration at the site of drug effect instead.

Methods. Using a free-ware TCI software implemented with the PK-PD of propofol in dogs, we simulated the predicted ES concentration at time of intubation for the protocol described by Musk et al;3 identified the propofol amounts that, administered as a single bolus, reach as quickly as possible the ES target concentrations used in the above study without producing an overshoot; calculated the predicted plasma overshoot following the administration of each bolus; finally, determined a rule-of-thumb to calculate the amount of propofol to be administered as a single bolus over 30 seconds to achieve as quick as possible any ES target concentration relevant to intubation without producing an overshoot.

Results. We calculated the ES concentrations achieved by Musk3 at the time of intubation: 3.99 mcg ml-1 in the 4 mcg ml-1 plasma target group (4.25 mg kg-1 of propofol were administered in total); 3.49 mcg ml-1 in the 3.5 mcg ml-1 plasma target group (3.68 mg kg-1 of propofol were administered in total); and 2.99 mcg ml-1 in the 3 mcg ml-1 plasma target group (3.18 mg kg-1 of propofol were administered in total). A single propofol dose of 3.7, 3.23 and 2.77 mg kg-1 administered over 30 seconds will result in 3.99, 3.49 and 2.99 mcg ml-1 ES maximum concentration after 119 seconds. According to Musk et al,3 these targets will allow endotracheal intubation in 100%, 100% and 80% of dogs respectively. Finally, the following rule-of-thumb can be used to calculate the dose: reducing the desired target ES concentration of propofol (mcg ml-1) by 7.4% will result in the amount of propofol (mg kg-1) to be administered over 30 seconds in order to achieve such a target in 119 seconds. The predicted plasma overshoot will be less than 20% of the maximum ES concentration.

Conclusions. Although the constant plasma concentration of propofol allowing intubation in dogs has been investigated,3 its clinical application is restricted to users of a TCI system. Focusing on plasma concentration may also be misleading: since the plasma is not the site of drug effect, it is illogical to calculate the initial bolus looking at plasma concentration. In contrast, selecting a bolus that produces the desired peak concentration in the ES may decrease the time-to-intubation, provide similar intubation rates, prevent any drug overdose, and decrease the total amount of drug used. If a TCI system is not available, the rule-of-thumb here described allows the clinician to easily target the desired peak concentration in the ES using a single bolus of propofol administered over 30 seconds in dogs premedicated with intramuscular acepromazine and morphine (or methadone, or pethidine). According to our computer simulation time-to-intubation will be shorter, and less propofol required, compared to the plasma TCI reported by Musk et al.

References 1.

2.

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4.

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Struys MMRF, De Smet T, Depoorter B, et al (2000) Anesthesiology 92,399-406.

Beths T, Glen JB, Reid J, et al (2001) Vet Rec 148,198-203.

Musk GC, Pang DSJ, Beths T, et al (2005) Vet Rec 157,766-770.

Nunes CS, Bressan NM, Ribeiro LM, et al (2006) Anesthesiology 16, A830.

Rabozzi R and Novello L (2007) Proceedings of AVA Spring Conference, Paris (Abstract). Veterinary Anaesthesia and Analgesia (in press).

Indirizzo per la corrispondenza: Lorenzo Novello, Med Vet, Dip ESRA, MRCVS c/o ISVRA via Meucci 13, 30016 Jesolo (Venezia) - E-mail: novello@isvra.org

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CISTITE EOSINOFILICA IN UN CANE Area d’interesse: Nefrologia Nicola Ottolini1 MedVet; Tommaso Furlanello1 MedVet,Dipl ECVCP; Valeria Pantaleo1 MedVet; Enrica Rossetti1 Med Vet, PhD; Davide De Lorenzi1 MedVet,SCMPA, Dipl ECVCP; Marco Caldin1 MedVet, Dipl ECVCP. 1 Libero professionista, Padova Segnalamento. Cane Meticcio maschio intero di media taglia (14 kg) di sei anni di nome Tommy.

Motivo della visita. Il cane era stato riferito con urgenza per macroematuria ed emissione di materiale fibrinoso con le urine.

Anamnesi. Tommy presentava da due mesi macroematuria e disuria e ripetute antibioticoterapie non avevano comportato risoluzione o miglioramento della sintomatologia.

Segni Clinici. All’esame clinico il cane presentava normotermia 38.3°C, lieve abbattimento, disuria, macroematuria. Sono stati eseguiti esame emocromocitometrico, profilo biochimico, elettroforesi sierica, profilo coagulativo, esame urine, radiogrammi, ecografia, urocoltura, cistoscopia con biopsia ed esame istopatologico. L’emogramma mostrava leucocitosi con neutrofilia matura, monocitosi e lieve eosinofilia. Il profilo biochimico evidenziava la diminuzione del livello delle proteine totali (4.8 g/dl, intervallo 5.7-7.4 g/dl) e in particolare delle albumine (2.2 g/dl, intervallo 2.6-3.8 g/dl), aumento dell’amilasi sierica (1561 IU/l, intervallo 350-900 IU/l), modesto incremento dell’uremia (54 mg/dl, intervallo 18-43 mg/dl), diminuzione della sideremia totale (45 mcg/dl, intervallo 81-220 mcg/dl), aumento dell’aptoglobina (210 mg/dl, intervallo 4-86 mg/dl) e della proteina C reattiva (5.83 mg/dl, intervallo 0.0-0.15 mg/dl). L’elettroforesi denotava un implemento delle alfa 1 e alfa 2 globuline. Il profilo coagulativo risultava nella norma eccezion fatta per l’iperfibrinogenemia (598 mg/dl, intervallo 130-242). L’esame delle urine metteva in risalto una imponente proteinuria (1000 mg/dl, intervallo 0-100 mg/dl), rapporto PU/CU 7.6 (intervallo 0.02-0.30). La lettura del sedimento indicava la presenza di eritrociti, numerosi cristalli di struvite, materiale amorfo e alcuni batteri di forma bastoncellare. L’urocoltura ha permesso di isolare 500.000 U.F.C./ml di Pseudomonas spp. sensibile alla marbofloxacina, enrofloxacina, ceftazidime e amoxi-acido clavulanico. La radiografia dell’addome mostrava delle calcificazioni a livello vescicale e l’ecografia addominale mostrava la presenza di materiale ecogeno intravescicale organizzato in filamenti, iperecogenicità diffusa parietale compatibile con contenuto gassoso, irregolarità del profilo mucosale. Erano inoltre presenti dilatazione di entrambi gli ureteri in corrispondenza del trigono e dilatazione dell’uretra prostatica. A livello renale vi era aumento di ecogenicità, idronefrosi e idrouretere. L’esame cistoscopico ha evidenziato presenza di materiale fibrinoso e lacinie aderenti alle pareti uretrali in tutta l’uretra; la mucosa vescicale mostra alterazioni gravissime della superficie con sanguinamento diffuso e spontaneo, proliferazioni papillari multiple di colore giallo brunastro e diffusa presenza di concrezioni minerali a livello della mucosa uroteliale. L’esame istopatologico delle biopsie ottenute in sede endoscopica evidenzia gravi fenomeni di necrosi coagulativa con aree mineralizzate multifocali e presenza di numerosi granulociti eosinofili intimamente associati all’epitelio.

Diagnosi. L’esame istopatologico ha consentito di emettere diagnosi di cistite eosinofilica.

Trattamento. È stata instaurata una terapia con marbofloxacina 3 mg/kg sid; prednisone 1 mg/kg sid, ed enalapril 0.3 mg/kg sid.

Follow up. Dopo 40 giorni il cane presentava saltuariamente macroematuria ma non più disuria. La cistoscopia di controllo testimoniava un miglioramento delle condizioni vescicali con sola presenza di una superficie mucosale irregolarmente ispessita e la ripetizione delle biopsie riconfermava la cistite eosinofilica anche se di minore gravità. A distanza di 15 giorni il cane ha avuto una recrudescenza della sintomatologia, ed all’urocoltura è stato isolato un Corynebacterium spp sensibile solo alla claritromicina. Dopo correzione della terapia antibiotica vi è stata remissione dei sintomi per 3 settimane dopodiché il cane moriva improvvisamente per causa non identificata.

Discussione. La cistite eosinofilica, in medicina veterinaria, è una rara affezione vescicale ed in letteratura veterinaria sono stati descritti pochissimi casi. L’eziologia della cistite eosinofilica non è chiara e sembra essere imputabile ad una abnorme risposta del sistema immunitario a svariati stimoli locali e/o sistemici. La diagnosi viene posta esclusivamente sulla base dell’esame istologico. L’andamento della patologia nell’uomo adulto/anziano assume spesso un decorso cronico con periodi di remissione ed esacerbazione della sintomatologia con complicazioni anche gravi sia vescicali che del tratto urinario superiore. La patologia può presentarsi anche con neoformazioni che mimano una neoplasia invasiva della vescica. La terapia medica prevede l’impiego di corticosteroidi, antistaminici e antibiotici quando è presente infezione urinaria o quando sussiste la dilatazione delle vie urinarie superiori. Nei soggetti che non rispondono alla terapia medica si ricorre alla chirurgia con cistectomie parziali.

Conclusioni. La cistite eosinofilica, anche se rara, dovrebbe essere posta nelle diagnosi differenziali quando ci troviamo di fronte a pazienti di media età con alterazioni della parete vescicale, cistiti ricorrenti ed ematuria.

Indirizzo per la corrispondenza: Nicola Ottolini, Clinica Veterinaria Privata San Marco, Via Sorio 114/C 35141 Padova.

Tel. 049 8561098 - Fax 02 700518888 E-mail: clinica@sanmarcovet.it

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EFFETTI DELL’INTERAZIONE UOMO-ANIMALE SUL BENESSERE DEI CANI OSPITATI DA LUNGO TEMPO PRESSO IL CANILE RIFIGIO DEL COMUNE DI TORINO Area di interesse: Medicina Comportamentale Laura Ozella1, Med Vet, MSc in Clinica delle Malattie Comportamentali del cane e del gatto; Monica Manassero1, Med Vet; Maria Cristina Osella2, Med Vet, Dipl. ECVBM-CA; Luciana Bergamasco3, Med Vet, PhD 1 Libero professionista, Torino 2 Libero professionista, Chivasso (TO) 3 Dipartimento di Morfofisiologia Veterinaria, Università di Torino Introduzione. La degenza di un cane all’interno di un canile si può protrarre a lungo, a volte addirittura per tutta la vita dell’animale. La qualità e la frequenza dell’interazione con l’uomo incidono in modo sostanziale sul suo benessere e per il cane, animale collaborativo per eccellenza, la perdita del rapporto con l’essere umano costituisce un serio motivo di sofferenza1.

Ridurre lo stress dei cani ospitati, aumentare gli affidi e diminuire i rientri sono problematiche comuni a tutti i Canili Rifugio.

A tale scopo è stato realizzato uno studio, finanziato dalla Regione Piemonte, presso il Canile Rifugio del Comune di Torino con i seguenti obiettivi: l’applicazione di un trattamento comportamentale standardizzato basato sul rinforzo positivo e sui segnali di calma e la valutazione degli effetti di tale trattamento mediante indicatori di stress quali cortisolo salivare, test comportamentali e parametri cardiologici.

Materiali e metodi. Lo studio è stato condotto su 19 cani, presenti all’interno del Canile da lungo tempo, suddivisi in due gruppi, uno di studio ed uno di controllo, omogenei per età, per sesso, per temperamento e per personalità2. Ai cani appartenenti al gruppo di studio sono stati somministrati 26 trattamenti comportamentali (3 alla settimana) della durata di 20-25 minuti ciascuno, per un periodo complessivo di 9 settimane e basati essenzialmente sull’applicazione del rinforzo positivo e dei segnali di calma.

Il rinforzo positivo è quel processo per il quale la presentazione di uno stimolo aumenta le probabilità che un determinato comportamento si verifichi di nuovo in circostanze analoghe3 e corrisponde a ciò che viene comunemente chiamato premio o ricompensa.

I segnali di calma sono comportamenti che i cani attuano nei confronti dei conspecifici e degli esseri umani come invito alla calma, all’interazione ed anche per indicare uno stato di disagio: esattamente come il cane li utilizza per comunicare con gli esseri umani, questi segnali possono essere utilizzati dalle persone nei confronti dell’animale stesso4.

Durante i trattamenti non sono mai state applicate delle punizioni e sono stati eseguiti mediante passaggi successivi: nella 1a settimana le interazioni con i cani si sono svolte all’interno del box; nella 2a settimana è stata introdotta una breve passeggiata all’esterno del box con il guinzaglio; nella 3a e nella 4a settimana, sono stati introdotti i comandi “vieni” e “seduto” all’interno del box; nelle ultime 5 settimane si sono aggiunti i comandi “terra” e “resta” sia fuori che dentro il box.

A circa 7 mesi dall’ultimo trattamento è stato effettuato un ulteriore trattamento di controllo (follow up).

Durante tutti i trattamenti sono state annotate delle osservazioni sul comportamento di ogni cane ed è stato attribuito un punteggio mediante l’applicazione del modello di Lucidi e collaboratori5, per la valutazione del comportamento dei cani dei canili.

In tre fasi di controllo, all’inizio, a metà ed al termine dei trattamenti i cani appartenenti ad entrambi i gruppi sono stati sottoposti alla valutazione del livello di stress mediante l’analisi dell’attività cardiaca (Holter ECG), del cortisolo salivare (Cortisol RIA Test) e l’applicazione di test comportamentali. Anche per la valutazione del comportamento dei cani durante i test è stato applicato il modello di Lucidi e collaboratori.

Risultati. In base all’analisi statistica effettuata sui dati ottenuti dai test comportamentali, è stata osservata una frequenza di miglioramento significativa per due parametri: socievolezza e temperamento.

Un’analisi descrittiva dell’andamento dei punteggi dei trattamenti comportamentali indica un miglioramento per tutti i cani del gruppo di studio con un trend sovrapponibile ai risultati ottenuti dai test. Inoltre i punteggi ottenuti nel follow up sono risultati essere superiori a quelli ottenuti all’inizio dei trattamenti per tutti i cani del gruppo di studio.

Discussione e conclusioni. I risultati ottenuti dimostrano che una corretta interazione uomo-cane favorisce l’aumento del benessere dei cani ospitati da lungo tempo nel Canile. In particolare l’applicazione del rinforzo positivo e dei segnali di calma nei trattamenti si è rivelata efficace. I risultati del follow up incoraggiano una possibile permanenza nel tempo dei miglioramenti. La somministrazione sistematica di trattamenti standardizzati, anche da parte di operatori e volontari, può rendere i cani meglio socializzati ed interattivi, in modo da aumentare le adozioni e ridurre i rientri.

[1] Gazzano et al., 2001; [2] Van der Borg e Netto, 1991; [3] Mills, 2002; [4] Rugaas, 1997; [5] Lucidi et al., 2005.

Indirizzo per la corrispondenza: Laura Ozella, Via Poggio 15, 10155 Torino Tel. 011.883303 - Cell. 3491973277 - laura.ozella@gmail.com

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STUDIO RETROSPETTIVO SUI FATTORI DI RISCHIO ASSOCIATI ALLO SVILUPPO DI CRISI CONVULSIVE POST MIELOGRAFIA NEL CANE Area di interesse: Neurologia Valentina Papa (Med Vet, PhD), Roberta Catini (Med Vet), Massimo Mariscoli (Dipl ECVN) Dipartimento di Scienze Cliniche Veterinarie, Università degli Studi di Teramo Scopo del lavoro. Valutazione dei fattori di rischio nell’insorgenza di crisi convulsive (CC) post mielografia con Iopamidolo 300 mg nel cane.

Materiali e metodi. Sessantuno cani sono stati sottoposti ad esame clinico e neurologico, esami ematobiochimici, esame del liquido cefalorachidiano (LCR), mielografia ed eventuale terapia chirurgica. I soggetti sono stati posti in anestesia utilizzando un oppioide (fentanil, metadone o remifentanil), un induttore (propofol o tiopentale) associato ad una benzodiazepina (diazepam o midazolam) e isofluorano in miscela di ossigeno puro talvolta associato ad infusione endovenosa continua di fentanil o remifentanil. È stata valutata la correlazione statistica tra CC post mielografia e le variabili razza, sesso, età, peso, tipo di patologia, dose del MdC, volume inoculato, sede dell’inoculo, tempo intercorso tra inoculo di MdC ed estubazione e tipo di protocollo anestesiologico utilizzato.

Risultati. Sono stati esaminati 31 femmine e 30 maschi, appartenenti a 21 razze differenti di cui quelle maggiormente rappresentate erano meticci (41%), pastori tedeschi (9,8%), bassotti (8,2%) e dobermann (8,2%) I soggetti avevano peso variabile tra 5 e 47 Kg (media 19,2, DS± 12,3) ed età compresa tra 4 mesi e 15 anni (6,7 ± 3,5). La localizzazione è stata a livello cervicale (N=12), cervico-toracico (N=5), toraco-lombare (N=28) e lombo-sacrale (N= 16). Sono state diagnosticate patologie spinali compressive (N=54) e non compressive (N=7). L’esame del LCR ha evidenziato xantocromia (N=2) e lieve pleocitosi (N=3).

L’inoculo di MdC è stato lombare (N=24), dalla cisterna magna (N=35) o in entrambe le sedi (N=2). La dose di MdC è stata variabile tra 0,2 e 0,4 ml/Kg (0,3 ± 0,04) e il volume compreso tra 1,8 ml e 10 ml (0,31 ± 0,04). Il tempo tra inoculo del MdC e l’estubazione è stato variabile tra 27 e 382 minuti. Sono stati utilizzati sei differenti protocolli anestesiologici (Tabella).

Sono state osservate CC in 22 soggetti (22,3%), 11 maschi e 11 femmine, appartenenti a 10 differenti razze di cui Protocollo anestesiologico N. c asi quelle maggiormente rappresentate erano meticci (N=5), Fentanil, Propofol, Diazepam 24 dobermann (N=4), pastore tedesco (N=4), dalmata (N=2).

Sette animali presentavano una patologia toraco-lombare, Remifentanil, Propofol, Diazepam 17 7 lombo-sacrale, 5 cervicale e 3 cervico-toracica.Il volume Metadone/Fentanil, Propofol, Diazepam 2 inoculato è stato da 1,8 a 10 ml (6,0 ± 3,5). Le CC si concentrano intorno al volume di contrasto di 10 ml. L’inocuMetadone, Propofol, Midazolam, Remifentanil 7 lo è stato cervicale in 18 casi, lombare in 2 e in entrambe Metadone, Propofol, Midazolam/Diazepam 9 le sedi in 2. Diciotto pazienti hanno presentato patologie di natura compressiva. L’insorgenza delle CC inoltre sembraMetadone, Tiopentale, Midazolam 2 no concentrarsi tra 60 e 90 minuti dall’inoculo di MdC. La Totale 61 dipendenza tra l’insorgenza di CC e variabili quali razza, età e sesso e tra tempo estubazione e CC non è risultata significativa, mentre il peso e il volume presentano una relazione di dipendenza significativa (rispettivamente χ2=12,38, p<0.05 e χ2=13,5, p<0.05). L’analisi multivariata attraverso un modello logistico, in cui la variabile oggetto di studio è stata la presenza o assenza di CC, messa in relazione con le variabili che nel nostro lavoro e in altri in precedenza pubblicati risultano avere maggiore influenza sullo sviluppo di CC ha evidenziato due variabili significative con l’insorgenza delle CC. La sede di inoculo cervicale determina un aumento del rischio di insorgenza di CC di circa 27 volte maggiore rispetto alla sede lombare mentre un protocollo anestesiologico con più oppiodi aumenta il rischio di insorgenza di CC di quasi 24 volte.

Conclusioni. Il sito di inoculo, il volume di MdC, la natura della patologia rappresentano fattori di rischio. Nel nostro studio abbiamo riscontrato inoltre che l’uso di più oppiodi aumento in maniera significativa l’insorgenza di CC post mielografia. Questo aspetto non risulta analizzato negli studi precedenti. In medicina umana è stato dimostrato che la somministrazione di fentanil, remifentanil e alfentanil in pazienti affetti da epilessia del lobo temporale altera i picchi e la forma degli spike dell’elettrocorticogramma intraoperatorio permettendo di identificare i foci epilettogeni È stato ipotizzato che tali alterazioni possano essere mediate dalla stimolazione diretta dei recettori δ e µ, dall’aumento dell’attività eccitatoria del neurotrasmettitore glutamatergico o dall’inibizione degli interneuroni gabaergici. È possibile che tale attività possa risultare incrementata se associata alla somministrazione di sostanze caratterizzate da effetto chemiotossico quali i MdC. Bibliografia 1-J Am Vet Med Assoc 220:1499-1502 (2002). 2-Anesth 57:375-380 (1982). 3-J Perinatol 19:120-123 (1999). 4-J Anesth 17:55-56 (2003). 5-J Neurosurgery Anesth 9:349-72 (1997). 6-Can J Anaesth 44:463-466 (1997). 7-J Am Anim Hosp Assoc 27:163-177 (1991).

Indirizzo per la corrispondenza: Valentina Papa, Dipartimento di Scienze Cliniche Veterinarie, Università degli Studi di Teramo Viale Crispi 212 64100, Teramo - Fax +39 0861 266965 - E-mail: valentinapapa@inwind.it

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TRIPLICE INFEZIONE DA PATOGENI TRASMESSI DA ZECCHE IN UN CUCCIOLO: ASPETTI CLINICI ED EMATOLOGICI Area di interesse: Medicina interna Mariateresa Sasanelli1 DVM; Paola Paradies1 DVM, PhD; George Lubas2 DVM, Dipl ECVIM; Italia Mele3 DVM; Donato de Caprariis1 DVM 1 Dipartimento di Sanità e Benessere degli Animali, Facoltà di Medicina Veterinaria di Bari; 2 Dipartimento di Clinica Veterinaria, Facoltà di Medicina Veterinaria di Pisa 3 Libero professionista, Bari Segnalamento e anamnesi. Scottex, cucciolo di 3,5 mesi, meticcio, femmina, arrivato in canile infestato da zecche e pulci, trattato per ecto-endoparassiti e vaccinato, da 15 giorni presenta diarrea liquida e disoressia. Il veterinario non riscontra alterazioni all’esame fisico e prescrive terapia antibiotica. Tuttavia la diarrea persiste e negli ultimi 5 giorni si nota aumento di volume progressivo dell’addome e aggravamento della depressione del sensorio e della disoressia.

Segni clinici ed esami collaterali. Scottex presenta stato di nutrizione scadente (2/5 BCS), sensorio depresso, mucose pallide, temperatura di 39°C. La succussione dell’addome risulta positiva. L’eco-addome evidenzia versamento addominale, iperecogenicità e aumento di volume del fegato con flusso portale maggiore di 26 cm/sec. Il liquido da centesi addominale appare incolore ed è classificato come trasudato puro. All’esame delle urine si rivela bilirubinuria. Le feci di consistenza acquosa risultano negative per parassiti intestinali e per parvovirus.

L’emocromo rivela trombocitopenia e grave anemia normocitica-normocromica. L’osservazione microscopica dello striscio permette di verificare la presenza di macropiastrine e policromasia in assenza di patogeni circolanti. Il profilo biochimico mostra grave ipoproteinemia con ipoalbuminemia e ipoglobulinemia, lieve aumento di ALT, AST e bilirubina totale. L’elettroforesi delle proteine sieriche rivela aumento delle frazioni α1, α2 e β1. La ricerca di anticorpi anti-Ehrlichia canis (IFAT) risulta negativa.

Scottex viene ricoverata e sottoposta a terapia con amoxi-clavulanico 20 mg/kg/bid PO e dieta controllata. Per ridurre la pressione addominale, causa di disagio respiratorio, si effettua centesi associata a terapia diuretica (furosemide 1 mg/kg/die/SC).

Dopo circa una settimana la diarrea e l’ascite rientrano, ma compare una sintomatologia febbrile con tosse produttiva persistente. L’esame radiografico del torace rivela la presenza di un quadro interstiziale diffuso del polmone. All’emocromo anemia e piastrinopenia persistono e al tracciato elettroforetico si riscontra aumento delle γ-globuline. A due settimane dal ricovero gli esami di laboratorio continuano ad evidenziare piastrinopenia ed anemia; il tracciato elettroforetico delle proteine sieriche mostra iperglobulinemia conclamata.

Diagnosi. All’esame microscopico degli strisci di sangue periferico e buffy-coat si osservano forme riconducibili a Babesia spp. negli eritrociti, morule di Ehrlichia spp. in monociti e linfociti e presenza nei neutrofili di gamonti di H. canis. Si ripete la ricerca di anticorpi verso E. canis mediante IFAT con esito positivo (titolo 1:160).

Trattamento. Si somministra doxiciclina monoidrato 10 mg/kg/die/PO per 6 settimane ed imidocarb dipropionato 3 mg/kg/SC, una sola volta.

Follow up. Dopo 15 giorni di terapia la tosse migliora gradualmente fino a completa scomparsa e Scottex non presenta più alcuna anomalia clinica. Si osserva miglioramento dell’anemia e conta piastrinica nella norma; il tracciato elettroforetico ritorna normale. Scottex è dimessa in terapia con doxiciclina.

Discussione e conclusioni. Alla luce del riscontro della triplice infezione è possibile ipotizzare che l’intera storia clinica di Scottex sia espressione della presenza dei tre patogeni. È noto che la variabilità dei segni clinici è spesso legata all’azione concomitante di più patogeni. La diarrea infatti, è riconosciuta segno atipico in babesiosi e una diarrea acquosa è descritta in cani sperimentalmente infetti da Hepatozoon spp. Anche l’ascite e il coinvolgimento dell’apparato respiratorio sono descritti nelle forme atipiche di babesiosi ed ehrlichiosi.

La piastrinopenia e l’anemia persistenti sono stati elementi chiave per la diagnosi. La piastrinopenia è riconosciuta come segno costante in corso di ehrlichiosi, ma anche di babesiosi. L’anemia normocitica-normocromica può risultare dall’azione concomitante di E. canis e Babesia spp. Nell’ehrlichiosi è riconosciuta una anemia non rigenerativa; diversamente nelle forme acute di babesiosi è attesa una anemia rigenerativa, tuttavia in corso di duplice infezione non si osserva rigenerazione perché la capacità ematopoietica dell’ospite è compromessa dalla presenza di E. canis.

La negatività sierologica iniziale per E. canis e l’assenza di iperγglobulinemia sono possibili in infezione acuta. La negatività microscopica nei campioni iniziali non è da considerarsi eccezionale, vista la difficoltà di evidenziare le morule di E. canis sugli strisci, l’assenza dei gamonti dal circolo nelle fasi di moltiplicazione attiva di H. canis e la riconosciuta parassitemia ciclica per Babesia spp. con apparente scomparsa dei patogeni dal circolo.

L’atipicità degli aspetti clinici ed ematologici da noi descritti sottolineano l’importanza di includere le infezioni trasmesse da zecche nella diagnosi differenziale di casi a diversa presentazione clinica in area endemica.

Indirizzo per la corrispondenza: Paradies Paola, Sezione di Clinica Medica, Dipartimento di Sanità e Benessere Animale, Strada Provinciale per Casamassima km 3; 70010 Valenzano, Bari, Italy - Tel.: 080-4679846/84; 3473011072 - Fax: 080-4679889 - e-mail pparadies@veterinaria.uniba.it

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TERAPIA CONSERVATIVA IN DUE CASI DI GRAVE PERDITA DI SOSTANZA A CARICO DELL’ARTO ANTERIORE Area di interesse: Chirurgia Claudio Penazzi1 Med Vet; Federico Rustichelli2 Med Vet; Guido Pisani3 Med Vet 1 Libero Professionista, Imola BO 2 Libero Professionista, Pisa 3 Libero Professionista, Castelnuovo Magra SP Scopo. Documentare la tecnica di salvataggio dell’arto anteriore in due cani affetti da grave perdita di sostanza l’uno della faccia palmare della regione del metacarpo e l’altro della faccia posteriore della regione dell’avambraccio.

Metodi. Primo caso: Epagneul Breton femmina di un anno presentata alla visita per una ferita da taglio, da scheggia di vetro, della superficie palmare dell’arto anteriore sinistro che si estendeva dal carpo all’articolazione metacarpo-falangea. La ferita coinvolgeva la cute ed era stata trattata tre giorni prima con curettage chirurgico, sutura e fasciatura. Il proprietario riferiva un’intolleranza del paziente alla fasciatura e all’ispezione si evidenziava un’estesa necrosi degli strati cutanei superficiali e del cuscinetto palmare. Il curettage associato ad abbondanti lavaggi con soluzione fisiologica sterile ha permesso di scoprire che le alterazioni proseguivano nei piani più profondi in assenza di corpi estranei. La pulizia di questi piani è stata la più conservativa possibile, rispettando anche i tessuti di vitalità incerta. Sulla parte è stato applicato un bendaggio tipo Robert-Jones (garze sterili, bende di cotonina e cerotto di carta). La procedura è stata ripetuta due volte il giorno fino alla 10ª giornata (dalla 4ª sulle garze è stato applicato un unguento sterile a base di collagenasi e antibiotico), una volta dalla 11ª alla 20ª e a giorni alterni fino al 40° giorno. Con il procedere delle medicazioni si è arrivati all’esposizione e alla successiva resezione dei tendini flessori delle falangi e all’asportazione dei sesamoidi metacarpo-falangei del 2° e del 5° dito. La completa esposizione dei segmenti ossei metacarpali ha permesso l’esecuzione di un forage sugli stessi per favorire lo sviluppo di tessuto di granulazione adatto a ricevere un trapianto cutaneo libero a rete, prelevato dalla regione toracica sinistra. L’immobilizzazione della parte avveniva tramite bendaggio sostituito inizialmente ogni 2 giorni per 4 volte, poi ad intervalli di 3 giorni. Il trapianto, rimasto inizialmente vitale per il 100%, è stato poi asportato per l’80% dal soggetto stesso in 4ª giornata dal trapianto in un momento di disattenzione del proprietario. La guarigione è avvenuta in seguito per seconda intenzione. Nell’area interessata dalla lesione si è formata un’artrodesi spontanea metacarpo-falangea. Il recupero della funzionalità è stato pressoché completo e a cinque anni dall’intervento non si sono presentate complicazioni.

Secondo caso: Border Collie femmina di 2 anni, trattata per una frattura diafisaria di radioulna con un fissatore esterno unilaterale biplanare cranio-laterale e cranio-mediale. Il bendaggio elastico posto a protezione del fissatore esterno aveva causato necrosi ischemica della superficie posteriore dell’avambraccio fino a scoprire in maniera estesa il focolaio di frattura. La superficie interessata è stata sottoposta a lavaggi con soluzione fisiologica sterile e a curettage per asportare le parti necrotiche di tessuto. Sulla lesione è stato applicato un bendaggio tipo Robert-Jones. Questa procedura è stata eseguita due volte il giorno fino alla 10ª giornata (dalla 4ª sulle garze è stato applicato l’unguento sterile a base di collagenasi e antibiotico), una volta dalla 11ª fino alla 20ª e a giorni alterni fino alla 40ª. In 4ª giornata è stato eseguito un forage radioulnare per favorire la formazione di un letto di granulazione adatto a ricevere un trapianto cutaneo libero a rete, prelevato dal fianco. Il lembo trapiantato in 35ª giornata copriva volutamente il 75% della mancanza di tessuto, lasciando scoperta la porzione più mediale, al di sotto della quale permaneva ancora tessuto osseo scoperto. Il controllo dell’attecchimento del trapianto, avvenuto in ultima analisi per il 100% della superficie, è stato eseguito ogni due giorni inizialmente, poi ad intervalli di tre, in occasione della sostituzione del bendaggio. A seguito dell’intervento le condizioni dell’arto e la funzione motoria sono stabili sebbene il soggetto presenti dolorabilità all’estensione del carpo e una zoppia di 2° grado. Tali condizioni potrebbero consigliare l’esecuzione di un’artrodesi, per ora solo prospettata al proprietario.

Risultati. In entrambi i casi il risultato è stato un buon recupero della funzione motoria nonostante la completa perdita delle strutture flessorie di avambraccio in un caso e del metacarpo nell’altro.

Conclusioni. La terapia conservativa di lesioni con grave perdita di sostanza a carico della faccia posteriore dell’arto anteriore può essere un’ottima alternativa a trattamenti demolitivi (amputazione) in tutti i casi in cui la componente neurologica (sensitiva e motoria) sia mantenuta. Nella gestione delle lesioni sono fondamentali l’elevata frequenza delle medicazioni, la sterilità delle stesse e l’appropriato curettage. La collaborazione dei proprietari è fondamentale sia per la frequenza delle medicazioni sia per i tempi necessari alla guarigione completa.

Indirizzo per la corrispondenza: Claudio Penazzi, Ambulatorio Vet San Francesco Via Massimo Villa 24/B 40026 Imola BO Fax: 0542/635902 - email: claudioghe@libero.it

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IMPIANTO DI PACEMAKER PERMANENTE ENDOCARDICO NEL CANE: STUDIO RETROSPETTIVO SU 36 CASI Area di interesse: Cardiologia Roberto Santilli 1 Med Vet Dipl ECVIM-Ca Cardiology, Manuela Perego Med Vet2, Simona Voghera Med Vet3, Alberto Perini Med Vet4 1-2-3-4 Liberi professionisti - Clinica Veterinaria Malpensa - Via Marconi, 27 Samarate - Italia Introduzione. L’impianto di pacemaker permanente endocardico nel cane rappresenta il trattamento d’elezione in pazienti affetti da bradiaritmie quali blocco atrioventricolare di II° e III°, disfunzione sinusale e silenzio atriale. Il dispositivo è costituito da una batteria in grado di generare impulsi elettrici trasmessi al miocardio ventricolare tramite un elettrocatetere. In letteratura sono riportate complicanze maggiori e minori in percentuale del 13-34% e 11-23%.

Scopo del lavoro. Lo scopo del lavoro è stato quello di descrivere le caratteristiche dei cardiostimolatori impiantati e valutare il tasso di complicanze occorse durante e dopo l’impianto.

Materiali e metodi. Sono stati analizzati in modo retrospettivo 36 cani sintomatici per bradicardia sottoposti ad impianto di pacemaker endocardico presso la Clinica Veterinaria Malpensa nel periodo compreso tra gennaio 2004 e dicembre 2006. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a visita clinica, elettrocardiogramma, Rx torace ed ecocardiografia. Per ogni impianto sono stati raccolti i seguenti dati: modalità di funzionamento del pacemaker, configurazione e tipo di fissazione dell’elettrocatetere, frequenza cardiaca di stimolazione, ampiezza e durata degli stimoli atriali e ventricolari, valori di soglia di stimolazione ed impedenza in acuto, utilizzo di pacemaker esterno o di defibrillatore bifasico, tempi di fluoroscopia, presenza e tipologia di complicanze.

Risultati. Il gruppo di studio è costituito da 36 soggetti di cui 20 maschi (55,5%) e 16 femmine (44,5%) appartenenti alle seguenti razze: labrador (19,4%), bracco tedesco (8,3%), meticcio (13,8%), altre razze (42%), con un’età media di 8,3 ± 4,1 anni e con un peso medio di 24,9±14,3 kg. I soggetti sono risultati affetti dalle seguenti bradiaritmie: blocco atrioventricolare di III° permanente (66,7%), blocco atrioventricolare di III° parossistico (5,5%), blocco atrioventricolare di II° avanzato (11,2%), sindrome del seno malato (8,3%) e silenzio atriale persistente (8,3%). Il 52,7% dei soggetti presentava sintomatologia sincopale, il 33,3% debolezza periodica ed l’11,2% risultava in terapia per insufficienza cardiaca congestizia. Le tipologie di pacemaker impiantati sono state le seguenti: V.V.I. (33,4%), V.V.I.R. (52,9%), D.D.D. (8,3%), V.D.D. (2,7%). Nel 77,7% dei soggetti è stato utilizzato un elettrocatetere a fissazione passiva e nel 22,3% a fissazione attiva configurato in modalità unipolare nel 41,6% e in bipolare nel 58,4%. La frequenza cardiaca di stimolazione base è stata programmata a 60 bpm nell’83,3% e a frequenze maggiori (75-90 bpm) nel 16,7%. L’ampiezza dello stimolo ventricolare è stato programmato a 3,5 V per tutti i soggetti con durata 0,4 ms, i valori di soglia ventricolare acuti sono stati 2,75±0,11 mV, 0,27±0,15 mA e l’impedenza 1192±641Ohm. Le soglie atriali in acuto sono state 0,2 mV, 0,2 mA e l’impedenza 673±118 Ohm. L’utilizzo del pacemaker temporaneo esterno si è reso necessario nel 16,6% dei soggetti (stimolazione 76,6±28 mA), mentre nel 5,5% dei soggetti è stata effettuata una defibrillazione asincrona bifasica con successo per insorgenza di torsioni di punta. I tempi di fluoroscopia medi sono 10,62 min. Le complicanze maggiori sono occorse nel 16,6% dei soggetti (1 decesso intraoperatorio, 3 dislocazioni, 1 reazione a punti, 1 infezione della tasca) mentre le minori (sieroma) nel 5,5%.

Discussione. Nel nostro studio, come già confermato da studi precedenti, l’indicazione più frequente all’impianto di pacemaker è stata il blocco atrioventricolare di III°. Nel nostro gruppo di cani la dislocazione dell’elettrodo è occorsa nell’8,3% dei soggetti similmente ai dati presenti in letteratura (10%), mentre l’infezione della tasca è intervenuta nel 2,7% dei casi rispetto al 5% dei dati precedenti. Le complicanze minori si sono evidenziate in una percentuale ridotta di soggetti (5,5% vs 11-23%).

Conclusioni. L’impianto di pacemaker costituisce l’unico intervento terapeutico attuabile in soggetti sintomatici affetti da bradiaritmia con elevati tassi di successo in presenza di una bassa percentuale di complicanze maggiori e minori.

Indirizzo per la corrispondenza: Clinica veterinaria Malpensa - Via Marconi, 27 Samarate, Italia Tel 0331/228155 - Fax 0331-220255 - e-mail: r.santilli@edbusiness.it

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DIAGNOSTICA PER IMMAGINI IN CORSO DI NEOPLASIE SURRENALICHE: ECOGRAFIA VS TC Valentina Piola V.1 Med Vet, Federica Rossi2, Med Vet, SRV, Dipl ECVDI, Massimo Vignoli M3, Med Vet, SRV, Rossella Terragni4, Med Vet, SPCAA - Gastroenterologia 1,2,3,4 Clinica Veterinaria dell’Orologio, Sasso Marconi (Bologna) Scopo dello studio. Lo scopo di questo studio è stato di confrontare i rilievi TC ed ecografici in un gruppo di animali con neoplasie surrenaliche.

Materiali e metodi. Dal gennaio 2004 al marzo 2007, 11 cani con massa surrenalica monolaterale sono stati esaminati presso la Clinica Veterinaria dell’Orologio mediante esame ecografico e TC dell’addome (7 casi) o total body (4 casi).

Il gruppo di animali includeva: 3 cani meticci, 2 pastori tedeschi, 1 setter, 1 dogo argentino, 1 rottweiler, 1 dobermann, 1 breton, 1 dalmata; si trattava di 6 maschi e 5 femmine, di un’età compresa tra gli 8 ed i 15 anni (età media di 11 anni).

9 pazienti erano stati precedentemente esaminati ecograficamente in altre strutture veterinarie, dove era stata diagnosticata una lesione a livello della regione surrenalica. Gli animali erano stati inviati alla nostra Clinica per effettuare l’esame TC, in alcuni casi per la conferma della diagnosi ed in tutti i soggetti per la stadiazione della malattia. L’esame ecografico è stato ripetuto subito prima della scansione TC. I rimanenti 2 soggetti erano di proprietà di clienti della Clinica, in questi animali l’iter diagnostico ha previsto un esame ecografico e TC addominale. Tutti gli esami ecografici sono stati eseguiti dallo stesso operatore, utilizzando anche la metodica Doppler. L’esame TC è stato effettuato prima e dopo la somministrazione di un mezzo di contrasto iodato non ionico al dosaggio di 600 mg/kg per via endovenosa.

Per ciascuna delle due metodiche, sono stati valutati e registrati i seguenti parametri: sede, dimensioni, forma, margini della lesione, presenza di aree di mineralizzazione e segni di invasione vascolare (nei riguardi dell’aorta, della vena cava caudale e della vena renale). Sono inoltre state identificate alterazioni addominali compatibili con lesioni metastatiche.

Risultati. Degli 11 soggetti, 7 presentavano interessamento della surrenale sinistra e 4 della destra.

In tutti i casi l’ecografia è stata in grado di definire correttamente la sede della lesione. Ecograficamente le masse mostravano in 6 casi forma rotondeggiante/ovalare, in 3 irregolare, in 1 multilobulata ed in 1 bilobata. 5 lesioni avevano margini netti ed erano facilmente definibili dalle strutture circostanti. Nei rimanenti 6 casi, le masse erano difficilmente delimitabili a causa dei margini indistinti, delle loro grandi dimensioni e della presenza di aree di mineralizzazione. L’esame TC ha consentito di delineare con precisione tutte le lesioni rispetto alle strutture circostanti; 7 masse presentavano forma rotondeggiante/multilobulata e 4 forma più irregolare ma margini sempre definibili, soprattutto nelle scansioni effettuate dopo la somministrazione del mdc.

Sia TC che ecografia hanno evidenziato la presenza di aree di mineralizzazione all’interno di 9 masse, anche se l’ecografia ha sottostimato l’estensione e l’esatta disposizione delle aree mineralizzate a causa della formazione del cono d’ombra.

In 5 pazienti, ecografia e TC hanno concordato sulla presenza o assenza di invasione vascolare. In 1 cane l’invasione vascolare è stata esclusa sulla base dei rilievi ecografici mentre è stata chiaramente identificata in TC. In 5 animali con masse di grandi dimensioni, l’esame ecografico non è stato in grado di discriminare con certezza tra invasione o compressione dei vasi adiacenti alla massa, mentre la TC ha dimostrato l’invasione vascolare (vena cava caudale e vena renale) in 3 di questi 5 casi.

La scansione TC effettuata dopo somministrazione di mdc endovenoso è sempre stata in grado di dimostrare la presenza di enhancement all’interno della porzione della lesione che si estendeva nel lume del vaso interessato. Nei 4 soggetti in cui anche l’ecografia ha dimostrato l’invasione vascolare, solo in 2 casi l’esame ecografico Doppler (sia Color che Power Doppler) ha consentito di rilevare con certezza flusso all’interno della porzione intraluminale della lesione.

Inoltre, in 1 soggetto presentato con emoretroperitoneo causato dalla rottura di un feocromocitoma, solo la TC post- contrasto ha differenziato la reale neoplasia dal circostante ematoma che si estendeva nel retroperitoneo.

Lesioni compatibili con metastasi addominali sono state identificate in 3 casi dall’ecografia ed in 4 dalla TC; in 3 delle 4 scansioni TC del torace, erano presenti noduli polmonari disseminati.

Discussione e Conclusioni. La TC post-contrasto ha consentito di identificare con maggiore precisione, rispetto all’esame ecografico, la forma, le dimensioni e l’esatta estensione delle neoplasie surrenaliche valutate ed i loro rapporti con le strutture circostanti, in particolare la presenza o assenza di invasione vascolare.

La TC è utile nella stadiazione di un animale con neoplasia surrenalica per la ricerca di metastasi addominali e polmonari. Ciò è particolarmente importante nello screening di soggetti in cui è prevista una terapia chirurgica.

Riferimenti bibliografici 1.

2.

3.

4.

Rosenstein D: Diagnostic Imaging in canine pheochromocytoma. Vet Rad & Ultr 2000; 41:499-506 Besso JG, Pennink DG, Gliatto JM: Retrospective ultrasonographic examination of adrenal lesions in 26 dogs. Vet Rad & Ultr 1997;38: 448-455 Bailey MQ: Use of x-ray-computed-tomography as an aid in localization of adrenal masses in the dog. JAVMA 1986; 188:1046-1049 Phoa SSKS, Reeders JWAJ, Stoker J, Rauws EAJ, Gouma DJ, Lameris JS: CT criteria for venous invasion in patients with pancreatic head carcinoma.

The British Journal of Radiology 2000; 73:1159-1164

Indirizzo dell’autore presentatore: Valentina Piola, Clinica Veterinaria dell’Orologio - Via Gramsci - Sasso Marconi (BO) Tel e fax: 051 6751232 - e-mail: pvale80@hotmail.it

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A MODIFIED BET SCHEME TO MAINTAIN TWO DIFFERENT CONCENTRATIONS OF PROPOFOL AT THE SITE OF DRUG EFFECT IN DOGS DESCRIZIONE DI UNO SCHEMA BET MODIFICATO PER MANTENERE STABILI AL SITO EFFETTORE DUE DIVERSE CONCENTRAZIONI DI PROPOFOL NEL CANE Area di interesse: Anestesia Roberto Rabozzi,* Med Vet; Lorenzo Novello,** Med Vet, Diplomate ESRA, MRCVS * Ambulatorio Veterinario Adriatico, Vasto, Italy ** Department of Anaesthesia, the Queen’s Veterinary School Hospital, Cambridge, UK; and Dick White Referrals, Six Mile Bottom, Newmarket, Suffolk, UK Objective. We describe a modified Bolus-Elimination-Transfer (BET) scheme in order to achieve and maintain 2 different concentrations of propofol at the site of drug effect (ES) in dogs administered acepromazine and methadone (or morphine, or pethidine) as pre-anaesthetic medication.

Introduction. In humans a constant propofol concentration at the ES presents the advantage of avoiding peaks and troughs which may result in side effects as hemodynamic instability, drug accumulation, and delayed recovery from anesthesia. Propofol ES concentration is also a better predictor of movement, and better correlates to sedation score compared to hemodynamics.

Using a BET scheme, the bolus amount (B) is related to the patient Central Compartment Volume (Vc) and the desired Effect Site concentration (CeCalc), while the maintenance infusion rates will compensate for the elimination (E) which is constant and depends on clearance, and for the rapid and slow phase of drug transfer (T) into peripheral compartments which will decrease over time according to peripheral compartments’ saturation.

Methods. We developed a Manual Target Controlled Infusion (M-TCI) scheme using a free-ware TCI software implemented with the tri-compartment pharmacokinetic (PK) model for propofol in dogs,1 and extended to include the ES compartment according to the hysteresis between the peak plasma concentration and the EEG measured brain effect (PD).2 Bolus and infusion rates were simulated to rapidly obtain and maintain a predicted propofol ES concentration of 4.5 and 6.5 mcg ml-1 respectively. The total amount and the speed of injection of the bolus were calculated to limit the overshoot in plasma concentration to less than 20% of the targeted ES concentration, and infusion steps to maintain the predicted plasma concentration within +/-5% of the targeted ES concentration. Interventions to rapidly increase from 4.5 to 6.5 mcg ml-1, or decrease from 6.5 to 4.5 mcg ml-1 ES concentration were also simulated. Time to 2 mcg ml-1 predicted ES concentration was calculated at 1, 3, and 12 hours of infusion.

Results. To achieve and maintain 6.5 mcg ml-1 ES concentration, 5.5 mg kg-1 of propofol should be administered over 30 seconds, followed by a decreasing infusion starting 30 seconds later. A 31 mg kg-1 h-1 constant rate infusion should be maintained for 20 minutes, then decreased to 27 mg kg-1 h-1 for 20 minutes, to 25 mg kg-1 h-1 for 20 minutes, to 23 mg kg-1 h-1 for 120 minutes, and finally to 22 mg kg-1 h-1 for 21 hours: this allow up to 24 hours of constant propofol ES concentration. Time to 2 mcg ml-1 ES concentration after 1, 3 and 12 hours of infusion is 23, 27 and 29 minutes respectively. To decrease the ES concentration to 4.5 mcg ml-1 the infusion should be stopped for 4 minutes and 30 seconds, and then resumed at the rate provided in the relevant infusion scheme at the same time point. To achieve and maintain 4.5 mcg ml-1 ES concentration, 4 mg kg-1 of propofol should be administered over 30 seconds, followed by a decreasing infusion starting 30 seconds later. A 21 mg kg-1 h-1 constant rate infusion should be maintained for 20 minutes, then decreased to 19 mg kg-1 h-1 for 20 minutes, to 17 mg kg-1 h-1 for 20 minutes, to 16 mg kg-1 h-1 for 120 minutes, and finally to 15 mg kg-1 h-1 for 21 hours: this allow up to 24 hours of constant propofol ES concentration. To increase the ES concentration to 6.5 mcg ml-1 a bolus of 2 mg kg-1 should be administered over 30 seconds followed by the rate provided in the relevant infusion scheme at the same time point. Time to 2 mcg ml-1 ES concentration after 1, 3 and 12 hours of infusion is 14, 16 and 17 minutes respectively.

Conclusions. Propofol delivery via a TCI system decreases the total amount of drug used to maintain anaesthesia, and the incidence of inappropriate anaesthetic depth, hemodynamic instability, and delayed recovery compared to manual infusions. 4 In dogs, propofol TCI was validated in 2001,1 and the hysteresis between the peak plasma concentration and the EEG measured brain effect (Tpeak) for the above PK model recently reported.2,3 The use of a TCI software implemented with the relevant PK-PD to run a M-TCI has already been described in humans, and the technique is routinely used in many countries if TCI systems are not available. The use of a TCI system that targets the ES hastens the onset of the drug effect, reduces the variability in the time to Loss-Of-Consciousness, and allows a better prediction of the clinical effect, compared to a plasma TCI. To the authors’ knowledge, a ES M-TCI for propofol in dogs has not been described yet. The ES target concentrations described here were chosen to provide a light (4.5 mcg ml-1) or a surgical (6.5 mcg ml-1) anaesthetic plane, according to authors’ previous experience.

References 1.

2.

3.

4.

5.

Beths T, Glen JB, Reid J, et al (2001) Vet Rec 148,198-203 Rabozzi R and Novello L (2007) AVA Spring Conference, Paris Nunes CS, Bressan NM, Ribeiro LM, et al (2006) Anesthesiology 16, A830 While PF. (1983) Anesthesiology 59:294-300 Struys MMRF, De Smet T, Depoorter B, et al (2000) Anesthesiology 92,399-406

Indirizzo per la corrispondenza: Roberto Rabozzi, Med Vet, Ambulatorio Veterinario Adriatico - Via Ciccarone 250 66054 Vasto (Ch) - E-mail: rob_rab@libero.it

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GENERAL AND LOCAL TOLERANCE OF A 0.0584% HYDROCORTISONE ACEPONATE SPRAY APPLIED DAILY ON DOGS FOR 14 DAYS Area of interest: Dermatology Xavier Rey-Grobellet1, PhD; Laurence Maynard1, DrMedVet; Christophe Rème2, DrMedVet 1 Pre-Clinical & Clinical Unit, Research & Development, Virbac SA, Carros, France 2 Medical Department, Virbac SA, Carros, France Introduction & study objectives. Hydrocortisone aceponate belongs to a new diester class of glucocorticoids. The diesters are lipophilic components that quickly penetrate the stratum corneum and are stored within the skin after topical application. They are first activated in the epidermis by skin esterases, producing high anti-inflammatory activity at low dose. Further ester group removal inside the skin structures deactivates them to produce simple hydrocortisone, eliminated by systemic route in the same way as natural endogenous cortisol. Topical application of diesters therefore aim at providing high local anti-inflammatory activity with reduced systemic secondary effects (high therapeutic index). The objective of this study was to evaluate the systemic and cutaneous impact of the daily application of a 0.0584% hydrocortisone aceponate spray (Cortavance, Virbac) at label dose on large skin areas of beagle dogs over 2 weeks, ie twice the registered treatment duration.

Materials and methods. Twelve healthy beagles were randomly allocated in 2 groups of 3 females and 3 males. Both flanks of each dog were completely clipped over an area delimited by the spine, the mammary chain, the shoulders and the thighs. The first 6 dogs were sprayed once a day for 14 days on the clipped area with the test spray (label dose of 260 µl ie 2 pump sprays /10x10 cm area). The other 6 dogs remained untreated (controls). Clinical signs and food consumption were recorded daily, while bodyweight measurement and complete blood haematology and biochemistry profiles were performed at baseline, and then again after 1 and 2 weeks. An ACTH stimulation test (measurement of serum cortisol before and 90 min after an IM injection of Synacthène) and skin biopsies were additionally performed at the end of week 2. The epidermal and dermal thickness was measured at microscopy by a histopathologist unaware of treatment allocation. The epidermal thickness was appreciated by micrometer measurement along an axis perpendicular to the skin surface, from the basal layer up to the granular cell layer. The epidermal + dermal thickness was determined by measuring the distance from the hypodermis to the granular cell layer. Five measurements were performed on each biopsy section.

Results. No adverse event was recorded during the study period. The general condition and behaviour of animals remained similar in both groups. No significant difference could be detected for weight gain and food consumption between treated and untreated dogs. All haematological and biochemical values remained within normal ranges in both groups.

Selected parameters

Baseline

Week 1

Week 2

Weight (kg) Untreated controls Dogs under test spray

10.9 ± 1.3 10.2 ± 1.0

11.2 ± 1.3 10.4 ± 1.0

11.4 ± 1.3 10.6 ± 1.0

Red Blood Cells (T/l) Untreated controls Dogs under test spray

6.79 ± 0.44 6.65 ± 0.49

5.45 ± 0.38 5.56 ± 0.78

6.44 ± 0.85 6.40 ± 0.59

White Blood Cells (G/l) Untreated controls Dogs under test spray

11.55 ± 1.28 13.33 ± 2.26

10.97 ± 2.04 10.53 ± 1.63

11.69 ± 2.54 12.84 ± 1.82

83 ± 15 76 ± 20

81 ± 14 81 ± 14

76 ± 15 81 ± 19

ACTH (pg/ml) Untreated controls Dogs under test spray

22.7 ± 6.6 23.0 ± 8.5

23.3 ± 4.6 19.9 ± 9.0

53.7 ± 64.4 29.4 ± 8.5

Cortisol (nmol/l) Untreated controls Dogs under test spray

32 ± 13 31 ± 32

23 ± 12 19 ± 15

36 ± 43 22 ± 31

Alkaline phosphatases (U/l) Untreated controls Dogs under test spray

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559

The serum cortisol response to ACTH stimulation was comparable between groups at the end of the study period, indicating that the adrenal function was not altered.

Serum cortisol concentration (nmol/l) after week 2

Before ACTH stimulation

90 min after ACTH inj. IM

Untreated controls

36 ± 43

237 ± 29

Dogs under test spray

22 ± 31

169 ± 40

No remarkable lesion was recorded at the microscopic examination of treated and untreated skin.

Skin thickness was not significantly different between the groups after 2 weeks.

Skin thickness (µm) after week 2

Epidermis

Epidermis + dermis

Untreated controls

14.9 ± 1.6

1014.8 ± 134.8

Dogs under test spray

12.7 ± 1.3

908.4 ± 40.6

Conclusions. The hydrocortisone aceponate spray applied over large body areas for 2 consecutive weeks (twice the recommended treatment duration) at label dose was well tolerated by dogs, producing no adrenal suppression, nor detectable cutaneous atrophy. This new diester topical steroid, unique in that it is stored and metabolised in skin (negligible bioavailability), therefore confirms its low systemic and cutaneous impact in dogs.

Corresponding author: Christophe Rème, Medical Department, Virbac SA, 13e Rue LID, BP27, 06515 Carros Cedex, France Fax: +33 4 92 08 71 65 - email: creme@virbac.fr

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UN CASO DI SHUNT PORTOSISTEMICO INTRAEPATICO CONGENITO DI DERIVAZIONE SINISTRA, IN UN GATTO DI 6 MESI Tipo di presentazione: caso clinico - Area di interesse: chirurgia dei tessuti molli Edoardo C. Rolla* Med Vet; Gianluca Ledda* Med Vet; Giovanna Bertolini*, Med Vet; Cristiano Stefanello* Med Vet. Marco Caldin* Med Vet dipl. ECVCP * Liberi professionisti, Clinica Privata San Marco, Padova.

Le anomalie portosistemiche epatiche feline sono meno frequenti rispetto alla specie canina. Il caso trattato si riferisce ad uno shunt portosistemico congenito di derivazione sinistra in un gatto europeo di 6 mesi di età, in cui la diagnosi è stata emessa mediante esame ecotomografico ed angioTC volumetrica. L’anomalia vascolare è stata trattata con tecnica cellophane banding.

Dopo 5 mesi il paziente presentava condizioni cliniche generali soddisfacenti ed il follow-up ecografico ed angioTC evidenziava una buona rivascolarizzazione epatica.

Anamnesi. “Sugar” un gatto europeo maschio intero di circa 6 mesi, è stato portato a valutazione medica per crisi convulsive generalizzate e rinorragia ad insorgenza acuta nelle dodici ore antecedenti.

Segni clinici. Stato generale scadente con pelo opaco e magrezza. Il paziente evidenziava inoltre uno stato convulsivo con cecità apparente. L’iride era di color rame. Le valutazioni laboratoristiche (emogramma, profilo biochimico elettroforesi, profilo emostatico ed esame delle urine) eseguite, hanno evidenziato una leucocitosi moderata con lieve deviazione a sinistra, ammoniemia plasmatica e sali biliari urinari totali aumentati.

L’ecotomografia addominale e l’angioTC volumetrica hanno evidenziato una comunicazione porto-cavale intraepatica sinistroposta.

Diagnosi. Le informazioni diagnostiche raccolte hanno consentito di emettere diagnosi di anomalia vascolare congenita di derivazione sinistra con alterazioni neurologiche conseguenti all’encefalopatia epatica. La rinorragia è stata attribuita ad un possibile trauma acquisito in seguito alle manifestazioni neurologiche convulsive.

Trattamento. Il paziente dopo una fase di preparazione è stato sottoposto ad attenuazione chirurgica dello shunt mediante tecnica di cellophane banding. Il grado di attenuazione è stato scelto in funzione della perfusione dei visceri addominali e della pressione portale, rilevata in sede intraoperatoria. Dopo la chirurgia le condizioni cliniche del paziente sono rapidamente migliorate dal punto di vista clinico.

Follow up. L’ammoniemia ed i sali biliari urinari totali si sono normalizzati nei tre mesi successivi l’intervento di attenuazione vascolare. L’esame ecotomografico e l’angioTC volumetrica, eseguiti 5 mesi dopo la chirurgia attenuativa, hanno evidenziato una ramificazione portale normale.

Discussione. Le pubblicazioni per il trattamento delle comunicazioni portosistemiche intraepatiche sono numerose per quanto riguarda il cane, mentre sono assai minori nella specie felina. L’esame ecotomografico e l’angioTC volumetrica si sono dimostrati validi metodi per l’individuazione e lo studio di questa anomalia vascolare portosistemica. In particolare l’angioTC volumetrica ha consentito non solo di confermare le valutazioni ecotomografiche, ma di effettuare un planning preoperatorio efficace in grado di ricostruire fedelmente l’anatomia chirurgica. L’attenuazione con cellophane banding ha portato a chiusura del vaso anomalo, dimostrandosi tecnica semplice ed efficace, nel caso in oggetto.

Conclusioni. L’applicazione di tale metodica chirurgica su una casistica più ampia consentirà di valutare l’efficacia del trattamento descritto e di verificare eventuali effetti negativi fino ad ora non apprezzati.

Indirizzo per la corrispondenza: Edoardo Carlo Rolla Clinica Veterinaria Privata San Marco Padova - Via Sorio 114/C, 35141 Padova Tel 049/8561098 fax 02/700518888 - Email: e.rolla@sanmarcovet.it

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POLIPOSI ADENOMATOSA INTESTINALE DIFFUSA IN UN CANE METICCIO Area d’interesse: Gastroenterologia Piero Ruggiero1 Med Vet, Andrea Volpe1 Med Vet, Daniela Olivero Med Vet 1 Liberi professionisti, Roma Laboratorio Analisi veterinarie BSA Milano Un cane meticcio di taglia media, maschio castrato, di 13 anni è stato sottoposto alla nostra attenzione in seguito a diarrea cronica del grosso intestino. Al momento della visita la sintomatologia gastroenterica era presente da circa sei mesi, nel corso dei quali, nonostante la somministrazione di diverse terapie antibiotiche e diete di esclusione, sia commerciali che casalinghe, la sintomatologia era progressivamente peggiorata, determinando, nell’arco dell’ultimo mese, un dimagrimento significativo del paziente.

All’esame fisico il soggetto presentava, come unica alterazione, un BCS di 3/9. Il cane è stato sottoposto ai seguenti esami: emocromo, profilo biochimico, elettroforesi proteica, profilo emostatico, esame delle urine esteso comprensivo di rapporto PU/CU e acidi biliari normalizzati alla creatinina, TLI, cobalamina, folati, esame coprologico a fresco e per flottazione, citologia fecale, esame ecotomografico addominale. Le principali alterazioni laboratoristiche riscontrate erano: lieve diminuzione delle proteine totali con albumine nella norma, lieve ipocolesterolemia e lieve aumento della proteina C reattiva. L’ecografia addominale ha evidenziato: alcune anse del piccolo intestino con parete lievemente ispessita e stratificazione conservata, colon discendente disteso a contenuto liquido con parete ispessita e perdita della normale stratificazione in alcuni tratti e presenza di un tratto stenotico con superficie della mucosa irregolare.

I rilievi clinici, laboratoristici e strumentali deponevano per una patologia cronica del grosso intestino con estensione secondaria all’intero tratto gastroenterico. Al fine di giungere ad una diagnosi si è ritenuto opportuno eseguire delle biopsie dell’intero tratto gastroenterico per via endoscopica.

Veniva eseguita esplorazione dei tratti digestivi relativi all’esofago-gastro-duodeno e al retto-colico, mediante sonda flessibile in videoendoscopia. L’esame del primo tratto evidenziava, come unica alterazione, una lieve iperemia parietale della regione di deflusso (antro-piloro-duodenale) ed una moderata iperplasia dei follicoli linfatici del duodeno prossimale. La regione rettocolica compresa la valvola ileo-cieco colica presentava, invece, un completo sovvertimento della parete caratterizzata da numerose proliferazioni similpolipoidi interessanti l’intero tratto. Venivano eseguite biopsie multiple da sottoporre ad esame istopatologico.

Il referto era compatibile con gastrite moderata cronica follicolare e poliposi adenomatosa intestinale diffusa con positività, mediante colorazione immunoistochimica, per i recettori COX2.

Nonostante l’utilizzo di farmaci immunosoppressivi (sulfasalazina) e anti-COX2 (firocoxib) il cane è progressivamente peggiorato inducendo il proprietario ad optare per l’eutanasia.

La poliposi adenomatosa intestinale diffusa non risulta, per i dati a nostra disposizione, descritta in medicina veterinaria e nonostante l’aspetto benigno del processo patologico, nel caso da noi riportato, la terapia non ha determinato nessun miglioramento clinico del paziente.

Bibliografia disponibile su richiesta

Indirizzo per la corrispondenza:

Piero Ruggiero, Via del vascello 21, 00152 Roma Tel. 339/3301917 - Fax: 06/58334799 - email: piero.ruggi@tin.it

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562

SINOVITE VILLONODULARE NEL CANE. DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO Area di interesse: Ortopedia Silvia Sbrana1, Med Vet, Biol; Consuelo Ballatori1, Med Vet; Veronica Marchetti1, Med Vet, PhD, SCPAA Alessandro Poli2, Med Vet, Dipl ECVP; Mario Modenato1, Med Vet PhD, SMPA 1 Dipartimento di Clinica Veterinaria, Università di Pisa 2 Dipartimento di Patologia Animale, Profilassi e Igiene degli Alimenti, Università di Pisa Segnalamento e anamnesi. Un cane meticcio di taglia grande, maschio intero di 5 anni, è riferito per zoppia post ds, ad andamento intermittente, insorta circa 2 anni prima con tumefazione del garretto ds; contestualmente il paziente aveva rivelato segni clinico-patologici di leishmaniosi, per cui era stato sottoposto a cicli di antimoniato di n-metilglucamina e allopurinolo.

Due mesi prima della visita la tumefazione del garretto e la zoppia erano recidivate, insieme a nuove alterazioni di laboratorio che inducevano il veterinario referente a ripetere la terapia per la leishmaniosi.

Segni clinici. Alla nostra osservazione il paziente presenta buone condizioni generali e lieve linfoadenomegalia dei poplitei. L’esame ortopedico evidenzia una zoppia di 2° all’arto post ds, con tumefazione bilaterale delle ginocchia e dei garretti e segni riferibili a rottura bilaterale del LCA. L’esame radiografico in narcosi mostra una grave degenerazione osteoartritica di entrambe le ginocchia e dei garretti, confermata all’esame citologico del liquido articolare.

Sulla base degli esami ematochimici, che rilevano lieve anemia normocitica normocromica e segni di flogosi attiva con presenza di monociti attivati, iperglobulinemia ed ipoalbuminemia, iperplasia linfoplasmacellulare alla citologia dei linfonodi poplitei, si consiglia di posticipare l’intervento relativo al LCA dopo stabilizzazione del problema medico, per il quale viene rinviato al veterinario referente, suggerendo terapia con FANS. A seguito di un peggioramento della zoppia, nonché dell’anemia e delle alterazioni del protidogramma, si decide per un profilo sierologico che risulta negativo per Borrelia burgdorferi, Ehrlichia canis, Rickettsia rickettsii e conorii, Anaplasma phagocitophyla e Leishmania infantum. Quest’ultima risulta negativa anche alla PCR su sangue, linfonodo e liquido sinoviale.

Si eseguono quindi artrocentesi multiple di carpi e garretti, che risultano normali, e ginocchia, dove si notano segni di lieve osteoartrite, mentre a ds il liquido, xantocromico, leggermente torbido e con viscosità diminuita, mostra ipercellularità (7500 cell/mm3), ed un quadro infiammatorio caratterizzato da prevalenza di neutrofili (70%).

Diagnosi e trattamento. Si decide per un intervento di esplorazione ed eventuale stabilizzazione del ginocchio ds. Il quadro intrarticolare mostra un’anomala proliferazione della membrana sinoviale, estremamente ispessita e di colore marrone-brunastro, con proliferazioni nodulari diffuse e occupanti l’intera cavità articolare. Coesiste grave erosione ossea, soprattutto a carico del labbro laterale della troclea femorale. Si opta per l’esecuzione di una sinoviectomia, stabilizzando nel contempo il ginocchio con tecnica di Flo modificata, con due soli tiranti, mediale e laterale. Nel periodo postoperatorio vengono somministrati FANS e condroprotettori.

L’esame istopatologico da prelievo bioptico mostra una superficie sinoviale sollevata in numerose formazioni nodulari tappezzate da epitelio sinoviale rispettato ed i tessuti sottostanti con un denso infiltrato flogistico cronico costituito da piccoli linfociti, plasmacellule e rari macrofagi.

La diagnosi è di sinovite villonodulare.

Follow up. In seguito all’intervento chirurgico il paziente ha mostrato un lento miglioramento della zoppia, con un graduale seppur parziale recupero della funzione dell’arto.

Ad un mese il controllo ematobiochimico evidenzia una persistenza dell’iperglobulinemia e dell’ipoalbuminemia, ma una risoluzione dell’anemia, lieve monocitosi in assenza di leucocitosi.

Discussione e conclusioni. La sinovite villonodulare (SV), è una rara lesione proliferativa benigna della membrana sinoviale.

Nell’uomo sono riportate due forme di SV, la forma localizzata, più frequente, e la forma diffusa. Nel cavallo la SV è descritta come massa peduncolata a livello dell’articolazione metacarpo-falangea e metatarso-falangea.

Nel cane è lesione estremamente rara, con 8 casi riportati in bibliografia, a carico di spalla, carpo, anca, ginocchio; in tutti i casi la forma osservata è stata quella diffusa.

La diagnosi definitiva di SV è istopatologica. Gravi lesioni ossee erosive sono state osservate in due degli otto casi pubblicati nel cane. Coinvolgimento osseo di vario grado è presente in circa il 15% di casi in medicina umana. L’eziopatogenesi della SV non è nota. Fra le ipotesi eziopatogenetiche ci sono forme neoplastiche, disordini immunologici, alterazioni nel metabolismo lipidico, traumi ed emorragie intrarticolari; nell’uomo è stata presa in considerazione la leishmaniosi. Questa, nel cane, era stata finora esclusa, mentre nel nostro caso potrebbe essere presa in considerazione, insieme con disordini immunologici primari o emorragie croniche secondarie alla patologia legamentosa.

La sinoviectomia totale è riportata come tecnica chirurgica in medicina umana per i casi di SV diffusa. I dati pubblicati sul cane riportano successo in un caso su due trattati.

Indirizzo per la corrispondenza: Silvia Sbrana, Dipartimento di Clinica Veterinaria, Università di Pisa, Via Livornese lato monte, 56010 S.Piero a Grado - Pisa Fax: 050.2210182 - Email: silviasbrana@hotmail.com

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USEFULNESS OF PERITONEAL DIALYSIS IN THE TREATMENT OF FELINE RENAL INSUFFICIENCY Interest area: Internal Medicine Sylwia Lew1 DVM, Przemyslaw Sobiech1 PhD DVM, Zygmunt Kuleta1 Prof. PhD DVM 1 Department of Clinical Sciences, Division of Internal Diseases, Faculty of Veterinary Medicine, University of Warmia and Mazury Introduction. Renal insufficiency (insufficientia renalis) is a pathogenic syndrome involving the impairment of exo- and endocrine functioning of kidney (kidneys) accompanied by a loss of ability to excrete the end products of nitrogen metabolism (uraemic toxins), disorders of water and electrolyte balance as well as acid-base equilibrium. Due to its course, renal failure can be divided into acute and chronic forms.

Peritoneal dialysis is recommended for animals suffering from acute renal failure for the rapid blood cleansing from the excessing toxins and for kidney relief. In turn, its application in the case of animals with chronic renal failure is rather rare.

Aim of the study. The study was aimed at demonstrating the usability of peritoneal dialysis in the treatment of cats with sever renal insufficiency. Cases of dialysis therapy of dogs have been relatively well-documented, whereas reports on such treatments in cats are sparse. The incidence of feline anuria and other diseases requireing the application of dialysis have also prompted interest in those issues.

Material and Methods. Dialysis was performed on 3 cats, of mixed breed, aged 6-10 years, 3.5-4 kg b.w. The condition of the cats brought to the Clinic of Internal Diseases was described as generally poor with considerable dehydration. Their mucous membranes were pale and dry, and the pressure on the gingival mucosa caused a longer anemization. The skinfold was returning to the initial position after a longer period of time. All the animals had hypothermia and tachypnoe.

75 65

mmol/l

55

cat 1

45

cat 2

35

cat 3

25 15 5 1

2

3

4

5

6

7

8

9

days of dialysis

Figure 1. Level of urea.

10 is lys a i d er aft

900 800

mmol/l

700 600

cat 1

500

cat 2

400

cat 3

300 200 100 1

2

3

4

5

6

7

days of dialysis Figure 2. Level of creatinine.

8

9

10 is ys ial d er aft

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564

Table 1 Biochemical parameters of cat No. 1 Day

Table 2 Biochemical parameters of cat No. 2

Prot g/l

Alb g/l

Glu mmol/l

P mmol/l

Urea mmol/l

Crea µmol/l

1

67

31.3

-

6.34

68.3

760

2

64

30.3

8.32

6.41

72.9

3

63

28

-

5.65

4

57

26.9

8.96

5

55

24

6

61

7

Day

Prot g/l

Alb g/l

Glu mmol/l

P mmol/l

Urea mmol/l

Crea µmol/l

1

72

36

8.7

-

68.3

734

862

2

-

-

-

6.41

64.6

712

64.8

726

3

67

32

8.9

5.65

44.8

525

5.43

50.3

627

4

64

29

8.4

5.43

42.1

487

8.24

4.21

46.4

562

5

58

27

7.8

4.21

41.1

432

23.3

8.11

3.16

39.8

454

6

-

-

-

3.16

32

334

57

21.9

-

2.98

30.6

365

7

-

-

-

-

23.1

252

8

53

20.1

7.17

2.56

21.1

324

8

56

22

6.9

2.67

24.1

280

9

47

17.8

-

2.11

15.3

213.9

9

-

-

-

-

17.7

213.9

10

-

-

-

-

14.5

184.9

11

54

21

6.4

1.93

14.8

186

17

62

24.1

7.2

1.98

13.9

187.8

93

55

23

7.7

4.9

45.5

473

The animals were subjected to continued peritoneal dialysis with dialysate left in the peritoneal cavity over the entire period of dialysis. Dialysis was carried out with soft pediatric Tenckhoff catheters with Dacron cuffs.

Day Prot Alb Glu P Urea Crea On average, 40 ml of dialysate were introduced per kg of body g/l g/l mmol/l mmol/l mmol/l µmol/l weight of the animal. At the initial stage of dialysis therapy, 1 76 38 7.8 5.87 76.8 832 the exchange of dialysis fluids was carried out cyclically, in 1.5-2-h intervals. In the later stage, when the condition of the 2 74 36 74.9 797 patients stabilized, the exchange was made 3-4 times/24 h. All 3 68 35 69.5 745 cats were clinically examined and the blood for biochemical examinations was collected 11 times.

4 62 33 10.5 4.76 63.7 675 Results. Dialysis was performed on 3 European cats, shoving 5 57 29 56.8 564 symptomps of renal failure demonstrating by dehydration, vomitus, body weight loss, lower body temperature and ano6 59 31 48.7 465 rexia.

7 54 27 6.7 2.67 34.8 345 Discussion. Having been brought to the Clinic, the animals described were in a very bad clinical condition, were conside8 26.9 298 rably dehydrated and in a state of considerable hypothermia.

9 49 27 7.3 2.17 17.6 206 Parameters of the renal profile – urea and creatinine – were several times higher than normal. A rapid supplementation of 10 11.9 167 the fluids, conventional treatment and dialysis therapy ena11 48 23 7.1 1.87 8.9 146 bled cleansing blood from the excess of toxic substances. The efficacy of the treatment was determined based on the evaluation of health condition, values of clinical parameters and biochemical results of blood parameters. On commencement of dialysis therapy of the cats, its aim was to reduce the content of urea to a level of 9.96-16.6 mmol/l and that of creatinine – to a level of 354-530 µmol/l. In all cases, those results were achieved.

The figures present levels of urea and creatinine of the dialyzed cats over the treatment period. In summary, it can be concluded that the application of peritoneal dialysis in cats produces a desired therapeutic effect, namely, improvement in the general health condition and reduced levels of urea, creatinine and phosphorus. Dialysis therapy is a method recommended in the treatment of severe renal failure, yet it requires a lot of patience and dedication from both the doctor and animal’s owner.

Table 3 Biochemical parameters of cat No. 3

Address for correspondence: Przemyslaw Sobiech Department of Clinical Sciences, Division of Internal Diseases, Faculty of Veterinary Medicine, University of Warmia and Mazury ul. Oczapowskiego 14, 10-957 Olsztyn, Poland - E-mail:psobiech@uwm.edu.pl - Fax: +48895233674

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POLIPI ESOFAGEI IN UN CANE Area di interesse: Gastroenterologia Rossella Terragni1, Med Vet, SPCAA - Gastroenterologia, Master II liv. in Gastroenterologia ed Endoscopia digestiva degli animali d’affezione; Massimo Vignoli1, Med Vet, SRV, Professore a contratto; Federica Rossi1, Med Vet, SRV, Dipl ECVDI; Daniela Olivero2, Med Vet 1 Clinica Veterinaria dell’Orologio, Sasso Marconi (Bo) 2 Laboratorio Analisi Veterinarie Biessea s.r.l., Milano Segnalamento ed Anamnesi. Un Pastore Tedesco maschio di 12 anni è stato presentato alla visita clinica per episodi di vomito; il proprietario riferiva che il cane aveva manifestato già da diversi mesi una difficoltà a trattenere l’alimento immediatamente dopo il pasto, difficoltà che ora si manifestava anche con cibo liquido. Veniva segnalato inoltre un grave dimagramento.

Segni clinici e Diagnosi. All’EOG il cane si presentava apatico e cachettico. Sono stati eseguiti esami ematici (emocromocitometrico, profilo biochimico), esame delle urine e radiografie dirette del torace. L’esame radiografico effettuato nelle proiezioni laterale destra e ventrodorsale ha evidenziato una zona di aumentata radiopacità in corrispondenza del mediastino caudale. Dato il sospetto clinico di rigurgito è stata eseguita l’esofagogastroduodenoscopia in anestesia generale. L’esame endoscopico ha evidenziato la presenza di 2 neoformazioni polipoidi nel terzo distale dell’esofago, in prossimità della giunzione cardiale. Le due masse, una di circa 2 cm e l’altra di circa 0,5 cm di diametro originavano dalla parete esofagea e occludevano parzialmente il lume. Si è proceduto all’esecuzione di biopsie multiple delle neoformazioni esofagee.

Trattamento. Il cane ha subito un aggravamento delle condizioni cliniche nell’arco di 48 ore ed è deceduto prima del trattamento.

Esame istopatologico. La diagnosi istopatologica di entrambe le neoformazioni è stata di polipi iperplastici infiammatori. Le neoformazioni polipoidi sono rivestite da un epitelio di tipo gastrico/foveolare iperplastico con aspetto “festonato” e “villiforme”. Lo stroma connettivale appare interessato da una grave e diffusa flogosi mistocellulare ricca di plasmacellule, linfociti, granulociti neutrofili e rari granulociti eosinofili. In particolare, gli elementi granulocitari e linfocitari penetrano attivamente fra le cellule epiteliali foveolari. È stata inoltre eseguita la colorazione speciale Alcian PAS che non ha evidenziato Goblet cells o cellule cilindriche secernenti mucine di natura metaplastica intestinale. I nuclei delle cellule epiteliali foveolari eucromatici, di dimensioni regolari e senza nucleoli prominenti, escludono una displasia epiteliale. Con la colorazione speciale PAS non si sono riscontrate ife o spore fungine di Candida.

Discussione. In medicina veterinaria non sono mai state segnalate lesioni esofagee di questo tipo. I polipi iperplastici dell’esofago e della giunzione esofago-gastrica si riscontrano raramente nell’uomo. Essi sono caratterizzati da un epitelio iperplastico di tipo foveolare, squamoso o misto, con stroma connettivale diffusamente infiammato. Nella maggior parte dei casi i polipi infiammatori in questa sede sono correlati ad esofagiti erosive associate a patologia da reflusso gastrico (GERD); altre cause meno frequenti possono essere il vomito protratto, medicamenti, infezioni, eterotopie di mucosa gastrica, morbo di Crohn. In un numero esiguo di casi i polipi presentano metaplasia intestinale (esofago di Barret) e/o displasia di grado moderato. Le eterotopie di mucosa gastrica nell’esofago sono anch’esse studiate in medicina veterinaria, ma si localizzano solitamente nella parte cervicale dell’esofago sottoforma di “isole” di mucosa cardiale od ossintica. Le lesioni da noi riscontrate possono essere facilmente assimilate a quelle osservate in medicina umana per le somiglianze istologiche. Per quanto riguarda il meccanismo patogenetico il tipo di lesione istologica e la sede suggeriscono l’esistenza in questo soggetto di una patologia da reflusso. Nel cane la GERD è una malattia di frequente riscontro caratterizzata istologicamente da iperplasia dell’epitelio squamoso con papille epiteliali che superano di 2/3 la lunghezza della mucosa stessa. È presente inoltre un intenso infiltrato infiammatorio misto cellulare attivo fra le cellule dello strato basale dell’epitelio stesso.

Conclusioni. Il riscontro di polipi iperplastici dell’esofago è una prima ed unica segnalazione in medicina veterinaria. Queste lesioni possono essere assimilate a quelle osservate in medicina umana per le somiglianze istologiche e patogenetiche.

Bibliografia Abraham SC, Singh VK, Yardley JH, Wu TT: “Hyperplastic polyps of the esophagus and esophagogastric junction: histologic and clinicopathologic findings” Am J Surg Pathol, 2001 Sep; 25(9): 1180-7.

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Staffor EM, Imai WK: “Gastroesophageal polyp diagnosed in a adolescent presenting with epigastric pain” J Adolesc Health care, 1987 Sep; 8(5): 441-4.

Indirizzo per la corrispondenza: Rossella Terragni “Clinica Veterinaria dell’Orologio” via Gramsci 1/4, 40037 Sasso Marconi (Bo) Tel e Fax 051-6751232 e-mail: terragni.rossella@libero.it

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LEIOMIOSARCOMA FELINO UTERINO, ASSOCIATO AD IDROMETRA, CHE MIMA UNA NEOFORMAZIONE OVARICA Area di interesse: Oncologia Massimo Tittozzi Med Vet Libero professionista, Formia (LT) Introduzione. Nel gatto, le neoplasie dell’utero sono rare. L’incidenza varia dallo 0.3% al 1.5%. I soggetti in età avanzata sono maggiormente rappresentati, mentre non è segnalata predisposizione di razza.

L’adenocarcinoma rappresenta il tumore uterino più frequente nel gatto. Altri istotipi meno comuni sono il leiomioma, il leiomiosarcoma, il fibrosarcoma, il linfoma, il fibroma e il lipoma.

Caso clinico. È stato condotto alla nostra osservazione per accertamenti diagnostici, un gatto europeo, femmina intera, a pelo corto, di 14 anni di età e del peso di 4 kg. Il motivo della visita era l’aumento progressivo dell’addome nell’arco dell’ultimo mese associato a stitichezza.

All’esame clinico il gatto presentava aumento del volume dell’addome e, alla palpazione profonda, era percepibile la presenza, di un viscere aumentato di volume che per forma e localizzazione anatomica era compatibile con l’utero e di una massa, delle dimensioni approssimative di 6-7 cm, di consistenza dura.

In previsione dell’intervento chirurgico sono stati eseguiti degli esami preoperatori, tra i quali un esame ematobiochimico, l’elettroforesi delle proteine sieriche, un profilo emostatico, un esame urine completo di sedimento, un test sierologico ELISA per Fiv/FeLV e uno studio radiografico del torace. L’emocromo mostrava una leggera anemia microcitica e ipocromica e la presenza di una neutrofilia matura. Il profilo biochimico evidenziava lieve iperazotemia (Urea 92 mg/dl, Creatinina 2,01 mg/dl), moderata ipoalbuminemia (albumine 1,9 g/dl), riduzione del ferro totale (29 microg/dl), della transferrina (TIBC 163 microg/dl) e della sua percentuale di saturazione (17,8%), aumento marcato della amiloide sierica “SAA” (94,2 microg/ml). All’esame delle urine il peso specifico urinario era pari a 1018, con proteinuria assente.

Il profilo emostatico indicava DIC compensata (APtt 15,3 sec., FDP’s >2,5 microg/dl, D-dimeri 1,14 microg/dl, antitrombina III 97%, fibrinogeno 539 mg/dl).

L’esame radiografico del torace non evidenziava alterazioni.

Il test sierologico per Fiv/FeLV dava esito negativo.

L’esame ecografico dell’addome evidenziava la presenza, nel lume dell’utero, di liquido finemente corpuscolato ed una massa ad ecogenicità mista, per la coesistenza di aree ipoecoiche ed anecoiche, delle dimensioni di 7,6 cm x 4,7 cm, in apparente continuità con l’utero e che presumibilmente originava dall’ovaio sx. I restanti organi risultavano nella norma. Si eseguiva un esame citologico ecoguidato della massa, compatibile con neoplasia mesenchimale maligna.

Il soggetto veniva sottoposto ad intervento chirurgico di ovarioisterectomia. L’utero appariva uniformemente aumentato di volume e, a livello della regione anatomica dell’ovaio di sx, si evidenziava una massa, che presentava ampie aderenze con l’omento, di consistenza duro-fibrosa e di aspetto simil lardaceo in sezione di taglio.

Non avendo potuto localizzare macroscopicamente l’ovaio di sx, si è ritenuto opportuno prendere in considerazione anche un’eventuale neoplasia dell’ovaio. I restanti organi addominali, apparivano macroscopicamente normali.

L’esame istopatologico della neoformazione e le indagini immunoistochimiche (positività all’actina e alla vimentina) permettevano di emettere diagnosi di leiomiosarcoma di origine uterina o tubarica. In medicina umana è segnalato un tumore uterino che, per localizzazione anatomica, mima un tumore ovarico, mentre non risultano segnalazioni analoghe in veterinaria. Il riscontro di piometra, mucometra o idrometra, è stato descritto in corso di tumori dell’utero e dell’ovaio, l’autore ritiene utile sottolineare sempre un’attenta valutazione macroscopica dell’organo in sede chirurgica.

La ripresa clinica del soggetto in seguito alla chirurgia è stata ottima. Con a disposizione un follow up di due mesi, le condizioni cliniche del soggetto sono buone.

Indirizzo per la corrispondenza: Dr. Massimo Tittozzi Ambulatorio Veterinario S.Pietro Via Palazzo Condotto snc 04023 Formia (LT) Tel. 0771266753 - e-mail: tittozzim@tiscalinet.it

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INDAGINE MOLECOLARE MEDIANTE PCR-RFLP PER LA DIAGNOSI E TIPIZZAZIONE DI BABESIA SPP. NEL CANE, CON RILEVAMENTO DI B. CANIS CANIS, B. CANIS VOGELI E BABESIA GIBSONI IN ITALIA Area di interesse: Medicina interna Michele Trotta 1 Med Vet, PhD, Tommaso Furlanello 1 Med Vet, Dipl ECVCP, Bernard Carcy2 PhD, Francesca Fiorio 1 Med Vet, Claudia Zampieron 1Biol, PhD, Erika Carli 1 Med Vet, Marco Caldin 1 Med Vet, Dipl ECVCP, Solano-Gallego L 1 Med Vet, PhD, Dipl ECVCP 1 Clinica Veterinaria Privata San Marco, Padova, Italy 2 Laboratoire de Biologie Cellulaire et Moléculaire, Montpellier, France Scopo. Esistono poche informazioni riguardo l’infezione da Babesia nei cani italiani. Al momento non esistono studi molecolari condotti in Italia sulla presenza e diffusione delle diverse specie di Babesia nella popolazione canina. Scopo del nostro studio è stato quello di indagare la presenza di DNA di Babesia spp. nel sangue di cani italiani con segni clinici compatibili con queste malattie trasmesse da zecche, mediante analisi di reazione a catena della polimerasi (PCR)-Restriction Fragment Length Polymorphism (RFLP) e di permettere la tipizzazione delle diverse specie e sub-specie di Babesia. Inoltre si descrivono le alterazioni clinicopatologiche in cani con infezione da Babesia.

Materiali e metodi. Sono stati analizzati 70 campioni di sangue provenienti da cani con segni clinici compatibili con malattia trasmessa da zecche. Di questi, 42 cani provenivano dal nord Italia e 28 provenivano dal centro e sud Italia. La ricerca di Babesia spp. è stata condotta in accordo a1, mediante PCR con amplificazione di un frammento di circa 410 paia di basi del gene 18S rDNA di Babesia spp. Per l’identificazione della specie di Babesia dai campioni positivi è stata allestita una analisi di RFLP. Per confermare il risultato ottenuto, alcuni campioni positivi sono stati sequenziati. La maggior parte dei casi di cani con infezione da Babesia spp. sono stati valutati mediante segnalamento, anamnesi, esame fisico, emocromocitometrico, profilo biochimico, elettroforesi sierica, esame delle urine e profilo emostatico.

Risultati. Su 70 campioni di sangue analizzati 18 sono risultati positivi alla PCR per Babesia spp. I campioni positivi sono stati sottoposti ad analisi di RFLP con i seguenti risultati: B. c. canis (n=13), B. c. vogeli (n=4) e B. gibsoni (n=1). Tre campioni positivi per B. c. canis, 4 campioni positivi per B. c. vogeli e 1 campione positivo per B. gibsoni sono stati sottoposti a sequenziamento. Le sequenze ottenute dagli otto campioni hanno presentato un’alta omologia (99/100%) per una porzione del gene 18S rDNA con le sequenze presenti in GenBank rispettivamente di B. c. canis, B. c. vogeli e B. gibsoni. Tutti i cani positivi per B. c. canis (13 su 42) provenivano dal nord Italia mentre i cani infetti con B. c. vogeli (4 su 28) provenivano dal centro e sud Italia. L’unico caso di infezione con B. gibsoni era proveniente da Roma. L’84% dei cani positivi per B. c. canis era stato a caccia in Bosnia-Erzegovnia, Croazia e/o Ungheria. La maggior parte dei cani infetti con B. c. canis presentava anemia da lieve a moderata normocitica normocromica non rigenerativa, trombocitopenia da moderata a severa, iperfibrinogenemia e neutropenia. In tutti i cani era presente emolisi. Dall’esame delle urine era presente emoglobinuria in 10 cani, indicativa di emolisi intravascolare. In 3 cani è stata osservata una lieve diminuzione dei livelli di antitrombina e in 8 cani un lieve aumento del tempo di tromboplastina parziale attivata. In parecchi cani (n=10) erano presenti elevati livelli di proteina C-reattiva e ipoproteinemia con ipoalbuminemia (n=12). I quattro cani positivi per B. c. vogeli non presentavano simili segni clinicopatologici. Nel cane infetto da B. gibsoni, femmina di razza Pit-bull splenectomizzata e figlia di una fattrice di razza Pit-bull nord americana, era stata osservata una severa anemia emolitica.

Conclusioni. Al momento esistono poche informazioni sulla prevalenza delle infezioni da B. canis in Europa. In Italia si è recentemente dimostrata la presenza nell’area del nord-est di cani con infezione da Babesia spp.2. Recenti studi molecolari condotti nell’Europa orientale hanno evidenziato la presenza di B. c. canis in cani della Croazia e dell’Ungheria, e la presenza di B. c. canis e B. c. vogeli in Slovenia3. Questo studio conferma l’utilità e l’efficacia del metodo di PCR-RFLP per la ricerca e la tipizzazione molecolare delle diverse specie di Babesia; pertanto tale metodica può trovare applicazione nella diagnosi e nella valutazione della prevalenza della babesiosi nella popolazione canina. In conclusione, con questo studio si dimostra la presenza sul territorio italiano di 3 diverse specie di Babesia, con il primo rilevamento di B. gibsoni in un cane italiano nato da madre nord americana.

Bibliografia 1.

2.

3.

Carret, C., Walas, F., Carcy, B. et al. 1999. J. Eukaryot. Microbiol., 46, 298-303.

Furlanello, T., Fiorio, F., Caldin, M. et al. 2005 Vet. Parasitol. 134, 77-85 Duh, D., Tozon, N., Petrovec, M. et al. 2004. Vet. Res., 35, 363-368.

Indirizzo per la corrispondenza: Michele Trotta, Via Sorio 114/C, 35141 Padova.

Tel. 049/8561093 - Fax 02/700518888 - E-mail: pcr@sanmarcovet.it

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DILATAZIONE DI STENOSI POLMONARE CON TECNICA A DOPPIO PALLONE IN UN DOGUE DE BORDEAUX Area di interesse: Cardiologia Claudio Bussadori1 Med Chir Med Vet Dipl ECVIM (Cardiology) Simone Vannini Med Vet; Roberto Toschi Corneliani2 Med Vet; Roberto Bussadori1 Med Vet; Marco Poggi3 Med Vet 1 Libero professionista, Clinica Veterinaria Gran Sasso, Milano 2 Libero professionista, Clinica Veterinaria San Francesco, Milano 3 Libero Professionista, Centro Veterinario Imperiese, Imperia 1

Un Dogue de Bordeaux di 4 anni, maschio, 67 kg, è stato riferito al nostro centro con una diagnosi di stenosi polmonare (SP) di tipo A grave e l’indicazione di valvuloplastica polmonare (VPP).

All’auscultazione cardiaca è stato apprezzato un soffio eiettivo olosistolico di 4/6 alla base del cuore. L’ecocardiografia transtoracica è stata effettuata secondo la metodica standard. L’esame bidimensionale e monodimensionale hanno messo in evidenza un aumento di spessore settoparietale con moderata dilatazione del ventricolo destro; la valvola polmonare, interrogata da multiple scansioni, ha evidenziato fusione dei lembi valvolari con effetto “doming” sistolico; è stata notata una marcata dilatazione dell’arteria polmonare principale post-stenotica. Il color Doppler ha messo in evidenza un flusso anterogrado polmonare turbolento e la presenza di rigurgito tricuspidale. Al Doppler spettrale la velocità di picco dell’arteria polmonare è risultata di 5,47 m/s (gradiente pressorio di picco di 120 mmHg). L’annulus polmonare, misurato sia in proiezione parasternale destra asse corto sia in parasternale sinistra craniale, aveva un diametro di 25 mm. Sulla base di questo quadro ecocardiografico è stata confermata la precedente diagnosi. Il paziente ha iniziato una terapia con beta-bloccante (atenololo 0,5 mg/kg 1 volta al giorno) in attesa di essere sottoposto ad VPP. Un mese dopo il paziente si è presentato per eseguire la VPP; nella valutazione preoperatoria si è riscontrata la presenza di abbondante versamento pleurico (circa 2 litri). Gli esami di laboratorio hanno confermato trattarsi di chilotorace. È stato quindi predisposto un piano terapeutico che prevedeva una dieta specifica per il chilotorace, prosecuzione della terapia betabloccante, VPP ed intervento di legatura “en bloc” del dotto toracico, della vena azigos e pericardiectomia.

In relazione alle dimensioni dell’annulus si è optato per la tecnica di VPP cosiddetta “a doppio pallone”. I punti di ingresso alle vene femorali sono stati preparati mediante tricotomia e asetticamente; prima dell’anestesia è stata eseguita una toracentesi evacuativa completa. Dopo premedicazione con tramadolo (2 mg/kg IM), acepromazina (0,01 mg/kg IM) ed atropina (0,04 mg/kg SC) ed induzione con Propofol (2-4 mg/kg) l’anestesia è stata mantenuta con isoflurano (2-3%). Posizionato il cane in decubito dorsale ed isolate chirurgicamente entrambe le vene femorali sono stati inseriti due introduttori da 9F; attraverso uno di questi è stato posizionato un catetere “pigtail” per eseguire una ventricolografia destra. Introdotti quindi due cateteri multipurpose da 7 Fr nelle due vene femorali sono stati poi inseriti; mediante due guide “Super-Stiff” da 0,035” lunghe 250 cm, due cateteri con pallone dilatatore distale di 15 mm di diametro e 4 cm di lunghezza. Ottenuto l’ottimale posizionamento parallelo dei due palloni sono stati gonfiati simultaneamente per circa 3 secondi; dopo circa 15 secondi la dilatazione è stata ripetuta fino a visualizzare la scomparsa dell’incisura sul pallone dovuta alla SP. L’esame ecocardiografico eseguito subito dopo la VPP ha rivelato un movimento normale dei lembi polmonari che non risultavano più fusi e senza effetto “doming”. Il color Doppler ha rilevato un lieve rigurgito polmonare, conseguente alla dilatazione.

La velocità di picco polmonare è risultata di 2,35 m/s (gradiente pressorio di 22,09 mmHg) e la percentuale di riduzione di 81,67%.

Dopo un mese è stato riscontrato nuovamente versamento pleurico sempre di natura chilosa. È stata eseguita quindi la legatura chirurgica “en bloc” del dotto toracico. Ad oggi non si sono verificate recidive.

Nei cani la VPP è stata fino ad ora limitata ad un singolo pallone; l’uso simultaneo di due palloni è una pratica comune invece in cardiologia pediatrica nei bambini che necessitano cateteri troppo grandi da introdurre in piccole vene femorali.

Se da un lato la tecnica con due palloni richiede un’equipe più numerosa e necessita di più tempo essa tuttavia permette di dilatare valvole con annulus polmonari grandi riducendo i rischi di danni a carico dei vasi. L’uso del doppio pallone è consigliato nei casi di annulus molto grande dove sarebbero necessari palloni con diametro superiore a 25 mm, difficili da manovrare e soprattutto da mantenere in posizione; questa tecnica consente in questi casi una dilatazione efficace in quanto il gonfiaggio simultaneo di due palloni permette di creare una adeguata forza radiale senza opporre grande resistenza al flusso e quindi determinare ipotensione sistemica. Un fattore negativo della tecnica riguarda i costi che sono ovviamente più elevati rispetto all’uso di un pallone.

Nel nostro caso la VPP con due palloni ha avuto un risultato positivo: le misurazioni effettuate prima e dopo l’intervento hanno messo in evidenza una significativa riduzione del gradiente pressorio transvalvolare ed un apparato valvolare integro senza danni importanti e insufficienza polmonare significativa.

Indirizzo per la corrispondenza: Simone Vannini, Clinica Veterinaria Gran Sasso, Via Donatello 26, Milano Tel 022663095 - Fax 022362048+ - Cell 3486520266 - E-mail vannini.sv@libero.it

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CYCLOSPORINE A IN THE TREATMENT OF CANINE ANAL FURUNCULOSIS: A STATISTICAL EVALUATION OF THE LITERATURE. (CICLOSPORINA A NEL TRATTAMENTO DELLE FISTOLE CIRCUMANALI: VALUTAZIONE STATISTICA DELLA LETTERATURA) Area di interesse: Chirurgia Alessio Vigani1 Med Vet; Alfonso Zecconi2 Med Vet; Carlo Maria Mortellaro3 Med Vet Dottorando di ricerca, Sezione di Clinica Chirurgica Veterinaria, Dipartimento di Scienze Cliniche Veterinarie, Facoltà di Medicina Veterinaria, Università degli studi di Milano; 2 Professore Ordinario di Epidemiologia Veterinaria, Dipartimento di Patologia Animale, Igiene e Sanità Pubblica Veterinaria, Facoltà di Medicina Veterinaria, Università degli studi di Milano; 3 Professore Ordinario di Patologia Chirurgica, Sezione di Clinica Chirurgica Veterinaria, Dipartimento di Scienze Cliniche Veterinarie, Facoltà di Medicina Veterinaria, Università degli studi di Milano 1

Background. Cyclosporine A, since 1997 was found to be an effective immunosuppressive agent for management of several autoimmune diseases. It was reported in open studies and in only one randomized controlled clinical trial that cyclosporine has been proposed as an effective treatment of anal furunculosis1-8. This statistical evaluation summarizes the evidence on the use of oral cyclosporine as cure of anal furunculosis compared to the surgical approach. Aims. To evaluate the effectiveness of cyclosporine A for inducing total remission, defined as absence of lesions and symptoms for at least 1 hear, of canine anal furunculosis lesions by reviewing the available peer-reviewed literature, comparing cyclosporine treatment with surgical managements.

Methods. Classical bibliographic searches and computer-assisted searches of the on-line bibliographic databases OVID and MEDLINE were performed to identify potentially relevant publications between 1997 and September 2006. Manual searches of reference lists from potentially relevant papers were performed in order to identify additional studies that may have been missed. All published prospective clinical trials with treatment duration of a minimum 8 weeks and a patient’s mean blood cyclosporine concentration > 200 ng/ml were considered eligible for inclusion in this study and a comprehensive number of 7 studies were considered. In order to class uniformly all patients, three classes of group were identified: complete remission, incomplete resolution and recurrence. All data were extracted from the original research articles and were classified into the respective group. The frequency of complete remission after cyclosporine treatment and after surgical treatment were compared by the means of Fisher’s exact test on StatXact software (p< 0.05 was regarded as statistically significant).

Results. Cyclosporine A treatment showed to have a cure-rate significantly higher than surgical treatment when recurrences are not considered in the evaluation. However, when recurrences are included in the analysis, cyclosporine A treatment showed equal or poorer cure-rates than surgery.

Discussion and conclusions. Evidence based statistical analysis showed that cyclosporine A treatment has higher efficacy when compared with surgery in treatment of canine anal furunculosis, only if recurrences are not considered. Nevertheless, the analysis of recurrences showed the cyclosporine treatment hadn’t better effectiveness than surgery approach. Moreover a recent review, designed as a methanalysis, about use of Ciclosporine A for inducing lesion’s permanent remission in fistulous form of Crohn disease in human beings, showed the absence of effectiveness of the drug compared to placebo.9 Further studies, based on well-defined patient inclusion criteria and cure assessment protocols are required in order to evaluate the efficacy of other treatments such as combing cyclosporine and surgery10 or applying other immunosuppressant agents, i.e. tacrolimus. This drug has been already used in clinical practice as treatment of anal furunculosis but its efficacy has to be still demonstrated by large clinical trials11.

References 1.

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Griffiths LG, Sullivan M, Borland WW. Cyclosporin as the sole treatment for anal furunculosis: preliminary results. J Small Anim Pract 1999;40(12):569-72.

Mathews KA, Ayres SA, Tano CA, Riley SM, Sukhiani HR, Adams C. Cyclosporin treatment of perianal fistulas in dogs. Can Vet J 1997;38(1):39-41.

McDonald JW, Feagan BG, Jewell D, Brynskov J, Stange EF, Macdonald JK. Cyclosporine for induction of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2005(2):CD000297.

Klein A, Deneuche A, Fayolle P, et al. Preoperative immunosuppressive therapy and surgery as a treatment for anal furunculosis. Vet Surg 2006;35(8):759-68.

Misseghers BS, Binnington AG, Mathews KA. Clinical observations of the treatment of canine perianal fistulas with topical tacrolimus in 10 dogs. Can Vet J 2000;41(8):623-7.

Indirizzo per la corrispondenza: Alessio Vigani, Sezione di Clinica Chirurgica Veterinaria, Dipartimento di Scienze Cliniche Veterinarie, Facoltà di Medicina Veterinaria, Università degli studi di Milano, Via Ponzio, 7, 20133, Milano (Italia) Tel: 3404099286 - e-mail: alessio@virionline.com

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UTILITÀ DELLA SCINTIGRAFIA NELLA VALUTAZIONE PRECHIRURGICA DI UN PAZIENTE FELINO IPERTIROIDEO Area d’interesse: Diagnostica per immagini Andrea Volpe1 Med Vet, Luca Tosti Croce2 Med Vet Libero professionista, Roma; 2Azienda USL Rm A, Roma

1

Introduzione. La scintigrafia tiroidea rappresenta un importante mezzo diagnostico per lo studio funzionale ed anatomico della ghiandola tiroide in previsione di un’eventuale chirurgia. Essa, infatti, è in grado di fornire informazioni precise sia riguardo lo stato funzionale che la localizzazione anatomica di entrambi i lobi tiroidei, di evidenziare tessuto tiroideo ectopico iperfunzionante o eventuali metastasi in corso di adenocarcinomi tiroidei. Tali informazioni si rivelano estremamente utili sia per la diagnosi che per la gestione dei casi d’ipertiroidismo.

Segnalamento. Gatto comune europeo, maschio castrato, di 15 anni.

Anamnesi. Il gatto è stato sottoposto alla nostra attenzione in seguito a dimagrimento progressivo verificatosi nel corso di alcune settimane. All’anamnesi il proprietario riferiva la presenza di polifagia, diarrea cronica intermittente ed ipereccitabilità.

Segni clinici. All’esame fisico il soggetto presentava un BCS di 5/9, tachicardia, soffio sistolico di 2/6, temperatura rettale di 39,3 °C, nodulo palpabile a livello della regione cervicale ventrale e la presenza di una massa di piccole dimensioni alla palpazione addominale.

Iter diagnostico. Il gatto è stato sottoposto, in sedazione, ai seguenti esami: emocromo, profilo biochimico, elettroforesi proteica, profilo emostatico, esame delle urine, TT4, Fiv/Felv, radiografia total body, esame ecotomografico addominale ed ecocardiografia.

Le principali alterazioni riscontrate erano: moderato aumento dell’ALT e del fibrinogeno, TT4 marcatamente aumentato (8,39 mcg/dl - range: 1,41 - 4,14 pmol/l), cardiomegalia, ipertrofia del setto e della parete posteriore ventricolare sinistra con lieve dilatazione dell’atrio sinistro e lieve iperplasia dei linfonodi colici sinistri.

Diagnosi. I risultati ottenuti erano compatibili con ipertiroidismo felino.

Trattamento. In base a tali riscontri il gatto è stato sottoposto a terapia orale con metimazolo al dosaggio iniziale di 2,5 mg b.i.d. che, dopo 15 giorni, è stato aumentato a 2,5 mg t.i.d.

Follow up. Dopo quattro settimane dall’inizio della terapia il gatto presentava un miglioramento sensibile, ma non completo, sia della sintomatologia che dei parametri ematochimici con TT4 ancora ben al di sopra dei limiti di riferimento (5,84 mcg/dl range: 1,41 - 4,14 pmol/l) e ALT lievemente aumentata. Contestualmente all’aumento del dosaggio del farmaco di 2,5 mg/die si decise di eseguire una scintigrafia tiroidea in previsione di un’eventuale chirurgia.

L’esame ha evidenziato la presenza di due focolai asimmetrici avidi di tecnezio dislocati rispettivamente nella regione cervicale ventrale destra e nel mediastino anteriore e i cui rispettivi rapporti nei confronti delle ghiandole salivari ipsilaterali erano maggiori di uno. In seguito a tale riscontro si è deciso di continuare a gestire il paziente tramite terapia medica con buoni risultati rinunciando all’approccio chirurgico. A due anni di distanza dalla diagnosi il paziente presenta un buon controllo della sua patologia.

Conclusioni. La scintigrafia tiroidea si è rivelata nel nostro caso un mezzo estremamente utile al fine di stabilire l’esatta localizzazione anatomica del tessuto tiroideo iperfunzionante. Il rinvenimento di tessuto avido di tecnezio in sede mediastinica craniale, compatibile con un lobo tiroideo secernente dislocato in ambito toracico, unitamente all’interessamento del lobo controlaterale ha escluso, in questo caso, il ricorso alla terapia chirurgica.

Bibliografia disponibile su richiesta

Indirizzo per la corrispondenza: Andrea Volpe, Via Casilina 983/b, 00172 Roma Italia, Tel. 06/2302197. E mail: andrea.volpe1970@libero.it

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ESPRESSIONE DEL GENE DELLA SURVIVINA IN SANGUE DI CANI SANI E CON NEOPLASIE MALIGNE Area di interesse: Oncologia Claudia Zampieron1 Biol, PhD; Marco Caldin1 Med Vet, Dipl ECVCP; Michele Trotta1 Med Vet, PhD; Tommaso Furlanello1 Med Vet, Dipl ECVCP; Laia Solano-Gallego1 Med Vet, PhD, Dipl ECVCP 1 Clinica Veterinaria Privata San Marco, Padova, Italia Introduzione e scopo dello studio. Il gene della survivina codifica una proteina che appartiene alla famiglia dei geni inibitori dell’apoptosi. La survivina è abbondantemente espressa nei tessuti fetali umani mentre è introvabile nei tessuti differenziati. L’espressione della survivina è ritrovata anche in un’ampia gamma di neoplasie maligne umane ed è associata ad un fenotipo più aggressivo della malattia, ad un minor tempo di sopravvivenza e una minor risposta alla radio- e chemioterapia. L’espressione della survivina induce nei tessuti importanti cambiamenti trascrizionali che possono promuovere la tumorigenesi, nell’uomo è quindi usata come biomarcatore di neoplasia in moltissimi tipi di cancro.

Il gene della survivina risulta molto conservato nel corso dell’evoluzione. Esiste una forte omologia tra la sequenza dell’uomo e quella canina. In ambito veterinario, vi sono scarse informazioni sull’espressione della survivina, in un unico lavoro si riporta che nel cane la survivina è espressa anche nei tessuti di cani sani in quantità differenti, con un picco d’espressione nei testicoli1. In ogni caso è stata osservata un’iperespressione del gene in sede di neoplasie maligne in diversi tessuti di cane1.

Lo scopo di questo studio è stato verificare l’espressione della survivina in campioni non invasivi (sangue periferico) da cani sani e cani con neoplasia maligna al fine di valutare l’efficacia di questo nuovo marcatore molecolare.

Materiali e Metodi. Sono stati prelevati per questo studio 38 campioni di sangue periferico da cani sani e 15 da cani con differenti patologie neoplastiche: 3 linfomi, 3 leucemie linfoblastiche acute (LLA), 2 istiocitosi maligne, 1 melanoma metastatico, 1 meningioma, 1 carcinoma delle cellule transizionali alla vescica, 1 neoplasia mesenchimale, 1 mastocitoma scrotale senza metastasi sistemiche, 1 sertolioma, 1 emangiosarcoma. L’RNA estratto dalle cellule del sangue fresco emolizzato è stato trasformato in cDNA mediante retrotrascrizione. La valutazione dell’espressione della survivina è stata eseguita mediante SYBR Green real-time PCR. Il metodo della quantificazione utilizzato è quello mediante una curva standard (creata da un pool di campioni da cani sani) che fornisce un valore di espressione rispetto ad un calibratore non patologico (quantificazione relativa).

Risultati. I livelli di espressione del gene della survivina nei cani sani sono di 0.22±0.27 ed è stato stabilito un cut-off con un valore massimo superiore di 1.03 (media+3SD). I valori di espressione tra cani sani e cani malati sono significativamente diversi (p=1.008E-07). Tutti i campioni hanno mostrato iperespressione del gene della survivina in valori compresi tra 1.51 e 20.16 volte il valore del calibratore. Solo il campione di mastocitoma scrotale senza metastasi sistemica mostra un valore di 0.90 (< del cut-off). I valori più alti appartengono a campioni di pazienti con leucemie linfoidi o linfoma leucemico (11.48±6.41). In un caso di linfoma monitorato prima e dopo 10 giorni di chemioterapia si è osservata una diminuzione dell’espressione da 1.51 a 0.59, mentre in un caso di LLA non trattata a due giorni di distanza si è osservato un incremento da 5.01 a 20.16.

Discussione. Questi risultati preliminari mostrano per la prima volta l’espressione del gene della survivina nel sangue di cani sia sani che malati. Dai nostri dati l’mRNA della survivina risulta iperespresso nel sangue di cani con differenti neoplasie maligne, come accade nell’uomo2. I valori più alti sono ovviamente riscontrati nell’ambito delle neoplasie maligne ematiche, invece non c’è iperespressione del gene nel caso del mastocitoma cutaneo scrotale probabilmente per il carattere ben circoscritto di tale lesione. I dati mostrano anche che l’espressione della survivina può variare in uno stesso paziente in base all’assenza di una terapia (aumento dell’espressione) o l’azione di una chemioterapia (riduzione dell’espressione) indicando una certa sensibilità del marcatore. Sono comunque necessari ulteriori studi per valutare se l’espressione della survivina nel sangue possa essere un valido marcatore molecolare per l’individuazione e il monitoraggio di differenti neoplasie maligne sia ematiche, che localizzate in altre parti dell’organismo, anche nel cane.

Bibliografia 1.

2.

Uchide T, Takatsu N, Fujimori Y, Fukushima U, Itoh H.Expression of survivin mRNA in dog tumors. DNA Seq. 2005 Oct;16(5):329-34.

Zhang M, Yang J, Li F. Transcriptional and post-transcriptional controls of survivin in cancer cells: novel approaches for cancer treatment. J Exp Clin Cancer Res. 2006 Sep: 25(3): 391-402.

Indirizzo per la corrispondenza: Claudia Zampieron Clinica Veterinaria Privata San Marco, Via Sorio 114/c 35141 Padova Tel 0498561098 - Fax 02 700518888 - Email pcr@sanmarcovet.it

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DIAGNOSTICA PER IMMAGINI (ECOGRAFIA E CONTRASTOGRAFIA) IN UN CASO DI DISURIA Area d’interesse: Diagnostica per immagini Micaela Zarelli1 Med Vet, Andrea Volpe1 Med Vet, Piero Ruggiero1 Med Vet 1 Liberi professionisti, Roma Segnalamento. Cane di razza yorkshire terrier, femmina intera, di 9 anni, del peso di 5 kg circa.

Anamnesi. Il cane è stato sottoposto alla nostra attenzione in seguito a disuria presente da alcuni giorni.

Al momento della visita il cane era in terapia con corticosteroidi da circa un anno, in seguito ad una diagnosi di dermatite allergica, e la terapia di mantenimento consisteva nella somministrazione di 0,5 mg/kg ogni 48 ore di prednisolone.

Segni clinici. All’esame fisico il soggetto non presentava alterazioni di rilievo.

Iter diagnostico. Il cane è stato sottoposto ai seguenti esami: emocromo, profilo biochimico, elettroforesi proteica, esame delle urine, comprensivo di esame colturale per aerobi ed anaerobi, ed esame ultrasonografico addominale. Le principali alterazioni laboratoristiche riscontrate erano: aumento moderato della fosfatasi alcalina e lieve aumento dei trigliceridi. L’ecografia addominale ha evidenziato: dilatazione moderata del bacinetto renale sinistro e dell’uretere ipsilaterale lungo l’intero decorso fino in prossimità del trigone vescicale, presenza di una struttura anaecogena, delimitata da una sottile linea iperecogena, all’interno della vescica, nella regione del trigone, compatibile con una dilatazione della porzione intramurale e/o submucosale dell’uretere distale.

In assenza di altre alterazioni e ponendo in diagnosi differenziale, in base alla sintomatologia ed ai segni ecografici, un possibile ureterocele ortotopico si è deciso di eseguire una urografia discendente (IVU).

All’esame contrastografico, eseguito alcune settimane dopo l’ultrasonografia addominale, è stata confermata la dilatazione dei recessi pelvici, della pelvi e dell’uretere sinistri; inoltre è stato evidenziato un difetto di riempimento, con margini irregolari, a carico della vescica in prossimità dello sbocco dell’uretere dilatato, compatibile con una lesione occupante spazio, la cui presenza è stata confermata anche in un successivo esame ecografico. Nel momento in cui è stata eseguita la seconda ecografia la dilatazione cistica intravescicale non era più visibile mentre era evidenziabile una massa isoecogena, di circa 2 cm di diametro, originante dalla regione del trigone; la parete della vescica perdeva la normale stratificazione in corrispondenza della massa. Al fine di giungere ad una diagnosi definitiva si è ritenuto opportuno eseguire delle biopsie per via endoscopica.

La cistoscopia ha documentato la presenza di una massa a consistenza duro-elastica con superficie ad aspetto granuleggiante che originava dalla porzione dorsale del collo della vescica fino ad occupare quasi interamente il lume uretrale. Venivano eseguite biopsie multiple da sottoporre ad esame cito ed istopatologico.

Diagnosi. Il referto era compatibile con carcinoma a cellule transizionali.

Terapia. Il proprietario non ha accettato di sottoporre a chemioterapia il proprio cane limitandosi a somministrare piroxicam al dosaggio di 0,3 mg/kg PO ogni 48 ore come terapia palliativa.

Follow up. A tre mesi di distanza dalla diagnosi le condizioni del paziente rimangono stabili.

Discussione e conclusioni. Il ritardo nell’esecuzione dell’urografia discendente associato all’evoluzione della patologia non ha permesso di valutare tramite contrastografia la natura della formazione cistica rinvenuta in vescica. È opinione degli autori che tale struttura anaecogena fosse compatibile con una dilatazione della porzione intramurale e/o submucosale dell’uretere distale causata dalla massa ancora non evidenziabile ecograficamente ed in quanto tale espressione precoce della patologia neoplastica.

Bibliografia disponibile su richiesta

Indirizzo per la corrispondenza: Micaela Zarelli Ambulatorio Veterinario micaelazarelli@yahoo.it

POSTER

I poster sono elencati in ordine alfabetico secondo il cognome dellâ&#x20AC;&#x2122;autore presentatore.

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TUMORI GASTROINTESTINALI STROMALI (GIST): STUDIO ISTOPATOLOGICO, IMMUNOISTOCHIMICO ED ULTRASTRUTTURALE IN 8 CANI Aree d’interesse: Gastroenterologia Giuliano Bettini, Med Vet, Prof Ass; Maria Morini, Med Vet Servizio di Anatomia Patologica, Dipartimento di Sanità Pubblica Veterinaria e Patologia Animale, Facoltà di Medicina Veterinaria, Università di Bologna Introduzione. I tumori gastrointestinali stromali (GIST) sono nell’uomo e nel cane le più comuni neoplasie gastrointestinali mesenchimali maligne. Si descrivono i quadri istocitologici, immunoistochimici (IIC) ed ultrastrutturali di una casistica di GIST nel cane e si fornisce un aggiornamento sui relativi aspetti patogenetici e prognostici.

Materiali e Metodi. Preparati istologici e citologici di neoplasie intestinali primitive asportate chirurgicamente, rispettivamente colorati con ematossilina eosina e con May Grunwald Giemsa. Ulteriori sezioni istologiche colorate con tricromica di Masson, PAS e Gomori, per l’IIC (vimentina, citocheratine AE1/AE3, desmina, actina-sm, CD117, S100, GFAP, MIB1) e per la microscopia elettronica. I casi sono stati diagnosticati come GIST solo se istologicamente di aspetto mesenchimale e con marcata positività IIC al CD117.

Risultati. La casistica studiata è composta di 8 cani; l’età media era 10,8 anni (range 9-14 anni), 4 maschi e 4 femmine; erano presenti tre meticci e singoli esemplari di razze diverse. Tutti i GIST erano localizzati a livello intestinale (4 duodeno, 1 ileo, 2 valvola ileocecale, 1 cieco), e si presentavano come masse intramurali compatte, di diametro variabile da 2 a 7 cm. In un caso è stata documentata la disseminazione metastatica al fegato. Il quadro istologico prevalente era caratterizzato da cellule fusiformi, fittamente stipate e disposte in fasci ad andamento irregolare, oppure da voluminose cellule di forma poligonale; il citoplasma era sempre intensamente eosinofilo, ed il nucleo ovoidale, spesso pleomorfo; l’attività mitotica variava da 4 a 16 mitosi/10hpf. Lo stroma interstiziale era molto scarso. L’IIC ha evidenziato in tutti i casi positività citoplasmatica intensa al CD117 ed alla vimentina, debole ed incostante all’actina (5 casi), e nessun segnale positivo per gli altri marker di differenziazione. La colorazione con MIB1 ha dimostrato una discreta attività proliferativa (5-16%). In due casi in cui era anche disponibile materiale citologico l’aspetto era quello di cellule monomorfe moderatamente coese, di forma allungata, con nucleo ovoidale e citoplasma fibrillare. L’osservazione ultrastrutturale evidenziava i caratteri di cellule mesenchimali poco differenziate, con la presenza sporadica di giunzioni simil-desmosomiali ed articolate interdigitazioni citoplasmatiche.

Discussione e conclusioni. I GIST derivano dalla trasformazione neoplastica delle cellule interstiziali di Cajal (ICC), cellule “pacemaker” interposte fra plessi mioenterici e tonaca muscolare con funzione di coordinamento della peristalsi. Caratteristica peculiare delle ICC è l’espressione del recettore di membrana KIT (CD117) appartenente alla famiglia delle tirosin-chinasi, la cui attivazione, normalmente collegata all’interazione col ligando SCF (stem cell factor), comporta, attraverso reazioni di dimerizzazione e autofosforilazione, la trasduzione di segnali di proliferazione cellulare, differenziazione e/o apoptosi. L’espressione del CD117 è mantenuta anche nei GIST, e ha valore probante nella diagnosi degli stessi, altrimenti difficilmente distinguibili da altre neoplasie mesenchimali. Studi retrospettivi hanno infatti dimostrato, nell’uomo e nel cane, che gran parte delle neoplasie mesenchimali gastrointestinali, classificate come derivanti dal muscolo liscio con il solo esame istologico, esprimono il CD117 e sono pertanto da interpretare come GIST. La diagnosi di GIST non può comunque prescindere da un esame istologico che li differenzi da altre neoplasie CD117 positive (mastocitoma, melanoma, emangiosarcoma). Il frequente riscontro nei GIST di mutazioni del proto-oncogene c-kit codificante per il CD117, soprattutto a carico dell’esone 11 che codifica per il dominio iuxtamembranario, ha dimostrato l’importante ruolo patogenetico di tali mutazioni, responsabili della dimerizzazione costitutiva e attivazione del recettore KIT indipendente dall’interazione con il ligando. Sulla base dei dati attuali i GIST rappresentano nel cane il 5% delle neoplasie gastrointestinali primitive, ed insorgono in animali anziani, senza alcuna evidente predisposizione di sesso o di razza. Si manifestano come neoformazioni nodulari intramurali o sottosierose, prevalentemente a carico dell’intestino tenue, raramente ulcerate; il comportamento biologico comprende, oltre alle conseguenze ostruttive, la possibilità di metastasi linfonodali ed epatiche. Nell’uomo la prognosi dei GIST è prevalentemente collegata allo stadio clinico ed all’attività proliferativa cellulare.

Il ruolo delle mutazioni di c-kit nell’oncogenesi e nella progressione dei GIST ha suggerito la possibilità di utilizzare per la terapia farmaci inibitori delle tirosin-chinasi. Fra questi nell’uomo è particolarmente efficace l’imatinib, una piccola molecola derivata dalla 2-fenilamminopiridina che, legandosi alla tasca ATP nella porzione intracellulare di KIT, ne impedisce la fosforilazione bloccando la trasduzione al nucleo del segnale di attivazione.

Indirizzo per la corrispondenza: Giuliano Bettini, Servizio di Anatomia Patologica, Dipartimento di Sanità Pubblica Veterinaria e Patologia Animale, Via Tolara di Sopra 50, 40064, Ozzano Emilia, Bologna Tel +39 051 2097969 - Fax +39 051 2097967 - E-mail: giuliano.bettini@unibo.it

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IPERALBUMINEMIA: STUDIO RETROSPETTIVO Area di interesse: Medicina Interna Sara Coan1 Med Vet; Marco Caldin1 Med Vet dipl ECVCP; Tommaso Furlanello1 Med Vet dipl ECVCP; Laia Solano Gallego Med Vet PhD dipl ECVCP2 1 Clinica Veterinaria Privata San Marco, Padova 2 Laboratorio d’Analisi Veterinario San Marco, Padova Obiettivo. La condizione di iperalbuminemia è solitamente riconducibile ad uno stato di disidratazione del paziente. In letteratura è però riportato che la concentrazione sierica delle albumine può essere influenzata dai glicocorticoidi esogeni che avrebbero un’attività anabolica nei confronti di tali proteine di produzione epatica1,2,3. Con il presente lavoro si è voluto studiare in ambito clinico l’incidenza dell’iperalbuminemia e delle condizioni clinico-patologiche ad essa associate. Lo studio è stato effettuato sulla popolazione dei pazienti riferiti alla nostra struttura nell’arco di tempo di circa due anni.

Materiali e Metodi. Nel periodo tra il 01/01/2005 e il 13/12/2006, sono stati eseguiti 6928 profili biochimici a pazienti di specie canina portati a visita nella nostra struttura. Tra questi sono stati individuati 75 pazienti affetti da iperalbuminemia (intervallo di riferimento: 2.6-3.8 mg/dl).

Nello studio sono stati inclusi solo i pazienti per i quali era stata raccolta un’accurata anamnesi, eseguita la visita clinica ed erano stati raccolti campioni ematici ed urinari. Su tali campioni sono stati eseguiti: l’esame emocromocitometrico, il profilo biochimico, l’elettroforesi, l’esame delle urine ed il profilo emostatico. Per alcuni pazienti erano disponibili ulteriori test clinicopatologici ed esami strumentali, qualora il caso lo avesse richiesto, per il raggiungimento di una diagnosi clinica.

Nella valutazione clinica, particolare enfasi è stata data alla considerazione di quei parametri atti a riconoscere gli stati di disidratazione: anamnesi, esame fisico (in particolare lo stato di idratazione del paziente), l’ematocrito, le proteine totali, la concentrazione di albumine e globuline ed il loro rapporto, l’osmolalità plasmatica, l’azotemia, il peso specifico urinario e l’osmolalità urinaria. Dei 75 pazienti 8 sono stati esclusi dallo studio in quanto nonostante i dati clinici non si è riusciti a giungere ad una diagnosi certa.

Risultati. Le informazioni raccolte ci hanno consentito di dividere i pazienti iperalbuminemici in sottogruppi in funzione delle causanti dell’iperalbuminemia stessa. Dei 67 pazienti iperalbuminemici 37 (55%) erano in uno stato di disidratazione causato da patologia concomitante (e.g. vomito e diarrea); dei rimanenti 9 (13%) avevano assunto steroidi; per 10 pazienti (15%) era stata emessa diagnosi di sindrome di Cushing spontanea; 12 (17%) erano affetti da patologia compressiva spinale acuta con forte algia (3 di essi avevano ricevuto anche una dose di steroidi prima di essere condotti a visita).

Conclusioni. Con questo studio abbiamo rilevato come l’iperalbuminemia sia un reperto biochimico poco frequente (1% dei casi). Se si escludono i pazienti in stato di disidratazione (55%), per i quali l’iperalbuminemia è relativa, nel restante 45% dei casi è possibile parlare di iperalbuminemia vera. L’iperalbuminemia nei pazienti non disidratati è stata osservata, a parte alcuni casi dubbi, in condizioni di ipercortisolemia quali sindromi di Cushing spontanea e iatrogena. È stata inoltre osservata iperalbuminemia nei pazienti affetti da patologia compressiva spinale acuta, condizione clinica che presenta, da osservazioni sulla nostra casistica, un quadro clinico-patologico compatibile con uno stato di ipercortisolemia. In sintesi, i dati a nostra disposizione indicano che le condizioni associate ad iperalbuminemia, quando non sono dovute a disidratazione, sembrano essere causate da una condizione anabolica-proteica epatica da eccesso di corticosteroidi, anche endogeni. L’iperalbuminemia potrebbe essere considerata un marker indiretto di iperadrenocorticismo.

Bibliografia 1.

2.

3.

Campbell J, Rastogi KS. 1968. Elevation in serum insulin, albumin and FFA with gains in liver lipid and protein induced by glucocorticoid treatment in dogs. Can J Physiol Pharmacol 46:421-429.

Harvey JW, West CL. 1987. Prednisone-induced increases in serum alpha 2 globulin and haptoglobin concentrations in dogs. Vet Pathol 24:90-92.

Moore GE, Mahaffey EA, Hoenin M. 1992. Haematologic and serum biochemical effects of long term administration of anti-inflammatory doses of prednisone in dogs. Am J Vet Res 53:1033-1037.

Indirizzo per la corrispondenza: Sara Coan, Clinica Veterinaria Privata San Marco, via Sorio 114/c, Padova Tel. 0498561098 - Fax 02700518888 - E-mail: clinica@sanmarcovet.it

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UN CASO DI MASTOCITOMA CON INTERESSAMENTO MIDOLLARE IN UN CANE TRATTATO CON TERAPIA A BERSAGLIO MOLECOLARE Area di interesse: Oncologia Laura Marconato1 Med Vet; Maria Rosaria Lorenzo1 Med Vet; Angela Marchiori1 Med Vet; Giuliano Bettini2 Med Vet; Prof Ass 1 Libero professionista, Napoli 2 Dipartimento di Sanità Pubblica Veterinaria e Patologia Animale, Università di Bologna Un cane maschio intero meticcio, di dieci anni, veniva riferito in seguito ad una veloce recidiva di un mastocitoma (MCT) di grado intermedio in sede prepuziale, precedentemente rimosso.

Dalla stadiazione clinica risultava un coinvolgimento metastatico di fegato, milza, linfonodi sottolombari e midollo osseo. Veniva, quindi, iniziato un protocollo chemioterapico con lomustina e vinblastina, alternate ogni due settimane, associate a cortisone ed antistaminici. Dopo 14 giorni dall’inizio della terapia, la massa inguinale presentava una riduzione del 90%, ma al 21° giorno riprendeva a crescere; fegato, milza e midollo osseo erano ancora infiltrati. Si decideva dunque di valutare con metodiche immunocitochimiche il grado di espressione cellulare del recettore tirosin-chinasico KIT (CD117) su campioni citologici prelevati dalla massa inguinale, e anche da fegato, milza e midollo osseo. In tutti i distretti campionati, le cellule neoplastiche presentavano positività alla proteina KIT da moderata ad intensa, con evidenza del segnale a livello di membrana ed anche di citoplasma. La sovraespressione di CD117 giustificava l’applicazione di una terapia a bersaglio molecolare con imatinib, un antitirosinchinasico, alla dose di 4.4 mg/kg/die per via orale. Il trattamento era ben tollerato, senza alcuna tossicità sistemica.

Dopo 21 giorni il cane mostrava remissione completa in tutte le sedi, pertanto si iniziava una terapia di mantenimento con la somministrazione del farmaco a giorni alterni. Dopo 30 giorni, però, il MCT recidivava in sede inguinale, epatica e midollare; da questo momento il cane non rispondeva più ad alcuna terapia e progressivamente peggioravano le sue condizioni cliniche, fino alla morte.

Il MCT può avere un comportamento biologico molto vario, che dipende da stadio clinico, grado istologico, sede anatomica e, a volte, anche razza. Diverse sono le opzioni terapeutiche: chirurgia, chemioterapia, radioterapia o una combinazione di esse.

Recentemente è stata valutata la possibilità di trattare i MCT del cane con una terapia a bersaglio molecolare. I mastociti, infatti, esprimono il recettore di membrana dotato di attività tirosin-chinasica KIT, la cui attivazione determina la trasduzione al nucleo di segnali responsabili del ciclo vitale della cellula, come crescita, maturazione e proliferazione. È dimostrato che mutazioni genetiche a carico del proto-oncogene c-kit (che codifica per il recettore KIT), oppure una sua sovraespressione, possono provocare una continua attivazione del recettore, che porta ad una proliferazione cellulare incontrollata. Inoltre, l’eliminazione delle cellule neoplastiche sarebbe rallentata per una inibizione del segnale apoptotico. Questo meccanismo patogenetico è alla base della trasformazione neoplastica in diversi tipi cellulari, nell’uomo e negli animali, e per questo il recettore tirosinchinasi è diventato un importante bersaglio di terapie anticancro. In particolare, imatinib si lega al recettore tirosin-chinasi inibendone l’attività e rendendolo incapace di trasmettere alle cellule i segnali difettosi. In medicina umana imatinib viene utilizzato soprattutto per il trattamento della leucemia mieloide cronica con cromosoma Philadelphia+ e per il tumore gastrointestinale stromale (GIST) c-kit+.

In letteratura scarseggiano le segnalazioni di MCT con interessamento midollare, pertanto risulta difficile valutare le opzioni terapeutiche più efficaci e la sopravvivenza dei cani in questo stadio. Da ottobre 2003 a ottobre 2006 abbiamo trattato con chemioterapia 36 MCT nel cane; 3 di questi mostravano iniziale coinvolgimento midollare. La sopravivenza di questi soggetti non ha mai superato i 30 giorni. Nel presente caso la sopravvivenza è stata di 117 giorni, con un periodo libero da malattia di 44 giorni.

Concludendo, la terapia con imatinib ha migliorato l’aspettativa e la qualità di vita del soggetto trattato. La speranza è che terapie a bersaglio possano entrare nella pratica clinica veterinaria, poiché presentano numerosi vantaggi, tra cui l’azione selettiva su particolari substrati delle cellule tumorali e, quindi, una maggiore efficacia antitumorale, senza alcuna tossicità sistemica.

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DEVELOPMENT OF A MODIFIED BET SCHEME FOR FENTANYL-BASED ANALGESIA IN DOGS Area di interesse: Terapia del dolore Lorenzo Novello,* Med Vet, Diplomate ESRA, MRCVS; Roberto Rabozzi,** Med Vet * Department of Anaesthesia, the Queenâ&#x20AC;&#x2122;s Veterinary School Hospital, Cambridge, UK; and Dick White Referrals, Six Mile Bottom, Newmarket, Suffolk, UK; ** Ambulatorio Veterinario Adriatico, Vasto, Italy Objective. To first describe two modified Bolus-Elimination-Transfer (BET) schemes to achieve and maintain two different fentanyl plasma levels in dogs to provide analgesia.

Introduction. The BET method was first described by Kruger-Thiemer in 1968, and relies on an initial bolus (B) to achieve the desired concentration, a continuous infusion to replace the drug that has been eliminated (E), and a decreasing infusion to replace the drug that is transferred (T) to peripheral tissues. The current target-controlled infusion (TCI) systems represent the evolution of the BET scheme, using complex mathematical models to compute the drug dosage and to deliver it via a computercontrolled infusion pump. In the last scenario the infusion rates are updated frequently (up to 5-10 seconds) according to the prediction of the pharmacokinetic model, compared to the BET scheme. There is evidence that the use of a TCI system may improve haemodynamics, the need for reversal agents, and the speed of recovery compared to constant rate infusions. The use of a TCI software for simulation is a well established way to teach, review, and also drive infusions. The last allows the clinician to improve drug administration in the clinical setting when a computer-driven pump is not available.

Methods. A free-ware TCI software implemented with the pharmacokinetic model of fentanyl in dogs by Sano et al.1 was used to develop a modified BET scheme for rapidly obtaining and maintaining 1.8 and 1.4 ng ml-1 of predicted plasma levels respectively. Boluses were calculated to limit the overshoot in plasma concentration to less than 20% of the targeted concentration, and infusion steps to maintain the predicted plasma concentration within +/-5% of the targeted concentration. Interventions to rapidly move from 1.8 to 1.4 ng ml-1 plasma concentration and vice versa were also simulated. Time to 1 ng ml-1 predicted plasma concentration was calculated at 1, 2, 3, and 12 hours of infusion.

Results. To achieve and maintain 1.8 ng ml-1 plasma concentration 3.3 mcg kg-1 should be administered over 30 seconds, followed by a decreasing infusion. A 18 mcg kg-1 h-1 constant rate infusion should be maintained for 10 minutes, then decreased to 15 mcg kg-1 h-1 for 10 minutes, to 12 mcg kg-1 h-1 for 10 minutes, to 10 mcg kg-1 h-1 for 30 minutes, and finally to 8 mcg kg-1 h-1.

The last rate can be maintained for the following 11 hours, allowing up to 12 hours of constant plasma concentration infusion.

Time to 1 ng ml-1 predicted plasma concentration at 1, 2, 3, and 12 hours of infusion is 23 minutes. To achieve and maintain 1.4 ng ml-1 plasma concentration 2.5 mcg kg-1 should be administered over 30 seconds, followed by a decreasing infusion. A 14 mcg kg-1 h-1 constant rate infusion should be maintained for 10 minutes, then decreased to 12 mcg kg-1 h-1 for 10 minutes, to 10 mcg kg-1 h-1 for 10 minutes, to 7.5 mcg kg-1 h-1 for 30 minutes, and finally to 6.6 mcg kg-1 h-1. The last rate can be maintained for the following 11 hours, allowing up to 12 hours of constant plasma concentration infusion. Time to 1 ng ml-1 predicted plasma concentration at 1, 2, 3, and 12 hours of infusion is 11 minutes. To increase the target to 1.8 ng ml-1, 1.5 mcg kg-1 should be administered over 10 seconds followed by the rate provided in the equivalent scheme at the same time point. To decrease the target to 1.4 ng ml-1, the infusion should be stopped 6 minutes within 30 minutes of total infusion, and 9 minutes thereafter. Then should be resumed at the rate provided in the equivalent scheme at the same time point.

Conclusions. The use of a modified BET scheme reduces time-dependent variability in plasma concentration that occurs with constant rate infusions, then it may help in preventing cardiovascular instability due to inappropriate plasma levels or prolonged recovery times due to drug accumulation. Ease of use and predictability of the effect has made pharmacokinetic model based infusions very popular among anaesthetists since the early nineties.2 Provided that pharmacokinetic data are available, in veterinary medicine the use of a modified BET scheme may improve drug delivery allowing the clinician to maintain constant plasma concentrations over time in the absence of a TCI system, and decreasing the need for additional interventions to maintain effective analgesia compared to a constant rate infusion. In this study plasma levels were chosen according to previous clinical experience of the authors with TCI and to the reported analgesic range for fentanyl in dogs.3 References 1.

2.

3.

Sano T, Nishimura R, Kanazawa H et al. (2000) VAA 33, 266-273.

Taylor I, White M, Kenny GN (1993) Int J Clin Monit Comput 10 pp. 175-180.

Robinson TM, Kruse-Elliott KT, Markel MD, et al. (1999) J Am Anim Hosp Assoc 35, 95-100.

Indirizzo per la corrispondenza: Lorenzo Novello, Med Vet, Dip ESRA, MRCVS c/o ISVRA, via Meucci 13, 30016 Jesolo (Venezia) - E mail: novello@isvra.org

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L’ANESTESIA EPIDURALE IN CORSO DI CHIRURGIA ORTOPEDICA DELL’ARTO POSTERIORE E DEL BACINO NEL CANE: ANALISI RETROSPETTIVA SU 31 CASI Area di interesse: Anestesia Alberto Perini1, Med Vet, dottore di ricerca, specialista; Pasquale Italo D’urso1, Med Vet 1 Libero professionista, Samarate Scopo del lavoro. Esistono evidenti vantaggi nell’impiego dell’anestesia epidurale: l’analgesia superiore rispetto a farmaci di uso parenterale, la diminuzione della quantità dell’anestetico generale da erogare per l’anestesia generale, con conseguente diminuzione dei rischi anestesiologici, l’ottimo grado di miorilassamento. Per contro la tecnica di esecuzione non è scevra da errori e controindicazioni. Lo scopo di questo studio è di verificare se l’introduzione dell’anestesia epidurale ha comportato stabilità intraoperatoria e di valutare gli eventuali effetti indesiderati intraoperatori.

Materiali e Metodi. Per questo studio sono stati considerati 31 cani sottoposti ad intervento chirurgico ortopedico all’arto posteriore ed al bacino, ai quali è stata praticata l’anestesia epidurale. I pazienti appartenevano a diverse razze, di entrambi i sessi, di peso compreso tra i 5 kg e i 45 kg e di età compresa tra 4 mesi ed 8 anni. I pazienti erano premedicati con acepromazina maleato 0,03 mg/kg e morfina 0,1 mg/kg per via intramuscolare, con eccezione di un caso in cui è stata impiegata la sola acepromazina, ed un altro caso in cui è stato impiegato metadone cloridrato 0,15 mg/kg per via intramuscolare. L’induzione dell’anestesia veniva eseguita mediante somministrazione di propofol 4 mg/kg ad effetto per via endovenosa, oppure tiopentale sodico 10 mg/kg ad effetto sempre per via endovenosa. L’anestesia generale veniva mantenuta mediante isoflurano somministrato con circuito rotatorio. L’anestesia epidurale è stata eseguita mediante inserimento nello spazio lombo-sacrale di un ago di quince, idoneo per dimensione al paziente, e dopo disinfezione dell’area. Il corretto posizionamento dell’ago era assicurato dalla somministrazione di mezzo di contrasto verificato con intensificatore di brillanza; in seguito veniva somministrata lentamente bupivacaina allo 0,5% in dose di 0,15 ml/kg. La preparazione del campo operatorio avveniva non meno di venti minuti dopo la somministrazione dell’anestetico locale. Durante l’anestesia generale venivano monitorati: frequenza cardiaca e tracciato elettrocardiografico, frequenza respiratoria, saturimetria, anidride carbonica di fine espirazione, pressione arteriosa non invasiva con metodo oscillometrico, percentuale di isoflurano espirato ed inspirato.

Risultati. Per valutare la stabilità intraoperatoria sono state considerate le variazioni della pressione arteriosa media, della frequenza cardiaca della frequenza respiratoria e della concentrazione di alogenato espirato registrate durante l’intervento chirurgico. La variazione media della pressione arteriosa media è stata di 30 mmHg con deviazione standard di 12,1. La variazione media della frequenza cardiaca è stata di 27,1 battiti/minuto, con deviazione standard di 13.battiti/minuto. La variazione media della frequenza respiratoria è stata 6,5 atti respiratori/minuto con deviazione standard di 6,1 atti/minuto. La variazione media della percentuale di isoflurano espirato è stata di 0,5% (+/- 0,3), con un massimo di 1,3% ed un minimo di 0,1%. Il valore medio di isoflurano somministrato è stato 1,24% (+/- 0,4). In cinque casi è stato necessario additivare un ulteriore analgesico (fentanil o metadone) perché il paziente evidenziava alterazioni riferibili ad algia. In due casi, a causa di un eccessivo abbassamento della pressione arteriosa sistemica, è stato necessario somministrare dobutamina in infusione continua a dose di 2 mcg/kg/min. Per meglio valutare l’effetto dell’anestesia epidurale, è stata valutata la casistica escludendo i casi in cui il tempo tra la somministrazione di anestetico ed il termine dell’intervento è stato superiore alle cinque ore. Inoltre sono stati esclusi anche i casi in cui è stato aggiunto un anestetico di supporto. In questo nuovo gruppo la variazione media della pressione media è stata di 26,5 mmHg (+/- 10,4), la variazione media della frequenza cardiaca è stata di 22,2 battiti/minuto (+/-11,7), la variazione media della frequenza respiratoria è stata di 6,6 atti respiratori/minuto (+/- 6,9). La variazione media della percentuale di isoflurano espirato è stata di 0,4% (+/- 0,2). La somministrazione media di isoflurano è stata di 1,24% (+/- 0,46).

Conclusioni. La stabilità generale degli interventi considerati è stata giudicata soddisfacente, considerando che possono talvolta verificarsi effetti anestetici non completi a causa della diffusione non sempre costante dell’anestetico nello spazio epidurale e della difficoltà di trovare un dosaggio sufficiente a generare anestesia dell’area interessata senza originare il blocco simpatico e conseguente ipotensione. I risultati sono confortanti per ciò che riguarda l’impiego dell’anestesia epidurale, considerando la possibilità di poter migliorare i risultati valutando in maniera più precisa la sede di inoculazione dell’anestetico.

Indirizzo per la corrispondenza: Alberto Perini Clinica Veterinaria Malpensa, Via Marconi 27 21017 Samarate (VA) Tel. 0331228155 - Fax 0331220255 - E-mail aperini65@hotmail.com

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STUDIO RETROSPETTIVO SU 124 CASI DI LEISHMANIOSI CANINA: ASPETTI CLINICI E DIAGNOSTICI Area di interesse: Leishmaniosi, dermatologia Marco Poggi Med Vet1, Massimiliano Antonelli Med Vet1, Marco Bellando Med Vet1, Enrico Bottero Med Vet1, Manuela Mangiola Med Vet1, Gian Luca Perrone Med Vet1, Giovanni Rivò Med Vet2, Andrea Siffredi Med Vet1, Ezio Ferroglio Med Vet3 1 Libero Professionista, Imperia 2 ASL 1 Imperiese, Regione Liguria 3 Dipartimento di Produzioni Animali, Epidemiologia ed Ecologia, Torino Introduzione. La Leishmaniosi canina (Lc), è una malattia sostenuta da Leishmania infantum, un protozoo trasmesso dai flebotomi che ha nel cane il serbatoio domestico. I quadri clinici in questa specie sono estremamente pleomorfi, per cui una corretta interpretazione dei quadri clinici non deve prescindere dalle recenti acquisizioni sulla sua patogenesi. La comprensione, fin dalle prime fasi del contagio, degli intimi meccanismi di interazione tra ospite e parassita ed il ricorso a tecniche di biologia molecolare per la diagnosi, hanno permesso di comprendere l’evoluzione dell’infezione nel cane, attribuendo alla risposta immunitaria un ruolo chiave per il passaggio tra infezione e malattia. Le nuove acquisizioni hanno permesso di evidenziare come il contagio in animali recettivi non determini sempre la comparsa dei sintomi, che è legata al tipo di risposta messa in atto dall’ospite. Anche se non sono ancora stati completamente chiariti quali fattori portino ad una risposta protettiva risulta evidente come molti fattori concorrano nell’indurre un quadro patologico. In questo lavoro di tipo retrospettivo sono state esaminate le cartelle cliniche di 124 casi di Lc diagnosticati e confermati tramite evidenziazione del parassita o del suo DNA, in una clinica operante in zona endemica nel periodo compreso tra Gennaio 2004, Dicembre 2005 allo scopo di valutare il momento e il punto di partenza alla diagnosi (esame clinico, sierologia, altro) e le sintomatologie osservate.

Risultati e discussione. Nella figura 1 è riportato l’andamento delle diagnosi effettuate in rapporto al mese dell’anno. Contrariamente a quanto viene spesso sostenuto non si sono evidenziate differenze statisticamente significative (p>0.05) in rapporto ai mesi dell’anno o alle stagioni. Questo dato necessita di ulteriori approfondimenti, ma evidenzia come la prepatenza sia estremamente variabile e non vi sia nelle condizioni dell’area di studio una stagionalità. Il motivo più frequente di visita sono stati problemi cutanei 47 casi (37,9%), ai quali seguono le visite di routine (vaccinali, esami pre-operatori, esami sierologici alla fine del periodo di attività del vettore) 22 casi (17,7%), facile affaticabilità 21 casi (16,9%), anoressia e poliuria/polidipsia 14 casi (11,3%), dimagramento 14 casi (11,3%), epistassi 5 (4%), altro 1 (1,6%). In tabella 1 vengono riportate le sintomatologie osservate in ordine di frequenza. Come sopra riportato i quadri dermatologici sono stati i più frequenti 47 casi (37,9%) con una loro ulteriore suddivisione nelle seguenti forme cliniche: dermatite furfuracea in 28 (59,6%), lesioni ulcerative 15 (31,9%), lesioni nodulari 2 (4,3%), dermatite papulare 1 (2,1%), depigmentazione del tartufo 1 (2,1%). Nella nostra esperienza l’esame clinico approfondito alla ricerca dei segni della Lc anche di quelli di più recente segnalazione (es. lesioni papulari) appare come il principale passo da attuare per la diagnosi di Lc. Ovviamente esso deve essere coadiuvato da tutte le metodiche disponibili: citologia, sierologia, e tecniche bio-molecolari che coadiuvano nella formulazione diagnostica, ma non possono sostituirsi ad una visione globale del paziente.

3 2,5

Percentuale positiva esame clinico

2 1,5

Percentuale positiva sierologica

1 0,5

Tabella 1 - Sintomatologia riscontrata alla prima diagnosi in 124 cani colpiti da leishmaniasi Sintomi

N°

%

Dermatologici

47

37,9

Renale

21

16,9

Asintomatici

16

12,9

Linfoadenopatia

14

11,3

Anemia

9

7,3

Dimagramento

7

5,6

Epistassi

5

4,0

Altro

5

4,0

124

100

no ve m br e

se tte m br e

lug lio

m ag gio

m ar zo

0 ge nn aio

Percentuale di cani positivi sul totale visitato

Distribuzione delle diagnosi di leishmaniosi nel cane nell’arco dei 12 mesi

Mesi

Indirizzo per la corrispondenza: Centro Veterinario Imperiese, Clinica Veterinaria - Via Armelio, 10 - 18100 Imperia - Italy Fax 0183-275647 - E-mail: marco.poggicvi@tin.it

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ONCOCITOMA NASALE IN UN CANE Area di interesse: Oncologia Enrica Rossetti 1 Med Vet, PhD, Carlo Masserdotti, Med Vet, Dipl ECVCP1, Med Vet e Marco Caldin1,2 Med Vet, Dipl ECVCP 1 Laboratorio Privato d’Analisi Veterinarie “San Marco”, Padova 2 Clinica Veterinaria Privata “San Marco”, Padova Anamnesi. Un cane meticcio femmina di dodici anni è stato riferito ai colleghi di una struttura privata per la presenza di una neoformazione lentamente evolutiva nel cavo orale; recidiva di una precedente chirurgia escissionale non seguita da esame istopatologico della lesione.

Segni clinici. All’esame fisico era evidente un’estesa neoformazione in cavo orale coinvolgente l’arcata mascellare sinistra in corrispondenza del primo molare superiore e del palato, di aspetto rossastro.

Diagnosi. Il soggetto è stato sottoposto ad anestesia generale allo scopo di valutare la lesione mediante esame tomografico. Successivamente il paziente è stato sottoposto a maxillectomia centrale. Contestualmente all’esplorazione chirurgica della cavità nasale di sinistra, è stata evidenziata un’ulteriore neoformazione, esofitica, rivestita da mucosa nasale, localizzata nello spessore dei turbinati, escissa durante il medesimo intervento. Porzioni significative di entrambe le lesioni sono state inviate presso la nostra struttura dalle quali sono state allestite sezioni dello spessore di 3 micron, colorate secondo la metodica routinaria ematossilina ed eosina. Le lesioni sono state classificate secondo le linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità.

La lesione del cavo orale era istologicamente compatibile con osteosarcoma.

La neoformazione nasale appariva parzialmente delimitata, rivestita da epitelio respiratorio colonnare monostratificato, costituita da strutture acinari coalescenti, cordoni anastomotici, e scarse formazioni tubulari contenenti abbondante materiale eosinofilo amorfo, immerse in delicato stroma fibrovascolare, popolate da elementi globosi con ampio citoplasma intensamente eosinofilo granuleggiante, nucleo eccentrico o paracentrale con cromatina finemente dispersa. Le caratteristiche di anisocitosi ed anisocariosi rilevate erano lievi. Nello spessore dell’interstizio connettivale si osservava lieve flogosi mononucleata ed iperemia vascolare. In diagnosi differenziale sono stati considerati: adenoma nasale, oncocitoma, tumore a cellule granulari e rabdomioma. Sono state eseguite colorazioni istochimiche: acido periodico di Schiff (PAS), PAS diastasi, ematossilina fosfotungstica (PTAH), tricromica di Masson ed immunoistochimiche: citocheratine, vimentina, desmina, proteina gliale fibrillare acida, S100, enolasi neurono specifica (NSE) a scopo differenziale. I granuli citoplasmatici, rilevati alla colorazione standard sono risultati positivi alla colorazione PAS, sensibili alla digestione enzimatica con diastasi, positivi alla PTAH e alla tricromica di Masson. L’immunoistochimica è risultata positiva per citocheratine, negativa per S-100, GFAP, NSE, desmina e vimentina.

Conclusione. I reperti istopatologici in associazione ai rilievi istochimici ed immunoistochimici della neoformazione nasale sono compatibili con oncocitoma.

Discussione e conclusioni. Gli oncocitomi sono rare neoplasie a carico degli oncociti. Gli oncociti sono elementi poligonali caratterizzati da abbondante citoplasma eosinofilo granulare per la presenza di numerose strutture mitocondriali. Il comportamento biologico è da ritenersi generalmente benigno. In medicina umana sono stati riportati casi di oncocitoma a carico delle strutture ghiandolari endocrine, fegato, reni, esofago e trachea. Esistono sporadici casi riportati in veterinaria nel cane e nel gatto coinvolgenti reni, laringe, tiroide, regione parotidea e cavità nasali. In particolare la localizzazione alle cavità nasali è considerata estremamente rara in medicina veterinaria e limitata ad un caso, e nell’uomo. L’istogenesi dell’oncocitoma non è tuttora chiarita. Ipotesi accreditate relative a lesioni localizzate a carico del sistema respiratorio indicano l’origine degli oncociti dalla trasformazione degli elementi epiteliali che rivestono le ghiandole sieromucose residenti. Le ipotesi istogenetiche sopradescritte concordano con i reperti istopatologici ed immunoistochimici del caso descritto la cui positività ai marker epiteliali (citocheratine) sarebbe suggestiva di tale origine. In medicina umana, gli oncociti sono presenti nella maggior parte dei parenchimi e sono suggestivi di un’alterazione cellulare da senescenza. L’affinità tintoriale che caratterizza gli oncociti è la presenza di numerose strutture mitocondriali, il cui incremento è suggestivo di iperplasia di organelli difettivi. Il fenomeno della metaplasia oncocitaria è descritto in associazione agli elementi epiteliali, di cui l’ipotesi sull’organogenesi. Sono riportati tuttavia casi di metaplasia oncocitaria in associazione ad elementi mesenchimali.

Il caso descritto contribuisce alla scarsa letteratura descritta relativa all’oncocitoma a localizzazione nasale, lesione da considerare tra le diagnosi differenziali delle neoformazioni in tale distretto anatomico. In particolare l’impiego di markers immunoistochimici è in grado di fornire conferma diagnostica e di contribuire a chiarire l’istogenesi di tale lesione.

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ANESTESIA SPINALE PER IL TAGLIO CESAREO IN UN FOX TERRIER Area di interesse: Anestesiologia Diego Sarotti Med Vet Libero professionista, Fossano Introduzione. In medicina umana l’anestesia spinale è la tecnica anestetica di scelta per il taglio cesareo elettivo. Tra i vantaggi della tecnica vanno menzionati: livelli plasmatici molto bassi dei farmaci utilizzati, ottima analgesia, diminuzione nell’incidenza di polmonite ab ingestis e minore depressione fetale rispetto all’anestesia generale. In medicina veterinaria la natura non collaborativa dei pazienti rende necessaria la sedazione profonda o l’anestesia generale. L’associazione con l’anestesia spinale può tuttavia consentire una riduzione dei farmaci somministrati per via sistemica, ottima analgesia perioperatoria, minore depressione fetale, rapido risveglio della madre per un inizio precoce delle cure parentali.

Paziente. Un cane di Fox Terrier, femmina di 4 anni, 6 kg, in travaglio da 12 ore, presentato per l’esecuzione del taglio cesareo d’urgenza. Esame fisico, emogramma, proteine totali, glicemia e calcemia erano nella norma. L’ecografia addominale evidenziava 1 cucciolo di grosse dimensioni, vivo e vitale.

Materiali e metodi. Il cane è stato premedicato con medetomidina (0,001 mg kg-1) somministrata diluita per via endovenosa (IV) nell’arco di 10 minuti. Dopo 10 minuti l’anestesia generale è stata indotta con propofol (6 mg kg-1 in 30 secondi, seguiti da 1,6 mg/kg in bolo a distanza di 120 secondi) IV. Ottenuto il controllo delle vie aeree con un tubo orotracheale di Murphy cuffiato (6,5 mm ID), il paziente è stato connesso ad un sistema respiratorio circolare alimentato con ossigeno (FiO21,0) e viene ventilato meccanicamente. L’anestesia è stata mantenuta mediante infusione di propofol (30 mg kg -1 h-1). Per tutta la durata dell’intervento è stata somministrata soluzione di Ringer in infusione continua (20 ml kg -1 h-1). Sono stati monitorati: ECG, pulsossimetria, capnografia e temperatura in continuo; pressione arteriosa sistemica con metodo oscillometrico ogni tre minuti utilizzando una cuffia di misura appropriata posizionata a livello di terzo distale dell’avambraccio (Viridia 26 C, Philips); parametri clinici ogni 5 minuti. Con il paziente in decubito laterale un ago spinale Withacre (25G 38 mm) è stato inserito a livello dello spazio L5-6. Individuato lo spazio subaracnoideo, è stata somministrata una soluzione (0,56 ml) contenente ropivacaina (5 mg) e fentanyl (3 mcg). Subito dopo, trascorsi 10 minuti dall’induzione dell’anestesia, l’infusione di propofol è stata ridotta a 20 mg -1 kg-1h -1 fino al termine dell’intervento. Cinque minuti dopo l’esecuzione della spinale, in concomitanza con il posizionamento del paziente in decubito dorsale, è stata osservata una diminuzione della pressione arteriosa sistolica (SAP) da 125 a 105 mmHg non accompagnata da una variazione della frequenza cardiaca. Non sono state riscontrate variazioni di pressione arteriosa e frequenza cardiaca in risposta all’incisione della cute. Il cucciolo è stato estratto 9 minuti dopo l’iniezione spinale, vivo e vitale, con riflesso della suzione ben presente; è stata quindi eseguita un’ovarioisterectomia. La durata totale dell’infusione di propofol è stata complessivamente di 40 minuti. Prima del risveglio la vescica è stata svuotata tramite cateterismo. A distanza di 12 minuti dal termine dell’infusione e di 56 minuti dall’esecuzione della spinale la cagna era vigile, in decubito laterale ma in grado di sollevare la testa, leggermente ipotermica (36,5°C), normotesa (SAP 130) e con una frequenza cardiaca di 115 bpm. I riflessi perineale e dell’arto posteriore erano presenti e l’analgesia è stata giudicata ottima (1 punto secondo Mathews Pain Scale). Ad 1 ora dal termine dell’anestesia generale la cagna era in grado di deambulare e di accudire il cucciolo normalmente. Nel postoperatorio non è stato necessario somministrare farmaci analgesici.

Discussione. In medicina umana l’anestesia neuroassiale è la tecnica di scelta per il taglio cesareo elettivo perché più sicura sia per la madre che per il feto. In medicina veterinaria è riportato un miglior indice di vitalità del neonato se si utilizza l’anestesia locale1. L’anestesia spinale elettiva è una tecnica ben descritta, anche in corso di taglio cesareo elettivo2, ma non molto diffusa.

Rispetto all’anestesia generale l’anestesia spinale può ridurre l’utilizzo di farmaci anestetici sistemici, garantire un miglior indice di vitalità neonatale, una migliore e più duratura analgesia postoperatoria ed un più rapido inizio delle cure parentali. Rispetto all’anestesia epidurale può garantire un piano chirurgico adeguato e un’ottima analgesia intra e post operatoria in presenza di tassi plasmatici trascurabili3. L’uso della ropivacaina e la scelta accurata della dose permettono di combinare il recupero motorio precoce con un’analgesia di lunga durata. L’aggiunta di fentanyl migliora l’efficacia dell’analgesia.

Conclusioni. Nel caso presentato l’anestesia spinale ha garantito stabilità cardiovascolare, assenza di risposta allo stimolo chirurgico, un ottimo indice di vitalità neonatale, un rapido inizio delle cure parentali e un’ottima analgesia perioperatoria.

Bibliografia 1.

2.

3.

Luna, Cassu, Castro et alias. Effects of four anaestetic protocols on the neurological and cardiorespiratory variables of puppies Born by caesarean section. Vet rec. 2004 mar 27;154 (13):387-9.

Sarotti Diego. Elective Spinal Anaesthesia for Cesarean Section in a Staffordshire Bull terrier. Veterinary Regional Anaesthesia and Pain Medicine. Volume 3, Numero 2, Dicembre 2005.

Mattingly Je, D’Alessio J, Ramanathan J. Effect of obstetrict analgesics and anesthetics on the neonate:a rewiew. Paediatr DRUGS. 2003;5(9):615-27.

Rewiew.

Indirizzo per la corrispondenza: Dr Sarotti Diego - Via Salita Salice 29 12045 Fossano (CN) 3397799642 - sarotti@sarotti.191.it

WORKSHOP SPECIALISTICI

Gli estratti sono elencati in ordine alfabetico secondo il cognome del relatore.

Le relazioni di uno stesso autore sono elencate secondo lâ&#x20AC;&#x2122;ordine cronologico di presentazione.

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Spondilomielopatia cervicale caudale: stato dell’arte Massimo Baroni Med Vet, Dipl ECVN, Monsummano Terme (PT)

Daniele Corlazzoli Med Vet, Roma

FISIOPATOLOGIA La spondilomielopatia cervicale caudale (CCSM, Wobbler Sindrome, Mielopatia Stenotica Cervicale) è una patologia che colpisce cani di taglia grande, con una più alta incidenza in due razze, l’alano e il dobermann. La base morfologica è rappresentata dalla compressione midollare cervicale, tuttavia i meccanismi fisiopatologici sono distinti nelle due razze segnalate e da ciò ne consegue un’espressione clinica diversa. Le razze giganti (soprattutto gli alani) presentano più frequentemente segni clinici precoci (al di sotto dell’anno di età) e la mielopatia stenotica ha una base congenita (malformazione delle faccette articolari, stenosi del canale statica o dinamica) con poche modificazioni degenerative secondarie. Altre razze ed in modo particolare il dobermann presentano la malattia in età più avanzata (68 anni) e i segni clinici dipendono da una compressione midollare cronica causata da una o più modificazioni degenerative (degenerazione discale con collasso dello spazio intersomatico, protrusione discale, ipertrofia del legamento flavo ect). Soprattutto questa seconda forma ha una fisiopatologia molto complessa, quasi sicuramente multifattoriale e ancora non del tutto compresa.

La malformazione congenita dei corpi vertebrali di C6 e soprattutto di C7 è stata evocata come causa primaria della patologia. Soprattutto nel dobermann è frequente il riscontro di una malformazione della porzione craniale del corpo vertebrale di C7 caratterizzata da arrotondamento del margine cranio-ventrale e prominenza di quello cranio dorsale verso il canale spinale. Tale anomalia di conformazione predispone allo scivolamento di C7 su C6 con abnorme stress meccanico esercitato sulle strutture legamentose di contenimento. Lo stress meccanico condurrebbe quindi a degenerazione discale e ipertrofia legamentosa.

Anche se non esistono studi definitivamente convincenti, l’instabilità sembra avere un ruolo primario nell’instaurarsi dei processi degenerativi menzionati. Le vertebre cervicali caudali costituiscono un fulcro importante nella distribuzione delle forze esercitate dalla testa e dal collo rispetto al resto del tronco ed una non idonea competenza funzionale dei mezzi legamentosi articolari può esitare più frequentemente che in altre sedi in instabilità. Lavori recenti hanno dimostrato, a supporto di questa tesi, che la semplice fene-

strazione discale può causare instabilità se eseguita nella regione cervicale caudale in cani di taglia grande.

In un confronto morfologico e morfometrico tra dobermann normali e dobermann con segni clinici di spondilomielopatia cervicale caudale sono state riscontrate alterazioni degenerative (protrusione discale, ipertrofia legamentosa) anche in un notevole numero di soggetti clinicamente sani.

Tuttavia i soggetti con segni clinici mostravano un canale spinale significativamente più piccolo rispetto a quelli sani e quindi erano anatomicamente predisposti a tollerare meno la compressione midollare. Inoltre negli stessi soggetti si sono riscontrati spazi intervertebrali e quindi dischi più ampi.

Quest’ultimo dato è stato messo in relazione alla possibilità di una maggiore compressione midollare in caso di protrusione, determinata dal maggior volume discale.

In sintesi, l’etiologia della patologia è multifattoriale e comprende vere e proprie anomalie antomiche, caratteristiche morfologiche peculiari e, probabilmente instabilità primaria o secondaria.

Da ciò deriva degenerazione discale con protrusione dorsale, collasso dello spazio intersomatico con stenosi foraminale, ipertrofia dell’annulus fibroso, ipertrofia del legamento flavo, degenerazione ed ipertrofia delle faccette articolari.

Queste modificazioni portano a stenosi del canale con compressione midollare. Tale compressione può essere statica o dinamica, cioè può essere sempre presente o può manifestarsi solo in posizioni particolari, di solito con collo in estensione. Il midollo spinale va in contro a modificazioni tipiche della compressione cronica, rappresentate perdita di elementi neuronali, gliosi ed edema a carico della sostanza grigia; demielinizzazione, degenerazione walleriana ed edema a livello della sostanza bianca. Lesioni molto croniche esitano in una sostanziale atrofia spinale.

DIAGNOSI I segni clinici tipici di CCSM possono essere molto caratteristici quando la malattia è conclamata. Essi sono rappresentati da tetraparesi deambulatoria, più grave sul posteriore che mostra solitamente anche una grave atassia.

L’anteriore è ipometrico, rigido e il collo è abbassato con muso risolto verso il basso. Può essere presente, seppure

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non frequentemente, dolore cervicale. Spesso c’è atrofia dei muscoli prossimali della spalla. Una piccola percentuali di pazienti può essere presentata con anamnesi di problemi di deambulazione cronici ed insorgenza acuta di tetraparesi non deambulatoria. L’esame neurologico è tipico per una localizzazione C6-T2, quindi deficit posturale sui 4 arti, normo-ipereflessia posteriore, iporeflessia anteriore (soprattutto flessoria).

I segni clinici negli stadi iniziali possono essere più equivocabili con lieve atassia posteriore e lievissima ipometria anteriore. Il riconoscimento clinico di questa fase precoce è estremamente importante per una diagnosi tempestiva a cui conseguono, solitamente, migliori risultati terapeutici.

La conferma diagnostica richiede l’esecuzione di metodiche specialistiche. La mielografia è, ancora oggi, considerata la procedura diagnostica standard. È fondamentale effettuare uno studio dinamico al fine di una caratterizzazione completa della patologia. Oltre alla due proiezioni ortogonali standard, sono consigliate radiografie in posizione flessa, estesa e in trazione. Soprattutto la posizione di iperestensione può essere causa di esacerbazione dei sintomi e va quindi effettuata con cautela. Negli ultimi anni si tende a sostituire le proiezioni flessa ed estesa con la sola trazione. In caso di lesione statica la compressione sarà sempre presente, mentre in presenza di lesione dinamica si avrà attenuazione o scomparsa della compressione in posizione flessa ed in trazione. La trazione va esercitata in maniera standardizzata, applicando una forza non superiore al 20-30% del peso corporeo del soggetto. È da sottolineare che la mielografia, nel dobermann con CCSM, può causare temporaneo deterioramento delle condizioni neurologiche più frequentemente di quanto si verifichi in tre razze e patologie. La dose di contrasto non dovrebbe preferibilmente superare i 0.2/ml/kg, va iniettata lentamente con testa sopraelevata.

Dati più accurati e più completi sono stati segnalati con l’utilizzo diagnostico della mielo-CT. Nell’uomo La RM è considerata la tecnica di scelta per la diagnosi della mielopatia stenotica cervicale. Due recenti lavori confermano ne confermano la sua utilità anche nel cane. In particolare la RM è stata confrontata con la mielografia in un lavoro prospettico. La RM ha dimostrato la capacità di dimostrare un maggior numero di lesioni rispetto alla mielografia ed inoltre una migliore è più costante differenziazione tra lesioni statiche e lesioni dinamiche. Con la RM è possibile evidenziare il grado di stenosi foraminale associato alla lesione, evento di notevole significato e riscontrato nel 77% dei soggetti affetti. Inoltre la RM è in grado di fornire informazioni riguardo alle lesioni spinali intraparenchimali associate. La presenza di iperintensità parenchimale si riscontra nei soggetti con segni clinici più gravi e cronici può costituire un elemento di maggior riservatezza prognostica. La RM può essere anche eseguita in maniera dinamica con sequenze eseguite dopo aver messo il collo in trazione.

Qualunque sia la tecnica diagnostica utilizzata, la diagnosi deve essere corredata da una precisa sede (singola o multipla) di lesione e deve dire se la lesione è statica o dinamica. L’acquisizione sistematica di questi dati consente una pianificazione chirurgica adeguata al soggetto.

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In vista di un eventuale intervento chirurgico è essenziale nel dobermann eseguire test per malattia di Von Willebrand, considerata l’incidenza della malattia in questa razza. Parimenti è necessario escludere la presenza di cardiomiopatia e di ipotiroidismo.

TRATTAMENTO CHIRURGICO Il trattamento conservativo comprende riposo assoluto e eventualmente farmaci antinfiammatori con le stesse modalità del trattamento delle discopatie cervicali. La probabilità di successo è tuttavia molto bassa e le recidive frequenti. Per questi motivi il trattamento conservativo è un opzione principalmente per proprietari poco motivati o pazienti molto compromessi.

Il trattamento chirurgico comporta una prognosi migliore con percentuali di successo a breve termine che variano dal 70 al 90%. La prognosi tende a peggiorare nel lungo periodo per fallimento nella sede di intervento o per recidiva di compressioni in sede cervicale. Sono candidati alla chirugia i pazienti che vengono presentati con un grave defict neurologico e quelli con sintomi lievi che non rispondono al trattamento conservativo.

Le tecniche chirurgiche utilizzate in corso di SMCC comprendono: - Decompressione ventrale - Stabilizzazione in distrazione - Decompressione dorsale È necessario evitare l’errore che si è fatto in passato di trattare tutti i pazienti affetti da SMCC con una singola tecnica chirugica. Il chirurgo che si confronti con questa sindrome deve avere dimestichezza con tutte le tecniche e applicare caso per caso la più indicata.

In medicina umana una patologia con carattestiche simili alle compressioni ventrali e dorsali che diagnostichiamo nella SMCC del cane è rappresentata dalla Spondilomielopatia cervicale.

Nell’uomo il trattamento comprende: - Decompressione dorsali - Discectomia - Discectomia e fusione - Discectomia e fusione con stabilizzazione - Foraminotomie Malgrado la prima tecnica chirugica in medicina umana risalga al 1950 e malgrado innumerevoli studi clinici e sperimentali, le controversie sono innumerevoli e lungi dall’essere risolte.

In particolare esistono tuttora scuole di pensiero contrastanti circa: 1) la necessità di rimuovere direttamente la compressione spinale in corso di stabilizzazione vertebrale 2) la necessità di stabilizzazione con placca in corso di fusione vertebrale 3) l’utilizzo di gabbie sintetiche invece che trapianto di osso Ogni tecnica ha subito nel corso degli anni un progressivo processo di perfezionamento e di definizione di vantaggi e svantaggi.

Il percorso che ci attende in medicina veterinaria richiederà, a mio avviso, la capacità di:

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1) comprendere la natura della compressione, la sua sede, e i suoi rapporti con la dura madre 2) valutare criticamente e obiettivamente i nostri risultati chirurgici 3) impostare studi che consentano di estrapolare dati oggettivi dalle nostre casistiche Attualmente non esistono dati in letteratura veterinaria che consentano di confrontare efficacemente le tecniche chirurgiche utilizzate.

I limiti degli studi clinici disponibili in medicina veterinaria sono rappresentati da: 1) numero esiguo di pazienti 2) pazienti non omogenei per gravità dei segni clinici, durata, gravità e tipologia di compressione 3) assenza di follow-up a lungo termine In medicina veterinaria, il trattamento chirurgico delle compressioni ventrali statiche è rappresentato dallo slot ventrale.

Lo slot ventrale è una tecnica ben codificata in medicina veterinaria e non necessita in questa sede di essere descritta. È importante sottolineare le differenze che esistono tra tra il trattamento di una estrusione discale e quello di una protrusione cronica come nel caso della SMCC. Una differenza importante da considerare è legata al fatto che le razze colpite da SMCC sono spesso di grande taglia.

Lo spazio intervertebrale è profondo in un Dobermann 1620mm e ampio in distrazione 5-6 mm. L’utilizzo di un distrattore vertebrale (Caspar) consente di migliorare la visibilità distraendo lo spazio intervertebrale. Abbiamo migliorato la visibilità chirurgica posizionando tutti i pazienti cervicali, in accordo con il protocollo per la distrazione in RM, con un peso fissato alla mandibola. Ciò consente di migliorare in particolare l’accesso chirurgico a C7, spesso ostacolato dallo sterno.

La tendenza al sanguinamento è notevole sia da parte della spongiosa che dei seni venosi. La cera da ossa e le tavolette di collagene sono indispensabili in questi interventi. Il sanguinamento, in particolare dai seni venosi, è molto più frequente, di maggiore entità e di più complesso controllo che in corso di estrusione. È noto in medicina umana che le alterazioni croniche dell’annulus e del legamento longitudinale dorsale comprendono la formazione di osteofiti, l’ispessimento del legamento longitudinale dorsale, e talvolta fenomeni adesivi tra la dura madre e la compressione stessa.

In medicina veterinaria non sappiamo prevedere queste alterazioni a livello cervicale, malgrado in corso di protrusioni toraco-lombari in soggetti di grande taglia sia esperienza comune confrontrarsi con la formazione di osteofiti, l’ispessimento del legamento longitudinale dorsale, e talvolta fenomeni adesivi tra la dura madre e la compressione stessa. La rimozione di queste alterazioni secondarie attraverso uno slot ventrale può comportare delle difficoltà impreviste e risultare in una decompressione insufficente o in un rischio più elevato di iatrogenie. La complessità dell’intervento e la elevata incidenza di sanguinamento dai seni venosi sono ritenuti le cause più probabili del frequente aggravamento della sintomatologia conseguentemente a questa chirurgia.

L’aggravamento è spesso transitorio, tuttavia in una autorevole publicazione retrospettiva (Chambers 1986), 9 pazienti

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su 27 (30%) dei pazienti è deceduto o è stato soppresso nei primi mesi dopo la chirurgia a causa di complicanze post.operatorie, persistente deficit neurologico o progressione della sintomatologia. Le necroscopie effettuate su 7 di questi 9 pazienti hanno evidenziato la persistenza della compressione spinale in 6 pazienti.

In 3/5 pazienti studiati con mielo-Tc dopo slot ventrale in corso di SMCC è stata evidenziata una incompleta decompressione spinale (Sharp, 1987).

Una modifica alla tecnica classica dello slot ventrale chiamata “slot a cono inverso” è stata publicata nel 1991 (Goring). In questa tecnica la porzione ventrale dello slot è più ristretta, potenzialmente causando meno instabilità. La rimozione dell’annulus viene effettuata trazionandolo ventralmente nello slot e cosi pure la rimozione del legamento longitudinale dorsale. La rimozione della base ossea dorsale viene eseguita solo dopo la rimozione dei tessuti molli. I vantaggi presunti di questa tecnica comprendono una minore instabilità, un minor rischio di sanguinamento da parte dei seni venosi e di danno iatrogeno al midollo spinale,una minore tendenza alla fusione e quindi un rischio inferiore di effetto domino. La seconda parte dell’articolo, che avrebbe dovuto comprendere la dimostrazione clinica dell’utilizzo di questa tecnica non è mai stata publicata. Nella mia esperienza questi accorgimenti non si sono tradotti in un’apprezzabile semplificazione della rimozione dei tessuti molli in questo tipo di chirurgia.

La tendenza al collasso dello spazio intervertebrale in seguito a slot ventrale può comportare un aumento della compressione da parte dei mezzi legamentosi vertebrali e la stenosi del forame vertebrale.

In medicina umana l’utilizzo del microscopio operatorio in corso di chirurgia del disco intervertebrale è una routine consolidata. È possibile che anche in medicina veterinaria si avverta presto questa necessità, e che possa migliorare la prognosi dei pazienti trattati con slot ventrale in corso di SMCC. Il 50-75% degli slot ventrali esita in una fusione vertebrale. Lo slot ventrale non ha quindi un effetto protettivo rispetto al rischio di “effetto domino”. Non esistono infatti differenze significative nelle casistiche publicate relative all’incidenza di recidive in seguito a slot ventrale o a fusione vertebrale (Jeffery, 2001).

La percentuale di successo a breve termine varia dal 66% al 92%. Le recidive a lungo termine (5 pazienti su 14) sono imputabili a effetto domino o a complicanze nella sede della chirurgia, tuttavia non esistono dati statistici al riguardo.

Nell’uomo anche le tecniche di decompressione ventrale paragonabili allo slot ventrale sono spesso accompagnate a tecniche di fusione con lo scopo di: 1) mantere la distanza tra le epifisi vertebrali 2) impedire il collasso del forame vertebrale 3) evitare la tendenza alla fusione in cifosi Le compresioni dorsali o dorso-laterali, legate a alterazione della base ossea richiedono una decompressione diretta, abitualmente tramite una laminectomia dorsale.

Le compressioni dorsali multiple, spesso di natura legamentosa, sono trattate da molti con laminectomia dorsale continua. Continua significa estesa a tutti gli spazi compressi, e non estesa a tutto il tratto cervicale.

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La laminectomia dorsale estesa a più spazi è associata a un frequente peggioramento post-chirurgico e alla necessità di un lungo periodo di riabilitazione post-operatorio (De Risio).

La causa di questo peggioramento è probabilmente legata alla stenosi del canale vertebrale e al maggior traumatismo spinale che ne risulta in sede chirurgica, alla tendenza notevole al sanguinamento e potenzialmente alla instabilità causata dall’intervento. È prassi comune in medicina umana stabilizzare i pazienti trattati con laminectomie dorsali cervicali.

Le differenze che si incontrano rispetto a una laminectomia dorsale classica sono: - l’abbondante tessuto connettivo periarticolare che viene a formarsi sulle faccette articolari e soprattutto sul legamento interarcuato - il sanguinamento profuso sia nella via di accesso che durante la decompressione È una tecnica di salvataggio. L’obiettivo è principalmente ritardare o arrestare la progressione dei segni clinici.

La prognosi a lungo termine sembra favorevole malgrado la necessità in molti casi di un lungo periodo di riabilitazione.

Le compressioni ventrali dinamiche (o responsive alla trazione), purché estese a non più di due spazi intervertebrali, vengono spesso trattate in medicina veterinaria con tecniche di distrazione/fusione: 1) stabilizzazione con viti/chiodi e cemento 2) stabilizzazione con “plug” di cemento o “rondella” di acciaio 3) stabilizzazione con placca e gabbia intervertebrale Un vantaggio comune a tutte le tecniche di fissazione in distrazione è dato dalla minor incidenza di aggravamenti nell’immediato periodo post-operatorio e dalla immediata decompressione indiretta causata dalla distrazione.

Uno svantaggio comune a tutte queste tecniche è rappresentato dalla difficoltà di mantenere la distrazione a lungo termine. Alcuni autori ritengono che questo aspetto non sia di rilevanza clinica.

Tutte le tecniche con cemento richiedono un’attenzione particolare alla sterilità. Abitualmente delimitiamo il campo suturando due telini sterili alla breccia cutanea.

La stabilizzazione con viti/chiodi e cemento può essere effettuata con impianti bicorticali o monocorticali. In entrambi i casi è necessario un trapianto di spongiosa e di osso corticale. La tecnica con impianto bicorticale è quella più spesso riportata nei testi e prevede l’inserzione dell’impianto dal piano mediano con una inclinazione di 30-35°.

Non sono descritte complicanze legate a violazione del canale vertebrale o del forame. Tuttavia la simulazione di inserimento con questi angoli che ho effettuato su immagini TC di Dobermann ha evidenziato un rischio di violazione dal 11 al 45%.

Nella nostra esperienza e in quella di molti chirughi è evidente una spiccata algia nella maggior parte dei pazienti operati con impianti bicorticali. Il post-operatorio di pazienti operati con impianti monocorticali è invece caratterizzato da un’algia non maggiore di quanto atteso in un intervento ortopedico standard e speso i pazienti vengono dimessi il medesimo giorno della chirurgia. Anche se abbiamo effettuato controlli TC in una minoranza di questi pazienti, abbiamo constatato una correlazione evidente tra sintomatologia algica e violazione del canale vertebrale. Personalmente

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ritengo che i rischi associati con una tecnica bicorticale superino i presunti vantaggi. Le variazioni sul tema monocorticale sono numerose. Purtroppo non esistono dati scientifici ma solo opinioni.

Applicando i principi base del trattamento delle fratture al segmento spinale interessato è possibile affermare che: - stabilizzare uno spazio intervertebrale è simile al trattamento di una frattura comminuta in un osso lungo (due monconi principali senza superfici di contatto) - almeno 2 se non 3 viti andrebbero usate in ogni moncone - le viti andrebbero posizionate agli estremi di ogni singolo moncone (“lontano-vicino, vicino-lontano”) e non adiacenti - andrebbero scelte per il posizionamento delle viti le porzioni piu spesse e compatte dell’osso - in caso di perdita di sostanza un trapianto di corticale aiuta a neutralizzare le forze che agiscono sulla placca riducendo il rischio di cedimento della placca stessa In pratica distrarre e fondere uno spazio intervertebrale è simile a trattare una frattura comminuta con una placca di sostegno con tecnica AO classica.

Le viti andrebbero posizionate agli estremi del corpo vertebrale, parallele ai piatti epifisari dove l’osso è più spesso e compatto. Tradizionalmente le viti vengono invece messe adiacenti, nel centro del corpo vertebrale. In questa sede tuttavia l’osso è meno compatto e spesso il corpo vertebrale è più sottile a causa della presenza di una lacuna nel pavimento vertebrale.

Le misure per la lunghezza delle viti e la dimensione dell’impianto vengono fatte sulla rx in distrazione. È importante posizionare la vite il più vicino possibile al pavimento vertebrale per assicurare la maggior tenuta possibile. Per evitare di invadere il midollo spinale è possibile utilizzare un trapano cannulato da cui far fuoriuscire la punta solo dei mm necessari, o posizionando dei riferimenti sulla punta nei trapani non cannulati. Procedendo lentamente nella foratura si avverte abitualmente l’aumento di resistenza al raggiungimento della corticale interna.

Inclinare le viti per evitare il canale vertebrale riduce il rischio di violazione ma riduce anche la tenuta dell’impianto perché: - la spongiosa lateralmente è meno compatta - è più difficile calcolare la profondità delle viti se inserite oblique e si tende spesso a inserirle poco profondamente.

Non è necessario rivestire la testa delle viti con cera da ossa.

Il trapianto di corticale (prelevato dall’ala dell’ileo o dalla cresta tibiale) è importante per scaricare le forze compressive sul segmento osseo e non sull’impianto, andrebbe quindi preferito al trapianto di sola spongiosa.

Il posizionamento del trapianto non dovrebbe essere a discapito dell’integrità delle epifisi vertebrali. L’esposizione dell’osso spongioso facilita l’integrazione dell’impianto ma diminuisce anche la rigidità. Il trapianto corticale tende a “sprofondare” nella spongiosa.

Spesso il frammento corticale prelevato dall’ileo è di dimensioni maggiori del difetto creato: in questi casi è più prudente fresare il frammento che non allargare lo slot.

Il frammento può essere fresato sotto irrigazione continua mantenendolo stabile con una Allis. Per evitare di perdere il frammento è opportuno eseguire questa operazione nella breccia operatoria e non sul tavolo servitore.

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La distrazione vertebrale necessaria in queste tecniche può essere ottenuta con la trazione da parte di un assistente sulla testa del paziente o meglio con l’utilizzo di distrattori vertebrali specifici (Caspar). Per nessun motivo l’utilizzo di distrattori vertebrali deve danneggiare l’integrità del disco intervertebrale adiacente.

Il trapianto di spongiosa prelevato dalla spalla e l’utilizzo del cemento da ossa per solidarizzare le viti completano l’intervento. È molto difficile definire quale è la quantità adeguata di cemento da ossa. Il cemento da ossa va messo in quantità non eccessiva e non deve causare conflitto con l’esofago e la trachea.

La stabilizzazione con viti e cemento viene comunemente utilizzata in medicina veterinaria per stabilizzare uno o due spazi vertebrali contigui.

La stabilizzazione di più spazi è ritenuta più esposta a complicanze nel periodo post-operatorio. In medicina umana quando si suppone un elevato grado di instabilità viene spesso utilizzata una stabilizzazione sia ventrale che dorsale. È possibile che in pazienti veterinari selezionati siano necessarie tecniche di stabilizzazione simili.

La probabilità di successo descritta in letteratura con tecniche di stabilizzazione con viti e cemento è dell’8093% (Ellison, 1988, Bruecker, 1989). La tendenza all’aggravamento nel post-operatorio è inferiore rispetto allo slot ventrale.

Distrazione con plug” di metacrilato È una tecnica molto semplice, apprezzata da molti per questo motivo.

Prevede il curettage del disco intervertebrale e la creazione di un alloggiamento nei piatti epifisari. Il disco viene quindi riempito con metacrilato. Il trapianto di spongiosa completa l’intervento.

Come per le altre tecniche, non esistono studi clinici se non quello dell’autore della tecnica. Il successo a lungo termine riportato è dell’82% (Dixon, 1996).

I limiti di questa tecnica fanno riferimento ai seguenti aspetti: 1) malgrado il successo elevato riportato nell’unico report publicato, le numerose variazioni sul tema con introduzione di viti o canali aggiuntivi per il cemento dimostrano che la ricerca continua di mantenere in sede gli impianti contro la tendenza naturale di essere espulsi 2) danneggiare le epifisi diminuisce la tenuta di qualsiasi impianto ed è la prima causa di perdita di distrazione in medicina umana 3) il trapianto di spongiosa non è sufficiente a mantenere la stabilizzazione di uno spazio iv cosi come non lo è la spondilartrosi 4) un impianto instabile e non destinato all’integrazione ossea contrasta con i principi base della chirurgia ortopedica 5) una tecnica simile prevede l’inserimento di un disco di acciaio stabilizzato con una vite (cosidetta “screw and washer” o “vite e rondella”). Il successo a un anno con questa tecnica è del 45% e a 2 anni del 18%. Non esistono evidenze per affermare che un disco di acciaio sia meno biocompatibile di uno di metacrilato.

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Nei controlli a lungo termine è frequente apprezzare un collasso dello spazio intervertebrale spesso non accompagnato a evidenti segni clinici. Considerare questi risultati successi o insuccessi è oggetto di discussione. Da un punto di vista strettamente tecnico-chirugico andrebbe considerato un successo solo il mantenimento della distrazione effettuata. Il collasso vertebrale può associarsi a aggravamento delle compressioni foraminali che non si esprime necessariamente con una evidente sintomatologia algica ma potenzialmente anche con una dolorabilità meno localizzabile. Gli effetti a lungo termine della presenza di un corpo estraneo (il cemento da ossa) in uno spazio intervertebrale instabile non sono documentati. È ragionevole ipotizzare che la presenza di micromovimenti su un frammento di metacrilato dislocato possa concorrere a creare le condizioni necessarie a complicanze di natura algica o eventualmente infettiva, come riportato in ortopedia in corso di instabilità o dislocazione dell’impianto. Al pari se non più che per le altre tecniche, la mancanza di publicazioni con controlli a lungo termine, e la mancanza di report da parte di altri autori, rendono impossibile una valutazione critica della rilevanza di questa tecnica.

Sulla scia delle tecniche di stabilizzazione vertebrale in medicina umana, alcune cliniche hanno iniziato la sperimentazione di placche con viti bloccate e con gabbie (Pfeil 2006, Voss, 2006).

I risultati iniziali publicati in letteratura non sono incoraggianti, l’incidenza di complicanze e tuttora non dissimile da quella con le tecniche classiche di fissazione.

L’ottimizzazione dello strumentario consentirà probabilmente di superare queste difficoltà iniziali. È ragionevole affermare che siamo ancora alle prime fasi della sperimentazione.

Tutte le tecniche di distrazione/fusione andrebbero valutate in funzione: - dell’efficacia clinica a breve e lungo termine - della capacità di mantenere la distrazione a lungo termine - del rischio di lesioni su spazi discali adiacenti - dell’incidenza di complicanze maggiori La fisioterapia e le cure infermieristiche sono una componente essenziale del successo di tutte queste chirurgie.

La prognosi è sempre riservata e varia in funzione del tipo di lesione, della tecnica utilizzata, e del grado di compromissione neurologica del paziente.

Pazienti con compressioni ventrali statiche e segni clinici lievi hanno un ottima prognosi. Spesso i pazienti operati con slot ventrale dimostrano un aggravamento nel post-operatorio.

Pazienti con lesioni dinamiche trattati con tecniche di distrazione/fusione hanno una buona prognosi a breve termine che tende ad aggravarsi a lungo termine soprattutto per cedimento dell’impianto.

Purtroppo i dati in letteratura non consentono di confrontare i risultati delle diverse tecniche.

Pazienti con compressioni dorsali multiple trattati con laminectonia continua dimostrano un aggravamento notevole della sintomatologia che richiede una prolungata e intensa fisioterapia. In questi casi la prognosi è peggiore e i proprietari andrebbero informati anche della complessità dell’assistenza post-operatoria.

Pazienti con lesioni croniche, segni clinici cronici o lesioni multiple tendono ad avere una prognosi peggiore.

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La precocità dell’intervento condiziona la prognosi in modo sostanziale. Per questo motivo è indicato intervenire con urgenza.

COMPLICANZE Le complicanze in corso di terapia chirurgica della CCSM sono numerose e nella maggior parte dei casi richiedono un trattamento aggressivo.

Le complicanze dello slot ventrale sono rappresentate da: - insufficiente decompressione - instabilità - infezioni (discospondiliti) - recidiva di discopatia in spazi adiacenti (“domino”) Chambers (1986) riporta che le necroscopie effettuate su 7 dei 9 pazienti deceduti o soppressi in seguito a slot ventrale per CCSM hanno evidenziato la persistenza della compressione spinale in 6 pazienti. In tutti i casi il chirurgo non aveva avuto la percezione intraoperatoria di una insufficiente decompressione.

In 3/5 pazienti studiati con mielo-Tc dopo slot ventrale in corso di CCSM è stata evidenziata una incompleta decompressione spinale (Sharp, 1987).

La diagnostica per immagini nell’immediato post-operatorio dovrebbe consentire di identificare questi pazienti e di offrire un trattamento chirugico più adeguato. Idealmente ogni paziente dovrebbe essere valutato nell’immediato postoperatorio con una RM. L’invasività della mielografia ne sconsiglia l’utilizzo di routine nei controlli post-operatori, soprattutto in pazienti che hanno già subito il medesimo esame pochi giorni prima. La TC senza contrasto non ha la sensibilità necessaria per questo tipo di valutazione soprattutto in presenza di sangue nello spazio epidurale.

Uno slot eccessivamente ampio può comportare un’instabilità vertebrale con dolore cervicale o aggravamento dei segni clinici. Nei casi più lievi può essere sufficiente un trattamento conservativo. A fronte di un deficit neurologico importante o di una dolorabilità che non risponda al trattamento farmacologico, è consigliabile reintervenire per stabilizzare la lesione.

Il collasso dello spazio intervertebrale può causare stenosi foraminale o aumento dell’effetto compressivo da parte della porzione di annulus residua, o da parte del legamento flavo. La gravità dei segni clinici può rendere necessaria una revisione chirurgica.

L’infezione del disco intervertebrale (discospondilite) può complicare il decorso post-operatorio. La comparsa di dororabilità a distanza di pochi giorni o settimane dalla chirugia consente di sospettarla. Purtroppo la fresatura delle epifisi rende complessa una diagnosi precoce di discospondilite. La differenziazione di una discospondilite da una instabilità vertebrale deve comprendere uno studio radiografico dinamico in anestesia.

La recidiva di discopatia in spazi adiacenti (cosiddetto “effetto domino”) è una complicanza che può colpire il 1020% dei soggetti. Colpisce sia pazienti trattati con fusione vertebrale che pazienti trattati con slot, il 50-75% degli slot ventrali esita infatti in una fusione vertebrale. Lo slot ventrale non ha un effetto protettivo rispetto al rischio di “effet-

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to domino”; non esistono infatti differenze significative nelle casistiche publicate relative all’incidenza di recidive in seguito a slot ventrale o a fusione vertebrale (Jeffery, 2001).

In molti pazienti è stato possibile evidenziare già sulla mielografia preoperatoria i primi segni di discopatia nei segmenti adiacenti. In questi casi la recidiva non va intesa come una conseguenza della chirurgia bensi come una predisposizione a discopatie multiple. È stato ipotizzato che il trattamento in prima battuta anche delle discopatie concomitanti alla lesione principale possa ridurre l’incidenza dell’”effetto domino”.

In alcuni dei primi articoli sulla distrazione/fusione veniva inserito un divaricatore di Gelpi modificato nel disco intervertebrale craniale e caudale alla lesione. È possibile che questa manovra, distruggendo i dischi intervertebrali adiacenti, rappresenti un importante fattore predisponente.

Le complicanze in corso di distrazione/fusione vertebrale comprendono: - insufficiente distrazione/decompressione - violazione del canale vertebrale - perdita della distrazione - mobilizzazione dell’impianto - cedimento dell’impianto (rottura del cemento) - infezioni post-operatorie - “effetto domino” Una distrazione insufficiente può comportare una decompressione inadeguata. L’utilizzo di un distrattore specifico consente di ridurre l’incidenza di questa complicanza. Nei casi in cui si sospetti una inadeguata decompressione è indicato ripetere la diagnostica per immagini e eventualmente riportare il paziente in sala operatoria per una revisione chirurgica.

La violazione del canale vertebrale o del forame vertebrale da parte di viti o chiodi può essere apprezzata esclusivamente con un controllo TC post-operatorio. Le violazioni vengono distinte in minori o maggiori in funzione principalmente dei segni clinici. L’evidenziazione di una forte dolorabilità o di un aggravamento importante della sintomatologia nell’immediato post-operatorio dovrebbe fare sospettare la presenza di una violazione maggiore. In questi casi è indicata una revisione chirurgica urgente.

La perdita della distrazione può essere acuta (nelle prime due settimane) o tardiva (tra la 4 e la 6 settimana). La perdita di distrazione può essere causata dal riassorbimento dell’innesto osseo, dal riassorbimento dell’interfaccia osso-viti, dalla rottura del cemento o delle viti.

La perdita di distrazione nelle prime settimane è spesso causata da cedimento dell’impianto e si accompagna abitualmente a recidiva e talvolta aggravamento dei segni clinici. Nella maggior parte dei casi è necessario reintervenire chirurgicamente.

La perdita di distrazione tardiva (4-6 settimane) non è necessariamente associata a recidiva e può spesso essere trattata in modo conservativo purché associata a segni clinici minori e a una pronta risposta al trattamento conservativo (riposo, FANS, antibiotico). Talvolta il cedimento dell’impianto può predisporre a un’infezione batterica che richiede nella maggior parte dei casi la rimozione dell’impianto.

Le infezioni postoperatorie possono causare dolore cervicale e progressivamente segni neurologici più gravi. La diagnosi radiografica non è sempre agevole tuttavia la compar-

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sa di una dolorabilità cervicale che non risponde al trattamento conservativo dovrebbe allarmare il clinico. Il trattamento antibiotico e il riposo assoluto può essere sufficiente.

Qualora i segni clinici non si risolvano rapidamente è indispensabile pianificare la rimozione dell’impianto, prelievi per esami colturali e antibiogramma, e eventualmente il posizionamento di un nuovo impianto.

Come descritto nella sezione dedicata allo slot ventrale, il cosiddetto “effetto domino” non può essere considerato una complicanza specifica delle tecniche di fusione vertebrale.

La distrazione/fusione con cemento (cosiddetto “plug”) riconosce come complicanze possibili: - insufficente distrazione - perdita della distrazione - infezione - “effetto domino” La perdita di distrazione può conseguire a: - “infossamento” del metacrilato nell’osso spongioso subcondrale - frattura del margine epifisario caudale della vertebra anteriore - mobilizzazione del metacrilato La gestione di queste complicanze è dettata dalla gravità dei segni clinici presenti.

Nei casi più gravi può essere necessario reintervenire chirugicamente.

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Anestesia locoregionale: perché?

Federico Corletto DVM, CertVA, Dipl ECVA, MRCVS, Cambridge, UK

L’utilizzo dell’anestesia locoregionale è consolidato in medicina umana, ove tale tecnica non solo è complementare all’anestesia generale, ma in alcuni casi rappresenta una vera e propria alternativa.

Per comprendere i motivi di tale successo in medicina umana e poter stabilire l’applicabilità in medicina veterinaria è necessario considerare alcuni aspetti dell’anestesia locoregionale e dell’anestesia umana, nonché i problemi ad esse legati.

Il limite principale dell’anestesia generale monofarmacologica è rappresentato dal fatto che lo stesso farmaco deve indurre tutte le componenti dell’anestesia (analgesia, miorilassamento, perdita di coscienza), e che esse vengono conseguite a dosi molto differenti. È quindi necessario sacrificare l’analgesia se si desidera mantenere la funzione cardiorespiratoria, oppure indurre una profonda depressione cardiorespiratoria nel caso si desideri inibire la risposta simpatica alla chirurgia. L’anestesia bilanciata ovvia, almeno in parte, a tale inconveniente affidando le tre componenti dell’anestesia a farmaci differenti, consentendo così di modulare l’intensità dell’analgesia con minimi effetti cardiocircolatori e respiratori. Permangono, tuttavia, la compromissione della capacità di mantenere l’omeostasi, gli effetti collaterali legati alla somministrazione di anestetici generali, ad esempio nausea e vomito, importanti in medicina umana, il limite legato alla lentezza del risveglio completo, infine la prolungata immobilità che favorisce la trombosi venosa. Fortunatamente, complicazioni postanestetiche quali nausea, vomito e trombosi venosa non sono rilevanti negli animali da compagnia, tuttavia durante l’anestesia, la risposta omeostatica a situazioni quali improvvise variazioni del precarico, emorragie, manovre chirurgiche è compromessa, anche in corso di protocolli bilanciati basati sull’impiego di elevate dosi di oppioidi in infusione.

Le più recenti scoperte sulla fisiopatologia del dolore, soprattutto relativamente al ruolo attivo del sistema nervoso centrale nel modulare la nocicezione, hanno dimostrato la relativa inefficienza della somministrazione parenterale di anestetici nel controllare adeguatamente il dolore intenso. Quando lo stimolo nocicettivo raggiunge il sistema nervoso centrale, iniziano processi locali che possono determinare una maggiore sensibilità al dolore e, nel caso peggiore, la persistenza della sensazione dolorifica in assenza di danno tessutale. La somministrazione di analgesici per via parenterale non blocca efficacemente gli stimoli in entrata nel midollo spinale, ma determina analgesia limitando la loro trasmissione ai centri superiori. L’interruzio-

ne della conduzione nervosa mediante la somministrazione di anestetici locali, al contrario, è in grado di bloccare efficacemente l’input nocicettivo a livello del midollo spinale, inducendo analgesia preventiva nel senso proprio del termine. L’impiego efficace dell’anestesia locoregionale può bloccare pressoché completamente la risposta allo stress chirurgico, caratterizzata da liberazione di cortisolo, catecolamine, ormone antidiuretico, glucagone, che ha effetti catabolici e può ritardare il processo di guarigione. Tale fenomeno è stato ben caratterizzato in medicina umana, in particolare dopo chirurgia addominale maggiore, e da alcuni è definito “protein sparing effect”, appunto per lo spiccato effetto anticatabolico.

Non tutti i lavori pubblicati, tuttavia, concordano sul fatto che l’anestesia neurassiale sia in grado di bloccare la risposta allo stress legato alla chirurgia ed alla convalescenza. Alcuni autori hanno infatti dimostrato in modelli clinici che l’anestesia neurassiale non è in grado di bloccare la risposta neuroendocrina allo stress e che l’inibizione di tale risposta conseguibile è simile a quella ottenuta con l’anestesia bilanciata.

Allo stesso modo, l’evidenza in favore di un effetto positivo dell’anestesia locoregionale sulla morbilità e mortalità è controverso, poiché non sempre dimostrabile in ambito clinico, anche in caso di trial con campione molto numeroso.

La maggior parte degli autori, tuttavia, ha identificato una riduzione di mortalità e morbilità, soprattutto in alcune categorie di pazienti, tuttavia raramente la significatività statistica viene raggiunta. Le ragioni di tali risultati controversi potrebbero essere la disomogeneità dei gruppi esaminati, che ha mascherato l’effetto positivo su mortalità e morbilità in alcune categorie di rischio, e la relativa bassa mortalità postanestetica in medicina umana, che rende difficile l’identificazione dell’effetto dei differenti trattamenti, a meno che non vengano utilizzati campioni enormi.

La letteratura scientifica non è di alcun aiuto nemmeno in medicina veterinaria. Gli studi finora pubblicati hanno evidenziato la bassa incidenza di complicazioni legate all’impiego di alcune tecniche locoregionali, la loro praticabilità e la loro efficacia nel controllo del dolore intra e postoperatorio. In medicina veterinaria, inoltre, la natura del paziente rende estremamente raro l’utilizzo di tecniche locoregionali in assenza di anestesia generale, possibili solo nel postoperatorio, attraverso cateteri posizionati durante l’anestesia.

L’anestesia locoregionale, pertanto, non rappresenta un’alternativa all’anestesia generale, ma ha funzione complementare, risultando in quella che viene, da alcuni autori, definita “blended anaesthesia”.

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Le domande che ci si può porre a riguardo sono almeno tre: - se l’effetto positivo dell’anestesia regionale sulla prognosi dipende dal fatto che essa consente di evitare l’anestesia generale, qual è il beneficio derivante dall’utilizzo di tecniche locoregionali durante l’anestesia generale?

- la capacità dell’anestesia locoregionale, in particolare le tecniche neuroassiali, di bloccare gli stimoli in entrata nel midollo spinale giustifica il loro impiego in un regime multimodale, considerati i potenziali rischi e benefici?

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- quali sono i pazienti che beneficiano in modo maggiore dell’impiego di tecniche locoregionali? È quindi evidente come non solo sia necessario conoscere la tecnica locoregionale che si intende utilizzare, e al contempo quanto sia importante scegliere tra le tecniche disponibili quella che più si adatta al paziente ed alla chirurgia.

Solo in tal modo il beneficio derivante dall’impiego di tecniche locoregionali diviene importante ed influenza il controllo del dolore e quindi il processo di guarigione e riabilitazione.

Blocchi centrali: vantaggi, svantaggi e farmaci Per blocchi centrali si intendono i blocchi neurassiali, quindi l’anestesia extradurale e spinale. La possibilità di deporre l’anestetico locale (o altri farmaci, per esempio oppioidi) in diretta prossimità del sistema nervoso centrale (an. spinale) oppure delle emergenze dei nervi spinali (an. extradurale) consente di bloccare in modo efficace gli stimoli provenienti da un’ampia parte del corpo.

I farmaci che possono essere somministrati durante l’esecuzione dei blocchi centrali sono gli anestetici locali (lidocaina, bupivacaina, ropivacaina), oppioidi (comunemente fentanyl, morfina), ma sono riportati anche la somministrazione di alfa-2 agonisti, ketamina, tramadolo, benzodiazepine. L’utilizzo di anestetici locali determina una temporanea perdita delle funzioni motorie e sensorie. La durata dell’effetto dipende dal farmaco utilizzato e dalla dose somministrata. La lidocaina è l’anestetico locale con maggiore neurotossicità, mentre bupivacaina, ropivacaina e l-bupivacaina causano molto raramente problemi. Bupivacaina e ropivacaina, se opportunamente diluite, consentono di minimizzare la fase di blocco motorio, ma non di eliminarla, se non a scapito dell’analgesia. La somministrazione di oppioidi, al contrario, induce analgesia non accompagnata da blocco motorio e sensorio significativi. Come nel caso degli anestetici locali, la durata dell’effetto e l’entità degli effetti collaterali sono dose e farmaco dipendenti. La morfina si distingue dal fentanyl per la peculiare caratteristica di indurre analgesia di lunga durata in siti distanti dopo somministrazione extradurale e spinale; tale caratteristica, legata alla relativamente scarsa liposolubilità della morfina, consente di estendere l’analgesia anche nel periodo postoperatorio dopo una singola somministrazione, ma è anche responsabile dell’induzione della tanto temuta -quanto raradepressione respiratoria tardiva.

Nel caso dell’anestesia spinale (o intratecale), l’anestetico viene direttamente deposto nel liquido cerebrospinale; gli anestetici locali determinano, in questa sede l’interruzione della trasmissione nervosa, quindi degli stimoli ascendenti e discendenti. La somministrazione di morfina determina analgesia che si estenderà cranialmente, mentre nel caso del fentanyl la diffusione craniale è trascurabile. Il fatto di poter somministrare direttamente i farmaci nel liquido cerebrospinale consente di utilizzare dosi e volumi ridotti, oltre che di poter influenzare la diffusione dell’anestetico cambiando la posizione del paziente, nel caso in cui siano utilizzate solu-

zioni con ipo o iperbariche. L’effetto è, in questo caso, in funzione della dose totale somministrata e non dipende dal volume, trattandosi di una “resezione chimica” del midollo spinale. È possibile, tuttavia, conseguire un’anestesista spinale selettiva con caratteristiche segmentali, vale a dire con blocco limitato alla parte operata e di breve durata, riducendo la dose di anestetico e la velocità di somministrazione, associando oppioidi ed utilizzando soluzioni ipo o iperbariche. La bassa dose utilizzata riduce drasticamente l’incidenza di effetti collaterali derivanti dall’assorbimento sistemico dei farmaci. L’insorgenza, l’estensione e la durata del blocco sono facilmente prevedibili, come anche la riuscita, dal momento che la presenza di LCS nel cono dell’ago indica il corretto posizionamento senza ombra di dubbio. Tale tecnica si configura, pertanto, quale soluzione ideale nel caso in cui si desideri un blocco profondo e di breve durata, oppure un rapido ritorno della funzione motoria (in questo caso, tuttavia, il blocco sensorio ne risente).

L’anestesia extradurale consiste nella somministrazione dell’anestetico all’esterno della dura madre. In questo caso il sito di azione dell’anestetico non è il midollo spinale, bensì l’emergenza dei nervi spinali, ove la cuffia durale è più sottile e quindi consente il passaggio dell’anestetico. L’estensione del blocco è influenzata dalla concentrazione e dal volume di anestetico somministrato, mentre l’impiego di soluzioni iper o ipobariche, o il cambiamento della posizione del paziente non influenzano la distribuzione dell’anestetico, che può essere invece influenzata da peculiarità anatomiche dello spazio extradurale, dalla distribuzione del tessuto adiposo, oppure dallo scorretto posizionamento dell’ago.

Dosando opportunamente il farmaco e scegliendo il sito di somministrazione è possibile conseguire un blocco segmentale, che può essere esteso o prolungato a piacimento nel caso in cui si utilizzi un catetere extradurale. L’utilizzo di soluzioni diluite di bupivacaina o ropivacaina permette il conseguimento di un blocco prevalentemente sensorio, ma non intenso come nel caso di utilizzo di soluzioni più concentrate, che tuttavia compromettono la funzione motoria.

La durata del blocco dipende dalla dose e dal volume di farmaco somministrati, ma generalmente è maggiore che nel caso dell’anestesia spinale. Anche in questo caso possono essere utilizzati adiuvanti, quali oppioidi e vasocostrittori.

Purtroppo, in medicina veterinaria mancano studi su larga scala che correlino dose, volume, concentrazione, sito di

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somministrazione all-estensione dell’anestesia e durata dell’effetto. Considerato il sito di azione degli anestetici in sede extradurale, la somministrazione di fentanyl risulta in un rapido assorbimento sistemico del farmaco e pertanto non è utile, mentre nel caso della morfina è possibile, come dopo somministrazione spinale, osservare una analgesia di lunga durata e l’estensione craniale del blocco. Le dosi utilizzate per l’anestesia extradurale sono maggiori che nel caso di quella spinale, pertanto il rischio di effetti collaterali derivanti dall’assorbimento sistemico, seppur basso, è significativamente maggiore. Dal punto di vista tecnico, l’anestesia extradurale presenta il problema dell’identificazione della corretta posizione della punta dell’ago. Solo l’utilizzo di materiali dedicati (ago di Thuoy) e la famigliarità con tecniche il cui uso sia consolidato (perdita di resistenza) consentono il corretto posizionamento dell’ago. L’anestesia extradurale si configura, pertanto, come soluzione ideale qualora si desideri conseguire un blocco segmentale prolungato utilizzando un catetere, oppure per garantire analgesia alla parte caudale del corpo, senza selettività.

Entrambe le tecniche non sono scevre da rischi. L’accidentale puntura del midollo spinale durante il posizionamento dell’ago per l’anestesia intratecale è molto temuta, tuttavia non ha gravi conseguenze a meno che non si inietti l’anestetico, nel qual caso si può causare un danno permanente. È fondamentale, pertanto, assicurarsi che non vi sia resistenza all’iniezione, usare la siringa della dimensione corretta, la tecnica corretta per inserire e tenere in stabilizzare l’ago e monitorare la risposta emodinamica alla procedura: la somministrazione all’interno del SNC è estremamente dolorosa e determina una intensa risposta simpatica.

Più pericoloso è il trauma indotto dallo scorretto utilizzo di un ago di Thuoy durante l’esecuzione dell’anestesia extra-

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durale: l’ago, non tagliente, non penetra facilmente il midollo, tuttavia può schiacciarlo e causare un notevole difetto di continuità se avanzato eccessivamente. Fondamentale è la corretta posizione della mano per prevenire tale evenienza, solitamente legata ad “overshooting” nel momento in cui l’ago smusso attraversa il legamento interarcuale ed improvvisamente la resistenza all’avanzamento viene a mancare.

Entrambe le tecniche determinano un blocco dell’innervazione simpatica nei metameri anestetizzati, se si utilizzano anestetici locali, pertanto possono determinare una diminuzione della pressione arteriosa che può, tuttavia, essere corretta facilmente mediante somministrazione di fluidi o vasocostrittori.

Infine, entrambe le tecniche presentano controindicazioni, alcune relative ed altre assolute, che devono essere considerate alla luce dei potenziali vantaggi e complicazioni. Le condizioni che più devono essere tenute in considerazione prima di effettuare un blocco neuroassiale sono coagulopatie, terapia con anticoagulanti (controindicazione relativa nel caso dell’utilizzo profilattico di eparina), infezione nel sito di somministrazione, sepsi (controindicazione relativa), ipovolemia, stenosi aortica scompensata (controindicazione relativa se vengono impiegati anestetici locali), patologie neurologiche (controindicazione relativa), deformazioni anatomiche (controindicazione relativa).

La controindicazione assoluta più difficile da gestire all’impiego dell’anestesia neuroassiale è, tuttavia, la riluttanza del chirurgo, molto spesso frutto della nostra incapacità di comunicare non solo i benefici per il paziente, ma anche i progressi della tecnica negli ultimi 50 anni. Per chi non si occupa di anestesia, è facile cadere nel pregiudizio spinale=rischio di danni permanenti e epidurale=lunga paralisi motoria postoperatoria…

Blocchi periferici: una valida alternativa?

Nei blocchi periferici, gli anestetici locali sono somministrati in diretta prossimità di un nervo periferico. In questo modo l’innervazione di un settore del corpo può essere selettivamente e transitoriamente compromessa, causando analgesia. I più comuni blocchi periferici effettuati sono quelli dei rami del nervo trigemino, dei nervi intercostali e dei nervi che innervano gli arti. Vasocostrittori possono essere impiegati come adiuvanti per prolungare la durata dell’effetto dell’anestetico, ritardandone l’assorbimento.

L’esecuzione di un blocco periferico implica una dettagliata conoscenza dell’anatomia del decorso del nervo che si desidera bloccare, nonché dell’anatomia dell’innervazione dell’area nella quale si esegue la chirurgia. In particolare, i nervi che innervano gli arti possono essere anestetizzati a livello di plesso, nel qual caso l’area anestetizzata corrisponde pressoché a tutto l’arto, oppure, più distalmente, lungo il loro decorso, nel qual caso solo parte dell’arto sarà coinvolta dall’anestesia. Il blocco paravertebrale, toracico o lombare, consente di anestetizzare i nervi spinali in prossimità della loro uscita dal canale vertebrale. La variabilità riscontrabile in medicina veterinaria riguardo il decorso dei

nervi periferici complica notevolmente la loro identificazione e riduce drasticamente la percentuale di successo se non sono utilizzati materiali e strumenti adeguati. Al contrario, l’anestesia dei rami del trigemino è relativamente di facile esecuzione, dal momento che i nervi sono facilmente identificabili e hanno decorso abbastanza prevedibile.

Lo stimolatore nervoso periferico consente di verificare con notevole accuratezza la posizione della punta dell’ago rispetto alle fibre motorie del nervo prima di somministrare l’anestetico. In questo modo è possibile aumentare significativamente l’accuratezza dei blocchi in cui il nervo abbia una componente motoria facilmente identificabile. Per esempio, la stimolazione del nervo ascellare (innervazione motoria di una piccola parte dell’avambraccio prossimale) induce flessione della spalla, la stimolazione del nervo muscolocutaneo (innervazione sensoria della parte mediale dell’avambraccio) la flessione del gomito, la stimolazione del nervo radiale (innervazione sensoria della parte cranio laterale di braccio, avambraccio e mano) determina estensione del gomito e del carpo, la stimolazione del nervo mediano (innervazione sensoria della parte posteriore dell’avambraccio, di carpo, metacarpo e

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dita) la flessione del carpo, la stimolazione del nervo ulnare (innervazione sensoria simile a quella del n. mediano, ma con localizzazione più laterale) la flessione del carpo e delle dita.

Sfruttando tali conoscenze ed utilizzando uno stimolatore nervoso periferico, è possibile assicurarsi che il blocco del plesso brachiale interessi le componenti che innervano l’area in cui il chirurgo lavorerà. L’utilizzo dello stimolatore nervoso periferico, tuttavia, presenta alcune limitazioni: consente di identificare il nervo qualora la sua stimolazione induca un movimento facilmente riconoscibile; dal momento che la componente sensoria può essere localizzata in un nervo di grandi dimensioni (sciatico o radiale, per esempio) ad una significativa distanza da quella motoria, è possibile, in alcuni casi, che il blocco fallisca; l’utilizzo dello stimolatore nervoso periferico richiede una notevole conoscenza dell’innervazione motoria e sensoria della parte che si intende anestetizzare, nonché dell’anatomia del sistema nervoso periferico.

Nei blocchi periferici, l’area anestetizzata è solitamente limitata. Ciò rappresenta un vantaggio, poiché non si induce, per esempio, vasodilatazione di una parte estesa del corpo, che può causare ipotensione. Tale vantaggio diviene, tuttavia, uno svantaggio se la chirurgia interessa le parti più periferiche dell’area bloccata, ove l’innervazione può provenire da dermatomeri adiacenti, oppure se lo stimolo nocicettivo viene esteso al di fuori dell’area anestetizzata.

L’anestesia paravertebrale rappresenta, in un certo, senso, un’estensione dell’anestesia extradurale. La somministrazione di anestetici nello spazio paravertebrale induce l’anestesia di 3-5 metameri intorno al sito di somministrazione. La spazio paravertebrale è uno spazio virtuale in diretta comunicazione con lo spazio extradurale. È delimitato dalle fasce che avvolgono i nervi spinali dopo che questi emergono dal forame intervertebrale. A livello toracico, lo spazio paravertebrale è delimitato dalla pleura parietale dal legamento costotrasversale e dai corpi vertebrali. L’anestesia paravertebrale toracica rappresenta una efficace alternativa ai blocchi intercostali nel caso di toracotomie laterali, mentre non è indicata nel controllo del dolore conseguente alla sternotomia, nonostante parte dell’anestetico raggiunga lo spazio

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extradurale e paravertebrale controlaterale. Caudalmente lo spazio paravertebrale toracico si estende fino all’origine del muscolo grande psoas. Lo spazio paravertebrale lombare è accessibile nella fascia del suddetto muscolo (psoas). Qui decorrono i nervi ileoinguinale, laterale femorale, genitofemorale, femorale, safeno ed otturatore. La somministrazione di anestetico nella fascia consente di anestetizzare i suddetti nervi, ed è quindi indicata per la chirurgia della parte prossimale dell’arto posteriore e dell’emipelvi. Parte dell’anestetico raggiungerà lo spazio extradurale e lo spazio paravertebrale controlaterale. Le caratteristiche fisiche della fascia rallentano l’assorbimento dell’anestetico, prolungando la durata del blocco. Qualora si desiderasse estendere l’analgesia alla parte distale dell’arto, è sufficiente anestetizzare il nervo sciatico, facilmente identificabile tra il grande trocantere e la tuberosità ischiatica.

L’anestesia paravertebrale presenta un’intensità del blocco più marcata rispetto all’anestesia extradurale, con minori effetti sistemici, e l’effetto è più lateralizzato. La quantità di anestetico somministrata, inoltre, è minore rispetto al blocco dei singoli nervi combinato. La lunga durata d’azione può rappresentare, tuttavia, una controindicazione relativa in alcuni casi. È necessario, inoltre, considerare che un blocco paravertebrale esteso risulterà invariabilmente in coinvolgimento dei nervi controlaterali e diffusione di parte dell’anestetico nello spazio extradurale. In caso di errore, è inoltre possibile somministrare inavvertitamente l’anestetico direttamente nello spazio extradurale o subaracnoideo. Altre possibili complicazioni sono il pneumotorace (an. paravertebrale toracica), ematoma dello psoas (an. paravertebrale lombare), ematoma renale (an, paravertebrale lombare).

Riassumendo, i blocchi periferici sono molto utili per anestetizzare parti più o meno limitate del corpo, ma non rappresentano una vera e propria alternativa ai blocchi centrali, che rimangono ancora la scelta migliore in caso di chirurgia estesa ed invasiva. L’anestesia dei rami del trigemino, di facile esecuzione, rappresenta un insostituibile ausilio nell’analgesia perioperatoria in pazienti sottoposti a chirurgia maxillo-facciale.

Pianificazione della procedura e gestione dei problemi I limiti che impediscono la diffusione dell’anestesia locoregionale in veterinaria sono, a mio avviso, la paura del fallimento della tecnica e il timore di complicazioni. Nel primo caso il tentativo di esecuzione della tecnica si configura come una inutile perdita di tempo, mentre nel secondo caso si considera l’azione in prossimità di un nervo come una manovra temeraria ed incosciente, che può causare danni permanenti.

In realtà l’accidentale puntura di un nervo, o anche del midollo spinale, non ha conseguenze cliniche significative e durature, soprattutto se il tagliente dell’ago disseca le fibre e non le comprime. Diverso è il caso, già accennato, in cui si introduca un ago di Tuhoy nel midollo spinale, tuttavia non è comprensibile come tale rischio possa indurre ad evitare l’impiego della tecnica, considerata la rarità dell’evento ed il

fatto che non si tratta di un evento accidentale, ma di un vero e proprio errore, paragonabile alla recisione dell’aorta durante un’ovarioisterectomia! Le gravi complicazioni neurologiche riportate -raramente- in medicina umana sono legate ad una serie di scelte ed errori che hanno determinato eventi catastrofici: l’utilizzo di materiali inadatti, l’approccio scorretto, la somministrazione di anestetico nonostante mancasse la certezza del corretto posizionamento dell’ago. È interessante notare che l’esecuzione di un’anestesia extradurale con un ago da iniezione intramuscolare soddisfa tutte e 3 le condizioni sopra elencate (materiale inadatto, tecnica scorretta, somministrazione dell’anestetico senza la certezza della corretta posizione della punta), nonostante ciò la complicazione più frequente osservata è il fallimento, piuttosto che la paraplegia.

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L’utilizzo di aghi appositamente pensati per l’esecuzione della tecnica (aghi da spinale per l’anestesia spinale ed aghi di Tuhoy per l’anestesia extradurale) non solo diminuisce significativamente i fallimenti, dopo una iniziale fase di apprendimento, ma consente di sviluppare una maggiore sensibilità e comprendere meglio la tecnica utilizzata. Allo stesso modo, l’impiego dello stimolatore nervoso periferico consente di comprendere rapidamente il motivo di molti precedenti fallimenti.

Si può aumentare la percentuale di successi senza raffinare la tecnica? È certo possibile, ma a spese di un aumento della dose di farmaco, con i relativi effetti collaterali sistemici (ipotensione, depressione cardiocircolatoria) e locali (blocchi di lunga durata o di durata imprevedibile). Rapidamente si perderà fiducia nella tecnica (costosa, inefficace e mal vista dal chirurgo), che sarà abbandonata dopo pochi tentativi, o utilizzata solo su pochissimi pazienti che, per loro sfortuna, non hanno nulla da perdere. Di qui l’adagio “l’anestesia locoregionale è indicata nei pazienti critici, con emodinamica instabile”.

L’esecuzione corretta della tecnica, tuttavia, non garantisce matematicamente l’analgesia perfetta che desideriamo, se la scelta non è stata pianificata con il chirurgo: estensione della chirurgia (dettagliata, influenza la scelta della tecnica),

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necessità di valutare la funzione motoria postoperatoria (influenza la scelta di tecnica, farmaco e dose), invasività della procedura, durata del dolore postoperatorio.

Nella mia esperienza personale, il chirurgo inesperto od insicuro è, in linea di principio, contrario all’impiego dell’anestesia locoregionale. I motivi sono principalmente due: scarsa conoscenza della tecnica e rispondere con accuratezza alle domande dell’anestesista (estensione della chirurgia, invasività, durata del dolore).

La gestione dei più comuni problemi legati all’impiego di tecniche locoregionali non è difficile, se l’operatore conosce adeguatamente la tecnica e le possibili complicazioni. L’ipotensione derivante dall’impiego di blocchi centrali, per esempio, può essere facilmente trattata con somministrazione di fluidi o mediante l’impiego di vasocostrittori. Gli effetti collaterali derivanti dall’azione sistemica del farmaco possono essere evitati somministrando lentamente lo stesso e sotto attento monitoraggio emodinamico. Allo stesso modo, la somministrazione all’interno del fascicolo nervoso o nel midollo spinale possono essere facilmente prevenute eseguendo correttamente la tecnica. Ovviamente, il non rispetto di alcune fondamentali regole può avere complicazioni catastrofiche e causare danni permanenti, ma ciò è vero anche per la chirurgia e la terapia medica.

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Comparison between traditional and mini-invasive surgery Gilles Dupré Dr Vet, Dipl ECVS, Vienna (A)

INTRODUCTION Afin de répondre à cette question il importe donc de savoir ce que l’on cherche à comparer et si des éléments objectifs de comparaison existent. Il nous est nécessaire de constater que, si les études de morbidité existent chez l’homme, elles font défaut chez l’animal. Il nous faudra donc évoquer autant d’éléments subjectifs qu’objectifs autant d’éléments expérimentaux que cliniques. Analyser les avantages et les inconvénients chez l’animal de compagnie de la chirurgie mini-invasive nécessite donc un petit retour sur l’histoire de la chirurgie mini-invasive.

PETITE HISTOIRE DE LA CHIRURGIE MINI-INVASIVE Si la volonté de voir ce qui se passe à l’intérieur du corps est ancienne, ses premières réalisations s’appliquent à des organes accessibles depuis l’extérieur: Première cystoscopie en 1806 par Ph Bozzini, médecin italien utilisant la réflexion d’une bougie, puis en 1868 L.Bevan parvient à extraire les corps étrangers œsophagiens. En 1883, Newmann utilise une ampoule électrique dans un cystoscope et Nitze en 1893 utilise un photocystoscope et publie le premier atlas de pathologie de la vessie. Il faut donc attendre le début du vingtième siècle pour oser pénétrer les cavités naturelles et c’est sur le chien que travaille Kelling à Dresde en 1901. Il utilise un cystoscope introduit dans un trocart de Nitze et l’introduit dans l’abdomen gonflé par une aiguille, devenant l’inventeur de la méthode dite de Koelioscopie. Douze années plus tard, Jacobaeus à Stockolm l’applique chez l’homme et parle alors de laparoscopie. Il effectue même des thoracoscopies pour section de brides pleurales. En 1924 W.Stone (Kansas-USA) utilise un nasopharyngoscope pour effectuer des péritonéoscopies chez le chien. La suite du développement de cette grande aventure n’est possible que par le développement des technologies nouvelles. Après les sources de lumière basées sur la fibre quartz dans les années 1950, l’apparition des optiques à lumière froide (Fourestier, Gladu et Vulmière, 1952) permet d’améliorer significativement la vision. En 1980, les premières vidéo caméras miniatures sont sur le marché et permettent l’apparition de la vidéolaparoscopie, puis de la laparovidéochirurgie. Parallèlement la transmission de l’image par fibres optiques et sa visualisation sur un moniteur sortent la chirurgie endoscopique de sa confidentialité

et lui donne un formidable essor. Dans le même temps la possibilité de coagulation endoscopique uni ou bipolaire permet la réalisation des premiers gestes véritablement chirurgicaux.

Pendant les années 1970-1980, les chirurgiens gynécologues, sous l’impulsion de Bruhat (Clermont-ferrand) utilisent la chirurgie endoscopique à des fins diagnostiques puis thérapeutiques. Les chirurgiens digestifs sont encore hésitants…Et en 1987, Philippe Mouret, à Lyon, réussit la première cholecystectomie sous laparoscopie; cela entraîne un véritable bouleversement. La technique et la technologie qui l’accompagne connaît alors un essor accéléré et de nombreux chirurgiens de tous horizons rejoignent alors le camp de la chirurgie mini-invasive. Les chirurgiens thoraciques ne sont pas en reste. A l’instar de leurs collègues, l’endoscopie leur permet d’explorer tout d’abord les voies respiratoires, puis ils introduisent des sources de lumière dans le thorax à des fins diagnostiques (J.Swienrenga, 1000 thoracoscopies et leurs indications, 1974). Dans les années 1980-1990 la thoracoscopie fait ses premiers pas thérapeutiques: biopsies pulmonaires, empyème, … et devient la technique de choix pour des actes thérapeutiques comme le traitement de l’emphysème bulleux ou la sympathectomie (M.Riquet et groupe thorax).

Tout au long des siècles le modèle animal a contribué au développement de la médecine. En chirurgie mini-invasive, le chien et surtout le porc ont permis la mise au point des techniques actuelles et l’apprentissage de milliers de chirurgiens. En attendant la mise au point de substituts efficaces, ils demeurent les instruments indispensables du progrès. Il est donc normal que l’animal de compagnie puisse bénéficier des technologies dont il a lui-même permis le développement. Ainsi dès les années 1970, DE Wildt propose la laparoscopie comme une alternative à la laparotomie exploratrice chez les petits animaux puis stérilise des mâles et des femelles sous laparoscopie. L’anthropomorphisme, le désir d’offrir “ce qu’il y a de mieux ” à son animal de compagnie favorisent l’application de ces techniques à l’animal de compagnie. Malgré l’absence d’études vétérinaires validées, la réduction des ouvertures, la meilleure vision opératoire et la diminution de la douleur et de la morbidité péri-opératoire sont autant d’avantages qui concourent au développement de la cœliochirurgie et de la thoracoscopie vétérinaire.

Il nous faut donc mettre en face les avantages théoriques, les avantages réels observés avec les contraintes de l’exercice propre à ces techniques.

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Avantages théoriques de la chirurgie mini-invasive Taille des incisions Meilleure vision Douleur post-opératoire Morbidité Durée d’hospitalisation Contraintes de la chirurgie mini-invasive • Contraintes de formation: Il faut acquérir de nouvelles sensations et maîtriser de nouveaux gestes. Sensations visuelles en 2 dimensions et sensations tactiles par l’intermédiaire d’instruments et non des doigts.

• Contraintes matérielles: Le matériel est sophistiqué et onéreux • Contraintes anesthésiques: Lors de laparoscopie, le pneumopéritoine a des répercussions certaines. Lors de thoracoscopie le choix de l’exclusion pulmonaire impose une maîtrise particulière. la distension abdominale par le co2 risque de perturber les échanges gazeux Réalité: Que sait-on vraiment? De quelles validations disposons-nous?

bipolaire ou de type “ Ligasure ” sont indispensables pour assurer l’hémostase dans de bonnes conditions.

Un abord avec trocart unique a été décrit par Nudelmann en utilisant une optique à vision décalée. Quelque soit la technique utilisée la fixation temporaire de l’ovaire à la paroi libère un instrument. L’hystérectomie est un peu plus compliquée et nécessite le passage d’une ou deux ligatures autour de l’utérus.

INDICATIONS ET TECHNIQUES FONDAMENTALES EN CHIRURGIE MINI-INVASIVE DES ANIMAUX DE COMPAGNIE

Surrénalectomie Bien que les indications demeurent rares, la vision laparoscopique de la surrénale est meilleure qu’en chirurgie ouverte. Les deux surrénales peuvent être abordées par voie rétrocostale.

• • • • •

Si, en théorie, la plupart des interventions décrites chez l’homme sont réalisables chez le chien, nous donnons ciaprès un aperçu des techniques actuellement utilisées chez l’animal de compagnie.

Exploration cavitaire et biopsies La laparoscopie et la thoracoscopie deviennent une alternative à la laparotomie et à la thoracotomie exploratrice. Dans un certain nombre de cas il est démontré que les résultats obtenus par biopsie sont supérieurs à ceux obtenus par ponction échoguidée. Les biopsies d’organes solides comme le foie sont aisées. Elles se font à la pince à biopsie ou à l’aide de pinces bipolaires ou à “ feed-back control ”.Dans l’abdomen la mobilisation des organes nécessite de l’entraînement. Le déroulement atraumatique du tube digestif fait partie de l’enseignement de base de cœliochirurgie.

La thoracoscopie en décubitus dorsal est idéale pour l’inspection pariétale. Pour l’exposition des parties dorsales du thorax on préférera une thoracoscopie en décubitus latéral, soit après exclusion pulmonaire soit en créant un très léger pneumothorax de l’ordre de 3 mm d’Hg. Les biopsies pleurales sont effectuées à la pince; les biopsies pulmonaires nécessitent un contrôle par pince endoGIA ou Ligasure

Ablation d’organes Chirurgies de convenance Ovariectomie et ovario-hystérectomie Avec les 3 trocarts alignés sur la ligne médiane ou en triangulation la localisation ovarienne est facile. Une pince

Cryptorchiectomie Il s’agit sans doute de la procédure la plus facile. Les vaisseaux peuvent être fermés par clip hémostatique, ligaturés ou coagulés à la pince bipolaire ou au Ligasure. Le testicule intra-abdominal est alors extrait par un orifice de trocart.

Exérèses d’organes pathologiques Cholecystectomie Indication de choix chez l’homme, les indications de cholecystectomie sont rares chez le chien. L’existence d’une cholecystite aiguë rend le processus de dissection plus difficile.

Péricardectomie La péricardectomie est le traitement de choix de l’épanchement péricardique récidivant. L’abord traditionnel fait appel à la sternotomie médiane.

Lobectomies partielles ou totales Dans de nombreuses situations les lobectomies partielles ou totales peuvent être effectuées sous thoracoscopie. Le thoracoscope permet une bonne visualisation des bulles d’emphysème d’autant plus que le poumon n’est pas exclu.

L’agrafage à l’endoGIA nous est apparu comme la technique la plus fiable et la plus rapide de lobectomie partielle. L’animal étant placé en décubitus dorsal ou latéral. La lobectomie totale par agrafage en masse du hile pulmonaire est possible chez le chien et le chat.

Autres réalisations actuelles chez l’animal de compagnie…

Dans le thorax citons: • Traitement du chylothorax par ligature en masse du canal thoracique, épiploïsation et péricardectomie • Fermeture du canal artériel et du ligament artériel Dans l’abdomen • Traitement des urolithiases par minicystotomie vidéoassistée • Pexies: Vasopexie, gastropexie, colopexie, cystopexie, colposuspension En cas de hernie périnéale sévère, l’engagement prostatique et vésical peut être traité par vasopexie ou déférentopexie. Les instruments saisissent les déférents qui sont sortis par les orifices de trocarts puis suturés au profond de la paroi abdominale. La cystopexie, indiquée en cas de rétroflexion vésicale est facilement effectuée Les sutures de pexie peu-

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vent être effectuées sous contrôle vidéo depuis l’extérieur de l’abdomen. La vidéo permet aussi de contrôler le placement d’une sonde de cystostomie antépubienne.

La gastropexie de l’antre pylorique est indiquée de façon prophylactique chez les grands chiens sujets au syndrome dilatation-torsion de l’estomac ainsi que chez ceux ayant déjà fait un épisode de dilatation sans torsion. La technique purement laparoscopique est difficile et demande du temps; c’est la raison pour laquelle une technique vidéo-assistée associée à un abord rétrocostal droit a été développée.

L’endoscope en sous-ombilical permet de repérer la position de l’estomac et de le remettre en place le cas échéant grâce à une pince atraumatique rentrée au contact de l’hypochondre droit. Une fois l’estomac bien positionné, la pince saisit l’antre et l’amène à la paroi. L’orifice est alors élargi et l’antre est saisi depuis l’extérieur. Il est alors pexié à la paroi abdominale.

En cas d’incontinence par incompétence sphinctérienne chez la chienne castrée, la colposuspension permet de ramener le col de la vessie en position intra-abdominale et de l’y maintenir en ancrant les restes du vagin aux tendons suspubiens. Cette technique très développée dans les pays anglosaxons où la majorité des chiennes est stérilisée peut être effectuée sous cœlioscopie.

• Drainages, sondages De nombreuses procédures de drainage ou sondage peuvent être effectuées en chirurgie mini-invasive. Grâce à la vision intra-abdominale de nombreux kystes ou abcès peuvent être drainés efficacement sous laparoscopie. Les prélèvements peuvent aussi être effectués en toute rigueur. Des drains-lames ou des drains de Penrose peuvent être placés et suturés à l’organe concerné. Des sondes en tout genre peuvent aussi être placées: gastrostomie, cystostomie, jéjunostomie. Pour cette dernière un mini-abord paramédian droit est néanmoins recommandé.

Le drainage thoracique est une technique courante qui ne nécessite pas en théorie l’aide de la caméra. Pourtant certains pyothorax sont très organisés et un drainage efficace est impossible.

Dans ces cas, un décaillotage peut être effectué par voie endoscopique et les drains placés à l’endroit le plus adéquat possible. La thoracoscopie peut aussi être utilisée pour vérifier la position d’un drain non fonctionnel.

Développements possibles de la chirurgie mini-invasive chez l’animal de compagnie Il y a théoriquement pas de limites techniques au développement des indications. Citons en particulier • Les herniorraphies • L’accès à l’espace rétropéritonéal • La chirurgie digestive intra-cavitaire Enfin, certaines interventions peuvent être facilitées par la présence de la vidéo sans toutefois se passer d’un temps “ ouvert ”. C’est ce que nous réalisons déjà lors de gastropexie ou colopexie et ce qui peut être envisagé à l’avenir dans d’autres indications: corps étrangers digestifs localisés sous cœlioscopie et amenés à la paroi pour le temps ouvert, lobectomies pulmonaires partielles etc. On parle alors de chirurgie vidéo-assistée.

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Complications, limites et validation de la chirurgie mini-invasive chez les petits animaux La conversion La transformation d’une chirurgie endoscopique en chirurgie ouverte est appelée conversion. La conversion n’est pas un échec et doit être envisagée avec les propriétaires de l’animal avant la chirurgie. Nous recommandons la conversion dans tous les cas suivants: • Chirurgie trop longue faisant courir des risques à l’animal. A cet égard, dans les premiers temps de l’expérience chirurgicale mini-invasive nous encourageons les opérateurs à se donner des limites de temps au delà duquel conversion devient obligatoire: “ Si au bout d’une heure je n’ai pas disséqué complètement la vésicule, je convertis ”. Cette attitude permet de limiter la morbidité-temps, mais aussi de ne pas lasser l’entourage du chirurgien (les anesthésistes) qui ne voient pas forcément d’un bon œil l’allongement du temps chirurgical.

• Hémorragie non contrôlable rapidement et facilement • Mauvaise vision per-opératoire liée à un dysfonctionnement matériel • Non faisabilité. Le chirurgien endoscopiste doit demeurer pragmatique et ne pas ériger en dogme le caractère miniinvasif. Une chirurgie mini-invasive doit être au moins aussi efficace et sûre qu’une chirurgie ouverte.

Incidents, accidents, complications Dysfonctionnement matériel La sophistication du matériel crée pour le chirurgien une dépendance supplémentaire. Le petit raccord qui manque ou la bouteille de Co2 non chargée sont autant de désagréments propres à cet exercice. Pour cette raison il est recommandé de disposer d’un matériel cohérent et non de l’insufflateur de x avec la source de lumière de y et la caméra de z.

Accidents per-opératoires Accidents d’insufflation à l’aiguille de Veress La plupart sont liés à des placements inappropriés de l’aiguille de Veress. L’insufflation sous-cutanée provoquera un emphysème sous-cutané qui se résorbera en quelques jours.

L’insufflation dans un vaisseau ou dans la rate provoquera une embolie gazeuse. Celle-ci a de bonne chance de ne pas être mortelle si l’animal est immédiatement placé en décubitus latéral gauche, tête en bas et hyperventilé à 100% d’oxygène; le Co2 étant très soluble l’embol sera dissous rapidement.

Accidents lors de l’introduction du premier trocart Que ce soit en cœlioscopie ou thoracoscopie, l’introduction aveugle du premier trocart peut être dangereuse en cas d’adhérence profonde.

Accidents hémorragiques Le grossissement du champ opératoire rend les hémorragies plus impressionnantes. Néanmoins elles doivent être rigoureusement et immédiatement contrôlées. Pour ce faire on doit disposer du matériel d’irrigation-aspiration, de pinces reliées à l’électrocoagulateur et de clips vasculaires.

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Dans cette indication, la pince à coagulation bipolaire ou les instruments avec “ feed-back control ” rendent de nombreux services. Toute plaie de gros vaisseau non contrôlée justifie la conversion immédiate.

Autres accidents Les ponctions accidentelles d’organes demeurent possibles si l’on ne respecte pas les règles de base de la chirurgie miniinvasive. Ainsi, la caméra doit systématiquement aller “ chercher ” l’instrument lorsque celui-ci est introduit dans une canule et “ l’accompagner ” jusqu’au site de travail.

Accidents liés au bistouri électrique et à l’électrocoagulation

• Défaut de positionnement de l ‘électrode Le bistouri ou la coagulation ne doivent être activés que lorsque l’extrémité est sous contrôle de la caméra. Tout contact du bistouri électrique ou de l’instrument sur lequel il est monté avec un autre instrument doit être évité car cela provoquera la coagulation des tissus au contact de cet autre instrument.

• Défaut d’isolement de l’électrode active Une mauvaise isolation de la zone située juste en avant de l’extrémité du bistouri (crochet dissecteur ou autre) peut provoquer des brûlures avec nécrose différée.

Pour toutes ces raisons, le bistouri ne doit être activé que sous contrôle de la vue.

Complications post-opératoires Plaies de trocart Les hernies épiploïques au travers des plaies de trocart sont possibles. Il appartient à l’opérateur qui ferme ces plaies de s’assurer de leur vacuité. Enfin, les plaies de trocart doivent être fermées avec soin car il est dommage de transformer 3 petites cicatrices linéaires en 3 plaies disgracieuses.

En thoracoscopie, un défaut de fermeture efficace des plaies de trocart peut provoquer un pneumothorax.

Greffes néoplasiques Cette complication, bien documentée chez l’homme, est possible chez l’animal. Pour l’éviter, la sortie de pièces anatomiques malignes doit se faire dans un sac protecteur.

Comparaisons chirurgie traditionnellechirurgie mini-invasive Y-a-t-il des limites au développement des techniques miniinvasives?

Les premières limites au développement de ces techniques chez les animaux de compagnie sont matérielles: Coût du matériel, coût de la formation, coût des procédures.

En cœlioscopie des animaux de petit format (moins de 5 kgs), l’espace de travail est réduit et l’instrumentation actuelle n’est pas adaptée ou oblige à travailler avec un grand débattement. Réduire la taille des incisions chez ces animaux peut paraître spécieux. Néanmoins, lva miniaturisation des instruments et des caméras permet d’intervenir sur des animaux de très petits formats.

La pression de plus en plus importante de la clientèle qui désire pour ses animaux de compagnie ce qu’elle désire pour elle-même contribue elle-même à l’essor de ces techniques.

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Engouement des chirurgiens L’histoire de la chirurgie est faite de coups de cœur des chirurgiens pour une technique, dépassant parfois leurs limites et celles de la technique mais permettant de progresser. En chirurgie vidéo la beauté des images s’ajoute à l’attrait du neuf, et à la découverte de nouveaux horizons et de nouvelles limites. En chirurgie humaine la cholecystectomie laparoscopique est devenue la règle. De même en est-il dans notre exercice pour la péricardectomie thoracoscopique. Mais ces engouements répondent-ils au subjectif ou au rationnel?

Intérêts objectifs des techniques mini-invasives chez l’homme Depuis 1987, date de la première cholecystectomie effectuée par Mouret, la communauté des chirurgiens humains n’a eu de cesse de développer et de valider les techniques mini-invasives. Si l’intérêt esthétique des petites ouvertures est évident d’autres intérêts sont évoqués mais donnent lieu à des études contradictoires: Meilleure visualisation du champ opératoire, moindre douleur post-opératoire, séjours hospitaliers raccourcis, confort psychologique du patient, retour précoce à l’activité professionnelle etc. Outre ces différents aspects a priori intéréssants, c’est à une véritable lutte du “ moderne ” contre “ l’ancien ” que nous assistons.

Tout au long de ces années l’animal a servi de modèle expérimental pour tenter de justifier les bienfaits de la chirurgie mini-invasive. On a ainsi démontré que l’immunité à médiation cellulaire, que la motilité intestinale étaient moins altérées ou encore que les adhérences ou que les complications de plaie étaient moindres en chirurgie laparoscopique qu’en chirurgie ouverte.

Si de nombreux chirurgiens ont au début publié de petites séries de cas démontrant la faisabilité de telle ou telle intervention par voie endoscopique, on assiste aujourd’hui à la parution de méta-analyses et d’études en double aveugle validant l’intérêt de la chirurgie endoscopique comparé objectivement la chirurgie ouverte.

Validations des techniques chirurgicales endoscopiques chez les animaux de compagnie Chez l’animal les études de grande envergure manquent.

Il faut donc bien accepter l’idée selon laquelle nous observons les validations effectuées chez l’homme mais nous ne possèdons pas les mêmes au niveau clinique.

Contr’indications et non-indications Quelques exemples de mauvaises indications Epiploïsation prostatique L’épiploïsation a grandement facilité le drainage des kystes ou abcès prostatiques ou paraprostatiques. Néanmoins l’ouverture médiane et paramédiane comporte une morbidité réelle et il est tentant de vouloir effectuer ces gestes apparemment simples par cœliochirurgie.

Après ouverture de la prostate, l’épiplon est amené progressivement au voisinage puis rentré en force à l’intérieur.

S’il ne tient pas seul il peut être suturé aux marges. Si la technique paraît relativement simple elle comporte des risques non négligeables: défaut de drainage de cavités intraprostatiques, lésions urétrales ou urétérales.

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Colopexie vidéo-assistée Là encore la technique vidéo seule est difficile et nous avons rencontré quelques infections sur le site de colopexie.

Nous lui préférons dorénavant une colopexie vidéo-assistée avec incision paramédiane gauche de part et d’autre de l’orifice de trocart et pexie depuis l’extérieur à l’instar de la gastropexie vidéo-assistée.

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CONCLUSION

Encore des questions?

Modèles expérimentaux puis instruments de formation, les animaux de compagnie bénéficient aujourd’hui des techniques de chirurgie endoscopique dont ils ont permis le développement. Différents arguments concourent à l’engouement des vétérinaires pour ces techniques: des effets objectifs et subjectifs sur la douleur et le confort post-opératoire, des incisions de petite taille qui font la joie des propriétaires sinon de leurs animaux, un anthropomorphisme évident des maîtres qui souhaitent ce qu’il y a de mieux, la découverte d’un nouveau monde sinon d’un nouvel “eldorado” chirurgical pour les vétérinaires et enfin l’irrésistible attrait pour la modernité. Aussi formidable et séduisant soit l’outil, aussi grand soit notre enthousiasme, les chirurgies mini-invasives ne doivent pas faire courir davantage de risques au patient qu’une chirurgie ouverte. Ceci n’est possible qu’en conservant des prétentions limitées, cohérentes avec sa propre courbe d’apprentissage et s’entourant de l’environnement chirurgical et anesthésique en rapport avec les modifications physiologiques inhérentes à ces techniques.

Le patient cancéreux • La chirurgie mini-invasive diminuerait le risque de développement tumoral en altérant significativement moins les défenses immunitaires.

• L’essaimage tumoral sur les sites de trocart est une réalité. La protection des pièces d’exérèse dans des sacs plastiques permet de diminuer le risque

Author’s Address for Correspondece: Univ. Prof. Dr. Gilles Dupré DIU Thoracoscopie et pneumologie interventionnelle Kleintierchirurgie, University of Vienna, Veterinaerplatz 1, 1210 WIEN. gilles.dupre@vu-wien.ac.at

Quelques exemples de contr’indications Le patient instable La chirurgie mini-invasive n’est pas destinée aux patients instables. En effet, si la taille des incisions peut nous laisser espérer de minimes perturbations homéostatiques, l’instabilité du patient est incompatible avec le pneumopéritoine ou les modifications ventilatoires.

L’abdomen non dilatable Chez l’animal de très petite taille et obèse, il est difficile de créer un espace de travail.

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Comparazione tra chirurgia mini invasiva (laparoscopia, toracoscopia) e chirurgia tradizionale Gilles Dupré Dr Vet, Dipl ECVS, Vienna (A)

INTRODUZIONE Per comparare le diverse metodiche, è necessario sapere che cosa si vuole confrontare e se esistano degli elementi oggettivi di paragone. Occorre tenere presente che nell’uomo esistono degli studi di morbilità, che invece sono scarsi negli animali. Sarà dunque necessario citare in ugual misura sia elementi soggettivi che oggettivi e sia sperimentali che clinici. Per analizzare vantaggi e svantaggi della chirurgia mini invasiva negli animali da compagnia è quindi necessario ripercorrere brevemente la storia di queste tecniche di intervento.

BREVE STORIA DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA Il desiderio di vedere ciò che accade all’interno del corpo è antico, ma le sue prime realizzazioni si applicano ad organi accessibili dall’esterno: la prima cistoscopia risale al 1806 ad opera di F. Bozzini, un medico italiano che aveva utilizzato la luce riflessa di una candela, poi nel 1868 L. Bevan arriva ad estrarre i corpi estranei dall’esofago. Nel 1883, Newmann utilizza una lampada elettrica in un cistoscopio e Nitze, nel 1893, impiega un fotocistoscopio e pubblica il primo atlante di patologia della vescica. Bisogna però attendere l’inizio del ventesimo secolo per osare introdursi nelle cavità naturali ed è sul cane che lavora Kelling a Dresda nel 1901. Impiega un cistoscopio inserito in un trequarti di Nitze e lo introduce nell’addome gonfiato mediante un ago, diventando così l’inventore della tecnica definita celioscopia. Dodici anni più tardi, a Stoccolma, Jacobaeus applica questa tecnica nell’uomo, indicandola quindi col termine di laparoscopia. Effettua anche delle toracoscopie per sbrigliare delle aderenze pleuriche. Nel 1924 W. Stone (Kansas – USA) impiega un rinofaringoscopio per effettuare delle peritoneoscopie nel cane. Il seguito dello sviluppo di questa grande avventura si può realizzare soltanto attraverso l’avvento delle nuove tecnologie. Dopo le fonti di illuminazione basate sulla fibra di quarzo degli anni 1950, la comparsa delle fibre ottiche a luce fredda (Fourestier, Gladu e Vulmière, 1952) consente di migliorare significativamente la visione.

Nel 1980, compaiono sul mercato le prime videocamere in miniatura e consentono la nascita della videolaparoscopia, e in seguito della laparovideochirurgia. Parallelamente, la trasmissione dell’immagine attraverso le fibre ottiche e la sua visualizzazione sul monitor svincolano la chirurgia endosco-

pica dal suo ambito ristretto e le imprimono una formidabile slancio. Contemporaneamente, la possibilità della coagulazione endoscopica uni- o bipolare consente la realizzazione dei primi veri interventi chirurgici. Durante gli anni 19701980, i chirurghi attivi in campo ginecologico, sotto la spinta di Bruhat (Clermont-Ferrand) utilizzano la chirurgia endoscopica a fini diagnostici e poi terapeutici. La chirurgia sull’apparato gastroenterico è ancora esitante … E nel 1987, Philippe Mouret, a Lione, realizza la prima colecistectomia sotto laparoscopia; questo avvenimento scatena una vera e propria rivoluzione. La tecnica e la tecnologia che la accompagnano a questo punto subiscono un’accelerazione e numerosi chirurghi di molteplici settori abbracciano quindi il campo della metodica mini-invasiva. Gli specialisti del torace non sono da meno. Come i loro colleghi, grazie all’endoscopia possono dapprima esplorare le vie respiratorie e poi introdurre delle sorgenti luminose nel torace a fini diagnostici (J. Swienrenga, 1000 toracoscopie e loro indicazioni, 1974). Negli anni 1980-1990, la toracoscopia compie i suoi primi passi terapeutici: biopsie polmonari, empiema,… e diviene la tecnica d’elezione per gli atti terapeutici come il trattamento dell’enfisema bolloso o la simpatectomia (M. Riquet e gruppo toracico).

Nel corso dei secoli il modello animale ha contribuito allo sviluppo della medicina. Nella chirurgia mini-invasiva, il cane e soprattutto il suino hanno consentito la messa a punto delle tecniche attuali ed il tirocinio di migliaia di chirurghi. Finché non saranno disponibili degli efficaci sostituti, gli animali continueranno ad essere gli strumenti indispensabili del progresso. È normale quindi che l’animale da compagnia possa beneficiare delle tecnologie di cui esso stesso ha consentito lo sviluppo. Così, dagli anni ’70, De Wildt propose nei piccoli animali la laparoscopia come un’alternativa alla laparotomia esplorativa ed in seguito sterilizzò maschi e femmine sotto laparoscopia. L’antropomorfismo, e il desiderio dei proprietari di offrire “quanto c’è di meglio” ai propri compagni favoriscono l’applicazione di queste tecniche negli animali d’affezione. Malgrado l’assenza di studi veterinari validati, la ridotta dimensione delle aperture, la migliore visione operatoria e la diminuzione del dolore e della morbilità perioperatoria rappresentano altrettanti vantaggi che concorrono a sviluppare la celiochirurgia e la toracoscopia veterinaria.

Bisogna quindi prendere in considerazione i vantaggi teorici e quelli osservati realmente, nonché le difficoltà connesse all’attuazione di questa tecnica.

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Vantaggi teorici della chirurgia mini-invasiva Dimensioni delle incisioni Visione migliore Dolore postoperatorio Morbilità Durata dell’ospedalizzazione Difficoltà della chirurgia mini-invasiva • Difficoltà legate alla formazione: occorre acquisire delle nuove capacità di percezione e padroneggiare nuovi gesti.

Sensazioni visive in due dimensioni e sensazioni tattili attraverso l’intermediazione di strumenti e non delle dita.

• Difficoltà di tipo materiale: Le apparecchiature sono sofisticate e costose • Problemi anestetici: Durante una laparoscopia, in caso di pneumoperitoneo si hanno delle sicure ripercussioni. In caso di toracoscopia, la scelta di ricorrere all’esclusione polmonare richiede un’esperienza particolare. La distensione addominale ottenuta con l’introduzione di CO2 rischia di alterare gli scambi gassosi Realtà: Cosa si sa realmente? Di quali convalide disponiamo?

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INDICAZIONI E TECNICHE FONDAMENTALI NELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA DEGLI ANIMALI DA COMPAGNIA In teoria, la maggior parte degli interventi descritti nell’uomo è realizzabile nel cane; presentiamo qui di seguito un’idea delle tecniche utilizzate attualmente negli animali da compagnia.

Esplorazioni cavitarie e biopsie La laparoscopia e la toracoscopia diventano un’alternativa alla laparotomia ed alla toracotomia esplorativa. In un certo numero di casi è stato dimostrato che i risultati ottenuti mediante biopsia sono superiori a quelli che si hanno con la puntura ecoguidata. Le biopsie di organi solidi come il fegato sono facili. Vengono effettuate mediante la pinza da biopsia o con l’aiuto di pinze bipolari o “a controllo a feedback”.

Nell’addome, per mobilizzare gli organi è necessario spostarli. Lo scostamento atraumatico del tubo digerente fa parte dell’insegnamento di base delle celiochirurgia. La toracoscopia in decubito dorsale è ideale per l’ispezione parietale.

Per l’esposizione della parte dorsale del torace è preferibile una toracoscopia in decubito laterale, sia dopo esclusione polmonare che inducendo un leggero pneumotorace, dell’ordine di 3 mm Hg. Le biopsie pleuriche sono effettuate con la pinza; le biopsie polmonari necessitano di controllo mediante pinza endoGIA o Ligasure.

Ablazione d’organi Interventi chirurgici pianificati Ovariectomia ed ovaristerectomia Con i tre trequarti allineati lungo la linea mediana o disposti in modo da formare una triangolazione, la localizzazione ovarica è facile. Per assicurare una buona emostasi è indispensabile una pinza bipolare o di tipo Ligasure.

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Un accesso con trequarti unico è stato descritto da Nudelmann utilizzando un’ottica a visione non centrale. Indipendentemente dalla tecnica utilizzata, la fissazione temporanea dell’ovario alla parete consente di liberare uno strumento.

L’isterectomia è un po’ più complicata e necessita del passaggio di una o due legature attorno all’utero.

Criptorchidectomia Si tratta senza dubbio della procedura più facile. I vasi possono essere chiusi mediante clip emostatica, legatura o coagulazione tramite pinza bipolare o Ligasure. Il testicolo intraddominale viene quindi estratto attraverso un orifizio realizzato con il trequarti.

Exeresi di organi patologici Colecistectomia Mentre nell’uomo rappresenta la metodica d’elezione, nel cane questa tecnica è raramente indicata. L’esistenza di una colecistite acuta rende il processo di dissezione più difficile Surrenalectomia Anche se le indicazioni restano rare, la visualizzazione delle surreni mediante laparoscopia è migliore di quella che si ottiene con la chirurgia a cielo aperto. Si può accedere alle due ghiandole con un approccio per via retrocostale.

Pericardectomia La pericardectomia è il trattamento d’elezione del versamento pericardico recidivante. L’approccio tradizionale prevede la sternotomia mediana.

Lobectomie parziali e totali Nelle varie situazioni, le lobectomie parziali o totali possono essere effettuate sotto toracoscopia. Il toracoscopio consente una buona visualizzazione delle bolle enfisematose, soprattutto se il polmone non è escluso. A parere dell’autore, l’applicazione di graffette e l’endoGIA cosituiscono la tecnica più affidabile e rapida di lobectomia parziale. L’animale viene posizionato in decubito dorsale o laterale. Nel cane e nel gatto è possibile eseguire la lobectomia totale mediante graffatura in blocco dell’ilo polmonare.

Altri interventi attualmente realizzati nell’animale da compagnia…

Nel torace ricordiamo: • Trattamento del chilotorace mediante legatura completa del dotto toracico, omentalizzazione e pericardectomia • Chiusura del canale arterioso e del legamento arterioso Nell’addome: • Trattamento delle urolitiasi mediante minicistotomia video-assistita • Pessi: Vasopessi, gastropessi, colopessi, cistopessi, colposospensione In caso di ernia perineale grave, il coinvolgimento prostatico e vescicale possono essere trattati mediante vasopessi o deferentopessi. Con gli strumenti si afferrano i deferenti fuoriusciti dalle aperture dei trequarti e li si sutura alla parte profonda della parete addominale. La cistopessi, indicata in caso di retroflessione vescicale, si effettua facilmente. Le suture della pessi possono essere realizzate sotto con-

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trollo video dall’esterno dell’addome. Il video consente inoltre di controllare il posizionamento di una sonda da cistotomia antepubica.

La gastropessi dell’antro pilorico è indicata come misura di profilassi nei cani di grossa taglia soggetti a sindrome da dilatazione/torsione dello stomaco ed anche in quelli che hanno già presentato un episodio di dilatazione senza torsione. La tecnica strettamente laparoscopica è difficile e richiede tempo; è la ragione per la quale ne è stata sviluppata una video-assistita associata ad un approccio retrocostale destro. L’endoscopio sottoombelicale consente di reperire la posizione dello stomaco e all’occorrenza di riposizionarlo grazie ad una pinza atraumatica a contatto dell’ipocondro destro. Una volta ben ricollocato lo stomaco, la pinza afferra l’antro e lo porta alla parete. Quindi si allarga l’apertura e si afferra l’antro dall’esterno. Poi lo si fissa con una pessi alla parete addominale.

In caso di incontinenza da incompetenza degli sfinteri nella cagna sterilizzata, la colposospensione consente di riportare il collo della vescica in posizione intraddominale e mantenercela ancorando il resto della vagina ai tendini sottopubici. Questa tecnica, molto sviluppata nei Paesi anglosassoni, dove la maggior parte delle cagne è ovariectomizzata, può essere effettuata sotto celioscopia.

• Drenaggi, sondaggi Molte procedure di drenaggio o sondaggio possono essere effettuate in chirurgia mini-invasiva. Grazie alla visione intraddominale, numerose cisti o ascessi possono essere drenati efficacemente sotto laparoscopia. È anche possibile effettuare dei prelievi in assenza di contaminazione. Nell’organo interessato si possono introdurre dei drenaggi a foglio o di Penrose suturandoli poi in sede. È anche possibile posizionare sonde di ogni genere: da gastrostomia, cistotomia, digiunostomia. Per quest’ultima si raccomanda però un mini-approccio paramediano destro.

Il drenaggio toracico è una tecnica diffusa che in teoria non necessita dell’aiuto della camera. Eppure certi piotorace sono molto organizzati ed è impossibile effettuare un drenaggio efficace. In questo caso, è possibile eseguire un decaillottage per via endoscopica e posizionare i drenaggi nel punto più lontano possibile. La toracoscopia può anche servire a verificare la posizione di un drenaggio non funzionale.

Possibili sviluppi della chirurgia mini-invasiva nell’animale da compagnia Teoricamente, non esistono dei limiti teorici allo sviluppo delle indicazioni. Citiamo in particolare • le erniorrafie • L’accesso allo spazio retroperitoneale • La chirurgia digestiva intracavitaria Infine, alcuni interventi possono essere facilitati dalla presenza della videocamera senza tuttavia passare ad una fase “a cielo aperto”. È quanto realizziamo già in casi di gastropessi o colopessi e che si può prevedere in futuro per altre indicazioni: corpi estranei nell’apparato digerente localizzati sotto celioscopia ed avvicinati alla parete per la fase a cielo aperto, lobectomie polmonari parziali, ecc… Si parla quindi di chirurgia video-assistita.

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Complicazioni, limiti e validazione della chirurgia mini-invasiva nei piccoli animali La conversione La trasformazione di una chirurgia endoscopica in chirurgia a cielo aperto è detta conversione. Questa non è un fallimento e deve essere prevista con i proprietari dell’animale prima della chirurgia. Raccomandiamo la conversione in tutti i casi seguenti: • Chirurgia troppo lunga che faccia correre dei rischi all’animale. A questo riguardo, nei primi tempi dell’esperienza chirurgica mini-invasiva incoraggiamo gli operatori a darsi dei limiti di tempo al di là dei quali la conversione diventa obbligatoria: “Se dopo un’ora non ho portato a termine l’intervento desiderato, devo effettuare la conversione”. Questo atteggiamento consente di limitare la morbilità in funzione del tempo, ed anche di non trascurare gli altri componenti del team chirurgico (gli anestesisti) che non vedono necessariamente di buon occhio un allungamento della durata dell’intervento.

• Emorragia non controllabile rapidamente e facilmente • Cattiva visione perioperatoria legata ad un malfunzionamento materiale • Non fattibilità. Il chirurgo endoscopico deve restare pragmatico e non erigere a dogma il carattere mini-invasivo.

Una chirurgia mini-invasiva deve essere almeno efficace e sicura quanto una chirurgia a cielo aperto.

Incidenti, inconvenienti, complicazioni Disfunzioni materiali L’elevato grado di sofisticazione del materiale crea per il chirurgo una dipendenza supplementare. Il piccolo raccordo che manca o la bottiglia di CO2 non caricata sono altrettanti fastidi che possono coinvolgere questa attività. Per questa ragione si raccomanda di avere a disposizione del materiale coerente e non l’insufflatore di x con la fonte di luce di y e la camera di z.

Inconvenienti preoperatori Inconvenienti da insufflazione con ago di Veress La maggior parte di essi sono dovuti a posizionamenti inappropriati dell’ago di Veress. L’insufflazione sottocutanea provoca un enfisema sottocutaneo che si riassorbirà in qualche giorno.

L’insufflazione in un vaso o nella milza provocherà un’embolia gassosa. Questa ha buone probabilità di non essere mortale se l’animale è immediatamente collocato in decubito laterale sinistro con la testa in basso e iperventilato al 100% di ossigeno; poiché la CO2 è molto solubile, l’embolo si dissolverà rapidamente.

Inconvenienti nel corso dell’introduzione del primo trequarti Sia in celioscopia che in toracoscopia, l’introduzione alla cieca del primo trequarti può essere pericolosa in caso di aderenza profonda.

Inconvenienti emorragici L’ingrandimento del campo operatorio rende le emorragie più impressionanti. Però devono essere rigorosamente ed immediatamente controllate. Per fare ciò si deve disporre del

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materiale di irrigazione-aspirazione, di pinze collegate all’elettrocoagulatore e di clip vascolari. In questo senso, risultano molto utili la pinza a coagulazione bipolare o gli strumenti con “controllo a feedback”. Qualsiasi ferita non controllata di un grosso vaso giustifica la conversione immediata.

Altri inconvenienti Le punture accidentali di organi restano possibili se non si rispettano delle regole di base della chirurgia mini-invasiva.

Pertanto, la camera deve andare a “cercare” sistematicamente lo strumento quando questo viene introdotto in una cannula ed “accompagnarlo” sino alla sede di lavoro.

Inconvenienti legati al bisturi elettrico ed all’elettrocoagulazione • Difetto di posizionamento dell’elettrodo Il bisturi o la coagulazione devono essere attivati solo quando l’estremità è sotto il controllo della telecamera. Bisogna evitare che lo strumento tocchi in qualsiasi modo il bisturi elettrico o il dispositivo sul quale questo è montato, per evitare la coagulazione dei tessuti al contatto con lo strumento stesso.

• Difetto di isolamento dell’elettrodo attivo Un cattivo isolamento della zona posta appena davanti all’estremità del bisturi (uncino da dissezione o altro) può provocare delle ustioni con necrosi successiva.

Per tutte queste ragioni, il bisturi deve essere attivato soltanto sotto il controllo visivo.

Complicazioni post-operatorie Ferite da trequarti Sono possibili delle ernie omentali attraverso le ferite da trequarti. È compito dell’operatore che chiude queste ferite assicurarsi della loro tenuta. Infine, le ferite da trequarti devono essere chiuse con cura perché è un peccato trasformare tre piccole cicatrici lineari in tre piaghe slabbrate. Nella toracoscopia, la non corretta chiusura delle ferite da trequarti può provocare uno pneumotorace.

Metastasi neoplastiche Questa complicazione, ben documentata nell’uomo, è possibile nell’animale. Per evitarla, l’asportazione delle parti anatomiche colpite da processi maligni deve essere effettuata all’interno di una sacca protettiva.

Confronti fra la chirurgia tradizionale e quella mini-invasiva Esistono dei limiti allo sviluppo delle tecniche mini-invasive?

I primi limiti allo sviluppo di queste tecniche negli animali da compagnia sono di tipo materiale: Costo delle apparecchiature, della formazione e delle procedure.

In celioscopia degli animali di piccole dimensioni (meno di 5 kg), lo spazio di lavoro è ridotto e la strumentazione attuale non è adatta o obbliga a lavorare con molte difficoltà. Si può essere tentati di ridurre le dimensioni delle incisioni in questi animali. Senza dubbio, la miniaturizzazione degli strumenti e delle camere consente di intervenire su animali di dimensioni molto piccole.

L’insistenza sempre più considerevole della clientela, che domanda per i suoi animali da compagnia quello che desi-

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dera per se stessa, contribuisce da sola allo sviluppo di queste tecniche.

Infatuazione dei chirurghi La storia della chirurgia è fatta di infatuazioni dei chirurghi per una tecnica, che travalicano talvolta i loro limiti e quelli della tecnica, ma consentendo di progredire. Nella chirurgia video la bellezza delle immagini si aggiunge all’attrazione del nuovo, alla scoperta di nuovi orizzonti e di nuovi limiti. In chirurgia umana la colecistectomia laparoscopica è diventata la regola. Anche nella nostra professione questo vale per la pericardectomia toracoscopica. Ma queste infatuazioni corrispondono a parametri soggettivi o razionali?

Interessi obiettivi delle tecniche mini-invasive nell’uomo Dal 1987, data delle prima colecistotomia effettuata da Mouret, la comunità dei chirurghi umani non ha smesso di sviluppare e validare le tecniche mini-invasive. Se è evidente il vantaggio estetico delle piccole aperture, sono intuibili altri interessi, ma comportano studi contraddittori: migliore visualizzazione del campo operatorio, minor dolore postoperatorio, soggiorni ospedalieri abbreviati, conforto psicologico del paziente, ritorno precoce all’attività professionale, ecc.. Oltre a questi differenti aspetti interessanti a priori, noi assistiamo ad una vera e propria lotta del “moderno” contro l’”antico”. Nel corso di questi anni l’animale è sempre servito come modello sperimentale per tentare di giustificare i benefici della chirurgia non invasiva. Si è dimostrato così che l’immunità di tipo cellulare e la motilità intestinale erano meno alterate o anche che le aderenze o le complicazioni della ferita risultavano minori con la chirurgia laparoscopica che in quella a cielo aperto.

Se numerosi chirurghi hanno inizialmente pubblicato delle piccole casistiche che dimostrano la fattibilità di questo o quell’intervento per via endoscopica, si assiste oggi alla comparsa di meta-analisi e studi in doppio cieco che validano l’interesse della chirurgia endoscopica confrontata oggettivamente con quella a cielo aperto.

Validazioni delle tecniche chirurgiche endoscopiche negli animali da compagnia Nell’animale mancano studi di grande portata. Bisogna quindi accettare l’idea secondo la quale osserviamo le convalide effettuate nell’uomo, ma non ne abbiamo a livello clinico in ambito veterinario.

Controindicazioni e non-indicazioni Qualche esempio di cattive indicazioni Omentalizzazione prostatica L’omentalizzazione ha enormemente facilitato il drenaggio delle cisti o degli ascessi prostatici o paraprostatici. Tuttavia, l’apertura mediana e paramediana comporta una morbilità reale, per cui si è tentati di eseguire questi interventi apparentemente semplici mediante celiochirurgia. Dopo l’apertura della prostata, l’omento viene progressivamente avvicinato alla breccia e poi introdotto a forza al suo interno. Se non rimane in sede da solo, è possibile suturarlo ai margini. La tecnica appare relativamente semplice, ma comporta dei rischi non trascurabili: difetto di drenaggio di cavità intraprostatiche, lesioni uretrali o ureterali.

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Colopessi video-assistita In questo caso la tecnica video-assistita da sola è ancora difficile e abbiamo riscontrato qualche infezione sul sito della colopessi. Pertanto, preferiamo eseguire una colopessi video-assistita con incisione paramediana sinistra da una parte e dall’altra dell’orifizio del trequarti e una pessi dopo l’esteriorizzazione come per la gastropessi video-assistita.

Qualche esempio di controindicazioni Il paziente instabile La chirurgia mini-invasiva non è destinata a pazienti instabili. Infatti, è vero che le dimensioni delle incisioni possono far sperare che le alterazioni omeostatiche siano ridotte al minimo, ma l’instabilità del paziente è incompatibile con lo pneumoperitoneo e le modificazioni della ventilazione.

L’addome non dilatabile Nell’animale di taglia molto piccola e obeso, è difficile realizzare un spazio di lavoro.

Ancora delle domande?

Il paziente oncologico • La chirurgia mini-invasiva diminuirà il rischio di sviluppo tumorale alterando significativamente di meno le difese immunitarie

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• La disseminazione tumorale sui siti di trequarti è una realtà. La protezione delle parti asportate mediante sacche di plastica consente di diminuire il rischio

CONCLUSIONE Dapprima modelli sperimentali e poi strumenti di formazione, gli animali da compagnia beneficiano oggi delle tecniche di chirurgia endoscopica delle quali hanno consentito lo sviluppo. Vari argomenti concorrono all’infatuazione del veterinario per queste tecniche: effetti obiettivi e soggettivi sul dolore ed il comfort post-operatorio, incisioni di piccole dimensioni che fanno la gioia dei proprietari se non dei loro animali, un evidente antropomorfismo dei proprietari che desiderano per i loro compagni quanto c’è di meglio, la scoperta di un nuovo mondo o addirittura di un “eldorado” chirurgico per i veterinari ed infine l’irresistibile attrattiva per il moderno.

Tanto formidabile e seducente lo strumento, altrettanto grande il nostro entusiasmo, i chirurghi mini-invasivi non devono far correre ai pazienti più rischi che con la chirurgia a cielo aperto. Ciò è possibile limitando le proprie ambizioni, coerenti con la propria preparazione e circondandosi di un ambiente chirurgico ed anestetico proporzionale alle modificazioni fisiologiche inerenti a queste tecniche.

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Oncologo medico, chirurgo e patologo: sinergia di tre figure professionali nella patologia neoplastica mammaria del cane Laura Marconato Med Vet, Napoli, Clinica Veterinaria L’Arca Vico Cacciottoli 46/47 Napoli

Giorgio Romanelli Med Vet, Dipl ECVS, Milano, Clinica Veterinaria Nerviano via Lampugnani, 3 Nerviano MI

Giuseppe Sarli Med Vet, Bologna Prof. Ass., Università degli Studi di Bologna, Facoltà di Medicina Veterinaria, Dipartimento di Sanità, Pubblica Veterinaria e Patologia Animale, Via Tolara di Sopra 50 Ozzano Emilia BO

INTRODUZIONE I tumori mammari sono le neoplasie più frequenti nella cagna, che rappresenta in assoluto il mammifero con la più alta incidenza. La presentazione clinica più comune è il nodulo solitario o multiplo e, in quest’ultimo caso, non è raro il riscontro concomitante d’istotipi diversi, cui corrisponde un comportamento biologico altrettanto differente.

Generalmente crescita rapida, ulcerazione cutanea, linfoadenomegalia regionale e presenza di sintomi sistemici depongono a favore di una neoplasia maligna, mentre crescita lenta e demarcazione netta suggeriscono la presenza di displasia o neoplasia benigna. Tutte le razze possono sviluppare tumori mammari, tuttavia è stato riscontrato un rischio maggiore per bassotti, barboncini, setter, pointer, fox terrier, cocker e pastori tedeschi. La stimolazione ormonale rappresenta uno dei fattori eziologici più importanti. Infatti, è ormai accertato che l’ovarioisterectomia precoce (eseguita prima del primo calore e tra il primo e il secondo calore) riduce il rischio di tumori mammari dell’80% e del 40%, rispettivamente. Grande enfasi viene data all’identificazione di geni ritenuti responsabili della cancerogenesi, in particolare dei geni che appartengono alla famiglia delle protein-chinasi: la loro amplificazione e sovra-espressione è frequente nei tumori maligni della mammella. Alcuni esempi sono c-erbB2 (her-2 o neu), c-yes, c-RAS e c-kit.

BIOLOGIA NEOPLASTICA La comprensione dei fenomeni biologici di base delle neoplasie rappresenta un atto preliminare per la pianificazione di strategie terapeutiche. Nelle neoplasie mammarie l’attenzione va concentrata su alcuni punti (recettori ormonali, cinetica tumorale, angiogenesi, linfangiogenesi e telomerasi) dei

quali alcuni offrono dati relativamente consolidati, mentre altri sono recenti ed ancora da vagliare. Il ruolo degli ormoni steroidei, estrogeni e progesterone, nella eziologia, ma soprattutto l’ormonodipendenza per un arco della progressione tumorale, sono eventi noti nelle neoplasie mammarie della cagna in cui è anche nota una lentezza delle neoplasie maligne nel perdere tale ansa paracrina di stimolo alla crescita. L’attuale possibilità di potere valutare con metodica immunoistochimica l’espressione dei recettori su sezioni istologiche di campioni conferiti ad un laboratorio per l’esame di routine, pone come facile e perseguibile l’obiettivo di potere prevedere la sensibilità ad un eventuale trattamento anti-ormonale. Studi di cinetica cellulare, cioè la stima della quantità di cellule in ciclo, sono abbastanza consolidati nella bibliografia inerente nel considerare il dato non come assoluto, ma sempre in funzione della diagnosi morfologica. Una elevata quantità di cellule in ciclo non è espressione assoluta di malignità, poiché alcune lesioni displastiche o neoplastiche benigne possono esprimere valori assoluti maggiori di quelli registrabili in lesioni maligne. Tuttavia, è quando esiste una base morfologica di malignità, che il dato cinetico fornisce informazioni utili: in genere essa aumenta progressivamente all’aumentare dei caratteri isto-citologici di malignità ed è inversamente proporzionale all’espressione dei recettori per gli ormoni steroidei. Indagini di cinetica cellulare (indice mitotico, indici di marcatura immunoistochimica per anticorpo PCNA, MIB1) sono facilmente applicabili a sezioni di campioni conferiti ad un laboratorio di analisi per l’esame istologico di routine, dove esse devono però essere standardizzate per garantirne la riproducibilità. Se abbinate all’espressione dei recettori steroidei, rappresentano un indispensabile prerequisito per prevedere il successo di una terapia con anti-ormonali in alternativa a quella con antiblastici che, come noto, ha come bersaglio proprio cellule che si trovano in alcune fasi del ciclo cellulare. La capacità di un

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tumore di generare molecole che stimolano la produzione di nuovi vasi è un fenomeno noto anche per specifici studi condotti sulle neoplasie mammarie della cagna, in cui il fenomeno è risultato maggiormente quantificabile nelle neoplasie maligne che, da un recente trial sembrerebbero giovare dell’impiego di molecole ad attivita anti-angiogenetica. Poiché le neoplasie mammarie utilizzano la via linfatica, almeno in una prima fase della loro diffusione metastatica (raggiungimento del linfonodo regionale), sono oggi attuali indagini sulla evidenziazione della rete linfatica intra e peritumorale e sul ruolo che, un aumento dei vasi linfatici locali, può rivestire nel promuovere l’inizio del fenomeno metastatico. Nella cagna non esistono a tutt’oggi indagini in merito. Ultima considerazione sui fenomeni biologici di base delle neoplasie va riservata alla telomerasi, enzima da cui dipende la c.d. “immortalizazione” delle cellule neoplastiche, cui conferisce una capacità di replicazione praticamente illimitata (contrariamente alle cellule normali in cui è invece limitata). Non sono molti gli studi sulla telomerasi in medicina veterinaria.

Da essi si può comunque riassumere che l’espressione della telomerasi non è un carattere assoluto di malignità (è espressa anche in cellule normali e nella mammella anche in lesioni displastiche e neoplastiche benigne), nelle neoplasie maligne è espressa maggiormente all’aumentare dei caratteri isto-citologici di malignità. Oggi sono disponibili diversi approcci terapeutici per contrastare l’attività di questo enzima, pertanto in futuro sarà solo la esatta quantificazione del fenomeno biologico nelle neoplasie mammarie della cagna, che permetterà di valutare la possibile applicazione di protocolli terapeutici anti-telomerasi.

CARATTERISTICHE ISTOPATOLOGICHE La classificazione dei tumori mammari della cagna ha avuto numerose varianti nel corso del tempo; il problema maggiore da affrontare è legato all’apparente polimorfismo dei quadri istologici che possono prevedere una combinazione, o meno, di elementi cellulari originati da cellule epiteliali, mioepiteliali nonché da varianti metaplastiche (cartilaginee o ossee). Seppure con alcune differenze tra i diversi sistemi classificativi si può riassumere che un tumore mammario è definito semplice (adenoma o carcinoma) quando è presente una sola componente cellulare (epiteliale o mioepiteliale), si definisce complesso (adenoma o carcinoma) quando sono presenti sia la componente epiteliale che quella mioepiteliale, mentre si chiama tumore misto quando sono presenti 3 componenti, epiteliale, mioepiteliale e metaplastica (cartilaginea e/o ossea). Il termine di tumore misto, che senza altra specificazione intende un tumore misto benigno, può essere ulteriormente definito come carcinoma o sarcoma in tumore misto a seconda che presenti rispettivamente una componente maligna epiteliale o mesenchimale, anche se l’evenienza che più frequentemente occorre è quella di una componente maligna epiteliale. Rara è l’evenienza di una componente maligna sia epiteliale che mesenchimale riferita come carcinosarcoma.

Il recente sistema classificativo del WHO (vedi tabella 1) ha introdotto, limitatamente ai tumori maligni, elementi prognostici abbinati al sistema classificativo:

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1. i carcinomi vengono divisi in 2 grandi gruppi: a. tumori non infiltranti o c.d. carcinomi in situ (tutti i tumori semplici o complessi, indipendentemente dall’assetto morfologico (tubulare, papillare, solido) in cui il carcinoma sia contenuto dalla membrana basale; b. tumori infiltranti (tutti gli altri che non ricadano nel gruppo precedente; di essi però non viene però presa in considerazione la tipologia di invasione) 2. i carcinomi semplici tubulo-papillare, solido ed anaplastico vengono considerati un esempio di progressione neoplastica ingravescente (limitatamente ai tumori infiltranti), quindi si enfatizza l’importanza dell’istotipo come fattore di prognosi come era già, non univocamente, emerso da precedenti indagini.

La graduazione delle neoplasie mammarie prevede 2 importanti sistemi, entrambi mutuati dalla medicina umana. Il sistema proposto da Gilbertson et al. (Vet. Pathol. 20, 127, 1983) prevede 4 variabili: grado duttale, grado nucleare, stadio istologico e reazione cellulare linfoide. Di essi va ricordato lo stadio istologico che compendia l’invasività del tumore e quindi, per quanto sopra delineato, integra le informazioni del sistema classificativo. Lo stadio istologico 0 include i tumori non infiltanti (i tumori in situ del sistema classificativo WHO); quello 1 comprende i tumori con invasione dello stroma locale, mentre quelli a stadio 2 i tumori infiltranti con emboli endovasali e/o metastasi al linfonodo regionale. In caso di esame istologico di una neoplasia mammaria il referto del patologo può arrivare al massimo alla definizione di questo ultimo livello (stadio 2) e sarà l’oncologo medico che dovrà escludere, se non l’ha già fatto, dell’eventuale assenza di metastasi sistemiche che, se presenti, farebbero inquadrare il soggetto nello stadio istologico 3 (il patologo potrebbe emettere referto di questo stadio solo se esegue la necroscopia o se riceve, oltre al tumore mammario, la biopsia di un altro organo che non sia il linfonodo regionale). È dimostrato un rischio progressivamente crescente di sviluppare una recidiva in relazione all’aumento dello stadio istologico: 25% per i casi a stadio 0, 72% per quelli a stadio 1 e 95% per quelli a stadio 2.

Un altro sistema di graduazione è quello che produce come risultato finale il grado istologico (vedi tabella 2), applicato nella cagna da Lagadic ed Estrada (Rec. Méd. Vét.

166, 1035, 1990), oggi sicuramente più applicato del precedente e che considera tre caratteristiche: differenziazione tubulo-ghiandolare, anaplasia nucleare e numero di mitosi, integrando le informazioni apportate da ogni parametro. Si attribuisce ad ogni caratteristica un punteggio che, sommato a quello degli altri caratteri, esita in un totale che permette di decidere il grado finale. Questo sistema considera a parte l’invasività, infatti non può essere applicato ai tumori non infitranti e, ogni grado deve essere scomposto in tumori infiltranti con e senza interessamento vasale.

La comprensione dei fenomeni molecolari alla base della cancerogenesi mammaria ha portato in medicina umana all’introduzione di un nuovo sistema classificativo che, tenendo conto dell’espressione genica, riconduce i carcinomi mammari a 4 gruppi: luminal-like (carcinomi originati dall’epitelio luminale secernente che risultano positivi ai recettori per ormoni steroidei), basal-like (carcinomi originati dall’epitelio abluminale (il mioepitelio) negativi ai recettori per ormoni steroidei ma positivi a marcatori per il

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mioepitelio); ERBB2+ (cosiddetti tripli negativi in quanto negativi sia ai recettori che a marcatori per il mioepitelio ma con attivazione dell’oncogene ERBB2) e normal breast-like (con espressione genica sovrapponibile a quella della mammella normale). I basal-like e gli ERBB2+ sono risultati i carcinomi a prognosi peggiore. Poiché i sistemi classificativi nel tempo proposti per la cagna non hanno fornito sufficiente aiuto nella previsione prognostica, è auspicabile a breve un confronto anche in medicina veterinaria con questo innovativo sistema di classificazione.

CLASSIFICAZIONE TNM La classificazione TNM sottolinea la rilevanza prognostica di: dimensione ed invasività locale del tumore primitivo (T), stato dei linfonodi regionali (N) e presenza di metastasi distanti (M). Il sistema TNM per i tumori mammari del cane è riportato in tabella 3.

APPROCCIO CLINICO E STADIAZIONE Una volta identificato un nodulo mammario, è necessario stadiare il tumore per valutarne l’estensione e stabilire quale sia l’approccio terapeutico migliore. La stadiazione clinica prevede: misurazione di tutti i noduli mammari, esame citologico di questi e dei linfonodi regionali (se palpabili), esame emocromocitometrico, ematochimica, profilo coagulativo, radiografie del torace (tre proiezioni) ed ecografia addominale.

Comprensione della gravità del processo neoplastico Caratteri clinici quali dimensione ed ulcerazione possono essere indicativi ma non in senso assoluto (neoplasie benigne possono avere ragguardevoli dimensioni e l’ulcerazione può conseguire ad un evento meccanico locale indipendentemente dalla malignità). Fondamentale è l’esame istologico che deve fornire 2 elementi essenziali: la diagnosi istologica di malignità (non ha importanza il sistema classificativo applicato) e la definizione della invasività (è importante specificarla anche in aggiunta al grado istologico, visto che quest’ultimo, come il sistema classificativo WHO, non differenzia l’invasività locale, da quella loco-regionale (vasi e linfonodo).

TERAPIA CHIRURGICA Il trattamento chirurgico è la base in caso di neoplasie mammarie e deve essere attuato il più in fretta possibile dopo la diagnosi. L’atteggiamento “attendista” può solo portare a dover operare pazienti con neoplasie di dimensioni e infiltrazione maggiori. Attualmente non c’è accordo sul tipo di chirurgia da mettere in atto ma è bene sapere che una chirurgia più ampia diminuisce la possibilità di recidiva locale non quella di metastasi. I fautori della chirurgia radicale suggeriscono la rimozione di tutto il tessuto mammario per prevenire eventuali recidive e nuovi tumori, chi invece propende per la terapia più conservativa afferma che l’intervento locale diminuisce la morbilità e non aumenta la possibilità di metastasi.

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Non esiste quindi un’indicazione univoca ma si possono consigliare: • Exeresi locale per neoplasie singole, non adese • Mastectomia regionale, rimuovendo le mammelle 1-3 o 3-5 a seconda della localizzazione per neoplasie ampie e/o adese • Mastectomia radicale in caso di neoplasie multiple È corretta una mastectomia radicale (anche bilaterale) per neoplasie mammarie apparse in soggetti di giovane età o adulti ma sterilizzati da tempo. La chirurgia, qualsiasi sia l’estensione, deve seguire i canoni della chirurgia oncologica. Richiede quindi un’ampia escissione della o delle mammelle interessate con un margine di 1,5-2 centimetri ed una corretta emostasi, primariamente venosa.

In tutti i pazienti in cui ci sia anche minima aderenza con gli strati profondi, è necessario asportare parte della fascia o del muscolo pettorale sottostante.

Si deve poi eseguire una sutura accurata degli strati profondi per evitare la formazione di spazio morto.

Non è necessario usare drenaggi.

Il campionamento per l’esame istologico è basilare. È bene non fissare l’intera fila mammaria, ma isolare i singoli noduli con uno strato di tessuto sano attorno. In caso di neoplasia multipla è obbligatorio inviare tutti i tumori e non solo uno di essi in rappresentanza. Si ricorda che nel cane la eterogenicità tumorale è la regola e che la prognosi deve essere posta sul peggiore di tutti. Prima della fissazione è necessario identificare le singole neoplasie con punti o coloranti diversi ed è importante allegare i linfonodi regionali.

Mastectomia radicale o mastectomia locale Il fallimento del trattamento chirurgico non risiede nel tipo d’intervento ma nella formazione di metastasi a distanza e non c’è nessuna evidenza che il tipo di trattamento abbia influenza sulla prognosi.

Nella donna il trattamento conservativo è seguito da una sopravvivenza uguale alla mastectomia radicale

Sterilizzazione sì o no?

Ovariectomia od ovarioisterectomia?

L’utilità della gonadectomia al momento dell’intervento è molto dibattuta. In alcuni lavori non si evidenza nessuna influenza sulla sopravvivenza mentre in un lavoro più recente, pazienti gonadectomizzati al momento della mastectomia o meno di 2 anni prima sono sopravissuti il 45% più a lungo.

In virtù di ciò e anche vista la possibilità di lesioni genitali intercorrenti nei pazienti anziani (ad es. piometra), si consiglia la contemporanea sterilizzazione.

Inoltre la privazione ormonale atrofizza il tessuto mammario restante, rendendo più agevole l’evidenziazione di ulteriori noduli mammari che dovessero formarsi nel tempo.

Recentemente è stata rivista la necessità di eseguire costantemente una ovarioisterectomia invece di una semplice ovariectomia e non sono stati trovati reali argomenti a favore dell’intervento più radicale

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FATTORI PROGNOSTICI La definizione prognostica nei tumori mammari è complessa e multifattoriale.

• Razza Sembra il Pastore Tedesco abbia una prognosi peggiore • Età d’insorgenza Neoplasie maligne insorte in animali giovani hanno forse una prognosi peggiore • Maschi Prognosi riservata • Tempo di permanenza sull’ospite Tumori maligni presenti da più di 6 mesi hanno una prognosi peggiore di quelli presenti da meno di 6 mesi • Dimensione tumorale La dimensione è una delle varianti prognostiche più importanti nei tumori maligni e deve ancora una volta convincere della necessità di una terapia precoce.

Neoplasie di dimensioni maggiori di 5 cm di diametro nel cane e di 3 cm nel gatto hanno prognosi peggiore • Istotipo Nel cane il peggioramento prognostico collegato all’istotipo è correlato alla scala adenoma: - carcinoma complesso - carcinoma semplice - sarcoma - carcinosarcoma.

Nell’ambito dei carcinomi semplici, la maggiore malignità procede secondo la scala carcinoma non infiltrante: - carcinoma tubulopapillare - carcinoma solido - carcinoma anaplastico.

• Invasione linfonodale Tumori con metastasi linfonodale hanno prognosi peggiore • Stadio e grado istologico Prognosi peggiore con l’aumento dello stadio e del grado • Metastasi a distanza Tumori con metastasi a distanza hanno prognosi infausta • Carcinoma infiammatorio Prognosi infausta • Infiltrazione cutanea Prognosi peggiore

Fenomeni biologici importanti per pianificare approcci terapeutici Ad oggi gli unici assodati sono l’espressione dei recettori steroidei e l’attività cinetica, tra loro inversamente proporzionali nelle neoplasie maligne, ed in base ai quali programmare una terapia anti-ormonale piuttosto che una basata sull’impiego di antiblastici.

TERAPIA MEDICA Nel caso di carcinomi mammari aggressivi o metastatici, la chirurgia come unica opzione terapeutica è deludente, dal momento che la maggior parte dei pazienti muore o viene sottoposta ad eutanasia per lo sviluppo di metastasi a distanza. La chemioterapia adiuvante potrebbe pertanto

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migliorare la prognosi di questi pazienti, eradicando le micrometastasi (linfonodali e polmonari) o rallentando la progressione di metastasi già clinicamente evidenti. Purtroppo il “gold standard” non è ancora stato stabilito ed i dati disponibili in letteratura sono scarsi. I chemioterapici potenzialmente efficaci sono doxorubicina, ciclofosfamide, 5-fluorouracile e gemcitabina.

La terapia ormonale non trova ancora grande spazio nel trattamento della patologia neoplastica mammaria, sia per l’utilizzo non ancora routinario della valutazione recettoriale, sia per i risultati ottenuti, spesso inconcludenti o addirittura controversi.

Tabella 1. Classificazione istologica delle displasie e neoplasie mammarie della cagna secondo la WHO-International Histological Classification of Tumors of Domestic Animals. (Misdorp W. et al., 1999) modificata* secondo Benjamin et al.

(Vet. Pathol. 36, 423, 1999) 1. Tumori maligni 1.1. Carcinoma non infiltrante (in situ) 1.2. Carcinoma complesso 1.3. Carcinoma semplice 1.3.1. Carcinoma tubulo-papillare 1.3.2. Carcinoma solido 1.3.3. Carcinoma anaplastico 1.4. Tipi speciali di carcinoma 1.4.1. Carcinoma a cellule fusate 1.4.2. Carcinoma squamoso 1.4.3. Carcinoma mucoso 1.4.4. Carcinoma a cellule ricche in lipidi 1.5. Sarcomi 1.5.1. Fibrosarcoma 1.5.2. Osteosarcoma 1.5.3. Altri sarcomi 1.6. Carcinosarcoma 1.7. Carcinoma o sarcoma in tumore (misto)* 2. Tumori benigni 2.1. Adenoma 2.1.1. Adenoma semplice 2.1.2. Adenoma complesso 2.1.3. Adenoma basaloide 2.2. Fibroadenoma 2.2.1. Fibroadenoma a bassa cellularità 2.2.2. Fibroadenoma ad alta cellularità 2.3. Tumore misto benigno 2.4. Papilloma duttale 3. Tumori non classificati 4. Displasie e iperplasie mammarie 4.1. Iperplasia duttale 4.2. Iperplasia lobulare 4.2.1. Iperplasia epiteliale 4.2.2. Adenosi 4.3. Cisti 4.4. Ectasia duttale 4.5. Fibrosi focale (fibrosclerosi) 4.6. Ginecomastia

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Tabella 2. Graduazione istologica dei tumori mammari maligni della cagna, utilizzato da Lagadic M. ed Estrada M. (Rec. Méd. Vét. 166, 1035, 1990) DIFFERENZIAZIONE = formazione di tubuli

Diffusa : 1 punto Focale : 2 punti Assente : 3 punti

ANAPLASIA = pleomorfismo nucleare

MITOSI = numero di mitosi (in 10 campi X 400)

Basso : 1 punto Intermedio : 2 punti Alto : 3 punti

0-4 : 1 punto 5-9 : 2 punti 10 o più : 3 punti

MALIGNITÀ Bassa

Moderata

Alta

GRADO I 3-4-5 punti

GRADO II 6-7 punti

GRADO III 8-9 punti

Dai dati disponibili in letteratura emerge che i tumori mammari del cane che meglio rispondono al tamoxifene sono quelli meno anaplastici, spesso trattabili con la sola chirurgia.

FOLLOW UP I pazienti trattati per neoplasie mammarie devono essere controllati ad intervalli regolari, sia per valutare la presenza di eventuali recidive, sia per accertasi della comparsa di lesioni replicative ad altri organi.

Si consigliano visite a 3, 6, 9, 12, 18 e 24 mesi.

Durante la visita devono essere accuratamente palpati i siti di exeresi e le eventuali mammelle rimaste ed eseguite radiografie toraciche in 2 proiezioni laterali. In alcuni casi è corretta anche una ecografia addominale

Tabella 3. TNM per i tumori mammari del cane (escluso carcinoma infiammatorio) T1 T2 T3

diametro massimo del tumore < 3 cm diametro massimo 3-5 cm diametro > 5 cm

N0 N1

LNF regionali istologicamente non interessati LNF regionali istologicamente interessati

M0 M1

nessuna evidenza di metastasi a distanza metastasi presenti

Stadio I Stadio II Stadio III Stadio IV

T1N0M0 T2N0M0 T3N0M0 qualsiasi T, N1M0

Indirizzi per la corrispondenza: Laura Marconato Clinica Veterinaria L’Arca Vico Cacciottoli 46/47 Napoli - E-mail lauramarconato@yahoo.it Giorgio Romanelli Clinica Veterinaria Nerviano via Lampugnani, 3 Nerviano MI - E-mail giorgioromanelli@alice.it Giuseppe Sarli Prof. Ass. Università degli Studi di Bologna, Facoltà di Medicina Veterinaria, Dipartimento di Sanità Pubblica Veterinaria e Patologia Animale - Via Tolara di Sopra 50 - Ozzano Emilia BO - E-mail giuseppe.sarli@unibo.it

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La rottura del legamento crociato anteriore nel cane Aldo Vezzoni Med Vet, SCMPA, Dipl ECVS, Cremona

EPIDEMIOLOGIA La rottura del legamento crociato anteriore (LCA) rappresenta la causa ortopedica più frequente di zoppia nel cane adulto. La patologia riguarda cani di tutte le razze ed età, con maggior incidenza nei cani di taglia grande e gigante, nei cani iperattivi e nei cani soprappeso. L’età di insorgenza è variabile, riguardando talvolta anche i cani in accrescimento, ma l’incidenza maggiore è nei cani di mezza età, dai 4 ai 6 anni. In certe razze è descritta una predisposizione costituzionale dovuta alla postura poco angolata dell’arto posteriore che predispone ad un maggior stress del legamento.

ANATOMIA Il LCA origina dal condilo laterale a livello della fossa intercondiloidea e si inserisce sulla parte centrale e craniale del plateau tibiale; il legamento è costituito da due bande, quella cranio-mediale, tesa con il ginocchio in estensione e quella caudo-laterale tesa con il ginocchio in flessione. Il legamento crociato posteriore (LCP) origina dal condilo mediale a livello della fossa intercondiloidea e si inserisce sulla parte centrale caudale del plateau tibiale. Le altre strutture di stabilizzazione del ginocchio sono i legamenti collaterali, mediale e laterale, il legamento patellare, i menischi, mediale e laterale (entrambi con un corno anteriore ed un corno posteriore), il tendine dell’EDPL ed il tendine del muscolo popliteo. Il corno posteriore del menisco mediale è adeso al legamento collaterale mediale, mentre il corno posteriore del menisco laterale non mantiene rapporti con il legamento collaterale laterale. Il plateau tibiale si articola con il condilo femorale attraverso l’interposizione dei menischi; rispetto all’asse della tibia, il plateau tibiale nel cane ha un’inclinazione, variabile in condizioni normali da 18 a 35 gradi.

FUNZIONE La funzione dei legamenti crociati è quella di stabilizzare il ginocchio permettendo la flesso-estensione ed impedendo la traslazione cranio-caudale del plateau tibiale rispetto al condilo femorale. In particolare il LCA evita la sublussazione craniale della tibia ed il LCP evita la sublussazione caudale della tibia. I menischi assorbono ed attenuano il carico ponderale sulla cartilagine articolare del condilo femorale e del plateau tibiale. I legamenti collatera-

li stabilizzano il ginocchio impedendo la deviazione in valgo e in varo della tibia rispetto al femore. Il tendine dell’EDPL contrasta un’eccessiva rotazione interna della tibia.

Il tendine del muscolo popliteo contrasta un’eccessiva rotazione esterna della tibia.

CONSEGUENZE DELLA ROTTURA DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE La rottura del LCA comporta una instabilità cranio-caudale del ginocchio con sublussazione craniale della tibia. A causa dell’inclinazione caudale del plateau tibiale, le forze di carico ponderale trasmesse durante il passo dal condilo femorale al plateu tibiale determinano una spinta craniale della tibia che, non più trattenuta dal legamento crociato anteriore, si sublussa cranialmente. Durante la sublussazione craniale il plateau tibiale trascina con se il corno posteriore del menisco mediale, adeso al plateau tramite la connessione con il legamento collaterale mediale. Lo slittamento del condilo sul plateau provoca un’erosione della cartilagine articolare ed uno stiramento del menisco mediale con lacerazioni della suo corno posteriore. Lo stiramento del menisco, già presente anche nelle rottura parziali del crociato, è causa di dolore articolare per la sua complessa innervazione. Lo slittamento delle superfici articolari e la conseguente erosione della cartilagine articolare innesca il meccanismo degenerativo della sinovite e dell’artrosi. La progressione dell’artrosi è inevitabile e la sua entità è proporzionale al peso ed all’attività del cane.

PATOGENESI DELLA ROTTURA DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE La patogenesi della rottura del LCA nel cane è stata oggetto di molti studi e discussioni, per la frequenza di questa lesione nel cane, di gran lunga superiore a quella osservata negli altri animali ed anche nell’uomo, e per l’inconsistenza dei risultati dei molteplici trattamenti chirurgici descritti. Doveva esserci qualcosa nella morfologia del cane che favorisse questa lesione ortopedica ed è stato Barclay Slocum alla fine degli anni 80 ad intuire come la morfologia del plateu tibiale del cane ponesse sotto stress il legamento crociato a causa della sua inclinazione caudale e della sua spinta craniale esercitata dal carico ponderale. Si possono distinguere due diverse patogenesi nella rottura del LCA del cane: una, di tipo traumatico, con un meccanismo

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simile a quanto avviene nell’uomo, dovuto ad una iperestensione improvvisa e forzata del ginocchio, eventualmente associata ad intrarotazione della tibia, che mette sotto eccessiva tensione il legamento fino a determinarne il cedimento, ed una non associata ad un trauma, ma che evolve per una continua sollecitazione e progressivo cedimento del legamento. La rottura traumatica si verifica nei cani sportivi e atletici o in occasione di traumi esterni, e può configurarsi sia come una rottura parziale sia come una rottura completa. In caso di rottura parziale è frequente l’evoluzione poi in rottura completa dopo un periodo variabile da alcune settimane ad diversi mesi, in funzione dell’entità della rottura parziale. La rottura non traumatica si verifica in cani anche non sportivi, e rappresenta l’evoluzione di una distorsione continua del legamento o di un suo progressivo deterioramento che portano poi al sua cedimento completo.

In questi casi, pertanto, la patologia inizia sempre come una rottura parziale che può evolvere poi in rottura completa. La distorsione progressiva del legamento appare la conseguenza di un alterato equilibrio delle forze che si esercitano nel ginocchio dove la spinta craniale della tibia esercitata dal carico ponderale attraverso il piano inclinato del plateau tibiale non è efficacemente contrastata dai muscoli posteriori della coscia e pertanto mina gradualmente il legamento crociato; sottoposto ad una continua tensione, il legamento cede progressivamente, iniziando dalla sua banda cranio-mediale, quella posta in tensione dall’estensione del ginocchio. I legamenti, infatti, sono deputati a stabilizzare l’articolazione, limitando le escursioni articolari, ma non sono in grado di resistere ad una loro continua sollecitazione. Il perché si verifichi questo squilibrio delle forze è ancora oggetto di studio, ma sembra che le modificazioni morfologiche operate dalla selezione delle razze abbiano alterato il delicato equilibrio biomeccanico del ginocchio, frutto di una selezione operata dalla natura in milioni di anni.

Nonostante, infatti, la selezione delle razze abbia modificato la dimensione del cane ed il suo portamento, la morfologia scheletrica è rimasta simile a quella del cane ancestrale; si è pertanto verificato uno squilibrio tra la struttura scheletrica, ed in particolare la forma del plateau tibiale, e la morfologia generale del cane. Più il cane mantiene il ginocchio diritto e più elevato è il suo peso, più si esplica la spinta craniale della tibia che stressa il LCA. Questo meccanismo si osserva, ad esempio, nel Boxer, nel Cane Corso, nel Dobermann, nel Bulldog e in genere in tutti i cani con postura retta dell’arto posteriore, dove la rottura del crociato spesso si verifica precocemente, nei primi anni di vita e in entrambe le ginocchia. Anche nei cani ben angolati, come il Pastore Tedesco, quando il cane deve raddrizzare l’arto posteriore per far fronte ad un soprappeso corporeo, può verificarsi la rottura non traumatica. In altri cani, come il Labrador e il Rottweiler, altri difetti morfologici possono porre sotto stress il crociato, come l’appiombo cagnolo, dovuto ad un varismo distale del femore, che comporta una intrarotazione della tibia e quindi una tensione del LCA. Sono state anche descritte delle degenerazioni delle fibre del legamento che lo rendono più debole e quindi suscettibile di cedimento in seguito ai microtraumi della vita quotidiana; possono essere di natura imuno-mediata o associate ad altre patologie croniche del ginocchio come l’osteocondrosi.

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DIAGNOSI Il sospetto clinico deriva dall’osservazione di una zoppia posteriore che si associa ad una infiammazione del ginocchio, riscontrabile con la palpazione. La zoppia può essere grave e di insorgenza acuta, come nelle rotture complete del legamento, o da leggera a moderata, cronica e più evidente a freddo, come nelle rotture parziali. La palpazione del ginocchio permette di apprezzare un ispessimento periarticolare sia ai lati del legamento patellare, per l’aumento sinoviale, sia nel comparto medio-caudale dell’articolazione dove l’ispessimento della capsula articolare determina un gonfiore a ponte tra il condilo femorale e il plateau tibiale. In condizioni di normalità, infatti, la palpazione di quest’area permette di apprezzare un avvallamento tra il condilo femorale ed il plateau tibiale, proprio in corrispondenza della parete posteriore del menisco mediale. Con la cronicizzazione della lesione si verifica un ispessimento periarticolare generalizzato, dovuto anche alla rapida formazione di osteofiti sui margini della troclea femorale e sui bordi esterni del plateau tibiale. La manipolazione del ginocchio permette poi di eseguire il segno del cassetto; poiché l’esame provoca dolore, soprattutto in presenza di infiammazione articolare e la reazione del cane, oltre che inopportuna, comporta una contrazione muscolare che potrebbe ostacolare la manovra, è indicato eseguire il test con il soggetto posto in sedazione ed analgesia. Afferrando la tibia tra pollice ed indice con una mano, ponendo il pollice nella parte caudale e l’indice sulla cresta tibiale, si afferra con l’altra mano il condilo femorale con il pollice posto caudalmente e l’indice sulla rotula; si esegue poi un movimento a cassetto tra le due mani tendendo fermo il femore e spingendo avanti e indietro la tibia. In caso di rottura completa e recente il segno del cassetto sarà molto positivo, mentre in caso di rottura parziale o di rottura cronaca sarà debolmente positivo. In caso di rottura parziale con interessamento solo della banda cranio-mediale, il segno del cassetto potrà essere negativo con il ginocchio in estensione e positivo con il ginocchio tenuto in moderata flessione. Un altro test clinico particolarmente utile è il test di compressione tibiale (TCT) dove si sollecita la spinta craniale della tibia; tenendo fermo il ginocchio in posizione neutra con una mano, con l’indice posto sulla tuberosità tibiale, con l’altra si forza in flessione il garretto e si controlla con l’indice dell’altra mano l’eventuale avanzamento della tibia spinta contro il condilo femorale dopo che si è messa in tensione la corda magna. Anche per il TCT il riscontro sarà altamente positivo in caso di rottura completa e recente e moderatamente o lievemente positivo in caso di rottura parziale o di rottura completa cronica.

L’esame radiografico nelle due proiezioni ortogonali permette di valutare la presenza di infiammazione articolare acuta o cronica; in caso di infiammazione acuta, dovuta d una rottura traumatica parziale o completa recente, si osserva un aumento di densità dello spazio infrapatellare, normalmente radiotrasparente, ed uno spostamento caudale della linea radiotrasparente che separa la fascia del popliteo dal margine caudale dell’articolazione. In caso di infiammazione cronica si osserva la presenza di osteofiti sul polo caudale della rotula e sui margini della troclea femorale e del plateau tibiale. L’esame radiografico in proiezione

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medio-laterale con i condili sovrapposti permette di verificare l’esistenza ed il grado della sublussazione craniale della tibia che si associa alla rottura parziale e completa del LCA; maggiore la sublussazione craniale della tibia e maggiore sarà la lesione del legamento. Come punti di repere si confrontano l’eminenza intercondiloidea del plateau tibiale ed il centro del condilo femorale; in condizioni normali l’eminenza intercondiloidea della tibia si trova sotto il centro del condilo, mentre nella rottura del legamento crociato anteriore l’eminenza intercondiloidea della tibia si trova sublussata cranialmente rispetto al centro del condilo. Nella rottura, invece, del legamento crociato caudale, l’eminenza intercondiloidea della tibia si troverà sublussata caudalmente rispetto al centro del condilo femorale. Per accentuare il grado di sublussazione craniale della tibia è indicato eseguire il test di compressione tibiale (TCT) nel momento in cui si erogano i raggi. Confrontando la posizione della tibia rispetto al femore nella proiezione neutra e in quella eseguita sotto lo stress del TCT, si ha una visualizzazione dell’entità della rottura; occorre però tener presente che nelle forme croniche la fibrosi periarticolare può ridurre il grado di sublussazione anche nelle rottura complete. La proiezione medio-laterale permette anche di valutare e misurare l’inclinazione del plateau tibiale, informazione necessaria per il planning terapeutico.

articolare sovrapponibile a quella del LCA e in caso di cronicità della lesione può risultare difficile la differenziazione.

Altre volte le due patologie possono coesistere in quanto la lussazione della rotula sottopone il LCA ad un maggior stress ed in tal caso è necessario conoscere l’esistenza di entrambi i problemi per poter pianificare l’intervento più opportuno. Nelle rotture traumatiche sia del LCA che del LCP, occorre sempre valutare anche la stabilità dei legamenti collaterali la cui lesione richiederebbe poi procedure aggiuntive.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Trattamenti tradizionali

Per quanto l’incidenza della rottura del legamento crociato posteriore (LCP) sia di gran lunga inferiore a quella del LCA (un caso ogni 100-150), è piuttosto comune l’errore di attribuire il segno del cassetto positivo al LCA invece che al LCP. Nella valutazione del segno del cassetto occorre valutare se la tibia ha libertà di sublussarsi cranialmente con stop caudale evidente (LCA) o caudalmente con stop craniale evidente (LCP). Il TCT è positivo in entrambe le condizioni, nel LCA perché sublussa cranialmente la tibia e nel LCP perché la riporta in sede dalla posizione di lussazione caudale in cui si trovava. La differenziazione migliore, però, si ottiene valutando il rapporto tra tibia e femore nella proiezione radiografica medio-laterale a condili sovraposti: nella lesione del LCA la tibia si presenta sublussata cranialmente, mentre nella lesione del LCP la tibia si presenta sublussata caudalmente. L’ispezione articolare, inoltre, permette la visualizzazione diretta della struttura legamentosa lesionata.

Un trattamento chirurgico indirizzato al LCA ed eseguito per errore in caso di lesione del LCP comporterebbe un aggravamento della condizione articolare aumentando la sublussazione caudale della tibia e la conseguente lesione del corno craniale del menisco mediale. I postumi dell’OCD del condilo femorale, generalmente il laterale, possono simulare una condizione di lesione del LCA o possono talvolta coesistere. In caso di coesistenza la TPLO permette di ridurre il carico sul condilo affetto dai postumi di OCD con una varizzazione del plateau tibiale in caso di interessamento del condilo laterale e di valgizzazione in caso di interessamento del condilo mediale.

Anche la lussazione della rotula va differenziata dalle lesioni del LCA in quanto può determinare una sofferenza

Comprendono tecniche intra ed extra-capsulari. Quelle intracapsulari derivano dalla tecnica over-the-top descritta da Arnozy e si propongono di ricostruire il legamento con materiale autologo (parte del legamento patellare, striscia di fascia lata) o con materiale sintetico, posto tra l’origine e l’inserzione del LCA originale, facendo passare il materiale tra la fabella ed il condilo femorale prossimamente e in un foro nella tibia distalmente. Anche la tecnica descritta per prima da Paatsama negli anni 60 era una tecnica intracapsulare che però inseriva una striscia di fascia lata attraverso un tunnel eseguito nel condilo femorale. Quelle extracapsulari derivano dalla tecnica di embricazione del retinacolo laterale, con ancoraggio dalla fabella laterale alla cresta tibiale, descritta da De Angelis e Flo negli anni 70 e si propongono di stabilizzare l’articolazione con materiale posto nella stessa direzione del LCA, ma al di fuori dell’articolazione. La tecnica extracapsulare ha tratto vantaggio negli ultimi 20 anni dall’impiego di materiale sintetico inerte e affidabile con il nylon di grosso calibro e, più recentemente, di fibre sintetiche particolarmente resistenti; ha anche beneficiato di studi tesi ad individuare i punti isometrici di applicazione del filo protesico in modo da mimare nel modo migliore possibile il LCA originale. Negli ultimi anni sono stati proposti degli ancoraggi ossei sul condilo femorale in modo da evitare il fissaggio sulla fabella, talvolta di difficile esecuzione e non sempre affidabile. Rientra tra le tecniche extracapsulari l’avanzamento della fibula fissata alla tibia in posizione più craniale in modo da utilizzare il legamento collaterale anche nella funzione del LCA. Questa tecnica, non scevra di complicazioni (frattura della fibula, lesione del nervo peroneo) è attualmente poco utilizzata.

TRATTAMENTO La rottura del LCA richiede generalmente un intervento chirurgico teso a stabilizzare il ginocchio e a contrastare la sublussazione craniale della tibia. Nei cani di piccola taglia e nei gatti può essere accettabile anche un trattamento conservativo, ma anche in questi animali, se soprappeso, è necessario un trattamento chirurgico. I trattamenti chirurgici si distinguono in due categorie, quelli tradizionali, tesi a ricostruire il legamento o a sussidiare la sua funzione e quelli biomeccanici, di più recente introduzione, tesi a stabilizzare il ginocchio pur in assenza del LCA modificando le leve all’interno del ginocchio.

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Trattamenti biomeccanici Slocum descrisse dapprima l’osteotomia a cuneo chiuso della tibia (TWO-tibial wedge osteotomy) e poi negli anni 90 diffuse la tecnica destinata a diventare lo stato dell’arte ai nostri giorni, la TPLO (tibial plateau leveling osteotomy), osteotomia livellante del plateau tibiale. Slocum intuì come fosse controproducente opporsi alle forze che stressano il LCA e determinano la spinta craniale della tibia semplicemente opponendo dei materiali sempre più robusti; risultava molto più producente modificare le forze cambiando la geometria interna dell’articolazione in modo che il LCA non fosse più necessario per stabilizzare il ginocchio. Egli osservò, infatti, che riducendo in maniera significativa l’inclinazione del plateau tibiale si annullava la spinta craniale della tibia sotto carico ponderale e quindi si rendeva inutile il LCA. L’inclinazione necessaria per neutralizzare la spinta craniale della tibia e nello stesso tempo tale da non stressare il legamento crociato posteriore risultò compresa tra i 6 e gli 8 gradi, valore che la TPLO si propone di ottenere.

L’intervento chirurgico di TPLO richiede un’attrezzatura dedicata per poter eseguire una osteotomia curvilinea del plateau tibiale, caudalmente alla tuberosità tibiale, mantenere in asse la tibia ed il plateau osteotomizzato mediante una guida fissata esternamente e stabilizzare l’osteotomia con una placca da osteosintesi dedicata. La TWO, per quanto abbandonata da Slocum a favore della più precisa TPLO, fu poi utilizzata da molti chirurghi negli anni 90, quando la TPLO, essendo brevettata, richiedeva un Corso obbligatorio per poter essere eseguita. Dal 2002, con l’estinzione del brevetto, la TPLO si è sempre più diffusa anche tra coloro che eseguivano la TWO in quanto questa era associata ad una maggior incidenza di complicazioni. Mentre la TPLO comporta una osteotomia parziale della tibia (solo del plateau, risparmiando la tuberosità tibiale), la TWO comporta una osteotomia completa della tibia e quindi la fissazione dell’osteotomia è sottoposta a maggior rischio di cedimento. La correzione, inoltre, dell’inclinazione, è molto più precisa con la TPLO che non con la TWO, dove lo spessore dell’osteotomia può influire sul grado di correzione eseguita. La TWO, poi, comporta una maggior apertura dell’angolo del ginocchio in quanto porta in avanti il piede e ciò si ripercuote in una maggior spinta craniale della tibia. Più recentemente, negli anni 2000, Tepic e Montavon hanno ideato una nuova tecnica biomeccanica che si propone di ottenere la stessa stabilizzazione articolare della TPLO, ma agendo sullo spostamento craniale dell’inserzione del legamento patellare, l’avanzamento della tuberosità tibiale, TTA (tibial tuberosity advancement). Gli studi biomeccanici più recenti hanno evidenziato come la risultante delle forze che si scaricano tra il condilo femorale ed il plateau tibiale, dovute all’interazione dei muscoli estensori e flessori della coscia e della gamba, sia sostanzialmente parallela al legamento patellare. Quando il plateau tibiale è perpendicolare al legamento patellare, non si creano forze di spinta della tibia, né craniali verso il LCA, né caudali verso il LCP; quando invece quest’angolo è superiore a 90° si esplica una forza di spinta craniale e quando inferiore una forza di spinta caudale. Il rapporto tra il plateu tibiale e il legamento patellare è influenzato oltre che dall’inclinazione anatomi-

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ca del plateau rispetto all’asse della tibia, anche dall’angolo di apertura del ginocchio: più è aperto quest’angolo (zampa diritta), più aumenta l’angolo tra plateau e patellare e quindi più aumenta la spinta craniale. Questa spinta può essere neutralizzata riducendo l’inclinazione del plateau tibiale con la TPLO, oppure avanzando l’inserzione del patellare in modo da riportare verso il valore neutro di 90° il rapporto tra patellare e plateau tibiale. La tecnica consiste in una osteotomia della tuberosità tibiale, nel suo avanzamento mantenuto con appositi spaziatori e con la fissazione della tuberosità alla tibia mediante una sottile placca provvista di punte che si agganciano alla tuberosità stessa. L’intervento di TTA ha il vantaggio, rispetto alla TPLO ed alla TWO, di essere meno invasiva in quanto non interrompe la colonna ossea della tibia e di permettere una guarigione più rapida. Inoltre, rispetto alle altre tecniche biomeccaniche, la TTA non riduce la flessione del ginocchio, lasciando inalterato il plateau tibiale. L’incidenza di complicazioni nella TPLO e nella TTA è risultata sostanzialmente simile e superata la curva di apprendimento si assesta su valori accettabili per un intervento ortopedico. Nel 2006, Bruce, in Australia, ha descritto la TTO (triple tibial osteotomy), un mixage tra TTA e TWO per sfruttare, nell’intenzione dell’autore, i benefici di entrambe le tecniche. La TTO consiste in una osteotomia della tuberosità tibiale come nella TTA ed in una seconda osteotomia a cuneo sotto al plateau tibiale; il livellamento craniale del plateau una volta rimosso il cuneo osseo spinge la cresta tibiale in avanti. Le osteotomie vengono pii fissate con placca e cerchiagli di trazione. La tecnica non appare in grado di apportare dei benefici sostanziali, mentre risulta più indaginosa nella determinazione della correzione finale in quanto inserisce più fattori di correzione.

Trattamento meniscale Esistono ancora delle controversie sul trattamento meniscale più indicato in corso di rottura del LCA. Mentre c’è accordo sull’opportunità di ispezionare l’articolazione con mini-artrotomia mediale parapatellare o con artroscopia per visualizzare le condizioni del menisco e rimuovere eventuali lacerazioni meniscali (manico di secchia), non c’è accordo sulla liberazione del corno posteriore del menisco mediale (meniscal release). La meniscal release era stata suggerita da Slocum per evitare quelle lesioni postume del menisco che aveva osservato con una certa incidenza dopo TPLO. Mentre durante il carico ponderale la TPLO evita la spinta craniale della tibia, nei movimenti per sedersi ed alzarsi la tibia può scivolare cranialmente ed il condilo femorale può lesionare il menisco; per questo Slocum aveva ideato la meniscal release in modo da liberare l’inserzione tibiale del corno posteriore del menisco mediale o da sezionare il corpo del menisco caudalmente al legamento collaterale ed evitare così che venisse lesionato. L’osservazione a distanza dei soggetti trattati con meniscal release non aveva mostrato una maggior progressione dell’artrosi rispetto ai soggetti lasciati con menisco intatto. Gli studi più recenti, però, hanno dimostrato che la sezione del menisco comporta una maggior sollecitazione della cartilagine articolare del condilo femorale e

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del plateau tibiale in quanto viene a mancare l’effetto ammortizzatore del menisco. Occorre pertanto soppesare tra il rischio di una maggior sofferenza articolare eseguendo la meniscal release ed il rischio di dover reintervenire per una successiva lesione meniscale (valutata dell’orine del 10%).

ALGORITMO PER LA SELEZIONE DELLA TECNICA CHIRURGICA PIÙ IDONEA PER CIASCUN PAZIENTE Per la rottura del LCA sono state descritte più tecniche chirurgiche che per ogni altra patologia ortopedica. La continua ricerca di nuove tecniche testimonia la mancanza di risultati consistenti e soddisfacenti con le tecniche precedenti, anche se l’avvento delle tecniche biomeccaniche ha certamente permesso di conseguire dei risultati più affidabili. Oltre alle preferenze che ciascun chirurgo nutre per una o più delle tecniche descritte, sulla base della propria esperienza personale, dei suoi risultati e delle conoscenze acquisite, è possibile individuare di volta in volta la tecnica più adeguata, in relazione ai diversi fattori che caratterizzano ciascun paziente, per aumentare la possibilità di successo e ridurre quindi il rischio di insuccesso. Risultano determinanti a questo scopo la differenziazione tra rottura traumatica e rottura non traumatica, la taglia e la conformazione del cane, l’inclinazione del plateau tibiale, le aspettative funzionali e l’affidabilità della gestione post-operatoria. Le tecniche tradizionali, se eseguite con cura verificando l’efficacia dell’ancoraggio prossimale e ponendo il materiale di ricostruzione in modo isometrico al LCA, trovano indicazione in cani di piccola e media taglia, con rottura traumatica e recente del legamento, senza alterazioni della biomeccanica articolare e senza inclinazioni eccessive del plateau tibiale (non > a 27°). Anche nei cani di taglia grande, nelle stesse condizioni di rottura traumatica e senza alterazioni biomeccaniche, questa tecnica può dare buoni risultati purché venga utilizzato materiale di adeguata resistenza e la convalescenza sia attentamente seguita. Nei cani con rottura non traumatica dovuta ad alterazioni biomeccaniche con lesioni bilaterali e croniche, le tecniche tradizionali comportano un elevato rischio di insuccesso perché le stesse forze che avevano provocato il cedimento progressivo del LCA potranno determinare il cedimento del materiale pro-

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tesico utilizzato. In questi casi è più indicata una tecnica biomeccanica, scegliendo tra TPLO e TTA, le tecniche biomeccaniche con minor rischio di complicazioni e fallimenti rispetto a TWO e TTO. Sia la TPLO che la TTA sono in grado di offrire risultati consistenti e soddisfacenti. La TTA può essere la prima scelta, vista la sua minor invasività, in quelle condizioni in cui non sono richieste correzioni dell’allineamento della tibia e in cui il plateau tibiale non è eccessivamente inclinato (< a 25-27°, in relazione al peso del cane), mentre la TPLO è la miglior soluzione in caso di inclinazioni eccessive del plateau tibiale e per poter eseguire anche delle correzioni dell’allineamento della tibia (valgo, varo, torsione interna od esterna del piede). Qualora le condizioni della gestione post-operatoria non siano ottimali, la TPLO comporta minor rischio di cedimento degli impianti rispetto alla TTA. Nei cani con tibia stretta la TTA rappresenta la correzione più indicata, mentre nei cani con tibia larga è più funzionale la TPLO. Nei cani di piccola taglia, sotto i 10 kg di peso, quando per la condizione che ha determinato la lesione del LCA (soprappeso) sia indicata una tecnica biomeccanica e non tradizionale, la TPLO è più agevole da eseguire che non la TTA.

Letture 1.

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