62a edizione Scivac Rimini - parte2 by E.V. Soc. Cons. a r.l.

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

The good and bad characteristics of intravenous colloid fluids Steve Haskins DVM, MS, Dipl ACVA, Dipl ACVECC, California, USA

Colloid solutions contain large molecules (many thousand Daltons) that do not readily cross the normal vascular membrane. These solutions are largely retained within the vascular fluid compartment and therefore these fluids are more efficient blood volume expanders, and are less edemagenic, compared to crystalloids. Dextrans are mixtures of straight chain polysaccharides produced by the bacteria, Leuconostoc mesenteroides or lactobacilli grown on sucrose media. Different molecular weights are produced by acid hydrolysis of macromolecules. Dextrans not filtered by the glomerulus are metabolized by dextrinases in various tissues. Dextran-70 (many commercial sources) is the most commonly used example. Hetastarch and Pentastarch (Abbott®) are modified branched-chain glucose polymers produced by hydrolysis of the highly branched starch amylopectin. Starches are metabolized by plasma and interstitial alpha-amylases, and plasma amylase may be elevated following their administration. Colloid solutions contain many different solute sizes. Molecular weights below about 50,000 Daltons are rapidly excreted in the urine. This causes a transient osmotic diuresis and can increase urine specific gravity (without a proportionate increase in urine osmolality). Larger molecules are slowly metabolized and tend to accumulate in the body with daily administration of the colloid. Commercial colloidal solutions are iso-osmotic (they are suspended in saline or another ECFlike crystalloid) and are hyperoncotic in the bottle. Artificial colloids are commonly administered to increase circulating blood volume and to support colloid osmotic pressure in hypoproteinemic patients. Loading dosages of colloid generally range from 5 to 30 ml/kg in 5 ml/kg aliquots (with appropriate monitoring of cardiovascular endpoints). For cats, the range is from 2.5 to 15 ml/kg in 2.5 ml/kg aliquots. Continuous rate infusions of colloids of 1 to 2 ml/kg/hr would be approximately equivalent to a crystalloid infusion of 5-10 ml/kg/hr, and could be used for intraoperative support of circulating blood volume. The same dosage rate has been used for support of colloid osmotic pressure in hypoproteinemic patients. In addition to worsening of congestive heart failure, oliguric/anuric edema, rebleeding, and hemodilution, the artificial colloids produce a dose-related defect of primary hemostasis, which is somewhat greater than that due to hemodilution alone (Concannon KT, 1992; Cope JT, 1997; Gollub S, 1967; Wierenga J, 2007). Prolongation of aPTT is attributed to a reduction of VIII:C activity (Gollu S, 1967; Aberg M, 1979). Prolonged bleeding time and decreased platelet adhesiveness is attributed to inhibition of the vWf:ag (Aberg, 1979). This effect on coagulation

is more pronounced when colloids are administered in larger dosages or for longer periods of time and appear to be proportional to the molecular weight of the circulating macromolecules (Trieb J, 1997). It is not expected that even large doses would induce bleeding in normal patients. However, some coagulopathic patients and some postsurgical patients may develop hemorrhagic problems (Cope JT, 1997). The coagulation effects of artificial colloids may be beneficial in the hypercoagulable phase of disseminated intravascular coagulation where an objective of therapy is to slow activated coagulation and platelet cascades. Molecular sizes below 50,000 are rapidly excreted in the urine and this will cause a transient osmotic diuresis. The filtered colloidal molecules can be concentrated resulting in an increase in urine viscosity and specific gravity. Dextran 40 has a larger initial impact on plasma volume but a shorster duration of action compared to Dextran-70. Due to its smaller average molecular size is more rapidly filtered by the glomerulus and excreted. In states of active tubular reabsorption (dehydration), the dextran molecules concentrate in the tubular lumen, increase filtrate viscosity and predispose to acute renal failure (Ferraboli R, 1997). Urine specific gravity is often used as a surrogate marker of urine concentration and when increased, it is usually taken as a sign of dehydration. Urine specific gravity must be interpreted with caution following or during artificial colloid administration; urine osmolality should be used instead as the marker of urinary concentration. Colloids may interfere with cross-matching procedures by causing red cell clumping (Daniels MJ, 1982). Allergic reactions are extremely rare, but are possible.

References Aberg M, Hedner U, Bergentz SE, Effect of dextran on factor VIII (antihemophilic factor) and platelet function, Ann Surg 1979; 189:243-247. Concannon KT, Haskins SC, Feldman BF, Hemostatic defects associated with two infusion rates of dextran 70 in dogs, Am J Vet Res 1992; 53:1369-1375. Cope JT, Banks D, Mauney MC, et al, Intraoperative hetastarch infusion impairs hemostasis after cardiac operations, Ann Thor Surg 1997; 63:78-83. Daniels MJ, Strausss RG, Smith-Floss AM, Effects of hydroxyethyl starch on erythrocyte typing and blood cross matching, Transfusion 1982; 22:226-228. Ferraboli R, Malheiro PS, Abdulkader RC. et al, Anuric acute renal failure caused by dextran 40 administration, Ren Fail 1997; 19:303-306. Gollub S, Schaefer C, Squitieri A, The bleeding tendency associated with plasma expanders, Surg Gynec Obst 1967; 124:1203-1211. Treib J, Hass A, Pindur G, Coagulation disorders caused by hydroxyethyl starch, Throm Haemost 1997; 78:974-983. Wierenga J, Jandrey K, Haskins SC, Tablin, F, The effect of Hetastarch and Hextend on platelet function in vitro, Am J Vet Res in press, 2007.

283

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Linee guida per l’emotrasfusione e per la somministrazione di plasma Steve Haskins DVM, MS, Dipl ACVA, Dipl ACVECC, California, USA

PLASMA

Oltre a determinare l’aggravamento dell’insufficienza cardiaca congestizia, la ripresa del sanguinamento e l’anemia da diluizione, la somministrazione di plasma è relativamente costosa. Le infusioni di albumina omologa possono essere occasionalmente associate ad una reazione da trasfusione. Nel cane è stata somministrata albumina umana al 25% determinando molto efficacemente degli aumenti delle concentrazioni di proteine plasmatiche e della pressione colloidosmotica (Mathews KA, 2005). Le infusioni effettuate per la prima volta, tuttavia, sono state associate a reazioni trasfusionali acute e ritardate (Francis AH, 2007; Cohn LA, 2007).

Il plasma, separato dal sangue intero, può essere somministrato per determinare un’integrazione della concentrazione di albumina e della pressione colloidosmotica, ma è costoso (in confronto ai colloidi artificiali) e non molto efficace, in particolare a fronte delle perdite continue di proteine. I prodotti preparati a base di plasma, quando vengono diluiti con un anticoagulante, hanno una concentrazione di albumina inferiore a quella che avevano nel donatore. Per ottenere le concentrazioni albuminiche desiderate nel ricevente sono necessari volumi elevati. La ragione più comune per la somministrazione del plasma è l’apporto di fattori della coagulazione. Il sangue intero ed il plasma fresco (entro 8 ore dal prelievo) li contengono tutti e, a seconda del modo in cui è stata effettuata la separazione, in essi si trova anche la maggior parte delle piastrine che erano presenti nel sangue intero da cui derivano. Una centrifugazione ad alta velocità di 5000 rpm per 5 minuti determina la collocazione nel buffy coat delle piastrine, che risultano quindi assenti nel surnatante plasmatico. Il plasma ricco di piastrine si ottiene con una centrifugazione a bassa velocità di circa 2500 rpm per 2,5 minuti, che non determina la separazione di questi elementi dal plasma. Il plasma ricco di piastrine viene prodotto prelevando il buffy coat dopo una centrifugazione ad alta velocità. Il sangue intero ed i prodotti piastrinici destinati ad essere impiegati proprio per il loro contenuto di piastrine devono essere mantenuti a temperatura ambiente e fatti oscillare delicatamente. La refrigerazione ed il congelamento distruggono l’attività piastrinica. Il plasma fresco e quello fresco congelato sono efficaci per il trattamento di tutti i disordini della coagulazione. Il plasma fresco congelato (entro 6-8 ore) conserva tutti i fattori della coagulazione, sia labili (V, VIII, e di vonWillebrand) che stabili (fibrinogeno, II, VII, IX, X, XIII ed antitrombina) (Nilsson L, 1983; Sidhu RS, 2006; Furianello T, 2006). La conservazione in frigorifero è associata ad una significativa perdita dell’attività del fattore VIII e di quello di vonWillebrand entro 24 ore e dei fattori V e XI in una settimana (Nilsson L, 1983; Sidhu RS, 2006; Furianello T, 2006). Il crioprecipitato costituisce una fonte concentrata di fattore VIII, XIII, di von Willebrand, fibrinogeno e fibronectina (Lundberg GD, 1994). Il plasma conservato in frigorifero, quello congelato dopo 8 ore dalla raccolta e quello fresco congelato dopo un anno contengono ancora i fattori stabili e sono efficaci per il trattamento degli avvelenamenti da rodenticidi warfarin-correlati.

EMOGLOBINA Quando viene raccolto in un contenitore artificiale per la successiva somministrazione, il sangue deve essere trattato con anticoagulanti. Si può usare l’eparina se è destinato ad essere immediatamente ritrasfuso (un minimo di 1 unità di eparina/ml di sangue intero). Tuttavia, nella maggior parte dei casi si impiega l’acido-citrato-destrosio (ACD) o il citrato-fosfato-destrosio (CPD) (0,15 ml di soluzione/ml di sangue intero). Il CPD-A1 assicura una vitalità del 70% degli eritrociti anche fino a 5 settimane. Dopo questo periodo di tempo, il plasma può essere separato e conservato congelato. Il sangue infuso deve essere filtrato. Benché siano stati identificati molti antigeni eritrocitari canini (DEA), il test viene comunemente effettuato solo per 6 di essi (DEA 1.1, 1.2, 3, 4, 5, e 7) (Hale AS, 1995). Gli antigeni eritrocitari canini 1.1 ed 1.2 sono quelli più antigenici e risultano presenti nel 62% circa della popolazione canina (Hale AS, 1995). Fortunatamente, non esistono isoanticorpi anti-DEA 1.1 e anti-DEA 1.2 ad insorgenza spontanea e, da questo punto di vista, le trasfusioni effettuate per la prima volta sono relativamente sicure. I donatori ed i riceventi devono essere di gruppo DEA 1.1 e 1.2 per garantire che i riceventi ricevano sangue di gruppo simile. I riceventi DEA 1.1 ed 1.2 negativi non devono ricevere sangue di tipo positivo perché ciò li predisporrebbe ad una reazione in occasione della seconda trasfusione. Gli altri 4 gruppi sanguigni del cane sono antigeni deboli come tutti gli isoanticorpi ad insorgenza spontanea e le reazioni da trasfusione sono lievi o del tutto assenti. Le prove di compatibilità crociata in vitro servono a scartare le trasfusioni potenzialmente incompatibili per qualsiasi causa e possono essere importanti quando è necessario eseguire una serie di trasfusioni e in caso di anemia emolitica immunomediata. 284

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Nel gatto domestico, esistono principalmente due antigeni eritrocitari comunemente identificati – A e B (un terzo tipo, AB, è raro). I gatti domestici “meticci” e quelli di razza siamese, burmese e russian blue sono tipicamente di tipo A (Griot-Wenk ME, 1995). Il tipo B si riscontra in una percentuale che può arrivare al 10% nei maine coon, fino al 20% in abissino, birmano, persiano, somalo, sphynx e scottish fold e fino al 45% in british shorthair, cornish e british rex (Griot-Wenk ME, 1995). I gatti di tipo A presentano titoli bassi di anticorpi anti-B ad insorgenza spontanea. Quelli di tipo B presentano elevati titoli di forti anticorpi anti-A ad insorgenza spontanea. Trasfusioni compatibili sono state associate ad un tempo di sopravvivenza medio di eritrociti marcati di 29-39 giorni (Marion, 1983). La trasfusione di sangue di tipo B in gatti di tipo A è stata associata ad una sopravvivenza eritrocitaria media di 2 giorni ed a reazioni trasfusionali di minore entità, mentre la trasfusione di sangue di tipo A in gatti di tipo B è stata accompagnata da una sopravvivenza eritrocitaria media di 1 ora ed a marcate reazioni da trasfusione (Giger, 1991). Le emotrasfusioni nel gatto devono essere sempre di tipo corrispondente, da verificare mediante tipizzazione del sangue del donatore e del ricevente oppure tramite prove di compatibilità crociata in vitro (Gibson G, 2007). Indipendentemente dal fatto che gli animali siano anemici o meno prima di un intervento, in sede intraoperatoria le concentrazioni di emoglobina possono venire diminuite da vasodilatazione indotta da anestesia e dilatazione splenica, somministrazione di fluidi non contenenti emoglobina e perdita ematica. Nell’uomo, il valore soglia per avviare una trasfusione di emoglobina è stato tradizionalmente considerato pari ad una concentrazione di 10 g/dl (ematocrito del 30%), tuttavia recenti studi suggeriscono che un limite più tranquillo di 7 g/dl (ematocrito = 21%) potrebbe rappresentare un miglior rapporto rischio:beneficio (McLellan, 2003). In medicina veterinaria, è stato comunemente utilizzato come limite indicativo per la trasfusione di sangue un ematocrito del 20%; tuttavia, date le complessità della gittata cardiaca e dei meccanismi compensatori di estrazione dell’ossigeno, non è possibile definire con precisione una concentrazione minima di emoglobina. Gli agenti anestetici diminuiscono la contrattilità miocardica e la gittata cardiaca ed è prevedibile che i pazienti anestetizzati necessitino di una concentrazione di emoglobina relativamente superiore (7-8 g/dl). I marcatori metabolici della cattiva ossigenazione tissutale, come il basso valore di PvO2 o l’acidosi metabolica (lattica), possono servire come guida per stabilire le necessità di una trasfusione emoglobinica. Può darsi che il sangue intero debba essere somministrato in volumi di 10-30 ml/kg, a seconda dell’entità dell’anemia e dell’ipovolemia (gatto: 5-15 ml/kg). Questi volumi devono essere dimezzati se si utilizzano prodotti contenenti emazie concentrate. La velocità di somministrazione dipende dall’entità dell’ipovolemia. Anche la quantità di sangue da somministrare può essere calcolata: (ematocrito desiderato – ematocrito attuale) x peso corporeo (kg) x 2 ml di sangue intero (presumendo un ematocrito del 40% circa) (o 1 ml di emazie concentrate [presumendo un ematocrito dell’80% circa]).

Se non viene somministrato attraverso un filtro, il sangue infuso può causare emboli polmonari dovuti a piccoli coaguli o aggregati cellulari. Questi emboli da trasfusione possono causare una sindrome da danno polmonare acuto. Se si somministra rapidamente un volume elevato di sangue freddo si può avere un’ipotermia. Un’ipocalcemia può invece comparire in seguito all’infusione di grandi quantità di citrato; l’impiego di quantità elevate di eparina può determinare l’eparinizzazione del paziente; infine, si può riscontrare un’acidosi in seguito alla somministrazione di grandi quantità di anticoagulanti acido citrato. Tutte le trasfusioni di sangue e di plasma devono essere monitorate per rilevare eventuali reazioni immunologiche trasfusionali, indipendentemente dal fatto che siano state eseguite o meno le prove di tipizzazione/compatibilità crociata. Quando le condizioni cliniche lo permettono, il sangue va somministrato dapprima lentamente, in modo da poter interrompere la trasfusione in caso di reazione. Le reazioni trasfusionali immunologiche si possono manifestare con febbre, emoglobinemia o emoglobinuria, irrequietezza, ipotensione, collasso acuto, sibili, dispnea o orticaria. La comparsa di una qualsiasi di queste manifestazioni durante una trasfusione di sangue ne impone l’immediata interruzione. Gli antistaminici ed i corticosteroidi non vengono somministrati di routine, a meno che non sia già stata osservata una reazione da trasfusione.

Bibliografia Cohn LA, Kerl ME, Lenox CE, Livingston RS, Dodman JR, Response of healthy dogs to infusions of human serum alblumin, Am J Vet Res 2007; 68:657-663. Francis AH, Martin LG, Haldorson GJ, Lahmers KK, Luther TY, Alperin DC, Hines SA, Adverse reactions suggestive of type III hypersensitivity in six healthy dogs given human albumin, J Am Vet Med Assoc 2007; 230:873-879. Furianello T, Caldin M, Stocco A, Tudone E, Tranquillo V, Lubas G, Solano-Gallego L, Stability of stored canine plasma for hemostasis testing, Vet Clin Pathol 2006; 35:204-207. Gibson G, Transfusion Medicine, in King LG, Boag A, BSAVA Manual of Canine and Feline Emergency and Critical Care, 2nd ed, British Small Animal Veterinary Association, 2007. Ch 14. Giger U, Bucheler J, Transfusion of type-A and type-B blood to cats. J Am Vet Med Assoc, 198:411-418, 1991. Griot-Wenk ME, Giger U, Feline transfusion medicine; Blood types and their clinical importance, in Annemarie T, Feldman BF (eds), Canine and Feline Transfusion Medicine, Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, vol 25, 1995. p1305-1322. Hale AS, Canine blood groups and their importance in veterinary medicine, in Annemarie T, Feldman BF (eds), Canine and Feline Transfusion Medicine, Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, vol 25, 1995. p.1323-1332. Lundberg GD, Practice parameter for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate, and platelets, J Am Med Assoc 1994; 271:777-781. Marion RS and Smith JE: Survival of erythrocytes after autologous and allogenic transfusions in cats. J Am Vet Med Assoc 183:1437-1439, 1983. McLellan SA, McClelland DBL, and Walsh TS, Anaemia and red blood cell transfusion in the critically ill patient. Blood Reviews 17: 195-208, 2003. Nilsson L, Hedner U, Nilsson IM, Robertson B, Shelf-life of bank blood and stored plasma with special reference to coagulation factors, Transfusion 1983; 23:377-381. Sidhu RS, Le T, Brimhall B, Thompson H, Study of coagulation factor activities in apheresed thawed fresh frozen plasma at 1-6 degrees C for five days, J Clin Apher 2006; 21:224-226.

285

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Blood and plasma transfusion guidelines Steve Haskins DVM, MS, Dipl ACVA, Dipl ACVECC, California, USA

PLASMA

2005). First time infusions, however, have been associated with acute and delayed transfusion reactions (Francis AH, 2007; Cohn LA, 2007).

Plasma, which has been separated from collected whole blood, could be administered to supplement albumin concentration and colloid osmotic pressure, but is expensive (compared to artificial colloids) and not very effective, particularly in the face of ongoing protein losses. Prepared plasma products, when they are diluted with anticoagulant, have an albumin concentration that is lower than it was in the donor. Large volumes would be necessary to affect albumin concentrations in the recipient. The provision of coagulation factors is the most common reason to administer plasma. Whole blood and fresh plasma (within 8 hours of its collection) contains all of the coagulation factors and, depending on how it was separated, most of the platelets contained in the whole blood from which it is derived. A hard spin at 5000 rpm for 5 minutes places the platelets in the buffy coat; the plasma supernatant has no platelets. Platelet rich plasma is produced with a soft spin of about 2500 rpm for 2.5 minutes which does not separate the platelets from the plasma. Platelet rich plasma is produced by harvesting the buffy coat after a hard spin. Whole blood and plasma products intended for use for its platelets should be maintained at room temperature and gently rocked. Refrigeration or freezing destroys platelet activity. Fresh plasma and fresh frozen plasma is efficacious for the treatment of all coagulation disorders. Fresh frozen plasma (within 6 to 8 hours) preserves all of the labile (V, VIII, and vonWillebrand’s) and stabile (fibrinogen, II, VII, IX, X, XIII, and antithrombin) coagulation factors (Nilsson L, 1983; Sidhu RS, 2006; Furianello T, 2006). Refrigerator storage is associated with a significant loss of factor VIII and vonWillebrand’s activity by 24 hours and of factors V and XI by one week (Nilsson L, 1983; Sidhu RS, 2006; Furianello T, 2006). Cryoprecipitate provides a concentrated source of factor VIII, XIII, von Willebrand’s, fibrinogen, and fibronectin (Lundberg GD, 1994). Refrigerator stored plasma, plasma frozen after 8 hours post-collection, and fresh frozen plasma beyond one year still contains the stabile factors and is effective for the treatment of warfarin-related rodenticides. In addition to worsening of congestive heart failure, rebleeding, and dilutional anemia, plasma administration is relatively expensive. Homologous albumin infusions may occasionally be associated with a transfusion reaction. Twenty-five percent human albumin has been administered to dogs and very effectively augments plasma protein concentration and colloid osmotic pressure (Mathews KA,

HEMOGLOBIN Blood must be anticoagulated when it is collected into an artificial container for subsequent administration. Heparin could be used if the blood is to be immediately retransfused (a minimum of 1 unit of heparin/ml of whole blood). However, acid-citrate-dextrose (ACD) or citratephosphate-dextrose (CPD) (0.15 ml of solution/ml of whole blood) are more commonly used. CPD-A1 provides 70% red cells viability for up to 5 weeks. After this time, the plasma can be separated and stored frozen. Infused blood should be filtered. Although many canine erythrocyte antigens have been identified, only 6 (DEA 1.1, 1.2, 3, 4, 5, and 7) are commonly tested (Hale AS, 1995). Dog erythrocyte antigen 1.1 and 1.2 are the most antigenic and are present in approximately 62% of the canine population (Hale AS, 1995). Fortunately naturally-occurring isoantibodies to DEA 1.1 and 1.2 do not exist and, in this regard, first-time transfusions are relatively safe. Donors and recipients should be DEA 1.1 and 1.2 typed to assure that recipients receive type-similar blood. DEA 1.1 and 1.2 negative recipients should not receive type-positive blood because it would prime them from a second-time transfusion reaction. The other four canine blood groups are weak antigens as are any naturally-occuring isoantibodies and transfusion reactions are mild if they occur at all. In vitro cross matching would help sort out potentially incompatible transfusion from any cause and may be important for sequential transfusions and in immune-mediated hemolytic anemia. There are primarily two commonly identified red cell antigens in the domestic cat — A and B (a third type, AB, is rare). The domestic “mongrel” cats, Siamese, Burmese, and Russian Blue breeds are typically Type A (Griot-Wenk ME, 1995). Type B blood types occur in up to 10% of Maine Coon cats, up to 20% in Abyssinian, Birman, Persian, Somali, Spinx, and Scottish Fold cats, and up to 45% in British Shorthair, and Cornish and British Rex cats (Griot-Wenk ME, 1995). Type A cats have low titers of naturally occurring anti-B antibodies. Type B cats have high titers of strong, naturally occurring anti-A antibodies. Matched transfusions were associated with a mean survival time of labeled red cells of 29 to 39 days (Marion, 1983). Transfusion to Type B 286

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

All blood and plasma transfusions should be monitored for immunologic transfusion reactions whether or not typing/cross matching has been done. When clinical conditions permit, blood should be administered slowly at first so that the transfusion can be stopped if there is a transfusion reaction. Immunologic transfusion reactions may be manifested by fever, hemoglobinemia or hemoglobinuria, restlessness, hypotension, acute collapse, wheezing, dyspnea, or urticaria. If any of these develop during a blood transfusion, it should be stopped immediately. Antihistamines or corticosteroids are not routinely administered unless a transfusion reaction has been observed.

blood into Type A cats was associated with a mean red blood cell survival time of 2 days and minor transfusion reactions, while transfusion of Type A blood into Type B cats was associated with a mean red blood cell survival time of 1 hour and marked transfusion reactions (Giger, 1991). Feline blood transfusions should by type-matched, either by blood typing of both donor and recipient or by in vitro crossmatching (Gibson G, 2007). Whether or not animals are anemic prior to the operative procedure, hemoglobin concentrations can be decreased intraoperatively by anesthetic-induced vasodilation and splenic dilation, non-hemoglobin-containing fluid administration, and blood loss. In humans, the trigger for a hemoglobin transfusion has traditionally been a hemoglobin concentration of 10 g/dL (a packed cell volume [PCV] of 30%), however recent studies suggest that a more relaxed trigger of 7 g/dL (PCV = 21%) might represent a better benefit:risk ratio (McLellan, 2003). In veterinary medicine, a packed cell volume of 20% has been a common trigger for blood transfusion, however, given the complexities of cardiac output and oxygen-extraction compensatory mechanisms, it is not possible to precisely define a minimum hemoglobin concentration. Anesthetic agents decrease myocardial contractility and cardiac output and it would be predicted that anesthetized patients require a relatively higher hemoglobin concentration (7-8g/dl). Metabolic markers of poor tissue oxygenation, such as a low PvO2 or a metabolic (lactic) acidosis, may help guide the need for hemoglobin transfusions. Whole blood may need to be administered in volumes of 10 to 30 ml/kg, depending on the magnitude of anemia and hypovolemia (cats: 5 to 15 ml/kg). These volumes should be halved if packed red blood cell products are used. The rate of administration depends upon the magnitude of the hypovolemia. The amount of blood to administer can also be calculated: (desired PCV - current PCV) x body weight (kg) x 2 ml whole blood (assumes a PCV of about 40%) (or 1 ml packed red blood cells [assumes a PCV of about 80%]). If not administered through a filter, infused blood may cause pulmonary emboli from small clots or cell aggregations. These transfusion-related emboli can cause an acute lung injury syndrome. Hypothermia may occur if a large volume of cold blood is administered rapidly. Hypocalcemia may occur if large quantities of citrate are administered; patient heparinization may occur if large quantities of heparin are administered; and acidosis may occur if large quantities of acid citrate anticoagulants are administered .

References Cohn LA, Kerl ME, Lenox CE, Livingston RS, Dodman JR, Response of healthy dogs to infusions of human serum alblumin, Am J Vet Res 2007; 68:657-663. Francis AH, Martin LG, Haldorson GJ, Lahmers KK, Luther TY, Alperin DC, Hines SA, Adverse reactions suggestive of type III hypersensitivity in six healthy dogs given human albumin, J Am Vet Med Assoc 2007; 230:873-879. Furianello T, Caldin M, Stocco A, Tudone E, Tranquillo V, Lubas G, Solano-Gallego L, Stability of stored canine plasma for hemostasis testing, Vet Clin Pathol 2006; 35:204-207. Gibson G, Transfusion Medicine, in King LG, Boag A, BSAVA Manual of Canine and Feline Emergency and Critical Care, 2nd ed, British Small Animal Veterinary Association, 2007. Ch 14. Giger U, Bucheler J, Transfusion of type-A and type-B blood to cats. J Am Vet Med Assoc, 198:411-418, 1991. Griot-Wenk ME, Giger U, Feline transfusion medicine; Blood types and their clinical importance, in Annemarie T, Feldman BF (eds), Canine and Feline Transfusion Medicine, Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, vol 25, 1995. p1305-1322. Hale AS, Canine blood groups and their importance in veterinary medicine, in Annemarie T, Feldman BF (eds), Canine and Feline Transfusion Medicine, Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, vol 25, 1995. p.1323-1332. Lundberg GD, Practice parameter for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate, and platelets, J Am Med Assoc 1994; 271:777-781. Marion RS and Smith JE: Survival of erythrocytes after autologous and allogenic transfusions in cats. J Am Vet Med Assoc 183:1437-1439, 1983. McLellan SA, McClelland DBL, and Walsh TS, Anaemia and red blood cell transfusion in the critically ill patient. Blood Reviews 17: 195-208, 2003. Nilsson L, Hedner U, Nilsson IM, Robertson B, Shelf-life of bank blood and stored plasma with special reference to coagulation factors, Transfusion 1983; 23:377-381. Sidhu RS, Le T, Brimhall B, Thompson H, Study of coagulation factor activities in apheresed thawed fresh frozen plasma at 1-6 degrees C for five days, J Clin Apher 2006; 21:224-226.

287

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Ripristino del volume ematico circolante: quanto? Quali obbiettivi? Steve Haskins DVM, MS, Dipl ACVA, Dipl ACVECC, California, USA

SEGNI CLINICI DI DISIDRATAZIONE ED IPOVOLEMIA

anterogrado e la pressione arteriosa. Una pressione sanguigna sufficiente è il primo e principale requisito necessario per mantenere la perfusione dell’encefalo e del cuore. La perfusione viscerale, pur richiedendo un certo livello di pressione arteriosa, è regolata principalmente dal tono arteriolare precapillare. Il tono arteriolare non deve essere caratterizzato né da una vasocostrizione eccessiva (perché ciò diminuisce la perfusione tissutale), né da una vasodilatazione eccessiva (perché ciò diminuisce la pressione arteriosa). I parametri del “flusso anterogrado” (Tabella 5) sono quelli che indicano l’adeguatezza di gittata sistolica, gittata cardiaca, pressione arteriosa e perfusione tissutale. Di solito la risposta compensatoria all’ipovolemia è un aumento della frequenza cardiaca e della vasocostrizione periferica (pallore delle mucose, prolungamento del tempo di riempimento capillare, raffreddamento delle estremità e oliguria). La diminuzione della qualità del polso (altezza ed ampiezza della forma dell’onda pressoria) è la conseguenza della riduzione delle gittate sistoliche secondaria al calo del ritorno venoso ed alla tachicardia. La gittata cardiaca è proporzionalmente diminuita, ma la pressione sanguigna di solito viene mantenuta fino a che i meccanismi di compensazione non vengono esauriti. I marcatori metabolici dell’inadeguata ossigenazione tissutale comprendono l’aumento di deficit di basi, lattati, estrazione di ossigeno e differenza di PCO2 veno-arteriosa ed il calo della PO2 venosa centrale (Haskins SC, 2005). Per qualsiasi parametro, il deficit circolatorio sottostante è tanto più elevato quanto maggiori sono gli scostamenti dai valori normali. Nessun parametro definisce un deficit circolatorio; di conseguenza, è necessario valutarne il maggior numero possibile al fine di ottenere la valutazione più accurata.

I segni clinici della disidratazione sono rappresentati da diminuzione dell’elasticità della cute (una plica sollevata sul torace torna lentamente in posizione di riposo quando viene lasciata libera), secchezza delle mucose (se l’animale non ha respirato a bocca aperta e non è stato trattato con anticolinergici) ed infossamento dei globi oculari. I pazienti disidratati possono essere ipernatremici (dal momento che la maggior parte delle perdite idriche spontanee contiene livelli di sodio più bassi di quelli del plasma), ma anche iponatremici se hanno bevuto acqua. I pazienti disidratati possono presentare un ematocrito elevato se la perdita di fluidi non conteneva sangue, ed iperproteinemici se la perdita di fluido non conteneva proteine. I pazienti disidratati possono anche essere oligurici con un’urina di elevato peso specifico se non sono colpiti da una nefropatia. Questi segni e conseguenze della disidratazione sono causati da un deficit di cristalloidi extracellulari. Alcuni di questi derivano dal comparto fluido intravascolare e questi pazienti sono quindi sempre ipovolemici. L’entità dell’ipovolemia varia da un soggetto all’altro e deve essere valutata indipendentemente dall’entità della disidratazione. Gli animali colpiti da una perdita di sangue possono, naturalmente, essere ipovolemici senza essere disidratati. Un efficace ritorno venoso è necessario per garantire riempimento diastolico ventricolare e gittata sistolica. I parametri del “precarico” sono quelli che permettono di stabilire se il cuore stia o meno ricevendo un ritorno venoso sufficiente (Tabella 5). Livelli efficaci di gittata sistolica e frequenza cardiaca sono necessari per la gittata cardiaca, che è essenziale per mantenere il flusso ematico

288

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Tabella 5. Parametri del flusso anterogrado e del precarico utilizzati per valutare il volume ematico circolante. Normale

Ipovolemia‡

Ipervolemia§

Rosa 1-2 sec

Pallide-bianche >2 sec

Rosse <1 sec

Pieno 60-140 (cane) 90-180 (gatto) Neutra al tatto 80-120 media; 100-160 sistolica 1-2 ml/kg/ora 4,4±1,2 L/min/M2 165±43 ml/min/kg -2±3 mM/L 1±0,5 mM/L 21±6% 49±6 mmHg 3±1,5 mmHg

Corto e stretto Variabile, ma spesso rapida

Alto e largo Variabile

Fresche-fredde Variabile, ma spesso bassa

Calde Variabile

Bassa Bassa

Variabile, ma può essere elevata Alta

Acidosi metabolica Alta Alta Bassa Aumentata

Normale Normale Bassa Variabile/alta Variabile/diminuita

Facile da rilevare* 0-10 cm H20 1,44 cm x kg0.32 (cane)*** 1,5±0,2 cm (gatto)*** Circa la larghezza di una costola

Difficile da rilevare Bassa (< 0) Diminuito

Facile da rilevare Alta (> 10) Aumentato

Diminuito

Aumentato

Parametri del flusso anterogrado Colore delle mucose Tempo di riempimento capillare Qualità del polso Frequenza cardiaca Temperatura delle estremità Pressione arteriosa Produzione di urina Gittata cardiaca** Deficit di basi** Lattato** Estrazione di ossigeno** PO2 venosa centrale ** PCO2 veno-arteriosa** Parametri del precarico Distensibilità giugulare Pressione venosa centrale Diametro ventricolare telediastolico Diametro postcava radiografico

na = non applicabile ‡ Ipovolemia: i segni clinici suggeriscono scadente gittata cardiaca, vasocostrizione e basso precarico. Insufficienza cardiaca (congestizia, mitralica, stenosi aortica, tamponamento pericardico) e sepsi in stadio terminale possono essere associate a scarsa gittata cardiaca, vasocostrizione ed elevati parametri di precarico. § Ipervolemia:I segni clinici suggeriscono una gittata cardiaca superiore al normale, vasodilatazione e precarico elevato. Le fasi iniziali della sindrome di risposta infiammatoria sistemica e l’ipertermia possono essere associate ad elevata gittata cardiaca e vasodilatazione, ma a bassi parametri di precarico. * Facilità con cui la vena può essere rilevata con l’animale in decubito laterale ** nel cane (Haskins SC, Pascoe PJ, Ilkiw JE, Fudge M, Hopper K, Aldrich J, Reference cardiopulmonary values in normal dogs, Comparative Medicine 2005;55:158-163). Haskins SC,2005) ***Kittleson MD, Kienle RD, Small Animal Cardiovascular Medicine, Mosby, Inc, St. Louis, 1998.

289

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Blood volume restoration; how much? What endpoints? Steve Haskins DVM, MS, Dipl ACVA, Dipl ACVECC, California, USA

CLINICAL SIGNS OF DEHYDRATION AND HYPOVOLEMIA

ficient venous return (Table5). An effective stroke volume and heart rate is necessary to cardiac output, which is essential to forward blood flow and arterial blood pressure. A sufficient blood pressure is first and foremost necessary to maintain perfusion of the brain and heart. Visceral perfusion, while requiring some arterial blood pressure, is primarily regulated by pre-capillary arteriolar tone. Arteriolar tone must be neither too vasoconstricted (because this diminishes tissue blood flow) nor too vasodilated (because this decreases arterial blood pressure). “Forward flow” parameters (Table 5) are those that address adequacy of stroke volume, cardiac output, arterial blood pressure and tissue perfusion. The usual compensatory response to hypovolemia is an increase in heart rate and peripheral vasoconstriction (pale color, prolonged capillary refill time, cool appendages, and oliguria). Diminished pulse quality (height and width of the pulse pressure wave form) is the consequence of reduced stroke volumes secondary to the reduced venous return and tachycardia. Cardiac output is proportionately reduced, but blood pressure is usually maintained until the compensatory mechanisms are exhausted. Metabolic markers of inadequate tissue oxygenation include an increasing base deficit, lactate, oxygen extraction, and venous-arterial PCO2 difference, and a decreasing central venous PO2 (Haskins SC, 2005). For any parameter, the greater the deviation from normal, the greater the underlying circulatory deficit. No one parameter defines a circulatory deficit; therefore, one should evaluate as many as possible in order to obtain the most accurate assessment.

Clinical signs of dehydration include a decrease in skin elasticity (a fold of lifted skin over the thorax is slow to return to its resting position after its release), dry mucous membranes (if the animal has not been open mouth breathing and has not received an anticholinergic), and sunken eyeballs. Dehydrated patients may be hypernatremic (since most naturally-occurring fluid losses contain sodium concentrations that are lower than plasma concentrations) but may be hyponatremic if they have been drinking water. Dehydrated patients may have an elevated hematocrit if the fluid loss did not contain blood, and hyperproteinemic if the fluid loss did not contain protein. Dehydrated patients also may be oliguric with a urine of high specific gravity if they do not suffer renal disease. These signs and consequences of dehydration are caused by a deficit of extracellular crystalloid. Some of this extracellular crystalloid comes from the intravascular fluid compartment and such patients are therefore always hypovolemic. The magnitude of the hypovolemia varies from patient to patient and must be evaluated independent of the magnitude of the dehydration. Animals suffering blood loss can, of course, be hypovolemic without being dehydrated. An effective venous return is necessary to diastolic ventricular filling and stroke volume. “Preload” parameters are those that address whether or not the heart is receiving a suf-

290

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Table 5. Forward flow and preload parameters used to assess circulating blood volume. Normal

Hypovolemia‡

Hypervolemia§

pink 1-2 sec Full 60-140 (dog) 90-180 (cat) neutral to touch 80-120 mean; 100-160 syst 1-2 ml/kg/hr 4.4±1.2 L/min/M2 165±43 ml/min/kg -2±3 mM/L 1±0.5 mM/L 21±6 % 49±6 mmHg 3±1.5 mmHg

pale-white >2 sec short and narrow variable but often fast

red <1 sec tall and wide variable

cool-cold variable but often low

warm variable

low low

variable but may be high high

metabolic acidosis high high low increased

normal normal low variable/high variable/decreased

difficult to raise low (< 0) decreased

easy to raise high (> 10) increased

decreased

increased

Forward Flow Parameters Mucous membrane color Capillary refill time Pulse quality Heart rate Appendage temperature Arterial blood pressure Urine output Cardiac output** Base deficit** Lactate** Oxygen extraction** Central venous PO2** Venous-arterial PCO2** Preload Parameters Jugular distensibility Central venous pressure End-diastolic ventric diam Radiographic postcava diam

easy to raise* 0-10 cm H20 1.44 cm x kg0.32 (dog)*** 1.5±0.2 cm (cat)*** approx width of 1 rib

na = not applicable ‡ Hypovolemia: clinical signs suggest poor cardiac output, vasoconstriction, and low preload. Heart failure (congestive heart failure, mitral insufficiency, aortic stenosis, pericardial tamponade) and end-stage sepsis might be associated with poor cardiac output and vasoconstriction and high preload parameters. § Hypervolemia: clinical signs suggest greater-than-normal cardiac output, vasodilation, and high preload. Early systemic inflammatory response syndrome and hyperthermia might be associated with high cardiac output and vasodilation, but low preload parameters. * Ease with which the vein can be raised when the animal is in lateral recumbency ** in dogs (Haskins SC, Pascoe PJ, Ilkiw JE, Fudge M, Hopper K, Aldrich J, Reference cardiopulmonary values in normal dogs, Comparative Medicine 2005;55:158-163). Haskins SC,2005) ***Kittleson MD, Kienle RD, Small Animal Cardiovascular Medicine, Mosby, Inc, St. Louis, 1998.

291

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Protocollo per la fluidoterapia giornaliera nel paziente non in stato di shock Steve Haskins DVM, MS, Dipl ACVA, Dipl ACVECC, California, USA

Una volta che l’ipovolemia potenzialmente letale ed i problemi elettrolitici siano stati corretti, o giudicati non presenti in prima istanza, è possibile affrontare le restanti anomalie idriche ed elettrolitiche.

titativa dell’entità della stessa. Una volta stimato il volume del deficit, bisogna determinare la durata del periodo di tempo in cui deve essere corretto. Ciò è interamente a discrezione del clinico (non esiste alcuna formula per guidare questa decisione). La replezione della disidratazione di grado lieve viene solitamente effettuata nell’arco dell’intera giornata, mentre le disidratazioni gravi richiedono di solito una dose di carico iniziale (per cui si somministra una percentuale elevata del deficit volumetrico stimato nelle prime 2-6 ore). Per porre rimedio al deficit si devono utilizzare cristalloidi iso-osmolari e polionici di ripristino dell’ECF come la soluzione di Ringer lattato o la plasmalyte 148, oppure fluidi equivalenti con concentrazioni extracellulari di sodio, potassio, cloro e un anione “bicarbonato-simile” (bicarbonato, lattato, gluconato o acetato) prossime alla normalità. Questi fluidi sostitutivi devono essere somministrati senza alcuna alterazione se si prevede di eseguire la correzione del volume idrico con una dose di carico iniziale e quando si sappia o si sospetti che non vi sono anomalie elettrolitiche imponenti. Nei pazienti in condizioni critiche (vomito, diarrea, nessuna assunzione di cibo) sono comuni le anomalie del potassio, che spesso risultano così gravi da richiedere l’aggiunta di questo elemento alla soluzione impiegata per rimediare al deficit. Sfortunatamente, la maggior parte del potassio dell’organismo si trova all’interno delle cellule e non è misurabile. Il potassio plasmatico viene utilizzato come “finestra” per valutare l’equilibrio di quello totale nell’organismo. Il potassio non può essere somministrato ad una velocità superiore a quella con cui può essere ridistribuito dal comparto fluido vascolare a quello intracellulare (altrimenti si avrebbe un’iperkalemia iatrogena). Se si utilizzano concentrazioni di questo ione più elevate o velocità di infusione più alte,si deve calcolare la velocità di infusione del potassio.La massima velocità di infusione iniziale per il potassio è di 0,5 mEq/kg/ora. Le linee guida sono stime per stabilire quando iniziare con l’integrazione potassica. Se l’animale non risponde, è possibile aumentare la concentrazione dell’elemento nei fluidi impiegati e/o la velocità di infusione. La somministrazione del potassio alle massime concentrazioni e velocità di infusione deve essere seguita attraverso un monitoraggio elettrocardiografico regolare o continuo. Le variazioni elettriche associate all’iperkalemia iatrogena sono rappresentate da onde T alte ed appuntite, onde P piccole, intervalli P-R prolungati, bradicardia ed allargamento dei complessi QRS e degli intervalli QT.

Il deficit Il deficit volumetrico viene solitamente determinato in base all’entità della diminuzione dell’elasticità cutanea. In condizioni normali, la cute che ricopre il torace, dopo essere stata sollevata in una plica, torna immediatamente in posizione di riposo quando viene rilasciata. Quando questo ritorno avviene un po’ lentamente, si dice che l’animale è colpito da una disidratazione pari al 5% del peso corporeo. Se la plica persiste quando la cute viene rilasciata, si dice che la disidratazione è del 12%. I valori intermedi della “velocità di ritorno della plica cutanea” vengono stabiliti per estrapolazione fra il 5% e il 12%. Sfortunatamente, questo segno, come stima quantitativa dell’entità della disidratazione, non è molto accurato; lo utilizziamo perché è una delle poche stime quantitative disponibili al momento della presentazione alla visita. L’obesità lo maschera (gli animali obesi possono non presentare alcun calo dell’elasticità cutanea anche quando sono disidratati) e l’emaciazione lo amplifica (gli animali emaciati presentano un calo dell’elasticità cutanea anche quando non sono disidratati). Inoltre, esiste una considerevole variabilità fra un paziente e l’altro. Un cambiamento acuto del peso corporeo offre una guida quantitativa per stabilire il volume del deficit. All’esame iniziale, tuttavia, il peso corporeo prima della malattia è raramente noto. Il peso corporeo è un buon modo per seguire l’adeguatezza del piano fluidoterapico in atto. In condizioni normali, la massa corporea magra non viene perduta né acquisita abbastanza rapidamente da determinare imponenti variazioni ponderali da un giorno all’altro. Invece, grandi volumi di fluidi si possono accumulare all’interno di cavità come il lume intestinale e il cavo pleurico o peritoneale, o nei tessuti intorno ai focolai di frattura o alle sedi dei traumi, e diminuire efficacemente il volume dei fluidi extracellulari senza determinare un cambiamento del peso corporeo. La determinazione dell’entità della disidratazione in un paziente è una scienza imprecisa nel migliore dei casi ed una congettura azzardata nel peggiore. In materia di stato di idratazione, è sempre importante valutare il maggior numero di parametri possibile e correlarli fra loro e con le altre anomalie mostrate dal paziente. Il prodotto finale di questo processo sarà quello di determinare se l’animale sia ipo- o iperidratato e, in caso di disidratazione, stabilire una stima quan292

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Linee guida per l’integrazione con potassio delle soluzioni utilizzate per la correzione del deficit Valore misurato del potassio plasmatico

Valore stimato del deficit di potassio

Concentrazione di potassio suggerita per il fluido destinato alla correzione del deficit

> 5,5

Alto

Non aggiungere affatto

3,5-5,5

Normale

Non aggiungere affatto

3,0-3,5

Leggermente basso

20 mEq/L

2,5-3,0

Moderatamente basso

30 mEq/L

2,0-2,5

Gravemente basso

40 mEq/L

<2,0

50 mEq/L

Se la concentrazione misurata del sodio è compresa fra 130 e 165 mEq/L e l’animale presenta una funzione renale ragionevolmente buona, il ripristino volumetrico con un fluido cristalloide ECF iso-osmotico e polionico permette all’animale di tornare, nella maggior parte dei casi, al proprio equilibrio del sodio. Se la concentrazione del sodio è al di sotto di 130 o al di sopra di 165 mEq/L, è necessario adottare speciali precauzioni in modo che la concentrazione plasmatica del sodio non si normalizzi troppo rapidamente. Una rapida diminuzione del sodio causa un’intossicazione da acqua; un rapido aumento determina una mielinolisi centrale.

orale o persino intraperitoneale. La somministrazione endovenosa dei fluidi è spesso la via preferita dal momento che i suoi effetti sono immediati ed affidabili. Può essere scomoda in alcune situazioni pratiche, ed esistono ragionevoli alternative. I fluidi possono anche essere infusi per via intramidollare, se l’accesso venoso non è possibile a causa della piccola taglia del paziente. Negli animali molto giovani va bene un normale ago ipodermico, mentre in quelli più anziani ci si può servire di un ago da biopsia midollare. Le sedi comuni di introduzione dell’ago sono le prominenze ossee del tratto prossimale dell’omero e della tibia e la fossa trocanterica del femore. I fluidi prescritti possono essere somministrati per via sottocutanea suddividendo la dose in più quote giornaliere. questa via di solito è ben tollerata dai pazienti e la terapia risulta spesso efficace. Tuttavia, la via sottocutanea consente di ottenere un’insorgenza più lenta di quella endovenosa ed anche meno efficace, perché in alcuni pazienti (in particolare quelli colpiti da gravi forme di disidratazione e vasocostrizione) l’assorbimento dei fluidi non avviene bene o non avviene affatto. I fluidi possono anche essere somministrati per via orale o mediante sonda gastrica, suddivisi in più dosi giornaliere, a condizione che il tratto gastroenterico sia funzionalmente attivo. Infine, si può anche utilizzare la via intraperitoneale, che ha gli stessi vantaggi e svantaggi di quella sottocutanea, con in più il rischio di ledere o perforare un organo addominale. Se i fluidi devono essere somministrati per via endovenosa, è possibile letteralmente o aritmeticamente miscelare tutti i liquidi e gli additivi di ciascuna categoria in un unico contenitore e somministrarli a velocità uniforme nell’arco della giornata, oppure somministrarli simultaneamente, ma separatamente, congiungendo un deflussore ad un altro. I fluidi possono anche essere somministrati in sequenza (ad es., prima quello per la correzione del deficit, poi quello di mantenimento ed infine quello per le perdite continue). La velocità di infusione endovenosa viene determinata dividendo i fluidi totali da somministrare per il numero di ore disponibili per la somministrazione. Un’infusione più prolungata e più lenta è preferibile ad una più rapida (nonostante i problemi di ipovolemia) per consentire al paziente di disporre del maggior tempo possibile per utilizzare pienamente i fluidi e gli elettroliti somministrati. È probabile che la somministrazione rapida di volumi elevati induca una diuresi. I fluidi somministrati attraverso le vene periferiche non possono essere troppo iperosmolari; valori inferiori a 600

Le normali perdite continue (di mantenimento) Il volume di fluidi necessario per rimpiazzare le normali perdite continue può essere determinato utilizzando le apposite tabelle per il cane (Tabella 9-4) e il gatto (9-5). Se queste non sono disponibili, il volume di mantenimento può essere calcolato pari a 132 x PC(kg)0,75 nel cane e ad 80 x PC(kg)0,75 nel gatto. Approssimativamente, si può stimare un volume di 50, 75 o 100 ml/kg al giorno (2, 3 o 4 ml/kg/ora), rispettivamente, per i cani di taglia grossa (> 30 kg), media (8-12 kg) e piccola (< 4 kg) e di 50-75 ml/kg/die per i gatti. La concentrazione netta del sodio nell’urina normale e nelle perdite insensibili è di 50-60 mEq/L, mentre quella del potassio è di 15-20 mEq/L. La somministrazione di una soluzione di ripristino dell’ECF a fini di mantenimento è generalmente ben tollerata nella misura in cui si effettua un’integrazione con potassio (20 mEq/L). Una soluzione povera di sodio e ricca di potassio come la plasmalyte 56 può essere più importante in un paziente con una cattiva funzione renale. Le perdite continue che si verificano attraverso la trasudazione in una delle principali cavità corporee, nei tessuti o attraverso le ferite da ustione sono elettroliticamente in equilibrio con il comparto fluido extracellulare e devono essere rimpiazzate utilizzando una soluzione di ripristino del ECF polionica, isotonica e non adulterata. La concentrazione del sodio misurata in vomito, diarrea o diuresi è solitamente di 60-120 mEq/l, mentre quella del potassio è di 10-20 mEq/L e devono essere rimpiazzate con una soluzione sostitutiva per ECF isotonica e polionica, integrata con potassio fino a 10 mEq/L.

Attuazione del piano fluidoterapico Esistono molti modi accettabili per somministrare i fluidi prescritti: per via endovenosa o intraossea, sottocutanea, 293

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

l’arco della giornata. Si potrebbe lasciare per il momento in bianco questa voce e poi, man mano che si verificano le perdite durante il giorno, aggiungere volumi equivalenti di un fluido appropriato al piano che si vuole attuare. In alternativa, se il paziente è affetto da una malattia notoriamente associata a perdite di fluidi inarrestabili, è possibile adottare un volume stimato da impiegare al momento dell’iniziale stesura del piano fluidoterapico, da correggere poi, in aumento o in diminuzione, con l’avanzare della giornata.

mOsm/l sono sicuri; quelli superiori a 700 mOsm/l causano flebite e trombosi. La somministrazione dei fluidi per gravità è afflitta da difficoltà di controllo della velocità di infusione. Questo problema viene praticamente eliminato dall’impiego di una pompa per fluidi.

Le perdite continue anormali Quando si elabora per la prima volta un piano fluidoterapico, di solito non si sa quanti fluidi l’animale perda nel-

Valori stimati dei fluidi cristalloidi per il rimpiazzo delle normali perdite continue nel cane (132 x Kg0,75) Peso

Volume dei fluidi

Peso

Volume dei fluidi

Kilogrammi

Libbre

per giorno

per ora

Kilogrammi

Libbre

per giorno

per ora

0.5

1,1

57,2

1520

2,2

132

59,4

1563

4,4

222

61,6

1607

6,6

301

63,8

1650

8,8

373

1692

441

68,2

1734

13,2

506

70,4

1776

15,4

568

72,6

1817

17,6

628

74,8

1859

19,8

686

1899

742

79,2

1940

24,2

797

81,4

1980

26,4

851

83,6

2020

28,6

904

85,8

2060

30,8

955

2100

1006

90,2

2139

35,2

1056

92,4

2178

37,4

1105

94,6

2217

39,6

1154

96,8

2255

41,8

1201

2293

1248

101,2

2332

46,2

1295

103,4

2369

48,4

1341

105,6

2407

100

50,6

1386

107,8

2445

102

52,8

1431

110

2482

103

1476

294

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Valori stimati dei fluidi cristalloidi per il rimpiazzo delle normali perdite continue nel gatto (80 x Kg0,75) Peso

Volume dei fluidi

Peso

Volume dei fluidi

Kilogrammi

Libbre

per giorno

per ora

Kilogrammi

Libbre

per giorno

per ora

0.5

1,1

4.5

9,9

247

2,2

267

1.5

3,3

108

5.5

12,1

287

4,4

135

13,2

307

2.5

5,5

159

15,4

344

6,6

182

17,6

381

3.5

7,7

205

19,8

416

8,8

226

450

295

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Daily fluid therapy planning for the patient not in shock Steve Haskins DVM, MS, Dipl ACVA, Dipl ACVECC, California, USA

around fracture or trauma sites and effectively decrease extracellular fluid volume without a change in body weight. Determining the magnitude of dehydration in a patient is, at best, an inaccurate science, and at worst, a wild guess. In matters of hydration status, it is always important to assess as many parameters as possible, and to correlate them with each other and other patient abnormalities. The end-product of this process will be to determine whether the animal is under- or over-hydrated, and, if dehydrated, to establish a quantitative estimate of the magnitude of the dehydration. Once the volume of the deficit has been estimated, the time period over which it is to be corrected must be determined. This is entirely at the discretion of the clinician (there is no formula to guide this decision). Mild degrees of dehydration are usually repleted over the entire day while severe degrees of dehydration are usually front-loaded (a large portion of the estimated deficit volume is administered over the initial 2 to 6 hours). An iso-osmolar, polyionic ECF replacement crystalloid such as lactated Ringer’s or plasmalyte 148, or an equivalent solution with about normal extracellular concentrations of sodium, potassium, chloride, and a “bicarbonate-like” anion (bicarbonate, lactate, gluconate, or acetate), should be used to restore the deficit. These replacement fluids should be administered without alteration if front-end loading of the fluid volume is planned and when it is known or suspected that there are not major electrolyte abnormalities. Potassium abnormalities are common in critically ill patients (vomiting, diarrhrea, no food intake) and abnormalities are often severe enough to warrant the addition of potassium to the deficit repair solution. Unfortunately most of the body’s potassium inside the cells and is unmeasurable. Plasma potassium is used as a window to the total body potassium balance.

Once life-threatening hypovolemia and electrolyte problems have been corrected or if they were not judged to be present in the first place, the remaining fluid and electrolyte abnormalities can be dealt with.

The deficit The deficit volume is usually determined by the magnitude of the decrease in skin elasticity. Normally the skin over the thorax, after being lifted into a fold, will snap immediately back to its resting position when released. When the skin fold returns a little slowly, the animal is said to be 5% of its body weight dehydrated. When the skin fold stands in the fold after it is released, the animal is said to be 12% of its body weight dehydrated. Intermediate “skin fold return rates”are extrapolated between 5 and 12 %. Unfortunately, this sign, as a quantitative estimate of the magnitude of dehydration is not very accurate; we use it because it is one of the few quantitative estimates available at presentation. Obesity will obscure the sign (obese animals may have no decrease in skin elasticity even though dehydrated); emaciation will amplify the sign (emaciated animals will have a decrease in skin elasticity even though they are not dehydrated). In addition, there is considerable patient-to-patient variation in this sign. An acute change in body weight provides a quantitative guide to the volume of the deficit. At initial examination, however, the pre-illness body weight is seldom known. Body weight is a good way to track the adequacy of the ongoing fluid therapy plan. Lean body mass is normally neither lost nor gained rapidly enough to affect major day-to-day changes in body weight. Large volumes of fluid can, however, accumulate in cavities such as the intestinal lumen, the peritoneal or pleural cavities, or in tissues

Guidelines for potassium supplementation of deficit replacement solutions. Measured plasma potassium

Estimated potassium deficit of the deficit repair fluid

Suggest potassium concentration

> 5.5

High

don’t add any

3.5-5.5

Normal

don’t add any

3.0-3.5

Mildly low

20 mEq/L

2.5-3.0

Moderately low

30 mEq/L

2.0-2.5

Severely low

40 mEq/L

<2.0

50 mEq/L

296

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

tion of fluids is often the preferred route since its effects are immediate and reliable. It may be inconvenient in some practice settings to do this, and there are some reasonable alternatives. The fluids could also be administered via the intramedullary route, if venous access is not possible due to the small size of the patient. A regular hypodermic needle works well in the very young animals, while a bone marrow biopsy needle works will in the older animal. The bony prominence at the proximal humerus and proximal tibia, and the trochanteric fossa of the femur are common sites for needle introduction. The fluid prescription can be administered subcutaneously in several divided daily dosages. This route is usually well tolerated by patients and therapy is often efficacious. The subcutaneous route is, however, slower in onset than the intravenous route, less efficacious than the intravenous route because some patients (particularly those that are severely dehydrated and vasoconstricted) will not absorb the fluids well or at all. The fluids could also be administered orally or via stomach tube, in several divided daily doses, as long as the gastrointestinal tract is functional. The fluids could also be administered intraperitoneal, a route that is characterized by the same advantages and disadvantages as the subcutaneous route, except, in addition, the danger of injury or perforation of an abdominal organ. If the fluids are to be administered by the intravenously, one could literally or arithmetically mix all of the fluids and additives from each category into one container and administer them at an even rate throughout the day or fluids could be administered simultaneously but separately by conjoining one administration line with another. The fluids could also be administered in series (e.g. first the deficit fluid, then the maintenance fluid, and finally the abnormal ongoing loss fluid). The intravenous infusion rate is determined by dividing the total fluids to be administered by the number of hours available to administer them. A longer, slower infusion is preferrable to a faster infusion (notwithstanding hypovolemia issues) to allow the patient to have as much time as possible to fully utilize the administered fluids and electrolytes. Faster administration of larger volumes are likely to induce a diuresis. Fluids administered by peripheral veins cannot be too hyperosmolar; below 600 mOsm/l is safe; above 700 mOsm/l will cause phlebitis and thrombosis. The administration of fluids by gravity is plagued by difficulties in controlling the rate of infusion. This problem is virtually eliminated by the use of a fluid pump.

Potassium can be administered no faster than it can redistribute from the vascular fluid compartment into the intracellular fluid comparment (otherwise an iatrogenic hyperkalemia will occur). The potassium infusion rate should be calculated if higher potassium concentrations or higher infusion rates are used. The maximum initial infusion rate for potassium is 0.5 mEq/kg/hr. The guidelines are estimates for where to start with the potassium supplementation. If the animal is not responding, the potassium concentration of the fluids and/or the infusion rate can be increased. The administration of higher potassium concentrations and higher infusion rates should be monitored by regular or continuous electrocardiographic monitoring. The electrical changes associated with iatrogenic hyperkalemia are tall, spiked T waves; small P waves; prolonged P-R intervals; bradycardia; and widened QRS waves and QT intervals. If the measured sodium concentration is between about 130 and 165 mEq/L and the animal has reasonable renal function, volume restoration with an iso-osmotic, polyionic ECF crystalloid fluid will allow the animal to restore its own sodium balance in most circumstances. If the sodium concentration is below 130 or above 165, special precautions are required so that the plasma sodium concentration is not normalized too rapidly. A rapid decrease in sodium causes water intoxication; a rapid increase causes central myelinolysis.

The normal ongoing loss (maintenance) The volume of fluids required to replace the normal ongoing losses can be determined from predictive charts for the dog (Table 9-4) and cat (9-5). If a chart is not available, the maintenance volume can be calculated as 132 x BWkg0.75 for dogs and 80 X BWkg0.75 for cats. In lew of calculations, the volume can be estimated as 50, 75, or 100 ml/kg per day (2, 3, or 4 ml/kg/hr) for large (> 30 kg), medium(8-12 kg), and small (< 4 kg)dogs and 50 to 75 ml/kg/day for cats (< 2 and > 4 kg), respectively. The net sodium concentration of normal urine and insensible losses are 50 to 60 mEq/L while the potassium concentration is 15 to 20 mEq/L. Administering an ECF replacement solution for maintenance purposes is generally well tolerated as long as potassium is supplemented (20 mEq/L). A low sodium, high potassium solution such as plasmalyte 56 may be more important in a patient with poor renal function. Ongoing losses which occur via transudation into one of the major body cavities, into the tissues, or via burn wounds, are electrolytically in equilibrium with the extracellular fluid compartment and should be replaced with an unadulterated isotonic, polyionic ECF replacement solution. Vomition, diarrhea, or diuresis usually have a measured sodium concentration of 60 to 120 mEq/L and a potassium concentration of 10 to 20 mEq/L and should be replaced with an isotonic, polyionic ECF replacement solution which has been supplemented with potassium to 10 mEq/L.

The abnormal ongoing loss When a fluid therapy plan is first being constructed, it is usually not known how much fluids the animal will lose over the day. One could either leave this category blank for the time being and then as losses occur during the day, add equivalent volumes of an appropriate fluid to the fluid therapy plan. Alternatively, if the patient has a disease which is known to be associated with unrelenting fluid losses, an estimated volume could be factored in at the time of the initial construction of the fluid plan and then adjusted upward or downward as the day progresses.

Implementation of the fluid therapy plan There are many acceptable ways to administer the prescribed fluids: intravenous or intraosseous, subcutaneously, orally, or even intraperitoneal. The intravenous administra-

297

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Estimated crystalloid fluid to replace normal ongoing losses in dogs (132 x Kg0.75) Weight

Volume of fluids

Weight

Volume of fluids

Kilograms

Pounds

per day

per hour

Kilograms

Pounds

per day

per hour

0.5

1.1

57.2

1520

2.2

132

59.4

1563

4.4

222

61.6

1607

6.6

301

63.8

1650

8.8

373

1692

441

68.2

1734

13.2

506

70.4

1776

15.4

568

72.6

1817

17.6

628

74.8

1859

19.8

686

1899

742

79.2

1940

24.2

797

81.4

1980

26.4

851

83.6

2020

28.6

904

85.8

2060

30.8

955

2100

1006

90.2

2139

35.2

1056

92.4

2178

37.4

1105

94.6

2217

39.6

1154

96.8

2255

41.8

1201

2293

1248

101.2

2332

46.2

1295

103.4

2369

48.4

1341

105.6

2407

100

50.6

1386

107.8

2445

102

52.8

1431

110

2482

103

1476

Estimated crystalloid fluid to replace normal ongoing losses in cats (80 x Kg0.75) Weight

Volume of fluids

Weight

Volume of fluids

Kilograms

Pounds

per day

per hour

Kilograms

Pounds

per day

per hour

0.5

1.1

4.5

9.9

247

2.2

267

1.5

3.3

108

5.5

12.1

287

4.4

135

13.2

307

2.5

5.5

159

15.4

344

6.6

182

17.6

381

3.5

7.7

205

19.8

416

8.8

226

450

298

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Protocollo per la fluidoterapia giornaliera in casi complicati Steve Haskins DVM, MS, Dipl ACVA, Dipl ACVECC, California, USA

Gli animali talvolta vengono portati alla visita con anomalie così gravi a carico di importanti costituenti ematici che la fluidoterapia generica non è in grado di affrontare adeguatamente il problema. In queste situazioni, sono indicate specifiche modificazioni del piano di infusione. Mettere a punto un simile piano per un paziente con numerosi problemi di questo tipo può essere difficile, soprattutto se si cerca di trattare tutti i problemi dell’animale attraverso un processo complesso. Il piano può essere considerevolmente semplificato prendendo in considerazione un solo problema alla volta. Di solito, ogni decisione successiva viene semplicemente incorporata nel resto del piano.

minuto per ripristinarne i livelli ematici (ciò dovrebbe aumentare la concentrazione del glucosio ematico ECF di 100 mg/dl). Si deve quindi iniziare l’infusione di glucosio (2,5-5% o 0,1 – 0,3 g/kg/ora) per mantenere una glicemia accettabile (80-120 mg/dl nel corso di misurazioni seriali).

Iperkalemia grave Un’imminente iperkalemia potenzialmente letale va trattata con l’infusione di calcio (0,2 ml di calcio cloruro al 10% o 0,6 ml di calcio gluconato per kg di peso corporeo, somministrati per via endovenosa). Il calcio influisce sulla soglia del potenziale di membrana e quindi antagonizza l’effetto dell’iperkalemia. La terapia riporta immediatamente il rendimento elettrico verso la normalità. Gli effetti del calcio sono, tuttavia, di breve durata, persistendo solo fino a che l’elemento non viene ridistribuito. Con minore immediatezza, l’iperkalemia va trattata con insulina e glucosio (0,1-0,25 unità di insulina amorfa/kg, somministrata sotto forma di bolo endovenoso e 0,5-1,5 G di glucosio/kg, rispettivamente,somministrati per infusione endovenosa nell’arco di due ore). I pazienti devono essere monitorati per assicurarsi che non diventino ipoglicemici. Anche il bicarbonato determina la ridistribuzione intracellulare del potassio se viene somministrato per l’acidosi. Non è una scelta comune per il trattamento dell’iperkalemia perché gli animali speso non hanno necessità di essere alcalinizzati. Anche i farmaci simpaticomimetici con attività beta2-agonista provocano la ridistribuzione intracellulare del potassio. Tuttavia, non vengono usati comunemente per questo scopo perché il loro margine terapeutico è stretto. I farmaci beta2-specifici (terbutalina) sono associati a tachicardia e ipotensione, mentre quelli generici beta1&2 (adrenalina, dopamina) si accompagnano a tachicardia, aritmie ed ipertensione.

Anemia grave In medicina veterinaria, è stato comunemente indicato come valore soglia per effettuare una trasfusione di sangue un ematocrito del 20% (emoglobina di circa 7 gm/dl). L’apporto di ossigeno è il prodotto del contenuto di ossigeno (emoglobina e PO2) e gittata cardiaca. Nelle fasi iniziali, l’anemia viene compensata da un aumento della gittata cardiaca per mantenere l’ossigenazione. Nelle situazioni che il cuore è ampiamente in grado di compensare, i livelli di emoglobina possono a ragion veduta essere lasciati cadere ad un livello più basso (anemia immunomediata); invece, in quelle in cui la gittata cardiaca è compromessa (cardiopatia organica, presenza in circolo di agenti cardiodepressori come gli anestetici generali) il limite per la trasfusione di sangue deve essere superiore a 7 g/dl. I marcatori metabolici della cattiva ossigenazione tissutale, come i bassi livelli di PvO2 o l’acidosi metabolica (lattica) possono servire come guida per stabilire la necessità di ricorrere alle trasfusioni di emoglobina. Può darsi che il sangue intero debba essere somministrato in volumi di 10-30 ml/kg, a seconda dell’entità dell’anemia e dell’ipovolemia (gatto: 5-15 ml/kg). Questi volumi devono essere dimezzati se si utilizzano prodotti contenenti emazie concentrate. La velocità di somministrazione dipende dall’entità. Anche la quantità di sangue da somministrare può essere calcolata: (ematocrito desiderato – ematocrito attuale) x peso corporeo (kg) x 2 ml di sangue intero (presumendo un ematocrito del 40% circa) (o 1 ml di emazie concentrate [presumendo un ematocrito dell’80% circa]).

Ipokalemia grave Un paziente gravemente ipokalemico (potassio plasmatico < 2,0 mEq/L) necessita di un carico di potassio. La regola generale è che questo elemento non deve essere somministrato ad una velocità superiore a 0,5 mEq/kg/ora, anche se si tratta di una regola violabile in caso di grave deplezione potassica dell’intero organismo (iniziare con aumenti di 0,5 secondo necessità, effettuando contemporaneamente lo stretto monitoraggio del potassio plasmatico). Se l’ipokalemia non è potenzialmente letale (>2 mEq/L), si può effettuare un’integrazione della concentrazione del potassio nei fluidi di mantenimento (generalmente 20 - 50 mEq/L, a

Ipoglicemia grave L’encefalo vive normalmente basandosi sul glucosio e l’ipoglicemia grave causa crisi convulsive, coma e danno cerebrale. Se la glicemia è inferiore a circa 60 mg/dl, si deve somministrare glucosio (0,25 g/kg IV) IV nell’arco di un 299

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

seconda della rapidità con cui vengono somministrati) (non effettuare l’integrazione con fluidi che vengano infusi rapidamente) (nei casi dubbi, calcolare la velocità di infusione del potassio, monitorare l’ECG ed effettuare frequenti misurazioni della kalemia). Ci sono due modi per avere dei problemi con la somministrazione di potassio: 1) darne troppo; 2) darne troppo in fretta.

intracellulare. Col tempo (un giorno, più o meno) il comparto intracellulare aumenta le proprie osmoli intracellulari per compensare gli effetti dell’aberrazione del sodio extracellulare e riportare verso la normalità il volume d’acqua intracellulare. Con una grave ipernatremia (>165 mEq/L), il rapido ripristino dello squilibrio idrico causa gravi problemi di intossicazione da acqua. Le concentrazioni di sodio vanno corrette lentamente; la regola generale è di non superare la velocità di 1 mEq/L per ora. La correzione delle gravi aberrazioni sodiche può richiedere un giorno o due. Si devono affrontare per primi i problemi volumetrici. Nell’ipovolemia ed ipernatremia gravi, si deve somministrare un fluido che contenga una concentrazione di sodio identica a quella del paziente, in volumi sufficienti a correggere la maggior parte dell’ipovolemia. La concentrazione di sodio della soluzione fisiologica ([Na] 154 mEq/L)(o di qualsiasi fluido) può essere aumentata miscelandovi una soluzione di sodio concentrata ([Na+] del paziente - [Na+] del fluido = mEq di sodio da aggiungere ad un litro). Poi la concentrazione di sodio può essere corretta con la somministrazione di 3,7 ml/kg di destrosio al 5% in acqua per ora (questo valore è calcolato per diminuire la concentrazione di sodio di 1 mEq/L per ora). Se il paziente non è colpito da un’ipovolemia che ne metta in pericolo la vita, gli si può somministrare un fluido con una concentrazione di sodio leggermente inferiore alla sua (10 mEq/L) (ciò dipende in larga misura dalla velocità di infusione). Man mano che la concentrazione del sodio misurata nel paziente diminuisce, quella del fluido può essere ridotta, sino a riportare i livelli del sodio alla normalità. L’assunzione di acqua per via orale va preclusa.

Iponatremia grave L’iponatremia lieve non richiede considerazioni speciali, oltre al fatto di indirizzare la terapia contro il processo patologico sottostante e ripristinare il volume con qualsiasi soluzione sostitutiva per l’ECF. Invece, nell’iponatremia grave l’encefalo inizialmente compensa l’edema cellulare espellendo una parte del proprio potassio intracellulare (il principale catione intracellulare osmoticamente attivo) e poi con l’eliminazione dei soluti organici non ionici. La rapida correzione della grave iponatremia (<130 mEq/L) può causare mielinolisi (tetraparesi spastica, paralisi facciale, disfagia, disfunzioni vocali e confusione dello stato del sensorio fino al coma). La concentrazione del sodio non va aumentata ad una velocità superiore a 0,5 mEq/L. I segni clinici della mielinolisi compaiono 2-7 giorni dopo la correzione dell’iponatremia. La durata è variabile e la guarigione va da nulla a completa. Si devono affrontare per primi i problemi volumetrici. Nelle gravi forme di ipovolemia ed iponatremia, si deve somministrare un fluido che contenga una concentrazione di sodio identica a quella del paziente, in un volume sufficiente a correggere la maggior parte dell’ipovolemia. La concentrazione di sodio della soluzione di Ringer lattato ([Na] 130 mEq/L)(o di qualsiasi fluido) può essere ridotta miscelandolo con acqua distillata o destrosio al 5% in acqua ([Na+] del fluido/[Na+] del paziente x 1000 = volume di acqua da aggiungere ad un litro). Poi si può correggere la concentrazione di sodio somministrando 0,3 mEq di sodio/kg all’ora (questo viene calcolato per aumentare la concentrazione di sodio di 0,5 mEq/L/ora). Se il paziente non è colpito da un’ipovolemia potenzialmente letale, si può somministrare un fluido con una concentrazione di sodio leggermente superiore alla sua (10 mEq/L) (ciò dipende in larga misura dalla velocità di somministrazione del fluido). Man mano che le concentrazioni del sodio misurate nel paziente aumentano, si possono incrementare quelle nel fluido, in modo da riportare la natremia alla normalità. Il ripristino volumetrico nei pazienti ipovolemici elimina le cause non osmotiche del rilascio di vasopressina e migliora la perfusione renale e quindi consente a questi pazienti di eliminare più efficacemente l’eccesso di acqua libera. L’assunzione di acqua per via orale deve essere limitata o del tutto impedita.

Ipocalcemia grave La terapia con il calcio va messa in atto in presenza di qualsiasi segno clinico di ipocalcemia. La terapia è anche indicata prima dello sviluppo dei segni clinici quando il valore del calcio misurato nel plasma è molto basso, anche se i vari autori non concordano sul momento in cui questa soluzione vada presa in considerazione. Sembra appropriato considerare la terapia con il calcio quando il valore misurato di questo elemento è del 20% al di sotto del normale ed attuare la terapia quando è del 30% inferiore alla norma. Ciò corrisponde a circa 7,0 e 6,0 mg/dl di calcio totale, rispettivamente, e 0,9 e 0,75 mM/L di calcio ionizzato, rispettivamente. I due concentrati di calcio comunemente disponibili per la somministrazione endovenosa sono il calcio gluconato al 10% (9,3 mg Ca/ml; 0,47 mEq/ml) ed il calcio cloruro al 10% (27,2 mg Ca/ml; 1,36 mEq/ML). Si possono usare entrambe le forme, tuttavia il calcio cloruro può causare una necrosi tissutale se viene iniettato non diluito a livello perivascolare o sottocutaneo. Se l’animale è colpito da una tetania o una crisi ipotensiva, si somministrano 1,0 ml di calcio gluconato al 10% /kg per via endovenosa nell’arco di circa 1 minuto. Se necessario, ripetere fino ad effetto. Se l’animale non è in crisi, o una volta che questa si sia stabilizzata, continuare con la somministrazione di calcio alla velocità di 0,51,0 ml di calcio gluconato al 10% /kg per ora. I fabbisogni individuali presentano ampie variazioni. Generalmente, non occorre più di qualche ora per ottenere una calcemia normale. In seguito, per mantenere corretti i livelli di calcio nel

Grave ipernatremia La maggior parte delle aberrazioni del sodio sono, tuttavia, un processo secondario e non grave. Il trattamento efficace del processo patologico sottostante ed il ripristino di un valido volume circolante con una soluzione neutra di sodio permette all’animale di correggere la propria natremia. L’ipernatremia causa iperosmolalità del ECF e disidratazione 300

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

sangue può essere necessaria un’infusione di mantenimento di 0,25 ml di calcio gluconato al 10% (0,23 mg di calcio/kg) per ora. Se necessario, l’integrazione per via orale va messa in atto il più presto possibile.

Iperfosfatemia grave Il caposaldo del trattamento dell’iperfosfatemia è il trattamento efficace del processo patologico sottostante. Non esiste un accordo assoluto su quando si debba mettere in atto una terapia più aggressiva, ma una possibile linea guida è il momento in cui il valore di calcio x fosforo è superiore a 60. L’espansione del volume extracellulare e la diuresi accentuano la fosfaturia. La terapia con insulina e glucosio (come per l’iperkalemia) possono diminuire temporaneamente la concentrazione del fosforo extracellulare aumentando la ridistribuzione intracellulare. Si possono anche somministrare per via orale o rettale dei leganti del fosforo. Fra i composti di questo tipo sono comuni l’acetato, carbonato o idrossido di alluminio o calcio. Il dosaggio va da 50 a 100 mg/kg/die, suddivisi in 2 o 3 somministrazioni.

Ipercalcemia grave Il caposaldo del trattamento dell’ipercalcemia è la terapia efficace del processo patologico sottostante. Non esiste un accordo assoluto su quando si debba mettere in atto una terapia più aggressiva, ma una possibile linea guida è il momento in cui il valore di calcio x fosforo è superiore a 60. L’ipercalcemia va trattata inizialmente determinando l’aumento di volume e la diuresi salina. Quest’ultima può essere accentuata con la furosemide. I tiazidici sono da evitare. L’ipercalcemia potenzialmente letale si può trattare con agenti chelanti come il fosfato di sodio o potassio (0,25-0,5 mM/kg IV nell’arco di 4 ore), l’EDTA (50 mg/kg/ora IV sino ad effetto), il citrato di sodio o i calciobloccanti. Per rimuovere il calcio dall’organismo si può anche impiegare la dialisi peritoneale o l’emodialisi. La terapia con bicarbonato di sodio, nonostante l’alcalemia, riduce le concentrazioni di calcio ionizzato. I corticosteroidi possono abbassare la calcemia se questa è elevata a causa di neoplasia, ipoadrenocorticismo o malattie granulomatose. Inoltre riducono il riassorbimento intestinale ed aumentano l’escrezione renale del calcio e diminuiscono la demineralizzazione ossea.

Grave acidosi metabolica Il trattamento dell’acidosi metabolica deve essere volto principalmente alla correzione del processo patologico sottostante quando l’alterazione del pH è lieve o moderata e il processo patologico sottostante è facilmente trattabile. Se invece l’acidosi metabolica è grave e la malattia sottostante è difficile da trattare, può essere indicata l’alcalinizzazione. In generale, questa va presa in considerazione se il deficit di basi è superiore a 10 mEq/L o se la concentrazione di bicarbonato è inferiore a 14 mEq/L, o se l’acidosi metabolica fa sì che il pH sia inferiore a 7,2. I bicarbonato di sodio è l’agente più comunemente utilizzato per il trattamento dell’acidosi metabolica. I mEq di bicarbonato da somministrare possono essere calcolati. In primo luogo, bisogna stabilire il risultato che si vuole raggiungere con il trattamento conservativo; un deficit di basi di – diciamo - -5 mEq/L o un livello di bicarbonato – diciamo – di 18 mEq/L. Determinare la differenza quantitativa fra il valore desiderato e quello misurato. Moltiplicare questo numero per il previsto volume di distribuzione del bicarbonato di sodio, che di solito è considerato pari a 0,3 x PCkg. Questi dosaggi di bicarbonato di sodio non vanno somministrati a velocità superiori a quelle che possono venire ridistribuite dal comparto fluido vascolare a quello interstiziale (20-30 minuti). L’eccessiva alcalinizzazione, anche se temporanea, del comparto fluido vascolare può causare grave ipotensione, irrequietezza, nausea e vomito, collasso e morte.

Ipofosfatemia grave Nel cane e nel gatto, le normali concentrazioni sieriche di fosfati sono comprese fra 3 e 6 mg/dl. La terapia va presa in considerazione se il fosfato misurato nel plasma è inferiore a 2,0 mg/dl e va messa in atto quando scende al di sotto di 1,5 mg/dl. Per il trattamento dell’ipofosfatemia lieve sono disponibili preparazioni per uso orale di fosfato di sodio o potassio; l’ipofosfatemia grave va trattata per via endovenosa. Il fosfato di sodio o potassio IV va somministrato ad un dosaggio fra 0,02 fino a 0,1 mM (0,6 mg]) per kg per ora fino a che le concentrazioni plasmatiche dei fosfati non si stabilizzano, il che può richiedere da poche ore ad un giorno intero. Un’involontaria iperfosfatemia può essere associata ad ipocalcemia e mineralizzazione dei tessuti molli.

301

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Daily fluid therapy planning for complicated cases Steve Haskins DVM, MS, Dipl ACVA, Dipl ACVECC, California, USA

Animals are sometimes presented with such severe abnormalities in important blood constituents that a generic fluid plan does not adequately address the problem. In these situations specific modifications to the fluids plan are indicated. Designing a fluid plan for a patient with numerous such problems can be difficult, especially if one attempts to address all of the animal’s problems with one thought process. The fluid plan can be considerably simplified by addressing only one problem at a time. Usually each successive decision will simply fold into the rest of the fluid plan.

to maintain an acceptable blood glucose concentration (80 to 120 mg/dl by serial measurement).

Severe hyperkalemia Imminently life-threatening hyperkalemia should be treated with calcium (0.2 ml of 10% calcium chloride or 0.6 ml or 10% calcium gluconate per kilogram of body weight, administered intravenously). Calcium effects membrane threshold potential and thereby antagonizes the effect of hyperkalemia. Therapy immediately returns the electrical performance toward normal. The effects of calcium are, however, short-lived, lasting only until the calcium is redistributed. Not so immediately life-threatening hyperkalemia should be treated with insulin and glucose (0.1 to 0.25 units of regular insulin/kg, administered as an intravenous bolus and 0.5 to 1.5 G of glucose/kg, respectively, administered as an intravenous infusion over two hours). Patients should be monitored to make sure that they do not become hypoglycemic. Bicarbonate will also cause the intracellular redistribution of potassium if it is going to be administered for acidosis. It is not a common choice for the treatment of hyperkalemia because animals commonly do not need to be alkalinized. Sympathomimetic drugs with beta2-agonist activity will also cause the intracellular redistribution of potassium. There are not commonly used for this purpose, however, because their therapeutic margin is narrow. Specific beta2 drugs (terbutaline) are associated with tachycardia and hypotension; while general beta1&2 drugs (epinephrine, dopamine) are associated with tachycardia, arrhythmias, and hypertension.

Severe anemia In veterinary medicine, a packed cell volume of 20% (hemoglobin of about 7 gm/dl) has been a common trigger for blood transfusion. Oxygen delivery is the product of oxygen content (hemoglobin and PO2) and cardiac output. Early compensation for anemia is an increase in cardiac output to maintain oxygen delivery. In situations where the heart is well able to compensate, hemoglobin levels might justifiably be allowed to drop to a lower level (immune mediated anemia), however, in situations where cardiac output is impaired (organic heart disease, circulating cardiodepressants including general anesthetics) blood transfusion triggers should be higher than 7 g/dl. Metabolic markers of poor tissue oxygenation, such as a low PvO2 or a metabolic (lactic) acidosis, may help guide the need for hemoglobin transfusions. Whole blood may need to be administered in volumes of 10 to 30 ml/kg, depending on the magnitude of anemia and hypovolemia (cats: 5 to 15 ml/kg). These volumes should be halved if packed red blood cell products are used. The rate of administration depends upon the magnitude of the hypovolemia. The amount of blood to administer can also be calculated: (desired PCV - current PCV) x body weight (kg) x 2 ml whole blood (assumes a PCV of about 40%) (or 1 ml packed red blood cells [assumes a PCV of 80%]).

Severe hypokalemia A severely hypokalemic patient (plasma potassium < 2.0 mEq/L) needs to be potassium loaded. The general rule is that potassium should not be administered faster than 0.5 mEq/kg/hour, although this rule is violatable in severe total body potassium depletion (start with 0.5 increase as necessary while monitoring plasma potassium closely). Of the hypokalemia is not life-threatening (>2 mEq/L), the concentration of potassium in the maintenance fluids can be supplemented (generally 20 to 50 mEq/L, depending upon how fast it is administered)(do not supplement fluids that are being rapidly administered) (when in doubt, calculate the potassium infusion rate, monitor the ECG; and make frequent plasma potassium measurements). There are two ways to get into trouble with potassium administration: 1) give too much; 2) give it too fast.

Severe hypoglycemia The brain normally lives on glucose and severe hypoglycemia causes seizures, coma, and brain damage. If blood glucose concentration is below about 60 mg/dl, glucose (0.25 g/kg IV) should be administered IV over a minute to restore blood glucose (this dose should increase the ECF blood glucose concentration by 100 mg/dl). A glucose infusion (2.5 to 5% or 0.1 to 0.3 g/kg/hr) should then be started 302

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Severe hyponatremia

administered, in volumes sufficient to correct most of the hypovolemia. The sodium concentration of saline ([Na] 154 mEq/L)(or any fluid) can be increased by admixing a concentrated sodium solution (Patients [Na+] - Fluid [Na+] = mEq of sodium to add to one liter). Then the sodium concentration can be corrected by administering 3.7 ml/kg of 5% dextrose in water per hour (this is calculated to decrease the sodium concentration 1 mEq/L per hour). If the patient is not life-threatenly hypovolemic, a fluid with a sodium concentration slightly below (10 mEq/L) (this depends a great deal upon the rate of administration of the fluid) that of the patient could be administered. As the patient’s measured sodium concentration decreases, the sodium concentration in the fluid can be decreased so as to lead the sodium concentration back to normal. Access to oral water should not be permitted.

Mild hyponatremia requires no special consideration beyond therapy directed to the underlying disease process and volume restoration with any ECF replacement solution. With severe hyponatremia, however, the brain compensates for the cellular edema initially by expelling some of its intracellular potassium (the primary osmotically active intracellular cation) and then with the elimination of the nonionic organic solutes. Rapid correction of severe hyponatremia (<130 mEq/L) may cause myelinolysis (spastic quadriparesis, facial palsy, dysphagia, vocal dysfunction, and mental confusion to coma). Sodium concentration should not be increased faster than 0.5 mEq/L. The clinical signs of myelinolysis occur 2-7 days after correction of hyponatremia. The duration is variable and recovery ranges from none to complete. Volume problems should be addressed first. In severe hypovolemia and hyponatremia, a fluid that contains a sodium concentration identical to that of the patient should be administered, in volumes sufficient to correct most of the hypovolemia. The sodium concentration of lactated ringers ([Na] 130 mEq/L)(or any fluid) can be reduced by admixing the fluid with distilled water or 5% dextrose in water (Fluid [Na+]/Patient’s [Na+] x 1000 = volume of water to add to one liter). Then the sodium concentration can be corrected by administering 0.3 mEq of sodium/kg per hour (this is calculated to increase the sodium concentration 0.5 mEq/L per hour). If the patient is not life-threatenly hypovolemic, a fluid with a sodium concentration slightly above (10 mEq/L) (this depends a great deal upon the rate of administration of the fluid)that of the patient could be administered. As the patient’s measured sodium concentration increases, the sodium concentration in the fluid can be increased so as to lead the sodium concentration back to normal. Revolumizing hypovolemic patients eliminates nonosmotic causes of vasopressin release and improves renal blood flow and thus enables such patients to more effectively eliminate the excess free water. Access to oral water should be limited or not permitted.

Severe hypocalcemia Calcium therapy must be implemented if there are any clinical signs of hypocalcemia. Therapy is also indicated prior to the development of clinical signs when the measured plasma calcium is very low, although there is no broad agreement as to when this should be considered. It seems appropriate to consider calcium therapy when the measured calcium is 20% below normal and to provide therapy when the measured calcium is 30% below normal. This would correspond to about 7.0 and 6.0 mg/dl for total calcium, respectively, and 0.9 and 0.75 mM/L for ionized calcium, respectively. The two common calcium concentrates available for intravenous use are 10% calcium gluconate (9.3 mg Ca/ml; 0.47 mEq/ml) and 10% calcium chloride (27.2 mg Ca/ml; 1.36 mEq/ML). Either form can be used, however calcium chloride can cause tissue necrosis if given undiluted perivascularly or subcutaneously. If the animal is in tetany or a hypotensive crisis, administer 1.0 ml of 10% calcium gluconate/kg intravenously over about one minute. Repeat as necessary to effect. If the animal is not in a crisis, or once the crisis is stabilized, continue with the calcium administration at a rate of 0.5 to 1.0 ml of 10% calcium gluconate/kg per hour. Individual requirements vary widely. It generally does not take more than a few hours to achieve normal blood calcium levels. A maintenance infusion of 0.25 ml 10% calcium gluconate (0.23 mg calcium/kg) per hour may be required to maintain blood calcium concentrations thereafter. Oral supplementation should be implemented, if necessary, as soon as possible.

Severe hypernatremia Most sodium aberrations are, however, a secondary processes and are not severe. Effective treatment of the underlying disease process and restoration of an effective circulating volume with a neutral sodium solution will allow the animal to correct its own sodium concentration. Hypernatremia causes ECF hyperosmolality and intracellular dehydration. In time (a day, more or less) the intracellular compartment increases its intracellular osmoles to offset the effects of the extracellular sodium aberration and to restore intracellular water volume toward normal. With severe hypernatremia (>165 mEq/L), rapid restoration of the water imbalance will cause serious water intoxication problems. Sodium concentrations should be corrected slowly; the general rule is no faster than 1 mEq/L per hour. Severe sodium aberrations may take a day or two to correct. Volume problems should be addressed first. In severe hypovolemia and hypernatremia, a fluid that contains a sodium concentration identical to that of the patient should be

Severe hypercalcemia The mainstay of hypercalcemia treatment is effective therapy of the underlying disease process. There is no absolute agreement with regard to when more aggressive therapy should be implemented, but one guideline is when the calcium x phosphorous product exceeds 60. Hypercalcemia should be first treated with volume augmentation and saline diuresis. The latter can be augmented by furosemide. Thiazides should be avoided. Life-threatening hypercalcemia could be treated with chelating agents such as sodium or potassium phosphate (0.25 to 0.5 mM/kg IV over 4 hours), EDTA (50 mg/kg/hr IV to effect), sodium citrate, or calcium-channel blockers. Peritoneal or hemodialysis could also 303

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

centration by increasing intracellular redistribution. Oral or rectal phosphate binders could also be administered. Aluminum or calcium and hydroxide, carbonate, or acetate are common phosphate binding compounds. The dosage ranges between 50 and 100 mg/kg/day, divided into 2 or 3 doses.

be used to remove calcium from the body. Sodium bicarbonate therapy, notwithstanding alkalemia, will decrease the ionized calcium concentration. Corticosteroids may lower serum calcium if it is elevated due to neoplasia, hypoadrenocorticism, or granulomatous disease. Corticosteroids decrease intestinal resorption and increase renal excretion of calcium, and decrease bone demineralization.

Severe metabolic acidosis The treatment of metabolic acidosis should be primarily aimed at correction of the underlying disease process when the pH disturbance is mild to moderate and the underlying disease is readily treatable. If, however, the metabolic acidosis is severe and the underlying disease is difficult to treat, alkalinization therapy may be indicated. In general, alkalinization therapy should be considered if the base deficit is greater than 10 mEq/L or if the bicarbonate concentration is below 14 mEq/L, or if the metabolic acidosis causes the pH to be below 7.2. Sodium bicarbonate is the most common agent used to treat metabolic acidosis. The mEq of bicarbonate to administer can be calculated. First pick a conservative treatment goal; a base deficit of, say, -5 mEq/L or a bicarbonate of, say, 18 mEq/L. Determine the quantitative difference between the goal value and the measured value. Multiply this number by the anticipated volume of distribution of the sodium bicarbonate which is usually considered to be 0.3 x Bwkg. These dosages of sodium bicarbonate must not be administered at a rate faster than it can be redistributed from the vascular fluid compartment to the interstitial fluid compartment (20 to 30 minutes). Excessive alkalinization, albeit temporary, of the vascular fluid compartment can cause severe hypotension, restlessness, nausea and vomiting, collapse, and death.

Severe hypophosphatemia Normal serum phosphate concentrations range between 3 and 6 mg/dl in the dog and cat. Therapy should be considered if the measured plasma phosphate is below 2.0 mg/dl and must be implemented if it is below 1.5 mg/dl. Oral sodium or potassium phosphate preparations are available for mild hypophosphatemia; severe hypophosphatemia should be treated intravenously. Intravenous sodium or potassium phosphate is dosed at a rate of 0.02 up to 0.1 mM (0.6 mg]) per kilogram per hour until the plasma phosphate concentrations stabilize, which may take from a few hours to a day to accomplish. Inadvertent hyperphosphatemia may be associated with hypocalcemia and soft tissue mineralization.

Severe hyperphosphatemia The mainstay of treatment for hyperphosphatemia is effective treatment of the underlying disease process. There is no absolute agreement with regard to when more aggressive therapy should be implemented, but one guideline is when the calcium x phosphorous product exceeds 60. Extracellular volume expansion and adiuresis enhances phosphaturia. Insulin and glucose therapy (as for hyperkalemia) could temporarily decrease extracellular phosphorous con-

304

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Metodiche fisioterapiche manuali di gestione del dolore Karin Holler Dr Med Vet, Austria

fisioterapia veterinaria ed in una parte dei principali trattamenti standard. I proprietari sono molto disponibili ad imparare ad applicare a casa propria alcune semplici tecniche di massaggio. Questo è parte di un valido programma di cura a domicilio. Quindi è importante fornire loro un’adeguata preparazione. Trazione: l’applicazione di una forza meccanica al corpo è un modo per separare o tentare di separare le superfici articolari ed a allungare i tessuti circostanti. Nell’uomo questa metodica viene utilizzata ampiamente. In medicina veterinaria utilizziamo sia la trazione manuale che la forza di gravità per esercitare una forza su una data struttura. Viene applicata alle articolazioni spinali e periferiche. L’effetto ed il beneficio dipendono dall’entità della forza utilizzata, dalla sua direzione e dalla condizione dell’area a cui viene applicata la trazione. Sono essenziali un’eccellente conoscenza anatomica ed una diagnosi appropriata. Compressione: applicazione di una forza meccanica che aumenta la pressione esterna su un corpo o una parte del corpo. Aiuta a migliorare l’equilibrio dei fluidi e la circolazione o a modificare la formazione di tessuto cicatriziale. Raramente è necessaria nei piccoli animali, ma talvolta risulta molto utile nel trattamento dei traumi acuti. Mobilizzazione delle articolazioni: un’escursione articolare limitata da problemi esterni o locali porta ad immobilizzare le articolazioni. Questa è la situazione peggiore per una struttura che si deve muovere. Per mobilizzarla si devono utilizzare tecniche diverse per portare uno stimolo appropriato alle strutture e superare impedimenti e limitazioni. La mobilizzazione articolare è uno degli strumenti necessari per tornare a muoversi. Un fisioterapista australiano, G.D. Maitland, ha lavorato con 4 gradi di mobilizzazione. Questa tecnica ha dimostrato la propria efficacia in prove controllate nell’uomo ed è ampiamente utilizzata nei piccoli animali. Noi la impieghiamo per la mobilizzazione ed il controllo del dolore, ma per il suo uso è essenziale una formazione adeguata. Le artrocinematiche devono essere considerate nei casi in cui le altre forme di mobilizzazione non potrebbero essere attuate in un modo ottimale. È assolutamente necessario ricordare che in combinazione con le tecniche menzionate devono venire utilizzate altre modalità fisioterapiche, perché è essenziale una preparazione appropriata del tessuto prima del lavoro. Dopo il trattamento ci si deve anche prendere cura dei tessuti irritati e sottoporli ad un’azione calmante con l’impiego di agenti fisici.

Il controllo del dolore è diventato uno degli aspetti più importanti della medicina veterinaria. La sua conoscenza è enormemente aumentata, ne sono stati studiati i meccanismi e le modalità di controllo e sono stati variati gli approcci della pratica clinica. Approcci multimodali, selezione di specifici protocolli di gestione del dolore sono parte della moderna pratica professionale. Nella fisioterapia e nella riabilitazione spesso riscontriamo malattie dolorose, sia a decorso acuto che di vecchia data, che necessitano di un trattamento appropriato. Se possibile, l’obiettivo dei nostri interventi è tornare a recuperare una funzionalità normale o quasi. È importante comprendere che per affrontare queste situazioni è essenziale una buona conoscenza dei meccanismi del dolore. Esistono diversi modi in fisioterapia per occuparsi del trattamento antalgico. Ci dedicheremo alla fisioterapia manuale e cercheremo di offrire una visione d’insieme delle varie possibilità ed approcci. La terapia manuale, nel senso di una definizione generale, implica trattamenti derivanti da movimenti di mani esperte per migliorare l’estensibilità tissutale. Ma questo non è il solo obiettivo – ne esistono molti di più, come aumentare l’escursione articolare, indurre il rilassamento dei muscoli, mobilizzare e manipolare i tessuti molli e le articolazioni, modulare il dolore e ridurre il gonfiore, l’infiammazione o i vincoli dei tessuti molli. Parlando in generale, “manuale” significa lavorare con le nostre mani applicate sulla superficie del corpo del paziente. Abbiamo diversi approcci e tecniche. Ci sono massaggio, linfodrenaggio, trattamento chiropratico, osteopatia, trazione, estensione, mobilizzazione articolare e molte altre. Una terapia manuale è indicata, per esempio, per il dolore e la perdita di motilità che compaiono secondariamente ad una disfunzione neuromuscolare e in ogni situazione in cui si osserva dolore. Esistono controindicazioni e precauzioni di cui bisogna essere consapevoli – come instabilità spinale, infezioni batteriche, tumori maligni, infezioni sistemiche localizzate, fratture recenti, osteomieliti, dolore grave costante, contratture, versamenti articolari, terapie con anticoagulanti, soltanto per menzionarne alcune. Vanno sempre prese in considerazione con cura per effettuare delle diagnosi appropriate prima di iniziare con una terapia. Massaggio: applicazione di un tocco o una forza ai tessuti molli senza causare movimento o variazione della posizione di un’articolazione. Il massaggio può essere applicato a varie profondità e vi sono possibili modificazioni. Si va da un massaggio convenzionale al massaggio Tuina, dal massaggio sui punti dell’agopuntura a quello sott’acqua, per citarne appena alcuni. Il massaggio favorisce la funzione muscolare ed articolare, che sono limitate da condizioni specifiche, e contribuisce ad alleviare il dolore. È uno strumento molto importante nella

Indirizzo per la corrispondenza: Dr. Karin Holler, CCRP, PMM, Tierklinik Leonding, ALTAVET, A 4060 Leonding, Mayrhansenstr. 21 www.tierklinik-leonding.at - karin.holler@kabelspeed.at 305

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Manual physical therapy for pain control in small animals Karin Holler Dr Med Vet, Austria

Pain control has become one of the most important topics in veterinary medicine. Knowledge increased tremendously, pain mechanisms and modes of control have been studied and in practice approaches have changed. Multimodal approaches, selection of specific pain management protocols are part of modern practice. In physiotherapy and rehabilitation we often find painful diseases either acute or longstanding that need proper management. The goal of our treatments is to get back to almost normal if possible to get back to normal function. It is important to realize that good knowledge of pain mechanisms is essential to deal with these situations. There are different ways in physiotherapy to deal with regarding pain management. We will dedicate to manual physical therapy and try to get an overview over different possibilities and approaches. Manual therapy in the sense of a general definition means treatment by skilled hand movements to improve the tissue extensibility. But this is not the only goal – there are much more like to increase the range of motion of joints, to induce relaxation of the muscles, to mobilize and manipulate soft tissue and joints, modulate pain, reduce soft tissue swelling, inflammation or restriction. Generally speaking – manual means working with our hands and applied on the surface of the body. We have different approaches and techniques. There is massage, lymphdrainage, Chiropractic treatment, osteopathy, traction, extension, joint mobilisation and more other techniques. The indications for manual therapy are for example pain and loss of motion that occurs secondary to neuromusculosceletal dysfunction and wherever pain is seen. There are contraindications and precautions to be aware of – like spinal instability, bacterial infections, malignancies, systemic localized infections, recent fractures, osteomyelitis, constant severe pain, contractures, joint effusions, anticoagulant therapies only to mention some of them. There has to be taken care always to have proper diagnostics done before starting with therapy. Massage: Application of touch or force to soft tissues without causing movement or change in the position of a joint. Massage can be applied at different depth and there are modifications possible. The range goes from conventional massage to Tunia, acupuncture point massage to underwater massage to mention just a few. Massage increases muscle and joint function which are limited with specific conditions and helps to relieve pain. It is a very impor-

tant tool in veterinary physiotherapy and part of the major standard treatments. Owners are very willing to learn and apply simple massage techniques at home. Massage is part of a good homecare program. So it is important to instruct owners properly. Traction: Application of a mechanical force to the body in a way that separates or attempts to separate the joint surfaces and elongate the surrounding tissues. In men traction is widely used. In veterinary medicine we use manual traction and the force of gravity to exert a force on a given structure. It is applied to spinal and peripheral joints. The effect and benefit depends on the amount of force used, direction of the force and status of the area to which traction is applied. Excellent anatomical knowledge and proper diagnosing is essential. Compression: Application of a mechanical force that increases external pressure on a body or a body part. Helps to improve fluid balance and circulation or to modify scar tissue formation. It is rarely needed in small animals, but in acute trauma treatment sometimes very helpful. Joint mobilisation: Limited ROM due to external or local problems leads to immobilized joints. Immobilization is the worst situation for and structure that should move. To mobilize we have to use different techniques to give a proper stimulus to the structures and to overcome blocks and limitations. Joint mobilization is one of the tools necessary to get back to movement. G.D. Maitland was an Australian physiotherapist and he works with 4 grades of mobilizations. The effectiveness is proven in controlled trials in human and the technique is widely used in small animals. We use it for mobilisation and pain control but proper training or this technique is essential. Arthrokinematics have to be looked at otherwise mobilization will not be done in an optimal way. It is absolutely necessary to mention that other physical therapy modalities have to be used in combination with the mentioned techniques because proper preparation of the tissue is essential before working. After treatment we also have to take care which tissues have been irritated and calm them by the use of physical agents.

Address for correspondence: Dr. Karin Holler, CCRP, PMM, Tierklinik Leonding, ALTAVET, A 4060 Leonding, Mayrhansenstr. 21 www.tierklinik-leonding.at - karin.holler@kabelspeed.at

306

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Metodiche fisioterapiche strumentali di gestione del dolore Karin Holler Dr Med Vet, Austria

Nella gestione del dolore in fisioterapia e riabilitazione dobbiamo essere consapevoli dei meccanismi della sua trasmissione, delle reazioni specifiche del sistema nervoso centrale e delle possibilità di modulare e controllare i segnali algici. È importante distinguere tra dolore acuto e cronico, perché necessitano di approcci diversi nella terapia. Per ottenere un appropriato controllo del dolore abbiamo bisogno di conoscere le sue vie neurali, le reazioni tissutali, le reazioni specifiche della sostanza neurale nell’elaborazione dei segnali algici, la sensibilizzazione centrale e la distinzione fra dolori terminali o neurali; ciò è enormemente importante nella pianificazione del trattamento. Nella gestione del dolore abbiamo differenti approcci. Quelli farmacologici come gli analgesici sistemici, l’analgesia spinale e le iniezioni locali nelle strutture dolenti. Possono essere impiegati degli agenti fisici e in molti casi dobbiamo orientarci verso programmi di trattamento antalgico multidisciplinari. Se optiamo per la fisioterapia di controllo del dolore abbiamo numerose possibilità. Porremo l’attenzione su agenti termici, ultrasuoni e corrente elettrica. Ma come agiscono queste tecniche? Moderano il rilascio di mediatori infiammatori, modulano il dolore a livello spinale, alterano la conduzione nervosa ed alcuni aumentano i livelli di endorfine. Queste diverse azioni possono aiutarci ad ottenere un controllo adeguato del dolore. Si tratta di agenti che operano in modo indiretto riducendo la sensibilità del sistema del fuso neuromuscolare e modificano il tono vascolare. In termini generici, la fisioterapia esercita stimoli termici, meccanici o di altro tipo non nocicettivi ed inibisce la trasmissione del dolore a differenti livelli. Non ha significativi effetti avversi, non mostra interazioni indesiderate con farmaci e non comporta alcuna dipendenza fisica in caso di impiego prolungato. Può essere utilizzata anche in condizioni che non possono essere modificate direttamente ed in situazioni di dolore causate dal sistema nervoso periferico. Ciò nonostante, la fisioterapia necessita di una formazione adeguata e cure appropriate per l’applicazione dei trattamenti. Altrimenti potrebbe danneggiare l’organismo, ad es, causando ustioni da surriscaldamento. Queste opzioni terapeutiche possono essere utilizzate a domicilio e sono necessarie nei programmi di cure a casa. I proprietari devono sempre essere formati ed istruiti molto bene per evitare errori ed insuccessi dovuti a tecniche errate. Il calore superficiale può essere applicato con un impacco caldo, una lampada riscaldante, una vasca idromassaggio calda, paraffina o fluidoterapia. Per la terapia con il freddo si può ricorrere ad un impacco ghiacciato, un massaggio con

ghiaccio, un idromassaggio ad acqua fredda, immersione in acqua fredda o spray refrigerante. Il calore superficiale aumenta la temperatura della cute. A causa degli effetti isolanti dei tessuti adiposi, le strutture superficiali delle articolazioni sono i soli tessuti profondi che vengono riscaldati sino ad un grado clinicamente significativo. L’applicazione del freddo abbassa la temperatura della cute e dei tessuti profondi. Il raffreddamento della cute compare più rapidamente di quello dei tessuti più profondi. Tuttavia, un impacco freddo di 20 minuti ridurrà la temperatura muscolare approssimativamente a –10°C ad una profondità di più di 2 cm. Il calore superficiale aumenta la perfusione cutanea. Tuttavia, dato che il flusso di sangue ai tessuti più profondi come il muscolo è regolato dalla richiesta metabolica più che dalla temperatura, il riscaldamento superficiale ha un effetto minimo sulla perfusione di queste strutture. Il freddo terapeutico ed il calore superficiale possono diminuire lo spasmo muscolare. Il freddo terapeutico riduce la temperatura dei fusi neuromuscolari, attenuando lo spasmo muscolare. Il calore superficiale ha un effetto simile; tuttavia, poiché riscaldare in superficie non aumenta la temperatura dei tessuti profondi, si ritiene che la riduzione dell’attività dei fusi neuromuscolari si verifichi mediante un meccanismo riflesso. Un’applicazione di 15-20 minuti di freddo ridurrà la velocità di conduzione nervosa. Poiché la velocità a cui gli impulsi sono trasmessi dei nervi afferenti primari di piccolo calibro è rallentata, il sistema nervoso centrale viene raggiunto da un minor numero di messaggi algici ed il dolore percepito è minore. Il calore superficiale stimola i termorecettori, dai quali un impulso aumentato può scatenare un meccanismo analgesico discendente mediato dal rilascio di beta endorfina. Il freddo viene principalmente utilizzato per attenuare dolore e spasmo muscolare. L’abbassamento di temperatura può anche limitare la tumefazione conseguente ad un danno muscoloscheletrico. La refrigerazione ha la massima efficacia quando viene combinata a compressione, sollevamento e protezione dei tessuti lesi. Il calore superficiale viene usato per alleviare il dolore e lo spasmo muscolare. La scelta tra l’impiego del calore e quello del freddo dipende da un certo numero di fattori quali controindicazioni, grado di dolore e spasmo muscolare. Controindicazioni e precauzioni sono rappresentate da compromissione circolatoria dell’area interessata, ferite aperte, pazienti molto giovani e molto piccoli/molto anziani; nel caso del calore fra queste controindicazioni e precauzioni rientrano per esempio una recente o potenziale emorragia, tumori maligni, edema, insufficienza cardiaca, ferite aperte, 307

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

missione di onde sonore che sono dirette all’interno del tessuti per ottenere un effetto terapeutico. Poiché l’aria è un cattivo conduttore di energia ultrasonica, tra la testa della sonda e la cute si deve applicare un mezzo di conduzione. Come mezzi di accoppiamento si possono utilizzare appositi gel o cuscinetti ultrasonici accoppiati al gel, oppure si può attuare il trattamento in bagni d’acqua. La fonoforesi è l’impiego di energia ultrasonica per spingere degli agenti farmacologici all’interno della cute. Può essere utilizzata per effettuare una terapia del dolore localizzata. Esistono diverse opzioni di controllo del dolore mediante fisioterapia. Ogni caso necessita di una gestione specifica e di un’opportuna scelta di metodi. I programmi di cura a domicilio sono molto utili nella gestione a lungo termine del dolore.

applicazione di anti-irritanti topici sulla parte interessata. È necessario valutare con precisione il paziente e poi scegliere il metodo corretto. La stimolazione elettrica ha numerosi impieghi clinici, che comprendono la modulazione del dolore, la facilitazione neuromuscolare e la guarigione delle ferite. Per una gestione del dolore la stimolazione elettrica può essere variata in modo che risulti mirata ai differenti tipi di fibre muscolari per portare al massimo l’analgesia ottenuta attraverso varie terapie di modulazione del dolore. La stimolazione elettrica non va utilizzata in gravidanza, nel paziente con pacemaker cardiaco o al di sopra del seno carotideo nel collo. Inoltre, non va applicata in modo tale che attraversi il torace. L’applicazione continua di ultrasuoni è indicata quando si devono riscaldare i tessuti più profondi e viene anche impiegata per il controllo del dolore. Il riscaldamento aumenterà il flusso ematico ai tessuti e li renderà più elastici e meno viscosi. Quindi, gli ultrasuoni sono utilizzati comunemente prima delle terapie manuali e dello stiramento. Gli ultrasuoni sono generati mediante vibrazioni di un cristallo in un circuito elettrico con corrente alternata. Il cristallo genera l’e-

Indirizzo per la corrispondenza: Dr. Karin Holler, CCRP, PMM, Tierklinik Leonding, ALTAVET, A 4060 Leonding, Mayrhansenstr. 21 www.tierklinik-leonding.at - karin.holler@kabelspeed.at

308

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Instrumental physical therapy for pain control Karin Holler Dr Med Vet, Austria

In pain management in physiotherapy and rehabilitation we have to be aware of pain transmission mechanisms, specific reactions of the central nervous system and pain modulating and pain control possibilities. It is important to distinguish between acute and chronic pain because they need different approaches in therapy. To achieve proper pain control we need knowledge about neural pain pathways, tissue reactions, specific reactions of the neural substance in processing pain signals, central sensitization, wind up and neural pain are of tremendous importance in treatment planning. In pain management we have different approaches. Pharmacological approaches like systemic analgesics, spinal analgesia and local injections to painful structures. Physical agents can be used and in a lot of cases we have to go for multidisciplinary pain treatment programs. If we decide for physical therapy for pain control we have a lot of possibilities. We will focus on thermal agents, ultrasound and electrical current. But how do these modalities work? They moderate the release of inflammatory mediators, modulate pain at the spinal level, alter nerve conduction and some of them increase endorphin levels. These different actions can help us to get proper pain control. They work in an indirect way decreasing the sensitivity of the muscle spindle system and they modify the vascular tone. Physical therapy generally speaking provides thermal, mechanical or other non nociceptive stimuli, inhibit pain transmission at different levels. They do not have significant adverse effects, do not show adverse interactions with drugs and we do not see any physical dependence with prolonged use. They can be used also in conditions that cannot be directly modified and in painful situations caused by the peripheral nervous system. Physical therapy nevertheless needs proper training and proper care in applying treatments. Otherwise there could be done harm do the body e.g. burning by overheating. These therapy options can be used at home and are necessary in home care programs. Owners always have to be trained and instructed very well to avoid mistakes of treatment failures due to wrong techniques. Superficial heat can be applied with a hot pack, a heating lamp, a warm whirlpool, paraffin or fluid therapy. Therapeutic cold can be applied with an ice pack, ice massage, a cold whirlpool, cold water immersion or a vapocoolant spray. Superficial heat increases the temperature of the skin. Due to the insulating effects of adipose tissues,

the superficial joint structures are the only deep tissues that are heated to a clinically significant degree. Cold application cools the skin and deeper tissues. Cooling of the skin occurs more rapidly than cooling of deeper tissues. However a 20 minute cold pack application will decrease muscle temperature approximately -10°C at a depth of over 2cm. Superficial heat increases cutaneous blood flow. However, because blood flow to deeper tissues such as muscle is regulated by metabolic demand rather than temperature, superficial heating has little effect on blood flow in deeper tissues. Therapeutic cold and superficial heat can decrease muscle spasm. Therapeutic cold decreases the temperature of muscle spindles, relieving muscle spasm. Superficial heat has a similar effect; however, because superficial heating does not raise deep tissue temperature, the decrease in muscle spindle activity is thought to occur through reflex mechanism. A 15 – 20 min application of cold will decrease nerve conduction velocity. Because the rate at which impulses are carried by small diameter primary afferent nerves is slowed, fewer pain messages reach the central nervous system and less pain is perceived. Superficial heat stimulates thermal receptors, from which increased input may trigger descending analgesic mechanisms mediated by the release of beta endorphin. Cold is primarily used to relieve pain and muscle spasm. Cols may also limit swelling following musculoskeletal injury. Cold application will be maximally effective when combined with compression, elevation and protection of injured tissues Superficial heat is used to relieve pain and muscle spasm. The choice between using heat and cold depends on a number of factors including contraindications, degree of pain and muscle spasm. Contraindications and precautions include the following: over area with circulatory compromise, over open wound, very young and small / old patients, in case of heat these contraindications and precautions include for example: recent or potential haemorrhage, malignancies, edema, cardiac insufficiency, over open wound, over areas where topical counterirritants have been applied. It is necessary to evaluate the patient precisely and then choose the right method. Electrical stimulation has numerous clinical uses including pain modulation, neuromuscular facilitation and wound healing. For pain management electrical stimulation can be varied to target different nerve fibre types to maximize the analgesia addressed by different pain modu309

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

lation therapies. Electrical stimulation should not be used in pregnancy, patient with cardiac pacemakers or over the carotid sinus in the neck. Electric stimulation should not placed so that it goes through the chest. Continuous ultrasound is indicated when deeper tissues should be warmed and also used for pain control. Heating will increase blood flow to the tissues and make them more elastic and less viscous. Thus ultrasound is commonly used before manual therapies and stretching. Ultrasound is generated through vibration of a crystal in an electrical circuit with alternating current. The crystal generates the emission of sound waves that are directed into tissues to achieve a therapeutic effect. Because air is a poor conductor of ultrasound energy, a conducting medium must be used between the ultrasound head and the

skin. As coupling agent ultrasound gels, ultrasound pad in combination with gel and ultrasound treatments can be made in water baths. Phonophoresis is the use of ultrasound energy to drive medications through the skin. It can be used to perform localized pain therapy. There are different options for pain control by physical therapies. Each case needs specific management and selection of methods. Home care programs are very useful in long term management of pain.

Address for correspondence: Dr. Karin Holler, CCRP, PMM, Tierklinik Leonding, ALTAVET, A 4060 Leonding, Mayrhansenstr. 21 www.tierklinik-leonding.at - karin.holler@kabelspeed.at

310

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Il paziente anziano (il dolore cronico) e la fisioterapia Karin Holler Dr Med Vet, Austria

mente anche altri animali come il gatto, il furetto ed il coniglio. L’osteoartrite è un dolore ed una disfunzione dell’articolazione. È progressiva ed irreversibile e può coinvolgere molteplici articolazioni. Conosciamo l’osteoartrite primaria, secondaria ed erosiva. Nei nostri animali, nella maggioranza dei casi le alterazioni osteoartritiche sono secondarie a CCLR (rottura del legamento crociato craniale), OCD (osteocondrite dissecante) o trauma. I proprietari rilevano delle variazioni nel comportamento, nel riposo e nel movimento. Il dolore è uno dei fattori più importanti nella gestione dei pazienti geriatrici con malattie croniche. Sono necessarie una valutazione appropriata ed una diagnosi esatta per arrivare al risultato di un trattamento adeguato. Sulla base della nostra diagnosi saremo in grado di pianificare un protocollo terapeutico specifico per il paziente. La gestione del dolore nei soggetti geriatrici è un approccio multidisciplinare. I proprietari devono essere coinvolti nella gestione del caso, perché questi trattamenti sono necessari più o meno per tutta la vita. Con massaggio, idroterapia, elettroterapia e modalità fisiche diverse siamo in grado di mantenere questi animali in condizioni stabili e migliorare la loro qualità della vita.

Nelle nostre strutture, l’età media dei pazienti è in aumento. Gli animali diventano più anziani, e con l’età si ha un incremento delle malattie specifiche dei soggetti in età geriatrica. Dal punto di vista della fisioterapia stiamo affrontando osteoartrite, dolore da varie cause, rigidità, consunzione muscolare, problemi di coordinazione e propiocezione. I problemi medici generali non influiscono direttamente sui nostri trattamenti, ma in alcune situazioni la fisioterapia può essere molto utile. Per esempio, nei pazienti oncologici sottoposti a chirurgia e radioterapia – per aiutare l’animale a recuperare la mobilità dopo una resezione tumorale con realizzazione di un lembo cutaneo. Vi sono varie situazioni in cui la fisioterapia può essere molto utile. Ci concentreremo sul trattamento del dolore nei pazienti geriatrici mediante i principi della fisioterapia. Dobbiamo differenziare i pazienti con dolore, distinguendo quelli con una situazione cronica da quelli colpiti da un dolore acuto. Negli animali anziani nella maggior parte dei casi ci si confronterà con situazioni di dolore cronico. Cos’è il dolore cronico? È un dolore che persiste nel tempo più di quanto non si riscontri comunemente nel caso di danno ai tessuti somatici o viscerali. Lo possiamo rilevare per esempio nei pazienti oncologici, osteoartritici. Non dobbiamo dimenticare altri problemi medici come il glaucoma, il dolore auricolare cronico, il dolore dentale cronico e la cistite. Tutte queste condizioni riducono la qualità della vita del nostro paziente. Quando parliamo di osteoartrite, che è la causa più comune di dolore cronico nel cane, dobbiamo sempre avere in

Indirizzo per la corrispondenza: Dr. Karin Holler, CCRP, PMM, Tierklinik Leonding, ALTAVET, A 4060 Leonding, Mayrhansenstr. 21 www.tierklinik-leonding.at - karin.holler@kabelspeed.at

311

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

The geriatric patient (chronic pain) and physiotherapy Karin Holler Dr Med Vet, Austria

When we talk of osteoarthritis, which is the commonest cause of chronic pain in dogs we always also have to think of other animals like cats, ferrets and rabbits. Osteoarthritis is joint pain and dysfunction. It is progressive and irreversible and may involve multiple joints. We know primary, secondary and erosive osteoarthritis. In our animals in the majority of cases are secondary osteoarthritic changes after CCRL, OCD or trauma. Owners recognize changes in behaviour, resting and movement. Pain is one of the most important factors in managing geriatric patients with chronic diseases. Proper evaluation, exact diagnosis is necessary to achieve proper treatment outcome. From our diagnosis we will be able to plan a specific therapy plan for the patient. Pain management in geriatric patients is a multidisciplinary approach. Owners have to be involved in case management because these treatments are more or less life long necessary. With massage, aqua therapy, electrotherapy and different physical modalities we are able to maintain these animals stable and improve their quality of life.

In our practices the average age of our patients increases. Animals get older and with aging diseases specific for older animals increase. From standpoint of physiotherapy we are dealing with osteoarthritis, pain from various causes, stiffness, muscle wasting, problems in coordination and proprioception. From general medical point of view we have to be aware of organ failure, dental problems, neoplasias. The general medical problems do not directly affect our treatments but in certain situations physiotherapy may be very helpful. For example in cancer patients after surgery and radiation therapy – to aid the animal to get mobilized after a tumour resection with skin flapping. There are different treatment situations where physiotherapy can be very helpful. We will concentrate on pain management in geriatric patients by the means of physiotherapy. We have to differentiate in pain patients between patients with chronic and patients with acute pain. In older animals in the majority of cases we will be confronted with chronic pain situations. What is chronic pain? It is a prolonged time course of pain beyond that commonly experienced when somatic or visceral tissues are damaged. We can see this for example in cancer patients, osteoarthritis. We must not forget other medical issues like glaucoma, chronic ear pain, chronic dental pain and cystitis. All these conditions diminish the quality of life of our patients.

Address for correspondence: Dr. Karin Holler, CCRP, PMM, Tierklinik Leonding, ALTAVET, A 4060 Leonding, Mayrhansenstr. 21 www.tierklinik-leonding.at - karin.holler@kabelspeed.at

312

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Linfoma nel cane: gold standard nel trattamento di stadi localizzati e avanzati K. Ann Jeglum DVM, Dipl ACVIM Oncology, Pennsylvania, USA

La chemioterapia resta lo standard aureo del trattamento del linfoma nel cane. Tuttavia, negli ultimi 20 anni non si sono riscontrati progressi che comportino miglioramenti nelle durate della remissione e nei tempi di sopravvivenza. I protocolli CHOP-simili (C-ciclofosfamide, H-doxorubicina HCl, O-vincristina, P-prednisone con o senza L-asparaginasi) restano la terapia convenzionale. Anche se le velocità di induzione della remissione iniziale restano elevate (70-90%), con una chemioterapia di mantenimento continua i tempi di sopravvivenza mediana sono di circa 1 anno. Vi sono molti dilemmi clinici. Fino a non molto tempo fa, il linfoma, che è considerato una malattia eterogenea, è stato trattato come un’affezione omogenea, utilizzando un unico protocollo per tutto. In medicina veterinaria, la classificazione istologica dei linfomi del cane non è stata adottata come uno standard. La classificazione attuale della World Health Organization (WHO - OMS) dei linfomi non Hodgkin nell’uomo riconosce che le specifiche entità della malattia potrebbero essere definite da una combinazione di morfologia, immunologia, genetica e riscontri clinici. Le decisioni cliniche sono basate sullo specifico tipo di linfoma piuttosto che sui raggruppamenti clinici (basso grado/indolente, intermedio o grado elevato). Un sistema di questo tipo non esiste per il cane. Le probabilità di induzione di una seconda remissione sono risultate storicamente basse, determinando così un accorciamento della sopravvivenza complessiva. Ciò si spiega ampiamente con l’uso di una chemioterapia continua per periodi fino a 10-12 mesi, nel corso dei quali compare tipicamente una ricaduta. A questo punto, si è sviluppata una resistenza a più farmaci (MDR, multidrug resistence) e sono necessari dei protocolli di seconda linea per indurre una seconda remissione. Complessivamente, le probabilità di reinduzione della remissione con i protocolli di salvataggio variano fra il 7% ed il 65%, con durate di remissione brevi di 1-5 mesi. Si sa che la farmacoresistenza è una delle principali cause di progressione della malattia che esita nella morte dei pazienti con linfoma. In anni recenti, sono stati segnalati dei protocolli a più breve termine, in cui i farmaci vengono interrotti dopo circa 12 settimane. I tempi di sopravvivenza e di remissione sembrano comparabili a quelli di una terapia continuativa. Approcci innovativi per superare la MDR restano al livello di indagine. Inoltre, negli ultimi 20 anni non sono stati messi in produzione nuovi agenti chemioterapici per il linfoma. Il sistema di stadiazione clinica adottato alla fine degli anni ’70 del secolo scorso da un comitato congiunto sotto gli auspici della WHO non è necessariamente rilevante dal pun-

to di vista clinico. Si basa su una suddivisione in 5 stadi in cui i cani affetti da una linfoadenopatia generalizzata vengono classificati allo stadio III e quelli con epatosplenomegalia allo stadio IV, suggerendo uno stadio più avanzato. Qualsiasi coinvolgimento extranodale porta un cane allo stadio V. I sistemi di stadiazione devono essere correlati all’esito clinico. Lo stadio più avanzato denoterebbe la prognosi più infausta, però non esiste alcun dato, per esempio, che faccia ritenere che un cane con linfoma oculare (stadio V) abbia una prognosi più sfavorevole. Analogamente, un’ampia porzione di linfomi del cane presenta epatosplenomegalia (stadio IV) e questo non si è dimostrato un fattore prognostico negativo. Lo stadio I (linfonodo singolo) e lo stadio II (malattia regionale) sono estremamente rari nel cane. La mancanza di un sistema accurato di stadiazione clinica, come nel caso della classificazione istologica, rende difficile comunicare e confrontare i risultati dei trattamenti. I linfomi localizzati o regionali, cioè lo stadio I e II, sono rari nel cane. L’80% degli animali di questa specie si presenta con una forma multicentrica con linfoadenopatia periferica generalizzata. Il 50% di questi casi sarà affetto da epatomegalia, splenomegalia e/o linfoadenopatia sottolombare. Dal 60% al 75% dei casi multicentrici ha anomalie nella cavità toracica, compresa linfoadenopatia ed infiltrati polmonari. La forma alimentare è poco comune e costituisce il 3-7% di tutti i linfomi. Il linfoma mediastinico solitario compare approssimativamente nel 5% della totalità dei casi. Le forme multicentriche, alimentari e mediastiniche sono trattate principalmente con una chemioterapia sistemica. Il linfoma localizzato o regionale può essere affrontato con la radioterapia, la chemioterapia o una loro combinazione. Non esistono grandi casistiche sul trattamento di questo tipo di linfoma. Il ruolo della radioterapia sarà discusso da un altro autore. Al momento di trattare un linfoma di stadio I o II soltanto con le radiazioni ci si deve preoccupare di stabilire se questo rappresenti uno stadio iniziale della malattia piuttosto che un autentico linfoma localizzato. Dopo la radioterapia, questi casi possono sviluppare una linfoadenopatia generalizzata. Molti soggetti in stadio iniziale si presentano soltanto con una linfoadenopatia sottomandibolare o prescapolare e, quindi, devono essere trattati per via sistemica. Per la terapia del linfoma del cane, in letteratura esistono molti protocolli chemioterapici. La maggior parte è data da variazioni che impiegano gli stessi farmaci secondo schemi diversi. Storicamente, la prima fase era considerata l’induzione della remissione, seguita dal consolidamento ed in ultimo dalla terapia di mantenimento. La maggior parte dei 313

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

mediano per il momento previsto per la prima remissione è di 6 mesi dopo l’inizio del trattamento. Se compare una ricaduta in meno di 6 mesi, viene somministrato un terzo ciclo di 4 settimane di chemioterapia, impiegando LA-COP. Questa è una variazione del VCCA combinato con L-asparaginasi con vincristina alla settimana 1, vincristina e ciclofosfamide alla settimana 2 e 3 e doxorubicina e dacarbazina alla settimana 4. Se compare una ricaduta dopo 6 mesi, viene somministrato un terzo ciclo di VCAA. Esistono molti vantaggi con questo approccio. In primo luogo, è economicamente conveniente e richiede un minor numero di trattamenti. In secondo luogo, la resistenza al farmaco non compare ad inizio trattamento e quindi prolunga il tempo di sopravvivenza. Terzo, i protocolli di salvataggio non sono necessari nel primo anno di terapia. In ultimo, la qualità della vita viene migliorata con meno chemioterapia.

protocolli di induzione inizia con trattamenti settimanali con uno o due farmaci. Le prime differenze si riscontrano quando l’intervallo di trattamento viene esteso da ogni una ad ogni due e poi ogni tre settimane. Un’altra variazione riguarda l’impiego dei corticosteroidi (di solito il prednisone) nell’induzione e la durata del periodo di tempo in cui vengono utilizzati. L’uso continuo di steroidi può influenzare una farmacoresistenza e senza dubbio causa effetti collaterali indesiderati per il proprietario. Nessuno studio ha esaminato i vantaggi o l’effetto negativo dell’impiego di prednisone. Nell’uomo, la somministrazione dei corticosteroidi secondo uno schema di dosaggio pulsante si è rivelata più utile di un impiego continuo. La maggior parte dei protocolli per il cane richiede corticosteroidi a più lungo termine. Nella maggioranza delle pubblicazioni, la scelta del protocollo non si è basata sull’immunofenotipo. Negli studi in prospettiva questo parametro dovrà essere tenuto presente. I farmaci standard utilizzati nella terapia combinata sono vincristina, ciclofosfamide, doxorubicina e L-asparaginasi. Altri agenti impiegati nei protocolli comprendono clorambucil, citosina arabinoside, actinomicina-c, melphalan, mitoxantrone, metotressato, carmustina, lomustina, mecloretamina, procarbazina, dacarbazina, vinblastina, etoposide e bleomicina. In anni recenti, sono stati pubblicati più studi utilizzando dei protocolli di mantenimento più brevi e riportando risultati simili per quanto riguarda remissione e sopravvivenza. Il ben consolidato protocollo UW-Madison è stato abbreviato passando da uno schema di mantenimento di 104 settimane ad uno di 25. Sono stati impiegati altri protocolli a breve termine di 12-19 settimane. Un recente studio retrospettivo ha dimostrato il vantaggio di un protocollo chemioterapico (UW-19) di una combinazione sequenziale contenente doxorubicina nel ridurre il rischio di recidiva e morte a confronto con un protocollo basato sulla vincristina ed una terapia di mantenimento a lungo termine. L’autrice ha utilizzato un protocollo di 9 settimane riferito come VCAA. È simile alle prime 9 settimane del protocollo UW-Madison 25, tranne per le differenze di dosaggio e per il fatto che la terapia viene interrotta del tutto dopo 9 settimane. Il protocollo è il seguente: settimana 1: L-asparaginasi 400 UI/kg senza superare le 10000 UI; settimana 2: vincristina 0,75 mg/m2; settimana 3: ciclofosfamide 75 mg/m2 PO giornalmente per 4 giorni; settimana 4: doxorubicina 30 mg/m2. Non si usa il prednisone tranne che nei seguenti casi: 1) ipercalcemia, 2) stadio b della malattia, o 3) non si è ottenuta la remissione dopo 4 settimane. Il valore

Letture consigliate Hahn KA, Richardson RC, Teclaw RF, et al. Is maintenance chemotherapy appropriate for the management of canine lymphoma? J Vet Intern Med 1992; 6:3-10. Chun R, Garrett LD, Vail DM. Evaluation of high-dose chemotherapy protocol with no maintenance therapy for dogs with lymphoma. J Vet Intern Med 2000; 14:120-124 Moore AS, Cotter SM, Rand WM, et al. Evaluation of a discontinuous treatment protocol (VELCAP-S) for canine lymphoma. J Vet Intern Med 2001; 15:348-354. Simon D, Nolte I, Eberle N, et al. Treatment of dogs with lymphoma using a 12-week maintenance-free combination chemotherapy protocol. J Vet Intern Med 2006; 20:948-954. Garrett LD, Thamm DH, Chun R, et al. Evaluation of a 6-month chemotherapy protocol with no maintenance therapy for dogs with lymphoma. J Vet Intern Med 2002; 16:704-709. Hosoya K, Kisseberth WC, Lord LK, et al. Comparison of COAP and UW19 protocols for dogs with multicentric lymphoma. J Vet Intern Med 2007; 21:1355-1363.

Indirizzo per la corrispondenza: Ann K. Jeglum Adjunct Associate Professor, The Wistar Institute, Philadelphia, PA, USA Veterinary Oncology Services and Research Center, West Chester, PA, USA Veterinary Oncology Services’ Radiation Center, Chalfont, PA, USA

314

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Canine lymphoma: gold standard for the treatment of localized and advanced stages K. Ann Jeglum DVM, Dipl ACVIM Oncology, Pennsylvania, USA

Chemotherapy remains the gold standard of treating canine lymphoma. However, advances resulting in improved remission durations and survival times have not occurred in the last 20 years. CHOP-like protocols (C-cyclophosphamide, H-doxorubicin HCl, O-vincristine, P-prednisone with or without L-asparaginase remain as the conventional therapy. Although initial remission induction rates remain high (70-90%), median survival times with continuous, maintenance chemotherapy are about a year. A number of clinical dilemmas exist. Until recently, lymphoma which is considered a heterogeneous disease has been treated as a homogeneous disease using one protocol for all. Histologic classification of canine lymphomas has not been adopted as a standard in veterinary medicine. The current World Health Organization’s (WHO) classification for human nonHodgkin’s lymphoma recognizes that specific disease entities could be defined by a combination of morphology, immunology, genetic and clinical features. Clinical decisions are based on the specific type of lymphoma rather than clinical groupings (i.e., low grade/indolent, intermediate, or high grade). Such a system does not exist for dogs. Second remission induction rates have historically been low thereby shortening overall survival. This is explained largely due to the use of continuous chemotherapy for up to 10-12 months during which a relapse will typically occur. At that point, multidrug resistance (MDR) has developed and second line protocols are needed to induce a second remission. Overall, reinduction remission rates with rescue protocols range between 7 to 65 % with short remission durations of 1 to 5 months. Drug resistance is known to be a major cause of disease progression resulting in the death of lymphoma patients. In recent years, there have been reports of shorter term protocols with drugs being stopped after approximately 12 weeks. Survival times and remission appear comparable to continuous therapy. Innovative approaches to overcoming MDR remain investigational. Additionally, new chemotherapeutic agents for lymphoma have not come down the pipeline in the last 20 years. The clinical staging system adopted in the late 1970’s by a joint committee under the auspices of the WHO is not necessarily clinically relevant. It is based on a 5 part staging where dogs with generalized lymphadenopathy start at stage III and those with hepatosplenomegaly at stage IV suggesting more advanced stage. Any extranodal involvement makes a dog stage V. Staging systems should correlate with clinical outcome. The more advanced stage should denote a poorer prognosis yet no data exists, for example,

that a dog with ocular lymphoma (stage V) has a poorer prognosis. Similarly, a large portion of lymphoma dogs have hepatosplenomegaly ( stage IV) and that has not been shown to be a negative prognostic factor. Stage I (solitary lymph node) and stage II (regional disease) are extremely rare in the dog. The lack of an accurate clinical staging system, like with histological classification, makes it difficult to communicate and to compare treatment results. Localized or regional lymphoma, i.e., stage I and II, is rare in dogs. Eighty percent of dogs present with the multicentric form with generalized peripheral lymphadenopathy. Fifty percent of those cases will have hepatomegaly, splenomegaly and/or sublumbar lymphadenopathy. Sixty to 75% of the multicentric cases have abnormalities in the thoracic cavity including lymphadenopathy or pulmonary infiltrates. The alimentary form is uncommon comprising 3-7% of all lymphomas. Solitary mediastinal lymphoma occurs in approximately 5% of all cases. Multicentric, alimentary and mediastinal forms are treated primarily with systemic chemotherapy. Localized or regional lymphoma can be approached with radiation therapy, chemotherapy or a combination thereof. There are no large case studies of treatment in this type of lymphoma. The role of radiation therapy will be discussed by another author. The concern of treating a stage I or II lymphoma with radiation alone is whether this represents early stage disease rather than true localized lymphoma. Following radiation, these cases may develop generalized lymphadenopathy. Many cases in early stage will present with only submandibular and prescapular lymphadenopathy and therefore should be treated systemically. There are many chemotherapy protocols to treat canine lymphoma in the literature. Most are variations using the same drugs in different formats. Historically, the first phase was considered remission induction followed by consolidation and finally maintenance therapy. The majority of induction protocols start with weekly treatments with either one or two drugs. The first differences occur when the treatment interval is extended from weekly to biweekly to 3 week intervals. Another variation is the use of corticosteroids, usually prednisone, in induction and for how long. Continuous use of steroids may influence drug resistance and certainly cause unwanted side effects for owner. No studies have investigated the benefits or detriment of using prednisone. In humans, pulsing doses of corticosteroids have been shown to be more beneficial than continuous use. Most canine protocols call for longer term corticosteroids. In the majority of 315

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

using LA-COP is administered. This a variation of VCCA combining L-asaparaginase with vincristine on week 1, vincristine and cyclophophamide on weeks 2 and 3 and doxorubicin and dacarbazine on week 4. If relapse occurs after 6 months, a third cycle of VCAA is administered. There are several advantages to this approach. First, cost effectiveness is greater with fewer treatments. Secondly, drug resistance does not occur early in treatment thereby prolonging survival times. Thirdly, rescue protocols are not needed in the first year of therapy. Lastly, quality of life is improved with less chemotherapy

publications, selection of protocol has not been based on immunophenotype. This needs to be addressed in prospective studies. The standard drugs used in combination therapy are vincristine, cyclophophamide, doxorubicin and L-asparaginase. Other agents used in protocols include chlorambucil, cytosine arabinoside, actinomycin-c, melphalan, mitoxantrone, methotrexate, carmustine, lomustine, mechlorethamine, procarbazine, dacarbazine, vinblastine, etoposide, and bleomycin. In recent years, more studies have been published using shorter maintenance protocols and reporting similar remission and survival outcomes. The well established UW-Madison protocol has been shortened from maintenance protocol of 104 weeks to 25 weeks. Other short term protocols have used 12-19 weeks. A recent retrospective study has validated the benefit of a doxorubicincontaining sequential combination chemotherapy protocol (UW-19) in decreasing risk of relapse and death compared to a vincristine based protocol with long term maintenance. The author has been using a 9 week protocol reported as VCAA. It is similar to the initial 9 weeks of the UW-Madison 25 protocol except for dosage differences and all therapy is stopped after 9 weeks. The protocol is as follows: week 1: L-asparaginase 400 iu/kg not to exceed 10,000 iu; week 2: vincristine 0.75 mg /m2; week 3: cyclophosphamide 75 mg/m2 po daily for 4 days; week 4: doxorubicin 30 mg/m2. No prednisone is used unless one of the following occurs: 1) hypercalcemia, 2) stage b disease, or 3) remission is not attained after 4 weeks. The expected median first remission is 6 months from initiation of treatment. If relapse occurs in less than 6 months, a third 4 week cycle of chemotherapy

Selected References Hahn KA, Richardson RC, Teclaw RF, et al. Is maintenance chemotherapy appropriate for the management of canine lymphoma? J Vet Intern Med 1992; 6:3-10. Chun R, Garrett LD, Vail DM. Evaluation of high-dose chemotherapy protocol with no maintenance therapy for dogs with lymphoma. J Vet Intern Med 2000; 14:120-124 Moore AS, Cotter SM, Rand WM, et al. Evaluation of a discontinuous treatment protocol (VELCAP-S) for canine lymphoma. J Vet Intern Med 2001; 15:348-354. Simon D, Nolte I, Eberle N, et al. Treatment of dogs with lymphoma using a 12-week maintenance-free combination chemotherapy protocol. J Vet Intern Med 2006; 20:948-954. Garrett LD, Thamm DH, Chun R, et al. Evaluation of a 6-month chemotherapy protocol with no maintenance therapy for dogs with lymphoma. J Vet Intern Med 2002; 16:704-709. Hosoya K, Kisseberth WC, Lord LK, et al. Comparison of COAP and UW19 protocols for dogs with multicentric lymphoma. J Vet Intern Med 2007; 21:1355-1363.

316

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Terapia di salvataggio nel linfoma canino refrattario o in recidiva: quando le cose prendono il verso sbagliato K. Ann Jeglum DVM, Dipl ACVIM Oncology, Pennsylvania, USA

cani trattati con DMAC raggiunse una remissione nel lavoro iniziale (44% CR [remissione completa]; 28% PR [remissione parziale]; 11% malattia stabile). Il 65% dei cani trattati con MOPP ottenne una remissione (31% CR; 34% PR; 16% malattia stabile). Le remissioni mediane risultarono simili e relativamente brevi con ADTIC e DMAC, con tempi leggermente maggiori nei soggetti che risposero completamente. Come nella selezione dei protocolli di induzione di prima linea, non è stata presa in considerazione l’immunofenotipizzazione dei linfomi a cellule B e T. Questa è con tutta probabilità una spiegazione per il successo o il fallimento dei protocolli di salvataggio. In una struttura specialistica vengono comunemente affrontati casi di linfoma canino che sono stati trattati con protocolli chemioterapici conservativi, spesso a dosi ridotte, che hanno presentato recidive entro 3-6 mesi dall’inizio della terapia. Il primo passo che noi compiamo è determinare se sia presente una MDR e se ci sia bisogno di un protocollo di salvataggio o di seconda linea. Continuiamo ad usare una modificazione di un protocollo CHOP-simile con un incremento del dosaggio. Molte volte si è effettuato soltanto un trattamento iniziale con L-asparaginasi come nei protocolli UW. In quel caso, i cani inizieranno con L-asparaginasi e vincristina (0,75 mg/m2 contro 0,7 mg/m2), seguiti da una combinazione di vincristina e ciclofosfamide (75 mg/m2 PO per 4 giorni contro i 200 mg/m2 utilizzati in precedenza) alla settimana 2. Se il cane ha almeno una risposta parziale (PR) alla terza settimana, viene ripetuta vincristina e ciclofosfamide, seguita da ADTIC alla settimana 4. Se non si verifica nessuna risposta, si somministra ATDIC alla settimana 3 per determinare una MDR sulla base dei nostri risultati precedenti. Con questo approccio, la maggioranza dei cani arriverà ad una remissione completa (CR). Se quest’ultima si è verificata dopo l’ATDIC, si applica spesso un ciclo in più per consolidare la remissione. Questo approccio è anche dipendente dal numero delle somministrazioni di doxorubicina nel singolo cane. Anche se 8 cicli di doxorubicina (30 mg/m2) sono considerati la dose cumulativa massima in questa specie animale, effettuiamo un monitoraggio ecocardiografico dopo 4 cicli e continueremo ad utilizzare la doxorubicina. Un cane diventa idoneo per un protocollo di salvataggio di seconda linea se compare una delle seguenti condizioni: 1) non di ottiene una CR con una terapia combinata e ATDIC, 2) le durate della remissione stanno diventando sempre più brevi (cioè, 6-8 settimane), 3) sta insorgendo una tossicità cumulativa che esita in problemi legati alla qualità della vita e 4) sussistono problemi economici. A questo punto, bisogna

I protocolli chemioterapici combinati per il linfoma canino sono stati sviluppati negli anni ’70 e ’80 del secolo scorso. La doxorubicina è stata il primo farmaco di salvataggio riportato nei cani resistenti al COP (C-ciclofosfamide, Vvincristina, P-prednisone). Da allora, è stata aggiunta alla maggior parte dei protocolli di combinazione. Le relazioni sui protocolli di salvataggio per i linfomi del cane iniziarono nei primi anni 1990. All’epoca risultò chiaro che i primi studi con protocolli basati sul COP presentavano delle durate di remissione mediana più corte (3,3-6 mesi) a confronto con quelli contenenti doxorubicina (5,0-10,9 mesi). La maggior parte degli studi riportò l’impiego di una terapia di mantenimento continua, a lungo termine, che comportava lo sviluppo di una resistenza a più farmaci (MDR, multidrug resistance) entro 5-10 mesi, abbreviando quindi il tempo globale di sopravvivenza mediana. Il probabile meccanismo di resistenza alla MDR è l’attivazione del gene che codifica la pompa di efflusso della glicoproteina p. Il minor dosaggio dei chemioterapici utilizzati in medicina veterinaria accentua ulteriormente lo sviluppo della MDR. Il nostro primo tentativo nei protocolli di salvataggio nei linfomi con recidive, in stadio avanzato, è stato determinare se esisteva un modo per superare la resistenza alla doxorubicina. In precedenza era stato dimostrato che, nei tumori solidi, la dacarbazina (DTIC) aveva un effetto sinergico con la doxorubicina. Su 15 cani, 5 presentarono una risposta completa al primo trattamento con doxorubicina e DTIC (ADTIC) con tossicità tollerabili. Anche se la remissione ed i tempi di sopravvivenza erano brevi, si ritenne che fossero giustificate ulteriori indagini. Nello stesso tempo, vennero segnalati come farmaci di salvataggio numerosi singoli agenti. Etoposide, actinomicina D, mitoxantrone e ifosfamide mostrarono una risposta da minima ad assente. La Lomustina (CCNU) utilizzata come singolo agente fece riscontrare una percentuale di risposta complessiva del 20,7%. Con il dosaggio di 90 mg/m2 vennero riportati come effetti tossici una neutropenia acuta ed una trombocitopenia indotta da dose cumulativa. Questo risultato suggerì l’impiego di CCNU a dosi più basse come protocollo primario nei casi non trattati. In seguito vennero riportati dei protocolli combinati di seconda linea, che in alcuni casi utilizzavano farmaci per i quali non era stata dimostrata alcuna efficacia come agenti impiegati singolarmente, come l’actinomicina D e la citosina arabinoside. I più efficaci risultarono essere il DMAC (D-desametazone, M-melphalan, A-Actinomicina D, C-citosina arabinoside) ed il MOPP (M-mecloretamina, O-vincristina, P-procarbazina, P-prednisone). Il 72% dei 317

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

e dose è prossima all’esponenziale e per ridurre le cellule tumorali alla remissione clinica sono necessari trattamenti sequenziali. Sulla base della nostra esperienza, può darsi che non esista alcuna differenza in questi cicli di consolidamento in confronto alla cessazione di tutte le chemioterapie dopo 8 settimane di induzione con L-CHOP. Con il miglioramento dei successi terapeutici e il prolungamento dei tempi di sopravvivenza, l’esito biologico della malattia può cambiare e le recidive a livello del sistema nervoso centrale (SNC) sono diventate un problema. Dato che la maggior parte dei farmaci chemioterapici utilizzati comunemente non attraversa la barriera ematoencefalica, il SNC diventa un rifugio sicuro per le cellule tumorali circolanti. L’autrice ha utilizzato efficacemente un protocollo di epurazione del SNC. La citosina arabinoside viene somministrata ad una dose di 300 mg/m2, come infusione per 4 ore per 5 giorni. Nei giorni 4 e 5 è stato effettuato il monitoraggio dell’esame emocromocitometrico completo.

prendere una difficile decisione. In molti casi, il CCNU diventa il protocollo di salvataggio più ragionevole per la sua facilità di somministrazione, per la tossicità tollerabile e per ben definiti vantaggi economici. Tuttavia, si deve essere consapevoli della potenziale tossicità epatica e, cosa più importante, della trombocitopenia indotta dalla dose cumulativa. Il significato clinico dell’aumento dei livelli di un enzima epatico, l’ALT, non è ancora stato ben compreso. Le terapie di supporto del fegato sembrano abbassare questi incrementi, anche se sono stati riportati casi di insufficienza epatica. La trombocitopenia continua ad essere un problema malgrado la riduzione dei dosaggi da 90-100 mg/m2 a 60-70 mg/m2. Ciò può far sì che non si riesca più a trattare il cane per periodi di tempo prolungati e quindi può determinare una progressione della malattia. La L-asparaginasi è stata combinata con la CCNU, ma il suo ruolo non è chiaro. Se non sono presenti problemi economici, spesso sarà possibile utilizzare i protocolli di salvataggio DMAC precedentemente riportati. Sono state osservate percentuali di risposta simili. Negli USA, è sorto un problema correlato al costo dell’actinomicina-D. In alcuni casi, i farmaci sono stati sostituiti e l’impatto sulla risposta non è noto. L’altro protocollo di salvataggio costoso per il trattamento dei linfomi resistenti nel cane è il MOPP. Sembra che questo possa essere efficace nel 20% circa dei soggetti che non hanno raggiunto la CR con la terapia CHOP di prima linea. Dato che questi casi possono rappresentare i linfomi delle cellule T, il MOPP può essere un efficace protocollo di prima linea per i casi accertati di neoplasie di questo tipo. Esiste una modificazione del MOPP in cui la mecloroetamina è sostituita dalla CCNU (protocollo LOPP) oppure dalla carmustina (BCNU, protocollo BOPP). Anche per questo farmaco, negli USA, il costo e la disponibilità sono diventati un problema. L’attività di entrambi i protocolli sembra essere confrontabile agli altri protocolli di seconda linea. Anche se le probabilità di risposta risultarono più basse del MOPP, la durata delle remissioni per entrambi era più prolungata. In questi due gruppi, in confronto ai cani con MOPP, erano presenti più stadi per i pazienti ed una migliore prognosi per i diversi sottotipi. Nei gruppi LOPP e BOPP le tossicità gastroenteriche ed ematologiche risultarono maggiori. Dato che i migliori risultati sono stati riportati con i protocolli di salvataggio nei cani asintomatici, allo stadio a, è possibile che questi protocolli svolgano un ruolo appropriato in un momento più precoce nella terapia come consolidamento? Questo aspetto è stato recentemente preso in considerazione utilizzando uno dei protocolli di salvataggio (CCNU o MOPP) dopo l’induzione della remissione con L-asparaginasi e CHOP (L-CHOP). I soggetti sottoposti alla terapia tradizionale sono stati trattati secondo il protocollo UW-24, mentre altri due gruppi ricevettero CCNU o MOPP. Nel confrontare i tre gruppi emergono dei problemi, in quanto il gruppo di mantenimento fu trattato per più di 14 settimane, mentre quelli di consolidamento ricevettero un ciclo di MOPP e due cicli di CCNU. Ciò può rappresentare un trattamento inadeguato, sulla base di un’ipotesi di morte cellulare su scala logaritmica. La correlazione fra sopravvivenza

Letture consigliate Calvert CA, Leifer CE. Doxorubicin for treatment of canine lymphosarcoma after development of resistance to combination chemotherapy. J Am Vet Med Assoc 1981; 179:1011-1012. Van vechten M, Helfand SC, Jeglum KA. Treatment of relapsed canine lymphoma with doxorubicin and dacarbazine. J Vet Intern Med 1990; 4:187-191. Hohenhaus AE, Matus RE. Etoposide (VP-16): retrospective analysis of treatment in 13 dogs with lymphoma. J Vet Intern Med 1990; 4:239-241. Moore AS, Ogilivie GK, Vail DM. Actinomycin D for reinduction of remission in dog with lymphoma. J Vet Intern Med 1993; 5:343-344. Lucroy MD, Phillips BS, Kraegel SA, et al. Evaluation of single-agent mitoxantrone as chemotherapy for relapsing canine lymphoma. J Vet Intern Med 1998; 12:325-329. Rassnick KM, Frimberger AE, Wood CA, et al. Evaluation of ifosfamide for treatment of various canine neoplasms. J Vet Intern Med 1999; 14:271-276. Moore AS, London CA, Wood CA, et al. J Vet Intern Med 1999; 13:395-398. Rassnick KM, Mauldin GE, Al-Sarraf R, et al. MOPP chemotherapy for treatment of resistant lymphoma in dogs : A retrospective study of 117 cases (1989-2000). J Vet Intern Med 2002; 16:576-580. Alvarez FJ, Kisseberth WC, Gallant SL. Dexamethasone, melphalan, actinomycin D, cytosine arabinoside (DMAC) protocol for dogs with relapsed lymphoma. J Vet Intern Med 2006; 20:1178-1183. LeVlanc AK, Mauldin GE, Milner RJ, et al. Efficacy and toxicity of BOPP and LOPP chemotherapy for the treatment of relapsed canine lymphoma. Rassnick KM, McEntee MC, Erb H, et al. Comparison of 3 protocols for treatment after induction of remission in dogs with lymphoma. J Vet Intern Med 2007; 1364-1373. Vaughan A, Johnson JL, Williams LE. Impact of chemotherapeutic dose intensity and hematologic toxicity on first remission duration in dogs with lymphoma treated with a chemoradiotherapy protocol. J Vet Intern Med 2007; 21:1332-1339.

318

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Rescue protocols for the treatment of chemotherapy resistant or relapsed canine lymphoma K. Ann Jeglum DVM, Dipl ACVIM Oncology, Pennsylvania, USA

has not been addressed. This is most likely one explanation for the success or failure rescue protocols. In a referral practice it is common to deal with cases of canine lymphoma having been treated with conservative, often, lowered dose chemotherapy protocols that have relapsed within 3-6 months of starting treatment. The first step we take is to determine if there is MDR and if there is a need for a rescue or second line protocol. We continue to use a modification of a CHOP-like protocol with dose escalation. Often times there has only been one initial treatment with L-asparaginase as in the UW protocols. In that case, dogs will be started on L-asparaginase and vincristine (0.75 mg/m2 vs. 0.7 mg/m2) followed by a combination vincristine and cyclophophamide (75 mg/m2 po for 4 days vs. previously used 200 mg/m2) on week 2. If the dogs has at least a partial response (PR) on the third week, vincristine and cyclophophamide is repeated followed by ADTIC on week 4. If there is no response, ATDIC on week 3 is given to determine MDR based on our previous results. The majority of dogs will attain a complete remission (CR) with this approach. If the CR has occurred post ATDIC, one more cycle is often administered to consolidate the remission. This approach is also dependent on the number of doxorubicins given in the individual dog. Although 8 cycles of doxorubicin (30 mg/m2) is considered the maximum cumulative dose in the dog, we monitor echocardiograms after 4 cycles and will continue to use doxorubicin. A dog becomes eligible for a second line, rescue protocol if one of the following occurs: 1) CR is not attained with combined therapy and ATDIC, 2) remission durations are becoming shorter and shorter (i.e., 6-8 weeks), 3) cumulative toxicity is occurring resulting in quality of life issues and 4) financial constraints. At that juncture, difficult decisions need to be made. In many cases, CCNU becomes the most reasonable rescue protocol due to easibility of administration, tolerable toxicity and definite financial benefits. However, one must aware of the potential hepatic toxicity and most importantly, the cumulative dose induced thrombocytopenia. The clinical significance of the elevated liver enzyme, alt, is not well understood. Liver supportive care appears to lower these elevations although cases of liver failure have been reported. Thrombocytopenia continues to be a problem despite lowering the dosages from 90-100 mg/m2 to 60-70 mg/m2. This can result in being unable to treat the dog for prolonged periods of time and therefore progression of disease. L-asparaginase has been combined with CCNU but its role is not clear.

Combination chemotherapy protocols for canine lymphoma were developed in the 1970’s and 1980’s. Doxorubicin was the first rescue drug reported in dogs resistant to COP (C-cyclophophamide, V-vincristine, P-prednisone). Thereafter, it was added into most combination protocols. Reports of rescue protocols for canine lymphoma began in the early 1990’s. At that time it was clear that early studies with COP-based protocols showed shorter median remission durations (3.3 to 6 mos.) as compared to those containing doxorubicin (5.0 to 10.9mos.). Most studies reported the use of continuous, long term maintenance therapy that resulted in the development of multidrug resistance (MDR) within 510 months thereby shortening overall median survival. The probable mechanism of resistance to MDR is activation of the gene encoding the p-glycoprotein efflux pump. The lower doses of chemotherapeutics used in veterinary medicine further enhances the development of MDR. Our first attempt at rescue protocols in relapsed, advanced stage lymphoma was to determine if there was a way to overcome doxorubicin resistance. Dacarbazine (DTIC) had previously been shown to be synergistic with doxorubicin in solid tumors. Five of 15 dogs had a complete response to first treatment with doxorubicin and DTIC (ADTIC) with tolerable toxicities. Although remission and survival times were short, further investigation appeared to be warranted. At the same time a number of single agent, rescue drugs were reported. Etoposide, actinomycin D, mitoxantrone and ifosfamide showed minimal to no responses. Lomustine (CCNU) as a single agent had an overall response rate of 20.7%. Acute neutropenia and cumulative dose induced thrombocytopenia were toxicities reported with the dosage of 90 mg/m2. This result prompted the use of CCNU at lowered doses as a primary protocol in untreated cases. Combination second line protocols were then reported, in some cases using drugs that had not shown efficacy as single agents, such as actinomycin D, cytosine arabinoside. The most effective were DMAC (D-dexamethasone, M-melphalan, A-actinomycin D, C-cytosine arabinoside) and MOPP (M-mechlorethamine, O-vincristine, P-procarbazine, Pprednisone). Seventy-two percent of DMAC treated dogs achieved remission in the initial report (44% CR; 28% PR; 11% stable disease). Sixty-five percent of MOPP treated dogs attained remission (31% CR; 34% PR; 16% stable disease). Median remissions were similar and relatively short with ADTIC and DMAC having slightly longer in the complete responders. As in the selection of first line induction protocols, immunophenotyping for B and T cell lymphomas 319

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

If financial constraints are not present, we will of then use the previously reported DMAC relapse protocol. Similar response rates have been observed. A problem related to cost of actinomycin-D has arisen in the USA. Formulated drug has been substituted in some cases and the impact on response is unknown. The other rescue protocol that is more expensive for treatment of resistant lymphoma in dogs is MOPP. It appears that MOPP may be effective in the approximately 20% of dogs that do not attain CR with first line CHOP therapy. Since these cases may represent T cell lymphomas, MOPP may be an effective first line protocol for identified T cell lymphomas. A modification of MOPP in which either CCNU (LOPP protocol) or carmustine (BCNU, BOPP protocol) is substituted for mechlorethamine. The cost and availability of that drug has also become a problem in the USA. The activity of both protocols appear to be comparable to other second line protocols. Although response rates were lower than MOPP, remission durations with both were longer. More stage a patients, a better prognosis subtype, were in these two groups as compared to MOPP dogs. Gastrointestinal and hematological toxicities were greater in the LOPP and BOPP groups. Since better results have been reported with rescue protocols in asymptomatic, stage a, dogs, would these protocols have an appropriate role earlier in therapy as consolidation? This was recently addressed using one of the rescue protocols (CCNU or MOPP) after remission induction with Lasparaaginase and CHOP (L-CHOP). The historic arm was treated as UW-24 while the other two groups received either CCNU or MOPP. There are problems comparing the three groups in that the maintenance group was treated for 14 more weeks while the consolidation groups received 1 course of MOPP and 2 cycles of CCNU. This may represent inadequate treatment based on the log -cell kill hypothesis. The relationship between survival and dose is close to exponential and sequential treatments are required to reduce tumor cells to a clinical remission. Based on our experience, there may be no difference in those consolidation cycles compared to stopping all chemotherapy after the 8 week induction with L-CHOP.

With improved treatment success and longer survival times, the biological outcome of the disease may change and central nervous system (CNS) relapse has become a problem. Since most of the commonly used chemotherapy drugs do not cross the blood brain barrier, the CNS becomes a safe haven for circulating tumor cells. The author has effectively used a CNS purging protocol. Cytosine arabinoside is administered at a dose of 300 mg/ M2 as a 4 hour infusion for 5 days. Complete blood counts are monoitored on days 4 and 5.

Selected References Calvert CA, Leifer CE. Doxorubicin for treatment of canine lymphosarcoma after development of resistance to combination chemotherapy. J Am Vet Med Assoc 1981; 179:1011-1012. Van vechten M, Helfand SC, Jeglum KA. Treatment of relapsed canine lymphoma with doxorubicin and dacarbazine. J Vet Intern Med 1990; 4:187-191. Hohenhaus AE, Matus RE. Etoposide (VP-16): retrospective analysis of treatment in 13 dogs with lymphoma. J Vet Intern Med 1990; 4:239-241. Moore AS, Ogilivie GK, Vail DM. Actinomycin D for reinduction of remission in dog with lymphoma. J Vet Intern Med 1993; 5:343-344. Lucroy MD, Phillips BS, Kraegel SA, et al. Evaluation of single-agent mitoxantrone as chemotherapy for relapsing canine lymphoma. J Vet Intern Med 1998; 12:325-329. Rassnick KM, Frimberger AE, Wood CA, et al. Evaluation of ifosfamide for treatment of various canine neoplasms. J Vet Intern Med 1999; 14:271-276. Moore AS, London CA, Wood CA, et al. J Vet Intern Med 1999; 13:395-398. Rassnick KM, Mauldin GE, Al-Sarraf R, et al. MOPP chemotherapy for treatment of resistant lymphoma in dogs : A retrospective study of 117 cases (1989-2000). J Vet Intern Med 2002; 16:576-580. Alvarez FJ, Kisseberth WC, Gallant SL. Dexamethasone, melphalan, actinomycin D, cytosine arabinoside (DMAC) protocol for dogs with relapsed lymphoma. J Vet Intern Med 2006; 20:1178-1183. LeVlanc AK, Mauldin GE, Milner RJ, et al. Efficacy and toxicity of BOPP and LOPP chemotherapy for the treatment of relapsed canine lymphoma. Rassnick KM, McEntee MC, Erb H, et al. Comparison of 3 protocols for treatment after induction of remission in dogs with lymphoma. J Vet Intern Med 2007; 1364-1373. Vaughan A, Johnson JL, Williams LE. Impact of chemotherapeutic dose intensity and hematologic toxicity on first remission duration in dogs with lymphoma treated with a chemoradiotherapy protocol. J Vet Intern Med 2007; 21:1332-1339.

320

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Immunoterapia ed anticorpi monoclonali: razionale scientifico (e possibilità future?) K. Ann Jeglum DVM, Dipl ACVIM Oncology, Pennsylvania, USA

L’esito del trattamento nella cura del linfoma del cane con la chemioterapia non è cambiato negli ultimi 20 anni, dato che vengono riferiti tempi di sopravvivenza mediani di 1 circa anno. La maggior parte dei cani presenta una recidiva dopo circa 5-10 mesi. Le percentuali di reinduzione di una seconda e successiva remissione sono basse. La resistenza ai protocolli CHOP-simili dopo terapia di mantenimento è la causa principale di insuccesso del trattamento. I protocolli di salvataggio comporteranno tassi di remissione del 50% o meno di durata relativamente breve. Le percentuali di sopravvivenza a due anni restano molto scarse. Per migliorare i tempi di permanenza in vita con la chemioterapia come sola modalità di trattamento del linfoma del cane sarebbe necessario intensificare il dosaggio dei protocolli attualmente in uso, sviluppare dei metodi per superare la farmacoresistenza o scoprire nuovi agenti citotossici efficaci. Un approccio terapeutico alternativo potrebbe essere quello di incorporare un modificatore della risposta biologica o un agente immunoterapico nel protocollo chemioterapico, idealmente quando il cane sia stato indotto in completa remissione con malattia residua minima. Un approccio di questo tipo è iniziato nel linfoma canino negli anni ’70 del secolo scorso, con i vaccini tumorali. Vennero impiegati vari approcci ed i risultati del trattamento con chemioimmunoterapici risultarono alla pari o superiori a quelli ottenuti con i farmaci da soli. Nel 1983, da un cane con linfoma multicentrico venne isolata la linea cellulare del linfoma canino, 17-7. Utilizzando la nuova tecnologia dell’ibridoma di Kohler e Milstein, producemmo un panel di anticorpi monoclonali di derivazione murina (MAb) con una specificità ristretta al linfoma canino. Per isolare un MAb potenzialmente terapeutico vennero impiegati diversi criteri di selezione. Il primo fu la dimostrazione del legame limitato alle cellule tumorali e non a quelle normali, impiegando dosaggi radioimmunologici, citofluorimetria e test dell’immunoperossidasi. In secondo luogo, gli isotipi di MAb terapeuticamente desiderabili risultarono essere le IgG2a e le IgG3, perché mediavano la citotossicità. Infine, il MAb deve essere citotossico nei confronti delle cellule tumorali bersaglio. Il vantaggio di un MAb in confronto con i vaccini tumorali è la capacità di avviare la produzione di massa di un immunomodulatore con specificità nota. Teoricamente, nel ruolo di adiuvante un MAb citotossico potrebbe cercare le cellule tumorali residue, microscopiche e legarsi alla loro superficie. La cellula tumorale opsonizzata o rivestita di MAb potrebbe allora scatenare un’interazione con uno o più tipi

di cellule effettrici, esitando nella lisi degli elementi tumorali. Dopo l’induzione della remissione con una chemioterapia a breve termine, l’adiuvante MAb può prolungare la durata della remissione ed il tempo di sopravvivenza mediante l’eliminazione del carico tumorale microscopico, una causa della recidiva clinica e, potenzialmente, di un clone di cellule resistenti alla chemioterapia. Inoltre, si può evitare la farmacoresistenza dovuta alla mancanza di una continua chemioterapia e anche ad un effetto diretto dei MAb sulla resistenza al farmaco. In aggiunta, la qualità della vita per il cane potrebbe migliorare grazie alla riduzione della chemioterapia. Dal panel originale dei MAb per il linfoma canino, se ne scelse uno per le prove cliniche, sulla base dei criteri sopradescritti. Il MAb 231 aveva presentato una specificità di legame per le cellule linfomatose e risultava legare il 73% dei linfomi testati nello studio iniziale. In uno screening ulteriore dei casi clinici utilizzando un saggio immunoperossidasico su un tessuto tumorale fissato in formalina e incluso in paraffina, circa il 75% dei cani con linfoma presentò il legame con MAb231. Nei saggi di citotossicità in vitro il MAb231 si dimostrò capace di mediare sia la citotossicità anticorpo-dipendente che quella complemento-dipendente. Vennero condotti degli esperimenti sull’inibizione della crescita tumorale utilizzando il modello di xenotrapianto 17-71 in topi nude. Il MAb231 ha inibito completamente lo sviluppo del tumore nei topi nude (p < 0,001), che non svilupparono neoplasie nei 300 giorni del successivo periodo di follow up. Più recentemente, sono stati dimostrati altri meccanismi di citotossicità MAb-mediata. Uno è l’induzione diretta dell’apoptosi dopo il legame dell’antigene da parte del MAb. Inoltre, è stata prestata attenzione al potenziale di “un effetto vaccinale” del MAb. L’uccisione delle cellule del linfoma da parte di questo anticorpo potrebbe promuovere la presentazione incrociata dell’antigene del linfoma da parte delle cellule che presentano l’antigene (APC, antigen presenting cells) ed innescare le cellule T specifiche per l’antigene del linfoma. Dopo una fase I di prove cliniche per valutare la tossicità di dosi crescenti di MAb231 nei pazienti con recidive di linfoma, venne condotta una prova di efficacia in 214 cani con linfoma precedentemente non trattati. Anche se soltanto i cani in remissione completa (CR) ricevettero i MAb231, nell’analisi di sopravvivenza vennero inclusi anche gli animali che non rispondevano, cioè quelli non in CR. Furono utilizzati due cicli di quattro settimane di un 321

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

univariata, il test di legame immunoperossidasico per MAb231 era altamente significativo per prevedere la sopravvivenza. Il legame positivo era correlato a tempi di sopravvivenza più lunghi. Studi preclinici di immunoconiugazione vennero condotti con MAb231, utilizzando un potente farmaco chemioterapico, la calichiamicina. I MAb231 penetrano all’interno della cellula, rendendola un eccellente candidato per l’immunoconiugazione. Un derivato della calichiamicina, l’n-etil-gamma-DM, venne coniugato con i MAb231 e si dimostrò in grado di uccidere le cellule di linfoma canino 17-71 in vitro. L’immunoconiugato determinò anche la guarigione di topi sottoposti a xenotrapianto con voluminosi tumori di linfoma canino. Non vennero mai effettuate delle prove cliniche nel cane, a causa di problemi normativi dato che un immunoconiugato della calichiamicina era utilizzato in prove nell’uomo nella leucemia mielogena acuta. Queste prove esitarono nella registrazione del gemtuzumab ozogamicin (MylotagTM). Studi futuri con immunoconiugati con MAb231 potranno portare a risultati promettenti per la terapia di prima linea per il linfoma canino. Nel 1992, prima dell’approvazione da parte della U.S. Food and Drug Administration del primo anticorpo monoclonale per il trattamento del cancro umano, lo U.S. Department of Agriculture ha approvato la registrazione del MAb231 come trattamento adiuvante nel linfoma canino dopo induzione della remissione con VCAA modificata. La Synbiotics Corporation ha subappaltato il prodotto dal Wistar Institute nel 1990, ed il farmaco era sul mercato negli Stati Uniti dal 1992 al 1996. Sono sorte molte difficoltà nel cercare di convincere la classe veterinaria, compresi gli oncologi, dei benefici potenziali di questo approccio terapeutico. Il farmaco venne usato in gran parte in applicazioni improprie, seguendo protocolli chemioterapici di vecchia data, in una situazione in cui non ci si poteva attendere alcuna efficacia. Si ottenne prima un esito favorevole nei protocolli chemioterapici a breve termine. Dal 1997 la somministrazione del MAb è diventato lo standard aureo della terapia in unione con i chemioterapici in caso di linfoma non Hodgkin nell’uomo. Grazie a questo progresso, l’immunoterapia ha raggiunto il traguardo, a lungo sfuggitole, di poter essere considerata la quarta modalità di terapia antineoplastica. Si spera che la terapia con MAb nel linfoma canino troverà spazio nello standard terapeutico.

protocollo VCAA modificato (V-vincristina, C-ciclofosfamide, A-L- asparaginasi, A-doxorubicina) per indurre la remissione completa. Il MAb231 venne somministrato come infusione endovenosa ad una dose totale di 100 mg/m2 suddivisi in 5 giorni a cani in remissione completa dopo 8 settimane di chemioterapia e una fase di riposo di 3 settimane. Non si somministrò alcun altro farmaco fino ad insorgenza di recidive, momento in cui fu ripetuto un ciclo di VCAA modificato, seguito da un secondo ciclo di MAb231. Il tempo di sopravvivenza fu misurato dall’inizio della chemioterapia alla morte. La durata della remissione venne calcolata dalla fine della chemioterapia alla recidiva. La maggior parte degli studi sulla chemioterapia da sola riferisce la durata della prima remissione dall’inizio della chemioterapia all’insorgenza delle recidive, con una differenza di 9 settimane nelle prove con MAb. La probabilità di CR per i 215 cani risultò dell’80,9%. Il tempo di sopravvivenza mediano globale fu di 410 giorni, con una media di 539,8. I 41 cani che non rispondevano ebbero una sopravvivenza mediana di 113 giorni, con una media di 153,6. Il tempo di sopravvivenza mediano dei 174 cani trattati con MAb231 adiuvante fu di 493 giorni, con una media di 624,2. Il 21% dei cani era vivo al momento dell’analisi, 14 mesi dopo che l’ultimo di essi aveva iniziato la terapia. Il 59% dei soggetti era vivo dopo un anno, il 15,6% dopo 2 anni ed il 6,95 dopo 3 anni. La probabilità di induzione della seconda remissione nei cani trattati con chemioimmunoterapia fu dell’80%. Il numero mediano dei cicli di chemioterapia di 4 settimane nel primo anno fu di tre. Non risultò alcuna tossicità associata a MAb231. Furono valutati i seguenti fattori prognostici: età (< e > 5 anni e < e > 7 anni), classificazione istologica in accordo con la National Cancer Institutes’ Working Formulation, razza (mista, pura, Golden retriever),; sesso e condizione di sterilizzazione, stadio clinico WHO (I-V) e sottostadio (a oppure b), coinvolgimento polmonare, interessamento del midollo osseo e risultati dei test di legame immunoperossidasico del MAb231. Utilizzando un’analisi multivariata di test di grado logaritmico in un’analisi condotta per fasi successive, vennero valutati i fattori prognostici per i loro effetti sulla sopravvivenza complessiva dei 214 cani, sulla sopravvivenza di quelli che non avevano risposto e sulla durata della remissione di quelli che avevano risposto. Soltanto i cani con tutti i fattori prognostici disponibili per la valutazione (n = 206) vennero inclusi nell’analisi multivariata. Fu anche effettuata un’analisi univariata separata. Per quanto riguarda la sopravvivenza globale, i cani con coinvolgimento del polmone ed ipercalcemia avevano tempi di sopravvivenza più brevi. I maschi e le femmine interi presentavano tempi di sopravvivenza minori rispetto a quelli dei maschi sterilizzati e delle femmine ovariectomizzate. Fra i cani che rispondevano ed avevano ricevuto i MAb231, i soggetti interi e quelli con il coinvolgimento del polmone avevano tempi di sopravvivenza significativamente più brevi. La razza risultò il solo fattore che influisca sulla permanenza in vita dei soggetti che non rispondevano, nel senso che i cani di razza mista vissero più a lungo di quelli di razza pura. Gli animali ipercalcemici avevano durate di remissione più brevi e questo fu il solo fattore significativo che condizionò la durata della remissione. In un’analisi

Letture consigliate Theilen GH, Worley M, Benjamini E. Chemoimmunotherapy for canine lymposarcoma. J Vet Med Assoc 1977; 170:607-610. Crow SE, Theilan GH, Benajmini E, et al. Chemoimmunotherapy for canine lymphosarcoma. Cancer 1977; 40:2102-2108. Weller RE, Theilen GH, Madewell BR, et al. Chemoimmuntherapy for canine lymphosarcoma: a prospective evaluation of specific and nonspecific immunonomodulation. Am J Vet Res 1980; 41:516-521. Jeglum KA Young KM, Barnsley K. Intralymphatic autochthonous tumor cell vaccine in canine lymphoma. J Biol Resp Mod 1986; 5:168-175. Jeglum KA, Young KM, Barnsley K, et al. Chemotherapy versus chemoimmunotherapy with intralymphatic tumor cell vaccine in canine lymphoma. Cancer 1988; 61:2042-2050.

322

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Steplewski Z, Jeglum KA, Rosales C, et al. Canine lymphoma-associated antigen defined by murine monoclonal antibodies. Cancer Immunol Immunother 1987; 24:197-201. Rosales C, Jeglum KA Obrocka M, et al. Cytolytic activity of murine antidog lymphoma monoclonal antibodies with canine effector cells and complement. Cellular Immunology 1988; 115:420-428. Steplewski Z, Rosales C, Jeglum KA, et al. In vivo destruction of canine lymphoma mediated by murine monoclonal antibodies. In Vivo 1990; 4:231-231. Jeglum KAm Hinman PR, Harmann PR, et al. Antitumor effects of a calicheamicin immunoconjugate with anti-canine lymphoma monoclonal antibody 231. Proceedings AACR 1994; 35:3016. Jeglum KA. Chemoimmunotherapy of canine lymphoma with adjuvant monoclonal antibody 231. Vet Clin N Amer, Sm Anim Pract 1196; 26:73-85. Jeglum KA. The history and future of canine lymphoma monoclonal antibody 231. Cancer Therapy 2009; 7:59-62.

Bello C, Sotomayor EM. Monoclonal antibodies for B-cell lymphomas: rituximab and beyond. ASH Education Program Book 2007; 1:233. Liu YY, Leboef C, Shi JY, et al. Rituximab plus CHOP (R-CHOP) overcomes PRDM1-associated resistance to chemotherapy in patients with diffuse large B-cell lymphoma. Blood 2007; 110:339-344.

323

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Immunotherapy and monoclonal antibodies: scientific rationale and future directions K. Ann Jeglum DVM, Dipl ACVIM Oncology, Pennsylvania, USA

The treatment outcome of treating canine lymphoma with chemotherapy has not changed in the last 20 years with average median survival times reported as approximately 1 year. The majority of dogs relapse after approximately 5-10 months. Reinduction rates of second and subsequent remission are low. Resistance to CHOP-like protocols after maintenance therapy is the major cause of treatment failure. Rescue protocols will result in remission rates of 50% or less of relatively short duration. Two year survival rates remain grim. For survival times to improve with chemotherapy as the sole treatment modality of canine lymphoma, either the present protocols would have to be dose intensified, methods of overcoming drug resistance would need to be developed or new effective cytotoxic agents would need to be discovered. An alternative treatment approach would be to incorporate a biological response modifier or immunotherapeutic into the chemotherapy protocol, ideally when the dog has been induced into complete remission with minimal residual disease. Such an approach began in canine lymphoma in the 1970’s with tumor vaccines. Various approaches were used and treatment results with chemoimmunotherapy rivaled or surpassed outcomes with drugs alone. In 1983, canine lymphoma cell line, 17-7, was established from a dog with multicentric lymphoma. Using the novel hybridoma technology of Kohler and Milstein, we produced a panel of murine-derived monoclonal antibodies (MAbs) with restricted specificity to canine lymphoma. Several selection criteria were used to select for a potential therapeutic MAb. First was demonstration of restricted binding to tumor cells and not normal cells using radioimmunoassay, cytofluorimetry, and immumoperoxidase assays. Secondly, the the therapeutically desirable MAb isotypes were 1gG2a and IgG3 since they mediate cytotoxicity. And lastly, the MAb should be cytotoxic against target tumor cells. The advantage of a MAb as compared to tumor vaccines is the ability to mass produce an immunomodulator with known specificity. Theoretically, in an adjuvant setting a cytotoxic MAb would seek the residual, microscopic tumor cells and bind to the cell surface. The opsonized or MAb coated tumor cell would then trigger an interaction with one or more types of effector cells resulting in the lysis of tumor cells. Following remission induction with short term chemotherapy, adjuvant MAb may prolong remission duration and survival time by eliminating microscopic tumor burden, a cause of clinical relapse and potentially a chemotherapy resistant clone of cells. Additonally, drug resistance may be avoided due to the lack of continuous chemotherapy and even by a direct effect of MAb on drug

resistance. Additionally, quality of life for the dog would be improved with less chemotherapy. From the original panel of canine lymphoma MAbs, one was selected for clinical trials based on the above criteria. MAb 231 had binding specificity to lymphoma cells and was found to bind to 73% of the lymphomas tested in the initial study. In further screening of clinical cases using an immunoperoxidase assay on formalin-fixed, paraffin-embedded tumor tissue, approximately 75% of dogs with lymphoma bound MAb231. In in vitro cytotoxicity assays, MAb 231 was shown to mediate both antibody-dependent cytotoxicity and complement-dependent cytotoxicity. Tumor growth inhibition experiments were conducted using 17-71 xenograft model in nude mice. MAb 231 completely inhibited the development of tumor n nude mice (p<0.001) and mice did not develop tumors in the 300 day follow-up period. More recently, other mechanisms of MAb-mediated cytotoxicity have been shown. One is the direct induction of apoptosis following the binding of antigen by the MAb. Additionally, the potential of a “vaccinal effect” of MAb has been gaining attention. The killing of lymphoma cells by MAb might promote the cross presentation of lymphoma antigen by antigen-presenting cells (APCs) and priming of lymphoma antigen-specific T-cells. Following a phase I clinical trial to evaluate toxicity of escalating doses of MAb 231 in relapsed lymphoma patients, an efficacy trial was conducted in 214 previously untreated lymphoma dogs. Although only dogs in complete remission (CR) received MAb 231, nonresponders, ie, dogs not in CR were included in the survival analysis. Two four week cycles of the modified VCAA protocol (V-vincristine, C-cyclphosphamide, A-L-asparaginase, A-doxorubicin) were used to induced complete remission. MAb 231 was administered as an intravenous infusion at a total dose of 100 mg/M2 divided over 5 days to dogs in complete remission after 8 weeks of chemotherapy and a 3 week rest. No further therapy was administered until relapse at which time 1 cycle of modified VCAA was repeated followed by a second cycle of MAb 231. Survival time was measured from the initiation of chemotherapy to death. Remission duration was calculated from the end of chemotherapy to relapse. Most studies of chemotherapy alone report first remission duration from the start of chemotherapy to relapse, a difference of 9 weeks in the MAb trial. The CR rate for the 215 dogs was 80.9%. The overall median survival time was 410 days with a mean of 539.8. The 41 nonresponders had a median survival of 113 days with mean of 153.6. The median survival of the 174 324

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

human cancer, the U.S. Department of Agriculture had approved the licensing of MAb 231 as an adjuvant treatment in canine lymphoma following remission induction with modified VCAA. Synbiotics Corporation had sublicensed the product from The Wistar Institute in 1990 and the product was on the U.S. market from 1992-1996. Many challenges ensued in trying to convince the veterinary profession, including oncologists, of the potential benefits of this treatment approach. Much of its use was in off label applications following long standing chemotherapy protocols, a setting in which efficacy was not expected. It was also before the acceptance of short term chemotherapy protocols. Since 1997 MAb therapy has become a gold standard of therapy in conjunction with chemotherapy in human non-Hodgkin’s lymphoma. With the advent of this breakthrough, the long time elusive validation of immunotherapy as the fourth modality of cancer therapy has been reached. It is hoped that MAb therapy in canine lymphoma will find its place in the standard of care.

dogs treated with adjuvant MAb 231 was 493 days with a mean of 624.2. Twenty-one percent of the dogs were alive at the time of analysis, 14 months after the last dog was stated on therapy. Fifty-nine percent of the dogs were alive at 1 year,15.6% at 2 years and 6.9% at 3 years. The second remission induction rate in dogs treated with chemoimuunotherapy was 80%. The median number of 4 week chemotherapy cycles in the first year ws three. There were no toxicities associated with MAb 231. The following prognostic factors were evaluated: age (< and > 5 years and < and > 7 years); histologic classification according to the National Cancer Institutes’ Working Formulation; breed (mixed, purebred, Golden Retriever); gender and neuter status; WHO clinical stage (I-V) and substage (a versus b); lung involvement; bone marrow involvement; and MAb 231 immunoperoxidase binding assay results. Using a multivariate analysis of log-rank tests in a forward stepwise analysis, the prognostic factors were evaluated for their effects on overall survival of 214, survival of nonresponders, and remission duration of responders. Only dogs with all prognostic factors (n=206) available for evaluation were included in the multivariate analysis. A separate univariate analysis was also performed. In overall survival, dogs with lung involvement and hypercalcemia had shorter survival times. Intact males and females had shorter survival times compared with neutered male and spayed females. Among the responder dogs that received MAb 231 intact dogs and those with lung involovement had significantly shorter survival times. Breed was the only factor affecting survival in the nonresponders, i.e., mixed breed dogs lived longer than purebreeeds. Hypercalcemic dogs has shorter remission durations and this was the only significant factor affecting remission duration. In the univariate analysis, the immunoperoxidase binding assay for MAb 231 was highly significant in predicting survival. Positive binding correlated with longer survival times. Preclinical immunoconjugates studies were conducted with MAb 231 using a potent chemotherapy drug, calichiamicin. MAb 231 internalizes into the cell making it an excellent candidate for immunoconjugation. A calichiamicin derivative, n-aetyl-gamma-DM, was conjugated to MAb 231 and was shown to kill canine lymphoma 17-71 cells in viro. The immunoconjugate also cured mice xenografted with bulky canine lymphoma tumors. Clinical trials in dogs were never undertaken due to regulatory issues as a calicheamicin immunoconjugate was in human trials in acute myelogenous leukemia. Those trials did result in the licensing of gemtuzumab ozogamicin (MylotagTM). Future studies with immunoconjugates with MAb 231 may hold promise as a first line therapy for canine lymphoma. In 1992, prior to the U.S. Food and Drug Aministration’s approval of the first monoclonal antibody for treatment of

Selected References Theilen GH, Worley M, Benjamini E. Chemoimmunotherapy for canine lymposarcoma. J Vet Med Assoc 1977; 170:607-610. Crow SE, Theilan GH, Benajmini E, et al. Chemoimmunotherapy for canine lymphosarcoma. Cancer 1977; 40:2102-2108. Weller RE, Theilen GH, Madewell BR, et al. Chemoimmuntherapy for canine lymphosarcoma: a prospective evaluation of specific and nonspecific immunonomodulation. Am J Vet Res 1980; 41:516-521. Jeglum KA Young KM, Barnsley K. Intralymphatic autochthonous tumor cell vaccine in canine lymphoma. J Biol Resp Mod 1986; 5:168-175. Jeglum KA, Young KM, Barnsley K, et al. Chemotherapy versus chemoimmunotherapy with intralymphatic tumor cell vaccine in canine lymphoma. Cancer 1988; 61:2042-2050. Steplewski Z, Jeglum KA, Rosales C, et al. Canine lymphoma-associated antigen defined by murine monoclonal antibodies. Cancer Immunol Immunother 1987; 24:197-201. Rosales C, Jeglum KA Obrocka M, et al. Cytolytic activity of murine antidog lymphoma monoclonal antibodies with canine effector cells and complement. Cellular Immunology 1988; 115:420-428. Steplewski Z, Rosales C, Jeglum KA, et al. In vivo destruction of canine lymphoma mediated by murine monoclonal antibodies. In Vivo 1990; 4:231-231. Jeglum KAm Hinman PR, Harmann PR, et al. Antitumor effects of a calicheamicin immunoconjugate with anti-canine lymphoma monoclonal antibody 231. Proceedings AACR 1994; 35:3016. Jeglum KA. Chemoimmunotherapy of canine lymphoma with adjuvant monoclonal antibody 231. Vet Clin N Amer, Sm Anim Pract 1196; 26:73-85. Jeglum KA. The history and future of canine lymphoma monoclonal antibody 231. Cancer Therapy 2009; 7:59-62. Bello C, Sotomayor EM. Monoclonal antibodies for B-cell lymphomas: rituximab and beyond. ASH Education Program Book 2007; 1:233. Liu YY, Leboef C, Shi JY, et al. Rituximab plus CHOP (R-CHOP) overcomes PRDM1-associated resistance to chemotherapy in patients with diffuse large B-cell lymphoma. Blood 2007; 110:339-344.

325

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Tumori mammari nei cani: escissione marginale rispetto all’escissione ampia Jolle Kirpensteijn DVM, PhD, Dipl ACVS, Dipl ECVS, Utrecht, NL

TUMORI MAMMARI NEL CANE

vati mediante aspirazione con ago sottile, preferibilmente da una massa solida piuttosto che dai fluidi ottenuti da cisti o delle secrezioni, può permettere di formulare una diagnosi. I noduli che restano indolenti per lunghi periodi di tempo possono improvvisamente cambiare e la politica di “aspettare finché non cresce” può trasformare una condizione operabile in una inoperabile, a causa dell’invasione locale e delle metastasi. Nei soggetti con tumori mammari primari in cui sembra possibile l’escissione chirurgica si deve effettuare la ricerca delle metastasi regionali. Sono indicate le radiografie del torace e le biopsie per aspirazione con ago sottile dai linfonodi che drenano la parte interessata.

Incidenza I tumori mammari si riscontrano comunemente negli animali da compagnia. Nella cagna, l’incidenza di quelli maligni è più elevata di quella di qualsiasi altra neoplasia. Studi condotti in California hanno stimato che l’incidenza annuale sia di circa 260 su 100.000 nelle cagne intere (un rischio nell’arco dell’intera vita del 2,5% circa). Recenti ricerche, tuttavia, indicano per le cagne intere un rischio nella vita molto più elevato, fino al 25%. L’incidenza dei tumori benigni viene stimata 2-5 volte superiore a quella delle lesioni maligne. Il rischio nei cani maschi è molto più basso; tuttavia, arriva all’1%. L’ovar(ister)ectomia nelle cagne giovani riduce significativamente il rischio di tumori mammari. Dove questo intervento non viene praticato comunemente, per la prevenzione dell’estro si possono utilizzare i progestinici iniettabili. L’uso di questi farmaci porta ad un incremento del rischio di neoplasia. I tumori mammari sono rari prima dei 2 anni di età, benché nei cani e nei gatti di appena 1 anno si possano riscontrare lesioni fibroadenomatose. L’incidenza delle neoplasie della mammella aumenta lentamente dopo i 4 anni, si innalza bruscamente fra 6 e 10 anni e poi sembra diminuire nuovamente.

Chirurgia Per la rimozione dei tumori mammari sono state descritte molte opzioni chirurgiche differenti. Per definizione, la nodulectomia è la rimozione di un nodulo tumorale con adeguati margini chirurgici (2-3 cm). Una mastectomia regionale è la rimozione di più di 1 ghiandola mammaria e la resezione in blocco è l’asportazione delle ghiandole mammarie e dei linfonodi associati. La mastectomia regionale non porta ad ottenere tempi di sopravvivenza superiori rispetto alla nodulectomia, a condizione che si ottengano margini sufficienti. Come linea guida è possibile utilizzare la Tabella 1. La mastectomia regionale è indicata nei cani con masse mammarie multiple. Le nodulectomie multiple spesso richiedono più tempo di una mastectomia regionale o monolaterale. In uno studio recente (Stratmann 2008), il 60% dei cani valutati ha sviluppato un nuovo tumore nella stessa catena mammaria di una precedente nodulectomia. Se il nuovo tumore era localizzato vicino al lato da cui era stato rimosso quello iniziale, la sua classificazione istologica era probabilmente maligna.

Segni clinici I tumori mammari si possono presentare come noduli isolati e, più comunemente, come masse multiple. Le ghiandole mammarie caudali sono colpite più spesso di quelle craniali, probabilmente a causa della loro maggiore massa. I tumori maligni spesso si accrescono più rapidamente, sono meno circoscritti, possono essere fissati ai tessuti sottostanti e possono risultare più comunemente ulcerati. La presenza di uno o più di questi segni è associata ad un aumento del rischio di malignità, che però non viene esclusa dalla loro assenza. Le grandi dimensioni possono essere la conseguenza di una rapida crescita, o semplicemente di un lungo ritardo nel richiedere l’intervento del veterinario. Si può avere una crescita rapida anche nelle lesioni cistiche, senza che questo sia necessariamente un segno grave.

Nodulectomia La nodulectomia con margini sufficienti (2-3 cm) può essere presa in considerazione per le singole lesioni ben circoscritte che non siano fissate ai tessuti sottostanti, a condizione che non siano rilevabili metastasi a distanza. Dopo la resezione, il tumore viene classificato come benigno o maligno e si valuta la completezza dell’escissione. Una resezione incompleta deve essere seguita da un secondo intervento chirurgico, più aggressivo.

Diagnosi È impossibile differenziare i tumori mammari benigni del cane da quelli maligni basandosi solo sull’esame clinico. In alcuni casi, l’esame citologico dei campioni prele326

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Tabella 1. Linee guida per la rimozione dei tumori mammari nel cane Localizzazione o caratteristiche del tumore Tumori < 5 cm Tumori > 5 cm Tumori multipli in una regione Tumori con segni di malignità (ad es., fissazione al tessuto sottostante) Tumori nelle prime due ghiandole mammarie (toracica e craniale caudale)

Tumori della terza ghiandola mammaria (addominale craniale) Tumori della quarta (addominale caudale) o quinta (inguinale) ghiandola mammaria Tumori multipli in ghiandole non adiacenti Controindicata nel cane

poi ampliata nel sottocute mediante forbici o elettrocoagulazione prestando attenzione a non lacerare i grandi vasi. Il passo successivo è la localizzazione del piano fasciale lungo la linea mediana dell’incisione. Una volta localizzato il piano fasciale, l’incisione viene estesa utilizzando le forbici curve o l’elettrocoagulazione intorno al tumore. Tutto il tessuto mammario e quello adiposo fra il piano fasciale e la cute deve essere rimosso “in blocco”. L’emorragia aggiuntiva può essere arrestata mediante elettrocoagulazione, pinze emostatiche o materiale da sutura (assorbibile monofilamento 3-0 o 4-0). Una volta localizzate l’arteria e la vena epigastrica superficiale craniale e caudale, si esegue la legatura di questi vasi. Nel caso delle lesioni situate nelle due ghiandole craniali si raccomanda di includere la fascia del muscolo pettorale superficiale. Questo piano fasciale può essere facilmente localizzato ed asportato con il tumore, lasciando un margine di 2-3 cm di profondità. Dopo la rimozione della neoplasia i sanguinamenti vengono arrestati mediante coagulazione o legatura e il letto di ferita viene lavato. La cute viene chiusa evitando di sottoporla a tensioni con una sutura di imbastitura con una tecnica di scivolamento rovesciata. Si deve usare sempre un materiale monofilamento assorbibile. Il sottocute viene chiuso con una sutura orizzontale continua in materiale riassorbibile 3-0. Sulla cute si applicano punti crociati in materiale da sutura monofilamento non riassorbibile 4-0. Nella maggior parte dei casi, l’impiego dei drenaggi non è indicato né raccomandato.

Trattamento raccomandato Nodulectomia Mastectomia regionale Mastectomia regionale Mastectomia regionale compreso il piano fasciale/muscolare Resezione in blocco delle ghiandole 1, 2 e 3. Rimuovere i linfonodi ascellari in caso di coinvolgimento tumorale probabile o certo Nodulectomia/ Mastectomia regionale Resezione delle ghiandole 3-5 più rimozione del linfonodo inguinale superficiale Resezione della catena completa (monolaterale) Resezione bilaterale della catena

OVARIECTOMIA Nelle cagne si può prendere in considerazione l’ovariectomia aggiuntiva, non come mezzo per prevenire la crescita metastatica, ma nella speranza di riuscire ad ottenere una certa inibizione di nuovi tumori benigni. Inoltre, la regressione del tessuto mammario attivo permette di riconoscere più facilmente eventuali nuove lesioni nelle ghiandole rimaste. Infine, i futuri interventi chirurgici sulle ghiandole mammarie inattive risultano molto più facili.

Principi di chirurgia: • I cani presentano solitamente 5 paia di ghiandole mammarie • Il metodo chirurgico (nodulectomia piuttosto che mastectomia) non è importante. Invece, la tecnica lo è. • Rimuovere la fascia, se il tumore è fissato ad essa e ai muscoli • La mastectomia bilaterale va sempre eseguita per stadi (a 6 settimane di distanza) • I linfonodi inguinali di solito vengono rimossi automaticamente con la quinta ghiandola

Terapia aggiuntiva Né la chemioterapia né la radioterapia si sono dimostrate efficaci per prolungare l’intervallo libero da malattia e la sopravvivenza nei cani con tumori mammari maligni.

Follow-up Il follow-up di tutti i casi di tumori mammari maligni è consigliato a distanza di 1 mese dall’intervento e poi ad intervalli di 3 mesi per il primo anno.

DESCRIZIONE PASSO PASSO DI UNA NODULECTOMIA Dopo aver tosato il campo operatorio, si esaminano mediante palpazione tutte le ghiandole mammarie ed i linfonodi di entrambi i lati. I tumori e le loro localizzazioni vengono descritti e misurati. Dopo la preparazione asettica della parte e la delimitazione del campo operatorio con teli sterili, si contrassegnano e tracciano tutti i tumori ed i margini da ottenere. Sulla cute si pratica un’incisione ellittica con una lama da bisturi n. 10. Ci si deve assicurare di incidere solo la cute e non lacerare i vasi sottocutanei. È più facile iniziare l’incisione da sinistra verso destra (per i chirurghi non mancini; i mancini devono eseguire l’incisione da destra a sinistra). L’incisione viene completata su entrambi i lati del tumore e

Bibliografia Rutteman GR, Kirpensteijn J. Tumors of the mammary gland. In Dobson JM, Lascelles BD. BSAVA Manual of Canine & Feline Oncology 2003 2nd ed, Replika Press, India: 196-206. Stratman et al. Mammary tumor recurrence in bitches after regional mastectomy. Vet Surg. 2008 Jan; 37(1):82-6.

Indirizzo per la corrispondenza Jolle Kirpensteijn Department of Clinical Sciences of Companion Animals, Faculty of Veterinary Medicine, Utrecht University, PO Box 80154, NL-3508 TD Utrecht, The Netherlands, j.kirpensteijn@uu.nl 327

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Mammary tumors in dogs, marginal versus wide excision Jolle Kirpensteijn DVM, PhD, Dipl ACVS, Dipl ECVS, Utrecht, NL

CANINE MAMMARY TUMOURS

tasis. If surgical excision of the primary mammary tumour seems possible, regional metastasis should be checked for. Radiographs of the chest and FNAB of the draining lymph nodes are indicated.

Incidence Mammary tumours occur commonly in companion animals. In the bitch, the incidence of malignant mammary tumours is higher than that of any other cancer. Studies in California estimated the annual incidence to be about 260 per 100,000 in intact bitches (a lifetime risk of about 2.5%). Recent studies, however, indicate for intact bitches a much higher lifetime risk of up to 25%. The incidence of benign tumours is estimated to be 2?5 times higher than that for malignant lesions. The risk in male dogs is much lower; however, at 1%. Ovari(ohyster)ectomy in young bitches significantly reduces the risk of mammary tumours. Where ovari(ohyster) ectomy is uncommon, injectable progestogens may be used to prevent oestrus. The use of injectable progesterons will lead to an increased risk of neoplasia. Mammary tumours are rare before the age of 2 years, although fibroadenomatous lesions occur in dogs and cats as young as 1 year of age. The incidence of mammary tumours increases slowly after the age of 4 years, rises steeply between 6 and 10 years, and then appears to decrease again.

Surgery Many different surgical options have been described for the removal of mammary tumours. Per definition nodulectomy is the removal of the tumour nodule with adequate surgical margins (2-3 cm). A regional mastectomy is the removal of more than 1 mammary gland and an en bloc resection is the removal of mammary glands and the associated lymph node. Regional mastectomy does not result in higher survival times compared to nodulectomy as long as sufficient margins are obtained. As a guideline you can use table 1.

Table 1. Guidelines for mammary tumour removal in the dog Tumour location or characteristic Tumours < 5 cm Tumours > 5 cm Multiple tumours in one region Tumours with signs of malignancy (e.g. fixation to underlying tissue) Tumours in the first two (cranial and caudal thoracic) mammary glands Tumours in the third (cranial abdominal) mammary gland Tumours in the fourth (caudal abdominal) or fifth (inguinal) mammary glands Multiple tumours in non-adjacent glands Contraindicated in the dog

Clinical signs Mammary tumours may present as a solitary nodule and more commonly as multiple masses. The caudal mammary glands are more often affected than the cranial ones, probably because of their greater mass. Malignant tumours often grow more rapidly, are less circumscribed, may be fixed to underlying tissues and may be ulcerated more commonly. The presence of one or more of these signs is associated with an increased risk for malignancy, but this is not excluded by their absence. Large size may be the result of rapid growth or merely the result of a long delay before seeking veterinary care. Rapid growth can also occur in cystic lesions without necessarily being a grave sign.

Diagnosis It is impossible to differentiate benign from malignant mammary tumours in the dog by physical examination alone. In some cases cytology of fine needle aspirates, preferably from a solid mass rather than fluid from cysts or secretions, may provide the diagnosis. Nodules that remained indolent for a long time may suddenly change, and a ‘wait–until–it-grows’ policy may turn an operable condition into an inoperable one, due to local invasion or metas328

Recommended treatment Nodulectomy Regional mastectomy Regional mastectomy Regional mastectomy including fascia/muscle layer

En bloc resection of glands 1, 2 and 3. Remove axillary lymph nodes if tumour involvement is likely or certain Nodulectomy/regional mastectomy

Resection of glands 3?5 plus removal of the superficial inguinal lymph node

Complete chain (unilateral) resection Bilateral chain resection

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Regional mastectomy is indicated in dogs with multiple mammary masses. Multiple nodulectomies are often more time-consuming than either a regional or unilateral mastectomy. In a recent study (Stratmann 2008), 60% of the evaluated dogs developed a new tumor in the same mammary chain after a previous nodulectomy. The histologic classification of the new tumor was likely to be malignant if it was located close to the side where the initial tumor had been removed.

rounding the tumour. All mammary tissue and fat tissue between the fascia plane and the skin should be removed ‘en bloc’. Additional haemorrhage can be stopped using electrocoagulation, clamps or suture material (3-0 or 4-0 monofilament absorbable). After the cranial and caudal superficial epigastric artery & vein are located, these vessels should be ligated. For lesions in the cranial two glands it is recommended to include the fascia of the superficial pectoral muscle. It is easy to locate this fascia plane and remove it with the tumour, allowing a 2-3 cm deep margin. After removal of the tumour, bleeders are coagulated or ligated and the wound bed is lavaged. The skin is closed skin-tension-free using an inverted sliding tacking suture technique. Always use monofilament absorbable suture material. The subcutis is closed with 3-0 resorbable material in a continuous horizontal pattern. The skin is closed with 4-0 monofilament nonresobable suture material in cruciate sutures. The use of drains is neither indicated nor recommended in most cases.

Nodulectomy Nodulectomy with sufficient margins (2?3 cm) may be considered for single, well circumscribed lesions that are not fixed to underlying tissues, provided that detectable distant metastases are absent. After resection, the tumour is classified as benign or malignant, and the completeness of excision is evaluated. Incomplete resection should be followed by a second, more aggressive, surgery.

Surgical principles: • Dogs have usually 5 pairs of mammary glands • The surgical method (nodulectomy versus mastectomy) is not important. However the technique is. • Remove fascia, if the tumour is fixed to the underlying fascia and muscles • Bilateral mastectomy are always staged (6 weeks apart) • The inguinal lymph nodes is usually automatically removed with the fifth gland

OVE Adjunctive ovariectomy may be considered in bitches, not as a means of preventing metastatic growth, but in the hope that some inhibition of new benign tumours may be obtained. Furthermore, regression of active mammary tissue allows easier recognition of new lesions in remaining glands. Also, future surgeries are much easier in mammary glands that are inactive.

Adjunctive therapy Neither chemotherapy nor radiation therapy has been reported effective in prolonging disease free interval and survival in dogs with malignant mammary tumours.

STEP BY STEP DESCRIPTION OF A NODULECTOMY

Follow up The surgical site is clipped and all mammary glands & lymph nodes on both sides are palpated. Tumours and their location are described and measured. After aseptic preparation and draping of the surgery site all tumors and the margins to be obtained are marked and drawn. The skin is incised using an elliptical incision with #10 scalpel blade. Be sure only to incise skin and not to lacerate the subcutaneous vessels. It is easier to start your incision from left to right (for right-handed surgeons; left handed surgeons should perform the incision from right to left). The incision is completed on both sides of the tumour. Use either scissors or electorcoagulation to extend incision in subcutis while paying attention not to lacerate the larger vessels. The next step is to locate the fascia plane in the midline of the incision. After location this fascia plane the incision is extended using curved scissors or electrocoagulation sur-

Follow-up of all cases of malignant mammary tumour is advised at 1 month after surgery and then at 3? monthly intervals for the first year.

Reference Rutteman GR, Kirpensteijn J. Tumors of the mammary gland. In Dobson JM, Lascelles BD. BSAVA Manual of Canine & Feline Oncology 2003 2nd ed, Replika Press, India: 196-206. Stratman et al. Mammary tumor recurrence in bitches after regional mastectomy. Vet Surg. 2008 Jan; 37(1):82-6.

Address for correspondence: Jolle Kirpesteijn Department of Clinical Sciences of Companion Animals, Faculty of Veterinary Medicine, Utrecht University, PO Box 80154, NL-3508 TD Utrecht, The Netherlands, j.kirpensteijn@uu.nl

329

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Tumori mammari nei gatti: c’è differenza? Jolle Kirpensteijn DVM, PhD, Dipl ACVS, Dipl ECVS, Utrecht, NL

Incidenza

Principi chirurgici: • I gatti di solito presentano solo 4 paia di ghiandole mammarie • Eseguire sempre una mastectomia completa, mono- o bilaterale • Rimuovere la fascia, se il tumore è adeso alla fascia sottostante e ai muscoli • La mastectomia bilaterale può essere eseguita per stadi (a distanza di 6 settimane) o simultaneamente • Il linfonodo inguinale viene solitamente rimosso automaticamente con la quarta ghiandola • Rimuovere i linfonodi ascellari solo se ingrossati o citologicamente positivi per il tumore

Nel gatto, i tumori mammari sono meno frequenti che nel cane. È stato stimato che l’incidenza nei felini sia approssimativamente la metà di quella del cane e dell’uomo. I tumori mammari del gatto sono maligni molto più spesso che nel cane, nell’80% circa dei casi. L’effetto dell’ovariectomia sulla prevenzione dell’occorrenza dei tumori mammari è presente nel gatto come nel cane, tuttavia non è altrettanto forte. Il fatto che i recettori degli estrogeni si trovino solo nel 10% circa dei tumori mammari dei gatti (contro il 60% circa dei cani) può spiegare questa differenza. Molti tumori mammari dei felini sembrano essere adesi alla cute e possono essere ulcerati. Spesso è presente l’invasione linfonodale. Diversi studi hanno evidenziato la presenza di metastasi nell’80% circa dei gatti con tumori mammari. I principali organi colpiti da lesioni metastatiche sono i linfonodi, i polmoni e la pleura. I tumori mammari vanno differenziati dall’iperplasia mammaria.

DESCRIZIONE PASSO PASSO DI UNA MASTECTOMIA MONOLATERALE

Iperplasia mammaria

Intorno alle 8 ghiandole mammarie, alla distanza minima di 1 cm dal tumore, si esegue un’incisione ellittica. Questa viene continuata attraverso il tessuto sottocutaneo fino alla fascia esterna della parete addominale. L’emorragia superficiale viene controllata mediante elettrocoagulazione, pinze emostatiche e/o legatura. Si esegue l’escissione in blocco delle ghiandole mammarie sollevando un margine dell’incisione e separando il tessuto sottocutaneo dalla fascia muscolare esercitando un dolce movimento di scivolamento con le forbici (Metzenbaum). Esercitare una trazione sulla cute sollevata per facilitare la dissezione. si devono rimuovere i cuscinetti adiposi inguinali che contengono i linfonodi inguinali. Se il tumore ha invaso i tessuti sottostanti si rimuove la fascia e se ha interessato la muscolatura si asporta una parte della parete corporea. La dissezione mediante scivolamento delle forbici deve continuare fino a che non si incontrano i vasi principali: questi sono rappresentati dai vasi epigastrici superficiali craniali e caudali. Entrambe le coppie di vasi devono essere accuratamente isolate e legate. La porzione da asportare viene rimossa e la cute viene fatta avanzare verso il centro dell’incisione, servendosi se necessario di suture di avvicinamento (Figura 1). I margini della cute vengono accostati con una sutura sottocutanea, fissando il sottocute alla fascia sottostante. Quindi si accostano i bordi della cute.

L’iperplasia può essere lobulare o fibroepiteliale. La prima si riscontra solitamente nei gatti anziani e si apprezza alla palpazione come una massa in una o più ghiandole (lobulo ingrossato con dotto cistico dilatato). L’iperplasia fibroepiteliale in genere si osserva nelle giovani gatte in ciclo o in quelle gravide. Le ghiandole appaiono diffusamente ingrossate, edematose ed arrossate. Si ritiene che l’iperplasia sia causata da una stimolazione ormonale del tessuto ghiandolare.

Segni clinici I tumori vengono spesso presentati al veterinario in uno stadio avanzato, con masse ulcerate in un quarto dei casi. In più di metà dei soggetti colpiti sono interessate parecchie ghiandole differenti. Talvolta, il coinvolgimento estensivo dei polmoni e della pleura può causare difficoltà respiratoria. La carcinomatosi pleurica può determinare un versamento pleurico contenente cellule maligne.

Trattamento chirurgico La mastectomia radicale è il metodo d’elezione per il trattamento dei tumori mammari nel gatto e consiste nella rimozione di tutte le ghiandole mammarie e dei linfonodi del lato colpito. 330

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

glio. L’uso di bendaggi è generalmente mal tollerato dai gatti e spesso un semplice collare di Elisabetta risolve il problema. Si deve pianificare una rivalutazione ogni 3-4 mesi per controllare le recidive locali e le metastasi.

Prognosi Sia nel gatto che nel cane, sono importanti fattori prognostici le dimensioni della neoplasia (un volume < 2 cm3 comporta una prognosi significativamente migliore), il tipo e lo stadio tumorali e l’eventuale ulcerazione.

Bibliografia Rutteman GR, Kirpensteijn J. Tumors of the mammary gland. In Dobson JM, Lascelles BD. BSAVA Manual of Canine & Feline Oncology 2003 2nd ed, Replika Press, India: 196-206.

Figura 1 - “Suture di avvicinamento”. Indirizzo per la corrispondenza Jolle Kirpensteijn Department of Clinical Sciences of Companion Animals, Faculty of Veterinary Medicine, Utrecht University, PO Box 80154, NL-3508 TD Utrecht, The Netherlands, j.kirpensteijn@uu.nl

Cure postoperatorie Nella maggior parte dei casi, tranne che quando l’intervento è durato a lungo, gli antibiotici non sono indicati dopo una mastectomia. Il trattamento del dolore facilita il risve-

331

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Feline mammary tumours, is there a difference? Jolle Kirpensteijn DVM, PhD, Dipl ACVS, Dipl ECVS, Utrecht, NL

Incidence Surgical principles: • Cats usually only have 4 pairs of mammary glands • Always perform complete unilateral or bilateral mastectomy • Remove fascia, if the tumour is fixed to the underlying fascia and muscles • Bilateral mastectomy may be staged (6 weeks apart) or simultaneous • The inguinal lymph nodes is usually automatically removed with the fourth gland • Remove axillary lymph nodes only if enlarged or cytologically positive for tumour

Mammary tumours occur less frequently in cats than in dogs. It is estimated that the incidence in cats is approximately half of that of dogs and humans. Mammary tumours in cats are much more frequently malignant than in dogs with approximately 80% being malignant. The effect of ovariectomy in preventing the occurrence of mammary tumours is also present in the cat as in the dog, however it is not as strong. The fact that oestrogen receptors were only found in about 10% of mammary tumours in cats (versus approximately 60% in dogs) may account for this difference. Many feline mammary tumours appear to be attached to the skin and may be ulcerated. Lymph node invasion is frequently present. Several studies have shown metastases to be present in approximately 80% of cats with mammary tumours. The main organs of metastasis are the lymph nodes, the lungs and the pleura. Mammary tumours should be differentiated from mammary hyperplasia.

STEP BY STEP DESCRIPTION OF AN UNILATERAL MASTECTOMY

Mammary hyperplasia

An elliptical incision is performed around the 8 mammary glands with a minimum of 1 cm from the tumour. The incision is continued through subcutaneous tissue to the external fascia of the abdominal wall. Superficial haemorrhage is controlled with electrocoagulation, haemostats and/or ligation. An en-bloc excision of the mammary glands is performed by elevating one edge of the incision and separating subcutaneous tissue from the muscle fascia by using a smooth gliding motion of the scissors (Metzenbaum). Use traction on the elevated skin to facilitate dissection. The inguinal fat pads are to be removed containing the inguinal lymph nodes. The fascia is excised if the tumour has invaded underlying tissues and a portion of the body wall is removed if the tumour has invaded the musculature. The gliding scissor dissection is continued until major vessels are encountered: these are the cranial and caudal superficial epigastric vessels. Both vessels pairs need careful isolation and ligation. The specimen is removed and the skin advanced toward the centre of the incision if necessary using walking sutures (see Figure 1). The skin edges are apposed with a subcutaneous suture pattern, tacking the subcutaneous tissue to the underlying fascia. The skin is closed with appositional skin sutures.

Hyperplasia may be lobular or fibroepithelial. Lobular hyperplasia occurs usually in older cats and is palpated as a mass in one or more glands (enlarged lobule with a cystic dilated duct). Fibroepithelial hyperplasia usually occurs in young cats in cyclus or pregnant cats. The glands are diffusely enlarged, oedematous and reddened. Hyperplasia is thought to be caused by hormonal stimulation of the glandular tissue.

Clinical signs Tumours are often presented to the veterinarian at an advanced stage with ulcerated masses found in a quarter of the cases. In more than half the cases several different glands are involved. In some cases extensive involvement of the lungs or pleura may cause respiratory distress Pleural carcinomatosis may cause a pleural effusion containing malignant cells.

Surgical treatment Radical mastectomy is the method of choice for treating mammary tumour in cats and consists of removal of all the mammary glands and lymph nodes on the affected side. 332

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Postoperative care Most often antibiotics are not indicated after mastectomy except when long surgery times are obtained. Pain management is in order to facilitate recovery. The use of bandages are ill tolerated by cats in general and often a simple e-collar will do the trick. Reevaluation should be planned every 3-4 months to check for for local recurrence and metastases.

Prognosis Important predictors of prognosis in both cats and dogs are tumor size (< 2 cm3 has a significant better prognosis), tumor type, tumor stage and ulceration.

Reference Rutteman GR, Kirpensteijn J. Tumors of the mammary gland. In Dobson JM, Lascelles BD. BSAVA Manual of Canine & Feline Oncology 2003 2nd ed, Replika Press, India: 196-206.

Figure 1 - “Walking sutures”.

Address for correspondence: Jolle Kirpesteijn Department of Clinical Sciences of Companion Animals, Faculty of Veterinary Medicine, Utrecht University PO Box 80154, NL-3508 TD Utrecht, The Netherlands - j.kirpensteijn@uu.nl

333

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Tumori testicolari nei cani Jolle Kirpensteijn DVM, PhD, Dipl ACVS, Dipl ECVS, Utrecht, NL

Introduzione

Si deve praticare la chirurgia preventiva in un animale criptorchide?

I tumori testicolari sono comuni nei cani e le incidenze riportate in letteratura (in media, l’1% della totalità delle neoplasie) possono variare da una regione all’altra, principalmente a causa delle differenze nelle pratiche di sterilizzazione precoce. Benché in alcuni Paesi la castrazione dei cani maschi sia meno comune dell’ovaristerectomia, è comunque una procedura effettuata di routine. In Europa viene eseguita nella maggior parte dei casi se sono presenti anomalie testicolari o prostatiche o se il cane manifesta un comportamento anormale. La castrazione previene la formazione dei tumori testicolari.

Sulla base dell’analisi del rischio di Van Sluijs (2002), presso il Department of Clinical Sciences of Companion Animals University Clinic for Companion Animals in Utrecht, the Netherlands, non si esegue di routine la castrazione dei cani criptorchidi. Van Sluijs effettuò un’analisi per stimare la durata media della vita dei cani criptorchidi sottoposti ad orchiectomia preventiva e confrontarla con quella dei soggetti rimasti interi. La speranza di vita prevista per un cane criptorchide orchiectomizzato non era significativamente differente da quella di uno intero. Il valore di utilità previsto per la mancata esecuzione dell’intervento era di 8,98 anni, contro gli 8,97 anni dei cani sottoposti ad orchiectomia preventiva. Secondo uno studio retrospettivo condotto in Olanda, la probabilità di una mutazione neoplastica del testicolo aumenta significativamente dopo 10 anni di vita, il che rende candidati alla chirurgia i soggetti appartenenti alle razze che vivono oltre questo limite di età.

Tipi di tumori testicolari Sono stati comunemente descritti tre tipi di neoplasie testicolari: 1) tumori delle cellule del Sertoli, 2) seminomi e 3) tumori delle cellule interstiziali o di Leydig. I tumori delle cellule del Sertoli possono diventare molto grandi e nel 50% circa dei casi producono estrogeni. I segni clinici in questi casi possono essere rappresentati da femminilizzazione, prostatomegalia, perdita di pelo simmetrica, soppressione midollare ed ingrossamento delle ghiandole mammarie. Una percentuale minoritaria dei tumori delle cellule del Sertoli è di natura maligna e può dare origine a metastasi. I seminomi sono lesioni simili a masse e risultano maligni in meno del 5% dei casi. I tumori delle cellule interstiziali possono produrre testosterone e sono correlati a quelli delle ghiandole perianali ed a conseguente diminuzione di dimensioni del testicolo normale, non colpito. Questi tipi di neoplasia possono anche causare prostatomegalia e problemi comportamentali.

Tecnica chirurgica Per i testicoli discesi normalmente, nel cane si effettua di routine la castrazione prescrotale. I testicoli vengono rimossi attraverso una castrazione aperta o chiusa, a seconda della taglia dell’animale e del tipo di malattia. Nel caso dei tumori l’autore preferisce la castrazione aperta, specialmente nei cani con neoplasie testicolari. Dopo l’intervento, l’incisione viene chiusa. I testicoli criptorchidi possono venire rimossi mediante laparotomia o con tecniche endoscopiche. Quelle ad invasività minima sono di facile esecuzione e consentono di ottenere cicatrici piccole e risvegli rapidi.

Diagnosi Prognosi

I tumori testicolari possono venire diagnosticati mediante palpazione. In alcuni casi è necessaria la conferma ecografica. L’ecografia può anche fornire una chiara indicazione dei margini del tumore e della sua esatta localizzazione. L’impiego dell’aspirazione con ago sottile è stato descritto nei tumori testicolari, ma sono più comuni le biopsie per escissione.

La prognosi è eccellente per le neoplasie testicolari benigne dopo escissione chirurgica. I segni clinici associati al tumore spesso regrediscono dopo l’intervento. In pochissimi casi i tumori testicolari possono essere maligni e dare origine a metastasi o crescere per estensione in addome attraverso il canale inguinale (processo vaginale).

Aumento del rischio a causa del criptorchidismo È stato determinato che nei cani criptorchidi il rischio di neoplasia testicolare è da 9,6 a 13,6 volte superiore a quello dei cani normali (Romagnoli 1991, Pendergrass and Hayes 1975, Hayes et al. 1985, Johnston et al. 2001). È stato stimato che il 5-6% dei testicoli ritenuti finisce per diventare neoplastico (Hayes et al. 1985).

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Testicular cancer Jolle Kirpensteijn DVM, PhD, Dipl ACVS, Dipl ECVS, Utrecht, NL

Introduction

Should we do preventative surgery in a cryptorchid animal?

Testicular tumours are common in dogs and reported incidences ( in average 1% of all cancers) can vary per region, mainly caused by early neutering practices. Although castration of male dogs is less common than ovariohysterectomy in some countries, it is still a procedure that is performed routinely. Most commonly it is performed in Europe, if abnormalities are present in the testicles or prostate or if the dogs show abnormal behaviour. Castration prevents the formation of testicular tumours.

Cryptorchid dogs are not castrated routinely at the Department of Clinical Sciences of Companion Animals University Clinic for Companion Animals in Utrecht, the Netherlands, based on a risk analysis from Van Sluijs (2002). Van Sluijs performed an analysis to estimate the life span of cryptorchid dogs that undergo a preventive orchidectomy and compared it to dogs that stayed intact. The expected life span of an orchidectomised, cryptorchid dog was not significantly different from an intact cryptorchid dog. The expected utility value for no surgery was 8.98 years against 8.97 years for dogs with a preventive orchidectomy. In a retrospective study performed in Holland, the chance of a neoplastic change of the testicle increases significantly after 10 years of age, making breeds that become older than 10 candidates for surgery.

Types of testicular tumours Three common types of testicular cancer have commonly been described: 1. Sertoli cell tumours, 2. Seminomas, and 3. Interstitial or Leydig cell tumours. Sertoli cell tumours can become quite large and in approximately 50% of cases produce estrogens. Clinical signs in these cases can include feminisation, prostatomegaly, symmetrical hair loss, bone marrow suppression and enlarged mammary glands. A minority of sertoli cell tumours are malignant and can metastasize. Seminomas are mass like lesions and are malignant in less than 5% of the cases. Interstitial cell tumours can produces testosterone and are linked with perianal gland tumours and subsequent decrease of size of the normal non-affected testicle. These types of tumours can also cause prostatomegaly and behavioural problems.

Surgical technique When the testicles are descended normally, a prescrotal castration is routinely performed in dogs. The testicles are removed through an op en or closed castration, depending n the size of the animal and the type of disease. In the case of tumours the author prefers a closed castration especially in dogs with testicular tumours. The incision is closed after the procedure. Cryptorchid testicles can either be removed through laparotomy or by endoscopic techniques. The minimally invasive techniques are easy and result in small scars and quick recovery.

Diagnosis Prognosis

Testicular tumours can often be diagnosed by palpation. In some cases ultrasonographic confirmation is necessary. Ultrasonography can also give a clear indication of the margins of the tumour and its exact location. Fine needle aspiration is a tool that is described in testicular tumours but excisional biopsies are more common.

The prognosis is excellent for benign testicular cancer after surgical excision. Clinical signs associated with the tumour often regress after surgery. In a few cases testicular tumours can be malignant and either metastasize or grow by extension into the abdomen through the inguinal canal (vaginal process).

Increased risk caused by cryptorchidism The risk of testicular neoplasia has been determined to be 9.6 to 13.6 times greater in cryptorchid than in normal dogs (Romagnoli 1991, Pendergrass and Hayes 1975, Hayes and others 1985, Johnston and others 2001). Eventually, it was estimated that 5-6% of the retained testicles will become neoplastic (Hayes and others 1985).

335

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Tumori della vagina e dell’utero Jolle Kirpensteijn DVM, PhD, Dipl ACVS, Dipl ECVS, Utrecht, NL

INTRODUZIONE

localizzati più in profondità nella vagina, attraverso la visualizzazione endoscopica, la citologia vaginale e la vaginografia retrograda o l’uretrocistografia, o la determinazione delle concentrazioni di progesterone ed estradiolo. In alcuni tumori vaginali e in tutti quelli uterini è necessaria la conferma ecografica. L’ecografia può anche fornire una chiara indicazione dei margini del tumore e della sua esatta localizzazione. Per i tumori mesenchimali è stato descritto l’impiego dell’aspirazione con ago sottile, con risultati talvolta limitati. Altre tecniche come la TC e la MRI possono venire impiegate nei tumori di grandi dimensioni localizzati in sedi difficili. Nei casi di sospette neoplasie maligne, si deve eseguire la biopsia chirurgica o per escissione della massa. Le possibili diagnosi differenziali dei tumori vulvari sono rappresentate da prolasso vaginale, protrusione nella volta vaginale di una neoplasia uretrale, ingrossamento del clitoride, polipi vaginali, prolasso uterino ed ascessualizzazione o ematoma della vagina.

Incidenza I tumori uterini nel cane sono rari, dato che, secondo quanto segnalato in letteratura, rappresentano lo 0,4% della totalità delle neoplasie riscontrate in questa specie animale. Il Veterinary Hospital della University of Pennsylvania ha esaminato 33.570 cagne fra il 1952 e il 1966, ed ha individuato 96 neoplasie ginecologiche (utero, n=11; vagina o vulva, n=85) in 90 di esse (0,27%). Nella maggior parte dei casi, i tumori vaginali si riscontrano nelle vecchie cagne intere. Questi tumori originano generalmente da muscolatura liscia o tessuto fibroso e sono di natura benigna.

Tipi di tumori Fra i tumori vaginali/uterini, l’85-90% era rappresentato da fibromi/leiomiomi benigni e il 10% da leiomiosarcomi. L’autentico rischio di sviluppo di un’affezione tumorale maligna dell’utero è dello 0,003%. Gli adenomi benigni e gli adenocarcinomi sono rari nel cane. Ai tropici, il tumore venereo trasmissibile è stato osservato nel 15,3% della popolazione randagia. Secondo il lavoro di Patnaik et al., in uno studio retrospettivo su 71 tumori ovarici primari nel cane i tumori epiteliali (46%) erano più comuni di quelli dello stroma dei cordoni sessuali (34%) e di quelli delle cellule germinali (20%). Gli adenocarcinomi erano molto più comuni degli adenomi (64% contro 36%). I 24 tumori dello stroma dei cordoni sessuali erano equamente suddivisi fra tumori delle cellule di Sertoli-Leydig e tumori delle cellule della granulosa (12/24). I tumori delle cellule germinali erano equamente divisi fra disgerminomi e teratomi. La maggior parte dei teratomi (6/7) era di natura maligna. Le età mediane dei cani con differenti neoplasie ovariche erano superiori a 10 anni, tranne che in quelli con teratoma (età media 4 anni).

Terapia Nelle forme benigne, l’escissione chirurgica del tumore combinata all’ovaristerectomia è solitamente risolutiva.

Prognosi La prognosi associata ai leiomiomi e ad altri tumori benigni è eccellente perché l’intervento chirurgico è quasi sempre curativo. Per i leiomiosarcomi ed altri tumori maligni, la prognosi rimane buona se non vi sono segni di affezioni metastatiche in sede intraoperatoria ed è possibile l’escissione completa.32,34,35 Quando si effettua la gonadectomia, il chirurgo deve trovare l’equilibrio fra il rischio di un possibile sviluppo tumorale nell’utero quando si opta per l’ovariectomia e l’aumento delle complicazioni correlate all’intervento nel caso dell’ovaristerectomia.

Diagnosi

L’appropriata valutazione diagnostica delle cagne con masse vestibolari vaginali prevede la raccolta completa dell’anamnesi e l’esame clinico. I tumori vulvari possono spesso essere diagnosticati mediante palpazione e, quando sono

336

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Uterine and vaginal tumors Jolle Kirpensteijn DVM, PhD, Dipl ACVS, Dipl ECVS, Utrecht, NL

INTRODUCTION

vaginal cytology and retrograde vaginography or urethrocystography, serum progesterone and estradiol concentrations. In some vaginal tumors and all uterine tumours ultrasonographic confirmation is necessary. Ultrasonography can also give a clear indication of the margins of the tumour and its exact location. Fine needle aspiration is a tool that is described in mesenchymal tumours with sometimes, limited results. Addiotnal techniques such as CT scanning and MRI can be used in large tumors at difficult locations. In case of suspect malignant neoplasms, surgical or excision biopsy of the mass should be performed. Differential diagnosis for vulvar tumors include vaginal prolapse, urethral neoplasia protruding into the vaginal vault, clitoral enlargement, vaginal polyps, uterine prolapse, and vaginal abscessation or hematoma

Incidence Uterine tumors are rare in the dog, with a reported rate of 0.4% of all canine tumours. The University of Pennsylvania Veterinary Hospital examined 33,570 female dogs between 1952 and 1966, and 96 gynaecologic neoplasms (uterus, n=11; vagina or vulva, n=85) were detected in 90 dogs (0.27%). Vaginal tumors are detected most often in older intact bitches. Such tumors are generally of smooth muscle or fibrous tissue origin and benign.

Types of tumours Of the vaginal/uterine tumors, 85-90% were benign leiomyomas/fibromas and 10% leiomyosarcomas. The true risk for development of malignant tumoral disease of the uterus is 0.003%. Benign adenomas and adenocarcinomas are rare in the dog. In the tropics, transmissible venereal tumors were observed in 15.3% of stray population. In a study of Patnaik and all, epithelial tumors (46%) were more common than sex cord stromal (34%) and germ cell tumors (20%) in a retrospective study of 71 primary ovarian tumors in the dog. Adenocarcinomas were more common than than adenomas (64 vs 36%). The 24 sex cord stromal tumors were equally divided into Sertoli-Leydig and granulosa cell tumors (12/24). The germ cell tumors were equally divided between dysgerminomas and teratomas among the germ cell tumors. Most teratomas (6/7) were malignant. Median ages of dogs with different ovarian neoplasms were more than 10 years old, except the dogs with teratoma (mean age, 4 years).

Therapy Surgical excision of the tumor combined with ovariohysterectomy is usually curative in benign disease.

Prognosis The prognosis associated with leiomyomas and other benign tumors is excellent because surgery is nearly always curative. For leiomyosarcomas and other malignant tumors, the prognosis remains good if there is no evidence of metastatic disease at surgery and complete excision is possible.32,34,35 When performing gonadectomy, the surgeon has to balance the risk for possible tumoral development in the uterus when performing OVE, against the increase in surgery related complications when performing OVH.

Diagnosis

Appropriate diagnostic workup of bitches with vaginal vestibular masses includes complete history and physical examination. Vulvar tumours can often be diagnosed by palpation and when located deeper in the vagina by endoscopic visualization,

337

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Tumori del perineo e dell’area perivaginale Jolle Kirpensteijn DVM, PhD, Dipl ACVS, Dipl ECVS, Utrecht, NL

Riassunto

tare colpite anche le cagne, nel qual caso una delle possibili diagnosi differenziali da escludere è il morbo di Cushing. I tumori delle ghiandole perianali dipendono dal testosterone e spesso regrediscono in seguito alla castrazione. In coincidenza con la loro diagnosi si rilevano comunemente delle anomalie testicolari, come un tumore delle cellule interstiziali. Possono essere presenti neoplasie multiple. In meno del 5% dei casi i tumori delle ghiandole perianali sono maligni (adenocarcinoma delle ghiandole perianali). Queste neoplasie sono ormone-indipendenti e possono crescere con relativa rapidità. Sono state descritte delle metastasi, alla fine del decorso della malattia. Sono state descritte delle modificazioni della composizione genetica dei tumori delle ghiandole perianali, come p53, MDM2 e GH, che possono avere un ruolo nella patogenesi.4 Le ghiandole perianali non esistono nel gatto.

Ci sono molti modi per accedere al retto dal perineo. L’approccio rettale è adatto alle lesioni di piccole dimensioni della parete rettale stessa. Quello laterale viene principalmente impiegato per le lesioni ai lati del retto come i tumori e le ernie perineali. Approcci più avanzati sono quello dorsale, attraverso il quale è possibile eseguire una resezione completa di una parte distale del retto e delle anastomosi, o quello ventrale. Quest’ultimo impone un’osteotomia della sinfisi e permette l’esecuzione di interventi chirurgici sulla parte intrapelvica del retto e del colon. Il pull-through rettale è una tecnica che può essere utilizzata nei casi in cui è colpita gran parte del tratto distale del retto. È associata ad un’imponente morbilità postoperatoria dovuta al fatto che spesso compare un’incontinenza fecale. Il grosso intestino è più complicato da trattare chirurgicamente. Ciò dipende principalmente dal fatto che è localizzato in profondità nell’addome, dall’assenza di un omento protettivo nell’area e dall’elevato numero di batteri presenti. Inoltre, la sua corretta guarigione può essere impedita dal fatto che le modalità della guarigione stessa sono leggermente differenti, la vascolarizzazione è meno sviluppata e si possono verificare delle abrasioni meccaniche. L’approccio addominale è quello più comune e viene utilizzato per parecchie procedure come la colostomia, la colectomia, la colopessi e le anastomosi.

Adenocarcinoma dei sacchi anali Questo tumore delle ghiandole apocrine dei sacchi anali viene descritto più comunemente nella cagna, anche se una recente pubblicazione non è riuscita a riscontrare differenze fra i sessi.5 Il tumore spesso colpisce solo una ghiandola anale e possiede un’elevata capacità metastatica. Le metastasi si possono trovare nei linfonodi lombari, nel fegato e nei polmoni. A causa della loro localizzazione, gli (adeno)carcinomi dei sacchi anali vengono spesso diagnosticati in una fase tardiva della malattia. Gli adenocarcinomi dei sacchi anali sono stati associati a sindromi paraneoplastiche causate da sostanze simili al paratormone.6 Recentemente, sono stati descritti 5 cani con carcinoma squamocellulare dei sacchi anali.7

Introduzione I tumori perianali sono di frequente riscontro nel cane e molto rari nel gatto.1 Quelli più comuni possono essere distinti in tumori delle ghiandole perianali e tumori dei sacchi anali.2 Inoltre, nell’area perianale sono stati descritti molti altri tipi di neoplasia. Anche i tumori rettali sono relativamente comuni nel cane e rari nel gatto.3 La maggior parte di essi origina dalla mucosa del retto e può essere di natura benigna (polipi o adenomi) o maligna (adenocarcinomi). Accanto ai tumori delle mucose, nel tratto distale dell’apparato gastroenterico si possono riscontrare con scarsa frequenza altre neoplasie della parete del retto e del colon.

Tumori rettali Anche i tumori rettali sono più comuni nel cane che nel gatto. Si riscontrano negli animali anziani e sono rappresentati da adenomi, adenocarcinomi e leiomiomi.

Segni clinici La maggior parte dei segni clinici è associata all’irritazione dell’area perianale causata da una massa che può essere ulcerata. I tumori delle ghiandole perianali sono spesso costituiti da molteplici masse, non dolenti, relativamente solide che si accrescono lentamente. L’adenocarcinoma delle ghiandole perianali può crescere più rapidamente, è fissato agli strati più profondi e spesso è ulcerato. L’adenocarcinoma dei sacchi anali spesso passa inosservato quando è di piccole dimensioni. Formazioni più grandi danno origine a manifestazioni paragonabili all’ostruzione delle ghiandole

Adenoma delle ghiandole perianali Le ghiandole perianali si possono trovare in qualsiasi punto intorno all’ano, alla base della coda e attorno ai genitali maschili. Tuttavia, occasionalmente sono state descritte altre localizzazioni dei tumori delle ghiandole perianali. Questi sono spesso di natura benigna e si riscontrano frequentemente nei cani maschi interi. Ciò nonostante, possono risul338

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

anali o, nei casi di sindrome paraneoplastica, ai segni associati all’ipercalcemia.8 I cani con tumori rettali mostrano segni di ematochezia e tenesmo.

Il paziente viene posto in decubito ventrale. La coda viene localizzata e stirata dorsalmente verso la linea mediana dell’animale. Si pratica un’incisione semilunare da una tuberosità all’altra circondando la parte dorsale dell’ano rimanendo ad almeno 1 cm di distanza dall’area anale (a seconda della taglia del cane). Dopo aver inciso la cute ed i muscoli sottocutanei, è necessario identificare quelli che circondano il retto. L’approccio impone la resezione dei muscoli rettococcigei e la resezione parziale di quelli elevatori dell’ano. Il retto può quindi essere liberato dal tessuto circostante per poi localizzare l’area colpita e accedervi. La chiusura della rettotomia o dell’anastomosi termino-terminale si esegue con una sutura in materiale monofilamento assorbibile di piccolo calibro (4-0). Per le anastomosi termino-terminali del retto e del colon è stato descritto l’uso del dispositivo di graffatura EEA, il cui costo però spesso ne preclude l’impiego.

Diagnosi La diagnosi dei tumori perianali e rettali viene formulata mediante esame citologico di campioni prelevati per aspirazione con ago sottile, TC o esame istologico di biopsie. Per individuare le metastasi si ricorre all’ecografia dei linfonodi lombari e del fegato ed alla TC o alla radiografia del torace. L’endoscopia può ulteriormente confermare la diagnosi nel caso dei tumori rettali.

Terapia chirurgica

Introduzione La terapia chirurgica dei tumori dell’area perianale consiste nella resezione della neoformazione con il margine più ampio che si riesce ad ottenere. Spesso non si può arrivare ai normali margini di 2-3 cm di tessuti liberi da malattia e la resezione marginale deve quindi essere controllata per accertare la rimozione completa. Se il tumore si estende sulla superficie di taglio chirurgica, si deve ricorrere alla radio- o chemioterapia aggiuntiva. Sono stati descritti molti approccio ed il metodo varia in funzione delle dimensioni e della localizzazione del tumore.

Approccio ventrale L’approccio ventrale si impiega per i tumori localizzati nel canale pelvico, che non possono essere raggiunti con una tecnica dorsale o laterale. Il paziente viene posto in decubito dorsale. Si pratica un’incisione sopra la linea mediana ventrale (sinfisi) del pube e si incide e solleva l’aponeurosi dei muscoli situati al di sopra di quest’area. Dopo aver praticato preventivamente dei fori con un trapano, si esegue l’osteotomia completa del pube, sollevandolo ed allontanandolo dall’area. Lasciare un lato del muscolo otturatore interno facilita il riposizionamento ed eventualmente anche la guarigione dei siti osteotomizzati. La chiusura dell’osteotomia si effettua con un filo metallico da ortopedia (cerchiaggio).

Chirurgia delle affezioni (peri)anali

Approccio rettale Si tratta di un approccio adatto alle piccole lesioni della parete rettale, fino a 7-8 cm prossimalmente all’ano. Dopo che questo sia stato rilasciato (l’autore preferisce servirsi di miorilassanti o del blocco epidurale durante questa procedura), l’orifizio anale viene tenuto aperto con speciali dilatatori. La parete rettale che circonda il tumore viene estroflessa utilizzando delle suture di ancoraggio. Si esegue la resezione del tumore e si accostano tutti i piani con una sutura a punti staccati impiegando un piccolo materiale monofilamento assorbibile (l’autore preferisce il polyglecaprone 4-0).

Pull-through rettale Questa procedura si esegue solo nei casi in cui è presente un esteso processo patologico dell’area rettale caudale o dell’ano. Poiché una delle principali complicazioni postoperatorie è rappresentata dall’incontinenza, sarà necessaria una chiara comunicazione con il proprietario. L’animale viene posto in decubito ventrale. La mucosa rettale caudale viene risparmiata o rimossa. Nel primo caso si esegue un’incisione a 360 gradi a tutto spessore nella parete rettale e si libera il retto mediante manipolazione per via smussa. Dopo la resezione, la sottomucosa e la mucosa della parete rettale prossimale vengono accostate ai medesimi piani della restante parete rettale caudale. Il vantaggio di questa tecnica è che lo sfintere e la parte caudale del retto vengono risparmiati e spesso dopo l’intervento la continenza viene mantenuta. Il secondo metodo prevede la rimozione di tutto il tessuto rettale caudale, costringendo il chirurgo a suturare la (sotto)mucosa rettale prossimale alla cute perianale. L’incontinenza è molto più probabile, benché siano state descritte tecniche che risparmiano lo sfintere esterno.

Approccio laterale L’approccio laterale viene usato per le lesioni localizzate nel sottocute perianale o nella parete laterale del retto. È necessaria una buona conoscenza dell’anatomia dell’area per non danneggiare le strutture vitali (come l’arteria ed il nervo pudendi). Si pratica un’incisione curva parallela all’ano e si espone il diaframma pelvico mediante dissezione per via smussa del grasso perianale e del tessuto sottocutaneo. È necessario visualizzare e preferibilmente risparmiare il nervo rettale caudale e l’arteria pudenda. Se possibile, i tumori in quest’area devono essere rimossi con 1-2 cm di margine.

Approccio dorsale L’approccio dorsale si può usare se la lesione non è troppo vicino all’ano e non troppo avanzata nel retto. Nella maggior parte dei casi questo metodo viene impiegato per le grandi lesioni che impongono la resezione parziale della parete rettale. Con questo approccio è possibile una resezione rettale di una lesione a 360 gradi con anastomosi termino-terminale.

Approccio addominale Questo approccio può essere utilizzato per i tumori che sono localizzati in una parte più prossimale del retto e del colon. Il paziente viene posto in decubito dorsale. Si esegue una laparotomia di routine lungo la linea mediana caudoventrale. Si scosta cranialmente il colon e si localizza la 339

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

lesione. Si esegue un’enterotomia di routine o una resezione enterica con anastomosi termino-terminale, impiegando un materiale da sutura monofilamento 4-0. La localizzazione del tumore può precluderne la rimozione completa e l’incisione può essere estesa verso il canale pelvico utilizzando la tecnica precedentemente descritta per l’osteotomia pubica. Dopo la chiusura, si dovrà mobilizzare l’omento o il chirurgo dovrà eseguire una tecnica di rattoppo enterale per prevenire la deiscenza dell’anastomosi.

nei soggetti con tumori < 10 cm la prognosi era significativamente migliore. Inoltre, nei cani con ipercalcemia e metastasi visibili i risultati sono stati significativamente peggiori.5

Trattamento postoperatorio

È indicato l’uso degli antibiotici, perché la contaminazione dell’area è evidente. Nei casi in cui è presente uno spazio morto di grandi dimensioni si suggerisce anche il drenaggio del tessuto connettivo lasso dell’area perianale. Il dolore deve essere adeguatamente controllato. Nei casi in cui si prevedono stenosi postoperatorie o recidive può essere indicata la valutazione endoscopica del retto.

Bibliografia 1.

5. 6.

Complicazioni postoperatorie

Le complicazioni postoperatorie sono comuni e comprendono infezione e deiscenza, stenosi, lesioni dei nervi perineali e pudendi, incontinenza e formazione di fistole.

Mellanby, RJ, et al., Anal sac adenocarcinoma in a Siamese cat, J Feline Med Surg 2002; 4:205-207. Berrocal, A, et al., Canine perineal tumours, Zentralbl Veterinarmed A 1989; 36:739-749. Holt, P, Anal and perianal surgery in dogs and cats, In Pract 1985; 7:82-89. Nakano, M, Taura, Y, Inoue, M, Protein expression of Mdm2 and p53 in hyperplastic and neoplastic lesions of the canine circumanal gland, J Comp Pathol 2005; 132:27-32. Williams, LE, et al., Carcinoma of the apocrine glands of the anal sac in dogs: 113 cases (1985-1995), J Am Vet Med Assoc 2003; 223:825-831. Rosol, TJ, et al., Identification of parathyroid hormone-related protein in canine apocrine adenocarcinoma of the anal sac, Vet Pathol 1990; 27:89-95. Esplin, DG, Wilson, SR, Hullinger, GA, Squamous cell carcinoma of the anal sac in five dogs, Vet Pathol 2003; 40:332-334. Bennett, PF, et al., Canine anal sac adenocarcinomas: clinical presentation and response to therapy, J Vet Intern Med 2002; 16:100-104.

Prognosi La prognosi dei tumori benigni delle ghiandole perianali è eccellente sia con la castrazione che con la resezione locale. Quella dei tumori maligni delle ghiandole perianali è riservata. I tempi di sopravvivenza mediani dei cani con adenocarcinomi dei sacchi anali sono stati di 544 giorni e

340

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Perineal approaches and surgery for tumours Jolle Kirpensteijn DVM, PhD, Dipl ACVS, Dipl ECVS, Utrecht, NL

Summary

ties, such as interstitial cell tumours, are commonly coinciding with the diagnosis of perianal gland adenoma. Multiple tumours can be present. In less than 5 percent of the cases, perianal gland tumours are malignant, the perianal gland adenocarcinoma. These tumours are hormone-independent and can grow relatively fast. Metastasis have been described, late in the disease process. Changes in genetic make-up of perianal gland tumours, such as p53, MDM2 and GH have been described and may play a role in the pathogenesis.4 Perianal glands do not exist in the cat.

There are many ways to approach the rectum from the perineum. The rectal approach is suitable for small lesions in the rectum wall itself. The lateral approach is mainly used for lesions to the side of the rectum such as tumours and perineal hernia’s. More advanced approaches include the dorsal approach through which a complete resection of a distal part of the rectum and anastomoses can be performed or a ventral approach, The ventral approach necessitates an osteotomy of the symphysis and allows surgery on the intrapelvic part of the rectum and colon. The rectal pull through is a technique that can be used if a large part of the distal rectum is affected. This technique is associated with major postoperative morbidity caused by the often-occurring faecal incontinence. The large bowel is more complicated to do surgery on. This is mostly caused by the location of the bowel deep in the abdomen, the absence of a protecting omentum in the area and the high number of bacteria present. Also, a slightly different healing pattern, a less developed vascularity and mechanical abrasion may prevent proper healing of the bowel. The abdominal approach is the most common and is used for several procedures including, colostomy, colectomy, colopexy and anastomoses.

Anal sac adenocarcinoma This tumour of the apocrine glands of the anal sac is more commonly described in the female dog, although a recent publication did not find a difference between gender.5 The tumour often affects only one anal gland and has a high metastatic capacity. Metastases can be found in the lumbar lymph nodes, liver and lungs. Because of their location, anal sac (adeno)carcinomas are often diagnosed late in the disease. Anal sac adenocarcinomas have been associated with paraneoplastic syndromes caused by the parathyroid hormone-like substances.6 Recently, 5 dogs with squamous cell carcinoma of the anal sac were described.7

Introduction

Rectal tumours

Perianal tumours are frequently observed in dogs and very uncommon in cats.1 The most common perianal tumours can be divided in perianal gland tumours and anal sac tumours.2 Additionally, many other tumour types have been described in the perianal area. Rectal tumours are also relatively common in dogs and rare in cats.3 Most rectal tumours originate from the rectal mucosa and can be either benign (polyp or adenoma) or malignant (adenocarcinoma). Next to mucosal tumours, other rectal and colonic wall tumours occur infrequently in the distal gastro-intestinal tract.

Also, rectal tumours are more common in dogs compared to cats. They occur in older animals and consist of adenomas, adenocarcinomas, and leiomyomas.

Clinical signs Most clinical signs are associated with irritation of the perianal area caused by a mass that may be ulcerated. Perianal gland tumours are often multiple, nonpainful, relatively solid masses that grow slowly. Perianal gland adenocarcinoma may grow faster, is fixed to the deeper layers and often is ulcerated. Anal sac adenocarcinoma often go unnoticed when they are small, Larger specimens will inadvertently give signs comparable to impacted anal glands or in case of paraneoplastic syndrome signs associated with hypercalcemia.8 Dogs with rectal tumours have signs of haematochezia and tenesmus.

Perianal gland adenoma Perianal glands can be found anywhere around the anus, at the base of the tail and surrounding the male genitalia. Other locations of perianal gland tumours have been described occasionally, however. Perianal gland tumours are often benign and occur frequently in male, intact dogs. Female dogs can be affected, however, and Morbus Cushing (Cushing’s disease) should be one of the rule outs if this is the case. Perianal gland tumours are dependent of testosterone and will often regress after castration. Testicular abnormali-

Diagnosis The diagnosis of perianal and rectal tumours is made using fine needle aspiration cytology, ultrasound, CT-imaging or examination of an histologic biopsy. Ultrasound of the lum341

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

bar lymph nodes and the liver and radiographs or CT of the chest are used to detect metastases. Endoscopy can further confirm the diagnosis in case of rectal tumours.

(4-0) monofilament absorbable suture material. The EEA stapling device has been described for rectal and colonic end-to-en anastomosis, but the cost of equipment often precludes its use.

Surgical therapy

Ventral approach

Introduction

The ventral approach is performed for tumours located in the pelvic canal, that can not be reached using a dorsal or lateral technique. The patient is placed in dorsal recumbency. The incision is made over the ventral midline (symphysis) of the pubis and the aponeurosis of the muscles overlying this area are incised and elevated. After predrilling holes, the complete pubis is osteotomised and lifted from the area. Leaving one side of the internal obturator muscle will facilitate replacement and possibly healing of the osteotomy sites. Closure of the osteotomy is performed using orthopaedic (cerclage) wire.

Surgical therapy of tumours in the perianal area consists of resection of the tumour with as wide a margin as you can obtain. The normal 2-3 cm disease free margins often are not obtainable, and marginal resection should thus always be checked for complete removal. If the tumour extents to the surgical cut surface, additional radiation or chemotherapy should be provided. Many approaches have been described and the method varies depending on the size and location of the tumour.

Surgery for (peri)anal disease

Rectal approach

Rectal pull-through

This approach is suitable for small lesions in the rectal wall up to 7-8 cm proximal to the anus. After the anus is relaxed (the author prefers to use muscle relaxantia or an epidural blockade during this procedure), the anal orifice is kept open using special dilators. The rectal wall surrounding the tumour is everted using stay sutures. The tumour is resected and all layers apposed with interrupted small monofilament absorbable suture material (the author prefers polyglecaprone 4-0).

This procedure is only performed in cases with extensive disease of the caudal rectal area or anus. Because incontinence is a major postoperative complication, communication to the owner will need to be clear. The animal is placed in ventral recumbency. Either the caudal rectal mucosa is spared or removed. During the first technique a 360 degree full-thickness incision is made in the rectal wall and the rectum is dissected free by blunt manipulation. After transection, the submucosa and mucosa of the proximal rectal wall is apposed to the identical layers of the remaining caudal rectal wall. The advantage of this technique is that the sphincter and caudal rectal part will be spared and continence after surgery is often maintained. The second method removes all caudal rectal tissue, forcing the surgeon to suture proximal rectal (sub) mucosa against perianal skin. Incontinence is muck more likely although techniques sparing the external sphincter have been described.

Lateral approach The lateral approach is used for lesions that are located in the perianal subcutaneous tissues or in the lateral wall of the rectum. Solid knowledge of the anatomy of the area is necessary not to damage vital structures (such as the pudendal artery and nerve). A curved incision is made parallel to the anus and the pelvic diaphragm is exposed by bluntly dissecting the perianal fat and subcutaneous tissues. The caudal rectal nerve and pudendal artery need to be visualised and preferably spared. Tumours in this area should be removed with 1-2 cm margins if possible.

Abdominal approach This approach can be used for tumours that are located in a more proximal part of the rectum and colon. The patient is placed in dorsal recumbency. A routine caudoventral midline celiotomy is performed. The colon is retracted cranially and the lesion is located. A routine enterotomy or enteric resection and end-to-end anastomosis is performed using 4-0 monofilament suture material. The location of the tumour can preclude complete removal and the incision may be extended towards the pelvic canal using the above described technique of the pubic osteotomy. After closure, the omentum will need to be mobilised or the surgeon will have to perform an enteral patch technique to prevent dehiscence of the anastomosis.

Dorsal approach The dorsal approach can be used if the lesion is not to close to the anus and not to far in the rectum. Most often this approach is used for large lesions that necessitate partial resection of the rectum wall. Rectal resection of a 360 degree lesion with end-to-end anastomosis is possible using this approach. The patient is placed in ventral recumbency. The tail is located and stretched dorsally towards the midline of the animal. A semilunar incision is made from one tuberosity to the other circling the dorsal part of the anus while staying at least 1 cm away from the anal area (depending on the size of the dog). After incising the skin and the subcutaneous muscles the muscles surrounding the rectum need to be identified. The approach necessitates the transection of the rectococcygeal muscles and partial transection of the levator ani muscles. The rectum can thus be freed from surrounding tissue and the affected area located and approached. Closure of the rectotomy or end-to-end anastomosis is performed using small

Postoperative management The use of antibiotics is indicated because contamination of the area is obvious. Also drainage of the loose connective tissues of the perianal area are suggested in cases with large dead space. Pain should be managed sufficiently. Endoscopic evaluation of the rectum may be indicated in cases where postoperative stricture or recurrence is expected. 342

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Postoperative complications Post-operative complications are common and include infection and dehiscence, stenosis, injury to the perineal and pudendal nerves, Incontinence and fistula formation

Prognosis

The prognosis of benign perianal gland tumours is excellent either after castration or after local resection. The prognosis of malignant perianal gland tumours is guarded. Median survival for dogs with anal sac adenocarcinomas was 544 days and dogs with tumours < 10 cm having a significant better prognosis. Also, dogs with hypercalcemia and visible metastases did significantly worse.5

7. 8.

References 1. 2.

A 1989; 36:739-749. Holt, P, Anal and perianal surgery in dogs and cats, In Pract 1985; 7:82-89. Nakano, M, Taura, Y, Inoue, M, Protein expression of Mdm2 and p53 in hyperplastic and neoplastic lesions of the canine circumanal gland, J Comp Pathol 2005; 132:27-32. Williams, LE, et al., Carcinoma of the apocrine glands of the anal sac in dogs: 113 cases (1985-1995), J Am Vet Med Assoc 2003; 223:825-831. Rosol, TJ, et al., Identification of parathyroid hormone-related protein in canine apocrine adenocarcinoma of the anal sac, Vet Pathol 1990; 27:89-95. Esplin, DG, Wilson, SR, Hullinger, GA, Squamous cell carcinoma of the anal sac in five dogs, Vet Pathol 2003; 40:332-334. Bennett, PF, et al., Canine anal sac adenocarcinomas: clinical presentation and response to therapy, J Vet Intern Med 2002; 16:100-104.

Mellanby, RJ, et al., Anal sac adenocarcinoma in a Siamese cat, J Feline Med Surg 2002; 4:205-207. Berrocal, A, et al., Canine perineal tumours, Zentralbl Veterinarmed

343

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Principali neoplasie prostatiche Jolle Kirpensteijn DVM, PhD, Dipl ACVS, Dipl ECVS, Utrecht, NL

Henry l’Eplattenier, Faculty of Veterinary Medicine, Utrecht University, Utrecht, NL

MORFOLOGIA E FISIOLOGIA DELLA PROSTATA DEL CANE

po del carcinoma prostatico rispetto ai cani interi (Teske et al., 2002). Nel cane, uno studio retrospettivo condotto presso la University of Utrecht ha rivelato che nel Bovaro delle Fiandre il rischio di sviluppare la malattia è quasi 8,5 volte superiore a quello delle altre razze (Teske et al., 2002). Questa è l’unica menzione di una differenza dell’incidenza interrazziale nel cane. Per il resto, sembrano maggiormente rappresentati i soggetti delle razze di media e grossa taglia (Cooley & Waters, 2001).

La prostata è la sola ghiandola sessuale accessoria principale del cane. Si tratta di una struttura bilobata che circonda completamente la porzione prossimale dell’uretra. È avvolta da una capsula contenente fibre muscolari lisce che si estendono nell’organo, dividendo il tessuto alveolare in lobuli distinti. L’apporto ematico alla prostata è fornito dall’arteria prostatica, che origina da quella pudenda o ombelicale. Si possono trovare delle anastomosi fra le arterie prostatiche e l’arteria uretrale e fra l’arteria rettale craniale e caudale. Il ritorno del sangue venoso avviene attraverso la vena prostatica che si immette in quella iliaca interna. La linfa viene drenata ai linfonodi iliaci. Il fluido secreto dalla prostata forma più del 90% del volume totale dell’eiaculato (Johnston et al., 2000). Le principali funzioni del fluido prostatico sono quelle di ridurre la viscosità dell’eiaculato e facilitare il trasporto degli spermatozoi.

Patologia e comportamento naturale Nel cane, tutti i tumori prostatici segnalati sono maligni e la maggior parte è stata descritta come adenocarcinomi (Cooley & Waters, 2001; Theilen & Madewell, 1979). In alcuni casi si osservano dei carcinomi delle cellule di transizione che originano dai dotti collettori della prostata. I carcinomi prostatici del cane sono tumori molto maligni e al momento della diagnosi sono comunemente presenti delle metastasi. Le sedi principali di diffusione metastatica sono i linfonodi sottolombari, i polmoni ed il sistema scheletrico, in particolare le vertebre lombari, il bacino e il femore (Bell et al., 1991; Cornell et al., 2000).

MALATTIE DELLA PROSTATA DEL CANE Con l’avanzare dell’età e l’influenza degli androgeni la prostata va incontro ad un ingrossamento spontaneo noto come iperplasia prostatica benigna. I cani di media età ed anziani possono essere colpiti da parecchie malattie prostatiche differenti, come l’iperplasia benigna, la prostatite, l’ascesso prostatico, le cisti prostatiche e paraprostatiche, la metaplasia prostatica e la neoplasia prostatica. Con l’eccezione di quest’ultima, la prostatopatia colpisce generalmente i cani maschi interi (Basinger & Rawlings, 1987; Basinger, 2003).

Caratteristiche cliniche e diagnosi

Segni clinici I segni clinici osservati nei cani con PCA presentano una frequenza che varia da una segnalazione all’altra (Bell et al., 1991; Cooley & Waters, 2001; Cornell et al., 2000; Krawiec & Heflin, 1992) e sono aspecifici (Teske & Nickel, 1996). Le manifestazioni più comuni sono la difficoltà di defecazione (dischezia), i problemi della minzione (stranguria, ematuria) ed i segni sistemici (perdita di peso, anoressia). Occasionalmente, quando si verificano metastasi alla colonna vertebrale lombare, al bacino o al femore si possono osservare segni di zoppia degli arti posteriori o deficit neurologici. All’esame clinico si evidenzia una prostatomegalia. L’ingrossamento prostatico è più spesso asimmetrico che simmetrico (Bell et al., 1991).

CARCINOMA PROSTATICO (PCA) Epidemiologia

Incidenza ed età I tumori della prostata non si osservano comunemente nel cane. Secondo quanto segnalato sulla base di studi condotti in sede di necroscopia, si ritiene che la prevalenza sia compresa fra 0,2% e 0,6% (Bell et al., 1991). Di solito sono colpiti i cani anziani, con un’età media al momento della comparsa della malattia di circa 10 anni (Cooley & Waters, 2001; Dorfmann & Barsanti, 1995) ed è stato dimostrato che i maschi castrati sono esposti ad un maggior rischio di svilup-

Riscontri di laboratorio e diagnostica per immagini Non esistono parametri dell’esame ematologico o del profilo biochimico specifici per il PCA del cane. L’alterazione di più frequente riscontro è la leucocitosi (Bell et al., 1991). L’arginina-esterasi prostato-specifica del cane (CPSE, canine prostate-specific arginine esterase) è un prodotto di 344

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

secrezione della prostata canina ed un marcatore noto della secrezione prostatica in questa specie animale. Tuttavia, a differenza di quanto avviene per il PSA nell’uomo, il suo potenziale impiego diagnostico è limitato alle malattie non neoplastiche della prostata (Gobello et al., 2002). I più comuni riscontri radiografici ed ecografici sono l’ingrossamento della ghiandola e la presenza di una mineralizzazione intraprostatica (Bell et al., 1991; Feeney et al., 1987a; Feeney et al., 1987b). La presenza dei riscontri clinici e di diagnostica per immagini summenzionati in un vecchio cane maschio castrato costituisce un sospetto molto forte di PCA. Tuttavia, la diagnosi definitiva si ottiene con l’esame citologico delle biopsie prelevate dalla prostata mediante aspirazione con ago sottile, se necessario combinate ad una biopsia per aspirazione mediante catetere (Teske & Nickel, 1996). Le biopsie vanno preferibilmente prelevate sotto guida ecografica.

Radioterapia

Trattamento

Basinger RR and Rawlings CA. (1987). Compendium of Continuing Education, 9, 993-999. Basinger RR, Rawlings CA, Barsanti JA and Oliver JE. (1989). Journal of the American Animal Hospital Association, 25, 385-392. Basinger RR, Rawlings CA, Barsanti JA, Oliver JE, Jr. and Crowell WA. (1987). Vet Surg, 16, 405-10. Basinger RR, Robinette, C.L., Hardie, E.M., Spaulding, K.A. (2003). Textbook of Small Animal Surgery. Slatter D (ed.). Saunders: Philadephia, pp 1542-1557. Bell FW, Klausner JS, Hayden DW, Feeney DA and Johnston SD. (1991). J Am Vet Med Assoc, 199, 1623-30. Bostwick DG, Burke HB, Djakiew D, Euling S, Ho SM, Landolph J, Morrison H, Sonawane B, Shifflett T, Waters DJ and Timms B. (2004). Cancer, 101, 2371-490. Cooley DM and Waters DJ. (2001). Small Animal Clinical Oncology. Withrow Sj and Macewen Eg (eds). Saunders: Philadelphia, pp 478-489. Cornell KK, Bostwick DG, Cooley DM, Hall G, Harvey HJ, Hendrick MJ, Pauli BU, Render JA, Stoica G, Sweet DC and Waters DJ. (2000). Prostate, 45, 173-83. Feeney DA, Johnston GR, Klausner JS, Perman V, Leininger JR and Tomlinson MJ. (1987a). J Am Vet Med Assoc, 190, 1018-26. Feeney DA, Johnston GR, Klausner JS, Perman V, Leininger JR and Tomlinson MJ. (1987b). J Am Vet Med Assoc, 190, 1027-34. Gobello C, Castex G and Corrada Y. (2002). Theriogenology, 57, 1285-91. Goldsmid SE and Bellenger CR. (1991). Vet Surg, 20, 253-6. Harari J and Dupuis J. (1995). Semin Vet Med Surg (Small Anim), 10, 43-7. Hardie EM, Stone EA, Spaulding KA and Cullen JM. (1990). Vet Surg, 19, 348-55. Krawiec DR and Heflin D. (1992). J Am Vet Med Assoc, 200, 1119-22. Liptak JM, Brutscher SP, Monnet E, Dernell WS, Twedt DC, Kazmierski KJ, Walter CU, Mullins MN, Larue SM and Withrow SJ. (2004). Vet Surg, 33, 505-16. Rawlings CA, Crowell WA, Barsanti JA and Oliver JE, Jr. (1994). Vet Surg, 23, 182-9. Rawlings CA, Mahaffey MB, Barsanti JA, Quandt JE, Oliver JE, Jr., Crowell WA, Downs MO, Stampley AR and Allen SW. (1997). J Am Vet Med Assoc, 211, 868-71. Teske E, Naan EC, van Dijk EM, Van Garderen E and Schalken JA. (2002). Mol Cell Endocrinol, 197, 251-5. Teske E and Nickel RF. (1996). Kleintierpraxis, 41, 239-247. Theilen GH and Madewell BR. (1979). Veterinary Cancer Medicine. Theilen Gh (ed.). Lea & Fiebiger: Philadelphia.

Non esistono segnalazioni sull’impiego della radioterapia da sola nel cane. Si è tentato di utilizzare questa metodica in associazione con la chirurgia. In uno studio, 10 cani sono stati sottoposti ad irradiazione ad ortovoltaggio intraoperatoria (Turrel, 1987). Il tempo di sopravvivenza medio fu di 114 giorni. In un’altra ricerca, la radioterapia a fascio esterno è stata abbinata alla somministrazione di ketoconazolo. È stato riferito che due cani trattati con questa tecnica sopravvissero, rispettivamente, per 12 settimane e 4 mesi (Bell et al., 1991).

Chemioterapia Non è disponibile alcun protocollo chemioterapico efficace per il trattamento del PCA nel cane.

Bibliografia

La maggior parte dei cani nei quali viene diagnosticato un PCA non viene trattata, a causa della presenza di metastasi oppure per la prognosi sfavorevole. I dati disponibili sulla speranza di vita dopo la diagnosi se non viene tentato alcun trattamento sono scarsi. Uno studio riferisce che 58 cani su 72 erano stati soppressi eutanasicamente al momento della diagnosi e che il tempo di sopravvivenza mediano per gli altri 12 era stato di 30 giorni (Cornell et al., 2000). Non viene indicato quale trattamento fosse stato tentato in questi 12 cani.

Chirurgia Il trattamento con fini curativi è reso difficile dal fatto che la prostatectomia radicale nei cani con prostatopatia è associata ad un’elevatissima incidenza di incontinenza urinaria postoperatoria (Basinger & Rawlings, 1987; Basinger et al., 1987; Goldsmid & Bellenger, 1991). È interessante notare che la prostatectomia radicale si può eseguire nei cani normali senza causare incontinenza (Basinger et al., 1989; Price et al., 1996). Sembra quindi che il malfunzionamento dello sfintere uretrale sia più probabilmente dovuto alla malattia prostatica primaria che all’intervento chirurgico. A causa di queste complicazioni, sono state descritte delle tecniche di rimozione parziale della prostata. Fra queste rientrano la prostatectomia parziale con laser Nd:YAG (Hardie et al., 1990) e la prostatectomia subtotale intracapsulare mediante elettrocoagulazione (Harari & Dupuis, 1995) o un aspiratore ad ultrasuoni (Rawlings et al., 1994; Rawlings et al., 1997). Tuttavia queste tecniche sono state usate per il trattamento delle malattie prostatiche non neoplastiche del cane (ad es., ascessi e cisti), ma nessuna delle due è stata impiegata per la terapia del PCA. Le segnalazioni relative al trattamento chirurgico del PCA nel cane sono limitate a pochi casi. L’inserimento chirurgico di un catetere uretrale permanente in tre cani con PCA e stranguria ha permesso a questi animali di sopravvivere da 3 a 5 mesi dopo l’intervento (Mann et al., 1992). In uno studio recente, 3 cani maschi con neoplasia prostatica (carcinoma delle cellule di transizione prostatico in 2 casi e carcinoma indifferenziato nel terzo) sono stati trattati mediante resezione transuretrale con ansa elettrochirurgica (combinata alla radioterapia intraoperatoria in 2 di questi 3 cani) (Liptak et al., 2004). I tempi di sopravvivenza sono stati di 32, 74 e 264 giorni.

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Prostatic neoplasia, is there room for surgery? Jolle Kirpensteijn DVM, PhD, Dipl ACVS, Dipl ECVS, Utrecht, NL

Henry l’Eplattenier, Faculty of Veterinary Medicine, Utrecht University, Utrecht, NL

MORPHOLOGY AND PHYSIOLOGY OF THE CANINE PROSTATE

other breeds (Teske et al., 2002). This is the only mention of a difference of incidence between breeds in dogs. Otherwise middle to large breed dogs seem to be overrepresented (Cooley & Waters, 2001).

The prostate is the only major accessory sex gland in the dog. It is a bilobed structure that completely encircles the proximal portion of the urethra. The prostate is surrounded by a capsule containing smooth muscle fibers that extend into the organ, dividing the alveolar tissue into distinct lobules. Blood supply to the prostate is by the prostatic artery, which arises from the pudendal or umbilical artery. Anastomoses can be found between the prostatic arteries and the urethral artery, and the cranial and caudal rectal artery. Venous blood returns via the prostatic vein to the internal iliac vein. Lymph drains into the iliac lymph nodes. Fluid secreted by the prostate forms more than 90% of the total volume of the ejaculate (Johnston et al., 2000). The main functions of prostatic fluid are to reduce the viscosity of the ejaculate and to facilitate sperm transport.

Pathology and natural behaviour In the dog all prostatic tumours reported are malignant and the majority have been reported to be adenocarcinomas (Cooley & Waters, 2001; Theilen & Madewell, 1979). In some cases transitional cell carcinomas are seen originating from the collecting ducts of the prostate. Canine prostate carcinomas are very malignant tumours and metastases are commonly present at the time of diagnosis. The main sites of metatstatic spread are the sublumbar lymph nodes, lungs and skeletal system, particularly the lumbar vertebrae, pelvis and femur (Bell et al., 1991; Cornell et al., 2000).

Clinical features and diagnosis

Clinical signs The frequency of clinical signs observed in dogs with PCA varies from report to report (Bell et al., 1991; Cooley & Waters, 2001; Cornell et al., 2000; Krawiec & Heflin, 1992) and are not specific (Teske & Nickel, 1996). The most common signs are straining to defecate (dyschezia), problems with urination (stranguria, haematuria) and systemic signs (weight loss, anorexia). Occasionally, signs of hind limb lameness or neurological deficits may be seen in cases where metastasis to the lumbar spine, pelvis or femur has occurred. Prostatamegaly is found on physical examination. Prostate enlargement is more often asymmetrical than symmetrical (Bell et al., 1991).

DISEASES OF THE CANINE PROSTATE With increasing age and under the influence of androgens the prostate undergoes spontaneous enlargement referred to as benign prostatic hyperplasia. Several different diseases of the prostate occur in middleaged and older dogs and include benign hyperplasia, prostatitis, prostatic abscess, prostatic and para-prostatic cysts, prostatic metaplasia and prostatic neoplasia. With the exception of prostatic neoplasia, prostatic disease generally affects intact male dogs (Basinger & Rawlings, 1987; Basinger, 2003).

Laboratory and imaging findings

PROSTATE CARCINOMA (PCA)

No haematologic or serum chemistry findings are specific for PCA in dogs. The most frequently encountered change is leucocytosis (Bell et al., 1991). Canine prostate-specific arginine esterase (CPSE) is a secretory product of the canine prostate and a known marker of prostate secretion in the dog. However, unlike PSA in people, its potential diagnostic use is limited to non-neoplastic diseases of the prostate (Gobello et al., 2002). The most common radiographic and ultrasonographic findings are enlargement of the prostate and the presence of intraprostatic mineralization (Bell et al., 1991; Feeney et al., 1987a; Feeney et al., 1987b). The presence of the above mentioned clinical and diagnostic imaging findings in an older castrated male dog con-

Epidemiology

Incidence and age Tumours of the prostate are not commonly seen in dogs. Prevalence reported from necropsy studies is thought to be between 0.2% and 0.6% (Bell et al., 1991). Usually old dogs are affected with an average age of occurrence of 10 years (Cooley & Waters, 2001; Dorfmann & Barsanti, 1995) and it has been shown that castrated males have a greater risk of developing prostatic carcinoma than intact male dogs (Teske et al., 2002). In dogs, a retrospective study at the University of Utrecht revealed that the Bouvier des Flandres had an almost 8.5 times higher risk of developing the disease than 346

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

combined with administration of ketoconazole. Two dogs treated with this technique were reported to survive for 12 weeks and 4 months, respectively (Bell et al., 1991).

stitutes a very strong suspicion of PCA. However, definitive diagnosis is obtained by cytological examination of fine needle aspiration biopsies of the prostate, if necessary in combination with a catheter aspiration biopsy (Teske & Nickel, 1996). Biopsies are best taken under ultrasound guidance.

Chemotherapy No effective chemotherapeutic protocol is available for the treatment of PCA in dogs.

Treatment Most dogs diagnosed with PCA are not treated, either because of the presence of metastases, or because of the poor prognosis. Little data is available on life expectancy after diagnosis if no treatment is attempted. One study reports that 58 of 72 dogs were euthanised at the time of diagnosis and that the median survival time for the remaining 12 dogs was 30 days (Cornell et al., 2000). Whether treatment was attempted in these 12 dogs is not mentioned.

References Basinger RR and Rawlings CA. (1987). Compendium of Continuing Education, 9, 993-999. Basinger RR, Rawlings CA, Barsanti JA and Oliver JE. (1989). Journal of the American Animal Hospital Association, 25, 385-392. Basinger RR, Rawlings CA, Barsanti JA, Oliver JE, Jr. and Crowell WA. (1987). Vet Surg, 16, 405-10. Basinger RR, Robinette, C.L., Hardie, E.M., Spaulding, K.A. (2003). Textbook of Small Animal Surgery. Slatter D (ed.). Saunders: Philadephia, pp 1542-1557. Bell FW, Klausner JS, Hayden DW, Feeney DA and Johnston SD. (1991). J Am Vet Med Assoc, 199, 1623-30. Bostwick DG, Burke HB, Djakiew D, Euling S, Ho SM, Landolph J, Morrison H, Sonawane B, Shifflett T, Waters DJ and Timms B. (2004). Cancer, 101, 2371-490. Cooley DM and Waters DJ. (2001). Small Animal Clinical Oncology. Withrow Sj and Macewen Eg (eds). Saunders: Philadelphia, pp 478-489. Cornell KK, Bostwick DG, Cooley DM, Hall G, Harvey HJ, Hendrick MJ, Pauli BU, Render JA, Stoica G, Sweet DC and Waters DJ. (2000). Prostate, 45, 173-83. Feeney DA, Johnston GR, Klausner JS, Perman V, Leininger JR and Tomlinson MJ. (1987a). J Am Vet Med Assoc, 190, 1018-26. Feeney DA, Johnston GR, Klausner JS, Perman V, Leininger JR and Tomlinson MJ. (1987b). J Am Vet Med Assoc, 190, 1027-34. Gobello C, Castex G and Corrada Y. (2002). Theriogenology, 57, 1285-91. Goldsmid SE and Bellenger CR. (1991). Vet Surg, 20, 253-6. Harari J and Dupuis J. (1995). Semin Vet Med Surg (Small Anim), 10, 43-7. Hardie EM, Stone EA, Spaulding KA and Cullen JM. (1990). Vet Surg, 19, 348-55. Krawiec DR and Heflin D. (1992). J Am Vet Med Assoc, 200, 1119-22. Liptak JM, Brutscher SP, Monnet E, Dernell WS, Twedt DC, Kazmierski KJ, Walter CU, Mullins MN, Larue SM and Withrow SJ. (2004). Vet Surg, 33, 505-16. Rawlings CA, Crowell WA, Barsanti JA and Oliver JE, Jr. (1994). Vet Surg, 23, 182-9. Rawlings CA, Mahaffey MB, Barsanti JA, Quandt JE, Oliver JE, Jr., Crowell WA, Downs MO, Stampley AR and Allen SW. (1997). J Am Vet Med Assoc, 211, 868-71. Teske E, Naan EC, van Dijk EM, Van Garderen E and Schalken JA. (2002). Mol Cell Endocrinol, 197, 251-5. Teske E and Nickel RF. (1996). Kleintierpraxis, 41, 239-247. Theilen GH and Madewell BR. (1979). Veterinary Cancer Medicine. Theilen Gh (ed.). Lea & Fiebiger: Philadelphia.

Surgery Treatment with curative intent is rendered difficult by the fact that radical prostatectomy in dogs with prostatic disease is associated with a very high incidence of postoperative urinary incontinence (Basinger & Rawlings, 1987; Basinger et al., 1987; Goldsmid & Bellenger, 1991). Interestingly, radical prostatectomy can be performed in normal dogs without causing incontinence (Basinger et al., 1989; Price et al., 1996). It therefore seems that urethral sphincter malfunction is more likely due to primary prostatic disease than to the surgical procedure. Because of these complications, techniques for partial removal of the prostate have been described. These include partial prostatectomy using a Nd:YAG laser (Hardie et al., 1990) and intracapsular subtotal prostatectomy using electrocoagulation (Harari & Dupuis, 1995) or an ultrasonic aspirator (Rawlings et al., 1994; Rawlings et al., 1997). However these techniques have been used for the management of non-neoplastic prostate diseases in dogs (e.g. abcesses and cysts) and neither of them have been used to treat PCA. Reports of surgical treatment of PCA in dogs are limited to a few cases. Surgical placement of a retained urethral catheter in three dogs with PCA and stranguria enabled the dogs to survive 3 to 5 months after surgery (Mann et al., 1992). In a recent study, 3 male dogs with prostatic neoplasia (prostatic transitional cell carcinoma in 2 cases and undifferentiated carcinoma in one case) were treated with transurethral resection using an electrosurgical loop (combined with intraoperative radiation therapy in 2 of those 3 dogs) (Liptak et al., 2004). Survival times were 32, 74 and 264 days.

Radiotherapy There are no reports on radiotherapy alone in dogs. Radiotherapy has been attempted in combination with surgery. In one study 10 dogs underwent intraoperative orthovoltage radiation (Turrel, 1987). The mean survival time was 114 days. In another study external beam radiation therapy was

347

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Presupposti biomeccanici della TTA Michael P. Kowaleski DVM, Dipl ACVS, Massachusetts, USA

Fondamenti della TTA

di sopra del quale il quadricipite non esercita più un effetto stabilizzante, corrisponde ad un angolo di 90 gradi del tendine rotuleo. Quindi, la procedura di TTA è stata studiata in modo da ridurre l’angolo formato dal tendine rotuleo a 90 gradi o meno durante la fase di appoggio dell’andatura.

L’Avanzamento della Tuberosità Tibiale (TTA, Tibial Tuberosity Advancement) si basa su una procedura chirurgica eseguita in medicina umana e descritta da Maquet per i pazienti con artrosi femororotulea. Nel 1985, Nissel descrisse i principi meccanici dell’articolazione del ginocchio dell’uomo e determinò che il meccanismo del quadricipite stabilizza la tibia opponendosi alla spinta craniale di quest’ultima negli angoli acuti della flessione del ginocchio. Tepic e Montavon adattarono questa conoscenza al ginocchio del cane e svilupparono la tecnica della TTA, che è stata descritta nel 2002. La base teorica della TTA è che le forze che agiscono sull’articolazione del ginocchio posta sotto carico sono essenzialmente parallele al tendine rotuleo. Nella posizione di flessione dell’articolazione, il meccanismo del quadricipite mitiga la spinta tibiale craniale dovuta all’angolo acuto formato dal tendine rotuleo. Al contrario, in posizione di estensione del ginocchio, il tendine rotuleo forma un angolo ottuso ed oppone uno scarso contenimento alla spinta tibiale craniale. È stato calcolato che il “punto di crossover”, cioè il punto al

Indicazioni della TTA La procedura di TTA è indicata per stabilizzare l’articolazione del ginocchio del cane e del gatto in caso di deficit del legamento crociato craniale. Le indicazioni specifiche sono rappresentate dalla rottura del legamento stesso con lussazione rotulea mediale, quando la tuberosità può essere fatta avanzare e trasposta medialmente, con un intervento indicato come trasposizione e avanzamento della tuberosità tibiale (TTTA, tibial tuberosity transposition advancement). Considerando che lo scopo della procedura di TTA è quello di ottenere un angolo del tendine rotuleo di 90 gradi durante la fase di appoggio, sulla selezione dei candidati influiscono le variazioni dell’anatomia del tratto prossimale della tibia, come il punto di inserzione del tendine rotuleo e l’angolo del plateau tibiale. Il fatto che l’avanzamento richiesto sia considerevolmente superiore alle dimensioni del cestello distanziatore disponibile, o sia eccessivo per un dato paziente, costituisce una controindicazione relativa alla TTA.

Tecnica della TTA Il calcolo dell’entità dell’avanzamento della tuberosità tibiale si esegue su un’immagine radiografica del ginocchio in proiezione mediolaterale ripresa con l’animale ben posizionato, in modo che l’articolazione formi un angolo sotto carico di circa 135 gradi. È importante che la tibia non sia sublussata cranialmente nell’immagine radiografica, dato che ciò confonde le misurazioni accurate. Il metodo tradizionale di misurazione utilizza l’inclinazione del plateau tibiale, come descritto da Slocum. Recentemente è stato descritto il metodo della tangente comune, che utilizza una linea tangenziale al punto di contatto femorotibiale invece dell’inclinazione del plateau tibiale. Al momento attuale, la precisione di questo metodo per determinare l’appropriata entità dell’avanzamento non è ancora stata stabilita. Dopo l’esplorazione dell’articolazione del ginocchio, la conferma della patologia del legamento crociato craniale e l’esame meniscale mediante artroscopia o artrotomia, si accede alla tibia con un approccio mediale. Si posiziona sulla cresta una guida per il trapano e si praticano i fori per la forchetta di fissazione. La cresta tibiale viene parzialmente

Figura 1A e B - La teoria della TTA suggerisce che la forza articolare totale sia parallela al tendine rotuleo (freccia grigio scuro, Figura 1A). Questa forza può essere scomposta in una componente compressiva articolare ed una componente di spinta tibiale craniale (frecce bianche, Figura 1A). Dopo l’avanzamento della tuberosità tibiale, la forza articolare totale viene riorientata, neutralizzando la spinta tibiale craniale (Figura 1B). 348

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

osteotomizzata lungo una linea che si estende da un punto situato cranialmente al solco estensore all’estremità distale della cresta tibiale. La forchetta di fissazione viene applicata attraverso la placca fino nei fori preventivamente preparati e l’osteotomia viene completata. La tuberosità viene fatta avanzare, si applica un cestello distanziatore all’interno dell’osteotomia per mantenere l’avanzamento e il cestello e la placca vengono assicurati in posizione con viti da osteosintesi.

Contatto femorotibiale Recentemente, è stato descritto l’effetto della TPLO e della TTA sugli aspetti meccanici del contatto femorotibiale. Come previsto sulla base delle rispettive teorie di Slocum e Tepic, La TPLO aumenta la forza reattiva articolare rispetto alla situazione normale, mentre la TTA no. Ciò può essere importante in particolare nei casi che vengono sottoposti a release meniscale o meniscectomia, dato che la cartilagine del condilo tibiale sopporterà invariabilmente un carico più grande e più focale dopo una TPLO. In effetti, Hulse ha recentemente riferito l’osservazione di lesioni cartilaginee a tutto spessore sul plateau tibiale mediale ad un secondo controllo in casi che erano stati sottoposti a meniscectomia e TPLO; lesioni simili non sono state riscontrate, sempre in occasione di un secondo controllo dopo TPLO, in casi con rottura parziale del legamento crociato lasciata intatta e menischi integri.

Pianificazione dell’intervento La tecnica della TTA richiede un’accurata osteotomia della cresta tibiale per assicurare un’adeguata fissazione della placca e della forchetta. La posizione dell’osteotomia può venire pianificata preoperatoriamente utilizzando le misurazioni rilevate dall’inserzione del tendine rotuleo, che possono essere ripetute in sede intraoperatoria. Inoltre, si può utilizzare una pinza emostatica per identificare il bordo craniale del menisco mediale come ulteriore punto di repere per l’osteotomia.

Bibliografia

Punto di inserzione del tendine rotuleo Il primo dei rebbi della forchetta di fissazione dell’impianto TTA deve essere inserito approssimativamente a livello dell’inserzione del tendine rotuleo, quindi nei cani in cui tale inserzione è alta si devono utilizzare una placca ed una forchetta più grandi. Considerando questo aspetto tecnico, i cani con un punto di inserzione del tendine rotuleo basso, in particolare quelli con un angolo tibiorotuleo relativamente elevato, possono essere migliori candidati per la TPLO. Al contrario, i cani con un punto di inserzione alto possono essere trattati con entrambe le procedure a condizione che con la TPLO si riesca ad ottenere un’adeguata rotazione.

Dennler, R; Kipfer, NM; Tepic, S; et al. Inclination of the patellar ligament in relation to flexion angle in stifle joints of dogs without degenerative joint disease. Am J Vet Res 2006; 67:1849–1854. Kim, SE; Pozzi, A; Banks, SA; et al. Effect of Tibial Plateau Leveling Osteotomy and Tibial Tuberosity Advancement on Femorotibial Contact Mechanics. 35th Annual Veterinary Orthopedic Society Meeting, Big Sky, Montana, March 8-15, 2008. Kim, SE; Pozzi, A; Kowaleski, MP; and Lewis DD. Tibial Osteotomies for Cranial Cruciate Ligament Insufficiency in Dogs. Veterinary Surgery 2008; 37: 111-125. Hulse, DA; and Beale, BS. Second Look Arthroscopic Findings Following Tibial Plateau Leveling Osteotomy. European Society of Veterinary Orthopedics and Traumatology 2008 Congress, Munich, Germany, September 10-14, 2008 Nisell, R. Mechanics of the knee: a study of joint and muscle load with clinical applications. Acta Orthop Scand Suppl 1985; 216:1–42. Pozzi, A; Kowaleski, MP; Apelt, D; Meadows, C; Andrews, CM; and Johnson, KA. Effect of Medial Meniscal Release on Tibial Translation After Tibial Plateau Leveling Osteotomy. Veterinary Surgery 2006; 35: 486-494.

Angolo del plateau tibiale Dal momento che la procedura di TTA si è sperimentalmente dimostrata in grado di neutralizzare la forza di spinta tibiale craniale ad un angolo del tendine rotuleo di 90 gradi, lo scopo della procedura dovrebbe essere quello di realizzare questo angolo del tendine rotuleo. A seconda dell’anatomia del tratto prossimale della tibia, e delle dimensioni del cestello disponibile, in alcuni pazienti l’angolo del tendine rotuleo sarà troppo grande per riuscire a raggiungere questo scopo con gli impianti disponibili. Per questi soggetti è più adatta la procedura di TPLO o TPLO/CCWO, se indicata dal punto di vista clinico.

Indirizzo per la corrispondenza: Michael P. Kowaleski Associate Professor of Orthopedic Surgery Cummings School of Veterinary Medicine at Tufts University 200 Westboro Road, North Grafton, MA, 01536 USA

349

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Tips and tricks in performing the TTA Michael P. Kowaleski DVM, Dipl ACVS, Massachusetts, USA

Background of TTA

Indications of TTA

Tibial Tuberosity Advancement (TTA) is based on a human surgical procedure described by Maquet for patients with patellofemoral arthrosis. In 1985, Nissel described the mechanics of the stifle joint in people, and determined that the quadriceps mechanism stabilizes the tibia against cranial tibial thrust at acute angles of stifle joint flexion. Tepic and Montavon adapted this knowledge to the canine stifle, and developed the TTA technique, which was described in 2002. The theoretical basis for the TTA is that the forces acting about the weight-bearing stifle joint are essentially parallel to the patellar tendon. In positions of stifle joint flexion, the quadriceps mechanism mitigates cranial tibial thrust owing to an acute patellar tendon angle. In contrast, in positions of stifle joint extension, the patellar tendon angle is obtuse, and provides little restraint against cranial tibial thrust. A patellar tendon angle of 90 degrees has been calculated as the “cross over point”; the point above which the quadriceps no longer provides a stabilizing effect. Thus, the TTA procedure is designed to reduce the patellar tendon angle to 90 degrees or less during the stance phase of the gait.

The TTA procedure is indicated to stabilize the cranial cruciate deficient stifle joint in dogs and cats. Specific indications include cranial cruciate ligament rupture with medial patellar luxation, as the tuberosity can be advanced and transposed medially, referred to as tibial tuberosity transposition advancement (TTTA). Considering that the goal of the TTA procedure is to obtain a PTA of 90 degrees during the stance phase, variations in proximal tibial anatomy, such as the patellar tendon insertion point and the tibial plateau angle affect candidate selection. If the required advancement is considerably greater than the available cage size, or is excessive for a given patient, this is a relative contraindication for TTA.

TTA Technique Calculation of the magnitude of advancement of the tibial tuberosity is performed on a well-positioned medio-lateral radiographic image of the stifle with the joint in a weightbearing angle of approximately 135 degrees. It is important that the tibia is not cranially subluxated in the radiographic image, as this will confound accurate measurement. The traditional method of measurement utilizes the tibial plateau slope, as described by Slocum. Recently, the common tangent method has been described, this method utilized a line tangential to the femoro-tibial contact point instead of the tibial plateau slope. The precision of this method in determining the proper magnitude of advancement has not been established at this time. Following stifle joint exploration, confirmation of cranial cruciate ligament pathology, and meniscal examination by arthroscopy or arthrotomy the tibia is approached medially. A drill guide is positioned on the crest, and holes are drilled for the fixation fork. The tibial crest is partially osteotomized on a line extending from cranial to the extensor sulcus to the distal extent of the tibial crest. The fixation fork is applied through the plate into the prepared holes, and the osteotomy is completed. The tuberosity is advanced, a cage is place within the osteotomy to maintain advancement, and the cage and plate are secured with bone screws.

Figure 1A and B - The TTA theory proposes that the total joint force is parallel to the patellar tendon (dark grey arrow, Figure 1A). This force can be divided into a joint compressive component and cranial tibial thrust component (white arrows, Figure 1A). Following tibial tuberosity advancement, the total joint force is reoriented, neutralizing cranial tibial thrust (Figure 1B).

Surgical planning The TTA technique requires an accurate osteotomy of the tibial crest to ensure adequate fixation of the plate and fork. The osteotomy position can be planned preoperatively utilizing measurements taken from the patellar tendon insertion 350

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

joint reactive force as compared to normal, while TTA does not. This may be important particularly in cases that have undergone meniscal release or meniscectomy, as the cartilage of the tibial condyle will invariably bear a greater, more focal load following a TPLO. In fact, Hulse recently reported observing full thickness cartilage lesions on the medial tibial plateau at second look in cases that had undergone meniscectomy and TPLO; similar lesions were not seen in cases with partial cruciate rupture left intact and intact menisci at second look following TPLO.

that can be repeated intraoperatively. In addition, a hemostat can be utilized to identify the cranial edge of the medial meniscus as an additional landmark for osteotomy.

Patellar tendon insertion point The first fixation fork tine of the TTA implant should be inserted approximately at the level of the patellar tendon insertion, thus a larger plate and fork can be placed in dogs with a high patellar tendon insertion. Considering this technical point, dogs with a low patellar tendon insertion point, particularly those with a relatively high TPA, may be better candidates for TPLO. In contrast, dogs with a high insertion point can be treated with either procedure provided adequate rotation can be achieved with a TPLO.

References Dennler, R; Kipfer, NM; Tepic, S; et al. Inclination of the patellar ligament in relation to flexion angle in stifle joints of dogs without degenerative joint disease. Am J Vet Res 2006; 67:1849–1854. Kim, SE; Pozzi, A; Banks, SA; et al. Effect of Tibial Plateau Leveling Osteotomy and Tibial Tuberosity Advancement on Femorotibial Contact Mechanics. 35th Annual Veterinary Orthopedic Society Meeting, Big Sky, Montana, March 8-15, 2008. Kim, SE; Pozzi, A; Kowaleski, MP; and Lewis DD. Tibial Osteotomies for Cranial Cruciate Ligament Insufficiency in Dogs. Veterinary Surgery 2008; 37: 111-125. Hulse, DA; and Beale, BS. Second Look Arthroscopic Findings Following Tibial Plateau Leveling Osteotomy. European Society of Veterinary Orthopedics and Traumatology 2008 Congress, Munich, Germany, September 10-14, 2008 Nisell, R. Mechanics of the knee: a study of joint and muscle load with clinical applications. Acta Orthop Scand Suppl 1985; 216:1–42. Pozzi, A; Kowaleski, MP; Apelt, D; Meadows, C; Andrews, CM; and Johnson, KA. Effect of Medial Meniscal Release on Tibial Translation After Tibial Plateau Leveling Osteotomy. Veterinary Surgery 2006; 35: 486-494.

Tibial plateau angle Since the TTA procedure has been experimentally shown to neutralize the cranial tibial thrust force at a patellar tendon angle of 90-degrees, the goal of the procedure should be to create this patellar tendon angle. Depending on the proximal tibial anatomy, and available cage sizes, some patients will have a TPA that is too large to achieve that goal with the available implants. These patients are better suited to a TPLO or TPLO/CCWO procedure if clinically indicated.

Femoro-tibial contact Recently the effect of TPLO and TTA on femoro-tibial contact mechanics was reported. As expected from the respective theories from Slocum and Tepic, TPLO increases

351

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Osteotomia distale del femore per il trattamento della lussazione mediale della rotula: planning preoperatorio ed esecuzione chirurgica Michael P. Kowaleski DVM, Dipl ACVS, Massachusetts, USA

La lussazione mediale della rotula è un disordine di sviluppo dei cani delle razze di piccola taglia. Come lesione traumaticamente indotta si può verificare in qualsiasi razza e si osserva con frequenza crescente nei cani di grossa taglia. La forma mediale costituisce il 75-80% della totalità dei casi di lussazione rotulea, con un coinvolgimento bilaterale nel 20-25% degli episodi. La concomitante rottura del legamento crociato craniale si ha nel 15-20% dei casi.

Esame clinico La correzione chirurgica è solitamente indicata in tutti i casi di lussazione mediale della rotula di Grado III o IV e nella maggior parte di quelli di Grado II. L’intervento chirurgico ha lo scopo di allineare il meccanismo estensore ed approfondire il solco trocleare in modo da realizzare un’articolazione femororotulea stabile. La combinazione di tecniche necessaria dipende dalle specifiche anomalie di ciascun paziente. Per guidare il clinico nell’interpretazione delle informazioni ottenute con le tecniche di diagnostica per immagini e per scegliere un piano terapeutico appropriato è indispensabile un approfondito esame obiettivo. È necessario identificare clinicamente la presenza di condizioni coesistenti come la displasia dell’anca con sublussazione o lussazione della testa del femore, rottura parziale o completa del

Anatomia funzionale del normale meccanismo quadricipite/rotuleo La rotula è un’ossificazione del tendine di inserzione del muscolo quadricipite, che ha il compito di reindirizzare la linea di azione del tendine stesso in modo molto simile a quello in cui una carrucola reindirizza un cavo. Perché la rotula svolga questa funzione in modo efficiente, è indispensabile un corretto allineamento assiale dell’apparato estensore. Quest’ultimo inizia a livello della tuberosità di origine del muscolo retto femorale sulla faccia ventrale dell’ileo, cranialmente all’acetabolo. La parte restante del gruppo del quadricipite origina dalla parte prossimale del femore e converge sulla rotula, prosegue come tendine rotuleo e si inserisce sulla tuberosità tibiale. La contrazione muscolare del quadricipite fa sì che la rotula venga tirata su una linea diritta dall’origine del muscolo retto femorale alla tuberosità tibiale. Quindi, perché la rotula sia stabile, il meccanismo estensore deve essere allineato con i sottostanti elementi scheletrici come la diafisi del femore, il solco trocleare e la tuberosità tibiale. I tessuti molli periarticolari come la capsula articolare ed i legamenti femororotulei aggiungono un sostegno secondario all’articolazione femororotulea.

Anomalie scheletriche associate alla lussazione della rotula Nel paziente con lussazione rotulea mediale è possibile riscontrare una gran varietà di anomalie anatomiche. Fra queste rientrano la coxa vara, una diminuzione dell’angolo di inclinazione del collo femorale, il genu varum, una stazione caratterizzata da arcatura degli arti in cui le ginocchia sono abnormemente distanziate, il varismo femorale distale, in cui la parte distale dell’osso forma un arco verso la linea mediana, la torsione esterna della parte distale del femore, la scarsa profondità del solco trocleare, il varismo o valgismo prossimale tibiale, in cui la parte prossimale della tibia si inarca, rispettivamente, verso la linea mediana o allontanandosi da essa, la torsione tibiale interna e la dislocazione mediale del tubercolo tibiale.

Figura 1 - Anomalie anatomiche del meccanismo del quadricipite, del femore e della tibia che contribuiscono a determinare la lussazione rotulea mediale. La riga scura rappresenta la linea di azione del femore. La freccia indica la forza mediale che agisce sulla rotula a causa dell’allineamento anatomico del meccanismo del quadricipite dal bacino alla tuberosità tibiale. Il risultato della forza diretta medialmente (freccia) è che la rotula viene lussata medialmente al solco trocleare. 352

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

male delle tibie, costituisce la proiezione più importante per la determinazione del varismo femorale. È indispensabile che i femori siano paralleli all’asse spinale ed alla cassetta radiografica. Nei casi in cui l’estensione dell’anca è limitata da una diminuzione dell’escursione dell’articolazione coxofemorale, è possibile inclinare il fascio di raggi e la cassetta in modo tale che il fascio sia perpendicolare all’asse maggiore del femore e la cassetta sia perpendicolare al fascio. In alternativa, si può sollevare il paziente collocandolo in un tavolo a V o si può effettuare una ripresa craniocaudale del femore a fascio orizzontale. In un’immagine ben posizionata, le fabellae appaiono bisecate dalle corticali femorali, le pareti verticali dell’incisura intercondiloidea sono linee parallele distinte ed il piccolo trocantere è solo parzialmente visibile. L’angolo del varismo (o valgismo) femorale viene determinato dall’intersezione dell’asse meccanico femorale prossimale e dell’asse meccanico femorale distale. L’asse prossimale è determinato dal riscontro del centro della diafisi femorale a 3-4 punti situati appena distalmente al piccolo trocantere; questi punti sono connessi da una linea, che rappresenta l’asse meccanico femorale prossimale. Quello distale viene determinato identificando l’asse transcondilare e poi tracciando una linea perpendicolare ad esso che bisechi l’incisura intercondiloidea (Figura 2). L’intersezione di queste linee determina l’angolo del varismo nel punto di massima curvatura. Posizionando il paziente in decubito dorsale e flettendo l’articolazione dell’anca in modo tale che il fascio di raggi X sia diretto al centro della diafisi femorale, con la cassetta sotto l’articolazione dell’anca, si effettua la ripresa della proiezione assiale del femore. L’angolo di anteroversione viene determinato dall’intersezione dell’asse transcondilare con quello che attraversa il centro della testa e del collo del femore (Figura 3). Dal momento che queste proiezioni radiografiche sono difficili da ottenere e sono altamente sensibili agli artefatti da posizionamento radiografico, è necessario effettuare parecchie esposizioni per ogni proiezione. Una variazione di più di 2-3 gradi fra le diverse immagini radiografiche o fra il femore di sinistra e quello di destra in un paziente colpito in forma simmetrica suggerisce un artefatto da errori di posizionamento o misurazione. Nei casi in cui sono evidenti delle anomalie torsionali o angolari della tibia, è necessario effettuare la ripresa di immagini radiografiche di quest’ultima in proiezione caudocraniale e laterolaterale, che comprendano il ginocchio ed il tarso. Recentemente, è stata descritta la valutazione della torsione tibiale mediante tomografia computerizzata e questa tecnica è risultata essere più accurata di quella radiografica descritta da Slocum.

Figura 2: Una radiografia VD ben posizionata del bacino di un paziente con lussazione rotulea mediale di Grado IV e varismo femorale. L’angolo del varismo (V) viene determinato dall’intersezione degli assi meccanici femorali prossimale e distale. Si noti la sublussazione bilaterale della testa del femore. legamento crociato craniale e malformazione torsionale della tibia o del femore, al fine di assicurare la ripresa di immagini appropriate e la messa a punto di un piano di trattamento razionale.

Diagnostica per immagini L’accurata valutazione radiografica dell’allineamento dell’arto è difficile e richiede l’anestesia generale ed il preciso posizionamento del paziente, per evitare artefatti dovuti a posizioni non corrette. La valutazione radiografica completa richiede come minimo la ripresa di immagini in proiezione laterolaterale e ventrodorsale della pelvi, compresi i femori e le porzioni prossimali delle tibie, ed una proiezione assiale del femore per il calcolo dell’anteroversione femorale. In alcuni casi, possono essere necessarie delle riprese craniocaudali e mediolaterali del femore e caudocraniali e laterolaterali della tibia, compreso il ginocchio e il tarso. Un’immagine ben posizionata in proiezione ventrodorsale del bacino, che comprenda i femori e la parte prossi-

Tecniche ricostruttive Per correggere le anomalie anatomiche associate alla lussazione della rotula sono state messe a punto varie tecniche. Quelle che agiscono sui tessuti molli, come il release fasciale, l’embricazione fasciale e le suture antirotazionali, possono venire impiegate per aumentare le tecniche di ricostruzione anatomica, ma non si deve fare affidamento su di esse come unico metodo di correzione. 353

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Figura 3 - Proiezione assiale del femore. Si noti che l’angolo di anteroversione (A) determinato con questo metodo non consente di distinguere fra la versione del collo e la torsione femorale. Recessione trocleare a cuneo (TWR, Trochlear wedge recession) Utilizzando una sega da bricolage X-acto, o un’analoga sega a denti sottili, si realizza un cuneo osteocondrale a livello del solco trocleare. Poi si praticano uno o più tagli aggiuntivi per rimuovere delle sezioni di cartilagine e osso in modo che il cuneo originale possa essere posizionato più in profondità nel solco trocleare.

Recessione trocleare in blocco (TBR, Trochlear block recession) A livello del solco trocleare, utilizzando una sega ed un osteotomo, si realizza un blocco osteocondrale rettangolare. Si rimuove un’ulteriore porzione di osso subcondrale in modo da consentire di posizionare il blocco più in profondità nel solco trocleare. È stato riferito che questa tecnica consente di preservare una maggiore area di superficie della cartilagine ialina all’interno del solco trocleare rispetto alla recessione trocleare a cuneo.

Trasposizione della tuberosità tibiale (TTT, Tibial tuberosity transposition) Si effettua l’osteotomia della tuberosità tibiale e dell’inserzione del tendine rotuleo ad essa associata, lasciando integro l’attacco periostale distale. La tuberosità viene spostata in modo da allineare il meccanismo del quadricipite e riattaccata con due fili di Kirschner. Osteotomia femorale Nei casi caratterizzati da forme significative di varismo o valgismo femorali o deformità torsionali, il femore deve essere raddrizzato mediante correzione angolare e torsionale. Sono state descritte molteplici tecniche, come l’ostectomia a cuneo ad angolo chiuso laterale, l’ostectomia a cuneo ad angolo aperto mediale e l’osteotomia radiale; di solito si impiega la fissazione mediante placca.

Osteotomia femorale a cuneo ad angolo chiuso laterale per la correzione del varismo femorale distale

1. Misurare l’angolo del varismo e determinare il punto di massima curvatura su immagini radiografiche ben posi354

zionate. Confrontare questo valore con quello accettato come normale di 0-10 gradi per determinare se il varismo femorale sia uno degli elementi che contribuiscono all’errato allineamento dell’apparato estensore. Misurare l’angolo di anteroversione nella proiezione assiale e confrontare questo valore con quello normale di 27 gradi per determinare se la torsione femorale stia contribuendo al malallineamento dell’apparato estensore. Determinare se siano presenti la dislocazione mediale della tuberosità tibiale e/o eventuali anomalie torsionali della tibia. Valutare accuratamente l’integrità del legamento crociato craniale. Se sono presenti una sua rottura, una torsione tibiale interna ed una dislocazione mediale della tuberosità tibiale, è possibile utilizzare una procedura di TPLO con correzione della torsione tibiale interna per stabilizzare il ginocchio e lateralizzare la tuberosità tibiale. Se non è presente alcuna torsione tibiale, si deve prendere in considerazione il ricorso alla TTT ed alla sutura laterale, o ad una TPLO con correzione torsionale interna combinata con una osteotomia tibiale prossimale derotazionale, una traslazione laterale del segmento della tuberosità tibiale dopo TPLO/CCWO o TCWO e una trasposizione della tuberosità tibiale. Eseguire un approccio laterale al femore ed all’articolazione del ginocchio, sollevando con cura la capsula articolare dal condilo femorale laterale nell’area dell’applicazione della placca da osteosintesi. Pianificare l’osteotomia femorale assicurandosi che il segmento femorale distale sia abbastanza grande da accogliere almeno 3 viti della placca senza che si verifichi alcuna interferenza degli impianti con l’articolazione del ginocchio. Tracciare le linee della prevista osteotomia sull’osso con la sega da ossa. Sulla faccia craniale del femore si può applicare la maschera guida (jig) da TPLO, in modo che il chiodo distale sia immediatamente prossimale alla cartilagine del solco trocleare ed il chiodo prossimale si trovi entro i limiti della placca da osteosintesi. Se non è presente

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

9. Sagomare ed applicare una LCDCP stretta o larga a 7 fori sulla faccia laterale del femore, assicurandosi che gli impianti non interferiscano con la funzione dell’articolazione del ginocchio. Mantenere le viti distali nella faccia caudale del femore per assicurarsi di non incontrarle durante la TWR. 10. Eseguire una TWR se necessario; l’osso spongioso che viene rimosso può essere utilizzato come innesto di osso spongioso autologo (ACBG) a livello della sede dell’ostectomia. 11. La chiusura si effettua secondo le procedure di routine. 12. Eseguire una TTT e/o stabilizzare il ginocchio se necessario.

alcuna torsione femorale, i chiodi della maschera guida vengono inseriti parallelamente al piano craniocaudale del femore. Se invece esiste un’anomalia torsionale del femore, tali chiodi vengono posti parallelamente al piano craniocaudale della parte prossimale dell’osso. Il telaio della maschera guida viene posto medialmente. È possibile servirsi di un righello in acciaio inossidabile e di un elettrocauterio per tracciare una linea assiale sulla corticale femorale in modo da assicurarsi che non si determini alcuna anomalia torsionale durante la procedura chirurgica. 8. Completare l’ostectomia e ridurre i segmenti prossimale e distale. La correzione torsionale si può ottenere incurvando il chiodo distale della maschera guida con un piegaplacche manuale (se si utilizza la maschera), oppure si può eseguire un allineamento manuale. Applicare dei fili di Kirschner per mantenere la riduzione; l’applicazione in direzione distolaterale-prossimomediale e prossimocraniale-caudodistale evita l’area di applicazione della placca da osteosintesi.

Cure postoperatorie, prognosi, complicazioni Di solito, dopo l’intervento si applica un morbido bendaggio imbottito per 2-3 giorni. L’attività viene limitata solo alle passeggiate al guinzaglio per 4-6 settimane mentre a livello dei siti di correzione avviene la guarigione

Figura 4 - Immagini radiografiche postoperatorie in proiezione craniocaudale e laterolaterale dello stesso paziente della Figura 2 dopo correzione del varismo femorale, TWR, TTT ed applicazione di una sutura fabello-tibiale laterale. 355

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

ossea. La prognosi varia con il grado di lussazione; è buona per il grado III e discreta o buona per il grado IV. Le complicazioni sono rappresentate da unione ritardata o cedimento della fissazione in corrispondenza dei siti osteotomici, rilussazione della rotula ed artropatia degenerativa. Nella maggior parte dei casi l’esito clinico è buono nonostante una lenta progressione radiografica dell’osteoartrite.

Hayes AG, Boudrieau RJ, Hungerford LL: Frequency and distribution of medial and lateral patellar luxation in dogs: 124 cases (19821992). J Am Vet Med Assoc 205:716-720, 1994. Palmer R: Patellar Luxation: Femoral Osteotomy and Other Therapeutic Options in Large Breed Dogs, in American College of Veterinary Surgeons, 12th Annual Veterinary Symposium, San Diego, CA, pp 41-45. Peruski AM, Kowaleski MP, Pozzi A, Dyce J, and Johnson KA: Treatment of Medial Patellar Luxation and Distal Femoral Varus by Femoral Wedge Osteotomy in Dogs: 30 Cases (2000-2005). 33rd Annual Conference of the Veterinary Orthopedic Society, Keystone, CO, February 25-March 4, 2006.

Bibliografia 1.

356

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Corrective osteotomy for medial patellar luxation Michael P. Kowaleski DVM, Dipl ACVS, Massachusetts, USA

Medial patellar luxation is a developmental disorder in small breed dogs. It may occur as a traumatically induced injury in any breed, and is being seen with increasing frequency in large breed dogs. Medial luxation accounts for 7580 percent of cases of patellar luxation, with bilateral involvement in 20-25 percent. Concurrent rupture of the cranial cruciate ligament occurs in 15-20 percent of cases.

mechanism and deepen the trochlear sulcus to create a stable femoro-patellar articulation. The combination of techniques required is dependent upon the specific abnormalities of each patient. A thorough physical examination is imperative to guide the clinician in the interpretation of diagnostic imaging studies, and to select an appropriate treatment plan. Coexisting conditions such as hip dysplasia with subluxation or luxation of the femoral head, partial or complete rupture of the cranial cruciate ligament, and torsional malformation of the tibia or femur must be identified clinically to ensure appropriate imaging is obtained and a rational treatment plan is devised.

Functional Anatomy of the Normal Quadriceps/Patellar Mechanism The patella is an ossification in the tendon of insertion of the quadriceps, which functions to redirect the line of action of the quadriceps tendon much like a pulley redirects a cable. In order for the patella to perform this function efficiently, proper axial alignment of the extensor apparatus is mandatory. The extensor apparatus originates at the tuberosity for the origin of the rectus femoris on the ventral aspect of the ilium, cranial to the acetabulum. The remainder of the quadriceps group originates from the proximal femur, and converges on the patella, continues as the patellar tendon, and inserts on the tibial tuberosity. Muscular contraction of the quadriceps results in the patella being drawn onto a straight line from the origin of the rectus femoris to the tibial tuberosity. Thus, for the patella to be stable, the extensor mechanism must align with the underlying skeletal elements including the femoral shaft, the trochlear groove, and the tibial tuberosity. The peri-articular soft tissues such as the joint capsule and femoro-patellar ligaments add secondary support to the femoro-patellar articulation.

Diagnostic Imaging Accurate radiographic assessment of limb alignment is difficult, and requires general anesthesia and precise patient positioning to avoid positioning artifact. A complete radi-

Skeletal Abnormalities Associated with Patellar Luxation A variety of anatomic abnormalities can be present in the patient with medial patellar luxation. These include coxa vara, a diminished angle of inclination of the femoral neck; genu varum, a bowlegged stance in which the knees are abnormally separated, distal femoral varus in which the distal femur bows toward midline, external torsion of the distal femur, a shallow trochlear sulcus, proximal tibial varus or valgus in which the proximal tibia bows toward midline or away from midline respectively, internal tibial torsion, and medial displacement of the tibial tubercle.

Figure 1 - Anatomic abnormalities of the quadriceps mechanism, femur and tibia which contribute to medial patellar luxation. The dark line represents the line of action of the femur. The arrow indicates the medial force acting on the patella due to the anatomic alignment of the quadriceps mechanism from the pelvis to the tibial tuberosity. The result of the medially directed force (arrow) is that the patella is luxated medial to the trochlear groove.

Physical Examination Surgical correction is usually indicated in all cases of Grade III or IV, and most cases of Grade II medial patellar luxation. The goals of surgery are to align the extensor 357

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

ographic evaluation includes at least a lateral and ventrodorsal view of the pelvis including the femora and proximal tibia, and an axial view of the femur for femoral anteversion calculation. In some cases, cranio-caudal and medio-lateral views of the femur, and caudo-cranial and lateral views of the tibia including the stifle and tarsus may be required. A well-positioned ventro-dorsal view of the pelvis including the femora and proximal tibiae is the most important view for determination of femoral varus deformity. It is imperative that the femora be parallel to the spinal axis and the radiographic cassette. In cases in which diminished hip range of motion limits hip extension, the x-ray beam and cassette can be angled such that the x-ray beam is perpendicular to the long axis of the femur, and the cassette is perpendicular to the beam. Alternatively, the patient can be elevated in a v-trough, or a horizontal beam, cranio-caudal femur can be obtained. In a well-positioned view, the fabellae appear bisected by the femoral cortices, the vertical walls of the intercondylar notch are distinct parallel lines, and the lesser trochanter is only partially visible. The angle of femoral varus (or valgus) is determined by the intersection of the proximal femoral mechanical axis, and the distal femoral mechanical axis. The proximal axis is determined by finding the center of the femoral diaphysis at 3-4 points just distal to the lesser trochanter; these points are connected with a line, which represents the proximal femoral mechanical axis. The distal mechanical axis is determined by identifying the transcondylar axis, and then drawing a perpendicular to this axis, which bisects the intercondylar notch (Figure 2). The intersection of these lines determines the varus angle at the point of maximal curvature. Positioning the patient in dorsal recumbency and flexing the hip joint such that the x-ray beam is directed down the center of the femoral diaphysis, with the cassette under the hip joint, obtain the axial view of the femur. The angle of anteversion is determined by the intersection of the transcondylar axis and an axis through the center of the femoral head and neck (Figure 3).

Figure 2 - A well-positioned VD pelvic radiograph of a patient with Grade IV MPL and femoral varus. The varus angle (V) is determined by the intersection of the proximal and distal femoral mechanical axes. Note bilateral femoral head subluxation.

Figure 3 - Axial view of the femur. Note that the angle of anteversion (A) determined by this method does not discriminate between neck version and femoral torsion. 358

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Since these radiographic views are difficult to obtain, and are highly sensitive to radiographic positioning artifact, several exposures of each view should be obtained. A variation of more than 2-3 degrees between radiographs or between left and right femurs in a symmetrically affected patient suggests positioning or measurement artifact. In cases in which tibial torsional or angular abnormalities are evident, caudo-cranial and lateral views of the tibia including the stifle and tarsus should be obtained. Recently, computed tomographic evaluation of tibial torsion has been described, and this technique was found to be more accurate than the radiographic technique described by Slocum.

2. Measure the anteversion angle from the axial view, and compare this to the normal value of 27 degrees to determine if femoral torsion is contributing to the misalignment of the extensor apparatus. 3. Determine if medial displacement of the tibial tuberosity and/or tibial torsional abnormalities are present. 4. Carefully assess the integrity of the cranial cruciate ligament. If rupture of the cranial cruciate ligament is present, internal tibial torsion is present, and the tibial tuberosity is medially displaced, a TPLO procedure with internal tibial torsional correction can be utilized to stabilize the stifle and lateralize the tibial tuberosity. If no tibial torsion is present, consider a TTT and a lateral suture, or a TPLO with internal torsional correction combined with a de-rotational proximal tibial osteotomy, lateral translation of the tibial tuberosity segment following TPLO/CCWO or TCWO and tibial tuberosity transposition.

Reconstructive techniques Various techniques have been devised to correct the anatomic abnormalities associated with patellar luxation. Soft tissue techniques such as fascial release, fascial imbrication, and anti-rotational sutures can be used to augment anatomic reconstructive techniques, but should not be relied upon as the sole method of correction.

5. Perform a lateral approach to the femur and stifle joint, carefully elevating the joint capsule from the lateral femoral condyle in the area of bone plate application.

Trochlear wedge recession (TWR) Using an X-acto hobby saw, or similar fine-toothed saw, an osteochondral wedge is developed from the trochlear sulcus. Additional cut(s) are made to remove slice(s) of cartilage and bone so that the original wedge can be seated deeper in the trochlear sulcus.

6. Plan the femoral osteotomy ensuring that the distal femoral segment is large enough to accommodate at least 3 plate screws without interference of the implants with the stifle joint. Score the proposed osteotomy lines on the bone with the bone saw.

Trochlear block recession A rectangular osteochondral block is developed from the trochlear sulcus using a saw and osteotome. Additional subchondral bone is removed allowing the block to be seated deeper in the trochlear sulcus. This technique is reported to preserve a greater surface area of the hyaline cartilage within the trochlear sulcus than the trochlear wedge recession.

7. The TPLO jig can be applied on the cranial aspect of the femur with the distal pin immediately proximal to the cartilage of the trochlear groove, and the proximal pin within the span of the bone plate. If no femoral torsion is present, the jig pins are placed parallel to the craniocaudal plane of the femur. If a femoral torsional abnormality is present, the jig pins are applied parallel to the cranio-caudal plane of the proximal femur. The frame of the jig is placed medially. A stainless steel ruler and electro-cautery can be utilized to score an axial line on the femoral cortex to ensure no torsional abnormality is created during the surgical procedure.

Tibial tuberosity transposition (TTT) The tibial tuberosity and associated patellar tendon insertion is osteotomized, leaving the distal periosteal attachment intact. The tuberosity is moved to align the quadriceps mechanism, and reattached with 2 K-wires.

8. Complete the ostectomy and reduce the proximal and distal segments. Torsional correction can be accomplished by bending the distal jig pin with hand-held plate bending pliers if a jig is used, or manual alignment can be performed. Place K-wires to maintain reduction; placement from disto-lateral to proximo-medial, and proximo-cranial to caudo-distal avoids the area of bone plate application.

Femoral osteotomy In cases with significant femoral varus, valgus, or torsional deformities, the femur must be straightened by angular and torsional correction. Multiple techniques have been described including the laterally based closing wedge ostectomy, the medial opening wedge osteotomy, and the radial osteotomy; plate fixation is usually employed.

9. Contour and apply a 7 hole narrow or broad LCDCP to the lateral aspect of the femur, ensuring that the implants do not interfere with stifle joint function. Keep the distal screws in the caudal aspect of the femur to ensure they are not encountered during the TWR.

Lateral Closing Wedge Femoral Osteotomy for Distal Femoral Varus Correction

10. Perform a TWR if necessary, the cancellous bone, which is removed, can be used as an ACBG at the ostectomy site.

1. Measure the varus angle and determine the point of maximal curvature from well-positioned radiographs. Compare this to the accepted normal value of 0-10 degrees to determine if femoral varus is contributing to misalignment of the extensor apparatus.

11. Closure is routine. 12. Perform a TTT and/or stabilize the stifle if necessary. 359

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Figure 4 - Postoperative cranio-caudal and lateral radiographic images of the same patient as in Figure 2 following femoral varus correction, TWR, TTT and lateral fabello-tibial suture placement.

Postoperative care, prognosis, complications

References 1.

A soft padded bandage is usually applied for 2-3 days post-operatively. Activity is restricted to leash walks only for 4-6 weeks while bony healing occurs at the correction sites. Prognosis varies with grade of luxation; it is good for grade III, and fair to good for grade IV. Complications include delayed union or fixation failure at the osteotomy sites, reluxation of the patella, and degenerative joint disease. Most cases do well clinically despite slow radiographic progression of osteoarthritis.

360

Apelt D, Kowaleski MP, Dyce J: Comparison of Computed Tomographic and Standard Radiographic Determination of Tibial Torsion if the Dog. Vet Surg 34 (5): 457-462, 2005. Aper R, Kowaleski MP, Apelt D, and Dyce J: Computed Tomographic Determination of Tibial Torsion in the Dog. Vet Radiol Ultrasound 46 (3): 187-191, 2005. Hayes AG, Boudrieau RJ, Hungerford LL: Frequency and distribution of medial and lateral patellar luxation in dogs: 124 cases (19821992). J Am Vet Med Assoc 205:716-720, 1994. Palmer R: Patellar Luxation: Femoral Osteotomy and Other Therapeutic Options in Large Breed Dogs, in American College of Veterinary Surgeons, 12th Annual Veterinary Symposium, San Diego, CA, pp 41-45. Peruski AM, Kowaleski MP, Pozzi A, Dyce J, and Johnson KA: Treatment of Medial Patellar Luxation and Distal Femoral Varus by Femoral Wedge Osteotomy in Dogs: 30 Cases (2000-2005). 33rd Annual Conference of the Veterinary Orthopedic Society, Keystone, CO, February 25-March 4, 2006.

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Il sistema delle placche bloccate LCP: aspetti tecnici e indicazioni cliniche Michael P. Kowaleski DVM, Dipl ACVS, Massachusetts, USA

L’avvento della fissazione interna con viti e placche da osteosintesi rappresenta un enorme progresso nei metodi di fissazione delle fratture. Durante questa era, è stata posta particolare enfasi sulla ricostruzione anatomica e sulla fissazione rigida interna. Benché questi principi siano applicabili ad un gran numero di fratture, non tutte possono essere trattate in questo modo. In effetti, la distruzione dei tessuti molli circostanti richiesta per eseguire una ricostruzione anatomica di una frattura altamente comminuta e la conseguente dispersione del potenziale di guarigione possono contribuire a determinare una non unione. Gradualmente, si è verificato uno spostamento della filosofia di base ed oggi l’attenzione è incentrata sul preservare la biologia della frattura, con il riallineamento spaziale dei principali segmenti ossei; questa tecnica è nota come osteosintesi biologica.

Progettazione dell’impianto LCP La LCP è caratterizzata da un progetto esclusivo basato su un foro combinato che accoglie sia le viti da osteosintesi standard che quelle bloccate e permette di utilizzare la placca sia come placca convenzionale (compressione) che come placca bloccata (principio del fissatore interno) o come combinazione dei due principi. Le estremità della placca hanno un disegno “a pantofola” che facilita l’introduzione della placca da osteosintesi sotto i tessuti molli riducendo al minimo l’invasività. La faccia inferiore della placca presenta un profilo smerlato simile a quello della LC-DCP, che consente di ottenere un’area di uniforme momento di inerzia per ridurre al minimo la concentrazione degli stress a livello del foro della placca, nonché per mitigare la distruzione dell’apporto ematico extraosseo. Le viti bloccate sono disegnate in modo da tollerare i carichi di taglio derivanti dall’angolo stabile di fissazione. Il core (diametro interno della vite fra i filetti) è più grande di quello delle viti standard, con un profilo di filettatura più piccolo. Inoltre, il passo della vite è più piccolo e corrisponde a quello della filettatura sulla testa della vite stessa. Il passo minore riduce al minimo la distanza che la vite deve percorrere prima che la filettatura della sua testa ingaggi la placca da osteosintesi; ciò diminuisce la compressione della placca sulla superficie dell’osso. Infine, la vite bloccata ha un disegno della filettatura conica a doppio filo che facilita l’allineamento con il foro filettato della placca ed assicura che il filetto della vite ingaggi quello della placca in non più di mezzo giro.

Figura 1 - Placca bloccata combi-hole con vite bloccata (al centro) e vite standard (a destra).

Figura 2 - Vite bloccata (a sinistra) e vite da corticale standard (a destra).

361

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Figura 3 - Modalità di allentamento delle viti dovuto al “gioco” nella fissazione con placca convenzionale.

Figura 4 - Il disegno stabile bloccato della LCP resiste al carico assiale.

Aspetti biomeccanici

te monocorticali hanno due punti di fissazione, uno sull’osso e l’altro sulla placca, e quindi resistono al cedimento da carico assiale meglio delle viti da corticale monocorticali standard inserite nell’osso, che possono essere predisposte all’allentamento.

La LCP è stata progettata allo scopo di aumentare la rigidità del costrutto preservando al tempo stesso l’ambiente biologico della frattura. Esistono nette differenze fra il disegno delle placche da osteosintesi convenzionali e le placche bloccate. Le prime dipendono dall’attrito a livello delle interfacce placca-osso e vite-osso per il mantenimento della fissazione della frattura. Questi impianti cedono a causa del “gioco” della vite da corticale con conseguente allentamento della stessa e perdita della fissazione fra placca ed osso. Di conseguenza, il sistema dipende dalla resistenza di ogni singola vite all’allentamento ed alla forza che tende a strapparla via. La LCP è un costrutto ad angolo fisso che non si basa sull’attrito a livello delle interfacce placca-osso e vite-osso. Piuttosto, il sistema si fonda sull’attrito a livello delle porzioni filettate della vite-placca. Una volta che la vite è bloccata nella placca, il disegno fisso, ad angolo stabile, converte le sollecitazioni di taglio in forze compressive a livello dell’interfaccia vite-osso. Il carico applicato all’arto viene reindirizzato in modo tale da risultare perpendicolare all’asse della vite. Il ridirezionamento delle sollecitazioni spiega perché le viti bloccate siano progettate con filettature più piccole, dato che non generano una compressione fra la placca e l’osso. Tuttavia, hanno un core di diametro più grande, che assicura una maggiore resistenza alle forze di curvatura e di taglio e dissipa il carico su un’area di osso più ampia. Inoltre, le viti sono realizzate con la nuova testa StarDrive che sopporta una forza di torsione durante l’inserimento che risulta del 65% più elevata di quella dei convenzionali avvitatori esagonali. La StarDrive è anche autostatica, per cui la vite resta sul cacciavite senza bisogno di alcun dispositivo di tenuta. Nella fissazione con placche convenzionali, è di importanza critica sagomare la placca accuratamente per ottimizzare le forze di attrito fra essa e l’osso e mitigare la mal riduzione durante l’applicazione. Invece, la placca bloccata non ha bisogno di essere sagomata in modo preciso. Quando viene impiegata, si deve prima ridurre la frattura e poi inserire le viti convenzionali, nel caso che si sia deciso di utilizzarle. Successivamente, si aggiungono le viti bloccate per ottenere la stabilità del costrutto fissato. Le viti blocca-

Rendimento clinico Sino ad oggi, non sono stati pubblicati studi clinici randomizzati nell’uomo o negli animali per confrontare la placca LCP con quelle convenzionali (DCP ed LC-DCP) in pazienti con fratture simili. Le placche sono state studiate e confrontate in vitro (nell’uomo e negli animali) ed in casistiche cliniche e questi studi formano la base dei principi e delle indicazioni della LCP. Le indicazioni pubblicate per l’applicazione della LCP sono rappresentate dai pazienti con ossa di cattiva qualità (osteoporosi, osteomielite), fratture periarticolari complesse, in particolare quando la sagomatura può essere difficile nell’area metafisaria, configurazioni di frattura in cui è difficile riuscire ad inserire il numero minimo di viti da corticale convenzionali, fratture periprostetiche, casi in cui è possibile o indicata solo l’applicazione di una placca a ponte, non unioni dovute a cedimenti delle fissazioni in cui le viti da corticale o da spongiosa vengono strappate via o si svitano e casi di politraumatismo in cui non è possibile la ricostruzione anatomica delle fratture. Gli studi in vitro su modelli ossei dimostrano che i costrutti a vite bloccata cedono quando vengono sottoposti a carichi superiori a quelli delle viti da corticale e il loro vantaggio risulta accentuato nell’osso osteoporosico. Nell’applicazione della LCP in medicina veterinaria restano da chiarire parecchi dettagli tecnici, come il numero ideale delle viti bloccate su ciascun lato della frattura, il numero di viti mono- piuttosto che bicorticali necessario per ottenere una stabilità adeguata, le indicazioni e l’entità della sagomatura della placca che è necessario attuare, gli effetti dell’impiego combinato di viti convenzionali e viti bloccate nello stesso costrutto, le indicazione per l’uso di placche doppie o per l’aggiunta di impianti addizionali, come i chiodi endomidollari, ed i potenziali effetti vantaggiosi dal punto di vista biologico per la guarigione delle ferite quando le LCP vengono applicate con una modalità dall’invasività minima. 362

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Bibliografia

Wagner M: General principles for the clinical use of the LCP. Injury 34: SB31- S-B42, 2003. Zura RD, Browne JA: Current concepts in locked plating. J Surgical Orthop Advances 15(3): 173-176, 2006.

Aguila AZ, Manos JM, Orlansky AS, et al: In vitro biomechanical comparison of limited contact dynamic compression plate and locking compression plate. Vet Comp Orthop Traumatol 18:220-226, 2005. Egol KA, Kubiask EN, Fulkerson E, et al: Biomechanics of locked plates and screws. J Orthop Trauma 18(8): 488-493, 2004. Frigg R: Development of the locking compression plate. Injury 34:S-B6-SB10, 2003. Gautier E, Sommer C: Guidelines for the clinical application of the LCP. Injury 34:S-B63-S-B76, 2003. Stoffel K, Dieter U, Stachowiak G et al: Biomechanical testing of the LCPhow can stability in locked internal fixators be controlled? Injury 34: S-B-11- S-B19, 2003.

363

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Locking plates: what’s new in fracture repair Michael P. Kowaleski DVM, Dipl ACVS, Massachusetts, USA

The advent of internal fixation with bone plates and screws represents a tremendous advancement in the methods of fracture fixation. During this era, the emphasis was on anatomic reconstruction and rigid internal fixation. Although these principles are applicable to a great number of fractures, not all can be treated in this manner. In fact, the disruption of the soft tissue envelope required to perform an anatomic reconstruction of a highly comminuted fracture and ensuing disruption of healing potential can contribute to nonunion. Gradually, a shift in philosophy has occurred, and now the emphasis is on preservation of fracture biology, with spatial realignment of the major bone segments; this technique is known as biological osteosynthesis.

LCP Implant Design The LCP features a uniquely designed combination hole that accepts standard bone screws as well as locking screws, and allows the plate to be used as a conventional plate (compression), a locking plate (internal fixator principle) or as a combination of both principles. The ends of the plate have a “slipper toe” design that facilitates tunneling the bone plate under soft tissues in a minimally invasive manner. The underside of the plate has scalloped undercuts similar to the LCDCP, which creates a uniform area moment of inertia to minimize stress concentration at the plate hole, as well as mitigate disruption of extraosseous blood supply. The locking screws are designed to tolerate the shear loads resulting from angle stable fixation. The core (diameter of the screw between threads) is larger than standard bone screws, with a smaller thread profile. In addition, the pitch of the screw is smaller, and matches the pitch of the thread on the head of the screw. The smaller pitch minimizes the distance the screw travels prior to the threads of the screw head engaging the bone plate; this diminishes plate compression onto the bone surface. Finally, the locked screw has a conical, double-lead thread design that facilitates alignment with the threaded plate hole, and ensures that the screw thread engages the plate thread with no more than one-half turn.

Figure 1 - Locking plate combi-hole with locked screw (center) and standard screw (right).

Biomechanics The design goals of the LCP are to increase the stiffness of the construct while maintaining the biological fracture environment. There are distinct differences between the design of conventional bone plates and locking plates. Conventional plates depend on friction at the plate-bone and screw-bone interfaces to maintain fracture fixation. These implants fail due to cortical screw toggling which leads to

Figure 2 - Locking screw (left) and standard cortex screw (right).

364

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Figure 3 - “Toggle” mode of screw loosening in conventional plating.

Figure 4 - Locked stable design of the LCP resists axial load.

screw loosening and loss of plate-bone fixation. Therefore, the system depends on each screw’s resistance to loosening and pull-out strength. The LCP is a fixed angle construct that does not rely on friction at the plate-bone and screw-bone interfaces. Rather, the system relies on friction at the threaded screw-plate interface. Once the screw is locked into the plate, the fixed, angle stable design converts shear stress into compressive stress at the screw-bone interface. The load applied to the limb is redirected such that it is perpendicular to the screw axis. The redirection of stress explains why locking screws are designed with smaller threads, since they do not generate compression between the plate and the bone. However, they have a larger core diameter which ensures greater bending and shear strength and dissipates the load over a larger area of bone. In addition, the screws feature the new StarDive head that withstands 65 percent greater insertion torque than conventional hexagonal drivers. The StarDrive is also self-retaining, thus the screw stays on the screw driver without a holding device. In conventional plating, it is critical to contour the plate accurately to optimize plate-bone frictional forces, and mitigate malreduction during plate application. In contrast, the locked plate does not need to be precisely contoured. During application of a locked plate, the fracture must first be reduced and then conventional screws are placed if used at all. Next, the locked screws are added for the fixed construct stability. Unicortical locked screws have two points of fixation, one in the bone and the other in the bone plate, and therefore they resist axial load to failure better than standard unicortical cortex screws in bone, which may be prone to loosening.

particularly when contouring may be difficult in the metaphyseal area, fracture configurations in which it is difficult to achieve the minimal number of conventional screw cortices, periprosthetic fractures, cases in which only bridge plating is possible or indicated, nonunions from failed fixations in which cortex or cancellous screw are stripped or have backed-out, and polytrauma cases in which the fractures cannot be anatomically reconstructed. In vitro studies in bone models do show that locked screw constructs fail at higher loads than cortex screws and their advantage is magnified in osteoporotic bone. Several technical details remain to be elucidated in the application of the LCP to veterinary patients including, the ideal number of locked screws on either side of the fracture, the number of unicortical versus bicortical screws necessary to achieve adequate stability, indications for and magnitude of plate contouring required, the effects of combining conventional screws and locked screws in the same construct, indications for double plating or adding additional implants, such as intramedullary pins, and the potential advantageous biological effects on fracture healing when LCPs are placed in a minimally invasive fashion.

References Aguila AZ, Manos JM, Orlansky AS, et al: In vitro biomechanical comparison of limited contact dynamic compression plate and locking compression plate. Vet Comp Orthop Traumatol 18:220-226, 2005. Egol KA, Kubiask EN, Fulkerson E, et al: Biomechanics of locked plates and screws. J Orthop Trauma 18(8): 488-493, 2004. Frigg R: Development of the locking compression plate. Injury 34:S-B6-SB10, 2003. Gautier E, Sommer C: Guidelines for the clinical application of the LCP. Injury 34:S-B63-S-B76, 2003. Stoffel K, Dieter U, Stachowiak G et al: Biomechanical testing of the LCPhow can stability in locked internal fixators be controlled? Injury 34: S-B-11- S-B19, 2003. Wagner M: General principles for the clinical use of the LCP. Injury 34: SB31- S-B42, 2003. Zura RD, Browne JA: Current concepts in locked plating. J Surgical Orthop Advances 15(3): 173-176, 2006.

Clinical Performance To date, there are no randomized clinical trials in human or animals comparing the LCP plate to conventional plates (DCP and LC-DCP) in patients with similar fractures. The plates have been studied and compared in vitro (human and animal) and in case series’ and these studies form the basis for LCP principles and indications. The reported indications for LCP application include patients with poor quality bone (osteoporosis, osteomyelitis), complex periarticular fracture,

365

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Correzione di deformità angolari complesse; dal planning preoperatorio alla correzione chirurgica ed ai follow-up Michael P. Kowaleski DVM, Dipl ACVS, Massachusetts, USA

L’osteotomia correttiva si esegue per trattare una molteplicità di disordini come l’incongruenza articolare, le deformità angolari causate da deformazioni di crescita o mal unione di fratture e l’allungamento o l’accorciamento delle ossa, nonché per correggere le anomalie torsionali causate da deformazioni di crescita o mal unione di fratture. Al fine di ottimizzare l’esito clinico e mitigare le complicazioni, è necessario rispettare numerosi principi.

Anche sagomare preventivamente le placche da osteosintesi e preassemblare i fissatori scheletrici esterni accelera e semplifica l’intervento chirurgico.

4. Eseguire la correzione nel punto di massima deformità In caso di deformità angolare, l’esecuzione della correzione nel punto di massima deviazione consente di ripristinare nel modo più accurato l’allineamento dell’arto ed ottenere i massimi risultati dal punto di vista estetico. In generale, fare in modo che i due capi dell’osteotomia si vengano a trovare paralleli alle rispettive superfici articolari consente di ottimizzare il risultato.

1. Eseguire la procedura nel momento ottimale L’osteotomia correttiva è una procedura elettiva, e in quanto tale deve essere eseguita nel momento in cui risulta più utile per il paziente. È necessario tenere conto dell’età dell’animale, delle considerazioni relative all’anestesia, del potenziale di crescita residuo, delle eventuali malattie sistemiche e degli effetti del rinvio della chirurgia sulle articolazioni regionali o sulle strutture formate da tessuti molli.

5. Nei casi in cui è praticabile, realizzare un costrutto che distribuisca il carico Al fine di massimizzare la stabilità del costrutto, ridurre al minimo la formazione del callo e la durata del periodo di guarigione, un costrutto che distribuisca il carico è da preferire alla fissazione con placca di sostegno. Ciò vale in particolare nelle correzioni diafisarie piuttosto che in quelle metafisarie.

2. Definire accuratamente la condizione La condizione che necessita di correzione deve essere definita accuratamente in modo da determinare in modo appropriato il tipo e l’entità della correzione da attuare. La maggior parte degli interventi di osteotomia correttiva riconosce indicazioni molto ben definite; un accurato confronto di ogni singolo caso con le indicazioni delle varie procedure correttive garantisce risultati costanti. In alcuni casi, come la TPO, l’esame clinico è parte integrante del processo volto a determinare se la procedura è appropriata ad un dato individuo. In altri, come le deformità angolari degli arti, si utilizza l’esame radiografico per stabilire il tipo e l’entità più appropriati della correzione. In casi più complessi, si può ricorrere alla tomografia computerizzata per definire accuratamente le anomalie ossee, in particolare quelle torsionali del femore e della tibia. In generale, la definizione accurata della condizione richiede come minimo due proiezioni radiografiche ortogonali e, in alcuni casi, il confronto con l’arto controlaterale normale.

6. Adottare un approccio anatomico Si accede all’osso tramite un approccio anatomico standard. Negli animali giovani, è possibile incidere e sollevare lo spesso periostio con uno scollaperiostio. Per garantire la protezione delle strutture di tessuti molli adiacenti durante l’osteotomia è essenziale un’adeguata esposizione.

7. Eseguire l’osteotomia con esattezza Lo strumento d’elezione per l’esecuzione dell’osteotomia è tipicamente rappresentato da una sega alternativa da ossa. In sostituzione, si può utilizzare una sega di Gigli o un osteotomo. Dal momento che negli animali immaturi l’osso è tipicamente molto morbido, l’osteotomia può essere definita da una serie di fori praticati con il trapano e poi connessi con un sottile osteotomo, per ridurre al minimo il rischio di formazione di schegge.

3. Pianificare con precisione la procedura in fase preoperatoria

8. Allineare le articolazioni adiacenti rispetto alla diafisi

La pianificazione preoperatoria dell’intervento chirurgico e di fissazione che si intende effettivamente eseguire facilita notevolmente un’esecuzione precisa e tempestiva. La posizione e l’entità della correzione possono venire determinate accuratamente sulla traccia delle immagini radiografiche.

Nonostante un’accurata pianificazione preoperatoria, la precisione della correzione va sempre verificata in sede intraoperatoria. È utile includere l’estremità distale dell’arto nel campo sterile, per assicurarsi la possibilità di ottenere un allineamento accurato. In alcuni casi, è indicato l’inserimen366

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

to nel campo sterile anche dell’arto controlaterale normale, per un confronto.

12. Effettuare un follow up adeguato Dal momento che questi pazienti sono frequentemente giovani, si possono incontrare delle complicazioni postoperatorie come l’allentamento degli impianti, il perdurare della deformità di accrescimento o i disordini correlati alle strutture articolari. Il follow up appropriato prevede l’esecuzione di ripetute valutazioni cliniche e radiografiche fino alla guarigione dell’osteotomia ed il massimo miglioramento della funzionalità dell’arto.

9. Applicare un innesto di osso spongioso autogeno L’applicazione di un innesto osseo a livello dell’osteotomia accelera la guarigione, riducendo così al minimo il rischio di complicazioni postoperatorie riferibili all’impianto come l’allentamento o il cedimento dello stesso, nonché l’unione ritardata.

10. Applicare una fissazione adeguata In generale, la fissazione appropriata per una frattura diafisaria in un paziente in condizioni simili è adeguata alla stabilizzazione dell’osteotomia.

11. Eseguire una chiusura anatomica La ferita deve essere chiusa anatomicamente su più piani per ottimizzare la funzione postoperatoria dell’arto.

367

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Principles of corrective osteotomy Michael P. Kowaleski DVM, Dipl ACVS, Massachusetts, USA

Corrective osteotomy is performed to address a multiplicity of disorders including joint incongruity, angular deformities caused by growth deformity or fracture malunion, lengthening of shortened bones, and to correct torsional abnormalities caused by growth deformity or fracture malunion. In order to optimize clinical outcome and mitigate complications, a number of principles must be followed.

5. Create a load-sharing construct when practical In order to maximize construct stability, minimize callus formation and healing time, a load-sharing construct is preferred to buttress fixation. This is particularly true in diaphyseal corrections as opposed to metaphyseal corrections.

6. Perform an anatomic approach

1. Optimally time the procedure

The bone is approached through a standard anatomic approach. In young animals, the thick periosteum can be incised and elevated using a periosteal elevator. Adequate exposure is essential to ensure that adjacent soft tissue structures can be protected during the osteotomy.

Corrective osteotomy is an elective procedure, and as such should be timed when it will be most beneficial for the patient. Considerations include patient age, anesthetic considerations, remaining growth potential, systemic disease, and affect of surgical delay on regional joints or soft tissue structures.

7. Exactly execute the osteotomy

2. Accurately define the condition

A reciprocating bone saw is typically the instrument of choice to perform the osteotomy. Alternatively, a gigli wire or osteotome can be utilized. Since the bone is typically quite soft in immature animals, the osteotomy can be defined by a series of drill holes that are then connected with the thin osteotome to minimize the risk of bone splintering.

The condition requiring correction must be accurately defined in order to determine the appropriate type and magnitude of correction. Most corrective osteotomy procedures have very well defined indications; careful comparison of each individual case to the indications for the various corrective procedures will ensure consistent results. In some cases, such as TPO, physical examination plays an integral role in determining if the procedure is appropriate for a given individual. In other cases, such as angular limb deformity, radiographic examination is utilized to determine the most appropriate type and magnitude of correction. In more complex cases, a computed tomographic study may be utilized to accurately define bony abnormalities, particularly torsional abnormalities of the femur and tibia. In general accurate definition of the condition requires a minimum of two radiographic projections in orthogonal planes, and in some cases, comparison to the opposite normal limb.

8. Align the adjacent joints relative to the diaphysis Despite thorough preoperative planning, the accuracy of correction must be verified intra-operatively. It is useful to include the distal limb in the sterile field to ensure accurate alignment is obtained. In some cases, inclusion of the opposite normal limb in the sterile field for comparison is helpful.

9. Apply autogenous cancellous bone graft Bone graft applied at the osteotomy site will expedite healing, thereby minimizing the risk for postoperative implant related complications such as loosening or implant failure, as well as delayed union.

3. Precisely plan the procedure preoperatively Preoperative planning of the actual surgical procedure as well as the fixation will greatly facilitate precise and timely surgical execution. The position and magnitude of correction can be accurately determined from tracings of the radiographic images. Pre-contouring bone plates and pre-assembly of external skeletal fixators also expedites and simplifies the surgical procedure.

10. Apply adequate fixation

4. Perform the correction at the point of maximal deformity

12. Obtain adequate follow up

In general, fixation appropriate for a diaphyseal fracture in a similar patient is adequate for stabilization of the osteotomy.

11. Perform an anatomic closure The wound should be anatomically closed in layers to optimize postoperative limb function.

Since these patients are frequently young, postoperative complications such as implant loosening, continued growth deformity, or joint related disorders might be encountered. Appropriate follow up includes repeat physical and radiographic examination until the osteotomy is healed and limb function maximally improves.

In the case of angular deformity, correction performed at the point of maximal deformity will most accurately restore limb alignment and maximize the cosmetic result. In general, performing the two limbs of the osteotomy such that they are parallel to the respective joint surfaces will optimize the result. 368

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Displasia dell’anca nel gatto: cosa fare e cosa non fare Gian Luigi Manara Med Vet, Trento

un gruppo di gatti di razza Persiano valutando l’incidenza della patologia. Si è cercato inoltre di adottare un sistema di indagine radiografica “standard” similmente a quanto avviene nel cane misurando quindi l’angolo di Norberg, l’inclinazione del collo femorale e valutando la conformazione dell’acetabolo nel suo insieme sia in soggetti sani che in soggetti malati. Una valutazione dei casi raccolti ci consente di dire che alcune differenze nella conformazione dell’articolazione coxofemorale del cane e del gatto assumono fondamentale importanza nell’evolvere della malattia. La lassità articolare presente nel cane, e che sembra essere la principale responsabile della comparsa di coxartrosi precoce, non è altrettanto presente nel gatto e la sua importanza deve essere ancora valutata. La casistica da noi esaminata, pur essendo limitata, dimostra la maggior presenza, in maniera statisticamente significativa, di HD nel Persiano deponendo quindi per una componete genetico ereditaria di questa patologia.

La displasia dell’anca nel gatto, a differenza di quanto avviene nel cane, è patologia ancora non del tutto conosciuta la cui eziopatogenesi deve essere accuratamente indagata. Numerosi studi confermano che alcune razze, persiano ad esempio, presentano un’incidenza di questa malattia superiore ad altre e ciò sembrerebbe confermare l’ipotesi di una possibile causa genetico ereditaria. Altri fattori che possono concorrere nella comparsa di questa malattia, accelerandone i sintomi clinici, sono lo stile di vita dell’animale e la presenza o meno di soprappeso. È dimostrato infatti che in gatti presentanti forme anche lievi di HD la sintomatologia clinica era assai più evidente se l’animale era obeso o soprappeso. La sintomatologia di questa patologia è però spesso subdola poiché, a differenza di quanto frequentemente avviene nel cane,la zoppia nel gatto portatore di displasia d’anca è un evento raro. L’animale però manifesta comunque sintomi di dolore che dobbiamo essere in grado di interpretare: difficoltà od incapacità di raggiungere posizioni sopraelevate, minor pulizia personale e pelo untuoso, difficoltà nell’urinare o defecare con orinazioni improprie al di fuori della lettiera possono esser tutti sintomi riconducibili a forme artrosiche dell’articolazione coxofemorale su base dispalsica. Obbiettivo del nostro studio è stato quello di comparare la presenza di un gruppo di gatti di razza Soriano rispetto ad

Indirizzo per la corrispondenza: Gian Luigi Manara V.S.S. Cosma e Damiano 64 Trento Tel 0461982061 - Fax 0461981574 E-mail: gudebia@tin.it

369

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Tumori mammari e genitali: quando la chemioterapia è un’opzione? Laura Marconato Med Vet, Dipl ECVIM Oncology, Hunenberg (ZUG), CH

Tumori mammari e genitali, ad eccezione di tumore venereo trasmissibile, vedono in chirurgia la principale opzione terapeutica. Tuttavia, la chemioterapia (per lo più somministrata in regime adiuvante) inizia a trovare spazio nel trattamento multimodale di alcune neoplasie.

mammari della cagna con risultati contrastanti.1-3 Molecole fino ad ora utilizzate includono: 5-fluorouracile e ciclofosfamide, doxorubicina, docetaxel, e gemcitabina. In caso di metastasi distanti evidenziate alla diagnosi, il carcinoma primitivo mammario va considerato inguaribile. In questi casi, la strategia terapeutica deve essere orientata verso obiettivi puramente palliativi nel rispetto di qualità di vita. Al momento attuale di conoscenze, non esiste alcun trattamento standard di primo utilizzo; la chemioterapia metronomica potrebbe rappresentare valida opzione. Un cenno a parte merita il carcinoma infiammatorio della mammella, tumore localmente avanzato alla diagnosi e particolarmente aggressivo, storicamente considerato “non chirurgico”. Il carcinoma infiammatorio è caratterizzato da permeazione carcinomatosa in linfatici del derma e clinicamente da aspetto mastitico. Ad oggi sono stati pubblicati sporadici articoli, atti a descrivere quasi esclusivamente aspetti clinico-patologici. In uno studio retrospettivo recente, la somministrazione di terapia medica (piroxicam con o senza chemioterapia) prolungava la sopravvivenza di cani con carcinoma infiammatorio, suggerendo per la prima volta ruolo di terapia medica nella gestione di questa neoplasia.4 I tumori mammari nella specie felina sono decisamente più aggressivi rispetto alla controparte canina, con potenziale metastatico nel 90% dei casi alla diagnosi. Di conseguenza, anche il trattamento deve essere aggressivo, comprendendo mastectomia radicale e chemioterapia adiuvante. Questo è vero soprattutto per carcinomi mammari di diametro >2 cm, notoriamente biologicamente più aggressivi e dotati di elevato potenziale metastatico, con tempi di sopravvivenza inferiori all’anno. Protocolli utilizzati nella specie felina prevedono l’utilizzo di doxorubicina in monochemioterapia o combinata a ciclofosfamide, con risultati tuttavia spesso contrastanti.5,6

TUMORI MAMMARI Il ruolo di chemioterapia nel trattamento di carcinomi mammari negli animali domestici si è andato evolvendo nel tempo, in rapporto soprattutto alle continue acquisizioni su storia naturale e comportamento biologico dei vari istotipi. Sfortunatamente, in medicina veterinaria non vi sono ancora dati per indicazioni univoche su trattamento chemioterapico. Nella maggior parte dei tumori mammari della cagna non viene di regola suggerito alcun tipo di terapia adiuvante (post-chirurgica). Appartengono a questa categoria carcinomi complessi e semplici di diametro <3 cm, operabili e non metastatici. Il trattamento chirurgico, in questi casi, è diretto ad eliminare tutta l’obiettività clinica secondaria a presenza di neoplasia. La chemioterapia è indicata in caso di istotipi particolarmente aggressivi caratterizzati da elevato potenziale metastatico (nonostante non siano stati pubblicati studi prospettici randomizzati e controllati in merito), metastasi regionali e/o a distanza, individuate anche solo come emboli neoplastici nei vasi adiacenti il tumore. La recidiva di neoplasia oppure la sua metastatizzazione, che si manifesta clinicamente in un momento imprecisato dopo il trattamento chirurgico, è da attribuire a persistenza di focolai microscopici di malattia (malattia minima residua o micrometastasi). Il trattamento sistemico citotossico (chemioterapico) somministrato dopo la chirurgia con l’obiettivo di eliminare le micrometastasi è denominato adiuvante. In presenza di margini chirurgici incompleti, o di evidenza istopatologica di emboli neoplastici linfatici, la chemioterapia adiuvante sarebbe quindi indicata. In merito a metastasi regionali (linfonodali) e/o a distanza, appare ovvio che il controllo sia necessariamente affidato a terapie sistemiche, in quanto chirurgia e radioterapia, per le loro caratteristiche di terapia locale, non sono in grado di influenzare significativamente progressione neoplastica. Pochi studi prospettici e controllati sono stati pubblicati su chemioterapia adiuvante nel trattamento di carcinomi

TUMORI GENITALI La chemioterapia è indicata per le seguenti neoplasie dell’apparato genitale femminile: tumori ovarici maligni, tumore venereo trasmissibile. In merito alle neoplasie dell’apparato genitale maschile, i seguenti tumori traggono beneficio da chemioterapia (neoadiuvante, adiuvante o come unica modalità terapeutica): neoplasie testicolari metastatiche, carcinoma prostatico, tumore venereo trasmissibile. 370

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Farmaci efficaci includono doxorubicina e sali del platino per adenocarcinoma, gemcitabina e sali del platino per carcinoma uroteliale. In caso di estensione extra-capsulare è indicata chemioterapia intracavitaria con carboplatino o mitoxantrone. In caso di metastasi ossee, si devono considerare bifosfonati.

1. Tumori ovarici maligni La terapia d’elezione per carcinoma limitato a sede ovarica è chirurgica. Tuttavia, molto spesso i tumori ovarici maligni in entrambe le specie sono estesi ad altri tessuti pelvici, con impianti peritoneali e/o metastasi a linfonodi regionali e/o a distanza. In questi casi la chirurgia ha obiettivo di citoriduzione (debulking), per rimuovere quanto più tessuto neoplastico possibile e rendere le terapie adiuvanti (radioterapia e chemioterapia) più efficaci. La chemioterapia può essere somministrata per via sistemica o intracavitaria. Generalmente si somministra chemioterapia sistemica in caso di accertate o presunte metastasi regionali e/o a distanza. Se invece il tumore ovarico è limitato al cavo addominale (carcinomatosi con versamento neoplastico), è possibile intervenire con chemioterapia intraperitoneale, che ha lo scopo di somministrare elevati dosi di farmaco localmente. I dati disponibili fino ad oggi indicano che la penetrazione di chemioterapico nei noduli carcinomatosi peritoneali è di pochi millimetri, pertanto questo approccio deve essere limitato a pazienti con volume tumorale residuo di piccole dimensioni. Molecole efficaci per somministrazione sistemica includono: doxorubicina, sali del platino, gemcitabina. Chemioterapici che possono essere instillati nel cavo addominale sono carboplatino o mitoxantrone, tipicamente non o poco vescicanti e caratterizzati da lenta clearance da cavità addominale. La somministrazione intracavitaria di cisplatino, in passato molto popolare, richiede protocollo di diuresi indaginoso, ed è attualmente considerata obsoleta.

4. Tumore venereo trasmissibile Il tumore venereo trasmissibile (TVT) è l’unico esempio di neoplasia trasmissibile. La via principale di trasmissione è attraverso il coito, ma le cellule neoplastiche possono impiantarsi anche a seguito di leccamento, morsi, graffi o per via endovenosa. Le lesioni si localizzano principalmente su genitali esterni, sono spesso sanguinanti e friabili. Per l’elevata tendenza ad impiantarsi e per la natura infiltrante, la chirurgia è nella maggior parte dei casi controindicata. Il TVT è radiosensibile e chemiosensibile. Generalmente, la somministrazione endovenosa di vincristina risulta essere curativa (guarigione nel 90-95% dei casi).

Bibliografia 1.

2. Neoplasie testicolari metastatiche I tumori testicolari hanno comportamento biologico per lo più benigno, e la chirurgia è curativa nella maggior parte dei casi. I tumori testicolari a sede extra-scrotale sono invece più inclini a metastatizzare, richiedendo oltre a rimozione chirurgica anche chemioterapia adiuvante. Molecole efficaci sono doxorubicina, bleomicina e sali del platino.

3. Carcinoma prostatico

La maggior parte dei carcinomi prostatici è diagnosticata in stadio avanzato, quando non più circoscritti alla ghiandola. La chirurgia è quindi raramente curativa. Inoltre, il tasso metastatico elevato rende questo gruppo di neoplasie particolarmente aggressive e approcciabili con terapia multimodale, includendo possibilmente chirurgia e/o radioterapia, e chemioterapia. La terapia ormonale (orchiectomia, farmaci anti-androgeni o GnRH-antagonisti), ampiamente utilizzata in oncologia umana, non sembra invece trovare indicazione nel cane, dal momento che la maggior parte delle neoplasie prostatiche in questa specie sembra essere androgeno-indipendente. È stato infatti evidenziato che i principali istotipi comprendono adenocarcinoma (che deriva da cellule basali ormono-indipendenti) e carcinoma uroteliale (di derivazione duttale).7,8

Karayannopoulou M, Kaldrymidou E, Constantinidis TC, Dessiris A. (2001), Adjuvant post-operative chemotherapy in bitches with mammary cancer. J Vet Med A Physiol Pathol Clin Med; 48: 85-96. Simon D, Schoenrock D, Baumgartner W, Nolte I. (2006), Postoperative adjuvant treatment of invasive malignant mammary gland tumors in dogs with doxorubicin and docetaxel. J Vet Intern Med.; 20:1184-1190. Marconato L, Lorenzo RM, Abramo F, et al., (2008), Adjuvant gemcitabine after surgical removal of aggressive malignant mammary tumors in dogs. Vet Comp Oncol; 6:90-101. Marconato L, Romanelli G, Stefanello D, et al., (2009), Long term follow-up and predictors of survival in dogs with mammary inflammatory carcinoma: a retrospective analysis of 43 cases (2003-2008). J Am Vet Med Assoc, in press. Novosad CA, Bergman PJ, O’Brien MG, et al., (2006), Retrospective evaluation of adjunctive doxorubicin for the treatment of feline mammary gland adenocarcinoma: 67 cases. J Am Anim Hosp Assoc; 42:110-120. McNeill CJ, Sorenmo KU, Shofer FS, et al., (2009), Evaluation of adjuvant doxorubicin-based chemotherapy for the treatment of feline mammary carcinoma. J Vet Intern Med 23:123-129. Teske E, Naan EC, van Dijk EM, et al., (2002), Canine prostate carcinoma: epidemiological evidence of an increased risk in castrated dogs. Mol and Cell Endocrin 197:251-255. Sorenmo KU, Goldschmidt M, Shofer F, et al., (2003), Immunohistochemical characterization of canine prostatic carcinoma and correlation with castration status and castration time. Vet Comp Oncol 1:48-56.

Indirizzo della corrispondenza: Laura Marconato E-mail: lauramarconato@yahoo.it

371

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Tossicità dei più comuni farmaci utilizzati nel trattamento dei linfomi in medicina veterinaria: paziente, proprietario e operatore Laura Marconato Med Vet, Dipl ECVIM Oncology, Hunenberg (ZUG), CH

I più comuni chemioterapici utilizzati in medicina veterinaria nel trattamento di linfomi sono: vincristina, ciclofosfamide, doxorubicina, L-asparaginasi e lomustina. Tali farmaci, dotati di attività antitumorale e considerati quindi efficaci nell’indurre remissione clinica, possono allo stesso tempo determinare tossicità a carico di paziente stesso, ma anche inquinare ambiente e contaminare personale professionalmente esposto e proprietari.

2. Ciclofosfamide La ciclofosfamide è agente alchilante bifunzionale e fase aspecifico, dal momento che esercita la sua attività citotossica su tutte le fasi del ciclo cellulare. È cancerogena, mutagena, e teratogena. Provoca mielosoppressione reversibile e dose-limitante, con neutropenia e linfopenia quantitativamente più importanti di trombocitopenia ed anemia. Provoca tossicità gastroenterica, più grave in seguito a somministrazione orale. Uno dei metaboliti di ciclofosfamide, acroleina, è responsabile di cistite emorragica, che si manifesta più frequentemente a seguito di somministrazione endovenosa. Il rischio di cistite emorragica può essere ridotto somministrando furosemide, MESNA, oppure glicocorticoidi. È importante che cani e gatti trattati con ciclofosfamide urinino spesso durante la giornata, per ridurre il contatto tra acroleina e urotelio. È quindi meglio somministrare ciclofosfamide durante le prime ore del giorno.

TOSSICITÀ: PAZIENTE I chemioterapici inibiscono la proliferazione di cellule neoplastiche attraverso diversi meccanismi d’azione, ma al tempo stesso non sono in grado di risparmiare i tessuti sani ad elevata capacità replicativa, come midollo osseo, mucosa del tratto gastroenterico e bulbi piliferi. Infatti, se da un lato i chemioterapici attaccano siti metabolici essenziali alla replicazione neoplastica, provocando lesioni citotossiche irreparabili, dall’altro non sono selettivi, e bersagliano indistintamente tutte le cellule in attività proliferativa (sane e neoplastiche). Da questo deriva la tossicità che si osserva nei pazienti sottoposti a chemioterapia.

3. Doxorubicina Doxorubicina appartiene ad antracicline, ed è agente faseaspecifico che inibisce topoisomerasi II, formando un complesso farmaco-DNA-topoisomerasi che comporta rottura di catena e blocco di mitosi. Doxorubicina è cancerogena, mutagena, teratogena. Provoca mielosoppressione dose-limitante e reversibile, con nadir neutropenico dopo 7-10 giorni. La tossicità gastroenterica è comune e reversibile. Può dare reazioni di ipersensibilità (manifestazioni respiratorie nel gatto, cutanee e gastroenteriche nel cane). La tossicità cardiaca acuta è reversibile e caratterizzata da aritmie che non precludono l’uso successivo di doxorubicina. La tossicità cardiaca cronica (cardiomiopatia dilatativa) è invece dose-dipendente, cumulativa (240 mg/m2 nel cane), e irreversibile. È consigliabile screening cardiologico in tutti i cani, sia prima sia durante sia dopo il trattamento con doxorubicina. Una volta instauratasi, la prognosi è infausta ed il tasso di mortalità elevato. La valutazione seriale ecocardiografica di frazione di accorciamento è metodica sensibile, non invasiva ed economica per diagnosi e follow-up di cardiomiopatia indotta da doxorubicina. Doxorubicina non può essere somministrata se la frazione di accorciamento è <28%. Doxorubicina provoca alopecia reversibile in razze canine con pelo a crescita continua. Grave necrosi tessutale in caso di stravaso. Contrariamente ad altri agenti vasosclerotici, una volta fuoriuscita, doxorubi-

1. Vincristina Vincristina è agente antomicrotubulare, che interferisce con assemblaggio di tubulina, impedendo quindi formazione di fuso mitotico. È quindi considerato fase specifico, agendo in fase M ed arrestando le cellule in metafase, scatenando in ultimo fenomeni apoptotici. Vincristina è cancerogena, mutagena, e teratogena. Può inoltre provocare neurotossicità, caratterizzata da parestesie periferiche solitamente simmetriche fino ad atassia. L’incidenza di neurotossicità tende ad aumentare con trattamenti successivi. La tossicità gastroenterica è rara. Soprattutto nel gatto può però causare ileo paralitico e costipazione. Causa lieve mielosoppressione non cumulativa. La funzionalità midollare recupera dopo interruzione del trattamento. Può determinare piastrinosi a seguito di endo-reduplicazione di megacariociti. È vaso sclerotica, pertanto la sua somministrazione deve essere delegata a personale esperto. Lo stravaso accidentale comporta grave danno tessutale. Dal momento che vincristina non si lega ad acidi nucleici tessutali, il danno tessutale non è distruttivo. 372

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

cina si lega ad acidi nucleici tessutali, provocando danno tessutale prolungato e distruttivo. Il complesso doxorubicinaDNA non solo impedisce la guarigione della ferita, ma è trattenuto nei tessuti, dove continua a circolare, perpetuando danno tessutale continuo. La somministrazione di doxorubicina esclusivamente da parte di personale addetto è il modo migliore per prevenire lo stravaso accidentale. Nel gatto è documentata nefrotossicità cumulativa (130-320 mg/m2).

2. Ciclofosfamide Eliminata con le urine per 4 giorni, con le feci per 5 giorni. Decontaminazione chimica con ipoclorito di sodio 5-10%.

3. Doxorubicina Eliminata con feci e urine per 7 giorni. Decontaminazione chimica con ipoclorito di sodio 5-10%.

4. Lomustina 4. L-asparaginasi

Eliminata con le urine per 3 giorni, con le feci per 2 giorni. Decontaminazione chimica con ipoclorito di sodio 10%.

L-asparaginasi è un enzima che idrolizza L-asparagina in acido aspartico ed ammoniaca. È agente fase-specifico (G1). La tossicità è essenzialmente da ricondurre a reazioni di ipersensibilità e inibizione di sintesi proteica. Le reazioni immuni sono da ricondurre a natura batterica di L-asparaginasi, con formazione di anticorpi circolanti anti-L-asparaginasi. Segnalata l’insorgenza di pancreatite acuta e conseguente iperglicemia.

TOSSICITÀ: OPERATORE Gli operatori sanitari che preparano e somministrano farmaci chemioterapici sono sottoposti a loro esposizione, generalmente a basse (sub-terapeutiche) dosi, ma prolungata e multipla. La tossicità a carico di operatori sanitari è documentata da attività mutagena, cancerogena e teratogena. Inoltre, alcuni chemioterapici hanno potere irritante su cute e mucose in seguito a contatto accidentale. È molto importante sottolineare che questi gravi effetti non sono dosedipendenti, ma variano in base a suscettibilità individuale, pertanto gli operatori esposti devono sempre lavorare in condizioni di massima garanzia. Ne deriva che soltanto misure di prevenzione rigorose minimizzano il rischio di contaminazione ambientale ed esposizione personale. Chi manipola chemioterapici deve possedere solide nozioni scientifiche oncologiche, e conoscere rischi connessi all’utilizzo di chemioterapici, controindicazioni, modalità di somministrazione sicura, precauzioni per il paziente e per chi ne condivide l’ambiente, e responsabilità per il personale. Chi somministra chemioterapici deve inoltre conoscere caratteristiche chimico-fisiche del farmaco, dosaggio corretto, via di somministrazione, bersaglio di tossicità, e modalità di conservazione. Le principali vie di contaminazione per chi manipola farmaci antiblastici sono: per inalazione, per contatto cutaneo (con deposizione cutanea, successivo assorbimento ed escrezione), per contatto mucosale (soprattutto congiuntiva e mucose orofaringee), per via alimentare (in caso di ingestione di cibo o bevande contaminati), ma anche a seguito di contatto prolungato con superfici di lavoro o indumenti contaminati. I momenti critici per una eventuale contaminazione sono: stoccaggio di chemioterapici, preparazione, somministrazione e smaltimento. L’utilizzo sempre più esteso di chemioterapici in medicina veterinaria presuppone che stoccaggio, preparazione e somministrazione siano eseguiti in locali idonei sotto cappa aspirante, e che siano adottate le più rigorose protezioni personali in tutte le fasi.

5. Lomustina Lomustina appartiene a nitrosouree, ed è agente alchilante monofunzionale. Provoca tossicità midollare dose-limitante. La mielosoppressione è ritardata e cumulativa con nadir neutropenico a 7 giorni (cane) e 14-21 giorni (gatto), che persiste generalmente per ulteriori 14 giorni. Il nadir trombocitopenico si manifesta 14-21 giorni dopo il trattamento. La trombocitopenia può diventare irreversibile. Le dosi devono essere somministrate ad intervallo non inferiore a 3-6 settimane. È inoltre prudente garantire copertura antibiotica per almeno 10 giorni dalla somministrazione. La sepsi è tuttavia complicanza rara, dal momento che lomustina non danneggia le cellule della mucosa gastroenterica. Nel cane lomustina provoca epatotossicità ritardata dose-dipendente, cumulativa ed irreversibile, che esita talvolta in cirrosi biliare, e che può svilupparsi improvvisamente. Funzionalità epatica, profilo ematochimico ed emocromocitometrico devono essere monitorati prima di ogni somministrazione. I trattamenti devono essere posticipati in caso di trombocitopenia (anche lieve) ed innalzamento di ALT.

TOSSICITÀ: PROPRIETARIO La maggior parte delle volte, gli animali trattati con chemioterapia non vengono ospedalizzati ma dimessi poco dopo il trattamento. Il proprietario può quindi venire a contatto con deiezioni e vomito, che possono contenere concentrazioni di chemioterapico (anche non modificato). La maggior parte dei chemioterapici si riscontra in concentrazioni elevate nelle urine durante le prime 48 ore dalla somministrazione, tuttavia alcuni antiblastici hanno emivita prolungata e vengono escreti per tempi più lunghi. È compito del veterinario oncologo conoscere emivita e rischio associato, ed informare il proprietario, istruendolo sul corretto comportamento da adottare per inattivare il principio attivo.

Letture consigliate 1. 2.

1. Vincristina

1http://www.ecvim-ca.org/guide_lines.htm Decreto Legislativo 626/94: Manipolazione di chemioterapici antiblastici

Indirizzo per la corrispondenza: Laura Marconato E- mail lauramarconato@yahoo.it

Eliminata con le urine per 4 giorni, con le feci per 7 giorni. Decontaminazione chimica con ipoclorito di sodio 10%. 373

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Nuovi concetti eziopatogenetici e possibili applicazioni nella diagnosi e nella gestione del paziente atopico Rosanna Marsella DVM, Dipl ACVD, Florida, USA

DEFINIZIONI E IMPLICAZIONI PER LA DIAGNOSI

STUDI RECENTI DI PATOGENESI NEL CANE

La definizione di dermatite atopica canina ha subito varie evoluzioni nel corso degli ultimi anni. La definizione iniziale del Task Force (2001) aveva sottolineato il fatto che tale malattia è 1) geneticamente determinata; 2) ha un quadro clinico definito e che 3) nella maggior parte dei soggetti colpiti si possono riscontrate anticorpi di tipo IgE. Questa definizione aveva cercato di sottolineare il fatto che una risposta di tipo IgE non è presente in tutti i soggetti con la dermatite atopica e che tale dermatite può manifestarsi anche in assenza di test positivi per le IgE. Tale manifestazione di dermatite atopica in medicina umana è definita forma intrinseca o non allergica ma è clinicamente indistringuibile dalla forma classica di dermatite atopica. Nella definizione più recente (2006) la Task Force ha introdotto il concetto che IgE in soggetti con la dermatite atopica possono essere dirette non solo verso allergeni presenti nell’ambiente ma anche nei confronti di quelli contenuti nel cibo. In altre parole, viene riconosciuto il fatto che, anche se l’allergia alimentare si può manifestare in tanti modi, in alcuni soggetti si può manifestare con caratteristiche indistinguibili dalla dermatite atopica o ancora meglio, che alcuni cibi possono agire da fattori scatenanti di sintomi di dermatite atopica. Insomma, quello che è diventato sempre più chiaro è che la dermatite atopica è una sindrome clinica e che vi ci si può arrivare in tanti modi diversi, sia attraverso la produzione di IgE nei confronti di allergeni ambientali, che con allergie al cibo, e anche in modi totalmente indipendenti dalle allergie. Queste modifiche delle definizioni sono fondamentali per consentire al clinico un corretto approccio diagnostico ai pazienti. Questo infatti non dipende più da un test allergico positivo ma si basa sulla storia clinica, sul tipo e distribuzione delle lesioni, e soprattutto, sull’esclusione di altre malattie pruriginose che possono avere manifestazioni cliniche simili alla dermatite atopica (scabbia, allergia alle pulci, infezioni secondarie, etc). Quindi è fondamentale, in tutti i casi non stagionali, cominciare con lo stabilire il ruolo giocato dal cibo nella sintomatologia e richiedere i test allergici solo quando è stata stabilita una diagnosi clinica certa e utilizzarli solo per la selezione degli allergeni più importanti da includere nell’immunoterapia.

Molto progresso è stato fatto negli ultimi anni relativamente alla patogenesi della dermatite atopica nel cane. In base agli studi effettuati è stato possibile stabilire con chiarezza che la dermatite atopica non è più semplicemente una malattia causata da anticorpi IgE nei confronti di allergeni ambientali, né una semplice aberrazione dei linfociti di tipo helper 2 ma il risultato di una complessa interazione tra predisposizione genetica e stimoli ambientali e che in tale interazione un ruolo fondamentale è giocato dalla cute e dalle varie anomalie cutanee presenti nei soggetti atopici. Buona parte degli studi patogenetici recenti nel cane sono stati eseguiti usando un modello sperimentale per la dermatite atopica. Questo modello riproduce le caratteristiche cliniche, immunologiche, e istologiche della malattia spontanea sia del cane che delle persone. In questo modello sperimentale cani Beagles, sensibilizzati per via epicutanea all’acaro della polvere, sviluppano lesioni e prurito in risposta ad esposizioni successive a tale allergene. Usando questa colonia di cani è stato possibile determinare che, una volta che la sensibilizzazione è avvenuta per via percutanea, ogni volta che il soggetto viene successivamente esposto allo stesso allergene, indipendentemente dalla via di esposizione, sviluppa uno stesso schema fisso di reazioni cutanee. Per cui anche se l’allergene viene inalato o ingerito, le stesse aree del corpo coinvolte nell’esposizione transcutanea (piedi, orecchie, faccia, inguine, ascelle) sviluppano lesioni e prurito. Tra le varie vie di esposizione quella cutanea è la più importante, ma ogni via di ingresso gioca un suo ruolo e contribuisce alla gravità delle lesioni. Una implicazione clinica di questi studi è che la rimozione frequente dell’allergene dal mantello con i lavaggi è una parte fondamentale della terapia di questa malattia. L’altra conseguenza importante è che l’allergene anche ingerito, può provocare gli stessi sintomi di dermatite atopica classica. Sappiamo inoltre che il processo inflammatorio in corso di dermatite atopica è estremamente dinamico e che diverse citochine e chemochine sono importanti nelle varie fasi. In base agli studi eseguiti con Patch test in cui l’allergene è applicato direttamente sulla cute sappiamo che nelle prime fasi (entro le prime 24 ore dopo l’applicazione dell’allergene) sono importanti le citochine pro-infiammatorie (del tipo Interleuchina 6) e le citochine T helper 2 (del tipo Interleuchina 13) mentre nelle fasi piu tardive (48-96 ore dopo l’applicazione dell’allergene) entrano in gioco che374

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

mochine del tipo TARC e citochine del tipo Interleuchina 12 e 18 . Dato che nello stesso soggetto esistono lesioni a vari stadi di sviluppo questo rende molto difficile formulare delle terapie mirate ed è probabilmente il motivo per cui solo le terapie ad ampio spettro (del tipo glucocorticoidi e ciclosporina) sono in grado di avere buona efficacia nella maggior parte dei casi. Studi ultrastrutturali di microscopia elettronica in questa colonia di cani hanno anche dimostrato che lo strato corneo di questi soggetti non è normale e che la funzione di barriera è alterata. Questo dato può essere facilmente quantificato misurando la quantità di acqua che viene persa per evaporazione attraverso la cute. È interessante notare che queste alterazioni che rendono la cute particolarmente permeabile sono evidenti in soggetti giovani e nelle aree del corpo che sono tradizionalmente prone allo sviluppo della dermatite atopica. Le anomalie strutturali coinvolgono le lamelle lipidiche (lipid lamellae) che sono deformate e frastagliate e i corpi lamellari (lamellar granules o lamellar bodies) che sono frequentemente trattenuti nei corneociti e non rilasciati, come dovrebbero, all’intersezione tra strato granuloso e corneo. Sappiamo anche da altri studi (Shimada et al, 2008) che la quantità di ceramidi nei cani atopici è ridotta se paragonata a quella dei soggetti normali. La causa di tale riduzione non è conosciuta e in particolare non sappiamo se è dovuta ad un difetto enzimatico, come nelle persone, o ad insufficiente disponibilità dei componenti essenziali per la sintesi. Le implicazioni cliniche di queste scoperte è che la terapia topica, magari a base di ceramidi o di altri precursori lipidici, potrebbe migliorare la funzione barriera della cute e magari diminuire la penetrazione di allergeni riducendo il rischio di sensibilizzazione allergica. Si potrebbe quindi ipotizzare che una terapia tempestiva che migliori la condizione cutanea nelle fasi iniziali di dermatite atopica o in cuc-

cioli appartenenti a razze predisposte alla dermatite atopica potrebbe prevenire o drasticamente ridurre il rischio di sviluppo della malattia. Quindi l’approccio verso questa malattia potrebbe essere modificato da approccio terapeutico attivo ad un approccio preventivo. In conclusione, il paradigma di base della dermatite atopica (“inside/out”) che identificava una risposta immunitaria alterata come il problema principale è stato recentemente modificato con un altro approccio (“outside/in”) che considera la risposta immunitaria solo come una conseguenza e non la causa della dermatite atopica. In questo caso il problema iniziale risiede nella cute che permette ad una quantità eccessiva di allergene di riuscire a penetrare la barriera cutanea anormale del soggetto atopico. Una volta che tale assorbimento è avvenuto, viene sviluppata una risposta immunitaria preferenziale di tipo helper 2 e questo porta allo sviluppo di una sensibilizzazione con produzione di IgE e di una risposta infiammatoria.

Bibliografia Olivry, T, and the ACVD task force on canine atopic dermatitis: forewords and lexicon. Vet Immunol and Immunopathol 2001; 81 (3-4): 143146. Halliwell R. Revised nomenclature for veterinary allergy. Vet Immunol Immunopathol. 2006;114(3-4):207-8. Marsella R, Olivry T, Nicklin C, Lopez J Pilot investigation of a model for canine atopic dermatitis: environmental house dust mite challenge of high-IgE-producing beagles, mite hypersensitive dogs with atopic dermatitis and normal dogs. Vet Dermatol. 2006;17(1):24-35. Inman AO, Olivry T, Dunston SM, Monteiro-Riviere NA, Gatto H. Electron microscopic observations of stratum corneum intercellular lipids in normal and atopic dogs.Vet Pathol. 2001;38(6):720-3. Jung T, Stingl G. Atopic dermatitis: therapeutic concepts evolving from new pathophysiologic insights. J Allergy Clin Immunol. 2008;122(6): 1074-81.

375

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Decisioni terapeutiche basate sulle evidenze nella dermatite atopica canina Rosanna Marsella DVM, Dipl ACVD, Florida, USA

Molte terapie sono state considerate nel corso degli anni per la dermatite atopica nel cane, alcune ad ampio spettro come i glucocorticoidi e altre a spettro più mirato del tipo antiistaminici e la pentossifillina. Con l’introduzione di “Evidence Based Medicine” è importante valutare quale terapie hanno un efficacia dimostrata per differenziarle da quelle in cui l’efficacia non è dimostrata. Uno studio recente (Olivry et al. Interventions for atopic dermatitis in dogs: a systematic review of randomized controlled trials. Di prossima pubblicazione su Veterinary Dermatology) ha analizzato le varie terapie disponibili per la dermatite atopica. In questa revisione sistematica, che ha considerato tutte le publicazioni fatte dal 1980 al 2007, sono stati inclusi solo studi controllati e randomizzati per un totale di 49 studi. Le conclusioni di questa revisione sono che, al momento, c’è sufficiente evidenza per consigliare i seguenti interventi terapeutici: • glucocorticoidi per uso orale • ciclosporine per uso orale • tacrolimo per uso topico • interferone gamma per via sottocutanea • immunoterapia con allergeni per via sottocutanea.

possono essere l’irsutismo, l’iperplasia gengivale e la papillomatosi. Quest’ultimo effetto collaterale viene di solito controllato o risolto o con la diminuizione della dose o con l’aggiunta di una terapia antibiotica. Particolarmente efficace in questi casi è la somministrazione di azitromicina (10mg/kg) per un periodo di 10-14 giorni. Nonostante nella revisione sistematica di Olivry et al. non siano stati identificati studi clinici di buona qualità che giustifichino la raccomandazione di farmaci come gli antiistaminici, questi vengono ancora usati frequentemente nella pratica clinica e alcuni soggetti sembrano avere una buona risposta, sia pure nelle forme lievi e in combinazione con altre forme di terapia. Similmente gli acidi grassi essenziali vengono comunemente prescritti come terapia aggiuntiva nei casi di dermatite atopica anche se la revisione dei risultati dei vari studi non supporta la raccomandazione di questa forma di terapia. È possibile che questa mancanza di efficacia non sia tanto imputabile agli acidi grassi essenziali quanto al fatto che i vari studi pubblicati non siano stati condotti con sufficiente rigore e che la grande varietà di dosi e formulazioni abbia portato all’incapacità di trarre delle conclusioni certe su questa terapia. La terapia con il gamma interferone somministrato per via sottocutanea si basa sull’ipotesi che la dermatite atopica è caratterizzata da una espressione eccessiva di citochine di tipo helper 2 e che il gamma interferone contrasta questo eccesso. È stato pubblicato recentemente un grosso studio in cui i soggetti sono stati trattati con iniezioni di gamma interferone (60 000 unità per fiala) 3 volte alla settimana. Dopo 4 settimane è stata riportata una riduzione del 72.1% per il prurito, del 73.8% per le escoriazioni, del 75.4% per l’eritema e del 60.7% per l’alopecia. La forma di terapia che tra tutte ha la maggior possibilità di alterare il corso della malattia è l’immunoterapia. Studi in medicina umana hanno infatti dimostrato che il vaccino antiallergico può dimiunuire lo sviluppo di nuove allergie oltre che a migliorare i sintomi di quelle già sviluppate. Per questo motivo dovrebbe essere sempre considerato come prima forma di terapia per soggetti con sintomi prolungati e di giovane età. Il vaccino è di solito ben tollerato e ha un successo riportato intorno al 7075%. Per i soggetti che hanno prurito aumentato dopo le iniezioni o che sviluppano orticaria, la pre-medicazione con antistaminici e dosi ridotte di allergene di solito aiutano a superare questi effetti indesiderati.

Risulta chiaro da questi risultati che le terapie più ad ampio spettro sono quelle con maggiore efficacia (per esempio i gluococorticoidi e la ciclosporina). È importante però ricordare che queste terapie modulano l’infiammazione ma non alterano il corso della malattia e che dovrebbero essere utilizzate o come terapie per un tempo limitato o per i soggetti nei quali altre alternative più a lungo termine (come l’immunoterapia) non sono possibili. È importante anche sottolineare che tali terapie non possono in alcun modo sostituire un rigoroso iter diagnostico di esclusione e che potrebbero diminuire di efficacia nel tempo (come avviene con i glucocorticoidi). Riguardo alla ciclosporina, la dose comunemente usata per la dermatite atopica è di 5mg/kg una volta al giorno. L’efficacia è di solito evidente nel corso del primo mese di terapia e la dose può essere diminuita in base alla risposta clinica. Frequentemente la ciclosporina viene associata con il chetoconazolo per dimuire i costi di terapia dato che tale farmaco diminuisce il metabolismo della ciclosporina consentendo di usare dosi più basse. Di solito il chetoconazolo usato alla dose di 5mg/kg BID consente di ridurre la dose di ciclosporina di almeno il 50%. Gli effetti collaterali più comuni sono il vomito e la diarrea. Altri eventi avversi associati con questa terapia 376

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Nei soggetti che hanno sia allergia da contatto che dermatite atopica, la pentossifillina può essere considerata una buona opzione terapeutica. Questo può essere particolarmente utile in soggetti anziani che possono non essere candidati ideali per il vaccino o per forme più aggressive di terapia. La pentossifillina è tipicamente prescritta alla dose di 15 mg/kg 2-3 volte al giorno con cibo per minimizzare la possibilità di effetti gastrointestinali indesiderati come il vomito e la diarrea.

Bibliografia Iwasaki T, Hasegawa A.A randomized comparative clinical trial of recombinant canine interferon-gamma (KT-100) in atopic dogs using antihistamine as control. Vet Dermatol. 2006;17(3):195-200. Olivry T, Mueller RS; The International Task Force on Canine Atopic Dermatitis.Evidence-based veterinary dermatology: a systematic review of the pharmacotherapy of canine atopic dermatitis. Vet Dermatol. 2003;14(3):121-46. Steffan J, Favrot C, Mueller R.A systematic review and meta-analysis of the efficacy and safety of cyclosporin for the treatment of atopic dermatitis in dogs. Vet Dermatol. 2006;17(1):3-16.

377

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Barriera cutanea e ambiente: gli obiettivi della ricerca futura Rosanna Marsella DVM, Dipl ACVD, Florida, USA

In base agli studi recenti sia in medicina umana che veterinaria, appare chiaro che la cute sarà l’oggetto principale delle nuove forme di terapia. Dopo aver impiegato anni per cercare di modulare o sopprimere l’infiammazione è importante adesso considerare modi di valutare e migliorare la barriera cutanea in corso di dermatite atopica. Come già detto, c’è ampia evidenza che nei soggetti atopici la barriera cutanea è alterata e questo è dovuto a vari fattori. Uno è la carenza di lipidi e l’alterazione dei lipidi necessari per costruire una barriera efficente che limiti l’assorbimento di allergeni ambientali. In medicina umana vari prodotti a base di lipidi e ceramidi sono disponibili sul mercato per migliorare i sintomi clinici. Im medicina veterinaria vari nuovi prodotti sono stati messi sul mercato con questa stessa idea anche se, al momento, non ci sono abbastanza studi per dimostrarne gli effetti in termini di miglioramento della barriera cutanea e l’efficacia clinica. Tra i prodotti più recenti uno che ha suscitato interesse è quello a base di fitosfingosina. Tale ingrediente avrebbe la possibilità, per lo meno in teoria, di migliorare la barriera cutanea e quindi di ridurre i segni clinici. L’altro elemento importante in termini di barriera cutanea e dermatite atopica è la carenza di filaggrina. Questo può essere un problema genetico come è stato dimostrato in vari gruppo etnici di persone con dermatite atopica. Le mutazioni nel gene che codifica per la filaggrina sono in grado di predire in maniera accurata lo sviluppo e la gravità della della forma estrinseca di dermatite atopica, forma in cui una sensibilizzazione ad allergeni ambientali è documentabile. Queste mutazioni non sono ancora state scoperte nel cane ma da studi preliminari utilizzando un modello sperimentale di dermatite atopica è stato riscontrato che soggetti atopici hanno una quantità inferiore di filaggrina e che i granuli nei quali è contenuta appaiono più piccoli dei granuli dei soggetti normali. Una delle domande importanti da farsi è quindi se la sintesi di filaggrina potrebbe essere stimolata e quali potrebbero essere le implicazioni cliniche di tale stimolazione. Sappiamo infatti che le citochine stesse possono modulare la produzione di filaggrina anche in cheratinociti

normali per cui modulando il processo infiammatorio sarebbe possibile, in maniera indiretta, modulare la produzione di filaggrina e la barriera cutanea. Quello che ancora non si sa è se i cheratinociti di soggetti atopici sono in grado di produrre una quantità maggiore di filaggrina e se questo aumento è in grado di compensare in maniera sufficiente per le altre deficienze della barriera cutanea. Un’altra differenza in termini di barriera cutanea tra soggetti atopici e normali negli essere umani è lo spessore dello strato corneo. I soggetti atopici hanno uno strato corneo più sottile di quello normale a causa di un’aumentata velocità di desquamazione. Per cui anche se si fosse in grado di aumentare la filaggrina e i vari componenti lipidici, l’aumentata velocità di desquamazione renderebbe comunque la barriera cutanea dei soggetti atopici più vulnerabile agli insulti esterni. Al momento attuale non si sa se la stessa situazione esiste nel cane ma è interessante notare che la distribuzione delle lesioni è la stessa tra le due specie, sottolineando il fatto che le aree del corpo più colpite sono quelle dove la pelle è più sottile e quindi più vulnerabile. Quella quindi della barriera cutanea è un’area molto importante di ricerca che potrebbe portare ad una rivoluzione del nostro approccio a questa complessa malattia.

Bibliografia Hightower K, Marsella R, Creary E, Dutcher P. Evaluation of transepidermal water loss in canine atopic dermatitis: a pilot study in Beagle dogs sensitized to house dust mites. In the proceedings of NAVDF 2008. Marsella R, Samuelson D. Unraveling the skin barrier: a new paradigm for atopic dermatitis and house dust mites. Proceedings of 6th World Congress, Hong Kong; 2008 published on Veterinary Dermatology. O’Regan GM, Sandilands A, McLean WH, Irvine AD. Filaggrin in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2008;122(4):689-93. Proksch E, Brandner JM, Jensen JM.The skin: an indispensable barrier. Exp Dermatol. 2008;17(12):1063-72. Shimada K, Yoshihara T, Yamamoto M, Konno K, Momoi Y, Nishifuji K, Iwasaki T. Transepidermal water loss (TEWL) reflects skin barrier function of dog. J Vet Med Sci. 2008;70(8):841-3.

378

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Fisioterapia, farmacoterapia e condroprotezione, l’unione fa la forza? Andrea Martinoli Med Vet, Magenta (MI)

Un’adeguata valutazione ed un corretto controllo del dolore negli animali d’affezione dovrebbero rappresentare uno dei principali obiettivi del Veterinario. Alcune recenti ricerche hanno evidenziato come i farmaci analgesici siano ancora relativamente poco utilizzati nella pratica veterinaria. In parte questa tendenza è dovuta ad un atteggiamento di natura culturale: persiste ancora la convinzione che gli animali non percepiscano il dolore analogamente all’uomo e che la presenza dello stimolo doloroso, inducendo immobilità, favorisca la guarigione. In realtà è stato dimostrato il contrario. L’associazione Internazionale per lo Studio del Dolore definisce il dolore come un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata ad un danno tissutale reale o potenziale, oppure un’esperienza emozionale descrivibile come tale danno. La convinzione che l’animale tolleri meglio il dolore rispetto all’uomo è errata. Ciò che un osservatore superficiale potrebbe considerare refrattarietà allo stimolo doloroso è in realtà frutto di un comportamento difensivo o competitivo atto a nascondere la presenza del dolore. La mancanza di comunicazione verbale impedisce inoltre la percezione diretta della presenza dello stato doloroso. Anche la valutazione pregiudiziale che il dolore sia un alleato nel favorire l’immobilità durante la convalescenza è errata. È stato dimostrato che la persistenza del dolore può ritardare il recupero ed ogni qualvolta il dolore non venga adeguatamente trattato, l’incidenza di complicazioni aumenta ed influenza la durata e la qualità del periodo di convalescenza. Oltre all’aspetto culturale, la scarsità di attenzione alla sofferenza animale, è legata alla difficoltà di realizzare un metodo di valutazione oggettivo del dolore. Benché esistano numerose scale di valutazione del dolore, la sua determinazione in un animale è soggettiva e basata sull’osservazione di indicatori comportamentali la cui valutazione è inevitabilmente differente a seconda di chi la opera. Il dolore può essere classificato, a seconda dell’intensità e della durata dello stimolo, in acuto, o nocicettivo, e in cronico o patologico. La risposta di un animale ad un dolore acuto ed improvviso è evidente e manifestata con lamenti o vocalizzi e con reazioni aggressive o di fuga; al contrario la risposta al dolore cronico è molto più subdola e di difficile valutazione. Il Veterinario che si occupa di riabilitazione non è estraneo al problema della valutazione e del trattamento del dolore ed in particolare del dolore cronico. Il trattamento del dolore è tradizionalmente appannaggio della terapia farmacologica ma la fisioterapia fornisce modalità alternative di trattamento che, da sole o in combinazione con la farmacoterapia, appaiono essere efficaci nel trattamento delle sin-

dromi dolorose. Recentemente hanno destato sempre più interesse nel trattamento combinato del dolore una serie di prodotti definiti genericamente nutraceutici. La maggior parte dei farmaci utilizzati allo scopo di controllare il dolore presenta alcuni effetti collaterali. La possibilità di ridurre quindi le dosi degli analgesici ricorrendo a strategie, alternative o in combinazione fra loro, rappresenta la base di quella che può essere definita la Terapia integrata multimodale del dolore.

TRATTAMENTO CONSERVATIVO NON FARMACOLOGICO La gestione del paziente dovrebbe avvenire in un ambiente tranquillo, pulito ed asciutto, poco illuminato e poco rumoroso. Devono essere evitati luci e suoni improvvisi cosi come le manipolazioni brusche assicurando tuttavia il contatto umano. Di fondamentale importanza è la manipolazione dell’animale che può determinare la liberazione di endorfine. L’applicazione del caldo determina indirettamente la diminuzione del dolore inducendo una vasodilatazione locale che diminuisce lo spasmo muscolare e crea uno stimolo non-nocicettivo. Anche l’applicazione locale del freddo determina un effetto antalgico stimolando reazioni antiinfiammatorie come la vasocostrizione locale e quindi la diminuzione dell’edema. Inibendo la produzione e la liberazione dei mediatori dell’infiammazione, diminuendo la velocità di conduzione delle fibre nervose, sia motorie che sensoriali, e riducendo l’attività delle cellule muscolari si interrompe il circolo vizioso dolore/spasmo muscolare/dolore. Un’evoluzione del semplice contatto fisico e della manipolazione è rappresentata dai massaggi. Essi sono una manipolazione delicata dei tessuti molli più superficiali e del tessuto muscolare. Dal punto di vista fisiologico possono migliorare la circolazione sanguigna e linfatica aumentando quindi l’afflusso di sostanze nutritive ed il drenaggio dei cataboliti e quindi dei mediatori del processo infiammatorio. Le tecniche di allungamento o “stretching” possono essere considerate un approfondimento dei massaggi. Con esse vengono mobilizzati tessuti e strutture più profonde come ossa ed articolazioni. Gli esercizi terapeutici passivi e attivi aumentano il tono e la forza muscolare, incrementano la capacità di stazione migliorando la propriocezione. Determinando un miglioramento della funzionalità non soltanto articolare ma dell’intero organismo nel suo complesso, conducono ad una imme379

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

diata benché moderata diminuzione del dolore. Gli esercizi in acqua (idrochinesiterapia) conducono ai medesimi miglioramenti funzionali di quelli ottenuti fuori dall’acqua ma sono associati ad una minore percezione del dolore durante e dopo l’attività. L’idrochinesiterapia è particolarmente indicata per i pazienti che hanno una imponente risposta algica al carico, per quelli che hanno una limitata capacità deambulatoria e per gli obesi. La stimolazione nervosa elettrica transcutanea o TENS è una metodica non invasiva, poco costosa e facilmente applicabile che può essere utilizzata per il trattamento sintomatico di alcune patologie dolorose a carico dell’apparato muscolo scheletrico. La luce L.A.S.E.R. a bassa potenza può essere utilizzata nel trattamento del dolore cronico da lieve a moderato. Anche gli ultrasuoni possono essere utilizzati per il trattamento di lesioni dolorose di origine muscolo scheletrica. Il meccanismo di azione è legato al riscaldamento in profondità (fino a 3 cm) dei tessuti trattati. Un’altra metodica strumentale più recentemente proposta in campo veterinario è quella che utilizza le onde d’urto extracorporee (EWST). Esse inducono la ripresa dell’osteogenesi favorendo così il processo riparativo nelle fratture non consolidate. Producono inoltre effetti importanti anche sui tessuti molli, esercitando azione antinfiammatoria ed antalgica non dissimile da quella delle TENS. L’uso di campi magnetici sta diventando sempre più comune anche in ambito veterinario. Il campo magnetico generato dal magnete determina un aumento del flusso ematico locale con effetto antinfiammatorio ed antiedemigeno. È opinione comune che anche l’effetto terapeutico della diatermia, evoluzione della magnetoterapia, sia correlato soprattutto all’effetto iperemizzante indotto dal riscaldamento profondo dei tessuti. Nell’ambito del trattamento conservativo non farmacologico occorre ricordare l’attività fisica controllata ed il controllo del peso. L’obesità rappresenta uno dei maggiori fattori di rischio per lo sviluppo e l’aggravamento delle patologie di origine ortopedica, siano esse di natura degenerativa che di natura traumatica. La mancanza di una regolare attività fisica moderata predispone all’insorgenza ed all’aggravamento di lesioni a carico dell’apparato muscolo scheletrico.

zato è il tramadolo. Tra i forti, la morfina resta il farmaco d’elezione. In alternativa è possibile utilizzare il metadone. Altri oppioidi sono la Buprenorfina, ed il butorfanolo, più spesso utilizzato in medicina veterinaria. Da ultimo ricordiamo il Fentanyl, utilizzato per via trans dermica. Fino a qualche tempo fa i farmaci appartenenti alla categoria degli antinfiammatori non steroidei non erano ritenuti sufficientemente potenti da controllare il dolore di grado da medio a elevato. Benché alcuni di essi inducano un grado di analgesia sovrapponibile a quello fornito da alcuni oppioidi, vengono tuttora utilizzati per controllare un livello di dolore da lieve a moderato. Occorre ricordare anche i corticosteroidi. Il loro utilizzo è generalmente limitato ai casi di dolore refrattario ad altri trattamenti, come in corso di grave osteoartrite.

TRATTAMENTO NUTRACEUTICO Una definizione di nutraceutici non è ancora stata coniata; possono essere definiti sostanze alimentari o alimenti ad attività farmacologica. L’acido ialuronico è un polisaccaride normale costituente della cartilagine e del liquido sinoviale. L’osservazione che in corso di patologie degenerative articolari questo costituente diminuisca in maniera significativa ha indotto a pensare che la sua integrazione nella terapia di questo genere di patologie potesse avere un effetto benefico. Glicosaminoglicani Sono tra i normali costituenti della matrice extracellulare della cartilagine articolare ed il condroitinsolfato è uno dei principali. L’attività condroprotettiva del CS si esplica sostanzialmente attraverso la prevenzione della formazione di trombi nei capillari periarticolari e nella inibizione della metalloproteasi. I glicosaminoglicani polisolfatati possiedono attività condroprotettiva e nella loro forma di estere sembrano svolgere anche attività condrostimolante. La glucosamina stimola la produzione di proteoglicani e di collagene nei condrociti in vitro. Agisce inoltre inibendo la risposta infiammatoria e modulando la sensibilità nocicettiva. È attualmente uno dei più popolari integratori o nutraceutici utilizzati nel trattamento delle patologie degenerative articolari. Diacereina Appartiene alla famiglia dei chinoni. Il suo meccanismo di azione è analogo a quello di molti farmaci antinfiammatori. Gli antiossidanti inibiscono la produzione di radicali liberi. Acido DL Alfa-lipoico (ALA) Appartiene alla classe dei tioli. In virtù delle proprietà antiossidanti espletate in seno ai costituenti delle strutture anatomiche deputate al contenimento articolare, ha manifestato interessanti potenzialità applicative in tutte le situazioni di instabilità o debolezza articolare. La quercetina è uno dei moltissimi bioflavonoidi presenti in natura. Manifesta la sua azione attraverso attività antiossidante, antidegenerativa, ed antinfiammatoria. Acidi grassi della serie Omega - 3 L’acido ecoisapentaenoico (EPA) e l’acido docosaesaenoico (DHA) sono utilizzati da molto tempo come integratori nutrizionali sia in campo umano che veterinario. Il meccanismo di azione è legato alla riduzione dei mediatori pro – infiammatori.

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Affrontare un percorso riabilitativo in presenza di dolore può voler dire legare le procedure fisioterapiche alla sensazione dolorosa e creare nel paziente un circuito vizioso difficile da interrompere. In tal senso occorre approntare un trattamento del dolore che preceda il trattamento fisioterapico (analgesia preventiva). Gli anestetici locali sono farmaci in grado di inibire l’eccitabilità e la conduzione a livello neuronale limitando la trasmissione degli stimoli nocicettivi. Possono essere utilizzati per rinforzare ed ottimizzare i protocolli analgesici. Uno dei farmaci più utilizzati è la Bupivacaina. La seconda categoria di farmaci analgesici è quella degli oppioidi. Possono essere distinti, a seconda del loro profilo d’azione in oppioidi deboli o forti. Tra i primi il più utiliz380

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

danni organici spesso maggiori di quelli indotti dalla patologia che ne hanno richiesto l’uso. È altrettanto chiaro che la fisioterapia riabilitativa non è in grado da sola di controllare una sensazione dolorosa che sia più che lieve o moderata, soprattutto nelle fasi iniziali laddove la componente algica può indurre comportamenti abnormi. La condizione dolorosa, nella maggior parte dei casi preclude il ricorso alla fisioterapia, soprattutto a quelle procedure in cui scopo e mezzo della terapia sono proprio l’attività motoria. Il recupero psico-fisico del paziente da patologie invalidanti e dolorose dipendente inevitabilmente da un corretto trattamento chirurgico, farmacologico e riabilitativo.

CONCLUSIONI L’attività fisica più in generale e la terapia fisica riabilitativa in particolare svolgono un ruolo fondamentale nel mantenimento di un elevato grado di qualità di vita degli animali. Compito del veterinario quello di garantire il benessere animale assicurando con ogni mezzo il mantenimento costante di un elevato grado di qualità della vita. Il raggiungimento di questo obiettivo passa necessariamente attraverso l’adeguato trattamento delle condizioni dolorose qualora queste si verifichino. Da un lato la terapia farmacologica e l’uso di nutraceutici consentono il trattamento del dolore acuto e cronico affrontando sia il sintomo dolore che la patologia alla base delle sintomatologia dolorosa. Dall’altro il ricorso alla terapia fisica, intesa sia come applicazione di mezzi fisici che come applicazione del movimento stesso, permette di ottimizzare e consolidare i risultati ottenuti. Esemplificativo a tal proposito, è il trattamento dell’osteoartrosi, ove la gestione farmacologica ha come obiettivo primario proprio l’eliminazione del dolore associato al movimento articolare. È indubitabile che l’uso di farmaci analgesici ed antinfiammatori possa provocare effetti collaterali e

Bibliografia disponibile su richiesta all’autore.

Indirizzo per la corrispondenza Andrea Martinoli Via Don Pompeo Beretta, 26 - 20013 Magenta (MI) Tel. 0297291165 - Fax 0297191637 E-mail: dottmart@tin.it

381

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Gestione dell’anziano sano: situazione attuale della geriatria veterinaria e impostazione di un protocollo “animale anziano” Pier Paolo Mussa Med Vet, Dipl ESVCN, Torino

Liviana Prola, Med Vet, PhD, Grugliasco (TO)

LA SITUAZIONE ATTUALE

La soglia della vecchiaia, nelle razze di piccola mole, è più elevata di quella delle razze di grossa mole.

A partire dai primi anni ’90 è emerso che l’aspettativa di vita media stava aumentando sia nei cani che nei gatti e che la percentuale degli anziani era in crescita continua. Negli Stati Uniti d’America in dodici anni (1983 – 1995) la percentuale di cani con più di 8 anni di età era passata dal 40% al 50%; quella dei gatti dal 10% al 30%. Da una delle poche indagini italiane in merito (Miolo 2005) risulta che, dei cani e gatti portati alla visita veterinaria, una percentuale compresa tra il 25% ed il 50% ha più di 7 anni. Contemporaneamente è emersa una maggior sensibilità al problema da parte dei proprietari. Da questi pochi dati emerge chiaramente l’elevata potenzialità della geriatria degli animali da affezione e la necessità di affrontarla in modo adeguato.

2) FATTORI AMBIENTALI Come per gli esseri umani, anche per gli animali i fattori ambientali stressanti incidono in modo rilevante sulla durata e sulla qualità della vita. Man mano che avanza l’età, l’animale si adatta sempre meno a tutto ciò che diverge dalle abitudini quotidiane. Occorre quindi che tutti i fattori stressanti conosciuti o presunti siano minimizzati. 3) FATTORI NUTRIZIONALI L’importanza dell’alimentazione quale mezzo di controllo del ritmo di invecchiamento venne notata a partire dai primi anni del 1900. Con l’avanzare dell’età si evidenziano delle esigenze dietetiche particolari, che richiedono variazioni quali-quantitative nell’alimentazione. Cercheremo di fornire un quadro sommario delle principali modificazioni collegate all’invecchiamento (vedi schema a pagina seguente).

LE BASI PER L’IMPOSTAZIONE DI UN PROGRAMMA PER ANIMALI ANZIANI L’invecchiamento è un processo fisiologico irreversibile conseguente al passaggio cronologico del tempo, la cui velocità di progressione può essere influenzata da fattori individuali (razza, sesso), fattori ambientali, fattori nutrizionali.

PROGRAMMA PER ANIMALI ANZIANI Dalle considerazioni di cui sopra ne deriva che anche gli interventi che si possono ipotizzare saranno diversi, ma tanto più efficaci quanto più identificati precocemente. I mezzi a disposizione del Veterinario sono così sintetizzabili: - monitoraggio di routine mediante visite cliniche ed esami di laboratorio; - controllo periodico del peso dell’animale e del programma di alimentazione; - coinvolgimento del proprietari.

1) FATTORI INDIVIDUALI È dimostrato che i cani di grossa taglia manifestano processi degenerativi legati alla senescenza prima dei cani di piccola taglia. L’invecchiamento è quindi correlato al peso corporeo dell’animale. Soglia dell’invecchiamento nei cani Peso corporeo (Kg)

Età soglia (anni)

< 10 10-25 26-45 >45

11,5±1,9 10,2±1,6 8,9±1,4 7,5±1,9

MONITORAGGIO DI ROUTINE PER ADDIVENIRE AD UNA DIAGNOSI PRECOCE L’adozione di un programma di controllo dovrebbe essere consigliato ed attuato al raggiungimento della soglia di anzianità; esso consiste in una anamnesi ed una visita clinica accurate, accompagnate da una serie di analisi di labora382

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

MODIFICAZIONI DELL’ORGANISMO LEGATE ALL’INVECCHIAMENTO Organo/Sistema

Significato/Manifestazioni

Metabolismo

Riduzione della massa cellulare totale e del ritmo di crescita cellulare. Riduzione del contenuto di acqua intra ed extracellulare, diminuzione della sensibilità alla sete, tendenza alla disidratazione. Riduzione del metabolismo basale (-20%) e diminuzione dei fabbisogni energetici. Aumento dei depositi adiposi e del tessuto interstiziale. Riduzione della capacità di termoregolazione

Organi sensoriali

Diminuzione dell’olfatto Diminuzione dell’udito Riduzione della vista Riduzione del senso del gusto.

Appartato tegumentario

Assottigliamento della pelle. Perdita di elasticità. Riduzione della attività follicolare (diradamento del manto pilifero).

Apparato urinario

Diminuzione (in generale) della funzione renale, del flusso del sangue e del numero di nefroni funzionanti.

Apparato muscolo scheletrico

Riduzione (numero e taglia) delle cellule muscolari. Assottigliamento della corticale ossea. Riduzione della densità ossea.

Sistema immunitario

Riduzione marcata della risposta immunitaria umorale e cellulo mediata. Minor capacità di risposta anticorpale.

Apparato respiratorio

Diminuzione della capacità vitale e dell’efficienza del polmone. Aumento del peso del polmone, dell’aria residua nel polmone, della frequenza respiratoria.

Sistema nervoso

Diminuzione del numero di cellule nervose Diminuzione della reattività agli stimoli (visivi, uditivi, tattili, olfattivi) Perdita della memoria Comportamenti aberranti

La loro comparsa può assumere modalità e tempistiche diverse a seconda delle razze, degli individui e delle loro condizioni di vita.

torio di base quali l’esame emocromocitometrico, il profilo biochimico con elettroliti, l’esame completo delle urine. Altre analisi potrebbero essere previste, in funzione di particolari condizioni del paziente. La loro ripetizione nel corso dell’anno è a discrezione del Veterinario. Le ricadute positive sono innumerevoli: possibilità di diagnosticare precocemente malattie, individuazione dei trattamenti farmacologici più adeguati, modificazioni del regime alimentare…

1) Fabbisogni energetici Nei cani anziani il controllo del fabbisogno energetico deve essere rigoroso, tenendo conto che questi soggetti presentano: riduzione dell’attività fisica; riduzione del metabolismo basale; diminuito turn-over dei grassi corporei. In generale i cani anziani necessitano di una riduzione di energia della razione circa del 20% rispetto alle normali dosi di mantenimento.

PRINCIPI GENERALI DELL’ALIMENTAZIONE DEL CANE ANZIANO Tra i fattori che influenzano l’andamento del processo dell’invecchiamento, l’alimentazione riveste un ruolo fondamentale. Se effettuata correttamente consente di mantenere lo stato di salute e il peso ottimale dell’organismo, prevenendo o rallentando lo sviluppo delle patologie e minimizzando i segni clinici di malattia già presenti.

2) Fabbisogni proteici I cani anziani devono essere nutriti con proteine di alta qualità e in quantità sufficienti a soddisfare i fabbisogni, tenendo presente che l’invecchiamento determina una diminuzione del tono delle masse muscolari (massa corporea magra) ed un aumento della sensibilità alle malattie e ad altri stimoli stressanti (in risposta a questi stimoli vengono mobilitate le riserve proteiche dell’organismo). 383

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Il fabbisogno di aminoacidi aumenta con l’età; i più importanti per l’anziano sono triptofano, tiroxina e metionina per la loro attività sul metabolismo encefalico; lisina che previene l’immunodeficienza senile. Inoltre gli aminoacidi devono possedere una elevata biodisponibilità.

IL COINVOLGIMENTO DEL PROPRIETARIO Trascurato nell’ambito della preparazione accademica e spesso anche nell’aggiornamento post laurea, questo importante aspetto della professione difetta di una solida impostazione di base ed è lasciato all’inventiva individuale o a sporadiche informazioni derivanti da esperienze pratiche. Queste ultime consigliano un intervento precoce, fin dalla più tenera età del cane, in modo da fornire al proprietario un quadro di quella che sarà la probabile evoluzione delle esigenze dell’animale nel corso della sua vita. Poiché “verba volant, scripta manent” sarà opportuno fornire, accanto alle indicazioni verbali, anche della documentazione scritta, che illustri sommariamente le problematiche di cui sopra, le scadenze nei controlli ed i suggerimenti del medico curante.

3) Utilizzazione dei carboidrati Nell’animale anziano si è notato un aumento del periodo di adattamento a modificazioni qualitative della componente glucidica della razione. I carboidrati per essere assimilati dal cane devono essere sottoposti a cottura. La fibra rappresenta la frazione insolubile dei carboidrati. Una quantità leggermente aumentata di fibra in rapporto al regime standard garantisce una buona funzionalità e mobilità enterica, inoltre permette la restrizione calorica della dieta. È importante una giusta frammistione di fibre solubili ed insolubili. 4) Fabbisogni lipidici Nel cane anziano diminuisce la capacità di metabolizzare i grassi occorre quindi fornire fonti lipidiche costituite da acidi grassi specifici. Dovranno essere privilegiati gli acidi grassi insaturi a catena corta e media. Inoltre occorre considerare che: a) gli acidi grassi polinsaturi di origine alimentare (soprattutto w3) migliorano la capacità visiva ed intellettuale e le condizioni della pelle e del mantello dei cani anziani; b) con l’invecchiamento diminuisce l’attività dell’enzima D6 desaturasi; tale deficit rende necessario l’apporto degli acidi linolenico ed arachidonico.

CONCLUSIONI La geriatria è una branca sempre più importante della professione veterinaria; per il suo sviluppo sono importanti le conoscenze scientifiche, ma anche una corretta informazione dei proprietari.

Bibliografia Miolo A. Risultati di un’indagine conoscitiva sulla Geriatria Veterinaria in Italia. Atti 50° congresso nazionale SCIVAC, Rimini 27-29 maggio 2005

Indirizzo per la corrispondenza: PierPaolo Mussa - Facoltà di Medicina Veterinaria – Università di Torino tel 011/6709210 fax 011/2369210 E-mail: pierpaolo.mussa@unito.it

384

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Gli “elisir di lunga vita”: uomo e animali a confronto Pier Paolo Mussa Med Vet, Dipl ESVCN, Torino

PREMESSA

affezione sono più fortunati degli esseri umani in quanto possono usufruire di alimenti completi ed equilibrati. Sono accomunati invece per quanto riguarda gli eccessi, come testimoniato dal numero crescente di soggetti soprappeso o obesi (più del 35% dei cani e dei gatti; 33% di uomini e donne adulti soprappeso e 10% obeso in Italia). Numerosi studi hanno dimostrato che la restrizione calorica è in grado di aumentare, anche del 30%, la vita media di topi e ratti da laboratorio, Tuttavia, finora, gli effetti di una cronica restrizione calorica sul metabolismo non erano mai stati valutati nell’uomo. In un recente studio (Fontana 2004), sono stati esaminati 18 uomini, che si sono sottoposti volontariamente a una dieta ipocalorica bilanciata per un periodo di 3-15 anni. I dati dimostrano come una cronica restrizione calorica sia in grado di migliorare drasticamente i più importanti fattori di rischio cardiovascolare: colesterolo totale, colesterolo LDL ed HDL, trigliceridi e pressione arteriosa. Nello studio si dimostra inoltre che la restrizione calorica svolge un potente effetto protettivo contro l’obesità e l’insulino-resistenza, e riduce infine l’infiammazione. Poiché le malattie cardiovascolari sono strettamente collegate a questi fattori e rappresentano una delle maggiori cause di morte, è presumibile che un controllo di tali fattori di rischio possa ripercuotersi sulla durata della vita. La restrizione calorica deve sempre essere accompagnata da una concentrazione di tutti i principi nutritivi della dieta. Ma quali sono i fabbisogni energetici umani? L’INRAN (2003) fornisce le seguenti indicazioni: 2100 Calorie, per donne adulte con attività lavorativa non sedentaria e per uomini adulti con attività sedentaria; 2600 Calorie per uomini adulti con attività lavorativa non sedentaria o con moderata attività fisica. E quelli di cani e gatti? Per cani adulti sedentari si consiglia la seguente formula: fabbisogno in kcal energia metabolizzabile = 110 x Peso0,75. Per gatti adulti sedentari: 50-60 kcal energia metabolizzabile/kg peso. Tutti questi valori costituiscono una semplice base di partenza, da correggere od integrare in funzione dei singoli individui. Il controllo periodico del peso e la valutazione dell’indice di massa corporea consentono di personalizzare l’ingestione energetica. L’alimentazione umana e, per circa una metà, quella dei carnivori domestici è dominata da tradizioni, mode, usi e costumi locali. Attualmente, per quanto riguarda l’uomo, viene molto consigliata la cosiddetta dieta mediterranea, costituita da: frutta e verdura 43%; cereali 30%; olio di oliva, pesce, legumi 18%; latte e derivati, carne, uova 7%; gras-

La ricerca dell’immortalità assilla gli uomini da tempo immemorabile e da altrettanto tempo è maturata la convinzione che il suo raggiungimento sia un’utopia irrealizzabile, se riferita alla sfera biologica. L’uomo ha ripiegato perciò su obiettivi, per così dire, più a portata di mano e cioè l’allungamento della durata della vita ed il mantenimento della sua qualità. In questa impresa si cerca oggi di coinvolgere anche gli animali da affezione, considerati spesso parte integrante della famiglia. I dati scientifici di supporto non mancano, ma la loro applicazione si scontra con numerosi fattori, di ordine filosofico e psicologico. Ci soffermeremo sulle principali acquisizioni di ordine scientifico, cercando di mettere in risalto i punti in comune e le differenze tra esseri umani e carnivori domestici, con la speranza di poter essere utili agli uni ed agli altri e di fornire spunti di approfondimento per la professione veterinaria.

IL PROCESSO DI INVECCHIAMENTO La durata della vita è un fattore controllato innanzitutto dal patrimonio genetico, che ha stabilito dei limiti massimi, non modificabili, per ciascuna specie. Negli esseri umani essi si collocano intorno ai 120 anni; nel cane a circa 20 anni e poco di più nel gatto. Il fatto che pochi individui raggiungano questi ambiti traguardi dipende dai summenzionati fattori genetici, ma anche da una serie di parametri ambientali, che possono essere modificati con interventi mirati. Ci occuperemo di essi, privilegiando quelli di tipo alimentare. È noto che nel corso di poco meno di un secolo l’aspettativa di vita media degli esseri umani è passata da circa 50 anni ad 80 anni e quella dei cani e gatti da 6-7 a 10-14. I principali responsabili di questi eventi, che non hanno precedenti storici per il numero di individui coinvolti, sono riconducibili in larga misura al progresso nelle cure mediche ed alle migliorate condizioni di alimentazione. L’invecchiamento non può essere evitato, ma può essere rallentato. Dal punto di vista alimentare i principali fattori che favoriscono l’invecchiamento sono: gli eccessi alimentari, gli squilibri dietetici, i radicali liberi.

ECCESSI E SQUILIBRI ALIMENTARI Spesso gli eccessi dietetici vanno di pari passo con gli squilibri, ma, da quest’ultimo punto di vista gli animali da 385

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

derrate di origine animale rispetto a quelle di origine vegetale, più ricche di antiossidanti. Alcune materie prime come il fegato o gli oli contengono sostanze ad azione antiossidante, ma per assicurarne quote efficaci nella razione è necessario ricorrere ai preparati industriali.

si animali 1%; dolci, snacks 0,25%; alcolici 0,25% Per cani e gatti si consigliano alimenti completi. Studi condotti su un campione di oltre 74000 anziani (età >60 anni) in 9 diversi paesi europei, hanno dimostrato che coloro che aderivano in maniera più corretta ad una alimentazione basata sui principi della Dieta Mediterranea presentavano una riduzione significativa della mortalità generale, nella misura dell’8%.

CONCLUSIONI L’Elisir di lunga vita, inteso come possibilità di vivere bene ed a lungo,compatibilmente con il patrimonio genetico e con imprevisti ambientali, esiste sia per gli umani che per i carnivori domestici. Il metodo per realizzarlo è uguale per tutti: alimentazione adeguata sotto il profilo qualitativo e quantitativo, con apporto di sostanze antiossidanti e sufficiente attività fisica. Differiscono invece le quantità di energia per unità di peso e la composizione della dieta. I carnivori, in particolare, richiedono quote più rilevanti di grassi e di proteine, mentre gli esseri umani necessitano di quote maggiori di carboidrati e fibra.

RESPONSABILITÀ DEI RADICALI LIBERI Una delle ipotesi più accreditate sul meccanismo dell’invecchiamento si basa sul danno che i radicali liberi provocano ai mitocondri, che producono ATP e sono quindi una sorta di centrale termica della cellula. Una volta formati, i radicali liberi possono danneggiare le proteine, i lipidi e il DNA cellulare. L’organismo cerca di contrastare l’effetto nocivo degli agenti ossidanti: le cellule possiedono enzimi antiossidanti che detossificano i radicali liberi e producono altri enzimi che riparano i danni ossidativi. Nessuno di questi sistemi è però efficace al 100%, e così le lesioni si accumulano nel tempo. La formazione dei radicali liberi può essere limitata mediante un corretto stile di vita e mediante l’introduzione nella dieta di sostanze antiossidanti. In natura ne esistono moltissime: Acido ascorbico, Aminoacidi solforati (metionina, taurina, cisteina), Vitamina E (alfa-tocoferolo), Polifenoli, Carotenoidi (beta-carotene, licopene, …), Bioflavonoidi… Gli studi su queste sostanze sono in continuo incremento, sia in umana che negli animali da affezione. Il loro approvvigionamento è relativamente facile per gli esseri umani; l’adozione della dieta mediterranea ne può assicurare una adeguata fornitura. È possibile anche un approvvigionamento presso industrie specializzate nella produzione di sostanze antiossidanti “naturali”, concentrate e titolate, che derivano dalla lavorazione di materie prime per lo più vegetali che ne sono ricche. I carnivori preferiscono le

Bibliografia Fontana L. Alimentazione e longevità. Meno calorie per vivere più sani e più a lungo. Notiziario dell’Istituto superiore di sanità. 2004;17(78):28-3 INRAN Istituto nazionale di ricerca per gli alimenti e la nutrizione Linee guida per una sana alimentazione italiana Revisione 2003ee guida guida per una sana ALIMENTAZIONE ITALIANA

Indirizzo per la corrispondenza: PierPaolo Mussa Facoltà di Medicina Veterinaria Università di Torino Tel. 011/6709210 - Fax 011/2369210 E-mail: pierpaolo.mussa@unito.it

386

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Cause alimentari ed ambientali di obesità: esiti di una indagine epidemiologica sui cani Pier Paolo Mussa Med Vet, Dipl ESVCN, Torino PET OBESITY TASK FORCE: Cristina Crosta, Giuseppe Febbraio, Sabrina Giussani, Luigi Manara, Massimo Petazzoni

PREMESSA

RISULTATI

L’obesità costituisce la patologia nutrizionale maggiormente diffusa tra gli uomini ed i carnivori domestici delle società benestanti, superando di gran lunga quelle dovute a fenomeni carenziali1,2,5,6,9. Si stima che, in dette società, il 25% circa degli individui adulti e il 24-44% dei cani siano obesi, mentre soltanto il 2-3% dei cani è magro1,6. Alcune ricerche, svolte in Gran Bretagna, hanno dimostrato che il 33% dei cani si trova in condizioni di soprappeso, prodromo dell’obesità10. Uno degli studi più recenti, condotto negli Stati Uniti, indica che il 25% di 23.000 cani visitati in 60 ambulatori veterinari privati è soprappeso od obeso1. In Italia è stata condotta una ricerca in merito, che ha evidenziato una percentuale di soprappeso e obesità del 35%3. Il numero di cani obesi è in aumento a causa della sovralimentazione, della crescente disponibilità di alimenti molto appetibili e di uno stile di vita più sedentario1,4,5,6,7. L’incidenza dell’obesità aumenta con l’età. Nei cani, così come negli esseri umani, l’accumulo di grasso aumenta durante tutto l’arco della vita, dal 15% in fase di pubertà sino al 30% circa nei maschi e al 40% nelle femmine adulte1,6. La sterilizzazione è un ulteriore fattore predisponente all’obesità in entrambi i sessi. In carenza di dati relativi alla situazione italiana, abbiamo predisposto un’indagine finalizzata ad accertare quale fosse la sua incidenza sulla popolazione canina e ad identificarne le principali cause.

Sono state restituite 5.521 schede; di esse il 70% riguardava i cani ed il 28% i gatti. Il 57% dei cani aveva un peso normale, il 6% era magro, il 28% era soprappeso ed il 7% obeso. Questi dati hanno confermato in pieno quelli di una precedente indagine italiana. I gatti hanno riservato notevoli sorprese, infatti solo il 43% ha fatto riscontrare un peso normale; il 10% è risultato magro, il 33% soprappeso ed il 13% obeso. Il 67% dei cani era intero, il 27% sterilizzato; il 54% dei soggetti sterilizzati era soprappeso o obeso; l’incidenza dell’obesità è risultata leggermente più elevata nelle femmine. Nei gatti la situazione era diversa: il 75% erano sterilizzati, il 20% interi; di questi ultimi solo il 21% è risultato soprappeso o obeso, mentre gli animali sterilizzati erano per il 52% soprappeso o obesi, con una incidenza leggermente superiore per i maschi. L’alimentazione dei cani era per il 16% di tipo casalingo, per il 51% industriale e per il 28% mista. Quest’ultima si è rivelata la maggior responsabile di induzione di soprappeso e obesità (46%), seguita dalla casalinga (39%) ed infine dalla industriale (30%). L’alimentazione dei gatti era per il 4% di tipo casalingo, per il 71% di tipo industriale e per il 17% mista. Quest’ultima è risultata responsabile del 52% dei casi di soprappeso e obesità, seguita da quella industriale 46% e da quella casalinga 38%. L’alimentazione mista (casalinga + industriale) presenta almeno due problemi: in genere è molto appetibile ed è difficile da dosare. Questi due fattori, che spesso si sommano tra di loro, comportano una maggior assunzione di alimento; la situazione diventa particolarmente critica quando si utilizzano alimenti secchi, che hanno una concentrazione energetica quasi quadrupla, a parità di peso, rispetto a quelli umidi o casalinghi. Il 58% dei cani viveva in appartamento, il 4% in box ed il 40% disponeva di un giardino. La maggior incidenza di soprappeso obesità è stata rilevata nei cani che vivevano in appartamento (38%), seguita a breve distanza da quelli che vivevano in giardino (33%) e infine da quelli che vivevano in box (25%). Il numero di gatti che vivevano in box è risultato trascurabile (2 su 1630); la maggior parte di essi (71%) viveva in appartamento e soffriva di una maggior incidenza di soprap-

MATERIALI E METODI L’indagine è stata condotta dalla Pet Obesity Task Force con il supporto di Hill’s Pet Nutrition e la collaborazione di 144 Veterinari. È stata predisposta una scheda di raccolta dati, che è stata compilata dai Veterinari. La classificazione dello stato di nutrizione è stata effettuata utilizzando il sistema a cinque categorie (magrissimo, sottopeso, peso ideale, soprappeso, obeso). Il tipo di alimentazione è stato indagato mediante 3 variabili: casalingo, industriale, misto. Il sesso degli animali è stato suddiviso in quattro categorie: maschio intero, maschio sterilizzato, femmina intera, femmina sterilizzata. I locali in cui erano tenuti gli animali sono stati suddivisi in: appartamento, box, giardino. 387

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

peso (34%) ed obesità (16%). I gatti che disponevano anche di un giardino rappresentavano il 29% del campione ed accusavano un 30% di soprappeso e un 6% di obesità.

rischio: la sterilizzazione, le condizioni di vita, l’eccessiva accondiscendenza del proprietario verso i capricci del proprio animale.

CONCLUSIONI

BIBLIOGRAFIA

Le principali indicazioni scaturite da questa indagine sono le seguenti: - le percentuali di soprappeso e obesità riscontrate sui cani sono identiche a quelle scaturite da una precedente indagine condotta in Piemonte; - i dati sul tipo di alimentazione e sullo stile di vita confermano quelli riscontrati nell’indagine di cui sopra; essi indicano anche che una alimentazione equilibrata nelle giuste dosi ed un corretto stile di vita sono in grado di prevenire soprappeso ed obesità; - la sterilizzazione è un fattore di rischio, ma il 29% di soggetti sterilizzati con peso normale sta ad indicare che una buona gestione alimentare e comportamentale può evitare il problema; - particolare attenzione dovrebbe essere dedicata ai gatti di appartamento, in cui soprappeso ed obesità stanno assumendo dimensioni allarmanti. I dati che li riguardano rappresentano, dal nostro punto di vista, una novità degna di grande considerazione da parte dei veterinari, da comunicare ai proprietari ignari dei pericoli in cui i loro beniamini possono incorrere. Peraltro non va dimenticato che un terzo abbondante dei cani corre gli stessi rischi. L’elevata incidenza del soprappeso e dell’obesità nell’ambito delle popolazioni canina (36%) e felina (46%) italiane e la gravità delle conseguenze che ne derivano dovrebbero stimolare una sistematica azione preventiva da parte dei Veterinari. Essa dovrebbe riguardare prioritariamente la formulazione di un corretto piano di razionamento8 e la sua conferma mediante periodiche pesate di controllo dell’animale. In tale ambito non vanno dimenticati gli altri fattori di

3. 4. 5. 6. 7.

10.

HAND H.S., THATCHER C.D., REMILLARD R.L., ROUDEBUSH P. (2000) Small animal clinical nutrition IV, MARK MORRIS INSTITUTE, USA. SUNVOLD G.D., BOUCHARD G.F. (2000) Recent advances in canine and feline nutrition 2° vol., REINHART G.A., CAREY D.P., ORANGE FRAZER PRESS, USA. MUSSA, P.P., BANCHE, L., CURA, E.. Proceedings of “Congresso Nazionale Scivac – Rimini (Italy) – May 2003. GROGAN N. (1995) Obesity in the dog and cat, IRISH VETERINARY JOURNAL, 48: 287-288. HAND M.S. (1989) Obesity: occurence, treatment and prevention, VETERINARY CLINICS OF NORTH AMERICA, 19: 447-469. VOLTER R. (1990) Alimentation et obésité des carnivores, REVUE MED.VET., 141: 443-451. MORAILLON R., DUMON C. (1989) L’obésité du chen: origine et contrôle diététique, RECUEIL DE MEDECINE VETERINAIRE, 165, (6-7), 607-612. LAFLAMME D.P., KUHLMAN G., LAWLER D.F. (1997) Evaluation of weight loss protocols for dogs, JOURNAL OF THE AMERICAN ANIMAL HOSPITAL ASSOCIATION, 33: 253-259. KIENZLE E., BERGLER R., MANDERNACH A. (1998) A comparison of the feeding behaviour and the human-animal relationship in owners of normal and obese dogs, THE JOURNAL OF NUTRITION, 128: 2779S-2782S. EDNEY A.T., SMITH P.M. (1986) Study of obesity in dogs visiting veterinary practices in the United Kingdom, VET. REC., 118(14): 391-396.

Indirizzo per la corrispondenza: PierPaolo Mussa Dipartimento di Produzioni animali, epidemiologia ed ecologia Facoltà di Medicina Veterinaria - Università di Torino via Leonardo da Vinci 44 10195 Grugliasco (TO) Tel 011/6709210 - Fax 011/6709240 E-mail: pierpaolo.mussa@unito.it

388

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Piodermiti profonde e da batteri multiresistenti: opzioni terapeutiche, non solo antibiotiche Chiara Noli Med Vet, Dipl ECVD, Borgo San Dalmazzo (CN)

David Morgan BSc, MA, VetMB, CertVR, MRCVS,Ginevra, Svizzera

La piodermite profonda è un’infezione cutanea che si estende nel derma e nel sottocute. Il processo patologico induce spesso segni clinici sistemici, distruzione dei follicoli piliferi e formazione di tessuto cicatriziale a seguito della guarigione. La piodermite profonda è la conseguenza dell’estensione di una piodermite superficiale, secondaria a grave follicolite o dell’inoculazione di batteri nei tessuti profondi. Nel cane, le condizioni patologiche sottostanti più frequenti sono la demodicosi e le infezioni micotiche, mentre nel gatto la piodermite profonda è nella maggior parte dei casi causata da ferite da combattimento profonde. La presentazione clinica della piodermite profonda dipende dall’area coinvolta, dalla profondità della malattia e dalla risposta immunitaria dell’ospite. La presenza di prurito è variabile. I casi meno gravi si manifestano con papule che evolvono in bolle emorragiche, che in seguito si rompono residuando ulcere crostose. Le forme più gravi sono caratterizzate da un’area dolente, spesso estesa, di intenso eritema con formazione di numerosi tragitti fistolosi che drenano in superficie un essudato emopurulento. Le lesioni della piodermite profonda si sviluppano rapidamente nelle aree sottoposte a pressione (piodermite dei calli) e sul tronco. Le possibili presentazioni cliniche della piodermite profonda sono: • Follicolite e foruncolosi piotraumatica • Follicolite e foruncolosi del mento • Foruncolosi interdigitale • Piodermite profonda del Pastore tedesco La diagnosi di piodermite profonda si basa sull’aspetto clinico caratteristico (bolle emorragiche, fistole e ulcere) e sulla conferma della presenza di infezione mediante esame citologico. La demodicosi, le malattie immunomediate (lupus eritematoso, pemfigo, piogranuloma sterile e reazioni ai farmaci) e le neoplasie sono diagnosi differenziali ma anche possibili cause sottostanti della piodermite profonda. Gli esami diagnostici di base per l’identificazione della causa sottostante (es., difetto di cheratinizzazione) sono: raschiati cutanei multipli, esame citologico dell’essudato, coltura fungina e, se indicato, biopsia cutanea (meglio dopo 2-3 settimane di terapia antibiotica). Il controllo efficace della piodermite profonda prevede l’eliminazione dei sintomi e la prevenzione delle recidive. Poiché la maggior parte di queste infezioni è secondaria, la

terapia non sarà efficace se non viene identificata e trattata la causa sottostante. La piodermite profonda richiede una terapia sistemica possibilmente associata a una terapia topica. In tutti casi di piodermite profonda, soprattutto in quelli che non rispondono alla terapia antibiotica convenzionale, o qualora la citologia riveli la presenza di organismi bastoncellari (Gram negativi), è consigliabile effettuare la coltura batterica e il test di sensibilità antibiotica. Le cefalosporine di prima generazione come la cefalessina (15-30 mg/kg BID) o il cefadroxil (20-30 mg/kg SID) hanno una buona attività contro S. intermedius e altri batteri Gram positivi, una varietà di organismi anaerobi e alcuni organismi Gram negativi. I macrolidi come l’eritromicina (10-15 mg/kg TID) e la tilosina (10 mg/kg BID) sono farmaci batteriostatici a stretto spettro che inibiscono la sintesi proteica ribosomiale. Le lincosamidi, lincomicina (20 mg/kg BID) e clindamicina (10 mg/kg BID), sono efficaci contro il 75% circa dei ceppi di stafilococco, tuttavia è possibile una resistenza crociata con l’eritromicina. L’associazione amoxicillina clavulanato (15-25 mg/kg BID) ha un’attività battericida ad ampio spettro (inclusi molti anaerobi) che agisce inibendo il legame crociato peptidico nella sintesi della parete batterica. Gli antibiotici sopra descritti non sono invece sempre adeguati in presenza di batteri bastoncellari (spesso Gram negativi), a meno che non sia indicato dall’antibiogramma. Gli antibiotici che seguono dovrebbero essere utilizzati solo dopo aver effettuato un antibiogramma e qualora rappresentino l’unica alternativa. I fluorochinoloni sono agenti battericidi che agiscono inibendo la replicazione del DNA. Possiedono un ampio spettro di azione con basso tasso di resistenza tra i più comuni patogeni batterici, tuttavia non sono efficaci contro molti anaerobi ed alcuni streptococchi agli intervalli di dosaggio standard (enrofloxacina 5 mg/kg q24h, difloxacina 5 mg/kg q24h e marbofloxacina 2 mg/kg q24h). La rifampicina inibisce la moltiplicazione batterica agendo contro la RNA polimerasi. È altamente solubile nel grasso e si concentra nel citoplasma dei macrofagi e dei neutrofili. La rifampicina è altamente efficace contro gli stafilococchi e penetra bene nel tessuto granulomatoso cronico. L’intervallo di dosaggio è pari a 5-10 mg/kg q24h. La resistenza si sviluppa rapidamente ed è sempre consigliabile somministrare la rifampicina in associazio389

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

ne a un farmaco battericida come la cefalessina. Cloramfenicolo, tiamfenicolo e fosfomicina sono antibiotici di emergenza che possono essere utilizzati in caso di infezioni stafilococciche multiresistenti o resistenti alla meticillina, esclusivamente dopo la coltura e antibiogramma. L’associazione della terapia topica a quella sistemica accelera la risoluzione della piodermite. L’applicazione di shampoo consente di rimuovere i detriti cellulari, gli allergeni e i batteri promuovendo il drenaggio dei tragitti fistolosi. La clorexidina al 2-4% ha un’eccellente efficacia contro batteri e Malassezia. Non è irritante ed è ben tollerata anche per un utilizzo a lungo termine (es., per le piodermiti ricorrenti indotte da allergia). La clorexidina è molto utile in presenza di infezioni batteriche e fungine miste e si lega alla cheratina per 3-5 giorni. Il diclofene in soluzione al 2% o come shampoo al 6% ha un’attività eccellente contro batteri e Malassezia. Possiede inoltre una forte attività sgrassante e astringente ed è utile nelle infezioni batteriche e fungine miste con presenza di essudato oleoso maleodorante (seborrea oleosa). Le creme antibiotiche hanno un utilizzo limitato in dermatologia veterinaria. Molte sono associate a corticosteroidi e sono quindi controindicate per il trattamento della piodermite. Attualmente, l’opzione migliore è costituita dalla clindamicina gel. La mupirocina e l’acido fusidico dovrebbero essere riservati all’uso umano per il trattamento degli stafilococchi meticillino-resistenti.

mediata sia umorale, quindi occorre considerare attentamente il supporto nutrizionale del paziente.

Perdita di proteine L’aumentato fabbisogno proteico è dovuto alla perdita di proteine dall’organismo a causa di: 1) richiamo delle cellule immunitarie, come i neutrofili e gli eosinofili, verso la sede di infezione, 2) formazione di bolle emorragiche ed essudato emopurulento, oltre ad altri essudati infiammatori e 3) distruzione tissutale negli strati più profondi. Cani e gatti non possiedono un “serbatoio proteico”, per cui ogni perdita di proteine è significativa. Benché sia difficile stimare quantitativamente la perdita proteica, la dieta deve fornire una sufficiente integrazione di questi elementi.

Protezione antiossidante La funzionalità delle cellule immunitarie è importante nella lotta alle infezioni. Il mantenimento di una ottimale funzione cellulare è quindi d’importanza critica, soprattutto negli animali più anziani, dato che l’invecchiamento causa una deregolazione del sistema immunitario.1 Antiossidanti efficaci, come la vitamina E (alfa-tocoferolo) possono contribuire a proteggere le cellule immunitarie dagli effetti negativi dell’invecchiamento così come fornire un’ulteriore protezione antiossidante a tutti i lipidi cellulari. Le diete commerciali devono contenere vitamina E per esercitare un effetto antiossidante in vivo.

Flora gastrointestinale LA CUTE; CONSIDERAZIONI NUTRIZIONALI GENERALI

Un utilizzo prolungato di antibiotici ad ampio spettro, fino a 8-12 settimane, può alterare la normale microflora intestinale e predisporre alla proliferazione batterica. La distruzione della flora gastroenterica può indurre diarrea cronica e inoltre, alcune classi di antibiotici, con i macrolidi (eritromicina e tilosina) possono causare gastrite e vomito.

La cute è un organo importante le cui funzioni normali e integrità richiedono l’apporto di sostanze nutritive differenti. La cute ha un’elevata attività metabolica; in un cane del peso di 35 kg deve essere nutrita una superficie cutanea pari a 1 m?. Inoltre, la cute ha svariati ruoli quale, molto importante, la funzione immunitaria. Il mantenimento dell’integrità cutanea attraverso un corretto apporto di principi nutritivi è fondamentale per ridurre il rischio di infezioni batteriche. Ma cosa succede quando l’infezione ha la meglio?

Conseguenze sistemiche In presenza di infezioni estese o secondarie a una ferita da morso o un corpo estraneo contaminati, possono comparire effetti sistemici. Nei casi gravi sono possibili alterazioni metaboliche che determinano un’accelerazione del catabolismo e una riduzione della sintesi proteica.

PIODERMITE PROFONDA; NUTRIZIONE

2. Periodo post-infettivo; considerazioni nutrizionali

Anche se macroscopicamente possono sembrare coinvolte dalla piodermite profonda soltanto piccole aree cutanee, l’infezione può essere più estesa (es., foruncolosi) e coinvolgere un’ampia area non visibile di sottocute e di tessuto adiposo (es., cellulite e pannicolite). Per questo, di fronte a un paziente affetto da piodermite profonda, occorre considerare due vaste aree di supporto nutrizionale: • principi nutritivi necessari durante il periodo di infezione attiva • principi nutritivi necessari nel periodo post-infezione.

Una volta risolta completamente l’infezione, deve avvenire la rigenerazione della cute e del mantello. Gli estesi danni alle strutture sottocutanee causati da foruncolosi, cellulite o pannicolite, richiedono ora la riparazione cellulare, la rigenerazione dei tessuti e la ricrescita localizzata o generalizzata del pelo. Nei casi in cui un’intera area cutanea sia stata rasata, la nuova crescita di pelo necessita di un supporto nutrizionale soprattutto proteico.

Raccomandazioni nutrizionali I principi nutrizionali più importanti sono le proteine. È rassicurante sapere che, offrendo un alimento di elevata qualità, è improbabile che si verifichino carenze nutrizionali in grado di interferire con la guarigione cutanea. Nei pazienti che presentano una piccola area localizzata di piodermite

Infezione attiva; considerazioni nutrizionali Durante l’infezione attiva, i processi distruttivi interessano il derma, inclusi i follicoli piliferi, e il tessuto sottocutaneo. Viene coinvolta la risposta immunitaria, sia cellulo390

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

di, necessario per l’integrità delle cellule cutanee, deve essere duraturo. La crescita del pelo e la guarigione delle lesioni sottocutanee richiedono tempo. La somministrazione dell’alimento scelto per 3-4 settimane dopo l’infezione dovrebbe fornire i principi nutritivi necessari. Nei casi più gravi può essere necessario un periodo più lungo.

profonda, è generalmente sufficiente garantire un alimento di elevata qualità altamente digeribile formulato per il mantenimento di un soggetto adulto. Possono essere adeguati contenuti proteici (su “tal quale”) del 25% circa per il cane e del 30% circa per il gatto. Cuccioli e gattini dovrebbero continuare ad assumere le rispettive diete, caratterizzate da un elevato contenuto proteico ed energetico. Nei soggetti con lesioni estese, può essere necessario offrire un alimento veterinario di supporto a elevato contenuto proteico. Questi prodotti contengono tipicamente livelli proteici molto più elevati, poiché la riparazione cutanea e la crescita del pelo possono richiedere fino al 30% delle proteine alimentari. In presenza di alterazioni gastroenteriche, può essere necessario un alimento veterinario intestinale.

Quanto alimento somministrare? Semplicemente, occorre seguire le linee guida nutrizionali raccomandate. In precedenza, nei soggetti gravi si utilizzavano i “fattori energetici di malattia” per aumentare l’apporto calorico. Oggi si evita di aumentare le calorie e si consiglia di garantire invece l’alimento corretto.

Per quanto tempo proseguire la dieta?

Bibliografia

L’alimentazione corretta dovrebbe essere mantenuta durante tutto il periodo di infezione attiva e nel periodo postinfettivo. È utile ricordare che il tempo di transito delle nuove cellule verso lo strato corneo esterno richiede 21-23 giorni, quindi il supporto alla rigenerazione e alla sintesi dei lipi-

1. 2.

391

Aging and immune function: Cellular and biochemical analysis. Miller RA. Exper Gerontol 1994; 29:21-35. Dermatological therapy. In; Small Animal Dermatology, 6th Ed, 2001; Eds Scott DW, Miller WH and Griffin CE: 207-273.

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Reazioni avverse al cibo: quadro clinico e corretto utilizzo delle diete ipoallergeniche Chiara Noli Med Vet, Dipl ECVD, Borgo San Dalmazzo (CN)

David Morgan BSc, MA, VetMB, CertVR, MRCVS,Ginevra, Svizzera

I cani e i gatti possono manifestare reazioni avverse a un componente della dieta per numerose ragioni. Tali reazioni possono essere di natura immunologica (allergia alimentare) o non immunologica (intolleranza alimentare). Una forma grave di allergia alimentare è l’anafilassi, i cui segni clinici sono causati dall’improvviso rilascio IgEmediato di mediatori dell’infiammazione e sono costituiti da orticaria, prurito, difficoltà respiratorie, angioedema e rottura vascolare. L’intolleranza alimentare è definita come una risposta abnorme a un ingrediente ingerito e può essere di natura idiosincrasica, metabolica, farmacologica o tossica: – le reazioni idiosincrasiche sono risposte simili all’ipersensibilità che non coinvolgono meccanismi immunologici. Tali reazioni sono verosimilmente causate da una degranulazione non immunologica dei mastociti (causata da “fattori di rilascio dell’istamina”) oppure dall’istamina contenuta in alcuni alimenti; – le reazioni metaboliche sono dovute all’incapacità di digerire o assorbire correttamente le componenti del cibo, come ed esempio la carenza dell’enzima intestinale lattasi che determina la mancata digestione del lattosio; – le reazioni farmacologiche sono dovute all’effetto farmaco-simile o farmacologico dell’alimento sull’ospite, ad esempio le metilxantine del cioccolato; – le reazioni tossiche (intossicazione alimentare) sono causate dalle tossine contenute nel cibo oppure rilasciate da organismi presenti nell’alimento (es., botulismo, additivi come i sulfiti). Clinicamente, è spesso impossibile distinguere tra un’allergia e un’intolleranza alimentare (soprattutto l’idiosincrasia). Le diete a eliminazione e i test di provocazione possono incriminare un certo alimento, ma non possono definire il meccanismo sottostante la reazione. Per questo, i termini “ipersensibilità” e “allergia” sono ancora accettati nella maggior parte dei casi per definire sia l’allergia sia l’intolleranza alimentare. Qualunque cosa venga ingerita, ad eccezione dei farmaci, può essere considerata come “cibo”. Le componenti alimentari responsabili delle reazioni allergiche sono generalmente soltanto una (40% dei casi) o due (40% di casi). Raramente sono responsabili allergeni multipli (3 nel 10% dei casi, 5 nel 10% dei casi). La carne bovina e i latticini sono respon-

sabili del 40-80% o più delle allergie alimentari del cane. Altri ingredienti includono i cereali, il grano, la carne di maiale e di pollo, la soia, le uova e il pesce. In alcuni gruppi di alimenti, soprattutto legumi e frutti di mare, l’allergia a un membro del gruppo può determinare l’allergia a un altro membro a causa della reattività crociata antigenica. Il contatto ripetuto con le componenti alimentari darebbe luogo nella maggior parte dei casi a una reazione di ipersensibilità, se non esistesse un sistema difensivo ben sviluppato. Quest’ultimo include una serie di barriere che impediscono alle proteine estranee di entrare nell’organismo attraverso l’apparato gastroenterico e di venire a contatto con aree di risposta anticorporale. Probabilmente, lo svezzamento precoce dei cuccioli e dei gattini, o le lesioni intestinali causate da parassitosi o enteriti virali, consentono un’elusione dei normali sistemi difensivi. In questo caso, le proteine alimentari possono accedere alla circolazione sistemica ed essere trasportate a organi bersaglio distanti nei quali può avvenire la risposta immunitaria. Il meccanismo immunologico responsabile dell’allergia alimentare non è completamente chiarito. Si ritiene che si tratti principalmente di una risposta allergica di tipo I, benché possano giocare un ruolo anche le risposte di tipo III e IV. Gli antigeni responsabili sono generalmente grandi proteine, lipoproteine o glicoproteine con peso molecolare di 10 kilodalton [kDa] (il kDa è una misura della massa atomica delle grosse molecole organiche) o più (in genere 1836 kDa). Gli antigeni possono essere stabili al calore e agli acidi o divenire riconoscibili solo dopo la digestione o il riscaldamento e la preparazione del cibo. La digestione può modificare notevolmente l’antigenicità del cibo, dato che una digestione enzimatica completa rende le proteine nonimmunogeniche. La degradazione incompleta del cibo ingerito può accrescere le reazioni allergiche ad antigeni che sarebbero altrimenti inattivati da una digestione completa. Per questo, l’elevata digeribilità del cibo può essere un fattore importante nel trattamento delle reazioni alimentari avverse, al pari di una buona motilità intestinale che evita un tempo di contatto eccessivo tra mucosa e antigeni e tossine. Si ritiene che l’allergia alimentare sia la causa dell’1-5% di tutte le dermatosi feline e canine, del 10-15% di tutte le malattie allergiche cutanee (escludendo l’ipersensibilità al 392

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

fonti facilmente disponibili di proteine nuove. Quando poi il proprietario non è disponibile a cucinare per il proprio animale, è consigliabile indicare un alimento commerciale ipoallergenico. Le principali caratteristiche di una buona dieta a eliminazione casalinga sono: – una nuova fonte di proteine e una nuova fonte di carboidrati (non di più!) – una dieta ben bilanciata – no additivi, no olio, burro o margarina aggiunti, no minerali, vitamine ecc. aggiunti. Devono essere evitati gli alimenti somministrati in precedenza con una certa regolarità e occorre scegliere una nuova fonte di proteine (es., carne di cavallo) e di carboidrati (es., patate) come unico cibo per tutto il tempo. Idealmente, l’animale dovrebbe non avere mai assunto in precedenza questi ingredienti, benché (soprattutto nel gatto) ciò può essere impossibile. In questo caso, può essere utilizzato un alimento che è stato assunto molto raramente. Fonti alternative di proteine sono cavallo, coniglio, anatra, oca, tacchino, struzzo, fagioli, tofu (soja) e cervo. Come fonte di carboidrati possono essere utilizzati patate, farro, avena e orzo. Il rapporto proteine:carboidrati dovrebbe essere di 1:2-1:4 (carboidrati umidi). Si possono somministrare circa 100 g di carne e 200-400 g di carboidrati (umidi) al giorno ogni 10 chili di peso corporeo. Gli animali molto attivi possono necessitare fino al doppio di queste quantità giornaliere. L’assunzione di questa dieta per 6-10 settimane non causa in genere i problemi di carenze vitaminiche o minerali nei soggetti adulti. Non dovrebbe preoccupare nemmeno il contenuto di taurina nelle diete casalinghe per il gatto, dato che la carne fresca ha generalmente un contenuto elevato di questo aminoacido. La diagnosi di allergia alimentare deve essere confermata esponendo l’animale agli alimenti che assumeva in precedenza: il prurito dovrebbe manifestarsi nuovamente dopo un periodo che può variare da 4 ore a 10 giorni. Se il proprietario desidera identificare l’alimento responsabile dell’allergia, si può introdurre ogni settimana un ingrediente (es., carne bovina, uova, cane) della dieta precedente fino alla comparsa di una reazione. Se il soggetto allergico presenta una piodermite secondaria sarebbe opportuno trattare la follicolite batterica prima di iniziare le prove alimentari.

morso di pulce) e del 23-62% di tutte le dermatosi allergiche non stagionali. Nel 19-52% degli animali l’esordio avviene prima dell’anno di età e l’allergia alimentare deve essere fortemente sospettata in un cucciolo di età inferiore a sei mesi che manifesta prurito e non è affetto da malattie parassitarie. L’età media di sviluppo dell’allergia alimentare nel gatto è di 4 anni, ma può colpire anche gatti molto giovani o molto anziani. Se la reazione avversa è immunomediata, deve essere avvenuta una precedente esposizione all’allergene che ha determinato la sensibilizzazione. Questo è il motivo per cui l’allergia alimentare si sviluppa in genere nel tempo, dopo ripetute esposizioni allo stesso alimento. Le allergie sono più comuni negli animali che sono stati nutriti con lo stesso cibo per mesi o anni. L’ipersensibilità alimentare può coinvolgere la cute, l’apparato gastroenterico, respiratorio e urinario e il sistema nervoso. Il 10-15% dei soggetti che presenta segni clinici cutanei può manifestare anche sintomi gastrointestinali. Il sintomo dermatologico più frequente è il prurito, presente nella vasta maggioranza dei casi. Inizialmente, può comparire 424 ore dopo l’ingestione dell’alimento responsabile. In seguito, può essere osservato costantemente durante il giorno e la sua scomparsa può richiedere settimane, dopo l’eliminazione dell’allergene scatenante. Nei cani con allergia alimentare è spesso presente un’otite esterna, che costituisce l’unico segno clinico nel 24% dei casi; nell’80% dei soggetti affetti da allergia alimentare l’otite è associata a prurito in altre regioni del corpo. Nel cane, le lesioni primarie dell’allergia alimentare sono le papule, presenti nel 40% dei casi. Condizioni secondarie sono grattamento, autotraumatismo, infiammazione cronica, formazione di croste, seborrea, iperpigmentazione, lichenificazione, piodermite secondaria e infestazione da Malassezia. Nel gatto, sono stati associati ad allergia alimentare anche dermatite miliare, granuloma eosinofilico, placche e alopecia autoindotta. Per effettuare la diagnosi di allergia alimentare occorre somministrare una dieta a eliminazione che escluda gli allergeni responsabili per almeno 6-10 settimane. Un periodo più breve è spesso insufficiente: in uno studio, su 51 cani affetti da allergia alimentare solo il 25% rispondeva a una dieta a eliminazione dopo tre settimane e più del 90% dei cani rispondeva entro 10 settimane. Il principale segno clinico che deve essere valutato durante la dieta a eliminazione è il prurito, che dovrebbe idealmente scomparire in maniera completa se l’animale è affetto da allergia alimentare. Se si osserva soltanto un miglioramento parziale (almeno del 40%) occorre rivalutare le componenti delle dieta o considerare altre ipersensibilità concomitanti. La migliore dieta a eliminazione è costituita da una dieta casalinga, dato che alcuni animali con ipersensibilità alimentare possono mostrare reazioni agli alimenti commerciali. Tuttavia, può essere difficile ottenere una piena adesione del proprietario alla preparazione di una dieta a eliminazione casalinga per 6-10 settimane (nel gatto possono essere necessarie 12 settimane). Inoltre, questo tipo di dieta non è completa né bilanciata e non può essere somministrata a vita, quindi dovrebbe essere utilizzata solo come prova diagnostica e soltanto nei cani adulti, non nei soggetti in crescita. Infine, può non essere sempre possibile disporre di tutti gli ingredienti necessari, elencati in Tabella 1, o trovare

TRATTAMENTO L’allergia alimentare risponde alla somministrazione di corticosteroidi soltanto del 50% dei casi, quindi la terapia si basa soprattutto su una stretta adesione al trattamento nutrizionale piuttosto che sulla gestione farmacologica. Esistono in commercio numerosi “alimenti ipoallergenici” che possono essere provati, se non contengono l’ingrediente scatenante. Possono essere necessarie prove di 7-10 giorni con ciascuno di questi alimenti prima di trovare quello adatto.

Alimenti veterinari idrolizzati Introdotti alcuni anni fa, questi alimenti sono caratterizzati da una profonda degradazione (idrolisi) delle proteine affinché le molecole proteiche siano di dimensioni troppo 393

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Tabella 1. Ingredienti aggiuntivi che dovrebbero essere considerati nelle diete a eliminazione e in quelle di mantenimento Ingrediente

Beneficio

Fibra moderatamente fermentabile (polpa di barbabietola)

La fermentazione operata dei batteri intestinali produce acidi grassi a catena corta che possono promuovere la salute e l’integrità della mucosa intestinale. Una mucosa sana contribuisce a prevenire l’ingresso degli allergeni nella sottomucosa.

Acidi grassi Omega-3

Metabolizzati a mediatori meno infiammatori che possono contribuire a ridurre l’infiammazione cutanea e intestinale.

Probiotici

Batteri vivi (genere Bifidobacterium, Lactobacillus). Studi effettuati nell’uomo hanno mostrato che i probiotici possono contribuire alla riparazione della barriera mucosa intestinale (normalizzazione dell’aumentata permeabilità intestinale), migliorarne la risposta immunitaria, ripristinare un corretto equilibrio della flora batterica (alterato nell’allergia alimentare) oltre ad avere attività antinfiammatoria.

Antiossidanti, vitamine, acidi grassi omega-6 e micronutrienti

Contribuiscono a promuovere una corretta integrità cutanea.

piccole per realizzare il legame crociato con le IgE sulla superficie dei mastociti. Quest’ultimo legame è un fattore chiave della degranulazione dei mastociti. Poiché gli antigeni scatenanti sono generalmente grosse molecole di18-36 kilodalton [kDa], l’idrolisi ha lo scopo di produrre frammenti proteici di dimensioni inferiori. Le proteine idrolizzate contenute non sono proteine nuove (es., soia, pollo) perché il principio su cui si basa la dieta è la riduzione delle dimensioni delle proteine, preferibilmente inferiori a 10 kDa. Sono disponibili alimenti con proteine di 3 kDa e altri con dimensioni medie di 12 kDa (con frammenti proteici superiori a 12 kDa). Questi alimenti vengono consigliati sia per le prove di eliminazione (diagnosi) sia per il mantenimento a vita. Ma quali evidenze esistono circa l’ipoallergenicità degli alimenti idrolizzati? Al Congresso mondiale di dermatologia veterinaria del 2008 è stata presentata una revisione delle evidenze attuali. Gli autori hanno concluso che “ Nel cane, esistono limitate evidenze di una ridotta allergenicità intradermica o sierologica (IgE) degli alimenti idrolizzati, soprattutto di quelli con ingredienti molto idrolizzati. Alcuni cani con ipersensibilità verso un ingrediente reagiscono allo stesso componente parzialmente idrolizzato”. Ancora “Non sono noti i benefici degli alimenti contenenti idrolisati nei cani con ipersensibilità alimentare non IgE-mediata”. In un altro studio, il 21% dei cani mostrava una reazione avversa a un alimento contenente una proteina idrolizzata a cui era stato in precedenza sensibilizzato.

Alimenti veterinari con proteine e carboidrati selezionati (nuovi/ipoallergenici) Nei vent’anni passati, sono stati gli alimenti principalmente utilizzati sia per la diagnosi sia per il mantenimento dei cani con allergia alimentare. Essendo completi e bilanciati possono essere somministrati a vita. Alcuni esempi di ingredienti selezionati (nuovi) sono pesce, coniglio, anatra, cervo, uova, patate, avena e riso. Questi alimenti devono inoltre essere altamente digeribili e contenere la maggior parte degli ingredienti aggiuntivi elencati in Tabella 1. Il 20% dei cani e il 30% dei gatti con ipersensibilità alimentare non può consumare alcun alimento commerciale e deve essere mantenuto con una dieta casalinga. Le diete casalinghe di mantenimento possono essere preparate con gli stessi ingredienti delle dieta a eliminazione, ma devono essere integrate con vitamine e minerali.

Trattamento nutrizionale: riassunto Il medico veterinario ha a disposizione svariate scelte nutrizionali per impostare una dieta a eliminazione e una gestione dietetica a vita dell’animale con allergia alimentare. La scelta di un alimento idrolizzato oppure contenente una fonte selezionata (nuova) di proteine e carboidrati è probabilmente indicata per i cani per i quali non si sospetta un’allergia agli stessi ingredienti in forma nativa. Non esistono studi che dimostrino la superiorità degli alimenti idrolizzati rispetto a una dieta che limiti gli antigeni, ancorché la fonte proteica sia nuova per l’animale.

394

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Sindrome epatocutanea - necrosi metabolica dell’epidermide e dermatosi zinco responsiva: quando la dieta è la terapia Chiara Noli Med Vet, Dipl ECVD, Borgo San Dalmazzo (CN)

David Morgan BSc, MA, VetMB, CertVR, MRCVS,Ginevra, Svizzera

SINDROME EPATOCUTANEA - NECROSI METABOLICA DELL’EPIDERMIDE

profilo biochimico (fatta eccezione per l’ipoalbuminemia) né del quadro ecografico. La glucagonemia è generalmente elevata, ma difficile da determinare. Le lesioni descritte nell’unico caso confermato nel gatto includevano aree alopeciche eritematose ed essudative localizzate ad ascelle, regione inguinale e porzioni prossimali degli arti anteriori. Le lesioni progredivano fino ad interessare l’addome e il torace laterale. Si instaurava un ispessimento cutaneo con formazione di scaglie. Gli esami di laboratorio non rivelavano alcuna alterazione specifica e la diagnosi di adenocarcinoma pancreatico veniva confermata all’esame necroscopico. Nel cane, le principali diagnosi differenziali includono pemfigo foliaceo, lupus eritematoso e dermatosi zincoresponsiva. L’epatopatia può essere confermata ecograficamente. La diagnosi definitiva delle lesioni cutanee è istologica. Nel gatto, le diagnosi differenziali includono timoma associato a dermatite esfoliativa, dermatite indotta da FIV/FeLV e pemfigo foliaceo. La sindrome indica in genere la presenza di una grave malattia sistemica sottostante. In presenza di un’epatopatia, la prognosi dipende dalla causa e dalla gravità della malattia, ma è generalmente infausta. Nel cane può essere di beneficio l’infusione di aminoacidi. In medicina umana, si utilizzano analoghi della somatostatina e antagonisti del glucagone, ma il loro utilizzo non è stato descritto nel cane. Le lesioni sono spesso complicate da infezioni batteriche e da Malassezia secondarie. Entrambe queste condizioni devono essere identificate e adeguatamente trattate

La sindrome epatocutanea è anche definita necrosi metabolica dell’epidermide o, nell’uomo, eritema necrolitico migrante. La malattia origina dalla degenerazione dei cheratinociti epidermici indotta da epatopatie croniche, tumori pancreatici (glucagonoma) o diabete mellito. La causa delle lesioni non è chiara; l’ipoaminoacidemia secondaria all’epatopatia o l’iperglucagonemia indotta dalla neoplasia pancreatica possono indurre un consistente deficit proteico epidermico. Altri autori suggeriscono che una carenza di acidi grassi essenziali o di zinco possa giocare un ruolo nella patogenesi della sindrome. Nel gatto è stato descritto un unico caso confermato di sindrome epatocutanea, secondario a una neoplasia pancreatica. Nel cane, la sindrome epatocutanea colpisce in genere i soggetti anziani. Inizialmente, le lesioni cutanee possono essere l’unico segno clinico presente, mentre in altri casi possono manifestarsi segni clinici sistemici (es., poliuria e polidipsia). Le lesioni primarie sono costituite da vescicole che si rompono facilmente residuando in erosioni, ulcere e croste. Nelle aree colpite si sviluppa ipercheratosi. Le lesioni si osservano più frequentemente nelle aree maggiormente sottoposte a traumi, quali le giunzioni mucocutanee labiali e congiuntivali, le estremità distali degli arti, i gomiti, i garretti e i genitali esterni. È comune il riscontro di ipercheratosi e formazione di croste sui cuscinetti plantari. Istologicamente, le lesioni hanno un aspetto “rosso, bianco e blu”. L’epidermide superficiale è caratterizzata da ipercheratosi paracheratosica eosinofilica e formazione di croste, inoltre si osserva edema e necrosi dello strato spinoso e iperplasia (basofila) delle cellule basali epidermiche. Gli esami di laboratorio possono rivelare un aumento degli enzimi epatici (soprattutto fosfatasi alcalina e alanina-aminotransferasi), una diminuzione dell’albumina e degli aminoacidi sierici, un aumento postprandiale degli acidi biliari sierici, iperglicemia e anemia normocromica non rigenerativa. In presenza di epatopatie croniche, l’esame ecografico può evidenziare alterazioni del parenchima epatico. Le neoplasie pancreatiche possono non indurre alterazioni significative del

SINDROME EPATOCUTANEA: CONSIDERAZIONI NUTRIZIONALI Trattandosi di una condizione infrequente nel cane e molto rara nel gatto, sono disponibili poche informazioni circa il supporto nutrizionale indicato. L’eziopatogenesi non è chiara, ma è probabilmente multifattoriale.1 Nella maggior parte dei casi si osservano alterazioni epatiche istologiche, ma è pur vero che la gran parte dei cani affetti da epatopatie non sviluppa questa condizione! Il fegato ha un ruolo centrale in 395

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

molte via metaboliche e non è quindi sorprendente che ciò, in alcuni casi, conduca ad anomalie. Alcuni studi hanno evidenziato un’elevata attività plasmatica della fosfatasi alcalina e dell’alanina aminotransferasi, concentrazioni elevate di glucosio e una marcata ipoaminoacidemia,2 che può indurre un deficit proteico epidermico e necrolisi. La marcata ipoaminoacidemia può essere secondaria a una maggiore concentrazione portale di glucagone, seguita da epatopatia vacuolare. Altre possibili considerazioni nutrizionali riguardano la diminuzione o l’alterazione del metabolismo dello zinco e degli acidi grassi essenziali.

5. 6.

Metabolic epidermal necrosis in two dogs with different underlying diseases. R Bond, PE McNeil, H Evans et al. The Veterinary Record 1995; 136: 466-471. Necrolytic migratory erythema in dogs; A hepatocutaneous syndrome. Miller W H Jr, Scott DW, Buerger RG et al. JAAHA 1990; 26: 573-581. Hepatic ultrasonography and pathological findings in dogs with hepatocutaneous syndrome: new concepts. Jacobsen LS, Kirkberger RM, Nesbit JW. JVIM 1995; 6: 399-404. Dispelling myths in the treatment of hepatic encephalopathy. Shawcross D & Jalan R. The Lancet 2005; 365: 431-433. Hepatobiliary diseases in the dog. Watson PJ and Bunch SE. In; Small Animal Internal Medicine. Eds Nelson RW & Couto CG, Elsevier Health Sciences, 2008: Chapter 38.

SINDROME EPATOCUTANEA: NUTRIZIONE DERMATOSI ZINCO-RESPONSIVA

Poiché le lesioni epidermiche sono associate a un deficit di aminoacidi, zinco e acidi grassi essenziali, l’integrazione di questi fattori può essere di beneficio. Numerosi autori consigliano la somministrazione giornaliera di un tuorlo d’uovo ogni 5 chili di peso corporeo (come fonte di aminoacidi, grassi, vitamina A, zinco e micronutrienti1), 10mg/kg di solfato di zinco e integrazione di acidi grassi essenziali. Tuttavia la letteratura non fornisce dati conclusivi circa i benefici dell’integrazione di zinco3 o uovo4. La maggior parte degli alimenti formulati per i cani adulti normali possiede un contenuto di proteine e grassi in grado di sostenere la riparazione e rigenerazione cutanea. In letteratura è inoltre citata un’integrazione extra con una polvere a base di aminoacidi1. I dubbi circa l’opportunità di alimentare i cani affetti da epatopatia con alimenti a elevato contenuto proteico, per il possibile sviluppo di encefalopatia epatica, sono in via di riconsiderazione. In passato si suggeriva la somministrazione di alimenti a basso tenore proteico (16% circa sul “tal quale”) per ridurre la produzione della principale encefalotossina, l’ammoniaca, dovuta alla degradazione batterica delle proteine alimentari. Dati recenti derivati dalla letteratura umana rivelano che l’ammoniaca intestinale deriva principalmente dagli enterociti in seguito all’uptake della glutamina e non dalla degradazione batterica delle proteine indigerite.5 Quindi, la riduzione delle proteine nei pazienti affetti da encefalopatia epatica non costituisce più una raccomandazione chiave nell’uomo e lo stesso orientamento è ora adottato negli animali da compagnia.6

La dermatosi zinco-responsiva può manifestarsi nei cani di razza Siberian Husky e Alaskan Malamute. I cani affetti sono generalmente giovani adulti nutriti con una dieta bilanciata. La predisposizione di razza suggerisce una base genetica della condizione. Nell’Alaskan Malamute, è stato dimostrato un malassorbimento dello zinco di origine genetica Le lesioni caratteristiche sono costituite da eritema, alopecia e formazione di scaglie cutanee tenacemente adese. Le lesioni sono tendenzialmente localizzate sul muso, in particolare su labbra, padiglioni auricolari, palpebre e mento. In alcuni casi, le lesioni possono essere presenti nei punti di sfregamento (es., gomito) e sui genitali esterni. Altri segni clinici osservativi sono seborrea, opacizzazione del mantello e ipercheratosi dei cuscinetti plantari. Estremamente comuni sono le infezioni batteriche e da Malassezia secondarie, che inducono essudazione e formazione di croste. Il prurito è un segno variabile ma è marcato nei casi con infezioni secondarie. La diagnosi si basa su una raccolta anamnestica accurata, sulla presentazione clinica tipica, sulla natura delle lesioni e sulla conferma istopatologica A causa della frequenza delle infezioni secondarie, è consigliabile effettuare l’esame citologico dell’essudato sottostante le croste per identificare gli organismi batterici o fungini presenti. In caso di infezioni secondarie, è consigliabile posticipare la biopsia cutanea successivamente alla risoluzione dell’infezione La terapia prevede l’integrazione a vita di zinco. Le preparazioni comunemente utilizzate sono zinco solfato (10 mg/kg/die), zinco gluconato (5 mg/kg/die) e zinco metionato (1,7 mg/kg/die). Per ridurre il rischio che si verifichi un’irritazione gastrica, lo zinco dovrebbe essere integrato suddividendolo nei pasti. Per favorire l’assorbimento dello zinco, dovrebbe essere evitata la simultanea somministrazione di integratori a base di calcio o di alimenti ricchi di calcio (es., latticini). La risposta alla somministrazione di zinco non avviene generalmente prima di un mese. Nei casi refrattari, il solfato di zinco può essere somministrato per infusione endovenosa al dosaggio di10-15mg/kg a settimana per un mese. Una volta ottenuta la remissione, in questi soggetti il risultato può essere mantenuto mediante infusioni ripetute a intervalli di 1-6 mesi. Uno studio recente ha dimostrato i benefici della terapia corticosteroidea a basso dosaggio nei casi non sensibili all’integrazione di zinco. I corticosteroidi favoriscono l’assorbimento dello zinco e inibiscono in maniera diretta la formazione di seborrea.

CONSIDERAZIONI GENERALI 1. Alimento adeguato per lo stadio vitale dell’animale e prodotto da un’azienda affidabile. 2. Proteine di elevata qualità (di origine animale). 3. Normale contenuto proteico, pari al 18-24% (nel cane). 4. Grassi animali di elevata qualità (fonte di acidi grassi omega-6). 5. Alimento arricchito di acidi grassi omega-3.

Bibliografia 1.

Hepatocutaneous syndrome. Outerbridge C. In; Textbook of Veterinary Internal Medicine, 6th Ed, 2005; Eds Ettinger SJ & Feldman EC: 72-75.

396

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

La terapia topica è di notevole beneficio nel trattamento dell’ipercheratosi e delle infezioni secondarie, in attesa degli effetti dell’integrazione di zinco. La terapia a base di shampoo cheratolitici/cheratoplastici dovrebbe essere seguita dall’applicazione di composti idratanti. L’applicazione di pomate antibiotiche è utile in presenza di infezioni secondarie. Le placche ipercheratosiche beneficiano dell’applicazione di glicole propilenico al 50-75%

ACRODERMATITE DEL BULL TERRIER L’acrodermatite è una malattia ereditaria, trasmessa da un gene autosomico recessivo che colpisce i cuccioli di razza Bull terrier. I cani affetti presentano bassi valori sierici di zinco e rame, suggerendo un difetto del metabolismo di questi minerali. I cuccioli colpiti presentano una pigmentazione minore della norma e un mantello secco e opaco. Un difetto del palato molle determina una crescita stentata dovuta all’inibizione della suzione, della masticazione e della deglutizione. Le lesioni cutanee divengono evidenti all’età di 7 settimane. Queste includono ipercheratosi e fissurazione dei cuscinetti plantari, formazione di croste e ulcere su muso, orecchie e spazi interdigitali. Attorno alle labbra e all’ano compaiano pustole e papule. Le infezioni batteriche secondarie determinano la comparsa di foruncolosi e follicolite interdigitale e foruncolosi delle aree soggette a frizione e traumi (gomito, garretto e muso). Nei casi più gravi (omozigoti?) una grave immunodepressione determina infezioni gastrointestinali e respiratorie. Il controllo delle infezioni secondarie può prolungare il tempo di sopravvivenza rispetto all’aspettativa media di vita dei cuccioli affetti, pari a 7 mesi circa. Nei cuccioli con forme lievi (eterozigoti?) le lesioni cutanee sono meno gravi e i pazienti possono sopravvivere ed avere una vita normale qualora siano adeguatamente trattate le eventuali infezioni secondarie.

CONSIDERAZIONI NUTRIZIONALI: ZINCO Lo zinco è il costituente attivatore di 200 enzimi conosciuti ed è quindi coinvolto in un notevole numero di vie metaboliche. Le sue funzioni primarie includono: 1) metabolismo degli acidi nucleici, 2) sintesi delle proteine, 3) metabolismo dei carboidrati, 4) immunocompetenza, 5) riparazione cutanea e delle ferite e 6) replicazione e differenziazione cellulare. Una carenza di zinco causa un ispessimento cutaneo con formazione di scaglie e croste nelle aree circostanti gli orifizi caratterizzato da paracheratosi dell’epidermide e dei follicoli. L’omeostasi dello zinco è controllata dai processi di assorbimento ed escrezione. L’assorbimento ha luogo soprattutto nel duodeno, nel digiuno e nell’ileo, con un modesto uptake gastrico. L’assorbimento dello zinco può essere influenzato da altri costituenti alimentari, soprattutto dagli alimenti ricchi di fitati che chelano lo zinco. I fitati sono presenti tipicamente negli alimenti di bassa qualità con elevato contenuto di cereali integrali contenenti molta crusca. Anche un contenuto alimentare elevato di calcio, rame, ferro e fosfato può interferire con l’assorbimento bello zinco. Le riserve di zinco sono limitate e nel plasma esso è legato alle globuline (30%) e all’albumina (66%).

ACRODERMATITE DEL BULL TERRIER: CONSIDERAZIONI NUTRIZIONALI

DERMATOSI ZINCO-RESPONSIVA: INTEGRAZIONE

I cani affetti presentano ridotte concentrazioni sieriche ed epatiche di zinco e rame, ma non rispondono alla terapia sostitutiva con alte dosi di zinco. Si ritiene che questa patologia sia causata da un difetto del metabolismo e dell’assorbimento dello zinco e del rame1,2 tuttavia non è chiaro se i deficit dei due minerali esistano indipendentemente l’uno dall’altro oppure se la carenza di un minerale causi la carenza anche dell’altro. Il rame è un elemento traccia essenziale per tutte le cellule animali ed è coinvolto in numerose funzioni biologiche, soprattutto come componente delle proteine di deposito e di trasporto e dei cuproenzimi. Le carenze di rame si manifestano con decolorazione, diradamento o caduta del pelo e mantello opaco e arruffato. Nel complesso, il trattamento nutrizionale si è dimostrato inefficace, anche dopo integrazione orale o parenterale di zinco

La FEDIAF raccomanda un contenuto di zinco alimentare pari a 72 ppm (7,2 mg/100 g sostanza secca) nell’adulto e 100 ppm (10 mg/100 g sostanza secca) nel cucciolo. Questi livelli sono sufficienti a soddisfare il fabbisogno di zinco nel cane normale, ma non nei soggetti in cui l’assorbimento è ridotto a causa di fattori genetici o in cui elevati livelli di fitati o minerali ne riducono la biodisponibilità. L’integrazione orale consigliata di zinco solfato pari a 10 mg/kg/die fornisce circa 15 volte lo zinco giornaliero per un cane adulto di 25 kg, rispetto a una dieta contenente 72 ppm come indicato dalla FEDIAF. Se si utilizza il solfato, le compresse devono essere spezzate e mischiate al cibo per aumentare l’assorbimento e ridurre l’irritazione gastrica. I cani che presentano un problema di assorbimento necessitano di un trattamento a vita. L’eventuale alimentazione di scarsa qualità con elevato contenuto di cereali o minerali (calcio, rame, ferro) o latticini (ricchi di calcio) dovrebbe essere sostituita da un alimento di elevata qualità prodotto da un’azienda affidabile.

Bibliografia 1.

Bibliografia

2. 1.

Canine zinc-responsive dermatosis. Colombini S. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1999; 29:1373-1383.

397

Lethal acrodermatitis in bull terriers. Jezyk PF, Haskins ME, MacKay-Smith WE et al. J Am Vet Med Assoc 1986; 188:833-839. Serum concentrations of zinc and copper in bull terriers with lethal acrodermatitis and tail-chasing behavior. Uchida Y, Moon-Fanelli AA, Dodman NH et al. Am J Vet Res 1997; 58:808-810.

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Seborrea secca: perché e come si manifesta? Tante cause ma per tutte l’importanza di un supporto nutrizionale adeguato Chiara Noli Med Vet, Dipl ECVD, Borgo San Dalmazzo (CN)

David Morgan BSc, MA, VetMB, CertVR, MRCVS,Ginevra, Svizzera

Seborrea significa letteralmente produzione eccessiva di sebo, anche se con questo termine si indicano sia la sovrapproduzione di sebo (seborrea grassa) sia un’eccessiva produzione di scaglie (seborrea secca). Nella “seborrea secca”, i corneociti si staccano in grossi aggregati che vengono macroscopicamente apprezzati come “scaglie” o “forfora”. Il mantello non appare unto o sporco come nella seborrea grassa. Le principali cause della seborrea secca sono un’aumentata produzione dello strato corneo, una barriera lipidica difettosa e una ridotta digestione dello strato corneo.

corneo eccessivamente spesso (ipercheratosi), che può essere perso in grosse scaglie (forfora) indotte da un’eccessiva produzione di corneociti e da una ridotta digestione dei lipidi intercellulari. Gli insulti esterni possono essere rappresentati da traumi fisici, come la pressione meccanica e la frizione (es., leccamento, graffiamento) e la luce solare, o da agenti infettivi come batteri, Malassezia o acari. Attraverso l’aumento del turnover cellulare epidermico e l’esfoliazione, l’organismo cerca di eliminare questi agenti patogeni dalla superficie cutanea

Risposta a insulti interni La seborrea secca può essere il risultato della presenza di un infiltrato infiammatorio nell’epidermide. Tale infiltrato può determinare la formazione di pustole e collaretti o essere presente come dermatite dell’interfaccia. Le condizioni esfoliative diffuse, come la piodermite superficiale (in particolare la piodermite superficiale diffusiva) e il pemfigo foliaceo si manifestano con la presenza di grossi collaretti secchi che possono apparire come scaglie. I collaretti rappresentano i margini di pustole e vescicole rotte, dopo che il fondo della lesione primaria è seccato o guarito. In genere, queste lesioni sono distribuite in maniera ciclica-policiclica o serpiginosa e possono presentare una modica essudazione dei bordi che ne testimonia l’origine. In questi casi, può avere valore diagnostico un esame citologico per impressione delle aree essudative. In presenza di piodermite, è possibile osservare batteri intracellulari nei neutrofili degenerati. In caso di pemfigo, la presenza di cellule acantolitiche miste a neutrofili sani può suggerire la diagnosi, che deve essere confermata con la biopsia cutanea. Malattie rare come il linfoma epiteliotropo, la dermatite paraneoplastica felina associata a timoma e alcune forme di eritema multiforme (il cosiddetto “old dog EM”) si manifestano macroscopicamente con esfoliazione cutanea e microscopicamente con un infiltrato linfocitario dell’interfaccia. La causa dell’esfoliazione non è chiara ma si ritiene che un danno subletale ai cheratinociti basali possa determinare un’alterazione della cheratinizzazione. Per questo gruppo di malattie la diagnosi è sempre istologica.

ECCESSIVA PRODUZIONE Nella maggior parte dei casi, la seborrea secca è causata da un’eccessiva produzione dello strato corneo cutaneo. Questa può essere dovuta a un difetto congenito, alla risposta a un insulto esterno o interno, o a cause metaboliche.

Cause congenite Un’eccessiva esfoliazione cutanea da lieve a moderata può essere osservata in alcune razze, come il Dobermann. Il Cocker spaniel americano e, in misura minore, quello europeo, possono essere affetti da seborrea idiopatica primaria. In questi soggetti il turnover cellulare epidermico è molto superiore rispetto a quello dei Beagle normali. I soggetti clinicamente affetti mostrano una desquamazione eccessiva, soprattutto degli spazi interdigitali, così come stampi o tappi follicolari. L’ittiosi è una malattia congenita caratterizzata da ipercheratosi che, nelle forme gravi, può essere estrema.

Risposta a insulti esterni L’epidermide è in grado di rispondere agli insulti ambientali reagendo con iperplasia e aumento del turnover cellulare. Le cellule raggiungono la superficie cutanea prima di essere completamente differenziate e, in questo modo, si produce uno strato corneo difettoso. Le cellule possono conservare il loro nucleo (paracheratosi) e formare uno strato 398

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Iperadrenocorticismo. In questa endocrinopatia si possono osservare l’ipertrofia delle ghiandole sebacee e la ipoproduzione di sebo. La cute appare molto secca e può essere presente seborrea secca. L’epidermide è molto sottile ed è comune una cheratosi lamellare. Altri segni clinici tipici dell’iperadrenocorticismo, come poliuria, polidipsia, polifagia, addome pendulo, affanno, assottigliamento cutaneo e alopecia simmetrica non infiammatoria possono condurre alla diagnosi, che deve essere confermata mediante test ormonali specifici e procedure di diagnostica per immagini.

BARRIERA LIPIDICA DIFETTOSA E DISIDRATAZIONE CUTANEA Carenza di acidi grassi essenziali Questa condizione è estremamente rara ed è stata descritta essenzialmente in condizioni sperimentali. In alcuni cani atopici può essere presente una carenza di desaturasi nella cute, che induce un insufficiente conversione degli acidi grassi essenziali (EFA). Negli animali con carenza di EFA il mantello può apparire opaco e mostrare un’eccessiva esfoliazione secca. Gli acidi grassi sono contenuti nei lipidi intercellulari e nel film lipidico superficiale che protegge l’epidermide dalla disidratazione. Un difetto della barriera protettiva può dunque portare a disidratazione cutanea e formazione di scaglie.

Altre malattie metaboliche. Gli animali affetti da diabete (soprattutto i gatti) presentano spesso mantello opaco e seborrea secca. Queste condizioni possono essere causate da alterazioni del metabolismo sia lipidico sia proteico che conducono a un’alterazione dello strato corneo e/o della barriera lipidica superficiale.

Alterazioni dell’equilibrio idrico Nei soggetti che vivono in climi molto secchi o in abitazioni con riscaldamento e aria condizionata, un’eccessiva perdita di liquidi dall’epidermide può indurre un’esfoliazione abnorme. Lo stesso può accadere se l’animale viene lavato troppo frequentemente con shampoo aggressivi (es., benzoil perossido) che aumentano la perdita idrica transepidermica.

TRATTAMENTO La seborrea idiopatica non è curabile ma è possibile controllare i segni clinici per ridurre il disagio del paziente. Le infezioni batteriche e da Malassezia devono essere identificate e controllate mediante terapia sistemica e topica. La terapia mediante shampoo medicati non è soltanto una misura aggiuntiva alla terapia sistemica ma, in associazione agli agenti idratanti, costituisce la terapia di mantenimento più efficace. In generale, è meglio iniziare con un prodotto più sicuro e meno irritante e utilizzare un balsamo idratante dopo il bagno. I farmaci per la terapia della seborrea contengono sostanze cheratoplastiche e cheratolitiche. Gli agenti cheratolitici riducono la coesione tra i corneociti favorendo l’eliminazione delle scaglie in eccesso e ammorbidendo lo strato corneo. Gli agenti cheratoplastici “normalizzano” il turnover delle cellule epidermiche e i processi di cheratinizzazione grazie al loro effetto sulle cellule basali dell’epidermide. I più comuni ingredienti degli shampoo antiseborroici sono catrame, zolfo, acido salicilico, benzoil perossido e solfuro di selenio. Lo zolfo e il salicilato inducono meno effetti collaterali del benzoil perossido e del catrame. Inizialmente, il trattamento dovrebbe essere effettuato due volte alla settimana fino alla normalizzazione della seborrea e in seguito quanto necessario per il mantenimento.

Alterazioni delle ghiandole sebacee Il sebo è un costituente molto importante del film lipidico superficiale dell’epidermide e contiene fattori antibatterici. Una carenza di lipidi superficiali può favorire la disidratazione epidermica e la riduzione dei fattori antibatterici può favorire la colonizzazione batterica. In entrambe le situazioni, si può osservare una seborrea secca (vedi sopra). Esistono almeno tre cause comuni di alterazioni delle ghiandole sebacee. Adenite sebacea. In questa malattia, rara nel cane (con predisposizione per barboni, akita e viszla, ma frequente anche in altre razze) e infrequente nel gatto, le ghiandole sebacee sono il bersaglio di un’infiammazione piogranulomatosa o granulomatosa, fino, in alcuni casi, a scomparire completamente dal derma. Una ridotta o assente produzione di sebo può causare una esfoliazione abnorme, soprattutto nell’infundibolo follicolare. Macroscopicamente, questa condizione si manifesta con una forma tipica di esfoliazione che circonda il fusto del pelo, il cosiddetto tappo o stampo follicolare dell’adenite sebacea. La diagnosi della malattia è istologica.

CONSIDERAZIONI NUTRIZIONALI; SEBORREA

Leishmaniosi. I cani affetti dalla forma cutanea esfoliativa della leishmaniosi possono presentare istologicamente un infiltrato granulomatoso che interessa le ghiandole sebacee e clinicamente grosse scaglie grigiastre “asbestiformi”, tenacemente adese alla superficie cutanea e al fusto pilifero. Queste scaglie possono essere causate dall’infiltrato infiammatorio che colpisce le ghiandole sebacee ma sono diverse da quelle dell’adenite sebacea, probabilmente a causa della presenza dei parassiti nel derma superficiale e della dermatite dell’interfaccia. La diagnosi di leishmaniosi si basa sull’osservazione dei parassiti nelle biopsie cutanea, nel midollo osseo o nei linfonodi, sull’esame sierologico e sul test PCR.

Durante la normale corneificazione, i cheratinociti vanno incontro a un notevole cambiamento di forma, dimensioni e funzione. Perdono inoltre una grossa quantità di acqua, che rappresenta il 70% del volumenegli strati nucleati e il 15% nello strato corneo più esterno. Qualsiasi condizione che alteri la proliferazione, la differenziazione o la desquamazione cellulare produce segni seborroici: 1. Malattie infiammatorie cutanee; tipicamente caratterizzate da iperplasia dell’epidermide indotta da sostanze chimiche proinfiammatorie come il leucotriene B4 (LTB4). 399

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

nell’olio di girasole o di cartamo, riduce la formazione di scaglie e migliora la qualità del mantello, quando aggiunto alla dieta. Non sono state testate clinicamente dosi specifiche, tuttavia sono state utilizzate dosi giornaliere di 1ml/1-3 kg. Un utilizzo eccessivo può indurre diarrea. L’integrazione di acidi grassi n-3/6 (1 ml/4kg al giorno) ha un effetto antinfiammatorio.

2. Fattori endocrini; gli ormoni influenzano la proliferazione cellulare (cortisolo, tiroide). 3. Fattori nutrizionali; sono molti i macro- e micronutrienti coinvolti nella normale funzione cellulare. A) Una carenza di acidi grassi produce un’alterazione della cheratinizzazione che induce iperplasia dell’epidermide. Si ritiene che le alterazioni della cheratinizzazione siano dovute a una carenza di acido arachidonico a 20 atomi di carbonio e alla carenza del suo metabolita prostaglandina E, che determina un’alterata sintesi del DNA. B) Una carenza di proteine può determinare la formazione di scaglie e croste; la cute ha un’elevata attività metabolica e la cheratinizzazione (oltre alla crescita del pelo) dipende dal 25-30% del fabbisogno proteico giornaliero 4. Fattori ambientali; il contenuto idrico e lipidico della cute è importante per mantenere una normale esfoliazione.

Proteine Il rischio di una carenza di proteine è reale soltanto nell’inedia o qualora venga offerta una dieta molto povera di questi nutrienti. La FEDIAF raccomanda percentuali del 18% per i cani adulti e del 22% per i cuccioli.

Vitamina A Retinolo, retinale e acido retinoico sono tre composti naturali con attività della vitamina A. La vitamina A possiede svariate funzioni generali; 1) promozione della crescita, 2) differenziazione e mantenimento degli epiteli e 3) mantenimento delle normali funzioni riproduttive e visive. In particolare, l’acido retinoico influenza la differenziazione e proliferazione delle cellule epiteliali cutanee legandosi a, e attivando, uno specifico gruppo di recettori nucleari. Attraverso questi recettori, l’acido retinoico influenza i geni della cheraina e la differenziazione dell’epidermide, agendo direttamente sulla cheratinizzazione. Infine, l’acido retinoico può influenzare la crescita del pelo. I retinoidi sintetici (es., isotretinoina o acitretinoina) possono essere efficaci nella soppressione dell’aumentata cinetica cellulare e dei difetti di cheratinizzazione associati.

SEBORREA; NUTRIZIONE Nel complesso, una dieta di elevata qualità, completa e bilanciata, fornisce tutti i principi nutritivi necessari a sostenere la normale funzione cutanea, la barriera epidermica e la cheratinizzazione, rendendo improbabili problemi di carenza. Tuttavia, sono utili alcune raccomandazioni.

Acidi grassi La dieta deve contenere acidi grassi omega-3. Negli ultimi anni, l’attenzione si è focalizzata sul possibile effetto “antinfiammatorio” degli acidi grassi omega-3 (n-3). Il loro metabolismo attraversa una via parallela a quella degli acidi grassi omega-6 (n-6). Gli acidi grassi n-6 e n-3 a catena più lunga, soprattutto l’acido arachidonico (AA) a 20 atomi di carbonio e l’acido eicosapentaenoico (EPA), vengono metabolizzati a eicosanoidi. Nel caso dell’AA, l’eicosanoide risultante LTB4 è considerato pro-infiammatorio, mentre il metabolita corrispondente di EPA, LTB5, è 30-100 volte meno infiammatorio di LTB4. Aumentando la quantità di acidi grassi n-3 è possibile indurre una minore produzione di LTB4 e una maggiore produzione di LTB5.1 L’integrazione di acidi grassi può essere utile nel trattamento della seborrea secca (es., Dobermann), in assenza di un miglioramento con il passaggio a una dieta già fortificata con acidi grassi n-6 e n-3. L’acido linoleico (n-6), presente

Raccomandazioni nutrizionali 1. Offrire un alimento adeguato per lo stadio vitale prodotto da un’azienda affidabile. 2. Proteine di elevata qualità. 3. Grassi animali di elevata qualità (acidi grassi omega-6). 4. Integrazione di acidi grassi omega-3.

Bibliografia 1.

400

Evaluation of effects of dietary n-6 to n-3 fatty acid ratios on leukotriene B synthesis in dog skin and neutrophils. Vaughn DM, Reinhart GA, Swaim SF et al. Veterinary Dermatology 1994; 5: 163-73.

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Meningoencefaliti ad eziologia sconosciuta: linee guida per un corretto approccio terapeutico Natasha Olby Vet MB, PhD, Dipl ACVIM, North Carolina USA

Introduzione

rente sovrapposizione, e che molti soggetti sembrano rispondere completamente ad un trattamento di durata relativamente breve con farmaci come il prednisone. Quindi, oggi abbiamo un gruppo di affezioni che dal punto di vista clinico presentano una sovrapposizione in termini di razze colpite e di prognosi (GME, NME e NLE) e che possono essere tutte manifestazioni della stessa malattia, e poi abbiamo un gruppo di malattie che sembra rispondere alla terapia con il solo prednisone, e per le quali non possediamo una descrizione istopatologica. Al fine di fare progressi nella comprensione della risposta dell’encefalite alle diverse terapie, è stata coniata la definizione di meningoencefalite di origine sconosciuta (MUO, meningoencephalitis of unknown origin). Utilizzando questa definizione, che non richiede un esame istopatologico, negli ultimi 3-5 anni sono state pubblicate alcune casistiche, valutando il trattamento della MUO con una varietà di agenti diversi. Sfortunatamente, la maggior parte delle casistiche è costituita da meno di 20 cani e quindi è difficile trarre delle conclusioni definitive. Tuttavia, queste serie sono utili per descrivere i vari protocolli, compresi i loro possibili diversi effetti collaterali. I problemi sorgono quando si cerca di confrontare questi gruppi di cani con la letteratura del passato. In particolare, esistono relativamente poche informazioni sull’esito dell’encefalite trattata con il solo prednisone, eccezion fatta per quei casi in cui i soggetti morirono e venne quindi formulata una diagnosi istopatologica di GME, MNE ed NLE.

In letteratura, sull’encefalite del cane esistono molti lavori discordanti che possono generare una notevole confusione perché non abbiamo ancora capito la patogenesi di questo gruppo complesso di disordini infiammatori. Una causa infettiva di encefalite è stata identificata soltanto in un piccolissimo sottogruppo di casi, mentre per quelli restanti in passato è stata emessa la diagnosi di mengingoencefalite granulomatosa (GME). Sono particolarmente predisposti alla malattia i giovani adulti delle razze canine di piccola taglia,1 anche se può essere colpita qualsiasi razza ed i levrieri sono sovrarappresentati.2 La malattia è caratterizzata istopatologicamente da infiltrazione di cellule istiocitarie e linfocitarie in una distribuzione angiocentrica. L’esame del liquido cefalorachidiano (liquor) rivela un aumento del numero delle cellule e delle proteine. Questa valutazione diagnostica era problematica, perché la conferma si poteva avere soltanto alla necroscopia, cioè quando i pazienti da esaminare, naturalmente, erano ormai morti – la prognosi della malattia doveva quindi essere considerata infausta e le opzioni terapeutiche erano limitate. Chiaramente, dato che molti casi rispondono all’immunodepressione, o la malattia non comporta una prognosi così sfavorevole come suggeriva la letteratura, o questi animali erano affetti da una forma differente di encefalite. La complessità del quadro era sottolineata dall’emergere di un gruppo crescente di encefaliti, definite come encefaliti necrotizzanti, classicamente riscontrate in razze particolari di cani come il Carlino, il Maltese e lo Yorkshire terrier. Si riteneva che questi disordini fossero distinti dalla GME dal punto di vista istopatologico e potessero essere ulteriormente suddivisi, in base alla distribuzione delle lesioni, in leucoencefaliti necrotizzanti (NLE) e meningoencefaliti necrotizzanti (NME). Si riscontrano regioni necrotiche con una lieve risposta infiammatoria associata e l’analisi del liquor può essere normale o mostrare soltanto una lieve flogosi. Di nuovo, si ritiene che la prognosi di queste malattie sia estremamente grave, ma, ancora, la letteratura descrive ampiamente cani che hanno dovuto soccombere alla loro malattia perché si potesse effettuare una diagnosi definitiva.

Cause di MUO Le cause di GME, encefalite necrotizzante ed altre MUO sono sconosciute. Fra quelle proposte rientrano le condizioni infettive,3 autoimmuni4,5 e neoplastiche e, per i disordini correlati alla razza, esiste chiaramente una componente genetica.6 Sono stati effettuati numerosi tentativi di identificare gli agenti infettivi nei cani colpiti, e ad oggi sono risultati vani. Una spiegazione possibile è che questa malattia sia scatenata da un’infezione che viene eliminata rapidamente, ma ha avviato un’aberrante e distruttiva risposta immunitaria. Come risultato, il metodo di trattamento primario è l’immunosoppressione.

Meningoencefalite di origine sconosciuta

Immunosoppressione

Nell’ultimo decennio, ci si è resi sempre più conto che la semplice classificazione di queste malattie in GME o encefalite necrotizzante è una grossolana ed eccessiva semplificazione della situazione, talvolta caratterizzata da una appa-

Per trattare la MUO è stata utilizzata un’ampia varietà di agenti immunosoppressivi. La prima linea di terapia per molti neurologi è il prednisone. I protocolli utilizzati variano ampiamente, ma essenzialmente prevedono 2-4 settima401

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

ne di somministrazione di 2-4 mg/kg/die, da ridurre progressivamente nei successivi 3-6 mesi. I dati disponibili sull’efficacia di questo trattamento per la MUO in generale sono notevolmente scarsi, ma vi sono prove che indicano che non è molto elevata nei cani in cui si continua a giungere alla conferma istologica di GME o encefalite necrotizzante dopo aver ottenuto una sopravvivenza di settimane o mesi.1 Questo è un punto importante da sottolineare, perché per esempio i dati provenienti da cani con GME che non hanno risposto al prednisone oggi vengono estrapolati per essere confrontati con differenti terapie finalizzate al trattamento della MUO. Questo non è un confronto equilibrato da effettuare e, nell’esperienza dell’autrice, molti cani in effetti rispondono bene al prednisone e sembrano guarire. È probabile che questi animali siano colpiti da una malattia diversa e, nei casi in cui il segnalamento e il quadro clinico non sono quelli classicamente associati alla GME, l’autrice preferisce iniziare un trattamento con prednisone da solo. Oggi è pratica comune aggiungere al prednisone dei farmaci finalizzati a sopprimere la risposta immunitaria del SNC. Le scelte più frequenti sono rappresentate da citosina arabinoside,7,8 ciclosporina,9 CCNU (lomustina) e procarbazina10. La maggior parte delle casistiche riporta sopravvivenze mediane da uno a tre anni. Alcuni clinici utilizzano ciclofosfamide, leflunomide e azatioprina, e vi sono prove che indicano che la GME focale risponde alle radiazioni. Esistono dati che dimostrano che la GME coinvolge un’ipersensibilità ritardata mediata dalle cellule T.5 È quindi logico scegliere farmaci che mireranno alla funzione cellulare T. La ciclosporina A è un agente immunodepressivo che colpisce la funzione delle cellule T inibendo la sintesi dell’interleuchina 2 e di altre citochine. Non attraversa bene la barriera ematoencefalica, ma nell’encefalite di solito questa perde la propria integrità. Si può anche ipotizzare che la risposta delle cellule T sia di tipo periferico. Una dose suggerita è di 3-15 mg/kg ogni 12 ore per raggiungere un livello ematico di 100-300 ng/ml. Questo può essere un valore difficile da ottenere in alcuni animali, ed il farmaco è costoso, quindi un’aggiunta di ketoconazolo può aumentare i livelli ematici inibendo il metabolismo attraverso la via del citocromo P450, consentendo di effettuare le somministrazioni appena una volta al giorno. Gli effetti collaterali comprendono vomito e diarrea, ipertricosi, eccessiva caduta del pelo ed iperplasia gengivale. Non sono state segnalate manifestazioni più gravi. Per alcuni proprietari, il costo è un serio motivo di preoccupazione. La citosina arabinoside è un agente chemioterapico che attraversa la barriera ematoencefalica ed inibisce la sintesi e la riparazione del DNA, nonché la ribonucleotide reduttasi e la sintesi delle glicoproteine di membrana. È stata suggerita una varietà di regimi di dosaggio, per esempio 50 mg/m2 SC due volte al giorno per due giorni ogni tre settimane (ovvero 200 mg/m2 ogni tre settimane). È stato ipotizzato di raddoppiare questa dose, che è una frazione dell’intera dose chemioterapica; se necessario, l’autrice la utilizza mediante CRI nei cani in condizioni critiche. Gli effetti collaterali comprendono mielosoppressione (che richiede il monitoraggio del profilo emocromocitometrico completo), disturbi gastroenterici, ed alopecia e dermatite. La procarbazina è stata impiegata con probabi-

lità di successo simili a quelle degli altri due farmaci. Questa MAO metila le basi del DNA, causando rottura dei filamenti di DNA. È stata utilizzata a dosi di 25-50 mg/m2 per os una volta al giorno. Gli effetti collaterali comprendono mielosoppressione (che richiede il monitoraggio del profilo emocromocitometrico completo), nausea, vomito e disfunzione epatica. Può anche comparire una neurotossicità da MAO. È stata riportata mielosoppressione e gastroenterite emorragica in una serie di casi trattati con questo farmaco. La lomustina o CCNU è un agente alchilante che attraversa la barriera ematoencefalica. È stata impiegata ad una dose di 30-40 mg/m2 per via orale ogni 3-4 settimane. Questo valore è molto inferiore a quello tipicamente impiegato per la chemioterapia (70-90 mg/m2 per via orale ogni 3 settimane), riducendo la probabilità di sviluppare mielosoppressione e disfunzione epatica. Tuttavia, questi effetti collaterali sono cumulativi e possono ancora comparire, per cui è necessario monitorare il profilo emocromocitometrico completo e biochimico sierico una settimana dopo la somministrazione. In conclusione, sono stati rilevati dati che indicano che i cani con GME, NME o NLE mostrano un miglioramento della risposta all’immunosoppressione quando si utilizza il prednisone in combinazione con un altro agente come la ciclosporina. Tuttavia, esiste un sottoinsieme di cani con MUO che risponde al prednisone da solo, ma le informazioni pubblicate sino ad oggi su questi animali sono relativamente scarse.

Bibliografia 1.

10.

402

Muñana KR, Luttgen PJ. Prognostic factors for dogs with granulomatous meningoencephalomyelitis: 42 cases (1982-1996). J Am Vet Med Assoc. 1998;212:1902-6. Daly P, Drudy D, et al. Greyhound meningoencephalitis: PCR-based detection methods highlight an absence of the most likely primary inducing agents. Vet Microbiol. 2006;118:189-200 Schatzberg SJ, Haley NJ, et al. Polymerase chain reaction screening for DNA viruses in paraffin-embedded brains from dogs with necrotizing meningoencephalitis, necrotizing leukoencephalitis, and granulomatous meningoencephalitis. J Vet Intern Med. 2005;19:553-9. Matsuki N, Takahashi M, et al. Serial examinations of anti-GFAP autoantibodies in cerebrospinal fluids in canine necrotizing meningoencephalitis. J Vet Med Sci. 2009;71:99-100. Kipar A, Baumgärtner W, Vogl C, Gaedke K, Wellman M. Immunohistochemical characterization of inflammatory cells in brains of dogs with granulomatous meningoencephalitis. Vet Pathol. 1998; 35:43-52 Greer KA, Schatzberg SJ, Porter BF, Jones KA, Famula TR, Murphy KE. Heritability and transmission analysis of necrotizing meningoencephalitis in the Pug. Res Vet Sci. 2008 Zarfoss M, Schatzberg S, Venator K, et al. Combined cytosine arabinoside and prednisone therapy for meningoencephalitis of unknown aetiology in 10 dogs. J Small Anim Pract. 2006;47:588-95. Menaut P, Landart J, Behr S, et al. Treatment of 11 dogs with meningoencephalomyelitis of unknown origin with a combination of prednisolone and cytosine arabinoside. Vet Rec. 2008;23;162:241-5. Adamo PF, Rylander H, Adams WM. J Small Anim Pract. Ciclosporin use in multi-drug therapy for meningoencephalomyelitis of unknown aetiology in dogs. 2007;48:486-96. Coates JR, Barone G, et al. Procarbazine as adjunctive therapy for treatment of dogs with presumptive antemortem diagnosis of granulomatous meningoencephalomyelitis: 21 cases (1998-2004). J Vet Intern Med. 2007;21:100-6.

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Meningoencephalitis of unknown origin the rationale for treatment Natasha Olby Vet MB, PhD, Dipl ACVIM, North Carolina USA

sive to prednisone therapy alone, and for which we don’t have a histopathologic description. In order to make progress in understanding the response of encephalitis to different therapies, the term meningoencephalitis of unknown origin (MUO) has been coined. Using this definition, that does not require histopathologic examination, several case series evaluating the treatment of MUO with a variety of different agents have been published in the last 3 to 5 years. Unfortunately, most series involve fewer than 20 dogs and so it is difficult to draw definitive conclusions. However, these series are useful to describe different protocols including their possible adverse effects. Problems arise when attempts are made to compare these groups of dog with past literature. In particular, there is relatively little information on the outcome of encephalitis if treated with prednisone alone except for those cases that died and were histopathologically diagnosed with GME, MNE and NLE.

There is a lot of confusing literature on encephalitis in dogs, confusing largely because we still do not understand the pathogenesis of this complex group of inflammatory disorders. An infectious cause of encephalitis is identified in only a very small subset of cases, and the rest of the cases were historically diagnosed with granulomatous meningoencephalitis (GME). Small breed, young adult dogs are particularly predisposed to the disease1, although it can occur in any breed and greyhounds are over-represented2. This disease is characterized histopathologically by infiltration of histiocytic and lymphocytic cells in a angiocentric distribution. Cerebrospinal fluid (CSF) evaluation reveals increased cell numbers and protein. This designation of diagnosis was problematic, as the disease could only be confirmed at necropsy, and the cases that did undergo necropsy were of course dead – the prognosis of this disease was therefore considered dismal and treatment options were limited. Clearly, as many cases respond to immunosuppression, either the disease does not carry as bad a prognosis as the literature suggested, or these animals were suffering from a different form of encephalitis. The complexity of the picture was highlighted by the emergence of a growing group of encephalitides termed the necrotizing encephalitides, classically seen in particular breeds of dog such as the Pug dog, the Maltese and the Yorkshire Terrier. These disorders were believed to be distinct from GME on histopathology, and could be further subdivided based on the distribution of the lesions into necrotizing leucoencephalitis (NLE) and necrotizing meningoencephalitis (NME). There are regions of necrosis with a mild inflammatory response associated with them and CSF analysis may be normal or only mildly inflammatory. Again, the prognosis of these diseases is reported to be extremely grave, but again, the literature largely describes dogs that have succumbed to their disease in order for a definitive diagnosis to be made.

Causes of MUO The causes of GME, necrotizing encephalitis and other MUO are unknown. Different proposed causes include infectious3, auto-immune4,5 and neoplastic conditions, and clearly there is a genetic component to the breed related disorders6. Numerous attempts have been made to identify infectious agents in affected dogs, and to date these have been unsuccessful. A possible explanation is that the disease is triggered by an infection that is rapidly eliminated but has initiated an aberrant and destructive immune response. As a result, the primary method of treatment is immunosuppression.

Immunosuppresion A wide variety of immunosuppressive agents have been used to treat MUO. The first line of therapy for many neurologists is prednisone. Protocols used vary widely but essentially involve 2 - 4 weeks at 2 - 4 mg/kg/day, tapered over the ensuing 3 – 6 months. There is remarkably little data available on how effective this treatment is for MUO in general, but there is evidence that it is not very effective in dogs that go on to have histological confirmation of GME or a necrotizing encephalitis with survival of weeks to months acheived1. This is an important point to make because the data from dogs with GME for example that have failed to respond to prednisone is now being extrapolated to compare with different therapies aimed at treating MUO. This is not a fair comparison to make and in my experience, many dogs do indeed respond well to prednisone and appear to be

Meningoencephalitis of Unknown Origin Over the last decade, there has been growing recognition that simple classification of these diseases into GME, or necrotizing encephalitis is a gross oversimplification of the situation, with apparent overlap occurring in some cases, and many cases appearing to respond completely to relatively short-term treatment with drugs such as prednisone. Thus, we now have a group of diseases with clinical overlap in terms of breeds affected and prognosis (GME, NME and NLE) that may all be manifestations of the same disease, and then we have a group of diseases that appear to be respon403

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

agent that crosses the blood brain barrier. It has been used at a dose of 30 - 40mg/m2 orally every 3 – 4 weeks. This is much lower than the dose typically used for chemotherapy (70 - 90mg/m2 orally every 3 weeks), reducing the chance of developing myelosuppression and hepatic dysfunction. However, these side effects are cumulative and can still occur, and so monitoring of CBS and chemistry panel 1 week after administration is necessary. In conclusion, there is evidence that dogs with GME, NME or NLE show improved response to immunosuppression using prednisone combined with another agent such as cyclosporine. However, there is a subset of dogs with MUO that respond to prednisone alone, but there is relatively little information published on these animals to date.

cured. It is probable that these dogs have a different disease and I personally like to start treatment with prednisone alone in cases that do not have the classical signalment and presentation associated with GME. It is now common practice to add additional drugs to prednisone aimed at suppressing the CNS immune response. Popular choices include cytosine arabinoside7,8, cyclosporine9, CCNU (lomustine), and procarbazine10. Most case series describe median survivals of one to three years. Cyclophosphamide, leflunomide and azathioprine are used by some clinicians, and there is evidence that focal GME is responsive to radiation. There is evidence that GME involves a delayed type T-cell-mediated hypersensitivity5. It is therefore logical to select drugs that will target T cell function. Cyclosporine A is an immunosuppressive drug that does affect T cell function by inhibiting synthesis of interleukin 2 and other cytokines. It does not cross the blood brain barrier well, but this is usually interrupted in encephalitis. It can also be argued that the T cell response is a peripheral response. A suggested dose is 3 – 15mg/kg every 12 hours to achieve a blood level of 100-300ng/ml. This can be difficult to achieve in some animals, and the drug is expensive, so addition of ketoconazole can increase blood levels by inhibiting metabolism via cytochrome P450, allowing dosing just once a day. Side effects include vomiting and diarrhea, hypertrichosis, excessive shedding and gingival hyperplasia. More serious side effects have not been recorded. The cost is a definite cause for concern for some owners. Cytosine arabinoside is a chemotherapeutic agent that crosses the blood brain barrier and inhibits DNA synthesis and repair, inhibits ribonucleotide reductase and inhibits membrane glycoprotein synthesis. A variety of dosing regimens are advocated, for example, 50mg/m2 SQ twice a day for 2 days every 3 weeks (ie 200mg/m2 every 3 weeks). Double this dose has been advocated, and this is a fraction of the full chemotherapeutic dose; we will use it as a CRI in dogs that are in a critical state if necessary. Side effects include myelosuppression (necessitating monitoring of CBC), GI disturbance and alopecia and dermatitis. Procarbazine has been used with similar success rates to the other 2 drugs. This MAO methylates DNA bases, causing breakage of DNA strands. It has been used at dose rates of 25-50mg/m2 by mouth once a day. Side effects include myelosuppression (necessitating monitoring of CBC), nausea, vomiting and hepatic dysfunction. MAO neurotoxicity can also occur. Myelosuppression and haemorrhagic gastroenteritis have been reported in a case series treated with this drug. Lomustine, or CCNU is an alkylating

References 1.

10.

404

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Il ruolo della chemioterapia nelle neoplasie del SNC Natasha Olby Vet MB, PhD, Dipl ACVIM, North Carolina USA

Introduzione

ridurre l’edema peritumorale e dai farmaci antiepilettici per controllare le crisi convulsive.

I tipi di neoplasia che colpiscono il sistema nervoso centrale (SNC) comprendono i tumori del parenchima del SNC stesso e delle meningi, quelli metastatici, e quelli a cellule rotonde. Per la sua collocazione nella scatola cranica e nella colonna vertebrale, la neoplasia di queste strutture, di solito rappresentate da sarcomi, può anche colpire il SNC mediante compressione. I tumori parenchimali del SNC comprendono il grande gruppo dei gliomi (astrocitomi, oligodendrogliomi, astroligodendrogliomi, glioblastoma multiforme, ependimomi, papillomi del plesso coroideo), i tumori neuronali come i neuroblastomi, i gangliocitomi ed i medulloblastomi, la microgliomatosi ed i tumori primitivi neurectodermici. Inoltre, il SNC può essere infiltrato dai tumori a cellule rotonde (linfomi, tumori istiocitari). Queste neoplasie si possono presentare con un’ampia gamma di malignità, che vanno dagli oligodendrogliomi di grado basso a crescita lenta fino ai glioblastomi multiformi maligni, scarsamente differenziati. Il più comune tumore delle meningi è il meningioma. Anche le neoplasie periferiche della guaina dei nervi infiltrano comunemente le meningi, e non è insolito osservare tumori a cellule rotonde – il linfosarcoma nei gatti giovani FeLV-positivi ed i tumori istiocitari nelle razze come il golden retriever, il bovaro bernese ed il rottweiler, che alla risonanza magnetica (MRI) presentano riscontri molto simili a quelli dei meningiomi. Infine, la carcinomatosi e la sarcomatosi meningea sono manifestazioni gravi di neoplasia metastatica. Nonostante la frequenza con cui si riscontrano le neoplasie del SNC, la presenza della barriera ematoencefalica (BBB, blood brain barrier) e la relativa insensibilità di questi tumori alla chemioterapia fanno sì che il loro trattamento si fondi sulla chirurgia e sull’irradiazione. Tuttavia, la chemioterapia può comunque trovare un ruolo nel trattamento di questi tumori, sia come terapia aggiuntiva alla chirurgia ed alle radiazioni che come terapia singola in quei pazienti i cui proprietari rifiutano il ricorso alle altre due modalità. In una rassegna di casi effettuata presso la Nord Carolina State University, venne rilevato che il 75% dei proprietari degli animali da compagnia nei quali era stata diagnosticata una massa cerebrale scelse di non ricorrere al trattamento mediante chirurgia o radiazioni. Quella che segue è la discussione della relativamente scarsa quantità di pubblicazioni sull’impiego della chemioterapia nel SNC. È bene notare che un importante contributo alla chemioterapia delle neoplasie del SNC è dato dall’uso oculato del prednisone per

Chemioterapia ed SNC Uno dei principali ostacoli all’impiego della chemioterapia nel trattamento delle neoplasie del SNC è la barriera ematoencefalica. Questa struttura endoteliale ed astrocitaria esclude la maggior parte dei chemioterapici. Fanno eccezione gli agenti alchilanti lomustina (CCNU), carmustina (BCNU) e temozolomide. Anche l’asparaginasi e la 5-idrossiurea penetrano efficacemente attraverso la barriera ematoencefalica. Per superarla sono stati utilizzati altri approcci, come la somministrazione intratecale di farmaci come il metotressate e quella intralesionale di altri principi attivi. Quest’ultima si può effettuare mediante iniezione locale, ma la distribuzione all’interno della lesione spesso è scarsa. Sta quindi diventando popolare una somministrazione per convezione, che attualmente viene sviluppata per l’impiego nel cane dal gruppo del Dr. Dickinson presso la Davis University. Altri approcci comprendono la somministrazione del farmaco legato a nanoparticelle o liposomi. Tutti questi protocolli ad oggi sono allo stadio di sviluppo, ma potrebbero diventare clinicamente validi nel prossimo futuro.

Chemioterapia e gliomi Lo standard terapeutico per il trattamento dei gliomi nell’uomo è rappresentato da chirurgia, radiazioni e temozolomide.1 Gli oligodendrogliomi che hanno un’aberrazione cromosomica specifica, una delezione di 1p e 19q, sono particolarmente chemiosensibili e comportano una prognosi migliore degli altri oligodendrociti.2 La stessa aberrazione non è stata ancora chiaramente identificata nei cani, ma è importante il fatto che un sottoinsieme di oligodendrogliomi sia chemiosensibile. Questo riscontro sottolinea anche l’importanza di stabilire una diagnosi attraverso una biopsia chirurgica o guidata mediante TC. Il temozolomide è estremamente costoso e nei cani non è stato utilizzato ancora diffusamente; i pochi lavori disponibili in letteratura ne descrivono l’impiego per altri tipi di tumore in questa specie animale.1 La dose massima non letale di temozolomide nel cane è di 200 mg/m2 ed è stata impiegata a posologie di 60-100 mg/m2. L’assorbimento che segue la somministrazione per via orale è del 100% e l’escrezione avviene primariamente attraverso i reni, con minime alterazioni da parte del metabolismo. I farmaci che sono stati impiegati più comunemente nei cani sono la lomustina e la carmustina. Sfortunatamente, in letteratura si trovano soltanto segnalazioni di casi sporadici, che di solito 405

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

misura inversamente proporzionale alla malignità dei tumori del cane ed è un utile indicatore prognostico.8,9 Tuttavia, l’impiego di una terapia ormonale nel cane o nel gatto deve ancora essere studiato.

descrivono meno di tre soggetti trattati e quindi è difficile valutarne la risposta alla terapia.3 Presso la North Carolina State University (NCSU) impieghiamo la lomustina per trattare i gliomi se i proprietari non vogliono ricorrere alla radioterapia, e talvolta anche in combinazione con essa. Questo agente alchilante è mielosoppressivo e può causare una grave trombocitopenia permanente. È anche epatotossico e questo effetto cumulativo può essere limitante. La dose utilizzata è di 70 mg/m2 arrotondata per difetto in modo da poter utilizzare le compresse con i livelli di farmaco più prossimi al valore desiderato, una volta ogni tre settimane, per via orale. Si controllano il profilo emocromocitometrico completo ed il profilo biochimico una settimana dopo la somministrazione del farmaco e di nuovo alla terza settimana se si presentano delle anomalie, per assicurarsi che siano state risolte prima della dose successiva. La tolleranza individuale a questo farmaco varia enormemente, ed il numero di dosi che può essere somministrato con sicurezza è compreso fra appena tre e oltre nove dosi. Abbiamo osservato la remissione dei segni clinici associati a questo farmaco in alcuni cani, ma è importante rilevare che i gliomi anaplastici o i glioblastomi multiformi hanno scarse probabilità di risposta.

Conclusione I lavori pubblicati in letteratura e le esperienze sull’impiego della chemioterapia nel trattamento delle neoplasie del SNC nel cane sono relativamente scarsi, a causa della maggiore diffusione di chirurgia e radioterapia. Tuttavia, il non offrire quest’opzione terapeutica porta molti proprietari a ritenere che per loro il solo trattamento attualbile siano le cure palliative. Esistono attualmente molti centri che studiano nuovi metodi per portare gli agenti chemioterapici alle neoplasie cerebrali e nel prossimo futuro saranno proposte nuove opzioni.

Bibliografia 1.

Chemioterapia e meningiomi

Nell’uomo, i meningiomi sono trattati tipicamente con chirurgia e radiazioni, riservando la chemioterapia ai tumori recidivanti o non asportabili. Per molti anni, è stata utilizzata l’idrossiurea, con un certo successo.4 Questo farmaco è un antimetabolita che inibisce la ribonucleotide reduttasi e causa apoptosi delle linee cellulari del meningioma con mielosoppressione come effetto collaterale. I veterinari hanno utilizzato l’idrossiurea nei cani, a posologie di 30-50 mg/kg per via orale tre volte alla settimana, monitorando il profilo emocromocitometrico completo per la mielosoppressione, ed hanno riportato alcuni successi nell’ottenere la regressione del tumore.5 La riduzione temporanea della dose è efficace per ridurre gli effetti collaterali, che però alla fine sono cumulativi. Per la lomustina e la carmustina non è stata riferita alcuna efficacia nel trattamento dei meningiomi umani, ma in letteratura veterinaria esistono riscontri dell’azione della lomustina nel produrre un miglioramento,6,7 e questa è stata anche l’esperienza dell’autrice presso il NCSU. Nell’uomo, è stata impiegata una terapia ormonale (ad es., antiprostaglandine) mirata per i meningiomi, perché molti di essi esprimono dei recettori per il progesterone. L’espressione dei recettori delle prostaglandine è stata associata in

4. 5.

406

Dervisis NG, Dominguez PA, Sarbu L, Newman RG, Cadile CD, Swanson CN, Kitchell BE. Efficacy of temozolomide or dacarbazine in combination with an anthracycline for rescue chemotherapy in dogs with lymphoma. J Am Vet Med Assoc. 2007;231:563-9. Fontaine D, Vandenbos F, Lebrun C, Paquis V, Frenay M. Diagnostic and prognostic values of 1p and 19q deletions in adult gliomas: critical review of the literature and implications in daily clinical practice. Rev Neurol (Paris). 2008;164:595-604. Fulton LM, Steinberg HS. Preliminary study of lomustine in the treatment of intracranial masses in dogs following localization by imaging techniques. Semin Vet Med Surg (Small Anim). 1990;5:241-5. Sioka C, Kyritsis AP. Chemotherapy, hormonal therapy, and immunotherapy for recurrent meningiomas. J Neurooncol. 2009;92:1-6. Tamura S, Tamura Y, Ohoka A, Hasegawa T, Uchida K. A canine case of skull base meningioma treated with hydroxyurea. J Vet Med Sci. 2007;69:1313-5. Jung DI, Park C, Kang BT, Kim JW, Kim HJ, Lim CY, Jeong SW, Park HM. Acquired cervical syringomyelia secondary to a brainstem meningioma in a maltese dog. J Vet Med Sci. 2006;68:1235-8. Jung DI, Kim HJ, Park C, Kim JW, Kang BT, Lim CY, Park EH, Sur JH, Seo MH, Hahm DH, Park HM. Long-term chemotherapy with lomustine of intracranial meningioma occurring in a miniature schnauzer. J Vet Med Sci. 2006 Apr;68(4):383-6. Mandara MT, Ricci G, Rinaldi L, Sarli G, Vitellozzi G. Immunohistochemical identification and image analysis quantification of oestrogen and progesterone receptors in canine and feline meningioma. J.Comp Pathol. 2002;127:214-8. Théon AP, Lecouteur RA, Carr EA, Griffey SM. Influence of tumor cell proliferation and sex-hormone receptors on effectiveness of radiation therapy for dogs with incompletely resected meningiomas. J Am Vet Med Assoc. 2000;216:701-7, 684-5.

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

The role of chemotherapy in the treatment of CNS cancer Natasha Olby Vet MB, PhD, Dipl ACVIM, North Carolina USA

Introduction

peutic agents. The alkylating agents lomustine (CCNU), carmustine (BCNU) and temozolomide are exceptions. Asparaginase and 5-hydroxyurea also penetrate the BBB successfully. Other approaches have been used to circumvent the BBB. These include intrathecal administration of drugs such a methotrexate, and intralesional administration of drugs. This can be performed by local injection, but distribution into the lesion is often poor. Convection enhanced delivery is therefore becoming popular and is being developed for use in dogs by Dr Dickinson’s group at Davis University. Other approaches include linking the drug to be administered to nanoparticles or liposomes. All of these protocols are in the developmental stage at the moment, but could become clinically viable in the near future.

The types of neoplasia that affect the central nervous system (CNS) include neoplasia of the CNS parenchyma itself, of the meninges, metastatic tumors, and round cell tumors. Due to the location of the CNS within the skull and spinal column, neoplasia of these structures – commonly sarcomas, can also affect the CNS by compression. Parenchmyal CNS tumors include the large group of gliomas (astrocytomas, oligodendrogliomas, asotroligodendrogliomas, glioblastoma multiforme, ependymomas, choroids plexus papillomas), neuronal tumors such as neuroblastomas, gangliocytomes and medulloblastomas, and microgliomatosis and primitive neurectodermal tumors. Round cell tumors (lymphomas, histiocytic tumors) can also infiltrate the CNS. These tumors can present with a wide range of malignancy from low grade, slow growing oligodendrogliomas, to extremely malignant, poorly differentiated glioblastoma multiforme. The most common tumor of the meninges is the meningioma. Peripheral nerve sheath tumors also commonly infiltrate the meninges, and it is not unusual to see round cells tumors – lymphosarcoma in FeLV positive young cats, and histiocytic tumors in breeds like the golden retriever, Bernese Mountain dog and Rottweiler, that present with MRI findings that are very similar to meningiomas. Finally, meningeal sarcomatosis and carcinomatosis are serious manifestations of metastatic cancer. In spite of the frequency with which CNS neoplasia is seen, the presence of the blood brain barrier (BBB), and the relative insensitivity of these tumors to chemotherapy, mean that surgery and radiation are the mainstay of therapy. However, there is a role for chemotherapy in the treatment of these cancers, as an adjunctive therapy to surgery and radiation, and as single therapy in those patients whose owners do not want to pursue surgery or radiation. In a review of cases at North Carolina State University, 75% of owners of pets diagnosed with a brain mass chose not to pursue either surgery or radiation as a course of treatment. The following is a discussion of the relatively small body of literature on chemotherapy and the CNS. It is important to note that an important adjunct to chemotherapy for CNS neoplasia is the judicious use of prednisone to reduce peritumoral oedema, and antiepileptic drugs to control seizures.

Chemotherapy and gliomas The standard of care for treatment of gliomas in humans is surgery, radiation and temozolomide1. Oligodendrogliomas that have a specific chromosomal aberration, a deletion of 1p and 19q, are particularly chemosensitive and have a better prognosis than other oligodendrocytes2. The same aberration has not yet been clearly defined in dogs, but the fact that a subset of oligodendrogliomas is chemosensitive is important. This finding also underlines the importance of establishing a diagnosis by surgical or CT-guided biopsy. Temozolomide is extremely expensive and has not been used widely in dogs as yet; the few reports available in the literature describe its use for other types of canine cancer1. The maximum nonlethal dose of temozolomide in dogs is 200mg/m2 and it has been used at dose rates of 60 to 100mg/m2. The absorption following oral administration is 100% and it is excreted primarily through the kidneys with little alteration by metabolism. The drugs that have been used more commonly in dogs are lomustine and carmustine. Unfortunately there are sporadic case reports only, usually describing fewer than three cases and so response to therapy is difficult to assess3. At North Carolina State University (NCSU) we use lomustine to treat gliomas if owners do not want to pursue radiation, and sometimes in combination with radiation. This alkylating agent is myelosuppressive and can cause permanent severe thrombocytopaenia. It is also hepatotoxic and this cumulative effect can be limiting. The dose rate used is 70 mg/m2 rounded down to the nearest tablet size once every three weeks orally. A CBC and chemistry panel are checked at one week after drug administration and again at three weeks if there are abnormalities to ensure that have resolved prior to the next dose. Individuals vary

Chemotherapy and the CNS A major obstacle to use of chemotherapy to treat CNS neoplasia is the blood brain barrier. This endothelial and astrocytic barrier excludes the vast majority of chemothera407

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

greatly in their tolerance of this drug and the number of doses that can be safely administered varies from as few as three doses to more than nine doses. We have seen remission of signs associated with this drug in some dogs, but it is important to note that anaplastic gliomas or glioblastoma multiforme are unlikely to respond.

this therapeutic option leaves many owners with palliative care as their only viable course of treatment. There are currently several centers investigating new methods of delivery of chemotherapy to brain neoplasias and new options should be anticipated in the near future.

Chemotherapy and meningiomas

References

In humans meningiomas are typically treated with surgery and radiation, with chemotherapy reserved for recurrent or unresectable tumors. Hydroxyurea has been used for many years with some success4. This drug is an antimetabolite that inhibits ribonucleotide reductase and causes apoptosis of meningioma cell lines with myelosuppression as a side effect. Veterinarians have used hydroxyurea in dogs, at dose rates of 30 to 50 mg/kg orally 3 times a week, with monitoring of CBC for myelosuppression and have reported some success at producing tumor regression5,. Temporary dose reduction is effective at reducing side effects but the effects are ultimately cumulative. While lomustine and carmustine are not reported to be effective at treating human meningiomas, there are reports on the veterinary literature of producing an improvement with lomustine6,7, and that has been our experience at NCSU. Hormonal therapy (e.g. antiprostaglandin) has been used in humans to target meningiomas because many express progesterone receptors. The expression of prostaglandin receptors has been inversely associated with malignancy in canine tumors and is a useful prognostic indicator8,9. However, the use of hormonal therapy in dogs or cats has yet to be investigated.

4. 5.

Conclusion

There is relatively little literature or experience of using chemotherapy to treat canine CNS neoplasia, due to the reliance on surgery and radiation. However, failing to offer

408

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Reazioni avverse da farmaci: effetti sul sistema nervoso Natasha Olby Vet MB, PhD, Dipl ACVIM, North Carolina USA

Trasporto mediato da carrier. Molte sostanze (ad es., glucosio ed acidi grassi) entrano nel SNC mediante trasporto attivo o diffusione facilitata ed alcuni farmaci possono essere trasportati in questo modo (ad es., antistaminici).

INTRODUZIONE Il sistema nervoso centrale (SNC) è separato dalla periferia dalla barriera ematoencefalica, che impedisce efficacemente l’accesso a molti farmaci. Tuttavia, alcuni di essi riescono ad entrare e possono causare gravi effetti collaterali neurologici, frequentemente attraverso un indesiderato agonismo o antagonismo dei recettori neurotrasmettitori o mediante una tossicità neuronale diretta. Inoltre, alcune razze hanno una mutazione del gene della resistenza a più farmaci (MDR, multidrug resistance), l’MDR1-delta, che comporta l’incapacità di espellerli dal SNC ed esita in tossicità. Molti farmaci destinati a trattare disordini del SNC, come quelli antiepilettici, possono avere un’ampia gamma di segni clinici indesiderati, e molti farmaci chemioterapici ed immunosoppressori sono potenzialmente in grado di causare neurotossicità.

Rimozione dei farmaci dal SNC Nell’ultimo decennio è stata dedicata molta attenzione alla glicoproteina-p. Questa proteina è una pompa che espelle le sostanze dal SNC, prevenendo l’accumulo di agenti potenzialmente tossici. Viene codificata dal gene MDR-1 delta, così chiamato perché la sua sovraespressione comporta una resistenza agli agenti chemioterapici. La sua importanza in medicina veterinaria è data dalla presenza di mutazioni di questo gene nel Collie e nelle razze canine correlate, che comporta un aumento della sensibilità di questi animali a farmaci come l’ivermectina. È anche stato dimostrato che pazienti umani epilettici refrattari hanno un polimorfismo del gene MDR, per il quale è stata ipotizzata la capacità di innalzare il livello di sensibilità dell’espressione della glicoproteina-p nei foci epilettici, aumentando l’eliminazione dei farmaci anti-epilettici.

Farmaci che penetrano nel SNC L’endotelio di capillari nel SNC non è fenestrato e possiede numerose tight junction, che lo rendono molto meno permeabile alle sostanze rispetto all’endotelio di altre aree del corpo. La barriera ematoencefalica (BBB, blood brain barrier) è composta da questo endotelio relativamente impermeabile in combinazione con i processi degli astrociti e una lamina basale. Tale barriera esclude la maggior parte dei farmaci dal SNC: i fattori che influenzano l’ingresso dei diversi agenti sono rappresentati da dimensione molecolare, lipofilia e ionizzazione. L’ingresso nel SNC si verifica per: Diffusione semplice. Piccole molecole (meno di 400500 dalton) possono diffondere passivamente attraverso la barriera ematoencefalica. La penetrazione nel SNC è direttamente proporzionale alla lipofilia ed al gradiente di concentrazione ed inversamente proporzionale al grado di ionizzazione. Tutti questi fattori giocano un ruolo nell’ingresso del farmaco, per cui uno estremamente lipofilo può attraversare la barriera anche se è costituito da una molecola di grandi dimensioni. Un esempio rilevante dal punto di vista clinico è rappresentato dai farmaci antimuscarinici. L’atropina è un’amina terziaria, priva di carica elettrica, che può attraversare la barriera ematoencefalica producendo degli effetti collaterali sul SNC. In contrasto, il glicopirrolato è un’amina quaternaria, dotata di carica, che non attraversa la barriera ematoencefalica nella stessa misura.

Farmaci comuni con effetti neurologici collaterali Antibiotici. I farmaci che abbassano la soglia delle crisi convulsive di solito agiscono come agonisti dei neurotrasmettitori eccitatori, o antagonisti dei neurotrasmettitori inibitori. Si sa che molti gruppi di antibiotici hanno questo effetto. Gli antibiotici da evitare, o usare con attenzione nei pazienti con crisi convulsive, comprendono enrofloxacin, cefalosporine e penicilline (in particolare se l’animale presenta nefropatia), ed imepenum. Nella maggior parte degli studi le crisi convulsive da cefalosporine, penicilline, fluorochinoloni e carbapenum sono associate ad elevati livelli sierici o uso intratecale dovuto all’interazione con il recettore del GABA. L’enrofloxacin è particolarmente interessante, perché non può essere utilizzato nell’uomo in quanto la sua capacità di attraversare la barriera ematoencefalica è associata ad encefalopatia. Tuttavia, il ciprofloxacin non è in grado di superare la barriera e deve essere considerata un’opzione più sicura. Per le analogie nel meccanismo di produzione delle crisi convulsive, la combinazione di questi gruppi di farmaci può scatenare le crisi stesse anche quando i diversi agenti vengono utilizzati alle posologie appropriate. 409

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Metronidazolo. Questo farmaco è una causa comune di gravi segni clinici neurologici. Dosi superiori a 60 mg/kg/die nel cane sono state associate a gravi segni clinici cerebellari e vestibolari centrali, anche se dosi basse di appena 30 mg/kg/die possono causare segni clinici. Possono comparire crisi convulsive, che però sono più comuni nel gatto (riportate in caso di dosi maggiori di 48 mg/kg/die). La sospensione del farmaco di solito produce un rapido miglioramento, ma in alcuni animali questo si protrae e può essere accentuato attraverso la somministrazione di diazepam per tre giorni ad una posologia di 0,20,6 mg/kg ogni 8 ore. Si ritiene che il metronidazolo agisca come recettore del GABA nel cervelletto e nel sistema vestibolare, da cui gli effetti benefici del diazepam. Poiché viene metabolizzato nel fegato, si deve prestare particolare attenzione quando si somministra metronidazolo ad animali con disfunzione epatica. Substrati della glicoproteina p. Ivermectina e farmaci correlati (milbemicina, moxidectina), loperamide e vincristina sono espulsi dal SNC mediante la glicoproteina p. Collie, pastore delle Shetland, bobtail e pastore australiano con mutazioni del gene MDR-1 sono suscettibili a questi farmaci quando sono somministrati a concentrazioni normalmente terapeutiche. Fra questi agenti, l’ivermectina è forse quella utilizzata più spesso e la sua neurotossicità è stata ben documentata nei cani esposti a sovradosaggi o in quelli con mutazioni di MDR1. L’ivermectina si lega al recettore del GABA post-sinaptico, ma ha una bassa penetrazione del SNC nei mammiferi, a meno che non sia somministrata ad alte dosi. I segni neurologici comprendono atassia, tremori, disorientamento, bradicardia, midriasi, ipersalivazione, stupore e coma che impone la ventilazione meccanica. I segni clinici possono peggiorare anche per 6 giorni dopo la somministrazione. Le dosi raccomandate per il trattamento delle ectoparassitosi variano da 50-300 mg/kg PO o SC, ma nelle razze di cani sensibili all’ivermectina 100 mg/kg causeranno segni clinici lievi nel 3040% dei casi, ed innalzando la dose aumentano sia la percentuale di animali che sviluppano effetti collaterali che la gravità dei segni clinici. In generale, più elevata è la dose somministrata, meno favorevole è la prognosi e più prolungato è il decorso della malattia. Esiste una controversia sul trattamento della tossicità da ivermectina. La terapia è incentrata sul fornire cure di supporto, ma in alcune circostanze possono essere somministrati farmaci addizionali. Talvolta si può riuscire a far regredire temporaneamente (30-90 minuti) il coma attraverso la somministrazione di fisostigmina. In un cane, per far regredire il coma è stata utilizzata anche la picrotossina, un antagonista del GABA, che ha migliorato il livello di coscienza, ma ha provocato crisi convulsive. Alcuni cani sviluppano gravi tremori e per trattare questo problema sono stati usati diazepam e fenobarbital. Tuttavia, dato che entrambi i farmaci agiscono a livello dei recettori del GABA, ci si preoccupa dell’eventualità che ciò peggiori il livello di coscienza. Antibiotici aminoglicosidici. Questo gruppo di antibiotici è ototossico, potenzialmente in grado di causare perdita di udito e disfunzione vestibolare. Questi farmaci vengono

concentrati all’interno di perilinfa ed endolinfa, il che espone le cellule capellute ad elevate concentrazioni di principio attivo. Con livelli sufficienti, tutti i farmaci di questa classe possono causare danno ai recettori sensoriali vestibolari ed uditivi. Tuttavia, streptomicina e gentamicina sono più tossici per il sistema vestibolare e neomicina, kanamicina, tobramicina ed amikacina solfato sono tossici per i recettori uditivi periferici. La somministrazione concomitante di furosemide accentua l’ototossicità di questi farmaci nei pazienti umani e può essere molto importante nei cani e nei gatti. Griseofulvina. Questo agente antimicotico viene usato comunemente per trattare i gatti con la tigna. Tuttavia, se è somministrato durante la gravidanza, può causare malformazioni del cervello e dello scheletro. Cisplatino e vincristina. Si tratta di agenti chemioterapici che possono causare neuropatia periferica ed entrambi sono potenzialmente in grado di provocare un’encefalopatia, anche se in medicina veterinaria questo riscontro non è stato segnalato. Nell’uomo, la neuropatia periferica tende ad essere sensoriale (cisplatino), sensoriale/motoria autonoma (vincristina) e può essere difficile da rilevare nei nostri pazienti. Tuttavia, non è raro che riusciamo ad identificare deficit da motoneurone inferiore negli animali che hanno ricevuto l’uno o l’altro di questi farmaci. Ciclosporina e tacrolimus. Nell’uomo, questi farmaci immunodepressivi sono stati associati a drastici segni clinici del SNC (chiamati encefalopatia occipitale reversibile), ma questo non è ancora stato riportato nella letteratura veterinaria. Farmaci antiepilettici (AED, antiepilectic drug). Anche se chiaramente gli AED sono mirati ad attraversare la barriera ematoencefalica per svolgere il proprio compito, possono essere associati ad effetti collaterali indesiderati. Il più comune è la sedazione, che può diventare eccessiva all’aumentare dei livelli ematici. Più raramente, possono comparire disturbi del movimento (Fenobarbital, zonisamide) e possono comportare eccitazione o demenza (benzodiazepine, in particolare midazolam secondo la nostra esperienza, Fenobarbital). Elevati livelli ematici di bromuro sono stati associati a tetraparesi, ed abbiamo anche osservato parecchi casi in cui i segni clinici al momento della presentazione alla visita risultavano asimmetrici ed erano presenti manifestazioni vestibolari centrali che furono risolte riducendo i livelli ematici di bromuro. Se in un animale trattato con AED compaiono disordini del movimento inattesi, eccitazione o demenza, si deve prendere in considerazione l’ipotesi che una potenziale causa siano i farmaci somministrati. Ionofori. I farmaci ionofori sono impiegati come promotori della crescita per i ruminanti ed i suini, ma causano segni clinici generalizzati ai motoneuroni inferiori nel cane e nel gatto. Lasolacid e salinomicina sono stati associati a gravi attacchi di segni clinici spesso fatali. Esistono molti altri farmaci che presentano effetti neurologici collaterali, comprese le sostanze illegali, quindi se i segni clinici sembrano coincidere con la somministrazione di un farmaco, è importante completare la ricerca in letteratura per determinare se possano essere messi in relazione con il principio attivo assunto. 410

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Bibliografia 6. 1. 2. 3.

4. 5.

8. 9.

411

a deletion mutation of the mdr1 gene. Pharmacogen 2001;11:727733. Saxon B, Magne ML. Reversible central nervous system toxicosis associated with metronidazole therapy in three cats. Prog Vet Neurol 1991;4:25-27. Sioka C, Kyritsis AP. Central and peripheral nervous system toxicity of common chemotherapeutic agents. Cancer Chemother Pharmacol. 2009;63:761-7. Segev G, et al. Accidental poisoning of 17 dogs with lasalocid. Vet Rec. 2004 Aug 7;155:174-6. van der Linde-Sipman JS, et al. Salinomycin-induced polyneuropathy in cats: morphologic and epidemiologic data. Vet Pathol. 1999;36:152-6.

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Adverse CNS reactions caused by drugs Natasha Olby Vet MB, PhD, Dipl ACVIM, North Carolina USA

INTRODUCTION

stances from the CNS, preventing accumulation of potentially toxic substances. It is encoded by the MDR1-1 delta gene, so called because over-expression of this gene results in resistance to chemotherapeutic drugs. Its relevance in veterinary medicine is the presence of mutations in this gene in Collies and related dogs results in increased sensitivity of these dogs to drugs such as ivermectin. It has also been shown that refractory epileptic people have a polymorphism in the MDR gene, postulated to upregulate expression of p-glycoprotein in epileptic foci increasing elimination of anti-epileptic drugs.

The central nervous system (CNS) is separated from the periphery by the blood brain barrier, effectively excluding many drugs from entry. However, some drugs do gain entry and can cause severe neurological side effects, frequently by unwanted agonism or antagonism of neurotransmitter receptors or by direct neuronal toxicity. In addition, certain breeds have a mutation of the multiple drug resistance gene, MDR1-1delta, producing an inability to expel drugs from the CNS, and resulting in toxicity. Many drugs intended to treat disorders of the CNS, such as anti-epileptic drugs, can have a wide range of unwanted signs, and many chemotherapeutic and immunosuppressive drugs have the potential to cause neurotoxicity.

Common drugs with neurological side effects Antibiotics. Drugs that reduce seizure threshold commonly act either as agonists of excitatory neurotransmitters, or antagonists of inhibitory neurotransmitters. Many groups of antibiotic are well known to have this effect. Antibiotics to avoid, or use with care in patients with seizures include enrofloxacin, cephalosporins and penicillins (particularly if the animal has renal disease), and imepenum. In most studies of cephalosporins, penicillins, fuoroquinolones and carbapenums seizures are associated with high serum levels or intrathecal use due to interaction with the GABA receptor. Enrofloxacin is particularly interesting as it cannot be used in humans because its ability to cross the BBB is associated with an encephalopathy. However, ciprofloxacin is unable to cross the BBB and should be a safer option. Due to the similarity in mechanism of production seizures, combining these groups of drugs can precipitate seizures, even when used at appropriate dose rates. Metronidazole. This drug is a common cause of severe neurological signs. Doses of greater than 60mg/kg/day have been associated with severe cerebellar and central vestibular signs in dogs, although doses as low as 30mg/kg/day can cause signs. Seizures can occur but are more common in cats (reported with doses of greater than 48mg/kg/day). Discontinuation of the drug usually produces a rapid improvement, but in some animals the improvement is protracted and can be enhanced by administration of diazepam for 3 days at a dose rate of 0.20.6mg/kg q8h. Metronidazole is postulated to act at the GABA receptor in the cerebellum and vestibular systems, hence the beneficial effect of diazepam. As metabolism is hepatic, special care should be taken when administering metronidazole to animals with hepatic dysfunction. Substrates of p-glycoprotein. Ivermectin and related

Drug entry into the CNS The endothelium of capillaries in the central nervous system is not fenestrated and has numerous tight junctions, making it much less permeable to substances than the endothelium in other areas in the body. The blood brain barrier (BBB) is composed of this relatively impermeable endothelium in combination with astrocytic processes and a basal lamina. The BBB excludes most drugs from the CNS: factors that influence drug entry into the CNS include molecular size, lipophilicity, and ionization. Entry into the CNS occurs by a) Simple diffusion. Small molecules (less than 400-500 daltons) can passively diffuse through the BBB. The greater the lipophilicity, the less the degree of ionization and the greater the concentration gradient, the greater the penetration of the CNS. All of these factors play a role in drug entry such that an extremely lipophilic drug can cross the BBB even if it is a large molecule. A clinically relevant example is provided by antimuscarinic drugs. Atropine is a tertiary amine, is uncharged and can cross the blood brain barrier producing CNS side effects. In contrast, glyopyrrolate is a quaternary amine, is charged and does not cross the BBB to the same extent. b) Carrier mediated transport. Many substances (e.g. glucose and fatty acids) enter the CNS by active transport or facilitated diffusion and some drugs can be transported in this way (e.g. antihistamines).

Drug removal from the CNS In the last decade a lot of attention has been focused on p-glycoprotein. This protein is a pump that expels sub412

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

autonomic (vincristine) and may be difficult to detect in our patients. However, it is not uncommon for us to identify lower motor neuron deficits in animals that have received either of these drugs Cyclosporine and tacrolimus. These immunosuppressive drugs have been associated with dramatic CNS signs in humans (called reversible occipital encephalopathy), but this has not yet been reported in the veterinary literature. Antiepileptic drugs (AEDs) Although clearly AEDs are intended to cross the BBB to have their desired effects, they can be associated with unwanted side effects. The most common of these is sedation, that can become excessive as blood levels increase. More unusually, movement disorders can occur (Phenobarbital, zonisamide), and excitement or dementia may result (benzodiazepines, in particular midazolam in our hands, Phenobarbital). High blood levels of bromide have been associated with tetraparesis, and we have seen several cases in which the presenting signs were asymmetrical, and central vestibular signs were present that resolved with a reduction in bromide blood level. If an unexpected movement disorder, excitement or dementia occurs in an animal on an AED, make sure that you consider the AED as a potential cause. Ionophores Ionophore drugs are used as growth promoters for ruminants and pigs, but cause generalized lower motor neuron signs in cats and dogs. Lasolacid and salinomycin have been associated with severe outbreaks of often fatal signs. There are many other drugs that exhibit neurological side effects, including illegal recreational drugs, so if signs appear to coincide with administration of a drug, it is important to complete a literature search to determine whether they could be drug related.

drugs (milbemycin, moxidectin), loperamide and vincristine are expelled from the CNS by p-glycoprotein. Collies, Shetland sheepdogs, English sheepdogs, and Australian shepherds with mutations in the MDR-1 gene are susceptible to these drugs when administered at normally therapeutic concentrations. Of these drugs, ivermectin is perhaps the most frequently used and neurotoxicity in dogs administered overdoses or in dogs with MDR1 mutations is well documented. Ivermectin binds to the post-synaptic GABA receptor, but has low penetration of the CNS in mammals unless administered at high doses. Neurological signs include ataxia, tremors, disorientation, bradycardia, mydriasis, hypersalivation, stupor and coma necessitating mechanical ventilation. Signs can worsen for up to 6 days after administration. Recommended doses for treatment of ectoparasites range from 50-300mg/kg PO or SQ, but in breeds of dogs sensitive to ivermectin, 100?mg/kg will cause mild signs in 30-40% dogs, and increasing the dose increases both the percentage of animals that develop side effects and the severity of the signs. In general, the higher the dose administered the poorer the prognosis and the longer the course of the disease. There is controversy over the treatment of ivermectin toxicity. Therapy is centered on providing supportive care, but additional drugs may be administered in some circumstances. Temporary (30-90 minutes) reversal of coma can sometimes be achieved by administration of physostigmine. Picrotoxin, a GABA antagonist has also been used in one dog to reverse coma, and did improve the level of consciousness but caused seizures. Some dogs develop severe tremors and both diazepam and phenobarbital have been used to treat this problem. However, as both drugs act at the GABA receptor, there are concerns that this worsens the level of consciousness. Aminoglycoside antibiotics. This group of antibiotics is ototoxic, with the potential to cause both hearing loss and vestibular dysfunction. These drugs are concentrated within the perilymph and endolymph, exposing the hair cells to high drug concentrations. With sufficient concentrations, all drugs in this class can damage both the vestibular and auditory sensory receptors. However, streptomycin and gentomycin are more toxic to the vestibular system, and neomycin, kanamycin, tobramycin, and amikacin sulfate are toxic to the auditory peripheral receptors. Concurrent administration of furosemide enhances the ototoxicity of these drugs in people and may well be important in dogs and cats. Griseofulvin This antifungal agent is commonly used to treat cats with ringworm. However, if administered during pregnancy, it can cause malformations of the brain and skeleton. Cisplatin and vincristine These chemotherapeutic agents can cause a peripheral neuropathy and both have the potential to cause an encephalopathy, although this has not been reported in veterinary medicine. In humans, the peripheral neuropathy tends to be sensory (cisplatin), sensory/motor

References 1. 2. 3.

4. 5.

8. 9.

413

Dorman DC. Neurotoxic drugs in dogs and cats. In Bonagura JD (Ed) Current Veterinary Therapy XIII 1995 pp1140-1145. Dow SW, et al. Central nervous system toxicosis associated with metronidazole treatment of dogs: five cases (1984-1987). Evans J, et al. Diazepam as a treatment for metronidazole toxicosis in dogs: a retrospective study of 21 cases. J Vet Intern Med 2003;17:304-310. Hopper K, et al. Ivermectin toxicity in 17 collies. J Vet Intern Med 2002;16:89-94. Mealey KL, et al. Ivermectin sensitivity in collies is associated with a deletion mutation of the mdr1 gene. Pharmacogen 2001;11:727733. Saxon B, Magne ML. Reversible central nervous system toxicosis associated with metronidazole therapy in three cats. Prog Vet Neurol 1991;4:25-27. Sioka C, Kyritsis AP. Central and peripheral nervous system toxicity of common chemotherapeutic agents. Cancer Chemother Pharmacol. 2009;63:761-7. Segev G, et al. Accidental poisoning of 17 dogs with lasalocid. Vet Rec. 2004 Aug 7;155:174-6. van der Linde-Sipman JS, et al. Salinomycin-induced polyneuropathy in cats: morphologic and epidemiologic data. Vet Pathol. 1999;36:152-6.

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Viste una volta, mai più dimenticate: sindromi neurologiche rare Natasha Olby Vet MB, PhD, Dipl ACVIM, North Carolina USA

Introduzione

Collasso indotto dall’esercizio nel Labrador retriever

La neurologia clinica è una disciplina molto strutturata. La neuroanatomia impone che lesioni in sedi particolari producano una serie molto specifica di segni clinici neurologici. Quindi, le seguenti regole di localizzazione consentiranno potenzialmente a chiunque di individuare la sede dei problemi all’interno del sistema nervoso centrale (SNC) e da qui stabilire una lista di diagnosi differenziali e di piani diagnostici e terapeutici. Tuttavia, esistono dei disordini neurologici che sono estremamente difficili da localizzare, o sono stati scarsamente descritti in letteratura, o presentano una costellazione classica di segni clinici che sono patognomonici per la condizione. L’obiettivo di questa presentazione è passare in rassegna alcune di queste condizioni, con la speranza che in futuro i partecipanti riescano a riconoscerle facilmente.

Questa è un’altra malattia autosomica recessiva che ha rappresentato un enigma neurologico fino a che recenti studi genetici hanno individuato la causa sottostante in una mutazione del gene dinamina 1.3 I segni clinici si sviluppano tipicamente nei primi due anni di vita e si manifestano come debolezza e collasso dopo un intenso esercizio. I cani mostrano dapprima un’andatura debole ed atassica degli arti pelvici, che rapidamente progredisce fino al decubito. Molti di questi animali sembrano non avere alcun controllo sul proprio torso e collo e manifestano una marcata oscillazione del tronco e testa ciondolante se tentano di camminare. Di solito respirano molto affannosamente ed i segni clinici sembrano peggiorare nei climi più caldi. La malattia può essere fatale, ma di solito il cane si riprende completamente entro 15-30 minuti. La dinamina 1 è una GTPasi che regola la formazione di vescicole endocitarie. È stato proposto che la mutazione in questione colpisca l’efficienza di questo processo, portando a collasso in condizioni di elevata intensità di esercizio. Condizioni simili sono state rilevate nei Border collie e nel pastore australiano. Tuttavia, questi non sembrano avere la stessa mutazione.

Sindrome di del crampo dello scottish terrier (Scotty Cramp) ed altre sindromi di ipertonicità Esistono parecchi disordini che sono stati riconosciuti in specifiche razze di cani, e più in particolare nello Scottish e nel Cairn terrier (Scotty Cramp)1 e nel Cavalier King Charles Spaniel (cadute episodiche). Lo Scotty Cramp è un disordine ereditario che si ritiene sia trasmesso con una modalità autosomica recessiva. I segni clinici si manifestano nei primissimi mesi di età e sono scatenati da eccitazione o esercizio. Durante l’esercizio, gli arti posteriori del cane sviluppano un’andatura innaturale e diventano progressivamente più spastici, determinando l’inarcamento della colonna vertebrale lombare così che gli arti pelvici sembrano “raggiungere” quelli toracici. Il cane tende a sviluppare una postura da preghiera, con spasticità grave di tutta la muscolatura. Le pupille sono spesso miotiche, anche se l’animale sembra essere ancora cosciente. Gli episodi durano pochi minuti, e tra l’uno e l’altro il cane è normale. I segni clinici di solito rispondono alla benzodiazepina. La patogenesi è stata messa in relazione con i livelli di serotonina, perché i farmaci come l’anfetamina (che è antagonista della serotonina) peggiorano i segni clinici, e quelli che aumentano i livelli di serotonina (ad es., triptofano) possono migliorarli. La caduta episodica o ipertonicità del Cavalier King Charles Spaniel ha una natura abbastanza simile. I segni clinici di solito si sviluppano nei primi 6 mesi di vita e sono scatenati da eccitazione, stress ed ansietà. Le anomalie si manifestano dapprima negli arti pelvici ed anche in questo caso sembrano determinare una spasticità grave. Le benzodiazepine, in particolare il clonazepam, controllano i segni clinici.

La malattia del Dobermann ballerino (Dancing Dobermann Disease) Questa malattia, dal nome appropriato, colpisce il Doberman adulto, causando un classico spostamento del peso da un arto posteriore all’altro. I segni clinici si sviluppano da 6 mesi fino a 7 anni di età. I cani tipicamente iniziano a tenere un arto posteriore in flessione quando stanno in piedi. I segni clinici progrediscono per coinvolgere entrambi gli arti posteriori, causando lo spostamento del peso che porta alla comparsa della danza. Altri segni clinici riscontrati sono la riluttanza a sedersi, che fa sì che l’animale alzi ed abbassi più volte il treno posteriore ed alla fine si appoggi cautamente su un arto, e l’atrofia dei muscoli gastrocnemi. I riflessi sono intatti. Anche se, alla palpazione, gli animali non sembrano essere dolenti, l’osservazione dei loro movimenti ed il comportamento suggeriscono sensazioni anomale e sgradevoli. La valutazione istologica di nervi e muscoli ha prodotto una varietà di osservazioni, ma sono presenti alterazioni nei nervi (sensoriomotorie). Non si conosce alcun trattamento ed i segni clinici tendono a progredire insidiosamente, ma di solito non esitano in paralisi o dolore palese. I cani colpiti quindi vivono la propria vita svolgendo adeguatamente il ruolo di animale da compagnia. 414

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Sindrome del tremore generalizzato – tremito dei piccoli cani bianchi

entro 10-15 minuti o possono persistere per poche ore. Questi pazienti meritano un’indagine diagnostica completa e in alcuni casi di riscontra un’eziologia. Per esempio, l’autrice ha rilevato quest’affezione associata a grave ipertensione (trattando la quale i segni clinici si risolvono) ed in un cane che presentava un’anamnesi di grave otite esterna/media che era stata trattata chirurgicamente. In questo caso, l’animale sviluppò un segno clinico di testa piegata verso il lato che aveva subito l’intervento chirurgico. Nella maggior parte delle situazioni, l’indagine diagnostica non fornisce risultati soddisfacenti. Alcuni cani rispondono al trattamento con diazepam e meclizina, altri no. La causa è sconosciuta, ma in medicina umana sono stati ben descritti disordini vestibolari periferici che possono causare vertigine parossistica (ad es., sindrome di Ménière e Vertigine posizionale parossistica benigna). La vertigine posizionale si ritiene dovuta a detriti nei canali semicircolari e può essere trattata effettuando una serie di movimenti della testa.

Questa è una condizione drammatica che colpisce classicamente i cani di razza di piccola taglia bianchi come il Maltese ed il West Highland white terrier.4 Tuttavia, sono interessate anche altre razze come il bassotto, il Boston terrier, il Lhasa Apso e quindi non è limitata a cani di uno specifico colore del mantello. Di solito i segni clinici compaiono rapidamente nei cani giovani adulti e sono rappresentati da gravi tremori generalizzati che possono essere presenti a riposo nei casi gravi, ma sicuramente sono esacerbati dal movimento intenzionale. L’andatura è spesso ipermetrica, e possono essere presenti opsiclono e nistagmo verticale. Molti cani perdono anche la risposta alla minaccia, anche se hanno una risposta visiva (ovvero un segno di coinvolgimento cerebellare). L’indagine diagnostica mostra tipicamente lievi alterazioni infiammatorie nel liquido cefalorachidiano. I test per le malattie infettive sono negativi ed i cani rispondono ad una combinazione di immunosoppressione e benzodiazepina. Nei casi gravi, possono essere necessari farmaci aggiuntivi come fenobarbital e carbamazepina, per eliminare i tremori. Si ritiene che questa malattia sia presumibilmente un’affezione autoimmune del sistema nervoso centrale ed in primo luogo del cervelletto; in generale la prognosi è buona.

Malattia vestibolare bilaterale periferica È semplicemente una manifestazione di una malattia vestibolare idiopatica che può comparire nel gatto. La sola ragione per ricordarla qui è che non è presente il segno classico della vestibulopatia, la testa piegata, e quindi la sindrome spesso non viene riconosciuta. I gatti colpiti si tengono bassi contro il suolo e presentano un grado di atassia estrema quando tentano di muoversi. La loro testa esegue ampie oscillazioni da un lato all’altro, e questo è il segno clinico classico che può aiutare ad identificare la sindrome. I movimenti degli occhi sono anomali e solitamente non si può provocare il nistagmo fisiologico, ma non è necessariamente presente un nistagmo spontaneo.

Sindrome del tremore della testa idiopatico Questa è una sindrome che colpisce più comunemente il Bulldog inglese, ma si riscontra anche in altre razze. Nella mia esperienza, sono anche sovrarappresentati i Beagle. I segni clinici si osservano nei cani giovani, che sviluppano tipicamente la tendenza ad annuire con la testa (movimento verticale), anche se ne abbiamo riscontrati alcuni che scuotono la testa da una parte all’altra. Quando iniziano a comparire, gli episodi tendono ad essere di breve durata; di solito insorgono quando l’animale è a riposo e per il resto sembra normale. Sono del tutto non reattivi ai farmaci antiepilettici. Nel giro di poche settimane successive, spesso gli episodi diventano più frequenti e durano più a lungo. Il modo più efficace per arrestarli è portare il paziente a fissare l’attenzione su qualcosa – l’ideale è un bocconcino. Non esiste un trattamento specifico e con l’età il problema sembra diventare meno grave. L’eziologia di questo movimento è sconosciuta.

Contratture muscolari – Semimembranosi/Semitendinosi ed Infraspinato Pur non essendo sindromi neurologiche, questi disordini causano frequentemente andature bizzarre che possono essere interpretate come di natura neurologica. I muscoli coinvolti vengono rimpiazzati da tessuto fibroso, impedendo agli arti di avere una normale escursione di movimento. Il disturbo più comune è la contrattura dei muscoli semimembranoso, semitendinoso o gracile nel cane Pastore tedesco. I segni clinici di solito si sviluppano nei primi 5 anni di vita; durante la protrazione dell’arto posteriore, l’arco descritto dalla zampa viene bruscamente accorciato e la zampa stessa viene tirata all’indietro e verso il basso fino a colpire il suolo. La presenza della contrattura può essere confermata dalla palpazione della banda fibrosa tesa sulla faccia mediale della coscia. La condizione di solito è bilaterale, ma asimmetrica. L’intervento chirurgico, anche rimuovendo l’intero muscolo colpito, spesso non ha successo a lungo termine, dato che vengono coinvolti più muscoli. Tuttavia, da parte di alcuni gruppi è stato riferito un esito favorevole della resezione combinata con la riabilitazione. Complessivamente, questo è semplicemente un disordine dell’andatura di tipo meccanico, non doloroso. La contrattura del muscolo infraspinato causa la circonduzione dell’arto toracico durante la deambulazione e quando il gomito viene flesso.

Vertigine idiopatica Non esiste quasi nulla di scritto sulla vertigine episodica nei cani. Noi tutti abbiamo familiarità con la sindrome vestibolare idiopatica o geriatrica nel cane, una condizione che determina la comparsa acuta di gravi segni clinici vestibolari che migliorano con il tempo. La vertigine episodica si distingue in quanto i cani colpiti mostrano segni clinici che durano da pochi minuti ad ore e sono completamente normali nei periodi intermedi. Questo può accadere nei cani di ogni età, e i proprietari riferiscono che di solito diventano estremamente ansiosi, ansimano molto, possono salivare o vomitare, sviluppano nistagmo e sono atassici se tentano di camminare. Possono avere la testa piegata, ma non sempre questa condizione è presente. I segni clinici si risolvono 415

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Miopatia di Cushing

della miopatia, anche se può darsi che la remissione non sia completa.

Una percentuale molto bassa di cani potrà sviluppare una miopatia anomala che è stata descritta come pseudomiotonia secondaria ad una malattia di Cushing non controllata. Questi cani manifestano un’andatura inconsueta, caratterizzata da rigidità (una mancata flessione delle articolazioni) e di solito, associata ad evidenti segni clinici di Malattia di Cushing come la calcinosis cutis, o la scarsa elasticità della cute. Questo disordine può essere confermato attraverso l’accertamento della malattia di Cushing, l’EMG (che evidenzia scariche ripetitive complesse) e la biopsia muscolare. Un trattamento appropriato della malattia di Cushing consentirà di ottenere un certo controllo dei segni clinici

Bibliografia 1.

2. 3.

416

Andersson B, Andersson M. On the etiology of “Scotty Cramp” and “Splay”—two motoring disorders common in the Scottish Terrier breed. Acta Vet Scand. 1982;23:550-8. Herrtage ME, Palmer AC. Episodic falling in the cavalier King Charles spaniel. Vet Rec. 1983;112:458-9. Patterson EE, et al. A canine DNM1 mutation is highly associated with the syndrome of exercise-induced collapse. Nat Genet. 2008;40:1235-9. Wagner SO, Podell M, Fenner WR. Generalized tremors in dogs: 24 cases (1984-1995). J Am Vet Med Assoc. 1997;211(6):731-5.

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Once seen never forgotten Unusual neurological syndromes Natasha Olby Vet MB, PhD, Dipl ACVIM, North Carolina USA

Introduction

revealed the underlying cause as a mutation in the dynamin 1 gene3. Signs typically develop in the first two years of life and manifest as weakness and collapse after heavy exercise. The dogs develop a weak and ataxic gait in the pelvic limbs first and this rapidly progresses to recumbency. Many dogs appear to have no control over their torso or neck and will have a marked truncal sway and head bob if they attempt to walk. They are usually panting very heavily and signs seem worse in warmer weather. The disease can be fatal but usually the dog will recover completely within 15 – 30 minutes. Dynamin 1 is a GTPase that regulates endocytic vesicle formation. It is proposed that this mutation affects the efficiency of this process, leading to collapse under conditions of high intensity exercise. Similar conditions have been seen in Border Collies and Australian Shepherds. However, they do not appear to have the same mutation.

Clinical neurology is a very structured discipline. Neuroanatomy dictates that lesions in particular locations will produce a very specific set of neurological signs. Thus, following rules of localization enables everyone to potentially locate problems within the central nervous system (NCS) and from there, to establish a list of differential diagnoses and diagnostic and therapeutic plans. However, there are neurological disorders that are either extremely difficult to localize, or have been poorly described in the literature, or have a classic constellation of signs that are pathognomonic for the condition. The aim of this presentation is to review some of these conditions with the hope that these will be easily recognizable to the participants in the future.

Scotty Cramp and other Hypertonicity Syndromes

Dancing Doberman Disease

There are several disorders recognized in specific breeds of dog, most notably the Scottish and Cairn terrier (Scottie Cramp) 1 and the Cavalier King Charles Spaniel (Episodic Falling) 2. Scottie cramp is a hereditary disorder believed to be transmitted by an autosomal recessive mode. Signs manifest within the first few months of age and are triggered by excitement or exercise. With exercise, the dog’s hind limbs develop a stilted gait and become progressively more spastic, causing the lumbar spine to arch and the pelvic limbs to appear to ‘catch up’ to the thoracic limbs. The dog tends to develop a praying posture with severe spasticity of all musculature. The pupils are often miotic, although the dog does still appear to be conscious. The episodes last a few minutes and the dog is normal between episodes. The signs are usually responsive to a benzodiazapine. The pathogenesis has been linked to serotonin levels because drugs such as amphetamine (that antagonize serotonin) worsen signs, and drugs that increase serotonin levels (e.g.tryptophan) can improve signs. Episodic falling, or hypertonicity of Cavalier King Charles Spaniels is somewhat similar in nature. Signs usually develop in the first 6 months of life and are triggered by excitement, stress and anxiety. Signs manifest in the pelvic limbs first and again they appear to develop severe spasticity. Benzodiazepines, in particular clonazepam, will control the clinical signs.

This aptly named disease affects adult Doberman Pinschers causing a classic shifting of weight from hind limb to hind limb. Signs develop between 6 months and as late as 7 years of age. The dogs typically start to hold one hind limb in flexion when standing. The signs progress to involve both hind limbs, causing the shifting of weight that leads to the appearance of dancing. Other signs noted include a reluctance to sit, causing the animal to raise and lower its hind end several times and ultimately rest gingerly on one hip, and atrophy of the gastrocnemius muscles. Reflexes are intact. Although the animals do not appear to be painful on palpation, observation of their movements and behavior is suggestive of abnormal and unpleasant sensations. Histological evaluation of nerve and muscle has produced a variety of observations, but changes in the nerves, (sensorimotor) are present. There is no known treatment, and signs tend to progress insidiously but do not usually result in paralysis or overt pain. The affected dogs therefore live out their life as a functional pet.

Generalized Tremor Syndrome – or Little White Shakers This is a dramatic condition that classically affects small white breeds of dog such as the Maltese and West Highland White terrier. 4 However, it also affects other breeds such as Dachshunds, Boston Terriers, Lhasa Apso’s and so is not restricted to dogs of a specific coat color. Signs usually come on rapidly in young adult dogs and consist of severe generalized tremors that can be present at rest in severe cas-

Exercise Induced Collapse in Labrador Retrievers This is another autosomal recessive disease that has been enigmatic to the specialty until recent genetic studies 417

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

es but are definitely exacerbated by intent. The gait is often hypermetric, and opsiclonus and vertical nystagmus may be present. Many dogs also lose their menace response although they are visual (ie a sign of cerebellar involvement). Diagnostic workup typically shows mild inflammatory changes in the cerebrospinal fluid. Infectious testing is negative and dogs respond to a combination of immunosuppression and benzodiazepine. In severe cases, additional drugs such as Phenobarbital and carbamazepine may be needed to eliminate the tremors. This disease is presumptively believed to be an autoimmune disease of the central nervous system, and primarily of the cerebellum; in general the prognosis is good.

Bilateral Peripheral Vestibular Disease This is simply a manifestation of idiopathic vestibular disease that can occur in cats. The only reason to mention it here is that the classic sign of vestibular disease, a head tilt, is not present and therefore the syndrome is frequently not recognized. Affected cats adopt a posture low to the ground and have extreme ataxia when they attempt to move. Their head executes wide swings from side to side, and this is the classic sign that can help with identification of the syndrome. Eye movements are abnormal and physiologic nystagmus cannot usually be elicited, but spontaneous nystagmus is not necessarily present.

Muscle Contractures – Semimembranosis/Semitendinosis and Infraspinatous

Idiopathic Head Tremor Syndrome This is a syndrome that affects the English bulldog most commonly, but is also seen in other breeds. In my experience, beagles are also over-represented. Signs present in young dogs – they typically develop a vertical nodding of the head, although we have seen some that shake their head from side to side. When the episodes first start, they tend to be short lived, the usually come on when the animal is at rest and the animal appears otherwise normal. They are completely unresponsive to anti-epileptic drugs. Over the next few weeks, the episodes often become more frequent and often last for longer. The most effective way to stop the episode is to get the patient to fix their attention on something – a food treat is ideal. There is no specific treatment and with age, the problem appears to become less severe. The etiology of this movement is unknown.

While not neurological syndromes, these disorders frequently cause bizarre gaits that can be interpreted as neurologic in nature. The muscles involved become replaced with fibrous tissue, preventing the limb from describing a normal range of motion. The most common disorder is contracture of the semi-membranosus, semitendionsus, or gracilis muscles in German Shepherd dogs. Signs usually develop in the first 5 years of life; as the hind limb is protracted, the arc described by the paw is abruptly curtailed and the paw strikes back and down to the ground. Presence of the contracture can be confirmed by palpation of the tight fibrous band on the medial aspect of the thigh. The condition is usually bilateral but asymmetrical. Surgical intervention, even removal of the entire affected muscle, is frequently unsuccessful in the long term, as more muscles become involved. However, resection combined with rehabilitation ahs been reported to be successful by some groups. Overall, this is simply a mechanical, non-painful gait disorder. Contracture of the infraspinatous muscle causes the thoracic limb to circumduct while walking and when the elbow is flexed.

Idiopathic Vertigo There is almost nothing written about episodic vertigo in dogs. We are all familiar with idiopathic or geriatric canine vestibular syndrome, a condition that acutely produces severe vestibular signs that improve with time. Episodic vertigo is distinct in that affected dogs show signs for a few minutes to hours and are completely normal in between. This can occur in dogs of any age, and owners report that they usually become extremely anxious, pant heavily, they may salivate or vomit, they develop nystagmus and are ataxic if they attempt to walk. They may have a head tilt, but this is not always present. The signs resolve within 10-15 minutes or may persist for a few hours. These patients merit a full diagnostic workup and in some cases an etiology is found. For example, I have seen this associated with severe hypertenion (signs resolved with treatment of hypertension), and in a dog that had a history of severe otitis externa/media that had been treated surgically. In this case, the dog developed a head tilt to the side that had received surgery. In most cases, the diagnostic workup is unrewarding. Some dogs respond to treatment with diazepam and meclizine, others do not. The cause is unknown, but in human medicine peripheral vestibular disorders that can cause paroxysmal vertigo (e.g. Menieres disease and Benign Paroxysmal Positional Vertigo) are well described. Positional Vertigo is believed to be due to debris in the semicircular canals and can be treated by performing a series of head movements.

Cushings Myopathy A very low percentage of dogs will develop an unusual myopathy that has been described a pseudomyotonia secondary to uncontrolled Cushings disease. These dogs develop an unusual gait characterized by stiffness, (a failure to flex the joints) and usually, associated with clear signs of Cushings Disease such as calcinosis cutis, or poor skin elasticity. The disorder can be confirmed by confirmation of Cushings Disease, EMG (which demonstrates complex repetitive discharges) and muscle biopsy. Appropriate treatment of Cushings Disease will control the signs of myopathy somewhat, although a complete remission may not occur.

References 1.

2. 3.

418

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Diagnostica delle principali malattie infettive dei rettili: patologia, microbiologia classica e molecolare e sierologia Francesco C. Origgi DVM, PhD, Dipl ACVM, Florida, USA

La medicina dei rettili è una branca della professione veterinaria che ha avuto una maggiore espansione a partire dagli anni ’70 e sta raggiungendo, in questi ultimi anni, una prima maturità, testimoniata da un aumento del numero di sottospecialità, derivate da quella principale. Fra queste, le malattie infettive rappresentano una delle aree che hanno dimostrato uno sviluppo notevole, anche grazie ai nuovi strumenti diagnostici e di investigazione, che si sono resi disponibili lungo il cammino. Il numero dei microrganismi che è possibile individuare, isolare ed identificare nei rettili è sostanzialmente impossibile da calcolare, ed ancor più da caratterizzare. Lo sforzo maggiore che è stato fatto in questi ultimi anni è stato diretto a tentare di mettere in relazione un microrganismo osservato nel contesto della malattia con la reale malattia, secondo un rapporto di causa-effetto. Questo è un processo lungo, noioso e costoso che, data la limitata disponibilità di risorse, è stato possibile adottare soltanto per pochi microrganismi, principalmente virus e batteri. Sebbene questi agenti rappresentino soltanto una parte molto piccola del regno dei potenziali patogeni che ogni giorno brulicano sulla cute e nei visceri dei rettili, la notevole profondità delle indagini che sono state condotte per caratterizzarne alcuni (echiarire la loro interazione con l’ospite) e la dedizione di coloro che hanno lavorato infinite ore per questo scopo hanno consentito di far luce sugli aspetti critici della fisiopatologia di questi animali, come la funzione del loro sistema immunitario e la variazione di altri parametri fisiologici nel contesto dell’interazione ospite-patogeno. Il “sottoprodotto” di queste indagini e di questi progetti di ricerca è stato lo sviluppo di molteplici test diagnostici che hanno consentito di rifinire la nostra conoscenza sulle caratteristiche dei microrganismi insieme a quella della risposta cinetica, della dinamica e della specificità dell’ospite. I nuovi dati e l’informazione che sono stati acquisiti rappresentano spesso delle nozioni di base che possono essere trasferite parzialmente ad altri sistemi di interazione ospite-patogeno nei rettili. Anche se non è possibile prendere in considerazione tutte le indagini che sono state condotte in questo campo, in questa sede verrà presentata una breve rassegna dei riscontri più significativi che sono stati raccolti nel contesto dei principali progetti di ricerca. Fra le altre, le malattie a corpi inclusi dei serpenti boidi e le infezioni da Herpesvirus e Mycoplasma sp. nelle testuggini, da Ophidian paramyxovirus e da adenovirus della lucertola sono affesioni che sono state esaminate approfonditamente e rappresentano autentici esempi

di quanto siamo andati lontano in quest’area della medicina veterinaria. L’herpes virus della testuggine e Mycoplasma sp. sono i due agenti patogeni accertati meglio conosciuti e caratterizzati nei cheloni. È stato dimostrato che l’herpesvirus della testuggine è un agente patogeno che colpisce questi rettili in tutto il mondo e causa una malattia caratterizzata da un’insorgenza improvvisa e recidive imprevedibili, molto probabilmente secondaria alla capacità del virus di essere soggetto a latenza (Origgi et al., 2004/2006). Mycoplasma sp. è l’agente eziologico di un’affezione delle vie respiratorie superiori delle testuggini (URTD, upper respiratory disease of tortoises) cronica e debilitante che è stata ben caratterizzata in Gopherus agassizii e che è considerata uno dei fattori che possono aver contribuito al grave declino delle popolazioni degli esemplari liberi e vaganti di Gopherus agassizii nel sudovest degli Stati Uniti negli ultimi 30 anni (Jacobson et al., 1991; Brown et al., 1994). Descrizioni e caratteristiche più dettagliate di queste due malattie possono essere riscontrate in altre relazioni di questi atti [Herpesvirosi delle testuggini: 1998-2008. Tutto quello che abbiamo imparato in dieci anni di ricerca; Scienza medica veterinaria e conservazione. L’esempio delle Testuggini del deserto (Gopherus agassizii)]. La malattia a corpi inclusi (IBD, inclusions body disease) dei serpenti boidi è un’affezione cronica caratterizzata da segni clinici multipli, che comprendono manifestazioni neurologiche e respiratorie, stomatite, disordini linfoproliferativi e tumori a cellule rotonde. Alla fine degli anni 1970 e fino a metà degli anni 1980, i pitoni burmesi (Python molurus bivittatus) erano i boidi in cui veniva riscontrata più comunemente l’IBD, caratterizzata da segni clinici come testa piegata, disequilibrio ed opistotono. Tempo dopo, più specificamente dall’inizio degli anni 1990, i casi riscontrati nei Boa constrictor sono stati più numerosi di quelli rilevati nel burmese ed in altri pitoni. Nei Boa constrictor, oltre ai segni neurologici, è stato riferito il rigurgito di pezzi di cibo a distanza di parecchi giorni dall’assunzione del pasto. La mortalità può colpire entro diverse settimana o mesi dalla comparsa dei primi segni clinici. Nei pitoni burmesi la malattia ha caratteristiche più croniche, con segni neurologici primari come paralisi flaccida dell’intero corpo. Il rigurgito non si osserva nei pitoni burmesi (Jacobson, 2007). La caratteristica istologica della malattia è la presenza di inclusioni citoplasmatiche eosinofiliche. Sebbene questi siano segni che suggeriscano il ruolo di un retrovirus come agente 419

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

eziologico, la correlazione causale fra il presunto microrganismo patogeno e la malattia non è ancora stata confermata (Schumacher et al., 1994). È stato analizzato il ruolo di altri agenti virali, ma non è stata valutata la correlazione eziologica per ogni altro microrganismo candidato. L’assenza di un agente causale ben definito e caratterizzato ha limitato gravemente il potenziale diagnostico di questa malattia. Al momento, il solo strumento diagnostico che ne può confermare in modo definitivo la presenza è l’osservazione delle inclusioni intracitoplasmatiche mediante istopatologia. È stato sviluppato un test ELISA per individuare le immunoglobuline dei boa (Boa constriptor occidentalis) (Lock et al., 2003), che però non sarà utilizzabile per la diagnosi di IBD fino a che non sarà stato identificato definitivamente l’agente eziologico, il cui antigene specifico verrà utilizzato nel test. Una volta che il presunto agente causale sarà identificato, i test molecolari sono potenzialmente disponibili e molto facili da applicare. Al momento, il miglior strumento terapeutico per questa malattia è la prevenzione. È assolutamente necessaria una quarantena di almeno 6 mesi ed occorre evitare lo scambio di serpenti di origine incerta o dubbia. L’infezione da Ophidian paramyxovirus è un’altra malattia ben caratterizzata dei serpenti. La prima epizoozia paramixovirale comparve in Svizzera alla fine degli anni 1970 in una colonia di vipere a testa di lancia (Bothrops moojeni). Dopo questo primo riscontro, la malattia è stata osservata in numerosi Boidae, Elapidae, Colubridae e Crotalidae (Jacobson, 2007). L’agente eziologico è un Paramyxovirus, un virus ad RNA a filamento singolo di senso negativo, che è stato isolato e caratterizzato. Le lesioni macroscopiche frequentemente osservate nei serpenti infetti sono rappresentate da emorragia diffusa con raccolta di detriti necrotici caseosi all’interno del lume delle vie aeree del polmone e nei sacchi aerei. Il parenchima polmonare è frequentemente ispessito ed edematoso. Nei serpenti malati allo stadio terminale, dalla glottide può essere espulso sangue o materiale caseoso-purulento. Le caratteristiche istologiche classiche della malattia sono la risposta proliferativa delle cellule alveolari e la presenza di inclusioni eosinofiliche intracitoplasmatiche. Nei serpenti malati si possono comunemente osservare segni neurologici, mentre una malattia neurologica è stata riscontrata soltanto occasionalmente (Jacobson, 2007). Sono stati sviluppati un test sierologico (inibizione dell’emoagglutinazione) ed uno molecolare (Trascrizione inversa della reazione a catena della polimerasi, RT-PCR, reverse transcription polymerase chain reaction), per l’identificazione, rispettivamente, dell’esposizione o della presenza del virus. Questi test sono impiegati comunemente per lo screening preventivo delle collezioni di serpenti in cattività e delle popolazioni di serpenti selvatici. Gli adenovirus sono emersi come agenti patogeni significativi nelle lucertole e, fra le altre, nei draghi barbuti (Pogona vitticeps). Letargia, perdita di peso, diarrea e morte improvvisa sono segni clinici comunemente osservati negli animali di questa specie infettati da adenovirus (Julian et al., 1982, Jacobson et al., 1996). Le lesioni classiche si riscontrano nel fegato e consistono in focolai di necrosi coagulativa con inclusioni intranucleari. Inclusioni simili sono anche state osservate all’interno degli enterociti del

piccolo intestino (Jacobson, 2007). Recentemente, è stato caratterizzato l’agente eziologico virale dell’epatite necrotizzante dei draghi barbuti e si è stabilito che si tratta di un membro del genere Atadenovirus, accompagnato da altri adenovirus riscontrati in differenti specie di lucertole (Wellehan et al., 2004). Negli ultimi 30 anni abbiamo fatto passi da gigante, partendo da un lungo viaggio con pochi strumenti diagnostici, se non nessuno, tante informazioni aneddotiche e dati scientifici molto limitati. Oggi, abbiamo più mezzi diagnostici e di investigazione che sono stati aggiornati, rinnovati e sostituiti in tempo reale, accelerando esponenzialmente la velocità delle scoperte e delle raccolte di nuove informazioni. Adesso è ora di cambiare marcia ed iniziare a rispondere alle principali domande patogenetiche di parecchie delle malattie che sono state studiate finora e delle molte a venire. Si prevede che il supporto bioinformatico e biotecnologico sarà ancor più efficiente in futuro, il che renderà la prossima parte del viaggio più eccitante che mai.

Bibliografia 1.

9. 10.

Brown, M. B., Schumacher, I. M., Klein, P. A., Harris, K., Correll, T., Jacobson, E. R. 1994. Mycoplasma agassizii causes upper respiratory tract disease in the desert tortoise. Infect Immun. 62: 4580-4586. Jacobson E. R. 2007. Chapter 9: Viruses and Viral Diseases of Reptiles, in: Infectious diseases and pathology of reptiles, color atlas and text. Jacobson E. R., editor, CRC Press, Boca Raton, Fl, pp. 395-460. Jacobson, E. R., Kopit, W., Kennedy, F. A., Funk, R. S., 1996. Coinfection of a bearded dragon, Pogona vitticeps, with adenovirus- and dependovirus-like viruses. Veterinary Pathology. 33: 343-346. Jacobson, E. R., Gaskin, J. M., Brown, M. B., Harris, R. K., Gardiner, C. H., LaPointe, J. L., Adams, H. P., Reggiardo, C. 1991. Chronic upper respiratory tract disease of free-ranging desert tortoises (Xerobates agassizii). J Wildl Dis. 27: 296-316. Julian, A. F., Durham, P. J. 1982. Adenoviral hepatitis in a female bearded dragon (Amphibolurus barbatus). New Zealand Vet Journal. 30: 59-60. Lock, B. A., Green, L. G., Jacobson, E. R., Klein, P. A. 2003. Use of an ELISA for detection of antibody responses in Argentine boa constrictors (Boa constrictor occidentalis). Am J Vet Res. 64: 388-395. Origgi, F. C. 2006. Tortoise Herpesvirus, Chapter 57, In: Reptile Medicine and Surgery, II edition, Mader D. editor, pp 814-821. Saunders, St. Louis, MO. Origgi, F. C., Romero, C. H., Bloom, D. C., Klein, P. A., Gaskin, J. M., Tucker, S. J., and Jacobson, E. R. 2004. Experimental transmission of a herpesvirus in Greek tortoises (Testudo graeca). Vet Pathol. 41: 50-61. Schumacher, J., Jacobson, E. R., Homer, B. L., Gaskin, J. M. 1994. Inclusion Body Disease in boid snakes. J of Zoo Wild Med. 25: 511-524. Wellehan, J. F., Johnson, A. J., Harrach, B., Benkö, M., Pessier, A. P., Johnson, C. M., Garner, M. M., Childress, A., Jacobson, E. R. 2004. Detection and analysis of six lizard adenoviruses by consensus primer PCR provides further evidence of a reptilian origin for the atadenoviruses. J Virol. 78:13366-13369.

Indirizzo per la corrispondenza: Francesco origgi Department of Infectious Diseases and Pathology, College of Veterinary Medicine, University of Florida, Gainesville, Fl, USA Disney’s Animal Kingdom, Disney’s Animal Programs, Bay Lake, Fl, USA

420

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Diagnosis of the principal infectious diseases in reptiles: pathology, traditional and molecular microbiology, and serology Francesco C. Origgi DVM, PhD, Dipl ACVM, Florida, USA

Reptile medicine is a branch of veterinary medicine, which underwent a major expansion starting in the 70’s and reaching, during these past few years, a first maturity that is witnessed by the increasing number of subspecialties that have recently blossomed from it. Among those, infectious disease and pathology represents one of the areas that showed a remarkable development also thanks to the new diagnostic and investigation tools that became available along the way. The numbers of microorganisms that is possible to detect, isolate and identify in reptiles is basically impossible to calculate, and even more to characterize. The major effort that has been done in these past few years was directed in attempting to link a microorganism observed within the context of a disease, to the actual disease in a causative manner. This is a long, tedious and expensive process, which, given the limited resources available, has been possible to adopt only for few microorganisms, mostly viruses and bacteria. Although, these microorganisms represents only a very small part of the realm of potential pathogens that crawl daily on the skin and in the viscera of reptiles, the remarkable depth of the investigations that were conducted to characterize some of them (and their interaction with the host), and the dedication of the people that has spent countless hours in this pursue, has allowed to shed light on critical aspects of the patho-physiology of these animals such as the function of their immune-system and the variation of other physiological parameters within the context of the host-pathogen interaction. The ‘byproduct” of these investigations and of these research projects has been the development of multiple diagnostic tests which allowed to refine our knowledge about the features of the microorganism along with that of the host response kinetic, dynamic and specificity. The new data and information that have been acquired represent often a baseline that can be partially transferred to other reptile systems of host-pathogen interaction. Although it is not possible to review all the investigations that have been conducted in this field, here, we will give a brief overview of the most significant findings that have been collected within the context of the main research projects. Among others, Herpesvirus and Mycoplasma sp infection of tortoises, inclusion body diseases of Boid snakes, Ophidian paramyxovirus and lizard adenovirus are diseases that have been extensively investigated and represent true examples of how far we have come in this area of veterinary medicine.

Tortoise herpesvirus and Mycoplasma sp are the two proven pathogens better known and characterized in chelonians. Tortoise herpesvirus has been shown to be a worldwide pathogen for tortoises, causing a disease characterized by a sudden onset and unpredictable recurrence, most likely secondary to the ability of this virus to undergo latency (Origgi et al., 2004/2006). Mycoplasma sp is a causative agent of a chronic and debilitating upper respiratory disease of tortoises (URTD) which has been well characterized in the Gopherus agassizii and which is considered one of the factors that might have contributed to the severe decline of the free-ranging populations of Gopherus agassizii in the Southwest United States during the last 30 years (Jacobson et al., 1991; Brown et al., 1994). More detailed descriptions and features of these two diseases can be found in other abstracts of these preceedings [Herpesvirosi delle testuggini: 1998-2008. Tutto quello che abbiamo imparato in dieci anni di ricerca; Scienza medica veterinaria e conservazione. L’esempio delle Testuggini del deserto (Gopherus agassizii)]. Inclusions body disease (IBD) of Boid snakes is a chronic disease characterized by multiple clinical signs including neurological and respiratory signs, stomatitis, lymphoproliferative disorders and round-cell tumors. In the late 1970’s and extending into the mid-1980’s, Burmese pythons (Python molurus bivittatus) were the most common boid snake seen with IBD, showing clinical signs such as head tilts, disequilibrium, and opisthotonos. Later on, more specifically from the early 1990’s, the cases seen in Boa constrictors outnumbered those seen in Burmese and other pythons. In Boa constrictors, in addition to neurological signs, affected snakes were reported to regurgitate food items within several days of feeding. Mortality can occur within several weeks or months after the appearance of the first clinical signs. In Burmese pythons the disease has more chronic features, with primary neurological signs such as flaccid paralysis of their entire bodies. Regurgitation is not seen in Burmese pythons (Jacobson, 2007). The histological hallmark of the disease is the presence of intracytoplasmic eosinophilic inclusions. Although there are evidences suggesting the role of a retrovirus as etiologic agent, the causative relationship between the presumptive pathogen and the disease has not been confirmed yet (Schumacher et al., 1994). The role of other viral agents has been investigated but no causative relationship was assessed for any of these other candidate microorganisms either. The absence of 421

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

a well-defined and characterized causative agent has severely limited the diagnostic potential for this disease. At the moment, the only diagnostic tool that can conclusively conform the presence of the disease is the observation of the intracytoplasmic inclusions by histopathology. An ELISA test has been developed to detect Boas (Boa constrictor occidentalis) immunoglobulin (Lock et al., 2003), but it will not be able to be used for the diagnosis of IBD until the causative agent will be conclusively identified and the specific antigen will be used in the test. Molecular tests are potentially available and very easily applicable, once the putative causative agent will be identified. The best therapeutic tool for this disease at the moment is prevention. A quarantine of at least 6 months is absolutely necessary and the exchange of snakes with uncertain or debatable origin should be avoided. Ophidian paramyxovirus is another well-characterized disease of snakes. The first paramyxoviral out-brake occurred in Switzerland in the late 70’s in a colony of Lancehead vipers (Bothrops moojeni). Following this first report, the disease has been observed in several Boidae, Elapidae, Colubridae and Crotalidae (Jacobson, 2007). The causative agent is a Paramyxovirus, a single-stranded, negative-sense RNA virus that has been isolated and characterized. Frequent gross lesions observed in infected snakes are diffuse hemorrhage with collection of caseous necrotic debris within the lumen of the airways of the lung and in the air sacs. The lung parenchyma is frequently thickened and edematous. In terminally ill snakes, blood or caseous-purulent material might be expelled from the glottis. Classic histological features of the disease are the proliferative response of the alveolar cells and the presence of intracytoplasmic eosinophilic inclusions. Neurological signs can be commonly observed in sick snakes, while neurological disease has been observed only occasionally (Jacobson, 2007). A serological test (hemoagglutination inhibition), and a molecular test (Reverse transcription polymerase chain reaction-RTPCR), for the detection of the exposure or the presence of the virus respectively, have been developed. These tests are commonly used for the preventive screening of collections of captive snakes and populations of wild snakes. Adenoviruses have surfaced as significant pathogens in lizard and among others in Bearded dragons (Pogona vitticeps). Lethargy, weight loss, diarrhea, and sudden death are clinical signs commonly observed in adenovirus-infected Bearded dragons (Julian et al., 1982, Jacobson et al., 1996). The classical lesions are seen in the liver and consisting of foci of coagulative necrosis with intranuclear inclusions. Similar inclusions have also been observed within the

enterocytes of the small intestine (Jacobson, 2007). Recently, the viral etiologic agent of the necrotizing hepatitis of the Bearded dragons has been characterized and it has been determined to be a member of the genus Atadenovirus along with other adenovirus detected in different species of lizards (Wellehan et al., 2004). In the last 30 years we have made giant steps, starting a long journey with few if any, diagnostic tools, plenty of anecdotal information and very limited scientific data. Today, we have great investigation and diagnostic tools that are updated, renewed and replaced in real time, exponentially accelerating the time of discoveries and of the gathering of new information. It is now time to shift gear and start to answer the bigger pathogenetic questions of several of the diseases that have been investigated so far and of the many to come. The bio-informatic and bio-technological support is expected to be even more efficient in the future, making the next part of the journey as exciting as it has never been.

References 1.

9. 10.

422

Brown, M. B., Schumacher, I. M., Klein, P. A., Harris, K., Correll, T., Jacobson, E. R. 1994. Mycoplasma agassizii causes upper respiratory tract disease in the desert tortoise. Infect Immun. 62: 4580-4586. Jacobson E. R. 2007. Chapter 9: Viruses and Viral Diseases of Reptiles, in: Infectious diseases and pathology of reptiles, color atlas and text. Jacobson E. R., editor, CRC Press, Boca Raton, Fl, pp. 395-460. Jacobson, E. R., Kopit, W., Kennedy, F. A., Funk, R. S., 1996. Coinfection of a bearded dragon, Pogona vitticeps, with adenovirus- and dependovirus-like viruses. Veterinary Pathology. 33: 343-346. Jacobson, E. R., Gaskin, J. M., Brown, M. B., Harris, R. K., Gardiner, C. H., LaPointe, J. L., Adams, H. P., Reggiardo, C. 1991. Chronic upper respiratory tract disease of free-ranging desert tortoises (Xerobates agassizii). J Wildl Dis. 27: 296-316. Julian, A. F., Durham, P. J. 1982. Adenoviral hepatitis in a female bearded dragon (Amphibolurus barbatus). New Zealand Vet Journal. 30: 59-60. Lock, B. A., Green, L. G., Jacobson, E. R., Klein, P. A. 2003. Use of an ELISA for detection of antibody responses in Argentine boa constrictors (Boa constrictor occidentalis). Am J Vet Res. 64: 388-395. Origgi, F. C. 2006. Tortoise Herpesvirus, Chapter 57, In: Reptile Medicine and Surgery, II edition, Mader D. editor, pp 814-821. Saunders, St. Louis, MO. Origgi, F. C., Romero, C. H., Bloom, D. C., Klein, P. A., Gaskin, J. M., Tucker, S. J., and Jacobson, E. R. 2004. Experimental transmission of a herpesvirus in Greek tortoises (Testudo graeca). Vet Pathol. 41: 50-61. Schumacher, J., Jacobson, E. R., Homer, B. L., Gaskin, J. M. 1994. Inclusion Body Disease in boid snakes. J of Zoo Wild Med. 25: 511-524. Wellehan, J. F., Johnson, A. J., Harrach, B., Benkö, M., Pessier, A. P., Johnson, C. M., Garner, M. M., Childress, A., Jacobson, E. R. 2004. Detection and analysis of six lizard adenoviruses by consensus primer PCR provides further evidence of a reptilian origin for the atadenoviruses. J Virol. 78:13366-13369.

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Herpesvirosi delle testuggini: 1998-2008. Tutto quello che abbiamo imparato in dieci anni di ricerca Francesco C. Origgi DVM, PhD, Dipl ACVM, Florida, USA

L’herpesvirus della testuggine è un agente patogeno che è stato associato alla cosiddetta sindrome della “Stomatite-rinite”, che colpisce questi animali in tutto il mondo. Il virus è candidato a far parte della sottofamiglia degli Alphaherpesvirinae, e venne isolato per la prima volta da Biermann e Blahak nel 1993. Più recentemente, si è dimostrato che l’herpesvirus della testuggine esiste in almeno due sierotipi distinti (1 e 2) (Marschang et al., 2006), di cui il sierotipo 1 sembra essere apparentemente più virulento e riscontrabile più frequentemente. Dati ulteriori stanno suggerendo che possano esistere più di un tipo di herpesvirus della testuggine, ciascuno dei quali può comprendere più ceppi diversi (Johnson et al., 2005). Anche se tutte le specie di questi rettili sembrano essere suscettibili all’infezione virale (McArthur et al., 2002), è stato dimostrato che quelle del genere Testudo sono colpite più frequentemente. Non è chiaro se la prevalenza più elevata in questo genere rifletta un’effettiva maggiore sensibilità naturale al virus o se sia secondaria al maggior numero di testuggini Testudo sp. tenute come animali da compagnia rispetto a quelle di molte altre specie, soprattutto in Europa (e quindi monitorate più facilmente da un veterinario che può diagnosticare la malattia). Fra i membri di questo genere, è stato dimostrato che l’herpesvirus della testuggine è fatale per la tartaruga di Hermann (Testudo hermanni), dato che la mortalità alla prima esposizione può essere vicina al 100% in questa specie. La tartaruga greca (Testudo graeca) sembra essere ugualmente sensibile all’infezione, ma più resistente alla malattia, mentre le altre specie del genere Testudo mostrano un andamento clinico variabile della malattia. In uno studio sperimentale, utilizzando tartarughe greche infettate con l’uno o l’altro dei due ceppi distinti di herpesvirus della testuggine, i postulati di Koch furono parzialmente soddisfatti e in seguito all’infezione virale risultò possibile riprodurre i classici segni clinici della malattia come stomatite, scolo nasale ed oculare e congiuntivite (Origgi et al., 2004). Questo ha permesso di correlare l’herpesvirus della testuggine alla rinite-stomatite, secondo un rapporto di causa-effetto. Il virus si è dimostrato in grado di instaurare un’infezione produttiva sia dopo l’infezione nasale che dopo quella intramuscolare, ma è più probabile che in natura la prima via sia quella prevalentemente utilizzata dall’agente eziologico. Dopo l’infezione, entro pochi giorni si sviluppano le classiche placche difteriche orali che, dopo un’espansione massima, regrediscono ed infine spariscono, senza lasciare cicatrici, entro 2-3 settimane. Spesso è stato osservato anche uno scolo intermittente nasale o oculare mono- o bilaterale. L’a-

nalisi molecolare ha consentito di determinare che dopo l’infezione il virus si diffonde sistematicamente nel corpo della testuggine, con un accentuato tropismo per il sistema nervoso centrale (SNC), dove può essere rilevato più frequentemente all’interno dei nervi cranici. In questo studio, il 50% dei tessuti positivi per il DNA dell’herpesvirus della testuggine proveniva dal SNC, mentre un altro 50% era distribuito in misura variabile in molti altri tessuti non nervosi. Nella Testudo graeca, 4 settimane dopo l’infezione il virus fu riscontrato in una condizione silente, non replicativa, principalmente all’interno del SNC ma anche in molti altri organi, suggerendo che anche questo virus, con molti altri herpesvirus, può restare latente. Grazie ad un approccio semiquantitativo, è stato possibile osservare che il virus non era distribuito in modo omogeneo nei diversi tessuti nel corpo dell’ospite infettato (Origgi et al., 2004). Utilizzando dei test sierologici sviluppati sperimentalmente (Origgi et al., 2001) è stato possibile dimostrare che, in conseguenza di un’infezione sperimentale, l’ospite sviluppava anticorpi anti-herpesvirus entro 4-7 settimane. Gli anticorpi sieroneutralizzanti apparivano più lentamente (2-5 settimane dopo). Il livello anticorpale subì piccole fluttuazioni durante l’ibernazione, ma era sempre rilevabile mediante test diagnostici sierologici (ELISA e test di SN, siero-neutralizzazione), fino al termine dello studio (più di 10 mesi). Sperimentalmente, è stato anche osservato che le tartarughe infettate possono non riuscire a sviluppare anticorpi anti-herpesvirus neppure dopo numerose infezioni sperimentali, il che suscita delle domande sull’esistenza di animali infetti sierologicamente silenti, che possono rappresentare un problema principale nel combattere la diffusione del virus fra le collezioni private e nelle popolazioni di testuggine selvatiche. È stato dimostrato che gli anticorpi sieroneutralizzanti non riescono a prevenire la ricomparsa dei segni clinici, ma con tutta probabilità giocano un ruolo centrale per la sopravvivenza degli animali infettati (Origgi et al., 2004). Poiché, pur non essendo stato dimostrato in modo definitivo, è molto probabile che esista uno stato latente del virus, ad oggi le testuggini che sopravvivono all’infezione ed alla malattia devono poi essere considerate permanentemente infette. Al momento, la strategia più efficace per contenere e prevenire la diffusione del virus è applicare rigorosamente e sistematicamente tutte le misure che possono fare la differenza in questo contesto, come la valutazione sierologica e molecolare, la visita clinica (almeno) annuale, la limitazione del movimento delle testuggini, l’evitare di mescolare le specie e la raccolta di dati epidemiologi423

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

ci pertinenti. Le prove sierologiche comprendono i test ELISA e di siero-neutralizzazione (Origgi et al., 2001), mentre fra i saggi molecolari rientrano la reazione a catena della polimerasi (PCR) e la PCR a trascrizione inversa (RTPCR)(Origgi et al., 2004, 2006). Come per gli esami sierologici, un animale può essere considerato sierologicamente negativo se due test ripetuti ad 8 settimane di distanza non riescono a rivelare la presenza di anticorpi anti-herpesvirus nel siero/plasma. Le indagini molecolari sono molto sensibili ed accurate, ma in un ambito clinico sono utili principalmente soltanto nei primissimi giorni dopo l’infezione, nel corso della diffusione sistemica dell’agente eziologico nell’organismo dell’ospite, quando il virus può essere rilevato in molti organi. La diagnosi può anche essere effettuata istopatologicamente con o senza l’aiuto di anticorpi specifici (immunoistochimica) (Origgi et al., 2003). La sola diagnosi clinica non è affidabile al 100% perché i segni clinici possono sovrapporsi a quelli di altre malattie virali (Iridovirus sp), batteriche (Mycoplasma sp.) e micotiche/da lieviti (Candida sp.). Inoltre, per una diagnosi clinica affidabile, è necessario esaminare la testuggine mentre mostra i segni clinici classici, che sono presenti soltanto per un breve periodo di tempo (23 settimane) e, di conseguenza, sfuggono facilmente. Non si sa nulla al riguardo dell’attuale via di trasmissione del virus, anche se è molto probabile che avvenga mediante contatto e forse per via aerea per brevi distanze. Esistono relazioni aneddotiche che descrivono la comparsa di malattie in collezioni di tartarughe dopo anni di silenzio clinico, il che è compatibile con la riattivazione ciclica del virus dopo gli anni di “latenza”. Si è dimostrato che gli herpesvirus possono venire eliminati nell’ambiente dall’ospite infettato in modo intermittente, senza seguire alcun quadro specifico, e spesso in assenza di segni clinici rilevabili, il che fa sempre di ogni possibile contatto fra animali sierologicamente positivi e negativi una potenziale opportunità per la trasmissione dell’infezione. La quarantena è una strategia molto importante ed efficace per limitare la diffusione del virus quando viene applicata correttamente e non deve mai durare meno di 6 mesi. È fondamentale evitare di mescolare specie diverse di testuggini (specialmente T. graeca ed hermanni) per le ragioni menzionate sopra. Il clinico deve raccogliere ed utilizzare dati epidemiologici pertinenti per valutare se esistono delle collezioni particolari che possano essere a rischio, adottando le necessarie misure preventive. È stato dimostrato che i farmaci convenzionali anti-herpesvirus come l’Acyclovir ed il Gancyclovir sono efficaci contro il virus in vitro (Marschang et al., 1997). Questi agenti non riescono ad eliminare completamente il virus, in particolare dai suoi “Santuari” di latenza come il sistema nervoso centrale, dal momento che possono agire soltanto contro la forma virale che si replica attivamente, e devono essere considerati come un aiuto importante per risolvere “soltanto” la malattia clinica.

Più di 10 anni di ricerca sull’herpesvirus della testuggine hanno aiutato a comprendere molti aspetti della patogenesi della malattia e iniziare a caratterizzare l’agente eziologico, consentendoci di sviluppare degli strumenti diagnostici che hanno assunto un’importanza critica per prevenire la diffusione del virus. Dopo aver completato questo primo passo fondamentale, oggi è tempo di spostare l’indagine sulle basi molecolari della malattia con la speranza di ottenere informazioni utili che possano influire positivamente sul suo trattamento e prevenzione e comprendere la base e la natura della latenza dell’herpesvirus della testuggine. Queste sono le sfide che ci attendono nei prossimi 10 anni.

Bibliografia 1.

Biermann, R., and S. Blahak. 1993. First isolation of a herpesvirus from tortoises with diphtheroid-necrotizing stomatitis, p. 27. In Proceedings of the 2nd World Congress of Herpetology, Adelaide, Australia. Johnson, A.J., Pessier, A.P., Wellehan, J. F., Brown, R., Jacobson, E. R. 2005. Identification of a novel herpesvirus from a California desert tortoise (Gopherus agassizii). Vet Microbiol. 111:107-116. Marschang, R.E., Gleiser, C. B., Papp, T., Pfitzner, A. J., Böhm, R., Roth, B.N. 2006. Comparison of 11 herpesvirus isolates from tortoises using partial sequences from three conserved genes. Vet Microbiol. 117:258-266. Marschang, R.E., M. Gravendyck, and E. F. Kaleta. 1997. Investigation into virus isolation and the treatment of viral stomatitis in T. hermanni and T. graeca. J. Vet. Med. Series B. 44: 385-394. McArthur, S., Blahak, S., Koelle, P., Jacobson, E. R., Marschang, R. E., Origgi, F. 2002. Chelonian Herpesvirus. J Herp Med Surg. 12: 1431. Roundtable. Origgi, F.C. 2006. Tortoise Herpesvirus, Chapter 57, In: Reptile Medicine and Surgery, II edition, Mader D. editor, pp 814-821. Saunders, St. Louis, MO. Origgi, F.C., Klein, P.A., Mathes, K., Blahak, S., Marschang, R.E., Tucker, S.J., and Jacobson, E.R. 2001. An enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) for detecting herpesvirus exposure in Mediterranean tortoises [Spur-Thighed tortoise (Testudo graeca) and Hermann’s tortoise (Testudo hermanni)]. J Clin Micro. 39: 3156-3163. Origgi, F. C., Klein, P. A., Tucker, S. J., Jacobson, E. R. 2003. Application of immunoperoxidase-based techniques to detect herpesvirus infection in tortoises. J Vet Diagn Invest. 15:133-40. Origgi, F.C., Romero, C.H., Bloom, D.C., Klein, P. A., Gaskin, J.M., Tucker, S. J., and Jacobson, E. R. 2004. Experimental transmission of a herpesvirus in Greek tortoises (Testudo graeca). Vet Pathol. 41:50-61.

424

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Tortoise herpesvirus: 1998-2008. All that we have learned in 10 years of research Francesco C. Origgi DVM, PhD, Dipl ACVM, Florida, USA

Tortoise herpesvirus is a pathogen that has been associated to the so-called “Stomatitis-rhinitis” syndrome, affecting tortoises worldwide. This virus is a candidate member of the subfamily of the Alphaherpesvirinae, and was first isolated by Biermann and Blahak in 1993. More recently, tortoise herpesvirus has been shown to exist in at least two distinct serotypes (1 and 2) (Marschang al., 2006), with serotype 1 being apparently more virulent and more frequently detected. Additional reports are suggesting that more than one tortoise herpesvirus might exist, each of which might comprise multiple different strains (Johnson’s et al., 2005). Although all the species of tortoises appear to be susceptible (McArthur et al, 2002) to the viral infection, tortoises of the genus Testudo have been shown to be more frequently targeted. It is not clear if the higher prevalence within this genus reflects an actual natural higher sensitivity to the virus or if it is secondary to the higher number of Testudo sp tortoises kept as pets, than many other species tortoises, especially in Europe (and so more easily monitored by a veterinarian who can diagnose the disease). Among the members of this genus, tortoise herpesvirus has been shown to be fatal to Hermann’s tortoise (Testudo hermanni), since mortality at first exposure can be close to 100% in this species. Greek tortoise (Testudo graeca) appears to be equally sensitive to the infection, but more resistant to the disease, while the other species of the genus Testudo show a variable clinical course of the disease. In an experimental study, using Greek tortoises infected with either one of two distinct strains of tortoise herpesvirus, Koch’s postulates were partially fulfilled and it was possible to reproduce the classic clinical signs of the disease such as stomatitis, nasal and ocular discharge and conjunctivitis, following viral infection (Origgi et al., 2004). This allowed to link tortoise herpesvirus and stomatitis-rhinitis, in a causative manner. The virus has been shown to be able to establish a productive infection either following nasal or intramuscular infection, although, it is more likely that in nature the former route is the one prevalently used by the virus. Following infection, the classical diphtheritic oral plaques develop within few days and following maximal expansion, they regress and finally disappear, leaving no scar, within 2 to 3 weeks. Intermittent, nasal and mono- or bilateral ocular discharge was also often observed. Molecular investigation allowed to determine that following infection, the virus spread systemically in the body of the tortoise, with an accentuated tropism for the central nervous system (CNS), were it can be found more frequently within

the cranial nerves. In this study, 50% of the tissues positive for tortoise herpesvirus DNA were from the CNS, while the other 50% was variably distributed in multiple other nonnervous tissues. In Testudo graeca, 4 weeks after infection, the virus was found in a replicative-silent status mostly within the CNS but also in many other organs, suggesting that this virus too, along with many other herpesviruses can undergo latency. Thanks to a semi-quantitative approach, it was possible to observe that the virus was not homogeneously distributed within the different tissues in the body of the infected host (Origgi et al., 2004). Using experimentally developed serological tests (Origgi et al., 2001) it was possible to show that following experimental infection, the host developed anti-herpesvirus antibodies within 4 to 7 weeks. Serum-neutralizing antibodies appeared more slowly (2-5 weeks later). The antibody level underwent small fluctuation during hibernation, but it was always detectable by the serological diagnostic tests (ELISA and SN test) up to the end of the study (more than 10 months). Experimentally, it has also been observed that infected tortoises might fail to develop antibody anti-herpesvirus even after multiple experimental infections, raising questions concerning the existence of serologically-silent infected animals that might represent a major problem in fighting the spread of the virus among private collections and wild population of tortoises. The serum-neutralizing antibodies have been shown to fail to prevent the recurrence of the clinical signs, but they are most likely to play a pivotal role for the survival of the infected tortoises (Origgi et al., 2004). Although the existence of a latent status of the virus has not been conclusively proven, it is most likely to exist and consequently, at this time, following infection, if the tortoise survives the disease, it needs to be considered permanently infected. At the moment the most effective strategy in containing and preventing the spreading of the virus is to strictly and systematically apply all the measures that can make the difference within this context such as serological and molecular testing, the annual (at least) physical examination, limiting the movement of the tortoises, avoiding the mixing of the species and collecting pertinent epidemiological data. Serological tests include ELISA and Serum neutralization test (Origgi et al., 2001) while molecular tests comprise polymerase chain reaction (PCR) and reverse transcription-PCR (RT-PCR) (Origgi et al., 2004, 2006). As for the serological tests, an animal can be considered serologically negative if two tests repeated 8 weeks apart fail to reveal the presence of anti-herpesvirus antibody in the serum/plasma. 425

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Molecular tests are very sensitive and accurate, but in a clinical setting are mostly useful only in the very first days following the infection, during the systemic spread of the virus in the body of the host, when the virus can be detected in multiple organs. Diagnosis can also be made by histopathology with or without the aid of specific antibodies (immunohistochemistry) (Origgi et al., 2003). The solely clinical diagnosis is not 100% reliable since the clinical signs can overlap with other viral diseases (Iridovirus sp), bacterial diseases (Mycoplasma sp) and fungal/yeast diseases (Candida sp). Additionally, for a reliable clinical diagnosis, it is necessary to examine the tortoise while showing the classical clinical signs, which are present only for a short period of time (2-3 weeks), and consequently, easily missed. There is no knowledge concerning the actual transmission route of the virus, although it is most likely to be transmitted by contact and possibly airborne for short distances. There are anecdotal reports describing the occurrence of the diseases in collections of tortoises after years of clinically silence, consistently with the cyclical reactivation of the virus following years of “latency”. Herpesviruses have been shown to be shed by the infected host intermittently, without following any specific pattern, and often in absence of detectable clinical sign, making any possible contact between serologically positive and negative animals, always a potential opportunity for the transmission of the virus. Quarantine, is a very important and efficacious strategy to limit the viral spread when applied correctly and should never last less than 6 months. It is very important to avoid mixing different species of tortoises (especially T. graeca and hermanni) because of the reasons mentioned above. Pertinent epidemiological data should be collected and used by the clinician in order to assess if there are specific collections that might be at risk, adopting the necessary preventive measures. Conventional anti-herpesvirus drugs such as Acyclovir and Gancyclovir have proven to be effective against the virus in vitro (Marschang et al., 1997). These drugs cannot completely clear the virus, especially from its latency “Sanctuaries” such as the central nervous system, since they can act only against actively replicating virus and so need to be considered an important aid to resolve “only” the clinical disease.

More than ten years of research on tortoise herpesvirus has helped us to understand many aspect of the pathogenesis of the disease and to start to characterize the etiologic agent, allowing us to develop diagnostic tools that have become critical to prevent the spread of the virus. After having completed this first capital step, it is now time to shift to investigate the molecular bases of the disease with the hope to obtain useful information that could positively impact the treatment and the prevention of this disease and to understand the basis and nature of tortoise herpesvirus latency. These are the challenges that await us for the next 10 years.

References 1.

426

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Scienza medica veterinaria e conservazione. L’esempio delle Testuggini del deserto (Gopherus agassizii) Francesco C. Origgi DVM, PhD, Dipl ACVM, Florida, USA

La testuggine del deserto (DT) è considerata il vertebrato di terra del Nord America che vive più a lungo. È indigeno degli Stati Uniti del sud-ovest (California, Nevada, Utah, Arizona) e del Messico settentrionale (Sonora), ed ha una vita stimata di 62-120 anni o più (Schmidt e Inger, 1957). Nel 1990, le popolazioni di DT a nord e ad ovest del fiume Colorado negli USA del sud-ovest vennero classificate come specie minacciata dall’US Federal Government Fish e Wildlife Service (Pettan Brewer et al., 1996). A partire da circa 25 anni fa, le testuggini del deserto sono andate incontro ad un netto declino, pari fino al 96% di alcune popolazioni locali (Christopher et al., 2003). Il calo di questi animali è stato attribuito all’impatto complessivo di attività umane, predazione, perdita e degrado dell’habitat e malattia (US Fish e Wildlife Service, 1994) La gravità della diminuzione della popolazione ha suscitato la consapevolezza della comunità scientifica e delle agenzie Governative, che contribuirono attivamente a prendere in esame questo evento (USFWS, USGS e Forze Militari). In un primo determinante lavoro pubblicato nel 1998 (Homer et al., 1998), vennero riportate le entità di malattia più comuni osservate nelle testuggini del deserto in libertà, che comprendevano le infezioni e le malattie degenerative e gli eventi traumatici. Partendo dalla fine degli anni 1980, una malattia del tratto respiratorio superiore (URTD) che colpisce le popolazioni delle testuggini del deserto in libertà venne osservata nella California meridionale. Questa condizione è stata riscontrata clinicamente nel 43% di 468 soggetti incontrati. Inoltre, nelle aree campionate vennero recuperate 627 carcasse di testuggini (Jacobson et al., 1991). I segni clinici dell’URTD non sono specifici, comprendono scolo nasale ed orale e congiuntivite, che può sovrapporsi ad affezioni respiratorie di differente eziologia. Istologicamente, l’URTD è una malattia cronica, proliferativa, caratterizzata da una perdita progressiva della normale architettura della mucosa olfattiva e respiratoria delle cavità nasali. Dalle cavità nasali di testuggini del deserto malate è stato isolato un microrganismo del tipo di Mycoplasma sp. (Mycoplasma agassizii) (Brown et al., 2001), che in seguito si dimostrò essere l’agente eziologico della URTD (Brown et al., 1994 e 1999). Le lesioni osservate nella cavità nasale in associazione con l’infezione da Mycoplasma sp. vennero caratterizzate con precisione e riassunte in quattro stadi progressivi (normale, lieve, moderato e grave), in relazione alla densità ed alla composizione dell’infiltrato infiammatorio ed alla gravità ed all’estensione del danno alla mucosa olfattiva e respiratoria.

Dopo l’isolamento e l’identificazione di Mycoplasma agassizii, fu identificato un altro Mycoplasma sp., chiamato M. testudineum., rilevato da una testuggine del deserto malata. Ne è stata dimostrata la patogenicità nelle testuggini Gopher (Gopherus polyphemus) (Brown et al., 2004). Per rilevare l’esposizione delle testuggini del deserto a Mycoplasma sp. è stato sviluppato un test ELISA (Schumacher et al., 1993) che in seguito è stato perfezionato (Wendland et al., 2007). Anche se venne dimostrato che Mycoplasma sp. era un agente eziologico di URTD, l’ipotesi che molteplici altri microrganismi, compresi gli herpesvirus della testuggine, potessero evolversi in agenti patogeni della malattia venne sollevata molte volte. L’herpesvirus della testuggine è un agente patogeno che colpisce questi animali in tutto il mondo. Molte pubblicazioni hanno dimostrato che le testuggini del deserto sono suscettibili ad infezione da Herpesvirus (Harper et al., 1982; Johnson et al., 2005; Pettan Brewer et al., 1996). Inoltre, sono state anche osservate delle lesioni associate ad Herpesvirus simili in testuggini del deserto in libertà nelle zone in cui era stata rilevata la mortalità più ingente (Christopher et al., 2003). Ci si interrogò anche su una possibile coinfezione fra Mycoplasma sp e l’herpesvirus della testuggine, sebbene quest’ultimo sia più spesso associato ad una malattia necrotica, mentre l’infezione da Mycoplasma sp è legata ad una malattia produttiva, più compatibile con le lesioni osservate nelle testuggini con URTD. Un test ELISA che venne inizialmente sviluppato per individuare l’esposizione all’herpesvirus delle testuggini del Mediterraneo (Origgi et al., 2001) fu modificato per valutare l’esposizione all’herpesvirus di quelle del deserto (Origgi et al., 2002). In varie sedi, comprese quelle in cui si erano verificate le mortalità più gravi, vennero raccolti 415 campioni di siero di questi animali ed attraverso il loro esame si è determinato che le popolazioni delle testuggini del deserto in libertà presentavano una prevalenza variabile fra 0 ed il 43,7% (per l’esposizione all’herpesvirus della tartaruga), in relazione alle varie localizzazioni dei campionamenti. Furono anche ottenuti dei riscontri molecolari di esposizione delle DT all’herpesvirus (Origgi et al., 2002), che suggeriscono che la presenza di questo virus nelle testuggini del deserto in libertà era più di una semplice ipotesi. Ciò nonostante, il potenziale significato dell’herpesvirus della tartaruga nel declino delle DT non è ancora stato ben definito. Come potenziali agenti eziologici di URTD sono stati presi in considerazione anche altri microrganismi, ma finora non sono state trovate prove definitive (Snipes et al., 1980/1995). 427

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Fra le malattie degenerative non infettive, sono state approfondite meglio la discheratosi cutanea e la nefrosi. La prima è una delle patologie più frequentemente osservate nelle testuggini del deserto in libertà (Christopher et al., 2003). È una malattia del guscio che è stata associata ad alti tassi di mortalità in alcune popolazioni di DT. L’affezione si accompagna ad una conformazione anormale ed a una perdita della normale integrità dello strato corneo (scudo) del guscio e delle scaglie cutanee (Homer et al., 2001). Le lesioni macroscopiche comprendono decolorazione bianca, desquamazione ed esfoliazione degli scudi con focolai irregolari di guscio bucherellato e scheggiato. I difetti profondi del guscio possono esporre l’osso dermico. Le lesioni si riscontrano più costantemente nel piastrone e di solito si estendono dalle giunzioni fino all’interno degli scudi (Homer et al., 2001). Microscopicamente, le aree di discheratosi sono caratterizzate da fissurazioni, spaccature e assottigliamenti dello strato corneo epidermico. Nelle aree colpite, il materiale corneo cambia improvvisamente passando da una sostanza colorata pallidamente e molto compatta ad una più eosinofilica, fibrillare o frammentata. Nelle lesioni più gravi, l’osso dermico presenta un riassorbimento osteoclastico, rimodellamento ed osteopenia (Homer et al., 1998/2001). Un altro gruppo di affezioni degenerative osservato nelle testuggini del deserto in libertà sono le nefrosi, che comprendono urolitiasi e ossalosi. La patogenesi di queste lesioni non è ancora stata ben caratterizzata, ed attualmente sono in corso molteplici indagini. In questi animali sono anche state documentate delle lesioni degenerative miste come arteriosclerosi, malattia da accumulo di ferro e degenerazione muscolare scheletrica. Più di 20 anni di indagini sulla diminuzione del numero di testuggini del deserto nel sud-ovest degli Stati Uniti hanno parzialmente fatto luce su un processo che con tutta probabilità è multifattoriale, che comprende malattie infettive e degenerative e, quasi sicuramente, fattori ambientali che devono ancora essere caratterizzati. È stato uno sforzo che ha comportato collaborazione fra varie specialità, continuo, complesso, ma che ha ricompensato ed ha aiutato a comprendere meglio la salute, i problemi ambientali e biologici della testuggine del deserto, che saranno i settori chiave da espandere ulteriormente per il successo dei futuri programmi di conservazione.

10.

11.

12.

13.

14. 15.

16.

17.

18.

Bibliografia 1.

19.

Brown, D. R., Merritt, J. L., Jacobson, E. R., Klein, P. A., Tully, J. G., Brown, M. B. 2004. Mycoplasma testudineum sp. nov., from a desert tortoise (Gopherus agassizii) with upper respiratory tract disease. Int J Syst Evol Microbiol. 54: 1527-1529. Brown, M. B., Brown, D. R., Klein, P. A., McLaughlin, G. S., Schumacher, I. M., Jacobson, E. R., Adams, H. P., Tully, J. G. 2001. Mycoplasma agassizii sp. nov., isolated from the upper respiratory tract of the desert tortoise (Gopherus agassizii) and the gopher tortoise (Gopherus polyphemus). Int J Syst Evol Microbiol. 51: 413418. Brown, M. B., McLaughlin, G. S., Klein, P. A., Crenshaw, B. C., Schumacher, I. M., Brown, D. R., Jacobson, E. R. 1999. Upper respiratory tract disease in the gopher tortoise is caused by Mycoplasma agassizii. J Clin Microbiol. 37: 2262-2269.

Brown, M. B., Schumacher, I. M., Klein, P. A., Harris, K., Correll, T., Jacobson, E. R. 1994. Mycoplasma agassizii causes upper respiratory tract disease in the desert tortoise. Infect Immun. 62: 4580-4586. Christopher, M. M., Berry, K. H., Henen, B. T., Nagy, K. A. 2003. Clinical disease and laboratory abnormalities in free-ranging desert tortoises in California (1990-1995). J Wildl Dis. 39: 35-56. Harper, P. A., Hammond, D. C., Heuschele, W. P. 1982. A herpesvirus-like agent associated with a pharyngeal abscess in a desert tortoise. J Wildl Dis. 18:491-494. Homer, B. L., Berry, K. H., Brown, M. B., Ellis, G., Jacobson, E. R. 1998. Pathology of diseases in wild desert tortoises from California. J Wildl Dis. 34: 508-523. Homer, B. L., Li, C., Berry, K. H., Denslow, N. D., Jacobson, E. R., Sawyer, R. H., Williams, J. E. 2001. Soluble scute proteins of healthy and ill desert tortoises (Gopherus agassizii). Am J Vet Res. 62:104-110. Jacobson, E. R., Gaskin, J. M., Brown, M. B., Harris, R. K., Gardiner, C. H., LaPointe, J. L., Adams, H. P., Reggiardo, C. 1991. Chronic upper respiratory tract disease of free-ranging desert tortoises (Xerobates agassizii). J Wildl Dis. 27: 296-316. Johnson, A. J., Pessier, A. P., Wellehan, J. F., Brown, R., Jacobson, E. R. 2005. Identification of a novel herpesvirus from a California desert tortoise (Gopherus agassizii). Vet Microbiol. 111: 107-116. Origgi, F.C., Klein, P. A., Mathes, K., Blahak, S., Marschang, R. E., Tucker, S. J., and Jacobson, E. R. 2001. An enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) for detecting herpesvirus exposure in Mediterranean tortoises [Spur-Thighed tortoise (Testudo graeca) and Hermann’s tortoise (Testudo hermanni)]. J Clin Micro. 39: 3156-3163. Origgi, F. C., Romero, C. H., Klein, P. A., Berry, K. H., and Jacobson, E. R. 2002. Serological and molecular evidences of Herpesvirus exposure in desert tortoises from the Mojave and Colorado Desert of California. Desert Tortoise Council, 27th Annual Symposium, Palm Springs, California, March 22-24. Pettan-Brewer, K. C., Drew, M. L., Ramsay, E., Mohr, F. C., Lowenstine, L. J. 1996. Herpesvirus particles associated with oral and respiratory lesions in a California desert tortoise (Gopherus agassizii). J Wildl Dis. 32: 521-526. Schmidt, K. P., and Inger, R. F. 1957. Living reptiles of the world. Dubleday and Company Inc., Garden City, New York, 287 pp. Schumacher, I. M., Brown, M. B., Jacobson, E. R., Collins, B. R., Klein, P. A. 1993. Detection of antibodies to a pathogenic mycoplasma in desert tortoises (Gopherus agassizii) with upper respiratory tract disease. J Clin Microbiol. 31:1454-1460. Snipes, K. P., Biberstein, E. L., Fowler, M. E. 1980. A Pasteurella sp associated with respiratory disease in captive desert tortoises. J Am Vet Med Assoc. 177: 804-807. Snipes, K. P., Kasten, R. W., Calagoan, J. M., Boothby, J. T. 1995. Molecular characterization of Pasteurella testudinis isolated from desert tortoises (Gopherus agassizii) with and without upper respiratory tract disease. J Wildl Dis. 31: 22-29. US Fish and Wildlife Service. 1994. Desert tortoises (Mojave population) recovery plan U. S. Fish and Wildlife Service, Portland, Oregon, 73pp. Wendland, L. D., Zacher, L. A., Klein, P. A., Brown, D. R., Demcovitz, D., Littell, R., Brown, M. B. 2007. Improved enzyme-linked immunosorbent assay to reveal Mycoplasma agassizii exposure: a valuable tool in the management of environmentally sensitive tortoise populations. Clin Vaccine Immunol.14: 1190-1195.

428

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Veterinary medical science and conservation. The case of the Desert tortoise (Gopherus agassizii) Francesco C. Origgi DVM, PhD, Dipl ACVM, Florida, USA

The desert tortoise (DT) is the considered the longest living land vertebrate in North America. It is indigenous to the southwestern US (California, Nevada, Utah, Arizona) and Northern Mexico (Sonora), and has an estimated life span of 62 to 120 years or more (Schmidt and Inger, 1957). In 1990, the DT populations north and west of the Colorado River in the Southwestern US were listed as threatened by the US Federal Government Fish and Wildlife Service (Pettan Brewer et al., 1996). Starting approximately 25 years ago the DTs underwent a sharp decline accounting for up to 96% of some localized populations (Christopher et al, 2003). The DT decline has been attributed to the cumulative impact of human activities, predation, habitat loss and degradation, and disease (US Fish and Wildlife Service, 1994). The severity of the population decline raised the awareness of the scientific community and of the Governmental agencies, which actively contributed to investigate this occurrence (USFWS, USGS, and the Military). In a first seminal work published in 1998 (Homer et al., 1998), the most common disease entities observed in free ranging DTs were reported and these included infectious and degenerative diseases, and traumatic events. Starting in the late 80’s an upper respiratory tract disease (URTD) affecting free ranging populations of DTs was observed in the Southern California. The disease was clinically observed in the 43% of 468 DTs encountered. Additionally, 627 carcasses of tortoises were recovered from the sampled areas (Jacobson et al., 1991). URTD clinical signs are not specific, comprising nasal and oral discharge and conjunctivitis, which can overlap with respiratory diseases of different etiology. Histologically, URTD is a chronic, proliferative disease, characterized by the progressive loss of normal architecture of the olfactory and respiratory mucosa of the nasal cavities. A microorganism consistent with a Mycoplasma sp, (Mycoplasma agassizii) (Brown et al., 2001) was isolated from the nasal cavities of ill Desert tortoises and later on was proven to be an etiologic agent of URTD (Brown et al., 1994 and 1999). The lesions observed in the nasal cavity in association with Mycoplasma sp infection have been well characterized and summarized in 4 progressive stages (normal, mild, moderate and severe) according the density and composition of the inflammatory infiltrate, and the severity and extent of the damage to the olfactory and respiratory mucosa. Following the isolation and identification of Mycoplasma agassizii, another Mycoplasma sp, named M. testudineum was also isolated. M. testudineum was isolated from a ill Desert tortoise and was proven to be pathogenic in Gopher

tortoises (Gopherus polyphemus) (Brown et al., 2004). An ELISA test was developed in order to detect the exposure of DTs to Mycoplasma sp (Schumacher et al., 1993) and was later on refined (Wendland et al., 2007). Although Mycoplasma sp has been shown to be an etiologic agent of URTD, the hypothesis that multiple other microorganisms, including tortoise herpesvirus, might be involved in the pathogenesis of the disease, was raised multiple times. Tortoise herpesvirus is a worldwide pathogen of tortoises. Multiple publications showed that the DTs are susceptible to Herpesvirus infection (Harper et al., 1982; Johnson et al., 2005; Pettan Brewer et al., 1996). Additionally, Herpesvirus-associated-like lesions were also observed in free ranging DTs in the site where the most severe die off was observed (Christopher et al., 2003). Questions were raised also concerning a possible co-infection between Mycoplasma sp and tortoise herpesvirus, although tortoise herpesvirus is more often associated to a necrotic disease, while Mycoplasma sp infection is associated to a productive disease, more consistent with the lesions observed in tortoises with URTD. An ELISA test that was initially developed to detect tortoise herpesvirus exposure in Mediterranean tortoises (Origgi et al., 2001) was modified in order to assess tortoise herpesvirus exposure in DTs (Origgi et al., 2002). Four hundred and fifteen serum samples of DTs collected at different locations, comprising the sites where the most severe die offs, were tested and it was determined that wild populations of DTs had a prevalence ranging from 0 to 43.7% (for tortoise herpesvirus exposure) according to the different sampling locations. Molecular evidences of DT exposure to herpesvirus were also obtained (Origgi et al., 2002), suggesting that the presence of tortoise herpesvirus in free-ranging DTs was more than a simple hypothesis. Nevertheless, the potential significance of tortoise herpesvirus in the decline of DTs is still to be determined. Other microorganisms have also been considered as potential etiologic agents of URTD, but conclusive evidence has not been found so far (Snipes et al., 1980/1995) Among the non-infectious degenerative diseases, cutaneous dyskeratosis and nephrosis have been better investigated. Cutaneous dyskeratosis is one of the most frequent pathologies observed in free ranging DTs (Christopher et al., 2003). It is a shell disease that has been associated with high mortality rates in some populations of DTs. The disease is associated to abnormal conformation and loss of normal integrity of the horny layer (scute) of the shell and the cutaneous scales. (Homer et al., 2001). Gross lesions included 429

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

white discoloration, flaking, and peeling of the scutes with irregular foci of pitted and chipped shell. Deep shell defects might expose dermal bone. Lesions are most consistently seen in the plastron and generally extend from the seams into the scutes (Homer et al., 2001). Microscopically, areas of dyskeratosis are characterized by crevices, clefts, and thinning of the epidermal horny layer. In the affected areas the horn material changes abruptly from very compact pale staining substance to more eosinophilic fibrillar or fragmented substance. In the most severe lesions, dermal bone shows osteoclastic resorption, remodeling and osteopenia (Homer et al., 1998/2001). Another group of degenerative disease observed in free ranging DTs are the nephrosis, comprising urolithiasis and oxalosis. The pathogenesis of these lesions is not yet well characterized, and multiple investigations are currently ongoing. Miscellaneous degenerative lesions such as arteriosclerosis, iron storage disease and skeletal muscle degeneration have also been documented in free-ranging DTs. More than 20 years of investigation in the decline of the Desert tortoise in the Southwest of the US has partially shed the light on a most-likely multifactorial process, which comprises infectious and degenerative diseases, and most likely environmental factors still to be characterized. It has been an ongoing, complex, but rewarding collaborative and multispecialty effort that has helped to better understand the health, environmental and biological issues of the Desert tortoise, which will be key areas to further expand for the future conservation programs to be successful.

10.

11.

12.

13.

14.

References 1.

15.

16.

17.

18.

19.

430

Christopher, M. M., Berry, K. H., Henen, B. T., Nagy, K. A. 2003. Clinical disease and laboratory abnormalities in free-ranging desert tortoises in California (1990-1995). J Wildl Dis. 39: 35-56. Harper, P. A., Hammond, D. C., Heuschele, W. P. 1982. A herpesvirus-like agent associated with a pharyngeal abscess in a desert tortoise. J Wildl Dis. 18:491-494. Homer, B. L., Berry, K. H., Brown, M. B., Ellis, G., Jacobson, E. R. 1998. Pathology of diseases in wild desert tortoises from California. J Wildl Dis. 34: 508-523. Homer, B. L., Li, C., Berry, K. H., Denslow, N. D., Jacobson, E. R., Sawyer, R. H., Williams, J. E. 2001. Soluble scute proteins of healthy and ill desert tortoises (Gopherus agassizii). Am J Vet Res. 62:104-110. Jacobson, E. R., Gaskin, J. M., Brown, M. B., Harris, R. K., Gardiner, C. H., LaPointe, J. L., Adams, H. P., Reggiardo, C. 1991. Chronic upper respiratory tract disease of free-ranging desert tortoises (Xerobates agassizii). J Wildl Dis. 27: 296-316. Johnson, A. J., Pessier, A. P., Wellehan, J. F., Brown, R., Jacobson, E. R. 2005. Identification of a novel herpesvirus from a California desert tortoise (Gopherus agassizii). Vet Microbiol. 111: 107-116. Origgi, F.C., Klein, P. A., Mathes, K., Blahak, S., Marschang, R. E., Tucker, S. J., and Jacobson, E. R. 2001. An enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) for detecting herpesvirus exposure in Mediterranean tortoises [Spur-Thighed tortoise (Testudo graeca) and Hermann’s tortoise (Testudo hermanni)]. J Clin Micro. 39: 3156-3163. Origgi, F. C., Romero, C. H., Klein, P. A., Berry, K. H., and Jacobson, E. R. 2002. Serological and molecular evidences of Herpesvirus exposure in desert tortoises from the Mojave and Colorado Desert of California. Desert Tortoise Council, 27th Annual Symposium, Palm Springs, California, March 22-24. Pettan-Brewer, K. C., Drew, M. L., Ramsay, E., Mohr, F. C., Lowenstine, L. J. 1996. Herpesvirus particles associated with oral and respiratory lesions in a California desert tortoise (Gopherus agassizii). J Wildl Dis. 32: 521-526. Schmidt, K. P., and Inger, R. F. 1957. Living reptiles of the world. Dubleday and Company Inc., Garden City, New York, 287 pp. Schumacher, I. M., Brown, M. B., Jacobson, E. R., Collins, B. R., Klein, P. A. 1993. Detection of antibodies to a pathogenic mycoplasma in desert tortoises (Gopherus agassizii) with upper respiratory tract disease. J Clin Microbiol. 31:1454-1460. Snipes, K. P., Biberstein, E. L., Fowler, M. E. 1980. A Pasteurella sp associated with respiratory disease in captive desert tortoises. J Am Vet Med Assoc. 177: 804-807. Snipes, K. P., Kasten, R. W., Calagoan, J. M., Boothby, J. T. 1995. Molecular characterization of Pasteurella testudinis isolated from desert tortoises (Gopherus agassizii) with and without upper respiratory tract disease. J Wildl Dis. 31: 22-29. US Fish and Wildlife Service. 1994. Desert tortoises (Mojave population) recovery plan U. S. Fish and Wildlife Service, Portland, Oregon, 73pp. Wendland, L. D., Zacher, L. A., Klein, P. A., Brown, D. R., Demcovitz, D., Littell, R., Brown, M. B. 2007. Improved enzyme-linked immunosorbent assay to reveal Mycoplasma agassizii exposure: a valuable tool in the management of environmentally sensitive tortoise populations. Clin Vaccine Immunol.14: 1190-1195.

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Il dolore acuto e il dolore cronico Bruno Peirone Med Vet, PhD, Torino

Il dolore si manifesta come conseguenza di un danno tissutale e rappresenta un meccanismo di difesa dell’organismo. L’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) definisce il dolore come un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associato ad un danno tissutale reale o potenziale, oppure un’esperienza emozionale descrivibile come tale danno. Sempre secondo l’IASP l’inabilità a comunicare verbalmente le proprie sensazioni non significa in alcun modo che il paziente non provi dolore e non richieda, quindi, un trattamento analgesico appropriato. Nell’arco dell’ultimo decennio si è acquisita sempre maggiore coscienza del dolore anche in medicina veterinaria e il suo trattamento è diventato essenziale sia da un punto di vista etico che da un punto di vista gestionale. Lo sviluppo recente e progressivo della chirurgia e il ruolo sempre maggiore che occupano gli animali domestici nella società hanno portato ad una maggiore attenzione alla qualità degli interventi, compresa la gestione individuale del paziente. Indubbiamente i pazienti traumatizzati e ortopedici rappresentano una categoria per la quale il controllo del dolore costituisce un’esigenza primaria, sia perché presentano algia per la patologia in atto sia perché spesso i trattamenti chirurgici cui vengono sottoposti sono invasivi e richiedono un’adeguata gestione nel periodo post-operatorio. Una domanda che spesso mi sento rivolgere dal proprietario di un cane presentatomi a visita clinica perché affetto da zoppia è la seguente “Dottore, ma il mio cane ha male?” E la mia risposta inevitabilmente è “Si, il suo cane ha male, ed esprime il suo dolore zoppicando!”. Di fatto il dolore assume per l’ortopedico un grande significato semeiologico: si può dire che l’ortopedico và alla ricerca del dolore per poter eseguire correttamente il suo approccio diagnostico. Lo ricerchiamo fin dall’inizio della visita, durante la valutazione della deambulazione, per capire quale o quali arti sono affetti da zoppia e succesivamente per individuare la sede o le sedi anatomiche affette dalla patologia Gli animali provano veramente dolore, ma il loro modo di manifestarlo non è verbale. Quindi per accertare il dolore degli animali occorre interpretare le risposte comportamentali. Và ricordato che ciascun individuo deve essere valutato singolarmente, poiché ci può essere una notevole variabilità tra i nostri pazienti nelle risposte comportamentali al dolore, I principali segni comportamentali del dolore ortopedico sono: • zoppia

• riluttanza al movimento • rigidità e debolezza muscolare • autotraumatismo • difesa dell’area dolente • algia in risposta a manovre specifiche o test diagnostici Quest’ultima in particolare si esprime in gradi differenti ed è stata così classificata: • Algia di I°: il paziente volge la testa in direzione dell’area sollecitata e assume un espressione ansiosa • Algia di II°: il paziente vocalizza e cerca di difendere la parte sollecItata • Algia di III°: il paziente difende vigorosamente la parte sollecitata, cerca di sottrarsi alla manovra divincolandosi e può cercare di mordere. Infine diversi test ortopedici si basano sulla riposta fornita dal paziente a una manovra specifica (i.e. test del bicipite, test di Campbell) o a un atteggiamento particolare che il cane assume quando obbligato a mantenere una determinata posizione (i.e. stand test, sit test). Mi preme comunque sottolineare come questa “ricerca” del dolore nei nostri pazienti vada condotta in modo etico, ovvero deve cessare non appena abbiamo ottenuto l’informazione clinica. In termini generali si può affermare che il cosiddetto dolore “acuto” è caratteristico delle patologie che riconoscono un’eziologia traumatica come fratture, lussazioni, rotture teno-desmiche, lesioni abrasive da sfregamento. In questi pazienti il quadro è solitamente molto chiaro: Nell’anamnesi viene spesso riferito l’evento traumatico Durante la deambulazione il soggetto presenta una zoppia grave (III° o IV°) In stazione spesso sottrae l’arto al carico o assume atteggiamenti caratteristici (i.e abduzione e extrarotazione dell’arto in caso di lussazione d’anca) Con l’esame obiettivo particolare si evidenziano interruzione dell’integrità della struttura anatomica (i.e scroscio in presenza di frattura) o alterazione dei normali rapporti anatomici (lussazioni), o instabilità della giuntura. Tra le patologie responsabili di dolore acuto vanno anche inserite le patologie della consolidazione ossea, come le pseudoartrosi non vitali, le osteomieliti post-chirurgiche acute e gli errori tecnici eseguiti durante l’intervento chirurgico. Il denominatore comune è l’aspetto iatrogenico della lesione. A tal proposito va sottolineata l’importanza di un’attenta e obiettiva valutazione post-operatoria sia radiografica che clinica: se un paziente sottoposto ad osteosintesi non inizia almeno a puntare l’arto entro 1 settimana dall’intervento, 431

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

festando dolore cronico o viceversa. Un esempio per tutti: la rottura del legamento crociato anteriore, causa più frequente di zoppia nel cane. Solitamente ha un esordio acuto, ma in seguito la sintolomatologia dolorosa si attenua, per poi riacutizzarsi in caso di lesione meniscale. Ma spesso vediamo pazienti inizialmente affetti da una zoppia lieve, perché stanno sviluppando una rottura progressiva, parziale del legamento crociato, che improvvisamente peggiorano quando il legamento cede completamente e l’articolazione diventa marcatamente instabile. O ancora certi pazienti, affetti da rottura bilaterale del legamento crociato anteriore, che a prima vista simulano più un quadro neurologico rispetto a quello ortopedico.

probabilmente dobbiamo rivalutare criticamente il nostro operato senza frappore ulteriori indugi. Viceversa il dolore “cronico” ci indirizza verso patologie articolari da sviluppo, patologie congenite, malattie articolari degenerative e malattie scheletriche e muscolari metaboliche. In questi pazienti il quadro è meno manifesto e a volte il proprietario ritarda il momento della visita in quanto attribuisce la responsabilità del problema a traumi minori, ancorché supposti. • l’anamnesi riferisce spesso di zoppie episodiche, intermittenti, insorte da un periodo di tempo variabile, che come prima ricordavo può anche essere molto lungo, a causa di un errata interpretazione del proprietario • durante la deambulazione il soggetto esibisce una zoppia lieve o di media entità, a volte la zoppia è a carico di più arti e questo rende più tortuoso il percorso diagnostico • in stazione si osserva spesso un’asimmetria della base d’appoggio, con atteggiamenti di falso valgismo dell’arto affetto • nell’esame obiettivo particolare assumono notevole importanza i test diagnostici, che come precedentemente ricordato servono per sollecitare la risposta algica del paziente (i.e. test di Campbell) o valutare il corretto funzionamento di una struttura anatomica (test di Ortolani). In mezzo a questa suddivisione molto “di base” ovviamente ci sta di tutto, nel senso che una patologia può esordire caratterizzata da un dolore acuto ed evolvere poi mani-

Bibliografia Lamont L.A., Tranquilli W.J., Grimm K.A. : “Phisiology of pain” in “The veterinary clinics of North America” (2000) 30:703-728 Mathews K.A: Vet Clin North Am Small Anim Pract “ Pain assessment and general approach to management” (2000) 30:729-752 Johnson AL: Current concepts in fracture reduction. VCOT 2:59-66, 2003.

Indirizzo per la corrispondenza: Bruno Peirone Università di Torino - Facoltà di medicina Veterinaria Dipartimento di Patologia Animale

432

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Il dolore articolare e il dolore muscolare Bruno Peirone Med Vet, PhD, Torino

Ferma restando la classica distinzione in artrosi primaria e secondaria, l’eziologia dell’artropatia degenerativa può essere così distinta: 1. incapacità dell’articolazione a sopportare un carico normale in rapporto alla presenza di una o più alterazioni a carico delle strutture articolari; 2. incapacità dell’articolazione a sopportare carichi abnormi da parte di strutture articolari funzionalmente idonee. Nonostante le differenze eziologiche, le caratteristiche cliniche e morfologiche della patologia sono relativamente costanti: Parametri clinici: andatura rigida, zoppia, artralgia, limitazione dell’escursione articolare, tumefazione, crepitio, estasia, ipomiotrofia, infiammazione. Parametri radiografici: versamento articolare, edema dei tessuti molli circostanti, topi articolari, osteofitosi, calcificazioni distrofiche, sclerosi subcondrale, riduzione dello spazio articolare, cisti ossee subcondrali.

DOLORE ARTICOLARE Il dolore articolare è secondario a patologie traumatiche, conformazionali, displasiche, osteocondrali e infiammatorie a carico delle articolazioni, che spesso sfociano nella malattia articolare degenerativa o osteoartosi. L’osteoartrosi (OA), rappresenta un insieme di processi patologici multifattoriali ad evoluzione progressiva che interessano le articolazioni mobili (diartrosi) sotto carico. La cartilagine è dotata di meccanismi endogeni di autoregolazione tissutale ed è in grado di controllare la propria omeostasi e di assolvere la meccanica articolare fino ad un valore soglia oltre il quale l’eccesso di stimolo, chimico o meccanico, determina la perdita progressiva dell’ordinata struttura molecolare del tessuto1. Come ricordato, l’OA costituisce lo stadio terminale di disordini articolari, primari o secondari, con connotazioni cliniche differenti ma che condividono la progressiva distruzione morfologico-strutturale della cartilagine ialina di rivestimento osseo, secondo un processo noto con il termine di “condrodegenerazione”. Questa patologia è caratterizzata da degenerazione della cartilagine articolare, neoformazione marginale di tessuto osseo, ispessimento della capsula articolare ed alterazioni infiammatorie di grado variabile della sinovia2. L’OA può essere distinta in forme primarie (idiopatiche e da senescenza), poco frequenti e che pertanto non saranno trattare, di forme secondarie, acquisite, legate a preesistenti patologie congenite, di sviluppo, di natura traumatica, infiammatoria, conformazionale e/o metabolica.

TRATTAMENTO DELL’OSTEOARTROSI Nella scelta dell’opzione terapeutica da adottare, è necessario tener conto della complessità eziologica che caratterizza le patologie ad evoluzione artrosica e che richiede un approccio terapeutico differenziato. In quest’ottica, è necessario considerare un approccio multimodale alla patologia, il più possibile adattato al singolo paziente. Il trattamento di questa patologia riconosce tre obiettivi fondamentali: 1. la riduzione del dolore; 2. il mantenimento e il miglioramento del range di movimento delle articolazioni affette; 3. il controllo della progressione della patologia4. L’OA è una condizione dinamica che riconosce diverse fasi, che (esclusa l’ultima) possono periodicamente alternarsi: 1. fase di patologia attiva, in cui sono presenti segni clinici; 2. fase di patologia silente, in cui non si evidenziano segni clinici; 3. stadio terminale (“end stage disease”). Inizialmente la terapia si prefigge di trasformare la patologia da attiva in silente; successivamente, è necessario cercare di mantenere l’articolazione artrosica nello stadio silente il più a lungo possibile. Infine, è importante cercare di rallentare la progressione dell’artrosi in modo da mantenere la reversibilità dei segni clinici e procrastinare il raggiungimento dello stadio terminale. Il problema principale del trattamento dell’OA è la scelta dell’opzione terapeutica migliore fra quelle possibili. A tal fine, è necessario innanzitutto identificare le cause sottostanti e lo stadio dell’OA, e successivamente applicare uno schema

ARTROPATIE DEGENERATIVE SECONDARIRE Per quanto riguarda le artrosi secondarie, esiste nel cane un’ampia gamma di malattie degenerative articolari che riconoscono precisi fattori eziologici su base genetica (acondroplasia, sublussazioni/lussazioni), di sviluppo (osteocondrosi, osteocondrite dissecante, displasie, deformità angolari, distrofie circolatorie) e/o acquisita (traumi, condizioni dismetaboliche, squilibri ormonali, infezioni/infiammazioni, neuropatie, neoplasie, cause iatrogene). Và ricordata anche l’evoluzione artrosica che interessa articolazioni sottoposte a prolungati periodi di disuso funzionale per sedentarietà o immobilizzazione post-chirurgica. In questo caso si assiste alla compromissione delle sorgenti metabolico-funzionali che la cartilagine utilizza per mantenere la propria integrità strutturale. L’anossia altera infatti il normale scambio di nutrienti tra cartilagine avascolare e tessuti circostanti ed apre la strada a lesioni degenerative tissutali. 433

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

di trattamento multimodale che deve essere basato sulla situazione clinica del soggetto al momento della visita, validato nel tempo mediante il periodico controllo clinico del paziente ed eventualmente modificato in base alla progressione della patologia. Ogni paziente dovrà perciò avere una scheda di valutazione personale in modo da poter monitorare nel tempo i diversi parametri considerati. È inoltre fondamentale considerare le impressioni del proprietario sul benessere e l’attività del soggetto nella vita quotidiana, nonché le valutazioni del fisiatra sul recupero funzionale. È quindi indispensabile creare un’interazione tra diverse figure (veterinario, proprietario, fisiatra) in modo da avere un quadro completo della situazione clinica del paziente e poter affrontare ogni aspetto della patologia mediante trattamenti mirati.

Quando è possibile, esaminare ogni muscolo individualmente per tutta la sua lunghezza, dall’origine fino alla inserzione valutando anche il ventre. La palpazione va effettuata sia con muscolo non in tensione che con il muscolo disteso. Le manovre di flessoestensione e adduzione-abduzione dell’arto a livello delle articolazioni attraversate dal muscolo aiuteranno nell’esame. Ricordarsi di seguire un’esame comparativo dei due lati del soggetto procedendo allo stesso tempo con la palpazione del muscolo controlaterale. Ogni asimmetria o differente risposta algica va registrata. Palpare con delicatezza alla ricerca di tumefazioni, edema, perdita di dettaglio anatomico e risposta algica. Le lesioni croniche sono caratterizzate da tessuto fibroso cicatriziale facilmente identificabile, presenza di ispessimenti lungo la giunzione teno-muscolare, così dette “cording” per la caratteristica sensazione di palpare una corda. Esaminare il soggetto a diverse andature, passo lento e veloce, trotto, lesioni acute che provocano una leggera zoppia possono essere identificate dall’atteggiamento caratteristico della andatura specie se interessano strutture muscolari maggiori. Nel caso di lesioni croniche con perdita di funzione più o meno parziale ed accorciamento od allungamento cronico del muscolo, è possibile osservare durante le andature movimenti a scatto caratteristici. Questi movimenti sono dovuti alla inabilita delle fibre a contrarsi e rilasciarsi in maniera appropriata, a contrazioni eccentriche multifocali ed alla presenza di tessuto cicatriziale che agisce come una banda elastica. Và sottolineato come spesso le contratture muscolari o le miopatie croniche diamo origine a zoppia di tipo meccanico, solitamente poco algiche, ma caratterizzate da movimenti patognomonici dell’arto durante la fase di oscillazione. Per esempio nella contrattura del muscolo infraspinato, il soggetto conduce l’arto affetto con un tipico movmento falciante, adducendo il gomito, adducendo ed extra-ruotando la mano.

DOLORE MUSCOLARE Le lesioni che interessano il muscolo possono essere di origine traumatica come contusioni e lacerazioni, dovute a danno vascolare od essere diretta conseguenza della stessa contrazione muscolare durante l’esercizio fisico come gli strappi. Gli insulti di origine traumatica sono spesso associati ad altre gravi lesioni come fratture o lussazioni e possono essere difficili da diagnosticare nel contesto del paziente traumatizzato; la conseguenza è che vengono purtroppo spesso trascurate influenzando negativamente il recupero funzionale.

Tipologia della lesione Le lesioni muscolari possono essere di diversa natura in relazione al meccanismo che le genera. Contusioni, strappi e piccole lacerazioni sono in genere considerate lesioni minori mentre rotture parziali e totali sono considerate lesioni gravi5. La contusione interessa più spesso le porzioni profonde del muscolo adiacenti il periostio. Sono lesioni causate da un trauma di tipo contusivo come collisioni contro oggetti od altri cani, cadute o trauma stradale. Per via della natura contusiva del trauma, si ha in genere danno vascolare locale con stravaso ematico dal letto capillare o da vasi maggiori con formazione di ematoma. Le lacerazioni muscolari possono essere provocate da morsi o collisioni contro oggetti appuntiti o affilati come il vetro. Il trattamento dipende dalla gravità della lesione; sia esso conservativo o chirurgico vanno comunque rispettati i principi di base per il trattamento di ferite aperte contaminate.

Bibliografia 1. 2. 3.

Diagnosi Anamnesi: prima di procedere all’esame clinico è necessario raccogliere una accurata anamnesi. È importante avere informazioni sul tipo di attività atletica del soggetto, sul tempo di insorgenza dei sintomi sulla loro gravità e su come sono variati dal momento della lesione fino alla presentazione. Esame clinico: La maggioranza delle lesioni muscolari, specie nei soggetti sportivi, viene diagnosticata con la palpazione diretta. Alcune lesioni, specie in soggetti a pelo raso, sono evidenti per via dell’ovvio gonfiore o aspetto anomalo della parte interessata, un tipico esempio è la rottura del muscolo Gracile nei levrieri da corsa.. Le seguenti sono alcune linee guida da tenere a mente quando si conduce l’esame muscolo scheletrico6:

4. 5. 6.

Mortellaro CM, Petazzoni M, Miolo A: L’artrosi nel cane Ed SCIVAC May SA: Degenerative joint disease (osteoarthritis, osteoarthrosis, secondary joint disease) in: Houlton J, Collison R (eds): Manual of Small Animal Arthrology. BSAVA, 62-74, 1994. Hazewinkel HAW: Nutrizione ed accrescimento scheletrico, Atti 17° Incontro Aggiornamento Permanente Veterinari Animali da Compagnia “Nutrizione e dietetica clinica”, 15-17 maggio, Milano, 101-9, 1992. Carmichael S: Putting theory into practice – Best practice management for osteoarthritis. Atti Hill’s European Symposium on Osteoarthritis and Joint Health p 48-53 Genova, 25-27 Aprile 2005. Hill F. W. G. Muscle injuries: their extent and therapy in the racing greyhound. In: Greyhounds Proceed. No. 64, Post-Grad. Committee Vet. Sci. University of Sydney, 1983, 298-303. Davis P. E. Examination of the greyhound for racing soundness. In: Greyhounds Proceed. No. 64, Post-Grad. Committee Vet. Sci. University of Sydney, 1983, 601-672.

Indirizzo per la corrispondenza: Bruno Peirone Università di Torino - Facoltà di medicina Veterinaria Dipartimento di Patologia Animale 434

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Gastriti e ulcere gastriche nel cane. Trattamento con ranitidina ad uso veterinario Graziano Pengo Med Vet, Cremona

La diagnosi di gastrite è molto frequente, come conseguenza di episodi di vomito ricorrente, che se accompagnati da striature di sangue o vere e proprie ematemesi, segnalano la presenza di erosioni o ulcerazioni gastriche. Le gastriti vengono classificate in acute e croniche. Le ulcere possono rappresentare un’evoluzione delle forme sia acute che croniche, ma nella maggior parte dei casi rappresentano casi a sé stanti.

ematochimica, associata alla somministrazione di antiemetici,e antiacidi. L’impiego di ranitidina preparazione liquida veterinaria, permette maggior maneggevolezza e facilità di somministrazione.

ULCERE ED EROSIONI Per definizione si intende ulcera, quando i danni sono localizzati alla lamina muscolaris mucosae o più in profondità, mentre se il danno è più superficiale si definisce erosione. L’eziopatogenesi più frequente è da attribuirsi alla somministrazione di FANS in associazione a corticosteroidi, nelle varie patologie ortopediche e neurologiche dove l’azione di inibizione dei cox1 blocca la secrezione di prostaglandine impedendo la secrezione di muco a protezione della mucosa gastrica, mentre il cortisone determinando una vasocostrizione periferica riduce la microcircolazione mucosale e quindi la capacità rigenerativa. Anche se meno frequenti, si ricordano altre cause in ordine di importanza: – agenti esterni: corpi estranei, sostanze tossiche – ipersecrezione gastrica: gastrinoma, mastocitoma, apuduoma – metaboliche: insufficienza renale, infiammazioni intestinali, pancreatite – scock: anche se poco considerato, l’apparato gastroenterico è l’organo shock dei cani, quindi a rischio di ulcerazioni ed erosioni. Il primo sintomo, il più delle volte trascurato, è la presenza di feci malformate e di colore scuro, attribuibili alla maldigestione operata dallo stomaco. Il sintomo principale è comunque rappresentato dal vomito sempre a stomaco vuoto, contenente liquido gastrico e sangue sia digerito che vivo rutilante, per la secrezione non continua di acido cloridrico nello stomaco. Nelle gravi ulcerazioni gastriche, per numero o per profondità, alla visita clinica si evidenzia un dolore epigastrico durante la palpazione. L’impiego della radiologia in bianco è assolutamente inefficace. L’associazione con mezzo di contrasto (si consigliano mezzi iodati per evitare peritoniti in caso di possibili perforazioni) può essere utile se correttamente eseguito ed analizzato da un occhio esperto. L’ecografia rappresenta un mezzo diagnostico più efficace, anche se solo le ulcerazioni vengono ben evidenziate, si può valutare adeguatamente la profondità dell’ulcera e sue

GASTRITI ACUTE La gastrite acuta non è riconducibile a varianti di età, sesso e razza, e spesso è la conseguenza dell’ingestione di cibi tossici, avariati, sostanze chimiche (acidi, alcali, veleni), farmacologiche (fans, corticosteroidi), parassitologiche (ollolanus spp). In medicina umana grosse responsabilità sono attribuibili ad Helicobacter pilori; in campo veterinario non si è ancora stabilita la vera patogenicità degli innumerevoli ceppi presenti, tranne che per Helicobacter felis. La sintomatologia è caratterizzata da vomito frequente o incoercibile e violento accompagnato da abbondante scialorrea. In alcuni casi la gravità può essere tale da osservare ematemesi e melena, associata a prostrazione del paziente. La diagnosi si basi su un’attenta anamnesi (ingestione di materiale tossico, avariato, sostanze farmacologiche, veleni, corpi estranei, disordini alimentari), sulla valutazione ematologica e biochimica, da cui può risultare una lieve disidratazione. L’esame radiografico si esegue per escludere la presenza di corpi estranei o volvoli. Nella maggior parte dei casi con questo iter è possibile giungere ad una diagnosi. Se gli esami ematochimici e la sintomatologia suggeriscono altre patologie si impiega l’esame ecografico (pancreatiti, calcoli epato-renali, occlusioni o sub occlusioni intestinali) e, dove è possibile l’endoscopia, che metterà in risalto una mucosa iperemica fortemente edematosa ed accompagnata da erosioni di variabile gravità. L’approccio terapeutico è modulare alla risposta sintomatologica. Nei casi più semplici un digiuno di 24-36 h risolve la situazione, seguito dalla somministrazione di acqua, inizialmente in piccole quantità poi in crescendo, e poi da cibo a basso contenuto di grassi, possibilmente carne, nella maggior parte dei casi la terapia sintomatica risolve il problema. Nei casi più gravi è necessario effettuare un digiuno prolungato, supportato da una terapia con cristalloidi (ringer lattato), impostata come diretta conseguenza della valutazione 435

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

possibili e possibili perforazioni, mentre le erosioni sono di difficile identificazione. L’endoscopia rappresenta, senza dubbio, il mezzo diagnostico più efficace poiché permette una valutazione visiva delle alterazioni (dimensione, estensione e gravità). Inoltre è possibile effettuare prelievi bioptici per una diagnosi certa. Le ulcere da FANS differiscono nettamente da quelle tumorali, presentando margini non arrotondati, frastagliati o lisci, evidenziando la presenza di pieghe che giungono sino ai margini dell’ulcera, mentre nei tumori le pieghe si interrompono prima. Si possono evidenziare aumenti notevoli delle pieghe gastriche, che sono altamente suggestive di ipersecrezione di gastrina, sindrome di Zollinger Ellison o di uno stato iperistaminergico (mastocitoma), od altro…

SINTOMATOLOGIA Il vomito rappresenta il sintomo principale, con caratteristiche che variano sia nella frequenza (da giornaliera a 1-2 volte alla settimana) sia nel contenuto, da solo liquido gastrico a residui di alimento o gran parte dell’alimento (la patologia induce un rallentamento della motilità gastrica con ristagno e fermentazione alimentare) e presenza di sangue in varia entità. A questo si possono associare anoressia e letargia. La presenza di feci a volte malformate o poltacee, per l’incompleta digestione gastrica, rappresentano un sintomo frequente. La diagnosi di gastrite cronica si ottiene esclusivamente con il prelievo di biopsie gastriche mucosali, in sia endoscopia, sia a tutto spessore, tramite laparotomia. La diagnosi istologica classifica le gastriti croniche in rapporto alla popolazione cellulare che caratterizza maggiormente la mucosa gastrica. Gastrite linfoplasmacellulare: rappresenta la forma più frequente e viene associata al gruppo delle IBD, condividendone una eziopatogenesi simile. La causa scatenante è rappresentata da una rottura della barriera mucosale, associata ad un’alterata tolleranza mucosale che permette la stimolazione infiammatoria ad opera di antigeni alimentari (alterati), antigeni batterici intestinali od una combinazione di entrambe. I parametri di laboratorio risultano spesso normali. Gastrite eosinofilica: questa forma è meno frequente rispetto alla precedente e la sua eziologia rimane a tutt’oggi sconosciuta. L’infiltrazione eosinofilica è presente nella mucosa, anche se può estendersi alla sottomucosa e alla muscolare, spesso accompagnata da infiltrati anche a livello del piccolo e del grosso intestino. L’aspetto endoscopico è caratterizzato dalla presenza di pliche notevolmente ispessite quasi ad occludere l’antro. L’ispessimento è così importante che può essere accompagnato da ulcerazioni della mucosa stessa. I parametri di laboratorio possono evidenziare un’eosinofilia periferica frequente. Alcuni rari pazienti associano questa patologia ad un agente esterno ben identificabile. Gastrite ipertrofica: di frequenza rara, l’ipertrofia che insorge, può essere localizzata, interessando la mucosa dell’antro ed il piloro e causando fenomeni ostruttivi intermittenti, oppure diffusa a tutta la superficie gastrica, causando ristagno alimentare e alterata digestione dell’alimento. L’eziologia è varia: infiammazioni croniche, corpi estranei, inibitori della pompa protonica, gastrinomi, ipertrofia cellule G, nefropatie. I parametri ematochimici sono nella norma. Gastrite atrofica: disturbo molto raro, la cui eziologia è ancora ignota, presente nei soggetti anziani e nel Lundehund. La mucosa si atrofizza perdendo tutte le sue funzioni secretorie. La mancanza di acidità gastrica può predisporre i soggetti ad una proliferazione batterica nel piccolo intestino con associati fenomeni diarroici da malassorbimento. Gastrite da Helicobacter: mentre nell’uomo la presenza di Helicobacter pilori come responsabile di fenomeni di gastrite cronica, che possono evolvere attraverso vari stadi fino alla neoplasia, è ampiamente dimostrata, nei cani dove i sottototipi di Helicobacter sono numerosi (heilmanni, felis, bizozzeroni, burgdofferi, ecc.) mancano studi controllati di conferma di gastriti sicuramente attribuibili ad Helicobacter.

TERAPIA L’approccio terapeutico prevede un riequilibrio degli elettroliti e del volume di sangue,in caso di perdite significative, eseguendo anche una trasfusione di sangue. Nei pazienti con vomito e lieve disidratazione la somministrazione di fluidi permette una corretta restitutio ad integrum. Nei soggetti con grave disidratazione la velocità di infusione deve essere 70 ml/kg/h, e se i volumi sono elevati per ridurli si impiega (hetastarch-emaceel, al dosaggio di10-20 ml/kg/h per 4-6 ore. Migliore efficacia si ottiene potendo effettuare controlli ripetuti con l’emogasanalisi. Il compito terapeutico più importante è affidato all’azione di riparazione della mucosa che si ottiene riducendo drasticamente la secrezione acida gastrica con il blocco dei recettori H2 (ranitidina, famotidina, cimetidina), con il blocco della pompa protonica (benzimidazolici), bloccando l’adenilciclasi (PGe2), blocco dell’acetilcolina (atropina, pirenzipina). Mentre in caso di ulcera l’azione antiacida degli inibitori H2 è risolutiva, in caso di mastocitomi o di sindrome di Zollinger Ellison i farmaci di elezione sono i benzimidazolici. I protettori della mucosa (misoprostolo, alluminati, sucralfati) rivestono un’azione coadiuvante utile per accelerare il meccanismo di riparazione, o un’azione preventiva, associati o meno agli antiacidi, durante i trattamenti con FANS o con cortisonici. L’impiego degli antiemetici è un supporto fondamentale nelle prime fasi della terapia.

GASTRITI CRONICHE Le gastriti croniche si suddividono in primarie, che rappresentano la maggior parte delle condizioni rilevate, e secondarie. Secondarie: – metaboliche (uremia, epatopatie, ipertrofia cellue G, gastrinomi) – tossiche (alimenti degradati, acidi, irritanti, secrezione succhi gastrici) – corpi estranei (materiale plastici, ecc.) Primarie: – risposta infiammatoria del sistema mucosale ad antigeni batterici, alimentari. 436

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

gastrica indotta da istamina e da altri agenti secretagoghi. È importante ricordare che la ranitidina ha un’azione inibitrice sulla secrezione basale (a digiuno), notturna, indotta dal cibo e da differenti agenti farmacologici, contribuendo in modo sostanziale alla sua efficacia e potenza d’azione. La ranitidina ha dimostrato la sua attività sia sulla cinetica gastrica aumentando la velocità di svuotamento gastrico, che sulla pressione sullo sfintere esofageo cardiale, rendendosi utile nei trattamenti dei disturbi dello svuotamento gastrico. Farmaci H2 inibitori in ordine di potenza e frequenza di somministrazione: famotidina-nizatidina 12-24h ranitidina12h cimetidina 6-8h. La conferma dell’efficacia, potenza d’azione e maneggevolezza della ranitidinapreparazione liquida veterinaria(Zantadine), è stata dimostrata attraverso uno studio su 20 cani, affetti da ulcere gastriche e/o erosioni gastriche quale conseguenza di gastriti croniche, somministrazione di FANS, ingestione di sostanze estranee, stress agonistici. I soggetti di questo studio sono stati arruolati in funzione della sintomatologia, della dimostrazione endoscopica, della presenza di erosioni/ulcere gastriche senza distinzione di razza, età, sesso. I soggetti sono stati sottoposti alla somministrazione di ranitidina preparazione liquida veterinaria(Zantadine), 2 volte al giorno, al dosaggio di 2mg/kg ogni 12 h a stomaco vuoto, per un periodo di 20 giorni. La sintomatologia clinica si risolveva dopo 3-4 giorni di somministrazione, ed il controllo endoscopico effettuato al 20° giorno di somministrazione, dimostrava la totale risoluzione del danno mucosale, sia erosivo che ulcerogeno.

Rimane nell’esperienza pratica, che i soggetti a cui sia stata riscontrata una elevata popolazione di GHLO con associati sintomi gastrici confermati istologicamente, il trattamento con antiacidi H2 inibitori associati a claritromicina o amoxiclavulanico e metronidazolo hanno dato nella maggioranza dei casi risoluzione della sintomatologia.

TERAPIA L’approccio terapeutico nelle forme di gastrite cronica prevede un approccio all’agente eziologico primario (infiammatorio, metabolico, c.e.) ed una terapia di supporto che riduca o elimini la secrezione acida con l’impiego di inibitori H2, per proteggere la mucosa gastrica, una fluidoterapia per riequilibrare il comparto elettrolitico e l’impiego di protettori, quali alluminati o alginati. Come abbiamo visto nelle gastriti croniche e in particolare nelle erosioni e ulcere gastriche l’azione dell’acidità gastrica svolge un ruolo di aggravamento della sintomatologia e di rallentamento del processo di guarigione per l’azione diretta dell’acido sulla mucosa infiammata con i processi protettivi alterati. L’impiego di antiacidi rappresenta un supporto indispensabile al complesso terapeutico. L’impiego di inibitori H2 rappresenta una scelta di elezione nel cane, con prove confermate di efficacia e con preparazioni approntate in dosaggi mirati,a differenza dei benzimidazolici che non hanno prove controllate di efficacia e solo preparazioni e dosaggi per l’uomo. Benché i recettori H2 siano presenti in numerosi tessuti, gli effetti antagonisti H2 non hanno significato clinico nei confronti di funzioni fisiologiche diverse dalla funzione gastrica,per questo loro ruolo nella inibizione dei recettori H2istaminici della secrezione gastrica. La ranitidina ha un’efficacia dose dipendente sulla secrezione

Per la bibliografia potete contattarmi alla E-mail: graziano@infocvsantantonio.eu

437

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Come evitare errori e complicazioni nella tecnica di fissazione interna con Fixin® Massimo Petazzoni Med Vet, Peschiera Borromeo (MI)

Lo sviluppo di nuovi impianti e tecniche chirurgiche in ortopedia nell’ultimo decennio è stato particolarmente rigoglioso. Il fissatore interno Fixin® è un rivoluzionario impianto ortopedico di fissazione interna a stabilità angolare il cui meccanismo di fissazione tra vite e supporto si basa sull’accoppiamento conico. Fixin® è costituito da un supporto in acciaio AISI 316 LVM che ospita dei fori filettati in cui si avvitano delle bussole. Le bussole, in lega di titanio (Ti6Al4V), presentano esternamente un filetto e quindi possono essere avvitate sui supporti a costituire ciò che tradizionalmente riconosciamo come placca (Fig. 1). L’accoppiamento conico consiste nell’innesto di maschio e femmina le cui superfici sono coniche e complementari. L’aderenza, l’attrito, le microsaldature tra le superfici di contatto e la deformazione elastica consentono l’unione stabile dei due elementi. Il sistema Fixin®, grazie alle sue caratteristiche tecniche è un impianto economico, pratico, di semplice applicazione e offre numerosi vantaggi rispetto ai sistemi convenzionali in cui la stabilità dell’impianto è secondaria alla frizione generata fra osso e placca dalla trazione delle viti. I vantaggi più importanti di un sistema a stabilità angolare sono: trauma chirurgico ridotto e minori tempi chirurgici, grazie ad una minore esposizione chirurgica, maggiore rispetto della vascolarizzazione periostale e subperiostale, precoce formazione e consolidazione del callo osseo, maggiore stabilità dell’impianto nel tempo e maggiore facilità di applicazione di tecniche mini invasive. Inoltre, l’innovazione della bussola nel sistema Fixin® ne garantisce la facile rimozione. Queste caratteristiche hanno portato Fixin® ad avere grande successo. L’impiego di un fissatore interno a stabilità angolare richiede da parte del chirurgo un nuovo modo di pensare rispetto alle tecniche di applicazione di sistemi convenzionali e anche rispetto agli altri sistemi di fissazione interna bloccati. Il fissatore interno Fixin®, deve essere pensato alla stregua di un fissatore esterno applicato

all’interno dell’astuccio cutaneo. Fixin® mantiene i numerosi vantaggi biologici della fissazione esterna implementando i vantaggi meccanici della fissazione interna. Le considerazioni che seguono si basano sulle conoscenze teoriche e sull’esperienza dell’autore maturata in 4 anni di applicazioni (oltre 400 impianti). Lo scopo della presentazione è quello di fornire delle linee guida per ridurre la probabilità di commettere errori con il fissatore interno Fixin®.

LINEE GUIDA Scelta delle viti Le viti degli impianti Fixin® sono viti in lega di titanio Ti6Al4V, a stabilità angolare, autofilettanti e autobloccanti. Esistono quattro diametri disponibili (1,9; 2,5; 3,0 e 3,5 mm) con lunghezze che variano da 6 a 50 mm in relazione al diametro della vite considerata (Tabella 1). Il sistema mini, disegnato per il gatto e per i cani toy e di piccola taglia (bussole chiare) può ospitare sia viti di diametro 2,5 mm sia viti di diametro 1,9 mm. Il sistema grande (bussole blu) può ospitare sia viti di diametro 3,5 mm sia viti di diametro 3,0 mm. Il suggerimento è quello di applicare viti di diametro maggiore possibile evitando di superare il 25% del diametro dell’osso nel punto di applicazione. La lunghezza della vite dovrà essere di 2 mm superiore alla misura bicorticale intraoperatoria. Non essendo viti a trazione, un unico tipo di filetto risulta adeguato sia per l’osso diafisario sia per quello metafiso-epifisario.

Numero delle viti Viene suggerito l’impiego di tre viti bicorticali per moncone di frattura nelle fratture diafisarie o diafiso-metafisarie. Nelle fratture metafiso-epifisarie o epifisarie e nelle osteotomie correttive iuxta-articolari due viti bicorticali per moncone di frattura o di osteotomia sono spesso sufficienti.

Estensione del supporto Per il trattamento delle fratture l’estensione dell’impianto scelto, ossia la lunghezza del supporto da applicare, dipende da numerosi fattori tra i quali solo i principali sono: peso, età, morfologia, attitudine, temperamento, collaborazione dei proprietari, segmento osseo, versante osseo dell’applicazione, presenza di lesioni concomitanti a carico dello stesso segmento, dello stesso arto o di un arto diverso, presenza di lesioni neurologiche concomitanti. Pertanto la scelta dell’impianto dovrà essere fatta sulla scorta della valutazione di tutte le variabili elencate, nessuna esclusa. La similitudine

Figura 1 - Supporto ortopedico da traumatologia Fixin® V3203 a 6 fori, spessore 2 mm lunghezza 108 mm, costituito dal supporto in acciaio e dalle bussole avvitate nel supporto. 438

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Tabella 1 La Tabella riporta per ogni sistema (mini e grande) il diametro delle viti, il diametro dell’anima della vite (filetto escluso), il diametro della punta da trapano da utilizzare, il diametro del filetto della vite, la bussola per ogni diametro di vite utilizzata, i centrapunte relativi alle punte da trapano e le lunghezze delle viti disponibili per ciascun diametro.

SISTEMA MINI

SISTEMA GRANDE

Vite

Diametro anima

Diametro punta

Diametro filetto

Bussola

CentraPunte

Lunghezza viti

1,9 mm

1,5 mm

1,9 mm

Piccola (gialla)

VS210

6 - 14 mm Incrementi di 1 mm fino a 10 mm poi 12,14

2,5 mm

2,0 mm

2,5 mm

Piccola (gialla)

VS210

10 - 30 mm Incrementi di 2 mm

3,0 mm

2,5 mm

3,0 mm

Grande (Blu)

VS381

10 - 30 mm Incrementi di 2 mm

3,5 mm

2,9 mm

3,5 mm

Grande (Blu)

VS380

16 - 50 mm Incrementi di 2 mm fino alla 38 poi 42, 46, 50 mm

del meccanismo d’azione con il fissatore esterno può essere di grande aiuto. Impianti eccessivamente corti concentrano lo stress delle forze di carico su un piccolo volume di supporto mentre una maggiore estensione del supporto consente la distribuzione degli stress su un volume maggiore (Fig 2). Quindi, con l’applicazione di impianti estesi, diminuisce la probabilità di passare dalla deformazione elastica del metallo alla sua deformazione plastica fino alla definitiva eventuale rottura del supporto. Si suggerisce di ripristinare l’allineamento meccanico/anatomico del segmento in esame, di applicare il supporto in modo simmetrico in senso longitudinale rispetto al focolaio di frattura (frattura al centro del supporto) e di estendere il supporto in modo tale che la vite più vicina sia ad una distanza dal centro del focolaio di frattura pari a 2 o 3 volte il diametro dell’osso.

con valori esclusivamente indicativi per tipo di lesione e segmento osseo interessato è disponibile su richiesta. La tabella è stata creata empiricamente sulla scorta dell’esperienza personale dell’autore e del collega Andrea Urizzi dopo due anni di applicazioni e circa 250 impianti verificati.

Tabella diametri punte e viti Viene riportata una tabella di riferimento con le caratteristiche delle viti, dei centrapunte e delle punte da trapano da impiegare per ogni vite che si desidera utilizzare (Tabella 1).

ERRORI TECNICI Tecnica chirurgica Per ottenere l’accoppiamento conico è necessario che, durante la fase di foratura per l’applicazione delle viti a stabilità angolare, il supporto sia bloccato temporaneamente all’osso. Perché la vite possa incedere nell’osso e alla fine accoppiarsi con la bussola è necessario che il foro sia perpendicolare alla bussola ossia coassiale con l’innesto conico della bussola. L’errore che viene commesso più frequentemente è quello di stabilizzare il supporto all’osso mediante pressione digitale. Durante la foratura piccoli movimenti della mano/osso/supporto comportano cambiamenti di asse della punta del trapano e quindi del foro. Ciò invalida inevitabilmente la possibilità di ottenere l’accoppiamento conico. Soluzione: Esistono differenti metodi per bloccare temporaneamente il supporto all’osso durante la fase della foratura. Le due tecniche più utilizzate e sicure sono la tecnica dei pin-stoppers (tecnica Bart Verdonck) o la tecnica delle pinze ossee da presa (Fig 3). La prima consiste nell’impiego di un chiodo liscio o a filetto negativo di diametro adeguato. Al chiodo viene applicato un morsetto (pin-stopper) il cui compito è quello di stabilizzare il supporto all’osso durante l’applicazione della prima vite per ogni moncone osseo. Avanzando nell’osso, il chiodo porta il morsetto a contatto con la base del centrapunte (il cui apice conico è innestato nella

Spessore del supporto Per lo spessore del supporto valgono le stesse considerazioni elencate per l’estensione dell’impianto. Una tabella Figura 2 - Gli impianti raccolti (a, b) concentrano lo stress elastico su una piccola porzione di supporto. Gli impianti estesi diluiscono lo stress elastico su tutta la lunghezza dell’impianto compreso fra l’interasse delle due viti centrali (c, d) riducendo il rischio di rottura dell’impianto.

439

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Figura 5 - Il mancato allineamento del supporto rispetto all’osso comporta l’applicazione di una o più viti eccentriche rispetto all’asse longitudinale del segmento o addirittura fuori asse.

Soluzione 1: è possibile orientare il supporto per orientare la vite ed evitare il cavo articolare. Soluzione 2: in caso di foratura nel cavo articolare è sufficiente prendere la misura della profondità del foro con il misuratore di profondità e applicare una vite più corta della misura rilevata. Essendo l’osso iuxta-articolare di tipo spugnoso sarà come mettere una vite più corta, non necessariamente monocorticale, laddove le corticali sono da molto sottili a quasi inesistenti.

Figura 3 - Rappresentazione grafica della stabilizzazione temporanea del supporto sull’osso mediante pinze da presa. È necessario utilizzare almeno una pinza per moncone di frattura o di osteotomia.

Deformazione plastica della bussola La fissazione interna a stabilità angolare non richiede generalmente la perfetta piegatura del supporto sull’osso come nella fissazione interna convenzionale a frizione. Generalmente una piegatura anche approssimativa atta a evitare ingombro e difficoltà nella ricostruzione dei tessuti molli è più che sufficiente se non raccomandata. Si raccomanda di non piegare il supporto in corrispondenza di una bussola o nelle sue immediate vicinanze (piegare a non meno di 3 mm dalla circonferenza esterna della bussola) per non deformare la bussola stessa e quindi potenzialmente invalidare l’accoppiamento conico.

Figura 4 - Rappresentazione grafica della stabilizzazione temporanea del supporto sull’osso mediante tecnica dei pinstoppers o di Bart Verdonk. È necessario utilizzare almeno un pin-stopper per moncone di frattura o di osteotomia.

bussola). Una volta arrivato a contatto con la base del centrapunte il morsetto impedisce qualsiasi movimento del supporto rispetto all’osso (Fig. 4). L’impiego di un chiodo con filetto negativo garantisce la trazione dell’osso verso il supporto generando compressione. Il chiodo filettato può essere d’aiuto nella riduzione di pseudoartrosi normotrofiche o atrofiche o nella riduzione di lussazioni articolari inveterate.

Monocorticale contro bicorticale Il sistema prevede l’impiego di viti bicorticali come regola per la loro netta e inconfutabile superiorità meccanica rispetto alle viti monocorticali sebbene l’uso di queste ultime sia sempre possibile a discrezione del chirurgo (Fig 6).

Errato allineamento osso / supporto L’errato allineamento fra asse longitudinale del supporto e asse anatomico dell’osso esita necessariamente in un posizionamento eccentrico del supporto rispetto all’osso. L’applicazione di una vite ad angolo stabile a livello di una estremità del supporto potrebbe causare il parziale o mancato ancoraggio della vite nell’osso (Fig 5). Soluzione: verificare attentamente l’allineamento del supporto con l’osso prima della fissazione temporanea mediante pin-stoppers o mediante pinze da presa ossea.

Vite intra-articolare Gli impianti a stabilità angolare prevedono che l’angolo fra vite e supporto sia fisso (90°). I supporti Fixin® sono sottili e in generale facilmente orientabili e adattabili all’anatomia dell’osso. Le viti possono essere orientate facilmente piegando il supporto con un comune piegaplacche.

Figura 6 - A parità di diametro la vite monocorticale, ancorandosi ad un’unica corticale, offre la metà dei vincoli meccanici rispetto alla vite bicorticale risultando rispetto ad essa meccanicamente svantaggiosa soprattutto in presenza di osso corticale incompetente. 440

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Rimozione dell’impianto a guarigione ottenuta

Effetto aratro L’effetto aratro è un fenomeno di recente acquisizione con l’avvento degli impianti a stabilità angolare. Tutti gli impianti a stabilità angolare possono potenzialmente generare un effetto aratro. L’effetto aratro consiste nella lisi progressiva dell’osso a livello dell’interfaccia osso/elemento di presa. Questo fenomeno è maggiormente probabile in presenza di un osso “incompetente” (pediatrico/osteoporotico) e di un assetto eccessivamente rigido dell’impianto. Sebbene molto raro (circa l’1% della casistica personale) è stato verificato esclusivamente a carico delle aree metafiso/epifisarie e mai a livello diafisario. Per ridurre la probabilità che l’effetto aratro si verifichi è consigliabile impiegare viti con applicazione bicorticale e di diametro maggiore possibile per distribuire la medesima forza su una superficie più ampia generando conseguentemente una pressione inferiore, per unità di superficie di contatto, tra corticale ed elemento di presa.

Ogni impianto ortopedico, sebbene definito biocompatibile, è sempre un corpo estraneo e la sua rimozione, a guarigione avvenuta, dovrebbe essere la regola. Considerazioni che riguardano soprattutto aspetti anestesiologici ed economici possono orientare la scelta verso la non rimozione. In ogni caso gli impianti ad angolo stabile restituiscono una stabilità nel tempo molto più duratura rispetto agli impianti convenzionali a frizione il cui cedimento progressivo, durante la fase della guarigione ossea, agisce da dinamizzazione automatica dell’assetto. La durevole stabilità degli impianti ad angolo stabile può portare in alcune situazioni e in alcuni distretti ad un’eccessiva protezione dell’osso e quindi a riassorbimento osseo sottoimpianto e ad eventuale rischio di rifrattura. L’evento è raro ma possibile. La verifica radiografica periodica di un impianto a stabilità angolare è pertanto suggerita qualora prevalga la scelta della non rimozione. La rimozione di una vite Fixin® è agevole ed avviene disaccoppiando l’innesto conico o svitando la vite con il cacciavite o mediante l’utilizzo di un apposito estrattore che consente di svitare la bussola, e quindi la vite ad essa accoppiata, dal supporto.

Indirizzo per la corrispondenza Massimo Petazzoni - Clinica Veterinaria Milano Sud Via Liberazione 26, Peschiera Borromeo (MI) Tel. 02 55 30 55 68 - Fax 02 55 30 62 88 E-mail: massimo.petazzoni@cvmilanosud.it

441

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

La visita ortopedica di base nel cane: il paziente obeso è diverso? Massimo Petazzoni Med Vet, Peschiera Borromeo (MI)

situazioni, (in caso di paziente poco collaborativo) con una sedazione possibilmente non analgesica. L’attenuazione del dolore da parte dell’anestetico/analgesico renderebbe maggiormente difficoltosa l’identificazione della sede algica. È possibile riscontrare alcune difficoltà nell’esecuzione della visita ortopedica nel paziente canino obeso. Durante la palpazione profonda di alcuni distretti ossei o articolari il

L’obiettivo della visita ortopedica è quello di identificare la sede algica o meccanica della zoppia e/o identificare le ragioni di possibili alterazioni a carico della deambulazione in generale. La visita clinica prevede alcuni passaggi che aiutano a raggiungere tale scopo. In ortopedia canina l’identificazione del paziente mediante il segnalamento è fondamentale per formulare il sospetto diagnostico in quanto numerose patologie hanno una predisposizione razziale, numerose sono legate all’età del paziente, altre all’attitudine o al tipo di attività svolta, alcune hanno una predisposizione di sesso, altre condividono una predisposizione genetica (BOA, Breedoriented Orthopaedic Approach, approccio orientato alla razza). Il segnalamento si compone almeno dei seguenti elementi identificativi: razza, sesso, età, peso, attitudine. L’anamnesi riveste un ruolo importante sia in ortopedia sia in traumatologia canina. Il fenomeno dell’artralgia mattutina, per esempio, anche descritto come “zoppia a freddo” è generalmente suggestivo di patologia intra-articolare. Zoppie asincrone nei pazienti di piccola taglia possono orientare il sospetto diagnostico verso la lussazione mediale ricorrente della rotula o verso la zoppia idiopatica del Jack Russel. Difficoltà ad alzarsi, “a caldo” o “a freddo” possono dirigere il sospetto clinico verso patologie a carico della colonna vertebrale oppure far sospettare patologie bilaterali (come ad esempio una rottura del legamento crociato craniale bilaterale, una displasia del gomito bilaterale o una displasia di anca bilaterale). L’esame obiettivo generale non dovrebbe mai essere trascurato in quanto patologie concomitanti di carattere sistemico potrebbero sviare il sospetto diagnostico, confonderlo o aggravare la sintomatologia del paziente in esame. Prima di qualsiasi esame complementare deve essere eseguita la visita ortopedica. La visita ortopedica consta di due parti: l’identificazione obiettiva dell’arto oggetto di zoppia e l’identificazione dell’organo/distretto interessato. L’identificazione della zoppia consiste nell’analisi del paziente seduto (Fig. 1), in stazione quadrupedale (Figg. 2 e 3), nell’esame della deambulazione al passo, al trotto e al galoppo e di altri tests utili ad identificare la sede di dolore. L’identificazione dell’organo/distretto interessato si effettua passando in esame in senso disto/prossimale, dai polpastrelli alla colonna vertebrale, tutti i segmenti ossei, i compartimenti articolari, le unità muscolotendinee fino al riconoscimento della/e anomalia/e e/o della manifestazione di dolore da parte del paziente. Per la ricerca delle zoppie di origine algica (la maggior parte) la visita ortopedica deve essere effettuata tassativamente con il paziente vigile o, nella peggior delle

Figura 1 - Labrador retriever, maschio 9 mesi affetto da displasia del gomito bilaterale (FCP) sintomatico a sinistra. Notare l’asimmetria e l’atteggiamento del paziente con spostamento del baricentro verso l’arto destro non sintomatico. Figura 2 - Rottweiler, maschio, 6 mesi affetto da displasia dell’anca bilaterale sintomatica a sinistra. Si noti l’asimmetria e l’atteggiamento del paziente con spostamento del baricentro verso l’arto destro non sintomatico.

442

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Figura 3 - Boxer, femmina, adulta affetta da rottura bilaterale del legamento crociato craniale. Si noti l’asimmetria e l’atteggiamento del paziente con spostamento del baricentro verso il bipede anteriore.

Figura 5 - Labrador retriever, femmina, adulta sana. Sit test positivo da obesità. Figura 6 - Rottweiler, femmina, 6 mesi affetta da OCD (OsteoCondrite Dissecante) a carico del labbro mediale della troclea astragalica bilaterale. Sit test positivo secondario alla mancata flessione dell’articolazione del garretto bilateralmente.

Figura 4 - Boxer, maschio, anziano affetto da rottura del legamento crociato craniale bilateralmente. Sit test positivo bilaterale secondario alla mancata flessione dell’articolazione del ginocchio affetto.

lare a carico del ginocchio, a causa del dolore articolare a carico dell’articolazione del garretto (Fig. 6) o in caso di obesità. L’obesità, soprattutto in un paziente non allenato, può diminuire la performance anche durante le semplici passeggiate al guinzaglio e convincere il proprietario che questa mancata resistenza sia attribuibile ad una patologia muscolo-scheletrica. Quando un paziente è obeso? L’obesità consiste in un eccessivo accumulo di grasso corporeo; quando l’energia “acquisita” (sotto forma di alimento) supera il quantitativo di energia “spesa”, esitando in un bilancio energetico positivo, essa si accumula sotto forma di tessuto adiposo. Ciò può accadere per un eccesso di energia derivante dall’alimentazione, per una diminuzione nella dissipazione di energia o,

grasso può rendere più difficili alcune manualità e diminuire la sensibilità dell’operatore (falsi negativi). Per esempio il crepitio articolare, suggestivo di osteoartrite, potrebbe risultare più attenuato e difficilmente percepibile durante i movimenti di flesso-estensione di una articolazione appartenente ad un paziente in sovrappeso o obeso. Il “sit-test”, considerato generalmente ed erroneamente un test specifico per l’articolazione del ginocchio, (Fig. 4) può risultare positivo, anche in assenza di patologie, per le difficoltà del paziente nell’assumere la posizione di seduto date dall’obesità (Fig. 5). Il sit-test può risultare positivo a causa del dolore artico443

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

strata, temperatura ambientale, tipo e lunghezza del mantello e stato di salute, tutti influenzano il bilancio energetico. Nell’uomo è riconosciuta una predisposizione genetica e familiare all’obesità mentre nel cane è nota la predisposizione di talune razze a questa condizione. Razze quali Labrador retriever, Cairn terrier, Cocker spaniel, Bassotto a pelo lungo, Pastore dello Shetland, Basset hound, Cavalier king charles spaniel e Beagle sembrano avere una maggiore predisposizione all’obesità rispetto alle altre razze. Il Labrador retriever ha anche un’alta prevalenza sia di displasia del gomito sia di displasia dell’anca. Il peso del cane potrà essere misurato utilizzando delle bilance per cani presso gli ambulatori veterinari o, qualora il peso e le dimensioni dell’animale lo consentano, è possibile prendere il cane in braccio, salire su una bilancia da bagno e dopo la misurazione sottrarre al peso ottenuto il proprio peso corporeo.

più spesso, nei pazienti affetti da patologie ortopediche, per entrambe le cose. I cani affetti da zoppia sono in genere meno attivi e pertanto tendono all’obesità; quest’ultima inevitabilmente aggrava la sintomatologia dolorifica innescando un processo che si auto perpetua per cui il soggetto è destinato a dissipare sempre meno energie attraverso il movimento e quindi a ingrassare sempre più. Il sovrappeso è una patologia ed anche la forma più comune di malnutrizione. Numerosi studi epidemiologici condotti negli Stati Uniti e in Europa dimostrano che circa il 25% della popolazione canina adulta è in sovrappeso o obesa. Misurare la quantità di grasso accumulato nell’organismo è alquanto difficile e, pertanto, nella pratica clinica quotidiana, si determina lo stato di nutrizione misurando il peso corporeo effettivo e comparandolo con il “peso ideale” per la razza, il sesso e l’età del soggetto in esame. Il metodo più comodo e maggiormente utilizzato per la valutazione dello stato di nutrizione si basa sulla palpazione delle protuberanze ossee quali il costato, la tuberosità ischiatica e la protuberanza iliaca (Body Condition Score). L’obesità è una condizione multifattoriale e multigenica risultante dalla sommatoria di numerose componenti. Genetica, razza, età, sesso, attitudine, livello di attività fisica, potere calorico dell’alimento, quantità di alimento sommini-

444

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Anatomia funzionale della lente Stefano Pizzirani DVM, Dipl ECVS, Dipl ACVO, Massachusetts, USA

La comprensione dello sviluppo e dell’anatomia della lente, come delle altre strutture oculari, non è solo un esercizio accademico ma consente di capire la funzione e le patologie che la coinvolgono, nonché di comprendere i principi chirurgici dedicati. In verità è la funzione del tessuto che determina e detta le regole anatomiche. La lente viene considerate un tessuto epiteliale estremamente specializzato la cui funzione è quella di mettere a fuoco le immagini sulla retina. Per ottenere la capacità di focalizzare le immagini sulla retina la lente deve essere trasparente (avascolare ed apigmentata) e possedere un alto indice refrattivo e superiore a quello dei liquidi in cui è sospesa. La curvatura delle superfici lenticolari deve inoltre possedere la capacità di variare per consentire l’accomodazione per oggetti vicini e lontani. 1. Avascolarità – siccome la lente è un sincizio altamente metabolico, l’assenza di vascolarizzazione rende la lente dipendente dall’acqueo e qualunque alterazione del contenuto analitico di questo si ripercuote sulla fisiologia lenticolare 2. Avanzata disidratazione – La lente ha un alto contenuto proteico e superiore agli altri tessuti 3. Caratteristica architettonica organizzazione delle fibre a. lo spazio extracellulare è virtuale e le fibre sono altamente connesse metabolicamente tra loro mediante specifiche giunzioni 4. Assenza di nucleo e di organelli intracitoplasmatici a. questo rende le fibre dipendenti dalla trasmissione metabolica attraverso le loro connessioni di membrana (gap junctions) e rende le fibre più lontane dall’epitelio (fonte primaria) più sensibili e delicate 5. Presenza di specifiche proteine (cristalline) a. Le cristalline rappresentano circa il 40% del peso delle fibre, una quantità proteica 3 volte superiore rispetto a cellule normali b. Le cristalline regolano la solubilità proteica all’interno delle fibre e prevengono l’aggregazione delle proteine, responsabile di alterata refrazione e dispersione luminosa (cataratta) c. Proteine reperibili normalmente in altri tessuti per cui il concetto di segregazione proteica all’interno della lente è incorretto e non può spiegare l’insorgenza dell’uveite indotta dalla lente (LIU). Alterazione dei meccanismi di presentazione antigenica o perdita di tolleranza immunologica possono essere alla base della LIU.

cefalo determina un ispessimento ectodermico che rappresenta il placode lenticolare (17° giorno di gestazione nel cane). Questo in seguito si invagina e forma l’invaginamento lenticolare all’interno della coppa ottica. La separazione del peduncolo ectodermico dall’ectoderma di superficie provoca la definitiva formazione della vescicola lenticolare (25° giorno nel cane). Si ritiene che la separazione precoce delle protein interne alla lente le renda immunologicamente sequestrate, ma questo concetto è stato relativamente messo in discussione con il reperto di cristalline in altri tessuti. Siccome la nutrizione postnatale della lente è provvista dall’umor acqueo, ma l’inizio della produzione di quest’ultimo inizia al 45° giorno di gestazione nel cane, la lente necessita di una nutrizione fetale corrisposta dallo sviluppo di una struttura vascolare vitreale ad ingresso dall’area del futuro nervo ottico (arteria ialoidea e vitreo primario).

Anatomia A. Tutte le componenti strutturali della lente vanno viste come altamente integrate al punto che la lente viene considerata un sincizio. B. La lente nel cane ha un volume di circa 0.5 mL che rappresenta il 10% del volume oculare totale. Ha uno spessore di circa 7 mm ed un diametro di circa 10-11 mm con una forma più conica posteriormente. Il peso viene indicato attorno a 1.5 g. L’indice refrattivo della lente è di 1.556 nel gatto mentre non viene riportato nel cane in cui comunque il potere diottrico medio è di 41.5D. C. Struttura 1. La lente grossolanamente può essere divisa in una parte centrale (assiale) ed una parte periferica (equatoriale). Le strutture che formano la lente sono tutte di origine ectodermica e sono rappresentate da un involucro esterno (capsula), da un nucleo embrionale al centro e dalle fibre cellulari che rappresentano la crescita corticale. 1. Capsule – esse rappresentano la lamina basale dell’epitelio anteriore e dell’ectoderma posteriore, poi migrato anteriormente durante lo sviluppo. a. Elastiche relativamente nei piccoli animali (nel gatto solo il 5% dell’uomo) e non hanno comunque caratteristiche del tessuto connettivo elastico b. La capsula anteriore è la più spessa e raggiunge la dimensione di circa 50-70 µ già all’anno di età. Si ispessisce poi lentamente nel corso dellal vita. La posteriore è sottile (circa 2-5 µ) e non cambia spessore nel corso della vita. La zona equatoriale, dove le 2 capsule si incontrano, viene ritenuta l’area di minor

Embriologia La lente deriva interamente dal tessuto ectodermico di superficie. L’avvicinamento della vescicola ottica dal proen445

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

resistenza e se una rottura spontanea avviene, è di solito localizzata in questa sede. Esempi classici sono le uveiti facoclastiche nei pazienti diabetici. 3. Epitelio a. Giace sull’interno della capsula anteriore ed ha caratteristiche diverse di morfologia/differenziazione/proliferazione a seconda della sua sede, con le cellule centrali più squamose e cuboidali e quelle più periferiche (strato germinativo) che sono di maturazione e trasformazione in fibre a livello dell’equatore. b. Produce la lamina basale (capsula). Per questo la capsula anteriore si ispessisce, soprattutto nel primo anno di vita, rispetto alla capsula posteriore che è invece sprovvista di epitelio. c. L’epitelio della lente rappresenta la sede più attiva per il metabolismo della lente e le cellule sono sensibili a mutazioni genetiche, alterazioni della pompa Na/K e all’esposizione a raggi UV-A e B. 4. Fibre lenticolari a. Le fibre rappresentano il risultato altamente specializzato della migrazione e differenziazione delle cellule epiteliali. Vengono prodotte all’equatore (zona transizionale) dove l’elongazione e migrazione delle cellule crea nuove fibre concentriche che via via si compattano al centro. Questa crescita non si arresta mai e per questo motivo dopo i 5-6 anni è possibile clinicamente notare la presenta di sclerosi nucleare, un processo fisiologico di progressivo compattamento al centro della lente. Il volume della lente quindi aumenta progressivamente con l’età. b. Le fibre cellulari hanno così la forma di una ‘C’ con concavità equatoriale e le estremità delle fibre neoformate si incontrano ai poli assiali della lente in linee di sutura che nel cane e nel gatto assumono la forma di una Y anteriormente e di una Y invertita posteriormente. A questo punto le fibre esprimono una quantitàelevata di proteine (cristalline), perdono organelli citoplasmatici e nucleo e si staccano dalle capsule ed acquisiscono una alta specializzazione delle loro membrane cellulari che diventano i polmoni di connessione metabolica nel sincizio. 5. La lente è sospesa all’interno dell’occhio da un complesso di legamenti zonulari, che nonostante contengano fibrillina, una proteina fondamentale del tessuto elastico, non sono elastiche in quanto mancano di tutte le altre componenti caratteristiche del tessuto elastico. Deficit genetici della fibrillina sono alla base di lussazioni spontanee della lente in alcune malattie in diverse specie. La

zonula deve essere immaginata come un apparato di tensione equatoriale a 360 gradi originantesi dall’epitelio non pigmentato del corpo ciliare. L’azione del legamento zonulare determinato dalla contrazione del muscolo ciliare regola l’accomodazione in specie superiori. Nel cane e nel gatto l’accomodazione avviene più con un meccanismo di traslazione anteriore e posteriore della lente. Il potere accomodativo nel cane viene ritenuto di 3D soltanto. Per questo motivo probabilmente il cane ed il gatto non soffrono particolarmente di difetti accomodativi rilevanti nell’invecchiamento.

Fisiologia A. La continua crescita ed il mantenimento della trasparenza richiedono energia e quindi la richiesta metabolica della lente è elevata. L’epitelio con il suo corredo genetico è la fonte metabolica della lente e la sua interfaccia è l’umor acqueo. Meccanismi di diffusione passiva ed attiva (tramite una pompa epiteliale Na/K – ATPasi) sono responsabili per la selezione dei metaboliti. B. La distribuzione anteriore dell’epitelio rende il metabolismo delle fibre amitocondriali della corticale posteriore più difficile, noonostante il flusso sinciziale ed è anche per questo motivo che la corticale posteriore, la più lontana dal fulcro attivo metabolico, sia la più colpita da processi degenerativi. C. La lente è anche estremamente sensibile a danni ossidativi che fisiologicamente contrasta con la produzione (epiteliale) attiva e dispendiosa di una proteina riducente (glutatione), il cui deficit o la cui alterata formazione porta rapidamente allo sviluppo di cataratta D. Il metabolismo energetico è mantenuto soprattutto da glicolisi anaerobica (O2 è limitato dall’assenza di vasi) 1. La concentrazione di esochinasi è ridotta e pertanto nel diabete la glicolisi usa la via alternativa della cascata del sorbitolo tramite l’azione di aldoso reduttasi. Il sorbitolo è insolubile e determina la distruzione della distribuzione architettonica delle fibre 2. Lo shunt della via dell’esoso monofosfato utilizza solo il 15% circa del glucosio ed è imortante per la produzione di NAPDH utilizzato nel processo di riduzione del glutatione È facile capire come qualunque alterazione genetica, metabolica, funzionale, meccanica, tossica, etc. delle precedenti caratteristiche si traduce in perdita di trasparenza (cataratta) e come l’insorgenza di cataratta possa essere un fenomeno complesso e dalle molteplici cause

446

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Indagini diagnostiche in corso di malattie lenticolari Stefano Pizzirani DVM, Dipl ECVS, Dipl ACVO, Massachusetts, USA

L’esame della lente si inserisce nel contesto di un approccio sistematico e metodologico all’esame oftalmologico che deve essere eseguito in ogni paziente oculare. L’esame specifico della lente prevede la conoscenza delle caratteristiche normali, delle manifestazioni cliniche dei cambiamenti patologici e della conoscenza nosologica delle malattie. Esiste una differenza sostanziale fra clinici relativa al training ed alla disponibilità di strumentazione adeguata. La lampada a fessura rappresenta sicuramente lo strumento ideale per un esame appropriato e completo della lente. Comunque, anche il medico veterinario generale è in grado, con strumenti accessibili e presenti in ogni struttura come l’oftalmoscopio diretto, di eseguire uno screening accurato dei pazienti affetti da malattie lenticolari, ammesso che la sua conoscenza tecnica ed accademica sia adeguata. La valutazione della minaccia, dei PLRs e del riflesso di abbagliamento sono passi iniziali ed inderogabili nell’esame oftalmologico e forniscono un’idea precisa anche se grossolana della capacità visiva del paziente. L’esame specifico della lente inizia con luce focalizzata in ambiente oscuro che valuti l’aspetto della pupilla. Segue l’esame con oftalmoscopio diretto, eseguito a distanza di braccio dal muso dell’animale, senza interposizione di lenti (posizione Ø) in esaminatore emmetrope e sfruttando la retroilluminazione. In questo modo si esegue una buona valutazione dell’insieme e della trasparenza generale della lente. Un leggero movimento del polso della mano che tiene lo strumento consente una facile e rapida valutazione di entrambi gli occhi. La retroilluminazione diretta sfrutta la capacità del tappeto di riflettere la luce all’occhio dell’esaminatore. Un animale con normale trasparenza dei mezzi diottrici avrà un riflesso omogeneo del colore del fondo e della forma della pupilla. In caso di opacità presenti nei mezzi diottrici (vitreo, lente, acqueo e cornea) l’esaminatore noterà area di opacità più o meno marcata a seconda dell’intensità e dello spessore della lesione. Ove il riflesso di ritorno sia completamente bloccato, opacità nerastre saranno evidenti. Senza esperienza è impossibile localizzare la sede delle opacità mentre con esperienza ed uso del parallasse, la localizzazione diviene più semplice. Lesioni anteriori al centro della lente si muoveranno solidali con il movimento dell’occhio mentre lesioni posteriori si muoveranno nella direzione opposta. Con questo esame si deve fare attenzione a non interpretare come opacità catarattose delle variazioni di refrazione posizionali in animali soprattutto più adulti/anziani. Queste aree oscure appariranno semilunari e variano in posizione ed intensità a

seconda della posizione dell’osservatore per cui si consiglia sempre di muovere il punto di osservazione. Aree di cataratta incipiente e non densa, non saranno visibili con questo esame. Aree invece di indubbio significato rimarranno costanti come posizione e morfologia. A questo punto avvicinandosi lentamente al paziente ed aggiungendo progressivamente lenti positive per rimanere a fuoco sulla lente (rotazione della griglia laterale in senso orario) consentirà di incrementare l’ingrandimento ed, in stretta prossimità del paziente, con lenti di +8/+12 per un esaminatore emmetrope, sarà possibile avere una valutazione più dettagliata della lente. Da notare che a questo punto non si usa più un esame in retroilluminazione ma un esame in illuminazione diretta e le opacità viste scure o nerastre appariranno grigio/biancastre. Per un esame accurato della lente, soprattutto di quella periferica, è importante eseguire l’esame in pazienti con pupilla dilatata farmacologicamente (di solito si usa tropicamide 1%). Va comunque sottolineato che questo esame può essere eseguito preliminarmente in pazienti non dilatati, tenuti al buio per qualche istante ed usando la capacità luminosa minore dello strumento. Il biomicroscopio e la fessura rappresentano la strumentazione ideale per l’esame della lente, soprattutto in casi di cataratta incipiente/immatura iniziale. L’uso del biomicroscopio a luce minore consente una valutazione generale della lente mentre l’uso di fessura consente la localizzazione di sede delle opacità. La fessura è particolarmente utile in caso di sospetta sublussazione della lente quando una discrepanza della profondità della camera anteriore per iridodonesi di solito superiore e/o la mancata linearità della fessura fra iride e capsula anteriore sono diagnostiche In caso di cataratta, non solo l’esame della lente è importante ma vanno considerati anche alcuni segni e test indiretti. La valutazione della pressione intraoculare (IOP) è un fattore sensibile in casi di uveite associata alla cataratta e forse uno dei più sensibili. IOP inferiori a 10 mmHg in soggetti non troppo anziani deve essere considerato un possibile segno di uveite anche in assenza di altri segni. La presenza di flare va valutata attentamente e con tecniche appropriate. Nell’esperienza dell’autore la lampada a fessura è sensibile solo quando la fessura viene parzialmente obliterata con il filtro blu. L’oftalmoscopio diretto fornisce un valido mezzo di valutazione ma sono importanti alcune considerazioni: • La luce dello strumento deve essere intensa (ambiente scuro) • Si usa lo spot luminoso circolare più piccolo 447

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

• Lo strumento deve essere vicino il più possibile alla superficie corneale • L’esaminatore deve porsi a circa 70-90º rispetto al raggio luminoso • La fonte di luce viene mossa in senso orizzontale e verticale • Negli animali con cataratta diffusa l’esame va eseguito prima della dilatazione per sfruttare il background scuro dell’iride. Quando la pupilla è dilatata ed il background è biancastro, è più difficile veder flare lievi Al di là degli esami ematologici e biochimici di base, in corso di cataratta si devono considerare anche esami fondamentali per inclusione chirurgica come l’elettroretinografia (ERG) ed un esame ultrasonografico oculare. L’ERG è necessario per escludere forme degenerative

retiniche, a volte associate e responsabili di cataratta ed impossibili ad essere diagnosticate quando l’esame del fondo è precluso dall’opacità lenticolare. L’esame ultrasonografico è necessario per valutare la presenza di malformazioni morfologiche della lente, malattie vitreali e distacchi parziali di retina. In presenza di uveite moderata è sempre necessario concentrare l’esame sulle porzioni equatoriali della lente per valutare ernie corticali periferiche, soprattutto in pazienti diabetici. Per l’esame ultrasonografico sono raccomandate sonde planari o settoriali di 12-20 MHz. La gonioscopia va sempre associata soprattutto in razze predisposte a goniodisgenesi anche se l’esame ideale in questi casi è associare una UBM con sonde di 35 MHz per valutare il grado di apertura dello spazio trabecolare.

448

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Malattie congenite della lente Stefano Pizzirani DVM, Dipl ECVS, Dipl ACVO, Massachusetts, USA

Le malattie congenite che coinvolgono la lente derivano da un processo di alterata formazione ectodermica o da difetti di sviluppo e/o riassorbimento di tessuti neurocrestali vascolari. Difetti nell’embriogenesi o organogenesi di solito si accompagnano a difetti multipli e non riguardano solo la lente. Difetti più tardivi possono invece essere confinati alla lente o alle strutture vascolari che la riguardano. A. Afachia primaria (assenza della lentes) – estremamente rara e di solito associata a difetti oculari multipli e gravi (San Bernardo). B. Microfachia (lente di volume ridotto) – non comune, spesso associata con difetti ocular multipli. Difficile talvolta da differenziare dalla microsferofachia, quando la lente si lussa in età giovanile per problemi zonulari e la lente, che in giovane età conserva ancora capacità elastiche intrinsiche, assume una forma geometrica sferica che la fa sembrare più piccola ma in realtà la massa tissutale è normale. C. Anomalie morfologiche - rare 1.Lenticono – rappresenta una protrusione conica posteriore – associate o no ad altri difetti vitreali o retinici. Segnalato nel Miniature Schnauzer (presente in 1/5 dei soggetti affetti da cataratta congenita), Doberman, Cavalier King Charles Spaniel, Old English Sheepdog, Mastiff, Golden, Akita, Bouvier de Flandres, Bloodhound e Shih-tzu. 2.Lentiglobo – più raro, protrusione sferica della lente posteriore D. Coloboma – difetto parziale della porzione equatoriale della lente. La termoinologia è spuria in quanto non si tratta di un vero coloboma bensì di un parziale difetto della zonula che rende ipoplastica e displastica l’area lenticolare equatoriale corrispondente. Clinicamente si nota un crescente afachico che a differenza del segno caratteristico della lussazione della lente, non ha margini di solito omogenei o smussi, bensì irregolari. È associata una cataratta locale corrispondente al difetto o più diffusa. E. Anomalie vascolari 1.Persistenza di membrana pupillare (PPMs) – si possono avere numerose varianti cliniche di questa anomalia che corrisponde ad un mancato riassorbimento della porzione di neurocresta che forma la porzione anteriore della tunica vasculosa. Nei casi oiù avanzati sono presenti bande di tessuto pigmentato che vanno dal collaretto irideo alla porzione assiale della capsula anteriore e sono associate a cataratta capsulare (e spesso subcapsulare/corticale) anteriore. Molto spesso un

reperto incidentale e senza valore clinico è la presenza multipla di tessuto pigmentato puntiforme. Di solito una PPM a qualunque livello non richiede interventi ed il paziente non dimostra segni clinici di limitazioni visive. 2.Persistenza dell’arteria ialoidea – può produrre cataratte focali ma non progressive sulla superficie posteriore della lente a. Tempo di regressione normale 1. Puledri – fino a 6 mesi 2. Cuccioli di cane – fino a 3 settimane 3. Gatti – fino ad 8 settimane, di solito regredita entro 4 settimane. 4. Vitelli – da 4 ad 8 settimane b. Punto di Mittendorf – è un reperto commune nel cane e rappresenta il residuo fibroso della porzione distale (vicino alla lente)dell’arteria ialoidea. Con lampada a fessura si nota una struttura filiforme, sottile, tortuosa attaccata alla capsula posteriore e fluttuante nel vitreo anteriore, spesso in un canale di Clochet evidente. Non ha significato clinico. c. Papilla di Bergmeister – rappresenta il residuo più prossimale, attaccato al nervo ottico, dell’arteria ialoidea. Spesso associata a emorragia focale, a volte soltanto un residuo fibroso. Non ha significato clinico 3.Persistenza iperplastica del vitreo primario (PHPV) – Questa anomalia congenital ha rilevanza clinica soprattutto in alcune razze predisposte (Dobermann, Staffordshire Bull terrier, Standard Schnauzer e Bouvier des Flandres). Il vitreo primario persiste nella vita postnatale e produce lesioni di varia entità, classificate in 6 gradi progressivi a seconda della gravità ed estensione. Leucocoria, presenza di strutture vascolari emorragie lenticolari e cataratta sono segni associati. Nei casi più avanzati si rende necessario un intervento chirurgico di facoemulsificazione e vitrectomia anteriore, le cui complicazioni sono ritenute alte, ma vista la rarità delle segnalazioni non esistono parametri di raffronto. F. Anomalie oculari multiple sono spesso associate con difetti della lente 1.Pastore Australiano (disgenesia oculare delmerle) cataratta congenital associate con microftalmia, microcornea, coloboma di iride, coroide, retina e sclera, displasia retinica con o senza distacco. a. Fattore autosomico recessivo 449

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

b. Colpisce gli omozigoti c. Evitare accoppiamento fra soggetti merle. 2.Nel Doberman è stata riportata una syndrome da mancato clivaggio della camera anterior dove la microftalmia era il segno più evidente. 3.Altre razze segnalate con difetti oculari multipli associati a difetti della lente sono San Bernardo, Chow chow, Cocker, Bedlington terrier, Sealyham terrier, Labrador e English Springer Spaniel, Beagle, Old English Sheepdog, Samoiedo, Bloodhound e Akita.

G. Cataratta congenita 1.Cataratta congenita ed ereditaria viene segnalata in Miniature Schnauzer, Boston terrier, Old english Sheepdog, Norwegian Buhund, Pastore tedesco, Welsh Springer Spaniel e West Highland White Terrier 2.Le cataratte che sviluppano in età embrionale o fetale sono localizzate al nucleo e, anche se non c’è mai assoluta certezza, se la porzione corticale più recentemente sviluppatesi non è affetta, di solito cataratte puramente nucleari non tendono a progredire

450

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Cataratta, fisiopatologia e classificazione Stefano Pizzirani DVM, Dipl ECVS, Dipl ACVO, Massachusetts, USA

Definizione: a prescindere dalle cause, per cataratta si intendono tutte le opacificazioni che colpiscono la lente. Un processo catarattoso diviene clinicamente importante quando interferisce con la capacità visiva. La cataratta è la principale causa di deficit visivo nel mondo. A. Classificazione 1. La classificazione clinica puo essere fatta in base all’età di insorgenza (che non contempla la causa). Questa classificazione è obsoleta e non viene usata clinicamente. Viene soprattutto riferita alle condizioni congenite e giovanili per le probabili supposizioni e rilevanze genetiche nei giovani animali a. Congenita 1. Presente alla nascita o nei pochi mesi successivi b. Giovanile 1. Presente nei primi 2 anni di vita c. Adulta 1. Fra i 2 e gli 8 anni d. Senile 1. Al di sopra degli 8 anni 2. In base alla sede – determinate con precisione con l’uso di lampada a fessura. Possibile solo per le cataratte incipienti ed immature dove il su o uso consente l’associazione con le forme ereditarie descritte in letteratura a. Capsulare b. Subcapsulare (anteriore, posteriore ed equatoriale) c. Corticale (anteriore, posteriore, perinucleare ed equatoriale) d. Nucleare e. Assiale o polare 3. Grado di maturazione (in genere si basa sul volume coinvolto e sul riflesso tappetale ancora visibile). È il metodo più pratico di classificazione e quello seguito per consigli chirurgici. Nelle forme iniziali si può associare ad una descrizione topografica per completezza di descrizione a. Incipiente – opacità iniziali (< 10% del volume lenticolare coinvolto). In genere non dà segni clinici e non è apprezzabile da parte del proprietario. Rappresenta un reperto incidentale durante un esame annuale o per altri motivi.. Non sono previsti interventi a questo punto ma rappresenta il punto di partenza per un monitoraggio attento e continuo. La rapidità di progressione è impossibile a stabilire ed un esame di controllo a 3 mesi viene inizialmente suggerito nel tentativo di stabilire la rapidità di progressione e la frequenza degli esami di controllo.

b. Immatura – 10 – 100% del volume. Lascia spesso intravedere porzioni di fondo o lascia comunque percepire un riflesso ed il colore del fondo oculare. Cataratte immature avanzate sono lo stadio ideale per l’intervento chirurgico in quanto sono associate a minor complicazioni chirurgiche intra e post-operatorie. Il reperto di una reazione di minaccia nella maggior parte delle cataratte immature non deve essere interpretato come un segno della qualità di visione. Le difficoltà visive sono proporzionali alla diffusione del processo, soprattutto assialmente. c. Matura – Completa, senza possibilità di percepire un riflesso del fondo. La capsula nateriore è liscia e regolare. Associata a deficit visivo completo d. Ipermatura – La porzione corticale della lente ha subito un processo di riassorbimento o grave aggregazione proteica. Il volume, soprattutto della porzione corticale diminuisce rendendo la lente più appiattita ecograficamente. La capsula anteriore appare non liscia, ma increspata da pieghe ed avvallamenti. Di solito associate ad uveite più o meno grave. e. Morgagniana – la porzione corticale è completamente liquefatta o riassorbita. Nel primo caso il nucleo, che non va incontro a riassorbimento o liquefazione, giace ventralmente, all’equatore per gravità. Nel caso in cui il riassorbimento della porzione corticale sia avvenuto lentamente si può osservare un ritorno alla trasparenza della porzione corticale mentre la porzione nucleare appare in posizione assiale con lente trasparente attorno. Se non ci sono fenomeni degenerative retinici, la visione può parzialmente ricomparire. Le capsule sono comunque retratte e spesso in contatto perifericamente, con pieghe fibrose e retrazione capsulare periferica che può evidenziare le fibre zonulari. Questo stadio è associato ad uveite e chirurgicamente rappresenta un incognita per una soluzione classica. L’introduzione di lente artificiale (più piccola di solito) non è una garanzia e spesso l’intervento deve essere trasformato in intracapsulare. La presenza di placche fibrose capsulari necessita spesso di capsuloressi posteriore. B. Eziologia Ci sono vari meccanismi fisiopatologici che causano cataratta. Alterazioni della configurazione delle fibre, come pure della loro composizione proteica sono causate da mutazioni genetiche che possono interessare la pompa Na/K ATPasi o la traslazione delle cristalline, da variazioni della solubulità delle proteine, da diminuita presen451

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

za di glutatione, da danni ossidativi, da fenomeni osmotici, da esposizione a radiazioni e a raggi UV, da sostanze tossiche. Meccanismi frequenti a cui queste si riducono sono la perdita di integrità della membrana plasmatica delle fibre, alterazioni nella selezione dei metaboliti da parte dell’epitelio, cambiamenti nella solubilità ed aggregabilità delle cristalline. 1. Cataratte ereditarie o considerate tali - queste rappresentano la maggior parte delle cataratte viste nel cane in condizioni cliniche. Colpiscono soggetti di razza in età giovane/adulta. Sono riportate circa 150 le razze in cui la catarattta è ritenuta una malattia ereditaria o provata tale: a. Recessive o sospettate recessive 1. Miniature schnauzer - congenita 2. American cocker spaniel – congenita o giovanile 3. Afgano - giovanile 4. Barbone standard - giovanile 5. Old English sheepdog - congenita 6. Barbone nano - adulta 7. Staffordshire Bull Terrier – mutazione nel gene HSF4 8. Boston Terrier – congenita -mutazione nel gene HSF4 9. Boston Terrier - adulta 10. Bassotto 11. English Cocker Spaniel – giovanile/adulta 12. Siberian Husky - giovanile 13. Entlebucher mountain dog – adulta, probabilmente su Cromosoma 1 14. Jack Russell terrier 15. Pastore Tedesco – congenital/giovanile b. Dominanti accertate o sospette 1. Australian sheperd - mutazione nel gene HSF4 2. Labrador retriever - adulta 3. Beagle - congenita 4. Chesapeake Bay retriever – giovanile/adulta 5. Norwegian Buhund - congenita c. Modo di trasmissione sconosciuto 1. Labrador retriever - congenital 2. Red cocker spaniel - congenital 3. Golden retriever – congenital/giovanile 2. Senili – La cataratta senile è la più frequente nell’uomo e si manifesta soprattutto per Danni ossidativi al nucleo. Questa cataratta forse non è frequente nel cane anche se in alcuni soggetti molto anziani la progressiva sclerosi del nucleo è accompagnata a cataratte pulverulenti.

3. Metaboliche a. Cataratte diabetiche – quando elevate quantità di glucosio sono disponibili in camera anteriore, l’esochinasi, l’enzima regolatorio del metabolismo glicolitico classico, viene saturato. Il glucosio in eccesso viene metabolizzato dalla via alternative del sorbitolo tramite l’aldoso reduttasi. Il sorbitolo che è insolubile si accumula all’interno della lente provocando iperosmosi e rottura delle fibre. La lente aumenta di volume rapidamente (cataratta intumescente). Inizialmente si nota la formazione di vacuoli corticali, soprattutto all’equatore. La formazione di una cataratta completa può avvenire rapidamente nell’arco di pochi giorni se il diabete non è ben controllato. Il 60% dei cani affetti da diabete ha già cataratta al momento della diagnosi dell’endocrinopatia mentre il 75% dei diabetici sviluppa cataratta entro un anno dalla diagnosi. • I gatti sono più suscettibili a sviluppare cataratta diabetica entro i 4 anni di età per la maggior concentrazione di aldoso reduttasi. Dopo i 4 anni l’aldoso reduttasi diminuisce nella lente felina e siccome il diabete nel gatto di solito colpisce animali più adulti (>7anni), la cataratta diabetica nel gatto è meno frequente b. Cataratte nutrizionali – cuccioli possono manifestare cataratta da deficit nutrizionali (di solito aminoacidi, quali triptofano, arginina, fenilalanina, istidina). Anni fa prodotti commerciali (Esbilac) sostitutivi del latte hanno causato casi di cataratta nel cane e nel gatto (KMR). 4. Tossiche a. Da medicazioni – poco comune b. Cani con degenerazione progressive della retina (PRA) possono sviluppare cataratta secondariamente, di solito a partenza equatoriale e manifestantesi con vacuolizzazione radiate. Si ritiene che la causa sia il rilascio di sostanze tossiche (aldeidi) prodotte dalla degenerazione retinica. 5. Secondarie ad infiammazione – una uveite può cambiare il contenuto metabilco dell’umor acqueo e favorire l’insorgenza di una cataratta. 6. Da PPM o PHPV 7. Traumatiche – possono essere associate a penetrazione e lacerazione capsulare o no. Le cataratte traumatiche tendono a limitarsi spontaneamente e possono non progredire o farlo lentamente o dopo un lungo tempo. La capacità di guarigione delle fibre è alta se non esiste un danno sistemico e/o permanente.

452

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Principi e applicazioni chirurgiche per il trattamento della cataratta Stefano Pizzirani DVM, Dipl ECVS, Dipl ACVO, Massachusetts, USA

3. Frammentaizone del nucleo 4. Pulizia dei residui corticali (I/A) 5. Prevenzione delle cataratte secondarie (IOL nella borsa capsulare) Le lenti artificiali agevolano i principi prima elencati se sono pieghevoli e se hanno bordi squadrati. Il successo di un intervento di cataratta oltre che determinato dalla tecnica e strumentazione chirugica si basa anche su una selezione accurata del paziente, su uno screening perioperativo attento e su di una ben codificata terapia perioperativa. Come detto la soluzione ad una lente opaca è solamente chirurgica. Il millantato credito di possibii trattamenti medici causa purtroppo false speranze e ritardi nel trattamento chirurgico che spesso si associano alla perdita delle condizioni ideali ed all’aumento delle possibili conseguenze. La ricerca comunque continua e per le cataratte diabetiche ci sono risultati incoraggianti sperimentalmente con l’uso di inibitori dell’aldoso reduttasi che sembrano fermare lo sviluppo di cataratte diabetiche anche se la loro prevenzione non è per ora assoluta. Comunque sono dati sperimentali e solo pertinenti a 10 settimane di controllo. Ancora sperimentalmente ed in vitro, l’uso di estratto di semi d’uva ha capacità antiossidanti che potrebbero proteggere la lente da danni ossidativi.

Ad oggi, il trattamento della cataratta è di sola pertinenza chirurgica. Non esistono terapie mediche attuali che siano in grado di rendere trasparente una lente degenerata. Lo stato dell’arte del trattamento chirurgico della cataratta è la facoemulsificazione con introduzione di una lente artificiale. Lenti pieghevoli e con margini retti rappresentano lo stato dell’arte. La facoemulsificazione fu ideata e brevettata da Charles D Kelman alla fine degli anni ’60 ed introdotta in oftalmologia umana negli anni ’70 come tecnica clinica. In medicina veterinaria le prime segnalazioni sono nella metà degli anni ’80. Da allora la strumentazione e le tecniche hanno subito una evoluzione rapidissima e forse questo è uno dei pochi campi ove la medicina veterinaria riesce a mantenere distanze non abissali da quella umana. L’obiettivo principale della facoemulsificazione è quello di rimuovere una cataratta con il minimo danno per l’occhio. Questo viene ottenuto attraverso alcuni principi chirurgici fondamentali che sono: A) Incisione limitata B) Mantenimento della camera anteriore C) Facoemulsificazione nella borsa capsulare 1. Capsuloressi anteriore 2. Rotazione del nucleo (Idrodissezione e idrodelineazione)

453

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Terapie post-operatorie, risultati e complicazioni Stefano Pizzirani DVM, Dipl ECVS, Dipl ACVO, Massachusetts, USA

Il trattamentpo farmacologico posteroperatorio standard si concentra sul trattamento profilattico di possibili infezioni ma soprattutto sul trattamento dell’uveite che normalmente segue un intervento intraoculare. Farmaci pivotali sono antibiotici, steroidi, FANS e midriatici topici L’associazione di formulazioni topiche antibiotiche e steroidali a penetrazione intraoculare consente l’utilizzo di una sola preparazione che negli USA è a base di neomicina, polimixina B e desametazone 0.1%, la cui somministrazione viene effettuata ogni 6 ore a partire da 2 ore dopo l’inter-

vento. La dose viene diminuita a 3 somministrazioni giornaliere dopo 2 settimane Nel periodo post-operatorio si fa uso sistematico di un farmaco inibitore della anidrasi carbonica (dorzolamide) somministrato immediatamente dopo l’intervento per prevenire gli effetti clinici della ipertensione transitoria post-operatoria. In caso di innalzamento della pressione il farmaco viene continuato con una frequenza di 8 ore fino al controllo pressorio del mattino successivo. La sua continuazione peruna settimana o per un periodo più lungo viene decisa in base ai risultati pressori nel giorno seguente.

Farmaco Dorzolamide 2%

1h post-op

q8h/24h se IOP >25 mmHg

q8h/7gg se IOP >20 24H POSTOP

Varia in base ai reperti della IOP

Neo/Poly/Dex

q6h/2 sett iniziando 2h post-op

q8h/4 sett

q12/4 sett

SID/4 sett

EOD/4 sett

Flurbiprofen

q8h/6 sett iniziando 2h post-op

q12/4 sett

SID/4 sett

EOD/4 sett

Tropicamide 1%

q8h/7 gg iniziando 4h post-op

q12h/7 gg

Linee guida generiche adottate a TUFTS.

In alcuni soggetti la barriera acqueo-sangue non viene più ristabilita e si devono adottare terapie prolungate o per il resto della vita a base di steroidi o FANS topici. La frequenza di somministrazione in questi casio può variare da una volta al giorno ad una volta ogni 2-3 giorni. La presenza di uveite conclamata pre-chirurgica sfocia spesso in questa necessità. Nei diabetici la regolazione della dose di insulina può variare in seguito a terapie anche locali a base di steroidi. Antibiotici sistemici vengono somministrati per 2 settimane nbel periodo post-operatorio in pazienti diabetici, quando viene eseguita una capsuloressi posteriore, quando avviene una lacerazione della capsula posteriore o in pazienti a rischio di infezioni sistemiche. Odontolitiasi devono

essere trattate 4 settimane prima dell’intervento di cataratta se possibile. L’intervento elettivo di cataratta deve essere procrastinato in animali con infezioni sistemiche o urinarie fino ala risoluzione del problema infettivo. L’uso di un collare elisabettiano, il divieto di un guinzaglio a collare (per diminuire i fenomeni di ipertensione oculare) e la riduzione dell’attività fisica sono raccomandazioni strette per 2-4 settimane post chirurgia. I risultati clinici di un intervento di cataratta variano a seconda dei gruppi di inclusione e dei sistemi di score clinico. Il successo funzionale è superiore al 95% ai 6 mesi e scende leggermente nei semestri successivi. La razza, lo stadio di maturazione della lente, la presenza di uveite o di malattie oculari e sistemiche associate e l’affidabilità del 454

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

cliente sono fattori che influiscono sui risultati e che indicano l’importanza della selezione accurata del paziente. Il paziente operato viene mantenuto in monitoraggio ospedaliero per un periodo postoperatorio di 36 ore circa. Visite di controllo vengono effettuate 1,3,7, 15 settimane dopo l’intervento in casi standard e poi ogni 6 mesi per i primi 2 anni. Variazioni individuali vengono suggerite dalla situazione clinica e logistica. Le complicazioni sono divisibili in 3 gradi: 1. Intraoperatorie a. Lussazione della lente b. Lacerazione della capsula anteriore i. Lacerazioni equatoriali sono possibili in animali diabetici (di solito pre-chirgicamente è presente una discoria e segni di uveite moderata) ii. Lacerazioni di fuga durante la capsuloressi 1. Per tecnica inaccurata 2. Quando placche fibrose sono presenti 3. In caso di cataratte ipermature c. Rottura della capsula posteriore i. Associata o meno ad ernia vitreale di frammenti corticali o nucleari d. Emorragie i. Iridee ii. Vitreo/retiniche e. Traumi iridei iatrogeni i. Con strumenti o aspirazione del manipolo del faco 2. Immediatamente post-operatorie a. Ipertensione oculare i. Un innalzamento della pressioneintraoculare colpisce il 40-50% dei pazienti a 2-4 ore post-operatorie. 1. Di solito l’innalzamento è solo temporaneo ed u autolimitante, ma un trattamento a base di dorzolamide viene adottato dall’autore sistematicamente in ogni paziente a partire dall’immediato periodo postoperatorio. La IOP viene misurata a 2-3 ore dall’intervento e la misurazione ripetuta in caso di valori >20 mmHg a. In rari casi l’aumento pressorio è >40 mmHg ed in questi casi una goccia di latanoprost viene associata con dorzolamide e la IOP viene monitorata durante le ore successive b. Sutura instabile i. Una sutura instabile è associata a presenza di fibria intraoculare di solito in corrispondenza della sutura interna, ipotonia e flare 1. Un test di Seidel (http://drsobol.com/Default.

aspx?blogentryid=36) è indicato in caso di sospetto ii. Rottura della sutura c. Emorragia intraoculare d. Deiscenza della sutura per la cantotomia e. Trauma oculare in caso di mancanza di un collare elisabettiano o in caso in cui il paziente se lo sia tolto 3. Post-operatorie di lungo termine a. Opacità delle capsule i. La capusla posteriore svilupperà opacità nel 100% dei pazienti sottoposti ad intervento di cataratta. Questo è un comportamento clinico simile a quanto avviene in oftalmologia pediatrica. Non sempre le opacità capsulari posteriori sono una complicazione clinicamente importante. Nel cane, soprattutto con l’uso di lenti pieghevoli ed a margini squadrati, l’incidenza di opacità assiali è molto ridotta e quando si verificano sono lievi e di solito non causano segni clinici di impedimento visivo. È vero anche che i pazienti canini non devono leggere o guidare per cui refrazioni e diffrazioni sono difficilmente quantificabili. Fatto sta che clinicamente non si incontra la necessità di dover rioperare animali per sopraggiunte nuove opacità che causino problemi di comportamento visivo. Va anche detto che gli animali possono adattarsi ad infermità lievi e progressive e possono mascherare sintomi importanti. b. Glaucoma i. Glaucoma rappresenta una delle complicazioni più frequenti soprattutto in determinate razze. Ove l’incidenza sia differente da quella naturalmente descritta nella razza predisposta non è saputo. Il glaucoma è secondario a processi infiammatori cronici. c. Distacco di retina i. Aneddoticamente alcune razze quali il Bichon sono ritenute predisposte a sviluppare distacco di retina ed alcuni autori suggeriscono retinopessi prima dell’intervento in questa razza. È opinione ed esperienza dell’autore che l’incidenza di distacco di retina nel Bichon non superi quello osservato in altre razze e che si attesta su valori bassi attorno all’1-2%. Animali sottoposti a chirurgia con stati più gravi di uveite sono predisposti a distacco di retina più di altre popolazioni. 4. Informazioni aneddotiche ma molto verosimili riportano le complicazioni in Boston terriers più alte che in altre razze. Il glaucoma ha frequenza superiore a quella registrata per altre razze.

455

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

La dislocazione della lente Stefano Pizzirani DVM, Dipl ECVS, Dipl ACVO, Massachusetts, USA

La lente mantiene la sua posizone grazie al legamento sospensore, rappresentato dalla zonula, dall’equatore della lente stessa e dal corpo ciliare. Qualunque alterazione anatomica e funzionale che interessi tale apparato può causare un cambio di posizione della lente che può essere parziale (sub-lussazione) o completa (lussazione). La dislocazione della lente può essere congenita, primaria (idiopatica e probabilmete ereditaria), o secondaria. Le dislocazioni congenite sono di solito associate ad altre anomalie oculari ed a sferofachia. Le cause primarie vengono riportate più frequentemente nel Jack Russell, nel Sealyham terrier e nei terriers in generale, nel Tibetan (terrier), Sharpei, Border, Barboncino, Cocker e Volpino Italiano. Più raramente nel Pastore tedesco. La causa sembra essere una malformazione zonulare e mutazioni nel gene della fibrillina, la proteina espressa dai legamenti è un possibile candidato. Non esistono prevalenze di sesso e l’età più comune per la presentazione va dai 3 ai 7 anni nei terriers, mentre nello Shar-pei di solito colpisce animali più giovani. Le sublussazioni/lussazioni secondarie possono venir provocate da molte patologie oculari: glaucoma, traumi, cataratta, uveite, degenerazioni senili sono le situazioni più probabili che possono indurre la successiva dislocazione della lente. La diagnosi precoce è importante per fini riproduttivi e terapeutici. Nel gatto la lussazione secondaria ad uveite cronica di basso grado è la causa più comune. I segni clinici associati possono essere arrossamento della congiuntiva e sclera ciliare, ernia vitreale, crescente afachico, deformazione della pupilla, alterazione del riflesso pupillare per blocco pupillare, variazioni della pressione intraoculare (IOP) e variazioni della profondità della camera anteriore con irido e facodonesi. Nei casi più tardivi si ha glaucoma, la cui patogenesi non è ancora ben chiara. Alcuni meccanismi suggeriti sono un blocco pupillare causato dallo spostamento della lente in camera anteriore, sinecchie anteriori periferiche e sviluppo di membrane fibrovascolari pre-iridee e deformazione angolare postcontusiva. A volte è nei casi di glacoma cronico e lussazione della lente è difficile sapere quale sia l’evento primario. In generale, quando la lente si lussa per l’aumento del volume oculare secondario a buftalmia, la rottura zonulare è parziale e la lente resta attaccata da un lato mentre nella lussazione primaria la lente più facilmente perde le sue connessioni zonulari a 360°. Anche nel glaucoma cronico comunque, dopo molto tempo, le continue sollecitazioni zonulari e fenomeni degenerativi secondari portano a lussazione completa.

La lussazione anteriore della lente si accompagna a sintomatologia acuta con blefarospasmo e lacrimazione. Un esame superficiale, in caso di lussazione anteriore con lente trasparente, può non rilevare la lussazione; questo può accadere più facilmente nel gatto. Una lente mobile con lussazioni anteriori ricorrenti può essere sospettata in caso di edema corneale centrale posteriore e pupilla dilatata. In caso di edema corneale completo, può essere difficoltoso il riconoscimento di una lente lussata anteriormente senza l’ausilio di un esame ecografico. L’esame con lampada a fessura è diagnostico. Anche in caso di assenza di crescente afachico. L’uso di agenti midriatici andrebbe evitato se i segni sono ovvi e comunque si dovrebbe usare sempre farmaci a breve effetto. In caso di segni monolaterali, l’occhio controlaterale va sempre attentamente esaminato, compreso l’esame gonioscopico per distinguere una lussazione primaria da una secondaria in caso di rialzo della IOP. Le dislocazioni primarie sono quasi sempre bilaterali ma non contemporanee. Il proprietario deve essere debitamente informato in maniera da poter trattatare profilatticamente l’occhio controlaterale nei casi primari. I trattamenti variano a seconda della diagnosi, dello stadio e soprattutto della capacità visiva conservata. La lussazione anteriore con visione conservata (la reazione di minaccia non è affidabile in questi casi e ci si basa su abbagliamento positivo e PLR indiretto nell’occhio controlaterale) è una emergenza chirurgica e va affrontata immediatamente. Un esame ecografico è sempre indicato per valutare la presenza di distacchi retinici parziali che vanno riconosciuti anticipatamente in quanto potrebbero complicare drammaticamente l’intervento chirurgico. L’intervento in questi casi è una estrazione intracapsulare. L’inserzione di una lente artificiale se da un lato ha un significato razionale dall’altro ha svantaggi pratici e prognostici rilevanti e la scelta è lasciata al chirurgo. Fra i dati pubblicati al riguardo a distanza di 12 mesi dall’intervento, su 57 trattati chirurgicamente 15 casi erano verificabili e di questi il 47% ha dimostrato complicazioni, nella maggior parte di tipo glaucomatoso. Fondamentale per tutti questi tipi di chirurgia è una anestesia con uso di miorilassanti non depolarizzanti che fanno assumere all’occhio una posizione più accessibile senza fissazione e manipolazione eccessiva del globo, diminuiscono il tono dei muscoli extraoculari e la pressione sul vitreo. Vista l’alta probabilità di complicazioni, in casi specifici (pupilla aperta e sineresi vitreale anteriore) l’autore riposi456

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

ziona conservativamente la lente nella camera o nel segmento posteriore e segue il trattamento medico conservativo. La sublussazione è un terreno incerto ove opzioni chirurgiche e mediche sono altrettanto seguite. Come accennato precedentemente il successo chirurgico si attesta sul 50% a 12 mesi mentre il trattamento conservativo con farmaci miotici (latanoprost o demecario bromuro) riporta la conservazione di capacità visive nel 100% dei casi a 3 mesi, nel 80% a 12 mesi e nel 58% a 2 anni. I dati comparativi fra soluzioni chirurgiche e conservative sono comunque limitati ed è difficile trarre conclusioni evidenti. Recentemente in pochi casi di sublussazione grave si è adottata una tecnica che associa i vantaggi di una incisione limitata di cornea alla facoemulsificazione della lente prima della estrazione capsulare.

Una lente pieghevole viene poi inserita nel solco ciliare. La tecnica offre il vantaggio di una incisione limitata della cornea. Lo stesso autore suggerisce in caso di sublussazione con difetto zonulare >180º di inserire un anello di tensione intracapsulare per stabilizzare la borsa capsulare ed eseguire una facoemulsificazione standard. La lussazione posteriore viene di solito trattata conservativamente. Una lussazione posteriore è possibile solo in caso di sineresi vitreale e spesso è associata ad altri daani degenerativi (glaucoma e/o degenerazione retinica). Le complicazioni più frequenti (sia post-chirurgiche che post terapia conservativa) sono legate all’insorgenza di glaucoma, distacco retinico e degenerazione retinica. Il glaucoma rappresenta sicuramente l’evento più frequente sia in campo umano che veterinario.

457

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Strumenti per la diagnosi di insufficienza cardiaca Marco Poggi Med Vet, Imperia

esame, nel gatto c’è inoltre un’importante variabilità in base al posizionamento del soggetto. Un aumento della sensibilità si ottiene effettuando il test di reflusso epato-giugulare, cioè rivalutando la distensione della giugulare dopo aver applicato una pressione sull’addome. Questo test è universalmente accettato per mettere in evidenza IC destra, ma nell’uomo si è evidenziata una netta correlazione con la pressione di incuneamento capillare e quindi scompenso sinistro. È presumibile che questo test indichi un aumento del volume ematico del sistema venoso è quindi è indicativo sia di scompenso sinistro che destro. Nell’uomo recentemente è stato dimostrato come la pressione venosa giugulare e il terzo tono cardiaco abbiano un importante valore prognostico indipendente in pazienti con IC. Gli autori concludono affermando che proprio in quest’era in cui i colleghi hanno sempre minore sensibilità clinica dovuto alla sempre maggiore disponibilità di tecnologie come l’ecocardiografia, evidenze di questo tipo devono motivare i docenti e i clinici a affinare la loro sensibilità4. Nel corso di una valutazione clinica di un soggetto con malattia cardiaca alla ricerca di segni di scompenso, bisogna inoltre considerare che il tempo di riempimento capillare non è correlato alla gittata cardiaca, in quanto molti cani con scompenso anche severo e ridotta gittata cardiaca, possono avere un tempo di riempimento capillare normale, ma in questi soggetti le estremità possono risultare fredde o si può riscontrare la presenza di edema. In senso generale si può affermare che i pazienti con IC cronica manifestano prima segni di congestione ed edema, rispetto ai segni di ridotta portata, infatti il sistema cardiovascolare in corso di scompenso cronico ha come priorità mantenere la pressione sistemica anche a discapito delle altre funzioni; uno studio in cani con insufficienza mitralica cronica ha evidenziato come la pressione aortica media sia normale (104 mmHg) gli indici cardiaci siano moderatamente ridotti (2,92 L/min/m2) e la pressione capillare polmonare sia notevolmente aumentata (40 mmHg)5. Le radiografie del torace sono un passo fondamentale nella valutazione del paziente cardiopatico importante inoltre per inquadrare il sintomo tosse, ci permettono di verificare le dimensioni dell’organo e confermare la cardiomegalia, per chi non ha molta pratica può essere utile il metodo VHS6. Le alterazioni della silhouette cardiaca ci segnalano i settori interessati e insieme all’interpretazione del pattern vascolare ci permette di raccogliere informazioni sulla patologia cardiaca sottostante e il quadro emodinamico del paziente.

Con il termine di insufficienza cardiaca (IC) si intende una condizione fisiopatologica in cui il cuore non è in grado di pompare una quantità di sangue adeguata alle richieste metaboliche dell’organismo o può essere in grado di farlo solo a discapito di pressioni di riempimento ventricolare elevate1; è il risultato finale di una malattia cardiaca, la sindrome clinica sarà caratterizzata da congestione edema e/o ipoperfusione periferica. Deve essere chiara la terminologia in quanto, con patologia cardiaca viene definita la presenza di un’anomalia a livello cardiaco, ad esempio: un rigurgito valvolare, un blocco di branca evidenziato all’ECG, una diminuzione del movimento delle pareti ventricolari osservata all’esame ecocardiografico; la presenza di una patologia cardiaca quindi, non presuppone la concomitante presenza di IC o il suo sviluppo futuro, al contrario se è presente IC deve esserci per forza una patologia cardiaca2. Per fare diagnosi di IC quindi si dovrà documentare un aumento delle pressioni capillari o venose e o una diminuzione della portata cardiaca accompagnate dalla patologia cardiaca scatenante. I segni clinici si dividono in quelli riferibili a congestione e edema così detta IC retrograda: tachipnea, ortopnea, dispnea, tosse, versamenti e quelli riferibili alla ridotta gittata cardiaca IC anterograda: debolezza, intolleranza allo sforzo, estremità fredde, mucose pallide, aumentato tempo di riempimento capillare e ipotermia. Risulta quindi chiaro che prima di parlare di qualsiasi tecnica strumentale, l’esame clinico del paziente è il primo approccio verso questa sindrome complessa, un’anamnesi esaustiva dovrà essere orientata a comprendere la presenza di debolezza e intolleranza allo sforzo quando possibile dovrà essere integrata con prove come, 6-minute walk test3 per rendere più obbiettivo questo dato e classificare il nostro paziente in una classe funzionale corretta, inoltre una grossa percentuale dei nostri pazienti sono anziani con patologie concomitanti: neurologiche, ortopediche o metaboliche, che devono essere individuate e prese in considerazione nella valutazione del paziente. Una completa trattazione dell’esame fisico dell’apparato cardiovascolare non è nei fini di questa trattazione, quindi verranno discussi solamente alcuni segni caratteristici dello scompenso. Il polso giugulare deve essere esaminato sempre attentamente, la distensione e la presenza di polso giugulare senza applicare la compressione, è indice di aumento della pressione diastolica ventricolare destra, secondo Kittleson il 70% dei cani con IC destra hanno distensione delle vene giugulari, la distensione è variabile con la taglia del soggetto in 458

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

fisiopatologico preciso, la raccolta dei dati secondo una sequenza fisiopatologica permette di eseguire l’esame senza dimenticare nessuna delle informazioni potenzialmente utili alla comprensione ed alla gestione clinica del paziente con scompenso cardiaco9.

Evidenze radiografiche di IC sono dipendenti dall’identificazione di edema polmonare e versamenti pleurici7. L’insufficienza cardiaca congestizia sinistra può essere evidenziata dalla presenza di infiltrati polmonari interstiziali o alveolari, nel cane più comunemente distribuiti a livello peri ilare e caudale, nel gatto spesso senza il quadro tipico di distribuzione, con concomitante distensione venosa e ingrandimento dei settori sinistri. I versamenti pleurici cardiogeni nel cane sono secondari a una concomitante insufficienza cardiaca sinistra/destra, nel gatto invece sono comuni nell’insufficienza sinistra. Le radiografie toraciche sono essenziali per monitorare la presenza e la gravità dell’insufficienza cardiaca, nonché l’adeguatezza della risposta al trattamento. Nel processo diagnostico dell’IC l’ecocardiografia rappresenta uno dei metodi più largamente utilizzati, anche in medicina veterinaria, sia perché facilmente disponibile, sia perché consente di ottenere uno spettro davvero ampio di informazioni sulla struttura e sulla funzione del cuore. L’esame ecocardiografico integra i dati ottenuti da un’attenta raccolta anamnestica, dall’esame obiettivo, dall’elettrocardiogramma e dalla radiologia del torace sia in una fase di valutazione iniziale, quando è necessario arrivare ad una precisa diagnosi eziologica, dalla quale possono dipendere poi scelte terapeutiche molto diverse8, sia nei successivi controlli dove stabilire il profilo emodinamico del paziente e definirne il profilo di rischio serve a valutare l’evoluzione della malattia, a verificare la risposta alla terapia. Le valutazioni ecocardiografiche in corso di IC normalmente prevedono lo studio morfologico e della funzione ventricolare sinistra, la valutazione del rigurgito mitralico e la stima delle pressioni di riempimento ventricolari sinistre, lo studio della funzione del ventricolo destro con evidenziazione di una eventuale ipertensione polmonare, questa sequenza ha un significato

Bibliografia 1. 2. 3.

7. 8.

Braunwald E., (1988), Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, WB Saunders Philadelphia, 426-445. Kittleson M.D., Kienle R.D., (1998) Small Animal Cardiovascular Medicine, Mosby St.Louis, Missouri, 136-147. Boddy K.N., Roche B.M., Schwartz D.S., Nakayama T., Hamlin R.L., (2004) Evaluation of tha six-minute walk test in dogs. Am J Vet Res 65: 311-313. Drazner M.H., Rame J.E., Phil M., Stevenson L.W., Dries D.L., (2001) Prognostic importance of elevated jugular venous pressure and a third heart sound in patients with heart failure”. N.Engl.J.Med 345: 574-581. Kittleson M.D., Johnson L.E., Oliver N.B.(1985) Acute hemodinamic effect of Hydralazine in dogs with chronic mitral regurgitation, J Am Vet Med Assoc., 187:258, 1985. Buchanan J.W., Bucheler J., (1995) Vertebral scale system to measure canine heart size in radiographs. J Am Vet Med Assoc., 206: 194199. Fox P.R., Sisson D., Moise N.S., (1999) Textbook of Canine and Feline Cardiology, WB Saunders Philadelphia, 107-129. Keene B.W., Bonagura J.D., (2009), Management of Heart Failure in Dogs in Kirk’s Current Veterinary therapy XIV, Saunders Elsevier St.Louis, Missouri, 769-780. Ghio S. (2005) Ecocardiografia nella insufficienza cardiaca, Poletto Editore.

Indirizzo per la corrispondenza: Marco Poggi - Via Armelio, 10 - 18100 Imperia E-mail: marcopoggi@centroveterinarioimperiese.com

459

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Obesità e magrezza: i due antipodi nei soggetti anziani Liviana Prola Med Vet, PhD, Grugliasco (TO)

L’Obesità: rappresenta la patologia nutrizionale maggiormente diffusa tra gli uomini ed i carnivori domestici delle società benestanti, superando di gran lunga quelle dovute a fenomeni carenziali1. Si stima che, in dette società, il 25% degli esseri umani adulti e il 24-44% dei cani siano obesi, mentre soltanto il 2-3% dei cani sia magro1,2,3. Alcune ricerche, svolte in Gran Bretagna, hanno dimostrato che il 33% dei cani si trova in condizioni di soprappeso, prodromo dell’obesità4. Anche l’Italia non fa eccezione, infatti circa il 35% dei cani che frequentano un ambulatorio è in una condizione di sovrappeso/obesità5. Il numero di cani obesi è in aumento a causa della sovralimentazione, della crescente disponibilità di alimenti molto appetibili e di uno stile di vita più sedentario. L’incidenza dell’obesità aumenta con l’età. Nei cani, così come negli esseri umani, l’accumulo di grasso aumenta durante tutto l’arco della vita, dal 15% in fase di pubertà sino al 30% circa nei maschi e al 40% delle femmine adulte. Altri fattori di rischio da non trascurare sono rappresentati dalla sterilizzazione e dall’eccessiva accondiscendenza del proprietario verso i capricci del proprio animale. Il problema clinico maggiore dell’obesità è correlato alle numerose conseguenze associate quali disordini ortopedici, endocrinopatie, iperlipidemia, patologie cardiorespiratorie, ipertensione, neoplasie, disordini dell’apparato tegumentario, riproduttivo e del tratto urinario. Sembra inoltre che vi sia una correlazione tra sovrappeso/obesità e morbilità e diminuzione della longevità6. Nell’ambito delle numerose variazioni fisiopatologiche che si presentano nell’obeso si hanno, inoltre, modificazioni della farmacocinetica e farmacodinamica (da un punto di vista anestesiologico questi pazienti presentano un elevato rischio di complicanze nel periodo peri-operatorio). In medicina umana si ritiene che le adipocitochine possano avere un ruolo nella patogenesi di molti dei disordini clinici associati, ed è probabile che esistano parallelismi anche con la medicina veterinaria. Pertanto, le conseguenze cliniche dell’obesità sembrano avere un duplice meccanismo ezio-patogenetico; da un lato un sovraccarico dei diversi apparati e, dall’altro, una condizione infiammatoria “cronica” che porterebbe alla degenerazione tissutale7. Il piano terapeutico a disposizione del Veterinario, oggi, si basa essenzialmente sulla gestione di un corretto piano di razionamento che può includere ausili rappresentati da molecole farmacologiche o da integratori dietetici. Il sovrappeso/obesità rimane, tuttavia, una delle patologie con il più alto insuccesso terapeutico e tasso di recidive pro-

prio a causa della forte componente psicologica che entra in gioco nel rapporto uomo-animale. La magrezza: è una condizione complessa che esita (come conseguenza di profonde alterazioni nel metabolismo dei grassi, delle proteine e dei carboidrati) nella perdita di peso e nello scadimento delle condizioni organiche. Può essere associata o meno ad apporti nutrizionali corretti. Se è associata ad un adeguato apporto energetico allora si parla più correttamente di cachessia. La cachessia è lo stadio finale dell’emaciazione ed è, di solito, associata a debolezza, anoressia, depressione mentale ed immunitaria. Le cause che portano un animale ad uno stato cachettico possono essere raggruppate in: condizioni ipermetaboliche (es. ipertiroidismo, neoplasia, ipertermia, cardiopatia), inadeguata assimilazione di nutrienti (es. anoressia, vomito, maldigestione e malassorbimento), perdita di nutrienti (es. nefropatia). Un discorso a parte meritano i meccanismi ezio-patogenetici della cachessia riscontrabile in seguito a cardiopatia, nefropatia e neoplasia. Cachessia cardiaca: è causata dall’accumulo sistemico di citochine quali TNF-α (tumor necrosis factor- α) ed IL-1 (interleuchina-1). Queste citochine sopprimono i geni specifici codificanti per gli enzimi lipogenetici e, pertanto, interferiscono pesantemente sul metabolismo lipidico. Il TNF-α è una citochina proinfiammatoria con effetti inotropo negativi e che gioca un ruolo fondamentale nel favorire un metabolismo miocardico anomalo. In corso di insufficienza cardiaca, lo stato cachettico è ulteriormente aggravato dal carico di lavoro cui sono sottoposti i muscoli respiratori (tachipnea, dispnea), dall’anoressia farmacoindotta, dalla perdita di nutrienti attraverso l’accumulo extra-vascolare di fluidi e da eventuali patologie concomitanti quali l’insufficienza renale. Cachessia renale: in corso di insufficienza renale, il flusso ematico renale viene a diminuire e questo provoca un rilascio di prostaglandine che, a loro volta, stimolano il rilascio di TNF-α da parte dei monociti circolanti. Questa condizione determina un catabolismo delle proteine strutturali (comprese quelle miocardiche), perciò un generale intaccamento della massa magra ed un peggioramento della funzionalità miocardica. Cachessia neoplastica: è la sindrome paraneoplastica più frequente in medicina veterinaria. Nell’uomo questa sindrome colpisce l’87% dei pazienti con cancro ospedalizzati e si stima che l’incidenza sia sovrapponibile negli animali da 460

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

compagnia. La cachessia è responsabile della morte del 423% (a seconda del tipo di neoplasia) degli uomini affetti da cancro. L’incidenza della cachessia è maggiore nei pazienti affetti da neoplasie del tratto gastro-enterico poiché, oltre al meccanismo d’azione sistemico, si associa un peggioramento della funzione digestiva (in medicina umana, è cachettico il 90% dei pazienti colpiti da cancro pancreatico). La cachessia neoplastica causa diminuzione della qualità della vita, minor risposta alle terapie, aumento degli effetti collaterali da radioterapia e da chemioterapia ed è pertanto considerata un segno prognostico fortemente negativo. Le alterazioni che si stabiliscono in corso di cachessia neoplastica interessano il metabolismo di carboidrati, proteine e lipidi e possono presentarsi già prima delle manifestazioni cliniche della patologia. In una prima fase della patologia, il paziente non mostra segni clinici ma sono già presenti alterazioni biochimiche (aumento livelli di lattatemia ed insulinemia, alterazioni profili sierici di proteine e lipidi). Successivamente, nella seconda fase, il paziente inizia a manifestare anoressia, perdita di peso, depressione ed aumento degli effetti collaterali legati alla chemioterapia; infine, l’ultima fase è caratterizzata da marcata perdita di peso, debilitazione, debolezza. È stato evidenziato che le alterazioni metaboliche permangono anche dopo la remissione della sintomatologia in seguito a chemioterapia. Nel paziente geriatrico è frequente riscontrare entrambe queste situazioni estreme della condizione corporea, pertanto è necessario considerare i principali elementi nutrizionali terapeutici e profilattici per la gestione del peso corporeo. Partendo dalla gestione puramente dietetica, attraverso i calcoli dei fabbisogni energetici e dalla scelta del tipo di alimento, fino ad arrivare alla discussione dei meccanismi d’azione dei nutraceutici (es. acido linoleico coniugato), dei fitoterapici (es. Garcinia, Phaseolus) e dei farmaci (es.

mitratapide e dirlotapide) che possono essere d’ausilio nella gestione di queste condizioni. Inoltre, devono essere considerati alcuni elementi relativi alla relazione animale-proprietario che sembrano costituire un ostacolo al successo della gestione da parte del Veterinario8.

Bibliografia 1.

2. 3.

4. 5.

6. 7.

Burkholder WJ, Toll PW, (2000), Obesity. In: Hand, M.S., Thatcher C.D., Remillard R.L., Roudebush P. (Eds.), Small Animal Clinical Nutrition IV. Topeka, KS: Mark Morris Associates, pp. 401-430. Colliard L, Ancel A, Benet J-J, Paragon B-M, Blanchard G, (2006), Risk factors for obesity in dogs in France. J. Nutr. 136, 1951S-1954S. Donoghue, S., Khoo, L., Glickman, L.T., Kronfeld, D.S., 1991. Body condition and diet of relatively healthy older dogs. J Nutr. 121, S58S59. Edney AT, Smith PM, (1986), Study of obesity in dogs visiting veterinary practices in the United Kingdom. Vet. Rec. 118, 391-6. Mussa PP, Prola L, Meineri G, (2006), Obesity in dog: a survey results in Italy. Proceedings of the 10th ESVCN Congress – Nantes (France), 5-7 October 2006. Weindruch R, Walford RL (1988) The retardation of aging and disease by dietary restriction. Charles C. Thomas, Springfield IL. Budsberg S, (2006) Nutrition and Osteoarthritis in Dogs: Does It Help? Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 36 (6), 1307-1323. Kienzle E, Bergler R, Mandernach A (1998) A comparison of the feeding behavior and the human-animal relationship in owners of normal and obese dogs. J Nutr. Dec;128(12 Suppl):2779S-2782S.

Indirizzo per la corrispondenza: Liviana Prola Dipartimento di Produzioni Animali, Epidemiologia ed Ecologia – Facoltà di Medicina Veterinaria di Torino – Via L. da Vinci, 44 – 10095 Grugliasco (TO). Tel: 011.6709211 – Fax: 011.2369211 – email:liviana.prola@unito.it

461

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Chilotorace: controversie terapeutiche. Come risolvere definitivamente il problema (se possibile) Giorgio Romanelli DMV, Dipl. ECVS, Milano

INTRODUZIONE

nare (nel gatto), trombosi cavale, cardiopatie, ernia diaframmatica e torsione del lobo polmonare. Se si escludono tutte le cause primarie, il chilotorace si classifica come primario o idiopatico.

Il chilotorace è una malattia rara causata dall’accumulo di fluido chiloso nello spazio pleurico dovuto a una linfangestasia mediastinica secondaria ad un innalzamento della pressione venosa nella vena cava craniale. Esiste una predisposizione di razza nel Levriero Afgano e nello Shiba Inu e, nel gatto, nelle razze orientali. Non si è evidenziata nessuna predisposizione di sesso. Il chilo è un fluido linfatico proveniente dall’intestino e contenente un’elevata quantità di grasso. È trasportato verso il sistema venoso da una rete linfatica che si dirama dal mesentere verso la cisterna del chilo, normalmente adiacente a L1 – L3. La cisterna del chilo si continua con il dotto toracico che, dopo essere passato attraverso il diaframma posizionato sul lato destro nel cane e sinistro nel gatto dorsalmente all’aorta, sbocca nella cava anteriore, nella giugulare di sinistra o all’angolo giugulo-succlaviano La produzione normale di chilo è di circa 2 ml/kg/ora ma è dipendente dalla dieta e trasporta il 60-70% dei grassi ingeriti. Oltre ai grassi, il chilo serve da trasporto di proteine ed elettroliti. Il chilotorace è una malattia potenzialmente devastante con debilitazione fisica grave da perdita di proteine, grassi, linfociti e vitamine liposolubili in cavità toracica. Spesso sussiste perdita elettrolitica con iperkaliemia e iponatremia.

DIAGNOSI L’esame radiografico diretto del torace mostra versamento pleurico, a volte molto abbondante e la toracentesi evidenzia il liquido chiloso dal tipico aspetto e colore da bianco a rosato. Il chilo è un trasudato modificato con PS variabile fra 1019 e 1050 e un contenuto proteico fra 2.6 e 10.3 mg/ml. La diagnosi precisa richiede l’analisi simultanea, nel versamento e nel siero, dei trigliceridi che, nel chilo, sono sempre più alti nel versamento rispetto al siero. In alternativa si possono misurare colesterolo e trigliceridi nel liquido e il rapporto deve essere inferiore a 1. Si devono poi eliminare tutte le possibili cause di chilotorace secondario. Una volta ottenuta la diagnosi precisa si deve eliminare la causa primaria o, in caso di chilotorace idiopatico, passare a una terapia specifica

TERAPIA

PRESENTAZIONE CLINICA ED ESAME FISICO

Trattamento medico Prevede il drenaggio pleurico, il controllo dietetico, la nutrizione parenterale e il controllo farmacologico. È importante notare come nessuna terapia medica dia risultati costanti e soddisfacenti. Il drenaggio pleurico è importante per la risoluzione temporanea dei sintomi ma non è corretto come terapia definitiva, sia per la perdita di fluidi, calorie, elettroliti e vitamine, sia per la disidratazione con ipoprotidemia e alterazioni elettrolitiche secondarie. Sussiste inoltre il pericolo di una pleurite restrittiva secondaria. Il trattamento dietetico prevede una dieta a basso contenuto di grassi che, peraltro, porta ad una riduzione del contenuto lipidico del fluido ma non della sua quantità, facilitandone però il riassorbimento pleurico. L’integrazione con trigliceridi a media catena (MCT) dovrebbe consentire il bypass del sistema linfatico intestinale e aumentare l’assorbimento diretto dal sistema portale, ma il reale effetto è sconosciuto.

Il segno clinico principale è la dispnea restrittiva dovuta al versamento pleurico. Spesso la tosse, presente anche da più mesi e attribuibile all’irritazione pleurica, è l’unico segno clinico specialmente nel gatto. I pazienti sono spesso anoressici e molto magri. In pazienti con chilotorace secondario la sintomatologia può essere correlata alla patologia primaria. All’esame fisico i pazienti presentano difficoltà respiratoria più o meno grave e collegata alla quantità di chilo presente, è difficile od impossibile percepire i normali rumori respiratori e i toni cardiaci sono attutiti

EZIOLOGIA Il chilotorace può essere secondario a trauma esterno e chirurgico, neoplasie mediastiniche, filariosi cardiopolmo462

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

La nutrizione parenterale totale è efficace nell’uomo, specialmente nel chilotorace iatrogeno. Lo scopo è di bypassare completamente il sistema gastrointestinale e consentire la cicatrizzazione del dotto. È però difficile da applicare nel cane e nel gatto oltre ad essere molto costosa. Potrebbe avere un’applicazione nel chilotorace iatrogeno. Nel controllo farmacologico i diuretici non sono efficaci oltre ad essere potenzialmente pericolosi per la possibile disidratazione da perdita nel terzo spazio. Anche i cortisonici non sono efficaci se non in caso di chilotorace secondario a malattia immunomediata. I benzopironi possono avere un ruolo nel trattamento stimolando i macrofagi alla degradazione proteica nella linfa; si usa la rutina al dosaggio di 50-100 mg/kg OS TID.

sione venosa ed è stata proposta la pericardectomia subtotale sub frenica come unico trattamento o assieme alla legatura del dotto toracico. Al momento la combinazione delle due tecniche sembra essere in grado di dare i migliori risultati in termine di percentuale di risoluzione della malattia.

Ablazione della cisterna del chilo È una tecnica relativamente nuova e consiste nella asportazione della parete della cisterna del chilo unitamente alla legatura del dotto. Il chilo è quindi riversato nella cavità addominale e riassorbito mediante shunt diretto con le vene mesenteriche o la vena azygos.

Risultati clinici Trattamento chirurgico

Le legatura del dotto permette la risoluzione 50 - 60% dei cani e nel 20-50% dei gatti. Se accompagnata dalla pericardectomia sono segnalate guarigioni nell’80-100% dei pazienti. L’ablazione della cisterna ha una percentuale di risoluzione dell’88%. Sono segnalate recidive anche 5 anni dopo l’intervento.

La chirurgia è la terapia più efficace per il chilotorace. Le tecniche raccomandate sono molte ma solo alcune consentono una buona percentuale di successo; più precisamente sono state proposte: • Legatura del dotto toracico con o senza linfangiografia • Embolizzazione con 2-cianoacrilato isobutile • Pleurodesi • Applicazione di shunt pleuro-addominale attivo o passivo • Omentalizzazione • Pericardectomia • Ablazione della cisterna del chilo Da sole o in combinazione Alcune tecniche sono state proposte su piccoli numeri di pazienti e non hanno avuto seguito (embolizzazione, shunt, omentalizzazione) mentre altre sono la base del trattamento.

Bibliografia Sicard GS, Waller KR, and Mcanulty J. The effect of cisterna chyli ablation combined with thoracic duct ligation on abdominal lymphatic drainage. Veterinary Surgery 2005 34:64–70. Hayashi K, Sicard G, Gellasch K et al. Cisterna chyli ablation with thoracic duct ligation for chylothorax: results in eight dogs. Veterinary Surgery 2005 34:519–523. Fossum TW, Mertens MM, Miller MW et al. Thoracic duct ligation and pericardectomy for treatment of idiopathic chylothorax. J Vet Intern Med 2004 18:307–310. Carobbi B, White R. A. S., Romanelli G. Treatment of idiopathic chylothorax in 14 dogs by ligation of the thoracic duct and partial pericardiectomy. The Veterinary Record, 2008 December 20/27. La Fond, E, Weirich, WE, Salisbury, SK. Omentalization of the thorax for treatment of idiopathic chylothorax with constrictive pleuritis. In a cat. Journal of the American Animal Hospital Association 2002 38, 74-78. Pardo AD, Bright RM, Walker MA et al. Transcatheter thoracic duct embolization in the dog. An experimental study. Veterinary Surgery 1989 18, 279-285. Gelzer AR, Downs MO, Newell SM et al. Accessory lung lobe torsion and chylothorax in an Afghan hound. Journal of the American Animal Hospital Association 1997 33, 61-65. Fossum TW, Forrester SD, Swenson CL et al. Chylothorax in cats: 37 cases (1969-1989). Journal of the American Veterinary Medical Association 1991 198, 672-678. Fossum TW, Birchard SJ, Jacobs RM. Chylothorax in 34 dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 1986 188, 1315-1318. Fossum TW, Evering WN, Miller MW et al. Severe bilateral fibrosing pleuritis associated with chronic chylothorax in five cats and two dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 1992 15;201(2):317-24.

Legatura del dotto toracico en-bloc o dopo linfangiografia La linfangiografia si esegue dopo la somministrazione, circa 2 ore prima dell’intervento, di 5-20 cc di panna per rendere più visibili i linfatici. Si pone il paziente in decubito sinistro nel cane e destro nel gatto e si esegue una laparotomia paracostale. Si procede alla evidenziazione del cieco ed alla incannulazione di un linfatico. Si applica un tubo di prolunga fissato con una sutura temporanea. Il paziente è poi trasportato in radiologia dove si procede all’iniezione di 1 ml/kg di un mezzo di contrasto jodato a 400-600 mg/J/ml, diluito a 0,5 ml/kg con fisiologica, e si scatta mentre si sta iniettando l’ultimo cc. Si riporta quindi il paziente in sala operatoria e si esegue una toracotomia 9° - 11° spazio intercostale destro nel cane e 9° sinistro nel gatto, si evidenzia il dotto dorsalmente all’aorta e lo si allaccia con filo non riassorbibile e clip metalliche. Si posiziona quindi un drenaggio toracico e si sutura per strati. Poiché la linfangiografia è spesso molto complessa e lunga da eseguire e richiede lo spostamento del paziente, allungando notevolmente i tempi, è stata proposta la legatura enbloc di tutti i tessuti dorsali l’aorta, evitando il tronco parasimpatico

Indirizzo per la corrispondenza: Giorgio Romanelli DMV, Dipl. ECVS Clinica Veterinaria Nerviano via Lampugnani, 3 Nerviano MI giorgioromanelli@alice.it

Pericardectomia Si è notato che in caso di chilotorace sussiste spesso ispessimento pericardico con conseguente elevazione della pres463

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Imaging del versamento toracico: pro e contro delle diverse tecniche - radiologia, ecografia, TC Federica Rossi Med Vet, SRV, Dipl ECVDI, Sasso Marconi (BO)

La presenza di un versamento toracico è una situazione clinica frequente che pone fondamentalmente due problemi al Veterinario che approccia questo problema mediante la Diagnostica per Immagini. Il primo riguarda la diagnosi di versamento toracico, che normalmente non rappresenta una difficoltà in quanto può essere risolto anche mediante la semplice radiologia diretta. Molto più complesso è invece il secondo passo, quello di indagare la possibile causa del versamento, e qui entrano in gioco anche le metodiche più avanzate come la Ecografia e Tomografia Computerizzata. Riconoscere un versamento toracico è semplice anche mediante la radiologia diretta, a patto che la quantità di liquido raccolto sia sufficiente per essere visualizzato (Fig. 1). I segni radiografici di versamento includono1: 1. aumento diffuso della radiopacità del torace, che diventa maggiormente evidente nelle porzioni declivi del torace, in particolare nelle zone ventrali del torace nella proiezione laterale 2. visualizzazione delle scissure pleuriche, che appaiono come bande radiopache più spesse alla periferia e più sottili al centro del torace. Le scissure pleuriche visualizzate sono diverse a seconda della proiezione radiografica utilizzata, si rendono evidenti quando vengano colpite “di infilata” dal fascio radiogeno 3. arrotondamento degli angoli costo-diaframmatici 4. visualizzazione e retrazione dei margini dei lobi polmonari. Nel-

la proiezione vd, tra il margine del polmone e la parete toracica si crea una banda radiopaca che si continua con le scissure pleuriche 5.perdita della visualizzazione dei margini dell’area cardiaca.. Non vi sono differenze di radiopacità a seconda del tipo di versamento che si accumula. Per quanto riguarda le diverse proiezioni da utilizzare, va ricordato che la proiezione ventro-dorsale è più utile rispetto alla proiezione dorso-ventrale in quanto la distribuzione del liquido

Figura 1 A

Figura 1 B

Figura 1 A e B - Proiezione laterale e vd del torace di un gatto con versamento toracico. 464

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

consente di visualizzare meglio le strutture intratoraciche oltre il liquido. Le proiezioni con raggio orizzontale possono essere vantaggiose per visualizzare meglio alcuni settori toracici e valutare la possibilità di movimento del liquido raccolto. Il versamento può essere libero (bi- o monolaterale) o saccato. Un esempio tipico di versamento monolaterale è il piotorace nel gatto. Talvolta il versamento tende a raccogliersi attorno ad un singolo lobo polmonare, come nel caso di torsione di un lobo. Ciò che risulta molto più difficile mediante la radiologia diretta è identificare la causa che ha prodotto il versamento toracico. Per questo motivo, il radiogramma va valutato attentamente per identificare altri segni radiografici che suggeriscano lesioni a carico della parete toracica, del diaframma, del polmone, del mediastino o del cuore. Una strategia da mettere in opera se si ha a disposizione solo la radiologia convenzionale è quella di ripetere le radiografie dopo aver effettuato una toracentesi. Dopo l’aspirazione del liquido, è più facile visualizzare una lesione associata al versamento, come per esempio una massa polmonare o una lesione extrapleurica. I vantaggi della radiologia convenzionale includono la possibilità di valutare globalmente il torace includendo anche lo scheletro e l’addome craniale, la facilità di esecuzione, la ampia disponibilità e i bassi costi della metodica. Lo svantaggio principale è rappresentato dalla difficoltà nel riconoscere o escludere la presenza di una lesione associata al versamento pleurico.

Figura 2 - Ecografia del torace effettuata in cane con versamento pleurico corpuscolato (V) e grave ispessimento della pleura mediastinica (P). Diagnosi finale: mesotelioma.

facilmente ottenuto mediante la guida ecografica. In caso di ernia diaframmatica, l’ecografia è un ottimo ausilio per la diagnosi, in quanto consente di riconoscere facilmente la presenza di organi addominali erniati in torace (lobi epatici, milza, anse intestinali). I vantaggi dell’ecografia includono la facilità di utilizzo della metodica anche con cani gravemente dispnoici, la possibilità di eseguire un esame dinamico e di effettuare prelievi eco-guidati, la ripetibilità dell’esame. Gli svantaggi sono rappresentati dalla impossibilità di esaminare adeguatamente tutta la cavità toracica, quando permanga ancora aria che impedisce il passaggio degli ultrasuoni, inoltre il fatto che l’ecografia è una metodica strettamente operatore-dipendente che richiede esperienza e la cui interpretazione può essere soggettiva.

Ecografia. È una metodica semplice e rapida per la diagnosi di un versamento pleurico. Il liquido si dispone tra il polmone e la parete toracica accumulandosi nelle porzioni più declivi del torace, pertanto si forma una finestra acustica ideale per la sua visualizzazione mediante gli ultrasuoni. Il versamento pleurico appare come una banda frequentemente anecogena che separa il polmone dalla parete toracica, tuttavia le caratteristiche di ecogenicità possono variare a seconda della composizione. Se il contenuto proteico o cellulare aumenta (per esempio in caso di emoo piotorace) l’aspetto del versamento diventa maggiormente ecogeno e più corpus colato (Fig. 2). In caso di versamento cronico si formano spesso bande iperecogene che corrispondono a depositi di fibrina o aree di ispessimento della pleura. La presenza di liquido consente di valutare anche le strutture intratoraciche adiacenti. Il polmone atelettasico diventa visibile come struttura iperecogena che fluttua nel liquido riconoscibile perché si muove in concomitanza con la respirazione e per la presenza di residuo contenuto gassoso. Le masse polmonari o della parete toracica si visualizzano facilmente mediante l’ecografia, l’esame dinamico durante la respirazione aiuta nella differenziazione tra lesioni associate alla parete, a carico del mediastino o del polmone. Tuttavia, le caratteristiche ecografiche non consentono di differenziare tra i diversi tipi di lesioni occupanti spazio (neoplasie, ascessi, granulomi) pertanto risulta indispensabile un prelievo dalla lesione per giungere alla diagnosi finale. Il prelievo può essere

TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA È la metodica che maggiormente aiuta nel riconoscimento della possibile causa che ha prodotto il versamento. Tutti i pazienti in cui l’esame radiografico ed ecografico non ha dato una risposta definitiva per la diagnosi sono candidati per uno studio TC del torace. L’analisi delle immagini tomografiche consente di valutare i singoli organi e settori del torace e differenziarli dall’accumulo di liquido nello spazio pleurico. Il riconoscimento di masse della parete toracica, del mediastino e del polmone, anche se di piccole dimensioni, risulta semplice soprattutto nella scansione effettuata dopo la somministrazione del mdc. I linfonodi toracici possono essere visualizzati per completare la stadiazione del paziente oncologico. Inoltre, le lesioni osservate possono essere campionate mediante la guida TC. Questa metodica è utile anche per indagare situazioni complesse come per esempio casi di chilotorace in cui non si riconosca una lesione primaria. In questi casi, è indicato effettuare un esame supplementare in cui il mdc viene iniettato direttamente nelle vie linfatiche per consentire la visualizzazione diretta del dotto toracico (linfo-TC). In questo 465

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

modo, può essere studiata con precisione la anatomia e sede del dotto toracico3 (Fig. 3), inoltre visualizzate lesioni che coinvolgono il dotto toracico o punti di rottura del dotto. Queste informazioni sono utili per una corretta gestione della terapia del paziente con chilotorace. Lo svantaggio della CT è rappresentato principalmente dalla necessità di sottoporre il paziente ad anestesia generale.

BIBLIOGRAFIA Kealy JK, Mc Allister H (2005), Diagnostic Radiology Ultrasonography of the Dog and Cat, Elsevier Saunders, St. Louis, 172-295 Silke Hecht (2008), The thorax. In: - Penninck D, d’Anjou MA, Atlas of Small Animal Ultrasonography, Blackwell Publishing, Iowa, 119-150 Esterline ML, Radlinsky MG, Biller DS, Mason DE, Roush JK, Cash WC (2005) Comparison of radiographic and computed tomography lymphangiography for identification of the canine thoracic duct. Veterinary Radiology and Ultrasound 46, 391-395

Indirizzo per la corrispondenza: Federica Rossi Clinica Veterinaria dell’Orologio Via Gramsci? - Sasso Marconi (Bologna) Tel e fax: 051 6751232 E-mail: chiccarossi@yahoo.it

Figura 3 - Scansione CT del torace di un gatto effettuata a livello dell’11° spazio intercostale. È presente abbondante versamento pleurico (V). Il mdc evidenzia le due divisioni del dotto toracico (frecce), localizzate ai lati dell’aorta. P = polmone, lobo caudale sinistro.

466

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Ecocardiografia nelle bradiaritmie Roberto A. Santilli Med Vet, Dipl ECVIM-CA (Card), Malpensa (VA)

INTRODUZIONE

e nei gatti di razza siamese. Clinicamente questi soggetti si presentano con debolezza e dispnea. Elettrocardiograficamente il silenzio atriale persistente è caratterizzato da una frequenza cardiaca inferiore ai limiti della norma, ritmo solitamente regolare, assenza completa di onde P, QRS stretti (perché di origine giunzionale), non si evidenzia aumento della frequenza cardiaca o presenza di onde P dopo somministrazione di atropina.Gli esami istologici rivelano la presenza di tessuto fibroso, fibroeleastico, o steatosico a livello di parete atriale e di setto interventricolare. Spesso tale patologia è associata a patologie muscolari o neuromuscolari. L’aumento dei livelli serici di potassio causa bradicardie che possono andare da una bradicardia sinusale (6,4-6,8 mEq/L di K+) fino ad un ritmo seno-ventricolare (6,8-8,5 mEq/L di K+). Elettrocardiograficamente, il ritmo senoventricolare ha caratteristiche sovrapponibile al silenzio atriale persistente. In corso di ipercaliemia, il ritmo origina a livello del nodo SA, ma l’impulso si propaga fino al nodo AV attraverso vie specializzate, senza che avvenga la depolarizzazione del miocardio atriale. Per blocco AV si intende un rallentamento od un’interruzione della conduzione degli impulsi elettrici dagli atri ai ventricoli. I blocchi di grado avanzato possono indurre rallentamenti del ritmo ventricolare esitanti in bradicardie Il blocco AV di 1° è caratterizzato da un ritardo di conduzione fra atri e ventricoli. Il blocco AV di II° rappresenta un disturbo intermittente della conduzione atrioventricolare in seguito al quale non tutti gli impulsi elettrici sopraventricolari riescono ad arrivare ai ventricoli. Il blocco AV di II° avanzato è caratterizzato da una trasmissione dell’impulso atriale ai ventricoli solo saltuaria con rapporti di 3:1, 4:1 o superiori. Nel blocco AV di III° grado nessun impulso atriale riesce ad attivare i ventricoli, che, eccitati da un pacemaker autonomo, si contraggono in maniera del tutto indipendente dagli atri.

Con il termine bradiaritmia viene comunemente indicato un ritmo cardiaco con frequenza ventricolare inferiore ai limiti della norma, cioè 60 bpm nel cane e 160 bpm nel gatto. I ritmi cardiaci che inducono riduzione della frequenza ventricolare includono la bradicardia sinusale, la disfunzione sinusale causante arresto sinusale o blocco seno-atriale, il silenzio atriale persistente o distrofia muscolare atrio-ventricolare, il ritmo seno-ventricolare e tutti i disturbi della conduzione atrioventricolare di grado elevato (blocco atrioventricolare di II° avanzato e di III°). La bradicardia sinuale può costituire un reperto comune nei cani di razza brachicefala e può manifestarsi per stimolazione riflessa del vago, per ipossia e ipotermia o per somministrazioni di farmaci con azione cronotropa negativa. L’arresto sinusale si evidenzia quando all’interno del nodo del seno per un determinato periodo non viene generato l’impulso, viene a mancare la depolarizzazione atriale, e ciò si manifesta sul tracciato elettrocardiografico con una pausa più o meno prolungata seguita da battiti di scappamento giunzionali o ventricolari. Nel blocco seno-atriale l’impulso generato dal nodo del seno rimane all’interno della struttura nodale per la presenza di diversi gradi di blocco a livello di giunzione seno-atriale. L’arresto sinusale, in modo particolare se secondario a lunghi tempi di recupero dell’automatismo sinusale post-tachicardia ectopica, è uno degli elementi costituivi la disfunzione sinusale o sindrome del seno malato (SSS). Questa sindrome è caratterizzata sia da alterazioni dell’automaticità sai da disturbi della conduzione a livello di nodo SA. Questa sindrome si manifesta con maggior incidenza nelle razze di piccola taglia, in particolare in cani di razza Schnauzer nano, Cocker americano, West Highland White Terrier, Carlino e Bassotto. Percentualmente risultano più colpiti i soggetti di sesso femminile. Elettrocardiograficamente, la SSS si evidenzia per la presenza di alcuni o tutti i caratteri seguenti: bradicardia sinusale inappropriata, pause sinusali, periodi in cui si alternano una bradiaritmia sinusale ed una tachicardia non sinusale. A causa della concomitante disfunzione di altri segmenti del sistema di conduzione, possono coesistere in associazione alla SSS: fibrillazione atriale, flutter atriale o disordini della conduzione atrioventricolare. La fibrillazione atriale può rappresentare un meccanismo di scappamento a pause sinusali eccessivamente prolungate. Il silenzio atriale persistente è una condizione rara riconosciuta nei cani di razza English Springer Spaniels e Bobtail

EFFETTI EMODINAMICI DELLA BRADICARDIE Le diminuzioni della frequenza ventricolare inducono una riduzione della portata cardiaca con un contemporaneo aumento della gittata sistolica, del volume telesistolico e telediastolico. In condizioni di gravi bradicardie sono evidenti quadri di ipercinesia setto-parietale in risposta all’aumento del pre-carico. Questa situazione è particolarmente evidente in caso di funzione contrattile mantenuta, mentre si 467

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

riduce in caso l’aritmia sia indotta da processi miopatici che interessano il miocardio ventricolare. Un effetto emodinamico indotto dalle bradicardie, specialmente nei cani di grossa taglia, è l’aumento della pressione atriale destra. Il riempimento atriale destro dipende infatti dalla sistole ventricolare. Durante ogni sistole ventricolare si assiste ad una discesa della base cardiaca con distensione delle fibrocellule muscolari atriali e conseguente diminuzione della pressione intraatriale destra. La pressione atriale destra diventa negativa e permette lo svuotamento delle vene cave. La riduzione del numero di sistoli ventricolari induce quindi un marcato innalzamento della pressione atriale destra e quadri congestizi primariamente del grande circolo. A questo fine non risulta importante solo la frequenza cardiaca ma anche la durata del fenomeno aritmico. Un altro evento essenziale ai fini emodinamici è la relazione temporale tra sistole atriale e sistole ventricolare. La sistole atriale deve infatti avvenire esattamente prima della sistole ventricolare affinché l’aumento della pressione ventricolare sinistra consenta la chiusura delle valvole atrioventricolari. L’allungamento dell’intervallo PQ crea una chiusura prematura delle valvole atrioventricolari con una riduzione dei tempi di riempimento rapido. In presenza infatti di un tempo di conduzione atrioventricolare prolungato la sistole atriale che consegue l’onda P avviene precocemente rispetto alla sistole ventricolare. Ciò induce un aumento prematuro delle pressioni ventricolari con chiusura precoce delle valvole atrioventricolari e occorrenza di rigurgiti mitralici e tricuspidali diastolici. La durata dell’intervallo PQ riveste un ruolo fondamentale in corso di programmazione di cardiostimolatori artificiali con modalità VDD o DDD. Anche la dissociazione atrio-ventricolare completa che si evidenzia in corso di blocco atrioventricolare di III° ha un marcato impatto emodinamico. La contrazione atriale sincrona a quella ventricolare avviene a valvole atrioventricolari chiuse ed induce un flusso retrogrado nelle vene polmonari e nelle vene cave con peggioramento del quadro d’insufficienza cardiaca, incremento delle pressioni atriali e riduzione della portata cardiaca. La contrazione atriale rappresenta, infatti, una componente fondamentale per la dinamica del riempimento diastolico e contribuisce per un quarto al riempimento e alla portata cardiaca. La perdita del contributo atriale con conseguente riduzione della portata cardiaca risulta particolarmente evidente in corso di silenzio atriale e ritmo seno-ventricolare. Infine in corso di bradicardie con disturbi della conduzione atrioventricolare ed in presenza di ritmi di scappamento ventricolare o di ritmi da pacemaker compare asincronia intra ed interventricolare. In particolare la conduzione a tipo blocco di branca sinistra induce una ritardata attivazione della parete laterale sinistra con riduzione della portata cardiaca che assume una valenza clinica in pazienti con cardiomiopatie.

vene polmonari e delle vene cave. Questi rilievi risultano particolarmente evidenti in cani di media e grossa taglia con bradicardie quali il silenzio atriale ed il blocco atrioventricolare di III° con frequenza ventricolare inferiore a 30 bpm. Nonostante sia presente ad un incremento progressivo del diametro ventricolare diastolico ed in minor misura del diametro ventricolare sistolico, nel caso non siano presenti concomitanti processi miopatici ventricolari, la funzione contrattile è preservata e si evidenzia con quadri ipercinetici. Il profilo Doppler transmitralico può aiutare nello studio della funzione atriale e della sincronia atrioventricolare. La presenza di un intervallo PQ prolungato di solito > 180 ms induce un innalzamento della pressione ventricolare ed una chiusura precoce delle valvola mitrale con fusione delle onde A con l’onda E precedente. In corso di dissociazione atrioventricolare le onde E e le onde A risultano non correlate e spesso tra due onde E compare, in caso di frequenza ventricolare particolarmente bassa, rigurgito diastolico. L’assenza di onda A è un rilievo caratteristico del silenzio atriale e del ritmo seno-ventricolare. Esistono due teorie che possono spiegare l’insorgenza di rigurgito diastolico. Secondo la teoria atrio genica le valvole atrioventricolari si chiudono alla fine della contrazione atriale come conseguenza dell’interruzione improvvisa del flusso anterogrado verso i lembi valvolari, tanto da determinare un’area di pressione negativa dietro gli stessi con la formazione di vortici favorenti il loro accollamento. Secondo invece la teoria ventricologenica sono la contrazione dei muscoli papillari e la messa in tensione delle corde tendinee in aggiunta all’aumento delle pressione ventricolare che determinerebbero la chiusura delle valvole atrioventricolari. Se la chiusura atriogenica delle valvole atrioventricolari non è seguita dalla sistole ventricolare compare il rigurgito diastolico. La presenza di un ritmo idioventricolare destro o di un ritmo da pacemaker apicale destro comportano una depolarizzazione ventricolare a tipo blocco di branca sinistro caratterizzato da una depolarizzazione precoce del ventricolo destro rispetto al ventricolo sinistro che determina una deflessione del setto interventricolare posteriormente che si protrae fino a quando la contrazione ventricolare sinistra non induce un’inversione del movimento del setto interventricolare che potrà risultare paradosso (anteriore), piatto o normale (posteriore). L’asincronia interventricolare può essere studiata oltre che con l’M-Mode con il Doppler pulsato e continuo del flusso polmonare e aortico che attraverso la comparazione dei tempi pre-espulsivi ed eiettivi ventricolari destri e sinistri, permettono di calcolare il ritardo meccanico interventricolare. Le metodiche off-line per lo studio della dissincronia intraventricolare includono: il color Tissue Doppler derived Tissue Velocity Imaging (TVI), Tissue Synchronization Imaging (TSI), and Strain Rate Imaging (SRI). La metodica del Doppler tissutale consente di analizzare l’asincronia intraventricolare attraverso lo studio delle velocità sistoliche miocardiche e dei tempi al picco sistolico o all’inizio dell’onda sistolica (time to Sm peak, time to Sm onset ). Lo strain longitudinale può differenziare la contrazione attiva dal movimento passivo usando: accorciamento post-sistolico, deviazione standard dalla media del time-to-

RILIEVI ECOCARDIOGRAFICI La riduzione della frequenza ventricolare prolungata causa un aumento dei diametri diastolici e sistolici ventricolari destri e sinistri, una dilatazione biatriale e distensione delle 468

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

peak-strain, e la somma del tempo del tracciato strain che eccede la chiusura della valvola aortica. TSI è una metodica relativamente nuova aggiunta al TDI per studiare l’asincronia intraventricolare sinistra. Esiste un algoritmo di processazione del segnale (GE Vingmed) del Doppler tissutale che analizza automaticamente le velocità di picco positive e codifica a colori i tempi al picco sistolico. Verde i tempi normali, giallo-arancione ritardi moderati e rossi grossi ritardi dei tempi al picco sistolico longitudinale. I colori rispecchiano l’entità di movimento delle pareti più che le velocità assolute e l’asincronia può essere identificata come area di diverso colore. Siccome le velocità della contrazione isovolumetrica e la dissincronia post-sistolica possono essere escluse, l’inizio dell’intervallo viene posizionato manualmente all’inizio dell’apertura della valvola aortica e si estende fino all’onda E di riempimento diastolico. La sensibilità, la specificità e l’accuratezza del metodo TSI stabilita nello studio della sincronia dei segmenti ventri-

colari sinistri nell’uomo è risultata pari a 87%, 81%, and 84%, e un cut-off di 34,4 ms è stato validato nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia. Lo studio dell’asincronia inter- ed intraventricolare sinistra risulta particolarmente utile nell’analisi delle sequenze di attivazione ventricolare nei cani portatori di pacemaker. Bibliografia disponibile su richiesta.

Indirizzo per la corrispondenza: Roberto A. Santilli Dr Med.Vet. D.E.C.V.I.M-C.A. (Cardiology) Clinica Veterinaria Malpensa Viale Marconi, 27 - 21017 Samarate, Varese, Italy Tel. 0331-228155 (3) - Fax. 0331-220255 E-mail: r.santilli@ecgontheweb.com Pagina Web: www.ecgontheweb.com

469

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

La progressione della ckd nel gatto: quali cause? Paola Scarpa DVM, PhD, SCMPA, Dipartimento di Scienze Cliniche Veterinarie, Università degli Studi di Milano

La stadiazione della Chronic Kidney Disease (CKD) proposta dall’International Renal Interest Society (IRIS) in ambito veterinario ripercorre la strada tracciata dalla National Kidney Foundation, in medicina umana, che ha determinato una svolta all’interno nella comunità scientifica, mediante la pubblicazione di linee guida (K/DOQI). L’utilizzo di un linguaggio comune ha dato nuovo impulso e nuove prospettive alla nefrologia veterinaria dove l’utilizzo di precisi criteri di classificazione, ha determinato la pubblicazione di studi prospettici e la rivisitazione della casistica pregressa nel rispetto della “evidence based medicine”. L’attenzione del clinico deve ora focalizzarsi su quei fattori che sono in grado di determinare la progressione della CKD, per poter intraprendere un trattamento (dietetico o farmacologico) supportato dall’evidenza scientifica. 1) Ipertensione - All’interno delle linee guida della K/DOQI, l’ipertensione arteriosa viene inserita sia tra gli “iniziation factors” che tra i “progression factors” della CKD. IRIS ha limitato il proprio intervento codificando una sottoclassificazione della CKD in base ai valori di pressione arteriosa sistolica, indicando delle classi di rischio. Benché in medicina veterinaria non vi sia chiarezza sulla prevalenza dell’ipertensione arteriosa nei pazienti affetti da CKD, ben noti sono gli effetti che l’ipertensione determina sugli organi bersaglio: cuore (ipertrofia del ventricolo sinistro), occhio (emorragie retiniche, ifema, distacco della retina, glaucoma), S.N.C. (convulsioni, alterazioni comportamentali, demenza) e rene (glomerulosclerosi, glomerulite proliferativa, ialinizzazione ed occlusione dei capillari glomerulari, necrosi fibrinoide). È evidente come queste ultime siano causa di glomerulosclerosi ed ischemia, con conseguente amplificazione del danno parenchimale1. 2) Proteinuria - Il suo ruolo nella progressione della nefropatia è stato ben descritto in medicina umana, dove sono state evidenziate lesioni tubulointerstiziali imputate agli “effetti tossici” della proteinuria sulle cellule dell’epitelio tubulare, in corso di glomerulopatie primarie. La proteinuria, infatti, amplifica il danno a livello interstiziale attraverso un meccanismo di ingolfamento lisosomiale. Inoltre, albumina, transferrina ed IgG stimolano la sintesi dosedipendente di endotelina-1 da parte delle cellule epiteliali del tubulo prossimale e le microproteine con peso molecolare inferiore a 28 kDa sono in grado di stimolare la sintesi di MCP-1 (monocyte chemoattractan protein-1)2. Le osservazioni che una proteinuria persistente sia associata alla maggiore frequenza di morbidità e mortalità da cause renali oltre che all’aumento di mortalità da cause

extrarenali e la constatazione che tale prevalenza aumenti all’aumentare della gravità della proteinuria, hanno portato alla pubblicazione di precise linee guida anche in campo veterinario3. Queste sono state fatte proprie da IRIS ed hanno determinato l’abbassamento del limite di normalità del rapporto UP/UC (<0.3). 3) Iperparatiroidismo secondario - Si tratta non solo di un effetto della CKD, ma anche di una causa della sua progressione. La caduta della GFR e l’iperfosforemia conseguente, portano all’inibizione dell’attività della 1α-idrossilasi a livello renale e alla minore sintesi di calcitriolo. Ciò determina l’inibizione del feedback negativo al paratormone (PTH), con conseguente mobilizzazione di calcio e fosforo dalle ossa e demineralizzazione. Inoltre, quando le concentrazioni di calcio e fosforo plasmatico superano il prodotto di solubilità dei sali, si determineranno mineralizzazioni ectopiche dei vasi e dei tessuti molli 4,5. La perdita progressiva di massa renale funzionante non conseguirà solo alla nefrocalcinosi, ma anche all’aumento dell’uptake di Ca++ da parte delle cellule renali, cui consegue la morte cellulare Gli effetti dell’iperparatiroidismo in corso di nefropatia sono molteplici: la mielofibrosi, l’inibizione “in vitro” della proliferazione delle linee cellulari a livello midollare, l’aumento della fragilità osmotica dei globuli rossi, l’induzione di disfunzioni piastriniche e leucocitarie, riflettono gli effetti dell’eccesso di PTH sul sistema emopoietico, mentre ancora si discute del ruolo del PTH quale neurotossina e del suo coinvolgimento nelle dislipoprotidemie e nell’insulinoresistenza4. 4) Anemia - In medicina umana negli ultimi anni l’anemia è stata riconosciuta tra i fattori implicati nella progressione della CKD. L’ipossia e l’anemia infatti, sono cause riconosciute di ipertrofia ventricolare sinistra e quindi di insufficienza cardiaca. La sommatoria di una componente pre-renale (conseguente al deficit di gittata) alla CKD, determinerà la progressione di quest’ultima, l’aggravarsi dell’anemia e dell’ipossia conseguenti ed, in assenza di un immediato trattamento terapeutico, l’instaurarsi di un circolo vizioso6. Il medico veterinario, dopo aver formulato la diagnosi di CKD, ha un compito fondamentale: instaurare e modulare un trattamento conservativo, monitorando strettamente il paziente. Calcio antagoinisti, ace-inibitori, eritropoietina e ferro saranno armi fondamentali per contrastare la progressione dovuta ad ipertensione, proteinuria ed anemia4. Per quanto concerne l’iperparatiroidismo secondario renale invece, sarà necessario agire attraverso la prescrizio470

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

presi tra 3 e 7 (ideale per lo stomaco ed il duodeno) e non evidenzia problemi relativi ad accumulo a livello cerebrale, osseo o epatico. L’impiego del carbonato di lantanio costituisce una valida alternativa ai principi attivi “tradizionali” anche in medicina veterinaria, dove occorre potenziare ogni aspetto del trattamento conservativo.

ne di regimi dietetici caratterizzati da basso contenuto di fosforo (< 0.5% sulla SS), la somministrazione di chelanti il fosforo e l’eventuale prescrizione di calcitriolo. Le determinazioni seriali di fosforemia sierica e del prodotto CaxP diverranno fondamentali per monitorare gli effetti della restrizione di fosforo alimentare. Data l’impossibilità, attraverso la restrizione dietetica ed i trattamenti dialitici, a mantenere la fosforemia all’interno dei range raccomandati, la somministrazione di agenti chelanti il fosforo è divenuta un caposaldo della nefrologia in medicina umana. Il loro utilizzo diviene fondamentale, a maggior ragione, in medicina veterinaria dove il trattamento conservativo si limita a farmacologia e dieta. I primi agenti chelanti utilizzati, sono stati i sali di alluminio la cui forte affinità per il fosforo, la breve emivita e l’attività mantenuta in un ampio range di pH ne hanno motivato l’impiego assai diffuso. Solo dopo diversi anni furono evidenziati gli effetti devastanti dovuti al loro assorbimento ed accumulo: demenza, encefalopatia, osteomalacia e miopatie8. Successivamente è stata la volta dei sali di calcio: l’emivita più lunga e la minore affinità per il fosforo, soprattutto a bassi pH, determinarono però la necessità di posologie elevate con conseguente aumento del rischio di ipercalcemia. Attualmente, in medicina umana, prevale l’utilizzo di cationi non contenenti calcio o alluminio. Il carbonato di lantanio è scarsamente assorbito dal tratto gastroenterico e la sua attività chelante è testimoniata dall’aumento dell’escrezione fecale di fosforo e dalla diminuzione della sua escrezione attraverso le urine. La sua azione si esplica a pH com-

Bibliografia 1. 2.

6. 7.

471

Acierno MJ, Labato MA (2005), Hypertension in renal disease: diagnosis and treatment, Clin Tech Small Anim Pract, 20(1): 23-30. Bazzi C, Petrini C, Rizza V, Arrigo G, D’Amico G (2000), A modern approach to selectivity of proteinuria and tubulointerstitial damage in nephrotic syndrome, Kidney Int, 58(4): 1732-41. Lees GE, Brown SA, Elliott J, Grauer GF, Vaden SL, (2005), Assessment and management of proteinuria in dogs and cats: 2004 ACVIM Forum Consensus Statement (Small animal), J Vet Intern Med, 19: 377-385. Elliott J, Rawlings JM, Markwell PJ, Barber PJ, (2000), Survival of cats with naturally occurring chronic renal failure: effect of dietary management, JSAP, 41: 235-242. Barber PJ, Rawlings JM, Markwell PJ, Elliott J, (1999), Effect of dietary phosphate restriction on renal secondary hyperparathyroidism in the cat, JSAP, 40(2): 62-70. Iseki K, Kohagura K, (2007), Anemia as a risk factor for chronic kidney disease, Kidney Int Suppl, 107: S4-9. King JN, Gunn-Moore DA, Tasker S, Gleadhill A, Strehlau G, (2006), Tolerability and efficacy of benazepril in cats with chronic kidney disease, J Vet Inter Med, 20(5): 1054-64. Segev G, Bandt C, Francey T, Cowgill LD, (2008), Aluminium toxicity following administration of alluminium-based phosphate binders in 2 dogs with renal failure, J Vet Intern Med, 22: 1432-1435.

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Practice tips: caring for cats Margie Scherk DVM, DABVP (feline practice), Vancouver, BC, Canada

INTRODUCTION

rather than the stress response. If in doubt, repeat the value later on during the visit. Feliway, a synthetic analog of a facial pheromone produced by cats has, in general, a calming effect on cats. Spray it into kennels and carriers and even on your clothing before handling an anxious cat. Let the substance evaporate for a few minutes before placing kitty into the sprayed space. Plugging the diffuser form of Feliway into treatment and hospitalization areas as well as reception and consultation rooms can help patients relax. http://www.feliway.uk.com/ Elevated blood glucose and glucosuria may be a result of persistent stress. The diagnosis of diabetes, therefore, is dependent on finding and elevated serum fructosamine or glycated hemoglobin. Domestic cats have evolved from the wild cat model remarkably little. (They display a much narrower diversity of phenotype than dogs.) They are anatomically and physiologically adapted to eating 10-20 small meals throughout the day and night. This allows them to hunt and eat when their prey are active. Small rodents make up the majority of their diet, with rabbits, birds, insects, frogs and reptiles making up a smaller proportion. The average mouse provides 30 kcal of energy, which is about 8% of an average feral (i.e. active) cat’s requirements. Repeated hunting behaviours thoughout the 24 hour period are needed to meet this need; this has evolved into the normal grazing feeding behaviour of domestic cats. Under stressful situations, cats will refuse a novel food; under other circumstances, the same cat may be very adventuresome and chose a new diet over their familiar food. A critical difference in cats is that, while other species are able to rest their metabolic pathways from the efforts of glucose (energy) synthesis when they have been fed cats must continue gluconeogenesis in both the fed and fasted states. When cats are anorectic, they catabolize body proteins. Protein supplementation during fasting will slow hepatic lipid accumulation. Urea cycle enzymes in the liver of cats are always „turned on“. This does not, however, imply that cats cannot use carbohydrates as they are capable over the longterm to adapt to lower protein diets. Adult cats have a much higher requirement for protein than dogs or humans. Expressed as a percentage of diet, adult cats need 29% vs. the adult canine requirement of 12% or the human need for 8%. Esophagostomy tubes are easy to place in under 10 minutes of anaesthesia. Feeding can be started within 2 hours after recovery. Using a syringable food such as Hill’s a/d or

What is a cat? What characteristics are different for this species than we are or dogs are? Only by better understanding our patients can we provide better nursing care. Cats are obligate carnivores. They diverged from canids approximately 30 million years ago, evolving metabolically into carnivores with unique strategies for the utilization of protein and amino acids, fats and vitamins. This concept must be at the centre of trying to understand the nutritional needs of cats and planning dietary therapies for health disorders. Working with a species that has not evolved with a social structure similar to ours provides interesting challenges to the practitioner of veterinary science working with cats. Cats are able to function completely efficiently as a solitary creature. Cats do have complex and changing social interactions which make for a changing structure, much more intricate than that of a herd or pack species. Cats are also small predators. This has affected their anatomic and physiologic development, which has remained unchanged over several million years. While being predators, their size also makes them prey to other species. This aspect affects how they respond to us in a clinic setting and deserves to be discussed further in this presentation. Relying on the “fight or flight” or epinephrine response, they escape situations viewed as dangerous. From the perspective of a cat, we are, and what we do is, dangerous. Accordingly, one of the great challenges we see on a daily basis is the frightened and assertive cat. It is essential to remember at all times that this small creature feels more threatened than we do so that we do not become frightened ourselves. Because cats are small, they try to avoid physical confrontation at all costs and attempt to intimidate using sounds and posture as much as possible. Handling the uncooperative cat: a comprehensive physical examination can usually be done using a towel as a protective barrier. Facing the cat away from you is less threatening for him/her. Confining the cat between your legs as you sit on the floor provides adequate persistent firm restraint that is reassuring rather than frightening. Collection of blood and urine can be done by bundling a difficult cat’s forelimbs, torso and head in a towel and using the medial saphenous vein and a lateral approach for cystocentesis. This vein is also a superb choice for catheter placement and administration of intravenous medications. Blood pressure evaluation may also be done recognizing that a persistently elevated systolic value of greater than 170 or 180 mm Hg is probably represents true hypertension 472

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

in weight, either increases or decreases, one can follow trends and hopefully avert significant problems such as lipidosis or obesity and detect malabsorption of nutrients or catabolism of cancer in the earlier stages. % change

Royal Canin Recovery (1.3 kcal/ml) or Eukanuba Maximum Calorie (2.1 kcal/ml) is ideal. Should they need diluting, use a liquid feline diet, such as Clinicare (1 kcal/ml) rather than water in order to avoid loss of caloric density. These tubes are easy to maintain and can be removed as soon as the patient is eating on his/her own enough to prevent weight loss without nutritional support over a one week period. Should they clog, infusion of 10 ml of a cola drink or meat tenderizer in solution will unplug the tube if left for 10 –15 minutes. Gradually increase the volume of each meal reducing the number of feedings needed to meet the daily caloric requirements, the goal being to have 4 feedings/day, as this is a reasonable number that clients can cope with at home. If, in so doing, vomiting recurs even with a small volume of food (e.g. 10 ml) then “trickle feeding” can be instituted. This consists of fill an empty IV bag with either of the aforementioned diets, Clinicare or another liquid diet, attach it to an IV line, and run the line as a drip throughout the day attached to the feeding tube. Either gravity flow or IV pump are suitable. Use a fresh bag and new solution every 12 hours to prevent bacterial or yeast growth. Successful management of a cat with diabetes mellitus requires a committed healthcare team. The client needs to know that they will see improvement, that this will take several months and that they have their veterinary team behind them. Confirming the diagnosis using a serum fructosamine, we book a counselling appointment. At this time, we listen to the client’s concerns and beliefs about diabetes and help them understand the pathophysiology. The client is taught to handle insulin and syringes properly, nutrition is discussed and they are taught how to use the diary. The first blood glucose curve (hourly measurements for 12 hours) is booked for two weeks hence; at this time, the insulin dose most likely is adjusted and the client is taught how to perform glucose measurements at home before administration of insulin. Thereafter, curves are performed every 2 weeks until the cat’s condition is stable. These are initially performed in clinic. After one month on insulin, a fructosamine is evaluated again. Once the client is comfortable enough with monitoring blood glucose, curves are performed at home and reported by email, phone or fax to the doctor for recommendations. Being largely self-dependent, cats mask illness and pain extremely well. The signals of problems are often subtle. Listening carefully to clients when interviewing them for the history and their concerns is extremely important. Often clients detect changes intuitively that represent real problems. This is more common, in the author’s experience, than the client who is blissfully unaware of significant health problems. By asking open-ended questions, one elicits a more detailed history than using only specific questions. For example: starting with: “Have you noticed any changes in the contents of the litter box?”, results in a yes/no answer. Asking: “What does his stool look like?” Provides a useful answer. One simple technique for detecting subtle changes is measuring body weight at every visit and calculating the percentage change in body weight. By 12 –15 months of age, a cat should reach their adult weight. By noting slight changes

= previous weight – current weight previous weight Monitoring body weight in hospitalized cats is invaluable in helping to assess the success of rehydration efforts as well as the adequacy of feeding. Weight gain in the face of fluid therapy without voiding could be an indicator of third space fluid accumulation. Thus, cats in clinic on IV fluids should be weighed at least twice a day; cats boarding or otherwise in the hospital should be weighed daily. The “grumpy” cat can be weighed in towel and, by subtracting the weight of the towel, we get the body weight with being minimally intrusive. Other uses for scales are to evaluate volume of urine produced by knowing the weight of the unused litter box and comparing it to the used box; a postage scale may be used to determine volume of blood in surgical swabs. Urine collection: Agitation of the bladder just before collection of urine by cystocentesis provides a better sediment yield. Because sediment is heavier than urine and is gravity dependent, resuspension of the sediment within the bladder is diagnostically beneficial. A low number of white blood cells, trace protein or the absence of bacteria should be interpreted with suspicion in dilute urine. A culture and sensitivity may be warranted when the specific gravity is < 1.025 in this situation. Conversely, when high numbers of bacteria are seen in a highly concentrated urine (e.g. usg > 1.050), collection induced contamination should be expected, especially when a mixture of rods and cocci are reported. Blood pressure evaluation should be performed in every cat over the age of eight years and in any ill or anaesthetized patient. Hypertension is common in cats with renal insufficiency or with hyperthyroidism. Hypotension in an ill cat may signal hypovolemia or sepsis. During anaesthesia, hypotension precedes alterations in pulse oximetry and, if remedied promptly, can prevent hypoxemia from developing. Hematocrit tubes provide vital information. Not only should the PCV and total solid (TS) be noted, but also the percentage buffy coat, as an estimate of massive white cell number changes and the character/colour of the serum. Icterus may be noted in the serum (or in the urine) before serum bilirubin rises or before it becomes evident in the pre-auricular skin, the conjunctive or the soft palate. Calculation of fluid rates for patients requires knowledge of the TS along with the PCV. These measurements should be taken minimally once a day; in more anemic and volume fragile patients, more frequent measurements are indicated. Like blood glucose measurement, blood for hematocrits may be collected by ear pricking with minimal annoyance for the patient. Assessment of degree of dehydration should take all of the following parameters into consideration: skin turgour, eye position, mucous membrane moisture and TS as well as the character of their stool. Replacement of volume deficit plus maintenance requirements of 60 ml/kg/day should be calculated using the normal, hydrated weight not the ill weight. When prescribing subcutaneous fluid therapy as part of home 473

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

• High PCV with normal TS Care of donor after collection: • Subcutaneous or IV fluid therapy • Iron orally or by IM injection • Good nutrition...and a treat! • LOTS OF TLC Care of the recipient after transfusion: • Administer the transfusion over 1-2 hours and monitor body temperature, RR and attitude closely during transfusion. • Check a PCV and TS after 24 hours

care for a patient (for constipation, renal insufficiency, etc.), assuming the patient is adequately rehydrated, the volume to be given at home should be 60 ml/kg/day, not an arbitrarily assigned 50, 100, 150 ml/day based on the size of the cat. Intubation of cats can be easily accomplished without the use of a laryngoscope, which can be cumbersome. With the assistant holding the cat’s mouth open with one hand (hand over head, fingers at angle of jaw), she/he pulls the skin over the larynx rostrally. Simultaneously, the person intubating pulls the tongue forward and down, exposing the largyngeal folds. These are numbed with a drop of lidocaine and then the lubricated cuffed endotracheal tube is easily slid into the clearly visualized opening. Bronchopulmonary disease diagnostics requires the harvesting of airway secretions for cytologic and microbiologic evaluation analysis for differentiation and diagnosis of the various causes of coughing and/or wheezing in the cat. Tracheal wash is readily available to all practitioners and samples the contents of the larger airways. Using a sterile endotracheal tube is less stressful than the traditional trans-tracheal technique. Pass a 3-5 Fr. red rubber feeding tube through an opening made in the end of its packaging, through the endotracheal tube until slight resistance is met. Flush two 6 ml aliquots of nonbacteriostatic physiologic sterile saline and aspirate the wash back into a sterile collection syringe. Repeat this procedure until 6-12 mls of saline have flushed the airways. Submit some of the collected sample on air-dried slides, in an EDTA tube as well as in a sterile red top tube for culture, should the fluid cytology show significant organisms. The presence of Simonsiella bacteria or squamous cells indicates oropharyngeal contamination. Transfusions are an underutilized therapeutic modality. They are simple and life-saving as whole blood provides not only oxygen carrying capability of the red blood cells, but also platelets to initiate clotting, coagulation factors, oncotic properties of albumin to raise blood pressure, electrolytes, nutrients and white blood cells to fight infection. It is important not only to blood type the recipient and use a suitably typed donor, but also to cross-match the potential donor to the recipient. There are too many type B cats in the population to not blood type and because of numerous alloantibodies as well as antibodies to things a cat has been exposed to, we mustn’t err by not crossmatching. Either small blood bags can be used or 12 or 20ml syringes with CPDA1 added. The PCV and TS of both the donor and recipient are needed. With this information, the ideal amount of blood to be given may be calculated. Mostly one collects 40-50ml from the donor and gives the entire unit. An 18G needle and extension set (rinsed with CPDA1) or butterfly catheter can be used for collection from a sedated donor. A three way stop cock or one-way valve is helpful for changing syringes during collection. An in-line pediatric filter is needed for the administration of the blood. The most important thing (other than typing and cross matching) is that the human team are all relaxed. This is not a difficult procedure!

Bone marrow taps are another procedure that may intimidate some practitioners in the relatively smaller feline patient. The author uses 16G needles rather than a Jamshedi needle and readily harvests both a bone corer as well as marrow for evaluation of marrow diseases. Sites that may be used for collection are the femur, medial to the greater trochanter, the wing of the ilium or the humerus. After surgical prep the samples collected should be placed into EDTA tubes, at least 6 slides should be made and air-dried and the bone core placed into formalin in a red top tube. Be sure to collect a blood sample for a CBC at the same time to evaluate how the cells are being released into the periphery. Analgesia has thankfully come of age in veterinary medicine. We now have numerous types of agents that we can use safely in cats. The American Animal Hospital Association (AAHA) and the American Association of Feline Practitioners (AAFP) have jointly created Pain Management Guidelines in 2006. Whether we chose opioids, NSAIDs, antidepressants, antiseizure meds or acupuncture, we must be preemptive wherever possible and proactive. Conditions that would be painful for us are likely painful for our patients. Pain is an experience that varies greatly between individuals. It is not only unpleasant but also deleterious to health, interfering with recovery and possibly resulting in death. If clients believe their cat is suffering, they are more inclined to consider euthanasia. If recovery is delayed, hospitalization costs increase, which may also influence the client’s frame of mind. Conditions commonly seen in feline patients for which we may not routinely provide analgesics include lower urinary tract disease (LUTD), pancreatitis, and arthritis. In LUTD, antispasmodics may be beneficial and humane along with an anti-inflammatory agent. Arthritis requires the use of agents that can be given long-term, such as judiciously dosed NSAIDS, glucosamine and chondroitan sulphate and acupuncture if available and tolerated. A wonderful resource for learning about the recognition and alleviation of pain is: Pain H.U.R.T.S. available through www.jonkar.ca/RPain/. Recently aerosol inhalers (for both steroids and bronchodilators) have been recommended and used with success clinically in small animal medicine. Fluticasone is an inhaled steroid, which comes in 3 dose strengths (44, 110, 220 mcg/dose). Beta2-adrenergic agonists come in a selection of albuterol, salmeterol or terbutaline. These may be delivered with the use of an Aerokat (www.aerokat.com) held over the cat’s muzzle for 30 seconds. Drug delivery remains a significant question, both getting effective drug concentrations into the affected airways as well as avoiding

Donor requirements: • Retrovirus and mycoplasma negative • Good health, good body weight, well hydrated 474

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

provide familiar smells and aim to reduce foreign, medicinal smells wherever possible. Client worn shirts are helpful in their cages/beds. Because their sense of hearing is tuned more finely than ours, we must keep as quiet and reassuring environment as possible. They should not be exposed to the sounds of predators, namely barking dogs. Certain induction agents enhance their sense of hearing, e.g., ketamine, so a safe sounding environment should be achieved. Changing diet while hospitalized is likely to result in inappetance and the development of an aversion, thus if a change in diet is required therapeutically, try to make that change at home, in a gradual fashion. Client care, i.e. care of the client, is essential to providing complete patient care. It is only through hearing and working with the client that we are able to offer the very best veterinary care. Remember, in order to provide compassionate and effective care for cats, try to think like a cat. Imagine what their experience might be like. When we reach into a carrier or kennel, we are huge creatures, blocking the light. We smell wrong and don’t sound familiar. Shushing reassuringly sounds like a hiss in cat. Remember that the less is more when restraint is required. Always leaving as much contact with the floor as possible; if collecting from a jugular in sternal position, have the forefeet touch the table; procedures requiring lateral recumbency are less frightening when the front end is sternal. Allow the client to be with the kitty as much and whenever possible. And don’t forget that hissing, spitting, growling and posturing are all attempts to not have to strike or bite you. Cats avoid direct physical confrontation if possible.

excess drug/the potential of overdosing these small animals. There Is an excellent website resource for clients to learn more about their asthmatic cat and use of inhaled medications: http://www.fritzthebrave.com/ Tips on aerosol use: • Acclimate kitty to device over several days, letting him/her investigate it. • Reward fearless approaches to device and start placing it near kitty’s face. (Praise, food, catnip, stroking?) • Practice with the mask over the cats face without anything in the chamber • Pre-load the chamber with a puff of albuterol (in addition to the dose required) • Make sure the mask is over the muzzle for 4-6 breaths • Administer bronchodilator (albuterol) first, to allow better delivery of corticosteroid In the patient who is nauseous and swallowing frequently, esophagitis or gastritis may be suspected. Administration of famotidine SC along with an oral bolus of sucralfate suspension will make the kitty much more comfortable for examination. As well as medical therapy for pruritis, the cat with itchy skin will benefit if SoftPawsTM (www.softpaws.com/) are applied to the nails of their back (+/- front) feet. As cats age, they tolerate less time in the clinic. Siamese cats are especially prone to depression. Three days is about as long as a cat can stand the indignities of hospitalization, even with daily visits from his/her person. Because cats “see” the world in overlapping clouds of smells, we must

475

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

That skinny older cat. An overview of healthcare management in the aging cat Margie Scherk DVM, DABVP (feline practice), Vancouver, BC, Canada

Life expectancy for cats has risen, on average, to 14-16 years of age. We are living in the (human) generation which overall sees the benefits of the acceptance and compliance of the general “cat owning” public with our recommendations in vaccination protocols, nutritional counselling/the availability of nutritionally balanced feline-specific diets, and dental hygiene. And, while we can always focus and expand our client education efforts, the veterinary community, and to a great extent industry, have done a good job in client education! We should be proud of ourselves. What is a “senior” or “geriatric” cat? In a cat,” senior” ranges from about 9-12 years of age with “geriatric” after that: these age ranges correlate roughly with human ages of 52-64 and 68 onwards1. (Chart 1) A cat may begin to manifest serious age-related disorders, (e.g. renal insufficiency) on average, around 8-9 years of age. This does NOT make that individual old.... or less treatable. Aging comes equipped with a set of cellular changes that are somewhat predictable and which need to be taken into consideration in our approach to health care, both preventative as well as therapeutic. At any age there are changes and disorders, particular to that age group or stage of progression.

Aging is a complex process reflecting increasing damage at the cellular and organismal level. To paraphrase from Robbins2: Aging begins at the moment of conception, involves differentiation and maturation and, at some point, leads to the progressive loss of functional capacity characteristic of senescence ending in death. This occurs at an organismal level as well as at a cellular level. The former may be affected by genetics, social environment, nutrition, and the occurrence of age-related diseases. Cellular aging, on the other hand, includes progressive accumulation of sub lethal injury (e.g., from free radical damage), resulting in either cell death or diminished capacity of the cell to repair itself. We can impact these changes to some degree through nutritional intervention.

Nutritional considerations of aging What happens to body composition as cats age? Maintenance energy requirements (MERs) vary with age, genetic potential, health status, and gender (intact or altered). MERs decrease with age in humans, dogs and rats. In cats, interestingly some reports no change; when evaluated over longer periods, it has become apparent that MERs decrease until about 11 years of age. After this point, however, MERs per unit body weight actually increase3,4,5. Cats in the middle ages (“senior”), under 12 years tend to overweight or obesity as energy needs decrease without concurrent decrease in energy intake. Lean body mass (LBM: skeletal muscle, bone, skin and organs) decreases in cats, just as it does in other species, with advancing age. As LBM is a primary driver of metabolism, all decreases in activity result in reduction in MER. Studies in geriatric cats over 12 years of age show that fat digestibility decreases with age6. Additionally, approximately 20% of cats over 14 years of age have reduced protein digestion. This is of clinical relevance when we try to design the optimal nutritional regime for our older feline patients: protein and fat restriction may well be contraindicated. Especially if underweight, older cats will benefit from a more energy-dense, highly digestible diet to help offset these age-related digestive and metabolic changes. Key to determining the appropriate diet for any given individual is a nutritional assessment. This should include determining not only body weight at every visit, but also identification of body composition, most practically by using a body condition score. Percentage weight change determination is helpful in detecting trends and alerting both the practitioner and the client to insipient (or blatant) physiologic alterations. Use of a simple diet history form provides

Chart 1: Age (senior) (geriatric) Relative age in human years 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92 96

Adapted from Metzger FL, Senior and Geriatric Care Programs for Veterinarians1 476

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

important information by revealing not only food fed, but also brand and quantity and treats or supplements that this patient may have access to. (Figure 1 after References.). Recently work has been done studying feeding the healthy, older cat7, looking at whether the use of dietary antioxidants (Vitamin E, beta carotene) alone or in combination with a prebiotic (chicory root) and a blend of oils to supplement n-3 and n-6 fatty acids had a beneficial effect on the health and longevity of cats when compared to a com-

plete and balanced diet. Ninety cats over seven years of age (grouped into 7-9, 10-12 and 13 + years of age at time of start) were studied in a controlled environment for five years. As described earlier and as expected, all cats lost weight as they aged, but cats in the fully supplemented group lost less weight than those in the other two groups. Other beneficial effects noted were improved LBM scores, improved fecal microflora, fewer diseases (notably gastrointestinal) during the study and longer life.

477

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

results in a negative nitrogen balance, protein: calorie malnutrition and deterioration of protective mechanisms impacting immunity, red cell hemoglobin content, muscle mass as well as tissue healing ability. Inappetance and anorexia must be dealt with promptly and adequately. Cats have limited storage of many nutrients and restricted ability to down-regulate numerous metabolic processes. They were designed to eat multiple small meals per day, high in protein, and moderate in fat. Hepatic lipidosis is always a risk, especially in the previously obese cat. It is essential to daily calculate caloric and protein requirements, just as one routinely calculates fluid needs as part of the therapeutic plan. [Calories: 50 kcal/kg ideal BW/day; 5 g protein/kg ideal BW/day]. Appetite stimulants including cyproheptadine (1 mg/cat PO BID), mirtazapine (3 mg/cat PO q72h) may help jump-start a cat’s appetite, but one must be wary not to lose sight of total calories consumed. If a cat is eating but not enough, supportive feeding (assisted syringe feeding or tube feeding) must be considered.

Weight loss in older cats can be a frustrating and worrying change. While possibly normal in the older individual, it is of great importance to the cat and the client that the cause be determined. (Figures 2 and 3). Optimising oral and dental health cannot be over-emphasized, yet clients may express concern about anaesthetising the elderly cat. Several papers have looked at risk factors for anaesthesia. Proper staging of the patient and taking appropriate precautions were found to minimize perianaesthetic complications; age was not found to be a risk factor8,9. (Figure 4). Reminding our clients that the majority of anaesthetic procedures in human medicine are preformed on elderly patients, may provide reassurance that safe anaesthesia is possible allowing their cat to enjoy the benefits from the dental or other procedure if appropriate pre-anaesthetic precautions and intraoperative monitoring are undertaken. The skinny older cat, especially if inappetant or anorectic has a limited ability to conserve his/her body proteins. This

478

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Development of inappropriate elimination behaviour may have several age-associated causes. Pain from arthritis may make getting to the box or getting into the box difficult. Past experiences of discomfort from cystitis or difficult stool passage may result in aversion to use of the litter box. Urge incontinence (urinary or fecal) may result in the inability to get to the box in a timely fashion resulting in the development of an alternative location for eliminative behaviours. Hyperthyroidism may result in defecation of normal or diarrheic feces outside the litter box. We also see conditions related to altered hydration and nutritional requirements, such as “constipation”. “Constipation” is a sign of dehydration, for the most part. Cellular water content has priority over fecal water content, thus primary treatment should be directed towards rehydration and correction of the underlying cause(s) of that problem, rather than at the consistency of the stool and its movement (e.g. with laxatives). Use of promotility agents, laxatives, osmotic agents and fiber-enriched diets should be used conservatively and once rehydration has been addressed. Because of the reduced ability that the majority of older cats have to reclaim water from their urine, special attention should be paid to counselling the client regarding hydration. Circulating water fountains are accepted by many cats as are flavoured broths. Increasing the proportion of canned food fed and adding water to the food are the easiest ways to address the increased fluid needs of the cat. Subcutaneous fluids administered at home become part

For a patient with apparent maldigestion such as seen with chronic small intestinal disease10,11, folate and cobalamin supplementation has been shown to be beneficial (folate: 0.5-1.0 mg/cat/day PO X 1 month; cobalamin 250 mg/cat SC once weekly X 6 weeks).

Age-associated illnesses What are some of the “age associated illnesses” of cats? We see a marked increase in metabolic disturbances related to the urinary tract (chronic renal insufficiency (CRI), pyelonephritis and certain forms of lower urinary tract disorders (LUTD) calcium oxalate ureteronephrolithiasis), endocrine system (hyperthyroidism, diabetes mellitus), arthritis, dental diseases and neoplasia. Certain infectious diseases become more likely in the older individual (e.g., FIP). A decline in functioning of the special senses occurs frequently and behaviour changes suggestive of cognitive dysfunction may be seen in some individuals. Ophthalmologic aging changes include iris atrophy, melanin deposition on the irises and lenticular sclerosis. While the former do not appear to affect vision, lenticular sclerosis results in a decreased acuity that would be expected to be most obvious in dim lighting. Impaired hearing is fairly common in older cats with selective frequencies being affected, similar to that which occurs in older humans. The end-result of these alterations in perception may be “nocturnal yowling” as the individual strives to orient him/herself with the help of cues from the caregiver.

479

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

of daily maintenance care for many elderly cats. Normal radiographic changes seen in the older feline patient include an increase in sternal contact of the heart. A decrease in bone density may be seen in very elderly individuals. Some minor calcific changes may occur in the pulmonary parenchyma of normally aging cats. Spondylosis should be looked for especially of the lumbar vertebrae, but bony changes may be seen in any part of the spinal column as well as degenerative, proliferative or lytic changes of the joints. Calcifications may be noted in the kidneys: these are often insignificant, representing calcification of old clots. Differentiation from nephroliths can be made with aid of ultrasound. Similarly, adrenal calcification should not me over-interpreted in cats, as it may be a normal, age-related change.

Caring for the elderly cat Older feline patients have particular therapeutic and nursing needs. It is important to restrict the hospital stay to as short as possible, as the older cat is less tolerant of the hospital environment and is more prone to depression and pining. Some problems may be masked and even undetectable with careful and thorough examination, yet make their presence known when the patient is stressed. Many of the conditions, which these special individuals develop, require ongoing home care, such as subcutaneous fluid administration, frequent medication administration and dietary manipulation. Some cats prefer medications administered subcutaneously rather than orally; when the agent exists in SC useable format, this is often an easier route for clients to use. Palatability of diets, especially in the face of declining senses, is especially important. Many older cats need an increase in biologically available protein rather than a decreased amount. Special thought should be given with each elder patient as to the potential need for analgesia. Slow, gentle persistence with acute and empathic observation are our best tools in the care and handling of older cats. A screening program for the older cat is an excellent management tool. Offering such programs, as part of a Wellness Program approach, provide the best preventive medical care as well as giving the clinic a more predictable income base. A Mature Cat Program may consist of an examination, a urinalysis, blood pressure determination and a blood panel consisting of a CBC with differential, biochemical screen including a basal serum T4, amylase, lipase and electrolytes. We recommend this annually for all cats from the age of 8 years onwards and twice annually for cats over 14 years of age or once abnormalities have been detected to assist in the management of these problems. With the introduction of the Healthy Cats for Life program sponsored by the American Association of Feline Practitioners (AAFP), the new recom-

The pains of aging Oral diseases such as periodontal disease, root exposure, odontoclastic resorptive lesions, stomatitis and oral masses are all potentially painful. Surgical manipulations of tissue result in inflammation as well as direct trauma and cell damage which will initiate the pain response. Similarly, common procedures including blood collection, intravenous catheter placement, restraint of a thin or arthritic patient may be uncomfortable. In addition, there are numerous potentially chronic painful conditions. Bacterial cystitis and pyelonephritis are more frequent in older cats while the incidence of interstitial/sterile cystitis or inflammatory bowel disease is not different than in cats of younger age groups. The likelihood of neoplasia increases with increasing age. The need for analgesia MUST be considered as part of any treatment plan for the older cat. Recognition of chronic pain and arthritic pain is a relatively recent event. Due to space restrictions, I will refer you to the notes on Arthritis and analgesia in this meeting Proceedings.

- Figure 4

480

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

mendation if semi-annual wellness exams in cats of all ages in order to increase the opportunity to illness in cats by teaching people the ten subtle sign of sickness. www.healthycatsforlife.com. Client acceptance of this and other Wellness Programs is very good. Finally, when is enough, enough? Although we have the ability to help and prolong life, the quality of such must be first and foremost in the practitioner’s and the client’s mind. “Just because we can, doesn’t mean we should.” The author refers the reader to a paper on the Ethical Issues in Geriatric Feline Medicine16. We can help and do a lot; we just have to know when to stop. We are fortunate to practice in times that allow us to not only recognize changes and conditions associated with aging, but also to influence the experience of growing older. With courage and perspective, we can improve the lives of our patients making their older years more enjoyable for both them and their human companions.

6. 7.

10.

11.

12.

References 1. 2.

Metzger FL, Senior and Geriatric Care Programs for Veterinarians in Vet Clin Small Anim 35 (2005) 743-753. Cellular injury and cellular death In Cotran RS, Kumar V, Robbins SL (eds): Robbins: Pathologic basis of disease, W B Saunders, Philadelphia, 5th ed, 1994, p32-33. Laflamme DP, Ballam JM. Effect of age on maintenance energy requirements of adult cats, Compend Contin Edu Pract Vet 2002; 24 (Suppl 9A): 82. Cupp C, Perez-Camargo G, Patil A, et al. Long-term food consumption and body weight changes in a controlled population of geriatric cats (abstract). Compend Contin Edu Pract Vet 2004; 26 (Suppl 2A): 60.

13. 14.

15.

16.

481

Armstrong PJ, Lund EM. Changes in body composition and energy balance with aging. Vet Clin Nutr 1996; 3:83-7. Perez-Camargo G. Cat Nutrition: what’s new in the old? Compend Contin Edu Pract Vet 2004; 26 (Suppl 2A): 5-10. Cupp CJ, Jean-Philippe C, Kerr WW, et al. Effect of Nutritional Interventions on Longevity of Senior Cats. Intern J Appl Res Vet Med. 2006; 4 (1): 34-50. Hosgood G, Scholl DT. Evaluation of Age and American Society of Anestheiologists (ASA) Physical Status as Risk Factors for Perianesthetic Morbidity and Mortality in the Cat. J Vet Emerg Crit Care. 2002; 12 (1): 9-15. Brodbelt DC, Pfeiffer DU, Young LE, et al. Risk factors for anaesthetic-related death in cats: results from the confidential enquiry into perioperative small animal fatalities (CEPSAF). British Journal of Anaesthesia published online on September 19, 2007. Simpson KW, Fyfe J, Cornetta A, et al. Subnormal concentrations of serum cobalamin (vitamin B12) in cats with gastrointestinal disease. J Vet Intern Med. 2001 Jan-Feb;15(1):26-32. Reed N, Gunn-Moore D, Simpson K. Cobalamin, folate and inorganic phosphate abnormalities in ill cats. J Feline Med Surg. August 2007;9(4):278-88. Hardie EM, Roe SC, Martin FR. Radiographic evidence of degenerative joint disease in geriatric cats: 100 cases (1994-1997). J Am Vet Med Assoc 2002: 220(5): 628-32. Godfrey DR Osteoarthritis in cats: a retrospective radiological study. J Small Anim Pract 2005: 46, 425-429. Clarke SP, Mellor D, Clements DN, et al. Prevalence of radiographic signs of degenerative joint disease in a hospital population of cats. Vet Rec 2005:157, 793-799. Lascelles BD, Hansen BD, DePuy V, et al. Evaluation of client specific outcome measures and activity monitoring to measure pain relief in cats with osteoarthritis. In: 2nd World / 33rd Annual Veterinary Orthopedic Society Conference: Keystone, Colorado, 2006. Rollin BE. Ethical Issues in Geriatric Feline Medicine. J Feline Med Surg. 2007; 9 (4): 326-34.

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Therapeutic implications of recent findings in feline renal insufficiency Margie Scherk DVM, DABVP (feline practice), Vancouver, BC, Canada

The term: chronic renal insufficiency (CRI) is preferable to chronic renal failure (CRF) permitting us to view the condition as a progressive one, rather than imminently terminal and encourage our clients to treat their companions. Cats often live for many years with decreased urine specific gravity, elevations in BUN and creatinine after initial detection depending on the stage and cause of the disease. Some causes of renal insufficiency are more rapidly progressive or fatal than others; others are benign. Causes of chronic renal insufficiency include, in decreasing order of occurrence, chronic (tubulo-) interstitial nephritis (CIN), pyelonephritis, renal neoplasia, FIP, amyloidosis, congenital abnormalities, polycystic kidney disease, perinephric pseudocysts, nephrolithiasis, hydronephrosis, glomerulonephritis, potassium losing nephropathy, and polyarteritis nodosa. CIN and pyelonephritis are most common. Causes of acute renal failure are renal ischemia and nephrotoxicosis. The former may have pre-renal, renal or post-renal causes. Reduced renal perfusion leads to prerenal azotemia but may progress to failure if ischemia of significant severity is present for long enough. Anaesthesia, hypotension, hypovolemia are causes. By monitoring blood pressure we can intervene with fluids and oxygen/oxygen carrying fluids generally preventing progression from prerenal to renal failure. Severe ischemic injury in the cat is caused by thromboembolism of the renal arteries due to cardiomyopathy, extensive renal infarction and subsequent intra-renal acute renal failure. Renal toxins include ethylene glycol, Easter lilies, grapes and raisins, film processing chemicals, heavy metals, aminoglycoside antibiotics (by any route), amphotericin B, and doxorubricin (uncommon in cats). Uremia is defined as the “constellation of clinical signs” seen with markedly decreased glomerular filtration rates (GFR). Uremia is usually not seen until BUN > 80 mg/dl (28 mmol/L) and serum creatinine > 4.0 mg/dl (354 µmol/L) AFTER rehydration. Signs include lethargy, depression, anorexia, and vomiting.

5) endocrine functions: produce renin, erythropoeitin, prostaglandins and convert precursor to active form of Vitamin D3/ dihydroxycholecalciferol There is no single test measure renal function. The ability of the kidney to reabsorb water from the tubules is reflected by urine specific gravity (usg). Proteins must be conserved and not lost, thus testing for proteinuria is another way to look at renal function. Removal of toxic metabolites is the renal function we usually focus on because blood urea nitrogen (BUN) and creatinine (Cr) are on chemistry panels. The ability to concentrate urine (tubular, usg) is lost when 2/3 of nephrons are lost. Later, when approximately 3/4 of nephrons are lost, impairment of glomerular function is evident by increasing BUN and SC. Hypokalemia is very common in cats with renal insufficiency. The kidney is the main site in the body for potassium (K) homeostasis. Approximately 80% of K is reabsorbed in the proximal tubules and the loop of Henle. Three major factors affect the movement of potassium: 1) the magnitude of the concentration gradient, which is mediated by the Na-KATPase pump, 2) the rate of tubular flow, and 3) the electrical transmembrane potential difference across the luminal membrane of the tubular cell. Final adjustments to the net reabsorption or excretion of K occur in the collecting ducts and are mediated by aldosterone, Na, K concentration, acidosis and diuretics. Animals making a lot of urine (PU/PD) have a fast rate of tubular flow. Predisposing them to hypokalemia. As GFR decreases in renal insufficiency, phosphorus is retained in the blood, causing transient hyperphosphatemia. Initially, remaining nephrons compensate by increasing their excretion levels; this action is mediated by parathyroid hormone (PTH). Eventually, as chronic renal insufficiency progresses and glomerular filtration rate (GFR) decreases to less than 20% of normal, this compensatory mechanism fails and persistent hyperphosphatemia results and renal secondary hyperparathyroidism ensues.

Renal Physiology: Functions of the kidneys

Staging chronic renal disease (IRIS) Recently, the International Renal Interest Society (IRIS) developed a four level system for staging the continuum of progressive renal disease to use as a guide in diagnosis, prognosis and treatment. Staging is based on the level of kidney function as determined by creatinine in the rehydrated patient.

1) remove toxic metabolites from the body 2) reabsorb/conserve salts, glucose, proteins, electrolytes and water 3) regulate blood pressure 4) regulate acid/base balance

482

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Stage

I Nonazotemic renal disease

II Mild renal azotemia

III Moderate renal azotemia

IV Severe renal azotemia/ “chronic renal failure”

Creatinine: mg/dL (mmol/L)

< 1.6 mg/dl (<140 mmol/L)

1.6 – 2.8 mg/dl (140-250 mmol/L)

2.8 – 5.0 mg/dl (251-440 mmol/L)

> 5.0 mg/dl (> 440 mmol/L)

Clinical signs

None

+/- inappetance, weight loss, PU/PD

Usually inappetance, weight loss, PU/PD

Uremia, clinically ill

Progression

Stable for long periods of time

May progress

Fragile

Therapeutic goals

Identify and treat specific primary kidney disease (e.g., acute pyelonephritis, nephrolithiasis)

Modify progression: phosphorus restriction, omega 3 fatty acids?

Ameliorate uremic signs: protein restriction, anti-emetics, erythropoietin, fluid therapy, appetite stimulation, dialysis, etc.

Proteinuria

classify

Blood pressure

classify

Hydration Undoubtedly, rehydration is of critical and key importance to perfuse tissues with oxygen and nutrient carrying and waste scavenging mechanisms. Rehydration aids in acid-base homeostasis. With impaired ability to concentrate urine, despite polydypsia, exogenous fluids are required. Clients commonly give subcutaneously administered fluids to cats at home. Increasing oral intake of water can be encouraged through flavouring water, offering milk, and tinned foods.

Proteinuria (Determined by evaluating sequential urine protein creatinine ratios.) Nonproteinuric = UPC < 0.25 Borderline proteinuria = UPC 0.25-0.5 Re-evaluate after two months Proteinuria = UPC > 0.4

Classification of blood pressure NH = non-hypertensive = < 150 mm Hg no complications BP = borderline hypertensive = 150-160 mm Hg with no complications Hnc = hypertension no complications = consistent systolic blood pressure values >160 mm Hg Hc = hypertension with extra-renal complications = signs + > 150 mm Hg

Protein: to restrict or not to restrict? In acute renal failure, and in mild to moderate CRI, restriction of dietary protein, may limit the kidney’s compensatory response to injury. Protein restriction may lead to protein malnutrition, which impairs immunological response, decreases hemoglobin production, thus promoting anemia, decreases plasma protein levels and promotes muscle wasting. Inadequate protein also decreases urinary excretion of magnesium; this may result in Ca PO4 precipitation in the kidneys. It is more important for cats with mild to moderate CRI to maintain adequate caloric intake in order to avoid protein-calorie malnutrition. Monitoring for evidence of protein-calorie malnutrition should include monitoring for weight loss, hypoalbuminemia, poor hair coat quality and muscle wasting. Dietary treatment of moderate to severe CRI (Cr > 5 mg/dl = 440 µmol/L, BUN > 75 mg/dl) is not controversial; restriction of both protein and phosphorous are required in order to avoid uremic complications. Benefits of protein restriction are related to NON-renal effects (toxins affect organs other than kidneys). Using protein sources of high biological value is important. Protein restriction may be especially harmful in renal patients who are inappetant, as sustained calorie deficit causes body proteins to be catabolized to supply calories and the nitrogenous end products of

Therapeutic Considerations History Clinical signs may include anorexia or inappetance, vomiting, dehydration, weight loss, lethargy, oral ulceration, ptyalism, anemia, social apathy and constipation. PU/PD is reported less commonly than dogs, perhaps due to the secretive nature of cats. Some cats retain their urine concentrating ability in the face of renal insufficiency. Often cats with even moderate renal insufficiency are asymptomatic! In assessing degree of illness, bear in mind that both decreased muscle mass (wasting) of cats with CRI, as well as hyperthyroidism masks the severity of concurrent renal insufficiency, by lowering SC levels. 483

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Metabolic Acidosis Metabolic acidosis promotes severe catabolism of endogenous proteins, exacerbates azotemia regardless of diet, promotes wasting (degradation of protein), inhibits protein synthesis, causes a negative nitrogen balance and enhances hypokalemia. Acidosis should be aggressively corrected through fluid therapy and H2 receptor antagonist use.

this process will further accentuate uremic signs. Inappetance is an indication for avoiding protein-restricted diets. Uremia is associated with variable dietary intake, intestinal malabsorption, metabolic acidosis and co-morbid conditions, which independently influence nitrogen balance. Phosphorus It is important to restrict phosphorus in moderately azotemic patients; this is more important than protein restriction to survival in remnant kidney model dogs and has been shown to produce less severe renal lesions in remnant kidney model cats. To be effective, they must be given with food; they act by binding the phosphorus in the ingested food making it unavailable for absorption into the body. EpakitinTM is a new product designed as an alternative to feeding renal diets as a method to reduce serum phosphorus. It is composed of chitosan and calcium carbonate. There is, to date, only one study of this agent. Serum urea and phosphorus levels were significantly reduced during the treatment period with minimal increase in serum calcium. www.zzcat.com/CRF/supplies/binders.htm is a good site for phosphorus binders. RenalzinTM is a new palatable liquid option recently introduces in some European countries.

Potassium Polyuria => increased urine K loss. Dietary acidification => acidosis => shifts K out of cells into the extracellular compartment (including serum) resulting in falsely elevated/normal serum K. Eliminate acidosis and if tCO2 is subnormal, treat with NaHCO3 8-12 mg/kg PO BID or K citrate 15-30 mg/kg or 2.5 mEq PO BID. Potassium supplementation (K gluconate 2-4 mEq PO BID) can be used once acidosis is corrected. Uremic Gastritis Cats may show only signs of partial anorexia, or nausea rather than outright vomiting. H2 receptor antagonists are beneficial: famotidine 0.5 mg/kg PO q 24-48h PO or ranitidine 2-3 mg/kg q12 h PO may be tried if inappetance is apparent. Hypertension Cats with CRI lose the normal auto regulatory capacity of the glomerular arterioles. This may not only cause systemic hypertension in 50% of cats with CRI but also promote progression of renal insufficiency through glomerular injury. Treatment of hypertension should be considered in cats whose systolic BP is consistently > 180 mm Hg. Amlodipine is the most efficacious agent (0.625 mg/cat PO q24-12h, titrate up as needed) as it has a direct effect on the calcium channels of the peripheral vasculature.

Calcitriol Calcitriol use is still controversial because some people think that its use is more urgent than others do. Advocates of calcitriol suggest that it should be started at 2.5-3.5 ng/kg/day in early renal insufficiency when SC is 23 mg/dl, usg is compatible with CRI as cause of azotemia and phosphorus is < 6 mg/dl. In these patients the PTH levels are often normal and the calcitriol is used to prevent PTH increase to slow progression of the CRF and prevent symptoms related to PTH toxicity. In patients with a serum creatinine of > 3 mg/dl and serum phosphorous < 6 mg/dl the dose is 3.5 nanograms/kg/day PO. A baseline PTH in these is useful since the levels are commonly elevated and may require higher doses of calcitriol. Good client compliance is critical for ongoing monitoring of ionized Ca and PTH.

ACE Inhibitors Benazepril has undergone a large, multiinstitutional study to assess its effects on CRI in cats. Results of this and other smaller studies show that using benazepril or placebo didn’t make any significant difference in survival time for all CRI cats. For cats with urinary protein loss (urine protein:creatinine, UPC), benazepril treated cats had longer survival times and better appetite than placebo-treated urinary protein losing cats. Cats with an increased UPC (> 0.4) who are started on this medication, should be rechecked within 3-7 days and have their renal parameters, hydration, body weight, appetite and overall health monitored. Thereafter, re-evaluation should occur every 2-4 months in a stable patient. If there is no decrease in UPC, the medication should be discontinued.

Erythropoietin Erythropoietin will cause rapid correction of anemia by stimulating marrow progenitor cells. Consider using epo when PCV is < 20%: dose with 100 U/kg SC 3 times/week until PCV is low normal range (35%), then reduce dose and frequency to 50-75 U/kg SC 2 times/week. It is important to monitor PCV every 2 weeks for the first 60-90 days to check for development of anti-epo antibodies (Ab). If they occur, cease epo immediately. The kitty may be transfusion dependent for 2-4 months until Ab levels decrease. Administer iron at start of regime and until appetite is good. While there is a risk of Ab developing, the majority of cats will enjoy the benefits of an improved hemogram.

References available upon request

484

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Analgesia for feline arthritis Margie Scherk DVM, DABVP (feline practice), Vancouver, BC, Canada

Awareness of the possibility of pain is the first step to its alleviation and prevention. In some cases, pain is pre-existing and part of the condition for which the patient is presented to us however, thought and careful handling go a long way to reduce the stress, distress and discomfort of the hospital visit. The scope of this presentation is to feline arthritic pain but an introduction on pain, per se, is still warranted.

• Lack of comfort when palpated • Facial expression, staring, fixed gaze, dilated pupils • Lack of appetite and thirst • (Self-mutilation) • Vocalizations • Posture • Tachycardia • Tachypnea

UNDERSTANDING PAIN1,2

Body temperature and blood pressure can be variable. The truest assessment of the presence of pain is response to analgesics resulting in return to normal behaviours. If a procedure is to be performed or a patient is ill, given the similarities in pain perception between humans and cats, assume that the cat’s experience is similar to that of a human and err on the side of humaneness. Through the process of central sensitization, chronic conditions are especially debilitating and interfere with quality of life. Concerns that analgesic agents may be harmful depend on the type of drug and the underlying status of the patient. Factors to be taken into consideration include the integrity of renal and hepatic function, state of hydration and intestinal health. The other side of this is that the cascade of catabolic and detrimental effects that occur as a result of uncontrolled pain may be a greater risk for the patient than the drugs are. Each case needs to be evaluated individually so that the safest protocol is used to blunt or eliminate pain.

Pain evolved as a protective mechanism. Certain types of pain, such as physiologic pain, are beneficial for survival. Conditions resulting in damage to tissues or nerves, on the other hand, are pathological and include visceral and neuropathic forms of pain. The nociceptive response begins with the free nerve endings signalling potential or actual tissue injury. This results from a combination of mechanical (crush), chemical (mediators) or thermal input being translated (transduced) into electric impulses. These impulses are transmitted via the primary afferent (1st order) neuron to the spinal cord where they are modulated in the dorsal horn. The impulse is further transmitted via 2nd order neurons in the spinal tract to the thalamus where the message is received by a 3rd order neuron to be projected to the somatosensory cortex. It is at this point that the impulse is experienced as pain and an appropriate response might be generated. The implications are important; rather than addressing the alleviation of pain at one level, we have multiple points to target. Using a combination of agents in a multimodal approach is often more effective than using a single modality to treat and prevent pain. Pre-emptive plays a key role in patient care. By blocking the transduction and transmission of input, it is easier to keep patients comfortable.

CHRONIC OSTEOARTHRITIC PAIN Recognition of chronic pain and arthritic pain is a relatively recent event. The incidence of osteoarthritis or degenerative joint disease appears to be much more common that previously thought and is probably a major cause of discomfort in ageing cats. Secondary osteoarthritis may be caused by joint trauma (i.e., fractures or ligamentous injuries), infectious or immune-mediated inflammation, compensation for congenital and developmental, as well as neoplastic, endocrine (diabetic) or metabolic conditions. Osteoarthritis involves cascade of mechanical and biochemical events resulting in articular cartilage deterioration, synovial membrane inflammation, soft tissue changes and osteophyte formation, with bone remodelling. In one study of the prevalence of degenerative joint disease (DJD) in cats3, Hardie et al reviewed 100 radiographs (taken as part of a diagnostic workup for multiple reasons)

RECOGNITION OF PAIN1,2 The signs of pain are generally more subtle in cats than in dogs. Some objective clinical signs indicative of pain include: • Inability to rest/sleep • Inappropriate activity level • Sitting in the back of the kennel • Mental attitude/demeanour (stupor or anxiety) • Changes in attitude/personality • Poor hair coat 485

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

of cats over 12 years of age finding that 90% of these cats showed evidence of DJD. Interestingly, in only 4 of these patients’ medical records was a concern noted for DJD. Does this mean that, as in dogs, the clinical signs of OA do not correlate well with radiographic findings or does this mean that we are very poor at recognizing the signs? Godfrey4 performed another retrospective radiographic study looking at cats of all ages. This study showed radiographic changes suggestive of OA in 22% of cats; in 33% of these cats’ medical records, clinical signs were noted. In a third study 5, the prevalence of radiographic signs of DJD or OA in 218 cats was 33.9%, of clinical signs was 16.5% and most of these were in cats over 10 years of age. Lameness is uncommonly a clinical sign of this problem. Rather, the signs are insidious or attributed to ageing. Problems with movement include constipation, defecating outside of the litter box, falling when jumping onto or off of the bed, inability to climb stairs, inability to crouch to eat resulting in weight loss. Decreased grooming, objecting to being combed, reluctance to jump up or down, sleeping more, moving less, withdrawing from human interaction, and possibly even hiding are other signs of joint pain. When activity monitors have been attached to cats’ collars6, activity counts increased with NSAID treatment suggesting alleviation of musculoskeletal discomfort. Regular nail trimming helps by maintaining proper joint relationships. Ramps and steps onto favourite sleeping spots are thoughtful. Numerous websites (e.g.,www.cozycatfurniture.com) have steps and ramps for cats. Warm, soft, padded sleeping places for stiff, painful, possibly bony joints should be considered. Adding a litter box to reduce the distance between boxes may reduce accidents as well as encourage regular voiding and defecation. The rim of the box mustn’t be too high, nor the opening into the box too small. It should be scooped several times a day.

Carprofen half-life varies from nine to over 40 hours in cats8,9. As most NSAIDs have long half-lives in cats when compared to other species, one necessary precaution to avoid toxicity is to reduce the frequency of administration. Individual patients respond differently to the same agent and dose; use the lowest effective dose and base it on lean, hydrated weight. The key to safe chronic NSAID administration in cats is the use of the smallest effective dose and avoiding use, or using much lower doses, in cats with renal disease. In most cases, NSAIDs are most effective when used in conjunction with other treatment modalities. Opioids are not a first drug of choice for cats with arthritic pain. This is not to suggest that they shouldn’t be used for “break-through” pain or for comfort during diagnostic testing. They are best reserved for palliative hospice care if they produce adverse side effects (euphoria, constipation and inappetance) in an individual patient.

Disease Modifying Osteoarthritis Agents10 One approach that has received a lot of attention and research in the past ~15 years, has been looking for ways to slow the progression of cartilage degradation as well as to promote rebuilding of healthy matrix. Products have been developed that, in research on humans and dogs, have been shown to be beneficial in enhancing hyaluronic acid production, inhibiting catabolic enzymes in osteoarthritic joints, and encouraging normalization of the synovial fluid and joint cartilage matrix. Studies using radiolabeled compounds have shown that 87% of orally administered glucosamine is absorbed and is incorporated into the cartilage matrix. Glucosamine provides raw materials for synthesis of glycosaminoglycans. Since chondrocytes obtain preformed glucosamine from the circulation (or synthesize it from glucose and amino acids), adequate glucosamine levels in the body are essential for synthesis of glycosaminoglycans in cartilage. Glucosamine is required for the production of hyaluronic acid by synoviocytes. In vitro studies indicate that administration of glucosamine may normalize cartilage metabolism and stimulates the synthesis of proteoglycans. In one study, glucosamine stimulated synthesis of glycosaminolgycans, prostaglandin and collagen by chondrocytes and fibroblasts, suggesting it may actually up-regulate their synthesis. Chondroitin Sulfate (CS) is a long chain polymer of repeating disaccharide units. It is the predominant glycosaminolycan found in articular cartilage and can be purified from bovine, whale, and shark cartilage sources. Bioavailibilty studies in rats, dogs and humans have shown that 70% of orally administered CS is absorbed, some of it instact. Studies in rats and humans using radiolabeled CS have shown that CS does reach synovial fluid and articular cartilage. Hyaluronate concentrations and viscosity were shown to be increased, and collagenolytic activity was decreased, in the synovial fluid of human osteoarthritis patients treated with CS for 10 days. Both oral preparations (CosequinR) and parenterally injected preparations (AdequanR) have been shown to have therapeutic benefit in in vivo studies. One factor of note is that a polysulfated glycosaminoglycan, such as AdequanR, is

Therapeutic Options The cat with joint pain is often an older patient with concurrent problems. Of most concern are the possible consequences of using NSAIDs in a patient predisposed to dehydration with resulting effects on their gastric mucosal health or their renal function. Additionally, some NSAIDs may negatively affect proteoglycans synthesis by cartilage. Some NSAIDs, including meloxicam and carprofen in in vitro studies, do not have this negative effect when used at recommended doses. In one study7, cats were treated for one month with meloxicam, clients felt that their cats were more willing to jump and the height of jumping increased during the study. Evaluation of the cats at the end of the month showed a significant reduction of gait stiffness. Pharmacokinetic data is lacking for long-term use of many NSAIDs in cats. MetacamTM 0.5 mg/ml oral suspension has been granted a licence in the EU for the alleviation of inflammation and pain in chronic musculoskeletal disorders in cats. Pharmacokinetic studies as well as safety and efficacy studies have been performed to the satisfaction of the regulatory bodies. The registered dose is 0.1 mg/kg on the first day followed by 0.05 mg/kg orally once daily. This is the first NSAID licensed for long-term use in cats. 486

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

a heparin analog, resulting in a transient prolonged partial thromboplastin time. Avoid using it in cats with bleeding disorders or pre-operatively and do not use it concurrently with NSAIDs that have potent anti-thromboxane activity. Cartrofen VetR is a pentosan polysulfate that is approved in Canada and Europe. In osteoarthritic dogs clinical improvement was noted with its use. Like AdequanR, it should not be used concurrently with NSAIDs with anti-thromboxane activity.

4. 5.

Diet Weight loss should be encouraged in the obese, arthritic cat to reduce the pressure on joints. The addition of omega 3 fatty acids may be beneficial by blocking the production of prostaglandins from arachadonic acid in the inflammatory cascade. A therapeutic prescription diet for joint health (Hill’s j/d) is available in the EU for cats.

7. 8.

References 1. 2.

10.

Lamont LA, Tranquilli WJ, Grimm KA. Physiology of Pain. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1997; 27(4): 703-728. Mathews KA. Relieving Pain: Assessment and Management of PostOperative Pain in Dogs and Cats. CD: www.jonkar.ca

11.

487

Hardie EM, Roe SC, Martin FR. Radiographic evidence of degenerative joint disease in geriatric cats: 100 cases (1994-1997). J Am Vet Med Assoc 2002: 220(5): 628-32. Godfrey DR Osteoarthritis in cats: a retrospective radiological study. J Small Anim Pract 2005: 46, 425-429. Clarke SP, Mellor D, Clements DN, et al. Prevalence of radiographic signs of degenerative joint disease in a hospital population of cats. Vet Rec 2005:157, 793-799. Lascelles BD, Hansen BD, DePuy V, et al. Evaluation of client specific outcome measures and activity monitoring to measure pain relief in cats with osteoarthritis. In: 2nd World / 33rd Annual Veterinary Orthopedic Society Conference: Keystone, Colorado, 2006. Clarke SP, Bennett D Feline osteoarthritis: a prospective study 28 cases. J Small Anim Pract 2006: 47, 439-445. Taylor PM, Delatour P, Landoni FM, et al. Pharmacodynamics and enantioselective pharmacokinetics of carprofen in the cat. Res Vet Sci 1996:60, 144-151. Parton K, Balmer TV, Boyle J, et al. The pharmacokinetics and effects of intravenously administered carprofen and salicylate on gastrointestinal mucosa and selected biochemical measurements in healthy cats. J Vet Pharmacol Ther 2000:23, 73-79. R. McLaughlin. Management of Chronic Osteoarthritic Pain. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2000; 30(4): 933-49. Mathews KA. Pain Assessment and General Approach to Management. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1997; 27(4): 729-755.

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Appendix DRUG Morphine (Pretreat with Benadryl if IV) Hydromorphone Fentanyl NMDA RECEPTOR ANTAGONISTS USED ADJUNCTIVELY Ketamine Amantadine

ACUTE PAIN MODERATE-SEVERE

CHRONIC PAIN MODERATE-SEVERE

0.1-0.2 + mg/kg IM,SC q2-6h

0.1-0.2 mg/kg IV q1-4h or 0.1-0.5 mg/kg IM q2-6h same 0.004-0.01 mg/kg IV q 20 min or 0.001-0.004 mg/kg/h CRI or fentanyl patch 25 mg/h q 4-5 days

0.08-0.3 mg/kg IV, IM q2-6h 0.001-0.01 mg/kg IV q 20 min

0.5 mg/kg IV prn (q 30 min)

0.1-0.5 mg/kg/h IV CRI combined with morphine 3-5 mg/kg PO q24h neuropathic pain

< 2.0 mg/kg SC once

< 2.0 mg/kg SC once, then < 1.0 mg/kg q24h maxi-

0.2 mg/kg SC once <4.0 mg/kg SC once 1.0 mg/kg SC once 0.25 mg/kg IM < 4.0 mg/kg SC, PO

0.1 mg/kg PO on day one, then 0.05 mg/kg PO q24h <4.0 mg/kg SC once 1.0 mg/kg SC once 0.25 mg/kg IM repeat once in 8-12h < 4.0 mg/kg SC, PO q 24h, then 3 days off, then

DRUG

ACUTE PAIN MILD-MODERATE

CHRONIC PAIN MILD-MODERATE

Butorphanol

0.1-0.4 mg/kg IV, IM, SC q2h

Buprenorphine

0.1-0.4 mg/kg IV q 0.25-1.0h or 0.4-0.8 mg/kg IM, SC q2-4h 30 mcg/kg IV, IM q8-10h

NSAIDs

Low dose range as above

NALOXONE: for reversal/titration of opioid dose

Dilute 0.1 ml of 0.4 mg/ml naloxone in 10 ml 0.9% NaCl; administer at 1.0 ml/minute to effect

NSAIDS Ketoprofen mum 4 days Meloxicam Carprofen Flunixin meglumine Ketorolac tromethamine Tolfenamic acid repeat cycle

30 mcg/kg IV, IM q8-10h or 0.03 mg/kg sublingually q12h Low dose range as above

DRUGS USED ADJUNCTIVELY SEDATIVES FOR CHRONIC PAIN VAROUS LEVELS Midazolam Diazepam Acepromazine Medetomidine TRICYCLIC ANTIDEPRESSANT Amitriptyline for interstitial cystitis ANTICONVULSANT Gabapentin

CORTICOSTEROID Prednisolone

Mild-moderate post-op or chronic pain 0.1-0.5 mg/kg IV, IM q8-12h 0.1-0.5 mg/kg IV q12h 0.01-0.05 mg/kg IV q1-2h or 0.02-0.1 mg/kg IM, SC q2-6h 2-5 mcg/kg IM q 4-6h or 1-2 mcg/kg IV prn 2.5-12.5 mg/cat PO q24h for mild-moderate chronic pain 5-10 mg/kg PO q12-24h for mild-moderate post-op, chronic or neuropathic pain; taper dose when withdrawing drug! 0.25-0.5 mg/kg PO q24h for mild-moderate pain to reduce inflammation rapidly

NOTE! Pain is an experience that differs for each individual. Observe and adjust doses to make each patient comfortable.11 488

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Home care and end of life issues Gentle diligence, grace and compassion Margie Scherk DVM, DABVP (feline practice), Vancouver, BC, Canada

wherever possible. Musculoskeletal pain makes crouching or bending the neck uncomfortable. Shapes, sizes and placement of bowls may help. Nausea associated with uremic gastritis or renal disease may be lessened with famotidine (PepsidTM) 5 mg PO q24h. Declining senses may result in lack of awareness of food (hearing, vision, smell). Warming food to a freshly killed prey’s temperature increases its palatability. Small, more frequent meals may suit the older patient better than two meals a day. The texture of the food may play an important role. Canned foods are preferable, should the cat like them, as they contain significantly more water. We often recommend feeding a prescription diet for a specific ailment. However, cats being the selective creatures they are, it is more important that they eat, than what they eat. Feeding tubes save lives. They make administration of nutrients and medications less stressful for the client and for the patient. Naso-esophageal tubes can be used short-term and require a liquid diet, such as Clinicare FelineTM (1.0 kcal/ml). Human enteral diets are too low in protein for long-term use and have a high osmolarity resulting in diarrhea. Oral syringe feeding can be performed with minimal stress if several tips are considered. Face the cat away from you; small volume syringes are preferable as administration of more than one ml at a time is larger than the oral capacity of the kitty; place the tip of the syringe at the back of the mouth to make it harder for the cat to spit out the food; room or body temperature food is less unpleasant. A cat’s stomach can hold up to 100 ml in health, so starting with 6 ml and increasing in 6 ml increments to 48 ml total per feeding is realistic with most cats. Large bore tubes are preferable because a wider variety of diets can be used. The easiest one for home care is an esophagostomy tube (discussed in Skinny older cat notes).

It is the rare adult who does not have an emotional response to thoughts of dying. We are all inherently aware of our mortality and to that of those around us. No different from our clients, we fear the pain and suffering of friends and companions, human or non-human along with the probabilities of terminal illness and long-term nursing care. We can match stages and types of care to the final stages in life just as we match nutritional and preventative medical recommendations to life-stage. 1-Support function 2-Alleviate discomfort, optimize comfort 3-Preparing for an ending; dying with dignity 4-Caring for the caregivers

1-Support function of cells and organism Hydration is of utmost importance and should be included in any home care program. Most clients are able to give fluids subcutaneously at home if the care team believes in their importance and that the client is capable. Fluids are a gift to make the kitty feel better. Dehydration at a cellular level results in headaches, sluggishness, inappetance, lethargy and constipation. When cells aren’t getting enough fluid, they take it from urine and feces. This results in hard fecal balls rather than the normal log-shaped feces. Dehydrated cells aren’t able to function adequately, can’t transport toxins or nutrients well, aren’t well oxygenated, suffer further damage and lethal changes. Daily subcutaneous fluid requirements are determined just as intravenous requirements are, namely deficit (as a percentage of ideal body weight in kg), plus maintenance (60 ml/kg ideal weight/day) plus ongoing losses sustained by diarrhea or vomiting. If this volume is too large for administration at a single time, it may be divided into multiple treatments during the day. Warming the fluids may make the experience more pleasant for some cats. We prefer to administer the fluids as rapidly as possible using gravity feed and an 18 or 19G needle.

Mobility often declines in older or ill cats. This is discussed in depth in the paper on Arthritis and Analgesia.

2-Alleviate discomfort, optimize comfort Obviously, optimizing cell function may require medications and supplements. Compliance is best achieved through helping the client understand the kitty’s illness and how the medication helps. In the appendix there are handouts on diabetes, renal insufficiency and hyperthyroidism. In Feline Oncology: a Comprehensive Guide to Compassionate Care by Drs. Greg Ogilvie and Antony Moore (VLS publications), there are excellent handouts regarding cancer terminology, treatment, and decision making.

Nutrition is essential providing calories from fat and protein, anti-oxidants and other micronutrients. Often illness interferes with meeting this goal, so we have to assist. This is discussed in depth in the talk on the skinny older cat found elsewhere in these Proceedings. Pain may interfere with eating. There may be oral pain from periodontal disease, from an odontoclastic resorptive lesion or from a mass. Dental health should be optimized 489

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Grooming may be neglected by the cat with stiffness or one who is simply elderly and possibly less attentive. Recently it has been found that cats with cognitive dysfunction have similar brain changes to humans with dementia5. Diligent, patient grooming may be necessary to help keep a cat’s coat clean and healthy. Massage of stiff muscles may be appreciated. If not, warm soft padded places to lie may be. A common complaint is night-time yowling. Differentials include: loss of special senses, hypertension, hyperthyroid agitation, pain, and cognitive dysfunction. The first may be discernable and alleviated by simply calling out to the kitty, so that he/she is able to locate where you are. Hypertension and hyperthyroidism are readily diagnosed and controlled medically. Pain may be difficult to assess. Often the best way to determine if pain is present is to administer pain relief and see if behaviour normalizes. The Veterinarian’s Oath states that: “I solemnly swear to use my scientific knowledge and skills for… the relief of animal suffering…“ Above all else, clients have the right to expect that our focus is going to be on alleviating (and preventing) pain. Fortunately, over the past decade, cats have received more attention than they did previously in this regard, so that we now have a slightly wider menu to choose our analgesic protocols from. Use of a multi-modal approach is often preferable in order to minimize the potential adverse effects of a single agent by using lower doses of several agents. Often a narcotic (such as buprenorphine, hydromorphone, butorphanol or fentanyl) is combined with a non-steroidal anti-inflammatory (NSAID) like meloxicam or aspirin or, for single dose, ketoprofen or cartrophen. Topical and local analgesia may also be provided either with EMLA crème or a local block or acupuncture. Corticosteroids should not be combined with NSAIDs but can be used in conjunction with the other drugs. For more information on these topics, refer to the International Veterinary Academy of Pain Management at: http://www.cvmbs.colostate.edu/ivapm/ and if you are interested in learning more about acupuncture, IVAS - The International Veterinary Acupuncture Society has their website at: http://www.ivas.org/ Many patients in the later stages of life require numerous medications. The number and frequency of administration is a source of stress for both the patient and the client. Thus, whenever possible, the importance of the particular agents should be prioritized to ensure that the most important ones are given diligently. If the less critical ones cannot be avoided perhaps they can be administered by a different, less psychologically invasive route. Feeding tubes allow most oral medications to be given with less stress. Many clients are comfortable giving subcutaneous injections when agents can be administered by that route.

Should they want a kitten, a pair is better for the older cat to avoid some of the indignities of kitten behaviour! If they are considering adopting another single cat, then a young adult who has learned his/her manners is suitable. Probably the most difficult thing clients fear is wondering how they will know “when it is the right time”. Our aim has to be to not take time away from an individual’s life or from the time that that cat and their people can spend together and balance that with trying to avoid going beyond the point that the kitty wishes to be alive. I encourage the human caregivers to step inside their cat’s skin and try to imagine what he/she is experiencing. Some people are very clear in their assessment of how kitty is doing: others less so. Using a scale of one through ten, with ten being the best day of their life and one being equivalent to agony and hopelessness, most of us live at around a six or seven. If they use this as a means to score a given day or part of a day, it allows them an objectivity that is an emotional buffer from the roller coaster of emotions they are living in. (Or, for those who are hiding or numb, it adds content to their cat’s experience.) When the scores are mostly twos and threes, that is the time to consider helping kitty pass on. This is very helpful when a person is afraid that they allowed their last companion to suffer too long and also encourages the person who can’t let their friend go that it is the right time. Advice from Dr. Bernie Rollin is to ask a client to write a list, as long as possible, of the things their cat enjoys doing while the cat is still well and to put this list into a drawer as well as having it in the medical record. As the cat becomes more debilitated, they can review this list and see, with their own eyes what changes have occurred. This may help as a reality check, give a gauge of progression and reassurance that the decision to euthanize is appropriate. On the other hand, it will also help the individual who is unwilling or unable to see the changes that have occurred gradually. Because this is such a difficult period, people like to feel that they have some control should their cat’s condition deteriorates quickly. Make sure that they have appropriate phone numbers and know where the emergency facility is. Give them a photocopy of the most recent medical record and lab work to keep by their car keys in case they need the emergency clinic. Clients often forget the names of medications and doses that they are giving when upset. Let people know what euthanasia entails. The term euthanasia is derived from two Greek words — eu, good, and thanatos, death. In a report published in 2001, the American Veterinary Medical Association (AVMA) defined this “good death” as follows: “Euthanasia is the act of inducing humane death in an animal. It is our responsibility as veterinarians and human beings to ensure that if an animal’s life is to be taken, it is done with the highest degree of respect, and with an emphasis on making the death as painless and distress-free as possible.” Reassure the client that the dose of barbiturate is painless. We place kitty on a nice thick towel on the client’s lap and tell them that cats generally keep their eyes open and that because muscles relax, the cat may empty his/her bladder or bowels. Also let them know that some cats may still make breathing movements as the body shuts down. While intravenous administration is the most common route for euthanasia, unless a cat is agonal, I prefer to administer

3-Preparing for an ending; dying with dignity As we have the wonderful opportunity to know our patients from cradle to grave, we often know their people for a long time. As a feline companion reaches middle to late years, it is often a good idea to encourage clients to give consideration to introducing another companion, not only for themselves, but also for other critters who will be left alone. 490

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

euthanasia solution intraperitoneally (IP), just caudal to a kidney. This avoids restraint and the accompanying fear for the patient. Additionally, the transition from life to death is less sudden: it may take 2 minutes or 20 minutes. As soon as the cat is anaesthetized, should the client be wanting to “finish it”, a vein can be accessed for an additional dose. In my experience, clients who have witnessed intravenous euthanasia, prefer the more natural passing with the IP route. While we wait, they have time to remember and cry and laugh. This helps me know that they are working through their grieving normally and are going to be okay.

Some of the issues that have been associated with compassion fatigue in veterinary medicine include8: • Difficulty accepting that the patient’s physical problems cannot always be controlled. • Frustration at having invested large amounts of energy in caring for a patient who then dies, taking this investment with them. • Disappointment if expectations for patients to die a “good death”- however this may be defined- are not met. • Difficulty ending a life you once saved. • Difficulty establishing realistic boundaries and expectations on veterinary care. • Caring for an animal more than the owner does. • Guilt arising from a cat’s death. Without risking the tragedy of arms-length detachment, it is possible to take care of yourself. Suggestions for dealing with and protecting your self proactively from compassion fatigue include8: • Allowing yourself to be human. • Acknowledging and honouring your own grief and emotions. • Embrace your personal life away from work. • Allowing time to debrief and support other team members. • Saying your own private “good-bye” to your patients. • Believing in your ability to provide comfort and love to your patients. • Re-defining death: not as a failure but as an inevitable part of the life cycle. • After euthanasia, knowing that the individual is no longer suffering. • Thinking of euthanasia as a gift that owners want and appreciate. • With euthanasia, realizing that you are providing a loving and caring time for your patients and clients.

4-Caring for the caregivers Most people are able to cope with a loss if they know it is imminent and if they have a support network. Too often, in our modern life, the veterinary team may be the only support the client has. This is especially sad when friends and family don’t appreciate the attachment the person has for their cat. Along with sending a personal card, it is usually greatly appreciated when we check in on the person after a few days. There is a lovely poem: Gone from my Sight in the appendix. If there is any concern about the client’s emotional security and you are concerned that they might be suicidal, be sure to get help from the human health care system. In general, however, it helps people to know that they may go through a whole range of emotions, from grief to guilt to anger to uncertainty and emptiness. This is normal and healthy. “It is even normal for these feelings to overwhelm you days or weeks after the death of a beloved companion. This reflects the unconscious mind working through things and letting go a little bit at a time. What is NOT normal or healthy is when you get stuck in one emotion.” There are also instances in which the death of a cat companion is a reminder of unfinished grieving for another person or pet. There are also numerous wonderful grieving support networks via veterinary school telephone hotlines: www.vet.cornell.edu/public/petloss/other.htm. Some may prefer the electronic support group found at the Rainbow Bridge: www.petloss.com. As mentioned in the previous section, if clients haven’t already adopted a new friend, they should give thought to that. Everyone recognizes that the new kitty isn’t a replacement for the one who has died, but by adopting, the newcomer receives a wonderful home and a heart to fill to ease grief and bring joy. When the time is right, that new cat will show up. Finally there is the cost of caring. We, the care team, experience dying and recovering from it approximately five times as often as our human health care equivalents. “Compassion fatigue goes beyond just normal burnout. Compassion fatigue is a type of physical, emotional, and spiritual exhaustion that comes with frequent exposure to death and having to offer support to clients in highly emotional situations over long periods of time.”8

References 1.

4. 5.

6. 7.

491

Cellular injury and cellular death In Cotran RS, Kumar V, Robbins SL (eds): Robbins: Pathologic basis of disease, W B Saunders, Philadelphia, 5th ed, 1994, p32-33. Hardie EM, Roe SC, Martin FR: Radiographic evidence of degenerative joint disease in geriatric cats: 100 cases (1994-1997). J Am Vet Med Assoc. March 2002; 220(5): 628-32. Clarke SP, Mellor D, Clements DN, et al: Prevalence of radiographic signs of degenerative joint disease in a hospital population of cats. Vet Rec. December 2005; 157(25): 793-9. Godfrey DR: Osteoarthritis in cats: a retrospective radiological study. J Small Anim Pract. September 2005; 46(9): 425-9. Gunn-Moore DA, McVee J, Bradshaw JM, et al: Ageing changes in cat brains demonstrated by beta-amyloid and AT8-immunoreactive phosphorylated tau deposits. J Fel Med Surg. August 2006; 8(4): 234-42. Hardie EM: Management of osteoarthritis in cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract. July 1997; 27(4): 945-53. Beale BS: Use of nutraceuticals and chondroprotectants in osteoarthritic dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract. January 2004; 34(1): 271-89, viii. Durrance D: Compassion Fatigue. Proceedings of the 2005 Western Veterinary Conference

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Update on feline hyperthyroidism Margie Scherk DVM, DABVP (feline practice), Vancouver, BC, Canada

Hyperthyroidism is one of two of the most common endocrine disorders in the cat. Since being first recognized in 1977, the incidence has increased steadily. This is, no doubt partly due to greater awareness and early screening, but also due to a real increase in occurrence of this disease. The etiology and pathogenesis are not certain, but epidemiological surveys have shown an increased incidence of this disease in cats: • fed a majority of tinned food in their diet, • living strictly indoors, using litter, • having a reported exposure to lawn herbicides, fertilizers and pesticides, • having been regularly treated with flea sprays or powders, and • who are NOT Siamese (one study only, breed predilection has not confirmed in any other study).1 • exposure to flame retardants2 The risk factors implicate environmental, nutritional and genetic factors. The disease has been reported in North America, Europe, Australia and New Zealand, but less frequently, or not at all, in other parts of the world. It is also logical to assume, however, that well cared cats live longer and will be exposed to litter and canned foods. Some of the goitrogens studied include iodine and phyhalates (common in cat foods), resorcinol, polyphenols and PCBs, all of which may also be in diets, especially those containing fish, or in the environment. These hydrocarbons need to be metabolized in the liver, by glucuronidation, a process compromised in the cat, making this species more prone to toxicities. Sporadic goitrogen exposure has been shown to induce thyroid hyperplasia in experimental models. Other theories consider that nodular goiter development may be a normal age-related condition. Regardless of the cause(s), the condition of hyperthyroidism, is a multi-systemic disorder caused by excessive concentrations of circulating thyroglobulins, T4 and T3. 97-99% of hyperplastic glands are benign and adenomatous. Approximately 70% of cases have bilateral disease, a fact that is critical when considering surgical therapy and favours pre-surgery technetium scanning. Most recently, attention has been directed towards brominated-flame retardants (BFR)2. A study was done measuring the serum levels of one BFR, polybrominated diphenyl ethers (PBDEs) finding that pet cats in the USA have high serum PBDE levels. It was proposed that house cats come in direct contact with fire-retardant treated products (carpets, curtains, clothing fabrics, etc.), as well as by grooming

themselves, ingesting volatilized PBDE-like material or PBDE-laden dust that deposits on their fur. Future studies are needed to elucidate if and how PBDE bioaccumulation of this magnitude in cats can disrupt maintenance of their thyroid-endocrine-axis. Signalment: While hyperthyroidism is a disease of middle aged to old cats (4-22 years old), it has been reported in cats aging from 8 months - 22 years of age. There is no breed or sex predilection. History: The frequency and severity of clinical signs has decreased since the condition was originally reported3. This is likely due to screening, as clients often aren’t aware that their cat is ill early in this disease. In fact, because the thyroid hormones are generally anabolic and stimulatory, the client usually feels that their cat is in good health, with a good to excellent appetite and is lively relative to his/her age. Exam findings: Because thyroid hormones regulate metabolic processes in virtually every tissue, increased appetite, weight loss, polydypsia, polyuria, vomiting, diarrhea, tachycardia (with a murmur), heat intolerance, hyperexcitability/ nervousness, behavioural changes, tremour and tachycardia are classic findings in the hyperthyroid cat. However, as the signs are gradual in onset and range from mild to severe, a client may not be aware of any abnormalities. Apathetic hyperthyroidism is a less common presentation (~5%) in which the cats are depressed, weak and may be anorectic. Obesity may also be present in some hyperthyroid cats. The relationship of the palpable size of the thyroid to T4 values has been studied; it was shown that a substantial number of euthyroid cats have palpable thyroid glands, however that hyperthyroid cats tend to have larger thyroid nodules than euthyroid cats. Additionally, masses in the cervical region may be nonfunctional, cystic thyroid or parathyroid lesions an important distinction for correct treatment4. Preliminary testing: baseline CBC, chemistry screen, urinalysis, T4 Results: Elevations of the liver enzymes alanine aminotransferase (alt) and serum alkaline phosphatase (sap) are common findings in > 90% of hyperthyroid cats, although the cause for this is not clear. Histologic evaluation of the liver of these cats shows mild, non-specific changes. SAP has been hypothesized to increase due to increased metabolism of bone. Thyroid hormones may have direct toxic 492

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

effects on the liver, hypoxia, CHF, infection, malnutrition may all play a role, but the exact cause for increases in alt and sap are not known. These enzyme values return to normal when euthyroidism is achieved. Concurrent renal dysfunction is also fairly common in untreated hyperthyroid cats, allowing for low urine specific gravity (usg), +/- elevations of blood urea nitrogen (BUN) and serum creatinine (Cr). However, the beneficial effect of the excessive thyroid hormone on cardiac output, causing an increase in renal blood flow, can also act to mask underlying renal disease. Therefore, it is essential to continue to monitor these renal parameters during therapy. Numerous studies have shown that amelioration of the hyperthyroid state by any method (i.e. medical therapy, 131I treatment or surgery) can lead to decreased GFR, elevations in BUN and Cr, and, in some cases, overt azotemia5. A logical option is to treat cats transiently with methimazole until the serum T4 is adequately controlled. When the serum T4 is maintained within the normal range, the effect of definitive therapy on kidney function can be assessed. If renal failure becomes overt after definitive correction of hyperthyroidism, exogenous thyroid hormone can be supplemented to support the kidneys. A balance must then be struck between creating iatrogenic hyperthyroidism and maintaining renal function.

Triiodothyronine (T3) Suppression Test: The protocol for this test is slightly more involved, but still very simple. Draw a serum sample to determine baseline T3 and T4, separate the serum by centrifugation, then refrigerate or freeze the serum. Clients are instructed to administer T3 (25 mcg) PO q8h for two days; on the morning of the third day, a 7th dose of T3 is administered, and serum is collected within 24 hours for T3 and T4 determinations. Both the basal (day 1) and post T3 serum samples should be submitted to the laboratory together to eliminate inter-assay variation. Again, as a hyperthyroid gland is autonomous from superior control, we expect to see no suppression of the T4 value. The T3 assays must be run to ascertain that the client was successful in administering the T3 to the cat. While T3 is much less expensive than TRH, this test is prone to inconclusive results. Technetium Scanning: Thyroid imaging is safe, easy and reliable in diagnosing hyperthyroidism in cats. It has the advantage of determining the extent of involvement (uni-vs. bilateral), whether metastasis is present as well as predicting thyroid metabolic status9. Therapeutic options: Medical: 1) Methimazole and carbimazole act by inhibiting synthesis of thyroid hormones. Initially dose the former at 2.5 mg/cat PO BID, recheck T4 after 10-14 days and adjust dose accordingly. Side-effects to be aware of include an acute facial pruritis, with red wheals on the ears (uncommon). Gastrointestinal upset (anorexia, vomiting) and lethargy are more common (up to15%), but these are transient and resolve when the drug is stopped and then started again at a lower dose. Hepatotoxicity may arise and is a serious side effect if it occurs. Severe thrombocytopenia and leukopenia (agranulocytosis) or development of ANA titres may occur and will require cessation of the drug. Because of these potential effects, as well as the renal precautions discussed above, and the possible growth of the tumour, regular monitoring of CBC, T4, BUN, SC and a urine specific gravity should be done at 3-4 month intervals. Transdermal methimazole has been shown to be absorbed and that it achieves therapeutic serum level by 14 days10,11,12. 2) Propothiouracil 50 mg PO q8-12h, many cats have side effects 3) Ipodate (Orograffin) or iopanoic acid (Telepaque) The major disadvantage of medical therapy is that it must be continued (along with monitoring) lifelong.

Thyroid function tests: The total T4 is the first test used to assess thyroid function. Total T4 values may fall within normal reference range in a) early in the course of disease, b) because of normal fluctuations of this hormone and c) when there is concurrent, non-thyroidal illness present (“euthyroid sick syndrome”). When one is suspicious of hyperthyroidism but T4 values are normal, one can use one of the alternative testing methods or repeat the T4 measurement at a later date6. In-house testing has been shown to be inaccurate for measurement of T4 in cats7. Free T4 can be helpful in confirming a diagnosis of hyperthyroidism in a patient with high normal total T4 along with clinical signs suggestive of hyperthyroidism. It must be noted that nonthyroidal illness can be artificially elevated resulting in an incorrect diagnosis in 10-15% of cats. Thus, its use should be restricted to use in cases where confirmation is needed rather than as a screening test8. Equilibrium dialysis is the methodology that has been shown to be the most reliable for measurement of this hormone3. Thyrotropin Releasing Hormone (TRH) Stimulation Test: This test is easily performed. Collect a serum sample prior to administration of TRH (0.1 mg/kg IV), then collect a second serum sample 4 hours later requesting a T4 measurement. A fresh baseline value must be taken at time zero. Common side effects include panting, vomition, salivation and defecation, which can be partially ameliorated by pretest administration of dolasetron.

Surgery: While thyroidectomy is an easy procedure. Ideally, a technicium scan should be preformed ahead of time to determine whether unilateral or bilateral disease is present as well as to detect extrathyroidal tumour is present. Thoracic radiographs and an echocardiographic evaluation of cardiac function are recommended precautions prior to anaesthesia. It is important to achieve pre-operative euthyroidism and cardiac stability by treating with methimazole and atenolol for 4-6 weeks prior to surgery. These cats are major anaesthetic risks and the choice of anaesthetic regimes needs to be considered carefully. Avoid xylazine and atropine; be aware of the hyperthyroid

Recall: Hypothalamus (TRH) => Pituitary (TSH) =>Thyroid (T4 => T3) => negative feedback loop. Hyperthyroid cats have autonomous thyroid glands thus, experience less, if any elevation in their post TRH serum T4 values. 493

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

of BUN and Cr are advisable.

predisposition to catecholamine-induced arrhythmias and choose agents accordingly. Ketamine is contraindicated because of it may cause hypertension. Post-operative measurement of serum calcium at 48 and 72 hours post- op if bilateral surgery is done. A cat with hypocalcemic will present with facial twitching (early), muscle weakness and spasms, to full-blown seizures and death. Therapy for hypocalcemia: 1.DHT (Dihydrotachysterol) 0.03 mg/kg daily 2. Ca gluconate tablets (1-3/day) 3. For acute hypocalcemic tetany a. 2-5 cc calcium gluconate (10%) IV SLOWLY! b. EKG monitoring advisable c. Do not use calcium chloride

References 1.

Other possible post-op complications include paralysis of the laryngeal nerve, or Horner’s Syndrome. Levothyroxine supplementation is advised in cats who have had bilateral thyroidectomy performed, starting (0.1-0.2 mg/day PO) 24-48 hours post-op for several weeks or months. Monitor T4 levels, to determine when this supplementation can be ceased.

Radioiodine therapy: “the gold standard”. Other treatments that have recently been evaluated are ethanol injection of the thyroid and percutaneous heat ablation of the thyroid. The former cannot be recommended because of serious adverse effects and the latter is not a permanent solution.

10.

11.

Monitoring: Regardless of form of therapy the T4 should be checked every 4-6 months, as the condition may recur either due to incomplete surgical removal, an inadequate 131I dose, or growth of the tumour necessitating a higher dose of methimazole. Following 131I, a one and 3 month evaluation

12.

494

Edinboro CH, Scott-Moncrieff JC, Janovitz E et al: Epidemiologic Study of Relationships Between Consumption of Commercial Canned Food and Risk of Hyperthyroidism in Cats. JAVMA 224[6]: 879886 2004. Dye JA, Venier M, Ward CR et al: Brominated-Flame Retardants (BFRs) in Cats—Possible Linkage to Feline Hyperthyroidism? Proceedings ACVIM Forum 2007. Broussard JD, Peterson ME, Fox PR: Changes in clinical and laboratory findings in cats with hyperthyroidism from 1983 to 1993. JAVMA 206[3]: 302-5 1995. Norsworthy GD, Adams VJ, McElhaney MR et al: Palpable thyroid and parathyroid nodules in asymptomatic cats. J Feline Med Surg. 4(3): 145-51 2002. DiBartola SP, Broome MR, Stein BS et al: Effect of treatment of hyperthyroidism on renal function in cats. JAVMA 208[6]: 875-8 1996. Chastain CB, Panciera D, Waters C, et al: Thyrotropin-Releasing Hormone Stimulation Test to Assess Thyroid Function in Severely Sick Cats. J Vet Intern Med 15:89-93 2001. Lurye JC, Behrend EN, Kemppainen RJ: Evaluation of an In-House Enzyme-Linked Immunosorbent Assay for Quantitative Measurement of Serum Total Thyroxine Concentration in Dogs and Cats. JAVMA 221[2]: 243-249 2002. Peterson ME, Melián C, Nichols R: Measurement of serum concentrations of free thyroxine, total thyroxine, and total triiodothyronine in cats with hyperthyroidism and cats with nonthyroidal disease. JAVMA 218(4): 529-36 2001. Daniel GB, Sharp DS, Nieckarz JA, et al. Quantitative thyroid scintigraphy as a predictor of serum thyroxin concentration in normal and hyperthyroid cats. J Vet Radiol Ultrasound 43: 374-382 2002. Hoffman SB, Yoder AR, Trepanier LA: Bioavailability of transdermal methimazole in a pluronic lecithin organogel (PLO) in healthy cats. J Vet Pharmacol Therap 25:189-193 2002. Hoffmann G, Marks SL, Taboada J et al: Transdermal Methimazole Treatment in Cats with Hyperthyroidism. J Feline Med Surg 5[2]: 7782 2003. Lécuyer M, Prini S, Dunn ME et al. Clinical efficacy and safety of transdermal methimazole in the treatment of feline hyperthyroidism Can Vet J. 47(2): 131-5 2006.

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Feline nutrition: facts, fun and physiology, cats are different than dogs! Margie Scherk DVM, DABVP (feline practice), Vancouver, BC, Canada

Cats are obligate carnivores. They diverged from canids approximately 30 million years ago, evolving metabolically into carnivores with unique strategies for the utilization of amino acids, fats and vitamins. This concept must be at the center of trying to understand the nutritional needs of cats and planning dietary therapies for health disorders.

faces for grinding. The scissor-like action of the caranassial teeth is ideal for delivering the cervical neck bite used to transect the spinal cord and immobilize or kill prey. The grooves on their canine teeth are called “blood grooves”. Feeding dry food has little impact on dental health as cats do not actually chew. Unless the diet has an enzymatic formulation for dental hygiene, or is so large that the tip of the tooth penetrates the kibble deeply before the kibble fractures, dry food does not make much of a difference. Cats lack salivary amylase used to initiate the digestion of starches; this adaptation also reflects the nutritional composition of typical prey i.e., minimal starch content, thus digestion does not start until food reaches the stomach in cats. The stomach is small and serves to mix ingesta with secretions. Its size limits the storage period to 1-4 hours. Initially, the post-prandial period results in an alkaline tide. As HCl acid is excreted into the stomach, blood becomes alkaline and the kidneys respond by excreting bicarbonate ion, producing alkaline urine. Once the food enters the duodenum, the pancreas secretes intrinsic factor, enzymes to break down protein, fat and carbohydrate. Bicarbonate is secreted to buffer the gastric acid entering the duodenum, resulting in a transient acidemia/acid tide. The kidneys respond by excreting H+ ion, creating an acidic urine. A cat’s intestinal tract is shorter than that of other species allowing for the rapid transit of ingesta. They have a shorter intestinal:body length than is seen in other species. To some extent, they make up for this with greater villus height, but the net effect is about 10% lower absorptive capacity than the dog. The length of the small intestine in the domestic cat is approximately 1.3 meters. Intestinal length (intestinal: body length) is markedly shorter in cats than in omnivores and herbivores. The sugar transport system of the small intestines of cats is not adaptive to varying levels of dietary carbohydrate; also, cats have very low activities of intestinal disaccharidases (i.e., sucrose, maltase and isomaltase). In cats, pancreatic amylase production is about 5% of that in dogs. Certain amino acid transporters in the small intestines of cats are highly adaptive, particularly the transporter responsible for arginine uptake. This finding underscores the importance of amino acids in foods for cats. In fact, cats down-regulate their enzymes for protein metabolism with difficulty and are therefore considered OBLIGATE carnivores. They need protein on an ongoing basis. The purpose of the small intestine is to complete digestion (started in the mouth and stomach), and to absorb the diges-

Behaviour Domestic cats have not evolved far from the wild cat model; they display a much narrower diversity of phenotype than dogs. They are anatomically and physiologically adapted to eating 10-20 small meals throughout the day and night. This allows them to hunt and eat when their prey are active. Small rodents make up the majority of their diet, with rabbits, birds, insects, frogs and reptiles making up a smaller proportion. The average mouse provides 30 kcal of energy, which is about 8% of an average feral (i.e. active) cat’s requirements. Repeated hunting behaviours thoughout the 24 hour period are needed to meet this need; this has evolved into the normal grazing feeding behaviour of domestic cats. Cats eat their prey head first. This is a tactile response to the sensation from the direction of the hair. Cats are very sensitive to the feel of a food (physical form), its odour and taste. When offering novel foods, this should be kept in mind. Most cats prefer foods that are solid and moist, like flesh. They prefer their food at fresh-killed body temperature rather than room temperature or out of the refrigerator or hot. They dislike foods that are powdery, sticky or greasy. Flavour preferences include those which are similar to those of prey, namely fat, meat extracts, protein hydrolysates („digest“), and certain amino acids that are abundent in muscle (alanine, proline, lysine, and histidine). Cats cannot taste sweet; they lack the second gene required to do so. Generally, cats avoid eating plant materials, even expressing the ingesta from entrails before eating them. Variations on these basic preferences occur and are a result of early experience. Under stressful situations, cats will refuse a novel food; under other circumstances, the same cat may be very adventuresome and chose a new diet over their familiar food.

Anatomy and Physiology As a true carnivore, cats‘ teeth are for tearing, not for chewing. Cats have 30 adult teeth; they have fewer premolars and molars than dogs. They don’t have fissured crowns, which is a hallmark of omnivores. Their jaws have limited latero-medial and cranio-caudal movement, resulting in limited grinding ability. Additionally, they lack occlusal sur495

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

tive products along with vitamins and fluid. The intestinal phase of digestion is mediated by pancreatic enzymes as well as the mucosal disaccharidases, lipases and peptidases secreted by the enterocytes. After digestion, monosaccharides, free amino acids, di-and tripeptides, short and medium chain fatty acids are all absorbed into the portal circulation where they are transported to the liver. Triglycerides are absorbed in the small intestine and are transported via lymphatics. Bile acids, produced by the liver, enter the intestine to aid in digestion of fats, and then are recycled via the enterohepatic pathway. In the cat, a significant amount of taurine, an essential amino acid needed for conjugation of bile acids, is lost in the feces through degradation by colonic microflora. The cecum is poorly developed in carnivores. One of the functions of the colon is to further digest unabsorbed nutrients (carbohydrates, proteins and fiber) by intraluminal bacterial flora. Cats have a short colon; this limits their capability to use poorly digestible starches and fiber by microbial fermentation in the large bowel. The end result of bacterial degradation of this material by bacteria is short-chain fatty acids (SCFA), CO2, water, methane and hydrogen gas. SCFAs include acetate, propionate and butyrate. Beneficial effects of SCFAs include acidification of the intestinal environment, which may keep potentially toxic compounds in an un-ionized form. They are precursors for lipid synthetic and gluconeogenic pathways in the liver; they help to maintain normal fluid and electrolyte balance in the colon. Finally, they help to maintain a healthy luminal bacterial flora, preventing invasion of potentially pathogenic organisms. Butyrate is a fuel for colonocytes and is preferred over glucose, glutamine, and other SCFAs. Colonocyte lifespan is a mere 4-7 days, thus a ready source of fuel needs to be consistently available. (In the small intestine, the preferred fuel for enterocytes is glutamine.) The most important source of butyrate is fiber, especially soluble (highly fermentable) fibers.

Gross energy is the energy produced by food when it is burned in a calorimeter (i.e., the total energy released by oxidation to CO2 and water). Digestible energy is the energy that is digested and absorbed (i.e., GE-fecal energy losses). Metabolizable energy is the energy that is actually utilized by the body (i.e., DE – urine losses). These values vary with species for any given food. A diet needs to be balanced relative to its energy content so that when a cat consumes enough energy, enough protein, essential fatty acids, vitamins and minerals are also obtained. If this isn’t the case, the result may be an energylimited diet: one which is very energy dense so the cat stops eating before the other nutrient needs have been met. If the diet is bulk-limiting, then a cat will feel satiated before the energy and other nutrient requirements have been met. It is difficult to determine accurately what the energy requirements are for any given individual. In fact, there is even a range in energy determinations for the species depending on which formula is used, what life stage, what environmental circumstances cats are in. It is now recognized that spaying and neutering decreses energy expenditure by 7-33%, so it is very important to counsel clients to change from a growth to an adult formulation and to restrict the caloric intake after surgical altering. In general, a rule of thumb for unaltered cats is that they need 60-80 kcal/kg/day and after altering, they need about 4-50 kcal/kg ideal body weight/day. As obligate carnivores, cats have no dietary requirement for carbohydrates. They lack salivary amylase and have only 5% of the pancreatic amylase activity and 10% of intestinal amylase activity of dogs. Cats derive less energy per gram of carbohydrate than humans or dogs do because eof their shorter colon and vestigial cecum. A critical difference in cats is that, while other species are able to rest their metabolic pathways from the efforts of glucose (energy) synthesis when they have been fed, cats must continue gluconeogenesis in both the fed and fasted states. Cats lack the hepatic enzyme glucokinase which, in other species, becomes active when glucose levels increase. Glucokinase is the initiating enzyme in all pathways that utilize glucose. This limits cats in their ability to metabolize large glucose loads. Cats use hexokinase instead for this role. Hexokinase is less specific for type of sugar. This may be significant when we consider that glucokinase facilitates postprandial glucose uptake by prompting insulin release from the pancreas as well as initiating the conversion of glucose into its storage forms: glycogen or fatty acids in the liver. Again, because cats are obligate carnivores and didn’t evolve eating carbohydrate-rich (sugar and starch) diets, it makes sense to conserve energy by not making enzymes they don’t need. This does not, however, imply that cats cannot use carbohydrates. They can use carbohydrates quite efficiently despite a lack of a dietary requirement for this energy source. Carbohydrates are a good energy source and have been shown to be necessary for lactating queens. If there is too much lactose or other sugars in the diet, then bloating, diarrhea and flatulance may result. These points are of clinical significance when considering the role that dry formulations play in the way we feed cats.

Nutrients There are six classes of nutrients: water, protein, fats, carbohydrates, viatmins and minerals. Of these six, three can be used as sources of energy: protein, fat and carbohydrates.

Water Water is the most important nutrient for all species. It provides the biochemical milieu required for all metabolic reactions needed for life. Without water, we will die within a few days. Our bodies cannot tolerate an acute loss of 20% of water, yet we can lose 50% of our protein reserves and/or nearly all of our glycogen and fat reserves and survive. Water is obtained from ingestion of liquids, metabolism of food as well as the Kreb’s (TCA) cycle. Oxidization of food results in approximately 10-13g H2O/100 kcal of metabolizable energy (ME) produced. Water is lost from the body through urine and feces (75%) as well as via evaporation, respiration, mucous membranes and skin (insensible losses).

Energy: Carbohydrates, Protein and Fats When considering any discussion about energy, it is important to understand the terms gross energy (GE), digestible energy (DE) and metabolizable energy (ME). 496

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Adult cats have a much higher requirement for protein than dogs or humans, needing approximately 4.5-5 g good quality protein/kg ideal weight/day. Expressed as a percentage of diet, adult cats need 29% vs the adult canine requirement of 12% or the human need for 8%. Cats have the ability to digest and utilize high levels of dietary fat. High fat, low carbohydrate diets are more suitable for cats with chronic diarrhea than are high fiber diets. The paleolithic diet of the cat, rodents and small birds, is high in protein and fat and low in carbohydrate, so it is not surprising that cats are adapted to this type of balance. Cats are unable to synthesize arachidonic acid from linoleic acid, and are therefore, dependent on dietary intake to meet their needs for both of these essential fatty acids. Cats have limited hepatic delta-6 desaturase which is the enzyme required for elongation of linoleic to arachidonic acid. Diets rich in animal tissues provide these. An arachidonic acid deficiency results in platelet aggregation problems and poor reproductive performance. It is still not clear what the ideal ratio of n-3 to n-6 fatty acids is. It is thought that n-3 fatty acids are antiinflammatory, but whether this is true in all conditions and what the ideal ratio of n-3: n-6 is unclear.

We really don’t know yet what impact long-term carbohydrate intake plays in predisposing cats to obesity and diabetes mellitus, but research is currently being done to look at these questions. When cats are anorectic, they catabolize body proteins. Protein supplementation during fasting will slow hepatic lipid accumulation. Urea cycle enzymes in the liver of cats are always „turned on“. The rate of the urea cycle is slowed down when ornithine levels decline and resumes when arginine levels (the dietary source for ornithine) are replenished. In extreme cases of feeding arginine deficient foods or human casein-based liquid enteral products, hyperammonemia may develop with severe, and potentially lethal, neurological signs. As other species, cats require nine amino acids which are considered essential, those which must be consumed preformed because the body isn’t capable of making sufficient quantity of to sustain tissue growth and repair. Additionally, along with lysine, tryptophan, histidine, valine, methionine, isoluecine, leucine, threonine, phenylalanine, cats have a requirement for arginine and taurine. When considering minimum protein requirements in a food, it is critical to know the essential amino acid content rather than just the protein levels of that diet. Cats are capable of synthesizing taurine, however the enzyme required for transforming cysteine to taurine is limited in amount and required also for felinine and glutathione pathways. In addition, cats require taurine in order to be able to conjugate (and excrete) bile acids. Taurine deficiency results in central retinal degeneration and blindness, reproductive failure and abnormal growth of kittens and dilated cardiomyopathy. More taurine is required in canned diets (2000 mg/kg dry matter basis) than in dry formulations (1000 mg/kg). This is believed to occur because enteric microbes deconjugate bile acids breaking down taurine and canned diets promote bacterial growth. However, other factors may be involved, as acidified, low potassium diets may also result in low serum taurine levels, regardless of formulation. The sulfur containing amino acids methionine and cysteine are required in higher amounts by cats than most other species. Methionine may be limited in many diets, especially home-prepared or vegetable based diets. Resulting clinical signs include crusting dermatitis at the mucocutaneous junctions, and poor growth. Kittens require 19% of their diet to be animal protein in order to meet methionine requirements. Proteins from different sources vary widely in their biologic value/availability. Egg protein is considered 100% available. Proteins from animal sources generally have a higher biologic value than proteins from plant sources, however, even animal source proteins may be less biologically available if they are improperly processed or stored during food manufacturing. Grain proteins are limited in their amounts of methionine, lysine, leucine and tryptophane resulting in biologic values of 67 for soybean and 45 for corn. Gelatin (animal collagen) has a biologic value of zero. Other factors which affect the value of protein in a product include digestibility, amino acid balance, the energy density and palatability of a diet and the health, physiological demands and environment of the cat eating the diet.

Vitamins: Fat soluble – Vitamin A occurs only in animal tissue. Its precursors (e.g., beta carotene) are synthesized by plants and can be utilized by omnivores and herbivores as Vit A source. Cats are unable to utilize beta carotene. – Cats lack sufficient 7-dehydroxholesterol in their skin to meet the needs for Vitamin D photosynthesis. They require a dietary source of Vit D such as liver or animal fats. – Vitamin E is an important antioxidant. If cats eat red tuna or fish oil that is Vit E deficient, peroxidation of the bonds in the polyunsaturated oils results, leading to a release of reactive peroxides in the cat’s body fat causing severe inflammation (pansteatitis) and hyperesthesia. – Cats absorb their Vitamin K2 from bacterial synthesis in the ileum and colon. They absorb plant source Vit K1 from the small intestine. A deficiency of Vit K from either malabsorption or anorexia or severe liver disease, results in coagulopathy related to a deficiency of factors II, VII, IX and X.

Water soluble: – Thiamine (Vitamin B1) deficiency occurs when high levels of fish viscera are fed or when fish is poorly processed. – Cats require four times as much niacin as dogs do, because they lack the ability to convert tryptophan to niacin. Niacin deficiency results in oral ulceration and nonspecific malaise. – Pyroxidine (Vitamin B6) is required for all transaminase activity which is key in protein metabolism. Cats require four times as much pyroxidine as dogs – Biotin deficeincy occurs if cats are fed raw egg whites as these contain avidin which destroys biotin. It results in a scaley dermatitis.. – Cobalamin (Vitamin B12) is important in carbohydrate and fat metabolism and myelin synthesis. It is absorbed in 497

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

the ileum and requires a protein called intrinsic factor which is secreted from the pancreas unlike other species in which it is produced in the stomach.

References Biourge, V: Feline Nutrition Update. World Small Animal Veterinary Association Congress, 2001. Buffington, CAT: Nutritional Requirements and Feeding Recommendations. In Sherding, RG (ed): The Cat, Diseases and Clinical Management (2nd ed). Philadelphia, WB Saunders Co., 1994, pp 133-151. Buffington, CAT: Nutritional Diseases and Nutritional Therapy. In Sherding, RG (ed): The Cat, Diseases and Clinical Management (2nd ed). Philadelphia, WB Saunders Co., 1994, pp 161-190. Fooshee, SK: The cat as a medical species. In August, JR (ed): Consultations in Feline Internal Medicine. Philadelphia, WB Saunders Co., 1991, pp 3-11. Kirk, CA, Debraekeleer, J, Armstrong, PJ: Normal Cats. In Hand, MS, Thatcher, CD, Remillard, RL et al (ed): Small Animal Clinical Nutrition (4th ed). Topeka, Mark Morris Institute, 2000, pp 291-347. Laflamme, DP: Nutritional Management and Nutrition-related Disease in Feline Populations. In August, JR (ed): Consultations in Feline Internal Medicine 2. Philadelphia, WB Saunders Co., 1994, pp 653-662. Michel, KE: Feline Nutrition: Fundamentals and Clinical Relevance. ABVP Symposium, 2002.

Minerals – Excessive micromineral concentration can lead to serious adverse effects. It is important to counsel caution to clients regarding the use of supplements when they are using an already balanced commercial diet. – Providing adequate calcium in the form of bone meal is a concern with any homemade diet. Calcium deficiency causes nutritional secondary hyperparathyroidism or tetany. – Many plant ingredients contain fibers and phytates that interfere with the availability of certain trace minerals (iron, copper, zinc). – Magnesium excess can predispose to struvite urolith formation in susceptible cats being fed a urine alkalinizing diet. – Potassium deficiency results from nephropathy and causes muscle weakness.

498

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Aggiornamento sull’ehrlichiosi ed anaplasmosi canina Laia Solano-Gallego DVM, PhD, Dipl ECVCP, Hertz, UK

Di solito è in questa ultima fase che avviene la diagnosi clinica. Al contrario, nel caso dell’infezione sostenuta da A. phagocytophilum i segni clinici e le alterazioni clinico patologiche avvengono principalmente nella fase acuta dell’infezione. Invece, l’infezione sostenuta da A. platys causa una iniziale trombocitopenia, secondaria ad un danno piastrinico, indotto dalla replicazione del patogeno. Successivamente, il numero di piastrine ritornerà alla normalità in tre-quattro giorni dopo la risoluzione della parassitemia. A causa di meccanismi immunomediati la trombocitopenia ciclica potrà riverificarsi ogni 1-2 settimane finché l’infezione non si risolverà spontaneamente. Una eventuale coinfezione con altri patogeni trasmessi da vettori potrebbe aggravare i segni clinici e le alterazioni clinico-patologiche.

L’erlichiosi e l’anaplasmosi canina sono due malattie infettive,trasmesse da vettori, causate da differenti specie di Ehrlichia e Anaplasma. Ehrlichia e Anaplasma sono dei batteri gram negativi che si moltiplicano obbligatoriamente all’interno delle cellule dell’ospite formando cluster di organismi chiamati morule. Recentemente l’analisi filogenetica del gene 16s nell’RNA ribosomiale, ha permesso una nuova classificazione del genere Ehrlichia. Storicamente tutti i batteri appartenevano al genere Ehrlichia. Invece, attualmente, nella famiglia Anaplasmacee esistono 4 generi diversi: Anaplasma, Ehrlichia, Wolbachia e Neorickettsia. Le specie che infettano il cane sono: E. canis, A. phagocytophilum, A. platys, E. ewingii ed E. chaffeensis. Inoltre, E. canis, E. chaffeensis, A. phagocytophilum ed E. ewingii possono causare malattie anche nell’uomo. Quelle specie riportate nel cane in Europa sono E. canis, A. phagocytophilum ed A. platys. La sieroprevalenza per E. canis nel territorio italiano oscilla tra 13% ed il 47% è resulta piu elevata nel sud dell’Italia. La prevalenza molecolare nel centro sud Italia oscilla tra 3-13%. La sieroprevalenza per A. phagocytophilum oscilla tra 10 ed il 40% con una maggiore prevalenza nel centro sud Italia. Sono state descritte infezioni in atto, tramite metodica molecolare, in cani provenienti da Napoli e dalla Sardegna. La prevalenza molecolare di A. platys nel centro-sud Italia è del 4%.

SEGNI CLINICI I segni clinici dell’infezione cronica da E. canis sono molto variabili ed aspecifici, ed includono: febbre, letargia, anoressia, perdita di peso, linfoadenomegalia, splenomegalia, mucose pallide, edema periferico, zoppie, dolore generalizzato, atrofia muscolare, gonfiore delle articolazioni (poliartrite), mialgia e miosite. Esiste una tendenza al sanguinamento che si manifesta con epistassi, petecchie, ecchimosi, melena, emorragie retiniche o ematuria. All’esame fisico possono essere presenti lesioni oculari come: uveite anteriore, corioretinite, edema della papilla, infiltrati perivascolari retinici, distacchi retinici e cecità acuta. Eventuali segni clinici neurologici dovuti a fenomeni infiammatori o emorragici si manifestano in forma di convulsioni, atassia, paresi, sindrome vestibolare, anisocoria, tremori ed iperestesia. La gravità della malattia viene determinata da numerosi fattori come l’età, la razza (il pastore tedesco sembra essere più suscettibile all’infezione da E. canis), lo stato immunitario, coinfezioni con altri patogeni trasmessi da vettori e/o altre malattie concomitanti. L’infezione spontanea da E. canis e E. chaffeensis può causare una malattia più grave rispetto ad altre specie di Ehrlichia, Anaplasma o Neorickettsia. Invece, E. ewingii ed A. phagocytophilum causano una malattia più lieve caratterizzata più frequentemente da poliatrite.

PATOGENESI E MANIFESTAZIONI CLINICHE La patogenesi di Ehrlichia ed Anaplasma è complessa e variabile. Questi microorganismi possono indurre alterazioni del leucogramma e delle piastrine, infiltrazioni di plasmacellule nel parenchima di diversi organi e la deposizione di immunocomplessi. Il decorso e l’evoluzione dell’infezione dipendono da numerosi fattori e soprattutto dalla specie coinvolta. L’infezione da E. canis, la più studiata e conosciuta, si può dividere in tre stadi: acuta, subclinica e cronica. La fase acuta può essere caratterizzata o dallo sviluppo di: 1) malattia; 2) nessun segno clinico con eliminazione del batterio spontaneamente; 3) In alternativa possiamo avere una forma subclinica che può durare da settimane ad anni fino ad evolvere in una forma cronica. Nella fase crónica, i cani presentano frequentemente i tipici segni clinici ed alterazioni clinico-patologiche della malattia. 499

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

DIAGNOSI

E.canis e A. platys. Esiste cross reattività tra A. platys e A. phagocytophilum. Il problema risiede nel fatto che in determinate aree geografiche la possibilità di coinfezione con altri microorganismi potrebbe creare delle difficoltà nell’interpretazione dei test sierologici. Pertanto quando si sospetta una malattia trasmessa da vettori è consigliabile effettuare un pannello sierologico completo con i patogeni più frequenti di una determinata area geografica. Quando incontriamo una sierologia con un livello di anticorpi molto elevato è molto probabile che quel patogeno sia la causa della malattia. Per diagnosticare una infezione acuta utilizziamo la sieroconversione. È importante effettuare un test sierologico quantitativo durante la fase acuta e successivamente durante la fase di convalescenza (2-4 settimane dopo l’inizio dei segni clinici). Un aumento del titolo di convalescenza di quattro volte indica una infezione acuta. In generale per una migliore diagnosi si consiglia l’utilizzo della sierologia e della PCR.

Test di laboratorio – Alterazioni ematologiche: Trombocitopenia (frequente), anemia (variabile): non rigenerativa (frequente) o rigenerativa, leucopenia, specialmente neutropenia e linfocitosi. Pancitopenia: normalmente in forma grave – Alterazioni biochimiche: iperprotinemia, ipoalbuminemia, gammopatia oligo-policlonale, aumento ALT, ALP e azotemia. – Alterazioni urinarie: proteinuria, diminuzione del peso specifico. – Alterazioni dei parametri coagulativi: disfunzioni piastriniche (aumento del tempo di sanguinamento, aumento del PT e PTT (raro). – Analisi del liquido cefalorachidiano: aumento delle proteine, pleocitosi mononucleare/linfocitica/neutrofilica. – Analisi del midollo osseo: iperplasia o ipoplasia delle linee cellulari e infiltrazione di cellule plasmatiche. – Analisi del liquido sinoviale: infiammazione neutrofilica.

Identificazione del microorganismo – Osservazione diretta nello striscio di sangue e/o buffy coat o di altri tessuti come linfonodo, milza, liquido articolare o liquido cefalorachidiano. Tuttavia è insolito osservare E. canis ed E. chaffeensis in cellule mononucleari. Ehrlichia ewingii o A. phagocytophilum si osservano occasionalmente nei neutrofili o eosinofili, mentre A. platys si osserva nelle piastrine. Falsi negativi sono frequenti a causa del basso numero di microorganismi. – La metodica PCR utilizza primers gene e/o specie specifici. Esiste la PCR convenzionale che fornisce un risultato qualitativo (positivo o negativo) o la PCR real-time che permette di avere un risultato quantitativo (carica batterica). Materiale biologico di elezione: sangue, milza e linfonodo. La PCR si utilizza comunemente per diagnosi ed il monitoraggio della terapia.

TERAPIA Standard: doxiciclina 10mg/kg PO SID durante 4-6 settimane. In caso di infezione sostenuta da E. ewingii o A. phagocytophilum è possibile trattare per un tempo inferiore (1021 gg). Nel caso non si conosca la specie è consigliabile trattare secondo la durata standard. La terapia di supporto include fluidi intravenosi o trasfusioni di sangue se necessario.

MONITORAGGIO E PREVENZIONE Nella fase acuta i cani rispondono alla terapia con un miglioramento dei segni clinici nell’arco delle 72 ore. Durante la fase cronica i soggetti possono rispondere in maniera incompleta o non rispondere affatto. Dopo la terapia il numero di piastrine normalmente aumenta nelle 48 ore successive e ritorna ai valori normali in 14 giorni, mentre il titolo anticorpale tende a decrescere nel tempo. Si raccomanda, infine, di attuare una profilassi antiparassitaria esterna nei confronti del vettore.

Tests sierologici – Le metodiche sierologiche più utilizzate sono i test rapidi, IFAT ed ELISA. I test rapidi in generale sono molto specifici però presentano una bassa sensibilità e non danno un livello di anticorpi. Gli anticorpi fanno la loro comparsa 2-7 giorni post-infezione, raggiungono un picco massimo dopo circa 2-5 mesi, e possono persistere per lunghi periodi. La sierologia positiva in cani sani potrebbe indicare che il soggetto è stato esposto al patogeno, tuttavia non sempre indica infezione in atto o malattia. Alla stessa maniera una sierologia negativa non esclude una possibile infezione e/o malattia.

Indirizzo per la corrispondenza: Laia Solano Gallego Dep. Pathology and Infectious Diseases, Royal Veterinary College, Hawkshead Lane, North Mymms, Hatfield, Herts AL9 7TA, United Kingdom, Tel. +44(0)1707666326, Fax +44(0)1707661464, E-mail: lsolano@rvc.ac.uk

Esistono le cross reazioni sierologiche tra differenti patogeni dello stesso genere. Per esempio, tra E. canis e E. chaffensis o E. ewingii, mentre non esiste cross reattività tra

500

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Cane e gatto durante la stagione estiva: quadro clinico delle patologie più frequenti e possibili soluzioni Prova di campo sull’uso di un alimento ricco di acidi grassi e contenente bardana in cani con alterazioni minori dell’apparato tegumentario Antonella Vercelli Med Vet, Ces Derm., Ces Oftal., Torino

proprietario si richiedeva di esprimere un parere circa l’appetibilità dell’alimento. Durante tutta la durata della prova era richiesta una corretta conservazione del cibo, l’assoluto divieto di somministrare altri alimenti, di sottoporre l’animale a lavaggi, toelettature ed a trattamenti topici e/o sistemici con corticosteroidi, antistaminici, antibiotici. Il veterinario compilava il giudizio conclusivo sull’esito della prova indicando in caso di miglioramento una valutazione soggettiva in percentuale, secondo i seguenti parametri: miglioramento parziale se inferiore al 25%, discreto se pari al 50%, buono se dal 50 al 75% ed ottimo se dal 75 al 100%.

OBIETTIVO DELLA PROVA Questa prova di campo preliminare è stata progettata per valutare se l’uso regolare del mangime FITO Progres ADULT Sensitive Bayer®, a base di pesce e, contenente Bardana, può migliorare alcune condizioni cutanee, quali perdita di pelo, seborrea oleosa o secca, mantello opaco, in cani non affetti da patologie dermatologiche primarie (es. ectoparassitosi, dermatiti allergiche ed autoimmuni, piodermiti e dermatofitosi).

MATERIALI E METODI RISULTATI

Sono state coinvolte nell’esecuzione della prova dietetica alimentare 43 strutture veterinarie. Sono stati reclutati 69 cani per il trial alimentare, previo consenso informato del proprietario e secondo le “good clinical practice” (G.U. n°289, 10-12-1996, 47-53). Al proprietario è stato richiesto di somministrare l’alimento e portare l’animale a ca30 giorni dall’inizio del trattamento dal veterinario. I cani ammessi allo studio, erano scelti sulla base della presenza di uno o più di questi criteri di inclusione: seborrea secca, seborrea oleosa, mantello opaco e perdita del pelo al di fuori del periodo della muta. Non venivano inclusi nello studio se di età inferiore ad un anno, e se erano presenti: piodermite e/o dermatite da malassezia, otiti, parassitosi, malattie autoimmunitarie, o terapie farmacologiche. Al giorno 0, visita d’inclusione, il veterinario doveva indicare segnalamento, tipo di alimentazione in uso al momento dell’inclusione, consistenza delle feci e numero di defecazioni giornaliere, le condizioni della cute e del pelo. Il veterinario valutava, nella fase d’inclusione, la lucentezza del mantello, e/o la presenza di pelo facilmente asportabile o se vi era perdita di pelo al di fuori del periodo della muta, indicandone l’entità. Se osservava forfora, doveva specificarne l’estensione corporea e, se vi era mantello untuoso, riportare se era una condizione localizzata o diffusa. Alla prima visita, se l’animale soddisfaceva i criteri d’inclusione, si consegnava il mangime con le istruzioni relative alla dose giornaliera calcolata in base al peso corporeo dell’animale ed il numero di pasti da somministrare. Alla seconda visita, giorno 30 si rivalutavano tutti i parametri sopraindicati, ed al

Sono state valutate in totale le schede di 69 cani. In due casi la scheda non è stata completamente compilata impedendo una completa utilizzazione dei dati. Al momento dell’inclusione dei 69 cani, l’alimentazione precedentemente utilizzata era casalinga in 3 casi, mista in 18 ed industriale in 43. In cinque schede non è stato segnalato il tipo d’alimentazione. Rispondenti ai criteri di inclusione sono stati segnalati 18 cani con seborrea secca, 7 con seborrea oleosa, 15 con entrambe, mentre 26 cani non mostravano questo problema . In tre schede questo dato non era riportato. La perdita di pelo al di fuori del periodo della muta era presente in 52 casi ed assente in 13, mentre in 4 schede non veniva riportata.

Valutazione della lucentezza del mantello In 55/69 (79,71%) dei cani è stato osservato pelo opaco al momento dell’inclusione, ed in un caso la scheda non è stata completata. Il miglioramento si è verificato dopo somministrazione del mangime in 43/55 casi, mentre 12 soggetti non presentavano variazioni di lucentezza del mantello. I restanti 13/69 che presentavano pelo lucente al momento dell’inclusione non hanno mostrato variazioni.

Valutazione dell’asportabilità manuale del pelo Al momento dell’inclusione 43/69 (62,32%) dei casi esaminati presentava pelo facilmente asportabile, dopo l’ali501

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

mentazione esclusiva con Fito Progres ADULT Sensitive 34/43 soggetti sono migliorati con assenza di pelo facilmente asportabile, mentre in 9/43 casi non si è avuta alcuna variazione della condizione. Nei restanti casi 25/69 il pelo non era facilmente asportabile e non si è osservata variazione della condizione durante il periodo della prova in 24 casi, mentre un solo cane ha presentato un peggioramento della condizione iniziale. Una della 69 schede non è stata completata.

Valutazione dell’untuosità del mantello pilifero La presenza di mantello untuoso è stata osservata in 24/69 cani (34,8%). In 7 soggetti, con alterazioni localizzate si è osservato miglioramento in 6 casi, mentre in una scheda il dato non è stato correttamente segnalato. Dei 17 casi, con untuosità diffusa del mantello, dopo la prova, è stata risolta la condizione in 10/17; si è verificato un miglioramento parziale in 3/17 e nessuna variazione è stata riportata nei restanti soggetti (4/7).

Valutazione della perdita di pelo al di fuori del periodo della muta

Valutazione di altri parametri

È stata segnalata la perdita di pelo al di fuori del periodo della muta in 51/69 (73,9%) cani inclusi. Due schede non sono state completate. Nei 49 casi restanti la perdita di pelo è stata giudicata moderata in 35/49 casi e dopo trattamento alimentare si è osservato miglioramento in 20/49; nessuna variazione si è rilevata in 10/49 e si è verificato peggioramento in un solo caso con perdita di pelo marcata. In 4/49 cani non è stata specificata variazione. Nei 12/49 cani che hanno presentato perdita marcata di pelo, si è osservato miglioramento dopo la prova in 5/12, mentre negli altri la condizione è rimasta invariata. Sono stati inclusi nello studio solo 2/69 casi di perdita di pelo grave: uno solo è migliorato dopo il trial alimentare. Nei 18 casi, senza perdita di pelo al momento della visita d’inclusione, la situazione è rimasta stabile in 17 e solo in uno durante la prova è stata segnalata perdita di pelo moderata.

Le feci erano solide in 62/69 all’inclusione; al controllo sono state riscontrate invariate nell’89,86% casi. In un soggetto, con morbide al momento dell’inclusione, non si è verificato miglioramento, mentre in altri due casi si è osservato peggioramento. Due cani hanno presentato persistenza di feci molli, mentre altri due sono migliorati. L’appetibilità dell’alimento è stata giudicata dai proprietari, scarsa nell’8,70%,, buona in 50,72% ed ottima nel 40,58 %. In un solo caso si è osservato rigurgito del bolo alimentare durante i primi due giorni di somministrazione del nuovo cibo.

CONCLUSIONE Lo studio riguardante la somministrazione, per un mese consecutivo, di un mangime bilanciato ha permesso di ottenere, dopo un periodo d’assunzione come alimento esclusivo per 4-5 settimane, un miglioramento significativo delle condizioni generali del mantello degli animali inclusi. L’appetibilità dell’alimento è stata più che soddisfacente (da buona ad ottima nel 91,3% dei casi) con rara insorgenza di alterazioni della consistenza delle feci (morbide o molli nell’8,70%). Ulteriori studi sull’utilizzo come alimento di mantenimento in cani affetti da dermatite atopica e con alterazioni della barriera cutanea, sono auspicabili per verificare l’effetto a lungo termine di un mangime equilibrato e ricco in acidi grassi.

Valutazione della presenza di forfora In 48/69 casi (69,6%) era presente forfora. In 6/48 l’estensione era inferiore al 10 % della superficie corporea al momento dell’inclusione ed è migliorata (con assenza di forfora), dopo la prova, in 5/6, mentre un caso è rimasto invariato. In 19/48 animali si è rilevata un’estensione della forfora dal 10 al 25% con assenza di forfora dopo la prova in 9/19, e riduzione della stessa in 5/19. Nessuna variazione è stata riportata in due cani, uno è peggiorato. Due schede non sono state completate. In 16/48 cani l’estensione della forfora era compresa fra il 25 ed il 50% e si è giudicato, dopo la prova, un miglioramento con assenza di forfora in 5/16, mentre si è osservata una riduzione (con estensione pari al 10%) in 6/16; in 4 soggetti tale estensione si è dimezzata ed in un caso è rimasta invariata. In 7/48 cani (con estensione superiore al 50%), si è risolto il problema della forfora in 2 casi ed in 3 si è osservata una diminuzione (pari al 10%). In due schede non è stato specificato.

Bibliografia Case LP, Carey DP, Hirakawa DA: Nutrition responsive dermatoses. In: Canine and feline nutrition, Mosby, St. Louis, 1995. 429-443. Hayek MG, Massimino SP, Ceddia MA: Modulation of immune response through nutracetical interventions: implications for canine e feline health. Vet Clin North Am Small Anim Pract 34: 229-247, 2004.

502

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

La DPO, una nuova osteotomia correttiva della pelvi nelle forme displasiche giovanili Aldo Vezzoni Med Vet, SCMPA, Dipl ECVS, Cremona

INTRODUZIONE

mente determinano una limitazione dell’estensione e dell’abduzione dell’anca. Incoraggiati dall’esperienza francese, abbiamo iniziato ad eseguire DPO invece di TPO in tutti i nostri casi in cui era indicata l’osteotomia pelvica correttiva a partire dal Settembre 2006. Nel periodo compreso tra settembre 2006 ed aprile 2009 abbiamo eseguito 63 DPO in 45 cani; di questi ne sono stati selezionati 53 casi in 34 cani con un follow-up clinico e radiografico minimo di 2 mesi. In questo studio abbiamo confrontato la selezione del paziente, la tecnica chirurgica, i risultati e le complicanze ottenute in casi trattati mediante DPO e TPO, riferendoci non solo alla nostra esperienza ma anche alla letteratura disponibile.

La tecnica chirurgica DPO (Duplice Osteotomia Pelvica) fu presentata per la prima volta come studio sperimentale in vitro da P.H. Haudiquet e J.F. Guillon nel 2006 a Monaco di Baviera in occasione del Congresso ESVOT. Il loro lavoro prevedeva di eseguire l’osteotomia dell’ileo e del pube mantenendo l’integrità dell’ischio, raggiungendo tuttavia una significativa rotazione ventrale dell’acetabolo. I risultati ottenuti da Haudiquet e Guillon furono incoraggianti, suggerendo che una DPO di 25° avesse lo stesso effetto radiografico di una TPO (Triplice Osteotomia Pelvica) di 20°, considerando la copertura acetabolare della testa del femore. La rotazione del segmento acetabolare era responsabile di una deformazione del piatto ischiatico e sembrava essere circa 5° in meno rispetto alla rotazione totale esistente a livello dell’osteotomia dell’ileo. Da quando è stata presentata la TPO, sono state introdotte diverse modifiche alla tecnica chirurgica e proposte nuove placche con l’obiettivo di ridurre le complicazioni descritte. Queste ultime sono rappresentate principalmente dalla perdita di stabilità dell’impianto, dalla riduzione del diametro del canale pelvico, dall’eccessiva copertura della testa del femore dal tetto acetabolare, dalla guarigione ritardata delle osteotomie dell’ileo e dell’ischio ed dall’elevata morbilità specialmente quando la chirurgia viene eseguita bilateralmente. Tuttavia quest’ultima procedura si rende spesso necessaria; infatti, sebbene la chirurgia sarebbe meglio tollerata agendo sul secondo arto a distanza di un mese dal primo, la progressione dell’osteoartrosi potrebbe far sì che il secondo arto perda le corrette indicazioni chirurgiche, considerando la stretta finestra temporale nella quale è possibile agire attraverso questo tipo di intervento. La chirurgia bilaterale simultanea presenta un’elevata morbilità per il paziente, dovuta principalmente dall’instabilità dell’ischio. Nella maggior parte dei casi nemmeno il cerchiaggio è in grado di garantire una sufficiente stabilità all’osteotomia ischiatica; quest’ultima risulta particolarmente dolorosa principalmente quando il cane si siede o cammina. L’instabilità dell’ischio è inoltre spesso seguita dal fallimento dell’impianto, dal collasso della pelvi e da una riduzione del diametro del canale pelvico. Questa condizione può determinare un’andatura anomala a causa del cambiamento della geometria pelvica e del conseguente aumento della copertura acetabolare dorsale con un’eccessiva copertura della testa femorale. Queste modificazioni si possono osservare anche con una placca da 20° e clinica-

SELEZIONE DEI CASI E PLANNING PREOPERATORIO Come per la TPO anche per la DPO è necessario rispettare dei ristretti criteri d’inclusione con lo scopo di ottenere i migliori risultati clinici ed evitare lo sviluppo di osteoartrosi. Un buon candidato per la DPO è un cane giovane di età compresa tra i 5 e gli 8 mesi, con sublussazione e lassità acetabolare tali da suggerire una futura progressione della displasia dell’anca, assenza di osteoartrosi già in atto e minimo o assente riempimento acetabolare, con il bordo acetabolare del DAR ancora sufficientemente conservato, AS non > a 20° e DI <1. Dopo gli otto mesi d’età, l’erosione della cartilagine articolare prvocata dalla continua sublussazione della testa del femore ha generalmente già innescato un meccanismo irreversibile di degenerazione artrosica; a quest’età, inoltre, la capacità di crescita residua delle componenti articolari è generalmente esaurita, impedendo quell’adattamento morfologico delle superfici articolari che invece può avvenire modificando i rapporti articolari in epoca più precoce. Il grado di rotazione dell’acetabolo è stato determinato con lo stesso criterio utilizzato per la TPO, tenendo come riferimento 5° in più dell’AS misurato e aumentando la correzione di ulteriori 5° sulla base dei risultati ottenuti in vitro da Haudiquet.

TECNICA CHIRURGICA Dopo l’osteotomia pubica, eseguita come per la TPO, l’osteotomia dell’ileo viene effettuata utilizzando gli stessi punti di riferimento descritti da Slocum per la TPO. La 503

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

per determinare la funzionalità neurologica del treno posteriore. I cani sottoposti a procedura bilaterale dalle 8 alle 18 ore successive all’intervento chirurgico sono stati in grado di mantenere la stazione, sedersi e deambulare. Tutti i soggetti sottoposti a DPO sono stati dimessi dalla nostra struttura il giorno successivo alla chirurgia; i proprietari hanno riportato che nell’immediato postoperatorio i cani non hanno manifestato né agitazione né particolare disagio. Il fatto che i soggetti trattati mediante DPO potessero sedersi senza manifestare algia dipende dalla conservata stabilità della tavola ischiatica. La guarigione delle osteotomie è apparsa più rapida rispetto a quanto osservato nei soggetti trattati con TPO; le osteotomie del pube e dell’ileo sono apparse consolidate ad 1 mese dall’intervento e rimodellate a 2. Diversamente che dopo TPO, dopo DPO l’osteotomia pubica è sempre andata incontro a guarigione completa, con il ripristino dell’anatomia del ramo pubico. Al fine di valutare il desiderato aumento della copertura acetabolare nei soggetti trattati mediante DPO abbiamo calcolato la percentuale di copertura (PC) della testa del femore da parte dell’acetabolo e l’angolo di Norberg (NA) dalle proiezioni standard ventrodorsali del bacino eseguite prima della chirurgia, nell’immediato postoperatorio, al primo controllo (1 mese p.o.) e al secondo controllo (2-3 mesi p.o.). Quando possibile, le stesse misure sono state ottenute da ulteriori follow up a 6 mesi e a 1 anno. La PC media 2 mesi dopo la chirurgia nella popolazione del nostro studio è stata 60,04+/-12,1 con NA pari a 109,5+/-7,9. Confrontando questi dati preliminari con quelli preoperatori, PC 35,86+/10,08 e NA 91,98 +/-7,03, abbiamo osservato un significativo miglioramento della congruità articolare. A differenza di quanto osservato nelle precedenti esperienze con la TPO, a seguito della DPO non abbiamo mai riscontrato un’eccessiva copertura della testa del femore, neanche nei casi in cui è stato utilizzata una placca da 30° (corrispondete a 25° di rotazione). Il segno di Ortolani si è negativizzato nella maggior parte dei casi, mentre nei rimanenti i valori di AR e AS sono diminuiti. Per determinare la conservazione della morfologia pelvica dopo DPO abbiamo valutato il rapporto tra la distanza delle ali dell’ileo, la distanza dei margini acetabolari mediali e la distanza tra le tuberosità ischiatiche, misurati nel preoperatorio, nell’immediato postoperatorio e ad un follow up di 2-3 mesi. I rapporti sono rimasti costanti ad indicare che, a differenza di quanto osservato a seguito di TPO, la DPO non ha determinato il restringimento del canale pelvico. Dopo la DPO non sono state osservate, a differenza della TPO, anormalità nella deambulazione, rappresentate dalla rotazione interna dell’arto durante il passo.

mobilità del segmento distale dell’osteotomia iliaca risulta molto ridotta rispetto a quella ottenuta con la TPO a causa dell’integrità della tavola ischiatica. Per poter posizionare la placca da riduzione sul segmento iliaco distale risulta necessario, pertanto, utilizzare un lungo scalpello come braccio di leva posizionato sotto al moncone distale in modo da sollevarlo delicatamente. La rotazione dell’acetabolo è risultata più difficoltosa in corso di DPO rispetto a quella eseguita per la TPO. Una volta completata la fissazione della placca sul moncone distale dell’osteotomia, è stata posizionata una pinza da riduzione tra la placca e l’ileo, in modo da imprimere una rotazione ventrale; nel mentre è stato preparato il foro più distale e ventrale della placca nel segmento prossimale iliaco e la vite è stata stretta. L’azione combinata della pinza da riduzione e della trazione della vite ha solitamente permesso di raggiungere la rotazione desiderata. In diversi casi, per facilitare la rotazione pelvica, abbiamo effettuato un release del legamento sacro-tuberoso a livello della sua inserzione sulla tuberosità ischiatica. Attraverso un mini approccio prossimale al margine caudale del piatto ischiatico, è stata identificata l’inserzione del legamento sacro-tuberoso, messo in tensione utilizzando uno scollaperiostio retto inserito lateralmente al corpo ischiatico e inciso parzialmente dalla sua inserzione fino ad ottenerne il “release”. Con l’esperienza, in genere, non è necessario eseguire tale procedura, ma, in casi in cui la rotazione risultasse particolarmente difficoltosa, tale accorgimento potrebbe risultare d’ausilio. Ove possibile abbiamo preferito non eseguire il release del sacro-tuberoso anche allo scopo di preservare la funzione biomeccanica del legamento stesso e di evitare una terza incisione chirurgica che in quest’area può determinare leccamento e deiscenza della ferita. L’osteotomia iliaca è stata stabilizzata sia con placche da TPO che con nuove placche recentemente prodotte appositamente per la DPO. Nei primi giorni postoperatori in corso di DPO, gli impianti sembrano essere sottoposti ad uno stress maggiore, a causa della memoria elastica dell’osso sottoposto a torsione, che tende pertanto a ritornare nella sua precedente posizione. Dopo una 8-10 giorni però la condizione è apparsa acquistare maggior stabilità rispetto a quanto si era osservato in corso di TPO, in quanto l’ischio intatto ha provveduto alla stabilità delle pelvi. Per ottenere una fissazione rapida e stabile sono state usate o placche con viti bloccate o, come precedentemente accennato, nuovi impianti dedicati oppure è stato applicato sia prossimamente che distalmente un cerchiaggio addizionale. Nei cani molto attivi o pesanti è stata invece applicata, come fissazione ausiliaria, un’ulteriore placca ventrale retta per aumentare la stabilità dell’impianto. La fissazione aggiuntiva è stata considerata solo quando ritenuta necessaria in relazione al peso o al comportamento particolarmente vivace del cane.

COMPLICAZIONI RISULTATI

Dai nostri risultati preliminari si evince che il cedimento parziale o totale dell’impianto ha rappresentato la complicazione più frequentemente osservata. La revisione chirurgica si è resa però necessaria in un solo caso nel quale, una volta ottenuta la guarigione delle osteotomie, abbiamo dovuto rimuovere gli impianti perché eccessivamente mobilizzatisi. Le complicazioni correlate agli impianti sopra riportate sono

Dall’analisi della nostra casistica è emerso che le DPO sia monolaterali che bilaterali sono meglio tollerate dal paziente rispetto alle precedenti TPO. Abbiamo monitorato i soggetti nell’immediato postoperatorio per valutare la capacità di mantenere la stazione, di deambulare senza assistenza e 504

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

rappresentate principalmente dall’allentamento o dalla rottura di una o due viti, dall’incompleto distacco della parte distale della placca ed in un caso dalla rottura della placca. Tali complicazioni non hanno tuttavia influenzato né l’ossificazione dell’osteotomia iliaca né tanto meno la stabilità della stessa, ad eccezione di un caso. Tuttavia, abbiamo preferito passare dalle convenzionali placche da TPO a nuove placche DPO con fissazione più stabile, ottenendo migliori risultati grazie all’utilizzo di viti bloccate divergenti. Nei cani più a rischio (sovrappeso e/o iperattivi) abbiamo aggiunto una placca addizionale ventrale retta (placca a 4 fori per viti da 2,7 mm) per assicurare una maggiore stabilità all’osteotomia. Il processo di guarigione dell’osteotomia ha richiesto normalmente due mesi per essere completamente rimodellato e nella nostra casistica non sono stati riportati casi di unione ritardata o di mancata unione. Tra le complicazioni a breve termine possiamo annoverare due casi (3.7%) di temporaneo deficit neurologico che si sono risolti spontaneamente in alcune settimane. La stabilità del moncone pelvico, lasciando l’ischio intatto, ha aumentato la stabilità dell’impianto stesso riducendo il tempo di guarigione ed il rischio di fallimento della fissazione come riscontrato invece in casi sottoposti a TPO. In due casi al primo controllo radiografico effettuato ad 1 mese di distanza dalla chirurgia abbiamo osservato una frattura incompleta della tavola ischiatica che tuttavia si è risolta spontaneamente nel mese successivo. Questi casi possono essere considerati come fratture spontanee dovute all’aumento della tensione ossea a livello della tavola ischiatica. Ad un follow up di due mesi abbiamo rilevato il segno di Ortolani positivo (AS>5°) in 9 casi (16.9%), negativo in 17 casi (32%) e diminuito (AS<5°) in 27 casi (50.9%). Il persistere del segno di Ortolani in alcuni dei nostri casi poteva essere evitato applicando una maggiore rotazione o selezionando i casi in modo più restrittivo. In 30 casi sono stati ottenuti follow up più lunghi (fino a 6 mesi e/o un anno), con negativizzazione del segno d’Ortolani in altri 6 casi; i valori di NA e PC sono apparsi simili a quelli osservati al follow up di due mesi (NA 107.4±7.6 e PC 58 ±11). Mentre a seguito della TPO la maggiore rotazione con la placca da 30° è solitamente risultata in una eccessiva copertura della testa femorale, con la DPO a 30° di rotazione non si è mai verificata una simile complicanza, sia per un’effettiva rotazione acetabolare inferiore di 5° sia per il differente tipo di rotazione determinata dall’integrità dell’ischio. Una delle complicazioni associate alla TPO bilaterale era rappresentata dal restringimento del canale pelvico; a seguito della DPO la geometria pelvica è sempre stata conservata anche con l’utilizzo di placche da 30°. Dal momento che non abbiamo riscontrato alcun effetto collaterale utilizzando placche da 30°, nei casi dubbi tra 25° e 30° di rotazione abbiamo preferito una rotazione maggiore per meglio neutralizzare il segno di Ortolani.

CONCLUSIONI Rispetto alla TPO, l’intervento di DPO consente di ridurre la morbilità postoperatoria, permettendo di effettuare la chirurgia bilateralmente quando indicata. Il ripristino della congruità articolare con una copertura acetabolare della testa femorale dal 50 al 72% sembra essere la caratteristica più interessante della DPO rispetto alla TPO dove nella nostra esperienza abbiamo riscontrato invece valori superiori al 90%. La copertura della testa femorale dal 50 al 72% si osserva, infatti, in articolazioni coxofemorali normali, senza displasia, con una conformazione da eccellente ad ottima. La geometria pelvica conservata è un ulteriore punto a favore della DPO rispetto alla TPO e, combinata con il ripristino di una normale congruità articolare, è responsabile di una andatura normale dei soggetti trattati. La riduzione delle complicazioni dopo la DPO per cedimento degli impianti è stato un importante risultato ed è dipendente da una fissazione più robusta e stabile dell’osteotomia iliaca. La tecnica chirurgica della DPO appare lievemente più complessa rispetto a quella della TPO a causa della difficoltà nel maneggiare e ruotare il segmento iliaco acetabolare, ma tale difficoltà è compensata dalla risparmiata osteotomia ischiatica. Per concludere, la DPO ha rappresentato nella nostra esperienza un notevole miglioramento dell’osteotomia pelvica nel trattamento precoce dell’HD in confronto alla TPO, ravvivando l’interesse chirurgico per questa tecnica, la cui indicazione si era affievolata nell’ultimo decennio a causa delle frequenti complicazioni.

Ringraziamenti Questo studio sulla DPO è in corso di pubblicazione e desidero ringraziare tutti i co-Autori: Silvia Boiocchi, Luca Vezzoni, Alejandra Bohorquez Vanelli, Andrea Corbari, Marco De Lorenzi, Alessandro Cirla e Massimo Tranquillo.

Bibliografia 1. 2.

4. 5.

Indirizzo per la corrispondenza Aldo Vezzoni E-mail: aldo@vezzoni.it 505

Haudiquet P.H. “Other strategies for HD: DPO vs TPO” Proceedings of 14th ESVOT Congress, Munich, 10th-14th September 2008. Haudiquet P.H., Guillon J.F. “Radiographic evaluation of double pelvic osteotomy versus triple pelvic osteotomy in the dog: an in vitro experimental study” Proceedings of 13th ESVOT Congress, Munich, 7th-10th September 2006. Slocum B., Devine Slocum T. “Triple pelvic osteotomy” In: Current Techniques in Small Animal Surgery, 4th Edition. Bojrab M.J., Ellison G.W. Slocum B. 1998, P 1159-1165. Vezzoni A., Baroni E., Petazzoni M. “TPO: retrospective multicentric study in 218 cases”, Proceedings SCIVAC Congress, Montecatini 2000. Vezzoni A. et al. “Comparison of conservative management and juvenile pubic symphysiodesis in the early treatment of canine hip dysplasia” VCOT 2008; 21(3):267-79.

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Citologia epatica e pancreatica: quando sono utili? (…o inutili) Maxey L. Wellman DVM, MS, PhD, Dipl ACVP, Ohio USA

cuboidali o colonnari dell’epitelio biliare, che presentano piccole quantità di citoplasma di colore blu chiaro e nuclei rotondi con cromatina condensata e nucleoli poco appariscenti. Possono anche essere presenti macrofagi occasionali, cellule di Ito cariche di lipidi, piccoli linfociti e mast cell.

L’aspirazione con ago sottile (FNA, fine needle aspiration) degli organi addominali può essere utile nell’indagine diagnostica e nello sviluppo del piano terapeutico per gli animali d’affezione malati. L’impiego della citologia per la valutazione degli organi addominali è aumentato parallelamente alla diffusione delle procedure di diagnostica per immagini. Grazie al loro impiego per guidare l’inserimento dell’ago è possibile aumentare la probabilità di raccogliere un campione diagnostico, specialmente dalle masse piccole o difficili da individuare con la palpazione. I principi generali della citologia applicata all’interpretazione del FNA dei tessuti addominali si applicano anche ai campioni raccolti da fegato e pancreas. Benché talvolta possa avere valore diagnostico, è importante ricordare che la citologia è un mezzo di screening che integra altre informazioni. La discordanza fra i quadri citologici ed altri riscontri clinici deve essere risolta ricorrendo all’istopatologia o ad altre tecniche diagnostiche.

Vacuolizzazione lipidica e non lipidica. Nella maggior parte dei casi la vacuolizzazione lipidica compare nei gatti con lipidosi epatica. I vacuoli chiari, distinti, derivano dall’accumulo di trigliceridi. La vacuolizzazione lipidica si può anche riscontrare in caso di disordini metabolici come il diabete mellito. Quella non lipidica può derivare da un aumento dell’acqua conseguente ad ischemia, infiammazione, colestasi o infezione, o da accumulo di glicogeno secondario ad aumento di corticosteroidi esogeni ed endogeni. Il citoplasma ha un aspetto traforato, spesso associato a rigonfiamento cellulare da lieve a moderato. Iperplasia nodulare. L’iperplasia nodulare è caratterizzata citologicamente da lieve aumento delle dimensioni di cellula e nucleo, incremento del rapporto nucleo:citoplasmatico (N:C), lieve anisocitosi e anisocariosi, maggior numero delle cellule binucleate, incremento della basofilia citoplasmatica ed accumuli focali di macrofagi contenenti lipidi o lipofuscina. Può essere difficile differenziare l’iperplasia nodulare dall’adenoma epatocellulare e dal carcinoma ben differenziato.

CITOLOGIA DEL FEGATO Le indicazioni per l’aspirazione del fegato per la valutazione citologica sono rappresentate da epatomegalia generalizzata o ingrossamento lobare, presenza di una massa o lesioni nodulari, ecogenicità anomala, sospetto di neoplasia o infiammazione o conferma di lipidosi epatica o epatopatia da steroidi. Le potenziali complicazioni comprendono emorragia e disseminazione delle cellule neoplastiche lungo il tragitto dell’ago, ma si tratta di eventi rari. Per ridurre al minimo il rischio di emorragia è possibile sottoporre i pazienti agli esami di screening per rilevare le anomalie emostatiche, ma i risultati anomali dei test non predicono un sanguinamento eccessivo in tutti i pazienti, e l’emorragia si può verificare anche se i risultati dello screening sono normali.

Infiammazione. La colangioepatite e gli ascessi epatici sono caratterizzati da infiammazione neutrofila. Raramente vengono identificati dei microrganismi batterici. Alcune infezioni virali, micotiche e protozoarie, danni da farmaci e tossine, e disordini immunomediati sono caratterizzati da infiltrati infiammatori misti che comprendono neutrofili, macrofagi, linfociti, plasmacellule, eosinofili e cellule giganti multinucleate. Nella colangioepatite linfocitaria e linfoplasmocitaria, nella leucemia linfoide cronica e nel linfoma a piccole cellule predominano i piccoli linfociti. Se i linfociti sono piccoli, è difficile distinguere gli infiltrati infiammatori linfocitari dalle proliferazioni neoplastiche sulla base della morfologia cellulare. L’infestazione da distomi epatici e le enteriti eosinofiliche possono essere caratterizzate da infiammazione eosinofilica.

Fegato normale. Gli epatociti esfoliano facilmente e sono distribuiti come singole cellule o a grappolo. Gli epatociti normali sono cellule grandi, poliedriche con abbondante citoplasma amfofilo che appare finemente granulare. Può essere presente del pigmento biliare, e negli epatociti degli animali anziani può prevalere la lipofuscina. I nuclei sono rotondi e localizzati centralmente, hanno una cromatina grossolanamente puntinata e nucleoli singoli, prominenti. Possono essere occasionalmente presenti cellule binucleate. Le rare inclusioni intranucleari cristalline di forma rettangolare non hanno alcun significato patologico noto. Si possono riscontrare occasionalmente dei piccoli grappoli di cellule

Neoplasia. I tumori epiteliali primari comprendono adenomi e carcinomi epatocellulari ed adenomi e carcinomi dei dotti biliari (colangiocellulari). Citologicamente, gli epatociti neoplastici e le cellule epiteliali biliari possono apparire 506

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

tà tripsino-simile. Se la cisti è associata a neoplasia, si possono osservare cellule neoplastiche.

simili alla loro controparte normale o sembrare anaplastici. Per una diagnosi definitiva può essere richiesta una valutazione istologica. Altre neoplasie comprendono carcinomi metastatici, tumori neuroendocrini ed endocrini, tumori maligni di tessuti di origine mesenchimale e neoplasie emolinfatiche. L’emangiosarcoma è il sarcoma più comune che coinvolge il fegato. Le neoplasie emopoietiche comprendono linfoma, tumori delle plasmacellule, leucemie acute, tumori delle mast cell e neoplasie istiocitarie.

Infiammazione. Nella pancreatite acuta, l’FNA ha tipicamente un’elevata cellularità. Le cellule sono quelle pancreatiche esocrine e gli elementi infiammatori, più comunemente neutrofili. Le cellule epiteliali possono avere citoplasma più intensamente basofilo, una vacuolizzazione citoplasmatica, rapporti N:C aumentati e piccoli nucleoli prominenti o multipli e può essere difficile distinguerle dalle cellule epiteliali pancreatiche neoplastiche. Si possono trovare degli aggregati di materiale chiaro, cristallino, derivante da detriti mineralizzati e pigmento dorato proveniente dalla degradazione dell’eme. Se esiste fibrosi, l’FNA può essere scarsamente cellulare. Le cellule infiammatorie possono comprendere neutrofili, piccoli linfociti e macrofagi. Gli ascessi pancreatici sono rari. Gli aspirati sono altamente cellulari e predominano i neutrofili degenerati. Possono essere presenti batteri intracellulari, ma la loro assenza non esclude l’infezione. Può essere difficile distinguere la pancreatite acuta dagli ascessi batterici.

Altri riscontri. Altri riscontri sono rappresentati da segni di colestasi, apoptosi o necrosi, emopoiesi extramidollare e, raramente, amiloidosi, epatopatia da rame o disordini da accumulo lisosomiale.

CITOLOGIA DEL PANCREAS La valutazione citologica del pancreas è diventata più comune, probabilmente a causa dell’aumento dell’impiego della guida ecografica per l’inserimento dell’ago, e il riconoscimento e la manipolazione del pancreas per la raccolta di aspirati con ago sottile è sicuro e di norma non esita in pancreatite. I pazienti con malattie infiammatorie, cistiche e neoplastiche mostrano tipicamente dei segni clinici simili. Spesso, nessun singolo test discrimina in modo inconfutabile tra differenti tipi di malattie. Il pancreas esfolia facilmente quando si effettua un prelievo FNA e l’esame citologico può essere utile nella diagnosi di lesioni non-neoplastiche o neoplastiche. Le complicanze sono rare.

Neoplasie. I tumori epiteliali benigni sono rari e non possono essere distinti dal tessuto normale o pancreatico iperplastico sulla base dei riscontri citologici. Anche i tumori maligni del pancreas esocrino sono rari, ma sono più comuni della loro controparte benigna. Le cellule neoplastiche sono caratterizzate da sovraffollamento nucleare, anisocariosi ed anisocitosi, rapporti N:C aumentati, nuclei di forma irregolare, finemente puntinati a causa di cromatina irregolarmente condensata, contorni nucleari irregolari, nucleoli prominenti e talvolta multipli e vacuolizzazione citoplasmatica. Le figure mitotiche presenti possono essere numericamente aumentate ed anomale. In alcuni tumori, esiste abbondante materiale ialino che sembra amiloide. I tumori neuroendocrini comprendono insulinomi e gastrinomi. Somatostatinomi, glucagomi e tumori carcinoidi sono rari o finora non sono stati riportati. Gli aspirati sono tipicamente ad elevata cellularità e sono costituiti da cellule scarsamente coese che spesso non sono integre. Le cellule intatte presentano bordi cellulari poco definiti. Il citoplasma è lievemente basofilo e può contenere numerosi piccoli vacuoli e piccoli granuli rosa. I riscontri citoplasmatici spesso non sono utili per distinguere le neoplasie benigne da quelle maligne perché pochi criteri di malignità possono essere presenti anche nelle neoplasie invasive. I tumori non epiteliali del pancreas sono rari.

Pancreas normale. Il pancreas ha componenti esocrine ed endocrine. Le cellule pancreatiche endocrine secernono gli enzimi digestivi e sono il tipo cellulare più numeroso alla FNA del tessuto pancreatico. Queste cellule esfoliano in grappoli o foglietti che possono formare strutture tubulari o acinose. Le cellule sono poliedriche e le giunzioni fra l’una e l’altra possono apparire indistinte. Il citoplasma è abbondante e sembra granulare per la presenza di piccoli granuli zimogeni di colore rosa. Le cellule pancreatiche endocrine formano isolotti che sono sparsi fra le unità secretorie. I quattro tipi di cellule secernono ciascuno polipeptidi pancreatici diversi. Queste cellule esfoliano come unità singole o piccoli grappoli scarsamente coesi. Le cellule intatte sono più piccole di quelle pancreatiche esocrine, hanno un rapporto N:C più elevato ed appaiono uniformi. I bordi citoplasmatici sono indistinti. Il citoplasma è blu pallido e può contenere numerosi piccoli vacuoli puntati. I nuclei sono rotondi e possono essere localizzati eccentricamente. La cromatina è finemente granulare e può essere presente un singolo nucleolo visibile.

Bibliografia Borjesson D. The Pancreas. In Cowell RL, Tyler RD, Meinkoth JH, et al, ed: Diagnostic Hematology and Cytology of the Dog and Cat, Mosby Elsevier, St. Louis, MO, 2008. Dennis MM, O’Brien TD, Wayne T, et al. Hyalinizing pancreatic adenocarcinoma in six dogs. Vet Pathol 45:475-483, 2008. French TW, Stokol T, Meyer D. The Liver. In Cowell RL, Tyler RD, Meinkoth JH, et al, ed: Diagnostic Hematology and Cytology of the Dog and Cat, Mosby Elsevier, St. Louis, MO, 2008. Smith SA, Biller DS. Resolution of a pancreatic pseudocyst in a dog following percutaneous ultrasonographic-guided drainage. J Am Anim Hosp Assoc 34:515-22, 1998.

Cisti pancreatiche. Le pseudocisti pancreatiche sono raccolte di secrezioni e detriti cellulari all’interno di uno spazio e prive di una parete epiteliale. Il liquido può essere acquoso o viscoso e presenta tipicamente una bassa cellularità. Gli strisci sono caratterizzati da uno sfondo di colore rosa chiaro o basofilo che può contenere detriti amorfi o cristallini. Possono essere presenti occasionali neutrofili e macrofagi. Può essere aumentata l’amilasi, la lipasi e l’immunoreattivi507

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Hepatic and pancreatic cytology Maxey L. Wellman DVM, MS, PhD, Dipl ACVP, Ohio USA

Lipid and Nonlipid Vacuolation. Lipid vacuolation most commonly occurs in cats with hepatic lipidosis. The clear, distinct vacuoles are from accumulation of triglycerides. Lipid vacuolation also can occur with metabolic disorders such as diabetes mellitus. Nonlipid vacuolation can occur from increased water as a result of ischemia, inflammation, cholestasis or infection, or from glycogen accumulation secondary to increased endogenous or exogenous corticosteroids. The cytoplasm has a lacey, wispy appearance, often associated with mild to moderate cell swelling.

Fine needle aspiration (FNA) of abdominal organs may be helpful in the diagnostic work-up and development of a treatment plan for small animal patients. As sensitive imaging procedures have become more widely available, the use of cytology for evaluation of abdominal organs has increased. Guidance of needle placement by imaging can enhance the probability of collecting a diagnostic sample, especially from smaller masses or those that are difficult to palpate. The general principles of cytology apply to interpretation of FNA of abdominal tissues, including samples collected from the liver and pancreas. Although sometimes diagnostic, it is important to remember that cytology is a screening tool that complements other clinical information. Discordance between cytology and other clinical findings should be pursued by histopathology or other diagnostic techniques.

Nodular Hyperplasia. Nodular hyperplasia is characterized cytologically by slightly increased cell and nuclear size, increased nuclear-to-cytoplasmic (N:C) ratios, mild anisocytosis and anisokaryosis, increased numbers of binucleated cells, increased cytoplasmic basophilia, and focal accumulations of macrophages containing lipid or lipofucsin. It may be difficult to differentiate nodular hyperplasia from hepatocellular adenoma and well-differentiated carcinoma.

CYTOLOGY OF THE LIVER Indications for aspiration of the liver for cytologic evaluation include generalized hepatomegaly or lobar enlargement, presence of a mass or nodular lesions, abnormal echogenicity, suspicion of neoplasia or inflammation, or confirmation of hepatic lipidosis or steroid hepatopathy. Potential complications include hemorrhage and seeding of neoplastic cells along the needle tracts, but these are rare. Although screening patients for hemostatic abnormalities may minimize the risk of hemorrhage, abnormal test results do not predict excessive bleeding in all patients, and hemorrhage can occur even if screening results are normal.

Inflammation. Cholangiohepatitis and hepatic abscesses are characterized by neutrophilic inflammation. Rarely are bacterial organisms identified. Some viral, mycotic, and protozoal infections; drug and toxic injuries; and immune-mediated disorders are characterized by a mixed inflammatory infiltrate that includes neutrophils, macrophages, lymphocytes, plasma cells, eosinophils, and multinucleated giant cells. Small lymphocytes predominate in lymphocytic and lymphoplasmacytic cholangiohepatitis, chronic lymphoid leukemia, and small cell lymphoma. It is difficult to distinguish inflammatory lymphocytic infiltrates from neoplastic proliferations based on cell morphology if the lymphocytes are small. Liver fluke infestation and eosinophilic enteritis may be characterized by eosinophilic inflammation.

Normal Liver. Hepatocytes exfoliate readily and are distributed as single cells or in clusters. Normal hepatocytes are large, polyhedral cells with abundant amphophilic cytoplasm that appears finely granular. Bile pigment may be present, and lipofucsin pigment may be prominent in hepatocytes from older animals. Nuclei are round and centrally located, and have coarsely stippled chromatin and single, prominent nucleoli. Occasional binucleated cells may be present. Rare, rectangular cystalline intranuclear inclusions are of no known pathologic significance. There may be occasional small clusters of cuboidal or columnar biliary epithelial cells, which have small amounts of light blue cytoplasm and round nuclei with condensed chromatin and inconspicuous nucleoli. Occasional macrophages, lipid-laden Ito cells, small lymphocytes, and mast cells also may be present.

Neoplasia. Primary epithelial tumors include hepatocellular adenomas and carcinomas and bile duct (cholangiocellular) adenomas and carcinomas. Cytologically, neoplastic hepatocytes and biliary epithelial cells may appear similar to their normal counterparts or appear anaplastic. Histologic evaluation may be required for definitive diagnosis. Other neoplasms include metastatic carcinomas, neuroendocrine and endocrine tumors, malignant tumors of mesenchymal tissue origin, and hemolymphatic neoplasms. Hemangiosarcoma is the most common sarcoma involving the liver. Hematopoietic neoplasms include lymphoma, plasma cell tumors, acute leukemias, mast cell tumors, and histiocytic neoplasms. 508

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

inflammatory cells, most commonly neutrophils. Epithelial cells may have more deeply basophilic cytoplasm, cytoplasmic vacuolation, increased N:C ratios, and prominent or multiple small nucleoli, and may be difficult to distinguish from neoplastic pancreatic epithelial cells. There may be aggregates of clear, crystalline material from mineralized debris and golden pigment from heme degradation. If there is fibrosis, FNA may be poorly cellular. Inflammatory cells may include neutrophils, small lymphocytes, and macrophages. Pancreatic abscesses are rare. Aspirates are highly cellular and degenerate neutrophils predominate. Intracellular bacteria may be present, but absence of bacteria does not rule out infection. It may be difficult to distinguish acute pancreatitis from a pancreatic abscess.

Other findings. Other findings include evidence of cholestasis, apoptosis or necrosis, extramedullary hematopoiesis, and rarely, amyloidosis, copper-associated hepatopathy, or lysosomal storage disorders.

CYTOLOGY OF THE PANCREAS Cytologic evaluation of the pancreas has become more common, likely due to increased use of ultrasound guidance for needle placement, and recognition that manipulation of the pancreas for collection of fine needle aspirates is safe and typically does not result in pancreatitis. Patients with inflammatory, cystic, and neoplastic diseases typically present with similar clinical signs. Often no single test conclusively discriminates among the different types of diseases. The pancreas exfoliates readily when sampled by FNA, and cytologic examination may be useful in the diagnosis of nonneoplastic and neoplastic lesions. Complications are rare.

Neoplasia. Benign exocrine epithelial tumors are rare and cannot be distinguished from normal or hyperplastic pancreatic tissue based on cytologic findings. Malignant tumors of the exocrine pancreas also are rare, but are more common than their benign counterparts. Neoplastic cells are characterized by nuclear crowding, anisokaryosis and anisocytosis, increased N:C ratios, irregularly shaped nuclei, finely stippled to irregularly condensed chromatin, irregular nuclear contours, prominent and sometimes multiple nucleoli, and cytoplasmic vacuolation. Increased numbers of and abnormal mitotic figures may be present. In some tumors, there is abundant hyaline material that resembles amyloid. Neuroendocrine tumors include insulinomas and gastrinomas. Somatostainomas, glucagonomas, and carcinoid tumors are rare or have not yet been reported. Aspirates typically are highly cellular and consist of poorly cohesive cells that often are not intact. Intact cells have poorly defined cytoplasmic borders. The cytoplasm is lightly basophilic and may contain numerous small vacuoles or small pink granules. Cytologic features often are not helpful in distinguishing benign from malignant neoplasms because few criteria of malignancy may be present even in invasive neoplasms. Nonepithelial tumors of the pancreas are rare.

Normal pancreas. The pancreas comprises exocrine and endocrine components. Exocrine pancreatic cells secrete digestive enzymes and are the most numerous cell type in FNA of pancreatic tissue. These cells exfoliate in clusters or sheets that may form tubular or acinar structures. The cells are polyhedral and cell-to-cell junctions may appear indistinct. Cytoplasm is abundant and appears grainy due to the presence of small, pink zymogen granules. Round to oval nuclei are basally located and have stippled chromatin and single, small nucleoli. Pancreatic endocrine cells form islets that are scattered among the secretory units. Four cells types each secrete different pancreatic polypeptides. These cells exfoliate as single cells or small, poorly cohesive clusters. Intact cells are smaller than exocrine pancreatic cells, have a higher N:C ratio, and appear uniform. Cytoplasmic borders appear indistinct. The cytoplasm is pale blue and may contain numerous small, punctate vacuoles. Nuclei are round and may be eccentrically located. The chromatin is finely granular and there may be a single visible nucleolus. Pancreatic cysts. Pancreatic pseudocysts are collections of secretions and cellular debris within a space that lacks an epithelial wall. The fluid may be watery or viscous and typically is of low cellularity. Smears have a light pink or basophilic background that may contain amorphous or crystalline debris. Occasional neutrophils and macrophages may be present. Amylase, lipase, and trypsin-like immunoreactivity may be increased. If the cyst is associated with a neoplasm, neoplastic cells may be present.

Bibliography Borjesson D. The Pancreas. In Cowell RL, Tyler RD, Meinkoth JH, et al, ed: Diagnostic Hematology and Cytology of the Dog and Cat, Mosby Elsevier, St. Louis, MO, 2008. Dennis MM, O’Brien TD, Wayne T, et al. Hyalinizing pancreatic adenocarcinoma in six dogs. Vet Pathol 45:475-483, 2008. French TW, Stokol T, Meyer D. The Liver. In Cowell RL, Tyler RD, Meinkoth JH, et al, ed: Diagnostic Hematology and Cytology of the Dog and Cat, Mosby Elsevier, St. Louis, MO, 2008. Smith SA, Biller DS. Resolution of a pancreatic pseudocyst in a dog following percutaneous ultrasonographic-guided drainage. J Am Anim Hosp Assoc 34:515-22, 1998.

Inflammation. In acute pancreatitis, FNA typically are highly cellular. Cells include exocrine pancreatic cells and

509

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Radiologia delle malattie dello scheletro del cucciolo e del gattino Erik R. Wisner DVM, Dipl ACVR, California, USA

Displasia metafisaria da ritenzione del nucleo di accrescimento della cartilagine encondrale nel tratto distale dell’ulna

I riscontri di diagnostica per immagini associati ad una malattia ortopedica di sviluppo sono diversi come diverse sono le eziologie dei disordini stessi. Le lesioni di sviluppo sono frequentemente bilaterali quando colpiscono un osso o un’articolazione specifica, multifocali quando non sono specifiche per una sede, o generalizzate. Un’artropatia degenerativa secondaria è spesso conseguenza di una malattia ortopedica di sviluppo, specialmente quando la lesione primaria coinvolge le articolazioni o causa delle alterazioni nella crescita delle ossa lunghe, comportando delle anomalie di conformazione. Spesso, i riscontri radiografici più evidenti sono queste alterazioni degenerative secondarie che frequentemente possono mascherare la lesione di sviluppo originaria. Dal punto di vista della comprensione dell’eziologia di un problema, è importante mantenere separata la causa (lesione di sviluppo) dall’effetto (lesione degenerativa).

Riscontri clinici: Questa alterazione costituisce spesso un riscontro incidentale in occasione di valutazioni radiografiche della regione dell’avambraccio nei cani di grossa taglia. Questi animali possono mostrare segni di zoppia nell’arto colpito. Quando la lesione è ampia o quando interferisce con l’allungamento dell’ulna, inibendo la normale ossificazione encondrale, possono occasionalmente comparire delle deformità angolari dell’arto. Le lesioni sono spesso bilaterali. Riscontri radiografici: In sede centrale, all’interno della regione midollare della metafisi ulnare distale, adiacente alla linea della fisi, si può osservare un nucleo cartilagineo radiotrasparente.

Osteonecrosi della testa del femore (Sinonimo: Necrosi avascolare della testa del femore, Malattia di Legg-Calvé-Perthes)

DISORDINI REGIONALI DELLA CARTILAGINE ARTICOLARE E FISARIA

Riscontri clinici: Si tratta di una malattia dei cani di piccola taglia di circa 3-11 mesi di età. Questi animali vengono portati alla visita con una zoppia degli arti posteriori che può essere mono- o bilaterale. Il disordine può essere iniziato da un trauma lieve dell’articolazione coxofemorale. Riscontri radiografici: Le alterazioni radiografiche iniziali sono rappresentate da una radiotrasparenza a chiazze della testa del femore colpito e un allargamento dello spazio dell’articolazione coxofemorale. Man mano che la malattia progredisce la testa del femore collassa e si appiattisce. Si può anche verificare una sua frammentazione. La sclerosi della testa e del collo del femore e la formazione di osteofiti periarticolari diventano evidenti col progredire dell’osteoartrosi secondaria.

Osteocondrosi (sinonimo: osteocondrite dissecante, OCD) Riscontri clinici: L’osteocondrosi è il risultato di una distruzione della normale ossificazione encondrale della cartilagine subarticolare in animali di grossa taglia, che non hanno ancora raggiunto la maturità. Può essere coinvolta più di un’articolazione e spesso le lesioni sono bilaterali. Gli animali colpiti presentano tipicamente una zoppia a carico dell’arto o degli arti interessati. La zoppia può essere accompagnata da distensione della capsula articolare e dolore alla manipolazione dell’articolazione. Riscontri radiografici: nella maggior parte dei casi le lesioni appaiono come un difetto nell’osso subcondrale. In relazione alla gravità della lesione, questi difetti possono essere piccoli o grandi, a margini lisci o irregolari, e con cavitazioni sottili o profonde. L’osso sottostante è spesso sclerotico. In alcuni casi si possono rilevare dei frammenti mineralizzati separati all’interno dello spazio dell’articolazione, sia nel difetto che a poca distanza da questo. Può comparire sinovite, per la migrazione dei frammenti mineralizzati, spesso seguita da un’osteoartrosi. Nei cani, le localizzazioni più comuni sono la parte caudale della testa dell’omero, la parte mediale del condilo omerale, i condili femorali mediale e laterale e le rime trocleari mediale e laterale dell’osso tibiotarsale.

DISORDINI METABOLICI E GENERALIZZATI DELLO SCHELETRO IMMATURO Displasie osteocondrali Le displasie osteocondrali comprendono condrodisplasia, osteocondrodisplasia, encondrodistrofia, encondromatosi multipla, displasia oculoscheletrica, ipocondroplasia, displasia epifisaria multipla e pseudoacondroplasia. La condrodisplasia e l’osteocondrodisplasia comportano un nanismo sproporzionato e sono state segnalate in molte 510

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

di 10 forme, ognuna prodotta da un difetto enzimatico diverso. Molte di queste sono state identificate nel cane e nel gatto. Le manifestazioni cliniche più pronunciate comprendono i sistemi muscoloscheletrico, oculare, neurologico, cardiovascolare ed epatico. Gli animali colpiti spesso mostrano crescita stentata, zoppia e difetti visivi. Le manifestazioni cliniche sono rappresentate da nanismo sproporzionato e dismorfismo facciale, che causa mascella ampia, occhi larghi, naso piatto ed orecchie corte. Compare un’iperestensione delle articolazioni delle estremità distali derivante da lassità articolare. Riscontri radiografici: Le alterazioni radiografiche della mucopolisaccaridosi riguardano lo scheletro assiale ed appendicolare. Si riscontra una displasia epifisaria generalizzata, che coinvolge le ossa lunghe e le placche terminali vertebrali. I riscontri comprendono una mineralizzazione ritardata ed incompleta del modello cartilagineo epifisario. Le regioni ossificate delle epifisi sono più piccole del normale ed hanno una radiopacità non uniforme con aspetto granulare. I corpi vertebrali appaiono cuboidi e più corti del normale. La mascella è corta e appiattita; i seni frontali possono essere piccoli o assenti. Compare un’artropatia degenerativa progressiva come conseguenza di malformazioni epifisarie. Il rimodellamento dell’epifisi della testa del femore può esitare in una sublussazione o una lussazione dell’anca. Negli animali anziani, si riscontra una spondilosi ventrale, a ponte.

razze di cani e di gatti. La condrodisplasia associata a difetti oculari è stata descritta nel Labrador retriever ed in altre razze. Anche se questi disordini possono talvolta apparire clinicamente e radiograficamente simili, rappresentano un gruppo di malattie istologicamente e biochimicamente eterogenee. La caratterizzazione è ulteriormente complicata dalla variazione nella terminologia utilizzata per descrivere queste lesioni. In quasi tutti i casi in cui sono stati descritti dei riscontri microscopici, sono presenti delle marcate alterazioni nella morfologia di condrociti ed architettura della cartilagine. Anche se molti di questi disturbi sono ereditari e sono conosciuti come singoli difetti autosomici recessivi, altri non sono stati adeguatamente caratterizzati. In alcuni casi, il difetto genetico può anche essere espresso in modo variabile, comportando un’ampia variazione nella gravità dei segni clinici. È importante distinguere fra cani condrodistrofoidi, quelli che sono stati fatti riprodurre per molte generazioni fino a stabilizzare un difetto come una caratteristica di razza e i casi di nanismo condrodisplasico che deriva sporadicamente da genitori normali. Riscontri radiografici: Le caratteristiche rilevabili attraverso la diagnostica per immagini variano in relazione al disordine specifico ma, in generale, le ossa lunghe dello scheletro appendicolare sono corte, curve, e presentano delle metafisi allargate in confronto agli animali non condrodistrofici. Queste caratteristiche possono comportare delle deformità angolari dell’arto. In alcune forme di questo disordine, lo scheletro assiale è abbastanza risparmiato rispetto a quello appendicolare; in altre i segmenti vertebrali possono essere corti e cuboidali e si possono sviluppare delle marcate deformità del cranio.

DISORDINI DEL TESSUTO OSSEO DI ORIGINE SCONOSCIUTA Panosteite (sinonimo: panosteite eosinofilica)

Ipotiroidismo congenito Riscontri clinici: L’ipotiroidismo congenito è un raro disordine di sviluppo che è stato riportato nel Boxer, nello Scottish deerhound, nello Schnauzer gigante, nell’Affenpinscher e nell’Alano ed è dovuto ad aplasia della tiroide o ipoplasia. Clinicamente, i cani sono sproporzionati e presentano un nanismo con arti corti e curvi e collo e tronco lunghi. Riscontri radiografici: I riscontri radiografici sono rappresentati da una displasia epifisaria che si presenta come un’ossificazione ridotta o ritardata del modello cartilagineo epifisario. Questo si riscontra più facilmente nella tibia prossimale e nei condili omerale e femorale. Si ha anche un ritardo dell’ossificazione dell’osso cuboide del carpo e del tarso. I corpi vertebrali appaiono più corti di quelli del soggetto normale per una displasia della placca terminale. Il cranio può sembrare più corto e largo del normale. Si può rilevare un’artropatia degenerativa secondaria.

Riscontri clinici: La panosteite eosinofilica è una malattia autolimitante delle ossa lunghe dei cani delle razze di grossa taglia, con una forte presenza del Pastore tedesco. La panosteite compare di solito nei cani di 5-18 mesi di età, sebbene possano essere colpiti anche soggetti più anziani. Clinicamente, questi animali sviluppano una zoppia che si sposta da una arto all’altro da lieve a moderata. Riscontri radiografici: Le lesioni possono essere rilevate in una o più ossa lunghe e possono colpire più di un arto. Hanno una dislocazione diafisaria e spesso appaiono a livello del canale nutritivo dell’osso colpito. Si riscontra tipicamente un aumento mal definito dell’opacità intramidollare, con una perdita associata del dettaglio dell’osso trabecolare (spongioso). A causa di questo incremento e di una risposta produttiva endostale, il margine della corticale interna può anche diventare meno distinto. Nelle lesioni più gravi è anche evidente una risposta periostale produttiva liscia, di grado lieve o moderato, che si può estendere lungo la diafisi. Radiograficamente, in questa malattia non vi è alcuna componente distruttiva. La gravità dei segni clinici non sempre è ben correlata a quella delle lesioni radiografiche, che di solito restano indietro rispetto alla progressione clinica della malattia. Per lo più si risolvono in poche settimane dopo la scomparsa dei segni clinici, mentre le alterazioni produttive del periostio richiedono parecchio più tempo.

Mucopolisaccaridosi Riscontri clinici: Le mucopolisaccaridosi rappresentano un gruppo vagamente correlato di rari disordini ereditari autosomici recessivi che esitano nella riduzione o assenza di catabolismo dei glicosaminoglicani. La degradazione lisosomiale di questi mucopolisaccaridi è necessaria per la crescita normale negli animali in via di sviluppo, e il metabolismo anomalo porta ad una malattia cronica, progressiva e multisistemica. Nell’uomo, ne sono state individuate più 511

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

guenza della malattia primaria, con relativo sviluppo di deformità angolari degli arti. Un’estesa produzione di osso periostale può anche portare ad un ispessimento persistente delle metafisi.

DISORDINI INFIAMMATORI SPECIFICI DELLO SCHELETRO IMMATURO Osteodistrofia ipertrofica Riscontri clinici: Si tratta di una malattia infiammatoria che si sviluppa nei cani giovani (3-6 mesi), a crescita rapida, di grossa taglia. Gli animali colpiti presentano tipicamente febbre e zoppia a carico di uno o più arti. Le regioni metafisarie degli arti affetti sono spesso gonfie e dolenti alla palpazione. Di solito, le regioni colpite con maggior evidenza sono la parte distale del radio e dell’ulna. Nei casi gravi, le lesioni primarie possono portare a deformità angolare dell’arto e ispessimento metafisario persistente dovuto a rimodellamento osseo. La causa dell’osteodistrofia ipertrofica non è nota, ma è stato suggerito un generale eccesso di integratori alimentari, uno squilibrio calcio/fosforo nella dieta ed una carenza di vitamina C. Riscontri radiografici: I riscontri radiografici sono spesso più evidenti a livello della parte distale del radio e dell’ulna, anche se coinvolgono tutte le metafisi. Spesso è evidente un rigonfiamento dei tessuti molli regionali intorno alle metafisi colpite. All’interno delle metafisi si rileva una linea radiotrasparente a contorno irregolare, adiacente e parallela alla linea fisaria normale, e l’osso metafisario può apparire sclerotico. Intorno alle metafisi colpite è presente una neoformazione ossea periostale irregolare, la cui estensione dipende dalla gravità della lesione. L’aspetto (liscio o irregolare) dell’osso periostale dipende dal fatto che la risposta periostale sia attiva o inattiva. Nei casi più gravi, si può talvolta riscontrare una chiusura prematura della fisi come conse-

Osteopatia craniomandibolare Riscontri clinici: Si tratta di una malattia che colpisce i cani immaturi, di solito di 4-12 mesi di età. In genere sono maggiormente interessati il West Higland white, lo Scottish ed il Cairn Terrier, ma la lesione è stata riscontrata anche in altre razze. I cani possono presentare febbre e segni di dolore dell’articolazione mandibolare o temporomandibolare. L’eziologia è sconosciuta, ma alcuni ritengono che questa possa essere una diversa manifestazione clinica dell’osteodistrofia ipertrofica. Riscontri radiografici: Tipicamente, si riscontra una risposta produttiva, simmetrica e bilaterale dell’osso periostale che nella maggior parte dei casi coinvolge la mandibola e meno comunemente la volta cranica (in particolare, le ossa temporale, parietale ed occipitale). L’estensione della neoformazione ossea può variare ma, nei casi più gravi, può comparire anchilosi delle articolazioni temporomandibolari. La produzione di nuovo osso termina quando cessa la crescita di quello normale.

Letture consigliate 1.

512

Demko J, McLaughlin R. Developmental orthopedic disease. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2005 Sep; 35(5):1111-35.

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Devlopmental orthopedic disorders of the dog and cat Erik R. Wisner DVM, Dipl ACVR, California, USA

The imaging findings associated with developmental orthopedic disease are as diverse as the etiologies of the disorders themselves. Developmental lesions are frequently bilateral when they affect a specific bone or joint, multifocal when they are not site specific, or generalized. Secondary degenerative joint disease is often a sequelum to developmental orthopedic disease, especially when the primary lesion involves joints or causes alterations in long bone growth resulting in conformational abnormalities. Frequently the most obvious radiographic findings are these secondary degenerative changes that can often mask the original developmental lesion. From the standpoint of understanding etiology of a problem it is important to keep separate the cause (developmental lesion) from the effect (degenerative lesion).

brachium of large breed dogs. Dogs may show evidence of lameness in the affected limb. When the lesion is large or when it interferes with elongation of the ulna by inhibiting normal endochondral ossification, angular limb deformities can occasionally occur. Lesions are often bilateral. Radiographic Findings: A lucent cartilage core can be seen centrally within the medullary region of the distal ulnar metaphysis adjacent to the physeal line.

Osteonecrosis of the Femoral Head (Syn. Avascular Necrosis of the Femoral Head, Legg-Calve-Perthes Disease) Clinical Findings: This is a disease of small breed dogs approximately 3-11 months of age. Dogs are presented with hind limb lameness that may be either unilateral or bilateral. The disorder may be initiated by mild trauma of the coxafemoral joint. Radiographic Findings: The early radiographic changes consist of mottled lucency within the affected femoral head and widening of the coxofemoral joint space. As the disease progresses the femoral head will collapse and flatten. Fragmentation of the femoral head may also occur. Sclerosis of the femoral head and neck and periarticular osteophyte formation becomes evident as secondary osteoarthrosis progresses.

REGIONAL DISORDERS OF ARTICULAR AND PHYSEAL CARTILAGE Osteochondrosis (Syn. Osteochondritis dissecans, OCD) Clinical Findings: Osteochondrosis is the result of a disruption of normal endochondral ossification of sub-articular cartilage in large, immature animals. More than one joint may be affected and lesions are often bilateral. Affected animals are typically lame in the affected limb or limbs. Lameness may be accompanied by joint capsule distention and pain on manipulation of the joint. Radiographic Findings: Lesions most often appear as a defect within subchondral bone. Depending on the severity of the lesion, these defects can be small or large, smoothly or irregularly margined, and shallow or deeply cavitating. Surrounding bone is often sclerotic. In some instances separate mineralized fragments can be seen within the joint space either within the defect or some distance from it. Synovitis may occur due to migration of mineralized fragments and osteoarthrosis frequently occurs secondarily. In dogs, the most common locations include the caudal aspect of the humeral head, the medial aspect of the humeral condyle, the medial and lateral femoral condyles, and the medial and lateral trochlear ridges of the tibiotarsal bone.

METABOLIC AND GENERALIZED DISORDERS OF THE IMMATURE SKELETON Osteochondral dysplasias Osteochondral dysplasias include chondrodysplasia, osteochondrodysplasia, enchondrodystrophy, multiple enchondromatosis, oculoskeletal dysplasia, hypochondroplasia, multiple epiphyseal dysplasia, and pseudoachondroplasia. Chondrodysplasia and osteochondrodysplasia result in disproportionate dwarfism and have been reported in a number of breeds of dogs and cats. Chondrodysplasia associated with ocular defects has been described in Labrador retrievers and other breeds. Although these disorders may sometimes appear clinically and radiographically similar, they represent a histologically and biochemically heterogeneous group of diseases. Characterization is further complicated by the variation in terminology used to describe these lesions. In almost all instances in which microscopic findings have been described, marked alterations in chondrocyte morphol-

Metaphyseal Dysplasia due to Retained Cartilage Core in the Distal Ulna Clinical Findings: This lesion is often found as an incidental finding on radiographic examinations of the ante513

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

include delayed and incomplete mineralization of the epiphyseal cartilage model. Ossified regions of the epiphyses are smaller than normal and have a nonuniform opacity with a granular appearance. Vertebral bodies appear cuboid and shorter than normal. The maxilla is short and flattened; the frontal sinuses may be small or absent. Progressive degenerative joint disease occurs as a sequel to the epiphyseal malformations. Hip subluxation or luxation may result from femoral head epiphysis remodeling. Ventral, bridging spondylosis is seen in older animals.

ogy and cartilage architecture are present. Although many of these disorders are inherited and known to be single autosomal recessive defects, others have not been adequately characterized. In some instances, the genetic defect can also be variably expressed, resulting in a wide variation in severity of clinical signs. It is important to distinguish between chondrodystrophoid dogs, those that have been bred for many generations to establish a defect as a breed characteristic, and chondrodysplastic dwarves that sporadically arise from normal parents. Radiographic Findings: Imaging characteristics vary depending on the specific disorder but, in general, long bones of the appendicular skeleton are short, bowed, and have widened metaphyses in comparison to non-chondrodystrophic animals. These characteristics may result in angular limb deformities. In some form of this disorder, the axial skeleton is somewhat spared relative to the apendicular skeleton, in others vertebral segments may be short and boxlike and marked skull deformities may develop.

DISORDERS OF BONE TISSUE OF UNKNOWN CAUSE Panosteitis (Syn Eosinophilic Panosteitis) Clinical Findings: Canine panosteitis is a self-limiting disease of the long bones of large breed dogs with the German Shepherd dog over represented. Panosteitis generally occurs in dogs 5 to 18 months of age although older dogs may also be affected. Clinically, these dogs develop a shifting leg lameness that is mild to severe. Radiographic Findings: Lesions can be seen in one or more long bones and may occur in more than one leg. Lesions are diaphyseal in location and often appear at the level of the nutrient canal of the affected bone. There is typically an ill-defined increase in intramedullary opacity with an associated loss of trabecular (spongy) bone detail. Due to this increase in medullary opacity and an endosteal productive response, the internal cortical margin may also become less distinct. In more severe lesions a mild to moderate, smooth, productive periosteal response is also evident which may extend the length of the diaphysis. Radiographically, there is no destructive component to this disease. The severity of the clinical signs do not always correlate well with the severity of the radiographic lesions and radiographic changes usually lag behind the clinical progression of the disease. Radiographic changes usually resolve a few weeks after resolution of the clinical signs with productive periosteal changes requiring somewhat longer to resolve.

Congenital hypothyroidism Clinical Findings: Congenital hypothyroidism is an uncommon developmental disorder that has been reported in Boxers, Scottish deerhounds, Giant schnauzers, Affenpinschers, and Great Danes and is due to thyroid aplasia or hypoplasia. Clinically, the dogs are disproportionate, shortlimbed dwarves with bowed limbs and long necks and trunks. Radiographic Findings: Radiographic findings consist of epiphyseal dysplasia that appears as reduced or delayed ossification of the epiphyseal cartilage model. This is most easily seen in the proximal tibia and the humeral and femoral condyles. Cuboid bone ossification in the carpus and tarsus is also delayed. Vertebral bodies appear shorter than normal owing to end-plate dysplasia. The skull may appear shorter and broader than normal. Secondary degenerative joint disease may be seen.

Mucopolysaccharidosis Clinical Findings: The mucopolysaccharidoses represent a loosely related group of uncommon autosomal recessive inherited disorders that result in reduction or absence of glycosaminoglycan catabolism. Lysosomal degradation of these mucopolysaccharides is necessary for normal growth in developing animals, and the abnormal metabolism leads to chronic, progressive multisystemic disease. More than 10 forms are recognized in humans, each produced by a different enzyme defect. Many of these have also been identified in dogs and cats. The most pronounced clinical manifestations involve the musculoskeletal, ocular, neurologic, hepatic, and cardiovascular systems. Affected animals are often stunted and lame and have visual deficits. Clinical manifestations include disproportionate dwarfism and facial dysmorphia, which includes a broad maxilla, widespread eyes, a flat nose, and short ears. Hyperextension of the distal extremity joints occurs as a result of joint laxity. Radiographic Findings: Radiographic changes of mucopolysaccharidosis involve both the axial and the appendicular skeleton. There is generalized epiphyseal dysplasia involving long bones and vertebral end plates. Findings

INFLAMMATORY DISORDERS SPECIFIC TO THE IMMATURE SKELETON Hypertrophic Osteodystrophy Clinical Findings: This inflammatory disease develops in young (3 to 6 months), rapidly growing, large breed dogs. Affected dogs are typically febrile and lame in one or more limbs. The metaphyseal regions of affected limbs are frequently swollen and painful to palpation. The distal radius and ulna are usually the most obviously affected regions. In severe cases, primary lesions can lead to angular limb deformity and persistent metaphyseal thickening from bone remodeling. The cause of hypertrophic osteodystrophy is not known but general dietary over-supplementation, dietary calcium/phosphorus imbalance, and vitamin C deficiency have all been suggested. Radiographic Findings: Radiographic findings are often best visualized in the distal radius and ulna although all 514

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

metaphyses are involved. Regional soft tissue swelling around affected metaphyses is often evident. An irregularly marginated radiolucent line is seen within the metaphysis adjacent and parallel to the normal physeal line and metaphyseal bone may appear sclerotic. Irregular periosteal new bone formation occurs around the affected metaphysis with the extent of new bone formation dependent on the severity of the lesion. The appearance (smooth to irregular) of the periosteal bone depends on whether the periosteal response is active or inactive. In more severe cases, premature physeal closure can sometimes occur as a sequela to the primary disease with subsequent development of angular limb deformities. Extensive periosteal bone production may also lead to persistently thickened metaphyses.

lesion has also been seen in other breeds. Dogs may be febrile and display evidence of mandibular or temporomandibular joint pain. Although the etiology is unknown, some believe this may be a different clinical manifestation of hypertrophic osteodystrophy. Radiographic Findings: Typically, there is bilaterally symmetrical productive periosteal bone response that most often involves the mandible and less commonly the calvarium (specifically the temporal, parietal and occipital bones). The extent of new bone formation may vary but in the most severe cases, ankylosis of the temporomandibular joints can occur. New bone production ceases when normal bone growth ceases.

Craniomandibular Osteopathy

Additional reading

Clinical Findings: This disease affects immature dogs usually at 4 to 12 months of age. West Highland White, Scottish and Cairn Terriers are most commonly affected but the

515

Demko J, McLaughlin R. Developmental orthopedic disease. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2005 Sep; 35(5):1111-35.

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Displasia d’anca e di gomito nel cucciolo e nel gattino Erik R. Wisner DVM, Dipl ACVR, California, USA

DISPLASIA DEL GOMITO

steoartrosi può oscurare parzialmente la radiotrasparenza tra l’ulna ed il processo anconeo.

L’espressione “displasia del gomito” è una definizione aspecifica con cui si indica una triade di lesioni di sviluppo che comprendono la mancata unione del processo anconeo, la frammentazione del processo coronoideo mediale dell’ulna e l’osteocondrosi della parte mediale della troclea omerale. Anche se l’osteocondrosi è stata considerata in passato come possibile causa di tutti e tre questi disordini, più di recente è stato ipotizzato un coinvolgimento di fattori come la crescita asincrona del radio e dell’ulna e la displasia ulnare prossimale, con conseguente formazione di un’incisura ulnare di forma ellittica. L’incongruenza dell’articolazione del gomito può comportare un contatto non uniforme delle superfici articolari, causando una mancata unione del processo anconeo o una separazione o frammentazione del processo coronoideo mediale. Anche se l’incongruenza grave può essere rilevata radiograficamente, la tomografia computerizzata del gomito risulta più sensibile. Tutte le lesioni primarie possono essere presenti nello stesso animale, e la malattia risulta comunemente bilaterale.

Frammentazione del processo coronoideo mediale La frammentazione del processo coronoideo mediale è il disordine di sviluppo più comune che coinvolge l’articolazione del gomito. Colpisce primariamente i cani di media e grossa taglia, e l’incidenza è significativamente più elevata nei maschi. I segni clinici possono risultare evidenti già a 46 mesi di età. La visualizzazione radiografica del frammento coronoideo solitamente non si può realizzare, a causa della sovrapposizione del processo coronoideo mediale sul radio, di quella del nuovo osso proliferativo dovuto all’artropatia degenerativa sul frammento coronoideo, o dell’impossibilità del fascio dei raggi X di colpire il piano del frammento in modo parallelo. Inoltre, non si possono evidenziare i frammenti coronoidei che sono prevalentemente formati da cartilagine o che sono ancora parzialmente adesi. Nella maggior parte dei casi la diagnosi radiografica della frammentazione del processo coronoideo mediale viene formulata in modo indiretto, attraverso il riconoscimento di alterazioni degenerative secondarie che accompagnano la lesione primaria. Occorre effettuare sia una radiografia in proiezione laterolaterale in posizione neutra che una craniocaudale di entrambi i gomiti. Inoltre, la radiografia laterolaterale in posizione flessa facilita la visualizzazione della neoformazione ossea sul margine prossimale del processo anconeo. La flessione del gomito, tuttavia, induce un leggero grado di rotazione che può parzialmente oscurare il margine coronoideo mediale. Per evidenziare la regione coronoidea mediale ed il processo coronoideo frammentato, si può anche effettuare una ripresa in proiezione craniale laterocaudomediale obliqua a 25°. Anche se si può rilevare un’incongruenza dell’articolazione in associazione con la frammentazione del processo coronoideo, occorre evitare di attribuire a questo riscontro un’eccessiva importanza. In proiezione laterolaterale, il normale accavallamento delle linee radiotrasparenti che rappresentano i margini della complessa articolazione del gomito può essere confuso con un’incongruenza dell’articolazione quando si verifica un posizionamento obliquo anche di lieve entità. La tomografia computerizzata è entrata oggi regolarmente in uso per diagnosticare la frammentazione del processo coronoideo mediale ed è più sensibile dell’indagine radiografica diretta per individuare il frammento coronoideo.

Mancata unione del processo anconeo I cani di grossa taglia che di solito presentano un centro di ossificazione anconeo separato nelle fasi iniziali dello sviluppo sono a maggior rischio di mancata unione del processo anconeo. Benché la lesione si osservi anche in altre razze, il pastore tedesco è maggiormente rappresentato. Di norma, il processo anconeo deve essere fuso all’olecrano dell’ulna dal 150° giorno di età. Nei cani con mancata unione del processo anconeo, il centro anconeo di ossificazione non riesce a fondersi entro questo limite di tempo. Nell’esame radiografico, oltre alle riprese di routine del gomito in proiezione laterolaterale e craniocaudale, si deve aggiungere quella laterolaterale in flessione. La proiezione laterale flessa allontana la fisi epicondilare mediale dal processo anconeo, riducendo così la possibilità che la sovrapposizione di una linea della fisi epicondilare possa essere confusa con un margine del processo anconeo non unito. Riscontri radiografici: Il riscontro radiografico primario viene visualizzato meglio in proiezione laterolaterale ed è dato da una linea radiotrasparente che separa il processo anconeo dall’olecrano nei cani di età superiore ai 150 giorni. Questa linea radiotrasparente può essere nettamente definita, o può apparire irregolare e di ampiezza variabile. L’artropatia degenerativa del gomito è una conseguenza comune, ed una neoproduzione ossea periarticolare causata dall’o516

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

maturità scheletrica. Quando si verificano delle fratture patologiche, circa metà sono di tipo “Y” o di tipo “T” ed interessano l’intera regione epicondilare; quelle restanti sono limitate a fratture del condilo laterale (35%) o mediale (15%). L’incidenza dell’ossificazione incompleta del condilo omerale è abbastanza elevata da giustificare la ripresa di radiografie bilaterali del gomito in tutti gli spaniel con una frattura monolaterale del condilo. Riscontri radiografici: Il riscontro radiografico primario è una linea radiotrasparente orientata verticalmente nella regione centrale del condilo, che può estendersi dal margine dell’osso subcondrale della troclea al margine distale del forame sopratrocleare. Questa radiotrasparenza risulta evidente soltanto nella proiezione craniocaudale e può essere visualizzata meglio quando questa viene ottenuta con un’inclinazione obliqua di circa 15 gradi in direzione da craniomediale a caudolaterale, in modo da posizionare la fessura parallelamente all’angolazione del fascio dei raggi X. I segni radiografici secondari comprendono una neoformazione ossea periostale liscia lungo la parte laterale e caudale della regione epicondilare omerale. Questi riscontro può essere una risposta ad un’instabilità cronica o incompleta, una frattura non dislocata attraverso la regione non ossificata. Possono essere presenti i segni radiografici di una concomitante frammentazione del processo coronoideo mediale.

Riscontri radiografici: I segni clinici primari comprendono un profilo anomalo, scarsamente definito, del margine craniale del processo coronoideo mediale in proiezione laterolaterale. Spesso il margine, che si distingue radiograficamente nel cane normale, nei soggetti colpiti non può essere seguito prossimalmente alla superficie articolare. In proiezione craniocaudale, il margine mediale del processo coronoideo mediale può apparire smussato o arrotondato. Raramente si vede un corpo osseo separato, che rappresenta il processo coronoideo fratturato. Può anche essere presente una sublussazione o incongruità articolare che appare come una lesione “a scalini” tra l’ulna e la testa radiale in proiezione laterolaterale. I segni radiografici secondari comprendono una formazione osteofitica sul margine prossimale del processo anconeo come uno dei primi segni clinici dell’artropatia degenerativa. Nuovo osso simile è spesso presente sulla superficie caudale dell’epicondilo laterale. Si sviluppa anche una sclerosi dell’osso subcondrale adiacente all’incisura trocleare ed all’articolazione radioulnare prossimale vicina al processo coronoideo laterale. Questi riscontri clinici secondari si apprezzano meglio in proiezione laterolaterale. Un ampio osteofita può derivare dal margine coronoideo mediale in proiezione craniocaudale, in aggiunta ad una produzione degenerativa di osteofiti periarticolari più generalizzata. Quando i riscontri radiografici convenzionali sono dubbi, o per una definitiva caratterizzazione preoperatoria della lesione diagnosticata, per valutare i pazienti con sospetta frammentazione coronoidea mediale viene spesso utilizzata la TC.

DISPLASIA DELL’ANCA La displasia dell’anca è una malattia di sviluppo del cane a trasmissione ereditaria. I soggetti colpiti possono presentare una zoppia degli arti posteriori in età precoce, prima dell’insorgenza di alterazioni radiografiche degenerative. Spesso può essere palpabile una lassità dell’articolazione (segno di Ortolani) ed in molti pazienti questo può essere più sensibile degli esami effettuati con le tecniche di diagnostica per immagini per una prima individuazione di lassità articolare e di instabilità. La correlazione fra la gravità dei segni clinici ed i riscontri radiografici è molto variabile nei cani con displasia dell’anca e quindi l’interpretazione della progressione della malattia sulla sola base dagli studi effettuati con le tecniche di diagnostica per immagini risulta inaffidabile.

Osteocondrosi della faccia mediale del condilo omerale Questa lesione si rileva meglio in proiezione craniocaudale e spesso viene maggiormente evidenziata quando l’arto viene ruotato leggermente per mostrare la faccia mediale del condilo (una rotazione di 5-10 gradi rispetto ad un’autentica proiezione craniocaudale). Quando le lesioni sono piccole, lievi differenze nell’angolo del fascio dei raggi X e nel posizionamento del gomito possono spesso nascondere i difetti subcondrali. Le lesioni si presentano come descritto per altre anomalie osteocondrosiche.

Ossificazione incompleta del condilo omerale

Riscontri radiografici

L’ossificazione incompleta del condilo omerale non è considerata una manifestazione della displasia del gomito, ma merita di essere ricordata in questa sede perché i pazienti si possono presentare con segni clinici e alterazioni radiografiche secondarie simili. Questo disordine è una condizione ereditaria degli spaniel di razza pura o incroci, che comporta un’incidenza più elevata del normale delle fratture condilari omerali associate ad un’attività fisica normale. L’incidenza del disturbo sembra essere più elevata nei maschi. Esistono segnalazioni sporadiche in altri cani di razze di media o grossa taglia che ne sono stati colpiti. Normalmente, nel condilo omerale esistono due centri di ossificazione separati che compaiono approssimativamente 22 giorni dopo la nascita. L’ossificazione incompleta porta alla presenza di una sottile fessura che separa le metà mediale e laterale del condilo omerale nei cani che hanno raggiunto la

Tecniche: Attualmente, per valutare i cani per la displasia dell’anca vengono impiegati numerosi approcci radiografici. Alcune tecniche si basano su un posizionamento statico degli arti in estensione/flessione per valutare le anche in relazione a conformità anatomica, congruenza e rimodellamento degenerativo secondario, mentre altre prevedono l’impiego di dispositivi di distrazione applicati esternamente per dislocare attivamente la testa del femore allontanandola dalla cavità acetabolare. Questi ultimi metodi si sono dimostrati più sensibili e specifici per l’individuazione della lassità dell’anca come fattore utile per predire la displasia, ma richiedono una maggiore sedazione, sono più invasivi e possono presentare una riproducibilità variabile. Alcuni autori si basano sull’impiego dell’angolo di Norberg (NA, l’angolo formato da una linea che collega i centri delle teste dei femori ed una linea tra il centro di una testa del femore e 517

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

gan). I segni clinici più tardivi comprendono una neoformazione di osso periarticolare ed un rimodellamento della testa e del collo del femore. La testa femorale può diventare appiattita ed il collo del femore diventa ispessito. L’acetabolo sembra poco profondo e si sviluppano degli osteofiti periarticolari intorno alla rima acetabolare. Può comparire una sclerosi subcondrale della testa del femore e dell’acetabolo.

la rima craniodorsale dell’acetabolo dello stesso lato) come uno strumento di valutazione della displasia dell’anca, ponendo che le anche che hanno un angolo di Norberg inferiore a 105 gradi siano da considerarsi anormali. Sfortunatamente, data l’ampia variazione nella conformazione corporea tra le varie razze, questo parametro può essere altamente inaffidabile. I riscontri radiografici primari comprendono l’individuazione di una sublussazione coxofemorale sulle radiografie ventrodorsali pelviche. Questa si manifesta attraverso un’incongruenza dei margini dell’osso subcondrale nell’articolazione e meno del 50% della copertura della testa del femore da parte del margine dorsale dell’acetabolo. Nel cane con una conformazione molto scadente ed una marcata lassità articolare, la cavità acetabolare può non svilupparsi normalmente e può essere molto poco profonda, a causa della mancanza di un contatto costante con la testa del femore. Queste anomalie vanno da minime a marcate. I riscontri radiografici secondari dell’artropatia degenerativa (DJD, degenerative joint disease) si sviluppano in un lasso di tempo variabile e derivano da un’incongruenza articolare. I primi segni della DJD sono spesso una sottile linea, radiopaca di formazione di osteofiti lungo la sede di inserzione della capsula articolare coxofemorale sulla parte dorsolaterale del collo del femore (spesso detta linea di Mor-

Letture consigliate 1. 2.

518

Cook CR, Cook JL. Diagnostic imaging of canine elbow dysplasia: a review. Vet Surg. 2009 Feb; 38(2):144-53. Ohlerth S, Busato A, Rauch M, Weber U, Lang J. Comparison of three distraction methods and conventional radiography for early diagnosis of canine hip dysplasia. J Small Anim Pract. 2003 Dec; 44(12):524-9 Culp WT, Kapatkin AS, Gregor TP, Powers MY, McKelvie PJ, Smith GK. Evaluation of the Norberg angle threshold: a comparison of Norberg angle and distraction index as measures of coxofemoral degenerative joint disease susceptibility in seven breeds of dogs. Vet Surg. 2006 Jul; 35(5):453-9. Kapatkin AS, Gregor TP, Hearon K, Richardson RW, McKelvie PJ, Fordyce HH, Smith GK. Comparison of two radiographic techniques for evaluation of hip joint laxity in 10 breeds of dogs. J Am Vet Med Assoc. 2004 Feb 15; 224(4):542-6.

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Elbow and hip dysplasia Erik R. Wisner DVM, Dipl ACVR, California, USA

ELBOW DYSPLASIA

alization of the coronoid fragment is usually not possible owing to superimposition of the medial coronoid process on the radius, superimposition of proliferative new bone from degenerative joint disease on the coronoid fragment, or failure of the x-ray beam to strike the fragment plane in a parallel fashion. In addition, coronoid fragments that consist mostly of cartilage or that are still partially attached cannot be seen. In most instances, the radiographic diagnosis of fragmented medial coronoid process is made indirectly through the recognition of secondary degenerative changes that accompany the primary lesion. Both a neutral lateral and a craniocaudal radiograph of both elbow joints should be made. In addition, a flexed lateral radiograph facilitates visualization of new bone formation on the proximal margin of the anconeal process. Flexing the elbow, however, induces a mild degree of rotation that can partially obscure the medial coronoid margin. A cranial 25-degree lateral-caudomedial oblique view can also be obtained to highlight the medial coronoid region and fragmented coronoid process. Although joint incongruity can be seen in association with fragmented coronoid process, caution should be used to prevent over-reading of this finding. On the lateral view, the normal overlapping lucent lines representing the complex elbow joint margins can be confused with joint incongruity when even mild positioning obliquity is present. Computed tomography is now being regularly used to diagnose fragmented medial coronoid process and is more sensitive than survey radiography for detecting the coronoid fragment. Radiographic findings: Primary radiographic signs include an abnormal contour, or poor definition, of the cranial margin of the medial coronoid process on the lateral view. Often the margin, which is radiographically distinct in normal dogs, cannot be followed proximally to the articular surface in affected animals. On the craniocaudal view, the medial margin of the medial coronoid process may appear blunted or rounded. A separate osseous body, representing the fractured coronoid process, is rarely seen. Joint incongruity or subluxation may also be present and appears as a “stair-step” lesion between the ulna and the radial head on the lateral view. Secondary radiographic signs include osteophyte formation on the proximal margin of the anconeal process as one of the earliest signs of degenerative joint disease. Similar new bone is often present on the caudal surface of the lateral epicondyle. Subchondral bone sclerosis also develops adjacent to the trochlear notch and the proximal radioulnar articulation near the lateral coronoid process. These secondary findings are best appreciated on the lateral view. A large osteophyte may arise from the medial coronoid margin on the craniocaudal view, in addition to the more generalized degenerative periarticular osteophyte produc-

Elbow dysplasia is a nonspecific term referring to a triad of developmental lesions that include ununited anconeal process, fragmented medial coronoid process of the ulna, and osteochondrosis of the distomedial aspect of the humeral trochlea. Although osteochondrosis has previously been implicated as the cause of all three of these disorders, asynchronous growth of the radius and ulna and proximal ulnar dysplasia resulting in an elliptically shaped ulnar notch have more recently been suggested as implicating factors. Elbow joint incongruity may result in non-uniform contact of articulating surfaces, leading to nonunion of the anconeal process or separation or fragmentation of the medial coronoid process. Although severe incongruity can be seen radiographically, computed tomography of the elbow is more sensitive. All of the primary lesions may be present in the same animal, and bilateral disease is commonly.

Ununited anconeal process Large-breed dogs that normally have a separate anconeal ossification center early in development are at greater risk for ununited anconeal process. German shepherd dogs are over-represented, although the lesion occurs in other breeds as well. The anconeal process should normally be fused to the olecranon of the ulna by 150 days of age. The anconeal center of ossification fails to fuse by this time in dogs with ununited anconeal process. A flexed lateral radiograph in addition to routine lateral and craniocaudal views of the elbow should be included in the radiographic examination. The flexed lateral view displaces the medial epicondylar physis away from the anconeus, thereby decreasing the possibility that an overlying epicondylar physeal line may be confused with an ununited anconeal process margin. Radiographic findings: The primary radiographic finding is best seen on the lateral view and consists of a radiolucent line separating the anconeal process from the olecranon in dogs older than 150 days. This lucent line can be sharply defined, or it may appear irregular and of variable width. Degenerative joint disease of the elbow is a common sequela, and periarticular new bone production from osteoarthrosis may partially obscure the lucency between the ulna and the anconeal process.

Fragmented medial coronoid process Fragmented medial coronoid process is the most common developmental disorder involving the elbow joint. It primarily affects medium- and large-breed dogs and has a significantly higher incidence in males. Clinical signs may be apparent as early as 4 to 6 months of age. Radiographic visu519

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

tion. . CT is often used to evaluate patients with suspected medial coronoid fragmentation when conventional radiographic findings are equivocal or for definitive pre-operative characterization of a diagnosed lesion.

relationship of the severity of clinical signs and radiographic findings is highly variable in dogs with hip dysplasia and it is therefore treacherous to predict the progression of clinical disease from imaging studies alone.

Osteochondrosis of the medial aspect of the humeral condyle

Radiographic Findings Techniques: A number of radiographic approaches are currently used to evaluate dogs for hip dysplasia. Some techniques rely on static positioning of the limbs in extended and/or flexed position to evaluate the hips for anatomic conformation, congruency and secondary degenerative remodeling while others incorporate externally applied distraction devices to actively displace the femoral head away from the acetabular cup. The latter methods have been shown to be more sensitive and specific for detection of hip laxity as a predictor of dysplasia but require more sedation, are more involved and may have variable reproducibility. Some authorities rely on the use of the Norberg angle (NA, the angle formed by a line connecting the centers of both femoral heads and one drawn between the center of a femoral head and the craniodorsal rim of the acetabulum on the same side) as a means of evaluating hip dysplasia with hips having a NA of less than 105 degrees considered abnormal. Unfortunately, with the wide variation in body conformation among different breeds, this parameter along can be highly unreliable. Primary radiographic findings include evidence of coxofemoral subluxation on ventrodorsal pelvic radiographs. This is manifested by incongruity of the subchondral bone margins at the joint and less than 50% coverage of the femoral head by the dorsal margin of the acetabulum. In dogs with very poor conformation and marked joint laxity, the acetabular cup may not develop normally and may be very shallow due to the lack of consistent contact with the femoral head. These abnormalities range from minimal to marked. Secondary radiographic findings of degenerative joint disease (DJD) develop over a variable amount of time and result from the joint incongruity. The earliest sign of DJD is often a thin, opaque line of osteophyte formation at the site of coxofemoral joint capsule insertion on the dorsolateral aspect of the femoral neck (Often called a Morgan’s line). Later signs include periarticular new bone formation and remodeling of the femoral head and neck. The femoral head may become flattened and peg-like and the femoral neck becomes thickened. The acetabulum appears shallow and periarticular osteophytes develop around the acetabular rim. Subchondral sclerosis of both the femoral head and the acetabulum may occur.

This lesion is best seen on the craniocaudal view and is often best highlighted when the limb is slightly rotated to highlight the medial aspect of the condyle (5-10 degrees rotation from a true craniocaudal view). When lesions are small, slight differences in x-ray beam angle and elbow positioning can often obscure subchondral defects. Lesions are as described for other osteochondrosis lesions.

Incomplete ossification of the humeral condyle Incomplete ossification of the humeral condyle is not considered a manifestation of elbow dysplasia but warrants mention here because patients can present with similar clinical and secondary radiographic signs. This disorder is a heritable condition of pure-bred and cross-bred spaniels, resulting in a higher-than-normal incidence of humeral condylar fractures associated with normal physical activity. The incidence of the disorder appears to be higher in males. There are sporadic reports of other medium- and large-breed dogs being affected by this disorder. There are normally two separate centers of ossification in the humeral condyle that appear by approximately 22 days after birth. Incomplete ossification leads to the presence of a thin fissure separating the medial and lateral halves of the humeral condyle in skeletally mature dogs. When pathologic fractures occur, about half are “Y”- or “T”-type fractures affecting the entire epicondylar region; the remainder are limited to fractures of the lateral (35%) or medial (15%) condyle. The incidence of incomplete humeral condylar ossification is high enough that bilateral elbow radiographs should be obtained in any spaniel with a unilateral condylar fracture. Radiographic findings: The primary radiographic finding is a vertically oriented radiolucent line in the central region of the condyle that may extend from the subchondral bone margin of the trochlea to the distal margin of the supratrochlear foramen. This lucency is evident only on the craniocaudal view and may be better seen when the view is obliqued approximately 15 degrees craniomedial to caudolateral, which positions the fissure parallel to the x-ray beam angle. Secondary radiographic signs include smooth periosteal new bone formation along the lateral and caudal aspect of the humeral epicondylar region. This finding may be a response to chronic instability or incomplete, nondisplaced fracture through the nonossified region. Radiographic evidence of concurrent fragmented medial coronoid process may be present.

Additional Reading 1. 2.

HIP DYSPLASIA 3.

Hip dysplasia is a heritable developmental disease of dogs. Affected dogs may develop hindlimb lameness at an early age prior to the onset of degenerative radiographic changes. Often joint laxity can be palpated (Ortolani sign) and this may be more sensitive than imaging tests for initial detection of joint laxity and instability in some patients. The

520

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Radiologia ed ecografia delle malattie cardio-respiratorie del cucciolo e del gattino Erik R. Wisner DVM, Dipl ACVR, California, USA

ESAME DELLE RADIOGRAFIE CARDIACHE

rigine il disordine clinico è cardiaco! La risposta a questa domanda non è sempre evidente e per giungere ad una conclusione spesso è necessaria una sintesi dei riscontri ottenuti attraverso le radiografie e le altre tecniche di diagnostica per immagini con altre informazioni cliniche e test diagnostici. Una seconda domanda è se il disordine cardiaco sia di sviluppo o acquisito. Certamente, nel cane e nel gatto giovane, la cardiopatia più probabilmente è di sviluppo. Altre specifiche domande da porsi sono: “Il disordine è sinistro, destro o di entrambi i lati? Sono coinvolte specifiche camere cardiache? Esiste una sovra- o una sottoperfusione polmonare? C’è un’alterazione da shunt? Se così, lo shunt è intra- o extracardiaco? Il paziente ha un’insufficienza cardiaca? In molti casi, gli esami radiografici diretti del torace permettono di dare una risposta a queste domande e di formulare una breve lista di possibili diagnosi differenziali in ordine di priorità.

Anche se l’ecocardiografia è diventata l’approccio più definitivo alla diagnosi di anomalie cardiache, l’indagine radiografica diretta continua ad essere un importante primo passo nella caratterizzazione di queste condizioni. Questa tecnica offre anche un mezzo per valutare i polmoni e gli altri visceri toracici ed è ancora il solo metodo affidabile per la diagnosi di insufficienza cardiaca. Un approccio standard e sistematico alla valutazione toracica radiografica è importante per giungere ad una diagnosi o stabilire l’ordine di priorità delle possibili diagnosi differenziali. Si può utilizzare un’analogia con l’orologio per valutare la dimensione specifica della camera cardiaca nelle radiografie in proiezione dorsoventrale e laterolaterale. Si devono esaminare accuratamente le arterie polmonari e le vene corrispondenti, che in condizioni normali hanno approssimativamente lo stesso diametro. I polmoni, in particolare la regione perilare, vanno valutati per rilevare la presenza di un edema polmonare. Si esaminano gli altri visceri intratoracici per le alterazioni che possono riflettere un’anomalia specifica del cuore o dei vasi principali (ad es., distensione craniale toracica esofagea causata da un arco aortico destro persistente).

Stenosi aortica (subaortica): è un’anomalia cardiaca comune nei cani di grossa taglia, con una prevalenza elevata in Terranova, Golden retriever, Rottweiler e Boxer. In alcune razze, per la malattia è stata documentata una modalità di trasmissione ereditaria autosomica dominante. La stenosi può essere sottovalvolare, valvolare e sopravalvolare, con una predominanza della forma sottovalvolare. Di solito i pazienti presentano un soffio sistolico sinistro. Riscontri radiografici: Il ventricolo sinistro è ingrossato, a causa di un’ipertrofia miocardica concentrica che comporta un allungamento della silhouette cardiaca ed uno spostamento dell’apice cardiaco a sinistra. Un flusso turbolento distale alla stenosi porta ad una dilatazione aortica post-stenotica che si può riscontrare nelle immagini radiografiche, sia in proiezione DV che laterolaterale. In relazione alla gravità ed alla durata, l’insufficienza mitralica che si può sviluppare comporta un ingrossamento atriale sinistro ed un edema polmonare.

Anomalie cardiache comuni nel cane (0,68% di prevalenza) Dotto arterioso pervio (28%) Stenosi polmonare (20%) Stenosi subaortica (14%) Arco aortico destro persistente (8%) Difetto del setto interventricolare (7%)

Anomalie cardiache comuni nel gatto (0,2-0,1% di prevalenza) Difetto del setto atrioventricolare Displasia della valvola atrioventricolare Fibroelastosi endocardica Dotto arterioso pervio Tetralogia di Fallot

Stenosi polmonare: è un’anomalia cardiaca comune dei cani, con una prevalenza più elevata nel Bulldog inglese, nel Mastiff ed in molte altre razze. La malattia sembra avere una modalità di trasmissione ereditaria poligenica. La stenosi può essere sottovalvolare, valvolare e sopravalvolare, con una predominanza della forma valvolare. Di solito i pazienti presentano un soffio sistolico basilare sinistro. Riscontri radiografici: Il ventricolo sinistro è ingrossato per un’ipertrofia miocardica concentrica che determina da parte del cuore l’assunzione di una conformazione arroton-

Diagnosi di anomalie cardiache specifiche Anche se molte delle più comuni anomalie cardiache presentano delle caratteristiche ben distinte utilizzando le tecniche di diagnostica per immagini e possono essere identificate con sicurezza, molte altre sono complesse e possono essere pienamente caratterizzate soltanto all’esame necroscopico. La prima domanda a cui dobbiamo rispondere è se all’o521

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

trano, rispettivamente, una dilatazione dell’aorta prossimale discendente e dell’arteria polmonare principale che appaiono come rigonfiamenti sovrapposti del margine cardiaco. Il ridirezionamento del flusso ematico dalla circolazione sistemica alla circolazione polmonare attraverso il dotto pervio (shunt sinistra-destra) comporta una distensione delle arterie e vene polmonari dovuta a sovracircolazione.

data in entrambe le proiezioni. In quella DV, la silhouette cardiaca presenta una forma a “D rovesciata” per una prevalenza della parete ventricolare destra. Nella proiezione laterolaterale, l’ingrossamento del ventricolo destro causa un aumento del contatto con il margine sternale. Una prominenza focale del margine cardiaco in posizione “ore 2” nella proiezione DV rappresenta una dilatazione focale poststenotica dell’arteria polmonare principale. In alcuni cani, le arterie e le vene polmonari sembrano più piccole del normale, il che suggerisce una sottoperfusione. Questi pazienti possono avere uno shunt destro-sinistro dovuto ad un forame ovale pervio, che esita in una riduzione del volume di perfusione polmonare.

PDA inverso: Nei pazienti con PDA che mantengono una circolazione fetale ad elevata resistenza o quelli in cui si sviluppa un’ipertensione polmonare, l’aumento della pressione nel ventricolo destro e nell’arteria polmonare può esitare in un PDA destra-sinistra se la pressione del lato destro supera quella dell’aorta. In questi casi, i soffi risultano diminuiti o assenti. Riscontri radiografici: Si sviluppa una cardiomegalia destra dovuta ad ipertrofia ventricolare destra concentrica. Possono persistere la cardiomegalia sinistra ed i rigonfiamenti aneurismatici dell’aorta e dell’arteria polmonare principale. Poiché il flusso ematico viene deviato dalla circolazione polmonare a quella sistemica, le arterie e le vene polmonari appaiono più piccole del normale per una sottocircolazione polmonare.

Displasia della valvola mitrale: è un’anomalia cardiaca rara nel cane, ma più comune nel gatto. Si riscontra un soffio olosistolico apicale sinistro rigurgitante. I segni clinici dipendono dalla gravità della displasia e simulano quelli dell’insufficienza valvolare mitrale acquisita. Riscontri radiografici: L’atrio sinistro è ingrossato a causa del flusso rigurgitante proveniente dal ventricolo sinistro. Un rigonfiamento cardiaco è evidente nella regione ilare ed in proiezione laterolaterale il margine cardiaco caudale può apparire diritto più che arrotondato. La biforcazione della trachea ed i bronchi principali possono essere sollevati in proiezione laterolaterale ed i bronchi primari in quella DV possono apparire dislocati lateralmente a causa di un ingrossamento dell’atrio. Se la compromissione valvolare appare significativa, si possono sviluppare una distensione venosa polmonare ed un edema polmonare (insufficienza cardiaca).

Difetti del setto atrioventricolare: Questi difetti possono comparire come casi isolati o come parte di un’anomalia cardiaca complessa (più comune nel gatto). Il forame ovale pervio ed i difetti del setto interatriale di piccole e medie dimensioni spesso risultano clinicamente silenti perché non determinano delle significative alterazioni delle emodinamiche cardiovascolari. Difetti del setto ventricolare (VSD) non complicati esitano in uno shunt sinistra-destra. Riscontri radiografici: Per la variabilità di questi difetti, le caratteristiche radiografiche delle anomalie cardiache non sono costanti. In caso di VSD non complicati, ci si deve attendere una cardiomegalia generalizzata dovuta ad ingrossamento biventricolare. Poiché si tratta di un’anomalia che determina uno shunt sinistra-destra, se il difetto è grande, ci si deve aspettare un ingrossamento dell’arteria e della vena polmonare ed una prominenza dell’arteria polmonare, a causa di una sovracircolazione, benché si tratti di un riscontro variabile.

Displasia della tricuspide: è una rara anomalia cardiaca che tende a comparire più frequentemente nei gatti e nei cani di grossa taglia. Si riscontra un soffio olosistolico apicale destro. Se la displasia è lieve, può essere clinicamente silente. Riscontri radiografici: L’insufficienza della tricuspide dovuta a displasia valvolare può portare ad una massiva dilatazione della camera atriale destra, che causa un ingrossamento globoide della silhouette cardiaca. Dato che la distensione atriale destra può essere molto pronunciata, spesso è difficile apprezzare un ingrossamento specifico. Tuttavia, il margine cardiaco destro si sposta verso la parete toracica destra in proiezione DV ed il contatto sternale può risultare marcatamente aumentato nella proiezione laterolaterale, indicando un ingrossamento cardiaco del lato destro. Spesso si osserva anche una distensione della vena cava caudale intratoracica.

Anomalie complesse: Molte delle anomalie descritte sopra si possono verificare in combinazione con altri difetti cardiaci che esitano in alterazioni cardiache complesse. Nella maggior parte dei casi, le emodinamiche sono nettamente anomale e molti di questi animali muoiono poco dopo la nascita.

Dotto arterioso pervio (PDA): è un’anomalia cardiaca comune (in realtà, un’anomalia extracardiaca con manifestazioni cardiache) causata da mancata chiusura del dotto arterioso fetale tra l’aorta e l’arteria polmonare. Le razze maggiormente predisposte sono il Barbone nano, il Pastore tedesco, il Collie, il Pomerania, il Pastore delle Shetland e molte razze toy. Si riscontra un soffio continuo. Riscontri radiografici: Ingrossamento del ventricolo sinistro che comprende un allungamento della silhouette cardiaca ed un arrotondamento del margine ventricolare sinistro. In proiezione DV, in posizione ore 1:30 ed ore 2:0, si riscon-

Anomalie dell’anello vascolare: Nel cane e nel gatto sono state descritte molte diverse anomalie dell’anello vascolare; fra queste, le più comuni sono l’arco aortico destro persistente e l’arteria succlavia sinistra aberrante. Anche se queste anomalie non hanno un impatto negativo sulla forma del paziente dal punto di vista della funzione cardiaca, l’alterazione del processo di sviluppo anatomico determina l’intrappolamento dell’esofago toracico craniale da parte di un anello formato dall’aorta aberrante e dal legamento arterioso. 522

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

funzionale più che anatomico. Se è presente una broncopolmonite, l’esame radiografico spesso rivela diffusi infiltrati broncointerstiziali ed infiltrati alveolari ventrali. La tecnica definitiva per la visualizzazione di questo disordine è la scintigrafia della clearance mucociliare dinamica. In breve, si instilla una piccola quantità di sostanza radioattiva nella parte distale della trachea e poi si esegue un’indagine dinamica scintigrafica per monitorare la migrazione dell’attività in direzione craniale. Tale migrazione risulta rallentata o assente negli animali colpiti.

Riscontri radiografici: L’aspetto del cuore e dei vasi principali può essere normale. L’intrappolamento dell’esofago porta ad una distensione del lume dell’organo e gli animali colpiti spesso trattengono ampie quantità di aria, liquido ed ingesta nell’esofago toracico craniale.

ANOMALIE POLMONARI Disordini di sviluppo anatomico delle vie aeree: L’ipoplasia tracheale è il più comune disordine di sviluppo delle vie aeree principali; risultano maggiormente rappresentate le razze brachicefale, in particolare il bulldog inglese. Sono state descritte numerose anomalie rare di sviluppo della trachea e dei bronchi principali, come la stenosi segmentale tracheale o bronchiale, la displasia bronchiale, le cisti broncogene e le fistole broncoesofagee.

Disordini di sviluppo del polmone: I disordini primari del polmone sono estremamente rari, tranne che per le bolle polmonari, che si possono riscontrare con una certa frequenza nei cani da caccia (sight hound) e, meno comunemente, in quelli delle altre razze.

Disordini funzionali di sviluppo delle vie aeree: La discinesia ciliare congenita è un disordine causato da una disfunzione delle ciglia dell’epitelio delle vie aeree che esita in una compromissione della clearance mucociliare. Questo disordine si può rilevare da solo o in associazione con altre anomalie, correlate come un situs inversus. Gli studi anatomici effettuati con le tecniche di diagnostica per immagini non forniscono indicazioni particolari, perché il disordine è

Letture consigliate 1. 2. 3.

523

MacDonald KA. Congenital heart diseases of puppies and kittens. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2006 May; 36(3):503-31, vi. Primary ciliary dyskinesia in the dog. Edwards DF, Patton CS, Kennedy JR. Probl Vet Med. 1992 Jun; 4(2):291-319. Coyne BE, Fingland RB.J Am Vet Med Assoc. 1992 Sep 1; 201 (5):768-72.

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Developmental cardiopulmonary disorders of the dog and cat Erik R. Wisner DVM, Dipl ACVR, California, USA

CARDIAC RADIOGRAPHY REVIEW

whether the cardiac disorder is developmental or acquired. Of course, in the young dog or cat, cardiac disease is more likely to be developmental. Additional specific questions to address are: Is the disorder left-sided, right-sided or both? Are specific cardiac chambers involved? Is there pulmonary overperfusion or underperfusion? Is it a shunting disorder? If so, is the shunt intracardiac or extracardiac? Is the patient in cardiac failure? In many instances, these questions can be answered from the survey thoracic radiographs and a short prioritized differential can be formulated.

Although echocardiography has become the more definitive approach to diagnosis of cardiac anomalies, survey radiography continues to be an important first step in characterizing cardiac abnormalities. It also provides a means of evaluating the lungs and other thoracic viscera and is still the only reliable means of diagnosing cardiac failure. A standard and systematic approach to thoracic radiographic evaluation is important in reaching a diagnosis or prioritized differential diagnosis. A clock-face analogy can be used to evaluate specific cardiac chamber size on dorsoventral and lateral radiographs. Pulmonary arteries and corresponding veins should be carefully scrutinized and are normally approximately equal in diameter. The lungs, particularly the perihilar region, should be evaluated for evidence of pulmonary edema. Other intrathoracic viscera are evaluated for alterations that may reflect a specific cardiac or major vascular anomaly (e.g. cranial thoracic esophageal distension due to a persistent right aortic arch).

Aortic (Subaortic) Stenosis: Common cardiac anomaly of large breed dogs with a higher prevalence in Newfoundlands, Golden Retrievers, Rottweilers and Boxers. The disease has a documented autosomal dominant mode of inheritance in some breeds. The stenosis may be subvalvular, valvular and supravalvular with the subvalvular form predominating. Patients usually have a left systolic murmur. Radiographic findings: The left ventricle is enlarged due to concentric myocardial hypertrophy resulting in elongation of the cardiac silhouette and a shift of the cardiac apex to the left. Turbulent flow distal to the stenosis leads to a poststenotic aortic dilation that can be seen on both DV and lateral radiographic views. Depending on severity and duration, mitral valvular insufficiency may develop resulting in left atrial enlargement and pulmonary edema.

Common Canine Cardiac Anomalies (0.68% prevalence) Patent ductus arteriosis (28%) Pulmonic stenosis (20%) Subaortic stenosis (14%) Persistent right aortic arch (8%) Ventricular septal defect (7%)

Pulmonic Stenosis: Common cardiac anomaly of dogs with a higher prevalence in English Bulldogs, Mastiffs and many other breeds. The disease appears to have a polygenic mode of inheritance. The stenosis may be subvalvular, valvular and supravalvular with the valvular form predominating. Patients usually have a left basilar systolic murmur. Radiographic Findings: The right ventricle is enlarged due to concentric myocardial hypertrophy resulting in a rounded cardiac shape on both views. On the DV view, the cardiac silhouette take the shape of a “reverse D” due to prominence of the right ventricular wall. On the lateral view, enlargement of the right ventricle causes increased contact with the sternal margin. A focal prominence of the cardiac margin at the “2 o’clock” position on the DV view represents a focal post-stenotic dilatation of the main pulmonary artery. In some dogs, pulmonary arteries and veins appear smaller than normal suggesting underperfusion. These patients may have a right-to-left shunt from a patent foramen ovale resulting in reduced pulmonary perfusion volume.

Common Feline Cardiac Anomalies (0.2-0.1% prevalence) Atrioventricular septal defect Atrioventricular valve dysplasia Endocardial fibroelastosis Patent ductus arteriosus Tetrology of Fallot

Diagnosis of Specific Cardiac Anomalies Although many of the more common cardiac anomalies have distinct imaging features and may be diagnosed with confidence, many others are complex anomalies that may only be fully characterized on post-mortem examination. The first question one needs to answer is whether the clinical disorder is cardiac in origin! The answer to this question is not always self-evident and synthesis of radiographic and other imaging findings with other clinical information and diagnostic tests is often necessary to reach a conclusion. A second question is 524

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Atrioventricular Septal Defects: These defects may occur in isolation or as part of a complex cardiac anomaly (more common in the cat). Patent foramen ovale and small to medium sized atrial septal defects are often clinically silent because they do not significantly alter cardiovascular hemodynamics. Uncomplicated ventricular septal defects (VSD) result in left-to-right shunting. Radiographic findings: Due to range of variability of these defects, radiographic features of the anomaly are inconsistent. With uncomplicated VSDs, one would expect generalized cardiomegaly from biventricular enlargement. Because this is a left-to-right shunting anomaly, if the defect is large, one would expect to see pulmonary artery and vein enlargement and prominence of the pulmonary artery due to overcirculation though this is a variable finding.

Mitral Dysplasia: Uncommon cardiac anomaly in the dog but more common in the cat. Regurgitant left apical holosystolic murmur. Clinical signs depend on the severity of the dysplasia and mimic those of acquired mitral valvular insufficiency. Radiographic Findings: The left atrium is enlarged due to regurgitant flow from the left ventricle. A cardiac bulge is evident in the hilar region and the caudal cardiac margin may appear straight rather than rounded on the lateral view. The carina and mainstem bronchi may be elevated on the lateral view and the primary bronchi may be displaced laterally by the enlarged atrium on the DV view. If valvular compromise is significant, pulmonary venous distension and pulmonary edema may develop (cardiac failure). Tricuspid Dysplasia: Uncommon cardiac anomaly that tends to occur more frequently in cats and larger breed dogs. Right apical holosystolic murmur. May be clinically silent if dysplasia is mild. Radiographic Findings: Tricuspid insufficiency due to valvular dysplasia can lead to massive dilation of the right atrial chamber resulting in globoid cardiac silhouette enlargement. Because the right atrial distension can be so pronounced, it is often difficult to appreciate specific chamber enlargement. However the right cardiac margin shifts toward the right thoracic wall on the DV view and sternal contact may be markedly increased on the lateral view indicating right-sided cardiac enlargement. Distension of the intrathoracic caudal vena cava is often also seen.

Complex Anomalies: Many of the anomalies describe above may occur in combination with other cardiac defects resulting in complex cardiac anomalies. In most instances, hemodynamics are markedly abnormal and many of these animals die shortly after birth. Vascular Ring Anomalies: A number of different vascular ring anomalies have been described in the dog and cat with the most common being persistent right aortic arch and aberrant left subclavian artery. Although these anomalies don’t adversely impact the patient form the standpoint of cardiac function, the altered developmental anatomy results in entrapment of the cranial thoracic esophagus by a ring formed by the aberrant aorta and the ligamentum arteriosum. Radiographic findings: The appearance of the heart and major vessels may be normal. Entrapment of the esophagus leads to luminal distension and affected animals often retain large quantities of air, fluid or ingesta in the cranial thoracic esophagus.

Patent Ductus Arteriosus (PDA): Common cardiac anomaly (actually an extracardiac anomaly with cardiac manifestations) due to failure of closure of the fetal ductus arteriosus between the aorta and pulmonary artery. Breed predilection includes miniature poodle, German shepherd dog, collie, Pomeranian, Shetland sheep dog and many toy breeds. Continuous murmur. Radiographic Findings: Left ventricular enlargement that includes elongation of the cardiac silhouette and rounding of the left ventricular margin. Dilation of the proximal descending aorta and the main pulmonary artery appear as superimposed bulges of the cardiac margin at the 1:30 and 2:00 o’clock positions on the DV view, respectively. Redirection of blood flow from the systemic to the pulmonary circulation through the patent ductus (left-to-right shunt) results in distension of pulmonary arteries and veins from overcirculation.

PULMONARY ANOMALIES Anatomic Developmental Disorders of the Airways: Tracheal hypoplasia is the most common developmental disorder of the major airways with brachycephalic breeds, particularly English bulldogs, being overrepresented. A number of rare developmental anomalies of the trachea and major bronchi have been reported including segmental tracheal or bronchial stenosis, bronchial dysplasia, bronchogenic cyst and bronchoesophageal fistula.

Reverse PDA: In PDA patients that retain a high resistance fetal circulation or those that develop pulmonary hypertension, the increased right ventricular and pulmonary artery pressure may result in a right-to-left PDA if right-sided pressure exceeds that of the aorta. Murmurs are diminished or absent in these patients. Radiographic Findings: Right-sided cardiomegaly from right ventricular concentric hypertrophy develops. Leftsided cardiomegaly and prominent aortic and main pulmonary aneurismal bulges may persist. Because blood flow is diverted from the pulmonary to the systemic circulation, pulmonary arteries and veins appear smaller than normal due to pulmonary undercirculation.

Functional Developmental Disorders of the Airways: Congenital ciliary dyskinesia is a disorder caused by dysfunction of the cilia of the airway epithelium resulting in impaired mucociliary clearance. The disorder may be seen alone or in association with other related anomalies such as situs inversus. Anatomical imaging studies are unrewarding because the disorder is functional rather than anatomic. Radiographic examination often reveals evidence of diffuse bronchointerstitial infiltrates and ventral alveolar infiltrates if bronchopneumonia is present. The definitive imaging approach for diagnosis of this disorder is dynamic mucociliary clearance scintigraphy. Briefly, a small 525

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

quantity of radioactivity is instilled into the distal trachea followed by dynamic scintigraphic imaging to monitor migration of activity cranially. Migration is slowed or absent in affected animals.

Additional Reading 1. 2.

Developmental Disorders of the Lung: Primary pulmonary disorders are exceedingly rare except for pulmonary bullae which may be seen with some frequency in sight hounds and less commonly in other breeds.

526

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

DPI dell’addome acuto nel cucciolo e nel gattino Erik R. Wisner DVM, Dipl ACVR, California, USA

Introduzione

re. Il numero degli esami mediante pasto baritato, urografia endovenosa, cistografia, uretrografia e peritoneo con mezzo di contrasto effettuati nel nostro istituto si è ridotto drasticamente negli ultimi 10 anni, perché è stato sostituito da esami ecografici di routine non invasivi, che sono più facili da effettuare, più rapidamente ultimabili e, spesso, capaci di fornire informazioni di maggior valore diagnostico. Malgrado questo andamento, ci sono ancora dei casi specifici in cui queste procedure radiografiche con mezzo di contrasto giocano un ruolo significativo.

Con le recenti scoperte della tecnologia della diagnostica per immagini, in medicina veterinaria quest’ultima è diventata più sensibile e specifica per la diagnosi di malattia addominale. Oltre all’indagine ed alle procedure radiografiche con mezzo di contrasto, oggi ecografia e tomografia computerizzata forniscono immagini altamente dettagliate in sezione trasversale di masse patologiche, lesioni infiltrative, versamenti e flusso vascolare di organi parenchimatosi e visceri cavi. L’ecografia risulta anche particolarmente adatta al prelievo di campioni per aspirazione o biopsie a core dei tessuti utilizzando una guida visiva in tempo reale. Molte delle procedure tradizionali di contrasto radiografico utilizzate per la diagnosi di malattia addominale oggi sono state sostituite da queste nuove tecniche per immagini. Malgrado questa tendenza, per la diagnosi di una particolare anomalia addominale è possibile impiegare con successo una gran varietà di approcci basati sull’impiego di queste tecniche e la preferenza personale può dettare la scelta di una modalità di diagnostica per immagini o di una procedura.

Gastrografia: le lesioni gastriche parietali e la motilità dello stomaco sono di solito ben visualizzate mediante ecografia, ma le anomalie intraluminali come i corpi estranei e le ulcere gastriche possono spesso essere meglio visualizzate nelle indagini radiografiche addominali dirette e nelle gastrografie con mezzo di contrasto. Questi studi sono anche più validi per identificare il reflusso esofageo. Pasto baritato: Benché l’ecografia sia oggi utilizzata routinariamente per individuare le masse intestinali, i processi patologici a carattere infiltrante, i corpi estranei, l’ostruzione completa e parziale e le anomalie della motilità, si tratta di lesioni che talvolta vengono maggiormente evidenziate con il pasto baritato. Oggi generalmente riserviamo questo studio a pazienti ritenuti affetti da un disturbo primario del piccolo intestino che non è stato identificato o caratterizzato adeguatamente con l’ecografia. Nei soggetti giovani con malattia addominale acuta, la condizione coinvolge solitamente la presenza di corpi estranei intraluminali che si vedono male o non vengono caratterizzati in modo completo quando si utilizza l’ecografia. Urografia endovenosa: Questi studi sono stati quasi totalmente sostituiti dall’esame ecografico, con l’eccezione di quei pazienti in cui è necessaria una stima qualitativa della funzione renale per la prognosi o un piano di trattamento, nonché in quelli con displasia renale. Anche in questi pazienti, si preferisce la scintigrafia renale perché può fornire una stima quantitativa del singolo rene e della velocità di filtrazione glomerulare globale. Negli animali giovani che presentano un addome acuto, i disordini renali più frequenti sono quelli di sviluppo (displasia renale, malattia renale policistica), la pielonefrite e l’ostruzione acuta del sistema collettore. Anche l’urografia endovenosa può giocare un ruolo nella valutazione dei disordini ureterali primari e viene spesso utilizzata per la diagnosi dell’ectopia ureterale mediante ecografia e tomografia computerizzata, che oggi sono frequentemente impiegate a questo scopo.

Indagine radiografica Quella che storicamente era il fondamento della diagnostica per immagini dell’addome, la radiografia convenzionale senza mezzo di contrasto, viene oggi gradualmente sostituita da modalità di indagine più nuove e, con poche eccezioni, sta evolvendo verso un test di screening più che verso un test diagnostico definitivo. I dubbi diagnostici di una massa medioaddominale (ad es., ascessi, torsione testicolare o intussuscezione) riscontrati con le radiografie addominali convenzionali sono chiariti mediante l’ecografia o la TC, che definiscono più accuratamente e specificamente le loro origini e caratteristiche. Malgrado questa tendenza a venire progressivamente accantonate, le radiografie dell’addome giocano ancora un ruolo importante nella diagnosi di anomalie molto diverse quali pneumoperitoneo, corpi estranei gastrici, ostruzione intestinale, calcoli ureterali, malattia pelvica (non accessibile all’esame ecografico) e malattia addominale con coinvolgimento delle strutture scheletriche adiacenti o della parete corporea (ad es., ernia traumatica o inguinale).

Radiografia con mezzo di contrasto Poiché la disponibilità dell’ecografia diagnostica continua ad aumentare e il suo uso da parte di personale esperto è sempre più diffuso, la frequenza con cui le procedure radiografiche con mezzo di contrasto vengono effettuate per la diagnosi di malattia addominale acuta continuerà a diminui527

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Ogni scansione TC può essere concepita come la radiografia di una “fetta” del paziente spessa da 1 a 10 mm. Dato che ciascuna immagine corrisponde ad una sottile sezione anatomica, sono ridotti al minimo gli effetti della sovrapposizione che sono inevitabili e spesso all’origine di confusione. Grazie a tecnologie relativamente nuove oggi è possibile effettuare una scansione totale in meno di un minuto e si riesce a completare gli esami dell’addome costringendo il paziente a trattenere il fiato una volta sola. Nella struttura dell’autore, con rare eccezioni, tutti i soggetti vengono anestetizzati per eseguire gli esami mediante tomografia computerizzata, in modo che l’anestesista possa controllare la respirazione. La TC nella nostra clinica è diventata “quella che fa tutto il lavoro”, sostituendo la radiologia convenzionale per molte applicazioni ed integrando gli esami ecografici diagnostici in altre. In molti pazienti, un’anomalia che viene inizialmente diagnosticata all’esame ecografico viene caratterizzata più specificamente o nettamente delineata con l’esame TC. Tuttavia, in aggiunta alle applicazioni diagnostiche, la TC viene spesso utilizzata come un mezzo per pianificare gli interventi chirurgici o altri trattamenti. Le applicazioni cliniche della TC addominale sono molteplici e varie. Per citarne soltanto alcune, che possono essere rappresentative degli impieghi nei disturbi addominali negli animali giovani, si possono ricordare: Fegato/pancreas: Nella maggior parte dei casi, nel cane o nel gatto giovane, la TC epatica viene utilizzata per la caratterizzazione preoperatoria e la mappatura anatomica dei vasi coinvolti negli shunt portosistemici. In questi pazienti, l’acquisizione dell’immagine viene effettuata nel momento di massima concentrazione del contrasto nel sistema venoso portale e centrale. Si può anche utilizzare una TC con accentuazione del contrasto per determinare più accuratamente la sede di localizzazione ed il numero delle masse epatiche (ad es., un ascesso del fegato nel paziente giovane) che siano state inizialmente diagnosticate all’esame ecografico. Quando vengono effettuati questi studi, l’acquisizione dell’immagine si esegue in un momento che consenta di ottenere la massima differenza di contrasto tra le masse epatiche e il parenchima epatico normale circostante. Tratto urinario: Tipicamente, i reni vengono visualizzati bene utilizzando l’ecografia, quindi la TC è utile soprattutto per valutare gli ureteri e localizzare l’ostruzione ureterale e caratterizzare le lesioni nella pelvi, che invadono il tratto urinario inferiore. L’autore impiega routinariamente la TC con accentuazione del contrasto per documentare l’ectopia ureterale nell’ambito di uno studio iniziale, oppure quando la radiografia con contrasto o l’ecografia non sono riuscite e confermare la diagnosi.

Cistografia/Uretrografia/Vaginografia: La cistografia è stata quasi del tutto sostituita dall’ecografia, con l’eccezione della valutazione del collo della vescica/uretra, in particolare quando la vescica è posta nella pelvi e l’accesso ecografico risulta limitato. La vaginografia e l’uretrografia retrograda giocano ancora un ruolo importante nella diagnosi della malattia del tratto inferiore dell’apparato urinario/riproduttore per i limiti dell’ecografia nella pelvi. Peritoneografia con mezzo di contrasto: Questi studi giocano un ruolo occasionale nella diagnosi di distruzione del diaframma e della parete corporea quando i riscontri ecografici sono poco chiari.

Ecografia L’introduzione dell’ecografia nella professione veterinaria è stato il singolo più importante sviluppo nella diagnostica per immagini, da quando si è iniziato ad utilizzare le tecniche radiografiche. Man mano che la tecnologia ecografica è progredita, la qualità diagnostica delle scansioni ecografiche cliniche è nettamente aumentata, mentre i costi si sono drasticamente ridotti. Inoltre, i progressi tecnologici come la realizzazione di trasduttori ad elevata risoluzione e la tecnica Doppler hanno consentito di ottenere delle immagini in tempo reale di elevato dettaglio anatomico ed hanno fornito il potenziale per valutare il flusso vascolare e la perfusione tissutale. Con poche eccezioni, l’ecografia è ora il nostro studio di diagnostica per immagini di prima linea per la valutazione della malattia addominale acuta, per l’elevato livello di dettaglio anatomico che si può ottenere per tutti i visceri addominali. I riscontri specifici rilevati con le tecniche di diagnostica per immagini possono essere quasi patognomonici per alcune condizioni, come il caratteristico quadro intestinale “a bersaglio” rilevato in caso di intussuscezione. Per la diagnosi definitiva, l’ecografia permette di effettuare l’aspirazione guidata con ago sottile e la biopsia tissutale a core di masse patologiche, organi e linfonodi, mediante una visualizzazione diretta in tempo reale della lesione. Oltre all’uso limitato della fluoroscopia per procedure analoghe di biopsia guidata, nessun’altra modalità di diagnostica per immagini offre le stesse possibilità di accesso, versatilità e accuratezza del posizionamento dell’ago per il prelievo del campione. La biopsia guidata è diventata una procedura standard presso la struttura dell’autore quando i tessuti di interesse possono essere visualizzati ed è presente una via di accesso per l’introduzione dell’ago.

Tomografia computerizzata Mentre in medicina umana è ubiquitaria, in ambito veterinario la tomografia computerizzata è emersa soltanto recentemente come approccio importante nella diagnostica per immagini delle malattie addominali. Come per l’ecografia diagnostica, ciò è in larga parte dovuto ai progressi tecnologici recenti che hanno migliorato la qualità dell’immagine e, simultaneamente, hanno ridotto i costi dello studio. Come nel caso della radiografia convenzionale, la tomografia computerizzata si basa sulle differenze di densità tissutale che stanno alla base della formazione dell’immagine.

Letture consigliate 1. 2.

528

Bischoff MG. Radiographic techniques and interpretation of the acute abdomen. Clin Tech Small Anim Pract. 2003 Feb; 18(1):7-19. Cruz-Arámbulo R, Wrigley R. Ultrasonography of the acute abdomen. Clin Tech Small Anim Pract. 2003 Feb; 18(1):20-3.

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Imaging of acute abdominal disorders of the young dog and cat Erik R. Wisner DVM, Dipl ACVR, California, USA

Introduction

pleted and often provide more diagnostic information. Despite this trend, there are still specific instances in which these contrast radiographic procedures play a role.

With the recent advances in diagnostic imaging technology, abdominal imaging in veterinary medicine has become more sensitive and specific for abdominal disease diagnosis. In addition to survey and contrast radiographic procedures, ultrasound and computed tomography now provide highly detailed cross-sectional images of parenchymal and hollow viscera, masses, infiltrative lesions, effusions and vascular flow. Ultrasound is also uniquely suited for aspiration or tissue core biopsy using real-time image guidance. Many of the traditional contrast radiographic procedures used for diagnosis of abdominal disease are now being replaced by these newer imaging techniques. Despite this trend, a variety of diagnostic imaging approaches may successfully be employed for diagnosis of a particular abdominal abnormality and personal preference may dictate the selection of an imaging modality or procedure.

Gastrogram: Although gastric mural lesions and gastric motility are usually well-visualized using ultrasound, intraluminal abnormalities such as foreign bodies and gastric ulcers may often be better seen on survey abdominal radiographs and contrast gastrography. These studies are also better for identifying gastroesophageal reflux. Upper GI exam: Although ultrasound is now routinely used for detecting intestinal masses, infiltrative disease, foreign bodies, complete and partial obstruction and motility abnormalities, these lesions are sometimes more apparent on upper GI examination. We now generally reserve this study for patients that are believed to have a primary small intestinal disorder that has not been identified or adequately characterized using ultrasound. In young patients with acute abdominal disease, this usually involves intraluminal foreign bodies that are poorly seen or incompletely characterized using ultrasound. Intravenous urogram: These studies have been almost entirely replaced by ultrasound examination with the exception of those patients in which a qualitative estimation of kidney renal function is required for prognosis or treatment planning such as those with renal dysplasia. Even in these patients, renal scintigraphy is preferred because it can provide a quantitative estimate of single kidney and global glomerular filtration rate. In young animals presenting with acute abdomen, renal disorders most often include developmental disorders (renal dysplasia, polycystic renal disease), pyelonephritis and acute collecting system obstruction. Intravenous urogram my also play a role in evaluation of the primary ureteral disorders and is often used for diagnosis of ureteral ectopia though both ultrasound and computed tomography are now often used for this purpose. Cystography/Urethrography/Vaginography: Cystography has been almost entirely replaced by ultrasound with the exception of evaluating the bladder neck/urethra particularly when the urinary bladder is positioned in the pelvis and ultrasound access is limited. Retrograde urethrography and vaginography still play an important role in diagnosis of lower urinary/reproductive tract disease due to the limitations of ultrasound in the pelvis. Contrast Peritonography: These studies play an occasional role in diagnosis disruption of the diaphragm or body wall when ultrasound findings are equivocal.

Survey Radiography Historically the mainstay of abdominal imaging, conventional planar radiography, is gradually being supplanted by newer imaging modalities and, with few exceptions, is evolving to a screening test rather than a definitive diagnostic test. The diagnostic vagaries of a mid-abdominal mass (e.g. abscess, testicular torsion or intussusception) detected on conventional abdominal radiographs are clarified by ultrasound or CT imaging which more accurately and specifically define its origin and character. Despite this trend away from radiography, abdominal radiographs still play an important role in diagnosis of such varied abnormalities as pneumoperitoneum, gastric foreign body, intestinal obstruction, ureteral calculi, pelvic disease (not accessible to ultrasound examination) and abdominal disease with involvement of adjacent skeletal structures or the body wall (eg. traumatic or inguinal hernia).

Contrast Radiography As the availability of diagnostic ultrasound continues to increase and expertise using the modality becomes more widespread, the frequency with which radiographic contrast procedures are performed for diagnosis of acute abdominal disease will continue to decrease. The number of upper GI examinations, intravenous urograms, cystograms, urethrograms and contrast peritoneograms performed at our institution has dropped precipitously over the last 10 years as they have been replaced by routine non-invasive ultrasound examinations that are easier to perform, more quickly com529

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Ultrasound

under a minute allowing abdominal studies to be completed in a single forced breath-hold. In our practice, with rare exception, all patients are anesthetized for computed tomography examinations such that the anesthetist can control breathing. CT has become a diagnostic workhorse in our practice supplanting conventional radiology for many applications and supplementing diagnostic ultrasound examinations in others. In many patients, an abnormality that is initially identified on ultrasound examination is more specifically characterized or clearly delineated on CT examination. Therefore, in addition to diagnostic applications, CT is often used as a tool for surgical and other treatment planning. Clinical applications of abdominal CT are many and varied. Just a few representative uses for diagnosis of abdominal disorders in young animals include: Liver/Pancreas: In the young dog or cat hepatic CT is most commonly used to preoperatively characterize and anatomically map portosystemic shunt vessels. In these patients, image acquisition is timed to maximize contrast concentration in the portal and central venous system. Contrast-enhanced CT can also be used to more accurately determine location size and number of hepatic masses (e.g. hepatic abscess in the young patient) initially diagnosed on US examination. When these studies are performed, image acquisition is timed to maximize the contrast difference between hepatic masses and surrounding normal hepatic parenchyma. Urinary Tract: Typically the kidneys are well visualized using ultrasound so CT is of most value for evaluating ureters and localizing ureteral obstruction and characterizing lesions within the pelvis that encroach on the lower urinary tract. We also routinely employ contrast-enhanced CT for documenting ureteral ectopia either as an initial study or when contrast radiography or ultrasound has failed to confirm the diagnosis.

The introduction of ultrasound into veterinary clinical practice has been the single most important development in diagnostic imaging since radiography came in to use. As ultrasound technology has progressed, the diagnostic quality of clinical ultrasound scanners has markedly increased while cost has dropped dramatically. In addition, technological advances such as high resolution transducers and Doppler imaging have resulted in real-time images of exquisite anatomical detail and the potential to evaluate vascular flow and tissue perfusion. With few exceptions, ultrasound is now our first line diagnostic imaging study for evaluation of acute abdominal disease because of the exquisite anatomical detail that can be achieved for all the abdominal viscera. Specific imaging features may be nearly pathognamonic for some conditions such as the characteristic intestinal “target” seen with intussusception. For definitive diagnosis, ultrasound provides an avenue for guided fine-needle aspiration and tissue core biopsy of masses, organs and lymph nodes through real-time direct visualization of the lesion. Other than the limited use of fluoroscopy for similar guided biopsy procedures, no other imaging modality provides the access, versatility and accuracy of needle placement for sample acquisition. Guided biopsy has become a standard procedure at our institution when tissues of interest can be visualized and a path of access is present for needle placement.

Computed Tomography Although ubiquitous in human medicine, computed tomography has only recently emerged as an important diagnostic imaging approach to abdominal disease in veterinary medicine. As with diagnostic ultrasound, this is in large part due to recent technological advances that have improved image quality while simultaneously reducing study cost. As with conventional radiography, computed tomography relies on tissue density differences as the basis for image formation. Each CT image can be conceptualized as a radiograph of a 1 to 10 mm thick “slice” of the patient. Because each image represents such a thin slice of anatomy, superimposition effects that are inevitable and often the source of confusion with conventional radiography, are minimized. Relatively new technology now results in total scan times of

Additional reading 1. 2.

530

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

DPI delle anomalie congenite dell’apparato urinario e dei vasi addominali Erik R. Wisner DVM, Dipl ACVR, California, USA

DISORDINI DI SVILUPPO DEL TRATTO URINARIO

tura renale interna viene costantemente diminuito in caso di nefropatia cronica aspecifica.

Nefropatia giovanile

Nefropatia policistica La nefropatia policistica è stata riferita in molte razze, come il Cairn terrier, il West Higland white terrier ed il Bull terrier e nei gatti Persiani. Si tratta di disordini autosomici recessivi, tranne che nel caso del Bull terrier e del gatto Persiano, nei quali è stata stabilita un’eziologia autosomica dominante. In alcune forme di questo disordine, possono anche essere presenti delle cisti epatiche. Nel gatto Persiano, in cui il disturbo può essere espresso in più di metà della popolazione, le cisti possono essere inizialmente rilevate ad appena 6 settimane di età ed in quasi tutti gli animali colpiti la condizione può essere efficacemente diagnosticata mediante ecografia dall’età di 36 settimane. Riscontri di diagnostica per immagini: In relazione alla dimensione ed al numero di cisti, i reni possono presentare delle anomalie di forma nelle immagini radiografiche dirette e l’architettura renale può risultare anomala all’urografia endovenosa. All’esame ecografico, cisti anecogene di varie dimensioni e numero si osservano sia nelle zone midollari che in quelle corticali. Il numero delle cisti aumenta tipicamente nel tempo comportando una diminuita funzionalità del parenchima renale e l’espressione clinica della nefropatia. Le cisti si possono anche riscontrare nelle immagini TC con e senza accentuazione del contrasto, e questo viene talvolta utilizzato per quantificare la malattia.

Displasia renale La displasia renale è caratterizzata da una differenziazione cellulare anomala che porta all’insorgenza precoce di un’insufficienza renale ed è stata rilevata in molte razze. La displasia renale può essere gustamente compresa fra le nefropatie familiari renali descritte sopra, ma viene esaminata separatamente in questa sede perché presenta caratteristiche più specifiche dal punto di vista della diagnostica per immagini. La displasia renale va presa in considerazione in qualsiasi paziente immaturo che venga portato alla visita con deficit o insufficienza renale. Riscontri di diagnostica per immagini: A seconda della progressione e della gravità della malattia, i reni possono presentare delle anomalie di forma negli esami radiografici con e senza mezzo di contrasto. L’architettura renale interna può risultare marcatamente anomala all’esame ecografico e la definizione tra le zone corticale e midollare possono essere ridotte o assenti.

Nefropatia famigliare “Nefropatia famigliare” è un termine non meglio definito che comprende una varietà di disordini renali riferiti in molte razze di cani e gatti. L’aggettivo “famigliare” suggerisce una frequenza della malattia relativamente più elevata dell’atteso all’interno di una specifica razza. In molti casi, i reni vengono ritenuti normali alla nascita, ma la malattia col tempo si esprime negli animali colpiti immaturi e giovani adulti. La patologia sottostante della nefropatia famigliare comprende amiloidosi, disfunzione tubulare, disordini della membrana basale, glomerulonefrite membranoproliferativa, altri disordini glomerulari e nefropatia policistica. Poiché molti di questi disordini progrediscono lentamente e non sono espressi clinicamente sino all’età adulta, la loro comparsa negli studi di diagnostica per immagini è spesso tipica di una nefropatia cronica e sono aspecifici. Un’eccezione a questo è la nefropatia policistica che verrà trattata separatamente più sotto. Riscontri di diagnostica per immagini: Nelle radiografie dirette, i reni possono essere piccoli e di forma alterata, mentre all’urografia endovenosa, il contrasto può risultare abbastanza scarso. Analogamente, all’esame ecografico, i reni possono essere piccoli e deformi e il dettaglio dell’architet-

Pielonefrite e cistite Negli animali giovani, la pielonefrite è tipicamente dovuta ad un’infezione ascendente delle basse vie urinarie negli animali giovani. Riscontri di diagnostica per immagini: Durante la fase acuta della malattia, i reni possono essere uniformemente ingrossati a causa dell’infiammazione parenchimale. All’urografia endovenosa, all’ecografia ed alla TC si possono riscontrare pielectasia renale, smussamento delle piramidi ed ectasia ureterale. Mediante cistografia, ecografia e TC si può anche riscontrare un ispessimento della parete vescicale. Nei pazienti con malattia asimmetrica o unilaterale, occorre differenziare tra cause di natura ostruttiva e non ostruttiva per la distensione del sistema collettore.

Ectopia ureterale L’ectopia ureterale è una delle più comuni anomalie di sviluppo del tratto urinario e si esprime clinicamente con 531

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

mico. Tuttavia, in alcuni casi questi parametri sono dubbi e per la diagnosi è necessaria la diagnostica per immagini. Quest’ultima, oltre ad essere usata per la diagnosi definitiva, è molto importante per una piena caratterizzazione dello shunt e per la pianificazione dell’intervento chirurgico. Presso il nostro Istituto, lo staff chirurgico ritiene che un’accurata caratterizzazione della lesione preoperatoria riduca marcatamente la durata dell’intervento. Indagine radiografica diretta: Anche se non è definitiva per la diagnosi di shunt portosistemico, l’indagine radiografica diretta è utile per documentare la microepatia (fegato piccolo). Riscontri collaterali come una leggera renomegalia simmetrica generalizzata e calcoli del tratto urinario forniscono ulteriori prove a sostegnom della presenza dello shunt portosistemico. Scintigrafia: La scintigrafia del fegato è altamente sensibile e specifica per il riscontro degli shunt portosistemici. Anche se si è tentato di caratterizzare anatomicamente gli shunt (shunt intraepatici contro quelli extraepatici, shunt della vena azygos) mediante immagini scintigrafiche, la risoluzione spaziale ottenuta con la medicina nucleare è scarsa e questa caratterizzazione è dubbia. Presso il nostro Istituto, si utilizza la scintigrafia solo per confermare o escludere una diagnosi. Lo studio viene effettuato mediante la deposizione di una piccola quantità di tecnezio radioattivo nel retto e seguendone dinamicamente l’assunzione del radiofarmaco nel sistema portale. Se la radioattività si accumula nel cuore prima che nel fegato, si conferma la diagnosi di shunt portosistemico. Recentemente, è stato descritto un protocollo alternativo che prevede l’iniezione diretta nella vena splenica di una quantità più piccola di sostanza radioattiva. I risultati delle immagini sono di qualità superiore e la dose di radioattività totale viene ridotta. Ecografia: l’ecografia è altamente specifica per la diagnosi di shunt, ma la sensibilità è minore di quella della scintigrafia, della tomografia computerizzata e dell’angiografia portale. Gli shunt intraepatici sono facilmente rilevabili e possono essere seguiti dalla vena porta alla vena cava caudale. Quelli extraepatici sono di aspetto più variabile e possono essere più difficili da diagnosticare in modo definitivo. In entrambi i casi, i vasi degli shunt appaiono anecogeni, talvolta tortuosi ed aberranti. L’ecografia può anche essere impiegata per documentare microepatia, nefromegalia e calcoli del tratto urinario. Tomografia computerizzata: la tomografia computerizzata dinamica, con accentuazione del contrasto, è altamente sensibile e specifica per la diagnosi di shunt. Più significativamente, la TC fornisce un quadro anatomico preciso dell’anomalia che è importante per una efficace pianificazione preoperatoria. Le immagini di tomografia computerizzata sono acquisite dinamicamente nel corso di una perfusione endovenosa con mezzo di contrasto iodato effettuata nel momento indicato per portare ai massimi livelli l’accentuazione portale vascolare. Le immagini mediante TC possono essere utilizzate con la tecnica cine mode bidimensionale oppure in modo da ottenere una venografia portale tridimensionale (più facile da comprendere per i chirurghi!). Risonanza magnetica: La venografia portale può anche essere effettuata utilizzando tecniche di angiografia con

maggiore frequenza nelle cagne, a causa della relativa brevità del loro sfintere uretrale. I segni clinici si manifestano con un’incontinenza urinaria che si riconosce poco dopo la nascita e può essere complicata dalla comparsa di una concomitante infezione del tratto urinario. Riscontri di diagnostica per immagini: Gli ureteri ectopici possono spesso essere rilevati utilizzando una combinazione di urografia endovenosa e cistouretrografia retrograda. Anche l’ecografia può essere diagnostica, in base alla localizzazione della terminazione dell’uretere ectopico. Inoltre, viene utilizzata in misura crescente la TC, per mappare il decorso degli ureteri nei pazienti con sospetta ectopia ureterale e caratterizzare meglio la giunzione vescicoureterale o le terminazioni ureterali anomale. I vantaggi della TC sono che permette di valutare l’intera regione della pelvi e di eliminare le sovrapposizioni anatomiche, ottenendo una migliore visualizzazione del percorso degli ureteri.

Anomalie della vescica urinaria e dell’uretra Le tecniche di diagnostica per immagini vengono impiegate occasionalmente per caratterizzare i diverticoli uracali e le anomalie dell’uretra e della giunzione vaginouretrale. Gli approcci di diagnostica per immagini utilizzati dipendono dal tipo e dalla localizzazione della lesione, ma possono comprendere cistografia, vaginouretrografia, ecografia e tomografia computerizzata.

DISORDINI EPATOVASCOLARI DI SVILUPPO Anomalie della vena porta e dei vasi associati Nel cane e nel gatto normali, la vena porta riceve il sangue dalle vene tributarie dei principali visceri addominali e a sua volta assicura la perfusione del fegato attraverso i rami diretti a ciascuno dei lobi epatici. Il ritorno venoso sistemico alla vena cava caudale avviene attraverso le vene epatiche. In utero, la maggior parte del flusso portale evita il passaggio attraverso il fegato ed il sangue raggiunge la vena cava caudale attraverso la vena ombelicale mediante il dotto venoso fetale. In condizioni normali, quest’ultimo si chiude ad una settimana di età con uno spostamento del flusso sanguigno che viene deviato verso la vena porta ed i suoi rami. Sono state descritte molte anomalie vascolari portali, come, fra le altre, il dotto venoso pervio, i singoli shunt intraepatici dei rami portali diretti alla parte destra, media e sinistra e gli shunt extraepatici delle vene gastriche sinistra ed azygos. I cani di piccola taglia ed i gatti nella maggior parte dei casi presentano degli shunt extraepatici, mentre i cani di taglia più grande sono spesso soggetti a shunt intraepatici. Di solito i segni clinici compaiono entro 6 mesi nei pazienti con shunt portosistemici congeniti e sono rappresentati da incremento ponderale insufficiente, vomito, encefalopatia epatica, crisi convulsive, depressione, calcoli di urato urinari, ed innalzamento dei livelli di acidi biliari. In molti pazienti si può formulare un sospetto diagnostico sulla base di anamnesi, presentazione clinica e profilo biochi532

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

risonanza magnetica (MRA). In breve, le sequenze destinate a rilevare il flusso ematico sono utilizzate per l’immagine dell’addome che compare dopo la somministrazione del gadolinio come contrasto. Vengono poi generate delle immagini della venografia portale a due e tre dimensioni, in modo molto simile a quello dell’angiografia portale mediante TC. È possibile che la MRA non riproduca accuratamente l’anatomia portale quando il flusso ematico è turbolento o stagnante. Angiografia portale: Talvolta viene utilizzata un’angiografia portale selettiva durante o dopo l’intervento chirurgico per localizzare anatomicamente uno shunt vasale. Vengono acquisite delle immagini radiografiche nel corso dell’iniezione di contrasto all’interno di una vena giugulare cateterizzata. Con l’avvento delle altre tecniche di diagnostica per immagine oggi l’angiografia portale viene utilizzata meno comunemente.

Letture consigliate 1. 2.

4. 5. 6.

533

Greco DS. Congenital and inherited renal disease of small animals. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2001 Mar; 31(2):393-9, viii. Bonazzi M, Volta A, Gnudi G, Bottarelli E, Gazzola M, Bertoni G. Prevalence of the polycystic kidney disease and renal and urinary bladder ultrasonographic abnormalities in Persian and Exotic Shorthair cats in Italy. J Feline Med Surg. 2007 Oct; 9(5):387-91. Morandi F, Cole RC, Tobias KM, Berry CR, Avenell J, Daniel GB. Use of 99mTCO4(-) trans-splenic portal scintigraphy for diagnosis of portosystemic shunts in 28 dogs. Vet Radiol Ultrasound. 2005 MarApr; 46(2):153-61. Koblik PD, Komtebedde J, Yen CK, Hornof WJ. Use of transcolonic 99mtechnetium-pertechnetate as a screening test for portosystemic shunts in dogs. J Am Vet Med Assoc. 1990 Mar 15; 196(6):925-30. Frank P, Mahaffey M, Egger C, Cornell KK. Helical computed tomographic portography in ten normal dogs and ten dogs with a portosystemic shunt. Vet Radiol Ultrasound. 2003 Jul-Aug; 44(4):392-400. Stieger SM, Zwingenberger A, Pollard RE, Kyles AE, Wisner ER. Hepatic volume estimation using quantitative computed tomography in dogs with portosystemic shunts. Vet Radiol Ultrasound. 2007 SepOct; 48 (5):409-13.

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Developmental urinary and vascular disorders of the dog and cat Erik R. Wisner DVM, Dipl ACVR, California, USA

DEVELOPMENTAL URINARY TRACT DISORDERS

and in Persian cats. These are autosomal recessive disorders accept in the case of Bull Terriers and Persian cat in which it has been determined to be autosomal dominant. Hepatic cysts may also be present in some forms of the disorder. In Persian cats, in which the disorder may be expressed in more than half of the population, cysts can be initially detected as early as 6 weeks of age with almost all affected animals effectively diagnosed on ultrasound by 36 weeks of age. Imaging Findings: Depending on the size and number of cysts, kidneys may be misshapen on survey radiographs and renal architecture may be abnormal on intravenous urography. On ultrasound examination, anechoic cysts of varying size and number will be seen in both the cortical and medullary zones. The number of cysts typically increases with time resulting in diminished functional renal parenchyma and clinical expression of renal disease. Cysts can also be detected in unenhanced and contrast-enhanced CT images and this is sometimes used to quantify the disease.

Juvenile Renal Disease

Renal Dysplasia Renal dysplasia is characterized by abnormal renal cellular differentiation leading to early onset renal failure and has been reported in a number of breeds. Renal dysplasia may appropriately be included under the umbrella of familial renal disease described below but is addressed separately here since imaging characteristics may be more specific. Renal dysplasia should be considered in any immature patient that is presented with renal insufficiency or renal failure. Imaging Findings: Depending on the progression and severity of disease, kidneys may be misshapen on survey and contrast radiographic examinations. Internal renal architecture may be markedly abnormal on ultrasound examination and definition between cortical and medullary zones may be reduced or absent.

Pyelonephritis and Cystitis Pyelonephritis is typically due to ascending lower urinary tract infection in young animals. Imaging Findings: Kidneys may be uniformly enlarged during acute phase of the disease due to parenchymal inflammation. Renal pyelectasia, pyramidal blunting and ureteral ectasia may be seen on intravenous urography, ultrasound, and computed tomography. Urinary bladder wall thickening may also be present on cystography, ultrasound and computed tomography. In patients with asymmetrical or unilateral disease, one must differentiate between nonobstructive and obstructive causes for collecting system distension.

Familial Renal Disease Familial renal disease is a loosely defined term encompassing a variety of renal disorders reported in a number of dog and cat breeds. The term familial suggests a relatively higher than expected frequency of disease within a specific breed. In many instances, kidneys are thought to be normal at birth but disease is eventually expressed in affected immature and young adult animals. Underlying pathology of familial renal disease includes amyloidosis, tubular dysfunction, basement membrane disorders, membranoproliferative glomerulonephritis, other glomerular disorders and polycystic renal disease. Since many of these disorders progress slowly and are not clinically expressed until adulthood, their appearance on diagnostic imaging studies are often typical of chronic renal disease and are nonspecific. One exception to this is polycystic renal disease which is addressed separately below. Imaging Findings: Kidneys may be small and misshapen on survey radiographs and may poorly contrast enhance on intravenous urography. Similarly, on ultrasound examination, kidneys may be small and misshapen and the internal renal architectural detail is diminished consistent with nonspecific chronic renal disease.

Ureteral Ectopia Ureteral ectopia is one of the more common developmental anomalies of the urinary tract and is more often expressed clinically in female dogs due to the relatively short urethral sphincter. Clinical signs are manifest as urinary incontinence recognized shortly after birth and may be complicated by concurrent urinary tract infection. Imaging findings: Ectopic ureters can often be detected using a combination of intravenous urography and retrograde cystourethrography. Ultrasound may also be diagnostic depending on the location of the termination of the ectopic ureter. CT is also increasingly used to map the course of the ureters in patients with suspected ureteral ectopia and to better characterize the vesicoureteral junction or abnormal ureteral terminations. Advantages of CT are that the entire pelvic region can be

Polycystic Renal Disease Polycystic renal disease has been reported in a number breeds including Cairn, West Highland White and Bull Terriers 534

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

tity of radioactive technetium into the rectum and dynamically following radiopharmaceutical uptake into the portal system. If radioactivity accumulates in the heart prior to the liver, the diagnosis of portosystemic shunt is confirmed. Recently, an alternative protocol has been described that involves direct splenic injection of a smaller quantity of radioactivity. Imaging results are superior and total radioactivity dose is reduced. Ultrasound: Ultrasound is highly specific for shunt diagnosis but sensitivity is less than that of scintigraphy, computed tomography and portal angiography. Intrahepatic shunts are easily detected and can be followed from the portal vein to the caudal vena cava. Extrahepatic shunts are more variable in appearance and may be more difficult to definitively diagnose. In both instances, shunt vessels appear as anechoic, sometimes tortuous aberrant vessels. Ultrasound can also be used to document microhepatia, renomegaly and urinary tract calculi. Computed Tomography: Dynamic, contrast enhanced computed tomography is highly sensitive and specific for shunt diagnosis. More importantly, CT provides a precise anatomic depiction of the abnormality which is important for effective pre-operative planning. Computed tomographic images are acquired dynamically during intravenous iodinated contrast medium in fusion timed to maximize portal vascular enhancement. CT images can be used in a two dimensional “cine mode” or three dimensional portal venogram renderings can be generated (easier for the surgeons to understand!) Magnetic Resonance Imaging: Portal venography can also be performed using magnetic resonance angiography (MRA) techniques. Briefly, sequences designed to detect blood flow are used to image the abdomen following gadolinium contrast administration. Two- and three-dimensional portal venogram images are then generated in much the same way as for CT portal angiography. MRA may not accurately depict portal anatomy when blood flow is turbulent or stagnant. Portal Angiography: Selective portal angiography is sometimes used intra-operatively or post-operatively to anatomically localize a shunt vessel. Radiographic images are acquired during contrast injection into a catheterized jejunal vein. With the advent of other imaging techniques portal angiography is now less commonly used.

evaluated and anatomic superimposition is eliminated allowing for better visualization of the path of the ureters.

Anomalies of the Urinary Bladder and Urethra Diagnostic imaging techniques are occasionally employed to characterize urachal diverticula and anomalies of the urethra and vagino-urethral junction. Imaging approaches used depend on the type and location of the lesion but may include cystography, vagino-urethrography, ultrasound and computed tomography.

DEVELOPMENTAL HEPATOVASCULAR DISORDERS Anomalies of the portal vein and associated vessels In the normal dog or cat, the portal vein receives blood from tributary veins of the major abdominal viscera and in turn perfuses the liver via branches to each of the hepatic lobes. Systemic venous return to the caudal vena cava occurs through the hepatic veins. In utero, the majority of portal flow is bypassed and blood reaches the caudal vena cava by way of the umbilical vein through the fetal ductus venosus. The ductus venosus normal closes by one week of age with a shift of blood flow to the portal vein and its branches. A number of portal vascular anomalies have been described including patent ductus venosus, single intrahepatic shunts of the right, middle and left divisional portal branches and extrahepatic shunts of the left gastric and azygous veins, among others. Small breed dogs and cats most often have extrahepatic shunts while larger breed dogs more often have intrahepatic shunts. Clinical signs usually occur within 6 months in patients with congenital portosystemic shunts and include insufficient weight gain, vomiting, hepatic encephalopathy, seizure, depression, urate urinary calculi, and elevated bile acids. In many patients, a presumptive diagnosis may be made from history, clinical presentation and clinical biochemistry profiles along. However, in some patients, these parameters are equivocal and diagnostic imaging is necessary for diagnosis. In addition to its use for definitive diagnosis, diagnostic imaging is very important for full characterization of the shunt and for surgical planning. At our institution, surgical staff maintain that accurate preoperative lesion characterization markedly reduces operative time. Survey radiography: Though not definitive for diagnosis of portosystemic shunts, survey radiography is useful for documenting microhepatia (small liver). Ancillary findings such as mild generalized symmetrical renomegaly and urinary tract calculi provide additional supportive evidence of portosystemic shunt. Scintigraphy: Liver scintigraphy is highly sensitive and specific for detection of portosystemic shunts. Although there have been attempts to anatomically characterize shunts (intrahepatic versus extrahepatic shunts, azygous shunts) from scintigraphic images, the spatial resolution of nuclear medicine is poor and such characterization is treacherous. At our institution, scintigraphy is used only for confirming or excluding a diagnosis. The study is performed by depositing a small quan-

Additional reading 1. 2.

535

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

DPI in corso di malattie neurologiche del cucciolo e del gattino Erik R. Wisner DVM, Dipl ACVR, California, USA

INTRODUZIONE

o le meningi ed il midollo spinale (meningomielocele). Questo disordine può essere parte di una disgenesia sacrococcigea che si osserva più comunemente nel Bulldog inglese e nel gatto di Manx.

Molti disordini neurologici di sviluppo esitano in morte in utero o poco dopo la nascita. Altri possono essere lentamente progressivi e con un’espressione clinica ritardata. Dal punto di vista della diagnostica per immagini, fra i disordini neurologici di sviluppo è possibile distinguere quelli di origine neurale primaria da quelli di origine scheletrica che colpiscono secondariamente il sistema nervoso. I disturbi di sviluppo di origine neurale primaria possono ulteriormente essere differenziati in quelli che comportano un’anomalia anatomica macroscopica e quelli che riconoscono una causa metabolica sottostante che colpisce il sistema neurologico a livello submacroscopico e microscopico.

Spondilomielopatia cervicale: Si tratta di un disordine abbastanza poco definito della colonna vertebrale cervicale che colpisce secondariamente il midollo spinale cervicale. Esistono due presentazioni generali. La prima tende a comparire nel Dobermann di media età ed in altri cani di grossa taglia e si manifesta clinicamente come una compressione ventrale della colonna vertebrale cervicale caudale, dovuta ad una certa combinazione di sublussazione vertebrale, ipertrofia legamentosa e protrusione del disco intervertebrale. La seconda forma, più pertinente a questa discussione, compare nei cani giovani di grossa taglia e si presenta come una compressione dorsale e laterale del midollo spinale cervicale, a causa di un rimodellamento produttivo delle faccette articolari associato ad un’ipertrofia sinoviale e legamentosa ed a stenosi del canale spinale.

Anomalie scheletriche che colpiscono clinicamente il sistema nervoso centrale

Anomalie vertebrali Anomalie complesse delle vertebre toraciche: Le anomalie delle vertebre toraciche sono comuni nel bulldog inglese, nel carlino, nel Boston terrier ed in altre razze brachicefale e nella maggior parte dei casi coinvolgono la colonna mediotoracica. Una complessa malformazione spinale riguarda le emivertebre, le vertebre a farfalla, i blocchi di vertebre derivanti da uno sviluppo anomalo, un’ossificazione ed una fusione dei centri di ossificazione vertebrali. Queste malformazioni spesso conducono ad alcune combinazioni di scoliosi, cifosi, lordosi e stenosi del canale spinale. Anche se le alterazioni nel canale spinale possono impedire il normale sviluppo del midollo spinale, l’adattamento inizialmente può minimizzare l’entità della compromissione neurologica. Poiché può anche essere colpita la stabilità della colonna vertebrale, i pazienti con complesse anomalie vertebrali spesso sviluppano deficit neurologici clinicamente apprezzabili in risposta a quello che potrebbe essere considerato un trauma relativamente di minore entità.

Anomalie atlanto-assiali: L’instabilità cervicale causata da anomalie atlanto-assiali si osserva nella maggior parte dei casi nei cani di piccola taglia e toy. Può essere presente una gamma di anomalie, ma l’elemento comune è la malarticolazione fra i due segmenti vertebrali. Questo disordine spesso comprende aplasia o ipoplasia del processo odontoide. Le manifestazioni cliniche possono essere limitate al dolore cervicale alla manipolazione, ma spesso comprendono deficit neurologici come conseguenza di una compressione dinamica del midollo spinale. A seconda del grado di instabilità, il disordine può essere riconosciuto soltanto dopo un incidente traumatico di minore entità.

Anomalie del cranio Malformazione Chiari-simile: Si tratta di un’anomalia complessa che coinvolge la fossa caudale del cranio, il cervelletto e il midollo spinale cervicale. Il disordine è più comune nel Cavalier King Charles spaniel e si ritiene sia causato, in larga parte, da un sottosviluppo della fossa caudale. La diagnosi viene formulata mediante una combinazione di segnalamento, segni clinici, e riscontri di diagnostica per immagini. La risonanza magnetica evidenzia ipoplasia occipitale, ernia cerebellare caudale attraverso il foramen magnum e siringomielia cervicale.

Spina bifida: Questa entità deriva da una mancata fusione dei centri di ossificazione dorsale durante lo sviluppo e nella maggior parte dei casi coinvolge le vertebre caudali lombari e sacrali/coccigee. L’anomalia può essere limitata alle vertebre, ma può anche riguardare le meningi (meningocele) 536

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

prevalentemente di tipo autosomico recessivo. Le carenze enzimatiche specifiche comportano un improprio metabolismo di lipidi, glicoproteine o mucopolisaccaridi che, a loro volta, influiscono negativamente su neuroni, mielina e cellule della glia. La presentazione clinica e l’età di insorgenza dei segni neurologici variano in relazione al disordine specifico, ma di solito compaiono dagli 11 mesi di età. Alcuni di queste condizioni causano una malattia multisistemica. L’aspetto alla MRI di questi disordini non è stato ben descritto e varia ampiamente, ma può comprendere atrofia corticale, perdita della definizione tra sostanza grigia e sostanza bianca e modificazioni diffuse o multifocali dell’intensità del parenchima cerebrale. Encefalopatia dell’Husky: sono stati segnalati molti disordini ereditari isolati o rari che colpiscono siti specifici del cervello. L’encefalopatia dell’Husky è un esempio di uno di questi disordini che è stato ben descritto. Nei cani colpiti, i segni clinici di solito compaiono entro gli 11 mesi di vita e sono rappresentati da atassia, deficit visivi, comportamento propulsivo, anomalie della prensione e crisi convulsive. La patologia macroscopica comprende lesioni cavitarie nel talamo e nel tronco encefalico caudale con regioni di degenerazione microscopiche che si riscontrano nei nuclei basali, nel mesencefalo, nel ponte, nel bulbo, nella corteccia cerebrale e nel cervelletto. I riscontri alla MRI rispecchiano i quadri della patologia con lesioni focali multiple iperintense osservate nelle immagini T2-pesate nelle aree descritte.

DISORDINI DI SVILUPPO INTRACRANICI Disordini di sviluppo con presentazione anatomica

Fossa caudale/Anomalie cerebellari Cisti aracnoidi intracraniche: Le lesioni compaiono più comunemente nei cani di razza toy e coinvolgono prevalentemente la cisterna quadrigeminale. Le cisti aracnoidi possono essere associate a crisi convulsive ed atassia o si può avere un quadro clinico silente. Le cisti aracnoidi sono facilmente identificabili sotto forma di masse intracraniche, piene di fluidi e ben delineate, che, quando sono di grosse dimensioni, causano distorsione e dislocazione del cervelletto. Disordini cerebellari: I segni clinici per questi disordini possono essere simili, e riflettono tutti una diminuita funzione cerebellare che comprende una cattiva funzionalità motoria, tremori e movimento scoordinato. Si impiega la MRI per documentare le alterazioni della normale anatomia cerebellare che possono apparire come una riduzione del volume cerebellare ed un aumento della prominenza dello spazio subaracnoideo adiacente, con abiotrofia ed ipoplasia cerebellare, ed aplasia o ipoplasia del verme cerebellare e ingrossamento del quarto ventricolo nella sindrome di Dandy-Walker. Abiotrofia cerebellare: Si tratta di una malattia autosomica recessiva estremamente rara causata dalla morte delle cellule del Purkinje nel cervelletto che inizia poco dopo la nascita. Ipoplasia cerebellare: Questo è un altro raro disordine del gatto e del cane, la cui induzione viene attribuita all’esposizione in utero ad una varietà di agenti infettivi (più comunemente, il virus della panleucopenia felina). Syndrome di Dandy-Walker: È ancora un altro raro disordine caratterizzato da ipoplasia ed aplasia del verme cerebellare e megalia del quarto ventricolo.

Tossicità A causa di anomalie di sviluppo che coinvolgono altri apparati (shunt portosistemico) possono talvolta comparire alcune neurotossicità, come l’encefalopatia epatica. Molti altri insulti tossici esogeni al sistema nervoso centrale si possono rilevare negli animali giovani ed i riscontri clinici e di diagnostica per immagini possono simulare quelli di disturbi dello sviluppo. Vengono riportati due esempi: Encefalopatia epatica: i deficit neurologici intracranici compaiono frequentemente come conseguenza di anomalie dello shunt portosistemico, in seguito ad un aumento delle concentrazioni circolanti di ammoniaca ed altri metaboliti correlati. I segni clinici tipici variano da sottili riduzioni della funzionalità cognitiva fino ad ottundimento e coma. Le caratteristiche delle immagini per MRI che sono state riportate comprendono una prominenza dei sulci che suggerisce atrofia corticale e iperintensità focale del nucleo lentiforme nelle immagini T1-pesate che non accentuano il contrasto. Nell’esperienza dell’autore, i riscontri alla MRI sono spesso più estesi e comprendono una diffusa iperintensità T2 presumibilmente dovuta ad aumento della permeabilità. Carenza di tiamina: I pazienti vengono portati alla visita con segni clinici aspecifici di inappetenza, perdita di peso, ed affezioni intracraniche multifocali. I riscontri alla MRI comprendono iperintensità del nucleo caudato e del collicolo rostrale nelle immagini T2-pesate.

Fossa rostrale Idrocefalo congenito: Questo disordine di solito è causato dalla distruzione della produzione e del riassorbimento in utero del liquido cefalorachidiano (di solito conseguente ad ostruzione), che porta a distensione del sistema ventricolare. Nei casi avanzati, il mantello corticale può essere molto sottile. Il disordine si rileva facilmente con la risonanz magnetica. Lissencefalia: È una rara alterazione in cui la migrazione dei neuroni è distrutta in utero, con conseguente mancata formazione di giri e solchi normali della corticale (agiria o pachigiria). Il disturbo viene configurato meglio nelle immagini MRI T2-pesate che rivelano una superficie corticale liscia o lievemente ondulante. Polimicrogiria/Schizencefalia: Esistono numerosi disordini encefalici di sviluppo dovuti ad un’anomala migrazione neuronale, che esita in un aspetto anomalo del cervello ed anche in ampi accumuli anomali di liquor. La MRI viene utilizzata per caratterizzare le anomalie del parenchima cerebrale e definire la distribuzione del liquido cefalorachidiano.

Midollo spinale

Disordini cerebrali con cause metaboliche o idiopatiche

Disrafismo spinale: Molte anomalie congenite comprendono la fusione incompleta degli elementi dorsali della colonna vertebrale (disrafismo spinale). Alcuni implicano la semplice fusione incompleta della parte dorsale del midollo,

Disordini da accumulo lisosomiali: Questo termine comprende un’ampia varietà di disordini metabolici ereditari, 537

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Seno dermoide: Questa rara anomalia comporta un difetto del tubo neurale in cui si riscontra una separazione incompleta di elementi spinali e della cute. I seni possono formare una struttura a fondo cieco o possono estendersi allo spazio subaracnoideo. Si possono impiegare fistulografia, mielografia, MRI e TC con accentuazione del contrasto per valutare l’estensione della lesione.

mentre altri esitano nella comparsa di masse costituite da distensione meningea (meningocele) o distensione meningea con elementi neurali incorporati (mielomeningocele). Queste anomalie possono esitare in una sindrome del midollo ancorato (tethered cord syndrome), che spesso si presenta clinicamente con incontinenza escretoria. Idromielia/Siringomielia: questi termini si riferiscono a dilatazioni patologiche del canale centrale (idromielia) o all’interno del parenchima midollare spinale (siringomielia). Possono essere delle entità primarie o secondarie ad altre anomalie (ad es., idromielia cervicale associata alla sindrome Chiari-simile del Cavalier King Charles spaniel). Spesso le due entità non possono essere distinte chiaramente alle immagini MRI, ma entrambe esitano in accumuli focali o regionali, di solito allungati, di liquor che appare ipointenso alle immagini T1 ed iperintenso a quelle T2. Cisti aracnoidee: Questo disordine nella maggior parte dei casi coinvolge il tratto cervicale craniale nei cani giovani. La dilatazione focale dello spazio subaracnoideo (solitamente localizzata dorsalmente) spesso compare in concomitanza con alterazioni focali in diametro e forma del midollo spinale allo stesso livello. I deficit neurologici dipendono dalla localizzazione e dimensione della cisti e delle corrispondenti alterazioni midollari.

Letture consigliate 1.

538

Beaver DP, Ellison GW, Lewis DD, Goring RL, Kubilis PS, Barchard C. Risk factors affecting the outcome of surgery for atlantoaxial subluxation in dogs: 46 cases (1978-1998). J Am Vet Med Assoc. 2000 Apr 1; 216(7):1104-9. Lu D, Lamb CR, Pfeiffer DU, Targett MP. Neurological signs and results of magnetic resonance imaging in 40 cavalier King Charles spaniels with Chiari type 1-like malformations. Vet Rec. 2003 Aug 30; 153(9):260-3. Brenner O, Wakshlag JJ, Summers BA, de Lahunta A. Alaskan Husky encephalopathy—a canine neurodegenerative disorder resembling subacute necrotizing encephalomyelopathy (Leigh syndrome). Acta Neuropathol. 2000 Jul; 100(1):50-62. Torisu S, Washizu M, Hasegawa D, Orima H. Brain magnetic resonance imaging characteristics in dogs and cats with congenital portosystemic shunts. Vet Radiol Ultrasound. 2005 Nov-Dec; 46(6):447-51.

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Developmental neurological disorders of the dog and cat Erik R. Wisner DVM, Dipl ACVR, California, USA

INTRODUCTION

and other large breed dogs and clinically manifests as ventral compression of the caudal cervical spine due to some combination of vertebral subluxation, ligamentous hypertrophy and intervertebral disk protrusion. The second form, more germane to this discussion, occurs in young, large breed dogs and appears as a dorsal and lateral compression of the cervical spinal cord due to articular facet productive remodeling in conjunction with synovial and ligamentous hypertrophy and stenosis of the spinal canal.

Many developmental neurological disorders result in death in utero or shortly after birth. Others may be slowly progressive and clinical expression may be delayed. From an imaging perspective, developmental neurological disorders can be separated into those of primary neural origin versus those of skeletal origin that secondarily affect the neurologic system. Developmental disorders of primary neural origin my further be differentiated into those that result in a gross anatomical abnormality and those that have an underlying metabolic cause that affect the neurological system at the subgross or microscopic level.

Atlanto-Axial Anomalies: Cervical instability due to atlantoaxial anomalies is most common in small and toy breed dogs. A range of anomalies may be present but malarticulation between the two vertebral segments is the common element. This disorder often includes aplasia or hypoplasia of the odontoid process. Clinical manifestations may be limited to cervical pain on manipulation but often include neurological deficits as the result of dynamic spinal cord compression. Depending on the degree of instability, the disorder may be recognized only after a minor traumatic incident.

Skeletal Anomalies that Clinically Affect the Central Nervous System

Vertebral Anomalies Complex thoracic vertebral anomalies: Thoracic vertebral anomalies are common in English Bulldogs, Pugs, Boston Terriers and other brachycephalic breeds and most often involve the mid thoracic spine. Complex spinal malformation involving hemivertebrae, butterfly vertebrae, block vertebrae result from abnormal development, ossification and fusion of the vertebral ossification centers. These malformations often lead to some combination of scoliosis, kyphosis, lordosis and spinal canal stenosis. Although alterations in the spinal canal may prevent normal spinal cord development, adaptation may initially minimize the extent of neurological compromise. Because the stability of the spine may also be affected, patients with complex vertebral anomalies often develop clinically appreciable neurologic deficits as a result of what might be considered relatively minor trauma.

Skull Anomalies Chiari-like Malformation: This is a complex anomaly involving the caudal fossa of the skull, the cerebellum and the cervical spinal cord. The disorder is most common in Cavalier King Charles Spaniels and is thought to be caused, in large part, by underdevelopment of the caudal fossa. Diagnosis is made through a combination of signalment, clinical signs and imaging findings. Magnetic resonance imaging features include, occipital hypoplasia, caudal cerebellar herniation through the foramen magnum and cervical syringomyelia.

INTRACRANIAL DEVELOPMENTAL DISORDERS

Spina Bifida: This entity results from a failure of fusion of the dorsal ossification centers during development and most commonly involves the caudal lumbar and sacral/coccygeal vertebrae. This anomaly may be restricted to the vertebrae but may also incorporate the meninges (meningocele) or the meninges and spinal cord (meningomyelocele). This disorder may be part of the sacrococcygeal dysgenesis seen most commonly in English Bulldogs and Manx cats.

Developmental Disorders With Anatomical Presentation

Caudal Fossa / Cerebellar Anomalies Intracranial Arachnoid Cysts: These lesions most commonly occur in toy breed dogs and most involve the quadrigeminal cistern. Arachnoid cysts may be associated with seizures and ataxia or may be clinically silent. Arachnoid cysts are easily identified as well-delineated fluid-filled intracranial masses causing distortion and displacement of the cerebellum when large.

Cervical Spondylomyelopathy: This is a somewhat poorly defined disorder of the cervical spine that secondarily affects the cervical spinal cord. There are two general presentations. The first tends to occur in middle age Doberman pinschers 539

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

sion and seizures. Gross pathology included cavitary lesions in the thalamus and caudal brainstem with microscopic regions of degeneration seen in the basal nuclei, midbrain, pons, medulla, cerebral cortex and cerebellum. MR imaging findings mirror the pathology findings with multiple focal hyperintense lesions seen on T2 weighted images in the described areas.

Cerebellar Disorders: Clinical signs for these disorders may be similar, all reflecting diminished cerebellar function including poor motor function, tremors and uncoordinated movement. MRI is used to document alterations in normal cerebellar anatomy which may appear as reduced cerebellar volume and increased prominence of the adjacent subarachnoid space with cerebellar abiotrophy and hypoplasia and be aplasia or hypoplasia of the cerebellar vermis and enlargement of the fourth ventricle in Dandy-Walker syndrome. Cerebellar Abiotrophy: This is an exceedingly rare usually autosomal resessive disease caused by death of Purkinje cells in the cerebellum beginning shortly after birth. Cerebellar Hypoplasia: This is another rare disorder of cats and dogs that is thought to be induced by exposure to a variety of infectious agents (most commonly feline panleukopenia virus in cats) while in utero. Dandy–Walker Syndrome: Is yet another rare disorder characterized by hypoplasia or aplasia of the cerebellar vermis and 4th ventriculomegaly.

Toxicities Some neurotoxicities, such as hepatoencephalopathy, may sometimes occur due to developmental anomalies involving other organ systems (portosystemic shunt). A number of other exogenous toxic insults to the central nervous system may occur in young animals and clinical and imaging findings can mimic those of developmental disorders. Two illustrative examples are included below. Hepatoencephalopathy: Intracranial neurological deficits frequently occur as a sequelum to portosystemic shunt anomalies as a result of increased circulating concentrations of ammonia and other related metabolites. Typical signs range from subtle reductions in cognitive function to obtundation and coma. MR imaging characteristics have been reported to include prominence of the sulci suggesting cortical atrophy and focal hyperintensity of the lentiform nuclei on T1-weighted images that do not contrast enhance. In our experience, MR features are often more widespread and include diffuse T2 hyperintensity presumably due to increased permeability. Thiamine Deficiency: Patients are presented with nonspecific clinical signs of inappetence, weight-loss, and multifocal intracranial disease. MR features include hyperintensity of the caudate nucleus and rostral colliculi on T2 weighted images.

Rostral Fossa Congenital Hydrocephalus: This disorder is usually caused by disruption of CSF production and resorption (usually from obstruction) in utero leading to distension of the ventricular system. In advanced cases, the cortical mantle may be very thin. The disorder is easily detected on MR examination. Lissencephaly: This is a rare disorder in which neuronal migration is disrupted in utero leading to a lack of formation of the normal cortical gyri and sulci (agyria or pachygyria). The disorder is best confirmed on T2-weighted MR images which reveals a smooth or mildly undulating cortical surface. Polymicrogyria/Schizencephaly: There are a number of developmental brain disorders due to abnormal neuronal migration that result in abnormal appearance of the brain as well as large abnormal accumulations of CSF. MRI is used to characterize the brain parenchymal abnormalities as well as defining distribution of CSF.

Spinal Cord Spinal dysraphism: A number of congenital anomalies involve incomplete fusion of the dorsal elements of the spine (Spinal dysraphism). Some include simple incomplete fusion of the dorsal aspect of the cord while others result in masses consisting of meningeal distension (meningocele) or meningeal distension with neural elements incorporated (myelomeningocele). These anomalies may result in the tethered cord syndrome often presenting clinically with excretory incontinence. Hydromyelia/Syringomyelia: these terms refer to pathologic dilatations of the central canal (hydromyelia) or within spinal cord parenchyma (syringomyelia). These may be primary entities or may be secondary to other anomalies. (e.g. cervical hydromyelia associated with Chiari-like syndrome of Cavalier King Charles Spaniels). Often the two entities cannot be clearly distinguished on MR images but both result in focal or regional, usually elongate, accumulations of CSF that appears hypointense on T1 images and hyperintense on T2 images. Arachnoid Cysts: This disorder most commonly involves the cranial cervical in young dogs. Focal dilatation of the subarchnoid space (usually dorsally located) often occurs in concert with focal alteration in the diameter and shape of the spinal cord at the same level. Neurologic deficits depend on the location and size of the cyst and corresponding cord changes.

Disorders of the Brain with Metabolic or Idiopathic Causes Lysosomal Storage Disorders: This term includes a wide variety of predominantly autosomally recessively inherited metabolic disorders. Specific enzyme deficiencies result in improper metabolism of lipids, glycoproteins or mucopolysaccharides that, in turn, adversely affect neurons, myelin or glial cells. Clinical presentation and age of onset of neurologic signs varies depending on the specific disorder but usually occurs by 11 months of age. Some of these disorders cause multisystem disease. The MR imaging appearance of these disorders are not well reported and vary widely but may include cortical atrophy, loss of definition between gray and white matter and defuse or multifocal intensity changes of brain parenchyma. Husky Encephalopathy: A number of isolated or rare inherited disorders affecting specific sites in the brain have been reported. Husky Encephalopathy is an example of one such disorder that has been well described. Dogs developed clinical signs usually within 11 months of age that included ataxia, visual deficits, propulsive behavior abnormal prehen540

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Dermoid sinus: This rare anomaly results a neural tube defect in which there is incomplete separation of spinal and skin elements. Sinuses may form a blind sac or may extend to the subarchanoid space. Fistulography, myelography, MRI and contrast enhanced CT may all be used for evaluating the extent of the lesion.

Additional reading 1.

Beaver DP, Ellison GW, Lewis DD, Goring RL, Kubilis PS, Barchard C. Risk factors affecting the outcome of surgery for atlantoaxial sub-

541

luxation in dogs: 46 cases (1978-1998). J Am Vet Med Assoc. 2000 Apr 1; 216(7):1104-9. Lu D, Lamb CR, Pfeiffer DU, Targett MP. Neurological signs and results of magnetic resonance imaging in 40 cavalier King Charles spaniels with Chiari type 1-like malformations. Vet Rec. 2003 Aug 30; 153(9):260-3. Brenner O, Wakshlag JJ, Summers BA, de Lahunta A. Alaskan Husky encephalopathy—a canine neurodegenerative disorder resembling subacute necrotizing encephalomyelopathy (Leigh syndrome). Acta Neuropathol. 2000 Jul; 100(1):50-62. Torisu S, Washizu M, Hasegawa D, Orima H. Brain magnetic resonance imaging characteristics in dogs and cats with congenital portosystemic shunts. Vet Radiol Ultrasound. 2005 Nov-Dec; 46(6):447-51.

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Thoracic imaging Erik R. Wisner DVM, Dipl ACVR, California, USA

Conventional radiography is the mainstay of diagnostic imaging in clinical practice however limitations of the technique must be recognized in thoracic disease. Although inherent density differences of aerated and consolidated lung, soft tissues, and bone provide excellent image contrast on a thoracic radiograph, anatomical superimposition intrinsic to the formation of a radiographic image can often limit its diagnostic value. Although conventional radiography can be used for serial assessment of thoracic disorders without the need for sedation or anesthesia, the improved anatomic detail provided by computed tomography has made this the imaging modality of choice for evaluation of complex or perplexing thoracic disease. The classic airway, interstitial and alveolar pulmonary patterns described for conventional thoracic radiographs can also be appreciated on thoracic CT and the severity and the anatomical extent of disease is often more accurately represented with CT. Mass lesions can often be unequivocally localized to a specific lung lobe, airways can be traced through many branch generations, and primary pulmonary lesions can be more easily discriminated from mediastinal or pleural lesions using CT. As with conventional radiography, computed tomography relies on tissue density differences as the basis for image formation. Each CT image can be conceptualized as a radiograph of a 1 to 10 mm thick “slice” of the patient. Because each image represents such a thin slab of anatomy, superimposition effects that are inevitable and often the source of confusion with conventional radiography, are minimized. This is particularly important advantage in thoracic CT imaging because thoracic anatomy is complex and pertinent lesions are easily obscured. The contrast resolution of CT is excellent compared with conventional radiographs as there is better discrimination of tissues of similar density. Spatial resolution is also very good with lesion detection on the order of 0.2-0.3 mm. Quantitative measurements of tissue density can also be obtained which can be useful clinically in discriminating between normal and abnormal tissues of similar but different densities. In the past few years the development of helical (sometimes referred to as spiral) CT has revolutionized the value and versatility of thoracic CT due to the speed with which complete studies can be performed. Our standard breath-hold protocol for thoracic CT studies involves hyperventilating the patient for 30-60 seconds immediately before initiating the scan then applying a forced breathhold at a pressure of 15 cmH20 during the acquisition. All studies are completed in 60 seconds or less. Image slice thick-

ness depends on the size of the patient and typically ranges from 3-7 mm. When an area of concern or interest is identified on the initial study and more information is required, a second scan may be performed over a specific area using thinner slices for better anatomical detail. For these high-resolution (HRCT) images, we use collimation of 1.0 mm or less and acquire images in incremental rather than helical mode.

THORACIC WALL AND DIAPHRAGM Thoracic wall masses can be differentiated from peripheral pulmonary masses using a variety of imaging approaches. If the mass involves a rib, bone destruction or periosteal reaction can confirm the origin as being within body wall and is often better appreciated when a high contrast radiographic technique is used. Oblique radiographic views to project a tangential view of the mass may also assist localization. Ultrasound can also be used to differentiate body wall and pulmonary masses as well as to direct fine-needle biopsy. CT provides yet another means with which to localize mass lesions and is particularly useful for determination of resectability and for surgical planning. The most common disorders of the diaphragm include traumatic diaphragmatic tears and true hernias. In addition to plain-film radiography, contrast radiography and ultrasound can be used to confirm these entities. One word of caution; small tears in the diaphragm with minimal abdominal visceral displacement may be difficult to confirm using ultrasound.

PLEURA AND PLEURAL SPACE Pneumothorax: Signs of pneumothorax include elevation of the ventral cardiac margin away from the sternum on lateral recumbent views and retraction of lug margins from the thoracic wall and diaphragm as evidenced by a loss of vascular and bronchial markings peripherally. This latter finding is usually best seen in the caudodorsal thorax on lateral views and at the costophrenic angles on a dorsoventral or ventrodorsal view, particularly when the volume of free pleural air is small. In patients with concurrent or previous pleural inflammatory disease, the visceral pleural membrane may also be thickened and appears more distinct when it is retracted from the thoracic wall. Closed pneumothorax may arise from disease or injury to the lungs or major airways or may occasionally occur as an extension of pneumomedi542

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

tial diagnoses include lymphoma, thymoma, chemodectoma, ectopic thyroid and parathyroid tumors, other miscellaneous tumors, Reactive lymphadenopathy from inflammatory diseases such as coccidioidomycosis. Parasternal masses most often represent enlarged sternal lymph nodes due to neoplasia (lymphoma) or response to inflammatory disease. The sternal lymph nodes receive lymphatic drainage from the abdominal side of the diaphragm as well as regionally within the ventral thorax. Hilar masses typically silhouette with the caudodorsal cardiac margin and result in a depression of the distal trachea on the lateral radiograph and a widening of the mainstem bronchi on the VD or DV radiograph. These masses are almost always due neoplasia (lymphoma, regional metastasis of pulmonary neoplasia) or nodal reactivity to granulomatous inflammatory disease cocci). Caudal mediastinal masses are uncommon and are usually associated with the esophagus. Because the caudal mediastinum is thin and surrounded by lung, masses are generally easy to identify radiographically though differentiation from pulmonary or diaphragmatic masses may be more difficult. Although radiography can often provide adequate information to diagnose mediastinal disorders, additional imaging studies can usually provide more specific information regarding lesion origin and etiology. Ultrasound is particularly useful for characterizing suspected mediastinal masses and for guiding fine needle aspiration biopsy. It is also useful for ruling out the presence of a mediastinal mass in fat dogs in which the cranial mediastinal region is obscured radiographically. More recently, CT has been used to diagnose and characterize cranial mediastinal masses for both for determination of resectability and for surgical planning. Esophography is used document and characterize space-occupying lesions in the cranial mediastinum and to verify esophageal involvement in patients with caudodorsal mediastinal disease.

astinum. Open pneumothorax, as the name implies, arises from an open wound of the chest wall. Tension pneumothroax, which rarely occurs in dogs and cats, can be defined as a pneumothorax in which the pleural space pressure exceeds airway pressure. If unilateral, this results in complete collapse of the lung on the affected side and a midline shift of the heart away from the pneumothorax. Radiographic overexposure or skinfold superimposition can both lead to misdiagnosis of pneumothorax. In severely hypovolemic dogs, the loss of peripheral lung markings cardiac silhouette elevation can also mimic pneumothorax. Pleural Effusion: The list of differential diagnoses for patients with pleural effusion is long and varied but the effusion, in simple terms, is generally composed primarily of blood, pus (exudates), water (transudates, modified transudates), chyle or tumor effusate. In those patients with a large effusion volume, a ventrodorsal view often redistributes the fluid to the dorsal paravertebral “gutters” providing a better assessment of lung, cardiac silhouette and mediastinum. Ultrasound can also be used to characterize fluid and to detect pleural, mediastinal, pericardial or cardiac masses that may be the source of effusion. Ultrasound should be performed before thoracocentesis since the effusion serves as an excellent window through which to image. Moderate to severe effusions can mimic mediastinal masses due to increased opacity of the cranial thorax and elevation of the trachea. Inflammatory effusion and chronic effusions, such as those associated with chylothorax, will often cause lung lobe volume reduction and rounding of lobar margins due to reactive thickening of the visceral pleura. This can lead to incomplete re-expansion of the lungs and self-limiting, neutral pressure pneumothorax following thoracocentesis.

MEDIASTINUM TRACHEA AND MAINSTEM BRONCHI

Mediastinal Shift: Mediastinal shift, as reflected by displacement of the cardiac and cranial mediastinal silhouettes, can be due to pulmonary atalectasis, pleural adhesions, over or under inflation of lung due to obstructive airway disease, pneumothorax, asymmetrical pleural effusion, large thoracic masses and diaphragmatic hernia.

Common large airway disorders include developmental abnormalities such as tracheal hypoplasia and bronchial dysplasia, large airway trauma, inflammatory airway disease, airway collapse, tracheal or bronchial wall neoplasia, strictures and intraluminal foreign bodies. Because of the inherent contrast between the airway walls and intraluminal air, many of these disorders are readily identified on survey radiographic studies. Inspiratory and expiratory radiographs may be helpful in confirming dynamic abnormalities such as tracheal collapse.

Pneumomediastinum: Pneumomediastinum most commonly results from trauma involving the neck and thoracic inlet, which results in dissection of air into the potential space within the mediastinum, or from direct tama to the trachea or mainstem bronchi. Radiographically this is appears as increased definition of the external tracheal wall margin, the esophagus and great vessels.

GENERALIZED PULMONARY PATTERNS Mediastinal Masses: Cranioventral masses must be differentiated from mediastinal widening due to other causes such as frank hemorrhage (anticoagulant poisoning) or mediastinitis. Cranioventral mediastinal masses generally result in a loss of lucency immediately cranial to the heart, caudal cardiac displacement and loss of definition of the cranial cardiac border dorsal, rightward deviation of the trachea and compression/ atalectasis of the cranial lung lobes. Differen-

Vascular Pattern It is intuitive that alterations in the pulmonary vasculature usually reflect cardiovascular disease rather than primary pulmonary disease. However, we include a discussion of vascular patterns here because they contribute to the overall complexity of the pulmonary radiographic anatomy and must be considered in the context of other pulmonary imaging findings. 543

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

more accurately assessed for pathologic change. In people, the CT diagnosis of bronchiectasis is made using bronchial to pulmonary arterial diameter ratios. In our experience in dogs with airway disease, a bronchial/arterial ratio of 2 or more is highly suggestive of bronchiectasis. In patients with atelectasis or pulmonary fibrosis, traction bronchiectasis can also occur due to increased radial forces on the affected bronchial wall. This is sometimes seen on survey radiographs but is much more evident on CT images of affected lungs. Radiographic features of feline airway disease are similar to those in dogs and include prominent bronchial markings, increased peribronchial opacity, diffuse unstructured interstitial pulmonary opacity, soft tissue accumulation in airways indicative of mucous plugging, lung hyperinflation, lung lobe atalectasis, and occasional bronchiectasis. Many of the radiographic features of feline airway oriented disease are better recognized on CT images due to the lack of anatomic superimposition.

Decreased vascularity: Hypovolemia causes a reduction of pulmonary arterial and venous diameter that may result in pulmonary hyperlucency. Other imaging evidence confirming hopovolemia includes microcardia and reduced caudal vena cava diameter. Right-to-left shunting lesions also result in pulmonary underperfusion and are often accompanied by right-sided cardiomegaly. Pulmonary hypertension may result in abrupt tapering of pulmonary arteries peripherally and comparable reduction in venous diameter. Pulmonary arteries may be enlarged proximally in these patients. Increased Pulmonary Vein Diameter: Venous distension is most often due to left ventricular insufficiency. With early failure, pulmonary venous congestion may occur alone or with signs of interstitial edema. Increased Pulmonary Artery Diameter: A generalized increase in pulmonary arterial diameter occurs with left-toright shunting lesions resulting in pulmonary vascular overcirculation. This is often best appreciated when evaluating the tertiary and more distal pulmonary arterial braches toward the periphery of the lung. Pulmonary arterial enlargement also occurs with acquired disorders such as heartworm disease that induce peripheral arterial obstruction, pulmonary hypertension and arteritis.

Interstitial Patterns Structured or nodular patterns: Generalized nodular patterns are most often due to widespread pulmonary metastasis or granulomatous inflammatory disease. From CT imaging literature in people, there is evidence to suggest that metastatic nodules arising from pulmonary vascular seeding may result in better-defined nodules than those neoplastic or inflammatory nodules that arise from the lymphatics or directly from pulmonary interstitium. Poorly defined nodules can often mimic an unstructured interstitial pattern on survey radiographs. Thin-section CT is being used with increasing frequency to confirm the presence of nodules suspected from plain radiographs. In a recent review of veterinary patients with confirmed pulmonary metastatic disease, less than one in 10 nodules seen on CT were detected radiographically. Further, while nodules as small as 1 mm in diameter could be detected by CT, nodules less than about 8 mm in diameter were inconsistently identified on survey radiographs. In our practice, it is fast becoming a standard of care to include thoracic CT pre-operatively for any patient with surgically managed neoplasia with metastatic potential. Unstructured interstitial patterns are associated with wide range of underlying disorders including pulmonary fibrosis, edema, hemorrhage, interstitial inflammatory disease and neoplasia. In general, overall pulmonary opacity is increased and there is a variable loss of definition of the bronchial and pulmonary vascular margins. In most instances, the interstitial pattern is non-specific and radiographic findings may be useful for reaching a diagnosis only when combined with current history and supporting clinical signs. Thin-section CT imaging is sometimes more specific than survey radiography for reaching a diagnosis because the source for increased pulmonary density can often be determined anatomically (e.g. perivascular infiltrates from left ventricular failure or high permeability edema). Interstitial markings on CT may appear multifocal and coalescing and are often described as having a “ground glass” appearance. Reticular opacities which are non-tapering and peripheral are also occasionally seen and are thought to represent areas of atlectasis and fibrosis.

Airway Oriented Patterns Bronchial patterns are usually associated with infectious or non-infectious inflammatory disease (allergic or immunemediated airway disorders). The airway pattern can sometimes be difficult to identify because it can be obscured by an overlying interstitial pattern. The radiographic hallmark of an airway oriented pattern is apparent bronchial wall thickening that is often accompanied by luminal narrowing resulting in the classic description of “tram tracks” (bronchi viewed in long axis) and “donuts” (bronchi viewed end-on). Increased bronchial wall prominence may be due to bronchial mucosal edema, hyperplasia, exudate accumulation or peribronchial cellular and fluid infiltrates that radiographically mimic wall thickening. On thoracic CT images, individual bronchi can be more easily seen and more accurately characterized. Additionally, bronchial wall thickness can be directly measured on a computer work-station. Moreover, the peribronchial and interstitial tissues can be more accurately assessed for pathologic change. Bronchial plugging: Inspissated exudates can sometimes accumulate in the distal airways of patients with longstanding airway disease. Radiographically, this may appear as a nodular interstitial pattern at first glance but the presence of a branching pattern reveals the intraluminal distribution. On thin section CT images of the lung, this branching pattern is more easily seen and has been referred to as the “tree-inbud” sign. Bronchiectasis: Bronchial wall malacia resulting from chronic inflammatory insult leads to bronchial dilatation and sacculation. Bronchial walls appear thickened and additional radiographic findings may include pulmonary consolidation from concurrent bronchopneumonia. On thoracic CT images, individual bronchi can be more easily seen and more accurately characterized. Additionally, bronchial wall thickness can be directly measured on a computer work-station. Moreover, the peribronchial and interstitial tissues can be 544

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Alveolar pattern

Additional reading

Alveolar infiltrates may also result from a wide range of disorders with varying etiologies but, in simple terms, invariably consist of blood, inflammatory infiltrates, edema fluid or tumor cells. The distribution of the infiltrates will often suggest a specific etiology (dependent lung lobes = bronchopneumonia, caudodorsal = noncardiogenic edema, hilar = cardiogenic edema) as will the rate of progression or resolution (pulmonary hemorrhage/contusion = resolution in 23 days). The radiographic characteristics of alveolar disease include air bronchogram formation, soft tissue opacification of lung, effacement of adjacent soft tissue structures including vascular and cardiac margins and delineation of lobar margins. Common disease processes associated with this pattern are bronchopneumonia, neoplasia, pulmonary edema, and hemorrhage. CT can prove valuable in patients with chronic alveolar pulmonary consolidation that are non-responsive to conventional therapies. It may reveal pulmonary masses obscured by overlying alveolar infitrates or small pulmonary nodules not visualized with conventional radiography. Additionally, bronchial foreign bodies or pulmonary architectural abnormalities such as bronchiectasis may be recognized that predispose patients to chronic recurrent pneumonia.

545

Scherrer W, Kyles A, Samii V, Hardie E, Kass P, Gregory C. Computed tomographic assessment of vascular invasion and resectability of mediastinal masses in dogs and a cat. N Z Vet J. 2008 Dec; 56(6):330-3. De Rycke LM, Gielen IM, Simoens PJ, van Bree H. Computed tomography and cross-sectional anatomy of the thorax in clinically normal dogs. Am J Vet Res. 2005 Mar; 66(3):512-24. Prather AB, Berry CR, Thrall DE. Use of radiography in combination with computed tomography for the assessment of noncardiac thoracic disease in the dog and cat. Vet Radiol Ultrasound. 2005 Mar-Apr; 46(2):114-21. Morandi F, Mattoon JS, Lakritz J, Turk JR, Jaeger JQ, Wisner ER. Correlation of helical and incremental high-resolution thin-section computed tomographic and histomorphometric quantitative evaluation of an acute inflammatory response of lungs in dogs. Am J Vet Res. 2004 Aug; 65(8):1114-23. Morandi F, Mattoon JS, Lakritz J, Turk JR, Wisner ER. Correlation of helical and incremental high-resolution thin-section computed tomographic imaging with histomorphometric quantitative evaluation of lungs in dogs. Am J Vet Res. 2003 Jul; 64(7):935-44. Johnson VS, Ramsey IK, Thompson H, Cave TA, Barr FJ, Rudorf H, Williams A, Sullivan M. Thoracic high-resolution computed tomography in the diagnosis of metastatic carcinoma. J Small Anim Pract. 2004 Mar; 45(3):134-43. Nemanic S, London CA, Wisner ER. Comparison of thoracic radiographs and single breath-hold helical CT for detection of pulmonary nodules in dogs with metastatic neoplasia. J Vet Intern Med. 2006 May-Jun; 20(3):508-15.

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Le dinamiche d’acquisto Stefano Zigiotto Med Vet, Milano

Una domanda che la categoria veterinaria si pone, soprattutto negli ultimi periodi dove “la crisi” sembra dominare i comportamenti, è come attirare nuovi clienti per aumentare le entrate. Purtroppo in un regime concorrenziale sempre crescente, affidarsi all’incremento del numero di clienti, come unico motivo di aumento del business, non è né facile, né particolarmente remunerativo, visto che comporta, inevitabilmente, anche un aumento della quantità di ore lavorative. Una strategia vincente potrebbe essere quella di aumentare le entrate o attraverso l’incremento dei prezzi o (anche se non esclude la prima) aumentando le possibilità di acquisto in clinica. In entrambi i casi conoscere le dinamiche di acquisto e le modalità con cui incentivare l’acquisto, può dimostrarsi estremamente utile. Anche se siamo soliti considerare la “necessità di cura del proprio animale” come l’elemento fondamentale che porta il cliente nelle strutture veterinarie, la clinica non si sottrae alle regoli comuni a tutte le attività commerciali, pur rimanendo una disciplina in cui l’aspetto medico costituisce un criterio basilare di scelta. Dobbiamo comunque domandarci perché il cliente decide di entrare in una clinica piuttosto che in un’altra? quali sono i meccanismi che guidano la scelta? Se pensiamo che il cliente si rivolge a noi solo per le nostre riconosciute abilità professionali, rischiamo di commettere un grosso errore, il marketing ci insegna che i motivi sono spesso più prosaici: • Prezzi convenienti • Prodotti di qualità • Rispetto per il cliente • Acquisti veloci • Orari comodi Non credo che nessuno si stupisca di questi inclinazioni, d’altra parte fanno parte anche del nostro bagaglio culturale nel momento in cui siamo, a nostra volta, dei consumatori, ma poiché fanno parte dell’esperienza d’acquisto è chiaro che bisogna considerarli attentamente. Mi volevo soffermare soprattutto sui primi due punti, non perché siano i più importanti, ma perché forse sono i meno immediati e meritano qualche riflessione. I clienti sono attenti ai prezzi, ed ogni volta che fanno un acquisto classificano mentalmente l’operazione o come un affare, o come una spesa giusta, o come un imbroglio, ma questa dinamica non considera mai solamente il prezzo in quanto tale, ma lo commisura con la qualità. Il prezzo più conveniente non è il prezzo più basso (questo sarebbe il prezzo più economico), ma è il prezzo più basso a parità di qualità.

Ora apprezzare la qualità di un prodotto, potrebbe essere abbasta semplice, in quanto ne possiamo avere una esperienza fisica, possiamo confrontarlo, ma per quanto riguarda i servizi (che costituiscono la maggior parte dell’offerta dei veterinari)? Esitono infatti delle differenze che dobbiamo prendere in considerazione tra prodotti e servizi. Come abbiamo già detto i prodotti possono essere confrontati, é possibile averne esperienza fisica e non sono particolarmente legati al venditore, mentre i servizi non sono materiali, per cui il consumatore non può apprezzarli con i sensi e non può confrontarli, inoltre sono strettamente legati a chi li eroga. I servizi quindi tendono a sfuggire alla consapevolezza del consumatore, che li accetterà se ripone estrema fiducia in chi li propone, altrimenti tenderà ad equipararli ad un prodotto.1 Prendiamo ad esempio una prestazione di base come potrebbe essere una visita e vaccinazione, ogni uno di noi ha ben presente il prezzo a cui la propone, ma chi ha in mente la qualità? Eppure molte possono essere le variabili: quanto è approfondita la visita, e cosa prevede oltre all’EOG (taglio unghie, pulizia delle orecchie, esame estemporaneo delle feci), quale vaccino somministro, che materiali sto usando (fonendoscopio, microscopio, materiali sterili, materiali monouso......), quali i servizi collaterali (appuntamento, day hospital, comunicazione del richiamo vaccinale, comunicazione post vaccinale). Se anche noi facciamo fatica a cogliere tutte le sfumature, immaginiamo che idea possa avere del servizio “visita e vaccinazione” il cliente; non sapendo consa c’è dietro la prestazione classificherà ogni prestazione che porta il medesimo nome come “uguale”. A questo punto la discriminante di scelta diventa solamente il prezzo, quello più economico diventa anche il più conveniente. Per rendere più appetibile un servizio bisognerà quindi concentrare i propri sforzi non sul prezzo (il ribasso è sempre una carta perdente), ma sulla qualità, acquisendola e dimostrandola al proprietario. I mezzi sono molteplici, dalla pubblicità, alla compilazione di una carta dei servizi, dalla raffigurazione della sala visita, dei locali e delle apparecchiature, alla proposta di preventivi particolarmente dettagliati. Purtroppo non è sufficiente che un cliente entri in clinica è necessario che accetti e acquisti i nostri servizi, e per far ciò dovremo affinare tutte le nostre abilità di venditori. La parola “venditore” come primo impatto urta la nostra natura di medici, in realtà, “vendere” è l’abilità di convincere il cliente ad agire secondo le indicazioni del venditore, quindi, per il veterinario, è l’abilità nel coinvolgere il proprietario a salvaguardare il benessere e la salute dei loro animali, accet546

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

novità. La clinica veterinaria ha la sala d’attesa e questa deve comunicare; dobbiamo considerare i flussi dei clienti, dove si siedono di preferenza, qual è la parete più visibile. Dobbiamo selezionare i messaggi e cambiarli a seconda della stagione o del nuovo servizio che vogliamo proporre, dobbiamo incuriosire il cliente e incentivarlo a chiedere. E se nonostante tutto il cliente continuasse a dire di “no”? Forse abbiamo sbagliato comunicazione, forse offriamo servizi che non sono interessanti e di cui non se ne comprende il beneficio, o forse il cliente non è disposto all’acquisto; l’importante è valutare gli insuccessi e verificare dove abbiamo sbagliato.

tando le proposte. Ancora una volta l’aspetto comunicativo gioca un ruolo fondamentale, in quanto, nel proporre, dobbiamo ricordare un’altra legge del marketing che governa le scelte dei consumatori, e cioè che il cliente, per decidere un acquisto, elabora più o meno consapevolmente queste cinque domande: 1) Che cos’è? 2) A cosa serve? 3) Quanto costa? 4) È una acquisto valido? 5) Lo compro ora? Se nella nostra presentazione del prodotto o del servizio rispondiamo metodicamente a queste cinque domande senza apettare che ci vengano formulate, faciliteremo il cliente in quanto risolveremo quei dubbi che perturbano la sua scelta d’acquisto 2 Altra stategia comunicativa è quella di parlare dei “benefici”1 È opportuno spiegare al cliente le caratteristiche di ciò che gli proponiamo, le peculiarità tecniche, ma bisogna dare particolare enfasi ai benefici che ne derivano, poiché sono questi che lo coinvolgono. Al cliente non interesserà tanto l’acquisto degli esami di laboratorio, quanto i risultati, e noi dovremo comunicare quanto sono importanti per noi i risultati per poter curare al meglio l’animale. Infine, ma non meno importante, è la scelta di dove esporre la comunicazione in modo che il cliente veda e sia a conoscenza dei nostri servizi. Altre attività commerciali hanno la vetrina che mostra l’offerta, e questa viene periodicamente cambiata a seconda della stagione o per far apprezzare le

Bibliografia 1.

Shilcock M, Stutchfield G (2003), Veterinary Practice Management a practical guide, Sanders an imprint of Elsevier Science Limited, Edinburgh, 119 – 133. La comunicazione al lavoro Hill’s Veterinary Nutrition Adviser parte II pag 13.

Indirizzo della corrispondenza: Stefano Zigiotto AVAM Hill’s Pet Nutrition Italia Via Carlo Porta, 2 - 20090 Vimodrone (MI) Tel. 348 1457282 - E-mail: stefano_zigiotto@hillspet.com

547

COMUNICAZIONI BREVI

Le comunicazioni sono elencate in ordine alfabetico secondo il cognome dell’autore presentatore.

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

MICOSI POLMONARE DA ASPERGILLUS FUMIGATUS E CANDIDA FAMATA IN CONIGLIA CON ADENOCARCINOMA UTERINO E CARCINOMA EPATICO 1

P. Roccabianca, DVM, PhD, Dipl. ECVP1, M. Avanzi, DVM2 Istituto di Anatomia Patologica Veterinaria e Patologia Aviare Università degli Studi di Milano, Milano, Italia 2 Libero professionista, Castelfranco Veneto, Italia Area di interesse: Animali esotici

Introduzione. La micosi polmonare è una condizione che si osserva raramente nei conigli da compagnia. Questo caso clinico è insolito per la contemporanea presenza a livello polmonare di un’infezione di due diversi miceti patogeni e di metastasi polmonari di due tipi di neoplasie. Descrizione del caso. Una coniglia da compagnia, di 8 anni di età, intera, viene portata alla visita per una difficoltà respiratoria insorta da una decina di giorni. Dall’anamnesi risulta che il soggetto viene tenuto libero in una stanza della casa ed alimentato con fieno, erba e vegetali. Una terapia antibiotica, somministrata dal proprietario, non ha portato a miglioramenti. Negli ultimi giorni il soggetto ha presentato disoressia/anoressia e dal giorno precedente la visita le condizioni generali si sono ulteriormente aggravate. Alla visita il soggetto mostra abbattimento, pallore, moderata dispnea, senza scolo nasale, e dilatazione addominale. La produzione di feci è cessata. Le radiografie di torace e addome, nelle due proiezioni standard, mostrano la presenza di addensamenti a carico dei campi polmonari, dilatazione gastrica e meteorismo a carico di stomaco e intestino tenue. Poiché la proposta di eutanasia viene rifiutata dal proprietario, si tenta una terapia di sostegno, ma il soggetto muore entro poche ore dal ricovero. L’esame autoptico mostra la presenza di una voluminosa lesione a carico del polmone destro caratterizzata da una capsula che delimita una cavità tappezzata da micelio fungino. I polmoni sono disseminati da noduli biancastri di alcuni mm di diametro e lesioni simili sono presenti nel parenchima epatico. L’utero è leggermente aumentato di volume, di diametro irregolare, con aree di calcificazione ed il lume contiene materiale purulento. Le salpingi sono notevolmente dilatate e quella destra presenta aderenze con l’intestino tenue. L’esame istologico dimostra la presenza di un adenocarcinoma infiltrante a livello dell’utero e di un carcinoma indifferenziato (con morfologia diversa da quella del tumore uterino) a livello epatico. Nel polmone sono presenti noduli composti da tubuli di cellule epiteliali morfologicamente simili a quelli della neoplasia uterina e aggregati multifocali di cellule neoplastiche morfologicamente sovrapponibili a quelle della neoplasia epatica. La reazione di PAS mostra la presenza di ife fungine e conidiofori. Dall’esame colturale del tessuto polmonare venivano isolati Aspergillus fumigatus e Candida famata. Conclusioni. L’adenocarcinoma uterino è il tumore più comune nelle coniglie, con un’incidenza che, secondo la razza, può arrivare all’80%. Questi tumori hanno crescita lenta e restano spesso asintomatici per anni, fino a quando non metastatizzano agli organi interni, principalmente i polmoni, come in questo caso. I tumori epatici di origine duttale, sia benigni che maligni, sono relativamente frequenti (il quarto tipo di tumore spontaneo nel coniglio); in questo caso, le cellule neoplastiche erano fortemente indifferenziate, ma con caratteristiche morfologiche che ne fanno sospettare un’origine epiteliale. Sebbene il coniglio sia impiegato come modello sperimentale per lo studio delle micosi polmonari, l’incidenza spontanea di queste patologie è molto rara, ed è solitamente riferibile a infezioni da Aspergillus fumigatus o A. niger. Il riscontro, come in questo caso, di un voluminoso granuloma micotico con sviluppo di ife fungine simile a quanto si osserva nell’aspergillosi aviare è un reperto insolito, come è insolito l’isolamento dalla lesione di più specie fungine, tra cui Candida spp. Nel coniglio, non sembrano esistere precedenti segnalazioni di lesioni polmonari da C. famata, ritenuto patogeno emergente nell’uomo e negli animali. Le micosi profonde sono solitamente secondarie a condizioni di grave immunodepressione o alla presenza di una quantità di spore fungine tale da sopraffare le difese immunitarie dell’ospite. In questo soggetto, la presenza di due diverse neoplasie, entrambe con metastasi polmonari, in un soggetto anziano, può aver rappresentato il fattore favorente l’insorgenza di una grave polmonite micotica. L’abbondante substrato di fieno nell’ambiente in cui viveva il coniglio può aver rappresentato la fonte dell’infezione. Bibliografia Canny1 CJ, Gamble CS. Fungal diseases of rabbits. Vet Clin North Am Exot Anim Pract. May 2003;6(2):429-33, viii. Desnos-Ollivier M, Ragon M, Robert V et al. Debaryomyces hansenii (Candida famata), a rare human fungal pathogen often misidentified as Pichia guilliermondii (Candida guilliermondii). J Clin Microbiol. 2008 Oct;46(10):3237-42. Epub 2008 Aug 13. Harkness J, Wagner J. The biology & medicine of rabbits & rodents. 4th edition. Philadelphia: Williams & Wilkins; 1995. Heatley JJ, Smith AN. Spontaneous neoplasms of lagomorphs. Vet Clin North Am Exot Anim Pract. September 2004;7(3):561-77. Saito K, Nakanishi M, Hasegawa A. Uterine disorders diagnosed by ventrotomy in 47 rabbits. J Vet Med Sci. June 2002;64(6):495-7.

Indirizzo per corrispondenza: Dott.ssa Marta Avanzi - Ambulatorio Veterinario Associato - Via S. Pio X 154 - 31033 Castelfranco Veneto (TV), Italia - Tel. 0423/722094

549

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

UTILIZZO DELLA PLACCA LCP SYNTHES IN TRAUMATOLOGIA VETERINARIA B. Peirone, Med Vet, PhD1, P. Piga, Med Vet2, G. Baroni, Med Vet, PhD3, A. Ferretti, Med Vet, Dipl ECVS4, M. Olivieri, Med Vet, Phd5, G. Pisani, Med Vet6, A. Boero Baroncelli, Med Vet7,1 1 Dipartimento di Patologia Animale, Facoltà di Medicina Veterinaria, Torino, Italia 2 Centro Veterinario Torinese, Torino, Italia - 3 Clinica Veterinaria Baroni, Rovigo, Italia 4 Clinica Veterinaria Ortopedica, Legnano, Italia - 5 Clinica Veterinaria Malpensa, Milano, Italia 6 Centro Veterinario dei Dottor Pisani, Carli, Chiodo, Castelnuovo Magra, Italia 7 Clinica Albese per Animali da Compagnia, Cuneo, Italia Area di interesse: Ortopedia Scopo del lavoro. La fissazione interna in traumatologia ha subito una progressiva evoluzione: dal tradizionale approccio “meccanico”, teso ad una meticolosa ricostruzione anatomica del focolaio, ad un approccio “biologico”, caratterizzato da una minore invasività, dal rispetto della rete vascolare e dall’allineamento delle fratture giudicate non ricostruibili 1. L’evoluzione del design delle placche è volta a soddisfare questa tendenza. In particolare la Locking Compression Plate (LCP) Synthes è caratterizzata dalla presenza di uno speciale foro definito “combi-hole che permette sia l’inserimento di viti bloccate che di viti standard in modo da poter utilizzare la placca sia come un fissatore interno che come una placca tradizionale. Le scanalature che riducono il contatto tra placca e osso preservano la vascolarizzazione periostale, le estremità arrotondate e sottili ne facilitano lo scivolamento sotto i tessuti molli in caso di osteosintesi con tecnica MIPO (Minimal Invasive Plate Osteosynthesis)2. La placca LCP è ampiamente impiegata in Umana nel trattamento di fratture diafisarie pediatriche, fratture su osso osteoporotico o affetto da osteomielite, fratture comminute o metafisarie, fratture complicate dalla presenza di impianti protesici e nel trattamento delle pseudoartrosi3. In letteratura Veterinaria sono presenti pochi lavori sull’utilizzo clinico delle LCP nella traumatologia dei piccoli animali3,4. Scopo di questo lavoro è descrivere l’applicazione clinica della placca LCP Synthes nel trattamento delle fratture nel cane. Materiali e metodi. Sono stati inclusi 25 cani, di età compresa tra 5 mesi e 10 anni (media 3,3 anni / mediana 2 anni) di peso compreso tra i 12 e i 73 kg (media 30 kg/ mediana 28 kg) trattati con placca LCP nel periodo compreso tra maggio e dicembre 2008, con follow-up clinico e radiografico ad almeno 2 mesi dalla chirurgia. Risultati. Sono state trattate 22 fratture e 3 pseudoartrosi. Le fratture erano così distribuite: 8 radio e ulna, 6 omeri, 5 femori e 3 tibie. Di queste 10 erano fratture semplici, 9 comminute e 4 scheggiose; 24 erano chiuse, 1 esposta di 1°. Due pseudoartrosi erano a carico del femore, 1 a carico dell’omero: 2 vitali settiche, 1 non vitale non settica. L’accesso chirurgico è stato eseguito in 22 casi con tecnica tradizionale e in 3 casi con tecnica MIPO. Sono state utilizzate 17 placche LCP 3.5 standard da 6 a 13 fori, 6 placche LCP 3.5 broad da 12 a 16 fori, 1 placca LCP 3.5 da ricostruzione 12 fori. In 11 casi sono stati associati altri impianti. La placca è stata utilizzata in 12 casi con funzione di neutralizzazione, in 7 di compressione e in 6 a sostegno. In 22 casi la placca è stata modellata, mentre in 3 casi è stata applicata senza modellamento. In 16 casi è stata utilizzata una tecnica mista, inserendo sia viti corticali che bloccate, mentre in 9 casi sono state utilizzate solo viti bloccate. Sono state riscontrate complicanze intra-operatorie in 5 casi, tra cui: difficoltà nel posizionamento della placca (2 casi), bloccaggio della vite non ottimale (2 casi), difficoltà nell’inserimento del guida punte (1 caso). L’esame radiografico post-operatorio ha evidenziato: in 19 casi un corretto allineamento, in 6 casi un difetto di allineamento. Il follow-up radiografico ha evidenziato consolidazione in 20 casi, processo di consolidazione in atto nei restanti 5. In 4 casi abbiamo osservato complicanze post-operatorie: piegamento della placca, pull-out di una vite bloccata, sinovite del carpo, piaga da decubito. Il follow-up clinico ha evidenziato recupero eccellente in 17 casi, buono in 6, discreto in 2. Conclusioni. Il campione trattato in questo studio pilota, anche se numericamente esiguo, rispecchia sufficientemente le principali tipologie di pazienti fratturati di taglia medio-grande. In tutti pazienti il trattamento ha portato o stava portando a consolidazione della frattura. Delle 22 fratture, 17 risultavano caratterizzate da un focolaio scheggioso, comminuto o da un moncone di piccole dimensioni, che rappresentano le indicazioni principali per l’impiego della placca LCP. In particolare l’impiego delle viti bloccate è risultato vantaggioso nel trattamento delle fratture metafisarie con piccolo moncone osseo, dove è stato sufficente inserire 2 viti per ottenere adeguata stabilità. In 3 fratture altamente comminute le caratteristiche della placca hanno consentito un trattamento con tecnica MIPO, con riduzione dei tempi chirurgici e di recupero funzionale. Nei 3 casi di pseudoartrosi l’osso si presentava osteoporotico e danneggiato dalla precedente presenza di impianti: il trattamento con placca LCP ha conferito notevole stabilità alla sintesi ossea, permettendo un carico precoce nel periodo post-operatorio. Esaminando le complicazioni, solo in un caso, a seguito del bloccaggio non ottimale della vite, si è verificato pull-out della stessa a 30 giorni di distanza. Il piegamento della placca, osservato in un altro caso, è stato imputato alla scelta inadeguata dell’impianto in relazione a peso del soggetto trattato, in quanto la resistenza alle forze di piegamento della placca LCP è analoga a quella delle DCP standard5. Bibliografia 1. 2. 3. 4. 5.

Stephan M. Perren.J Bone Joint Surg 2002;84-B:1093-110. Michael W.Injury 2003,34. C.Post, T.Guerrero, K.Voss, P. M.Montavon.VCOT 2008; 21: 166–170. C.S. Schwandt, P. M.Montavon.VCOT 2005; 18: 194–8. M. DeTora, K.Kraus. VCOT 2008; 21: 318–322.

Indirizzo per corrispondenza: Dott. Alessandro Boero Baroncelli - Clinica Albese per Animali da Compagnia - Via Vivaro 25 - 12051 Alba (CN), Italia Tel. 017335122 - E-mail: alessandro.boero@unito.it 550

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

ANALISI COMPARATIVA TRA VALUTAZIONE RADIOGRAFICA E RICOSTRUZIONE 3D DELLA DEVIAZIONE ANGOLARE DEL FEMORE E DELLA TIBIA DEL CANE E. Baroni, DMV, PhD1,3, M.F. Ciffo, DMV2, T. Baroni, DMV1, S. Meggiolaro, DMV2,3, G. Concheri, Professore, Ingeniere4, M. Isola, Professore, DMV3 1 Clinica Veterinaria Baroni, Rovigo, Italia 2 Libero professionista, Padova, Italia 3 Dipartimento Scienze Cliniche Veterinarie, facoltà di Medicina Veterinaria, Università degli Studi di Padova, Padova, Italia 4 DAUR, facoltà di Ingenieria Meccanica, Università degli Studi di Padova, Padova, Italia Area di interesse: Ortopedia Scopo del lavoro. Scopo di questo lavoro è quello di valutare assi ed angoli del femore e della tibia sia su un modello 3D che sulla corrispondente radiografia e compararli tra loro. Materiali e metodi. I parametri geometrici forniti dalla letteratura che oggi usiamo per la valutazione della forma di un segmento osseo, sono parametri adattati da punti di riferimento anatomici dell’osso in toto, traslati sulle radiografie, in una situazione di bidimensionalità (2D). Questi adattamenti a volte non possono avere corrispettivo univoco nella tridimensionalità (3D). Scopo di questo lavoro è quello di valutare assi ed angoli del femore e della tibia sia su un modello 3D che sulla corrispondente radiografia e compararli tra loro. A tale scopo sono stati scelti otto cadaveri del peso superiore ai 20 kg, nessuno deceduto per cause che avessero qualcosa a che vedere con la materia di studio in esame. Tutti i soggetti sono stati radiografati seguendo i dettami della bibliografia internazionale. Successivamente le radiografie sono state trasferite su computer tramite scanner (HP scanjet G4050) e su di esse sono stati tracciati gli assi secondo i vari metodi descritti in letteratura grazie ad un programma AutoCAD 2002 (Autodesk). Si è poi passato alla fase dello sviluppo della fase 3D, previa scheletrizzazione dei segmenti ossei in oggetto e acquisizione in 3D con un sistema di scannerizzazione 3D KONIKA MINOLTA VI-910 (Konika Minolta Sensing Inc). Queste immagini vengono successivamente trasferite al software PEG (Polygon Editing Tool ver.1.22; konika Minolta Sensing Inc) correlato allo scanner. Dopo aver terminato la fase di acquisizione tramite scanner il modello 3D è stato importato nel programma RAPIDFORM 2006 (Inus Technology inc.) che ci ha permesso di ottenere, seguendo le definizioni tradizionali, gli assi e gli angoli descritti per la valutazione delle deformità scheletriche. Si sono quindi calcolati: Asse meccanico. Asse epifisario. Asse cefalico. Asse cervicale. Asse epicondiloideo. L’individuazione di tale asse è stato tralasciato, visto che ci si è limitati al calcolo secondo Montavon. Asse intercondiloideo. Non è stato calcolato, in quanto ci si è limitati ad utilizzare il vettore precedentemente costruito per individuare il centro del ginocchio. Asse anatomico del femore distale. Asse articolare prossimale della tibia. Asse articolare distale Asse meccanico Risultati. Una volta definiti tutti vari piani possiamo ricavare e confrontare tra la misurazione su radiografie e in 3D: a_sym = asse anatomico secondo Symax a_mont = asse anatomico secondo Montavon a_kow = asse anatomico secondo Kowaleski a_tom = asse anatomico secondo Tomlinson c_class = asse cervicale secondo metodo classico c_sym = asse cervicale secondo Symax c_hau_a = asse cervicale secondo metodo Hauptman A c_Hau_b = asse cervicale secondo metodo Hauptman B c_mont = asse cervicale secondo Montavon mecc = asse meccanico linea_art_prox = linea di orientamento articolare prossimale asse_inter= asse intercondiloideo asse_anat_dist = asse anatomico distale aLPFA = angolo anatomico laterale prossimale femorale aMDFA = angolo anatomico mediale distale femorale e per quel che riguarda la tibia: asse meccanico asse articolare prossimale asse articolare distale mMPTA = l’angolo meccanico mediale prossimale

551

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

mMDTA = l’angolo meccanico mediale distale MAD = angolo di deviazione meccanica I dati ottenuti da questo studio sono molteplici e per una loro miglior comprensione devono essere valutati di caso in caso, confrontandoli direttamente tra i valori ottenuti con la misurazione sulle radiografie che su i modelli 3D e l’indagine statistica dei risultati stessi. Conclusioni. In generale si è evidenziato un errore di stima, sia in senso positivo che negativo, del valore misurato sulle radiografie rispetto a quello misurato sui preparati 3D. Per quel che riguarda il femore si riesce ad apprezzare come siano soprattutto le misurazioni effettuate sull’epifisi prossimali quelle che più spesso sono accompagnate da errori evidenti in particolar modo con riferimento all’asse cervico-diafisario e a quello di versione. Dai dati in possesso possiamo quindi affermare che il metodo migliore per l’individuazione dell’asse cervicale è quello Symax. Si dimostra altresì una certa inadeguatezza del metodo Montavon. Per quel che riguarda gli assi anatomici il metodo Kowalesky sembra essere il più affidabile. Per quel che riguarda la tibia, in generale possiamo dire che si è evidenziato un errore di stima del valore misurato sulle radiografie rispetto a quello calcolato sul modello tridimensionale. Questo sembra dovuto al fatto che strutture complesse, quali ad esempio le superfici articolari in questione subiscono una semplificazione forzata, un appiattimento, dovuto alle caratteristiche intrinseche dell’esame radiografico, che traspone tutto su di un unico piano. Questo potrebbe essere lo spunto per una riconsiderazione, nella tridimensionalità, della definizione dei range fisiologici e patologici per la tibia, vista la scarsa affidabilità con il metodo tradizionale della misurazione su radiografie in 2D. Bibliografia 1.

Apelt D., Kowaleski M.P., Dyce J.: Comparison of Computer Tomographic and Standard Radiographic Determination of Tibial Torsion in The Dog. Veterinary Surgery, 2005, 34(5), 457-462.

Indirizzo per corrispondenza: Dott. Ermenegildo Baroni - Clinica, Via Martiri Di Belfiore, 69/D - 45100 Rovigo (RO), Italia Tel. 0425471076 - Cell. 348/7459959 - E-mail: gildo_baroni@libero.it

552

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

RADIOLOGIA, TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) E RISONANZA MAGNETICA (RM) NEL MIELOMA MULTIPLO DEL CANE S. Cancedda, DMV1, M. Vignoli, DMV, SRV, Dipl. ECVDI1, A. Rapisarda, DMV, MS, Dr. Ric., SPCAA1, M. Baroni, DMV, Dipl. ECVN2, R. Terragni, DMV, MS, SPCAA1, C. Falzone, DMV, Dipl. ECVN2, F. Rossi, DMV, SRV, Dipl. ECVDI1 1 Libero professionista, Sasso Marconi (BO), Italia 2 Libero professionista, Monsummano Terme (PT), Italia Area di interesse: Neurologia Scopo del lavoro. Il mieloma multiplo (MM) è una rara forma tumorale caratterizzata dalla proliferazione e dall’accumulo di un singolo clone di plasmacellule nel midollo osseo. I segni clinici che si osservano sono secondari all’infiltrazione delle cellule neoplastiche nel midollo osseo e/o nei visceri. Per la diagnosi di mieloma multiplo devono essere presenti almeno due dei seguenti riscontri patologici: evidenza radiografica di lesioni osteolitiche, proteinuria di Bence–Jones, iperprotidemia con gammopatia monoclonale, plasmocitosi midollare (plasmacellule > 20% o plasmacellule atipiche >10%). Circa un quarto/due terzi dei cani affetti da MM mostrano segni radiografici di osteolisi o di diffusa osteopenia. Vista la prevalenza di queste lesioni ossee e la loro implicazione diagnostica, prognostica e terapeutica, è evidente la necessità di poterle identificare con certezza e potere giungere, correlandole con gli altri riscontri patologici, ad una diagnosi certa di MM. Scopo del presente lavoro è quello di analizzare in modo retrospettivo diverse tecniche di diagnostica per immagini disponibili in Medicina Veterinaria (radiologia diretta, TC e RM) per studiare le lesioni ossee che occorrono in caso di MM. Materiali e metodi. Sono stati studiati 7 cani con diagnosi certa di mieloma multiplo: 5 maschi e 2 femmine, di età compresa tra i 5 e 11 anni, appartenenti a diverse razze (1 Labrador, 1 Epagneul Breton, 1 Boxer, 1 Pastore Tedesco, 3 Meticci). I pazienti furono riferiti alle nostre strutture per problematiche di natura neurologica (depressione del sensorio, alterazioni dell’andatura, deficit propriocettivi e/o dei riflessi spinali), e manifestazioni algiche alla palpazione delle ossa (soprattutto rachide), ipotrofia muscolare generalizzata, anoressia e in alcuni casi poliuria e polidpsia. Tutti i cani, oltre agli esami di laboratorio del caso, sono stati sottoposti ad indagini di diagnostica per immagini. Di questi 7 casi 1 veniva valutato con esame radiografico, 1 con TC, 2 con RM e 3 con radiologia e TC associate. Le indagini radiografiche prevedevano in tutti e 4 i casi lo studio della colonna vertebrale in toto e in 2 casi anche il torace e il bacino. L’esame TC in tutti e 4 i casi prevedeva lo studio del rachide toraco-lombare e in 2 casi anche del sacro e del bacino con metodo diretto e postcontrastografico dopo iniezione endovenosa di mezzo di contrasto iodato non ionico. Durante tutti gli studi TC si è provveduto anche ad eseguire biopsie osee percutanee TC-guidate delle lesioni osteolitiche nelle vertebre lombari e biopsie midollari nell’ala dell’ileo. Per tutte le biopsie sono stati utilizzati aghi tipo Jamshidi da 8-10g. Nei 2 pazienti sottoposti a RM sono state riprese sequenze precontrastografiche SE T1, FSE T2, STIR T2 della colonna vertebrale toraco-lombare sui piani sagittale e traversale e SE T1 dopo somministrazione di mezzo di contrasto paramagnetico. Risultati. Tutte le modalità di imaging utilizzate hanno permesso di identificare le lesioni ossee a carico dei tratti di rachide indagati e del bacino. In tutti i 7 cani esaminati sono state riscontrate imponenti lesioni osteolitiche soprattutto a carico del rachide toraco-lombare; in 2 casi indagati con la radiologia e in 2 casi sottoposti a TC le stesse lesioni sono state osservate anche a livello di ileo e sacro. In 1 caso sono state evidenziate radiologicamente anche delle lesioni atipiche litico-proliferative a livello di coste e sternebre oltre a quelle osteolitiche del rachide, del bacino e della scapola. La RM ha evidenziato segnale debolmente iperintenso nelle sequenze T1-pesate e buona ed omogenea captazione di mezzo di contrasto. A carico dei corpi vertebrali e dei processi spinosi si evidenziavano alterazioni multiple per la presenza di aree disomogenee a segnale lievemente iperintenso nelle sequenze T1 e T2 e decisamente iperintenso nelle sequenze STIR. La TC e la RM hanno inoltre permesso, a differenza della radiologia, di evidenziare l’invasione nel canale vertebrale da parte della neoplasia, quando presente. Conclusioni. Radiologia, TC e RM sono utili modalità diagnostiche in corso di MM. La tomografia computerizzata e la risonanza magnetica consentono di valutare meglio la localizzazione e l’estensione della neoplasia, in particolare riguardo l’invasione del canale vertebrale e della compressione midollare conseguente. La RM è superiore nella valutazione dei rapporti della neoplasia con il midollo spinale. La tomografia computerizzata consente lo studio di tutto il paziente in un’unica seduta (“totalbody”) ed il prelievo mirato di tessuto neoplastico per esame citologico o istopatologico. Bibliografia Matus Re., Leifer Ce., Macewen Eg. et al.: “Prognostic factors for multiple myeloma in the dog”, J Am Vet Med Med Assoc 1986; 188:1288-1291. Jergens Ae., Miles Kg., Moore Fm.: “Atypicall lytic proliferative skeletal lesions associated with plasma cell myeloma in a dog”, Vet Radiol Ultrasound 1990; 31:262-264. Sande Rd.: “Radiography, myelography, computed tomography and magnetic imaging of the spine”, Vet Clin North Am Small Anim Pract 1992; 22:811-831. Vignoli M., Ohlerth S., Rossi F. et al.: “Computed tomography-guided fine-needle aspiration and tissue-core biopsy of bone lesions in small animals”, Vet Radiol Ultrasound 2004; 45(2):125-130.

Indirizzo per corrispondenza: Dott.ssa Simona Cancedda - Centro Oncologico Veterinario - Via San Lorenzo 1/4 - 40037 Sasso Marconi (BO), Italia Tel. 051/6751232 - Cell. 347/4919653 - E-mail: simcancedda@tiscali.it

553

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

IMAGING IN UN CASO DI ECTOPIA TIROIDEA E. Caleri, DVM1, F. Rossi, DVM, SRV, Dipl. ECVDI1, R. Terragni, DVM, SPCAA-Gastroenterologia1, B. Bacci, DVM, PhD2, E. Laddaga, DVM2, M. Vignoli, DVM, SRV, Dipl. ECVDI1 1 Clinica Veterinaria dell’Orologio, Sasso Marconi (BO), Italia 2 D.V.L. Diagnostica Veterinaria di Laboratorio, Sasso Marconi (BO), Italia Area di interesse: Diagnostica per immagini Introduzione. Per tiroide ectopica si intende un’aberrazione embriologica caratterizzata dalla presenza di tessuto tiroideo in sedi diverse dalla normale localizzazione1,2. Tale anomalia è segnalata raramente nei piccoli animali, ed in particolare nei casi in cui il tessuto tiroideo ectopico dà origine a lesioni occupanti spazio maligne (di solito carcinomi)3,4,5,6,7, o benigne3. Nel cane e nel gatto la localizzazione più comune è il mediastino craniale6,7, mentre sporadici report riguardano masse di origine tiroidea alla base della lingua4,5. I pochi riferimenti bibliografici non riportano tuttavia dati specifici riferiti alle metodiche di imaging utilizzate. Nell’uomo, oltre alle sede mediastinica e cervicale, sono riportate anche ectopie tiroidee addominali (fegato, pancreas, surrene)1,8,9. Lo scopo di questo studio è quello di descrivere l’utilizzo di diverse metodiche di imaging come ausilio nella diagnosi di un carcinoma tiroideo ectopico nella regione laringea in un cane. Descrizione del caso. Un cane bassotto, maschio intero, di circa tre anni, in buone condizioni generali, era presentato per una massa nella regione del collo, di consistenza dura non dolente. Gli esami ematici, compreso il profilo tiroideo, e l’esame radiografico del torace risultavano nella norma. Il cane è stato indagato mediante ecografia della regione cervicale, scintigrafia del collo ed esame TC total body. All’esame ecografico la lesione si presentava di forma rotondeggiante lievemente irregolare, ipoecogena, disomogenea e fortemente vascolarizzata. Alla scintigrafia erano visibili due lobi tiroidei normali ed un’area di lieve captazione nella regione laringea. La TC mostrava una massa di forma ovalare, di circa 4 cm di dimensioni, infiltrante l’osso ioide (basiiale) e l’epiglottide, con enhancement intenso e disomogeneo. Si visualizzavano chiaramente i due lobi tiroidei normali, separati dalla lesione, e linfoadenopatia bilaterale dei linfonodi retrofaringei. Il torace e l’addome non mostravano lesioni riferibili a metastasi. La biopsia ed il successivo esame immunoistochimico consentivano di diagnosticare un carcinoma tubulopapillare, con positività per il TTF-1, indicando un’origine tiroidea della lesione; pertanto la diagnosi finale era di carcinoma tiroideo ectopico infiltrante la laringe. Le terapie successivamente proposte (intervento chirurgico associato a chemio- e/o radioterapia) non sono state accettate dal proprietario. Il follow up radiografico ed ecografico ad un anno di distanza hanno evidenziato noduli polmonari multipli riferibili a metastasi, linfoadenopatia dei linfonodi sternali e lesioni focali spleniche e renali. Conclusioni. Questo è il primo report che tratta in modo specifico l’utilizzo di metodiche di diagnostica per immagini avanzata in un caso di carcinoma tiroideo ectopico nella regione laringea di un cane. Tra le varie metodiche utilizzate, la TC è risultata la tecnica più utile per lo studio della lesione primaria e per la completa stadiazione del paziente. Tali informazioni sono risultate fondamentali per il piano di trattamento del paziente. Bibliografia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Arancibia P, Veliz J, et al. Lingual thyroid: report of three cases. (1998) Thyroid 8, 1055-1057. Batsakis JG, El-Naggar AK, et al. Thyroid gland ectopias. (1996) Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology 105, 996-1000. Leav I, Shiller A, et al. Adenomas and carcinomas of the canine and feline thyroid. (1976) Journal of Pathology 83, 61-93. Lantz GC, Salisbury SK. Surgical excision of ectopic thyroid carcinoma involving the base of the tongue in dogs: three cases (1980-1987). (1989) Journal of the American Veterinary Medical Association 195(11), 1606-1608. Patnaik AK, Peterson ME, et al. Ectopic lingual thyroid tissue in a cat. (2000) Journal of Feline Medicine and Surgery 2, 143-146. Costantino-Casas P, Rodriguez-Martinez HA, et al. A case report and review: the gross, histological and immunohistochemical characteristics of a carcinoma of ectopic thyroid in a dog. (1996) British Veterinary Journal 152, 669-672. Sthephens LC, Saunders WJ, et al. Ectopic thyroid carcinoma with metastases in a beagle dog. (1982) Veterinary Pathology 19, 669-675. Karapolat S, Bulut I. Ectopic posterior mediastinal thyroid: a case report. (2008) Cases Journal 1(1), 53. Shiraishi T, Imai H, et al. Ectoipic thyroid in the adrenal gland. (1999) Human Pathology 30, 105-108.

Indirizzo per corrispondenza: Dott.ssa Elvanessa Caleri - Clinica Veterinaria dell’Orologio - Via Gramsci 1/4 - 40037 Sasso Marconi (BO), Italia Tel. 051/6751232 - Cell. 328/8668645 - E-mail: e.caleri@alice.it

554

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

CISTITE CRONICA DA TRICHOSPORON ASAHII IN UN GATTO 1

B. Carobbi, Med Vet, MRCVS1, P. Danesi, Med Vet2 Dipartimento di Scienze Cliniche Veterinarie, Facoltà di Medicina Veterinaria di Padova, Padova, Italia 2 Istituto Zooprofilattico delle Venezie, Padova, Italia Area di interesse: Medicina felina

Introduzione. Il presente lavoro descrive la prima segnalazione di Trichosporon asahii a localizzazione vescicale in un gatto e la terapia effettuata. In medicina umana le infezioni da lieviti del genere Trichosporon rappresentano una patologia emergente in pazienti neutropenici, ed in particolare in soggetti trattati con terapie citotossiche e immunosoppressive per neoplasie ematologiche. I lieviti del genere Trichosporon non sono considerati agenti patogeni primari perché sono normalmente presenti nell’ambiente e costituiscono una componente minore della normale flora cutanea e mucosale dell’uomo e degli animali. Le infezioni da Trichosporon nel gatto sono caratterizzate da infezioni miste suppurative e granulomatose della mucosa o della sottomucosa e del sottocute. In letteratura sono stati descritti soltanto 4 casi di infezioni da Trichosporon, in nessuno dei pazienti affetti è stata evidenziata la presenza di immunosoppressione e in nessuno l’agente patologico era della specie T. asahii. Descrizione del caso. Un gatto maschio castrato di 10 anni di età è stato riferito per una cistite cronica. All’anamnesi era presente una storia di cistite cronica persistente da circa 3 mesi. Il gatto era risultato FIV e FeLV negativo. Il soggetto era stato inizialmente trattato con Enrofloxacina che aveva portato una remissione dei sintomi per circa 3 settimane. Alla ricomparsa dei sintomi erano stati evidenziati calcoli vescicali che erano stati trattati con rimozione chirurgica per via cistotomica e terapia antibiotica con Ibafloxacina. I sintomi di cistite si erano nuovamente presentati 3 giorni dopo la sospensione dell’antibiotico. Nel corso dei 3 mesi erano stati somministrati anche dei cortisonici senza ottenere un miglioramento clinico. La sintomatologia era sempre ricomparsa invariata con presenza di ematuria, difficoltà nell’urinazione, anoressia, depressione e dimagramento. All’esame clinico il paziente risultava depresso, presentava dolorabilità alla palpazione addominale, mentre temperatura, polso e respiro era nei limiti di normalità. All’esame ematobiochimico non erano presenti alterazioni significative. All’esame radiologico dell’addome la vescica appariva di volume normale. All’ecografia addominale la parete della vescica risultava ispessita (4mm) ed irregolare. Un campione di urina prelevato per cistocentesi è stato inviato al laboratorio. All’esame del sedimento sono state evidenziati eritrociti e tracce di cristalli, l’esame biochimico ha evidenziato la presenza di proteine e leucociti, l’esame batteriologico non ha evidenziato la crescita di nessun agente patogeno di origine batterica, mentre l’esame micologico ha portato all’isolamento di Trichosporon asahii. Il gatto è stato sottoposto a terapia con Itraconazolo. La terapia ha portato alla completa remissione dei sintomi e l’esame micologico delle urine ripetuto a circa 2 mesi dalla fine della terapia non ha portato alla crescita di nessuna colonia fungina. Conclusioni. Il presente lavoro descrive la prima segnalazione di T. asahii a localizzazione vescicale in un gatto con cistite cronica e la terapia effettuata. Infezioni primarie da T. asahii nel gatto non sono mai state riportate prima, sono invece state descritte infezioni opportunistiche da Trichosporon spp sia nell’uomo che negli animali, in particolare di soggetti immunodepressi. Nel caso descritto la cistite cronica da calcoli vescicali potrebbe aver contribuito all’insorgenza dell’infezione, tuttavia il lievito è stato isolato in purezza. Inoltre il gatto non presentava deficit di immunocompetenza ed era FIV e FeLV negativo. Nel caso descritto la terapia con Itraconazolo è risultata efficace con completa guarigione della cistite, sia dal punto di vista clinico che dal punto di vista micologico con assenza del lievito all’esame micologico di controllo effettuato 2 mesi dopo la fine del trattamento. La cistite di origine fungina dovrebbe essere considerata nelle diagnosi differenziali delle cistiti croniche del gatto. L’esame micologico dell’urina dovrebbe essere inserito nell’iter diagnostico dei gatti con cistite cronica resistente alla terapia antibiotica, specialmente nei soggetti immunodepressi, in associazione all’esame batteriologico. Bibliografia Sakamoto Y, Kano R, Nakamura Y, Wtanabe H, Fukuda Y, Hasagawa A (2001) Mycoses 44, 518-520. Chowdhary A, Ahmad S, Khan ZU, Doval DC, Randhawa HS (2004) Indian Journal of Medical Microbiology 22, 16-22. Greene CE, Miller DM, Blue JL (1985) J Am Vet Med Assoc 187, 946-948. Doster AR, Erickson ED, Chandler FW (1987) J Am Vet Med Assoc 190,1184-1186.

Indirizzo per corrispondenza: Dott.ssa Barbara Carobbi - Dipartimento di Scienze Cliniche Veterinarie - Via dell’Università 16 - 35028 Legnaro (PD), Italia Tel. 049 8272 609 - Cell. 348 55 71 854 - E-mail: barbara.carobbi@unipd.it

555

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

IL CONTROLLO PRECOVA: COME STRUMENTO PER IL MIGLIORAMENTO DEI RISULTATI RIPRODUTTIVI NELL’ALLEVAMENTO DEL CANARINO S. Catania, Med Vet, PhD1, D. Bilato, Med Vet1, M. Capitanio, Med Vet2, M. Barina, Med Vet3, A. Sturaro, Lab Tech Bio1, L. Iob, Med Vet1 1 Istituto Zooprofilattico Sperimentale delle Venezie, Padova, Italy 2 Libero Professionista, Vicenza, Italy 3 Libero Professionista, Padova, Iatly Area di interesse: Animali esotici Scopo del lavoro. Il presente lavoro si propone di valutare i fattori che possono condizionare la stagione riproduttiva in allevamenti di canarino, cercando di proporre un approccio diagnostico e terapeutico volto al miglioramento delle condizioni sanitarie dei riproduttori al fine di migliorare la produttività dell’aviario. Il protocollo proposto, eseguito il mese precedente la formazione delle coppie, si è basato su visita clinica in allevamento, esame batteriologico e parassitologico su deiezioni. La conoscenza dei diversi parametri di allevamento, congiuntamente ai risultati della visita clinica ed ai risultati di laboratorio, ha permesso, attraverso una metodica valutativa ed interpretativa degli stessi, di formulare una diagnosi sullo stato generale dell’allevamento. In seguito a tali considerazioni sono stati intrapresi interventi gestionali e terapeutici al fine di migliorare le performance riproduttive. Sulla base del confronto dei risultati riproduttivi tra allevamenti campione e allevamenti controllo ci siamo proposti di valutare il valore predittivo del controllo precova. Materiali e metodi. Sono stati selezionati 8 allevamenti di canarino. Gli aviari sono stati suddivisi in modalità del tutto casuale in un gruppo “campione”, in cui veniva applicato completamente il protocollo da valutare, e in un gruppo “controllo” in cui si valutava lo stato sanitario senza attuare i trattamenti migliorativi consigliati dal protocollo. Gli allevamenti sono stati sottoposti 30-40 giorni prima della data di formazione delle coppie a visita clinica e raccolta dati anamnestici, tramite utilizzo di apposita scheda dati. A tutti gli allevatori, è stato chiesto di non introdurre nuovi soggetti e di non partecipare a manifestazioni ornitologiche durante lo studio, ed inoltre di compilare durante la stagione riproduttiva una scheda relativa ai parametri di allevamento. Per l’esame batteriologico, il prelievo delle deiezioni è stato eseguito come descritto da Bilato et al., 2007. La terapia farmacologica veniva formulata secondo un protocollo standardizzato, considerando anche le patologie riscontrate nei mesi precedenti il periodo precova. In caso di riscontro di microrganismi considerati patogeni primari e di batteri Gram negativi (Escherichia coli, Enterobacter spp.,) considerati indice di dismicrobismo1-3, veniva consigliata una terapia antibiotica, formulata sulla base dei risultati dell’antibiogramma. Nel caso venissero isolate più specie batteriche venivano somministrati, nell’ordine, un antimicotico, un acidificante nell’acqua di bevanda ed un antibiotico, dato che la presenza di più specie batteriche può essere correlata con micosi gastrica. Al terzo giorno ed al termine della terapia antibiotica venivano effettuate operazioni di disinfezione straordinaria delle gabbie e degli accessori. Nei casi di positività per coccidi, Atoxoplasma spp., o in seguito a rilievi clinici o anatomopatologici indicativi di tali patologie veniva consigliata la somministrazione di Toltrazuril. Risultati. Attraverso la raccolta e l’elaborazione dalle schede di produzione fornite agli allevatori abbiamo potuto accertare quanto segue: nel gruppo campione i parametri medi riscontrati sono stati fertilità 73.07%, schiudibilità 77.97%, rapporto tra svezzati e nati 89.61%, rapporto tra svezzati su uova deposte 50.57%, ed infine il numero di soggetti svezzati per coppia 3.90, contro i rispettivi del gruppo di controllo, 46.06%, 65.47%, 70.31%, 19.69%, 2.16. Conclusioni. Il metodo proposto in questo studio prevede la valutazione igienico-sanitaria degli allevamenti di canarini. Mediante tale approccio è possibile pianificare, ove necessario, un intervento mirato, sia attraverso l’utilizzo di chemioterapici che attraverso l’applicazione di accorgimenti gestionali di tipo migliorativo. I risultati confermano l’ipotesi di partenza, con la quale ci proponevamo di dimostrare l’efficacia del controllo precova attraverso la comparazione delle performance riproduttive tra i vari allevamenti con stato sanitario di partenza conosciuto. I parametri riproduttivi del gruppo campione dimostrano che attraverso il controllo precova è possibile impostare una adeguata e pianificata gestione dei riproduttori attraverso interventi farmacologici e correzioni gestionali volte a migliorare lo stato sanitario dei riproduttori e di conseguenza la produttività dell’allevamento. In quest’ottica il controllo precova rappresenta, a nostro parere, un valido strumento in possesso del Medico Veterinario, per ottenere dati oggettivi sullo stato sanitario dell’allevamento di canarini, permettendo il miglioramento delle performance riproduttive. Bibliografia 1. 2. 3.

Bilato D., Sturaro A., Corso C., Muliari R., Catania S. (2008). Metodologia di valutazione microbiologica delle deiezioni di canarino. Atti del 59° Congresso Internazionale Multisala Scivac, Rimini, p. 377. Dolphin R.E., Olsen D. E. (1977). Fecal monitoring of caged birds. Veterinary Medicine and small animal clinician, 72:1081-1085. Glünder G., Hinz K.H. (1979). Vorkommen und Bedeutung von Enterobakteriaceen bei Körnerfressern. Verhandlungsber. I. Tagung Krank. D. Vögel. Munchen: 89-95.

Indirizzo per corrispondenza: Dott. Salvatore Catania - Istituto Zooprofilattico Sperimentale Delle Venezie Area Diagnostica Di Padova - Struttura Territoriale Complessa 3, Viale Dell’università, 10 - 35020 Legnaro (PD), Italia - Tel. 0498084288 - Cell. 3206235205 - E-mail: scatania@izsvenezie.it

556

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

EUTANASIA: ALCUNE CONSIDERAZIONI BIOETICHE APPLICATE ALLA CLINICA DEGLI ANIMALI DA AFFEZIONE P. Coluccio, Medico Veterinario1, A. Passantino, PhD, Prof.2, A. Giammanco, Dott.3, M. Magistro Contenta, Psichiatra4 1 Dottorato di Ricerca in “Normative dei Paesi della UE relative al benessere e protezione animale”, Università degli Studi di Messina, Messina, Italia 2 Dipartimento di Sanità Pubblica veterinaria, Facoltà di Medicina Veterinaria, Università degli Studi di Messina, Messina, Italia 3 Dottorato di Ricerca in “Normative dei Paesi della UE relative al benessere e protezione animale”, Università degli Studi di Messina, Messina, Italia 4 Dottorato di Ricerca presso UO di Psichiatria, Policlinico di Messina, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Messina, Libero professionista Messina, Messina, Italia Area di interesse: Medicina comportamentale Scopo del lavoro. La consapevolezza che gli animali sono considerati esseri senzienti (Trattato di Lisbona, 3 dicembre 2007), capaci di provare dolore e sofferenza e, soprattutto, che hanno una sempre più rilevanza sociale, ha portato molti ricercatori ad indagare sulla loro sensibilità e capacità di intrecciare rapporti affettivi con le persone con cui interagiscono. Siffatti studi hanno comprovato l’esistenza dell’interscambio emotivo che si istaura fra proprietario e cane/gatto. È intuibile, pertanto, come il mutato atteggiamento nei confronti dell’animale da compagnia, anche relativamente alla soppressione eutanasica, implichi considerazioni di carattere non solo giuridico ed etico ma anche psicologico. Basti pensare come sia devastante e profonda la ferita psicologica per la perdita del proprio animale; di fronte a tale perdita, il proprietario potrebbe essere assalito da uno stato depressivo particolare, la cui importanza è proporzionale al tipo di rapporto che si era instaurato col proprio pet. La suddetta relazione potrebbe essere influenzata da varie dinamiche, quali, ad es., durata del rapporto, intensità dello stesso, contesto sociale (Cfr., Linee Guida AVMA sull’eutanasia, giugno 2007). Scopo della presente nota è quella di fornire agli operatori del settore un supporto operativo, in termini di informazione ed aggiornamento, per operare durante la pratica eutanasica nel rispetto del benessere emotivo del proprietario oltre che del benessere animale come criterio imprescindibile. Materiali e metodi. A tal uopo verrà effettuata un’indagine conoscitiva riguardante le reazioni emozionali dei proprietari di fronte a tale evento subito o scelto in base a varie motivazioni (grave malattia o incurabilità, impossibilità di gestione per aggressività o altro), attraverso la compilazione di un questionario da sottoporre ai medici veterinari, nonché agli stessi proprietari di pets. L’attenzione verrà, quindi, rivolta allo studio del rapporto che si instaura tra il medico veterinario e il cliente (partner umano del pet), tenendo conto delle transazioni che avvengono tra le molteplici componenti dell’individuo umano e dell’ambiente in cui vive, al fine di evidenziare come fattori di natura socio-ambientale possano influenzare o meno la pratica eutanasica. La ricerca, in tal senso, richiede l’apporto sinergico di approcci multidisciplinari che vanno dalla psicologia sociale e dalla sociologia alla psicologia. Risultati. Gli autori hanno visto come la reazione emozionale dei proprietari sia stata sempre molto intensa, quantunque la motivazione che aveva spinto verso la soppressione eutanasica fosse molto diversa. Dai dati ci si è accorti come in genere i medici veterinari siano ancora per la maggior parte poco attenti alla sfera psico-affettiva del proprietario e come invece si dedichino maggiormente a spiegare la tecnica dell'eutanasia e le possibili complicazioni. Conclusioni. È necessario rilevare come, nel quadro di un’etica della responsabilità per l’ambiente e per gli altri esseri viventi, l’uomo non è da considerarsi il proprietario della biosfera, ma un amministratore della natura a cui spetta una gestione responsabile - rispettosa delle diverse esigenze - in vista del raggiungimento di un miglioramento comune. Considerato, inoltre, che, non esistendo leggi che disciplinano l’abbattimento eutanasico di un animale di proprietà, possono essere commesse delle aberrazioni, quale ad esempio la richiesta di eutanasia su un animale sano, sarebbe auspicabile la compilazione di linee guida. Difatti, a parere degli Autori, la creazione di linee guida su questa pratica eviterebbe, o per lo meno ridurrebbe, la scelta di decisioni spesso impulsive o non ben ponderate. Bibliografia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Linee guida AVMA sull'eutanasia Giugno 2007. Andrews EJ, Bennet BT, Clark JD, et al. 1993 Report on the AVMA panel on euthanasia. J Am Vet Med Assoc 1993; 202: 230–247. L’eutanasia negli animali da compagnia. Le procedure per una decisione clinica informata e responsabile (il consenso informato nell’eutanasia), P.Santori, Sisca Observer, Anno 7, num1 pgg21-22, Giugno 2003. L’eutanasia: ultimo atto terapeutico del medico veterinario per il benessere animale, F.Fassola, Sisca Observer, Anno 8, num1,pgg 7-8, Marzo 2004. Dalla parte dle proprietario: il cordoglio e il lutto per la morte del proprio animale, B.Alessio, Sisca Observer, Anno 8, num 1, pagg 9-11, Marzo 2004. La legislazione in materia di eutanasia, Giorgio Neri, Sisca Observer, Anno 8, Numero 1, pagg 21-22,Marzo 2004. Death of a Companion Cat or Dog and Human Bereavement: Psychosocial Variables, Lynn A. Planchon, Donald I. Templer, Shelley Stokes, and Jacqueline Keller, Society & Animals Journal of Human-Animal Studies, Volume 10, Number 1, 2002. Development of the pet bereavement questionnaire, Hunt, M.; Padilla, Y, Anthrozoos. 2006. 19: 4, 308-324. Euthanasia- Gentle death, Painful decision, 2000 Sarah Hartwell. Grief resulting from euthanasia and natural death of companion animals,McCutcheon, K. A., & Fleming, S. J., 2001/2002, anthrozoology.org. Influence of various early human-foal interferences on subsequent human-foal relationship., Henry, S.; Richard-Yris, M. A.; Hausberger, M.; Developmental Psychobiology. 2006. 48: 8, 712-718. Griving pet death: normative, gender and attachment issues, T. A. Wrobel, A. L. Dye, OMEGA: The Journal of Death and Dying. Volume 47, Number 4/2003.

Indirizzo per corrispondenza: Dott. Paolo Coluccio - Via Cappelleri 136/A - 89047 Roccella Jonica (RC), Italia - Tel. 347/0110110 - E-mail: pcoluccio@unime.it

557

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

GENOTYPIC DIFFERENTIATION OF BACTERIAL STRAINS ISOLATES FROM ORAL CAVITY FROM DOGS WITH PERIODONTAL DISEASE BY RAPD (RANDOM AMPLIFICATION OF POLYMORPHIC DNA) 1

L. Costinar, DVM, PhD1, V. Popa, DVM, PhD2, C. M. Pascu, DVM, PhD1 Faculty of Veterinary Medicine, Dept. of Infectious Diseases, Timisoara, Romania 2 Pasteur Institute, Dept. of Molecular Biology, Bucuresti, Romania Topic: Dentistry

Purpose of the work. RAPD (Random Amplification of Polymorphic DNA) is a technique for rapidly detecting genomic polymorphism, utilizing a single short oligonucleotide primer of arbitrary sequence in a polymerase chain reaction (PCR). RAPD analysis has been used in numerous application including detection of strain diversity, gene maping, epidemiology, population analysis and the demonstration of phylogenetic and taxonomic relationships (1, 3, 4). RAPD analysis it enables the quick detection of polymorphism at a number of different loci using only nanogram quantites of genomic DNA.The amount of genomic DNA in a RAPD reaction can vary from as little as 1 ng to as much as 100 ng (1, 2). The aim of this paper was to evidentiate genomic diversity of the Gram positive and Gram negative bacteria isolates from dog’s periodontal disease. Materials and used methods. Bacterial strains A total of 19 strains isolates, identificated at Institute Pasteur Bucharest, between May 2006 and June 2006, was evaluated. Bacteria were obtained from dogs with periodontitis and gingivitis. There are the isolates analysed in this study. The strains were identified by biochemical tests: API 20 E, API 20 NE, API 20 Staph, API 20 Strep (bio Merieux, France). Strains isolated from oral cavity of the dogs with periodontal disease analysed by RAPD Strains Gram negative Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Burkolderia ceppacia Moraxella canis Morganella spp.1 Morganella spp. 2 Providencia spp. Bergeyella zoohelcum Alcaligenes spp. Strains Gram positive Staphylococcus simulans Staphylococcus sciuri Staphylococcus lentus Micrococcus luteus Aerococcus viridans 1 Aerococcus viridans 2 Gardnerella vaginalis 1 Gardnerella vaginalis 2 Streptococus uberis Leuconostoc spp. DNA isolation The bacterial DNA was isolated by the use of the previously described method (Germani 1995). RAPD fingerprinting In order to study the genic distance or similarities among the bacterial isolates, the RAPD fingerprinting was performed by using the commercial kit “Ready To Go RAPD Analysis Beads” (Amersham Biosciences). RAPD was done in a total reaction volume of 25 µl. The amplification was performed by Gene Amp PCR System 9600, Perkin Elmer, and the cycle profile used was as following: - 1 cycle 94°, 5’; - 44 cycles: 94° 40’’, 35° 1’, 72° 2’, 60-35° 50’’, 35-72° 130’’; - 1 cycle 72°, 10’. 6 hours and half were necessary for amplification.

558

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

The amplified products were analyzed by gel-electrophoreses in 1,5% agarose with TBE 1X buffer. The gels were run at 120V, 60 mA for 1,5 h and stained with ethidium bromide 2 µg/ml (Sigma). PCR marker (Sigma, 50-2000 pb) was used as DNA standard. The visualization of the PCR products and the image acquisition were performed by the use of Herolab Easy RH and Image 2 WinPC. Un Scan IT software (Gel Software v.5.1.1998, Silk Sci. Co) was used to determine the size of the amplicons and Treecon software (Treecon for Windows v.1.3b. 1997) was used for the statistic analyses and to construct the dendrograms (3). Outcomes. The molecular screening by RAPD done with primer 1 in nine Gram negative isolates from dogs demonstrates the genetic differences. The same result was recorded in the Gram positive isolates. The results are presented in figure 1 and figure 2. It could be observed that the Gram positive isolates from dogs with gingivitis and periodontitis presents more genotypes. The strains from Aerococcus spp. present the lower degree of dissimilarity. This demonstrates once again that the oral microflora from dogs are genetically very complex and dynamic. Conclusions. In our study it was observed a great genetically diversity of the bacterial strains isolated from dogs gingivitis and periodontitis. RAPD analysis is a technique for rapid detection of the genomic polymorphism and is used in molecular epidemiology. It was noticed also the primer 1 induced different profiles in all strains belonging to the bacterial genus studied. Bibliography 1. 2. 3.

Goncalves, R.B., Vaisanen, M.L., Van Steenbergen, T.J., Sundqvist, G., Mouton, C. (1999), Genetic relateness between oral an intestinal isolates of Porphyromonas endodontalis by analysis of Random Amplified Polymorphic DNA, Res. Microbiol. Jan. Feb. 150(1), 61-68. Gillespie, B.E., Jayaro, B.M., Oliver, S.P. (1997), Identification of Streptococcus species by Random Amplified Polymorphic DNA fingerprinting, J. Dairy Sci. Popa, Virgilia, Vanghele, Monica, Pascu, A., Anghel, F., Danes, M., Danes, Doina, Gruia, M., Botus, Daniela (2004), RAPD-instrument în subtipizarea moleculara a microorganismelor patogene, Volumul Subprogramului Relansin-Centre de Excelenta, Ministerul Educatiei si Cercetarii, Universitatea Politehnica Bucuresti. Truong, T.L., Menard, C., Mouton, C., Trahan, L. (2000), Identification of mutans and other oral streptococci by Random Amplified Polymorphic DNA analysis.

Corresponding Address: Dr. Luminita Costinar - Faculty of Veterinary Medicine, Infectious Diseases Department, Calea Aradului 119, Timisoara/Timis/300645, Romania - Mobile: 40723279123 - E-mail: lulica_ro@yahoo.co.uk

559

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

PLASMID PROFILE OF SOME GRAM POSITIVE STRAINS ISOLATES FROM DOG’S ORAL CAVITY 1

L. Costinar, DVM, PhD1, C.M. Pascu, DVM, PhD1, V. Herman, DVM, PhD1 Faculty of Veterinary Medicine, Dept. of Infectious Diseases, Timisoara, Romania Topic: Dentistry

Purpose of the work. Some virulence factors can be mediated by extrachromosomal DNA elements carrying genes able to synthesis substances destroying host tissues. In this study, the plasmid profile of some Gram positive strains isolates from dog’s oral cavity were evaluated. Plasmids were classified into two groups according to size. Staphylococci and streptococci are Gram positive bacteria, aerobe, facultative anaerobe, non-sporeforming, usually immobile and are indigenous of dog oral cavity. These organisms are commonly recovered from different skin, upper respiratory and lower urogenital system infections in humans animals both2, 3. Some virulence factors can be mediated by extrachromosomal DNA elements carrying genes able to synthesis substances destroying host tissues. The presence of plasmids in genus Staphylococcus and Streptococcus has been reporter in literature. It is known that genus Micrococcus strains carrying plasmids. The aim of these researches was to evaluated the plasmid profile of some Gram positive strains isolates from dog’s oral cavity. Materials and used methods 1. Bacterial isolating and identification. There are study the next bacterial strains: one strain from Staphylococcus simulans, Staphylococcus sciuri, Staphylococcus lentus, Micrococcus luteus, Streptococcus uberis, Gardnerella vaginalis each one, and two strains from Aerococcus viridans. From healthy dogs were isolated strains of Staphylococcus simulans, Staphylococcus sciuri, Streptococcus uberis and Aerococcus viridans. Staphylococcus lentus, Micrococcus luteus and Gardnerella vaginalis were isolated from dogs with periodontal disease. Identification of the bacteria was performed with API 20 Strep (bio Merieux, France) and API 20 Staph (bio Merieux, France). After identification the strains were stored in BHI broth and glycerol 40%, at - 40°C. 2. Plasmids DNA extraction. Plasmid DNA extraction was performed using a Takahashi and Nagano method, modified by using DNA Minipreps Wizard Plus kit (Promega). This technique evidentiate plasmids with size between 2 and 190 kb. The bacterial walls were lyses by adding of a lizozim solution. Plasmid DNA was analyzed by electrophoresis in 0,8% agarose gel the ethidium bromide 0,5 µg/ml was added. The electrophoresis was performed with Bioblock Consort E425 at 120V, 60 mA, one hour4, 5 . Next E. coli strains were used as reference plasmids or DNA standards: R 112 (100 kb), RSa (35kb), V 517 (55 kb, 7,4 kb, 5,7 kb, 5,2 kb, 4,0 kb, 3,1 kb, 2,8 kb, 2,2 kb), R 55 (165 kb), R 135 kb) INRA Tours France. There were used Herolab Easy RH and Image 2PC software. Outcomes. The strains were classified in two categories: strains harboring plasmids and strains neharboring plasmids. Strains (Staphylococcus lentus, Micrococcus luteus, Gardnerella vaginalis) harboring plasmids were recovered from dog with 3-rd stage of periodontal disease. Strains isolated from healthy dogs: Staphylococcus simulans, Staphylococcus sciuri, Streptococcus uberis and Aerococcus viridans not presented DNA plasmid. It could be observed that 3 (37,5%) out of 8 studied strains presented DNA plasmid bands. Plasmid are not detected in 62,5% (5 strains). The plasmid molecular weight were between 4,64 kb and 14,11 kb. This weight was characteristically from small size plasmids. It is known that high size plasmids are presents in virulent strains. We believe that aerobe Gram positive bacteria have a minor role in periodontal disease in dog. Anaerobe Gram negative bacteria Porphyromonas spp., Prevotella spp., Fusobacterium spp. and Bacteroides fragilis group are very important role in gingivitis and periodontitis dog1. Conclusions. Our results indicate the need of a better plasmid characterization of the oral cavity bacteria strains and determining the role of these elements could play in periodontal disease. Plasmids were observed in 3 out of 8 strains. This result indicates that in periodontal pockets ecosystem it could be present strains high weight plasmids (100 kb) responsible for the lesions from periodontal disease. We considers that is necessary an extensive study about plasmid profile and the role of these plasmids from the mostly indigenous oral flora from dogs and others species. Bibliography 1. 2. 3. 4. 5.

Forsblom, B., Sarkiala-Kessel, E., Kanervo, A., Väisänen, M.L., Helander, I.M. (2002), Characterization of aerobic gram-negative bacteria from subgingival sites of dogs-potential bite wound pathogens, J. Med. Microbiol., 51, 207-220. Germani, Y. (1997), Methodes de laboratorie, Pouvoir enteropathogene des bacteries, I. Pasteur, France. Guardabassi, L, Schwarz, S., Lloyd, D. H. (2004), Pet animals as reservoirs of antimicrobial-resistant bacteria, J. of Antimicrobiol. Chemo. 54, 2, 321-332. Guardabassi, L, Schwarz, S., Lloyd, D. H. (2004), Pet animals as reservoirs of antimicrobial-resistant bacteria, J. of Antimicrobiol. Chemo. 54, 2, 321-332. Paula, M.O., Jardim-Gaetti, E., Campos-Avila, M.J. (2003), Plasmid profile in oral Fusobacterium nucleatum from humans and Cebus apella monkeys, Rev. Inst. Med. Trop. S. Paulo, 45, 1, 5-9.

560

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

LA CONCENTRAZIONE SIERICA DI LATTICODEIDROGENASI PREDICE RECIDIVA IN CANI CON LINFOMA L. Marconato, DVM, DECVIM-CA (Oncology)1, G. Crispino, DVM1, R. Finotello, DVM1, S. Mazzotti, DVM1, E. Zini, DVM, PhD, DECVIM2 1 Clinica Veterinaria L’Arca, Napoli, Italia 2 Clinic for Small Animal Internal Medicine, Vetsuisse Faculty, University of Zurich, Zurigo, Svizzera Area di interesse: Oncologia Scopo del lavoro. La latticodeidrogenasi (LDH), enzima tetramerico che converte lattato in piruvato, è sintetizzato in vari distretti dell’organismo, e la sua concentrazione sierica può aumentare in corso di alcune patologie, tra cui tumori. In medicina umana, LDH aumenta in caso di linfoma (LSA) non Hodgkin (NH), leucemia linfoblastica acuta, leucemia mieloide cronica, mieloma multiplo ed altre neoplasie. In particolare, in pazienti con LSA NH e livelli sierici elevati di LDH si istituisce chemioterapia intratecale profilattica per prevenire recidive nel SNC.1 LDH è quindi considerato importante parametro di diagnosi, stadiazione e gestione di pazienti con LSA NH.2 Nel LSA del cane, invece, non è ancora stato chiarito il ruolo di LDH. Appare ovvio che il precoce riconoscimento di recidiva in cani ancora in remissione completa (CR) potrebbe permettere di istituire tempestivamente protocolli rescue. Scopo del lavoro è di valutare se elevati livelli sierici di LDH predicano, alla diagnosi, intervallo libero da malattia (DFI) e sopravvivenza più brevi e, dopo chemioterapia, precoce recidiva in cani asintomatici. Materiali e metodi. Cani con LSA high-grade non precedentemente trattati erano inclusi in senso prospettico. Dopo stadiazione completa (citologia linfonodale, CBC, ematochimica inclusa LDH totale, ecografia addominale, citologia di milza, fegato e midollo osseo, radiografie del torace, immunofenotipizzazione (IF) su linfonodo, sangue periferico e midollare), i cani venivano trattati con protocollo chemioterapico VCAA (con aggiunta di citosina arabinoside in caso di coinvolgimento midollare). LDH era poi dosata al termine di chemioterapia, dopo 1, 3 e 6 mesi dal suo completamento. Per ogni cane si valutavano risposta al trattamento, tempo alla recidiva, sopravvivenza e causa di morte. Per valutare se LDH anticipa la recidiva in cani in remissione clinica, la proporzione di cani in CR con elevati livelli di LDH (>280 U/L) a fine trattamento, ad 1, 3 e 6 mesi dopo, era confrontata con cani che sviluppavano o meno recidiva entro i successivi 45 giorni. Risultati. Si includevano 55 cani con LSA. Di questi, 4 erano in stadio III, 28 in stadio IV e 23 in stadio V (di cui 13 avevano coinvolgimento midollare) secondo WHO. 35 cani avevano IF B, 20 IF T. 50 cani erano sottoposti a chemioterapia; di questi, 41 ottenevano CR. 29 cani recidivavano entro un periodo mediano di 87 giorni (range, 8-420), mentre 12 restavano in CR. Alla fine dello studio, 40 di 55 cani erano morti (35 per LSA, 5 per cause non correlate), con sopravvivenza mediana di 286 giorni (range, 1-1945). Alla diagnosi, il livello mediano di LDH nei 55 cani era di 423 U/L (range, 86-3325). 12 cani avevano LDH normale, e 43 LDH elevata. I livelli di LDH alla diagnosi non correlavano né con DFI né con sopravvivenza. Al termine di VCAA, 41 cani ottenevano CR: 9 recidivavano entro 45 giorni, e 3 (33.3%) di questi mostravano livelli elevati di LDH (>280 U/L). Nessuno (0%) dei restanti 32 casi che non recidivava entro 45 giorni mostrava LDH elevata. La proporzione di cani in CR con LDH elevata che recidivava entro 45 giorni era significativamente più alta rispetto ai cani che restavano in CR (P=0.007). Dopo 1 mese dal termine di VCAA, 35 cani erano in CR. Tra loro, 9 recidivavano entro 45 giorni. Di questi, 7 (77.8%) mostravano LDH elevata 1 mese dopo termine di chemioterapia. Soltanto 1 (3.8%) dei rimanenti 26 cani ancora in CR dopo 45 giorni aveva LDH elevata 1 mese dopo VCAA. La proporzione di cani in CR con LDH elevata che recidivava entro 45 giorni dopo 1 mese dal termine di VCAA era significativamente più alta di cani che restavano in CR (P<0.0001). Dopo 3 mesi dal termine di chemioterapia, 22 cani erano in CR. La proporzione di cani con LDH elevata non era significativamente diversa tra quelli che sviluppavano o meno recidiva entro 45 giorni. Dopo 6 mesi dal termine di chemioterapia, 7 cani erano in CR e nessuno recidivava entro 45 giorni. Conclusioni. Nei pazienti umani con LSA NH, livelli elevati di LDH alla diagnosi correlano con breve DFI e sopravvivenza.2 Tale risultato non era confermato in questo studio. Tuttavia, si dimostrava che LDH è parametro dinamico e prognostico nel follow-up di cani con LSA, consentendo di anticipare precoce recidiva. Infatti, cani con LDH elevata al termine di chemioterapia e un mese dopo, recidivavano entro 45 giorni. Il monitoraggio seriale di LDH consente quindi di identificare una popolazione a rischio di precoce recidiva. Al momento, istituire protocolli rescue in cani in remissione clinica ma con LDH elevata appare ancora rischioso. Alla luce dei risultati suggeriamo invece di ristadiare questa popolazione di cani, eventualmente valutando malattia minima residua, e di monitorarla a brevi intervalli. Concludendo, la valutazione seriale di LDH al termine di chemioterapia ed un mese dopo appare metodica non invasiva utile ai fini prognostici. Bibliografia 1. 2.

Tomita N, Kodama F, Sakai R, et al. Predictive factors for central nervous system involvement in non-Hodgkin’s lymphoma: significance of very high serum LDH concentrations. Leuk Lymphoma. 2000; 38: 335-43. Dumontet C, Drai J, Bienvenu J, et al. Profiles and prognostic values of LDH isoenzymes in patients with non-Hodgkin’s lymphoma. Leukemia. 1999; 13: 811-17.

Indirizzo per corrispondenza: Dott.ssa Laura Marconato - Animal Oncology and Imaging Center, Rothusstrasse 2, CH-6331 Hünenberg, Svizzera Tel. +41 (0)41 783 07 77 - E-mail: lauramarconato@yahoo.it

561

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

ISOLAMENTO DI STAPHYLOCOCCUS INTERMEDIUS DALLE CAVITÀ NASALI DEL PERSONALE DI UNA CLINICA VETERINARIA PER ANIMALI DA COMPAGNIA M. De Lucia, Medico Veterinario1, A. Giordano, Biologa2, M. Caldin, Medico Veterinario, ECVP1, T. Furlanello, Medico Veterinario, ECVCP2, A. Fondati, Medico Veterinario, ECVD, PhD3 1 Clinica Veterinaria San Marco, Padova, Italia 2 Laboratorio di Analisi Veterinarie San Marco, Padova, Italia 3 Centro Veterinario Prati, Roma, Italia Area di interesse: Medicina interna Scopo del lavoro. È stato riportato che la frequenza di isolamento di Staphylococcus intermedius dalle cavità nasali umane è pressoché pari a zero (0.0006%). Tuttavia, recentemente è stato proposto che il contatto con animali da compagnia, in particolare con cani, in cui S. intermedius risiede nel cavo orale e nelle giunzioni muco-cutanee, possa rappresentare un fattore di esposizione al rischio di colonizzazione, da parte di S. intermedius, delle mucose esterne umane. Lo scopo di questo lavoro è valutare la frequenza di isolamento di S. intermedius dalle cavità nasali del personale di una clinica veterinaria per animali da compagnia. Materiali e metodi. Ventisei soggetti operanti in una clinica veterinaria per animali da compagnia (Padova, Italia) sono stati inclusi nello studio. Da ciascun soggetto sono stati ottenuti i dati anagrafici ed informazioni relative alle mansioni svolte nella clinica, la durata del rapporto di lavoro, il contatto extra-lavorativo con animali domestici/selvatici e le terapie con antibiotici eseguite nei 6 mesi precedenti lo studio. Nell’arco di 24 ore è stato raccolto da ogni individuo un campione per esame batteriologico con la seguente procedura: un tampone sterile, inumidito con soluzione fisiologica, è stato introdotto in entrambe le cavità nasali e sfregato per tre secondi sul setto nasale. I campioni sono stati immediatamente seminati su piastre contenenti salt agar mannitolo e l’identificazione di specie è stata eseguita attraverso il sistema automatizzato API ID32-STAPH (bioMérieux; Marcy l’Etoile, France). In caso di isolamento di S. intermedius, l’esame è stato ripetuto dopo 4 settimane seguendo la stessa procedura. Risultati. Sono stati inclusi nello studio 19 donne (età media 34 anni) e 7 uomini (età media 39 anni). Ventiquattro/26 soggetti erano medici veterinari (20 occupati nell’attività clinica e 4 in laboratorio) e 2 erano impiegati in attività amministrative. La durata media del rapporto di lavoro con la clinica era 6 anni (6 mesi-20 anni). Ventuno/26 soggetti vivevano in contatto con animali da compagnia, 6/26 erano frequentemente in contatto extra-lavorativo con animali esotici/selvatici, 1/26 non aveva alcun contatto con animali. Nei 6 mesi precedenti lo studio, 8/26 soggetti erano stati trattati con antibiotici beta-lattamici e 1/26 con sulfamidici potenziati. S. intermedius è stato isolato dalle cavità nasali di 2 medici veterinari impegnati in attività clinica da circa 1 anno, che vivevano in contatto con animali da compagnia e che nei 6 mesi precedenti lo studio erano stati sottoposti a terapia con antibiotici beta-lattamici (n=1) e sulfamidici potenziati (n=1). L’esame, ripetuto a distanza di 4 settimane, è risultato negativo per S. intermedius in entrambi i medici veterinari precedentemente risultati positivi. Conclusioni. Pur non essendo considerato normalmente agente zoonosico, S. intermedius può occasionalmente causare infezioni umane ed essere fonte potenziale di geni di resistenza. I risultati qui ottenuti concordano con i pochi dati precedentemente pubblicati e confermano che S. intermedius può colonizzare transitoriamente le cavità nasali di individui che lavorano e vivono con animali da compagnia. Tuttavia, ulteriori studi sono necessari per valutare se il contatto con animali da compagnia possa rappresentare un reale fattore di esposizione al rischio di colonizzazione persistente delle cavità nasali umane da parte di S. intermedius. Bibliografia Mahoudeau I, Delabranche X, Prevost G, Monteil H, Piemont Y. Frequency of Isolation of Staphylococcus intermedius from Humans. Journal of Clinical Microbioly, Aug. 1997, 2153-2154. Harvey RG, Marples RR, Noble WC. Nasal carriage of Staphylococcus intermedius in humans in contact with dogs. Microbial Ecology in Health and Disease 1994, 7:225.

Indirizzo per corrispondenza: Dott.Ssa Michela De Lucia - Clinica Veterinaria San Marco - Via Sorio 114 - 35141 Torreglia (PD), Italia Tel. 049/8561098 - Cell. 346/0252740 - E-mail: michela_delucia@virgilio.it

562

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

CORPI ESTRANEI VEGETALI MIGRANTI NEL CANE: RILIEVI ECOGRAFICI E RIMOZIONE ECOGUIDATA (7 CASI) 1

D. Della Santa, DMV, PhD, Dipl. ECVDI1 Ambulatorio Veterinario San Cristoforo, Firenze, Italia Area di interesse: Diagnostica per immagini

Scopo del lavoro. Nel cane i corpi estranei vegetali migranti costituiscono una condizione patologica relativamente frequente per la cui diagnosi e relativo trattamento sono spesso necessari mezzi diagnostici avanzati e interventi chirurgici invasivi. Obiettivo del presente lavoro è descrivere i rilievi ecografici riscontrati in cani con corpi estranei vegetali migranti e la tecnica di rimozione ecoguidata. Materiali e metodi. Sono stati descritti nello studio i rilievi ecografici e la tecnica di rimozione ecoguidata impiegata in 7 cani con corpi estranei vegetali migranti a localizzazione superficiale o sottolombare. Risultati. 9 corpi estranei vegetali migranti sono stati localizzati in 7 cani. In un soggetto sono stati evidenziati due corpi estranei; in un altro paziente è stato evidenziato un solo corpo estraneo, mentre ne erano in realtà presenti due. In 5 cani il corpo estraneo è stato localizzato in sede superficiale (regione cervicale: n=3, parete toracica: n=2) e in due a livello sottolombare. I granulomi/ascessi localizzati a livello superficiale avevano un diametro compreso tra 2 e 17 cm; quelli a livello sottolombare erano entrambi di dimensioni di poco superiori alle dimensioni del corpo estraneo. In questi ultimi casi era tuttavia presente un ascesso di maggiori dimensioni localizzato a livello sottocutaneo nella regione del fianco; in entrambi i casi le due cavità (superficale e sottolombare) erano connesse da un tragitto fistoloso che però è stato evidenziato ecograficamente solo in 1/2 casi. Nel secondo caso il tragitto è stato evidenziato durante la procedura di rimozione ecoguidata. Una fistola aperta all’esterno era presente in 1/5 cani con localizzazione superficiale e 1/2 con localizzazione sottolombare del corpo estraneo. La rimozione ecoguidata è stata eseguita per tutti i corpi estranei evidenziati ecograficamente. La procedura prevede l’inserimento, sotto guida ecografica, di una pinza di Hartmann all’interno del granuloma/ascesso (qualora presente attraverso la fistola, oppure attraverso una nuova incisione cutanea di circa 3-4 mm) e quindi la rimozione, sempre sotto guida ecografica, del C.E. stesso. La procedura ha avuto successo in tutti i casi; solo in un caso in cui erano presenti due corpi estranei, ma ne è stato evidenziato ecograficamente solo uno, si è verificata una recidiva dopo circa due settimane dalla procedura. Al momento della diagnosi del secondo corpo estraneo, questo è stato rimosso. Conclusioni. L’esame ecografico è un utile ausilio diagnostico nei soggetti con sospetto corpo estraneo migrante in quanto può consentirne l’evidenziazione e localizzazione. In questi casi, il trattamento mediante rimozione mini-invasiva ecoguidata con pinza di Hartmann sembra essere un’alternativa efficace e sicura alla chirurgia tradizionale. L’esame ecografico dovrebbe essere eseguito quando l’ascesso ha le massime dimensioni e, se possibile, prima della sua rottura. Dal punto di vista tecnico è importante, qualora una fistola aperta all’esterno non sia presente, scegliere adeguatamente il sito dell’incisione cutanea. È altresì importante, dopo la rimozione di un corpo estraneo vegetale, controllarne integrità e completezza e verificare che non ne sia presente un secondo. Nei casi in cui il corpo estraneo non possa essere localizzato o rimosso con tale metodica, è indicato impiegare dei mezzi diagnostici più avanzati quali la tomografia computerizzata o la risonanza magnetica per consentirne un’adeguata localizzazione. Bibliografia Armbrust LJ, Biller DS, Radlinsky MG, Hoskinson JJ. Ultrasonographic diagnosis of foreign bodies associated with chronic draining tracts and abscesses in dogs. Vet Radiol Ultrasound 2003; 44:66-70. Della Santa D., Rossi F., Carlucci F., e coll. Ultrasound-guided retrieval of plant awns. Vet Radiol Ultrasound 2008; 49:484-486. Gnudi G, Volta A, Bonazzi M e coll. Ultrasonographic features of grass awn migration in the dog. Vet Radiol Ultrasound 2005; 46:423-426. Staudte KL, Hopper BJ, Gibson NR, Read RA. Use of ultrasonography to facilitate surgical removal of non-enteric foreign bodies in 17 dogs. J Small Anim Pract 2004; 45:395-400.

Indirizzo per corrispondenza: Dott. Daniele Della Santa - Via Amendola, 12 - 56017 San Giuliano Terme (PI), Italia Tel. 050/890745 - Cell. 340/8218564 - E-mail: danieledellasanta@yahoo.it

563

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

PALMITOILETANOLAMIDE (PALMIDROL, INN) NEL MANAGEMENT DELLA DERMATITE ATOPICA DEL CANE. STUDIO RANDOMIZZATO, IN DOPPIO CIECO, CONTROLLATO VERSUS PLACEBO S. Waisglass, BSc, DVM, CertSAD, DACVD1, J. Araujo, BSc2, M. F. della Valle, MSc(Biol)5, N. W. Milgram, MD, PhD3,4 1 Libero Professionista, Thornhill, Ontario, Canada 2 CanCog Technologies Inc., Toronto, Ontario, Canada 3 Department of Pharmacology and Toxicology, Faculty of Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada 4 Division of Life Sciences, University of Toronto at Scarborough, Scarborough, Ontario, Canada 5 CeDIS Innovet (Centro di Documentazione e Informazione Scientifica), Saccolongo, Padova, Italia Area di interesse: Dermatologia Scopo del lavoro. La dermatite atopica del cane (o canine atopic dermatitis, CAD) è una dermatopatia cronico-infiammatoria a carattere pruriginoso, che colpisce il 15-30% della popolazione canina 1. Le esacerbazioni di CAD possono anche essere causate da allergeni alimentari; di conseguenza, le reazioni avverse al cibo (o cutaneous adverse food reactions, CAFR) possono manifestarsi clinicamente come CAD2. La diagnosi differenziale si basa esclusivamente sulla dieta di eliminazione e successivo test di provocazione. Le principali opzioni terapeutiche per la CAD sono attualmente rappresentate da: corticosteroidi, immunoterapia allergenespecifica, antistaminici, acidi grassi essenziali e ciclosporina A 3. I corticosteroidi possiedono effetti collaterali a breve termine (es. poliuria, polidipsia e polifagia) e, nel medio-lungo, possono predisporre allo sviluppo di infezioni croniche, lassità articolare e nefropatie. Gli antistaminici, efficaci solo in alcuni casi, sono spesso associati a sonnolenza. La ciclosporina A è piuttosto costosa. Palmidrol è la denominazione comune internazionale della palmitoiletanolamide (PEA), un composto endogeno appartenente alla famiglia delle aliamidi e noto esercitare effetti antinfiammatori sia in animali sperimentali che in pazienti veterinari4-6. Scopo del presente studio è verificare l’efficacia della PEA nel trattamento di cani affetti da CAD, con o senza CAFR. Materiali e metodi. Sulla base di specifici criteri di inclusione ed esclusione, sono stati selezionati 20 cani di proprietà con diagnosi clinica standard di CAD. Durante tutto lo studio, i soggetti venivano sottoposti a trattamento per il controllo di pulci e zecche. Prima dell’inclusione, ai soggetti non venivano somministrati test dietetici di eliminazione/provocazione, lasciando aperta la possibilità di includere casi di CAFR. Lo studio veniva condotto con disegno randomizzato, in doppio cieco versus placebo, di tipo cross-over. Ciascun cane veniva trattato per 45 giorni con placebo o PEA (15 mg/Kg/die PO), e, dopo un wash-out di almeno 4 settimane, riceveva l’altro trattamento di pari durata (PEA, se aveva inizialmente assunto placebo, o viceversa). Prima e dopo ciascuna fase del cross-over, il veterinario determinava la gravità di eritema, lichenificazione ed escoriazione, tramite il sistema di valutazione CADESI (Canine Atopic Dermatitis Extent and Severity Index)7. La gravità di questi segni clinici veniva misurata in 40 aree corporee, come di seguito indicato: 0=nessuna; 1=lieve; 2=moderata; 3=grave. Durante le visite di controllo, al proprietario veniva chiesto di valutare la tollerabilità del prodotto, secondo una scala VAS (visual analog scale): linea di 100 mm che, al punto di origine, riportava la dicitura “tollerabilità eccellente” e, in corrispondenza del termine, “tollerabilità molto scarsa”. L’analisi statistica dei dati veniva condotta con il test non-parametrico Kruskal-Wallis. P<0,05 veniva assunto come limite di significatività. Risultati. Diciotto cani completavano lo studio. Di questi, 10 erano maschi e 8 femmine. L’età media era 5,3 anni (range 19 aa); 11 erano di taglia piccola e 7 di taglia grande-gigante. Al momento dell’inclusione, i punteggi medi erano i seguenti: eritema = 9,1; lichenificazione = 5,2; escoriazione = 2,2. A differenza del placebo, PEA riduceva l’eritema in modo statisticamente significativo (P=0,032). La gravità di lichenificazione ed escoriazione, nonché il punteggio totale CADESI non diminuivano in modo significativo in seguito al trattamento. La tollerabilità della PEA non risultava significativamente diversa da quella del placebo. Conclusioni. Per quanto ci è dato sapere, questo è il primo studio che valuta l’efficacia della PEA nel trattamento della CAD ad insorgenza spontanea, in presenza o assenza di concomitante CAFR. In particolare, abbiamo dimostrato un effetto statisticamente significativo della PEA sull’eritema, un noto marker di infiammazione cutanea acuta. La mancanza di effetto su lichenificazione, escoriazione e punteggio totale CADESI potrebbe essere correlata alla scarsa gravità dei segni al momento dell’inclusione. Ciò, a sua volta, potrebbe essere riconducibile alla riluttanza del proprietario a trattare il proprio cane con placebo, anche se solo per metà dello studio. Alternativamente, è possibile ipotizzare che la mancanza di effetto della PEA sulle suddette lesioni dipenda dalla loro cronicità: potrebbero essere necessari periodi di trattamento più lunghi per evidenziarne il miglioramento, così come discusso in precedenza da altri Autori7. È anche necessario sottolineare che, nel corso dello studio, non erano ammessi trattamenti antibiotici o antifungini. I dati sulla tollerabilità, ottenuti dal presente studio, confermano la sicurezza della PEA. Concludendo, possiamo affermare che la PEA può essere utilmente impiegata nel trattamento delle forme lievi di CAD. Si rendono necessari ulteriori studi in soggetti con forme medio-gravi.

564

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Bibliografia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7

Hillier A and Griffin CE. Vet Immunol Immunopathol. 2001;81:147–51 Olivry T et al. Vet Dermatol. 2007;18:390–1 Olivry T and Mueller RS. Vet Dermatol. 2003;14:121-46 Wise LE et al. Neuropharmacology 2008;54:181-8 Scarampella F et al. Vet Dermatol. 2001;12:29-39 Marsella R et al. Vet Dermatol. 2005;16:202 Olivry T et al. Vet Dermatol. 2002;13:77-87

Indirizzo per corrispondenza: Maria Federica della Valle - CeDIS Innovet (Centro di Documentazione e Informazione Scientifica), Via Einaudi 13, I-35030 Saccolongo (Pd), Italy - E-mail: cedis@innovet.it

565

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

TRATTAMENTO DI UNA NEOPLASIA SURRENALICA CON TERMOABLAZIONE PERCUTANEA ECOGUIDATA G. M. Gerboni, Dr Med Vet1, G. Biondi, Dr Med Vet1, S. Scarso, Dr Med Vet1, M. Olivieri, Dr Med Vet1, G. Carrafiello, MD2 1 Clinca Veterinaria Malpensa, Samarate, Varese, Italia 2 Dipartimento di Radiologia; Università dell’Insubria, Varese, Italia Area di interesse: Diagnostica per immagini Introduzione. Le neoplasie surrenaliche sono rappresentate nel 41% da adenoma corticale, nel 14% da adenocarcinoma corticale, nel 15% da feocromocitoma, nel 3% da lesioni metastatiche e nel 28% da altre neoplasie. Non tutte le neoplasie surrenaliche sono funzionali, ma costituiscono il 10 -15 % dei cani affetti da iperadrenocorticismo. Il trattamento convenzionale di questi tumori è la surrenalectomia. Lo scopo di questa esperienza preliminare è quello di valutare i vantaggi di un trattamento ablativo eseguito a mezzo di singola antenna ad emissione di microonde con tecnica percutanea ed ecoassistita Descrizione del caso. Un cane meticcio, maschio, di 13 anni veniva riferito per anoressia improvvisa e vomito. Nella raccolta dei dati anamnestici, i proprietari segnalavano episodi di ematuria e stranguria. Un esame ecografico precedentemente eseguito aveva permesso di rilevare una massa surrenalica sinistra. All’esame clinico il cane presentava riluttanza al movimento e cifosi, dolore alla palpazione profonda dell’addome craniale e della regione renale. L’esame radiografico mostrava un aumento della radio-opacità con perdita di definizione dell’area retro-peritoneale. Con l’ecografia addominale veniva diagnosticata una iperplasia prostatica cistica, un aumento del volume e della ecogenicità del fegato ed una massa surrenalica sinistra, caratterizzata da forma arrotondata con diametro di 40 mm, ecostruttura disomogenea, iperecoica e margini regolari. La ghiandola surrenalica controlaterale era di forma e dimensioni normali. Non si notavano segni di invasività locale. In contiguità alla massa e cranio-dorsalmente al rene sinistro era presente una raccolta di liquido infiltrante lo spazio retroperitoneale. Formulato il sospetto di rottura della massa surrenalica, il paziente veniva sottoposto a terapia analgesica ed antiemetica. A due settimane dalla risoluzione dei sintomi il cane presentava un secondo episodio acuto di vomito e dolore addominale. L’esame ecografico di controllo evidenziava nuovi segni di rottura della massa. Veniva quindi programmato il trattamento di termoablazione tumorale percutanea. Nei controlli ematologici eseguiti pre-trattamento, i test di valutazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, il cortisolo urinario e stimolazione con alte dosi di desametasone sono risultati nei range di normalità, così come i rilievi della pressione sistemica. La termoablazione è stata effettuata in anestesia generale con il cane in decubito dorsale. Sotto assistenza ecografica sono stati effettuati i prelievi ago-bioptici dalla massa. Sempre con guida ecografica, in scansione parasagittale sinistra, si è eseguita l’infissione percutanea dell’antenna per la trasmissione delle microonde al centro della massa surrenalica. L’antenna utilizzata aveva diametro di 14,5 gauge ed un apice radiante lungo 37 mm. L’antenna era collegata a mezzo di un cavo coassiale al generatore di microonde, capace di produrre 45 W di potenza ad una frequenza di 915 MHz. Si è eseguita una singola procedura ablativa della durata di 7 minuti al fine di ottenere un’area di necrosi approssimativa di 35 mm di diametro. Al termine del trattamento ablativo l’antenna è stata sfilata ed il paziente risvegliato. Controlli ecografici a cadenza settimanale hanno evidenziato la scomparsa del segnale Doppler a codice di colore all’interno della massa con una costante riduzione della ecogenicità in assenza di riduzione del diametro e del volume. Conclusioni. I tumori surrenalici rappresentano 1,5 % delle neoplasie che affliggono la popolazione canina. La loro rottura è un evento non frequente, ma è una grave complicanza che aumenta la mortalità e la morbilità del loro trattamento chirurgico. La scelta di un trattamento ablativo mini-invasivo è stata suggerita dalla possibilità di indurre una necrosi coagulativa abbassando i rischi operativi. L’ablazione con microonde è stata preferita alle altre tecniche, quali chemioablazione e radiofrequenza, in funzione delle dimensioni della lesione e della necessità di generare un’ampia necrosi. In accordo con i lavori disponibili in letteratura la procedura ha avuto un riscontro tecnico positivo in assenza di complicanze, mentre l’effettiva efficacia clinica dovrà essere valutata nei controlli eseguiti a lungo termine. In conclusione il risultato conseguito nel trattamento percutaneo, sotto controllo ecografico, della massa surrenalica ha evidenziato le potenzialità terapeutica della termoablazione a microonde. Controlli a lungo termine e appropriati criteri di selezione del paziente sono indispensabili per comprendere il futuro di questa tecnica mini-invasiva. Bibliografia Carraffiello G, et al. Microwave tumors ablation: principles, clinical applications and review of preliminary experiences. Int J Surg 2008; Dec 14. Kigure T, et al. Microwave ablation of the adrenal gland: experimental study and clinical application. Br J Urol 1996; 77 (2): 215-20. Barthez PY, et al. Ultrasonography of adrenal gland in dog, cat and ferret. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1998; 28: 869-885.

Indirizzo per corrispondenza: Dott. Gianmarco Gerboni - Clinica Veterinaria Malpensa - Via Marconi 27 - 21017 Samarate (VA), Italia Tel. 0331-228155 - E-mail: ecografia@cvmalpensa.it

566

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

800 TEST INTRADERMICI ALLERGOMETRICI IN CANI CON DERMATITE ATOPICA IN DIVERSE REGIONI ITALIANE: ANALISI DELLA DISTRIBUZIONE DELLE RAZZE E DELLE POSITIVITÀ AI SINGOLI ALLERGENI G. Ghibaudo, Med Vet1, C. Noli, Med Vet, Dipl. ECVD2, P. Persico, Med Vet3 1 Clinica Veterinaria Malpensa, Samarate (Varese), Italia 2 Ospedale Veterinario Cuneese, Borgo San Dalmazzo (Cuneo), Italia 3 Libera professionista, Milano, Italia Area di interesse: Dermatologia Scopo del lavoro. La valutazione delle differenze di distribuzione di razza della positività ai differenti allergeni in cani affetti da dermatite atopica abitanti in zone urbane o rurali in diverse regioni italiane in cui sono stati effettuali test intradermici allergometrici. Materiali e metodi. Sono stati analizzati i dati di segnalamento e i risultati dei test intradermici allergometrici effettuati con gli stessi 33 allergeni ambientali (alberi, pollini di graminacee ed erbe infestanti, muffe, polvere di casa ed acari, epitelio di uomo e di gatto, pulce e Malassezia) effettuati su 800 cani affetti da dermatite atopica provenienti da 12 regioni italiane nel periodo 1998-2008. La prevalenza di ciascuna razza nella casistica di questo studio è stata confrontata con la prevalenza razziale sul territorio. La percentuale di positività per ciascun allergene è stata valutata nei cani provenienti da ambiente urbano e rurale, come anche sono stati determinati gli allergeni outdoor più frequentemente positivi per ciascuna regione. Risultati. I meticci sono stati i più rappresentati con un 26% della casistica, circa la metà della percentuale presente sul territorio, che testimonia una minore predisposizione dei meticci alla dermatite atopica o una minore predisposizione dei loro proprietari ad effettuare i test intradermici. Fra i cani di razza pura i più rappresentati nella casistica di questo studio sono: Pastore Tedesco (16,2%), Labrador (13,5%), Boxer (9,5%), West Highland White Terrier (WHWT) (6,7%), Bulldog Inglese e Pitbull (4,4% ciascuno). A confronto con la popolazione canina italiana si determina che il Pastore Tedesco non è particolarmente predisposto alla dermatite atopica, mentre lo sono Labrador (2,5x), Boxer (2x), WHWT e Bulldog Inglese (7x). Gli allergeni più frequentemente positivi nei test sono stati gli acari della polvere di casa, seguiti dai pollini di graminacee ed erbe infestanti, i pollini di alberi, gli epiteli e le muffe. Il Dermatophagoides farinae è risultato positivo nel 77,9% dei cani in ambiente urbano e solo nel 54,3% di quelli in ambiente rurale. Una distribuzione simile si è osservata per tutti gli altri acari. I cani in ambiente urbano hanno dato positività maggiori rispetto a quelli in ambiente rurale anche per l’ambrosia, l’Anthoxanthum, il tarassaco, la parietaria, la bambagiona (Holcus lanatus), la gramigna (Cynodon dactylon), la piantaggine, l’epitelio del gatto e le muffe. Per nessun allergene i cani in ambiente rurale hanno dato risultati marcatamente più positivi dei cani in ambiente urbano. Il logliarello (Lolium perenne) e la parietaria hanno dato risultati positivi in modo uguale tutte le regioni, la piantaggine e il tarassaco in tutte tranne la Liguria, l’artemisia in tutte tranne Umbria e Toscana. In Lombardia sono risultate più frequenti le positività a betulla, bambagiona, Anthoxanthum, tarassaco, parietaria, artemisia e ambrosia; in Emilia Romagna sono risultati più frequentemente positive le graminacee; nelle Marche, il tarassaco e l’ambrosia, in Toscana la parietaria, la piantaggine e il logliarello, in Puglia l’olivo, l’ortica, l’ambrosia l’Anthoxanthum e l’artemisia. In particolare l’ambrosia è risultata particolarmente importante in Lombardia (43% dei cani testati in questa regione). La pulce ha dato risultati positivi più frequentemente in Liguria, Piemonte ed Emilia Romagna. Conclusioni. I cani di razza pura sono risultati più predisposti alla dermatite atopica, ed in particolare le razze Labrador, Boxer, WHWT, Bulldog Inglese e Pitbull. I cani in ambiente urbano hanno avuto più positivi, negli skin test, agli acari della polvere di casa e delle derrate alimentari, ma anche ai pollini di alberi e graminacee rispetto ai cani provenienti da ambienti rurali. Si sono osservate differenti distribuzioni di pollini nelle diverse regioni, la Lombardia ha mostrato il maggior tasso di positività, soprattutto per l’Ambrosia. Questi risultati possono essere da guida per l’allestimento di kit regionali di allergeni da testare in futuro. Bibliografia 1. 2. 3.

Saridomichelakis MN, Koutinas AF, Gioulekas D, Leontidis L. Canine atopic dermatitis in Greece: clinical observations and the prevalence of positive intradermal test reactions in 91 spontaneous cases. Vet Immunol Immunopathol. 1999 Jul 1;69(1):61-73. Zur G, Ihrke PJ, White SD, Kass PH. Canine atopic dermatitis: a retrospective study of 266 cases examined at the University of California, Davis, 19921998. Part I. Clinical features and allergy testing results. Vet Dermatol. 2002 Apr;13(2):89-102. Noli C., Candian M., Scarpa P. Analisi di una casistica specialistica dermatologica nel nord Italia: 1188 casi (1995-2002). Veterinaria, Anno 20, n. 2, Aprile 2006.

Indirizzo per corrispondenza: Dott. Giovanni Ghibaudo - Via A. De Gabrielli, 19 - 61032 Fano (PU), Italia Tel. 0721-805792 - Cell 340/1577480 - E-mail: gioghi1@alice.it

567

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

UN CASO DI RINITE CRONICA IN CORSO DI LEISHMANIOSI FELINA 1

F. Ibba, DVM1 Private Pratictioner, Capoterra, Italy Topic: Respiratory Diseases

Introduzione. La leishmaniosi è un complesso di patologie protozoarie a carattere zoonotico causate da microrganismi appartenenti al genere Leishmania. L’Italia, e più in generale il bacino mediterraneo, sono considerate aree endemiche per ciò che riguarda la leishmaniosi canina e umana, mentre i casi di leishmaniosi felina, dovuti tutti a L. infantum, sono assai rari. Il caso presentato riguarda un gatto comune europeo in cui il quadro sintomatologico ha assunto caratteristiche cliniche mai descritte nei circa 40 casi riportati al 2007 in letteratura. Descrizione del caso. Il caso riguarda un gatto europeo, maschio intero, 12 anni di nome Cangurotto, residente in una località costiera del Sud Sardegna. Il gatto veniva sottoposto regolarmente a profilassi vaccinale e solo saltuariamente a trattamenti antiparassitari. Il gatto fu visitato per una rinite cronica trattata dai proprietari di propria inziativa con antibiotici, per salivazione eccessiva, poliuria/polidipsia e perdita di peso. I sintomi erano comparsi due mesi prima e si erano via via aggravati. Le condizioni generali del gatto al momento della visita erano piuttosto scadenti. La temperatura rettale era di 36,9°C, le mucose pallide, lo stato del sensorio depresso. I linfonodi periferici erano facilmente palpabili, leggermente megalici, in particolar modo i sottomandibolari. All’esame della cavità orale si notò una grave faucite/stomatite. Il tartufo era ulcerato e dalle narici fuoriusciva abbondante secrezione di aspetto muco-emorragico. La cute era molto anelastica, si manteneva in plica per un grado stimato di disidratazione del 10%, ed erano presenti aree alopeciche crostose, tondeggianti, variamente distribuite sulla cute dorsale, che i proprietari asserivano essere comparse nell’ultima settimana. L’esame otoscopico permise di rilevare una otite che all’esame citologico del cerume si è rivelò di origine parassitaria. All’auscultazione del torace non si rilevavano anomalie, la palpazione dell’addome non forniva riscontri degni di nota. Fu eseguito un profilo biochimico, un esame emocromocitometrico, un esame delle urine e campioni citologici di secrezioni nasali, raschiati cutanei e un ago aspirato linfonodale. L’esame emocromocitometrico mise in evidenza una grave anemia non rigenerativa (HCT 13%) normocitica, e una lieve monocitosi. Il profilo biochimico rivelò una modica iperazotemia e iperfosfatemia con creatinina normale, ipocalcemia, ipomagnesemia, ipercolesterolemia e una notevole alterazione del quadro proteico, con proteine totali 11,5 ed ipoalbuminemia e marcata ipergammaglobulinemia (rapporto A/G 0,18). L’esame delle urine evidenziava un peso specifico di 1015, inadeguato alla disidratazione del paziente, con forte proteinuria (3+ al dipstick e rapporto PU/CU di 2,2) e sedimento attivo (neutrofili ++ e batteriuria +). Si è provveduto a testare il gatto per malattie retrovirali con esito positivo per FIV e negativo per FeLV. I raschiati cutanei non hanno permesso di evidenziare una causa parassitaria o fungina delle lesioni alopeciche mentre all’esame citologico degli essudati nasali si osservava un quadro infiammatorio neutrofilico con numerosi cocchi fagocitati. Oltre a quantità variabili di cellule epiteliali e plasmacellule si repertarono numerosi organismi assimilabili a leishmania spp, che sono stati identificati anche nell’FNB del linfonodo prescapolare. Fu eseguito il test sierologico anticorpale IFAT ottenendo un titolo di 1:800, sebbene questo test non sia validato per il gatto. Inizialmente fu impostata una terapia antibiotica a base di enrofloxacina e clindamicina per la rinite batterica e l’infezione urinaria. Nonostante in letteratura sia riportato per la terapia della leishmaniosi felina unicamente l’utilizzo dell’allopurinolo si preferì utilizzare gli antimoniali alla dose di 50mg/Kg die per 30gg. Furono somministrati anche benazepril e acidi grassi omega-3 per la glomerulonefrite proteinurica ed interferone alfa umano per via orale. Già dopo la prima settimana di antimoniali la rinite scomparve e gli amastigoti di Leishmania non erano più riscontrabili alla citologia nasale e linfonodale, e dopo un mese i miglioramenti clinici erano evidenti, con scomparsa della sintomatologia cutanea. Il gatto era aumentato di peso e si mostrava più attivo. Permanevano la condizione di anemia non rigenerativa, sebbene l’HCT fosse risalito di tre punti percentuali, e l’iperazotemia, mentre il monitoraggio dei parametri urinari mostrava un abbassamento del PU/CU (1,4). Purtroppo il gatto morì in seguito ad incidente stradale quindici giorni dopo il termine della terapia con antimoniale. Conclusioni. Sebbene rara, l’infezione del gatto da parte di leishmania spp non può essere ignorata ed andrebbe inclusa nelle diagnosi differenziali in gatti immunosoppressi. La terapia con antimoniali si è dimostrata efficace e priva di effetti indesiderati immediati, con nessun segno ematochimico di danno renale ed epatico. Bibliografia Martin Sanchez et al. Infection by Leishmania Infantum in cats: epidemiological study in Spain. Vet Parasitol. 2007 apr 30; 145(3-4):267-73. Barnes JC et al. Diffuse cutaneous leishmaniasis in a cat. JAVMA 1993 feb 1; 202(3):416-8. Pennisi et al. Case report of leishmaniasis in four cats. Veterinary research communications 28 (2004) 363-366. Leiva, Loret, Roura et al. Therapy of ocular and visceral leishmaniasis in a cat.

Corresponding Address: Dott. Fabrizio Ibba - Ambulatorio Veterinario Dr. Ibba Fabrizio Strada 40 N. 5, Località Poggio Dei Pini, 09012 Capoterra (CA), Italy Phone 070/725552 - Mobile: 3339116263 - E-mail: palmasoriano@tiscali.it

568

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

IDENTIFICATION OF REPRODUCTIVE PARAMETERS IN SIBERIAN HUSKY BITCHES 1

V. Igna, DVM, PhD1, H. Cernescu, DVM, PhD1, C. Mircu, DVM, PhD1 Dept. Reproduction, obstetrics, gynecology, Univ. of Agricultural Science and Veterinary Medicine of Banat, Timisoara, Romania Topic: Reproduction

Purpose of the work. The purpose of the present study is to establish the parameters of sexual activity on a Siberian Husky female (bred in Romania) and the reproductive features of this breed. The main objectives were: the establishment of a sexual cycle duration, identification of the fertile period, breeding indices (the rate of pregnancy, the mean litter size, insemination index and sex-ratio). Materials and used methods. This study included 12 Siberian Husky females aged between 7 months and 8 years. Each female was pursued rigorously, notifying all changes related to sexual activity: the age of the first manifestation of the oestrus cycle, duration of heat, clinical and behavioral changes associated with this period, the date of each mating or artificial insemination, pregnancy length, the parturition process, litter size and sex ratio in each nest. To establish and identify the fertile period and ovulation, the following were performed: - the onset of proestrus was fixed. Through clinical examinations changes of sexual behavior and the genital track were pursued (the aspect of vulvar labia, vaginal discharge and vaginal mucosa); - the cytology status of the sexual cycle was specified through daily examination of cytovaginal smear, beginning with 5th-6th day of heat, until the installation of cytological metoestrus. - serum concentrations of progesterone were determined using ELISA technique, in 15 oestral cycles. To establish indicators for breeding in bitches (the pregnancy rate, the mean litter size and sex ratio), the following were performed: - all matings or artificial insemination were registered and the mean was determined for each cycle and female; - ultrasound examinations were made, in order to diagnose pregnancy, at 25 - 29 days after the last mating or artificial insemination. - all data related to pregnancy and parturition have been registered: pregnancy length, duration of parturition and behavioral events preceding, during and after parturition, the number of puppies and the relationship between sex. Outcomes. The analysis of the recorded data after the behavioral and clinical exams, cytology, hormonal assay and ultrasonography, reveals the following aspects: The mean age at puberty was 8.58 months, with limits between 6 and 11 months. The average length of the sexual cycle in Siberian Husky bitches, calculated for 12 females, on 96 sexual cycles, was 175.08 ± 30.07 days. The heat period or folicular phase of the sexual cycle was 19.33 ± 1.84. It is considered that the duration of this phase is between 12 and 20 days (1,4). The results of this study place the duration of heat (proestrus + oestrus) at the maximum limit of canine species. The mean length of proestrus was 15.17 ± 1.62 days and the length of oestrus was 4.17 ± 0.80 days. The values of standard deviation indicate a uniformity of the duration of stages between individuals as well as between the various oestral cycles of the same female. It is observed that the duration of cytologic proestrus in the Siberian Husky breed is longer than maximum values for canine species assigned to this stage, according to the literature in canine species (2). Most specialists consider proestrus period between 7-10 days. The average duration of cytological oestrus is placed towards the minimum value mentioned in specialty literature, different authors (1,2,3) surrounding oestrus in a wide range: 3-21 days. The values of serum progesterone in oestrus, were between 8.2 - 20.3 ng/ml. The minimum limit for mating was considered at 8-10 ng/ml. In two cases, hormonal assay allowed detection of disorders of the the sexual cycle: a split oestrus and a luteal insufficiency. The average gestation length was 62 days, ranged between 57 and 67 days. Pregnancy rate was 78% in females monitored during oestral period by vaginal exfoliative cytology. In cases of complex monitoring of cycle, including serum progesterone assay for estimating ovulation time, a pregnancy rate of 83% was obtained. Insemination index was 2.68. The behavior during parturition and puerperal period corresponds to that generally described in canine species. The average duration of parturition calculated for 20 whelpings was 15 hours. Other five parturitions presented dystocia: three by excessive size of the fetus and two by abnormal position of the fetus and required cesarean section. The mean litter size was 6.16 puppies, with limits between 2-9 puppies. For all births with more than 8 puppies fetal mortality was recorded, one or two dead fetus being expulsed. The gender of the puppies: 45.3% female and 54.3% male. Conclusions. The average length of the female sexual cycle of Siberian Husky breed is 175 days. Follicular phase of the sexual cycle is 19.33 ± 1.84 with longer duration of proestrus compared to other breeds. Average gestation period was 62 days, with limits between 57 and 67 days. Pregnancy rate was 78% in females monitored by cytovaginal smear and 83% for oestral cycle monitored by vaginal cytology and serum progesterone assay. The average litter size was 6 puppies with limits between 2-9 puppies.

569

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

Bibliography 1. 2. 3. 4.

Cernescu H., Ginecologie veterinara, Ed. Cecma, 2004 Dumon, C., Fontbonne, A., Reprod du chien et du chat, Ed. P.M.C.A.C., Paris, 1992 Guerin, C., L’insemination artificielle dans l’espece canine, Ed. Point Vet., 1997 Mialot, P., Pathologie de la reproduction, Ed. Point Vet, Paris, 1984

Corresponding Address: Dr. Violeta Igna - Reproduction, Obstetrics And Gynecology/University Of Agricultural Science And Veterinary Medicine Of Banat Reproduction, Obstetrics And Gynecology, 119, Calea Aradului, 300645 Timisoara/Romania, Romania Phone 040256277275 - E-mail: ignavioleta@gmail.com

570

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

UTILIZZO DI VIAGRA® IN UN CASO DI PDA INVERTITO P. Knafelz, DVM1, B. Maciocchi, DVM2, A. Baio, DVM3, S. Piccinini, DVM4 1 Libero Professionista, Roma, Italia 2 Libero Professionista, Roma, Italia 3 Libero Professionista, Roma, Italia 4 Libero Professionista, Roma, Italia Area di interesse: Cardiologia Introduzione. Il PDA (persistenza del dotto arterioso) è un difetto congenito di comune riscontro nel cane. Il dotto arterioso è un vaso fetale che deriva dal sesto arco aortico di sinistra e l’arteria polmonare con l’aorta discendente prossimale, consentendo il passaggio di sangue ossigenato alla circolazione sistemica. Con il primo atto respiratorio l’aumento repentino della tensione parziale di ossigeno, con la conseguente inibizione delle prostaglandine vasodilatatrici locali e la drastica riduzione delle resistenze vascolari polmonari, determina contrazione della muscolatura liscia del dotto e la sua chiusura. Il PDA con shunt sx-dx consiste nel passaggio di sangue dall’aorta all’arteria polmonare durante tutto il ciclo cardiaco. In una piccola percentuale di cani con PDA si instaura ipertensione polmonare che inverte la direzione del flusso con conseguente passaggio di sangue dall’arteria polmonare all’aorta discendente (PDA invertito). Descrizione del caso. Tiffany, Yorkshire Terrier toy, femmina intera di 18 mesi, veniva riferita presso la nostra struttura per affaticabilità e debolezza sul treno posteriore dopo sforzi o stati emozionali. All’esame clinico rivelava mucose buccali rosee, mucosa vulvare lievemente cianotica; all’ascultazione non erano percepibili soffi ed il polso femorale risultava nella norma. Lo studio radiografico del torace, eseguito in doppia proiezione L/L destra e D/V, evidenziava cardiomegalia destra, dilatazione dell’arteria polmonare principale e decorso tortuoso delle arterie polmonari lobari caudali. All’esame ecocardiografico presentava severa ipertrofia concentrica ventricolare destra, marcata dilatazione dell’arteria polmonare principale in assenza di stenosi, moderato sovraccarico volumetrico atriale destro e rigurgito tricuspidale con gradiente pressorio di 74mmHg, indicativo di severa ipertensione polmonare. Si osservava, infine, la presenza del dotto arterioso con apertura polmonare di calibro più ampio rispetto alle caratteristiche anatomiche del dotto tipico. Si eseguiva quindi un “bubble-gram”, con inoculazione attraverso la vena cefalica di soluzione fisiologica miscelata a sangue periferico, per escludere eventuali shunt intracardiaci. La visualizzazione di microbolle all’interno dell’aorta addominale confermava il PDA con inversione dello shunt. Dalla valutazione emogasanalitica effettuata dall’arteria femorale si evidenziavano valori di Hct 68% e pO2 35 mmHg, indicativi di probabile policitemia compensatoria. Si procedeva quindi a salasso dalla vena giugulare, assicurando adeguata fluidoterapia. All’emogasanalisi di controllo si evidenziava riduzione dell’ematocrito a 64%. Si decideva di impostare una terapia con sildenafil (Viagra ®) a 2mg/kg sid. Il sildenafil è un potente inibitore selettivo della fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5) cGMP-specifica, l’enzima responsabile della degradazione di cGMp. Questo enzima è presente nella muscolatura liscia dei vasi polmonari. Pertanto il sildenafil aumenta la CGMP nelle cellule della muscolatura liscia vascolare polmonare determinando, nei pazienti con ipertensione polmonare, una vasodilatazione del letto vascolare polmonare e, in minor misura, una vasodilatazione della circolazione sistemica. Follow up. Il soggetto si presentava ai successivi controlli settimanali, mostrando un notevole miglioramento della sintomatologia clinica, in particolare una riduzione della frequenza e dell’intensità degli episodi riferiti. I controlli emogasanalitici rilevavano un progressivo decremento dell’ematocrito fino al raggiungimento di un valore pari a 62% ed una pO2 finale di 50mmHg. Conclusioni. Conclusioni Gli studi preliminari effettuati sui PDE-5 indicano che questa classe farmacologica potrebbe avere importanti e rivoluzionarie implicazioni terapeutiche nel trattamento dell’ipertensione polmonare, sia essa di natura primaria o secondaria. I primi confortanti risultati ottenuti con l’utilizzo del Viagra® ci inducono a validare l’uso di tale molecola come possibile scelta terapeutica nel trattamento farmacologico del PDA invertito, per garantire una soddisfacente qualità di vita, in corso di una patologia per la quale non risulta attuabile un approccio chirurgico. Bibliografia Cotè E., Ettinger SJ. Long-term clinical management of right-to-left (“Reversed”) Patent Ductus Arteriosus in 3 dogs. J Vet Intern Med 2001; 15:39-42. Kellum HB, Stepien RL. Sildenafil citrate therapy in 22 dogs with pulmonary hypertension. J Vet Intern Med 2007; 21:1258-1264. Kittleson MD. Patent ductus arteriosus. In: Kittleson MD, Kienle RD, eds. Small Animal Cardiovascular Medicine. St Louis, MO: Mosby;1998:218-230.

Indirizzo per corrispondenza: Dott.ssa Patrizia Knafelz - Piazza di Villa Carpegna 52 - 00167 Roma (RM), Italia Tel. 06/660681 - Cell. 333/2703757 - E-mail: pattypet@inwind.it

571

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

ASPETTI ANATOMOPATOLOGICI DEI TUMORI CARDIACI NEL CANE E NEL GATTO: OSSERVAZIONI PERSONALI E REVISIONE DELLA LETTERATURA 1

E. Lepri, Med Vet, PhD, dipl. ECVP1 Dipartimento di Scienze Biopatologiche e Igiene delle Produzioni Animali ed Alimentari Sez. Patologia e Igiene Veterinaria, Facoltà di Medicina Veterinaria, Perugia, Italia Area di interesse: Cardiologia

Scopo del lavoro. I tumori cardiaci sono rari nel cane ed ancor più nel gatto, ammontando, nelle diverse casistiche, allo 0,12% - 4,33% dei cani sottoposti a necroscopia; secondo alcuni autori prevalgono i tumori primari, mentre altri hanno osservato una maggiore frequenza di tumori metastatici. La sintomatologia dei tumori cardiaci e la possibilità di una terapia chirurgica dipendono dalla localizzazione precisa del tumore nell’organo, oggi ben valutabile con le moderne tecniche di diagnostica per immagini. I tumori del cuore possono essere intramurali, intracavitari, intrapericardici o originare intorno alla base del cuore. Scopo della comunicazione è di descrivere gli aspetti anatomopatologici e topografici dei tumori cardiaci del cane e del gatto mediante la descrizione di casi osservati personalmente ed un riesame della letteratura disponibile. Materiali e metodi. Nel periodo 1998-2008 sono stati osservati 65 tumori cardiaci di cane e 6 di gatto; di questi la maggior parte erano tumori primari (52 nel cane, 2 nel gatto) con un numero inferiore di tumori secondari. Risultati. Nel cane il tumore più comunemente osservato è stato l’emangiosarcoma (HSA) con 22 casi. Il tumore era localizzato nella maggior parte dei casi (10) all’appendice dell’orecchietta destra, in 6 casi alla giunzione atrio-auricola destra, in 3 casi alla base dell’atrio, sopra l’ostio tricuspidale, ed in altri 3 casi sul margine dorsale dell’auricola, in prossimità del solco terminale e della vena cava craniale. L’HSA può apparire come una proliferazione esofitica sporgente nel pericardio (7 casi), avere crescita infiltrativa intramurale (7 casi) o più raramente intracavitaria (3 casi), con modelli misti nei restanti casi. L’HSA è comunemente associato ad emopericardio, in particolare quelli a crescita esofitica o murale, con eventuale disseminazione intracelomatica, osservata in 2 casi. Metastasi a polmone o altri organi erano presenti in 13 casi, mentre in 7 casi il tumore era limitato al cuore. In tutti i casi osservati l’HSA era responsabile della malattia o della morte del soggetto. Al contrario il frequente rilievo di tumori alla base del cuore (HBT: 20 casi) può rappresentare un reperto accidentale, non associato a sintomatologia clinica evidente, soprattutto per tumori di piccole dimensioni; per i tumori più grandi aumenta la possibilità che essi inducano una sintomatologia per compressione di atri e grossi vasi, diversa a seconda di localizzazione e dimensioni del tumore. Gli HBT erano rappresentati quasi esclusivamente da chemodectomi (19 casi) con un solo caso di carcinoma tiroideo ectopico. I chemodectomi riconoscevano tre localizzazioni principali: alla base dell’aorta, sia medialmente tra aorta e arteria polmonare (5 casi), che lateralmente tra aorta e auricola destra (9 casi), oppure alla base dell’arteria polmonare, lateralmente ad essa ed a ridosso dell’auricola sinistra (4 casi). Nel primo caso il tumore tende a crescere maggiormente prima di dare compressione e quindi sintomatologia, mentre i tumori originati lateralmente all’aorta o alla polmonare insistono immediatamente sugli atri destro e sinistro rispettivamente, e la compressione su queste strutture è più precoce, anche per tumori di dimensioni più ridotte. In 4 casi il tumore originava lungo l’arco aortico con compressione della vena cava. È stato osservato un singolo caso di chemodectoma primitivo intratriale. Non sono mai state osservate metastasi a distanza ma in 3 casi erano presenti metastasi intracelomatiche pericardiche. Altri tumori raramente osservati sono stati linfomi, sia in forma nodulare che diffusa, rabdomiosarcomi (uno in cane ed uno in un gatto, sempre come masse intramurali nel ventricolo), tumori mixomatosi della valvola tricuspide (un mixoma ed un mixosarcoma, quest’ultimo associato a metastasi polmonari) e tumori pericardici (un singolo sarcoma in un gatto). Reperto interessante è risultato essere l’esteso coinvolgimento cardiaco, intramurale ed intracavitario, nel corso di tumori multipli disseminati, istologicamente riferibili a sarcomi a cellule fusate. Conclusioni. I dati illustrati non si discostano significativamente da quanto riportato in letteratura per la frequenza delle singole forme neoplastiche. Un’osservazione potrebbe essere la relativa frequenza di emangiosarcomi dell’auricola non associati a generalizzazione metastatica (5/10), con possibili ripercussioni sulla trattabilità chirurgica del tumore. Anche la relativa frequenza di chemodectomi posti lateralmente alla base delle arterie, soprattutto polmonare, sede non comunemente riportata in letteratura, potrebbe rappresentare una peculiarità della casistica presentata. Le localizzazioni atipiche di alcuni tumori, come il chemodectoma atriale o il mixosarcoma valvolare, rappresentano reperti “eccezionali”. Infine l’esteso coinvolgimento cardiaco in corso di tumori sistemici morfologicamente riferibili a tumori a cellule fusate (d/d emangiopericitoma-PNST) può fare sorgere interessanti considerazioni di patologia comparata nei confronti della sindrome della neurofibromatosi dell’uomo e del bovino. Bibliografia ARONSHON M. Cardiac hemangiosarcoma in the dog: a review of 38 cases. JAVMA 187: 922, 1985. AÜPPERLE H ET AL: Primary and Secondary Heart Tumours in Dogs and Cats. J Comp Path 136: 18, 2007. VICARI ED ET AL: Survival times of and prognostic indicators for dogs with heart base masses: 25 cases. JAVMA 219: 485, 2001.

Indirizzo per corrispondenza: Dott. Elvio Lepri - Dipartimento di Scienze Biopatologiche e Igiene delle Produzioni Animali ed Alimentari Sez. Patologia e Igiene Veterinaria, Facoltà di Medicina Veterinaria di Perugia - Via S.Costanzo, 4 - 06126 Perugia (PG), Italia Tel. 075/5857629 - E-mail: elvio.lepri@unipg.it

572

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

LA CERTIFICAZIONE ISO 9001:2000 DI UN’AZIENDA SANITARIA VETERINARIA L. Lideo, DVM1,3, R. Milan, DVM1,3, A. Verme, DVM2,3, C. Scotti, DVM 3, E. Baroni, DVM, PhD1,3 1 CLINICA VETERINARIA BARONI, ROVIGO, ITALIA 2 QUALITALIA, TORINO, ITALIA 3 GruppoCVIT, TORINO, ITALIA Area di interesse: Practice management Scopo del lavoro INTRODUZIONE. Il ricorso alla certificazione ISO rappresenta uno strumento organizzativo per ottimizzare la gestione dei sistemi produttivi riconosciuto da un organismo di certificazione esterno che si rende garante nei confronti di chi usufruisce del servizio. L’indirizzo di molte associazioni di categoria tra cui ANMVI a sviluppare sistemi di gestione qualità (SGQ) all’interno delle strutture veterinarie unito alla filosofia del miglioramento continuo secondo indicatori oggettivi ben misurabili ha portato la nostra clinica ad intraprendere il percorso di certificazione ISO. Tale percorso è stato condiviso da un intero gruppo di strutture veterinarie tra loro affiliate sul territorio nazionale. SCOPO DEL LAVORO. La norma ISO 9001 può essere applicata a qualunque organizzazione che produce prodotti o servizi. Essere certificati ISO 9001 significa rispondere a standard organizzativi tesi a dare garanzia delle capacità di soddisfare le attese del cliente e della tendenza al miglioramento continuo della singola azienda, così come impostato dalla norma ISO stessa. Questo lavoro offre uno spunto pratico di quello che è il percorso di certificazione di una singola struttura veterinaria e riporta alcuni elementi critici iniziali per ottenere tale riconoscimento. Materiali e metodi. La costruzione di un SGQ prevede innanzitutto che vengano stabiliti gli obiettivi della propria struttura formalizzandoli nel documento di politica della qualità, pianificando e organizzando il sistema seguendo un approccio per processi produttivi, assegnando compiti e responsabilità, mettendo a disposizione le risorse e verificando periodicamente l’efficacia del sistema. All’interno di un circuito di cliniche affiliate tale sistema si esplica a tutti i livelli da quello direttivo centrale dove viene stabilita la politica della qualità condivisa da tutti gli affiliati e dove viene regolamentato il rapporto tra affiliati, a quello periferico dove, pur mantenendo l’indipendenza organizzativa, sono stati creati dei sistemi qualità adattati ad ogni singola struttura secondo quanto impostato dalla direzione organizzativa del gruppo. Dal punto di vista pratico Il processo di certificazione prevede una prima analisi della struttura nel suo insieme, delle persone che vi operano, dei servizi offerti e dei processi coinvolti per il raggiungimento del servizio finale. Una volta individuati i processi e le interconnessioni presenti tra di loro è necessario formalizzare le singole operazioni svolte con delle procedure scritte ben definite e sottoposte a rigido controllo per stesura, approvazione ed eventuali modifiche, a queste vanno aggiunte delle istruzioni operative ed una adeguata modulistica che serve a dare evidenza delle singole operazioni svolte. Risultati. Il lavoro svolto ha portato al risultato di estendere la certificazione ISO (certificato 6867 approvato da CERMET) del gruppo anche alla nostra clinica. Dal punto di vista organizzativo ha portato a formalizzare le procedure lavorative con indubbio impatto sulla consapevolezza operativa del personale. Inoltre molti processi che hanno una diretta influenza sul servizio finale sono sottoposti a maggior attenzione come la gestione della manutenzione e della taratura delle apparecchiature in uso, la formazione del personale e la registrazione delle non conformità rispetto a quanto stabilito nelle procedure. Un primo dato positivo che emerge dall’applicazione del SGQ è quello di un controllo dei costi tramite la gestione delle scorte aziendali ed una valutazione di indicatori economici che vengono comparati tra le strutture affiliate al gruppo. Queste prime impressioni nell’utilizzo di un SGQ, richiedono una serie di sforzi da parte del personale che deve condividere il sistema impostato ed essere sensibilizzato sulla puntuale compilazione della modulistica e segnalazione delle non conformità. In questo primo anno di impostazione e di utilizzo del SGQ le difficoltà hanno riguardato la formalizzazione dei processi aziendali partendo da un importante impianto documentale, fornito dalla direzione del gruppo, che è stato adattato alla nostra realtà operativa. Particolarmente impegnativa inoltre è stata la verifica dell’ente di certificazione condotta tramite audit in cui è stato visionato e validato il sistema documentale e la sua applicazione. Conclusioni. Per i prossimi anni di utilizzo del SGQ ci si propone di renderlo operativo a tutti i livelli all’interno della nostra clinica al fine di creare una comune cultura della qualità, che deve essere condivisa anche con tutte le strutture affiliate, lavorando secondo standard organizzativi riconosciuti a livello internazionale. Bibliografia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

F.Marello, Qualità certificabile, LA Settimana Veterinaria pp.4-8, 2009. E. Bellavance, Continuous quality improvement, in Blackwell’s-five minute veterinary practice management consult, Blackwell Publishing, pp.350-351, 2007. D.E.Lee, Vet. Clin. North Am., Practice management, Elsevier saunder, 36(2)2006. P.L.Schmidt, Vet. Clin North Am., Evidence based veterinary medicine, 37 (3)2007. K.K. Cornell, J.C.Brandt, K.A.Bonvicini, Vet. Clin. North Am., Effective communication in veterinary practice, 37 (1)2007. R. Montefusco, Il sistema qualità nelle aziende sanitarie, time science, 2004. C. Jevring, Managing a veterinari practice, saunder, 1996.

Indirizzo per corrispondenza: Dott. Luca Lideo - Clinica Veterinaria Baroni srl - Via Martiri di Belfiore, 69/D - 45100 Rovigo (RO), Italia Tel. 0425471076 - E-mail: luca.lideo@clinicaveterinariabaroni.com

573

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

LINFOMA A MEDIE CELLULE MACRONUCLEOLATE: ASPETTI CLINICO-PATOLOGICI E FOLLOW-UP IN OTTO CANI S. Mazzotti, DVM1, S. Comazzi, DVM, PhD, DECVCP2, E. Zini, DVM, PhD, DECVIM3, G. Crispino, DVM1, L. Ciaramella, DVM1, E. Treggiari, DVM1, L. Marconato, DVM, DECVIM (Oncology)1 1 Clinica Veterinaria L’Arca, Napoli, Italia 2 department of veterinary pathology, hygiene and health, Milano, Italia 3 Clinic for Small Animal Internal Medicine, Vetsuisse Faculty, University of Zurich, Zurigo, Svizzera Area di interesse: Oncologia Scopo del lavoro. Il linfoma, la neoplasia ematopoietica più comune del cane, origina dall’espansione clonale di cellule linfoidi con diverse caratteristiche morfologiche ed immunofenotipiche, rappresentando quindi un gruppo neoplastico eterogeneo. Il corretto inquadramento clinico-patologico è essenziale per la gestione clinica dei pazienti. Le classificazioni più recenti in medicina umana tengono conto di caratteristiche epidemiologiche, cliniche, morfologiche, immunofenotipiche e genetiche, correlando tipo morfologico a terapia e prognosi. In veterinaria, la classificazione maggiormente utilizzata è quella di Kiel (modificata), che divide i linfomi secondo grado di malignità, immunofenotipo (IF) e morfologia.1 Tra i linfomi centroblastici ad alto grado è stato recentemente introdotto il linfoma a medie cellule macronucleolate (LMMC), segnalato solo nel cane.1 LMMC prende origine dalla zona marginale perifollicolare, e nonostante il basso tasso mitotico, ha comportamento biologico aggressivo. Scopo di questo lavoro è di descrivere aspetti clinici, morfologici, comportamento biologico e risposta a chemioterapia di LMMC. Materiali e metodi. Si rivedevano le cartelle cliniche di cani con linfoma presentati alla Clinica Veterinaria Arca (2003-2009). La diagnosi di LMMC doveva essere confermata da valutazione morfologica ed IF. Di ogni caso si registravano: segnalamento; stadio clinico (ottenuto da citologia di linfonodi periferici, ecografia addominale, citologia di fegato, milza e midollo osseo, CBC, ematochimica, radiografie del torace); sottostadio; IF eseguito su aspirato linfonodale o splenico, sangue periferico e midollare; eventuali patologie concomitanti. Venivano inoltre annotati: tipo di chemioterapia e risposta, tossicità, sopravvivenza e causa di morte. Risultati. La revisione del database identificava 98 casi di linfoma, di cui 8 erano LMMC. Le razze rappresentate erano: meticci (n=3), rottweiler (n=2), yorkshire terrier (n=1), pastore tedesco (n=1), terranova (n=1). Cinque erano maschi e 3 femmine. L’età mediana era di 9.5 anni (range, 6-13) ed il peso mediano di 35.5 kg (range, 5.2-48.1). Sei cani erano inclusi in IV stadio (3a e 3b), 1 in stadio IIIa, e 1 in stadio Vb. In tutti i soggetti IF era B. In 3 casi la milza era il solo organo interessato; ecograficamente si osservava un’unica lesione circoscritta. L’esame citologico mostrava in tutti i campioni una popolazione omogenea di cellule linfoidi di medie dimensioni con nucleo centrale, nucleolo prominente circondato da membrana ispessita, citoplasma chiaro e basso indice mitotico. Tre cani presentavano patologie concomitanti (carcinoma mammario metastatico, leishmaniosi, IBD), 2 erano stati trattati con cortisone. Sette cani erano sottoposti a chemioterapia: 5 con VCAA, 1 con clorambucile ed 1 con metotrexate e ciclofosfamide in regime metronomico. Il cane in V stadio veniva sottoposto ad eutanasia subito dopo la diagnosi. I 5 cani trattati con VCAA ottenevano remissione completa (CR). Tre di questi recidivavano dopo >3 mesi e venivano trattati con diversi protocolli rescue; al momento dell’analisi sono tutti vivi ed in CR dopo 159, 291 e 1532 giorni. Uno sviluppava carcinoide e veniva sottoposto ad eutanasia, in CR per linfoma. L’ultimo è ancora in chemioterapia d’induzione. Il cane trattato con clorambucile non otteneva mai CR e moriva dopo 59 giorni. Il cane trattato con chemioterapia metronomica sviluppava carcinoma gastrico e veniva sottoposto ad eutanasia dopo 302 giorni dalla diagnosi di LMMC. In generale, la chemioterapia era ben tollerata in tutti i soggetti. Conclusioni Questo lavoro è il primo volto a descrivere caratteristiche clinico-patologiche e risposta a chemioterapia di LMMC nel cane. La diagnosi era sempre facilmente mediante citologia, considerate le caratteristiche morfologiche peculiari, e confermata da IF. LMMC era in stadio avanzato (IV-V) in 7 su 8 casi, e la milza era sempre interessata. Contrariamente alla tipica presentazione ecografica di linfoma, in cui la milza è massivamente infiltrata (aspetto “a nido d’ape”), in tutti i casi descritti era visibile una singola lesione splenica, ed in 3 casi la milza era l’unico organo coinvolto. Secondo quanto riportato in letteratura, i linfomi ad alto grado, se trattati con chemioterapia, danno tasso di CR nel 60-90% dei soggetti, con tempi di sopravvivenza di 6-12 mesi.2 I linfomi B, tipicamente chemiosensibili, si collocano tra quelli che danno risposte migliori e di più lunga durata.2 Seppur descritti come aggressivi, LMMC riportati in questo lavoro davano CR nel 71.4% dei cani trattati, con tempi di sopravvivenza lunghi. Infatti, 4 cani erano vivi dopo +1532, +291, +159 e +23 giorni dalla diagnosi, mentre 2 erano sottoposti ad eutanasia dopo 175 e 302 giorni dalla diagnosi per altre cause (carcinoide e carcinoma gastrico). Uno solo dei cani sottoposti a chemioterapia moriva spontaneamente dopo 59 giorni. Sono richiesti studi prospettici con elevato numero di animali per confermare riscontro splenico di massa singola e per uniformare chemioterapia. Bibliografia 1. 2.

Ponce F, Magnol JP, Ledieu D, et al. Prognostic significance of morphological subtypes in canine malignant lymphomas during chemotherapy.Vet J. 2004;167:158-66 Vail DM, Young KM. Canine lymphoma and lymphoid leukemia. In Withrow & MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology pp 699-722, 2007

Indirizzo per corrispondenza: Dott.Ssa Laura Marconato - AOI Center, Rothusstrasse 2, CH-6331 Hünenberg, Svizzera Tel. +41 (0)41 783 07 77 - Cell. 335/6267202 - E-mail: lauramarconato@yahoo.it

574

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

RIABILITAZIONE FISIOTERAPICA DI UN PAZIENTE CON DISCOSPONDILITE E CONCOMITANTI LESIONI ORTOPEDICHE MULTIPLE CONSEGUENTI AD UN RECENTE POLITRAUMA C. Miola, Medico Veterinario1, L. Castellaneta, Medico Veterinario2, P. M. Piga, Medico Veterinario2, E. Revel Nutini, Laureando Medicina Veterinaria1 1 Centro Villa Beria, Mathi (To), Italia 2 Clinica Veterinaria CVT, Torino, Italia Area di interesse: Fisioterapia Introduzione. La discospondilite è l’infezione del disco intervertebrale e dei corpi vertebrali ad esso adiacenti. Può verificarsi primariamente o in seguito a diffusione ematogena di germi da altri siti di infezione. In alcuni casi può associarsi a traumi e patologie dello spazio intersomatico.1;2 I cani di grossa taglia sono i più colpiti; il tratto interessato con maggiore frequenza è quello lombo-sacrale. Il primo sintomo è il dolore spinale; successivamente possono comparire i deficit neurologici che variano secondo la sede colpita, l’entità del processo infiammatorio, la presenza di altri siti d’infezione (discospondiliti multifocali). Il 30% dei pazienti presenta abbattimento, anoressia, piressia. L’indagine radiografica è solitamente diagnostica. Il trattamento medico comprende terapia antibiotica protratta, analgesici, antinfiammatori e cage rest. Il trattamento fisioterapico, indicato per i pazienti più gravemente colpiti, può essere intrapreso dopo una risposta positiva al trattamento medico.3 Si devono avere particolari cautele nell’esercizio riabilitativo perché la patologia può causare fragilità ossea e significativa instabilità a livello delle vertebre colpite. Descrizione del caso. Un Golden Retriever femmina di 7 mesi in seguito ad investimento automobilistico ha riportato lussazione dell’anca e diastasi sacro-iliaca a sinistra, frattura del ramo craniale destro del pube, diastasi ischiatica. L’ecografia addominale evidenziava la presenza di un ematoma in sede retroperitoneale sinistra e di formazioni iperecogene endovescicali, compatibili con ematuria post-traumatica. La lussazione d’anca, recidivata dopo riduzione incruenta, è stata trattata con tecnica di ricostruzione capsulo-legamentosa utilizzando come ancoraggio al corpo dell’ileo una vite Imex 3,5. Si è optato per il trattamento conservativo delle altre lesioni. Nel postoperatorio si somministrava piperacillina 30 mg/kg tid IM e meloxicam (Metacam®) 0,1 mg/kg sid. 8 giorni dopo il trauma si iniziavano ad applicare crioterapia, magnetoterapia, chinesiterapia passiva e TECAR® terapia. Obiettivi principali in questa fase erano il controllo del dolore, la risoluzione dell’iniziale stato di contrattura del muscolo quadricipite femorale sinistro e il trattamento dell’ematoma post-traumatico che occupava il piatto mediale della coscia sinistra. 13 giorni dopo il trauma il paziente veniva dimesso con una zoppia di secondo grado sul posteriore sinistro e un decorso clinico in progressivo miglioramento. 35 giorni dopo il trauma il cane manifestava insorgenza acuta di paraparesi non deambulatoria con plegia dell’arto posteriore sinistro. L’esame neurologico evidenziava dolore diffuso alla palpazione del rachide, marcata iporiflessia bilaterale del patellare e dell’ischiatico, riduzione del riflesso flessore posteriore destro, assenza del riflesso flessore posteriore sinistro. La radiografia latero-laterale del tratto lombare consentiva di diagnosticare una discospondilite nello spazio intersomatico L3-L4. Si prescriveva una terapia con cefalessina (Icf Vet®) 20 mg/Kg bid., un’associazione di metronidazolo e spiramicina (Stomorgyl®) 12,5 mg/kg + 75000 UI/kg sid per 20 giorni e meloxicam 0,05 mg/kg sid per 30 giorni. Il protocollo riabilitativo ha previsto per i primi 15 giorni elettrostimolazione sul gruppo posteriore della coscia e sul quadricipite di entrambi gli arti e 2 sedute quotidiane per ogni arto di chinesiterapia passiva e stimolo del riflesso flessore. Sulla base dei miglioramenti clinici si decideva a partire dal 16° giorno di cessare l’applicazione dell’elettrostimolazione e integrare il programma riabilitativo con esercizi attivi e deambulazione assistita in underwater treadmill. Dopo 35 giorni di riabilitazione, nonostante la permanenza di deficit posturali e deambulatori (deviazione in cifosi e scoliosi del rachide, ipometria posteriore sinistra), il paziente veniva dimesso con un ottimo grado di recupero. Si prescrivevano al proprietario massaggi, chinesiterapia passiva ed esercizi attivi mirati a migliorare la postura del cane ed implementare l’utilizzo degli arti posteriori. Con sedute settimanali di agopuntura ci si prefiggeva l’obiettivo di ridurre le contratture muscolari dei mm. paravertebrali. Si concludeva il programma fisioterapico con 6 sedute (2/settimana) di idroterapia in underwater treadmill precedute dall’applicazione di ultrasuonoterapia per preparare all’esercizio la muscolatura dell’arto posteriore sinistro. Il controllo radiografico al 75° giorno rivelava la fusione dei corpi vertebrali di L3 e L4. La terapia antibiotica con cefalessina veniva sospesa al 100° giorno di somministrazione. Le visite cliniche ad 1, 3 e 6 mesi dopo la dimissione testimoniano un recupero funzionale completo. Conclusioni. I punti fondamentali per la riuscita della riabilitazione del paziente sono stati la capacità di identificare ogni deficit (sia di carattere ortopedico che neurologico) e la possibilità di risolvere con molteplici tecniche la condizione clinica nella sua interezza e complessità. Bibliografia 1. 2. 3.

Vandevelde M, Jaggy A, Lang J: Neurologia Veterinaria. Ed. Masson/EV, 2003. Schubert M, Schär G, Curt A, Dietz V. Aspergillus spondylodiscitis in an immunocompetent paraplegic patient. Spinal Cord. 1998, 36; Nov (11); 800-3. D. Levine, R.A. Taylor, D.L. Millis: Canine rehabilitation and physical therapy. Philadelphia, WB Saunders Co, 2004.

Indirizzo per corrispondenza: Dott. Carlo Miola - Via Lanzo 4/A - Fr. Monasterolo Torinese, 10070 Cafasse (TO), ITALIA Cell. 3384696670 - E-mail: miolacarlo@tiscali.it

575

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

UTILIZZO PRATICO NEL GATTO DI UN SUPPLEMENTO NUTRIZIONALE PER L’INVECCHIAMENTO CEREBRALE. STUDIO OSSERVAZIONALE MULTICENTRICO RETROSPETTIVO 1

A. Miolo, Dr1 CeDIS Innovet, Saccolongo (Pd), Italia

Area di interesse: Medicina comportamentale Scopo del lavoro. Oggi si stima che in Italia vivano circa 8 milioni di gatti. Assumendo che il nostro Paese si comporti come il resto d’Europa, i cosiddetti “senior” rappresentano il 30% del totale1, cioè 2,5 milioni. Pur non essendo di per sé una malattia, l’invecchiamento riduce le capacità omeostatiche dell’organismo, e può esitare in alterazioni cliniche e comportamentali, legate, queste ultime, a processi neurodegenerativi2. Come il cane, anche il gatto anziano può, infatti, manifestare disordini comportamentali, emozionali e/o cognitivi legati all’invecchiamento cerebrale3. In Italia, da qualche anno è disponibile un supplemento nutrizionale ad attività neuroprotettiva [*], contenente sostanze di origine naturale (fosfatidilserina, ginkgo biloba, resveratrolo), in grado di rallentare specifici processi neurodegenerativi, come lo stress ossidativo, la ridotta fluidità di membrana, la deposizione di beta-amiloide4-6. Studi sperimentali e clinici confermano l’effetto neuroprotettivo esercitato da queste sostanze nel cane anziano con deficit cognitivi età-correlati7,8. Scopo del presente studio osservazionale è quello di ottenere indicazioni post-marketing sull’utilizzo pratico nel gatto del supplemento in studio e, in particolare, di acquisire informazioni sulla sua sicurezza di impiego nell’anziano. Materiali e metodi. Lo studio è stato condotto con disegno retrospettivo osservazionale ed ha coinvolto 8 ambulatori veterinari, distribuiti sul territorio nazionale. Il responsabile di ciascun centro ha compilato una scheda di raccolta dati per ogni gatto trattato con il prodotto in esame. La scheda di raccolta dati si componeva di 5 sezioni: (I) segnalamento, (II) tollerabilità generica, (III) eventi avversi (EA), (IV) soddisfazione dei risultati, (V) difficoltà di somministrazione. Risultati. Sono state raccolte complessivamente 57 schede per altrettanti gatti trattati con il prodotto in esame (23 femmine e 34 maschi). La distribuzione delle razze era la seguente: 30 Europeo; 8 Siamese; 14 Persiano; 5 Certosino. L’età media era 14,6 anni; solo 4 soggetti (7%) avevano meno di 8 anni; tutti gli altri avevano età compresa tra 8 e 20 anni. Nel 32% dei casi (18/57), il prodotto veniva prescritto per segni clinici di invecchiamento cerebrale. Nel 30% dei casi (17/57), il prodotto veniva utilizzato a scopo preventivo, in corso di visita sanitaria di controllo. La dose utilizzata corrispondeva a quella consigliata dal produttore (1 cps/die). La durata del trattamento variava da 3 settimane a 3 anni. In 2 casi il trattamento veniva somministrato continuativamente; in tutti gli altri casi, il protocollo prevedeva o cicli ripetuti (45,5%, 25/55) o singoli periodi di trattamento (54,5%, 30/55), rispettivamente della durata media di 37 e 70 giorni. Nel 98% dei casi, il trattamento veniva ben tollerato. Nel 94% dei casi, non si registrava l’insorgenza di alcun evento avverso (EA). In tutti i casi tranne 1 (98,2%), il veterinario si diceva soddisfatto dei risultati ottenuti. Inoltre, a detta del veterinario, il proprietario manifestava soddisfazione per l’effetto del trattamento nel 96,5% dei casi. In 24 casi, si riferiva che il proprietario non aveva incontrato difficoltà di somministrazione. Nei rimanenti 33 casi, si segnalavano difficoltà inerenti il tipo di somministrazione o l’appetibilità della formulazione. Nel 73% di questi casi, la difficoltà veniva superata coprendo il gusto del prodotto con alimenti particolarmente graditi al gatto, come pasta di acciughe o paté di tonno. Conclusioni. Il presente studio retrospettivo di tipo osservazionale ha consentito di ottenere indicazioni sull’attuale uso nella pratica clinica del prodotto in esame, specificatamente nel gatto. In accordo con le indicazioni, il supplemento nutrizionale risultava usato prevalentemente nel gatto anziano, per prevenire e/o coadiuvare il trattamento di disturbi cognitivo-comportamentali legati all’invecchiamento. La palatability è risultata facilmente migliorabile con l’aggiunta di alimenti gradevoli al gatto. Oltre il 95% dei veterinari e dei proprietari si è dimostrato soddisfatto dei risultati ottenuti. Infine, il prodotto è risultato sicuro e ben tollerato, come testimonia la bassa frequenza di EA rilevati, cioè di qualsivoglia evento clinico dannoso che si manifesta in un soggetto trattato e che non ha necessariamente un rapporto causale con il trattamento. L’elevato profilo di sicurezza d’impiego emerso dal presente studio rappresenta un dato di notevole importanza, stante la fragilità insita nel gatto anziano9, per ridotte capacità adattative, modifiche metaboliche che interferiscono con la clearance dei farmaci e potenziale presenza di malattie croniche concomitanti. Bibliografia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Gunn-Moore D. J Small Anim Pract 47:430-1, 2006 Head E et al. Neurobiol Aging 26:749-63, 2005 Gunn-Moore D et al. J Small Anim Pract 48:546-53, 2007 Augustin S et al. Arch Biochem Biophys 481:177-82, 2009 de Almeida LM et al. Arch Biochem Biophys 480:27-32, 2008 Osella MC et al. J Vet Behav 3:41-51, 2008 Araujo JA et al. Can Vet J 49:379-85, 2008 Colangeli R et al. Veterinaria 19(4) Suppl:13-8, 2005 Richards JR et al. J Feline Med Surg. 7:3-32, 2005

Si ringraziano per la fattiva collaborazione i seguenti medici veterinari: Sorrentino E, Li Vecchi L, Piccoli G, Genghini G, Pagotto M, Valsassina B, De Leone V, Polese L. [*] Senilife®, Innovet Italia. www.senilife.com Indirizzo per corrispondenza: Alda Miolo - CeDIS Innovet (Centro di Documentazione e Informazione Scientifica) Via Einaudi 13, I-35030 Saccolongo (Pd), Italy - E-mail: cedis@innovet.it

576

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

OMOTOSSICOLOGIA E FLORITERAPIA DI BACH IN UN CASO DI DISBIOSI INTESTINALE E SINDROME DA MALASSORBIMENTO AD EZIOLOGIA POLIFATTORIALE 1

S. Negrini, PhD, Med Vet, Dipl AIOT1 Ambulatorio Veterinario Marco Polo, Bologna, Italy Area di interesse: Medicina non convenzionale

Introduzione. Viene proposto un protocollo di medicina non convenzionale per la gestione di un paziente affetto da disbiosi intestinale e sindrome da malassorbimento ad eziologia polifattoriale. Descrizione del caso. Alex, cane meticcio maschio, di circa 2 anni d’età, regolarmente vaccinato, manifesta fin dalla nascita scarso appetito ed episodi recidivanti di anoressia con comparsa di vomito progressivamente emorragico, abbattimento del sensorio e talvolta diarrea. Viene portato alla visita clinica in occasione di una recidiva della sintomatologia: le condizioni cliniche appaiono buone pur osservando una costituzione gracile e un dimagrimento pari a circa 1 kg rispetto al peso forma. Alex, ultimo di una cucciolata abbandonata alla nascita, non ha ricevuto il colostro materno ed è stato nutrito con latte artificiale per puledri e svezzato con crema di farina di riso ed omogeneizzati per bambini. Attualmente viene alimentato primariamente con carne d’agnello, riso soffiato e yogurt bianco intero. Vari i tentativi terapeutici già intrapresi: diete privative, antibiotici, antiemetici, gastroprotettori, procinetici, antispastici, antiparassitari, antiprotozoari e complessi polivitaminici; scarsi e di breve durata i benefici ottenuti. Si procede con la diagnostica collaterale: esame coprologico negativo, conteggio ematico nella norma, profilo biochimico con moderate alterazioni della funzionalità epatica. L’ecografia addominale evidenzia una modica gastro-enterite. Si emette diagnosi di sindrome da malassorbimento e disbiosi intestinale. Il proprietario autorizza un protocollo terapeutico non convenzionale. L’inquadramento omotossicologico del paziente indica un quadro patologico di tipo funzionale collocabile nelle fasi matrice di impregnazione; la periodica recidiva di sintomi acuti, tipici delle fasi umorali di escrezione ed infiammazione, sono interpretate come il tentativo dell’organismo di riattivare la propria reattività al fine di promuovere la guarigione. Per modulare l’iper-reattività delle fasi acute vengono somministrati composti a bassa diluizione a base di Arnica Montana, Apis mellifica, Nux vomica, Colocynthis, Cuprum sulfuricum e Veratrum album. Più complesso l’iter terapeutico per la regolazione della patologia funzionale: si procede con un drenaggio tossinico a spiccata azione linfagoga e connettivale inserendo, inoltre, composti a bassa diluizione a base di Solidago e Berberis per promuovere l’attivazione dell’emuntorio renale e alleggerire il lavoro dell’apparato gastro-enterico. Per un’azione ristrutturante del pancreas e della mucosa gastro-enterica vengono somministrati composti semplici a base di Leptandra, Momordica balsamica e Podophyllum ed organoterapici ad azione specifica. Le alterazioni della respirazione cellulare, tipiche delle fasi matrice e cellulari, sono compensate con la somministrazione di catalizzatori intermedi del ciclo di Krebs. Cardo mariano in formulazione fitoterapica, probiotici e dieta iperdigeribile completano il protocollo terapeutico. Le terapie iniettabili, a frequenza giornaliera nelle fasi acute, sono state ridotte ad una sola somministrazione settimanale nei 3 mesi successivi. Rapido il miglioramento dell’appetito e l’incremento del peso, tuttavia residuano saltuari episodi di anoressia a remissione spontanea in 2-3 giorni. Si richiede di annotarne la periodicità e l’eventuale concomitanza con situazioni particolari: l’evento scatenante risulta l’assenza ricorrente di uno dei proprietari a cui il cane è particolarmente legato. Durante le visite mediche Alex si è sempre mostrato schivo ma remissivo, non si allontana dai proprietari dai quali richiede ed ottiene attenzione. Nella vita quotidiana manifesta un atteggiamento dominante ma anche numerose paure, a volte addirittura fobie, responsabili di alterazioni repentine ed incontrollabili dell’umore e delle abitudini. Si completa il protocollo terapeutico con una prescrizione di rimedi floreali di E. Bach: dopo alcuni giorni di trattamento con Rescue Remedy, si prosegue con Chicory, Heather, Walnut, Star of Bethlem e Honeysuckle. Viene inoltre applicato ad Alex un collare a lento rilascio di feromoni appaganti materni, formulazione che consente di beneficiare degli effetti positivi durante tutta la giornata, anche in ambienti esterni. Già dopo un breve periodo di terapia i problemi gastro-enterici di Alex si limitano al rifiuto del cibo durante le prime ore di distacco dal proprietario e si risolvono spontaneamente con la richiesta del pasto. Dopo circa un anno dalla prima visita Alex ha raggiunto un equilibrio psico-fisico soddisfacente e un peso forma adeguato alla taglia. Conclusioni. Esiste una correlazione tra stato d’animo e patologia d’organo: nel caso descritto la preoccupazione per gli affetti familiari impediva ai rimedi omotossicologici di esprime a pieno l’attività di riequilibrio dell’apparato gastro-enterico, indubbiamente minato da disordini immunologici e carenziali. L’utilizzo dei Fiori di Bach ha permesso di rimuovere lo stato d’animo negativo che trova nei disturbi dell’asse stomaco-intestino la naturale somatizzazione, consentendo il ripristino dello stato di salute del paziente. Bibliografia Borino L. Anima-li e Fiori di Bach. Nova Scripta Edizioni, Genova, 2002 - Reckeweg HH. Materia Medica Omeopatica. 2a ed. italiana. GUNA Editore, Milano, 2002.

Indirizzo per corrispondenza: Dott.Ssa Stefania Negrini - Ambulatorio Veterinario Marco Polo - Via Marco Polo, 11/13 - 40131 Bologna (BO), Italy Tel. 051/6347848 - E-mail: stefania.negrini@libero.it

577

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

TARGET-CONTROLLED INFUSION OF PROPOFOL FOR MONITORED ANAESTHESIA CARE IN A DOG INFUSIONE DI PROPOFOL AD OBIETTIVO DI CONCENTRAZIONE PER LA SEDAZIONE DI UN CANE L. Novello, Med Vet, Dip ESRA, MRCVS1, B. Carobbi, Med Vet, MRCVS1 1 Referenza Carobbi Novello, Venezia, Italia Area di interesse: Anestesia Introduction. Objective – To first report the use of a propofol target-controlled infusion (TCI) during monitored anaesthesia care (MAC) in a dog. Study design – Clinical case report. Animal – A 2-year-old, male, Flatcoated Retriever dog, weighing 25 kg, scheduled for radiographic recheck examination of and external fixator removal from the right femur, and scored ASA I at preanaesthetic evaluation. Introduction – Intravenous anaesthetic and analgesic drugs produce dose-dependent depression of the Central Nervous System in a continuum from minimal sedation (i.e. consciousness, relaxation) to deep sedation (i.e. unconsciousness), or general anaesthesia (i.e. lack of movement in response to painful stimuli).1 MAC consists of anaesthetics/analgesics administration and adequate patient monitoring by an anaesthetist to provide sedation during diagnostic and minor surgical procedures. Although in humans MAC has become the technique of choice for a variety of invasive and non-invasive procedures since early 1990s,2 propofol TCI during MAC has not been reported in dogs. Description of the case. Methods – Forty minutes after acepromazine (0.25 mg) and morphine (3.75 mg) intramuscular administration sedation was induced with intravenous (IV) propofol using a TCI system (CCIP, Hong Kong) implemented with propofol pharmacokinetics3 and pharmacodynamics4 in the dog. A 3.1 mcg ml-1 predicted plasma target concentration (Cpt) was achieved and loss-of-righting-reflex (LORR) assessed. Predicted effect-site concentration (Ce) at LORR was then targeted, and Cpt further decreased until dog’s minimum sedative threshold providing lateral recumbency, relaxation and unresponsiveness was achieved. Sedation was assessed at 5-minute intervals using a modified OAA/S scale. Electrocardiogram, pulse oximetry, heart (HR) and respiratory (RR) rates, respiratory pattern and direct arterial pressure were monitored continuously, and non-invasive arterial pressure at 1minute intervals. Data were recorded continuously via a serial interface. Total infusion time and time to LORR, recovery-of-rightingreflex (RORR), standing and walking unassisted were recorded, and Ce calculated. Results – Prior to induction the dog was alert, standing and walking (OAA/S 5). During induction LORR (OAA/S 1) occurred at 2.0 mcg ml-1 Ce, and Cpt was decreased to 2.1, then to 1.9 mcg ml-1. During sternal recumbency for caudo-cranial radiograph of the femur the dog showed mild discomfort, including mild vocalisation, head movements and a sudden increase in RR and arterial pressure. Cpt was temporarily increased to 2.4 mcg ml-1, and fentanyl (0.05 mg) was administered IV over 60 seconds. At the end of radiographic examination Cpt was decreased to 1.8 mcg ml-1, and the external fixator removed. At the end of the procedure the infusion was discontinued, and the dog recovered uneventfully. Total infusion time was 54 minutes, and the total amount of propofol administered 22.7 ml (227 mg). Cpt was maintained at 3.1, 2.4, 2.1, 1.9 and 1.8 mcg ml-1 for 1, 4, 17, 13 and 23 minutes respectively. Ce was 1.8 mcg ml-1 at RORR (OAA/S 2), 1.3 at standing and walking unassisted (OAA/S 5), and 1.2 when the owner scored the dog’s behaviour as normal. The dog recovered the ability to stand and walk unassisted, and was ready to be discharged in owner’s care 5 and 6 minutes after propofol infusion had been discontinued, respectively. Apart from a 15-second apnoea following induction, no respiratory depression was detected during the procedure with the dog breathing room air. Monitored parameters were within normal limits. Conclusions. Propofol TCI was used safely to provide MAC in a dog undergoing non-invasive procedures. Titration to effect was facilitated by the use of a modified OAA/S scale and resulted in a consistent plane of sedation. Analgesic administration was required to treat transient discomfort. Recovery from sedation was calm and quick, and no side effects or complications to the procedure were noticed. Although in humans respiratory depression due to overdose of sedatives-hypnotics-analgesics is the most common cause of claims related to MAC, it has been suggested that complications can be prevented by adequate monitoring, improved vigilance and titration to effect.2 In humans sedative doses of propofol have minimal depressant effects on ventilation,5 however it has not been confirmed in dogs. Although additive or synergistic effects on respiratory depression have been demonstrated for propofol-opioid and midazolam-opioid associations, the incidence of hypoxemia is lower for the propofol-fentanyl combination.6 In addition, the administration of sedative drugs by carefully titrated infusions can minimize their respiratory depressant effects.1 Clinical Relevance – Compared to other techniques, propofol TCI for MAC in dogs may offer the advantage of easy titration to effect, cardiopulmonary stability, and shorter recovery and discharge times. References 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Sa Rego M, Watcha MF, White PF (1997) Anesth Analg 85,1020-1036 Bhananker SM, Posner KL, Cheney FW, et al (2006) Anesthesiology 104,228-234 Beths T, Glen JB, Reid J, et al (2001) Vet Rec 148,198-203 Rabozzi R and Novello L (2007) (Abstract) Veterinary Anaesthesia and Analgesia 34,1-16 Rosa G, Conti G, Orsi P, et al (1992) Acta Aneasthesiol Scand 36,128-131 Monk TG, Boure B, White PF, et al (1991) Anesth Analg 72,616-621

Indirizzo per corrispondenza: Dott. Lorenzo Novello - Referenza Carobbi Novello - Via Meucci, 13 - 30016 Jesolo Paese (VE), Italia - E-mail: info@rcnvet.it 578

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

L’EROSIONE COME CAUSA DI FALLIMENTO NEL TRATTAMENTO DI FCP ED OCD: RICONOSCIMENTO ARTROSCOPICO E TRATTAMENTO 1

M. Olivieri, PhD1,2, E. Ciliberto, PhD3, B. Peirone, PhD3 Professore a contratto, Università di Medicina Veterinaria,Torino, Italia 2 Libero frofessionista, Samarate - Varese, Italia 3 Dipartimento di patologia animale, Università di Torino, Italia Area di interesse: Ortopedia

Scopo del lavoro. La displasia del gomito rappresenta, nelle razze a rischio, una delle cause più frequenti di zoppia dell’arto anteriore sia nei cani in accrescimento che in quelli adulti. Le lesioni associate alla displasia del gomito comprendono la frammentazione del processo coronoideo mediale dell’ulna (FCP), l’osteocondrite dissecante del condilo omerale mediale (OCD), l’incongruenza omero-radio-ulnare (INC) e la mancata unione del processo anconeo (UAP). Accanto a queste forme di displasia ben conosciute per la loro frequenza, ne esiste un’altra meno nota, conosciuta come “erosione” (ER)1-2. Questo tipo di lesione coinvolge la superficie articolare del condilo omerale mediale e la corrispettiva porzione ulnare. In queste aree la cartilagine presenta la completa esposizione dell’osso subcondrale2. In vari casi all’erosione si associa la presenza di FCP od OCD2. Riguardo l’erosione le informazioni a disposizione sulla patogenesi e sul trattamento sono ad oggi insufficienti e non esaurienti. In questo articolo gli autori hanno preso in considerazione 22 casi riferiti per persistenza della zoppia anteriore in seguito ad intervento chirurgico per il trattamento di FCP o OCD. In questi casi, l’esame artroscopico del gomito in oggetto metteva in evidenza la presenza di una lesione erosiva del comparto mediale. Scopo del presente lavoro è quello di verificare l’efficacia in queste lesioni di una osteotomia ulnare prossimale dinamizzante obliqua (DUO). Materiali e metodi. Sono state selezionate tutte le artroscopie di gomito eseguite dagli autori tra il 2001 e il 2005. Sono stati inclusi nel presente studio i casi che avevano subito un intervento per FCP (15 casi) o OCD (7 casi) tra 2 e 3 mesi prima ma che non avevano conseguito miglioramenti clinici. L’età dei soggetti era compresa tra 7 e 21 mesi, con una media di 12,5 mesi. Questi cani sono stati sottoposti ad una valutazione clinica, radiografica ed un’artroscopia diagnostica, nel corso della quale si evidenziava in tutti i soggetti la copresenza di erosione. Infine tutti i cani sono stati trattati esclusivamente mediante DUO prossimale3. Sono stati invece esclusi i pazienti affetti da problemi ortopedici concomitanti a carico dello stesso arto e soprattutto quelli con sofferenza cartilaginea del capitello radiale di grado I – IV. I controlli clinici e radiografici sono stati effettuati dopo 7, 30, 45 e 60 giorni. I successivi controlli si eseguivano ogni 30 giorni fino a consolidamento dell’osteotomia. Raggiunto il consolidamento i soggetti venivano ulteriormente valutati dopo 30 giorni, mentre nei casi in cui persisteva zoppia, venivano effettuati ulteriori controlli allo stesso intervallo di tempo. Tutti i soggetti sono stati riesaminati dopo 6 mesi ed un anno dal consolidamento osseo. Risultati. Tra i 22 casi selezionati tutti presentavano, a giudizio dei proprietari, un grado di zoppia solo di poco migliorata rispetto alle condizioni precedenti l’intervento di rimozione dell’FCP o dell’OCD, che non tendeva a diminuire nel tempo e modicamente responsiva a trattamenti medici. L’esame radiografico evidenziava artrosi in tutti i soggetti esaminati. L’esame artroscopico dimostrava la presenza costante di ER a livello della superficie articolare mediale dell’omero e di quella corrispettiva ulnare. L’osteotomia è consolidata in 30 giorni in 2 casi, 45 in 1, 60 in 3 casi, 90 in 14 e infine 120 giorni in 2 casi. Ai controlli clinici gli animali mostravano un completo recupero funzionale dell’arto a 90 gg dall’intervento in 4 casi, 120 gg in 14 e 150 gg in 2, mentre 2 casi manifestavano ancora zoppia di II grado dopo 180 gg. Dopo 6 mesi ed 1 anno dall’intervento, in 20 casi si evidenziava l’assenza di sintomatologia, mentre nei due soggetti che presentavano ancora zoppia a 6 mesi essa persisteva, dopo altri 6 mesi, in un caso di primo grado, mentre l’altro soggetto manifestava una zoppia persistente di 2° grado. Conclusioni. Sulla base della presente esperienza gli autori considerano che una delle possibilità che può determinare un insuccesso terapeutico nella gestione di FCP ed OCD possa essere l’erosione2. Confermata la sua presenza in artroscopia la DUO prossimale, nel presente lavoro, ha permesso un recupero totale in 20 casi su 22. Poiché questa procedura implica per tutta la fase della guarigione dell’osteotomia un sovraccarico del capitello radiale, è molto importante escludere un coinvolgimento cartilagineo dello stesso onde evitare complicanze potenzialmente irreversibili (esposizione dell’osso subcondrale sul capitello radiale). Inoltre, poiché l’osteotomia prossimale dell’ulna comporta una certa morbidità con peggioramento della zoppia fino al consolidamento del callo osseo, i proprietari devono esserne informati e consapevoli. Bibliografia 1. 2. 3.

Voorhout G.et all: Radiographic evaluation of the canine elbow joint with special reference to the medial humeral condyle and the medial coronoid process. Vet Radiol 1987. 28(5): 158-165 Schulz KS, et all Cartilage erosions in “Canine elbow displasia” 1949 - 1950, Slatter vol. 2, 2003 Saunders Olivieri M. et all: preliminary results of arthroscopic diagnosis and treatment of elbow humero-ulnar conflict (cartilage erosion) through proximal ulnar osteotomy. Atti ESVOT Monaco 2006

Indirizzo per corrispondenza: Dott. Massimo Olivieri - Via Gorizia 57 - 21010 Ferno (VA), Italia Tel. 0331/228155 - Cell. 349/4006903 - E-mail: maxolivieri2@virgilio.it

579

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

SYSTEMIC MYCOSIS DUE TO FUSARIOSIS IN A DOG A. Pain, DVM1, A. Diquelou, DVM, PhD2 Dept. of Internal Medicine, Toulouse, France 2 Dept. of Internal Medicine, Toulouse, France

Topic: Internal Medicine Introduction. Fusariosis is an emerging problem with poor prognosis in the immunocompromised human patients. Fungal infection not uncommon in the German shepherd dog is believed to be due to the presence of an immunocompromised state. They are thought to have a primary defect in IgA metabolism. We describe here the second case of intracranial fusariosis in this breed. Description of the case. A 3 year old female intact German shepherd crossbreed dog was evaluated at the National Veterinary School of Toulouse for seizures and ataxia of 6 months duration. Meningoencephalitis was suspected by the referring veterinarian, based on clinical signs and multifocal contrast enhancing lesions in the right cerebral hemisphere found on CT scan. Immunosuppressive corticosteroids had been administered for 3 weeks before presentation without significant clinical improvement. Clinical examination revealed hepatomegaly, splenomegaly and markedly enlarged peripheral lymph nodes. Fine needle aspiration of these organs revealed numerous septate hyphae, without further possible fungus identification. The dog was administered itraconazole (5 mg/kg PO BID) to treat systemic mycosis and corticosteroids were decreased. On reevaluation two months later, the dog’s condition had improved, but splenic fungal infiltrate was still present. Owing to poor prognosis and treatment cost, euthanasia was elicited. Necropsy revealed numerous pyogranulomatous and necrotizing foci containing fungal hyphae distributed throughout the spleen, lymph nodes, cerebellum, cerebral hemisphere and meninges. Fusarium spp was further identified by immunohistochemistry. Conclusions. To our knowledge, this is the second documented case of central nervous system infection by a member of the Fusarium genera and the first one in Europe. Clinicians should consider Fusariosis in their differential diagnosis when neurologic clinical signs are observed. Culture and immunohistochemistry performed on biopsies can be used to identify the etiologic agent and help to choose the appropriate treatment. Bibliography 1. 2. 3.

EVANS, J., LEVESQUE, D., DE LAHUNTA, A. & JENSEN, H. E. (2004) Intracranial fusariosis: a novel cause of fungal meningoencephalitis in a dog. Vet Pathol 41, 510-514 SCHULTZ, R. M., JOHNSON, E. G., WISNER, E. R., BROWN, N. A., BYRNE, B. A. & SYKES, J. E. (2008) Clinicopathologic and diagnostic imaging characteristics of systemic aspergillosis in 30 dogs. J Vet Intern Med 22, 851-859 STANZANI, M., TUMIETTO, F., VIANELLI, N. & BACCARANI, M. (2007) Update on the treatment of disseminated fusariosis: Focus on voriconazole. Ther Clin Risk Manag 3, 1165-1173

Corresponding Address: Ms. Amélie Pain - Department of Clinical Sciences, National Veterinary School of Toulouse, 23 Chemin Des Capelles Bp 87614 31076 Toulouse, Francia - Phone +33 (05) 61 19 32 99 - Mobile +33 (06) 12 57 26 23 - E-mail: a.pain@envt.fr

580

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

UTILIZZO DELLO STUDIO ELETTROFISIOLOGICO PER LA DIAGNOSI DELLE TACHICARDIE A QRS STRETTI NEL CANE: STUDIO RETROSPETTIVO SU 47 CASI R. Santilli, Dr Med. Vet. Dipl. ECVIM-CA (Cardiology)1, M. Perego, Dr Med. Vet.1, A. Perini, Dr Med. Vet. PhD1, S. Scarso, Dr Med. Vet.1, G. Spadacini, Dr Med.2, P. Moretti, Dr Med.2 1 Clinica Veterinaria Malpensa, Samarate (VA), Italia 2 Istituto Clinico Mater Domini, Castellanza (VA), Italia Area di interesse: Cardiologia Scopo del lavoro. Lo scopo del lavoro è stato quello di descrivere il meccanismo elettrofisiologico ed il sito di origine delle tachicardie a complessi QRS stretti nel cane attraverso l’analisi degli elettrocardiogrammi endocavitari e la risposta alla stimolazione programmata. Materiali e metodi. Nel presente studio retrospettivo sono stati inclusi 47 cani in cui è stato eseguito uno SEF nel periodo compreso tra gennaio 2004 e dicembre 2008. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a visita clinica, elettrocardiogramma di superficie a dodici derivate, Rx torace ed ecocardiografia. In tutti i soggetti, sottoposti ad anestesia generale (propofol 4 mg/kg in bolo ad effetto seguito da isofluorano ed ossigeno 100%) sono stati inseriti, mediante la tecnica del Seldinger, tre introduttori (7F) di cui uno a livello di vena giugulare esterna destra e due a livello di vena femorale destra. Un elettrocatetere decapolare è stato posizionato a livello di seno coronarico, un elettrocaterere quadripolare a livello di triangolo di Koch in corrispondenza dell’emergenza del fascio di His ed un elettrocatetere ablatore in diverse sedi a seconda del disturbo del ritmo sospettato. Risultati. Il gruppo di studio era costituito da 47 soggetti di cui 39 maschi (83%) e 8 femmine (17%) appartenenti alle seguenti razze: Labrador (25,5%), Boxer (8,5%), meticcio (8,5%), Alano (6,4%), Dogue de Bordeaux (6,4%), altre razze (44,7%), con un’età media di 2,9±2,9 anni e con un peso medio di 34±2,8 kg. Lo SEF basale ha consentito di definire i punti di Wenckebach atrioventricolare anterogrado e retrogrado riferibili rispettivamente a valori di 195,5±34,86 ms e 296,25±74,82 ms, la durata del periodo di refrattarietà effettivo del nodo atrioventricolare anterogrado e retrogrado riferibili rispettivamente a valori di 175±33,62 ms e 269±71,4 ms ed i tempi di conduzione atrio nodale ed intranodale (AH) ed intraventricolare (HV) rispettivamente di 68,76±16,71 ms e 29,95±10,62 ms. I disturbi del ritmo diagnosticati nel campione preso in esame comprendevano: tachicardia atrioventricolare ortodromica reciprocante (34,4%), tachicardia atriale focale (21,4%), fibrillazione atriale (14,8%) tachicardia giunzionale focale (6,4%), tachicardia ventricolare di origine Hissiana (4,2%), flutter atriale (4,2%), tachicardia atriale multifocale (2,0%), tachicardia nodale reciprocante (2,0%). Nel 10,6% dei soggetti non è stato possibile effettuare diagnosi del disturbo del ritmo. Durante SEF è stato inoltre possibile localizzare l’esatta sede di inserzione delle vie accessorie atrioventricolari causa delle tachicardie atrioventricolari ortodromiche reciprocanti e l’esatta posizione del focolaio ectopico atriale ad esaltato automatismo anormale causa delle tachicardie atriali focali. In particolare, la sede delle vie accessorie atrioventricolari è stata definita postero-settale destra in 6/16 casi, posteriore destra in 3/16 casi, postero-laterale destra in 4/16 casi e medio-settale in 1/16 casi. In 2/16 casi è stata diagnosticata la presenza di vie accessorie atrioventricolari multiple. I focolai ad esaltato automatismo anormale erano invece situati in corrispondenza della cresta terminale in 7/10 casi, dell’emergenza delle vene polmonari in 2/10 casi e dell’ostio del seno coronarico in 1/10 casi. In due soggetti è stato diagnosticato un flutter atriale dipendente dall’istmo di Cosio che in un caso presentava direzione antioraria (flutter atriale tipico) ed in un caso direzione antioraria (flutter atriale tipico inverso). Nel nostro studio le complicanze secondarie allo SEF sono state rappresentate da un decesso intra-operatorio in un soggetto affetto da tachicardia atriale focale complicata da un grave quadro ipocinetico-dilatativo tachicardia-indotto. Conclusioni. Lo SEF ha permesso la definizione del disturbo del ritmo nell’89,4% dei soggetti inclusi nel gruppo di studio. Solamente nel 10,6% dei casi non è stato possibile effettuare la diagnosi del disturbo del ritmo a causa dell’impossibilità di indurre la tachicardia durante SEF. Analizzando la sede di inserrzione delle vie accessorie causa della tachicardia atrioventricolare ortodromica reciprocante emerge che, al contrario rispetto ai dati riportati in medicina umana, nel cane la sede di inserzione è prevalentemente localizzata a livello atrio-ventricolare destro. La sede dei focolai con esaltato automatismo anormale è invece prevalentemente localizzata a livello del tetto dell’atrio destro in corrispondenza della cresta terminale. Le complicanze, similmente ai dati riportati in letteratura umana, sono intervenite in una minima percentuale di casi (1/47). In accordo con i dati emersi da questo studio il mappaggio endocavitario rappresenta lo strumento diagnostico d’elezione per la diagnosi delle tachicardie a complessi QRS stretti anche nel cane. Bibliografia Santilli RA, Spadacini G, Moretti P, et al Anatomic distribution and electrophysiologic properties of accessory atrioventricular pathways in dogs.J Am Vet Med Assoc. 2007 1;231(3):393-8 Chang SL, Tai CT, Lin YJ, et al. Electrophysiological characteristics and catheter ablation in patients with paroxysmal supraventricular tachycardia and paroxysmal atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008 Apr;19(4):367-73. Jacobson C. Narrow QRS complex tachycardias. AACN Adv Crit Care. 2007 Jul-Sep;18(3):264-74

Indirizzo per corrispondenza: Dott.Ssa Manuela Perego - Clinica Vetrinaria Malpensa - Via MArconi, 27 - 21017 Samarate (VA), Italia Tel. 0331/228155 - E-mail: m.perego@ecgontheweb.com

581

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

GESTIONE ANESTESIOLOGICA PERIOPERATORIA IN CORSO DI CRANIOTOMIA PER ASPORTAZIONE DI UN MENINGIOMA DEL LOBO OLFATTORIO A. Perini, med vet, dottore di ricerca1, F. Masera, med vet1, R. Lombardo, med vet, Dipl Acvim (neurology), dipl ecvm2 1 libero professionista, Samarate, Italia 2 Università di veterinaria, dipartimento scienze clinche, sez chirurgia, Milano, Italia Area di interesse: Anestesia Introduzione. La chirurgia intracranica richiede un’attenta gestione anestesiologica, atta a mantenere nei limiti di riferimento la pressione arteriosa e l’ETCO2, per evitare un aumento della pressione intracranica. La maggior parte dei farmaci anestetici può determinare le suddette alterazioni e ridurre la normale risposta di autoregolazione del SNC. La scelta del protocollo anestesiologico deve essere effettuata cercando di evitare l’eventuale stimolazione di tosse in seguito all’intubazione ed all’estubazione orotracheale, mantenere la pressione arteriosa media tra 60-100 mmHg e la ETCO2 non superiore a 35 mmHg; dopo la fine dell’intervento può essere necessario ottenere un risveglio lento e dolce per evitare un incremento acuto della pressione arteriosa. Descrizione del caso. Cane, “India”, meticcio, femmina, 11 aa, 30 kg è stata sottoposta ad intervento di craniotomia, per asportazione di un meningioma del lobo olfattorio. Prima dell’intervento chirurgico è stato eseguito EOG, profilo ematologico e biochimico. La premedicazione è stata eseguita con metadone 6 mg (0,2 mg/kg) IM, all’induzione è stato somministrato fentanil 60 mcg (2 mcg/kg) EV in 3 minuti e propofol 160 mg EV (5,3 mg/kg); il paziente è stato ventilato manualmente. È stato posizionato un catetere nell’arteria metatarsale per la misurazione della pressione arteriosa invasiva. È stata somministrata per via endovenosa una soluzione di ringer acetato a 2 ml/kg/h. L’anestesia è stata mantenuta con isofluorano a concentrazione di fine espirazione compresa tra 1,1% e 1,7% (questa ultima concentrazione è stata mantenuta solo per pochi minuti) e fentanil TCI (target controlled infusion, Tadashi VAA 2005 dogs) a concentrazione plasmatica tra 1,2-1,3 ng/ml; è stato utilizzato un circuito circolare con O2 al 100% a 500 ml/min. Prima dell’inizio della chirurgia è stato somministrato atracurio 0,2 mg/kg EV ed il paziente è stato sottoposto a IPPV, impostando parametri di frequenza e profondità respiratorie tali da mantenere l’ETCO2 entro i limiti desiderati (32-33 mmHg). La SpO2 durante tutta la durata della chirurgia è stata tra 98% e 100%. La pressione arteriosa media è variata da un massimo di 94 mmHg ad un minimo di 63 mmHg. Al momento dell’incisione è stato somministrato mannitolo 1 gr/kg EV. L’intervento chirurgico è durato 4 ore, alla fine delle quali il piano di anestesia è stato reso più superficiale diminuendo le concentrazioni di isofluorano e fentanil TCI. Dopo 1,5 h dal termine della chirurgia sono state sospese sia la ventilazione meccanica che la TCI di fentanil ed è stato somministrato metadone alla dose di 0,15 mg/kg IM; la ripresa dell’attività respiratoria spontanea è stata rapida e non ha determinato un aumento dell’ETCO2. A distanza di 1 h e 45 min dalla fine dell’intervento l’isofluorano è stato sospeso e dopo ulteriori 15 minuti si è provveduto a estubare il paziente. Contemporaneamente si è iniziata l’infusione di propofol TCI (Beths Vet Rec 2001) a concentrazione al sito effettore di 3 mcg/ml. Il passaggio dall’anestesia generale alla sedazione profonda è stato dolce e graduale; durante tutto il periodo di somministrazione di propofol TCI sono stati mantenuti i monitoraggi di frequenza cardiaca tramite ECG, di pressione arteriosa invasiva e di SpO2 in maniera continua, mentre ogni ora veniva eseguito un emogasanalisi arterioso come monitoraggio della PaCO2. Dopo 3 h di infusione a 3 mcg/ml la pressione arteriosa aveva iniziato ad aumentare in modo lieve ma costante fino a superare il limite desiderato. È stato quindi somministrato, contestualmente al propofol TCI, fentanil 1 mcg/kg EV seguito da CRI a 2 mcg/kg/h, che ha determinato un ritorno della pressione arteriosa entro i valori desiderati. Dopo 12 h dal termine dell’intervento chirurgico sono state interrotte sia la somministrazione di propofol che quella di fentanil; dopo ulteriori 45 minuti c’è stato il risveglio. Si è deciso di mantenere in sedazione il paziente per evitare la reattività a stimoli esterni, potenziale causa di aumento della pressione arteriosa e delle conseguenti complicanze. Nei giorni seguenti le condizioni cliniche erano stabili e le dimissioni sono avvenute ad una settimana dall’intervento. Al momento della stesura di questo lavoro il paziente è in buone condizioni generali. Conclusioni. Sebbene le indicazioni in letteratura propongano un protocollo anestesiologico in parte differente dal nostro, tutti gli obiettivi dettati dalle linee guida sono stati rispettati. La bibliografia attualmente disponibile indica nel propofol il farmaco di mantenimento d’elezione, in quanto preserva la reattività alla CO2 e l’autoregolazione cerebrale. Considerando la possibilità di un monitoraggio dei parametri sensibili continua ed accurata si è preferito impiegare quale farmaco di mantenimento l’isofluorano. I risultati da noi ottenuti sono coerenti con le indicazioni bibliografiche, relative ad una gestione ottimale dell’anestesia in corso di chirurgia intracranica Bibliografia A.L.Raisi et Coll “evaluation of an anaesthetic technique used in dogs undergoing craniectomy for tumor resection” Veterinary Anaesthesia and Analgesia 2007,34,171-180 F.Corletto “Anestesia in neurochirurgia” 48° congresso Nazionale Multisala SCIVAC K.E.Joubert et Coll “ A retrospective case series of computer-controlled total intravenous anaesthesia in dogs presented for neurosurgery” S.Afr.vet.Ass 2004 75(2) 85-89

Indirizzo per corrispondenza: Dott. Alberto Perini - Clinica Veterinaria Malpensa - Via Marconi 27 - 21017 Samarate (VA), Italia Tel. 0331228155 - E-mail: aperini65@gmail.com

582

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

RICERCA DI FHV-1 IN GATTI CON DERMATITI ULCERATIVE E MALATTIE CORRELABILI AL COMPLESSO DEL GRANULOMA EOSINOFILICO CON ISTOPATOLOGIA, POLYMERASE CHAIN REACTION E IMMUNOISTOCHIMICA P. Persico, DVM1, P. Roccabianca, DVM, PhD, Dip. ECVP2, A. Vercelli, DVM, Dip. CES3, L. Cornegliani, DVM, Dip. ECVD3 1 Libero professionista, Milano, Italia 2 Istituto di Anatomia Patologica e Patologia Aviare, Dipartimento di Patologia Animale, Igiene e Sanità Pubblica Veterinaria, Facoltà di Medicina Veterinaria, Milano, Italia 3 Liberi professionisti, Torino, Italia Area di interesse: Dermatologia Scopo del lavoro. Paragonare sensibilità e specificità di istopatologia, immunoistochimica e polymerase chain reaction (PCR) nella diagnosi di dermatite herpetica da biopsie cutanee feline ottenute da dermatiti ulcerative e malattie correlabili al complesso del granuloma eosinofilico in cui non si evidenzino corpi inclusi da herpes virus felino tipo-1 (FHV-1). Materiali e metodi. Sono state selezionate 64 biopsie cutanee, provenienti da 55 gatti comuni europei, 6 persiani, 1 certosino e 1 bengala, tutti con età compresa tra 8 mesi e 17 anni. 39 gatti erano di sesso maschile (14 castrati) e 24 di sesso femminile (6 sterilizzate). 40 campioni provenivano dalla regione testa/collo/cavo orale, 8 da arti/polpastrelli e 16 da aree non specificate. Non era nota la presenza di malattie sistemiche o sieropositività tranne che in 3 casi (FIV+, Felv+ e diabete). Le biopsie incluse nello studio presentavano un quadro istopatologico compatibile con malattie correlabili al complesso del granuloma eosinofilico e dermatiti ulcerative. Su tutte le sezioni, già allestite con ematosillina eosina, sono state eseguite le colorazioni Periodic Acid Schif, ZiehlNeelsen e Gram. I campioni sono stati anche osservati al microscopio con luce polarizzata. Immunoistochimica: sono state utilizzate sezioni di 5 micron per valutare l’espressione antigenica virale con un anticorpo monoclonale anti-FHV-1 (Custom Monoclonals Int, diluizione 1:150). PCR: sono state utilizzate sezioni di 25 micron per estrarre ed amplificare il DNA tramite primer FHV1-forward 5’ TGTCCGCATTTACATAGATGG 3’; FHV-1-reverse 3’ GGGGTGTTCCTCACATACAA 5’. Risultati. Delle 64 sezioni istologiche esaminate la PCR ha evidenziato 12 campioni positivi, 10 provenienti da gatti con malattie correlabili al complesso del granuloma eosinofilico e 2 da gatti con dermatite ulcerativa. Tutti i campioni positivi provenivano dalla regione testa/cavo orale. I soggetti risultati positivi erano 3 maschi, 5 maschi castrati, 4 femmine intere e la loro età era compresa tra i 9 mesi e i 9 anni. L’immunoistochimica è risultata debolmente positiva in 2 dei 12 campioni precedentemente positivi alla PCR mentre le altre 62 biopsie erano negative. Conclusioni. FHV-1 provoca lesioni erosivo-ulcerative e crostose con quadri clinici ed istologici sovrapponibili a forme di ipersensibilità al morso d’insetti e a malattie allergiche del gruppo del granuloma eosinofilico. I reperti microscopici non sono diagnostici ad eccezione del riscontro di corpi inclusi intranucleari. Risulta importante formulare una diagnosi corretta per non effettuare trattamenti farmacologici immunosopressivi. La PCR è considerata il metodo di elezione per valutare la presenza di FHV-1. Tuttavia l’uso della PCR in gatti che presentano dermatiti facciali in cui si sospetta un’eziologia virale ha diversi limiti. Spesso nel siero sono presenti anticorpi che non permettono di differenziare l’infezione virale vera dalla risposta al virus attenuato. L’integrazione del DNA virale con il DNA cellulare dell’ospite non permette di distinguere tra infezione attiva e stato di portatore. La sensibilità varia secondo il tipo di PCR impiegata e questo può essere uno dei motivi della discordanza nei risultati ottenuti con i due metodi di analisi. L’immunoistochimica è considerata un metodo diagnostico molto sensibile, ma può dare dei risultati falsi positivi in corso d’infezioni croniche. Dal nostro studio emerge che l’impiego di PCR e immunoistochimica, correlate alla clinica e all’anamnesi, possono essere d’aiuto nei casi in cui si sospetta la presenza di FHV-1 in campioni istologici caratterizzati da quadri sovrapponibili a forme d’ipersensibilità al morso d’insetti e a malattie allergiche del gruppo del granuloma eosinofilico. Bibliografia 1. 2. 3. 4. 5.

Gaskell R, Dawson S, Radford A, et all: Feline herpesvirus. Vet Res 38 (2): 337-54, 2007. Gross TL, Ihrke PJ, Walder EJ, Affolter VK: Ulcerative and crusting disease of the epidermis. In: Gross TL, Ihrke PJ, Walder EJ, Affolter VK eds. Skin diseases of the dog and cat. Clinical and histopathologic diagnosis. Ed. Blackwell Science. 2005; pp. 116-135. Gross TL, Ihrke PJ, Walder EJ, Affolter VK: Feline herpesvirus ulcerative dermatitis. In: Gross TL, Ihrke PJ, Walder EJ, Affolter VK eds. Skin diseases of the dog and cat. Clinical and histopathologic diagnosis. Ed. Blackwell Science. 2005; pp. 124-126. Hargis AM, Ginn PE, Mansell JE: Ulcerative facial and nasal dermatitis and stomatitis in cats associated with feline herpesvirus 1. Vet Derm 10: 267-274, 1999. Holland JL, Outerbridge CA, Affolter VK: Detection of feline herpesvirus 1 DNA in skin biopsy specimens from cats with or without dermatitis. JAVMA 9: 1442-1446, 2006.

Indirizzo per corrispondenza: Dott.ssa Paola Persico, - Via Roma, 101 - 21047 Saronno (VA), ITALIA

583

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

PERIOTEST EVALUATION OF METALOCERAMIC CROWNS FIXED ON DENTAL IMPLANTS IN DOGS 1

M. Sabau, DVM1, C. Igna, DVM, PhD1, R. Dascalu, DVM1, L. Schuszler, DVM, PhD1 Surgery Department, Faculty of Veterinary Medicine, University of Agricultural Sciences and Veterinary Medicine of Banat, Timisoara, România Topic: Dentistry

Purpose of the work. The purpose of this study was to evaluate the stability of metalo-ceramic crowns, immediate and two months after they have been fixed on several types of osteointegrated experimental dental implants in ten common breed dogs. Materials and used methods. The experimental group was represented by 10 common breed dogs with five types of experimental dental implants made of titanium alloy - cylinder thread implants, self-tapping conical screw implants, acid etched self-tapping screw implants, hydroxyapatite plasma sprayed self-tapping screw implant, titanium plasma sprayed self-tapping screw implant - inserted in the upper and lower premolar region (Sabau and Igna, 2008). Under general anesthesia (Propofol Lipuro 1% - self dosage), two step impressions (putty-wash) were made using Spofa Dental products: Stomaflex Solid for preliminary impression - putty (condesation curing silicone impression material, very high viscosity) and Stomaflex Creme - wash (condensation curing silicone impression material, low viscosity, light bodied material). Based on these impressions, plaster models were obtained. After that, metallic caps were molded and coated with ceramic material (Vita Ceramics). The metalo-ceramic crowns were manufactured for the reconstruction of the upper premolars (107, 108, 207, and 208) and lower premolars (307, 407). The crowns were fixed on the implants using a glass-ionomer luting cement (Kavitan Cem). Each crown was fixed on one dental implant with the exception of those for the reconstruction of 108 and 208, that were fixed on two implants (representing the two main roots). The mobility was determined with Periotest® (Siemens) immediate after fixing crowns on the implants and two months later. The reading values are between -8 and +50 and (Periotest, 2007) In this two months interval all the dogs were feded with dry food – Dog Chow (granulated) according to producer’s specifications concerning quantity. Outcomes. Using Stomaflex Solid and Stomaflex Creme we have obtained very good details of the regions that needed reconstruction. Plaster models based on these silicone impressions represent precise copies of edentulous regions with dental implants inserted. Periotest values obtained immediate after fixing the crowns on the implants were between -4 and +1, meaning a good initial stability (the accepted degree of mobility for dental implants is placed between -8 and +1 (Periotest, 2007, Stoian, 2005, Stratul, 2001). The Periotest values obtained after two months are similar to those found immediate after cementation (values placed between -4 and -1). Concerning crowns for reconstruction of upper 4th premolars (108 and 208), most of the Periotest values were negative (between -4 and -2), which can be explained by the fact that each one of these were fixed on two implants. Conclusions. Metalo-ceramic crowns represent a good and stabile method for dental reconstruction in dogs All the crowns are stable immediate and one month later in dogs with alimentary diet consisted in dry food. Bibliography 1. 2. 3. 4.

Sabau, M., Igna, C. – One-stage experimental dental implants inserted on dogs, Proceedings of European Veterinary Conference Voorjaarsdagen, Amsterdam, 261, 2008. Stoian, A.C.D. –Researches concerning dental implants on dogs, University of Agronomical Sciences and Veterinary Medicine, Cluj-Napoca, Romania, 2005. Stratul, S.I. – Clinical and experimental results in dental restaurations with screw type dental implants. Thesis, University of Medicine and Pharmacy, Timisoara, Romania, 2001. *** Periotest - http://www.innovalife.com/index/InnovaLife-Products-SurgicalMotors-Periotest, 2007.

Corresponding Address: Dr. Marius Sabau - Faculty Of Veterinary Medicine/University Of Agricultural Sciences And Veterinary Medicine Of Banat Surgery Department, 119 Calea Aradului, Timisoara/300645, Romania Phone 0040256277213 - Mobile 0040757059157 - E-mail: mariusdent@yahoo.com

584

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

THE POSSIBILITY OF USE OF PROPOFOL IN BATH FOR ANESTHESIA IN BARBUS SHARPEYI A. Salati, DVM1, N. Moezzi, DVM2, R. Peyghan, phD2 Department of physiology, Faculty of veterinary Medicine, University of Tehran, Tehran, Iran 2 Department of clinical science, faculty of veterinary medicine, shahid Chamran University, Ahwaz, Iran 1

Topic: Anaesthesia Purpose of the work. Fish are anesthetized for a variety of procedures such as examination, transportation, diagnostic sampling and surgery. Since many of these procedures are more easily performed out of the water, a condition objectionable to most fish, effective restraint is essential.A wide variety of anesthetic agents have been used in fish but MS222 is the choice drug for anesthesia in fish. In Iran MS222 is not reachable so other drugs such as ketamin and xylasine are used for anesthesia. Propofol is an anesthetic drug with rapid effect, short course and minimal side effects that is used in human and some animals. In this study we evaluated the possibility of using Propofol in bath for anesthesia in Barbus sharpeyi, a species that confined to iran. Materials and used methods. 100 fishes (3.5+- 0.08) were sampled and kept for 2 weeks for accomodation. After this time divided into 10 groups (N=10 at each group). aqueous solution of propofol at a final concentrations of 0.5, 1.5, 2, 2.5, 3, 3.5, 4, 4.5 and 5 mg/l were used. Fish kept in anesthesia tank for 15 minutes and then transfered to the recovery tanks with anestheticfree water and the recovery time was recorded. During the experiment water was oxygenated adequately and Temperature of all solutions used were maintained at 20+_1.Total loss of response to stimuli was the criteria for anesthesia. Outcomes. In 5 mg/l concentration all fishes died.and 1 ppm concentration had no effect on fish cognition, so data of these groups were not recorded. In other concentrations, fishes anesthetized in 8, 5, 3.5, 3, 2.3, 1.2 and 1 minutes, consequently. The recovery time of first fish in each concentration was 7, 11, 12, 14, 18, 27, 29 minutes, consequently. All fishes in above doses recovered in 17, 30, 30, 32, 35, 35, 42 minute, consequently. In 4 mg/l two and in 4.5 mg/l four fishes were died. Conclusions. The result of this study showed that the Propofol can sedate Barbus sharpeyi to adequate depth. also induction of anesthesia is fast enough and maintain for sufficient periods. Bibliography 1. 2. 3.

Harms CA: Anesthesia in fish. In Fowler ME and Miller RE: Zoo & Wild Animal Medicine Current Therapy 4. Philadelphia: W.B. Saunders Company, pp. 158-163, 1998. Stoskopf MK. Anesthesia of pet fishes. In: Bonagura JD, Kirk RW, eds. Current veterinary therapy XII, small animal practice. Philadelphia: WB Saunders Co, 1365-1369, 1995. Hikasa Y, Takase K, Ogawawara T, et al. Anesthesia and recovery with Tricaine methanesulfonate, eugenol, and thiopental sodium in the carp, Cyprinus carpio. Japanese Journal of Veterinary Science, 48:341-351, 1986

Corresponding Address: Dott. Amir Salati - Azadi Street Department Of Physiology, Faculty Of Veterinary Medicine, University Of Tehran,Qareeb Street, Azadi Av., P.O.Box: 14155-6453, Tehran - Ira, 1419963111, Iran - E-mail: salatia@gmail.com

585

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

ANESTESIA SPINALE ELETTIVA CON BUPIVACAINA O L-BUPIVACAINA IN 82 CANI SOTTOPOSTI A CHIRURGIA: UNO STUDIO RETROSPETTIVO (2005-2008) D. Sarotti, DMV1,2, R. Rabozzi, DMV3 Centro Veterinario Fossanese, Fossano (CN), Italia 2 Centro Veterinario Saluzzese, Saluzzo (CN), Italia 3 Ambulatorio Veterinario Adriatico, Vasto (CH), Italia 1

Area di interesse: Anestesia Scopo del lavoro. L’anestesia spinale è una delle più vecchie tecniche di anestesia loco-regionale e al tempo stesso una delle più efficienti, in quanto contraddistinta da breve latenza ed alta potenza di azione. Fin dagli anni 50’ nell’uomo si sono prodotte evidenze sulla bassa incidenza di effetti collaterali e dell’utilità clinica sia per la spinale1 che per l’epidurale. In letteratura veterinaria esiste solo un lavoro che comprova in corso anestesia epidurale la sicurezza della tecnica e ne descrive sia gli effetti clinici che gli effetti collaterali2. Nell’anestesia spinale del cane e del gatto non esiste al momento una descrizione retrospettiva su più casi, ma sono riportati in letteratura solo case reports. In questo studio retrospettivo di carattere descrittivo viene riportato nel cane per la prima volta su un numero significativo di casi l’incidenza di effetti collaterali perioperatori, e la presenza/assenza di risposta cardiovascolare (RC/NRC) allo stimolo chirurgico durante anestesia spinale elettiva in cani sottoposti a chirurgie addominali craniali (CACR), caudali(CAC), tagli cesarei(TC), e ortopedie arti posteriori(CO). Materiali e metodi. Analisi retrospettiva condotta sulle cartelle cliniche consecutive nel periodo 2005-2008 di pazienti sottoposti ad anestesia spinale elettiva con uso di l-bupivacaina o bupivacaina. L’iniezione spinale è stata elettivamente programmata nello spazio L5-6, in soggetti intubati e mantenuti in uno stadio superficiale di anestesia generale. La scelta della dose di anestetico locale e di oppioide è avvenuta in base al peso tenendo conto del morfotipo e della lunghezza del rachide. I soggetti con pressione arteriosa media (MAP) inferiore a 60 mmHg sono stati classificati come casi di ipotensione, mentre quelli a cui la frequenza cardiaca e la MAP aumentava post-stimolo in modo superiore al 20% come casi di RC. I pazienti nel postoperatorio sono stati valutati con la scala del dolore ogni 2 ore fino alla dimissione e a tutti è stato somministrato un FANS; con oppioide solo in caso di necessità. Dopo l’analisi di distribuzione di normalità con istogramma delle frequenze e test di Shapiro-Wilk, le variabili parametriche sono state descritte come media (DS), mentre le variabili non parametriche come mediana (range). Risultati. Sono state eseguite 115 punture spinale, in 86 di queste(75%) la fuoriuscita di liquor era evidente ed è stato possibile iniettare l’AL. 82 cartelle cliniche su 86 hanno raggiunto i criteri di inclusione. Classificazione mediana ASA di II (I-III), età media 73 mesi (46), peso mediano kg 12(2-75), lunghezza mediana della colonna L7-occipite cm 50(32-100), tempo dalla spinale al taglio cute 10(5-24) min, durata della anestesia a partire dalla spinale 50(30-150). Le CO sono state 33(41%), 22(25%) le CACR, 17(21%) TC, 10(12%) CAC. I soggetti premedicati sono stati 64(78%) quelli non premedicati 18(22%), 74(90%) indotti con propofol ad effetto (4-6 mg kg-1), 8(10%) con tiopentale ad effetto (6-10mg Kg-1), 72(88%) mantenuti con isofluorano espirato (0,7-1,3%), 10(12%) soggetti con infusione di propofol a scalare nel tempo tra 25 e 15 mg kg-1 h-1. In 47(58%) pazienti è stato usato un ago di Quincke 22G, in 31(37%) un ago di Quincke 25G e in 4(5%) un ago di Whitacre 25G. Il sito di puntura spinale è stato L5-6 in 54(67%) casi; L4-5 in 15(18%); L6-7 in 7(8%), L7-S1 in 6(7%). L’AL scelto è stato in 73/82(89%) soggetti bupivacaina 0,5% dose media 0,42 mg kg-1(0,20) e 0,1 mg cm-1(0,035) di colonna, ed in 9/82(11%) l-bupivacaina 0,5% dose media 0,5 mg kg-1(0,17) e 0,08mg/cm-1(0,03). In 55/82(67%) morfina (10 mg ml-1) 0,096 mg kg-1(0,07); in 22/82(27%) fentanil (50 mcg ml-1) 0,51 mcg kg-1(0,22), ed in 5/82 (6%) casi non è stato aggiunto alcun adiuvante. In 29/82 casi (35%) è stata registrata RC post-stimolo, e di questi 11/29(40%) hanno necessitato di un aumento del piano di anestesia, e 18/29(60%) di un oppiaceo intraoperatorio. Le complicazioni sono state: 7/82(9%) casi di bradicardia, 1/82(1%) blocchi A-V di II° grado, 4/82(5%) di ritenzione urinaria, 5/82(6%) scialorrea, 1/82(1%) vomito, nessun caso di mortalità intraoperatoria e a 30 giorni, né danni neurologici transitori o permanenti. L’ipotensione è stata registrata in 24/82(30%) pazienti di questi 10/24(42%) hanno necessitato di un alleggerimento del piano di anestesia, mentre 14/24(58%) hanno necessitato l’utilizzo di un vasopressore. I pazienti con RC intraoperatoria hanno ricevuto oppioidi nel periodo postoperatorio, mentre nessuno dei pazienti NRC ha necessitato di oppioide postoperatorio. Conclusioni. Lanestesia spinale elettiva nel cane è una tecnica di semplice esecuzione ma contraddistinta nella nostra esperienza da una non trascurabile incidenza di fallimenti procedurali, è risultata inoltre sicura e con limitata frequenza di complicanze minori. L’incidenza di ipotensione è sovrapponibile a quella riportata nell’uomo3, mentre la percentuale di RC è risultata di gran lunga superiore. Al fine di diminuire l’incidenza di risposte cardiovascolari sono probabilmente necessari ulteriori studi per valutare quali possano essere le variabili indipendenti che meglio delineino il dosaggio minimo efficace. Bibliografia 1. 2. 3.

Dripps RD, et al. JAMA 1954 18; 156:1486-91. Troncy E., et al. JAVMA 2002, 221; 5: 666-672. Carpenter A., et al. Anesthesiology:1992, 76; 6:873-1075.

Indirizzo per corrispondenza: Dott. Diego Sarotti - Cvf, Via Cuneo 29 E - 12045 Fossano (CN), Italia - Tel. 3397799642 - E-mail: diego.sarotti@libero.it

586

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

UN CASO DI MUCOPOLISACCARIDOSI TIPO VI (SINDROME DI MAROTEAUX-LAMY) IN UN GATTO Riccardo Finotello, DVM1, Silvia Sbrana, DVM1, Maurizio Mazzei, DVM2, Simonetta Citi, DVM1, Mirella Filocamo, BSc, PhD3, Giovanni Barsotti, DVM1, Carlo Cantile, DVM2 1 Dipartimento di Clinica Veterinaria, Facoltà di Medicina Veterinaria, Università di Pisa, Pisa, Italia 2 Dipartimento di Patologia Animale, Facoltà di Medicina Veterinaria, Università di Pisa, Pisa, Italia 3 Laboratorio Diagnosi Pre-Postnatale Malattie Metaboliche, IRCCS Istituto Giannina Gaslini, Genova, Italia Area di interesse: Neurologia Introduzione. La mucopolisaccaridosi (MPS) VI è una patologia autosomica recessiva causata da una deficienza dell’enzima N-acetilgalattosamina 4-solfatasi (arilsolfatasi-B; ASB) che esita in un accumulo intracitoplasmatico di dermatan solfato (DS). Tale patologia è riportata sporadicamente in medicina veterinaria in alcune razze di cani e in gatti siamesi e loro incroci. La sintomatologia compare a 6-8 settimane di vita con deformità dello scheletro appendicolare e facciali, paresi o paralisi degli arti posteriori per compressione midollare soprattutto cervicale esercitata da lesioni ossee vertebrali e/o coinvolgimento diretto del sistema nervoso centrale e lesioni oculari. Descrizione del caso. Romeo, gatto maschio castrato di 8 mesi, incrocio di siamese, regolarmente vaccinato, era riferito per riluttanza al gioco e tendenza all’affaticamento precoce fin dalle prime settimane di vita. Il soggetto mostrava buono stato di nutrizione e le grandi funzioni organiche erano mantenute. Si osservava depressione del sensorio, tetraparesi soprattutto posteriore, dolore alla manipolazione del rachide, delle anche, delle ginocchia e dei gomiti con crepitii e aumento del grado di escursione articolare; le reazioni posturali e i riflessi erano nella norma. L’esame oftalmologico appariva normale bilateralmente ad eccezione della presenza di aree multiple brunastre ad andamento lineare e talvolta serpiginoso nell’area tappetale. L’esame radiografico evidenziava displasia epifisaria delle ossa lunghe e delle fisi vertebrali, rotule bipartite e sublussazione bilaterale d’anca. Gli esami di laboratorio evidenziavano lieve ipocalcemia e lieve iperfosfatemia. I test ELISA per FIV e FeLV risultavano negativi. Sulla base del segnalamento e dei rilievi clinici, si emetteva come primo sospetto diagnostico quello di MPS. Si raccoglieva quindi l’urina prodotta nelle 24h su cui veniva eseguito Berry Spot Test (BST), che mostrava marcata positività per la ricerca di GAG, Dimetil-Metilene Blu Test (DMB) che forniva un valore di 38,7 mg/24h di GAG escreti (valore di riferimento 0,2 mg/24h) e cromatografia su strato sottile, che mostrava massivo accumulo di DS; veniva così confermato il sospetto clinico di MPS. La patologia veniva tipizzata con test enzimatico eseguito su fibroblasti cutanei. Dall’esame risultava una notevole riduzione dell’attività di ASB (0,53 nmol/min/mg; valore di riferimento 19-27 nmol/min/mg) che permetteva di emettere diagnosi definitiva di MPS di tipo VI (sindrome di Maroteaux-Lamy). Dopo 7 mesi dalla diagnosi, per l’aggravarsi delle condizioni cliniche, l’animale veniva sottoposto ad eutanasia. All’esame necroscopico e istologico, numerose radici dei nervi spinali apparivano aumentate di volume determinando compressione del midollo spinale. Le radici nervose e i gangli spinali erano infiltrati da cellule ampiamente vacuolizzate, con nucleo fortemente basofilo e irregolare, interpretate come fibroblasti. Il midollo spinale mostrava marcati fenomeni degenerativi con vacuolizzazione della mielina prevalentemente a carico delle porzioni periferiche dei funicoli laterali e ventrali di tutti i segmenti midollari. Cellule vacuolizzate, analoghe a quelle precedentemente descritte, erano osservate a livello delle leptomeningi cerebrali, nello stroma dei plessi corioidei e intorno ai capillari subpiali. Fibroblasti vacuolizzati erano presenti anche nel contesto delle valvole cardiache, e, a livello oculare, nell’iride, nel corpo ciliare e nella coroide. All’osservazione ultrastrutturale le vacuolizzazioni dei fibroblasti cutanei e in altre sedi risultavano circondate da membrana e, occasionalmente, a contenuto simil-lamellare. Conclusioni. MPS VI è una patologia ereditaria raramente descritta in medicina veterinaria, probabilmente sottostimata a causa dell’aspecificità dei suoi sintomi e della complessità dell’iter diagnostico. La casistica presente in letteratura riguarda per lo più colonie feline sperimentali utilizzate come modello per la malattia nell’uomo. Nel caso in esame MPS è stata messa al primo posto nel diagnostico differenziale per età, razza e sintomatologia correlate ad un quadro radiografico altamente suggestivo. L’iter diagnostico effettuato ha permesso di passare dal sospetto alla diagnosi definitiva di MPS VI mediante la messa in evidenza della notevole riduzione dell’attività dell’enzima ASB su colture cellulari. Il farmaco attualmente registrato per il trattamento di MPS VI, Galsulfase, è un farmaco ad uso ospedaliero che agisce mediante sostituzione enzimatica ed è testato nel gatto solo a livello sperimentale. Nel caso descritto non è stato possibile attuare una terapia mirata a correggere il difetto di ASB causa l’alto costo, la difficoltà a reperire Galsulfase e la diagnosi tardiva della patologia; il soggetto è stato quindi gestito con la sola terapia sintomatica fino al momento dell’eutanasia. Per il futuro si auspica di poter diagnosticare con maggiore tempestività questo tipo di patologia in modo da aumentare una casistica ad oggi molto ristretta e poter applicare anche in medicina veterinaria una terapia farmacologica che consenta una migliore qualità di vita all’animale. Bibliografia Fillat C. et al. (1996) Arylsulfatase B activities and glycosaminoglycan levels in retrovirally transduced mucopolysaccharidosis type VI cells. Prospects for gene therapy J. Clin. Invest. 15; 98(2):497-502

Indirizzo per corrispondenza: Dott. Riccardo Finotello - Dipartimento di Clinica Veterinaria - Via Livornese lato monte - 56100 Pisa (PI), Italia Tel. 050/2210158 - Cell. 333/9090654 - E-mail: riccardo.finotello@vet.unipi.it

587

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

STUDIO DELLA PARETE GASTRICA NEL CANE MEDIANTE HELICAL HYDRO-CT (HHCT): TECNICA NORMALE E PRIME ESPERIENZE CLINICHE R. Terragni, DMV, MS, SPCAA1, M. Vignoli, DMV, SRV, Dipl. ECVDI1, P. Laganga, DMV1, V. F. Leone, DMV, Sanità e qualità dei prodotti di origine animale1, F. Rossi, DMV, SRV, Dipl. ECVDI1 1 Libero professionista, Sasso Marconi (Bo), Italia Area di interesse: Gastroenterologia Scopo del lavoro. In Medicina Umana, nello studio della parete gastrica, TC ed RM affiancano la radiologia contrastografica, l’endoscopia e l’endosonografia. L’HHCT è una tomografia computerizzata dinamica che utilizza l’acqua come mezzo di contrasto neutrale: è una tecnica utile soprattutto per la stadiazione e la valutazione preoperatoria delle neoplasie gastriche nell’uomo. L’obiettivo del lavoro è di descrivere la tecnica dell’HHCT nel cane e valutarne le applicazioni cliniche. Materiali e metodi. Sono stati valutati 9 soggetti mediante HHCT: 6 cani adulti di 3 categorie di peso corporeo (2 al di sotto dei 10 kg, 2 compresi tra 10 e 25 kg e 2 al di sopra dei 25 kg) che sono stati sottoposti ad esame TC per patologie non gastroenteriche e 3 cani (1 Dalmata, 1 Pastore Belga ed 1 cane Corso) affetti da carcinoma gastrico della piccola curvatura già precedentemente diagnosticato, inviati per la stadiazione della neoplasia mediante TC total body. Tutti i cani hanno osservato 15 ore di digiuno prima della procedura. I pazienti sono stati anestetizzati con Diazepam 0,2 mg/Kg e Propofol 4 mg/Kg i.v e mantenuti con miscela gassosa di Ossigeno ed Isofluorano. È stata eseguita una TC spirale diretta con i cani in decubito sternale, acquisita con doppio algoritmo (tessuti molli e ossa), fette di 3 mm e 6 mm di incremento del tavolo (pitch 2:1). A questo punto è stata collocata una sonda gastrica: nei 6 cani senza patologie gastroenteriche sono stati introdotti 3 differenti quantità di acqua tiepida (10, 20 e 30 ml/kg). Dopo ciascuna somministrazione sono stati eseguiti 3 studi sequenziali per evidenziare la distensione della parete gastrica. Una volta raggiunto il riempimento gastrico con 30 ml/kg lo studio CT è stato ripetuto dopo la somministrazione endovenosa di 800 mg/kg di mezzo di contrasto non-ionico. Gi studi acquisiti sono stati ricostruiti con fette di spessore 1 e 3 mm ed algoritmi da tessuti molli ed ossa. Ultimato lo studio, la sonda gastrica è stata tolta e l’esofago aspirato per rimuovere eventuale liquido presente nel lume; l’acqua introdotta precedentemente è stata lasciata nello stomaco. Nei cani affetti da carcinoma gastrico è stata eseguita la HHCT con lo stesso protocollo utilizzando il riempimento gastrico con 30 ml/kg di acqua tiepida. Risultati. Nella prima scansione (senza riempimento gastrico) la parete gastrica mostrava sempre un falso ispessimento in corrispondenza della grande curvatura causata dall’obliquità della fetta in relazione alla posizione dello stomaco. Dopo la somministrazione di acqua e la distensione della parete gastrica, la grande curvatura, il fondo e l’antro pilorico erano distesi e visibili come una parete regolare e sottile. La somministrazione di 30 ml/kg di acqua è stata considerata ottimale per la distensione della parete, mentre = 20 ml/kg è stato considerato insufficiente allo scopo. Nei 3 cani con neoplasia gastrica la piccola curvatura mostra un ispessimento focale con moderato enhancement del contrasto nella lesione. La stadiazione della lesione (TMN) è stata determinata in tutti e 3 i casi. Conclusioni. L’HHCT è una tecnica relativamente semplice che ottimizza la visualizzazione della parete gastrica nel cane; non presenta inoltre costi aggiuntivi rispetto ad un esame TC convenzionale. Secondo queste nostre prime esperienze, un’adeguato riempimento gastrico è alla base del successo della metodica. Questo è il primo studio che porta l’utilizzo della HHCT in Medicina Veterinaria e ne evidenzia la sua utilità nella stadiazione delle neoplasie gastriche e nel planning chirurgico. Sarà necessario un ampliamento della casistica per una definitiva valutazione della sua applicabilità nel cane ed eventualmente anche nel gatto. Bibliografia M. Rossi, L Broglia, F. Maccioni et al: “Hydro-CT in patient with gastric cancer: preoperative radiologic staging”, European Radiology, 1997, 7, 659-664. Wen-Zhou Wei, Jie-Ping Yu, Jun Li et al: ”Evaluation of contrast-enhanced helical hydro- CT in staging gastric cancer”, World Journal of Gastroenterology, 2005, 11(29); 4592-4595. C.-Y. Chen, D.-C. Wu, W.-Y. Kang, J.-S. Hsu: “Staging of gastric cancer with 16-channel MDCT”, Abdominal Imaging, 2006, 31: 514-520.

Indirizzo per corrispondenza: Dott.ssa Rossella Terragni - Clinica Veterinaria dell’Orologio, Via Gramsci 1/4 - 40037 Sasso Marconi (BO), Italia Tel. 051/6751232 - Cell. 335/1310117 - E-mail: terragni.rossella@gmail.com

588

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

UN CASO DI DEFICIENZA DI TIAMINA IN UN GATTO CONFERMATO MEDIANTE RISONANZA MAGNETICA A. Tomba, DVM1, M. Sacco, DVM2, G. Abbiati, DVM3 1 Private Practitioner, Milano, Italy 2 Private Practitioner, Milano, Italy 3 Private Practitioner, Milano, Italy Area di interesse: Neurologia Introduzione. La tiamina, o vitamina B1, svolge, nella sua forma attiva la Tiamina piro-fosfato (TPP), un importante ruolo nel metabolismo energetico, partecipando come coenzima alla decarbossilazione ossidativa del piruvato e dell’alfa-chetoglutarato nel ciclo di Krebs. La carente assunzione attraverso gli alimenti di questa vitamina è responsabile, nell’uomo e negli animali, di una diminuita gliconeogenesi, la quale si traduce in una poliencefalomalacia simmetrica e bilaterale progressiva, interessante soprattutto la sostanza grigia sottocorticale. Le lesioni nei carnivori consistono in emorragie petecchiali bilaterali e simmetriche in corrispondenza dei collicoli caudali, dei corpi genicolati laterali, dei nuclei vestibolari e di altri nuclei del tronco cerebrale. Gli aspetti negli studi di risonanza magnetica effettuati sull’uomo sono risultati essere strettamente correlati ai rilievi neuropatologici e mostrano aree bilaterali e simmetriche di franca e focale iperintensità di segnale nelle immagini T2-pesate in corrispondenza dei nuclei di sostanza grigia interessati. In letteratura sono riportati gli aspetti in RM in un cane (Garosi et al.) e in un gatto (Penderis et al). Nel primo caso la risonanza aveva messo in evidenza lesioni in corrispondenza di nuclei rossi, collicoli caudali, nuclei vestibolari e noduli cerebellari. Nel secondo caso erano evidenti alterazioni di segnale anche a carico dei corpi genicolati laterali, della sostanza grigia periacqueduttale e dei nuclei del facciale. Questa comunicazione mostra come la risonanza magnetica nel paziente in esame mostri aspetti del tutto sovrapponibili a quella riportata in letteratura. Descrizione del caso. una gatta femmina sterilizzata adulta, veniva valutata in seguito all’insorgenza acuta di perdita di equilibrio, disorientamento e anoressia. All’anamnesi remota venivano segnalati episodi ricorrenti di ematuria causati dalla presenza di cristalli di struvite e infezione; a fronte di ciò il gatto era stato sottoposto a terapia antibiotica (enrofloxacina 5 mg/kg SID) e al passaggio da un’alimentazione secca a umida commerciale. All’esame obiettivo generale le uniche alterazioni consistevano in modica ipotermia e lieve disidratazione; all’esame neurologico la gatta presentava disorientamento ed eccitazione. La deambulazione era caratterizzata da atassia vestibolare e da perdita di equilibrio verso destra; l’esame dei nervi cranici evidenziava assenza bilaterale della reazione al gesto di minaccia e midriasi accompagnata da diminuzione del riflesso fotomotore diretto e consensuale. L’esame del fundus appariva nella norma. Le reazioni posturali erano deficitarie sul lato sinistro e mancava il riflesso di raddrizzamento della testa. Tono e trofismo muscolare apparivano normali. Gli esami ematochimici evidenziavano come unica alterazione iperglicemia; gli esami sierologici per infezioni da FIV e FeLV erano risultati negativi. Si consigliava pertanto di sottoporre il paziente ad un esame di risonanza magnetica del neurocranio e ad un eventuale prelievo di liquido cefalorachidiano. La RM metteva in evidenza la presenza di aree focali simmetriche e bilaterali caratterizzate da franca iperintensità di segnale nelle immagini T2-pesate in corrispondenza dei corpi genicolati laterali, dei collicoli caudali, dei nuclei vestibolari e del facciale e del nodulo cerebellare. Non vi erano alterazioni di segnale evidenti nelle sequenze T1-pesate prima e dopo somministrazione endovenosa del mezzo di contrasto paramagnetico. Il LCS, prelevato mediante puntura lombare, presentava dissociazione albumino-citologica. Il quadro descritto risultava compatibile con una polioencefalomalacia da carenza di Tiamina. Il gatto veniva successivamente sottoposto a terapia mediante integrazione di vitamine del gruppo B, con rapido miglioramento della sintomatologia; a distanza di un mese l’esame neurologico è rientrato nei limiti di normalità benché il proprietario riferisca una certa difficoltà nel saltare sui piani rialzati. Conclusioni. il presente caso conferma la validità della risonanza magnetica nella diagnosi rapida di encefalopatia da carenza di Tiamina e la corrispondenza con le lesioni descritte in neuropatologia veterinaria. Bibliografia Veterinary Record 2007, Penderis et Al.; J Vet Intern Med 2003, Garosi et al.

Indirizzo per corrispondenza: Dott. Anna Tomba - Residenza Fontanile 502 - 20090 Milano 2 (MI), Italy Phone 02/26924035 - Mobile 3470126445 - E-mail: annatomba@yahoo.it

589

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

TREATMENT OF HANSEN TYPE I DISC DISEASE WITH ACUPUNCTURE - A CASE REPORT Z. Vrbanac, DVM2,1, D. Stanin, Associate Professor, PhD, DVM2,1, N. Brkljaca Bottegaro, DVM3,1, B. Skrlin, DVM2,1 1 Faculty of Veterinary Medicine, Zagreb, Croatia 2 Department of Radiology, Diagnostic Ultrasound and Physical Therapy, Zagreb, Croatia 3 Department for Surgery, Orthopaedics and Ophtalmology, Zagreb, Croatia Topic: Physiotherapy Introduction. Hansen type I disc disease is commonly described in small, typically chondrodystrophoid breeds of dogs, with 85 % occurrence in the thoracolumbar segment between T9-L7. Discs are usually herniated or extruded dorsally. The mass of nuclear material is forcibly ejected into the vertebral canal and causes concussion and compression of the spinal cord. Clinical signs following described pathological changes are neurological dysfunction with sign of paresis or paralyses of one or both hind limbs. Depending on the severity of disease, therapy ranges from surgical treatment, conservative treatment by use of medicament’s or physical therapy. Combined therapy is also a possibility. Our case report describes the non surgical physical therapy approach, with only the effect of acupuncture as a therapeutic modality. Description of the case. A 4 year old female Pekingese dog was referred with sign of acute onset of thoracolumbar paraspinal pain and paraparesis that lasted for 5 days. No trauma was reported. Since the time of arrival it hasn’t been medically treated. Dog was reluctant to move and showing signs of paraparesis of the pelvic limb with linging to the right side. Urinary bladder function and anal tone were not altered, although there was no defecation since the incident occurred. Further neurological examination revealed absence of the proprioceptive response on both hind limbs. Hypertonicity of muscles and exaggerated pelvic limb reflexes were also present with slightly increased signs on the right limb. There was absence of sensory function (deep pain perception) in both hind limbs. Survey radiography showed a narrowed intervertebral space between vertebral bodies of T11-T12, and a calcified intervertebral disc. For definitive diagnosis myelography was performed. After the lumbar injection, lateral and ventrodorsal myelogram confirmed extradural lesion and compression of spinal cord between thoracic vertebrae T11-T12. Conventional acupoints were chosen, steel needles (0.25x0,25), as well as laser acupuncture (13 mW, 633 nm). Acupoints: Ji Zhong (laser), Xuan Shu, Ming Men, Bai Hui, Wei Gen, Xi Xia, Hou San Li, Liu Feng Treatments were done 3 times per week, each treatment lasted for 25 minutes Owner was encouraged to do passive range of motion (PROM) and a gentle massage of the muscles of hind limbs on daily base. Posture was improved after the 1st treatment, and normal defecation was restored after 2nd. Neurological assessment followed the 4th treatment, proprioceptive response was still absent, but deep pain perception was normal in the left limb and reduced in the right. After the 6th treatment the dog was able to stand by itself and walk for a few steps. The evaluation on the 9th treatment showed proprioception was delayed, and there were no more signs of hipereflexion. Deep pain perception was normal in both hind limb, and the animal was able to walk for a short period. Conclusions. Conservative management of thoracolumbar disc dissease (TLDD) is often limited to restricted movement and carefully selected methods of physiotherapy. In order to remove pain and restore the function of hind limbs, our aim was to use acupuncture as a non-invasive method of rehabilitation. As throughout the treatment no medications were administered, the obtained results are due to biopositive effect of acupuncture treatment. Within 3 weeks of therapy we managed to achieve significant alternation of neurological symptoms, as well as restoration of motor function. Rehabilitation period of dogs suffering from TLDD can last for several weeks, even months, and in our case this period was shortened. Results in our case open a new possibility of using acupuncture as a method of rehabilitation in cases of conservative managment of TLDD in dogs. Bibliography Janssens LA., Acupuncture for the treatment of thoracolumbar and cervical disc disease in the dog., Probl Vet Med. 1992 Mar;4(1):107-16. Sharp N., Wheeler S., Small Animal Spinal Disorders, Elsevier Ltd, 2005. Schoen A., Veterinary Acupuncture, Mosby 1994.

Corresponding Address: Dott. Zoran Vrbanac - University of Zagreb; Faculty of Veterinary Medicine; Department of Radiology, Diagnostic Ultrasound and Physical Therapy, Heinzelova 55, 10000 Zagreb, Croazia Phone +385 1 2390 401 - Mobile +385 98738381 - E-mail: zoran.vrbanac@gmail.com

590

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

PIASTRINOSI E NEOPLASIE A. Zanella, DMV1, T. Furlanello, DMV, DECVCP1, M. Caldin, DMV, DECVCP1 1 Libero professionista, Padova, Italia Area di interesse: Oncologia Scopo del lavoro. La relazione tra neoplasie e trombocitosi è cosa ormai assodata nella specie umana. Questo fenomeno, legato al rilascio da parte delle cellule tumorali di numerose citochine e fattori di crescita, genera una piastrinosi talvolta correlata con la stadiazione stessa di alcune neoplasie (carcinoma ovarico). Obiettivo di questo lavoro è indagare l’esistenza di un’eventuale associazione tra trombocitosi e neoplasie nella specie canina. Materiali e metodi. Nel periodo compreso tra il 20-02-2007 ed 20-02-2009 sono stati diagnosticati, presso la sede degli autori, 588 casi di tumore, mediante esami cito/istopatologici: carcinomi (165), sarcomi (112), linfomi (60), mastocitomi (39) e vari (212). I primi quattro tumori sono oggetto del presente studio. Carcinomi, sarcomi, mastocitomi, sono stati diagnosticati mediante esame istopatologico mediante ematossilina eosina e quando necessario mediante esami immunoistochimici. I linfomi sono stati diagnosticati mediante esame citologico colorato con May Grunwald-Giemsa ed eventualmente con esame istopatologico ed immunoistochimico quando necessario. Sono stati esclusi dallo studio i soggetti che presentavano più di una neoplasia maligna contemporaneamente ed i pazienti che avevano già subito precedentemente un qualsiasi trattamento antineoplastico (chirurgia, radioterapia, chemioterapia). Lo studio è stato realizzato retrospettivamente comparando i soggetti neoplastici con un gruppo controllo (soggetti non neoplastici) presentante le stesse caratteristiche epidemiologiche (cross-match per razza, sesso ed età). I casi ed i controlli dovevano disporre di una approfondita scheda clinica corredata di un work-up diagnostico comprendente: emogramma, profilo biochimico, elettroforesi, esame urine e profilo coagulativo. I pazienti oncologici ed i controlli sono stati divisi in sottogruppi per istotipo (carcinomi, sarcomi, linfomi e mastocitomi) e per complicazioni coagulative (DIC-SI’, DIC-NO). Sono state prodotte statistiche descrittive per le variabili: conta piastrinica, coagulazione intravasale disseminata e proteina c-reattiva. La correlazione tra proteina c-reattiva, conta piastrinica e coagulazione intravasale disseminata è stata verificata tramite coefficiente di correlazione Rho di Spearman. La frequenza della DIC nei differenti gruppi è stata testata mediante il test del chi quadro. Il test ANOVA e di Mann-Whitney sono stati usati per valutare le differenze della conta piastrinica nei vari gruppi. Si è considerato significativo un valore di p < 0.05. Risultati. Accanto alla valutazione della conta piastrinica nel gruppo oncologico e nei controlli, si sono valutate alcune variabili di confondimento quali la coagulazione intravasale disseminata (DIC) e l’infiammazione (crp) per i possibili effetti che esse possono avere nella conta piastrinica stessa. La comparazione della conta piastrinica tra tutti i soggetti oncologici (casi) ed il gruppo di controllo (controlli) non ha evidenziato differenze statisticamente significative. La DIC presentava una maggiore frequenza nei casi oncologici rispetto ai controlli ed un effetto rilevante nei riguardi dell’abbassamento della conta piastrinica. Al contrario la flogosi (crp), in particolar modo nei controlli non si è correlata in modo significativo alla conta piastrinica. La divisione in sottogruppi ha consentito di trarre alcune rilevanti osservazioni. I soggetti affetti da sarcoma, con o senza complicazioni coagulative presentavano una conta piastrinica significativamente aumentata rispetto ai controlli con o senza complicazioni coagulative. I carcinomi con DIC presentavano una conta piastrinica significativamente più elevata rispetto ai controllli con DIC. Il mastocitoma non si associava a DIC, ed il gruppo dei linfomi non ha evidenziato differenze rispetto ai suoi controlli. Conclusioni. Questo studio preliminare indica che almeno in alcune condizioni neoplastiche come i sarcomi ed i carcinomi con DIC la piastrinosi può essere associata a neoplasia. Ulteriori valutazioni che comprendano altre variabili di confondimento, come ad esempio la somministrazione di corticosteroidi, si renderanno necessarie al fine di valutare un possibile rapporto causa effetto tra queste neoplasie e la conta piastrinica. Bibliografia Nash GF, Tumer LF, Scully MF, Kakkar AK. Platelets and cancer. Lancet Oncol 2002; 3:425-30. Rickles FR, Levine MN. Epidemiology of thrombosis in cancer. Acta Haematol 2001;106:6–12. Maruyama H., Miura S., Sakai M., et all. The incidence of disseminated intravascular coagulation in dog with malignant tumor. J. Vet. Med. Sci. 2004; 66 (5): 573-575. Alexandrakis M. G., Passam F. H., Persinakis K., et all. Serum proinflammatory cytokines and its relationship to clinical parameters in lung cancer patients with reactive thrombocytosis. Respiratory Medicine 2002; 96: 553-558. Sierko E., Wojtukiewicz M. Platelets and Angiogenesis in Malignancy Semin Thromb Hemost 2004; 30: 95-108.

Indirizzo per corrispondenza: Dott.ssa Anna Zanella - Clinica Veterinaria Privata S. Marco - Via Sorio 114/c - 35141 Padova (PD), ITALY Tel. 049 8561098 - E-mail: anna.zanella@sanmarcovet.it

591

POSTER

I poster sono elencati in ordine alfabetico secondo il cognome dell’autore presentatore.

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

MIOFASCITE DEL FURETTO (MUSTELA PUTORIUS FURO) 1

M. Bielli, Dott1, S. Silvetti, Dott1 Ambulatorio Veterinario Dr. Mattia Bielli, Novara, Italia Area di interesse: Animali esotici

Introduzione. La miofascite (MF) del furetto è un’entità patologica di recente scoperta per la quale, a tutt’oggi, manca ancora una caratterizzazione patogenetica. Predilige soggetti giovani dai 5 ai 24 mesi (in media 10) senza apparente differenza tra i sessi e le linee di sangue. La comparsa della sintomatologia è generalmente improvvisa e l’evoluzione è rapida e inesorabile tale da condurre a morte i soggetti colpiti. Clinicamente si riscontra una sovrapposizione tra sintomi muscolo scheletrici e gastro enterici, i primi rappresentati da astenia, dolore muscolare, lordosi, paresi (soprattutto a carico del treno posteriore), spasmo mandibolare, bruxismo; tra i secondi anoressia, disfagia, diarrea o feci inconsitenti. Un carattere pressoché costante è inoltre rappresentato da febbre elevata (fino a 42°C) e persistente. Le indagini cliniche evidenziano leucocitosi anche marcata (20-45.000/µl) con neutrofilia matura e lieve anemia; il quadro ematobiochimico riflette talvolta lievi innalzamenti del glucosio (GLU) e dell’alaninoaminotransferasi (ALT) mentre, sorprendentemente, non si riscontra aumento della creatinin chinasi (CK). Radiograficamente non risultano evidenti reperti significativi 1. Descrizione del caso. Cheyenne, furetto femmina sterilizzata di origine europea di 18 mesi viene portata alla visita per un secondo parere. I proprietari riferiscono letargia, tremori, incontinenza urinaria e fecale con produzione di feci poco formate e impossibilità ad assumere cibo e acqua; da circa 4 settimane viene alimentato tramite siringa. L’insorgenza dei sintomi è stata rapida e risale a circa due mesi prima e il soggetto è stato sottoposto ad una prima terapia a base di enrofloxacin mentre attualmente è in terapia da tre settimane per sospetta gastrite da Helicobacter mustelae e viene reidratato con Ringer Lattato somministrato sottocute. All’esame clinico si rilevano lordosi, paresi posteriore, dimagramento (peso 490g), febbre (41°C), spasmo mandibolare, algia nella regione lombare e temporale, atrofia dei muscoli delle cosce. Un esame neurologico evidenzia apparente cecità con riflesso pupillare scarso; sugli arti posteriori, mantenuti in iperflessione spastica, il riflesso di retrazione è assente a sinistra e scarso a destra ma è presente la sensibilità dolorifica; la coda è in iperestensione con piloerezione e anch’essa mantiene la sensibilità dolorifica; il perineo ha riflessi conservati. All’rx non si riscontrano anomalie mentre l’emocromo rileva anemia con leucocitosi neutrofilica matura; il profilo biochimico mostra riduzione di ALT e aumento di LDH. Sulla base dell’anamnesi e dei rilievi clinici si sospetta una patologia infettiva del SNC considerando comunque altre possibili cause (trauma, neoplasia, patologie degenerative e turbe metaboliche). L’esame tac eseguito 4 giorni dopo non evidenzia alterazioni a carico dell’encefalo permettendo di escludere traumi e neoplasie. Considerando la refrattarietà dimostrata a diversi antibiotici e ritenendo possibile un’infezione da Toxoplasma sp. si instaura una terapia a base di clindamicina (15 mg/kg/os/bid) e, allo scopo di ridurre lo stato infiammatorio, di prednisolone (1 mg/kg/os/bid). Dopo circa una settimana i proprietari riferiscono la scomparsa dei tremori, minore letergia e una lieve diminuzione delle temperature rettali e dopo due settimane il furetto torna ad alimentarsi spontaneamente, la febbre è scomparsa e il furetto riesce a urinare e defecare spostandosi nella lettiera; in seguito al miglioramento clinico si provvede a scalare il prednisolone. Al successivo controllo (circa 3 settimane dall’inizio della terapia) il furetto è migliorato.Permangono la cecità apparente, la paresi posteriore e l’atrofia dei muscoli delle cosce; un nuovo esame emocromo mostra sia l’anemia che la leucocitosi rientrate; si decide comunque di proseguire la terapia con la sola clindamicina per altre 3 settimane. I controlli successivi mostrano una situazione soddisfacente senza che però si verifichi una risoluzione della cecità e della paresi posteriore; il furetto, pur muovendosi attivamente, si trascina sugli arti anteriori. A fine marzo 2007 Cheyenne ha di nuovo uno scadimento delle condizioni generali con ricomparsa di febbri e subito viene ripresa la terapia con clindamicina e prednisolone. Per approfondire la diagnosi si effettua una biopsia dei muscoli della coscia confermando il sospetto di miofascite. La situazione clinica scade, seppur lentamente, in maniera progressiva e a quasi 8 mesi dall’inizio della terapia, muore Conclusioni. La MF del furetto è una patologia identificata di recente e probabilmente sottodiagnosticata Toxoplasma sp. è in grado di infettare e causare mortalità nel furetto4. Nonostante si tenda ad escludere Toxoplasma sp. dall’eziologia della MF1, risulta sorprendente la risposta alla terapia nel caso presentato Bibliografia 1. 2. 3. 4.

Garner MM, Ramsell K, Schoemaker NJ, Sidor IF, Nordhausen RW, Bolin S, Evermann JF, Kiupel M. Myofasciitis in the domestic ferret. Vet Pathol. 2007 Jan; 44(1):25-38. Carpenter JW, Mashima TY, Rupiper DJ. Exotic animal formulary WB Saunders 2001. Fudge AM Laboratory medicine avian and exotic pets WB Saunders 2000. Burns R, Williams ES, O’Toole D, Dubey JP Toxoplasma gondii infections in captive black-footed ferrets (Mustela nigripes), 1992-1998: clinical signs, serology, pathology, and prevention JWD 2003 39(4):787-797.

Indirizzo per corrispondenza: Dott. Mattia Bielli - Ambulatorio, Viale M. Buonarroti, 20/A - 28100 Novara (NO), Italia - E-mail: mtbielli@tin.it

593

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

PURE RED CELL APLASIA (PRCA) IN A FERRET (MUSTELA PUTORIUS FURO) 1

M. Bielli, Dott1, G. Gugliotta, Dott2 Ambulatorio Veterinario Dr. Mattia Bielli, Novara, Italia - 2 Ambulatorio l’arca, Castrovillari, Italia Area di interesse: Animali esotici

Introduzione. Pure red cell aplasia (PRCA) is characterized by a selective medullar aplasia involving the red blood cells precursors without affecting leukocyte and thrombocyte lines leading to severe anemia and lack of circulating reticulocytes; sometimes PRCA is concurrent with hemolytic anemia. While some PRCAs are congenital (Diamond-Blackfan anemia) acquired forms are often acute episodes in connection to infectious diseases (parvovirus B19, HIV, Epstein-Barr virus in humans, FeLV in felids), autoimmune diseases (systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis), drug toxicities, neoplastic diseases (thymoma, lymphomas), pregnancy, or hydiopathic7. PRCA, excluding those induced by erythropoiesis stimulating agents (ESAs), is a rare condition in human medicine3 and even more rarely reported in dogs 5 but more often in cats6; only one case has been reported in a single ferret4. Descrizione del caso. A 4ys8mo male castrated ferret was presented for a routine check-up; husbandry and diet were adequate and no previous disease was reported. The only complain by the owner was the alopecia of the tail and a mild degree of lethargy since the last week. At clinical examination the ferret was thin and, together with complete alopecia of the tail, under coat alopecia was evident all over the body. A standard blood panel revealed anemia, thrombocytosis and relative reactive lymphocytosis; ALT, ALKP and globulins were elevated. Ultrasounds confirmed left adrenal enlargement and a hyperechogenic and slightly enlarged liver was seen. In order to correct anemic status and to restore liver function surgery was delayed and Leuprolide acetate 100µg/total body/sc/once and silimarina syrup 10mg/kg/os/bid for 30 days were given. After 3 weeks the ferret was presented in worsened conditions, very lethargic with pale mucous membranes, nose and toe pads. Hematology showed severe anemia with TRBC 3,03x106/µl (reference range 6,8-9,81), htc 16% (reference range 47-511), Hb 5g/dl (reference range 15,2-17,41), reticulocytes 0,6/1000xfield. Icterus was absent and a slide agglutination test was negative. The day after htc decreased to 9% and a transfusion was done using 13ml of whole blood with 2ml ACD-A anticoagulant; desametazone 4mg/kg/im was injected just before transfusion. During the procedure under isofluorane anesthesia bone marrow aspirate, LL and VD total body x-rays, and a gastroscopy were performed and no blood losses or collection in body cavities were detected. Bone marrow examination showed a depletion of the erythroid line with scarce indifferentiated rubriblasts and prorubricytes while megakaryocytic and mieloid lines were preserved with a myeloid/erythroid ratio 5,6/1. After the transfusion the patient improved dramatically and was discharged the day after with prednisolone (2mg/kg/os/bid) as the sole therapy. The ferret has then been re-checked every 2-3 days to monitor for regeneration by mean of hematology and two additional bone marrow aspirates at days 7 and 28 after transfusion. TRBC, Htc, Hb, reticulocyte count improved slowly but at a constant rate. Bone marrow cytology showed a very weak response at day 7 with the presence of some metarubricytes (myeloid/erythroid ratio 4,5/1) and a more evident one at day 28 (myeloid/erythroid ratio 3/1). 40 days after transfusion the prednisolone was gradually decreased and then stopped in two weeks. No other episodes recurred during the next three months to date. Conclusioni. To our knowledge PRCA in ferret has been reported in only one case4 involving a spayed female 8mo old and the etiology was supposed to be immune-mediated. Our case is very different because of the age, sex, the sudden onset of the initial anemia and the rapid recovery. The therapy did not required other drugs than prednisolone and there was no relapse of the anemia. Thought we were not able to rule out other disease it is very suggestive the onset of anemia after the leuprolide injection since Leuprolide can induce PRCA in humans2. Further research is needed to understand the incidence and the etiology of PRCA in ferrets. Bibliografia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Carpenter JW, Mashima TY, Rupiper DJ. Exotic animal formulary WB Saunders 2001. KOBAYASHI M, NUKUI A, MORITA T. Pure red cell aplasia in a prostate cancer patient treated with leuprolide acetate and chlormadinone acetate. International Journal of Urology (2005)12, 1010–1011. Macdougall IC. Antibody-mediated pure red cell aplasia (PRCA): epidemiology, immunogenicity and risks. Nephrol Dial Transplant. 2005 May; 20 Suppl 4:iv9-15. Malka S, Hawkins MG, Zabolotzky SM, Riggs SM, Mitchell EB, Owens SD, Immune-mediated Pure Red Cell Aplasia in a Ferret, proc AAV/AEMV joint conference 2007 Providence, Rhode Island Usa, pp. 113-117. WEISS DJ.; A retrospective study of the incidence and the classification of bone marrow disorders in the dog at a veterinary teaching hospital (19962004) J of vet internal med 2006, 20(4): 955-961. Weiss DJ A retrospective study of the incidence and classification of bone marrow disorder in cats (1996–2004) 2006 Comp Clin Pathol 14(4):179-185. Wong KF, Kwong YL. Pure red cell aplasia: its clinical association and treatment. Blood. Oct 15 1996; 88(8):3244-5.

Indirizzo per corrispondenza: Dott. Mattia Bielli - Ambulatorio, Viale M. Buonarroti, 20/A - 28100 Novara (NO), Italia - E-mail: mtbielli@tin.it 594

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

AEGYPTIANELLOSI IN CESENE (TURDUS PILARIS) D. Bilato, DVM1, G. Simonato, DVM1, N. Carraro, Lab Tech Bio1, M. Bottazzo, M.Sc.2, M. Corrò, DVM1, S. Catania, DVM, PhD1 1 Istituto Zooprofilattico Sperimentale delle Venezie, Padova, Italy 2 Veneto Agricoltura, Padova, Italy Area di interesse: Animali esotici Introduzione. I microrganismi del genere Aegyptianella spp. (Rickettsiales, fam. Anaplasmataceae) sono agenti patogeni che si evidenziano come corpi inclusi intraeritrocitari la cui trasmissione è mediata da zecche. L’Aegyptianella pullorum è ad oggi la specie di maggiore interesse aviare, dimostrata in diverse specie di uccelli3. Di recente è stata descritta un’ulteriore specie di interesse aviare, l’Aegyptianella botuliformis da gallina faraona1 che sembrerebbe non infettare pollo e tacchino, suggerendo una sua specie-specificità. La sintomatologia clinica nei soggetti colpiti in forma acuta è caratterizzata da depressione, arruffamento, anoressia, ipertermia e paralisi della zampe3. Descrizione del caso. Nel luglio 2008 il nostro Istituto è stato contattato da un allevatore di turdidi canori che segnalava alterazione dello stato sanitario dei suoi soggetti. L’allevatore stabulava circa una trentina di turdidi di specie diversa (Sassello, Bottaccio, Cesena e Merlo). Tali soggetti nel periodo primaverile-estivo venivano alloggiati in una voliera esterna munita di reti antizanzara. L’allevatore utilizzava gli animali come richiami e nel periodo venatorio li alloggiava in voliere da richiamo che spostava frequentemente per recarsi al capanno. I soggetti si presentavano in buono stato di nutrizione, tuttavia la terza settimana di luglio si è verificato il primo decesso di un Tordo sassello i cui esami di laboratorio hanno permesso di formulare la diagnosi di plasmodiosi. Dopo una settimana l’allevatore riferisce variazione delle condizioni di salute di 2 cesene ed in seguito a ciò decide di farci visitare i soggetti ormai in fin di vita. Gli animali sono deceduti il giorno successivo. Tra i soggetti presenti nella voliera solamente 3 cesene manifestavano abbattimento progressivo. L’esame autoptico di entrambi i soggetti metteva in evidenza grave epatomegalia ed imponente splenomegalia. La milza nei 2 soggetti si presentava aumentata di volume ed a forma di ferro di cavallo. In seguito a ciò e sulla base dell’anamnesi abbiamo ritenuto opportuno approfondire le indagini, effettuando esami batteriologici, virologici, parassitologici con allestimento di vetrini per impronta da organi interni e strisci di sangue. Gli esami batteriologici e virologici hanno dato esito negativo. Mentre la lettura dei vetrini allestiti e colorati (Diff-Quick), ha dimostrato la presenza di numerose inclusioni intraeritrocitarie rotondeggianti riferibili ad Aegyptianella spp. (circa 1-2 µm). Sulla base della sintomatologia, dei rilievi anatomopatologici, ed al rilievo di corpi inclusi intraeritrocitari abbiamo ritenuto opportuno intraprendere una terapia a base di doxiciclina (250 mg/litro di acqua da bere) per almeno 20 giorni, che si è dimostrata risolutiva ad ulteriore conferma della nostra diagnosi. I contatti con l’allevatore sono continuati con cadenza mensile senza particolari segnalazioni sullo stato sanitario dei soggetti. Conclusioni. L’allevamento dei turdidi canori rappresenta una attività specializzata e tipica di alcune regioni del centro-nord Italia. Tale attività rimane spesso ai margini dell’allevamento amatoriale dei volatili ornamentali non permettendo l’approfondimento delle patologie specifiche e degli approcci terapeutici in queste specie. La bibliografia è carente per tali specie così come gli studi relativi alle patologie più frequenti. Per tale motivo risulta difficoltoso l’approccio clinico e spesso ci si deve limitare agli esami effettuati sulla carcassa. Il caso da noi osservato si può considerare la prima segnalazione di una forma acuta di aegyptianellosi in cesene allevate. L’unico riferimento di tale microrganismo in specie vicine filogeneticamente alla cesena risale al 19722 nel tordo olivaceo (Turdus abyssinicus). Tale caso riguardava tuttavia un rinvenimento occasionale in corso di sorveglianza, in assenza di sintomatologia. Nel caso da noi osservato risulta di particolare interesse la totale assenza di sintomi nelle altre specie presenti in voliera. Il sassello deceduto qualche giorno prima non presentava infatti corpi inclusi riferibili a Aegyptianella spp. Tale riscontro, insieme a quanto già osservato per l’Aegyptianella botuliformis, può avvalorare l’ipotesi di una specie-specificità, come noto ad esempio per la plasmodiosi dei turdidi. Abbiamo ritenuto opportuno allertare l’allevatore, che era solito nel periodo venatorio alloggiare nel proprio automezzo sia i richiami vivi che le prede cacciate, sul fatto che tale promiscuità poteva favorire l’infezione mediante passaggio di eventuali zecche potenzialmente infette dai soggetti selvatici agli allevati. Infine si segnala che il protocollo terapeutico applicato sulla base della bibliografia consultata è risultato essere efficace. Bibliografia 1. 2. 3.

Huchzermeyer FW, Horak IG, Putterill JF, Earlé RA. Description of Aegyptianella botuliformis n. sp. (Rickettsiales: Anaplasmataceae) from the helmeted guineafowl, Numida meleagris. Onderstepoort J Vet Res. 1992 Jun; 59(2):97-101. Peirce M. A., 1972. Rickettsia-like organisms in the blood of Turdus abyssinicus in Kenia. J. of Wildlife Dis. Vol 8, July, 1972. Tarello W. and N. Riccieri 2003. Aegyptianella-like inclusion bodies in two birds of prey from central Italy. Revue Med. Vet., 154, 11, 715-717.

Indirizzo per corrispondenza: Dott. Salvatore Catania - Istituto Zooprofilattico Sperimentale Delle Venezie Area Diagnostica Di Padova - Struttura Territoriale Complessa 3, Viale Dell’università, 10, 35020 Legnaro (PD), Italia - Tel. 0498084288 - Cell. 3206235205 - E-mail: scatania@izsvenezie.it

595

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

IMPATTO EMODINAMICO ED ANESTESIOLOGICO DI UN BOLO DI ESMOLOLO IN CANI CLINICAMENTE SANI SOTTOPOSTI AD ANESTESIA A. Briganti, DVM, PhD1, D. Portela, DVM, PhD1, A. Favaro, DVM2, P. Melanie, DVM, PhD1, G. Breghi, DVM1 1 Dipartimento di Clinica Veterinaria, Facoltà di Medicina Veterinaria, Università di Pisa, Pisa, Italia 2 Libero professionista, Livorno, Italia Area di interesse: Anestesia Scopo del lavoro. Lo scopo di questo lavoro è stato quello di valutare gli effetti emodinamici dopo un bolo di esmololo EV in cani sani sottoposti ad anestesia e l’eventuale riduzione del dosaggio degli anestetici necessari per l’intubazione. Materiali e metodi. Lo studio, clinico prospettico in doppio cieco, è stato realizzato su 26 cani Labrador (ASA I) di proprietà, sottoposti ad esami diagnostici. I proprietari, informati della procedura, hanno acconsentito ad includere i cani nello studio. I soggetti sono stati sottoposti a visita anestesiologica di routine con valutazione di frequenza cardiaca (FC), frequenza respiratoria (FR) pressione arteriosa media (PAM) ed elettrocardiogramma prima e durante l’anestesia. I soggetti sono stati suddivisi in maniera random in 2 gruppi di 13 cani ciascuno: gruppo esmololo (ESM), che ha ricevuto esmololo 0,1 mg/kg EV diluito in 3 ml di NaCl e somministrato in 1 minuto e gruppo placebo (PLB), che ha ricevuto NaCl nello stesso volume dell’esmololo. Il medico addetto alla somministrazione del farmaco non era a conoscenza della natura della sostanza. Entrambi i gruppi hanno ricevuto una premedicazione EV con butorfanolo 0,1 mg/kg, medetomidina 5 mcg/kg, diazepam 0,3 mg/kg. Durante l’anestesia i soggetti hanno ricevuto ossigeno al 100% e fluidoterapia EV con Ringer Lattato a 10 ml/kg/ora. I valori registrati cinque minuti dopo la premedicazione sono stati considerati come valori basali (Tbase); dopo dieci minuti dalla premedicazione (T0) è stato somministrato il farmaco (esmololo o placebo) e successivamente i parametri sono stati registrati dopo 2, 5, 10, 15, 20 e 25 minuti. A T5 è stata effettuata l’induzione con propofol EV ad effetto, in modo da permettere un’intubazione agevole dei soggetti. I dati sono stati analizzati mediante la valutazione della media e della deviazione standard. Il confronto tra i due gruppi è stato effettuato con un test T-Student, mentre la valutazione tra i tempi diversi all’interno dei gruppi è stata effettuata mediante l’analisi della varianza ANOVA ad una via per dati ripetuti, seguita dal test di Tukey in caso di differenza significativa (P<0,05), utilizzando GraphPad Prism®. Risultati. Non sono state rilevate differenze significative per età (16,3±3,8 mesi per il gruppo ESM e 14,1±3,1 mesi per il gruppo PLB) e peso (31,8±6,1 kg per il gruppo ESM e 31,2±3 kg per il gruppo PLB) dei soggetti tra i due gruppi. L’analisi della varianza non ha rilevato differenze significative tra Tbase e tutti gli altri tempi, né tra T0 e tutti gli altri tempi per FC, FR, e PAM per entrambi i gruppi. Il confronto tra i due gruppi per i parametri vitali ha evidenziato una differenza significativa solo per FR a T2 con valori del gruppo ESM inferiori al gruppo PLB. Infine l’analisi statistica ha evidenziato una differenza significativa tra il dosaggio di propofol impiegato per l’induzione con valori di 1,1±0,44 mg/kg per il gruppo ESM e 1,6±0,54 mg/kg per il gruppo PLB. Conclusioni. Il primo risultato di questo studio indica che la somministrazione di un bolo di esmololo al dosaggio di 0,1 mg/kg EV in soggetti premedicati con medetomidina, butorfanolo e diazepam non determina alterazioni dei parametri emodinamici in soggetti clinicamente sani. Il secondo risultato evidenzia che a questo dosaggio l’esmololo permette di ridurre in maniera significativa il dosaggio di propofol impiegato per l’induzione. In medicina umana la somministrazione di esmololo prima dell’intubazione riduce drasticamente l’insorgenza di fenomeni dovuti a stimolazione simpatica con aumento della stabilizzazione dei parametri emodinamici1-2. Da studi effettuati sul cane è stato evidenziato che l’esmololo riduce il consumo di ossigeno miocardico nei soggetti sotto sforzo e che l’associazione con dexmedetomidina riduce l’aumento della frequenza cardiaca ed il rilascio di lattati durante l’anestesia3. Inoltre è stata evidenziata la capacità analgesica di questo farmaco mediante studi clinici condotti nell’uomo con conseguente diminuzione della richiesta dei farmaci anestetici ed analgesici nel periodo intra e postoperatorio4. I risultati ottenuti con questo studio sono in accordo con la bibliografia e permettono di asserire che l’esmololo non produce depressione della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa media in soggetti sani sottoposti ad anestesia. Risulta quindi un farmaco sicuro da impiegare anche preventivamente in soggetti in cui potrebbe verificarsi una stimolazione simpatica potenzialmente dannosa, presentando inoltre la caratteristica di ridurre il dosaggio dei farmaci di induzione. Bibliografia 1. 2. 3. 4.

Hussain AM, Sultan ST. (2005) Efficacy of fentanyl and esmolol in the prevention of haemodynamic response to laryngoscopy and endotracheal intubation. J Coll Physicians Surg Pak; 15(8):454-7. Ugur B, Ogurlu M, Gezer E, Nuri Aydin O, Gürsoy F. (2007) Effects of esmolol, lidocaine and fentanyl on haemodynamic responses to endotracheal intubation: a comparative study. Clin Drug Investig. 7; 27(4):269-77. Willigers HM, Prinzen FW, Roekaerts PM, de Lange S, Durieux ME. (2003) Dexmedetomidine decreases perioperative myocardial lactate release in dogs. Anesth Analg 96:657-664. Collard V, Mistraletti G, Taqi A, Asenjo JF, Feldman LS, Fried GM, Carli F. (2007) Intraoperative esmolol infusion in the absence of opioids spares postoperative fentanyl in patients undergoing ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg. 105(5):1255-62.

Indirizzo per corrispondenza: Dott.ssa Angela Briganti - Dipartimento di Clinica Veterinaria Università di Pisa, Via Livornese, 56010 San Piero a Grado (PI), ITALIA Cell. 335.5630240 - E-mail: abriganti@vet.unipi.it

596

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

VALUTAZIONE DELLA FLORA MICROBICA DA TAMPONI FARINGEI E CLOACALI IN RAPACI NOTTURNI E DIURNI D. Bilato, DVM1, D. Cattarossi, DVM2, M. Martini, DVM2, K. Qualtieri, Lab Tech Bio1, P. Danese, DVM1, S. Catania, DVM, PhD1 1 Istituto Zooprofilattico Sperimentale delle Venezie, Padova, Italy 2 Libero professionista, Treviso, Italy Area di interesse: Animali esotici Scopo del lavoro. L’allevamento dei rapaci In Italia seppur sviluppato, non è ancora paragonabile ad alcune importanti realtà europee. La medicina veterinaria offre già un buon supporto specialistico in particolare per quanto riguarda l’approccio clinico, esiste però l’esigenza di sviluppare ed implementare un approccio di tipo laboratoristico. Per questo ci siamo proposti di valutare la flora microbica faringea e cloacale in rapaci considerati clinicamente sani per approfondire le conoscenze sulle loro condizioni fisiologiche. Materiali e metodi. Oggetto dello studio sono stati 23 soggetti di differenti specie di rapaci, in buona salute ed a riposo funzionale (assenza di training o attività riproduttiva), non sottoposti a trattamenti antibiotici od antimicotici né presentanti ad una anamnesi remota nei 6 mesi precedenti sintomatologia clinica o debilitativa. I soggetti, ospitati in voliere adeguate, appartenevano ad un unico allevamento costituito da circa 100 esemplari, suddiviso in zona riproduzione e training di volo. I locali in legno si presentavano in buone condizioni di luminosità ed aerazione, l’alimentazione era particolarmente curata così come la gestione degli animali. I campioni sono stati prelevati in due occasioni a distanza di 15 giorni dopo contenimento degli animali, utilizzando tamponi con terreno di Stuart per gli esami batteriologici e tamponi a secco per quelli micologici. Sono stati inoltre prelevati campioni di feci per l’esame coprologico e campioni ambientali d’aria (volume compreso tra 20 e 100 litri), prelevati attraverso campionatore SAS (Surface Air System). 46 tamponi faringei e cloacali e 9 campioni ambientali sono stati esaminati secondo procedura batteriologica standard. La semina diretta su agar sangue e Mac Conkey agar è stata effettuata entro 3 ore dal prelievo. Dopo incubazione a 37°C in aerobiosi per 24 ore, si è proceduto alla lettura delle piastre registrando la carica ed identificando in seguito i ceppi isolati. La ricerca di lieviti e muffe è stata condotta su 114 tamponi faringei e cloacali e 9 campioni d’aria, inoculati su SDA (Sabouraud Destrose Agar) e NSA (Niger Seed Agar) ed incubati in doppio a 25°C e 37°C per 7 giorni. Gli esami coprologici sono stati effettuati mediante flottazione. Risultati. Gli esami batteriologici da cloaca hanno evidenziato in un solo caso assenza di crescita. Nei rimanenti soggetti sono state identificate da 2 a 4 specie batteriche, principalmente Escherichia coli (17 isolamenti), enterococchi (12), Proteus spp. (10) e stafilococchi (8). Per quanto riguarda la flora faringea, solamente in un soggetto è stata riscontrata assenza di crescita, mentre per i rimanenti campioni risultava prevalentemente composta da microrganismi Gram positivi, principalmente Corynebacterium spp. (14) e stafilococchi (11). Escherichia coli era presente in bassa carica (< 3 UFC/tampone) in 5 soggetti. Solamente in un riproduttore la flora era esclusivamente Gram negativa (Escherichia coli e Proteus spp.). Gli esami micologici (36/114) hanno evidenziato la presenza di specie ambientali quali Cladosporium sp., Absidia sp., Mucor sp., Penicillium sp. Alternaria sp., soprattutto nei soggetti riproduttori e senza significative differenze tra cloaca e faringe. Nei campioni d’aria la flora batterica e micotica è risultata simile a quella faringea, con carica più alta nelle strutture adibite come zona di riproduzione. Gli esami coprologici hanno dato esito negativo. Conclusioni. Gli esami micologici non hanno evidenziato specie patogene, ma solamente ambientali4. La maggiore frequenza di isolamento di miceti, più elevata negli animali riproduttori, è a nostro parere dovuta alle differenti condizioni strutturali della zona riproduttiva, come dimostrato dalla valutazione microbiologica dell’aria. La flora batterica cloacale è risultata prevalentemente costituita da enterobatteriaceae e cocchi Gram positivi, assimilabile a quella del contenuto intestinale dei carnivori domestici, presumibilmente a causa della tipologia di alimentazione. Nei tamponi faringei, ad esclusione di un solo soggetto, la flora batterica è risultata più omogenea e senza significativa presenza di coliformi e streptococchi, spesso indice di animali defedati (osservazioni personali). Questo tipo di flora batterica corrisponde, come in altre specie, ad una flora saprofitica2, possibile antagonista nei confronti di altre specie batteriche, in quanto sottrattrice di elementi nutritivi o produttrice di sostanze inibitrici o litiche1,3. Bibliografia 1. 2. 3. 4.

Dupont C, Carrier M, Higgins R.Bacterial and fungal flora in healthy eyes of birds of prey. Can Vet J. 1994 Nov; 35(11):699-701. Fernández-Garayzábal JF, Egido R, Vela AI, Briones V, Collins MD, Mateos A, Hutson RA, Domínguez L, Goyache J. Isolation of Corynebacterium falsenii and description of Corynebacterium aquilae sp. nov., from eagles. Int J Syst Evol Microbiol. 2003 Jul; 53(Pt 4):1135-8. Hsu C, Wiseman GM. Antibacterial substances from staphylococci. Can J Microbiol. 1967 Aug; 13(8):947-55. Samson, R. A., E. S. Hoekstra, J. C. Frisvad, 2004. Introduction to food- and airborne fungi, 7th ed. Centraalbureau voor Schimmelcultures, Utrecht, The Netherlands.

Indirizzo per corrispondenza: Dott. Salvatore Catania - Istituto Zooprofilattico Sperimentale Delle Venezie Area Diagnostica Di Padova - Struttura Territoriale Complessa 3, Viale Dell’università, 10, 35020 Legnaro (PD), Italia - Tel. 0498084288 - Cell. 3206235205 - E-mail: scatania@izsvenezie.it

597

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

UTILIZZO DI UNO STENT RICOPERTO IN NITINOLO IN UN CASO DI CARCINOMA UROTELIALE A SEDE URETRALE G.M. Gerboni, Dr Med Vet1, D. Cattaneo, Dr Med Vet1, G. Biondi, Dr Med Vet1, A. Perini, Dr Med Vet1, M. Colosio, Dr Med Vet1, M. Olivieri, Dr Med Vet1, G. P. Carraffiello, MD2 1 Clinica Veterinaria Malpensa, Samarate, Varese, Italia 2 Dipartimento di Radiologia; Università dell’Insubria, Varese, Italia Area di interesse: Nefrologia e Urologia Introduzione. I carcinomi transizionali o uroteliali sono le forme tumorali del tratto urinario inferiore più frequenti nel cane, dove circa il 10% sviluppa una progressiva ostruzione delle vie urinarie. Lo scopo di questo lavoro è di valutare l’efficacia di uno stent in nitinolo, retraibile ed autoespandibile, nella gestione dell’ostruzione uretrale causata da un carcinoma uroteliale in un cane. Descrizione del caso. Un cane Labrador femmina sterilizzata di 11 anni è stato riferito per incontinenza urinaria, stranguria e tenesmo uretrale. Le principali alterazioni ematologiche evidenziavano un aumento di creatininemia (6,5 mg/dl), uremia (>300 mg/dl) e potassiemia (5,4 mEq/l), mentre i restanti parametri risultavano nella norma. L’esame radiografico dell’addome rilevava una vescica distesa. Si eseguiva quindi un’ecografia addominale che mostrava una condizione di pielectasia bilaterale associata a dilatazione degli ureteri, sovradistensione vescicale con abbondante sedimento in sospensione e marcato ispessimento concentrico della parete uretrale. Riconosciuta una condizione di ostruzione uretrale, veniva eseguita un’uretroscopia finalizzata sia al completamento dell’iter diagnostico con l’esecuzione di prelievi bioptici che al posizionamento di un catetere di Foley. Il quadro endoscopico evidenziava la pervietà del meato uretrale esterno, una grave uretrite distale e la presenza di una lesione proliferativa ostruente il lume del tratto uretrale prossimale, che impediva l’accesso dell’ottica in vescica. Il paziente veniva gestito mediante cateterismo permanente, con normalizzazione dello stato iperazotemico, e terapia medica con Piroxicam a 0,3 mg/kg/die, Misoprostolo a 5 mcg/kg BID ed Enrofloxacin a 5 mg/kg BID. L’esame istologico infine emetteva diagnosi di carcinoma uroteliale infiltrante lo stroma. Con cadenza settimanale, si procedeva per 2 volte a rimozione del catetere urinario onde valutare l’eventuale comparsa di minzione spontanea e l’efficacia della terapia medica. Constatata la persistenza dei sintomi, un controllo endoscopico permetteva di assodare la progressiva risoluzione dell’uretrite distale e la diminuzione della percentuale di stenosi. Veniva quindi programmato il posizionamento di uno stent ureterale. Con il paziente in decubito LL destro, si eseguiva un’urografia ascendente che permetteva di quantificare in cm 7 la lunghezza della stenosi. Sotto visione fluoroscopica, si procedeva al posizionamento di uno stent ureterale ricoperto in nitinolo, retraibile ed autoespandibile, di 100 mm di lunghezza e 10mm di diametro, in corrispondenza del tratto stenotico, con un’eccedenza di poco più di 1 cm per parte. Si effettuava quindi un ballooning. Infine un’urografia ascendente di controllo confermava la corretta esecuzione della tecnica. Al risveglio il paziente presentava condizioni generali di benessere, mostrando facoltà di minzione spontanea, seppur associata a moderata incontinenza urinaria. Controlli radiografici a cadenza inizialmente giornaliera e successivamente settimanale permettevano di monitorare il posizionamento dello stent. A 2 settimane dalla procedura, veniva riportato il recupero della continenza urinaria. Conclusioni. I tumori del tratto urinario inferiore rappresentano circa l’1% delle neoplasie canine ed il 2% di tutte le forme maligne. Circa il 10% di questi tumori causa una progressiva ostruzione delle vie urinarie. Il paziente in esame presentava iperazotemia con risentimento generale. L’emergenza clinica in atto imponeva l’immediata gestione della condizione occlusiva. Tuttavia, da un lato la risposta non totalmente soddisfacente alla terapia medica, dall’altro il ripristino di ottime condizioni generali del paziente mediante il solo cateterismo hanno condotto alla ricerca di un dispositivo mini-invasivo che permettesse di gestire lo stato ostruttivo permanente, fornendo una qualità di vita accettabile. In accordo con i lavori disponibili in letteratura, l’utilizzo di uno stent ricoperto ha permesso di evitare fenomeni di ostruzione recidivante, consentendo l’immediato recupero della pervietà uretrale già al risveglio dalla procedura ed il progressivo ripristino dei meccanismi di continenza. Concludendo, nei pazienti affetti da carcinoma uroteliale ostruttivo, il posizionamento di uno stent ricoperto in nitinolo autoespandibile rappresenta un valido ausilio nella gestione della condizione occlusiva in caso di mancata regressione dei sintomi con la sola terapia medica. Bibliografia 1. 2. 3. 4. 5.

Newman RG, Mehler SJ, Kitchell BE, Beal MW. Use of a ballon-expandable metallic stent to relieve malignant urethral obstruction in a cat. J Am Vet Med Assoc. 2009 Jan 15; 234(2):2369. Weisse C, Berent A, Todd K, Clifford C, Solomon J. Evaluation of palliative stenting for management of malignant urethral obstructions in dogs. J Am Vet Med Assoc. 2006 Jul 15; 229(2):226-34. Patrick DJ, Fitzgerald SD, Sesterhenn IA, Davis CJ, Kiupel M. Classification of Canine Urinary Bladder Urothelial tumors based on the WHO/ISUP Consensus Classification. J Comp Path 2006, Vol 135, 190-199. Mutsaers AJ, Widmer WR, Knapp DW. Canine transitional cell carcinoma. J Vet Intern Med 2003; 17:136-144. Norris AM, Laing EJ, Valli VEO, et al. Canine bladder and urethral tumors: a retrospective study of 115 cases (1980-1985). J Vet Intern Med 1992; 16:145-153.

Indirizzo per corrispondenza: Dott.ssa Deborah Cattaneo - Clinica Veterinaria Malpensa, Via Marconi 27, 21017 Samarate (VA), Italia Tel. 0331/228155 - E-mail: ecografia@cvmalpensa.it

598

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

UN CASO DI SOSPETTO MESOTELIOMA PERITONEALE IN UN GATTO F. Cian, DVM1,2, F.A. Rossi, DVM1, G. De Zan, DVM, PhD2, M. Castagnaro, DVM, PhD, Dipl. ECVP2 1 Clinica Veterinaria Tergeste, Trieste, Italia 2 Dipartimento di Sanità Pubblica, Patologia Comparata e Igiene Veterinaria, Facoltà di Medicina Veterinaria, Università di Padova, Italia Area di interesse: Oncologia Introduzione. Il mesotelioma è una neoplasia che origina dalle cellule mesoteliali che costituiscono la pleura, il peritoneo e la tunica vaginale. Descritto in tutte le specie animali, nel gatto ha bassa frequenza e localizzazione prevalentemente pleurica, raramente peritoneale1,2. Si presenta, frequentemente in associazione a versamento, con masse nodulari multiple, disseminate. Il comportamento biologico è aggressivo e la prognosi infausta3. Questo tipo di neoplasia rappresenta tutt’oggi una sfida da un punto di vista diagnostico ancor prima che terapeutico. Le indagini citologiche ed istologiche infatti spesso non permettono di discriminare tra gravi reattività mesoteliali, conseguenti ad un processo flogistico, carcinomatosi e mesotelioma2,4. Una precisa diagnosi morfologica necessita quindi spesso di approfondimenti di natura istochimica ed immunoistochimica che occasionalmente, come nel presente caso, non permettono comunque di sciogliere il nodo diagnostico. Descrizione del caso. Un gatto, comune europeo, femmina sterilizzata, di 12 anni, viene portato alla visita per anoressia e sporadici episodi di vomito da 5 settimane. L’esame radiografico ed ecografico evidenziano una neoformazione cavitaria mesenterica (4 cm di diametro), delimitata, localizzata in corrispondenza del duodeno prossimale, senza apparente continuità con lo stesso. Gli esami emocromocitometrico ed ematobiochimico non evidenziano alterazioni significative. L’indagine citologica, eseguita con centesi eco-guidata della neoformazione mediante ago-aspirazione, da esito di grave reattività mesoteliale associata a flogosi mista. In diagnosi differenziale si includono una neoplasia epiteliale maligna (adenocarcinoma, carcinoma) ed una neoplasia maligna mesoteliale (mesotelioma). Alla laparotomia esplorativa vengono rilevate in aggiunta analoghe formazioni nodulari peritoneali multiple (2-4 mm). Viene effettuata una biopsia tramite tru-cut della massa principale; la diagnosi istologica è di neoplasia maligna. Nonostante si escluda una forma reattiva mesoteliale, si suggeriscono nuovamente in diagnosi differenziale, anche a causa dell’esigua popolazione valutabile nel prelievo, una neoplasia epiteliale ed una neoplasia di natura mesoteliale. Dopo 3 giorni l’esame ecografico rileva un aumento di dimensioni della neoformazione principale (4,6 cm di diametro). Sette giorni dopo il gatto muore di morte naturale e i proprietari non consentono l’autopsia. Si eseguono ulteriori approfondimenti diagnostici sul prelievo bioptico disponibile. La colorazione istochimica PAS evidenzia rari globuli intracitoplasmatici positivi negli elementi neoplastici. L’annullamento di tale positività tramite digestione enzimatica con diastasi permette di identificarli come depositi di glicogeno. Nonostante questo risultato si osservi con maggior frequenza nelle forme neoplastiche epiteliali, alcuni autori lo segnalano occasionalmente anche nel mesotelioma1. All’indagine immunoistochimica la popolazione cellulare neoplastica ha evidenziato diffusa ed intensa positività citoplasmatica specifica all’anticorpo anti-citocheratine CK AE1/AE3, il 50% ha evidenziato inoltre concomitante positività all’anticorpo anti-vimentina mentre l’anticorpo anti-citocheratine CK 5/6 ha dato esito negativo. La co-espressione citoplasmatica di marker epiteliali e mesenchimali è caratteristica del mesotelioma ma anche altre forme neoplastiche viscerali (per esempio carcinoma renale, carcinoma polmonare, tumori delle cellule del Sertoli e tumori tiroidei) possono presentarla2,5. Questo profilo immunoistochimico ed il contenuto di glicogeno includono inoltre in differenziale forme neoplastiche epiteliali intestinali scarsamente differenziate6. Le differenziali istologiche elencate sono state possibilmente escluse in base all’apparente assenza clinica di una massa viscerale primaria ma, in mancanza della conferma del dato necroscopico, la diagnosi finale è stata di sospetto mesotelioma. Conclusioni. Il caso clinico descritto evidenzia le difficoltà diagnostiche comunemente riscontrate nella diagnosi di mesotelioma, l’importanza degli approfondimenti di natura istochimica ed immunoistochimica e la possibilità che questi possano non risultare risolutivi. Inoltre si sottolinea che i singoli prelievi bioptici risultano solo parzialmente rappresentativi della morfologia della lesione compromettendo quindi, in questa specifica tipologia neoplastica, una diagnosi definitiva. Viene inoltre confermata, in base al comportamento biologico, la necessità di intraprendere quanto prima questo iter diagnostico e di verificarlo in sede necroscopica attraverso l’esclusione della presenza di masse viscerali primarie in altre sedi. Bibliografia 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Meuten DJ: Tumors of the alimentary tract. In: Tumors in domestic animals. Iowa, Wiley-Blackwell, 2002, pp 476-478. Bacci B, Morandi F, De Meo M, et al: Ten cases of feline mesothelioma: an immunohistochemical and ultrastructural study. J Comp Pathol 134: 347-354, 2006. Marconato L, Del Piero F, In: Oncologia medica dei piccoli animali. Milano, Poletto Editore, 2005, pp 346-349. Bertazzolo W, Pogliani E, Frati M, et al: Mesotelioma maligno pleurico in un gatto. Veterinaria 1: 68-72, 2000. Morini M, Bettini G, Morandi F, et al: Deciduoid peritoneal mesothelioma in a dog, Vet Pathol 43: 198-201, 2006. Dabbs D: Diagnostic Immunohistochemistry, Philadelphia, Churchill Livingstone-Elsevier, 2006.

Indirizzo per corrispondenza: Dott. Francesco Cian - Clinica Veterinaria Tergeste, Via D’Alviano 86/2, 34144 Trieste (TS), Italia Tel. 0403480845 - Cell. 3489235471 - E-mail: francesco.cian@hotmail.it 599

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

PALMITOILETANOLAMIDE, MASTOCITI CUTANEI E DERMATITE ATOPICA S. Petrosino, PhD1, F. Albanese, DVM2, F. Abramo, DVM, PhD3, A. Puigdemont, Pharm, PhD4, P. Brazis, DVM, PhD4, M.F. della Valle, BSc, Biol5, V. Di Marzo, PhD1 1 Istituto di Chimica Biomolecolare, CNR, Endocannabinoid Research Group, Pozzuoli, Napoli, Italia 2 Libero Professionista, Napoli, Italia 3 Dipartimento di Patologia Animale Facoltà di Medicina Veterinaria di Pisa, Pisa, Italia 4 Facultat de Veterinària, Departament de Farmacología, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, Spain 5 CeDIS Innovet (Centro di Documentazione e Informazione Scientifica), Saccolongo, Padova, Italia Area di interesse: Dermatologia Scopo del lavoro. La palmitoiletanolamide (PEA) è un composto endogeno, anche noto con la denominazione di Palmidrol, appartenente alla famiglia delle aliamidi, e considerato simile per struttura ed attività agli endocannabinoidi, tanto da meritarsi l’appellativo di sostanza cannabimimetica1,2. In questi ultimi anni, la PEA è stata oggetto di un crescente interesse da parte della comunità scientifica internazionale2,3, in virtù degli effetti protettivi dimostrati sia in modelli animali4,5 che in pazienti veterinari6-8. Sebbene gli esatti meccanismi molecolari che mediano tali effetti non siano ancora completamente definiti, uno dei target cellulari dell’attività della PEA sembra essere il mastocita1. Questa cellula, distribuita nei tessuti di interfaccia con l’ambiente esterno, in connessione con le terminazioni nervose ed i vasi, si è dimostrata giocare un ruolo chiave non solo nell’allergia - come originariamente ritenuto - ma anche in numerose patologie infiammatorie acute e croniche. La dermatite atopica (DA) è una di queste9. Il triplice scopo dello studio è quello di verificare se (A) i livelli endogeni di PEA si modificano in cute di cane con DA rispetto a cute di soggetti normali; (B) i mastociti cutanei subiscono alterazioni quantitative o funzionali in corso di DA; (C) la PEA controlla la risposta dei mastociti cutanei di cane, stimolati per via immunogenica. Materiali e metodi. Sono state eseguite in duplicato biopsie a punch da 6 mm sulla cute di 10 cani di proprietà, di cui 5 con DA (selezionati in base agli attuali standard diagnostici) e 5 esenti da qualsiasi patologia dermatologica e sottoposti ad interventi chirurgici di routine. Per ogni duplicato, un campione è stato congelato in azoto liquido per l’estrazione lipidica, l’altro processato con tecniche istologiche di routine per l’analisi morfometrica e densitometrica dei mastociti. (A) Dopo omogeneizzazione, i lipidi contenuti nella fase organica sono stati pre-purificati su colonna di silice, ed i livelli di PEA analizzati mediante cromatografia liquida ad alta pressione accoppiata a spettrometria di massa (LC-APCI-MS). (B) Nei campioni istologici, l’analisi densitometrica dei mastociti è stata condotta usando il sistema di analisi di immagine Lucia (Nikon, Giappone). La distribuzione ed il contenuto granulare dei mastociti sono stati valutati in campi ad ingrandimento x400. (C) L’attività della PEA è stata studiata in mastociti isolati da biopsie cutanee di cane, sensibilizzati con siero arricchito in IgE, e quindi stimolati con anticorpi anti-IgE. Il rilascio di tre mediatori [istamina, prostaglandina D2 (PGD2) e TNF-alfa] è stato misurato in assenza o presenza di PEA a concentrazioni comprese tra 10(-5)M e 10(-8)M. I livelli cutanei di PEA sono stati confrontati con il test di test di Wilcoxon per campioni appaiati; i dati morfometrici e densitometrici dei mastociti sono stati analizzati con il test t per varianze ineguali; l’effetto inibitorio in vitro è stato analizzato con il test t per dati indipendenti. Risultati. Il presente studio ha consentito di ottenere i seguenti dati: (A) i livelli di PEA aumentano significativamente di oltre 30 volte (p<0,05) nella cute lesionata affetta da DA rispetto alla cute sana; (B) il numero di mastociti presenti rispettivamente nel derma superficiale e in quello perifollicolare è significativamente superiore (p<0,01) in cute con DA (131,75 ± 45,69 cell/mm2 e 101,58 ± 21,84 cell/mm2) rispetto a cute normale (53,90 ± 16,64 cell/mm2 e 34,34 ± 5,06 cell/mm2); nel derma perifollicolare, i granuli intracellulari dei mastociti diminuiscono significativamente in cute affetta da DA rispetto a cute normale (p<0,0001); (C) la PEA, a concentrazioni comprese tra 10(-5)M e 3x10(-6)M, riduce in modo statisticamente significativo il rilascio di istamina, PGD2 e TNF-alfa, indotto dalla stimolazione immunogenica di mastociti cutanei di cane. L’effetto più elevato si osserva sul rilascio di istamina, che viene inibito del 54,3 ± 5,2% dalla PEA ad una concentrazione di 3x10(-6)M (p<0,01). Conclusioni. Come già dimostrato in altri disordini a carattere infiammatorio2, anche nella DA del cane la PEA sembra possedere un ruolo auto-protettivo, come testimonia il significativo aumento dei livelli endogeni di questa aliamide in cute lesionata di cani malati. Tale aumento potrebbe rappresentare una risposta naturale all’incremento sia numerico che funzionale dei mastociti dermici, messo in luce nel presente studio. L’ipotesi è suffragata dal controllo esercitato dalla PEA sul rilascio di mediatori preformati e neo-sintetizzati da parte di mastociti dermici di cane, stimolati con anti-IgE. In ultima analisi, i dati ottenuti in vitro e in vivo nel presente studio permettono di ipotizzare un ruolo protettivo della PEA nella DA del cane. Studi clinici controllati sono certamente auspicabili, per indagare le effettive potenzialità dell’aliamide PEA nel management delle dermatopatie del cane, sostenute da iper-reattività mastocitaria. Bibliografia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

De Filippis D. et al. 2008, J Neuroendocrinol 20(s1): 20-5. Re G. et al. 2007, Vet J 173:23-32. LoVerme J. et al. 2005, Life Sci 77:1685-98. Wise L. et al., 2008, Neuropharmacol 54: 181-8. Costa B. et al. 2008, Pain 139: 541-50. Scarampella F. et al. 2001 Vet Dermatol 12:29-39. Marsella R. et al. 2005, Vet Dermatol 16:102. Carlotti D. 2003, Proc. NAVC: 207-9. DeMora F. et al. 2006, Br J Dermatol 155:1109-23.

Indirizzo per corrispondenza: Maria Federica della Valle - CeDIS Innovet (Centro di Documentazione e Informazione Scientifica) Via Einaudi 13, I-35030 Saccolongo (Pd), Italy Tel. 0498015583 - E-mail: cedis@innovet.it

600

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

GRANULOMATOSI VISCERALE IN UN ESEMPLARE DI ORANDA (CARASSIUS AURATUS AURATUS L.). ASPETTI NECROSCOPICI, ISTOPATOLOGICI E DIAGNOSTICI DIFFERENZIALI M. Manera, DVM, PhD1,4, L. Giari, MS, PhD2, C. Borreca, DVM3,4 Dipartimento di Scienze degli Alimenti - Unità di Ricerca in Farmacologia e Tossicologia Veterinaria Università degli Studi di Teramo, Teramo, Italy 2 Dipartimento di Biologia ed Evoluzione - Sezione di Anatomia Comparata - Università degli Studi di Ferrara, Ferrara, Italy 3 Libero professionista, Roseto degli Abruzzi (TE), Italy 4 Centro Comunale di Educazione, Tutela, Ricerca e Documentazione Ambientali Comune di Notaresco, Notaresco (TE), Italy 1

Area di interesse: Animali esotici Introduzione. Nonostante i pesci siano in grado di reagire agli insulti ambientali con una reattività sovrapponibile alla flogosi acuta dei mammiferi, comparati a questi ultimi, tendono a manifestare, più diffusamente e con maggiore intensità, infiammazioni proliferative di tipo cronico. Fra queste spiccano, senz’altro, le forme granulomatose che vedono coinvolti numerosi agenti eziologici comprendenti batteri, miceti, parassiti, corpi estranei nonché cause dismetaboliche. In riferimento al pesce rosso ed alle forme viscerali, intendendo con questo termine forme coinvolgenti più di un organo della cavità splancnica, sono state ampiamente descritte forme tubercolari e meno conosciute forme parassitarie sostenute da protozoi ancora non ben identificati. Queste patologie non sono sempre facilmente differenziabili per l’assenza di specificità della reazione, salvo il ricorso a sofisticate metodiche diagnostiche biomolecolari. Di seguito è riportato il caso di un pesce rosso d’acquario (Carassius auratus auratus L.) deceduto a seguito di una flogosi granulomatosa viscerale. In particolare sono descritti gli aspetti necroscopici, istopatologici e le possibili noxae patogene compatibili con il quadro patologico descritto. Descrizione del caso. Il pesce ospitato in una vasca da 100 l, appariva apatico da circa 2 mesi e manifestava problemi di assetto. Al decesso il pesce è stato sottoposto a necroscopia secondo prassi. Campioni di pronefro, mesonefro, cuore, intestino, milza, fegato, cute e branchie sono stati processati per l’inclusione in paraffina. Le sezioni ottenute sono state colorate con EmatossilinaEosina, PAS, Alcian Blue-PAS pH 2.5, Giemsa, Ziehl-Nielsen e McCallum-Goodpasture ed osservate microscopicamente. Macroscopicamente il pronefro, il mesonefro, il fegato e la milza apparivano abnormemente aumentati di volume e disseminati di noduli bianco-giallastri, di dimensioni variabili e spesso confluenti, che ne sovvertivano completamente la struttura ed il colore. Microscopicamente il pronefro ed il mesonefro apparivano gli organi maggiormente modificati. Nell’interstizio ematopoietico iperplastico spiccavano voluminose cellule reticolo-istiocitarie delimitanti numerosi focolai di flogosi granulomatosa, spesso confluenti e vaste aree di necrosi, comprendenti granulomi epitelioidi, granulomi fibro-epitelioidi e focolai di necrosi attorniati da una capsula fibroconnettivale. Si osservavano, altresì, diverse tipologie di aggregati dei macrofagi, nonché forme di evoluzione, in senso granulomatoso e necrotico, di preesistenti aggregati dei macrofagi. Per quanto attiene il nefrone, si notava degenerazione idropica di grado elevato e necrosi di vaste porzioni tubulari prossimali e distali con inferiore coinvolgimento dei corpuscoli renali. Gli epatociti manifestavano degenerazione idropica con presenza di cariolisi ed occasionale picnosi nucleare. In alcune aree del parenchima epatico si rinvenivano granuli di colore bronzeo, debolmente PAS+ ed acido-resistenti ascrivibili a pigmenti cromolipoidi. Il quadro reattivo granulomatoso rispecchiava quanto già riportato per il pronefro/mesonefro seppure con un’inferiore e più contenuta (focale) reattività stromale. Nel pancreas si osservavano focolai di flogosi granulomatosa perlopiù fibroepitelioide e fibroconnettivale, nonché evoluzioni granulomatose di preesistenti aggregati dei macrofagi. Il quadro reattivo splenico richiamava quanto già descritto per il pronefro differenziandosene per minore gravità. A livello intestinale si osservava enterite catarrale-emorragica. Il cuore manifestava un’imponente epicardite granulomatosa diffusa, punteggiata da radi e minuti granulomi epitelioidi. Nonostante l’impiego di colorazioni specificatamente indicate al rilievo nei tessuti di agenti patogeni batterici, protozoari e fungini, non era possibile evidenziare patogeno alcuno in nessuno dei tessuti esaminati istologicamente. Conclusioni. Il quadro necroscopico ed istopatologico non risultava, purtroppo, specifico o patognomonico per una patologia ben definita ma compatibile con due principali granulomatosi, l’una ad eziologia batterica e l’altra ad eziologia parassitaria, ovvero tubercolosi ittica e granulomatosi sistemica del pesce rosso causata da protozoi ancora non ben identificati (amoeba-like o Dermocystidium-like). Tale ipotesi diagnostica era corroborata dal coinvolgimento di più organi splancnici, con particolare riguardo al pronefro e mesonefro, dall’intensità della reazione responsabile di un grave sovvertimento dello stroma e parenchima dei tessuti coinvolti e, non ultimo, dalla bibliografia. L’impossibilità di rinvenire tracce istologicamente ed istochimicamente evidenziabili concorda con un quadro reattivo consolidato, trova ampio riscontro bibliografico e sottolinea la difficoltà di una diagnosi definitiva in assenza di indagini colturali, immunoistochimiche (non sempre conclusive) o di più sofisticate e costose indagini biomolecolari1,2. Ciononostante si deve evidenziare l’assenza di terapia efficace e risolutiva per ambedue le patologie, soprattutto in presenza di un tale sovvertimento strutturale degli organi coinvolti, nonché gli aspetti zoonosici per quanto riguarda la tubercolosi ittica. Bibliografia 1. 2.

Dyková I., Lom J. Advances in the knowledge of amphizoic amoebae infecting fish. Folia Parasitol, 2004, 51:81-97. Gauthier D.T., Martha W., Rhodes. Mycobacteriosis in fishes: A review. Vet J, 2008. In press.

Indirizzo per corrispondenza: Dott. Maurizio Manera - Dipartimento di Scienze degli Alimenti - Università degli Studi di Teramo Viale Crispi, 212 - 64100 Teramo (TE), Italy - Tel. +39 0861 266988 - Cell. +39 338 8441414 - E-mail: mmanera@unite.it 601

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

STABILIZZAZIONE LOMBOSACRALE CON PLACCHE ALPS IN UN CANE 1

S. Maugeri, DVM1, C. Rossini, DVM, PhD1 Clinica Veterinaria Cascina, Fornacette, Pisa, Italia Area di interesse: Ortopedia

Introduzione. La vertebra di transizione lombare o sacrale è una delle più comuni cause di stenosi congenita del canale vertebrale e conseguentemente della sindrome della cauda equina. Questa anomalia generalmente non ha ripercussioni cliniche, tuttavia la modificazione unilaterale della settima vertebra lombare può condurre ad una inclinazione anormale del bacino con alterazione dell’andatura. Quando la patologia lombosacrale si accompagna a segni neurologici gravi e quando il trattamento conservativo non da più risultati è indicato il trattamento chirurgico di decompressione delle radici nervose lombosacrali accompagnato da stabilizzazione vertebrale1 Sarà di seguito descritto un caso di stabilizzazione lombosacrale con placche bloccate ALPS (Kyon®). Descrizione del caso. Un cane Whippet femmina di sei anni (10 kg) è stato portato a visita per debolezza bilaterale degli arti posteriori e difficoltà nel saltare. All’esame clinico il cane presentava dolore lombosacrale alla digitopressione e all’estensione forzata, con deficit propriocettivo a carico del posteriore sinistro poi diventata paresi. Nelle varie andature si osservava zoppia di 4° grado al trotto e galoppo e appoggio in punta in stazione a sinistra, atrofia delle masse muscolari della coscia e della groppa (glutei). Gli esami Rx, TAC, RMI mostrano una anomalia vertebrale (vertebra di transizione lombosacrale), stenosi degenerativa lombosacrale con componente dinamica e restringimento dei forami. Una decompressione dorsale e successiva stabilizzazione sono state scelte come migliori opzioni terapeutiche. Sono infatti state eseguite la laminectomia dorsale, faccettectomia parziale, discectomia e stabilizzazione con placche bloccate ALPS. La tecnica classica è stata modificata per estendere lateralmente l’apertura al fine di ottenere una migliore esposizione del canale midollare e dell’emergenza della cauda equina. Infine è stata eseguita la stabilizzazione con: 2 placche ALPS 8 mm una ad 8 e l’altra a 6 fori posizionate sulla lamina vertebrale a destra e sinistra di L7- S1- S2- S3; sulla prima placca da 8 fori è stata posizionata una prima vite da corticale 2,4 mm lunghezza 18mm e in seguito (in senso cranio caudale) 2 viti bloccate 3.2 di 10 mm, 2 fori sono stati lasciati vuoti perché in corrispondenza della laminectomia, dopo 2 viti bloccate 3,2 da 10 mm ed una vite corticale 2,4 mm lunghezza 16 mm. Sulla seconda placca da 6 fori sono state posizionate prossimalmente una vite bloccata 3,2 da 12 mm poi una vite bloccata 3,2 da 10 mm poi 2 fori vuoti ed infine distalmente 2 viti bloccate 3,2 da 10 e 8 mm rispettivamente. Inoltre è stato eseguito un trapianto di spongiosa (omero prossimale) negli spazi intervertebrali L7-S1 per favorire la stabilizzazione. Risultati e follow up: Gradualmente nel post-operatorio il cane ha ripreso completamente la funzione dell’arto e sono scomparsi i ritardi propriocettivi e la debolezza. Dopo circa un anno la ripresa è stabile ed i controlli radiografici mostrano che l’impianto non ha subito alcun tipo di alterazione, non mostra instabilità né segni di rimodellamento osseo, né zone di radiotrasparenza tra il tessuto osseo e le viti sebbene non ci sia stata un’evidente fusione ossea. Il soggetto non presenta dolore né deficit neurologici ed è molto attivo. Il tono muscolare dell’arto posteriore è ottimo ed è scomparsa l’atrofia. Discussione: in questo caso la stabilizzazione con le placche ALPS ha effettivamente stabilizzato la colonna lombosacrale. La prognosi in questi casi è influenzata soprattutto dal grado dei sintomi neurologici e alla stabilità dell’impianto di fissazione. Le tecniche decompressive sono la laminectomia dorsale associata o meno alla foraminotomia e/o alla faccettectomia, mentre le tecniche di stabilizzazione dorsale descritte dopo la decompressione della cauda equina sono l’inserzione delle viti da corticale nelle faccette articolari del tratto L7-S1 (Slocum e Devine, 1986; Hecquet, 2000); l’inserzione di chiodi nelle faccette articolari del tratto L7-S1 supportate dal trapianto di spongiosa (Slocum e Devine, 1986); viti o chiodi introdotti nei corpi vertebrali di L7-S1 e PMMA (Fossum, 1997, Harrington e Bagley, 1998)2,3. Con le prime due tecniche di stabilizzazione si può avere cedimento precoce dell’impianto per frattura dei processi articolari o migrazione dell’impianto stesso. La terza tecnica è ancora carente di risultati a lungo termine Conclusioni. Le placche bloccate ALPS hanno dimostrato che oltre alla loro normale applicabilità per l’ortopedia dei piccoli animali sono risultate efficaci in questo caso di stabilizzazione lombosacrale in un cane di piccola-media taglia. La loro resistenza ai carichi ciclici in quella sede ha permesso di non avere cedimenti dell’impianto e dell’osso. Il vantaggio ulteriore di questo tipo di placche bloccate risiede nel minore ingombro e nella possibilità di una eventuale revisione o di asportazione. Bibliografia 1. 2. 3.

R.S. Bagley. Surgical consideration in the management of spinal disease. Proceedings Scivac 2007-Rimini: 51-55. B. Slocum, T. Devine. L7-S1 fixation-fusion for treatment of cauda equina syndr.. In M.J.Bojrab, Current techniques in small animal surgery, 4°ed, Baltimore, p. 861-864 (1998). B. Hettlich, R. Bergman, A. Bahr Sacral instability treated by decompression and stabilization using cortical bone screws and polymethylmethacrylate in a dog. 12th ESVOT Congress, Munich, 10th - 12th Sept. 2004.

Indirizzo per corrispondenza: Dott. Salvatore Maugeri - Clinica Veterinaria Cascina - Via I Gioielli, 33 - 56042 Crespina (PI), Italia Tel. 0587/423123 - Cell. 393/9286651 - E-mail: maugeri@clinicaveterinaria.net

602

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

ADENOCARCINOMA TUBULARE PANCREATICO IN UN FURETTO (MUSTELA PUTORIUS FURO) 1

S. Silvetti, DVM1 Libero Professionista, Miasino, Italia Area di interesse: Animali esotici

Introduzione. Sino non molti anni fa (1979), erano stati descritti solo una ventina di casi di malattie tumorali nel furetto e perciò si credeva che i furetti fossero refrattari allo sviluppo neoplasie spontanee. Con l’incremento del loro numero come animali da compagnia e come animali da laboratorio, la credenza è cambiata molto; infatti ultimamente, i furetti venivano utilizzati proprio come modelli per lo studio del linfoma e di altre malattie neoplastiche spontanee. La neoplasia di tipo endocrino è quella di maggiormente descritta (insulinoma, malattia surrenalica), seguite da linfoma, cordoma ed altre neoplasie di origine cutanea. Spesso nello stesso soggetto possono coesistere 2 o più neoplasie differenti. L’adenocarcinoma tubulare pancreatico è originato dalla struttura esocrina e tubulare del pancreas e nel furetto è descritto come molto invasivo sia localmente che per metastatizzazione al vicino fegato e linfonodi meseraici. Fox descrive una predominanza di soggetti maschi con un età compresa tra 2 e 10 anni. La sintomatologia descritta sui testi è alquanto varia con sintomi generici quali anoressia, disoressia, depressione del sensorio, aumento di volume addominale. Descrizione del caso. Viene portato in visita un furetto (Mustela putorius furo), Marshall di circa 2 anni, femmina sterilizzata, del peso di 722 grammi per un aumento di volume dell’addome, a detta del proprietario, avvenuto alquanto rapidamente e per una difficoltà respiratoria contemporanea. Il paziente vive in una stanza con altri 4 soggetti cospecifici. L’animale si presenta dispnoico in moderato grado, con evidente dilatazione addominale, si procede con l’auscultazione cardio-toracica che non rileva alterazioni, si esegue uno studio radiografico in proiezioni LL e DV che rivela un’accumulo di liquido intraddominale. Si effettua la paracentesi per diminuire il volume e consentire una ventilazione migliore. Dalla paracentesi si collezionano almeno 150 ml di liquido siero-emorragico. L’analisi citologica primaria rivela un tappeto di eritrociti e numerosi granulociti e macrofagi con citoplasma schiumoso, raramente si incontrano gruppi di cellule mononucleate aggragte. Si esegue un prelievo ematico e si ospedalizza per stabilizzare il paziente con dei fluidi e.v. L’esame emocromocitometrico rivela una leucocitosi neutrofila con spostamento a sinistra della schema di Arneth, lieve diminuzione nel numero di eritrociti ed una ipoglicemia (65 g/dl). Si somministra enrofloxacina 10 mg/kg b.i.d. per os e si aggiunge glucosio nella soluzione isotonica bilanciata in infusione (15 g in 250 ml). Si programma per il giorno un lavaggio peritoneale su sospetto di peritonite batterica. Prima della procedura si ripete l’Rx che rivela ancora la presenza di liquido, ma in quantità inferiore. Si esegue sedazione del paziente con isofluorano veicolato da O2 al 100%. Si utilizzano 2 aghi butterfly collegati a siringhe da 20 ml, posizionati all’altezza dell’ombelico e più caudalmente verso la pelvi. Si recupera un fluido siero-emorragico simile a quello del giorno precedente. Le condizioni del soggetto appaiono migliorare e, di accordo con il proprietario, si decide di eseguire una laparotomia esplorativa. Il paziente viene premedicato con Midazolam 0,2 mg/kg, Ketamina 3 mg/kg nella stessa siringa per via endovenosa e buprenorfina 30 µg/kg sottocute. A sedazione avvenuta si somministra propofol 2 mg/kg e si intuba con tubo di Cole n° 20. L’anestesia viene mantenuta con isofluorano 2-3% in O2 al 100% con flusso di 0,8 l/min, monitorando SpO2, ECG e ETCO2. All’apertura della cavità addominale si evidenzia una massa di dimensioni di 2,5x1,8 cm che coinvolge entrambi i lobi pancreatici, la parete di duodeno e soprattutto delle voluminose neoformazioni diffuse a tutto il parenchima epatico. D’accordo con il proprietario si procede con l’eutanasia intrachirurgica. Conclusioni. La necroscopia ha permesso di evidenziare inoltre anche la modificazione morfologica della ghiandola surrenale di sinistra rivelatasi un adenoma corticale. Una volta eliminato gran parte del fluido addominale, effettivamente si poteva chiaramente percepire una massa mobile localizzata nel quadrante anteriore dell’addome che poteva essere scambiata con un linfonodo meseraico particolarmente auentato di volume, da una ghiandola surrenale ipertrofica o dall’ingestione di un corpo estraneo. Purtroppo l’anamnesi non era di molto aiuto visto che il proprietario possedeva altri 4 furetti che convivevano insieme. La sintomatologia poteva far pensare ad un coinvolgimento pancreatico ma un livello glicemico simile poteva avere anche altre origini (peritonite, digiuno). Infatti si suppone che la sintomatologia tipica dell’insulinoma “classico” sia causata da delle neoplasie secernenti, normalmente ben delimitate con scarsa tendenza all’invasività locale ed a metastasi. In questo caso l’adenocarcinoma non era secernente in quanto di origine tubulare e quindi senza evidente sintomatologia da iperinsulinemia. Bibliografia 1. 2. 3.

Veterinary Clinics of North America, Oncology. September 2004, p. 617. Fox G. James, Biology and disease of Ferret, second edition, 1998, pp 424-426. Hillyer-Quesenberry, Ferret, Rabbits and Rodents clinical medicine and surgery, second ed., p 110.

Indirizzo per corrispondenza: Dott. Sergio Silvetti - Via Per Armeno, 1 - 28010 Miasino (NO), Italy Tel. 0322/980709 - Cell. 340/1441276 - E-mail: sergio.silvetti@gmail.com

603

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

POSITIVITÀ AD HERPESVIRUS IN UN ASTORE (ACCIPITER GENTILIS) S. Silvetti, DVM1, M. Bielli, DVM2 Libero Professionista, Miasino, Italia 2 Libero Professionista, Novara, Italia

Area di interesse: Alimentazione e Nutrizione Introduzione. Gli Herpesvirus sono una vasta Famiglia di virus a DNA a doppia elica, con envelope. Si riproducono all’interno del nucleo della cellula ospite portando alla formazione di corpi inclusi intranucleari all’esame citologico ed istopatologico. I virus hanno tropismo per tessuti linfatici, cute e Sistema nervoso. Sono una delle Famiglie di virus più vecchie esistenti e sono divisi 3 sub-Famiglie: a, ß, t. Possono infettare praticamente tutte le Specie dagli Invertrebati ai Primati. Nei Rapaci sono descritti 3 sierotipi differenti: FHV-1 (inclusion body hepatitis of falcons), SHV-1 o OHV-1 (inclusion body hepatitis of strigiformes o Howls Herpes Virus) e AHV-1 (inclusion body hepatitis of accipitrides). La trasmissione si suppone avvenire tramite il consumo di piccioni infetti da PHEV (Pigeon Herpes Encephalomyelitis Virus) vista la stretta correlazione esistente tra i 2 virus. Altre forme patologiche riconducibili ad infezione da Herpesvirus negli Uccelli sono: Pacheco’s disease, Amazon tracheitis virus, Parakeet herpesvirus, Herpesvirus of European budgerigars, Herpesvirus associated with wartlike skin lesions, Herpesvirus associates with papillomatosis (wartlike gastrointestinal lesions), Marek disease. Descrizione del caso. Viene segnalata la presenza di un rapace a terra nei pressi di un’abitazione ai margini di un bosco. L’animale viene trovato ai piedi di un albero, vigile, reattivo ma oppone poca resistenza alla cattura. Alla visita il soggetto, un giovane del peso di 630g, presenta una paresi spastica agli arti inferiori, tremori alla testa, incoordinazione delle ali. Viene eseguito un prelievo di sangue e delle Rx con l’animale cosciente. L’esame emocromocitometrico non rileva nulla di particolare, così come le Rx, glicemia (458 mg/dl). Si riscontra un prolungato tempo di formazione del coagulo su vetrino (>5 min). Diagnosi differenziali: avvelenamento da rodenticidi (indiretto), infezione da Paramyxovirus, intossicazione da Piombo, intossicazione da pesticidi. La terapia è consistita nella somministrazione di enrofloxacina (15 mg/kg b.i.d.), soluzione di Ringer lattato s.c. (totale di 13 ml), Vitamina K (fitomenadione, Konakion©) 2 mg/kg i.m. Il paziente viene ricoverato in gabbia e per le prime 24 ore, viene tenuto isolato e al buio. Nei giorni successivi si inizia ad alimentarlo con carni bianche, durelli di pollo, fegatini di pollo con aggiunta di CaCO3, Vitamine del gruppo B e Vitamina K per os b.i.d. Viene effettuato un esame coprologico che rivela la presenza di oocisti di Coccidi che vengono trattati con la somministrazione di clazuril 10 mg/kg (Appertex©) per bocca, s.i.d. per 2 giorni consecutivi. Il paziente sembra migliorare sia per quanto riguarda la reattività (si lascia maneggiare meno, vocalizza), si nutre sia imbeccato sia autonomamente, che per quanto riguarda i sintomi neurologici; il movimento delle ali si fa più coordinato, presenta reazioni di difesa ed alcuni movimenti volontari e provocati (pizzicamento) della zampa di destra mentre la sinistra resta sempre immobile, il tremore alla testa è sempre presente ma non compromette il consumo di cibo. Il peso aumenta gradualmente ma costantemente. Viene ripetuto prelievo ematico dopo 7 giorni ed il tempo di coagulazione torna nella norma, non viene ripetuto l’esame emocromocitometrico. Dopo 10 giorni si sospende la terapia antibiotica mentre prosegue la terapia con Vitamina K e Vitamine del gruppo B per os. Le condizioni del soggetto rimangono stabili per 5 giorni, dopodiché si ha un rapido aggravamento delle condizioni generali, rifiuto del cibo ed inizio di una sintomatologia respiratoria; nonostante l’immediata ripresa della terapia antibiotica, le condizioni del paziente si aggravano sempre di più e viene ritrovato morto la mattina del 15° giorno. Conclusioni. La trasmissione tra ospiti e tessuti differenti altera molto la patogenicità degli Herpesvirus. In ospiti adattati il virus induce uno stato di infezione persistente e latente anche per tutta la vita del soggetto. Qualsiasi evento stressogeno può riattivare la moltiplicazione virale con la ri-attivazione della patologia e l’eliminazione del virus nell’ambiente. L’esame istopatologico non ha rilevato lesioni macroscopiche riconducibili ad infezione da Herpes, l’isolamento virale è avvenuto in tessuti quali intestino su colture cellulari, in cervello e polmoni in coltura su uova embrionate. Il caso considerato è stato interessante per: - L’isolamento di Herpes in un Animale selvatico - La lunghezza della sintomatologia e la assenza di lesioni patognomoniche alla necroscopia - L’andamento dei sintomi dopo il ritrovamento In letteratura sono descritti tempi di incubazione molto brevi in corso di infezione da Herpesvirus sia per FHV-1 (3-5 giorni) che per OHV-1 (7-10 giorni). Il precipitare delle condizioni ha fatto pensare anche all’instaurarsi di una aspergillosi considerando sia la prolungata terapia antibiotica che le condizioni di ricovero, diagnosi però smentita alla necroscopia vista l’assenza di lesioni patognomoniche. Bibliografia disponibile presso gli Autori. Indirizzo per corrispondenza: Dott. Sergio Silvetti - Via Per Armeno, 1 - 28010 Miasino (NO), Italy Tel. 0322/980709 - Cell. 340/1441276 - E-mail: sergio.silvetti@gmail.com

604

62° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC

UN CASO DI METASTASI SCHELETRICHE IN CORSO DI CARCINOMA SQUAMOSO TONSILLARE CANINO P. Valenti, DMV1, M. Cantatore, DMV1, V. Fiorbianco, DMV, PhD1, M. Caniatti, DMV, DECVP2, M. Di Giancamillo, DMV3, L. Marconato, DMV, DECVIM (Oncology)4, R. Ferrari, DMV1, S. Romussi, DMV, PhD1, D. Stefanello, DMV, PhD1 1 Università degli Studi di Milano, Dipartimento di Scienze Cliniche Veterinarie, Sezione di Clinica Chirurgica Veterinaria, Milano, Italia 2 Università degli Studi di Milano, Dipartimento di Patologia Animale, Igiene e Sanità Pubblica, Milano, Italia 3 Università degli Studi di Milano, Dipartimento di Scienze Cliniche Veterinarie, Sezione di Radiologia Veterinaria Clinica e Sperimentale, Milano, Italia 4 Animal Oncology and Imaging Center, Hünenberg, Svizzera Area di interesse: Oncologia Introduzione. Nel cane, il carcinoma squamoso è l’istotipo più comune ad interessare le tonsille. Siti metastatici comunemente riportati sono i linfonodi regionali e il polmone, mentre le metastasi scheletriche sono considerate rare1. In medicina umana le metastasi scheletriche secondarie a carcinoma di varia origine sono riportate con una percentuale che varia dal 70% per i pazienti con tumori mammari e prostatici, al 15-30% per pazienti con carcinomi polmonari, gastrici, urinari, colo-rettali, uterini, tiroidei e renali2. Si descrive di seguito un caso di metastasi ossee dopo trattamento chirurgico e chemioterapico in un cane con carcinoma tonsillare. Descrizione del caso. Un West Highland White Terrier maschio di 10 anni, con carcinoma squamoso tonsillare destro e stadiazione negativa (T3N0M0) veniva sottoposto a tonsillectomia bilaterale. Si intraprendeva terapia postoperatoria con carboplatino e piroxicam. In corso di trattamento non si evidenziava alcun effetto collaterale secondo VCOG. Al termine di 5 cicli, il cane era in ottime condizioni cliniche, e non mostrava né recidiva locale né metastasi a distanza. Si effettuavano quindi controlli clinici (comprensivi di Rx torace ed ecografia addominale) ogni 3 mesi. A 15 mesi dal trattamento chirurgico, il cane veniva riferito per linfoadenomegalia del linfonodo retrofaringeo destro che risultava citologicamente positivo per metastasi da carcinoma squamoso. Il cane veniva quindi sottoposto a controllo tomograficodel torace che risultava negativo per secondarismi polmonari. Si eseguiva quindi linfadenectomia del linfonodo interessato. Si intraprendeva poi un protocollo chemioterapico con mitoxantrone. Il paziente sperimentava tossicità gastroenterica e midollare di I grado (trombocitopenia, neutropenia, vomito e diarrea) dopo la prima e seconda somministrazione del chemioterapico, facendo optare per una riduzione di dose del 20% per le 2 dosi successive. Dopo la terza somministrazione di mitoxantrone, il cane si presentava ad un controllo per zoppia a carico dell’arto posteriore sinistro con mancato appoggio e relativa tumefazione nella regione della groppa sinistra. Il radiogramma del bacino e dell’arto posteriore metteva in evidenza un’area disomogenea con aree osteoproduttive ed osteolitiche che alteravano il normale profilo dell’ileo. Il campionamento citologico della lesione permetteva di evidenziare gruppi di epitelio di aspetto squamoso compatibili con metastasi di carcinoma. Il proprietario rifiutava qualsiasi opzione terapeutica e si prescriveva una terapia antidolorifica palliativa a base di Carprofene e Tramadolo. A quasi tre mesi dalla diagnosi di metastasi ossee, il paziente si presentava in condizioni generali notevolmente scadute e zoppia interessante anche l’arto anteriore sinistro. Sottoposto a radiogramma diretto del braccio, si evidenziava un’ampia area di lisi in corrispondenza della diafisi omerale prossimale, in assenza di secondarismi polmonari ed addominali. Il paziente veniva sottoposto ad eutanasia dopo 790 giorni dalla diagnosi di carcinoma squamoso tonsillare. Conclusioni. Le metastasi ossee da carcinoma tonsillare canino sono saltuariamente riportate in letteratura veterinaria1 e i tumori più citati quali causa di metastasi scheletriche sono carcinomi mammari, prostatici, ed uroteliali. La reale incidenza delle metastasi ossee in medicina veterinaria è attualmente sottostimata nonostante l’apparato scheletrico rappresenti un importante organo bersaglio per le metastasi di carcinomi di varia natura4. La scarsa segnalazione di tumori ossei secondari può essere ascrivibile al fatto che i pazienti vengono sottoposti ad eutanasia prima che l’intero processo metastatico avvenga5. Inoltre lo scheletro non è routinariamente indagato come sito di metastasi e i tumori ossei secondari possono essere confusi con tumori primitivi. In medicina veterinaria le sedi più citate di metastasi scheletriche sono omero, femore e vertebre, mentre nell’uomo, a queste, si aggiunge anche la pelvi6. Il presente caso si aggiunge ai carcinomi tonsillari metastatici all’osso precedentemente descritti e si distingue per il particolare riscontro di metastasi ossee multicentriche (pelvi e omero) in assenza di evidenti metastasi a livello polmonare. Infatti, nella maggior parte dei casi di carcinomi descritti dalla letteratura veterinaria, le metastasi scheletriche in assenza di coinvolgimento polmonare e\o linfonodale sono considerate un’evenienza non comune6. In conclusione, probabilmente, il trattamento multimodale, prolungando la sopravvivenza, ha anche consentito il verificarsi del processo metastatico a livello scheletrico. Bibliografia 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Brodey R.S. A Clinical and Pathological Study of 130 Neoplasms of the Mouth and Pharynx in the dog. Am J Vet Res, 1960, 21, 787-812. Roodman G.D. Mechanisms of Bone Metastasis, N Engl J Med, 2004, 350, 1655-1664. Waters D.J., Honeckman A., Cooley D.M. and DeNicola D. Skeletal Metastasis in Feline Mammary Carcinoma: Case Report and Literature Review. J Am Anim Hosp Assoc, 1998, 34, 103-108. Nims R.M., Dean E.E. and Geil R.G. Canine Mammary Adenocarcinoma, JAVMA, 1961, 138 (2), 87-89. Goedegebuure S.A. Secondary Bone Tumors in the Dog. Vet Pathol, 1979, 16, 520-529. Cooley D.M. and Waters D.J. Skeletal Metastasis as the Initial Clinical Manifestation of Metastatic Carcinoma in 19 Dogs. J Vet Int Med, 1998, 12, 288-293.

Indirizzo per corrispondenza: Paola Valenti, DMV - Università degli Studi di Milano - Via Ponzio 7 - 20123 Milano (MI), Italia - E-mail: paola.valenti@fastwebnet.it

605