Questões polêmicas dos Planos de Saúde Empresariais
Bem-vindos!! Questões polêmicas dos Planos de Saúde Empresariais
20.02.2013
Questões polêmicas dos Planos de Saúde Empresariais
Renata Vilhena Silva renata@vilhenasilva.com.br Bacharel em Direito pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC/Campinas), especialista em Direito Processual Civil pelo COGEAE (PUC-São Paulo) e pelo CEU - Centro de Extensão Universitária.
Questões polêmicas dos Planos de Saúde Empresariais
O que será apresentado hoje Diferença entre contratos empresariais e contratos individuais; Tipos de contratos empresariais - Coletivos por adesão - Contratos PME (até 30 vidas) -Contratos empresariais com mais de 30 vidas
Questões polêmicas - Sinistralidade - Rescisão unilateral
Comentários ao art. 30 e 31 da lei 9656/98 Jurisprudência Renata Vilhena Silva
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Diferentes tipos de contratos de planos de saúde Planos individuais/familiar: São aqueles em que a contratação ocorre com somente um indivíduo ou ele e seu grupo familiar. De acordo com a Resolução 195 da ANS: Art. 3º Plano privado de assistência à saúde individual ou familiar é aquele que oferece cobertura da atenção prestada para a livre adesão de beneficiários, pessoas naturais, com ou sem grupo familiar. Planos coletivos empresariais: são aqueles em que as empresas fornecem o benefício aos empregados. De acordo com a Resolução 195 da ANS: Art. 5º Plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária. Renata Vilhena Silva
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Empresariais por adesão, é o plano de saúde dos associados e beneficiários de associações, cooperativas, sindicatos, caixas de assistência, conselhos profissionais e outras entidades Aqueles em que a entidade de classe representa os seus associados. Art.9º da Resolução 195 da ANS: Plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população que mantenha vínculo com as seguintes pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial: I - conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja necessário o registro para o exercício da profissão; II - sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações; III - associações profissionais legalmente constituídas; IV - cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas; V - caixas de assistência e fundações de direito privado que se enquadrem nas disposições desta resolução; VI - entidades previstas na Lei nº 7.395, de 31 de outubro de 1985, e na Lei nº 7.398, de 4 de novembro de 1985; e VII - outras pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial não previstas nos incisos anteriores, desde que autorizadas pela Diretoria de Normas e Habilitação de operadoras DIOPE. Normalmente são contratos gerenciados por empresas como a Qualicorp, Acces etc. Renata Vilhena Silva
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Cláusulas polêmicas dos planos de saúde empresariais Reajuste por aumento de sinistralidade Não bastasse a complexidade dos cálculos, as operadoras ainda deixam de divulgar o efetivo acúmulo de sinistros, de que se infere que, se a contrario sensu, o cálculo tivesse acentuada simplicidade, ainda assim, seria extremamente custoso ao consumidor conferir se o que ele irá pagar a título de reajuste está correto. Assim, a armadilha se insere no mercado mediante a junção da complexidade dos cálculos com a falta da efetiva divulgação de informações atinentes ao número de sinistros.
Renata Vilhena Silva
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Cláusulas polêmicas dos planos de saúde empresariais Reajuste por aumento de sinistralidade (Exemplo AMIL)
Renata Vilhena Silva
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Diferença de Reajustes: Plano Individual X Coletivo TABELA DE 03 A 29 Vidas/Beneficiários GRUPAL (Para contratação de um beneficiário ou mais, sem vínculo familiar) Planos Acomodaçã o 00 a 18 anos 19 a 23 anos 24 a 28 anos 29 a 33 anos 34 a 38 anos 39 a 43 anos 44 a 48 anos 49 a 53 anos 54 a 58 anos + de 59 anos
AMIL BLUE AMIL BLUE AMIL BLUE AMIL BLUE I II III IV AMIL 140
AMIL 150
AMIL BLUE AMIL BLUE AMIL BLUE II III IV
Planos
AMIL BLUE I
AMIL 140
AMIL 150
Acomodaçã o
Enfer.
Apto.
Apto.
Apto.
Apto.
Apto.
00 a 18 anos
95,89
109,23
120,52
137,14
160,29
201,85
19 a 23 anos
130,41
148,55
163,61
186,51
217,99
274,52
24 a 28 anos
143,45
163,41
180,3
205,16
239,79
301,97
29 a 33 anos
157,8
179,75
198,33
225,68
263,77
332,16
34 a 38 anos
157,8
179,75
198,33
225,68
263,77
332,16
Enfer.
Apto.
Apto.
Apto.
Apto.
Apto.
120,98
146,44
184,64
210,12
257,23
352,32
157,27
190,37
240,03
273,16
334,4
458,02
173
209,41
264,03
300,48
367,84
503,82
188,57
228,26
287,79
327,52
400,95
549,16
207,43
251,09
316,57
360,27
441,05
604,08
228,17
276,2
348,23
396,3
485,16
664,49
39 a 43 anos
165,69
188,74
208,24
236,96
276,96
348,77
296,39
358,78
452,35
514,79
630,22
863,17
44 a 48 anos
235,27
268,01
295,71
336,49
393,29
495,26
340,85
412,6
520,2
592,01
724,75
992,65
49 a 53 anos
305,86
348,41
384,42
437,43
511,27
643,83
426,06
515,75
650,25
740,01
905,94
1240,81
54 a 58 anos
305,86
348,41
384,42
437,43
511,27
643,83
725,88
878,64
1107,84
+ de 59 anos
-
-
-
(Exemplo de Tabela de preços da AMIL) Renata Vilhena Silva
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Diferença de Reajustes: Plano Individual X Empresarial Plano Amil 150 – Simulação de Reajuste no 1º ano Valor Inicial
Reajuste 1º ano
Plano Individual
R$1.240,81
7% : R$1.324,32
Plano Empresarial
R$ 643,83
120%: R$1.426,42
(Exemplo de Tabela de preços da AMIL) Renata Vilhena Silva
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RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 309, DE 24.OUT.2012 Dispõe sobre o agrupamento de contratos coletivos de planos privados de assistência à saúde para fins de cálculo e aplicação de reajuste Art. 3º É obrigatório às operadoras de planos privados de assistência à saúde formar um agrupamento com todos os seus contratos coletivos com menos de 30 (trinta) beneficiários para o cálculo do percentual de reajuste que será aplicado a esse agrupamento. § 1º É facultado às operadoras de planos privados de assistência à saúde agregar contratos coletivos com 30 (trinta) ou mais beneficiários ao agrupamento de contratos descrito no caput, desde que estabeleça expressamente em cláusula contratual qual será a quantidade de beneficiários a ser considerada para a formação do agrupamento. § 2º Qualquer que seja a quantidade de beneficiários estabelecida pela operadora de planos privados de assistência à saúde para formar o agrupamento de contratos, deverão ser observadas as regras estabelecidas nesta Resolução, e sua alteração somente poderá ocorrer mediante aditamento dos contratos coletivos. Renata Vilhena Silva
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Cláusulas polêmicas dos planos de saúde empresariais RESCISÃO UNILATERAL DOS CONTRATOS COLETIVOS A cláusula de rescisão unilateral é considerada abusiva e a razão é bastante simples: coloca em risco a vida dos beneficiários. O art. 13 da Lei n. 9.656/98 (Lei dos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde) somente autoriza a rescisão nos casos de fraude ou falta de pagamento da mensalidade, por período superior a 60 dias (a cada ano de vigência). O contrato de saúde coletivo reveste todas as características de um típico “contrato de consumo”. Sob essa óptica, a luz do preceituado pelo artigo 51, VI do CDC, a cláusula que prevê a rescisão imotivada, mediante comunicação com 30 dias de antecedência, mostra-se nula. É nítida a motivação econômica das operadoras e/ou seguradoras, na medida em que a rescisão sempre ocorre nos casos em que alguns beneficiários encontram-se no curso de seus tratamentos, o que acarreta maiores gastos às mesmas. Renata Vilhena Silva
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Jurisprudência - Sinistralidade “PLANO DE SAÚDE - INEXIGIBILIDADE DE COBRANÇA - REAJUSTE DA MENSALIDADE - ELEVAÇÃO DO ÍNDICE DE SINISTRALIDADE - ABUSIVIDADE ADEQUADA FUNDAMENTAÇÃO PRECEDENTE JURISPRUDENCIAL INTELIGÊNCIA DO ART. 252 DO REGIMENTO INTERNO DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO – SENTENÇA. (...) Logo, sem uma prova segura de que o índice proposto pela apelante retrata, sem dúvida, o aumento dos custos dos serviços prestados, a procedência da ação é a medida mais acertada, uma vez que o ônus da prova do fato impeditivo do direito do apelado, de renovação, é da apelante, do qual não se desincumbiu. A doutrina e a jurisprudência adotaram posicionamento pacífico quanto a aplicabilidade plena do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de prestação de serviços na área da saúde, planos de saúde, contratos de assistência médica e de medicina de grupo. (...).” (Apelação nº 994.05.119496-7 – Rel. Desemb. Neves Amorim - 02ª Câmara de Direito Privado do TJ/SP – Julgamento: 17/06/2010) Renata Vilhena Silva
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Jurisprudência – Rescisão Unilateral CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. NULIDADE. RESCISÃO UNILATERAL DOCONTRATO PELA SEGURADORA. LEI 9.656/98. É nula, por expressa previsão legal, e em razão de sua abusividade, a cláusula inserida em contrato de plano de saúde que permite a sua rescisão unilateral pela seguradora, sob simples alegação de inviabilidade de manutenção da avenca. Recurso provido" (STJ, REsp 602397-RS, rel. Min. Castro Filho, 3ª. Turma, DJ 01.08.2005, p. 443).
Renata Vilhena Silva
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A Permanência no Plano de Saúde Coletivo:
O Direito dos Beneficiários, Demitidos e dos Aposentados. OS ARTIGOS 30 E 31 DA LEI N.º 9.656/98
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O Direito dos Beneficiários, Demitidos e dos Aposentados. Dos demitidos Art. 30.
Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 1º O período de manutenção da condição de beneficiário a que se refere o caput será de um terço do tempo de permanência nos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o, ou sucessores, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
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QUAIS SÃO OS REQUISITOS LEGAIS PARA A AQUISIÇÃO DO BENEFÍCIO DO ARTIGO 30 DA LEI N.º 9.656/98?
Renata Vilhena Silva
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1 – CONTRIBUIÇÃO PARA O PLANO DE SAÚDE EM DECORRÊNCIA DE VÍNCULO EMPREGATÍCIO O que pode ser considerado contribuição? A Lei n.º 9.656/98 não define, mas a contribuição pode ser compreendida como o valor descontado, periodicamente, da folha de pagamento do empregado e que se destina ao custeio da assistência médica. A contribuição, portanto, possui as seguintes características: 1 – Periodicidade; 2 – Desconto em folha de pagamento; 3 – Destinação ao custeio do plano de assistência médica.
Renata Vilhena Silva
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Atenção Não confundir CONTRIBUIÇÃO com CO-PARTICIPAÇÃO! § 6o Nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, não é considerada contribuição a co-participação do consumidor, única e exclusivamente, em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou hospitalar. (Lei n.º 9.656/98, art. 30, §6.º)
Renata Vilhena Silva
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3. ASSUNÇÃO DO PAGAMENTO INTEGRAL DO PRÊMIO A partir do momento em que o beneficiário passar a gozar do benefício do artigo 30, da Lei n.º 9.656/98, o valor do prêmio será correspondente à parcela que era paga pelo empregador somada à parcela que competia ao empregado.
PRÊMIO = PARCELA EMPREGADOR + PARCELA EMPREGADO
Renata Vilhena Silva
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POR QUANTO TEMPO O BENEFICIÁRIO DEMITIDO PODE PERMANECER NO PLANO DE SAÚDE? De acordo com o 01.º, do art. 30, da Lei n.º 9.656/98, a manutenção no plano coletivo dos beneficiários demitidos equivalerá a um terço do período em que ele permaneceu como beneficiário do plano, assegurado o mínimo de seis meses e máximo de dois anos TEMPO = 1/3 DA PERMANÊNCIA NO PLANO, OBSERVADOS O MÍNIMO DE 06 MESES E MÁXIMO DE 02 ANOS.
Renata Vilhena Silva
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A MANUTENÇÃO NO PLANO DE SAÚDE TAMBÉM É GARANTIDA AOS FAMILIARES DEPENDENTES? SIM, INCLUSIVE NA HIPÓTESE DE MORTE DO TITULAR NA VIGÊNCIA DO BENEFÍCIO, A TEOR DO DISPOSTO NOS §§3.º E 4.º, DO ART. 30, DA LEI N.º 9.656/98: 2ºA manutenção de que trata este artigo é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho. § 3º Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde, nos termos do disposto neste artigo.
Renata Vilhena Silva
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O QUE O PODER JUDICIÁRIO JÁ DECIDIU? Muitas empresas não garantem esse benefício aos empregadosdemitidos. Já há farta jurisprudência nos Tribunais Estaduais, notadamente no Rio de Janeiro e São Paulo, obrigando as empregadoras a manterem os empregados demitidos pelo período previsto no art. 30, §1.º, da Lei n.º 9.656/98.
Renata Vilhena Silva
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E SE O BENEFICIÁRIO ESTIVER EM TRATAMENTO MÉDICO E TERMINAR O PRAZO DO BENEFICÍO DO ART. 30, DA LEI N.º 9.656/98? A operadora de plano de saúde e a empregadora têm o dever de manter o beneficiário no plano de saúde até que ele tenha alta médica definitiva, em observância aos princípios da boa-fé objetiva, do princípio da dignidade da pessoa humana e ao disposto no art. 13, parágrafo único, inc. III, da Lei n.º 9.656/98: Art. 13. Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação. Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas: (...) III - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular.
Renata Vilhena Silva
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OS BENEFICIÁRIOS APOSENTADOS Art. 31.
Ao aposentado que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.
Renata Vilhena Silva
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QUAIS SÃO OS REQUISITOS LEGAIS PARA A AQUISIÇÃO DO BENEFÍCIO DO ARTIGO 31 DA LEI N.º 9.656/98? 1. APOSENTADORIA (POR INVALIDEZ, POR TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO OU POR IDADE); 2. CONTRIBUIÇÃO PARA O PLANO DE SAÚDE COLETIVO, EM RAZÃO DE VÍNCULO EMPREGATÍCIO, POR PERÍODO SUPERIOR A DEZ ANOS; 3. ASSUNÇÃO DO PAGAMENTO INTEGRAL DO PRÊMIO.
Renata Vilhena Silva
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POR QUANTO TEMPO O APOSENTADO QUE PREENCHER TODOS OS REQUISITOS DO ART. 31 PODE PERMANECER NO PLANO?
VITALICIAMENTE
Renata Vilhena Silva
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E SE O APOSENTADO CONTRIBUIR POR PERÍODO INFERIOR A 10 ANOS? Ele terá direito a permanecer no plano de saúde pelo período “pela razão de um ano para cada ano de contribuição” (art. 31, §1.º)
Renata Vilhena Silva
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QUAL O PRAZO PARA O EXERCÍCIO DO DIREITO DO ART. 31, DA LEI N.º 9.656/98? A Lei n.º 9.656/98 não estabelece um prazo, mas o art. 02.º, §06.º, da Resolução 21, do CONSU determina que esse direito deve ser exercído no prazo de 30 dias, contados da rescisão do contrato de trabalho: Art. 2º Para manutenção do aposentado como beneficiário de plano ou seguro de assistência à saúde, as empresas empregadoras devem oferecer plano próprio ou contratado e as empresas operadoras ou administradoras de planos ou seguros de assistência à saúde devem oferecer à empresa empregadora, que o solicitar, plano de assistência à saúde para ativos e aposentados. (...) § 6º – O aposentado de que trata o artigo 1º, deve optar pela manutenção do beneficio aludido no caput, no prazo máximo de trinta dias após seu desligamento, em resposta à comunicação da empresa empregadora, formalizada no ato da rescisão contratual.
Renata Vilhena Silva
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O QUE FAZER SE HOUVER A RESCISÃO DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA PELA OPERADORA? RESOLUÇÃO N.º 19, DO CONSU (Conselho de Saúde Suplementar) Art. 1º As operadoras de planos ou seguros de assistência à saúde, que administram ou operam planos coletivos empresariais ou por adesão para empresas que concedem esse benefício a seus empregados, ou ex-empregados, deverão disponibilizar plano ou seguro de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar ao universo de beneficiários, no caso de cancelamento desse benefício, sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência.
Renata Vilhena Silva
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Questões Polêmicas A EMPRESA ENCAMINHA O APOSENTADO PARA O BENEFÍCIO DO ART. 30, AO INVÉS DO ART. 31 DA LEI N.º 9.656/98 A Resolução n.º 21, do CONSU, determina que as empresas, nessa hipótese, encaminhem uma correspondência ao aposentado, para que ele opte, no prazo de 30 dias, pela permanência vitalícia no plano. Na prática, algumas empresas direcionam o aposentado automaticamente para o gozo do benefício do artigo 30, da Lei n.º 9.656/98, e, no fim do período de 24 meses, enviam notificação de que o plano será cancelado. O Judiciário já decidiu que essa conduta é abusiva, posto que viola direito adquirido do aposentado.
Renata Vilhena Silva
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Questões Controversas “CO-PARTICIPAÇÃO QUE CAMUFLA A CONTRIBUIÇÃO” De fato, o empregado que contribuiu apenas em regime de co-participação não tem direito a permanecer vitaliciamente no plano.O consumidor deve ficar atento, no entanto, se a co-participação não “camufla” a contribuição para o plano. Ou seja: o que seria uma singela co-participação se transforma verdadeira em contribuição. Existem, no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, decisões nesse sentido, mas a matéria não é pacífica.
Renata Vilhena Silva
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Questões Controversas APOSENTADO DEMITIDO O fato de o aposentado firmar novo contrato de trabalho com a mesma empresa e posteriormente ser demitido não o faz perder o direito à permanência vitalícia no plano de saúde, nos moldes do art. 31, da Lei n.º 9.656/98. A jurisprudência denomina o consumidor que está nessa situação como “aposentado-demitido” e, de forma pacífica, reconhece o direito de permanência vitalícia como beneficiário do plano de saúde coletivo, nos termos do art. 31, da Lei n.º 9.656/98.
Renata Vilhena Silva
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Questões Polêmicas CONTRIBUIÇÃO POR 10 ANOS NÃO-CONSECUTIVOS O art. 31, da Lei n.º 9.656/98 não define se a contribuição deve ser consecutiva ou se é possível somar períodos de contribuição. A interpretação que melhor se coaduna com os valores da nossa ordem constitucional é a que interpreta o art. 31 de forma extensiva, admitindo a somatória de períodos de contribuição, desde que para a mesma empresa.
Renata Vilhena Silva
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Questões Polêmicas “Empregado contribuiu mais de dez anos para o plano coletivo, é demitido e em seguida se aposenta” O artigo 31, da Lei n.º 9.656/98 não prevê essa situação e deixa margem para mais de uma interpretação. Existem decisões no Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro no sentido que o breve hiato existente entre a demissão do empregado e a sua aposentadoria não elide o seu direito ao gozo do benefício do art. 31, da Lei n.º 9.656/98, determinando, assim, a permanência vitalícia do consumidor no plano de saúde coletivo. A matéria, no entanto, não é pacífica.
Renata Vilhena Silva
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Jurisprudência - Demitido EMENTA: PLANO DE SAÚDE COLETIVO — AUTOR QUE VEM A SER DEMITIDO SEM JUSTA CAUSA — POSSIBILIDADE DE MANTER-SE O PLANO DE SAÚDE NO TOCANTE A ELE E SEUS DEPENDENTES, CABENDO-LHES O PAGAMENTO DAS MENSALIDADES - INTELIGÊNCIA DOS ARTIGOS 30 E 31 DA LEI N 9 . 6 5 6 / 9 8 — RECURSO PROVIDO. (Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. 5.ª Câmara de Direito Privado. Apelação Cível sem revisão n.º 458.203-4/7-00. Desembargador Relator A. C. Mathias Coltro. Data do Julgamento: 31/01/2007). “No tocante à alegação de que o autor não contribuiu para o prêmio, tem-se que, em verdade e pelos documentos colacionados, o plano de saúde constituía parte do salário do requerente, sendo válido afirmar que a verba destinada ao pagamento do prêmio mensal provinha do próprio trabalho do autor”
Renata Vilhena Silva
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Jurisprudência - Aposentado “O dispositivo legal exige apenas que o aposentado tenha contribuído para o plano de saúde, em decorrência do vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, não exigindo que este prazo seja sucessivo e, por princípio de interpretação, quando o legislador não restringiu não pode o intérprete da lei fazê-lo (...) Neste panorama, conclui-se que o autor contribuiu para o plano de saúde coletivo por prazo superior a dez anos, em decorrência de vínculo empregatício com a mesma empregadora, ainda que em períodos diversos (de 1975 a 1989 e de 1998 a 2003), razão pela qual o direito descrito no artigo 31, “caput”, da Lei 9656/98 deve-lhe ser assegurado. Não se pode interpretar a lei em prejuízo do autor, visto que o serviço prestado pela ré é de interesse público, embora executado por pessoa jurídica de natureza privada, devendo guardar estrita obediência aos ditames legais e, antes, constitucionais.” (06.ª Vara Cível de Santo André, Processo n.º 554.01.2009.041344-9. Data do Julgamento: 29 de dezembro de 2010) Renata Vilhena Silva
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Obrigada! renata@vilhenasilva.com.br
Renata Vilhena Silva
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