Avis d’expert
Les acides hyaluroniques bientôt déremboursés ? Entretien avec le Dr Emmanuel Maheu n Le Dr Emmanuel Maheu, du service de rhumatologie de l’hôpital Saint-Antoine à Paris, a rédigé, avec le Dr Hervé Bard, l’argumentaire défendant le remboursement des injections d’acide hyaluronique dans la prise en charge de la gonarthrose. Cet argumentaire (1) est l’un des éléments du dossier envoyé à la ministre de la Santé par le Syndicat national des médecins rhumatologues en collaboration avec la section Arthrose de la SFR.
Dr Michel Bodin : Docteur Maheu, bonjour. Un projet de déremboursement des acides hyaluroniques (AH) est actuellement dans les mains de la ministre de la Santé, ce qui cause bien évidemment un certain trouble, aussi bien chez les patients que chez les rhumatologues. Pouvez-vous nous aider à y voir plus clair ? Dr Emmanuel Maheu : Comme vous le savez, la Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé, la CNEDIMTS, présidée par le Pr Dubernard a décidé, dans le temps record de quatre mois et demi, le réexamen de tous les dispositifs contenant de l’AH et estimé que leur Service rendu (SR) était insuffisant. Cette position a été confirmée après l’audition, le 5 novembre, des divers partenaires concernés. Si, en dernière instance, ce jugement était adopté, cela signifierait le déremboursement des dispositifs contenant de l’AH, et probablement même celui du seul médicament de la classe, Hyalgan®.
M.B. : Sur quels arguments ? E.M. : Sur la lecture des résultats d’une méta-analyse suisse, menée par Anna Rutjes et al. (2), parue dans Annals of Internal Medicine, il y a un an. Ce travail, complètement à charge contre les AH, remet en cause le bénéfice clinique, et ce bien qu’un effet-taille sur la douleur non négligeable de 0,37 ait été observé (celui *Rhumatologue, Griselles
Rhumatos • Janvier 2014 • vol. 11 • numéro 94
Dr Michel Bodin*
Le Dr Michel Bodin et le Dr Emmanuel Maheu.
du paracétamol dans l’arthrose est de 0,21, et celui des AINS dans l’arthrose est de 0,31). D’autres méta-analyses donnent des résultats totalement divergents, créditant les AH d’une efficacité modeste, mais indiscutable. Un autre argument serait la mauvaise tolérance des AH. Or, en dehors de quelques problèmes de tolérance locale très anecdotiques, il n’a jamais été rapporté d’effets généraux dans les essais cliniques, ni dans la pratique clinique, ni dans la matériovigilance. Dans la méta-analyse de Rutjes, les effets indésirables graves rapportés sont issus d’une analyse qui n’a porté que sur huit essais sur les 70 analysés : cancer ou défaillance cardio-vasculaire, dont l’imputabilité à l’AH n’est ni discutée, ni même évoquée. 5
Avis d’expert
M.B. : Nous avons déjà eu droit au déremboursement des anti-arthrosiques d’action lente… On risque d’aboutir à une médecine à deux vitesses, où seuls les malades les plus aisés pourront se traiter… E.M. : Oui. Nous voyons se profiler à brève échéance une absence quasi totale de traitements pharmacologiques spécifiques de l’arthrose, qui est pourtant une maladie particulièrement douloureuse et handicapante. Les malades auront donc l’obligation de se tourner vers les antalgiques opioïdes dont les effets indésirables sont notoires (risques de chute ou de confusion chez les malades polymédicamentés), soit vers les AINS, très mal tolérés chez les patients âgés (problèmes gastro-intestinaux, rénaux, cardiovasculaires, voire neurosensoriels), soit vers une médecine empirique incontrôlable, avec ou sans l’aide d’Internet. On risque également de voir se multiplier le recours aux prothèses. L’approche médicale du traitement de l’arthrose fait que notre pays jouit de l’un des plus bas taux de recours à la prothèse (100 pour 100 000 habitants/an). Les chiffres correspondants pour les États-Unis sont de 234, de 180 pour l’Allemagne et de 155 pour le Royaume-Uni.
M.B. : Cette "épargne des prothèses" ne devrait-elle pas avoir un effet favorable sur le coût de la santé ? E.M. : Indiscutablement. Deux travaux récents ont montré que l’on pouvait, avec le traitement par l’AH, retarder en moyenne le recours à la prothèse de 255 jours à 2,5 ans. C’est dire que pour une économie attendue faible (les AH coûtent en moyenne 100 euros, remboursés 60 par la SS ; avec le remboursement des actes, on est autour de 120 euros de coût de traitement par an, soit 10 euros/mois !), on va conseiller la mise en place d’une prothèse de genou dont le coût est en moyenne de 11 600 euros et dont l’espérance de vie est d’environ 12 ans, soit un coût de traitement de 1 000 euros/an. L’inévitable augmentation du nombre de prothèses mises en place peut gommer totalement, et en peu de temps, l’économie réalisée par le déremboursement des AH.
trouver tous azimuts une solution à leurs problèmes. Il s’agit donc là d’une très mauvaise décision, tant pour le bénéfice des patients que pour le coût de la santé : nous avons tous des patients qui sont soulagés pendant plusieurs mois, voire plusieurs années, par une cure d’AH. Ce sont des malades qui, pendant tout ce temps, ne consomment pas de traitements potentiellement plus dangereux (AINS, opiacés).
M.B. : A-t-on une chance de voir aboutir le maintien du remboursement des AH ? E.M. : C’est possible, au prix de la mobilisation de tous : les patients, seuls ou par l’intermédiaire de leurs associations, peuvent témoigner auprès de la ministre de la Santé de l’amélioration sous AH de leur état et de leur qualité de vie, avec sans doute l’aide de leurs médecins traitants ; les rhumatologues doivent les inciter à le faire et, de leur côté, manifester leur profond mécontentement de n’avoir pas été consultés sur le sujet. L’organisation d’un débat contradictoire aurait eu le mérite de faire connaître l’opinion de chacun, et de permettre peut-être une ouverture et des échanges constructifs. Une pétition nationale est lancée pour protester contre le projet de déremboursement (3). Mais nous espérons que Mme Marisol Touraine, ministre des Affaires sociales et de la Santé actuellement en poste, prendra le temps de nous écouter, d’autant qu’elle vient de dire qu’elle ne souhaitait pas poursuivre la politique de déremboursement. Nous avons un espoir raisonnable. Nous allons intensifier notre campagne pour être reçus avec les patients et entendus par les tutelles responsables. n
Mots-clés : Acide hyaluronique, Déremboursement, Arthrose, Coût de la santé.
Bibliographie M.B. : En outre, les prothèses de genou ne sont pas dénuées de risque ou d’échec ? E.M. : En effet. Les taux d’échec sont beaucoup plus importants que ceux de la prothèse de hanche ; la vie des malades est nettement moins confortable. Les patients présentant une prothèse douloureuse après intervention ne sont pas rares. Or, ces malades vont coûter cher à la société, parce qu’ils vont tenter de 6
1. Maheu E, Bard H. Argumentaire en défense du Service Rendu par les Injections intra-articulaires d’Acide Hyaluronique dans la prise en charge de la gonarthrose symptomatique. http://sfr.larhumatologie. fr/rc/rhumatologie/nws/News/2013/sfr-20130906-093437-233/src/ nws_fullText/fr/Argumentaire%20Rutjes%20-%20Défense%20AH%20 vs%20CNEDIMTS%20-%20V5%20EM%20-%20H%20Bard%20-%2031-713%20-%20Final%20modif(1).pdf 2. Rutjes AW, Jüni P, da Costa BR et al. Viscosupplementation for osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2012 Aug 7 ; 157(3) : 180-91. 3. La pétition est disponible en ligne : http://www.mesopinions.com/ petition/sante/contre-projet-deremboursement-traitements-arthrose/10860 Rhumatos • Janvier 2014 • vol. 11 • numéro 94