Pharma 99 bdgayane by Expressions Pharma

Actualité

3 C’est, en milliards d’euros, le montant des ventes de génériques en France en 2012, selon les chiffres du Gemme. Soit une hausse de 9,5 %. Environ 675 millions de boîtes ont été écoulées.

C’

Gamme bébé. MAM vole désormais de ses propres ailes

est la fin d’une exception française, et le début d’une nouvelle aventure : l’entreprise MAM, partenaire de Dodie dans l’Hexagone depuis dix-sept ans, reprend cette année en direct la commercialisation de ses produits. Les biberons, sucettes et autres tétines présentes jusque-là sous le label Dodie/MAM sont désormais disponibles sous la marque MAM. Pas d’inquiétude donc pour les mamans habituées au biberon anti-colique à fond dévissable, ou aux sucettes au design bien reconnaissable. Elles les retrouveront d’autant plus facilement que les packagings, pensés pour une segmentation claire de l’offre, laissent voir les produits pour une identification immédiate. L’année 2013 devrait par ailleurs être riche pour MAM, qui entend bien soutenir et développer sa marque au travers de nouveaux produits, de gammes plus larges, mais aussi par une campagne de communication d’envergure, aussi bien en presse qu’en télévision ou sur Internet. Une opportunité pour les officinaux de développer leur rayon bébé – un marché particulièrement dynamique – et le chiffre d’affaires qui y est associé. •

5 raisons

de lire ce numéro

1 2 3 4 5

Nous sommes allés enquêter à La Pouëze, en Anjou, sur l’incroyable imbroglio politico-juridique qui prive un village de sa pharmacie (p. 20). « Je ne laisserai pas des technocrates déconnectés des réalités locales réfléchir à notre place sur la nécessité d’avoir une pharmacie dans notre commune. » Notre dossier fait le point sur les marques de distributeurs, les MDD, qui prennent leur essor en pharmacie après avoir conquis la grande distribution (p. 22). « Les produits à la marque présentent surtout deux avantages majeurs : ils sont fédérateurs et apportent une valeur ajoutée au pharmacien. » Les entretiens pharmaceutiques y sont envisagés sous un autre jour : celui de la responsabilité civile et pénale que vous engagez en développant ce service (p. 30). « Le risque juridique est accru du fait des informations que le pharmacien est supposé avoir acquises lors des entretiens. »

télex Une grève de la faim pour une officine ? Pour obtenir la pharmacie qui fait tant défaut à sa commune, Jean-François Larenaudie, maire de NotreDame-de-Sanilhac (Dordogne), envisage une grève de la faim. Lors de la cérémonie des vœux, le maire a présenté la tente qu’il projette d’installer devant la préfecture : « J’irai jusqu’à m’enchaîner aux grilles de la préfecture », prévient l’édile. S’il obtient gain de cause, l’élu risque de faire des émules en zone rurale… Le point de salaire revalorisé À l’issue de la commission paritaire nationale du 10 janvier, les syndicats patronaux (FSPF, USPO et UNPF) et de salariés (FO et CFTC) sont tombés d’accord pour revaloriser le point de la grille des salaires de 1,6 %. La prime de blouse, pour sa part, a été portée à 68 euros (+ 2 euros). Patients sous AVK : l’avenant est signé L’avenant à la convention précisant les modalités de mise en œuvre de l’accompagnement par les pharmaciens des patients sous anticoagulants oraux a été signé par les syndicats et l’Assurance maladie. Les pharmaciens percevront 40 euros par an et par patient suivi.

On fait le point dans notre dossier de formation sur la BPCO et ses traitements. Pour y voir plus clair, une ordonnance commentée de la prise en charge d’une exacerbation (p. 37). « C’est un réel enjeu de santé publique quand on sait que 20 à 30 % des personnes fumant un paquet de cigarettes par jour pourraient souffrir tôt ou tard de BPCO. »

360 000 professionnels de santé en un clic Outil de proximité pratique permettant de géolocaliser plus de 360 000 professionnels et établissements de santé dans l’Hexagone, Geomedica, lancé par la division UPSA de Bristol-Myers Squibb, est disponible gratuitement sur l’Apple Store et consultable sur le site www.geomedica.fr.

Notre cas de comptoir dédié à l’allergie sera l’occasion de réviser vos classiques à travers six ordonnances typiques… et de saison (p. 40). « Le médecin généraliste de Pierre avait sûrement omis le métier de son patient car tous les antihistaminiques H1 de première génération provoquent des sédations plus ou moins importantes. »

« Le générique, ça s’explique »… en BD Parallèlement à la campagne du Gemme, le groupe PHR réaffirme son engagement dans les génériques en sensibilisant le grand public via une bande dessinée éducative réalisée avec le laboratoire Biogaran. L’album Le médicament générique, ça s’explique ! est disponible dans les 500 pharmacies Viadys et Pharma Référence.

février 2013 - Pharma N°99 • 3

Actualité

ça se prépare

Leem. Des pistes pour sortir de la crise de confiance C

onfiance, cohérence et compétitivité furent les maîtres mots de la conférence de présentation des vœux du Leem, à la fin du mois de janvier. Pour sa première intervention publique, Hervé Gisserot (photo), son nouveau président, a livré son analyse de la crise de confiance qui touche actuellement le médicament en France, et insisté sur la nécessité d’informer les patients « à froid », en dehors de toute crise sanitaire. Une modernisation de la visite médicale et un lobbying responsable ont été présentés comme des clés pour restaurer la confiance. Appelant à une politique industrielle claire, le président du Leem a dénoncé un manque de cohérence dans ce domaine, « une volonté fluctuant au gré des circonstances et des aléas budgétaires », alors que l’industrie du médicament est entrée en récession. Enfin, quand la France perd son leadership européen en matière de recherche, des mesures pour restaurer la compétitivité du pays sont souhaitées par les industriels du médicament, avec notamment la mise en place d’un cadre économique et fiscal compétitif. •

C’est le nombre d’accords qui ont été négociés l’an passé entre les groupes pharmaceutiques et leurs concurrents pour retarder la commercialisation de médicaments génériques aux États-Unis.

165

C’est, en euros, l’indemnisation par demi-journée de formation qui sera versée aux pharmaciens dans le cadre d’un programme de DPC présentiel ou mixte. Elle atteindra 330 euros pour un programme à distance (e-learning).

Il me paraît utile que l’acte de dispensation pharmaceutique soit réalisé de manière intégrale et consciencieuse, tout particulièrement lorsque le pharmacien est amené à délivrer un médicament qui ne requiert pas de prescription médicale. Marisol Touraine, ministre de la Santé

Le sondage pharma/Celtipharm Les produits MDD et vous… • Commercialisez-vous des produits à la marque de distributeur (MDD) ? • Oui • Non

45 % 55 %

• Les MDD ont-elles une réelle valeur ajoutée en officine ? • Oui • Non • Ça dépend

42 % 43 % 15 %

• Si oui, quel est le principal attrait d’une MDD ? • Le prix • L a différenciation par rapport à une marque nationale •U n meilleur moyen de communiquer sur l’enseigne

4 • Pharma N°99 - février 2013

81 % 6% 2%

• La fidélisation de la clientèle • Autres

8% 3%

• Si non, quel est le principal frein à leur commercialisation ? • Une méconnaissance de la MDD • Une méfiance du patient • Une absence de stratégie marketing • Des équipes officinales mal formées • Autres

68 % 17 % 10 % 3% 2%

• Les MDD sont-elles plus faciles à vendre que les marques nationales ? • Oui • Non

25 % 75 % Étude réalisée par le département gestion de call center de Celtipharm, sur un échantillon représentatif stratifié de 400 officines françaises sélectionnées dans sa base de données (du 18 décembre 2012 au 17 janvier 2013).

˕˕ Jusqu’au 28 février Combattre l’obésité infantile Le réseau « Les pharmaciens associés » communique tout le mois de février autour de l’obésité infantile. La campagne et ses supports, conçus avec un réseau dédié à l’obésité pédiatrique, vont permettre d’engager le dialogue, de dépister les cas de surpoids et d’obésité chez les patients et d’éduquer aux bons réflexes hygiéno-diététiques. ˕˕ Jusqu’à mi-mars Conférences de l’OCP L’OCP poursuit ses soirées conférences « Convention et entretiens pharmaceutiques », avec l’objectif d’accompagner le pharmacien dans la mise en place de cette nouvelle mission. Plus d’infos sur www.point.ocp.fr ˕˕ Du 19 au 24 mars Opération « Une jonquille pour Curie » Cette année, l’institut Curie réitère cette opération dont le but est de lever des fonds pour la recherche contre le cancer, notamment pour une médecine personnalisée. Dans les régions et à Paris, de nombreux événements seront organisés, ainsi que la possibilité de planter des jonquilles virtuelles sur le site www.unejonquillepourcurie.fr

Il n’y a pas vraiment beaucoup de concurrence entre les officines, il y a un écart de 1 à 2 dans le prix des produits de pharmacie. Donc, on va essayer de mettre un peu de concurrence dans ce secteur. Michel-Édouard Leclerc, à propos de sa volonté de vendre des médicaments OTC en ligne

Actualité

C’est le pourcentage de professionnels de santé qui se sentent fortement menacés par les transformations qui touchent actuellement le marché de la santé (Internet, low cost, automédication…) selon l’Observatoire des professions libérales de santé, Scan CMV Médiforce 2013.

3,2

C’est, en pourcentage, la progression en valeur des ventes des médicaments de l’automédication en France l’année dernière, soit un marché qui représente près de 2,2 milliards d’euros.

La signature de l’avenant sur les AVK est une grande satisfaction pour l’USPO, car c’est la concrétisation de dix années de travail. L’USPO a été créée pour cette évolution. Gilles Bonnefond, président de l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine (USPO)

Ordre. De nouvelles recommandations

nticipant les évolutions de la profession, l’Ordre vient d’éditer deux publications à l’attention des pharmaciens. La première concerne le respect de la confidentialité des données confiées par les patients. Protection de la vie privée, responsabilité du pharmacien, traitement des données… la première partie de cet ouvrage porte sur les aspects réglementaires du système d’information. La seconde partie aborde les aspects pratiques, à savoir le stockage, la destruction ou la traçabilité des données. Un tableau de synthèse et d’auto-évaluation permet aux pharmaciens d’identifier le niveau de sécurité. Quant au deuxième ouvrage, il s’agit de la mise à jour d’un guide sur l’aménagement des locaux. Les recommandations ordinales tiennent ici compte du nouveau texte conventionnel, ainsi que du code de la santé publique, du code du travail, du code de la construction et de l’habitat et de celui de l’environnement. De la mise en place d’un espace de confidentialité (voir aussi en page 28) à la signalétique extérieure, en passant par la gestion des postes administratifs ou le local de nettoyage et d’entretien, « l’objectif est d’aider les pharmaciens à repenser l’espace pour assurer une prise en charge optimale de leurs patients », observe Xavier Desmas, président de la commission de l’Exercice professionnel du Conseil national de l’ordre des pharmaciens. •

Génériques. L’Europe hausse le ton D

©© nyul – fotolia

e lourdes amendes pour les laboratoires qui entravent ou retardent l’arrivée de médicaments génériques. C’est ce qu’envisage Bruxelles, qui enquête actuellement sur de possibles abus dans le secteur pharmaceutique. Plusieurs laboratoires sont en effet soupçonnés de proposer de l’argent à certains fabricants de génériques pour que ces derniers n’entrent pas sur le marché. Depuis juillet 2012, deux enquêtes sont en cours, et l’une d’elles concerne un laboratoire français. Bruxelles souhaite visiblement faire un exemple pour mettre fin à ces manœuvres anti-génériques. •

6 • Pharma N°99 - février 2013

télex Du sursis pour les vignettes Leur disparition sur les boîtes de médicaments a été repoussée au 1er juillet 2013. L’occasion pour l’USPO de rappeler son opposition à la suppression du prix sur le boîtage : pour Gilles Bonnefond, son président, cela « permettrait d’aller plus vite sur les baisses de prix, et pénaliserait ceux qui ont du stock ». L’Utip innove En se rapprochant du Comité pour la valorisation de l’acte officinal (CVAO), l’Utip entend produire et diffuser des recommandations de bonne pratique pour la prise en charge des maladies chroniques. Un outil « Diabète de type 2 à l’officine » est en cours d’élaboration. La journée nationale de l’Utip aura, elle, pour thème « Le cancer, les cancers, quelle place pour mon pharmacien ? » Suspension de Diane 35 Le rapport bénéfice-risque de Diane 35 a été réévalué et jugé « défavorable dans le traitement de l’acné au regard notamment du risque thromboembolique veineux et artériel auquel il expose les femmes traitées ». Dans un contexte d’utilisation hors AMM majoritaire, l’ANSM a décidé la suspension de l’AMM de ce médicament et de ses génériques au 30 avril 2013. D’ici-là, si le traitement ne doit pas être arrêté brutalement, les médecins ne doivent plus le prescrire et les pharmaciens délivrer « la quantité minimale nécessaire pour éviter toute rupture brutale de traitement ». Hypertendus, suivez le guide !

La nouvelle campagne du Comité français de lutte contre l’hypertension artérielle (CFLHTA) met l’accent sur trois points cruciaux pour les hypertendus : surveiller sa tension, suivre son traitement et soigner son hygiène de vie. Le livret d’information, qui transmet ce message de façon ludique et pédagogique, est téléchargeable gratuitement sur le site www.comitehta.org.

Actualité

télex Des spécialités à proscrire selon Prescrire La revue Prescrire a dévoilé une liste de « médicaments plus dangereux qu’utiles », dont elle demande le retrait du marché. Cette liste noire, établie sur la base d’analyses publiées dans la revue entre 2010 et 2012, fait l’objet d’un dossier spécial dans le numéro de février. La ministre de la Santé, Marisol Touraine, a qualifié le travail effectué par la revue Prescrire « d’extrêmement positif ». Une application mobile pour détecter les faux médicaments au Ghana C’est l’idée développée par Bright Simons, président de mPedigree Network, une société dont l’objectif est de lutter contre le trafic de faux médicaments au Ghana. Le principe est simple : les clients qui se rendent à la pharmacie peuvent vérifier l’origine d’un médicament en envoyant par SMS le code-barres inscrit sur l’étiquette. Ils savent alors instantanément si celui-ci est contrefait.

6 • Pharma N°97 - décembre 2012

économie. Dix officines bretonnes en redressement

a crise frappe de plein fouet les officines bretonnes. Dix pharmacies seraient en redressement judiciaire, selon le conseil régional de l’ordre des pharmaciens : quatre à SaintBrieuc, trois à Rennes et trois à Lorient. « Nous sommes surtout inquiets pour les pharmacies des communes rurales, mais aussi pour certains quartiers de ville, où les officines sont en surnombre, déplore Jacques Huguen, pharmacien dans le Finistère et président du conseil régional de l’ordre des pharmaciens interrogé par Le Télégramme. Nous avons commencé une cartographie des zones à problèmes. » Ces cinq dernières années, 500 officines ont disparu dans

l’Hexagone et 26 rien qu’en Bretagne ces trois dernières années. Une pharmacie ferme tous les trois jours et cela va s’accélérer. Sur les 500 officines, 49 % ont opéré une cession de clientèle ou d’actif, 42 % ont fermé sans avoir trouvé de repreneur et 9 % ont subi une liquidation judiciaire. Pour Jacques Huguen, le problème est d’ordre arithmétique : « Sur les 22 500 pharmacies françaises, le dernier rapport de l’Igas préconise une diminution de 10 %. Pour la Bretagne, cela représente 120 officines sur les 1 200 en activité. Cela pose problème au niveau du réseau. La solution passera nécessairement par le regroupement de plusieurs petites officines. » •

TV. Le Magazine de la santé fête ses 15 ans

endez-vous incontournable pour nombre de téléspectateurs, le Magazine de la santé, présenté par Michel Cymes, Marina Carrère d’Encausse et Benoît Thevenet, fête ses 15 ans ! à cette occasion, France 5 proposera une émission spéciale de deux heures le mardi 26 février

à 20h35. Les présentateurs recevront en direct patients et spécialistes de santé pour évoquer, au travers de discussions et de reportages, leur combat contre la maladie ou le handicap et les avancées de la médecine dans des domaines tels que la chirurgie cardiaque, les cancers ou les greffes.

Actualité

Techno Vu sur Android Documents To Go, développée pour le système d’exploitation Google, permet d’afficher, mais également de modifier et de créer des documents Word, PDF, PowerPoint ou Excel sur son smartphone Android.

Vu sur App Store Plus besoin de podomètre pour mesurer votre activité quotidienne, grâce à Moves, une application vénézuélienne gratuite qui tient compte de vos mouvements, à condition que vous portiez votre iPhone sur vous !

Vu sur Twitter Twitter pour lutter contre les déserts médicaux, ou comment le réseau social évite l’isolement des praticiens, permet les échanges, oriente vers des articles pertinents... @Dr_Boree écrit ainsi « Mon groupe de pairs, c’est Twitter. »

Vu sur le Net Ideal skin blog, « le blog de la peau idéale » regroupe avis d’experts, vidéos, conseils, ainsi qu’un suivi personnalisé via l’inscription à My skin. Proposé par les laboratoires Vichy : www.vichy.fr/site/pages/blogPage.aspx

télex Espèces sous surveillance Cashguard est un service d’encaissement et de rendu de monnaie automatisé. Visant un contrôle précis du flux de pièces et billets et un gain de temps, ce système proposé par Alliadis doit aussi limiter les pertes et vols, et décourager les actes malveillants. Plus d’infos sur http://cashguard.relance.fr Les vitrines de Phoenix Phoenix Pharma propose à ses clients un service de décoration de vitrines thématiques et saisonnières, afin de diffuser informations ou promotions. Plus d’infos sur www.phoenixpharma.fr

à l’étranger États-Unis

Le seuil épidémique pour la grippe ayant été dépassé mi-janvier à New York, avec plus de 20 000 diagnostics confirmés, l’état d’urgence sanitaire a été déclaré et les pharmaciens se sont armés de leurs seringues pour vacciner les enfants. Belgique

Les doyens des facultés de médecine belges réclament, dans un communiqué commun, l’arrêt « de tout financement public des pratiques non conventionnelles ». En ligne de mire : l’homéopathie ou l’acupuncture en raison de l’absence « de toute démonstration d’efficacité de ces pratiques ». L’ostéopathie est la seule à tirer son épingle du jeu, avec quelques résultats admis dans les maux de dos, ce qui n’empêche pas les doyens de pester contre leur remboursement « afin de préserver les deniers publics ».

32 000

C’est le nombre d’emplois que pourrait perdre le secteur du médicament entre 2010 et 2020, selon une étude présentée par Les entreprises du médicament (Leem) le 22 janvier.

décembre 2012 - Pharma N°97 • 7

N° 99 - février 2013 28 Qualité Les secrets d’un bon espace de confidentialité

matériel et soins la compression fait le plein d’innovations

30 Avis d’expert Entretiens des patients sous AVK : qu’en est-il de la responsabilité civile et pénale du pharmacien ? 32 Génération manager L’équipe et la mise en place des entretiens pharmaceutiques 57 Site du mois Le site Cespharm.fr à la loupe 58 Le jour où… … nous avons participé au recrutement d’un médecin roumain

thérapeutique 34 Conseil associé « Je rentre du ski et j’ai mal partout » 36 Molécule au microscope Le dabigatran (Pradaxa), nouvel anticoagulant oral 37 Formation Les traitements de la bronchopneumopathie chronique obstructive 40 Au comptoir Les allergies saisonnières en six cas pratiques

actualité Directeur de la publication : Antoine Lolivier Directrice du développement et de la publicité : Valérie Belbenoit Directeur de la rédaction : Antoine Lolivier Rédactrice en chef : Amélie Baumann-Thiriez Rédacteur en chef adjoint : Olivier Valcke Chef de studio et mise en page : Laurent Flin Secrétaire de rédaction : Vincent Béclin Rédacteurs pour ce numéro : Julien Boyer, Anne Champy, Clémence Clerc, Géraldine Dupuis, Anne Fellmann, Marie-Hélène Gauthey, Laetitia Leclercq, Rose Perrier, François Schneider, Marie Simonot Directrice de production et de fabrication : Gracia Bejjani Assistante de production : Cécile Jeannin Publicité : Emmanuelle Annasse, Aurélie Barnier, Valérie Belbenoit, Catherine Colsenet, Philippe Fuzellier, élodie Leblond Service abonnements : Claire Lesaint Photogravure et impression : Imprimerie de Compiègne, 60205 Compiègne Pharma est une publication © Expressions Pharma 2, rue de la Roquette - Passage du Cheval-Blanc Cour de Mai - 75011 Paris Pour nous joindre : courrierpharma@expressiongroupe.fr Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 RCS Paris B481 690 105 Commission paritaire : 0317 T 86202 ISSN : 2101-4752 - Mensuel Comité de rédaction et de lecture : Claude Arnoldi : pharmacien ; Irène Bakal : pharmacienne ; Anne Baron : pharmacienne ; Françoise Beaunier-Daligault : pharmacienne ; Catherine Boyer : pharmacienne ; Patricia Daligault : pharmacienne ; Damien Galtier : diététicien ; Emilie Lecorps : pharmacienne ; Aude Lepoutre : gastro-entérologue ; Philippe Lesieur : psychiatre ; Mme Maury : pharmacienne ; Marguerite Mouilleseaux : pharmacienne ; Elizabeth Muller : pharmacienne ; Pascal Poncelet : cardiologue ; Sylvie Rosenzweig : pharmacienne (réseau douleur-soins palliatifs) ; Gilles Traisnel : cardiologue ; Mr Vanpoulle : pharmacien.

10 • Pharma N°99 - février 2013

12 Entretien Catherine Lemorton, présidente de la commission des Affaires sociales à l’Assemblée nationale : « Vers une refonte du modèle économique » 14 L’observatoire des pharmaciens êtes-vous prêt pour le DPC ? 16 Lu pour vous Sélection d’articles parus dans la presse scientifique internationale 20 Reportage Le village de La Pouëze, en Anjou, se bat depuis un an contre l’ARS pour la réouverture de sa pharmacie

socio-pro 22 Dossier Gros plan sur les produits à la marque de distributeur

44 10 questions sur… Allaitement maternel, médicaments et maladies 56 Doc pratique Médicaments et allaitement

Gammes 46 Matériel et soins Innovations en chaîne dans la compression 52 Nutrition Alimentation et activité physique dans le diabète de type 2 53 Phyto Lutter contre les hémorroïdes au naturel 54 Nouveaux produits Médicaments, conseil et parapharmacie, zoom sur les dernières innovations des laboratoires

Retrouvez le bulletin d’abonnement en pages 11 et 51 Assemblés à cette publication : deux bulletins d’abonnement (2 et 4 pages). En couverture : © He2 – Fotolia

édito Le maire, le pharmacien et l’ARS Par Olivier Valcke, rédacteur en chef adjoint

a sonne comme un bon vieux western à la Sergio Leone. Le bon, la brute et le truand, mais version campagne française, ambiance tracteur et vaches laitières. Côté décor, direction La Pouëze, commune du Maine-et-Loire orpheline de son unique pharmacie fermée depuis plus d’un an après le départ à la retraite du titulaire. Pour la distribution des rôles, le « bon » sera joué par JeanClaude Lecuit, le maire du village, qui milite pour la réouverture de son officine et, plus largement, contre la disparition programmée des commerces de proximité. La « brute » sera incarnée par le pharmacien repreneur, Stéphane Barbier, qui menace de porter l’affaire devant

la Cour européenne de justice si la licence détenue par l’ARS ne lui est pas rendue. Quant au rôle du « truand », il revient à l’ARS, dont

Comment un organisme mandaté par l’Etat s’avèret-il un obstacle aux besoins sanitaires des populations ? la mission initiale est « d’assurer un pilotage unifié de la santé en région, de mieux répondre aux besoins de la population et d’accroître l’efficacité du

système ». En entravant la réouverture d’une officine, c’est l’inverse qui a lieu. Comment un organisme, mandaté par l’état pour accroître l’efficacité du système de santé en région, s’avère-til un obstacle aux besoins sanitaires des populations concernées ? Il n’est plus question ici de désertification médicale mais bien d’entraves administratives à l’installation des pharmacies. Si l’imbroglio administratif est plus complexe qu’il n’y paraît (voir notre reportage p. 20), la réouverture de la pharmacie est une mesure de bon sens. Et de rappeler la requête du maire : « Je ne demande rien, juste l’accès aux soins pour mes administrés ». Du bon sens, vous dis-je…

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Entretien

Rencontre avec… Catherine Lemorton

« La nouvelle convention va permettre la refonte du modèle économique »

Convention pharmaceutique, PLFSS 2013, désertification médicale ou vente de médicaments sur Internet, rien n’échappe à la présidente de la commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale. Elle revient sur ce début d’année chargé.

La convention pharmaceutique prévoit que la diminution de la marge soit compensée par l’introduction d’un honoraire de dispensation. Or, pour l’instant rien n’est acté. La négociation de l’avenant mettant en œuvre une rémunération mixte a même été reportée. La valorisation des actes pharmaceutiques pour compenser la baisse des prix est-elle une chimère ? Aujourd’hui, l’officine est à un tournant important. Les missions du

12 • Pharma N°99 - février 2013

©© d.r.

Pharma. Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) 2013 met une fois de plus à contribution les pharmaciens, pourtant impliqués dans la maîtrise des dépenses de santé, notamment via le dispositif tiers payant contre génériques. Que répondez-vous aux pharmaciens, qui s’estiment pénalisés par rapport à d’autres professionnels de santé ? Catherine Lemorton. Vu la période économique que nous connaissons et le déficit de la Sécurité sociale, chaque acteur de la chaîne de soins est mis à contribution. J’ai conscience que les efforts demandés sont importants mais ils sont essentiels si nous souhaitons préserver notre système de soins. Les pharmaciens ont, depuis toujours, rempli un rôle extrêmement important en matière de politique du médicament de façon globale, et en matière de développement des génériques plus particulièrement. Leurs efforts sont notables et contribuent de façon majeure à la pénétration du générique en France.

pharmacien évoluent, le mode de rémunération aussi, et nous allons de plus en plus vers une coopération interprofessionnelle renforcée. Le pharmacien doit jouer un vrai rôle de santé publique ; c’est un professionnel de santé qualifié, proche des

patients, et qui est donc en mesure d’assurer le suivi de certaines pathologies chroniques, de délivrer des messages de prévention et d’accompagner les patients au quotidien. La nouvelle convention va dans le sens d’une valorisation de leurs missions et

La valorisation des actes pharmaceutiques n’est pas une chimère. Des négociations avec les organismes représentatifs de la profession sont en cours. Laissons-leur le temps d’aboutir. va permettre la refonte progressive du modèle économique. La valorisation des actes pharmaceutiques n’est pas une chimère, des négociations avec les organismes représentatifs de la profession sont en cours. Laissons-leur le temps d’aboutir. Autre préoccupation, la désertification médicale. La ministre de la Santé, Marisol Touraine, a récemment présenté son pacte Territoire-Santé articulé autour de douze mesures. Ces mesures seront-elles suffisantes pour ramener les médecins dans les zones désertées ? Les politiques de santé publique menées depuis une dizaine d’années se sont essentiellement concentrées sur l’hôpital. La volonté de la ministre des Affaires sociales et de la Santé, Marisol Touraine, est de rééquilibrer les soins de ville et les soins hospitaliers. D’ailleurs, le PLFSS 2013 rééquilibre l’Ondam (Objectif nationale de dépenses de l’Assurance maladie) ville et l’Ondam hôpital afin de développer les soins ambulatoires. Ces derniers doivent être valorisés afin d’améliorer la prise en charge des patients. La coopération interprofessionnelle est à ce titre essentielle : elle doit permettre

Cahier transactions

de mieux organiser les soins autour du patient, de façon pluridisciplinaire et coordonnée. Quant à la lutte contre les déserts médicaux, elle est prioritaire et passe par ce pacte Territoire-Santé et par la future loi relative à l’organisation des soins. La mise en place de ces mesures devrait permettre de réduire les zones désertées. En tant que présidente de la commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale et pharmacienne, comment jugez-vous les efforts réalisés par les pharmaciens sur les génériques ? Ces efforts sont importants et exemplaires. Les pharmaciens sont des acteurs incontournables sur ce plan, tant sur la délivrance des génériques que pour les conseils qui l’accompagnent. Il faut que les pouvoirs publics les aident en envoyant des messages de sécurité sur les génériques, avec une campagne d’information, notamment à l’endroit des prescripteurs et des patients. Le décret autorisant la vente de médicaments en ligne est paru le 31 décembre dernier. Au-delà des risques de santé publique, ne craignez-vous pas que cette mesure

bio express

• 1984 Diplômée de pharmacie • 1995 Titulaire d’une pharmacie à Toulouse • 2002 Adhère au Parti socialiste • 2007 Députée de la 1re circonscription de la HauteGaronne (réélue en 2012) • 28 juin 2012 Présidente de la commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale

soit contradictoire avec la volonté de lutter contre la surconsommation de médicaments en France ? Ce décret est une obligation faite à la France par l’Europe. En effet, c’est une transposition d’une directive relative aux médicaments falsifiés et qui comportait un chapitre encadrant la vente sur Internet. Celle-ci s’impose aux États membres mais certaines dispositions nationales sont possibles, comme par exemple, en France, la préservation du monopole pharmaceutique. L’adossement des sites de vente de médicaments en ligne à une pharmacie et la limitation aux seuls médicaments en accès libre ont pour volonté de limiter cette pratique et de renforcer l’encadrement par le pharmacien. Toutefois, un certain nombre de questions se posent quant à la sécurisation du parcours du médicament et le risque d’entrée de contrefaçons, le suivi permis par le dossier pharmaceutique, la surconsommation de médicaments, que nous cherchons à combattre, et le devenir des petites officines. Je serai extrêmement vigilante sur ces sujets et je ne manquerai pas d’échanger à ce propos avec les organismes représentatifs de la profession. Pour finir, quels souhaits pourriez-vous adresser à la profession pour 2013 ? J’espère que 2013 sera, pour chacun, une année épanouissante et pleine de belles surprises. Sur le plan collectif, j’espère qu’elle nous permettra de mettre en œuvre le changement auquel nous avons aspiré, de façon à rétablir la justice sociale et de permettre à chacun de se réaliser. Propos recueillis par Olivier Valcke

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Vous êtes un professionnel et vous souhaitez annoncer dans ce hors-série, contactez Philippe Fuzellier au 01 49 29 29 21 février 2013 - Pharma N°99 • 13

L’observatoire des pharmaciens

>> Êtes-vous prêt pour le DPC ? Le développement professionnel continu (DPC) est une réalité depuis le 1er janvier. Introduit par l’article 59 de la loi HPST, il constitue pour les professionnels de santé une obligation individuelle… méconnue. Par Olivier Valcke

• Connaissez-vous le DPC ? 77%

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PRÉPARATEURS

Les préparateurs dans l’ignorance Si adjoints et titulaires semblent au fait de ce dispositif de formation, 71 % des préparateurs déclarent ne pas connaître le DPC et près de la moitié ignore qu’il est obligatoire depuis le 1er janvier 2013. Pourtant, les préparateurs y sont également soumis, même s’ils sont rattachés à des structures différentes (celles des paramédicaux).

• à quelle fréquence les pharmaciens doivent-ils suivre un programme de DPC ? 74% 80

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PRÉPARATEURS

Une obligation annuelle « Les pharmaciens, pour satisfaire à leur obligation, doivent participer chaque année à un programme de DPC annuel ou pluriannuel proposé par un organisme de DPC », affirme le décret du 30 décembre 2011. Obligation individuelle, le DPC est également une obligation annuelle, qui semble désormais acquise par l’ensemble de la profession.

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• Selon vous, le DPC doit permettre… (plusieurs réponses possibles) 100

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D’améliorer la qualité et la sécurité des soins

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De mieux comprendre les politiques de santé publique

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De mieux maîtriser les dépenses de santé

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De perfectionner ses connaissances et compétences médicales

PRÉPARATEURS

D’évaluer ses pratiques professionnelles

Autres

Améliorer la qualité et la sécurité des soins Paradoxalement, alors qu’il s’agit d’un dispositif de formation, le perfectionnement des connaissances et des compétences médicales passe au second plan, que ce soit pour les titulaires, les adjoints ou les préparateurs, derrière le renforcement de la qualité et la sécurité des soins. L’évaluation des pratiques professionnelles est citée comme troisième objectif du DPC.

Témoignages « C’est bien joli les formations mais, après 80 heures au comptoir, on le trouve où le temps pour se former ? La nuit ? » Un titulaire à Paris (75) « De la maladie d’Alzheimer aux troubles du sommeil, en passant par les anticoagulants oraux ou le diabète de type 2, la formation est une nécessité dans notre profession. » Un titulaire en Moselle (57) « Seul maître à bord de mon officine, je me pose cette question légitime : à qui déléguer ma pharmacie pour suivre des formations ? » Un titulaire en Dordogne (24) Méthodologie : 93 titulaires, 54 adjoints et 31 préparateurs interrogés entre le 15 et le 17 janvier 2013.

« En devenant obligatoire pour tous les professionnels de santé, le DPC remplit un double objectif : accroître les connaissances médicales des différents acteurs de santé, tout en renforçant la sécurité des patients. » Un titulaire en Haute-Savoie (74) « Formez-vous ! Formez-vous ! Ils n’ont que ce mot à la bouche. J’attends plutôt des mesures économiques fortes de la part des autorités publiques pour sauver la pharmacie avant d’entreprendre une quelconque formation qui, pour l’instant, se fera à perte. » Un titulaire dans le Nord (59)

En partenariat avec février 2013 - Pharma N°99 • 15

Lu pour vous

Revue de presse scientifique

Chaque mois, nous vous proposons une synthèse des articles marquants parus Par Julien Boyer, pharmacien hospitalier dans la presse spécialisée du monde entier.

Plus de kilos, plus d’espérance de vie Association of all-cause mortality with overweight and obesity using standard body mass index categories : a systematic review and meta-analysis

oilà une étude aux résultats étonnants : les personnes en surpoids et légèrement obèses vivraient davantage que celles d’un poids normal. Cette méta-analyse avance plusieurs hypothèses pour expliquer ce paradoxe, tels les effets bénéfiques des plus grandes réserves d’énergie dans l’organisme ou le fait que les personnes légèrement obèses suivent plus de traitements médicaux. L’analyse fait la synthèse de 97 études couvrant 3 millions d’individus dans le monde. Les chercheurs ont déterminé que des sujets dont l’indice de masse corporelle (IMC, calculé en divisant le poids par la taille au carré) se situe entre 25 et 30, considérés comme étant en surpoids, avaient un risque de décéder 6 % moindre que ceux ayant un IMC compris entre 18,5 et 25. Pour ceux souffrant d’une obésité modérée (IMC > 30 à 35), le risque de mortalité est inférieur de 5 %. Mais pour les obèses dont l’IMC dépasse 35, le risque de mortalité augmente de 29 % comparativement aux sujets normaux. De petits excès de tissus adipeux pourraient fournir des réserves d’énergie lors de certaines maladies et avoir d’autres effets salutaires, qui doivent être étudiés à la lumière de cette dernière recherche. Selon le directeur du Centers for Disease Control and Prevention (CDC, Atlanta), « il reste encore à apprendre de l’obésité, dont une meilleure manière de la mesurer » mais, pour lui, « il ne fait aucun doute que le fait d’être obèse n’est pas sain car cela accroît le risque de diabète adulte, de maladies cardiaques, de cancer et de nombreux autres problèmes de santé ». • • Journal of the Medical American Association, vol. 309(1), pp. 71-82

Fast-food et asthme grave chez l’enfant statistiquement liés Do fast foods cause asthma, rhinoconjunctivitis and eczema ? Global findings from the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase Three

elon cette étude, les enfants et les adolescents qui consomment de la nourriture de type fastfood plus de trois fois par semaine ont un risque accru de souffrir d’asthme sévère, de rhinite allergique et d’eczéma. Des données obtenues sur 319 000 adolescents âgés de 13 à 14 ans, et 181 000 enfants âgés de 6 à 7 ans, participant à une grande étude sur l’asthme et les allergies pendant l’enfance (Isaac) entamée en 1991 et impliquant une centaine de pays. Les chercheurs ont interrogé les adolescents et les parents des plus jeunes sur leur régime alimentaire et la gravité des symptômes respiratoires observés lors des douze derniers mois. Ils ont découvert que le fast-food était le seul type de nourriture « associé » à une aggravation des symptômes dans les groupes d’enfants, quel que soit le pays, le niveau social ou le sexe : trois repas ou plus de type hamburger par semaine accroîtraient de 39 % le risque d’avoir un asthme sévère chez les adolescents et de 27 % chez les enfants de 6 à 7 ans. Ils augmenteraient aussi le risque de rhinite allergique ou d’eczéma grave. La consommation de fruits trois fois ou plus par semaine semble en revanche avoir un effet protecteur, avec une réduction de la gravité des symptômes de 11 % chez les adolescents et de 14 % chez les enfants. Les chercheurs relèvent qu’il ne s’agit pas d’un lien de cause à effet, mais d’une association statistique qui doit faire l’objet d’autres travaux. • • Thorax, publication en ligne du 14 janvier 2013

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Suite en page 18

Lu pour vous

’excès de sel est un facteur de risque reconnu pour l’hypertension artérielle et les malades cardio-vasculaires, ainsi que pour certaines maladies, dont le cancer de l’estomac. C’est pourquoi l’Anses a recommandé, dès 2002, de diminuer la teneur en sel de certains aliments et de réduire de 20 % en cinq ans la consommation de sel de la population générale, pour arriver à un apport moyen de 7 à 8 g par jour. Depuis 2003, l’Anses, avec l’Institut national de la consommation (INC), a suivi l’évolution des teneurs en sel des aliments qui contribuent le plus aux apports « sodés » de la population (pain, fromage, charcuterie…). Ses résultats à ce jour révèlent une baisse de 4 à 10 % de l’apport en sel depuis 2003, et, notamment depuis 2008, suite à la réduction des teneurs en sel de certains produits alimentaires. Mais cela n’est pas assez pour atteindre les objectifs fixés par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) ou, au niveau national, par le Programme national nutrition santé (PNNS). Aujourd’hui, même si la proportion de forts utilisateurs de sel (plus de 12 g/j) a diminué, la consommation moyenne en France reste, chez les adultes, de l’ordre de 10 g/j chez les hommes et de 8 g/j chez les femmes. La dynamique actuelle de réduction par ces démarches volontaires apparaissant à elle seule insuffisante, des actions complémentaires, le cas échéant réglementaires, devraient être menées afin d’augmenter le nombre de produits concernés et le niveau de réduction des teneurs en sel des aliments transformés. • • Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses),

rapport du 9 novembre 2012

Le test du cancer du col de l’utérus plus puissant que prévu Evaluation of DNA from the papanicolaou test to detect ovarian and endometrial cancers

e test Pap, servant à la détection du cancer du col de l’utérus après frottis, pourrait demain repérer deux autres cancers gynécologiques redoutables. Des chercheurs américains ont ainsi découvert des marqueurs génétiques des cancers de l’endomètre et de l’ovaire dans un frottis effectué pour le test Pap (pour Papanicolaou, du nom de son inventeur). Cela signifie que le Pap, qui consiste à déceler les cellules précancéreuses et cancéreuses

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du col de l’utérus, pourrait détecter trois types de cancer avec un test de routine. Ce serait un réel progrès puisqu’il n’existe pas, à ce jour, de test de routine pour les diagnostiquer. Ce test génétique a permis de déceler les 24 cancers de l’endomètre des femmes participantes (100 %) et 9 des 22 cancers ovariens (21 %) dans l’autre sous-groupe. Les cancers détectés étaient de stades précoces ou avancés. Aucune femme du groupe contrôle (non atteinte) n’a été injustement classée parmi les malades. Mais les auteurs soulignent que des études plus étendues seront nécessaires avant que ce test prometteur puisse être généralisé cliniquement. La prochaine étape sera d’engager une étude de grande ampleur prospective sur des femmes qui paraissent en bonne santé pour déterminer s’il peut révéler les premiers signes du cancer de l’ovaire et de l’endomètre. Ceux-ci sont le plus souvent découverts à un stade avancé, et responsables respectivement chaque année de 2 000 et 3 500 décès en France. • • Science Translational Medicine, vol. 5(167):167

Des chercheurs ont démontré que l’exposition des testicules au bisphénol A (BPA) entraîne un recul de la production de testostérone, mais également d’une autre hormone indispensable à la descente des testicules dans les bourses lors du développement fœtal. Le BPA agit par un mécanisme encore inconnu qu’il sera important d’identifier, notamment pour ne pas remplacer le bisphénol A par des substituts présentant le même mécanisme d’action. ȫȫ Plos One, vol. 12:e53257

ȵȵUn vaccin ralentit le VIH Une équipe espagnole a développé un vaccin qui permet de bloquer temporairement la progression du virus du sida chez les patients infectés, avec une réduction maximale de la charge virale de plus de 90 % par rapport à la charge initiale. Toutefois, le vaccin seul ne permet d’abaisser cette charge que pendant un an au maximum. Il faudra donc l’améliorer et le combiner avec d’autres vaccins thérapeutiques. ȫȫ Science Translational Medicine, vol. 5(166), p. 166

ȵȵPlus on commence tôt l’alcool, plus on est tenté ensuite Boire excessivement à l’adolescence entraînerait une perte de contrôle de la consommation d’alcool une fois adulte. Des chercheurs ont soumis de jeunes rats à des doses répétées d’alcool, équivalentes à celles de pratiques d’adolescents. Une fois l’âge adulte atteint, ces rats ont montré une motivation excessive pour obtenir de l’alcool. Par ailleurs, en étudiant leur cerveau, les chercheurs ont remarqué qu’une partie dédiée au comportement addictif était moins réactive. ȫȫ Neuropharmacology, vol. 67C, pp. 521-31

©© SV Luma – 123RF, Jaimie Duplass, Africa Studio – fotolia, B. BOISSONNET – BSIP

Sel : une diminution des apports, malgré tout insuffisante

ȵȵL’impact hormonal du bisphénol A

en bref

Le sel : moins, mais encore trop

Reportage

Micmac officinal à La Pouëze Depuis plus d’un an, le maire et les habitants de cette commune se battent pour rouvrir leur officine. Soutenus par Stéphane Barbier, un repreneur, ils livrent un combat administratif contre l’ARS qui en détient la licence. Récit.

’est une bâtisse sans âge à deux pas de la mairie. Les volets sont fermés, la croix verte a été décrochée et l’enseigne « Pharmacie », retirée. « Vous avez devant vous l’exemple le plus frappant de la désertification médicale » : en ce matin pluvieux, JeanClaude Lecuit, le maire de La Pouëze, fait office de guide. L’élu, par ailleurs ancien médecin du village, se bat depuis plus d’un an pour la réouverture de l’officine. « C’est un combat légitime contre la disparition programmée des commerces et des services de proximité, ajoute-t-il. Après la fermeture de la pharmacie, c’est notre médecin qui est parti à la retraite. Je mets tous les moyens qui sont à ma disposition pour stopper cet effet domino. » Dernier fait d’armes de M. le maire : un arrêté pris le 30 août dernier qui valide le droit de préemption de la commune sur le fonds de commerce pour 1 € symbolique. Un

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droit contesté par la préfecture de Maine-et-Loire, qui a déféré l’élu devant le tribunal administratif de Nantes.

Impasse administrative

« Je ne laisserai pas des technocrates déconnectés des réalités locales réfléchir à notre place sur la nécessité d’une pharmacie dans notre commune. » Jean-Claude Lecuit, maire de La Pouëze

Ce déféré préfectoral n’est que l’épilogue d’un feuilleton qui dure depuis plus d’un an et oppose le maire et sa population à la préfecture et l’ARS. Petit rappel des faits. Le 30 décembre 2011, l’ancien titulaire fait valoir ses droits à la retraite et cesse son activité. Sans repreneur en vue, la licence est rendue à l’ARS. C’est pourtant un pharmacien motivé, Stéphane Barbier, qui se présente mi-janvier 2012 avec un projet de reprise. Faute d’un accord à l’amiable avec l’ancien pharmacien, le repreneur, assisté du comité de soutien, créé quelques jours après la fermeture, entame des procédures auprès de la préfecture, de l’ARS et du ministère de la Santé pour récupérer la licence. « Nous avons multiplié les courriers auprès de l’ARS, de la préfecture,

du ministère de la Santé, du Premier ministre… sans réponse, énumère Stéphane Barbier. Ou plutôt quand il y avait une réponse, c’était pour nous renvoyer vers un autre service ou nous faire part de leur incompétence. Ubuesque ! » « À chaque fois, c’est la même réponse : on transmet votre dossier à l’ARS, complète Jean-Claude Lecuit. L’ARS a un pouvoir de décision plus important que le Premier ministre ou le président de la République. C’est hallucinant ! » Lassés de ces échanges infructueux, le maire et le pharmacien décident d’exercer le droit de préemption sur le fonds de commerce. « On trouve dans le droit français le principe de libre administration des communes, observe Stéphane Barbier, qui, en fin juriste, a épluché le droit administratif. C’est un principe fondamental garanti par l’article 72 de la Constitution qui permet aux collectivités territoriales de disposer de prérogatives leur permettant d’imposer de manière unilatérale des obligations aux

• Murs nus et étagères vides : difficile d’imaginer qu’il y a un peu plus d’un an ce local accueillait une pharmacie.

administrés par des actes administratifs unilatéraux. Le droit de préemption a été pris en ce sens. » Coïncidence du calendrier, une missive de l’ARS des Pays de la Loire parvient alors à la mairie. Elle mentionne que la cessation d’activité de l’officine entraîne la caducité de sa licence d’exploitation, qui doit être remise au directeur général de l’ARS par son dernier titulaire. « Faux, rétorque Stéphane Barbier. La licence survit le temps du recours. » Un autre courrier arrive également sur le bureau de M. le maire. Il s’agit du recours gracieux formulé par la sous-préfète, qui conteste l’arrêté municipal. « Comme par magie, le droit de préemption a réveillé les administrations, note avec ironie Jean-Claude Lecuit. On s’intéresse de nouveau à nous. »

La population mobilisée

• Une banderole à l’entrée du village rappelle que le combat ne faiblit pas. Bien au contraire…

Kafka en Anjou

La bataille entre alors dans une nouvelle phase. En analysant le courrier de la sous-préfète, Stéphane Barbier constate que ce dernier est entaché de nullité par plusieurs erreurs de droit.

La demande de retrait de la sous-préfète repose sur l’usage des règles du droit de préemption immobilier urbain en lieu et place de celles du droit de préemption mobilier urbain. Pour le futur repreneur, « une telle confusion témoigne d’une méconnaissance des règles régissant le droit de préemption commercial. » Côté ARS, un courrier du 12 décembre 2012 fait état de « l’incompétence de l’agence pour se prononcer sur l’exercice du droit de préemption. » « Comment peuvent-ils nous attaquer

Une lutte qui ne date pas d’hier

©© photos O.V.

alors qu’ils avouent noir sur blanc leur incompétence dans ce domaine ? », s’étonne Jean-Claude Lecuit. L’ARS refusant d’assurer le transfert de la licence en cas d’exercice d’un droit de préemption, le juriste se tourne à présent vers l’Europe et la directive 2006/123/CE. « Cette directive proscrit toute entrave administrative à l’installation de services, explique le pharmacien. Or, les licences d’exploitation en France par les ARS sur des critères de population sont considérées par la Commission européenne comme des entraves administratives à la libre installation de pharmacies. » Un avis partagé par Jean-Claude Lecuit, qui fustige le seuil de 2 500 habitants par officine : « C’est arbitraire. La Pouëze aujourd’hui, ce sont 1 838 habitants, mais 2 327 en comptant ceux de la commune voisine, qui n’a pas de pharmacie. D’autre part, ce quota ne prend pas en compte notre développement démographique, la construction de trois lotissements, le projet d’un pôle de santé intercommunautaire… L’application mathématique des textes est ridicule. »

La mobilisation des habitants de La Pouëze pour le maintien de leur pharmacie rappelle aux plus anciens d’entre eux un autre épisode mouvementé. Dans les années 1970, la création de l’officine avait déjà fait l’objet d’une longue lutte. La commune était alors connue pour ses mines d’ardoise, principale ressource économique du village depuis des décennies. L’instauration d’une pharmacie était une revendication des 150 mineurs ardoisiers qui, sans pharmacie mutualiste, ne pouvaient bénéficier de leur régime particulier de Sécurité sociale. En vigueur depuis 1946, le régime minier, auquel 200 000 personnes sont affiliées, combine

une assurance-maladie où tout est pris en charge à 100 % et une offre de soins dans des établissements de santé. Emmenée par des syndicalistes, la population s’était alors tournée vers un pharmacien libéral. Problème : La Pouëze avoisinait à l’époque les 1 500 habitants, bien en dessous du seuil requis (2 500) pour l’ouverture d’une pharmacie. Une dérogation signée par Simone Veil, alors ministre de la Santé, avait permis l’ouverture de l’officine, qui, après une convention avec l’Assurance maladie, s’était vue autoriser à appliquer le régime minier. Pour la petite histoire, son titulaire est parti à la retraite en décembre 2011. Ça vous dit quelque chose ?

Pour mener cette croisade, Jean-Claude Lecuit et Stéphane Barbier peuvent compter sur le soutien de la population. Outre le comité de soutien, une banderole à l’entrée du village rappelle que le mouvement ne faiblit pas. À la tête du comité, Hervé Blanchais ne décolère pas : « C’est une tragédie sans précédent. On ne comprend pas ce qui nous arrive. Du jour au lendemain, sans concertation, on prive la population d’un service de proximité et de santé publique indispensable. » Comme souvent, la solidarité s’est installée. Des systèmes de covoiturage ont bien été mis en œuvre. Provisoirement. « L’officine la plus proche est à 7 kilomètres. Comment font les personnes âgées, les mères de famille ou les nourrices qui n’ont pas de voiture, s’inquiète Hervé Blanchais. On a un pharmacien avec un projet de reprise solide, on a un local et une population qui a besoin d’une offre de soins de proximité. Il ne nous manque plus que le sésame administratif. » Un sésame que se fait fort de conquérir Jean-Claude Lecuit : « Je ne laisserai pas des technocrates déconnectés des réalités locales réfléchir à notre place sur la nécessité d’une offre de soins. Il nous appartient de mener ensemble ce combat dont dépend l’avenir de notre commune. » Olivier Valcke

février 2013 - Pharma N°99 • 21

Dossier Produits à la marque de distributeur

Produits à la marque de distributeur

Un créneau porteur ?

giphar À tout seigneur tout honneur : le plus ancien groupement de pharmaciens est aussi le précurseur des produits à la marque. Depuis 1968, son portefeuille s’est évidemment étoffé : il compte aujourd’hui plus de 200 références. Plus de 3 millions d’unités sont vendues chaque année par les 1 300 pharmacies Giphar, qui alimentent leur chiffre d’affaires de 8 % supplémentaires. Et avec près de 25 % de croissance, le marché affiche une belle

santé. « En la matière, notre politique reflète le positionnement de l’enseigne : une éthique et une stratégie commerciale dynamique », souligne Sandrine Montoya, la directrice MDD du groupement. En dermo-cosmétique, par exemple, les 30 produits Giphar ont investi un créneau porteur en officine – les peaux sensibles – et répondent à un cahier des charges poussé et précis en termes de qualité. « L’attachement à la marque, la caution du

pharmacien, couplés à la caution de l’enseigne et la haute technicité de certains de nos produits, permettent de fidéliser notre clientèle et d’en conquérir une nouvelle, indique Sandrine Montoya. Bien sûr, la légitimité de la MDD est moins prouvée sur les anti-âge ou les traitements contre l’acné, pour lesquels nous faisons le choix de la marque nationale, dont l’image reste importante. Mais l’essentiel est que nos clients viennent acheter chez nous ! »

le précurseur L’attachement à la marque, la caution du pharmacien, de l’enseigne et la haute technicité de certains produits permettent de fidéliser la clientèle. Sandrine Montoya, Giphar

22 • Pharma N°99 - février 2013

De plus en plus de groupements fabriquent et commercialisent leurs produits, autrement appelés produits à la marque de distributeur (MDD). Si les avantages sont nombreux en termes de prix, de marge, de valorisation et de différenciation, les patients suivent-ils ? Nous avons recensé leurs offres et interrogé leurs dirigeants, sans oublier les grossistes-répartiteurs, qui occupent également ce segment de marché. Dossier réalisé par Anne Fellmann

PHR Avec une centaine de références PHR Lab, co-marquées Viadys et Pharma Référence, le groupe PHR a lui aussi étoffé son catalogue, créé il y a de cela six ans. Il est aussi l’un des rares, avec Plus Pharmacie, à avoir développé une gamme de génériques afin, selon son président Lucien Bennatan, « d’entretenir une concurrence bénéfique pour le pharmacien ».

« La MDD présente plusieurs avantages, explique-t-il. Elle permet à nos adhérents de commander en quantité minimale en bénéficiant de conditions commerciales optimales, de fidéliser leur clientèle et de se différencier tout en s’assurant une marge confortable. Mais nous considérons que les produits à la marque et les marques nationales doivent vivre concomitamment et

tirer le marché vers le haut. » La « patte » PHR va bien au-delà des prix : « Nous ne nous éparpillons pas, nous ciblons et nous ne présentons que des produits qui tournent, indique Lucien Bennatan. Surtout, nous innovons dans la formulation. Le pharmacien doit avoir une histoire à raconter au patient autour d’arguments techniques et physiologiques. »

l’innovation La MDD permet de commander en quantité minimale en bénéficiant de conditions commerciales optimales, de fidéliser la clientèle, tout en s’assurant une marge confortable. Lucien Bennatan, PHR

février 2013 - Pharma N°99 • 23

Dossier Produits à la marque de distributeur

Népenthès Créés en 2003, les laboratoires Népenthès ont sorti les premiers produits à la marque Nep dès 2004. Depuis, le catalogue s’est enrichi et compte aujourd’hui 28 gammes. « Nous jouons la carte de la technicité et des soins du quotidien », résume Isabelle Hamelin-Delaleu, la directrice des laboratoires. La marque Nep est celle d’une enseigne, d’un réseau ; elle n’occupe pas le terrain du discount, mais permet tout de même aux

adhérents les plus dynamiques d’engranger entre trois et cinq points supplémentaires de marge. « Nous répondons aussi à une demande générationnelle, poursuit Isabelle Hamelin-Delaleu. Les jeunes sont nés avec les MDD. Ce n’est plus un tabou en GMS et, à l’officine, ça leur parle. Cela posé, le pharmacien doit maintenir l’alternative et garder les marques nationales, en ciblant les bons produits car trop d’offre tue l’offre. »

Nous répondons aussi à une demande générationnelle. Les jeunes sont nés avec les MDD. Ce n’est plus un tabou en GMS et, à l’officine, ça leur parle.

Depuis 2008, la marque Nep dispose d’un marketing plus exposé, qui donne au pharmacien la possibilité de mieux communiquer et de valoriser ses services et conseils. Une stratégie payante : en 2012, le réseau des 2 700 officines a vendu 3 millions de produits à la marque Nep et, tous laboratoires confondus, les laboratoires Népenthès sont devenus les cinquièmes chez les deux enseignes du groupement.

la technicité

Isabelle Hamelin-Delaleu, Nepenthes

Forum Santé En 2000, l’enseigne a créé la gamme Forum Santé Lab sur deux marchés soigneusement sélectionnés : les compléments alimentaires et le « home care ». « La MDD n’est pas au cœur de notre business, confie Pierre-François Charvillat, son directeur général adjoint. En la matière, nous ne sommes pas inflationnistes. Notre gamme est volontairement courte,

très ciblée, sur des segments porteurs, avec des produits faciles à travailler et des formulations innovantes et pertinentes. Elle renforce le sentiment d’appartenance à l’enseigne et permet à nos pharmaciens d’être compétitifs en termes de prix. Mais il faut savoir raison garder, rester à sa place, être aussi séduisant qu’une marque nationale, tout en s’intégrant dans une

approche commerciale moins agressive et moins médiatique. » Une stratégie partagée par les adhérents, dont le taux d’engagement est de l’ordre de 85 %, et par les patients, qui ont fait le succès du draineur minceur et du bien-être féminin. « Le nombre limité de références contribue indéniablement à notre succès », conclut Pierre-François Charvillat.

la gamme courte Notre gamme de MDD renforce le sentiment d’appartenance à l’enseigne et permet à nos pharmaciens d’être compétitifs en termes de prix. Pierre-François Charvillat, Forum Santé

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Pharmactiv Filiale d’OCP, Pharmactiv est le dernier arrivé sur le marché. Depuis le 30 juin 2012, date de ses premiers lancements, le groupement a développé ses produits dans quatre domaines : l’hygiène, les soins beauté, les premiers soins et le bébé. « Notre objectif n’est pas d’avoir un catalogue extrêmement fourni, indique son président Serge Carrier. Il est de proposer des produits d’entrée de gamme à des prix accessibles pour le consommateur, de dégager de la marge supplémentaire pour

nos pharmaciens et, ce qui est loin d’être négligeable, de permettre à la marque de communiquer. » À ce jour, 850 officines sur les 1 300 que compte le groupement ont référencé ces produits, et 650 ont d’ores et déjà repassé commande. « J’ai été très surpris par ce démarrage, confie Serge Carrier. Cela prouve qu’il existe un réel besoin. » Les tests consommateurs menés par Ipsos peuvent le réconforter tout autant, puisque les premiers critères de choix

Notre objectif est de proposer des produits d’entrée de gamme à des prix accessibles, de dégager de la marge supplémentaire et de permettre à la marque de communiquer.

portent sur la caution, le sérieux, la compétence et la validation du pharmacien. Un écho au slogan qu’a judicieusement choisi Pharmactiv pour accompagner ses produits : « Leur qualité se remarque, leur prix se démarque ». Cette année, une quarantaine de nouveautés sont attendues.

le démarrage

Serge Carrier, Pharmactiv

Plus Pharmacie C’est en 1989 que le groupe a mis sur le marché ses premiers produits à la marque. Le portefeuille en comprend aujourd’hui 200, essentiellement dans les domaines de la nutrition, de l’aromathérapie, de l’hygiène bucco-dentaire et du bio. « Dans nos enseignes Pharmavie et Familyprix, nos pharmaciens, qui ont été spécialement formés, dispensent du conseil associé pour chacun des articles, indique Philippe Besnard, le directeur général du groupe. L’objectif

Une MDD ne peut vivre et survivre qu’en présence de marques nationales. Ce qu’ont très bien compris les GMS. Il faut faire cohabiter les deux.

est de convaincre le consommateur que la MDD n’est pas une sous-marque, mais une marque à part entière qui contient une réalité qualitative. » Les adhérents, qui ont le choix entre deux gammes – B-concept, dont les prix sont légèrement inférieurs aux produits princeps, et Pharmaprix – s’approvisionnent en moyenne à hauteur de 70 à 80 % du catalogue. « Notre but n’est pas de faire du prix cassé : c’est un autre métier, explique Philippe

Besnard. Les produits à la marque ont surtout deux atouts : ils sont fédérateurs et apportent une valeur ajoutée au pharmacien. C’est la raison pour laquelle nous voulons poursuivre dans cette voie. Cependant, une MDD ne peut vivre et survivre qu’en présence de marques nationales. Ce qu’ont très bien compris les GMS. Il faut faire cohabiter les deux. » Plus Pharmacie a également développé un catalogue de 150 génériques, qui couvrent 40 % du répertoire.

le conseil associé

Philippe Besnard, Plus Pharmacie

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Dossier Produits à la marque de distributeur

Univers Pharmacie Depuis 2011, l’enseigne a développé un catalogue de 300 produits à la marque, qu’elle gère directement ou qu’elle confie à un façonnier sélectionné. Leur succès tient autant à leurs prix intéressants « mais pas bas » – qui permettent tout de même de dégager une marge de 50 % – qu’à leur qualité pharmaceutique. « La MDD n’est encore qu’un épiphénomène, mais on va monter en

puissance sur ce terrain car c’est un véritable enjeu pour l’avenir des officines, fait remarquer son président, Daniel Buchinger. Les MDD ont en outre la vertu de fidéliser : lorsqu’un client a adopté ces produits, il va les chercher là où ils sont vendus, c’est-àdire dans notre enseigne. » Sa démarche est fédératrice : au sein du groupement, une commission de travail

MDD choisit, teste et valide les produits. « Le fonctionnement est donc participatif, ce qui favorise l’approbation et l’appropriation, commente Daniel Buchinger. Tout est raisonné et pensé pour répondre aux besoins. Nous améliorons les packagings, nous créons de nouvelles références, en supprimons d’autres. Bref, nous faisons vivre notre catalogue. C’est pourquoi on peut avancer. »

la montée en puissance La MDD n’est encore qu’un épiphénomène, mais on va monter en puissance sur ce terrain car c’est un véritable enjeu pour l’avenir des officines. Daniel Buchinger, Univers Pharmacie

Pharmodel « Pharmodel Les essentiels » : c’est sous cette marque que le groupement créé et présidé par Rafaël Grosjean a lancé, il y a dix-huit mois maintenant, ses premiers produits sur les segments de l’hygiène, de la beauté et de la prévention santé. Pour les adhérents, l’intérêt est double en termes économique et stratégique. « Ces deux aspects sont indissociables, explique Rafaël Grosjean. Grâce à des prix très attractifs, le pharmacien peut, d’une part,

augmenter sa marge, d’autre part, recruter une nouvelle clientèle et élargir ainsi sa capacité de rayonnement ; il peut aussi et surtout faire valoir sa différence et valoriser son image. » Les gammes Pharmodel ont délibérément investi un champ de produits qui s’achètent majoritairement hors pharmacie. « Nous utilisons les mêmes recettes que les circuits de distribution traditionnels : des gammes bien ciblées, de qualité

et financièrement accessibles, commente Rafaël Grosjean. Mais nous nous distinguons grâce à notre capacité d’expression et de communication. » Surtout, l’intégralité des articles est « solidaire » : une partie de la marge commerciale est en effet versée au Fonds des pharmacies Pharmodel qui soutient des associations caritatives et humanitaires. « Nous donnons ainsi à nos gammes un supplément d’âme », résume joliment Rafaël Grosjean.

le supplément d’âme Nous utilisons les mêmes recettes que les circuits de distribution traditionnels : des gammes bien ciblées, de qualité et financièrement accessibles.

Rafaël Grosjean, Pharmodel

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Les grossistes-répartiteurs à la manœuvre La commercialisation de marques de distributeurs n’est pas réservée aux officines appartenant à un groupement. Les grossistesrépartiteurs ont, eux aussi, développé leurs MDD.

l’officine, le développement des marques propres s’opère aussi via les grossistes-répartiteurs. En 2005, l’OCP lançait ainsi une gamme de génériques en créant une marque ombrelle, Evolutiv, qui s’appuie sur des partenariats négociés avec des laboratoires. Avec 515 présentations, qui couvrent 94 % du répertoire, la gamme est une sélection des meilleures rotations du marché. D’une façon générale, les médicaments génériques sont devenus stratégiques pour les répartiteurs : en 2006, Alliance Healthcare France entrait à son tour sur ce marché avec, contrairement à l’OCP, une marque et des conditionnements propres, Almus, soit près d’une centaine de présentations et 47 molécules. « Almus est un type de MDD un peu particulier, explique en souriant Jacky Brondin, directeur commercial et marketing d’Alliance Healthcare France. En effet, nous ne vendons pas, par définition, de ‘‘caractéristiques’’ quant au produit lui-même, mais nous travaillons essentiellement la posologie, la facilité de prise, la lisibilité de la molécule et le champ du design du packaging pour favoriser l’observance d’une part, et la substitution en officine d’autre part. » Avec succès : Almus est aujourd’hui présent en tant que deuxième génériqueur chez la majorité des clients du réseau.

Forte valeur ajoutée pour les uns…

La même année, Alliance Healthcare France proposait un catalogue de produits à la marque Alvita fabriqués par des industriels selon un cahier des charges très précis. Les 550 références mises sur le marché couvrent

Depuis plusieurs années, les gammes de MDD à forte valeur ajoutée se développent. C’est beaucoup plus valorisant. Jacky Brondin, Alliance Healthcare France

des domaines divers : orthopédie, incontinence, premiers soins, home tests, gammes blanches… « La marque Alvita, qui est commercialisée dans l’ensemble des pays européens, bénéficie de la force du groupe, souligne Jacky Brondin. Ce sont des produits à prix très compétitifs et, surtout, d’une qualité irréprochable. De ce point de vue, nous nous devons d’être exemplaires. » Les pharmaciens ont là aussi suivi : 74 % d’entre eux ont des produits Alvita dans leurs officines. « Depuis plusieurs années, les gammes de MDD à forte valeur ajoutée se développent, constate Jacky Brondin. C’est beaucoup plus valorisant. » Le groupe Welcoop s’inscrit lui aussi dans cette tendance : pour fédérer et affirmer sa différence, il s’est doté de trois marques. La première, la Marque Verte, a été conçue par des pharmaciens et se veut « au cœur de la santé de demain ». Elle est en tout cas au centre de l’engagement des pharmaciens Welcoop et renvoie aux grandes préoccupations des consommateurs et des assurés sociaux, dans un contexte d’automédication et de sécurité renforcée. On y retrouve tous les produits d’hygiène, de toilette et de confort. La seconde, la Marque Verte Pro, propose du matériel médical et des dispositifs médicaux pouvant être vendus au grand public, prescrits et recommandés par des professionnels de santé.

Le groupe a également investi le champ des génériques de prescription avec la marque Cristers, qui couvre plus d’une douzaine de domaines thérapeutiques essentiels et dont la gamme bénéficie d’une croissance non négligeable depuis septembre 2008.

… sujet surestimé pour d’autres

Il n’y a guère que le réseau Les Pharmaciens associés, filiale du groupe Astera, qui n’a pas développé de marque propre. « Ce n’est pas une priorité pour nous, confie Patrick Raymond, son directeur. Pour l’heure, nous privilégions notre politique sélective de partenariats avec les laboratoires. » Le réseau ne rejette pas pour autant la MDD : « Elle a des atouts, reprend Patrick Raymond. Mais le marché demeure limité. On fait souvent, à tort me semble-t-il, la comparaison avec la grande distribution et on a peut-être surestimé le sujet pour la pharmacie d’officine. L’enjeu n’est sans doute pas aussi fort qu’on pourrait le croire. Mais je ne tiens pas un discours d’exclusion : tout peut évoluer… »

Le marché demeure limité. On fait souvent, à tort me semble-t-il, la comparaison avec la grande distribution et on a peut-être surestimé le sujet pour la pharmacie d’officine.

Patrick Raymond, Les Pharmaciens associés

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Qualité

Les secrets d’un bon espace de confidentialité Comment créer et équiper son espace de confidentialité ? Faut-il réagencer totalement son officine ou de simples aménagements suffisent-ils ? Comment y emmener ses clients ? Voici quelques conseils utiles avant de se lancer.

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occasion était trop belle pour la laisser passer. En octobre dernier, Philippe Combe, titulaire à Romorantin, dans le Loir-et-Cher, a profité du transfert de son officine pour procéder à un réaménagement de son point de vente et créer une zone de confidentialité. L’espace, de 2 m sur 2,50 m, a été installé le long de la vitrine. à l’intérieur, masqués grâce à des cloisons opaques, se trouvent un lit dépliable servant aux essais de matériels médicaux et d’orthèses et une petite table d’entretien rabattable afin de permettre l’accès aux handicapés. Le pharmacien, qui exerce sous enseigne Pharma Référence, a collaboré avec le groupe PHR, qui lui a fourni en amont les plans de sa nouvelle structure.

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« Cet espace est réputé adapté dès lors qu’il permet un dialogue entre le pharmacien et le patient en toute confidentialité. » Article 8 de la convention

En attendant la mise en place concrète des entretiens pharmaceutiques destinés aux patients sous anticoagulants oraux, Philippe Combe met cet espace à la disposition d’une diététicienne qui vient y donner des consultations une fois par mois. Il espère en faire bientôt de même avec une infirmière. Mais ce spécialiste en aromathérapie, phytothérapie et homéopathie investit aussi régulièrement les lieux pour ses consultations : « Je peux ainsi prendre mon temps pour des conseils plus fouillés. Le contact n’est pas le même qu’au comptoir. Je suis assis face au patient et son intimité est respectée. Ce type d’aménagement est nécessaire, y compris pour la délivrance de certains médicaments ou les actes de dépistage et de prévention. En tout cas, cela nous facilite grandement l’exercice. »

Le cas de Philippe Combe est un modèle du genre. « Si des travaux sont prévus ou en cours, il est évident qu’il faut y intégrer la création d’espaces isolés phoniquement et visuellement, confirme Willy Hodin, le directeur général du groupe PHR. A contrario, dans le contexte économique actuel, un réaménagement total est difficilement envisageable. Mais d’autres possibilités existent, comme la transformation d’un espace ou l’aménagement d’une petite surface, à l’abri des regards et accessible. Il n’en reste pas moins que certaines structures, trop exiguës, vont devoir s’interroger sur d’éventuelles opportunités de transfert, d’agrandissement ou de regroupement. Ce sont là de vraies questions à se poser car le profil d’activité de l’officine est en train d’évoluer. Les revenus supplémentaires liés aux nouvelles missions ne seront acquis qu’à la condition d’avoir les outils nécessaires pour les remplir. Pour autant, ne soyons pas inutilement alarmistes : avec un minimum d’organisation, chaque pharmacien peut se conformer à ces exigences. »

De l’importance de la communication

Voilà plusieurs années que PHR alerte ses confrères sur la nécessité de disposer d’un espace de confidentialité. « C’est une demande des patients de longue date », confie Willy Hodin. À l’aube des années 2000, le site pilote de Viadys, la première enseigne du groupe, intégrait déjà un comptoir assis isolé des autres. « Le message était clair : audelà d’un agencement et d’une ligne de mobilier types, c’était l’écoute de l’équipe qui était mise en valeur, ce qui signifiait en filigrane que l’acte de dispensation ne se limitait pas à la vente de médicaments », raconte Willy Hodin. Aujourd’hui, PHR va plus loin avec son concept de « store santé ». « La

circulation dans le point de vente a été organisée pour permettre au clientconsommateur de comprendre que l’officine n’est pas uniquement un lieu d’échange de marchandises. Des actes intellectuels s’y produisent. D’où l’importance de la communication autour de la confidentialité. La notion de service est la justification du rôle du pharmacien dans la société. Elle signe la révolution du métier », conclut Willy Hodin.

Un équipement adapté à la démarche

Sur le sujet, Alphega Pharmacie France demeure fidèle à son positionnement de pharmacie de proximité autour du service et de l’accueil du patient. « En termes d’espaces de confidentialité, le ‘‘vouloir’’ appartient au pharmacien ; nous, nous lui apportons le savoir et le faire savoir, car le plus gros défi est de réussir à emmener le patient dans cet e space et, au passage, de faire comprendre aux médecins que les entretiens pharmaceutiques ne se substituent pas à leurs consultations, mais sont

complémentaires », explique Laurence Bouton, directrice d’Alphega Pharmacie France. C’est la raison pour laquelle le réseau, qui a enrichi sa réflexion grâce aux exemples fournis par les pharmacies britanniques et néerlandaises du groupe, conseille à ses adhérents la création d’un espace de confidentialité dédié aux entretiens pharmaceutiques. « Ces entretiens sont nouveaux pour le pharmacien comme pour le patient, relève Laurence Bouton. Leurs attitudes respectives doivent donc évoluer. Le fait de créer un espace permet de s’approprier cette démarche. » Dans cette optique, Alphega préconise le respect du cahier des charges, à savoir un espace isolé phoniquement et visuellement, de 6 à 15 m2 selon la surface du point de vente, avec un équipement adapté : un bureau, deux chaises, une balance, un ordinateur, des outils et des supports de communication et, dans l’idéal, un point d’eau. Le réseau propose également au besoin l’aide d’un partenaire agenceur pour un coût minime. « Bien sûr, certaines officines ne

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• Agenceurs et architectes rivalisent de créativité et de performance pour adapter l’espace officinal à cette nouvelle mission.

Un cadre réglementaire à respecter « Le pharmacien prévoit dans son officine un espace de confidentialité où il peut recevoir isolément les patients. Cet espace est réputé adapté dès lors qu’il permet un dialogue entre le pharmacien et le patient en toute confidentialité ». L’article 8 de la convention pharmaceutique, inclus dans le chapitre « Promouvoir la qualité de l’exercice pharmaceutique », constitue l’une des

étapes qui permettra de s’adapter à l’évolution de la profession. Cette qualité se concentre notamment sur l’accompagnement des malades chroniques et la prévention des risques iatrogéniques, formalisés par l’entretien pharmaceutique, où le pharmacien reçoit sur rendez-vous, en étant assis dans un espace clos et isolé phoniquement pour favoriser l’échange et le dialogue en toute intimité.

disposent pas de la superficie suffisante pour créer un tel espace, concède Laurence Bouton. En l’espèce, la priorité est l’isolement phonique et visuel. Le bureau du titulaire peut donc faire l’affaire, à condition qu’il prenne l’allure d’un véritable ‘‘bureau d’accueil’’, notion essentielle. » Aujourd’hui, 70 % des officines de ce réseau disposent d’un espace de confidentialité ou, au moins, d’un isolement phonique et visuel organisé.

à chaque surface de vente, son espace dédié

« Les contraintes de structure des officines vont induire des choix en matière d’équipement », reconnaît aussi Lila Ouagued, la responsable marketingpoints de vente de Pharmactiv. Le label a donc pertinemment développé trois modèles adaptés aux différentes tailles des points de vente, afin que l’ensemble de ses officines puisse recevoir isolément les patients. Les plus spacieuses peuvent ainsi adopter le « fool concept », un espace qui se ferme grâce à des cloisons opaques coulissantes. Il a été conçu pour recevoir deux personnes (un patient et un accompagnant), et est doté d’un poste multimédia d’où sont projetées des vidéos éducatives, souvent plus efficaces qu’un long discours. Des linéaires éthiques permettent la mise en avant de produits spécialisés (diabète, sevrage tabagique…), d’informations et de documentation. Les accessoires de mesure, eux, sont rangés dans des meubles. « Cet espace confidentiel valorise le service et les spécialisations majeures de la pharmacie », souligne Lila Ouagued. Pour les officines de taille moyenne, Pharmactiv propose du « deux en un », c’est-à-dire un habillage de bureaux ou de locaux existants. « Dans ce cas, c’est toute l’organisation et le mobilier qui sont à revoir, indique Lila Ouagued. On ne peut improviser : il faut une cohérence. Il en va de la crédibilité du professionnel de santé auprès des patients et des acteurs qui interviennent dans sa zone de chalandise. » Enfin, les très petites surfaces peuvent choisir la version « extra light », un équipement amovible et modulable, caché des regards par un paravent et qui associe les fondamentaux : une table et deux chaises, le tout repliable. Pour 485 €, ce modèle a déjà séduit soixante officines ; vingt-cinq autres ont opté pour le « fool concept » qui, lui, coûte entre 700 et 800 € le mètre carré. Anne Fellmann

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Avis d’expert

Entretiens des patients sous AVK : la responsabilité du pharmacien engagée Qui dit nouvelles missions, dit nouvelles responsabilités… et sources d’erreurs. Le suivi des patients sous AVK est un défi, mais quel risque représente-t-il pour le pharmacien ? Un avocat nous éclaire sur les conséquences civiles et pénales de cet acte. Vu aux 6es Rencontres de l’officine

risques. Si la convention nationale n’a pas conféré de pouvoir de prescription au pharmacien, ses prérogatives lors de la mise en place et du suivi du traitement sont susceptibles de lui faire courir un risque élevé sur le plan civil en cas d’accident iatrogène.

» La responsabilité pénale lors de la dispensation

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i différents traitements feront l’objet d’entretiens pharmaceutiques, les anticoagulants oraux, et notamment les AVK, font figure de premier essai mais aussi de véritable défi pour la profession. En effet, on estime que 1 % de la population française est sous AVK et que les complications hémorragiques représentent environ 17 000 hospitalisations par an. On notera l’importance particulière des

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hémorragies cérébroméningées, qui justifient un grand nombre d’admissions en neurochirurgie. Or les patients sous AVK sont souvent âgés et à pathologies multiples, ce qui les expose particulièrement aux accidents iatrogènes. De plus, au-delà de sa potentielle faute de négligence ou de celle de ses préposés, le pharmacien devrait, à travers la notion hybride d’entretien thérapeutique, évoluer vers une obligation de conseil, source de nouveaux

Dans le cadre de l’acte de dispensation, les personnes responsables sont traditionnellement le médecin ou le laboratoire pharmaceutique, alors que la responsabilité du pharmacien reste difficile à mettre en cause lorsque celui-ci a agi dans le cadre de la prescription. Mais il est à noter que, même dans ce cadre, sa responsabilité pénale peut être engagée : ainsi, lorsque la délivrance est conforme à la posologie inscrite sur l’ordonnance, alors que la quantité de médicaments dépasse la posologie maximale autorisée. Dans ce cas, il convient de se faire confirmer la prescription par fax au moyen d’une mention spécifique « Je dis X mg » afin de prémunir les membres de l’officine du risque pénal. Ce cas illustre la nécessiter d’instaurer un contact avec le prescripteur afin de parvenir à une modification de l’ordonnance, le refus de délivrance n’étant pas à lui seul suffisant pour éviter tout risque de condamnation. Cependant, si le dépassement de la posologie comporte un caractère manifestement dangereux et que le prescripteur refuse toute modification, il n’y a pas d’autre alternative que de procéder au refus de délivrance, qui doit être mentionné par écrit (article R. 4235-61 du code de la

santé publique). Dans ce cas général, le risque pénal concernant des patients traités sous AVK est relativement limité : il peut s’agir d’un dépassement de la posologie maximale, voire d’une prescription manifestement dangereuse car contre-indiquée avec un autre traitement (connu ou non par le prescripteur).

» Responsabilité civile vis-àvis des patients non suivis en entretien pharmaceutique

Sur le plan civil, la responsabilité du pharmacien peut être retenue beaucoup plus facilement que sur le plan pénal, sur la base d’une simple faute de négligence. Dans le suivi des AVK, un des cas majeurs concernera la dispensation de médicaments dans le cadre d’un renouvellement lorsque les analyses biologiques révèlent un INR au-delà de l’INR-cible ou instable (dans l’hypothèse où le patient présente son carnet de suivi). Les autorités de santé publique insistent sur la particulière gravité des risques, non seulement lors de la mise en place du traitement, mais aussi lorsque celui-ci a été instauré depuis longtemps, c’est-à-dire lorsque l’observance n’est pas optimale. Il conviendra donc d’adopter un com: en l’absence portement prudent  d’éléments précis sur le passé médical et l’appropriation du traitement, toute demande de délivrance de médicaments dans le cadre d’un renouvellement non assorti de la présentation des résultats INR devrait faire l’objet d’un appel au médecin prescripteur. Si ce client devient un client habituel, il conviendra de lui proposer l’entretien pharmaceutique prévu à l’article 10.2 de la nouvelle convention et, dans tous les cas, mettre en œuvre le suivi de l’article 10.4.

» Responsabilité civile en cas d’accident des patients suivis en entretiens pharmaceutiques

Dans une situation similaire aux cas précédents, mais aussi dans le cas du non-respect de la périodicité mensuelle, le risque juridique est accru du fait des informations que le pharmacien est supposé avoir acquises lors des entretiens et dont il n’aurait pas disposé à partir du seul dossier pharmaceutique (antécédents, allergies, autres traitements, hygiène alimentaire, historique du traitement aux AVK, identification du laboratoire habituel). Si

« Si lors de la dispensation ou du renouvellement du traitement, le pharmacien ne prend pas en compte les informations acquises lors des entretiens pharmaceutiques, et que cette omission provoque un accident iatrogène, sa responsabilité civile sera engagée. » François Schneider, avocat lors de la dispensation ou du renouvellement, le pharmacien ne prend pas en compte un de ces éléments et que cette omission provoque un accident iatrogène, sa responsabilité civile sera engagée. En effet, il sera alors présumé que le membre de l’officine qui aura dispensé le médicament disposait des informations collectées lors des entretiens. Il semble important – aussi bien pour réduire les risques de responsabilité que pour préserver l’image de la pharmacie – de désigner les personnes qui s’occuperont en priorité des patients sous AVK afin de limiter les déperditions d’information.

pilulier). Un autre cas particulier doit attirer l’attention : l’absence du carnet de suivi, qui concerne 34,5 % des patients. Ces facteurs de risque spécifiques devront être notés dans le dossier du patient, comme tous ceux qui sont de nature à réduire l’observance.

» Surdosage ou sousdosage : l’obligation de suivi est génératrice d’un risque de responsabilité

» La nécessité d’entretenir une culture de l’écrit

Si le dossier pharmaceutique (DP) est désormais déployé à grande échelle, soit 25 millions de patients pour seulement 120 000 dossiers médicaux personnels (DMP), le DP ne contient pas le même type d’informations que le DMP. Dans le cadre de la mission confiée à l’article 10.4 quant au suivi médical et à la prévention des accidents iatrogènes, il sera utile que le pharmacien ait accès aux antécédents et aux allergies déclarés. Le contact avec le prescripteur doit, là encore, être privilégié, ce qui permettra de vérifier qu’aucune information majeure n’a été omise lors de la mise en place du traitement. Toutes ces informations devront être consignées par écrit, en attendant que les nouvelles versions des logiciels permettent de conserver ces éléments via un support informatique (ce qui supposera aussi l’autorisation de la Cnil). Une importance particulière doit être apportée aux patients âgés et dépendants. L’âge moyen du patient traité sous AVK étant de 67 ans, il est primordial d’identifier, lors de l’entretien initial (voire en amont s’il s’agit d’un client habituel de la pharmacie), si l’intéressé est apte à recevoir le message et à le mettre en pratique. En cas de doute, il est nécessaire de s’assurer un relais auprès d’un autre professionnel de santé, notamment les infirmières et/ou les auxiliaires de vie (préparation et vérification du

67 C’est, en années, l’âge moyen du patient traité sous AVK.

Outre les cas de contre-indications, les accidents thromboemboliques en cas de sous-dosage, et hémorragiques en cas de surdosage, peuvent provoquer un risque de mise en cause du pharmacien lors d’un accident lié à une mauvaise observance. En effet, si le pharmacien a observé que les INR étaient insatisfaisants – résultats trop instables, non réalisés dans le même laboratoire et/ou sans respect de la périodicité mensuelle prévue par la convention –, sa responsabilité peut être retenue pour ne pas avoir alerté le patient sur la nécessité d’adopter ou de reprendre un strict respect des règles d’observance. Ces éléments relatifs à une mauvaise observance répétée seront encore plus graves en termes de responsabilité si le pharmacien n’a pas souhaité utiliser la faculté de modification prévue à l’article 10.4 après avoir contacté le médecin. Si un changement de la posologie n’est pas de nature à éviter le risque – l’INR est trop fluctuant –, le pharmacien devra alors évoquer avec le patient l’intérêt éventuel d’un passage à un Naco. On voit donc que ce nouveau modèle, bien que représentant une opportunité pour la profession, entraîne de nouveaux risques. Cette activité rémunérée sous forme d’honoraires est d’autant plus attractive qu’elle devrait être élargie à d’autres pathologies ou traitements, notamment les asthmatiques, sous réserve de la signature d’un avenant avant le 1er juillet 2013. Mais elle ne doit pas être envisagée sans avoir pris la mesure de ses potentielles conséquences, et implique une mise en place rigoureuse et sécurisée. François Schneider, avocat

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Génération Manager Chaque mois, Marie-Hélène Gauthey vous accompagne dans la mise en place de vos bonnes pratiques managériales à l’officine.

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Charlotte met en place les entretiens pharmaceutiques

Description Charlotte a identifié trente-huit patients sous AVK venant régulièrement dans son officine. Elle a donc décidé de mettre en place des entretiens de suivi à leur encontre. Pour cela, elle s’est rapprochée de ses principaux prescripteurs pour renforcer la collaboration ; une démarche plutôt appréciée. Après avoir travaillé sur tous les aspects organisationnels – supports de communication, espace de confidentialité, gestion du planning –, elle aborde à présent la dimension managériale de l’équipe. Résultats attendus Charlotte a fixé les objectifs suivants : – réaliser des entretiens pour au moins vingt-cinq patients ; – améliorer la fidélisation de ces patients car elle a constaté que six d’entre eux ne renouvelaient pas systématiquement leurs ordonnances dans son officine ; – mettre en place des indicateurs permettant de mesurer l’amélioration de la bonne observance des patients suivis. Zoom méthodologique Pour rendre opérationnels les entretiens pharmaceutiques, Charlotte a déployé un plan d’actions managériales en trois étapes. 1) La mobilisation de l’équipe. Il est nécessaire d’investir du temps pour donner du sens et expliquer les modalités de recrutement des patients et celles des entretiens pharmaceutiques. Charlotte a rappelé

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les conditions du contrôle à renforcer à chaque renouvellement pour améliorer l’observance. Elle a également présenté le plan de formation et l’organisation, traitant ainsi les réticences et freins de Jeannette et Diane. Cette présentation a eu lieu pendant une réunion et a permis de motiver l’équipe autour de cette nouvelle mission. En effet, si seuls les pharmaciens sont habilités à mener les entretiens, l’implication de toute l’équipe, préparatrices et apprentie comprises, va permettre d’améliorer la qualité de dispensation pour tous les patients sous anticoagulants, et d’être plus efficaces. 2) Les compétences de l’équipe. Charlotte a organisé une formation et participé à un stage, ainsi que Thomas, son adjoint. Toute l’équipe a effectué quatre formations en ligne. À l’issue des programmes, Charlotte et Thomas ont fait un point avec chaque préparatrice pour valider les acquis et répondre aux interrogations. À présent, tout le monde se sent à l’aise pour communiquer avec les patients. 3) Le suivi et la mesure de la performance. Charlotte a mis en place des indicateurs sur le recrutement et le suivi de la bonne observance. Elle a prévu de faire un point hebdomadaire et de communiquer les résultats à l’équipe. En ce début d’année, la priorité est donnée au recrutement de patients, chaque collaborateur devant lui faire part du retour des clients (acceptation ou refus), afin de les accompagner. L’avis de l’équipe Thomas : « Je trouve que ces entretiens vont me permettre de valoriser mon rôle de pharmacien. » Diane : « Au moins, on va pouvoir mesurer l’efficacité de nos actions. » Ketty : « Les objectifs sont ambitieux mais, avec la formation, nous devrions réussir. » Jeannette : « Je trouve très bien que Charlotte ait aussi formé les préparateurs. » Clémentine : « Au moins, Charlotte n’a exclu personne et toute l’équipe se sent concernée. »

Conseil associé

« Je rentre du ski et j’ai mal partout… »

nombreux modèles existent, dont certains spécialement conçus pour les genoux ou le cou. Des patchs aux huiles essentielles sont aussi disponibles.

• L’homéopathie pour aider à se remettre

Votre client peut sans risque et sans interactions médicamenteuses miser sur l’homéopathie pour récupérer de ses efforts musculaires. La souche incontournable est évidemment l’Arnica. En 9 CH, à raison de cinq granules par heure, elle aidera à atténuer les courbatures ; en 5 CH, elle s’adressera à la fatigue musculaire et aux contusions. En cas d’entorse, on la proposera en 15 CH, avec cinq granules toutes les demi-heures en alternance avec Rhus tox 5 CH.

• Les orthèses au cas par cas

Votre client n’a pas aimé l’oreiller de l’hôtel et s’est éveillé avec un torticolis ? Il a passé de longues heures à conduire pour rentrer et se plaint du dos ? Il a les genoux qui « coincent » après une semaine sur les pistes ? Pour le soulager, vous pouvez lui conseiller une orthèse. Dans le premier cas, un collier cervical C1, souple, assurera un soutien léger et un effet thermique décontractant. Cette chaleur bénéfique sera également recherchée pour améliorer l’état de son dos et de ses genoux, avec une ceinture lombaire et des genouillères thermiques. Sachez toutefois reconnaître les limites du conseil et orienter vers un médecin si nécessaire. ©© rollover – istockphoto

• Les anti-inflammatoires locaux en complément

Muscles endoloris, courbatures, chutes : les vacances à la montagne ne sont pas de tout repos. Conseillez au mieux vos clients pour les soulager… et dopez vos ventes ! • Le bon antalgique conseil

La douleur a un rôle primordial : elle indique que quelque chose ne va pas. Mais une fois la source du mal identifiée, rien ne sert de souffrir ! Quelle qu’en soit la cause, un antalgique doit pouvoir apaiser votre client. Paracétamol, aspirine ou ibuprofène sont à conseiller en première intention, mais rien n’empêche de préconiser une association (par exemple paracétamol et caféine et/ou codéine) si cela n’est pas

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suffisant. Le recours aux antalgiques de paliers supérieurs nécessitera en revanche une visite chez le médecin.

• Le patch chauffant, allié des muscles douloureux

Pour soulager les muscles et les articulations endoloris, la chaleur est une bonne solution. Plus pratique que la bouillotte, le patch chauffant se colle directement sur la peau pour un effet qui dure plusieurs heures. De

Gel, crème ou emplâtre à visée anti-inflammatoire peuvent être proposés en complément d’un antalgique ou d’un AINS per os. Attention aux contre-indications (grossesse notamment) et au risque de photosensibilisation. La durée d’utilisation doit être courte et l’application ne peut avoir lieu sur une peau lésée.

• Des huiles de massage pour apaiser

Les bienfaits des massages sont multiples, et l’apaisement des tensions musculaires en fait partie. Hyperoxygénée, à l’arnica ou riche en huiles essentielles, on en trouve dans de nombreuses gammes. Mais vous pouvez aussi concocter vos formules, en mariant par exemple des essences décontractantes et apaisantes avec de l’huile d’amande douce. Amélie Baumann-Thiriez, pharmacienne

Une molécule au microscope

Princeps

Dabigatran (Pradaxa), nouvel anticoagulant oral

Pradaxa (Boehringer Ingelheim France)

Dosages

75, 110 et 150 mg Présentations en officine

Boîtes de 10 ou 30 gélules à 75 mg ; 10, 30 ou 60 gélules à 110 mg ; 60 gélules à 150 mg

H 3C

H 2N

SMR important

ASMR nul (niveau V) par rapport aux molécules déjà disponibles Remboursement à 65 % par la Sécurité sociale

14,10 € (boîte de 10), 40,04 € (boîte de 30), 75,78 € (boîte de 60)

Le dabigatran étexilate (75 et 110 mg) est indiqué dans la prévention primaire des événements thromboemboliques veineux (ETEV) chez les patients adultes ayant bénéficié d’une chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche ou de genou. Aux dosages de 110 et 150 mg, il est indiqué dans la prévention de l’accident vasculaire cérébral (AVC) et de l’embolie systémique (ES) chez les adultes présentant une fibrillation atriale non valvulaire associée à un ou plusieurs facteurs de risque. 2 Mode

Si le premier avenant à la convention pharmaceutique se concentre sur les antivitamines K, les Naco seront aussi bientôt concernés. Le point sur l’un d’eux.

d’action

Le dabigatran étexilate est une prodrogue convertie en dabigatran par hydrolyse dans le plasma et le foie. Cet inhibiteur direct de la thrombine empêche la conversion du fibrinogène en fibrine lors de la cascade de la coagulation. Il inhibe également la thrombine libre, la thrombine liée à la fibrine et l’agrégation plaquettaire induite par la thrombine. 3 Posologie

et surveillance

Dans la prévention des ETEV, la dose recommandée est de 220 mg par jour, soit 2 gélules à 110 mg en une prise. Le traitement est débuté 1 à 4 heures après l’intervention chirurgicale avec une gélule, puis poursuivi à 220 mg par jour durant 10 jours (prothèse de genou) ou 28 à 35 jours (prothèse de hanche). La posologie doit être abaissée à 150 mg par jour en une prise chez les sujets âgés de plus de 75 ans, en cas d’insuffisance rénale modérée ou de traitement concomitant par

36 • Pharma N°99 - février 2013

Prix

1 Indications

Manipulation spécifique

Pour sortir les gélules des plaquettes thermoformées, il faut retirer le revêtement aluminium, et non pousser les gélules à travers la plaquette aluminium.

vérapamil, amiodarone ou quinidine. La fonction rénale doit être évaluée dans tous les cas avant de démarrer le traitement et pendant si une altération en est suspectée. En prévention des AVC et ES, la dose quotidienne préconisée est de 300 mg, soit une gélule de 150 mg deux fois par jour, au long cours. Elle peut être réduite à 220 mg (deux fois 110 mg) selon l’âge, la prise de vérapamil, la présence d’une insuffisance rénale modérée…

6 Interactions

médicamenteuses

Les plus fréquemment rapportés sont des saignements, dont certains majeurs ou sévères, quoique rares. Anémie, diarrhée, dyspepsie, nausées et anomalie de la fonction hépatique sont aussi fréquents dans toutes les indications.

Le dabigatran étexilate et le dabigatran n’étant pas métabolisés par le cytochrome P450, il n’y a pas d’interaction médicamenteuse liée à ce système. En revanche, le dabigatran étexilate est un substrat du transporteur d’efflux P-gp. L’association à des inhibiteurs de la P-gp (amiodarone, vérapamil, quinidine, kétoconazole, dronédarone…) accroît les concentrations plasmatiques de dabigatran. Les inducteurs de la P-gp (rifampicine, millepertuis, carbamazépine, phénytoïne…) diminuent, pour leur part, les concentrations de dabigatran et doivent être évités. Les ISRS et IRSNA augmentent le risque de saignements.

5 Contre-indications

7 Grossesse

4 Effets

indésirables

L’insuffisance rénale sévère constitue une contre-indication, ainsi que l’hypersensibilité à l’un des composants, un saignement évolutif cliniquement significatif, une lésion ou une maladie à risque significatif de saignement majeur, l’insuffisance hépatique. L’association à tout autre anticoagulant est contre-indiquée, tout comme les traitements concomitants par kétoconazole, itraconazole, ciclosporine, tacrolimus, dronédarone.

et allaitement

Le dabigatran ne doit pas être utilisé lors de la grossesse sauf nécessité absolue. L’allaitement maternel doit être arrêté durant le traitement. 8 Conseils

Les gélules doivent être avalées entières avec de l’eau, pendant ou en dehors des repas. Elles ne doivent pas être ouvertes, sous peine d’augmenter le risque de saignements. Rose Perrier, pharmacienne

Formation

©© PHOTOTAKE/OH M.S – BSIP

Les traitements de la bronchopneumopathie chronique obstructive

Parfois qualifiée de maladie cachée, en raison de son évolution progressive et d’un sous-diagnostic, la BPCO toucherait au moins 3,5 millions de Français. Mais comment ralentir la détérioration de la fonction respiratoire ?

a bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) correspond à une obstruction permanente et progressive des voies aériennes, ayant pour origine une diminution du calibre des bronches, avec un épaississement de leur paroi et une dégradation des alvéoles pulmonaires. Sa prise en charge vise à réduire la dyspnée, à améliorer la tolérance à l’effort et à

C’est, en millions, le nombre de cas annuels d’exacer bations de BPCO.

atténuer la fréquence et la sévérité des exacerbations. En parallèle, l’éviction des facteurs de risque est capitale. L’arrêt du tabac est indispensable quel que soit le stade de la maladie. C’est en effet la seule mesure susceptible de ralentir la détérioration de la fonction respiratoire, en rétablissant un rythme de décroissance normal du volume expiratoire maximal par seconde (VEMS). L’activité physique est aussi d’une grande importance pour stimuler les

poumons et préserver une meilleure qualité de vie, tout comme l’apprentissage par un kinésithérapeute des techniques favorisant l’expectoration. À ce jour, la BPCO n’est pas curable et on ne peut parler de guérison. Les traitements ralentissent toutefois son évolution. C’est un réel enjeu de santé publique quand on sait que 20 à 30 % des personnes fumant un paquet de cigarettes par jour pourraient souffrir tôt ou tard de BPCO. D’autres facteurs de risque sont identifiés : environnement pollué par la poussière dans les habitations, par les produits chimiques dans le milieu professionnel, par les gaz d’échappement ou l’émission de fumées par les usines. Enfin, il semblerait qu’un déficit en alpha-1 antitrypsine et des infections fréquentes des voies respiratoires inférieures au cours de l’enfance créent un terrain plus sensible au développement ultérieur de la maladie. Après évaluation de l’efficacité du traitement et de ses effets secondaires, celui-ci peut être poursuivi ou modifié en cas de réponse insuffisante. Le prescripteur peut alors changer de classe de bronchodilatateurs, opter pour une association entre un bêta-2 agoniste et un bronchodilatateur anticholinergique ou recourir à la théophylline à libération prolongée.

» La grande place des bronchodilatateurs

Ces médicaments sont le principal traitement symptomatique de la BPCO. Parmi eux, il faut distinguer les bronchodilatateurs bêta-2 agonistes des anticholinergiques (voir tableau). Tous deux agissent au niveau du muscle lisse bronchique, mais sur des récepteurs différents. Il en résulte une bronchodilatation ou une relaxation de ce muscle. Côté effets indésirables, les bêta-2 agonistes peuvent entraîner des tremblements des extrémités, des crampes, des céphalées et une tachycardie, notamment en cas de passage systémique. Les anticholinergiques peuvent, eux,

février 2013 - Pharma N°99 • 37

Formation Les traitements de la BPCO

assécher la bouche ou engendrer une irritation pharyngée. Ils possèdent aussi des effets généraux identiques à ceux des bêta-2 agonistes (tachycardie, céphalées…). Le choix d’une molécule et de sa forme conditionne le délai et la durée d’action du médicament inhalé. Par voie orale, les bronchodilatateurs bêta-2 agonistes et anticholinergiques ont une action plus lente. Et le risque de survenue d’effets indésirables est plus élevé, ce qui devrait limiter leur usage aux patients incapables d’utiliser les formes inhalées. Au comptoir, il est important de préciser que l’inhalation d’indacatérol peut causer une toux transitoire. Cet effet, sans caractère de gravité, concerne environ un patient sur cinq et ne doit pas faire arrêter le traitement.

» Les corticoïdes inhalés en

association, pour les stades les plus avancés

Aucun corticoïde inhalé pris isolément n’est indiqué dans le traitement de la BPCO, mais certaines molécules, comme la béclométasone, le budésonide et la fluticasone, sont parfois employées pour réduire l’inflammation sous-jacente en cas d’exacerbations répétées malgré une prise en charge optimale. Cependant, les corticoïdes n’empêchent pas le déclin de la fonction respiratoire. Des associations fixes avec un bronchodilatateur bêta-2 agoniste possèdent une indication d’AMM pour les stades III et IV de la BPCO (voir tableau). Les spécialités concernées sont Symbicort Turbuhaler (budésonide + formotérol) et Sérétide Diskus 500/50 (fluticasone + salmétérol), qui permettent d’améliorer l’observance grâce à une réduction du nombre de prises quotidiennes. Ne pas oublier de conseiller un rinçage de la bouche après chaque prise de corticoïdes sous forme inhalée afin de prévenir candidose oropharyngée, raucité de la voix et dysphonie. À noter que la spécialité Innovair, associant béclométasone et formotérol, ne possède à ce jour pas d’indication dans la BPCO, mais uniquement dans le traitement continu de l’asthme persistant. Par ailleurs, il a été montré que, quel que soit le stade de BPCO, les corticoïdes par voie orale ne doivent pas être prescrits au long cours lorsque la pathologie est stabilisée. Un traitement test de corticoïdes per os sur deux à trois semaines peut être instauré en cas de doute sur une composante asthmatique ou en présence d’une réversibilité avec les bronchodilatateurs.

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Traitements médicamenteux recommandés en première intention Stades

Manifestations cliniques

Traitements

Stade I (BPCO légère)

Toux et expectorations inconstantes Absence de dyspnée

Stade II (BPCO modérée)

Toux et expectorations fréquentes Dyspnée d’effort inconstante

Monothérapie Bêta-2 agonistes d’action brève inhalés ou d’action prolongée Bronchodilatateurs anticholinergiques

Stade III (BPCO sévère)

Toux et expectorations quasi constantes Dyspnée d’effort

Stade IV (BPCO très sévère)

Dyspnée au moindre effort ou dyspnée de repos

Bithérapie Corticoïdes inhalés + bêta-2 agonistes d’action brève inhalés ou d’action prolongée Corticoïdes inhalés + bronchodilatateurs anticholinergiques

Les bronchodilatateurs utilisés Classes thérapeutiques Molécules Bêta-2 agonistes inhalés d’action brève

Bêta-2 agonistes d’action prolongée

Bronchodilatateurs anticholinergiques inhalés

Association de bêta-2 agoniste et d’anticholinergique de courte durée d’action

Spécialités

Caractéristiques

Salbutamol

Airomir, Asmasal, Ventilastin, Ventoline

Terbutaline

Bricanyl

Bronchodilatation rapide, persistant pendant 4 à 6 heures

Bambutérol

Oxéol cp

1 prise par jour

Formotérol

Asmelor, Foradil, Formoair

2 prises par jour

Indacatérol

Onbrez, Oslif

1 prise par jour le matin

Salmétérol

Sérévent

2 prises par jour

Terbutaline à libération prolongée

Bricanyl LP cp

2 prises par jour

Ipratropium

Atrovent

Relaxation du muscle lisse bronchique en quelques minutes, et de courte durée (4 à 6 heures)

Tiotropium

Spiriva

Effet de plus longue durée autorisant 1 prise unique quotidienne

Fénotérol + ipratropium

Bronchodual

Observance améliorée en cas de nécessité de combinaison des deux bronchodilatateurs

» La théophylline, en cas de réponse insuffisante

20 à 30

C’est le pourcentage de personnes fumant un paquet de cigarettes par jour qui souffriront probablement de BPCO.

La théophylline à libération prolongée n’est ici jamais utilisée en première intention. En revanche, elle peut être prescrite secondairement en association avec un bêta-2 agoniste, en cas de réponse insuffisante au traitement. Elle agit comme bronchodilatateur par relaxation des fibres musculaires lisses. La posologie recommandée est de 10 mg/kg par jour chez l’adulte, en deux prises. La molécule n’est cependant pas toujours bien tolérée – son rapport efficacité/tolérance est inférieur à celui des bronchodilatateurs inhalés. Troubles digestifs, céphalées, insomnie, excitation et tachycardie sont assez fréquemment rapportés. Et attention,

ces effets secondaires peuvent signaler un surdosage. Une adaptation de la posologie est donc parfois nécessaire. La fréquence des interactions médicamenteuses de la théophylline limite également son utilisation (prudence avec certains macrolides, le millepertuis…). Les spécialités commercialisées sont Dilatrane, Euphylline, Tedralan, Theostat et Xanthium.

» L’oxygénothérapie, pour les cas sévères

L’inhalation d’oxygène peut être indiquée pour les stades les plus sévères de la maladie. Elle s’administre au minimum 15 heures par jour. Une surveillance des gaz du sang est nécessaire. Laetitia Leclercq, pharmacienne

La prise en charge d’une exacerbation 4 février 2013 M. Daniel R. Traitement pour 8 jours Rulid 150 mg

1 comprimé matin et so

is Traitement pour 3 mo µg 0 Oslif 15

1 prise par jour

• le Cas

Il y a quelques mois, une BPCO a été diagnostiquée lors d’épreuves fonctionnelles respiratoires chez Daniel, 48 ans, ancien gros fumeur. Aujourd’hui, son ordonnance associe le traitement chronique habituel à un antibiotique prescrit pour une exacerbation. Par ailleurs, il souhaiterait savoir si, pour l’hiver prochain, la vaccination antigrippale est conseillée.

clavulanique, céphalosporines de troisième génération injectables ou fluoroquinolone antipneumococcique). La durée du traitement est en général de sept à quatorze jours.

Les exacerbations de la BPCO

Ce sont les infections virales et/ou bactériennes et la pollution qui en sont le plus fréquemment responsables. Mais, dans un tiers des cas, la cause n’est pas connue. Il faut savoir que toute manifestation d’exacerbation ne justifie pas la prescription d’un antibiotique, d’autant qu’il peut s’agir d’un symptôme annonçant une complication. La prise en charge s’effectue en ambulatoire dans la majorité des cas. En complément du traitement bronchodilatateur, une antibiothérapie peut être préconisée en cas de purulence verdâtre des crachats et en présence de dyspnée d’effort (amoxicilline, céfuroxime, cefpodoxime, céfotiam, macrolides, pristinamycine ou télithromycine). L’antibiotique prescrit varie selon le stade de la BPCO et l’existence ou non de facteurs de risque. En cas de dyspnée au moindre effort ou de dyspnée de repos, l’antibiothérapie est systématique (amoxicilline-acide

4H2072386054890 - Me

mbre d’une AGA. Règlem

é ent par chèque accept

Dr Pierre Renoux Médecine générale 44000 Nantes

L’ordonnance

– La roxithromycine est un antibactérien de la famille des macrolides. Elle est indiquée ici dans le traitement des C’est le manifestations d’exacerbation pounombre de décès annuels vant associer des crachats purulents à en France dus une hausse du volume des expectorations et de la dyspnée. La dose adulte à la BPCO, le est de 300 mg par jour, répartie en plus souvent deux prises, de préférence avant les lors d’une repas (les comprimés dosés à 50 et exacerbation. 100 mg sont réservés aux enfants). Le respect de la posologie et de la durée du traitement est primordial. Attention aux interactions médicamenteuses avec le cisapride, les alcaloïdes de l’ergot de seigle vasoconstricteurs et les anticoagulants oraux. Les macrolides sont en général bien tolérés. Signalons

20 000

toutefois la possibilité de troubles gastro-intestinaux. En raison de risques de sensations vertigineuses, prudence chez les conducteurs de véhicule et les utilisateurs de machines. – L’indacatérol est indiqué dans le traitement bronchodilatateur continu de l’obstruction des voies respiratoires chez les adultes atteints de BPCO. La dose journalière recommandée est de 150 µg. La forme dosée à 300 µg peut, au cas par cas, apporter un bénéfice clinique supplémentaire pour diminuer l’essoufflement. Cette dose ne doit pas être dépassée. L’inhalation d’indacatérol, dont le délai d’action est de l’ordre de 5 minutes, doit se faire à heure fixe, de préférence le matin. En cas d’oubli, la dose suivante doit être prise à l’heure habituelle le lendemain. Attention aux interactions avec les bêta-bloquants, qui peuvent diminuer ou antagoniser l’effet du bronchodilatateur bêta2 agoniste. Le médecin évitera donc toute prescription d’indacatérol avec des bêta-bloquants, y compris des collyres. Parmi les effets indésirables les plus fréquents, sont rapportés rhinopharyngite, toux, infections respiratoires hautes et céphalées. Certains sont transitoires, d’autres diminuent avec la poursuite du traitement. Lors de l’inspiration de la poudre, la gélule percée tourne dans son emplacement. Le patient doit alors entendre un bourdonnement. Un léger goût sucré doit être perçu après l’inhalation du médicament.

Les conseils

La vaccination antigrippale est préconisée chez les patients atteints de BPCO quel que soit leur âge. Elle est associée à une franche diminution de la mortalité par infection grippale chez les plus de 65 ans. En l’absence d’impact sur la fréquence et la sévérité des exacerbations, la vaccination antipneumococcique est, elle, conseillée chez les patients de plus de 65 ans ou en cas de BPCO sévère. Attention à l’automédication, le risque de dépression respiratoire causée par la prise de certains médicaments (antitussifs, opiacés, psychotropes…) doit être connu du patient. Enfin, les fluidifiants bronchiques ne sont pas recommandés.

février 2013 - Pharma N°99 • 39

Au comptoir

©© Vera Kuttelvaserova – fotolia

« Aaaaaatchoum ! »

Chaque année, avec l’arrivée du printemps et de ses flopées de pollens, c’est la même galère pour plus de 25 % des Français. Alors, comment bien analyser les ordonnances de vos patients afin de les conseiller au mieux ? « Je commence une désensibilisation »

Pauline, 18 ans, a une allergie avérée par des prick tests positifs aux pollens de plusieurs graminées et qui, chaque printemps, provoquent chez elle rhinite et conjonctivite allergique. Son médecin lui propose une désensibilisation par voie sublinguale :

• Oralair : 1 comprimé sublingual par jour pendant trois mois, à renouveler.

Oralair est un comprimé sublingual d’immunothérapie allergénique contenant des extraits de pollens de cinq graminées (flouve odorante, pâturin des prés, dactyle aggloméré, ivraie vivace, fléole des prés) présentes partout en Europe et majoritairement sources d’allergies. Il est indiqué chez les adultes et les

40 • Pharma N°99 - février 2013

enfants de plus de 5 ans souffrant de rhinite allergique avec ou sans conjonctivite, déclenchée par des pollens de graminées. Le recours à Oralair est réservé à la seconde intention, lorsque le traitement symptomatique s’avère insuffisant. C’est le cas de Pauline qui, malgré le recours régulier aux antihistaminiques, appréhende toujours la saison pollinique. Elle aborde ce traitement de désensibilisation avec espoir, et a pris soin de fixer son rendez-vous avec l’allergologue assez en amont pour anticiper l’arrivée des pollens. En effet, Oralair doit être initié environ quatre mois avant le début de la saison pollinique, et poursuivi tout au long de la saison, soit environ de janvier à juin. Le traitement sera initié avec un comprimé dosé à 100 IR, et se fera sous

surveillance au cabinet du médecin, afin de parer la survenue d’éventuels effets indésirables. Le second jour, la prise est de deux comprimés à 100 IR, soit 200 IR. à partir du troisième jour et jusqu’à la fin du traitement, la prise est d’un comprimé à 300 IR par jour.

8 Il y aurait huit fois plus d’asthmatiques chez les personnes souffrant de rhinite chronique.

« J’ai les yeux qui me grattent »

Après une promenade en forêt, Grégoire, 26 ans, ressent de vifs picotements aux yeux ainsi qu’un prurit et un larmoiement intenses. En regardant de plus près, ses yeux sont rouges et gonflés. Le médecin chez qui il se rend lui indique qu’il fait une conjonctivite allergique et que l’allergène incriminé était sûrement en grande quantité dans son lieu de balade. Il lui confie l’ordonnance suivante :

Au comptoir

La conjonctivite allergique est caractérisée par un prurit dans l’angle interne des yeux, lié à l’accumulation d’allergènes à cet endroit là. Elle concerne les deux yeux et provoque de vives démangeaisons. On conseillera de laver les yeux à l’aide de Dacryum instillé sur des compresses stériles en débutant par la paupière supérieure et en allant du coin interne de l’œil vers l’extérieur. Il est préférable d’attendre quelques minutes entre le lavage des yeux et l’administration du collyre antiallergique Cromoptic. Celui-ci n’apportera de réel soulagement qu’après deux à trois jours si la conjonctivite est déjà bien installée. Il est possible également d’utiliser ces collyres en prévention d’une crise et de les débuter une semaine avant un contact supposé (balade en forêt, tonte de pelouse…). On peut aussi conseiller à Grégoire de retirer ses lentilles de contact s’il en a et de porter des lunettes de soleil si d’autres sorties sont prévues. Enfin, n’oubliez pas de dire à vos patients que pendant un traitement par antihistaminique H1 tel que le Zyrtec, la prise d’alcool est à proscrire.

©© MICHAEL ABBEY – BSIP

• Dacryum collyre : 1 lavage des yeux 3 à 4 fois par jour • Cromoptic collyre : 1 goutte 4 à 6 fois par jour • Zyrtec comprimés : 1 comprimé le soir pendant sept jours

Ambrosia sp. Originaire d’Amérique du Nord, introduite en Europe en 1860, l’ambrosie présente des grains de pollen de 19 à 29 µm fortement allergisants.

« Mon fils passe son temps à éternuer »

Depuis quelques jours, Arthur, 4 ans n’a de cesse d’éternuer, ce qui pousse sa mère à consulter son généraliste, qui pose le diagnostic de rhinite allergique et propose le traitement symptomatique suivant pour un mois :

• Clarityne sirop : 1 cuillèremesure de sirop par jour • Sinomarin spray : 1 lavage de nez trois fois par jour

Les tests allergéniques en bref L’interrogatoire. Le diagnostic de rhinite allergique démarre toujours par un interrogatoire précis des troubles du patient. On rappellera que ses symptômes cliniques évocateurs sont une rhinorhée, une obstruction nasale, des éternuements ou encore un prurit nasal. On retrouvera parfois également une toux ou un asthme ainsi qu’une conjonctivite. Les circonstances et fréquences de survenue sont explorées. Les éléments d’orientation sont importants : caractère saisonnier, histoire personnelle ou familiale de l’atopie, car ils vont orienter dans le choix des prick tests cutanés qui peuvent être demandés dans un second temps. Les prick tests. Ce sont des tests explorant la réaction allergique impliquant les immunoglobulines IgE. Ils consistent à piquer dans l’épiderme une goutte de l’allergène suspecté et à observer la réponse d’hypersensibilité immédiate. Si elle est positive, elle se manifeste par un érythème, un prurit ou l’apparition d’un anneau

rougeâtre. Le prick test est une bonne méthode de diagnostic, mais il est obligatoire de le pratiquer sous surveillance médicale en raison de possibles réactions anaphylactiques grave. Le dosage sanguin des IgE spécifiques. Dans le cas de tests cutanés négatifs mais quand il existe une forte suspicion, on peut faire confirmer le diagnostic par ce dosage. Les tests de provocation allergénique. Souvent utilisés pour mettre en évidence des asthmes professionnels, ils sont d’une façon générale considérés comme dangereux et ne sont donc réalisés qu’en milieu hospitalier. Le patient est exposé à des concentrations progressivement croissantes d’allergènes et le volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) est régulièrement mesuré. Un abaissement d’au moins 20 % de celui-ci est considéré comme typique d’une bronchoconstriction qui signale l’allergie. Cependant, la négativité d’un test n’élimine pas forcément le diagnostic d’asthme professionnel car l’allergène testé n’est pas toujours celui en cause.

• Nasonex : 1 pulvérisation dans chaque narine le matin après le lavage de nez La Clarityne est un antihistaminique qui agit en bloquant la production d’histamine qui provoque les symptômes de l’allergie. Ce médicament soulage donc les éternuements, les écoulements nasaux, ainsi que les picotements des yeux et de la gorge. Il est dénué d’effets sédatifs. Pensez cependant à avertir les parents de la présence de saccharose. Le rinçage des conduits nasaux avec de l’eau salée, tel le Sinomarin, est une méthode simple et efficace pour soulager la congestion. Un bon rinçage évacue en effet le mucus et les allergènes des conduits nasaux. Le Nasonex, enfin, est un anti-allergique nasal contenant un corticoïde, donc ayant des effets anti-inflammatoires, préconisé à partir de l’âge de 3 ans. Il est important de prévenir les parents de l’assèchement du nez qu’il peut provoquer, ainsi que des quelques jours de délai avant qu’il ne soit actif. Les pulvérisations se feront après un mouchage soigneux du nez. Ces médicaments agissent sur les symptômes mais n’en suppriment pas la cause. Si l’interrogatoire permet de déceler d’une manière certaine l’allergène incriminé, Arthur pourra espérer bénéficier d’une désensibilisation à partir de son cinquième anniversaire. En attendant, les mesures d’éviction de l’allergène pourront le soulager.

février 2013 - Pharma N°99 • 41

Au comptoir

« L’antihistaminique m’endort »

Pierre, 43 ans, est chauffeur de taxi. Parce qu’il a déclaré une allergie aux cyprès il y a un mois, son médecin lui a prescrit :

• Polaramine 2 mg comprimés : 1 comprimé 3 fois par jour pendant un mois

Quelques jours plus tard, Pierre revient à la pharmacie car il ne se sent pas bien, a des vertiges et des difficultés à se concentrer ce qui lui fait craindre pour la sécurité de ses passagers. Le généraliste de Pierre a sûrement omis le métier de son patient car tous les antihistaminiques H1 de première génération – dont la Polaramine fait

Pneumallergènes, c’est quoi ? Ce sont de petits corps étrangers volatils, donc aéroportés, et capables, en s’introduisant par les fosses nasales des individus, de provoquer une rhinite allergique. Les plus fréquemment répandus sont : – les allergènes domestiques issus d’animaux, acariens, blattes ou moisissures. Les moisissures émettent des spores de petite taille qui pénètrent aussi bien dans le nez que dans les bronches. Les plus couramment retrouvées sont l’alternaria, le cladosporium, l’aspergillus et le penicillium ; – les allergènes professionnels : latex (professions de santé), farines (boulangers), persulfates (coiffeuses), moisissures (biologistes), animaux (vétérinaires) ; – les allergènes atmosphériques. Ce sont eux les principaux responsables. Il s’agit des pollens d’herbacées (armoise), de graminées fourragères (phléole, dactyle) ou céréalières (orge, blé), d’arbres qui diffèrent selon les régions géographiques. Plus fréquemment, on retrouvera des bétulacées (bouleau, aulne) dans les régions nordiques, le chêne, certaines oléacées telles que l’olivier ou le frêne et, plus au sud, le cyprès qui est probablement un des plus allergisants. Pensez à donner à vos patients le calendrier pollinique ou à leur indiquer des sites spécifiant les concentrations polliniques par saison et par région tel que le site du Réseau national de surveillance atmosphérique (RNSA) : www.pollens.fr.

42 • Pharma N°99 - février 2013

partie – provoquent des sédations plus ou moins importantes ainsi que des hypotensions orthostatiques difficilement compatibles avec la conduite d’un véhicule ou l’utilisation de machines dangereuses. On peut citer parmi eux l’Atarax, le Primalan, le Phénergan ou encore le Théralène. Après appel au médecin, celui-ci décidera de changer sa prescription pour un antihistaminique H1 peu sédatif, Virlix 10 mg, 1 comprimé par jour pendant un mois. La prudence reste toutefois de mise lors de la conduite, et l’alcool est à proscrire.

« Je voudrais une solution naturelle pour lutter contre mon allergie »

François, 50 ans, est allergique aux poussières et aux acariens. Chaque printemps, il ressent les symptômes de la rhinite allergique. À cause d’une hypertension décelée pendant l’année, son médecin l’oriente ce printemps vers une solution plus douce, sans corticoïdes ni vasoconstricteurs susceptibles de modifier sa tension artérielle. Une ordonnance pour un mois à renouveler deux fois.

• Rhinallergy : 1 comprimé à sucer toutes les heures ou toutes les deux heures sans dépasser 6 par jour • Vidisan collyre : 1 à 2 gouttes dans chaque œil selon les besoins • Stérimar Manganèse spray : faire un lavage de nez 4 fois par jour • Allergoforce spray nasal : 4 fois par jour après le lavage de nez • Allergoforce spray environnement : 1 fois par semaine • Homéoplasmine : à appliquer 2 fois par jour

« Je crois que son asthme empire »

Louise, 6 ans, souffre d’asthme depuis toute petite. Ses crises débutent par une sensation de prurit au niveau du cou puis par une toux sèche. Si elle doit produire un effort, elle présente fréquemment des signes d’essoufflement. Elle était jusque-là traitée par de la Ventoline : 1 à 2 bouffées par jour. Ces derniers jours, cela s’est avéré insuffisant. Après auscultation, son médecin lui prescrit pour un mois :

• Ventoline : 1 à 2 bouffées en cas de crise • Flixotide 50 µg : 1 bouffée par jour • Singulair 5 mg : 1 comprimé par jour à croquer • Chambre d’inhalation

Singulair (montelukast, antileucotriène) est préconisé ici car les bêta-2-mimétiques (Ventoline) n’apportent pas de réponse clinique suffisante à Louise. Pensez à dire à vos patients que le Singulair se prend de préférence le soir et deux heures après les repas. Flixotide est un corticoïde indiqué ici en traitement de fond de l’asthme persistant. Prévenez l’enfant (et ses parents) qu’il doit se rincer la bouche après administration afin d’éviter tout risque de survenue de mycoses oropharyngées. La chambre d’inhalation devra être lavée chaque semaine à l’eau chaude et avec un détergent doux, bien rincée puis séchée à l’air libre. Enfin, l’éviction la plus sévère possible des allergènes responsables devra être pratiquée : proscrire tabac et environnements enfumés ; retirer moquettes, tapis ou meubles capitonnés, qui sont des concentrateurs d’acariens ; nettoyer soigneusement les peluches ; éviter les animaux de compagnie ou leur interdire les chambres à coucher ; aérer la maison tous les jours, éliminer les sources d’humidité et maintenir la température à 20 °C maximum.

4 L’asthme est, pour l’OMS, la quatrième maladie dans le monde après le cancer, les maladies cardiovasculaires et le sida.

Rhinallergy est un complexe homéopathique, notamment à base d’Allium cepa, connu pour son action dans les écoulements clairs typiques des rhinorhées allergiques. Vidisan est un collyre contenant de l’euphraise (Euphrasia officinalis), plante reconnue pour ses vertus ophtalmiques. Très riche en tanins, glucosides et flavanoïdes, elle possède des vertus adoucissantes et calmantes recherchées pour apaiser larmoiements et conjonctivites allergiques. Le manganèse est un oligo-élément qui renforce les parois nasales, aidant les nez sensibles à affronter les agressions d’allergènes. On peut aussi le conseiller en ampoules buvables. Homéoplasmine est une pommade contenant des extraits de plantes et un antiseptique. Dans le cas des rhinites allergiques, son efficacité sera double puisqu’elle apaisera les nez irrités par les écoulements nasaux mais aussi car, administrée en noisette à l’intérieur des narines, elle formera une barrière physique contre les allergènes. Enfin, Allergoforce spray environnement est à base d’huiles essentielles capables d’éliminer les acariens. Conseillez aux patients de le vaporiser à 30 cm des tissus concernés et pendant 15 à 20 secondes, de quitter la pièce pendant une heure après la vaporisation puis d’aspirer ou d’aérer la pièce. Marie Simonot, pharmacienne

10 questions sur…

Allaitement maternel, médicaments et maladies Allaiter, est-ce toujours possible ? Comment faire quand on a une pathologie ou que l’on suit un traitement ? Face aux questions de nos patientes, voici quelques réponses en pratique. Quels sont les médicaments compatibles avec l’allaitement ?

Beaucoup sont compatibles. L’erreur serait de faire arrêter l’allaitement à tort alors que, dans la plupart des cas, des alternatives thérapeutiques existent. Les questions à se poser sont les suivantes : – le symptôme ou la pathologie de la maman nécessite-t-il vraiment un traitement ? – ce traitement est-il, à efficacité équivalente, celui qui présente le moins de risques pour l’enfant allaité ? – le risque potentiel pour le nouveauné est-il supérieur à l’avantage que lui procure l’allaitement maternel ? Pour estimer le risque pour le nouveau-né, le pourcentage de passage dans le lait de la molécule active est étudié à partir des données pharmacocinétiques et des propriétés liées à la molécule (pH, liposolubilité, liaison aux protéines plasmatiques…), ainsi qu’à partir de la dose administrée à la mère. Il est admis que seul 1 % de la dose maternelle doit constituer la frontière entre « passage faible » et « passage notable ». à noter : cinq fois la demi-vie sont nécessaires pour éliminer le médicament du lait maternel.

Comment maintenir la 2 lactation pendant un traitement contre-indiqué ?

Si le traitement n’est pas chronique, et après avoir étudié des alternatives thérapeutiques, la maman peut choisir de tirer son lait aussi souvent que bébé prendrait le sein, puis de le jeter, afin de maintenir la lactation et permettre la reprise de l’allaitement après le traitement. Si elle a pu anticiper et se constituer une réserve de lait intact avant, elle peut l’utiliser pour le

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©© Alexander Raths – istockphoto

70 C’est le pourcentage de mères allaitant au moins quatre mois qui est visé par le Programme national nutrition santé (PNNS).

donner à son bébé. Sinon, elle recourra aux substituts de lait maternel adaptés à l’âge de l’enfant (Gallia Calisma, Nidal Novaïa…).

Une supplémentation est-elle nécessaire pendant l’allaitement, et quel régime adopter ? 3

La glande mammaire dispose de mécanismes permettant de réguler la concentration dans le lait en nutriments, minéraux et oligo-éléments, même quand l’alimentation de la mère n’est pas optimale. Cependant, certains micronutriments voient leur teneur influencée par le statut nutritionnel maternel (thiamine, riboflavine, vitamines B6, B12,

A, iode et sélénium). Ainsi, pour permettre à la maman de produire un lait de qualité optimale, il convient de lui recommander un régime adapté (protéines de diverses origines, fruits et légumes frais pour les vitamines et minéraux, féculents, produits laitiers et également matières grasses de qualité). Et pour que la maman elle-même soit en pleine forme, un complément alimentaire spécifique à l’allaitement est tout indiqué.

Peut-on faire un régime pour perdre les kilos de la grossesse et allaiter ? 4

Il est conseillé aux femmes de ne pas chercher à perdre immédiatement le poids accumulé lors de la grossesse.

Ces réserves sont nécessaires à la production de lait maternel, et le risque serait de la diminuer et d’en altérer la composition (notamment en graisses). Il apparaît que l’allaitement aide à perdre du poids, en puisant justement dans ces réserves. La pratique du sport est compatible avec l’allaitement et pourra aider à raffermir la silhouette. Cependant, toutes les activités ne sont pas indiquées dans le post-partum immédiat et une rééducation périnéale préalable peut être nécessaire.

Quand et comment reprendre une contraception si on allaite ? 5

Une contraception s’impose dès que l’activité sexuelle du couple reprend et que la maman est en période ovulatoire. Pour pouvoir utiliser l’aménorrhée de lactation comme méthode contraceptive naturelle, il faut que l’allaitement soit exclusif, à la demande, jour et nuit, et l’aménorrhée doit persister. Dans ces conditions, dans les six premiers mois du post-partum, la protection contraceptive est assurée à 98 %. Dans les autres cas, la maman peut employer : – des méthodes contraceptives locales : spermicides, préservatifs masculins, diaphragmes (pour ces derniers, attendre de six à huit semaines postpartum pour que le vagin retrouve ses dimensions normales et le périnée, sa tonicité) ; – le DIU : on recommande d’attendre un mois après l’accouchement ; – des méthodes contraceptives hormonales : les pilules microprogestatives type Microval ou Cerazette (à employer au plus tôt le troisième jour du post-partum et idéalement à partir de la sixième semaine PP), les progestatifs retard (six semaines après l’accouchement pour une couverture contraceptive de trois mois), ou des implants à base de progestatifs (idem, à poser six semaines PP). Les pilules œstro-progestatives sont déconseillées chez les femmes qui allaitent car elles diminuent la production lactée.

Allaiter protège-t-il l’enfant des maladies ?

L’allaitement maternel est associé à un moindre risque de diarrhée et d’otites aiguës, d’infections respiratoires sévères, à une diminution du risque d’asthme et d’eczéma chez les enfants à risque. L’effet protecteur dépend de sa durée et de son exclusivité. À plus long terme, l’allaitement préviendrait l’obésité et le diabète à l’âge adulte.

54,4 C’est le pourcentage d’enfants allaités en France en 2012, à l’âge de 1 mois ; 35,4 % le sont de manière exclusive et 19 % en allaitement mixte (étude Epifane, septembre 2012). Pour en savoir plus : www.has-sante.fr/portail/ upload/docs/application/pdf/allaitement_rap.pdf

Quelles sont les pathologies fréquentes durant l’allaitement ? 7

Les mamelons douloureux (douleurs, crevasses, candidose du mamelon), l’engorgement et les mastites (ou lymphangites) sont souvent les raisons d’un arrêt précoce de l’allaitement. La plupart de ces problèmes peuvent être prévenus car ils sont généralement la conséquence d’une conduite inappropriée de l’allaitement, en particulier une position inadéquate du bébé au sein ou des règles trop strictes sur la durée et la fréquence des tétées. Dès le début de ces symptômes, on peut orienter la maman vers une conseillère en allaitement, qui pourra la guider (http:// consultants-lactation.org).

Quelles sont les maladies qui empêchent d’allaiter ? 8

Chez la mère, quelques pathologies ne sont pas compatibles avec l’allaitement. Pour le VIH, il existe un risque de transmission du virus via le lait maternel. Dans ce cas, l’allaitement est déconseillé à chaque fois qu’une alimentation au lait industriel peut être assurée dans des conditions correctes, donc essentiellement dans les pays développés. Pour les hépatites, les virus B et C ne sont pas transmis pas voie digestive, sauf si des lésions des muqueuses existent. Pour l’hépatite B, dans le cas d’une infection chronique de la mère, l’allaitement n’est pas contre-indiqué si le bébé a été vacciné dès la naissance. Pour l’hépatite C, l’allaitement maternel n’augmente pas le risque de contamination, donc il n’est pas contre-indiqué. En cas d’infection par l’herpès, l’allaitement n’est pas contre-indiqué sauf en cas de lésions au niveau des seins. Pour les autres maladies chroniques (diabète, dysthyroïdies, épilepsie,

mucoviscidose, HTA, polyarthrite rhumatoïde…), la contre-indication potentielle vient des éventuelles thérapeutiques maternelles auxquelles le bébé pourrait être exposé. Il convient alors de choisir si possible des médicaments compatibles avec l’allaitement. Du côté de l’enfant, la trisomie 21, la mucoviscidose, l’hypothyroïdie, les malformations congénitales et les autres pathologies chroniques peuvent parfois être un obstacle à l’allaitement au sein, mais pas une contre-indication. Seul le déficit en galactose-1-phosphate-uridyltransférase est une contre-indication formelle car elle impose d’avoir recours à une alimentation sans lactose.

L’alcool, le tabac et les drogues passent-ils dans le lait ? 9

Oui. Pour le tabac, on retrouve des métabolites de la nicotine en plus grande quantité dans les urines des enfants allaités que chez ceux nourris au lait industriel et vivant dans un entourage de fumeurs. Chez ces derniers, il y a quand même des métabolites de la nicotine dans les urines ! Ainsi, il est nécessaire de convaincre les mères fumeuses d’arrêter en les aidant dès la grossesse. Pour l’alcool, la concentration dans le lait maternel est voisine de celle du sérum. Le pic d’alcool dans le lait survient de 30 minutes à 1 heure après ingestion et diminue progressivement ensuite. Une consommation d’alcool en grande quantité entrave la fabrication de lait et est dangereuse pour l’enfant (elle affecte son développement psychomoteur).

Quelle conduite tenir si l’enfant allaité est sous traitement et que la mère prend un médicament contreindiqué ? 10

Bien que rarissimes, des interactions médicamenteuses entre les traitements que reçoit l’enfant par le lait et ceux qu’on lui administre directement peuvent exister. Les associations contre-indiquées chez l’adulte doivent donc entraîner la même contrainte lorsqu’elles sont susceptibles de survenir via l’allaitement, en imposant, si nécessaire, la modification du traitement ou l’interruption de l’allaitement. Géraldine Dupuis, pharmacienne

Lire aussi notre doc pratique en page 56

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Matériel et soins

Innovations en chaîne dans la compression Toujours plus efficaces, plus pratiques, plus confortables, plus esthétiques, les produits de compression bénéficient d’avancées constantes qui permettent d’améliorer l’observance des traitements. Tour d’horizon.

our proposer des articles adaptés à tous les profils et facilitant les traitements, les fabricants améliorent sans cesse leurs techniques et les matières employées, qu’il s’agisse des processus d’élaboration, du choix des fils, des finitions. Sans oublier l’outil de production avec, la plupart du temps, des machines de dernières générations à tous les stades.

Tricotage ultraperformant : confort et efficacité

Les progrès des techniques de tricotage permettent d’offrir davantage de confort aux porteurs de bas de compression, notamment après un port prolongé. Les zones de pression liées aux coutures sont en effet souvent source d’irritations et de démangeaisons, particulièrement en cas de pathologies évolutives ou nécessitant une attention particulière (diabète par exemple). Pour pallier cet inconvénient, Medi a développé une technique de tricotage du bout de pied, qui se distingue de la couture traditionnelle plate, extra-plate ou ultra-plate : l’assemblage maille à maille. Et lancé, en septembre 2012, la première chaussette médicale pour homme sans couture visible ou sensible intégrant cette technique : Mediven Active. « Il suffit de regarder le bout de pied et de palper l’épaisseur, ou plutôt l’absence d’épaisseur, de la finition pour voir qu’il s’agit de quelque chose de totalement nouveau. Après une journée de port, on fait vite la différence », indique Éric Martin, chef de produit chez Medi développement compression veinolymphatique. Déclinée en sept tours de cheville et deux hauteurs, cette chaussette (à

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fibres techniques thermorégulatrices ou bactériostatiques (pour limiter les désagréments liés à la sudation). Par ailleurs, toujours dans le domaine du tricotage, Radiante a réalisé, pour ses collants MicroVoile (dont les motifs Tango, Tempo et Opéra) et Voile invisible, également dotés de la technologie Jarfix, une adaptation des procédés dans la conception de la culotte « afin d’apporter plus de souplesse et ainsi permettre d’équiper confortablement plus de femmes, en conservant leur faculté de bien tenir en place », précise Dorothée Goussard. Très souples, les culottes s’adaptent à des tours de hanches compris entre 80 et 140, même en classe 3, et donc aux morphologies des femmes pour davantage de confort. « La classe 3, de plus en plus recommandée, va être plus fréquemment prescrite. Il est donc Medi. La première chaussette pour homme sans couture visible ou sensible a pu être lancée à la rentrée 2012 grâce à un assemblage maille à maille.

bouts de pieds fermés, proposée en classes 2 et 3) permet d’obtenir un dosage fin et précis de la pression en cheville et une excellente dégressivité au mollet. Fabriquée avec une maille très douce qui empêche les irritations et garantit l’oxygénation optimale des tissus cutanés superficiels, elle est en outre dotée d’une semelle extradouce façon coussin et d’un bord-côte large et confortable. Radiante cible également les hommes et leur confort avec ses chaussettes Styl’Coton fine, sortie en avril 2012, et Styl’Coton (à la structure plus épaisse), mise sur le marché en octobre 2012 (disponibles en classe 2). Avec l’idée que, grâce au confort, les hommes accepteront leur traitement, porteront régulièrement les chaussettes et tendront à les renouveler plus facilement. Pour garantir le confort au port et optimiser les effets thérapeutiques de la compression, Radiante y a inclus la technologie Jarfix. « Celle-ci s’appuie sur un tricotage spécifique breveté du bord-côte, qui vise à permettre à la chaussette de rester bien en place toute la journée, sans glisser ni rouler, même en marchant, commente Dorothée Goussard, chef de produits junior chez Radiante. Ce bord-côte est pensé et construit pour ne pas faire garrot, et donc encourager la bonne observance du traitement ». En outre, Styl’Coton fine et Styl’Coton associent au coton des

Thuasne. Avec une grande extensibilité en largeur comme en hauteur, la gamme Venoflex Fast coton peut s’enfiler comme une chaussette classique.

Radiante. La technologie Jarfix renforce la tenue des chaussettes, sans glisser ni rouler, et sans effet garrot. Un plus pour l’observance.

important d’avoir de ‘‘beaux produits’’, parfaitement confortables et faciles d’enfilage, tout en respectant le niveau de pression requis ». Si un tricotage innovant améliore le confort et l’efficacité, il peut également rendre le produit de compression plus pratique et esthétique. Tous ces atouts sont mis en avant dans la récente gamme de chaussettes de compression Venoflex Fast Coton de Thuasne pour les hommes et les femmes, conçue en utilisant un procédé exclusif et breveté. « Ce tricotage

Un « soin-à-porter » quotidien De fabrication française et utilisant un savoir-faire exclusif, les produits Sigvaris bien-être sont tournés vers la préservation du capital santé et la beauté des jambes – ils ne traitent pas la maladie veineuse. Déclinés en collants, bas autofixants, chaussettes et leggings, ils sont dotés d’une maille galbante et massante qui stimule la circulation. « La technique développée est issue de deux éléments : le fil et le tricotage. La manière dont le fil est travaillé permet d’apporter à la maille cette valeur ajoutée », détaille Gaëlle Massacrier, chargée de la communication institutionnelle. Résultat : en stimulant efficacement la circulation sanguine, Sigvaris bien-être prend soin au quotidien du bien-être circulatoire des jambes. Et pour rendre les bas autofixants plus agréables à porter et faire en sorte qu’ils tiennent efficacement, Sigvaris a développé une bande autofixante adaptée à toutes les peaux, même les plus sensibles. Fabriquée à partir d’un silicone, extra-fine, souple et aérée, elle réduit les frottements. Sa dentelle ne comprime pas, ne marque pas et s’adapte à la jambe pour un maintien parfait. « Ces caractéristiques offrent un grand confort à l’utilisatrice car le produit ne glisse pas et ne provoque aucune allergie ou rougeur ». Enfin, une attention particulière a été portée au design de la gamme : finesse des motifs, teintes travaillées dans la nuance, brillance et transparence.

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Matériel et soins

Dans ses nouveaux produits pour femmes à la texture chaussette sortis en novembre dernier, Innothera a choisi d’intégrer des technologies brevetées déjà employées dans certaines chaussettes destinées aux hommes. L’objectif de Varisma Zen et Zen coton est de répondre au plus près aux besoins des femmes, de faciliter leur quotidien. Leurs « plus » technologiques ? Le brevet FIP (Foot Improved Profile) pour un enfilage facilité, la technologie 3UP System pour une tenue du produit au porter tout au long de la journée, le BeCool thermorégulateur, autrement dit des fibres très techniques permettant une régulation de l’humidité. Pour la touche féminine, la chaussette est dotée d’une broderie sur le bord-côte. Gibaud. La semelle aérée brevetée et massante renforce le confort d’une fibre Tencel qui accroît l’enfilabilité et le maintien.

confère au produit une excellente extensibilité dans les sens de la hauteur et de la largeur, ce qui facilite grandement son enfilabilité comme son retrait », précise Clémence Le Levreur, responsable marketing Compression care chez Thuasne. Les chaussettes Venoflex Fast Coton présentent ainsi un haut de chaussette qui ne serre ni ne marque. « La construction unique en simple épaisseur du bord-côte permet au haut de la chaussette de mieux absorber et évacuer l’humidité et de sécher plus rapidement, par rapport à une chaussette présentant une construction classique en double épaisseur ». Autre élément de confort à signaler : la couture qui passe sur le dessus des orteils (comme toutes les chaussettes de ville), grâce à une confection discrète, et non plus en pointe de pied. Atouts supplémentaires qui permettent à Venoflex Fast d’être appréciée dans toutes les circonstances : « l’absence de revers, une première sur des produits de compression, qui assure une compression dégressive – aucun pic de pression en haut du mollet –, l’excellente tenue des chaussettes et les motifs jamais vus en compression veineuse ».

pour hommes, la maille Tencel, très technique, accroît l’enfilabilité et le maintien. Quant à la semelle renforcée, elle assure un réel confort. De quoi renforcer l’observance dès la première prescription.

Fibres techniques et semelle brevetée : enfilabilité et tenue

L’utilisation de la fibre Tencel et d’une semelle brevetée aérée et massante apporte une réelle innovation aux produits de compression Gibaud. Introduite dans la gamme Optimum

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Innothera. Enfilage facilité, tenue et régulation de l’humidité sont au programme des produits Varisma Zen et Zen coton.

Fibres thermiques : protection contre le froid

Pour garantir aux femmes une protection optimale contre le froid ou la fraîcheur, Medi a choisi d’équiper sa gamme opaque Mediven Mask, elle aussi dévoilée au mois de novembre dernier (chaussettes, bas autofixants, collants, collants confort) avec, en exclusivité, des fibres thermiques. Explications d’Éric Martin, chef de produit : « Nous employons une fibre nouvelle sur la compression veineuse, mais déjà utilisée dans le sport, qui permet de réfléchir les rayonnements infrarouges émis par les tissus cutanés. Cela permet de limiter les pertes caloriques, et donc les sensations de jambes froides. C’est un produit particulièrement adapté à la saison froide ou intermédiaire ». Les performances de cette innovation ont été démontrées via l’étude ThermiX réalisée l’année dernière par l’Institut français du textile et de l’habillement (IFHT), qui certifie par ailleurs l’ensemble des gammes de bas médicaux de compression vendues en France. À noter que Mediven Mask, proposée en quatre tours de cheville et en deux hauteurs (classes 2 et 3), est également pourvue des technologies Clima Comfort (régulation de la température et évacuation active de l’humidité), Clima Fresh (traitement antibactérien des bouts de pied encore efficace après cent lavages) et Platinum (bandes autofixantes hypoallergéniques certifiées pour les peaux sensibles). Une semelle extradouce à double tricotage apporte de plus un meilleur confort de la voûte plantaire.

Suite en page 50

Matériel et soins

Ce qu’ils en pensent Les études ont montré une diminution de l’acide lactique et un ralentissement du rythme cardiaque avec nos bas destiné aux sportifs. Charles Dubourg,

Citeza Medicali. Les chaussettes Récupération (g.) et Performance (d.) appartiennent à la ligne Compression Zone, qui permet d’optimiser les performances sportives.

Appareil breveté : enfilage sans effort

Et en 2013…

DJO France, fabricant de sa gamme de compression veineuse Veinax depuis avril 2012, proposera, au cours du premier trimestre de 2013, un nouveau coloris dans sa gamme Microtrans : Beige des îles (en mi-bas standard et pied ouvert, en bas autofixant standard et pied ouvert). De son côté, Pharma2000 va continuer à développer sa gamme Veinamitex, et notamment élargir la palette de couleurs de ses chaussettes classe 2 transparentes et opaques pour femmes. Après l’ajout du moka et du gris en 2012, de nouvelles teintes devraient voir le jour cette année pour offrir plus de choix aux utilisatrices.

D’après une étude médicale, 52,8 % Clémence Clerc,pharmacienne des patients présentent au moins un (*) www.compressionzone.com/fr/home

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Éric Martin, Medi

La classe 3, de plus en plus recommandée, va être plus fréquemment prescrite. Il est donc important d’avoir de ‘‘beaux produits’’, confortables et faciles d’enfilage, tout en respectant le niveau de pression requis. Dorothée Goussard, Radiante

La construction en simple épaisseur du bord-côte permet au haut de la chaussette de mieux absorber et évacuer l’humidité et de sécher plus rapidement, par rapport à une double épaisseur. Clémence Le Levreur, Thuasne

©© d.r.

Il a été démontré que le port de chaussettes de compression pouvait favoriser et optimiser le retour veineux durant l’effort. Une seconde expérience a permis de montrer des effets similaires chez les sportifs amateurs. Fort de ces résultats, et grâce à sa recherche technologique, Cizeta Medicali a donné naissance à la ligne Compression Zone (chaussettes performance et récupération, mollet performance), qui permet d’optimiser les performances athlétiques et la récupération après l’effort, tout en préservant le confort. Cette entreprise spécialisée dans la contention textile médicale est la seule à produire des études scientifiques prouvant l’amélioration de la performance*. « Les études ont montré une diminution de l’acide lactique et un ralentissement du rythme cardiaque », précise Charles Dubourg, directeur général de Cizeta Medicali France. Pour ces chaussettes de sport de haute technicité, on associe le système breveté Compression Zone et une composition spécifique de fils (à base de soie, carbone et coton). Grâce à une parfaite adhérence aux muscles du mollet et à une compression différente selon les zones du pied et du mollet, cette ligne de produits apporte un réel bénéfice fonctionnel.

Nous utilisons une fibre nouvelle, mais déjà employée dans le sport, qui réfléchit les rayonnements infrarouges émis par les tissus cutanés. Cela permet de limiter les pertes caloriques, et donc les sensations de jambes froides.

facteur susceptible de limiter l’enfilage des bas médicaux de compression : une mobilité réduite, une insuffisance cardiaque/respiratoire, une obésité, un âge supérieur à 70 ans. Les aides à l’enfilage des bas représentent donc l’un des éléments importants au bon déroulement du traitement et à l’observance. C’est pourquoi Cizeta Medicali a conçu un modèle breveté d’enfile-bas – Varitec, sorti à la fin de 2012 –, qui réunit les caractéristiques suivantes : légèreté, praticité, enfilage sans effort. « L’astuce est d’avoir intégré deux patins de chaque côté de l’enfile-bas. On peut ainsi enfiler son bas sans se baisser. Le dispositif est particulièrement utile à tous ceux qui ne peuvent attraper leurs pieds avec leurs mains », explique Charles Dubourg.

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Procédé innovant, fils spécifiques : performance des sportifs

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Cizeta Medicali France

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Nutrition

Alimentation et activité physique dans le diabète de type 2 Pas toujours facile de bien conseiller une personne diabétique de type 2, qui reçoit déjà une multitude d’informations. Pour que chaque membre de l’équipe soit au point sur le sujet, voici les messages à faire passer. 1er message : manger équilibré et sans excès Un patient concerné est un patient motivé

Pour qu’un patient en surpoids adhère au régime diététique, il doit dans un premier temps se sentir concerné. Pour cela, il faut lui expliquer les résultats attendus, c’est-à-dire : une maîtrise pondérale, obtenue en respectant le poids des portions et la densité énergétique, une maîtrise glycémique, grâce à la baisse de la charge glycémique, et une maîtrise du risque cardio-vasculaire, en limitant les graisses. Il est important que le professionnel s’implique dans ce régime en questionnant régulièrement le patient et en l’encourageant.

Un régime adapté = un patient observant

Si l’objectif doit être clair, il est très important que le mot « régime » ne soit pas synonyme de contrainte. Il est important que le pharmacien explique au patient qu’on ne lui demande pas de perdre tous ses kilos en un mois. Pour que le malade tienne, il faut que le régime ne contienne que peu d’interdits (exemple : limiter sans supprimer les matières graisses visibles), soit faisable dans la durée (objectifs réalistes et individualisés) et palatable, c’est-àdire qu’il contienne des saveurs, avec trois repas équilibrés par jour.

Un régime facile à respecter

Dernier point, mais non des moindres, le régime ne doit pas être complexe et difficile à suivre. Dire à un patient

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diabétique de peser ses aliments avant chaque repas revient à signer avec lui un contrat de non observance. Pour éviter cela, on peut expliquer le « coup de (la) main », qui consiste à prendre différentes surfaces de la main comme repères (quantité de protéines correspondant à la taille de la paume, celle de fromage à la taille d’un doigt…). Cet outil est une façon simplifiée mais efficace de connaître les doses sans avoir besoin d’une balance avec soi.

2e message : faire du sport En expliquer clairement les bienfaits

Selon le Dr Saïd Bekka, endocrinologue et diabétologue à Chartres, le sport est le remède miracle contre le diabète : « Il évite la prise de poids, prévient le diabète, agit sur la glycémie, mais a aussi une efficacité sur le moral, le risque cardio-vasculaire, le tout sans effets secondaires et à un faible coût ». L’activité physique régulière diminuerait ainsi l’HbA1C de 0,6 à 1 %.

Aider et conseiller dans le choix du sport

Pour motiver le patient sur le long terme, certains messages sont à lui faire passer. – Clarifier l’image du sport : aucun n’est interdit, il faut juste limiter les sports violents (boxe, arts martiaux…), avoir un binôme pour les sports solitaires (planche à voile) et encourager les activités physiques quotidiennes (30 minutes de marche rapide par jour).

2,9 C’est, en millions, le nombre de personnes touchées en France par le diabète de type 2.

– Préciser les craintes et les désirs du patient et aller dans son sens. – Bien informer sur les risques d’hypoglycémie et le matériel qui en découle. Souligner l’importance de la régularité de l’activité, promouvoir la convivialité, encourager l’activité en famille ou en groupe.

Y aller de façon progressive

L’activité physique doit être fonction du mode de vie quotidien du patient et repose, à terme, sur 3 heures hebdomadaires (exemple : 30 minutes d’activité cinq à six fois par semaine) adaptées au profil du malade (HAS, 2006). Pour cela, il faut démarrer progressivement et en douceur. L’objectif sera réussi lorsque le patient réussira à atteindre 60 % de sa fréquence cardiaque maximale théorique (FMT = 220 – âge du patient). Anne Champy, pharmacienne

Le matériel du sportif Pour éviter les petits problèmes qui peuvent avoir de graves conséquences, recommandez au patient de bien prévoir : – des chaussettes adaptées et sans coutures qui pourraient irriter la peau ; – des chaussures avec une demi, voire une pointure de plus que d’habitude (les pieds gonflent avec l’effort) ; – un kit de contrôle : pour débuter l’activité physique en toute sécurité, la glycémie doit être comprise entre 1,45 et 2,5 g/L ; – un carnet pour y reporter la glycémie avant et après l’activité. Il est motivant pour un patient de voir sa glycémie baisser et ses notes lui permettent d’adapter son activité avec sa glycémie ; – de l’eau (bien s’hydrater avant, pendant et après l’activité) ; – de quoi se resucrer (sucre lent et rapide).

Homéo

Lutter contre les hémorroïdes au naturel Pour une efficacité optimale, il est conseillé d’associer traitement per os et traitement d’action locale.

Le meilleur des principes actifs végétaux

Touchant toutes les populations, hommes ou femmes, la maladie hémorroïdaire est très fréquente. à l’officine, le conseil fait la part belle aux thérapeutiques naturelles. L’homéopathie au cas par cas

Nombre de solutions homéopathiques peuvent être recommandées aux patients se présentant au comptoir. Aesculus hippocastanum 5 CH (3 granules toutes les 2 heures tant que les symptômes persistent) sera proposé dans tous les cas et pourra être associé à : – Sulfur en cas de brûlures et prurit ; – Muriaticum Acidum si les hémorroïdes sont gonflées, procidentes, très douloureuses et empêchent la position assise ; – Aloe si la personne souffre de grosses hémorroïdes en grappe, une douleur aiguë souvent améliorée par le froid ; – Lycopodium si le patient présente des saignements ; – Collinsonia si la personne est constipée ou enceinte. Ces traitements sont à prendre à raison de 2 granules 3 fois par jour et peuvent être complétés en cas de crise par une crème ou un suppositoire à base d’Aesculus composé (matin et soir) ou une pommade au ratanhia. En cas de prurit, un savon doux à base de calendula sera proposé pour nettoyer sans irriter la région anale.

De multiples plantes

Marron d’Inde, vigne rouge, cyprès, hamamélis, petit houx sont autant de plantes efficaces sur les problèmes hémorroïdaires. Elles agiraient en diminuant la perméabilité capillaire et en accroissant sa résistance. Certaines auraient en plus un effet vasoconstricteur et/ou anti-inflammatoire. On trouve ces plantes sous différentes formes : gélules, suppositoires, solutions buvables, ou encore infusions.

Le réflexe oligo-éléments L’oligothérapie intervient dans de très nombreux processus biochimiques. Elle sert notamment à régulariser les énergies, et peut donc être prescrite dans la pathologie hémorroïdaire. Les oligoéléments ne sont pas des traitements de première intention ; ils sont utilisés en complément d’un autre traitement en cas de crise. Les plus courants sont à base de cobalt, manganèse, cuivre, or (aide à la cicatrisation) et argent. Les compositions manganèsecuivre ou cuivre-or-argent sont à prendre une fois par jour (le matin à jeun) jusqu’à amélioration.

Dans le traitement des insuffisances veino-lymphatiques, on retrouve en général quatre types de principes actifs végétaux, employés dans de nombreuses spécialités. – Les flavonoïdes : sous forme d’extraits complexes (ex. : Cemaflavone composé de flavonoïdes obtenus à partir du péricarpe des fruits), de molécules purifiées (ex. : la rutine, Veliten) ou issus d’une hémisynthèse pour améliorer leur solubilité dans l’eau (ex. : la troxérutine, Veinamitol) ou le rendement (ex. : diosmine, Daflon). – Les anthocyanes : utilisés sous forme d’extraits purifiés obtenus à partir de fruits frais (myrtille, cassis) ou de drogues (feuille de vigne rouge). – Les tanins : présents sous forme d’extraits purifiés (ex : pépins de raisin pour l’Endotélon) ou de drogues végétales (cône de cyprès, feuilles de vigne rouge et d’hamamélis). – Les coumarines : utilisées sous forme de molécule pure ou de drogues végétales d’esculoside (ex : Phlébocrème).

Ne pas négliger les règles hygiéno-diététiques

Il s’agit surtout de prévenir la constipation. Pour ce faire, en plus d’une activité physique régulière, il est recommandé de suivre un régime riche en fibres et pauvre en épices, condiments, boissons gazeuses ou alcoolisées. De même, insister sur l’importance de boire beaucoup d’eau (au moins 1,5 litre par jour). Si cela n’est pas suffisant, conseiller un traitement laxatif. En cas de douleurs, des bains de siège peuvent être effectués une ou deux fois par jour pendant 10 à 15 minutes à température tiède, sans dépasser les 30 °C. Enfin, rappeler que les savons parfumés sont à proscrire ; il est préconisé de se laver avec un savon doux ou surgras. Anne Champy, pharmacienne

février 2013 - Pharma N°99 • 53

Nouveaux produits

>> Zoom sur…

L’info des génériques

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˕˕Biogaran Désogestrel 75 microgrammes Boîtes de 28 et 84 comprimés Princeps : Cérazette Raloxifène 60 mg Boîtes de 28 et 84 comprimés sécables Princeps : Evista

Inneov Diet Partner

• Programme d’accompagnement au régime • T rois compléments alimentaires et un coaching en ligne •P hase d’attaque, 15 sachets, ppc : 18 € •P hase minceur, 30 gélules, ppc : 29 € hase de stabilisation, 60 gélules, ppc : 26 € •P • Inneov

˕˕Cristers Paracétamol 500 mg Boîte de 16 gélules Lansoprazole 15 mg Boîtes de 15 et 30 gélules Lansoprazole 30 mg Boîtes de 7, 14 et 28 gélules Princeps : Lanzor ˕˕Teva Rabéprazole 10 et 20 mg Boîtes de 14 et 28 comprimés gastro-résistants Princeps : Pariet

Une nouvelle approche de la minceur C’est à partir d’études montrant une flore intestinale différente

s’arrête pas là car il inclut un complément alimentaire « phase

entre les personnes en surpoids et celles ayant un poids

d’attaque », riche en fibres de konjac connues pour leur effet

« normal » qu’Inneov (résultant des recherches avancées de Nestlé

coupe-faim, à utiliser les cinq premiers jours du régime, ainsi

et L’Oréal) a mis au point son nouveau programme minceur.

qu’un complément « phase de stabilisation » contenant thé vert,

Le probiotique Lactobacillus rhamnosus LPR est au cœur du

glucosamine marine et calcium, à prendre durant 30 jours minimum

complément alimentaire Diet Partner phase minceur, associé à

après la fin du régime pour stabiliser la perte de poids.

des vitamines B8 et B3 participant à la réduction de la fatigue

Pour un accompagnement complet et personnalisé, le site Internet

et au bon fonctionnement du métabolisme alimentaire. En test

www.inneov.com permet enfin aux femmes suivant le programme

consommateurs, la prise d’une gélule par jour a facilité la phase

de constater leurs progrès et de renforcer leur motivation avec

active du régime pour 87 % des femmes. Mais le programme ne

divers outils et services.

En bref… Klorane donne un coup de jeune à sa gamme Petit junior (dès 3 ans) avec une identité visuelle revue, de nouvelles formules et de nouveaux conditionnements – Nouveau lait corporel nourrissant Avène, sans paraben, en flaconpompe de 400 ml ou en format voyage de 100 ml – Vichy offre à son Cellu Destock Expert (caféine pure 5 %) un tube muni d’un applicateur massant – Nouveaux décors pour les biberons MAM, et modèles à fond dévissable autostérilisable en 3 minutes au micro-ondes – Somatoline Cosmétic revoit son amincissant intensif nuit et associe dix actifs minceur pour une action en dix nuits. Il y adjoint un traitement intensif zones rebelles – Embryolisse enrichit sa gamme Secret de maquilleurs d’un Elixir Éclat pour illuminer, repulper et préparer la peau au maquillage – Rhinadvil maux de gorge, suspension pour pulvérisation buccale (pivalate de tixocortol et chlorhéxidine), à conseiller dès 6 ans.

54 • Pharma N°99 - février 2013

Nouveaux produits

bo.ho

Jext

Make-up vert haut en couleur

Adrénaline en stylo prérempli

Cette gamme de maquillage green, made in France et Europe, a choisi le circuit pharmaceutique et spécialisé pour commercialiser sa centaine de références de rouges à lèvres, ombres à paupières et autres crayons ou mascaras. La marque « bohème chic » prône le retour à l’essentiel, avec des packagings biodégradables, sans suremballage superflu et des ingrédients naturels.

Les stylos auto-injecteurs Jext contiennent une solution intra-musculaire d’épinéphrine, ou adrénaline, aux dosages de 150 ou 300 microgrammes. Ils sont indiqués dans le traitement d’urgence des chocs anaphylactiques. Une première dose doit être administrée dès l’apparition des premiers signes, à un dosage compris entre 0,005 et 0,01 mg/kg. Une deuxième injection peut être nécessaire de 5 à 15 minutes après la première si les symptômes persistent ou s’aggravent.

Ombres à paupières, mascaras, crayons yeux, lèvres et sourcils, fonds de teint… Ppc : de 5,40 € (crayon à yeux) à 11,90 € (poudre minérale) Bo.Ho

Boîte de 1 stylo prérempli de 0,15 ou 0,30 ml Liste I, remboursable à 65 %, ppc : 36,43 € Laboratoire Alk-Abello

Cromofree

Luc et Léa

Cromoglycate en flacon-pompe

Bibis trendy pour tout-petits

Ce collyre sans conservateur est indiqué dans le traitement symptomatique des affections ophtalmologiques d’origine allergique. C’est un cromoglycate de sodium dosé à 2 %, dont le flacon intègre un système antimicrobien qui autorise une conservation après ouverture de trois mois et une pompe qui permet une précision appréciable lors de l’instillation (posologie : 1 goutte 2 à 6 fois par jour).

Flacon de 10 ml Non soumis à prescription, remboursable à 30 %, ppc : 6,67 € Bausch+Lomb

La marque Luc et Léa étend son offre avec une collection de biberons aux décors colorés. En polypropylène, sans BPA, ils ont été conçus pour une bonne prise en main. Le col large permet un nettoyage aisé et le volume s’avère suffisant pour faciliter l’insertion et le mélange du lait en poudre. Enfin, les tétines en silicone et trois débits sont dotées de valves anti-colique.

Collection « J’aime », « Les petites fées », « Les animaux rigolos » Ppc : 6,60 € (150 ml), 7,10 € (270 ml), 7,50 € (330 ml) Luc et Léa

Soins capillaires Weleda Céréales au poil Cette gamme s’articule autour de trois graminées, riches en acide silicique : le millet (shampoing usage fréquent), l’avoine (gamme régénérante avec shampoing, après-shampoing et masque) et le blé (shampoing équilibrant). Leur sont associés des extraits végétaux aux vertus anti-inflammatoires, anti-oxydantes, nourrissantes ou protectrices. Les tensio-actifs aussi sont d’origine végétale avec le glutamate de graisse de coco et des esters de sucre.

Flacons de 190 ml (shampoing), tubes de 200 ml (après-shampoing) et 150 ml (masque) Ppc : 8,50 à 8,90 € (shampooing) ; 9,50 € (après-shampooing et masque) Weleda

Physiolac grand appétit 2 Pour gloutons en herbe Plus riche en glucides lents que les laits standard, ce lait s’adresse aux bébés de plus de 6 mois difficiles à rassasier (il a souvent faim) ou dotés d’un solide appétit (quantité et volume des biberons supérieurs à ceux indiqués pour son poids et âge). En plus de treize vitamines et douze minéraux, ce lait est enrichi de galacto-oligosaccharides et de fructo-oligosaccharides (GOS et FOS), des prébiotiques qui favorisent le développement de la flore intestinale. Existe aussi en premier âge.

Boîte de 900 g Ppc : 16,20 € Gilbert

février 2013 - Pharma N°99 • 55

Doc pratique

Médicaments et allaitement Les pathologies de base et les médicaments autorisés Symptômes

Médicaments conseillés

Douleur

Paracétamol, ibuprofène

Troubles gastro-intestinaux

Argiles, silicones

Constipation

Produits de lest (mucilages, gomme guar), sucres et polyols (lactulose, sorbitol).

Diarrhée

Lopéramide (4 mg /j max), adsorbants (argile smecta, charbon, kaolin)

Flatulences

Silicones (diméthicone, siméthicone)

Spasmes gastro-intestinaux

Phloroglucinol

Toux sèche

Homéopathie de préférence

Toux grasse

Carbocistéine, acétylcystéine, guaïfenésine

Rhume

Lavage de nez et gouttes antiseptiques (sauf eucalyptol)

Insomnies

Phytothérapie à base de valériane, aubépine ou passiflore

Oubli ou accident de contraception

Lévonorgestrel possible mais prévenir d’une éventuelle baisse ponctuelle de la lactation

Remarque : l’homéopathie est toujours compatible avec l’allaitement.

Contre-indications étayées Amiodarone, anticancéreux, amphétamines, bromures, chloramphénicol, dérivés de l’ergot, drogues, iode et iodures, lithium, médicaments à visée endocrinologique (cyprotérone, tamoxifène, danazol), phénindione, phénylbutazone, rétinoïdes, sels d’or.

Ne pas oublier les médicaments utilisés localement sur le sein (traitement des crevasses, dermatoses…) qui peuvent être directement administrés à l’enfant en l’absence d’hygiène suffisante. Proscrire les désinfectants iodés.

Grille de décision pour la prescription de médicaments chez la femme qui allaite ou qui souhaite le faire Données cliniques concernant la substance

Conduite à tenir

Utilisation importante chez la femme allaitante ; pas d’accidents décrits

 Allaitement possible

Utilisation par voie orale chez le nourrisson avec marge thérapeutique importante

 Allaitement possible avec surveillance de l’enfant et arrêt du médicament ou de l’allaitement en cas de symptômes anormaux

Suivi clinique d’enfants allaités après prise unique ou brève du médicament et cinétique correcte ; pas d’effets indésirables décelés

 Allaitement possible si ponctuel  Allaitement déconseillé s’il doit durer, par manque d’expérience dans ces conditions

études évoquant une accumulation au long cours

 Allaitement possible en cas de prise unique  Déconseillé ou contre-indiqué en cas de prises prolongées

Utilisation inconnue en néonatalogie ou cas évoqués d’effets indésirables chez l’enfant allaité

 Déconseillé si seuil < 1 % dose maternelle et marge thérapeutique importante ; contre-indiqué dans les autres cas

Absence de données cliniques ou d’accidents décrits, mais médicament contre-indiqué chez le petit enfant ou risque a priori inacceptable

 Allaitement contre-indiqué

Accidents chez les enfants allaités décrits et étayés

 Allaitement contre-indiqué

Cette fiche vous est offerte par la revue pharma • à photocopier et à afficher dans le back-office

Médicaments et allaitement, une association compliquée ? Voici, en un clin d’œil, toutes les informations indispensables au comptoir.

Site du mois

WWW.CESPHARM.FR Éducation et prévention pour la santé Dédié à l’éducation pour la santé, la prévention et l’éducation thérapeutique des patients (ETP), le site du Cespharm propose une sélection d’outils et d’informations pratiques au service des pharmaciens. Olivier Valcke Origine

Outils pédagogiques

Le lancement en 2010 du site Internet du Comité d’éducation sanitaire et sociale de la pharmacie française (Cespharm, créé en 1959 et commission permanente de l’ordre des pharmaciens depuis 1978) fait suite à l’adoption de la loi HPST, qui consacre le pharmacien comme acteur de santé à part entière. Son principal but est de contribuer à l’information et à la formation des pharmaciens dans le domaine de la santé publique.

Fiches techniques, extraits de revues scientifiques et professionnelles, guide d’accompagnement en éducation thérapeutique… le Cespharm sélectionne des documents pratiques conformes aux recommandations en vigueur. Les dossiers sont élaborés avec le centre de documentation de l’ordre des pharmaciens

Espace thématique

La navigation est aisée avec la recherche thématique. Par exemple, en cliquant sur « Prévention solaire », vous êtes redirigé vers un espace dédié avec documents utiles (fiche mémo « Prévention des risques solaires : les conseils du pharmacien »), liste des organismes (www.soleil.info) et dernière actualités en date.

Nature de l’information

Avec un agenda des principales manifestations et campagnes de santé publique et un onglet « Actualités » reprenant les alertes de l’ANSM et les publications des décrets au Journal officiel, le site du Cespharm est devenu un relais incontournable de l’actualité médicale au comptoir.

Interactivité

En page d’accueil, une question flash permet de sonder les pharmaciens sur une question d’actualité. La dernière en date porte sur l’arthrose, en écho au lancement d’une campagne d’affichage sur ce thème.

Affiches et brochures

Le Cespharm met à disposition des affiches à visée éducative sur des thèmes de santé publique (diabète, tabac, asthme…), à placer dans les vitrines ou les espaces de confidentialité. L’adhésion est gratuite et les affiches sont envoyées en moyenne huit fois par an. Le site propose aussi des documents professionnels et des brochures destinées aux patients sur plus de quarante thèmes de santé (aliments pour lutter contre le cholestérol, contraception d’urgence…). Des outils de communication disponibles sur demande.

Utilité au comptoir

Indice de satisfaction

95 %

En l’espace de trois ans, le site du Cespharm est devenu un portail incontournable pour la profession. S’il ne figure pas déjà dans vos favoris, il est grand temps d’y remédier !

Le site du Cespharm vous permet en premier lieu de valoriser votre exercice quotidien, avec la mise en avant gratuite de supports d’information et d’outils pédagogiques. Il vous offre également la possibilité d’échanger avec vos patients, via la remise de fiches pratiques, de dépliants et de brochures sur des pathologies.

février 2013 - Pharma N°99 • 57

Sans généraliste depuis des mois, Villecomtal, 438 âmes dans l’Aveyron, a fait appel à un médecin roumain. Alain Redon et Anne Philoreau, les pharmaciens du village, reviennent sur son arrivée.

a situation n’est pas propre à notre commune. Le phénomène de désertification touche toute la région. À la lecture des données de démographie médicale de l’Aveyron, le diagnostic est particulièrement préoccupant. Lorsque un médecin traitant part à la retraite, la situation devient vite intenable pour les professionnels de santé qui demeurent. Déjà confrontée à une situation semblable il y a quelques années, la commune avait pourtant pris les devants en lançant un projet de maison de santé. Seul problème, le médecin, âgé de plus de 70 ans, a fait valoir ses droits à la retraite quelques semaines avant l’ouverture. Conséquence : malgré la présence d’infirmières libérales et de deux kinésithérapeutes, sans médecin, difficile de faire vivre la maison de santé. Difficile également, pour nous pharmaciens, de maintenir une activité normale. Pour information, le médecin est parti à la retraite en octobre 2011. Sa consœur roumaine ne s’est installée qu’en juillet 2012. Si on a réussi à limiter la baisse de notre chiffre d’affaires, les neuf mois sans prescripteur n’ont pas été des plus faciles. C’est l’effet domino de la désertification médicale. Une fois l’unique généraliste parti, c’est tout le système de soins qui tourne au ralenti. Les premiers impactés restent les habitants. Surtout qu’ici, en zone rurale, l’essentiel de notre patientèle est composée de personnes âgées qui ne peuvent se déplacer. En l’absence de professionnels de santé, le moindre souci peut rapidement se transformer en catastrophe. Heureusement, la mairie n’a pas ménagé ses efforts pour trouver un remplaçant. Ils ont sollicité les universités, l’ordre des médecins, les médecins des environs… À chaque fois, sans résultat. Les faits sont là : les jeunes diplômés ne veulent plus s’installer en zone rurale. Même les incitations financières proposées par la ministre de la Santé ne suffisent plus. Face au manque de candidats, la mairie a fini par mandater un bureau d’études afin de prospecter dans les pays d’Europe de l’Est. Après trois candidatures, le choix s’est porté sur une généraliste roumaine d’une cinquantaine d’années. À son arrivée, elle a bénéficié d’un logement gratuit pendant les trois mois suivant son installation et du cabinet médical

58 • Pharma N°99 - février 2013

Anne Philoreau et Alain Redon

situé dans les locaux de la nouvelle maison de santé. Nous avons tout mis en œuvre pour qu’elle se sente bien chez nous et surtout… qu’elle y reste ! Six mois après son arrivée, les efforts de la mairie semblent porter leurs fruits. La praticienne fait l’unaniDr Gabriela Anastasiu mité auprès de la population. Au-delà de ses indéniables qualités humaines, elle a su s’adapter à son nouvel environnement. Elle a ainsi regagné la clientèle de son prédécesseur et a même réussi à en attirer une plus jeune, issue des bourgs avoisinants. Les contacts qu’elle a noués avec les professionnels de santé exerçant au sein de la maison de santé sont par ailleurs excellents. Elle est motivée, volontaire et passionnée par son métier. Preuve de son attachement pour la région, elle s’est engagée à exercer cinq années dans la commune. Ici, à la pharmacie, on respire de nouveau. Les clients affluent comme avant et nous avons gagné un prescripteur à l’accent chantant ! »

©© D.R.

le jour où…

… nous avons participé au recrutement d’un médecin roumain