Pharma 106 basse def

édito

Corvéables S’

il y a bien une qualité que l’on ne peut nier à Marisol Touraine, c’est sa formidable régularité à manquer chaque année le congrès des pharmaciens, le rendez-vous incontournable de la

profession. Après une absence remarquée en 2012, la ministre de la Santé a séché le 66e congrès, qui s’est tenu à Lyon fin octobre, préférant se rendre à

Par Olivier Valcke,

rédacteur en chef adjoint

l’université de rentrée de l’Intersyndicat national des internes (Isni) afin de mieux y dénoncer le statut des internes, « corvéables à merci ». Corvéables. étrange comme en cette période de Projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS), le terme semble familier aux pharmaciens.

Corvéables, les pharmaciens le sont plus que jamais, à l’aube d’un PLFSS 2014 qui prévoit une économie de 870 millions d’euros sur les médicaments, dont 350 millions les concernent directement. Qualifié de « triste record » par Philippe Gaertner, président de la FSPF, et de « nouveau cataclysme » par Gilles Bonnefond, président de l’USPO, le budget 2014 prévoit une fois de plus une contribution massive des pharmaciens à la maîtrise des dépenses de santé. L’assujettissement est même total à la lecture des articles 40 et 12 bis du PLFSS. Le premier oblige en effet les génériqueurs à déclarer au Comité économique des produits de santé (CEPS) l’ensemble des remises versées aux pharmaciens et met en péril les contrats de coopération commerciale, source de revenu vitale pour l’officine. Déposé en catimini, l’article 12 bis s’avère pour sa part plus pernicieux. Il instaure une taxe de 20 % sur les ventes directes, privant ainsi la profession de la possibilité de négocier ses achats et de faire jouer la concurrence entre répartiteurs.

Une escapade lyonnaise de quelques heures aurait suffi à Marisol Touraine pour constater le désarroi de pharmaciens en proie à de graves difficultés économiques. Espérons, pour l’avenir de notre profession et la santé des Français, que les prochaines réunions entre les pouvoirs publics et les syndicats ne soient pas pour la ministre des corvées…

novembre 2013 • Pharma N°106 • 3

N° 106 • novembre 2013 • cahier 1 26 Back-office Sur quels critères faut-il choisir son génériqueur ?

perspectives

28 Conseil financier Quand renégocier son prêt immobilier ?

30 Cursus Cinq formations universitaires au management officinal 32 Génération manager Charlotte fait évoluer sa politique salariale 56 Cabinet de curiosité Aux origines de la médecine avec le papyrus Ebers 58 Le jour où… … J’ai lancé un traducteur médical pour smartphone

thérapeutique

©© SPL / BSIP

34 Lu pour vous Sélection d’articles parus dans la presse scientifique internationale

Et si les morphiniques étaient les antidiabétiques de demain ? actualité Directeur de la publication : Antoine Lolivier Directrice du développement et de la publicité : Valérie Belbenoit Directeur de la rédaction : Antoine Lolivier Rédactrice en chef : Amélie Baumann-Thiriez Rédacteur en chef adjoint : Olivier Valcke Conception graphique : Laurent Flin Secrétaire de rédaction : Vincent Béclin Rédacteurs pour ce numéro : Saïd Bekka, Julien Boyer, Anne Champy, Clémence Clerc, Anne Fellmann, MarieHélène Gauthey, éric Marsaudon, Rose Perrier Directrice de production et de fabrication : Gracia Bejjani Assistante de production : Cécile Jeannin Publicité : Emmanuelle Annasse, Aurélie Barnier, Valérie Belbenoit, Catherine Colsenet, Philippe Fuzellier Service abonnements : Claire Lesaint Photogravure et impression : Imprimerie de Compiègne, 60205 Compiègne Pharma est une publication © Expressions Pharma 2, rue de la Roquette - Passage du Cheval-Blanc Cour de Mai - 75011 Paris Pour nous joindre : courrierpharma@expressiongroupe.fr Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 RCS Paris B481 690 105 Commission paritaire : 0317 T 86202 ISSN : 2101-4752 - Mensuel Comité de rédaction et de lecture : Claude Arnoldi : pharmacien ; Irène Bakal : pharmacienne ; Anne Baron : pharmacienne ; Françoise Beaunier-Daligault : pharmacienne ; Catherine Boyer : pharmacienne ; Patricia Daligault : pharmacienne ; Damien Galtier : diététicien ; Emilie Lecorps : pharmacienne ; Aude Lepoutre : gastro-entérologue ; Philippe Lesieur : psychiatre ; Mme Maury : pharmacienne ; Marguerite Mouilleseaux : pharmacienne ; Elizabeth Muller : pharmacienne ; Pascal Poncelet : cardiologue ; Sylvie Rosenzweig : pharmacienne (réseau douleur-soins palliatifs) ; Gilles Traisnel : cardiologue ; Mr Vanpoulle : pharmacien.

4 • Pharma N°106 • novembre 2013

6 Actus Les faits marquants du monde officinal 12 Rencontre Menacée et agressée, une consœur nous livre son calvaire 14 Entretien Bernard Leroy, directeur de l’Iracm : « Les faux médicaments sont plus rentables que la drogue » 16 L’observatoire des pharmaciens « Générique, mon ami » 18 Reportage La nouvelle agence Cerp Rouen à Nantes

socio-pro 21 Dossier Titulaires et équipes, les secrets des officines qui fonctionnent

36 10 questions sur…

Les dangers réels ou supposés de l’aluminium vaccinal 38 Dossier thérapeutique Obésité, l’épidémie qui menace le monde 41 Conseil associé Vitamine C, minéraux et plantes du tonus 42 Cas de comptoir Prévenir la thrombose veineuse 46 Focus Lecture critique des recommandations de la HAS en diabétologie 47 Perspectives Effets antidiabétiques des morphiniques 50 Doc+ Produits d’entretien en contactologie

Gammes 51 Dermo-cosmétique Le rétinol est-il vraiment efficace ?

52 Matériel et soins Du bon usage des autotensiomètres 54 Nouveaux produits Médicaments, conseil et parapharmacie, zoom sur les dernières innovations des laboratoires

Retrouvez le bulletin d’abonnement en page 29 Cette publication comporte deux cahiers : cahier 1 (60 pages) et cahier 2 « Spécial transactions » (4 pages). Assemblés à cette publication : une invitation aux 7es Rencontres de l’officine (2 pages) et deux bulletins d’abonnement (2 et 4 pages). En couverture : © Viorel Sima – Fotolia

Actualité profession

télex

Négociations

L’USPO lance l’opération « Des clés pour... » « Madame la ministre, voici les clés… pour ouvrir la négociation ou fermer les pharmacies ? » Au vu d’un PLFSS 2014 catastrophique pour le secteur officinal, et alors que les négociations avec l’Assurance maladie sont dans l’impasse, l’USPO et l’UNPF lancent une action flash en invitant les pharmaciens à envoyer symboliquement un double des clés de leur officine à la ministre de la Santé, Marisol Touraine. « Tous

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C’est le pourcentage de pharmaciens qui ne sont pas d’accord avec l’expérimentation de dispensation de médicaments à l’unité selon un sondage Evolupharm réalisé auprès de 1 500 officines. A contrario, 77 % des Français y sont favorables selon une enquête Ipsos menée auprès de 1 000 individus. Ce chiffre descend à 35 % lors

nos efforts pour améliorer la prise en charge de nos patients sont compromis par la dégradation rapide de l’économie de nos officines, expliquent les deux syndicats. Veuillez trouver les clés de ma pharmacie afin de vous faire part de ma déception mais aussi de ma mobilisation pour défendre notre métier. » Selon les dernières estimations de l’USPO, 3 000 clés ont déjà été envoyées au ministère. •

d’une enquête menée auprès d’une centaine de patients au sein des pharmacies.

1,6

C’est, en million, le nombre de patients français qui pourraient se retrouver dans un désert médical en 2015 selon une étude prévisionnelle de Celtipharm pour l’Association de pharmacie rurale (APR).

Formation

OCP et Ma formation officinale unissent leurs forces « L’alliance d’une jeune pousse et d’une grande entreprise. » C’est en ces termes qu’Hubert Olivier, président de l’OCP, a qualifié le partenariat signé entre OCP Formation et Ma formation officinale. Les deux sociétés viennent d’unir leurs forces pour lancer un catalogue de formation e-learning de plus de cinquante thématiques, soit 200 heures couvrant les domaines « cœur de métier » et « entreprise ». Unités d’apprentissage de courte durée (30 minutes ou 1 heure), accès simplifié et sécurisé via le site OCP Point Il a dit…

et la plate-forme Point formation, formations conçues par des experts indépendants, vidéos tournées en officine avec des cas concrets… OCP Formation et Ma formation officinale apportent aux titulaires et aux équipes une offre de formation complète, adaptée à leurs besoins et validante dans le cadre d’un programme de développement professionnel continu (DPC). Les pharmaciens clients d’OCP bénéficieront également d’un tuteur qui les accompagnera tout au long de la formation. •

Spécial Congrès national des pharmaciens

En tant que président du conseil d’administration du Centre national des professions de santé, je ne peux que me réjouir que l’Ondam de ville (2,4 %) soit supérieur à l’Ondam de l’hôpital (2,3 %) mais au travers des économies prévues dans le PLFSS 2014, c’est encore à la ville qu’on demande le plus d’efforts.

Philippe Gaertner, président de la FSPF 6 • Pharma N°106 • novembre 2013

Pharmacorp rejoint l’UDGPO Après PHR, un nouveau groupement vient grossir les rangs de l’Union des groupements de pharmaciens d’officine (UDGPO). Pharmacorp, SRA émanant du groupement Pharmapyrénées, lui-même issu de Pharmariège, fondé il y a quarante ans par le syndicat de l’Ariège, a décidé d’unir son destin à celui de l’UDGPO. Laurent Filoche, président de ce groupement régional de 112 adhérents, a été nommé viceprésident de l’UDGPO. L’OPCA-PL devient Actalians Changement de nom pour l’OPCA-PL (Organisme paritaire collecteur agréé des professions libérales) qui devient Actalians. Un nouveau nom d’usage et une nouvelle identité visuelle rendus nécessaires par « un champ de compétence élargi ». Depuis son nouvel agrément en novembre 2011, l’OPCA des professions libérales est également celui des établissements de l’hospitalisation privée et de l’enseignement privé.

Aujourd’hui, Actalians regroupe dixneuf professions adhérentes et six sections paritaires professionnelles.

LEO 2.0 : le LGPO nouvelle génération d’Astera Fruit d’une démarche collaborative entre le groupe Astera et la société Microsoft, LEO 2.0 entend révolutionner l’informatique officinal.

Simple, innovant et intuitif, ce nouveau logiciel de gestion intègre plus de 1 700 fonctionnalités, de la plus élémentaire (encaissement) à la plus technique (gestion des stocks). L’outil, conçu pour assister le pharmacien dans ses tâches chronophages, se distingue par une utilisation simplifiée et une interface inspirée de celle de Windows 8.

Les Pharmaciens associés s’attaquent aux troubles du sommeil Durant tout le mois de novembre, les 240 pharmaciens du réseau Les Pharmaciens associés participent à une vaste campagne de prévention des troubles du sommeil. Vitrophanie, mobiles, badges, affichettes comptoir… des supports de communication sont mis à disposition du pharmacien et de son équipe pour sensibiliser les patients.

PLFSS 2014

Pour Evolupharm, les économies sont dans le générique Pour combler les déficits de l’Assurance maladie, le groupement Evolupharm propose sa méthode choc, empreinte de réalisme. Dévoilée le 17 octobre, cette mesure d’économie repose exclusivement sur les génériques. « La prescription actuelle du médicament générique dans le répertoire représente 36 % du total des médicaments remboursés, observe Jean-Pierre Chulot, président d’Evolupharm. Notre proposition consiste à passer à 55 % en 2014, ce qui représente une économie de 3 milliards d’euros en un an. C’est une mesure de bon sens que feignent d’ignorer nos dirigeants. » S’inspirant du modèle allemand, où les médecins prescrivent très souvent les molécules anciennes

et substituables dans la même famille (statines par exemple), le groupement Evolupharm mobilise les acteurs du médicament et les autorités publiques pour augmenter la prescription et la dispensation du générique. « Ce n’est plus au pharmacien de porter les efforts sur les génériques, note Jean-Pierre Chulot. Ce dernier a totalement rempli sa mission de dispensation des génériques. Charge maintenant aux autorités compétentes de prendre les mesures économiques qui s’imposent logiquement. L’efficience économique des génériques est colossale. Pour un euro de générique remboursé, c’est un euro qui part directement dans les caisses de l’Assurance maladie. » •

Dispensation

La vente à l’unité de certains antibiotiques adoptée

©© Kadmy – fotolia

L’Assemblée nationale a donné son feu vert, le 25 octobre, à des expérimentations de vente à l’unité de certains antibiotiques, afin de limiter leur gaspillage et d’éviter une automédication dangereuse. Ces expériences, réduites à trois ans au lieu de quatre initialement, se dérouleront avec des pharmacies volontaires, dans des conditions fixées par décret, dans le cadre du PLFSS 2014, examiné en première lecture par les députés. Ces essais ont été assortis de garde-fous par les députés par le biais d’amendements. Ils ont ainsi voté l’obligation de consulter les professionnels de santé afin de fixer les modalités de l’expérimentation ainsi qu’une information de l’assuré par le pharmacien. Un amendement du parti centriste UDI a aussi été retenu. Ce dernier prévoit de définir « l’engagement de la responsabilité » des acteurs de la filière pharmaceutique face aux risques judiciaires en cas d’incident. •

Il a dit…

Spécial Congrès national des pharmaciens

Le PLFSS 2014 prévoit 300 millions d’euros de baisses de prix, soit 12,5 % des économies totales attendues, alors que le médicament générique ne représente que 2 % des dépenses de santé. Le générique fait vivre 80 entreprises en France. Je vous laisse imaginer les conséquences dramatiques sur l’activité industrielle des génériqueurs.

Pascal Brière, président du Gemme

374 552

C’est, en euros, la marge brute moyenne d’une pharmacie en 2013. Elle augmente de 0,2 % par rapport à 2012 (source : FSPF).

80,7

C’est le taux de substitution au début septembre, soit une régression de 0,43 point par rapport à la signature de l’avenant 7 de la convention.

6 000

C’est le nombre d’officines qui sont menacées de fermeture avec la fin des contrats de coopération commerciale. L’article 40 du PLFSS 2014 impose en effet aux fabricants de génériques de déclarer tous les avantages commerciaux et financiers accordés aux pharmaciens. télex Diagnostic de l’angine avec Univers Pharmacie Univers Pharmacie mène jusqu’au 30 novembre une grande campagne d’orientation diagnostique de l’angine.

Virale ou bactérienne ? Pour 2 euros, le patient peut être diagnostiqué par un pharmacien Univers Pharmacie et ainsi éviter une consommation inadaptée d’antibiotiques.

Alliance Healthcare lance l’offre installation Parce que l’installation est une démarche décisive qui ne laisse pas de place à l’improvisation, Alliance Healthcare Répartition propose, depuis le mois de septembre, une offre personnalisée de soutien aux pharmaciens qui souhaitent s’installer. Cet accompagnement en trois grandes étapes couvre tout le parcours d’installation du pharmacien : je cherche mon officine, je m’installe, j’optimise.

novembre 2013 • Pharma N°106 • 7

Actualité profession

Honoraires

Négociations conventionnelles : des syndicats toujours divisés C’est en ordre dispersé que les syndicats retrouveront l’Assurance maladie le 13 novembre pour la suite des négociations conventionnelles. Alors que la FSPF juge positive la proposition faite par Frédéric Van Roekeghem d’une transposition en honoraires d’une partie de la marge à hauteur de 1 euro par boîte associée à un honoraire spécifique de 50 centimes pour les ordonnances de cinq lignes et plus, l’USPO et l’UNPF militent pour une revalorisation du forfait à la boîte de 53 à 60 centimes.

Lors du congrès national des pharmaciens, Philippe Gaertner, président de la FSPF, a évoqué pour la première fois « une avancée

significative » vers la mise en place d’un honoraire de dispensation. « S’il reste quelques ajustements à apporter, notamment pour diminuer l’impact lié aux volumes, lorsque l’Assurance maladie vous propose de convertir la moitié de la marge officinale sur le médicament remboursable en honoraires pharmaceutiques, cela ne se refuse pas. » Pour Gilles Bonnefond, président de l’USPO, « l’ensemble des pistes de travail et leurs conséquences sur les pharmacies seront examinées mais la priorité actuelle est le PLFSS 2014 qui, sans amendements, est destructeur pour l’économie de l’officine et la politique du générique. » •

Congrès pharmactiv

Trois jours de congrès riches en échanges et en convivialité, 450 participants, 250 pharmacies, des tables rondes réunissant des représentants syndicaux, des experts de l’industrie pharmaceutique, des économistes de la santé, le tout ponctué par des soirées de gala… C’est un programme riche et varié qu’avait concocté le groupement Pharmactiv pour ses 6es Rencontres qui se sont tenues à Lisbonne les 11, 12 et 13 octobre. Dans un contexte économique particulièrement délicat, Serge Carrier, directeur général de Pharmactiv, a voulu rassurer ses troupes. « Chez Pharmactiv, nous pensons que pour se battre, il faut créer de la valeur ajoutée. Pour cela, il est nécessaire de se démarquer pour fidéliser la clientèle, innover pour développer de l’attractivité et actionner toutes les synergies possibles. » Point d’orgue de ce congrès, la table ronde intitulée « LFSS, SPFPL, Internet, Services santé : quels sont les impacts économiques de ces réformes sur l’officine ? » qui a réuni Gilles Bonnefond, président de l’USPO, Philippe Besset, président de la commission économique de la FSPF, Stéphane Billon, économiste de la santé, Luc Fialletout, directeur

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©© D.R.

Convivialité et synergies gagnantes

général d’Interfimo, Jérôme Gobesso, cofondateur de la pharmacie en ligne belge NewPharma, et Jean Bourhis, directeur national des relations institutionnelles et économiques de Novartis. à noter également, la participation de Laurent Alexandre, fondateur de Doctissimo, qui a disserté sur les progrès de la science, des technologies et l’avenir de l’humanité. •

C’est le pourcentage de Français qui se soignent sans les conseils d’un médecin selon un sondage 1001Pharmacies réalisé auprès d’un panel de 20 000 consommateurs.

8 • Pharma N°106 • novembre 2013

Ils ont dit

Sur les 870 millions d’euros d’économies prévus dans le PLFSS 2014, 350 millions concernent directement l’officine. C’est un niveau jamais atteint dans une loi de financement de la Sécurité sociale.

Philippe Gaertner, président de la FSPF

En termes de formation, la mobilisation des pharmaciens sur les entretiens pharmaceutiques a été exceptionnelle.

Jamais dans l’histoire, autant de pharmaciens se sont formés en aussi peu de temps. Et que dire du DPC. Les pharmaciens sont les premiers en nombre à être inscrits sur le site de l’ODGPC. C’est vous dire que lorsqu’on a des objectifs intéressants et intelligents, on se mobilise pour les réussir.

Thierry Barthelmé, président de l’Utip, au congrès national des pharmaciens

L’adoption de l’article 12 bis du PLFSS 2014, issu d’un amendement déposé en catimini et visant une taxation des ventes directes des laboratoires, est un coup de poignard pour l’économie de l’officine au seul profit des grossistes-répartiteurs.

Gilles Bonnefond, président de l’USPO

Actualité profession

télex

Statut

Giropharm devient courtier en médicaments Habité par la volonté de professionnaliser son activité, Giropharm prend le statut de courtier en médicaments. « Reconnu par le code de la santé publique, ce statut nous confère une légitimité professionnelle, explique Franck Vanneste, le président du groupement. C’est également un statut qui nous permet d’assurer la rentabilité et de développer la compétitivité de nos officines. » Le groupement entend aussi devenir le spécialiste de la prévention avec la création d’un observatoire de la prévention, un think tank

réunissant acteurs et experts du médicament.

Une évolution naturelle pour Jean-Christophe Lauzeral, directeur général de Giropharm. « La prévention fait partie de l’ADN du groupement. La relation pharmacie/patient a considérablement évolué ces dernières années. Le patient ne nous voit plus comme un simple dispensateur de médicaments mais comme un acteur de santé, un soignant. Pourquoi ne pas être un ‘‘préventologue’’, précurseur dans le dépistage, lanceur d’alertes et référent dans les enjeux de santé publique ? » •

Vétérinaires

Le découplage ordonnancedélivrance retoqué Les vétérinaires ont obtenu gain de cause. Reçus par les ministères de la Santé et de l’Agriculture, les représentants de la profession ont obtenu que la mesure de découplage ordonnance/délivrance initialement prévue dans le projet de loi sur l’avenir et la modernisation de l’agriculture pour 2014 soit retirée. S’inscrivant dans le

cadre de la lutte contre l’antibiorésistance, cette mesure prévoyait d’interdire aux vétérinaires la vente de certains antibiotiques pour la confier aux pharmaciens. Face à la démonstration de force du lobbying des vétérinaires, le gouvernement a fait marche arrière, ce que déplore notamment l’APR (voir télex ci-contre). •

Les inscriptions sont ouvertes sur rencontresdelofficine.org

7 Samedi 8 • Dimanche 9 • Lundi 10 février 2014 - Palais des Congrès de Paris

Le sondage pharma/Celtipharm L’intersyndicale en question Créée au mois de juillet à l’initiative de l’USPO, l’intersyndicale (USPO, FSPF et UNPF) entend peser dans les rapports avec les pouvoirs publics.

• J ugez-vous utile l’intersyndicale pour mener à bien les négociations

avec l’Assurance maladie ?

OUI ........................................ 90 % NON ................................................... 10 %

• Jugez-vous utile l’intersyndicale pour défendre les intérêts

des pharmaciens ?

OUI .......................................89 % NON .................................................... 11 % Étude réalisée par le département gestion de call center de Celtipharm, sur un échantillon représentatif stratifié de 400 officines françaises sélectionnées dans sa base de données (du 16 au 24 octobre 2013).

10 • Pharma N°106 • novembre 2013

Suivi’santé, l’application dédiée aux entretiens pharmaceutiques Simplifier l’organisation des entretiens pharmaceutiques en guidant le pharmacien à l’aide d’un outil innovant et intuitif, tel est l’objectif de Suivi’santé, la nouvelle application de Teva Laboratoires.

Adaptée aux différents supports numériques, elle permet au pharmacien de gérer ses rendez-vous, de réaliser ses entretiens en toute sérénité et d’analyser l’impact de son suivi auprès des patients à l’aide de statistiques.

Fraudeurs en série 149 millions d’euros… C’est le montant des fraudes chez les professionnels de santé en 2012, soit 25 % de plus qu’en 2011. De son côté, la fraude des assurés représente 16 millions d’euros. (source : Assurance maladie).

L’APR déplore une délivrance sans garde-fous L’Association de pharmacie rurale (APR) regrette l’opposition des vétérinaires à la mesure de découplage initialement envisagée dans un projet de loi. L’APR reproche au gouvernement d’avoir cédé sur cette mesure et déplore que « la profession vétérinaire revendique avec succès le droit de délivrance de médicaments, et en particulier d’antibiotiques, sans contrôle ni gardefous. » L’APR exige de pouvoir participer à ces réunions et rappelle le rôle actif du pharmacien dans la prise de conscience à l’égard de l’antibiothérapie médicale. « Médicaments à la maison », la web-série du Leem Après « Un monde sans médicament » en 2012, le Leem lance une nouvelle web-série pour promouvoir le bon usage du médicament à la maison.

Filmée en caméra subjective, cette web-série s’articule autour de quatre épisodes d’une minute : « La notice », « La contrefaçon », « L’observance » et « Le médicament, c’est personnel ».

Plus d’infos sur www.leem.org/ medicaments-a-la-maison Vente en ligne : première réunion de l’Afpel La première réunion des pharmaciens titulaires d’un site de vente en ligne de médicaments, mi-septembre, a regroupé vingt-deux pharmaciens, qui ont décidé de mobiliser leur énergie pour créer une association de défense des droits des pharmacies en ligne : l’Afpel.

entretien

Rencontre avec Marie-Christiane Ho

« Je vis dans la peur mais je ne céderai pas » Agressée à plusieurs reprises et criblée de dettes, cette pharmacienne installée à Paris dans le quartier de Belleville vit un véritable calvaire. devant l’officine mais il y avait plus de témoins. Je n’ose imaginer ce qui ce serait passé si j’étais restée seule à l’intérieur… Lorsque les policiers sont arrivés, un de mes agresseurs a déclaré que j’avais été attaqué par des jeunes qui avaient pris la fuite. Puis avant de partir, il m’a dit : « Je te laisse 48 heures et je reviendrai te voir ». Je suis traumatisée. Et je ne vous parle pas des séquelles physiques : quatorze points de suture et la mâchoire fracturée assortis d’une ITT de quinze jours. Depuis, malgré deux vigiles et quinze caméras de surveillance, je vis dans la peur.

J’aime mon métier mais je crains pour ma vie et celle de mes collaborateurs.

Quelles ont été les réactions suite à ces refus ?

J’ai fait l’objet de menaces de mort et d’intimidations physiques, notamment de la part d’une famille influente du quartier qui voulait que je me soumette à leurs « trafics ». J’ai toujours refusé. Les intimidations se sont poursuivies, empoisonnant la vie de mes employés. À bout de nerfs, j’ai déposé plainte le 12 juillet 2013 au tribunal correctionnel de Paris. Un mois plus tard, c’était l’agression de trop.

Que s’est-il passé ce jour-là ?

Il était minuit passé le 9 août. J’étais en train de réaliser l’inventaire afin de clôturer mon bilan lorsqu’un individu s’est introduit dans l’officine. Il s’est rué vers moi et m’a injuriée. Il a déclaré que la pharmacie lui appartenait puisqu’il était le « boss » du quartier.

Selon lui, j’avais intérêt à délivrer gratuitement des médicaments si je ne voulais pas voir ma pharmacie partir

12 • Pharma N°106 • novembre 2013

©© DR

Pharma. Vous avez repris la pharmacie de l’Orillon en février 2012. Depuis, vous faites l’objet d’incessantes intimidations et agressions physiques.

Comment l’expliquez-vous ?

Marie-Christiane Ho. Lorsque j’ai racheté cette pharmacie, j’ignorais tout de son environnement. L’ancien titulaire m’a garanti que le quartier était tranquille. Après quelques semaines, la réalité m’a rattrapée ainsi que la réputation sulfureuse de mon prédécesseur. Ce dernier, pour éviter d’être la cible des clans du quartier, dispensait gratuitement les médicaments.

Certains clients présentaient des ordonnances falsifiées, d’autres déclaraient qu’ils reviendraient payer plus tard. D’autres enfin se servaient directement. J’ai voulu mettre fin à ces pratiques. Bien mal m’en a pris.

en fumée. D’un coup de poing, il a cassé l’écran d’un ordinateur. J’ai essayé de le raisonner mais il s’est montré de plus en plus agressif. Fou de rage, il m’a donné un coup de pied en pleine poitrine. Un complice a débarqué et m’a frappée avec la crosse d’une arme à feu. Ensanglantée, j’ai quand même eu le réflexe d’appuyer sur le bouton SOS situé sous le comptoir. La police est arrivée… 1h40 plus tard.

Qu’avez-vous ressenti ?

J’ai vraiment cru que j’allais y passer.

Heureusement pour moi, il y avait un jeune du quartier dans la pharmacie qui était venu me demander des renseignements sur son traitement. Ils l’ont fait sortir et j’ai réussi à sortir avec lui. Ils ont continué à me frapper

En plus de ces violences, vous avez récupéré les dettes de l’ancien gérant…

Plusieurs clients avaient des factures non payées pour des montants dépassant les 1 000 €. Aujourd’hui, je dois près de 300 000 €. La banque a bloqué à plusieurs reprises mon compte. J’ai une dette de 100 000 € auprès de mon ancien grossiste que je rembourse peu à peu. Mais plus aucun grossiste-répartiteur ne veut travailler avec moi.

Avec l’équipe, c’est le système D qui prime mais pour combien de temps ?

Dernièrement, j’ai reçu une contravention. L’ancien titulaire avait enregistré sa voiture comme véhicule de fonction. Cela ne s’arrête jamais…

Comment voyez-vous votre avenir ?

J’ai demandé un transfert mais il m’a été refusé. Malgré la peur, les menaces, je suis condamnée à résister. J’ai reçu des lettres de soutien de patients. Pour eux, cela vaut le coup de se battre. Je veux leur montrer que je ne me soumets pas aux diktats de petits caïds. Je n’aspire qu’à une seule chose : exercer mon métier en toute sérénité.

Propos recueillis par Olivier Valcke

Entretien

Rencontre avec Bernard Leroy

« Les faux médicaments sont plus rentables que la drogue » Le 25 septembre, l’Iracm présentait un rapport visant à alerter l’opinion publique sur l’essor du trafic de faux médicaments. État des lieux avec le directeur de l’Institut de recherche anti-contrefaçon de médicaments. le Conseil de l’Europe, seuls deux pays (l’Ukraine et l’Espagne) l’ont ratifiée.

Pour que Médicrime devienne opérationnelle, il faudrait qu’il y ait au moins cinq ratifications comme celle-là ! Nous ne pouvons attendre très longtemps.

S’il faut se référer à une convention, j’opterais aussi pour celle de Palerme, ratifiée par 178 États sur 194. Mise en place par l’ONU en 2000, elle constitue le premier instrument de droit pénal destiné à lutter contre le crime transnational organisé. Cette convention, qui peut s’appliquer aux médicaments contrefaits – sous réserve que les peines prévues soient égales ou supérieures à quatre ans d’emprisonnement –, prône le principe d’entraide judiciaire entre les États signataires.

Quelles sont les solutions que vous préconisez ?

En premier lieu, il s’agit de mieux impliquer les États dans la lutte contre le trafic. Les gouvernements et décideurs politiques sont souvent dans le réactif.

Il faut qu’ils soient pro-actifs. Le crime organisé est un adversaire coriace qui a, pour le coup, une stratégie bien définie.

Je suis ainsi toujours partagé lorsque je vois le traitement médiatique des saisies douanières de médicaments contrefaits. On se félicite qu’un conteneur et sa cargaison soient stoppés par les douanes dans tel port d’Afrique mais on oublie un peu vite que ces saisies ne sont que la partie émergée de l’iceberg. D’une manière générale, il nous faut repenser le renseignement et les informations concernant le crime organisé pharmaceutique. Le rapport milite pour une approche collaborative. Il est essentiel d’impliquer des acteurs privés – laboratoires pharmaceutiques mais aussi ONG – dans la mise en place d’une

14 • Pharma N°106 • novembre 2013

©© d.r.

Pharma. Quelle est la finalité du rapport « Contrefaçon de médicaments et organisations criminelles » que vous avez dévoilé il y a quelques semaines ?

Bernard Leroy. Ce rapport propose de porter un regard objectif et rigoureux sur la contrefaçon de médicaments, un phénomène récent mais malheureusement en plein essor. Fruit d’une collaboration entre l’Iracm et Éric Przyswa, chercheur associé au centre de recherche sur les risques et les crises de Mines-ParisTech, il dresse un état des lieux de la contrefaçon de médicaments dans le monde. Il pose les enjeux criminologiques et émet un certain nombre de recommandations pour tenter de l’endiguer.

politique de centralisation d’informations, qui n’est qu’une étape. Au-delà d’une bonne orientation du renseignement se pose également la question de la répression. Comment sanctionner des criminels lorsque les peines de prison varient d’un État à l’autre et sont souvent trop faibles ? Aujourd’hui, le marché de médicaments contrefaits prospère car, contrairement aux drogues ou aux armes, les sanctions pénales sont quasi inexistantes.

La convention Médicrime* de 2011 ne constitue-t-elle pas déjà un instrument juridique contraignant dans le domaine de la contrefaçon de produits de santé ?

Cette convention ne fonctionne pas encore. Sur les 47 États qui composent

Le rapport évoque aussi l’importance de la formation et des lanceurs d’alerte…

Les formations à destination des acteurs anti-contrefaçon sont essentielles. Je citerai deux exemples. D’abord, la formation d’agents du National Agency for Food and Drug Administration and Control (Nafdac) nigérien par son équivalent américain a permis d’envoyer des agents en Chine et en Inde pour aider le personnel local à conduire des tests de contrefaçon sur des médicaments recueillis par les autorités locales avant leur expédition au Nigeria. Puis, la mise en place par Pfizer, dès 2001, d’une série de partenariats avec le Shanghai Municipal Food and Drug Administration pour détecter et stopper la contrefaçon. Grâce à ces initiatives, la Chine a pu récupérer 600 000 packagings et 440 000 tablettes de Viagra et 260 kg de matières premières destinées à fabriquer des médicaments contrefaits.

Dans certains pays, se rendre dans une pharmacie, c’est un peu jouer à la roulette russe.

Peut-on chiffrer le trafic de médicaments contrefaits dans le monde ?

La contrefaçon de médicaments, c’est d’abord « un chiffre noir ». Les experts oscillent entre 70 et 200 milliards de dollars de chiffre d’affaires annuel, ce qui en soit ne veut pas dire grand-chose.

Ce que l’on sait, en revanche, c’est que le phénomène est en pleine croissance et ne concerne pas uniquement les pays en voie de développement. Une des priorités de l’Iracm est de chiffrer ce marché. Pour mieux cerner la façon dont ce trafic fonctionne, nous proposons d’établir une liste des zones à risque les plus importantes avec une série de paramètres (avantages fiscaux, protections locales, phénomènes de corruption, serveurs numériques hors d’atteinte pour ce qui concerne la vente en ligne…). Une telle liste, avec des représentations visuelles, permettrait de clarifier les défis en cours et de mieux orienter les outils répressifs et les actions de lobbying.

On a évoqué le vide pénal. Quels sont les autres arguments qui poussent les organisations criminelles à se lancer sur ce créneau ?

Contrairement à la drogue, l’assiette est beaucoup plus large. 3,5 % de la population mondiale consomment des drogues illicites. A contrario, dans certains pays africains, la moitié de la population utilise des médicaments contrefaits.

Le potentiel de vente et de nuisance est donc beaucoup plus important. Un autre argument a été apporté avec la mondialisation. Les flux commerciaux se sont multipliés, rendant les opérations de contrôle de plus en plus aléatoires. À Rotterdam, quatrième port en termes de trafic total, seuls 2 % des conteneurs sont inspectés. Il est donc très facile d’introduire n’importe quelle marchandise contrefaite sur le territoire européen. Enfin, du point de vue de l’opinion publique, il s’avère moins choquant de consommer des médicaments contrefaits que de l’héroïne. La drogue choque, les faux médicaments inquiètent. C’est là toute la différence. L’opinion publique n’a pas suffisamment conscience que les faux médicaments peuvent tuer.

À l’instar de la cocaïne ou de l’héroïne, existe-t-il des circuits commerciaux de faux médicaments connus ?

Il nous est difficile de suivre ces flux car, encore une fois, nous manquons de données. En revanche, nous sommes capables d’identifier les principales zones de fabrication. On sait par exemple que les organisations criminelles chinoises sont les premières productrices de médicaments contrefaits et qu’elles en inondent le marché africain. Avec près de 100 000 décès par an liés à ce fléau, l’Afrique concentre toute notre attention. Dans certains pays, se rendre dans une pharmacie, c’est un peu jouer à la roulette russe.

Et je ne vous parle pas des échoppes de fortune qu’on trouve dans la rue. Il y a également un paramètre culturel à prendre en compte dans nos opérations de prévention. Le continent africain porte le poids des traditions, des croyances populaires. C’est la raison pour laquelle l’Iracm va lancer une vaste opération de sensibilisation qui sera soutenue par neuf premières dames d’Afrique de l’Ouest lors d’une conférence à Niamey, au Niger, en novembre. Elles porteront un message de santé publique qui, je l’espère, aura un fort écho auprès des populations.

Mais il n’y a pas que l’Afrique qui est ciblée par la Chine. En 2006, au Panama, plus d’une centaine d’enfants ont été victimes d’un médicament contrefait contenant du diéthylène glycol, un puissant solvant, inséré dans un faux sirop contre la toux. Ces sirops auraient été fabriqués en Chine. La Russie joue également un rôle majeur dans les affaires de cybercriminalité liées à la contrefaçon de médicaments.

Ce sont en effet des hommes d’affaires russes qui ont crée Glavmed, l’un des plus importants distributeurs de médicaments contrefaits sur Internet, avec plus de 1,5 million de commandes provenant de 800 000 cyberacheteurs entre 2007 et 2010. Selon une étude récente**, la Russie représenterait 2,3 milliards de dollars du marché mondial de la cybercriminalité, qui est évalué à 12,5 milliards de dollars.

Elle révèle également que les spams

bio express

• 1979 à 1988 Juge d’instruction spécialisé dans les stupéfiants • 1988 à 1990 Conseiller pour les affaires juridiques et internationales à la MILTD • 1990 à 2010 Magistrat détaché auprès de l’ONUDC (United Nations Office on Drugs and Crime) • 2010 à 2013 Avocat général à la cour d’appel de Versailles.

Aux NationsUnies, création et animation pendant vingt ans du programme d’assistance juridique, qui a aidé nombre d’États, dont l’Afghanistan, à se doter de législations pour lutter contre la production et le trafic illicite de stupéfiants.

d’origine russe représenteraient un total de 830 millions de dollars et la part de spams dédiée à la distribution de contrefaçon de médicaments 6,2 % du marché cybercriminel russe.

Quelles sont les organisations qui se cachent derrière les trafics de faux médicaments ?

Grand banditisme, réseaux transnationaux mais aussi opportunistes en « col blanc »… Il n’y a pas de profil type. Et c’est là tout le problème.

La France s’est toujours enorgueillie de compter l’un des circuits de distribution du médicament les plus sûrs. Ce tempslà est-il révolu avec l’avènement des e-pharmacies ?

Sans tomber dans un chauvinisme primaire, force est de constater que la France possède l’un des circuits de distribution de médicaments les mieux encadrés au monde. Ce circuit doit une partie de son étanchéité aux conditions de remboursement de la Sécurité sociale. On peut critiquer ce dispositif mais il reste, selon moi, l’un des meilleurs garde-fous contre l’apparition de médicaments contrefaits.

Toutefois, l’arrivée des pharmacies en ligne change la donne. Attardons-nous un instant sur ce qui se fait dans les pays qui ont depuis longtemps ouvert le circuit de distribution du médicament via Internet. Que constate-t-on par exemple au Royaume-Uni ou aux États-Unis ? Une lente mais irréversible mutation vers un système pharmaceutique commercial où le citoyen n’est plus un patient mais un client, où le médicament n’est plus un produit de santé réglementé mais un bien de consommation comme un autre. Cette dérive mercantile est grave et offre un terreau fertile aux contrefaçons. En France, le commerce électronique de médicaments n’en est qu’à ses balbutiements. Il n’empêche, la vigilance doit être permanente.

Propos recueillis par Olivier Valcke (*) Adoptée en décembre 2010 par le comité des ministres du Conseil de l’Europe et signée en octobre 2011, elle criminalise la contrefaçon mais aussi la fabrication et la distribution de produits médicaux mis sur le marché sans autorisation ou en violation des normes de sécurité. À ce jour, 23 États ont signé cette convention mais seulement deux l’ont ratifiée, l’Espagne et l’Ukraine. (**) Robert Lipovsky, Aleksandr Matrosov and Dmitry volkov, Cybercrime in Russia : trends and issues, 2011, cité dans le rapport de l’Iracm, p. 76.

novembre 2013 • Pharma N°106 • 15

l’observatoire des pharmaciens

>> Générique, mon ami

TITULAIRES

De l’objectif de substitution fixé à 85 % d’ici la fin de l’année aux remises commerciales, en passant par la volonté gouvernementale de stabiliser la délivrance chez les patients âgés, comment organise-t-on sa stratégie « génériques » en officine ? Pharma et Pharmagest vous donnent la parole.

Par Olivier Valcke

ADJOINTS

PRÉPARATEURS

• Pensez-vous atteindre le taux de substitution de 85 % d’ici la fin de l’année ?

2% 45%

34%

55%

31% 67%

66%

TITULAIRES

ADJOINTS

OUI

NON

PRÉPARATEURS

SANS RÉPONSE

Optimisme de rigueur sur l’objectif de substitution Contrairement à certaines rumeurs qui faisaient état d’un relâchement, les pharmaciens sont plutôt optimistes quant à l’objectif de taux de pénétration des génériques à 85 % fixé par l’accord entre l’Assurance maladie et les syndicats de pharmaciens. En 2012, le taux de substitution s’était établi à près de 83,5 %. À noter que les plus confiants sont les préparateurs.

• Avec combien de génériqueurs travaillez-vous ?

Bonnes relations avec les représentants

12%

Un seul

• Sur quels critères les avez-vous choisis ? (plusieurs réponses possibles) 52% 67%

Remises avantageuses Moins de 5

83%

Services proposés (formation, e-learning…)

5%

Entre 5 et 10 0

20

73%

Étendue de la gamme 22%

Autres 40

60

80

15%

100

0

16 • Pharma N°106 • novembre 2013

10

20

30

40

50

60

70

80

• Les génériqueurs sont-ils plus que de simples partenaires commerciaux ?

1% 17%

82%

TITULAIRES

OUI

NON

SANS RÉPONSE

Des partenaires commerciaux minutieusement choisis 82 % des titulaires considèrent les génériqueurs comme de simples partenaires commerciaux et seuls 22 % des interrogés déclarent les sélectionner pour les services qu’ils proposent (e-learning, formation…). C’est davantage l’étendue de la gamme et les remises avantageuses qui orientent le choix. À noter toutefois que le relationnel n’est pas exclu des critères de sélection (52 %).

• L’USPO souhaite supprimer le plafond de remises sur les génériques et les spécialités soumises au TFR. Êtes-vous favorable à cette mesure ?

Une faible majorité pour la suppression du plafond des remises La proposition de l’Union des syndicats des pharmaciens d’officine (USPO) de supprimer le plafond de remises de 17 % prévu sur les médicaments génériques et les spécialités soumises au TFR divise la profession. 48 % seulement s’y montrent favorables.

8% 48% 44%

TITULAIRES

OUI

NON

SANS RÉPONSE

Témoignages « Il est difficile de substituer à plus de 85 %. Il faut un fournisseur sans ruptures de stocks, et assurer à chaque patient de demeurer sur le même générique. Cela implique un choix à long terme pour l’officine et une relation de confiance avec le génériqueur retenu. » Titulaire dans le Var (83)

« Nous sommes devenus dépendants du générique. Sans ses largesses économiques, nous serions en dépôt de bilan. » Titulaire en Seine-et-Marne (77) « Supprimer le plafond… contre quoi ? Certain à 50 et d’autres à 20 en fonction de leurs volumes ? Cela équivaut à la fermeture des petites officines

et entraînera la disparition du maillage régional, donc plus aucune force de négociation sur bien d’autres sujets. » Titulaire dans le Lot-etGaronne (47) « La stabilité de délivrance des génériques aux personnes âgées est utopiste. Avec les ruptures, cela relève du

parcours du combattant pour fournir nos seniors. » Adjoint dans le Pas-de-Calais (62) « Le calcul de la prime ‘‘générique’’ par la Cnam est inepte et crée des écarts énormes entre les pharmacies selon leur entourage médical… À revoir absolument. » Titulaire en Dordogne (24)

Méthodologie : 98 titulaires, 38 adjoints et 42 préparateurs interrogés entre le 24 septembre et le 11 octobre 2013.

En partenariat avec

©© photos D.R.

reportage

Innovation et proximité pour Cerp Rouen à Nantes Le contexte économique n’a visiblement pas entamé la dynamique d’investissement d’Astera, qui vient de se doter d’une agence de répartition Cerp Rouen dans la périphérie nantaise. Un concentré d’équipements.

C’

est sur la commune des Sorinières, au cœur de la zone d’activité économique du Taillis située à quelques kilomètres de Nantes, que la nouvelle agence de Nantes a ouvert ses portes le 22 mai. Originalité de cette antenne régionale Cerp Rouen, elle regroupe les activités des agences de Saint-Herblain et Saint-Nazaire. « Au départ, il y avait une obligation de mettre en conformité ces deux sites qui accusaient le poids des ans, explique Denis Braize, directeur de l’agence.

Une réflexion a été menée pour savoir si le groupe réaliserait des travaux de rénovation sur chacune des deux antennes. Rapidement, Nantes Métropole nous a indiqué qu’elle souhaitait développer des activités tertiaires dans la zone d’activités de Saint-Herblain,

18 • Pharma N°106 • novembre 2013

Nous avons basculé l’activité des deux agences sur le nouveau site en un week-end.

Une prouesse en termes d’organisation.

Denis Braize,

directeur de l’agence

limitant par là toute extension. Nantes Métropole nous a par ailleurs proposé une alternative sur la ZAC des Taillis, bassin de 1 500 emplois, située à proximité de l’A801 et de la RD 178, deux axes routiers stratégiques pour notre activité de répartiteur. » Un accès direct qui sert de porte d’entrée vers le secteur vendéen et tout le Sud-Loire. Et permet ainsi à Cerp Rouen de pérenniser sa relation de proximité avec ses quelque 400 pharmacies clientes.

La révolution du « voice picking »

Avec ses lignes épurées, sa grande baie vitrée, ses luxuriantes plantes vertes dans le hall et ses bureaux lumineux, le site surprend. Certifié HQE, le bâtiment dispose d’une surface de plus de 9 000 m2. Il accueille les activités de grossiste-répartiteur, une centrale d’achat pharmaceutique (CAP), un

service de téléphonie doté d’une priorisation des appels entrants permettant de réduire le temps d’attente, un service qualité, ainsi que les activités de maintien à domicile du groupe Astera avec l’implantation de la filiale Oxypharm dans un entrepôt de 1 500 m2.

La fusion des deux agences au sein d’un même site a été l’occasion de créer un établissement high-tech disposant d’un système de production de dernière génération. Illustration concrète avec le « voice picking » ou solution mobile embarquée, couplage d’un système vocal et d’un scanner, qui permet la préparation d’une commande guidée par reconnaissance vocale. Muni d’un casque mono-oreille et d’un micro, le préparateur scanne les produits de la commande puis confirme la saisie par la voix. Les avantages de cet outil logistique très prisé dans la grande distribution sont nombreux : réduction

L’agence de Nantes en chiffres • Surface de 9 000 m2 • 20 000 références • 400 pharmacies clientes • 90 salariés • 40 % du marché de Loire-Atlantique

du taux d’erreurs et des écarts d’inventaire, traçabilité des opérations, gain de temps, optimisation globale de la préparation…

L’instauration d’une démarche d’amélioration continue

Cette procédure de préparation des commandes révolutionne le schéma organisationnel des préparateurs… pour leur plus grand bien ? « Si l’aspect automatique du ‘‘voice picking’’ peut susciter quelques inquiétudes, le système ne tend pas à robotiser nos employés, tempère Denis Braize. Il s’agit de les dégager des contraintes papier. Les préparateurs ont les mains libres pour manipuler les

Plusieurs emplacements demeurent vides pour, dans un avenir proche, accroître notre niveau de production Denis Braize,

directeur de l’agence

produits et travaillent plus vite et dans de meilleures conditions. » L’agence s’est également dotée d’un automate de plus de 1 300 canaux qui assure plus de la moitié de la préparation des lignes de commandes. Enfin, le site bénéficie, comme les autres antennes régionales Cerp Rouen, d’une chaîne du froid de nouvelle génération pour le stockage et la livraison des produits thermosensibles. Grâce à l’ensemble de ces équipements, Cerp Rouen garantit un service fiabilisé et sécurisé. « Après une période de rodage nécessaire, nous avons trouvé notre rythme de croisière, observe Denis Braize. À notre décharge, nous avons

basculé l’activité des deux agences sur le nouveau site en un week-end. Le professionnalisme des équipes a permis cette réactivité. Depuis deux mois, nous ne faisons qu’améliorer notre qualité de service et les délais de livraison. » Aux côtés des lignes de commande et des zones de stockage, des espaces demeurent vides. « On s’est également laissé plusieurs emplacements pour, dans un avenir proche, accroître notre niveau de production. » Proximité, innovation et qualité, tel est le credo adopté par Cerp Rouen à Nantes pour accompagner au plus près ses pharmaciens clients.

Olivier Valcke

novembre 2013 • Pharma N°106 • 19

Dossier Vive les femmes Dossier

Titulaires et équipes,

les clés pour bien travailler ensemble Mesures sociales et/ou économiques, délégation de tâches, adaptation des horaires, responsabilisation, partage des compétences… Quels sont les moteurs pour que l’équipe officinale fonctionne ? Et que fait-on en cas de crise ?

Cinq pharmaciens nous livrent leurs secrets.

Dossier réalisé par Anne Fellmann

novembre 2013 • Pharma N°106 • 21

Dossier

les clés pour bien travailler ensemble

Thierry Barthelmé, le formateur Le président de l’Utip, titulaire à Mussidan (Dordogne), mise sur la confiance, le transfert des connaissances et le partage des compétences.

T

hierry Barthelmé tient une officine généraliste qui a déployé des services appréciés en milieu rural (HAD, orthopédie…) et propose une offre étoffée en homéopathie, aromathérapie et phytothérapie.

Avec ses dix collaborateurs, il la joue résolument collectif : « Je suis un manager participatif qui fait partager avant tout mon enthousiasme. Avec un principe de base : faire confiance. Il faut savoir donner un droit à l’erreur.

C’est le corollaire immédiat de la prise d’initiative ». Car il n’est pas dans le « laisser faire », mais dans le « faire faire ». De ce point de vue, la formation est pour lui l’un des secrets d’une équipe qui marche. « Ce n’est évidemment pas le seul moteur et il serait simpliste de tout réduire à la formation », concède-t-il. De l’Utip, qu’il préside depuis six ans, il a acquis la conviction que le schéma traditionnel du savant qui transmet sa connaissance

à un apprenant est insuffisant. « C’est le partage des compétences et des pratiques qui est essentiel », estime-t-il.

Une modification des pratiques en profondeur

Je suis un manager participatif avec un principe de base : faire confiance.

C’est précisément ce qu’il a mis en place dans son officine : « Tous les jours, nous traitons des ordonnances avec des conseils associés et, tous les jours, nous en exécutons ‘‘à vue’’ en ne leur donnant pas toute l’importance nécessaire et en ne rétablissant pas la vraie vie du patient dans un schéma de santé. Alors, régulièrement, nous nous réunissons autour d’un cas et nous posons la question : qu’aurions-nous pu faire ? Chaque collaborateur rebondit. In fine, nous disposons d’un schéma général qui peut être repris quand un cas similaire se présente. C’est ce que j’appelle une modification des pratiques en profondeur dans la pharmacie. Davantage que de la formation, c’est de la mise en commun ».

Fervent défenseur du développement professionnel continu (DPC), pour

lequel il a créé une filiale dédiée à l’Utip, Thierry Barthelmé a profité de la dynamique portée par les anticoagulants oraux pour former les trois diplômes qui l’assistent aux entretiens pharmaceutiques. De son côté, il a participé à la journée nationale que l’organisme a consacrée à la cancérologie, puis suivi à son tour une formation à l’institut Gustave-Roussy. Avec, pour tous les quatre, une évaluation professionnelle à la clé. « Pour cette année 2013, nous avons eu une vision hétérogène, explique-t-il. En 2014, nous allons choisir ensemble, pharmaciens et préparateurs, des thématiques de progrès – par exemple, la prise en charge des patients entrants à l’officine sans ordonnance – sur lesquelles nous nous formerons. Évidemment, ces thématiques doivent être suffisamment vastes pour que tout le monde y trouve son intérêt et que les formations soient adaptées à chacun. Le tout dans un objectif : arriver à une évaluation des pratiques commune. » •

Christel Albert, la diplomate Exerçant sous enseigne Viadys à Castres (Tarn), cette titulaire joue la carte de la délégation des tâches pour impliquer et valoriser son équipe.

S

on expérience en tant qu’assistante a laissé des traces : « Je ne faisais que du comptoir, j’en ai beaucoup souffert ». Devenue titulaire, Christel Albert a donc adopté une méthode permettant à ses collaborateurs – dix, dont huit femmes – d’exercer pleinement leurs fonctions devant et derrière le comptoir, selon les orientations qu’ils ont choisies. L’une de ses adjointes a une double formation fauteuil roulant et

22 • Pharma N°106 • novembre 2013

homéopathie, la seconde est diplômée en orthopédie, tandis que deux de ses préparatrices se sont spécialisées dans les huiles essentielles pour l’une, dans l’orthopédie sur mesure pour l’autre. « Chacune d’elles rencontre ses laboratoires et passe ses commandes, explique-t-elle. Même si je supervise, c’est pour elles une façon plus agréable et plus valorisante de travailler ».

Après avoir testé plusieurs formules, la titulaire a mis en place, avec l’aide de son comptable et de son époux,

J’essaie d’arrondir les angles et de jouer la carte de l’harmonie.

secrétaire de l’officine, un double dispositif d’intéressement calculé au prorata de la marge et redistribué par palier : de 0 à 2 %, de 2 à 5 %, au-delà de 5 %. Le premier est collectif, le deuxième individuel. « Cela m’a paru plus juste », explique-t-elle.

Horaires aménagés et un samedi sur deux

Ce dispositif s’inscrit dans le volet sociétal du développement durable pour lequel l’officine est certifiée en

Dossier Vive les femmes

et de jouer la carte de l’harmonie. Entre les filles, ça peut être rude ! Et les deux seuls hommes se sentent parfois un peu seuls… » Toujours en tant qu’enseigne Viadys, l’officine castraise a également reçu du groupe PHR le label maison Qualiref. Il y a quelques années, l’une des deux adjointes avait déjà suivi la formation Praq (Pharmacien responsable de l’assurance qualité) que l’Utip avait initiée à la demande de l’Ordre.

C’est donc naturellement à elle que Christel Albert a demandé de participer

sa qualité d’enseigne Viadys. Dans la même optique, Christel Albert a mis en place des horaires aménagés qui permettent à chaque collaborateur de terminer à 16 heures une fois par semaine et de ne travailler qu’un samedi sur deux. « Nous sommes tous dans la quarantaine, avec des enfants en bas âge, indique-t-elle. C’est un roulement qui convient à toute l’équipe ». Car l’une des marques de fabrique de Christel Albert est son art consommé de la diplomatie : « J’essaie d’arrondir les angles

au programme ad hoc développé par PHR et lui a confié les clés du suivi de la qualité. L’autre adjointe étant, elle, en charge du développement durable.

Qu’il s’agisse des aménagements de planning ou des engagements professionnels, Christel Albert les choisit et les partage avec ses collaborateurs. La démarche a porté : la bonne atmosphère qui règne au sein de l’officine est palpable par la clientèle. Jusqu’aux visiteurs commerciaux qui apprécient, eux aussi, la chaleur ambiante. •

Jean-Patrice Folco, le pragmatique

I

Cet auteur d’une thèse sur la modélisation économique en officine a créé une société de conseil. Et propose des recettes qu’il applique dans la sienne.

l est installé à Fontaine, à un jet de pierre de Grenoble (Isère), et revendique de n’avoir aucune spécialité. « Je ne développe pas de marchés, je ne m’occupe que de malades », dit-il. Une règle qui le conduit à faire former régulièrement ses deux préparateurs.

Dans le paysage pharmaceutique français, Jean-Patrice Folco est pour le moins atypique. Familier des différents modèles économiques présents dans le réseau officinal, qu’il a décrits dans sa thèse, il s’appuie sur une méthode qui ne repose ni sur un système commercial, ni sur des résultats, mais sur la communication et le transfert de savoirs. « Je ne trace aucun objectif à mes employés. Ils sont une émanation de ce que je suis », indique-t-il.

Le libéral et le transfert de connaissances

Jean-Patrice Folco est adepte d’une « démarche unique », la seule qui permet selon lui d’augmenter la rentabilité de l’officine : « C’est la prise en charge du patient qui me guide. Je ne fais aucune différence entre le médicament vigneté et non vigneté. J’ai le même discours ». Et pour répondre au plus près des besoins, il a créé un indice, le BaroQualité, qui mesure l’efficacité économique et qualitative

Je ne trace aucun objectif à mes employés.

Ils sont une émanation de ce que je suis.

de ses deux collaborateurs. « La satisfaction du client doit engendrer un panier élevé, et le seul moyen de l’obtenir est de cibler les ordonnances, décrit-il.

Contrairement à une idée répandue, les pharmacies les plus menacées sont celles qui privilégient les modèles économiques les plus commerciaux. Ces modèles agonisent car ils ne sont plus adaptés à notre mode de rémunération. Ils sont en effet structurellement déficitaires parce que le développement par augmentation du trafic provoque une progression des ventes les moins rentables et ne couvre pas les frais généraux qu’elles induisent, sauf à être associées à une ordonnance.

Les problèmes de rentabilité touchent

désormais les pharmacies en fonction du mode d’exercice choisi par le titulaire, et non plus selon leur situation géographique ou leur chiffre d’affaires.

En d’autres termes, le modèle économique suivi par les titulaires révèle leur mode d’exercice. Il existe clairement un rapport entre l’image que vous donnez et la démarche que vous suivez ».

Lui a choisi la sienne : être un professionnel libéral qui s’appuie sur son transfert de connaissances : « C’est la démarche la plus rentable actuellement. Elle renvoie en outre aux bases de notre profession. Tout le monde nous incite à devenir des commerçants. Mais c’est le côté impersonnel de notre métier qui signera notre arrêt de mort ». •

Formez-vous au management !

Retourner sur les bancs de la fac pour perfectionner vos techniques de management, ça vous tente ?

Une multitude de formations s’offre à vous (voir aussi notre sujet cursus en page 30)… La dernière en date est proposée par l’EM Strasbourg qui a lancé, à la rentrée 2013, le diplôme d’université « Management de l’officine » en partenariat avec la faculté de pharmacie de Strasbourg et le Conseil régional de l’ordre des pharmaciens d’Alsace.

Cette formation en temps partiel s’adresse aux jeunes diplômés qui ont validé leur sixième année

ou aux docteurs en pharmacie qui ont moins de trois ans d’expérience professionnelle. L’université Paris Descartes propose, elle, un DIU « Gestion entreprenariale de l’officine : management et communication » (120 heures pour trois modules), avec pour objectif d’améliorer l’exercice du métier d’entrepreneur des pharmaciens titulaires et non titulaires. Enfin, l’Institut supérieur de communication et management médical (ISCMM) de Paris propose « Officine : les savoirs incontournables du manager » (deux jours avec évaluation).

novembre 2013 • Pharma N°106 • 23

Dossier

les clés pour bien travailler ensemble

Martine Berthet, la participative Gérant une vingtaine de collaborateurs, accompagnant les étudiants et élue territoriale, cette titulaire n’a pas d’autre choix que de déléguer.

E

lle a un agenda de ministre. Entre son officine de Bassens (Savoie) au sein de laquelle œuvrent plus de vingt collaborateurs (dix-huit temps plein), étudiants compris, ses fonctions de maire adjointe d’Ugine, de vice-présidente de la communauté des communes de la région d’Albertville, de conseillère technique à la chambre de commerce et de membre du conseil d’administration de « La santé au travail » de Savoie, c’est peu dire que ses journées ne connaissent aucun temps mort. « Je suis obligée de déléguer », souffle-t-elle. Et elle le fait à sa façon : « J’ai mis en place un système de management participatif. J’ai formé une équipe de direction composée de ma secrétaire, de mes quatre adjointes et de la préparatrice responsable de l’accueil. Nous prenons le temps de nous réunir une fois par mois pour décider des grandes orientations, de l’organisation du travail et des référencements ».

Au quotidien, les quatre adjointes fonctionnent en binôme, avec des responsabilités établies : le premier binôme se partage le planning, la qualité, la contention et les promotions du mois ; le second a la main sur le préparatoire et l’homéopathie. Deux autres adjoints, présents à 70 %, ont égaleJe suis obligée ment des tâches dédiées : la partie de déléguer. avant, le matériel médical et les proIl faut savoir duits relevant du tableau B.

laisser des marges de manœuvre tout en restant très méticuleux.

Une bonne école mais un équilibre à trouver

Quant aux six préparatrices, elles sont chacune en charge d’un rayon : parapharmacie, bébé, nutrition, micro-nutrition… Martine Berthet, elle, a choisi de garder la main sur les commandes et de recevoir les laboratoires. « Je conserve aussi une vue d’ensemble sur toutes les gammes afin d’éviter les doublons », ajoute-telle. Au plan social, l’équipe est tout aussi bien traitée. Après un an de présence, chaque membre dispose

de chèques restaurant et reçoit une prime de fin d’année en fonction des résultats de l’officine et des formations effectuées. « Ce n’est pas toujours facile, reconnaît Martine Berthet. Mais avec beaucoup d’organisation dans les priorités, on y arrive… » De son propre aveu, déléguer n’est pas non plus tâche aisée : « Il faut savoir laisser des marges de manœuvre tout en restant très méticuleux et en gardant un œil sur tout. C’est un juste équilibre à trouver. » Pour le personnel, particulièrement motivé, c’est une bonne école. « Je leur mets le pied à l’étrier », reconnaît la titulaire. Pour preuve : deux de ses anciennes adjointes ont réussi à s’installer à leur compte grâce à elle, via des SEL. Les résultats, en tout cas, sont là : l’officine est certifiée ISO 9001 depuis le début de l’année. Et Martine Berthet a reçu du congrès national des femmes chefs d’entreprise le prix national 2012, dans la catégorie commerce. •

Henri Mendelsohn, l’animateur

A

Soucieux du bien-être de son équipe, ce titulaire a mis sur pied une organisation où chacun est à sa place, responsable de sa fonction.

vec affection, ses sept collaboratrices disent de lui qu’il est paternaliste. Le qualificatif lui convient. « C’est probablement dû à mon âge », sourit ce septuagénaire co-titulaire d’une officine située à Mérindol, une petite commune du Vaucluse, qui a développé deux activités majeures : les produits naturels et les médecines alternatives d’une part, la fourniture d’une maison de retraite

24 • Pharma N°106 • novembre 2013

d’autre part. Les patients sont chouchoutés : ils peuvent aussi bénéficier de rendez-vous mis en place pour le diabète, le sevrage tabagique et la micro-nutrition.

Au bout de quarante ans d’exercice, Henri Mendelsohn, féru de qualité – sa pharmacie est certifiée ISO 9001 – s’applique toujours le même principe : faire participer l’ensemble de son équipe à la bonne marche de l’entreprise. Il s’est attaché à mettre en place une organisation où chacun,

Je responsabilise, j’implique et je motive.

dit-il, « est à sa place, responsable de son travail et de sa fonction ». Chacune de ses collaboratrices est ainsi affectée à un secteur (naturopathie, diététique, dermo-cosmétique…) pour lequel elle a été dûment formée et qu’elle connaît à 100 %. Et le cas échéant, ses collègues peuvent la suppléer. Car la formation reste, pour le pharmacien, un élément majeur de sa politique, avec un module toutes les quatre à six semaines et évaluation à la clé, que chacune peut suivre à l’officine ou à

Dossier Vive les femmes

domicile. « Je responsabilise et j’implique, donc je motive », résume-t-il.

Chaque mois, lui et le jeune associé qu’il a pris sous son aile – le premier compagnon HPI – réunissent donc tout leur petit monde pour une séance de brainstorming où tout peut être dit, « même les choses désagréables si elles sont exprimées poliment ! »

L’équipe, une force de propositions à écouter

« Je sais que le management peut se faire par la peur ou la mise en danger,

confie-t-il. Ce n’est pas dans mon tempérament. Je crois au contraire qu’à chaque problème, les solutions doivent être recherchées collectivement. Je suis un animateur, un chef d’orchestre. Je considère qu’un manager doit avoir trois qualités : s’adapter, être souple et être ouvert, voire demandeur, à toute suggestion ou initiative. Ce sont les membres de mon équipe qui sont au turbin ; elles voient beaucoup de choses, ont énormément d’idées. Elles sont une force de propositions considérable. C’est idiot de

tout imposer du haut. Mais ce type de fonctionnement n’est possible que si le climat est sain, harmonieux ».

Et Henri Mendelsohn y veille : « Je ne supporte pas qu’on vienne travailler en faisant la tête. Une officine, c’est une petite famille. J’aime voir le sourire dans les yeux de mes collaboratrices… » À n’en pas douter, la méthode du pharmacien est efficace.

Elle a même des retombées inattendues : « À force, nos clients sont devenus comme nous. Ici, il n’y a aucune place pour le stress. » •

Quel manager êtes-vous ?

1) Les bons résultats de la pharmacie sont dus… ● Aux bonnes décisions que vous avez prises ■ Au fait que l’équipe soit soudée derrière vous ▼ Aux qualités de chaque membre de l’équipe ✖ À la bonne ambiance de travail, qui se ressent en zone clients 2) La commande grossiste n’a pas été passée hier soir. Du coup, ce matin, il n’y a pas de livraison… ✖ Vous réunissez rapidement l’équipe pour trouver une solution ensemble ▼ Le grossiste, c’est la responsabilité de Diane, il va falloir revoir avec elle le process, cela ne peut pas se reproduire ● Vous appelez immédiatement le grossiste pour trouver une issue puis convoquez la personne responsable de cette situation ■ Vous téléphonez au grossiste pour résoudre ce problème et organisez une discussion avec l’équipe pour repérer la source de l’erreur 3) Lors d’une réunion très animée, tout le monde parle en même temps et personne ne vous écoute… ✖ Vous profitez de l’intervention d’un collègue pour rebondir et relancer le débat dans le sens que vous souhaitez ■ Vous haussez la voix pour vous faire entendre ● Cela n’arrive pas, quand vous parlez, tout le monde écoute ▼ Vous attendez le bon moment pour reprendre la parole 4) Quand vous présentez une nouvelle idée… ✖ C’est lors d’une réunion où vous attendez que chacun rebondisse pour enrichir le projet

■ Vous prenez le temps d’indiquer la façon dont cela va se passer et les bénéfices espérés pour la pharmacie ● Vous fixez des objectifs, une feuille de route… vous avez tout préparé ▼ Vous attribuez les tâches aux collègues selon leurs connaissances et prévoyez de faire des points réguliers pour savoir comment le projet avance 5) Ce qui vous semble le plus difficile face à l’équipe, c’est… ✖ Prendre des décisions, surtout si elles sont impopulaires ■ Trouver les mots pour motiver vos troupes ▼ Connaître les défauts de chacun, pour anticiper les erreurs possibles ● Déléguer et faire confiance 6) Pour les entretiens pharmaceutiques… ▼ Vous avez mis en place un binôme de pharmaciens qui assure les entretiens et vous faites un point à la fin de chaque mois pour évaluer les difficultés et les résultats ■ Vous avez fait votre maximum pour que tous se sentent impliqués dans ce projet qui vous tient à cœur, avec des formations et des réunions ● Vous avez pris votre décision grâce à des simulations précises du temps, de l’espace et de l’argent que cela prendrait ✖ Vous avez décidé tous ensemble de la marche à suivre et de l’organisation 7) Pour que l’équipe s’épanouisse, il faut que chacun… ● Ait une direction claire pour savoir où il va ✖ Puisse s’exprimer et que son avis soit pris en compte ■ Comprenne les tenants et les aboutissants pour adhérer au projet

▼ Ait des responsabilités et puisse progresser 8) Quand un membre de l’équipe traverse une période difficile dans sa vie personnelle…

■ Vous trouvez les mots pour lui remonter le moral, mais vous essayez de rester professionnel dans vos rapports ● Vous ne vous en apercevez pas toujours… La hiérarchie rend difficile les échanges personnels ✖ Vous lui accordez du temps et de petites attentions. Après tout, une équipe, c’est comme une famille ▼ Vous connaissez bien votre équipe et savez quand quelque chose cloche.

Vous prenez le temps de discuter et évaluez si cela perturbe le travail 9) Quand un membre de l’équipe arrive en retard…

■ Vous le prenez et lui expliquez que son retard désorganise la pharmacie et que cela ne peut pas se reproduire ▼ Cette personne a certainement une bonne raison, et vous savez que ce retard sera rattrapé ✖ Vous échangez autour de ce retard : quelles en sont les raisons, comment y remédier ? ● Vous prenez le collaborateur à part et lui indiquez que ce comportement n’est pas acceptable 10) Votre devise de manager… ▼ Un poste pour chacun et chacun à son poste ! ● Suivez le guide !

■ Croyez-moi, je sais où on va ! ✖ Un pour tous et tous pour un !

11) Vos vacances arrivent à grand pas, vous vous sentez…

■ Confiant, car vous pouvez compter

sur votre équipe, et vous leur avez laissé des instructions pour tout ● Un peu inquiet, comment la pharmacie va-t-elle tourner sans vous ? Et s’il y avait un problème ? ▼ Super zen. Que vous soyez là ou pas, chacun sait ce qu’il a à faire ✖ Cool, vous espérez seulement que la bonne ambiance va se maintenir même en effectif réduit 12) Un collègue conteste l’une de vos décisions dans votre dos…

■ Vous le faites venir pour comprendre ce qui le dérange et essayer de trouver un moyen de le remettre dans de meilleures dispositions ✖ Vous lui en parlez en direct : vous avez toujours encouragé l’équipe à donner son avis, pas besoin de se cacher ! ● Cela vous importe assez peu car, en tant que chef, vous savez que vous ne pouvez pas satisfaire tout le monde ▼ Cela vous dérange car son attitude crée une ambiance désagréable. Il doit se reprendre en main !

13) Si vos collaborateurs vous reprochaient quelque chose, ce serait… ● D’avoir mis en place des entretiens pharmaceutiques sans leur demander leur avis ▼ De les laisser choisir seuls quels laboratoires référencer ou abandonner ■ De leur fixer des objectifs de panier moyen irréalistes ✖ D’avoir trop diversifié les services de la pharmacie, à force d’écouter les suggestions de tout le monde 14) Pour vous, la chose la plus importante dans une équipe est… ▼ L’autonomie ✖ La bonne entente ■ L’adhésion au projet ● Le respect

Retrouvez les résultats sur talentpharmacie.fr et pharmasite.fr novembre 2013 • Pharma N°106 • 25

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Back-office

Génériques, quelle stratégie ?

Remises, ristournes, mais également étendue de la gamme, services…

Quels sont les critères qui comptent dans votre relation avec votre génériqueur ? Peut-on le fidéliser ? Comment fait-on son choix ?

C

e que j’attends d’un génériqueur ? Une qualité de service en termes d’approvisionnement notamment, un vrai partenariat avec les forces commerciales, qui doivent être les relais de nos adhérents, une profondeur de gammes et de catalogues, surtout depuis la mise en place du dispositif tiers payant contre générique ». Laurent Filoche, titulaire à Blagnac (Haute-Garonne), est le président de Pharmacorp, un groupement indépendant de pharmaciens du Sud-Ouest dont la stratégie se décline autour de trois axes majeurs : se focaliser sur les achats, augmenter le volume de vente des adhérents et avoir la meilleure fluidité d’approvisionnement.

26 • Pharma N°106 • novembre 2013

Pharmacorp a eu l’ingénieuse idée de passer un accord avec IMS Pharmastat, qui met à sa disposition une base de données recensant toutes les ventes en « sell out » des 108 adhérents, ce qui permet d’une part de recréer les marchés suivis par les laboratoires, et d’autre part de contrôler, à la boîte près, les remises et RFA dues Je m’oppose par les partenaires du groupement. à donner sans « Grâce à cet accord, nous pouvons recontrepartie la manne financière constituer nos ventes réelles, ligne par ligne, pour toutes les molécules et les engendrée par princeps, indique Laurent Filoche. le médicament Nous savons donc exactement quel est générique. le catalogue du génériqueur qui colle le Laurent Filoche, mieux à ces ventes ».

Pharmacorp Le partenariat avec IMS Pharmastat est la vraie plus-value de Pharmacorp.

« Il présente plusieurs avantages, confirme Laurent Filoche. Il nous permet de connaître exactement notre volume d’affaire avec nos partenaires, et de contrôler ainsi efficacement les conditions commerciales. Il nous donne aussi un vrai pouvoir de négociation, que d’autres groupements de taille plus importante n’ont pas, car nous pouvons nous engager sur des parts de marché en ‘‘sell out’’, c’est-à-dire sur les ventes comptoir, et bâtir des partenariats intéressants avec les laboratoires. Nous leur demandons de meilleures conditions commerciales, mais en échange, nous leur prouvons que cet investissement se retrouve dans nos ventes. Dans un marché très concurrentiel, où ce qui est annoncé n’est pas forcément tenu,

c’est un gage de confiance réciproque primordial ».

De fait, pour la septième année consécutive, Pharmacorp travaille avec un partenaire génériqueur principal, rejoint depuis un an à présent par un second qui lui donne exactement les mêmes conditions.

Pourtant, face à la vague de baisse de prix drastiques, les marges de manœuvre sont de plus en plus limitées. « Chacun sait à quel point les conditions génériques sont importantes, et même vitales pour l’économie de nos officines, commente Laurent Filoche.

De ce point de vue, je m’oppose à donner sans contrepartie la manne financière engendrée par le médicament générique. Je ne suis pas hostile à l’introduction d’un honoraire, à condition de négocier le taux de retour de cette contrepartie. Ne pas le faire serait très alarmant. On change de modèle économique alors qu’on n’a pas encore inventé le nouveau ».

Une sélectivité des fournisseurs

Le président de Pharmacorp est en revanche hostile au déplafonnement des remises sur les génériques, comme le réclame notamment l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine (USPO, voir encadré ci-dessous). « Ce déplafonnement entraînera de facto

une baisse des prix au moins égale à la moyenne constatée du dépassement du plafond, calcule-t-il. Si les remises sont par exemple consenties à hauteur de 30 %, les pouvoirs publics diminueront les prix des génériques de 20 %. Ce qui coincera à la fois les génériqueurs, et évidemment les pharmaciens ».

Jean-Michel Foiret, installé à Mons-enBarœul, dans le Nord, partage la même analyse : « Le déplafonnement est une stratégie ‘‘one shot”. De toute façon, les remises vont diminuer inéluctablement.

Mieux vaut trouver des pistes de rentabilité sur d’autres secteurs d’activité, comme les entretiens pharmaceutiques ou le conseil sur les produits OTC ».

Pharmacien Giphar, Jean-Michel Foiret bénéficie d’un catalogue générique assez complet développé par Sogiphar, bras économique et logistique du réseau. « Depuis deux ans, rapporte-t-il, Sogiphar pratique une sélectivité qui le conduit à choisir, pour chaque DCI généricable, deux fournisseurs sur des critères économiques et de similitude avec le princeps. Cette stratégie facilite grandement nos achats ».

Concrètement, et à l’instar de tous les pharmaciens Giphar, Jean-Michel Foiret reçoit une fois par an la liste des génériqueurs sélectionnés et choisit en fonction de ses habitudes et surtout, précise-t-il, de la logistique et du bon approvisionnement des produits :

« Le système comporte quand même une contrainte. Si l’un des fournisseurs avec lequel on a l’habitude de travailler n’est pas référencé, on en change car on respecte le choix du groupement. Ce qui nécessite à chaque fois davantage d’explications au comptoir… »

Le déplafonnement est une stratégie “one shot”. Mieux vaut trouver des pistes de rentabilité sur d’autres secteurs d’activité.

Jean-Michel Foiret, pharmacien titulaire

Vers un déplafonnement des remises ?

Après l’Igas et l’Autorité de la concurrence, l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine (USPO) a pris à son tour position et proposé le déplafonnement des remises sur les génériques. « Les contrats de coopération commerciale, qui existent depuis maintenant six ans, représentent la moitié des excédents bruts d’exploitation (EBE) des officines, explique son président, Gilles Bonnefond.

Ils constituent donc un élément structurant.

Sans eux, le réseau aurait été désorganisé.

Même s’ils sont contestés par la DGCCRF*, ces contrats sont légaux et déclarés.

S’ils sont liés à l’activité du générique, ils entraînent de facto un dépassement du plafond des remises. Or ce plafond de 17 % a été mis en place au début de la politique de substitution. Il n’avait pas vocation à durer en cas d’accords de bonnes pratiques, accords qui, hélas, n’ont jamais été mis en œuvre. L’USPO considère qu’aujourd’hui,

le marché du générique est suffisamment mature pour que cette libération des remises soit maintenant possible ».

Pour le syndicat, ce déplafonnement aurait aussi l’avantage de rendre plus transparents les remises et les contrats de coopération commerciale. « Il permettra de mieux piloter et de mieux doser les baisses de prix », considère Gilles Bonnefond. Et de conclure : « On ne peut pas faire un hold-up sur les contrats de coopération commerciale, qui représentent environ un emploi par officine.

De notre point de vue, le plafond n’est plus utile. La concurrence entre les génériqueurs s’est stabilisée, et on ne les sélectionne plus pour les remises, mais sur des critères d’approvisionnement. Le déplafonnement est indispensable, ce qui signifie la poursuite des négociations avec l’Assurance maladie ». (*) Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes

Vers un leadership des groupements

Bertrand Camus n’a pas ce type de problème. Adhérent d’Optipharm et de Népenthès, dont il apprécie la force de négociation pour des conditions commerciales optimales, ce titulaire lillois a gardé toute sa liberté. Et fait ses choix à la lumière d’un critère : les auto-génériques. « C’est ce qui perturbe le moins les patients, dit-il. Le critère économique vient après ».

Stanislas Dunoyer, lui, privilégie chez un génériqueur sa largeur de gamme et sa manière d’informer : « Le mien communique beaucoup auprès du grand public : son nom est connu, donc mieux accepté ». Installé à Elbeuf, en SeineMaritime, Stanislas Dunoyer est également administrateur d’Astera. Il bénéfice à ce titre des partenariats développés par la coopérative. « En tant que sociétaire et membre du réseau Les Pharmaciens associés, filiale du groupe, j’ai le choix entre quatre génériqueurs. Personnellement, je travaille à 80 % avec l’un de nos partenaires ; pour le reste, j’ai choisi un autre fournisseur qui propose de l’identico-princeps ».

Surtout, il s’appuie sur les accords génériques de la Cerp Rouen répartition, qui propose deux offres, l’une au « fil de l’eau », l’autre dépositaire. « Je profite ainsi des conditions du direct associées aux avantages de la répartition : souplesse et rapidité de livraison, qualité de préparation, résume-t-il.

En d’autres termes, je n’ai pas besoin de surstocker, je bénéficie de remises à l’unité, et j’ai une réponse adaptée aux petites rotations ».

Laurent Filoche, le président de Pharmacorp, en demeure convaincu : les groupements vont prendre le leadership sur le sujet des génériques, « un sujet extrêmement sensible parce qu’il fait vivre les officines. Or le marché décroît, en prix comme en volume ».

Lui a pris les devants en participant à la mise en place du collectif Agir (Association des groupements indépendants régionaux) dont il est le vice-président. L’objectif ? « Faire entendre notre voix qui n’est pas relayée par les syndicats ».

Anne Fellmann

novembre 2013 • Pharma N°106 • 27

Quand renégocier mon prêt immobilier ?

Les taux d’intérêt des prêts immobiliers ont atteint un niveau historiquement bas. Le moment idéal pour renégocier son prêt.

Mais avant de vous lancer, suivez les conseils de nos experts.

H

ausse ou baisse ?

Renégocier ou attendre ? Depuis la baisse historique des taux des crédits immobiliers entamée il y a près de deux ans, la question se pose. Les derniers chiffres de l’Observatoire crédit logement sont éloquents : au deuxième trimestre de 2013, les taux des prêts se sont établis à 2,95 % en moyenne (2,89 % dans le neuf et 2,90 % dans l’ancien et pour les travaux), contre 3,90 % au premier trimestre de 2012. « On a assisté à un creux historique au milieu de l’année 2013 avec des taux de financements très bas, confirme Philippe Becker, directeur du département Pharmacie Fiducial. Les taux devraient remonter graduellement au second semestre

28 • Pharma N°106 • novembre 2013

On conseille généralement un écart d’un point au minimum entre le taux d’emprunt et celui du marché.

Emmanuel Leroy, KPMG

de 2013 et en 2014 mais conserver des niveaux très attractifs. » Malgré une légère hausse au mois de septembre (3 %), ces taux incitent les détenteurs de crédits moins avantageux à les renégocier. Quoi de plus rageant en effet que de rembourser un emprunt souscrit à 5 % quand on voit fleurir des taux à 3 %… Si la solution passe naturellement par la renégociation du prêt, elle n’est pas toujours intéressante.

Facteur à prendre en compte : le différentiel de taux

Le mécanisme de renégociation des emprunts n’est pas nouveau. « Lorsque l’on regarde l’historique des obligations assimilables du Trésor (OAT) à dix ans, on constate que cela fait huit-neuf ans que les taux avoisinent les 3 %, précise Philippe Becker. La renégociation des

taux est en cours depuis de nombreuses années. » L’OAT à dix ans sert de référence aux crédits immobiliers à taux fixes et indique les principales tendances du marché. Pour Philippe Becker, « lors d’un financement à long terme, c’est l’indicateur de référence pour négocier avec son banquier. » « Renégocier, c’est avant tout souscrire un nouvel emprunt, observe pour sa part Emmanuel Leroy, directeur du bureau KPMG Paris Bastille. Une renégociation ne peut se faire que s’il y a un différentiel de taux suffisamment important. On conseille généralement un écart d’un point au minimum entre le taux de l’emprunt et celui du marché.

Cela peut s’avérer pertinent pour les prêts souscrits entre 2008 et 2010, qui avoisinaient les 5 %. Pour les crédits récents, la renégociation est intéressante

©© AlcelVision – fotolia

conseil financier

car c’est au cours des premières années que l’on paie le plus d’intérêts. » En général, plus la durée du crédit est longue, plus les taux d’intérêt sont élevés, et donc plus cela devient rapidement avantageux. « Tout dépend du capital qu’il reste à rembourser, complète Philippe Becker. Cela a du sens si le pharmacien a emprunté par exemple à plus de 4 % il y a cinq ans et qu’il lui reste sept ou huit ans de capital à rembourser.

Passer de plus de 4 % à 2,5 ou 2,8 % peut s’avérer une opération intéressante. »

Gare aux contreparties demandées par la banque

Situation d’emploi, revenus, absence de découvert et de nouveaux crédits… une gestion saine de vos comptes rassure le banquier au moment d’entamer les négociations. Vos conditions de remboursement ne doivent présenter aucun risque. Notez également que, si la banque consent un effort pour renégocier votre prêt, elle va demander une contrepartie… Les frais liés à la renégociation s’élèvent ainsi en général à 1 % des sommes restant dues. À cela, s’ajoutent les frais de dossier, qui représentent 1 % du capital. Le client ne déboursera pas ces frais de sa poche mais les capitalisera sur ce qui reste dû.

Autre facteur à prendre en compte : l’assurance. « On oublie souvent le coût de l’assurance, note Philippe Becker.

Au moment où le particulier contracte son prêt, il a un certain âge et une certaine santé. Lorsqu’il va renégocier, il va devoir reprendre une assurance mais ne sera plus dans la même tranche d’âge ; la facturation sera donc plus élevée. » Si les revenus de votre ménage ont baissé entre la date de souscription et aujourd’hui, il est également probable que le gain soit très limité. Votre banque devra, en effet, allonger la durée de votre crédit pour que vous restiez sous la barre des 33 % d’endettement.

Quitter sa banque, un pari qui reste risqué

Aller voir si l’herbe est plus verte ailleurs ? Un pari risqué pour Philippe Becker : « Faire jouer la concurrence a eu du sens il y a quelques années lorsqu’on notait de forts différentiels d’une banque à l’autre. Aujourd’hui, c’est moins intéressant et ça engage des coûts supplémentaires. » Avant de quitter avec perte et fracas votre établissement bancaire, pourquoi ne pas commencer par rencontrer votre banquier afin de l’interroger sur la possibilité de renégocier votre crédit ? « Les banques

Une renégociation incite à la vigilance. Il faut bien vérifier en amont toutes les conditions bancaires pour éviter les surprises.

Philippe Becker, Fiducial

Fonds de commerce, des renégociations plus difficiles Les renégociations sont-elles aussi à l’ordre du jour pour les prêts dédiés à l’acquisition d’un fonds de commerce ? « Autant sur le prêt immobilier, il est nécessaire de se poser les bonnes questions, autant sur le prêt fonds de commerce, les banques ne sont pas ouvertes à la renégociation, analyse Emmanuel Leroy, directeur du bureau KPMG Paris Bastille. Les conditions d’octroi de financement ne sont pas les mêmes qu’il y a quelques années. Les banques sont particulièrement attentives, pour

ne pas dire frileuses, lors d’un financement et requièrent nombre de garanties (caution personnelle et solidaire des associés en cas de société, nantissement du fonds…). Le marché est plus exigeant. » Par exemple, pour un pharmacien qui a souscrit un crédit professionnel il y a cinq ans, le montant global de l’emprunt restant à rembourser sera supérieur à l’engagement que la banque voudrait prendre sur cette officine en termes de risque par rapport à la valorisation du fonds de commerce.

n’ayant pas envie de perdre leurs clients, elles sont plus ouvertes pour rouvrir les négociations, analyse Emmanuel Leroy. Il faut aussi garder à l’esprit que les démarches sont moins contraignantes pour le client lorsqu’il reste dans sa banque. Il n’a pas à reprendre l’intégralité de la demande de prêt ni à transférer ses comptes ailleurs. » Quelques règles de base sont à respecter : veillez à ce qu’il y ait un différentiel suffisamment grand pour combler le coût du changement d’établissement. « Votre ancienne banque va vous facturer des indemnités de remboursement anticipé (IRA), explique Emmanuel Leroy. Elles représentent souvent un pourcentage du capital restant dû.

Le fait de quitter votre établissement va donc vous pénaliser financièrement.

Il faut regarder le coût de sortie et le coût d’entrée et voir si le jeu en vaut la chandelle. » Autre possibilité, plus rare toutefois, renégocier un crédit à taux révisable pour le passer en taux fixe. Cela coûte parfois même moins cher que de renégocier un crédit à taux fixe. « C’est la culture française, on préfère être sécurisé avec un taux fixe sans mauvaises surprises et une lisibilité des remboursements pendant toute la durée du prêt, analyse Philippe Becker. S’il a le vent en poupe aux États-Unis et en Angleterre, le taux variable est victime de son côté aléatoire chez nous. » Enfin, quitte à renégocier votre crédit, pourquoi ne pas voir plus large en renégociant l’ensemble des services dont vous disposez ? « Il ne faut pas uniquement se focaliser sur le crédit mais voir l’ensemble des services dispensés par votre banque. Certaines peuvent vous proposer un taux intéressant mais si elles n’ont pas derrière de services à valeur ajoutée, cela n’en vaut pas la peine. Il faut être vigilant sur l’ensemble des paramètres et bien vérifier en amont toutes les conditions bancaires pour éviter les surprises. » Olivier Valcke

!

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Quand l’université vous forme au management Conflit avec un collaborateur, négociations houleuses avec des fournisseurs, politique d’achats à revoir… pourquoi ne pas repartir sur de saines bases avec une formation en management ? En voici cinq.

DU Management de l’officine Lieu EM Strasbourg Business School (67) Public concerné Jeunes pharmaciens ayant validé leur sixième année ou ayant moins de trois ans d’expérience professionnelle Durée 144 heures Coût 2 600 € Le plus Ce DU bénéficie de l’expertise de l’EM Strasbourg Business School (qui propose aussi un Executive MBA Management et marketing de la pharmacie d’officine) sous l’égide de la faculté de pharmacie de Strasbourg et du Conseil régional de l’ordre des pharmaciens d’Alsace.

30 • Pharma N°106 • novembre 2013

Renseignements www.em-strasbourg.eu/docs/ plaquettes/du-pharma.pdf Lancé à la rentrée 2013, le diplôme Management de l’officine entend doter le pharmacien de compétences managériales pour faire face aux mutations de la profession : concurrence accrue, vente sur Internet, nouvelles activités, déremboursement de médicaments, exigences croissantes du consommateur…

Dispensée à raison de trois jours (lundi, mardi et mercredi) tous les quinze jours sur trois mois, cette formation se compose de cinq modules : management des acteurs, marketing stratégique et opérationnel, comptabilité et finance,

management de la qualité, merchandising. Un sixième est dédié à la rédaction et soutenance d’un mémoire sur la problématique officinale. Dans son approche pédagogique, ce diplôme permet des échanges directs, le croisement de différentes approches, des témoignages d’experts du domaine qui révèlent les multiples perceptions des enjeux et stratégies de l’activité officinale.

DIU Gestion entrepreneuriale de l’officine : management et communication Lieu Faculté des sciences pharmaceutiques et biologiques de l’université Paris-Descartes (75)

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cursus

Public concerné Diplômés en pharmacie, étrangers titulaires d’un diplôme équivalent et candidats jugés aptes à suivre l’enseignement Durée 120 heures Coût 1 100 € en formation continue, 550 € en formation initiale, 650 € par module Le plus Gros volet sur la dimension juridique du métier (Quel mode d’exploitation choisir ? Quelles sont les implications juridiques et fiscales ?

Comment céder, reprendre, transférer ou céder une officine ?).

Renseignements www.scfc.parisdescartes.fr « Vous avez consacré six ans pour vous préparer au métier de pharmacien d’officine, consacrez dix-sept jours à votre formation de manager, entrepreneur, dirigeant ou adjoint », tel est le « slogan » de ce DIU composé de 120 heures réparties sur une année universitaire.

Les cours sont concentrés les lundis d’octobre à mars. Cette formation, qui accueille vingt étudiants par an, tend à améliorer l’exercice du métier d’entrepreneur des pharmaciens titulaires et non titulaires. Il fonctionne en trois modules accessibles séparément : révisions des bases de gestion, conseils de la création à la sortie et ouvertures stratégiques sur le long terme. Par la discussion et les rencontres, les pharmaciens ayant suivi ce programme devraient être plus sensibles à la gestion dynamique de l’entreprise officinale, et ainsi améliorer leur exercice pharmaceutique. Chaque module est sanctionné par un examen qui comprend un cas de gestion appliqué à la pharmacie et une présentation orale sur un sujet

déterminé avec l’étudiant. La formation est validée par un contrôle final consistant en la remise d’un mémoire.

DU Gestion de l’officine Lieu Faculté des sciences pharmaceutiques et biologiques de Lille 2 (59) Public concerné Étudiants en pharmacie et pharmaciens diplômés Durée 100 heures Coût 1 000 € pour les pharmaciens et 350 € pour les étudiants Le plus Formation complète qui aborde aussi bien le droit du travail à l’officine que la gestion des achats et les techniques de négociation.

Renseignements http://pharmacie.univ-lille2.fr Ce DU se compose de quinze journées (lundi) sur un an et comprend 80 heures d’enseignements théoriques et 20 heures de travaux dirigés. Son but ? Apporter les connaissances et outils nécessaires à la bonne gestion d’une officine dans toutes ses composantes : gestion comptable et financière, juridique, managériale, commerciale… Les connaissances acquises sont contrôlées par un examen. Le nombre de places est limité à cinquante personnes.

DU Management de la qualité en officine Lieu UFR de sciences pharmaceutiques de l’université de Tours (37) Public concerné Pharmaciens d’officine Durée 100 heures Coût 1 190 €

Une offre, des acteurs L’Utip, Ma formation officinale.com, Praxipharm, Atoopharm, Pharmareflex, Cap officine, FCD formation, Formation-officine CFO, PharmaGuideur… de nombreux organismes indépendants, habilités à dispenser des programmes de DPC proposent eux aussi des modules consacrés au management officinal. À noter que les groupements, répartiteurs et ARS se sont également dotés de structures pour former les pharmaciens. Phoenix Pharma a par exemple inauguré en 2013 la Phoenix université qui propose des formations et des parcours qualifiants pour les titulaires, adjoints et préparateurs. De son côté, OCP Formation

a signé un partenariat avec Ma formation officinale pour un catalogue d’e-learning qui compte plus de 50 thématiques et 200 heures de formation. La Cerp Rouen développe, elle, des outils pour accompagner le pharmacien dans sa politique managériale (baromètre qualité, visioformations, formations interofficines). Enfin, en complément de ses formations présentielles et e-learning, Alliance Healthcare a lancé courant 2012 la Box Manager, un guide de 70 fiches regroupant les informations managériales et juridiques nécessaires aux pharmaciens dans leur activité entrepreneuriale.

Le plus Une formation mixte (présentielle et à distance) complétée par l’accompagnement d’un tuteur qui contrôle les connaissances théoriques.

Renseignements http://formation-continue.univ-tours.fr Partant du constat que « l’engagement des officines dans une démarche qualité devient incontournable », l’université François-Rabelais de Tours propose un DU Management de la qualité en officine. Destinée aux pharmaciens, cette formation a l’originalité de coupler 70 heures de formation présentielle et 30 heures en e-learning. Les heures à distance sont encadrées par un tuteur. Les enseignements dispensés doivent à terme permettre au pharmacien de maîtriser les concepts de base de la qualité et d’appliquer le principe d’amélioration continue au sein de son officine. À l’issue de cette formation, le pharmacien doit être en mesure de piloter son entreprise et de manager son équipe en définissant des objectifs précis et mesurables.

DU Management, qualité et nouvelles missions HPST du pharmacien d’officine Lieu Faculté de pharmacie de l’université Bordeaux-Segalen (33) Public concerné Pharmaciens d’officine et étudiants Durée Trois séminaires d’une semaine Coût De 450 € pour les étudiants de cette université à 1 500 € pour une reprise d’études financées par un organisme Le plus Deux modules en option (hospitalisation à domicile et éducation thérapeutique du patient) qui abordent plusieurs pathologies (diabète, troubles cognitifs, insuffisance respiratoire…).

Renseignements www.univ-bordeauxsegalen.fr Lancé en 2012, ce diplôme universitaire permet d’approfondir les connaissances dans les domaines du management et de la qualité à l’officine. Cette formation vise également à former à l’éducation thérapeutique du patient (ETP). Elle s’organise sur une année autour de trois séminaires d’une semaine : management, qualité et éducation thérapeutique du patient (ETP). À noter que Sanofi a contribué à la création de ce diplôme en faisant un don à la fondation Bordeaux université sur une période de deux ans.

Olivier Valcke

novembre 2013 • Pharma N°106 • 31

Génération Manager Chaque mois, Marie-Hélène Gauthey vous accompagne dans la mise en place de vos bonnes pratiques managériales à l’officine.

Charlotte revoit sa politique salariale

Résultats attendus Jusque-là, Charlotte récompensait ses collaborateurs de façon subjective et plutôt aléatoire. Les diverses récompenses (primes, chèques cadeaux des laboratoires, produits gratuits) serviront désormais à reconnaître l’atteinte des objectifs fixés. Une nouvelle politique qui doit permettre d’impliquer l’équipe autour de règles claires et justes.

Zoom méthodologique La phase de préparation Charlotte commence par recenser les modalités de récompense actuelles, qu’elle qualifie de moyens. Elle calcule également la marge supplémentaire à dégager pour éventuellement augmenter le montant des primes. Et s’attache à rester dans l’optique de reconnaître la progression attendue.

Elle souhaite mobiliser l’équipe sur trois axes, qu’elle fixera pour chaque trimestre : un objectif global de chiffre d’affaires sur la médication conseil et la parapharmacie ; un objectif de panier moyen hors

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ordonnances par collaborateur ; la « team attitude », à savoir faire preuve d’initiative et contribuer à la performance de l’accueil des clients.

Elle établit une liste de comportements exemplaires pour rendre son évaluation objective. Les challenges des laboratoires pourront compléter ponctuellement ces objectifs. Elle définit enfin les modalités de récompense pour chaque axe (des primes pour les deux premiers, des produits gratuits pour le troisième).

La communication auprès de l’équipe Charlotte décide d’informer les collaborateurs lors d’entretiens individuels de manière à bien expliquer les enjeux et à obtenir l’adhésion de chacun. Elle prévoit de communiquer les résultats lors de la réunion mensuelle et de les afficher sur un tableau.

La remise des récompenses Chaque fin de trimestre, Charlotte communiquera à chacun, lors d’un entretien, les résultats obtenus et le montant des primes. Elle commentera également les résultats lors de la réunion sans oublier de féliciter chacun lorsque les résultats sont là. Si les objectifs ne sont pas remplis, elle échangera avec l’équipe afin de définir avec elle les actions à mener pour les atteindre au trimestre suivant.

©© illustration antoine Orry

Description

Après avoir adopté de bonnes pratiques managériales, Charlotte souhaite renforcer la « culture du résultat » et récompenser la performance collective et individuelle de son équipe. Pour ce faire, elle décide de faire évoluer sa politique salariale.

Lu pour vous

Revue de presse scientifique

Chaque mois, nous vous proposons une synthèse des articles marquants parus dans la presse spécialisée du monde entier.

Par Julien Boyer, pharmacien hospitalier

Le mariage aussi bien que la chimiothérapie Marriage is as protective as chemotherapy in cancer care

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©© JPC-PROD – fotolia

e mariage serait aussi protecteur que la chimiothérapie dans la prise en charge du cancer. Derrière ce titre accrocheur se cache une étude réalisée auprès de 734 889 Américains ayant consulté entre 2004 et 2008 pour atteinte par au moins l’un des dix cancers en tête des causes de décès par affection maligne (chacun tuant plus de 15 000 Américains chaque année) : cancers du poumon, colorectal, du sein, du pancréas, du foie, des voies biliaires,

lymphomes non hodgkiniens, tumeurs ORL, cancers de l’ovaire et de l’œsophage. Les auteurs ont comparé les informations en regardant le statut marital : d’un côté, les patients mariés, de l’autre, les célibataires, veufs ou divorcés.

Pour les cancers pris tous ensemble, les patients mariés se distinguaient par trois éléments statistiquement significatifs : au moment du diagnostic, ils avaient un stade de la maladie moins avancé, notamment moins souvent au stade métastatique, avec un risque moindre de 17 % ; leur traitement, quel qu’il soit, avait une plus forte probabilité (53 % de plus) d’être définitif ; un risque de mourir de leur cancer 20 % inférieur. Et ces caractéristiques ont persisté quand les chercheurs ont analysé les données cancer par cancer. Plus étonnant encore, pour cinq des cancers étudiés (prostate, sein, colorectal, ORL et œsophage), la survie attribuable au mariage dépasse celle habituellement accordée aux effets de la chimiothérapie ! Appartenir à une famille à la cohésion forte multiplie l’adhérence au traitement par 1,7, une famille instable multipliant le risque de non adhérence par 1,5. La présence du conjoint est certainement un encouragement, voire une obligation de consulter, permettant un diagnostic plus précoce et une meilleure observance des traitements. • • Journal of Clinical Oncology, publication en ligne du 23 septembre 2013

Le café, bon pour le foie Coffee reduces risk for hepatocellular carcinoma : an updated meta-analysis e cancer du foie est le sixième cancer le plus répandu dans le monde, et la troisième cause la plus courante de mort par cancer. Si l’impact protecteur du café sur la survenue de ce cancer a déjà été largement mis en avant, des chercheurs italiens ont ici analysé les résultats de seize études de haute qualité publiées entre 1996 et 2012, totalisant 3 153 cas. Le cancer du foie se rencontre dans 90 % des cas sous sa forme appelée carcinome hépatocellulaire (CHC).

Les infections chroniques par les virus des hépatites B et C sont les principales causes, les autres facteurs de risque étant l’alcool, le tabac, l’obésité et le diabète. La consommation de café réduirait le risque de CHC de 40 %. Trois tasses par jour diminueraient même de plus de 50 % le risque de cancer du foie en général.

Toutefois, les mécanismes exacts de cet effet bienfaiteur restent flous. On évoque l’action des antioxydants (le café est l’une des premières sources alimentaires de polyphénols antioxydants), un effet de la caféine elle-même sur les cellules, l’action d’autres composés sur le métabolisme… Cet aspect du café pourrait aussi passer par son effet préventif prouvé contre le diabète, lui-même facteur de risque connu du cancer du foie, ou bien par ses effets bénéfiques sur

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la cirrhose et les enzymes hépatiques. Bien que le café soit fréquemment associé à des effets néfastes sur la santé, il semble être bénéfique pour le foie et le protégerait contre le cancer. Cette étude va même plus loin en indiquant qu’il pourrait aussi avoir des effets visà-vis d’autres cancers, en particulier colorectal et de l’endomètre. • • Clinical Gastroenterology and Hepatology, vol. 11(11), pp. 1413-21, e1.

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Microbial contamination of human milk purchased via the Internet

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epuis quelques années, se développent les sites Web dédiés à la vente de lait maternel, permettent aux mamans qui en produisent naturellement trop de le vendre à celles qui n’en fabriquent pas assez. Ce phénomène américain se répand peu à peu en Europe, et plus particulièrement en Allemagne. En France, la vente est interdite par le code de la santé publique. La distribution de lait maternel ne peut être faite que par des lactariums gérés par des établissements de santé publique, attitude confortée par les résultats de cette étude : le lait maternel acheté sur Internet peut être dangereux.

Des chercheurs américains ont ainsi acheté 101 échantillons disponibles sur des sites Web

accessibles au public et les ont analysés. Ils ont été surpris de découvrir que tant d’échantillons présentent un nombre de bactéries élevé et, pour certains, une contamination fécale, très probablement imputable à une mauvaise hygiène des mains. Certains échantillons contenaient des salmonelles. Il est possible que d’autres bactéries néfastes proviennent de l’utilisation de récipients sales ou de parties insalubres de tire-lait.

Le mode d’expédition jouait également un rôle dans la charge bactérienne. Plus elle durait longtemps, plus le lait était contaminé. 19 % des vendeurs n’appliquaient aucune procédure de refroidissement, telle que l’utilisation de glace sèche, et le lait maternel se réchauffait démesurément.

Des taux particulièrement élevés d’au moins un type de bactérie ont été détectés dans 17 % des échantillons. Les informations fournies par les vendeurs, faisant état de la grande qualité du produit ou de la consommation exclusive d’aliments issus de l’agriculture biologique, n’avaient par ailleurs aucune influence sur l’innocuité du lait. • • Pediatrics, publication en ligne du 21 octobre 2013

N’oublions pas les IEC Effects of centrally acting ACE inhibitors on the rate of cognitive decline in dementia

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usque-là, aucun traitement curatif de la démence n’a fait ses preuves mais les facteurs de risque cardio-vasculaires en accélèrent la progression. Ainsi, les antihypertenseurs sont apparus comme intéressants en prévention du déclin cognitif. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) sont en ligne de mire dans la mesure où l’enzyme de conversion est augmentée proportionnellement à la charge en protéine bêta-amyloïde dans la maladie d’Alzheimer. Mais on distingue les IEC d’action centrale (périndopril, ramipril, trandolapril, captopril, fosinopril, lisinopril, prinivil et monopril, qui traversent la barrière hémato-encéphalique) des autres. Les auteurs japonais ont comparé l’évolution du déclin cognitif de 817 patients âgés en moyenne de 77,9 ans atteints de démence (Alzheimer, démence vasculaire ou mixte) selon leur prise d’un IEC « central » (85 patients) ou non (groupe comparateur de 276 patients).

Un deuxième objectif était d’évaluer l’impact cognitif dans les six mois suivant l’instauration d’un IEC « central » chez ceux non préalablement traités par un médicament de ce type (30 patients).

Les tests utilisés étaient le MMSE (Mini-Mental

State Examination) et le QMCI (Quick Mild Cognitive Impairment). Le suivi de six mois montre une réduction faible mais significative de la progression du déclin cognitif évalué par le QMCI dans le groupe traité par IEC central. Le MMSE ne varie pas sensiblement. Par contre, le MMSE s’améliore de 1,2 point chez les nouvellement traités, alors qu’il décline de 0,8 chez les traités de longue date et de 1 point chez les personnes non traitées par IEC « central ».

Néanmoins, les auteurs tempèrent leur enthousiasme car, en interférant avec la dégradation de la protéine bêta-amyloïde, les IEC pourraient accélérer le dépôt des plaques et aggraver la démence et le déclin cognitif dans certains cas. En d’autres termes, les IEC ne seraient pas bénéfiques chez tous les patients Alzheimer. Le ralentissement du déclin cognitif obtenu est sans doute modeste mais incite à choisir en cas d’hypertension artérielle un IEC de l’angiotensine traversant la barrière hémato-encéphalique de préférence à un autre antihypertenseur. • •British Medical Journal Open, publication en ligne du 28 octobre 2013

ȵȵDiabète de type 2, merci les myrtilles !

Une étude a analysé le risque d’apparition d’un diabète de type 2 selon la consommation, trois fois par semaine, de divers types de fruits. Ce sont les myrtilles qui seraient les plus efficaces : elles réduiraient de 25 % le risque de diabète de type 2, le raisin de 10 %, le reste – prunes, pommes, poires, bananes, pêches, abricots, oranges, fraises – étant sans effet notable. Par contre, la consommation de jus de fruits augmenterait le risque de diabète de type 2.

en bref

Lait maternel en ligne, méfiance !

ȫȫ British Medical Journal, vol. 347:f5001

ȵȵLa nature fait bien les choses En cherchant à analyser une plante africaine nommée Nauclea latifolia, utilisée dans le traitement de différentes pathologies incluant l’épilepsie, la fièvre, le paludisme et la douleur, les auteurs ont retrouvé… du tramadol, principe actif déjà existant dans le commerce sous forme synthétique. Sa concentration dans les extraits d’écorce séchée varie de 0,4 à 3,9 %, soit des niveaux très élevés de principe actif. Il s’agit du premier cas potentiellement exploitable d’un médicament de synthèse retrouvé dans la nature a posteriori. ȫȫ Angewandte Chemie, publication en ligne du 6 septembre 2013.

ȵȵMétoclopramide, validé pendant la grossesse D’après son RCP, le métoclopramide peut être utilisé pendant la grossesse, mais certaines futures mamans hésitent à l’utiliser.

Cette étude, réalisée sur 1 222 503 naissances, dont 25 % des mamans avaient été traitées par métoclopramide, confirme que ce médicament n’augmente pas le risque de malformations congénitales, ni le risque d’avortement, ni le risque d’avoir un enfant mortné en cas de prise durant la grossesse. ȫȫ Jama, vol. 310, n° 15

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10 questions sur…

Les polémiques autour de l’aluminium vaccinal Employé comme adjuvant dans certains vaccins, l’aluminium fait l’objet de polémiques.

Le professeur Gherardi, directeur du centre expert de pathologies musculaires à Créteil (hôpital Henri-Mondor) et directeur d’unité de recherche à l’Inserm, fait le point.

Pourquoi de l’aluminium dans les vaccins ?

Un adjuvant vaccinal est une substance ajoutée à une protéine ou à un ADN pour renforcer la réponse immunitaire. Si on ne met pas d’adjuvant, soit on n’a aucune réponse, soit on est obligé d’augmenter considérablement la quantité d’antigène pour obtenir une réponse. L’adjuvant a donc un double objectif : efficacité et réduction des coûts. La découverte de l’intérêt des adjuvants dans les vaccins est ancienne, et les adjuvants aluminiques ont été proposés sur une base empirique dès 1926. Depuis quatre-vingts ans, on utilise des adjuvants aluminiques dans un grand nombre de vaccins. L’hydroxyde d’aluminium a deux avantages : il ne vaut quasiment rien et sa tolérance à court terme a toujours été considérée comme très bonne.

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Que devient l’aluminium injecté ?

Ce sont des particules de très petite taille qui sont fortement affines pour l’ADN, l’antigène vaccinal et l’adjuvant se liant de façon très forte. Durant des années, on a développé la théorie du dépôt : on colle l’antigène sur l’adjuvant, on injecte dans un tissu, un muscle par exemple, l’adjuvant se retrouve entre les cellules musculaires.

Au contact du liquide interstitiel du muscle, on trouve des acides faibles qui vont progressivement le solubiliser ; l’antigène est alors relargué et l’adjuvant sous forme d’aluminium soluble est excrété par voie urinaire. Malheureusement, cette vision ne correspond pas à ce qui se passe en réalité. En quelques minutes, peut-être quelques heures, la totalité de l’adjuvant est capturée par les cellules de l’immunité. Il est ainsi soustrait à la fonction dissolvante du liquide interstitiel.

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Depuis quand a-t-on des doutes sur l’aluminium ?

Le grand changement de paradigme intellectuel autour de l’adjuvant est survenu quand on a retrouvé dans des sites de vaccinations antérieures un grand nombre de macrophages chargés de particules d’aluminium qui, à l’évidence, n’avaient pas été solubilisées. Ce sont nos travaux qui ont montré cela à la fin des années 1990. Et en 1998 un consortium de chercheurs a publié dans The Lancet sur cette lésion musculaire, dont on ne connaissait pas la cause, et que nous avions appelée myofasciite à macrophages. Cette lésion microscopique caractéristique contenait des cristaux dont on ne savait rien de la nature. Puis un biophysicien a identifié l’aluminium, et ensuite nous avons pu démontrer de façon certaine que cette myofasciite à macrophages atteste de la persistance à long terme des adjuvants aluminiques à l’intérieur des macrophages au site de vaccination antérieur. Nos travaux ont donc permis de démontrer le caractère anormalement biopersistant de cet adjuvant. Tout le monde pensait qu’il était éliminé en quelques semaines par voie urinaire. Nos travaux dévoilent que, au moins chez certains individus, il peut rester dans le système immunitaire cinq, dix ou quinze ans après la dernière vaccination.

La biopersistance de l’aluminium est-elle gênante ?

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L’étape suivante est de savoir où va cet aluminium. S’il reste au site d’injection, c’est un peu comme un tatouage, où des particules demeurent dans la peau… après tout ce n’est pas très grave. Encore fallait-il le vérifier.

Lorsqu’on injecte un adjuvant aluminique dans un muscle de souris, au

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bout de quatre jours on en retrouve partout dans l’organisme à l’intérieur des cellules de l’immunité. Et si on attend suffisamment – trois mois, six mois, ce qui est beaucoup pour une souris –, on voit apparaître des particules d’aluminium dans le cerveau. Le deuxième élément important est donc que les adjuvants aluminiques sont non seulement biopersistants, mais qu’en plus ils sont neuromigrants.

Avec lenteur et beaucoup de retard, ils peuvent circuler dans tout le corps et pénétrer à faible dose dans le cerveau.

Une fois qu’ils y sont, ils n’en sortent plus. Ceci a été démontré expérimentalement chez l’animal.

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Faut-il s’inquiéter des injections reçues ?

Nous avons tous reçu des vaccins avec des ajduvants aluminiques et heureusement nous n’avons pas tous des complications. Ceci est compatible avec le fait que la quantité qui pénètre le cerveau est très faible. Il y a donc

probablement une question de dose et c’est le message que je voudrais envoyer aux instances de régulation : il ne faut pas dire qu’il n’y a aucun problème avec l’hydroxyde d’aluminium.

Nous sommes dans un système dosedépendant. À un moment, fatalement, on arrive à un seuil toxique où peut s’exprimer un effet neurotoxique. Par ailleurs, l’ANSM a émis des recommandations sur l’usage des sels d’aluminium dans les cosmétiques. Il est incohérent de dire d’un côté qu’il est dangereux d’utiliser des antiperspirants en apposition cutanée et de l’autre prétendre que l’injection d’aluminium est sans danger.

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Qui est touché par les complications ?

Il existe certainement des facteurs de sensibilité individuelle. Parmi les patients que nous voyons, nous avons un pourcentage faible par rapport au nombre de personnes vaccinées en France. Ces personnes ne sont pas survaccinées, avec en moyenne cinq à six vaccins avec aluminium dans les dix années avant le début de leur maladie.

On cherche actuellement ces facteurs de susceptibilité, certains sont probablement génétiques, mais l’âge doit aussi être pris en compte. Le système immunitaire d’un adolescent, d’un très jeune enfant, d’un jeune adulte ou d’un vieil adulte est suffisamment différent pour que les réactions le soient aussi.

Nos patients sont plutôt d’âge moyen entre 45 et 55 ans, âge où commence l’immunosénescence. Et comme la maturité de la barrière hémato-encéphalique se fait à l’âge de 6 mois, nous préconisons que la vaccination aluminique se fasse après cet âge-là. Le

Repères

simple fait de retarder de quelques mois la vaccination peut réduire considérablement les risques.

À quels symptômes serait liée la persistance de l’aluminium vaccinal ?

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Les syndromes que nous voyons associent douleurs musculaires et articulaires chroniques, un syndrome de fatigue anormal, profond et handicapant, et des troubles cognitifs tels qu’anomalies de l’attention, de la mémoire, du sommeil, et qui ne peuvent être imputés au simple fait qu’ils ont une fatigue chronique ou une dépression associée. Cette combinaison de symptômes est connue sous le nom d’encéphalomyélite myalgique ou syndrome de fatigue chronique. On Vaccins le pense multi-causal mais son cœur contenant physiopathologique est la persisun adjuvant tance d’une stimulation immunitaire aluminique* de très long terme. Il est bien docuDTPolio : menté chez les personnes ayant eu Boostrixtetra, une maladie infectieuse longue, par Infanrix, exemple une mononucléose infecPentavac, tieuse ou une hépatite virale… Après Revaxis… sa guérison, le patient reste très hanHépatite A : dicapé par une fatigue dont il n’arrive Avaxim, Havrix, pas à se remettre, par des douleurs difTwinrix… fuses et des troubles de l’attention, du Hépatite B : sommeil… On pense désormais que la Engerix B, maladie infectieuse est éteinte mais vaccin Genhevac qu’il demeure dans le système immuB Pasteur… nitaire des fragments de particules inPapillomavirus : fectieuses qui continuent à l’activer de Cervarix, façon chronique. Nos patients ont un Gardasil syndrome qui répond aux critères de Méningocoque : syndrome de fatigue chronique. Notre Menjugatekit, hypothèse de travail est que la perNeisvac. sistance de pseudo-particules infec(*) Liste non tieuses dans le système immunitaire, exhaustive. sous la forme de particules d’adjuvant recouvertes d’antigènes qui durent pendant des années après la vaccination, induit ce syndrome. Il s’agirait donc d’un syndrome de fatigue chronique post-vaccination, comme il en existe en post-infectieux.

Le Haut conseil de la santé publique (HCSP) a publié, au mois de juillet, un rapport indiquant que « Les données scientifiques disponibles à ce jour ne permettent pas de remettre en cause la sécurité des vaccins contenant de l’aluminium, au regard de leur balance bénéfices/ risques ». Il recommande donc la poursuite des vaccinations conformément au calendrier en vigueur et « met en garde contre les conséquences, en matière de réapparition de maladies infectieuses, que pourrait avoir une baisse de la couverture vaccinale résultant d’une remise en cause des vaccins contenant de l’aluminium ». Le HCSP encourage toutefois la poursuite des recherches visant à évaluer la sécurité des adjuvants disponibles et en développement.

À ce stade peut-on vraiment accuser l’aluminium ?

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La biopersistance et la biodistribution de l’aluminium vaccinal sont des problèmes car on pense que les syndromes de fatigue chronique sont liés à une activation immunitaire pas seulement systémique mais à l’intérieur du système immunitaire du cerveau, d’où la fatigue et les troubles cognitifs très marqués. Les cellules microgliales sont les macrophages du cerveau,

et c’est dans ces cellules-là que l’on retrouve les adjuvants susceptibles d’induire à bas bruit une activation immunitaire. En matière de causes environnementales, il est toujours possible de dire que la certitude n’est pas atteinte. De mon côté, je n’ai aucun doute sur une relation de cause à effet, car nous voyons les patients. Ils ont tous des symptômes identiques et leurs troubles cognitifs sont corrélés à des anomalies de neuro-imagerie.

On demande simplement que l’ANSM soit cohérente sur l’aluminium : elle ne peut pas dire une chose concernant les cosmétiques et le contraire sur les vaccins.

Quelle attitude recommandez-vous avec les vaccins aluminiques ?

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Il faut suivre les recommandations du calendrier de vaccination. Cela reste la référence. Mais dans le même temps, et tout en respectant les obligations, il faut essayer de comprendre les cas qui posent problème. C’est une application des bonnes règles de science. Je refuse le tabou qui voudrait qu’on ne puisse pas chercher dans cette direction. La vaccination est un sujet médico-scientifique comme un autre qui doit être pris avec les mêmes outils, le même cadre de pensée, sans qu’infèrent sur cette question purement scientifique des questions d’ordre de stratégie industrielle ou d’acceptabilité de la vaccination dans la population. Il faut traiter cela comme un objet scientifique.

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Comment rassurer la population ?

Le seul moyen de faire changer l’angle de vue est justement que des interrogations montent dans la population.

On craint que les questionnements fassent augmenter la méfiance dans le public, mais c’est le contraire. Il faut en parler et que les instances de régulation montrent qu’elles prennent en compte les signaux, qu’elles explorent. Plus il y aura de transparence, plus le public sera en confiance.

On peut reconnaître l’importance des vaccins pour la population et s’interroger sur leurs effets secondaires. Ils n’ont jamais été évalués sur le long terme parce que la prise en compte de la biopersistance de leurs adjuvants n’a jamais été sérieusement investiguée. Il est temps de se pencher sur cette question.

Propos recueillis par Amélie Baumann-Thiriez

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thérapeutique

Demain, tous obèses ? À l’échelle mondiale, le nombre de cas d’obésité a presque doublé depuis 1980. Alors que l’excès de poids est associé à de multiples risques pour la santé, rien ne semble arrêter sa progression dans la population.

L

e surpoids et l’obésité ont atteint les proportions d’une épidémie mondiale : plus de 1,4 milliard d’adultes sont en surpoids et plus de 500 millions sont obèses. Aux ÉtatsUnis, plus d’un tiers de la population a un IMC > 30, talonné par le Mexique, deuxième pays du monde pour la part d’obèses dans la population (30 %).

Autrefois considérés comme un problème propre aux pays à revenu élevé, surpoids et obésité augmentent désormais de façon spectaculaire dans les pays à faible ou moyen revenu, surtout en milieu urbain. En France ? La prévalence de l’obésité est estimée à 15 %(1) et, comme le précise Bernard Schmitt,

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C’est, en milliard, le nombre d’adultes en surpoids dans le monde. En cause, une alimentation déséquilibrée mais également la sédentarité. chef du service endocrinologie, diabétologie et nutrition au CH de Bretagne Sud à Lorient, « elle connaît un accroissement extrêmement important ». La prévalence a ainsi augmenté de plus de 10 % en trois ans dans notre pays(2).

15 La prévalence de l’obésité en France est de 15 %, contre 30 % au Mexique et plus d’un tiers aux états-Unis.

L’IMC : repère du surpoids et l’obésité

Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), le surpoids et l’obésité sont définis comme une accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle qui peut nuire à la santé.

C’est l’IMC, l’indice de masse corporelle (BMI en anglais), qui est habituellement utilisé pour déterminer et classer le surpoids et l’obésité chez les adultes. Il est calculé en divisant

le poids par le carré de la taille et est exprimé en kg/m2. Le surpoids correspond à un IMC ≥ 25 et l’obésité par un IMC ≥ à 30 (au-delà de 35, on parle d’obésité sévère ou morbide).

Pour évaluer l’obésité, on peut aussi se servir du périmètre abdominal. Les valeurs de référence sont différentes en fonction des ethnies. Chez les Caucasiens, l’obésité abdominale est définie par un tour de taille ≥ 80 cm chez la femme et ≥ 94 cm chez l’homme.

Les conséquences de l’excès de poids

Avoir une masse corporelle élevée est associé à une probabilité plus grande de devenir diabétique ou de développer une maladie cardio-vasculaire ou

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1,4

élevée (riches en lipides ou en sucre et pauvres en fibres) et à une diminution d’activité physique en raison d’un mode de vie de plus en plus sédentaire.

En France, malgré les recommandations largement diffusées et l’éducation sanitaire (Programme national nutrition santé par exemple), l’obésité est en pleine croissance. « Si l’alimentation est un facteur de risque sur le plan quantitatif, elle l’est aussi sur un plan qualitatif, impliquant notamment la nature des corps gras », souligne Bernard Schmitt. Ces dernières décennies, il y a eu en effet une transformation radicale de nos apports en acides gras d’origine directe (huiles d’assaisonnement) ou indirecte (viande). Et le rapport oméga 6/oméga 3 est passé de 5 en 1945 à 20 aujourd’hui. Or, comme le rapporte Bernard Schmitt, « ce rapport élevé est un facteur déterminant dans l’expression de l’obésité ».

Par ailleurs, d’autres facteurs ont été identifiés chez l’adulte. Figurent parmi eux la prédisposition génétique (qui se traduit par une plus forte susceptibilité d’un individu à prendre du poids), les antécédents personnels d’obésité dans l’enfance, la grossesse et la ménopause, la prise de certains médicaments (neuroleptiques, antidépresseurs, insuline, sulfamides hypoglycémiants, corticoïdes…), l’arrêt du tabac, les troubles anxio-dépressifs ou du comportement alimentaire, le stress au travail, la diminution du temps de sommeil.

environnement propice aux changements – choisir des aliments plus sains, faire régulièrement de l’exercice physique – était mis en place, en termes d’accessibilité, de disponibilité et de coût mais aussi de soutien.

Quant à ceux frappés par l’épidémie, ils nécessitent une prise en charge qui ne se limite pas à la perte de poids mais qui comprend également la réduction des risques pour la santé(4). « La prise en charge passe avant tout par la diététique », insiste Bernard Schmitt.

Objectif : corriger un excès d’apport énergétique et trouver un équilibre alimentaire au travers de conseils généraux et spécifiques. La restriction énergétique doit notamment prendre en compte les habitudes alimentaires, l’activité physique, les pathologies associées et les tentatives de régime (1) Étude Obépi-Roche antérieures. L’activité physique doit 2009 (5e édition). permettre, quant à elle, d’augmenter (2) L’augmentation la dépense d’énergie. Si elle a des béla plus importante néfices sur l’obésité, elle est associée a été observée pour de plus à une mortalité et à une morla tranche d’âge 25bidité réduites (diabète, certains can34 ans (+ 19,5 %). cers, maladies cardio-vasculaires).

(3) 65 % de la Dans certains cas, un traitement mépopulation mondiale dicamenteux peut être instauré mais habitent dans des il n’est pas recommandé par la Haute L’influence pays où le surpoids et autorité de santé (HAS) en raison de de plusieurs facteurs l’obésité tuent plus de son efficacité modeste, de ses effets La cause fondamentale de l’obésité et gens que l’insuffisance indésirables, de ses interactions. pondérale. du surpoids est un déséquilibre énerQuant à la chirurgie bariatrique, ses gétique, avec des apports régulière(4) Surpoids et obésité indications concernent les personnes ment supérieurs aux dépenses. Un de l’adulte : prise ayant un IMC > à 35, en échec de prise en charge médicale phénomène lié à l’évolution des comen charge médicamenteuse ou préportements et modes de vie. Ainsi, on a La diététique de premier recours, sentant une obésité ancienne. Depuis recommandations pour 2000, elle est elle aussi en pleine exassisté ces dernières années, au niveau en première ligne plosion. « Elle a montré son efficacité mondial, à une plus grande consomma- Le surpoids et l’obésité pourraient la pratique clinique, tion d’aliments à densité énergétique en grande partie être évités si un HAS, septembre 2011. dans le traitement de l’obésité sévère ou morbide, indique Jean-Luc Bouillot, chef du service de chirurgie digestive et métabolique à l’hôpital AmbroiseParé de Boulogne-Billancourt (92).

Si elle constitue une solution radicale, elle ne guérit pas l’obésité pour autant.

Avec elle, on donne au patient le moyen Dr Jean-Michel Lecerf*, chef du service de nutrition de l’institut Pasteur à Lille de contrôler la faim et la prise alimentaire ». à ces régimes viennent non seulement de « Une alimentation équilibrée qui apporte Guérir l’obésité ? Depuis une dizaine l’alimentation mais aussi du mode de vie. des légumes et des fruits, des poissons, d’années, la recherche s’intéresse au En effet, la façon dont nous vivons peut nous des féculents et des produits céréaliers, des lien entre surpoids et microbiote inprotéger ou non de la surconsommation et de repas structurés, s’intègre dans les bonnes testinal qui jouerait un rôle préponl’obésité. Par exemple, le stress, le manque de habitudes alimentaires en aidant à limiter dérant dans l’obésité. Des chercheurs sommeil, la sédentarité bien sûr, contribuent à la surconsommation calorique. Le régime tentent à l’heure actuelle d’identifier la prise de poids. Les habitudes alimentaires méditerranéen est à ce titre l’un des meilleurs les germes de la flore digestive les plus qui protègent, ce sont surtout, plus qu’un modèles à suivre puisqu’il est associé, entre favorables à l’élimination des graisses régime ou une recette standard, un mode de autres, à une incidence moindre de l’obésité. dans l’organisme. « C’est une voie d’avevie, une écoute de son corps et des règles de Un autre modèle est le régime Okinawa, nir très intéressante mais qui nécessite bon sens à suivre. » basé sur une alimentation faible en gras et en d’apprendre à greffer des germes intescalories, mais il est assez austère. Cependant, (*) Auteur de À chacun son vrai poids, tinaux », conclut Bernard Schmitt. un cancer. Lorsque l’IMC augmente de 20 à 30 kg/m2, il existe une relation linéaire entre le poids et l’hypertension artérielle, les maladies coronariennes et le diabète de type 2. À l’échelle mondiale, 44 % du diabète, 23 % des cardiopathies ischémiques et 7 à 41 % de certains cancers (notamment digestifs, du sein chez la femme) peuvent être imputés à l’excès de poids. Et chaque année, ce sont 2,8 millions de personnes au moins qui meurent des conséquences du surpoids ou de l’obésité(3). « La prévalence du surpoids et de l’obésité augmente en même temps que celle des maladies cardio-vasculaires et du diabète. Si l’on regarde le diabète, le nombre a doublé dans le monde en quinze ans. On est en pleine poussée de maladies métaboliques, surtout dans les pays en voie de développement ou émergents », signale Bernard Schmitt.

En dehors de ces pathologies, l’excès de poids est un facteur de risque également pour l’arthrose, le reflux gastro-œsophagien, l’asthme et les troubles respiratoires du sommeil. L’obésité reste par ailleurs un gros handicap dans la vie courante et a des conséquences psychologiques et sociales considérables.

La prévalence du surpoids et de l’obésité augmente en même temps que celle des maladies cardiovasculaires.

« Les habitudes alimentaires qui protègent… ou pas »

il faut bien voir que les bénéfices associés

éditions Odile Jacob, 2013

Clémence Clerc, pharmacienne

novembre 2013 • Pharma N°106 • 39

thérapeutique

Ordonnances commentées

Du changement d’habitudes nutritionnelles à la chirurgie bariatrique, le pharmacien peut observer différentes stratégies thérapeutiques et doit pouvoir conseiller le patient quel que soit le cas. Voici quatre exemples.

Ordonnance « comportement alimentaire » • Ne mangez qu’assis à table • Ne regardez pas la télévision en même temps • Prenez le temps de manger lentement • Ne vous resservez que si vous n’êtes pas rassasié • Mangez si vous avez réellement faim • Évitez les boissons sucrées • À chaque repas, prenez une entrée, un plat, un dessert, de l’eau

Ordonnance « exercice physique » • F aites en moyenne chaque jour de 4 000 à 6 000 pas (utiliser un podomètre), descendez par exemple à l’arrêt de bus précédent avant d’arriver à votre travail •D escendez un étage à pied avant d’arriver en bas de chez vous • T ous les jours, faites une demi-heure d’exercice de faible intensité : marche d’un pas modéré, activités domestiques, comme les travaux de jardinage légers et le lavage des fenêtres, exercices d’étirements

Commentaire Il s’agit pour le patient de (re)trouver un équilibre alimentaire au travers d’une modification durable de ses habitudes, sans réduire anormalement son alimentation ou s’interdire totalement certains aliments. Le changement doit être progressif et mener la personne à retrouver les sensations (faim, satiété), à repérer les rations adéquates ; en bref, à respecter ses besoins propres. Un soutien psychologique peut être nécessaire. Dans tous les cas, l’aide de la famille est importante, impliquant une démarche collective, avec des repas structurés et une alimentation variée et équilibrée pour toute la famille.

Commentaire Si l’activité physique permet de rétablir l’équilibre entre apports et dépenses, elle permet aussi de réguler le comportement alimentaire : bouger, s’occuper est un bon moyen de lutter contre le grignotage. Elle doit cependant être adaptée en fonction de la sévérité du surpoids, l’augmentation de la masse corporelle réduisant les capacités de locomotion. Si le patient est inactif et/ou très sédentaire, les premiers conseils visent à encourager une activité physique minimale au quotidien, en débutant progressivement. Le message à faire passer : toute activité physique même modérée est utile, toutes les occasions sont profitables.

Ordonnance « post-chirurgie bariatrique »

Ordonnance « Traitement médicamenteux »

• Oméprazole • Acide ursodesoxycholique • Complexe polyvitaminés avec minéraux type Azinc Commentaire Les techniques les plus utilisées sont celles de l’anneau gastrique, de la sleeve et du bypass. Avec l’anneau, l’estomac est réduit à une petite poche qui restreint drastiquement le passage du bol alimentaire. La sleeve, qui rencontre un grand succès actuellement (du fait de ses bons résultats, y compris sur le diabète), consiste à enlever les trois quarts de l’estomac, ainsi transformé en tube.

Enfin, le bypass équivaut à couper l’estomac en deux en laissant une petite poche gastrique raccordée à un bout d’intestin (perte de poids jusqu’à 45 kg). Ces techniques, et en particulier le bypass, exposant à des carences en nutriments, un traitement substitutif doit être maintenu à vie. La supplémentation doit contenir des vitamines B et D, du fer, du calcium notamment. Des traitements sont par ailleurs prescrits pour éviter ulcères et calculs biliaires (la consistance de la bile se modifie après chirurgie bariatrique).

40 • Pharma N°106 • novembre 2013

•O rlistat : prendre une gélule avec de l’eau, avant, pendant ou jusqu’à une heure après chacun des principaux repas •A ssocier à un régime modérément hypocalorique (30 % de l’apport calorique sous forme de graisses), riche en fruits et légumes Commentaire L’Orlistat est indiqué dans le traitement de l’obésité ou du surpoids (IMC ≥ à 28) associé à des facteurs de risque. Il agit dans l’estomac et dans l’intestin grêle en inhibant les enzymes gastro-intestinales, limitant ainsi l’absorption des triglycérides alimentaires. Les graisses sont ensuite éliminées par voie fécale.

Il faut avertir le patient des symptômes gastro-intestinaux fréquents (douleur, gêne abdominale, selles grasses et huileuses, flatulences…). Ils apparaissent généralement au début du traitement et disparaissent après quelque temps s’il y a une réduction des apports lipidiques alimentaires. Attention aux interactions avec les anticoagulants et les contraceptifs oraux.

conseil associé

« J’ai besoin d’un coup de boost, vous avez de la vitamine C ? »

vaste. Les adeptes du naturel sont souvent séduits, les accros au bio peuvent y trouver leur bonheur et les simples curieux y verront une alternative aux compléments vitaminiques et minéraux.

˭˭Pensez aux plantes toniques

Ginseng, gingembre, mais aussi guarana, acerola, cynorrhodon, échinacée… les plantes ont toute leur place dans le conseil du tonus. Certaines pour leur richesse en vitamine C (acerola, cynorrhodon), d’autres pour leur effet stimulant de l’immunité (échinacée) ou pour leurs vertus toniques physiques (ginseng, gingembre). Sous forme de gélules.

©© Nina Malyna – fotolia

˭˭Les probiotiques pour l’immunité

Si la vitamine C reste le réflexe santé de nombreux clients à l’approche de l’hiver, le conseil tonus peut aller bien au-delà… et doper vos ventes. pauvre en fruits et légumes, ou des régimes peuvent être responsables de carences avec pour conséquence une moins bonne résistance de l’organisme au stress et aux microbes. De nombreuses formules permettent de pallier ces carences et vos conseils hygiénodiététiques seront certainement utiles en complément.

˭˭Le magnésium en cas de fatigue passagère

Mais également en cas de stress, de surmenage, de troubles du sommeil…

Une cure de magnésium, accompagnée de vitamine B6, est tout à fait envisageable. Certaines spécialités associent désormais magnésium et vitamines, voire caféine, pour un effet « boost » immédiat.

˭˭Vitamines et minéraux en cas de carences alimentaires

Pour bien fonctionner, l’organisme a besoin de vitamines, minéraux et oligoéléments, qui interviennent dans de nombreuses réactions métaboliques.

Une alimentation déséquilibrée,

2 000 C’est en mg la dose maximale en vitamine C tolérable par un organisme adulte.

˭˭Les produits de la ruche sans modération

Gelée royale pour prévenir les infections, propolis pour combattre les pathologies ORL, miel en pastilles ou sprays… les produits issus de la ruche sont des surdoués de l’immunité et conquièrent un public toujours plus

Garder la forme tout l’hiver, c’est aussi éviter les épidémies de gastroentérites qui sévissent. Même si les allégations des probiotiques dans cette indication n’ont pas (encore) été acceptées par l’EFSA (voir Pharma n° 104), les études sont concordantes pour la prévention de la gastro-entérite par certaines souches. Les spécialités disponibles à l’officine associent fréquemment une ou plusieurs souches de bactéries à des vitamines ou minéraux pour un effet complet.

˭˭L’homéopathie de la forme

En cas de fatigue physique ou psychique, on pourra se tourner vers Arnica, en 5 CH si un effort doit être fourni et semble difficile, ou en 9 CH s’il s’agit d’une fatigue plus générale.

Kalium phosphoricum représente une alternative, en 7 CH. Si le client se plaint de « coups de barre » ponctuels, des doses de Selenium 15 CH seront à alterner avec Phosphoricum acidum 15 CH. Pensez également aux macérats glycérinés de bourgeons de bouleau pour le surmenage intellectuel, ou encore à l’association cuivre-or-argent pour les états asthéniques.

Rose Perrier, pharmacienne

novembre 2013 • Pharma N°106 • 41

Thrombose veineuse : prévenir et éviter l’embolie Environ 300 000 cas de TVP sont diagnostiqués chaque année, à l’origine dans un cas sur cinq d’une embolie pulmonaire.

Le pharmacien a son rôle à jouer pour lutter contre ce fléau.

> Connaître la phlébite

La phlébite, ou thrombose veineuse, résulte d’une augmentation des processus de coagulation dans des veines, dont la paroi peut être lésée et dont le flux est ralenti (alitement, contention plâtrée, paralysie, etc.). Cela a pour conséquence la formation d’un caillot sanguin, ou thrombus, bloquant partiellement ou complètement la circulation et entraînant une inflammation des parois du vaisseau atteint.

Elle survient dans l’immense majorité des cas dans les membres inférieurs au niveau du réseau veineux superficiel

42 • Pharma N°106 • novembre 2013

– on parle alors de thrombose veineuse superficielle (TVS ou phlébite superficielle) – ou du réseau profond – on parle dans ce cas de thrombose veineuse profonde (TVP ou phlébite profonde). Les TVS ne présentant pas de risque important pour la santé (le caillot étant le plus souvent de petite taille), elles sont donc souvent considérées comme peu graves.

L’extension de la thrombose veineuse vers la veine cave inférieure et la migration du caillot vers l’artère pulmonaire (embolie pulmonaire) est la complication la plus grave de la

TVP. Les TVP proximales (au-dessus de l’interligne du genou) sont plus à risque d’embolie pulmonaire que les TVP distales (sous l’interligne articulaire du genou), et sont donc à surveiller attentivement.

> Savoir en reconnaître les signes

Les signes cliniques de la thrombose veineuse sont peu spécifiques, voire parfois inexistants. Toutefois, tout symptôme unilatéral au niveau des membres inférieurs (talon, mollet, cuisse) de type douleur spontanée

©© BERANGER/BSIP

cas de comptoir

au niveau des membres inférieurs (même transitoire), rougeur de la peau accompagnée d’une sensation de chaleur, œdème douloureux et inflammatoire, doit faire penser à une TVP et être pris en charge en urgence. Il en est de même en cas de fièvre inexpliquée chez une personne immobilisée (plâtre). En cas de suspicion de phlébite, le pharmacien devra vérifier l’absence de gêne respiratoire, de douleur thoracique et/ou de tachycardie.

Si au moins l’un de ces symptômes est présent, il devra asseoir le patient, lui demander de ne pas se lever et appeler le 15 pour éviter qu’un thrombus migre dans l’artère pulmonaire et cause une embolie massive.

En l’absence de l’un de ces symptômes, conseiller au patient de consulter son médecin traitant dans les plus brefs délais, dans la mesure du possible en voiture et accompagné par une tierce

Le saviez-vous ?

Quelques conseils simples permettent de prévenir les TVP en cas de voyage de plus de six heures : boire beaucoup d’eau, porter des vêtements amples et effectuer quelques exercices de contraction musculaire des membres inférieurs. S’il existe des facteurs de risque, orienter le patient vers son médecin, qui pourra le mettre sous HBPM (héparines de bas poids moléculaire) à dose préventive. Le port de compression est également recommandé chez toute personne voyageant plus de quatre heures ayant ou non des antécédents.

Lésion endothéliale (chirurgie, traumatisme…)

THROMBOSE Stase veineuse

État d’hypercoagulabilité

(alitement > 3 jours, immobilisation…)

(âge, prise d’œstrogène…)

• Facteurs favorisant la thrombose (triade de Virchow).

personne. Selon le contexte et l’échographie-doppler, le médecin pourra confirmer ou infirmer le diagnostic et agir en conséquence.

Naco

Aujourd’hui, seul le rivaroxaban > Repérer les principaux (Xarelto) a l’AMM dans facteurs de risque – Une immobilisation prolongée. Le le traitement plus souvent, cette réduction de la mo- de la TVP. bilité fait suite à un problème médical (AVC, plâtre…), mais elle peut également être la conséquence d’un voyage prolongé.

– Certaines pathologies, notamment chroniques (paralysies…), ou les maladies inflammatoires (cancer, maladie de Crohn…).

– Un âge supérieur ou égal à 75 ans.

– L’existence d’antécédents thrombo-emboliques veineux personnels ou familiaux.

– Une insuffisance veineuse/varices.

– La grossesse. Le risque est multiplié par cinq pendant la grossesse et le post-partum par rapport à la population générale. La césarienne multiplie encore ce risque.

– L’obésité.

– La prise de certains médicaments,

dont les estrogènes (exemple : pilule contraceptive notamment si tabac).

D’autres facteurs de risque génétiques (thrombophilie) ou mixtes (taux élevé de fibrinogène) peuvent être à l’origine d’une thrombose veineuse profonde.

> Prévenir les récidives

Connaître les facteurs de risque de thrombose veineuse profonde permet de les anticiper. Dans de nombreux cas, des traitements ou des conseils sont dispensés en amont pour éviter sa survenue ou une récidive, et ainsi le risque de complications. C’est par exemple le cas en post-chirurgie où la prophylaxie est devenue une règle.

Idem lors d’un long voyage (plus de six heures).

• Compression Le port de chaussettes ou de bas de compression veineuse élastique de classe 2 (15-20 mmHg) est fortement recommandé pour prévenir les TVP. Ils doivent être mis par étapes (d’abord sur l’avant-pied, puis jusqu’au talon, avant d’être déroulés sur la cheville et

novembre 2013 • Pharma N°106 • 43

cas de comptoir

Traitements dans la thrombose veineuse profonde HNF (héparine standard non fractionnée)

HBPM (héparines de bas poids moléculaires)

Antithrombotique

AVK (antivitamines K)

Naco (nouveaux anticoagulants oraux)

Nom commercial

Molécule

Voie d’administration

Principales contreindications

Surveillance

Calciparine

Héparine calcique

Injectable en IV ou en SC

ATCD TIH, hypersensibilité à la SA, maladie hémorragique

Surveillance TCA, surveillance plaquettaire (risque de TIH)

Héparine sodique (Choay/ Panpharma)

Héparine sodique

Fraxiparine

Nadroparine

ATCD TIH

Fragmine

Daltéparine

Injectable en SC, posologie selon le poids

Surveillance plaquettaire (risque de TIH)

Lovenox

Enoxaparine

Innohep

Tinzaparine

Arixtra

Fondaparinux

Injectable en SC selon le poids (< 50 kg, entre 50 et 100 kg, > 100 kg)

Hypersensibilité à la SA, maladie hémorragique, IR sévère, endocardite bactérienne

Pas de suveillance plaquettaire, risque de TIH très faible

Orgaran

Danaparoide

Injectable en SC, selon le poids

Maladie hémorragique évolutive, endocardite, hypersensibilité aux sulfites, UGD

Surveillance plaquettaire si antécédent de TIH

Previscan

Fluindone

IH sévère, hypersensibilité à l’une des substances, association avec acide acétylsalicylique/AINS pyrazolé/miconazole/ millepertuis, cancer évolutif, grossesse

Premier contrôle le matin du 3e jour : objectif < 2 ; second contrôle 2 à 3 jours après : objectif entre 2 et 3

Coumadine

Warfarin

Sintrom

Acénocoumarol

Xarelto

Rivaroxaban

Per os, en fonction de l’INR

Per os, même Hypersensibilité à posologie pour tous substance, grossesse, les patients IH sévère, saignement actif

Premier contrôle le matin du 4e jour : objectif < 2 ; second contrôle 3 à 6 jours après : objectif entre 2 et 3 Pas de surveillance particulière

SA : substance active • IR : insuffisance rénale • SC : sous-cutanée • IH : insuffisance hépatique • TIH : thrombopénie induite par l’héparine • TCA : temps de céphaline activée

44 • Pharma N°106 • novembre 2013

Le saviez-vous ?

Pour toute injection sous-cutanée, l’aiguille doit être introduite perpendiculairement, et non tangentiellement, sur toute sa longueur, dans l’épaisseur d’un pli cutané réalisé entre le pouce et l’index de l’opérateur. Ce pli doit être maintenu pendant la durée de l’injection.

la jambe sans tirer), le matin, avant ou peu après le lever (à condition de s’être de nouveau allongé quelques minutes avant de les enfiler).

• Lever et mobilisation précoce Il est recommandé aux personnes alitées ou en voyage prolongé de mobiliser les membres inférieurs le plus souvent possible. En cas de plâtre, préconiser au patient de poser son pied à terre, pour favoriser le retour veineux et ainsi diminuer le risque de thrombose.

> Dispenser les anticoagulants

Une fois le diagnostic de TVP posé et en l’absence des facteurs de risque (risque hémorragique ou thrombotique, grossesse, comorbidité nécessitant une hospitalisation, suspicion d’embolie pulmonaire…), un traitement pourra être proposé à domicile.

Le traitement local repose sur le port de bas de compression (grade 3 si supporté par le patient, grade 2 sinon) et

©© BSIP

• Traitements recommandés Un traitement par HNF (héparines non fractionnées), HBPM (héparines de bas poids moléculaire) ou fondaparinux est recommandé pour réduire le risque de récidive des événements thrombo-emboliques

veineux. La durée de ces traitements en prévention est en général inférieure à quatorze jours.

L’héparine non fractionnée représente à ce jour le traitement préconisé chez les patients insuffisants rénaux sévères (clairance créatinine < 30 ml/min) et pour les patients instables ou susceptibles de subir une intervention nécessitant un arrêt temporaire du traitement. Elle peut être prescrite indifféremment par voie sous-cutanée ou intraveineuse continue selon une posologie adaptée au poids corporel, puis adaptée à un test d’hémostase.

Les HBPM et le fondaparinux sont souvent préférés à l’HNF du fait de leur plus grande simplicité d’utilisation, d’une diminution du risque de thrombopénie induite, mais également parce qu’ils ne nécessitent pas de faire en amont des tests d’hémostase.

• Visualisation d’une thrombose veineuse par thermographie.

la mobilisation du membre dès que possible, et ce, pour éviter l’aggravation de l’œdème.

Le traitement général a pour but de dissoudre le thrombus. Jusqu’à récemment, il était basé sur les injections sous-cutanées d’antithrombotiques à dose curative : héparine (HNF ou HBPM) ou fondaparinux avec un relais par AVK (dès le J1, et ce jusqu’à obtenir deux INR consécutifs compris entre 2 et 3). Si le patient est sous héparine (HNF ou HBPM type enoxaparine ou deltaparine), une surveillance des plaquettes est nécessaire deux fois par semaine les trois premières semaines, puis une fois par semaine en cas de traitement prolongé. Le patient sous fondaparinux est, quant à lui, exempt de surveillance plaquettaire mais le traitement est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale sévère.

Cependant, l’arrivée des nouveaux anticoagulants oraux (Naco) a modifié la prise en charge. En effet, ils ne nécessitent pas d’héparine en amont du traitement, possèdent une posologie unique pour tous les patients, mais surtout ne demandent pas de surveillance sanguine. Toutefois, l’absence d’antidote en cas de surdosage, le manque de données chez les populations à risque et leurs indications encore limitées empêchent leur prescription à grande échelle. Ils font par ailleurs l’objet d’une vive polémique.

Aujourd’hui, seul le rivaroxaban ou Xarelto a l’AMM dans le traitement de la TVP, après avoir vérifié l’absence de contre-indication (insuffisance hépatique ou insuffisance rénale sévère).

Il devra être pris à la dose de 15 mg deux fois par jour pendant les repas pendant trois semaines puis de 20 mg une fois par jour pendant la durée totale du traitement. En cas d’oubli de prise : si cet oubli se produit les trois premières semaines (exemple : oubli le matin), le patient peut doubler la dose du soir et poursuivre le traitement sans modification le lendemain.

Si cet oubli se produit après les trois premières semaines, il peut prendre le comprimé à n’importe quel moment de la journée et poursuivre son traitement quotidien dès le lendemain, mais il ne doit pas doubler la dose du lendemain sous prétexte qu’il a oublié de le prendre la veille. Enfin, la chirurgie (insertion d’un filtre cave, thrombectomie) se limite à quelques cas bien particuliers.

Anne Champy, pharmacienne

novembre 2013 • Pharma N°106 • 45

focus

Diabète de type 2 : lecture critique des recommandations de la HAS

Les recommandations sur la stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 de 2006 avaient le mérite de poser le socle d’une vraie réflexion diabétologique. C’est dire combien étaient attendues celles de 2013. Les lecteurs n’ont pas été déçus…

’ L

analyse attentive du document de la Haute autorité de santé(1) de quoi surprendre et intriguer... À commencer par les signataires, avec très peu d’experts de la spécialité en activité et un tiers qui se désolidarise de la signature finale. Dans la même veine, il est très clairement indiqué dans le préambule que le coût du médicament est un critère déterminant du choix thérapeutique et que les nouvelles classes thérapeutiques n’ayant pas assez de recul (pas assez d’études), elles ne doivent donc être utilisées qu’en recours. Et le lecteur de s’étonner de la grande mansuétude de la commission concernant la classe des sulfamides, qui n’a pas non plus les études de safety requises.

˭˭Des recommandations incomplètes

Si l’on devait résumer ce travail, on pourrait retenir que l’individualisation de l’objectif glycémique, prônée par le consensus ADA/EASD 2012(2), et validée par la Société francophone du diabète (SFD), demeure d’actualité. La valeur de l’HbA1c est à moduler en fonction du profil du patient et quatre situations particulières sont à juste titre distinguées : le sujet âgé, l’insuffisant rénal, la femme enceinte ou désireuse de l’être et le patient aux antécédents cardiaques.

46 • Pharma N°106 • novembre 2013

Les préconisations médicamenteuses semblent plus avoir été dictées par des considérations économiques que par le bon sens clinique.

Si ce point est rassurant, en revanche il est dommageable que soient passées à la trappe les recommandations sur les règles hygiéno-diététiques, l’apport de l’éducation thérapeutique et la nécessaire prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire.

De même pour le sujet âgé, les objectifs sont incomplets car si les bornes hautes d’HbA1c à ne pas dépasser sont claires, il n’y a pas de « borne basse » avec alors un risque non négligeable de majoration des hypoglycémies.

˭˭Stratégie thérapeutique

C’est sans doute le second volet sur la stratégie thérapeutique qui pose le plus de problème pour la communauté médicale. En monothérapie, le choix de la metformine reste classique ; en revanche, le positionnement des sulfamides en bithérapie laisse songeur. En effet, il est indiqué à côté de ce choix que si la prise de poids et l’hypoglycémie sont préoccupantes, il faut envisager d’autres classes. Or, ces problématiques sont au cœur de la prise en charge des patients avec 80 % des DT2 en surpoids ou obèses et l’écueil de l’hypoglycémie, en raison de ses lourdes conséquences cliniques et financières, que patients et praticiens souhaitent éviter. Quid de l’intérêt patient ?

Que dire ensuite de la proposition d’initier, en matière d’insuline basale, la « bonne vieille NPH » en dépit de son risque d’hypoglycémie majorée,

comparativement aux analogues lents de l’insuline. Difficilement acceptable… À l’inverse, on retiendra le concept de réévaluation thérapeutique, avec la nécessité d’arrêter un traitement qui, au bout de trois à six mois, n’aurait pas fait la preuve de son efficacité (objectif glycémique non atteint ou baisse d’HbA1c < 0,5 %).

˭˭Conclusion

Si l’individualisation de l’objectif glycémique est un acquis auquel la HAS souscrit, les préconisations médicamenteuses semblent plus avoir été dictées par des considérations économiques que par le bon sens clinique.

Pour la plupart des diabétologues, ces recommandations ne sont que transitoires en attendant, cet automne, les résultats des études de morbi-mortalité avec les incrétines. Si cette dernière classe sort dédouanée de tout risque, il ne nous restera plus qu’à continuer à nous référer au consensus ADA/EASD en attendant la prochaine mouture de la HAS… n Dr Saïd Bekka, endocrinologuediabétologue au centre hospitalier de Chartres (28) (1) Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2, HAS, janvier 2013. (2) Inzucchi SE, Bergenstal RM, Ruse JB et al., Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patientcentered approach, Diabetologia, 2012, 55.

perspectives

Les morphiniques sontils les antidiabétiques de demain ?

L’implication des récepteurs morphiniques dans l’équilibre glycémique ouvre de nouvelles perspectives thérapeutiques. de glucosé à 30 % et une perfusion de glucose à 10 % lui sont administrées sur les 24 heures. Le lendemain, la glycémie capillaire était normalisée et les apports glucidiques, supprimés.

Des hypoglycémies décrites depuis 2006…

Les hypoglycémies sous tramadol sont des effets indésirables qui furent publiés pour la première fois en 2006, mais qui ont depuis été largement confirmés par de nombreuses équipes, aussi bien chez le patient diabétique que chez le non diabétique. Dans une récente revue du registre français de pharmacovigilance, 43 cas d’hypoglycémie sous tramadol ont été retenus sur la période 1997-2010.

L’âge moyen des patients était de 69 ans (69,4 ± 22,5 ans), l’hypoglycémie était chiffrée en moyenne à 0,45 ± 0,18 g/l et survenait en général après cinq jours de traitement. La majorité des personnes n’était pas diabétique (58,2 % versus 41,8 % de diabétiques) et leur fonction rénale était normale (16,3 % d’insuffisants rénaux). Au-delà de la description épidémiologique de ces effets secondaires, ce qui pose aujourd’hui question est d’en comprendre le mécanisme physiopathologique. Il y a quelques années, nous avions déjà été confrontés aux hypoglycémies d’un autre antalgique, le dextropropoxyphène, mais il s’agissait là d’un hyperinsulinisme induit, qui ne semble pas être le processus en cause avec le tramadol.

… mais seulement comprises depuis 2011

Pour tenter d’approcher la problématique métabolique induite par cette

©© SPL / BSIP

C

ommençons par une petite observation clinique récente. Madame Dupont, 85 ans, est admise aux urgences pour des chutes itératives à domicile depuis quatre à cinq jours. Le malaise du jour est plus sévère que les précédents et la patiente a été retrouvée au sol, inconsciente. On note, dans ses antécédents, une hystérectomie totale, une hypertension artérielle, une gonarthrose bilatérale. Son traitement comprend du valsartan 160 mg associé à de l’hydrochlorothiazide 12,5 mg (Cotareg), du nébivolol 5 mg avec de l’hydrochlorothiazide 25 mg (Téméritduo), 110 mg de dabigatran (Pradaxa) et 50 mg d’oxazépam (Seresta). Depuis deux semaines, elle bénéficie pour ses gonalgies d’un traitement par tramadol 400 mg à libération prolongée, associé à 50 mg deux fois par jour, « à la demande », selon les douleurs (Tramadol LP 200 mg et Tramadol 50 mg). L’examen clinique d’admission retrouve une patiente réactive, présentant un score de Glasgow à 12. La tension artérielle est à 92/74 pour 84 cycles/min, la saturation artérielle mesurée à 96 %, la température centrale à 35,8 °C. L’examen cardiaque, pulmonaire et abdominal est satisfaisant. L’hémogramme est normal, la clairance de la créatininémie et le bilan ionique également, mais la glycémie est à 0,26 g/l. La patiente bénéficie de l’injection d’une ampoule de glucosé à 30 %, qui la réveille, mais quelques minutes plus tard une dégradation de son état de conscience nécessite une seconde injection. Pour maintenir sa vigilance dans la journée, quatre ampoules

molécule, il faut s’intéresser à son action sérotoninergique et à sa fixation aux récepteurs centraux opioïdes. Le rôle de la sérotonine dans la genèse d’hypoglycémies est connu depuis la description de tels malaises lors de la prise d’antidépresseurs sérotoninergiques.

Bien que les premières études les expliquaient par une majoration de l’insulinosécrétion, les suivantes n’ont constaté aucune influence de l’augmentation de

novembre 2013 • Pharma N°106 • 47

perspectives

la sérotonine sur les sécrétions insuliniques et/ou adrénergiques. Les hypoglycémies observées n’ont donc pas été attribuées à une action pancréatique mais plutôt à une diminution de la production glucosée périphérique et/ou à une consommation tissulaire accrue de glucose. Ainsi, chez le rat rendu diabétique, l’injection de sérotonine à 0,3 mg/kg augmente, après 90 minutes, la concentration en glycogène musculaire. S’agissant des récepteurs opioïdes µ, les données s’avèrent plus complexes. L’héroïne et la méthadone semblent en effet plutôt provoquer un hyperinsulinisme. Mais il est probable qu’il ne s’agisse que d’une réaction pancréatique à une détérioration enzymatique induite par ces toxiques. C’est donc parce que la glycémie est majorée par ces altérations enzymatiques que l’insuline augmente. D’ailleurs, l’étude de la morphine elle-même permet de constater qu’elle ne provoque aucun mouvement sécrétoire insulinique, mais qu’elle freine la vidange gastrique et l’absorption du glucose. Dès lors, la compréhension de l’action centrale hypoglycémiante du tramadol passe par l’expérimentation animale.

Chez le rat, l’administration de tramadol provoque une hausse des bêta-endorphines et, concomitamment, une répression de l’expression du gène du phospho-enol-pyruvate carboxykinase (PEPCK) hépatique, associée à une majoration de l’expression du gène du transport de glucose musculaire (GLUT4). Ces deux inflexions géniques semblent donc expliquer les hypoglycémies constatées. Pour identifier le rôle des récepteurs opioïdes dans la médiation des messages périphériques tissulaires, une injection de naloxone, antagoniste spécifique des récepteurs µ de la morphine, en préalable à la consommation de tramadol, permet de constater une suppression des effets hypoglycémiques de cette dernière molécule. Une équipe taïwanaise a ainsi montré que le tramadol accroît la captation musculaire du glucose radioactif de manière dose dépendante en parallèle à une majoration du taux d’ARNm et de GLUT4, après quatre jours de traitement. Par ailleurs, sur le plan hépatique, ces pharmacologues objectivent une réduction du taux d’ARNm et de PEPCK, contribuant à une chute de la néoglucogenèse hépatocytaire.

L’efficacité du tramadol n’est pas contestable, mais la liste de ses effets indésirables est longue et bien connue des cliniciens. ­L’apparition d’hypoglycémies est de plus en plus souvent décrite et mérite une attention particulière.

Au total, la combinaison des actions sérotoninergiques et opioïdes du tramadol explique les répercussions hypo­ glycémiques périphériques constatées, notamment chez les sujets les plus fragiles sur le plan métabolique (sujets âgés, alimentation irrégulière ou mal équilibrée...).

Vers une exploitation thérapeutique ?

Depuis une dizaine années, ce mécanisme hypoglycémiant médié par les endorphines est de mieux en mieux connu en raison des études portant sur les effets biochimiques de la phytothérapie proposée aux patients diabétiques par la médecine traditionnelle chinoise. L’analyse de plantes et de racines utilisées de façon séculaire en Asie a en effet mis en exergue des principes actifs hypoglycémiants qui reposent sur les mêmes mécanismes que ceux qui viennent d’être exposés plus haut. Il en est ainsi du Di Huang, nom d’une thérapie antidiabétique dont l’efficacité est basée sur l’action biochimique du catalpol, extrait de la racine du Rehmannia glutinosa. L’expérience animale montre que l’administration

plantes et racines aux principes actifs identifiés comme hypoglycémiants Extraits végétaux

Nom chimique

Plantes à l’origine

Acide caféique

Acide 3,4-Dihydroxycinnamic

Sauge (Salvia officinalis)

Acide férulique

Acide 3-Hydroxy-4-methoxycinnamic

Cierge d’argent (Cimicifuga dahurica)

Andrographolide

2.4.5.7-Trihydroxyflavone

Chirette verte (Andrographis paniculata)

Myricétine

3’,4’,5,5’,7-Hexahydroxyflavone

Ambrette (Abelmoschus moschatus)

Syringine

4-(3-hydroxy-1-propenyl)-2,6-dimethoxyphenyl

Ginseng sibérien (Eleutherococcus senticosus)

Ginsenoside Rh2

Proto-panaxadiol-3-o-β-d-glucopyranoside

Ginseng (Panax ginseng)

Puerarine

4’,7-Dihydroxy-8-C-glucosylisoflavone

Vigne kudzu (Pueraria lobata)

de cette molécule pendant trois jours à des rats rendus diabétiques diminue leur glycémie en augmentant les taux circulant de bêta-endorphines, tout en réduisant l’expression hépatique de PEPCK et en augmentant l’expression musculaire de GLUT4.

Le Chuan Xin lian, qui désigne l’andrographolide, principe actif issu des feuilles d’Andrographis paniculata, est également utilisé en phytomédecine chinoise. Administrée chez le rat diabétique, cette molécule est hypoglycémiante par les mêmes mécanismes : hausse des bêta-endorphines, répression du gène du

phospho-enol-pyruvate carboxykinase hépatique et majoration de l’expression du GLUT4 musculaire. La myricétine des raisins ou des baies, la syringine du ginseng de Sibérie ou la puerarine du kudzu sont autant d’autres molécules susceptibles de devenir de potentielles thérapies antidiabétiques. À titre d’exemple, le tableau ci-dessus recense (mais de façon non exhaustive) les plantes et racines dont les principes actifs ont été identifiés comme hypoglycémiants par le biais de leur action sur les bêta-endorphines. L’histoire des traitements antidiabétiques est depuis toujours émaillée

de ces surprises biochimiques. Souvenons-nous des sulfamides, issus des premières thérapies anti-typhoïdiennes en 1942, et de la metformine, dérivant des premiers traitements anti-grippaux développés en 1949…

Le tramadol et ses effets endorphiniques permettent de découvrir une possible autre porte hypoglycémiante, que d’anciennes pratiques phytothérapiques asiatiques avaient déjà entrouverte. Éric Marsaudon, unité de diabétologie et maladies métaboliques, centre hospitalier Côte de lumière, Les Sables d’Olonne (85)

doc+

L’entretien des lentilles de contact

dans cette solution, mais il faut changer le liquide régulièrement.

3 bis) Neutralisation si recours à une solution oxydante (produit de neutralisation ou solution multifonctions).

5) Lubrification éventuelle avant la pose Au moyen de larmes artificielles ou de lubrifiants oculaires compatibles avec le port de lentilles de contact.

Les solutions d’entretien en contactologie restent bien présentes à l’officine. Un secteur à connaître pour le développer.

Opter pour un produit adapté

Le choix du produit d’entretien se fait en premier lieu selon le type de lentilles : rigides non perméables à l’oxygène ; rigides perméables à l’oxygène ou flexibles ou semi-rigides ; souples hydrophiles (hydrogel, silicone/hydrogel). Au sein des lentilles souples, le choix se fait aussi selon la durée de vie des lentilles : jetables (1 à 7 jours) ; à renouvellement fréquent (15 jours à 3 mois) ; à longue durée de vie (2 à 3 ans).

Les lentilles doivent être entretenues scrupuleusement pour garantir leur qualité optique et la santé des yeux.

Cinq étapes à respecter

1) Nettoyage Destiné à éliminer les poussières, les impuretés, les dépôts, le nettoyage se fait avec une solution dédiée ou multifonctions. Masser doucement les lentilles dans le creux de la

Les solutions « tout-en-un » ou multifonctions permettent d’assurer nettoyage, décontamination (éventuellement déprotéinisation), rinçage, trempage et lubrification.

Mais elles peuvent être responsables d’allergies ou d’intolérance. Les solutions oxydantes de décontamination seront utilisées en cas d’intolérance aux produits multifonctions.

main (les deux faces). Rincer avec une solution saline ou le produit multifonctions.

2) Déprotéinisation Cette étape hebdomadaire ne concerne que les lentilles traditionnelles (les lentilles souples en silicone/hydrogel présentent des dépôts lipidiques et non protidiques) et s’effectue avec une solution déprotéinisante enzymatique ou avec le produit multifonctions.

Cette étape peut durer plusieurs heures.

Conseils au quotidien

• Toujours se laver les mains avant de manipuler des lentilles.

• Respecter la durée de conservation des produits (de trois à douze mois après ouverture).

• Changer régulièrement d’étui de conservation.

• Ne jamais utiliser d’eau du robinet, ni d’eau en bouteille, ni de salive pour les nettoyer.

• Ne pas les porter à la piscine ou sous la douche.

• Respecter la prescription concernant le produit d’entretien.

• Retirer les lentilles si gêne ou rougeur à l’œil et consulter si les symptômes persistent.

• Poser les lentilles avant de se maquiller, les retirer avant de se démaquiller.

3) Décontamination antibactérienne et antifongique Elle s’effectue avec une solution antiseptique, oxydante ou multifonctions. Cette étape requiert plusieurs heures ; il est nécessaire de laisser tremper les lentilles pendant la durée indiquée sur le flacon. La conservation des lentilles (si elles ne sont pas portées tous les jours) peut généralement se faire

Quelques produits disponibles à l’officine Aosept Plus

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Optifree Express

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Biotrue

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Menicare Plus solution

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Complete Revitalens

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Boston Advance solution de nettoyage

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Souples

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Rigides perméables à l’oxygène

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✔ Rigides

Boston Advance solution de conservation Nettoyage

Rigides perméables, souples hydrophiles

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Décontamination

Rigides

✔ Neutralisation

✔ Déprotéinisation

Rinçage

✔ Conservation

Lubrification

Multifonctions

Type de lentilles

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4) Rinçage Solution saline ou sérum physiologique permettant de rincer les lentilles avant la pose pour plus de confort.

©© Jean-Marie Guyon – 123RF

Dermo-cosmétique

pénétration que l’acide trétinoïque », indique Thierry Michaud, dermatologue et président du groupe de dermatologie esthétique et correctrice de la Société française de dermatologie (SFD). Ces caractéristiques ont conduit à les introduire dans de nombreuses préparations topiques destinées à lutter contre le vieillissement cutané. Comment agit le rétinol ? Il accroît la prolifération épidermique, stimule la production de collagène, de l’élastine et de la fibronectine (qui contribue à l’adhésion des cellules), augmente le taux des glycosaminoglycanes (les GAGs sont des composants du tissu conjonctif, l’acide hyaluronique en fait partie), diminue l’activité de la collagénase et de la gélatinase (enzymes responsables de la dégradation du collagène). « Il a été montré plus récemment qu’il induisait également la synthèse des fibres élastiques du derme », signale Thierry Michaud.

Rajeunir avec le rétinol ?

Le rétinol et ses dérivés font partie des molécules favorites des industriels et des dermatologues.

Mais sont-ils réellement efficaces ?

L

es rétinoïques sont une classe très prisée en dermo-cosmétique. Ils incluent les dérivés naturels et synthétiques de la vitamine A (rétinol, aldéhyde de vitamine A et esters de rétinyl) et l’acide rétinoïque ou trétinoïne.

Tout commence par l’acide rétinoïque...

Utilisé depuis 1971 dans le traitement de l’acné, l’acide trans-rétinoïque a vu ses indications s’élargir grâce aux études qui ont montré l’amélioration du vieillissement photo-induit. Les premiers signalements de ces effets ont eu lieu dès 1984. Par la suite, de multiples essais, réalisés in vivo et chez l’homme, ont confirmé l’augmentation

0,3

C’est à ce pourcentage que le rétinol doit être dosé en cosmétique pour donner des résultats. Un dosage souvent mal toléré.

du processus de réparation naturel du vieillissement photo-induit. Des études, en double aveugle et portant sur un grand nombre de patients et contre placebo, ont par ailleurs démontré l’efficacité dans la prévention et le traitement du vieillissement photo-induit. Cependant, si l’acide rétinoïque est bien toléré sur une peau épaisse et grasse, il l’est moins sur une peau mature, plus fine et sèche. Son emploi requiert d’autre part certaines mesures de précaution. D’où son usage limité, sous prescription médicale.

Des actions revendiquées

« Le rétinol et ses dérivés – le rétinaldéhyde, le palmitate de rétinyl – ont une activité plus faible que celle de l’acide rétinoïque mais ils sont bien moins irritants et possèdent une meilleure

Des preuves scientifiques mais…

Mais a-t-il véritablement une efficacité au sein des produits cosmétiques ?

Ses actions ont été prouvées scientifiquement mais elles le sont souvent avec des concentrations plus élevées que celles utilisées dans les produits commercialisés (de 0,01 à 0,3 %). Il manque par ailleurs des études comparatives et en double aveugle pour que les résultats puissent être interprétés de façon objective. Les formulateurs estiment quant à eux que, pour voir des résultats, le rétinol en cosmétique doit être dosé à 0,3 %. Or, à cette concentration, les peaux sensibles ont souvent du mal à le supporter.

Que l’on cherche à démontrer son potentiel ou à évaluer sa tolérance, le rétinol n’a pas fini d’intéresser les chercheurs. Pour exemple, on sait que le rétinol et ses dérivés ne sont biologiquement actifs que s’ils sont transformés en leur métabolite principal : l’acide rétinoïque. En théorie, une activité de type acide rétinoïque devrait être obtenue mais cette transformation se fait par des réactions enzymatiques lors de processus lents et très variables selon les individus. « Une des questions aujourd’hui non résolue est de savoir si la peau possède un niveau enzymatique suffisant et adapté à cette conversion pour obtenir des résultats identiques à ceux obtenus avec l’acide rétinoïque topique », signale Thierry Michaud.

Clémence Clerc, pharmacienne

novembre 2013 • Pharma N°106 • 51

Matériel et soins

Autotensiomètres : pour qui, pour quoi, comment ?

La pratique de l’automesure tensionnelle fait partie du plan de soins chez le patient hypertendu. Encore faut-il que ledit patient soit sensibilisé au sujet et que sa pratique soit correcte.

> Les bonnes pratiques à la maison

Les conditions optimales d’utilisation de l’automesure tensionnelle ont été

52 • Pharma N°106 • novembre 2013

©© webphotographeer – istockphoto

Q

ue ce soit la Société française d’hypertension artérielle (SFHTA) ou le Comité français de lutte contre l’hypertension artérielle (CFLHTA), le message reste le même : l’automesure tensionnelle doit être soutenue et fait partie intégrante de la prise en charge du patient hypertendu. La Haute autorité de santé (HAS), dans ses recommandations de 2005, stipule que « l’utilisation de l’automesure est encouragée pour son intérêt dans l’éducation thérapeutique du patient » et qu’elle constitue un facteur d’amélioration de l’observance du traitement. Elle précise que son interprétation demeure un acte médical et qu’il est recommandé que le patient « soit éduqué à l’emploi de cette technique, par son médecin ou un professionnel de santé entraîné ». Le pharmacien a donc toute sa place dans cet apprentissage, et doit acquérir le réflexe automesure face à toute personne présentant un traitement chronique contre l’hypertension.

Quelques questions simples comme « Possédez-vous un appareil d’automesure tensionnelle ? », « Votre médecin vous a-til proposé de prendre votre tension à domicile ? » ou « Savez-vous qu’il est possible de prendre vous-même votre tension artérielle ? » permettent d’ouvrir le dialogue sur le sujet, de proposer vos services et d’améliorer le suivi. Il est en effet préférable, si votre patient souhaite s’équiper, qu’il le fasse en officine où le matériel est choisi rigoureusement et où un professionnel de santé est disponible pour le former et lui venir en aide, plutôt qu’il ait recours à des circuits moins sécurisés.

proposées par le CFLHTA. On les appelle communément « règle des 3 » : 3 mesures le matin et 3 mesures le soir, pendant 3 jours consécutifs. Le patient peut réaliser les mesures durant les trois jours précédant son rendez-vous chez le médecin ; il se présentera ainsi à la consultation avec les résultats.

La prise doit se faire le matin au petit On parle déjeuner et le soir avant le coucher, d’hypertension après avoir observé un temps de repos artérielle aude quelques minutes. L’idéal est d’être dessus de ce au calme et en position assise. On laisces chiffres sera un intervalle de deux minutes tensionnels entre chaque mesure. (exprimés en On recommande de ne pas effectuer mm de mercure). les mesures dans un environnement

140/90

bruyant, en parlant, en marchant, en fumant, après un exercice physique intense, dans un moment de stress ou de contrariété, ou même en regardant la télévision. À indiquer au patient : il faut noter toutes les mesures, même celles qui semblent particulièrement basses ou élevées, sauf si le matériel est mis en cause. Une moyenne sera effectuée sur au moins douze des dix-huit mesures préconisées et c’est ce chiffre qui servira à déterminer la présence de l’hypertension artérielle. À noter : les seuils de pression artérielle définissant une HTA sont plus bas dans le cadre d’une autosurveillance à domicile : 135/85 au

lieu de 140/90 mm Hg. Ceci permet de prendre en compte le fait que les mesures sont généralement plus basses à domicile que chez le médecin.

135/85

C’est le seuil de pression artérielle > L’appareil : quel modèle définissant une et comment le placer ?

HTA pour les On recommande en général d’utiliser auto-mesures. un appareil de mesure huméral, car il semble plus fiable à l’usage. Les tensiomètres poignet, plus faciles d’utilisation, nécessitent davantage de rigueur au moment de la mesure, car le degré de fléchissement du poignet et la position de la main par rapport au cœur influencent les chiffres. Pour remédier à ce problème, rappelez bien au patient que la partie gonflable doit être positionnée en face des artères du poignet et que la main doit être à hauteur du cœur. Vous pouvez conseiller une mesure réalisée « bras croisés » : la main portant l’appareil posée sur le coude du bras opposé. Parmi les nombreux modèles, le choix s’effectuera en fonction de plusieurs critères. On l’a vu, le tensiomètre brassard est préférable mais le tensiomètre poignet, moins encombrant et plus aisé à transporter et utiliser, peut être conseillé à condition que le patient suive scrupuleusement le mode d’emploi. En cas d’obésité, le tensiomètre poignet sera également recommandé. À noter : certains modèles poignet ont un capteur de position qui indique quand le poignet est bien placé.

La taille du brassard est un élément crucial. Si celui-ci est trop petit, la pression sera surestimée. À l’inverse, un brassard trop grand la sous-estimera.

La prise de mesure se fait en général sur le bras droit chez les gauchers, sur le bras gauche chez les droitiers. Il existe en effet une différence de pression artérielle entre les deux bras mais celleci est en principe minime. Lors de la première prise de mesure, il est bon de procéder sur les deux bras et de choisir, en cas de différence significative, celui qui affiche les chiffres les plus élevés.

Le brassard doit être placé sur le bras dénudé, environ 2 cm au-dessus du pli du coude, le tuyau orienté à l’intérieur du bras. Si le patient est assis, le bras est posé sur un support, jambes décroisées et pieds à plat sur le sol.

> Idées fausses et astuces utiles

Si l’automesure est un élément important dans le suivi du patient hypertendu, il ne peut toutefois être conseillé à tous. Cette pratique n’est ainsi pas adaptée aux personnes

3

Il faut trouver une hypertension artérielle lors de trois consultations successives sur une période de trois à six mois pour poser le diagnostic d’HTA.

Dr Bernard Vaïsse, président du CFLHTA « Le pharmacien a un rôle fondamental d’éducation » « Il y a 6 millions d’appareils vendus en France, dont 3,5 à 4 millions chez les hypertendus, et ces chiffres augmentent sur les dix dernières années. Le premier message est qu’il faut privilégier l’appareil huméral, avec bien sûr un brassard adapté à la taille du bras, au modèle poignet car il est plus précis. Si on a un modèle poignet, il faut vraiment faire attention à la position. Il faut aussi choisir un appareil validé. Ensuite, il faut s’en servir ! Or, l’enquête Flash 2012 nous a montré que la ‘‘règle des 3’’ n’est respectée que par 5 % des gens. Les personnes qui ont un autotensiomètre font souvent un peu n’importe quoi : ils prennent une mesure chaque jour, par exemple…

Il faut bien prendre les trois mesures et faire la moyenne des deux ou trois

particulièrement anxieuses ou stressées. Attention par ailleurs aux bons résultats ! Certains patients sous traitement pourraient être tentés, devant des chiffres tensionnels bas, de stopper ou diminuer spontanément leur traitement. Or les bons chiffres reflètent justement l’efficacité du traitement. Il est donc impératif de continuer à prendre les médicaments selon la prescription. Seul le médecin sera habilité à en modifier la posologie. Si l’appareil possède une mémoire, enregistrer les mesures pour effectuer ensuite la moyenne.

dernières. S’il y a beaucoup de variations, on en fait quatre ou plus, jusqu’à ce que cela se stabilise et on fait la moyenne des deux dernières.

Et ceci le matin après le petit déjeuner, et non au lever car la tension va monter temporairement puis se stabiliser, et le soir autour du dîner, trois jours consécutifs de la semaine pour les personnes qui travaillent, et ce avant d’aller voir le médecin. Le pharmacien a un rôle fondamental d’éducation, il doit montrer l’exemple. Et rappeler que les mesures doivent être écrites ! Sur un carnet, un tableau Excel… Enfin, que les pharmaciens n’hésitent pas à consulter et à conseiller les brochures disponibles. Il faut amorcer le dialogue pour que les patients n’hésitent pas à poser des questions. »

Sinon, imprimer des fiches de relevé d’automesure. Apporter ensuite l’appareil ou le relevé au médecin, qui pourra consulter toutes les mesures s’il le souhaite. Enfin, tous les appareils ne se valent pas. Dans le cadre d’un programme national de réduction des risques cardio-vasculaires, l’ANSM et la SFHTA ont mis en place un contrôle des appareils d’automesure tensionnelle commercialisés en France. La liste des modèles recommandés est disponible en ligne.

Amélie Baumann-Thiriez, pharmacienne

Prise de mesure à la pharmacie Certaines officines proposent déjà, dans le cadre de leur offre de services, des prises de mesure tensionnelles payantes. Qu’il s’agisse d’un service gracieux ou d’une consultation, les mêmes recommandations que celles émises pour la prise de mesure en cabinet médical s’appliquent. La Haute autorité de santé préconise un minimum de deux mesures par consultation, et de pratiquer une mesure à chaque bras lors de la première fois.

Ceci afin d’identifier une éventuelle différence.

Si un écart important est noté, les mesures se feront par la suite sur le bras avec la tension la plus élevée. L’appareil utilisé doit être un modèle validé, de préférence huméral, avec un brassard adapté à la taille du bras et placé sur le plan du cœur. Le patient doit être en position couchée ou assise depuis plusieurs minutes, et se trouver dans un environnement calme, sans parler.

Attention à l’effet blouse blanche, il n’épargne pas les pharmaciens !

novembre 2013 • Pharma N°106 • 53

nouveaux produits

>> Zoom sur…

L’info des génériques

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˕˕Actavis Actavis propose une gamme orthopédie riche de 49 références dont colliers cervicaux, ceintures de soutien lombaire, genouillère élastique…

Fentanyl 25, 50, 75, 100 μg/h, dispositifs transdermiques Boîtes de 5 patchs Princeps : Durogesic

Prolia

•D enosumab 60 mg • Anticorps monoclonal •B iothérapie, inhibiteur du RANK ligand • Seringue préremplie à 60 mg de denosumab •P rescription par généralistes et spécialistes • SMR important et ASMR mineure (IV) dans l’ostéoporose post-ménopausique en deuxième intention • Remboursable à 65 % • Prix : 207,16 € la seringue • Laboratoires Amgen

Biothérapie injectable dans l’ostéoporose post-ménopausique Prolia (denosumab) est une biothérapie ciblée

envisagé si le traitement par biphosphonates ne

qui inhibe la formation, la fonction et la survie des

peut être poursuivi.

ostéoclastes, cellules responsables de la résorption

Les études ont montré une réduction des risques

osseuse, en inhibant spécifiquement le RANK ligand

de fracture vertébrale, non vertébrale et de la

(médiateur de la résorption osseuse).

hanche sous Prolia. Les effets secondaires les

Il est indiqué et remboursé dans le traitement de

plus fréquemment rapportés ont été douleurs des

l’ostéoporose post-ménopausique chez les femmes

membres, infection urinaire, infection des voies

à risque élevé de fracture, en seconde intention et

respiratoires supérieures, sciatique, cataracte,

en relais des biphosphonates. Un traitement par

constipation, éruption cutanée, eczéma.

biphosphonate d’au moins trois mois consécutifs

La posologie comprend une injection tous les six

durant l’année précédant le début du traitement par

mois, en sous-cutané dans la cuisse, l’abdomen

Prolia est en effet requis. Le passage à Prolia sera

ou le haut du bras.

˕˕Biogaran Doxylamine 15 g conseil Boîte de 10 comprimés pelliculés sécables Princeps : Donormyl ˕˕Cristers Donepezil 5 et 10 g Boîtes de 28 comprimés pelliculés Princeps : Aricept ˕˕EG Nicotine 2 et 4 g, gommes Boîtes de 36, 108 et 204.

Gommes goût menthe sans sucre ˕˕KRKA Ramipril 1,25, 2,5, 5 et 10 g Boîtes de 30 et 90 comprimés.

Princeps : Triatec ˕˕Mylan Atovaquone/proguanil 250/100 g Boîte de 12 comprimés pelliculés Princeps : Malarone

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Mémantine 10 mg Boîte de 56 comprimés pelliculés Princeps : Ebixa

Breakyl, films orodispersibles de citrate de fentanyl dosés à 200, 400, 600, 800 et 1 200 μg – Nouveau baume visage ultra-nourrissant apaisant SensiBiafine – Nouveau coloris pourpre pour le motif Tango de Radiante – Nouveaux coloris pastels dans la gamme Bambou de Sigvaris et éditions limitées pailletées pour la fin d’année – Deux nouveautés chez Saforelle bébé : liniment oléocalacaire et lait-crème apaisant nouvelle formule – Petit prix et design rigolo pour le baume à lèvres Balmi, dans sa boule colorée.

Mémantine 20 mg Boîte de 28 comprimés pelliculés Princeps : Ebixa

en bref…

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Pharyndol

Alvityl Petit Boost

BepanthenCica

Unique antiviral local pour la gorge

Grande énergie pour les petits

Silicone et bille massante

En identifiant des tanins capables de se fixer aux protéines présentes sur l’enveloppe des virus responsables des infections de la gorge, Vitrobio a pu concevoir un spray qui enraye l’infection virale : les tanins bloquent les glycoprotéines et stoppent l’attachement des virus aux cellules.

Un film hypertonique à base de glycérol permet une forte exsudation au niveau de la gorge, avec élimination des particules virales libres et des autres contaminants.

Gelée royale, miel, vitamines et minéraux sont ici associés pour redonner de l’énergie aux enfants fatigués par le changement d’heure, la reprise de l’école ou les dernières vacances scolaires !

Le bouchon spécial permet une séparation des composants et le complexe de vitamines et minéraux est libéré au dernier moment pour une conservation optimale. Complément alimentaire à conseiller en cures de huit jours, à raison d’un flacon par jour, chez l’enfant à partir de 3 ans.

Gamme cosmétique Nep

Immunostim diarrhée

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Boîte de 8 flacons de 10 ml Ppc : 10,90 € Alvityl

Ce gel anti-cicatrice est indiqué dans le traitement des cicatrices récentes ou anciennes, et ce jusqu’à deux ans après la fermeture de la plaie.

Silicone et dexpanthénol permettent de limiter la perte en eau et l’inflammation, et de maintenir un niveau d’hydratation optimal. La bille de massage permet de casser les fibres de collagène immature et d’aplanir la cicatrice. Appliquer une fine couche matin et soir pendant au moins deux mois, après avoir massé avec la bille.

Flacon-pompe de 20 g avec bille de massage Ppc : 15,95 € Bayer Santé familiale

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Huit références 100 % françaises

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Renouveau pour le mâle

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novembre 2013 • Pharma N°106 • 55

cabinet de curiosité

Papyrus Ebers, aux origines de la médecine

distinctions existent cependant avec pas moins de dix types de bière (chaude, froide, amère…), onze de lait (frais, pourri, cuit, de vache, de femme, lait de femme qui a eu un garçon…) et onze pour l’eau, dont l’eau de source, salée ou la très originale eau dans laquelle un phallus a été lavé !

Deux fois par jour assis en tailleur

La médecine ne date pas d’hier et le papyrus Ebers, vieux de trente-six siècles, témoigne des débuts (hasardeux) de cette science.

A

vec ses 20 m de long sur 30 cm de large, le papyrus Ebers est l’un des plus anciens traités médicaux connus, mais c’est également un document particulièrement complets. Riche de 877 paragraphes, il explore aussi bien les maladies que la pharmacopée de l’époque.

Certes, il contient une quantité non négligeable de formules magiques et d’incantations, mais il démontre que les Égyptiens de l’époque (on estime sa rédaction entre le XVIe et le XIVe siècle avant notre ère) avaient une conception assez juste de bien des phénomènes physiologiques.

Migraine, cystite, rhume… les maux des Égyptiens antiques ne sont guère différents des nôtres, et balaient au passage certaines idées reçues. Ainsi, la constipation, souvent décrite comme liée

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au mode de vie moderne, occupe une place importante et fait l’objet de nombreuses mixtures à avaler, mâcher, boire, voire à insérer dans le rectum. L’hypertrophie de la prostate est décrite, ainsi que la descente d’organes, et le papyrus Ebers constitue l’une des premières références aux cancers.

Les pathologies des yeux sont particulièrement bien observées avec des mentions de l’ectropion, entropion, chalazion, blépharite… et même de la cataracte. Certaines parties sembleront toutefois plus exotiques : la morsure de crocodile n’est par exemple pas un motif de consultation fréquent dans l’Hexagone…

Corne broyée, miel et semence

Les médecins de l’Égypte antique semblent, à la lecture de ce document, de grands expérimentateurs. Ainsi, parmi les remèdes

minéraux, on trouve le cuivre, le lapis-lazuli, ou les miettes de pain, mais aussi « un vieux livre cuit dans de l’huile » ou du « cuir provenant du fabricant de sandales ». Côté plantes, il apparaît que chaque partie utilisable fait l’objet d’un usage. L’acanthe se divise en fruit, racine, noix, résine…

Pour les dattes, le traité différencie les dattes vertes, fraîches, sauvages, leur jus, le jus de datte sauvage… Enfin, les éléments animaux ne sont pas exclus : les espèces sont diverses (de l’anguille à la tarentule en passant par le porc-épic et le lion), et là encore les éléments utilisés sont variés : oreilles, excréments, poils, vulves, semence, cornes… À noter que des éléments humains sont également recommandés : excréments, urine, lait, semence.

Côté excipients, la bière, le lait et l’eau sont employés de façon équivalente, et souvent ensemble. Des

En plus d’explorer les mondes végétaux, animaux et divins, les médecins de l’époque accordaient une grande attention à la façon de prendre les remèdes.

Ainsi, le papyrus Ebers relate que tel médicament doit être craché dans la bouche de l’enfant par sa mère, que tel autre doit être pris assis en tailleur… ou qu’un autre doit être avalé après un rapport sexuel précédé de la psalmodie d’une formule magique. Certains protocoles prévoient des traitements différents chaque jour, comme pour les brûlures.

Il est toutefois regrettable que, dans ce cas, nombre des formules contiennent des excréments, ce qui ne devait pas contribuer à une cicatrisation efficace.

Les magiciens médecins avaientils plus de succès avec leurs onguents contre la chute de cheveux, leurs potions antirides ou leur remède contre la transpiration des pieds à base d’anguille ? La lecture du papyrus Ebers réserve de nombreuses surprises, et met parfois à jour un remède réellement efficace, comme l’emploi approprié du pavot comme sédatif ou la description de l’extraction du ver de Guinée… telle qu’elle est toujours pratiquée de nos jours.

Amélie Baumann-Thiriez

Pour lire en ligne la traduction en anglais du papyrus Ebers : http://oilib.uchicago.edu/books/ bryan_the_papyrus_ebers_1930.pdf

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Pharmacien remplaçant en région lyonnaise, Sylvain Bertrand a développé l’application Health in Pocket. Présentation.

P

assionné d’informatique, j’ai décidé, après avoir vendu mon officine en 2011, de me lancer dans le conseil en communication digitale, Internet et réseaux sociaux, auprès des pharmaciens. Pour parfaire ma formation dans ce domaine et anticiper les mutations de notre métier, je me suis inscrit à l’École de management de Lyon en Master 2 management. Avant de valider mon diplôme, il me fallait passer une dernière épreuve : le Test of English for International Communication (TOEIC). C’est en travaillant mon anglais médical que je me suis rendu compte qu’il était difficile de traduire certains termes pharmaceutiques et médicaux. J’ai alors cherché des équivalents en espagnol, en italien ou en allemand et je n’ai rien trouvé.

C’est ainsi que m’est venue l’idée d’une application pour smartphone permettant à toute personne malade voyageant dans le monde d’être comprise par un professionnel de santé. Par exemple, lors d’un séjour en Chine, l’un des membres du groupe s’est fait une entorse. Malgré la présence d’une traductrice, j’ai eu d’énormes difficultés à expliquer au pharmacien local ce que je désirais comme médicaments. Je me suis également servi de mon expérience au comptoir avec des patients étrangers qui ne maîtrisaient pas le français pour développer cette application simple et intuitive qui ne se substitue pas au diagnostic d’un médecin ou au conseil d’un pharmacien mais permet dans l’urgence d’expliquer son problème de santé. La naissance du projet de l’application Health in Pocket (Ma santé en poche) m’a servi de mémoire à l’EM Lyon et permis de valider mon diplôme.

Depuis juillet 2013, l’application est téléchargeable sur l’App Store au prix de 2,69 €. Actuellement, les langues proposées sont l’anglais, le français, l’allemand, l’italien, l’espagnol, le russe, le brésilien et le portugais. Le chinois, le japonais, le turc et le grec arriveront prochainement. J’ai fait appel à des natifs pour traduire les termes médicaux. Par exemple, pour le russe, c’est une vétérinaire locale qui m’a fourni le vocabulaire médical.

Du thermomètre à la tétine, des couches aux suppositoires, l’objectif est de balayer un large champ lexical.

La prise en main de l’outil est facile. Dans un premier temps, le patient définit son sexe, ses antécédents médicaux, la langue d’application et la langue

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le jour où…

« … j’ai lancé un traducteur médical pour smartphone »

de traduction. Il peut ensuite, dans la section ‘‘Anatomie’’, retrouver les termes traduits. Important, l’utilisateur peut changer à tout moment de langue pour identifier telle partie du corps. Une section ‘‘J’ai mal’’ permet au patient ou au professionnel de santé de zoomer sur la zone du corps où est ressentie la douleur.

Une liste de maux prédéfinis leur est ensuite proposée.

Enfin, une rubrique ‘‘Kit de secours’’ donne accès au vocabulaire pharmaceutique et médical qui peut faire défaut lors d’un voyage. Cette rubrique est répartie en plusieurs sections : ‘‘Médicament’’, ‘‘Matériel médical’’, ‘‘Dispositif médical’’, ‘‘Puériculture’’, ‘‘Hygiène’’ et ‘‘Métier de la santé’’. L’originalité de cette application est qu’elle s’adresse à la fois aux patients et aux professionnels de santé qui, via le vocabulaire contenu, peuvent réaliser un prédiagnostic.

Health in Pocket a bénéficié d’un joli coup de pub car elle a été testée en direct dans le Journal de la santé sur France 5. Après la diffusion, les téléchargements ont grimpé en flèche. Aujourd’hui, je totalise une centaine d’utilisateurs et j’ai d’autres projets en cours, avec la même finalité : faciliter le quotidien des patients et des professionnels de santé. »

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