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Dysfonction érectile Un marqueur précoce de l’état vasculaire
Ludovic Ferretti (Urologue, Département de Chirurgie viscérale, HIA Robert-Picqué, Villenave-d’Ornon ; Praticien attaché CHU Pellegrin, Bordeaux)
Introduction La dysfonction érectile (DE) est définie par l’incapacité à maintenir ou obtenir une érection du pénis suffisante pour permettre un rapport sexuel satisfaisant (1). Elle est à l’origine d’une diminution de la qualité de vie et devient progressivement un marqueur précoce de l’état vasculaire, car un événement cardiovasculaire majeur (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral) apparaît de façon statistique dans les 3 ans après la survenue de la dysfonction érectile (2-4). La DE est retrouvée chez 32 % des hommes atteints de diabète de type 1 (DT1) et 46 % en cas de diabète de type 2 (DT2). Aux États-Unis, 83 % des patients atteints d’un DT2 sont obèses ou en surpoids. L’obésité et le diabète étant étroitement liés, l’adiposité abdominale et le poids corporel sont associés de façon significative à une DE (5). Les hommes présentant un indice de masse corporelle (IMC) compris entre 25 et 30 kg/m2 ont un risque accru de DE comparativement aux hommes dont l’IMC est < 25 kg/m2. De plus, l’incidence de la DE est encore plus majorée si l’IMC est > 30 kg/m2 par rapport aux patients présentant un IMC < 25 kg/m2 (6-7).
L
es mécanismes liés à l’apparition de la DE sont souvent multiples, et en rapport avec l’état vasculaire, neurologique, hormonal et psychologique des patients.
Physiologie normale de l’érection
L’érection est un phénomène vasculotissulaire complexe mettant en jeu des facteurs vasculaires, anatomiques et neuro-hormonaux. L’érection est obtenue par l’augmentation de la pression dans les corps caverneux comprimant les veines sous-albuginéales sous
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une membrane inextensible : l’albuginée du corps caverneux. L’intégrité des différents organes mis en jeu est nécessaire à l’initiation et au maintien de l’érection. On distingue trois types d’érections (reflexe, psychogène et nocturne) dont les afférences et le contrôle central sont distincts, mais dont les fibres terminales sont identiques : les nerfs caverneux dont les fibres proérectiles sont nitrinergiques (monoxyde d’azote : NO) et produites par la NO synthase nerveuse (nNOS) permettant l’initiation de l’érection. Le NO est également produit par les cellules endothéliales (10 % du contingent cellulaire du corps caverneux) par
l’intermédiaire de la NO synthase endothéliale (eNOS) participant au maintien de l’érection. Le NO a pour rôle de relaxer les fibres musculaires lisses (90 % des cellules du corps caverneux) et permet l’augmentation du flux sanguin intracaverneux (Fig. 1). L’initiation de l’érection est sous la dépendance de stimuli sensitifs tactiles, visuels, odorants et cognitifs. Le centre cortical d’intégration des fonctions érectiles est situé dans le noyau préoptique (8). Par les voies latéro-dorsales de la moelle, l’influx est transmis au noyau dorsolombaire spinothalamique (T10-L2) et au noyau sacré (S2-S3-S4) et va moduler l’arc réflexe proérecteur et permet le maintien, l’activation ou l’inhibition de l’érection. Les afférences sensitives péniennes sont transmises par le nerf pudendal au noyau sacré, qui va faire remonter l’information au noyau préoptique d’une part et entraîner une activation de l’arc réflexe pelvien par l’intermédiaire du plexus hypogastrique inférieur d’autre part et entraîner la libération de NO par les nerfs caverneux. Les principales voies neuroanatomiques sont répertoriées en figure 2. Il n’existe pas de récepteur de la testostérone au niveau du corps caverneux, cependant le rôle central de la testostérone conditionne de façon majeure la libido et donc la qualité de l’érection (8-11).
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dysfonction érectile
Physiopathologie
La dysfonction érectile du patient diabétique est plurifactorielle. La prévalence croissante du diabète a été associée à une augmentation des facteurs de risque cardiovasculaire sous-jacents, incluant la sédentarité, et à l’augmentation de la prévalence de l’obésité au sein d’une population vieillissante (12-13). La dégradation de l’état vasculaire liée à l’athérosclérose aboutit à une DE et une diminution du calibre des artères à visée pénienne et à la dysfonction endothéliale. De plus, la neuropathie diabétique entraîne une diminution de la sensibilité pénienne nécessaire à l’initiation de l’érection (nerf pudendal) et une atteinte des nerfs caverneux, nerf végétatif moteur de l’érection. Enfin, l’obésité et l’hypogonadisme qui découlent d’une insulinorésistance vont également entraîner une dégradation voire une diminution de la libido (1).
Figure 1 - Le NO a pour rôle de relaxer les fibres musculaires lisses et permet l’augmentation du flux sanguin intracaverneux.
Dysfonction endothéliale Les facteurs de risque cardiovasculaire, notamment le diabète, mais également le stress oxydatif, l’hypoxie chronique rencontrée chez le patient obèse présentant un syndrome d’apnées du sommeil, et l’hyperhomocystéinémie sont à l’origine d’une dysfonction endothéliale. Celle-ci aboutit à une diminution de la production d’eNOS, et donc une diminution de la relaxation caverneuse, aboutissant à une DE clinique. De plus, la sécrétion de facteurs vasoconstricteurs comme l’endothéline-1 et pro-inflammatoires (IL-6, CRP…) associée à la diminution du NO aboutit à une augmentation du tonus vasculaire et à la production de radicaux libres. L’ensemble de ces facteurs contribue donc à l’établissement de la dysfonction érectile par défaut de relaxation de l’endothélium caverneux (14). De plus,
Figure 2 - Les principales voies neuroanatomiques.
l’action des radicaux libres oxydatifs (AGE, advanced glycosilation end products) présents chez le diabétique majore cette dysfonction endothéliale (15-17).
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Syndrome métabolique Les études évaluant l’augmentation de l’adiposité abdominale et l’insulinorésistance dans des situations de syndrome métabolique et/ou d’obé-
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sité indiquent que ces conditions contribuent de façon significative à la dysfonction endothéliale (13, 18) et donc à la DE. En cas d’obésité abdominale et d’insulinorésistance, l’augmentation de sécrétion des cytokines pro-inflammatoires, l’augmentation des acides gras libres circulants et l’hyperglycémie postprandiale altèrent l’expression génique et les signaux intercellulaires de l’endothélium vasculaire. L’hyperglycémie prolongée rencontrée dans les cas d’insulinorésistance comme lors d’un syndrome métabolique, d’une obésité ou d’un diabète de type 2 entraîne une dysfonction mitochondriale et une augmentation du stress oxydatif, ayant pour conséquence une dysfonction de l’activité de la eNOS et donc la production de NO (5).
Hypogonadisme La testostérone favorise la prolifération musculaire lisse et endothéliale, diminue le taux de LDL, améliore la sensibilité à l’insuline, réduit l’IMC et la masse grasse viscérale (5). Le déficit en testostérone a été identifié comme un facteur de risque indépendant de la dysfonction endothéliale (19). De plus, il entraîne une diminution de la libido, aboutissant de façon indirecte à la dysfonction érectile. Ce déficit est fréquent chez les hommes atteints de diabète. Les mécanismes exacts de cette réduction des niveaux de testostérone sont inconnus ; cependant, différents mécanismes ont été proposés. La leptine interagit avec la LH (hormone lutéinisante), des taux élevés peuvent donc entraîner une androgénosuppression (20-21). Une étude portant sur 233 patients atteints d’un diabète de type 2 et présentant des signes d’hypogonadisme a retrouvé une absence d’élévation de la LH en cas de diminution des taux de tes-
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tostérone (21), indiquant ainsi une dysfonction pituitaire par défaut de production de LH. L’étude du polymorphisme de CAG du récepteur aux androgènes a retrouvé une plus grande répétition de CAG dans le récepteur des patients présentant une obésité et des taux de leptine élevés, et une répétition faible des CAG ayant une influence possible sur le maintien d’un métabolisme et d’un anthropomorphisme sain chez les hommes atteints d’un diabète de type 2. L’activité de l’aromatase, qui catalyse la conversion des androgènes en œstrogènes dans les cellules adipeuses périphériques pourrait également être impliquée dans l’hypogonadisme. Des taux d’œstrogène circulant élevés suppriment l’action de la testostérone par un mécanisme de rétrocontrôle négatif, entraînant une augmentation de l’obésité abdominale. Les inhibiteurs de l’aromatase ont été utilisés avec succès pour élever le taux de testostérone chez les hommes présentant une obésité morbide avec hypogonadisme hypogonadotrophique (5). Une revue de la littérature (12-13) indique qu’un traitement substitutif par testostérone (TST) améliore le syndrome métabolique et la fonction endothéliale. De plus, le TST chez les hommes diminue les taux de leptine (5). La testostérone participe également à l’équilibre glycémique et lipidique (22). La supplémentation par testostérone améliore la dysfonction endothéliale et l’insulinorésistance, et est une nouvelle approche thérapeutique du traitement des comorbidités associées au diabète de type 2 et à la DE (5).
pliquée d’éjaculation rétrograde. L’atteinte des nerfs caverneux aboutit à une diminution de la production de NO par la nNOS, et donc de la relaxation des fibres musculaires lisses entraînant la DE (1).
Dysérection psychogène Le patient diabétique est un malade chronique. Plusieurs intrications psychosexologiques peuvent être à elles seules à l’origine de la DE. L’existence d’un syndrome dépressif a été associée à une DE en présence de déterminants majeurs comme le diabète de type 2 (OR : 1,09 ; IC 95 % : 1,02-1,19 ; p = 0,03). Des études longitudinales ont démontré une augmentation significative des symptômes dépressifs chez les patients atteints de DT2, tout en illustrant une diminution significative de la qualité de vie (5, 23). La plus large étude de qualité de vie portant sur 1 460 patients a montré que les symptômes de la DE étaient liés à des niveaux de frustration et de découragement élevés, à une plus mauvaise acceptation du diabète, un plus mauvais contrôle métabolique et des niveaux de symptômes dépressifs plus élevés (24).
Bilan du patient diabétique
Il peut être délicat d’aborder la problématique érectile en consultation, ce d’autant la densité du programme chez le diabétique. Pourtant, comme nous l’avons vu précédemment, le marqueur érectile est un reflet fidèle de l’état vasculaire et un témoin important de la qualité de vie.
Diagnostic positif Neuropathie diabétique La dysfonction érectile est une manifestation clinique majeure de la DE. Elle peut également être com-
❚❚Interrogatoire C’est un diagnostic d’interrogatoire. Celui-ci doit confirmer la
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plainte du patient. Une question simple est proposée, par exemple : « Avez-vous un problème d’érection (ou de manque de rigidité) pendant les rapports ? », dont la valeur diagnostique paraît équivalente à l’utilisation de l’International Index of Erectile Function (IIEF-5) dans sa version courte, auto-questionnaire validé largement utilisé dans toutes les études sur le sujet (Fig. 3). La réponse à cette question peut être facilitée par l’utilisation du score de rigidité (HES : Hardness Erection Score), cotant de 1 à 4 la rigidité pénienne (Fig. 4). Une écoute active, sans préjugé, respectant la con fi dentialité, paraît essentielle à la bonne conduite de l’interrogatoire, et met en confiance le patient. Une durée minimale de 3 mois est admise pour confirmer le diagnostic (en dehors des DE suite à un traumatisme ou une chirurgie pelvienne). Les circonstances de l’apparition de la dysfonction érectile et son côté situationniste peuvent orienter vers une étiologie psychogène, l’existence d’érections nocturnes ou matinales ou l’absence de trouble avec une autre partenaire. L’ancienneté de la dysfonction érectile et son retentissement psychologique doivent également être recherchés, une DE ancienne étant plus difficile à traiter qu’une récente. D’autres troubles sexuels associés doivent être recherchés, comme l’existence d’un trouble du désir ou de l’éjaculation, une douleur lors des rapports ou une anomalie morphologique de la verge. L’association de la DE à un autre trouble du désir doit conduire à une consultation spécialisée. ❚❚Caractérisation de la dysfonction érectile Une fois la DE confirmée, il est recommandé de rechercher la pré-
Figure 3 - Questionnaire d’évaluation de la fonction érectile.
Le pénis est plus grand mais pas dur
Dur, mais pas assez pour la pénétration
Assez dur pour la Complètement pénétration, mais pas dur et entièrement complètement dur rigide
Figure 4 - Score d’évaluation de la rigidité pénienne.
sence d’autres critères diagnostiques et pronostiques : • Le caractère primaire (c’est-àdire existant depuis le début de la vie sexuelle) ou secondaire, acquis, de la DE ;
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• Le caractère inaugural ou réactionnel à un autre trouble sexuel ; • Le caractère brutal (où il convient de rechercher une circonstance déclenchante) en faveur d’une cause psychologique prédo-
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minante, ou progressif, pouvant orienter vers une cause organique ; • Le caractère permanent ou situationnel (par exemple selon la partenaire…) ; • La persistance d’érections nocturnes et/ou matinales spontanées qui évoque en premier lieu une origine psychologique ; • La sévérité de cette DE : — par le délai entre l’apparition du trouble et la consultation : il semble que plus longue est la durée, plus complexe sera la prise en charge, — par l’existence ou non d’une capacité érectile résiduelle (tumescence ou rigidité suffisante ou non pour une pénétration), — par la possibilité d’érections provoquées (masturbation...), — par la persistance des érections nocturnes et/ou matinales spontanées. Une DE réactionnelle, situationnelle, associée à la présence d’érections spontanées ou provoquées de bonne qualité évoque une problématique psychogène prédominante. Le maintien d’une capacité érectile résiduelle est a priori un facteur de bon pronostic et peut permettre de rassurer le patient. ❚❚Examen clinique Un examen clinique est recommandé chez tous les patients (accord professionnel fort). Cet examen général comportera : • un examen urogénital avec appréciation des caractères sexuels secondaires : testicules (taille, consistance), pénis (recherche d’un phimosis, d’une maladie de Lapeyronie ou autres anomalies morphologiques), toucher rectal après 50 ans (à partir de 45 ans dans les cas d’antécédents familiaux), examen des seins ; • un examen cardiovasculaire : prise de tension artérielle du pouls et des pouls périphériques,
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recherche d’un souffle artériel, mesure du périmètre abdominal ; • un examen neurologique orienté : réflexes ostéotendineux et cutané plantaire, sensibilité des membres inférieurs, en particulier des pieds, et recherche d’une anesthésie en selle (au moment du toucher rectal), réflexes crémastériens (contraction du muscle crémastérien homolatéral après stimulation sensitive superficielle du tiers supérieur et antéromédial de la cuisse, en remontant vers l’aine) et bulbocaverneux (contraction des muscles bulbocaverneux et bulbospongieux réflexe à une pression du gland). ❚❚Examens complémentaires à réaliser dans le bilan initial Le bilan recommandé est essentiellement biologique (accord professionnel fort) : • Glycémie à jeun, hémoglobine glycosylée (HbA1c) ; • Bilan d’une anomalie lipidique (BAL), s’il n’y en a pas eu dans les 12 mois précédents ; • NFS, ionogramme, créatininémie, bilan hépatique s’il n’y a pas eu de bilan depuis 5 ans, sauf anomalie clinique ; • Recherche d’un déficit androgénique biologique, recommandée chez les patients présentant des facteurs de risque (existence d’une maladie chronique, corticothérapie au long cours, infertilité, cryptorchidie opérée, cure de varicocèle ou orchidectomie, notamment pour cancer du testicule...) ou en cas de signes cliniques évocateurs, comme une diminution du désir sexuel ou de la fréquence et de la qualité des érections nocturnes, des troubles de l’éjaculation. Aucune autre exploration n’est recommandée en première intention dans la prise en charge initiale d’un patient présentant une DE.
Prise en charge initiale de la dysfonction érectile Il convient d’informer le patient que la prise en charge pourra être pluridisciplinaire, en association avec un sexologue, puis que le suivi pourra être pratiqué par le médecin généraliste. La participation active de la partenaire devra être inclue dans cette prise en charge, et un dépistage d’une dysfonction sexuelle féminine est recommandé. ❚❚Une information sexuelle Une information sexuelle expliquera la physiologie de l’érection, le mécanisme des pannes et celui de l’anxiété de performance ainsi que la prévalence de la DE et l’évolution de la sexualité avec l’âge et apportera, si nécessaire, des informations adaptées sur la sexualité féminine, ses spécificités (physiologie, ménopause, grossesses), ses troubles (sécheresse vaginale, infections urinaires...). Le but est de rassurer et de dédramatiser, de façon adaptée à l’âge et à la demande, en prenant en compte si possible la partenaire (accord professionnel fort). ❚❚Des conseils d’hygiène de vie L’intervalle entre l’apparition de la DE et les premiers événements cardiovasculaires (3 à 5 ans selon Jackson) permet d’entreprendre une politique de réduction des facteurs de risque cardiovasculaire. Elle permettra une amélioration de la fonction érectile et une meilleure réponse au traitement. La lutte contre les facteurs de risque cardiovasculaire impose de réguler la pression artérielle, d’équilibrer le diabète et l’hypercholestérolémie. Des règles hygiéno-diététiques sont à proposer avec l’arrêt du tabagisme et de toutes substances addictives, un régime alimentaire, et la lutte
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contre la sédentarité (grade B). Le patient devra être incité à pratiquer une activité physique modérée de façon régulière. La perte de poids en cas de surpoids est une des pierres angulaires du traitement et une perte de 10 kg peut permettre de récupérer 30 % de fonction érectile.
Traitements médicamenteux d’aide à l’érection Les traitements oraux : les inhibiteurs de la PDE5 Les iPDE5 représentent actuellement le traitement oral de référence en première intention dans la DE (grade A). Ils ont pour rôle de prolonger la relaxation musculaire lisse secondaire à l’action de la voie nitrergique du GMP cyclique. Quels que soient le mode d’administration et la molécule, des
taux d’efficacité entre 65 et 85 % sont généralement retenus sur l’ensemble des études. Les effets secondaires de ces molécules sont d’intensité minime à modérée, essentiellement bouffées vasomotrices, céphalées, sensations vertigineuses, altération de la vision des couleurs, dyspepsie, palpitations, congestion nasale, douleurs dorsales. Le respect strict de leurs contre-indications, dont la principale est la prise de dérivés nitrés ou de donneurs de NO et de leurs précautions d’emploi, en particulier les interactions médicamenteuses, est indispensable avant l’instauration du traitement. Avant d’instaurer un traitement d’aide à l’érection, le consensus de Princeton doit être respecté (Tab. 1). • Chez tous les patients, ayant ou non une pathologie cardiovasculaire connue, avant instauration d’un traitement d’aide à l’érection quel qu’il soit, il est recommandé de vérifier l’aptitude à l’exercice
physique que représente le rapport sexuel. Le patient doit être capable de faire facilement : - soit la montée de deux étages (un étage pour une partenaire habituelle, car le travail cardiaque dans le cadre d’un rapport extraconjugal est presque multiplié par 2) ; - soit 20 minutes de marche par jour. • Si le patient était jugé « inapte » à l’activité sexuelle, et après contrôle cardiovasculaire, un programme d’exercices graduels peut être proposé, qui permettra une réévaluation ultérieure en vue d’un traitement. • S’il n’y a pas de maladie coronarienne connue : chez un patient actif et asymptomatique à l’occasion d’efforts réguliers, avec peu ou pas de facteurs de risque cardiovasculaire (≤ 3), les inhibiteurs de la PDE5 sont autorisés sans exploration cardiologique préalable.
Tableau 1 - Classification du risque de déclencher un événement cardiovasculaire lors d’un rapport sexuel selon la conférence de Consensus de Princeton II. Faible risque
Risque intermédiaire Reclasser après évaluation cardiologique
Haut risque Réévaluer après bilan et traitement cardiologique
Asymptomatique et < 3 FDRCV*
Asymptomatique et ≥ 3 FDRCV*
Angor réfractaire ou instable
Hypertension contrôlée
CLASSE À HAUT RISQUE DE DÉCLENCHER UN ÉVÉNEMENT CARDIOVASCULAIRE SURTOUT SI SÉDENTAIRE
Augmentation du risque d’IDM
Angor léger et stable (le traitement antiangineux pourra être sujet à modification) Absence d’ischémie myocardique après revascularisation (ETT nécessaire) Sténose aortique légère Dyspnée de stade I de la NYHA
Angor modéré stable ETT nécessaire Infarctus du myocarde > 2 semaines et < 6 semaines Risque de réinfarcissement et d’arythmie maligne ETT nécessaire Dyspnée de stade II de la NYHA Risque modéré d’aggravation des symptômes Séquelle d’accident vasculaire non cardiaque Évaluation cardiologique nécessaire
Hypertension non contrôlée Augmentation du risque d’événement cardiovasculaire Dyspnée de stade III ou IV de la NHYA Augmentation du risque de décompensation cardiaque Infarctus récent (moins de 2 semaines) Arythmies cardiaques à haut risque Risque de mort subite Cardiopathies hypertrophiques obstructives Valvulopathie sévère à modérée
*Genre exclu.
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• Chez un patient sédentaire et/ou présentant plus de trois facteurs de risque, les inhibiteurs de la PDE5 ne doivent pas être prescrits sans un avis cardiologique. C’est le cardiologue qui jugera de la nécessité d’un test d’effort. • Chez un patient coronarien connu, un avis cardiologique est nécessaire avant d’initier le traitement. Il est recommandé au médecin d’expliquer au patient les modalités de prise : il s’agit d’un traitement facilitateur de l’érection, à la demande, ou en prise quotidienne, une fois par jour au même moment de la journée, nécessitant une stimulation sexuelle, dont l’effet peut être visible dès la première prise mais dont les résultats peuvent encore s’améliorer au fil du traitement ; ce qui nécessite un minimum de quatre à six essais. Cet encadrement de prescription est indispensable, puisque l’on sait qu’une cause fréquente d’échec du traitement oral est l’absence d’explications (prescription « sèche »). Pour un traitement à la demande, il est recommandé de prendre le comprimé environ une heure avant le rapport. En dehors des cas particuliers, il faut prescrire le dosage le plus faible (prise concomitante d’un traitement agissant sur le cytochrome P -450 : kétoconazole, érythromycine, cimétidine..., insuffisance hépatique ou rénale sévère). Le traitement quotidien permet de limiter l’anxiété liée à la nécessité de préméditer les rapports sexuels et la fréquence des effets secondaires. Cependant, il doit être pris tous les jours et peut être plus onéreux que le traitement à la demande chez des couples ayant moins de huit rapports sexuels par semaine. Les iPDE5 ne sont pas remboursés par l’Assurance maladie.
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Il est fréquent que la DE soit résistante aux iPDE5 chez le patient diabétique : en effet, la composante neuropathique peut se présenter au premier plan et réduire fortement l’action des iPDE en altérant la phase d’initiation de l’érection (50 % d’efficacité vs 70 % chez le patient non diabétique). Toutefois, il est bon de rappeler que la première cause d’échec des iPDE5 reste la mauvaise utilisation liée à un manque d’information.
Les traitements locaux ❚❚Les injections intracaverneuses de PGE1 Sauf exception, elles ne font pas partie de la prise en charge de première intention. La PGE1 est un agent inducteur de l’érection, par l’intermédiaire de récepteurs intracaverneux, dont la stimulation provoque une relaxation du muscle lisse par augmentation de la concentration de l’AMPc (Fig. 1). Les injections intracaverneuses de PGE1 permettent une érection dans 55 à 93 % des cas, selon l’étiologie. Les indications des injections intracaverneuses sont principalement l’échec du traitement oral, la chirurgie carcinologique pelvienne et ces injections sont remboursées par l’Assurance maladie chez les diabétiques (avec complication neurologique), après chirurgie ou radiothérapie abdomino-pelvienne, dans les maladies neurologiques et en cas de séquelles de priapisme si la prescription est faite sur une ordonnance dite « d’exception ». Les produits disponibles en France sont l’Edex® (10 et 20 mg) et le Caverject® (dual) (10 et 20 mg). Les principaux effets secondaires sont : • des douleurs, pouvant intéresser jusqu’à 29 % des patients, essentiel-
lement au début du traitement, et qui s’amendent en général progressivement au fil des injections ; • un hématome au point de ponction, sans caractère de gravité ; • les érections pharmacologiquement prolongées, voire un priapisme rapporté dans 1 à 2 % des cas ; • une fibrose localisée des corps caverneux (0,8 à 23,3 % des cas). Le respect strict des contre-indications est nécessaire avant instauration de ce traitement. En raison du passage de l’alprostadil dans le sperme et le liquide séminal, le traitement devra être évité chez un patient dont la partenaire est enceinte ou susceptible de l’être. Les injections intracaverneuses ne sont pas contre-indiquées dans les pathologies cardiovasculaires, ni en cas de traitement anticoagulant. ❚❚La PGE1 intra-urétrale (MUSE® 500 et 1 000 µg) C’est le même mécanisme d’action que les injections intracaverneuses. La voie intra-urétrale évite l’injection. Il n’est pas remboursé, quelle que soit la pathologie à l’origine de la DE. La diffusion de la PGE1 par cette voie entraîne une efficacité moindre que par injections intracaverneuses (environ 50 %). Les effets secondaires sont essentiellement l’apparition de douleurs, dans 5 à 32,7 % des cas, et une baisse très modérée de la TA systolique et diastolique dans 0 à 3,6 % des cas et vertiges dans 1 à 5,5 % des cas. ❚❚Le vacuum Il s’agit d’un système mécanique permettant une érection passive du fait de la dépression induite par une pompe à vide reliée à un cylindre dans lequel est placée la verge. Le remplissage sanguin obtenu est maintenu en place grâce à un anneau élastique compressif placé à la base du pénis. Son efficacité est
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de 40 à 80 % dans la littérature en fonction de l’expérience du thérapeute. Il n’y a aucun remboursement de l’appareil.
Interrogatoire, examen clinique général, CV et OGE Bilan biologique (glycémie, EAL, créatininémie, uricémie, testostéronémie totale) Pathologie de la verge
Les traitements chirurgicaux
Hypogonadisme Trouble isolé
❚❚Les implants péniens Il s’agit de la mise en place chirurgicale de deux implants, un dans chaque corps caverneux, entraînant une érection mécanique. Ils sont indiqués en cas d’échec des autres thérapeutiques ou si le patient ne souhaite pas poursuivre les injections intracaverneuses ou l’utilisation d’un vacuum. Ils se substituent de façon définitive au tissu érectile : il s’agit donc d’un traitement de troisième « ligne ». Chez les patients présentant une prothèse fonctionnelle, chez des couples sélectionnés, et parfaitement informés, le taux de satisfaction est très élevé, allant de 79 à 98 % (25). Le médecin généraliste doit connaître leur existence pour savoir, le cas échéant, orienter son patient vers l’urologue spécialisé dans cette chirurgie. Le principal risque de cette chirurgie est l’infection de l’implant, majoré deux fois chez le diabétique par rapport au patient non diabétique. Ce taux autrefois élevé a pu être réduit à 1 % grâce à l’utilisation de prothèses enduites d’antibiotique ou d’un biofilm diminuant l’adhésion bactérienne.
Les traitements hormonaux du déficit androgénique Une hormonothérapie substitutive par les androgènes ne doit être entreprise qu’en cas d’indication claire, c’est-à-dire devant des signes cliniques évocateurs de déficit androgénique confirmés biologiquement par deux dosages de testostéronémie inférieurs à la normale (grade A). La prescription initiale de testosté-
Paraphilie
Endocrinologue Psychiatre
>3 mois > 2 FDRCV Avis cardiologique
urologue Associé à un autre trouble sexuel ou origine psychogène suspectée
< 3 FDRCV
Sexologue
< 3mois
iPDE-5
ATCD chirurgie/radiothérapie pelvienne
Échec après 4 tentatives Oui Injection intracaverneuse de PGE1
Échec
Non Réévaluer à 3 mois Sexologue Échec
Uro-andrologue spécialisé pour discuter implant pénien après pharmaco-doppler pénien
Figure 5 - Algorithme décisionnel de prise en charge de la dysfonction érectile.
rone est aujourd’hui réservée aux endocrinologues, urologues et gynécologues pour toutes les formes et tous les produits. Le respect strict des contre-indications est indispensable, avant instauration d’une androgénothérapie substitutive. Il s’agit d’un traitement au long cours, nécessitant une surveillance clinique et biologique régulière. Cette surveillance est une responsabilité partagée : le médecin doit insister auprès du patient sur la nécessité de bilans périodiques de ce traitement (PSA, NFS), instauré a priori à vie. Un algorithme décisionnel de prise en charge est proposé en figure 5.
Conclusion
La dysfonction érectile est la plupart du temps plurifactorielle et altère la qualité de vie. Une bonne connaissance de la physiopathologie et un interrogatoire précis couplé à un examen clinique adapté permettent la plupart du temps de faire la lumière sur les étiologies.
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La prise en charge doit être fonction des attentes du patient, en lui expliquant de façon objective les tenants et aboutissants des différents traitements qui peuvent lui être proposés. En cas de situation complexe (pathologie psychiatrique sous-jacente, malformation anatomique ou autres troubles sexuels associés), il devra être orienté vers un spécialiste urologue, psychiatre ou endocrinologue selon le trouble. Enfin, il est essentiel pour le médecin généraliste de dépister une DE chez ses patients, en raison du risque d’événement cardiovasculaire dans les 3 ans suivant l’apparition d’une DE, qui peuvent être évités moyennant une correction des facteurs de risque cardiovasculaire, permettant de façon efficace de diminuer l’incidence d’événements graves en cas n de prise en charge précoce.
Mots-clés : Dysfonction érectile, Diabète, Obésité, Dysfonction endothéliale, Hypogonadisme, Syndrome métabolique, Monoxyde d’azote
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Interspécialités
Bibliographie 1. Droupy S. Epidemiology and physiopathology of erectile dysfunction. Ann Urol (Paris) 2005 ; 39 : 71-84. 2. Jackson G, Padley S. Erectile dysfunction and silent coronary artery disease: abnormal computed tomography coronary angiogram in the presence of normal exercise ECGs. Int J Clin Pract 2008 ; 62 : 973-6. 3. Nehra A, Jackson G, Miner M et al. The Princeton III Consensus recommendations for the management of erectile dysfunction and cardiovascular disease. Mayo Clin Proc 2012 ; 87 : 766-78. 4. Bohm M, Baumhakel M, Teo K et al. Erectile dysfunction predicts cardiovascular events in high-risk patients receiving telmisartan, ramipril, or both: The ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial/Telmisartan Randomized AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease (ONTARGET/TRANSCEND) Trials. Circulation 2010 ; 121 : 1439-46. 5. Ryan JG, Gajraj J. Erectile dysfunction and its association with metabolic syndrome and endothelial function among patients with type 2 diabetes mellitus. J Diabetes Complications 2012 ; 26 : 141-7. 6. Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR et al. Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999-2004. JAMA 2006 ; 295 : 1549-55. 7. Chitaley K, Kupelian V, Subak L, Wessells H. Diabetes, obesity and erectile dysfunction: field overview and research priorities. J Urol 2009 ; 182 : S45-50. 8. Giuliano F, Rampin O. Neural control of erection. Physiol Behav 2004 ; 83 : 189-201. 9. Alsaid B, Bessede T, Diallo D et al. Computer-assisted anatomic dissection (CAAD): evolution, methodology and application in intra-pelvic innervation study. Surg Radiol Anat 2012 ; 34 : 721-9. 10. Awad A, Alsaid B, Bessede T et al. Evolution in the concept of erection anatomy. Surg Radiol Anat 2011 ; 33 : 301-12. 11. Everaert K, de Waard WI, Van Hoof T et al. Neuroanatomy and neurophysiology related to sexual dysfunction in male neurogenic patients with lesions to the spinal cord or peripheral nerves. Spinal Cord 2011 ; 48 : 182-91. 12. Traish AM, Saad F, Guay A. The dark side of testosterone deficiency: II. Type 2 diabetes and insulin resistance. J Androl 2009 ; 30 : 23-32. 13. Traish AM, Guay A, Feeley R, Saad F. The dark side of testosterone
deficiency: I. Metabolic syndrome and erectile dysfunction. J Androl 2009 ; 30 : 10-22. 14. Jackson G. Erectile dysfunction and coronary disease: evaluating the link. Maturitas 2012 ; 72 : 263-4. 15. Moore CR, Wang R. Pathophysiology and treatment of diabetic erectile dysfunction. Asian J Androl 2006 ; 8 : 675-84. 16. Seftel AD, Vaziri ND, Ni Z et al. Advanced glycation end products in human penis: elevation in diabetic tissue, site of deposition, and possible effect through iNOS or eNOS. Urology 1997 ; 50 : 1016-26. 17. Thorve VS, Kshirsagar AD, Vyawahare NS et al. Diabetes-induced erectile dysfunction: epidemiology, pathophysiology and management. J Diabetes Complications 2011 ; 25 : 129-36. 18. Jackson G. Vascular risk factors and erectile dysfunction: ‘sexing-up’ the importance of lifestyle changes. Int J Clin Pract 2007 ; 61 : 1421-2. 19. Akishita M, Hashimoto M, Ohike Y et al. Low testosterone level is an independent determinant of endothelial dysfunction in men. Hypertens Res 2007 ; 30 : 1029-34. 20. Foresta C, Caretta N, Corona G et al. Clinical and metabolic evaluation of subjects with erectile dysfunction: a review with a proposal flowchart. Int J Androl 2009 ; 32 : 198-211. 21. Corona G, Mannucci E, Forti G, Maggi M. Hypogonadism, ED, metabolic syndrome and obesity: a pathological link supporting cardiovascular diseases. Int J Androl 2009 ; 32 : 587-98. 22. Yassin AA, Saad F, Gooren LJ. Metabolic syndrome, testosterone deficiency and erectile dysfunction never come alone. Andrologia 2008 ; 40 : 259-64. 23. De Berardis G, Pellegrini F, Franciosi M et al. Identifying patients with type 2 diabetes with a higher likelihood of erectile dysfunction: the role of the interaction between clinical and psychological factors. J Urol 2003 ; 169 : 1422-8. 24. De Berardis G, Franciosi M, Belfiglio M et al. Erectile dysfunction and quality of life in type 2 diabetic patients: a serious problem too often overlooked. Diabetes Care 2002 ; 25 : 284-91. 25. Bettocchi C, Palumbo F, Spilotros M et al. Patient and partner satisfaction after AMS inflatable penile prosthesis implant. J Sex Med 2009 ; 7 : 304-9.
Dessin du mois
Référence : Leong A, Rahme E, Dasgupta K. Spousal diabetes as a diabetes risk factor: a systematic review and meta-analysis. BMC Med 2014 ; 12 : 12.