PRATIQUES EN
OPHTALMOLOGIE R E V U E
D I D A C T I Q U E
M É D I C O - C H I R U R G I C A L E d www.ophtalmologies.org
Congrès de la Société Française d’Ophtalmologie (Paris, 11-14 mai 2013)
l’ e ss e n t i e l d u co n g r è s Rapport de la SFO Ayant pour thème le strabisme
Strabisme Une journée consacrée à la chirurgie
Ophtalmopédiatrie
Dr Amandine Barjol
Dr Pierre Lebranchu
Dr Guylène Le Meur
Glaucome
CRSC aiguës et chroniques
Rétine chirurgicale
L’essentiel de la SFO 2013
Innovations thérapeutiques
L’essentiel de la SFO 2013
Dr Jacques Laloum
Dr Guillaume Leroux Les Jardins
Nouveautés SFO
Rétine médicale
Oculoplastie
À propos de l’œil sec et de la cornée
Des progrès diagnostiques et thérapeutiques
La prise en charge des cavités orbitaires
Dr Daniel Pereira, Dr Eric Gabison
Dr Valérie Le Tien
Dr Pierre-Vincent Jacomet
Juin 2013 • Volume 7 • n° 65 • 9 e
Handicap visuel chez l’enfant
Dr Claire Scemama Timsit, Dr Nadine Manasseh, Dr Martine Mauget-Faÿsse, Dr Benjamin Wolff
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OPHTALMOLOGIE R E V U E
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Juin 2013 • Vol. 7 • N° 65
n Dossier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rédacteur en chef
p. 134
Congrès de la Société Française d’Ophtalmologie
Dr Pierre-Vincent Jacomet (Paris) Responsable éditorial Dr Michaël Assouline (Paris) Comité de Rédaction Dr Valérie Ameline (Le Sou médical-Groupe MACSF), Dr Corinne Bok-Beaube Dr Catherine Favard (Paris), Dr Eric Gabison (Paris), Dr Jacques Laloum (Paris), Dr Guillaume Leroux Les Jardins (Paris), Dr Benjamin Wolff (Paris) COMITé éDITORIAL Dr Isabelle Aknin (Vallauris-Golfe-Juan), Dr Cati Albou-Ganem (Paris), Dr Florence Coscas (Créteil), Dr Laurent Laloum (Paris) (Conseiller éditorial de la rédaction), Dr Gérard Mimoun (Paris), Dr Vincent Pierre-Kahn (Suresnes) Comité scientifique Pr Jean-Paul Adenis (Limoges), Pr Christophe Baudouin (Paris), Dr Yves Bokobza (Boulogne-Billancourt), Pr Antoine Brézin (Paris), Pr Alain Bron (Dijon), Dr Georges Caputo (Paris), Dr Sylvie Chokron (Paris), Pr Béatrice Cochener (Brest), Dr Salomon-Yves Cohen (Paris), Dr Howard Cohn (Paris), Pr Joseph Colin (Bordeaux), Pr Gabriel Coscas (Créteil), Dr Marie Delfour-Malecaze (Toulouse), Pr Paul Dighiero (Poitiers), Dr Serge Doan (Paris), Dr Olivier Gout (Paris), Dr Jean-Claude Hache (Lille), Pr Jean-François Korobelnik (Bordeaux), Dr Yves Lachkar (Paris), Dr Evelyne Le Blond (Grenoble), Dr Dan Alexandre Lebuisson (Suresnes), Pr Frédéric Mouriaux (Caen), Pr Jean-Philippe Nordmann (Paris), Dr Pascal Pietrini (Saint Herblain), Pr José Sahel (Paris, Strasbourg), Dr Monique Schaison (Paris), Dr Eric Sellem (Lyon), Dr Jean-Bernard Weiss (Paris) Pratiques en Ophtalmologie est une publication ©Expressions Santé SAS 2, rue de la Roquette Passage du Cheval Blanc • Cour de Mai 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : contact@ophtalmologies.fr Site : www. ophtalmologies.org RCS Paris B 394 829 543 N° de Commission paritaire : 0314T88767 ISSN : 2106 – 9735 Mensuel : 10 numéros par an Les articles de “Pratiques en Ophtalmologie” sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs. Toute reproduction, même partielle, sans le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal.
éditorial : la strabologie à l’honneur ������������������������������������������������������������������������������� p. 134 Dr Corinne Bok-Beaube, Secrétaire générale de l’AFSOP
1 n Rapport de la SFO : strabisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 135
Dr Amandine Barjol (Paris)
2 n Strabisme : une journée consacrée à la chirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . p. 138
Dr Pierre Lebranchu (Nantes)
3 n Ophtalmopédiatrie à l’AFSOP : handicap visuel chez l’enfant. . p. 141
Dr Guylène Le Meur (Nantes)
4 n Glaucome : l’essentiel de la SFO 2013. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 145
Dr Jacques Laloum (Paris)
5 n CRSC aiguës et chroniques : innovations thérapeutiques. . . . . . . p. 147
Dr Guillaume Leroux Les Jardins (Paris)
6 n Rétine chirurgicale : l’essentiel de la SFO 2013 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 148
Dr Claire ScemamaTimsit (Paris), Dr Nadine Manasseh (Paris), Dr Martine Mauget-Faÿsse (Paris, Marseille), Dr Benjamin Wolff (Paris, Lyon)
7 n Nouveautés SFO : à propos de l’œil sec et de la cornée. . . . . . . . . . p. 149
Dr Daniel Pereira, Dr Eric Gabison (Paris)
8 n Rétine médicale : des progrès diagnostiques et thérapeutiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 154
Dr Valérie Le Tien (Créteil, Saint-Maur-des-Fossés)
9 n Oculoplastie : retour sur la prise en charge des cavités orbitaires. . . . . . . . . . . . . . . p. 155
Dr Pierre-Vincent Jacomet (Paris)
n Rendez-vous de l’industrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n Bulletin d’abonnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n Agenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
p. 136 p. 144 p. 152
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Congrès de la Société Française d’Ophtalmologie
DOSSIER
Congrès de la Société Française d’Ophtalmologie 11-14 mai 2013, Paris éditorial Dr Corinne Bok-Beaube, Secrétaire générale de l’AFSOP
La strabologie à l’honneur
C
ette année 2013, la strabologie est à l’honneur en France : thème du rapport de la SFO, tenue du congrès de l’ESA (European Strabismological Association) à Marseille en septembre prochain.
Cette branche de l’ophtalmologie aborde toute les facettes de notre belle spécialité : l’œil en tant qu’organe, en tant que système optique, en tant qu’organe pair : les deux yeux, la binocularité et ses liens étroits avec notre cerveau, notre cortex. Chez les enfants, vont s’ajouter les notions de développement et d’apprentissage. Et comme l’a souligné le Pr Péchereau en concluant la présentation du rapport : « c’est un véritable privilège que de s’occuper d’enfants ». Les adultes témoignent de leur souffrance cosmétique et/ou fonctionnelle comme d’un long parcours du combattant. Leur prise en charge est souvent gratifiante, tant pour eux que pour le praticien. Le strabisme est souvent appréhendé par les ophtalmologistes comme difficile à comprendre. Les rapporteurs ont voulu démystifier cela en présentant un rapport clair, accessible, ponctué de témoignages de patients, donnant les grandes lignes de la physiopathologie et de la prise en charge, sans entrer dans les protocoles chirurgicaux. L’AFSOP (Association Francophone de Strabologie et d’Ophtalmologie Pédiatrique) a voulu compléter le rapport en choisissant pour thème strabologique « La chirurgie des strabismes » et pour thème ophtalmopédiatrique « Le handicap visuel ». Les Drs Amandine Barjol (Paris), Guylène Le Meur (Nantes) et Pierre Lebranchu (Nantes) ont accepté de nous résumer ces journées, en y accordant toute leur attention et leur compétence. Je les en remercie. Je vous souhaite une agréable et instructive lecture de ce numéro spécial SFO.
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Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2013 • vol. 7 • numéro 65
1 Rapport de la SFO Strabisme Dr Amandine Barjol*
Introduction Cette année, le rapport pour la Société française d’Ophtalmologie avait pour thème : “Strabisme”. Pour écrire ce rapport, une équipe de vingt-cinq ophtalmologistes et orthoptistes était à l’ouvrage depuis plusieurs années. Le dernier rapport sur le même sujet avait eu lieu en 1984, intitulé : “Chirurgie des strabismes”, auquel le Professeur André Roth avait participé. Cette année, le Professeur Péchereau l’a choisi comme président d’honneur. Si la strabologie a longtemps eu la réputation d’être complexe voire obscure, elle a bénéficié ces vingt dernières années d’une clarification théorique et pratique grâce à l’école nantaise du Professeur Péchereau et de son équipe, héritière du Professeur Queré. Et c’est avec le souci de guider la pratique quotidienne de chacun que le rapport s’est délibérément articulé autour des grands thèmes non-chirurgicaux, ponctué de cas cliniques vidéo illustrant les problématiques abordées.
Physiologie et physiopathogénie : l’établissement de la vision monoculaire et binoculaire ; l’amblyopie
Le développement de la vision se fait grâce à l’expérience visuelle, qui permet d’optimiser l’explosion synaptique des premiers mois de vie, en renforçant les connexions fonctionnelles, laissant les autres vouées à l’apoptose. Une expérience visuelle anormale va conduire à l’atrophie des colonnes de dominance d’un œil, empêchant les cellules binoculaires de se connecter. C’est ce qui définit la période critique, qui s’étend de 0 à 2 ans, puis va en diminuant jusqu’à 6 ans. Ainsi, c’est l’associa*Fondation Ophtalmologique Adolphe de Rothschild, Hôpital universitaire Robert-Debré, Paris
tion de phénomènes de maturation innés liés à une expérience visuelle de qualité qui permet la “construction” de la vision. Le cerveau acquiert la vision binoculaire, stéréoscopique, grâce à deux images de qualité égale. Les expériences visuelles anormales, comme le strabisme, l’anisométropie, ou les privations visuelles par cause organique vont aboutir à une compétition d’un œil par rapport à l’autre : soit un œil fixe, il sera “ON”, soit il ne fixe pas et il sera “OFF”. C’est la commutation, notion clé, qui fonde le principe de prise en charge de l’amblyopie : lutter contre la dominance oculaire. Avec une prise en charge adaptée, basée sur la gestion du temps d’utilisation de chaque fovéola grâce
Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2013 • vol. 7 • numéro 65
à l’occlusion notamment, le succès du traitement de l’amblyopie peut être obtenu dans 100 % des cas avant 6 ans, même s’il ne faut pas perdre de vue le fort risque de rechute, 24 %, et ce d’autant que le traitement est trop rapide. Dès que l’isoacuité est obtenue, un traitement d’entretien prolongé est indispensable et seul un thérapeute convaincu pourra faire adhérer l’enfant et sa famille à un protocole assidu. La clé de voûte de la prise en charge du strabisme reste le port de la correction optique totale, obtenue sous cycloplégies répétées et efficaces (qui vont libérer l’hypermétropie latente de l’enfant) et qui seule, permet de mettre au repos l’accommodation. La prise en charge médicale du strabisme, basée sur le port de la correction optique totale et la lutte contre l’amblyopie, précède la chirurgie et se poursuit même au-delà de cette étape.
Les différents types de strabisme (précoce, tardif, de l’adulte)
Le strabisme précoce n’a aucun potentiel de binocularité et l’objectif du traitement sera la microtropie avec lien binoculaire. En revanche, il est important de connaître le potentiel de vision binoculaire des strabismes tardifs (> 12-18 mois) et ceux de l’adulte qui recouvrent des entités plus hétérogènes. Le risque de diplopie 135
DOSSIER
Congrès de la Société Française d’Ophtalmologie
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2 Strabisme Une journée consacrée à la chirurgie Dr Pierre Lebranchu*
Introduction La journée du 13 mai 2013 de l’AFSOP était consacrée à la chirurgie du strabisme. Lors de son accueil, Madame le Pr Danièle Denis, présidente de l’AFSOP, a souligné l’importance particulière que tient la strabologie en France cette année, avec la remise du rapport annuel de la Société Française d’Ophtalmologie, mais également la tenue en septembre 2013, à Marseille, du congrès annuel de l’European Strabismological Association. Un symposium AFSOP-ESA sera organisé à cette occasion. Elle a remercié le Pr Rosario Gomez de Llano, présidente de l’ESA, pour avoir accepté de participer à cette journée consacrée à la prise en charge chirurgicale des strabismes.
Les communications libres
La journée a commencé par quatre communications libres.
Signe de l’anesthésie générale dans les strabismes divergents et convergents
Les deux premières études ont été présentées par les Dr Turpin et Zamora, de l’équipe du CHU de Nantes. Elles portaient sur l’étude du signe de l’anesthésie générale dans les strabismes divergents et convergents. La mesure de la déviation angulaire à l’état de veille était réalisée par la barre de prisme *CHU de Nantes
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mais également par l’analyse photographique des reflets cornéens. Les mesures de déviation préopératoires étaient comparées à la mesure réalisée sous anesthésie générale curarisée par la méthode photographique. Dans le cas des strabismes divergents, l’angle sous anesthésie générale était significativement moins important que l’angle mesuré à la barre de prisme, mais équivalent à l’angle de veille mesuré par la méthode photographique. La discussion a porté sur les possibles biais de confusion et la nécessité de reprendre ce travail en distinguant exophorie et exotropie. Pour les strabismes convergents, les angles mesurés à l’état de veille étaient équivalents quelle que soit la méthode de mesure. L’angle sous anesthésie générale diminuait en moyenne de plus de 50 %. La discussion a porté sur la nécessité d’intégrer les différents angles du strabisme pour adapter son protocole chirurgical. L’utilisation systématique des curares a été débattue, l’AFSOP réfléchissant actuellement à proposer une série de recommandations sur ce thème.
Corrélation radioclinique dans les troubles dysthyroïdiens
La 3e communication, présentée par le Dr Bok-Beaube et l’équipe de la fondation Rothschild, portait sur la corrélation radio-clinique dans les troubles dysthyroïdiens. Il existait une forte corrélation entre la diplopie et les modifications musculaires observées en IRM. L’atteinte radiologique des muscles
droits était corrélée à la déviation clinique. Des signes d’inflammation radiologique pouvaient également être mis en évidence dans une majorité d’orbitopathies dysthyroïdiennes ne présentant aucune inflammation clinique. L’imagerie s’impose comme un préalable à tout traitement chirurgical d’une orbitopathie basedowienne.
Les différents angles du patient strabique
Dans la 4e communication, le Pr Roth a discuté des différents angles du patient strabique, et en particulier de la mesure clinique de l’angle cible à traiter chirurgicalement : angle maximum dans les exotropies, angle minimum dans les ésotropies.
Cas cliniques simples de chirurgie du strabisme Un enfant atteint par un rétinoblastome
Dans une table ronde organisée sur les cas cliniques simples de chirurgie du strabisme, le Dr Bui Quoc a rappelé l’importance d’un examen clinique complet avant tout traitement du strabisme, en rapportant le cas d’un enfant atteint par un rétinoblastome, pris en charge avec douze mois de retard malgré trois consultations ophtalmologiques chez différents praticiens. Le Pr Speeg-Schatz a abondé dans ce sens, en insistant sur l’importance de se méfier des ésotropies précoces avec réel déficit d’abduc-
Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2013 • vol. 7 • numéro 65
3 Ophtalmopédiatrie à l’AFSOP Handicap visuel chez l’enfant Dr Guylène Le Meur*
Introduction Lors de la SFO s’est tenue la réunion de printemps de l’AFSOP, organisée comme chaque année en une demijournée d’ophtalmopédiatrie et une journée de strabologie. Cette année, le thème du symposium pour l’ophtalmopédiatrie était le handicap visuel chez l’enfant. Plusieurs intervenants nous ont rappelé, au cours de ce symposium, le rôle de l’ophtalmologiste et de l’orthoptiste dans la prise en charge de l’enfant déficient visuel en prenant soin de revenir sur les généralités essentielles du sujet. Dans cet article, nous décrirons les diverses interventions des participants à ce symposium.
Épidémiologie concernant les enfants déficients visuels en 2013
Le Dr Le Bail, d’Evry, nous a rappelé l’épidémiologie concernant les enfants déficients visuels en 2013. Le recueil des données épidémiologiques dans ce domaine reste toujours difficile. Les chiffres sont ceux de la MDPH, de l’INSEE, de l’enquête “Comme les autres” n°184 ANPEA en 2009/2010, de l’enquête APEDV 2006, de l’expertise collective INSERM 2002 ainsi que les chiffres de l’ORDVI (Ophtalmologistes Référents *CHU de Nantes
Déficience Visuelle). En France, parmi les 3,7 millions d’enfants de moins de 5 ans, 4 000 présentent une amblyopie organique et 400 000 présentent une amétropie. La prévalence de la cécité chez l’enfant est de 0,01 à 0,05 % dans les pays européens, 0,028 % en France (en majorité avant 1 an). La prévalence de la malvoyance est de 0,048 à 0,109 % dans les pays européens et de 0,059 à 0,08 % en France. Environ 1 enfant sur 1 000 est atteint d’une déficience visuelle très sévère. Probablement que les chiffres sont sous-évalués : l’enquête APEDV 2006 en région parisienne sur la scolarisation des enfants déficients visuels estime à 3 000 le nombre d’enfants porteurs de handicap visuel dont 850 seulement sont repérés. Il faut noter que 30 à 50 % des enfants ayant une déficience visuelle présentent un handicap associé (mental, moteur, auditif ). Actuellement, il y a une diminution des causes infectieuses et accidentelles avec une prédominance des causes génétiques et périnatales. D’après l’étude Inserm 2002 chez les enfants malvoyants, les atteintes rétiniennes représentent 20 à 40 % des causes de malvoyance dans les pays industrialisés, puis viennent les lésions du nerf optique et des voies visuelles puis les anomalies congénitales de l’œil. La population des prématurés apparaît être une population à risque, notamment du fait des lésions cérébrales et des séquelles neurologiques associées à cette prématurité. L’enquête ANPEA : 2009/2010
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réalisée auprès de 89 SAFEP/ S3AIS, de 46 établissements et de 303 familles montre qu’il existe 25 départements sans structures médico-sociales. Les structures type SAFEP/S3AIS voient une augmentation du nombre d’enfants en liste d’attente (280 en 2009 contre 170 en 2007) ainsi qu’une augmentation du nombre de handicaps associés (16,2 % en 2009). Dans les établissements : 77 % des enfants sont malvoyants, 23 % en état de cécité, 21 % en apprentissage du braille et 32 % ont des handicaps associés. Néanmoins, pour les établissements, il y a peu de liste d’attente. L’enquête réalisée par ORDVI, dans une population de 1 047 enfants en SESSAD ou en institution, met en évidence une stabilité des dystrophies rétiniennes et des cataractes congénitales, mais aussi une augmentation du nombre de patients atteints d’albinisme.
Prise en charge de l’enfant déficient visuel Évaluation de la fonction visuelle chez l’enfant et l’adolescent malvoyant
Le Dr Ducombe-Poulet de Caen nous a présenté l’évaluation de la fonction visuelle chez l’enfant et l’adolescent malvoyant. Ces examens sont le plus souvent réalisés chez l’enfant et l’adolescent reconnus en situation de handicap visuel et orientés vers un centre médico-social ou un institut spé141
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4 Glaucome L’essentiel de la SFO 2013 Dr Jacques Laloum*
Introduction Les réunions consacrées au glaucome à la SFO 2013 ont été nombreuses avec deux événements clés : la réunion de la SFG et la conférence de Robert Weinreb.
la pression mesurée en continu
La mesure de la pression intraoculaire en continu semble enfin à portée de main : on connaît l’importance des pics de pression et de l’amplitude des fluctuations, des données difficiles à obtenir en clinique courante. Un système embarqué (Triggerfish®) commence à être utilisé. Il comporte une lentille avec capteur incorporé et un récepteur. La lentille provoque une modification temporaire de la courbure cornéenne qui peut influer sur les mesures, mais ce système constitue une avancée intéressante.
montée en puissance de l’oct
Les examens de structure prennent une place de plus en plus importante, avec l’OCT en première ligne. La tendance générale est la mise en avant de l’OCT qui devient peu à peu l’examen de structure de référence. Sa reproductibilité pro*Praticien titulaire à la Fondation Ophtalmologique Adolphe de Rothschild, Paris
gresse avec l’implémentation, par la plupart des constructeurs qui ne l’avaient pas, d’un système de suivi de la fixation, indispensable en raison des micro-saccades que la relative lenteur des mesures ne permet pas d’éviter. À côté du déroulé de l’épaisseur péri-papillaire des fibres optiques, issu du Stratus, se développent l’analyse maculaire et l’exploitation de nouveaux paramètres de la tête du nerf optique. L’analyse maculaire prouve son utilité pour le dépistage et la surveillance des glaucomes, en particulier en cas de myopie et/ou de dysmorphie papillaire. À côté des indices de perte globale et focale (RTVue®), étudiés sur le complexe cellulaire ganglionnaire (ensemble des couches des fibres optiques, des cellules ganglionnaires et de la plexiforme interne), de nouveaux types de mesures montrent une bonne capacité discriminante : le Cirrus mesure la somme des couches des cellules ganglionnaires et plexiforme interne. L’aire maculaire elliptique est divisée en rayons. Celui dont l’épaisseur de la somme des deux couches est la plus faible semble un signe d’atteinte précoce et fournit un indice (GCIPL minimum) qui semble particulièrement performant. De nouveaux paramètres papillaires semblent prometteurs : la distance minimum entre la terminaison de la membrane de Bruch et la limitante interne (BMO-MRW), permet une bonne appréciation de l’épaisseur de l’anneau neuro-rétinien : la détermination du bord
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du disque (extrémité de la Bruch) correspond mieux à l’anatomie que les déterminations basées sur l’aspect visuel ; le choix de l’épaisseur de l’anneau comme distance minimum permet de prendre en compte la variabilité du trajet du nerf optique. L’implémentation de ce paramètre est en cours sur le Spectralis. La possibilité de son utilisation a été démontrée à partir des images du Cirrus.
de nouveaux concepts
Les progrès de l’imagerie ont été illustrés à la SFG par une controverse à but pédagogique opposant examens de structure et champ visuel. Ce dernier garde bien sûr toute sa place, mais le débat souligne la montée en puissance de l’OCT. Une deuxième controverse pédagogique avait pour thème la pertinence du traitement des glaucomes pré-périmétriques. Les progrès des examens sont un argument pour ne traiter les hypertonies que si elles sont associées à d’importants facteurs de risque. L’étude OHTS a montré que si l’on distribue les patients hypertones selon l’importance des facteurs de risques, le premier tiers (“tertile”) de l’ensemble de ces patients présente si peu de risques de développer un glaucome qu’il est nécessaire de traiter 98 patients pendant 13 ans pour éviter une seule conversion glaucomateuse. 145
DOSSIER
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5 CRSC aiguës et chroniques Innovations thérapeutiques Dr Guillaume Leroux Les Jardins*
Introduction Le Pr Francine Behar Cohen (groupe hospitalier Cochin-Hôtel-Dieu, unité INSERM UMRS 872) a présenté ses travaux expérimentaux et cliniques originaux et innovants sur la choriorétinite séreuse centrale (CRSC) : ils permettent d’établir un lien entre les corticoïdes et la CRSC via l’activation du récepteur minéralocorticoïde. Ces travaux ont fait l’objet de plusieurs communications (1, 2) et de communications orales à la Macular Society, à l’ARVO et à l’American Academy of Ophthalmology.
Physiologie des stéroïdes et implication rétinienne
Elle a d’abord fait quelques rappels sur la physiologie des stéroïdes et leur implication au niveau rétinien. Les corticoïdes sont des hormones synthétisées par la glande surrénale à partir du cholestérol. On distingue classiquement les glucocorticoïdes (chef de file : cor*Hôpital Hôtel-Dieu, groupe hospitalier Cochin-Hôtel-Dieu, Paris
tisol) et les minéralocorticoïdes (chef de file : aldostérone). Ces hormones agissent en se liant aux récepteurs glucocorticoïdes (GR) et minéralocorticoïdes (MR). Chez l’animal, le MR est présent au niveau de la neurorétine, de l’épithélium pigmentaire rétinien et de la choroïde. L’activation du MR au niveau des vaisseaux choroïdiens par une injection intravitréenne d’aldostérone ou de fortes doses de glucocorticoïdes entraîne une dilatation des vaisseaux choroïdiens et une hyperperméabilité de ces vaisseaux. La CRSC pourrait être secondaire à une activation anormale du MR des vaisseaux choroïdiens par les corticoïdes (1).
Traitement par un antagoniste du récepteur MR
Le Pr Behar-Cohen a ensuite présenté les résultats d’une étude clinique préliminaire réalisée sur treize patients atteints de CRSC chronique, traités par un antagoniste du récepteur MR (éplérénone ; INSPRA®) par voie orale à la dose de 50 mg/j. L’éplérénone est utilisé en cardiologie dans les insuffisances cardiaques. Une sur-
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veillance de la kaliémie est nécessaire au démarrage du traitement. Le traitement a permis une résolution du décollement séreux rétinien dans 69 % des cas après trois mois. Trois patients n’ont pas répondu au traitement. La dose et la durée du traitement restent à définir. Aucun patient n’a présenté d’effet secondaire avec notamment une kaliémie qui est restée normale dans tous les cas (2). Une étude randomisée et contrôlée est actuellement en cours pour permettre d’évaluer l’efficacité des antagonistes du récepteur minéralocorticoïde, qui pourraient alors compléter l’arsenal thérapeutique n des CRSC chroniques.
Mots-clés : CRSC, Corticoïdes, Récepteur minéralocorticoïde, Antagoniste
Bibliographie 1. Zhao M, Célérier I, Bousquet E et al. Mineralocorticoid receptor is involved in rat and human ocular chorioretinopathy. J Clin Invest 2012 ; 122 : 2672-9. 2. Bousquet E, Beydoun T, Zhao M et al. Mineralocorticoid receptor antagonism in the treatment of chronic central serous chorioretinopathy: a pilot study. Retina 2013.
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6 Rétine chirurgicale L’essentiel de la SFO 2013 Dr Claire ScemamaTimsit*, Dr Nadine Manasseh*, Dr Martine Mauget-Faÿsse**, Dr Benjamin Wolff***
Introduction Cette année, la rétine chirurgicale a été développée à la SFO dans des sociétés comme le CFSR (Club français des spécialistes de la rétine) et lors de communications orales. Les thèmes abordés ont été variés. Le pelage de la membrane limitante interne (MLI), dans les membranes épimaculaires (MEM) et le fovéoschisis du myope fort, a été au centre des interrogations cette année. D’autre part, la place de l’ocriplasmine dans la stratégie thérapeutique des syndromes de traction vitréo-maculaire et des petits trous maculaires (TM) a été discutée.
Pour ou contre le pelage de la MLI dans les MEM ?
Le Dr Grimbert de Nantes nous a rapporté les résultats de son étude qui a évalué les conséquences anatomiques et fonctionnelles du pelage de la MLI en complément de celui de la MEM. Un aspect de dissociation de la couche des fibres optiques (DONFL) a été retrouvé sur l’OCT En Face chez 85 % des patients avec 20 % de microscotomes relatifs observés en micropérimétrie. Cette étude
*Fondation Ophtalmologique Adolphe de Rothschild, Service du Pr José-Alain Sahel, Paris **Fondation Ophtalmologique Adolphe de Rothschild, Service du Pr José-Alain Sahel, Paris ; Centre Monticelli Paradis, Marseille ***Fondation Ophtalmologique Adolphe de Rothschild, Service du Pr José-Alain Sahel, Paris ; Centre d’exploration de la Rétine Kleber, Lyon
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intéressante suggère que le pelage systématique de la MLI, parfois effectué pour diminuer le taux de récidive des MEM, pourrait avoir des conséquences sur la sensibilité fovéolaire et entraîner un inconfort visuel postopératoire. Le Dr Sandali nous a présenté les résultats d’une étude réalisée aux Quinze-Vingt, à Paris, qui a évalué les facteurs de risque de récurrence des MEM (étude rétrospective sur 440 patients avec un suivi moyen de 3,5 ans). L’incidence des récurrences de MEM était de 5 %, dont 2 % étaient symptomatiques. D’après cette étude, le pelage de la MLI réduirait le taux de récidive des MEM et en particulier lorsque la récurrence est symptomatique. L’intérêt du pelage de la MLI dans les œdèmes maculaires résistants à un traitement médical a été évalué dans une étude présentée par le Dr Chevreau de Rouen. Une réduction significative de l’épaisseur de l’OM, évaluée à l’OCT, a été obtenue mais en l’absence d’amélioration fonctionnelle significative.
La chirurgie chez le myope fort
Le Dr El Sanharawi nous a présenté les résultats d’une étude réalisée aux Quinze-Vingt et récemment publiée. Cette étude a comparé les résultats anatomiques et fonctionnels de la chirurgie des MEM chez le myope fort par rapport à une population témoin non-myope. Les résultats anatomiques et fonc-
tionnels de la chirurgie sont équivalents dans les deux groupes. Par ailleurs, il semblerait qu’il n’y ait pas plus de complications chez le myope fort par rapport au groupe témoin. Lors du CFSR, le Dr Yasushi d’Osaka (Japon) nous a rapporté les résultats de son étude sur la chirurgie du fovéoschisis du myope fort par vitrectomie, pelage de la MLI et injection intravitréenne de gaz (SF6). Dans cette étude, 19 % des TM étaient secondaires à cette chirurgie avec une corrélation positive entre l’incidence de survenue du TM et la présence d’un défect préopératoire au niveau de l’IS/OS (zone ellipsoïde). Par ailleurs, le pelage de la MLI est associé à la survenue postopératoire de DONFL, ce qui pourrait entraîner, chez le myope fort, une altération des photorécepteurs. C’est pourquoi le Dr Yasushi propose une technique de pelage de la MLI avec une épargne fovéale qui pourrait donner de meilleurs résultats fonctionnels et diminuer l’incidence des trous maculaires postopératoires.
Place de l’ocriplasmine dans la stratégie thérapeutique des syndromes de traction vitréomaculaire
Lors du CFSR, le Dr Le Mer nous a rapporté les résultats de l’ocriplasmine (microplasmine) en in-
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jection intravitréenne (IVT) pour le traitement des syndromes de traction vitréo-maculaire. Il s’agit d’une protéine fibrinolytique ayant une forte action protéolytique. Les doses faibles injectées dans le vitré peuvent spécifiquement séparer la hyaloïde postérieure de la MLI. Selon le Dr Le Mer, et d’après les études, les meilleures
indications actuelles concernent les syndromes de tractions avec ou sans TM de petite taille (moins de 400 µm) surtout dans les cas ou l’acuité visuelle est conservée et/ ou les patients avec un cristallin clair. Dans l’avenir, les indications potentielles pourraient s’étendre à d’autres pathologies telles que l’OMD tractionnel ou non, les
stades précoces de DMLA, en traitement complémentaire dans la DMLA exsudative ou bien enfin en “aide à la vitrectomie” chez l’enfant (interface vitréo-rétinienne très adhérente). n
Mots-clés : Rétine chirurgicale, Myope fort, Ocriplasmine
7 Nouveautés SFO À propos de l’œil sec et de la cornée Dr Daniel Pereira*, Dr Eric Gabison*
Introduction
Œil sec et osmolarité
La dernière définition de l’œil sec telle qu’elle a été donnée en 2007 par un workshop international (1) avait pour nouveauté d’intégrer deux mécanismes physiopathologiques : l’inflammation de surface et l’hyperosmolarité des larmes.
Une question d’osmolarité…
L’augmentation de l’osmolarité des larmes est un marqueur constant, quelle que soit la cause de la sécheresse. Pour rappel, *Fondation Ophtalmologique Adolphe de Rothschild, Paris
NaCl y = 0,025*x 0,006 r = 0,981
Intensité de la gêne fonctionnelle
Nous vous présenterons ici deux nouveautés abordées lors du congrès de la SFO 2013 : œil sec et osmolarité, ainsi que les injections intrastromales d’agents antiinfectieux dans la prise en charge des abcès de cornée sévères et/ou réfractaires.
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8
6
Sucrose y = 0,021*x 0,005 r = 0,995
Comparaison du TBU
4
2
0 300
500
700
900
1 100
Osmolarité des collyres instillés (mOsm/Kg) Figure 1 – Courbes représentant l’intensité de la gêne fonctionnelle (ordonnées) en fonction de l’osmolarité des collyres instillés (abscisses) (4).
l’osmose est un phénomène physico-chimique passif qui intervient lorsque deux milieux liquidiens avec des concentrations différentes de particules dites “osmotiques” sont séparés par une membrane semi-perméable. En
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fonction de la valeur de concentration de ces particules (= osmolarité), l’eau va migrer du compartiment le moins concentré au plus concentré. Localement, cette hyperosmolarité lacrymale va générer un mouvement d’eau depuis 149
DOSSIER
Congrès de la Société Française d’Ophtalmologie
Congrès de la Société Française d’Ophtalmologie
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8 Rétine médicale Des progrès diagnostiques et thérapeutiques Dr Valérie Le Tien*
Introduction Les communications sur les traitements anti-angiogéniques ainsi que sur les analyses morphologiques par imagerie rétinienne ont tenu cette année encore une place importante.
Thérapeutique Traitement de la DMLA néovasculaire
Dans le domaine thérapeutique, une des études les plus attendues était l’étude GEFAL dont les résultats ont été présentés par le Pr Kodjikian (Lyon). L’objectif de cette étude était d’évaluer la relative efficacité et sécurité du bevacizumab versus ranibizumab en injection intravitréenne, pour le traitement de la DMLA néovasculaire. Les patients inclus dans l’étude présentaient une néovascularisation choroïdienne rétrofovéolaire liée à une DMLA. Les résultats à un an de cette étude française, financée par des fonds publics, multicentrique (associant des centres privés et publics) ont été révélés. Le nombre de patients inclus dans chaque groupe randomisé était de 250. Le principal message à retenir est qu’aucune *Service d’ophtalmologie, Centre Hospitalier Intercommunal, Créteil ; Clinique Gaston Métivet, Saint-Maur-des-Fossés
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différence significative n’a été retrouvée entre ranibizumab et bevacizumab en termes d’acuité visuelle, sur un suivi de 12 mois. Il n’a pas non plus été mis en évidence de différence significative concernant les événements indésirables ou en termes de mortalité. Le nombre moyen d’injections était de sept dans les deux groupes.
Traitement des pathologies rétiniennes autres que DMLA
Les traitements des pathologies rétiniennes autres que DMLA ont fait l’objet de plusieurs communications. Le ranibizumab permet de stabiliser l’acuité visuelle à 4 ans pour les patients atteints de néovaisseaux choroïdiens sur stries angioïdes (J. Tilleul). L’utilisation du bevacizumab permet une amélioration fonctionnelle et anatomique dans le traitement des néovaisseaux choroïdiens du myope fort (A. Daruich). L’intérêt des implants de dexamethasone pour traiter les œdèmes maculaires des occlusions veineuses a été souligné par plusieurs communications (V. Pierre-Kahn, D. Amana, G. Coscas), permettant une régression précoce et significative de l’œdème, ainsi que dans le traitement des œdèmes maculaires du diabétique (S. Bonnin).
Dans le dépistage de la DMLA, la place des rétinographes non-mydriatiques a encore une fois été mise en avant avec la communication de F. De Bats sur l’étude DODMLA. La place de l’imagerie multimodale dans le diagnostic des formes de DMLA est indiscutable, et c’est véritablement la confrontation des différents types d’examens qui permet d’affiner le diagnostic (F. Lalloum, V. Gualino). Enfin, les progrès de l’imagerie rétinienne offrent la possibilité de décrire de nouveaux aspects sémiologiques tels que l’analyse en 2D des dystrophies pseudovitelliformes (N. Puche). On note aussi plusieurs communications sur l’imagerie par optique adaptative dans les pathologies vasculaires rétiniennes (A. Brolly), en particulier pour l’analyse des croisements artério-veineux, ou dans le suivi des maculopathies aux antipaludéens de synthèse (G. Debellemaniere).
Conclusion
Les progrès diagnostiques et thérapeutiques en rétine médicale ont fait l’objet de nombreuses communications et prouvent qu’il s’agit d’une spécialité en constante évolution. n
Imagerie rétinienne
L’imagerie rétinienne reste le pivot essentiel de la prise en charge à la fois diagnostique et thérapeutique des maladies rétiniennes.
Mots-clés : Rétine médicale, Thérapeutique, Imagerie rétinienne, DMLA
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9 Oculoplastie Retour sur la prise en charge des cavités orbitaires Dr Pierre-Vincent Jacomet*
Introduction L’édition 2013 de la SFO s’est achevée avec, comme chaque année, une part non négligeable accordée à notre spécialité d’oculoplastie, confirmant l’intérêt toujours grandissant pour notre spécificité.
L
a grande journée d’oculoplastie s’est déroulée sous l’égide de la Société Ophtalmologique Plastique Reconstructrice et Esthétique Française le dimanche 12 mai 2013 et a réuni de nombreux orateurs sur différents thèmes. Nous exposons ici la pathologie des cavités orbitaires qui était le thème de la conférence principale par le Docteur Modugno de Rome sur les stratégies médicochirurgicales et prothétiques des anophtalmies et microphtalmies congénitales.
Session cavités
Les cavités sont toujours complexes à gérer, surtout en cas d’impossibilité à réaliser un équipement prothétique fonctionnel et esthétique. La rétraction du sac conjonctival et l’énophtalmie sont une des causes de non adaptation prothétique.
*Fondation Adolphe de Rothschild, Paris
Figure 1 – Fibrose avec contraction verticale du cul de sac inférieur dans les suites de brûlure.
La rétraction du sac conjonctival
Il s’agit d’un processus fréquemment rencontré en pathologie des cavités orbitaires. Le traitement est adapté à la clinique, mais surtout au degré de rétraction, afin de créer une cavité orbitaire avec des culs de sac profonds pour adapter une prothèse oculaire. En pratique clinique, on distingue : - les formes mineures avec un comblement et une horizontalisation du fornix inférieur sans contraction (retrouvées surtout après une énucléation) ; - les formes moyennes avec une contraction verticale des fornix supérieur et inférieur responsables d’une cavité partiellement rétractée ; - les formes majeures avec une rétraction totale du sac conjonc-
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tival par contractions verticale et horizontale, souvent dans les suites de brûlure oculo-palpébrale (Fig. 1). Le traitement chirurgical des formes mineures sera assez simple par replacement du fornix au rebord orbitaire inférieur par des sutures transcutanées sur un manchon de silicone. Les formes moyennes et majeures nécessiteront quant à elles l’utilisation de grandes greffes de muqueuse buccale maintenues par des anneaux à symblépharon (Fig. 2). Cependant, en cas de rétractions sévères, des procédures encore plus invasives seront envisagées avec l’utilisation de greffe de derme avec réfection totale des culs de sac sur tarsorraphie subtotale pendant plusieurs mois, seule alternative à une reconstruction satisfaisante. 155
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