Cas clinique
Selles sanglantes chez un garçon de 12 ans Maladie de Crohn chez l’adolescent Philippe, 12 ans, se présente aux urgences pour des selles sanglantes. Il n’a pas
Dr Florence Campeotto,
d’antécédents médicaux particuliers personnels ou familiaux.
Unité de gastroentérologie pédiatrique, Hôpital NeckerEnfants malades, Paris
Histoire clinique bbArrivée aux urgences Interrogatoire A l’interrogatoire, il précise qu’il a la diarrhée de façon intermittente depuis 3 mois. Il n’a jamais remarqué de saignement en dehors de l’épisode actuel. Il ne se plaint pas de douleurs abdominales. Sa mère le trouve pâle et fatigué et qu’elle a lié cela à la fin de l’année scolaire. Il est en 5e.
Courbe de croissance La reconstitution de la courbe de croissance met en évidence un ralentissement statural pondéral depuis 1 an avec une vitesse de croissance à 2 cm cette année (Fig. 1).
Examen clinique L’abdomen est souple, non douloureux, sans hépato-splénomégalie. Philippe est impubère. Il n’y a pas de fissure anale. Il existe une pâleur conjonctivale.
Bilan biologique Le bilan biologique pratiqué aux urgences retrouve une Hb à 9 g/l avec un VGM de 80. La ferritinémie est effondrée. Il a 15 000 GB/mm3 avec 55 % de polynucléaires neutrophiles, une VS à 62, une CRP à 20 mg/l.
Imagerie La fibroscopie et la coloscopie sont macroscopiquement normales, de nombreux éosinophiles sont retrouvés à l’examen anatomopathologique des biopsies. Adolescence & Médecine
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Tracés étalblis à partir des donnés de l’étude séquentielle française de la croissance CIE-INSERM. (M. Sempé) Variations en écarts-types (σ) [1σ = 1DS] pour la taille, en centiles pour le poids
Figure 1 - Courbe de croissance de Philippe.
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Cas clinique En raison de la suspicion clinique de maladie inflammatoire du tube digestif, un entéroscanner est réalisé qui est normal. Aucun traitement n’est prescrit.
bbDeuxième hospitalisation L’adolescent est hospitalisé 15 jours plus tard pour des douleurs abdominales sévères.
Bilan biologique
Figure 2 - Entéroscopie à double
Figure 3 - Granulome épithélioïde et
ballon : ulcère iléal.
giganto cellulaire (entre les flèches),
Le bilan retrouve toujours un syndrome inflammatoire, des titres élevés d’anticorps anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) et des ANCA normaux.
diarrhée, des douleurs abdominales et la réduction du syndrome inflammatoire.
Imagerie
Commentaires
L’examen par la capsule vidéo-endoscopique montre des lésions aphteuses et hémorragiques de la partie moyenne de l’iléon. Une entéroscopie à double ballon est ensuite réalisée pour visualiser l’ensemble de l’iléon : il révèle des lésions aphteuses et ulcéreuses, localisées précisément à 50-80 cm de la valvule iléo-cæcale de Bauhin (Fig. 2).
Résultats des biopsies L’examen anatomopathologique des biopsies retrouve une infiltration inflammatoire importante avec des lymphocytes, des polynucléaires éosinophiles, des macrophages et un granulome épithélioïde typique (Fig. 3).
bbDiagnostic et traitement Le diagnostic de jéjuno-illéite de maladie de Crohn est affirmé. L’adolescent est
traité avec des corticoïdes per os à action locale (budésonide) associés à de l’azathioprine. L’amélioration clinique est spectaculaire, avec une disparition de la
caractéristique de la maladie de Crohn.
bbComment se présente la maladie de Crohn chez l’adolescent ? Seulement un quart des adolescents atteints de maladie de Crohn (MC) présentent la triade classique : douleurs abdominales, perte de poids, diarrhée (1). La maladie implique l’iléon terminal dans 50-70 % des cas, et le côlon dans plus de la moitié des cas (2). Ceci souligne l’importance d’un diagnostic approprié, à un âge où la croissance et la nutrition sont des questions essentielles. D’autre part, la jéjuno-iléite diffuse est l’une des localisations les plus difficiles à diagnostiquer et sa fréquence exacte reste inconnue.
La plupart des auteurs pensent que sa prévalence est sous-estimée et qu’elle est particulièrement fréquente chez les enfants et les jeunes adolescents. Un quart des diagnostics de MC est fait chez des patients âgés de moins de 20 ans, chez qui la MC proximale a tendance à être plus fréquente (3).
bbQuels sont les examens diagnostiques ? L’enquête diagnostique complète comprend l’endoscopie digestive haute et iléocoloscopie (4), ce qui signifie que l’intestin grêle reste la plupart du temps, en grande partie, inexploré. La capsule vidéo-endoscopique est un examen d’exploration sûr et efficace pour les enfants de plus de 10 ans. C’est maintenant l’imagerie privilégiée pour l’évaluation des saignements gastro-intestinaux dans l’intestin grêle (5). L’entéroscopie à double ballon permet la visualisation complète de la lumière du grêle : elle permet non seulement un diagnostic visuel, mais aussi le prélèvement de biopsies, ainsi que des interventions thérapeutiques endoscopiques si nécessaire. l
Mots-clés : Cas clinique, Maladie de Crohn, Diarrhées, Douleurs abdominales, Amaigrissement, Diagnostic, Traitement, Présentation
Références 1. Vernier-Massouille G, Balde M, Salleron J et al. Natural history
Dis 2005 ; 11 : 696-704.
of pediatric Crohn’s disease: a population-based cohort study.
4. Mahadevan U, Cucchiara S, Hyams JS et al. The London Position
Gastroenterology 2008 ; 135 : 1106-13.
Statement of the World Congress of Gastroenterology on Biological
2. Mamula P, Markowitz JE, Baldassano RN. Inflammatory bowel disease in
Therapy for IBD with the European Crohn’s and Colitis Organisation:
early childhood and adolescence: special considerations. Gastroenterol
pregnancy and pediatrics. Am J Gastroenterol 2011 ; 106 : 214-23.
Clin North Am 2003 ; 32 : 967-95.
5. Di Nardo G, Oliva S, Ferrari F et al. Usefulness of wireless capsule
3. Cuffari C, Dubinsky M, Darbari A, et al. Crohn’s jejunoileitis: the
endoscopy in paediatric inflammatory bowel disease. Dig Liver Dis 2011 ;
pediatrician’s perspective on diagnosis and management. Inflamm Bowel
43 : 220-4.
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