PRATIQUES EN
OPHTALMOLOGIE R E V U E
D I D A C T I Q U E
M É D I C O - C H I R U R G I C A L E
R e v u e d i d a c t i q u e e t p r at i q u e e n c a r d i o l o g i e
d www.cardinale.fr
Cartographies normales à 40 et 82 ans.
Imagerie
Complexe ganglionnaire et glaucome Vingt clés pour comprendre la superposition structure et fonction Dr Michel Zeitoun Coup d’œil médico-légal
Le point sur
Conduite à tenir pour la rédaction de certificats médicaux
Ocriplasmine : traitement non chirurgical des trous maculaires
page 209
page 186
En pratique
Échos des congrès
Ablation réfractive par laser femtoseconde
Réunion annuelle AFSOP-ESA
page 204
page 201 Octobre 2013 • Volume 7 • n° 67 • 9 e
PRATIQUES EN
OPHTALMOLOGIE R E V U E
D I D A C T I Q U E
M É D I C O - C H I R U R G I C A L E
• Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier • Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu • Rédactrice : Caroline Sandrez • Directrice de la production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin • Maquette et illustration : Antoine Orry • Chef de publicité : Emmanuelle Annasse • Service Abonnements : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne 60205 Compiègne Rédacteur en chef Dr Pierre-Vincent Jacomet (Paris)
sommaire www.ophtalmologies.org
Octobre 2013 • Vol. 7 • N° 67
n Le point sur
Ocriplasmine Traitement non chirurgical des trous maculaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 186
Dr Vincent Pierre-Kahn (Suresnes)
Responsable éditorial Dr Michaël Assouline (Paris) Comité de Rédaction Dr Valérie Ameline (Le Sou médical-Groupe MACSF), Dr Corinne Bok-Beaube Dr Catherine Favard (Paris), Dr Eric Gabison (Paris), Dr Jacques Laloum (Paris), Dr Guillaume Leroux Les Jardins (Paris), Dr Benjamin Wolff (Paris) COMITé éDITORIAL Dr Isabelle Aknin (Vallauris-Golfe-Juan), Dr Cati Albou-Ganem (Paris), Dr Florence Coscas (Créteil), Dr Laurent Laloum (Paris) (Conseiller éditorial de la rédaction), Dr Gérard Mimoun (Paris), Dr Vincent Pierre-Kahn (Suresnes) Comité scientifique Pr Jean-Paul Adenis (Limoges), Pr Christophe Baudouin (Paris), Dr Yves Bokobza (Boulogne-Billancourt), Pr Antoine Brézin (Paris), Pr Alain Bron (Dijon), Dr Georges Caputo (Paris), Dr Sylvie Chokron (Paris), Pr Béatrice Cochener (Brest), Dr Salomon-Yves Cohen (Paris), Dr Howard Cohn (Paris), Pr Joseph Colin (Bordeaux), Pr Gabriel Coscas (Créteil), Dr Marie Delfour-Malecaze (Toulouse), Pr Paul Dighiero (Poitiers), Dr Serge Doan (Paris), Dr Olivier Gout (Paris), Dr Jean-Claude Hache (Lille), Pr Jean-François Korobelnik (Bordeaux), Dr Yves Lachkar (Paris), Dr Evelyne Le Blond (Grenoble), Dr Dan Alexandre Lebuisson (Suresnes), Pr Frédéric Mouriaux (Caen), Pr Jean-Philippe Nordmann (Paris), Dr Pascal Pietrini (Saint Herblain), Pr José Sahel (Paris, Strasbourg), Dr Monique Schaison (Paris), Dr Eric Sellem (Lyon), Dr Jean-Bernard Weiss (Paris)
n Imagerie Complexe ganglionnaire et glaucome Vingt clés pour comprendre la superposition structure et fonction ������� p. 190
Dr Michel Zeitoun (Saint-Brice-sous-Forêt)
n échos des congrès
Réunion annuelle AFSOP-ESA Compte rendu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 201
Dr Corinne Bok-Beaube (Paris), Pr Danièle Denis (Marseille)
n En pratique
Ablation réfractive par laser femtoseconde La technique ReLEx® �������������������������������������������������������������������������������������� p. 204
Dr Cati Albou-Ganem (Paris), Raphaël Amar (Neuilly-sur-Seine)
n Coup d’œil médico-légal
Rédaction de certificats médicaux Conduite à tenir pour ne pas voir sa responsabilité civile professionnelle . engagée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 209
Dr Valérie Ameline (Cosne-Cours-sur-Loire)
n Rendez-vous de l’industrie �������������������������������������������������������� p. 208 n Bulletin d’abonnement ���������������������������������������������������������������� p. 208
Pratiques en Ophtalmologie est une publication ©Expressions Santé SAS 2, rue de la Roquette Passage du Cheval Blanc • Cour de Mai 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : contact@ophtalmologies.fr Site : www. ophtalmologies.org RCS Paris B 394 829 543 N° de Commission paritaire : 0314T88767 ISSN : 2106 – 9735 Mensuel : 10 numéros par an Les articles de “Pratiques en Ophtalmologie” sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs. Toute reproduction, même partielle, sans le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal.
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Le point sur
Ocriplasmine Traitement non chirurgical des trous maculaires n Un nouveau traitement des trous maculaires (TM) est à l’étude : l’ocriplasmine, alternative non chirurgicale, va-t-elle devenir incontournable ? C’est ce que nous avons voulu savoir en interrogeant le Dr Vincent Pierre-Kahn, chef de service à l’hôpital Foch à Suresnes.
Pratiques en Ophtalmologie : Quels sont les traitements non chirurgicaux des TM disponibles ou à l’étude ? Dr Vincent Pierre-Kahn : Les TM ont toujours été, soit observés, soit traités chirurgicalement. Cependant, depuis 2012, le traitement des TM connaît un essor important grâce à l’émergence d’une option thérapeutique non chirurgicale : un traitement pharmacologique intravitréen ; une enzyme protéolytique capable d’induire la séparation du cortex vitréen postérieur de la rétine au niveau de la macula, fermant potentiellement certains TM. Cette enzyme est la microplasmine, ou ocriplasmine.
- plus on injecte une concentration élevée, plus on induit facilement un décollement postérieur du vitré ; - plus on se situe à distance de l’injection, plus l’efficacité est importante. Les études chez l’animal ont ensuite conduit à des études chez l’Homme, de phase I puis de phase II et maintenant de phase III. Aujourd’hui, la dose recommandée est de 125 mg de microplasmine injectés par voie vitréenne.
De nombreuses études de dose ont été réalisées chez l’animal et les équipes se sont rendu compte que l’efficacité de la microplasmine était dose-dépendante et temps-dépendante. Autrement dit :
Il faut savoir que la plasmine, enzyme clé dans la cascade fibrinolytique, a d’abord été utilisée, avant même le développement de la microplasmine, pour lyser un thrombus par exemple. La plasmine intraveineuse constitue l’un des traitements majeurs de l’infarctus du myocarde à la phase aiguë. Son utilisation intravitréenne dans le traitement des maladies de l’interface vitréo-maculaire débuta au début des années 1990. Il s’agissait d’une plasmine humaine hétérologue, prélevée à partir du sérum, purifiée puis injectée dans le vitré. Cette manipulation était longue, coûteuse et non dénuée de risque septique. Mais, très rapidement, avec la maladie de Creutzfeldt Jakob et la transmission possible du VIH, elle a été abandonnée. L’activateur tissulaire du plasminogène (rTPA) en injection intravitréenne représentait alors une alternative séduisante. Cette enzyme active la transformation du plasminogène circulant endogène en plasmine. Malheureusement, les études réalisées chez l’enfant n’ont pas été concluantes : la quantité intravitréenne de plasminogène paraissait trop faible pour générer un taux de plasmine suffisant. De plus, les adhérences vitréorétiniennes chez l’enfant étaient probablement trop robustes pour que cette lyse enzymatique soit efficace. La plasmine a ensuite été générée par voie autologue, c’està-dire prélevée à partir d’un culot globulaire du même patient. Mais elle était très instable et il fallait l’utiliser instantanément. C’était donc coûteux, contraignant, long et difficile d’utilisation. Assez récemment, une plasmine recombinante humaine a été développée par la société
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Pratiques en Ophtalmologie • Octobre 2013 • vol. 7 • numéro 67
P. O. : Quelles sont les voies d’administration ? Dr V. P.-K. : La seule voie d’administration est intravitréenne. P. O. : Y a-t-il des études en cours ? Dr V. P.-K. : Il y a un grand nombre d’études en cours, non seulement sur le traitement des TM mais également sur d’autres maladies de l’interface entre le vitré et la macula, en particulier les syndromes de traction vitréo-maculaire, les œdèmes maculaires diabétiques tractionnels, les œdèmes maculaires veineux tractionnels… Toutes ces études ont porté sur la microplasmine, une enzyme capable de lyser, digérer, l’interface entre le vitré encore adhérent à la macula et la macula elle-même. Plus précisément, la microplasmine digère la fibronectine et la laminine, deux composants principaux de l’interface entre le cortex vitréen postérieur et la limitante interne. Antérieurement, il fallait avoir recours à une approche chirurgicale, une vitrectomie, pour aller lever la traction vitréo-maculaire pathologique.
imagerie
Complexe ganglionnaire et glaucome Vingt clés pour comprendre la superposition structure et fonction n La confrontation de la structure, c’est-à-dire de la papille et des fibres nerveuses rétiniennes qui y convergent, avec la fonction, c’est-à-dire du champ visuel, tient une place importante dans l’examen d’un patient suspect de glaucome. Cette association est nécessaire car chaque examen pris séparément a ses propres limites dans l’interprétation des stades débutants et des stades évolués. Il existe des cas ou une papille apparemment normale s’accompagne d’altérations périmétriques caractéristiques, et inversement des atteintes évidentes des fibres nerveuses rétiniennes resteront un certain temps sans répercussion sur le champ visuel. Aux stades avancés de la maladie, la progression est difficile à évaluer sur les fibres papillaires résiduelles. Cinquante-sept superpositions de la structure sur la fonction font apparaître quelques lignes de force que nous tenterons de préciser. Nous allons décrire notre méthode (clés 1 à 5), exposer ses particularités (clés 6 à 9), présenter les résultats (clés 10 à 18) et entrevoir les perspectives (clés 19 et 20).
Clé numéro 1
L’utilisation du complexe ganglionnaire pour la superposition structure et fonction semble faciliter la confrontation. Les tests classiques de structure étudient la papille, le C/D, l’excavation, l’anneau neurorétinien, le RNFL circulaire à 3,4 mm, les fibres nerveuses péripapillaires. Ils ont tous pour but de détecter l’apoptose des fibres ganglionnaires rétiniennes le long d’un faisceau et d’en déduire la sévérité. Dans un deuxième temps, il faut superposer mentalement le champ visuel à une estimation du territoire concerné par l’apoptose. Il y a donc *Ophtalmologiste, Saint-Brice-sous-Forêt michel.zeitoun@wanadoo.fr
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deux approximations : l’atteinte des fibres nerveuses rétiniennes papillaires est un reflet concentré de l’atteinte des cellules ganglionnaires à distance, et la localisation du faisceau atteint par rapport au champ visuel est une moyenne statistique. La superposition directe du champ visuel avec le relevé OCT du complexe ganglionnaire permet une confrontation plus précise. Pour l’instant, cette superposition est manuelle par logiciel d’imagerie après inversion de la cartographie et mise à l’échelle (Fig. 1).
Clé numéro 2
Nous avons utilisé le protocole OCT qui explore une large zone du pôle postérieur.
Dr Michel Zeitoun*
La tomographie en cohérence optique (OCT) (Spectral Domain) quantifie l’atteinte des fibres optiques et des cellules ganglionnaires électivement touchées par cette maladie. Le scan circulaire péripapillaire (RNFL) et son relevé en double bosse a été successivement complété par une analyse de la surface péripapillaire, puis du complexe ganglionnaire maculaire. Depuis peu, l’acquisition large champ (Wide) de 12 mm sur 9 mm permet d’englober la papille et le pôle postérieur (Fig. 2). La prise de vue (sur l’OCT Topcon 3D 2000 ou le Maestro) correspond à un champ de 40° sur 30°. Quarante points sur cinquante-quatre du
Pratiques en Ophtalmologie • Octobre 2013 • vol. 7 • numéro 67
Complexe ganglionnaire et glaucome
Figure 2 – Évolution des stratégies de l’OCT papillaire sur un même patient (papille dysversique). A : D’abord simple courbe RNFL sur base normative avec ici une zone douteuse en temporal inférieur. B : La cartographie des fibres optiques est Figure 1 – La cartographie du complexe ganglionnaire est
plus expressive montrant l’atteinte temporale inférieure. C : La
rehaussée pour bien séparer les zones saines des zones en
cartographie du complexe ganglionnaire maculaire montre
apoptose. Elle est ensuite inversée et superposée au champ
une atteinte inféro-maculaire prolongeant l’atteinte des fibres.
visuel en déviation individuelle. Très bonne correspondance
D : La cartographie Wide est la plus démonstrative, l’atteinte
structure et fonction, mais la quadranopsie du champ visuel est
arciforme part de la papille et s’étale en éventail vers la rétine
en fait une atteinte arciforme.
inférieure.
champ visuel seront ainsi directement superposables.
Clé numéro 3
Nous étudions la segmentation sur le complexe ganglionnaire complet. La délimitation peut se faire sur le complexe ganglionnaire rétinien incluant les fibres nerveuses rétiniennes (CGR), ou sa sous-couche : corps cellulaires plus plexiforme interne au-dessous, sans les fibres nerveuses rétiniennes. Le complexe ganglionnaire complet présente l’avantage de montrer le déficit arciforme sur toute sa longueur. Cependant, étudier spécifiquement les corps cellulaires ganglionnaires périmaculaires est utile pour quantifier la maculopathie glaucomateuse plus ou moins présente selon le faisceau atteint et la gravité de la maladie (Fig. 3).
Clé numéro 4
Nous vérifions la pertinence de la segmentation automatique du complexe ganglionnaire. La segmentation automatique de l’OCT est régulièrement prise en défaut dès que le profil maculaire s’éloigne de la norme en raison d’une pathologie concomitante. Il est donc nécessaire de vérifier la segmentation par une coupe centrale en gros plan, verticale de préférence, avec affichage de la délimitation pour s’assurer de la justesse de l’algorithme. Les coupes du rapport imprimé sont trop réduites et ne montrent que les artéfacts grossiers. Avec un peu d’expérience, l’apoptose est souvent visible sur la coupe verticale, en comparant le complexe ganglionnaire supérieur à l’inférieur qui est normalement symétrique (Fig. 4). Les reliefs vasculaires deviennent proéminents du fait de l’apoptose environnante.
Pratiques en Ophtalmologie • Octobre 2013 • vol. 7 • numéro 67
Clé numéro 5
Nous répétons les champs visuels jusqu’à obtenir un relevé fiable. Le champ visuel doit toujours être demandé en Sita Standard qui est le plus fiable. Les faux négatifs et les indices de fiabilité doivent être surveillés. Les fluctuations sont banales sur une zone d’apoptose, mais elles perturbent l’interprétation si elles siègent en zone saine. La superposition va nous rendre exigeants. Les déficits incongrus qui se situent sur une zone riche de la cartographie ganglionnaire doivent être recontrôlés par un nouveau champ visuel ou un CV 10°-2 selon la zone (Fig. 5).
Clé numéro 6
Nous avons rehaussé légèrement la cartographie obtenue avec l’OCT Topcon 2000 pour correspondre au champ visuel. Nous avons modifié l’échelle de couleurs pour séparer nettement 191
échos des congrès
Réunion annuelle AFSOP-ESA Compte rendu Dr Corinne Bok-Beaube*, Pr Danièle Denis**
Introduction Cette année 2013 a été majeure pour la strabologie française. Après le rapport de la SFO sur “les strabismes” présenté en mai dernier à Paris, le congrès annuel de l’European Strabismological Association (ESA) s’est déroulé à Marseille du 4 au 7 septembre 2013. Le congrès de l’ESA ne s’était plus tenu en France depuis vingt ans et c’est au Palais du Pharo que cet événement important pour le monde du strabisme s’est déroulé.
Marseille, aussi, est cette année 2013 mise à l’honneur, puisqu’elle a été choisie comme capitale européenne de la culture. De nombreux travaux ont été entrepris pour cet événement, comme la rénovation du vieux port, l’organisation de nombreuses expositions et la construction du déjà célèbre MuCEM que nous avons pu admirer pendant les pauses. Les organisateurs locaux, le Pr Danièle Denis et son équipe, ayant commandé (et obtenu) une météo particulièrement agréable, c’est dans une ambiance estivale et néanmoins studieuse que 467 participants européens et du monde entier ont répondu à l’appel. Le congrès annuel de l’Association francophone de Strabologie et d’Ophtalmologie pédiatrique (AFSOP) s’est déroulé de façon conjointe avec l’ESA, sous la forme d’un symposium. *Secrétaire générale de l’AFSOP, Paris **Présidente de l’AFSOP, Marseille
Palais du Pharo.
Le cours magistral
Il a été donné par le Pr Alain Péchereau, auteur du rapport annuel de la SFO. Ce cours magistral intitulé Reporting on the Deviation a permis de souligner l’importance de la position des globes oculaires sans innervation (angle sous anesthésie générale) et la valeur toute relative de l’angle à l’état de veille. Cet exposé est l’aboutissement d’un long travail effectué par l’équipe nantaise, travail de recherche, clinique et technique, ayant donné lieu à de nombreuses publications, communications et posters, lors de précédents congrès et de ce dernier. Ce travail sur les variations angulaires, entre état de veille et anesthésie générale,
Pratiques en Ophtalmologie • Octobre 2013 • vol. 7 • numéro 67
pourrait expliquer les fluctuations imprévisibles du résultat opératoire, ouvrant ainsi des pistes de recherche pour l’avenir. Nous le remercions sincèrement d’avoir accepté de nous faire part de sa grande expérience. © DR
Le symposium ESA/ AFSOP
Il s’est déroulé le premier jour du congrès sur le thème From eye position under anesthesia to strabismus surgery, permettant de conforter la conférence magistrale du Pr Alain Péchereau. Lors de ce symposium ont été traitées les différentes étapes de l’analyse peropératoire permettant d’adapter le protocole chirur-
201
En pratique
Ablation réfractive par laser femtoseconde La technique ReLEx® Dr Cati Albou-Ganem*, Raphaël Amar**
Introduction Il est actuellement possible de réaliser une correction réfractive sans utiliser de laser excimer, grâce au laser femtoseconde. Cette correction est réalisée au laser femtoseconde VisuMax® (Carl Zeiss Meditec) et a pour dénomination le ReLEx® (Refractive Lenticule Extraction). Elle consiste à découper au laser femtoseconde un lenticule réfractif d’épaisseur et de design variables selon l’amétropie à corriger. Ce lenticule est ensuite clivé et détaché du plan stromal antérieur et postérieur puis retiré par une incision de taille variable.
Technique chirurgicale
Le traitement est réalisé sous anesthésie locale comme le Lasik®. Le patient est allongé sous le laser. Le cône d’aplanation est mis en place sous la tête du laser. Il est maintenu par aspiration. Le cône d’aplanation possède une surface d’aplanation courbe qui épouse la forme de la cornée sans l’aplanir. Le laser prend en compte la kératométrie du patient et calcule le ratio entre le traitement visé, surtout sur le plan du diamètre *Ophtalmologiste, CHNO des Quinze-Vingts, Service du Professeur Sahel et Clinique de la vision, Paris **Orthoptiste, Clinique de la vision, Paris ; Hôpital américain de Paris, Neuilly-sur-Seine
204
sur la cornée relaxée, et le traitement supposé une fois la cornée en contact avec le cône d’aplanation. Le cône d’aplanation comporte aussi une succion, ce qui permet de s’affranchir de l’anneau de succion. Cette succion est douce et se fait au niveau de la périphérie de la cornée, au niveau du limbe, ce qui permet, d’une part, d’éviter les hémorragies sous-conjonctivales et, d’autre part, d’éviter le plus longtemps possible la perte de la vision pendant la découpe d’autant plus que celle-ci se fait en spirale de la périphérie vers le centre. Le cône d’aplanation est centré sur l’axe visuel, en demandant au patient de fixer un point vert clignotant. La succion est verrouillée une fois l’aplanation obtenue sur toute la surface du cône. La découpe se fait en trois temps (Fig. 1) : - le premier temps consiste à découper le plan postérieur du lenticule ; - le deuxième temps consiste à découper le plan antérieur du lenticule qui correspond à la découpe du volet ; - le dernier temps consiste à découper le bord du lenticule en cas de Flex® (découpe d’un volet avec une charnière comme dans le cas d’un Lasik®) ou à faire une incision plus ou moins longue en cas de Smile® (ablation du lenticule à travers une petite incision).
Le lenticule dont le diamètre est en moyenne de 6,5 mm et dont l’épaisseur centrale en cas de myopie est de 14 microns par dioptrie, est ensuite disséqué après avoir soulevé le volet comme dans le cas d’un Lasik® en cas de Flex®, le volet est ensuite repositionné classiquement. En cas de Smile®, le volet est disséqué à travers l’incision en commençant par le plan postérieur, puis le lenticule, une fois libéré, est retiré à travers l’incision qui mesure de 3 à 5 mm de long (Fig. 2) .
Avantages techniques et chirurgicaux du ReLEx®
Le ReLEx® a pour avantage d’être réalisé avec un seul laser. C’est une technique “toute femtoseconde”. La précision du laser femtoseconde dans les découpes est aujourd’hui reproductible et précise, avec une déviation standard de l’ordre de 5 à 10 microns. Au cours de cette technique, le patient n’a pas à être déplacé d’un laser femtoseconde à un laser excimer comme pour un femto-Lasik®, ce qui diminue d’autant le temps de la procédure. Le traitement dure le même temps quelle que soit la puissance réfractive à corriger (environ une quarantaine de secondes par procédure).
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rendez-vous de l’industrie
Contactologie
Une nouvelle lentille journalière orientée porteur
L
a nouvelle lentille Miru 1 day Menicon a pour objectif de faciliter les manipulations avec plus d’hygiène, d’apporter plus de praticité au quotidien et de favoriser l’observance. Dans son Flat Pack d’un millimètre d’épaisseur, la lentille se présente toujours face externe bombée. Elle est donc facile à manipuler, sans besoin de toucher la face interne, ce qui signifie un moindre risque de contamination pour les yeux. Par ailleurs, l’observance est meilleure car il est impossible de reconditionner la lentille dans le Flat Pack le soir. Les lentilles Miru 1 day Menicon sont fabriquées avec un procédé hautre précision CENTRAFORM, à partir du matériau hioxifilcon A (HEMA-GMA), garantissant hydratation et confort tout au long du port. Elles sont destinées à tous les myopes jusqu’à -10 dioptries. n
Composée d’une zone centrale rigide à forte perméabilité à l’oxygène (Dk = 100) et d’une périphérie souple en hydrogel, EyeBrid™ 1.0 allie le confort d’une lentille souple avec la performance visuelle d’une lentille rigide. EyeBrid™ 1.0 est disponible de +30.00 à -30.00 d et peut aussi être proposée aux porteurs souffrant d’un kératocône et de déformations cornéennes. La géométrie d’EyeBrid™ permet d’assurer un excellent centrage pour tous types de cornées, qu’elles soient sphériques, astigmates ou irrégulières, et signe la fin des problèmes de centrage, de luxation ou de bulles sous lentille. n
Contactologie
La lentille hybride EyeBrid™ de LCS
D
isponible depuis mars 2013, la lentille EyeBrid™ 1.0 du laboratoire LCS est dotée d’un double brevet et d’une technologie hybride innovante 100 % française.
Bulletin d’abonnement • Déductible de vos frais professionnels dans son intégralité • Pris en charge par le budget formation continue des salariés À nous retourner accompagné de votre règlement à : Expressions Santé 2, rue de la Roquette – Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai – 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 – Fax : 01 49 29 29 19 – E-mail : contact@ophtalmologies.fr
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Coup d’œil médico-légal
Rédaction de certificats médicaux Conduite à tenir pour ne pas voir sa responsabilité civile professionnelle engagée Dr Valérie Ameline*
Introduction Le certificat médical est un acte médico-légal qui engage la responsabilité du praticien et dont la rédaction doit être exempte de toute critique. En effet, la rédaction de certificats médicaux litigieux entraîne des plaintes régulières auprès de la juridiction disciplinaire de l’Ordre des médecins. Certes, les généralistes, pédiatres et psychiatres sont les plus sollicités mais les ophtalmologistes peuvent être amenés à rédiger également ces certificats médicaux, notamment en urgence lors de traumatismes liés à des agressions ou suspicion de mauvais traitements. Nous rappelons des règles simples qui peuvent être malheureusement oubliées.
L
a rédaction d’un certificat médical doit être objective et factuelle sans prendre partie ni faire preuve d’une empathie subjective pour la personne qui sollicite ce certificat. Le praticien doit garder une parfaite objectivité sans mettre en cause quiconque. Les certificats médicaux “les plus à risque” pour le médecin, sont ceux demandés dans un contexte d’agression, après un accident de la voie publique ou dans un contexte de mésentente conjugale avec coups et blessures allégués. Dans tous les cas, le praticien se doit de retranscrire brièvement les circonstances rapportées par le patient (« qui me dit avoir été victime de ») sans jamais mettre
*Ophtalmologiste conseil, Le Sou-Médical-Groupe MACSF, Cosne-Cours-sur-Loire.
en cause la personne qui serait à l’origine des violences. Il est utile de préciser à la personne qui demande un certificat attestant de faits de violence, par exemple, qu’un certificat autre que descriptif n’aura aucune valeur auprès d’un juge. Le certificat, après un bref rappel des circonstances rapportées (« qui me dit avoir été victime de »), devra être descriptif et préciser l’ensemble des lésions constatées tant au niveau physique que psychologique. Le certificat peut conclure par une estimation de l’Interruption totale de travail (ITT) qui déterminera l’évolution du dossier en cas de plainte. En cas de rédaction de certificats litigieux, le médecin pourra voir sa responsabilité engagée avec plainte pour diffamations ou pour violation du code de déontologie.
Pratiques en Ophtalmologie • Octobre 2013 • vol. 7 • numéro 67
Le code de déontologie précise que le médecin doit faciliter l’obtention par le patient des avantages sociaux auxquels son état lui donne droit (article 50) et que l’exercice de la médecine comporte normalement l’établissement par le médecin de certificats et documents dont la production est prescrite par les textes (article 76). Cependant, ce même code de déontologie ajoute que le médecin ne doit céder à aucune demande abusive (article 50) et ne doit faire état que de constatations médicales qu’il est en mesure de faire (article 76). De même, le médecin doit faire preuve de prudence et de circonspection dans la rédaction d’un certificat (article 44). Bien sûr, la rédaction d’un certificat de complaisance est interdite (article 28) et le médecin ne doit pas s’immiscer dans les affaires de famille ni dans la vie privée de ses patients (article 51). Les mêmes règles s’appliquent à la rédaction d’un signalement aux autorités judiciaires lors de la suspicion de maltraitance à enfant. Il faut toujours signaler au conditionnel la possibilité de maltraitance à partir de certains symptômes énumérés (hémorragies au fond d’œil, fracture du plancher de l’orbite…) sans nommer la personne suspecte de maltraitance. L’enquête diligentée par la justice retrouvera la personne responsable. 209
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