zoom sur…
La prise en charge pluridisciplinaire de l’obésité De l’incantation réglementaire à la réalité de terrain, quelle place pour le chirurgien bariatrique ? Dr Philippe Marre*
Introduction L’obésité est devenue une cause de santé publique majeure mobilisant les professionnels de santé et les pouvoirs publics depuis une dizaine d’années, sa prévalence ayant doublé en seize ans, de 1997 à 2013, et concernant 15 % de la population française adulte (1). Après les équipes pionnières il y a une trentaine d’années, seuls quelques chirurgiens viscéraux isolés s’y intéressaient depuis une quinzaine d’années avec de grandes difficultés à mobiliser les spécialistes des autres disciplines. Depuis une dizaine d’années, l’obèse n’est plus systématiquement stigmatisé par les professionnels de santé dont le regard sur sa maladie évolue, parallèlement à celui de la famille, du monde du travail et de la société dans son ensemble. Le discours administratif et médical s’est structuré autour d’une maladie chronique s’avérant très complexe. Initialement isolé face à cette maladie, le chirurgien viscéral, appelé maintenant chirurgien bariatrique, est devenu un acteur parmi les autres au sein d’une équipe pluridisciplinaire intervenant dans la décision thérapeutique dans le cadre des Réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) dans des centres labellisés locaux et régionaux.
L’obésité a longtemps été vécue comme une tare obligeant le patient à vivre caché pour ne pas subir le mépris des autres et notamment des médecins qui méconnaissaient sa maladie, se bornant à donner des conseils diététiques de bon sens (2). Les difficultés de la prise en charge nutritionnelle et psychologique entraînant de médiocres résultats expliquent cet abandon en raison de la complexité de la maladie, de la lenteur des progrès dans sa compréhension, sa connaissance et son traitement. Ce sont les raisons pour lesquelles les premiers vrais succès ont été obtenus par des équipes chirurgicales pionnières depuis une trentaine d’années, notamment en Amérique *CSO IDF Ouest, Le Port-Marly
34
© diego_cervo – iStock.
Rappel historique
du Nord [HESS, MARCEAU (3)] et en Europe [SCOPINARO (4)], avec des interventions chirurgicales modifiant le comportement alimentaire (restriction) ou ayant des conséquences nutritionnelles importantes (malabsorption).
À la fin du XXe siècle, en Europe et en Amérique du Nord, un plus grand nombre d’équipes chirurgicales se sont intéressées à l’obésité (notamment en France : Dargent à Lyon, Mouiel à Nice, Proye à Lille, Zimmerman à Marseille...) Diabète & Obésité • Février 2014 • vol. 9 • numéro 76
La prise en charge pluridisciplinaire de l’obésité
Initialement isolé face à cette maladie, le chirurgien bariatrique est devenu un acteur parmi les autres au sein d’une équipe pluridisciplinaire intervenant dans la décision thérapeutique. s’entourant progressivement des conseils d’endocrinologues et de psychiatres dans des réseaux informels, peu à peu complétés par les nutritionnistes. Au début du XXIe siècle, l’augmentation de la prévalence de la maladie a conduit de nombreuses équipes chirurgicales viscérales à s’y intéresser, soulevant ainsi la question de l’implication nécessaire à la prise en charge globale de cette maladie chronique par les autres spécialistes médicaux.
L’obésité maladie L’obésité est pour l’essentiel une addiction dont la prévalence grandit à mesure que le niveau de vie s’élève. C’est une maladie de l’abondance. Cette addiction touche essentiellement les catégories les plus démunies de la société pour deux raisons : trop manger n’inquiète pas au début dans la mesure où l’alimentation est un besoin naturel et cette addiction est simple et peu onéreuse à satisfaire. Comme toutes les addictions, l’obésité se développe chez les personnalités fragiles aggravant la mauvaise image de soi, entraînant un sentiment de culpabilité. Ainsi se développe un cercle vicieux que seule une prise en charge efficace peut rompre. Les causes organiques, notamment endocriniennes sont rares (hypercorticisme). Les causes congénitales sont exceptionnelles (syndrome de PraderWilli). Diabète & Obésité • Février 2014 • vol. 9 • numéro 76
La maladie débute à un âge variable, volontiers à la suite d’un événement traumatisant. Elle est souvent liée à des conflits familiaux dans un contexte d’éducation alimentaire inappropriée dès l’enfance. Si l’obésité est bien une maladie comportementale à son début, elle évolue rapidement vers l’organicité par structuration des troubles du comportement et modification du métabolisme lipidique, notamment de la cellule adipeuse (5). Le surpoids retentit progressivement gravement sur la santé du patient (troubles ostéo-articulaires, troubles respiratoires avec syndrome d’apnées du sommeil, diabète de type 2, dyslipidémie, troubles cardiovasculaires) diminuant sensiblement l’espérance de vie (diminution évaluée à une dizaine d’années). Cette dégradation est lente, rendant la maladie particulièrement difficile à prendre en charge au début, le patient n’éprouvant pas le besoin physique de se soigner et n’imaginant pas la dégradation potentielle ultérieure de sa santé, ce d’autant que le trouble comportemental est volontiers familial, donnant le sentiment que la dépendance à la nourriture est naturelle et inévitable. C’est le retentissement social aggravant le mal-être déjà évoqué qui est finalement la raison la plus fréquente de consulter une fois informé. Il est exceptionnel que le patient parvienne à maîtriser seul son addiction. C’est le sens et le rôle de la prise en
charge par l’équipe soignante et au premier chef de l’intervention chirurgicale bariatrique. Celle-ci est un tournant dans l’histoire du patient, vécue comme le début de sa reprise en main personnelle. Cette maladie comportementale au long cours demande à ce que l’intervention soit préparée par une éducation nutritionnelle et suivie par un accompagnement pluridisciplinaire, médical, psychologique et diététique, adapté à chaque patient.
La réglementation Fondée en 2004, la Haute autorité de Santé (HAS) a recommandé en 2009 les modalités souhaitables de prise en charge de l’obésité, modalités reprises par la Caisse nationale d’Assurance maladie (CNAM) qui a précisé la nécessité d’obtenir une entente préalable pour toute intervention chirurgicale bariatrique (6). Cette obligation d’entente préalable est valable en cas de réintervention en dehors de l’urgence (nécessité par exemple d’enlever un anneau modulable pour hernie gastrique tubérositaire au-dessus de celui-ci menaçant de se rompre, occlusion intestinale...). La HAS recommande l’étude des antécédents, l’évaluation de l’obésité et de l’histoire de la maladie, précisant notamment l’Indice de masse corporelle (IMC) et les complications éventuelles par le chirurgien, l’endocrinologue et/ ou le nutritionniste, le gastro-entérologue, le psychiatre, le pneumologue, l’appréciation de l’opérabilité du patient par l’anesthésiste et le cardiologue. Elle insiste sur l’éducation thérapeutique préopératoire de plusieurs semaines destinée à préparer le futur opéré à sa future situation alimentaire et 35
zoom sur…
digestive. La décision thérapeutique finale est prise en RCP, soit réelle en réunissant les différents spécialistes, soit virtuelle en utilisant les moyens modernes de communication et notamment la télémédecine en cours d’expérimentation. Lorsque le patient ne peut être opéré, soit qu’il ne soit pas opérable en raison d’une complication notamment cardiovasculaire, soit qu’il n’entre pas dans les critères d’opérabilité de la HAS (IMC supérieur ou égal à 40 ou à 35 en cas de comorbidités : diabète de type 2, hypertension artérielle, dyslipidémie, syndrome d’apnées du sommeil...), il est essentiel de prévoir une alternative de prise en charge purement médicale. Celle-ci est décevante car moins efficace que l’intervention chirurgicale bariatrique mais néanmoins indispensable, combinant de manière variable pour chaque cas un accompagnement diététique, une formation culinaire, un soutien psychologique et une correction des éventuelles complications. Ces recommandations justifiées mais contraignantes supposent que le chirurgien bariatrique ne soit plus seul pour préparer le patient à l’intervention, l’opérer et le suivre après celle-ci. C’est ce que permet l’implication progressive des autres spécialistes médicaux prenant en charge l’éducation thérapeutique et le suivi. Le chirurgien bariatrique doit conserver une vue d’ensemble de la prise en charge pour proposer à son patient, avec son accord, la meilleure intervention en fonction de son cas afin de se consacrer à l’intervention et à ses suites immédiates. Le suivi médical est clinique et biologique, mais également comportemental. Sur le plan clinique sont 36
suivies les évolutions des complications de l’obésité. Sur le plan biologique sont suivis les marqueurs de la dénutrition très fréquente dès avant la prise en charge du patient en raison de régimes multiples souvent fantaisistes, mais également et surtout après l’intervention chirurgicale bariatrique, la réalimentation pouvant alors être difficile à rééquilibrer. Sur le plan comportemental enfin, les conseils d’un diététicien, le soutien d’une équipe bénévole faisant partie des associations d’obèses, l’organisation de cours de cuisine et d’éducation physique sont très utiles pour accompagner la mutation alimentaire des patients, qu’ils soient opérés ou non. Ce suivi suppose l’investissement du médecin généraliste qui doit recevoir une information précise sur une maladie dont il a peu d’informations, du médecin nutritionniste dont le nombre est insuffisant eu égard à la prévalence de la maladie et dont le statut demande à être revalorisé, du diététicien et du psychologue, dont les honoraires ne sont pas pris en charge par la CNAM.
avoir l’équipement nécessaire à la chirurgie bariatrique et une équipe de chirurgiens et d’anesthésistes répondant aux recommandations de certification de la Société française et francophone de Chirurgie de l’obésité et des Maladies métaboliques (SOFFCO-MM). Il est souhaitable que les représentants des autres disciplines soient présents dans le centre (gastro-entérologue, endocrinologue, nutritionniste, diététicien, psychologue, cardiologue, pneumologue) mais ceuxci peuvent exercer en dehors du centre auquel ils sont reliés en permanence, éventuellement par télémédecine notamment pour les RCP, l’éducation thérapeutique et le suivi. Les centres spécialisés ont une organisation comparable mais enrichie de compétences locorégionales (accueil des urgences bariatriques, accueil des complications bariatriques en réanimation, prise en charge des patients complexes ou superobèses) et de
Les recommandations de la HAS, justifiées mais contraignantes, supposent que le chirurgien bariatrique ne soit plus seul pour préparer le patient à l’intervention, l’opérer et le suivre après celle-ci. L’organisation en réseau Cette prise en charge très complexe est structurée par les Agences régionales de santé (ARS) en organisant des centres labellisés et des centres spécialisés, les centres spécialisés hospitalo-universitaires étant en outre chargés d’enseignement. Le réseau est la base de fonctionnement de ces centres, qu’ils soient publics ou privés (7). Les centres labellisés doivent
relations avec les Établissements de santé (EDS) relevant de leur influence géographique [Soins de suite et de réadaptation (SSR), collectivités locales...]. Ils ont une responsabilité de prévention (éducation des adolescents) et de formation de base (médecins généralistes, diététiciens, psychologues, collectivités locales), l’enseignement universitaire relevant naturellement de certains centres spécialisés hospitalo-universitaires. Diabète & Obésité • Février 2014 • vol. 9 • numéro 76
La prise en charge pluridisciplinaire de l’obésité
La prise en charge pluridisciplinaire Opérer des patients obèses pour les faire maigrir a pu paraître et peut paraître encore une idée saugrenue en dehors des corrections cosmétiques par la chirurgie réparatrice des conséquences cutanéograisseuses d’un amaigrissement. Certes les prises en charge psychologique et nutritionnelle de la maladie sont utiles, mais leur efficacité est limitée, ce qui démotive les patients et les incite à recourir à l’intervention chirurgicale bariatrique. Le chirurgien bariatrique apporte une réponse concrète, repérable dans le temps, avec un résultat appréciable rapide. Mais ce résultat immédiat très encourageant, obtenu en six à dix-huit mois, va se détériorer progressivement passé le cap des deux ans postopératoires en raison de la réapparition de l’addiction alimentaire. Celle-ci est plus difficile à maîtriser lorsque s’est faite l’adaptation à la nouvelle situation digestive dont les effets s’estompent à mesure de l’assouplissement des contraintes cicatricielles. Cela est observé après toutes les interventions chirurgicales bariatriques actuellement utilisées (gastroplastie par anneau modulable, gastrectomie de réduction longitudinale, court-circuit gastrique, dérivation bilio-pancréatique). Si l’intervention chirurgicale bariatrique reste le pivot du traitement, dans les indications reconnues par la communauté médico-chirurgicale et précisées par la HAS, elle est bien encadrée maintenant sur le plan médical. Le chirurgien n’est plus seul en première ligne face à cette maladie métabolique multifactorielle. Avant l’intervention, la démarche est triple : Diabète & Obésité • Février 2014 • vol. 9 • numéro 76
1. Apprécier la gravité de l’obésité, son histoire, son retentissement psychique, somatique et social. 2. Faire l’évaluation préopératoire habituelle sachant que le surpoids est en soi un facteur aggravant nécessitant une équipe anesthésique rodée à ce type de pathologie. 3. Proposer en RCP, en accord avec le patient, un protocole thérapeutique étalé dans le temps, soit purement médical lorsque les critères de prise en charge chirurgicale ne sont pas remplis, soit médico-chirurgical. C’est dans ce cadre qu’un premier choix d’intervention est fait qui pourra être revu après la préparation nutritionnelle. Autrefois seul décisionnaire, le chirurgien bariatrique est maintenant un membre parmi les autres de l’équipe pluridisciplinaire.
Le rôle de l’éducation thérapeutique L’intervention est précédée de l’éducation thérapeutique adaptée à chaque cas et nécessite une durée suffisante de plusieurs semaines pour obtenir un résultat. Son objectif est d’apprendre au patient à se nourrir correctement en acquérant des habitudes nouvelles qui vont lui permettre de s’adapter aux conséquences de son intervention et surtout de faire face aux risques de rechute lorsque les contraintes postopératoires s’estompent après deux ans d’évolution par assouplissement cicatriciel et adaptation biologique. C’est le rôle de l’infirmier spécialisé, du diététicien et du psychologue. L’expérience montre l’importance de cette préparation sur la qualité du résultat à moyen et long termes. Mais il convient ni d’en surestimer l’efficacité car elle est nécessairement courte dans une longue histoire de dérive comportementale alimentaire, ni de
la prolonger indûment au risque de décourager un patient très vite enclin à se faire soigner ailleurs. Au terme de l’éducation thérapeutique, deux options sont possibles. Soit le patient n’est pas opérable, et il est alors instauré un suivi personnalisé par l’équipe bariatrique et par le médecin traitant pouvant faire rediscuter une intervention bariatrique en cas d’échec, soit le patient est opérable et le choix définitif du type d’intervention est alors fait, l’avis du chirurgien bariatrique étant essentiel. Celleci effectuée, le patient reste exposé au risque de rechute et nécessite la surveillance des complications éventuelles de son obésité. Il n’a plus besoin d’une surveillance chirurgicale, sauf en cas de complications évolutives tardives (occlusion intestinale notamment) ou en cas de corrections cosmétiques. Il a besoin d’une surveillance médicale à organiser conjointement par le médecin nutritionniste, le médecin généraliste et les médecins spécialistes éventuels (cardiologue, endocrinologue, rhumatologue, psychiatre...). Cette surveillance est théoriquement prévue à vie sur un rythme variable selon les cas mais pouvant se faire de la manière suivante, à partir de la date de l’intervention bariatrique : trois mois, six mois, douze mois, deux ans, puis tous les cinq ans. Elle nécessite, de manière adaptée à chaque cas, une évaluation clinique, une évaluation biologique plus ou moins complète, et une éventuelle évaluation morphologique, endoscopique et iconographique.
Les difficultés de la surveillance Elles rendent compte des imperfections actuelles dans le suivi des patients obèses. 37
zoom sur…
Difficultés matérielles Très satisfaisante dans son principe, la surveillance des patients obèses rencontre beaucoup de difficultés dans cette population particulière, fort peu compliante. Les consultations de diététiciens et de psychologues ne sont pas remboursées par les organismes de Sécurité sociale. Certains examens biologiques coûteux comme les dosages vitaminiques ne sont également pas remboursés.
Difficultés organisationnelles Les médecins nutritionnistes ne sont pas encore assez nombreux et leur statut de médecin généraliste limite leur rémunération pour des consultations nécessairement longues.
le besoin d’une formation adaptée pour bien prendre en charge leurs patients obèses.
Difficultés psychologiques Ces patients psychologiquement fragiles et de conditions sociales souvent précaires, renoncent volontiers à se faire suivre.
Difficultés sociales Les patients échappent facilement à la surveillance médicale à l’occasion d’un déménagement, d’un changement de téléphone ou tout simplement du refus de conserver le contact avec le médecin généraliste ou l’équipe bariatrique. D’une manière générale, ce suivi d’une population croissante est très chronophage pour le personnel de santé et de grands espoirs sont mis dans la télémédecine.
Difficultés professionnelles Nombre de médecins généralistes s’estiment peu compétents en matière d’obésité et manifestent
une sous-spécialité de la chirurgie digestive, élargissant progressivement son domaine à la chirurgie métabolique (du diabète notamment), comme en témoigne la création de la SOFFCO-MM. Parvenue à une certaine maturité, elle s’est structurée sous la houlette de la HAS (recommandations de bonnes pratiques) et des ARS (organisation en réseau autour de centres labellisés et spécialisés). Elle doit trouver sa vraie place dans l’ensemble de la prise en charge d’une maladie chronique, multifactorielle, à la fois fonctionnelle dans son origine et organique dans ses conséquences, pour la santé du patient. C’est un véritable enjeu de société, certes économique mais surtout n humain.
Mots-clés : Obésité, Pluridisciplinaire,
Conclusion La chirurgie bariatrique devient
Chirurgien bariatrique
Bibliographie 1. ObEpi – Roche 2012 : enquête nationale sur l’obésité et le surpoids. 2. Vigarello G.Les métamorphoses du gras.Collection Points.Éditions du Seuil.2010. 3. Marceau P. Traitement chirurgical de l’obésité. 2e édition 2012. 4. Scopinaro N, Gianetta E, Civalleri D et al. Bilio-pancreatic bypass for obesity : II. Initial experience in man. Br J Surg 1979 ; 66 : 618-20.
5. Bastard JP, Fève B. Physiologie et physiopathologie du tissu adipeux. Paris : Springer, 2013. 6. Recommandations pour la chirurgie bariatrique des obésités morbides. HAS. 2009. 7. Basdevant A. Plan d’action : obésité-établissements de soins. 2009.
agenda Congrès de la Société Francophone du diabète
American Diabetes Association 74rd Scientific Sessions
11-14 mars 2014 – Paris
13-17 juin 2014 – San Francisco
• Renseignements et inscriptions Site : www.congres-sfd.com
• Renseignements et inscriptions Site : scientificsessions.diabetes.org
Dietecom
16e Entretiens de nutrition
27-28 mars 2014 – Paris
12-13 juin 2014 – Lille
• Renseignements et inscriptions Site : www.dietecom.com/inscription.asp
• Renseignements et inscriptions Marie-Françoise Tahon : marie-francoise.tahon@pasteur-lille.fr
Congrès annuel de la société francophone de chirurgie de l’obésité et des maladies métaboliques (SOFFCO)
50th EASD Annual Meeting
22-24 mai 2014 – Versailles
European Association for the Study of Diabetes
38
• Renseignements et inscriptions Diabète & Obésité • Février 2014 • vol. 9 • numéro 76 Site : www.easd.org
• Renseignements et inscriptions Site : www.soffco2014.com
15-19 septembre 2014 – Vienne