Écho des congrès
Retour sur les JASFGG 2013 Les 33e Journées Annuelles de la Société Française de Gériatrie et Gérontologie (JASFGG) se sont tenues le 8, 9 et 10 octobre 2013 à La Défense à Paris, dont voici un compte rendu. Dans les deux numéros précédents, ont été résumées les sessions sur l’infectiologie, les biomarqueurs, les démences, les pathologies cardio-vasculaires et "quoi de neuf en gérontologie ?".
6 Quoi de neuf
en gériatrie ?
Cécile Pinault
Revue de la littérature en gériatrie générale D’après une intervention du Pr Philippe Chassagne (Rouen)
Les critères qualité des hospitalisations La réadmission est un critère qualité des établissements de santé, car on sait qu’elle représente un moment à risque. Une publication parue dans le JAMA (1) avait pour objet de mesurer la prévalence des réhospitalisations et leurs motifs. Entre 2007 et 2009, les auteurs ont distingué trois groupes de malades à partir de la cohorte Medicare suivant le motif de la première hospitalisation : infarctus du myocarde, pneumonie ou insuffisance cardiaque, et ont étudié les réadmissions précoces, à moins de 30 jours de la sortie. Leurs résultats montrent que les réadmissions sont fréquentes (dans un quart des cas) et qu’environ deux tiers des réhospitalisations sont très précoces (moins de 15 jours après la première). Les motifs de réadmission diffèrent souvent de ceux du premier séjour (arythmie, insuffisance rénale) et ne sont pas liés à l’âge ou à la comorbidité. Afin de limiter les réadmissions précoces, deux perspectives sont à développer : les programmes de suivi télé-
phonique avec des équipes rodées et la télémédecine.
cardiologie et troubles cognitifs Depuis 1992, le nombre d’octogénaires ayant une insuffisance cardiaque a été multiplié par deux. Une relation a été mise en évidence entre l’insuffisance cardiaque et les troubles et altérations cognitifs (hors démence). Il a notamment été remarqué que plus la pression artérielle systolique est basse, plus les troubles cognitifs sont fréquents, certainement à cause d’une vascularisation cérébrale déficiente. De plus, il existe une surmortalité quand les deux affections sont associées. Les troubles de la cognition sont sousévalués, malgré une prévalence de 25 %. La deuxième publication présentée (2) porte sur les liens entre ces deux pathologies. Pour cela, à partir de la cohorte COPING, les auteurs ont regroupé 282 sujets ayant une insuffisance cardiaque décompensée, non dépendants et non confus. Puis, ils ont recher-
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ché dans les comptes rendus d’hôpitaux, les patients repérés comme ayant des troubles cognitifs (sans préciser lesquels). Parmi ces patients, 150 avaient une cognition normale, 132 une cognition anormale (46,8 %), dont 71 (53,8 %) avec des troubles modérés et 61 des troubles sévères. Les auteurs se sont aperçus que le risque de réhospitalisation et/ou le décès dans les six premiers mois était augmenté lorsqu’il existait des troubles cognitifs modérés à sévères. Cette étude suggère donc qu’il est important de ne pas négliger ces troubles pour améliorer la survie et leurs conséquences sur la réhospitalisation. Les auteurs estiment que le mécanisme mis en jeu dans la relation entre mortalité, hospitalisation et troubles cognitifs est l’échec de l’éducation thérapeutique et du respect des règles d’hygiène.
Évaluation gériatrique La population âgée qui a un cancer est très hétérogène. Il est recommandé par les sociétés 25
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savantes, notamment la Société internationale d’Oncogériatrie (SIOG) de faire une évaluation gériatrique chez les personnes âgées qui doivent entrer dans un projet de soin anticancéreux. Mais, pour réaliser une évaluation gériatrique, les médecins rencontrent des problèmes de temps, de financement des actes, etc. La question que les auteurs de cette étude ont posée est : « À quoi servent ces évaluations aux urgences, en unité mobile de gériatrie et en oncologie ? » ainsi que la question de la pertinence du savoir et du savoir-faire des gériatres. Cette étude a été menée dans dix centres hospitaliers en Belgique où se trouve toujours un binôme gériatre-oncologue. Elle s’est portée sur une population de 1 938 personnes âgées (moyenne d’âge : 76 ans, 64 % étaient des femmes). Ils ont inclus des sujets âgés de plus de 70 ans, qui avaient un cancer nouveau ou en rechute et donc un nouveau traitement. Les résultats montrent que 70 % de ces malades devaient bénéficier d’une évaluation gériatrique multidimensionnelle (EGM) selon leur G8. Ces patients avaient un entretien avec l’oncologue dans les 30 jours après l’évaluation. Les auteurs de la publication ont alors posé quatre questions à l’oncologue : • « Avez-vous eu connaissance de l’EGM ? » • « L’EGM vous a-t-elle alerté sur de nouvelles pathologies ? » • « Si de nouvelles pathologies
ont été révélées par l’EGM, avez-vous mis en place un programme personnalisé de soin (PPS) ? » • « L’EGM a-t-elle influencé votre stratégie thérapeutique ? » En réponse à la première question, 44 à 50 % des oncologues disent ne pas avoir eu les résultats de l’EGM (or seuls 8 % d’entre eux n’ont vraiment pas été destinataires du compte rendu). À la suite de l’EGM, les gériatres apportent un nouveau diagnostic environ 1 fois sur 2 (40 % des nouveaux troubles sont des troubles fonctionnels, 37 % nutritionnels, 27 % dépressifs et 20 % cognitifs). Une fois que les oncologues ont pris connaissance du compte rendu, ils indiquent que les conclusions de l’EGM n’ont été utiles que dans 25 % des cas. Ainsi, 70 % des malades âgés ayant un cancer nouveau ou en rechute (métastasique dans 44 % des cas) ont pu bénéficier d’une évaluation gériatrique multidimensionnelle. Dans un tiers des cas, celle-ci n’est pas connue des oncologues et dans 25 % des cas seulement un PPS est mis en place du fait d’une nouvelle pathologie comme la dépression. L’évaluation ne modifie que dans un quart des cas la décision thérapeutique de l’oncologue. Ainsi, cette étude montre que la synergie entre les gériatres et les oncologues est à améliorer et que les recommandations ne sont pas suivies.
Vitamine D Pour conclure cette revue de littérature 2013, Philippe Chassagne a sélectionné deux brèves sur la vitamine D. La première porte sur la réduction de la sévérité de l’arthrose du genou grâce à la supplémentation en vitamine D (4). Dans cette étude, les auteurs ont donné une supplémentation en vitamine D (2 000 UI/j jusqu’à normalisation du taux de calcidiol) vs placebo, chez 146 adultes d’âge moyen 62 ans. Cette supplémentation ne modifie pas la douleur (WOMAC), ni la chondrolyse (mesurée par IRM), ni le recours aux autres médicaments (AINS et antalgiques). C’est un essai négatif, mais intéressant. La seconde est une évaluation des pratiques professionnelles réalisée parmi les participants du Collège des Gériatres belges (5). Ils ont mesuré leur taux sérique de calcidiol lors du congrès qui s’est tenu à Ostende en 2011 et en 2012. Il en ressort qu’en 2011, 68,5 % des gériatres ont un taux de calcidiol inférieur à 20 ng/ml, que 30 % prennent un traitement substitutif et 13,7 % ont un taux de vitamine D supérieur à 30 ng/ml. Lors du congrès de 2012, les taux sériques sont passés respectivement à 43 %, 43 % et 22 %. n
Mots-clés : Pathologies cardio-vasculaires, Démence, Cancer, Vitamine D
Bibliographie 1. Dharmarajan K, Hsieh AF, Lin Z et al. Diagnoses and timing of 30-day readmissions after hospitalization for heart failure, acute myocardial infarction, or pneumonia. JAMA 2013 ; 309(4) : 355-63. 2. Dodson JA, Truong TT, Towle VR et al. Cognitive impairment in older adults with heart failure: prevalence, documentation, and impact on outcomes. Am J Med 2013 ; 126(2) : 120-6. 3. Kenis C, Bron D, Libert Y et al. Relevance of a systematic geriatric screening and assessment in older patients with cancer: results of a prospective
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multicentric study. Ann Oncol 2013 ; 24(5) : 1306-12. 4. McAlindon T, LaValley M, Schneider E et al. Effect of vitamin D supplementation on progression of knee pain and cartilage volume loss in patients with symptomatic osteoarthritis: a randomized controlled trial. JAMA 2013 : 309(2) : 155-62. 5. Baeyens H, Bayens JP, Dekoninck J et al. Vitamin D status among belgian geriatricians. Poster PP25 C-078 présenté lors du congrès 2013 de l’IAGG (Internatinal Association of Gerontology and Geriatrics). Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131
JASFGG 2013
Revue de la littérature sur les pathologies cardio-vasculaires D’après une intervention du Pr Gilles Berrut (Nantes)
Inhibiteurs de l’angiotensine et maladie d’Alzheimer Le premier article présenté aborde la relation entre les inhibiteurs du système rénine angiotensine (ISRAA) et les lésions de la maladie d’Alzheimer (1), le cerveau présentant de très nombreux récepteurs de l’angiotensine II, en particulier au niveau de la barrière hémo-encéphalique. Dans l’étude de Li et al. (2), un traitement par inhibiteurs de l’angiotensine serait associé à un risque inférieur de développer une démence et une maladie d’Alzheimer qu’avec les autres antihypertenseurs (antiHTA). L’étude présentée a pour objectif d’observer s’il existe un impact du traitement par ISRAA sur les lésions neuropathologiques de la maladie d’Alzheimer. Pour cela, ont été colligés à partir d’une base de données de 29 laboratoires de neuropathologie américains, entre septembre 2005 et juin 2011, des dossiers de patients sous antiHTA ou de patients hypertendus (≥ 140 / ≥ 90 mm Hg). Ceux qui ne présentaient pas d’altération cognitive et dont les examens ne montraient pas d’anomalies neuropathologiques ont été exclus. En tout, 890 sujets ont été inclus, avec un âge moyen de 83 ans : 15 % étaient sous ISRAA, 64 % sous un autre anti-HTA et 20 % sans traitement. Différents scores ont été étudiés chez ces malades (scores du CERAD, de Khachaturian, de Braak and Braak, le score de lésions vasculaires, de leucoencéphalopathie artérioscléreuse souscorticale et les atteintes vasculaires de la base du cerveau). L’analyse révèle que les patients
sous ISRAA étaient plus âgés, ils avaient un IMC plus élevé, un score MMS moins diminué que celui des autres patients, un niveau de démence plus prononcé et une moins bonne fiabilité de l’avis clinique sur la maladie d’Alzheimer. Les auteurs ont également constaté une diminution des lésions considérées comme celles de la maladie d’Alzheimer chez les patients qui étaient sous ISRAA. En revanche, ces patients avaient un risque d’infarctus plus élevé ainsi que celui d’hémorragies et d’artériosclérose. La principale limite de cette étude, selon le Pr Gilles Berrut, est qu’il s’agit d’une étude observationnelle avec un biais d’une sélection de patients sous ISRAA. Néanmoins, si l’on met en relation les arguments cliniques et ce qui est observé en anatomopathologie, les résultats ne sont pas les mêmes avec les ISRAA qu’avec les autres anti-HTA. Le mécanisme protecteur éventuel reste inconnu.
Hypertension artérielle Le second article présenté (3) est tiré de l’étude 3C, basée sur une grande cohorte qui suit l’HTA des personnes âgées. L’HTA blouse blanche est une hypertension élevée en consultation, mais pas à domicile. L’HTA masquée survient lorsque la tension est normale en consultation, mais élevée à domicile. La littérature montre que le risque vasculaire est augmenté dans l’HTA permanente. Alors faut-il traiter l’HTA blouse blanche, qui est d’ailleurs plus fréquente chez les personnes âgées ? Le but de l’étude est d’évaluer si
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les HTA blouse blanche et HTA masquées évoluent en un an vers des HTA permanentes (idem pour les HTA blouse blanche et celles masquées non contrôlées et le risque de se transformer en HTA permanente non contrôlée). Pour cela, une cohorte de 1 481 patients de l’étude 3C, âgés de 73 ans et plus, ont eu leur tension artérielle mesurée à domicile et en consultation, une première fois puis une seconde fois un an après. Les résultats montrent que l’HTA blouse blanche n’évolue pas de manière significative vers une HTA permanente, au contraire de l’HTA masquée dont le risque à un an de développer une HTA permanente est multiplié par 12. Les HTA blouse blanche et masquées non contrôlées évoluent vers des HTA permanentes non contrôlées. Ainsi, plus la pression systolique à domicile est élevée, plus le risque de développer une HTA permanente est important. L’automesure à domicile est donc prédictive, d’après cette étude qui porte à avoir une attention plus grande sur la pression artérielle à domicile.
Cognition et fibrillation atriale Une méta-analyse (4) très rigoureuse a été menée sur la relation entre les altérations cognitives et la fibrillation atriale (FA). Sur 3 344 articles parus sur le sujet, le tri sur la qualité de la méthode et sur l’objet de l’article a permis d’en sélectionner 21 dont 14 en population générale et 7 portant sur des patients qui ont eu un AVC. Les études transversales montrent qu’il y a un risque accru d’altéra27
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tion cognitive chez les patients qui ont une FA. Cela est confirmé par les études prospectives, montrant donc qu’il existe une relation entre les deux. Pour aller plus loin, les chercheurs de l’étude ont fait trois tests d’hétérogénéité différents afin de vérifier que les populations mises en relation sont comparables et que les résultats sont solides. Les chercheurs ont fait des sous-groupes (Tab. 1). Les résultats sont significatifs sauf pour la maladie d’Alzheimer. De plus, le risque est multiplié par trois lorsqu’il y a eu un AVC (mais il reste significatif sans AVC). Plusieurs hypothèses peuvent expliquer cette relation. Il y a des risques vasculaires communs entre démence et FA (HTA, insuffisance cardiaque, diabète), ou un état d’hypercoagulabilité qui peut expliquer à la fois des lésions d’athérosclérose avec des microthrombi ou encore des micro-emboles d’origine cardiaque. D’autres hypothèses sont aussi valables
Tableau 1 - Résultats des tests d’hétérogénéité en fonction de trois sous-groupes. Démence
1,38 (1,22-1,56)
MMS < 24 ou baisse de 3 points
1,38 (1,11-1,71)
Maladie d’Alzheimer
1,22 (0,96-1,56)
Démence vasculaire
1,72 (1,27-2,32)
comme l’hypoperfusion par la variabilité sinusale, des états proinflammatoires, voire des lésions périventriculaires de la substance blanche qui sont fréquemment associées à des microangiopathies. En conclusion, la relation entre la FA et l’altération cognitive observée en clinique se confirme. Elle est en lien avec la démence vas-
culaire et non la maladie d’Alzheimer. De plus, il y a une relation forte avec les antécédents d’AVC, n ce qui semble logique.
Mots-clés : Cognition, Hypertension artérielle, Fibrillation atriale
Bibliographie 1. Hajjar I, Brown L, Mack WJ et al. Impact of Angiotensin receptor blockers on Alzheimer disease neuropathology in a large brain autopsy series. Arch Neurol 2012 ; 69(12) : 1632-8. 2. Li NC, Lee A, Whitmer RA et al. Use of angiotensin receptor blockers and risk of dementia in a predominantly male population: prospective cohort analysis. BMJ 2010 ; 340 : b5465.
3. Cacciolati C, Hanon O, Dufouil C et al. Categories of hypertension in the elderly and their 1-year evolution. The Three-City Study. J Hypertens 2013 ; 31(4) : 680-9. 4. Kalantarian S, Stern TA, Mansour M et al. Cognitive impairment associated with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med 2013 ; 158(5 Pt 1) : 338-46.
Enquête PUGG : pratiques et usages en gériatrie et gérontologie D’après une intervention du Pr Olivier Hanon (Paris)
A
près les AVK, cette année, l’enquête PUGG s’est intéressée à l’insuffisance cardiaque après 80 ans dans les structures gériatriques.
Les critères d’inclusion étaient les suivants : les sujets âgés de 80 ans et plus, se trouvant dans la structure gériatrique le 18 juin 2012 (court séjour, SSR, USLD ou EHPAD). Ont répondu 195 investigateurs, représentant 7 114 patients (moyenne d’âge 88,2 ans ; 70 % étaient des femmes) dont 43 % venaient d’EHPAD. Ils prennent en moyenne 8,4 médicaments et ont 28
beaucoup de comorbidités. Parmi les patients inclus, 21 % avaient une insuffisance cardiaque (stable ou décompensée). C’est donc une pathologie très fréquente en gériatrie. L’insuffisance cardiaque était inférieure à 7 jours chez 12 % des malades, était comprise entre 7 et 30 jours chez 16 % d’entre eux, et pour 35 % des malades, elle datait de plus de 2 ans. La comorbidité la plus fréquente est l’anémie (59 % de ces patients), la démence vient ensuite avec 52 % des cas, suivie de la FA (45 %), puis des syndromes habituels de la gériatrie (dépression, chute,
infarctus du myocarde, AVC). Il est intéressant de noter la fréquence de l’hypotension orthostatique chez 19 % des malades. L’anémie (définie selon les normes de l’OMS : Hb ≤ à 12g/dl chez la femme, ≤ à 13g/dl chez l’homme) est présente chez 54 % des femmes et 70 % des hommes parmi ces patients. La majorité d’entre eux a une clairance de la créatinine comprise entre 30 et 60 ml/min. Un tiers a une clairance inférieure à 30 ml/min. L’albumine est basse, en moyenne à 32,7 g/l. Les deux grands facteurs de dé-
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compensation cardiaque sont les infections et la FA. La poussée ischémique ne représente que 10 % dans cet échantillon gériatrique, alors que c’est la première cause chez les jeunes. Plus de la moitié des malades (51 %) ont eu au moins une échocardiographie dans l’année, ce qui est une part supérieure à celle constatée dans d’autres registres européens (en Angleterre par exemple, ce pourcentage s’élève seulement à 10 %). Chez 57 % des patients, la fraction d’éjection (FE) est préservée (FE > 50 %). Dans 10 % des cas, le régime désodé est proposé, surtout dans les cas de décompensation aiguë. Les traitements les plus prescrits sont les diurétiques (65 %), qui visent à réduire la dyspnée. Deux autres classes de médicaments, dont il a été montré qu’elles diminuaient la mortalité et amélioraient la qualité de vie en réduisant les hospitalisations, viennent ensuite : les β-bloquants et les bloqueurs du système rénine-angiotensine (surtout les IEC et éventuellement les ARA2) : 48 % de β-bloquants sont prescrits et 43 % d’IEC/ARA2, ce qui n’est pas optimal. Il y a un mieux par rapport aux années précédentes, notamment pour les β-bloquants : une enquête européenne avait montré qu’il y avait 25 % de prescription de β-bloquants chez les insuffisants cardiaques de plus de 80 ans. Les pratiques ont été améliorées, mais il devrait être possible d’augmenter ce pourcentage. Concernant les bloqueurs du système rénine-angiotensine, on note une stagnation. Parmi les médicaments inutiles, comme les dérivés nitrés ou la
digoxine, les prescriptions sont en nette diminution (respectivement 13 % et 8 %). Les antialdostérones, recommandés chez les patients jeunes, mais pas chez les patients de plus de 80 ans, sont (logiquement) peu utilisés (6 %). Les nouveaux médicaments comme l’ivabradine, indiqué en cas de FE altérée, sont encore peu utilisés. Les β-bloquants et les IEC/ARA2 sont davantage prescrits en cas FE altérée. Ainsi, les recommandations sont globalement suivies, mais cela pourrait encore être amélioré. En phase aiguë, les diurétiques sont très prescrits. En dehors de cette phase, cependant, on n’observe pas de réelle augmentation de prescription de β-bloquants ou d’IEC/ARA2. Il y a donc encore une marge de progression. Seuls 25 % des patients reçoivent les β-bloquants et les IEC/ARA2 en combinaison (22 % chez ceux dont la FE est préservée, 32 % chez ceux où elle est altérée), ce qui laisse, là aussi, une marge d’amélioration dans nos pratiques. L’un des objectifs à atteindre en cas d’insuffisance cardiaque est d’obtenir une fréquence cardiaque (FC) < à 70/min, ce qui est le cas chez 43 % des malades. Cela montre qu’ils ne reçoivent pas tous la dose adéquate de β-bloquants. Enfin, l’enquête s’est intéressée à la prescription ou non des IEC. La première raison de non-prescription est la présence d’une insuffisance rénale chez le malade (ce qui n’est pas une contre-indication mais un paramètre à surveiller) suivie de la démence. En revanche, les raisons justifiant sa prescription sont un antécédent d’infarctus du myocarde ou la
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présence d’une FE altérée. Pour les β-bloquants, c’est le grand âge (supérieur à 88 ans) qui pousse à ne pas les prescrire, ainsi que la présence d’une tumeur ou d’une infection. En revanche, les pathologies cardio-vasculaires (FA ou infarctus du myocarde) sont les raisons de leur prescription. Parmi les autres traitements que prennent les patients, un grand nombre prend des anticoagulants (47 %) (en raison d’une FA) et de l’aspirine (39 %). Pour conclure, cette enquête PUGG a apporté à notre connaissance des résultats que nous ne connaissions pas sur cette population : l’insuffisance cardiaque est fréquente en gériatrie, la FE est préservée dans 57 % des cas et les comorbidités fréquentes (anémie, démence, FA) qu’il faut prendre en charge. Pour traiter l’insuffisance cardiaque, le recours aux diurétiques est largement employé et les traitements recommandés (IEC, β-bloquants) sont encore sousutilisés. Enfin, le recours aux traitements symptomatiques est rare (dérivés nitrés 13 %, digoxine 8 %), ce qui est positif. Le Pr Olivier Hanon a également annoncé que l’enquête PUGG sur les AVK a été publiée dans Drugs and Aging (1) fin 2013. n
Mots-clés : Enquête PUGG, Insuffisance cardiaque
Bibliographie 1. Plichart M, Berrut G, Maubourguet N et al. Use of vitamin K antagonist therapy in geriatrics: a French national survey from the French Society of Geriatrics and Gerontology (SFGG). Drugs Aging 2013 ; 30(12) : 1019-28.
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ÉCHO DES CONGRès
Autres études intéressantes de l’année 2013 D’après une intervention du Pr Marc Paccalin (Poitiers)
Endocardite Les services de gériatrie sont un grand réservoir de patients à risque d’infections oslériennes. C’est un diagnostic difficile, au pronostic sévère. L’endocardite a un pic d’incidence entre 70 et 80 ans, de plus en plus sur les prothèses valvulaires et l’insuffisance mitrale (IM). Une bonne hygiène orale et des soins dentaires réguliers aident à la prévenir. Souvent, on note un manque de concertation : les recommandations ne sont pas suivies, des erreurs de prescription sont commises et le chirurgien n’est pas consulté rapidement. Une étude (1) montre comment la mise en place d’une équipe médico-bactério-chirurgicale a optimisé la prise en charge des patients atteints d’endocardite sur valve native. Ils ont évalué la morbidité-mortalité intrahospitalière, grâce à une étude “avant-après” entre 1996 et 2002, et entre 2003 et 2009, avec un suivi des patients de 36 mois en moyenne. Le pronostic est meilleur, car dans la seconde période, les patients expertisés par le personnel multidisciplinaire ont eu moins d’altération de la fonction rénale, moins de chirurgie et la mortalité était améliorée.
Clostridium difficile Un article choisi par l’orateur (2) traite de la fidaxomicine comme alternative thérapeutique dans la lutte contre C. difficile. Les patients gériatriques sont les plus à risque car l’exposition aux antibiotiques est très fréquente, qu’il y a un déclin de l’immunité et que la durée de séjour en milieu hospitalier est longue. De plus, il y a une augmentation de l’incidence de C. difficile, notamment 30
de la souche virulente 027, un échec thérapeutique entre 16 et 38 % des cas et des récurrences (25 % à J30 et 65 % dans le temps). Cela représente ¼ des diarrhées post-antibiothérapie. Les propositions thérapeutiques sont dans l’idéal l’arrêt de l’antibiotique (mais ce n’est pas toujours évident), l’usage du métronidazole, puis le relais par la vancomycine par voie orale (plus rarement par voie intraveineuse). Il reste encore le recours aux probiotiques, malgré des résultats peu probants, l’immunothérapie et le transplant de selles. La fidaxomicine a été approuvée aux États-Unis en 2011. Cet antibiotique est bactéricide, a peu de diffusion et une forte concentration intracolique. Il a un bon effet post-antibiotiques et entraîne un moindre risque d’émergence d’entérocoques résistants. Dans les essais cliniques de 2011 et 2012, la fidaxomicine n’a pas montré d’effet inférieur à la vancomycine (à une dose un peu plus faible que celle habituellement recommandée) mais a présenté un effet supérieur pour limiter les récurrences, ce qui fait de cet antibiotique une bonne alternative thérapeutique. Cependant, un article paru dans Clinical Infectious Diseases (3) remet en question l’intérêt économique de cette molécule : en prenant en compte les types de souches des malades et les antibiotiques reçus, il concluait que la fidaxomicine n’avait pas beaucoup d’intérêt en première intention à cause de son coût. Cet antibiotique est donc une alternative très intéressante chez les patients en échec mais chère (1 700 euros pour les dix jours de traitement avec deux prises quotidiennes). Ainsi, se pose la question de son utilisation en
première intention ou réservée aux souches plus virulentes.
Restriction hydrosodée Selon l’enquête PUGG, seuls 10 % d’entre nous appliquons cette restriction et tant mieux. L’article présenté (4) montre qu’elle n’est pas bienvenue, bien que ce soit une mesure non médicamenteuse bien connue et intégrée aux recommandations. L’objectif de cette étude est d’observer l’effet d’une restriction hydrosodée très stricte (800 ml/j et 0,8 g/j). L’essai a été conduit pendant trois ans, sur une population de patients hospitalisés depuis moins de 36 heures avec une poussée d’insuffisance cardiaque et une FE altérée. La restriction hydrosodée était comparée à une absence de restriction (2,5 l/j et 3-5 g/j). Le protocole durait une semaine. Le suivi était quotidien avec une échelle d’évaluation de la soif, l’évolution du poids et les traitements cardiotropes (diurétiques, inotropes et vasodilatateurs). Sur les 813 patients éligibles, seuls 75 ont été randomisés avec 38 patients dans chaque groupe (restriction hydrosodée vs non restriction). L’âge moyen était de 60,6 ans – bien inférieur à celui de la population gériatrique. Ces patients avaient une fraction d’éjection moyenne de 26 et une perte de poids moyenne de 4,5 kg dans les deux groupes grâce au traitement cardiotrope. Les résultats entre les deux groupes sont sensiblement les mêmes (excepté pour les symptômes de la soif, majorés dans le groupe sous restriction hydrosodée). Cette étude montre donc que les restrictions hydrosodées trop agressives ne sont pas utiles.
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JASFGG 2013
Fracture du fémur et anti-HTA Il est estimé que 90 % de la population court le risque d’avoir un traitement anti-HTA au cours de sa vie. C’est après l’âge de 60 ans que sont diagnostiquées 72 % des HTA. Le risque de chute est bien connu avec les β-bloquants, les thiazidiques et les ARA2, mais peu d’études ont été menées à l’initiation du traitement. C’est ce qu’ont réalisé les auteurs de cet article (5). Ils ont pour cela utilisé une base de données portant sur les habitants de l’Ontario âgés de plus de 66 ans puis ont recueilli les primoprescriptions des traitements anti-HTA, tout en excluant les patients prenant un traitement cardiotrope pour une autre raison (les diabétiques, les coronariens, etc.). Entre 2000 et 2009, les auteurs ont recueilli toutes les fractures sur l’extrémité supérieure du fémur (FESF) qu’ils ont mises en relation avec la chronologie de l’instauration du traitement anti-HTA : 1 463 Ontariens ont eu une FESF sur une population de 301 591 personnes traitées de novo. Les résultats montrent que tous les traitements cardiotropes entraînent un risque de fracture du col du fémur majoré. Ce risque est surtout net entre le 15e jour et la 6e semaine après la prescription, avec au premier rang, les IEC et les β-bloquants. Cette étude est la première à montrer un effet délétère dès la primoprescription. C’est pour cela qu’il faut maintenir la vigilance avant l’accident et qu’il est de notre devoir de rechercher systématiquement une hypotension orthostatique dans l’expertise gériatrique, même en l’absence de chute ou de malaise, que ce soit en ambulatoire ou en fin d’hospitalisation pour prévenir les fractures.
Dysphagie Ce problème est fréquent chez
les patients hospitalisés dans les services de gériatrie (le risque est 6 fois plus élevé après 75 ans et sa fréquence augmente en structure). Il existe plusieurs types de pathologies d’inhalation : la pneumopathie d’inhalation d’origine gastrique, d’origine oropharyngée (dont la sévérité dépend du type de colonisation de l’oropharynx, de l’importance du volume inhalé, de l’immunodépression du sujet et de la fréquence de ses inhalations). La moitié des adultes inhalent pendant le sommeil un faible volume et la difficulté se pose lorsqu’on perd le réflexe de toux et que l’on n’a pas les qualités de défense locale et immunitaire pour s’opposer à l’infection. Cet article (6) a pour objectif de voir s’il existe un lien entre la réadmission pour pneumonie et la dysphagie. C’est une étude observationnelle prospective réalisée entre 2002 et 2010 sur des patients âgés de plus de 70 ans ayant tous eu une évaluation gériatrique standardisée à l’admission et ayant tous eu un test de déglutition avec des volumes différents. L’inhalation était diagnostiquée lorsqu’il y avait perte de conscience, présence d’une fausse route ou un infiltrat radiographique spécifique (qui se manifeste sur les segments postérieurs du lobe supérieur ou sur les segments proximaux des lobes inférieurs). Au total, 2 359 patients ont été testés entre 2000 et 2009, ce qui a permis de distinguer 1 121 cas de dysphagie (47 %) chez des patients dont l’âge moyen était de 85,7 ans. Ils ont été suivis pendant 2 ans et 186 d’entre eux ont été admis pour pneumopathie, dont 80 % pour une pneumopathie d’inhalation (et 27 % pour une pneumopathie générale). Il y a donc un risque majeur de réhospitalisation pour pneumopathie d’inhalation lorsque la dysphagie avait été authentifiée. Pour une pneumopathie de toute cause, la
Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131
dysphagie est également un facteur de risque qui dépasse d’autres critères comme le syndrome démentiel, la malnutrition ou le fait d’être âgé. Le suivi au long cours montre une survie altérée chez les patients qui ont une dysphagie. Il faut se montrer vigilant car c’est un phénomène souvent silencieux et méconnu. Il est très intéressant de réaliser les tests de déglutition à titre systématique quand il y a une pneumopathie chez un patient gériatrique, et probablement en routine chez tous nos patients pour la prévenir. Il est bien sûr important de réévaluer l’ordonnance, en particulier pour les psychotropes, et d’essayer d’être le plus attentif possible sur l’alimentation et sur l’hygiène buccale. n
Mots-clés : Endocardite, Infection à Clostridium difficile, Restriction hydrosodée, Fracture du fémur, Traitement antihypertenseur, Dysphagie, Pneumopathie
Bibliographie 1. Chirillo F, Scotton P, Rocco F et al. Impact of a multidisciplinary management strategy on the outcome of patients with native valve infective endocarditis. Am J Cardiol 2013 ; 112(8) : 1171-76. 2. Cornely OA. Current and emerging management options for Clostridium difficile infection : what is the role of fidaxomicin? Clin Microbiol Infect 2012 Dec ; 18(Suppl 6) : 28-35. 3. Bartsch SM, Umscheid CA, Fishman N et al. Is fidaxomicin worth the cost? An economic analysis. Clin Infect Dis 2013 ; 57(4) : 555-61. 4. Aliti GB, Rabelo ER, Clausell N et al. Aggressive fluid and sodium restriction in acute decompensated heart failure: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2013 ; 173(12) : 1058-64. 5. Butt DA, Mamdani M, Austin PC et al. The risk of hip fracture after initiating antihypertensive drugs in the elderly. Arch Intern Med 2012 Dec 10 ; 172(22) : 1739-44. 6. Cabré M, Serra-Prat M, Force L et al. Oropharyngeal dysphagia is a risk factor for readmission for pneumonia in the very elderly persons: observational prospective study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2013 ; Epub ahead of print.
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