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Repères en l a

R e v u e

d i d a c t i q u e

éVALUER

e n

m é d e c i n e

g é r i a t r i q u e

les plaintes cognitives

Comment évaluer une plainte cognitive ? Cette série d’articles, à paraître sur plusieurs numéros de Repères en Gériatrie, insiste sur la place de la clinique et de l’examen neuropsychologique devant différents types de plainte isolée : mémoire, langage, praxie et gnosie, fonctions exécutives et d’attention.

Dr Catherine Thomas-Antérion, Aurélie Richard-Mornas, Sandrine Basaglia-Pappas, Michèle Puel

Réseaux de santé

Fiche thérapeutique

Réseaux diabète : le point avec Catherine Gilet, présidente de l’Association Nationale de Coordination des Réseaux Diabète

Le bon usage du médicament chez le sujet âgé fragile : les médicaments de la douleur

page 115

page 119

Démarche diagnostique

Symposium

Prurit de la personne âgée : quand faut-il évoquer une gale ?

Les relations entre sommeil et rythmes circadiens

page 124

page 133

Septembre Juin-Juillet 2013 2012 • Volume 15 14 • n° 127 120 • 9 8E

Repères en L A

R E V U E

D I D A C T I Q U E

E N

M É D E C I N E

G É R I A T R I Q U E

Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier • Chef du Service RÊdaction : Odile Mathieu • RÊdactrice : StÊphane Desmichelle • SecrÊtaire de rÊdaction : Fanny Lentz • Chef de Fabrication et de Production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : CÊcile Jeannin • Maquette et illustrations : Elodie Lecomte, Antoine Orry • Chefs de publicitÊ : Emmanuelle Annasse, Catherine Colsenet, Philippe Fuzellier • Service Abonnements : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne 60205 Compiègne

SOMMAIRE www.geriatries.org

ACTUALITÉS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . À SAVOIR

Catherine Gilet (PrÊsidente de l’Association nationale de coordination des rÊseaux diabète, ANCRED, Chalette-sur-Loing)

COMITÉ DE LECTURE Pr Marc Bonnefoy (Lyon), Pr Philippe Chassagne (Rouen), Pr Thierry Constans (Tours), Dr Patrick Friocourt (Blois), Dr GaÊtan Gavazzi (Grenoble), Dr Yves Kagan (Paris) COMITÉ DE RÉDACTION

COMITÉ SCIENTIFIQUE Pr Gilles Berrut (Nantes), Dr Jacques Boddaert (Paris), Pr Jean-Pierre Bouchon (Paris), Dr Nathalie Charasz (Paris), Pr Jean-Paul EmÊriau (Pessac), Bernard Hervy (Paris), Dr Pierre Lutzler (Embrun), Pr François Puisieux (Lille), Dr Agathe Raynaud-Simon (Ivry-sur-Seine), Pr Anne-Sophie Rigaud (Paris), Pr Olivier SaintJean (Paris), Dr Pierre Thomas (Limoges), Dr Christophe Trivalle (Villejuif), Pr Bruno Vellas (Toulouse) Repères en GÊriatrie est une publication Expressions SantÊ S.A.S, 2, rue de la Roquette Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai - 75011 Paris TÊl. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : geriatrie@expressiongroupe.fr R.C.S. Paris B 394 829 543 ISSN n° 1767-803X N° de commission paritaire : 0217T78116 Prix au numÊro : 9 ₏. Mensuel.

Les articles de “Repères en GĂŠriatrieâ€? sont publiĂŠs sous la responsabilitĂŠ de leurs auteurs. Toute reproduction, mĂŞme partielle, sans le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnĂŠe par les articles 425 et suivants du code pĂŠnal.

P. 114

Les rÊseaux diabète en France : oÚ en sommes-nous ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. 115

RÊdacteur en chef : Pr BenoÎt de Wazières (NÎmes)

Dr Marie-Agnes Artaz (Paris), Dr Boris Bienvenu (Paris), Dr Jean-François Coudreuse (La Rochelle), Dr Olivier CrÊmieux (Paris), Dr Olivier Dalco (Marseille), Dr Matthieu Debray (Grenoble), Dr Nicolas Duret-Robert (Paris), Dr Nathalie Faucher (Paris), Dr Ariane Floriot (Poissy), Dr Adeline Gouronnec (Ivry S/Seine), Dr Sandrine Greffard (Paris), Dr Sylvie Haulon (Paris), Dr Elodie Heriche (CrÊteil), FrÊdÊrique Lacour (Paris), Dr Olivier Lambotte (Le Kremlin-Bicêtre), Dr Gilles Lavernhe (Gap), JeanPierre Le Guen (Brest), Dr Armelle Marcilhacy (Lyon), Dr Yann Martin (Lyon), Dr Sophie Moulias (Paris), Dr Marc Paccalin (Poitiers), Dr Eric Pautas (Ivry S/Seine), Dr ClÊment Pinquier (Ivry S/Seine), Dr HÊlène Pitti-Ferrandi (Versailles), VÊronique Popovici (Bois-Colombe), Dr Florence Rollot (Paris), Dr Nathalie Salles (Pessac), Dr Catherine Schott-Geisert (Poissy - Saint-Germain), Dr Patricia Senet (Ivry S/ Seine), Dr Caroline Thomas (Paris), Dr Christiane Verny (Le Kremlin-Bicêtre), Dr Anne Wyss-GondÊ (Charleville-MÊzières)

+VJO +VJMMFU t 7PM t /Ă—

FICHES THÉRAPEUTIQUES

Le bon usage du mĂŠdicament chez le sujet âgĂŠ fragile : des fiches ĂŠlaborĂŠes par un groupe de travail collĂŠgial . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. 119 s Fiche “Douleurâ€? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. 121 Pr BenoĂŽt de Wazieres et Dr HĂŠlène Richard (NĂŽmes)

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

Le prurit et la personne âgÊe : rÊflexion clinique et diagnostic avant d’Êvoquer une gale . . . . . . . P. 124 Pr BenoÎt de Wazières (NÎmes)

ÉVALUER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P. 127

PLAINTES COGNITIVES (1re PARTIE) Comment conduire l’entretien neurologique et l’examen de dÊbrouillage ?

Nous vous proposons, dans ce numÊtro, le 1er thème d’une une sÊrie d’articles sur la conduite à tenir devant une plainte cognitive, rÊdigÊs par le Dr Catherine Thomas-AntÊrion (Lyon), AurÊlie Richard-Mornas et Sandrine Basaglia-Pappas (Saint-Etienne), et Michèle Puel (Toulouse).

Introduction L’Êvaluation de la cognition peut rendre de grands services‌ . . . . . . . . . . p. 128 1

Plainte de mÊmoire : comment conduire l’entretien neurologique et le bilan de dÊbrouillage ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 129

CONGRĂˆS - SYMPOSIA

Le Congrès du sommeil : les relations entre sommeil et rythmes circadiens . . . . . . . . . . . . . P. 133

BULLETIN D’ABONNEMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PETITES ANNONCES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

RENDEZ-VOUS DE L’INDUSTRIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

AssemblÊs à cette publication : 2 bulletins d’abonnement (2 pages et 4 pages).

Photos de couverture : Š hohojirozame / Fotolia

P. 120 P. 126 P. 137

ACTUALITÉS DE LA PROFESSION

MĂŠdicament

EN BREF Un nouveau picto pour la SEXUALITÉ DES PERSONNES ÂGÉES Le Quotidien du MÊdecin rapporte, dans son Êdition du 22 mai, les rÊsultats d’une enquête sur la sexualitÊ des sÊniors prÊsentÊe dans le cadre des Assises de Sexologie et de SantÊ sexuelle qui ont eu lieu à Perpignan du 11 au 14 avril.

Si la majoritĂŠ des mĂŠdecins reconnaĂŽt l’existence d’une sexualitĂŠ Ă un “certain âgeâ€?, 62 % se disent parfois gĂŞnĂŠs par le sujet. Pour 1 sur 3, elle est abordĂŠe “parfoisâ€?, et elle l’est “souventâ€? par seulement 1 sur 100. La question est en gĂŠnĂŠral ĂŠvoquĂŠe par le patient (dans 78 % des cas).

A LIRE : ASSISTANTS FAMILIAUX Laurent Cambon. La professionnalisation des aidants familiaux. Collection Pratiques/ Actions sociales. ESF Editeur, mai 2013, 160 pages.

BENZODIAZÉPINES ET DÉMENCES Les rĂŠsultats de l’Êtude Benzodem, publiĂŠs dans “British Medical Journalâ€? confirment l’existence, dans la population française vivant Ă domicile, d’une association entre prise de benzodiazĂŠpines et risque de dĂŠmence, dont la maladie d’Alzheimer, chez les personnes de plus de 65 ans. Ces donnĂŠes sont convergentes avec les rĂŠsultats prĂŠliminaires de l’Etude des Trois-CitĂŠs qui suggèrent un signal englobant l’ensemble des psychotropes et pas seulement les benzodiazĂŠpines. L’ANSM a rappellĂŠ Ă cette occasion les règles de bon usage des benzodiazĂŠpines Ă visĂŠe anxiolytique et hypnotique.

114

“surveillance renforcĂŠeâ€?

L’

ANSM annonce l’arrivĂŠe d’un nouveau picto, un triangle noir renversĂŠ, commun Ă toute l’Union europĂŠenne. Il devra ĂŞtre prĂŠsent sur la notice des mĂŠdicaments “sous surveillance renforcĂŠeâ€?. Sur les 103 mĂŠdicaments figurant dans la première liste publiĂŠe par l’Agence europĂŠenne du mĂŠdicament (EMA) le 25 avril dernier, le motif principal d’inscription est le fait de contenir une nouvelle substance active ou un nouveau produit biologique (73 produits). Vient ensuite la nĂŠcessitĂŠ de mettre en place une ĂŠtude post-autorisation

(37), puis le statut de l’autorisation de mise sur le marchĂŠ (AMM dĂŠlivrĂŠe Ă titre exceptionnel ou conditionnel : 27 cas). En aucun cas il ne s’agit de mĂŠdicaments dangereux. Cette liste ayant pour vocation d’être ĂŠvolutive et de prendre en compte l’ensemble des mĂŠdicaments disponibles dans l’UE, elle sera progressivement complĂŠtĂŠe par des produits identifiĂŠs au niveau national comme devant faire l’objet d’une surveillance particulière et sera actualisĂŠe tous les mois. Elle est disponible sur les sites Internet de l’ANSM et de l’EMA. Ă&#x;

DĂŠmences

CoopÊration europÊenne sur la maladie d’Alzheimer

L

a HAS communique les conclusions et recommandations de l’action conjointe ALCOVE (Alzheimer COoperative Valuation in Europe) lancÊe en 2011 par la Commission EuropÊenne et 19 Etats membres, et coordonnÊe par la France. Ces de recommandations sont destinÊes aux dÊcideurs, mais aussi aux professionnels de santÊ et aux professionnels sociaux.

Elles sont articulĂŠes autour de quatre axes : › AmĂŠliorer et harmoniser le recueil des donnĂŠes ĂŠpidĂŠmiologiques, pour mieux connaĂŽtre la maladie et mieux la prendre en charge. Les ĂŠquipes d’ALCOVE ont affinĂŠ, sur la base d’Êtudes rĂŠcentes, fiables et Ă partir de critères partagĂŠs, les estimations en termes de prĂŠvalence des dĂŠmences : en Europe en 2011, elles concernent 6,367 millions de personnes et les prĂŠvisions pour 2040 sont estimĂŠes Ă 10,186 millions. La surexposition des personnes atteintes de maladie d’Alzheimer aux neuroleptiques est confirmĂŠe (en institution 25 Ă 60 % des personnes atteintes de maladie d’Alzheimer) ; cette surexposition des malades concerne ĂŠgalement les autres psychotropes, dont les antidĂŠpresseurs. Pour rĂŠduire leur usage inappropriĂŠ, une “boĂŽte Ă outilsâ€? europĂŠenne est proposĂŠe. › Poser un diagnostic au moment “opportunâ€?. ALCOVE propose des stratĂŠgies progressives avec quatre ĂŠtapes prĂŠcises pour le diagnostic de dĂŠmence. L’objectif est de prendre en compte le contexte du diagnostic, en particulier le

droit de la personne Ă connaĂŽtre sa maladie, ainsi que son droit Ă refuser les explorations, dĂŠcision qui peut ĂŞtre ĂŠclairĂŠe par la mise Ă disposition de l’ensemble des informations sur les examens du diagnostic et les consĂŠquences du diagnostic. › Mettre en place une stratĂŠgie globale pour prĂŠvenir et traiter les troubles du comportement. ALCOVE propose une synthèse opĂŠrationnelle en trois dimensions pour amĂŠliorer la qualitĂŠ de vie des malades et de leurs aidants, et pour retarder l’institutionnalisation. Cette approche consiste en : des services et organisations de soins dĂŠdiĂŠes aux syndromes psycho-comportementaux des dĂŠmences (SPCD) tout au long du parcours, des interventions psychosociales pour le couple aidant/aidĂŠ, l’usage de traitements non pharmacologiques qui ont dĂŠmontrĂŠ leur efficacitĂŠ sur les SPCD, et l’intervention de personnels compĂŠtents. › Respecter le droit et la dignitĂŠ des personnes. Dans un contexte juridique non homogène, ALCOVE dĂŠfend l’utilisation de deux “outilsâ€? : les directives anticipĂŠes (respect des souhaits de la personne lorsqu’elle possĂŠdait toute sa luciditĂŠ) et une ĂŠvaluation des compĂŠtences (respect de la personne malade dans son humanitĂŠ, avec sa sensibilitĂŠ et ses souhaits, en sachant ĂŠvaluer ses compĂŠtences, partant du principe de prĂŠsomption de compĂŠtences et non l’inverse). Ă&#x; Pour en savoir plus : www.has.fr

Repères en GÊriatrie t +VJO +VJMMFU t WPM t OVNšSP

Ă€ SAVOIR

Les rÊseaux diabète en France OÚ en sommes-nous ?

Catherine Gilet*

RĂŠsumĂŠ

Ile-de-France

Depuis leur crÊation, les rÊseaux diabète rencontrent des difficultÊs.

La Direction gÊnÊrale de l’offre de soins (DGOS) s’interroge sur l’opportunitÊ de continuer leur financement. Un nouveau guide donne de nouvelles orientations. Leur action est recentrÊe sur la coordination du parcours de santÊ des patients en situation complexe. Les rÊseaux se trouvent en difficultÊ : leurs budgets sont constamment en diminution.

Ils ne sont pas accompagnÊs pour cette Êvolution. Les rÊseaux sont incitÊs à Êvoluer vers des platesformes sans avoir le mode d’emploi.

Ils doivent axer leur prise en charge vers des populations prÊcaires, en difficultÊ, et faire preuve à nouveau d’innovation.

Nb rĂŠseaux 1 2

UN PEU D’HISTOIRE

Le concept des rÊseaux se dÊveloppe à partir de 1991 sur la base de diffÊrentes circulaires avant que l’ordonnance d’avril 1996 leur donne un cadre expÊrimental. Il faut attendre l’article 84 de la loi du 4 mars 2002, l’article L6321-1 du Code de la santÊ publique-CSP, pour en avoir une dÊfinition lÊgale.

Depuis, plusieurs dÊcrets sont venus enrichir cette dÊfinition en prÊcisant leurs missions, leurs conditions de fonctionnement, *PrÊsidente de l’Association nationale de coordination des rÊseaux diabète (ANCRED), Chalette-sur-Loing

Source : Rapport d’activitÊ du FIQCS 2011 RÊalisation : CNAMTS DCES aoÝt 2012

La RĂŠunion

Guadeloupe

Martinique

Guyane

Un rĂŠseau Ă Mayotte

Figure 1 – RÊseaux de diabÊtologie financÊs au titre du FIQCS en 2011.

d’Êvaluation et de financement (1).

Les rÊseaux diabète ont ÊtÊ parmi les premiers à se mettre en place.

Dans les annĂŠes 1990, on observait dĂŠjĂ une augmentation du nombre de patients diabĂŠtiques et la limite de la prise en charge conventionnelle imposait, par les professionnels de santĂŠ, la mise en place

Repères en GÊriatrie t +VJO +VJMMFU t WPM t OVNšSP

d’une approche pluridisciplinaire. À partir de ce constat, des rÊseaux se sont crÊÊs dans beaucoup de rÊgions de France mÊtropolitaine et des DOM-TOM. Leur nombre culmine à 82. En 2007, il y avait 72 rÊseaux diabète dans 23 rÊgions. En 2011 il n’en restait plus que 61 (Fig. 1) (2).

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FICHES THÉRAPEUTIQUES

Le bon usage du mÊdicament chez le sujet âgÊ fragile Des fiches ÊlaborÊes par un groupe de travail collÊgial Nous allons vous proposer, dans les numÊros de l’annÊe à venir, des fiches thÊrapeutiques qui ont ÊtÊ ÊlaborÊes pour aider les mÊdecins prescripteurs de notre hôpital à mieux prescrire chez le sujet âgÊ fragile.

D

e même que les hôpitaux sont tenus de rÊdiger un document concernant le bon usage des antibiotiques, nous avons voulu rÊdiger ce document sur le bon usage du mÊdicament chez la personne âgÊe fragile.

Les fiches ont ÊtÊ ÊlaborÊes par un groupe de travail collÊgial, comprenant les mÊdecins du Pôle de GÊrontologie, les pharmaciens de plusieurs hôpitaux et des mÊdecins de la communautÊ hospitalière de territoire du Gard. Le but a ÊtÊ de rÊdiger des fiches simples, courtes, avec un argumentaire rÊduit au minimum.

TOUTE PERSONNE DE PLUS DE 75 ANS HOSPITALISÉE EST DE PRINCIPE FRAGILE...

Nous devons considÊrer que toute personne âgÊe de plus de 75 ans hospitalisÊe est, de principe, fragile, polypathologique, polymÊdiquÊe, et avec des troubles cognitifs. **MÊdecine gÊriatrique, Hôpital CarÊmeau, CHRU de NÎmes **Pharmacien Assistant SpÊcialiste, Hôpital CarÊmeau, CHRU de NÎmes

Pr BenoÎt de Wazieres* et Dr HÊlène Richard**

Les volumes concernĂŠs sont importants puisque, dans notre rĂŠgion, le Languedoc-Roussillon, 10 % de la population gĂŠnĂŠrale a plus de 75 ans (250 000 personnes), mais elle reprĂŠsente : Ć€É *, -+/ É Ĺ˛ĹˇÉĄĆžÉ -É $)/,(† -É Ć‰")-pitalisation en MĂŠdecine, Chirurgie, ObstĂŠtrique (MCO) ; Ć€É ĹśĹ°É Ĺ°Ĺ°Ĺ°É * ,-)(( -É -)(.É Â†* ( (. -É .É Â†(†Ō # #, -É É &Ɖ &&) .#)(É * ,-)(( &#-† É Ć‰ /.)()'# É (APA) ; Ć€É Ĺ˛ĹľÉ Ĺ°Ĺ°Ĺ°É -)(.É (É ÉĄĹ˝ Ć€É ĹąÉ ĹˇĹ°Ĺ°É (É )(!É -†$)/,ÉĄĹ˝ Ć€É .É ĹľÉ Ĺ°Ĺ°Ĺ°É *,#- -É (É " ,! É * ,É -É Service de Soins Infirmiers Ă Domicile (SSIAD).

stressant, le “château de cartesâ€?

-Ɖ† ,)/& ĹžÉ Les ĂŠpisodes de gastro-entĂŠrite Ă norovirus, en entraĂŽnant une dĂŠshydratation, peuvent dĂŠclencher des hyponatrĂŠmies et des insuffisances rĂŠnales sĂŠvères qui vont dĂŠstabiliser le reste du traitement, par exemple.

Ces chiffres, très ĂŠlevĂŠs, ne sont )( É * -É ( ).#+/ -ĹťÉ .É &Ɖ†0#. #litĂŠ des effets secondaires des mĂŠdicaments est un ĂŠlĂŠment essentiel de la bonne prise en soin, avec des impacts directs sur les durĂŠes É -†$)/,ĹťÉ & -É )'*&# .#)(-ĹťÉ .É & -É coĂťts en gĂŠnĂŠral.

Nous devons donc appliquer un principe de prudence et de prĂŠcaution maximum, ne proposer que le strict nĂŠcessaire, avec des mĂŠdicaments ĂŠprouvĂŠs.

Ces patients prennent, en moyenne, entre 7 et 10 principes .# -É * ,É $)/,ĹşÉ Ć‰Â†+/#&# , É -.É )( É prĂŠcaire. Au moindre ĂŠvĂŠnement

Repères en GÊriatrie t +VJO +VJMMFU t WPM t OVNšSP

Certaines molĂŠcules sont mal tolĂŠrĂŠes, mĂŞme chez des adultes $ /( -É .É #&É (Ɖ -.É )( É * -É († -- #, É É *, ( , É /(É ,#-+/ É -#É &Ɖ &ternative thĂŠrapeutique existe.

Le Tramadol, du fait de sa mauvaise tolĂŠrance attendue, en est un bon exemple.

Nos propositions reposent sur des donnĂŠes de la littĂŠrature, ' #-É Â†! & ' (.É -/,É &Ɖ 2*†,# ( É personnelle du groupe de travail. (É Ĺ¤ .ĹťÉ (-É & É )' #( É É & É gĂŠriatrie, nous manquons souvent Ɖevidence-based medicine.

119

FICHES THร RAPEUTIQUES

GUIDE DU BON USAGE PHARMACEUTIQUE EN Gร RIATRIE

DOULEUR Molรฉcules de rรฉfรฉrence Douleurs nociceptives t 1BMJFS QBSBDยนUBNPM QFS PT PV *7 QPVS MFT QBUJFOUT OF QPVWBOU QBT BWBMFS VOJRVFNFOU t 1BMJFS BVDVOF NPMยนDVMF EF SยนGยนSFODF SFUFOVF UPVUFT POU VOF CBMBODF CยนOยนmDFT SJTRVFT EยนGBWPSBCMF t 1BMJFS PYZDPEPOF NJFVY UPMยนSยนF

Douleurs neuropathiques t .PMยนDVMF EF SยนGยนSFODF QSยนHBCBMJOF -ZSJDBยฎ

NJFVY UPMยนSยนF RVF MB HBCBQFOUJOF /FVSPOUJOยฎ

t %PVMFVST MPDBMJTยนFT [POB FNQMยณUSFT EF MJEPDBยฟOF 7FSTBUJTยฎ

Geste ou manipulation douloureux t 0YZOPSNยฎ NH PV "DUJTLFOBOยฎ NH TJ OBยฟG EF NPSQIJOJRVFT PV FO JOUFSEPTFT TJ EยนKยต TPVT NPSQIJOJRVFT t 4J QPODUJPO BSUยนSJFMMF PV MPNCBJSF &NMBยฎ QBUDI IFVSF BWBOU t 4J QBOTFNFOU E FTDBSSFT ,BMJOPYยฎ HB[ NยนEJDBM

Molรฉcules alternatives Douleurs nociceptives t 1BMJFS UPVT MFT NPSQIJOJRVFT t &O DBT EF EPVMFVST EJGmDJMFT ยต ยนRVJMJCSFS PV FO mO EF WJF NPSQIJOF 14& WPJF 4$ PV *7 t 'FOUBOZM QBUDI %VSPHFTJDยฎ T BDDVNVMF EBOT MF UJTTV BEJQFVY BWFD SFMBSHBHF UBSEJG /F EPJU ยบUSF QSFTDSJU RV BQSยผT ยนRVJMJCSF EF MB QPTPMPHJF NPSQIJOJRVF &GGFU NBYJNBM I BQSยผT MB QPTF EVSยนF E FGmDBDJUยน QBSGPJT I -F QBUDI ยต ร H I O FTU QBT VOF GPSNF BEBQUยนF ยต M JOTUBVSBUJPO EF USBJUFNFOU

ยฉ 2013 - CHU de Nรฎmes - Tous droits rรฉservรฉs Repรจres en Gรฉriatrie t +VJO +VJMMFU t WPM t OVNยนSP

121

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

Le prurit et la personne âgÊe RÊflexion clinique et diagnostic avant d’Êvoquer une gale Avant de poser un diagnostic de gale devant un prurit chez une personne âgÊe, il faut avant tout Êliminer les autres causes, en particulier les causes mÊdicamenteuses, et examiner les sillons.

Pr BenoÎt de Wazières *

L

e diagnostic de gale reste un diagnostic difficile chez la personne âgÊe, et ce même pour un dermatologue. En effet, de nombreuses pathologies cutanÊes, infiniment plus frÊquentes que la gale peuvent prÊsenter le même tableau clinique chez la personne âgÊe (avant tout le prurit sÊnile, puis les Êruptions eczÊmatiformes gÊnÊralisÊes et enfin les prurigos).

Quelles que soient les manifestations cutanÊes observÊes, l’existence d’un prurit nÊcessite une rÊflexion initiale basÊe sur l’examen clinique, un minimum d’anamnèse et de biologie.

Le prurit provoque des lĂŠsions dermatologiques comme le prurigo, la lichĂŠnification, une hyperpigmentation localisĂŠe Ă la zone du prurit.

Les maladies bulleuses, particulièrement la pemphigoïde, se prÊsentent parfois avec un prurit isolÊ sans aucune lÊsion cutanÊe bulleuse.

*MĂŠdecine gĂŠriatrique, HĂ´pital CarĂŠmeau, CHRU de NĂŽmes

124

Figure 1 - Sillon interdigital typique chez un sujet de race noire. Notez le trajet sinueux et la fine desquamation.

QUELLE DÉMARCHE DEVANT UN PRURIT ?

1. ELIMINER LES CAUSES GÉNÉRALES DE PRURIT

Ć€É -É ' & # -É "†' .)&)!#+/ -É (Vaquez, Hodgkin, mycosis fongoĂŻde...) ; Ć€É &Ɖ#(-/ĹŹ- ( É ,†( & É Ĺ˝ Ć€É &Ɖ"3*)Ć?É )/É &Ɖ"3* ,."3,)š # É Ĺ˝ Ć€É & É , ( É (É ,É Ĺ˝ Ć€É & É ")& -. - É Ĺ˝ Ć€É & É # ˜. Ĺş Le bilan minimum nĂŠcessaire comporte donc :

Ć€É (/'†, .#)(É ),'/& É - (!/#( ĹťÉ crĂŠatinine, TSH, ferritine, Gamma GT, phosphatases alcalines et glycĂŠmie ; Ć€É , #)!, *"# É */&')( #, ÉĄĹ˝É Ć€É Â† ")!, *"# É )'#( & Ĺş

2. RÉVISER LA LISTE DES MÉDICAMENTS DU PATIENT

Certains mÊdicaments sont connus pour être responsable de prurit, voire de maladie bulleuse, comme certains antidiabÊtiques (Gliptine), l’allopurinol, les sulfamides, les AINS‌ (Tab. 1).

Repères en GÊriatrie t +VJO +VJMMFU t WPM t OVNšSP

Démarche diagnostique

équipe opérationnelle d’hygiène qui vous aidera à gérer si vous avez plusieurs patients atteints.

• Les gales profuses doivent être prises en charge en milieu spécialisé (traitement général et local, émollient…).

Une mise au point récente de novembre 2012 est disponible sur le site du Haut conseil de la Santé publique. Les modalités de transmission sont bien détaillées

et les propositions de traitement étayées par une analyse fouillée de la littérature.

Le traitement par Stromectol® doit être répété dans les huit jours (pas avant sept jours et au plus tard au 14e jour) car il n’est pas actif sur les œufs. Le traitement par Ascabiol® est actuellement en rupture de stock et il n’est pas conseillé chez nos patients âgés présentant des insuffisances respiratoires et cardiaques de leur proposer du Spegal®.

Toute suspicion de gale nécessite donc une démarche logique, avec des étapes incontournables cliniques et biologiques qui, bien souvent, amènent à infirmer le diagnostic, permettant de ramener la sérénité dans les équipes. n

Mots-clés : Dermatologie, Prurit, Gale, Sillons, Diagnostic différentiel, Explorations, Traitement

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LE POLE DE GéRIATRIE DU CENTRE HOSPITALIER DE LANNION-TRESTEL RECHERCHE 1 MéDECIN TEMPS PLEIN (capacité de gériatrie ou formation en cours souhaitée) Candidature et CV à envoyer à : Monsieur le Directeur Centre Hospitalier BP 70348 - 22303 LANNION Tél. : 02 96 05 71 19 - Fax : 02 96 05 70 57 mail : sec-affairesmedicales@ch-lannion.fr Renseignements : Docteur COLIN (responsable de pôle) Tél. : 02 96 05 70 97 126

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Repères en Gériatrie • Juin-Juillet 2013 • vol. 15 • numéro 127

ÉVALUER

PLAINTES COGNITIVES

š HOHOJIROZAME &OTOLIA

Comment conduire l’entretien neurologique et l’examen de dÊbrouillage ?

Nous vous proposons une sÊrie d’articles sur la conduite à tenir devant une plainte cognitive, rÊdigÊe par le Dr Catherine Thomas-AntÊrion (Lyon), AurÊlie Richard-Mornas et Sandrine Basaglia-Pappas (Saint-Etienne), et Michèle Puel (Toulouse).

Dans ce numÊros de Repères en GÊriatres, 1re PARTIE : s )NTRODUCTION , �VALUATION DE LA COGNITION PEUT RENDRE DE GRANDS SERVICESx s Plainte de mÊmoire : comment conduire l’entretien neurologique et le bilan de dÊbrouillage ?

A paraĂŽtre prochainement : s 0LAINTE DE LANGAGE COMMENT CONDUIRE L ENTRETIEN NEUROLOGIQUE ET LE BILAN DE DĂ?BROUILLAGE s 0LAINTE GESTUELLE OU VISUELLE TĂ?MOIGNANT DE DIFlCULTĂ?S D INTĂ?GRATION VISUO SPATIALE COMMENT CONDUIRE L ENTRETIEN NEUROLOGIQUE ET LE BILAN DE DĂ?BROUILLAGE s 0LAINTE EXĂ?CUTIVE ET D ATTENTION #OMMENT CONDUIRE L ENTRETIEN NEUROLOGIQUE ET LE BILAN DE DĂ?BROUILLAGE

#- 2 .EUROLOGIE #(5 .ORD 3AINT %TIENNE

ÉVALUER

INTRODUCTION

0LAINTES COGNITIVES , Ă?VALUATION DE LA COGNITION PEUT RENDRE DE GRANDS SERVICES $R #ATHERINE 4HOMAS !NTĂ?RION

!URĂ?LIE 2ICHARD -ORNAS

3ANDRINE "ASAGLIA 0APPAS

ET -ICHĂ’LE 0UEL

S’

il est dÊsormais admis et reconnu que le mÊdecin est en première ligne pour recueillir des plaintes cognitives, celui-ci reste parfois dÊmuni face à des plaintes isolÊes ou focalisÊes.

D’une part, ces dernières annĂŠes, l’accent a ĂŠtĂŠ mis sur l’examen neuropsychologique du sujet prĂŠsentant une maladie d’Alzheimer, confondant malheureusement souvent l’examen neuropsychologique de base et un supposĂŠ examen “alzheimĂŠrologiqueâ€?, lĂ oĂš d’ailleurs des questions de vie quotidienne sont souvent tout autant utiles.

D’autre part, dans l’engouement tout rÊcent pour les marqueurs biologiques et radiologiques, dont on oublie la plupart du temps qu’ils sont des critères de recherche et qu’ils ont un coÝt, on en vient à nÊgliger la clinique.

Il nous semble pourtant, ainsi qu’à quelques autres, qu’une consultation neurologique dans le domaine de la cognition bien organisÊe peut rendre encore de grands services, et ce de façon peu coÝteuse, ce qui en ces temps de disette est utile à rappeler.

Cette sÊrie d’articles se propose de reprendre le fil conducteur d’une consultation face à quatre situations de plaintes cognitives isolÊes :

* Neurologue, Lyon ; et EA3082, Laboratoire EMC, UniversitĂŠ Lyon 2 **CM2R-Neurologie, CHU Nord, Saint-Etienne ***CM2R-Neurologie Midi-PyrĂŠnĂŠes, CHU Purpan, Toulouse

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Ć€É '†')#, ĹťÉ Ć€É & (! ! ĹťÉ Ć€É *, 2# É )/É !()-# ĹťÉ Ć€É )( .#)(-É 2† /.#0 -É .É .. (.#)(ĹşÉ Ces thèmes sont restreints au cadre des maladies neurodĂŠgĂŠnĂŠratives et Ă quelques diagnostics diffĂŠrentiels frĂŠquents, notamment psychopathologiques.

L’idÊe principale est que l’entretien est fondamental et remplace avantageusement tout ou une partie des tests, qui ne doivent être utilisÊs que si le praticien en a l’habitude. Les tests de dÊbrouillage sont alors intÊgrÊs dans l’entretien, tout en rappelant que le mÊdecin interroge, Êcoute et rÊalise un examen neurologique somatique moteur et sensitif, et tient compte des aptitudes sensorielles. La rigueur de l’entretien et de l’examen neuropsychologique tels que dÊcrits ici s’applique à tous les champs de la neurologie.

Enfin, ces articles ne donnent aucune recette, mais essayent de dÊvelopper l’appÊtit de la neuropsychologie, appÊtit dont on dit qu’il vient en mangeant ! Il peut parfois faire rÊfÊrence à des Êpreuves-minute que le GRECO a contribuÊ à diffuser (1, 2).

BIBLIOGRAPHIE 1. (UGONOT $IENER , "ARBEAU % -ICHEL "& 4HOMAS !NTĂ?RION #

2OBERT 0 '2%-/)2% TESTS ET Ă?CHELLES DE LA MALADIE D !LZHEI MER ET DES SYNDROMES APPARENTĂ?S -ARSEILLE 3OLAL

2. HTTP WWW SITE GRECO ORG

Repères en GÊriatrie t +VJO +VJMMFU t WPM t OVNšSP

ÉVALUER

! Plainte de mĂŠmoire #OMMENT CONDUIRE L ENTRETIEN NEUROLOGIQUE ET LE BILAN DE DĂ?BROUILLAGE #ATHERINE 4HOMAS !NTĂ?RION !URĂ?LIE 2ICHARD -ORNAS 3ANDRINE "ASAGLIA 0APPAS ET -ICHĂ’LE 0UEL

CE QU’IL FAUT RECHERCHER

L’entretien doit prendre en compte si le sujet est venu seul ou accompagnÊ en consultation, et s’il se plaint spontanÊment ou non. D’emblÊe, il faut Êcouter le discours pour repÊrer d’Êventuels troubles du langage (voir l’article sur le langage p. 355), la perte du fil de la pensÊe, des incohÊrences, des rÊponses imprÊcises ou à côtÊ, etc. Evidemment, si le sujet ne se plaint pas, l’orientation du diagnostic ne peut se construire qu’avec l’entourage. Ce temps de l’entretien est primordial. En outre, il permet d’avoir une idÊe de ce que le sujet pense de sa situation et son vÊcu de celle-ci.

1. En premier lieu (mais comme dans tout temps mÊdical), on s’intÊressera aux antÊcÊdents mÊdicaux et à la situation psychique, somatique et sociale du moment.

2. Bien sĂťr, il faut faire dĂŠcrire qualitativement la plainte de mĂŠmoire (Fig. 1) c’est-Ă -dire dĂŠterminer : Ć€É -)(É ( # (( .Â†É Ć˜,† (. É )/É ()(Ć™É Ĺ˝É Ć€É - -É ,†* , /--#)(-É -/,É & -É .#0#.†-É de vie quotidienne (prise de notes, adaptation ou rĂŠduction de celles #Ć™É Ĺ˝ Ć€É .É -#É && É -.É #-)&† É )/É -Ɖ )'pagne d’autres difficultĂŠs cognitives ou comportementales.

3. On s’intÊressera toujours à comment le sujet pense qu’il fonctionnait antÊrieurement ( une excellente mÊmoire ,  jamais ÊtÊ bon ,  plus visuel que verbal ,

etc.). Il faut s’attacher à rechercher les situations dans la vraie vie qui l’ont conduit à consulter.

4. Enfin, l’entretien permet de confirmer que ce que le sujet appelle plainte de mĂŠmoire n’est pas : Ć€É /( É *& #(. É É & (! ! É Ć˜ĆŒÉ $Ɖ)/ &# É & -É ').-ĹťÉ & -É ()'-É Ć?Ć™É Ĺ˝ Ć€É /( É #ĹŹ /&.堃 *, 2#+/ É )/É !()-#+/ É (ÂŤ je n’arrive plus Ă travailler, je suis maladroit, je ne sais plus faire les gestes, on dirait que je les ai oubliĂŠs Âť, ĆŒÉ $ É ( É , )(( #-É *&/-É & -É ! (-É Ć?Ć™É Ĺ˝ Ć€É )/É /( É *& #(. É .. (.#)(( && É (voir ci-dessous).

Il peut être utile de demander pourquoi il a jugÊ bon de venir :  parce que j’ai peur d’avoir la maladie d’Alzheimer  (à tort, car il est phobique, ou à raison).

COMMENT ?

Il convient d’Êcouter comment est formulÊe la plainte et dÊterminer les circonstances ou occasions dans lesquelles celle-ci se manifeste (encadrÊ 1).

! Le sujet a-t-il des difficultĂŠs d’accès aux souvenirs anciens ? (mĂŠcanisme exĂŠcutif ) Ć€É -.Ć?#&É # 堃 * ,É -É #( # -ÉĄĆ„ Ć€É ,. #(-É )' #( -É -)(.Ć?#&-É *&/-É .)/ "†-ÉĄĆ„ Ć€É -É -)/0 (#,-É #)!, *"#+/ -ÉĄ Ć„É */#-É .)/$)/,-É )/É ,† '' (.ÉĄĆ„ Ć€É -É - 0)#,-ÉĄĆ„ ! Certaines modalitĂŠs sontelles plus ĂŠmoussĂŠes ? Ć€É , &ÉĄĆ„ Ć€É #-/ &ÉĄĆ„ ! Le sujet a-t-il des difficultĂŠs pour apprendre de nouveaux souvenirs ou consolider des informations dans le temps ? ! Y a-t-il des productions positives ? Des fabulations ? Des fausses reconnaissances ?

QUAND ?

La survenue dans le temps est très importante à prÊciser. Bien sÝr, il faut rechercher la plainte insidieuse et progressive (impossible

AnciennetĂŠ ?

RĂŠcente ou non Ses rĂŠpercussions sur les activitĂŠs de vie quotidienne (AVQ) Prise de notes, adaptation ou rĂŠduction des AVQ

PLAINTE IsolĂŠe ?

Ou s’accompagne d’autres difficultÊs cognitives ou comportementales ?

&IGURE , Ă?VALUATION DE LA PLAINTE DE MĂ?MOIRE DANS SON CONTEXTE

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CONGRĂˆS - SYMPOSIA

Le Congrès du sommeil Les relations entre sommeil et rythmes circadiens Pour la 5e fois, les experts du sommeil se sont rÊunis lors de ce congrès, à Bordeaux, du 22 au 24 novembre 2012. Les multiples aspects de la pathologie du sommeil ont ÊtÊ abordÊs : rapport du sommeil avec l’obÊsitÊ et l’hypoventilation, syndrome d’apnÊes du sommeil, somnambulisme, rythme veille-sommeil, retentissement cardiovasculaire de la privation de sommeil, insomnie de l’enfant, risques liÊs à la somnolence, etc. Il est impossible de rapporter de manière exhaustive les conclusions des diffÊrents travaux prÊsentÊs. Il nous est apparu que la session consacrÊe aux relations entre le sommeil, les rythmes circadiens et les Êventuels risques mÊtaboliques constituait un excellent thème de rÊflexion, tant sur le plan thÊorique que pratique, car susceptible de dÊboucher sur des implications thÊrapeutiques directes.

L

es mÊcanismes du sommeil sont particulièrement complexes, et dÊpendent de nombreux facteurs endogènes ou exogènes susceptibles d’en modifier la qualitÊ. Il s’agit d’un vÊritable phÊnomène de sociÊtÊ : on estime qu’un tiers des Français dort mal ou pas assez. Lorsque l’on connaÎt le retentissement du manque de sommeil sur les activitÊs quotidiennes des, mieux connaÎtre les facteurs qui entraÎnent l’insomnie et les moyens de la corriger est essentiel.

RYTHMICITÉ CIRCADIENNE ET MÉTABOLISME CHEZ L’ANIMAL D’après la communication de E. Challet (Strasbourg)

Les rythmes circadiens ont ÊtÊ ÊtudiÊs chez la souris, dont l’alternance veille-sommeil se fait sur un rythme inverse de celui de l’homme (repos diurne, activitÊ nocturne). La prise alimentaire, le mÊtabolisme ÊnergÊtique,

l’activitÊ respiratoire sont conditionnÊs au niveau des noyaux supra-chiasmatiques, siège de l’horloge principale, qui commande les cycles veille-sommeil et les rythmes hormonaux. De ces noyaux dÊpend Êgalement le phÊnomène de jet-lag, qui correspond à une dÊsynchronisation fonction du cycle lumière-obscuritÊ.

D’autres horloges de synchronisation existent, dont dÊpendent par exemple les rythmes des repas.

Leur dÊrÊgulation peut entraÎner d’importantes perturbations mÊtaboliques : chez le rat par exemple, un Êtat de jet-lag chronique est susceptible d’induire une obÊsitÊ.

CONSÉQUENCES MÉTABOLIQUES DES TROUBLES DU SOMMEIL LES APNÉES DU SOMMEIL D’après la communication de P. Levy (Grenoble)

Depuis une vingtaine d’annÊes, le surpoids et l’obÊsitÊ sont en

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constante augmentation. Ce phÊnomène induit des consÊquences mÊtaboliques caractÊrisÊes par une augmentation des triglycÊrides, de la pression artÊrielle, une diminution du HDL-cholestÊrol et des anomalies du mÊtabolisme glucidique. Par ailleurs, l’hypoxie intermittente est responsable de troubles du mÊtabolisme des lipides et d’une majoration de l’athÊrosclÊrose. De même, le syndrome d’apnÊes du sommeil favorise le dÊveloppement d’un diabète de type 2 (Fig. 1) et induit des modifications mÊtaboliques importantes, en particulier il majore le risque d’obÊsitÊ. Si celle-ci est importante ou est associÊe à d’autres facteurs mÊtaboliques, l’efficacitÊ du traitement devient alÊatoire. On estime que le tissu adipeux joue alors un rôle nÊfaste, en activant l’inflammation, en majorant les anomalies mÊtaboliques et en favorisant le remodelage vasculaire [1].

De ce fait, l’organisation du traitement par pression positive continue (PPC), en tenant compte de l’âge, des comorbiditÊs, de la 133