CARDINALE CARDIOLOGIE
R e v u e d i d a c t i q u e e t p r at i q u e e n c a r d i o l o g i e
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AHA EXPRESS 2013 - DALLAS Certains sujets ont dominé les discussions lors du congrès : les études ENGAGE AF, CORAL et TOPCAT, l’utilité de la prévention cardiovasculaire et la prise en charge du risque hémorragique sous NACO.
Mise au point
Avis d’expert
En pratique
La dénervation rénale
NACO : rappel des règles de bon usage
La dysplasie fibromusculaire
page 127
page 132
page 146
Imagerie
Cas clinique
J’ai testé pour vous l’EPIQ
Pourquoi ces deux tachycardies chez le même patient ?
page 143
page 154
Novembre 2013 • Volume 7 • n° 58 • 9 E
sommaire
CARDINALE CARDIOLOGIE
R e v u e d i d a c t i q u e e t p r at i q u e e n c a r d i o l o g i e
Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier Rédacteur en chef : Dr Serge Kownator Rédacteurs en chef adjoints : Pr Victor Aboyans, Dr Stéphane Cosson Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu • Rédactrice : Caroline Sandrez • Directrice de Fabrication et de Production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin • Maquette & illustration : Nathalie Lyon-Caen, Élodie Lelong • Service abonnements : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne 60205 Compiègne
Novembre 2013 • Vol. 7 • N° 58
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n Éditorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 126 n Mise au point
La dénervation rénale Ce que l’on peut en penser en 2013 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 127
Xavier Girerd, David Rosenbaum (Paris)
Comité de lecture Dr Walid Amara (Montfermeil) • Dr Pierre Attali (Strasbourg) • Pr François Carré (Rennes) • Dr Gabriel Choukroun (Amiens) • Dr Serge Cohen (Marseille) • Pr Geneviève Derumeaux (Lyon) • Dr François Diévart (Dunkerque) • Dr Jean-Jacques Domerego (Nice) • Dr Alain Ducardonnet (Paris) • Dr Meyer Elbaz (Toulouse) • Pr Michel Farnier (Dijon) • Pr Alain Grynberg (Jouy-en-Josas) • Pr Daniel Herpin (Poitiers) • Dr Jean-Pierre Houppe (Thionville) • Dr Patrick Jourdain (Pontoise) • Pr Christophe Leclercq (Rennes) • Dr François Luizy (Paris) • Dr Marie-Christine Malergue (Paris) • Dr Emmanuel Messas (Paris) • Dr François Philippe (Paris) • Dr Pascal Poncelet (Lille) • Dr Naïma Rahmoun (Oran) • Dr Gilles Traisnel (Lille) • Dr Olivier Varenne (Paris) • Dr Stéphane Zuily (Nancy) Comité scientifique Pr Michel Bertrand (Lille) • Pr Jean-Pierre Bourdarias (Boulogne) • Pr Jean-Paul Broustet (Bordeaux) • Pr Christian Cabrol (Paris) • Pr Alain Cribier (Rouen) • Pr Vincent Dor (Monaco) • Dr Jean Fajadet (Toulouse) • Dr Guy Fontaine (Paris) • Pr Gilbert Habib (Marseille) • Pr Samuel Lévy (Marseille) • Dr François Luizy† (Paris) • Pr Jean Marco (Toulouse) • Dr Jean-Baptiste Michel (Paris) • Pr Philippe Gabriel Steg (Paris) • Pr Paul Touboul (Lyon) • Pr Bernard Belhassen (Tel-Aviv) Cardiologie Cardinale est une publication © Expressions Santé SAS 2, rue de la Roquette Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai - 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : cardinale@expressiongroupe.fr RCS Paris B 394 829 543 ISSN : 1960-1646 N° de Commission paritaire : 0115 T 89308 Prix au numéro : 9 e. Mensuel : 10 numéros par an. Les articles de “Cardiologie Cardinale” sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs. Toute reproduction, même partielle, sans le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal.
n avis d’expert
NACO : l’Assurance maladie, L’ANSM et la HAS nous informent Beaucoup de bon sens et un rappel des règles de bon usage. . . . . . . . . . . . . p. 132
Walid Amara (Le-Raincy–Montfermeil)
n AHA Express 2013 - dallas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 135 Dossier rédigé par François Diévart (Dunkerque)
1 ENGAGE AF - L’edoxaban n’est pas inférieur à la warfarine comme anti-
coagulant dans la fibrillation atriale et réduit significativement le risque hémorragique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 136 2 TOPCAT - Échec de la spironolactone dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 137 3 SREAM À 1 AN - Infarctus du myocarde : effet à 1 an de deux modes de prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 138 4 CTSN-SMR - Insuffisance mitrale ischémique : remplacement ou réparation ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 139 5 ERASE - Artérite : dilater ou rééduquer ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 140 6 CORAL - Il n’y a pas de bénéfice clinique à dilater une sténose artérielle rénale chez l’hypertendu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 141
n imagerie
Écho-Doppler vasculaire J’ai testé pour vous l’EPIQ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 143 Serge Kownator (Thionville)
n en pratique
La dysplasie fibromusculaire Prise en charge et perspectives. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 146 François Silhol (Marseille)
n cas clinique
Quizz Pourquoi ces deux tachycardies chez le même patient ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 154
Fabien Monsel, Walid Amara (Le-Raincy–Montfermeil)
n Bulletin d’abonnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n agenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n Dessin du mois (Jean-Philippe Kevorkian) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n Petites annonces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n à lire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cette publication comporte 2 cahiers : cahier 1 (36 pages), cahier 2 (12 pages). Assemblés à cette publication : 2 bulletins d’abonnement (2 pages et 4 pages). Photos de couverture : © DR
p. 130 p. 133 p. 142 p. 142 p. 156
éditorial
Assez !
E
ncore les NACO direzvous, eh bien oui car la saga continue ! L’ANSM, la HAS et l’Assurance maladie ont mis en ligne le 27 novembre un communiqué de presse destiné à faire le point sur l’utilisation de ces noun Serge veaux anticoagulants. Il faut Kownator le dire d’emblée, et un compte rendu par Walid Amara s’en fait l’écho dans ce numéro, ce communiqué de presse est l’expression de la sagesse. Il met en avant le bénéfice incontestable lié à la prescription des anticoagulants, nouveaux et anciens, dans le traitement de la maladie thromboembolique veineuse ou dans la prévention des accidents thromboemboliques liés à la fibrillation atriale. Il met également en avant la nécessité d’un suivi attentif des traitements par les nouveaux anticoagulants et indique que « les données de surveillance relatives à ces spécialités montrent des effets rapportés conformes à ceux qui étaient attendus, en particulier sur le plan hémorragique (effet indésirable le plus fréquent et commun à tous les anticoagulants). La surveillance renforcée relative à ces NACO identifie d’autre part des facteurs de risque de saignement et de thrombose qui incitent à réitérer les recommandations de bon usage de ces spécialités formulées par la HAS, afin de réduire autant que possible ce risque ». On relève qu’il existe 5 à 10 % d’indications non validées mais qu’un plan d’action a été mis en place pour optimiser l’utilisation des anticoagulants nouveaux et anciens. Faut-il rappeler que, sous AVK, les patients sont pratiquement 1 fois sur 2 trop ou pas assez traités et ce malgré les contrôles. Ce communiqué de presse fait en résumé l’analyse d’une situation de transition où un nouveau mode de traitement se met en place avec son corollaire nécessaire de formation, d’information et de surveillance. Mais à l’évidence, ce communiqué n’est pas lu de la même manière par ceux qui le commentent. Ainsi, un quotidien
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du soir, jouant sur les peurs et les angoisses des patients, car c’est bien de cela dont il s’agit, titre « Nouveaux anticoagulants : manque de vigilance dans les prescriptions » (l’ANSM précise, quant à elle, qu’ils sont prescrits dans 90 à 95 % des cas de manière adéquate aux recommandations !), « 3 000 effets indésirables », « 300 décès », certes cet article précise un peu plus loin que les AVK sont quant à eux impliqués dans 5 000 décès (malgré l’existence d’un antidote !). On évoque ici le rôle des cardiologues qui continuent – vous vous rendez compte ? – à prescrire ces nouveaux anticoagulants dans 73 % des cas en première intention ! Quel pourrait-être le titre de l’article qui commenterait une augmentation significative des AVC par défaut de prescription des anticoagulants et quel serait le nombre de plaintes déposées pour défaut de soins, perte de chance dans ce cas de figure ! Un autre quotidien, du matin celui-là, titre lui « Prudence de rigueur avec tous les anticoagulants » et fait une analyse objective du communiqué de presse soulignant la nécessité d’une évaluation soigneuse de la balance bénéfice/risque, notamment chez les personnes les plus fragiles ! Bizarre, on ne lit pas de la même manière le matin et le soir. La nuit incite à la peur et à l’angoisse, le matin et sa lumière à la clairvoyance. Tout cela pourrait n’être que l’expression d’une lecture différente d’un même texte, la traduction, au fond bien légitime de sensibilités d’interprétation opposées. Bien évidemment, il n’en est rien, le scandale fait vendre, les tabloïd l’ont bien compris et apparemment ce ne sont pas les seuls. Retenons, comme l’ANSM, qu’à ce jour la surveillance des NACO ne remet pas en cause le rapport bénéfice/risque de ces spécialités. Rappelons également avec le Pr Maraninchi que les anticoagulants sont des médicaments fantastiques qui sauvent des milliers de vie chaque année et qu’il ne faut jamais les arrêter sans avis médical, mais nous, cardiologues et médecins de manière plus générale, nous le savons ! n
Cardiologie - Cardinale • Novembre 2013 • vol. 7 • numéro 58
Mise au point
La dénervation rénale
Ce que l’on peut en penser en 2013 Xavier Girerd, David Rosenbaum (Unité de Prévention cardiovasculaire, Pôle Cœur-Métabolisme, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris)
Résumé En France, selon le consensus de 2012, la dénervation rénale est limitée à la prise en charge des hypertensions résistantes à une quadrithérapie, la spironolactone ayant été prescrite. La méthode déjà utilisée chez quelques milliers de sujets dans le monde n’est pas prise en charge par les organismes de remboursement en France, ce qui constitue actuellement l’une des limitations à son usage. Chez l’hypertendu résistant, 6 mois après une dénervation rénale, on obtient une normalisation de la PA (< 130/80 mmHg sur la MAPA de 24 heures) chez 15 à 25 % des sujets, ce qui permet de diminuer le nombre d’antihypertenseurs prescrits. Dans 35 à 50 % des cas, la méthode reste sans efficacité sur la PA évaluée par MAPA et les raisons de ces échecs pourraient être liées aux incertitudes de la technique et aux caractéristiques des patients traités. Les résultats d’essais randomisés comparant la dénervation rénale utilisant le cathéter Simplicity® à une procédure de cathétérisme “placebo” ou à un traitement médical optimisé comportant la spironolactone seront disponibles en 2014. L’interprétation des résultats devra tenir compte du matériel et de la procédure utilisés dans les études car les évolutions technologiques déjà obtenues font espérer une place mieux définie à la dénervation rénale dans la prise en charge de l’HTA.
La dénervation rénale en France en 2013 : une technique à l’accès restreint
Alors que la méthode est connue depuis 2008, la dénervation par radiofréquence des artères rénales n’a jusqu’ici concerné que quelques milliers de patients dans le monde et quelques centaines en France. C’est en Allemagne que la technique est la plus diffusée du fait de sa prise en charge par les organismes de remboursement. En France, en 2013, comme aucune reconnaissance par les autorités sanitaires de cette méthode de traitement de l’HTA n’a été obtenue, la prise
en charge du coût du cathéter et de l’acte technique n’a été possible dans les hôpitaux universitaires que par le biais de projets de recherche, ou dans des établissements privés grâce à des financements limités. Une autre restriction dans l’usage de la méthode est la conséquence du texte de consensus d’experts de la SFHTA/SFC/SFR de 2012 (1) qui a proposé des indications plus restreintes que celles des sociétés savantes internationales ESC et ESH (2). Ainsi, l’indication de la dénervation rénale chez l’hypertendu est soumise à une série de critères (Tab. 1) qui conduisent, s’ils sont appliqués, à ne pouvoir proposer la méthode qu’à un pourcentage très
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limité d’hypertendus traités. Dans un centre hospitalier universitaire, une unité spécialisée en HTA a quantifié que seulement 2 % des hypertendus pris en charge étaient éligibles à une dénervation rénale (3). Les causes principales d’exclusion sont une réponse favorable à la spironolactone chez 35 % des hypertendus résistants ou une incompatibilité de l’anatomie des artères rénales à l’utilisation des cathéters de dénervation de première génération (4).
La dénervation rénale : une méthode dont la technologie doit progresser
La dénervation rénale est une méthode dont la technologie doit progresser pour une meilleure destruction des fibres nerveuses des artères rénales. Lorsqu’un nouveau traitement de l’HTA est proposé, il doit faire l’objet d’un ensemble d’études : comparaison à un placebo, démonstration d’un effet sur la PA de consultation et par MAPA, comparaison aux thérapeutiques déjà existantes, évaluation du profil de sécurité à court et moyen terme. Paradoxalement, la dénervation rénale est aujourd’hui utilisable en pratique clinique alors que très peu d’études démontrant son efficacité/ tolérance ont été réalisées. Cette
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Mise au point
Tableau 1 - Critères d’indication à la dénervation rénale chez l’hypertendu (consensus SFHTA/SFC/SFR de 2012). PA clinique supérieure à PAS 160 et/ou PAD 100 mmHg en consultation. Sous quadrithérapie comportant un diurétique et au moins 25 mg/j de spironolactone. Résistance au traitement antihypertenseur (PA> 135 et 85 mmHg) en automesure ou en MAPA (période diurne). Anatomie aortique compatible avec un cathétérisme aortique par voie rétrograde.
Efficacité de la dénervation rénale sur la pression artérielle
Elle n’est pas observée chez tous les patients mais des baisses spectaculaires sont notées pour certains hypertendus résistants.
Troncs des deux artères rénales suffisamment longs (au moins 20 mm). Diamètre des troncs des deux artères rénales d’au moins 4 mm, absence de sténose de plus de 30 %, pas de lésion de dysplasie. Pas d’antécédent d’angioplastie et/ou de stent des artères rénales. Indications de la dénervation rénale posées par un groupe multidisciplinaire ayant une pratique et une compétence reconnue dans la prise en charge des patients avec une HTA.
situation, unique dans le domaine des thérapeutiques antihypertensives, est la conséquence de l’appartenance de la dénervation non pas à la catégorie d’une “thérapeutique” mais à celle d’un “dispositif médical”. Pour autoriser l’usage d’un dispositif médical en Europe, chaque nouveau matériel doit avoir obtenu le marquage “CE médical”. Cette validation est délivrée par un organisme privé choisi par l’industriel et certifie que le dispositif répond à une liste de critères concernant la qualité de fabrication et la compatibilité pour un usage chez l’Homme. En revanche, le marquage “CE médical” n’impose aucune évaluation concernant l’efficacité médicale du dispositif. Pour son évaluation médicale initiale, la dénervation rénale a utilisé le cathéter Simplicity® qui délivre par un courant de radiofréquence une énergie très localisée à l’extrémité du cathéter qui est transformée en chaleur, ce qui permet le “chauffage” de la paroi de l’artère rénale (Fig. 1). La chaleur transmise par conduction doit atteindre le tissu périadventiciel qui est parcouru par les fibres nerveuses du sympathique rénal. Les données histo-patholo-
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giques effectuées chez le cochon indiquent que la méthode induit une destruction des fibres sympathiques et que les lésions de l’endothélium et de la paroi de l’artère rénale sont minimes (5). Les données histologiques obtenues chez l’Homme par prélèvement d’artères rénales en post mortem ont montré que la majorité des fibres nerveuses parcouraient l’adventice de l’artère à une distance de moins de 2 mm de la paroi (6). Toutefois des nouvelles données indiquent que si l’artère est fixée sous pression pour son analyse histologique, on note que la majorité des fibres nerveuses se situent à une distance entre 2 et 4 mm de la lumière de l’artère et que la densité des fibres nerveuses est plus importante au niveau de l’ostium que du hile (7). Ces données histologiques permettent de faire l’hypothèse que, chez certains patients, les fibres nerveuses ne sont pas détruites car trop distantes du lieu d’application du cathéter. Des améliorations technologiques devraient permettre la destruction plus systématique des fibres nerveuses, ce qui pourrait permettre d’observer une plus grande efficacité de la dénervation rénale pour le contrôle de pression artérielle (8).
Depuis le début de l’usage de la dénervation rénale, un nombre très restreint de patients a été inclus dans des études comparatives et c’est l’étude SYMPLICITY HTN-1 qui, ayant inclus 153 patients, permet de connaître l’effet de la méthode après 3 ans de suivi (9). Les données disponibles chez 88 patients hypertendus résistants traités par au moins 5 antihypertenseurs et ayant initialement 57 ans et une fonction rénale normale, indiquent qu’une baisse de la PAS de plus de 10 mmHg est notée chez 69 % des sujets à 1 mois, chez 81 % à 6 mois et chez 93 % à 36 mois. Une baisse de 20 mmHg est notée aux mêmes périodes chez respectivement 59 %, 63 % et 77 % des sujets. Une PAS de consultation inférieure à 140 mmHg est à 1 mois notée chez 20 %, et à 36 mois chez 46 % des sujets. Concernant la sécurité de la dénervation sur l’artère, il est observé un cas de sténose de l’artère rénale induite. Une importante limite de l’étude SIMPLICITY HTN-1 est qu’un nombre limité de patients ont eu un suivi par MAPA permettant d’évaluer de façon plus objective l’effet sur la pression artérielle. La constitution de registres de sujets ayant eu une dénervation rénale permet de préciser les effets de la méthode dans une utilisation compassionnelle. Un registre de patients pris en charge par plusieurs équipes en Allemagne indique que lorsqu’une MAPA est réalisée avant
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La dénervation rénale
A
B
C
Figure 1 - Dénervation rénale avec le cathéter Symplicity®. A : Contrôle du diamètre vasculaire. B : Chauffage localisé. C : Contrôle de perméabilité post-procédure.
la dénervation chez 346 hypertendus non contrôlés malgré un traitement par 5 antihypertenseurs, une pseudo-hypertension résistante est notée chez 12 % des sujets et, chez ces sujets, la dénervation rénale n’a aucune efficacité (10). Chez les hypertendus dont la résistance aux traitements est confirmée par la MAPA, une baisse de la PAS/PAD sur la MAPA à 3 mois et à 12 mois est de -10,1/-4,8 et -11,7/-7,4 mmHg respectivement. Sur cette période, le traitement antihypertenseur a été diminué chez 34 % des sujets et augmenté chez 7 %. À 12 mois, il est noté une PAS < 130 mmHg sur la MAPA des 24 heures chez 21 % des sujets et l’effet était déjà noté après 3 mois de suivi. Chez 30 % des sujets, la PAS à la MAPA est supérieure à 150 mmHg. Dans un autre registre européen (11) ayant inclus 109 sujets dans 10 centres, l’usage du cathéter Simplicity® montre qu’après 6 mois une normalisation de la PA au cabinet médical est notée chez 22,9 % des sujets mais que la normalisation à la MAPA est notée chez 14,7 % des sujets seulement. Une absence de baisse de la PA au cabinet médical à 6 mois est notée chez 22,9 % des sujets et chez 34,9 % lorsque c’est la MAPA qui est prise en compte. Lorsque la recherche de prédicteurs d’une efficacité de la dénerva-
tion rénale est réalisée, le registre européen (11) observe que la dénervation est d’autant moins efficace que la PA initiale est plus élevée et/ ou que la fonction rénale est altérée. Une autre cohorte constituée de sujets traités en France (12) indique que l’efficacité de la dénervation rénale est plus probable si une pression pulsée inférieure à 65 mmHg est notée sur la MAPA réalisée en prédénervation, ce qui suggère que la dénervation n’est pas efficace dans les HTA systoliques isolées.
L’avenir de la dénervation rénale
Il est en partie dépendant des résultats des études randomisées. Toutes les données d’efficacité de la dénervation rénale ayant été obtenues dans des études prospectives sans groupe contrôle, les résultats d’études comportant une randomisation et la comparaison à un groupe contrôle sont susceptibles de remettre en question les données actuelles qui suggèrent une baisse de la pression artérielle attribuable à la dénervation. Ainsi, l’étude SYMPLICITY 3, qui compare la dénervation utilisant le cathéter de première génération (Simplicity® de Medtronic) à une intervention fantôme (procédure SHAM), va permettre d’évaluer l’intensité de
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la baisse de pression artérielle attribuable de façon exclusive à la dénervation elle-même. L’étude DENERHT, qui est réalisée en France dans une dizaine de centres hospitaliers universitaires, compare la dénervation par cathéter Simplicity® à un traitement médical standardisé et qui comporte en particulier l’ajout de la spironolactone 25 mg à une trithérapie standardisée par IEC, antagoniste calcique et diurétique thiazidique. Les résultats de ces deux études sont attendus au printemps 2014. Si ces études démontrent que la dénervation rénale possède une efficacité sur la baisse de la pression artérielle, un autre obstacle devra être surmonté qui est celui du bénéfice médico-économique de la méthode. En effet, il faut démontrer qu’une technique invasive qui additionne le prix d’un cathéter (aujourd’hui d’environ 4 500 euros) à celui de la prise en charge hospitalière d’un acte de cardiologie interventionnel avec anesthésie générale possède une efficience égale ou supérieure aux traitements déjà disponibles. Cette démonstration ne sera pas facile à faire car certains essais en cours (étude DENERHT) qui comparent la dénervation à un traitement médical dont le seul coût est celui de médicaments antihypertenseurs génériques, ne permettront de montrer l’efficience de la dénervation que si la baisse de la pression artérielle est très supérieure au traitement pharmacologique ou que si la dénervation permet une diminution très significative du nombre de traitements utilisés. Un avenir pour la dénervation réside possiblement dans la mise au point de matériels montrant une efficacité sur la baisse de la pression artérielle supérieure à l’efficacité actuellement observée. L’usage de la dénervation pour des patients ayant des niveaux de PA
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Mise au point
moins élevés que dans l’HTA résistante offre un avenir à la méthode particulièrement intéressant et des études ont été annoncées comme devant débuter dans des populations d’hypertendus modérés. La démonstration de l’efficacité et de
la bonne tolérance à moyen terme de la méthode serait un pas décisif vers la possibilité de tester la dénervation rénale comme une méthode alternative au traitement médical pour la prise en charge des hypertendus. Dans l’hypothèse d’une
démonstration dans cet usage, la dénervation rénale constituerait une avancée majeure dans l’histoire des traitements de l’HTA. n
Mots-clés : Dénervation rénale, HTA résistante
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Cardiologie - Cardinale • Novembre 2013 • vol. 7 • numéro 58
Avis d’expert
NACO : l’Assurance Maladie, L’ANSM et la HAS nous informent
Beaucoup de bon sens et un rappel des règles de bon usage Walid Amara (Unité de Rythmologie, GHI Le-Raincy–Montfermeil, walamara@gmail.com)
Introduction Les nouveaux anticoagulants oraux (NACO) sont maintenant entrés dans la routine d’un grand nombre de praticiens. Les recommandations de l’European Society of Cardiology (ESC) de 2012 (1) en font un traitement utilisable en première intention dans la prévention des AVC et embolies systémiques dans la FA non valvulaire. Le consensus d’experts de l’European Heart Rhythm Association (EHRA) publié en 2013 a l’avantage de répondre à une grande partie des questions que se posent les cliniciens. Dans ce contexte d’utilisation croissante des NACO et afin de rappeler les règles de bon usage, l’ANSM, l’Assurance maladie et la HAS ont diffusé des informations quant à l’utilisation actuelle des NACO en France.
Une utilisation grandissante
Pour rappel, 4 % de la population française reçoit chaque année des anticoagulants. Au 3 e trimestre 2013, on comptait en France environ 1 million de patients sous AVK et 265 000 sous NACO. Sur cette proportion, 100 000 patients sont passés d’un AVK à un NACO. Globalement, si on prend les introductions d’anticoagulants dans la dernière année, on note qu’une instauration sur deux d’un traitement anticoagulant s’est faite par un NACO.
Attention aux populations à risque
En effet, les bases de données du
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SNIRAM et du PMSI, sur le dernier trimestre 2012, indiquent que 15 % des patients sous NACO étaient sous un antiagrégant plaquettaire et 21 % sous amiodarone (qui augmente notamment la biodisponibilité du dabigatran mais sans nécessité d’ajustement de dose). Pour les sujets âgés, 10 % des prescriptions ont concerné des patients de plus 80 ans, chez qui la prévalence de l’insuffisance rénale est plus importante. Audelà des patients de plus de 80 ans (pour lesquels on dispose de données dans les 4 principaux essais randomisés dans le domaine), c’est surtout les patients de plus de 85 ans qui posent problème car ils sont largement sousreprésentés dans ces essais.
Des données de surveillance conformes à ce qui était attendu
C’est notamment sur le plan hémorragique qu’il est rapporté que les données de suivi sont compatibles avec ce qui avait été noté préalablement dans les essais cliniques. L’ANSM rappelle qu’à ce jour, la surveillance des NACO ne remet pas en cause le rapport bénéfice/ risque de ces spécialités.
Réaffirmation de certaines nécessités
La possibilité de monitoring et la nécessité de disposer d’un antidote en cas de surdosage ont
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NACO : L’ASSURANCE MALADIE, L’ANSM ET LA HAS NOUS INFORMENT
été réaffirmées dans ce texte de l’ANSM. Il faut savoir que les essais sont en cours concernant les antidotes pour différents représentants de la classe.
Respecter les indications et les RCP des produits
On note ainsi que 5 à 10 % des prescriptions ont été faites dans des indications non validées (telles que insuffisance hépatique ou rénale, ou une FA valvulaire par exemple). Il est aussi nécessaire d’identifier les facteurs de risque hémorragiques et de thrombose (comme cela est déjà noté dans les recommandations ESC).
Le plan d’action institutionnel pour mieux surveiller et prévenir les complications
Plusieurs actions sont prévues dans les mois prochains. - Courrier aux prescripteurs adressé par l’ANSM. - Visites de délégués de l’Assurance
maladie auprès des prescripteurs. - Deux études pharmaco-épidémiologiques menées par l’Assurance maladie et l’ANSM dont les premiers résultats sont attendus en 2014. n
Mots-clés : NACO, Recommandations
L’avis de l’expert
Ce document de l’ANSM/ Assurance maladie/HAS vient réaffirmer les règles de bon usage des NACO. On y note que l’utilisation des NACO est entrée dans la routine en France avec un nouveau patient sur deux qui reçoit un NACO. Les messages de rappel aux prescripteurs sont pleins de bon sens. On rappelle au prescripteur d’être vigilant quant au respect de l’indication, des contre-indications, en rappelant la nécessité d’évaluer la clairance de la créatinine au début du traitement puis de manière régulière (au moins une fois par an et plus fréquemment chez un sujet âgé). Du bon sens bien rassurant en cette période.
Bibliographie 1. Recommandations de l’European Society of Cardiology sur la FA ; 2012. 2. Consensus d’experts EHRA 2013.
3. Communiqué de l’ANSM, Assurance maladie et HAS. 27 novembre 2013.
agenda
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AHA Express 2013 - Dallas Dossier rédigé par François Diévart (Clinique Villette, Dunkerque)
AHA 2013 : un congrès dominé par trois études S’il y a eu plusieurs centaines de présentations lors du congrès 2013 de l’AHA, trois études ont dominé les discussions : - l’étude ENGAGE AF qui valide l’effet d’un nouvel anticoagulant oral, l’edoxaban, dans la prise en charge de la fibrillation atriale ; - l’étude CORAL, qui confirme les essais STAR et ASTRAL en ne montrant pas de bénéfice de l’angioplastie des artères rénales ; - l’étude TOPCAT qui échoue à démontrer le bénéfice clinique d’un traitement (la spironolactone) dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée.
Ce congrès a aussi été marqué par des études montrant l’utilité de la prévention cardiovasculaire, centrée sur l’éducation et des moyens simples comme la réduction des apports en sel, et par de très nombreuses présentations sur la prise en charge du risque hémorragique sous nouvel anticoagulant oral. Un enseignement : tout indique que dans les 2 à 3 ans, nous disposerons d’antidotes pour les nouveaux anticoagulants oraux.
Sommaire l ENGAGE AF L’edoxaban n’est pas inférieur à la warfarine comme anticoagulant dans la fibrillation atriale et réduit significativement le risque hémorragique ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� P. 136 l TOPCAT Échec de la spironolactone dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée ������������������������������������������� P. 137 l STREAM À 1 AN Infarctus du myocarde : effet à 1 an de deux modes de prise en charge ����������������������������������������������������������������������������� P. 138 l CTSN-SMR Insuffisance mitrale ischémique : remplacement ou réparation ? ������������������������������������������������������������������������������������������� P. 139 l ERASE Artérite : dilater ou rééduquer ? �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������P. 140 l CORAL Il n’y a pas de bénéfice clinique à dilater une sténose artérielle rénale chez l’hypertendu ������������������������������������������� P. 141
aha Express
ENGAGE AF
L’edoxaban n’est pas inférieur à la warfarine comme anticoagulant dans la fibrillation atriale et réduit significativement le risque hémorragique à retenir L’étude ENGAGE AF démontre que l’edoxaban, tant à 30 que 60 mg/j, n’est pas inférieur à la warfarine pour prévenir les événements emboliques dans la fibrillation atriale (FA). Il ne lui est pas supérieur en termes d’efficacité mais réduit significativement les hémorragies majeures et les hémorragies fatales.
L’essentiel Objectif de l’étude ENGAGE AF Est-ce que, chez des patients ayant une FA non valvulaire, l’edoxaban (évalué à 2 doses différentes en monoprise) est non inférieur à la warfarine pour prévenir les événements emboliques et les AVC ?
Méthode L’étude ENGAGE AF a été un essai thérapeutique contrôlé de phase 3, conduit en double aveugle, double placebo, comparant 2 traitements actifs, dont celui évalué l’était à 2 doses différentes. Il a été construit selon une hypothèse de non-infériorité et une valeur supérieure de l’intervalle de confiance à 1,38 et, compte tenu d’une double comparaison, une valeur de p inférieure à 0,025. Cet essai devait être continué jusqu’à ce que 672 événements du critère primaire d’efficacité surviennent. En cas de validation de la non-infériorité pour la forte dose, la supériorité était évaluée en intention de traiter. Les traitements comparés étaient : 1) dans le groupe contrôle, la warfarine (avec un INR cible entre 2 et 3) ; 2) l’edoxaban à 30 mg, 1 fois/j, et 3) l’edoxaban à 60 mg, 1 fois/j. Les principaux critères d’inclusion étaient une FA de moins de 12 mois
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et un score CHADS2 au moins égal à 2. Le critère primaire d’efficacité était les AVC et embolies systémiques. Le critère primaire de sécurité était les hémorragies majeures selon la définition modifiée de l’ISTH.
Résultats Les 21 105 patients enrôlés avaient en moyenne 72 ans, un score CHADS2 à 2,8 et 41 % ne recevaient pas d’AVK préalablement. Les patients sous AVK avaient un temps sous INR entre 2 et 3 de 68,4 %. ❚❚Résultats pour la dose de 30 mg/j Comparativement à la warfarine, l’edoxaban à la dose de 30 mg/j : - ne lui est pas inférieur (RR : 1,07 ; IC 95 % : 0,87-1,31 ; p = 0,005), ne lui est pas supérieur (RR : 1,13 ; IC 95 % : 0,96-1,34 ; p = 0,10), réduit significativement les hémorragies majeures (RR : 0,47 ; IC 95 % : 0,410,55 ; p < 0,001) ; - réduit les AVC hémorragiques (RR : 0,33 ; IC 95 % : 0,22-0,50 ; p < 0,001), augmente les AVC ischémiques (RR : 1,41 ; IC 95 % : 1,19-1,67 ; p < 0,001), réduit les hémorragies fatales (RR : 0,35 ; IC 95 % : 0,21-0,57 ; p < 0,001), réduit la mortalité totale (RR : 0,87 ; IC 95 % : 0,79-0,96 ; p = 0,006) et apporte un bénéfice clinique net (RR : 0,83 ; IC 95 % : 0,77-0,90 ; p < 0,001).
❚❚Résultat pour la dose de 60 mg/j Comparativement à la warfarine, l’edoxaban à la dose de 60 mg/j : - ne lui est pas inférieur (RR : 0,79 ; IC 95 % : 0,63-0,99 ; p < 0,001), ne lui est pas supérieur (RR : 0,87 ; IC 95 % : 0,73-1,04 ; p = 0,08), réduit significativement les hémorragies majeures (RR : 0,80 ; IC 95 % : 0,710,91 ; p < 0,001) ; - réduit les AVC hémorragiques (RR : 0,54 ; IC 95 % : 0,38-0,77 ; p < 0,001), ne réduit pas les AVC ischémiques (RR : 1,00 ; IC 95 % : 0,831,19 ; p = 0,97), réduit les hémorragies fatales (RR : 0,55 ; IC 95 % : 0,36-0,84 ; p = 0,006), ne réduit pas la mortalité totale (RR : 0,92 ; IC 95 % : 0,83-1,01 ; p = 0,08) et apporte un bénéfice clinique net (RR : 0,89 ; IC 95 % : 0,83-0,96 ; p = 0,003).
Ça se discute
Oui, l’edoxaban apporte un bénéfice clinique net dans la FA, comparativement à la warfarine. Mais, quelles discussions en perspectives pour la dose de 30 mg/j qui, par rapport à la warfarine, augmente le risque d’AVC ischémique tout en diminuant la mortalité totale en réduisant les hémorragies majeures, cérébrales et surtout fatales. Que choisir : un bénéfice clinique net et une réduction de mortalité totale ou une efficacité sur les AVC ischémiques ? n
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aha express
TOPCAT
Échec de la spironolactone dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée à retenir La spironolactone à faible dose ne réduit pas la mortalité cardiovasculaire, les arrêts cardiaques récupérés et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque (critère primaire) chez les patients ayant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée.
L’essentiel Objectif de l’étude TOPCAT L’étude TOPCAT avait pour objectif d’évaluer si, chez des patients ayant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (IC FEP), la spironolactone, par rapport au placebo, pouvait réduire le risque de mortalité cardiovasculaire (CV), d’arrêt cardiaque récupéré et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque.
Méthode L’étude TOPCAT a été un essai thérapeutique contrôlé de phase 3, en double aveugle contre placebo. Le traitement évalué était la spironolactone débutée à 15 mg/j et pouvant être augmentée jusqu’à 45 mg/j avec une dose cible moyenne de 30 mg/j. Les principaux critères d’inclusion étaient un âge au moins égal à 50 ans, une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) au moins égale à 45 %. Les patient pouvaient être inclus s’ils avaient été hospitalisés pour insuffisance cardiaque dans l’année précédente ou s’ils avaient une élévation des peptides natriurétiques (BNP ≥ 100 pg/ml ou NT-proBNP ≥ 360 pg/ml). Ne pouvaient pas être inclus les patients ayant une insuffisance rénale (débit de filtration glomérulaire ou DFG < 30 ml/min/1,73 m²), une
hyperkaliémie (≥ 5 mmol/l), une fibrillation atriale rapide, une cardiomyopathie restrictive, infiltrative ou hypertrophique. L’étude devait continuer jusqu’à ce que 551 événements du critère primaire soient survenus : décès CV, arrêts cardiaques ressuscités et hospitalisations pour insuffisance cardiaque.
Résultats Le suivi moyen a été de 3,3 ans et 3 445 patients ont été inclus. Ils avaient en moyenne, lors de la randomisation, 69 ans, une FEVG à 56 % et un DFG à 65 ml/min/1,73 m². La dose moyenne de spironolactone a été de 25 mg/j. Il n’y a pas eu de différence significative entre les groupes comparés concernant l’incidence des événements du critère primaire (groupe placebo : 20,4 % ; RR : 0,89 ; IC 95 % : 0,77-1,04 ; p = 0,138). Les résultats sur certains critères secondaires et sous-groupes semblent montrer un effet favorable. La spironolactone pourrait : - réduire l’incidence des hospitalisations pour insuffisance cardiaque (RR : 0,83 ; IC 95 % : 0,69-0,99 ; p = 0,042) ; - avoir un effet favorable sur les patients à haut risque (ceux avec un taux d’événements de 32 % ; RR : 0,82 ; IC 95 % : 0,69-0,98) ; - avoir un effet favorable chez les
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patients enrôlés du fait d’une élévation de leurs peptides natriurétiques (RR : 0,65 ; IC 95 % : 0,490,87 ; p=0,003) mais pas chez ceux enrôlés du fait d’un antécédent d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (RR : 1,01 ; IC 95 % : 0,841,21 ; p = 0,923). Autres résultats : - pas de réduction des hospitalisations totales (RR : 0,94 ; IC 95 % : 0,85-1,04 ; p = 0,248) ; - pas de réduction de mortalité totale (RR : 0,91 ; IC 95 % : 0,77-1,08 ; p = 0,294) ; - augmentation significative des hyperkaliémies supérieures à 5,5 mmol/l (18,7 vs 9,1 % ; p < 0,001) ; - diminution significative des hypokaliémies inférieures à 3,5 mmol/l (16,2 vs 22,9 % ; p < 0,001) ; - augmentation significative des doublements de créatininémie audessus des valeurs supérieures à la normale (RR : 1,49 ; IC 95 % : 1,181,87 ; p < 0,001).
Ça se discute
Oui, encore un échec dans le traitement de l’insuffisance cardiaque à FEVG préservée. Mais, quand aura-t-on fini de faire croire que des analyses en sousgroupes ou sur des critères secondaires peuvent rendre “positive” une étude ayant échoué sur son critère primaire… ? n
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aha Express
STREAM à 1 an
Infarctus du myocarde : effet à 1 an de deux modes de prise en charge à retenir Dans la prise en charge de l’infarctus du myocarde ne pouvant avoir d’angioplastie primaire dans la première heure, la mortalité totale à 1 an n’est pas différente, que les patients soient traités par fibrinolyse et angioplastie différée (hors échec de reperfusion) ou par angioplastie primaire aussi rapidement que possible.
L’essentiel Objectif Le suivi de l’étude STREAM avait pour objectif d’évaluer si, chez des patients pris en charge pour un infarctus du myocarde, une stratégie pharmaco-invasive diffère en termes d’incidence de mortalité à 1 an, par rapport à une stratégie d’angioplastie primaire.
Méthode Les résultats complémentaires de l’étude STREAM présentés lors de l’AHA 2013, ont été ceux du suivi prévu à 1 an de la cohorte d’un essai thérapeutique contrôlé dont le résultat principal était prévu à 30 jours. L’étude STREAM a été un essai thérapeutique contrôlé, prospectif, randomisé, conduit en ouvert, multicentrique et international. Les critères d’inclusion étaient un infarctus du myocarde évoluant depuis moins de 3 heures et ne pouvant être traité par angioplastie primaire dans les 60 minutes suivant la prise en charge médicale initiale. Les stratégies comparées étaient, d’une part, une fibrinolyse associée à l’énoxaparine, au clopidogrel et à l’aspirine, suivie d’une coronarographie dans les 6 à 24 heures ou
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d’une angioplastie de sauvetage en cas de signes d’échec de reperfusion dans les 90 minutes et, d’autre part, une angioplastie primaire effectuée dès que possible. Le critère primaire incluait les décès, les chocs cardiogéniques, les insuffisances cardiaques et les réinfarctus à 1 mois. Le critère de sécurité incluait les AVC ischémiques, les hémorragies intracrâniennes et les hémorragies majeures non intracrâniennes. Le premier résultat, publié et présenté en mars 2013, n’avait pas mis en évidence de différence significative entre les groupes concernant le critère primaire d’efficacité à 30 jours, 1 892 patients ayant été inclus dans 99 centres et 15 pays. Dans le groupe angioplastie seule, l’angioplastie a été effectuée en moyenne 178 minutes après la prise en charge médicale initiale. En termes de sécurité, après qu’il soit apparu une élévation des hémorragies intracrâniennes chez les patients de plus de 75 ans, la dose de fibrinolytique a été réduite de moitié chez les patients de cet âge. À 30 jours, en prenant en compte l’ensemble de la population incluse, il y eu une augmentation significative des AVC et des AVC hémorragiques chez les patients
ayant eu une stratégie pharmacoinvasive.
Résultats À 1 an, il n’y a pas eu de différence significative entre les groupes en termes de mortalité totale (incidence de 6,7 % dans le groupe pharmaco-invasif et de 5,9 % dans le groupe angioplastie ; RR : 1,13 ; IC 95 % : 0,77-1,67 ; p = 0,52). De même, il n’y a pas eu de différence significative en termes de mortalité cardiaque (4,0 vs 4,1 % ; p = 0,93).
Ça se discute
Oui, il n’y a pas de différence significative entre 2 stratégies de prise en charge de l’infarctus du myocarde en termes de mortalité totale à 1 an. Mais, sous réserve d’une puissance suffisante pour admettre qu’il n’y a pas de différence, pourquoi alors ne pas choisir la stratégie d’angioplastie dès que possible afin de diminuer le risque n d’AVC ?
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aha express
CTSN-SMR
Insuffisance mitrale ischémique : remplacement ou réparation ? à retenir Il n’y pas de différence sur le remodelage ventriculaire gauche à 1 an, qu’une insuffisance mitrale sévère ischémique ait été traitée par remplacement valvulaire ou par réparation valvulaire mais moins de fuite mitrale à 1 an avec le remplacement.
L’essentiel Objectif L’étude CTSN-SMR (Cardiothoracic Surgical Trials Network-Severe Mitral Regurgitation) avait pour objectif d’évaluer les effets respectifs sur le remodelage ventriculaire gauche (VG) à 1 an d’un traitement par remplacement valvulaire ou par réparation valvulaire.
Méthode L’étude CTSN-SMR a été un essai thérapeutique contrôlé, multicentrique, conduit en ouvert chez des patients ayant une insuffisance mitrale sévère (surface de régurgitation de 0,4 cm² ou plus) et une maladie coronaire, pouvant avoir une chirurgie de remplacement ou de réparation valvulaire (annuloplastie et si possible chirurgie des cordages) avec ou sans pontages coronaires.
Le critère primaire était l’évolution du volume télésystolique du ventricule gauche, avec comme hypothèse une différence de 15 ml/m² dans un groupe par rapport à l’autre, évalué à 1 an par échocardiographie transthoracique.
Résultats Les 251 patients inclus avaient en moyenne 77 ans, une fraction d’éjection VG de 42 % et ont eu dans 74 % des cas un pontage lors de la chirurgie valvulaire. À 1 an, il n’y a eu aucune différence entre les deux groupes en termes de modification du volume télésystolique du ventricule gauche. Il n’y a pas eu de différence non plus en ce qui concerne les principaux événements cliniques évalués : mortalité totale (14,3 % dans le groupe avec réparation vs 17,6 % dans le groupe avec rempla-
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cement ; RR : 0,79 ; IC 95 % : 0,421,47 ; p = 0,45), événements CV majeurs, événements cérébrovasculaires et qualité de vie. La seule différence notable a été une moindre incidence de récidive d’insuffisance mitrale moyenne à sévère dans le groupe avec remplacement valvulaire par rapport au groupe avec réparation valvulaire (2,3 vs 32,6 % ; p < 0,001).
Ça se discute
Oui, cette étude ne met pas en évidence de différence sur le critère primaire qui est un critère intermédiaire. Mais, malgré cet échec, elle permet de constater 14 fois plus de récidives d’insuffisance mitrale dans le groupe avec réparation par rapport au groupe avec remplacement, indiquant qu’une probable différence pourrait survenir dans le pronostic à plus long terme. n
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aha Express
ERASE
Artérite : dilater ou rééduquer ? à retenir L’angioplastie d’une artérite des membres inférieurs a un effet précoce d’amélioration de la distance de marche, effet progressivement obtenu par la rééducation à la marche, sans angioplastie associée.
L’essentiel
Distance maximale de marche 1400
Objectif L’étude ERASE avait pour objectif d’évaluer si, chez des patients ayant une artérite des membres inférieurs (aorto-iliaque ou fémopoplitée) symptomatique, l’angioplastie associée à de l’exercice supervisé (marche) était supérieure à l’exercice supervisé seul, pour améliorer le périmètre de marche à 1 an.
1200 1000 800 600 400 200 0 Rééducation seule 1 mois
Méthode L’étude ERASE a été un essai thérapeutique contrôlé, multicentrique, hollandais, conduit en ouvert. Les principaux critères d’inclusion étaient une claudication intermittente artérielle stable depuis au moins 3 mois, une atteinte athéromateuse aorto-iliaque ou fémoropoplitée accessible à un geste d’angioplastie, sans antécédent de rééducation à la marche. Le critère primaire évalué était la distance de marche maximale sur tapis roulant à 1 an.
Résultats Les 212 patients inclus avaient en moyenne 65 ans, une lésion aortoiliaque dans 53 % des cas et fémoropoplitée dans 47 % des cas. Au terme du suivi d’un an, les patients ayant eu une angioplastie avaient une distance de marche
140
Angioplastie plus rééducation 6 mois
12 mois
Différence moyenne 1 mois 6 mois 12 mois
Angioplastie plus rééducation vs rééducation seule Valeur de p 566 (358 ; 774) < 0,001 409 (183 ; 436) < 0,001 282 (60 ; 505) 0,001
Figure 1 - Évolution de la distance maximale de marche dans l’étude ERASE à 1, 6 et 12 mois : rééducation seule à gauche, rééducation associée à angioplastie à droite.
significativement supérieure de 282 mètres (DS : 60-505) par rapport à celle du groupe ayant eu uniquement la rééducation à la marche (p = 0,001 pour la différence). La différence dans la distance de marche entre les groupes a diminué au fil du temps : 566 mètres à 1 mois, 409 mètres à 6 mois et donc 282 mètres à 12 mois. Tout au long de l’essai, la qualité de vie a été meilleure chez les patients ayant eu une dilatation par rapport aux patients sous
exercice seul, mais elle a progressivement diminué dans le groupe avec dilatation et a progressivement augmenté dans le groupe avec exercice.
Ça se discute
Oui, l’angioplastie améliore la distance de marche dans l’artérite des membres inférieurs. Mais, l’effet est précoce et la rééducation à la marche tend à avoir progressivement le même effet que l’angioplastie des artères des membres inférieurs. n
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CORAL
Il n’y a pas de bénéfice clinique à dilater une sténose artérielle rénale chez l’hypertendu à retenir L’angioplastie avec stent d’une sténose artérielle rénale significative ne réduit pas le risque d’événements cardiovasculaires (CV) majeurs et rénaux et n’a qu’un faible effet sur la pression artérielle.
L’essentiel L’étude CORAL avait pour objectif d’évaluer si, chez des patients ayant une sténose significative d’une artère rénale et une hypertension artérielle systolique, l’angioplastie avec stent associée à un traitement médical réduisait l’incidence des événements CV et rénaux par rapport au traitement médical seul.
PAS moyenne (mmHg)
Objectif
160
Groupe Traitement médical (N = 472) Stent (N = 459) p = 0,03
150
140
130
120 Référence
3 mois
6 mois
1 an
2 ans
3 ans
Visite Figure 1 - Évolution de la pression artérielle systolique dans les deux groupes de
Méthode
l’étude CORAL.
L’étude CORAL a été un essai thérapeutique contrôlé conduit en ouvert dans plusieurs centres en Amérique du Nord. Les critères d’inclusion étaient une HTA persistante sous au moins deux traitements antihypertenseurs ou une insuffisance rénale au moins de stade 3 (DFG < 60 ml/ min/1 ,73 m²) et au moins une sténose artérielle rénale sévère. Le critère primaire comprenait les décès CV ou de cause rénale, les AVC, les infarctus du myocarde, les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, l’insuffisance rénale progressive ou la nécessité d’une transplantation ou d’une dialyse rénale. La technique d’angioplastie était standardisée avec recours au stent et encouragement à utiliser une protection distale (Angioguard). De même, le protocole de prise en
charge de la pression artérielle a été standardisé dans les deux bras de l’étude : antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2, puis diurétique puis antagoniste calcique.
Résultats Les 947 patients inclus dans cet essai avaient en moyenne 69 ans, une pression artérielle systolique à 150 mmHg, un DFG à 58 ml/ min/1,73 m² et 20 % avaient une sténose artérielle rénale bilatérale. Au terme d’un suivi médian de 43 mois, il n’a pas été mis en évidence de différence entre les groupes comparés en termes d’incidence des événements du critère primaire (35,1 % vs 35,8 % ; RR : 0,94 ; IC 95 % : 0,76-1,17 ; p = 0,58) comme en termes de chacun des événements de ce critère ni en termes de mortalité. Il n’y a pas eu de différence entre les
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sous-groupes évalués, notamment que la sténose initiale ait été supérieure ou inférieure à 80 %, que la PAS ait été supérieure ou inférieure à 160 mmHg. La PAS a diminué de façon quasi comparable dans les deux groupes pour être inférieure à 140 mmHg dès les trois premiers mois, avec une différence moyenne (et significative) de 2,3 mmHg (4,4 à 0,2 ; p = 0,03) entre les deux groupes en faveur du groupe avec angioplastie.
Ça se discute
Oui, l’angioplastie d’une sténose artérielle rénale significative n’apporte pas de bénéfice CV ou rénal, malgré une diminution modique de la pression artérielle. Mais, l’hypertension artérielle de ces patients était-elle réellement rénovasculaire ou essentielle et associée ? n
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Référence : Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013 ; 368 : 1279-90. Éditorial d’accompagnement : Appel LJ, Van Horn L. Did the PREDIMED trial test a Mediterranean diet? N Engl J Med 2013 ; 368 : 1353-4.
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Imagerie
Écho-doppler vasculaire J’ai testé pour vous l’EPIQ
Serge Kownator (Centre cardiologique et vasculaire, Thionville)
Les machines d’échographie mises à notre disposition sont de plus en plus performantes, grâce notamment aux possibilités et à la puissance des systèmes informatiques. Les différents constructeurs nous proposent tous les ans ou tous les deux ans de nouvelles possibilités de calcul, de nouvelles sondes, une amélioration de la qualité des images, une miniaturisation encore plus importante. Bref, si l’évolution des systèmes à notre disposition est monnaie courante, l’apparition d’une nouvelle plate-forme unique, servant de base à la déclinaison de versions d’une même machine aux possibilités différentes, est un événement plus rare.
La nouvelle plate-forme EPIQ
Philips, avec la présentation de sa nouvelle plate-forme EPIQ, nous permet de découvrir un échographe haut de gamme, “version 2014”. De prime abord, tous les ingrédients d’une machine actuelle sont réunis. On remarque d’emblée le faible encombrement, la bonne mobilité de la machine et la présence, progrès d’importance, de quatre ports de sonde. En corollaire, la possibilité de fonctionner sur batterie en fait une machine pratiquement “tout terrain” au sein d’un établissement, pouvant être utilisée au sein du laboratoire d’explorations comme en salle d’intervention ou au lit du patient. La surprise continue, à la mise sous tension, on remarque d’emblée le niveau sonore particulièrement bas de la machine, ce qui constitue pour ceux qui ont l’habitude de travailler dans une salle d’échographie, en
Figure 1 - Anastomose distale d’un pontage en dacron sur l’origine de la fémorale superficielle : présence d’un thrombus bien visible dans la lumière artérielle. En image dynamique, ce thrombus vibre dans la lumière artérielle.
général de petite taille, un progrès plus qu’estimable. Il en va de même du dégagement de chaleur qui paraît particulièrement réduit. L’évolution ne s’arrête pas là, l’EPIQ est apparemment une machine de son temps, elle
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emprunte aux tablettes l’écran tactile mais aussi le passage d’un écran à l’autre par glissement des doigts. Enfin, l’intuitivité semble être un élément essentiel, plusieurs moyens d’accès aux modalités de fonctionnement et aux calculs sont proposés permettant d’adapter
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Imagerie
Figure 2 - Bifurcation carotidienne en Doppler puissance. Vue
Figure 3 - Bifurcation carotidienne en mode B.
grand champ utilisant la sonde C9-2.
l’utilisation de la machine à ses propres habitudes. En très peu de temps on s’adapte, la main et les doigts trouvent très vite leur place sur le clavier ou les écrans. Au chapitre des sondes, l’innovation est au rendez-vous, on peut choisir différentes sondes barrettes avec des gammes de fréquence renouvelées, L123 comme sonde de base, surprenante L18-5 offrant bien sûr une excellente résolution en superficie mais également jusqu’à 2 cm de profondeur. J’ai pu ainsi identifier un thrombus que je n’avais pas vu avec la sonde de plus basse fréquence que j’utilise habituellement (Fig. 1). Pour l’imagerie vasculaire abdominale, une nouvelle sonde curviligne est disponible avec une fréquence plus élevée : la sonde C9-2 permet bien évidemment une amélioration de la résolution d’image. Chez les sujets obèses, elle peut être prise en défaut, la sonde phased array pouvant alors pallier le manque. Cette sonde C9-2 permet, au-delà de son application naturelle au niveau de l’abdomen, une approche différente de l’écho-Doppler vasculaire. Utilisée au niveau des troncs
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supra-aortiques (Fig. 2) ou des artères des membres, elle permet d’avoir, avec une résolution d’image tout à fait satisfaisante, une imagerie grand champ de qualité étonnante. On avait déjà anticipé cette approche avec la sonde C9-4 des systèmes de la génération précédente, la C9-2 apporte les qualités d’une sonde réellement dédiée aux vaisseaux. On peut imaginer un examen écho-Doppler vasculaire de base, dans tous les territoires, en dehors des plus superficiels, avec la sonde C9-2, l’analyse des parois ou des zones d’intérêt repérées se faisant dans un second temps avec la barrette (Fig. 3). En termes de réglages, on peut s’abstenir de focalisation, la vitesse des processeurs permet une focalisation grand champ qui rend peu utile, même si elle est accessible, la focalisation de zones telle qu’on la pratique en général. Cela est la résultante d’un nouveau formateur de faisceau, nSIGHT, qui améliore significativement la résolution et la qualité globale de l’image. Il faut aussi souligner les possibilités d’adaptation automatique de l’image mais également du Doppler pulsé et surtout, ce qui
est plus nouveau, du Doppler couleur avec une optimisation quasi instantanée de l’orientation du secteur couleur. Reste à évoquer ce que cet essai de 48 heures, sur une version encore préliminaire de la machine, ne m’a pas permis de voir ou d’essayer, la communicabilité d’une machine wi-fi. On imagine d’emblée les possibilités d’intégration au réseau mais aussi la connexion avec une station de travail ou la diffusion des images dans une salle délocalisée pour une formation ou une discussion multidisciplinaire. Enfin, au chapitre des perspectives très proches, l’intégration à la machine de modèles anatomiques issus d’images multimodalités, véritable banque d’images intégrée, pouvant servir de référence à l’image du patient pour une évaluation 3D plus performante. Ces modélisations, outre celles des cavités cardiaques, pourront intéresser les bifurcations carotidiennes. n À suivre donc...
Mots-clés : Échographie, EPIQ
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En pratique
La dysplasie fibromusculaire Prise en charge et perspectives
François Silhol (Centre de compétence des maladies vasculaires rares PACA, Unité d’Hypertension artérielle – F. Silhol, G. Sarlon-Bartoli, A. Pieraccini, B. Vaïsse – CHU Timone, Marseille, francois.silhol@ap-hm.fr)
Le terme de dysplasie fibromusculaire (DFM) s’applique à un groupe de maladies segmentaires, non inflammatoires et non athéroscléreuses touchant la paroi des artères de petit et moyen calibre. Elle touche préférentiellement les femmes avec un ratio de 9 pour 1. L’origine de la maladie ainsi que son évolution est à ce jour inconnue. L’évaluation des lésions, notamment l’évaluation quantitative des sténoses dysplasiques des artères rénales, reste non codifiée.
L
a DFM peut atteindre toutes les artères mais elle touche préférentiellement les artères rénales, les artères carotidiennes intra et extracrâniennes, les artères vertébrales ainsi que
les artères viscérales et les artères des membres. Elle se présente diversement sous forme de sténose, d’anévrisme, de dissection ou d’occlusion des artères. Ces formes multiples expliquent les différentes
Intimale : diaphragme
Médiale : colliers de perles
Hypertrophie fibreuse de la média, rupture de la limitante élastique interne
expressions cliniques initiales de la maladie menant à son diagnostic et allant de simples acouphènes à une dissection artérielle en passant bien sûr par une hypertension artérielle (HTA). Des événements peuvent
Périmédiale
Épaississement intimal circonférentiel sans atteinte des autres tuniques
Les couches externes de la média sont le siège d’un hyperplasie de la matrice extracellulaire refoulant l’adventice
Figure 1 – Présentation de la dysplasie fibromusculaire.
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La dysplasie fibromusculaire
Limitante élastique interne (LEI)
Adventice (A)
Média (M) épaissie et irrégulière
également survenir durant le suivi, les plus fréquents étant neurovasculaires avec une incidence variable selon les séries, pouvant atteindre jusqu’à 24 % des patients.
Lumière (Lu)
Présentation de la DFM Figure 2 – Aspect histologique de la dysplasie fibromusculaire. Coupe histologique de la série de F. Silhol, L. Daniel recueillie par P. Piquet, CHU Timone, Marseille. Coupe histologique photomicroscopique d’une dysplasie médiale (Leica DMD 108 digital photomicroscope) : hypertrophie fibreuse, rupture de la limitante élastique interne. On note une épaisseur variable de la media parfois hypertrophiée dans certaines zones. Certaines cellules musculaires lisses sont remplacées par de la matrice extracellulaire. Dans d’autres zones on observe une atrophie ou une disparition de la media permettant le développement d’anévrismes ou de dissections. Les cellules musculaires lisses apparaissent globalement désorganisées dans l’espace.
Le diagnostic de la DFM est basé sur une classification radiologique corrélée à l’anatomopathologie (1,2). On distingue ainsi principalement trois formes de DFM des artères rénales. • La DFM médiale, la plus répandue (60-70 %), dont l’aspect angiographique typique est une image en “perles enfilées” par succession de sténoses et d’anévrismes situés dans la portion moyenne et/ou distale de l’artère. Ces aspects correspondent histologiquement à des zones d’hypertrophie fibreuse de la média et de rupture de la limitante élastique interne. • La DFM périmédiale ou sousadventicielle (10-20 %), dont l’aspect angiographique est celui d’une sténose dysplasique tubulaire.
Histologiquement, les couches externes de la média sont le siège d’une hyperplasie de la matrice extracellulaire refoulant l’adventice et réduisant la lumière du vaisseau. • La DFM intimale (5 %), qui se présente angiographiquement comme une sténose unifocale et concentrique. Histologiquement, elle est caractérisée par un épaississement intimal circonférentiel sans atteinte des autres tuniques et similaires aux vascularites touchant de plus grands vaisseaux comme les artérites à cellules géantes ou le Takayasu.
Présentation clinique
La présentation clinique diffère en fonction du territoire atteint (3) : une HTA dans plus de 6 cas sur 10, des maux de tête, des acouphènes, un accident vasculaire cérébral transitoire (près de 9 %) ou constitué (7 %), une dissection (12 % des dysplasies cervicales et 3 % des dysplasies rénales), un anévrisme chez 14 % des patients et bien d’autres ta-
Figure 3 – Aspect d’échographie endovasculaire IVUS d’une dysplasie de l’artère rénale (F. Silhol, J.-L. Bonnet). Succession d’hyperplasie et d’atrophie de la média avec un comportement très spastique de l’artère lors du passage de la sonde endovasculaire.
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En pratique
bleaux parfois surprenants comme des ischémies mésentériques ou des infarctus du myocarde.
Figure 4 – Dissection complète de l’artère rénale droite. Dissection inaugurale chez un homme de 43 ans, découverte devant une HTA sévère. Noter la présence d’un anévrisme du tronc moyen de l’artère et d’une branche distale. Lésions de dysplasie des branches pré et rétropyélique. Absence d’autres localisations notamment cérébrale au bilan d’extension. L’enquète familiale a révélé la présence d’une DFM médiale asymptomatique carotidienne chez sa mère et d’une DFM médiale rénale chez son père hypertendu. La lésion a été traitée par embolisation de l’anévrisme puis mise en place d’une endoprothèse. À 2 ans :
L’âge moyen de diagnostic de la DFM est d’environ 52 ans. Cliniquement, en fonction du territoire atteint, la présentation clinique de la DFM va varier (4). Une sténose des artères rénales pourra entraîner une hypertension artérielle (HTA) rénovasculaire, la rupture d’un anévrisme, une hémorragie. La DFM des troncs supra-aortiques peut se manifester par des acouphènes pulsatiles et être responsable d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques (avec ou sans dissection) ou plus rarement hémorragiques par rupture d’anévrisme intracrânien. La prévalence des lésions symptomatiques de DFM des TSA reste mal connue. En général, en dehors des anévrismes de taille significative, l’abstention d’une thérapeutique invasive est la règle.
absence d’HTA sans traitement anti-hypertenseur. L’enquète familiale se poursuivra chez les enfants à leur majorité (F. Silhol, J.-M. Bartoli, CHU Timone Marseille).
Épidémiologie
Comme beaucoup de choses concernant cette maladie, la préva-
lence de la DFM n’est pas connue. Elle a été estimée sur d’anciennes observations (5-6) à moins de 4/1 000 dans la population hypertendue d’âge moyen (soit approximativement 8 nouveaux cas pour 100 000 personnes actives et par an). L’existence de formes infracliniques souvent nombreuses, de découvertes fortuites, ainsi que les dernières publications de registres nationaux sont en faveur d’une pathologie beaucoup plus répandue qu’il n’y paraît (7-9). Ainsi, une meilleure compréhension de cette maladie ainsi que de sa prise en charge est essentielle dans notre pratique. La DFM peut être également familiale mais ce cas ne concerne qu’un peu plus de 10 % des DFM. Des éléments épidémiologiques provenant de familles présentant une DFM sont en faveur d’une origine génétique (10). Il est possible que les formes telles que les tortuosités artérielles soient la seule expression de la maladie chez un individu, expliquant que la maladie soit sous-diagnostiquée.
Figure 5 et 6 – Dysplasie ou sténose radique ? Sténose de l’artère rénale droite chez un homme de 49 ans se présentant à la consultation pour HTA sévère récente. ATCD familial : DFM bilatérale chez sa mère. ATCD personnel : maladie de Hodgkin traitée par radiothérapie sous diaphragmatique < 7 ans. Le diagnostic de sténose radique a été retenu après l’analyse anatomopathologique de la pièce opératoire (L. Bali, F. Silhol, B. Vaïsse).
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La dysplasie fibromusculaire
Étiologie
Malgré différentes hypothèses proposées pour expliquer sa pathogénie (génétique, hormonale, environnementale), l’étiologie de la dysplasie demeure inconnue. L’intoxication tabagique est également associée à un risque accru avec des lésions souvent plus sévères et plus étendues. Plusieurs éléments cliniques sont apparus au travers des registres des centres de dysplasie (3). Le fort ratio femme/homme dans la maladie est un élément indiscutable. Dans notre centre, qui suit près de 170 dysplasies, nous avons constaté que l’imprégnation hormonale des femmes précède souvent de nombreuses années le diagnostic des lésions. Il pouvait s’agir d’un traitement hormonal substitutif, d’une stimulation ovarienne, d’un traitement de fibrome ou d’endométriose. Les hommes atteints présentent également souvent des antécédents hormonaux se manifestant notamment par une gynécomastie. Des recherches ont lieu actuellement pour faciliter le diagnostic (microparticules), pour mieux cerner l’histoire naturelle des lésions dysplasiques ainsi que le déterminisme génétique (étude Arcadia/Profile) avec la constitution d’une biobanque. Nous effectuons également des recherches et avons mis en évidence la présence de récepteurs hormonaux dans la paroi des cellules musculaires lisses des artères dysplasiques. L’hypothèse de travail dans notre centre est que la dysplasie fibromusculaire est une maladie génétique – intéressant ces récepteurs hormonaux – dont l’expression dépend de l’intensité de l’exposition hormonale, induisant ainsi le développement des malformations observées histologiquement et macroscopiquement (11).
Les centres de compétence de la fibrodysplasie musculaire en France
La structuration des centres de compétence et de référence a grandement aidé à l’harmonisation de la prise en charge des patients et au développement de protocoles de recherche sur des cohortes étendues. De nombreuses questions restent posées aux cliniciens et aux chercheurs. Quelle est la prévalence de la DFM dans la population ? Quelle est son étiologie ? Quelle est son histoire naturelle ? Pourquoi les femmes sont-elles plus atteintes que les hommes avec un ratio de 9 femmes pour 1 homme atteint ? Pourquoi certaines personnes développent-elles un anévrisme ou une dissection alors que d’autres vont exprimer une sténose en “collier de perles” ? Quel est l’outil diagnostic le plus précis pour diagnostiquer puis quantifier une sténose artérielle dysplasique ? Au-delà de la longue explication que l’on doit fournir au patient lors de l’annonce du diagnostic, les questions que se pose le médecin à la découverte d’une dysplasie sont nombreuses : Quels sont les territoires vasculaires atteints ? Quelle est la sévérité des lésions ? Y a-t-il une indication à un traitement médical ou interventionnel ? Quelle méthode de revascularisation est préférable ? Quel doit être le suivi du patient ? Faut-il réaliser un dépistage familial ? Comment intégrer le patient au registre national ? Devant ces nombreuses inconnues, la présentation complexe de la maladie et la nécessité d’harmoniser la prise en charge des patients ainsi que celle de conduire
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des études avec un nombre important de patients, des groupes de recherche se sont constitués et des centres de compétence ont vu le jour, travaillant pour la compréhension de la maladie ainsi que sur la recherche de son origine. Les centres de compétence labellisés des maladies vasculaires rares permettent d’aider les médecins et les patients dans cette démarche. Le centre de compétence de la Timone recrute des patients provenant de l’ensemble de la région PACA. Il a été créé en 2009 avec les autres centres coordonnés en France à l’initiative du Pr P.-F. Plouin responsable du centre de référence à l’HEGP. Il répond à un besoin d’organiser en France la prise en charge des maladies vasculaires rares. L’essentiel du recrutement concerne des maladies vasculaires rares et notamment les DFM. Après quatre ans d’activité, le centre assure le suivi de près de 200 patients, permettant d’effectuer une exploration vasculaire conforme aux données et recommandations HAS en vigueur, de proposer une discussion d’experts pour chaque cas et un traitement adapté ainsi qu’un suivi spécialisé. La participation avec le centre de référence national, et bientôt européen, à des études communes sur la DFM est essentielle. Le diagnostic de DFM répond au Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) établi en novembre 2010 sous l’égide de la Haute autorité de santé (HAS) (12). Le PNDS pour la dysplasie fibromusculaire a été élaboré par le centre de référence et les centres de compétence, avec le soutien méthodologique de la HAS, en application des dispositions du protocole national. L’objectif est d’expliciter pour les profession-
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En pratique
nels de santé susceptibles de les prendre en charge la prise en charge optimale et le parcours de soins des patients atteints de DFM symptomatique. Les patients adressés au centre pour suspicion de DFM sont vus en consultation avec l’un des médecins du centre puis des examens complémentaires sont réalisés. Le diagnostic de DFM de l’artère est établi par le médecin du centre et le radiologue expert au vu de l’écho-Doppler et de l’angioscanner. Lorsque l’aspect de perles enfilées est relevé sur l’artère rénale, il est jugé spécifique et le diagnostic est établi. L’angioscanner permet de poser le diagnostic de FMD. En cas de forme focale, les discussions ont lieu pour établir le diagnostic. Chaque cas est discuté par trois médecins cardiologues spécialisés en HTA, un chirurgien vasculaire et deux radiologues.
Diagnostic différentiel
La première difficulté lors de la suspicion d’une dysplasie est d’affirmer le diagnostic. Dans les cas les plus fréquents de dysplasie fibromusculaire multifocale, l’aspect en “collier de perles” ou de “perles enfilées” est pratiquement pathognomonique de DFM médiale. Toutefois, on a décrit des aspects de sténose multifocale au cours de l’intoxication par les sympathomimétiques et les dérivés de l’ergot de seigle. Les antécédents de prise de ces agents vasoconstricteurs orientent le diagnostic. Une hypoplasie congénitale de l’aorte peut être associée à des sténoses des artères rénales avec, dans certains cas, la mise en évidence de lésions similaires à celles observées dans la DFM de type
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Encadré Critères diagnostiques de sévérité d’une sténose athéromateuse de l’artère rénale > 60 % en réduction de diamètre Vélocités systoliques > 200 cm/sec Rapport aorto/rénal > 3,5 Rapport réno/rénal > 2,7 IR < 0,45 TAS > 100 ms Vélocités moyennes constatées au centre de compétence de Marseille avant décision d’angioplastie (34 patients) : Vélocités systoliques = 320 cm/sec Rapport réno/aortique = 4,2
médial à l’examen histologique de l’aorte et/ou de l’artère rénale. Le diagnostic différentiel repose sur l’atteinte aortique. Il est, dans certains cas, difficile d’établir un diagnostic de dysplasie fibromusculaire avec certitude, en dehors des formes médiales typiques, la maladie étant par définition non inflammatoire, les formes intimales peuvent ressembler à d’autres étiologies. C’est le cas de la dysplasie fibromusculaire unifocale. Le premier diagnostic différentiel d’une DFM unifocale proximale est la sténose athéroscléreuse. Les éléments cliniques, l’âge, l’absence de facteurs de risque ou de plaques d’athérosclérose sont souvent déterminants. En cas d’athérome précoce, cette évidence disparaît. Une sténose rénale focale peut être également liée à d’autres étiologies : une artérite de Takayasu, une compression diaphragmatique, une sténose radique de l’artère rénale (13), un syndrome d’Ehlers-Danlos, un syndrome de Marfan, un syndrome d’Alport ou encore une médiolyse artérielle segmentaire (on peut retrouver dans ce cas un aspect d’anévrismes fusiformes multiples associés orientant vers la médiolyse). Parfois on observe
Figure 7 – Dysplasie médiale de l’artère rénale droite. Réglages spécifiques en Doppler énergie directionnel permettant d’apprécier l’anatomie de l’artère et l’aspect en collier de perles (F.Silhol).
Figure 8 – Repérage échographique avant angioplastie. La zone la plus serrée d’une dysplasie de l’artère rénale droite est à 37 mm de l’ostium. Noter le réglage spécifique échographique avec des PRF à 77 cm/ sec, le gain à 53 %, les filtres hauts (F. Silhol).
des lésions artérielles focales lors d’un phéochromocytome. La multitude de ces diagnostics différentiels témoigne plus d’une communauté d’expression que d’une origine identique de ces entités. Mais, là encore, l’évidence de cette simplicité énoncée
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La dysplasie fibromusculaire
Figure 9 – Kit de revascularisation DFM. Le repérage des vélocités Doppler est noté pour le radiologue interventionnel (J.-M. Bartoli, F.Silhol, CHU Timone, Marseille).
Figure 10 – Contrôle écho-Doppler après angioplastie. Noter les vélocités à 233 cm/sec au niveau de la zone dilatée, correspondant à un bon résultat (Échographie Serge Cohen, CHU Timone).
se heurte aux connaissances que nous avons de formes communes, associées et frontières. Néanmoins, concernant les dissections et les anévrismes isolés, en l’absence d’atteinte associée dans un autre territoire évoquant une DFM, il n’est pas possible de retenir avec certitude le diagnostic de la maladie. Il faut alors rechercher d’autres territoires atteints, des antécédents, une histoire familiale, qui sont susceptibles d’orienter le diagnostic. La présence de tortuosités artérielles, fréquentes en cas de dysplasie, a été décrite dans les registres de suivi. Enfin, la
présence d’anomalies géniques ou chromosomiques permet parfois d’établir un diagnostic différentiel.
Prise en charge des sténoses dysplasiques des artères rénales
Le dépistage de la dysplasie est le plus souvent réalisé par échoDoppler. Son diagnostic est établi par angioscanner. L’ARM peut également être utilisée. Ces examens échouent cependant à estimer le degré de sténose. Le degré de sténose est évalué par
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écho-Doppler. C’est essentiellement cet examen qui, dans notre centre, indique ou non la revascularisation d’une sténose. L’utilisation d’un réglage échographique spécifique pour la dysplasie est une aide précieuse. Compte tenu des vélocités, en général plus élevées que dans les artères rénales normales et même en cas de sténose athéromateuse, l’augmentation des PRF de base, la baisse du gain, l’utilisation du Doppler énergie directionnel sont préférables. En l’absence de critères validés à l’écho-Doppler, l’évaluation du degré de sténose dépend largement de l’expérience acquise par l’opérateur. Aux critères vélocimétriques qui dépassent largement ceux validés pour les sténoses athéromateuses, il faut prendre en compte de nombreux facteurs, notamment la sévérité de l’HTA, la fonction rénale, l’aspect angioscanner. Il ne s’agit bien entendu pas de valeurs de référence ou même d’un consensus d’experts mais du recueil des valeurs de notre centre, constatées avant angioplastie. Parmi les critères associés, la présence d’un coup de râpe acoustique témoignant de turbulences constitue un critère, certes subjectif, mais d’importance pour le diagnostic. Il n’est pas rare d’observer après
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En pratique
angioplastie des vélocités > 200 cm/ sec avec un excellent résultat sur la PA ce qui nous conforte dans l’utilisation de vélocités Doppler plus élevées dans le diagnostic de sévérité d’une sténose dysplasique. Malgré ce que l’on peut croire, le pourcentage de guérison de l’HTA après revascularisation est inférieur à 50 %. Il est nécessaire d’informer les patients du pourcentage de succès de la procédure, des risques de dissection, des conversions chirurgicales parfois nécessaires. Lorsque la sténose ne semble pas serrée, un traitement médical de l’HTA est préférable à l’intervention. Dans la plupart des procédures endovasculaires concernant les sténoses dysplasiques des artères rénales, la mise en place d’une endoprothèse n’est pas indiquée. Elle est même déconseillée en dehors des complications de la procédure compte tenu des risques de spasmes vasculaires sur stent qui ont été observés, conduisant parfois à une exérèse du stent par chirurgie. Le degré de sténose est souvent surestimé si l’on se base sur les critères écho-Doppler des sténoses athéromateuses, le risque étant alors de dilater des sténoses hémodynamiquement peu serrées, sans effet sur la pression artérielle. Les dysplasies rénales pouvant se présenter de façon très complexe, le repérage de la portion la plus serrée de l’artère est important pour le radiologue interventionnel. Un repérage écho-Doppler, avec mesure de la zone la plus serrée de la dysplasie et son repérage par rapport à l’ostium de l’artère est essentiel. On regroupe toutes les informations, notamment celles émanant de l’écho-Doppler, mais aussi de la MAPA et de l’évaluation de la fonction rénale, en un “kit de revascularisation DFM” faisant le lien entre
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le clinicien, l’échographiste et le radiologue interventionnel. Celui-ci va réaliser durant l’intervention la mesure d’un gradient de pression. Il ne s’agit là que d’une dernière confirmation avant angioplastie, l’angiographie n’étant pas utilisée à des fins diagnostiques compte tenu des risques liés à la méthode, notamment dans cette population. Après l’intervention, un contrôle clinique, échographique et biologique est réalisé systématiquement dans le centre d’HTA à 48 h, 1 mois, 3 mois, 6 mois puis annuellement.
Les formes anévrismales
L’évaluation des anévrismes des artères rénales est souvent meilleure par angioscanner que par écho-Doppler. Il faut rappeler que l’évaluation par les ultrasons requiert une adaptation des réglages, centrée cette fois sur la présence de flux lents avec en particulier la nécessité de réduire la PRF en Doppler couleur ou puissance.
Figure 11, 12 et 13 – Correspondance angioscanner et échographie d’un anévrisme de l’artère rénale gauche. J.-M. Bartoli (angioscanner), F. Silhol et G.
Pronostic des patients atteints de dysplasie
Le pronostic des patients n’est pas connu. Le protocole national Profile permettra probablement de répondre à cette question. Dans la série de J. Olin (NY) aux États-Unis, on relève, au cours du suivi des patients ayant une DFM, 13,4 % d’AIT et 9,8 % d’AVC.
Dépistage de la dysplasie sur les autres territoires vasculaires
Si elle touche préférentiellement les artères rénales, la DFM concerne à égalité de fréquence
Sarlon Bartoli (échographie), CHU Timone Marseille.
les artères carotidiennes et potentiellement toutes les artères de moyen calibre : artères viscérales et artères des membres. Il n’y a pas de consensus concernant la recherche de dysplasie dans un territoire asymptomatique. Il paraît raisonnable de réaliser après la découverte d’une DFM des artères rénales, un angioscanner cérébral avec évaluation des troncs supra-aortiques et des artères intracrâniennes ainsi qu’une recherche de dysplasie des branches de l’aorte abdominale, artères viscérales et artères iliaques, leur découverte pouvant modifier la prise en charge du patient.
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La dysplasie fibromusculaire
La découverte d’une DFM des TSA entraînera un bilan d’extension identique de la maladie. En définitive, tout patient vu pour une DFM aura un angioscanner des territoires carotidiens, rénaux et des branches de l’aorte, artères iliaques incluses. Devant la découverte d’un anévrisme cérébral, un avis multidisciplinaire décidera de la conduite à tenir au cas par cas en l’absence de recommandations établies.
Recherche d’une dysplasie fibromusculaire familiale
La prévalence des atteintes vasculaires dans les familles de patients atteints de DFM (en dehors des seuls cas de DFM familiale) est très élevée chez les collatéraux des premier et second degrés. On note des antécédents familiaux d’AVC (plus de 50 %), d’anévrysmes (plus de 20 %) chez les collatéraux et des morts subites
dans près de 20 % des cas alors que le diagnostic d’une DFM chez un autre membre de la famille n’est établie que dans 7 % des cas. Ces chiffres soulignent d’une part la sévérité de la maladie et d’autre part la probable sous-évaluation diagnostique de la maladie dans les familles de DFM et la population générale. Selon les recommandations HAS, “il est recommandé d’interroger un patient ayant une DFM sur la présence d’une HTA précoce, d’antécédents de dissection, d’anévrisme ou d’hémorragie cérébrale chez ses apparentés du premier degré. Le patient peut alors informer les apparentés concernés de la possibilité d’une DFM familiale”. Dans le cadre des services spécialisés et de protocoles de recherche, nous effectuons une recherche familiale de DFM chez les collatéraux du premier degré qui le souhaitent, l’information étant donnée par le patient à sa famille. La lecture du Protocole national de diagnostic
et de soins de la dysplasie fibromusculaire (téléchargeable sur www.has-sante.fr) sera une aide précieuse pour le médecin désirant approfondir la prise en charge de ses patients.
Conclusion
La dysplasie fibromusculaire est une maladie vasculaire rare dont l’étiologie, l’évaluation et le pronostic sont encore mal connus et en cours de codification. L’objectif du praticien sera d’explorer les patients, de préciser la sévérité et le pronostic de leurs lésions, d’explorer leur famille et d’assurer un suivi en collaboration avec les centres spécialisés. Cela permettra, au travers du registre national et des études prospectives, d’améliorer la compréhension de cette pathologie, sa prise en charge et le pronostic des patients et de leurs familles. n
Mots-clés : Hypertension artérielle, Sténose artère rénale, Dysplasie fibromusculaire
Bibliographie 1. Alimi Y, Mercier C, Pellissier JF et al. Fibromuscular disease of the renal artery : a new histopathologic classification. Ann Vasc Surg 1992 ; 6 : 2204. 2. Stanley JC, Gewertz BL, Bove EL et al. Arterial fibrodysplasia. Histopathologic character and current etiologic concepts. Arch Surg 1975 ; 110 : 561-6. 3. Olin JW, Froehlich J, Gu X et al. The United States Registry for Fibromuscular Dysplasia : results in the first 447 patients. Circulation 2012 ; 125 : 3182-90. 4. Plouin PF, Perdu J, Batide-Alanore A et al. Fibromuscular dysplasia. Orphanet J Rare Dis 2007 ; 2 : 28. 5. Olin JW, Sealove BA. Diagnosis, management, and future developments of fibromuscular dysplasia. J Vasc Surg 2011 ; 53 : 826-36. 6. Persu A, Touze E, Mousseaux E et al. Diagnosis and management of fibromuscular dysplasia : an expert consensus. Eur J Clin Invest 2012 ; 42 : 338-47. 7. Cragg AH, Smith TP, Thompson BH et al. Incidental fibromuscular dysplasia in potential renal donors : long-term clinical follow-up. Radiology 1989 ; 172 : 145-7. 8. Neymark E, LaBerge JM, Hirose R et al. Arteriographic detection of renovascular disease in potential renal donors : incidence and effect on donor surgery. Radiology 2000 ; 214 : 755-60. 9. Blondin D, Lanzman R, Schellhammer F et al. Fibromuscular dysplasia
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Cas clinique
Quizz
Pourquoi ces deux tachycardies chez le même patient ? Fabien Monsel, Walid Amara (Unité de Rythmologie, GHI Le-Raincy–Montfermeil)
Cet article décrit le cas d’un patient présentant deux types de tachycardies et vous aide à comprendre à quoi elles correspondent.
Cas
L’ECG présenté en figure 1 est celui d’un patient âgé de 42 ans hospitalisé dans notre service pour palpitations. Deux types de tachycardies, à QRS fins et à QRS larges, ont été documentés pendant l’accès de palpitations. Une question : à quoi correspondent ces deux tachycardies ?
Hypothèses : à quoi pensez-vous ?
- Flutter atrial alternant des QRS fins et des QRS larges liés à un bloc de branche dit fonctionnel ? - Tachycardie atriale à conduction variable ? - Bitachycardie avec alternance d’un flutter atrial et d’une tachycardie ventriculaire ?
Figure 1 - ECG montrant deux tachycardies.
Interprétation de l’ECG
Cet ECG montre une alternance d’épisodes de tachycardie régulière à 150/min à QRS fins et de tachycardie à QRS larges à 146/min (retard droit avec un axe gauche). La tachycardie à QRS larges, étant plus lente que celle à QRS fins, ne peut donc être une tachycardie supraventriculaire avec bloc de branche fonctionnel. Lors de la tachycardie à QRS fins, on note un aspect en dents de scie évoquant un flutter atrial.
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Figure 2 - Tracé de tachycardie à QRS larges évoquant une tachycardie ventriculaire fasciculaire.
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quizz
Figure 3 - Aspect de flutter atrial 2/1, 3/1 voire 4/1 avec A > V (A en jaune et V en vert).
supraventriculaire et d’une tachycardie ventriculaire chez le même patient, est un phénomène rare. Elle apparaît généralement chez des patients ayant une mauvaise fonction ventriculaire gauche ou recevant un traitement à base de digitaline. Le plus souvent, elle associe une rentrée intranodale et une tachycardie ventriculaire fasciculaire.
Quelle prise en charge dans ce cas ?
Figure 4 - Tachycardie ventriculaire fasciculaire avec dissociation ventriculo-atriale (V > A) (V en vert et A en jaune).
En fait, à l’admission, le patient était en tachycardie à QRS larges à 146 bpm avec un aspect de bloc de branche droit et un axe du QRS dévié à gauche. La tachycardie n’a ni été ralentie ni réduite par les manœuvres vagales. Le test à l’adénosine triphosphate a été sans effet (Fig. 2). Une injection intraveineuse de vérapamil a permis l’arrêt de la tachycardie et le retour en rythme sinusal. L’échographie cardiaque et la coronarographie étaient normales. L’exploration électrophy-
siologique a confirmé un flutter atrial commun à conduction 2/1 pendant l’épisode de tachycardie à QRS fins à 150 bpm (Fig. 3). Une stimulation ventriculaire programmée, réalisée à l’infundibulum pulmonaire, permet de déclencher la tachycardie clinique à QRS larges à 146 bpm, arrêtée par over-drive ventriculaire (Fig. 4).
Le message
La double tachycardie, “bitachycardie”, définie par la survenue simultanée d’une tachycardie
Nous avons choisi l’ablation du flutter atrial et le traitement médical de la TV fasciculaire par vérapamil. Cette stratégie paraît raisonnable puisque l’ablation des TV fasciculaires est plutôt réservée aux cas rebelles au traitement médical. Notre patient n’a pas présenté de récidive après plus de 12 mois de suivi.
Conclusion
Ce cas clinique est celui d’une double tachycardie combinant un flutter atrial et une tachycardie ventriculaire fasciculaire sur cœur sain. Cette combinaison est rare et justifie le traitement de chaque trouble du rythme. n
Mots-clés : Tachycardie supraventriculaire, Tachycardie ventriculaire
Bibliographie 1. Topilski I, Glick A, Viskin S, Belhassen B. Frequency of spontaneous and inducible atrioventricular nodal reentry tachycardia in patients with idiopathic outflow tract ventricular arrhythmias. Pacing Clin Electrophysiol 2006 ; 29 : 21-8.
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2. Wylie JV Jr, Milliez P, Germano JJ et al. Atrioventricular nodal reentrant tachycardia associated with idiopathic ventricular tachycardia: Clinical and electrophysiologic characteristics. J Electrocardiol 2007 ; 40 : 94-9.
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à lire
Cœur et Travail : deuxième édition Sous la direction de Bernard Pierre : Alain Chamoux, Jean-Pierre Houppe, Marie-Christine Iliou, Fabrice Locher, Bruno Pavy.
La première édition du livre Cœur et Travail rédigée sous la direction de Bernard Pierre avait été publiée en juin 2012. Ce livre a remporté un tel succès qu’après quelques mois seulement il a fallu rapidement envisager une deuxième édition. Ce nouvel ouvrage vient de sortir. Nouvel ouvrage, car les auteurs ne se sont pas contentés d’une réimpression. Le collectif de l’association Cœur et Travail a réactualisé tous les chapitres qui ont fait le succès de la première édition : la prévention et le dépistage du risque cardiovasculaire, la gestion des urgences cardiaques, la prise en charge du stress psychosocial, le suivi du patient cardiaque au travail, la reprise du travail après un accident cardiovasculaire, le risque cardiaque lié à des situations particulières (travail à la chaleur, au froid, en altitude, travail posté). Le noyau dur des rédacteurs s’est enrichi de nombreux auteurs, spécialistes dans leur domaine, afin de rendre ce livre le plus
complet possible. Sont ainsi abordés les rapports du travail avec la pathologie vasculaire, avec les lymphœdèmes. Enfin, à une période où l’âge de la retraite recule, il a semblé également important d’évoquer les effets du vieillissement cardiaque sur les capacités fonctionnelles. Cœur et Travail est maintenant un ouvrage de près de 500 pages qui couvrent l’ensemble des situations que peut rencontrer le médecin du travail, le cardiologue ou le médecin généraliste. Les auteurs ont souhaité rédiger un ouvrage qui soit à la fois exhaustif et agréable à lire. Chaque chapitre est illustré de nombreux cas cliniques, ce qui en rend la lecture attrayante. Comme pour la première édition, ce travail collégial est soutenu et a été préfacé par les présidents de la Société française de Cardiologie, de Médecine du Travail, de la Fédération française de Cardiologie et du Collège national des Cardiologues français. Cette deuxième édition confirme que Cœur et Travail est devenu la référence dans un domaine de la cardiologie auquel nous sommes confrontés quotidiennement. Un dernier conseil : dépêchez-vous d’acheter ce livre, cette deuxième édition risque de disparaître de la devanture des bonnes librairies aussi rapidement que la première. n
Cardiologie du sport Sous la direction de François Carré : Richard Brion, Laurent Chevalier, Stéphane Doutreleau, Jean Gauthier, Jean-Michel Guy, Gaëlle Kervio, Vincent Lafay, Thierry Laporte, Philippe Paulin, Jean-Claude Verdier.
Le système cardiovasculaire occupe une place centrale dans les adaptations de l’organisme aux contraintes du sport. Il peut parfois être le “maillon faible” du pratiquant et être alors à l’origine d’accidents potentiellement graves. Les adaptations du système cardiovasculaire à l’exercice musculaire, détaillées dans cet ouvrage, sont doubles : - aiguës contemporaines de l’effort ; - et chroniques, induites par un entraînement intense et prolongé.
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Les caractéristiques des contraintes de la pratique sportive et des adaptations qui en découlent varient selon les disciplines, le mode de pratique et les spécificités du pratiquant. Elles doivent être connues pour permettre à chaque sportif de tirer le meilleur bénéfice de sa pratique individuelle avec le meilleur niveau de sécurité possible. Cet ouvrage largement illustré se propose donc de répondre aux questions que les personnes impliquées dans le monde du sport se posent sur les relations parfois tumultueuses qui peuvent exister entre le cœur et le sport. Le but de ce livre est d’accompagner les professionnels de la santé, impliqués dans le monde du sport, afin qu’ils soient en mesure d’adapter une pratique sportive à toutes les personnes demandeuses. Cet ouvrage est disponible en librairie et sur www.deboeck.com (280 pages, 52 €). n
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