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Faut-il peler la limitante interne ? Éléments de réponse Dr Virginie Martinet*, Dr Benjamin Wolff**
Introduction La Membrane limitante interne (MLI) est une membrane basale séparant la rétine du vitré. Elle a une épaisseur d’environ 2,5 μm au niveau maculaire. Elle possède une face vitréenne lisse et une face rétinienne irrégulière en contact avec les pieds des cellules de Müller (Fig. 1). Son pelage systématique a été indiqué dans un premier temps lors des vitrectomies pour trou maculaire, permettant d’augmenter de façon significative le taux de fermeture des trous. Actuellement, son pelage est admis, notamment en cas de trous de grande taille (> 400 microns). Ensuite, l’indication du pelage de la MLI s’est élargie aux chirurgies des Membranes épirétiniennes (MER). Il semble améliorer les résultats fonctionnels en diminuant le risque de récidive des MER (1-2). Ce geste autrefois systématique dans cette indication est à l’heure actuelle controversé. Le pelage de la MLI est largement facilité par l’utilisation de colorant. Il s’effectue dans la plupart des cas après celui de la MER. L’utilisation de colorant spécifique de la MLI (type bleu de Coomassie) est largement répandue. Le double pelage MER et MLI peut s’effectuer d’un bloc en utilisant un colorant de la MLI et en pinçant directement la MLI par une incision initiale plus profonde.
Chirurgie des MER et des trous maculaires Bénéfices
Le pelage de la MLI dans la chirurgie des membranes épirétiniennes semble diminuer le risque de récidive. Plusieurs études récentes comparant le double pelage MER + MLI au pelage simple de la MER retrouvent 3 % de récidives OCT dans le groupe du double pelage, alors qu’il est de 16,3 à 21 % dans le groupe sans pelage de la MLI (1-2). Ces récidives ont nécessité une reprise chirurgicale dans 2 à 5,8 % des cas pour le groupe sans pelage. La MLI constituerait un tissu de soutien à la reprolifération cellulaire (1). Gandorfer et al. ont d’ailleurs montré que la MLI après
*Centre d’ophtalmologie Aurore, La Rochelle, Rochefort **Centre d’exploration de la rétine Kléber, Lyon ; Fondation ophtalmologique Adolphe-de-Rothschild, Paris
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Figure 1 - Coupe histologique de la macula normale. i : membrane limitante interne. g : couche de fibres ganglionnaires. ip : plexiforme interne. n : plexiforme externe. r : photorécepteurs.
un pelage simple de la MER est le siège de résidus cellulaires (2). Les études histologiques montrent que dans seulement 36 à 49 % des cas, la MLI était enlevée en même temps que la MER (3).
Sur le plan fonctionnel, le double pelage ne semble pas avoir d’effet délétère sur l’acuité visuelle postopératoire. Néanmoins, les études comparatives ne montrent pas d’amélioration significative
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Figure 3 - Œdème des fibres nerveuses ganglionnaires (SANFL) (flèches blanches) faisant suite à un microtraumatisme chirurgical.
le pelage de la MLI est responsable de lésions anatomiques.
Figure 2 - La micropérimétrie est un examen non invasif permettant une analyse qualitative et quantitative de la fonction visuelle. Ici, la micropérimétrie d’un œil sain sans maculopathie avec une acuité visuelle de 10/10. La sensibilité fovéolaire est de 18 décibels. En cas de maculopathie, il existe une diminution de la sensibilité rétinienne. Après pelage de la MLI, il peut exister des zones de diminution de la sensibilité rétinienne en regard des zones d’amorce.
de la vision dans les groupes avec double pelage. Dans une récente étude, comparant double pelage et pelage simple, Ahn et al. montrent que dans le premier groupe il existait des anomalies OCT plus nombreuses et une acuité visuelle moins bonne à 1 mois (4). Les résultats deviennent comparables dans les deux groupes à plus long terme.
mesurée par la micropérimétrie avec une augmentation significative de la sensibilité fovéolaire postopératoire (5).
Risques
Sur le plan fonctionnel, l’acuité visuelle n’est pas le seul reflet de l’état maculaire ; la micropérimétrie permet une évaluation qualitative et quantitative de la fonction maculaire (Fig. 2).
Cependant, elle met également en évidence des anomalies qualitatives se traduisant par des microscotomes et une diminution de la sensibilité rétinienne dans la zone de pelage de la MLI. Ces altérations sont retrouvées aussi bien dans les chirurgies de MER que dans les chirurgies de trous maculaires. Ces microscotomes se retrouvent dans les zones d’amorce du pelage secondaires aux microtraumatismes peropératoires (6).
Dans la chirurgie des membranes épirétiniennes, l’amélioration quantitative postopératoire est
Parallèlement à ces microscotomes induits par de probables microtraumatismes chirurgicaux,
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En postopératoire immédiat, apparaissent les Swelling of the Arcuate Nerve Fiber Layer (SANFL), bien visibles sur les clichés bleus et en autofluorescence (Fig. 3) (7). Ils apparaissent comme des stries arciformes hypoautofluorescentes, en rapport avec un œdème des fibres nerveuses. Ils sont transitoires et laissent place à une atrophie localisée responsable de microscotomes persistants. Ils sont directement liés aux zones de pelage et d’amorce de la MLI. Plus tardivement (1 à 3 mois), apparaissent les Dissociated Optic Nerve Fiber Layer Appearance (DONFL) (8). Ils sont visibles sur les clichés bleus et en OCT “en face” sous la forme de stries arciformes périmaculaires (Fig. 4 et 5). Ils ne semblent pas avoir de répercutions fonctionnelles sur l’acuité visuelle ou en micropérimétrie. Ils persistent à 6 mois. Ils se retrouvent uniquement dans la zone de pelage de la MLI et seraient liés à une désorganisation des cellules de Müller.
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en cas de composante tractionnelle vitréenne ou en cas de MER associée. Dans certains cas réfractaires aux traitements habituels (antiVEGF, corticoïdes, laser), le pelage de la MLI associé au décollement postérieur du vitré chirurgical est pour certains une option thérapeutique (10). Cependant, Hoerauf et al., dans une étude comparative prospective, ne montraient pas de différence significative en termes d’acuité visuelle entre les groupes vitrectomisés avec et sans pelage de la MLI (11). Figure 4 - Homme de 65 ans avec une importante MER entraînant une baisse d’acuité visuelle à 1/20. À 3 mois postopératoires d’une vitrectomie et double pelage MER + MLI, l’acuité visuelle est remontée à 8/10. Sur l’OCT postopératoire, on retrouve des zones d’atrophie des fibres nerveuses correspondant aux zones d’amorce du pelage.
Figure 5 - Visualisation préopératoire de la membrane épirétinienne en OCT “en face”. Les plis rétiniens et la constriction fovéolaire sont bien visualisés. En postopératoire, les défects au niveau de la couche des fibres nerveuses (DONFL) sont observés dans toute l’aire du pelage de la MLI (flèches).
Les autres indications
L’indication du pelage de la MLI est également discutée dans d’autres pathologies, notamment la chirurgie du fovéoschisis du myope fort. L’ablation la plus complète possible des reliquats de cortex vitréens serait suffisante et le pelage de la 30
MLI serait inutile voire dangereux (9). Malgré l’utilisation de colorant, le pelage de la MLI chez le myope fort reste un geste délicat, pouvant induire un trou maculaire. Dans la prise en charge de l’œdème maculaire diabétique, la vitrectomie est indiquée principalement
Conclusion
Le pelage systématique de la MLI est un geste bénéfique et nécessaire dans la chirurgie du trou maculaire de grande taille. Il semble également diminuer le risque de récidive postchirurgicale des MER. Il reste d’indication controversée pour le fovéoschisis du myope fort et réservé aux œdèmes maculaires diabétiques réfractaires aux autres traitements. Cependant, ce geste, même s’il n’impacte pas le résultat fonctionnel en termes d’acuité visuelle, induit des lésions anatomiques, avec de possibles répercutions fonctionnelles. Ces anomalies peuvent expliquer l’inconfort postopératoire de certains patients malgré une amélioration visuelle. Des études comparatives et prospectives, incluant de grandes cohortes de patients, sont nécessaires afin de clarifier l’attitude face au pelage systématique ou n non de la MLI.
Mots-clés : Membrane limitante interne, Pelage, Membrane épirétinienne, Trou maculaire
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membrane surgery. J Fr Ophtalmol 2013 ; 36 : 151-9. 7. Clark A, Balducci N, Pichi F et al. Swelling of the arcuate nerve fiber layer after internal limiting membrane peeling. Retina 2012 ; 32 : 160813. 8. Tadayoni R, Paques M, Massin P et al. Dissociated optic nerve fiber layer appearance of the fundus after idiopathic epiretinal membrane removal. Ophthalmology 2001 ; 108 : 2279-83. 9. Spaide RF, Fisher Y. Removal of adherent cortical vitreous plaques without removing the internal limiting membrane in the repair of macular detachments in highly myopic eyes. Retina 2005 ; 25 : 290-5. 10. Recchia FM, Ruby AJ, Carvalho Recchia CA. Pars plana vitrectomy with removal of the internal limiting membrane in the treatment of persistent diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 2005 ; 139 : 447-54. 11. Hoerauf H, Brüggemann A, Muecke M et al. Pars plana vitrectomy for diabetic macular edema. Internal limiting membrane delamination vs posterior hyaloid removal. A prospective randomized trial. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2011 ; 249 : 997-1008.
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