écho des congrès
Le grand rendez-vous de la rhumatologie interventionnelle Compte rendu du 9e congrès du GRRIF n La 9e réunion du GRRIF s’est tenue du 28 au 30 juin 2013, à Bendor. Cette année encore, les participants ont pu bénéficier d’un programme de communications riche et diversifié, dont nous rapportons ici les éléments les plus significatifs. Porté par le dynamisme et l’enthousiasme de ses dirigeants, le GRRIF est de plus en plus reconnu comme la référence en matière de rhumatologie interventionnelle.
Antisepsie des gestes sous échographie D’après une intervention du Dr Eric Gibert (Ivry-sur-Seine) avec la collaboration du Dr Fabien Etcheparre (Arpajon)
En pratique échographique, quels matériels utilisent nos collègues ? Actuellement, les matériels les plus fréquemment utilisés en France sont les antiseptiques de surface (89 %), la protection de la sonde par condom stérile (50 %) et les gels stériles (44 %). Mais 36 % des opérateurs n’utilisent aucun de ces moyens. Les gants stériles (47 %), le port d’un masque (27 %) et l’emploi de champs stériles (14 %) figurent en bonne place dans l’arsenal pour effectuer des gestes sous contrôle échographique. Les procédures varient peu dans les différents pays européens. *Rhumatologue, Griselles
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Quelles règles d’hygiène pour pratiquer l’échographie en libéral ? Un geste simple d’hygiène, efficace et très suffisant en terme de désinfection, est l’essuyage de la sonde entre chaque patient pour enlever l’excédent de gel, suivi d’un nettoyage avec une lingette désinfectante. Certaines règles doivent être respectées : bon positionnement du patient, de la sonde, recours éventuel à une aide si gestes complémentaires (ponction, infiltration…), première désinfection pour la mise en place de la sonde, nouvelle désinfection pour la mise en place de l’aiguille. Les deux produits les plus employés sont la Bétadine® (polyvidone iodée) et le Septéal® (chlorhexidine alcoolique). La mise sous housse de la sonde est avantageusement remplacée par l’emploi d’un film plastique étirable avec interposition de gel
Dr Michel Bodin*
entre le film et la sonde. En Allemagne, est proposé un autre produit (Softasept®), mélange d’éthanol et de propanol, dont l’échogénicité est remarquable tout comme l’efficacité antiseptique en cas de geste infiltratif. La discussion a ensuite porté sur le risque toxique de ces produits à base d’alcool sur le cristal de la sonde : il semble qu’à 70 degrés l’alcool ou éthanol ne pose pas de problème. L’inconvénient de la Bétadine® est sa coloration jaune et les taches, quasi inévitables, lors de son usage répété.
Gestes échoguidés/ échorepérés, main et poignet D’après une intervention du Pr Philippe Gaudin et du Dr Pascal Pillon (Grenoble)
10 % des échographies intéressent la main et le poignet. Pour cette Rhumatos •Novembre 2013 • vol. 10 • numéro 92
Le grand rendez-vous de la rhumatologie interventionnelle
localisation, après information et consentement du patient, la procédure comprend une anesthésie locale, par crème ou injection, une échographie de marquage et un abord par voie dorsale. Il est essentiel d’effectuer un radioguidage ou un radiorepérage afin d’éviter les effets délétères des cortisoniques. L’échographie suit l’aiguille en temps réel et offre le temps de gérer une éventuelle réaction. Les complications sont exceptionnelles. L’échorepérage définit la zone d’examen et l’échoguidage objective le placement de l’aiguille. L’utilisation d’un marqueur métallique (“trombone”) améliore le repérage avant la mise en place de l’aiguille ; d’autres techniques d’aide, comme le Doppler, peuvent être utiles en cas de difficultés. De nombreuses pathologies peuvent ainsi être explorées : atteintes des IPP, des MCP, de la trapézo-métacarpienne, du carpe, kystes synoviaux, tuméfactions des doigts, atteintes tendineuses (De Quervain, doigt à ressaut), atteintes nerveuses. En fin d’exposé, les auteurs ont présenté un matériel d’immobilisation de la sonde, en cours d’évaluation et devant permettre d’améliorer sensiblement le confort de l’intervention.
Traitement percutané Sous échographie de syndrome du canal carpien D’après une intervention du Dr Bertrand Lecoq (Coutances et CHU de Caen)
Le syndrome du canal carpien, lié à une compression du nerf Rhumatos • Novembre 2013 • vol. 10 • numéro 92
médian au poignet et générateur de paresthésies, nécessite dans la plupart des cas une libération chirurgicale du nerf lésé. A cette intervention classique peut se substituer désormais la chirurgie percutanée sous échographie, peu invasive et sécurisée. Cette technique pourrait être réalisable dans les meilleures conditions par les rhumatologues interventionnels et les chirurgiens formés s’ils peuvent disposer d’une salle de radiologie interventionnelle ou d’un bloc de chirurgie ambulatoire. Par une incision très courte au pli de flexion du poignet, après anesthésie locale, est introduit dans son trocart un couteau rétrograde destiné à la section du réticulum. L’écho apporte le confort d’une visualisation, en temps réel, du ligament, du nerf, des vaisseaux et du couteau. L’absence de lésions cicatricielles (pas de section de la paume de la main) est un facteur favorisant une reprise très rapide des activités. Plus de 100 patients ont été ainsi traités : tous ont vu disparaître leurs symptômes. Cette prise en charge plus légère induirait une économie théorique de plusieurs dizaines de millions d’euros chaque année. Les traitements d’autres localisations (nerf ulnaire au coude, ténotomie du biceps…) sont en cours d’évaluation. Petit à petit, le concept d’échochirurgie fait son chemin. Les récents travaux (présentés en décembre au congrès de la Société Française de Rhumatologie 2013) ouvriront certainement très prochainement la voie à une large diffusion de la technique par une formation adaptée.
La trousse d’urgence D’après une intervention du Dr Benoît Loze (Cornebarrieu) et du Dr Catherine Chastre (SAMU, Paris)
Il paraît indispensable d’avoir une trousse d’urgence dans son cabinet. Nous n’avons qu’une obligation de moyens, le contenu de la trousse est donc à adapter par chacun. Le contenu mentionné ci-dessous est assez complet pour faire face à la grande majorité des accidents et incidents liés aux gestes infiltratifs. Si le patient ne parle pas, ne respire pas et/ou est inconscient, le recours au SAMU (le 15) est impératif. Pour gagner du temps, il faut préparer une fiche de réponse au SAMU précisant l’adresse et le numéro de téléphone du cabinet, ainsi que des informations sur le patient : Respire-t-il ? Estil conscient ? A-t-il mal quelque part ? Saigne-t-il ? Au cabinet, un chariot ou un sac d’urgence connu de tous doit être disponible 24h/24, avec un contenu standardisé selon les conventions internationales : • des pochettes bleues pour la ventilation contenant des canules de Guedel n° 2, 3 et 4, un BAVU pour ventiler, une canule ou un masque de bouche à bouche ; • des pochettes rouges pour la circulation contenant des garrots, des cathéters roses et verts, des tubulures à perfusion, des robinets 3 voies, de la Bétadine® alcoolique, des seringues, des compresses et des sparadraps ; • des pochettes d’une autre couleur pour le petit matériel (stéthoscope et tensiomètre dédiés, thermomètre, appareil à glycémie capillaire, gants) et pour les solutés (sérum salé 0,9 % 500 ml x 2, adrénaline : Anahelp®, ampoules 271
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1mg IM, SC ou IV, Risordan®, Natispray®, Solumedrol® 40 mg ou HS d’hydrocortisone, Ventoline® Spray, atropine 0,5-1 mg, Aerius®, Zyrtec® ou Atarax®/Polaramine® injectable, ampoule glucosée 30 %). Tout le contenu du sac doit être listé, régulièrement vérifié et scellé (ainsi qu’après chaque utilisation) pour pallier tous les types d’urgences (arrêt cardiaque, choc anaphylactique, allergie débutante, urticaire géant, IDM, hypoglycémie, malaise vagal). Un défibrillateur est obligatoire dans les cabinets de kinésithérapie, mais l’oxygène n’est pas obligatoire. Enfin, l’auteur a rappelé ce qu’est le syndrome de Tachon : c’est la survenue, dans 1 cas pour 8 000, dans les suites immédiates d’une infiltration cortisonée, de violentes douleurs thoraciques et dorsolombaires spontanément régressives et bénignes. En résumé, il faut : • avoir uniquement le matériel que l’on connaît et que l’on sait utiliser ; • avoir de l’adrénaline (indispensable) ; • appeler le 15 et tenir jusqu’à l’arrivée du SAMU ; • former le personnel du cabinet.
Un curieux kyste poplité D’après une intervention du Dr Sylvie Mélac-Ducamp (Nevers)
Ce cas clinique concerne une patiente de 73 ans, en surcharge pondérale, souffrant d’une polyarthrose et ayant présenté à plusieurs reprises des poussées congestives des genoux. Entre décembre 2006 et janvier 2013, la malade a été traitée à de nombreuses reprises par viscosupplémentation, avec 272
ou sans injection de cortisoniques.
DEScription Le 3 avril 2013, une exacerbation de la douleur poplitée avec gonflement de la cuisse amène à la pratique d’une échographie, qui conduit à suspecter une arthrite septique postinfiltration, tandis que le scanner évoque un abcès poplité. Lors de l’hospitalisation, la CRP est < 2, la VS à 10, et la NFS normale. La ponction fournit un liquide visqueux stérile. L’IRM met en évidence une volumineuse tumeur pseudo-kystique de toute la cuisse. De la fesse au genou, une résection étendue permet de retirer une substance gélatineuse. Histologiquement, on relève une tumeur multinodulaire infiltrante, comportant une matrice myxoïde lâche, des cellules tumorales de petite taille dont le cytoplasme renferme des vacuoles de substance mucoïde avec aspect pseudolipoblastique, parfois chondroïde. Il n’y a pas de nécrose tumorale. La tumeur est mal circonscrite, englobant des îlots de tissus adipeux et quelques faisceaux musculaires striés.
Diagnostic
Il s’agit d’un myxofibrosarcome grade 2 (anciennement histiocytofibrome myxoïde malin). Cette tumeur récidive localement dans 60 % des cas et peut métastaser dans environ 20 % des cas. A ce jour, la patiente va bien. Elle est actuellement en radiothérapie en prévention d’une récidive.
Etude PREVICOX D’après une intervention Dr Bernard Maillet (Moulins)
du
La viscosupplémentation est très largement utilisée dans la prise en charge de la gonarthrose. Son
utilisation dans la coxarthrose semble donner des résultats moins satisfaisants. Il est apparu important à travers l’étude PREVICOX (Etude prospective des facteurs prédictifs de l’efficacité d’une injection IA d’acide hyaluronique chez des patients présentant une coxarthrose symptomatique) d’essayer de faire ressortir les facteurs prédictifs de bonne ou mauvaise réponse. Cette étude, purement observationnelle, inclut depuis septembre 2013, 100 patients en médecine libérale, soit 4 à 10 par centre. Le seul critère d’inclusion est la présence d’une coxarthrose clinique et radiologique et les critères d’exclusion sont les contre-indications à la viscosupplémentation. Le bilan à l’inclusion comprend un questionnaire d’épidémiologie et d’anamnèse, l’établissement d’un Womac A, B, et C, une évaluation par le patient et une vérification des clichés (de moins de 6 mois). Tous les clichés seront conservés jusqu’à la fin de l’étude ; les IRM seront adressées à Nancy pour lecture centralisée (Pr Damien Loeuille). L’injection de l’AH (HAppyCross® du Laboratoire Labrha) sera pratiquée conformément aux habitudes du praticien. A 90 jours, seront refaits les bilans Womac et EGP ; des questionnaires courts évalueront l’efficacité du traitement, la satisfaction du patient, la consommation d’antalgiques et les évènements indésirables. Les facteurs prédictifs seront basés sur les critères démographiques, pathologiques et radiologiques, les données de l’IRM, les techniques employées pour l’injection et le mode de repos observé. La fin des inclusions est prévue pour le premier trimestre 2014. Après l’analyse statistique Rhumatos • Novembre 2013 • vol. 10 • numéro 92
Le grand rendez-vous de la rhumatologie interventionnelle
de ces données et l’écriture d’un rapport, une publication de niveau international sera envisagée.
Acide Hyaluronique (AH) et Tendons D’après une intervention Dr Henri Lellouche (Paris)
du
La fréquence des tendinopathies est de 14 % et représente plus de 20 % des indications de nos gestes effectués au cabinet. Il en existe plusieurs sortes : tendinopathies d’insertion ou enthésites (tendinite de l’épaule ou du genou), ténosynovites (tendinite de De Quervain), ténobursites (pelvitrochantérites), doigt à ressaut… Tous les aspects pathologiques (nodules, ruptures, fissurations, etc.) peuvent se voir et s’intriquer. On distingue la tendinose, en rapport avec un tendon aux fibres dégénérées, de la tendinite ou ténosynovite, avec processus inflammatoire associé. La vascularisation tendineuse est mauvaise dans les deux cas. Chez le sujet jeune et sportif, l’origine est une activité tendineuse exagérée, ou une erreur de matériel ; chez le
sujet âgé, une activité répétitive sportive ou professionnelle, voire un trauma. De nombreux facteurs favorisants existent : la morphologie, l’âge, le surpoids, etc. L’atteinte du tendon peut révéler une pathologie sous-jacente. Cliniquement, on note une douleur à la fonction, une raideur articulaire, voire une crépitation. La radio, l’IRM et le scanner peuvent aider au diagnostic, mais l’examen le plus utile est certainement l’échographie. Le traitement consiste d’abord à supprimer l’inflammation. Les antalgiques, AINS, la mésothérapie et les infiltrations de corticoïdes sont largement utilisés, ainsi que la kinésithérapie, le glaçage, le strapping, voire les ondes de choc et les concentrés plaquettaires. Ensuite, il convient d’améliorer la fonction tendineuse. Les traitements varient en fonction de la localisation : traitements physiques, aménagement du poste de travail et des conditions de l’activité sportive. Toutefois, malgré les nombreux moyens de prise en charge, les récidives sont fréquentes et le
risque est le passage à la chronicité. La poursuite relative du sport, sous le seuil de douleur, est souvent bénéfique. Dans l’arsenal thérapeutique, l’intérêt de l’AH a été confirmé par de nombreux travaux expérimentaux et cliniques. Le but est de restaurer un meilleur environnement de fonction du tendon et d’améliorer l’élasticité tendineuse et la fluidité du mouvement pour faciliter la cicatrisation et éviter la récidive. Il favorise la réparation chirurgicale du tendon dans les gaines synoviales. Les travaux cliniques ont mis en évidence la qualité des résultats obtenus pour les tendinopathies en général, l’atteinte de la coiffe des rotateurs, les épicondylites, les doigts à ressaut et les tendinopathies rotuliennes. L’AH s’injecte en périphérie du tendon, ou dans la gaine tendineuse, sous contrôle échographique. n
Mots-clés : Echographie, Urgence, Syndrome du canal carpien, Kyste poplité, Etude PREVICOX, Acide hyaluronique
rendez-vous de l’industrie Médicament
ARTHROSE
Prolia® et ostéoporose post-ménopausique
L’AFLAR publie les résultats de son enquête
L
e médicament Prolia® (denosumab) est remboursé (à 65 %) depuis le 27 septembre 2013 dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique chez la femme à risque élevé de fractures, en relais des bisphosphonates. Les patientes devront être préalablement traitées par bisphosphonates pendant au moins 3 mois consécutifs au cours de l’année précédant l’instauration de Prolia®. Le denosumab est un inhibiteur spécifique du RANK ligand. Son efficacité anti-fracturaire et sa tolérance ont été confirmées par l’étude FREEDOM, après 8 ans d’utilisation. n
Rhumatos • Novembre 2013 • vol. 10 • numéro 92
L’
association française de lutte anti-rhumatismale (AFLAR) a mené une grande enquête nationale sur l’arthrose, maladie qui touche 17 % des Français, et a donné la parole aux malades. Plus de 4 600 personnes y ont répondu. Il en ressort que 47 % des patients atteints d’arthrose ont moins de 60 ans. Seuls 56 % des malades ont un traitement médicamenteux. Les patients, les asssociations et les professionnels de santé s’inquiètent de la mauvaise prise en charge de l’arthrose et craignent le déremboursement des traitements. Plus d’informations sur stop-arthrose.org. n
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