Repères en l a
R e v u e
d i d a c t i q u e
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m é d e c i n e
g é r i a t r i q u e
LE POINT SUR
SUJET ÂGÉ ET DIABÈTE Quelle prise en charge ? La chirurgie bariatrique est-elle envisageable ?
1. Diabète chez le patient âgé : Quelle prise en charge ? Pr Thierry Constans, Dr Marc Mennecart
2. Chirurgie de l’obésité de la personne de plus de 65 ans : Le point de vue du gériatre Dr Anne Ghisolfi
JASFGG 2013 Quoi de neuf en gériatrie ? Les études importantes de 2013
Traitements contre la maladie de Parkinson
Cécile Pinault
Dr Hélène Richard et Pr Benoît de Wazières
FICHE THÉRAPEUTIQUE
Février 2014 • Volume 16 • n° 131 • 9 E
Repères en la
R e v u e
didac t i q u e
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g é ria t ri q u e
Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier • Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu • Rédactrice : Cécile Pinault • Secrétaire de rédaction : Fanny Lentz • Chef de Fabrication et de Production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin • Maquette et illustrations : Erica Denzler, Rémi Andrieux • Chefs de publicité : Emmanuelle Annasse, Catherine Patary-Colsenet, Philippe Fuzellier • Service Abonnements : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne - 2 av Berthelot - ZAC de Mercières - BP 60524 60205 Compiègne cedex Rédacteur en chef : Pr Benoît de Wazières (Nîmes) Comité de Lecture Pr Marc Bonnefoy (Lyon), Pr Philippe Chassagne (Rouen), Pr Thierry Constans (Tours), Dr Patrick Friocourt (Blois), Dr Gaëtan Gavazzi (Grenoble), Dr Yves Kagan (Paris)
sommaire n ÉCHos Des congrès
JASFGG 2013 : Quoi de neuf en gériatrie ? ������������������������������������������������ p. 25
Cécile Pinault
n thérapeutique
Guide du bon usage pharmaceutique en gériatrie ���������������������������������� p. 32 • Fiche « Maladie de Parkinson » ������������������������������������������������������������������ p. 33
n LE POINT SUR ��������������������������������������������������������������������������� .
Quelle prise en charge ? La chirurgie bariatrique est-elle envisageable ?
1 n Diabète chez le patient âgé : Quelle prise en charge ? ������������������������ p. 36 Pr Thierry Constans, Dr Marc Mennecart
2 n Chirurgie de l’obésité de la personne de plus de 65 ans Le point de vue du gériatre �������������������������������������������������������������������������������������� p. 41 Dr Anne Ghisolfi
n Rendez-vous de l’industrie ���������������������������������������������������������� p. 32 n Bulletin d’abonnement ������������������������������������������������������������������ p. 40 n PETITES ANNONCES ���������������������������������������������������������������������������������� p. 45
Comité scientifique Pr Gilles Berrut (Nantes), Dr Jacques Boddaert (Paris), Pr Jean-Pierre Bouchon (Paris), Dr Nathalie Charasz (Paris), Pr Jean-Paul Emériau (Pessac), Bernard Hervy (Paris), Dr Pierre Lutzler (Embrun), Pr François Puisieux (Lille), Dr Agathe Raynaud-Simon (Ivry-sur-Seine), Pr Anne-Sophie Rigaud (Paris), Pr Olivier SaintJean (Paris), Dr Pierre Thomas (Limoges), Dr Christophe Trivalle (Villejuif), Pr Bruno Vellas (Toulouse) Repères en Gériatrie est une publication Expressions Santé S.A.S, 2, rue de la Roquette Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai - 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : geriatrie@expressiongroupe.fr R.C.S. Paris B 394 829 543 ISSN n° 1767-803X N° de commission paritaire : 0217T78116 Prix au numéro : 9 e. Mensuel. Les articles de “Repères en Gériatrie” sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs. Toute reproduction, même partielle, sans le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal.
p. 35
SUJET ÂGÉ ET DIABÈTE
Comité de rédaction Dr Marie-Agnès Artaz (Paris), Dr Boris Bienvenu (Paris), Dr Jean-François Coudreuse (La Rochelle), Dr Olivier Crémieux (Paris), Dr Olivier Dalco (Marseille), Dr Matthieu Debray (Grenoble), Dr Nicolas Duret-Robert (Paris), Dr Nathalie Faucher (Paris), Dr Ariane Floriot (Poissy), Dr Adeline Gouronnec (Ivry S/Seine), Dr Sandrine Greffard (Paris), Dr Sylvie Haulon (Paris), Dr Élodie Heriche (Créteil), Frédérique Lacour (Paris), Dr Olivier Lambotte (Le Kremlin-Bicêtre), Dr Gilles Lavernhe (Gap), JeanPierre Le Guen (Brest), Dr Armelle Marcilhacy (Lyon), Dr Yann Martin (Lyon), Dr Sophie Moulias (Paris), Dr Marc Paccalin (Poitiers), Dr Éric Pautas (Ivry S/Seine), Dr Clément Pinquier (Ivry S/Seine), Dr Hélène Pitti-Ferrandi (Versailles), Véronique Popovici (Bois-Colombe), Dr Florence Rollot (Paris), Dr Nathalie Salles (Pessac), Dr Catherine Schott-Geisert (Versailles), Dr Patricia Senet (Ivry S/Seine), Dr Caroline Thomas (Paris), Dr Christiane Verny (Le Kremlin-Bicêtre), Dr Anne Wyss-Gondé (Charleville-Mézières)
Février 2014 • Vol. 16 • N° 131
www.geriatries.org
Bénéficiez gratuitement des 8 autres revues spécialisées du Groupe Expression Cardiologie Cardinale / Diabète & Obésité / Neurologies / Onko + / Rhumatos / Pratiques en Ophtalmologie / Adolescence & Médecine / Pharma Assemblés à cette publication : 2 bulletins d’abonnement (2 pages et 4 pages) Photo de couverture : © Kim Schneider / Fotolia
Écho des congrès
Retour sur les JASFGG 2013 Les 33e Journées Annuelles de la Société Française de Gériatrie et Gérontologie (JASFGG) se sont tenues le 8, 9 et 10 octobre 2013 à La Défense à Paris, dont voici un compte rendu. Dans les deux numéros précédents, ont été résumées les sessions sur l’infectiologie, les biomarqueurs, les démences, les pathologies cardio-vasculaires et "quoi de neuf en gérontologie ?".
6 Quoi de neuf
en gériatrie ?
Cécile Pinault
Revue de la littérature en gériatrie générale D’après une intervention du Pr Philippe Chassagne (Rouen)
Les critères qualité des hospitalisations La réadmission est un critère qualité des établissements de santé, car on sait qu’elle représente un moment à risque. Une publication parue dans le JAMA (1) avait pour objet de mesurer la prévalence des réhospitalisations et leurs motifs. Entre 2007 et 2009, les auteurs ont distingué trois groupes de malades à partir de la cohorte Medicare suivant le motif de la première hospitalisation : infarctus du myocarde, pneumonie ou insuffisance cardiaque, et ont étudié les réadmissions précoces, à moins de 30 jours de la sortie. Leurs résultats montrent que les réadmissions sont fréquentes (dans un quart des cas) et qu’environ deux tiers des réhospitalisations sont très précoces (moins de 15 jours après la première). Les motifs de réadmission diffèrent souvent de ceux du premier séjour (arythmie, insuffisance rénale) et ne sont pas liés à l’âge ou à la comorbidité. Afin de limiter les réadmissions précoces, deux perspectives sont à développer : les programmes de suivi télé-
phonique avec des équipes rodées et la télémédecine.
cardiologie et troubles cognitifs Depuis 1992, le nombre d’octogénaires ayant une insuffisance cardiaque a été multiplié par deux. Une relation a été mise en évidence entre l’insuffisance cardiaque et les troubles et altérations cognitifs (hors démence). Il a notamment été remarqué que plus la pression artérielle systolique est basse, plus les troubles cognitifs sont fréquents, certainement à cause d’une vascularisation cérébrale déficiente. De plus, il existe une surmortalité quand les deux affections sont associées. Les troubles de la cognition sont sousévalués, malgré une prévalence de 25 %. La deuxième publication présentée (2) porte sur les liens entre ces deux pathologies. Pour cela, à partir de la cohorte COPING, les auteurs ont regroupé 282 sujets ayant une insuffisance cardiaque décompensée, non dépendants et non confus. Puis, ils ont recher-
Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131
ché dans les comptes rendus d’hôpitaux, les patients repérés comme ayant des troubles cognitifs (sans préciser lesquels). Parmi ces patients, 150 avaient une cognition normale, 132 une cognition anormale (46,8 %), dont 71 (53,8 %) avec des troubles modérés et 61 des troubles sévères. Les auteurs se sont aperçus que le risque de réhospitalisation et/ou le décès dans les six premiers mois était augmenté lorsqu’il existait des troubles cognitifs modérés à sévères. Cette étude suggère donc qu’il est important de ne pas négliger ces troubles pour améliorer la survie et leurs conséquences sur la réhospitalisation. Les auteurs estiment que le mécanisme mis en jeu dans la relation entre mortalité, hospitalisation et troubles cognitifs est l’échec de l’éducation thérapeutique et du respect des règles d’hygiène.
Évaluation gériatrique La population âgée qui a un cancer est très hétérogène. Il est recommandé par les sociétés 25
Fiches thérapeutiques
Le bon usage du médicament chez le sujet âgé fragile Les fiches thérapeutiques que nous vous présentons sont des fiches à découper, destinées à vous guider dans vos prescriptions. Elles ont été élaborées par des médecins du pôle de Gérontologie du CHU de Nîmes, des pharmaciens de plusieurs hôpitaux et des médecins de la communauté hospitalière du Gard. Ce ne sont pas des recommandations officielles : elles s’appuient sur les données de la littérature et sur l’expérience personnelle du groupe de travail. Elles concernent les personnes âgées fragiles, c’est-à-dire toute personne de plus de 75 ans, hospitalisée. Cette population est souvent polypathologique, polymédiquée (en moyenne, ces patients prennent entre 7 et 10 principes actifs par jour) et présente des troubles cognitifs. C’est pourquoi la prudence est requise en matière de prescription.
Dr Hélène Richard* et Pr Benoît de Wazières**
Déjà parues : • Fiche thérapeutique « Douleur » (Repères en Gériatrie n°127) • Fiche thérapeutique « Diabète » (Repères en Gériatrie n°128) • Fiche thérapeutique « Insuffisance cardiaque en dehors de la phase aiguë » (Repères en Gériatrie n°128) • Fiche thérapeutique « Arthrite microcistalline et crise de goutte » (Repères en Gériatrie n°130)
*Pharmacienne Assistant Spécialiste, Hôpital Carémeau, CHRU de Nîmes **Médecine gériatrique, Hôpital Carémeau, CHRU de Nîmes
rendez-vous de l’industrie médicament
Arrivée d’Ibufetum® en traumatologie
L
e nouveau gel anti-inflammatoire Ibufetum® 5 % gel est indiqué dans le traitement symptomatique en traumatologie bénigne (entorses, contusions et traitement symptomatique des tendinites superficielles). Élaboré par les laboratoires Menarini, Ibufetum® 5 % gel contient de l’ibuprofène, ce qui lui confère une action anti-inflammatoire et antalgique, aussi efficace que les formes orales. Le gel provoque peu d’effets indésirables et n’est pas photosensibilisant. Ces propriétés ont conduit la HAS à autoriser le remboursement à 30 % d’Ibufetum® 5 % gel. n
Cancer
Nouvelle molécule dans le traitement du cancer de la prostate
L 32
es laboratoires Astellas annoncent la sortie de l’enzalutamide (Xtandi®) dans le traitement par hormonothérapie
du cancer métastatique de la prostate résistant à la castration (CPRCm) chez les hommes dont la maladie a progressé pendant ou après une chimiothérapie à base de docétaxel. L’enzalutamide a pour cible le récepteur aux androgènes et agit en inhibant la liaison de l’androgène au récepteur, la translocation nucléaire du récepteur activé et de la fixation du récepteur à l’ADN. Cela induit l’apoptose des cellules cancéreuses, freine la croissance tumorale et réduit le volume de la tumeur. L’essai de phase III AFFIRM, mené sur 1 199 patients atteints d’un CPRCm et dont la maladie a progressé pendant ou après une chimiothérapie à base de docétaxel (âge médian : 69 ans), a montré une réduction de 37 % du risque de décès pour les patients sous Xtandi®, avec une médiane de survie globale de 18,4 mois versus 13,6 mois pour les patients sous placebo. L’étude a également montré l’allongement significatif du temps sans progression du PSA, de la survie sans progression radiographique et de survenue du 1er événement osseux. Xtandi® est déconseillé en cas de défaillance hépatique sévère. Une surveillance est recommandée en cas de défaillance hépatique modérée, d’insuffisance rénale Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131 sévère ou terminale. n
Fiches thérapeutiques
Guide du bon usage pharmaceutique en Gériatrie
MALADIE DE PARKINSON Indications des antiparkinsoniens • Devant un syndrome parkinsonien du sujet âgé, il convient, avant de traiter, d’éliminer systématiquement une cause iatrogène médicamenteuse. • Un syndrome parkinsonien non iatrogène (dû à la maladie de Parkinson ou à une autre affection neurodégénérative) justifie un traitement dès qu’il y a gêne fonctionnelle. • Traitement médicamenteux associé à une prise en charge kinésithérapique et/ou orthophonique.
Molécules de référence • L-Dopa (Modopar®, Sinemet®) : - L’absence d’effet bénéfique après quelques semaines de traitement doit orienter vers un syndrome parkinsonien non dopasensible, donc vers une autre affection neurodégénérative. - Forme LP : pas d’intérêt par rapport à la forme classique. •A ssociation L-Dopa + entacapone (Stalevo®) : prolonge la demi-vie d’élimination de la L-Dopa (forme "LP"), utilisée pour atténuer les dyskinésies et les effets "on-off".
Molécules alternatives • En début de maladie : rasagiline (Azilect®) : effet modeste pour retarder la L-Dopa ou en diminuer les doses. • Agonistes dopaminergiques : à éviter chez le sujet âgé fragile ! - Molécule de référence : ropinirole (Requip®). - Autres : piribédil (Trivastal®), rotigotine (Neupro®). - Monothérapie : formes débutantes si pas d’atteinte cognitive. - En association avec la L-Dopa : quand celle-ci provoque des effets indésirables. • Pour les blocages : apomorphine (Apokinon®), stylo en injection SC, effet rapide et courte durée. - I ndication d’une pompe à apomorphine exceptionnelle chez le sujet âgé. Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131
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LE POINT SUR
sujet âgé et diabète
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quelle prise en charge ? la chirurgie bariatrique est-elle envisageable ?
1 Diabète chez le patient âgé Quelle prise en charge ? ���������������������������������������������������������������������������� p. 36 Pr Thierry Constans, Dr Marc Mennecart
2 Chirurgie de l’obésité de la personne de plus de 65 ans Le point de vue du gériatre ���������������������������������������������������������������������� p. 41 Dr Anne Ghisolfi
LE POINT SUR
1 Diabète chez le patient âgé Quelle prise en charge ?
n Un patient diabétique sur quatre est un patient âgé de 75 ans ou plus. Les objectifs glycémiques, le traitement et la prise en charge globale doivent être individualisés. La diététique, l’activité physique et l’éducation thérapeutique font toujours partie du traitement du diabète de type 2, en les adaptant aux possibilités et à la comorbidité du patient. L’insuffisance rénale (généralement calculée) est fréquente et limite l’usage des antidiabétiques oraux (ADO), obligeant la mise en route d’une insulinothérapie parfois encore associée à certains ADO. Le risque hypoglycémique est réel mais ne doit pas être un alibi pour tolérer des glycémies élevées, sources d’inconfort et de risque de décompensation. La réduction du risque cardiovasculaire doit être l’objectif principal du traitement. Toutes les décisions thérapeutiques sont prises en concertation avec le patient.
âgés en fonction de leur profil gériatrique et des recommandations thérapeutiques actuelles émises par les sociétés savantes.
Particularités du patient diabétique âgé La première difficulté rencontrée dans la prise en charge est due à l’existence de nombreuses comorbidités toujours présentes avec l’avancée en âge. Certaines comorbidités sont la conséquence directe du diabète, d’autres sont simplement plus fréquentes chez les patients diabétiques, d’autres enfin sont simplement liées à l’âge. La conséquence est le déficit d’une fonction, dont il faut tenir compte pour le traitement médicamenteux.
Insuffisance rénale *Université François-Rabelais, Faculté de Médecine de Tours ; Service de Médecine interne gériatrique, Hôpital Bretonneau, CHU de Tours **Service de Médecine interne gériatrique, Hôpital Bretonneau, CHU de Tours
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L’insuffisance rénale est la plus préoccupante, conséquence de la réduction néphronique liée au vieillissement, de l’hyperten-
©vm – iStockphoto
U
n quart des patients diabétiques en France a plus de 75 ans (1). La quasitotalité de ces patients a un diabète de type 2 mais 26 % d’entre eux sont traités par insuline. Sept pour cent seulement de ces patients consultent un diabétologue en complément des soins apportés par leur médecin généraliste. En revanche, un tiers des patients de cette tranche d’âge a déjà été hospitalisé une fois et on peut supposer que les complications de la maladie représentent une bonne part des motifs d’hospitalisation. Enfin, parmi la population âgée vivant en EHPAD, 20 % des résidents sont diabétiques et 70 % présentent des troubles cognitifs. Le but de cette mise au point est de décrire les principes de la prise en charge des patients diabétiques
Pr Thierry Constans*, Dr Marc Mennecart**
sion artérielle, de la néphroangiosclérose diabétique, voire des obstacles sur la voie urinaire, des infections urinaires ascendantes ou de la succession d’épisodes d’insuffisance rénale fonctionnelle. Il n’est jamais possible de faire la part des différentes étiologies. Sa surveillance est étroite afin de choisir le traitement antidiabétique et d’en adapter la
Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131
LE POINT SUR
2 Chirurgie de l’obésité de
la personne de plus de 65 ans Le point de vue du gériatre
n Rechercher une perte de poids peut être, chez le sujet âgé obèse, un moyen de prévenir l’entrée dans la dépendance. L’évaluation gérontologique va permettre de repérer les sujets qui vont bénéficier de cet amaigrissement. Les résultats de la chirurgie de l’obésité après 60 ans sont très supérieurs à ceux obtenus après restriction calorique, à la fois sur la perte de poids et la régression des comorbidités. Le risque apparaît acceptable au regard des bénéfices attendus. Toutefois, il est indispensable de préciser les bénéfices de la chirurgie de l’obésité chez le sujet de plus de 65 ans en se basant sur des indicateurs spécifiquement gériatriques (autonomie, performances fonctionnelles). Il est également souhaitable de disposer de données relatives au devenir à long terme des sujets opérés, devenir fonctionnel mais également cognitif.
*Gérontopôle, Centre hospitalier universitaire de Toulouse
Hétérogénéité de la population âgée La population âgée constitue un groupe très hétérogène d’un point de vue chronologique mais également physiologique. L’âge chronologique définit la personne âgée mais avec des seuils variables selon les points de vue : • plus de 60 ans pour l’OMS et pour les recommandations de la Haute autorité de santé (HAS) relatives à la chirurgie de l’obésité ; • plus de 65 ans pour la plupart des études scientifiques ; • au-delà de 75 ans pour les sociétés gériatriques. Une personne âgée peut donc avoir 60 ans, ou être centenaire… Pour le gériatre, un patient âgé est naturellement très âgé, très dépendant et polypathologique, son risque nutritionnel majeur est la dénutrition. Ce constat est en ac-
Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131
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L’
obésité est une pathologie fréquente chez le sujet âgé : elle concerne plus de 18 % des sujets de plus de 65 ans (15 % chez l’adulte). Les comorbidités associées à l’excès de poids (diabète, hypertension artérielle, troubles respiratoires, arthrose, incontinence…) sont également plus fréquentes après 65 ans (1). L’obésité constitue par ailleurs, chez le sujet âgé, un facteur de risque majeur de dépendance, de perte d’autonomie et ce d’autant plus que l’excès de masse grasse s’associe à une sarcopénie (perte de masse et de fonction musculaires) (2). Dans l’absolu, le sujet âgé obèse devrait donc être pris en charge et une perte de poids recherchée.
Dr Anne Ghisolfi*
cord avec les recommandations de la HAS relatives à la prise en charge de l’obésité de la personne âgée (3). Pourtant, la majorité des personnes de plus de 65 ans vivent à domicile, même si un certain nombre d’entre elles sont fragiles et à risque d’entrée dans la dépendance. Ce risque peut être diminué par la mise en place de 41
petites annonces
LE CENTRE HOSPITALIER DE PORT-LOUIS / RIANTEC (Morbihan)
RECRUTE
pour intégrer l’équipe médicale en place un praticien à temps plein (capacité en gériatrie et/ou diplôme universitaire en soins palliatifs souhaités) Établissement à vocation gériatrique (activités de soins de médecine, soins palliatifs, soins de suite, soins de longue durée et hébergement pour personnes âgées dépendantes, service de soins infirmiers à domicile - 280 lits et places). Le CHPLR fait partie de la fédération médicale interhospitalière de gérontologie et est membre de la communauté hospitalière de territoire de santé des hôpitaux des pays de Sud Bretagne. Certification V2010 Évaluation interne EHPAD et SSIAD en cours de finalisation Évaluation externe prévue en 2014 Contrat d’objectifs et de moyens 2012-2017 et projet d’établissement 2009-2013 approuvés. Convention tripartite USLD et EHPAD 2012-2017 signée. Acteur privilégié d’un réseau ville-hôpital avec une politique de maintien à domicile dynamique et coordonnée. Les renseignements peuvent être obtenus auprès de Monsieur le Docteur Raphaël Grange, Président de la CME Courriel : r.grange@hopitalportlouis.com - Tél. : 02.97.82.29.68 Les candidatures doivent être adressées à Madame la Directrice Déléguée Centre hospitalier de Port-Louis / Riantec - 8, rue de Gâvres - B.P. 32 - 56290 Port-Louis
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Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131
à orientation médecine interne et gériatrique pour rejoindre l’équipe médicale de son service de médecine polyvalente gériatrie court séjour, composée d’un médecin gériatre et d’un médecin coordinateur. En ce qui concerne l’organisation médicale du service : • une unité géographique avec un nombre de lits limité (20 à 22) ayant pour vocation de prendre en charge tous les patients en provenance des urgences ; • la possibilité de réaliser des bilans programmés sur une pathologie d’organe associée à une polypathologie ; • une astreinte de l’ensemble des spécialités de l’établissement pour aider les médecins à la prise en charge des patients ; • une structure de soins palliatifs (psychologue, 3 lits de soins palliatifs...). Contact : Dr LAPERTOT Martine – Tél. : 04 56 58 11 22 Adresser candidature et CV à la DRH : Isabelle DE CASTRO 21 rue Albert Londres – BP 219 – 38432 Échirolles Tél. : 04 56 58 10 27 – Fax : 04 56 58 10 40 E-mail : isabelle.decastro@cliniquedescedres.com
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