LE POINT SUR
1 Diabète chez le patient âgé Quelle prise en charge ?
n Un patient diabétique sur quatre est un patient âgé de 75 ans ou plus. Les objectifs glycémiques, le traitement et la prise en charge globale doivent être individualisés. La diététique, l’activité physique et l’éducation thérapeutique font toujours partie du traitement du diabète de type 2, en les adaptant aux possibilités et à la comorbidité du patient. L’insuffisance rénale (généralement calculée) est fréquente et limite l’usage des antidiabétiques oraux (ADO), obligeant la mise en route d’une insulinothérapie parfois encore associée à certains ADO. Le risque hypoglycémique est réel mais ne doit pas être un alibi pour tolérer des glycémies élevées, sources d’inconfort et de risque de décompensation. La réduction du risque cardiovasculaire doit être l’objectif principal du traitement. Toutes les décisions thérapeutiques sont prises en concertation avec le patient.
âgés en fonction de leur profil gériatrique et des recommandations thérapeutiques actuelles émises par les sociétés savantes.
Particularités du patient diabétique âgé La première difficulté rencontrée dans la prise en charge est due à l’existence de nombreuses comorbidités toujours présentes avec l’avancée en âge. Certaines comorbidités sont la conséquence directe du diabète, d’autres sont simplement plus fréquentes chez les patients diabétiques, d’autres enfin sont simplement liées à l’âge. La conséquence est le déficit d’une fonction, dont il faut tenir compte pour le traitement médicamenteux.
Insuffisance rénale *Université François-Rabelais, Faculté de Médecine de Tours ; Service de Médecine interne gériatrique, Hôpital Bretonneau, CHU de Tours **Service de Médecine interne gériatrique, Hôpital Bretonneau, CHU de Tours
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L’insuffisance rénale est la plus préoccupante, conséquence de la réduction néphronique liée au vieillissement, de l’hyperten-
©vm – iStockphoto
U
n quart des patients diabétiques en France a plus de 75 ans (1). La quasitotalité de ces patients a un diabète de type 2 mais 26 % d’entre eux sont traités par insuline. Sept pour cent seulement de ces patients consultent un diabétologue en complément des soins apportés par leur médecin généraliste. En revanche, un tiers des patients de cette tranche d’âge a déjà été hospitalisé une fois et on peut supposer que les complications de la maladie représentent une bonne part des motifs d’hospitalisation. Enfin, parmi la population âgée vivant en EHPAD, 20 % des résidents sont diabétiques et 70 % présentent des troubles cognitifs. Le but de cette mise au point est de décrire les principes de la prise en charge des patients diabétiques
Pr Thierry Constans*, Dr Marc Mennecart**
sion artérielle, de la néphroangiosclérose diabétique, voire des obstacles sur la voie urinaire, des infections urinaires ascendantes ou de la succession d’épisodes d’insuffisance rénale fonctionnelle. Il n’est jamais possible de faire la part des différentes étiologies. Sa surveillance est étroite afin de choisir le traitement antidiabétique et d’en adapter la
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posologie. Le nombre élevé de principes actifs et leurs interactions interviennent aussi dans cette réflexion. Rappelons ici que le traitement antihypertenseur prime sur le contrôle glycémique pour prévenir la dégradation de la fonction rénale.
Pathologies cardiovasculaires L’insuffisance cardiaque, l’hypertension artérielle et les sténoses vasculaires de toutes localisations sont le deuxième souci. Les liens avec la fonction rénale sont étroits. Il faut rappeler que la macroangiopathie diabétique se manifeste par des infarctus cardiaques et cérébraux itératifs souvent de petite taille. Elle est la première responsable de la mortalité du patient diabétique.
Difficultés sensorimotrices Les déficits sensoriels (presbyacousie et déficit visuel) et la diminution de l’habileté gestuelle sont fréquents. Ils compliquent l’éducation et l’aspect technique du traitement : manipulation du lecteur de glycémie, du stylo injecteur, voire même simplement extraction des comprimés de leur blister. Les difficultés de déplacement et de mobilisation obligent les patients à faire appel aux ambulanciers et allongent le temps d’examen en consultation.
Fonctions cognitives et troubles de l’humeur La dégradation des fonctions cognitives, en particulier exécutives, et les troubles de l’humeur voient leur prévalence augmenter avec l’âge. Outre la diminution de la qualité voire l’abandon du contrôle glycémique, se pose fréquemment la question de l’observance du traitement. Elle nécessite souvent l’interven-
tion du conjoint ou de la famille, quand ils existent et à condition qu’il y ait une volonté d’aider le patient, ce qui n’est pas assuré. À défaut, l’intervention d’une infirmière à domicile est nécessaire. On imagine les conséquences sur le schéma thérapeutique du diabète : si le passage quotidien d’un soignant peut être un gage de sécurité du patient âgé à domicile, la multiplication des passages à des horaires parfois irréguliers augmente le coût des soins et ampute la liberté du patient sans améliorer son contrôle glycémique. Autre problème fréquent, les convictions thérapeutiques des soignants à domicile et les croyances diététiques du patient âgé sont parfois éloignées des consignes fournies par le diabétologue ou le gériatre. L’isolement social, l’abandon familial et la mise en danger représentent donc des causes d’admission en institution. Bien que l’admission en EHPAD soit rarement souhaitée, elle est une solution dans les situations difficiles, permettant de reconstituer un entourage affectif et de faire régresser un état de malnutrition. En résumé, la consultation du patient diabétique âgé dure souvent plus longtemps car elle doit tenir compte des nombreux éléments médicaux, psychologiques, familiaux, sociaux et environnementaux, en lien ou non avec le diabète. Le médecin doit souvent faire preuve de tolérance vis-à-vis de la perte d’autonomie et de l’autonomie de décision du patient. Cette approche globale du patient constitue justement le fondement de la prise en charge gériatrique, parfois fastidieuse, mais indispensable pour offrir une thérapeutique optimale. L’approche globale permet de décrire la typologie du
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patient diabétique âgé et d’éviter la mise en échec d’un traitement médical pourtant bien conduit.
Typologie des patients âgées Le recensement des comorbidités, l’évaluation de l’autonomie fonctionnelle et de l’autonomie de décision, éléments de la description gériatrique des patients âgés, sont désormais adoptés par les diabétologues pour prendre leurs décisions thérapeutiques.
Le patient âgé “vigoureux” Le patient est observant, entouré de sa famille, porteur d’un diabète de type 2 et de pathologies associées bien contrôlées, présente un bon état nutritionnel, a gardé son autonomie fonctionnelle, des ressources suffisantes et des activités sociales. C’est la situation la plus fréquente chez les patients de moins de 80 ans, mais cette population est également nombreuse au-delà de cet âge. Ces patients vigoureux, rarement vus par les gériatres, doivent bénéficier de la même prise en charge que celle qu’on cherche à obtenir des adultes jeunes, d’autant qu’ils souhaitent gérer leur traitement et en sont capables.
Le patient âgé “très malade” en perte d’autonomie Cette perte d’autonomie impose – ou imposerait – la vie en EHPAD, ce dernier choix relevant de considérations diverses, notamment financières. Le patient est porteur de comorbidités sévères, présente un mauvais état nutritionnel, une dépendance partielle ou totale, n’a pas d’entourage et dispose de faibles ressources intellectuelles et/ou matérielles. Dans cette situation bien connue des gériatres, à l’inverse de la précé37
LE POINT SUR
dente, l’objectif thérapeutique est de soulager les inconforts, d’aider et d’accompagner.
patient vers une hospitalisation en urgence dans un service de gériatrie où la cascade de pathologies est élucidée.
Le patient âgé fragile Entre ces deux extrêmes, se situe le patient fragile. Il vit souvent à domicile et cumule, à des degrés variables, des déficits des fonctions motrices et/ou cognitives. Fried et al. ont décrit des critères de fragilité à partir d’une étude de cohorte (2). Quatre des cinq critères retenus sont en relation étroite avec des paramètres évaluant la masse et la fonction musculaire. À ce titre, les deux syndromes gériatriques – sarcopénie et fragilité – pourraient être très proches l’un de l’autre (3). Cependant, l’étude de Fried et al. est souvent critiquée dans la mesure où elle ne fait pas apparaître les troubles cognitifs ni les facteurs socio-environnementaux, pourtant à l’origine d’une dégradation de l’état de santé, d’hospitalisations et d’entrées en institution. Dans ce contexte, le patient âgé fragile doit être rapidement repéré, aidé, traité et surveillé afin d’éviter qu’il ne bascule dans la perte d’autonomie du fait de la survenue d’un événement pathologique médical, psychologique, environnemental ou social. Cet événement est habituellement à l’origine d’un syndrome gériatrique (voir Encadré) conduisant le
Traitement du diabète chez le patient âgé Les choix thérapeutiques vis-àvis du diabète s’appuient sur cette distinction schématique décrite dans le chapitre précédent. Nous verrons plus loin qu’ils peuvent être modulés en fonction de facteurs propres au patient de façon à répondre au mieux à ses besoins réels. Il ne faut plus parler d’un équilibre glycémique choisi en fonction de “l’âge physiologique”, notion trop imprécise pour être utilisée en 2014. Des critères objectifs existent.
Chez un patient âgé vigoureux Le traitement ne diffère pas notablement de ce qui est proposé à un patient plus jeune porteur d’un diabète de type 2 d’autant que, libéré des obligations professionnelles, le patient âgé qui le souhaite a plus de facilités pour suivre scrupuleusement les conseils d’hygiène de vie (diététique et activité physique) que le patient adulte jeune. L’effet des mesures non médicamenteuses étant réel mais limité (4), les traitements oraux sont prescrits
Encadré - Définition des syndromes gériatriques. Les syndromes gériatriques sont un ensemble de manifestations cliniques et biologiques aspécifiques, communes à de nombreuses maladies d’organes identifiées ou non. L’intrication de plusieurs syndromes chez le même patient est fréquente. - Chutes, troubles de la marche et réduction de la mobilité - Fragilité - Dénutrition et sarcopénie - Altération de l’état général - Confusion, troubles cognitifs et dépression - Incontinence urinaire - Isolement familial ou social, faiblesse des revenus et maltraitance - Perte d’autonomie fonctionnelle et “difficulté de maintien à domicile”
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avec la même hiérarchie que chez le patient jeune : metformine, sulfamide puis un 3e ADO si besoin. L’insulinothérapie apparaît en cas d’inefficacité des ADO, si le patient perd du poids involontairement, à l’occasion d’un épisode aigu (infection sévère, chirurgie) ou quand survient une contre-indication aux ADO. Les mesures de prévention ciblent l’état des pieds, la pression artérielle, le taux de lipides circulants et les vaccinations. La réduction du risque vasculaire est aussi importante que le contrôle glycémique. Outre la fonction rénale toujours suivie de près, en particulier dans ce contexte, le médecin du patient diabétique âgé doit aussi être attentif aux risques de dénutrition, aux symptômes dépressifs, aux troubles cognitifs débutants et aux autres médicaments, afin d’éviter les accidents iatrogènes.
Chez un patient âgé en perte d’autonomie Même dans ces situations associant un âge avancé, des handicaps physiques de toutes origines et des fonctions cognitives souvent défaillantes, une activité physique modérée, adaptée aux possibilités du patient, tenant compte de ses préférences et des contreindications limite l’aggravation de la perte d’autonomie, même chez des nonagénaires (5). Il faut tolérer une alimentation-plaisir aux dépens des contraintes diététiques (4). Les ADO sont souvent contre-indiqués du fait de la comorbidité et l’insuline les remplace. Selon l’objectif glycémique recherché, un traitement de type basal-bolus s’impose rarement. Une insulinothérapie faite d’une seule injection par jour, de type NPH ou premix le matin, suffit souvent pour obtenir un équilibre glycémique satisfaisant quand l’objectif glycémique a été relevé. Il vaut mieux éviter les insulines
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d’action longue comme la glargine, responsable d’hypoglycémies nocturnes quand elle est le seul agent hypoglycémiant de tout le nycthémère. Les mesures de prévention des complications visent à éviter les plaies des pieds, les hypotensions orthostatiques et la dénutrition. Les hypo et hyperglycémies peuvent être facilement limitées quand le patient séjourne en EHPAD, sans pour autant viser un taux d’HbA1c à 9 % (6), valeur qui nous semble excessive dans un contexte où la présence d’une infirmière garantit la possibilité de contrôles glycémiques quotidiens. C’est probablement moins facile à domicile. Les vaccinations, le contrôle des douleurs et la vigilance vis-à-vis de la iatrogénicité des médicaments sont des objectifs tout aussi importants que l’équilibre glycémique. L’éducation des soignants représente une tâche importante du médecin, les connaissances sur le diabète et son équilibre étant de qualité très diverse selon les soignants.
Chez un patient fragile C’est un patient difficile à traiter car il peut être encore à son domicile et souhaite y rester, mais des dangers le menacent de toutes parts : ils sont liés à la comorbidité, à la perte d’autonomie physique et/ou cognitive, à la volonté d’aide de l’entourage. Un mauvais équilibre glycémique ou des malaises hypoglycémiques risquent de compromettre son maintien à domicile. Il faut exiger une ration glucidique quotidienne minimale, au moins égale à 200 g de glucides/ jour, répartis dans la journée, plus qu’un “régime” strict. L’insulinothérapie, quand elle est nécessaire, doit être simple pour éviter que la journée du patient ne soit rythmée par des passages d’infirmières irréguliers. L’association insuline-ADO lui redonne parfois un peu de liberté. Rappelons que la metformine peut être prescrite à condition de ne pas
Figure 1 - Critères de décision permettant de personnaliser les objectifs glycémiques chez le patient diabétique âgé, d’après (7).
dépasser la posologie de 1500 mg/j chez les patients dont la clairance de la créatinine est comprise entre 30 et 60 ml/min/1,73 m2 (6). Toutes les mesures de prévention vues précédemment s’appliquent à ce patient. En résumé, c’est donc un patient qu’il faut surveiller, aider et traiter, tous les événements intercurrents tels que chute, infection ou agression climatique devant le faire bénéficier d’une prise en charge rapide. La perte d’autonomie du patient lui permet de demander l’APA pouvant financer partiellement la préparation des repas ou le portage des repas à domicile.
Objectifs glycémiques Les objectifs glycémiques recommandés pour les patients âgés par la HAS en janvier 2013 (6) tiennent compte désormais de la description gériatrique des patients âgés. Il est souhaitable de rechercher un taux d’HbA1c inférieur ou égal à 7 % chez un patient vigoureux, inférieur ou égal à 8 % chez un patient fragile et inférieur à 9 %
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chez un patient très malade. Cette dernière recommandation est critiquable pour trois raisons. 1. Si le choix de la surveillance se porte sur le contrôle de l’HbA1c, l’abandon des glycémies capillaires ne permet pas de préciser les moments de la journée où les glycémies sont régulièrement trop basses ou trop élevées. Dans le premier cas, l’éventualité d’hypoglycémies sévères est possible même avec un taux d’HbA1c à 9 %. Dans le second, le risque de décompensation hyperglycémique n’est pas exclu car l’attention n’est plus attirée par des hyperglycémies apparaissant lors d’épisodes infectieux. 2. Un taux d’HbA1c à 9 % ne met pas le patient à l’abri des inconforts liés aux glycémies élevées, telles la polyurie ou les mycoses, ni d’une déshydratation évoluant vers une hyperosmolarité. 3. La personne âgée “très malade” est souvent en perte d’autonomie et bénéficie d’aide(s) humaine(s) (auxiliaire de vie, IDE) pouvant faciliter une surveillance régulière. 39
LE POINT SUR
Fort heureusement, ces recommandations peuvent être améliorées ou tempérées par celles de l’ADA-EASD de 2012 (Fig. 1) (7).
Conclusion Un patient diabétique sur quatre est un patient âgé de 75 ans ou plus. Les objectifs glycémiques, le traitement et la prise en charge globale doivent être individualisés en s’appuyant initialement sur la distinction gériatrique internationale entre les patients vigoureux, fragiles ou “très malades”. La diététique, l’activité physique et l’édu-
cation thérapeutique font toujours partie du traitement du DT2, adaptées aux possibilités et à la comorbidité du patient. L’éducation concerne aussi l’entourage, qu’il soit familial ou soignant. La metformine reste l’ADO de première ligne sauf contre-indication, en particulier rénale. L’insuffisance rénale est fréquente, conséquence d’un contrôle insuffisant de l’hypertension artérielle, et limite l’usage de tous les ADO. La réduction du risque cardiovasculaire doit être l’objectif principal du traitement. La décision d’insulinothérapie résulte, comme chez le patient plus jeune,
de l’intolérance ou de l’inefficacité des ADO, d’une perte de poids, d’une insuffisance rénale ou de la survenue d’une affection aiguë. L’insulinothérapie peut rester associée à la metformine ou au répaglinide. Le risque hypoglycémique est réel mais ne doit pas être un alibi pour tolérer des glycémies élevées, sources d’inconfort pour le patient et de décompensation du diabète. n
Mots-clés : Patient âgé, Diabète, Objectifs glycémiques, Traitement, Fragilité, Perte d’autonomie
Bibliographie 1. Fagot-Campagna A, Romon I, Fosse S, Roudier C. Prévalence et incidence du diabète, et mortalité liée au diabète en France – Synthèse épidémiologique. In : Institut de Veille Sanitaire, éd. Saint-Maurice (Fra), 2010 ; 12p. 2. Fried LP, Tangen CM, Walston J et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001 ; 56 : M146-156. 3. Michel J-P. Vers une définition consensuelle de la sarcopénie. La sarcopénie. Paris: Springer Healthcare, 2013 ; 46-52. 4. Constans T, Lecomte P. Non pharmacological treatments in elderly diabetics. Diabetes Metab 2007 ; 33 : S79-86. 5. Fiatarone MA, O’Neill EF, Ryan ND et al. Exercise training and nutritional supplementation for physical frailty in very elderly people. N Engl J Med
1994 ; 330 : 1769-1775. 6. Avis n°2013.0069/AC/SBPP du 11 septembre 2013 du Collège de la Haute autorité de santé relatif au projet de mémo sur la stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 : situations cliniques particulières 2013. http://www.has-sante.fr 7. Société francophone du Diabète : Présentation de la traduction par la SFD de la prise de position émise par l’Association américaine du Diabète (ADA) et l’Association européenne pour l’Étude du Diabète (EASD) sur la prise en charge de l’hyperglycémie chez les patients diabétiques de type 2 : une stratégie centrée sur le patient. Paris, 2012. http://www. sfdiabete.org
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