1 Rapport de la SFO Strabisme Dr Amandine Barjol*
Introduction Cette année, le rapport pour la Société française d’Ophtalmologie avait pour thème : “Strabisme”. Pour écrire ce rapport, une équipe de vingt-cinq ophtalmologistes et orthoptistes était à l’ouvrage depuis plusieurs années. Le dernier rapport sur le même sujet avait eu lieu en 1984, intitulé : “Chirurgie des strabismes”, auquel le Professeur André Roth avait participé. Cette année, le Professeur Péchereau l’a choisi comme président d’honneur. Si la strabologie a longtemps eu la réputation d’être complexe voire obscure, elle a bénéficié ces vingt dernières années d’une clarification théorique et pratique grâce à l’école nantaise du Professeur Péchereau et de son équipe, héritière du Professeur Queré. Et c’est avec le souci de guider la pratique quotidienne de chacun que le rapport s’est délibérément articulé autour des grands thèmes non-chirurgicaux, ponctué de cas cliniques vidéo illustrant les problématiques abordées.
Physiologie et physiopathogénie : l’établissement de la vision monoculaire et binoculaire ; l’amblyopie
Le développement de la vision se fait grâce à l’expérience visuelle, qui permet d’optimiser l’explosion synaptique des premiers mois de vie, en renforçant les connexions fonctionnelles, laissant les autres vouées à l’apoptose. Une expérience visuelle anormale va conduire à l’atrophie des colonnes de dominance d’un œil, empêchant les cellules binoculaires de se connecter. C’est ce qui définit la période critique, qui s’étend de 0 à 2 ans, puis va en diminuant jusqu’à 6 ans. Ainsi, c’est l’associa*Fondation Ophtalmologique Adolphe de Rothschild, Hôpital universitaire Robert-Debré, Paris
tion de phénomènes de maturation innés liés à une expérience visuelle de qualité qui permet la “construction” de la vision. Le cerveau acquiert la vision binoculaire, stéréoscopique, grâce à deux images de qualité égale. Les expériences visuelles anormales, comme le strabisme, l’anisométropie, ou les privations visuelles par cause organique vont aboutir à une compétition d’un œil par rapport à l’autre : soit un œil fixe, il sera “ON”, soit il ne fixe pas et il sera “OFF”. C’est la commutation, notion clé, qui fonde le principe de prise en charge de l’amblyopie : lutter contre la dominance oculaire. Avec une prise en charge adaptée, basée sur la gestion du temps d’utilisation de chaque fovéola grâce
Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2013 • vol. 7 • numéro 65
à l’occlusion notamment, le succès du traitement de l’amblyopie peut être obtenu dans 100 % des cas avant 6 ans, même s’il ne faut pas perdre de vue le fort risque de rechute, 24 %, et ce d’autant que le traitement est trop rapide. Dès que l’isoacuité est obtenue, un traitement d’entretien prolongé est indispensable et seul un thérapeute convaincu pourra faire adhérer l’enfant et sa famille à un protocole assidu. La clé de voûte de la prise en charge du strabisme reste le port de la correction optique totale, obtenue sous cycloplégies répétées et efficaces (qui vont libérer l’hypermétropie latente de l’enfant) et qui seule, permet de mettre au repos l’accommodation. La prise en charge médicale du strabisme, basée sur le port de la correction optique totale et la lutte contre l’amblyopie, précède la chirurgie et se poursuit même au-delà de cette étape.
Les différents types de strabisme (précoce, tardif, de l’adulte)
Le strabisme précoce n’a aucun potentiel de binocularité et l’objectif du traitement sera la microtropie avec lien binoculaire. En revanche, il est important de connaître le potentiel de vision binoculaire des strabismes tardifs (> 12-18 mois) et ceux de l’adulte qui recouvrent des entités plus hétérogènes. Le risque de diplopie 135
DOSSIER
Congrès de la Société Française d’Ophtalmologie
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postopératoire, estimé entre 1 et 6 % selon les auteurs, reste isolé, et invite à la prudence, surtout chez les patients avec profils psychologiques particuliers, ou les antécédents malheureux de rééducation orthoptique sur correspondance rétinienne anormale.
Deux outils incontournables : la toxine botulique et l’IRM
La toxine est à proposer dans les ésotropies précoces avant 3 ans et réduit le nombre de chirurgies nécessaires après 4 ans. Elle sera largement proposée dès 1 an en complément du traitement médical. L’IRM, quant à elle, a fait progresser la physiopathogénie des poulies entre autres, mais elle est également très utilisée dans les paralysies du IV, les Stilling-Duane, les myopies fortes, les fibroses et les orbitopathies dysthyroïdiennes. Elle est également requise dans les exotropies précoces, qui sont associées à 72 % d’anomalies à l’IRM.
Le moment de la chirurgie et les objectifs de celle-ci
Les stratégies ont plus évolué que les moyens chirurgicaux. La chirurgie avant 2 ans dans les ésotropies précoces n’a aucun fondement car d’une part elle ne permet pas de récupérer une vision binoculaire, par ailleurs elle est pourvoyeuse de réopérations, et enfin, au moins 20 % des strabismes précoces chirurgicaux sont en microtropie à 4 ans, voire davantage avec la toxine botulique. La chirurgie est donc envisagée après traitement médical bien conduit (correction optique totale et lutte contre la dominance oculaire) sur un angle stable avec des mesures fiables. Pour les autres strabismes, les objectifs seront fonction du potentiel de vision binoculaire et de la demande du patient (pour les adultes notamment). Le geste chirurgical se fera sous microscope et sera guidé par le signe de l’anesthésie et le test d’élongation musculaire entre autres.
Conclusion
Ce rapport illustre la richesse de la strabologie et la performance de l’école française dans le domaine. Sa présentation en a été à son image : dynamique et de qualité, en s’adressant aux novices comme aux experts. Le prochain temps fort de la strabologie sera l’ESA (European Strabismology Association), qui se déroulera à Marseille en septembre 2013. n Orateurs : Dr Pierre LEBRANCHU Dr François AUDREN Dr Sophie ARSENE Dr Guy CLERGEAU Dr Marie-Andrée ESPINASSE-BERROD Dr Arnaud SAUER Dr Nicole GAMBARELLI Dr Monique CORDONNIER Dr Emilie ZANIN Pr Françoise OGER-LAVENANT Dr Dominique THOUVENIN Dr Emmanuel BUI QUOC
Mots-clés : Strabisme, Amblyopie, Toxine botulique, IRM, Chirurgie
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