Endocrinologie
Gynécomastie de l’adolescent Diagnostic et traitement médicochirurgical La gynécomastie désigne la prolifération bénigne du tissu glandulaire mammaire chez l’homme. Elle se manifeste cliniquement par l’apparition d’un développement mammaire chez les garçons (Fig. 1 et 2). C’est un symptôme dont le mécanisme et la cause doivent être recherchés. Uni ou bilatérale, la gynécomastie peut être physiologique à certaines périodes de la vie (nouveau-né,
Dr Claire Bouvattier, Endocrinologie pédiatrique, Hôpital Bicêtre
Dr Marc Mitrofanoff, Service de Chirurgie Plastique Pédiatrique, Hôpital Necker Enfants Malades
adolescent). Plutôt qu’une revue exhaustive des causes de gynécomastie, nous tenterons de définir une approche diagnostique simple et claire des gynécomasties de l’adolescent.
Figure 2 - Enfant atteint de Figure 1 - Sein normal chez l’homme vs gynécomastie.
Affirmer la gynécomastie est en général facile L’augmentation de volume de la région péri-aréolaire et/ou une sensibilité locale accrue alertent le patient et l’amènent à consulter. Le médecin retrouve alors cliniquement une augmentation de volume de la glande mammaire, qui va d’un soulèvement isolé du mamelon au développement d’un sein d’aspect “féminin“. La glande mammaire est palpée comme une masse ferme, mobile sur les plans profonds, centrée par l’aréole. 10
gynécomastie.
La sensibilité et l’aspect de la peau locale sont notés. Il n’y a le plus souvent ni adénopathie satellite, ni écoulement. La gynécomastie peut être parfois difficile à différencier d’une adipomastie chez les adolescents obèses (qui doit aussi être prise en charge). Les tumeurs du sein sont exceptionnelles à cet âge, le plus souvent bénignes et responsables d’une gynécomastie unilatérale. La mammographie et l’échographie mammaire ne sont pas des examens indiquées en première intention devant une gynécomastie de l’adolescent.
Faut-il rechercher l’étiologie de la gynécomastie ? Et quand ? bbGynécomastie bilatérale Le plus souvent, la gynécomastie bilatérale de l’adolescent est physiologique. En effet, presque la moitié des adolescents présentent une gynécomastie pubertaire, autour de l’âge de 13-14 ans, le plus souvent très modérée (surélévation de l’aréole) et spontanément régressive en 6 mois environ dans 90 % des cas.
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Gynécomastie de l’adolescent
Les mécanismes de la gynécomastie pubertaire sont mal connus et peuvent-être liés à une rupture de la balance testostérone (effet inhibiteur du développement mammaire)/estradiol (effet prolifératif). L’augmentation estrogénique péri-pubertaire par aromatisation de la testostérone, au moment où celle-ci s’élève rapidement dans la première année de la puberté pourrait être responsable de la gynécomastie transitoire pubertaire (Fig. 3).
aussi accompagner une tumeur testiculaire, souvent calcifiée, dans le syndrome de Peutz-Jeghers. La prise de médicaments est un élément important de l’interrogatoire, quelques médicaments et substances absorbées par l’adolescent pouvant être responsable du développement d’une gynécomastie (Encadré 1). Les causes rares de gynécomastie de l’adolescent sont notées dans l’encadré 2. Elles sont souvent associées à des caractéristiques cliniques particulières.
bbGynécomastie unilatérale
L’examen clinique doit être complet. L’examen des organes génitaux externes recherche une cryptorchidie, une asymétrie du volume testiculaire et mesure les testicules.
La gynécomastie pubertaire unilatérale est plus rare. Elle peut être physiologique et se bilatéraliser secondairement, ou être en rapport avec un neurofibrome, un hémangiome ou un lipome du sein. Les antécédents personnels et familiaux seront soigneusement notés. La gynécomastie pubertaire est souvent familiale, et rapportée dans l’exceptionnel syndrome d’excès d’aromatase. Elle peut
Organe producteur de stéroïdes
Sang
Encadré 1 Médicaments et toxiques connus pour être responsables d’une gynécomastie chez l’adolescent • Stéroïdes anabolisants • Analogues GnRH • Chimiothérapies cytotoxiques • Kétoconazole • Isoniazide • Métronidazole • Oméprazole • Ranitidine, cimétidine • Diazépam • Halopéridol • Phénothiazines • Antidépresseurs tricycliques • Alcool • Amphétamines • Méthadone • Héroïne • Marijuana
bbDevant une gynécomastie en début de puberté, quelques examens sont justifiés en cas d’orientation clinique particulière Si la gynécomastie est récente, bien tolérée parce que modérée, et que le
Tissus extra-gonodaux
Sang
Cellule cible
Estrone
Augmentation dans les tumeurs de Leydig ou Sertoli cell tumor Augmentation avec les tumeurs productrices d’hCG
Testicules
Œstradiol
Testostérone
Diminue dans les hypogonadismes primaires ou secondaires
Œstradiol
Testostérone
Œstradiol
Testostérone
Augmentation due à la hausse d’activité de l’aromatase : - Pathologique (congénitale ou acquise) - Physiologique (augmentation de la quantité de tissus adipeux ou vieillissement)
Déplacement de l’estradiol et de l’estrone par certains médicaments, augmentant l’œstrogène libre
Androsténédione
Surrénales
Androsténédione
Androsténédione
Augmente dans les tumeurs surrénaliennes
Estrone
Estrone
Œstradiol + Récepteur aux œstrogènes Testostérone
Globuline se liant aux hormones sexuelles
+ Récepteur aux androgènes
Récepteurs défectueux diminuant l’action de l’androgène
Dihydro+ Récepteur testostérone aux androgènes
Estrone
+
Œstrogènes de l’environnement
Récepteur aux œstrogènes + Récepteur aux œstrogènes
Figure 3 - Mécanisme de la gynécomastie pubertaire.
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Endocrinologie reste de l’examen clinique est normal, il est licite de proposer initialement un simple suivi de consultation à l’adolescent, après avoir discuté des médicaments et toxiques potentiellement responsables de gynécomastie. Tout élément pathologique (gynécomastie ancienne et traînante, mal tolérée, explosive et/ou qui s’aggrave, présence de petits testicules, testicules asymétriques) doit faire prescrire un bilan. Si la gynécomastie doit être opérée, un rapide bilan précèdera le geste chirurgical.
Quel bilan proposer ? Des dosages d’estradiol, testostérone (T) et LH permettront de débrouiller la situation. Le dosage de l’estradiol (normes < 50 pg/ml) dépiste une production gonadique ou extra gonadique d’estrogènes, qui freine la LH le plus souvent. La LH, élevée, accompagnée d’une T normale ou basse, signe l’insuffisance testiculaire. Devant toute asymétrie testiculaire, un dosage d’hCG accompagnera la prescription d’une échographie testiculaire, à la recherche d’une tumeur germinale ou développée au dépend des cellules de Leydig (2 % des tumeurs testiculaires de l’enfant, présence d’une gynécomastie dans 5 % des cas). Le caryotype doit être systématique devant un adolescent avec de petits testicules et une gynécomastie, pour rechercher un syndrome de Klinefelter. Ce bilan est normal dans les gynécomasties pubertaires physiologiques.
Traiter la gynécomastie La gynécomastie est un symptôme toujours mal toléré psychologiquement, qui doit être pris en charge.
bbTraitements médicaux Les traitements médicaux (gel de dihydrotestostérone, inhibiteurs de l’aromatase) n’ont jamais fait la preuve de leur efficacité. 12
bbTraitement chirugical La gynécomastie chez l’adolescent reste dans la plupart des cas une pathologie bénigne mais dont le retentissement psychologique peut avoir des répercussions importantes sur la vie sociale de l’enfant. Le traitement est avant tout chirurgical et doit être entrepris dés que l’enfant en fait la demande après un bilan effectué par un pédiatre endocrinologue (Fig. 4).
Encadré 2 Etiologies rares b des gynécomasties de l’adolescent • Syndrome de Klinefelter • Tumeur testiculaire ou surrénalienne sécrétant des estrogènes • Tumeur testiculaire ou hépatique sécrétant de l’hCG • Hypothyroïdie, hyperthyroïdie • Syndrome d’excès d’aromatase
Les formes cliniques Les expressions cliniques sont variées allant de la simple protubérance prépectoral à la véritable hypertrophie mammaire. Elle peut être symétrique et associée à des malformations aréolaires à type de sein tubéreux. Le plus souvent glandulaire, elle peut être à prédominance graisseuse, particulièrement lorsqu’elle est associée à de l’obésité.
• Syndrome de Peutz Jeghers (Large Sertoli cell tumor)
Déroulement de l’opération L’exérèse s’effectue sous anesthésie générale lors d’une courte hospitalisation de deux jours. Les incisions s’effectuent en sous hémi-aréolaire parfois associées à l’exérèse d’un fuseau cutané en cas d’excès important de peau. Les incisions verticales et horizontales sont exceptionnelles et réservées aux gigantomasties. En effet, les capacités de rétraction cutanée à l’âge de l’adolescence étant remarquables, la résorption d’un éventuel fourreau cutané résiduel permet le plus souvent d’éviter de grandes cicatrices très inesthétiques et psychologiquement mal vécues par l’adolescent. Un complément d’exérèse cutanée pouvant toujours être effectué un an plus tard. La dissection et l’ablation du tissu glandulo-graisseux s’effectue en glissant les ciseaux entrouverts dans le plan des crêtes de Duret puis dans le plan pré-pectoral tout en respectant un panicule glandulaire rétro-aréolaire afin d’éviter des invaginations de l’aréole. Après une hémostase qui doit être soigneuse, la fermeture est prati-
Figure 4 - Gynécomastie : résultats post-opératoires.
quée en 2 plans cutanés sur drains de Redon aspiratifs. Le pansement compressif est gardé le temps de l’hospitalisation. Dans les gynécomasties importantes, le port d’un vêtement de contention est souvent conseillé pendant une période de 15 jours à un mois.
Complications Le risque principal est constitué par les hématomes post-opératoires survenant le plus souvent dans les 48 heures et obligeant parfois à une ré-intervention.
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Gynécomastie de l’adolescent
Les autres complications sont celles inhérentes à toute intervention chirurgicale à l’exception de la repousse glandulaire rare, mais qui peut parfois être observée essentiellement dans les gynécomasties iatrogènes ou pathologiques.
Les suites opératoires Elles sont le plus souvent simples, limitées à des troubles de la sensibilité au niveau aréolaire qui s’estomperont avec le temps. Les cicatrices sont discrètes et pour lesquelles des massages sont habituellement conseillés, d’autant plus qu’il peut exister des invaginations transitoires du mamelon. Ces
ddPoint important Les gynécomasties de l’enfance et pré-pubertaires doivent systématiquement être explorées, elles sont presque toujours organiques.
massages permettent d’éviter les adhérences au plan profond.
Conclusion La chirurgie constitue le plus souvent le seul traitement des gynécomasties qui doit être entrepris le plus rapidement possible afin d’éviter les troubles psychologiques et sociaux chez des adolescents en pleine mutation morpho-
logique. Les séquelles cicatricielles sont le plus souvent minimes ou modérées même dans les grandes gynécomasties, ce qui explique l’indice de satisfaction à 1 an particulièrement élevé. l
Mots-clés : Gynécomastie, Diagnostic, Traitement médicamenteux, Chirurgie
pour en savoir plus • Wikström AM, Dunkel L. Klinefelter syndrome. Best Pract Res Clin
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