PRATIQUES EN
OPHTALMOLOGIE R E V U E
D I D A C T I Q U E
M É D I C O - C H I R U R G I C A L E d www.ophtalmologies.org
Congrès de la Société Française d’Ophtalmologie (Paris, 11-14 mai 2013)
l’ e ss e n t i e l d u co n g r è s Rapport de la SFO Ayant pour thème le strabisme
Strabisme Une journée consacrée à la chirurgie
Ophtalmopédiatrie
Dr Amandine Barjol
Dr Pierre Lebranchu
Dr Guylène Le Meur
Glaucome
CRSC aiguës et chroniques
Rétine chirurgicale
L’essentiel de la SFO 2013
Innovations thérapeutiques
L’essentiel de la SFO 2013
Dr Jacques Laloum
Dr Guillaume Leroux Les Jardins
Nouveautés SFO
Rétine médicale
Oculoplastie
À propos de l’œil sec et de la cornée
Des progrès diagnostiques et thérapeutiques
La prise en charge des cavités orbitaires
Dr Daniel Pereira, Dr Eric Gabison
Dr Valérie Le Tien
Dr Pierre-Vincent Jacomet
Juin 2013 • Volume 7 • n° 65 • 9 e
Handicap visuel chez l’enfant
Dr Claire Scemama Timsit, Dr Nadine Manasseh, Dr Martine Mauget-Faÿsse, Dr Benjamin Wolff
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OPHTALMOLOGIE R E V U E
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Juin 2013 • Vol. 7 • N° 65
n Dossier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rédacteur en chef
p. 134
Congrès de la Société Française d’Ophtalmologie
Dr Pierre-Vincent Jacomet (Paris) Responsable éditorial Dr Michaël Assouline (Paris) Comité de Rédaction Dr Valérie Ameline (Le Sou médical-Groupe MACSF), Dr Corinne Bok-Beaube Dr Catherine Favard (Paris), Dr Eric Gabison (Paris), Dr Jacques Laloum (Paris), Dr Guillaume Leroux Les Jardins (Paris), Dr Benjamin Wolff (Paris) COMITé éDITORIAL Dr Isabelle Aknin (Vallauris-Golfe-Juan), Dr Cati Albou-Ganem (Paris), Dr Florence Coscas (Créteil), Dr Laurent Laloum (Paris) (Conseiller éditorial de la rédaction), Dr Gérard Mimoun (Paris), Dr Vincent Pierre-Kahn (Suresnes) Comité scientifique Pr Jean-Paul Adenis (Limoges), Pr Christophe Baudouin (Paris), Dr Yves Bokobza (Boulogne-Billancourt), Pr Antoine Brézin (Paris), Pr Alain Bron (Dijon), Dr Georges Caputo (Paris), Dr Sylvie Chokron (Paris), Pr Béatrice Cochener (Brest), Dr Salomon-Yves Cohen (Paris), Dr Howard Cohn (Paris), Pr Joseph Colin (Bordeaux), Pr Gabriel Coscas (Créteil), Dr Marie Delfour-Malecaze (Toulouse), Pr Paul Dighiero (Poitiers), Dr Serge Doan (Paris), Dr Olivier Gout (Paris), Dr Jean-Claude Hache (Lille), Pr Jean-François Korobelnik (Bordeaux), Dr Yves Lachkar (Paris), Dr Evelyne Le Blond (Grenoble), Dr Dan Alexandre Lebuisson (Suresnes), Pr Frédéric Mouriaux (Caen), Pr Jean-Philippe Nordmann (Paris), Dr Pascal Pietrini (Saint Herblain), Pr José Sahel (Paris, Strasbourg), Dr Monique Schaison (Paris), Dr Eric Sellem (Lyon), Dr Jean-Bernard Weiss (Paris) Pratiques en Ophtalmologie est une publication ©Expressions Santé SAS 2, rue de la Roquette Passage du Cheval Blanc • Cour de Mai 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : contact@ophtalmologies.fr Site : www. ophtalmologies.org RCS Paris B 394 829 543 N° de Commission paritaire : 0314T88767 ISSN : 2106 – 9735 Mensuel : 10 numéros par an Les articles de “Pratiques en Ophtalmologie” sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs. Toute reproduction, même partielle, sans le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal.
éditorial : la strabologie à l’honneur ������������������������������������������������������������������������������� p. 134 Dr Corinne Bok-Beaube, Secrétaire générale de l’AFSOP
1 n Rapport de la SFO : strabisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 135
Dr Amandine Barjol (Paris)
2 n Strabisme : une journée consacrée à la chirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . p. 138
Dr Pierre Lebranchu (Nantes)
3 n Ophtalmopédiatrie à l’AFSOP : handicap visuel chez l’enfant. . p. 141
Dr Guylène Le Meur (Nantes)
4 n Glaucome : l’essentiel de la SFO 2013. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 145
Dr Jacques Laloum (Paris)
5 n CRSC aiguës et chroniques : innovations thérapeutiques. . . . . . . p. 147
Dr Guillaume Leroux Les Jardins (Paris)
6 n Rétine chirurgicale : l’essentiel de la SFO 2013 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 148
Dr Claire ScemamaTimsit (Paris), Dr Nadine Manasseh (Paris), Dr Martine Mauget-Faÿsse (Paris, Marseille), Dr Benjamin Wolff (Paris, Lyon)
7 n Nouveautés SFO : à propos de l’œil sec et de la cornée. . . . . . . . . . p. 149
Dr Daniel Pereira, Dr Eric Gabison (Paris)
8 n Rétine médicale : des progrès diagnostiques et thérapeutiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 154
Dr Valérie Le Tien (Créteil, Saint-Maur-des-Fossés)
9 n Oculoplastie : retour sur la prise en charge des cavités orbitaires. . . . . . . . . . . . . . . p. 155
Dr Pierre-Vincent Jacomet (Paris)
n Rendez-vous de l’industrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n Bulletin d’abonnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n Agenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
p. 136 p. 144 p. 152
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Congrès de la Société Française d’Ophtalmologie
DOSSIER
Congrès de la Société Française d’Ophtalmologie 11-14 mai 2013, Paris éditorial Dr Corinne Bok-Beaube, Secrétaire générale de l’AFSOP
La strabologie à l’honneur
C
ette année 2013, la strabologie est à l’honneur en France : thème du rapport de la SFO, tenue du congrès de l’ESA (European Strabismological Association) à Marseille en septembre prochain.
Cette branche de l’ophtalmologie aborde toute les facettes de notre belle spécialité : l’œil en tant qu’organe, en tant que système optique, en tant qu’organe pair : les deux yeux, la binocularité et ses liens étroits avec notre cerveau, notre cortex. Chez les enfants, vont s’ajouter les notions de développement et d’apprentissage. Et comme l’a souligné le Pr Péchereau en concluant la présentation du rapport : « c’est un véritable privilège que de s’occuper d’enfants ». Les adultes témoignent de leur souffrance cosmétique et/ou fonctionnelle comme d’un long parcours du combattant. Leur prise en charge est souvent gratifiante, tant pour eux que pour le praticien. Le strabisme est souvent appréhendé par les ophtalmologistes comme difficile à comprendre. Les rapporteurs ont voulu démystifier cela en présentant un rapport clair, accessible, ponctué de témoignages de patients, donnant les grandes lignes de la physiopathologie et de la prise en charge, sans entrer dans les protocoles chirurgicaux. L’AFSOP (Association Francophone de Strabologie et d’Ophtalmologie Pédiatrique) a voulu compléter le rapport en choisissant pour thème strabologique « La chirurgie des strabismes » et pour thème ophtalmopédiatrique « Le handicap visuel ». Les Drs Amandine Barjol (Paris), Guylène Le Meur (Nantes) et Pierre Lebranchu (Nantes) ont accepté de nous résumer ces journées, en y accordant toute leur attention et leur compétence. Je les en remercie. Je vous souhaite une agréable et instructive lecture de ce numéro spécial SFO.
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Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2013 • vol. 7 • numéro 65
1 Rapport de la SFO Strabisme Dr Amandine Barjol*
Introduction Cette année, le rapport pour la Société française d’Ophtalmologie avait pour thème : “Strabisme”. Pour écrire ce rapport, une équipe de vingt-cinq ophtalmologistes et orthoptistes était à l’ouvrage depuis plusieurs années. Le dernier rapport sur le même sujet avait eu lieu en 1984, intitulé : “Chirurgie des strabismes”, auquel le Professeur André Roth avait participé. Cette année, le Professeur Péchereau l’a choisi comme président d’honneur. Si la strabologie a longtemps eu la réputation d’être complexe voire obscure, elle a bénéficié ces vingt dernières années d’une clarification théorique et pratique grâce à l’école nantaise du Professeur Péchereau et de son équipe, héritière du Professeur Queré. Et c’est avec le souci de guider la pratique quotidienne de chacun que le rapport s’est délibérément articulé autour des grands thèmes non-chirurgicaux, ponctué de cas cliniques vidéo illustrant les problématiques abordées.
Physiologie et physiopathogénie : l’établissement de la vision monoculaire et binoculaire ; l’amblyopie
Le développement de la vision se fait grâce à l’expérience visuelle, qui permet d’optimiser l’explosion synaptique des premiers mois de vie, en renforçant les connexions fonctionnelles, laissant les autres vouées à l’apoptose. Une expérience visuelle anormale va conduire à l’atrophie des colonnes de dominance d’un œil, empêchant les cellules binoculaires de se connecter. C’est ce qui définit la période critique, qui s’étend de 0 à 2 ans, puis va en diminuant jusqu’à 6 ans. Ainsi, c’est l’associa*Fondation Ophtalmologique Adolphe de Rothschild, Hôpital universitaire Robert-Debré, Paris
tion de phénomènes de maturation innés liés à une expérience visuelle de qualité qui permet la “construction” de la vision. Le cerveau acquiert la vision binoculaire, stéréoscopique, grâce à deux images de qualité égale. Les expériences visuelles anormales, comme le strabisme, l’anisométropie, ou les privations visuelles par cause organique vont aboutir à une compétition d’un œil par rapport à l’autre : soit un œil fixe, il sera “ON”, soit il ne fixe pas et il sera “OFF”. C’est la commutation, notion clé, qui fonde le principe de prise en charge de l’amblyopie : lutter contre la dominance oculaire. Avec une prise en charge adaptée, basée sur la gestion du temps d’utilisation de chaque fovéola grâce
Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2013 • vol. 7 • numéro 65
à l’occlusion notamment, le succès du traitement de l’amblyopie peut être obtenu dans 100 % des cas avant 6 ans, même s’il ne faut pas perdre de vue le fort risque de rechute, 24 %, et ce d’autant que le traitement est trop rapide. Dès que l’isoacuité est obtenue, un traitement d’entretien prolongé est indispensable et seul un thérapeute convaincu pourra faire adhérer l’enfant et sa famille à un protocole assidu. La clé de voûte de la prise en charge du strabisme reste le port de la correction optique totale, obtenue sous cycloplégies répétées et efficaces (qui vont libérer l’hypermétropie latente de l’enfant) et qui seule, permet de mettre au repos l’accommodation. La prise en charge médicale du strabisme, basée sur le port de la correction optique totale et la lutte contre l’amblyopie, précède la chirurgie et se poursuit même au-delà de cette étape.
Les différents types de strabisme (précoce, tardif, de l’adulte)
Le strabisme précoce n’a aucun potentiel de binocularité et l’objectif du traitement sera la microtropie avec lien binoculaire. En revanche, il est important de connaître le potentiel de vision binoculaire des strabismes tardifs (> 12-18 mois) et ceux de l’adulte qui recouvrent des entités plus hétérogènes. Le risque de diplopie 135
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Congrès de la Société Française d’Ophtalmologie
Congrès de la Société Française d’Ophtalmologie
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postopératoire, estimé entre 1 et 6 % selon les auteurs, reste isolé, et invite à la prudence, surtout chez les patients avec profils psychologiques particuliers, ou les antécédents malheureux de rééducation orthoptique sur correspondance rétinienne anormale.
Deux outils incontournables : la toxine botulique et l’IRM
La toxine est à proposer dans les ésotropies précoces avant 3 ans et réduit le nombre de chirurgies nécessaires après 4 ans. Elle sera largement proposée dès 1 an en complément du traitement médical. L’IRM, quant à elle, a fait progresser la physiopathogénie des poulies entre autres, mais elle est également très utilisée dans les paralysies du IV, les Stilling-Duane, les myopies fortes, les fibroses et les orbitopathies dysthyroïdiennes. Elle est également requise dans les exotropies précoces, qui sont associées à 72 % d’anomalies à l’IRM.
Le moment de la chirurgie et les objectifs de celle-ci
Les stratégies ont plus évolué que les moyens chirurgicaux. La chirurgie avant 2 ans dans les ésotropies précoces n’a aucun fondement car d’une part elle ne permet pas de récupérer une vision binoculaire, par ailleurs elle est pourvoyeuse de réopérations, et enfin, au moins 20 % des strabismes précoces chirurgicaux sont en microtropie à 4 ans, voire davantage avec la toxine botulique. La chirurgie est donc envisagée après traitement médical bien conduit (correction optique totale et lutte contre la dominance oculaire) sur un angle stable avec des mesures fiables. Pour les autres strabismes, les objectifs seront fonction du potentiel de vision binoculaire et de la demande du patient (pour les adultes notamment). Le geste chirurgical se fera sous microscope et sera guidé par le signe de l’anesthésie et le test d’élongation musculaire entre autres.
Conclusion
Ce rapport illustre la richesse de la strabologie et la performance de l’école française dans le domaine. Sa présentation en a été à son image : dynamique et de qualité, en s’adressant aux novices comme aux experts. Le prochain temps fort de la strabologie sera l’ESA (European Strabismology Association), qui se déroulera à Marseille en septembre 2013. n Orateurs : Dr Pierre LEBRANCHU Dr François AUDREN Dr Sophie ARSENE Dr Guy CLERGEAU Dr Marie-Andrée ESPINASSE-BERROD Dr Arnaud SAUER Dr Nicole GAMBARELLI Dr Monique CORDONNIER Dr Emilie ZANIN Pr Françoise OGER-LAVENANT Dr Dominique THOUVENIN Dr Emmanuel BUI QUOC
Mots-clés : Strabisme, Amblyopie, Toxine botulique, IRM, Chirurgie
rendez-vous de l’industrie Contactologie
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O
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TearScience®, une solution médicale pour les yeux secs
A
près de nombreuses années de recherche, la compagnie américaine TearScience® a mis au point un traitement médical contre les problèmes de sécheresse oculaire. Les systèmes d’évaluation LipiView® et de traitement LipiFlow® sont désormais disponibles. Les études montrent une diminution importante des symptômes de sécheresse oculaire signalés par les patients. Au cours d’essais cliniques contrôlés, le système LipiFlow® a démontré une augmentation significative des sécrétions lipidiques ainsi qu’une amélioration de la durée d’évaporation des larmes dans l’œil. Quatre semaines après le traitement, 79 % des patients témoignent d’une amélioration de leurs symptômes. La technologie de TearScience® a reçu l’agrément FDA Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2013 • vol. 7 • numéro 65 et le marquage CE. n
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2 Strabisme Une journée consacrée à la chirurgie Dr Pierre Lebranchu*
Introduction La journée du 13 mai 2013 de l’AFSOP était consacrée à la chirurgie du strabisme. Lors de son accueil, Madame le Pr Danièle Denis, présidente de l’AFSOP, a souligné l’importance particulière que tient la strabologie en France cette année, avec la remise du rapport annuel de la Société Française d’Ophtalmologie, mais également la tenue en septembre 2013, à Marseille, du congrès annuel de l’European Strabismological Association. Un symposium AFSOP-ESA sera organisé à cette occasion. Elle a remercié le Pr Rosario Gomez de Llano, présidente de l’ESA, pour avoir accepté de participer à cette journée consacrée à la prise en charge chirurgicale des strabismes.
Les communications libres
La journée a commencé par quatre communications libres.
Signe de l’anesthésie générale dans les strabismes divergents et convergents
Les deux premières études ont été présentées par les Dr Turpin et Zamora, de l’équipe du CHU de Nantes. Elles portaient sur l’étude du signe de l’anesthésie générale dans les strabismes divergents et convergents. La mesure de la déviation angulaire à l’état de veille était réalisée par la barre de prisme *CHU de Nantes
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mais également par l’analyse photographique des reflets cornéens. Les mesures de déviation préopératoires étaient comparées à la mesure réalisée sous anesthésie générale curarisée par la méthode photographique. Dans le cas des strabismes divergents, l’angle sous anesthésie générale était significativement moins important que l’angle mesuré à la barre de prisme, mais équivalent à l’angle de veille mesuré par la méthode photographique. La discussion a porté sur les possibles biais de confusion et la nécessité de reprendre ce travail en distinguant exophorie et exotropie. Pour les strabismes convergents, les angles mesurés à l’état de veille étaient équivalents quelle que soit la méthode de mesure. L’angle sous anesthésie générale diminuait en moyenne de plus de 50 %. La discussion a porté sur la nécessité d’intégrer les différents angles du strabisme pour adapter son protocole chirurgical. L’utilisation systématique des curares a été débattue, l’AFSOP réfléchissant actuellement à proposer une série de recommandations sur ce thème.
Corrélation radioclinique dans les troubles dysthyroïdiens
La 3e communication, présentée par le Dr Bok-Beaube et l’équipe de la fondation Rothschild, portait sur la corrélation radio-clinique dans les troubles dysthyroïdiens. Il existait une forte corrélation entre la diplopie et les modifications musculaires observées en IRM. L’atteinte radiologique des muscles
droits était corrélée à la déviation clinique. Des signes d’inflammation radiologique pouvaient également être mis en évidence dans une majorité d’orbitopathies dysthyroïdiennes ne présentant aucune inflammation clinique. L’imagerie s’impose comme un préalable à tout traitement chirurgical d’une orbitopathie basedowienne.
Les différents angles du patient strabique
Dans la 4e communication, le Pr Roth a discuté des différents angles du patient strabique, et en particulier de la mesure clinique de l’angle cible à traiter chirurgicalement : angle maximum dans les exotropies, angle minimum dans les ésotropies.
Cas cliniques simples de chirurgie du strabisme Un enfant atteint par un rétinoblastome
Dans une table ronde organisée sur les cas cliniques simples de chirurgie du strabisme, le Dr Bui Quoc a rappelé l’importance d’un examen clinique complet avant tout traitement du strabisme, en rapportant le cas d’un enfant atteint par un rétinoblastome, pris en charge avec douze mois de retard malgré trois consultations ophtalmologiques chez différents praticiens. Le Pr Speeg-Schatz a abondé dans ce sens, en insistant sur l’importance de se méfier des ésotropies précoces avec réel déficit d’abduc-
Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2013 • vol. 7 • numéro 65
tion sans signes palpébraux associés. L’IRM peut dans ce cas s’avérer extrêmement utile, permettant de retrouver une agénésie ou une hypoplasie du VI dans le cas d’un syndrome de Stilling-Duane, ou un syndrome de masse dans le cas d’une paralysie du VI.
Un cas de strabisme cyclique
Le Pr Gomez de Llano a présenté un cas de strabisme cyclique, dont le rythme de 48 h alterne typiquement entre 24 h de convergence et 24 h de rectitude. Cette forme de strabisme rare, généralement associée à une bonne vision binoculaire, est rarement associée à une atteinte systémique chez l’enfant. La périodicité a généralement tendance à se dégrader au profit d’une esotropie constante. Le traitement chirurgical est basé sur la plus grande des déviations observées, et n’est quasiment jamais surcorrecteur.
Un syndrome de Brown congénital
À propos d’un second cas clinique sur un syndrome de Brown congénital, le Pr Gomez de Llano a discuté les différentes hypothèses physiopathologiques à l’origine du conflit “poulie-tendon” de l’oblique supérieur, rappelant que dans la grande majorité des cas le syndrome diminuait avec l’âge. La chirurgie du syndrome de Brown doit être réservée aux patients présentant un torticolis marqué ou des conséquences amblyogènes importantes.
Strabisme aigu, strabisme ancien, strabisme divergent intermittent symptomatique
Le service d’ophtalmologie du CHU de Nantes a présenté un cas de strabisme aigu répondant favorablement au traitement par injection de toxine botulique dans les muscles droits médiaux, et un second cas de
strabisme ancien récupérant une vision binoculaire de qualité huit jours après chirurgie. Dans les deux cas, la vision binoculaire a résisté à plusieurs mois, voire plusieurs années de déviation. Enfin, le Dr Audren a insisté sur le bénéfice obtenu par les patients âgés traités chirurgicalement pour un strabisme divergent intermittent symptomatique, souvent négligé en raison de l’âge.
Utilisation de la toxine botulique dans les pathologies oculomotrices
Lors d’une conférence, le Pr Gomez de Llano est revenue sur son expérience unique (depuis 1989) dans l’utilisation de la toxine botulique dans les pathologies oculomotrices. Après un rappel physiologique, les principales indications en 2013 ont été discutées : strabisme concomitant chez l’enfant de moins de quatre ans et paralysie oculomotrice. Dans le cadre d’un strabisme congénital, l’efficacité moyenne attendue par une injection est d’environ 25 Δ, avec une efficacité plus importante chez le petit enfant. Plusieurs injections peuvent être proposées en cas de déviation supérieure à 50 Δ. Son utilisation peut également être envisagée après un premier temps chirurgical en cas de petite déviation résiduelle, ou en cas d’ésotropie consécutive avant de proposer une reprise chirurgicale. Le Pr Gomez de Llano reste très réservée sur l’utilité de la toxine botulique dans les strabismes divergents intermittents. Dans la seconde partie de sa conférence, son utilisation dans les paralysies a été rapportée. Si la preuve d’augmentation du pourcentage de récupération reste ténue (efficacité majorée dans les grandes déviations ?), son intérêt
Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2013 • vol. 7 • numéro 65
manifeste pour raccourcir de trois à six mois la période de récupération a été rappelé. Son utilisation après quatre mois de paralysie reste rare, souvent associée à des gestes de transposition musculaire (souvent en postopératoire, pour éviter les facteurs verticaux). Enfin, les nouveautés en termes d’injection musculaire ont été évoquées. La Crotoxin, isolée à partir de venin de serpent, pourrait présenter une efficacité équivalente à la toxine botulique sans nécessiter une conservation réfrigérée. L’injection de Bupivacaïne crée une fibrose musculaire mais altère fondamentalement la trophicité du muscle. Sa place dans l’arsenal thérapeutique devra être définie.
Les communications libres Analyse statistique des résultats chirurgicaux des strabismes horizontaux
L’après-midi a débuté par la présentation de quatre nouvelles communications libres. Le Dr Turpin a présenté l’analyse statistique des résultats chirurgicaux des strabismes horizontaux au CHU de Nantes avec un recul de cinq ans. Les patients présentant une ésotropie précoce ont nécessité en moyenne 1,3 temps chirurgical pour atteindre une déviation nonchirurgicale. Par rapport aux données de la littérature, cet objectif a été atteint en minorant particulièrement la chirurgie sur le droit médial (2 mm de recul en moyenne).
Intérêt de la prise en charge chirurgicale dans le traitement des ésophories décompensées
Le Dr Gambarelli (clinique Monticelli, Marseille) est revenu sur 139
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l’intérêt de la prise en charge chirurgicale dans le traitement des ésophories décompensées. Un soulagement a été observé dans 73 % des cas sans traitement associé, le reste nécessitant un second temps chirurgical ou une prismation complémentaire. La surcorrection, souvent redoutée, reste rare (1 cas sur 33).
Les différentes techniques chirurgicales de l’ésotropie du myope fort
Le Dr Goberville (Paris) a présenté son expérience dans les différentes techniques chirurgicales de l’ésotropie du myope fort, en comparant les résultats des techniques de Kaufmann (réhaussement du droit latéral) et de Yokoyama (looping postérieur des droits supérieur et latéral entre eux). Elle a insisté sur l’importance de l’évaluation des facteurs verticaux en préopératoire et des difficultés de reprise chirurgicale en cas d’indications erronées.
Les facteurs chirurgicaux de variation lors de la réalisation d’un geste simple
Le Pr Péchereau a fait part de ses réflexions sur les facteurs chirurgicaux de variation lors de la réalisation d’un geste simple, le recul du droit médial. Il a insisté sur la nécessité d’établir un protocole chirurgical rigoureux et reproductible.
Cas complexes de chirurgie
La table ronde de l’après-midi a regroupé un certain nombre d’experts pour discuter de cas complexes de chirurgie.
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Le Pr Péchereau (Nantes) a insisté sur les difficultés de reprise chirurgicale de l’exotropie consécutive en cas de protocoles hasardeux (ténotomie…), sur leurs conséquences sur le muscle (glissement, atrophie…) et sur la nécessité de protocole opératoire généreux pour traiter ces cas complexes. Le Dr Arsène (Tours) a rappelé l’utilité de dépister une paralysie sous-jacente du IV dans les strabismes divergents intermittents se présentant avec torticolis. Elle est également revenue sur l’utilité de réaliser des tests d’élongation musculaire peropératoires, en rapportant un cas atypique de syndrome de Stilling-Duane avec un muscle hyperélongable. Le Pr Cordonnier (Bruxelles) a présenté un cas rare de double paralysie du IV acquis non-traumatique et non-tumoral, secondaire à une hydrocéphalie. Le Dr Gambarelli (Marseille) a évoqué l’utilité de la toxine botulique dans certaines formes complexes de paralysie acquise du III, en particulier associées à un traumatisme crânien. Le Dr Costet (Nice) a insisté sur la nécessité de rechercher une forme nucléaire d’atteinte du III, souvent cachée par la déviation de l’œil le plus atteint. Toutes deux sont revenues sur les objectifs de la chirurgie de ces cas complexes, et sur la nécessité d’être patient pour obtenir un résultat chirurgical satisfaisant. Le Dr Bok-Beaube (Paris) a présenté un cas complexe d’exophtal-
mie basedowienne associée à une fracture traumatique du plancher de l’orbite, rappelant la conduite à tenir : attendre la disparition des phénomènes inflammatoires, traiter le cadre orbitaire puis, en cas de diplopie résiduelle, envisager la chirurgie oculomotrice. Le Pr Gomez de Llano (Madrid) a évoqué les difficultés chirurgicales secondaires aux glissements musculaires, conséquences d’un mauvais ancrage musculaire lors des chirurgies précédentes.
Prix de la meilleure communication à l’AFSOP
La journée s’est clôturée par la remise du prix de la meilleure communication à l’AFSOP. Ce prix est remis tous les ans à un interne ou un jeune ophtalmologue, récompensant un travail innovant dans les domaines de l’ophtalmopédiatrie et de la strabologie. Il a pour but de subventionner les frais de participation à un congrès international afin de promouvoir les travaux francophones. Le prix 2013 a été remis au Dr Léopodine Lequeux, du service d’ophtalmologie de Toulouse, pour son travail sur l’utilisation du logiciel WINROP dans le dépistage de la rétinon pathie du prématuré.
Mots-clés : Strabisme, Chirurgie
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3 Ophtalmopédiatrie à l’AFSOP Handicap visuel chez l’enfant Dr Guylène Le Meur*
Introduction Lors de la SFO s’est tenue la réunion de printemps de l’AFSOP, organisée comme chaque année en une demijournée d’ophtalmopédiatrie et une journée de strabologie. Cette année, le thème du symposium pour l’ophtalmopédiatrie était le handicap visuel chez l’enfant. Plusieurs intervenants nous ont rappelé, au cours de ce symposium, le rôle de l’ophtalmologiste et de l’orthoptiste dans la prise en charge de l’enfant déficient visuel en prenant soin de revenir sur les généralités essentielles du sujet. Dans cet article, nous décrirons les diverses interventions des participants à ce symposium.
Épidémiologie concernant les enfants déficients visuels en 2013
Le Dr Le Bail, d’Evry, nous a rappelé l’épidémiologie concernant les enfants déficients visuels en 2013. Le recueil des données épidémiologiques dans ce domaine reste toujours difficile. Les chiffres sont ceux de la MDPH, de l’INSEE, de l’enquête “Comme les autres” n°184 ANPEA en 2009/2010, de l’enquête APEDV 2006, de l’expertise collective INSERM 2002 ainsi que les chiffres de l’ORDVI (Ophtalmologistes Référents *CHU de Nantes
Déficience Visuelle). En France, parmi les 3,7 millions d’enfants de moins de 5 ans, 4 000 présentent une amblyopie organique et 400 000 présentent une amétropie. La prévalence de la cécité chez l’enfant est de 0,01 à 0,05 % dans les pays européens, 0,028 % en France (en majorité avant 1 an). La prévalence de la malvoyance est de 0,048 à 0,109 % dans les pays européens et de 0,059 à 0,08 % en France. Environ 1 enfant sur 1 000 est atteint d’une déficience visuelle très sévère. Probablement que les chiffres sont sous-évalués : l’enquête APEDV 2006 en région parisienne sur la scolarisation des enfants déficients visuels estime à 3 000 le nombre d’enfants porteurs de handicap visuel dont 850 seulement sont repérés. Il faut noter que 30 à 50 % des enfants ayant une déficience visuelle présentent un handicap associé (mental, moteur, auditif ). Actuellement, il y a une diminution des causes infectieuses et accidentelles avec une prédominance des causes génétiques et périnatales. D’après l’étude Inserm 2002 chez les enfants malvoyants, les atteintes rétiniennes représentent 20 à 40 % des causes de malvoyance dans les pays industrialisés, puis viennent les lésions du nerf optique et des voies visuelles puis les anomalies congénitales de l’œil. La population des prématurés apparaît être une population à risque, notamment du fait des lésions cérébrales et des séquelles neurologiques associées à cette prématurité. L’enquête ANPEA : 2009/2010
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réalisée auprès de 89 SAFEP/ S3AIS, de 46 établissements et de 303 familles montre qu’il existe 25 départements sans structures médico-sociales. Les structures type SAFEP/S3AIS voient une augmentation du nombre d’enfants en liste d’attente (280 en 2009 contre 170 en 2007) ainsi qu’une augmentation du nombre de handicaps associés (16,2 % en 2009). Dans les établissements : 77 % des enfants sont malvoyants, 23 % en état de cécité, 21 % en apprentissage du braille et 32 % ont des handicaps associés. Néanmoins, pour les établissements, il y a peu de liste d’attente. L’enquête réalisée par ORDVI, dans une population de 1 047 enfants en SESSAD ou en institution, met en évidence une stabilité des dystrophies rétiniennes et des cataractes congénitales, mais aussi une augmentation du nombre de patients atteints d’albinisme.
Prise en charge de l’enfant déficient visuel Évaluation de la fonction visuelle chez l’enfant et l’adolescent malvoyant
Le Dr Ducombe-Poulet de Caen nous a présenté l’évaluation de la fonction visuelle chez l’enfant et l’adolescent malvoyant. Ces examens sont le plus souvent réalisés chez l’enfant et l’adolescent reconnus en situation de handicap visuel et orientés vers un centre médico-social ou un institut spé141
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cialisé. Ils sont aussi parfois réalisés à la demande du médecin ou du référent scolaire pour l’aménagement et le suivi de la scolarité d’un jeune déficient visuel. Les objectifs de cet examen sont de pouvoir répondre à plusieurs questions : Quelles sont les fonctions visuelles altérées ? Comment améliorer la vision fonctionnelle ? Comment évolue l’enfant ? Et enfin de réaliser les certificats et certificats MDPH nécessaires à la prise en charge.
Rôles de l’ophtalmologiste référent
L’ophtalmologiste référent a plusieurs rôles : - il agit en complémentarité et en lien avec l’ophtalmologiste traitant pour le suivi de la pathologie oculaire ; - il dialogue avec les parents et l’enfant ; - il réalise l’évaluation clinique selon une trame adaptée à l’âge de l’enfant (du nourrisson au grand adolescent) et à la sévérité de la malvoyance ; - il participe à l’élaboration du projet de prise en charge avec les autres professionnels en définissant les moyens nécessaires à ce projet.
Mesures de l’acuité visuelle
Les mesures de l’acuité visuelle sont réalisées avec l’équipement optique (verres et monture adaptés si nécessaire, réfraction contrôlée) avec des tests “habituels” mais aussi avec des tests “basse vision” (Échelle d’acuité basse vision Lissac à 40 cm plus précise pour les acuités visuelles < 2/10 et adaptée à la grande malvoyance et Test basse vision du Cadet à 2,50 m pour les acuités intermédiaires entre 1 et 2/10). Il convient de tester les capacités monoculaires de près et de loin 142
mais aussi les capacités binoculaires, en laissant l’enfant s’approcher, et avec les aides optiques pour connaître l’acuité visuelle utile. Pour les nourrissons, il convient de tester les réflexes psychovisuels et de réaliser une évaluation comportementale. Le champ visuel peut être réalisé dès 7 ans par périmétrie cinétique à la coupole de Goldman (ou apparentés). Pour les enfants plus jeunes, le champ visuel de confrontation ou d’attraction doit être réalisé. Il convient ensuite de tester la vision des couleurs soit par appariement soit par 15 Hue saturé ou désaturé pour typer la dyschromatopsie. Il conviendra d’évaluer la sensibilité à la lumière en lumière solaire et en lumière artificielle ainsi qu’en milieu de basse luminosité et si nécessaire de tester des filtres sélectifs. Enfin, il existe des échelles basse vision pour évaluer la sensibilité aux contrastes chez les enfants et chez les adultes. L’évaluation de la fonction visuelle d’un enfant ou d’un adolescent ayant une basse vision doit également comprendre une analyse du nystagmus, l’analyse de la position de fixation. L’examen doit pouvoir analyser le rôle délétère de la fatigue afin de s’assurer que l’enfant bénéficie si besoin de transcription allégée pour les manuels scolaires. L’examen sera complété par un examen oculomoteur et un examen à la recherche d’un strabisme ou d’une amblyopie fonctionnelle surajoutée. Pour finir, l’examen fonctionnel s’intéressera à la lecture utile c’est-à-dire à la mesure de la vitesse de lecture en condition optimale de lecture (pupitre, lampe fluorescente). Au total, l’évalua-
tion fonctionnelle de la vision, qui se fait en collaboration avec l’orthoptiste, est un des piliers indispensables à la prise en charge globale de l’enfant qui parfois doit être réalisée en plusieurs fois.
Nécessité d’une collaboration entre l’orthoptiste et l’ophtalmologiste
Selon Mme Berger-Martinet de Paris, la prise en charge orthoptique du handicap visuel est une étape multidisciplinaire qui nécessite une collaboration entre l’orthoptiste et l’ophtalmologiste. L’examen orthoptique aura pour but d’étudier les compétences visuelles de l’enfant, de savoir ce que l’enfant voit et comment il fait mais aussi d’établir un projet rééducatif visuel. Le bilan initial sera réalisé selon trois axes : le sensoriel, le moteur et le fonctionnel. L’examen sera différent selon l’âge de l’enfant. ❚❚Pour le nourrisson Le bilan sensoriel et moteur comprend : - l’étude de l’oculomotricité (fixation, poursuite, saccades) ; - l’étude du comportement visuel (réflexe photomoteur, réflexes de clignement à la menace, regard préférentiel) ; - la recherche d’un strabisme éventuel ; - la recherche d’une position de blocage de nystagmus. Le bilan fonctionnel s’intéresse à la coordination visuo-motrice, oculomanuelle et oculocéphalique, à l’étude des postures et à l’étude des zones performantes du champ visuel. ❚❚En âge préscolaire Le bilan cherche à mettre en évidence les capacités à exploiter par l’examen de l’acuité visuelle, la re-
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cherche du grossissement nécessaire, la vision du relief, la vision des couleurs. Le bilan fonctionnel en âge préscolaire s’intéresse aux stratégies visuelles de l’enfant ainsi qu’à leur efficacité : discrimination, coordination visuo-motrice, exploration, anticipation, organisation spatiale, mémoire visuelle, gnosie avec pour objectif la délivrance de conseils sur l’adaptation de l’environnement. ❚❚Entre 6 et 10 ans Le bilan orthoptique a pour but d’évaluer les compléments nécessaires pour le cadre scolaire : quels sont les filtres nécessaires, quelles sont les capacités et stratégies de lecture et d’écriture (distance de lecture, pupitre, taille et types de caractères, types de stylos, contraste), quelles sont les stratégies oculomotrices (excentration, balayage, repérage dans l’espace), quel est le grossissement nécessaire à l’apprentissage de la lecture, à quelle distance doit être le tableau, faut-il un système télescopique, informatique ? ❚❚Après 10 ans Il faut s’attacher à évaluer l’endurance de l’outil visuel : quelles sont les stratégies de compensation et leur coût énergétique ? Peut-on aider l’enfant par l’utilisation d’aides optiques et dans ce cas l’orthoptie est-elle une aide à l’appropriation de celles-ci ? ❚❚Suivi par l’orthoptiste Le rôle de l’orthoptiste dépendra également de l’âge de l’enfant : - chez les nourrissons : il faut s’attacher à permettre un développement psycho-sensori-moteur harmonieux et veiller à la mise en place des meilleures capacités de communication possibles pour préserver la relation
parents/enfant ; - à l’âge verbal : il faut développer l’efficacité visuelle et le patrimoine visuel ; - à l’adolescence : une surveillance régulière est nécessaire pour éviter la perte des acquis. La prise en charge orthoptique des enfants déficients visuels s’inscrit dans un travail pluridisciplinaire dont le but est le meilleur développement possible de la vision de l’enfant et une meilleure adaptation à son environnement.
Prise en charge ophtalmologique de l’enfant en situation de handicap visuel
Le Dr Dalens de Clermont-Ferrand nous a rappelé les trois versants de la prise en charge ophtalmologique de l’enfant en situation de handicap visuel : le versant organique, le versant fonctionnel et le versant administratif. Après l’annonce du handicap visuel, la famille de l’enfant est sidérée. Le rôle de l’ophtalmologiste est alors un accompagnement qui a pour but de permettre au sujet le développement de capacités visuelles maximales et dont l’objectif à long terme est l’autonomie dans sa future vie d’adulte. ❚❚Le versant organique Le premier rôle de l’ophtalmologiste est de poser un diagnostic précis. Si ce diagnostic n’est pas clair, l’ophtalmologiste doit s’attacher à faire réaliser les examens qui pourront amener au diagnostic précis ou si besoin orienter l’enfant vers d’autres spécialistes comme les neuropédiatres, les généticiens ou vers un centre de référence lors de maladies rares. Il faut noter qu’une surveillance annuelle est obligatoire pour tous les enfants pris en charge dans des structures spécialisées dans la déficience visuelle.
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❚❚Le versant fonctionnel L’examen fonctionnel est conduit en recherchant les retentissements connus de la pathologie sur la fonction visuelle et les conséquences de cette déficience visuelle sur les acquisitions de l’enfant. Au terme de ce bilan, en lien avec l’orthoptiste, la psychomotricienne, l’ergothérapeute, le rééducateur en locomotion, en activité vie journalière et parfois l’orthophoniste, on construit un accompagnement proportionnel au degré de malvoyance mais aussi au retentissement de celle-ci sur le développement de cet enfant. La malvoyance peut avoir des conséquences comme la survenue d’atypies développementales lors de déficiences visuelles profondes, de retard moteur chez les bébés aveugles… Chez les enfants qui ont une déficience visuelle, il est important de s’assurer des possibilités de compensation multisensorielle : l’audition est-elle bonne, quelle est la qualité du toucher, quelle est la sensibilité vestibulaire ? ❚❚Le versant administratif Enfin, l’ophtalmologiste a un rôle adminitratif, qui peut paraître rebarbatif mais qui est essentiel pour la prise en charge de cet enfant déficient visuel. Ce rôle s’étend de la réalisation des certificats MDPH ou courriers de lien avec les divers intervenants médicaux ou encore à la prescription d’ordonnances en lien avec les prises en charge rééducatives. Les orthoptistes sont un lien précieux entre le quotidien de l’enfant et de ses prises en charge, et l’ophtalmologiste. Le dialogue permettra de faire le lien entre la clinique et l’examen fonctionnel. Pour finir, le Dr Zanlonghi de Nantes nous a rappelé que toute la prise en charge socioéducative 143
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découle de la rédaction de certificats MDPH mais, parfois, en attendant la prise en charge socioéducative, il faut que l’ophtalmologiste réalise des ordonnances de psychomotricité, d’orthoptie pour que l’enfant déficient visuel ait une prise en charge socioéducative en attendant la prise en charge MDPH. Il nous a d’ailleurs rappelé que de nombreux enfants
déficients visuels étaient pris en charge dans des structures type CAMPS. Celui-ci a insisté sur la socialisation nécessaire des personnes en situation de handicap.
Conclusion
Cette table ronde enrichissante a permis de balayer le monde du handicap visuel, de l’épidémiologie
aux examens ophtalmologiques ou orthoptistes ainsi que d’aborder la prise en charge thérapeutique et socioéducative. n
Mots-clés : Ophtalmopédiatrie, Handicap visuel, Enfant, Ophtalmologiste, Orthoptiste
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4 Glaucome L’essentiel de la SFO 2013 Dr Jacques Laloum*
Introduction Les réunions consacrées au glaucome à la SFO 2013 ont été nombreuses avec deux événements clés : la réunion de la SFG et la conférence de Robert Weinreb.
la pression mesurée en continu
La mesure de la pression intraoculaire en continu semble enfin à portée de main : on connaît l’importance des pics de pression et de l’amplitude des fluctuations, des données difficiles à obtenir en clinique courante. Un système embarqué (Triggerfish®) commence à être utilisé. Il comporte une lentille avec capteur incorporé et un récepteur. La lentille provoque une modification temporaire de la courbure cornéenne qui peut influer sur les mesures, mais ce système constitue une avancée intéressante.
montée en puissance de l’oct
Les examens de structure prennent une place de plus en plus importante, avec l’OCT en première ligne. La tendance générale est la mise en avant de l’OCT qui devient peu à peu l’examen de structure de référence. Sa reproductibilité pro*Praticien titulaire à la Fondation Ophtalmologique Adolphe de Rothschild, Paris
gresse avec l’implémentation, par la plupart des constructeurs qui ne l’avaient pas, d’un système de suivi de la fixation, indispensable en raison des micro-saccades que la relative lenteur des mesures ne permet pas d’éviter. À côté du déroulé de l’épaisseur péri-papillaire des fibres optiques, issu du Stratus, se développent l’analyse maculaire et l’exploitation de nouveaux paramètres de la tête du nerf optique. L’analyse maculaire prouve son utilité pour le dépistage et la surveillance des glaucomes, en particulier en cas de myopie et/ou de dysmorphie papillaire. À côté des indices de perte globale et focale (RTVue®), étudiés sur le complexe cellulaire ganglionnaire (ensemble des couches des fibres optiques, des cellules ganglionnaires et de la plexiforme interne), de nouveaux types de mesures montrent une bonne capacité discriminante : le Cirrus mesure la somme des couches des cellules ganglionnaires et plexiforme interne. L’aire maculaire elliptique est divisée en rayons. Celui dont l’épaisseur de la somme des deux couches est la plus faible semble un signe d’atteinte précoce et fournit un indice (GCIPL minimum) qui semble particulièrement performant. De nouveaux paramètres papillaires semblent prometteurs : la distance minimum entre la terminaison de la membrane de Bruch et la limitante interne (BMO-MRW), permet une bonne appréciation de l’épaisseur de l’anneau neuro-rétinien : la détermination du bord
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du disque (extrémité de la Bruch) correspond mieux à l’anatomie que les déterminations basées sur l’aspect visuel ; le choix de l’épaisseur de l’anneau comme distance minimum permet de prendre en compte la variabilité du trajet du nerf optique. L’implémentation de ce paramètre est en cours sur le Spectralis. La possibilité de son utilisation a été démontrée à partir des images du Cirrus.
de nouveaux concepts
Les progrès de l’imagerie ont été illustrés à la SFG par une controverse à but pédagogique opposant examens de structure et champ visuel. Ce dernier garde bien sûr toute sa place, mais le débat souligne la montée en puissance de l’OCT. Une deuxième controverse pédagogique avait pour thème la pertinence du traitement des glaucomes pré-périmétriques. Les progrès des examens sont un argument pour ne traiter les hypertonies que si elles sont associées à d’importants facteurs de risque. L’étude OHTS a montré que si l’on distribue les patients hypertones selon l’importance des facteurs de risques, le premier tiers (“tertile”) de l’ensemble de ces patients présente si peu de risques de développer un glaucome qu’il est nécessaire de traiter 98 patients pendant 13 ans pour éviter une seule conversion glaucomateuse. 145
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Un deuxième argument en faveur de l’attente consistait à souligner justement les progrès des examens complémentaires qui nous permettent une évaluation quantitative de plus en plus précise de la progression. Le Pr Robert Weinreb a dressé un panorama complet des progrès accomplis dans la compréhension, le diagnostic et le traitement du glaucome. Il a notamment souligné le changement de paradigme, autorisé par les progrès des examens de surveillance : la définition nouvelle proposée pour le glaucome se focalise sur sa particularité première d’être une neuropathie optique progressive. La mise en évidence d’une progression structurelle, même isolée, suffit à affirmer le diagnostic, en l’absence donc de toute atteinte périmétrique. Un autre élément est mis en avant : l’aggravation du glaucome ne doit plus être considérée comme une caractéristique binaire (aggravation ou stabilité). L’aggravation d’un glaucome est pratiquement inéluctable ; c’est la vitesse de cette aggravation qui doit être évaluée. Cette évaluation est rendue plus précise par des logiciels qui utilisent la mise en corrélation et la complémentarité des examens fonctionnels et structurels. Si la vitesse d’aggravation, compte-tenu de l’atteinte déjà présente et de l’espérance de vie du patient expose celui-ci à un risque de handicap visuel, l’escalade thérapeutique s’impose.
Un nouveau type d’imagerie
Une caméra rétinienne incorpore la technologie de l’optique adaptative pour visualiser avec une définition inégalée la rétine et le nerf optique. Les trous de la lame criblée en particulier apparaissent parfaitement nets. Une étude uti146
lisant cet appareil a montré ainsi l’allongement et la verticalisation de ces trous dans le glaucome. Cet appareil (rtx1TM®) est depuis peu disponible pour une utilisation clinique dans l’Union Européenne. Le traitement voit lui aussi ses modalités évoluer.
Traitement médical : génériques et associations fixes
Dans les dernières années, la proportion d’utilisation des génériques a considérablement augmenté, sous l’influence efficace des mesures financières de l’assurance maladie qui oblige le patient à avancer l’argent des médicaments dont il refuse la substitution. Cette proportion rejoint cependant, sans la dépasser, le niveau constaté dans les autres pays de l’Union Européenne. Une deuxième tendance est l’augmentation de la prescription d’associations fixes. L’une des deux molécules reste actuellement toujours le timolol, en attendant l’arrivée de l’association testée aux États-Unis, de brinzolamide-brimonidine. Là aussi, cette tendance n’est pas purement française, mais partagée avec les autres pays européens.
Traitement chirurgical Chirurgies filtrantes conjonctive-dépendantes
Un symposium et la partie de la réunion de la SFG consacrés à la chirurgie ont été l’occasion de souligner l’importance de la gestion postopératoire immédiate des chirurgies filtrantes dans leur succès. Les complications de cette chirurgie sont fréquentes. Leurs traitements ne visent pas seule-
ment à éviter les risques délétères, mais aussi à préserver les chances de succès, en évitant une fibrose de la conjonctivale. L’aquesys® est un shunt de collagène inséré ab-interno – à travers le trabéculum puis la sclère – en sous-conjonctival.
Chirurgies filtrantes conjonctive-indépendantes micro-invasives
L’Hydrus® est un stent de nitinol inséré ab-interno dans le canal de Schlemm. Le Cypass® est un shunt suprachoroïdien inséré ab-interno à travers l’angle. L’OCT permet sa visualisation postopératoire.
Cyclo-affaiblissement
Le traitement UC3 (Cyclo-Coagulation Circulaire par Ultrasons) est un progrès d’origine lyonnaise. L’utilisation d’ultrasons focalisés de haute intensité, délivrés par des transducteurs miniaturisés et travaillant à haute fréquence, permet une destruction sélective et prédictible du corps ciliaire. Six transducteurs sont insérés sur un anneau circulaire dont il existe trois tailles. Un examen UBM préalable permet de choisir celle qui permet de cibler le mieux le corps ciliaire pour un œil donné. Un cône de couplage à usage unique est solidarisé à l’œil par succion. L’anneau est positionné dans ce cône. Après une phase préliminaire d’essai réalisée dans trois centres sur des glaucomes réfractaires, une étude multicentrique est en cours de réalisation. Cette technique française noninvasive semble pour l’instant confirmer les espoirs qu’elle a susn cités.
Mots-clés : Glaucome, Diagnostic, Examens complémentaires, Imagerie, Traitement
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5 CRSC aiguës et chroniques Innovations thérapeutiques Dr Guillaume Leroux Les Jardins*
Introduction Le Pr Francine Behar Cohen (groupe hospitalier Cochin-Hôtel-Dieu, unité INSERM UMRS 872) a présenté ses travaux expérimentaux et cliniques originaux et innovants sur la choriorétinite séreuse centrale (CRSC) : ils permettent d’établir un lien entre les corticoïdes et la CRSC via l’activation du récepteur minéralocorticoïde. Ces travaux ont fait l’objet de plusieurs communications (1, 2) et de communications orales à la Macular Society, à l’ARVO et à l’American Academy of Ophthalmology.
Physiologie des stéroïdes et implication rétinienne
Elle a d’abord fait quelques rappels sur la physiologie des stéroïdes et leur implication au niveau rétinien. Les corticoïdes sont des hormones synthétisées par la glande surrénale à partir du cholestérol. On distingue classiquement les glucocorticoïdes (chef de file : cor*Hôpital Hôtel-Dieu, groupe hospitalier Cochin-Hôtel-Dieu, Paris
tisol) et les minéralocorticoïdes (chef de file : aldostérone). Ces hormones agissent en se liant aux récepteurs glucocorticoïdes (GR) et minéralocorticoïdes (MR). Chez l’animal, le MR est présent au niveau de la neurorétine, de l’épithélium pigmentaire rétinien et de la choroïde. L’activation du MR au niveau des vaisseaux choroïdiens par une injection intravitréenne d’aldostérone ou de fortes doses de glucocorticoïdes entraîne une dilatation des vaisseaux choroïdiens et une hyperperméabilité de ces vaisseaux. La CRSC pourrait être secondaire à une activation anormale du MR des vaisseaux choroïdiens par les corticoïdes (1).
Traitement par un antagoniste du récepteur MR
Le Pr Behar-Cohen a ensuite présenté les résultats d’une étude clinique préliminaire réalisée sur treize patients atteints de CRSC chronique, traités par un antagoniste du récepteur MR (éplérénone ; INSPRA®) par voie orale à la dose de 50 mg/j. L’éplérénone est utilisé en cardiologie dans les insuffisances cardiaques. Une sur-
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veillance de la kaliémie est nécessaire au démarrage du traitement. Le traitement a permis une résolution du décollement séreux rétinien dans 69 % des cas après trois mois. Trois patients n’ont pas répondu au traitement. La dose et la durée du traitement restent à définir. Aucun patient n’a présenté d’effet secondaire avec notamment une kaliémie qui est restée normale dans tous les cas (2). Une étude randomisée et contrôlée est actuellement en cours pour permettre d’évaluer l’efficacité des antagonistes du récepteur minéralocorticoïde, qui pourraient alors compléter l’arsenal thérapeutique n des CRSC chroniques.
Mots-clés : CRSC, Corticoïdes, Récepteur minéralocorticoïde, Antagoniste
Bibliographie 1. Zhao M, Célérier I, Bousquet E et al. Mineralocorticoid receptor is involved in rat and human ocular chorioretinopathy. J Clin Invest 2012 ; 122 : 2672-9. 2. Bousquet E, Beydoun T, Zhao M et al. Mineralocorticoid receptor antagonism in the treatment of chronic central serous chorioretinopathy: a pilot study. Retina 2013.
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6 Rétine chirurgicale L’essentiel de la SFO 2013 Dr Claire ScemamaTimsit*, Dr Nadine Manasseh*, Dr Martine Mauget-Faÿsse**, Dr Benjamin Wolff***
Introduction Cette année, la rétine chirurgicale a été développée à la SFO dans des sociétés comme le CFSR (Club français des spécialistes de la rétine) et lors de communications orales. Les thèmes abordés ont été variés. Le pelage de la membrane limitante interne (MLI), dans les membranes épimaculaires (MEM) et le fovéoschisis du myope fort, a été au centre des interrogations cette année. D’autre part, la place de l’ocriplasmine dans la stratégie thérapeutique des syndromes de traction vitréo-maculaire et des petits trous maculaires (TM) a été discutée.
Pour ou contre le pelage de la MLI dans les MEM ?
Le Dr Grimbert de Nantes nous a rapporté les résultats de son étude qui a évalué les conséquences anatomiques et fonctionnelles du pelage de la MLI en complément de celui de la MEM. Un aspect de dissociation de la couche des fibres optiques (DONFL) a été retrouvé sur l’OCT En Face chez 85 % des patients avec 20 % de microscotomes relatifs observés en micropérimétrie. Cette étude
*Fondation Ophtalmologique Adolphe de Rothschild, Service du Pr José-Alain Sahel, Paris **Fondation Ophtalmologique Adolphe de Rothschild, Service du Pr José-Alain Sahel, Paris ; Centre Monticelli Paradis, Marseille ***Fondation Ophtalmologique Adolphe de Rothschild, Service du Pr José-Alain Sahel, Paris ; Centre d’exploration de la Rétine Kleber, Lyon
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intéressante suggère que le pelage systématique de la MLI, parfois effectué pour diminuer le taux de récidive des MEM, pourrait avoir des conséquences sur la sensibilité fovéolaire et entraîner un inconfort visuel postopératoire. Le Dr Sandali nous a présenté les résultats d’une étude réalisée aux Quinze-Vingt, à Paris, qui a évalué les facteurs de risque de récurrence des MEM (étude rétrospective sur 440 patients avec un suivi moyen de 3,5 ans). L’incidence des récurrences de MEM était de 5 %, dont 2 % étaient symptomatiques. D’après cette étude, le pelage de la MLI réduirait le taux de récidive des MEM et en particulier lorsque la récurrence est symptomatique. L’intérêt du pelage de la MLI dans les œdèmes maculaires résistants à un traitement médical a été évalué dans une étude présentée par le Dr Chevreau de Rouen. Une réduction significative de l’épaisseur de l’OM, évaluée à l’OCT, a été obtenue mais en l’absence d’amélioration fonctionnelle significative.
La chirurgie chez le myope fort
Le Dr El Sanharawi nous a présenté les résultats d’une étude réalisée aux Quinze-Vingt et récemment publiée. Cette étude a comparé les résultats anatomiques et fonctionnels de la chirurgie des MEM chez le myope fort par rapport à une population témoin non-myope. Les résultats anatomiques et fonc-
tionnels de la chirurgie sont équivalents dans les deux groupes. Par ailleurs, il semblerait qu’il n’y ait pas plus de complications chez le myope fort par rapport au groupe témoin. Lors du CFSR, le Dr Yasushi d’Osaka (Japon) nous a rapporté les résultats de son étude sur la chirurgie du fovéoschisis du myope fort par vitrectomie, pelage de la MLI et injection intravitréenne de gaz (SF6). Dans cette étude, 19 % des TM étaient secondaires à cette chirurgie avec une corrélation positive entre l’incidence de survenue du TM et la présence d’un défect préopératoire au niveau de l’IS/OS (zone ellipsoïde). Par ailleurs, le pelage de la MLI est associé à la survenue postopératoire de DONFL, ce qui pourrait entraîner, chez le myope fort, une altération des photorécepteurs. C’est pourquoi le Dr Yasushi propose une technique de pelage de la MLI avec une épargne fovéale qui pourrait donner de meilleurs résultats fonctionnels et diminuer l’incidence des trous maculaires postopératoires.
Place de l’ocriplasmine dans la stratégie thérapeutique des syndromes de traction vitréomaculaire
Lors du CFSR, le Dr Le Mer nous a rapporté les résultats de l’ocriplasmine (microplasmine) en in-
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jection intravitréenne (IVT) pour le traitement des syndromes de traction vitréo-maculaire. Il s’agit d’une protéine fibrinolytique ayant une forte action protéolytique. Les doses faibles injectées dans le vitré peuvent spécifiquement séparer la hyaloïde postérieure de la MLI. Selon le Dr Le Mer, et d’après les études, les meilleures
indications actuelles concernent les syndromes de tractions avec ou sans TM de petite taille (moins de 400 µm) surtout dans les cas ou l’acuité visuelle est conservée et/ ou les patients avec un cristallin clair. Dans l’avenir, les indications potentielles pourraient s’étendre à d’autres pathologies telles que l’OMD tractionnel ou non, les
stades précoces de DMLA, en traitement complémentaire dans la DMLA exsudative ou bien enfin en “aide à la vitrectomie” chez l’enfant (interface vitréo-rétinienne très adhérente). n
Mots-clés : Rétine chirurgicale, Myope fort, Ocriplasmine
7 Nouveautés SFO À propos de l’œil sec et de la cornée Dr Daniel Pereira*, Dr Eric Gabison*
Introduction
Œil sec et osmolarité
La dernière définition de l’œil sec telle qu’elle a été donnée en 2007 par un workshop international (1) avait pour nouveauté d’intégrer deux mécanismes physiopathologiques : l’inflammation de surface et l’hyperosmolarité des larmes.
Une question d’osmolarité…
L’augmentation de l’osmolarité des larmes est un marqueur constant, quelle que soit la cause de la sécheresse. Pour rappel, *Fondation Ophtalmologique Adolphe de Rothschild, Paris
NaCl y = 0,025*x 0,006 r = 0,981
Intensité de la gêne fonctionnelle
Nous vous présenterons ici deux nouveautés abordées lors du congrès de la SFO 2013 : œil sec et osmolarité, ainsi que les injections intrastromales d’agents antiinfectieux dans la prise en charge des abcès de cornée sévères et/ou réfractaires.
10
8
6
Sucrose y = 0,021*x 0,005 r = 0,995
Comparaison du TBU
4
2
0 300
500
700
900
1 100
Osmolarité des collyres instillés (mOsm/Kg) Figure 1 – Courbes représentant l’intensité de la gêne fonctionnelle (ordonnées) en fonction de l’osmolarité des collyres instillés (abscisses) (4).
l’osmose est un phénomène physico-chimique passif qui intervient lorsque deux milieux liquidiens avec des concentrations différentes de particules dites “osmotiques” sont séparés par une membrane semi-perméable. En
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fonction de la valeur de concentration de ces particules (= osmolarité), l’eau va migrer du compartiment le moins concentré au plus concentré. Localement, cette hyperosmolarité lacrymale va générer un mouvement d’eau depuis 149
DOSSIER
Congrès de la Société Française d’Ophtalmologie
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Des études portant sur des modèles animaux ont montré le lien étroit entre l’hyperosmolarité et l’inflammation lacrymale. Corales et al. (2) ont notamment démontré le rôle du stress hyperosmolaire dans l’augmentation des métalloprotéases. Nous avons récemment identifié de nouveaux mécanismes d’induction de ces protéases de la famille des métalloprotéinases (MMPs) au cours des sécheresses oculaires et en particulier le lien entre l’osmoloarité, cet inducteur des MMPs, et les complications cornéennes des sécheresses oculaires (3).
Chez l’homme, Liu H et al. (4) (Fig. 1) ont mis en évidence la variation linéaire entre l’intensité des symptômes d’irritation oculaire et l’osmolarité locale.
Mesure de l’hyperosmolarité
Chez l’homme, les larmes sont dites hyperosmolaires si leur osmolarité dépasse 312 mOsmol/L. Cette mesure peut être réalisée de manière non-invasive, en consultation, à l’aide du TearLab®, mais l’usage de cet outil demeure limité par son coût et l’interprétation de ses résultats (sensibilité et reproductibilité moyenne) (5).
Traitement de l’hyperosmolarité
Sur le plan thérapeutique, une hyperosmolarité lacrymale peut être combattue en diminuant l’osmolarité locale (dilution des larmes) 150
6 000 20 000
mmp9/b2m
Hyperosmolarité et inflammation lacrymale
‡
Emmprin/b2m
DOSSIER
le compartiment cellulaire vers le compartiment lacrymal. Ce flux liquidien conduit à la déshydratation des cellules épithéliales cornéennes et conjonctivales, provoquant leur souffrance et leur mort.
4 000
2 000
15 000
10 000
5 000
0
0
Avant le traitement
Après le traitement
Avant le traitement
Après le traitement
Figure 2 – Courbes représentant la production d’ARNm de l’inducteur de protéases EMMPRIN et de la métalloprotéinase MMP-9 (à l’origine des kératites ponctuées superficielles) avant et après traitement par LARMABAK® chez des patients atteints de sécheresse oculaire (empreintes conjonctivales) (3).
mais aussi en protégeant les cellules du stress hyperosmolaire. L’osmoprotection fait intervenir des osmoprotecteurs (ou solutés compatibles). Une fois captés par les cellules en souffrance, ces éléments ont la capacité de réhydrater la cellule et de stabiliser les fonctions des protéines osmosensibles essentielles à la survie de la cellule. Trois osmoprotecteurs existent actuellement sur le marché : la L-carnitine, l’erythritol et le Tréalose (non disponible en France). Il s’agit là de nouvelles molécules qui viennent étoffer l’arsenal thérapeutique de la lutte contre la sécheresse oculaire et qui ont le mérite de s’attaquer à l’origine même de la maladie de l’œil sec.
Prise en charge des abcès de cornée sévères et/ou réfractaires
La nouveautés en cornée concerne les injections intrastromales d’agents anti-infectieux dans la prise en charge des abcès de cornée sévères et/ou réfractaires (Prix du Poster SFO 2013).
Schéma thérapeutique actuel
En dehors de l’herpès, la gravité de la pathologie infectieuse cornéenne est représentée par les abcès, pathologie dont la prévalence est en constante augmentation (croissance du port de lentilles dans les pays industrialisés et augmentation des traumatismes oculaires dans les pays en voie de développement). Leur pronostic est souvent réservé, surtout lorsqu’un agent fongique est mis en cause (7). La prise en charge actuelle des abcès comprend des collyres, fortifiés en cas de signes de gravité, et dans de rares cas une thérapie systémique. Ce schéma thérapeutique est efficace mais insuffisant dans certaines formes sévères qui se compliquent de perforation, aggravant nettement le pronostic de la maladie.
Nouvelles pistes
De nouvelles pistes de traitement existent : la ionotophorèse (8) et le crosslinking (9) sont des techniques en cours d’étude mais elles ne sont pas encore validées et leur application imposera un matériel
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spécifique et coûteux. L’injection intrastromale d’agents anti-infectieux est une technique décrite depuis 2005 (10), simple, facilement réalisable et qui a déjà montré son efficacité dans les atteintes fongiques (11). Actuellement, cette technique est employée au cas par cas, en fonction des habitudes des services de cornée, mais sa place et les modalités d’administration ne sont pas définies. Lors du congrès, a été présentée une étude rétrospective portant sur l’efficacité et la tolérance de
cette technique. Quinze patients ont été sélectionnés, tous présentaient des abcès sévères et/ou réfractaires au traitement classique.
Dans cette étude, les injections se sont déroulées sous anesthésie locale, après une prémédication et un traitement antalgique adapté.
Figure 3 – Aspects avant/après injection (kératite fongique compliquant une kératite herpétique en archipelago).
Figure 4 – Exemple d’un patient immunodéprimé (chimiothérapie) présentant un abcès à levure + streptocoque post-traumatisme végétal traité par injections + greffe de membrane amniotique inlay.
Figure 5 – Évolution d’un abcès bactérien sur kératotomie radiaire (acuité visuelle finale 7/10).
Figure 6 – Abcès fongique après projection de béton (acuité visuelle finale après PKE + ICP : 1/10). Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2013 • vol. 7 • numéro 65
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DOSSIER
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DOSSIER
Une aiguille trente gauge, montée sur une seringue à insuline, a été employée et lors de chaque procédure deux injections ont été réalisées (soit deux antibiotiques, soit deux antifongiques, soit un antibiotique + un antifongique). Chaque piqûre a permis l’administration d’environ 0,05 ml d’agent anti-infection dans le stroma, le but étant de circonscrire la lésion par l’œdème généré par l’injection (Fig. 3). Le nombre et la fréquence des injections ont été guidés par la clinique. Dans cette étude, les patients ont bénéficié en moyenne de 3,3 séances d’injections (avec deux injections par séance), généralement espacées de 72 h. Dans tous les cas une cicatrisation épi-
théliale a été obtenue, dans trois cas le recours à une greffe de membrane amniotique a été nécessaire, et aucune kératoplastie à chaud n’a été réalisée. La tolérance a été excellente et la principale complication observée a été une néovascularisation superficielle et profonde (53 % des patients). Cependant, étant donné la gravité des lésions, une telle complication paraissait inévitable, même après l’utilisation d’une corticothérapie locale une fois l’infection maitrisée. Les figures 4, 5 et 6 présentent des exemples de patients traités par injections. L’intérêt de cette technique réside dans l’augmentation des concentrations locales d’agents anti-
infectieux et dans la possibilité d’atteindre les couches profondes du stroma. Ces propriétés permettent également de diminuer la fréquence d’instillation des collyres fortifiés et ainsi d’épargner un épithélium en souffrance. Il s’agit donc d’une solution efficace et bien tolérée. Son utilisation mériterait de l’inclure dans l’arsenal thérapeutique du cornéologue et cette étude soulève la question de la place des injections intra-stromales dans l’organigramme de la prise en charge des abcès sévères. n
Mots-clés : Œil sec, Osmolarité, Hyperosmolarité, Cornée, Abcès, Traitements
Bibliographie 1. Jurkunas U, Behlau I, Colby K. Fungal keratitis: changing pathogens and risk factors. Cornea 2009 ; 28 : 638-43. 2. Frucht-Pery J, Raiskup F, Mechoulam H et al. Iontophoric traetment of experimental pseudomonas keratitis in rabbit eyes using gentamicinloaded hydrogels. Cornea 2006 ; 25 : 1182-6. 3. Makdoumi K, Mortensen J, Sorkhabi O et al. UVA-riboflavin photochemical therapy of bacterial keratitis: a pilot study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2012 ; 250 : 95-102. 4. Garcia- Valenzuela E, Song CD. Intracorneal injection of amphotericin B for recurrent fungal keratitis and endophthalmitis. Arch Ophthalmol 2005 ; 123 : 1721-3. 5. Siatiri H, Daneshgar F, Siatiri N, Khodabande A. The effects of intrastromal voriconazole injection and topical voriconazole in the treatment of recalcitrant Fusarium keratitis. Cornea 2011 ; 30 : 872-5. 6. Prakash G, Sharma N, Goel M et al. Corneal and aqueous humor concen-
trations of amphotericin B using three different routes of administration in a rabbit model. Ophthalmic Res 2010 ; 43 : 153-8. 7. The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf 2007 ; 5 : 75-92. 8. Corrales RM, Stern ME, De Paiva CS et al. Desiccating stress stimulates expression of matrix metalloproteinases by the corneal epithelium. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006 ; 47 : 3293-302. 9. Huet E, Vallée B, Delbé J et al. EMMPRIN modulâtes epithelial barrier function through a MMP-mediated occludin cleavage: implications in dry eye disease. Am J Pathol 2011 ; 179 : 1278-86. 10. Liu H, Begley C, Chen M et al. A link between tear instability and hyperosmolarity in dry eye. Invest Ophthalmol Vis Sci 2009 ; 50 : 3671-9. 11. Lemp MA, Bron AJ, Baudouin C et al. Tear osmolarity in the diagnosis and management of dry eye disease. Am J Ophthalmol 2011 ; 151 : 792-8.
agenda 36th meeting of the European Strabismological Association 4-7 septembre 2013 – Marseille • Renseignements et inscriptions www.esa-2013.org
6e édition des Journées Alsaciennes d’Ophtalmologie 29-30 novembre 2013 – Strasbourg • Renseignements et inscriptions Site : http://www.congres-jao.fr
3e édition du congrès Rétine Ophtalmologie et Inflammation 6-7 décembre 2013 – Lyon
11e Rencontres Bordelaises d’Ophtalmologie 11-12 octobre 2013 – Bordeaux • Renseignements et inscriptions Site : http://www.congres-rbo.fr
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• Renseignements et inscriptions Site : http://jbhsante.com/specialites/ophtalmologie/ roilyon2013 Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2013 • vol. 7 • numéro 65
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8 Rétine médicale Des progrès diagnostiques et thérapeutiques Dr Valérie Le Tien*
Introduction Les communications sur les traitements anti-angiogéniques ainsi que sur les analyses morphologiques par imagerie rétinienne ont tenu cette année encore une place importante.
Thérapeutique Traitement de la DMLA néovasculaire
Dans le domaine thérapeutique, une des études les plus attendues était l’étude GEFAL dont les résultats ont été présentés par le Pr Kodjikian (Lyon). L’objectif de cette étude était d’évaluer la relative efficacité et sécurité du bevacizumab versus ranibizumab en injection intravitréenne, pour le traitement de la DMLA néovasculaire. Les patients inclus dans l’étude présentaient une néovascularisation choroïdienne rétrofovéolaire liée à une DMLA. Les résultats à un an de cette étude française, financée par des fonds publics, multicentrique (associant des centres privés et publics) ont été révélés. Le nombre de patients inclus dans chaque groupe randomisé était de 250. Le principal message à retenir est qu’aucune *Service d’ophtalmologie, Centre Hospitalier Intercommunal, Créteil ; Clinique Gaston Métivet, Saint-Maur-des-Fossés
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différence significative n’a été retrouvée entre ranibizumab et bevacizumab en termes d’acuité visuelle, sur un suivi de 12 mois. Il n’a pas non plus été mis en évidence de différence significative concernant les événements indésirables ou en termes de mortalité. Le nombre moyen d’injections était de sept dans les deux groupes.
Traitement des pathologies rétiniennes autres que DMLA
Les traitements des pathologies rétiniennes autres que DMLA ont fait l’objet de plusieurs communications. Le ranibizumab permet de stabiliser l’acuité visuelle à 4 ans pour les patients atteints de néovaisseaux choroïdiens sur stries angioïdes (J. Tilleul). L’utilisation du bevacizumab permet une amélioration fonctionnelle et anatomique dans le traitement des néovaisseaux choroïdiens du myope fort (A. Daruich). L’intérêt des implants de dexamethasone pour traiter les œdèmes maculaires des occlusions veineuses a été souligné par plusieurs communications (V. Pierre-Kahn, D. Amana, G. Coscas), permettant une régression précoce et significative de l’œdème, ainsi que dans le traitement des œdèmes maculaires du diabétique (S. Bonnin).
Dans le dépistage de la DMLA, la place des rétinographes non-mydriatiques a encore une fois été mise en avant avec la communication de F. De Bats sur l’étude DODMLA. La place de l’imagerie multimodale dans le diagnostic des formes de DMLA est indiscutable, et c’est véritablement la confrontation des différents types d’examens qui permet d’affiner le diagnostic (F. Lalloum, V. Gualino). Enfin, les progrès de l’imagerie rétinienne offrent la possibilité de décrire de nouveaux aspects sémiologiques tels que l’analyse en 2D des dystrophies pseudovitelliformes (N. Puche). On note aussi plusieurs communications sur l’imagerie par optique adaptative dans les pathologies vasculaires rétiniennes (A. Brolly), en particulier pour l’analyse des croisements artério-veineux, ou dans le suivi des maculopathies aux antipaludéens de synthèse (G. Debellemaniere).
Conclusion
Les progrès diagnostiques et thérapeutiques en rétine médicale ont fait l’objet de nombreuses communications et prouvent qu’il s’agit d’une spécialité en constante évolution. n
Imagerie rétinienne
L’imagerie rétinienne reste le pivot essentiel de la prise en charge à la fois diagnostique et thérapeutique des maladies rétiniennes.
Mots-clés : Rétine médicale, Thérapeutique, Imagerie rétinienne, DMLA
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9 Oculoplastie Retour sur la prise en charge des cavités orbitaires Dr Pierre-Vincent Jacomet*
Introduction L’édition 2013 de la SFO s’est achevée avec, comme chaque année, une part non négligeable accordée à notre spécialité d’oculoplastie, confirmant l’intérêt toujours grandissant pour notre spécificité.
L
a grande journée d’oculoplastie s’est déroulée sous l’égide de la Société Ophtalmologique Plastique Reconstructrice et Esthétique Française le dimanche 12 mai 2013 et a réuni de nombreux orateurs sur différents thèmes. Nous exposons ici la pathologie des cavités orbitaires qui était le thème de la conférence principale par le Docteur Modugno de Rome sur les stratégies médicochirurgicales et prothétiques des anophtalmies et microphtalmies congénitales.
Session cavités
Les cavités sont toujours complexes à gérer, surtout en cas d’impossibilité à réaliser un équipement prothétique fonctionnel et esthétique. La rétraction du sac conjonctival et l’énophtalmie sont une des causes de non adaptation prothétique.
*Fondation Adolphe de Rothschild, Paris
Figure 1 – Fibrose avec contraction verticale du cul de sac inférieur dans les suites de brûlure.
La rétraction du sac conjonctival
Il s’agit d’un processus fréquemment rencontré en pathologie des cavités orbitaires. Le traitement est adapté à la clinique, mais surtout au degré de rétraction, afin de créer une cavité orbitaire avec des culs de sac profonds pour adapter une prothèse oculaire. En pratique clinique, on distingue : - les formes mineures avec un comblement et une horizontalisation du fornix inférieur sans contraction (retrouvées surtout après une énucléation) ; - les formes moyennes avec une contraction verticale des fornix supérieur et inférieur responsables d’une cavité partiellement rétractée ; - les formes majeures avec une rétraction totale du sac conjonc-
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tival par contractions verticale et horizontale, souvent dans les suites de brûlure oculo-palpébrale (Fig. 1). Le traitement chirurgical des formes mineures sera assez simple par replacement du fornix au rebord orbitaire inférieur par des sutures transcutanées sur un manchon de silicone. Les formes moyennes et majeures nécessiteront quant à elles l’utilisation de grandes greffes de muqueuse buccale maintenues par des anneaux à symblépharon (Fig. 2). Cependant, en cas de rétractions sévères, des procédures encore plus invasives seront envisagées avec l’utilisation de greffe de derme avec réfection totale des culs de sac sur tarsorraphie subtotale pendant plusieurs mois, seule alternative à une reconstruction satisfaisante. 155
DOSSIER
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DOSSIER Figure 2 – Greffe de muqueuse buccale sur anneau à symblépharon et tarsorraphie.
Correction d’énophtalmie
Une technique intéressante mais moins connue que le comblement par greffe dermograisseuse ou la lipostructure est aussi envisageable pour restaurer le volume orbitaire : le Dr Retout nous a montré la technique d’injection d’implant en hydrogel (grains d’hydrogel de 0,025 ml) dont l’indication est aussi bien dans les cavités de l’adulte que de l’enfant sans micro-orbi-
tisme avec un résultat fonctionnel et esthétique intéressant.
Équipement prothétique des microphtalmies congénitales
L’enfant sera vu par les prothésistes oculaires entre 3 à 6 mois après la naissance, afin de commencer la mise en place d’un appareillage de taille croissante en cas de microphtalmie sévère pour per-
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mettre un développement harmonieux du cadre orbito-palpébral. En cas de microphtalmie modérée, le volume du globe oculaire permet d’induire une croissance orbito-palpébrale quasi normale, la prothèse oculaire remplissant seulement un rôle esthétique. n
Mots-clés : Oculoplastie, Cavités orbitaires
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