Démarche diagnostique
Tableau myopathique Les signes cliniques permettant d’orienter le diagnostic n
Les myopathies sont un groupe hétérogène de maladies génétiques ou acquises pouvant
affecter la structure ou le fonctionnement du muscle. Le diagnostic peut être compliqué par la ressemblance clinique des myopathies à d’autres pathologies de l’unité motrice, par la présence de tableaux cliniques difficilement rapportables à une atteinte musculaire, par la présence de signes et symptômes d’atteinte multi système et par la complexité du diagnostic différentiel entre différents types de myopathies. Malgré le grand nombre de test diagnostiques actuellement disponibles, une histoire clinique détaillée et un examen neurologique approfondi visant à mettre en évidence les signes cliniques évocateurs d’une myopathie spécifique restent les moyens les plus performants permettant d’établir un diagnostic.
Sabrina Sacconi, Pauline Lahaut, Claude Desnuelle*
La démarche diagnostique en trois objectifs Dans l’approche d’un patient avec une suspicion de myopathie, les objectifs seront : 1. d’établir s’il s’agit d’une myopathie ou d’une lésion intéressant la corne antérieure, les nerfs périphériques, la jonction neuromusculaire;
Signes et symptômes évocateurs des myopathies Les principaux signes et symptômes évocateurs d’une atteinte musculaire, ainsi que leur utilité dans la démarche diagnostique, seront décrits ci-après [1, 2].
* Centre de référence des maladies neuromusculaires et SLA, Hôpital Archet 1, NIce
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2. d’établir s’il s’agit d’une pathologie acquise ou héréditaire, afin de pouvoir mettre en place une thérapie et/ou une prise en charge adaptées, et si nécessaire, fournir un conseil génétique adéquat; 3. d’identifier tous les signes et les symptômes évocateurs d’un diagnostic spécifique et à défaut, ceux qui peuvent orienter le diagnostic vers un panel restreint de pathologies musculaires.
Myalgies et fatigue
examens clinique et paracliniques sont normaux.
Présents dans la grande majorité des myopathies, les myalgies et la fatigue [3] sont des symptômes non spécifiques, pouvant aussi être observés dans un grand nombre d’affections d’origine non musculaire (orthopédique, rhumatologique, psychiatrique...) qui doivent être suspectées quand les
Plus évocatrices d’une atteinte musculaire, les myalgies survenant lors d’un effort plus ou moins prolongé, peuvent représenter la plainte principale des patients atteints d’une myopathie métabolique ou mitochondriale. Elles seront alors fréquemment associées Neurologies • Octobre 2013 • vol. 16 • numéro 161
Tableau myopathique
à une intolérance à l’effort et à des “urines couleur du Porto”, dues à une myoglobinurie. La myoglobinurie, conséquence d’un relargage massif de myoglobine provenant des muscles nécrosés, doit toujours être recherchée à l’interrogatoire et à l’examen des urines en cas de rhabdomyolyse aiguë, puisqu’elle peut déterminer une insuffisance rénale due à une nécrose tubulaire aigue. Récurrente, elle est fréquemment associée à une maladie métabolique du muscle ou une maladie mitochondriale ; isolée, elle peut être liée à un traumatisme ou à un effort disproportionné lors d’un entrainement musculaire. D’autre part, face à des myalgies intenses apparues de manière aiguë ou subaiguë éventuellement associées à un œdème musculaire, à une faiblesse musculaire ou à une augmentation plus ou moins marquée des CPK, il faut évoquer en priorité des causes inflammatoires (myosites), toxiques et virales. Plus rarement, la cause sera liée à des myopathies endocriniennes - telles que celles associées à l’hypothyroïdisme -, ou génétiques - telles que la dystrophie musculaire facioscapulo-humérale (DMFSH) ou la dystrophie myotonique de type 1 [4].
Les crampes Les crampes [3] sont dues à une contraction douloureuse non volontaire du muscle au repos pouvant durer de quelques secondes à quelques minutes et elles sont localisées fréquemment au niveau des muscles les plus sollicités. Elles ne représentent pas forcement une conséquence d’une atteinte musculaire et d’autres causes doivent être recherchées. Une déshydratation, des troubles ioniques, des causes endocriniennes Neurologies • Octobre 2013 • vol. 16 • numéro 161
(hypothyroïdisme, insuffisance surrénalienne), une atteinte hépatique ou rénale, mais aussi des neuropathies périphériques, des radiculopathies peuvent se manifester initialement par des crampes. Elles sont fréquentes aussi dans un contexte de grossesse, d’entrainement musculaire excessif ou inhabituel, et on les retrouve aussi dans le syndrome bénin des crampes et fasciculations.
Les contractures musculaires Cliniquement différentes des crampes, les contractures musculaires peuvent persister durant des heures. Elles peuvent être provoquées par l’exercice - dans ce cas on évoquera des défauts des enzymes de la glycolyse et de la glycogénose, survenir lors d’un exercice répété ou prolongé et être aggravées par le froid - on évoquera alors une paramyotonie congénitale ou plus rarement un syndrome de Brody - ou apparaître à la percussion (rippling musculaire, associé à des mutations du gène de la cavéoline).
La myotonie Plus caractéristique, la myotonie [5] est un phénomène dû à un défaut de relaxation musculaire après une contraction volontaire prolongée. Elle concerne plus volontiers mais non exclusivement, les mains et les paupières. A la différence de la paramyotonie, elle disparaît à l’exercice répété. En absence de signes d’atteinte multi-système, on s’orientera plutôt vers les myotonies congénitales transmises de manière dominante ou récessive, liées à des mutations dans le gène CNCL1. La présence additionnelle de cataracte, d’une atteinte respiratoire ou
cardiaque et d’une faiblesse musculaire sera évocatrice plutôt d’une dystrophie myotonique. La dystrophie myotonique de type 1 (DM1) sera suspectée si la faiblesse musculaire est à prédominance distale et l’hérédité est dominante s’aggravant au fils des générations (“anticipation”), tandis que nous évoquerons une dystrophie myotonique de type 2 (DM2) en cas de faiblesse musculaire proximale et d’âge de début tardif. Les patients DM2 peuvent présenter une importante pseudo-hypertrophie des mollets qui totalement absente chez les patients DM1 [6].
La pseudo-hypertrophie musculaire La pseudo-hypertrophie musculaire [7] est due à une augmentation de volume du muscle en conséquence d’une infiltration fibro-adipeuse qui suit la disparition progressive des fibres musculaires. Classiquement décrite au niveau des muscles des mollets et de la langue chez les patients atteints de dystrophinopathies de Duchenne (DMD) ou Becker, la pseudo-hypertrophie musculaire peut aussi être retrouvée chez des patients présentant des myopathies des ceintures (mutations dans les gènes codant pour la cavéoline, α et β sarcoglycanes, FKRP, fukutine, POMT2). En cas de pseudo-hypertrophie musculaire focale, il faut aussi considérer la possibilité d’une maladie systémique telle que l’amyloïdose, les myosites focales, une infection ou un néoplasme, sans oublier qu’une pseudo-hypertrophie asymétrique des mollets est fréquemment retrouvée en cas de radiculopathie lombaire chronique. Les examens de laboratoire, 289
Démarche diagnostique
l’électromyogramme (EMG) et l’imagerie musculaire seront d’un apport indispensable afin de dépister ces éventualités et mettre en place une thérapie adaptée. Par ailleurs, une hypertrophie musculaire généralisée, conséquence d’une hyperexcitabilité de la fibre musculaire, chez des patients présentant une myotonie clinique doit immédiatement évoquer une myotonie congénitale.
Les tableaux caractéristiques d’atteinte musculaire La faiblesse musculaire Elle représente certainement le symptôme le plus fréquemment rapporté par les patients avec suspicion de myopathie. Dans certains cas, le tableau d’atteinte musculaire est si spécifique que le clinicien pourra facilement évoquer le diagnostic. Ainsi, le diagnostic de DMSFH sera immédiatement évoqué devant une atteinte asymétrique des muscles du visage décrite comme une impossibilité à fermer les yeux ou à siffler, un décollement asymétrique des omoplates et à un déficit touchant les muscles huméraux, abdominaux et les jambiers antérieurs. Devant un tableau de DMSFH typique, en l’absence de l’anomalie génétique habituellement retrouvée dans la DMFSH1 (contraction d’unités répétées D4Z4 sur le chromosome 4), il faut savoir évoquer la forme de type 2, décrite très récemment, cliniquement identique à la forme de type 1 [8, 9]. Chez les patients atteints de DM1, l’aspect typique du visage associant un ptôsis bilatéral, une atrophie des muscles temporaux et masséters, 290
une calvitie ou, dans les sujets plus jeunes, une bouche “en forme de tente” seront évocateurs du diagnostic, surtout dans les cas où il sera posé tardivement et la myotonie sera indétectable à cause de la faiblesse musculaire distale empêchant la contraction.
types de myopathies et notamment des myopathies mitochondriales, la DM1 et la DM2, la DMD, la dermatomyosite et la myosite à inclusion. Le diagnostic différentiel inclura principalement la sclérose latérale amyotrophique, la myasthénie, et les atteintes du système nerveux central (SNC).
Le ptôsis Un ptôsis sans ophtalmoplégie [10] survenant chez un sujet âgé associé à des troubles de la déglutition et à une myopathie à prédominance distale nous évoquera en premier lieu une dystrophie musculaire oculopharyngée. Nous rechercherons la notion de transmission dominante dans la famille et une mutation dans le gène PAPBN1. Aucune biopsie musculaire ne sera demandée.
La perte de poids et de fréquentes surinfections pulmonaires représentent des critères de gravité qui ne doivent pas être négligés dans la prise en charge. Dans certains cas, les troubles de la déglutition peuvent être associés à des troubles de l’articulation dus à une pseudohypertrophie de la langue (DMD, maladie de Pompe…), ou à une dysmorphie du palais (DM1).
D’autre part, l’association de ptôsis et ophtalmoplégie chronique progressive nous évoquera en premier lieu une myopathie mitochondriale et la biopsie musculaire sera alors nécessaire pour confirmer l’hypothèse diagnostic.
L’atteinte des muscles axiaux
Un ptôsis isolé, généralement bilatéral, peut être aussi retrouvé dans des myopathies congénitales, des myopathies myofibrillaires, ou des glycogénoses (maladie de Pompe [11]) avec une signification diagnostique moins évidente. La présence d’un ptôsis unilatéral associé à un œdème périorbitaire, à une douleur rétro-orbitaire et à une diplopie doit orienter plutôt vers une pathologie inflammatoire des muscles extrinsèques oculaires (myosite orbitaire).
Les troubles de déglutition Les troubles de déglutition présents chez les patients atteints de myopathie sont liés à une faiblesse des muscles oro-pharyngés et peuvent se retrouver à l’interrogatoire ou à l’examen clinique dans plusieurs
L’atteinte des muscles axiaux (12) doit être recherchée de manière systématique dans le bilan musculaire puisqu’elle peut se présenter très précocement dans certaines myopathies (dermatomyosite, myosite à inclusion, polymyosite, maladie de Pompe) et/ou contribuer à aggraver le tableau clinique et les troubles de la marche (DMFSH, DM1, DM2, myopathie à bâtonnets, myopathies de ceintures). Chez le sujet âgé, l’atteinte musculaire axiale peut être idiopathique, associée à différents tableaux cliniques (“tête tombante”, camptocormie). Dans le diagnostic différentiel, il faut exclure les atteintes du SNC (maladie de Parkinson, sclérose latérale amyotrophique). Le diagnostic différentiel n’est pas simple chez les patients développant une atteinte des muscles distaux [13], des membres inférieurs et/ou Neurologies • Octobre 2013 • vol. 16 • numéro 161
Tableau myopathique
Tableau 1 - Diagnostic selon l’atteinte des membres inférieurs dans les myopathies distales héréditaires. 1. Faiblesse prédominante dans les muscles de la loge antérieure des jambes Myopathies myofibrillaires autosomiques dominantes Mutations dans les gènes : • Myotiline (MYOT) • ZASP • Filamine C (FLNC) Myopathies distales de Miyoshi, autosomiques récessives Mutations dans les gènes : • Dysferline (DYSF) • Anoctamine (ANO5) Myopathie centronucléaire autosomique dominante Mutations dans le gène : • Dynamine (DNM2)
2. Faiblesse prédominante dans les muscles de la loge postérieure des jambes Autosomiques dominantes Mutations dans les gènes : • Chaîne Lourde de la Myosine 7 (MYH7) • Titine • Matrine 3 (MATR3) • VCP Autosomiques récessives Mutations dans les gènes : • GNE • Nebuline (NEB)
3. Prédominante dans les muscles de la loge postérolatérale des jambes Myopathies myofibrillaires autosomiques dominantes Mutations dans les gènes : • Desmine (DES) • αB crystalline (CRYAB)
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supérieurs, pouvant être associée à des pieds creux, à des déformations des mains qui évoqueront plutôt une neuropathie périphérique héréditaire. D’autre part, face à une atteinte distale asymétrique et une atrophie musculaire prédominante au niveau des membres supérieurs, une atteinte du motoneurone pourrait être évoquée à tort. Si l’EMG est dans la plupart des cas un examen très utile afin de préciser le diagnostic de myopathie, la biopsie musculaire permettra de le confirmer et d’orienter le choix des examens génétiques. Il ne faut pas oublier qu’un certain nombre de myopathies et de dystrophies musculaires peuvent présenter un début distal qui peut induire en erreur (DMSFH, DM1, myopathies mitochondriales...). Chez des patients présentant une atteinte musculaire purement distale, l’histoire clinique (début précoce, tardif, transmission dominante, récessive ou liée à l’X), la distribution de l’atteinte musculaire (Tab. 1) et la présence ou l’absence d’une atteinte multi-système pourront évoquer des diagnostics spécifiques.
Les rétractions articulaires Elles peuvent survenir à des stades avancés d’atrophie et de faiblesse musculaire, suite à la non mobilisation de l’articulation, ou se présenter très précocement dans le tableau clinique. Une apparition des rétractions à la naissance ou à un âge très précoce, une scoliose et une atteinte respiratoire associée évoqueront plutôt une dystrophie musculaire congénitale. L’association contractures/hyperlaxité et/ou une atteinte dermatologique (hyperkératose pilaire, chéloïdes, cicatrices atrophiques) seront plutôt en faveur d’une
collagénopathie. L’association des rétractions à une atteinte cardiaque évoquera alors une dystrophie d’Emery Dreyfuss [14].
L’atteinte cardiaque, respiratoire et multisystémique L’atteinte cardiaque L’association atteinte cardiaque et myopathie est assez fréquente et doit être dépistée dans tous les cas où le diagnostic n’est pas défini car elle peut mettre en jeu le pronostic vital (Tab. 2). Un suivi rapproché est conseillé chez tous les patients à risque et un dialogue constant avec les correspondants cardiologues doit être instauré afin d’adapter la batterie d’examens cardiaques au diagnostic et d’assurer une prise en charge correcte. Dans certains cas, définir le type d’atteinte cardiaque peut aussi avoir une utilité sur le plan de la démarche diagnostique [15-17].
L’atteinte respiratoire L’atteinte respiratoire (Tab. 3) doit aussi être systématiquement dépistée chez des patients ayant une myopathie non définie sur le plan diagnostique. Dans la grande majorité des myopathies héréditaires, il s’agit d’un syndrome respiratoire restrictif [18], résultat d’une atteinte des muscles respiratoires, qui peut être aggravée par une atteinte des muscles abdominaux, une déformation de la cage thoracique - due par exemple à une scoliose - ou une atteinte du SNC. Un syndrome des apnées obstructives du sommeil est aussi fréquemment retrouvé dans la population des myopathes que dans la population générale [19]. 291
Démarche diagnostique
Tableau 2 - Principales étiologies des cardiopathies pouvant être associées à des myopathies. 1. Cardiopathies restrictives • Sclérodermie • Sarcoïdose • Amyloïdoses héréditaires et acquise • Glycogénoses 2. Cardiopathies hypertrophiques • Myopathies à myosine (MYH7, MYL3) • Myopathies myofibrillaires (FHL1) • Myopathies mitochondriales • Glycogénoses (maladie de Pompe, maladie de Danon) 3. Cardiopathies dilatées • Dystrophinopathies • Myopathies des ceintures (FKRP, α sarcoglycanopathies) • Myopathies Myofibrillaires (DES) • Myopathies congénitales (“à bâtonnets”) • Laminopathies et émerinopathies • Syndrome de Barth • Myopathies mitochondriales • Déficience primaire en carnitine 4. Troubles du rythme et de la conduction • Dystrophie myotonique de types I et II • Laminopathies et emerinopathies • Myopathies mitochondriales • Glycogénoses • Myopathies myofibrillaires (DES) • Myosites avec anticorps anti-SRP
Des pneumopathies d’inhalation peuvent s’observer en association à des troubles de la déglutition, tandis que la présence d’une fibrose pulmonaire doit orienter le diagnostic vers des tableaux de myosites en général assez graves (myosite avec anticorps anti-ARNt synthétase surtout les anti-JO1 et les anti-OJ 292
Tableau 3 - Myopathies héréditaires qui peuvent se présenter avec une atteinte respiratoire inaugurale ou prédominante. 1. Dystrophies myotoniques de type 1 et de type 2 2. Dystrophinopathies de Duchenne et Becker 3. Dystrophie des ceintures • LGMD 2A (CAPN3) • LGMD 2I (FKRP) 4. Glycogénoses • Maladie de Pompe • Glycogénose de type III 5. Myopathies congénitales • Myopathies à central core, minicore, multiminicore • Myopathies centronucléaires • Myopathie à bâtonnets • Titinopathies 6. Dystrophie musculaire congénitale de Ullrich • Collagènopathie (COL6A) 7. Myopathies myofibrillaires • Desminopathies • αB crystallinopathies 8. Myopathies mitochondriales
- ou anti-SRP), qui représentent une urgence diagnostique et thérapeutique [20].
aussi du cœur, de la rétine ou du nerf optique, ou encore, plus rarement, une atteinte rénale, du système gastro-intestinal, endocrinien [21]. Néanmoins, il ne faut pas oublier que d’autres dystrophies musculaires peuvent présenter des tableaux composites avec une atteinte du SNC et d’autres organes, telles que la DM1 et DM2, mais aussi les dystrophies musculaires congénitales.
Conclusions Dans la démarche diagnostique des myopathies, le rôle de la clinique reste d’importance fondamentale. Les examens paracliniques - incluant dosage des CPK, EMG, biopsie musculaire et éventuellement des études génétiques - jouent un rôle de confirmation du diagnostic clinique et ne doivent pas être demandés en l’absence de toute hypothèse. Le risque d’une telle conduite est, d’une part, de proposer au patient une série d’examens inutiles, coûteux, parfois douloureux, et, d’autre part, de se disperser dans l’interprétation d’anomalies non spécifiques sans parvenir à aucune conclusion. n Correspondance Dr Sabrina Sacconi Hôpital Archet 1 151 route de Saint Antoine de Ginestière BP 3079 - 06202 Nice E-mail : sacconi.s@chu-nice.fr sacconi@unice.fr
L’atteinte multisystémique Elle doit évoquer en première instance des causes acquises auto-immunes ou infectieuses et, deuxièmement, des pathologies mitochondriales qui peuvent associer une faiblesse musculaire, une atteinte du SNC, du SNP, mais
Mots-clés : Myalgies, Crampes, Contractures, Myotonie, Pseudo-hypertrophie, Rétractions, Atrophie, Faiblesse, Fatigue, Atteinte respiratoire, Atteinte cardiaque
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Tableau myopathique
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