d www.onko.fr R E V U E
P L U R I D I S C I P L I N A I R E
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O N C O L O G I E
1-3 juin 2013 Chicago
27 septembre-1er octobre 2013 Amsterdam
SÉLECTION DE TROIS THÈMES MAJEURS DE L’ANNÉE 2013 : actualités présentées aux congrès américains et européens de cancérologie
Anti-PD-1 et anti-PD-L1 : thérapie ciblée et immunothérapie tout-en-un 1
Dr Vincent Launay-Vacher, Dr Florian Scotté
2
Nausées et vomissements chimio-induits : une belle avancée
Dr Jean-Baptiste Rey, Dr Florian Scotté
PARCOURS DE SOINS
Impact de l’activité physique et sportive sur la survie des patients porteurs d’un cancer colorectal 3
Dr Thierry Bouillet, Dr Gaëtan des Guetz, Dr Bernard Uzzan, Dr Patrick Nicolas, Dr Kader Chouahnia, Dr Laurent Zelek
POINT DE VUE
Carcinome épidermoïde des voies aérodigestives supérieures
Radiofréquence pulmonaire pour pathologie pulmonaire maligne
Judith Adrien, Chloé Bertolus, Laëtitia Gambotti, Alain Mallet, Bertrand Baujat
Dr Fabrice Lakdja, Dr Jean Palussière, Hélène Labeyrie-Lagardère
Résultats de l’étude ASED sur l’accès aux soins
ZOOM SUR
Point de vue de l’anesthésiste
MISE AU POINT
Place des socio-esthéticiennes dans les soins de support
La radiothérapie peropératoire des tumeurs du sein
Michèle Mangenet
Dr Rémy Jacques Salmon, Pr Jean-Marc Cosset
L’apport d’une prise en charge socio-esthétique
Indications et critères de sélection
Volume 5 • n° 42 • Novembre-Décembre 2013 • 9 E • Cahier 1
REVUE PLURIDISCIPLINAIRE EN ONCOLOGIE
Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier Coordination scientifique : Dr Thierry Bouillet Directrice de la rédaction : Odile Mathieu • Rédactrice : Charlène Catalifaud • Directrice de fabrication et de production : Gracia Bejjani • Assistante de production : Cécile Jeannin • Maquette et illustration : Élodie Lelong, Rémi Andrieux • Directrice de clientèle/projets : Catherine Patary-Colsenet • Service abonnements : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne - 60205 Compiègne
SOMMAIRE Novembre-Décembre 2013 • Vol. 5 • N° 42 • Cahier 1
www.onko.fr
n PARCOURS DE SOINS
Carcinome épidermoïde des voies aérodigestives supérieures Résultats de l’étude ASED sur l’accès aux soins . . . . . . . . . . . . . . . p. 158 Judith Adrien, Chloé Bertolus, Laëtitia Gambotti, Alain Mallet, Bertrand Baujat
ONCOLOGIE GÉNÉRALE Responsable éditorial : Thierry Bouillet (Bobigny), Didier Ammar (Marseille), Céline Bourgier (Villejuif), Eric Dudoit (Marseille), Paul Escure (Bobigny), Karen Kraeuter (Bobigny), Frédéric Selle (Paris), Marc Spielmann (Villejuif), Laurent Zelek (Bobigny)
n POINT DE VUE
Radiofréquence pulmonaire pour pathologie pulmonaire maligne Point de vue de l’anesthésiste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 161 Dr Fabrice Lakdja, Dr Jean Palussière , Hélène Labeyrie-Lagardère
ONCOLOGIE DIGESTIVE Responsables éditoriaux : Jean-Didier Grangé (Paris), Gaëtan Des Guetz (Bobigny) Sophie Dominguez (Lille), Philippe Merle (Lyon)
n RETOUR DE CONGRÈS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SÉLECTION DE TROIS THÈMES MAJEURS DE L’ANNÉE 2013
ONCOLOGIE GYNÉCOLOGIQUE ET MAMMAIRE Responsable éditorial : Pierre Collinet (Lille) Katty Ardaens (Seclin), Bénédicte Comet (Lille), Paul Cottu (Paris), Eric Lambaudie (Marseille), Anne Lesoin (Lille), Olivier Romano (Lille), Richard Villet (Paris) PNEUMOLOGIE ET ONCOLOGIE Responsable éditorial : Emmanuel Martinod (Bobigny) Patrick Bagan (Argenteuil), Pierre-Yves Brillet (Bobigny), Laurent Brouchet (Toulouse), Jean Baptiste Chadeyras (Clermont-Ferrand), Kader Chouahnia (Bobigny), Bertrand De-Latour (Rennes), Hervé Dutau (Marseille), Pierre-Emmanuel Falcoz (Strasbourg), Sophie Jaillard (Lille), René Jancovici (Saint-Cloud), Jacques Jougon (Bordeaux), Christophe Lancelin (Brest), Christine Levy (Bobigny), Gilbert Massard (Strasbourg), Isabelle Monnet (Créteil), Jean-Marc Naccache (Bobigny), Dana Radu (Bobigny), Pierre Saintigny (Houston, USA), Agathe Seguin-Givelet (Bobigny), Pascal-Alexandre Thomas (Marseille), Yurdagul Uzunhan (Bobigny)
p. 169
Actualités présentées aux congrès américains et européens de cancérologie 1 n Anti-PD-1 et anti-PD-L1 : thérapie ciblée et immunothérapie tout-en-un. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 169 Dr Vincent Launay-Vacher, Dr Florian Scotté
2 n Nausées et vomissements chimio-induits : une belle avancée . . p. 171 Dr Jean-Baptiste Rey, Dr Florian Scotté
3 n Impact de l’activité physique et sportive sur la survie des patients
porteurs d’un cancer colorectal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 174 Dr Thierry Bouillet, Dr Gaëtan des Guetz, Dr Bernard Uzzan, Dr Patrick Nicolas, Dr Kader Chouahnia, Dr Laurent Zelek
URO-ONCOLOGIE Comité éditorial : Stéphane Culine (Créteil), Alexandre de la Taille (Créteil), Christophe Hennequin (Paris), Bernard Malevaud (Toulouse), Catherine Mazerolles (Toulouse) PHARMACOLOGIE ET ONCOLOGIE Responsable éditorial : Vincent Launay-Vacher (Paris) Gaël Deplanque (Paris), François Lokiec (Paris), Johanna Wassermann (Paris) OnKo + est une publication ©Expressions Santé SAS 2, rue de la Roquette Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : onkoplus@expressiongroupe.fr Site : www.onko.fr RCS Paris B 394 829 543 N° de Commission paritaire : 0414 T 89810 ISSN : 2101-9495 Mensuel : 10 numéros par an
n ZOOM SUR
Place des socio-esthéticiennes dans les soins de support L’apport d’une prise en charge socio-esthétique. . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 177 Michèle Mangenet
n MISE AU POINT
La radiothérapie peropératoire des tumeurs du sein Indications et critères de sélection. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 179 Dr Rémy Jacques Salmon, Pr Jean-Marc Cosset
n KIOSQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
p. 167
n RENDEZ-VOUS DE L’INDUSTRIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
p. 168
Les articles de “OnKo +” sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs. Toute reproduction, même partielle, sans le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal.
n BULLETIN D’ABONNEMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 178
OnKo+ est indexé dans la base Pascal.
Crédit de couverture : © Rabbit75_fot / Fotolia, © Jenifoto / Fotolia Cette publication comporte 2 cahiers : un cahier 1 (28 pages) et un cahier 2 (16 pages). Assemblés à cette publication : 2 bulletins d’abonnement (2 pages et 4 pages).
PARCOURS DE SOINS Tête et cou
Carcinome épidermoïde des voies aérodigestives supérieures Résultats de l’étude ASED sur l’accès aux soins Judith Adrien*, Chloé Bertolus*, Laëtitia Gambotti*, Alain Mallet*, Bertrand Baujat**
Introduction En France, l’incidence annuelle des carcinomes épidermoïdes des voies aérodigestives supérieures (VADS) est estimée à presque 18 000 nouveaux cas en 2000 (1-3). Plus de la moitié des cancers sont diagnostiqués à un stade tardif (stades T3, T4 de la classification TNM). Cette situation est d’autant plus déplorable que le pronostic est directement lié au stade et que le traitement des stades précoces est possible sans séquelle majeure (4). Le constat fait en pratique clinique est que ces cancers touchent particulièrement les patients en situation de précarité. Les principaux facteurs de risque de cancer des VADS sont la consommation d’alcool et de tabac, qui est plus importante chez les patients socialement défavorisés (5). Dans d’autres domaines de la cancérologie, un faible niveau socio-économique est associé à des diagnostics tardifs (6, 7). Il existe des disparités d’accès aux soins en France, notamment en cancérologie digestive dans le Calvados (8), mais la planification d’actions de détection précoce se heurte à la méconnaissance du parcours de soins des patients diagnostiqués à un stade tardif. L’hypothèse clinique est que les patients précaires sont plus à risque d’avoir un diagnostic tardif, en raison de difficultés socio-économiques ou de difficultés d’accès au parcours de soins adéquat. L’influence de facteurs démographiques, socio-économiques et liés au parcours de soins des patients sur le stade au diagnostic du cancer des VADS n’a pas encore fait l’objet de recherches. L’objectif de l’étude ASED (Accès aux Soins avant Endoscopie Diagnostique) est de déterminer lesquels de ces facteurs sont associés à un diagnostic tardif (cancers au stade T3/T4).
MATÉRIELS ET MÉTHODES L’étude ASED était observationnelle et multicentrique (19 centres participants). Les patients majeurs (n = 690) présentant un premier carcinome épidermoïde des *Ased Collaborative Group **Gettec/Gortec
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VADS (tous stades TNM) ont été inclus de manière prospective de décembre 2010 à juin 2012. Les patients en récidive locorégionale ou présentant une deuxième localisation ont été exclus. Les données ont été recueillies à partir de deux questionnaires (un
rempli par le patient au moment de l’endoscopie diagnostique et un par le chirurgien). Les indicateurs relevés étaient : • clinico-démographiques : âge, IMC, addictions… ; • socio-économiques : score de précarité EPICES (9), niveau d’études… ; • liés au parcours de soins : délais entre symptômes, consultation et diagnostic, nombre et type de professionnels consultés… L’analyse principale a été stratifiée sur le stade T (T1/T2 vs T3/T4). Les variables qualitatives ont été décrites par leur pourcentage. Les variables quantitatives ont été décrites par leurs moyenne et écarttype. Les délais ont été analysés en médiane, premier et troisième quartiles, ainsi qu’en densité de probabilité. Les variables qualitatives ont été comparées par le test du Chi2 ou le test exact de Fisher, les variables quantitatives par le test de Student. La distribution des délais a été comparée par le test de Wilcoxon. L’analyse secondaire de facteurs de risque a été réalisée par régression logistique uni et multivariée modélisant la probabilité d’avoir un cancer T3/T4 au diagnostic, après ajustement sur le sexe et le
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POINT DE VUE Thorax
Radiofréquence pulmonaire pour pathologie pulmonaire maligne Point de vue de l’anesthésiste Dr Fabrice Lakdja*, Dr Jean Palussière **, Hélène Labeyrie-Lagardère***
SCÉNARIO
RÉSUMÉ Le traitement par ablathermie des lésions pulmonaires cancéreuses, primitives ou secondaires, est une approche thérapeutique éprouvée depuis la première série clinique en 2000. L’objectif est de maîtriser par voie locale l’évolution tumorale au moyen d’agents physiques, en détruisant les cellules par des modifications de température et sous guidage de l’imagerie. Hormis ses prétentions curatives dans le cadre des tumeurs malignes pulmonaires, ce traitement offre de nouvelles possibilités dans la prise en charge palliative des tumeurs primitives non opérables. Cette procédure, bien que décrite comme “minimal invasive” reste douloureuse, inconfortable et sujette à complications pour un patient soumis à une simple anesthésie locale. Elle nécessite le plus souvent le recours à l’anesthésie générale ou locorégionale dans une logique de sécurité, même si elle se déroule hors du bloc opératoire dans une salle d’imagerie (sous contrôle de TDM le plus souvent). Les conditions interventionnelles sont régies par les mêmes règles sécuritaires que dans un bloc opératoire en y incluant les garanties de radioprotection. L’interdisciplinarité incluant le radiologue, l’anesthésiste et parfois le psychologue représente une plus-value de prise en charge concertée pour des patients atteints de cancers pulmonaires souvent fragiles avec une faible réserve physiologique et une lourde charge allostatique.
INTRODUCTION De nouvelles dispositions législatives et réglementaires placent l’individu au cœur de la pratique médicale (loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé). Ainsi sont privilégiés son autonomie et son consentement, ses droits et ses devoirs ainsi que ceux des professionnels de la santé.
*Département d’anesthésie-réanimation et département du CARE (coordination, accompagnement, réhabilitation, éducation), Institut Bergonié, Centre régional de lutte contre le cancer, Bordeaux ** Département d’imagerie médicale, Institut Bergonié, Centre régional de lutte contre le cancer, Bordeaux ***Psycho-oncologue, Institut Bergonié, Bordeaux
La relation thérapeutique prend la forme d’un partenariat dans lequel le patient joue un rôle actif tout au long du traitement. Le patient est aussi un acteur de l’amélioration de la qualité des soins. Il a donc droit aux soins, au libre choix du professionnel et de l’institution de santé, à la personne de confiance, à être accompagné et informé. Il a également des devoirs, notamment celui de donner aux professionnels les renseignements les plus complets sur sa santé. Tous ces principes sont à réunir pour assurer un parcours “sans trop de fautes” au patient qui bénéficie d’une anesthésie pour radiofréquence pulmonaire (1, 2).
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La première rencontre, habituellement, entre l’anesthésiste et le patient, a lieu lors de la consultation. C’est donc à ce moment clé de l’engagement mutuel que les explications sur le déroulement de l’acte de radiologie interventionnelle, coanimé par le radiologue et l’anesthésiste, doivent être précisées de manière claire et loyale. Après avoir noté, avec détail, les antécédents du patient (y compris les médications en cours), le dialogue singulier pourrait alors prendre la forme suivante : L’anesthésiste : Bonjour, votre cancérologue vous a proposé un traitement par radiofréquence de la lésion qui existe dans votre poumon. Ce traitement semble être le plus approprié pour vous. Le radiologue que vous avez vu récemment vous a expliqué la technique, n’est-ce pas ? Vous avez également dû signer le consentement qui signifie que vous êtes d’accord. Permettez-moi de vous rappeler que cette technique consiste en l’ablation par radiofréquence (RFA) des tumeurs en utilisant comme source d’énergie un générateur de radiofréquence. Ce dernier permet de faire passer du courant électrique alternatif à l’aide d’une aiguille introduite par voie percutanée dans la tumeur, en la guidant par échographie, par scanner ou par IRM. Au fur et à mesure que les cellules chauffent, elles sont détruites. 161
RADIOFRÉQUENCE PULMONAIRE POUR PATHOLOGIE PULMONAIRE MALIGNE
BIBLIOGRAPHIE 1. Lafont C, Abdel-Rehim M, Palussière J et al. Évaluation prospective de la radiofréquence pulmonaire. Journées françaises de Radiologie (JFR 2005). Paris, 15-19 octobre 2005. J Radiol 2005 ; 86 : 1384. 2. http://cirse.org/files/File/Course_Programme_ESIR_2007_RFA_Villejuif.pdf 3. http://www.abbott.fr/abbott/Votre-sante/Anesthesie-expliquee-patients.aspx 4. http://www.sitanest.net/alr_ambu_pain/le_bloc_paravertebral.htm 5. http://www.securitesoins.fr/anesthesie/quelle-est-la-mortalite-anesthesique-enfrance_fr_01_06.html 6. http://www.mapar.org/article/pdf/717/Faut-il%20ressusciter%20le%20bloc%20 paravertébral%C2%A0%20?.pdf 7. Weil G,Bourgain JL.Consultation préanesthésique.EMC - Anesthésie-Réanimation 2012 ;2 :9. 8. Ausset S, Bouaziz H, Brosseau M et al. Improvement of information gained from the preanaesthetic visit through a quality-assurance programme. Br J Anaesth 2002 ; 88 : 280-32. 9. Diemunsch P, Langeron O, Richard M, Lenfant F. Prediction and definition of difficult mask ventilation and difficult intubation: question 1. Ann Fr Anesth Reanim 2008 ; 27 : 3-141. 10. Kheterpal S, Martin L, Shanks AM, Tremper KK. Prediction and outcomes of impossible mask ventilation: a review of 50,000 anesthetics. Anesthesiology 2009 ; 110 : 891-74. 11. Schein OD, Katz J, Bass EB et al.The value of routine preoperative medical testing before cataract surgery. Study of Medical Testing for Cataract Surgery. N Engl J Med 2000 ; 342 : 168-753. 12. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery: the task force for preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur J Anaesthesiol 2010 ; 27 : 92-1372. 13. Salzwedel C, Petersen C, Blanc I et al. The effect of detailed, video-assisted anesthesia risk education on patient anxiety and the duration of the preanesthetic interview: a randomized controlled trial. Anesth Analg 2008 ; 106 : 202-9. 14. Sandberg EH, Sharma R,Wiklund R, Sandberg WS. Clinicians consistently exceed a typical person’s short-term memory during preoperative teaching.Anesth Analg 2008 ; 107 : 972-83.
15. Steib A, Hausberger D, Robillart A, Dupeyron JP. Conférences d’actualisation. Anesthésie en radiologie interventionnelle. Éditions scientifiques et médicales Elsevier et SFAR 2004 ; 157-70. 16. Le Gall A. L’anxiété et l’angoisse. 4e ed. Paris: PUF, ed. 1992. 17. Janis I. Psychological stress. New York: John Wiley, ed. 1958. 18. http://anesthesiaweb.org/images/risk/Hill-2001.pdf 19. http://anesthesiaweb.org/images/risk/Chang-2003.pdf 20. http://anesthesiaweb.org/images/risk/Lienhart-2006.pdf 21. http://anesthesiaweb.org/images/risk/Arbous-2001.pdf 22. http://anesthesiaweb.org/images/risk/Bachmann-1990.pdf 23. http://anesthesiaweb.org/images/risk/Loft-1991.pdf 24. http://anesthesiaweb.org/images/risk/Feldman-1994.pdf 25. http://anesthesiaweb.org/images/risk/Hannan-1999.pdf 26. http://anesthesiaweb.org/images/risk/Nelson-2006.pdf 27. Johnson JE, Leventhal H. Effects of accurate expectations and behavioral instructions on reactions during a noxious medical examination. J Pers Soc Psychol 1974 ; 29 : 710-85. 28. Young L, Humphrey M. Cognitive methods of preparing women for hysterectomy: does a booklet help? Br J Clin Psychol 1985 ; 24 : 303-4. 29. Johnson M, Vogele C. Benefits of psychological preparation for surgery : a meta-analysis. Ann Behav Med 1993 ; 15 : 245-56. 30. Ley P. Improving patient’s understanding, recall, satisfaction and compliance. In: Broome A, ed. Health psychology. London: Chapman and Hall 1989. 31. Ley P, Morris LA. Psychological aspects of written information for patients. In: Rachman S, ed. Contributions to medical psychology. Oxford: Pergamon Press 1984. 32. Savage R. and Armstrong D. Effect of a général practioner’s consultation style on patient satisfaction : a controlled stydy. British Medical Journal. 1990 ; 301 : 98-70. 33. Maurette P. Comment optimiser le bilan préopératoire : 20 ans après ? Journée d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale d’Aquitaine 2011 Bordeaux. 34. http://www.sante.gouv.fr/la-charte-de-la-personne-hospitalisee-des-droits-pour-tous.html
KIOSQUE LES LYMPHOMES CUTANÉS Sous l’égide du Groupe français d’étude des lymphomes cutanés Sous la direction de Martine Bagot Éditions Springer 276 pages Prix : 95 € Ce premier ouvrage du collectif pluridisciplinaire Groupe français d’étude des lymphomes cutanés est consacré à la prise en charge des lymphomes cutanés. Les conduites à tenir diagnostiques et thérapeutiques sont présentées pour chaque sous-type de lymphome cutané (selon la classification OMS-EORTC). Cet ouvrage s’adresse aux dermatologues, aux pathologistes, aux hématologues mais également aux médecins généralistes et aux étudiants en médecine. MÉDECINE PERSONNALISÉE EN CANCÉROLOGIE DIGESTIVE Vers un traitement à la carte Sous la direction d’Olivier Bouché et de Pierre-Laurent Puig Éditions Springer 414 pages Prix : 29 € Alors que la cancérologie digestive connaît une “révolution moléculaire”, Olivier Bouché et Pierre-Laurent Puig se sont entourés d’une trentaine d’auteurs pour proposer un ouvrage dédié à la onKo + • Novembre-Décembre 2013 • vol. 5 • numéro 42
médecine personnalisée en cancérologie digestive pour tous les médecins concernés par la prise en charge de ces cancers (oncologues digestifs et médicaux, radiothérapeutes, hépato-gastroentérologues, chirurgiens, pathologistes, oncogénéticiens, biologistes...). Les nouvelles biothérapies personnalisées sont présentées, le point est fait sur les traitements personnalisés des tumeurs neuroendocrines par anti-mTOR et des GIST par TKI, et l’avenir de la médecine personnalisée est envisagé. L’EMPEREUR DE TOUTES LES MALADIES Une biographie du cancer Siddhartha Mukherjee Éditions Flammarion 656 pages Prix : 23 €
Siddhartha Mukherjee, cancérologue et chercheur en oncologie, retrace dans cet ouvrage l’histoire du cancer, des premiers témoignages à l’oncologie moderne. L’expérience de Carla, patiente atteinte d’une leucémie, contribue à apporter une dimension humaine à cette enquête sur ”notre vieil ennemi”. Ce récit a été récompensé par le prix Pulitzer 2011. Extrait : “Même en connaissant la rareté des cancers trouvés par le passé, impossible cependant d’oublier la tumeur qui grossissait dans les os de la momie d’Aufderheide. (...) Difficile, en regardant la tumeur de ne pas avoir le sentiment d’être en face d’un puissant monstre naissant.”
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RENDEZ-VOUS DE L’INDUSTRIE
TRAITEMENT DE LA DOULEUR
Breakyl® : un traitement novateur pour les accès douloureux paroxystiques
B
reakyl® (laboratoire Meda) s’adresse aux patients atteints d’un cancer et sous traitement de fond opioïde, pour lesquels les douleurs des accès paroxystiques restent élevées. Ce traitement est basé sur la technologie BEMATM (BioErodible MucoAdhesive) : il agit par voie transmuqueuse et libère une dose précise de citrate de fentanyl (opioïdes) dans la circulation sanguine. Breakyl® est constitué d’un film orodispersible à appliquer sur la muqueuse buccale du patient. Il comprend deux faces : une face rose bioadhésive qui contient le citrate de fentanyl, une face blanche inactive qui permet de limiter la libération du citrate de fentanyl dans la salive et la déglutition de la substance active. La dose de citrate de fentanyl dépend du profil de tolérance du patient. La dose efficace est celle qui produit une analgésie adéquate avec des effets secondaires acceptables. Le fentanyl agit sur les récepteurs opioïdes µ du cerveau, de la moelle épinière et des muscles lisses. n Pour en savoir plus : www.meda.fr
UROLOGIE
AMM pour Xofigo® : nouveau traitement pour le cancer de la prostate
L
e 23 septembre dernier, Bayer annonçait que le Comité européen des médicaments à usage humain recommande le radium 223 dichloride pour traiter le cancer de la prostate résistant à la castration avec métastase osseuse et sans métastases viscérales connues (cf. OnKo + n°41). Le 15 novembre, la Commission européenne a accordé l’autorisation de mise sur le marché de ce médicament, appelé Xofigo® (laboratoire Bayer). Son autorisation s’appuie sur les résultats de l’étude pivot de phase III ALSYMPCA. Xofigo® cible les métastases osseuses qui se développent chez la majorité des hommes atteints d’un cancer de la prostate résistant à la castration. Son effet cytotoxique permet d’allonger la survie des patients. n Pour en savoir plus : www.healthcare.bayer.com
PARCOURS DE SOINS
Un parcours de soins virtuel pour les patients et leur entourage
D
ans le cadre de son programme PactOnco (Personnalisation de l’accompagnement du patient en oncologie), Pfizer propose un module interactif sur le parcours de soins aux patients et à leur entourage. Élaboré avec des associations de patients, le but de cet outil est d’accompagner au mieux les patients face à leur maladie et de les aider à en devenir acteurs. Ainsi, le patient découvre une ville virtuelle avec tous les endroits stratégiques de sa prise en charge : domicile, hôpital, médecin traitant, pharmacie... À chaque clic, il obtient des informations claires et précises. Le programme PactOnco a pour
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but d’informer tous les acteurs du parcours de soins, afin de former les professionnels à la mise en place de séances d’éducation thérapeutique notamment. n Pour en savoir plus : http://pactonco.pfizer.fr et www.pfizer.fr
GASTROENTÉROLOGIE
Cancer du pancréas métastatique : avis favorable pour l’Abraxane®
L
e Comité européen des médicaments à usage humain a émis le 22 novembre dernier un avis favorable pour l’utilisation de l’Abraxane® (nab-paclitaxel, laboratoire Celgene) en association avec la gemcitabine pour les patients adultes atteints d’adénocarcinome métastatique du pancréas en traitement de première ligne. L’efficacité de cette combinaison est fondée sur les résultats de l’essai de phase III MPACT publiés dans The New England Journal of Medicine. Une amélioration significative de la durée de survie globale médiane a été mise en évidence par rapport au traitement avec gemcitabine seule. L’Abraxane® est une forme de paclitaxel liée à l’albumine, mise au point selon la technologie nab®. Ce médicament est déjà utilisé pour traiter le cancer du sein et le cancer du poumon non à petites cellules. La Commission européenne rendra sa décision prochainement. n Pour en savoir plus : www.celgene.fr
HÉMATOLOGIE
ADCetris® : un traitement innovant pour les lymphomes
A
DCetris® (brentuximab vedotin, laboratoire Takeda) est indiqué pour les patients atteints de : • lymphome hodgkinien CD30 positif récidivant ou réfractaire chez l’adulte après greffe autologue de cellules souches ou après au moins deux traitements antérieurs quand la greffe ou une polychimiothérapie n’est pas envisagée ; • lymphome anaplasique à grandes cellules systémique récidivant ou réfractaire chez l’adulte. Ce médicament a été mis au point selon le concept ADC (antibody drug conjugate) qui consiste à coupler des anticorps à un agent cytotoxique. ADCetris® est le premier ADC utilisé pour les lymphomes. Il cible l’antigène CD30 (famille des récepteurs TNF). Cette protéine se trouve à la surface des cellules malignes et interagit avec les anticorps anti-CD 30. Lorsqu’elle est fixée à un anticorps, elle est capable de pénétrer dans la cellule. L’idée a donc été de mettre au point ADCetris® : un complexe qui associe un anticorps monoclonal dirigé contre CD30, un agent cytotoxique qui dégrade les microtubules (la monométhyl auristatine) et un agent de liaison. Injecté par perfusion par voie intraveineuse, ADCetris® va se fixer sur les cellules porteuses de l’antigène CD30, et va ainsi pouvoir entrer dans la cellule. L’agent cytotoxique est alors libéré et la cellule détruite. ADCetris® a reçu une AMM européenne en octobre 2012. n Pour en savoir plus : www.takeda.fr onKo + • Novembre-Décembre 2013 • vol. 5 • numéro 42
RETOUR DE CONGRÈS
Sélection de trois thèmes majeurs de l’année 2013 : actualités présentées aux congrès américains et européens de cancérologie 1 - ANTI-PD-1 ET ANTI-PD-L1 : THÉRAPIE CIBLÉE ET IMMUNOTHÉRAPIE TOUT-EN-UN Dr Vincent Launay-Vacher,* Dr Florian Scotté**
n
Les anti-PD-1 et les anti-PD-L1 sont des nouveaux médicaments qui ont été l’un des “scoops”
du dernier congrès américain de l’American Society of Clinical Oncology (ASCO) à Chicago en juin 2013. Nous allons reprendre ici les quelques rappels de physiopathologie et de mécanisme d’action, en particulier sur les interactions entre cellules “cibles” et lymphocytes T. Nous vous proposons également un résumé des premiers résultats cliniques de l’anti-PD-L1 “MPDL3280A”, présentés lors de l’European Cancer progress 2013 à Amsterdam en septembre 2013.
PHYSIOPATHOLOGIE Les lymphocytes T reconnaissent les cellules du “non-moi”, soit parce qu’elles expriment des marqueurs qui permettent de les identifier comme étrangères, et donc de les attaquer, soit parce qu’elles n’expriment pas certains marqueurs permettant de les reconnaître comme des cellules du “moi”, et donc de ne pas les attaquer. Comme nous l’avait présenté à l’ASCO le Dr Padmanee Sharma du MD Anderson Cancer Center et de l’Université du Texas, il existe une multitude de marqueurs de ce type, présents à la surface des cellules, et qui permettent la reconnaissance, la mobilisation et l’action du système immunologique. *Service ICAR, GH Pitié-Salpêtrière, Paris **Service d’Oncologie médicale, Hôpital européen Georges-Pompidou, Paris
UN FONCTIONNEMENT SUR LE MODE CLÉ-SERRURE Les cellules tumorales expriment
un certain nombre de marqueurs. Ceux-ci “trompent” l’organisme qui les reconnaît comme des cellules
PD-L1 PD-L2 B7-2 pMHC
PD-L1
Tissus périphériques Tumeurs pMHC
PD-1 B7-1 PD-1 B7-H3 CD28 LAG-3 TCR B7-1 TCR B7x LAG-3 ? CTLA-4 ? HVEM Cellules T PD-L1 BTLA HVEM effectrices BTLA CD160 Prolifération et/ou B7-1 CD160 fonction B7-1 pMHC PD-1 LAG-3 PD-L1 TCR PD-L2 CD28 PD-L1 pMHC BTLA CTLA-4 TCR B7-1 PD-1 B7-1 B7-2 CD160 BTLA Tissu PD-1 Macrophage HVEM CTLA-4 Cellules T régulatrices PD-L1 HVEM
Cellule dendritique
Figure 1 - Des multitudes de marqueurs sont présents à la surface des cellules tumorales et des cellules immunitaires.
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ZOOM SUR Soins de support
Place des socio-esthéticiennes dans les soins de support L’apport d’une prise en charge socio-esthétique Michèle Mangenet*
Dans le cadre des soins de support, les patients suivis en oncologie n’ont pas toujours accès aux soins dispensés par les socio-esthéticiennes. Cela est-il dû à un manque de mise en relation vers leurs soins ? Ou bien à une méconnaissance par les professionnels médicaux et paramédicaux de leur existence ? Leur travail n’est pas connu à sa juste valeur, une fausse représentation de leur domaine de compétences persiste. La socio-esthétique est une spécialité de la formation Esthétique qui s’oriente vers l’aide à la personne dans sa globalité psychosociale, familiale, s’adressant à une population souffrante et fragilisée. La socio-esthétique offre une complémentarité de soins dans la prise en charge de la personne.
A
vec l’aide et le soutien de deux socio-esthéticiennes, j’ai effectué une double enquête (Ateliers et Unité de soins palliatifs) pour faire ressortir les demandes, et observer si les soins apportés aux patients, en fonction de l’évolution de la maladie, leur apportaient des bénéfices et si leurs demandes et leurs ressentis différaient. J’ai opté pour des ateliers organisés une fois par mois sur une période de 6 mois : • avec des femmes ayant reçu l’annonce d’un cancer du sein lors de leur dernière consultation dans un *Infirmière en EMSP, Hôpital Jean-Verdier, Bondy
AVOIR L’AIR “EN BONNE SANTÉ” Les patientes ayant participé aux ateliers sont plus restées sur le paraître, le “maintien” face à autrui, pour donner le sentiment “d’être en bonne santé”. Une façon en quelque sorte d’éloigner la maladie, de maintenir et de préserver leur féminité. Elles ont progressivement échangé, à leur rythme, avec leurs mots, en préservant pour certaines une marge de secret sur leur maladie, leurs peurs face à la douleur physique engendrée par les traitements médicaux, chirurgicaux, mais aussi la douleur morale, psychologique, la peur de ne plus être présente pour leurs proches, enfants, mari, amis… de ne plus pouvoir s’engager dans des projets. Ces instants d’échanges furent riches en émotions et ont pu apporter, même pour un court instant de leur vie, un apaisement, un réconfort, et permettre d’oublier un peu cette maladie qui les “mutile”.
PERCEVOIR UNE AUTRE DIMENSION DU SOIN Elles ont reçu des informations sur les foulards, les prothèses capil-
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Résumé
service hospitalier public d’oncologie (à Paris) ; • avec des patients hospitalisés en Unité de soins palliatifs (à Paris) où les soins de confort sont devenus essentiels. Les résultats de l’enquête montrent une variation des demandes suivant le stade, l’évolution de la maladie, mais tous ont ressenti un bienfait.
laires, avec des conseils pour bien les positionner, les entretenir, mais surtout les essayer. Mutuellement, les patientes se sont encouragées, guidées, conseillées en oubliant presque les professionnels présents auprès d’elles. Certaines chimiothérapies engendrent une sécheresse de la peau, d’autres une modification de la couleur des ongles exposés à la lumière. Pour soulager ou éviter ces désagréments, des produits cosmétiques adaptés leur ont été présentés et conseillés, avec quelques techniques d’utilisation. Ces femmes ont eu une écoute attentive, respectant les questions des unes et des autres. Ces rencontres ont permis à ces femmes de percevoir une autre dimension du soin, de recevoir l’idée de liberté, ne se sentant plus contraintes mais libres de choisir le moment où il pourra être fait. La socioesthéticienne a abordé le thème concernant les soins par des modelages-détente, moment privilégié où la personne peut se détendre, relâcher les tensions corporelles qui l’“emprisonnent”. 177
MISE AU POINT Sénologie
La radiothérapie peropératoire des tumeurs du sein Indications et critères de sélection Dr Rémy Jacques Salmon*, Pr Jean-Marc Cosset**
Introduction La radiothérapie, comme la chirurgie, reste parmi les plus anciennes thérapies ciblées et les plus efficaces, en tout cas en ce qui concerne le contrôle locorégional. Cette irradiation rencontre cependant des obstacles parmi lesquels : - les tutelles, qui recommandent un traitement au plus près du domicile et qui envisagent d’intégrer le coût du transport dans le forfait d’irradiation ; - le délai de prise en charge, que ce soit pour des raisons liées à un sous-équipement de la région et/ou à l’interférence avec la chimiothérapie, qui peut repousser un traitement local à 4-5 mois, alors qu’en l’absence de chimiothérapie, le délai recommandé est de 8 semaines ; - la durée du traitement, qui peut empêcher pendant 6-7 semaines une activité
au décours de l’intervention et secondairement “chargés” par des fils d’iridium 192, était pratiquée de façon courante. Elle garde encore ses adeptes, mais une mauvaise couverture financière de ces actes en a beaucoup limité la diffusion. Les résultats cosmétiques pouvaient se révéler inférieurs à ceux de l’irradiation externe, mais il aurait fallu les comparer avec les résultats du cobalt qui n’étaient pas toujours non plus optimaux.
professionnelle à plein temps.
L’
Certains centres se sont équipés depuis longtemps d’accélérateurs en salle d’opération, comme Montpellier ou Milan. Il fallait pour cela une volonté institutionnelle pour décider d’investir dans un tel appareil alors que l’utilisation n’en était pas quotidienne. D’autres centres avaient proposé d’opérer leurs patientes puis de transporter celles-ci dans une salle d’irradiation, sous anesthésie générale, avant de les ramener au bloc pour fermer la plaie opératoire. Les contraintes logistiques multiples n’ont pas permis de voir cette technique se développer en dehors des centres spécifiquement équipés.
éloignement des centres et un travail américain montraient qu’après un trai tement conservateur du cancer du sein, la distance du centre d’irradiation influait négativement sur l’irradiation : 82 % d’irradiation si la patiente habitait à moins de 10 miles (16 km), 69 % pour une distance entre 50 et 75 miles (entre 80 et 120 km) et 42 % au-delà de 100 miles (160 km). Si l’on ajoute le fait que les transports ne sont pas pris en charge par les assurances, soit les malades sont sous-traitées, soit il vaut mieux faire une mastectomie ± reconstruction. Certains de nos voisins frontaliers ne remboursent d’ailleurs pas les frais de transport pour l’irradiation.
quet, publiés dans Cancer radiothérapie (septembre 2012) (1, 2), sont encore venus confirmer l’efficacité de l’irradiation dans le contrôle locorégional, indispensable au contrôle définitif de la maladie. Il y est cependant fait une large part aux techniques d’hypofractionnement qui, en réduisant le nombre de séances, limitent d’autant le nombre de venues. Cinq séances, surtout chez les patientes âgées, ou 13 séances, semblent donner les mêmes taux de contrôle local au prix de séquelles esthétiques un peu plus marquées. Cet hypo-fractionnement a été également validé au dernier consensus de Saint-Gallen (Ann Oncol 2012) (3).
L’IRRADIATION INDISPENSABLE AU CONTRÔLE DÉFINITIF DE LA MALADIE
LA CURIETHÉRAPIE
LES DEUX POINTS PRINCIPAUX DE L’IRRADIATION PEROPÉRATOIRE
Face à ces propositions, le concept d’irradiation peropératoire n’est pas nouveau. Déjà dans les années 1970, la curiethérapie, avec implantation d’aiguilles métalliques ou de tubes plastique au cours ou
Le concept d’irradiation peropératoire provient de deux points principaux, qui dérivent d’ailleurs l’un de l’autre. • Des travaux biologiques ont montré par exemple que le liquide de
Deux articles de B. Cutuli et A. Four*Hôpital des Peupliers, Paris **Hôpital des Peupliers, Institut Curie, Paris
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