Syndromes paranéoplasiques et pathologies autoimmunes
« Le domaine des syndromes neurologiques paranéoplasiques a été complètement transformé par la description d’autoanticorps dirigés contre des cibles membranaires. » Jérôme Honnorat
Service de neuro-oncologie, Hôpital neurologique, Lyon
a-t-il eu une évolution des concepts, au cours des toutes dernières Y années, dans votre domaine ? Oui, le domaine des syndromes neurologiques paranéoplasiques a été complètement transformé par la description d’autoanticorps dirigés contre des cibles membranaires chez un certain nombre de patients. Ces autoanticorps jouent un rôle direct dans la survenue des troubles neurologiques en provoquant des modifications
synaptiques majeures. Ils sont parfois associés à des cancers systémiques mais, généralement, l’origine du dysfonctionnement immunitaire et de la production de ces autoanticorps est inconnue. Les études cliniques et translationnelles ont permis de démontrer les mécanismes d’action de certains autoanticorps, notam-
ment les autoanticorps antiNMDA récepteurs et les anti-Lgi1 qui provoquent des anomalies post-synaptiques par redistribution des récepteurs au glutamate. Il est maintenant clair qu’il existe des maladies neurologiques centrales liées directement à des autoanticorps circulants.
Quels ont été les grands changements dans votre pratique au cours des dernières années ? Cette connaissance des dysfontionnements cérébraux liés à des maladies auto-immunes ouvre un champ diagnostique impor-
tant. Les changements ont été majeurs, puisque le développement de nouveaux tests diagnostiques permet d’identifier ces autoanti-
corps à partir d’une simple ponction lombaire. Le diagnostic peut donc être affirmé très facilement à partir du moment où il est évoqué.
Quelles sont les avancées attendues pour les 2 ou 3 prochaines années dans votre domaine ? Nous attendons des avancées dans le développement de nouveaux tests diagnostiques pour faciliter la mise en évidence des autoanticorps pathogènes déjà identifiés, mais aussi l’identification de nouveaux autoanticorps potentiellement impliqués dans ces pathologies. 6
Ces découvertes ont également permis la mise en place de recherches physiopathologiques. Des avancées sur les encéphalites autoimmunes et les syndromes paranéoplasiques sont attendues, d’une part pour comprendre le mécanisme d’immunisation des patients et les facteurs qui déclenchent la
maladie autoimune et, d’autre part, pour mieux comprendre le rôle particulier des autoanticorps dans le dysfonctionnement synaptique. En plus de la meilleure connaissance des mécanismes d’immunisation des patients et du dysfonctionnement neuronal, il Neurologies • Janvier 2014 • vol. 17 • numéro 164
Neuro-oncologie de l’adulte
reste aussi à comprendre les mécanismes qui ralentissent la récupération neurologique. Nous sommes en effet surpris du temps nécessaire à la
récupération après l’identification de ces maladies et la mise sous un traitement immunosuppresseur adéquat.
Correspondance Pr Jérôme Honnorat Service de neuro-oncologie – Hôpital neurologique 59 Bd Pinel – 69677 Bron cedex E-mail : jerome.honnorat@chu-lyon.fr
Enfin, la mise en place d’essais thérapeutiques est attendue pour évaluer l’efficacité de différentes combinaisons de traitements immunomodulateurs. l
Mots-clés : Syndromes paranéoplasiques, Pathologies autoimmunes, Autoanticorps, Diagnostic, Physiopathologie
« L’utilisation des marqueurs de micro- cytogénétique est intégrée dans la réflexion courante. » Christine Lebrun-Frénay
Service de Neurologie, Fédération de neuro-oncologie, CHRU de Nice
a-t-il eu une évolution des concepts, au cours des toutes dernières Y années, dans votre domaine ? Sur le plan méthodologique, nous avons eu les essais de phase III pour les gliomes anaplasiques que l’on stratifie ensuite selon la classification OMS (oligo, astro, oligoastro) pour évaluer la pertinence des marqueurs pronostiques et la réponse aux traitements. Nous disposons maintenant de
marqueurs pronostiques : • MGMT dans les glioblastomes ; • 1p19q et IDH1 dans les gliomes de grades II et III. Grâce à ces marqueurs, il est possible de préjuger de la chimio-sensibilité par PCV avec la séquence chirurgie-irradiation.
La chirurgie des gliomes de bas grades a considérablement progressé et s’affirme comme le traitement principal de ces tumeurs, en chirurgie éveillée. Pour les hauts grades, l’association d’implants de carmustine en peropératoire a démontré une efficacité.
Quels ont été les grands changements dans votre pratique au cours des dernières années ? Pour le diagnostic, l’IRM est devenue indispensable, que ce soit dans le développement de nouvelles séquences (FLAIR cube, swan...) ou le post-traitement de Neurologies • Janvier 2014 • vol. 17 • numéro 164
l’image (perfusion, diffusion, spectroscopie...).
intégrée dans la réflexion courante.
L’utilisation des marqueurs de micro-cytogénétique est
La logistique de prise en charge des patients ayant une tumeur 7
Syndromes paranéoplasiques et pathologies autoimmunes
cérébrale s’améliore avec une meilleure uniformisation des pratiques, la discussion au sein de RCP nationales et la rédaction de thésaurus communs. Pour les traitements, la chimiothérapie par PCV est passée d’une utilisation en récidive a un traitement utilise en néoad-
juvant en association à la chirurgie et à la radiothérapie pour les patients dont la tumeur est codéleétée. L’association radiothérapie-témozolomide est devenu un standard pour les glioblastomes. Les antiangiogéniques sont capables de réduire de façon spectaculaire l’œdème et la prise de contraste en IRM pour
les tumeurs de hauts grades. Pourtant en phase précoce, deux essais de phase III ont montré que le bevacizumab n’était pas capable d’allonger la survie. Pour certaines tumeurs extracérébrales, l’utilisation du cyberknife a permis un meilleur contrôle de la maladie.
Quelles sont, pour vous, les avancées attendues pour les 2 ou 3 prochaines années dans votre domaine ? Le développement rapide des plateaux techniques adaptés permettra l’utilisation de nouvelles techniques peropératoires (fluorescence) ou d’irradiation. Les progrès en terme de signature moléculaire sont rapides.
En terme de marqueur, nous saurons si IDH pourra se substituer à 1p19q en terme de marqueur pronostique. A l’IRM standard et de perfusion, va se superposer l’utilisation du
PET-dopa pour les diagnostics précoces de récidive ou de diagnostic différentiel avec une radionécrose. Il n’y aura pas de résultats pour d’autres molécules dans les 2 prochaines années.
Quels sont les problèmes qui vous semblent encore non résolus et les grands enjeux pour les années futures ? L’utilisation de la biologie moléculaire pourra peut-être se substituer à l’histologie ou à l’histopronostic, et permettre de mieux cibler les différents traitements. Il pourrait permettre le passage de la chimiothérapie aux traitements ciblés.
« La biologie moléculaire pourrait permettre le passage de la chimiothérapie aux traitements ciblés. »
Il est indispensable de repenser les hypothèses et voies de
recherche dans le domaine médical car il est probable que
Correspondance Dr Christine Lebrun-Frénay Service de Neurologie – Fédération de neuro-oncologie CHRU de Nice – Hôpital Pasteur BP 69 – 30, Voie Romaine – 06002 Nice Cedex
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les molécules en développement actuel ne permettront pas de progrès majeurs en termes de cure ou de survie avec un coût supportable pour la société. Il faudra progresser sur la pharmacologie des médicaments, leur rapport avec la barrière hémato- encéphalique et hémato-tumorale. l
Mots-clés : Neuro-oncologie, Gliomes, Glioblastomes, Marqueurs pronostiques, Cytogénétique, Thérapeutique, Imagerie
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