Revista temas hospitalarios by Expomedical

GESTIÓN EN MANEJO DE QUEJAS PREVENCIÓN DE INCENDIOS MERCADO DE INSUMOS Y EQUIPOS HOSPITALARIOS

FARMACIA HOSPITALARIA Medición de errores con herramientas innovadoras Recursos humanos en el servicio Distribución de medicamentos en una UCI Psicofármacos en pacientes ambulatorios

• GESTION EN CALIDAD Pág. 6 / Normas de calidad en el servicio de ingeniería • GESTION EN MANTENIMIENTO Pág. 12 / Análisis de condiciones de prevención de incendio en un hospital • GESTION EN FARMACIA HOSPITALARIA Pág. 16 / Medición de errores con herramientas innovadores Pág. 20 / Implementación de un nuevo sistema de distribución de medicamentos en una UCI Pág. 24 / Utilización de psicofármacos para pacientes ambulatorios Pag. 28 / Evaluación del RRHH en un Servicio de Farmacia Hospitalaria a través de un modelo de Gestión por Competencias • GESTION EN NEUMONOLOGIA Pág. 32 / Características de los laboratorios de función pulmonar en Argentina • EQUIPAMIENTO Pág. 36 / Mercado argentino del equipamiento hospitalario • GESTION EN ESTERILIZACION Pág. 40 / Optimización del proceso de lavado del material en baja y mediana complejidad Pág. 42 / Control de material textil de curación en una Central de Esterilización • GESTION EN NEONATOLOGIA Pág. 44 / Acompañamiento en sala de partos: regla o excepción • GESTION EN DIAGNOSTICO DE IMAGENES Pág. 48 / Es necesario que exista en el país una reglamentación que limite el uso indiscriminado del ultrasonido de diagnóstico • GESTION EN SALUD Pág. 52 / El ABC del manejo de las quejas • GESTION EN TECNOLOGIA MEDICA Pág. 58 / Evaluación de tecnología médica en el laboratorio de análisis clínico • MANAGEMENT DE LA SALUD Pág. 62 / Estrategias para la reducción de la lista de espera de cirugía cardíaca pediátrica Página 23 / 27 / 47 / 57 Nuevos productos Página 31 Noticias médicas

ABRIL 2013

Página 66 / Indice de anunciantes

TEMAS HOSPITALARIOS es una publicación de MERCOFERIAS S.R.L. - San Martín 709 5to B - Vicente López - Pcia.de Buenos Aires Tel./Fax (54-11) 4791-8001 - Skype: temashospitalarios E-mail: info@temashospitalarios.com.ar / www.temashospitalarios.com.ar Directores: Lic. Francisco Labora - Maximiliano Labora Editor Periodístico: L. Schiano Las opiniones editoriales o científicas que se reproducen no necesariamente reflejan la opinión del editor, siendo de exclusiva responsabilidad de sus autores. El contenido de los avisos es responsabilidad de los anunciantes. Por cuestiones de espacio no podemos publicar las correspondientes bibliografías. En la página web de Temas Hospitalarios están disponibles. Prohibida su reproducción total o parcial por cualquier medio sin autorización por escrito de MERCOFERIAS S.R.L.

GESTION EN CALIDAD

Normas de calidad en el servicio de ingeniería Los sistemas de gestión de la calidad pueden ayudar a las organizaciones a aumentar la satisfacción del cliente, y la implementación de un sistema de gestión de calidad en Ingeniería en Salud es una necesidad que trae muchos beneficios para los pacientes.

eniendo en cuenta la creciente demanda de los servicios públicos destinados al área de la salud y conscientes, en algunos casos, de las limitaciones en los recursos con los que estos disponen, se hace inevitable en el día a día, que estas prestaciones tiendan hacia niveles que no respondan a las exigencias de calidad que hoy se requieren en dichos ámbitos. Frente a esta realidad, se pretende optimizar la funcionalidad de los recursos relacionados con la tecnología médica. El Sistema de Gestión de Calidad es una herramienta administrativa que permite planear y efectuar de forma ordenada las oportunidades de mejoramiento del servicio. Dicho Sistema tiende a involucrar una adecuada gestión de calidad, por ejemplo, en el manejo de equipamiento

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médico, sus correspondientes insumos y la realización de los convenientes análisis de los procesos y aseguramiento de la calidad en la actividad médica y servicios conexos, todo siguiendo el modelo de gestión de norma ISO 9001:2008 para laboratorios de equipos médicos. Las normas ISO 9001 no suministran reglas rígidas, éstas solamente definen lo que debe ser controlado a través de un número de requisitos que tienen que ser cumplidos de alguna manera. Proporcionando la libertad de implantar un sistema flexible, que se adapte a cualquier Servicio que se encuentre dentro del Hospital. Estas normas contienen secciones que están específicamente relacionadas con la inspección y las acciones correctivas, las cuales, son

esenciales ya que siempre se presentará el error humano y errores de la organización. Es importante resaltar que los beneficios típicos de un sistema de gestión de calidad se basan en aumentar en lo posible, la satisfacción de todos los Servicios del Hospital, al asegurar que los objetivos y requisitos sean cumplidos. En este caso, el ámbito escogido para el desarrollo del proyecto involucra el Servicio de Ingeniería Clínica (SIC) o Electromedicina del Hospital Guillermo Rawson de la ciudad de San Juan. El Hospital Rawson cuenta con aproximadamente 500 camas, tres terapias intensivas y 2 intermedias y 35 Servicios médicos y de apoyo al servicio médico; se pueden mencionar Diálisis, Neonatología, Urgencias como las únicas en el ámbito estatal, entre otros. Con la implementación de esta norma se espera contar con un sistema de gestión organizado que permita generar los cimientos para las posteriores certificaciones según las exigencias de las normas ISO 9001:2008. Es conveniente realizar una serie de pasos a los efectos de ir cumplimentando los requerimientos de la norma. El primer paso y condicionante es la concientización de personal del servicio en asumir la responsabilidad del cambio que trae acarreado este sistema. Debe haber un conocimiento del alcance del mismo y sobre todo los beneficios que se comenzarán a ser percibidos. La idea de calidad implica dejar una serie de paradigmas y actitudes que están presentes generalmente en toda empresa y sobre todo en una institución del estado. Esto es eliminar la expresión “no se puede” y reemplazarla

Figura 1 Organigrama funcional

Jefatura de Servicio

Secretaría

Control de información y stock

Especialidades técnicas

Capacitación

Verificación y control

Depósito

Interna

Verificación

Almacén

Externa

Garantía

Terapia 1 Quirófanos Terápia

Clínica Consultorio Laboratorio

por “sí se puede” y comprometerse a resolver todos los problemas. Esto es así pues cuando suena el teléfono o una persona asiste al SIC, lo hace porque tiene un problema que no puede resolver y necesita de ayuda para poder desempeñar su tarea. Se han identificado siete principios de gestión de la calidad que pueden ser utilizados con el fin de conducir a la organización hacia una mejora en el desempeño. 1) Enfoque al cliente: Las organizaciones dependen de sus clientes y por lo tanto deberían comprender las necesidades actuales y futuras de los clientes, satisfacer los requisitos de los clientes y esforzarse en exceder las expectativas de los clientes. 2) Liderazgo: Los líderes establecen la unidad de propósito y la orientación de la organización. Ellos deberían crear y mantener un ambiente interno, en el cual el personal pueda llegar a involucrarse totalmente en el logro de los objetivos de la organización. 3) Participación del personal: El personal, a todos los niveles, es la esencia de una organización y su total compromiso posibilita que

Terapia 2 Hemodiálisis

“Las auditorías realizadas resultaron ser útiles. Si bien los costos al iniciar la inclusión de un sistema de calidad ISO pueden ser altos para la Institución los mismos se amortizan con el tiempo pues los beneﬁcios en el óptimo manejo de la tecnología médica”. sus habilidades sean usadas para el beneficio de la organización. 4) Enfoque basado en procesos: Un resultado deseado se alcanza más eficientemente cuando las actividades y los recursos relacionados se gestionan como un proceso. 5) Enfoque de sistema para la gestión: Identificar, entender y gestionar los procesos interrelacionados como un sistema, contri-

Apoyo Consultorios

Pasantías Ad Honorem

buye a la eficacia y eficiencia de una organización en el logro de sus objetivos. 6) Mejora continua: La mejora continua del desempeño global de la organización debería ser un objetivo permanente de ésta. 7) Enfoque basado en hechos para la toma de decisión: Las decisiones eficaces se basan en el análisis de los datos y la información. Por otra parte, la Norma ISO 9001 especifica además, los requisitos para que los sistemas de gestión de la calidad aplicables a toda organización necesitan demostrar su capacidad para proporcionar productos o resultados que cumplan con los requisitos de sus clientes y los reglamentarios que le sean de aplicación con el objetivo de aumentar la satisfacción del cliente. Dentro de los objetivos específicos que se plantean se pueden resumir en: A) Desarrollar un Sistema de Gestión de Calidad que focaliza su accionar en la mejora continua, apuntando a lograr la excelencia de las prestaciones médicas-tecnológicas. B) Facilitar las tareas de mantenimiento preventivo, correctivo, estadísticas generales de

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Figura 2 Mapa de Procesos Mapa del proceso del Srvicio de Ingeniería Clínica del HPDDGR Planificación estratégica - Dirección del HPDDGR

Capacitación

Cliente

Asesoramiento Adquisición nuevos equipos

Recepción

Servicio Técnico

Verificación y control

Apoyo Interno Gestión de Información

Gestión de Repuestos

Manuales, Normas, Documentación del Sistema de Información

servicio y stock e identificación rápida por el personal involucrado. Como así también lograr agilidad a la hora de realizar los mantenimientos y pedidos relacionados. Es prioridad en esta normativa la exigencia, para su comienzo, de establecer, documentar, implementar y mantener un sistema de gestión de la calidad y de mejora continua, por lo que se procederá realizando las siguientes etapas: • Diseño y armado de un Registro Informático completo del equipamiento médico en el cual se contará con un inventario técnico y diagnóstico del equipamiento e insumos existentes. Este registro facilitará también la tarea de llevar un control de stock de insumos y repuestos evitando la aparición de faltantes. • Diseño definitivo de planillas de inventario y diagnóstico de equipos existentes para cada tipo de equipamiento • Impresión de planillas de mantenimiento • Diseño de identificación correcta e impresión de calcomanías • Relevamiento de información en las Salas y Terapias Intensivas Misión del sistema de gestión de calidad La principal misión es lograr que el equipamiento médico del Hospital obtenga un óptimo desempeño tanto cualitativamente como cuantitativamente, en su función de

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Cliente

Salida

Apoyo Externo Gestión de Insumos

Recursos Materiales

Servicios

Administración

Repuestos y

Insumos de

Farmacia

Mantenimiento

Tesorería

equipos de

oficina e insumos

Mantenimiento

Gest. de residuos

Contabilidad

back up

de limpieza Depósito

Limpieza

Patrimonio

apoyo al personal médico y otros profesionales de la salud, para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes. El paso siguiente es comenzar a reconocer los distintos procedimientos a partir de la evaluación del Organigrama funcional del SIC, el cual se muestra en la figura 1. Figura 1 Organigrama funcional A partir del organigrama se deben reconocer los distintos procedimientos que serán volcados en el mapa de procesos que se muestra en la figura 2. Tipos de documentos utilizados en los sistemas de gestión de la calidad Los siguientes tipos de documentos son utilizados en los sistemas de gestión de la calidad: A) Documentos que proporcionan información coherente, interna y externamente, acerca del sistema de gestión de la calidad de la organización; tales documentos se denominan manuales de la calidad; B) Documentos que describen cómo se aplica el sistema de gestión de la calidad a un producto, proyecto o contrato específico; tales documentos se denominan planes de la calidad; C) Documentos que establecen requisitos; tales documentos se denominan especificaciones; D) Documentos que establecen recomenda-

ciones o sugerencias; tales documentos se denominan guías; E) Documentos que proporcionan información sobre cómo efectuar las actividades y los procesos de manera consistente; tales documentos pueden incluir procedimientos documentados, instrucciones de trabajo y planos; por ejemplo planillas de mantenimiento preventivo, planillas de capacitación esquema de compras preestablecidas. F) Documentos que proporcionan evidencia objetiva de las actividades realizadas o resultados obtenidos; tales documentos son conocidos como registros. G) Sobre la base a lo expuesto se debe definir el mapa de procesos como pilar fundamental en este trabajo. Este se obtuvo formalizando las tareas y actividades que ya se realizaban. El equipo responsable usa este mapa junto con la información obtenida, para mejorar sus procesos y cumplir con los requisitos de ISO y documentar el proceso. Compras y herramientas Se deben realizar algunas un programa y un ordenamiento de las compras de distintos equipos de los Servicios Médicos y accesorios y repuestos destinados a la reparación de los equipos médicos en cuestión. En relación al SIC deben disponerse de algu-

Es importante resaltar los beneficios típicos obtenidos por el sistema de gestión de calidad se basaron en:

nos accesorios adicionales como son elementos de calibración y equipos para poder controlar y verificar el normal funcionamiento de los equipos como son termómetros, presostatos, pesas, tester digitales calibradas y certificadas entre otras. También disponer de equipos de calibración específicos de los equipos como son Tester de respiradores y de monitoreo cardíaco. Capacitación Esta es un de las partes más importantes, en la cual todos los empleados deberán ser capacitados para cumplir con la norma ISO 9001. En este caso no solo se cuenta con la capacitación que realiza el personal del Servicio de los equipos médicos, destinados a los distintos Servicios Médicos a través de jornadas, charlas y conferencias programadas. Sino que también será importante la capacitación del personal propio del Servicio, debiéndose programar al comienzo del año que todo el personal pueda ser capacitado interna o externamente para todas las áreas profesional, técnica y administrativa. Auditorías internas y externas El último paso de preparación para que su organización esté lista para la certificación definitiva, es poner en funcionamiento su programa de auditoría interna. Donde debe contar con la presencia de auditores internos o externos al hospital que faciliten la concre-

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ción de los resultados. Terminado con los pasos anteriores se está en condiciones para poder certificar en la norma y dar comienzo con el sistema de calidad. Esto se hace contratando una auditoría Nacional e Internacional, que en este caso dicha certificación fue dada por la Certificadora internacional Bureau Veritas. Finalmente, se debe comenzar con la Mejora continua antes mencionada, donde el objetivo de ésta, en el sistema de gestión de la calidad, es incrementar la probabilidad de aumentar la satisfacción de los clientes y de otras partes interesadas. Las siguientes son acciones destinadas a la mejorar: A) Análisis y evaluación de la situación existente para identificar áreas para la mejora; B) El establecimiento de los objetivos para la mejora; C) La búsqueda de posibles soluciones para lograr los objetivos; D) La evaluación de dichas soluciones y su selección; E) La implementación de la solución seleccionada; F) La medición, verificación, análisis y evaluación de los resultados de la implementación para determinar que se han alcanzado los objetivos; G) La formalización de los cambios. Resultados

• Aumentando la satisfacción de los Servicios del Hospital, al asegurar que los requisitos sean cumplidos. • Homogeneización de una sola forma de trabajo. • Mejora en los registros de los procesos realizados. • Alta moral y motivación de los empleados ya que trabajan más eficientemente En este caso, estos beneficios mencionados fueron claramente evidenciados por todo el personal y a satisfacción de los mismos en relación a los demás Servicios del Hospital. Una de las formas de obtener la satisfacción del cliente se obtuvo a partir de encuestas realizadas a los Servicios médicos del Hospital. El resultado de las mencionadas encuestas llevadas a cabo, demostró una clara satisfacción y un interés de los distintos Servicios en conocer las ventajas del mismo. Se aumentaron notablemente las capacitaciones internas y externas, lo cual trajo acarreadas grandes ventajas pues el personal está actualizado permanentemente. Los mantenimientos preventivos aumentaron considerablemente y en cierta manera evitando las posibilidades de fallas en el equipamiento. Las auditorías realizadas resultaron ser útiles mejorando aún más el funcionamiento el SIC. Si bien los costos insumidos al iniciar la inclusión de un sistema de calidad ISO pueden ser altos para la Institución los mismos se amortizan con el tiempo pues los beneficios en el óptimo manejo de la tecnología médica.

Enrique Ávila Perona, Universidad Nacional de San Juan / Hospital Dr. Guillermo Rawson (San Juan) eavilaperona@gmail.com

P Vázquez Hospital Dr. Guillermo Rawson (San Juan)

Argentina avanza en la eliminación del mercurio en la salud os hospitales de la Argentina avanzan hacia la eliminación del uso del mercurio. Varias instituciones iniciaron el proceso de reemplazo progresivo de los termómetros con mercurio por los digitales, como parte de una política del Ministerio de Salud de la Nación que también incluye la prohibición de tensiómetros con este elemento químico y diversas gestiones para que el mismo se deje de utilizar en la odontología. Los hospitales porteños Rivadavia y Garrahan, por ejemplo, ya erradicaron el uso de termómetros con mercurio. Y otros centros de salud van en el mismo camino, luego de que el Ministerio suscribiera una resolución que recomienda la eliminación del uso de estos instrumentos. La cartera, además, estableció en diciembre último un control de calidad para los termómetros sin mercurio. La estrategia también apunta al trabajo con las universidades y las asociaciones de odontólogos para que los futuros y actuales profesionales de esta rama sustituyan el uso del mercurio en las amalgamas. “Una amalgama tiene aproximadamente un 50 por ciento de mercurio. Los sustitutos son materiales sintéticos y, en principio, son iguales de eficientes”, explicó el director nacional de Determinantes de la Salud e Investigación, Ernesto de Titto. Para disminuir los niveles de mercurio en el sistema de salud, además, el acuerdo firmado con la OMS y el PNUD establece varias líneas de trabajo, entre ellas la capacitación a funcionarios y al personal de salud para que conozcan la importancia de reducir la circulación de este metal y los beneficios de sustituir, por ejemplo, los termómetros tradicionales por los digitales que, pese a ser más costosos, tienen mayor duración y no dañan el medio ambiente.

¿Qué ocasiona el mercurio? El mercurio es un elemento químico que suscita preocupación a nivel mundial debido a su capacidad para recorrer largas distancias a través de la atmósfera, su persistencia en el medio ambiente, su capacidad para acumularse en los ecosistemas y sus importantes efectos negativos sobre la salud humana y el medio ambiente. Puede producir daños permanentes en el sistema nervioso, en particular en su estado de desarrollo. Debido a estos efectos, se considera que los lactantes, los niños y las mujeres en edad fértil son grupos vulnerables. El proyecto que lleva adelante el PNUD, la OMS y el Gobierno de Argentina –iniciativa que se replica en otros seis países- también busca mejorar la gestión de residuos sanitarios para minimizar la liberación de contaminantes orgánicos. En ese marco se capacitaron a 34 personas del sector de salud de diferentes provincias del país, los cuales se convirtieron en referentes en su lugar de trabajo y formarán a otros profesionales del sector público y privado. “El sólo hecho de aprender a distinguir un residuo peligroso y cómo se debe tirar tanto éste como un residuo común redujo en un 30 por ciento los residuos en dos hospitales donde se hicieron pruebas piloto, en General Roca (Río Negro) y Reconquista (Santa Fe)”, indicó De Titto. También se desarrolló una tecnología para que puedan ser destruidas las drogas oncológicas que no son utilizadas a través de un proceso químico de oxidación de bajo costo y se instalará en un hospital un autoclave, tecnología eficaz y amigable con el ambiente para el tratamiento de los residuos del sector, procurando con estos modelos alentar el desarrollo de tratamiento local que reduzca la circulación de los residuos por el país.

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GESTION EN MANTENIMIENTO

Análisis de condiciones de prevención de incendio en un hospital

Las condiciones para la prevención de incendios en un hospital no siempre son las ideales, ya sea por cuestiones de organización, falta de conocimiento de las normas o edilicias. A través de una observación minuciosa del hospital público más grande de Chile, se estableció algunos parámetros que pueden ser utilizados en otras instituciones sanitarias.

l concepto de protección de incendio es el más adecuado para definir la serie de factores que comprende un lugar seguro y apto en materia de incendios. Los factores de protección que se pueden mencionar son: la protección pasiva o es-

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tructural que hace referencia a adoptar medidas para la prevención y el aseguramiento de una fácil evacuación del personal en el área; esto es un concepto amplio que va desde la utilización de camas ignífugas hasta la de un corta fuego o de áreas de conten-

ción. Un segundo factor es la protección activa que hace referencia a todo el material disponible por el personal y la dotación de bomberos para hacer frente al fuego y a los extintores, red húmeda o red seca. Un tercer factor es la evacuación y la capacitación de personal, haciendo énfasis en la educación para enfrentar un caso de emergencia como es el caso de un incendio. Es de vital importancia para cualquier lugar donde haya una cantidad importante de personas que las mismas estén en conocimiento de los pasos a seguir para asegurar sus propias vidas como las de sus compañeros de trabajo y, por supuesto, la de los pacientes. Un último concepto que se puede aplicar son las normas: es de vital importancia tener bases y directrices para las propias autoridades del establecimiento para prevenir de forma de minimizar los riesgos, para la protección tanto del cuidado de la misma inversión que implica equipamiento como también lo más importante la salud de las personas que se encuentran en él. Para evaluar lo antes mencionado se utilizó como referencia al hospital público más grande de Chile (casi 900 camas) por su importancia y porque presenta secciones con y sin normalización. Considerando la diversidad de condiciones y status podría este estudio de caso extrapolarse a otros centros clínicos del país. Este centro asistencial se compone de 70 mil m2 de superficie, distribuidos en tres edificios centrales y el Servicio de Psiquiatría. El Edificio central corresponde al Monoblock, que consta 45 mil m2, con cinco pisos en los que se distribuyen diferentes áreas hospitalarias. El Edificio Torre de Urgencias, con 12 m2, 6 pisos y helipuerto. Debido al terremoto de 2010, este edificio resulto gravemente dañado, por lo tanto las unidades se vieron obligadas a cambiarse al Centro de Atención Ambulatoria (CAA), inaugurado en 2010. Esta instalación ha resistido con éxito

el terremoto de 2012. Se compone de 24 mil m2 y 6 pisos. El edificio CAA será el edificio de estudio en esta investigación en la que se analizó sus condiciones estructurales para corroborar si se cumplen las normas exigidas para enfrentar y prevenir incendios, como también para señalar si cumplir las normas es suficiente para proteger la integridad del personal y de los pacientes. Cabe mencionar que también se comentaron algunas sugerencias propuestas que podrían ayudar en la mejora de las condiciones del centro, para enfrentar algún eventual incendio. Los objetivos que centran la investigación consisten principalmente en: • Analizar la realidad de la incorporación de las normas chilenas de prevención de incendio en el hospital y evaluar qué tan suficiente es la prevención, solo con el cumplimiento de las normas. • Conocer el modo de actuar del plan de emergencia y si están incorporados todas las instancias de prevención contra incendio. Búsqueda y revisión Los métodos de búsqueda para la investigación consisten en: • Revisión de las normas para prevención de

“Las causas de incendio más comunes son por defectos eléctricos, negligencia humana, fuego deliberado, defectos técnicos, y causas desconocidas (estas dos últimas se generan en menor proporción)” incendios y aspectos generales de construcción, considerando las normas chilenas así también normas alemanas y españolas. Además se revisaron manuales para prevención de incendios provenientes del Ministerio de Salud chileno. • Se realización visitas al centro para observar en terreno las condiciones del hospital y el cumplimiento de las normas, verificando las carencias y fortalezas que tiene el hospital en el ámbito de prevención de incendios, observando aspectos como extintores, vías de escape, iluminación de emergencia, red húmeda, red seca, condición de los pisos, preparación del personal, entre otros. Las visitas contemplaron recorrido del hospital,

acompañados del Ing. en Prevención de Riesgos del Hospital. Las causas que pueden generar un incendio son variadas, los factores de riesgo en cada Edificio dependerán del uso que este tenga. En un Hospital, por ejemplo, las causas de incendio más comunes corresponden a: • Defectos eléctricos, en su mayoría se debe a la carga que se le da al sistema eléctrico y el mal uso de las instalaciones; • Negligencia humana, ya sea por parte del personal o el público, por el mal uso de las instalaciones; • Fuego deliberado • Defectos técnicos • Causas desconocidas (estas dos últimas se generan en menor proporción). Protección activa del hospital El hospital en sí está dividido en varios edificaciones con distintas características, dadas por el año de construcción y su remodelación. Se visitó el edificio de atención ambulatoria, el cual se asegura cuenta con la normativa vigente chilena sobre prevención y protección de incendio. Inmediatamente nos percatamos de la presencia de red húmeda y red seca debidamente señalizada. Según se consultó al responsable, se le hace

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Figura 1: Principales causas de incendios en Hospitales.

29.7

25.2

22.5

11.7

7.3

5.4

Defecto eléctrico

Negligencia humana

Fuego deliberado

Defecto técnico

Causa desconocida

Otros

30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

mantenimiento periódico. Además son parte de los simulacros realizado por bomberos por lo tanto existe un conocimiento de las tomas de red húmeda y seca con las respectivas señalizaciones cumpliendo la normativa de ministerio de obras públicas. Se encontraron edificaciones con extintores (polvo químico seco y CO2) debidamente señalizado y adecuados según la normativa vigente; la red húmeda al interior se encontraba con el tipo de manguera semirrígida normada y cumplía con el largo establecido de 25 metros y el diámetro adecuados. El edificio contaba con un sistema de vigilancia continua por medio de detectores de humo y vigilancia con monitores, desde la torre de guardia más los avisos de alarma ubicados en la pared. Hay que destacar la presencia de dispersores en pasillos, no así en lugares como laboratorios por el equipo delicado. También se le suma a esto parlantes incorporados en techo falso, ubicados en lugares de mayor tránsito de gente, útiles en caso de evacuación. En la línea de evacuación, el edificio cuenta con la debida señalización y presencia de luces estereoscópica siguiendo la normalización. En términos generales, el edificio de atención ambulatoria estaba debidamente normado y regido por las directrices generales de MINSAL. El problema que se visualizó fue en el edificio más antiguo pese a que sí contaba con señalización, no contaba con red húmeda en su totalidad y las mangueras estaban fuera de norma. Había una falta de aviso temprano en caso de incendio por carencia de alarmas y no se contaba con vigilancia de ningún tipo más allá que el aviso del mismo personal. Estos puntos son considerados de suma urgencia por los encargados de prevención del

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recinto. Lo que sí se mencionó fue la ausencia -las normas no lo exigen- de personal capacitado como primera línea defensa contra un incendio. Las autoridades comentaron que lo ideal sería que los mismos guardias sean los encargados ya que en ensayos de evacuaciones son los primeros en acudir, pero como se posee un servicio externo es difícil de implementar, sin contar que no existe normativa que lo exija para los hospitales. Análisis de las instalaciones eléctricas Un incendio por instalaciones eléctricas se puede generar a causa del mal uso, negligencias, faltas de controles de revisión, o puede deberse a causa a de instalaciones defectuosas. En la visita realizada se observaron diversos puntos para prevenir incendios a causa de instalaciones eléctricas como por ejemplo: • En el edificio se observó que cada artefacto eléctrico que se desee conectar debe ser autorizado, debido a que los enchufes del tipo norteamericanos y cada equipo debe adaptarse para ser usado. Esto se realizó según las normas de instalaciones eléctricas. • También se comentó que a este edificio se le realizan revisiones periódicas a las instalaciones eléctricas, lo que no se realiza en el edificio Monoblock, ya que las instalaciones son antiguas y se está esperando para comenzar el proceso de normalización. • Además se observó que en el Edificio Monoblock hay un grave problema de instalaciones eléctricas, puesto que en algunos sectores del edificio hay instalaciones que se encuentran con cables expuestos. • Se observó además que el edificio antiguo, al no estar normalizado correctamente, se encuentra una sobrecarga de equipos conectados, ya que este tema queda a cargo de los

usuarios que abusan del sistema eléctrico. Evacuaciones en caso de emergencia Se comentó durante la visita que en caso de emergencia se evita, en lo posible, una evacuación debido a que es dificultoso evacuar un hospital ya que las personas que ahí se encuentran no están en las mejores condiciones. Ante este contexto, en caso de algún incendio, se intenta la contención del fuego y extinción de mismo. Por esto se mencionó que tienen puertas cortafuego; en caso de realizar algún tipo de evacuación, solo se realizaría en sentido horizontal. Por este motivo hay tantos sistemas para combatir el fuego como red seca, húmeda, extintores, etc., para no recurrir a evacuaciones y tener que trasladar de un piso a otro, a pacientes en camillas o en sillas de ruedas. Ante una emergencia, los ascensores bajan automáticamente al primer piso y quedando sin funcionamiento, y como no existe un ascensor de emergencia, ante una eventual evacuación se tendría que recurrir únicamente a las escaleras. Observaciones • Se observó que, en este país, no existen normas que regulen la ubicación de las UCI ya que solo se considera que deben estar en lugares de poco tránsito, pero no se consideran normas especiales para prevención de incendios y de resguardo de este tipo de pacientes. Lo que sí se encontró en normas internacionales como las españolas, por ejemplo. Se vio un problema de ubicación de la UCI en este hospital, ya que se encuentra en pisos bastante elevados y ante una eventual emergencia que requiera evacuación, sería un problema hacerlo por el tipo de pacientes. Esto debería estar considerado en el diseño del hospital. • Se observó un piso inadecuado para el tipo de edificio ya que es resbaloso, lo que representa un gran riesgo para las personas. Esto es por falla de diseño del edificio, pero se consideró en la reparación de las nuevas instalaciones. • Una recomendación para futuras construcciones es que se considere un ascensor de emergencia, en el caso de tener que evacuar pacientes en camillas o, en el peor de los casos, en rampas que se encuentren junto a las escaleras de emergencia. • Un punto que llamó la atención es que hay bastantes señalizaciones tanto de vías de escape como en el piso para personas no vi-

dentes de escape y antes de las escaleras, de los ascensores, o guías para lugares determinados como los baños. • Falta un sistema de ventilación en caso de incendio, ya que solo hay un sistema convencional que se utiliza para climatización del ambiente y no para la evacuación de gases generados por un incendio. • En las instalaciones se encuentran delimitados espacios físicos para el estacionamiento de carros de bomberos ante una eventual emergencia y las vías de entrada de dichos carros, tal las normas establecidas, el problema que se observó es que dichos espacios se encuentran utilizados por autos de particulares haciendo mal uso de espacios que podrían ser vitales en una emergencia. Conclusiones Si bien el estudio de caso es un trabajo cualitativo de las condiciones actuales de funcionamiento de un establecimiento específico, a juicio de los autores el centro clínico cuenta con una diversidad de edificaciones y condiciones que lo hacen ser únicos debido a la heterogeneidad, la cual se puede extrapolar a hospitales con condiciones similares tanto de data antigua como edificaciones más actuales.

Si bien son evidentes las malas condiciones y riesgos latentes del edificio antiguo en cuanto a protección de incendio y que, por el terremoto de 2010, existen unidades provisoriamente instaladas en este establecimiento, el mismo no está exento de observaciones que, pese a una futura normalización, no sería suficiente. Si bien la normalización en el edificio de atención ambulatoria cumple casi cabalmente con las necesidades de prevención, hay puntos específicos que se dejan al azar o a criterio de arquitecto. Al no existir una normativa o decreto que exija y reconozca los recintos hospitalarios como un ambiente único donde, por ejemplo, en caso de la UCI tanto el personal como los pacientes son casi imposibles de evacuar por los requerimientos de los pacientes, queda absolutamente a sabiendas de los directivos generar el área lo más segura posible en ámbito de contención de personal en el lugar, hasta que culmine la emergencia. La inexistencia de ascensores de emergencia exigidos en la normativa española es otra muestra más de las falencias de las exigencias locales. Tampoco es tema menor que en nuestro país la existencia de bomberos aficionados, hace evidente la falta de expertos en la materia. En cuanto a los costos y ries-

gos que se corren al momento de que en un hospital surja un incendio, con solo pensar cuánto dinero se puede perder por un mal manejo solo en equipamiento médico hace alarmante y necesario la puesta en marcha de una prevención incendiaria. En fin la recomendación es poner en la mesa la discusión de crear una normativa vigente para la protección de nuestro hospitales, la cual puede ser homologada de alguna ya existen, o generar una propia propuesta mediante especialistas en la materia.

Carolina Parra caroparra@udec.cl

Marco Tiznado marcotiznado@udec.cl Universidad de Concepción Se agradece especialmente al Sr. Alejandro Fierro, Ing. (E) en prevención de riesgos, y a la Sra. Sara Manríquez, Ing. en prevención de riesgos. Ambos del Hospital Regional de Concepción Dr. Guillermo Grant Benavente, por la disponibilidad y amabilidad atender las visitas y todas consultas en relación al tema

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GESTION EN FARMACIA HOSPITALARIA

Medición de errores con herramientas innovadores Aplicación de la metodología Trigger Tools en un sistema de prescripción electrónica no asistido versus un sistema en papel para hallazgos de errores de medicación en pacientes hospitalizados.

n 1997 se estimó que en el sector sanitario la prescripción y transcripción de datos produce entre un 7,5 y un 11,5 por ciento de errores, lo que se puede reducir de forma considerable con la introducción de datos en un sistema informático (solo 0,2-2 por ciento de errores). Otros autores indicaron que en un 22-38 por ciento de los casos, el médico o profesional sanitario ignora información de la historia clínica del paciente, incluida la relativa a alergias u

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otros datos fundamentales que pueden poner en peligro la vida del paciente. En la actualidad, entre las tecnologías que permiten disminuir los errores de medicación en hospitales aportando eficiencia y seguridad se encuentran los sistemas de prescripción electrónica, los códigos de barras, registros informatizados de la administración, y los sistemas computarizados de intervención farmacéutica. Otra ventaja de los sistemas electrónicos de

prescripción asistidos es que los profesionales que manejan medicación estudien parámetros más finos de cada situación y no tengan que ocuparse de cuestiones básicas que puede hacer el sistema. Por otro lado, el reporte voluntario no punitivo de los incidentes de seguridad sigue siendo la estrategia más accesible de cultura de seguridad: sin embargo, esta solo muestra el 15 por ciento de la realidad, queda sin conocer y sin analizar un importante número de datos. Una de las metodologías para buscar sistemáticamente errores de medicación con daño es la metodología Trigger Tools propuesta por el IHI (Institute for Healthcare Improvement, USA). Esta metodología propone leer una muestra de HC sistemáticamente buscando trazadores que pueden develar daño. Estos pueden ser: fármacos, estados fisiológicos, o concentraciones de fármacos en plasma (Cp.). A medida que se va usando con mayor sistematicidad esta metodología, la misma lectura va mostrando puntos débiles no explícitos en la metodología; basta mirar la temporalidad de la HC y poder notar la secuencia de pasos de los procesos correcta o incorrectamente, la omisión de datos o lectura de datos para la toma de decisiones, etc. Esta metodología puede usarse también en sistemas en papel, es viable para hallar daño y marcadores. Como sistema de seguridad en el sistema en papel es aceptable teniendo en cuenta que los mismos son de por sí de escasa seguridad. Las dificultades para implantar la metodología son más que evidentes: mayor tiempo de lectura de cada HC, menor sensibilidad del método, dificultad para la sumatoria de dosis totales de la muestra, etc. Los Servicios de Farmacia, Informática Médica, y Calidad y Seguridad del Paciente del Hospital Universitario Austral realizaron un estudio en dos hospitales de similar complejidad: uno con historia clínica (HC) electrónica y CPOE (Computerized physician

“Entre las tecnologías que permiten disminuir los errores de medicación se encuentran los sistemas de prescripción electrónica, los códigos de barras, registros informatizados de la administración, y los sistemas computarizados de intervención farmacéutica” ordering entry systems) no asistido y otro con historia clínica en papel. El período analizado fue entre Agosto de 2011 y Mayo de 2012. El estudio se desarrolló en una institución hospitalaria (I1) de 138 camas con sistema electrónico no asistido y en una institución hospitalaria (I2) de 225 camas de similar complejidad con un sistema de historia clínica en papel. Los criterios de inclusión fueron pacientes de cualquier patología con más de dos días de hospitalización: pediátricos, adultos, hombres, mujeres. Se tomó una muestra de 20 HC mensuales, se analizaron una a una según la metodología. El período usado para el estudio en la institución con sistema electrónico (I1) fue de Agosto a Diciembre de 2011, y de los meses EneroMayo de 2012 de la institución con sistema en papel (I2). Se buscó: 1) Medir el indicador de eventos adversos a drogas 1000/Total de dosis de la muestra analizada usando la metodología Trigger Tools del IHI (www.ihi.org) en los dos sistemas. 2) Analizar los dos sistemas desde la perspectiva de la metodología. Resultados Se revisaron 100 historias clínicas en cada institución. La I1 cuenta con sistema de reporte voluntario no punitivo de errores de medicación, la I2 no. Los eventos adversos prevenibles de medicación (ADES) encontrados en cada sistema se pueden ver en la Tabla 1. El número de ADES encontrado en el sistema en papel fue 4 veces mayor que en sistema electrónico a pesar de no contar con datos estandarizados. La historia clínica en papel solo contaba con los siguientes datos estandarizados de datos clínicos: epicrisis, planilla de medicación (de enfermería) y

Eventos adversos prevenibles de medicación (Tabla 1)

Sistema electrónico

Parámetro

Sistema en Papel

no asistido PPT fuera de rango

RIN fuera de rango

Cratinina sérica aumentada

Uso de poliestiren cálcico

Uso de naloxona

Uso de Flumazenil

Enzimas hep´ticas aumentadas

Vancocinemia fuera de rango

Amikacinemia fuera de rango

0 0

Omisión de pedido de digoxinemia

Nutrición parenteral que noaporta valor calórico a pte

Omisión de trtammiento basal al ingreso

Alergia no detectada

Alergia no tratada

Vitamina K

Corticoide abrupto

Ulcera por presión sin tratamiento adecuado

Diarrea por causas no CD (clostridium difficile)

Alteraciones de medio interno sin monitorizar

Omisión de fármaco

Esquema empírico sin cultivo

Total

197

datos de laboratorio, aun así el 72 por ciento de los ADES fue encontrado en las partes no estandarizada de la HC y el 23 por ciento en los datos estandarizados, además se halló más fácilmente un número importante de ADES por omisión (15 por ciento): omisión de procesos de control de fármacos en plasma, y omisión de tratamientos de fármacos por olvido o ausencia de guías de practica clínica, omisión de procesos de conciliación de la medicación. El observador pudo comprobar a priori que los datos en papel no guardan relación temporo-espacial con los pasajes del paciente por diversas áreas como diagnóstico por imágenes por ejemplo las evoluciones de pacientes quirúrgicos en lo que se refiere a esquema de anestesia, profilaxis ATB intraoperatoria, circuito de alergias en el 70 por ciento de los casos no existían en la HC en papel. Existe una categoría importante de ADES de la metodología que no se relevaron en el sistema en papel porque no existe el dato o se omite totalmente el proceso, por ello las categorías de: PTT y RIN fuera de rango, Creatinina sérica aumentada, poliestiren cálcico, naloxona, flumazenil, y enzimas hepáticas casi no existieron (N=0). Hemograma, ionograma, hepatograma, Creatinina sérica aumentada, urea, no se piden

fuera de rutina (c/24hs) y los registros no se traspasan de laboratorio a medicina de modo sistemático ni on line. Los esquemas de medicación se repiten diariamente sin vigilancia de tratamientos completos, tratamientos restringidos. Se midió el tiempo promedio de lectura de las historias clínicas auditadas de las muestras y los valores fueron: Institución 1 (I1): 12.6+0.9 minutos e Institución 2 (I2): 42.3+0.6 minutos Las dosis totales de la muestra fueron: institución 1(I1): 1.698 dosis e Institución 2(I2): 2.320 dosis (Ver tabla 2) Los ADES distribuidos por categorías según daño que provocó mayor duración de la hospitalización en ambas instituciones fueron (Tabla 3). La carencia de datos trazadores ha sido menor al 10 por ciento del total de los ADES en la I2, pero los ADES hallados han sido 4 veces mayores en papel que en sistema electrónico. Los procesos omitidos y los no estandarizados reflejaron debilidad de la seguridad en la I2. Acerca de la percepción del usuario: se realizaron preguntas acerca de conocimientos de seguridad en lo que se refiere a medicación, los resultados fueron:

Temas Hospitalarios • 17

Dosis totales de la muestra (Tabla 2)

Indicador

Institución 1

ADES

Institución 2 197

Dosis totales de la muestra

163160

112890

Número de ADES*1000/Total de dosis de la muestra

0.26

1.74

ADES distribuidos por categoría (Tabla 3)

ADES

Institución 1

% (absoluto)

Institución 2

% (absoluto)

Prop. relativa

ADES con daño

40,1% (p<0.01)

4 veces menor

reversible sin

en I1/I2

aumento de días de hospitalización ADES con daño

2.27

3. (p<0.05)

con

4 veces menor en I1/I2

aumento de días de hospitalización

TOTAL DE PERSONAS ENCUESTADAS EN I 1: (n total=22), n=5 no conoce nada sobre seguridad del paciente en materia de medicación, n=6 conoce medianamente, n= 11 conoce totalmente TOTAL DE PERSONAS ENCUESTADAS EN I 2: (n total=24): n=4 no conoce nada sobre seguridad del paciente en materia de medicación, n=19 conoce medianamente, n=1 conoce totalmente. Un factor no menor es que no existe una correlación temporo espacial en la HC de I2 de cada paciente que refiera el orden de los procesos y los pasajes del paciente por di-

versas aéreas de la institución. Se pudo constatar además que las evoluciones en papel no guardan relación en taxonomía y en secuencia de datos una de otra (no así en I1). Discusión La metodología es sensible a hallar daño en ambos sistemas. El sistema en papel aun careciendo de datos duros que hablen de daño, deja ver claramente otros trazadores de daño no contemplados explícitamente por la metodología. La carencia de datos de fármacos trazadores con sistematicidad ha sido menor al 10 por ciento pero los ADES hallados han sido 4 veces mayor en I2 que en I1.

Medidas de cuidado pulmonar garantizan calidad del cuidado médico l Foro de Calidad Nacional de los Estados Unidos aprobó 19 medidas relacionadas con las condiciones pulmonares y de cuidado crítico que se concentran en los procesos de tratamiento y resultados del asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la neumonía. Las medidas incluyeron 4 nuevas y 15 de mantenimiento; 3 adicionales siguen siendo objeto de examen. Para el asma, las medidas aprobadas incluyen el uso de medicamentos adecuados para las personas con asma, la terapia farmacológica para el asma persistente, la administración de medicamentos para las personas con asma, un cociente de antiasmáticos (AMR), el control subóptimo del asma (SAC) y la ausencia de terapia controladora (ACT), calmantes para el asma hospitalizado, y el uso de corticosteroides sistémicos para el asma hospitalizado. En cuanto a la EPOC, las medidas aprobadas incluyen la evaluación por espirometría; el tratamiento con broncodilatadores inhalados, el uso de las pruebas de espirometría en la evaluación y diagnóstico de la EPOC, y el manejo de la EPOC mal controlada. Las medidas aprobadas para la neumonía incluyen el uso de

18 • Temas Hospitalarios

“El número de ADES encontrado en el sistema en papel fue 4 veces mayor que en sistema electrónico a pesar de no contar con datos estandarizados” Los procesos omitidos y los no estandarizados reflejaron debilidad de los procesos de seguridad mayormente en I2 que en I1. La metodología planteada es recomendada solamente en instituciones donde están sentadas las bases de seguridad del paciente como por ejemplo la presencia del sistema de reporte voluntario no punitivo, esto esta evidenciado en la encuesta de los usuarios por parte del observador. En la I2 no hay sistema de reporte voluntario. El sesgo de este estudio fue que el observador está medianamente entrenado en el uso de la metodología en sistemas electrónicos pero no en sistemas en papel. La prolongación de la estadía hospitalaria a causa de ADES no es estadísticamente significativa en la I1 que en la I2 pero la gravedad de los incidentes si lo son, si es significativa la diferencia de ADES sin daño irreversible en I1 que en I2.

Fajreldines, A; Pellizzari, M Servicios de Farmacia, Informática Médica, y Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Universitario Austral, Pilar, Argentina

antibióticos empíricos para la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) de origen bacteriano, la selección inicial de antibióticos para la NAC, en pacientes inmunocompetentes; y la tasa de mortalidad estandarizada por riesgo, por todas las causas, a los 30 días (RSMR) después de hospitalizaciones por neumonía. Otra medida aprobada se refiere al cuidado crítico y el uso de materiales de contraste para los exámenes de tomografía computarizada (TC) del tórax. “Un sinnúmero de personas sufren de enfermedades pulmonares y del corazón en los Estados Unidos, y las unidades de cuidados críticos ingresan a más de cinco millones de ellas cada año”, dijo Laura J. Miller, directora ejecutiva interina de la NQF. “Este conjunto de medidas será fundamental para asegurar que estas personas reciban el cuidado seguro y de alta calidad que se merecen”. Las enfermedades pulmonares crónicas, que son la tercera causa principal de muerte en los Estados Unidos, afectan a cerca de 33 millones de estadounidenses, imponiendo una carga significativa, tanto humana como financiera. El asma sola, afecta a más de siete millones de niños, representando 14 millones de días de escuela perdidos y 15 mil millones de dólares en costos de atención médica cada año. La EPOC y la neumonía también son responsables de cerca de 50 mil millones de dólares en costos médicos anuales. Fuente: Hospimedica.es

GESTION EN FARMACIA HOSPITALARIA

Implementación de un nuevo sistema de distribución de medicamentos en una UCI La reestructuración del sistema de dispensación de medicamentos optimizó los sistemas de control que permiten una disminución relevante de las pérdidas por vencimiento e integrando al farmacéutico al seguimiento farmacoterapéutico.

n los últimos años se ha observado un notable incremento de pacientes que requieren atención médica como consecuencia de un aumento en los accidentes en la vía pública; los mismos son de variada complejidad y los de mayor gravedad son derivados al Servicio de Cuidados Intensivos, del Hospital Teodoro J. Schestakow, en la provincia de Mendoza. Por ello, teniendo en cuenta el costo creciente de los tratamientos y la necesidad de ajustarse a presupuestos cerrados, es que se ha desarrollado un método de reestructuración del sistema tradicional de distribución de medicamentos. Esta reestructuración ofrece ventajas sobre los procedimientos clásicos: el uso racional y seguro de los medicamentos, reducción los errores de prescripción dispensación y administración, seguimiento farmacoterapéutico, disminución de los costos en la adquisición de los medicamentos y optimización de la distribución de los insumos hospitalarios. Existen varias razones por las cuales se ha seleccionado el Servicio de Terapia Intensiva para la implementación del Sistema de Distribución de Medicamentos por Dosis Unitaria:

Foto1: Sistema de Distribución de Medicamentos por Dosis Unitaria (SDMDU) implementado en el Servicio de Terapia Intensiva de Adultos del Hospital Teodoro J. Schestakow

• La baja estancia y alta rotación de los pacientes internados en el mencionado Servicio • Los altos costos de los tratamientos administrados. Ante esta realidad se ha desarrollado y optimizado un sistema de distribución de medicamentos por dosis unitaria (SDMDU) que se basa en entregar y clasificar los medica-

20 • Temas Hospitalarios

Foto 2: Botiquín de Emergencia perteneciente al Servicio de Terapia Intensiva de Adultos del Hospital Teodoro J. Schestakow

Figura 1. Unidades de Midazolam solicitadas al Servicio de Farmacia durante los meses de Abril y Junio del año 2011 (antes de la implementación del SDMDU) e iguales meses para el año 2012 luego de la aplicación del SDMDU

Midazolam 15mg amp entregada al Servicio de UTI Adulto

800 700 600 500 400 300 200 100 0 Abril 2011

Junio 2011

mentos previamente prescriptos por el médico de cabecera a través de la hoja de indicación diaria, en dosis unitaria para cada paciente de modo de asegurar que el medicamentos le llegue de forma rápida, eficaz y segura (Foto 1). El Servicio de Terapia Intensiva cuenta con un botiquín de emergencias (Foto 2), especialmente diseñado para este método, que permite cubrir las necesidades de los pacientes

Abril 2012

Junio 2012

que ingresan al mencionado servicio, así como también, es eficaz para los cambios que surjan en la prescripción de la medicación de los pacientes previamente internados. La reposición de medicamentos del mencionado botiquín se efectúa diariamente, cuando se produce el gasto parcial o total de la existencia establecida, mediante la copia de la indicación que identifique al paciente al que éstos le fueron aplicados.

Asimismo, se ha implementado un sistema de reenvasado para los comprimidos bajo la supervisión y responsabilidad directa de un Profesional Farmacéutico. La etiqueta del empaque de la dosis unitaria contiene información necesaria para la identificación y legitimidad del medicamento. Cada uno de los comprimidos cuenta con un rotulo que posee el nombre genérico del medicamento, concentración, lote y vencimiento. Vale destacar que los medicamentos no utilizados por el paciente son reingresados al Servicio de Farmacia como devolución. Esto ha permitido una disminución notable, de más del 50 por ciento, en la entrega de insumos frecuentemente prescriptos, lo que conlleva a un ahorro para la Institución (Fig. 1 y Fig. 2) De igual forma se analiza con el personal de enfermería y el médico de cabecera si al paciente se le ha administrado la dosis correspondiente, así como también, si se ha producido algún cambio en la indicación respectiva. Conclusión El método de dispensación es una función básica del Servicio de Farmacia y considerando que el sistema de distribución por dosis unitaria (SDMDU) debe permitir racionalizar el gasto en medicamentos, optimizando los sis-

Temas Hospitalarios • 21

“El método de dispensación es una función básica del Servicio de Farmacia y considerando que el sistema de distribución por dosis unitaria (SDMDU) debe permitir racionalizar el gasto en medicamentos, optimizando los sistemas de control que permitan una disminución relevante de las pérdidas por vencimiento e integrando al farmacéutico al seguimiento farmacoterapéutico.”

Metoclopramida amp entregada al Servicio de UTI Adulto

Figura 2. Unidades de Metoclopramida solicitadas al Servicio de Farmacia durante los meses de Abril y Junio del año 2011 (antes de la implementación del SDMDU) e iguales meses para el año 2012 luego de la aplicación del SDMDU.

400 300 200 100 0 Abril 2011

Junio 2011

Abril 2012

María de los Ángeles Oliva olivamariadelosa@hotmail.com Servicio de Farmacia Hospital Teodoro J. Schestakow San Rafael, Mendoza

Junio 2012

temas de control que permitan una disminución relevante de las pérdidas por vencimiento e integrando al farmacéutico al seguimiento farmacoterapéutico. En el procedimiento propuesto para el Servicio de Terapia Intensiva se visualiza que los objetivos propuestos están siendo alcanzados, además presenta una buena aplicabilidad y reproducibilidad. Teniendo en cuenta los indicadores que sirven de apoyo a la evaluación del sistema, podemos afirmar que los puntos críticos del método propuesto son la capacitación del personal técnico que realiza la tarea de control y distribución de los medicamentos.

l Hospital Teodoro J. Schestakow es una institución pública, provincial y regional cuya área de influencia es la zona sur de

la provincia de Mendoza, integrada por los Departamentos de General Alvear, Malargüe y San Rafael. Para los Hospitales de General Alvear y de Malargüe, el Hospital Teodoro J. Schestakow, es el centro asistencial de derivación natural. El norte de la Provincia de Neuquén, noroeste de la Provincia de La Pampa, suroeste de la Provincia de San Luis y zona central de la Provincia de Mendoza, constituyen la zona ampliada de influencia del Hospital Schestakow. La mencionada Institución cuenta con 231 camas para la atención de sus pacientes, distribuidas en habitaciones debidamente equipadas.

22 • Temas Hospitalarios

NOVEDADES EN EQUIPAMIENTO

FUNDA PARA STENS La empresa Medtronic recibió la marca CE europea para su funda introductora Sentrant, un dispositivo que se utiliza para proporcionar un camino desde el lugar de acceso en la arteria femoral hasta la ilíaca para los sistemas de stents Endurant II AAA y Captivia Valiant de la misma empresa. La funda es compatible con la guía super rígida Archer de Medtronic y con el catéter con balón endoprótesis Reliant y está disponible en diámetros de 12-26 French y longitudes de 28 cm y 64 cm. Algunas características: • Sellado óptimo en comparación con las fundas de la competencia para una hemostasia superior durante el procedimiento. • Bobina reforzada para una resistencia a la torsión demostrada. • Recubrimiento hidrofílico y flexibilidad para facilitar el seguimiento a través de ilíacas tortuosas y calcificadas. • Banda marcadora radiopaca para una visibilidad clara. • Mecanismo de bloqueo dilatador para un posicionamiento seguro.

NUEVO TOMÓOGRAFO COMPUTADO DE 128 SLICES Hitachi Medical recibió la aprobación de la FDA para su equipo SCENARIA Advanced CT 128, un sistema escalable que permite actualizaciones futuras para que coincidan con las siguientes características de los nuevos modelos. Como tal, los escáneres SCENARIA de 64 cortes pueden actualizarse para que tengan las mismas características que los modelos Advanced 128, incluyendo un mejor flujo de trabajo, características del acceso al paciente y tecnología de control de dosis. “SCENARIA es otro ejemplo de la capacidad de Hitachi para proporcionar el valor del producto superior al combinar el ahorro de última dosis y tecnologías de la imagen con un conjunto de características premium que incluye una tabla estándar de 2 metros rango susceptible de ser analizada con mayor que 500 libras de capacidad de peso y capacidad de desplazamiento lateral única (16cm rango) al centro de la anatomía del paciente de interés más cercano al análisis iso-centro “, dijo Mark Silverman, Director de Marketing de CT.

TECNOLOGÍA PARA GUIAR LAS AGUJAS Fujifilm Sonosite presentó su tecnología AxoTrack de orientación de la aguja en la línea de ultrasonidos SonoSite M-Turbo. Esta tecnología Axo Track recién aprobada por la FDA permite colocar la aguja de manera directa en un vaso localizado profundamente dentro del cuerpo. Además de realizar localizaciones dentro del tejido con ultrasonido, AxoTrack usa imanes para detectar la ubicación de la aguja, permitiendo una colocación segura y procedimientos más rápidos.

BRAZALETE PARA EVALUAR EL LAVADO DE MANOS Las infecciones obtenidas dentro de un hospital son un tema cada vez más importante para la industria de la salud. Según datos del Centro para el control y prevención de enfermedades de EE.UU., cerca de 100 mil personas mueren en Estados Unidos por enfermedades que recibieron dentro de un hospital. Además, este tipo de afecciones le está generando US$ 30 mil millones a la industria de la salud cada año. Por eso varias compañías están intentando generar métodos de prevención. Una de ellas es IntelligentM, que creó un sistema que mide los hábitos de lavado de mano de los funcionarios de un hospital. El producto es una pulsera que cuenta con tags RFID (identificación por radiofrecuencia) y un acelerómetro. El sistema requiere la instalación de lectores RFID en baños y estaciones de lavado. Así, cuando una persona empieza a lavarse las manos, el lector lo identifica y toma cuánto tiempo se demora. Además, el acelerómetro entrega una idea de los movimientos hechos. El mismo brazalete indica al usuario si se lavó bien las manos o no, o si el lavado fue muy corto. Esto a través de vibraciones en la pulsera: una vibración es un lavado bien hecho, tres vibraciones indican que hay que hacerlo de nuevo. IntelligentM ya aplicó el sistema en un hospital en Florida. Un atractivo interesante para los administradores de un hospital es que entrega los datos de los hábitos de higiene de sus empleados y además alerta a estos cuando hay un paciente que requiere de algún tipo de precaución especial para un tratamiento

Temas Hospitalarios • 23

GESTION EN FARMACIA HOSPITALARIA

Utilización de psicofármacos para pacientes ambulatorios El uso de psicofármacos ha adquirido una importancia relevante en la atención de los pacientes, pero es cuestionable el hecho de que la mayoría sea prescriptos por médicos generales de atención primaria, lo que permite inferir que representan indicaciones para episodios agudos o la simple repetición de la receta que anteriormente fuera hecha o no por un especialista. Este estudio fue ideado con el propósito de caracterizar la prescripción en el uso de psicofármacos en la atención primaria de salud y presentar algunos datos cualitativos acerca del consumo.

ara la evaluación del impacto y de las consecuencias beneficiosas y perjudiciales del consumo de medicamentos de una comunidad, los estudios de utilización de los mismos constituyen un instrumento imprescindible y son el componente primario de la investigación en Farmacología Clínica. Desarrollar investigaciones en el área para evaluar el consumo de los fármacos y cuantificar el uso racional de los mismos posibilitará a las autoridades sanitarias una correcta toma de decisiones en el área del manejo de los recursos terapéuticos farmacológicos disponibles, así como también el análisis de los beneficios, los efectos adversos y el costo económico. La importancia de la salud mental en la sociedad actual hace de ella un área clave dentro de la atención primaria, no sólo por la elevada prevalencia de estos trastornos sino también por la dificultad que entraña su diagnóstico, el elevado número de consultas que origina, el sufrimiento que ocasiona a los pacientes y el consumo de psicofármacos, no siempre correctamente prescritos. El uso de psicofármacos ha adquirido una importancia relevante, en especial por el aumento constante y creciente de las patologías que requieren su empleo y por la disponibilidad actual de recursos farmacológicos de menor toxicidad. La utilización en forma racional se basa en un correcto diagnóstico, el cual lleva implícito un pronóstico y permite la elección del o los re-

24 • Temas Hospitalarios

cursos terapéuticos más adecuados. Es cuestionable el hecho de que la mayoría de los psicofármacos sean prescriptos por médicos generales de atención primaria, lo que permite inferir que representan indicaciones para episodios agudos o la simple repetición de la receta que anteriormente fuera hecha o no por un especialista. Esto no responde a un tratamiento racional con el seguimiento, evaluación y tiempo de terapéutica adecuado para el paciente. Para observar esta problemática se llevó a cabo la evaluación de la frecuencia de uso de psicofármacos en pacientes que concurren a consulta en el Hospital Nivel 1 de Concepción de la Sierra, en Misiones. Se realizó un perfil de los pacientes a los cuales se les prescriben los psicofármacos, determinando las siguientes variables: edad, sexo, cobertura social, se detallaron los psicofármacos más prescriptos, la dosis de los mismos y el profesional que lo prescribió, y el diagnóstico por el cual se indicó la droga. El estudio se llevó a cabo con la población de pacientes pertenecientes al Hospital de Área del municipio de Concepción de la Sierra, Misiones, con el propósito de caracterizar la prescripción en el uso de estos psicofármacos en la atención primaria de salud y presentar algunos datos cualitativos acerca del consumo entre los meses de enero de 2011 y enero de 2012, los cuales han sido obtenidos a partir la observación de las recetas dispensadas por el servicio de Farmacia del mismo período. Los talonarios para dichas recetas han sido confeccionados, por duplicado, por el Ministerio de Salud Publica de la Provincia que provee la medicación al Hospital. Con el objeto de medir la utilización de fármacos se empleo la Clasificación Anatómica, Terapéutica y Química (ATC) recomendada por la OMS para estudios de consumo de fármacos. Los datos obtenidos de las prescripciones fueron volcados en planillas diseñadas para tal fin en Microsoft Excel. Resultados Se analizaron un total de 476 prescripciones que incluyeron algún psicofármaco dispensado por el Servicio de Farmacia del Hospital de Concepción de la Sierra. Del total de prescripciones, el 65 por ciento correspondió a pacientes de sexo femenino Al considerar la edad de los pacientes, se pudo observar que la edad promedio de los pacientes a los que se les prescriben psicofármacos en el hospital fue de 47,6 años. Según la clasificación ATC, los psicofármacos que se dispensan en el servicio de Farmacia se encuentran dentro de la categoría N (Sis-

Grafico 1: Clasificación ATC de los psicofármacos mayormente prescriptos y dispensados N - Sistema nervioso

Ansiolíticos 3540 Unidades dispensadas Psicolépticos (Antipsicóticos) 1750 Unidades dispensadas Antiparkinsonianos 1360 Unidades dispensadas Antiepilépticos 5380 Unidades dispensadas N total = 12.030 unidades dispensadas

tema Nervioso): el grupo mayormente prescripto y dispensado fue el de los antiepilépticos (45%), seguido de los ansiolíticos (29%) (Grafico 1); dentro de los antiepilépticos se destacan los derivados de las benzodiazepinas (clonazepam) con un 87% de las unidades dispensadas, al igual que en el grupo de los ansiolíticos donde se prescribe y dispensa únicamente diazepam (100%). En la tabla Nº 1 se puede observar el análisis individual de los psicofármacos mayormente prescriptos y dispensados, y el promedio de unidades dispensadas por pacientes. El 38,4% de las unidades dispensadas correspondió a Clonazepam (2 mg) comprimidos, seguido de Diazepam (10 mg) comprimidos en un 29.3%. En cuanto al promedio de unidades dispensadas por paciente se observa que para el fenobarbital (15 mg) comprimidos es de 71,3 unidades, seguido de biperideno (2 mg) comprimidos con 43,9 unidades. Analizando el consumo mensual individual de los psicofármacos estudiados pudo observarse que el biperideno fue mayormente prescripto y dispensado en los meses de Fe-

Fármaco

brero y Diciembre de 2011 en un 11% (n = 150) en cada caso y el mes de Enero de 2012 en un 12% (n = 160). El diazepam fue prescripto y dispensado en un 13% (n=460) durante el mes de Enero de 2012 y en un 12,7% (n=450) en el mes de febrero de 2011. El diazepam fue dispensado en forma continua durante todo el período en estudio, lo cual no ocurrió con los otros psicofármacos estudiados, seguramente por falta de stock de los mismos (falta de provisión o por no haberse realizado el pedido correspondiente). La carbamacepina fue dispensada en un 46% (n =60) tanto en septiembre como octubre 2011, mientras que en los demás meses el porcentaje bajó notoriamente. En tanto para el clonazepam se pudo observar que durante Noviembre de 2011 se produjo la mayor dispensación del mismo en un 22,3% (n =1035), seguido de un 21% (n= 970) en Mayo. Durante el mes de Marzo de 2011 se produjo el mayor incremento de Fenobarbital (100 mg) con un 60% de las unidades dispensadas (n = 100), y en Abril de 2011 el de Fenobarbital (15 mg) con un 42% (n = 210). El Haloperidol fue dispensado en un 19,2% (n = 150) durante Abril de 2011 y en un 15,4% (n = 120) en Marzo de 2011. En Febrero de 2011 se produjo una dispensación del 16% (n = 150) de Levomepromazina y en Junio del mismo año se dispensó un 13% (n = 120). La Clorpromazina fue dispensada únicamente en Abril de 2011. Teniendo en cuenta el diagnóstico presuntivo por el cual fueron prescriptos este grupo de fármacos, se pudo observar que en el 80% de los casos se trato de depresión, seguida de Epilepsia/síndrome convulsivo en un 10% y esquizofrenia en un 3% (Gráfico 2). Del total de recetas dispensadas (476 recetas) el 78% de los pacientes no poseía cobertura social. Considerando qué tipo de cobertura poseía el 22% restante, se pudo determinar que 28% de los mismos contaba con

Unidades totales

Promedio de unidades

dispensadas

dispensadas por paciente

Biperideno 2 mg comprimidos

1360

43.9

Carbamacepina 200 mg comprimidos

130

43.3

Clonazepam 2 mg comprimidos

4650

20.0

Clorpromazina 100 mg comprimidos

30.0

Diazepam 10 mg comprimidos

3540

20.3

Fenobarbital 100 mg comprimidos

100

33.3

Fenobarbital 15 mg comprimidos

500

71.4

Haloperidol 10 mg comprimidos

780

31.2

Levomepromazina 25 mg comprimidos

940

39.2

Temas Hospitalarios • 25

Gráfico 2: Diagnósticos presuntivos

Diagnóstico presuntivo Depresión • 80% Epilepsia / Síndrome convulsivo • 10% Ezquizofrenia • 3% Insomnio • 2% HTA • 1% Neurosis • 1% Parkinson • 1% Psicosis • 1% Abstinencia • 1%

la cobertura de la obra social Nacional de Jubilados y Pensionados (PAMI), el 26% poseía la obra social de la provincia (IPS) y 25% la obra social nacional Luz y Fuerza. Se pudo determinar que en el 66% de las prescripciones la dosis/día de los medicamentos no era especificada, y solo en el 28% de los casos la dosis estaba indicada. En relación con la cantidad de prescripciones para cada medicamento, se observó que el haloperidol fue el que mayor indicación de dosis/día presentaba (82% de las prescripciones que lo incluían), seguido del biperideno (72%) y levomepromazina (64%). Las prescripciones fueron realizadas en su totalidad por médicos no psiquiatras, en un 80% por clínicos y el 20% restante por cardiólogos. Cabe resaltar que todos los psicofármacos descriptos son elaborados por la planta de Elaboración de Medicamentos de la Provincia (LEMis) y todas las formulaciones son formas farmacéuticas sólidas orales (comprimidos). ¿Qué implican estos resultados? En un trabajo realizado en consultas de atención primaria en Pamplona, las mujeres presentaban una prevalencia del 23,7% que casi doblaba la de los varones (12,8%), siendo la depresión el trastorno más frecuente en ambos casos, pero sobre todo en las mujeres. En el estudio actual, se observaron concordancias con este trabajos en lo que respecta a la prevalencia del sexo femenino en el consumo de psicofármacos. Este resultado es consistente con la mayoría de los estudios.Tal vez una de las causas que explique esta diferencia en la población adulta tenga relación con el hecho de que, en general, la situación sociolaboral de la mujer es más precaria que la de los hombres existiendo, además, un gran porcentaje de mujeres sin estudios. Dentro

26 • Temas Hospitalarios

de los psicofármacos más empleados en nuestro medio se destacan los derivados de las benzodiacepinas, siendo el clonazepam el más usado, seguido por el diazepam. Podría entenderse que, al ser uno de los primeros psicofármacos utilizados en varios países de Latinoamérica y al tener un bajo costo, ha permanecido a través del tiempo tanto dentro de las preferencias de los médicos como en el abastecimiento de los hospitales. El diazepam resulta una buena elección, probablemente por su rápida acción vía oral y su vida media prolongada que permiten una dosificación más distanciada y segura. Las dosis indicadas para cada psicofármaco coinciden con lo expuesto en la bibliografía consultada. En la investigación llevada a cabo por profesionales de este ámbito de atención existe un reconocimiento de la importancia en el consumo de psicofármacos y del aumento en su uso en los últimos años. Los principales prescriptores han sido (y siguen siendo) los médicos de Atención Primaria, principalmente en Hospitales de baja complejidad donde no se puede accederse a médicos especialistas en psiquiatría y la población atendida, generalmente de bajos recursos, no puede acceder a los mismos por sus propios medios por no poseer cobertura social. Conclusiones • La edad promedio de los pacientes a los se prescribieron psicofármacos fue de 47,6 años. • La prescripción a mujeres prevaleció por sobre los hombres. • Los psicofármacos mayormente dispensados pertenecen al grupo de los antiepilépticos, y dentro de los mismos los derivados de las benzodiacepinas, principalmente el clonazepam. • El mayor consumo de los distintos psicotró-

picos se produjo para el biperideno en el mes de Enero de 2012, al igual que el diazepam, el cual fue el único psicofármaco dispensado en forma continua durante todo el período de estudio. La carbamacepina fue prescripta y dispensada en Septiembre y Octubre de 2011; el clonazepam, en Noviembre de 2011; el haloperidol, en abril de 2011; la levomepromazina en Febrero de 2011; y el fenobarbital (100 y 15 mg) en Marzo y Abril de 2011, respectivamente. • El diagnóstico prevalente en las prescripciones fue la depresión. • Menos de la mitad de los pacientes poseía cobertura social, de los cuales en su mayoría contaban con la obra social nacional de jubilados y pensionados (PAMI). • Las prescripciones fueron realizadas en su totalidad por médicos no psiquiatras, y en la mayoría de las mismas no se especificaba la dosis/día del medicamento prescripto. • La prescripción y utilización de psicofármacos por médicos no psiquiatras es un hecho frecuente en nuestra sociedad. • El aumento de la incidencia de patologías relacionadas a la Salud Mental debe ser el motor impulsor para que los prescriptores se encuentren obligados a capacitarse en orden de dar al paciente una mejor calidad de vida. Sería conveniente realizar cursos de capacitación en los hospitales generales, para instruir a los profesionales sobre cuadros psicopatológicos básicos, así como su tratamiento más adecuado.

Laura Mónica Dubois Farmacéutica Servicio de Farmacia Hospital Nivel 1 “Concepción de la Sierra”, Pcia. de Misiones.

NOVEDADES EN EQUIPAMIENTO

IMPLANTE MONITOREA CONCENTRACIÓN DE SUSTANCIAS EN CUERPO Un equipo suizo de la Ecole Polytechnique Fédérale de Lausanne (EPFL) ha desarrollado un pequeño implante que monitorea la concentración de un número de proteínas y ácidos orgánicos en el cuerpo mientras transmite esa información a un dispositivo externo. El implante en sí no tiene una batería, pero es continuamente alimentado a través de la inducción mediante un parche electrónico en la parte superior de la piel que proporciona 1/10 de vatios de corriente. El parche también funciona como un relé de datos, que reciben las lecturas del implante y su transmisión a través de Bluetooth a un teléfono inteligente, donde pueden ser analizados. El implante incluye cinco sensores (o siete si confía en el vídeo a continuación), y ofrece un nuevo enfoque al monitoreo de la enfermedad, evaluando la eficacia de la quimioterapia, y una variedad de otros usos clínicos.

SISTEMA PARA REDUCIR DOLOR POR HERNIA Insightra Medical recibió la aprobación de la FDA para su sistema Freedom de hernia inguinal que ha sido desarrollado para ayudar a tratar algunas de las causas del dolor post-operatorio. El sistema consiste en el implante ProFlor y un dispositivo de suministro que funciona como una jeringa. El implante tipo flor es comprimido dentro del dispositivo de suministro, el cual a su vez es insertado en el defecto de la hernia inguinal y desplegado. El implante se desenrolla de inmediato, proporcionando estabilidad sin utilizar clavos ni suturas que a menudo se asocian con el dolor post-operatorio crónico. Los resultados clínicos iniciales de dos estudios en Italia demuestran que el implante se mantiene en el sitio y que reduce considerablemente el dolor post-operatorio. El producto ha estado disponible fuera de los EE.UU. desde hace 3 años, gracias a un lanzamiento clínico limitado y se ha implantado en más de 200 pacientes, algunos de ellos con seguimientos de más de 36 meses. Los resultados en cuanto a las complicaciones, el dolor, la incomodidad y la recurrencia siguen siendo muy alentadores. Una clave del sistema Freedom es la técnica de implantación relativamente simple, que se realiza a través de una pequeña incisión bajo anestesia local. El dispositivo de administración ayuda a suministrar un pequeño disco pre-peritoneal unido al núcleo del implante, ayudando a cubrir el defecto desde atrás.

HERRAMIENTA PARA EVITAR ERRORES DE TRANSFUSIÓN DE SANGRE Los errores durante las transfusiones de sangre son particularmente inaceptables. Aunque este tipo de errores son raros, aún ocurren, y Typenex Medical ha creado una solución que elimina prácticamente la posibilidad de errores. El sistema utiliza una cerradura de combinación en la bolsa de sangre que sólo se abrirá usando un código impreso en el brazalete de paciente. Si un médico intenta accidentalmente abrir la bolsa usando el código de otro paciente, esta se mantendrá cerrada y la transfusión no va sucederá.

DISPOSITIVO VASCULAR BIOABSORBIBLE El primer dispositivo vascular bioabsorbible de liberación de fármaco del mundo tiene el potencial de revolucionar el tratamiento de la enfermedad de las arterias coronarias, y Chile es el primer país en Latinoamérica donde se está lanzando Absorb. En la actualidad, Absorb está disponible en más de 30 países de Europa y partes de Asia Pacífico. Absorb restaura el flujo sanguíneo al corazón en forma similar a un stent metálico, pero luego se disuelve en el cuerpo y deja como resultado un vaso tratado que puede recobrar un movimiento y un funcionamiento más natural al estar exento de un stent metálico permanente. Absorb está hecho de polilactida, un material que se disuelve de forma natural y se usa generalmente en implantes médicos; como por ejemplo, las suturas solubles. Los posibles beneficios a largo plazo de un dispositivo que se disuelve y restaura el vaso a un estado más natural son muy importantes. El vaso se puede expandir y contraer según sea necesario para aumentar el flujo de sangre al corazón en respuesta a las actividades normales, como los ejercicios. Además, se amplían las opciones de tratamiento y diagnóstico, se puede reducir la necesidad de tratamientos a largo plazo con medicamentos anticoagulantes y es posible que las futuras intervenciones no se vean obstruidas por un implante permanente.

Temas Hospitalarios • 27

GESTION EN FARMACIA HOSPITALARIA

Evaluación del RRHH en un Servicio de Farmacia Hospitalaria a través de un modelo de Gestión por Competencias

La evaluación de desempeño permite optimizar el proceso de detección de necesidades de mejora en el personal. A través de este modelo se busca el desarrollo de equipos para que posean las competencias necesarias que su área específica de trabajo necesita

as organizaciones que gestionen correctamente sus recursos humanos tendrán una ventaja competitiva, pues el éxito de una empresa se basa en la calidad y disposición de su equipo humano. Cuanto

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más integrado esté el equipo y más se aprovechen las cualidades de cada uno de sus integrantes, más fuerte será la organización. Esto es la gestión por competencias. El modelo de gestión por competencias es un

nuevo estilo de dirección donde lo que prima es el factor humano, en el que cada uno debe aportar sus mejores cualidades tanto profesionales como personales. Una Competencia es la capacidad de realizar una acción concreta, al disponer simultáneamente del conjunto de conocimientos necesarios para su desarrollo (saber), las habilidades o destrezas requeridas para realizarla (saber hacer) y la actitud orientada a su realización (querer hacer). Para el éxito del modelo es imprescindible contar con la participación y el compromiso de la alta dirección de la organización. El Hospital de Alta Complejidad en Red El Cruce, Dr. Néstor Carlos Kirchner se encuentra fuertemente comprometido en este aspecto. Esto se demuestra en los lineamientos en relación a los RRHH contemplados en el Plan Estratégico (2009-2012), donde se establece como una de las apuestas estratégicas: “Desarrollo de una Política Integral de Recursos Humanos” El desarrollo de un modelo de Gestión por Competencias en el Servicio de Farmacia del hospital permitirá evaluar las competencias del recurso humano con el que contamos. A partir de esta información podremos: • Concientizar a los miembros del equipo para que asuman la corresponsabilidad de su autodesarrollo. • Establecer cuáles son aquellas competencias que se encuentran más débiles en un puesto de trabajo en relación al requerido, para potenciar su nivel de desarrollo. • Conocer las fortalezas, debilidades y aspectos a mejorar de cada trabajador a partir de su perfil de competencias. • Generar un proceso de mejora continua en

Diccionario de competencias

1) Competencias relacionadas con capacidades cognitivas y habilidades intelectuales 1.1) Capacidad crítica 1.2) Análisis de problema 2) Competencias relacionadas con habilidades conductuales 2.1) Comunicación interna 2.2) Trabajo en equipo 2.3) Orientación al cliente 2.4) Planificación y organización 3) Competencias relacionadas con rasgos de la personalidad 3.1) Tolerancia a la presión 3.2) Relación interpersonal y empatía 3.3) Disposición a aprender 3.4) Adaptación al cambio 3.5) Toma de decisión e iniciativa 3.6) Orientación al logro 4) Competencias relacionadas con valores 4.1) Compromiso y sentido de pertenencia 4.2) Etica 4.3) Orden y adhesión a normas de trabajo 4.4) Responsabilidad

la calidad y asignación de los recursos humanos. Etapas en la implementacion del modelo La gestión por competencias es un proceso que contempla una serie de pasos que se suceden en el siguiente orden: 1) Sensibilización

Para lograr el éxito es fundamental la adhesión de las personas involucradas en el proceso por lo que se debe realizar una sensibilización, en busca de un compromiso, a través de reuniones de presentación y discusión del modelo, foros de discusión, etc. 2) Análisis de los puestos de trabajo

Se deberán definir los diferentes puestos de trabajo en el área. Para cada cargo se debe realizar una descripción completa, listando las actividades correspondientes a cada puesto. En el servicio de farmacia hospitalaria se definieron 6 puestos de trabajo: Farmacéutico Jefe, Farmacéutico Coordinador, Farmacéutico, Técnico, Auxiliar de distribución y Administrativo. Para cada cargo se especificó: Naturaleza del trabajo, tareas típicas y condiciones que debe reunir para acceder al cargo.

Se establecieron 4 niveles de exigencia creciente para cada una de ellas: mínimo, adecuado, destacado y excepcional.

Constituye la etapa central, en donde se identifican, conceptualizan y dimensionan las competencias esenciales para la Organización y los procesos del Servicio. El Diccionario de competencias presenta la siguiente estructura:

4) Selección de los puestos de trabajo a evaluar y definición de los perfiles de competencias óptimos

• Título de la Competencia: corresponde al nombre de la competencia, y engloba sintéticamente el comportamiento que se debe cumplir

En función del número de empleados en cada puesto de trabajo, que deberá ser mayor de uno para su posible evaluación, se definieron los perfiles de competencias óptimos o deseados para Farmacéutico y Técnico. Los criterios utilizados se basaron en darle mayor exigencia al puesto de Farmacéutico en aquellas competencias relacionadas con los grupos 1 y 2.

• Definición: corresponde a una explicación genérica de la competencia • Niveles: son los comportamientos específicos asociados a la competencia, es decir, son los elementos que evidencian la presencia de la competencia en la persona Se agruparon las competencias seleccionadas de la siguiente manera: A) Competencias relacionadas con capacidades cognitivas y habilidades intelectuales Son aquellas que ponen en juego el uso de la inteligencia en general y las aptitudes mentales específicas B) Competencias relacionadas con habilidades conductuales Son las que contemplan el uso de habilidades que se expresan en las relaciones con otras personas C) Competencias relacionadas con rasgos de la personalidad Son las relacionadas con la predisposición a conducirse o reaccionar de un modo determinado D) Competencias relacionadas con valores Son las que involucran virtudes basadas en educación, creencia y formación de hábitos

5) Definición del sistema de evaluación de las competencias

Se estableció como método de evaluación, el de 180º que incluye: la autoevaluación, la de sus superiores y la de sus pares. Este método representa una opción superadora al tradicional enfoque de evaluación de desempeño representado por la relación jefe-empleado o supervisor-supervisado. Para la aplicación de esta herramienta se requiere de un fuerte compromiso del personal, como así también confianza y confidencialidad entre los involucrados. 6) Evaluación sistemática

El proceso de evaluación es fundamental para el éxito del modelo. Nos permite contar con una evaluación del desempeño en base a objetivos medibles, cuantificables y con posibilidades de observación directa. Se recolectaron los datos a partir de un formulario confeccionado con el Diccionario de

Grafico 1: Perfiles de Competencias de Farmacéuticos

2.40 2.20 2.00 1.80 1.60 1.40 1.20 1.00 1.1 1.2 2.1 2.2 2.3 2.4 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 4.1 4.2 4.3 4.4 F1

3) Elaboración del Diccionario de Competencias

Temas Hospitalarios • 29

Grafico 2: Perfiles de Competencias de Técnicos

comunicación interna, trabajo en equipo y adaptación al cambio

2.40

Hemos observado que la sola evaluación generó inquietudes de mejora en los trabajadores a partir del conocimiento de los requerimientos necesarios para pasar a un nivel superior en cada competencia. Se observa que, en términos generales, las competencias más débiles son aquellas relacionadas con lo conductual, para lo cual debemos plantearnos acciones específicas enfocadas a mejorarlas.

2.20 2.00 1.80 1.60 1.40 1.20 1.00 1.1 1.2 2.1 2.2 2.3 2.4 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 4.1 4.2 4.3 4.4 T1

Grafico 3: Perfiles promedio Farmacéuticos vs Optimo

4.4 4.3 4.2 4.1 3.6 3.5 3.4 3.3 3.2 3.1 2.4 2.3 2.2 2.1 1.2 1.1 0.00

0.50

1.00

1.50

Optimo

Competencias establecido del servicio. Se evaluó a todo el personal perteneciente a los siguientes puestos de trabajo: Farmacéutico (5 empleados) y Técnico (7 empleados). 7) Análisis de los resultados y Mejora continua

Se graficaron los resultados obtenidos para cada empleado obteniendo su perfil de competencias. Esto nos permitió conocer las fortalezas, debilidades y aspectos a mejorar de cada trabajador. En los graficos 1 y 2 se compararon los resultados promedio de cada puesto de trabajo vs el perfil de competencias óptimo establecido

30 • Temas Hospitalarios

2.00

2.50

3.00

Conclusiones Este tipo de modelo de gestión está siendo utilizado con buenos resultados en Servicios de Farmacia Hospitalarias Españolas, lo cual nos ha servido de referencia para nuestro desarrollo. La evaluación de desempeño nos permite optimizar el proceso de detección de necesidades de mejora en el personal. Este modelo recoge, valora y complementa las diferencias encontradas entre lo real y lo óptimo, permitiendo identificar los puntos débiles, con el objetivo de realizar intervenciones de mejora que garanticen los resultados. La gestión por competencias apunta hacia un nivel deseado y se retroalimenta. Busca el desarrollo de equipos para que posean las competencias necesarias que su área específica de trabajo necesita. A partir de este trabajo se cuenta con una herramienta que permite focalizar la atención en nuestros recursos humanos. Es necesario personas formadas y motivadas, que sean el elemento diferencial del Servicio, la ventaja competitiva.

3.50

Promedio

encontrando los siguientes resultados relativos. Farmacéuticos: • Las mejores competencias (menor brecha): capacidad crítica, adaptación al cambio, disposición a aprender y análisis de problema. • Las de menor desarrollo (mayor brecha): trabajo en equipo, tolerancia a la presión, comunicación interna y relación interpersonal y empatía. Técnicos: • Las mejores competencias (menor brecha): análisis de problema y responsabilidad • Las de menor desarrollo (mayor brecha):

Gabriela Lemonnier María José Melo Acevedo Servicio de Farmacia Hospital El Cruce - Florencio Varela

NOTICIAS MEDICAS

Escaras hospitalarias asociadas con mortalidad de pacientes

n nuevo estudio halló una correlación directa entre las úlceras por presión (UP) – comúnmente conocidas como escaras – y la mortalidad y la hospitalización más prolongada. Investigadores de la Universidad de California, Los Ángeles realizaron unanálisis retrospectivo secundario de la base de datos del Sistema Nacional de Control de Seguridad del Paciente de Medicare, de los EUA (MPSMS) para determinar la incidencia a niveles nacional y estatal de las UP nuevas, adquiridas en el hospital, por los beneficiarios de Medicare, y describir las características clínicas y demográficas y los resultados de estos individuos. En total, se revisaron los datos relativos a 51.842 beneficiarios seleccionados al azar, dados de alta del hospital, entre enero 1 de 2006, y 31 de diciembre de 2007. Los resultados mostraron que 2.313 (4,5%) desarrollaron al menos una nueva UP durante su hospitalización. Las relaciones de probabilidad ajustadas para el riesgo de mortalidad fueron de 2,81 para la mortalidad hospitalaria, 1,69 para la mortalidad a los 30 días después del alta, y 1,33 para la readmisión dentro de los 30 días. El riesgo hospitalario, ajustado para la duración de la estancia fue de 4,8 días para los individuos que no desarrollaron UP y 11,2 días para aquellos con UP adquiridas en el hospital. El estudio encontró que el 4,5% de los pacientes seguidos adquirieron una UP durante su estancia en el hospital. La mayoría de estas llagas se encuentran en el cóccix o hueso sacro, seguido de la cadera, los glúteos y los talones. Así, el estudio también reveló que de las casi 3,000 personas que ingresaron al hospital con una UP, el 16,7% desarrolló al menos una escara nueva en una parte diferente de su cuerpo durante su hospitalización. Los individuos con mayor riesgo son aquellos que tenían una condición crónica existente como insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), enfermedad pulmonar, enfermedad cardiovascular (CVD), diabetes y obesidad, así como aquellos que tomaban esteroides. El estudio fue publicado en la edición de septiembre 2012, de la revista Journal of the American Geriatrics Society.

Fuente: Hospimedica.es

Examen de antígeno prostático incrementa riesgos

BabyTime, un programa para conectar a los recién nacidos con sus madres

a mayoría de los adultos mayores en Estados Unidos a los que se les diagnosticó un cáncer con el antígeno prostático específico (PSA, por su nombre en inglés) decidió someterse a un tratamiento, aún cuando los signos revelaban una enfermedad de avance muy lento, indicó un reciente estudio. Además, sólo un tercio de los hombres con altos niveles de PSA se realizó una biopsia para confirmar el cáncer. "No es sólo un análisis de sangre (...) Es un análisis en una cascada de tests que abre camino a intervenciones cada vez más intensivas", declaró la doctora Louise Walter, geriatra del Centro Médico de Asuntos de los Veteranos de San Francisco. La validez de la pesquisa del cáncer prostático en los adultos mayores se debate desde hace años. En 2012, la Comisión Especial de Servicios Preventivos de Estados Unidos, recomendó no hacerles el análisis de PSA a todos los hombres, independientemente de la edad. El equipo de Walter analizó los reembolsos de prestaciones y las historias clínicas de casi 300.000 hombres mayores de 65 años a los que les habían realizado la pesquisa en un centro de veteranos en el 2003. Unos 25.000 tenían un nivel de PSA por encima del punto de corte de 4 ng/ml de sangre. El próximo paso sería una biopsia para comprobar si el paciente tiene cáncer y cuál es su gravedad. Pero en los cinco años siguientes, apenas un tercio de ese subgrupo se realizó una biopsia, según publican los autores en JAMA Internal Medicine. "La única forma en la que el PSA beneficiaría a todos es que, si está elevado, se realice una biopsia de control para determinar si se trata de un cáncer agresivo", dijo Walter. De otro modo, los hombres viven con la preocupación de tener altos niveles de PSA, algo que ignorarían si nunca se hubiesen realizado la pesquisa. Al 63 por ciento de ese tercio con altos niveles de PSA se le diagnosticó cáncer prostático. Más del 80 por ciento de ellos optó por recibir tratamiento, en general con cirugía para extirpar la glándula o radioterapia. Esa tendencia se mantuvo aún en los mayores de 85 años, con varias enfermedades y con cánceres con baja probabilidad de crecimiento y daño. Con estos resultados, Walter consideró que los hombres deberían tener en cuenta todas las consecuencias de un resultado positivo del test de PSA antes de decidir hacerse la pesquisa. Uno de cada siete participantes que optó por el tratamiento del cáncer prostático, incluidos los cánceres que no habrían causado síntomas, desarrolló incontinencia o impotencia.

l hospital Cedars-Sinai de Los Ángeles, Estados Unidos, que creó un programa para conectar virtualmente a los recién nacidos con sus madres, especialmente para los casos en que los bebés tienen que estar en una incubadora o la mujer no puede movilizarse. El nombre del programa, que utiliza lo mejor de las nuevas tecnologías, es "BabyTime". ¿En qué consiste? La respuesta es simple: conecta a bebés y mamás a través de una tableta, literalmente. El contacto consiste en una suerte de videochat realizado gracias a una iPad. Así, mediante una llamada virtual, el pequeño puede escuchar la voz de la madre y ella puede ver cómo está. Todo comienza una vez que el recién nacido es admitido en la Unidad de Cuidados Intensivos de Neonatología. Allí el personal de enfermería le coloca una iPad al lado de la incubadora. La mamá, en otra parte del hospital, recibe otra iPad y puede ver al pequeño dos veces al día a través de la tableta de Apple. "BabyTime facilita la comunicación con la familia y el equipo médico del bebé, y es un excelente uso de la tecnología para ayudar a crear vínculos, incluso cuando las madres no pueden estar junto a sus bebés", señaló en una rueda de prensa Charles Simmons, presidente del Departamento de Pediatría del Cedars-Sinai. Este programa también ayudará a reducir el temor y estrés de la madre cuando no puede estar con su hijo recién nacido, indicó la enfermera Selma Braziel, en un comunicado difundido por Mashable.

Fuente: JAMA Internal Medicine, online 15 de abril del 2013

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GESTION EN NEUMONOLOGÍA

Características de los laboratorios de función pulmonar en Argentina Resumen del primer estudio sobre los Laboratorios de Función Pulmonar en la Argentina para describir las características, en cuanto a su estructura y procesos, y comparar dichas características según la ubicación geográfica y el origen de los recursos.

a ejecución e interpretación de las pruebas de función pulmonar estuvo inicialmente restringida a personal altamente especializado (fisiólogos). El avance tecnológico y la simplificación de los procedimientos han llevado a una paulatina profusión de centros dedicados a ofrecer diversas prestaciones y a la necesidad de delegar los aspectos técnicos a personal adecuadamente entrenado. En la actualidad, las múltiples pruebas de función pulmonar tienen un ámbito de ejecución natural que son los laboratorios de función pulmonar (LFP), existentes en el país desde hace al menos cinco décadas. Como en otros ámbitos de la Salud, su crecimiento ha sido desordenado, con sobreoferta de equipos y personal capacitado en algunas regiones, y ausencia total en otras. Se desconocen las características de los LFP del país. Estos datos permitirían obtener elementos para desarrollar normativas que regulen su funcionamiento y faciliten su interrelación. Fueron varios los intentos por registrar los LFP del país, pero tuvieron escasa convocatoria. Es por ello que se realizó un estudio para describir las características de los LFP de la Argentina, en cuanto a su estructura y procesos, y comparar dichas características según la ubicación geográfica (Área Metropolitana o Interior del país) y el origen de los recursos (públicos o privados). Se define los LFP a aquellos centros que tuvieran el equipamiento para efectuar, como mínimo: espirometría, determinación de volúmenes pulmonares (VP) y difusión de monóxido de carbono (DLCO), independientemente de su condición operativa al momento del estudio. Se adoptó la definición del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INDEC), que considera como Área Metropolitana (AMBA) a los distritos incluidos dentro del segundo cordón del Gran Buenos Aires.A su vez,

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se dividió a los LFP según el origen de sus recursos en públicos (aquellos cuyos recursos provienen del Estado) y privados. De la combinación de estas definiciones se determinaron 4 grupos de LFP: A1) Públicos del AMBA A2) Privados del AMBA B1) Públicos del interior B2) Privados del interior Dada la ausencia de un registro formal de los LFP en Argentina y con el objeto de determinar su totalidad en el país se procedió en dos etapas: 1) Se identificaron las empresas que proveen equipos de función pulmonar en el país y a sus clientes. 2) Se solicitó a miembros de la sección Fisiopatología y Laboratorio Pulmonar de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) que informen de la existencia de centros que cumplieran con la definición operativa de LFP. El aporte de ambas fuentes fue cotejado. Se identificaron 39 LFP en todo el país. Este trabajo ha explorado datos organizados de acuerdo a: - Estructura: a) recursos edilicios, b) recursos humanos, y c) recursos técnicos específicos. - Procesos: a) procesos relativos a Higiene y Seguridad, b) procesos relativos a Control de Calidad, y c) procesos relativos a Gestión Administrativa. El plan original consistió en caracterizar los LFP del AMBA (grupos A1 y A2) con un cuestio¬nario base (selección cerrada) administrado en el momento de la visita a los centros. La buena aceptación por parte de los entrevistados motivó la extensión del proyecto al resto del país (grupos B1 y B2). A fin de de-

mostrar la consis¬tencia entre estas dos técnicas de recolección de datos, se procedió a la comparación estadística de las respuestas de ítems verificables visualmente brindadas por ambos grupos (ej.: disponibilidad de termómetro, barómetro, diario de calibraciones, etc.). No se observaron diferencias estadísticamente significativas (p=NS) entre los LFP de los Grupos A y B. Resultados Durante noviembre de 2009 a abril de 2010 se invitó a participar a 39 LFP.Aceptaron todos los de los Grupos A1 y A2; tres del Grupo B1 (75%) y once del Grupo B2 (79%), de manera que fueron finalmente evaluados 35 LFP (90% del total). Recursos edilicios Los LFP están funcionando desde hace un promedio general de 25,7 años. Según los grupos, se observó: A1: 39,6 años; A2: 19,7; B1: 22,3 y B2: 19,8. El grupo A1 fue el más antiguo. Treinta y cuatro LFP tienen acceso para sillas de ruedas, 29 permiten el acceso de camillas, 32 tienen capacidad para regular la temperatura del ambiente local; los tres centros que no disponen de ella pertenecen al grupo A1. En 21 LFP los pacientes deben utilizar baños que no son exclusivos del Servicio, mientras que 4/15 LFP que ejecutan pruebas de ejercicio cardiopulmonar (PECP) tienen baño propio. Recursos humanos En los 35 LFP se desempeñan un total de 118 médicos y 73 técnicos. Cada centro emplea una mediana de tres médicos y dos técnicos. De manera que la relación médicos/técnicos es 1,61/1; sin diferencias entre grupos. Todos los laboratorios tienen un jefe o responsable, con designación formal en 19 de ellos (54,3%). Su antigüedad en esa función es

de 12,4 años, sin diferencias entre grupos. El 94,1% de los responsables encuestados concuerda en que los LFP deberían estar a cargo de un neumólogo. La antigüedad de los técnicos es de 5 años. El 65,7% tiene capacitación formal en pruebas de función pulmonar. Del total de LFP, el pago por prestación se aplica en 13 centros para los médicos y en 9 para los técnicos. Esta modalidad fue más frecuente en centros privados respecto de los públicos sólo para los médicos. El 60,0% de los LFP dispone de personal administrativo. Recursos técnicos específicos Todos los laboratorios realizan espirometría. Se dispone de un total de 65 espirómetros, cuyas tecnologías de medición son: presión diferencial / neumotacógrafos, turbinas, volumétricos y másicos/hilo caliente. El 82,4% de los LFP utiliza boquillas descartables en su ejecución. Al momento del estudio se identificaron dos LFP que transitoriamente no hacían Volúmenes pulmonares (VP) y uno que no efectuaba difusión de monóxido de carbón (DLCO), a pesar de disponer de equipo. Se dispone de 43 equipos para VP, (32 por pletismografía, 11 por dilución de gases). La capacidad de realizar VP y DLCO fue adquirida hace 13 años. Once centros han adquirido esta capacidad

en los últimos 5 años, siete de ellos son del grupo B2. La medición de presiones estáticas máximas es realizada en 34 LFP. Las tecnologías en uso son digital y aneroide; siete centros cuentan con ambas, el restante utiliza una columna de agua. Las pruebas de Ejercicio cardiopulmonar (PECP) son efectuadas en 15 laboratorios. Siete tienen cicloergómetro, dos utilizan tapiz ro¬dante (treadmill) y seis disponen de ambos métodos. La punción arterial para determinación de gases en sangre se efectúa en 19 LFP. Dos de ellos cuentan con analizador de gases en sangre propio. Los demás transportan las muestras para su análisis a un laboratorio central. Si bien existen cámaras hipobáricas en el país, ninguno de los LFP estudiados cuenta con una. Dos centros efectúan la prueba de simulación de altura, una prueba útil para definir la necesidad de oxígeno en pacientes con enfermedad respiratoria avanzada que desean viajar en avión. Cada LFP efectúa 9,9 estudios diferentes. Nueve realizan, cada uno de ellos, un estudio específico que no es efectuado en ningún otro laboratorio del país. El resto de las prestaciones y su disponibilidad se pueden observar en la Tabla 1. No se hallaron diferencias entre grupos.

El transporte de equipos fuera del laboratorio es una práctica usual en 24 LFP para cubrir necesidades en sala de internación, terapia intensiva, consultorios externos o empresas. Los equipos trasladados son espirómetros y medidores de presiones bucales máximas, o ambos. Procesos relativos a Control de Calidad Todos los LFP tienen al menos una jeringa de calibración (mediana 2; rango 1 a 4) y 14 cuentan con otros medios de calibración, tales como manómetros de agua. El 85,3% de los laboratorios está en condiciones de entregar la calibración de fechas pasadas.Treinta centros cuentan con termómetro, 25 con barómetro y 23 con higrómetro. No se hallaron diferencias entre grupos. Treinta y cuatro de los responsables encuestados acuerda en la necesidad de un programa de controles externos, aunque tres de ellos no estarían dispuestos a participar. Algunas consideraciones Recursos edilicios A pesar de que la mayoría de los LFP se encuentran en instituciones dedicadas a la atención de la Salud, en algunos no es posible el acceso con sillas de ruedas o con camillas. Lo primero constituye una obligación de orden legal y debería ser de cum-plimiento universal; lo segundo es recomendable para permitir el

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acceso de servicios de emergencia. La mayoría de los LFP tiene aire acondicionado o climatizador que permiten disponer de un ambiente de trabajo confortable. El rango y la estabilidad de la temperatura ambiental pueden influir en la calibración y el funcionamiento de ciertos equipos. Su implementación debe ser promovida con el fin de mejorar la confiabilidad de las pruebas realizadas. No obstante la recomendación de la ATS, sólo una minoría de los centros que realizan PECP tienen baño para los pacientes dentro del LFP. Recursos humanos El recurso humano es uno de los determinantes de la calidad de atención de toda organización de salud. La simplificación de los equipos permitió la progresiva transferencia en la realización de estudios desde médicos y fisiólogos a personal técnico con capacitación específica. A pesar de ello, la relación médicos/técnicos es dispar. Sin embargo, esta relación puede estar distorsionada: 1) en algunos centros, el jefe puede estar dedicado a tareas de gestión y administrativas y no informar y/o ejecutar estudios, en cuyo caso la relación médicos/técnicos sería menor, 2) En unos pocos laboratorios, las funciones técnicas son desarrolladas por personal sobrecalificado (médicos), 3) Habitualmente, los técnicos cumplen turnos completos, con horario fijo; en tanto los médicos informan y/o ejecutan estudios como parte de su rutina y esta tarea suele ser repartida entre todos los profesionales del Servicio, 4) Es posible que en muchos LFP la capacitación de los técnicos les permita la ejecución de estudios de baja complejidad. Los estudios restantes serían ejecutados por médicos. No es despreciable el número de LFP que no tiene un responsable formalmente designado. La falta de sustento formal puede dificultar la gestión de compras y definir políticas, especialmente en instituciones públicas. La legislación vigente señala que el director de un Centro debe tener especialidad acorde a la actividad del mismo y la amplia mayoría de los entrevistados acordó en que los LFP debieran estar a cargo de un especialista en Neumonología. Al presente, no existen en Argentina programas de capacitación específicos ni certificados sobre estudios de función pulmonar, a excepción del Curso de Espirometría validado por la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT) y dictado por la AAMR. La capacitación para otro tipo de pruebas funcionales es sólo empírica y está sujeta al criterio del personal involucrado y del propio laboratorio. Si bien muchos técnicos tienen una experiencia considerable, cerca de un tercio carece de capacitación formal.

34 • Temas Hospitalarios

La modalidad de pago forma parte de la política de cada centro. El pago por prestación está difundido en instituciones privadas, probablemente como forma de estimular una mayor eficiencia en términos de aprovechamiento del tiempo. Muchos laboratorios carecen de personal admi¬nistrativo que gestione turnos y otras tareas, que quedan a cargo de técnicos y/o médicos. Esto puede afectar la eficiencia del Servicio. Recursos técnicos específicos Ciertas prestaciones de laboratorio pulmonar pueden verse transitoriamente suspendidas por cuestiones diversas (por ej.: presupuestarias, administrativas). Tal fue el caso en dos centros que, al momento del estudio, no realizaban VP y/o DLCO. No obstante fueron incluidos, dado que sus equipos se hallaban en condiciones operativas. Resultan de interés las características de centros que incorporaron la capacidad de determinar VP y DLCO en los últimos 5 años (privados del Interior del país), quizá debido a la simplificación operativa y al menor costo relativo de los equipos. La saturometría de pulso y la caminata de 6 minutos han alcanzado gran popularidad, por su simpleza y bajo costo operativo.Todos los centros poseen el primero, mientras que dos no efectúan la segunda, a pesar de requerir el mismo equipamiento. La razón puede estar en la falta de un espacio físico lo suficientemente amplio como para realizarla. Por otra parte, son escasos los centros que realizan prueba de ejercicio incremental (shuttle test), una prueba de mayor complejidad respecto a la caminata de 6 minutos. La medición de presiones bucales máximas puede ser efectuada con los mismos equipos utilizados en la realización de VP y DLCO. A pesar de ello, dos centros no las efectúan. No tenemos una explicación al respecto. Las pruebas de broncoprovocación se efectúan en más de la mitad de los centros. Las pruebas con alérgenos específicos no son realizadas en el país, posiblemente debido a su mayor complejidad y riesgo. A diferencia de los Estados Unidos, en la Argentina, la determinación de gases en sangre suele efectuarse fuera del LFP. Debido a que en 19 laboratorios se extrae sangre arterial, es importante tener en cuenta la capacitación del personal, su bioseguridad y el manejo de las muestras. Es probable que en muchos LFP, especialmente aquellos dentro de una institución, esta tarea sea patrimonio del laboratorio bioquímico u otras áreas. Algunos centros utilizan la capnografía junto con la saturometría para reducir la necesidad de efectuar punciones ar-

teriales. Muchos estudios son realizados por un único centro. En todos los casos, son estudios muy específicos o de gran complejidad (presión transdiafragmática, volumen de cierre, motilidad ciliar, óxido nítrico exhalado, etc.), que se realizan en centros altamente especializados o de referencia a nivel nacional. En los últimos años, ha aumentado el interés por el estudio de los trastornos del sueño, de modo que en muchas instituciones, el laboratorio de sueño es un área independiente del LFP. Se pueden distinguir laboratorios de sueño: a) dependientes del LFP; b) independientes del LFP, pero depen¬dientes de neumonología; c) independientes tanto del LFP como de Neumonología, pero dependientes de otro Servicio (por ej.: Neurología); d) independientes de todo vínculo institucional (por ej.: en consultorios particulares). Los consignados por este estudio pertenecen exclusivamente al primer grupo. Cada uno realiza uno o más tipos de estudio: saturometría nocturna, poligrafía respiratoria, polisomnografía. Dada la complejidad de esta última (equipo, habitaciones, baño en suite), sólo 11 LFP la efectúan. Procesos relativos a Control de Calidad Dado que se seleccionaron centros que dispusieran de equipos para VP y DLCO, que por su alto costo suelen estar provistos de una jeringa de calibración, era esperable que todos los laboratorios tuvieran al menos una jeringa. Razonablemente, en la mayoría de los casos, la cantidad de jeringas presentes esté relacionada con la cantidad de equipos de función pulmonar presentes o pasados. El costo de las je-ringas de calibración respecto al de algunos equipos hace que muchos fabricantes no las incluyan con los espirómetros (espirómetro ≈ 2000, jeringa de calibración ≈ 800 dólares estadounidenses). La mayoría de los centros manifestó tener un registro o diario de calibraciones. Esta función suele estar incorporada en el software de los equipos modernos, al menos en los de cierto grado de complejidad. Su uso permitiría rastrear retrospectivamente desvíos significativos en las variables medidas, así como acreditar la consecución de una política regular de calibración para todos y cada uno de los equipos utilizados en el laboratorio (trazabilidad). De esto se desprende la necesidad de que los fabricantes incorporen esta función en todos sus equipos y que los potenciales compradores juzguen necesaria su presencia a la hora de decidir la compra de un equipo. Varios centros no cuentan con termómetro y/o barómetro. Un factor relevante en la medición

de flujos y volúmenes es el cambio de temperatura que sufre el aire espirado, que motiva la necesidad de aplicar factores de corrección a BTPS (estándar de presión y temperatura corporal saturada con vapor de agua). La influencia de estos factores en las mediciones efectuadas hace necesarios su monitoreo y registro. A pesar de ello, varios centros no cuentan con termómetro y/o barómetro. Si estos factores no son tenidos en cuenta, los errores pueden llegar a ser de hasta 15%. La variación de la presión barométrica tiene menor influencia. Algunos fabricantes señalan que sus equipos no requieren de estas variables. No se analizó el tipo de equipo utilizado en los centros que carecían de ellos. Casi todos los centros destacaron la conveniencia de organizar un programa de controles externos; sólo una minoría manifestó no estar dispuesta a participar. Esto puede deberse al temor a la evaluación por pares o a un eventual aumento de los costos. La participación en un programa de acreditación externa, similar a los que han organizado Australia, Nueva Zelanda y Canadá, implica el cumplimiento de exigencias relacionadas con la organización y la administración.Además, es importante que estos aspectos sean valorados presencialmente por un evaluador imparcial perteneciente a una entidad neutral.A esto pa-

recen estar dispuestos la mayor parte de los laboratorios, y esto evidenciaría el grado de compromiso de los responsables de los laboratorios estudiados con la mejora de la calidad. La finalidad de este tipo de iniciativas es homogeneizar políticas e incentivar la aplicación de recursos que tiendan a garantizar la seguridad y la buena atención de los pacientes y del personal. Conclusiones Éste es el primer estudio sobre los LFP en Argentina. Por el alto nivel de participación, los datos obtenidos son representativos de la realidad de los LFP del país. Junto con la disposición a participar de programas de control de calidad, refleja la inquietud de los responsables por normativizar y mejorar el nivel de su práctica. Esta información puede servir de base para la conformación de un Registro Nacional de LFP. Los beneficios derivados de esta información pueden ser númerosos: • Facilitar el acceso a estudios funcionales por parte de pacientes, médicos y financiadores de salud. • Posibilitar la implementación de programas de control de calidad (controles externos, acreditación). • Diseñar una red nacional que coordine la mul-

tiplicidad de estudios respiratorios disponibles, de modo de optimizar los recursos del Estado en la instalación de futuros LFP en zonas desprovistas de estos servicios y mejorar su interacción. • Generar y optimizar la implementación de programas de capacitación Facilitar la adopción y adaptación de guías con la finalidad de desarrollar normativas que regulen su funcionamiento y mejorar la calidad global de las prestaciones ofrecidas

Santiago C. Arce Eduardo L. De Vito Servicio de Neumonología y Laboratorio Pulmonar, Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari, Universidad de Buenos Aires El presente estudio fue realizado con el apoyo de una Beca de Investigación en Salud Pública “Ra¬món Carrillo-Arturo Oñativia”, categoría iniciación, otorgada por el Ministerio de Salud de la Nación, a través de la Comisión Nacional Salud Investiga.

Temas Hospitalarios • 35

EQUIPAMIENTO HOSPITALARIO

Mercado argentino del equipamiento hospitalario Un pantallazo estadístico de la industria argentina de fabricación de equipamientos e insumos hospitalarios.

os datos estadísticos y económicos suelen ser útiles para conocer gran parte de la realidad de un sector. En este caso, Secretaría de Política Económica de la Argentina, a través de la Dirección Nacional de Programación Económica Regional, realizó en abril de 2011 un completo informe sobre la realidad actual de los los insumos y el equipamiento médico en el país. A continuación, los datos más importante del informe:

PyMEs de intensidad tecnológica variada. Las empresas nacionales adaptan e incorporan con rapidez las innovaciones de productos, tecnológicas y de diseño, desarrollados por las firmas multinacionales. Ello les permite insertarse en nichos dinámicos del mercado mundial, donde la competencia se determina vía diferenciación de producto y calidad, produciendo bienes como incubadoras y analizadores para laboratorio, entre otros.

• El sector de insumos y equipamiento médico comprende la fabricación de productos (incluso aquellos que son descartables) vinculados a los tratamientos médicos y al cuidado hospitalario. Quedan excluidos de esta clasificación los productos farmacéuticos y de laboratorios.

• La demanda del sector se encuentra en continua expansión debido al creciente aumento del gasto en salud, debido a la ampliación en la cobertura de servicios de los sistemas de salud pública y al incremento en la esperanza de vida.

• En el mercado de insumos y equipamiento médico coexisten una amplia variedad de productos, que pueden ser clasificados según el nivel de tecnología incorporada en: a) Bienes intensivos en tecnología: son producidos por las empresas con mayor capacidad de I+D. Los principales productos son los equipos y accesorios para diagnóstico por imágenes, neonatología, neumología, anestesiología, oxigenoterapia y diagnóstico clínico y diversas clases de implantes. b) Productos de tecnología madura: no necesitan de constante innovación y, por lo tanto, demandan menores niveles de financiamiento orientado a ese tipo de inversiones. Esta fracción de mercado presenta una mayor permeabilidad al ingreso de PyMEs. Los principales productos de este segmento son las agujas y jeringas, la indumentaria, el mobiliario hospitalario y el equipamiento para pesar y medir. • El sector está compuesto mayormente por

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“En el período 20032010, la producción creció a una tasa anual acumulativa del 12,2%, mientras que la industria en general lo hizo a una del 8,3%. En 2009, la actividad se vio resentida debido a los comportamientos precautorios producto de la crisis internacional y a la reducción del comercio internacional”.

• En nuestro país, la producción y almacenamiento de estos productos, principalmente de insumos médicos, está controlada por la ANMAT, responsable de fijar las normas que deben cumplir los fabricantes de insumos y equipos médicos. • La actividad se concentra en las grandes ciudades, donde se sitúan los principales hospitales y centros de salud. Los locales se sitúan principalmente en la ciudad de Buenos Aires un 33 por ciento; en la provincia de Buenos Aires, un 30 por ciento; en Santa Fe, un 10 por ciento y en Córdoba, un 9 por ciento. A su vez, en sintonía con la ubicación de locales, los trabajadores se localizan mayormente en la CABA, Buenos Aires, Santa Fe y Córdoba (que en forma conjunta representan el 90%). • En el período 2003-2010 (estimado), la producción creció a una tasa anual acumulativa del 12,2%, mientras que la industria en general lo hizo a una del 8,3%. En 2009, la actividad se vio resentida debido mayormente a los comportamientos precautorios producto de la crisis internacional y a la reducción del comercio internacional.Ya en 2010 empezó a recuperarse, evidenciando ese año un crecimiento anual del 11%. • Durante el período analizado, el salario por obrero ocupado creció a una tasa acumulativa anual del 24%, no trasladándose en la misma magnitud a los costos (que crecieron al 7,5%), lo que se explica en parte por el incremento anual promedio de la productividad por hora trabajada del 10%. • En el período 2003-2010, las exportaciones

Proveedores de Insumos, bienes de capital y servicios

Esquema del complejo

Sector Proveedor

Transformación

Destino Final

Elaboradores de Insumos [1]

Industria de insumos y equipamiento médico [2]

Mercado Externo

Hierro y acero y; Productos metálicos (33,5%)

Equipos para diagnóstico con imágenes

Equipos diagnóstico clínico

Otros productos no metálicos (7,7%)

Equipos neumología

Equipos oxigenoterapia

Sector Público hospitales asistencia directa

Mat. Primas y Productos de Plástico y Caucho (14%)

Equipos anestesiología

Equipos neonatología

Seguridad Social obras sociales

Acumuladores y pilas (5,3%)

Implantes

Equipamiento para pesar y medir

Sector Privado medicina privada, gasto directo de los hogares

Vidrio y productos de vidrio (4,5%)

Indumentaria

Agujas y Jeringas

Productos de Papel y Cartón 3%)

Mobiliario Hospitalario

Fibras, hilados, tejidos y productos textiles (3%)

Mercado Interno

Notas [1]: Entre paréntesis, la participación en el total de compras de insumos del sector (DNPER); [2] Locales: 479; VBP: 246,4 mill. de pesos. Datos correspondientes a la rama CIIU 3311 “Fabricación de equipo médico y quirúrgico y de aparatos ortopédicos” (CNE 04-05)

Marco Institucional Sector Público: ANMAT, INTI, Universidades Tecnológicas. Sector Privado: CAEHFA, ADIMRA

Temas Hospitalarios • 37

Evolución de la Producción de Insumos y Equipamiento Médico e Industria Manufacturera (IVF*) (2003‐2010**)

240

45%

220

40%

los costos del sector. De acuerdo a los últimos datos del Mapa Argentina de las Pymes (MAPA PyME 2007), para el 77% de las empresas estos representan entre el 11% y el 25% de su facturación.

35% 200 Base 2003=100

30% 180

25%

160

20%

140

15% 10%

120 5% 100

-5% 2003

2004

2005

Var.anual Equip. Médico (eje der)

2006

2007

Equip. Médico

2008

2009

2010**

Industria Nivel Gral

Notas: (*) Este dato corresponde a la rama CIIU 33A “Fabricación de Instrumentos Médicos, Ópticos y de Precisión y Fabricación de Relojes”; (**) 2010 es estimado. Fuente: DIAR-DIAS en base a EIM-INDEC, CEP

Participación de los insumos importados en las Ventas de las PyMEs (2007)

90% 77% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20%

10.6% 6.8%

5.6%

10%

0.0%

0% hasta el 10%

entre el 11 y 25%

entre 26 y 50%

entre 51 y 75%

mas del 75%

Fuente: Elaboración de la DIAR-DIAS en base a Mapa PyME

del sector crecieron a una tasa anual promedio del 19,1%. Luego del récord histórico de 81 millones de dólares alcanzado en 2008, en los dos años sucesivos se redujeron los envíos al exterior. Pese a que las exportaciones se encuentran bastante diversificadas, los principales productos exportados en 2010 fueron los aparatos de ozonoterapia y de te-

38 • Temas Hospitalarios

rapia respiratoria (18%), las incubadoras para bebés (10%), los instrumentos y aparatos de medicina (8%) y los aparatos de aersolterapia (8%). • Los insumos de origen extranjero (mayormente de contenido tecnológico medio-alto) tienen un peso relativamente importante en

• En 2010, Brasil, el Resto del Mercosur y la Unión Europea, constituyeron los principales destinos de las exportaciones, representando el 43% del total. Asimismo, en los últimos 8 años, los dos primeros, junto a Venezuela, fueron los que más dinámicos, ganando con ello una mayor participación relativa. Los productos más importantes exportados a Brasil fueron los aparatos de ozonoterapia mientras que al Resto del Mercosur, los aparatos de oxigenoterapia, las incubadoras y los instrumentos y aparatos de medicina. • Pese al dinamismo evidenciado por las exportaciones en el período 2003‐2010, el saldo de la balanza comercial continuo siendo deficitario. Esto responde, en parte, a las dificultades que presentan las empresas locales para sustituir insumos y equipos médicos importados de dos grandes segmentos: por un lado, de aquellos productos de mayor complejidad tecnológica que requieren elevados gastos en I+D (como por ejemplo, los componentes electrónicos y los tubos de rayos X) y por el otro, de los que utilizan tecnología madura, en donde resulta difícil competir con los bienes provenientes de Brasil y China debido a que cuentan con mano de obra relativamente más barata y mayores escalas de producción. • Algunos de los principales productos exportados en 2010 presentaron saldos comerciales positivos tales como las incubadoras para bebés, los aparatos de aerosolterapia y los aparatos de ozonoterapia y de terapia respiratoria. Los destinos tradicionales de los mismos fueron bastante similares a los del sector en su conjunto, aunque también surgieron nuevos mercados como Turquía y Rusia. • En 2003-2010, los principales orígenes de los insumos y equipamiento médico importados fueron Estados Unidos (32%), Alemania (12%), China (8%) y Japón (6%). Asimismo, los productos provenientes de China han sido los que registraron la mayor tasa de crecimiento anual, ganando con ello 7 puntos porcentuales de participación en los últimos 8 años.

GESTION EN ESTERILIZACION

Optimización del proceso de lavado del material en baja y mediana complejidad Para poder mejorar los procesos es necesario conocerlos, estudiarlos y analizarlos, para encontrar fallas o detalles que se puedan cambiar. Eso es lo que realizaron en los servicios de esterilización de varias instituciones en cuanto al lavado del material.

ada día tenemos que mejorar la calidad de atención en los diferentes servicios asistenciales y de apoyo en los Hospitales. En el caso de la Central de Esterilización eso es muy importante. Este artículo busca analizar en diferentes instituciones las características del proceso de Esterilización a fin de plantear mejoras, optimizar indicadores y garantizar un servicio de calidad. En el proceso de Esterilización, la limpieza es un paso importante a fin de garantizar la reutilización de los materiales de uso médico. Un elemento debe ser limpiado en forma apropiada a fin de que la esterilización de este material puede ser garantizada. Existen diversas publicaciones sobre la limpieza, sin embargo en la actualidad no hay un test universalmente aceptado para evaluar la eficiencia de la limpieza. A pesar de no existir un estándar universal para definir cuando un material está "limpio", los objetivos de la limpieza son reducir el número de microorganismos presentes en los artículos, eliminar la materia orgánica e inorgánica contaminante y garantizar una vez esterilizado el material tenga un nivel de seguridad. Con este fin, se desarrolló una metodología para medir y reducir la tasa de “Faltas graves en el Proceso de Esterilización” en instituciones de salud de baja y mediana complejidad de atención, y se diseñó y validó una cartilla de Faltas Graves en Esterilización común a los hospitales del estudio y por fin se redujo la tasa de “Faltas Graves en Esterilización” en este tipo de instituciones. Para ello, se realizó un estudio en diferentes

40 • Temas Hospitalarios

Establecimientos de Salud (2 Hospitales Departamentales, 12 Centros de Salud y 10 Clínicas o Consultorios Particulares) sobre los diferentes procesos de Esterilización y los métodos empleados, a fin de obtener una tasa de “Faltas Graves” y “Faltas Leves”, para luego proceder a establecer criterios y metodologías para disminuirlos, volvemos a unos de los principios básicos de la Ingeniería de mantenimiento, “No podemos controlar lo que no podemos medir”. Dado que las variables son muchas dentro del proceso de Esterilización, este trabajo se concentró en las “Faltas Graves” en la etapa de Lavado del Material a Esterilizar. A continuación se describen las etapas en que fue dividido esta investigación a fin de poder ser más explicado y detallado. Etapa de Definiciones: se inicia formulando las definiciones de “Faltas Graves” y “Faltas Leves” basados en tres puntos fundamentales: el tiempo de lavado del material, el agente químico utilizado y el estado de los materiales. Fue difícil encontrar un consenso entre todas estas instituciones de salud, lo que para algunos era una “Falta Leve” para otros era una “Falta Grave”, así que cada uno fue exponiendo los motivos de porqué definió el tipo de falta, hasta que llegamos a la elaboración de la Cartilla de Faltas Graves. Etapa de Medición Inicial es en esta etapa del proyecto en la cual se procedió a verificar los procedimientos de Lavado del Material antes de esterilizar, basándonos solo en la observación, sin realizar ningún comentario

a fin de no distorsionar los resultados. Los observadores fueron seleccionados de tal manera que cada institución fue analizada por dos especialistas autores de este trabajo, a fin de reforzar el diagnóstico. El Resultado final de esta observación fue que se logró detectar “Fallas Graves” en el Proceso de Lavado del material a esterilizar es de 34% en los Hospitales, del 45% en Centros de Salud y 23% en Clínicas o Consultorios Privados. En la Tabla I, se puede ver apreciar que el porcentaje de ocurrencia promedio las “Fallas Graves” son 34, 45 y 23 para los hospitales Centros de Salud y Clínicas o consultorios particulares respectivamente, esto ocasiona no solo pérdidas de tiempo que a la larga significan costos para la institución, sino también baja calidad en el Proceso de Esterilización. Una vez más debemos destacar la importancia del hecho de documentar los procedimientos, lo cual nos permitirá analizarlos, reproducirlos y mejorarlos. Etapa de Implementación de Mejoras es en esta etapa del proyecto en que debemos elaborar un plan o una estrategia que nos ayude a minimizar las Fallas Graves en el Proceso de Lavado de Material a Esterilización en las Instituciones de Salud en estudio. En tal Sentido y debido al poco presupuesto que se tiene actualmente para medidas correctivas de esta naturaleza se tomaron como estrategias la capacitación y sensibilización al usuario.

Adicionalmente y como metodología previamente adquirida la capacitación y sensibilización se inició por la jefatura del servicio, posteriormente cada jefe de servicio apoyo en la réplica al personal a su cargo Por experiencias anteriores se conocía que el método de capacitación teórica genera bajos resultado, por lo que se procedió a una capacitación demostrativa de las Fallas Graves observadas, lo que al final tuvo más impacto a usuario final, según los comentarios realizados por ellos mismos. Etapa de Medición de Reducción de Fallas es en esta etapa del proyecto en la que podemos verificar, luego de aplicar las mismas estrategias en la medición descrita en la etapa inicial, los cambios del porcentaje de “Fallas Graves” en el Lavado del Material a Esterilizar las distintas instituciones de Salud, logrando resultados importantes, como se puede apreciar en la Tabla II. Resultados De los resultados de este proyecto podemos mencionar que se ha logrado Disminuir la tasa de Faltas Graves en el Lavado de Material a Esterilizar a un 15 % promedio en las Instituciones de Salud y hasta un 12 % en las

Tabla 1: Fallas graves en el proceso de lavado de material a esterilizar en instituciones de salud Caso 1

Caso 2

Caso 3

Caso 4

Promedio (%)

Hospitales

Centro de Salud

Clínicas o

Consultorios

Tabla 2: Disminución de fallas graves en el proceso de lavado de material a esterilizar en instituciones de salud Caso 1

Caso 2

Caso 3

Caso 4

Promedio (%)

Hospitales

Centro de Salud

Clínicas o

Consultorios

Clínicas o Consultorios particulares, con lo que podemos afirmar que una solución tan conocida como la sensibilización y capacitación adecuadamente utilizada logró optimizar el lavado del material esterilizar.

Rolando Pérez Barriga Ing. Electrónico. Esp. en Diseño y Mantenimiento de Equipos Médicos Julio Barriga Araujo Especialista en Equipos de Esterilización Fernando Calderón Buendía Ingeniero Electrónico. Especialista en Ingeniería Clínica Omar Landauro Especialista en Equipos Médicos y Electromecánicos

Temas Hospitalarios • 41

GESTION EN ESTERILIZACIÓN

Control de material textil de curación en una Central de Esterilización Presentación de lo observado Se realizó un instructivo de recepción del material textil donde se incluyó la verificación de: • Caracteres generales • Color • Presencia de partículas extrañas • Acondicionamiento • Datos del fabricante • Lote, fecha de vencimiento • Ensayos de identificación y pureza y • Descripción de las técnicas de análisis. Se realizaron los siguientes ensayos: hidrofilicidad, presencia de tensioactivos, y ácidos y álcalis.

En el Hospital Pedro Elizalde comenzaron a percibir fallas en la calidad del material textil recibido por lo que decidieron realizar algunos de los ensayos para observar cuáles eran los problemas y tratar de solucionarlos.

on la producción industrial de material textil, en las Centrales de Esterilización Hospitalarias, se comenzó a reemplazar el trabajo artesanal de doblado y acondicionado de gasas, por otras funciones más especializadas como el lavado, el acondicionamiento y la esterilización de los dispositivos médicos, reduciendo las horas destinadas a la producción textil a un mínimo y requiriendo los mismos a las empresas tercerizadas habilitadas. En la Central de Esterilización del Hospital Elizalde, a partir de la centralización de compras de insumos por parte de la Secretaría de Salud del GCBA, se comenzaron a percibir fallas en la calidad del material textil recibido,

42 • Temas Hospitalarios

incompatibles con las especificaciones técnicas que emanan de la Farmacopea VI (FA) para tales productos. Por tal motivo, se decidió realizar algunos de los ensayos descriptos en la FA a cada lote que ingresa antes de liberar el producto para su procesamiento y posterior uso en los pacientes con el objetivo de garantizar la calidad de los insumos. La ANMAT define Tecnovigilancia como el conjunto de métodos y observaciones que permiten investigar eventos e incidentes adversos previos o posteriores a la utilización de un producto médico, es fundamental la importancia que reviste la presencia del farmacéutico en la tarea de tecnovigilancia a los fines de garantizar el cumplimiento de los insumos con las normativas vigentes.

Se asignó una letra a cada empresa elaboradora de gasa (A, B, C, D, E, F); se evaluaron en las entregas de material textil realizadas por las empresas los ensayos mencionados. En un período de 9 meses se realizaron 124 ensayos de los cuales 94 (76,5 por ciento) cumplieron con las especificaciones solicitadas. En relación a las empresas; A de 30 entregas 21 cumplieron (70 por ciento) especificaciones; B de 24 entregas todas cumplieron (100 por ciento) ; C de 41 entregas 31 cumplieron (76 por ciento) ; D de 26 entregas 17 cumplieron (65 por ciento), E de 3 entregas 1 cumplió (33 por ciento) Respecto a los ensayos de las 124 entregas 112 cumplieron con hidrofilicidad (90 por ciento), 104 cumplieron con tensioactivos (84 por ciento) y 123 cumplieron con ácido / alcali (99 por ciento) Las entregas que no cumplieron con los análisis fueron rechazados y se solicitó su cambio. Conclusiones La Central de Esterilización no cuenta con el equipamiento para realizar todos los ensayos de FA por lo que consideramos que otras desviaciones pueden quedar fuera del alcance de este estudio. Atendiendo a esta limitación

Con el transcurso del tiempo estas acciones mejoraron la calidad de los insumos recibidos; se observó un mayor cumplimiento con las especificaciones y un menor porcentaje de rechazos. Destacamos en este trabajo el rol activo del farmacéutico exigiendo que los productos médicos sean fabricados bajo el cumplimiento de las normativas vigentes para garantizar la calidad de atención y seguridad en el paciente.

Porcentaje de cumplimiento de las especificaciones de material textil de curación

120 B: 100% 100 80 Porcentaje

se han elegido ensayos de fácil realización que permiten corroborar la calidad del producto entregado y rechazar lotes cuyas muestras fueran previamente aprobadas. Si bien no hemos encontrado estudios similares publicados para compararlos, consideramos que nuestra experiencia puede ser útil en sentar precedentes del no cumplimiento de los requisitos preestablecidos en todos los insumos recibidos aún dentro del mismo lote, a los fines de la implementación de controles sencillos que pongan de manifiesto estos desvíos con las posteriores correcciones de los mismos. Como acción correctiva inmediata se apeló a solicitar el cambio de los lotes rechazados, lo cual ocasionó númerosos inconvenientes para poder cumplir con los requerimientos de los servicios. Con el transcurso del tiempo estas acciones mejoraron la calidad de los insumos recibidos; se observó un mayor cumplimiento con las especificaciones y un menor porcentaje de rechazos. Destacamos en este trabajo el rol activo del farmacéutico exigiendo que los productos médicos sean fabricados bajo el cumplimiento de las normativas vigentes para garantizar la calidad de atención y seguridad en el paciente

A: 70%

C: 76% D: 65%

60 E: 33% 40 20 0 Empresas

Porcentaje de cumplimiento para cada ensayo realizado n=124

105 100 95 90 85 80 75 Tensioactivo

Farm. y Bioq. Goyheneche Beatriz Farm. Martínez Marcela Farm. Montero María Farm. Esp. Vaccaro Rosana. Hospital General de Niños Dr. Pedro de Elizalde

Hidrofilicidad

Acido / Alcali

Referencias: Farmacopea Nacional Argentina VI Edición, 1978 Norma Iram 9800-7 Norma Iram 7781 Norma Iram 7782 Norma Iram 7783 Norma Iram Disposición ANMAT Nº1285/2004

Temas Hospitalarios • 43

GESTION EN NEONATOLOGIA

Acompañamiento en sala de partos: regla o excepción El apoyo continuo durante el trabajo de parto y parto se ha convertido en una excepción en vez de brindarse en forma habitual.

l apoyo continuo durante el trabajo de parto y el parto mismo es todavía una excepción en los ámbitos hospitalarios. La preocupación por la consecuente deshumanización de las experiencias de parto ha llevado a la intención de volver a implementar el apoyo continuo durante esos dos momentos importantes, en los que la mujer puede ser particularmente vulnerable a influencias del ambiente. A fines del siglo XIX y principios del siglo XX comienza a institucionalizarse y medicalizarse el parto con el fin de disminuir las muertes maternas y neonatales resultantes de los partos patológicos. Esto produjo el ingreso de una enorme mayoría de mujeres y recién na-

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cidos sanos en hospitales, instituciones regidas por los conceptos de personas enfermas. El parto se transformó en un acto médico cuyos significados científicos dejaron de lado los otros aspectos esenciales para las familias. El incremento de la tecnología ha llevado a un alejamiento del parto natural y a un incremento progresivo y abusivo del parto por cesárea, sin una mejora sustancial en los resultados obstétricos o neonatales. El concepto actual de la atención de la embarazada no sólo implica la vigilancia estrictamente médica, sino que también considera a igual nivel los aspectos psicoafectivos, culturales y sociales relacionados con la maternidad, respetando las pautas culturales y asesorando

acerca de los derechos de las mujeres en la atención del embarazo y parto. La participación del padre y familiares durante el control prenatal, educación y preparación psicofísica de la madre para el parto y la lactancia, y la participación del padre en el parto son actividades que deben completar la atención médica. En 1985, la Organización Mundial de la Salud (OMS) realizó una declaración denominada “El nacimiento no es una enfermedad” que dio origen al trabajo futuro y continuo a favor de la transformación del modelo de atención. A ésta se sumaron múltiples iniciativas para “humanizar” la atención del parto, rescatar el protagonismo de la mujer y su familia, transformar las maternidades en instituciones “Centradas en la Familia” y no en el equipo de salud. Las Maternidades centradas en la familia (MCF) representan un cambio de paradigma en la asistencia perinatal. Es una concepción filosófica y ética que reconoce que las mujeres embarazadas, luego puérperas, sus hijos y sus grupos familiares son los verdaderos “dueños de casa” en todos los centros donde nacen personas. Incluso, existen leyes provinciales y nacionales que reconocen y avalan estos derechos. En el ámbito hospitalario En el Hospital Materno Infantil Ramón Sardá (HMIRS), hasta hace unos años, sólo podían acompañar a las mujeres en el parto aquellos familiares que hubiesen asistido al Curso de Preparación Integral para la Maternidad (CIM), logro al que accedían unos pocos “privilegiados” ya que la mayoría no cumplía con tal requisito. Actualmente, el Hospital, a través de una política institucional, ha asumido el compromiso de ser una Maternidad Centrada en la Fami-

“Las Maternidades centradas en la familia representan un cambio de paradigma en la asistencia perinatal. Es una concepción ﬁlosóﬁca y ética que reconoce que las mujeres embarazadas, luego puérperas, sus hijos y sus grupos familiares son los verdaderos “dueños de casa” en todos los centros donde nacen personas”. lia asistiendo a la madre y el niño en lo emocional y en lo profesional, considerando los aspectos intelectuales, culturales, educacionales, familiares y sociales, respetando su privacidad, dignidad y confidencialidad. El Centro Obstétrico se encuentra ubicado en el segundo piso y en este sector de ubican la sala de observaciones (preparto), salas de partos, quirófanos y la sala de recepción y reanimación del recién nacido. Debido a que no cuenta con sala de espera apropiada, los familiares de las pacientes que quedan internadas en trabajo de parto deben esperar en la planta baja alejados de sus esposas/hijas/hermanas teniendo como único nexo con ellas a los profesionales de guardia y al personal de vigilancia. Las mujeres que ingresan en trabajo de parto

Figura 1: Distribución de las mujeres según respuestas a la encuesta

Total de mujeres: 390

67 (17,18%) No desean acompañamiento

323 (82,82%) Desean acompañamiento

173 (53,56%) Ingresan acompañadas

150 (46,44%) No ingresan acompañadas 54 (36%) No responde al llamado

45 (30%) No se avisa al familiar

24 (16%) No llega el familiar

7 (4.67%) No tiene familiar

12 (8%) Cesárea

8 (5,33%) Parto con fórceps

son trasladadas a la sala de observaciones, donde están acompañadas por Licenciadas Obstétricas y Médicos, de Planta y Residentes, quienes controlan el progreso del trabajo de parto. Cuando el nacimiento se hace inminente, las mujeres son trasladadas a Sala de Partos y se comunica al personal de vigilancia para que den aviso a los familiares que aguar-

dan en planta baja. En caso que el parto finalice en cesárea o se utilicen fórceps, no se permite el ingreso de acompañantes. Para determinar la proporción de embarazadas que ingresan a sala de partos acompañadas por una persona de su elección, identificar las causas que impiden el ingreso del acompañante a sala de partos, susceptibles de ser

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modificadas, y determinar el número de embarazadas que realizan el curso de Preparación Integral para la Maternidad (P.I.M), se realizó un estudio con las gestantes que ingresaron al Hospital Materno Infantil Ramón Sardá para resolución de su parto, desde diciembre del 2007 hasta febrero del 2008 inclusive, que fueron unas 390 embarazadas (28% del total (1.394)) de los nacimientos asistidos en el Hospital en ese período. Fueron consideradas las gestantes que ingresaron en trabajo de parto normal o con indicación médica de inducción o conducción al trabajo de parto. Se excluyeron las embarazada con antecedente de cesáreas electivas o programadas y emergencias obstétricas. Resultados Cuando se indagó a las mujeres encuestadas sobre sus deseos de estar acompañadas en el momento del parto, la mayoría (82,8%) deseó estar en compañía de algún familiar (Figura 1). De las que manifestaron su deseo de estar acompañadas, el 53,5% logró ese objetivo, mientras que el resto ingresó a sala de partos sin acompañante. Los motivos que determinaron la ausencia de acompañantes en sala de partos en 150 mujeres fueron (Figuras 1 y 2): • No respondió ningún familiar al llamado (36%). • No se avisó al familiar (30%). • Se avisó, pero el familiar llegó tarde al parto (16%). • La mujer concurrió sin la compañía de ningún familiar (4,67%). • Partos que finalizaron en cesárea (8%). • Partos con fórceps (5,33%). Sólo 42 de las 390 mujeres encuestadas (10,7%) habían realizado previamente el curso de preparación integral para la maternidad y paternidad. Algunas consideraciones En la encuesta se halló que la enorme mayoría de las mujeres en trabajo de parto deseaban estar acompañadas por su marido, pareja, madre, o algún familiar que le otorgara la posibilidad de no sentirse sola y poder tener a un referente de su entorno para apoyarla emocional y psicológicamente. Pero fue llamativo que sólo un pequeño grupo mostró preferencia por estar únicamente en compañía de un profesional del equipo de salud en el momento del parto. Indagar los motivos de esta decisión no formaba parte de esta investigación, pero esta elección se la puede atribuir al contexto social desfavorable en el que se encuentra in-

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Figura 2. Motivos de falta de ingreso de acompañantes a sala de partos

Nose avisa al familiar • 30% No llega el familiar • 16% No tiene familiar • 5% Cesárea • 8% Parto forceps • 5% No responde al llamado • 36%

“En la encuesta se halló que la enorme mayoría de las mujeres en trabajo de parto deseaban estar acompañadas por su marido, pareja, madre, o algún familiar que le otorgara la posibilidad de no sentirse sola y poder tener a un referente de su entorno para apoyarla emocional y psicológicamente”. mersa la mayoría de las pacientes, la falta de contención familiar, la ausencia de pareja, embarazos no deseados y pudor, entre otras causas. De las mujeres que expresaron su deseo de estar acompañadas, ejerciendo un derecho amparado por Leyes Nacionales y del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, apenas un poco más de la mitad logró este objetivo. Las demás no lo lograron por fallas en la estructura de la Institución o por falta de compromiso o motivación del personal involucrado en la búsqueda de los familiares. Así se registraron muchos casos en los que directamente no se avisó a la familia o se les avisó tarde o no se los encontró. Un grupo reducido de mujeres llegó sola al Hospital, en algunos casos, porque ignoraban que podían traer un acompañante para el momento de su parto. En el grupo de mujeres encuestadas fue muy bajo el porcentaje de cesáreas pues se seleccionaron aquellas con un trabajo de parto normal. Debe tenerse en cuenta que en la población general del Hospital ese porcentaje asciende al 25%, por lo que de esta manera

ya quedan excluidas de la posibilidad de contar con un acompañante la cuarta parte de las mismas, teniendo en cuenta que el ingreso de acompañantes a quirófano está restringido. La asistencia al Curso de PIM se mantiene en niveles tan bajos como en investigaciones anteriores realizadas en el Hospital. En el año 2002 era del 10%. En la misma investigación se demostró que en ese momento las mujeres acompañadas en el parto habían sido sólo el 5%, ya que aún se exigía la asistencia previa al Curso PIM. Esto demuestra que, a pesar de las dificultades enunciadas, se ha avanzado de manera importante en los últimos 6 años. Teniendo en cuenta los resultados obtenidos surgen como propuestas a la problemática planteada: • Informar a la embarazada y su familia acerca de sus derechos; • Estimular la concurrencia al curso de Preparación Integral para la maternidad y paternidad; • Disponer de una sala de espera aledaña al Centro Obstétrico para los familiares de las mujeres en trabajo de parto; • Vencer las resistencias de los profesionales; • Trabajar en equipo y comprometer el equipo de salud haciendo comprender de la importancia de su accionar al informar a los familiares de la llegada del momento del nacimiento. Conclusiones El Hospital Materno Infantil Ramón Sardá está fuertemente comprometido en llegar a ser una Maternidad Centrada en la Familia y un aspecto sustantivo de esta propuesta es que todas las mujeres puedan acceder a su derecho de estar acompañadas durante el parto, pero existen importantes interferencias que atentan para lograr este objetivo.

Andrea Cantero Lucrecia Fiuri Lic. Obstétricas Vanesa Llompart M. Emilia San Martín Residente Obstétrica Karina Furfaro Concurrente Obstétrica M. Paula Jankovic Jefe de Residentes Obstétricas Hospital Materno Infantil "Ramón Sardá"

NOVEDADES EN EQUIPAMIENTO

PRIMER MAMÓGRAFO DIGITAL DE CAMPO COMPLETO La empresa Royal Philips Electronics lanzó su sistema MicroDose SI, el primer mamógrafo digital de campo completo (FFDM) del mercado con la capacidad de permitir en el futuro aplicaciones de Imagen Espectral con una sola exposición con microdosis. Con Microdose SI, Philips presenta la aplicación para Medición Espectral de la Densidad de la mama, que se basará en la tecnología de Imagen Espectral. La densidad de la mama es un factor de riesgo conocido en el cáncer de mama - las mujeres con alta densidad mamaria son de cuatro a cinco veces más susceptibles de desarrollar cáncer de mama que las mujeres con baja densidad de mama1. Además, la mayor densidad de la mama supone un alto porcentaje de tejido conectivo, el cual bloquea los rayos X, lo que hace más difícil para los médicos interpretar las imágenes de mama. Como resultado, la categorización de la densidad mamaria se ha convertido en algo obligatorio en muchos países. Por desgracia, aún no existe un método estandarizado para evaluar la densidad de la mama, lo cual ha limitado la utilización de la clasificación de densidad para las decisiones clínicas. El método más frecuentemente utilizado de evaluación de la densidad de la mama es el manual subjetivo y la inspección visual de la imagen - diferentes radiólogos pueden dar diferente puntuación a la densidad mamaria con la misma imagen. MicroDose SI puede ofrecer una medición objetiva y precisa de la densidad de la mama, lo cual facilita un mejor asesoramiento del riesgo y un cuidado personalizado. Las principales ventajas de Microdose SI son: • Alta calidad de imagen con baja dosis de rayos X (dosis de 18% a 50% menor que otros sistemas de mamografía digital2,3,4,5 con una reducción de la dosis media del 40% **) • Tiempo de examen corto - menos de 5 minutos, incluyendo la adquisición de imágenes

NUEVO SISTEMA DE ANGIOGRAFÍA Innovando para mejorar el diagnóstico de los pacientes, Siemens Healthcare ha creado un nuevo sistema de angiografía llamado Artis Q y Artis Q. Zen que mejora el tratamiento de enfermedades coronarias, cerebrovasculares y oncológicas de manera mínimamente invasiva. La nueva familia Artis Q presenta un tubo de rayos X que mejora un 70% la identificación de los vasos más pequeños. Este tubo unido a un novedoso detector, consigue crear imágenes angiográficas de alta calidad con la menor dosis de radiación posible. La clave se encuentra en el emisor plano de Siemens que permite capturar hasta el más mínimo detalle anatómico. Con ello, por ejemplo, los neurólogos pueden medir con mayor precisión la circulación de la sangre en áreas específicas del cerebro u observar los vasos más pequeños a través de una angiografía coronaria. Además, la familia Artis Q presenta varias aplicaciones de software que permite la correlación de imágenes angiográficas con la de otros equipos, como los ultrasonidos, mejorando y reduciendo el tiempo de diagnóstico. En tan sólo 3 segundos, se pueden obtener una visión en 3D de órganos que están en movimiento y con una alta resolución.

PRIMERA PLATAFORMA DE PULSIOXIMETRÍA La empresa Masimo lanzó el MS-2040, la primera plataforma de pulsioximetría de extracción de señal (SET, por su sigla en inglés, Signal Extraction Technology) con tecnología sub-45 milivatios, que tiene la mitad del tamaño y utiliza casi la tercera parte de la energía utilizada por las soluciones de pulsioximetría SET disponibles anteriormente, y a la vez posee las mismas capacidades de medición de la saturación de oxígeno (SpO2) durante el movimiento y con baja perfusión, de la frecuencia de pulso y del índice de perfusión (IP) ofrecidas por el pulsioxímetro SET® de Masimo, y además mide el Índice de Variabilidad Pletismográfica (PVI). El MS-2040 consume menos de 45 milivatios, y los tableros están disponibles en la versión de dos niveles, que mide 1,8" x 1,15" x 0,46" y en la versión de un nivel, que mide 2,0" x 1,38" x 0,36". El tablero de circuitos del MS-2040 también está disponible como una solución externa de “tablero en el cable”, incrustada en un cable para el paciente totalmente independiente, la cual ofrece las capacidades de pulsioximetría externa Masimo SET a los dispositivos existentes que actualmente no ofrecen una solución de pulsioximetría integrada; y proporciona a los fabricantes de equipos médicos una forma más sencilla de adicionar la pulsioximetría SET como una opción externa (con el oxímetro por fuera) que permite un amplio rango de posibilidades confiables de aplicación portátiles que el paciente puede llevar puestas. La tecnología SET eliminó virtualmente las falsas alarmas y aumentó la capacidad de detectar eventos potencialmente mortales.

RESONANCIA MAGNÉTICA Philips ha lanzado el resonador magnético Multiva 1.5T MRI que combina productividad con la capacidad de ir más allá de las aplicaciones estándar de resonancia magnética. Se basa en las innovadoras y probadas tecnologías de Philips Ingenia y Achieva y, en ella, se encuentra el flujo de trabajo 'FlexStream' que mejora la eficiencia para manejar la bobina en exámenes de cabeza, columna vertebral, músculo-esquelético, cuerpo y neurovasculares, reduciendo el tiempo de configuración de la exploración en hasta un 40 por ciento.Ofrece una imagen hasta 16 veces más rápida, imágenes de alta calidad de grandes áreas anatómicas para una mayor confianza en el diagnóstico, e incluye varias características para mejorar la comodidad general del paciente y su experiencia.

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GESTION EN DIAGNOSTICO POR IMAGENES

Es necesario que exista en el país una reglamentación que limite el uso indiscriminado del ultrasonido de diagnóstico Pese a que la mayoría de los ecografistas entrevistados para este estudio conoce las recomendaciones a tener en cuenta durante las exploraciones ultrasónicas, todos reconocieron no considerarlas. Por ello es preciso reglamentar y aplicar los límites para evitar su uso indiscriminado y reducir, de esta manera, los potenciales riesgos.

asi una década de trabajo permitió observar que, en términos generales, el objetivo principal de la implementación del ultrasonido (US) clínico en fetos es el de obtener imágenes de “recuerdos fetales” u otros tipos de imágenes que no apor-

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tan beneficio médico alguno. Mediante un estudio de campo realizado con profesionales del ultrasonido de diagnóstico de todo el país, se pudo determinar que existe un desconocimiento general sobre los elevados niveles de intensidad acústica (ISPTA.3) máxima con los

que se opera en la actualidad (a partir de 1992 los valores de intensidad de salida de los equipos de ultrasonido de diagnóstico aprobados por la FDA han aumentado hasta casi 8 veces los niveles con los que se operaba antes de dicho año). En países de alto control sanitario como Estados Unidos o Canadá, las exploraciones ultrasónicas en fetos se limitan a realizarse sólo si de ellas puede obtenerse un beneficio médico. En Argentina, una embarazada puede realizarse todas las exploraciones fetales por ultrasonido que desee, sin indicación médica: existen innumerables instituciones privadas donde profesionales de la salud realizan exploraciones ultrasónicas para obtener “fotos y videos” del feto en desarrollo. Todo equipamiento médico, ya sea de terapia o diagnóstico, implica un potencial riesgo. Como se ha dicho, el US clínico no es la excepción. Para demostrar esta afirmación se han registrado los incrementos de temperatura debido a la incidencia de un haz ultrasónico operando en niveles de diagnóstico clínico, en un sistema calorimétrico que simule un tejido acuoso como líquido amniótico. Se observó que los mismos han excedido, en gran parte del desarrollo, los límites recomendados conforme a las ecuaciones proporcionadas por recientes investigaciones de bioefectos debido al US de

diagnóstico (dichas ecuaciones relacionan la variación de temperatura con el tiempo de exposición, el coeficiente de atenuación del tejido expuesto, los Índices Térmicos (ITs) e Índice Mecánico (IM), entre otros parámetros relevantes). Por otra parte, se entrevistó a 43 ecografistas de 15 provincias argentinas y se halló que el 86% de los mismos tiene conocimiento sobre los ITs de los ODS (Output Display StandardVisualización de Salida Normalizada), pero el 100% de los mismos NO considera dichos indicadores durante las exploraciones ultrasónicas. En decir, si durante una exploración ultrasónica alguno de los indicadores adimensionales que se detallan en el ángulo superior derecho del monitor del equipo de US supera la unidad (1), los beneficios que puedan obtenerse de ese estudio deben superar significativamente los riesgos a los cuales está expuesto el paciente en cuestión. Una adecuada reglamentación en US de diagnóstico minimizaría ampliamente los riesgos de bioefectos, principalmente en embriones, fetos y neonatos. Para comprender la importancia de reducir las exposiciones ultrasónicas innecesarias, se detallan a continuación los principios básicos del US clínico, la información de seguridad y normalización obtenida de organismos inter-

nacionales y los resultados de las mediciones correspondientes a los ensayos de laboratorio realizados y del estudio de campo: Principios básicos del US clínico La amplitud reflejada por el US se utiliza para la formación de la imagen de diagnóstico y representa solo una pequeñísima porción de la amplitud total. El resto es transmitido a través de los tejidos, produciéndose una pérdida de amplitud (atenuación) en los US, que depende de las propiedades no elásticas de la materia. Cada tejido tiene un coeficiente de atenuación determinado (Ejemplo: el del cráneo es de 25; el del cerebro y la sangre es menos de 5). La atenuación se descompone en absorción y dispersión,la primera es el cambio de energía mecánica en energía térmica que se produce en los tejidos biológicos, lo que produce aumento de temperatura en el tejido afectado. El incremento depende de varios factores: enfoque espacial, frecuencia, tipo de tejido, modo o aplicación, profundidad, entre otros. La dispersión es producida por la incidencia de la onda en reflectores cuyas dimensiones son iguales o menores a la longitud de onda. Medidas de seguridad y normativa A medida que las autoridades médicas de países de alto control sanitario fueron tomando conciencia de la implicancia que puede tener el US en los seres humanos, sobre todo en

embarazadas y neonatos, comenzaron a formular normativas al respecto. Entre las resoluciones vinculadas al US de diagnóstico se encuentra, por ejemplo, la de AIUM/NEMA que en 1992 aprobó el proyecto que permite se detallen en el monitor de los sistemas de US de diagnóstico indicadores visuales (ODS) de la probabilidad de riesgo de bioefectos que proveen al operador información relativa a la seguridad del paciente. Esto se implementó para que FDA permita se incremente el nivel de salida de ISPTA.3 máximo y nuevas aplicaciones de US de diagnóstico como doppler fetal, sumado a que la imagen resultante se verá optimizada. La ISPTA.3 es la mejor medición que cuantifica la cantidad de calor transmitido a los tejidos debido a la exposición al US. El incremento del nivel de la misma aumenta significativamente los riesgos de bioefectos en el paciente en cuestión debido al US clínico si no se tienen en cuenta las recomendaciones de ALARA, entre otras o no se mantienen por debajo de la unidad los indicadores ODS, el mayor tiempo posible durante toda la exploración ultrasónica. Las principales recomendaciones provistas por organismos vinculados a la seguridad en ultrasonido de diagnóstico que podrían facilitar el diseño de una reglamentación son:

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• AIUM/NEMA (1981) publica: “el uso de un sistema activo en el cuerpo humano comporta un riesgo, dado el impreciso conocimiento de los potenciales efectos en humanos, basado en los actuales estudios experimentales y epidemiológicos, es prematuro y potencialmente regresivo el recomendar indicaciones cuantitativas”. • IRPA e INIRC (1991) en “Protección del paciente sometido a examinaciones de resonancia magnética”, indica que “para las exposiciones de cuerpo completo o exposición de cabeza y tronco, no existen potenciales bioefectos por calentamiento si la temperatura central corporal no excede 1°C por encima del nivel fisiológicamente normal. Para niños, embarazadas y personas con patologías cardiovasculares, es conveniente limitar el incremento de temperatura a 0.5°C”. • Los equipos de diagnóstico por US comercializados podrían ser capaces de causar aumentos de temperatura de 6 a 10°C en el sitio en el cual ha sido focalizado el haz ultrasónico, si se deja fijo el transductor durante un tiempo considerable. • FDA y demás Organizaciones Americanas se oponen a las imágenes de “recuerdos fetales”: determinó no se realicen ecografías 4D, a menos que pueda obtenerse de éstas un beneficio médico. La preocupación surgió al encontrar registros de embarazadas que fueron exploradas ultrasónicamente por más de 60 minutos. Las autoridades correspondientes tienen la imperiosa necesidad de regular el uso no médico de esta tecnología para no ex-

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poner innecesariamente a los pacientes a altos niveles de energía acústica. • En estudios transcraneales en neonatos, el US de diagnóstico causó aumentos de temperatura de 1.3°C y la sangre circuló más rápidamente a través de los cerebros neonatales. • Con incrementos de temperatura por encima de los 2°C en embriones de animales se han detectado desarrollos anormales. En Tabla 1 se especifican bioefectos en humanos en función del incremento de temperatura de los tejidos al ser expuestos al US de diagnóstico. • En algunos aplicaciones del US de diagnóstico, el aumento de temperatura puede ser afectado significativamente por: calentamiento extra debido al autocalentamiento de la membrana del transductor ultrasónico, absorción extra debido al uso de agentes de contraste, ondas dispersas que se establecen en los tejidos mineralizados, propagación no lineal en agua u otro medio de similares características acústicas. • Una exposición al US de diagnóstico que produce un incremento de temperatura in situ ≤ 1.5°C sobre los niveles fisiológicos normales (37°C) puede ser usado clínicamente sin riesgo de daño térmico; utilizanco un medio contraste el IM debe ser ≤ 0.4. • Una exposición al US de diagnóstico que eleva la temperatura fetal o embrionaria in situ por encima de los 41°C (4°C por encima de la temperatura normal) por 5 minutos o más es considerado potencialmente riesgoso.

• La NCRP recomienda a los operadores del US de diagnóstico que los beneficios compensen los posibles riesgos de la exposición en fetos, si el aumento de temperatura en un punto focalizado del haz superior a 3°C se mantiene por 10 minutos o más. En general, los profesionales del US de diagnóstico, NO consideran los principios para la reducción de la exposición Para el presente estudio, se ha entrevistado a 43 profesionales de ecografía de 15 provincias argentinas con las siguientes preguntas: ¿Conoce Ud. a ALARA (Siglas de As Low As Reasonably Achievable (Tan bajo como sea razonablemente posible). Son recomendaciones a considerar para reducir, durante una exploración de diagnóstico por US, lo potencialmente riesgoso: a) Exponer los tejidos durante el menor tiempo posible que permita obtener una imagen útil y b) Conocer la configuración y los controles del equipamiento a utilizar (modos, preseteos, etc.) para reducir los tiempos de exposición al paciente)?; si la respuesta 1. es afirmativa, ¿tiene en cuenta el criterio de ALARA al realizar las exploraciones ultrasónicas?; ¿Conoce Ud. de qué se trata el Índice Térmico?; si la respuesta 3. es afirmativa, ¿lo tiene en cuenta al realizar las exploraciones ultrasónicas? (Si el estudio requiere que el mismo supere la unidad, que sea el menor tiempo posible); si la respuesta 1. o 3. es negativa, ¿le interesaría conocer acerca de estos temas?; y El equipamiento de ultrasonido de diagnóstico que utiliza actualmente,

Tabla 1. Bioefectos producidos debido al Incremento de Temperatura en tejidos humanos Rango de T (°C)

Efectos

37-39

No se observan daños por períodos extendidos

39-43

Efectos perjudiciales en largas exposiciones

>41

Umbral para problemas fetales por períodos extendidos

44-46

Coagulación de proteínas

>45

Las enzimas pierden sus propiedades originales

>41.8

Las células de cáncer mueren (falla para reproducirse)

¿tiene una antigüedad menor a los 10 años? Los datos más relevantes del estudio de campo son los siguientes: • El 21% de los entrevistados afirmó conocer los principios de ALARA; pero el 100% de estos NO considera dichos principios durante las exploraciones ultrasónicas que realiza. • El 86% de los entrevistados afirma tener conocimiento sobre los ODS (ITs e IM), pero el 100% de estos NO tiene en cuenta el Índice Térmico en las exploraciones ultrasónicas. Conclusiones La necesidad de una reglamentación adecuada en Argentina que minimice el uso injustificado del US de diagnóstico se ve enfatizada al observar que:

• Los valores de incremento de temperatura medidos han excedido, en gran parte de la experiencia, los límites recomendados según las ecuaciones correspondientes para cada caso. • El riesgo de bioefectos por daño térmico aumenta proporcionalmente al tiempo de permanencia y al incremento de temperatura en los tejidos por encima de los niveles fisiológicamente normales. De esta manera, aumenta significativamente el riesgo de bioefectos si el usuario involucrado NO considera los ODS en las exploraciones ultrasónicas. • El líquido amniótico es el tejido de menor atenuación al US o sea el de menor absorción de energía (calor) y el cráneo es el tejido que absorbe más calor. Entonces, el líquido amnió-

tico NO atenúa significativamente la energía que incide en el cráneo en proceso de osificación del feto expuesto, generando un potencial riesgo en el desarrollo del mismo (es muy importante considerar esto principalmente para ecográficas transvaginales realizadas durante el primer trimestre de gestación). • En las estadísticas del estudio de campo, se observó que, en general, no se tienen en cuenta las recomendaciones de ALARA ni los ODS durante las exploraciones de US (por desconocer o subestimar los posibles riesgos). Los tiempos de exposición y la cantidad de exposiciones por año o embarazo NO son registrados ni medidos, dificultando así, la estadística correspondiente que mejore la seguridad de bioefectos en el uso de esta tecnología.

Melina M. Montalto Lic. Tecnología e Instrumentación Biomédica melinamontalto@gmail.com Alberto J. Kohen (Tutor) Ing. Electromecánico Profesor Adjunto de UNSAM y FIUBA, Área Biomédica Secretario y actualmente a cargo de la Dirección Interina del Departamento de Electrónica de FIUBA.

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GESTION EN SALUD

El ABC del manejo de quejas Las quejas en una institución médica representan un aspecto híper sensible y, si no se le brinda un trato adecuado, puede dar por tierra la reputación de la entidad.

as quejas de pacientes y familiares (hoy en día considerados por la sociedad como “consumidores”) son algo inevitable en cualquier sistema de salud. El manejo rápido y oportuno de las mismas tiene considerables beneficios para las organizaciones, incluyendo una mejor calidad de atención, la reducción en la posibilidad de litigios y ahorros sustanciales en los costos directos e indirectos que derivan de eventos adversos, quejas y demandas. Los pacientes tienen derecho a quejarse cuando están insatisfechos con la atención recibida. Una respuesta inapropiada puede transformar rápidamente a una persona quejosa en un litigante dañado y furioso que sólo atenderá razones por intermedio de su abogado. La retroalimentación de los usuarios de cualquier servicio resulta fundamental en cualquier plan de calidad y administración de riesgos. El desafío de las instituciones de salud radica en ver cómo capturar y utilizar esa información de manera productiva para mejo-

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rar la calidad, accesibilidad y seguridad de la atención. Por otra parte, las quejas y comentarios de los consumidores son herramientas de aprendizaje invalorables. Todas las instituciones de salud, independientemente de su tamaño y sector al que pertenezcan, deben tener en funcionamiento procesos para manejar las quejas de manera oportuna. Un sistema efectivo permite: • Una resolución adecuada y rápida del problema. • Reducir los costos (directos e indirectos) involucrados con las quejas • Una minimización de los riesgos, disminuyendo la posibilidad de que una queja escale a una demanda legal. • Un mejor control de calidad, recibiendo el feedback de los usuarios • Una mayor satisfacción de pacientes y familias. ¿Por qué se queja la gente? Las quejas son una expresión de insatisfacción. Las mismas pueden formularse de manera informal y verbal o pueden ser más

formales y escritas. Los pacientes o sus familias pueden quejarse por distintos aspectos de la atención, en un rango que puede ir desde situaciones muy menores a eventos catastróficos. Sin embargo, aún la queja más nimia puede revelar problemas con potencial impacto sobre la evolución de los pacientes. Por eso, todas las quejas deben ser tomadas seriamente. Muchas quejas sobre la atención médica se originan en problemas de comunicación. Las organizaciones de salud son ambientes complejos, con infinidad de actividades que requieren atención simultánea. Los pacientes y sus familias, por otra parte, sobrellevan una carga inevitable de estrés por el simple hecho de estar en un hospital o centro médico. A algunas personas les resulta muy difícil quejarse, aún en situaciones que lo ameritan, mientras que otras son propensas a quejarse en forma rápida, ruidosa y frecuente. La respuesta ante situaciones de estrés puede ser muy variable según el paciente que se trate.

Esto puede ser difícil de manejar para el personal de salud, particularmente si éste también se encuentra bajo presión. Las personas suelen quejarse porque: • No recibieron información suficiente o correcta. • Sintieron que su atención no fue segura. • No tuvieron la evolución esperada. • Fueron tratados descortésmente o con falta de respeto. • Los profesionales no les hablaban ni les respondían a las preguntas.

podera a profesionales y administrativos para que traten las quejas en el mismo punto en el que se originan. Un sistema integrado permitirá que:

Los consumidores no sólo se focalizan en ellos mismos cuando presentan una queja. Frecuentemente manifiestan estar preocupados por la calidad del servicio de salud en general. Lo que generalmente los pacientes o familiares buscan obtener por parte de la institución de salud es:

El sistema de gestión de quejas es similar al de reporte de incidentes. Ambos proveen información crítica que puede utilizarse para promover cambios positivos en la organización. En un sistema totalmente integrado las quejas pueden resaltar eventos adversos que de otra manera habrían pasado inadvertidos. Más aún, los datos de quejas pueden ser agregados con los datos de incidentes reportados por el personal para obtener una información más completa. La creación de un sistema que estimule el feedback y la opinión de los consumidores les permitirá a estos realizar tanto comentarios positivos como negativos. Esto va de la mano con una cultura organizacional en donde se estimula y apoya también al personal para que reporten peligros, accidentes o eventos adversos sin temor a represalias. Entre los principios que deben guiar el desarrollo del sistema de manejo de quejas podemos mencionar los siguientes:

• Información • Ser tomados seriamente • Una mejor atención • Una explicación • Una disculpa • Un consuelo • Que lo que les pasó a ellos no le pase a otras personas • En ocasiones, una compensación Objetivos y principios para un sistema de gestión de quejas efectivo Los sistemas de manejo de quejas varían de organización en organización porque los prestadores de salud se enfrentan a distintas realidades y necesidades, dependiendo de que sean públicos o privados, con o sin internación, en áreas densamente pobladas o rurales, etc. Sin embargo, los objetivos y principios guía aplican para cualquier tipo de institución. Toda organización de salud debería tener un proceso de gestión de quejas abarcador que incluya los siguientes objetivos: • Brindar un mecanismo eficiente, justo y accesible para el manejo de las quejas de los usuarios del sistema. • Reconocer, promocionar y proteger los derechos de los consumidores. • Recolectar datos y monitorizar las quejas con el propósito de mejora de calidad en el servicio de atención de la salud. El sistema de gestión de quejas debería integrarse al trabajo de toda la organización, desarrollando herramientas para todo el personal y no sólo para los responsables de calidad institucional sin actividad asistencial. Un sistema será más efectivo si entrena y em-

• Las quejas sean utilizadas para identificar deficiencias en la calidad del servicio. • Haya una mayor participación y colaboración en la investigación de la queja. • La información sea compartida entre profesionales asistenciales, responsables de calidad, administradores y consumidores.

1) Mejora de la calidad de la atención El manejo de quejas forma parte y debe enmarcarse dentro del plan de calidad general que tenga la institución o el servicio de salud. No puede mejorarse si no hay un proceso sistemático de evaluación de la calidad de las prestaciones, y un programa efectivo de manejo de quejas contribuye enormemente a este proceso. La conexión entre quejas y mejora de calidad es una forma de administración de riesgos, ya que la calidad y el riesgo se encuentran intrínsecamente relacionados. Las lecciones aprendidas a partir de las quejas pueden ser utilizadas para identificar los cambios necesarios y para evitar la recurrencia del problema. El abordaje de calidad se focaliza más en la mejora de los sistemas que en la culpa individual, si bien en la práctica puede haber implicancias para un individuo o un grupo. Una queja o un incidente pueden resaltar la necesidad de más personal, de mayor entrenamiento o supervisión, etc.). La recolección de datos confiables es fundamental para que los

planes de calidad puedan funcionar, ya que son la materia prima sobre la cual se debe trabajar. Las quejas, la opinión de los consumidores, las observaciones del personal y los eventos adversos son fuentes importantes de información. Debería estimularse la participación de todo el personal, incluyendo médicos, enfermeras, personal auxiliar, administrativos, mantenimiento y limpieza, catering, etc. 2) Honestidad en la presentación de los hechos Las instituciones de salud deberían tener como política decir la verdad en relación a eventos adversos y quejas. Los principios de una explicación honesta aplican para ambas situaciones. Los elementos que deben prevalecer en la comunicación con los pacientes o sus familias son la empatía con lo ocurrido, las disculpas (si correspondiere, sobre todo cuando hay daños que pudieron ser evitados), la explicación fáctica de lo sucedido, sus potenciales consecuencias y los pasos que se están tomando para manejar el evento y prevenir su recurrencia en el futuro. Cuando se adopta una política de honestidad total, debe tenerse en cuenta lo siguiente: • Se debe garantizar que el personal involucrado en la comunicación con el paciente sea el apropiado. Aquellos que brindan información deben estar adecuadamente entrenados y ser absolutamente conscientes de las implicancias que tiene una revelación total de los hechos. • Cuando los pacientes son víctimas de un daño que pudo prevenirse, la revelación total del hecho tiene implicancias médico-legales. En estos casos, antes de actuar, debe consensuarse con la asesoría legal la mejor forma de dar un mensaje honesto pero que no exponga innecesariamente a la institución. Se trata de brindar información apropiada, sin que eso implique necesariamente una admisión de culpabilidad. Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que todo lo que se diga podrá ser utilizado en un eventual juicio. 3) Compromiso Uno de los factores clave para el éxito de un sistema de gestión de quejas es el compromiso de las autoridades institucionales y jefes de servicio. El liderazgo y los recursos organizacionales para llevar adelante esta política deben provenir del más alto nivel de autoridad. Es responsabilidad de los directivos la creación de un ambiente que permita ver las quejas como algo positivo y que estimule el aprendizaje a partir de las mismas. Los jefes y

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profesionales más jerarquizados deben encontrarse abiertos a las investigaciones que surjan a partir de las quejas y estar preparados para dar una respuesta constructiva. Todas las organizaciones de salud deberían tener un claro proceso para manejar las quejas, coordinado por un miembro del staff con autoridad para garantizar que las mismas sean tratadas en forma rápida y eficiente. El compromiso de las autoridades también debe reflejarse en la provisión de recursos estructurales (herramientas de trabajo, personal dedicado al tema, sistemas, etc.). Además del compromiso del directorio y de los jefes, se requiere el de todas las personas que trabajan en la institución (médicos, enfermeras, técnicos, personal auxiliar, administrativos, etc.).Todo el personal debe encontrarse deseoso de participar activamente en la resolución de las quejas como parte de su trabajo de todos los días y de implementar cambios si resulta necesario. Para lograr este objetivo, se les debe brindar a todos el entrenamiento y el apoyo necesario para hacerlo. 4) Accesibilidad El concepto de accesibilidad implica que la institución estimula a los pacientes, a sus familias y a todo el personal a dar su opinión sobre la atención de forma tal que les resulte fácil hacerlo. El sistema de manejo de quejas debe ser suficientemente promocionado en toda la organización. Tanto al personal como a los pacientes y sus familias debe quedarles absolutamente claro cuáles son los canales y procedimientos para formular una queja o emitir una opinión. Dentro del material promocional o de los instructivos que se les entregan a los pacientes debe especificarse que todo comentario es bienvenido. También pueden diseñarse pósteres y señales explicando cómo y dónde pueden formular sus quejas. El proceso de quejas debería ser amigable para el usuario, facilitándole la realización de quejas verbales o escritas. Los usuarios del servicio deben poder hablar con cualquier miembro del personal acerca de lo que les preocupa. Si la persona abordada no puede ayudar, ésta debería llamar a una persona con mayor autoridad para hacerlo, o bien dirigir al paciente/familia a la persona más apropiada (ej: jefe de servicio; gerente de calidad, etc.). Cuando se pretende aumentar la accesibilidad a las quejas deben tenerse en cuenta algunas consideraciones prácticas. Por ejemplo, el personal debe saber que hay una autoridad específicamente designada para el manejo de quejas y conocer las normas y procedimien-

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“Los pacientes tienen derecho a quejarse cuando están insatisfechos con la atención recibida. Una respuesta inapropiada puede transformar a una persona quejosa en un litigante dañado y furioso que sólo atenderá razones a través de su abogado”. tos al respecto de la organización. Por otra parte, no puede hablarse de accesibilidad si no existe la posibilidad de formular quejas durante las 24 hs. los siete días de la semana. 5) Receptividad Las instituciones de salud deben ser receptivas a las quejas y no deben verlas como una molestia o una pérdida de tiempo. En cambio, las mismas deben ser consideradas como una importante fuente de retroalimentación constructiva y su tratamiento debe ser un tema prioritario. Los pacientes y sus familias deben ser vistos como socios en la atención. No deberían ser “marcados” y discriminados por el sólo hecho de quejarse. Tampoco debe expresarse fastidio cuando se les responde. Este fastidio puede tomar forma a través de actitudes negativas por parte del personal; respuestas del tipo “Acá trabajamos así. Si no le gusta, váyase” deberían ser desalentadas. Los pacientes y sus familiares o amigos tienen el derecho a quejarse en cualquier momento sobre la provisión o el estándar de cualquier servicio que se brinda, utilizando su método preferido de comunicación.Todas las quejas deben ser tratadas seriamente, aunque parezcan ilógicas o triviales a la primera impresión. La organización debería ayudar a los consumidores a detallar sus quejas en detalle y a participar activamente en el manejo de su reclamo. Esto requiere flexibilidad con respecto a la vía de comunicación. No resulta razonable pretender que todas las quejas deban ser formalizadas por escrito. En todo caso, y si es necesario, el miembro del personal puede registrarlo en formularios especiales diseñados ad hoc que faciliten un adecuado seguimiento (la queja no va a la historia clínica). El objetivo debe ser que resulte fácil formular una pregunta, una

queja o un comentario. 6) Transparencia y responsabilidad El protocolo de manejo de quejas debe ser aplicado de manera consistente, justa y abierta. Quien se queja debe asumir la responsabilidad por lo que dice y la institución debe asumir la responsabilidad por su respuesta. La organización debería a su vez articular claramente los pasos involucrados en el proceso y las opciones disponibles para la resolución del problema. Los consumidores deberían también ser informados de la posibilidad de presentar su queja ante instancias superiores (obra social, prepago, secretarías de salud, etc.) si no se encuentran satisfechos con la respuesta de la institución. Debe mantenerse informada a la persona que se quejó acerca del estado de la queja a lo largo de todo el proceso. Si es posible, debe involúcraselos en la discusión de las alternativas posibles para resolver el problema. Sobre el final, los pacientes deberían ser informados sobre los pasos que se han tomado como resultado de su queja. 7) Privacidad y confidencialidad Todas las quejas deben ser tratadas confidencialmente, y la información obtenida sólo debe ser utilizada para el propósito de dar una respuesta adecuada. La información escrita sobre quejas debe ser archivada separadamente de la historia clínica y no debe formar parte de ella. En la medida de lo posible, debe protegerse la privacidad de los involucrados durante todo el proceso. Las investigaciones deben ser llevadas a cabo de manera discreta y el personal debe ser alertado de la importancia de no hacer comentarios “de pasillo” acerca de lo ocurrido. Esto aplica no sólo a la privacidad y confidencialidad de los pacientes sino también e igualmente importante, a la privacidad y confidencialidad del personal de salud. Todas las instituciones deben ser conscientes de las obligaciones que a este respecto impone la ley nacional 26.529 de derechos del paciente. Sin embargo, es importante que los hechos relevantes sean comunicados a las personas implicadas y que haya una comunicación franca acerca del proceso de investigación y su resultado. Elementos de un programa de quejas Algunos elementos organizativos resultan cruciales para que un sistema de quejas funcione de manera efectiva. Son la base de cualquier programa y requieren, como vimos, un fuerte compromiso de las autoridades, el cual debe manifestarse asignando recursos a la tarea. Si esto no ocurre, cualquier plan fracasará. Describiremos a continuación cuáles son

estos elementos. 1) Normas y procedimientos La organización necesita tener normas activas sobre cómo se manejarán las quejas y cómo se debe actuar frente a un evento adverso. Estas normas deben comunicarse claramente al personal.Además, debería existir un protocolo muy claro para que todos los miembros de la organización sepan cómo actuar ante un incidente grave. Algunos puntos prácticos para incluir en esta última norma son: • Considerar si es necesario aislar algún equipo para una investigación posterior (cuando se sospecha una falla.) • Información inmediata a los jefes o responsables del servicio. • La familia del paciente debería ser abordada e informada. • El personal involucrado, el paciente y su familia pueden necesitar contención psicológica o alguna otra forma de apoyo para sobrellevar el estrés y otras emociones. • Lo antes posible luego del evento, debe escribirse un informe con el relato de los hechos. Este reporte de incidente no debe incluir especulaciones acerca de las causas del percance. 2) Promoción La organización debe demostrar que busca activamente enterarse de la opinión de los pacientes y de sus familias. El compromiso de una institución de salud con la calidad puede medirse por la forma en la cual promociona su proceso de quejas. Este proceso debería ser ampliamente publicitado, permitiendo que los pacientes y sus familias conozcan las vías por la cuales pueden acercar comentarios sobre el servicio o expresar sus preocupaciones y quejas. El mensaje predominante de la institución debe ser que toda opinión es bienvenida, sea ésta positiva o negativa. Este objetivo puede lograrse mediante la colocación de afiches o señales en cada sala (tal vez cerca del office de enfermería), invitando a los pacientes y sus familias a expresar cualquier preocupación que tengan con el personal de turno. El primer punto de contacto debe ser a nivel de la sala. El material promocional puede también explicar que si los problemas continúan sin solución, los pacientes y sus familias pueden contactar a la autoridad designada para manejar quejas (ej: jefe, gerente o responsable de quejas). Los datos de contacto de esa persona deben figurar claramente en este material. 3) Entrenamiento y apoyo al personal

Círculo de retroalimentación

Mejora del servicio

Experiencia del paciente o familia

Implementacion y control de capacitación o cambios en las prácticas

Presentación de la queja

Feedback al paciente / familia y responsables de calidad y riesgo de la institución

Recolección y análisis de la información

Resolución / resultado y lecciones aprendidas

Una organización comprometida con la mejora de su sistema de gestión de quejas debe garantizar que su personal se encuentra adecuadamente entrenado para tratarlas. No basta entonces con promocionar los mecanismos de queja con los pacientes y sus familias. El proceso debe ser también muy difundido a todas las personas que trabajan en la institución. La efectividad del programa se verá muy reforzada si se cuenta con el compromiso de todo el staff administrativo y asistencial. El mismo debe saber no sólo que existe un sistema sino también cómo funciona y por qué es importante. • Respuesta inmediata a las preguntas y quejas: El manejo de quejas debe formar parte de las responsabilidades diarias de todo el personal. Cualquier trabajador de la institución debe ser capaz de responder cuando un paciente o un familiar desean expresar su insatisfacción. En ocasiones deberán explicar cómo funciona el procedimiento de quejas y responder a cualquier duda que tengan con respecto a la formulación de las mismas. Sin embargo, todo el personal debería estar capacitado para tratar de resolver las quejas por ellos mismos. El tratamiento rápido de la queja en el punto que se origina debe ser visto como un objetivo prioritario de la organización. En un ambiente complejo, como lo es el de una institución de salud, es muchas veces difícil establecer prioridades, y muchas veces el personal tendrá que decidir qué tarea requiere primero su atención. Aún así, las autoridades pueden apoyarlos reconociendo que la resolución de las quejas es

parte del negocio central de la organización. • Apoyo al personal: Es muy importante que el personal se sienta apoyado durante el proceso de queja. Es difícil recibir una queja sobre el trabajo propio, y es importante que la persona implicada sienta que será escuchada y que tendrá la oportunidad de dar su punto de vista. También necesitan sentir que este apoyo viene de sus jefes. • Capacitación como resultado de una queja: Una queja puede traer a la luz la necesidad de mejorar el entrenamiento del personal. La organización debe comprometerse a brindar capacitación continua cuando es necesario. •) Problemas identificados por el personal: Los sistemas de gestión de quejas integrados permiten también que los miembros de personal manifiesten inquietudes o realicen sugerencias para mejorar la calidad de atención. Esto se realiza generalmente de manera informal, hablando con los supervisores o jefes o bien discutiendo los problemas en las reuniones de servicio. Sin embargo, puede resultar útil llevar un registro escrito de las preocupaciones del personal, sobre todo si se requiere alguna acción por parte de una autoridad. Se puede utilizar para ello el mismo formulario que se entrega a los pacientes para que expresen sus opiniones. De esta forma se garantiza que las opiniones de los empleados o contratados sean parte del proceso de mejora continua de calidad. Todo el personal puede actuar sobre problemas experimentados por los pacientes o sus familias, indepen-

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“Todas las quejas deben quedar registradas de alguna manera, aunque las mismas sean informales o menores. Si se acumulan quejas similares sobre un tema menor, tal vez sea necesario intervenir con una solución de fondo”. dientemente de que éstos hayan o no presentado una queja (ej: problemas de demora en los turnos, problemas con los ascensores, con limpieza, con la comida, etc.). Todos en la organización juegan un rol crucial en la mejora del servicio de salud, incluyendo el personal de mantenimiento, limpieza y cocina. Son útiles las reuniones interdepartamentales regulares para levantar problemas identificados por personas que realizan trabajos muy diferentes. Se debe estimular que el personal con distintas áreas de responsabilidad se comunique libremente. 4) Autoridad responsable La organización debe decidir cómo será coordinado y monitorizado el sistema de quejas y quién será la persona responsable de administrarlo y de garantizar respuestas a partir de los datos recogidos. Esta posición se establece generalmente dentro del área de calidad médica, y el título puede variar de organización en organización (Representante del paciente, Gestión de enlace, Jefe de quejas, etc.). La persona designada necesita tener la suficiente jerarquía dentro de la organización como para poder hacer el trabajo eficientemente. En instituciones pequeñas, quien se encarga del responder y seguir las quejas puede tener otras funciones asignadas. En términos generales, esta persona (cualquiera sea el título), es responsable de la coordinación del manejo de las quejas y de garantizar acciones a partir de las mismas. Esto puede involucrar la provisión del respaldo y apoyo suficiente que le permita al personal resolver las quejas por ellos mismos. No necesariamente es la función del jefe de quejas tener que resolver el problema por sí sólo. Los formularios de quejas/opiniones completados por el personal en el punto de servicio pueden ser entregados a esta persona para su evaluación y para incorporarla a la base de datos, aún cuando el problema esté resuelto. Esto permitirá el monitoreo de las tendencias y la evaluación del proceso de quejas. El jefe de quejas también suele ser el responsable de la respuesta a las quejas que llegan en forma escrita a la institución. 5) Sistemas de registro Todas las quejas deben quedar registradas de alguna manera, aunque las mismas sean infor-

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males o menores. Si se acumulan quejas similares sobre un tema menor, tal vez sea necesario intervenir con una solución de fondo. Los sistemas de registro también son útiles para recoger los comentarios sobre problemas generales aportados por el personal, aún sin que medie una queja por parte del usuario. Una buena documentación no sólo facilita la rendición de cuentas ante el paciente o su familia sino que también permite un adecuado seguimiento, lo cual resulta esencial en un sistema integrado. Sin embargo, resulta importante que el sistema de registro sea lo más simple posible. No debe consumir demasiado tiempo del personal ni ser restrictivo para quienes se quejan. El sistema puede ser manual o electrónico. Más allá del método que se utilice, los miembros del staff deben poder completar los formularios de manera muy rápida. Si el paciente o su familia ya pusieron su queja por escrito, no necesitan completar un formulario. El mismo podrá ser luego completado por personal del área de calidad. 6) Seguimiento Una vez que la queja ha quedado registrada, debe existir un proceso para seguirla. Los sistemas computarizados permiten enviar “alertas” a los jefes y personal relevantes para que tomen acción. Esto también puede hacerse manualmente en organizaciones más pequeñas. El jefe de quejas es el responsable de esta coordinación. El monitoreo del progreso y la resolución de los trámites, particularmente de las quejas más serias, debe formar parte de la agenda regular de los responsables de administrar la calidad y el riesgo de la institución. 7) Base de datos Para garantizar la identificación y el tratamiento de problemas sistémicos, es muy importante que la organización de salud tenga un método consistente para recolectar y agregar los datos. Sólo con una base que tenga una adecuada codificación podrán identificarse tendencias. La base de datos también asegura una mayor transparencia y sentido de responsabilidad ante los usuarios, algo importante en cualquier programa de calidad médica. Existen una gran variedad de softwares disponibles en el mercado e incluso muchas instituciones han desarrollado sistemas propios. Los datos relativos a las quejas deberán asociarse a cualquier otro sistema que la institución

esté utilizando para administrar sus riesgos médico-legales. De esa manera, algunos eventos adversos que no son espontáneamente notificados por el personal podrán ser “levantados” de esta interfase. Una buena base de datos significará que la organización pueda: • Aprender de los errores • Identificar problemas sistémicos • Reducir riesgo en el futuro 8) Elaboración de reportes Los reportes son un elemento esencial de los sistemas de gestión de quejas. Deben establecerse procesos para notificar el resultado de la queja, como así también un sistema para reportar y analizar tendencias. Los reportes deben realizarse a los siguientes niveles: • Reporte al paciente, familia o consumidor que realizó la queja • Reporte a los responsables de calidad de la institución y a las autoridades para que evalúen si corresponde tomar decisiones respecto a cambios organizacionales, de políticas y o de recursos. • Reporte al personal.Tanto al staff involucrado como al resto del personal que pueda verse afectados por cambios de normas y procedimientos originados a partir de la queja. • Se facilita así el aprendizaje y el cambio. La organización necesita definir e identificar claramente quién es responsable de qué. Los jefes asistenciales en general deben responder ante las quejas de calidad que afectan a sus servicios. Cuando existen, los responsables de la calidad institucional son responsables de notificar sobre tendencias y resultados y generalmente son también los encargados de dar la respuesta final al paciente o su familia. Si a consecuencia de una queja o de algún problema identificado se considera necesario realizar cambios, será entonces también necesario verificar que los mismos sean implementados, monitorizando su efectividad.

Dr. Fabián Vítolo Médico - NOBLE S.A

NOVEDADES EN EQUIPAMIENTO

NUEVAS APLICACIONES EN ÓNCOLOGÍA LEl acelerador lineal TrueBeam STx de Varian Medical Systems es una nueva solución que es más rápida y de gran alcance, que le brinda a los profesionaes la capacidad de navegar las complejidades del cuidado del cáncer con confianza, incluyendo también la posibilidad de hacerlo en otros órganos como el cerebro, la espina dorsal, el pulmón, el hígado y la próstata. Médicos del Centro de Cáncer Beatson del Oeste de Escocia han empezado tratamientos de radiocirugía cerebral que les permiten a los pacientes pasar menos tiempo en la mesa de tratamiento y aumentar la precisión minimizando la posibilidad de movimiento durante el tratamiento. Una mujer de 71 años con cáncer de mama que se diseminó a su cerebro recibió el primero de esos tratamientos de radiocirugía para dos metástasis cerebrales pequeñas en solo un tratamiento. “Reduciendo el tiempo que el paciente gasta en la camilla de tratamiento no solo es más fácil para el paciente sino que también reduce la oportunidad de movimiento durante el tratamiento, lo que ayuda a mejorar la precisión”, dijo el oncólogo clínico, Dr. Brian Clark. “Sin el modo de alta intensidad del sistema TrueBeam el paciente habría recibido radiocirugía de rayo fijo de fracción única, que se toma 45-60 minutos, con todos los problemas inherentes del movimiento potencial”.

DETECTOR DE RD Un nuevo detector de yoduro de cesio está diseñado para ofrecer una eficiencia alta para exámenes sensibles a la dosis, pediátricos, ortopédicos, y de radiología general. El DRX 2530, de Carestream Health, tiene un formato pequeño (de 25x30 cm) y está diseñado para suministrar alta eficiencia para un rango de exámenes de radiología y es un trabajo en progreso. “Los proveedores de salud expresaron la necesidad de un detector más pequeño que aplicara ventajas importantes a la imagenología en ambientes pediátricos y ortopédicos, de modo que nuestro equipo de ingeniería trabajó para desarrollar el nuevo detector DRX 2530C”, dijo Diana L. Nole, presidente de soluciones médicas digitales de Carestream Health. El detector está diseñado para adaptarse a las bandejas de las incubadoras pediátricas y ofrecer mayor DQE (eficiencia detectora cuántica), que puede producir menores requerimientos de dosis que los casetes de radiografía computarizada (casetes RC0 o detectores de gammagrafía de gadolinio. El detector nuevo DRX 2530C está hecho para el uso con los kits de refaccionamiento móviles Carestream DRX-Revolution o Carestream DRX, para imagenología móvil de los pacientes neonatales o pediátricos. En la imagenología ortopédica y de radiología general, el detector más pequeño está diseñado para ayudar en el posicionamiento para los exámenes de mesa como el cráneo, el codo, la rodilla, y otras exploraciones que requieran que un paciente sostenga el detector o requiere un campo de visión más pequeño.

NUEVAS PANTALLAS RADIOLÓGICAS La empresa Sony anunció el lanzamiento de su línea de pantallas radiológicas LMD-DM que cuenta con la tecnología Independent SubPixel Drive (ISD) de la compañía. Esta tecnología triplica la resolución de una pantalla al dividir cada píxel en tres “sub-píxeles” independientes.Los monitores se conforman completamente con el DICOM GSDF Part 14, muestra imágenes de 10 bits en escala de grises, mientras que proporciona todo el espectro en los modelos de color, y lo más importante es que tienen la aprobación 510 (k) de la FDA para la revisión general de imágenes de todas las fuentes, incluyendo estudios CR / DR , TAC, RM y estudios de mamografía digital de campo completo (FFDM). Estos monitores posee capacidades de alta luminosidad y alto contraste, ofrecen imágenes claras para mostrar y visualizar imágenes médicas tales como imágenes por resonancia magnética (MRI), rayos X e imágenes mamográficas digitales. Los modelos pueden utilizarse para mostrar y visualizar imágenes médicas tales como las imágenes por resonancia magnética y tomografía computada; estos monitores no están diseñados para sistemas de mamografía digital.

MARCAPASOS COMPATIBLE CON RM Con el uso de una nueva tecnología de marcapasos condicional de resonancia magnética (RM), los pacientes con marcapasos tendrán acceso a los escáneres de cuerpo entero, sin restricción de posicionamiento en el escáner RM. La RM es el estándar de cuidado en imagenología de tejido blando, proporcionando datos no vistos con rayos-x, tomografía computarizada (TC), o ultrasonido, crítica para la detección temprana, diagnóstico, y tratamiento. Medtronic anunció el lanzamiento del sistema de marcapasos Advisa DR MRI SureScan. El sistema Advisa MRI es el primer y único marcapaso condicional-RM disponible para los pacientes en Japón, el segundo mercado más grande de dispositivos médicos del mundo. Advisa MRI fue exclusivamente evaluado y aprobado para el uso como estaba marcado con los escáneres RM en Japón. El sistema incluye un dispositivo Advisa MRI y dos derivaciones CapSureFix MRI SureScan, que deben ser usadas conjuntamente. “Hasta hace poco había una necesidad insatisfecha significativa para que los pacientes con marcapasos tuvieran acceso a la tecnología RM”, dijo Ken Okumura MD, profesor y jefe del departamento de cardiología, de la Escuela de Graduados de Medicina, de la Universidad Hirosaki. “Ahora los médicos y pacientes tienen una elección de sistemas de marcapasos que permitan el acceso a los beneficios valiosos de la tecnología RM”.

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GESTION EN TECNOLOGÍA MÉDICA

Evaluación de tecnología médica en el laboratorio de análisis clínico Evaluar la tecnología de salud es importante ya que su incorporación impacta en la atención que se brinda a la población y tiene influencia sobre la distribución equitativa de los servicios de salud y orienta la enseñanza médica y de enfermería.

n la actualidad, los sistemas de salud confían en su equipamiento médico para brindar un servicio de mayor calidad y confiabilidad a sus pacientes. Además, la tecnología biomédica es una de las piezas claves que tiene implicancias importantes en el costo de los servicios. Por lo tanto, es esencial proporcionar un plan efectivo para la adquisición, mantenimiento y reemplazo de estos equipos médicos y optimizar la relación costo/beneficio en la institución. El Laboratorio de Análisis Clínicos es un complemento primordial para el área médica, ya que resulta una herramienta de diagnóstico, contribuye en la determinación de tratamientos y seguimiento a los pacientes. Los médicos se apoyan en esta tecnología debido a: • La trazabilidad del informe analítico; • La exactitud de los resultados; • La información, el conocimiento y la experiencia del bioquímico; • El conocimiento del paciente y su historia clínica; El proceso de evaluación de tecnología médica busca asegurar el buen funcionamiento de los primeros dos aspectos anteriormente mencionados, como así también optimizar el proceso y asegurar una buena relación coste/beneficio. El Instituto de Ginecología y Maternidad “Nuestra Señora de las Mercedes” de la ciudad de San Miguel de Tucumán, es referente en el noroeste del país en Ginecología-Obstetricia y Neonatología. La institución presta diversos servicios para el bienestar del binomio madre-hijo, siendo los laboratorios responsables de realizar prestaciones de alto

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impacto. Los laboratorios existentes son:Análisis Clínicos, Bacteriología, Screening Neonatal, Chagas y Hemoterapia. En el marco de las Práctica Profesional Supervisada (PPS) se efectuó el proceso de evaluación de Tecnologías Médicas (TM) para Autoanalizadores de Laboratorio para los servicios mencionados. El proceso abarcó el estudio de necesidades, condiciones y recursos preexistentes en los Laboratorios además de sus proyecciones a futuro, con el fin de obtener una guía completa de especificaciones técnicas para cada TM, buscando mejorar el funcionamiento y calidad del sistema. Este estudio brinda pautas básicas sobre el procedimiento de evaluación de equipos de laboratorios, proceso que se realizó para los laboratorios de Análisis Clínicos, Bacteriología y Screening Neonatal de la Institución. Para ello se planteó como objetivo general el de definir y generar las especificaciones técnicas de los autoanalizadores que se adecúen a las necesidades de la institución. De lo anterior se plantearon los siguientes objetivos específicos: • Efectuar un análisis de las condiciones, volúmenes de trabajo, equipamiento y proyecciones a futuro de cada laboratorio. • Elaborar un relevamiento sobre las necesidades de cada servicio. • Realizar un listado de tareas, procesos y correlación de las mismas en cada laboratorio para identificar posibles puntos débiles y de mejora del proceso. • Elaborar un listado de las especificaciones técnicas críticas que debe cumplir la tecnología a incorporar en cada servicio.

• Realizar tablas de comparación de TM actualmente ofrecidos en el mercado • Analizar los costos de los reactivos necesarios para cada determinación, asegurando que los costos de los exámenes no sean excesivos. • Definir el mejor método de contratación de manera que se adecue a las necesidades administrativas de la institución. Para cumplir con los objetivos anteriormente planteados se diseñó un procedimiento común que permitiera evaluar diferentes aspectos de cada servicio. Se detalló: • Función que cumple el área • Listado de análisis y determinaciones que lleva a cabo el servicio • Volumen de muestras promedio • Inventario y características técnicas de los equipos con los que cuenta el laboratorio, observando: a) Capacidad de carga de cada equipo b) Tiempo de trabajo por cada carga o lote c) Método de almacenamiento de la información y seguimiento de resultados d) Calidad y procedimientos que aseguren la veracidad de los resultados y la disminución de los errores. Proceso de Evaluación Laboratorio de Análisis Clínicos Es un área general en la que se llevan a cabo más de 90 tipos de determinaciones y que realiza exámenes de química clínica y hemogramas. Este sector cuenta con estufas de cultivo, centrífugas, instrumental de laboratorio: tubos, porta-tubos, pipetas entre otras

Detalle de equipos autoanalizadores fotométricos Fabricante

Modelo

Diatron

Abacus 3

Diatron

Abacus 5

Bayer Corporation Siemens

Advia 120

Beckman Coulter

Coulter LH500

Weinner Lab

Counter 19

Mindray

BC 3000 Plus

Mindray

BC 5500

Sysmex

KX 21

Sysmex

XE-2000

Sysmex

XT-4000

tecnologías necesarias para llevar a cabo todas las determinaciones. Además, cuenta con autoanalizadores y equipos que automatizan los procedimientos de estudio y manejan grandes volúmenes de muestras, facilitando el trabajo, disminuyendo errores y agilizando la obtención de los resultados, aunque el servicio no cuenta con un sistema informatizado de registro de determinaciones. Dentro de esta área, existen tres autoanalizadores (contador hematológico Sysmex kx21n, autozanalizador q. clínica Hitachi 920, y dosaje de hormonas Axsym Abbot) que juntos realizan casi 100 determinaciones. Sobre la base de la información obtenida y los resultados de entrevistas con el personal a cargo del servicio se elaboró una guía de especificaciones técnicas de la tecnología a incorporar. En esta lista se pueden distinguir algunos considerados como críticos que los autoanalizadores debían cumplir en su totalidad para ser incorporados. A continuación se detalla el listado de requerimientos principa-

les de algunas de las tecnologías evaluadas y las recomendaciones que se desprenden como conclusión de un estudio generalizado de toda la información recabada durante el proceso: A) Autoanalizador Contador Hematológico • Deberá realizar el recuento de los elementos de la serie roja, blanca y plaquetas. • Analizador hematológico capaz de analizar células de la serie blanca y deberán ser clasificadas individualmente. • Capacidad de carga inicial del procesador automático: 50 muestras • Deberá incluir un programa de medición de medias móviles (x-b) para los parámetros mcv, mch y mchc y para todos los ángulos de dispersión del haz de láser de la serie blanca • Deberá utilizar un máximo de tres reactivos para la realización del hemograma. • Deberá tener la capacidad de detectar elementos atípicos para la ayuda en el diagnos-

tico de malaria y dengue. Para este equipo se concluye que la necesidad del servicio de poder realizar un conteo de todos los elementos de la serie blanca determina el tipo de equipo necesario. Es por ello que se recomiendan equipos cuyo método de determinación sea óptico ya que se ajusta a estos parámetros. Una tecnología recomendable para este caso es la citometría de flujo. Es una técnica de análisis celular que implica medir las características de dispersión de luz y fluorescencia que poseen las células conforme se las hace pasar a través de un rayo de luz. Para su análisis por citometría de flujo, las células deben encontrarse individualmente en suspensión en un fluido. Las células sanguíneas pueden analizarse prácticamente de manera directa. Además la Tecnología con led de estado sólido para la medición espectrofotométrica de hemoglobina, permite minimizar la recalibración de dicho parámetro. La Tabla I indica algunos de los equipos comparados con los requerimientos del servicio y que se ajustan a estos. B) Autoanalizador de Química Clínica • Deberá ser un instrumento totalmente automático con acceso aleatorio y continuo. • Tener un rendimiento mínimo de hasta 400 tests/hora, fotométricos y alcanzar hasta 800 tests/hora cuando corra simultáneamente tests fotométricos más electrodos de ión selectivo (ise) • Poseer un gestor de muestras con capacidad para: • 150 muestras de rutina mínimo • 35 muestras urgentes mínimo

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Detalle de equipos autoanalizadores de Química Clínica Fabricante

Modelo

Mindray

BS 800

Mindray

BS 300

Weiner Lab

Metrolab 2300 Plus

AADEE S.A

Rumi

AADEE S.A

Rumi mini ISE

ROCHE

Cobas C311

MEDICA CORPORATION

Easy RA

• Permitir distintos tamaños de tubos de tubos 5, 7 y 10 ml. • El ise, tendrá que ser por tecnología de chip integrado; discreto, método indirecto, y realizar la dilución de la muestra en forma automática 1:24. capacidad de proceso mínima : 600 tests/hora • Deberá contar con diluciones, calibraciones y controles automáticos y recorrido de los tests, calibración multipunto hasta 8 puntos por tests • Programa de control de calidad que brinde resultados estadísticos Para este dispositivo resulta determinante que el mismo incluya la tecnología ise para aumentar la efectividad y rapidez del sistema. En la Tabla II se observan algunos de los equipos comparados. C) Laboratorio de Screening Neonatal La Detección Neonatal de Errores Congénitos del Metabolismo (ECM) consiste en la búsqueda de desórdenes difíciles de reconocer clínicamente sobre una muestra de la población no seleccionada. Por esta razón, resulta de fundamental importancia en las enfermedades que carecen de síntomas específicos tempranos, que producen daño severo e irreversible, y que son factibles de tratamiento. Su principal objetivo es lograr que los niños queden protegidos de las severas secuelas neurológicas que se manifiestan en ausencia de diagnostico y tratamiento precoz. De esta manera, hablar de Screening Neonatal es equivalente a hablar de Medicina Preventiva. El laboratorio cuenta con estufas de cultivo, centrífugas, instrumental de laboratorio como se tubos, porta-tubos, pipetas entre otros elementos. Además cuenta con lectoras de micro-placas donde se colocan las muestras y reactivos. En la Tabla III muestra las determinaciones que se realizan en este tipo de laboratorios. El rendimiento ideal de un laboratorio de este tipo es de 50.000 a 150.000 muestras anuales,

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“La evaluación de tecnología es una forma de investigación que designa, identiﬁca y evalúa las implicancias de la tecnología para informar a quienes tienen la decisión de incorporarlas. Evaluar la tecnología de salud es importante ya que su incorporación impacta en la atención”. y el de esta institución maneja aproximadamente 16.000 muestras anuales. El objetivo de este laboratorio es el de proyectarse a nivel regional actualizando su equipamiento y permitiendo realizar la prueba de 17-hidroxi progesterona para convertirse en un centro de referencia en el NOA y recibir muestras de toda la zona, habilitando un avance a nivel regional hasta ahora inexistente. Para iniciar este proceso se debe duplicar el material existente y realizar ciertas mejoras de base en el manejo de los reactivos. Como las reacciones se llevan a cabo a dos temperaturas (37°c y 60°c) requieren trabajar con dos estufas de cultivo para agilizar el procedimiento, y con dos pipetas multicanales que permiten la colocación de las muestras en las microplacas. Además se podría mejorar la calidad y disminuir fuentes de error en los resultados con un dispensador de reactivos que eviten el manejo manual de los mismos. A continuación se detallan las especificaciones técnicas básicas que se elaboraron para este laboratorio así como también las recomendaciones correspondientes: • El autoanalizador semiautomático deberá cumplir con las siguientes características técnicas: • Fluorómetro para detectar señales específi-

cas en reacción en microplaca. sistema semiautomático, que ejecute pruebas por método de fluorometría retardada • El sistema deberá contar con un sistema de lectora de microplacas y debe permitir al menos las siguientes determinaciones: TSH neonatal, PKU (fenilalanina), 17 OH pregoesterona, Galactosa. Las determinaciones deben permitir evaluar: A) Hipotiroidismo congénito B) Hiperplasia adrenal congénita C) Toxoplasmosis congénita D) Neuroblastoma E) Galactosemia F) fenilcetonuria • La lectura se realiza en microplacas que contienen no menos de 10 tiras de 8 pozos. • El tiempo de lectura de una microplaca no excede los 10 segundos. • Las lecturas deben almacenarse en la memoria para su posterior procesamiento y la capacidad de memoria no debe ser menor a 24 sets de 12 tiras. programa de cálculo incorporado y protocolo de ensayo flexible. • La información se debe conservar aún después de desconectada la alimentación durante un período de 72 horas como mínimo. • Se deben incluir insumos auxiliares como ser pipetas automáticas: el sistema de toma de muestras de las microplacas debe contar con pipeta multicanal de 8 canales de capacidad de 10 a un mínimo de 100 ul. y se deben entregar tips para ser utilizados con la misma; estufa de cultivo para temperaturas de trabajo de 36 y 62ºC respectivamente; agitador para condicionar la muestra a procesar, con incubador si la tecnología así lo requiere, y con una capacidad de 3 micro placas en forma simultánea. En este sector resultó crítico el hecho de contar con dos estufas de cultivo para su trabajo a las dos temperaturas anteriormente mencionadas, por lo que cualquier proyección y/o evolución del servicio estaba ligada a la adquisición de esta tecnología más básica pero tan importante como los analizadores. En el caso del sistema de lectura de las microplacas es necesario utilizar el método de ensayo inmunofluorométrico standarizado ya que no solo asegura un óptimo rendimiento en el laboratorio de Screening sino que además transforma el mismo en uno de mayor complejidad, dando solución a demandas de todo el sector. En la tabla IV se observa una listado de alguno de los equipos estudiados para este caso: Requerimientos comunes para todos los

Análisis de costos y modelo de contratación Para todos los servicios se evaluaron todos los métodos de contratación posibles. Aquel que más se adecua a las necesidades de la institución es contratación a través de préstamo debido a su versatilidad y conveniencia a nivel administrativo dentro de la institución. De este modo es posible asegurar la continuidad del servicio, dada una buena gestión de servicios técnicos, capacitación y mantenimiento, sino que posibilita la actualización de equipos logrando mantener un laboratorio siempre adecuado a las necesidades de la población. Las tecnologías evaluadas que cubren satisfactoriamente con las necesidades de cada laboratorio, no son para nada restrictivas, es decir, no incluyen un único fabricante, evitando así dependencia funcional del mismo ya que la mayoría de las compañías proveedoras de insumos Electromédicos cuentan con dispositivos de estas características dentro del mercado. Los costos estimados de cada examen, teniendo en cuenta cantidad y calidad de los reactivos, fueron comparados con los publicados en el Nomenclador Bioquímico

Detalle de las determinaciones obligatorias y opcionales que se realizan en un laboratorio de screening neonatal Patologías de pesquisa obligatoria hc: hipotiroidismo congénito, a través de medición de tsh, de t4 Determinaciones

servicios Todas las TM a incorporar deben incluir además: • Sistemas de alertas, alarmas y códigos de error. • Garantía permanente del fabricante ó proveedor mediante servicio técnico predictivo y correctivo de modo de asegurar la continuidad del mismo. • La totalidad del personal operativo que utilizará el equipamiento, deberá ser entrenada y habilitado para tal fin

hf: hiperfenialaninemia fenilcetonuria fq: fibrosis quística, tripsinógeno inmunoreactivo (irt) Otras que pueden ser detectadas galactosemia hiperplasia suprarrenal congénita (hsc) deficiencia de biotinidasa

Único generado por la Confederación Unificada Bioquímica de República Argentina (CUBRA), el cual presenta una propuesta arancelaria a nivel nacional, elaborada en función del estudio de las prácticas bioquímicas en la realidad social actual. De este modo es posible asegurar costos similares en todas las instituciones públicas, formando así un verdadero sistema de salud en conjunto. El análisis de costos y un sistema de contrato de préstamos bien controlados fue la clave para asegurar la viabilidad de los laboratorios. La informatización de los resultados soluciona el inconveniente de respaldo de información y archivos, reduce el trabajo administrativo y brinda la capacidad de dar respuestas urgentes y eficientes de información, pudiendo con esto elevar informes, trazar tendencias y realizar proyecciones a futuro. Conclusión La evaluación de tecnología es una forma de investigación que designa, identifica y evalúa las implicancias de la tecnología para informar a quienes tienen la decisión de incorporarlas. Evaluar la tecnología de salud es importante

ya que su incorporación impacta en la atención que se brinda a la población y tiene influencia sobre la distribución equitativa de los servicios de salud y orienta la enseñanza médica y de enfermería. Entre los parámetros a evaluar hay que considerar la capacidad técnica de la tecnología, analizando su seguridad y precisión, el impacto diagnóstico y terapéutico, y principalmente el resultado para el paciente analizando si contribuye a la mejora de su salud y del servicio que se presta. Resulta de vital importancia contar con el apoyo institucional durante un proceso de evaluación y adquisición de equipamiento médico, para tener una visión completa de la situación real e involucrar a los actores necesarios para reunir la información requerida. Antonio Macedo Diego Gómez Lucila Figueroa Gallo Luis Rocha Viviana Rotger Juan Olivera Facultad de Ciencias Exactas y Tecnología Universidad Nacional de Tucumán (UNT)

Temas Hospitalarios • 61

MANAGEMENT DE LA SALUD

Estrategias para la reducción de la lista de espera de cirugía cardíaca pediátrica Las listas de espera prolongadas son comunes en los hospitales públicos del país. En el hospital de niños J. P. Garrahan se implementó un programa de incentivos, que continúa en la actualidad, que permitió incrementar el número de pacientes operados por cirugía cardiovascular en un 20 por ciento.

a lista de espera para procedimientos de alta complejidad, tanto diagnósticos como terapéuticos, constituye un gran problema para el sector público en nuestro país. En este artículo se presenta un análisis de la experiencia del servicio de cirugía cardiovascular del Hospital de Pediatría J.P.Garrahan que, desde 2005 lleva adelante una estrategia de incentivos para mejorar su oferta quirúrgica. En la Argentina, la cirugía cardíaca pediátrica ha adquirido un gran desarrollo en los últimos años, alcanzando una buena sobrevida y calidad de vida en la mayoría de los casos. Se estima que nacen aproximadamente 5.800 niños por año con cardiopatía congénita, un 50 por ciento de los cuales requerirán reparación quirúrgica, la mayoría dentro del primer año de vida (DEIS 2009). La resolución de la mayoría de los casos recae sobre el sector público, no solo por falta de cobertura de la seguridad social o privada, sino por su complejidad, a la que en muchas ocasiones el sector privado no puede dar respuesta. En este contexto, los centros públicos en condiciones de afrontar el desafío de resolver toda la patología son insuficientes, por lo que se generan largas listas de espera. La adecuada gestión de las mismas es de una gran responsabilidad no solo porque implica la asignación equitativa de un recurso escaso, sino porque al ser prestaciones de alto costo estas cirugías tienen gran impacto en el presupuesto de las instituciones de salud. Con la disminución de las causas perinatales e infecciosas, las malformaciones han cobrado

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una importancia creciente como causa de muerte en los menores de un año (23%). Dentro de ellas las cardiopatías congénitas ocupan un lugar preponderante (35-40% de dichas muertes). En 2005 fallecieron, en la Argentina, 791 niños menores de un año por cardiopatía. En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires constituyen la tercera causa de muerte en el período neonatal y la segunda en el post neonatal. En los últimos años se han realizado grandes progresos en el tratamiento quirúrgico de estas afecciones y actualmente la mayoría de las cardiopatías congénitas tienen un tratamiento aceptable con buena expectativa y calidad de vida. (Magliola, 2001). Estos progresos han traído aparejado un aumento sostenido en la demanda de los servicios de cirugía cardiovascular pediátrica (CCVP). Por un lado, las mejoras en el diagnóstico y traslado de los recién nacidos desafían al sistema con cirugías de alta complejidad y de indicación urgente. Por otro lado, la prolongación de la sobrevida de los pacientes operados hace que un grupo creciente de ellos requiera intervenciones adicionales, ya sea como parte de la estrategia de reparación, como por el desarrollo de defectos evolutivos propios de la malformación. A ello se suma además la demanda, también creciente de los pacientes provenientes de países limítrofes, que concurren en busca de una solución que no pueden obtener en sus países de origen. A pesar de todos los esfuerzos del sector público, la demanda continúa superando la oferta por lo que existen extensas listas de espera, y es un hecho reconocido que la de-

mora en la resolución quirúrgica conlleva mayor morbimortalidad (Magliola 2004). Las listas de espera existen en la mayoría de los sistemas nacionales de salud que aseguran cobertura universal. Si son moderadas pueden ser útiles en el proceso de gestión de los pacientes, y son aceptadas por profesionales y usuarios. Sin embargo es necesario gestionarlas para evitar potenciales consecuencias desfavorables de su aplicación, ya que con frecuencia los pacientes sufren un riesgo adicional por la espera del tratamiento y también ocurre que no todas las personas en la lista tienen idéntica necesidad del mismo. (Bernal, 2002) El estudio sistemático de las listas de espera no ha sido abordado en nuestro país y cada institución sanitaria las administra según su criterio y posibilidades. Para este estudio se tomará el caso del Hospital de Pediatría “J.P.Garrahan”, hospital público y centro de referencia para la alta complejidad del país y de la región. El hospital cuenta, desde su apertura en 1983, con un servicio de cirugía cardiovascular de excelencia, cuya producción, en términos de número y complejidad de cirugías no ha dejado de aumentar. Actualmente, realiza más de 700 procedimientos quirúrgicos por año.A pesar de los sostenidos esfuerzos la demanda siempre ha superado a la oferta, por lo que la resolución de los casos urgentes y los largos tiempos de espera continúan siendo un problema. En 2005 se inició un programa de cirugía en horario vespertino, con honorarios diferenciales, a los efectos de dar solución a estos problemas: respuesta adecuada a la cirugía

Gráfico 3: Pacientes operados 2004 - 2008 Fuente: base de datos de la unidad de recuperación cardiovascular. HospitalJ.P. Garrahan

600 500 400 300 200 100 0 2004

2005

2006

2007

2008

Total

448

446

477

483

541

Con CEC

345

362

410

424

444

Sin CEC

103

cardíaca más urgente, y reducir los tiempos de espera de los pacientes programados. Dado que estos programas suponen un gasto importante para el sistema sanitario, e introducen un incentivo económico controvertido, no solo es importante sino necesario evaluar su efectividad. A tres años de implementación del programa resulta de interés realizar una evaluación del mismo considerando sus resultados. Entre los objetivos de este trabajo, se tuvieron las siguientes consideraciones. • Se evaluó el resultado, en términos de producción y reducción de las listas de espera en cirugía cardiovascular pediátrica, de un modelo de incentivos de pago por acto. • Describir la población de pacientes que ingresan en la lista de espera y el sistema de asignación de turnos quirúrgicos. • Analizar el comportamiento histórico de la lista de espera. • Describir la modalidad de pago del incentivo. • Evaluar el impacto del programa en los resultados quirúrgicos. • Comparar estos resultados con centros de referencia internacionales Para el análisis se realizó un estudio comparativo, cuantitativo y retrospectivo, antes y después de una intervención. La fuente primaria de datos fueron los Registros del Servicio de Cirugía Cardiovascular y de la Unidad de Re-

cuperación Cardiovascular del hospital de Pediatría “Juan .P. Garrahan” Se midieron las siguientes variables durante los años previos (2000-2004) y se compararon con los tres primeros años del programa (período 2005-2008). • Número y tipo de cirugías • Edad de la población • Diagnósticos • Espera media del total de pacientes intervenidos: tiempo promedio, en días, desde la fecha de la indicación quirúrgica y la fecha de la intervención. • Tiempo de espera por patología • Tiempo de internación pre y postoperatoria • Complicaciones • Mortalidad postoperatoria al alta o a los 30 días • Mortalidad ajustada por riesgo según escala de RACHS-1 y de Aristóteles Realizar un análisis de costos en un hospital es complejo y excede los propósitos de este artículo. Un método apropiado para evaluar los costos del programa sería el de un costeo por absorción por centro de costos, con reasignaciones en cascada. Este método se basa en el cálculo del gasto promedio general, en diversos centros de costos para producir un bien homogéneo, para estimar luego la alícuota con la cual cada uno de esos centros participa en el gasto total de la producción del bien. El costeo se realiza a partir de la elaboración de una matriz de costos directos e indirectos (Schweiger A. 2009). En este trabajo únicamente se describieron

los honorarios diferenciales de los profesionales y del personal involucrado en el procedimiento, de acuerdo a la complejidad de la cirugía realizada. Estos honorarios constituyen en la práctica el principal costo adicional del programa, que se suma al costo de las cirugías adicionales que se realizaron durante el período de estudio. Resultados 1) Descripción del modelo de incentivos desarrollado para la reducción de listas de espera quirúrgicas

El programa de incentivos desarrollado para trabajar sobre las listas de espera quirúrgicas contempló honorarios fijos por cada cirugía para el personal que interviene en el proceso y en las primeras horas de la recuperación, siempre que ella sea realizada fuera del horario habitual de trabajo. En el inicio del programa (2004) se definieron dos niveles de complejidad de cirugías según requirieran o no circulación extracorpórea, para establecer el monto de los honorarios. Las cirugías con circulación extracorpórea son más complejas y requieren personal especializado en perfusión. El esquema de honorarios propuestos se ve en la tabla 1. Durante el curso del programa se advirtió que este esquema no contemplaba las diferencias existentes dentro de las patologías que se reparan que requieren mayores habilidades y destrezas, así como tiempos de cirugía más prolongados. En consecuencia se incentivaba la realización de cirugías de menor complejidad en horario vespertino, en

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Gráfico 3: Pacientes operados 2004 - 2008 Fuente: base de datos de la unidad de recuperación cardiovascular. HospitalJ.P. Garrahan

600 500 400 300 200 100 0 2000

Pac. oper.

394

421

405

458

448

446

477

483

541

Días espera

140

154

221

262

293

264

171

202

217

102

179

211

268

Cir. vesp.

lugar de las cirugías más complejas, especialmente las neonatales. Para resolver esta situación en Abril del 2008 se redefinen las categorías, con honorarios crecientes en función de la complejidad. Módulo I: cirugías sin circulación extracorpórea, Módulo II con circulación extracorpórea y mediana complejidad y Módulo III con circulación extracorpórea y máxima complejidad como la cirugía neonatal. En esta etapa se incorpora al cardiólogo para la realización del ecocardiograma postoperatorio en el quirófano (tabla 2). En la tabla 3 se detalla el monto anual destinado al pago de honorarios por cirugías vespertinas. Cabe mencionar que, además de la incorporación de una nueva categoría de complejidad, los honorarios sufrieron ajustes por inflación a lo largo del período de estudio. Por otro lado, la distribución por complejidad de las cirugías no es fija, por ejemplo en el año 2008, 37% de las cirugías realizadas en horario vespertino fueron de baja complejidad, 40% de mediana y 23% de mayor complejidad. Por último, no todo el personal que interviene en las cirugías vespertinas está fuera de su horario habitual, condición para cobrar el incentivo. Estas variaciones pueden explicar que el valor promedio pagado por cirugía muestre variaciones en el tiempo. 2) Población intervenida quirúrgicamente entre los años 2004-2008

En el servicio de cirugía cardiovascular del hospital de Pediatría “J.P.Garrahan” se atienden pacientes de 0 a 16 años, y excepcionalmente pacientes mayores que han sido atendidos desde temprana edad. Hubo un

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leve aumento del grupo de recién nacidos y de los mayores de 16 años, en la evolución anual. Las patologías en orden de frecuencia se observan en la Tabla 4 se puede apreciar cómo en los primeros cinco diagnósticos se concentran más del 50% de la patología. 3) El sistema de asignación de turnos

El servicio de cirugía cardiovascular del hospital Garrahan dispone de dos quirófanos exclusivos que, de acuerdo a la disponibilidad de personal, permite contar con aproximadamente 364 turnos por año. De acuerdo a la patología y a la condición clínica del paciente al momento de la indicación quirúrgica se decide si el mismo puede esperar un turno fijo o si debe ingresar en la lista de urgencias. De esta manera se configuran 2 tipos de turnos: • Turno fijo o programado: aquel paciente que por la evolución habitual de su patología puede esperar un tiempo más prolongado (12 a 15 meses) sin gran deterioro de su condición. • Turno volante: aquel paciente que por la evolución esperable de su patología y/o por su condición clínica debe ser intervenido en un plazo más breve. De los 364 turnos disponibles por año, aproximadamente 314 se asignan en forma programada y 50 quedan disponibles para enfrentar las urgencias. Todos los turnos que surgen de suspensiones de cirugías programadas se asignan a los pacientes en turno volante. Dado que la disponibilidad de turnos es relativamente fija, el aumento del volumen de pacientes operados solo puede hacerse extendiendo los plazos de espera. Cuando estos

plazos se prolongan se produce un aumento del número de pacientes en turno volante. 4) Impacto del programa en los resultados quirúrgicos

a) Evolución de la producción: En los años 20032004 se llega al máximo de cirugías posibles en función de la infraestructura y los recursos humanos disponibles. El comienzo del programa de incentivos para cirugía vespertina permite un aumento de la producción quirúrgica de un 7% entre 2004 y 2006. Cabe mencionar que en el año 2005, el hospital estuvo afectado por un largo período de huelgas que impidieron el normal funcionamiento del servicio. Durante ese período la cirugía vespertina solo permitió mantener el nivel de producción del año anterior. A partir de una mejor utilización del recurso humano e infraestructura quirúrgica, la limitación para aumentar la producción se traslada al número de camas. La unidad de recuperación cardiovascular contaba con 15 camas con una ocupación anual superior al 90%, por lo que en Junio del 2007 se inauguró un nuevo sector con 6 camas adicionales para CCV. Como se observa en el gráfico 3 a partir de ese año el número de pacientes vuelve a incrementarse hasta superar los 500 en el año 2008.7 b) Evolución del tiempo de espera: En el comportamiento del tiempo de espera hubo un aumento sostenido del tiempo de espera hasta el año 2006, con un marcado descenso en el 2007, seguido de una meseta en el 2008. c) Tiempo de espera por patología: La variedad de patologías es muy grande y la separación de

los pacientes en dos listas diferentes (turno fijo y volante) hace difícil evaluar el impacto del programa en el total de la población estudiada, por lo que un análisis por patologías puede resultar de mayor utilidad. Se analizaron 3 tipos de cirugía: el cierre de la comunicación interventricular del lactante, la reparación de la Tetralogía de Fallot y la cirugía de Fontán. Las dos primeras por tratarse de cardiopatías frecuentes cuya estrategia actual es evitar la cirugía paliativa, por lo que requieren una rápida resolución. La cirugía de Fontán constituye la última de un conjunto de intervenciones en la reparación de los “ventrículos únicos” y se realiza en forma electiva alrededor de los 3 o 4 años. La mediana de tiempo de espera descendió en las tres patologías siendo más marcada en la CIV y el Fallot. d) Evolución de la morbimortalidad: El resultado de la cirugía cardíaca habitualmente se mide por su mortalidad, sin embargo hay un interés creciente en evaluar la morbilidad de los procedimientos, aunque aún no se cuenta con indicadores estandardizados. No hay grandes diferencias a pesar del aumento de la producción, y sobre todo del aumento del número de recién nacidos operados, que constituyen una población extremadamente vulnerable. Conclusión Las listas de espera prolongadas son un hecho frecuente en los países con sistemas de salud de financiación pública y es común en los hospitales públicos de nuestro país. Expone a los pacientes a riesgos o sufrimientos innecesarios y aumenta la insatisfacción y desconfianza de los ciudadanos en el sistema de salud. • Existen diferentes alternativas para enfrentar el problema, pero como hemos analizado, todas ellas han demostrado limitaciones en su aplicación. • El programa de incentivos iniciado por el hospital “J.P. Garrahan” en el año 2005, y que continúa en la actualidad, permitió incrementar el número de pacientes operados por cirugía cardiovascular en un 20% en el período de estudio. • El grupo etario con mayor incremento fue el de los recién nacidos, pero este aumento solo se observó a partir del último año. Este hecho está probablemente vinculado al aumento de la remuneración por mayor complejidad que estimuló la realización de este tipo de cirugías, sumado a la mayor disponibilidad de de camas. • No se observaron comportamientos opor-

“La estrategia de incentivos de pago por acto en una institución pública es una alternativa que permite una utilización más eﬁciente de los recursos, ampliando su capacidad de resolución de casos, con un costo razonable y sin generar comportamientos Oportunistas”. tunistas generados por los incentivos, como por ejemplo suspensiones de cirugía por la mañana para realizarlas por la tarde. El exceso de demanda es de tal magnitud que todos los turnos de quirófano fueron utilizados, y las eventuales suspensiones que se observaron fueron por razones ajenas al servicio. • La reducción del tiempo de espera de la población estudiada, en su conjunto, fue muy importante al inicio del programa pero tiende a atenuarse al final del período de estudio, como se ha observado en otras experiencias publicadas. Dentro de este análisis se observa que las patologías que más se beneficiaron, en cuanto a la reducción del tiempo de espera, fueron la Comunicación interventricular y la Tetralogía de Fallot.

ríodo de estudio, con un costo adicional promedio de $1405 por cada una. Frente a otras alternativas en el corto plazo, como contratar servicios privados, o, en el largo plazo, como aumentar la capacidad instalada o desarrollar nuevos centros públicos parece una alternativa razonable para enfrentar la demanda excesiva del sector. Sin embargo para alcanzar conclusiones más precisas y para una adecuada planificación y una correcta asignación de los recursos, se necesitan otro tipo de estudios como los de costo- efectividad y costo- utilidad. En síntesis se puede decir que la estrategia de incentivos de pago por acto en una institución pública, es una alternativa que permite una utilización más eficiente de los recursos, ampliando su capacidad de resolución de casos, con un costo razonable y sin generar comportamientos Oportunistas. Se trata de un modelo que puede ser replicado fácilmente por las instituciones públicas para ampliar la oferta de prácticas altamente efectivas, que aseguren una mayor accesibilidad y equidad al sistema de salud. En ese sentido hay que destacar que, el hecho de permitir que los profesionales más capacitados puedan generar mayores ingresos dentro del sistema, evita que emigren tempranamente al sector privado en busca de un mayor beneficio económico. La experiencia del Hospital Garrahan, utilizando una estrategia de incremento de la oferta a través de un modelo mixto de pago así lo demuestra.

• A diferencia de lo publicado, la reducción de los tiempos de espera no se tradujo en diferencias significativas en los resultados del post-operatorio inmediato. Dado que estos resultados dependen de una enorme cantidad de variables, es posible que los indicadores no sean lo suficientemente sensibles para realizar este análisis. • Los indicadores de mortalidad ajustada por riesgo fueron de gran utilidad en la comparación con centros de referencia, lo que permite establecer un buen punto de partida para trabajar en la mejora de la calidad. Asimismo contar con valores locales de referencia puede ser de utilidad para otros centros del país y de la región. • En relación a los costos del programa, si bien el análisis como ya se ha mencionado es muy restringido, se puede decir que se realizaron 760 cirugías vespertinas durante el pe-

María Althabe Médica - Universidad de Buenos Aires Magister en Economía y Gestión de la Salud - Universidad ISALUD Terapista intensiva pediátrica de la Unidad de Recuperación Cardiovascular del Hospital Prof. Dr. Juan P. Garrahan

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