Interspécialités
Asthme et obésité Une association loin d’être fortuite Pr Alain Didier*, Dr Claire Mailhol*
Résumé
L
es relations entre obésité et asthme ont fait l’objet de nombreuses publications depuis plus d’une dizaine d’années. L’obésité est la maladie métabolique la plus fréquente dans le monde au point que sa prévention est devenue l’une des priorités de l’OMS (1). L’asthme et l’obésité ont considérablement progressé en deux décennies dans la plupart des pays du monde. Il pourrait s’agir d’une simple coïncidence liée de façon indépendante aux modifications de notre mode de vie. Néanmoins, un certain nombre de données objectives épidémiologiques,
*Service de Pneumologie-Allergologie, Hôpital Larrey, CHU de Toulouse didier.a@chu-toulouse.fr
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© Sebastian Kaulitzki – iStockphoto
L’asthme et l’obésité ont considérablement progressé en deux décennies dans la plupart des pays du monde. Un certain nombre de données objectives épidémiologiques, cliniques et de mécanismes physiopathologiques plaident pour un lien réel entre les deux affections. La prise en compte de l’IMC et sa prise en charge éventuelle pourraient donc constituer un élément important du contrôle de la maladie respiratoire, notamment chez les patients présentant un asthme sévère et/ou difficile à contrôler.
cliniques et physiopathologiques plaident pour un lien réel entre les deux affections.
Définition de l’obésité Définie par une accumulation anormale ou excessive de graisse pouvant avoir des conséquences négatives de santé ; elle peut être catégorisée en utilisant l’index de masse corporelle (IMC, BMI des Anglo-saxons) selon le tableau 1. D’autres index peuvent être utilisés en association avec l’IMC. Le tour de taille et le rapport taille/ hanche sont un meilleur reflet que l’IMC de l’obésité abdominale dont on sait qu’elle est directement associée à une adiposité viscérale,
à une inflammation systémique et à un risque cardiovasculaire accru (2). Chez l’enfant, l’obésité est généralement définie par un IMC au-delà du 97e percentile mais le tour de taille et le rapport de conicité qui évalue l’obésité abdominale seraient un meilleur reflet de l’adiposité (3). Tableau 1 – Classification de l’obésité en fonction de l’IMC. IMC (Kg/m2)
Classification chez l’adulte
< 18,5
Maigre
18,5-24,9
Normal
25-29,9
Surpoids
30-34,9
Obésité classe I
35-39,9
Obésité classe II
> 40
Obésité morbide
Diabète & Obésité • Octobre 2013 • vol. 8 • numéro 72
Asthme et obésité
Épidémiologie de l’obésité Les données les plus récentes estiment que 1,6 milliard d’individus dans le monde sont en surpoids (IMC > 25 kg/m2) dont au moins 400 millions sont obèses (2). La prévalence ne cesse d’augmenter et les prédictions de l’OMS à l’horizon 2015 sont d’environ 2,3 milliards d’adultes en surpoids dont 700 millions d’obèses. Tous les groupes ethniques sont concernés par l’obésité (4) mais à des degrés divers : de moins de 5 % en Chine, au Japon et dans certains pays africains, jusqu’à plus de 75 % dans certaines îles de Polynésie. En France, l’enquête OBEPI Roche 2012 indique qu’il y a 15 % d’obèses dans la population générale (contre 8,5 % en 1997) et que 32,3 % de la population adulte est en surpoids (contre 29,8 % en 1997) (5). L’obésité est un problème particulièrement préoccupant chez l’enfant, notamment en Europe où l’on estime qu’en 2013, un enfant sur six présente un excès de poids. L’obésité est une maladie chronique clairement associée à une surmortalité et à une morbidité importante qui ne se limite pas au diabète et aux pathologies cardiovasculaires mais concerne aussi le risque d’accident de la vie quotidienne, de maladies articulaires, voire de cancer (6). En Europe, l’obésité serait responsable de 2 à 8 % des dépenses de santé et de 10 à 13 % des décès (6).
Les relations obésité-asthme Relations épidémiologiques Une méta-analyse de 7 études prospectives a mis en évidence une augmentation de 50 % de la fréquence de l’asthme chez les Diabète & Obésité • Octobre 2013 • vol. 8 • numéro 72
sujets en surpoids ou obèses (7). Dans ce travail il existe même une véritable courbe “dose-réponse” entre le poids et la prévalence de l’asthme, indépendamment du sexe. Dans une cohorte de 4 773 sujets âgés de plus de 20 ans, Ma et al. (8) ont récemment montré que le pourcentage d’asthmatiques était significativement plus élevé chez les sujets obèses (11,9 %) que chez les sujets ayant un poids normal (6,1 %). Cette association était retrouvée que l’asthme soit considéré comme atopique ou non atopique. En revanche, dans cette étude, il n’a pas été mis en évidence de lien entre insulinorésistance et asthme, ni entre obésité et atopie (définie par la présence de tests cutanés et/ou d’IgE spécifiques pour les pneumallergènes). Cette association a été confirmée récemment par l’étude de Black et al. (9) sur une importante population d’enfants de 6 à 19 ans (plus de 680 000 sujets dont 10 % sont porteurs d’un asthme). L’analyse dégage un odds ratio ajusté (ORa) pour le risque de présenter un asthme de 1,22 pour les sujets en surpoids (IC95 % : 1,20-1,24), 1,37 en cas d’obésité modérée (IC95 % : 1,341,40), et 1,68 lorsqu’il existe une obésité sévère (IC95 % : 1,64-1,73).
Relations physiologiques Néanmoins, ces observations ne suffisent pas à apporter la preuve d’un lien direct entre les deux affections. En effet, l’obésité s’accompagne d’une série de perturbations respiratoires (diminution des volumes pulmonaires, élévation des résistances des voies aériennes) (10) et extra-respiratoires (déconditionnement musculaire, augmentation du travail respiratoire à l’effort) qui peuvent participer à une fréquence plus élevée de manifestations respiratoires pseudo-asthmatiques chez
les sujets en surpoids. La constatation d’un lien temporel avec l’apparition de l’obésité puis de l’asthme dans des suivis de cohorte est un argument important pour renforcer le lien de cause à effet entre les deux pathologies. Ainsi, dans une étude longitudinale de 85 911 infirmières suivies pendant 4 ans, une prise de poids supérieure à 25 kg après l’âge de 18 ans a pu être associée à un risque près de 5 fois supérieur de voir apparaître un asthme de l’adulte (11). Dans ce même sens, une métaanalyse prospective sur un an chez des adultes en surpoids ou obèses a mis en évidence un odds ratio de l’incidence de l’asthme de 1,51 chez les sujets en surpoids et 1,92 chez les obèses avec un effet dose-réponse du BMI (4).
chez l’enfant Des constatations similaires ont été faites chez l’enfant avec parfois des différences notables selon le sexe (12,13). Ces différences peuvent être liées au fait que, chez l’enfant, l’IMC n’est pas forcément un bon moyen d’évaluer l’obésité ou la surcharge pondérale. L’utilisation de marqueurs d’obésité centrale comme le tour de taille, le rapport [tour de taille/taille de l’individu] ou l’index de conicité, calculé par la formule [tour de taille (m)/0,109 x racine carrée (poids en kg/taille en mètre)], permet de mettre en évidence une association plus forte que le seul calcul de l’IMC avec le risque d’asthme et sa sévérité (3). La disparité existe aussi au sein des différentes populations selon leur origine. L’étude de Black et al. montre que l’asthme est plus fréquent chez les enfants afro-américains que chez les hispaniques (ORa : 1,93, IC95 % : 1,89-1,99) qui 251
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sont eux-mêmes moins à risque que les enfants anglo-américains (ORa : 0,75, IC95 % : 0,74-0,77) (9). Malgré les théories reposant sur le rôle de l’environnement hormonal différent chez l’homme et chez la femme pour expliquer l’influence du genre sur le lien entre asthme et obésité, une différence n’est pas toujours constatée, que les études portent sur l’enfant ou sur l’adulte (4). Enfin, le lien obésité-asthme pourrait également fonctionner dans l’autre sens, l’asthme (surtout sévère) pouvant favoriser inactivité et prise de poids en conjonction avec la prise de certains médicaments au premier rang desquels les corticoïdes par voie systémique (14).
Relation obésité et phénotype de l’asthme Bien que les études soient moins nombreuses dans ce domaine, il semble également exister un lien entre obésité et sévérité de l’asthme, ou tout au moins difficultés à contrôler la maladie respiratoire (15-17). Curieusement, ce mauvais contrôle ne paraît pas lié à la présence d’une inflammation bronchique plus importante chez l’asthmatique en surpoids (18). Ce qui soulève l’hypothèse du rôle de certaines comorbidités de l’asthme, plus fréquentes chez l’obèse comme le reflux gastroœsophagien ou le syndrome d’apnées du sommeil. Certains auteurs n’ont pas retrouvé une sévérité plus importante de l’asthme en cas de surpoids ou d’obésité mais ont pu noter plutôt une réduction de la réponse aux traitements de fond comportant une corticothérapie inhalée. Ce qui, de fait, se traduit par une plus grande difficulté à contrôler la maladie (19). Dans 252
la même étude, la diminution de la réponse au traitement de fond chez l’asthmatique obèse ou en surpoids n’est pas observée avec les antileucotriènes, permettant d’évoquer une différence dans la physiopathologie de l’inflammation bronchique dans ce sousgroupe de patients.
Perte de poids et amélioration de l’asthme Si la réduction pondérale chez l’obèse s’accompagne d’une diminution de la prévalence de l’asthme ou tout au moins d’une amélioration des symptômes et/ ou d’un moindre recours aux soins d’urgence, c’est à l’évidence un argument important pour confirmer l’existence d’un lien entre asthme et obésité. Même si les études sont peu nombreuses et portent, en général, sur de petits effectifs, on notera qu’une revue générale récente sur le sujet de l’amélioration de l’asthme et de la perte de poids chez l’obèse, a recensé 15 études ayant utilisé des techniques de perte de poids médicales et/ou chirurgicales (20). Toutes ces études rapportent une amélioration d’au moins un des paramètres de l’asthme indépendamment de l’âge, du sexe, de la région de réalisation de l’étude et du type de technique utilisée. Néanmoins, toutes ces études sont critiquables. En effet, elles sont méthodologiquement conçues pour évaluer l’efficacité de la technique utilisée pour obtenir une perte pondérale. L’évaluation de l’évolution de l’asthme n’est généralement qu’un objectif secondaire ou est effectuée a posteriori. Une étude prospective plus récente a concerné un groupe de patients obèses âgés de 33 à 53 ans, dont 23 étaient asthmatiques et 21 non-asthmatiques (21). Il s’agis-
sait majoritairement de femmes qui ont bénéficié d’une chirurgie bariatrique avec un suivi de leur asthme à 12 mois. Il a été mis en évidence une amélioration significative du contrôle de l’asthme de 1,5 à 0,75 sur un score basé sur l’Asthma Control Questionnaire (ACQ), de la qualité de vie de 4,9 à 5,9 à partir du Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ) et sur le critère principal qu’était la réponse au test à la métacholine, avec une PC20 passant de 3,9 à 7,3 mg/ml de métacholine. Pour répondre précisément à l’intérêt de la perte de poids chez l’asthmatique, une étude ambitieuse (Be Well study) a été mise en place aux États-Unis depuis 2010 (22). Elle a pour objectif de comparer, chez des asthmatiques adultes obèses, l’efficacité d’un programme visant une réduction pondérale à une prise en charge classique. Il s’agit d’un programme d’intervention complet et ambitieux comportant des mesures diététiques, un renforcement de l’activité physique et une prise en charge comportementale. Après une période intensive de 13 semaines avec des séances hebdomadaires en groupe, les patients seront revus individuellement 2 fois par mois pendant 4 mois puis suivis par des entretiens téléphoniques 2 fois par mois jusqu’au 12e mois. L’évaluation de l’asthme se fera sur le contrôle de l’asthme, la qualité de vie, l’utilisation des traitements de l’asthme et le recours aux soins médicaux. Il est prévu d’inclure 324 patients dans les deux bras (intervention et prise en charge conventionnelle). Enfin, dans une revue générale récente consacrée au lien entre asthme et obésité, la perte de poids par les moyens non-chirurgicaux, Diabète & Obésité • Octobre 2013 • vol. 8 • numéro 72
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par régime basses calories, est associée à l’amélioration des paramètres fonctionnels (23). Un régime hypocalorique aurait un effet positif sur la qualité de vie, les paramètres inflammatoires et le DEP mais pas sur la spirométrie. Une étude observationnelle réalisée en 2010 montre une corrélation entre la perte de poids et l’augmentation du VEMS chez ces patients mais serait sans influence sur les exacerbations et la perception du contrôle de l’asthme (24). À l’inverse, la prise de poids chez les asthmatiques sévères serait associée à une dégradation du contrôle de leur maladie respiratoire. Une revue Cochrane en 2012 portant sur la réduction de poids dans l’asthme chronique a retenu 4 études randomisées (197 adultes) qui ont recours à des régimes hypocaloriques, activité physique, médicaments (25). Deux études (71 patients) utilisent un score de symptôme (Saint George’s respiratory questionnaire), une seule décrit la comparaison des sujets traités et non-traités avec une amélioration des trois axes du questionnaire chez les sujets traités (26). Cette dernière compare aussi plusieurs paramètres fonctionnels respiratoires chez les traités et non-traités et rapporte une amélioration significativement plus importante du VEMS chez les patients traités (+5,3 % contre -1,5 %), la différence persistant à un an. On note une amélioration de la capacité vitale forcée chez les traités contre une aggravation chez les non-traités (différence significative de 7,6 % ; IC95 % : 1,5-13,8 %). En revanche, ces tendances ne se sont pas vérifiées pour le DEP. Une diminution de la consommation de bronchodilatateurs était aussi constatée dans le groupe de sujets traités et restait significative après six mois et après un an, de même que l’on a pu recenser un nombre moins imDiabète & Obésité • Octobre 2013 • vol. 8 • numéro 72
portant d’exacerbations sur l’année (médiane à 1 pour les traités contre 4 pour les non-traités, p = 0,001). Malgré ces résultats, les auteurs concluent que les données de qualité sont encore insuffisantes pour permettre de justifier la réduction de poids chez l’asthmatique lorsqu’il est en surpoids ou obèse, en tout cas lorsque l’argument est d’améliorer l’asthme.
Mécanismes physiopathologiques des liens obésitéasthme Si les liens entre les deux pathologies sont actuellement peu discutables, les mécanismes qui les unissent restent l’objet de nombreuses hypothèses, aucune n’étant formellement vérifiée (27-28). On peut évoquer pêle-mêle : des facteurs génétiques communs aux deux maladies, des facteurs mécaniques comme le rôle aggravant du reflux gastro-œsophagien, luimême susceptible d’être amélioré par la perte de poids, l’influence délétère sur l’inflammation d’un régime riche en certains acides gras qui aboutirait à une surproduction de leucotriènes et de dérivés prostanoïdes, la sécrétion par les adipocytes de médiateurs de l’inflammation (aussi appelés adipokines [29]) au premier rang desquels la leptine, mais aussi la grehline ou l’adiponectine (30). La présence d’une inflammation neutrophilique chez ces asthmatiques obèses ferait partie des éléments du phénotypage (31). Dans une étude portant sur un groupe de femmes asthmatiques obèses opérées (n = 12) et non-opérées (n = 10), le contrôle de l’asthme, l’essoufflement et le recours au traitement étaient améliorés chez les patientes opérées mais il n’y
avait pas d’évolution du NO exhalé, reflet de l’inflammation éosinophilique bronchique (32). Ces résultats sont en faveur d’une amélioration des paramètres ventilatoires par la perte de poids mais d’une influence restreinte sur l’asthme lui-même. Ainsi, dans la plupart des travaux, la perte de poids chez les patients obèses asthmatiques est associée à une amélioration des paramètres ventilatoires, de la qualité de vie, voire de l’hyperréactivité bronchique. Elle aurait en revanche un effet limité sur l’inflammation bronchique éosinophilique (23). Une étude récente portant sur 46 patients obèses (BMI moyen 33,7 ± 3,5 kg/m2) randomisés en 3 bras (avec régime ou exercice physique ou les deux), aurait permis une perte de poids respective de 8,5 kg pour le régime, 1,8 kg pour le bras exercice physique et 8,3 kg pour l’association des deux après 10 semaines. Une amélioration significative était notée sur le contrôle de l’asthme, la qualité de vie ainsi que sur l’inflammation bronchique de type neutrophilique en association avec la réduction des graisses dans la région gynoïde (l’obésité masculine de type androïde stocke les amas au-dessus d’une ligne passant par les épines iliaques, alors que l’obésité féminine de type gynoïde stocke les amas graisseux au-dessous de la même ligne) : une diminution de 1 % de la graisse gynoïde est associée à une réduction de 1,7 % du pourcentage des neutrophiles dans les expectorations (31). Une hypothèse nouvelle fait appel à l’inflammation par un mécanisme neurogénique, en particulier avec la substance P. Celle-ci, outre sa participation à la physiopathologie de l’asthme (bronchoconstriction et hyperréactivité bronchique) aurait un rôle orexigène important dans l’obésité. Un travail récent chez 253
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l’animal a permis de démontrer que le blocage des récepteurs de la substance P entraîne une amélioration des marqueurs de sensibilisation allergénique (diminution des IgE spécifiques de l’ovalbumine) et de l’inflammation bronchique (diminution du score d’inflammation péribronchique) (33). Le mastocyte fait aussi l’objet d’une attention plus particulière, il est alors considéré comme cible et source des adipocytokines contribuant à la présence d’une obésité (34). Enfin, des paramètres d’ordre anatomique comme les modifications des volumes et des débits pulmonaires induits par les modifications morphologiques chez l’obèse, sont aussi évoqués. Chez les patients en rémission de leur asthme après une perte de poids, les auteurs suggèrent que les signes d’asthme seraient en fait des symptômes équivalents d’asthme générés par les modifications mécaniques induites par le surpoids. Dans ce même sens, certaines études mettent en évidence l’association de la perte de poids avec une amélioration des paramètres ventilatoires indépendamment de la réactivité bronchique explorée par un test à la métacholine. Ces modifications pondérales auraient ainsi un impact sur la fonction respiratoire plutôt que sur l’asthme lui-même (35).
On s’oriente donc plutôt vers l’hypothèse que l’asthme de l’obèse serait une entité à part entière, un phénotype parmi d’autres, de mieux en mieux individualisé au sein de la maladie asthmatique (36). Dans la mesure où les liens entre asthme et obésité paraissent exister dès l’enfance, l’influence de facteurs nutritionnels avant la naissance et pendant les premières années de vie a également été mise en avant (28). De nombreux facteurs potentiels ont été identifiés, ils pourraient agir, pour certains, directement sur
prise en compte de l’IMC et sa prise en charge éventuelle pourraient donc jouer un rôle important dans le contrôle de la maladie respiratoire, notamment chez les patients présentant un asthme sévère et/ ou difficile à contrôler. Les mécanismes intervenant dans la relation de l’asthme avec l’obésité font l’objet d’hypothèses nombreuses et de nouvelles cibles se font jour. Des études à grande échelle ayant pour objectif principal leur évaluation dans l’asthme seront nécessaires pour déterminer l’importance de
Les données actuelles sont en faveur d’un lien non seulement entre fréquence de l’asthme et obésité mais aussi entre sévérité ou mauvais contrôle de l’asthme et surpoids. la balance Th1/Th2, pour d’autres, par le biais de modifications de la flore intestinale dont on commence à découvrir qu’elle pourrait avoir un rôle important sur le déterminisme de certaines pathologies, notamment l’asthme et les maladies atopiques.
Conclusion Les données actuelles sont en faveur d’un lien non seulement entre fréquence de l’asthme et obésité mais aussi entre sévérité ou mauvais contrôle de l’asthme et surpoids. La
chacun d’entre eux et découvrir de nouveaux leviers d’action sur ces deux pathologies qui ne peuvent sans doute pas s’ignorer l’une n l’autre. Conflits d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts concernant le sujet de cet article.
Mots-clés : Obésité, Asthme, IMC, Contrôle de l’asthme
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