PRATIQUES EN
OPHTALMOLOGIE R E V U E
D I D A C T I Q U E
M É D I C O - C H I R U R G I C A L E
Mélanome irien circonscrit de l’œil droit.
Les mélanomes iriens Diagnostic et prise en charge
Dr Stéphanie Lemaitre, Dr Christine Lévy, Dr Livia Lumbroso, Dr Laurence Desjardins, Dr Nathalie Cassoux Le point sur
Mise au point
En pratique
Faut-il peler la limitante interne ?
Lucentis® et Avastin® : le débat continue
Comment bien interpréter le test de Lancaster ?
Dr Virginie Martinet, Dr Benjamin Wolff
Dr Valérie Le Tien
David Lassalle
À savoir
Thérapeutique
Quelles lésions rétiniennes périphériques traiter au laser ?
Utilisation des verres scléraux dans les syndromes secs sévères
Dr Sophie Bonnin
Dr Maud Elluard-Scagni
Février 2014 • Volume 8 • n° 71 • 9 e
www.ophtalmologies.org
PRATIQUES EN
OPHTALMOLOGIE R E V U E
D I D A C T I Q U E
M É D I C O - C H I R U R G I C A L E
• Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier • Directrice de la Rédaction : Odile Mathieu • Rédactrice : Caroline Sandrez • Directrice de la Production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin • Maquette et illustration : Élodie Lelong, Erica Denzler • Chef de publicité : Emmanuelle Annasse • Service Abonnements : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne 2, avenue Berthelot – ZAC de Mercières BP 60524 – 60205 Compiègne cedex Rédacteur en chef Dr Pierre-Vincent Jacomet (Paris)
sommaire www.ophtalmologies.org
Février 2014 • Vol. 8 • N° 71
n le point sur
Faut-il peler la limitante interne ? Éléments de réponse...................................................................................... p. 26
Dr Virginie Martinet (La Rochelle, Rochefort), Dr Benjamin Wolff (Lyon, Paris)
Responsable éditorial Dr Michaël Assouline (Paris) Comité de Rédaction Dr Valérie Ameline (Le Sou médical-Groupe MACSF), Dr Corinne Bok-Beaube, Dr Catherine Favard (Paris), Dr Eric Gabison (Paris), Dr Jacques Laloum (Paris), Dr Guillaume Leroux Les Jardins (Paris), Dr Benjamin Wolff (Paris) COMITé éDITORIAL Dr Isabelle Aknin (Vallauris-Golfe-Juan), Dr Cati Albou-Ganem (Paris), Dr Florence Coscas (Créteil), Dr Laurent Laloum (Paris) (Conseiller éditorial de la rédaction), Dr Gérard Mimoun (Paris), Dr Vincent Pierre-Kahn (Suresnes) Comité scientifique Pr Jean-Paul Adenis (Limoges), Pr Christophe Baudouin (Paris), Dr Yves Bokobza (Boulogne-Billancourt), Pr Antoine Brézin (Paris), Pr Alain Bron (Dijon), Dr Georges Caputo (Paris), Dr Sylvie Chokron (Paris), Pr Béatrice Cochener (Brest), Dr Salomon-Yves Cohen (Paris), Dr Howard Cohn (Paris), Pr Gabriel Coscas (Créteil), Dr Marie Delfour-Malecaze (Toulouse), Pr Paul Dighiero (Poitiers), Dr Serge Doan (Paris), Dr Olivier Gout (Paris), Dr Jean-Claude Hache (Lille), Pr Jean-François Korobelnik (Bordeaux), Dr Yves Lachkar (Paris), Dr Evelyne Le Blond (Grenoble), Dr Dan Alexandre Lebuisson (Suresnes), Pr Frédéric Mouriaux (Caen), Pr Jean-Philippe Nordmann (Paris), Dr Pascal Pietrini (Saint Herblain), Pr José Sahel (Paris, Strasbourg), Dr Monique Schaison (Paris), Dr Eric Sellem (Lyon), Dr Jean-Bernard Weiss (Paris) Pratiques en Ophtalmologie est une publication ©Expressions Santé SAS 2, rue de la Roquette Passage du Cheval Blanc • Cour de Mai 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : contact@ophtalmologies.fr Site : www. ophtalmologies.org RCS Paris B 394 829 543 N° de Commission paritaire : 0314T88767 ISSN : 2106 – 9735 Mensuel : 10 numéros par an Les articles de “Pratiques en Ophtalmologie” sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs. Toute reproduction, même partielle, sans le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal.
n mise au point Lucentis® et Avastin®
Le débat continue…........................................................................................ p. 32
Dr Valérie Le Tien (Saint-Maur-des-Fossés, Créteil)
n thérapeutique Syndromes secs sévères Utilisation des verres scléraux..................................................................... p. 34
Dr Maud Elluard-Scagni (Paris)
n Zoom sur
Les mélanomes iriens Diagnostic et prise en charge........................................................................ p. 37
Dr Stéphanie Lemaitre, Dr Christine Lévy, Dr Livia Lumbroso, Dr Laurence Desjardins, Dr Nathalie Cassoux (Paris)
n À savoir
Lésions rétiniennes périphériques Lesquelles devraient être traitées au laser ?.............................................. p. 42
Dr Sophie Bonnin (Paris)
n en pratique
Test de Lancaster Comment bien l’interpréter ?........................................................................ p. 46
David Lassalle (Nantes)
n Rendez-vous de l’industrie......................................................... p. 36 n Bulletin d’abonnement.................................................................. p. 41
www.ophtalmologies.org Assemblés à cette publication : 2 bulletins d’abonnement (2 pages et 4 pages). Photo de couverture : © DR
Le point sur
Faut-il peler la limitante interne ? Éléments de réponse Dr Virginie Martinet*, Dr Benjamin Wolff**
Introduction La Membrane limitante interne (MLI) est une membrane basale séparant la rétine du vitré. Elle a une épaisseur d’environ 2,5 μm au niveau maculaire. Elle possède une face vitréenne lisse et une face rétinienne irrégulière en contact avec les pieds des cellules de Müller (Fig. 1). Son pelage systématique a été indiqué dans un premier temps lors des vitrectomies pour trou maculaire, permettant d’augmenter de façon significative le taux de fermeture des trous. Actuellement, son pelage est admis, notamment en cas de trous de grande taille (> 400 microns). Ensuite, l’indication du pelage de la MLI s’est élargie aux chirurgies des Membranes épirétiniennes (MER). Il semble améliorer les résultats fonctionnels en diminuant le risque de récidive des MER (1-2). Ce geste autrefois systématique dans cette indication est à l’heure actuelle controversé. Le pelage de la MLI est largement facilité par l’utilisation de colorant. Il s’effectue dans la plupart des cas après celui de la MER. L’utilisation de colorant spécifique de la MLI (type bleu de Coomassie) est largement répandue. Le double pelage MER et MLI peut s’effectuer d’un bloc en utilisant un colorant de la MLI et en pinçant directement la MLI par une incision initiale plus profonde.
Chirurgie des MER et des trous maculaires Bénéfices
Le pelage de la MLI dans la chirurgie des membranes épirétiniennes semble diminuer le risque de récidive. Plusieurs études récentes comparant le double pelage MER + MLI au pelage simple de la MER retrouvent 3 % de récidives OCT dans le groupe du double pelage, alors qu’il est de 16,3 à 21 % dans le groupe sans pelage de la MLI (1-2). Ces récidives ont nécessité une reprise chirurgicale dans 2 à 5,8 % des cas pour le groupe sans pelage. La MLI constituerait un tissu de soutien à la reprolifération cellulaire (1). Gandorfer et al. ont d’ailleurs montré que la MLI après
*Centre d’ophtalmologie Aurore, La Rochelle, Rochefort **Centre d’exploration de la rétine Kléber, Lyon ; Fondation ophtalmologique Adolphe-de-Rothschild, Paris
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Figure 1 - Coupe histologique de la macula normale. i : membrane limitante interne. g : couche de fibres ganglionnaires. ip : plexiforme interne. n : plexiforme externe. r : photorécepteurs.
un pelage simple de la MER est le siège de résidus cellulaires (2). Les études histologiques montrent que dans seulement 36 à 49 % des cas, la MLI était enlevée en même temps que la MER (3).
Sur le plan fonctionnel, le double pelage ne semble pas avoir d’effet délétère sur l’acuité visuelle postopératoire. Néanmoins, les études comparatives ne montrent pas d’amélioration significative
Pratiques en Ophtalmologie • Février 2014 • vol. 8 • numéro 71
Mise au point
Lucentis® et Avastin® Le débat continue… Dr Valérie Le Tien*
Introduction La question de l’utilisation (et de la légitimité) du bévacizumab dans le traitement de la DMLA exsudative s’est posée, à vrai dire, très tôt dans l’histoire des traitements anti-angiogéniques. Rappelons que le ranibizumab est disponible officiellement depuis 2007 dans cette indication ; mais, déjà en 2005, un article (1) évoquait la possibilité de traiter les DMLA néovasculaires avec le bevacizumab, même si la voie alors évoquée était systémique (intraveineuse).
Figure 1 - Le ranibizumab est un fragment d’anticorps monoclonal, contrairement au bévacizumab qui est l’anticorps monoclonal complet.
La cause du débat
Ce débat a pour principale cause le fait que le bévacizumab et le ranibizumab soient deux molécules très… cousines ; en effet, si le bévacizumab est un anticorps monoclonal anti-VEGF, le ranibizumab est un fragment de ce même anticorps, développé par le même laboratoire (Genentech, South San Francisco, CA) (Fig. 1). Mais seul le ranibizumab est homologué dans le traitement de la DMLA exsudative, faisant suite aux résultats des études MARINA et ANCHOR. Le bévacizumab a l’Autorisation de mise sur le marché (AMM) dans le traitement du cancer colorectal métastatique.
*Clinique Gaston-Métivet, Saint-Maur-des-Fossés ; Centre hospitalier-intercommunal, Créteil
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Le ranibizumab est commercialisé par les laboratoires Novartis sous le nom de Lucentis®, et le bévacizumab par les laboratoires Roche sous le nom d’Avastin®. Toutefois, le coût du ranibizumab rapporté par injection intravitréenne est beaucoup plus important que celui du bévacizumab (environ 3 à 4 fois plus cher). C’est pourquoi la question de l’utilisation de ce dernier dans le traitement de la DMLA exsudative s’est posée rapidement, hors AMM, et en utilisant une galénique prévue pour un usage systémique. Il est important de souligner que le bévacizumab a montré une bonne tolérance et une efficacité certaine dans des études de cas cliniques et des séries rétrospectives mais n’a jamais été testé dans le traitement de la DMLA exsudative dans
une étude de phase 3, ce qui pose des problèmes à la fois éthiques et légaux. Ce débat a depuis dépassé les frontières de la communauté ophtalmologique (2), en particulier depuis les résultats de l’étude GEFAL.
L’étude GEFAL
À la demande des autorités de santé, une étude institutionnelle randomisée multicentrique a vu le jour : l’étude GEFAL (Groupe d’Évaluation Français Avastin® versus Lucentis®). Elle s’inscrit dans la lignée d’autres études internationales américaines (CATT) (3) et anglaises (IVAN). En l’absence d’étude de phase 3 disponible pour le bévacizumab dans le traitement de la DMLA exsudative, mais en tenant compte
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thérapeutique
Syndromes secs sévères Utilisation des verres scléraux Dr Maud Elluard-Scagni*
introduction L’utilisation des verres scléraux a déjà fait ses preuves dans de nombreuses pathologies de la surface oculaire ainsi qu’en cas de déformation cornéenne importante. Nous les utilisons en cas d’échec des traitements classiquement utilisés dans la sécheresse oculaire (collyres lubrifiants, clou méatique, collyres à la ciclosporine ou au sérum autologue). L’amélioration clinique est le plus souvent associée à une amélioration de la qualité de vie des patients (qui peut être évaluée par le score OSDI ou par le NEI VFQ-25). Verre scléral sur la cornée d’un patient.
Définition du syndrome sec oculaire et traitements classiques
Selon le rapport de l’International Dry Eye Workshop (2007) (1), le syndrome sec oculaire est « une maladie multifactorielle des larmes et de la surface oculaire entraînant des symptômes d’inconfort, des troubles visuels, une instabilité du film lacrymal avec un risque de lésion de la surface oculaire. Il s’accompagne d’une augmentation de l’osmolarité du film lacrymal et d’une inflam*Ophtalmologue, Fondation ophtalmologique Adolphe-deRothschild, Paris
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mation de la surface oculaire ». C’est une pathologie fréquente touchant environ 10 % des sujets de plus de 75 ans (2). Dans près de 10 % des cas, elle s’associe à une maladie systémique. La forme sévère se manifeste par une kératoconjonctivite sèche caractérisée par une kératite importante à la fluorescéine, un marquage au vert de Lissamine franc (défects épithéliaux conjonctivaux et cornéens) et parfois des sécrétions muqueuses ou des filaments qui témoignent d’une grande concentration du film lacrymal. La mesure du temps de rupture du film lacrymal et le test de Schirmer sont en général très pathologiques à ce stade.
La perte du rôle lubrifiant des larmes entraîne une sensation d’inconfort au niveau de l’œil ; le patient ressent des picotements, des démangeaisons voire des brûlures ainsi qu’une sensation de corps étranger. La perturbation du rôle optique du film lacrymal et la kératite peuvent entraîner une vision floue et parfois une sensation de voile (3). Cette gêne visuelle peut entraîner un retentissement considérable sur la qualité de vie. Plusieurs études ont déjà étudié l’impact sur la qualité de vie des patients souffrant de sécheresse oculaire, montrant une altération importante dans cette maladie (3-4).
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Zoom sur
Les mélanomes iriens Diagnostic et prise en charge Dr Stéphanie Lemaitre*, Dr Christine Lévy*, Dr Livia Lumbroso*, Dr Laurence Desjardins*, Dr Nathalie Cassoux*
Introduction Les mélanomes de l’uvée proviennent des cellules mélanocytaires de l’iris, du corps ciliaire ou de la choroïde. La majorité sont de localisation cilio-choroïdienne, la localisation irienne ne représentant que 2 à 4 % des mélanomes de l’uvée. Un facteur de risque reconnu de mélanome uvéal est la présence d’une mélanocytose oculaire ou oculo-dermique (aussi appelée nævus d’Ota). Le principal site métastatique des mélanomes de l’uvée est le foie (90 % des métastases sont de localisation hépatique). Les autres sites possibles sont les poumons, l’os et la peau. Les mélanomes diffus, qu’ils soient iriens ou choroïdiens, ont un risque plus élevé de métastases que les formes non diffuses.
Mélanome de l’iris Épidémiologie
Le mélanome de l’iris est une tumeur rare avec une incidence annuelle d’environ 6,5 cas pour 10 millions d’habitants. Il semblerait que cette incidence soit en augmentation. Tout comme le mélanome cilio-choroïdien, il atteint principalement des sujets de race caucasienne et surviendrait le plus souvent sur des iris de couleur claire. L’âge moyen des patients au diagnostic est situé entre 40 et 50 ans (soit 10 ans de moins que celui des mélanomes cilio-choroïdiens). Il n’existe pas de prédilection de sexe. La plupart des mélanomes iriens (environ 3 sur 4) se développent au niveau de la moitié inférieure de l’iris. L’exposition aux UV pourrait donc être un facteur de risque de mélanome irien étant donné *Institut Curie, Paris
Figure 1 - Nævus irien connu depuis l’enfance mais ayant augmenté de taille récemment : indication à un traitement par protonthérapie.
que la partie inférieure de l’iris est celle qui est la plus exposée aux rayonnements UV mais ce lien n’a pas été formellement établi.
Clinique
Le mélanome de l’iris se développe aux dépens du stroma irien. Il en existe deux formes cliniques : le mélanome irien circonscrit (ou nodulaire) qui se présente comme une masse solide dans le stroma et le mélanome irien diffus où le méla-
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nome remplace progressivement le stroma irien. La pigmentation des mélanomes de l’iris est variable, ceux-ci pouvant être achromes (environ 10 % des cas) comme très pigmentés. ❚❚Le mélanome irien circonscrit Il se présente sous la forme d’un nodule irien généralement unifocal et de petite taille, de couleur marron ou jaune, ses marges étant assez bien limitées, et situé le plus souvent dans les secteurs 37
à savoir
Lésions rétiniennes périphériques Lesquelles devraient être traitées au laser ? Dr Sophie Bonnin*
introduction Les lésions rétiniennes périphériques existent à partir de l’adolescence et progressent avec l’âge. Ces anomalies sont fréquentes et la plupart sont anodines mais certaines prédisposent aux déchirures puis au décollement de rétine. Envisager le traitement de ces lésions constitue donc une mesure de prophylaxie d’un éventuel décollement de rétine. Par ailleurs, la nécessité de l’examen régulier de la périphérie rétinienne des myopes fait partie des rares mesures de prévention en ophtalmologie connues même du grand public. Si ce sujet est parfois encore source de polémique, la connaissance des lésions et de leurs risques potentiels justifie une attitude thérapeutique standardisée. Nous tenterons donc, après une description rapide des différentes lésions périphériques en fonction de leur potentiel rhegmatogène, d’établir une prise en charge systématisée, en fonction de la symptomatologie et des facteurs de risque.
Le potentiel rhegmatogène des lésions périphériques
La survenue d’un décollement de rétine résulte de la conjonction de plusieurs facteurs dont la présence d’une anomalie de la jonction vitréorétinienne, mais ce terme généraliste ne doit pas faire penser que toutes les lésions périphériques peuvent favoriser un décollement. En effet, des variations congénitales de la périphérie rétinienne (dents et baies de l’ora, complexes méridiens et touffes kystiques) aux dégénérescences vitréorétiniennes (palissades, blanc sans pression, givre), en *Service d’Ophtalmologie du Pr Massin, Hôpital Lariboisière, Paris
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passant par les lésions intrarétiniennes (dégénérescences microkystiques, rétinoschisis acquis et kystes de la pars plana), choriorétiniennes (dégénérescences pavimenteuses et pigmentaires) sans oublier les trous et les déchirures (trous ronds atrophiques, déchirures en “fer à cheval”, dialyses à l’ora, déchirures géantes…), l’examen de la périphérie rétinienne laisse parfois quelques interrogations (1).
Les lésions fréquentes ne favorisant pas le décollement de rétine
Nous pouvons retenir que certaines lésions fréquentes ne favorisent pas le décollement de rétine.
❚❚Les dégénérescences pavimenteuses Ainsi, les dégénérescences pavimenteuses (Paving stone or Cobblestone, Degeneration), concernent 22 % des individus de plus de 20 ans. Ces lésions, retrouvées le plus souvent dans le quadrant inférieur, apparaissent blanches jaunâtres et sont parfois surmontées d’une hypertrophie de l’épithélium pigmentaire. Celles-ci ne sont jamais le site de déchirures rétiniennes primaires, même s’il a été rapporté des déchirures rétiniennes secondaires en cas de décollement de rétine causé par une déchirure d’autre origine entraînant une traction au niveau de la lésion. Ces cas sont très rares et, en général, cette zone de dégénérescence limite même l’extension du décollement. Ces lésions ne nécessitent donc aucun traitement préventif. ❚❚Les hyperplasies et hypertrophies de l’épithélium pigmentaire De même, on observe fréquemment au fond d’œil des hyperplasies et des hypertrophies de l’épithélium pigmentaire (retinal pigment epithelial hyperplasia or hypertrophy). Les hyperplasies de l’Épithélium pigmentaire (EP) peuvent résulter d’une prolifération anormale des cellules de l’EP en cas de traction chronique de bas grade, tandis que l’hypertrophie de l’EP acquis est une
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En pratique
Test de Lancaster Comment bien l’interpréter ? David Lassalle*
Introduction Le test de Lancaster est un examen couramment utilisé dans l’étude des troubles oculomoteurs acquis. Il est important de connaître ses avantages, ses indications et aussi d’en souligner les limites ou les défauts techniques, de façon à optimiser son interprétation.
Figure 1 - L’appareillage.
Description de l’appareillage
L’appareillage se compose : • d’une paire de lunettes rouge et vert ; • de deux torches dont la source lumineuse projetée à travers un filtre (rouge pour l’une et vert pour l’autre) crée des fentes lumineuses nettes, fines, ayant sur l’écran une longueur de 3 à 4 cm ; • d’une mentonnière permettant de maintenir la tête immobile et de positionner les yeux du sujet à la hauteur du point central de l’écran ; • d’un écran variant selon les modèles (nous utilisons un écran dérivé directement de celui de Lancaster avec des lignes verticales et horizontales) ; • de graphiques mettant en évidence la déviation de chaque œil tour à tour, l’autre œil étant fixateur (Fig. 1). *Orthoptiste, CHU de Nantes david.lassalle@fnro.net
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La méthode d’examen
La table est placée de façon à ce que les yeux du sujet soient à 1 mètre du point central de l’écran et à la même hauteur que lui. Ainsi, une déviation de 1 cm représente une dioptrie. L’examen doit se faire dans une pièce très sombre. Le verre rouge est placé devant l’œil droit et le verre vert devant l’œil gauche. La tête est fixée sur la mentonnière. Il faut veiller à ce qu’elle soit verticale et bien immobile. L’opérateur prend la torche rouge et donne la verte au sujet. La fente rouge est projetée verticalement au point central. La position réelle de la fente verte, lorsque le sujet a déclaré qu’il la voyait superposée à la rouge, est notée sur le graphique de gauche. On étudie ainsi la déviation de l’œil gauche. L’œil droit caché par le verre rouge regarde la fente rouge qui est fixe et le sujet déplace à volonté la fente verte, vue par l’œil gauche, qui est donc l’œil dévié. La position de la
fente verte donne ainsi la déviation dans le sens horizontal, vertical et de torsion. Les huit autres positions du regard sont explorées de la même façon. On inverse les torches pour avoir le tracé de l’œil droit. L’œil gauche devient donc fixateur, l’œil droit dévié.
Le principe
Le test repose sur le principe de la confusion. La dissociation oculaire est obtenue à l’aide de lunettes rouge et vert. Le verre rouge est, par convention, placé devant l’œil droit. On projette sur un écran les fentes lumineuses. L’œil droit ne voit que la fente rouge et l’œil gauche ne voit que la fente verte. On demande au sujet de placer les fentes, de telle façon qu’il les voit superposées. Lorsque cette superposition subjective est réalisée, s’il existe un écart entre les deux fentes, cet écart mesure la
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