Dia77 dossier by Expressions Pharma

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Combiner les compétences Dossier coordonné par le Pr Patrick Ritz (Toulouse)

es deux articles illustrent la combinaison des compétences des spécialistes de la nutrition et des spécialistes du traitement du diabète de type 1. C’est à partir de l’exploration d’hypoglycémies chez une patiente opérée d’un by-pass gastrique, que nous avons choisi de façon fortuite de mettre en place une mesure continue du glucose. Cela nous a révélé que, le plus souvent, les hypoglycémies sont postprandiales, en particulier que les hypoglycémies nocturnes faisaient suite à des repas nocturnes… Nous avons été surpris par la complexité des profils glycémiques avec des élévations glycémiques très anarchiques. Les aspects des pics glycémiques se sont avérés très spécifiques, intenses, précoces et fugaces… En se rapprochant d’une littérature plus ancienne, montrant des élévations glycémiques après gastrectomie pour ulcère, nous avons retravaillé la sémiologie et le traitement du dumping syndrome. Les conseils alimentaires simples, de réduction des sucres à index

glycémique élevé, se sont révélés rapidement insuffisants. C’est en faisant évaluer les patients par des diététiciennes spécialistes de l’insulinothérapie fonctionnelle que nous avons pu affiner les stratégies nutritionnelles, et surtout développer les éléments de langage et de compétences qui permettent de montrer aux patients combien certains aliments, certains modes de cuisson, certains mélanges au cours du repas influent considérablement sur la glycémie des opérés. L’étape suivante était de faire appel aux spécialistes de la mesure continue du glucose pour ordonner la complexité des tracés. Cette complexité est par ailleurs analysée dans le cadre du diabète de type 1 (méthode AGP), de façon à fournir au patient et au médecin une analyse qui permette de prendre des mesures thérapeutiques pour “chaque” moment de la journée. Je vous en souhaite bonne lecture.

Pr Patrick Ritz

1 Interprétation de la mesure continue du glucose La méthode AGP �� p. 74 Pr Hélène Hanaire

2 Traitement du dumping syndrome Nous avons besoin de compétences diététiques similaires à celles de l’insulinothérapie fonctionnelle �� p. 80 Jocelyne Lijeron, Pr Patrick Ritz

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1 Interprétation de la mesure

continue du glucose La méthode AGP

n La mesure continue du glucose a fait la preuve de son efficacité pour améliorer l’HbA1c de patients diabétiques de type 1 qui portent ce dispositif. Cela a fait l’objet de nombreuses études cliniques et les méta-analyses confirment un bénéfice de l’ordre de 0,4 % sur l’HbA1c.

Pr Hélène Hanaire*

lus le port du dispositif est prolongé, meilleurs sont les résultats. Mais, finalement, avoir l’outil ne suffit pas, le plus important est de savoir s’en servir. C’est ce que montre notamment l’étude “Capteur Evadiac”, et que l’on soit traité par la pompe ou en multi-injections, le fait d’avoir une éducation “optimale” à l’utilisation du capteur de glucose permet d’obtenir les meilleurs résultats en termes de diminution de l’HbA1c. Dans ces conditions où les patients savent s’en servir, le gain sur l’HbA1c se situe entre 0,65 et 0,76 %, alors qu’en l’absence d’éducation optimale à l’utilisation du capteur, les bénéfices sont bien moindres.

Est-il facile d’utiliser la mesure continue du glucose ? Ce n’est pas si facile car les informations sont extrêmement nombreuses, en temps réel, fluctuantes et avec des indications de tendances. Les patients se familiarisent assez bien avec la façon

*Service de Diabétologie, Maladies métaboliques et Nutrition, Hôpital Rangueil, CHU de Toulouse

Figure 1 - Les informations fournies au patient diabétique de type 1 sont complexes.

de réagir en temps réel aux variations rapides de la concentration du glucose. Cependant, cela peut entraîner des réactions exagérées de correction qui ne portent pas forcément leurs fruits sur l’équilibre glycémique global. L’interprétation avec un peu de recul des données sur le nycthémère est un peu difficile. Dans ces conditions, plusieurs groupes de travail ont réfléchi à l’élaboration d’outils d’aide à l’interprétation de la mesure continue du glucose. Ils ont un intérêt non seulement pour le patient dans la gestion de son traitement, mais aussi pour les médecins qui sont parfois un peu déconcertés par l’avalanche de données fournies par cette technique.

La figure 1 illustre la complexité des informations fournies chez un patient diabétique de type 1, où les profils journaliers sont cumulés sur un seul schéma.

Qu’est ce que la technique AGP ?

L’AGP, pour Ambulatory Glucose Profile, est un système d’analyses de la mesure continue du glucose compilées sur 15 jours (Fig. 2). La mesure continue du glucose est souvent difficile à interpréter, en particulier dans le diabète de type 1, car il y a beaucoup de variabilité et la superposition des profils journaliers peut laisser dans l’embarras le patient et le médecin pour interpréter ce qui se Diabète & Obésité • Mars 2014 • vol. 9 • numéro 77

L’AGP permet de compiler plusieurs données. Tout d’abord, la médiane des concentrations de glucose (Fig. 2, tracé orange) qui donne une idée de l’exposition globale au glucose. La variabilité des concentrations de glucose autour de cette médiane est exprimée sous forme d’intervalle interquartile, c’est-à-dire le range des valeurs dans l’intervalle 25‑75 % autour de la médiane, ainsi que l’intervalle plus large entre le 10e et le 90e percentile. Enfin, la présentation des résultats permet de repérer aisément le risque d’hypoglycémie en fonction des moments de la journée. La figure 3 montre que pour des médianes similaires, c’est-à-dire un équilibre glycémique relativement correct, et une HbA1c à l’objectif, on peut être soit dans une situation de variabilité relativement contenue et assez régulière (Fig. 2), soit dans une variabilité plus intense avec une exposition au risque d’hypoglycémie (Fig. 3). Bien sûr, les choix stratégiques ne seront pas les mêmes pour l’ajustement du traitement. Deux cas cliniques vont illustrer ces aspects. Diabète & Obésité • Mars 2014 • vol. 9 • numéro 77

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passe. L’intention de l’AGP est de fournir un rapport compilé des données qui permet une analyse simple, avec un coup d’œil rapide sur les tendances importantes des glycémies. L’analyse est présentée sous une forme standardisée dans la figure. L’interprétation devient plus facile pour les médecins et les patients. Dans ces conditions, on imagine qu’il sera plus facile d’optimiser l’ajustement du traitement. Un point très important est la capacité à prendre du recul par rapport aux données réelles et l’aptitude à analyser de façon rétrospective les tracés pour prendre des décisions de fond sur l’ajustement du traitement.

Figure 2 - La méthode AGP. La variabilité est relativement contenue et assez régulière.

Figure 3 - Variabilité plus intense avec exposition au risque d’hypoglycémie.

Deux cas cliniques Mme V., 35 ans, est diabétique de type 1 (durée : vingt-sept ans), sous un schéma basal-bolus tout analogue. L’analyse du carnet de glycémie montre uniquement des valeurs préprandiales, en général dans la cible. L’HbA1c est à 6,8 %. Elle perçoit mal les hypoglycémies et a présenté des hypoglycémies sévères. Cependant, cela ne l’inquiète pas beaucoup.

notamment dans les périodes nocturnes et avec un risque d’hypoglycémie qui était méconnu par cette patiente. Pour limiter la variabilité de la première période de la soirée, nous avons décidé de réévaluer et de rediscuter la quantité de glucides contenus dans les repas, pour ajuster au mieux le bolus d’insuline rapide du soir. Nous sommes également convenus de réduire la quantité d’analogue lent du soir pour limiter le risque d’hypoglycémies nocturnes.

La figure 4 représente le tracé de mesure continue du glucose de Mme V. Sur cet enregistrement, la médiane du glucose est excellente. Cependant, il y a une très grande variabilité (c’est l’épaisseur du ruban bleu foncé autour du ruban)

La figure 5 représente le second enregistrement réalisé 15 jours plus tard. La médiane est à peu près similaire mais la variabilité est considérablement réduite, ce qui est tout à fait intéressant. Un bien meilleur contrôle de la glycémie

Cas clinique n°1

DOSSIER Figure 4 - Tracé de mesure continue du glucose de Mme V.

peu haute, mais le risque d’hypoglycémie est considérablement réduit. On pourra donc envisager éventuellement dans un second temps de réajuster la dose d’insuline lente du soir. Ce qui est particulièrement rassurant pour le médecin, c’est l’impression que le risque d’hypoglycémie a reculé alors que la patiente n’en avait pas une conscience très aiguisée.

Cas clinique n°2

Figure 5 - Second enregistrement de Mme V. réalisé 15 jours plus tard.

Figure 6 - Premier enregistrement de M. D.

Figure 7 - Second enregistrement de M. D. réalisé 15 jours plus tard. On observe moins d’hyperglycémies postprandiales dans la matinée et moins d’hypoglycémies l’après-midi.

postprandiale dans la soirée est obtenu, traduisant l’efficacité du 76

recalibrage du repas du soir. Dans le courant de la nuit, la médiane est un

M. D., 37 ans, diabétique de type 1 (durée : douze ans), est traité par pompe à insuline depuis six ans. L’HbA1c reste voisine de 8 % malgré ses efforts : il contrôle 4 glycémies/j (trois avant les repas et une le soir au coucher), il n’y a pas de tendance bien nette à la lecture du carnet. Il a peur des hypoglycémies, surtout la nuit, car il n’est pas sûr de les ressentir. La figure 6 représente le premier enregistrement de M. D. Il ne montre pas d’hypoglycémie mais au contraire une hyperglycémie postprandiale dans la matinée, totalement méconnue du patient puisqu’il ne s’agit pas d’un horaire de surveillance habituel pour lui. Cette hyperglycémie est démasquée et intervient certainement dans le niveau suboptimal d’HbA1c. Le patient est rassuré parce qu’il n’y a pas d’hypoglycémie nocturne. On remarque cependant une tendance à la baisse des glycémies en fin d’après-midi. Cela nous a conduit à prendre la décision ensemble d’augmenter le bolus du petit déjeuner, pour mieux maîtriser la postprandiale, tout en veillant à ne pas induire trop d’hypoglycémies en fin de matinée. Nous sommes également convenus de réduire le débit de base en fin d’après-midi pour limiter le risque d’hypoglycémie à ce moment-là. Diabète & Obésité • Mars 2014 • vol. 9 • numéro 77

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La figure 7 représente le second enregistrement 15 jours plus tard. Il est curieux : on constate une nette amélioration de l’hyperglycémie postprandiale dans la matinée, il y a moins d’hypoglycémies dans l’après-midi, mais il y a une énorme variabilité dans le milieu de l’après-midi qui est difficile à expliquer (tracé bleu clair, entre le 10e et le 90e percentile ; cela traduit des événements rares puisque le tracé bleu foncé est moins variable au même moment). Cela nous a conduit à retourner à l’enregistrement journalier des mesures de glucose (Fig. 8).

Figure 8 - Enregistrement journalier des mesures de glucose.

On constate deux pics hyperglycémiques extrêmement intenses en postprandial dans l’après-midi correspondant à des bolus oubliés. C’est la superposition des grands pics hyperglycémiques et des valeurs glycémiques mieux maîtrisées qui expliquait la variabilité. Les tracés montrent également des bolus oubliés en fin de journée, sujet qui a été retravaillé avec le patient.

Que peut apporter de plus la mesure continue de glucose et l’AGP en particulier ? Comme nous l’avons vu, cette technique apporte aujourd’hui une représentation graphique avec la médiane, la variabilité et le risque d’hypoglycémie. Un rapport plus complet sera bientôt disponible, il fournira deux autres éléments : • Le profil journalier, qui permettra de superposer très rapidement au profil complet les évolutions au jour le jour. • Un tableau statistique, qui donnera une moyenne de glycémies sur 15 jours, avec une estimation Diabète & Obésité • Mars 2014 • vol. 9 • numéro 77

Figure 9 - Système du feu tricolore.

d’HbA1c, et d’autres critères de variabilité, en particulier le temps passé dans certaines zones de glycémies pour un ajustement plus précis du traitement. La validité de cette technique sur 15 jours repose sur le caractère prédictif d’une mesure pour une échelle de temps plus longue, de l’ordre de 30 jours. La corrélation entre l’estimation de l’HbA1c et la mesure du glucose est juste, comme cela a été démontré par Nathan dans une corrélation combinant des mesures de glycémies capillaires et des mesures continues du glucose. La question de la représentativité de ces 15 jours par rapport aux trois derniers

mois mérite d’être posée, mais il s’agit d’une estimation utile pour les patients. En effet, cette estimation représente l’ensemble des événements sur les 15 jours passés, desquels les patients ont gardé la mémoire, ce qui les aidera sans doute à se caler pour ce qu’ils feront ensuite. On attend également de cet outil des éléments d’interprétation qui aideront les patients à la prise de décision dans l’ajustement de leur traitement. Cela fonctionnera sur un système de feu tricolore – orange, vert et rouge –, qui indiquera pour trois paramètres : la médiane du glucose, le risque 77

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d’hypoglycémie et la variabilité en dessous de la médiane, si le tracé s’en écarte un peu, beaucoup, ou s’il est dans les objectifs (Fig. 9). Ces feux tricolores correspondront aux différentes périodes de la journée, ce qui aidera à la prise des décisions dans ces périodes précises où il y a des anomalies, et où le patient est sûr de devoir faire un ajustement.

Cet outil aidera également les personnes à se questionner sur les raisons du déséquilibre en repérant, en fonction des différents moments de la journée, s’il y a des facteurs de causalité comme une alimentation irrégulière, des omissions de traitement, une variabilité de l’activité physique, ou d’autres paramètres. Cela signifie qu’au-delà de l’outil

d’interprétation des résultats, nous allons avancer vers un véritable outil d’aide à la prise de décision et à l’éducation des patients. n

Mots-clés : Diabète, Mesure continue du glucose, AGP

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2 Traitement du dumping

syndrome

Nous avons besoin de compétences diététiques similaires à celles de l’insulinothérapie fonctionnelle n Le dumping syndrome est une complication classique des chirurgies de réduction de volume de l’estomac, dont le by-pass gastrique. Il est décrit depuis 1913, à une époque où les gastrectomies étaient réalisées pour cancer ou ulcère de l’estomac. Dumping signifie “se vider”, “une chasse”, ici dans le contexte de l’estomac.

Sémiologie du dumping syndrome Le dumping syndrome comporte deux phases bien distinctes : • Une phase précoce après le repas, dans la demi-heure, qui associe des signes vasomoteurs (flush, palpitations, sueurs, tachycardie, hypotension, besoin de s’asseoir ou de se coucher, syncope), et des signes digestifs (douleurs, nausées, borborygmes, flatulences, diarrhée). • Une phase tardive après le repas, de l’ordre de une à trois heures plus tard, et qui correspond à une hypoglycémie réactionnelle, avec sa sémiologie classique, parfois sévère. Le diagnostic peut être facilité par le score de Sigstat (Tab. 1). Les symptômes vasomoteurs sont les plus fréquents, parmi lesquels la fatigue et le besoin de se coucher. Attention aux autres étiologies : lithiase, lâchage de suture, ulcère sur l’anastomose gastro-jéjunale qui imposent un avis chirurgical. *CHU de Toulouse

Jocelyne Lijeron*, Pr Patrick Ritz*

Tableau 1 - Score du dumping syndrome selon Sigstad. Choc

Syncope, coma

Besoin de se coucher ou de s’asseoir

Dyspnée

Faiblesse, grande fatigue

Palpitation

Agitation

Vertiges

Céphalées

Nausées

Plénitude gastrique, météorisme

Borborygmes

Éructations

-1

Vomissements

-4

Si le score est supérieur à 7 : diagnostic possible Si le score est inférieur à 4 : chercher un autre diagnostic

Mécanismes La sémiologie est expliquée par l’irruption rapide d’aliments hyperosmolaires dans l’intestin grêle. C’est donc plus particulièrement les aliments sucrés, à index glycémique élevé, mais il

peut s’agir aussi d’aliments lipidiques. Le dumping syndrome survient le plus souvent dans les suites d’un by-pass gastrique, mais peut également survenir après une sleeve Diabète & Obésité • Mars 2014 • vol. 9 • numéro 77

La figure 1 montre bien les conséquences sur la glycémie. La mesure continue du glucose représentée sur la partie haute de cette figure correspond à un patient diabétique de type 2 non opéré. Les tracés journaliers superposés montrent bien l’élévation importante des glycémies jusqu’à des valeurs voisines de 3 g/L. Mais les tracés postprandiaux sont étalés, atteignent leur sommet relativement tardivement après le début du repas (flèche rouge pour le petit déjeuner), et la descente glycémique est lente. La mesure continue du glucose représentée sur la partie basse de cette figure correspond à une patiente non diabétique, opérée d’un by-pass gastrique. Les tracés superposés montrent très bien les élévations aussi importantes des glycémies. Cependant, la montée est très rapide, le pic est atteint rapidement après le début du repas (flèche rouge), et la descente glycémique est très rapide. Un passage en hypoglycémie est observé 2h30 après la flèche rouge. Cette patiente avait un score de Sigstat à 19.

Traitement du dumping syndrome À partir du cas clinique figuré Diabète & Obésité • Mars 2014 • vol. 9 • numéro 77

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gastrectomy, car la vidange gastrique peut être accélérée, surtout s’il y a eu une pyloroplastie préalable (par exemple pour une sténose du pylore néonatale). La vidange rapide de l’estomac entraîne une absorption accélérée des glucides, surtout ceux à index glycémique élevé, et un pic d’hyperglycémie. Les aliments arrivant dans l’intestin grêle stimulent la sécrétion d’hormones vasomotrices (VIP).

Figure 1 - Conséquences du dumping syndrome sur la glycémie.

Figure 2 - Exemple d’un holter glycémique sur une semaine : enregistrement en continu du glucose interstitiel qui aboutit à des courbes de glycémie.

sur la figure 2, nous allons analyser la relation entre l’alimentation, l’index glycémique, la charge glycémique, et les fluctuations de la glycémie. Ce tracé obtenu chez une patiente opérée d’un by-pass gastrique, avec une sémiologie de dumping syndrome est beaucoup moins régulier que le précédent (Fig. 1). Cela traduit l’irrégularité de la prise des repas. La moyenne glycémique est relativement satisfaisante (102 mg/dl), au prix d’une valeur maximale élevée (257 mg/dl) et de passages en

hypoglycémie (valeur minimale : 45 mg/dl). Considérons maintenant un tracé journalier assez représentatif chez cette patiente (Fig. 3). Le petit déjeuner (Fig. 4) comporte des aliments à index glycémique élevé et des glucides simples : pain blanc, confiture, jus de fruits. Il est riche en glucides et la charge glycémique est élevée (cf. encadré). L’analyse du déjeuner retrouve les mêmes caractéristiques, avec de plus un repas pauvre en fibres (Fig. 4). Les aliments sont à index 81

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glycémique élevé avec des glucides simples : fruit, dessert sucré, pâtes raffinées. Il en était de même des collations et du repas du soir.

Figure 3 - Holter glycémique sur une journée.

Figure 4 - Analyse des repas.

Qu’est-ce que la charge glycémique ? C’est le produit de l’Index glycémique (IG) par la quantité de glucides d’une portion d’aliments. Plus l’index glycémique est élevé, plus la relative quantité de glucides dans une portion est importante, et plus la Charge glycémique (CG) est élevée. Par exemple, pour un même index glycémique (environ 55) une barre chocolatée a une charge glycémique 4 fois supérieure à 100 g de carottes.

Des conseils diététiques précis ont été donnés : • Faire trois repas et deux à trois collations, à heures régulières, de façon à réduire le volume alimentaire et mieux répartir les glucides sur la journée. • Réduire la quantité de glucides par repas et introduire des protéines au moment des collations. Par exemple, 1 fromage blanc nature et une demi pomme (soit 15 g de glucides) au lieu du verre de jus d’oranges (soit 20 g de glucides). • Réduire l’index glycémique des repas en réduisant les sucres simples et en préférant les aliments complets, par exemple du pain complet au lieu du pain blanc, des légumes secs au lieu des pâtes raffinées. Les sucres simples ne sont plus consommés de façon isolée et le sont éventuellement à la fin du repas. L’ajout de légumes (fibres), de protéines et de lipides au moment du repas réduit l’index glycémique. On peut conseiller de moins cuire les aliments. De ce fait la charge glycémique est réduite. • Ne pas boire en même temps que le repas, de façon à ne pas accélérer la vidange gastrique. De même, prendre le temps du repas et bien mastiquer réduit la vidange gastrique. • Pour le resucrage des hypoglycémies, une petite quantité de glucides (de l’ordre de 10 g) est souhaitable pour ne pas provoquer de nouveau une hypoglycémie réactionnelle. Le tracé sur la figure 5 montre bien la réduction des pics hyperglycémiques, un tracé dans la zone Diabète & Obésité • Mars 2014 • vol. 9 • numéro 77

Place des médicaments

Figure 5 - Holter glycémique sur une journée après modifications diététiques.

Quand les mesures diététiques ne suffisent pas, l’acarbose peut être utilisé. C’est un inhibiteur de la digestion des glucides, ralentissant leur absorption. La dose de 50 mg est le plus souvent suffisante et limite les effets secondaires digestifs. Il faut bien éduquer le patient à prendre ce médicament avant chacun des repas, c’est-à-dire parfois six fois par jour. Les inhibiteurs calciques sont parfois utilisés quant à leur potentiel de réduction de sécrétion d’insuline, surtout quand il y a des hypoglycémies. Nous sommes prudents quant à l’utilisation des analogues de la somatostatine, à cause de leur potentiel hyperglycémiant sur le nycthémère, voire leur caractère diabétogène. S’ils sont capables

de réduire les hypoglycémies, ils provoquent une hyperglycémie chronique par réduction de la sécrétion d’insuline, ce qui s’ajoute aux pics hyperglycémiques dus au by-pass gastrique. Dans notre expérience, la plus grande part des symptômes a disparu avec les modifications diététiques, éventuellement en utilisant de l’acarbose. Parfois, nous avons dû hospitaliser les patients pour une éducation thérapeutique alimentaire renforcée.

Conclusion Le traitement du dumping syndrome est un exemple de l’utilisation de compétences croisées de nutrition, et de l’alimentation

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cible (zone verte entre 60 et 140 milligrammes par décilitre) et l’absence d’hypoglycémie. Les symptômes ont disparu.

spécifique du diabète de type 1 avec une insulinothérapie fonctionnelle. En effet, la très bonne connaissance des glucides, du contenu en glucides des repas, des index glycémiques et des charges glycémiques aide à prendre en charge ces patients. L’expérience acquise dans ce domaine permet aussi de cibler l’enquête alimentaire et de savoir reconnaître chez les patients les circonstances qui les conduisent à consommer des n sucres simples.

Mots-clés : Dumping syndrome, Chirurgie de l’obésité, Index glycémique, Charge glycémique, Diététique

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