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Néphropathie diabétique et apports protidiques Quels liens ? Pr Michel Aparicio*
Introduction Si la prévalence du diabète de type 1 est stable, celle du diabète de type 2 croît régulièrement et concerne désormais plus de 90 % des diabétiques. Leur nombre estimé à plus de 300 millions dans le monde pourrait avoir doublé à l’horizon 2030. Une sédentarité croissante et une alimentation hypercalorique expliquent cette véritable pandémie qui frappe les pays industrialisés (prévalence multipliée par 8 aux ÉtatsUnis entre 1958 et 1980) (1) et plus encore les pays en voie de développement (2). L’allongement de l’espérance de vie et le passage rapide d’un mode de vie traditionnel à un mode de vie moderne et occidentalisé jouent un rôle déterminant dans la survenue et le développement de cette affection, et ont pu être assimilés à un véritable tsunami sanitaire (3). Du fait de ses complications, dont l’atteinte rénale n’est pas une
des moindres, le diabète est devenu un problème de santé publique majeur représentant l’une des principales causes de décès dans les pays industrialisés, et responsable de plus de 10 % des dépenses de santé. La prévalence de la néphropathie diabétique a augmenté parallèlement à celle du diabète de type 2. Sa survenue a été également favorisée par les progrès thérapeutiques qui, en allongeant la durée de vie des patients, ont permis le développement et la progression de l’atteinte rénale (4). Le développement d’une néphropathie chez le diabétique a une forte valeur pronostique, car elle annonce le risque, à terme, de perte de la fonction rénale, et également un risque significativement accru de morbidité et de mortalité cardiovasculaire.
Facteurs favorisant le développement et la progression de la néphropathie diabétique
© Sebastian Kaulitzki – iStockphoto
Les lésions rénales observées chez les diabétiques de type 2 sont moins univoques que celles observées chez les diabétiques de type 1, puisque seulement un tiers d’entre eux développent des lésions de glomérulosclérose nodulaire. On retrouve chez les autres patients des lésions tubulo-interstitielles, vasculaires et de sclérose gloméru-
*Président de l’Association Groupe Néphrologie et Nutrition, Bordeaux
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laire non-spécifiques. Il s’agit alors plutôt de néphropathie chez un diabétique que de néphropathie diabétique au sens strict du terme. Mais si les lésions rénales peuvent être différentes, les conséquences sur la fonction rénale sont identiques aboutissant à une insuffisance rénale terminale après 20 à 25 ans d’évolution (5). La néphropathie diabétique est ainsi devenue la première cause de mise en dialyse dans la plupart des pays industrialisés. Les diabétiques représentent désormais plus de la moitié des patients incidents en dialyse aux États-Unis. En France, deux personnes sur cinq ayant démarré une dialyse en 2010 avaient un diabète associé, dans 94 % des cas il s’agissait d’un diabète de type 2 (6).
Hyperglycémie et hypertension artérielle
Parmi les facteurs favorisant le développement et la progression de la néphropathie diabétique, hyperglycémie et hypertension artérielle jouent un rôle majeur justifiant les recommandations visant à optimiser le contrôle de la glycémie et de la pression artérielle. L’hémoglobine glyquée ne devrait pas dépasser 7 % et la tension artérielle ne pas excéder 130/80 mmHg. Pour obtenir ces derniers chiffres les antagonistes du système rénine-angiotensine sont préférentiellement utilisés (7). Les résultats de nombreuses études ont confirmé le bien-fondé de ces recommandations dans les deux variétés de diabète (8-9).
Apport protidique excessif
Un apport protidique excessif peut également contribuer à la progression de la néphropathie diabétique du fait de son effet sur l’hémodynamique rénale. Les régimes riches en protides augmentent Diabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69
le flux sanguin rénal, la pression intraglomérulaire et la microalbuminurie. Ces modifications hémodynamiques sont amplifiées par le diabète ainsi que par l’obésité fréquemment associée au diabète de type 2 (10). Chez les patients présentant une atteinte rénale, l’hypertension glomérulaire induite par une alimentation riche en protides peut accélérer la progression de l’insuffisance rénale, alors que la restriction protidique aura un effet inverse (11).
Qualité des protéines
Il a été également montré que, pour un apport protidique quantitativement identique, les modifications hémodynamiques sont plus importantes quand les protéines sont d’origine animale, viande rouge en particulier, et moindres voire absentes quand les protéines sont d’origine végétale ou proviennent de la consommation de poisson ou de volaille (1213). La composition différente en acides aminés pourrait expliquer les effets différents des protéines animales et végétales sur le fonctionnement rénal (14).
Apports protidiques et évolution de la néphropathie diabétique
La plupart des études qui se sont intéressées à l’influence des apports protidiques sur la survenue et le cours de la néphropathie diabétique sont souvent de courte durée et incluent des effectifs réduits de malades hétérogènes, dont l’adhésion aux conseils diététiques est rarement mentionnée. En outre, les sources des protéines varient d’une série à l’autre et les pourcentages respectifs des autres macronutriments dans l’apport énergétique ne sont pas toujours
précisés. Cette hétérogénéité méthodologique peut expliquer des résultats parfois discordants.
Influence de l’apport quantitatif en protides
Dans une population normale, un apport protidique excessif n’a pas d’influence sur la fonction rénale. Il augmente en revanche la protéinurie et accélère la dégradation de la fonction rénale dès lors que préexistent une atteinte rénale, une hypertension artérielle et/ou un diabète (15). Dans ce dernier cas, un mauvais contrôle de la pression artérielle ou un taux élevé d’HbA1c potentialisent les effets négatifs de l’apport protidique (16). La plupart des auteurs s’accordent à recommander d’éviter, chez le diabétique, une alimentation hyperprotidique, même en l’absence de tout signe de néphropathie sous-jacente. Ce point est important étant donné l’intérêt porté aux régimes riches en protides, en particulier d’origine animale, pour aider la perte de poids des patients obèses dont la fonction rénale est normale, mais qui présentent souvent des troubles du métabolisme des glucides (17). C’est dans cet esprit qu’une très récente étude incluant 20 essais contrôlés et randomisés et concernant plus de 3 000 diabétiques de type 2 a conclu à un effet favorable des régimes riches en protides (jusqu’à plus de 30 % de l’apport énergétique) et pauvres en glucides sur l’équilibre du diabète, ainsi que sur le poids des patients. Malheureusement, aucune donnée sur les marqueurs néphrologiques n’est fournie dans cette étude (18). ❚❚Faut-il limiter les apports protidiques ? Si un apport protidique excessif ne paraît pas souhaitable chez le diabétique pour des raisons 153
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néphrologiques, inversement, la restriction protidique a-t-elle un effet protecteur vis-à-vis de la fonction rénale de ces patients ? Une méta-analyse récente consacrée à ce sujet n’apporte pas de réponse définitive à cette question. Elle inclut 12 études dont 9 sont contrôlées et randomisées, 7 d’entre elles concernant exclusivement des diabétiques de type 1, et seulement 2 des diabétiques de type 2 (19). Par rapport aux sujets contrôle, les patients sous restriction protidique présentent un ralentissement modéré mais non-significatif de la progression de l’insuffisance rénale, qui est de 0,1 ml/min/mois pour les diabétiques de type 1. La seule étude qui traitait de la survie des patients et/ ou de leur mise en dialyse retrouve un risque relatif de 0,23 pour les patients restreints en protides. On retrouve, dans cette méta-analyse, la plupart des problèmes méthodologiques évoqués plus haut : - la durée souvent trop brève des études ; - le nombre restreint des patients, le plus souvent diabétiques de type 1, alors que les diabétiques de type 2 sont très largement majoritaires ; - un apport protidique qui n’est que peu restrictif : 0,70 à 1,10 g/kg/ jour ; - peu ou pas d’information sur la compliance vis-à-vis de la diététique. Une autre méta-analyse concernant des diabétiques des deux types présentant une néphropathie plus ou moins évoluée retrouve un effet réducteur de la restriction protidique sur l’HbA1c et sur la protéinurie, néanmoins il n’y a pas d’effet significatif sur l’évolution de la fonction rénale. Cette dissociation dans les effets est d’autant plus surprenante que 154
la protéinurie est un facteur bien connu de progression de l’insuffisance rénale. Comme pour les précédentes études, de multiples problèmes méthodologiques rendent difficile l’interprétation des résultats (20). Malgré ces incertitudes, le groupe de travail de la National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI) a cependant conclu que la limitation de l’apport protidique était susceptible de ralentir la dégradation de la fonction rénale et la progression de la protéinurie (21). Rejoignant les recommandations de l’ADA, mais aussi de la SFD et de la So-
intercurrente, facteur d’hypercatabolisme. L’apport en protides ainsi restreint ne représente plus qu’environ 10 % de l’apport énergétique total, soit un pourcentage très en deçà de celui habituellement observé dans les populations des pays industrialisés. Pour maintenir un apport énergétique inchangé, on augmentera l’apport des calories sous forme de glucides, essentiellement de glucides complexes provenant de céréales complètes, de fruits et de légumes et de produits laitiers à faible teneur en graisses. La consommation de fibres est également recommandée, quant à l’apport lipidique, il n’excédera pas 30 % de l’apport énergétique.
Il semble raisonnable de recommander aux patients diabétiques de modérer leurs apports protidiques et de privilégier la consommation de protéines végétales. ciété de Néphrologie, le groupe conseille, à tous les stades de la néphropathie diabétique, un apport protidique quotidien n’excédant pas 0,80 g/kg dont 50 à 75 % de haute valeur biologique (volaille, poisson, soja et légumes). En cas de protéinurie, la fuite urinaire de protéines sera compensée par un apport complémentaire de protéines de haute valeur biologique à raison de 1,5 g par gramme de protéinurie. ❚❚Prescription diététique Elle est basée sur un poids médian entre poids idéal et poids réel du sujet pour éviter de surestimer les apports. Enfin, la restriction protidique sera mise en pratique après que le diabète ait été correctement équilibré et en l’absence de toute pathologie
Influence de l’apport qualitatif en protides
De multiples études ont confirmé au cours des dernières décennies, une relation entre consommation de viande rouge et survenue d’un diabète de type 2 et de ses complications. Un taux élevé de graisses saturées, de fer héminique et de phosphore ainsi que les conservateurs et additifs divers, riches en phosphore et en sodium, utilisés pour le conditionnement de la viande, expliqueraient ce risque. Les différentes étapes du conditionnement industriel : cuisson, stérilisation, ionisation… favorisent la production de dérivés nitrés toxiques pour les cellules bêta du pancréas, ainsi que de produits de glycation avancée et d’oxydation lipidique qui rendent compte de l’aspect et du goût des aliments auxquels les consommaDiabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69
Néphropathie diabétique et apports protidiques
teurs sont très attachés mais qui favorisent également le développement de l’insulinorésistance et des complications vasculaires du diabète (22). Les végétariens sont plus insulinosensibles que leurs homologues non-végétariens, l’insulinosensibilité étant corrélée à l’ancienneté du végétarisme (23). L’étude des cohortes des Adventistes du 7e jour et de l’EPIC-Oxford Study qui concerne plusieurs dizaines de milliers de sujets végétariens et non-végétariens qui, à l’exception d’habitudes alimentaires différentes, ont un mode de vie identique, montre une réduction très significative de l’incidence et de la prévalence du diabète de type 2 chez les végétariens par rapport aux non-végétariens. Cette relation persiste après ajustements pour le poids et l’activité physique (24). Les végétariens sont également moins fréquemment hypertendus (5,8 vs 11,3 %) et présentent moins d’anomalies lipidiques. Enfin, leur apport protidique est quantitativement réduit : dans l’EPIC-Oxford Study, les protides représentent chez les hommes végétariens 13,1 % de l’apport énergétique contre 16,0 % pour leurs homologues non-végétariens, et chez les femmes 13,8 % vs 17,3 % (25). Étant donné les différences de facteurs de risque néphrologique entre ces deux populations, il est regrettable que l’étude des cohortes ne mentionne pas les différences éventuelles dans la survenue et le développement des complications rénales chez les diabétiques, selon qu’ils sont végétariens ou omnivores. Plusieurs études montrent que chez les sujets diabétiques, la suppression de la viande rouge et son remplacement isoquantitatif par des protéines d’origine végétale Diabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69
(soja, légumes et légumineuses) ou provenant de volailles et de poissons ont un effet réducteur sur la protéinurie. L’effet sur la protéinurie d’un régime végétarien sans restriction protidique quantitative serait identique voire supérieur à celui observé avec les régimes hypoprotidiques non-végétariens (26). La suppression de la consommation de viande rouge se traduit également par une réduction concomitante de l’apport lipidique participant à la restriction souhaitée de l’apport énergétique chez les diabétiques de type 2. Pour ces différentes raisons, une réduction modérée des apports protidiques, en privilégiant des apports d’origine végétale, pourrait constituer une approche diététique raisonnable chez le diabétique. Ce conseil paraît d’autant plus justifié que, comme l’ont montré les études des différentes cohortes, du fait d’un moindre apport en acides gras saturés et en sodium d’une part et d’un apport plus important en acides gras insaturés, en fibres et en potassium d’autre part, les régimes végétariens ont un effet favorable sur l’hypertension artérielle (27) et sur la dyslipémie qui sont autant de facteurs de risque de progression de la néphropathie diabétique ainsi que de mortalité cardiovasculaire (28). Parmi les protéines de substitution à la viande rouge, celles issues du soja ont été particulièrement étudiées. Différentes études montrent qu’un remplacement total ou partiel des protéines animales par celles du soja se traduit par une baisse de la protéinurie et une amélioration du profil lipidique des patients, y compris chez ceux qui sont déjà traités par les inhibiteurs de la HMG-Co A réductase (29-30). Enfin, il faut ajouter au crédit d’une alimenta-
tion préférentiellement végétarienne l’amélioration d’un certain nombre de complications métaboliques de l’insuffisance rénale chronique : acidose métabolique et anomalies du métabolisme phosphocalcique en particulier (31-32).
Risques potentiels liés à la modification des apports protidiques chez le diabétique
Des problèmes nutritionnels et métaboliques sont théoriquement susceptibles de se poser chez le diabétique dont on a modifié les apports protidiques et majoré les apports glucidiques : - l’insuline étant une hormone anabolisante, il existe chez le diabétique un risque latent de malnutrition du fait de l’insulinopénie (type 1) ou de la résistance à l’action de l’insuline (type 2). Ce risque est majoré par l’insuffisance rénale à laquelle une insulinorésistance est précocement associée ; - l’augmentation des apports glucidiques que nécessite le maintien d’une alimentation isoénergétique pourrait rendre plus délicat le contrôle de la glycémie.
Problèmes nutritionnels
L’adaptation à une restriction des apports protidiques chez des sujets normaux fait intervenir une réduction de l’oxydation des acides aminés essentiels ainsi que de la dégradation protéique postprandiale à jeun. Ces mécanismes d’adaptation sont altérés en cas de déséquilibre du diabète. Par ailleurs, la réduction des apports protidiques est associée à une majoration de la dépense énergétique liée à l’augmentation de l’oxydation des graisses et des hydrates de carbone. Comme déjà mentionné, il est donc primordial, lorsque l’ap155
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port protidique est réduit, que soit maintenu un apport isocalorique chez le diabétique qui, par ailleurs, doit être correctement équilibré. Lorsque ces conditions sont remplies, on ne note pas de modification des marqueurs nutritionnels ni de la composition corporelle même après des périodes prolongées de restriction protidique aussi bien chez les diabétiques de type 1 (33) que de type 2 (34). Quant à la valeur nutritionnelle des protéines végétales qui a pu être mise en doute, elle est confirmée par les études du statut nutritionnel des différentes cohortes et à titre anecdotique par les performances athlétiques de sportifs végétariens de haut niveau (35).
Problèmes métaboliques
La réduction des apports protidiques nécessite une augmentation des apports glucidiques qui vont représenter 60 % de l’apport énergétique et sont théoriquement susceptibles de modifier l’équilibre du diabète. En fait, chez les sujets normaux, la réduction des apports protidiques associée à l’augmentation des apports glucidiques se traduit par une augmentation de l’oxydation glucidique et une moindre production endogène du glucose malgré une réduction de la production d’insuline (36). Chez les diabétiques de type 1 on observe une baisse significative de la glycémie et des
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besoins en insuline. De même, chez les diabétiques de type 2, on observe une réduction significative de la glycémie sans modification du débit hépatique du glucose ou de l’insulinémie, ce qui suggère une amélioration de la sensibilité à l’insuline chez ces patients (37). L’amélioration de la sensibilité à l’insuline a un effet favorable sur le plan nutritionnel et métabolique mais également sur la morbidité cardiovasculaire, l’insulinorésistance constituant chez les patients insuffisants rénaux un facteur indépendant prédictif de la mortalité cardiovasculaire (38). Néanmoins, le remplacement des calories protidiques par des calories d’origine lipidique, en particulier provenant des graisses saturées, exerce un effet inverse sur la sensibilité à l’insuline.
Conclusion
Dans le cadre de la prévention du développement et de la progression de la néphropathie diabétique, le contrôle de l’apport protidique a sa place à côté des deux prescriptions majeures que sont le contrôle de la pression artérielle et l’équilibre glycémique. Il semble raisonnable de recommander aux patients diabétiques de modérer leurs apports protidiques et de privilégier la consommation de protéines végétales qui associent à des effets favorables sur l’hémodynamique rénale, des effets également
positifs sur les plans tensionnel et lipidique. Sous réserve d’une surveillance régulière et du maintien d’un apport énergétique suffisant, grâce à l’augmentation des calories glucidiques, la modification des apports protidiques, chez un patient dont l’alimentation est correctement équilibrée, ne s’accompagne pas de troubles nutritionnels. Le remplacement des calories protidiques par des calories glucidiques n’entraîne pas de déséquilibre du diabète, mais s’accompagne au contraire d’une amélioration de la sensibilité à l’insuline avec des conséquences théoriquement favorables sur les plans nutritionnel, métabolique et cardiovasculaire. La prise en charge précoce et continue de tels patients nécessite une étroite collaboration entre diabétologue, néphrologue et diététicien(ne) pour s’assurer de la qualité de l’équilibre glycémique, du contrôle tensionnel et de la bonne observance et tolérance des n prescriptions diététiques. Retrouvez la bibliographie complète de cet article sur : diabeteetobesite.org
Mots-clés : Néphropathie diabétique, Apports protidiques, Prévention
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